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72、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
简句：发汗已，脉浮数，烦渴五苓散
（1）、金鉴：小便利而烦渴者，为初入阳明胃热，白虎汤证也；小便不利而烦渴，为膀胱水蓄，王苓散证也。……脉浮数下，当有小便不利四字，否则为白虎汤证……若非小便不利而用五苓散，则犯重竭津液之禁也！
（2）、赵凌云《简明伤寒杂病论校注及临床运用》：加茵陈名茵陈五苓散，治湿多热少之黄疸；合平胃散为胃苓汤，治治湿邪内盛的大便濡泄；加苍附名苍附五苓散，治阴虚（按：阳虚之误？）寒湿内盛的腰膝冷痛，腰酸踝肿；加人参名春泽煎，治高年体衰，水湿不运，心悸气短，少动懒言，目胞浮肿；加寒水石，滑石，石膏名桂苓甘露饮，治湿郁兼热的小便不利，烦热口渴；加姜枣治风湿疫气的头痛，壮热，呃逆。适当化裁，诸水湿之病皆可应用。
（3）、李翰卿《伤寒讲义集要》：因为水津不布，主要根据就是小便不利……
（4）、倪海厦《人纪》：水都在皮肤表面上,中焦没有水了,所以病人会烦躁。
（5）、聂氏伤寒学：患儿，3岁……烦渴欲饮，小便不利，尿频、尿多、夜尿亦增，便和，饮食欠佳，脉略数，苔薄白，五苓散加龙骨五味山楂太子参，六剂水煎服，诸症皆减，前方加桑螵蛸，断服六剂，调治月余，尿比重正常而愈……
（6）、柯韵伯：病在表之表，宜麻黄汤；病在表之里，宜桂枝汤；病在里之表，宜五苓散；病在里之里，宜猪苓汤，不可用五苓散，兼发其汗也。
（7）、陈修园：汗为中焦水谷之气所化……五苓散降而能升，山泽通气之谓，通即转输而布散之，不专在下行而渗泄也。
（8）、冉雪峰《伤寒论》：不宁内输，而且外输，不宁下输，而且上输……五苓散可兼治表证，并非证治表证；可治水停不化的烦渴，并非治烦躁热炽的干渴……泽泻既能气化水，使水下行，也能水化气，使气在达，云泽云泻顾名可以思义。
（9）、伤寒论讲义（成都中医学院64版）：白虎汤证是因里热过甚，大汗出，身热是里热达表，并非表证，且脉象洪大，或浮滑，
（10）、承淡安《伤寒论新注》：汗后脉浮数，烦渴，明明为胃中有热兼胃中干燥……因五苓散中“桂”助热，“术”助燥，不可用也！
（11）、伤寒论条解（朱晓鸣）：水结证有烦、渴、脉数，应与明明经证、二阳并病相区别。
（12）、陈慎吾《伤寒论译释》：后贤经验，唇口虽焦，舌面绝不干燥……
（13）、陈来章：治秘之道有三：一曰肺燥不能化气，故用二苓泽泻之甘淡泄肺而降气；一曰脾湿不能升精，故用白术之苦温，以燥脾而升精；三曰膀胱无阳不能气化，故用肉桂之辛热，以温膀胱而化阴，使水道通利，则上可以止渴，中可以去湿，下可以泄热也。
（14）、熊曼琪《伤寒论》：表未解而见心烦、口渴，知非单纯表证……本条之主证既为烦渴……五苓散证，既有“脉浮、小便不利、微热、消渴”，也有“脉浮数、烦渴者”，如此分为二证来读……余以五苓散治非糖尿病引起的消渴，小便反多者，亦以此方治愈糖尿病之消渴，小便多者（必无燥热伤津之象，其脉不虚者，方可用之），此作为糖尿病过程中，某一阶段用药，有一定效果……
（15）、杨梦兰医案：张某，男，9岁。半年来渴饮无度，每昼夜饮暖水瓶4瓶，尚觉口舌干燥，食纳不甘，精神疲惫，小便清长……投药沙参、天花粉、麦冬罔效……察其舌质淡红，布白滑苔，脉象沉滑……桂6苓9泽泻9术10猪苓10……服药5剂后，口渴多饮明显减轻，减至2暖水瓶，效不更方，继进5剂……李心机按：本症以口渴多饮为主症，证属水气内停，阻遏三焦，气化不利所致。
（16）、李克绍医案：王，7岁，多饮多尿，神色脉象均无异常，唯舌色淡，有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的糨糊……其多尿是多饮所致，为诱导性的……术12苓9泽泻6桂6猪6，四剂愈……
（17）、胡希恕：在临床上一个人得感冒了，他小便不利，你给他吃解表药是决不行的，必须利水……
《伤寒论古今研究》：【释义】本条补叙蓄水证的脉证和治法。
太阳病发汗后，出现脉浮数，烦渴等证。脉浮数为外有表邪，烦渴为内有蓄水，气化不行，水津不布，气液不能腾所致。总为表邪不解，随经入腑，邪与水结，而成蓄水证。本条还应有小便不利等症状，否则就不能用五苓散双解表里。
上条言脉浮而微热，本条则云脉浮数，两者均指汗后仍有表证存在。烦渴与消渴同类。两条所叙证侯稍异，其病机则一，故同用五苓散解表利水。
【选注】成无己：发汗已，脉浮数者，表邪未尽也。烦渴亡津液，胃燥也，与五
苓散和表润燥。372
方有执：已者，言发汗毕，非谓表病罢也。烦渴者，膀胱水蓄不化津液，故用四苓以利之。脉浮数者，外表未除，故凭一桂和之，谓五苓能两解表里者也。
柯琴：上条有表里之症。此条有表里之脉，互相发明五苓双解之义。虽经发汗而
表未尽除。水气内结，故用五苓。若无表症，当用白虎加人参汤矣。伤寒发汗解，复烦而脉浮数者，热在表未传里也，故用桂枝。此更加渴，则热已在里，而表邪未罢，故用五苓。脉浮而数者，可发汗，病在表之表，宜麻黄汤。病在表之里，宜桂枝汤。病在里之表，宜五苓散。若病里之里，当用猪苓汤但利其水，不可用五苓散兼发其汗矣。要知五苓是太阳半表半里之剂，归重又在半表。
程应旄：知五苓散为太阳犯本而设，则不特风卫主之，而寒伤营宜主之矣。以风脉只浮，寒脉浮数。风尚热微而渴，寒则热烦而渴，所以然者，膈虚热，入液涸增烦也。脉表证里，知非阳明之里，而仍是膀胱之里，津液不输，故表里不解，亦五苓主之。只从标本分浅深，而营与卫之浅深不必分矣。此条无小便不利证而主五苓散者，亦取其化气回津，从膀胱。里分出其热势也。
吴人驹：发汗已，邪既退却，则脉当缓而弱矣。反浮而数者，则浮而虚浮，数为虚数，烦为虚烦，渴为虚渴也。虽无小便不利，亦主以五苓散者，乃从治之法，以热治热，其始则异，其终则同：
吴谦：发汗已，为太阳病已发过汗也。脉浮数，知邪仍在表也。若小便利而烦渴
者，是初入阳明胃热，白虎汤证也。今小便不利而烦渴，是太阳腑病，膀胱水蓄，五苓证也。故用五苓散，如法服之，外疏内利，表里均得解矣。
顾尚之：此无小便不利，且有烦渴，而仍用五苓，即地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气之理也。须知此渴必喜热饮，而脉浮数，则必有恶寒之表证，故与白虎不同。
李彦师：按本条烦渴下，当有小便不利四字，方症始合。若无小便不利，则阳明烦渴白虎汤症也。且白虎证，不得投五苓以重竭津液。应经脱简，今补之。此水蓄于下也。太阳伤寒，发汗，则表解。今发汗已，脉浮数，表未解也。烦渴，里有热也。小便不利，水蓄膀胱也。宜五苓散，外解表邪，内利水气也。
【讨论】注家们对本条病机的解释及分歧与上条基本相同。唯程应旄氏认为是“膈虚热入液涸”而烦渴，吴人驹氏认为脉浮数而烦渴为“虚浮”、“虚数”、“虚烦”、“虚渴”。用五苓散“乃从治之法，以热治热”。程、吴二氏之说均与五苓散之方义不合。本条之“烦渴”与上条之“消渴”同义，系气不化津致之。总之，本条与上条病机完全一致，症状稍异，但互相补充。上条云“脉浮微热”，本条言“脉浮数”，均示表证存在。上条云“消渴”，本条言“烦渴”，其本质毫无一致。关于本条有小便不利与否，多数注家认为当有小便不利，或因脱简，或因省文，故文中无“小便不利”。个别注家则认为无小便不利。本条烦渴而投以五苓散，必当兼有小便不利。
本条之烦渴与白虎汤证之烦渴截然不同：本条所治之烦渴，是由于表尚未解兼有蓄水，水热互阻故烦，水津不布故渴而兼见小便不利。而白虎汤之烦渴，是由于里热炽盛，阴津被耗，大汗出，身热为里热达表，并非表证，且脉不浮数而洪大或浮滑，两证不难鉴别。其鉴别要点是脉浮数与洪大，小便不利与小便利。
陈慎吾《伤寒论讲义》：太阳病已发汗，表证未解而见脉浮数，与上条脉浮微热之证同。烦渴者，因肾排泄失职，肠胃蓄水故。水津不布，唾液分泌失职，故渴。与上条之小便不利、消渴证同，主治以五苓散亦同也。
本条与上条脉证似异而实同，由脉数知有微热，由烦知小便不利也。本方之烦渴见于汗后表未解，白虎汤证之烦渴已无表证，且伴以自汗之证，洪大或滑数之脉也。
【习题】本条与上条之脉证是否相同？白虎汤证之烦渴与本方有何区别?
姜春华《伤寒论识义》：方有执说：已者，言发汗毕，非谓表病罢也。烦渴者，膀胱水蓄不化津液．故用四苓以利之。浮数者，外表末除，故凭一桂以和之？所以谓五苓能两解表里也。”丹波元简说：“表邪未解，则阳气盛于外，而津液亦走于外，下焦蓄水，则升腾之气液失其常，是以胃中燥而烦渴，故主以五苓，外发表邪，内利蓄水也。成注对亡津液而胃燥之解，恐非是也。丹波之解原于《金鉴》，但语意较明晰，如果亡津液而胃燥，何得用五苓？山田氏说：“小便不利，微热六字，含蓄在中。”此说是也。
李翰卿《伤寒讲义集要》：《医宗金鉴》曰：脉浮数下，当有小便不利四字，否则为白虎证。这说的很对，因为水津不布，主要的根据就是小便不利。
聂氏伤寒学：医案一：太阳蓄水证
X，胀满跗肿，小溲短涩不利，便泄不爽，当开太阳为主。五苓散加椒目。叶天士《临证指南医案》
医案二：蓄水证
X，67岁，少腹单胀，二便通利稍舒，显是腑阳窒痹，浊阴凝结所致，前法专治脾阳，宜乎不应，当开太阳为要。五苓散加椒目。叶天士《临证指南医案》
医案三：尿崩症120
患儿，3岁，1988年10月初诊。一月前患儿烦闹欠安，口渴欲饮水，饮水量增多，随之尿频，多尿，尿清长。外院诊为尿崩症。前医采用六味地黄汤加味治疗，病情未见明显改变。随来就诊。现症：烦渴欲饮，小便不利，尿多、尿频，夜尿亦增，便和，食纳欠佳。脉略数，苔薄白。证属气化不利，而致排尿异常，治当化气行水，宗五苓散化裁，方用：五苓散加生龙骨、五味子、炒山楂、太子参。六剂水煎服。诸证皆减，前方加桑螵蛸，继服六剂，调治月余，尿比重正常而病愈。一年后得知，病未复发。（聂惠民医案）
冉注伤寒论：按五苓散气化水行，水行气化，润沃枯涸，消泄潴积。不宁内输，而且外输，不宁下输，而且上输，所以经论有主烦躁消渴，汲饮暧水，汗出愈等语。或谓五苓不外治水，干渴用之，反重劫津。又谓五苓表里双解，尤重在表的方面，对经论所以用五苓的意旨，殊少体会。五苓证难以解的，是发汗大汗出，阴液过伤，已显热象。又进一步阳随汗泄，气不化水，因而停水，由干躁而停水，解人难索。本栏五苓证系列，又系叙在太阳篇内，最易牵扯到表证方面去。须知五苓散可兼治表证，五苓散并非正治表证：五苓散可治水停不化的烦渴，五苓散并非治烦躁热炽的干渴，所以然者，干渴是由停水来，既气不化水，而水停于下，即水不化气，而烦渴于上。若仅烦渴，少少与水可愈。惟气不化水，水不上滋，非与水可图功，此可看出以水济水，不适病机。五苓方中当着眼的：（一）是用白术。白术为补脾正药，汗伤中气，不能斡运，此时即用桂苓化气于下，而脾不转运，将何以上输，为水精四布回转枢纽。（二）是用桂枝独少，桂枝汤桂枝是三两，此方衹半两，这不啻说明义取化气通里，而不是化气通表。（三）是用泽泻独多，泽泻既能气化水，使水下行，又能水化气，使气上达，曰泽曰泻，顾名可以思义。方内猪苓茯苓只用十八铢，而泽泻用一两六铢。由药识由方认证，经论奥义，跃跃显出。脉浮烦躁，上条已详，此条只多一个数字，言不仅当知浮者为虚，并当知数者亦为虚，推而至于烦躁，亦是虚烦虚躁，似表实里，似实实虚，为学者进一步示范。金鉴欲加小便不利四字，反嫌叠床架屋，不宁不识经沦义理，并不识经论文法。
刘绍武《伤寒论阐释》：和上条一样，其是在第71条的基础增加了一个数脉，这是因急躁产生，急躁不但要浮，而且必然要数。
张横柳《伤寒论解读与临床运用》：本条再述太阳蓄水证的证治。
此条是承上条补充“烦渴”一症，因津不上承，上焦虚燥所致。“脉浮数”是言表证未解。
五苓散《康平本》是在本条出方，方后服法有两点要注意，一是“以白饮和服”，此与桂枝汤啜热粥同义；一是饮暖水汗出愈，仍不离太阳汗解之义。为此，上述言和里解表，不能单从组方的药物去看，尚应结合服法便可明白解表之义。故五苓散的“服法”是难点，必须反复强调其服法，乃体现仲景原文的真旨。
张仲景在《金匮要略黄疸病脉证并治第十五》中用本方加茵陈，名“茵陈五苓散”，治湿重于热之黄疸病。
古、近代医家对本方的运用
1.唐孙思邈《千金方》用本方治时行热病，狂言烦躁不安者。
2.宋陈师文《太平惠民和剂局方》用本方治霍乱吐利，烦渴引饮，以及疸病发渴，中暑引饮。小儿则加白术；如发虚热，加绵黄芪、人参末。
3.元朱丹溪《丹溪心法》用五苓散合平胃散，治夏秋之间，脾胃伤冷，水谷不分，泄泻不止；用本方加辰砂，名“辰砂五苓散”，治热闷恍惚。
4.明皇甫中《明医指掌》以本方去桂枝，名“四苓散”，治内伤饮食有湿，小便赤少，大便溏泄。
现代临床对本方的运用
1.输尿管结石马氏报道刘渡舟治一患者，右腰部反复发作性疼痛2年有余，后突 现腰部绞痛、伴呕吐，西医检查诊为右侧输尿管中段结石，患者不愿手术。刘老诊其脉弦而缓，舌质淡而苔薄白，认为此证为膀胱气化不利，以致水湿之邪得以停留。治法当化气利水，兼消石破结，尿利石出则痛必自已。以五苓散加虎杖，自称服药后1小时左右，身不自主跳动数次，此后腰痛自已，小便通利，诸证兼愈。B超检查结石消失。
2.精神性尿频钱氏治1例因高考复习紧张，白天不到半小时即小便1次的患者。其小便色清量多，烦渴喜饮，夜间反不小便，舌淡胖，苔薄白，脉细滑，尿检未见异常。钱氏认为证属湿停下焦，膀胱气化失约，治当健脾渗湿，行气化，约小便，用五苓散治疗，2剂后病失大半，后2剂诸症皆失。
3.血崩张氏等治一患者，其素体肥胖，月经过多，先后不定期，经期7天，淋漓不绝，现突然小腹剧痛，经血暴崩如注，经某医院用止血药，输液无效。症见：面色苍白，四肢冰冷，头汗如珠，口吐涎沫，腹喜按，舌质淡胖嫩，边有瘀点，苔白微腻，脉涩。证属痰湿中阻胞宫，治以益气止血，通阳利湿，用五苓散加生晒参、阿胶、三七，服2剂后精神大振，四肢转温，血崩缓停，续服5剂，漏血尽止而愈。
4.低热孙氏治一低热患者。其患低热月余，体温37.5~38，病者倦怠无力，脘腹痞闷，口淡乏味，大便鹜溏，脉沉弦，苔白腻，用五苓散10剂，诸症好转，体温正常，继用人参健脾丸善后。
5.眩晕孙氏治一患者，其突发眩晕1天，病卧于床，自觉物旋，胃脘痞塞，呕吐黏液，脉弦滑，舌象无异常，用五苓散1剂，眩晕减，呕吐止，继服2剂，诸症皆平。101
6.呃逆彭氏用本方治疗呃逆。患者呃逆5天，伴口吐清水，腹胀满，小便不利，服中药丁香柿蒂散数剂无效。症见：面白，精神疲惫乏力，头晕不喜言语，呃声沉缓有力，时时欲吐，腹部胀大，烦躁不知所就，舌淡苔白，脉浮弦。证属水饮寒邪，阻遏中焦，胃失和降，气机逆乱，以五苓散加良姜，服2剂，诸症悉除。
7.痄腮姜氏用本方治疗痄腮。患者3天前始感微恶风寒，纳差，继而发热，体温38.5，两腮肿痛，恶心呕吐，不思饮食，服普济消毒饮，病反加剧，1日后体温升至39.21，头痛呕吐，胸中烦闷。刻诊，面色胱白，两腮肿痛，呕吐频作。吐出物尽为水液，吐后渴饮，水入复吐，且伴睾丸水肿，小便不利，舌淡，苔白，脉滑数，用五苓散1剂后不再呕吐，脘腹觉畅，能进饮食，头痛减轻，体温38.2，继用原方，加山豆根、鱼腥草，2剂后，诸证消失，腮肿亦平。
【按语】五苓散可用于湿邪停于下焦，引起膀胱气化不利的疾病，如结石，尿频；或是湿邪阻滞下焦胞宫的妇女月经病。当湿邪停于中焦为主时，胃失和降，如呃逆，亦可用之。而水邪上逆，蒙蔽清阳，可引起眩晕等，故五苓散在使用时，虽以泌尿系统疾病为多，但不必拘泥于下焦病变，只要辨证准确，均可用之。
承淡安《伤寒论科学化新注》：此證用「五苓散」，應當有小便不利；否則汗後脈浮數，煩渴，明明為胃中有熱兼胃中乾燥，因熱而脈為數，因熱而為煩渴，「五苓散」有「桂」助熱，有「朮」助燥，決不適用也。
湯本氏云：「本條雖說唯脈浮數與煩渴二證可用本方，其實既於前條示以小便不利，故於本條省略之，非無此證之意也。尾臺氏云：『於發汗已，脈浮數之下，似脫發熱、小便不利等證。蓋發汗後煩渴者，概非本方證，而為石膏劑證』。然『石膏劑證』之煩渴，必伴以脈浮滑，或滑或洪大等，決不浮數。今脈浮數與煩渴並舉，則雖略去發熱、小便不利，於本方亦理無不可也。」
邢锡波《伤寒论临床实验录》：如本条不与前条联系起来看，则汗后之脉浮数而烦温，有邪陷阳明之嫌。从辨证上，丝毫看不出五苓散证的症状，如与前条联系起来，则知此条必有小便不利之证，方与辨证的法度相吻合。
王占玺《伤寒论临床研究》：本条是补充蓄水证。
“发汗已”前面省去太阳病三字。“脉浮数”说明表证还沒好，到此宜桂枝汤（57条）（后学按：57、伤寒发汗，已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。），是伤寒汗后巳解，“半日许复烦，脉浮数者”，可更发汗宜桂枝汤。此条是根本沒解，还可以用桂枝汤。如果“烦渴者，五芩散主之”。所以沒有用白虎加人参，因为小便不利，则应烦渴小便不利者，五苓散主之。据71条应有小便不利，可见本条是进一步说明71条的变证。
对前述的“渴”证要加以鉴別：
（1）膀胱不化气：是下边小便不利，津不上承而“渴”，还应参考其他脉证加以区别。
（2）发汗后伤阴之“渴”，则宜少少饮之（71条）。
（3）6条：太阳病发热而“渴”，不恶寒者为温病，应与伤寒加以区别。72条：“发汗已，脉浮数”，尿不利，“烦渴”，是水在膀胱不能上升而“渴”，表未全解，少有恶寒。
6条太阳溫病发热而渴不恶寒，无小便不利，热重津不足，不恶寒。一是发汗后而渴，一是开始即渴。这是溫病与伤寒区別的最早记载，为后人的溫病学说提供了重要依据。
五苓散除治疗前述各种疾病外，已故陈慎吾老医师常用其治疗妊娠浮肿呕吐等妊娠中毒症。
陈亦人《伤寒论译释》：提要补述蓄水证的另一脉证。
浅释本条是对上条的补充，所以微热与小便不利都略而未提，上条脉浮微热，本条脉浮数，自应伴有微热，上条消渴，是形容渴饮不止，本条烦渴，则形容渴甚而烦，与消渴的机理一样，也是因水蓄气滞，津液不能上布所致，决不同于热盛津伤的烦渴，后贤经验蓄水证唇口虽焦，舌面绝不干燥，可资辨证参考。兹将本证烦渴与白虎证烦渴比较：
脉证：烦渴，饮量不多，脉浮数，舌苔白滑，小便不利，微热——五苓散证；烦渴，饮量很多，脉洪大，舌苔黄燥，大汗，大热——白虎汤。
病机：水停气滞，津不上承——五苓散证；邪热熏蒸，津液损伤——白虎汤证。
治法：温阳化气利水——五苓散证；辛凉清热保津——白虎汤证。
选注
陈逊斋：此亦有小便不利在内，否则为阳明热结之白虎汤证也。
张隐庵：此承上文而言，不但脾气虚微，小便不利者，五苓散主之；即脉浮数而证烦渴者，五苓散也主之。盖发汗而渴，津液竭于胃，必借脾气之转输，而后而能四布矣。
金鉴：发汗已，为太阳病已发过汗也；脉浮数，知邪在表也。若小便利而烦渴者，是初入阳明，胃热，白虎汤证也。今小便不利而烦渴，是太阳腑病，膀胱水蓄，五苓证也，故用五苓散。如法服之，外疏内利，表里均得解也。
钱天来：五苓散凡六见于论中，皆以之专治太阳渴证，而兼利小便者，以气化言也。盖因深明经义，知阴阳升降，天地气交之妙，默会膀胱为州都之官，津液藏也，气化则能出矣，及三焦为决渎之官，水道出焉之奥义，故知气上腾而为津液涕唾则不渴，气下降则而成水液则便泻，所谓气化之功矣。若下焦无升腾之用，是肾脏之地气不升，则上焦无气液之用而渴矣，地气既不升腾，则肺脏之天气不降，无雨露之施，而小便不利矣。是以太阳之表，为膀胱之经，膀胱为肾之腑，过发其汗，卫阳败泄，真阳虚衰，下焦无火，肾气不蒸，故上无津液而渴矣。其立方之义，用桂以助肾脏蒸腾之气，更用诸轻淡以沛肺家下降之功，使天地阴阳之气交通，气化流行，而上下之气液皆通矣。
按语：本条口渴由于水蓄气滞，津液不能上布，实际就是水液代谢障碍，所以治宜五苓散。临床上应注意与胃热津伤口渴作出区别。至于水蓄口渴机理，张隐庵责之于脾不转输，《金鉴》责之于膀胱气化，钱天来更据阴阳升降之理，提出肾脏之地气不升则口渴，肺脏之天气不降则小便不利，不但联系膀胱州都之官，而且联系三焦决渎之官，说理尤较完备。然而肾为水脏，说为地气，仍有可商之处。要之肺、脾、肾，三焦，膀胱均有关联，是不可分割的整体。陈来章在分析五苓散的作用时就明确提出“治秘（指小便不利）之道有三，一曰肺燥不能化气，故用二苓泽泻之甘淡，以泄肺而降气；一曰脾湿不能升津，故用白术之苦温，以燥脾而升精；一曰膀胱无阳不能气化，故用肉桂之辛热，以温膀胱而化阴，使水道通利，则上可以止渴，中可以去湿，下可以泄热也。”所以必须多方面联系起来理解，才能免于偏执。
边正方《伤寒论译注》：丹波元简：“案表邪未解，则阳气盛于外，而津液亦走于外，下焦畜水，则升腾之气液失其常，是以胃中燥而烦渴，故主以五苓，外发表邪，内利畜水也。成注，为亡津液，而胃燥之解，恐非是也。”
李克绍《伤寒论语释》：发汗之前不烦渴，在发汗之后，不见脉静身凉，却脉搏浮数，烦渴难忍，这是三焦功能平素就不甚健全的人，发汗更伤及三焦气化，使水气但能上行外泛，而不能正常的下输膀胱所致。宜解肌行水，五苓散主之。
赵桐《伤寒述义》：赵桐曰：此汗后烦渴，小便不利之蓄饮也。发汗已表不解有桂枝汤法矣，经中有热有刺风池风府法矣，胃液竭有白虎加参法矣，此用五苓是水不化津而烦渴也。烦渴浮数，必兼小便不利。五苓散，发汗利水者也。（后学按：此师语方简明，条理清楚，真为良师。）
程昭寰《伤寒论心悟》：本条承上条，补述前条论脉证。上条脉浮而有微热，本条脉浮数而无微热；上条论述消渴，本条云烦渴。若不两条互补，则叙证过简，易误认为阳明热盛。互补之后，则方证明朗（后学按：仲圣之语，虽非字字珠玑，但决无多余之意，众家皆绕过，程师虽解，觉仍未尽意！）。“发汗巳”，说明原有表邪，若没有表邪何以发汗。即然“发汗已”，说明不为汗误，紧接着补述，“脉浮数” 一脉，浮为主表，数为热盛。表邪仍在而热，则发热一证，自在言外。若与52条比较“脉浮数者，可发汗，宜麻黄汤”，本证则是发汗之后，自然汗出而非麻黄汤证。作者为说明这个问题，进一步补述“烦渴”一证，以示既与麻桂汤证鉴别，麻桂二汤，并无烦渴之证。又与阳明热盛鉴别。阳明热盛脉洪大，本证脉浮数。前者表证已罢，已露伤阴端倪。后者表证未罢，蓄水见证初具。因此主要矛盾既不在太阳经表，又不在阳明经表，那么就应当考虑太阳蓄水之证了。见“烦渴”乃是下焦蓄水。津液不能上滋所致，心烦与口渴同时存在，或者说口渴之甚。于此结合上条所述则必补述小便不利一证，乃用五苓散解表利水。
高级伤寒学：【提要】辨胃津不足与蓄水证的证治。
【释义】太阳病而使用汗法，总以遍身絷絷微汗为佳，如桂枝汤方后云："遍身
絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。"麻黄汤方后云："覆微似汗"，如此则玄府宣达，腠理和畅，自必汗出邪解。今发汗而大汗出，非其法也，惟其如此，本条记述了大汗出后的两种情况：其一，随大汗出，表病虽不复存在，然则汗多伤液，而胃为水谷之海，主津液所生病，故汗后胃中津液不足，自然之理也。足阳明经脉上通于心，在胃液不足者，则燥热之气，上扰心神，故有燥热不得眠等，即是胃不和，则卧不安。胃中虚燥，故口渴饮水，所幸液伤不重，燥热尚轻，更无结实之象，故只须少量频饮汤水，补其不足，滋其干燥，并借助机体阴阳自和能力，以臻于康复。此时若因病者所欲，而大量与水，无所节制，则有矫枉过正，饮停不化之忧。盖以邪微而液虚尚轻者，欲速则不达也。其二，大汗出后，仍见脉浮，发热知表证未尽，仍在太阳。然则太阳表证，无小便不利，消渴之证，揆其机理，乃未尽之邪，兼入太阳之里，膀胱者，太阳之里也。《素问灵兰秘典论〉曰："膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣"。惟其如此，则深入膀胱之邪，妨碍其气化功能，既无以通利小便，亦不能水津四布，五津并行，故有小便不利，消渴等，谓之蓄水证，用五苓散化气行水，兼解外邪。
本条前段为胃液虚之口渴，虽未言小便利与不利，但从大汗而液亏来看，暂时小便不利，应在情理之中，若将息得宜，"少少与饮之' 随津液之充沛，则口渴、小便不利渐除；后段为膀胱气化失职之消渴，小便不利，虽未言浮肿与否，然则饮入甚多，而小便不利，则水液停蓄而肿，其理固然也，必得五苓散以化气行水，则小便通利，而浮肿自消；水津四布而口渴自止，此为辨证之法度，亦为鉴别之要点。
【选注】
成无己：发汗已解，胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与之，胃气得润则愈。若脉浮者，表未解也。饮水多而小便少者，谓之消渴，里热盛也。微热消渴者，热未成实，上焦燥也，与五苓散，生津液，和表里。
《医宗金鉴》：太阳病，发汗后，或大汗出，令人津液内竭，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水，当少少与之，以滋胃燥，令胃气和，则可愈也。倘与之饮，胃仍不和，若脉浮，小便不利，微热消渴者，则是太阳表邪未罢，膀胱里饮成也。经曰：膀胱者，津液之腑，气化则能出矣。今邪热熏灼，燥其现有之津，饮水不化，绝其未生之液，津液告匮，求水自救，所以水入即消，渴而不止也。用五苓散，以其能外解表热，内输水腑，则气化津生，热渴止而小便利矣。
汪苓友：太阳病用麻黄汤发其汗，汗因大出，则胃中津液干，干则烦躁不得眠，即《内经》曰：胃不和，则卧不安者是也。欲得饮水者，人身津液为水之类，汗大出而津液亡，内水耗竭，欲得外水以自救也，法宜少少与之，但令胃得水而不干，斯气润而和，其病则愈。若发汗后，而脉尚浮者，表未尽解也。欲得饮水而小便不利，此是寒饮荡涤胃中之热，下流而入于膀胱，膀胱热结，故不利也。微热消渴者，其人外则微热，而表不解，内又消渴而饮水多，是太阳之经与腑俱病也。与五苓散以和表里，下水热。
愚按：此条论，当作两截看，太阳病发汗云云，至胃气和则愈，此系胃中干，烦躁作渴，只须饮水以和胃气，非五苓散证也。若脉浮，小便不利，微热消渴，此系水热结于膀胱而渴，乃为五苓散证，前贤不察，皆一直看下，大失仲景之旨。愚又按：上云太阳病，乃合伤寒中风而言之也。中风不可误发其汗，伤寒亦不可过发其汗，汗出太多，则胃中干，势所必至，成注混同作解甚妙，《条辨》及《尚论篇》列入太阳中风条下，何其执也。
尤在泾：伤寒之邪，有离太阳之经而入阳明之腑者，有离太阳之标，而入膀胱之本者。发汗后，汗出胃干，烦躁饮水者，病去表入里，为阳明腑热证也。脉浮，小便不利，微热消渴者，病去标而入本，为膀胱腑热证也。在阳明者，热能消水，与水即所以和胃：在膀胱者，水与热结，利水即所以去热。多服暖水汗出者，以其脉浮而身有微热，故以此兼散其表，昔人调五苓散为表里双解之剂，非以此耶。178
【评述】诸注互有得失，成注虽简明扼要，而将汗后胃中液亏误为"里热甚实"，
将五苓散证误为"上焦燥也"，于理不符。《金鉴》所注，多有可取，然将本条前后二段相连，以顺文衍释，则将后段之五苓散证，误为前"胃中干"之继续演变，似与临床实际未合。汪注独出心裁，指出本条"当作两截看"，并云"太阳病，乃合中风、伤寒而言之也"，是不惟义理周详，且与临床相符。尤注以标本气化立论，与本条甚为贴切。
另外，关于五苓散证之病机，诸家多以水热互结为词，若就大意以观，似无不可，若细探其证治方药，则未可囫囵吞枣，盖从病因学而论，若病邪深入膀胱，果真化热，则宜清热利水为法，而五苓散并非所宜也。由此可见，必是病邪尚未化热，方可用五苓散通阳化气行水，否则热甚何以辛温通阳。然则"水热互结"之词，流传已久，且习已成颂，因而谨作说明。
【治法】化气行水，兼以解表。
【方药】五苓散方。
【方义】本方旨在化气行水，兼以解表。方中猪苓、泽泻渗湿利水，茯苓、白术健脾利水，桂枝通阳化气，兼以解表。苓、术、泽泻得桂枝之通导，则利水之效
显，桂枝得苓、术、泽泻之渗利，则化气之功速。
方后云："白饮和服"并"多饮暖水"，可助药力，发汗驱邪，汗出则玄府和畅，利
水则气化通利，表里气机倶畅，则病邪可内外分消，故曰："汗出愈"。然则本方重在利水，临床之际，不论表证有无，但求膀胱气化失职之真谛，均可酌情用之。
【方论选】
成无己：五苓之中，茯苓为主，故曰五苓散。茯苓味甘平，猪苓味甘平，甘虽甘
也，终归于淡，《内经》曰：淡味渗泄为阳。利大便曰攻下，利小便曰渗泄，水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣，白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐。泽泻味咸寒，《内经》曰：咸味下泄为阴，泄饮导尿，必以咸为助，故以泽泻为使。桂枝味辛热，肾恶燥，水蓄不行，则肾气燥，《内经》曰，肾恶燥，急食辛以润之，散湿润燥，可以桂枝为使。多饮暧水，令汗出愈者，以辛散水，水气外泄，是以汗润而解也。
《医宗金鉴》：......君泽泻之咸寒，咸走水腑，寒胜热邪；佐二苓之淡渗，通调水道，下输膀胱，则水热并泻也；用白术之燥湿，健脾助土，为之堤防以制水也；用桂枝之辛温，宣通阳气，蒸化三焦以行水也。泽泻得二苓下降，利水之功倍，则小便利，而水不蓄矣。白术借桂上升，通阳之效捷，则气腾津化，渴自止也。若发热不解，以桂易桂枝，服后多饮暧水，令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之里，而犹解停水发热之表也。
柯韵伯：......水者肾所司也，泽泻味咸入肾，而培水之本；猪苓色黑入肾，以利水之用；白术味甘归脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委，而水气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水精四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也。白饮和服，又啜稀粥之微义......。
汪苓友：原方只用桂，而成注又云桂枝，且云其味辛，能散湿润燥，作两可之论，其义何居。《内台方议》云：桂与桂枝，可以两用，若兼表邪者，用桂枝，若专利水饮者，却用桂也，若然，则上方中当用桂枝无疑。179
【点评】成注本方以茯苓为君（亦有主张以二苓为君者〉，《金鉴》谓泽泻为君，历来对本方君药之见解分歧。笔者以为，方名五苓散，是以二苓为君之证据，其功效以利水为主，而利水多用淡渗，是二苓为君之佐证。至于泽泻为君之论，分析其原因，主要二条，其一，本证之病机为"水热互结"（前已说明其是非），其二，泽泻咸寒，咸能入肾，寒能清热，其实泽泻并非咸寒，《本草纲目》谓其甘寒无毒，全国统一教材《中药学》第四版谓其甘淡寒，因此上述理论难以成立。汪氏对方中用桂，与用桂枝之区别，说理明确。然则，汉以前桂与桂枝未分，临证从权可也。成注本《伤寒论》，本方用桂， 而赵刻本《伤寒论》为桂枝，殆流传中之歧异也。
【临床应用】
1.张仲景对本方的应用
1）本方主治霍乱（即上吐下泻之证候），头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，见386条。
2）本方治瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，见《金匮要略》。
3）本方加茵陈，名茵陈五苓散，治湿热发黄，见《金匮要略》。
2.后世医家对本方的应用
1）《医说》：春夏之交，人病如伤寒，其人自汗出，肢体重痛，转侧难，小便不利，此名风湿，非伤寒也。阴雨之后卑湿，或引饮过多，多有此证，但多服五苓散，小便通利，湿去则愈，切忌转泄发汗，小误必不可救。初虞世云，医者不识，作伤风治之，发汗死，下之死，已未年，京师大疫，正为此，予自得其说，救人甚多。
2）《伤寒百问经络图》：用本方治瘴气温疟，不服水土，黄疸或泻。又治中酒恶心，或呕吐痰水，水入便吐，心下痞闷。又治黄疸，如黄橘子色，心中烦急，眼睛如金，小便赤涩，或大便自利。若治黄疸煎山茵陈汤下，日三服。
3）《直指方》：用本方治湿证，小便不利，经云：治湿之法，不利小便，非其治也。又治伤暑烦渴，引饮过多，小便赤涩，心下水气。又流行水饮，每二钱，沸汤调下。小便不利，加防己佐之。又治血尿，内加辰砂少许，用灯芯一握，新水煎汤调下。又治便毒，疏利小便，以泄败精，用葱二茎，煎汤调下。
4）《奇效良方》：本方去桂枝，名四苓散，主治血淋。
5）《名医指掌》：本方治内伤饮食，有湿，小便赤少，大便溏泻。
6）《温病条辨》：足太阴寒湿，腹胀，小便不利，大便溏而不爽，若欲滞下者，四苓加厚朴秦皮汤（即本方去桂枝，加厚朴、秦皮）主之，五苓散亦主之。又，足太阴寒湿，四肢乍冷，自利，目黄，舌白滑，甚则灰，神倦不语，邪阻脾窍，舌蹇语重，四苓加木瓜草果厚朴汤（即本方去桂枝，加木瓜、草果、厚朴、半夏）主之。又，霍乱兼转筋者，五苓散加防己、桂枝、薏仁（即本方加防己、薏仁，并加重桂枝剂量）主之。又，自利不爽，欲作滞下，腹中拘急，小便短者，四苓合芩芍汤（即本方去桂枝，加黄芩、白芍、陈皮、厚朴、木香）主之。又，湿温下利脱肛，五苓散加寒水石（即本方加寒水石）主之。
3.现代应用
五苓散为千古名方，现代应用较多，《山东中医学院学报》1994年第6期发表了郑延辰等《五苓散应用近况》一文，综述了近十年来见诸报道的36篇文章，较为详尽。180
笔者于此次编写过程中，又搜得文献若干，拟对郑文加以补充，凡属郑文均用引号标示：
1）头痛、眩晕：头痛眩晕可见于现代医学多种疾病之中，其病机错综复杂，大凡病机属水气湿浊泛溢者，用本方可获良效，如刘明以本方治疗偏头痛及顽固性头痛，疗效相当满意。王彩丽用本方加减治疗眩晕（美尼尔氏综合症）16例，结果治愈14例，好转2例。处方为茯苓、桂枝、白术、泽泻、陈皮、半夏、竹茹、石菖蒲各10车前子15钩藤30菊花12。晕甚者加天麻10；失眠者加酸枣仁15、夜交藤15；苔厚腻者加厚朴12；苔黄者加黄芩12。王俭用本方加味治疗美尼尔氏病60
例，结果60例症状全部消失。服药2~45剂。随诊：初发者经1~5年皆未复发；原来反复发作者中，5年未发者4例，1年未发者18例，1年发作1次者8例。处方：茯苓20白术15桂枝20泽泻20猪苓12。伴恶心呕吐者加生姜10、半夏12；伴心悸烦躁者加郁金、钩藤各15。日一剂，分三次服。孙喜君等用本方加味治疗美尼尔氏病55例，处方：茯苓20白术15泽泻15猪苓25桂枝5独活30。伴恶心呕吐者加生姜5、半夏10。每日1剂，水煎2次后将药混合约500ml，分3次服，10天为1疗程。症状消失后，改为散剂，服10天巩固疗效。结果：55例中1疗程治愈者24例，2疗程治愈者17例，3疗程治愈者11例，无效3例，1年后随访，复发6例，再服此方仍有效。
2）心血管疾病：曹兴亚介绍，应用本方化裁，治疗肺源性心脏病心力衰竭30例，显效71.4%，有效率92.9%，优于西药对照组。邢月朋报告，用葶苈生脉五苓
散为主方（葶苈子、党参、麦冬、五味子、茯苓、猪苓、泽泻、白术、车前子），治25例慢性充血性心力衰竭（风心病心衰8例，冠心病心衰12例，肺心病心衰3例，先心病心衰2例），结果显效12例，好转11例，有效率92%，一般服药3~7剂见效，2~3周心衰得到控制。
3）消化系病：腹泻一证，病机复杂，如属水气内停，或水液输布失调所致吐泻等，使用五苓散，常能获得良好效果。陈良春等用本方加减治疗流行性腹泻112例，其中男44例，女68例，年龄2~82岁。17~45岁者84例，病程1~7天。表现为卒然起病，排泻水样便，便频，有脱水征。排除痢疾与食物中毒。拟方：茯苓、猪苓各15白术12泽泻10桂枝6石榴皮15厚朴10炒焦术30。寒湿型加炮姜、苏叶；湿热型去桂枝加黄芩、葛根、板蓝根；呕吐者去桂枝加半夏、藿香。结果112例全
部治愈，疗程半天~5天。范准成等用本方治疗腹泻引起脱水症347例，其中男195
例，女152例。年龄：小儿组184例，成人组163例。从发病到就诊时间，半天~12
天。中医辨证：湿热型123例，伤食型165例，脾虚型59例。轻度脱水273例，中度72例，重度2例。高滲脱水20例，低渗脱水20例，等渗脱水30例。随机分为五苓散组；对照1组；对照2组。I组用五苓散（原方比例），成人每次6，1岁以下1.2；1~3岁1.5；3~7岁2；7~14岁3。日三次。对照1组用复方新诺明加口服补盐液（氯化钠3.5碳酸氢钠2.5氯化钾1.5葡萄糖22。加饮用水1000毫升），轻度脱水按50~80毫升/千克；中度脱水80~100毫升/千克，6小时内服完。以后视脱水情况随补。对照2组用复方新诺明加胃蛋白酶（成人每次18，小儿每次0.3~0.6，1日3次）。结果：……五苓散组治愈率最高，止泻及脱水纠正时间最短。刘明以本方加味治疗慢性胃炎，证属脾虚湿盛者，3剂诸证消失。伍本彩以本方治疗3例呕吐证，皆应手而瘥。郭喜军报告，以本方加郁金、龙胆草等治疗1例因胰头癌压迫胆总管致梗阻性黄疸，取得良效。
4）呼吸系病：孙盛洪报告，用五苓散（茯苓20白术12泽泻10桂枝6猪苓10商陆20党参15赤芍16）与抗痨药同用，治疗6例结核性滲出性胸膜炎，胸水迅速消失，病程平均缩短7天，且能避免因抽胸水而丟失蛋白质。蓝雅娟则以之治疗喘咳获得较好效果。张腊林用本方加减治疗胸腔积液42例，年龄22~67岁，病程7天~2年。其中结核性渗出性胸膜炎35例，心肌病伴胸腔积液4例，肺癌伴胸腔积液2例，外伤性1例。方药：茯苓30猪苓30泽泻30白术15桂枝15。阴虚有热者去桂枝加百部、百合、玄参、麦冬；胸部刺痛者加郁金、泽兰、旋复花；咳嗽较剧者加炙紫菀、百部、川贝；气促明显者加苏子、杏仁；痰多者加法夏、瓜蒌仁、葶苈子。每日1剂，分2~3次温服，14天为1疗程。结果：治愈（服药2疗程完全吸收）38例，好转（服药2疗程明显吸收）3例，无效1例。
5）泌尿、生殖系病：本方能广泛地应用于泌尿系病证，只要辨证准确，多可妙手回春。如易安全报告，用五苓散加茅根汤加味治疗急性肾炎水肿38例，结果治愈36例，显效2例。基本方为茯苓、猪苓、泽泻各15桂枝9鲜茅根60。表热者加金银花、连翘；表寒者加荆芥、防风；疮毒者加千里光、野菊花；肝阳头痛者加钩藤、夏枯草；呕吐者加黄连、半夏；脾肾两虚肿甚者加车前子、益母草；尿蛋白不消者加黄芪、党参。陈齐鸣以黄芪五苓散治疗特发性水肿56例，随访半年，结果显效30例，好转20例，有效率为89.3%。余光明报告，以本方加味治愈肾盂肾炎。孙界平介绍，以本方为基本方治疗20例早期肾功能不全，脾阳不振型加附子、厚朴、干姜；水湿浸渍型加大腹皮、生薏仁、椒目、车前子；肾阳虚衰型加淫羊藿、巴戟天、鹿角片；脾肾两虚型加厚朴、附子、法半夏。结果显效6例，有效8例，总有效率为70%。 程剑华等人则以本方加味（气虚者加黄芪、党参，浮肿者加桑白皮、茯苓皮，便秘者加大黄，腰痛加杜仲）治疗化疗性肾衰24例，临床缓解率87.5%，总有效率91.7%。苏大培用本方加味治疗肾积水多例效佳。章文亮、孔祥泰等则有以本方化裁治疗尿潴留的经验，包括外伤性腰椎骨折、手术、产后及前列腺肿大等原因所致者。章文亮报告6例（伴尿路感染4例，外伤性2例），基本方为泽泻、车前子、白茅根各15萆藓、白术、茯苓各12、桂枝6、陈皮4。一般服药2~3剂见效，经治6例皆愈。杨香锦以本方加减（桂枝6白术12茯苓15泽泻12萆薢20白芷12蒲公英20连翘15川楝子10黄芪30甘草6），治疗淋病合并睾丸炎93例，结果痊愈67例，好转20例，总有效率为93.55%。另，于伯圭以本方治疗遗尿有效。余光明以本方加味治疗1例输尿管结石，3剂即排出黑褐色结石1枚。赵佐用五苓散加味对慢性肾小球肾炎激素撤减过程进行治疗，认为慢性肾小球肾炎经激素治疗未愈要求用中药治疗的患者，采用中药治疗方法是激素与中药联
用，使病人逐渐适应，最终达到完全摆脱激素而用中医药治疗的目的。经观察本病关键 182 与肺、脾、肾三脏密切相关，特别是膀胱气化功能起主导用，因此在恢复膀胱气化功能的基础上，首先解除肺卫之证，消除感染，然后清热利湿，逐渐消除免疫变态反应，最后健脾助肾以增强人体免疫功能。故选五苓散加苡米、山药、莲子等组成基本方，贯穿治疗的全过程。具体分三步：1.麻杏甘石汤合五苓散为主方，解除肺卫症状；2.麻黄连翘赤小豆汤合五苓散为主方清利湿热，降低、消除变态反应，逐渐使激素减量至减完；3.补中益气汤合五苓散为主方，增强免疫功能，至尿中蛋白消失为止。如果治疗过程中出现急性发作或感冒当换用麻杏石甘汤合五苓散，控制后仍按原步骤进行。1973年以来，共收治53例，3例未能坚持，50例中，男28例，女22例，年龄6~64岁，病程6个月～10年，合并胸腹水14例，肾功能不全24例，均有长期服用激素史，并有依赖性，激素治疗时间3个月~8年；最小使用量10～90毫克/日。治愈标准：1.自觉症状全部消失；2.尿检及生化指标正常；3.追访未复发。结果50例患者全部治愈。其中用药最少48剂，最多达198剂。张书林等用加味五苓散治晚期膀胱癌31例，其中男22例，女9例，年龄43～72岁，病程7个月至两年零4个月；8例术后复发，5例淋巴转移，2例肝转移，1例宫颈转移。拟方：猪苓、茯苓、白术、生黄芪各158、泽泻、海金砂、海藻各18、桂枝、地榆、生薏米、白花蛇舌草各30。每剂煎汁600ml，分3次服，日1剂。40天为1疗程。血尿不止者加琥珀、仙鹤草；小便混浊加萆薢、射干；尿痛难忍加苍耳子并加大海金砂用量；淋巴转移加黄药子、泽泻；肺转移加鱼腥草、瓜蒌；直肠转移加半枝莲、穿山甲；宫颈转移加农吉利、石燕子。结果症状好转，癌肿得到控制或稍有发展，存活五年以上3例，症状减轻，癌肿发展较慢，存活二年以上18例，症状时轻时重，癌肿发展较快，不满两年死亡者10例。
在生殖系统方面，胡智荣治疗1例阳痿，辨证为湿热下注，阻遏阳气，用本方化裁而愈。侯桂莉以本方加味治疗水疝6例，均获满意效果。廖辉林则以本方加味治疗1例结扎术后并发阴囊血肿，3剂血肿缩小，追服6剂血肿全消。
6）皮肤、五官科病证：张相勖以本方加味治疗一例患病十年之久的顽固性荨麻瘆，证属内蕴湿邪，外客风寒。5剂皮疹减少，继进20剂而愈。司在和报告，以
本方加减化裁治疗斑秃、荨麻疹、多形性红斑等皮肤病，取效皆满意。另外，刘中伟以本方加减治疗自汗和盗汗，效果良好。
7）近几年，将五苓散用于五官科取得成功的报告越来越多。如程广里以本方合六味地黄汤为基本方，辨治中心性视网膜脉络膜炎25例（29只眼）（后学按：主要表现为中心视力减退，视物变形，病人自觉在注视点中央有一团暗影，呈灰色或暗红色，偶而为紫色或绿色，如反复发作，可遗留永久性视力障碍，但从不失明。），痊愈25只眼，显效2只眼，总有效率96.5%。张相勖报告一例急性青光眼（后学按：发作时间常常在晚间。急性青光眼发作时视线一片模糊，会在灯光外围看到光晕，角膜开始显雾，此时眼睛常会发红、疼痛。 当急性青光眼完全发作时，患者头内及眼内会感觉到剧痛，症状持续不退并开始恶化，呕吐、虚脱的症状随之而来。），证属水饮冲逆头目者，治用五苓散加味，共服药8剂，检查眼球已无坚硬感，视力恢复到左眼1.2，右眼0.7。高松寿报告中心性脉络膜视网膜炎40例疗效观察。其中男28例，女12例。年龄21～30岁4例，31～40岁23例，45～50岁10例，51～60岁2例，60岁以上1例。按临床分型：眼底见早期水肿的为水肿型（1），伴渗出的为渗出型（2），晚期2例（3）。对（1）型分三组：五苓散组（A）；五皮饮组（B）；地塞米松组（C）。三组同时用维生素乙、丙及烟酸治疗。（2）、（3）型用中药治疗。……（2）型中用桃红四物汤加减治疗4例，3例在1月内治愈，另1例在2月内治愈。（3）型2例用明目地黄丸治疗，皆于2个月内中心凹反光出现，视力恢复正常。叶晓群用加味五苓散治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变45例，拟方：猪苓10茯苓15桂枝3白术12泽泻30薏仁30车前子15。水肿吸收而渗出较多者，加柴胡10陈皮6昆布10海藻10。黄斑区有硬性渗出者加川芎12赤芍12茺蔚子10。均收到比较满意效果。认为本方与脾肾有关，因水湿上泛而引起。拟方能增强对视网膜血管的扩张作用，有利于水肿及渗出物的吸收。孟万里等报告用五苓散加味治疗中心性浆液性视网膜病变30例，32只眼，其中男性26例，28只眼；女4例，4只眼。年龄16～45岁28例，45岁以上2例。确诊后即用五苓散加丹参治疗：猪苓白术各15泽泻18桂枝7丹参20。水煎服，每日1剂，15天为1疗程，治疗期停用其它药物。结果：治愈17只眼；好转9只眼；无
效5例6只眼。认为本病多由脾失健运，水湿内停所致，与五苓散健脾祛湿化气行水之功相符合，故可奏效。周志枢治疗1例中耳炎，证属气化不足，水饮上逆者，方用五苓散加细辛，5剂而瘥。汪良华治疗1例卒发性耳聋，证属阳虚水盛，壅阻耳窍者，方用五苓散加附子，7剂病愈。张相勖治疗1例过敏性鼻炎，证属阳气不振，水运失常者，方用五苓散煎剂加服肾气丸，连服16剂而证瘳。
7）妇科、儿科病证：李智芬以本方加桑寄生、大腹皮、木瓜、砂为基本方，治疗妊娠高血压综合征209例，痊愈156例，总有效率98%。治愈率75%。王忠全等以本方加桑白皮、杜仲、车前子为基本方，治疗羊水过多50例，结果治愈27例，显效16例，总有效率96%。刘鹤超以本方加减治疗3例卵巢囊肿，疗效满意。
王建康治疗一乳腺小叶增生症，予本方加味，30剂痊愈。同时，他还介绍了以本方治疗水湿下注成带下的成功经验。王忠全撰文介绍使用本方化裁治疗行经泄泻、行经浮肿、胎水肿满、妊娠小便不通、脾虚带下等，取效良好。
在儿科，婴幼儿腹泻颇为常见，刘禄江以五苓散加肉桂、干姜、党参、佩兰，并随证加减，治疗本证100例，结果痊愈81例，显效11例，总有效率为92%。吉田政已等报导五苓散坐药治疗小儿呕吐的效果，以双盲法与补中益气汤坐药比较探讨。病人34例，五苓散坐药组16例补中益气汤坐药组18例。两组在性别、年龄、呕吐次数，腹泻有无、疾病分类上无统计学意义。结果五苓散组16例中，有效12例，稍微有效2例，无效2例。补中益气汤组分别为5例、2例、11例。两组间比较差异显著。林志谋五苓散治疗婴幼儿腹泻90例，年龄10个月～5岁。腹泻时间2天内43例，3～5天38例，6天以上9例。拟方：泽泻6白术9茯苓10猪苓8桂枝5。发热者加葛根10，呕吐者加藿香6生姜水煎多次频服。结果：90例中除8例因脱水补液外，其余均服药治愈。其中24小时内止泻者11例，2天者33例，3天者35例，4天者11例，平均2.5天。刘全报告附子理中汤合五苓散治疗小儿腹泻36例，均以泻下如水注为主，其中20例挟有完谷不化，腹胀肠鸣；16例有轻度发热，咽痛，呕吐、口渴等症（其中14例被诊断为小儿秋季腹泻，用西药治疗无效而改用中药）。36例中6个月以下者12例，1～3岁18例。处方：附片3干姜6党参10炒白术15茯苓15桂枝10猪苓10泽泻6粟壳3苍术6陈皮6。挟完谷不化者加焦三仙各6，发热者加葛根10，呕吐者加竹茹6。口渴明显者加麦冬6、五味子6。水煎取汁80～100ml，分四次服。结果36例中经口服1剂，大便次数减少，2剂痊愈者25例，占69.44% ；2剂明显好转，3剂痊愈者9例，占25%。4剂痊愈者1例，占2.7%；有效率为97.22%，仅1例因脱水严重，服4剂后转住院治疗而愈。孙建华等报告五苓散治疗婴幼儿秋季腹泻，收治112例，男65例，女47例。年龄7~18个月。病程12小时~3天。……拟方：泽泻10猪苓10茯苓6白术4桂枝4，研末备用。1岁小儿每次6克，小于1岁或大于1岁者酌情加减。每次加水50ml，煎煮后频服。每日3～4次。对照组按西药常规治疗。观察平均止泻天数。结果五苓散组平均止泻天数为2.3天，对照组为4.12天，两组统计学处理，有显著差异，五苓散组疗效高于对照组。罗胜久等用五苓散加减治小儿泄泻200例，其中男96例，女104例，年龄15天～2.5岁；病程1～30天，方用五苓散加减：云苓6泽泻4炒白术4猪苓3车前子6麦芽5炒白扁豆6炒薏米6桂枝3。
若体温下降，嗜睡烦躁者，加红参5乌附片4；胃脘胀满者加麦芽、焦楂各6；腹痛加白芍5木香3；发热加葛根10；呕吐加半夏4苏叶3；久泻加米壳、炮姜各3。日1剂，取汁200ml，分次频服。结果：临床治愈（服药1～3天，大便成形1～
2次/日，余症消失）160例，占80%；好转（服药1～3天，大便成糊状，2～3次/日，余症消失）36例，占18%，无效4例。总有效率98%。姜晓报告以五苓散加味治疗小儿流行性腮腺炎，效果良好。刘汉兴治一麻疹逆证，证属暴泻伤阴，阳随阴竭，疹毒内陷者，治以本方加味，仅2剂而疹透神清。
8）其他：五苓散以疗效显彰，临床运用甚多，故有作者对古今医案进行统计分析，如李佺等报告五苓散方证规范化的探讨，依设计方案系统搜集古今医案478例加以统计分析；结果认为本方证以小便不利，舌淡，苔薄白或白腻为主证。因子分析法：证候病机病种如下：①脾虚湿盛或寒湿困脾、脾失健运，导致尿少，小便不利。②脾虚湿盛，水停于腹部的臌胀。③水湿内盛泄泻。④外感未解，气化不行，水湿停蓄致水逆，蓄水证。⑤痰湿呕吐，眩晕，咳喘。以脾虚健运失常为最基本病机。计算出最佳用量：桂枝7.12肉桂4.55白术11.86茯苓19.06猪苓11.83泽泻15.15。该量与汉代一两＝15.625的换算比例计算出来的五苓散原方剂量相近。比例：1:1.76:2.67:1.66:2.17（桂:术:茯:猪:泽），与原方基本一致。封银曼等报告五苓散证治规律研究，经384例古今医案统计分析，结果于下：①男女老少皆可发病，以中青年为多见。②四季皆可发病，夏季多，冬季少。③主要病因为外感寒邪及体质脾虚；病机为脾失健运，气化不利，水湿内停。④诊断指标：小便不利，舌淡，苔薄白。次要指标：水肿，口渴，腹胀满，苔白腻。⑤基本治则：健脾利湿，温阳化气，内化水饮，外解表邪。虽为表里同治之剂，但重在化气利水，而不拘表证有无。⑥药物平均用量：桂枝7.2猪苓10.9茯苓18.5泽泻16.4白术12.6桂枝7.2，其比例为1.5:2.6:3.2:1.8:1。具体用量可以药物间比例关系适当调整。⑦剂型：多用汤剂。 185
服法：日1剂，分2次服，6天为1疗程，善后以健脾益气为主。
（4）医案选
1）淋证转癃闭。曾，患淋证，小便本难，近来变为癃闭。少腹硬满，小便肿胀，苔白不渴，脉小而沉。下焦湿热，被外寒所遏，膀胱气化不行，最为急证，恐其喘汗。肉桂五苓散加木香、乌药、枳壳。另，葱白一把，麝香0.09（三厘），捣饼贴脐。原按（柳宝诒按语）此温通法也。惟由淋变癃，气分必虚，补中益气等法，亦可随宜佐用。《柳选四家医案，曹仁伯医案》
按：淋证转为癃闭，确属急证。少腹硬满，小便（当指前阴）肿胀，苔白不渴，脉小而沉，是辨证依据。"下焦湿热"，疑有笔误，似以"湿盛"为妥，盖方中并无清热之品，病情亦无热象。肉桂五苓散，即将五苓散中桂枝改作肉桂。葱与麝香捣饼敷脐为治癃闭之著名验方，对本病之疗效，功不可没，故不可侧重看待五苓散。柳宝诒案云："补中益气等法，亦可随宜佐用"，然则，必见气虚下陷之证方可酌用，否则愈补愈涩， 不可不慎。
2）肾虚肺气不宣水肿。病孩，全身浮肿，脐突，阴囊亦肿，平卧不能转侧，尿量极少，有时每日只有50毫升，咳嗽发热。用速尿、山梨醇、黑白丑膏等，肿胀不减。余投以五苓散合五皮饮加桔梗、杏仁以利肺气，结果尿量大增，浮肿明显消退，由不能进食增至日食五到六两之多。水肿衰其大半后，改用补肾兼利尿之法而收全功。《岳美中医案，谈治疗肾炎水肿的经验》
按：本案在"肾虚肺气不宣型水肿"之下，从病情来看，似属急性肾炎，岳氏云：
"急性肾炎多属此类，慢性肾炎间亦有之；治疗上重在使气宣，而促进膀胱气化通畅。" 观本案，肿甚，尿量极少时用此法，疗效显著，后以补肾利水法收功，前后治法转换，大见功夫。
3）白带增多。患者冒雨劳动之后起病，白带增多，伴下肢浮肿，苔白腻，脉濡
。处方：白术30猪苓10茯苓30桂枝10泽泻5车前子30赤石脂20。水煎服。3剂后减轻，继服2剂而愈。《吉林中医》1992；
4）眩晕。陈某，女，72岁，1995年10月22日初诊。1周前受寒起病，病后头晕目眩，恶心呕吐，卧床不起。在某医院经头颅CT平扫无异常，诊断为脑动脉硬化，用吗叮啉、丹参脉络宁等药未效，邀余诊治。症见面色萎黄，起则头眩，恶心呕吐，胃脘痞闷，时觉气从胃腔上冲胸咽，口渴欲饮，饮入即吐，小腹、右腰部胀痛，小便短少，点滴而出，舌质淡红，苔白腻，脉沉细。B超提示：右肾盂积水。此气化不行，水饮内聚，清阳不升之象。予五苓散加味：桂枝12茯苓30猪苓10泽泻9白术10姜半夏9。水煎服，每日1剂。二诊：服1剂呕吐止，小便通畅，3剂眩晕大减，小腹、腰痠痛消失，能下地行走。继进5剂。追访8个月未复发。《国医论坛》1997
5）多囊肾。陈某，男，31岁，农民。双侧多囊肾，已发现十余年，近五六年来，时有浮肿，腰痛，渐至腹部可扪及肿大之肾脏，于95年10月初诊。诉腰痛，连及侧腹胀痛，难以俯仰，乏力，短气，肛门坠胀，便意频繁但难以排出，勉力努责方可排出成形软便，小便量较多，下肢浮肿，形体消瘦，精神萎顿，饮食少进，肤色黧黑，B超提示双侧多囊肾，囊腔最大者40.5X38.0，化验结果表明，肾功能中等度损害。扪其腹部，右肾肿硬如石，边界清晰，其下缘平脐，左肾触及不满意。压痛明显，血压18.6/14，脉弦缓，舌苔白薄。询知其母、兄均死于此病。治疗经过如下：处方：柴胡、郁金、白芍、桂枝、焦术、猪苓、制三棱、制莪术各10枳实15泽泻、王不留行各20铁菱角（菝葜根）、益母草各30。治疗中略有加减，如浮肿甚加金钱草、海金沙；下腹及肛门坠胀加荔枝核、乌药、黄柏；大腹胀甚加厚朴；软坚散结加皂角刺。服药1周，腰及侧腹胀痛明显减轻，肛门坠胀有所缓解，共服药4周，诸症减轻，恢复轻微劳作。因其家境清寒，其后仅能断续服药，亦无力复查，历时4月余，自觉症状不明。扪其腹部，肿大之左肾下缘虽仍平脐，但已明显变软，无压痛，血压正常。此乃先天性疾患，发展至此，必预后不良，然则依法论治，尚可缓解。笔者在检索病历中发现，以往之治疗不外补脾利水、补肾利水法，如济生肾气丸之类，因而醒悟，必另辟蹊径，别裁新方。盖肾脏肿硬如石，乃邪实太过之征，且僭踞肝经之位，亦显肝经之证；小便量较多而浮肿，大便频繁，乃膀胱气化失职，津液输布异常所致。故以四逆散与五苓散合方为之，随证加减，不冀病情缓解，逆象暂未发生。梅国强《仲景"治未病"思想临证撮要》
【按语】五苓散为通阳化气行水之方，古今临床应用恒多，《伤寒论〉以此治疗太阳蓄水证、霍乱吐利以表证居多者。《金匮》以本方治疗瘦人脐下有悸，吐涎沫而癲眩者。《医说》以本方治疗风湿，《伤寒百问经络图》：治障气温疟，《直指方》：治湿证及伤暑烦渴，引饮过多，小便赤涩等，不胜枚举，即令温病学家，如吴鞠通之《温病条辨》，亦引本方治多种湿证或寒湿证候。现代临床运用，则更加广泛而深入，几乎涉及各系统病证。要之，本方使用范围虽广，而使用本方治之原则不外以下数条：
其一，本方有化气行水和解表之双重功效，故凡水气不行而兼风寒在表者，恒可酌情用之，如风寒表证而兼小便不利，发热恶寒，吐泻等。
其二，本方虽曰化气行水，然观其方，多有健脾化湿之品，故中焦湿盛，升降反常甚或累及下焦诸病，亦可用之，此即前述中（脾胃）下（包括泌尿、生殖系统）二焦证候使用本方之来由。
三、下焦气化失司，水气内停，复因清阳不振，而有冲逆于上者，用本方通阳化气行水，实为得当之治法。此类用法，《金匮要略〉已肇其端，如前述本方治"瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩"者。后人循此加以探索，用本方治疗五官科疾病、眼科疾病、头痛眩晕之类，是行水以利清阳也。更有水气上逆，影响心肺功能者，故在心血管系统疾病、呼吸系统疾病中，仍可相机而投，每获良效。
其四、《灵枢本脏》篇曰："肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应"，由此出发，并依据脏腑及其相应部位之相互影响，故有时化气行水，即所以通畅三焦之运行；或治在水腑（膀胱）而功在水脏（肾）或治在其内，而效在其外，此本方治疗某些肾病、三焦证候，乃至皮肤科疾病之渊薮。
【现代研究】五苓散与呋喃苯胺酸利尿作用的动物实验观察表明：……结果表明：①五苓散组作用缓，维持时间长，平均排尿量大于呋喃苯胺酸组。②五苓散组未发现不良反应及副作用。③其利尿机理可能是抑制了肾小管对电解质和水的重吸收。187
五苓散对大鼠实验性急性高血压影响的实验观察：……猪苓9泽泻白术9茯苓9桂枝6，制成水煎醇沉液……实验表明：①五苓散有明显降压作用，作用温和，维持时间较长。②利尿扩血管作用可能为其降压作用的机理之一。③五苓散无不良反应及副作用。④应用时不能久煎，以免影响疗效。
五苓散和茵陈五苓散对小鼠肝脏乙醇代谢的影响：课题研究了五苓散和茵陈五苓散对诱发乙醇中毒后小鼠肝中乙醇代谢的影响，并讨论了五苓散对乙醇诱发肝脏损害……结果提示：五苓散和茵陈五苓散能改善乙醇的氧化所引起的肝细胞的损害。其原理可能是：①增加了利尿及加快了乙醇过氧化速度和排出速度。②可预防乙醇引起的GSH的耗竭。③改善乙醇性肝的GSH的代谢等。188
五苓散对颅内高压症作用的初步观察（附二例脑压直接观察报告）：……每天上午9时给病人饮五苓散煎剂（茯苓18猪苓8泽泻18白术18桂枝12）250ml，继而通过密封式脑压表观察，方法同上，并记录。……结果表明：五苓散对严重颅内高压患者有一定的降压和延长颅内高压高峰出现时间的作用。其降压可能是通过利尿而发生作用或水液重新分布而发生作用的。（后学按：类似甘露醇或速尿作用？）
72、發汗已脈浮數煩渴者五苓散主之。
【提要】补述蓄水证的脉证。
【释义】"发汗已，脉浮数"，说明原为太阳病，发汗后表证仍在，57条"伤寒发
汗已解，半日许复烦，脉浮数者......"之脉象同义。表未解而见心烦、口渴，知非单纯表证，从"五苓散主之"来看，当是病邪兼入太阳之腑，影响膀胱气化功能，以致水蓄不化所致。惟其水蓄而不能蒸腾化气，以润泽于上，故有心烦、口渴之象。
本条承接上条，补述太阳蓄水的脉证，宜彼此互参。上条指出"脉浮"，本条则说
"脉浮数"，是知浮与浮数之脉，在五苓散证均可出现；上条说"微热"，而本条未言发热否，说明表证未尽之蓄水证，多有微热象征；上条说"消渴"，而本条言"烦渴"，知 本证渴而饮水，原理相同；上条突出了"小便不利"之主证，而本条未言小便利否，因知本条未言小便不利，当是省文笔法。
【选注】
成无己：发汗已，脉浮数者，表邪未尽也，烦渴，亡津液，胃燥也，与五苓散和表润燥。
方有执：已，言发汗毕，非谓病罢也。浮数，烦，与上同（指57条），而此多渴，渴者，亡津液而内燥，里证也。以证有里而人烦渴，故用四苓以滋之；以表在而脉浮数，故凭一桂以和之。谓五苓散能两解表里者，此也。
《医宗金鉴》：脉浮数之下，当有"小便不利"四字，若无此四字，则为阳明内热
口燥之烦渴，白虎汤证也。以其有小便不利，烦渴，则为太阳水热瘀结之烦渴，五苓散证也。况无小便不利证而用五苓散，则犯重竭津液之证矣。
发汗已，为太阳病已发过汗也。脉浮数，知邪仍在表也。今小便不利而烦渴，是太阳腑病，膀胱水蓄，五苓证也。
柯韵伯：上条有表里之证，此条有表里之脉，互相发明五苓散有表里双解之义。虽经发汗，而表未尽除，水气内结，故用五苓。若无表证，当用白虎加人参汤矣。伤寒发汗解，复烦而脉浮数者，热在表未传里也，故用桂枝。此更加渴，则热已在里，而表邪未罢，故用五苓。
张隐庵：承上文而言，不但脾气虚微，小便不利者，五苓散主之，即脉浮数，而
证烦渴者，亦五苓散主之。盖发汗而渴，津液竭于胃，必借脾气之转输而能四布也。
【点评】
《医宗金鉴》指出，本条"脉浮数"之下，必有"小便不利"四字，否则非五苓散证，从其说者众。成、方、张氏以胃燥为解，并未指出本条必有小便不利，或谓本方内润胃燥，外解表邪，或谓本方促进脾之转输功能，而润泽四旁，丝毫不提膀
胱 气化功能，则与五散之功效，难以相合。
笔者谨按：对本条之诠释，历来以省略"小便不利"者为多，余每读至此，常掩卷
自忖，假设果如注家之言，则上条与本条何异，似无并存之必要（后学按：正是如此，仲师何须多此条？）。或曰补述其脉证，而所补为何？上条已有脉浮之论述，本条所补者，不过兼数而已。然，表病而脉浮数者，在52条，57条均已申明，何补述之有？余以为本条之主证，即是烦渴，而脉浮数乃副证，其病机仍为膀胱气化失职，气不化津，水液输布失调。合上二条而观之，则五苓散证，既有"脉浮、小便不利，微热消渴者"，亦有"脉浮数，烦渴者"，如此分作二证来读，可广临床之思路。《素问灵兰秘典论》曰："膀胱者，州都之官，津液藏焉，
气化则能出矣。"可见膀胱气化失职，其义有二，其一，膀胱所藏之津液，在气化作用下，其清者复归津液运行之轨道，其浊者排出体外。反此为病，如上条所述"小便不利"者是也，其重心在不能气化而"出"。其二，膀胱所藏之津液，其来源大致有二：小肠泌别清浊而渗入膀胱；饮入于胃，由脾上输于肺，由肺而通调水道，下输膀胱；肾为水脏，对膀胱有供养和促进作用。源流若是，而膀胱能藏与否，亦赖其气化功能，若其气化不健，津液失藏，则必然小便频多，而烦渴不止，其重心在津液失"藏"。《素问脉要精微论》曰："水泉不止者，是膀胱失藏也"，可为此论之证据。盖水泉不止，是必小便频多，津液下趋太过，太过则人体津液不足，故渴饮不止。《金匮要略，血痹虚劳篇》曰："虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，肾气丸主之"。《金匮：消渴》篇曰："男子消渴，小便反多，饮一斗，小便一斗，肾气丸主之"。是肾气丸一方，既主小便不利，亦主消渴，小便反多。其病机均为肾阳不足，可为此论点之旁证。然则肾气丸治在水脏。五苓散治在水腑，证治悠分，而原理可互为借鉴。余以五苓散治愈数例非糖尿病所致之消渴，小便反多者，亦以此方治疗糖尿病消渴，小便多者（必无燥热津伤之象，其脉不虚者，方可用之），此作为糖尿病过程中，某一病程阶段用药，有一定效果。据上所述，而发此论，未知当否，仅供参考。
陆渊雷《伤寒论今释》：发汗已，脉仍浮数，则表证未尽，即前条之脉浮微热也。烦之故有二：一因胃中积水，一因排泄失职，起尿中毒症也。但云烦渴，不云小便不利者，承前条而言，省文也。又案：急性肾脏炎，多为他种急性病之续发病，前条云发汗后，此条云发汗已，是也。其病亦自能发热，前条之脉浮发热，此条之脉浮数，或亦肾脏炎之热，未必皆是原发病之热也。
李心机《伤寒论通释》：本条表述太阳病发汗后，气津升降紊乱，水停三焦的证治。
本条语意承上条而来。上条“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之， 令胃气和则愈”，属病人的现症及治疗。而“脉浮，小便不利，微热，消渴者，与五苓散”，则是对比之辞，是举一反三。其脉症尚在假设之中，故文中曰“若”。
本条与前条对比，则是对具体病人的现症的治疗。本证始于太阳病，发汗后。脉浮数与烦渴并见，仲景治以五苓散，说明本证病机是水停三焦。“脉浮数”一方面反映表证仍在，同时也是发汗后气津升散紊乱，水停三焦的反应。“烦渴”不是指因渴而烦或渴甚而烦。“烦”在这是形容口渴非常严重、苦恼难忍貌。烦字的这种用法还见于烦疼、烦热等，此处的“烦”字不应当理解为心烦或烦躁。烦渴，即同前条之消渴，指渴思饮水，饮不解渴之状。此由水停三焦，气不化津所致。
【启示与范例】
张某，男，9岁，1978年10月13日诊。患儿半年来，渴饮无度，每昼夜饮水4热水瓶，尚觉口舌干燥，食纳不甘，精神疲惫，小便清长。先在某医院检查，拍摄颅脑片无异常，尿糖阴性，仅尿比重略低于正常，临床未能确诊。出院服中药十余剂，医者多以胃阴不足辨治，投药如沙参、麦冬、天花粉等，效果罔然。
察其舌质淡红，布白滑苔，脉象沉滑；审其症，热象不著。辨证为水湿内停，气化不利，水津不能上承所致，当以五苓散化气利水，敷布津液。处方：桂枝6g茯苓9g泽泻9g白术10g猪苓10g。患儿服药5剂后，口渴多饮明显减轻，每昼夜饮水减至2热水瓶即可。前方获效，效不更方，续服5剂。数月后，函告患儿病愈。
（杨梦兰医案）
按，本证以口渴多饮为主症，其证属水气内停，阻遏三焦，气化不利所致。清人唐容川云，五苓之渴欲饮水，是水停不化气。气不布，则津不升。本例五苓散之用，恰到好处。先师李克绍先生，对此多有体悟。尚治王姓病儿，时年7岁，多饮多尿，尿比重为1.007，在当地治疗无效。于1975年7月12日求治于先生。其时患儿神色脉象，亦无异常，唯舌色淡，有白滑荅，像刷一层薄薄不匀的糨糊似的，因思，此证可能是水饮内结，阻遏津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿是多饮所致，属于诱导性的。能使不渴、少饮，尿量自会减少。因与五苓散，方用白术12g茯苓9g泽泻6g桂枝6g猪苓6g。水煎服。上方共服二剂，7月14日其家长来述，症状见轻，又与原方两剂而愈。
刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条承上条补述五苓散的脉证。 太阳病发汗后，表邪不尽，故见脉浮数。表邪随经入里，膀胱气化失司，下焦蓄水，津液不能上滋，故见心烦、口渴。.烦渴.，亦有解为渴甚的。既为太阳膀胱蓄水，必见小便不利之主证。其治仍以五苓散发汗利小便。
胡希恕《伤寒论通俗讲话》：那么就是方才说的了，凡是小便不利，里有停水，发汗表不解，那么这个也重复，这个很要紧啊，在临床上一个人得感冒了，他小便不利，你给他吃解表药是决不行的，必须利水。这一段他又重复这么一段，他说发汗以后，脉仍浮数，这表不解嘛，而现反而烦，渴。也烦，烦就是有热的烦，也渴，这就是误发了小便不利、里有停水人的汗了，那你给五苓散就对了。当然这里头可要注意，他应该有个小便不利，因为上一段他说了，这一段他简略了。假设没有小便不利，你们看看这个脉证，那不一定得用五苓散了，脉浮数而烦渴，这与白虎汤证差不多了，尤其白虎加人参（汤证），脉浮数，烦渴引饮，那不是白虎加人参汤（证）嘛。他有小便不利，所以这一段的意思就是这个意思，让你与白虎汤证做比较。白虎汤证口舌干燥，烦渴，脉也浮数呀，但是他没有小便不利。这个五苓散证啊，有小便不利，虽然也烦渴，脉浮数，他有小便不利，那么这一段应该有个小便不利，因为详说在头一条了，那么这一条就简略了。
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73、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。
简句：伤寒，汗出而渴五苓散。不渴茯苓甘草汤
按：汗出而渴，非发汗已而渴，盖汗出与发汗已有何异同？；汗出而渴，温病中也有此症，温病之渴与本证之渴有何异同；汗出而不渴或发汗已不渴，桂枝汤证中不知是否有渴之辨？茯苓甘草汤与桂枝汤的区别：茯苓甘草汤（茯苓2两、桂枝2两、甘草1两、生姜3两）桂枝汤（白芍3两桂枝3两甘草2两生姜3两大枣15枚）
（1）、曹家达《曹氏伤寒金匮发微合集》：盖此证汗出，也属营弱卫强，与病常自汗用桂枝汤略同，故处方亦略同桂枝汤也……
（2）、陈慎吾《伤寒论讲义》：五苓散不仅适用于中风，也适用于伤寒，惟须汗出之后，重在表不实也（按：若表实又当如何？）……渴，里热灼伤津液者，阳明证也；里寒不化津液者，少阴证也；五苓之渴，水毒瘀滞阻碍津液之分泌者，因生热也。茯苓甘草汤证，证如五苓而津液分泌失常较五苓散证为轻，热亦较轻（按：山田氏也有此说！）。……重用生姜，必用呕证……心下悸，概属痫与饮，加龙骨牡蛎效，……不寐者，若归脾、酸枣仁汤不效者，用此方加龙牡效
方名 五苓散 茯苓甘草汤 苓桂术甘汤 苓桂枣甘汤
药物 桂枝半两2～3 桂枝二两2 桂枝三两3 桂枝四两2
茯苓十八铢3 茯苓二两2 茯苓四两4 茯苓八两4
白术十八铢3 生姜三两3 白术二两2 大枣十五枚
猪苓十八铢3 甘草一两1 甘草二两2 甘草二两1
泽泻一两六铢5
主治病证 汗后脉浮，小便不利，微热，消渴， 如上证而不渴者 伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身振摇 发汗后，脐下悸，欲发奔豚
按：陈慎吾，真大家也
（3）、赵凌云《简明伤寒杂病论校注及临床应用》：此段以病机来推，应有心下悸，小便不利、四肢不温等症。
（4）、李翰卿《伤寒论讲义集要》：没有小便不利，虽有心下悸，不一定是水证。
（5）、倪海厦《人纪》：在病人感觉很渴而且脉浮的时候,就要想到”五苓散”,如果渴而且壮热, 午后潮热,那是白虎汤证,平常看到渴很容易误解为阳明证；不渴而心下悸,中焦有饮会动悸的,动悸的时候用茯苓,把水利掉,所以用茯苓甘草汤……”茯苓”治悸,”桂枝”降冲,”桂、苓”化水,”生姜”温胃,”甘草”缓中；……所以退奶的时候用桂枝让冲脉的力量加强往下走
（6）、聂氏伤寒学：汗后胃阳被伤水停中焦，口不渴而小便自利者，治以茯苓甘草汤……茯苓甘草汤应见小便自利、厥逆、心下悸，推按上腹部有振水音等……笔者用验：慢性胃炎，症见胃脘部胀满，口中粘而不欲饮，上腹部有振水音，便溏者加炒苡仁，脐下悸加大枣，心下悸，加党参、黄芪……
（7）、方中行：此四物，为桂枝五苓之变制也
（8）、程郊倩：水气作渴与热证作渴不同，其治者，以寒温各别也
（9）、陈蔚：不输于上为渴，不输于中则水逆，不输于下则小便不利，虽有烦热之燥，责在水津不布，故不避白术桂枝之辛温也，论曰汗出而渴，可知中焦水谷之精，发泄而伤脾阳，脾伤而不能输津而作渴，故与五苓；不渴者，中焦之津未伤，只用茯苓甘草汤，取茯苓之利水，俾肾水不沸腾为汗也。
（10）、冉注伤寒论：气不化水，两证所同，五苓水不化气，气不上滋，故用茯苓的渗利，必佐猪苓的润利，白术的斡运，泽泻的引导，茯苓甘草汤水能化气，气犹上滋，故不用三药！
（11）、刘绍武《伤寒论阐释》：肠内水多生寒，上寒产生不渴，下寒产生自利，茯苓甘草汤的胃肠吸收功能还可以，没有自利只是上寒，如果不治就会下面也寒，产生自利。不渴是上寒，用生姜能治不渴也能治呕……区别在于胃肠道功能减低，和渴不渴有关，五苓散是胃肠道功能减低，缺水而口渴，茯苓甘草汤证是胃肠功能不减低，不缺水而不渴……为啥不用苍术，上面无口渴，下面无下利，这说明吸收功能正常，是属寒的性质，不是虚，故不用苍术，用生姜。……五苓散证：缺水——造成临时性血液物质物质循环障碍，只用了一味桂枝，胃肠道吸收不进水来，组织间缺水，无心下悸证据，口渴是形成血液循环障碍的重要表现。尿闭——小便不利的实际情况是组织间缺水，产生抗利尿激素……茯苓甘草汤证：水多——血液循环水多，证据——心下悸，不渴，造成血液特环障碍用了桂枝甘草汤，因水湿疏导不利加一味茯苓……茯苓甘枣汤证是茯苓甘草汤加大枣，用来解决上冲，上冲其实是痉挛，与茯苓甘草汤是一个现象，两个本质
（12）、张正昭《伤寒论归真》：一渴一不渴，在于停水的部位及程度不同……
（13）、张隐庵：助脾调胃之不同也……津液之不能上输者，五苓散助脾；津液犹能上达者，但调中和胃也，茯苓甘草汤调胃。
（14）、《伤寒论讲义》成都中医学院64年：一在化气行水，一在温胃散水……本条应有心下悸一症……
（15）、《伤寒论讲义》5版（李培生主编）：故口渴与否，在二证具备可比条件下可以作为一个鉴别要点，但必须结合病位特点和主证，切不可以口渴作为唯一鉴别要点！
（16）、伤寒论解读与临床运用：水停于胃，膀胱升腾津气功能不受影响，可以不渴（但并非绝对），胃虚不化，三焦决渎功能失常，故也应有小便不利。……每以苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤二方或三方合方治疗痰饮病。
（17）、伤寒论临床教程：水停中焦证：符合以下两点即可：1）胃中有振水音、心下悸、不渴、头晕、小便利，舌质淡，苔水滑，脉沉弦；2）排除小便不利、口渴。鉴别诊断：1）水蓄下焦证：无少腹满，口渴、小便不利；2）与苓桂术甘汤（脾阳虚弱水停证）、苓桂枣甘汤（心阳虚欲作奔豚），重点是胃中有振水音，悸动。应变举要：1）呕吐清水者，加重生姜用量或合吴茱萸汤；除胃中悸动外，还有心动悸，酌加薤白，龙齿等；兼食滞者，加焦神曲、炒内金；嗳气明显者，加旋覆花、厚朴。预后转归：1）服两三剂后，小便增多，心悸减轻，较重者需多服；诸症俱减，反见口渴，示水湿初去，脾气未振，津液未复，四君加养阴之品。防误要点：水气内停之因众多，不止部位不同，气、血、痰郁皆可致，应注意舌质舌苔情况，充分考虑水停之因。
验案1）：刘渡舟医案：阎，男，26岁。心下筑筑然动悸不安，腹诊有振水音与上腹悸动，三五日必发作一次腹泻，泻下如下，清冷无臭，泻后悸动减轻，苔白滑水津，茯苓24克桂枝10克甘草6生姜24克，3剂后小便增多，再进3剂……
验案2）：刘渡舟医案：陈某，夏天抗旱，口渴暴饮，来日现心下悸动甚，以致影响睡眠，仰卧床上，手扪心下，跳动应手，用手震颤上腹，水在胃中漉漉作响，声闻于外，小便尚利，苔水滑脉弦。茯苓12桂枝10生姜汁一大杯，炙草6服后热辣气味直低于胃，胃中响动更甚，少时腹痛欲泻，登厕泻出水液甚多，因则病减，照方一剂……
（18）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：（按：五苓散）重在温化膀胱，（按：茯苓甘草汤）重在温化脾阳。……表不解而心下蓄水者，用之固效，外无表邪，心胃之阳不宣者，用之尤擅独胜。……水邪上逆，心中不烦者有效，即心中燥烦不安者亦效如桴鼓。
验案：某，平素嗳气胃满，消化滞呆，因贪食瓜果致泄，健脾利，泻止，胸脘满闷异常，逆气上冲，烦躁不宁，头眩欲吐，心下漉漉作声，四肢逆冷，舌质淡，苔白腻，脉象沉弦。桂枝15茯苓24生姜15甘草3桂枝扶胸阳降冲逆，茯苓行水，更能镇静，生姜挟桂枝以温胃扶阳，同茯苓以利水湿，甘草和中而调剂药性，两剂，后以健俾利水之剂，本方桂枝、生姜用量须大，然桂枝量大，往往燥烦，辅以甘草则无此弊。生姜量大，不但行心下之水，辛辣之性更可开脾祛满。
（19）、金鉴：仿桂枝、五苓之意小制其法，去大枣、芍药者，以其小便不利，恐滞敛碍而有碍于癃闭也，去泽、猪、白术者，里饮无多，恐燥湿伤阴也。
（20）、王占玺《伤寒论临床研究》：本条（按：指茯苓甘草汤证）似有汗出心下悸者，小便不利较五苓散为轻。
（21）、朱晓鸣《伤寒论条解》：“伤寒，汗出而渴”有两种情况，一是未解，如桂枝二越婢一；二是已解，如少少与之饮。“伤寒，汗出而不渴”也有两种情况，一是表未解之桂枝汤证，二是已解。如此，应有省文。……茯苓甘草汤中重用生姜，助桂枝以解表……茯桂枣甘汤中桂甘比茯苓甘草汤中重一倍。水饮重，脐下悸，欲作奔豚，故用茯苓四两……“心下悸”者，汗出不止，可以亡阳，真武汤，茯苓利水，附子回阳，稍轻者苓桂术甘汤，最轻者茯苓甘草汤，圴佐桂枝温阳，但因汗多心悸，故以桂枝甘草汤治之。三证，均阳虚饮停，然有轻重不同。
（22）、李心机《伤寒论通释》：渴是症状，不渴不是症状，因此不能作为鉴别茯苓甘草汤证的指征。……实际上，气不化津，水停结聚，“渴”是绝对的，不渴是相对的……五苓散表证相对较轻，停饮较重；而茯苓甘草汤表证稍重，而这饮稍轻。
陈潮祖医案：某，女，51岁。自述大便困难，5～7日一次，病程10余年，而色萎黄，舌淡微胖，苔滑润；四肢无力，余无所苦；六脉弦滑。诊为便秘，肾阳虚损，水津不布。补脾温肾，化气行水，处方：桂枝20白术20猪苓15茯苓15泽泻15，服上方1剂未尽，大便日解2次，连服6剂，便解畅利，每日1次，嘱其3日1剂，再进6剂。
吉人杰医案：某，男，农民。患伤寒，误发汗，大汗出，脉沉弦而数，心跳120次/分，苔白腻，手足心发热，出冷汗，心慌不安，头汗如珠，口流涎水而不渴。茯苓甘草汤3剂。
（23）、刘渡舟：本方用生姜意在温胃通阳以散水邪，用时应注意生姜剂量，一般以12g至15g为宜，由于胃脘停水不易速消，故可连续多服几剂，或与健脾方药交替服用，才可使疗效提高并得以巩固。
（23）、胡希恕：这个茯苓量用得非常重了，这个二两是错的，在《玉函经》就是三两，顶少得搁三两……茯苓甘草汤，一般由于里有停水失眠啊，这个方剂也挺好使，这个方剂加上这个龙骨、牡蛎，治心悸、失眠……假设遇到顽固的失眠证，那么他有这个心下悸得厉害，龙骨、牡蛎都可以搁 12 克，一样搁 12 克，很好使。这个茯苓可以加重，要是治失眠的话，茯苓起码要搁 4 两，4 两就多了，4 两就是 12 克，还可以加，茯苓关于神经方面的证候用得相当多。
伤寒论古今研究：【释义】本条示水停心下与蓄水证的证治。
本条以口渴与不渴区别五苓散证和茯苓甘草汤证。五苓散证之口渴，与脉浮、发
热、小便不利并见，当太阳之邪随经入腑，热与水结，膀胱气化不利所致。水饮内蓄，气化不行，水津不布，故口渴。茯苓甘草汤证为水饮内停，胃阳被阻，水津尚能输布，故口不渴而心下悸。
两证虽同属水饮为患，但一则水蓄于下，口渴而小便不利，一则水停予中，口不渴而心下悸。故均治以温阳化水，不过一则重在化气行水，一则重在温胃散水。
茯苓甘草汤用茯苓淡渗行水，桂枝通阳化气，生姜温胃散水，甘草和中，四物相
配，共建温胃散水之功。其中，桂枝甘草温补心阳，化气行水，桂枝配茯苓通阳利水，桂枝合生姜温中蠲心饮，宜散水气，合为温阳行水之剂。本方与五苓散同治水饮内停之证，但五苓散证为膀胱蓄水，证偏于下，故重用苓、泽以治下焦为主，而本证为水饮停聚，中阳不布，证偏于中，故重用苓姜以治中焦为主。成为治疗水气内停，不烦，不渴，心悸，肢厥之良方。
【选注】成无己：伤寒汗出而渴者，亡津液胃燥，邪气渐传里也。五苓散以和表
里。若汗出不渴者，邪气不传里，但在表而表虚也，与茯苓甘草汤和表，合血。茯苓、甘草之甘，益津液而和卫，桂枝、生姜之辛，助阳气而解表。
张志聪：此释上文之义而申明助脾调胃之不同也。大汗出而渴者，乃津液不能上
输，用五苓散主之以助脾。不渴者，津液尤能上达，但调中和胃也，茯苓甘草汤主之。方中四味主调中和胃而通利三焦。
柯琴：此厥阴伤寒，发散内邪之汗剂也。凡伤寒厥而心下悸者，宜先治其水，后
治其厥。不尔水渍入胃，必作利也。此方本欲利水，反取表药为里证用，故虽重用姜桂，而以里药名耳。374
程应旄：夫水气作渴与热证作渴不同。其治者，以寒温各异也。不知太阳水气作
渴，更有表分里分之不同。如伤寒汗出而渴一证，虽不虑其混入青龙，正恐其混入白虎。若属津液下行，以致阳邪上壅者则五苓散证。水则从表里以别青龙，以其为膀胱本经之水，非客水也。热则从上下以别白虎，以其为膀胱蓄热，挟水气上升，非客水也，热则从上下以别白虎，以其为膀胱蓄热，挟水气上升，非肺胃郁蒸之热也。主治不可或误。至若渴与不渴者，则阳虚便防阴盛。此汗近于魄汗，其中伏有厥逆筋惕肉润之证，故用茯苓甘草之甘以益津液而补心。以桂枝之辛，助阳气而行卫，虽水气则同而邪渐向阴，则热从寒化，前法俱在范围之外矣。二证俱有小便不利证，而热蓄膀胱与寒蓄膀胱虚实不同，则又从渴与不渴辨之。观厥阴条，厥而心下悸者，用茯苓甘草汤治水，则知此条之渴与不渴，有阳水阴水之区别。有水而渴，而汗属阳气升腾，有水不渴，而汗属阴液失统。茯苓甘草汤用桂姜者，行阳以统阴也，阴即水也。
汪琥：五苓散茯苓甘草汤二方，皆太阳标本齐病，表里兼主之剂。何谓标，太阳
之经是也。何谓本，膀胱腑是也。经在表，本在里，五苓散证。邪已入腑，表证实微，故方中止用桂枝一味以主表，其余四味，皆主里之药也。茯苓甘草汤证，邪犹在经，里证尚少，故方中止用茯苓一味以主里，其余三味，皆主表之药也。
徐大椿：此方之义，从未有能诠释者。盖汗出之后而渴不止，与五苓散，人所易知也。乃汗出之后，并无渴证，又未指明别有何证，忽无端而与茯苓甘草汤，此意何居？若知此处汗出二字，乃发汗后汗出不止也。汗出不止则亡阳在即，当与以茯苓桂枝白术甘草汤。更轻者，则与以汤。何以知之？以三方同用茯苓知之。盖汗大泄必引肾水上泛，非茯苓不能镇之。故真武则佐以附子回阳．此二方则以桂枝甘草敛汗，而茯苓皆以为主药。此方之义不了然乎。
唐宗海：盖汗出而渴者，是伤寒皮毛开而汗自出，膀胱之卫外越，因之水不化气而津不布，故用五苓散化气布津。津升则渴止，气布则寒自去矣。汗出不渴者，亦是伤寒皮毛开而汗自出，不渴则内水尚能化气布津，只汗出自膀胱，阳气随汗外泄而邪反得去，故用茯苓以渗为敛，使不外泄。用桂姜专散其寒，寒去汗止，与桂枝证自汗相似，但桂枝证之自汗啬啬恶风，汗出不透快也，故仍发之使出，用白芍以营血之滞，使汗得透快而出无滞留也。此证之汗自出是太透快，恐其遂漏不止，故不用白芍之行血，而用茯苓之利水，使水气内还，则不外泄矣。陈注苓桂保心气，不合旨意，而言姜草调经脉其说尤泛。
李彦师：按本条原本无心下悸之字。复按厥阴篇云；伤寒厥而心下悸者，宜先治
水，当与茯苓甘草汤。则知此条汗出而渴下，当有心下悸三字。不尔，则阳明白虎汤症也，应经脱简，今补之。伤寒，本无汗，且不渴。今汗出而渴者，此太阳转属阳明也。若无心下悸者，宜白虎汤。今心下悸，则知水停心下，心气为之不安也。宜五苓散，以涤水气，利小便也。若不渴，但汗出，心下悸者，此汗虚心阳，肾水凌心故也。宜茯苓甘草汤，以益心气，伐水邪也。
讨论：注家们对五苓散证之口渴、茯苓甘草汤证之不渴的病机认识不一。
五苓散之口渴：成无己氏认为是“亡津液胃燥”，张志聪氏则认为是脾虚“津液不能上输”，程应旄氏则谓“热蓄膀胱”。
茯苓甘草汤证之口不渴：成无己氏认为是“邪犹在表，里津未伤”，“邪气不传里，但在表而表虚也”，张志聪氏则认为是“津液犹能上达”，程应旄则谓“寒蓄膀胱”。375
停饮蓄水为患，口渴与否，与水饮内停的部位及其病机有关。水蓄下焦，膀胱气化不行，水津不能上布，则多见口渴。否则，水停中焦，胃阳不足，水液不能输化，则多见不渴。从药测证，五苓散重用苓泽，以治下焦为主，茯苓甘草汤重用苓姜，以治中焦为主。
其次，五苓散证必兼脉浮数，微热，小便不利等，而茯苓甘草汤必兼心下悸，或四肢厥冷。
本条应与355条互参（后学按：疑为365条之误。356、伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。），茯苓甘草汤证，除口不渴外，还应有心下悸，手足厥冷等证。因此，茯苓甘草汤为治疗水停于中，不烦不渴，心下悸而四肢厥逆的有效良方。
吕志杰《伤寒杂病论研大成》：【提要】辨下焦蓄水与中焦停水证治的鉴別。
【简释】伤寒汗出而渴，为水蓄下焦，气化不行，水不化津，津不上承，故渴，故以五苓散化气行水。若水停中焦，水津尚能敷布者，则不渴，故用茯苓甘草汤温胃化饮。本方用茯苓淡渗利水，桂枝通阳化气，生姜温留散水，甘草和中。
按：前文第71、72条已概括了五苓散的主要脉症，即脉浮或浮数、消渴或烦渴、微热，小便不利等。本条则是用对比的方法，以渴与不渴鉴别五苓散证与茯苓甘草汤证。据后第356条所谓“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”之论述，该方证亦应有“心下悸”。
【验案精选】
心下悸阎某某，男，26岁。患心下恐恐然动悸不安，腹诊有振水音与上腹悸动。三五日必发作一次腹泻，泻下如水，清冷无臭味，泻后心下之悸动减轻。问其饮食、小便尚可。舌苔水滑，脉象弦。辨为胃中停饮不化，与气相搏的水悸病证。若胃中水饮顺流而下趋于肠道，则作腹泻，泻后胃饮稍减，故心下悸动随之减轻。然去而旋生，转日又见悸动。当温中化饮为治，疏方：茯苓24生姜24桂枝10炙甘草6。服药3剂，小便增多，而心下之悸明显减少。再进3剂，诸症得安。自此之后，未再复发。《刘 渡舟临证验案精选》第94页
原按：本案脉证，主胃中停饮无疑，根据仲景治水之法，处以茯苓甘草汤温胃化饮获效，本方为苓桂术甘汤去白术加生姜而成，因生姜有健胃化饮行水之功，用 于水饮停胃，与气相搏，阻碍气机所致的“厥而心下悸”之证，甚为切中，故生姜为本方治疗主药，剂量一定要大，起码是15克以上，病重者亦可改之用生姜汁冲服。本证的特点是水饮停滞于中焦胃腑，而非下焦之水邪，故治疗总以温中暖胃，通气化饮为法。
【临证指要】茯苓甘草汤主治胃中停饮所致的心下悸或水气凌心所致的心悸。以脉弦，舌苔白滑为辨证要点。
曹颖甫《伤寒金匮发微》：发汗汗出。淋巴管中水液。随阳气尽发于外。故有脉浮数而烦渴者。亦有不待发汗汗出而渴者。自非引水下行。则在表之水液。必不能还入胃中。故皆宜五苓散。若汗出而不渴。则胸中阳气。尚不为水邪所遏。而津液尤能还入胃中。故但用茯苓甘草汤。使肌理中营气。与皮毛之卫气相接。而其汗自止。盖此证法出。亦由营弱卫强。与病常自汗出用桂枝汤略同。故处方亦略同桂枝汤也。
陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】
《医宗金鉴》：伤寒发汗后，脉浮数，汗出烦渴，小便不利者，五苓散主之。今惟汗曰汗出者，省文也。
山田宗俊：此亦承上二条，略其脉证，举其所兼之异证以示其治也。异证者何，所谓汗出是也。言脉浮或浮数，小便不利，微热汗出而渴者，五苓散主之。若此证而无渴者，其病轻一等，宜用茯苓甘草汤，以其表证未全解，仍用桂枝以发之也。小便不利，兼见渴者，皆停饮所致，非邪热传里也。
【讲义】伤寒汗出而渴，言五苓散非专适用于中风，亦适用于伤寒，惟须汗出之 后，重在表不实耳（后学按：此言用桂枝汤的主要病机，最为至当。）。“渴”字是五苓散与茯苓甘草汤两方之鉴别点。渴，有里热烁伤津液者，阳明证也；有里寒不化津液者，少阴证也。五苓之渴，水毒淤滞阻碍津液之分泌，因生热者也。茯苓甘草汤证，证如五苓而津液之分泌失常较轻，热亦较轻者也。
【附注】茯苓甘草汤，重用生姜，必有呕证。经云呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也。以药测证，本方证为上冲心悸而呕、小便不利者。本方与苓桂术 甘汤及苓桂枣甘汤仅一味之差，而主治不同，药量有别。……
药物：
茯苓（十八铢——五苓散；二两——茯苓甘草汤；四两——苓桂术甘汤；八两——苓桂枣甘汤。）
桂枝（半两——五苓散；二两——茯苓甘草汤；三两——苓桂术甘汤；四两——苓桂枣甘汤。）
甘草（无——五苓散；一两——茯苓甘草汤；二两——苓桂术甘汤；二两——苓桂枣甘汤。）
白术（十八铢——五苓散；无——茯苓甘草汤；二两——苓桂术甘汤；无——苓桂枣甘汤。）
大枣（无——五苓散；无——茯苓甘草汤；无——苓桂术甘汤；十五枚——苓桂枣甘汤。）
泽泻、猪苓（泽泻三十铢、猪苓十八铢——五苓散；无——茯苓甘草汤、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤。）
症状：
汗后，脉浮，微热消渴，小便不利——五苓散；汗后，脉浮，微热，小便不利，口不渴——茯苓甘草汤；伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，发汗则动经，身为振振摇——苓桂术甘汤；发汗后，脐下悸，欲作奔豚——苓桂枣甘汤。
【方剂】茯苓甘草汤方：茯苓二两桂枝二两去皮甘草一两炙生姜三两切。
【治验】
东洞：一人患痫七年，发则颠仆，不知人事，与本方。
鯢：心下悸，概属痫与饮，本方加龙骨、牡蛎绝妙。又，此证有不寐者，酸枣仁汤、归脾汤不能治也，用此方屡奏奇效。又，一妇自心下至膈上动悸颇甚，势如城郭撼摇，遂眩晕不能起，夜悸烦而目不合。如是数年，再易医不愈，后与本方加龙骨、牡蛎，半年痊愈。
《杂病辨要》：痘疮初点，稀朗红润而心下悸者，急当治其悸，否则小便不利，水气满于皮肤而结痂必迟，治悸宜本方。
汤本求真：观此可知肾脏与心下悸（胃内停水）与痘疮之关系如何密切。
【习题】1.渴证原因有几种，试分述之。2.上表列四方，以何方悸动最甚？何方上冲甚？何方热较盛？
李翰卿《伤寒讲义集要》：[汗出而渴]是因发汗后引起的口渴证，也就是汗出兼口渴证。〔不渴〕是发汗没有引起口渴证，也就是单有汗出的证状。
【按语】
柯氏云：“渴者”上当有“心下悸”三字，否则汗出而渴是白虎证，汗出不渴而 无他证，是病巳瘥。我认为汗出不渴，也可能是桂枝证，这是根据病常自汗出一节而言。
程氏：二证均有小便不利证。我认为这两种说法，都有研究的价值，但后者更为确当，因为没有小便不利，虽有心下悸，不一定是水证。……[伤寒]指感受寒邪而言，此二字我认为对于这两个方子的使用上，都有相当的主要性，因为这两种证，往往没有显著的表证，有的是从起因上得到了一些体会，有的是只从一种类似证状上，得到一些概念。例如：曾遇到一个五苓散证，没有显著的表证现象，只从身上喜人捶按上得到些体会。
[汗出而渴]应兼有小便不利，无则便与白虎证无异。
[不渴]是汗出不渴，也应兼有小便不利，否则便与病常自汗出的桂枝汤证相混。
[茯苓甘草汤]是治水饮之方。
【按语】
柯氏认为应有心下悸证，东洞翁认为当有冲逆而呕证。我认为这都有参考的价值，但程氏认为有小便不利一证，相对更正确，因为没有小便不利，其他证状不一定便是水证。
倪海厦《人纪》：所以在病人感觉很渴而且脉浮的时候,就要想到「五苓散」,如果渴而且壮热, 午后潮热,那是白虎汤证,平常看到渴很容易误解为阳明证；不渴而心下悸,中焦有饮会动悸的,动悸的时候用茯苓,把水利掉,所以用茯苓甘草汤。以「茯苓」治悸,「桂枝」降冲,「桂、苓」化水,「生姜」温胃,「甘草」缓中；桂枝降逆,这最主要的逆是冲脉,心脏的血往下从子宫出来就是月经,如果心脏的血下行的力量下（后学按：“不”字之误？）够,或心脏需要的血量不够,土生金,血变成乳汁,血停在上焦就会燥热,所以怀孕或喂母乳的时候,比较燥热,所以退奶的时候用桂枝让冲脉的力量加强往下走,桂枝可以通利冲脉,让心血往下导到子宫,所以桂枝不仅可以走肌肉,还有这功能。
桂枝与茯苓等量来把水利掉,然后借着生姜与炙甘草把津液补回来。
如果我们用汗吐下的方法,本来病人不口渴,用了汗吐下的方法以后口渴了,代表病邪已去,我们给水让病人少少饮之就好。但是如果津液已经伤到、或是发汗以后,因病人体虚导致还有部分的水还停留在皮肤表面,有脉浮数、汗出、烦渴、小便不利的时候,就想到五苓散。
聂氏伤寒学：本条以口渴与否辨五苓散证和茯苓甘草汤证的不同。但口渴一症仅为鉴别要点之一，茯苓甘草汤证尚兼见小便自利、心悸、厥逆、推按上腹部可听到振水音等。本条应与356条合观，当有“心下悸”，则为全面。
本方的古今应用
1、古代应用
《玉机微义》：茯苓甘草汤治膀胱府发咳，咳而遗溺。
《医方考》：伤寒水气乘心，心动悸者，此方主之。
《方极》：茯苓甘草汤，治心下悸，上冲而呕者。
2、现代临床应用
现代有用本方治疗痰饮病，水湿停聚证，心下悸证等。
3、笔者临床应用
茯苓甘草汤用于胃阳损伤，水停中焦，据此治疗慢性胃炎，证见胃脘部胀满，口中粘而不欲饮，上腹部有振水音者，宜本方温胃化饮。若有便溏者，酌加炒薏仁；若有脐下悸者加大枣；若心下悸者，加党参、黄芪。
冉注伤寒论：方中行曰：伤寒不出汗，汗出者，以发之而出者言也。然则此条二节，上节乃承上条，而以其不烦言再言。下节乃承上节，而以其更不渴者又出也。不烦则热较轻可知，故治亦不殊，不渴则内燥更减可识。故但用四苓之一，然里证既轻，则表为犹多可必，故须桂枝之三以解之。然則此汤之四物，其桂枝五苓二方之变制欤（后学按：似有一得。）。……陈尉曰：以承上服五苓散，多饮煖水以出汗，人知五苓之用在汗，而不知五苓之证在渴也。五苓证之渴，在脾不转输，非关胃燥。推而言之，不输于上为渴，不输于中为水逆，不输于下为小便不利。虽有烦热之燥，责在水津不能四布，故白术桂枝之辛温不避也。论曰汗出而渴，可知中焦水谷之津，发泄而伤脾，脾伤不能输津而作渴，故取五苓散，布散其水津。若不渴者，中焦之液未伤，只用茯苓甘草汤，取茯苓之利水，俾肾水不沸腾而为汗。
冉雪峰曰：按此条分截看，关键在渴不渴，意义尤侧重在不渴方面。上截汗出而渴，衹为下截不渴，作一个两两对比的赔衬。五苓散所具备证，前各条已详，不必再赘，故此条祇拈一渴字为代表。且脉浮或浮数，虽可分为表为里，为实为虚，非细心人不能领会。曰烦曰躁，又为大青龙表里遏郁，茯苓四逆上下隔绝，共有证象，与此水不化气的烦躁，辨晰极微，亦非细心人不能领会。惟渴之字，为本五苓证的真谛，各注但言省文，不知省文中，尚蓄有意义在。本条上截而渴上，有汗出字。下截不渴止，无汗出字，亦是省文。下截承上截言，试一气读下，下截虽无汗出字。而汗出字神理，已跃如其间，本条承上各条言，则言渴，而脉浮，脉浮数，烦躁等等，均隐寓其中，义更明显。水不化气上滋则渴，气不化水下泄则小便不利。小便不利，亦为五苓重要主证。但五苓散是利小便，茯苓甘草汤亦是利小便，本条正是要推阐这个同中见异的意义。渴用五苓，不渴用茯苓甘草，所以然者，气不化水，是两证所同。用茯苓桂枝，亦是两方所同，五苓水不化气，气不上滋，故用茯苓的渗利，必佐猪苓的润利，又必须借白术的斡运，以资上输。泽泻的引导，以资上达。若水能化气，气犹上滋，则三药可无须，知五苓必用此三药的意义，即知本方不用此三药的意义。知本方不须用此三药的意义，更以证明五苓必须用此三药意义，互证互参，愈深愈明，一言以蔽之曰渴不渴而已。证义方义，彰显明白，或谓此方从无人能诠释，吾斯之未能信。180
茯苓甘草汤方：茯苓二两桂枝二两去皮甘草一两炙生姜三两切。上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。玉函茯苓作三两。
成友仁《伤寒论阐释》：【方义】《医宗金鉴》说：“有脉浮数汗出之表，故主以桂枝，去大枣芍药者，因有小便不利之里，恐滞敛有碍于癃闭也，五苓去术、泽、猪苓者，因不渴不烦，里饮无多，惟小便一利可愈，恐过于燥渗伤阴也。”
刘绍武《伤寒论阐释》：如第277条所说“自利，不渴属太阴，自利是肠道吸收功能减低，水吸收不走就要利，不渴是上面口腔的问题，自利不渴源于太阴，太阴出了问题，怎么会使里面寒了，是因肠内水多生寒，上寒产生不渴，下寒产生自利，茯苓甘草汤证的胃肠吸收功能还可以，没有自利只是上寒，如果不治就会下面也寒，产生自利。不渴是上寒，用生姜既能治不渴也能治呕，生姜热，可以升胃阳，促进吸收，所以不渴。47
最主要是找出了茯苓甘草汤的核心证：心下悸。这个心下悸是从血液来的，人体是三层，最外是皮肤，中间是血液，最里是胃肠道，在胃肠道里，五苓散用的是苍术。茯苓甘草汤用的是生姜解决寒的，五苓散与茯苓甘草汤的区别在于是否胃肠道功能减低，和渴与不渴有关。五苓散是胃肠道功能减低，缺水而口渴。茯苓甘草汤是胃肠道不减抵，不缺水而口不渴。生姜是热药，提高肠内温度，去了寒，促进肠道吸收，口渴就解决了（不渴，以其藏有变故也）。为啥不用苍术，是因为上面无口渴下面无下利。这说明吸收功能正常，是属寒的范畴，不属虚，故不用苍术，用生姜。五苓散是脾虚。心下悸代表水的反应，病在半表半里部。 五苓散：缺水：缺水造成临时血液循环障碍，只用了一味桂枝，胃肠道吸收不出水来，组织间缺水，无心下悸证据，口渴是形成血液循环障碍的重要表现。 泌尿系统，不尿：小便不利的实际情况是组织间缺水，产生抗利尿素，封闭小便，产生尿闭。水潴留在胃肠道形成组织间无水，产生小便不利，因胃肠道水运不出去，致使抗利尿素封闭小便。
茯苓甘草汤：
水多：血液循环水多，证据，心下悸，不渴，造成血液循环障碍，水多易从半表半里侵入到里，本身血液循环就不好，造成蓄水，用了桂枝甘草汤，因水湿疏导不利，只加—味茯苓就可以了。
尿少：桂枝甘草能把水源源不断地运到泌尿系统，因为半表半里部蓄下水，组织间多水，转输不到泌尿系，形成缺水，产生小便不利。胃肠道正常，只是寒。
对比第65条的苓桂甘枣汤证，第65条是茯苓甘草汤加了个大枣，用大枣是解决上冲，上冲实际上就是痉挛，与茯苓甘草汤是一个现象，两种本质，比茯苓甘草汤证加重。
李培生《伤寒论讲义》：【提要】五苓散证与茯苓甘草汤证的辨证要点。
分析：本条以口渴与否，辨五苓散证及茯苓甘草汤证，而省略了两证的主要表现。五苓散证之口渴，为太阳之邪循经入腑，膀胱气化失职，水停下焦，气不化津，津不上承所致，故必兼小便不利。茯苓甘草汤证为胃阳不足，水饮停于中焦，水津尚能敷布，故口不渴，多兼心下悸（详见下条）。
为了全面鉴别五苓散证与茯苓甘草汤证，必须结合全书所叙两者证候和病机进行归纳比较。
病机：外邪循经入腑，膀胱气化不行，水停下焦——五苓散证；胃阳不足，水停中焦——茯苓甘草汤证。
证候：除口渴外，尚有发热，脉浮，小便不利等——五苓散证；除口不渴外，尚有心下悸、厥逆、小便利等（见127条、356条）。（后学按：127、太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。356、伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。）
治法：用桂枝化气行水，用二苓、泽泻、白术导水下行——五苓散证；重用生姜温胃散水，用桂枝、茯苓化气蠲饮——茯苓甘草汤证。
【选注】《医宗金鉴》：此申上条或渴而不烦，或烦而不渴者，以别其治也。伤寒发汗……脉浮数，汗出烦渴，小便不利者，五苓散主之，今惟曰汗出者，省文也。渴而不烦，是饮盛于热，故亦以五苓散主之，利水以化津也。若不烦且不渴者，是里无热也。惟脉浮数汗出，小便不利，是荣卫不和也，故主以茯苓甘草汤和表以利水也。
张隐庵：此释上文之义，而申明助脾调胃之不同也。大汗出时渴者，乃津液之不能上输，用五苓散主之以助脾；不渴者，津液犹得上达，但调中和胃可也，茯苓甘草汤主之，方中四味主调中和胃而通利三焦。
【治法】温胃化饮。
【方药】茯苓甘草湯方：茯苓二两桂枝二两去皮甘草一两炙生姜三两切。上四味，以水四升，煮取二升，去滓。分温三服。
【方义】本方重用生姜温胃散水，茯苓、桂枝通阳行水，甘草和中，合为温胃化饮，通阳行水之剂。
本方和苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤都用茯苓、桂枝、甘草三味药温阳利水，但苓桂术甘汤用白术配苓桂，重在温脾利水，治在中焦脾；苓桂甘枣汤重用茯苓、桂枝通阳化气行水，并配大枣培土以制水，温阳崇土，治在下焦欲动之水邪；本方重用生姜温胃散饮，治在中焦胃腑，故虽药仅一味之差，剂量略有出入，而主治迥异，此仲景制方精蕴所在，学者宜深长思之。
张横柳《伤寒论解读与临床运用》：本条是胃虚水停的证治。（后学按：有前贤解之为“胃寒水停”，一寒一虚，或皆有另指，或实为一物。）
继上述讨论了太阳蓄水证治之后，此条又深入展开辨证（即鉴别诊断）。上条是太阳蓄水证与本条胃虚水停证的辨证，两者不同的是渴与不渴，展开病位在下焦与中焦之辨。五苓散口渴是膀胱气化失常，复因水停下焦，以致影响膀胱气化蒸腾津气所致，因水停下焦同时伴有下腹满的症状，下焦停水是五苓散证的主要矛盾，故方中除用茯苓化气行水外，再加猪苓、泽泻利水，并用白术健脾以助利水之功。茯甘汤证则水停于胃，当有水饮上逆凌心的心下悸症状，因其胃虚水停中焦胃，故重用生姜温散水气，生姜配茯苓温胃散水。水停于胃，膀胱升腾津气功能不受影响，可以不渴（但也非绝对）。胃虚不化，三焦决渎功能失常，所以也应有小便不利的主证。（后学按：张横柳师之解，总能使后学感深符临床，非泛泛而论之解可比。）
本方原用于治疔饮停于胃，但现代医家每以本方与苓桂术甘汤合方治疗痰饮等病证。如杨氏记述1例，吴某，男，36岁，夏间上山砍柴归来，汗流口渴，饮冷水2碗，翌晨中脘突觉不舒，历旬余，渐感呼吸频促，继则短气似喘，胸胁支满，目眩，食欲减退，精神委靡，小便欠畅，舌苔垢，诊其脉弦而滑，辨证属水饮内停为患，以健脾燥湿，利水蠲饮为法，拟苓桂术甘汤加生姜3片、大枣7枚，煎服4剂而愈。此外，以苓桂术甘汤加法夏、生姜等治疗痰饮病证的还有柏氏刘氏的验案。
【按语】上述杨氏等人报道的病例既属苓桂术甘汤的验案，亦为茯苓甘草汤的验案，因为方中皆有此两方的方组结构。据笔者所阅文献，尚未见单用茯苓甘草汤的临床报速者，但本方与苓桂术甘汤合方，或本方与苓桂甘枣汤合方，或三方合用的治验却时有报道。其原因正如郭氏所说可能是因为本方与苓桂术甘汤，桂枝茯苓甘草大枣汤等药味相似，证亦雷同，而今之辨证未达到仲景之精确程度所致（郭子光《伤寒论汤证新编》上海:上海科技出版社，1983）
茯苓甘草汤、苓桂甘枣汤及苓桂术甘汤皆属温阳利水之剂，均以桂枝、甘草、茯苓，三味药温阳化饮为基础。但茯甘汤重用生姜且配苓桂，重在温胃化水气，治在中焦胃腑。而苓桂甘枣汤重用茯苓、大枣培中利水，治在下焦欲动之寒水。至于苓桂术甘汤以白术配苓桂，重在健脾利水，治在中焦脾。三方的药物组成仅一味药之差及剂量变更，而主治病机迥异。这种灵活变通既不是表面现象，也不是一症一药的简单机械加减治疗，而是建立在脉证动态变化基础上认识疾病，力图把握疾病发展变化过程中内在的有机的联系。仲景对此三方的药物配伍和剂量随证灵活加减的匠心妙用，可见其立法是多么丝丝入扣及制方遣药精蕴所在，学者须加精思，方能得其要领与精华。
承淡安《伤寒论科学化新注》：本條以汗出渴與不渴而分別用方之法。
解曰：「傷寒」汗出之後而渴，小便不利者，「五苓散」主之。如汗出之後不渴而心下悸者，則以「茯苓甘草湯」主治之。
本條僅舉汗出渴與不渴，分別舉用二方，實為簡略。「五苓散」啣接上二條而下，固可省文，而「茯苓甘草湯」不能以「汗出不渴」四字即可指證用此方，其中必有闕文無疑。柯韻伯云：「當有『心下悸』三字」，誠是。「茯苓甘草湯」原是治水飲之方，有心下悸之證。陳遜齋氏直捷以「心下悸」三字填入之，條明理清，因從之。「茯苓甘草湯」，以「茯苓」治悸，「桂枝」降衝，「桂、苓」化水，「生薑」溫胃，「甘草」緩中。
陳遜齋氏曰：「『五苓』與『苓甘』皆治水之劑。水在下焦，故小便不利。『苓甘症』水在心下，故心下必悸。『五苓散』水結少腹，故水不上濟，胃乾而口渴。『苓甘症』水停心下，故胃不乾而不渴。」
本條之脈證、舌證：脈當浮數；苔當薄白。
本條之針法：中脘×、水分×（后学按：位于上腹部，前正中线上，当脐中上1寸。）。二穴皆主溫中化水，止悸降衝。
茯苓甘草湯方：茯苓二兩桂枝二兩去皮生薑三兩切甘草一兩炙。右四味，以水四升煮取二升，去滓，分溫三服。
本條之主證，東洞翁本方定義曰：「治心下悸，上衝而嘔者。」
《雜病辨要》痘瘡條曰：「放點稀朗紅潤而心下悸者，急當治其悸；否則小便不利，水氣滿於皮膚，而結痂必遲。治悸宜『茯苓甘草湯』。」
《方輿輗》本方條曰：「心下悸大率屬於癇飲，以此方加『龍骨』、『牡蠣』絕妙。又此證致不寐者，以『酸棗湯』及『歸脾湯』不能治也，余用此方，屢奏奇效。有一婦人，自心下至膈上動悸頗甚，宛然城郭震動，遂眩暈不能起，夜悸煩而目不合，如此數年，屢易醫不愈。余最後診視，謂病家曰：『群醫之案不一，今我姑置病因不論，止投以一神方，服之不怠，則病可得間』，即以『茯苓甘草湯』加『龍骨』『梅花蠣』與之，日漸有效。淹久之病，半年全愈，病家欣忭不勝。此非奇藥異術而能起沉疴痼疾者，蓋為在漢以上之方藥也。」
邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提要】此条论述五苓散证，与茯苓甘草汤证的辨证要点。
【阐述】此条以汗出渴不渴，作五苓散证与茯苓甘草汤证之鉴别。然二方之症状，叙述皆不具体。五苓散证，系承上二条而言，为了简省文字，可以不写症状。而茯苓甘草证，以前并未叙述症状，而此处仅不渴二字，作为症状的描述，似嫌过于简略，知此处必有阙文。考厥阴篇，有“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”据此则知茯苓甘草汤，本是治水饮之方，其证有心下悸，而与苓桂术甘汤、苓桂甘枣人参汤等方，虽仅一味出入，从其用药法度之倾向，可以推測立方之意义。柯韵伯说：“此处当有“心下悸”三字。”根据以上各方之主证和柯韵伯的说法，此处必有心下悸三字。不然，只有不渴症状，很难提示出茯苓甘草汤的辨证要点。由此也可以看出二证的主要区别，一是水蓄于下，口渴而小便不利；一则水停心下，口不渴而心下悸。二者虽病情不同，其原因都属于水饮之为患。在治疗时，虽同属溫阳化水，然一则重在温化膀胱，一则重在温化脾阳（后学按：前贤有谓此二方为温脾调胃之分，甚为至当。），是二方的主要区别。
【方药】茯苓甘草汤方：茯苓二两6桂枝二两去皮6甘草一两炙3克生姜三两切10。上四味以水四升煎取二升去滓分温三服。
【阐述】《医宗金鉴》说：“此方乃仿桂枝、五苓二方之义，小制其法也。有脉浮数，汗出之表，故主以桂枝。去大枣芍药者，因有小便不利之里，恐滞敛而有碍于癃闭也。五苓去白术、泽泻、猪苓者，因不渴不烦，里饮无多，惟小便利则愈，恐过于燥渗伤阴也。”《医宗金鉴》谓此方为宣表通阳利水之方，在临床之体验表不解而心下蓄水者，用之固然有效；而外无表邪，心胃之阳不宣者，用之尤檀独胜。本方有扶心阳，温胃阳，散水气之作用。从药物之配伍来看，茯苓淡渗行水，桂枝温阳健胃，生姜振胃行水，甘草益胃和中，总使中气健运，以达到燥湿行水之目的。此方为治水停心下，不烦不渴心下悸，四肢厥逆有效良方。
【临床体会】茯苓甘草汤，系扶阳温胃，利水之剂。凡属胃阳不足，心下停水之证，不论有无表邪，都能用之。而水邪上逆，心中不烦者有效。即心中躁烦不安者亦效如桴鼓。
【病例】程某，男，年48岁。平素脾气衰弱，常患噫气胃满，消化滞呆之证。后在溽暑季节，贪食瓜果，而患腹泻。服健脾利水之剂，腹泻止，而胸脘满闷异常，逆气上冲，烦躁不宁，头眩欲呕，心下漉漉作水声，四肢逆冷，舌质淡，而苔白腻，脉象沉弦。此为脾不健运，水湿停潴之证。脾居中州，司调剂上下之枢纽，若脾阳不运，水气壅滞中州，不但消化滞呆，而上下之阴阳，亦无法维持其平衡。并水为阴邪，水盛则阳感不足，其趋势易成上虚下盛，往往产生水气上冲之证。烦躁不宁，为水邪上冲所形成。故以扶阳温胃行水之茯苓甘草汤治之。
【处方】桂枝15克茯苓24克生姜15克甘草3克
桂枝扶胸阳，而降冲气之逆。气逆由胸阳不足所致。扶胸阳即缓上冲之势，而其降冲之力，可以制止水气之上冲。扶阳是治上冲之本，降冲是治上冲之标，所以标本兼治，桂枝可以一药当之。茯苓不但行水，而更能镇静止烦，行水为治烦之本，止烦为治烦之标。生姜温胃行水，挟桂枝可以温胃扶阳，同茯苓以行水湿。甘草和中而调剂药性。故本方药仅四味，可以左右逢源，相互为用。连服两剂，而躁烦不作，脘闷消失，冲逆平熄，脉象虚软。后以健脾行水之剂，调理而愈。本方之降冲行水，桂枝、生姜必须大量使用。桂枝用量太大，往往引起躁烦，而辅以甘草则无此弊。生姜重用，不但行心下之水，而其辛辣之性更可以开脾祛满。但如用量太小，病不服药，则无所收效。
王占玺《伤寒临床研究》：所以本条似有汗出心下悸者，尿不利也较五苓散证为轻。……本方所治部位比五苓散高一些，与苓桂术甘汤证等要加以鉴別：
本条茯苓甘草汤，即67条的苓桂术甘汤去白术換生姜而成；67条是因吐下之后伤及心脾之阳，以致出现“心下逆滿、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”等症状，用苓桂术甘汤治疗，将本方去生姜加大枣又成为苓桂枣甘汤，参阅65条，是因发汗后心火受伤肾水上冲，以致产生“其人脐下悸、欲作奔脉”为其特点；其三为71条五苓散证，为表证未罢里停水，以“脉浮小便不利，微热消渴”为其主要症状。三条相同者，均为汗下后伤阳，前二者均为水气凌心脘，后者为水停膀胱，而且表证未罢。
姜建国《伤寒论释难》：原文云“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”。五苓散证与茯苓甘草汤证，同属蓄水证，同是治水方，仲师何以将辨证眼目印定在口渴与否上，而且特地强调茯苓甘草汤证“不渴”，其中道理值得探析。
程郊倩将“渴”分为“水气作渴”与“热蒸作渴”，可谓撮其大要耳。这说明水气为病有致渴的可能，所以，把“渴”否作为两个水证辨证眼目的本身，就辨证思维而言殊难索解。为此历代伤寒注家均曾作过探讨，张隐庵主张脾胃分病说，云此释上文之义，而申明助脾调胃之不同也。大汗出而渴者，乃津液之不能上输，用五苓散主之以助脾；不渴者，津液犹得上达，但调中和胃可也，茯苓甘草汤主之。问题是五苓散证，如果讲成单纯膀胱蓄水的话，与“脾”何涉？如果视为三焦气化不利蓄水的话，其“渴”又何止涉脾？程郊倩提出阳水阴水说，云“观厥阴条，厥而心下悸者，用茯苓甘草汤治水，是知此条之渴与不渴，有阳水阴水之别。”意为五苓散证属“热蓄膀胱”，故为阳水而渴。然而，一般说来，水证之渴，与“热”关系不大。五苓散证虽有“微热”，但属表热，不会致渴。至于“热蓄膀胱”，更属臆谈。试问五苓散乃温阳行水之方，何以能治“热蓄”？
有的教科书释云外感病，水蓄下焦，气化不行，水不化津，津不上承。故见口渴；其水饮停于中焦，水津尚能敷布，则口不渴”。如此解释，等于未释。试问：水蓄下焦，气化不行而口渴，难道水停中焦就气化正常？水蓄下焦津不上承而口渴，水停中焦，为何津能上承？可知，此释泛泛而论，顺文而释，未中要害。
本条渴与不渴之理，确关病位，然非在脾病胃病之分，而在上焦中焦之别也。五苓散证属三焦气化不利之蓄水证，下焦水气不化，则小便不利；中焦水气不化，则水人即吐；上焦水气不化，则津液难承口舌必见口渴。而且病涉三焦，脾肾诸经虽旁通于口，亦难输津于上，所以五苓散证之渴较为严重（故又称“消渴”）。茯苓甘草汤证则不然，此证仅单纯的胃内停水，上焦气化尚属正常，即使中焦津难上承，上焦津气亦会输于口舌的。另外，下焦津气亦可旁通经络输于上部。所以，茯苓甘草汤证尽管蓄水，一般不渴。或者说导致口渴的情况极少。或者说即便渴，与五苓散证相比亦微不足道。这就是仲师以口渴与否作为鉴别五苓散证与茯苳甘草汤证的原因所在。更为重要的是提示了“病位”在水气病口渴辨证中的意义，可谓别具匠心。
另外，如同上述，也给五苓散证确属三焦蓄水，而非单纯的膀胱蓄水的观点，提供了有力的佐证。
伤寒论现代解读：解读：中医认为：口渴，小便不利为五苓散证的特征性症状，其它症状有：口腔干燥；因为极度口渴引起的烦躁（烦渴）；渴欲饮水，水入则吐；头痛发热，身疼痛等。其病因是，过度发汗、水样腹泻（如霍乱）。比五苓散证轻的临床表现如渴欲饮水其治疗方法是，多次少量的饮水，或者忍耐一日，令胃气和则愈。在服用五苓散时要注意，“以白饮和服”“多饮暖水”。
西医认为：高热、大量出汗，会引起水和钠的丢失，因为汗液中含氯化钠为0.25%，比血液中低，所以大量出汗时血液中的钠就会相对升高，实际上整个机体是既缺水又缺钠，称为高渗性缺水或原发性缺水、高钠血症。胃肠道水样腹泻也可以引起高钠血症。由于血液中的钠相对升高，细胞外液的渗透压增加，刺激位于视丘下部的口渴中枢，病人感到口渴而饮水，使体内水分增加，以降低渗透压。另方面，细胞外液的高渗可引起抗利尿激素的分泌增加，以致肾小管对水的再吸收增加，尿量减少。缺水严重时，因为细胞外液渗透压增高，使细胞内液移向细胞外，引起细胞内缺水，脑细胞缺水将引起脑功能障碍。
根据缺水的程度不同和症状的轻重，一般将高渗性缺水分为三度：轻度缺水：除有口渴外，无其它症状。缺水量为体重的2~4%。中度缺水：有极度口渴。并有乏力、尿少、尿比重高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。常出现烦躁。缺水量为体重的4~6%。重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量为体重的6%以上。
高钠血症在早期还可能出现乏力、头痛、易激动兴奋等。
高渗性缺水的治疗，能口服的病人尽量口服为宜，对不能口服的病人，可静脉滴注5%葡萄糖溶液或者0.45%氯化钠溶液（低渗盐水）。
中、西医对大量发汗、腹泻，经皮肤、消化道丢失水和盐，以及引起的临床表现，二者的认识是一致的。其病因都是过度发汗和水样腹泻。其病机中医表述为“胃中干燥、烦躁证”或“脾不传输、蓄水证”；西医表述为：高渗性缺水或原发性缺水、高钠血症。胃中干燥、烦躁证与“轻度缺水：除有口渴外，无其它症状”基本一致。治疗方法是：欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。一方云：忍之一日乃愈。西医的治疗方法是多次少量饮水或者饮淡盐水。中、西医的治疗原则一致。中度缺水与五苓散证一致，西医采用静脉输液的方法，中医采用的是经消化道补液的方法，服用五苓散就是经消化道补液的方法。
实验研究证明：五苓散对水电解质代谢有调整作用，对健康人有利尿作用（《实用经方集成》）；对严重颅内高压患者有一定的降压和延长颅内高压高峰出现时间的作用。其降压可能是通过利尿而发生作用或水液重新分配而发生作用的（熊曼琪《伤寒论》）。五苓散主要通过提高渗透压的调定点，通过对渗透压感受器、神经分泌细胞、口渴中枢神经原等的刺激以降低抗利尿激素分泌而达到利尿功效。所以，当机体失水失盐表现为低血容量、高钠血症时，服用五苓散，可以使水液在体内重新分配，把消化道内的水液吸收，进入血液循环，达到补充血容量的目的。“以白饮和服”、“多饮暖水”就是经消化道补液的方法。白饮是指米汤或白开水。五苓散中的茯苓桂枝白术是茯苓桂枝白术甘草汤的主要成分，不难看出它们之间的关系。甘草具有盐皮质激素样作用，健康人服用则抑制钠的尿排泄，所以甘草不适宜“高渗性缺水五苓散证态”。也反证了茯苓桂枝白术甘草汤与低钠血症是一个证态。
五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别，73条“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”中医认为渴与不渴是五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别要点，渴与不渴也正是高渗性缺水与等（或低渗）渗性缺水的鉴别要点，所以茯苓甘草汤证与等渗（或低渗）性缺水是一致的，是一个证态，五苓散证与高渗性缺水是一个证态。
当病人处于高渗性缺水时，如果大量快速饮用不含盐的水，血液急速被稀释，机体可能出现低血钠低血容量状态，严重的低血钠可以引起脑组织水肿，颅内压升高，出现各种神经、精神症状。称为急性水中毒，中医称为“水逆证”，其临床表现的特征是“有表里证，渴欲饮水，水入则吐”或“渴不欲饮”。这是因为机体有两个渴感的生理性刺激，即体液的有效渗透浓度增高和有效动脉血容量减少。当机体处于低血钠低血容量状态时，低血容量状态时有效动脉血容量减少，病人出现口渴感；低血钠、脑水肿引起的厌食、厌水的症状拒绝饮水，所以出现“渴欲饮水，水入则吐”或“渴不欲饮”的表现。西医的慢性水中毒，症状一般不明显，有时唾液、泪液增多，一般不出现凹陷性水肿，这与《金匮》“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”一致。所以慢性水中毒、急性水中毒都是五苓散的适应症。
五苓散现代应用治疗多种疾病，都与水电解质代谢有关，主要与钠盐的代谢关系密切。中医认为五苓散是通阳化气行水之方，它与真武汤证肾阳虚弱不同，真武汤证与低血容量，低血钠及低血钾是一个证态。真武汤证与五苓散证既有不同，又有重叠，其重叠部分就是低血容量，低血钠状态，五苓散证发生低血容量，低血钠状态是快速、急性的，以低血钠为主；而真武汤证则是比较缓慢发生的，除低血容量外，还有低血钾、低血钙、低血镁等比较严重的状态，二者的临床表现差别比较大，在临床上是可以区别的。
陈亦人《伤寒论译释》：校勘：长沙古本“汗出而渴”下有“小便不利”四字。
语释：伤寒汗出而口渴的，用五苓散治疗；口不渴的，用茯苓甘草汤治疗。
浅释：五苓散证的口渴，是因水气停蓄，脾失转输，膀胱气化不利，津液不能上承所致，已如上二条所述；本条更提出茯苓甘草汤证口不渴，以资鉴别。因为茯苓甘草汤也是水气内蓄，不过内停的部位是在胃中，水津尚能敷布，所以不渴，然而仅根据不渴就断为胃中停饮，证据显然不足，必须找一些其他旁参材料，如127条“小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，苦里急也”以及厥阴篇356条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。”不难推知“心下悸”也是茯苓甘草汤证的主证。水停于胃，故宜温胃散水。
主证：汗出口渴，小便不利，少腹里急——五苓散证；汗出不渴，心下悸——茯苓甘草汤证。
病机：脾不转输，津不上承——五苓散证；胃寒水停，津尚敷布——茯苓甘草汤证。
张隐庵：此释上文之义，而申明助脾调胃之不同也（后学按：妙，一助脾，一调胃。）。大汗出而渴者，乃津液之不能上输，用五苓散主之以助脾；不渴者，津
液犹能上达，但调中和胃可也，茯苓甘草汤主之，方中四味主调中和胃而通利三焦。
金鉴：伤寒发汗后，脉浮数，汗出，烦渴，小便不利者，五苓散主之，今惟曰汗出者，省文也。渴而不烦，是饮盛于热，故亦以五苓散主之，利水以化津也；若个烦且不渴者，是里无热也，惟脉浮数，汗出，小便不利，是营卫不和也，故主以茯苓甘草汤和表以利水也。
程郊倩：观厥阴条，厥而心下悸者，用茯苓甘草汤治水，则知此条之渴与不渴，有阳水阴水之别。有水而渴，汗属阳气升腾；有水不渴而汗，属阴液失统。茯苓甘草汤用桂姜者，行阳以统阴也，阴即水也。
按语张氏以两方主治有脾胃之别，比较合理。金鉴认为茯苓甘草汤和表以利水，其主治证为营卫不和，试问表从何来？难道桂枝甘草合生姜同用，就有解表作用，果尔，桂枝甘草汤岂不成了解表剂？未免失之牵强。程氏认为二方主治一为阴水，一为阳水，因为阴阳本身是相对的概念，相较而言，自无不可，但是把五苓散证说成阳气升腾为阳水，把茯苓甘草汤证说成阴液失统为阴水，推敲起来也不够确切，既然是阳气升腾，怎么还能用温阳利水？至于阴液失统，恐还未达到这样严重的地步，未免言过其实。
茯苓甘草汤方：茯苓二两桂枝二两去皮甘草一两炙生姜三两切。右四味以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
校勘茯苓二两，玉函经作三两。
方解王晋三：茯苓甘草汤治汗出不渴，其义行阳以统阴，而有调和营卫之妙。甘草佐茯苓，渗里缓中并用，是留津液以安营；生姜佐桂枝，散外固表并施，是行阳气而实卫，自无汗出亡阳之虞。487
徐灵胎：此方之义，从未有能诠释者，盖汗出之后，而渴不止，与五苓，人所易知也。乃汗出之后，并无渴症，又未指明别有何症，忽无端而与茯苓甘草汤，此意何居？要知此处“汗出”二字，乃发汗后，汗出不止也。汗出不止，则亡阳在即，当与以真武汤，其稍轻者，当与以茯苓桂枝白术甘草汤；更轻者，则与以此汤。何以知之？以三方同用茯苓知之。盖汗大泄，必引肾水上泛，非茯苓不能镇之，故真武则佐以附子回阳，此二方则以桂枝甘草敛汗，而茯苓则以为主药。此方之义，不了然乎？观下条心悸，治法益明。
唐容川：汗出而渴者，是伤寒皮毛开而汗自出，膀胱之卫阳外越，因之水不化气而津不布，故用五苓散化气布津，津升则渴止，气布则寒去矣。汗出不渴者，亦是伤寒皮毛开而汗自出，不渴则内水尚能化气布津，只汗自出，是膀胱阳气随汗发泄，而邪反不得去，故用茯苓以渗为敛，使不外泄，用桂姜专散其寒，寒去汗止。
按语王氏的解释，囿于行阳统阴，调和营卫，因而说甘草佐茯苓，是留津液以安营，生姜佐桂枝，是行阳气而实卫，似乎有理，实未免强词夺理，丢开水气而大谈营卫，前提已经错误，怎么会有正确结论？徐氏以本方与真武汤，苓桂术甘汤相比较，得出桂草敛汗，茯苓镇肾，不再拘执解表之说，颇有见地，但未提到生姜的作用，则嫌美中不足，唐氏分析两方的作用，也著眼于汗出，并提出茯苓之治汗出，是以渗为敛，颇有新意。我们认为解释该方的功用，应以原文内容为主要依据，无需过多的引申，否则，就会喧宾夺主，反而歪曲了原意。从本方所主证侯来看，主要是胃有停水，并不兼有表证，因此，其主要作用应是温胃阳而散水气，也是与苓桂术甘汤的最大区别所在。
边正方《伤寒论译注》：山田正珍：“此亦承上二条，以略其脉证，特举其所兼之异证，以示其治也。异证者何？所谓汗出是也。言脉浮，或浮数，小便不利，微热汗出而渴者，五苓散主之。若此证而无渴者，其病轻一等，宜用茯苓甘草汤，其以表证未全解，故仍用桂枝以发之也。冒首伤寒二字，泛指太阳病，不必拘麻黄桂枝二汤之证也。先辈诸子，深泥伤寒二字，非也。成无己谓，渴者邪气渐传里也，亦非矣。凡病人小便不利而渴者，皆内有停水之所致，非邪热传里也。”
李克绍《伤寒论语释》：释】在外感病的过程中，由于三焦水道不利而出现蓄水证的，一般必见汗出、小便不利、消渴等症状，应以五苓散主之。如果汗出不渴，或仅仅口中干燥，甚则恶水不欲饮，这是汗伤心阳，不能化水，水停胃中所致。其水只局限于胃内部，不是三焦决渎失职，所以小便虽亦不利（后学按：此解应较符合临床。），却不甚明显，且可能兼有心下悸的症状。当以茯苓甘草汤主之。
贺有琰《伤寒论纵横》：〔医案〕齐某，男，29岁，病寒热头痛，鼻鸣呕逆已三天，来诊时，仍头痛发热，汗出，恶风，且口渴，但饮水即吐，感小腹胀满，急欲小便而又不通利，舌质红，苔薄白滑腻，脉象浮数。余告以实习生，此太阳病表证不解，邪热随经入于本府，膀胱气化不行，水热互结水府之的证，法当化气行水兼以和表，方用五苓散加味治之。桂枝10克，茯苓10克，猪苓10克，炒白术10克，泽泻10克，生姜3片。三剂，水煎服。嘱服第一次药时多饮热水，卧而加被，取微微出汗。再诊时，小便通利而寒热解，唯舌苔尚白腻，微咳食少，改用杏朴苓善后。（贺有琰医案）
赵桐《伤寒述义》：赵桐曰：此太阳不潜而汗直出也。伤寒汗出而渴，小便不利，五苓散主之矣。若汗出不止将如之何哉？自汗有桂枝汤法矣。而此系大汗，则非桂枝所能已矣。蒸蒸发热，濈濈汗出则宜承气。而此又不蒸发，则承气亦不得用之矣。此系膀胱阳气随汗外泄，阳不能潜，汗不能止，里外牵引，一味如水淋漓而不能止也。芍药附子甘草恶寒证，朴夏姜参甘草腹满证，苓桂术甘冲胸证，茯苓四逆烦躁证，筋惕肉润真武证，所在必现。兹以生姜利肺气，气行则水利，水利则汗止。真武用姜亦是此意。世但知生姜发汗散邪，而不知匡正止汗。但知茯苓利水发汗（桂枝去桂加苓术）而不知水利汗止。桂枝补已伤之心气，壮已伤之肾阳。甘草安内攘外，为调和之品。如此则尿利汗止矣。
茯苓甘草汤方：茯苓二两桂枝二两去皮生姜三两切甘草一两炙。上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
赵桐曰：此因大汗不止，专固阳气为急，而不暇顾及阴津者也。非止汗法，乃撤汗法也。芍药牡蛎恐伤阳气，故摒而不用。然汗止后液伤不瘥，仍当虞及阴津。学者于汗后诸变了然于心，再于各方明其贞义，相机应变，万举万当矣。此方之桂枝，同意于鹿衔，茯苓同意于泽泻。仲师自言撰用素问、九卷。信哉！此方脱胎于鹿衔草方也。更要知此洩撤法、抽薪法，与急下存阴一样手段（阳明少阴三急下），可一而不可再，可暂而不可久。诸葛空城计仿佛得意于此。
附注：《素问病能论》酒风
有病身热解堕，汗出如浴，恶风少气，此为何病？岐伯曰：病名酒风。治之以泽泻、术各十分，鹿衔五分，合三指撮，为后饭。
赵桐曰：此酒风证治也。身热者，阳不秘也。解堕者，津失气少也。汗出如浴则毛孔开张矣。内则阳气不潜，外则风邪易感，有以致之也。卫阳失，毛孔开而恶风；汗竭津，阳气散而少气也。由于饮酒数醉，气聚于脾，热盛于中，发于肌肉，内热生风，外复受风而然也。经曰：酒者，熟谷之液也，其气悍。《灵枢经脉》曰：饮酒者，卫气先充皮肤。多饮数醉而成者也。《素问风论》饮酒中风则为漏风，多汗常不可单衣，食则汗出，喘息恶风，衣常濡，不能劳事者矣。
此证，后人解术去湿止汗，鹿衔定风。虽肤浅，已可强答。若泽泻利水伤阴，施于汗多津竭者，则何以哉？讵知妙义即在此泽泻一味也。窃以阳不秘而直泄，阴不守而直流，非直折膀胱之气，塞撤其源，再和坚肌肉毛腠之致，其道末由也。故术有汗能止，和坚肌表也。泽泻利水，直折膀胱也。鹿衔有风不动，无风反摇，得坚金之气，熄风制肝之疏泄，外坚肤，抗外来之风邪也。且鹿一牡九牝，更迭而交，交毕牡疲，萎地如死，牝衔哺之，起交如故，补精之力，可想见矣。予闻土人云，草产山阴，近无冰雪，俗呼还阳草。画鹿，口有衔草，即此也。鹿得阳气最具，督盛角大，食此之效欤？
程照寰《伤寒论心悟》：【提要】本条以对比的方法，论膀胱水蓄与胃中停水证治的鉴别。
【心悟】五苓散证为太阳表里同病，以水蓄膀胱为主，茯苓甘草汤证，乃水停胃脘无关下焦，以胃阳被伤为上。故病机不同，证治有别。
本条为什么以渴与不渴来鉴别膀胱蓄水和水停胃胱之证呢？这是仲景善用的“证因汤略”的省文法。既云“五苓散主之”，五苓散所主的表里证已叙证于前，本条当有于7条（后学按：疑为71条之误。）所述的脉浮， 微热、汗出、烦渴、小便不利之证。故吴谦等说：“今惟曰汗出者，省文也。”既云“茯苓甘草汤主之”。论356条补于后，其主证当是“厥而心下悸”。这里五苓散和茯苓甘草汤的上证，条文中皆不再言，是运用言汤而略症的修辞手法。所以要用略证法，其目的也就在于突出二汤证的辨证要点在于渴与不渴。
五苓散证和茯苓甘草扬证皆属于水蓄之证。但是因为前者水停在膀胱，后者水停在胃脘。因水蓄膀胱，膀胱气化不行，水津不能上布，所以除汗出小便不利等证外，必有口渴而无心下悸（后学按：“五苓散”证临床可能也有心下悸之证。此语绝对。）。水停胃脘，胃阳不足，不能输化水液，但津液犹能上达， 所以除心下悸厥，汗出等证外，必见口不渴之症。如此鉴别，重点突出，临床也就易于掌握。173
茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、甘草、生姜组成。因水停于胃，阻渴清阳而不伸，故独重生姜以温胃通阳散水邪，甘草与茯苓同用，淡渗利水与和中并行，桂枝行阳气而实卫。四药配伍，温胃散水之功能尤佳。须知，本方与苓桂术甘汤，仅以生姜为白术，一药之差主治之证则大别。苓桂术甘汤宜于心脾阳虛而水气上冲之证，故必须用白术以转输脾气。而本方仅见胃阳被水邪所遏，故重生姜通阳散水邪。前者从本论治，标本结合。后者从标论治，先去其水。两者皆以中焦为主。此外，127条辨小便利与不利，以明水停中焦和水蓄下焦的鉴别诊断。彼条虽是太阳病饮水所致，与本条亦可互补，读者可参看。一治从脾、一治从胃，真可谓设法立方之精，无出于此者。
茯苓甘草汤用治水气停中，不烦不渴，心下悸而四肢厥逆之证，有良好效果。引医案一例以证之。
【案例】阎XX，男，26岁。心下跳动不安，三五日必发一次腹泻，泻则悸轻。然不数日，证又复初，脉弦，而小便尚可，舌苔白滑，辨于胃停饮，饮与气搏之证，若胃中之饮下趋肠间，则大便作泻而胃饮则减，证候随之而轻。然巢穴犹在， 去而旋生，则又悸动不安。为疏：茯苓24克生姜24克桂枝10克炙甘草6克，服药7剂，逐渐而安。（《新编伤寒论精方》）
新世纪伤寒学：【词语解释】里急：指小腹部有硬满而急胀不舒的感觉。
【原文析义】茯苓甘草汤证病机为胃阳不足，水停中焦，并不属于太阳蓄水证，因与五苓散证在症状表现上有相似之处，故为鉴别比较而列于此。所以上述二条原文重在提示水停下焦与水停中焦的证候特点。
73条是依据口渴与否，辨水停于下或水停于中。外感表证经过发汗后，出现口渴，这是由于太阳经气受伤，膀胱气化不利，水蓄下焦，水津不能输布上承于口舌所致，根据病机还应伴有水蓄膀胱之主证小便不利，少腹满，治疗宜用五苓散。若太阳病发汗后，损伤胃中阳气，胃失腐熟之权，而致水停中焦，这时对水津的输布影响不大，故而口不渴。即使口渴也不严重，治疗当以茯苓甘草汤，重在温胃散水。
127条说明在太阳病过程中，若患者饮水过多，可使水停不化，发生水停中焦或水停下焦的病证。如果小便通利，说明膀胱气化功能尚好。若脾胃运化水液功能失常，饮水过多会出现心下胃脘部悸动不宁，证属中焦停水。若小便量少，則是水蓄下焦，膀胱气化失职。故在小便不利的同时会出现小腹部硬满急胀不舒的感觉。此条阐明了小便利与不利对水停部位的辨证有重要意义。本条未提及治疗，但根据对病机和症状的分析，水停中焦者，宜用茯苓甘草汤治疗；水停下焦者，宜用五苓散治疗。
综合73、127条文内容，水停中焦与水停下焦的鉴别点可归纳为三：其一，口渴与不渴。渴者，水停下焦，五苓散主之；不渴者，水停中焦，茯苓甘草汤主之。其二，小便利与不利。小便利者，是水停中焦；小便量少或不利者，是水停下焦。其三，疾病部位。证在心下，为水停中焦；证在小腹，为水停下焦。值得注意的是，三个鉴别点，只在有可比条件时才有鉴别意义，不可视为辨证的唯一依据。132
茯苓甘草汤证病机为胃阳虚，水停中焦。其证候除73条所述口不渴外，还应参考127条“小便利者，以饮水多，必心下悸”和365条“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”。其证多伴见四肢不温，心下悸之症。另据临床观察，若点按病人上腹部水声辘辘有“震水音”者，对本证的诊断有特殊意义。
茯苓甘草汤证为太阳病变过程中，发汗不当或饮水过多，损伤胃中阳气，致使水湿不化，停蓄为患，证属胃阳虚，水停中焦。治疗宜温胃阳，散水饮。方用茯苓甘草汤。
茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、甘草、生姜四味药组成。方中茯苓淡渗利水，桂枝通阳化气，生姜温散胃中水饮，炙甘草和中补虚，合为温阳行水之剂。
【辨证提要】
辨证要点：心下胃脘部悸动不宁，推按之则水声辘辘，口不渴，脉弦而舌苔白滑。
病机：胃阳不足，水停中焦。
治法：温胃阳，散水饮。方用茯苓甘草汤。
汤证辨析；茯苓甘草汤证、苓桂术甘汤证和苓桂甘枣汤证均为阳虚停水，三方用药除茯苓、桂枝、甘草外仅一味之差。茯苓甘草汤证为胃阳虚，水停中焦，悸动在胃之上脘，并可见胃中震水音，故用生姜健胃散饮；苓桂术甘汤证为脾阳虚，水停中焦，心下逆满，起则头眩而心悸不安，故用白术健脾行水；苓桂甘枣汤证为心阳虚，下焦寒水上冲，脐下悸动而气逆欲作，故用大枣补脾益气，培土制水，并重用苓桂，通利下焦寒水之气。
【现代研究】根据茯苓甘草汤溫胃化饮，通阳利水的特点，现代多运用此方治疗充血性心力衰竭、心律失常、肺心病、产后尿潴留等疾病。以心下悸，口不渴，手足不溫、小便不利等为辨证要点。
现代药理研究表明，茯苓甘草汤能够促进家兔衰竭心脏的心力恢复，对氯仿所致的小鼠室颤有明显抑制作用，并能缓解小鼠之心肌缺血。
柯雪帆《伤寒论临证发微》：一、主旨：论述发汗丧失水分后，气化失司、水液的吸收、输布、排泄失衡所导致的五苓散证及其与之相似证候的鉴别。124
二、五苓散证证候分析
1.五苓散证人体水液是多了还是少了？一般认为五苓散证是人体水饮停留，称为“蓄水”，或称“停水”，通过利尿排出多余的水。这个看法并不全面。五苓散证在人体某个部分可能有水饮停留，但就全身来看，水液是缺少的，本组4条原文中所说的“发汗后大汗出”、“消渴”、“小便不利”、“多饮暖水”都表示
人体水液之不足。除本组原文之外，《伤寒论》中还有3条原文是下利之后所出现的五苓散证，也是水液不足。因此，五苓散证的各个症状中，口渴最为重要，小便不利居第二位。《伤寒沦》关于五苓散的8条原文中7条有渴，只有1条明确指出小便不利。
2.既然丧失水液，为什么不用生津养阴药而用五苓散利水？五苓散证主要不在于水液之丧失，而在于大汗出、大下利丧失水液的同时，影响了人体气化。气化失司，气不化水，人体水液的吸收、输布和排泄都发生了障碍。吸收障碍所以“渴欲饮水，水入则吐”。如果没有吸收障碍那就“少少与饮之，令胃气和则愈”了，排泄障碍所以小便不利。输布失衡，津液不能上承则口渴，津液不能下泄则小便不利，古人称为“膀胱蓄水”。还可能水停心下而出现“心下痞”。因此，本证的治疗不宜用滋腻的养阴药，如用大量黏腻滋阴药可能药入则吐，应该用通阳化气、健脾利水的散剂。124
3.五苓散证是否一定要兼有表证？原文第71条与第72条说“脉浮”、“微热”，均提示太阳病表证未罢。第74条则明确指出既有表证又有里证。可见本小节所论述的五苓散证，确实是太阳病表证未罢，部分外邪入里，影响气化而导致水液输布失常的里证。许多注家认为五苓散证是表里同病，就本小节而言是有根据也有道理的。但就《伤寒论》与《金匮要略》两书全书而言，就临床所出现的五苓散证而言，不一定皆有表证。外感病外邪入里是发生五苓散证的主要病因，出现五苓散证时，表证可能已罢，可能未罢。五苓散证的基本证候是水液输布失常，是里证。表证仅是兼证。
4.五苓散证与其相似证候的鉴别：
（1）外感病，大汗出，丧失水液，出现口渴、烦躁等症，但并无气化失司。给予适量饮水，自能吸收而愈。如大量饮用冷水，则可能一时不易吸收。
（2）外感病，汗出之后，有心下痞或心下悸、不欲饮水等症状，但并无口渴。此证也可能伴有全身性的气化失司，但水饮仅停留于胃，所以没有口渴。此证与五苓散证同中有异，宜用茯苓甘草汤和胃通阳化水。二者的主要鉴别点在于渴与不渴（茯苓甘草汤方证参阅厥阴病篇第356条，此处不作详解）
（3）水气病也是气化失司，水液停留，与五苓散证的病机有相同之处。但水气病是全身性的水液停留，是一个或多个脏腑甚至全身气化失司，全身水液确有多余，因而出现全身性浮肿，但一般无口渴。病情较五苓散证严重，五苓散证全身水液并不多余，甚至缺少，但水液输布失常可致局部有水液停留。以口渴为主症，一般没有全身性水肿。125
（4）痰饮病也是阳气虚、气化失司，水液停留于局部（严重时可能发展成全身性水液停留），与五苓散证的病机基本相同。但是，痰饮病不是全身性的水液输布失常，大多是某一脏腑、某一部分的气化失司，水液停留于某一局部，如在肺则为咳痰喘急，在脾胃则为脘腹痞满、食少肠鸣呕逆，影响到心则心悸胸闷，影响阳气上升清空则眩晕，各有许多不同的临床表现。除非化热，痰饮病一般没有口渴；外感表证可以引起慢性痰饮病急性发作，但不是痰饮病发病的基本病因。可见五苓散证与痰饮病虽有许多相似之处，五苓散也可以用于治疗某一种痰饮病，但二者仍可在病机、症状、病因三方面进行辨别。
（5）多次发汗，既失水液，又伤阳气，阳气一时难复，也可能出现因清阳不升及余留的外邪的阻滞而影响听力。《灵枢邪气脏腑病形篇》认为，耳与全身有广泛的联系，听力要依靠十二经脉上输的“精阳气”的维护。这与五苓散证的病因相近而证候不同。
（6）发汗汗出之后，急于大量饮水而略感气急，或用冷水冲洗之后略感气急，是生理现象，与五苓散证不难鉴别。
三、五苓散的剂型、配伍、功效与应用
1、剂型：五苓散是用米汤送服的散剂。中药散剂有三种不同形式：一种是将药物捣研成粉末，用水、酒或米汤等液体送服。第二种是将药物捣研成粉末，加入适当辅料，如盐、醋、蜜糖等，敷抹涂擦于体表局部，属于外用药。如头风摩散、金黄散。第三种是将药物切成粗末，取一定量加水煎煮，去滓，服汤。是以散
剂形式存放，实际服用的还是汤液，如四逆散、银翘散：五苓散属于第一种：口服散剂的吸收较汤剂略慢。但较丸剂为快，服用散剂时所需水分较少，适用于胃气不和，一时不适宜大量饮水的病证如本方、《金匮要略》猪苓散及后世的诸葛行军散。126
2、配伍：五苓散中共用五味药，桂枝通阳利水，白术健脾利水，茯苓，猪苓淡渗利水，泽泻清热利水。这五味药虽有明显的利水的作用，但都作用和缓，没有明显的副作用、一般认为桂枝的主要作用是通阳，不是直接利水。现代药理研究证明，桂枝有明显的直接的利水作用（后学按：闻所未闻，一得。）。白术之所以能利水，在于加强了肠道对水分的吸收。可以认为，五苓散集多种作用和缓的利水药于一方，从而达到通阳化气、输布津液之目的。需要说明的是，五苓散方中起通阳作用的药物不仅桂枝一味，茯苓、猪苓、泽泻等有利水作用的药物也有通阳作用。这就是叶桂在《温热论》中所说的“通阳不在温，而在于利小便”。此外，日本汉方医认为五苓散中五味药的剂量，以《伤寒论》原方的比例效果最好，即泽泻、白术、猪苓、茯苓、桂枝之比为5：3：3：3:2。
3、功效与应用：一般都将五苓散归类于利水剂。如做深入探析，可以知道五苓散的基本功效在于通阳化气，恢复人体内水液的正常输布，从而出现消除停水的效果。《伤寒论》原文五苓散方后说“汗出愈”，汗出提示阳气宣通。服用五苓散之后，也会出现小便通利，小便利也是阳气直通的一种重要表现，但《伤寒论》原文没有说小便利则愈，表示应用五苓散的主要目的不在于排出人体多余的水分，现代药理实验发现，服用五苓散之后，细胞组织间隙潴留的水分返回血管，胃肠黏膜吸收水分的功能恢复。这时可以“多饮暖水”，补充水分，水分输布正常，出现汗出与利尿。药理实验还发现五苓散对正常实验动物没有利尿作用，如果给实验动物皮下注射水液，造成机体内局部有多余水分，便能起利尿作用，可见五苓散不是一般的利尿剂。127
由于以上所述的功效特点，五苓散主要应用于外感病中汗出或下利，大量水分丧失，轻度脱水的同时，气化失司，局部停水的证候，中医传统称为“蓄水证”。同时也能治疗慢性病中出现局部水液停留的病证，如脑积水、关节腔积水（后学按：枫林堡之罗明之关节积液，应可用此方。）、视网膜或球结膜水肿、内耳迷路水肿导致的眩晕等，而对全身性水肿只能起辅助治疗作用。
[医案医话选]
一、五苓散治疗腹泻引起的脱水症
用五苓散粉剂，成人6克每日三次。小儿1.2~3.0g，每日三次。自由饮水。共计治疗116例，其中轻度脱水91例，中度脱水24例，重度脱水1例。治愈111例。平均治愈天数3.9日，与用SMZTMP口服加补液的116例比较，脱水严重程度相同，疗效优于、疗程短于西药组。《云南中医杂志1987 8 1》
二、五苓散治腰以下肿
陈某，26岁。脉弦细而紧，不知饥，内胀外肿，小便不利，与腰以下肿当利小便法，阳欲灭绝，重加温药以通。况今年燥金，太乙天符，《经》谓“必先岁气，毋伐天和”。桂枝六钱，茯苓皮六钱，猪苓五钱，生茅术三钱，泽泻五钱，川椒炭五钱，广皮三钱，公丁香二钱，厚朴四钱，杉皮一两。煮四杯，分四次服。1O日后，诸症皆效，知饥，肿胀消其大半……《吴鞠通医案，肿胀》
三、五苓散治局部积液
山某，女，64岁。2个月前右足踝外侧下方肿胀约蛤蜊大小，呈圆形。肿处软而有波动，似为积水。经外科穿刺后，抽出透明液体。肿处不红不痛，抽后不久，再度积水肿胀，先后三次均如此，乃改来本院求治。触诊时确有波动，属局限性水分偏在，故投给五苓散1个月量……服药后不到1个月，肿块日益缩小，迅速消失，迄今未再发。本例并无明显的小便不利或口渴表现，但投给五苓散后，仍能奏效。（《汉方临床治验精粹风湿……膝关节症及其他》）
四、五苓散加味治尿崩症128
林某，男，56岁。患垂体性尿崩症3年余，以往发作曾用西药控制。1月前因劳累复发，仍用前药治疗不效……今见小便频数量多，每日达8500 ml，口干舌燥，渴欲多饮，伴神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，肌肤枯皱，大便干结等。脉沉无力，两尺尤弱，舌质淡暗，苔白乏津。先用补肾缩小便药无效，乃改用五苓散加味：茯苓、猪苓、泽泻、白术各15，桂枝10，附子6g，益智仁12。服2剂后尿量即减至每日2000ml，口渴基本消失……又服4剂，病情稳定，小便正常，惟腰酸神疲，改用济生肾气丸加减调理，住院37日出院。一年后随访术复发。（侯恒太，浙江中医杂志，1988，(6)：243）
五、五苓散加附子治颅内积水
杨某，男，7个月。上月初开始发热，大便泄利，小便短少。目前体温正常，2周来囟门高突，纳呆作恶，大便干结，小便仍少，面色萎黄，神志清晰，夜睡尚安。舌苔淡白，证属肾阳不振，水饮阻结。治以五苓散加附子。处方：桂枝3g，茅术9g，赤苓9g，猪苓9g，泽泻9g，淡附片6g，通草3g，炒谷芽9g。5剂药后，小便通利，囱门已平，续以温化凋理。（《中国现代名中医医案精华，董廷瑶医案》）
六、五苓散治癫痫
王某，男，18岁。患癫痫，虽屡用苯妥英等抗癫痫药，不能控制发作。自述发病前感觉有一股气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦闷不堪，上至头则晕厥，。不省人事，少顷，气下行则苏醒。小便少而频数。脉沉，舌淡嫩，苔白润滑。辨证为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之“水痫”。治以利水下气，通阳消阴。处方：茯苓30泽泻12猪苓10白术10桂枝10肉桂3。服药3剂，病发次数见减，小便通利，服药6剂，病除。（《中国现代名中医医案精华，刘渡舟医案》） 若谓此方是利水而设，不识仲景之旨矣；若谓用此以生津液，则非渗泄之味所长也。邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱。（《伤寒来苏集•伤寒论注•五苓散证》）
中医研究院中药研究所曾对五苓散的利尿作用进行研究，把五苓散水溶液注射到造成人工尿闭的动物模型，观察利尿作用。结果用仲景五苓散原量则利尿作用很强，等量则利尿作用减弱，颠倒药量则利尿作用更低。证实五苓散是一良好的利尿剂，且各药用量比例最为合适。（《伤寒论选读辨太阳病脉证并治中》）
高级伤寒学：本条叙证虽简，然则以此二方证作鉴别比较，实用心良苦，盖此二方，均为化饮行水之方，而病位有中、下之别。五苓散证为下焦蓄水，故多有小便不利等证，茯苓甘草汤证为水停中焦，水饮最易上逆为患，故可出现肢厥。心下悸，小便通利等，观127条及356条便知。……陆渊雷：此条以汗出而渴、不渴，辨五苓散、茯苓甘草汤之异。二方之证皆不具，然五苓散证承前二条而言，省文，从可知。茯苓甘草汤证，则必有阙文矣。厥阴篇云："伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。"据此，知茯苓甘草证不具。《伤寒论今释，辨太阳病脉证并治中》
承澹簠：伤寒汗出之后而渴，小便不利者，五苓散主之；如汗出之后不渴而心下悸者，则以茯苓甘草汤主之。
本条仅举出渴与不渴，分别主用二方，实为简略。五苓散衔接上二条而下，固可省文，而茯苓甘草汤不能以汗出不渴四字即可指证用此方，其中必有阙文无疑。柯韵伯云："当有心下悸二字"，诚是。茯苓甘草汤，原是治水饮之方，有心下悸之证，陈逊斋氏直捷以心下悸三字填入之，条明理清，因从之。《伤寒论新注，辨太阳病脉证并治法中篇》
【评述】本条叙证过简，故陆、承二氏皆指出五苓散当是从上二条（71、72）而省其文。茯苓甘草汤证，主张补入心悸一证，陆氏更以356条"伤寒厥而心下悸......"与之对勘，说服力甚强，故二注中肯可从。《金鉴》虽然指本条五苓散证，有省文笔，然注释模糊，又释茯苓甘草汤证"营卫不和"云云，难以切中病机。张氏以补睥、调胃而区分五苓散和茯苓甘草汤之主治，与原文大意不侔甚矣。
陆渊雷《伤寒论今释》：此条以汗出而渴不渴，辨五苓散茯苓甘草汤之异，二方之证皆不具。然五苓证承前二条而言，省文，从可知，茯苓甘草证，则必有阙文矣。厥阴篇云：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也（三百五十九条）。据此，知茯苓甘草汤，本是治水饮之方，其证有心下悸，而与苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤，皆以一味出入，其用大法可推而知焉。邨井杶云：茯苓甘草汤证不具，杶按此方之证，以有茯苓生姜各三两观之，则有悸无呕者，盖属脱误也。故东洞翁曰：当有冲逆而呕证（案见《类聚方》）。余曰：心下悸，
上冲而呕者，此方主之，屡试屡验（《续药征》生姜条）。
茯苓甘草汤方：茯苓（三两）桂枝（二两，去皮）甘草（一两，炙）生姜（三两，切。上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。赵刻本茯苓作二两，非，今据《玉函》改。
《方极》云：茯苓甘草汤，治心下悸，上冲而呕者。
浅田宗伯《杂病辨要》云：痘疮放点稀朗红润，而心下悸者，急须治其悸，否则小便不利，水气满于皮肤，结痂必迟。治悸宜茯苓甘草汤。
东洞《家配剂钞》云：几右卫门，年五十，自七年前，患世所谓痫症，月四五发，发则颠倒不知人事，与茯苓甘草汤、应钟及紫圆。
方舆轭輗云：心下悸，大率属痈与饮，此方加龙骨牡蛎绝妙。又，此症有致不寐者，酸枣汤（《金匮》方）归脾汤（后世方）皆不能治，余用此方，屡奏奇效。有一妇人，自心下至膈上，动悸甚剧，有城郭震撼之势，于是眩晕不能起，夜则悸烦目不合，如此者数年，更医而不愈。余最后诊治，谓病家曰：群医方案不一，今我姑置其病因，止投一神方，服之弗怠，可以收功起身。即用茯苓甘草汤加龙骨梅花蛎与之，日渐见效，淹久之病，半年而痊愈，病家欣忭不已。夫非奇药异术，能起沉疴痼疾者，其惟汉以上之方药乎。
李心机《伤寒论通释》：本条通过与五苓散证的比较，以论述茯苓甘草汤证治。
仲景通过第71条与第72条已把五苓散证概括为脉浮或脉浮数、发热、口渴、小便 不利。本条所述，“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之”，并没有对五苓散证提出新的认识，仅是以此比照茯苓甘草汤证。
本条文曰：“不渴者，茯苓甘草汤主之。” “渴”是症状，而“不渴”则不是症状， 因此不能以“不渴”作为应用茯苓甘草汤的指征。那么，茯苓甘草汤证应当有哪些症状呢？历来注释多认为“不渴”是因为属胃中停水，津液尤能上达云云，或根据第356条中“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”的论述，认为本条“汗出下，当有心下悸三字”。
第356条“伤寒厥而心下悸”，仲景选用茯苓甘草汤，但并不能以此推论本条之不渴者用茯苓甘草汤则一定有“心下悸”这个症状。这个道理是显而易见的。
实际上，本条是用对比的方法，通过讨论五苓散证与茯苓甘草汤证的不同，重点突出茯苓甘草汤方证的特点。其方法是把五苓散证与茯苓甘草汤证相同的症状进行忽略，从而突出渴与不渴的反差，用渴与不渴鉴别五苓散证与茯苓甘草汤证的不同。由此可以得出结论，茯苓甘草汤证的基本症状应当是脉浮、发热、小便不利。（后学按：方类似，症也当类似，故李师心机之解，较符临床。）
综上所述，①五苓散证与茯苓甘草汤证都具有脉浮、发热、小便不利等症状。②五苓散证与茯苓甘草汤证都是外有轻微的表证，内有停饮的里证。③在停饮方面，五苓散证较重，所以突出“口渴”这个症状，而茯苓甘草汤证则较轻，所以没有口渴症状。水饮或水气为病，根据病机和病情的轻重不同，既可以出现渴的症状，也可以没有渴的症状。本论第40条、第41条“伤寒表不解”，“心下有水气”之小青龙汤证，渴或不渴两种可能都存在。渴，是气不化津，病势比较严重，水停结聚重笃，严重影响津液正常输布。不渴，是气不化津病势轻微，水停结聚浅缓，水气上潮所致。实际上，气不化津，水停结聚，“渴”才是绝对的，不渴，乃是相对之辞。
对比而言，由于五苓散证表证轻微，而停饮比较严重，以小便不利和口渴为特点，故方中仅有桂枝一味宣化通阳以解散轻微之表邪，而其用又重在化气行水，与茯苓、猪苓、泽泻配伍重在利水邪以蠲饮，配白术助脾运水以散精。茯苓甘草汤证的表证与里证对比，表证更突出一些，而水饮停聚相对则显得轻微一些，故尚未至口渴的程度，仅小便不利。所以用生姜、桂枝、甘草重在解散表邪，而仅用一味茯苓配姜桂以化气行水。
【启示与范例I
（一）某女，51岁，干部，1982年6月19日初诊。自述大便困难，5~7日1次，病程长达10余年。遍服中西药无效。观其面色萎黄，舌淡微胖，苔滑润；询知四肢无力，余无所苦；审得六脉弦滑。诊为便秘，辨为肾阳虚损，水津不布之证。立补脾温肾，化气行水法治之。方用五苓散：桂枝20g白术20g猪苓15g茯苓15g泽泻15g。服上方1剂未尽，大便日解2次，连服6剂，便解畅利，每日1次。嘱其3日1 剂，续服6剂，此证未再复发。（陈潮祖医案）
（二）李某，男，农民。患伤寒，误发汗，大汗出，脉沉弦而数，心跳每分钟120次，舌苔白腻，手足心发热，出冷汗，心慌不安，头汗如珠，口流涎水而不渴。根据《伤寒论》第73条“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”应用茯苓甘草汤（茯苓、桂枝、炙甘草、生姜），3剂而痊愈。（古人杰医案）
刘渡舟《伤寒论讲稿》：茯苓甘草汤方
奇山汗渴水蓄膀 表里两解五苓良
中焦停水不渴者 治用茯苓甘草汤
一甘二桂温心阳 温胃化饮三两姜
二两茯苓畅三焦 通阳利水功效强
茯苓二两桂枝二两去皮生姜三两切甘草一两炙
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
这一条以对比鉴别的方法，论述膀胱蓄水与胃脘停水证治之不同。
.汗出而渴者，五苓散主之.，汗后太阳之气被伤，膀胱气化不利，水蓄下焦，津液不能输布上承，故必见口渴、小便不利之证，治应以五苓散。若汗后胃阳被伤，胃失腐熟之权，以致水停中焦，因其无关下焦气化，故口不渴而小便自利，治应以茯苓甘草汤温胃化饮，以安心下之悸。与第C370条所载的茯苓甘草汤证合参，可知有.心下悸.。临床推按此类病人的上腹部，可听到振水音。
茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成，与前述苓桂术甘汤仅白术一药之差，但其主治却有所不同。茯苓甘草汤证为水渍入胃，阻遏清阳不伸，故以脘痞，厥而心下悸为主证；苓桂术甘汤证为心脾两虚，不能镇水于下，水气上冲，故以心下逆满、气上冲胸、头眩、心悸为主证。本方用生姜意在温胃通阳以散水邪，用时应注意生姜剂量，一般以12g至15g为宜（后学按：一得。）。由于胃脘停水不易速消，故可连续多服几剂，或与健脾方药交替服用（后学按：二得。），才可使疗效提高并得以巩固。
胡希恕《伤寒论通俗讲话》：汗汗出，而渴者，也就是表不解而烦渴的，还是有小便不利，还得用这个，他这个五苓散主之呀，他就让你看头前，他这个书啊就是这样。假设要没有这些话，那么就是伤寒，汗出而渴，就用五苓散，那是错的，尤其底下这句话，不渴了，那么就喝茯苓甘草汤了，就更错了，就不可理解了。主要这一段给五苓散与茯苓甘草汤并提出来，让你鉴别，鉴别的方法就这两个方剂是渴、不渴的关系。那么这个五苓散证呢，你得根据头前这个说法，仍然有脉浮、小便不利而渴者，用五苓散。那么上证不渴的话，可以给茯苓甘草汤，是这么个意思。这个茯苓甘草汤啊也是桂枝甘草汤的加减方，加茯苓，加生姜。这个茯苓量用得非常重了，这个二两是错的，在《玉函经》就是三两，顶少得搁三两，因为这个方剂在厥阴篇里头还有这么一段，他说的伤寒，厥而心下悸，应该给这个茯苓甘草汤，他说不然的话，水气入胃，必做利也，这个意思是什么意思呢？你看这个药物组织就看出来了，既有桂枝，又有生姜，这个水气冲逆，水往上合气冲的气，逆满心下而心下悸，心下就是胃口这块呀，这个水和气都往上来，甚至于人就要呕的，所以他心下悸，那么这个在这段都没明说，这个在这段的主要意思，就是五苓散与茯苓甘草汤的鉴别点就是渴与不渴的问题。我们用这个方剂，只是不渴就用它，是错的，主要得心下悸，气冲、心下悸，或者有呕逆，这个生姜嘛，而小便不利，也得有小便不利，我们才能用茯苓甘草汤。他不渴，不但没有猪苓，同时呢利尿的作用照五苓散差多了，他影响不到消渴的程度上。那么这个方剂呀也很常用，茯苓甘草汤，一般由于里有停水失眠啊，这个方剂也挺好使，这个方剂加上这个龙骨、牡蛎，治心悸、失眠，我常用这个方子，挺好使挺好使。假设遇到顽固的失眠证，那么他有这个心下悸得厉害，用其他的药不行，你用这个药，每每见效。龙骨、牡蛎都可以搁 12 克，一样搁 12 克，很好使。这个茯苓可以加重，要是治失眠的话，茯苓起码要搁 4 两，4 两就多了，4 两就是 12 克，还可以加，茯苓关于神经方面的证候用得相当多。这两个方剂的比较啊，其他都类似五苓散证，五苓散也有心下悸呀，也有茯苓嘛。那么同时五苓散治消渴，这个不渴。茯苓甘草汤方茯苓二两桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）生姜三两（切）上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
张长恩《伤寒论临证指南》：证象：胃脘部悸动不宁，推按有水声辘辘，四肢不温，口不渴，苔白滑。证质：胃阳不足，水饮中焦。证治：温中化饮，通阳利水。方药：茯苓甘草汤（茯苓6克桂枝6克炙草3克生姜9克）。[医案]周，男，57岁。初诊于01年3月15日。素有胃病，外出饮食不慎，昨晚胃脘发堵，按之有振水音，不呕不渴，四肢欠温，舌苔白滑，脉沉弦。此为胃阳不足，水饮停胃。治用茯苓甘草汤。茯苓6克桂枝6克炙草3克生姜9克。三剂愈。……应用于急性胃肠炎、充血性心衰、心律失常、肺心病、产后尿潴留等，以心下悸，口不渴，手足不温，小便不利等为辩证要点。
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如果每个中医学子都熟读诸家伤寒注释，六经辨证，相信会小有所成
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74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
简句：中风发热六七日，不解而烦，有表里证渴饮水，水入则吐，名曰水逆五苓主
（1）山田宗俊：水逆示其病因之词，义与火逆同，注家皆因其吐水，故名水逆，果然，若火逆之证为吐火乎？
（2）、陈慎吾《伤寒论讲义》：五苓与猪苓两证大同小异，五苓挟表证，猪苓无表证。……中风表证不解，内烦复见，此皆水毒在表里为患，气化不行之证。……凡一切水病局部有热者，去水则热自除，五苓散为表里行气行水，解郁除热之主方也。
（3）、吴洛仪：若津液损伤，阴血亏损之人，作渴而小便不利者，用本方劫阴利水，则祸不旋踵也。
（4）、赵凌云《简明伤寒杂病校注及临床应用》：水逆为蓄水重证，可能有小便不利，渴欲饮水，水入即吐，头目昏眩等症。水饮上逆，还可壅遏肺气而现咳喘胸闷，上冒清阳而见头目昏眩。
（5）、柯琴：即不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，即水逆之所由名也……
（6）、姜春华《伤寒识义》：水液不能转输者，即今水液代谢功能障碍也。
（7）、李翰卿《伤寒论讲义集要》：水入即吐——喝水就吐，不喝就不吐，所吐的都是水，不想吃东西，即便少吃些反不至吐出，……蓄水证的主要证状之一，其关键是小便不利，小便不利不一定是蓄水，但蓄水者没有一个小便通利的。
（8）、倪海厦《人纪》：胃里面的水,发表发到表面以后,阳往上冲,阳被发到皮肤上去,阳就居上居外,下面的水就往吸,下焦的水应该小便小掉的,结果虹吸原理被往回头走,这样就有间隙,有表里证,喝水就吐出来了,下面的水往上走,胃又没有办法蒸发掉,喝进来的水,就不能受,所以用猪苓、茯苓、泽泻,把下焦的水利掉,又健脾整胃,恢复脾胃的功能,所以用五苓散。临床上常看到有些病人因为喝水喝得太多太快,结果水停在中膈,也变成五苓散证。五苓散里面用到少量的桂枝,配伍非常精妙,桂枝有温阳化水的功能,这温化的功能是温胃,如果五苓散少了桂枝,像温病派那样不敢用桂枝,那么效果就差多了。
（9）、聂惠民《聂氏伤寒学》：
眩晕综合征（链霉素中毒）：某，因坐骨神经痛用激素青霉素链霉素治疗，几日后自觉口周发麻，持续性头晕，伴轻度恶心，日渐加剧，行走不稳，坐、站立尤甚，视物旋转，起则头眩，平卧时症状消失，随之听力减退，精神萎靡，语言流畅，用维生素C、康得灵、羚羊、犀角、安宫牛黄丸等效果不显，改用养阴清热，平肝潜阳，仍未效。
刻诊：头晕目眩，坐立尤甚，视物旋转，如坐舟车，行走不稳，步履蹒跚，精神倦怠，喜卧休息，坐立眩甚，时时恶心，口干欲饮，饮食一般，二便尚可，面色虚浮且白，脉沉缓，苔薄白而滑。痰湿内阻，水气上冲，治以化气利湿，方：茯苓15猪苓9苍术12桂枝6甘草6葛根15泽泻9生地12川芎6，六剂好转，服24剂，眩晕消失。
谢映庐医案：幼，4岁，时当夏季，烦渴吐泻，视其汗出烦躁，饮水即吐，泄泻迸迫，小水短赤，舌干芒刺，中心黄苔甚厚，时时将舌吐出，“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆”，但此症烦热蓄盛，三焦有火，宜加苦寒之品，引之屈曲下行，妙在剂中之桂，为膀胱积热化气之品，又合热因寒用之旨，庶其小便通而水道分清也，猪苓茯苓泽泻肉桂白术黄连栀子，二剂。
（10）、程郊倩：通调水道，培助土气，复有桂枝宣通卫阳，停水散，表里和，水热自化，津液得全，烦与渴不必治，而自治也。……五苓散与桂枝麻黄二汤，一则解肌发汗以治表，一则利小便渗热而治里，标与本所主各有别也。
（11）、金鉴：饮热相格于上，水无去路于下，故水入即吐，小便必不利也。
（12）、冉雪峰《冉注伤寒论》：利水重剂，重在上滋，而不在下泄，不曰小便利愈，而曰汗出愈，其义深也。……不宁有里证，且有表证，不宁水停于下，且有水逆于上，
（13）、刘绍武《伤寒论阐释》：五苓散症状，里证是欲得饮水者，烦躁不得眠，表证是脉浮，微热。
（14）、张正昭《伤寒论归真》：“有表里证”意在“有表证”
（15）、舒氏：此条非太阳腑证，不当用五苓散，法当桂枝以解其表，石膏以除其烦，水逆者，加砂仁、半夏降逆止呕，五苓散可取乎？若太阳经邪传腑，是必口渴而小便不利，方可用五苓散，否则非法也！
（16）、《伤寒论解读与临床运用》：对于太阳蓄水重证，尤其是“水入即吐”，要变通阳化气行水法为解毒利水、降逆止呕法，方：法夏15生姜30茯苓60竹茹15猪苓30苡仁30金钱草30……
（17）、汤本求真：方中桂枝由汗腺排出水毒，抑制水毒之上冲，泽泻以治烦渴，得猪苓白术茯苓之助，由泌水器驱逐之，故胃肠之停水消失……
（18）、王占玺《伤寒论临床研究》：用大青龙有中风汗出；用白虎加人参又非大汗出后，脉也非洪大；用桂枝二越婢一汤，因该方寒热往不，日发数次有异。
（19）、赵桐《伤寒述义》：壶水盈盈，再加水岂不溢乎？……食入即吐，用大黄甘草直折火逆法，与此大相径庭也。……夫桂去桂加苓术是汗下不解，心下微满痛，小便不利，为饮蓄中焦，此未经汗下，有表有里，故彼利即所以解表，此则须表里双解也。
（20）、新世纪《伤寒论学》：小便不利往往伴有少腹部硬满而胀急不舒的感觉……口渴喜饮而饮不能化津解渴，徒增水湿……同为汗后心烦、口渴，却有津伤与蓄水之不……水邪自下而上逆于胃，胃失和降……
验案：湿疹瘙痒——某，50岁，全身瘙痒两年，诊时两大腿内侧红斑丘疹，糜烂渗出，边缘无明显界限，伴头痛发热，渴烦欲饮，饮入即吐，小便不利，苔白脉浮，脾失健运，水湿内停，兼有表邪，利水渗湿，温阳化气，1剂痒减轻，渗液少；2剂痒消失，渗液大减，3剂愈。（五苓散）对酒精性肝损伤有保护作用。
伤寒论古今研究：词解：有表里证：表为太阳证，里为蓄水证。水逆；指胃有停水，水气不化，渴欲饮水，水入即吐的病变，是蓄水重证的一种表现，
【释义】本条示蓄水重证而致水逆的证治。
本条是补叙蓄水证的另一种临床表现——水逆证，较上二条病情为重。太阳中风六七日，恶寒发热，脉浮等表证不解，而又现心烦口渴，小便不利等里证，故曰有表里证。呕吐清水，渴欲饮水，水入即吐，谓之水逆。系水热互结于下焦，膀胱气化不行，水停不化，甚者上干于胃，胃失和降，故所饮之水，不能下行，格拒上逆，随饮随吐，吐后又欲饮，因或水入即吐的水逆证。饮而渴不解，吐而水不除，此为蓄水重证，当用五苓散化气行水以治本。
【选注】成无己：中风发热，至六七日，则当解，若不解烦者，邪在表也。渴欲
饮水，邪传里也。里热甚则能消水，水入则不吐，里热少则不能消水，停积不散，饮而吐水也。以其因水而吐，故名水逆。与五苓散和表里。散停饮。
喻昌：伤风证原有汗，以其有汗也。延至日久不行解肌之法，汗出虽多，徒伤津
液，表终不解，转增烦渴，邪入本腑，饮水则吐者，名曰水逆，乃邪热挟积饮上逆，以致外水格而不入也。服五苓散后频溉热汤，得汗则表里俱解。盖表者阳也，里之属腑者亦阳也。故一举而两得然。然亦未经误治，邪不内陷，故易为力耳。
张志聪：此言不因发汗，若欲作再经而烦渴者，亦主五苓散，以别上节发汗而渴之意。中风发热至六七日不解，夫六日一周，七日未复，而不解，将随阳明主气之期。烦渴者，胃络不上通于心则烦，风热交炽于内则渴。发热不解，表证也。渴欲饮水而烦，里证也。水入则吐者，胃气之不舒，名曰水逆。夫胃既不能游溢精气，上输于脾。仍借胃气之散精，通调输布，五苓散主之，是其义也。376
柯琴；表热不解，内复烦渴者，因于发汗过多，反不受水者，是其人心下有水气。因离中之真水不足，则膻中之火用不宜，邪水凝结于内，水饮格拒予外，既不能外输于玄腑，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆之所由名也。势必借四苓辈味之淡者，以渗泄其水。然水气或降，而烦渴未必除，表热未必散，故借桂枝之辛温，入心而化液，更使暖水之多服，推陈而致新。斯水精四布而烦渴解，输精皮毛而汗自出，一汗而表里顿除。又大变乎麻黄桂枝葛根青龙等法也。暖水可多服，则逆者是冷水。热淫于内，故不受寒，反与桂枝暖水，是热因热用法。五苓因水气不舒而设，是小发汗，不是生津液，是逐水气，不是利水道。
程应旄：太阳一经，有标有本。何谓标，太阳是也。何谓本，膀胱是也。中风发
热，标受邪也。六七日不解而烦，邪标转入膀胱，是谓犯本，犯本者，热入膀胱，其人必渴，必小便不利，是为太阳经之里证。有表复有里，宜可消水矣。乃渴欲饮水，水入则吐者，缘邪热入里未深，膀胱内水邪方盛，以故外故而不入也，名曰水逆。水逆则以导水为主，而导水中须兼散布和胃之义。五苓散能通调水道，培助土气，其中复有桂枝以宣通卫阳，停水散，表里和，则水热自化，而津液得全，烦与渴不必治，而自治矣。然犹多服暖水，今汗出者，上下分消其水湿也。是则五苓散与桂枝麻黄二汤，虽同为太阳经之药，一则解肌发汗而治表，二则利小便渗热而治里，标与本所主各有别矣。
黄元御：中风发热，六七日经尽不解，而且烦渴喜饮，外而发热，是有表证，内而作渴，是有里证。而水入则吐者，是有里水淤停也，此名水逆。由旧水在中而又得新水，以水济水，正其所恶，两水莫容，自当逆上也。五苓桂枝行经而发表，白术燥土而生津，二苓泽泻行水而泄湿也。多服暖水蒸泄皮毛，使宿水亦从汗散表里皆愈矣。
魏荔彤：经者表也，腑者里也。此时腑之邪虽已传，而经之邪尚耒尽。故曰有表里证。里证何？即此条所谓烦渴饮水，水入即吐也。表证何？即前条所谓头项强痛而恶寒发热汗出是也。若非表里兼治，无良法矣。于是用桂枝以驱表邪，佐以术苓泽泻以固土逐水，加以多饮暖水使汗出而表解，水既不逆，小便利而里解，而病有不愈者乎？
【讨论】本条是论述蓄水重证——水逆证的病机和治法，其病机和证情与前述蓄
水证的基本相同，只是病势更甚耳。综合上述数条内容(71、72、73)，概括了蓄水证的全貌。脉浮（或浮数），微热（或发热），汗出，小便不利，消渴（或烦渴），渴欲饮水，水入则吐等，系表邪入腑，水热互结，水停下焦，气化不行所致，这是五苓散的主要证情，也是辨别蓄水证的主要关键。
关于水逆证的形成大致有如下几种看法：
一谓里热少不能消水，因水而吐。如成无己云：“里热少则不能消水，停积不散，饮而吐也。以其因水而吐，故名水逆。”
一谓邪热挟饮上逆。如喻昌谓：“乃邪热挟积饮上逆，以致外水格而不入也。”
一谓胃气不舒，游溢转输失职。如张志聪日：“水入则吐者，胃气之不舒……夫胃不能游溢精气，上输于脾。”
一谓心下有水气。如柯琴云：是其人心下有水气。因离中之真水不足，则膻中之
火用不宣，则邪水凝结于内，水饮格拒于外，既不能外输于玄腑，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱”所致。
一谓里水淤停，以水济水，格拒上逆。如黄元御云：“水入则吐者，是有里水淤停也…旧水在中而又得新水，以水济水，正其所恶，两水莫容，自当上逆也。”
“先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。 （《金匮要略））水气内停，不能输
化，既不能上滋，又不能下渗，水无出路，故饮入之水，反而格拒上逆，所谓以水济水，正其所恶，两水莫容，自当上逆也。”
吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：苓散证“水逆”病机不同见解剖析
“水逆”病机为何？据原文所述是“有表里证”。其主症为何？原文曰是“渴欲饮水，水则吐”。表证是太阳表证，这没有争议。而对于里证的认识，古今注家见解不一，分述如下，并加以剖析。
1、里证的病位在膀胱
程应旄曰：“中风发热，标受邪也，六七日不解而烦，标邪转入膀胱矣，是谓犯本。犯本者，热入膀胱，其人必渴，必小便不利，是为太阳经之里证。有表复有里，宜可消水矣，乃渴欲饮水。水入则吐者，缘邪热入里未深，膀胱内水邪方盛，以故外格而不入也，名曰水逆。”持此见解的还有汪苓友等注家。刘渡舟先生也持此说，认为“有表里证”，是太阳表证不解，“邪气随经入腑，以致经腑俱病”，并分析说：“这一条提示我们，水性润下，火性炎上，是事物的普遍性。 但是，当膀胱蓄水、小便不利、下窍不通之时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的病证，是事物的特殊性。”（《刘渡舟伤寒论讲稿》第79页）
2、里证的病位是中焦
邵仙根说：“水逆者，其人必素有水气，中宫之阳气不宣，邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不外输元府而为汗，又不上输于口舌而渴饮，亦不下输膀胱而小便不利，此水逆所由名也。”。黄元御说：“渴欲饮水而水入则吐者，是有里水瘀停也，此名水逆。由旧水在中，而又得新水，以水济水，正其所恶，两水莫容，自得逆上也。”（《伤寒悬解》卷三）
3、里证的病位含糊不清
尤在泾的注解就是如此。还有成无己、柯韵伯、吴谦等注家的注释，都是对里证的病位含糊其辞。
以上哪种见解更符合仲景本义，更切合临床呢？分析如下：《金匮妇人杂病》篇第19条讲得是肾虚而膀胱蓄水证，名曰“转胞不得溺”，即尿潴留而小便不通。其水气不能下行，浊气上逆的表现是“烦热不得卧，而反倚息”，并未“水逆”证候，还特别说明“饮食如故”。而本条讲的“有表里证”，其表证是新感，而里证很可能是宿疾，即邵氏说的“其人必素有水气”；黄氏说的“旧水在中”，由于新感引动宿疾，而表现“水逆”证候。更为有意义的是，明确了“水逆”证之病位，对于我们认识五苓散的功效及中宫停饮呕吐的治法颇有启发。我们会由此领会到：五苓散化气利水的功效不仅主治太阳病邪随经入腑、膀胱蓄水的经腑俱病证，并且可治疗中焦素有水饮，复感外邪的“水逆”证以及暴饮伤中证，详见下列验案。
【验案精选】
1.水逆证何某某，男，54岁，农民。春季复修江堤，气候甚暖，上午劳动口渴，肆饮凉水；下午天气骤变，又冒风雨，旋即发热汗出，口微渴，肢软神疲，延医诊治，与银翘散加减，表热稍减，渴反转增，口不离杯，犹难解渴。医又与白虎汤加生津药等，非惟口渴不减，且见饮水即吐，胸闭气喘。遂更他医，与行气宽 胸、清热止吐之剂，仍无寸效。如期六七日，乃邀余治。脉微浮有力，舌苔微黄而润，身热不扬，面容暗淡，气促胸闭，随饮随吐。询其二便，小便短赤，大便如常；询其饮食，稍进干食，尚不作呕。细推此证，虽似实热，实为蓄水，否则干食何由能纳？《伤寒论》“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。”正属斯病。且《内经》云：“劳则气耗，热则气散”，其始劳动口渴，大饮凉水，体内气化，先已有亏；继而保护失宜，更冒风雨，体表欠和，致使元真之气不能化水成津，故渴欲饮水，饮不解渴，更以旧水不行，新水难入，故水入即吐而干食能纳。前服银翘疏解，辛凉散热，有伤体气；白虎生津，甘寒腻滞，抑遏胸阳；行气清热，苦辛开泄，耗损中气，俱非中的之方，无怪愈医愈变。此际化气行水，自为正法，然身热不扬，犹有表湿，拟五苓散改白术为苍术，表里兼顾，处方：桂枝6炒苍术9猪苓6泽泻9云苓9。一服即瘥。《湖北中医医案选集》第一辑，第17页）
按：患者初因劳作伤阳，暴饮留中，继又触冒风雨，新凉外加，致使体热不得泄越。银翘白虎俱与病机不合，故药效难期。五苓化气行水，兼能解表，切合病机，故效如桴鼓。135
2、烦渴吐泻胡永隆之子3岁，其弟久隆之子4岁，时当夏季，患烦渴吐泻之症，俱付幼科医治，病势转剧，惟永隆求治于余。视其汗出烦躁，饮水即吐，泄泻迸迫，小便短赤，舌干芒刺，中心黄苔甚厚，时时将舌吐出。细为思之，与仲景所谓太阳中风，发热六七日，不解而烦，有表里证”渴欲饮水、水入即吐，名曰水逆，治与五苓散者相符。但此症烦热蓄盛，三焦有火，宜加苦寒之味，引之屈曲下行，妙在剂中之桂，为膀胱积热化气之品，又合热因寒用之旨，庶几小便通而水道分清矣。以猪苓、茯苓、泽泻、白术、肉桂、黄连、栀仁。二剂而愈。《谢映庐医 案》
3、“水逆”呕哕（慢性胃炎）何某某，男，27岁，北京某大饭店汽车司机。临床表现为每早晨起床后呕哕难忍，但无吐物，涕泪俱下，平时胃脘部满闷不适，口渴饮后易呕哕，食后胃脘不适加重，曾在某医院做胃镜检查，诊为“慢性胃炎”，服用西药无效，改用中药香砂养胃丸、疏肝和胃丸均罔效。余诊之，询知小便不利，呕哕之物以水为主。查其舌淡苔滑，脉沉弦。投以五苓散加生姜、半夏。7剂后诸症若失，调理10余剂停药。《伤寒论临床应用五十论》第80页
曹颖甫《伤寒金匮发微》：中风证发于阳。血分热度本高。故未有不发热者。六七日则已过六日一候之期。不解而烦。有表里证。则已由太阳而传阳明。故有渴欲饮水之证。然水入则吐。则水气内阻。津液不生。非由胃中燥热所致。故名水逆。水逆者。下流壅塞也。故必利其水。然后阳气始得外散。不复如从前郁热之不解矣。
陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】
魏荔彤：有表里证，表证指头项强痛、恶寒发热、汗出是也。里证即烦渴饮水，水入即吐是也。用桂枝以驱除表邪，多饮暖水，使汗出表解，小便利，水不逆而里解。
山田宗俊：此承上诸条，略诸脉证，举异示治，水逆示其病因之词，义与火逆同。注家皆因其吐水，故名水逆。果然，则火逆之证为吐火乎。（后学按：书读至此，正值“南京大屠杀”公祭日，对日人之恨尤重，然日人之解，又不得不叹其秀。）
按：五苓与猪苓两汤证大同小异，其所异者，但由五苓挟表证，猪苓则无表证也。
方有执：伏饮内作，故外者不得入，饮水入则被拒，谓之水逆。
吴仪洛：五苓散，逐内外水饮之首剂。若津液损伤，阴血亏损之人，作渴而小便不利者，用本方利水劫阴，则祸不旋踵矣。
【讲义】中风是表证而汗出者，发热是肌不解，表气郁滞，六七日是里传之期。中风表证不解，内烦复见（里气郁滞），此皆水毒在表里为患，气化不行之证。口津不泌，故渴欲饮水，胃已蓄水不能复纳，故水入则吐，名曰水逆证。五苓散 者，治水逆之主方也。108
【附注】71、72、73三条皆言五苓散证为汗后之病变，本条虽未言汗出而冠以中 风，当亦有汗。有汗之表不解，故不可以表实发汗之法治之。71条治验中有疫病不可汗一则，是不可以表实之法汗之，固不禁用桂枝也。71条示水不行、津不布。72条示气郁滞，热必生。73条示五苓散功在利小便而解内热。凡一切水病局部有热者，去其水则热自除。本条乃示五苓散为表里行水行气、解郁除之主方也。
【习题】何为水逆证？五苓散证水在何处？五苓散证属何病因？五苓散与苓桂术甘汤证治之区别？
李翰卿《伤寒讲义集要》：[烦]是心烦，即胃脘部麻烦。
[表里证]表证指发热、脉浮等证而言，里证指小便不利而言。
[水入则吐]言喝水就吐，不喝就不吐，所吐的都是水，这种证当然也不想吃东西，即便少吃些反不至吐出，这所以名之为水逆。
【按语】水入则吐，也是蓄水病的主要证状之一，其关键也是小便不利，当然小便不利证，不一定都是蓄水，但蓄水病没有一个小便通利的。
倪海厦《人纪》：胃里面的水,发表发到表面以后,阳往上冲,阳被发到皮肤上去,阳就居上居外,下面的水就往吸,下焦的水应该小便小掉的,结果虹吸原理被往回头走,这样就有间隙,有表里证,喝水就吐出来了,下面的水往上走,胃又没有办法蒸发掉,喝进来的水,就不能受,所以用猪苓、茯苓、泽泻,把下焦的水利掉,又健脾整胃,恢复脾胃的功能,所以用五苓散。临床上常看到有些病人因为喝水喝得太多太快,结果水停在中膈,也变成五苓散证。五苓散里面用到少量的桂枝,配伍非常精妙,桂枝有温阳化水的功能,这温化的功能是温胃,如果五苓散少了桂枝,像温病派那样不敢用桂枝,那么效果就差多了。
聂氏伤寒学：本条和71、72条都是讨论蓄水证，虽表现不同，但内容相符，病机一致。本证的辨证要点以小便不利、消渴、水逆等为主。
一般是水性润下，火性炎上，是事物的普遍性。但当膀胱蓄水，小便不利，下窍不通时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的症状，这是特殊性。如水逆上犯肺，胸闷而喘，上犯淸阳则眩，如苓桂术甘汤证的起则头眩，证候虽异，而病因相同。如《金匮要略》用五苓散治癫眩，就是水邪上逆，冒蔽清阳所致。
医案选录
医案一：眩晕综合症（链霉素中毒）
刘X，贺，40岁。干部，汉族，入院日期：1975年7月7日。121
主诉：眩晕2个月。现病史：该患由四月初因坐骨神经痛，曾用激素，青霉素，链霉素治疗，几日后自觉口周发麻，共用链霉素14克，而后出现持续性头晕，伴有轻度恶心，血压上升150/100，经服降压药，血压恢复正常，但眩晕不止，且日渐加剧，行走不稳，坐、站立时眩晕尤甚，视物旋转，起则头眩，平卧时症状消失，随之听力减退，而入院治疗。查体：扶入病房，走路不稳，精神萎靡，语言流畅，心肺听诊未见异常，腹部平坦而软，肝脾未及。神经系统检査，颅神经：眼底正常，眼球活动良好，震颤（-），四肢无瘫痪及不自主运动，生理反射存在，未引出病理反射，眼睑震颤（+），闭目难立，轻微不稳，走路蹒跚，指鼻、对指试验良好。经神经科及耳鼻喉科会诊。诊断为；眩晕综合症（链霉素中毒）。经用维生素C、B族、输液康得灵（后学按：即硫酸软骨素。）治疗，及服用中药羚羊、犀角，安宫牛黄丸，效果不显。改用中药养阴清热，平肝潜阳之方，均未见效，而请余会诊。刻下症：头晕目眩，坐立尤甚，视物旋转，如坐舟车，行走不稳，步履蹒跚，精神倦怠，喜卧休息，坐立眩甚，时时恶心，口干欲饮，心烦，饮食一般，二便尚可，面色虚浮且白，切诊其脉沉缓，舌苔薄白而滑。观其脉证，此乃痰湿内阻，水气上冲而致眩晕，治以化气利湿，宗五苓散化裁：处方：茯苓15克、猪苓9克、苍术12克、桂枝6克、甘草6克、葛根15克、泽泻9克、生地12克、川芎6克。水煎温服。进药六剂，诸证好转。服药24剂，眩晕消失而出院。追访一年，健康工作。（聂惠民医案）
医案二 ：水逆证
胡永隆之子三岁，其弟久隆之子四岁。时当夏季，患烦渴吐泻之症，俱付幼科医治，病势转剧，惟永隆求治于佘。视其汗出烦躁，饮水即吐，泄泻迸迫，小水短赤，舌干芒刺，中心黄苔甚厚，时时将舌吐出。细为思之，与仲景所谓太阳中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，治与五苓散者相符。但此症烦热蓄盛，三焦有火，宜加苦寒之味，引之屈曲下行，妙在剂中之桂，为膀胱积热化气之品，又合热因寒用之旨，庶几小便通而水道分清矣。以猪苓、茯苓、泽泻、白术、肉桂、黄连、栀子，二剂而愈。《谢映庐医案》
冉雪峰《冉注伤寒论》：成无己曰：中风发热，至六七日，则当解。若不解，烦者，邪在表也。渴欲饮水，邪在里也。里热甚，则能消水，水入则不吐。里热少，则不能消水，停积不散，饮而吐水也，以其因水而吐，故名水逆，与五苓散，和表里散停饮。
魏荔彤曰：表里证，里证何，即所谓烦渴饮水，水入即吐是也。表证何，即前条所谓头项强痛，而恶寒，发热汗出是也。于是用桂枝以驱表邪，佐以朮苓泽泻，以固土逐水，加以多饮煖水，使汗出而表解，水既不逆，小便利而里解，而病有不愈者乎。
程郊倩曰：太阳一经，有标有本。何谓标，太阳是也。何谓本，膀胱是也。中风发热，标受邪也。六七日不解而烦，邪标转入膀胱，是谓犯本，犯本者，热入膀胱，其人必渴，必小便不利，是为太阳经之里证。有表复有里，宜可消水矣。乃渴欲饮水，水入则吐者，缘邪热入里未深，膀胱内水邪方盛，以故外格而不入也，名曰水逆。水逆则以导水为主，而导水中须兼散表和胃二义。五苓散能通调水道，培助土气，其中复有桂枝以宣通卫阳，停水散，表里和，则水热自化，而津液得全，烦与渴不必治，而自治矣。然犹多饮煖水，今汗出者，上下分消其水湿也。是则五苓散与桂枝麻黄二汤，虽同为太阳经之药，一则解肌发汗而治表，一利小便渗热而治里，标与本所主各有别矣。181
金鉴曰：中风发热，六七日不解，而烦者，是有表证也。渴欲饮水，水入则吐者，是有里证也。若渴欲饮水，水入则消，如前条之胃干，少少与饮，令胃和则愈。今渴欲饮水，水入不消，上逆而吐，故名曰水逆。原其所以吐之之由，则因邪热入里，与饮相搏，三焦失其蒸化，而不能通调水道，下输膀胱，以致饮热相格于上，水无去路于下，故水入则吐，小便必不利也。宜五苓散辛甘淡渗之品，外解内利，多服煖水，令其汗出尿通，则表里两解矣。
冉雪峰曰：按此条乃推阐五苓证的变化，和推广五苓方的功用。五苓散虽为利水正剂，但重在上滋，而不重在下泄，方注不曰小便利愈，而曰汗出愈，义可深思。五苓散证栏内。计有方者四条；前二条：“七十一七十二”是言五苓方治，后一条：“七十三”是言五苓方治精意。五苓散为桂枝汤的变相，茯苓甘草汤又为五苓散的变相，本条则为由里连外，由虚及实，此可看出五苓散可治里，并可治表，可治虚，并可治实，以补上各条未备未尽意义。五苓证是得在发汗后，发汗已、汗出、大汗出。汗則表当解，故前各条，并无不解字样。即热衹微热，亦并无发热字样，本条则明标出发热不解，又明标出有表里证。五苓散证是气随汗泄，气不化水，上条少少与水愈，本条则欲饮不饮，格拒不纳，明标出水入则吐， 又明标出名曰逆。由这两项看来，不宁有里证，且有表证，不宁水停于下，而且水逆于上。所以说是推阐五苓证的变化，仍用五苓散主治，所以说是推广五苓方的功用。要之五苓散证，是里证，不是表证。五苓散方，是治里方，不是治表方。然表气化则里气化，里气化则表气化，气化水行，水行热去。是方也，可以治里，可以治表，可以治里虚，可以治里实，且可以治表里虚实相乘。五苓散证， 是由生理转变。五苓散方，是由病理转变来。本节，又是方药合生理病理转变来，会而通之，头头是道，学者对此，须猛下一参。
成友仁《伤寒论阐释》：【实例】①友人王晓同寓云中，一仆十九岁，患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮冷水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈〈《名医类案》卷一〉。
刘绍武《伤寒论阐释》：说明用五苓散要有五苓散证的症状，里证是欲得饮水者，烦躁不得眠，表证是脉浮，微热。上条已叙五苓散证是因肠道吸收水湿不利。水停胃肠，故饮水利吐，各为水道证，仍以五苓散治之。
张横柳《伤寒论解读与临床运用》：《康平本》“有表里证”与“名曰水逆”为小字旁注。
本条为水逆证证治（称之为“太阳蓄水证重证）
此条系承第71、72条补充说明两个问题：一是申明太阳腑证不单是误治（以71条“太阳病发汗后”、第72条“发汗已”）得来，表证迁延日久不愈，也可出现蓄水证（第74条）；二是说明太阳腑证除第71、72条的脉证以外，尚可见到“水入即吐者”之证（又称为蓄水之重证），“六七日不解”，其义有二：一是说明不因误治也可成为太阳腑证的原因；二是说明下焦停水的时间太长，因水势过盛，可能会有“水入即吐”的太阳蓄水之重证，为本条文辨证的难点之一。
《康平本》“有表里证”、“名曰水逆”是小字旁注，“有表里证”，表证指是表邪内陷而表未解，里证是指下焦膀胱停水。五苓散是表里兼治的方剂，但用此方的目的是透解表邪，故方后有“多饮暖水，汗出愈”的叮嘱。
第71、72、74条互参，结合临床实际，笔者体会有三：一是上述二条原文记述的脉证，充分揭示太阳蓄水的病因、病位、病机、脉证及其立法组方煎服法之妙；二是根据其脉证表现不同而有太阳蓄水轻证（第71、72条）与太阳蓄水重证（第74条）之分，但其治法、方药相同，在临证之时，要灵活变通，随证加减五苓散，势必疗效更佳；三是对于太阳蓄水重证，尤其是出现“水入即吐者”的患者，要变通阳化气行水法为解毒利水，降逆止呕法，处方：法半夏15克，生姜30克，茯苓60克，竹茹15克，猪苓30克，生薏苡仁30克，金钱草30克，水煎内服。此外，尚可用鸡蛋花、槐花各30克，大黄30克，积雪草60克，地胆头60克，大青叶30克，水煎至500~1000毫升，用法：保留灌肠。
承淡安《伤寒论科学化新注》：湯本氏曰：「謂之表裏證者，有脈浮，發熱，汗出而惡寒，頭項強痛，『桂枝證』之表證，又有胃內停水之裏證。此胃內生停水者，由小便不利，則腎臟機能障礙之結果，排泄阻止，水毒充滿於胃腸之內，而此水毒與熱毒結合，故渴欲飲水，然嚥下之，則水毒充填之胃腔再無容受之餘地，勢必不得已而吐出之也，是師所謂『水逆』也。此際若用本方，則方中之『桂枝』由汗腺排出水毒，同時發揮解熱作用，且抑制水毒之上衝，以資他藥之活動，故以『澤瀉』為君，以治煩渴，又由『豬苓』、『茯苓』、『白朮』之援助，則水毒與熱毒由泌水器而驅逐之，故胃腸內之停水消失，而吐自鎮矣。此古方之神妙，至足嘆服也。」
本條之舌證：當為薄白舌。
本條之針法：中脘Τ、氣海Τ（后学按：脐下1.5寸）、陰陵Τ（后学按：胫骨内侧髁下方凹陷处。取该穴道的时候，患者应采用正坐或仰卧的取穴姿势，该穴位于人体的小腿内侧，膝下胫骨内侧凹陷中，与阳陵泉相对。）、內關Τ、合谷Τ、外關Τ。
取「中脘」以利上下樞機，且可止嘔吐；「氣海」、「陰陵」引水下達；「內關」解胸脘部神經之緊張：「合谷」、「外關」引血向外奔放，以解表邪。
邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提要】本条论述蓄水证另一辨证方法。88
【阐述】本条是承前几条，而重申其意，所以条文中不举主证，但举水入则吐之异证——表里证、表证，即前条所说的头项强痛，而恶寒、发热汗出的太阳表证。里证，是烦渴饮水，水入即吐之里证。太阳中风，发热汗出，已经过六、七日之过程，病不解而烦渴，乃因表邪循经入府，影响膀胱排水之功能，致水停下焦，气化不行，津液不升，而现烦渴之证。由于下焦水气之停潴，影响中焦水气之运化。水饮停滞于胃肠之间，不能四布，而再饮入之水，无法容贮，必至格枢上逆，故现渴欲饮水，水入即吐之证候。这种证候，在蓄水的辨证中，应列在首要地位。本方用桂枝以宣表邪，佐茯苓、白术、泽泻以培土利水，使表邪外达，水饮下行，表里俱解，而证自愈。如此证不行水，而但宜表，表邪受水气之阻滞，往往表而无功，必须表里双解，方为治疗之上策。
王占玺《伤寒论临床研究》：本条为补充蓄水证的水逆证状。
“中风发热”应加入汗出恶风，六七日不解说明还有表证；“而烦”因其未经汗吐下，可知是內热。“有表里证”，“渴欲饮水”是里证。是否可以用大靑龙？因此证是中风有汗出故不能用。是否用白虎加人参汤？亦不可用，因不是大汗之后，又不是脉洪大。是否能用桂枝二越婢一汤？因该方寒热往来，日发数次有异。到底是何方证？“水入则吐”，津不足而渴者，饮后应愈，此入水则吐是內有水气，名为“水逆”，水入则吐者，亦有小便不利。旣然有水，水在何处？在太阳府，膀胱水不化气，津不上升故“渴”，饮水不愈而吐，是否病高一点？茯苓甘草汤不行，因茯苓甘草汤是不渴的，水在心下为主，五苓散是水在膀胱为主。故用“五苓散主 之”。116
71条至74条都是讨论五苓散证。要点：都是太阳病，稍有表证不解，或用发汗药，或不用到时而向里传入太阳府的膀胱，则同时出现小便不利口渴，饮水不解渴，是因为“水入則吐”，所以用五苓散治疗。或邪向里，水在心下，心悸者，用茯苓甘草汤主之。苓桂枣甘汤：是汗伤心阳，肾水上逆，其人脐下悸，欲作奔豚。苓桂朮甘汤：因吐下伤了上中下三焦之阳气，水寒邪上逆冲。苓桂姜甘汤（茯苓甘草汤）是汗出不渴（心下悸）胃阳虛而水停于中。
五苓散：水在膀胱。以上各条均为蓄水证。
已故朱颜老医师，曾用五苓散治疗过糖尿病的验案：糖尿病，本应尿多，反小便不利，口渴，用五苓散好转，小便亦利，渴亦好转。
陈亦人《伤寒论译释》：本条蓄水证的病机与以上三条一样，也应具有汗出，小便不利，脉浮或浮数等脉证，未提属于省文，“有表里证”，就是这些脉证的概括。本条与以上几条不同之处，一是说明蓄水证并非一定由发汗过多而致，太阳中风证未能及时病解，在发热未退的时候，也可自然产生；二是补充出蓄水证不仅是小便不利，消渴、烦渴，严重时则会饮水即吐，这种吐是因里有蓄水所致，所以称为水逆，以别于其他呕吐。尽管病势较重，但是病机仍是蓄水兼表，所以治疗同样使用温阳化气利水和表的五苓散。蓄水去，发热解，则吐自止。……以上数条都是讨论蓄水证治，将数条内容综合，就是蓄水证的全貌。
边正方《伤寒论译注》：陈修园：“中风发热六日，是六经已尽，七日而又来复于太阳，而其发热不解而烦，谓之表症。而何以又谓之有表里证，以渴欲饮水为里症，合而言之，名为表里症也。盖风为阳邪，阳热甚则渴，不关于发汗亡津液所致也。《内经》云：饮入於胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，今脾不能散精归肺， 以致水入则吐者，名曰水逆，谓水逆于中土而不散也，以五苓散主之，助脾气以转输。……近注以太阳为表、为标，膀胱为里、为本，此证名为犯本，又名为表里传，反多歧节，与本论之旨不合”。
山田正珍：“此上承上诸条，只略诸条脉证，以从简省，特举其异者，以本其治也。表，指脉浮、头痛、发热、恶寒等而言；里，指渴欲饮水、水入即吐，及小便不利等言也。言太阳病，发汗汗出，至六七日仍不解，反加小便不利，渴欲饮水，水入则吐之证者，此以汗后有微渴，饮水过度，水停不行之所致，故用五苓散，以发未尽之表，且利其停水则愈。谓之水逆者，示其病因之词，义与火逆同矣。注家皆谓因其吐水，故名水逆；果然，则火逆之证，为吐火乎？可谓不通矣！按表里证者，以表有太阳证，里有停水，或下利，或呕逆、干呕，或心下痞鲠等证言之，如桂枝人参汤表里不解，十枣汤表解里未和类，可以证矣。方有执以经府言之，王肯堂以太阳阳明言之，惟忠、刘栋以为少阳柴胡证，皆非也。又按，五苓散、猪苓汤，其证大同小异，其所异者，但由挟表证与否已。故於五苓散条，则冠以太阳病，或发汗已，或伤寒，或中风等之文，且称有表里证，於猪苓汤条，则未尝冠以此等文，其靡有一表字也。是以二方皆虽具小便不利，发热消渴脉浮之文，其辨在恶寒、恶风、头痛项强等上而判矣。不可不审也。” 〔边按〕五苓散为逐内外水饮之首剂，《金匮》治心下支饮眩冒，用泽泻汤亦此方之化裁耳。夫水逆，乃水饮阻隔，恶其复入，化气行水，不治吐而吐已。
李克绍《伤寒论语释》：【提要】蓄水重证水逆的证治。
【语释】前两条蓄水证，是由太阳病发汗所导致的。而本条是说太阳中风不发汗也能形成蓄水证。中风发热六七日之久，虽未发汗，但由于不断的自汗，使津液不断的上行外泛，其下输膀胱的功能就会逐渐减弱。尤其是平素三焦功能本来就 不十分健全的患者，就更容易导致水饮内停，形成蓄水证。“有表里证”，就是既有脉浮，微热的表证，又有烦渴欲饮水的里证。尤其是水入则吐，这充分说明内水停蓄已达到外水不能再入的程度。所以也以五苓散主之。
赵桐《伤寒述义》：此水逆证也。中风，阳邪也。六日行本经尽，七日当愈。兹不解而烦，审非（二十二）服桂经热之反烦（后学按：24、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。），非（四十二）阳盛目瞑之衄烦（后学按：46、太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。），非（八十四）欲解邪正之战烦（后学按：110、太阳病二日，反躁，反(凡)熨其背而大汗出，火热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语；十余日，振栗，自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数而反不数及不多；大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。？），乃有太阳之表，复有蓄水之里也。水蓄则不化，不化则汗不作，汗不作则烦，水渍脾亦烦。津不生而渴，渴则引水自救。因饮停蓄，如壶水盈盈，再加之水，有不外溢者乎？水入即吐，名曰水逆。五苓散发汗利水，利水即以止吐也。食入即吐者，用大黄甘草直折火逆法，与此大相径庭矣。学者能辨于同异疑似之间，则近道矣。夫桂去桂加苓术是汗下不解，心下满微痛，小便不利，为饮蓄中焦。此未经汗下，是有表有里。故彼利水即是解表，此则必用表里两解也。
程昭寰《伤寒论心悟》：【提要】本条论太阳蓄水的水逆证治。
【心悟】上下文各言一语而其义互相具备的修辞手法，叫做互备。本条即属互备之法。如举“有表里证”，联系71、72两条则知太阳蓄水的脉浮，发热、烦渴、小便不利，脉浮数诸证俱在。若再三深入研究，本条的辨证眼目又在于“中风发热，六七日不解而烦”，从发展变化的时间上来看，太阳中风等表证已有六七天了，不但表证不解，反而增加心烦，邪气随经入腑，经腑俱病，太阳蓄水表里之证俱存。但不是“消渴”，而是“渴 欲饮水”，“水入则吐”。因为水蓄于内，膀胱气化不行，水津不能上承，故渴欲饮水。因为水蓄于内，饮入外水，以水济水，证其所恶，饮入之水与内停之水两不相容，故上逆而吐。这里 “水入则吐”，即说明饮水则吐，且随渴随饮随吐，故称为“水逆：但纳食不吐，此水逆的特点。由此可知，水逆为蓄水的一个见证。其证情较为前述均重，但蓄水机转则一，故仍以五苓散解表利水为治。
理解本条的精神实质，在于重点常握“水逆”为病的特点；应与论中有关水逆诸条共读。由于水逆犯上，可见种种不同病证，诸如眩晕、癫眩、胸闷而喘等，所以论治时抓住水蓄于下的本质，采用渗利转输通气诸法一炉共冶的五苓散，皆能取得较好效果。
以上数条皆论太阳蓄水之证。合而观之，则可见全貌。但历代医家对五苓散证有无汗出的问题，颇有争议。争论焦点在于五苓散方后注有多服煖水令汗出愈之嘱。且汗出小便利，则不会形成水蓄之证。我们的粗浅看法是，其一从经文本身来看，73条明言“伤寒汗出”，74条言“中风发热”，汗出自寓于其中；其二 “多服煖水令汗出愈”，是指前后多服热开水，以助其阳气宣行作汗，“汗出愈”，故能说明汗出可以帮助利水，但并没有排除服药前既无汗出。其三征之临床，五苓散可用于有汗的蓄水， 也可用于无汗的蓄水，所以有如此机转，是因为汗出乃水蓄郁遏阳气，阳气不能散布，皮毛开泄而汗出。正如桂枝汤既能止汗又能发汗的双向作用一样，所以五苓散有汗仍可用之。因此，不必绝对化，而有汗者更为多见。175
案例：曾治河北晋县一王姓男青年，患癲骑，虽屡用苯妥英纳等抗癫癎药物，不能控制发作。自述发病前，感觉有一股气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕绝，人事不知，少倾则甦醒，小便频数，但排尿不畅，尿量甚 少，脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。遂辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽淸阳之证，拟利水通阳，温养心肾之法。方用泽泻18克，茯苓12克，猪苓10克，白术10克，肉桂3克，桂枝10克（后学按：二桂皆用。）。连服九剂（后学按：非一剂知，二剂已。），癫癎发作竞得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫癎病，有时亦可用真武治疗。或五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。《伤寒论诠解》
新世纪伤寒学：上述三条论述：太阳蓄水证的病因病机、脉证、治法。不同的是71条、72条论述的是 蓄水轻证，74条论述的是蓄水重证。
根据71条“太阳病，发汗后”，72条“发汗已”，74条“中风发热，六七日不解”说明太阳蓄水的病因病机是太阳病汗不得法，表邪循经入腑，影响膀胱的气化功能所致。内经灵兰秘典“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”由于膀胱功能被邪气侵扰，以致形成水气内停的基本病机。综合71条、72条，太阳蓄水证的主要脉证有小便不利，消渴或烦渴，微热，脉浮或浮数。太阳表邪随经入腑，阻碍膀胱之气化功能，气不化则水不出，因而小便不利；水邪内停太阳之腑，膀胱居于下焦，故小便不利往往伴有少腹部硬满而胀急不舒的感觉。膀胱气化不利，水道失调，水蓄于内，阳气不能化气升津故口渴喜饮。由于口渴并非体内津亏，而是因为水饮内阻，津液不能上承所致，故口渴喜饮而饮不能化津解渴，徒增水湿，饮后反觉不舒或更有心烦不安，口渴不解。太阳蓄水证是由太阳表证汗不得法，外邪内陷所致。表证不除，故仍可见微热、脉浮之症状。表邪未尽，往往发热恶寒并见，故微热可引伸为病人微发热，恶风寒。表证不除、表里之邪相争，因而脉浮或浮数不静。太阳表证以汗法为正治，倘若汗不如法，可使表邪循经入腑。若汗出过多，也可能伤及胃中津液，出现烦躁不眠，口渴欲饮的病证。71条前半段“太阳病，发汗后，大汗出”至“令胃气和则愈”，叙述了太阳病过汗，耗伤津液，使胃中津液一时性不足，胃中不和则烦躁不能安卧，并且时欲饮水自救的病证。对此，只需频频少量给予汤水，以滋胃燥，待津液慢慢恢复，胃气调和，可不药而愈。仲景将此证与太阳蓄水证在条文中并列提出，意在指出同为汗后口渴、心烦，却有津亏与水蓄的不同病机，应当审证求因、区别对待。74条在71、72条内容的基础上，进一步论述了蓄水证的病因病机，并且补充了蓄水重证的表现。“太阳中风，六七日不解而烦”，指出太阳表证虽经六七日，然病证不解并增一“烦”，其“烦”既可指心烦一症，也可理解为因外有表邪，里有蓄水，经腑同病，诸证不除。致于蓄水重证，不仅水蓄膀胱，气化不利，津不上承，表现有小便不利，口渴欲饮，而且由于水邪自下向上逆于胃，胃失和降，使所饮之水，随入随吐，仲景称之为“水逆”，是蓄水重证的一种表现。
太阳蓄水证是因太阳表邪不解，随经入腑，致使水蓄膀胱，气化不利，证属表里同病，而以里之膀胱气化不利为主要病机。治宜通阳化气利水，兼以解表。方用五苓散。130
五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成。制成散剂，取其发散之义。猪苓、茯苓、泽泻，导水下行，通利小便；白术健脾气，助脾运湿；桂枝辛温，通阳化气以行水，并兼以解表。五味合方，外解表邪，内通水腑，助膀胱气化，使水有出路，对于水湿内停而病证兼表者，可加减使用。本方既可用作散剂，也可作汤剂服用。临床应用时须注意在服药期间，应多饮暧水，以助药力，散水邪而行津液。服药后若水道通调，则下窍得利，外窍得通，故曰“汗出愈”。
【辨证提要】
辨证要点：太阳蓄水证是由水蓄膀胱，气化不利和表邪不解两组症状组成。辨证要点是小便不利，小腹硬满或胀满，渴欲饮水但饮后欲吐，或兼发热恶寒，苔白滑，脉浮或浮数。
病机：水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未除。
治法：通阳化气利水，外散风寒。方用五苓散。
【医案选释】
案：湿疹瘙痒
汪某，男，50岁。全身瘙痒两年余，抓破血溢，随破随收。曾用氯化钙针剂注射，口服息斯敏、赛庚啶等药罔效。曾诊为急性湿疹，用硼酸液湿敷，氯化锌油外涂4天皆无效。诊时两大腿内侧分别有7X8，8X9红斑丘疹，呈糜烂渗出，边緣无明显界限，伴头痛发热，烦渴欲饮，水入即吐，小便不利，舌苔白，脉浮。证属脾失健运，水湿内停，兼有表邪。治宜利水渗湿，溫阳化气，用五苓散。猪苓、茯苓、白术各9，泽泻15，桂枝6，3剂。每日1剂，水煎服。1剂后，瘙痒减轻，滲液减少；2剂后，瘙痒消失，渗液明显减少；3剂痊愈。随访未再复发。（徐振华等，国医论坛，1995.6.20）
辨治思路：本案为湿疹瘙痒，似与太阳蓄水证相去甚远。但究其病机，均为水湿不运，停蓄体内。况且本案还具备五苓散证之小便不利，渴饮而吐，膀胱气化不利的主证，皮肤又为太阳膀胱之外应，故使用五苓散化气利水，使水湿之邪有出路，而不致外犯皮肤，方合病机，故3剂而愈。
【现代研究】
五苓散通阳化气，淡滲利水的作用显著，是治疗水湿内停之证的常用方剂。现代临床多用于治疗急性肾炎、肾病综合征、功能性尿潴留、急性膀胱炎、早期肾功能不全、绝经期水肿、产后癃闭、羊水过多症、肠炎、小儿秋季腹泻、慢性充血性心衰、肝硬化腹水、关节腔积液、中耳炎、青光眼等病证。此类疾病多与现代医学水液代谢障碍、炎症、胃肠功能失调等有关。临床辨证只要有水湿内停，膀胱气化不利者，均可斟酌使用。
实验研究表明，五苓散水煎剂有明显的利尿作用，与呋喃苯胺作比较，其利尿作用缓和，维持时间长。本方对正常小鼠血浆心钠素有明显升高作用，由于血浆心钠素具有明显的排钠利尿作用，故推测血浆心钠素是五苓散利尿作用的物质基础。该方对酒精性肝损伤有保护作用，并可使实验性急性肾型高血压大鼠的血压明显地降低。
高级伤寒学：【释义】本条为蓄水重证，其证候及病机当与71、72条合看。太阳病头痛、发热、恶寒、脉浮等表证，经过六七日之久，尚未解除，此即有表证。又因病邪循经入腑，膀胱气化不利，水饮停蓄，故小便不利，乃必有之证，本条未言者，是省文之法，此即有里证。口渴如前所述，乃气不化津，津液不能上承所致，且因蓄水较重，既不能趋之于下，则逆而上犯，胃腑受其冲激，故饮水则吐，名曰水逆。
本条与蓄水证之脉证病机基本一致，仅增呕逆一症，故治法与蓄水证相同，主用五苓散。……【评述】诸注皆以表证未解，水饮内蓄而上逆作解，尤其《金鉴》指出，本证不能通调水道，下输膀胱，下无去路，故水入则吐，小便不利；柯氏谓水邪凝结于内，拒绝于外，既不能外输玄府，又不能上输口舌，亦不能下输膀胱，皆精要之言，汪注略同。然则《金鉴》及汪氏均认为热邪深入下焦，与水相结则欠妥。柯氏谓心下有水气，固无不可，盖水逆证，乃下焦水逆犯胃，是心下可兼有水气，而探其原因则云"离中之真水不足，膻中之火用不宣"，则离题甚远。方氏将本条病机释为"亡津液"及"伏饮内作"，更为无据。
陆渊雷《伤寒论今释》：魏氏云：表里证，里证何？即所谓烦渴饮水，水入即吐是也；表证何？即前条所谓头项强痛，而恶寒发热汗出是也。
渊雷案：此亦承前数条而言，故不举主证，但举水入则吐之异证也。肾脏炎糖尿诸病，多并发续发于他种急性传染病，故中风发热六七日不解者，多有五苓散证。
北山友松《医方口诀集》云：予治平野庄一民，伤风发热，口燥而渴，与水则吐，后服汤药亦吐，诸医袖手，请治于予。脉之，浮数，记得《伤寒论》曰：中风六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。遂以五苓末，白饮和服，一匕知，三匕已。
李心机《伤寒论通释》：本条论述太阳中风经过六七日的自汗，表证未解，水停三焦，水入则吐的证治。
前述第71条、第72条、第73条的五苓散证，都是太阳病或伤寒经过发汗导致气津紊乱，津液输布失调而引发的，本条所述之五苓散证却是太阳中风，经过六七日的发热、自汗出而引发的。可见，不论是发汗还是自汗，都有导致津液输布失调的可能。
本证太阳中风经过六七日的自汗，不仅其发热、汗出、恶风等表证仍在；而且由于自汗绵绵，持续至七八日之久，从而引致气津升散紊乱，津液输布失调，水停三焦；症见渴欲饮水，水入则吐，故文曰“有表里证”。水逆，是仲景书的专用术语，指水停三焦，津液不能正常输布，虽渴欲饮水，但水入，机体却不受纳，随即为宿水排斥，格拒于外，即水入则吐。
本条文曰“中风发热，六七日不解而烦”，注家们都把“烦”讲成烦渴而滑过，实际上，条文中此处只言“烦”而未言“渴”，因此不同于第72条之“烦渴”。即使是烦渴也不是因渴而烦，而是言口渴严重、苦恼难忍貌。本证水逆之“烦”是太阳中风历经六七日之郁热与三焦之停水互结，水热蕴蒸而扰心所致。心烦不宁，并伴水入即吐，显现出本证虽然也选用五苓散治疗，但在病机方面，表现出比此前的五苓散证更为深重。
【启示与范例】
（一）马某，男，体健硕。因外出饱食归家，呕吐狼藉，旋而头痛寒热，心烦作 渴，饮后复吐，气逆上冲，彻夜无眠，初服成药，继而延医，医迭更而病日甚，水药皆不能入口，坐卧不宁，历四、五日，精神委顿不堪。（后学按：父亲胆管切除术后之水米不进，入口随吐岂不是此证？）
诊之，其气咻咻，舌上黄燥（后学按：以舌象推之，燥热无疑矣！），腹微满，膀胱苦急，小便不利，脉浮，断其为水逆证。该证寒热头痛，仍属太阳范围，气咻由于腹满，腹满由于小便不利，无非水气不能敷布所致。即以五苓散与之。无何，急足至，谓所服之药仍不纳，奈何？余悟此间五苓散虽对，但属汤剂，汤，荡也。既为水逆，以水济水，安得不拒？即着将药研细末，以白饮和服，由3g而至6~9克，服后令饮暖水以助其四布，如法以施，其气渐降，汗稍出，小便稍利，寒热暂退，表里之症俱除矣。（马云衢医案）
（二）丁某，女，60岁，1954年4月某日患感冒，发热恶寒，稍有头痛，饮食欠 佳，当时未予治疗。10日余，心下饱闷，大吐两次，吐极汗出，头痛恶寒止，但口燥咽干，渴欲饮水之症随之而生。讵料饮水即吐，咽干不巳。时饮时吐，昼夜不停，已达2日。当时诊脉浮大，舌苔白淡而燥，小便不利，少腹稍满。因悟《伤寒论》“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之”，遂用此方煎服，1剂后，吐水之症竟止，烦渴亦消，咽喉随润。（王与贤医案）
刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述太阳蓄水而致.水逆.的证治。
太阳中风，寒热、头痛，六七日表不解，邪气随经入腑，以致经腑俱病，故称.有表里证.。口渴能饮，饮不解渴，即所谓消渴，是太阳蓄水见证之一。若口渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，则称为.水逆.。水逆即水邪上逆作吐之意。其临床表现特点是饮水即吐，进食却不吐，一般吐水而不吐食。病因非痰、非火、非食、非郁、非寒，而是由水邪上逆所致，故以.水逆.命名。由于此证为水蓄膀胱，气化不行，所以在渴饮的同时必见小便不利一证（后学按：有医案证此证未必小便不利。）。此证水遏于下而气化不利，上迫于胃而胃气不降，故见吐水；津不上承，故见口渴不止，从而形成再饮再吐，而渴仍不解之证。吐水而饮不解，我们简称之谓.水吐.。治疗用五苓散解表利水，俾小便利，则气化行，津液通达，胃气因和，而口渴自止，水逆自愈。
这一条提示我们：水性润下，火性炎上，是事物的普遍性。但是，当膀胱蓄水，小便不利，下窍不通之时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的病证，是事物的特殊性。水邪上逆，不但可形成水逆证，若影响肺气不降，也可见胸闷而喘；影响头目清阳之气不利，还可见眩晕（后学按：难点：谁为主证？）。证候虽异，原因却同。《金匮要略》用五苓散所治之癫眩，就是水邪上逆，冒蔽清阳所致。我曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。我辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证，以利水通阳，温养心肾之法治疗。方用泽泻18g、茯苓12g、猪苓10g、白术1Og、肉桂3g、桂枝1Og（后学按：肉桂与桂枝同用。一得。）。连服九剂（后学按：顽证九剂而愈，确是神效，然以病人观之，一二剂不知其效如何，如一二剂未效，早远遁矣。），癫痫发作竞得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤治疗，或以五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。
胡希恕《伤寒论通俗讲话》：他说“六七日不解而烦”，原起这个人得的是中风证，中风没有不发热的（后学按：此“发热”不知何指，是体温上升，还是病人自觉发热？），在六七日这么一个过程，当然是暗中就是说已经服过桂枝汤了，还不解，这个人啊反而烦。不解指着表不解了，“有表里证”，表证就是上面说的不解，还是中风发热那种证，里证就指着下面这个水逆，饮水则吐这个水逆。他说“有表里证”，这也是倒装句，先把结论搁头前了，底下详细解释。“渴欲饮水，水入则吐者”，这五苓散证就渴，渴，喝还渴，这叫消渴嘛，你怎么样子喝，也不吸收，这胃停水多了就要呕吐，所以“水入则吐者，名曰水逆”，吃东西不吐，就是水在胃停多了，水下不去，那么专吐水，可是渴，一喝就吐，那么这叫作水逆证，当然也用五苓散治之。开始是消渴，小便不利，有发热，微热，那么这个时候就吃五苓散就好了，不至于得水逆，这个时候再延迟，不利小便，一直喝，这个水喝到相当程度，再喝就要吐了，这叫做水逆。这个水逆还是五苓散证的继续，所以仍然用五苓散。
张长恩《伤寒论临证指南》：本证的辨证要点以小便不利、消渴、水逆为主。
75、未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗虚故如此。发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘。
简句：未持脉时，手叉自冒心，令咳而不咳，两耳聋无闻，重发汗虚故。发汗后饮多喘；以水灌之喘
（1）、曹家达《伤寒金匮发微》：叉手自冒心，心下悸不问可知……桂枝甘草汤是也……咳而吐涎沫，即为水气实，小半夏加茯苓汤证……虚阳上出于脑，两耳气闭，故聋……桂枝甘草汤方中，重用龙骨、牡蛎，以降浮阳。心下之水气为虚，正可不治自愈。
（2）、张璐：虚证耳聋与少阳传经耳聋迥别。亟宜固阳为要。叉手冒心加耳聋甚，阳气虚极矣。与小柴胡愈甚，必大剂参附庶可挽回也。
（3）、钱天来：犹老年肾惫将衰，亦两亏无闻，其义一也。
（4）、汪氏：素无热人，与芍药附子汤。素有热人，与黄芪建中汤。
（5）、魏荔彤：轻则桂枝甘草汤，重则加参附。
（6）、陈慎吾：与少阳耳聋辨之尤为重要。
（7）、赵凌云《简明伤寒杂病论校注及临床应用》：手少阴之络会于耳，心阳不足，不能上充于耳，故耳聋。
（8）、李培生伤寒论讲稿：1）手叉自冒心——心阳虚欲得外护；耳聋——精气不能上注于耳。2）与桂枝甘草汤证辨；与少阳耳聋辨（264条：少阳中风，两耳无所闻）。
（9）、倪海厦《人纪》：消化系统里,平常食物里面的水,被胃吸收了以后,进入脾脏, 水一部份进入上焦,一部份进入肾脏的下焦黏膜,一部份进入脑,一部份再进入肺到全身四肢上去,重发汗,医生发汗太过了,津液伤到了,到脑部去的津液就伤到了,结果脑没有收到营养,病人就耳聋了,耳聋是因为肾脏虚掉了,所以肾主脑,脑为髓海,所以重发汗,虚,故也。津虚即阴虚,阴虚则为脑转耳鸣或耳聋矣。所以津液虚掉就是阴虚,阴虚就要把津液补足,所以常常用人参、红枣、茯苓、炙甘草、生姜来把津液补回去,临床上作加减。张仲景在补虚的给候,如果是轻补用生姜、炙甘草、大枣：中补用白芍、生姜、炙甘草、大枣；重补时用人参、白芍、生姜、炙甘草、大枣。如此而已,不会滥用厚腻滋阴的补药来补虚。【内经】谓”精脱者耳聋”,盖即此理,总观此条,叉手自冒心。为阳虚水停心下作悸,与六十九条同,可以”桂枝甘草汤”治之；耳聋无闻为重汗阴虚,宜”附子汤”或”苓桂朮甘汤”治之。加附子就能把肾阳壮起来,让肾的功能很快恢复,所以年纪大的人,”耳背”就是肾阳不足了,这就是”附子证”。
柯韵伯曰：未发汗因风寒而喘,是”麻黄证”。下后微喘者,”桂枝加厚朴杏仁证”。喘而汗出者,”葛根黄芩黄连证”,此汗后津液不足,饮水多而喘者,是”五苓散”。平常感冒药桂枝汤、麻黄汤、葛根汤剂量如果开得很好,刚好把病毒赶出去,没有进入身体,然后让好的津液留着,如果开的剂量不足,汗一发出去,四分之三的病毒发出去了,发汗之后津液还会回胃中,四分之一的病毒随着津液进入肠胃,结果变成肠胃发炎下利,用”葛芩连汤”下去解利,津液不足,用葛根把津液补足。
（10）、刘绍武《伤寒论阐释》：这个病多半是伤寒病后期，快要好了就耳聋，心虚，这只是病人的现象，说明不了什么问题。
（11）、周宗超：正气虚之耳聋，与少阳邪盛之耳聋，其区别在于“叉手自冒心”。
（12）、承淡安《伤寒论科学化新注》：发汗易使心阳外散而成阳虚（心阳指体温及心脏机能）……气者，各组织细胞活力也……
（13）、邢锡波《伤寒论实验录》：汗后腠理疏松，遇水骤灌，皮肤毛窍闭塞，郁热不得外泄，壅滞肺中，也能作喘。多主麻杏石甘汤。
（14）、伤寒论现代解读：这可能是低血容量状态，低血压引起头部血液供应减少造成的。另外一个原因就是感冒时，鼻咽腔黏膜充血肿胀，耳咽管口阻塞，鼓膜内陷所致……五苓散证与高渗性缺水是一个证态。当病人处于高渗性缺水时，如果大量快速饮用不含盐的水，血液急速被稀释，机体可能出现低血钠低血容量状态，严重的低血钠可以引起脑组织水肿，也可以引起其它组织的水肿，肺水肿就可以引起气喘。当病人处于低血容量状态时，立即洗澡，，由于皮肤毛细血管扩展，耗氧量突然增大，血压下降，不仅会引起呼吸加快，而且很可能引起晕厥……五苓散，不仅能治疗高渗性缺水、低血钠低血容量状态，还可以治疗高容量状态引起的各种水肿，甚至于内耳迷路积水都能被消除
（15）、张令韶：饮水多者，饮冷伤肺也；以水灌之，形寒伤肺也。
（16）、陈亦人《伤寒论译释》：证之临床治肾虚耳聋，往往需要补肾气与通心阳共用。
（17）、新世纪伤寒学：其耳虽聋，必无胀痛，多伴叉手自冒心，心悸。……“少阳中风，两耳无所闻”（264条），其耳聋的同时，伴堵塞闭胀，甚或疼痛，或有目赤，胀满心烦，以此为辨。
（18）、陆渊雷《伤寒论今释》：冷水灌溉，皮肤急闭，体温改从呼吸器放散，亦令作喘。
（19）、李心机《伤寒论通释》：本条病人，除了“叉手自冒心”外，更突出的是精神萎糜或神识呆滞之状。……本证不仅伤及心阳，更已伤及肾阳……已非桂枝甘草汤所可胜任，当从少阴病中求治。
（20）、刘渡舟：凡有所冒，必有所苦。
（21）、胡希恕：这就现在西医用冰袋是一个方法。……现在在中医没有拿水灌之的了。他这个病在临床上必须分表里的，那么这个病人发热，他是表证，你非使之由表解不可，由表解的方法多端了，他如果小便不利，你利小便就可以了，这表也解了，是不是。你要从外往里头治，越治越坏。我们在临床上常遭遇的事情，你象风湿这类的病，它也在表，应该由里吃药，让它由外解，所以这个烤电啊，这我可不是随便反对西医了，这种治疗都是违背治疗原则的。你们观察吧，凡是由外治关节炎的，好的很少很少的，治来治去都是这个病越治越往里，出来其他的毛病。它是表证啊，这个表证咱们讲太阳病，头一回就讲了，这个表证什么意思，就是这个疾病在人体的良能上，愿意由表来解除疾病而发生的病，发生这种证。那么这个大夫呢应该因势利导嘛，这个病要由表解，你想方设法让它由表解，你要往里头捂，越捂越坏，这是违背治疗的原则。所以以水灌之这种法子也是不对头，所以他也喘，他这个热不得却于外而壅于里，他一定要喘的。
按：胡老此讲，充分展示其学术观点！确与众不同！观诸家，皆为解而解，唯胡老于此，指给后学治病一大原则也。
（22）、张长恩《伤寒论临证指南》：热病发汗之后……宜避风寒，慎饮食，慎沐浴，避免疾病复发。发汗既可损伤心肾之阳，亦可损伤胃中津液，致胃燥作渴。胃燥不同于胃热。胃热者饮水能消，胃燥者多无实热，无实热则饮水难消，故此时只能少少与饮之，滋润胃燥，令胃气和则愈……
伤寒论古今研究：【释义】本条示重发汗，损伤心阳而见心悸耳聋的证候。
“未持脉时，病人手叉自冒心”，是从望诊而知为心阳虚。“手叉自冒心”的病机与“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者” (64条)相同（64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。）。所以从望诊可测其为心阳不足之证。“师令教试其咳，而不咳者，此必两耳无所闻也”，此从问诊知为汗后阳虚。手少阴之络会于耳，“南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心。”。（《素问金匮真言论》）可见，心阳不足，不能上充予耳，则耳聋无所闻。因为心肾相交，故汗后耳聋，轻者属心，重者必与肾有关。“所以然者，重发汗虚故如此”，自诠自释，上醒本条要者，示人欲行汗法，勿犯过汗之戒。本条补叙审虚之法，曰手叉冒心，曰两耳无闻。
伤寒耳聋，有虚实之别。若耳聋而有闭胀或疼痛之感，属实。若耳聋不胀不痛，而有空虚之感，属虚。如许叔微曰：“伤寒耳聋，发汗过多者，正气虚故也，邪不出者，正气闭也。虚之与闭，治法悬殊，学者更宜详审。”(《伤寒九十论》)论中所载耳聋只有两条，即本条和264条，后者为少阳中风，胆火上炎之耳聋，属实，而本条为虚。
【选注】成无己：发汗多亡阳，胸中阳气不足者，病人手又自冒心，师见外证，
知阳气不足也。又试令教咳，而不咳者，耳聋也，知阳气虚明矣。耳聋者，阳气虚，精气不得上通于耳故也。
喻昌：此示推测阳虚之一端也。阳虚耳聋，宜即顾其阳，与少阳传经邪甚之耳聋
迥别矣。
张璐：叉手冒心，加之耳聋，阳虚极矣。尝见汗后阳虚耳聋，诸医施治，不出小
柴胡加减，屡服愈甚，必大剂参附，庶可挽回也。（后学按：实际。）
柯琴：汗出多心液虚，故叉手外卫，此望而知之。心寄窍于耳，心虚故耳聋，此
间而知之。
钱潢：误汗亡阳，则肾家之真阳败泄，所以肾窍之两耳无闻，犹老年肾疲阳衰亦
两耳闻，其义一也，治法宜固其阳。
尤怡：病人叉手自冒心者，心阳内虚，欲得外护，加上条所云也。耳聋者，阳气
上虚，阴反得而实之也。师因叉手冒心，而更试耳之聪否，以求阳之虚实。若耳聋无闻，其为过汗致虚，当与温养无疑，临病之工，宜如是详审耳。
顾尚之：此即前桂枝甘草汤证，而阴其增重者，必至耳聋也。（后学按：64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。）378
【讨论】本条示人通过望诊和问诊，来诊断病情。对于耳聋的成因，注家们认为
或“心液虚”，或“肾阳虚”，或“心阳虚”。耳聋起病有新久，病机有虚实。 新聋多热，少阳阳明火多故也……旧聋多虚，肾常不足也。（《医学入门》）本条所述之耳聋，系重汗后阳气虚衰所致。桂枝甘草汤证之“手叉自冒心”为心阳不足之征。今耳聋与“手叉自冒心”并见，可见此耳聋无闻为过汗致虚，心阳不足，阳气不能上充于耳之故。因心肾相交，久病必穷肾，所以病久必由心阳虚发展到肾阳虚，终致肾虚耳聋。柯氏和钱氏之见均有片面之嫌。对本条耳聋的治疗，“轻者可用桂枝甘草，重者大剂参附”可供参考。
吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：本条采用望、问、闻三诊合参，详审发汗太过致虚之候。“病人手叉自冒心……两耳聋无闻”，切其脉，是虚象，法当以补剂温养，并善于护理。若汗后伤津，求救于水，宜少少与饮之。而不加节制，饮水过多，水停于胃，水寒射肺，故喘。或以水灌洗之，水寒之气外伤皮毛，内侵于肺，肺气不宣，亦喘。此形寒饮冷则伤肺之义。
按：《素问金匮真言论》：“南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心。”《灵枢脉度》：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音。”可知本条“耳聋”一症，是由于重发汗后，心阳虚损，并伤及肾气，精气不得上通于耳故也。耳聋一症，此论因虚所致者，后第264条曰“少阳中风，两耳无所闻”。
曹颖甫《伤寒金匮发微》：未持脉时。病人叉手处冒心。其为心下悸。不问可知。盖发汗过多。原自有虚其心阳水气凌心、心下悸而欲得按者。即上所谓桂枝甘草汤证也。师因教令咳者。盖欲辨其水气之虚实。假令咳而吐涎沫。即为水气实。则直可决为小半夏加茯苓汤证。病者置之不答。则其为耳聋无疑。盖发汗后。虚阳上出于脑。两耳气闭。故聋。此非于桂枝甘草方中。重用龙骨牡蛎。以降浮阳。聋必不治。而心下之水气为虚。正可不治自愈矣。
陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】
山田宗俊：此为叔和语，与平脉法辞气相似。
张璐：虚证耳聋与少阳传经耳聋迥别，亟宜固阳为要也。叉手冒心加之耳聋，阳气虚极矣。与小柴胡愈甚，必大剂参附庶可挽回也。
钱天来：误汗亡阳，则肾家之真阳败泄，所以肾窍之两亏无闻，犹老年肾惫将衰，亦两亏无闻，其义一也，治法宜固其阳。
汪氏引《补亡论》：素无热人，可与芍药附子汤。素有热人，可与黄芪建中汤。 魏荔彤：轻则桂枝甘草，重则加参附。（后学按：曹颖甫谓加龙牡以镇浮阳。）
【讲义】未持脉时病人叉手自冒心，桂枝甘草汤证也。“师因”至“而不咳者”，耳聋之证也。“所以”至“虚故如此”，明其致聋之因也。
【附注】本条词气固非经文，但以此为虚家耳聋，与少阳耳聋之辨识亦属重要。
【习题】耳聋之原因如何？试举一二为例。耳聋之治法如何？试举数方。
姜春华《伤寒论识义》：识义：此条辞意与平脉法相似，本论重发汗之例甚多，无有致两耳无闻者。若果真两耳无闻，则为精气将脱，危险殊甚，张璐所谓须大剂参、附，庶可挽回者矣。（后学按：姜师此解，最是客观。）
倪海厦《人纪》：消化系统里,平常食物里面的水,被胃吸收了以后,进入脾脏, 水一部份进入上焦,一部份进入肾脏的下焦黏膜,一部份进入脑,一部份再进入肺到全身四肢上去,重发汗,医生发汗太过了,津液伤到了,到脑部去的津液就伤到了,结果脑没有收到营养,病人就耳聋了,耳聋是因为肾脏虚掉了,所以肾主脑,脑为髓海,所以重发汗,虚,故也。（后学按：中西夹杂，不知所云。）
津虚即阴虚,阴虚则为脑转耳鸣或耳聋矣。所以津液虚掉就是阴虚,阴虚就要把津液补足,所以常常用人参、红枣、茯苓、炙甘草、生姜来把津液补回去,临床上作加减。张仲景在补虚的时候,如果是轻补用生姜、炙甘草、大枣：中补用白芍、生姜、炙甘草、大枣；重补时用人参、白芍、生姜、炙甘草、大枣。如此而已,不会滥用厚腻滋阴的补药来补虚。（后学按：一得。）
【内经】谓「精脱者耳聋」,盖即此理,总观此条,叉手自冒心。为阳虚水停心下作悸,与六十九条同（后学按：即64条。发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。）,可以「桂枝甘草汤」治之；耳聋无闻为重汗阴虚,宜「附子汤」或「苓桂朮甘汤」治之。加附子就能把肾阳壮起来,让肾的功能很快恢复,所以年纪大的人,「耳背」就是肾阳不足了,这就是「附子证」。
冉雪峰《冉注伤寒论》：按五苓证，由汗多致虚，虚字很难诠释。汗多阴虚，胃干烦渴，少少与水，或仿少少与水意义为剂，可愈，理甚明显。惟进一层汗多阳虚，气外泄而不返，气不化水，水因以停，由外转内，由实变虚，由火逆变水逆，虚实相乘，水火隔绝，为烦为躁为渴，为小便不利，不属阴虚正面，而属阳虚反面，理大奥折，解人难索。阴虚阳虚，阴阳两虚，通体不外一虚字，故本条补出审察虚的方法，曰手叉冒心，曰耳无闻，虚水变成实水，水潴于下，变成水逆于上。又曰饮水多喘，水灌亦喘，水即成，不得以其病源为躁火转来，遂竟用水疗法，以水付水，此可看出前渴欲用水，衹少少与之，早具有预防转变的先觉先知，前后合读，远嘱髙瞻，此条系离开五苓散方。明其致虚原理，昭其审虚方法，条文所以然者，重发汗，虚故如此，自诠自释，深恐后人误会，不宁点醒本条要旨，并点醒本栏前后各条要旨，注家对此条疑是疑非，甚以为系前六十四条注语，错笺在此，或以江南诸师自注心得，误入正文，叔和编次时失察，未能除去，读书之难如此。查经论共七条：前四条详辨方治，后三条专论义理，邻接比连，分合都无大碍，要在不失经论原旨为近是。不过准之文气，以分三条为好，三条并非五苓证，亦不用五苓方，特五苓病理方制疗法，非此尚不大明，须水，不能多水，所以少少与之。须溫，不能过温，所以桂枝衹用半两，须滲利，不能过渗利，所以茯苓猪苓各衹用十八铢。凡此精蕴所在，所当深层体会，勿得轻轻放过。
成友仁《伤寒论阐释》：成无己氏说：“喘，肺疾，饮水多喘者，饮冷伤肺也，以冷水灌冼而喘者，形寒伤肺也”。
刘绍武《伤寒论阐释》：饮水多必喘，以水灌之亦喘，形容灌之后的结果，正如第142条所说“若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，所以邪热入肺，必作喘。 这条描述了一个耳聋的病人，外观看是心下悸，这个病多半是伤寒病后期，快要好就要耳聋，心虚，病人叉手自冒心，两耳聋，这只是看到病人的现象，并不说明什么，与辨证无多大关系。饮水多必喘，这是一个病的一段，前后过程都无提到，是两个不同的情况，身上发热想用冷水浇，浇后就会喘，这是什么道理呢？
是因为热无处发散了，热返入内集中到肺里，而肺担负不起，就要引起喘，肺只能散热15%，从皮肤散热80%。从大小便散热5%，灌之就是外头浇的意思。
口渴，喝水过多，胃里充盈度大，引起横隔膜向上膨起，肺的体积变小了。就会引起喘。
张横柳《伤寒论解读与临床运用》：以重发汗虚故如此发汗后饮水多必喘以水灌之亦喘。此条是承接以上各条，以寓其未尽之余义。此条分两段解读，首句起至“虚故如此”，此为第一段。大意是说，太阳表证发汗不当，可以使膀胱气化失常而引起下焦停水，而且也可以伤心肾之阳而出现心悸，耳聋的症状。“发汗后”至尾为第二段，说明水停胃中可以出现心下悸，可以出现水逆，也可出现寒水射肺而喘的症状，同时也说明，若用冷水浇灌，因肺气外合皮毛，形寒饮冷，也可以伤肺气而作喘。
可见，仲景第75条是对上述诸条原文归纳概括而作为结束。
承淡安《伤寒论科学化新注》：發汗每使心陽外散而成陽虛（心陽指體溫與心機能）。水氣無陽不化，當發汗陽外散之時，腸胃間之水氣隨之上升，當汗後陽氣虛微之時，即停於心下而為心下悸。病者覺悸動之不舒，乃叉手以冒其心部，欲求悸之寧靜。若重發其汗，不特心陽虛而津液亦虛。津虛即陰虛，陰虛則為腦轉耳鳴或耳聾矣。津液之生，由於陽氣之化。氣者，各組織細胞之生活力也，其發動之原則，屬生殖腺中所產生之生殖素。人生各臟器各組織發育滋養之力，即藉此元素為發動力。《內經》名之曰「精」，亦曰「腎氣」。生殖素源源產生充足者，一切細胞之生活力不減，新陳代謝旺盛，津液之在人身亦充而且富。
「傷寒」一再發汗，重傷其津，間接傷及元素，於是神經失養，細胞痿廢，尤以知覺神經之影響更大，故五官方面之變動至巨，目眩，耳鳴，耳聾，相繼發生也。試觀初病一二日，或勞倦過甚，汗腺稍多，即口味不振，再重則頭昏，目眩，耳鳴。可見津液受傷者，五官之知覺神經先受影響。《內經》謂「精脫者耳聾」，蓋即此理。總觀此條，叉手自冒心，為陽虛水停心下作悸，與六十九條同（后学按：64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。），可以「桂枝甘草湯」治之，耳聾無聞為重汗陰虛，宜「附子湯」或「苓桂朮甘湯」治之。
本條之脈證、舌證：當與六十九條同。
本條之針法：肝俞⊥（后学按：在背部，当第9胸椎棘突下，旁开1.5寸）、腎俞⊥（后学按：在第二腰椎棘突旁开1.5寸处）、命門⊥（后学按：在第二腰椎棘突下。）。餘如六十九條（后学按：即64条本條之針法：水分×（在上腹部，前正中线上，当脐中上1寸。）。只此一穴，炷如米粒大，灸二十至三十壯，即可使心力增加而心悸止，水氣化。）。
此三穴為補肝腎之法，能補助耳竅中之聽神經，與其組織中之淋巴發生變動以復聰。
邢锡波《伤寒论临床实验录》：本条由叉手冒心和耳聋，可以测知其为心阳虚损之证。误汗则阳气外越，津液内伤。胸阳不足，由于发汗时，卫气外泄，使心阳受到一定的影响。若反复发汗，常引起心阳衰弱，卫气虚损。心阳虚则心悸气短，卫气虚，则易感外邪而发咳喘。机体为营自身的救济，常出现一种不自觉的保护状态，叉手自冒心，可作察知心阳不足的方法。又加耳聋，更为阳虚之明证。以血之上行，为心阳之鼓荡，今心阳虚不能迫血上行，两耳不得血之濡润，故耳聋无闻。在此阳气垂危之际，可急用回阳之法治之。若因大汗之后，伤津过多，而口渴引饮的，可少少与之。若恣意狂饮，脾阳尚未恢复，运化无力，往往引起停水之证候。水停心下随势上冲，则发生喘促。可用五苓散利尿行水以治之，水行则喘促自止。若以水灌之亦喘。以汗后腠理疏松，骤遇水灌，而皮肤毛窍紧闭，郁热不得外泄，壅滞肺中，亦能作喘。这一类喘促，系由于肌腠骤然郁闭的结果，故多主张用麻杏石甘汤治之。
王占玺《伤寒论临床研究》：此条发汗亡阳（心肾阳气伤）。
望诊时，“未持脉时，病人手叉自冒心”是心阳不足。“师因敎试令咳而不咳者”，此两耳聋无所闻也，是肾阳虛，不能上于耳故听不著。其原因“所以然者，以重发汗虛故如此”，汗多亡阳。重者发汗次数多或是汗过。此阳虛如何治？许多学者提治法：汗多亡阳，胸中阳不足，耳不能听，应大扶阳气，药用人参附子、参附汤等补药，还要看有邪否？此人无邪。如有外邪，则应说“不解”， 故知邪去正伤也。117
“发汗后饮水多必喘”，发汗后阳受点伤，已解外邪，前面已提应“少少与饮之”。此喘如何治？钱潢说可用小靑龙，柯氏提出应用五苓散，多说柯氏正确。其理由：①接讲五苓散证；②汗后要饮水，少少与之，饮水多亦五苓散；③水吐则逆亦五苓散；④小靑龙证应有表未解，外有风寒內有水气时可用。5）如说小靑龙则发汗后少有表不解，內有水气时亦可用。
“以水灌之亦喘”：灌者，是汉朝治用水攻之法，用水洗身之法，卽汗后用水洗身者亦喘。这句是陪衬话，是外水也可水阻皮毛，热不得洩而喘，非水气，不用五苓散，用何？张隐菴等说用麻杏石甘，因汗出而喘身无大热者，用麻杏石甘。钱氏曰：应用小靑龙，此治水法多是寒水冼的，故可用。
“两耳聋无所闻”：金匮眞言论曰“心幵窃于耳”，阴阳应象大论曰：“肾在窍为耳”，过汗阴阳俱伤，心之阳不足，肾之精大虛，不能上注于耳，故耳聋，与264条应区別之。
柯氏曰：汗出多则心液虛，故叉手外卫，此望而知之，心寄窍于耳，心虛故耳聋，此闻而可知之。
总之本条是发汗亡阳，以致出现“病人手叉自冒心……，两耳聋……，饮水多必喘”等症状。各家解说不一简录于上，以供参考。
伤寒论现代解读：语释：还未开始诊脉的时候，就看到病人两手交叉覆按在心胸部，医生叫病人咳嗽，病人没有反应，说明病人没有听到。这是因为发汗太过，身体虚弱，听力下降的缘故。发汗后不可大量饮水，如果饮水过多，就可能引起气喘；也不能马上洗澡，否则也可能引起气喘。
解读：发汗后，因发汗太过，身体虚弱，听力下降，这可能是低血容量状态，低血压引起头部血液供应减少造成的。另外一个原因就是感冒时，鼻咽腔黏膜充血肿胀，耳咽管口阻塞，鼓膜内陷所致。发汗后大量饮水引起气喘，中医认为这是蓄水证（五苓散证）的另一种表现，五苓散证与高渗性缺水是一个证态。当病人处于高渗性缺水时，如果大量快速饮用不含盐的水，血液急速被稀释，机体可能出现低血钠低血容量状态，严重的低血钠可以引起脑组织水肿，也可以引起其它组织的水肿，肺水肿就可以引起气喘。当病人处于低血容量状态时，立即洗澡，，由于皮肤毛细血管扩展，耗氧量突然增大，血压下降，不仅会引起呼吸加快，而且很可能引起晕厥。在《伤寒论》中反复强调发汗后口渴时，要“少少与之饮，令胃气和则愈”；或者“忍之一日乃愈”。可见张仲景对水电解质紊乱治疗的认识与现代没有什么区别，现代医学对于高温作业、大量出汗的病人也是禁止大量饮用白开水，中西医是一致的。《伤寒论》中的方剂其疗效并不比现代差，例如五苓散，不仅能治疗高渗性缺水、低血钠低血容量状态，还可以治疗高容量状态引起的各种水肿，甚至于内耳迷路积水都能被消除，现代医学中没有哪一种药物有如此多的效能，近代西医对五苓散的药理机制进行了大量实验研究，仍然不能对五苓散的药理机制作出令人满意的、科学的解释，相反，五苓散的药理机制研究，会促进现代医学对水电解质代谢和水电解质紊乱的重新认识。由此将会引发现代医学对各器官、系统之间的生理功能和病理变化相互作用的重新认识，例如肺与脑（心主神明）、肺与心脏（主血脉）、肺与消化功能（脾主运化）、肺与大肠相表里、肺与肝胆、肺与皮毛等，它们之间在生理条件下，各种功能之间有什么联系，在病理条件下是如何相互影响相互作用的，这些正是西医没有研究过的。中医已经揭示出他们之间的关系，但是缺乏科学证据证明这些关系的必然性，并用现代科学的语言对这种必然性进行表述。
陈亦人《伤寒论译注》：注家对本条大多分为两条解释。关于耳聋，柯氏、程氏责之于心虚，但柯主心液虚，程主心阳虚，又略有不同。钱氏责之于肾虚，并引老年肾惫阳衰为证。心与肾与耳都密切关联，证之临床治虚证耳聋，往往需要补肾气与通心阳合用。关于汗后饮水与灌洗致喘，张注平允，尤氏注为以水灌洗致汗，似与汗后精神抵牾。对此注家不少，但都未能突出调护的重要意义，可见重视不够。491
以上条文(71～75)内容大意
一、五苓散证：主证：（1）脉浮（浮数），微热，汗出。（2）烦渴（消渴），小便不利，饮水则吐。治法：温阳化气，利水和表——五苓散。类似证辨：（1）汗后胃燥烦渴——少少与饮之以润胃燥。（2）汗出不渴，心下悸——胃虚水停——苓苓甘草汤。
二、虚证耳聋：望诊——叉手自冒心。问诊——教令试咳，耳聋无闻，不咳。
三、调护失宜：饮水太多，以水灌洗。
边正方《伤寒论译注》：陈修园：“此一节言汗后伤肺，五苓散不可以混施。”
〔边按〕以上三条皆未出方治，刘栋谓七十五条系后人所搀，恐是上文“叉手自冒心”之注，误出于此。桂枝甘草汤复阳可也。七十六条汗出失当致中阳不足，肺气为虚，肺为娇脏，水入或水灌（此法行于汉代以前）之致水寒不化，上迫于肺而喘作，予小青龙加人参、葶苈、生姜如何？七十七条汗后阳微气弱，予大半夏汤或为对证之方。
贺有琰《伤寒论纵横》：丹波元简：汪氏引补亡论曰，素无热人，可与芍药附子汤；素有热人，可与黄芪建中汤。魏氏曰，轻则桂枝甘草汤；重则加参附。程氏亦用桂枝甘草汤，然桂枝甘草汤证，虚特在膻中，今加以耳聋，精气将脱，危险殊甚，张氏用大剂参附，固为得矣。
赵桐《伤寒述义》：师不出方，欲人把握阴阳，斟酌选用也。
程昭寰《伤寒心悟》：本条叙证而（未）出方，意在示人以法，因此理解本条的精神实质。也不能死于句下，我们理解本条，应当认识到：其一，重发汗即过汗伤心，其中有伤心阳、肾阳的区别。因心为阳中之太阳、肾为诸阳之根，又与太阳为表里，故过汗易伤心肾。伤则俱伤，损则俱损，而表现出心肾阳气俱虚的局面。其二汗后心虚切忌暴饮，或“形寒饮冷”，过饮遏胃阳而水饮上逆于肺。形寒冷水沐浴等，亦可使水寒客肺，致肺气不利。这就说明汗后顾护正气之重要。且调摄失宜而生他变。其三，耳聋有虚实之辨。虛证汗后伤及肾之阳气、或老年人、久病之人精气虚衰均可见之。实证耳聋如少阳风火，肝胆火盛均可见到，应注意鉴别。其四，望诊不可忽，问诊亦很重要，四诊合参，始较全面。
本条所以安排在水逆证后论述，有提示读者注意与水气为患的病证相鉴别的意义。
新世纪伤寒学：当急用心肾并治阴阳双补之法，如参附并用，较为适宜，非桂枝甘草汤所能救治。……对于本条重汗损伤心阳的认识，诸家观点基本一致，如成无己、喻嘉言、柯韵伯等皆是。而对于“以水灌之”的理解，唐容川则提出不同见解。谓“《浅注》……言以水灌之，是形寒伤肺，似言以冷水淹泼病人身体，则形寒也。不知从古治病，皆无以水泼周身之理。所谓灌之，亦不过其人不饮，而强灌之，如米饮浆水，清粥药水，迭进以冀其愈是也。水停亦为喘，皆气不化之故”（《伤寒论浅注补正辨太阳病脉证篇上》关于心悸，耳聋的治疗，有注家认为与桂枝甘草汤证相同，只是较重而已，可用上方加大剂量，虚甚者可加参附。汪苓友则认为汗后不仅伤阳，而且损阴，故不赞成用附子一类的方药，主张用黄芪建中汤。至于汗后形寒饮冷伤肺喘者，太阳病治喘方如小青龙汤类，似可酌情加减变化而用。
陆渊雷《伤寒论今释》：刘栋云：此条，后人之所掺，恐是上文叉手冒心（六十五条）之注，误出于此也。山田氏云：此条，王叔和敷衍桂枝甘草汤条意者，辞气与平脉法相似，决非仲景氏之言也，宜删。
渊雷案：此条文气浅薄，不类汉人。程氏魏氏小丹波氏汤本氏，皆以为桂枝甘草汤证。桂枝甘草汤治耳聋，略似苓桂术甘汤，详苓桂术甘条下。
汗后亡津液而引饮者，当少少与饮之，若恣意狂饮，则肠不及吸收，胃不及下降，水势上侵，故令作喘。凡喘多是水饮病，此则本非水饮，但饮水为患耳。发汗之后，体温方在放散，若用冷水浇灌，皮肤得冷而急闭，体温则改从呼吸器放散，亦令作喘。此条，喻氏张氏魏氏，并以为麻杏甘石所主，盖从郭雍《补亡论》之说，虽未必的对，要当不离乎麻黄之治已。
李心机《伤寒论通释》：本条表述重汗伤阳，心悸耳聋的证治；指出汗后恣饮灌濯，必喘息气逆。
本条在内容上分为两节。前一节，讲述通过望诊、问诊以及切脉对病情和病机进行分析。文曰“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无所闻也。”结合前述第64条，“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，可见，在本条中，仲景决不会仅仅因为病人“手叉自冒心”，而判断此病人有耳聋的可能，从而运用“试令咳而不咳”的方法作进一步印证。那么，仲景根据什么来判断彼无耳聋的可能，而此则有可能耳聋呢？根据就是仲景所面临的两个病人的临证形象不同。第64条所述，突出的是病人仅“叉手自冒心”，而本条病人，除了“手叉自冒心”之外， 更突出的是精神萎靡或神识呆滞之状。这反映出，前者“发汗过多”仅伤及心阳，而本证“重发汗”则不仅伤及心阳，同时已伤及肾阳，心肾交惫，故表现在局部是耳聋不闻，表现在全身则是精神委顿，精力衰竭。病已至此，已非桂枝甘草汤所可胜任，当在少阴病中求治。
后一节，《脉经》、《金匮玉函经》、《千金翼方》均作另条。本节言发汗后，一 不可恣饮，二不可灌濯。发汗后，一般性口渴欲饮水，是津液暂时耗伤，属正常现象，但由于汗泄阳气，故虽渴也只能“少少与饮之”，徐徐然化气以布津，以缓图之。若饮水急骤且量多，则必化气不及，水冷难消，停为寒饮；水寒射肺，则必喘息气逆。
发汗后，汗泄阳气，营卫空疏，以水灌濯，水浸阻遏，停而为饮；寒饮伤肺，肺失宣降，必气逆而喘。本节所言，不论是汗后恣饮，还是汗后灌濯，都因停饮射肺而喘，治当温肺化饮。
刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述重发汗以致心肾阳虚的证候。
.病人叉手自冒心.，以双手护持于心前区。凡有所冒，必有所苦，提示有心悸一证。然而，心悸有虚、实之异，实证者必自护而拒按，虚证者则喜按而使悸动减缓。医生让病人咳嗽，若病人毫无反应，说明病人.两耳聋无闻.。由于两耳聋无闻发生于重发汗之后，故属虚证无疑。汗出太多。伤及心阳，则心悸而.叉手自冒心.；伤及肾气，肾开窍于耳，则.必两耳聋无闻也.。
这一条论述误用饮冷或水疗致喘。
.以水灌之.，.灌.当.洗.讲，就是洗澡。这一条说洗澡包括两层意思：其一，指人的日常活动，人有了病以后，尤其是发了汗以后，觉得浑身粘腻不爽，就以水洗澡。其二，汉朝有一种水疗法，属于物理疗法。以后还要讲到的一条.病在阳，应以汗解之.，病在阳就是病在太阳，应当用汗法，.反以冷水潠之.，反而用冷水往身上喷洒，就像淋浴一样，降低体温，就是典型的水疗法。
发汗以后，正气尚虚，如果以水灌之，就容易伤肺气，.形寒饮冷则伤肺.。.以水灌之，亦喘.是形寒，形寒就会毛窍不通而肺气不利；.饮水多，必喘.是饮冷，饮冷就会肺经不通而肺气不利。肺气不利就会发生喘。因此，我们就理解为什么发汗后饮水要.少少与饮之.，这是有预防意义的，带有一定的护理学知识。
胡希恕《伤寒论通俗讲话》：“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗虚故如此”。这是一段，下面应该是另一段。“未持脉时”，就是这病人来到，还没诊脉呢，看着情形，那么这个人“叉手自冒心”，交叉着手按着心下的部位，这就很清楚了，桂枝甘草汤头前讲过了，气往上冲得厉害，心也跳得厉害，他按着这个地方比较舒服，叉手自冒心，心下悸，欲得按。那么我们看着这个病人就看出这种情形了，不用诊脉就知道他是发汗太过了，亡失津液太多，他亡津液亡血液，血不足以养心就心下悸，尤其这个气上冲也厉害。“师因教试令咳”，他看看这个丧失津液血液这个程度，如果要厉害的时候，他闭耳聋，所以要试验试验，“因教试令咳”，你咳嗽咳嗽。他耳朵聋他听不着啊，他也不咳嗽，从这可以明明白白看出来发汗太厉害了，不但心还必须得按，耳朵，这津液不能灌于上了，所以血不荣于哪，哪就不好使呀，他两耳已经聋了。这就是中医讲的望闻问切了，你不用诊脉，在这个情形之下，就可以看出这个误治的结果。这是一节，主要的是由于发汗太过，亡津液亡血液，气冲、心悸、耳聋，造成这种情况。我遇到这个病，那耳朵聋得一半时好不了，他总得津液恢复之后，逐渐逐渐就好了。底下这是又一条了，“发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘”，这就根据那一条，“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之”，就根据那条来的。由于发汗，丧失水分太多，胃里头水也被夺，胃中干，那么这个时候给他喝水，一点点给他喝，不要大灌，“饮水多，必喘”，这就是根据那条来的。所以他一时猛喝，他渴嘛，可是这个水汪到胃里头，一半时不吸收，尤其在病人的胃都不好，那么在胃里头停水，压迫横膈膜，他呼吸就困难，他就喘。“以水灌之，亦喘”，拿水灌之，是古人治病一个方法，拿水浇身，这就现在西医用冰袋是一个方法。他是本来里头有停水，就根据五苓散那地方来的了，发汗，表不解，身上发热。那么这个去热的法子，古人用浇水的办法，拿水灌之，这个也不行。凡是这个表证啊，如果表不解，详细斟酌所以表不解的道理来，古人有用水灌之之法，一灌之使这个热不得外出，热壅于里一定要喘的。所以这一点都是非法的治疗，现在在中医没有拿水灌之的了。他这个病在临床上必须分表里的，那么这个病人发热，他是表证，你非使之由表解不可，由表解的方法多端了，他如果小便不利，你利小便就可以了，这表也解了，是不是。你要从外往里头治，越治越坏。我们在临床上常遭遇的事情，你象风湿这类的病，它也在表，应该由里吃药，让它由外解，所以这个烤电啊，这我可不是随便反对西医了，这种治疗都是违背治疗原则的。你们观察吧，凡是由外治关节炎的，好的很少很少的，治来治去都是这个病越治越往里，出来其他的毛病。它是表证啊，这个表证咱们讲太阳病，头一回就讲了，这个表证什么意思，就是这个疾病在人体的良能上，愿意由表来解除疾病而发生的病，发生这种证。那么这个大夫呢应该因势利导嘛，这个病要由表解，你想方设法让它由表解，你要往里头捂，越捂越坏，这是违背治疗的原则。所以以水灌之这种法子也是不对头，所以他也喘，他这个热不得却于外而壅于里，他一定要喘的。
曹颖甫《伤寒金匮发微》：肺中一呼吸。皮毛亦一呼吸。发汗后。肺与皮毛。俱为阳热张发。是必有燥渴恶热之表证。使病家不知为标阳。而误为里热。于是渴而饮冷。则阳热遏入肺藏而为喘。恶热而灌以冷水。则阳热之在皮毛者。亦以被遏入肺藏而为喘。水气外加。标热反入于里。是与发汗后汗出而喘同例。当与麻黄杏仁甘草石膏汤。一以开肺与皮毛。一以清内陷之标热。而喘自定矣。
赵桐《伤寒述义》：此汗后之变也。发汗后，内腑虚矣。饮水不化，攻肺则喘。不渴强灌，亦喘。苏葶二陈立效也。
补曰：灌当是冷水洗，潠是冷水喷。本篇以水潠之，若灌之可证。古祛热止汗法也。肺主皮毛。灌后作喘者，与《金匮》文蛤汤。
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76、发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
简句：发汗后，水药不入口为逆，若更汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者必反复颠倒，心懊憹栀子豉汤主之；少气栀甘豉；若呕栀姜豉。
（1）、廖泽厚：这是辛温误汗致胃部痉挛幽门梗阻（相当于所谓急性胃炎之类）的原故，辛温发散过多，中焦热结所致。若再发汗，则上下关格更甚，由胃热发展为“暴注下迫”，必致既吐又泄……历史注伤寒者，不论何证，首先应忘记“凡伤寒皆热病”之训，次则忘记伤寒辛温发散之流弊，进而死执一个寒字立论，似乎397法中莫非皆寒证也。至于发汗损伤胃阴胃阳之观念，则闻所未闻……
（2）、曹家达《伤寒金匮发微》：发汗后，阳气外浮，不能消水，水入即吐，要惟大小半夏汤，足以降逆和胃。若胃中虚寒，则干姜甘草汤、吴茱萸汤皆可用之……发汗则水气随阳热而张发于上，吸胃中水液俱上，倾吐而不可止……水液既伤于汗，又伤于吐，阳气独张于上，而水液内亡，岂有反病下利不止之理也？盖下利一证，必水湿有余之证也。……然究为病后余邪，故开表发汗，不待麻、桂，用豉足也；清里不待葛根芩连，用栀已足，
（3）、陈慎吾《伤寒论讲义》：发汗后伤津而胃燥者，太阳转阳明也。亡阳而胃寒者，太阳转太阴也。与前“发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也”（70条）前后呼应。……凡病毒在表者汗之，在上者吐之，在下者下之，……不得眠一证，有因心脏贫血者，有因脑部充血者，有因胃不和者，虚烦不得眠者，乃因虚其津液，余热未净，一时头部充血，心液不足所致，……本方之证，前贤谓之心肾不交，水火不相调和者也；少气与短气不同，少气者，气息微少，多在大吐下后；懊恼者，即闷乱不宁，后世谓之嘈杂，似饥而甚，似躁而轻者也；能平充血，抑制机能亢奋者，谓之寒药；能救贫血，振起机能沉衰者，谓之热药；栀子，消炎药，味苦寒，能治充血，能除热。与黄连皆为消炎药，但兼利尿；香豉，解毒药……汗后腹胀满者，虚满有寒，厚姜半甘参汤主之；吐下后，心腹胀满亦为虚满有热，栀子豉汤主之。
（4）、简明伤寒杂病论校注及临床应用：身热烦呕，心中懊农，难以名状，不眠，颜面及肛周有热感，鼻衄、卡他性黄疸、食道炎、口腔炎、痔疾疼痛，有灼热感者。
(5)、李翰卿《伤寒讲义集要》：未经汗吐下之烦为实热，已经汗吐下后之烦为虚热，故称之虚烦。反复颠倒，身体翻来覆去，倒这边倒那边，乃不虑之甚；心中懊侬，是心中烦乱嘈杂之意，乃心烦之甚者。……津液被伤，表里之邪热未尽，郁于胸膈之间。
（6）、李培生《伤寒论讲稿》：1）汗后致虚：吐——汗多胃虚水寒上逆，再汗，胃益虚——吐，脾也虚——利；2）应与五苓水逆证辨。
（7）、倪海厦《人纪》：胃阳不足了, 胃的功能就停住了……这是提醒发汗的药不要开太过了,病人的胃整个干掉了,就像好几天没吃东西了。整个胃黏在一起,药一下去就吐掉。
栀子,这药专门能去上焦的热,上焦就是讲肺、心,栀子去上焦的热和石膏不同, 石膏去的是实热,栀子去的是虚热,实热和虚热病人都会感觉烦躁,但是虚热的人舌苔是淡黄,实热的舌苔黄而且干燥,还有看脉的力量如果是比较无力,重按就不见了,就是虚热。临床上看到病人有黄疸的时候,看到的是虚热,现代说的急性肝炎也可能用到栀子,豆豉这药本身也会发汗,但是没有桂枝麻黄那么强,是介于补药和发表中间的药。
发汗吐下,会给病人发汗一定是有表证,汗吐下就是水已经去掉了,水去掉的同时,病人身体是很虚弱的,因为津液伤到了,如果半夜津液慢慢回来,胃口开了,吃东西就好了,就不用管他了,有的人没有办法恢复,就变成虚烦不得眠,如果严重的时候,就会反复颠倒,就是在床上睡不着,翻来覆去,心中很懊侬,就是心中很烦闷,胃里面怪怪的,所以栀子豉汤,这个药是病后调理的药。少气就是四肢没有力量,手脚的力量不够、加甘草进去,甘草能健脾胃,能解百毒,除去胃中坏死的食物。若呕者,加生姜,生姜本来就是除烦止呕的,为什么不加半夏?因为这剂药是调理的,半夏是治病的,不需要用半夏那么强的药,因为胃中没有停水,发汗吐下后,津液才刚回来,还下是很足,用了半夏又会把津液去掉,所以只用生姜；金匮中治疗妊娠、呕吐不止的干姜人参半夏丸,孕妇吐水不止,就一定要用到生半夏。临床上用这栀子豉汤一个礼拜,急性肝炎的指数就退掉了,还有更好的药在后面,这只是最初期的。虚烦不得眠、心中懊侬、小便黄黄的、吃东西吃不下去、手脚没有力、恶心、想吐,都是肝炎的症状,所以一般身体虚的时候,一发表。发完后才会有这种现象,就用这方,所以这方是病后调理的汤剂。
因为血虚,常常晚上睡不着的时候,灸灸”三毛”,睡不着、虚烦的时候,魂在眼睛上面,”三毛”刚好在肝经脾经交会的地方,因为脾是生血的,肝是藏血的,灸它的时候,血马上就进入肝,魂就归肝,自然就睡了。
栀子豆豉两者皆属苦寒之品,苦可清心除烦,寒可消炎退热,且”栀子”能降血压,使脑神经宁静,”豆豉”能生水液,以滋胃阴,两者合用,成为清心宁神之良方。虚烦不眠,大多起于热病之后,余热未清,正气未复之时,”栀子豉汤”实有特效。
“栀子豉汤”,为温病汗吐下后余热未尽之佳方。凡温病最容易耗散阴液。阴液既伤,虽经汗或吐或下后,病邪虽解,残余之热毒往往不净,成为午后潮热或五心烦热、失眠、心烦等证；所以这个证是发汗吐下以后才会有的,没有发汗吐下的话,就看不到这个证。还有一种情形,就是服用发表药以后,如果吃肉类食物所产生的虚热,也会出现这种症状。
栀子豉汤方:……栀子一般五钱,豆豉也是五钱,不要把豆豉煮烂掉了,所以先煮栀子。
栀子甘草豉汤方:……栀子用五钱,甘草二钱,豆豉也是五钱。
这汤剂是用在病人食物中毒,吃壤肚子了以后,造成的胃肠不适,造成吐,如果因为食物引起的问题,只有吐没有下利的时候,就用栀子甘草豉汤,如果有下利,这汤剂就没有效了,就应该用葛芩连汤。一般来说上吐下泻,一定是热证,也就发炎了。
【千金方】本方条曰：”栀子甘草豉汤方”,治食宿饭、陈羹、臭肉、宿菜而发者。
(8)、聂氏伤寒学：虚烦，无形热邪郁于胸膈所致烦，而内无痰、水等有形实邪。……虚之含义有二：1）未与有形之物相结；2）与胃实之腹胀硬满致烦，结胸之水与痰结致烦等对比鉴别。……可称“郁烦”。栀子，可清宣胸膈郁热，又可导火热下行。豆豉，可解表宣热，可和降胃气。……服栀子豉汤，有吐者，有不吐者；有汗出者，也有不汗出者。仲景开火郁，用栀子，不用黄连；治少气，有甘草，不用参芪；治呕用生姜，不用半夏。
笔者临床运用：1)外感初起，加柴胡、黄芩、芦根、茅根等解外清热之品；2）郁热胃痛：胃脘疼痛，口干便燥，舌红苔黄、或急慢性胃溃疡，胃火可合用小陷胸汤（黄连瓜蒌半夏）；3）虚烦（植物神经功能紊乱）：胸中烦闷，烦乱不宁，夜卧少寐，口燥咽干，脉细略数，舌红苔淡黄者，可加生地，百合、远志、麦冬；4）小儿肺胃蕴热，口疮舌红，或邪龈肿痛，便燥舌红者，加竹叶石膏汤；5）肺炎：身热、胸热烦扰，或肺炎后期，余邪未尽，微咳有痰者，加双花、川贝、桔梗；6）热淋:小便不畅，尿频尿急尿痛，烦闷腹胀，脉弦数，舌红，苔淡黄，加生地，竹叶等；7）热利：下利不爽，便日数行，肛门灼热，小便黄赤，心烦胸闷，脉数，苔淡黄，加葛根，黄连等；8）伤寒论用栀子者，一栀子豉汤，二茵陈蒿汤，栀子清热泻火，凉血，治在血分，故用栀子不用丹参、郁金等活血化瘀之品；
医案：热扰胸膈——某，半朋前患肺炎，身热、咳嗽已除，唯自觉胸闷窒塞，郁而不畅，心乱不安，夜卧难寐，反复颠倒，入睡特难，昼日头晕口燥，舌红苔黄，脉弦且数。热病差后，余邪扰膈，扰及心神。治以清热解郁，栀子15豆豉10银花15百合15生地10进药三剂，入睡安然，余证已轻，再进三剂。
虚烦证——马某，女，6月，平素夜卧安静，近三四日夜啼，哭闹难止，不知何故？发育正常，营养较佳，进乳正常，二便通畅，舌尖红，苔淡黄，指纹略紫。心肺蕴热，拟清热养神。栀6豉3炙草3炒内金10。
（9）、金鉴：身之反复颠倒，谓之燥无宁时，三阴死证；心之反复颠倒，谓之懊侬，三阳证也。懊侬者，心中欲吐不吐，烦扰不宁之象。无可汗之表，无可下之里，顺其势以涌其热。
（10）、冉雪峰《冉注伤寒论》：太阳病不化热，即化水。五苓证，即推阐化水方面，栀子豉证，即推阐化热方面。五苓证化水，侧重在汗，栀豉证化热，侧重在下，……五苓栀豉，昀属汗吐下炎性机转的余波，证属虚性兴奋，水宜涌利，而不可过渗利，热宜清降，而不可过清降。
（11）、刘绍武《伤寒论阐释》：用汗法解决不了，说明不在表，用下法解决不了，说明不在里，推理判断，病在半表半里，……没有太阳的恶寒发热，没有阳明的潮热，它是“但热”，是少阳一个特点，不得眠是烦得厉害，不能睡觉，厉害到坐卧不安，懊恼，烦闷，只有栀子豉汤可治。少气是气不足……呕是恶心，要加生姜，说明病不在胸腔了，到了里部成了阴证了，而不是阳证了，这叫合病。太阳的热特殊情况是外不通表，内不通里，所以热在内排除外就要宣散，外出表，内出里，栀子清热，需要用豆豉把病邪宣散。少阳是导邪外出，或从表走，或从里走，烦，未经吐下者为实，已经吐下者为虚；按之心下濡者为虚，按之心下实者为实。
（12）、张正昭《伤寒论归真》：排除了表闭阳郁、里热结实和胸膈痰食积滞等原因——阳郁之烦，发汗可解；里热之烦，攻下可解；痰食壅滞之烦，涌吐可解……又无亡阳见症，必定是“余热未尽”，何以？考虑挟湿！
（13）、陈修园：少阴君火居于上，少阴肾水居于下，中土为之交通。三焦俱伤，水火上下不能相交，栀子入心交于肾，豆豉入肾交于心。
（14）、《伤寒论汇要分析》：某，胃脘痛。治之痛不减，反增大便秘，胸闷不舒，懊恼欲吐，辗转难卧，食少神疲，历八九日，脉沉弦而滑，舌黄腻而浊，检共方多香砂桂附之类，此本宿食为患，初只须消导或可效，今迁延已成夹食致虚，补之不可，下之不宜，乃对心中懊恼，欲吐二症，投以栀3钱姜3钱豉五钱。
作者按：本系宿食为患，误用温燥之剂，遂至食积而化热，胃痛不减，大便秘结，以属阳明可下，然阳明之痛，多腹满痛，或绕脐痛，大便秘结，涉及阳明，但未至坚满，况见有胸中满闷，懊侬欲吐，辗转难卧，是知病在胸膈，不在肠腑，热郁胸中，胃气上逆，故见诸症，自当清宣郁热，和胃降逆。
（15）、伤寒论解读与临床运用：水逆证，可由下焦停水过盛所致，也可由发汗不当胃气受损引起，甚者由胃及脾出现吐下不止……虚烦之“虚”，与结胸腑实证相对而言……若津气受伤偏于气虚的，可兼见胃气上逆所致呕吐，加生姜健胃降逆止呕，胃虚较甚，中气弱而说话无力者，加甘草补益中气，兼腹胀的，胃的津气不足，食滞于中，去豉之宣达，加枳朴消滞除满，兼下利的，胃虚肠寒，胃虚不化，寒热格拒，上焦有热，中焦有寒，栀清上焦之热，干姜温中焦之寒而止利。虚烦之因众多，外感热病初期，热性腹泻或痢疾初愈，余热未清；黄疸病初起；胃肠食滞。凡苔薄微黄，脉滑利，皆可以该方化裁。
（16）、《伤寒论临床教程》:证候表现：心烦，失眠，发热，尿黄赤，或短气，或呕吐，舌质红，苔薄黄，脉数或滑数。诊断依据：1）心烦不眠，或心胸烦闷懊恼，或胸中窒塞；2）无形之热指征，如舌红，苔薄。鉴别诊断：1）排除有形邪热存在，与结胸证鉴别。结胸证有心下痛或心下压痛。2）与少阴热化阴虚火旺之心烦不眠鉴别。注意病史及舌脉。其证没汗吐下治疗史，但整体有阴虚之表现。应变举要：平素阴血亏虚者，加枣仁，知母等；平素便秘，胃肠津亏者，加火麻仁郁李仁；若伴有脾胃气虚，加党参茯神白术等；兼心肾不交虚火妄动者，加生地首乌丹皮等。
陈明《伤寒名医验案录》：某，男，24岁。恶寒发热，头痛无汗，麻黄原方一剂，汗出即差。历半日许，感心烦，渐增剧，自言心中自有万千纠结，意难摒弃，有时闷乱不堪，神若无主，辗转麻褥，不得安眠，刻诊：神情急躁，面容怫郁，脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔白，身无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦，询其病情，言：心乱如麻，言难表述。栀9豉9，先煎栀，一服即安，二服若失。
汗后心烦，一为热扰胸膈，宜栀豉；二为表不解，宜再桂枝。
高德《伤寒论方医案选编》：沈某，男，30岁。患热性病，发热三四日不退，烦满欲吐，口渴喜热饮，医思初为表寒，投以辛温不解。诊之：身热不退，烦渴不宁，欲吐，自觉心胃间有说不出的难过感，喜饮炉上热茶，须自壶嘴中不时啜之始觉松快，小便短赤，舌苔白而滑，脉数有力。‘从心胃部烦满不安按之柔软，苔白而滑，烦渴不眠，欲吐，乃懊恼证’栀9豉18如法煎服。翌日，热退脉平，诸症若失，令精神疲乏，食欲不振，予补中益气汤。
（17）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：栀子，清热止烦，除烦，长于清热。豆豉，清热除烦，益阴济热，祛烦重在益阴。……虚烦之发生，是热邪陷于胸中或滞留胸中的结果。
医案：某，男，26岁，太阳伤寒，五六日不解，发热恶寒头痛，周身疼痛，恶心作呕，脉象浮数，寒邪抑郁化热，应予辛凉之法，然医者只据症状，未审脉象，与麻黄汤疏表散寒，汗后寒热身痛均解，而现心烦不宁之症，口干咽燥食少不得眠，脉滑数有力。表邪已解，余热未清，予清邪热而除虚烦：栀10豉10翘12黄芩10玄参10麦冬10甘草10，一剂心烦见宁能睡，三剂诸症均减，精神恢复。此证之要，虚烦与烦躁之辨：汗后亡阳，虚阳外越之烦躁，若不设法制止，迨至大汗一出，亡阳立至，所以汗后之躁，一须查脉之虚实，虚弱沉微，或浮弱无力为虚；而滑数或沉实之脉，多为热留胸膈；二须辨症状：虚烦实证，病程较短，身体较强，有实证之表现；阳虚之烦，病程较长，身体衰弱，或有慢性病史，或经误治等有一系列的虚弱过程和虚寒症状。
（18）、王占玺《伤寒论临床研究》：汗后又汗，中阳式微，理中辈主之……虚烦之“虚”1）正气虚之烦与大青龙内有实热之烦躁有异；2）无结胸、痞、满，而空虚戚，结胸、痞、满比本条实，而痞本身与结胸满比为“虚”。……不得眠，内热扰乱神明，里伤卫不能入阴，里无所托……药后吐者，中气已不足，故止后服。……名医类案有例，伤寒十余日，身热无汗，不得卧，似烦非烦，似冷非冷，似痛非痛，呻吟如叹息之状，栀豉汤一剂，十解二三，再投大柴胡下大便后愈。……此方用于热病后期之烦热失眠，可知安眠不单有酸枣仁汤。……少气，一为呼吸少气，人无力；二为少气不足心言，中气不足讲话声小，听讲话可知少气。……豆豉，芳香和胃祛邪去秽之药，后煮，意在不失芳香祛邪之职。……余用于热性病后期虚烦不得眠，或杂病、慢性胃肠炎，神经官能症，若有虚烦不得眠，心中烦乱，懊恼，常辨其虚实加减或加入其他方中使用。
（19）、刘举俊《伤寒论释义》：“发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止”此承前启后之枢纽，上承五苓散证，上启栀豉汤证。“与五苓散证大不相涉，更有与五苓散之水逆证相似，尤不可混”（陈修园语）……祛邪可以扶正，也可伤正，……栀子苦寒专入心肺，能泄上焦之郁火，导热下行，使热从小便去，其体轻浮，清中有宣；豆豉味苦入肺胃，清热透表，和降胃气，宣中有降。
（20）、朱晓鸣《伤寒论条解》：过汗：1）心阳虚——心下悸（64条桂枝甘草汤）；脐下悸（65条苓桂枣甘汤证）；惊狂卧起不安（115条救逆汤证）。2）肾阳虚——（75条耳聋证）。3）脾胃阳虚，胃气上逆（本条）。……邪之入里，一般化热入里，途径有：与水结于下焦，与瘀血结于下焦成水结、血结，入肠胃成实热利（葛根芩连汤证），转成阳明、少阳，也有表为寒邪而入成阳虚，成少阴证等……扰于胸膈，则成虚烦……本条正虚并不重，清热调中即可……
（21）、《伤寒论现代解读》：水药不得入口：即水、药入口就呕吐，与“水入则吐”同义。……虚是“空”的意思……74条“渴欲饮水，水入则吐者名曰水逆”；75条“发汗后，饮水多必喘”中医认为这是蓄水证（五苓散证）的另一种表现；76 条“ 发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。”这三条是连贯的，当病人处于高渗性缺水时，如果大量快速饮用不含盐的水，血液急速被稀释，机体可能出现低血钠低血容量状态，严重的低血钠可以引起脑组织水肿，颅内压升高，出现各种神经、精神症状。称为急性水中毒，中医称为“水逆证”。“水逆证”不仅有脑水肿还可以有肺水肿，如果再发汗，脑水肿就可能发展成为颅内压升高，引起频繁的呕吐。这样一系列的变化都是暂时的，能够被机体自我调节机制纠正的，只要及时对症处理，病情能够很快恢复。76条“发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊（侬垴），栀子豉汤主之；”是指中枢神经的轻度功能障碍表现。
（22）、柯琴：五苓也下剂，不可误为水逆妄用。
（23）、陈亦人《伤寒论译释》：胸膈郁热的失眠，食道炎、胃炎的噎塞、脘痛，热郁气逆之呃逆，衄血、吐血、便血。
验案：《伤寒论类方汇参》：张，脉小弦，纳谷脘中哽噎，自述平素悒郁强饮，木火犯土，胃气不得下行，栀豉，姜炒黄连，郁金，竹茹，半夏，丹皮。陈亦人按：栀豉与泻心合用化裁之方。
（24）、李克绍《伤寒论语释》：少气，气息微弱，好象不能接续的样子，不是短气……虚烦之“虚”，是由于不硬不痛，是对比结胸之硬痛与痞之硬而不痛者为虚，不是应补之虚，……热邪内陷，陷而未尽，内扰于胸，外连于表，表里俱热，……烦之轻者，仅仅影响睡眠，烦之重者，辗转反侧，卧不安席，欲吐不吐，懊恼难忍。
（25）、汪琥：虚者，证虚也，烦者，邪气之实，乃不可作真虚看，应作吐下后暴虚看，少气者，热伤气，而气急促，非真气虚也……
（26）、陈元犀：栀子色赤象心，味苦属火，性寒导火之气下行；豆形象肾，色黑入肾，制造为豉，轻浮引水液上升。阴阳和，水火济……
（26）、张隐庵：栀子生用，交媾水火调和心肾之功，若炒黑，则径下而不上也。
（27）、贺有琰医案：1）栀子豉汤证：某，男，60岁，患外感病已解，感心懊恼而百无聊奈，烦扰睡眠不安而起居不适，服安眠药也不得睡，舌尖红，苔黄滑，脉滑微浮。余热留扰心膈，宜清宣郁热，因苔黄滑而脉滑，加栝蒌皮以防热与痰饮相结：栀豉瓜蒌皮各10克，微煎频服，至三剂，头汗出而愈。2）栀姜豉汤证：某，风水肿退后，饮食二便已调，唯心中懊恼，烦而作呕，睡眠不安，舌红，苔薄黄而滑，脉略弦，表解水去，余热留扰，胃气上逆，轻清宣透，佐以温胃降逆，炒栀子10豉10生姜5片姜半夏4”5克，水煎，少量频服，三日益。
（28）、陈古愚：呕者，汗吐下后，胃阳已伤，中气不和而上逆，故加生姜以暖胃，解秽而止逆也。
（29）、赵桐《伤寒论述义》：此别水逆也。汗后水药不得入口，有不因水逆者。或胃败食脘不纳（伤胃脘之阳），或肾气由冲逆呛（竭肾之阳），此实大逆难已。若更误汗，则阳益败，必吐下不止也。
（30）、内经：交阴阳者，必和其中。
（31）、张令韶：自此下六节，论栀子豉汤证，有寒、有热、有虚、有实之不同。
（32）、柯雪帆《伤寒论临证发微》:栀豉汤证是指外感病经治之后，高热虽退、余热停留的证候。不同的外感病证，不同的病邪，其余邪可能影响到的脏腑不同。栀豉汤证主要在心胆胃脘，但其病变并不突出发生在某一脏腑，后人统称为“余邪留扰胸膈”。若仔细分析，则虚烦不得眠，起卧不安，反复颠倒属心，心中懊侬属于心或胃，呕、胸中窒、心中结痛属于胃和胆。腹满属于胃肠，身热不去属于全身性的余热。证属余热，病情较轻，全身性的，主要表现于膈肌上下，后世温病学派将温邪由表入里，初入气分的轻证也用栀子豉汤治疗。凡符合轻度的无形邪热停留于胸膈上下者均可按本证辨治。……“发汗后，水药不得入口”及“吐下不止”是发汗后的严重变证，不是余热留扰的栀豉汤证。……栀子，宋之后多用焦栀，清热作用较弱，止血作用较强，副作用较小，……栀子清热，豆豉和胃，栀子能清三焦之热，也是能作用于全身。……栀子，清心火，胃热，胆热，宁心，小肠热，较少用于肺热……差后劳复篇的枳实栀子豉汤加枳实，可怜再加少量大黄，用于差后复热兼有食积者，栀子大黄汤加枳实与少量大黄，用于酒疸心中懊侬或热痛（可能是胆道疾病）
（33）、陆渊雷《伤寒论今释》：少气，即西医所谓之呼吸浅表，即东洞所谓之急迫。故加甘草。……栀子治上部充血，略同黄连，又能利小便，故治发黄，香豉则兼有退热解毒之功，
（34）、李心机《伤寒论能释》：本证虚烦乃胃脘空虚饥饿之状，搅扰纠结、恶心欲呕之感；懊侬乃虚烦之甚，系胃脘嘈杂、欲吐不吐之感……少气，即不是短气，也不是气息微弱，而是气不足以言，语无后音，底气不足，故加炙甘草，其意不在补气，而在补胃缓中，本证始终有呕吐倾向，若呕不能自持时，加生姜以和胃止呕……
谢映庐医案：某，胁痛冲脘之病，绵缠二载。痛时由左直上撞心，烦惋莫耐，痛久必呕稀涎数口，方渐安适。始则一日一发，继则一日数发，遂至神疲气怯，焦躁嘈杂，难以名状……控涎、导痰治之，毫不中窍。延磨岁月，迨至春升，一日痛呕倍甚，吐血两碗，神昏气涌，目瞪如毙，即进人参当归二味，渐渐甦回，嗣后神容顿委，杜门静坐，不乐对客交谈，而气上撞心，胸胀脘闷之证，仍是一日一发，守不服药，以攻补两难，惟日进参汤而已，……肝气病也，诊得脉来弦大，仲景云：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不能食，故见嘈杂焦躁，肝气横逆，郁火内燔。仿仲景治胸中懊恼剂，栀豉汤以泄郁火，参叶天士宣络降气之法：栀子豆豉郁金归须降香新绛葱管柏仁厥后诊云，前进泄郁降逆之法，……甘平之性少，苦辛之味多，中病即已，勿使过剂，……更订四君加白芍远志
魏蓬春医案：某，胃脘疼痛半年，时时欲吐，呃逆，诊为“慢性胃窦炎”……诊之：患病至今烦躁难耐，胃脘疼痛，嘈杂感，其苦莫可名状，大便正常，小便黄，舌苔黄，脉弦稍数，此属郁热犯胃，治以清热解郁，方：栀豉各12克竹茹郁金延胡各10克生姜3片，2剂。
洪我嘉医话：食管炎是由不洁食物刺激食道而成，初则血泡破裂出血，或不出血而发生炎变，其症在上段或中段，吞咽时即感觉痛苦，予见此症，辄投以栀子甘草豉汤，两剂见效。
（35）、刘渡舟：”以水灌之，灌当洗讲，就是洗澡。这一条说洗澡包括两层意思：其一，指人的日常活动，人有了病以后，尤其是发了汗以后，觉得浑身粘腻不爽，就以水洗澡。其二，汉朝有一种水疗法，属于物理疗法。以后还要讲到的一条”病在阳，应以汗解之”，病在阳就是病在太阳，应当用汗法，”反以冷水潠之”，反而用冷水往身上喷洒，就像淋浴一样，降低体温，就是典型的水疗法。
我治过一位王姓男子，20多岁，感冒发热几天后出现了心中懊憹，心烦，坐卧不宁。我去看的时候，他烦得厉害，脉很数，舌头也很红，还略有黄苔。我开了一个栀子豉汤，他服后当晚就吐了，然后就安然睡着了，脉象也不数了。这种吐就是正气驱邪外出的表现。
如果是在肠胃，往往是由大便泻下而解，虽暴烦下利，日数十行，必自止。所以然者，以腐秽当去故也。如果也是烦郁，邪的势力还比较轻，有的时候就不吐。若少气者，栀子甘草豉汤主之，热邪胸中，必然伤气，就会出现少气。少气和短气不同，少气是呼吸微弱，自觉气不够用；短气是呼吸促迫，又有所阻隔。因此，少气为虚，短气为实。由于有火郁，故不能用人参、黄芪以补之，只能加甘草以缓之，兼能益气，又不助烦热。若呕者，栀子生姜豉汤主之，郁热迫胃，胃气上逆，就会作呕。《医宗金鉴》说过热能迫胃饮而上逆。由于有火郁，故不能用燥烈之半夏，只能加生姜以降逆止呕，兼散胃中的水饮。生姜与栀子相配，既能散火郁，散水饮，还能和胃健胃。
（36）、胡希恕：虽然用过发汗、吐下药之后，他比原来还发烦， ……可是这个拿着现在话说就是一种炎症，发汗吐下之后遗热不出，热在里头还有，那么这个人烦躁不得安眠，这个病很多呀，……栀子豉汤这个药也是很常用的药，它是以解烦为主，解烦去热，不是真虚，真虚用不得苦寒药啊，象咱们说那个虚劳那个虚，用这个药不行。“若少气者”，所以这个热盛啊人气就短，内经说壮火食气嘛，那么这个少气也是呼吸短嘛，……同时这个甘草啊，多少都有点补益性，但是在本草上没有这么说的，根据临床上的应用来看，它也多少有安中的意思，是甘药都有补益作用，甘药补脾胃。……凡是这个胸中啊说不上来的烦躁，大概都是栀子豉汤证较比多。……这个栀子和豉全是解烦去热的药，消烦，去热，止烦。这个栀子豉汤是好药，在临床上最常用了，别看药少。……凡是这个胸中啊说不上来的烦躁，大概都是栀子豉汤证较比多
（36）、中医学高级丛书伤寒论：中气虚寒，纵兼表证，只宜温中散寒，兼以解表，率用辛温发汗，必发越已虚之阳，虚损更甚。
伤寒论古今研究：程应旄：发汗后，阳气微而津液少，其人必咳而燥。咳或饮水多，燥或以水灌，皆令作喘。肺虚不能通调水道，水寒上逆使然也。
汪琥：喘，肺病也。经曰：形寒则伤肺。发汗后，其人亡津液而燥渴，内饮水多，水气上迸必作喘。外以水灌，冷气侵肤与内邪相搏，亦作喘也。按此条论仲景无治法，补亡论常器之云，可与麻黄杏子甘草石膏主之。愚以发汗后，以水灌之，其人汗孔，仍受水寒所闭，上汤固宜用也。然不若仍用麻黄汤以发之。若发汗后，饮水多，其人汗孔或疏，上汤不宜用也。宜用茯苓桂枝生姜甘草汤。喘甚者，加厚朴杏子仁。……【讨论】本条叙述了汗后致喘的原因。论中汗后有损伤心、肾、脾、胃的不同。
今以喘言，汗之不当也可伤肺，至虚之地，便是留邪之所。饮水多或以水灌之而喘，肺虚故也。病后，渴亦不应多饮，燥亦不应冲洗，否则易生喘。可见病后调摄的重要性。 、
本条未出方药，注家们有的认为可用五苓散，有的则认为五苓散不可混施，有的认为可用小青龙汤，可供临床参考。
伤寒论古今研究：【释义】本条示汗后胃虚吐逆者，不可更汗。误用汗后，损伤胃阳，胃气大虚，胃失和降，气机上逆，致水饮不化，水药不得入口，入口即吐，此为误治的逆证。也可能为病变致逆，与74条水逆证的逆字，两相比映。若误认为伤寒呕逆，而更发其汗，一误再误，使中气益虚，脾胃失其升降，则必吐下不止。
【选注】张璐：水药不得入口为逆，言水逆也，若更发汗，必吐下不止者，以其原蓄积痰饮，发汗徒伤胃中清阳之气，以致中满。若更发汗，则水饮上逆而为吐逆，下渗而为泄利矣。凡发汗皆然不独桂枝当禁，所以太阳水逆之证，不用表药，唯五苓散以导水。服后随灌热汤以取汗，所谓两解表里之法也。
柯琴：阳重之人，大发其汗，有升无降，故水药拒隔而不得入也。若认为中风之
干呕，伤寒之呕逆而更汗之，则吐不止，胃气大伤矣。此热在胃口，须用栀子汤、瓜蒂散，因其势而吐之，亦通因通用法也。五苓散亦下剂，不可认为水逆而妄用之。
汪琥：此是过服麻黄汤以发其汗，汗多亡阳，胃中元气虚不能消水，此治亡之逆，谓治不以理也。医人不知用药之过，更服前汤以发其汗，则胃中元气大虚，所入之药，不惟吐出，而且下利不止，是为大逆。此仲景所以深致谨戒之意。按此条证，仲景无救逆之法，补亡论常器之云，可与半夏茯苓汤。
舒诏：此证胃阳素虚，夙有寒饮，误汗则阳气外越，内饮乃随阳药上升，结聚胸中，以致水药不得入口为逆。若更发汗，则阳愈耗而阴愈动。斯水饮逆者，必致上下奔迫无度矣。假令始初即以制饮散逆之品入发汗药内，必无此逆。
吴谦：若更发汗，则胃逆益甚，不能司纳，不特水药入口方吐，且必无时而不吐逆也。
黄元御：汗出阳泄，土败冒逆，水药不得入口，是谓逆治。若更发汗，阳败土崩，太阳吐利之证，必将俱作，无有止期矣。 、
陈念祖：发大汗之后，水药不得入口，以汗本于阳明水谷之气而成。今以大汗伤之，则胃气大虚，不能司纳如此，此为治亡之逆。若不知而更发其汗，则胃阳虚败，中气不守，上下俱脱，必令吐下不止，此与五苓散之水逆何妙哉。
何仲皋：此言发汗而伤胃阳，更累于脾也。汗者，阴之精阳之气也。发汗而伤胃阴则欲饮水以自救，发汗而伤胃阳则饮水又非所宜，故水药不得入口。夫水不得入口，固见胃虚之虚，至药不得入口，尤见胃阳之虚也。380
讨论：前条言汗后损伤心阳而叉手自冒心，损伤肾阳而脐下悸。本条是汗后损伤脾胃之阳而吐利不止。
关于“逆”，多数注家认为是药误致逆，发汗不当，遂致此逆证。亦有的注家认为是病变致逆，即“水逆”证。应以误治之逆为是。
至于“水药不得入口”的机制，各家认识不一；
一为阳重之人，热在胃口，大发其汗，致有升无降而呕吐不止，当用吐法，如柯氏之见。
二为胃阳素虚，夙有寒饮，汗出太多，阳气外越，寒饮结聚致之。如舒氏之说。
三为过汗伤阳，胃气大虚，胃气上逆，若更发汗，则中土衰败，吐利并作。陈修园等多数注家均持此见。此说可从。
伤寒论古今研究：词解 虚烦：虚，非正气虚。‘虚烦，是由无形邪热所致之心烦。心中懊侬：懊音奥，侬音恼。是虚烦之甚，自觉心中烦郁无奈，卧起不安的意思。少气：语言无力，呼吸微弱短促之谓。少气者，气少不足以言。《景岳全书》
【释义】本条示汗吐下后虚烦不眠的证治。381
“其高者，因而越之；其下者，引而竭之……其在皮者，汗而发之。”（《素问•阴阳应象大论》）邪在表者宜汗，邪在上脘者宜吐，邪在腹者宜下。今汗吐下后，有形之邪已去，但余热未去，留扰胸膈，致令虚烦不宁。非为有形实邪所致，故曰“虚烦”。
若病情严重，烦热更甚，则烦冤不安，莫可名状，卧起不安，睡眠不宁。故用栀子豉汤清热除烦，则虚烦不眠，反复颠倒，心中懊恢等证可愈。若兼少气者，为余热损伤中气所致，则加甘草以益气和中，若兼呕吐者，为余热内扰，胃气上逆所致，则加生姜以降逆止呕。。
邪热未尽，留扰胸膈，不得发越，则气机阻塞，升降不行，治宜升降相成，浮沉相得之升降合剂以清宣郁热。栀子清热泻火，“疗心经客热，除烦躁”（《医学启源》），“治心烦懊侬而不得卧” （《药类法象》），为治烦之要药。豆豉能升能散， “凡一切有形无形，壅胀满闷，停结不化，不能发越致痰者，无不宣之”（《本草汇言》），为宣郁之上剂。栀子配豆豉，栀子苦寒引热下行，豆豉轻浮上行解郁，两药相合，一升一降，升降相因，上下自和，为清宣胸中郁热，治虚烦懊侬之良方。若兼短气者，加甘草固中气之虚赢而益气和中。若兼呕吐者，加呕家圣药之生姜以降逆止呕。栀子豉汤的煎服法，宜以水四升，先煮栀子得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。因豆豉气味轻薄，久煎则失其轻浮宣散作用，故先煮栀子，后下豆豉。
【选注】成无己：发汗吐下后，邪热乘虚客于胸中，谓之虚烦者，热也。胸中烦
热，郁闷而不得发散者是也。热气伏于里者，喜睡。今热气浮于上，烦扰阳气，故不得眠。心恶热，热甚则神昏。是以剧者反复颠倒而不安，心中懊侬而馈闷。懊侬者，俗谓鹘突是也。内经曰：“其高者，因而越之。”与栀子豉，以吐胸中之邪，少气者，热伤气也，加甘草以益气。呕者，热烦而气逆也，加生姜以散气。少气则气为热搏，散而不收者，甘以补之可也。呕则气为热搏，逆而不散者，辛以散之可也。
张志聪：夫少阴主先后天阴阳水火心肾二气，上下时交。下交于阴气上交于心，以益离中之虚，上交之君火下交于肾，以助坎中之满。中焦之津汁上资于心而为血，下藏予肾而为精。发汗吐下后，则中上两虚，是以虚烦不得眠。不曰伤寒中风，亦不曰太阳病，而发汗吐下后，谓表里无邪而为虚烦也。心气虚则烦，胃不和则不得眠也。剧，甚也。反复颠倒者，不得眠之甚也。懊农者，烦之甚也，栀子豉汤主之。
柯琴：虚烦是阳明之坏病，便从栀子汤随证治之。犹太阳坏病，多用桂枝加减也。以吐易温针。以懊农概愦愤怵惕可互文见意。栀予豉汤本为治烦躁设，又可以治虚烦。以此知阳明之虚与太阳之虚不同。阳明之烦与太阳之烦有别矣。首句虽兼汗吐下，而大意单指下后言，以阳明病多误在早下故也。反复颠倒四字，切肖不得眠之状为虚烦二字传神，此火性摇动，心无依著故也。心居胃上，即阳明之表，凡心病皆阳明表邪，故制栀子豉汤因而越之。盖太阳之表，当汗而不当吐。阳明之表，当吐而不当汗。太阳之表，当利小便而不当下。阳明之里，当下而不当利小便。今不知吐亦为解表，故于仲景大法中，得知汗下而遗其吐法耳。若少气若呕，又从虚烦中分出，烦必伤气，加甘草以益气。虚热相搏必欲吐，加生姜以散邪。382
张锡驹：自此以下六节，论栀子豉汤之证，有热有虚，有寒有热之不同。栀子性寒，导心中之烦热以下行。豆豉黩熟而轻浮，引水液之上升也。阴阳和而水火济，烦自解。
尤怡：发汗吐下后，正气既虚，邪气亦衰，乃虚烦不得眠，甚则反复颠倒，心中懊农者，未尽之邪，方入里而未集。已虚之气，欲胜邪而不能，则烦乱不宁，甚则心中懊侬，郁闷而不能自已也。栀子体轻，味苦微寒，豉经蒸窨可升可降，二味相合，能微散胸中邪气，为除烦止躁之良剂。
陈灵犀：栀子色赤像心，味苦属火，性寒导火热下行。豆形像肾，色黑入肾，制造为豉，轻浮引水液上升，阴阳和，水火济，而烦热懊农结痛证俱解矣。原本列于太阳，主解烦，非吐剂，而有时亦能吐也。
李彦师：此承首条以互发其义也，发汗吐下后，病当解，今不解，虚烦不得眠者，胃中空虚，客气动膈也。剧，甚也。反复颠倒，心中懊恢者，心中烦闷之甚，温温然而欲吐，愦愦然无奈，所以形容虚烦不得眠之状也。与栀子豉汤以吐胸中之邪也。若壮火食气，则气少不能续息，故加甘草，以泻火益气也。若邪乱于胃，则气逆而呕，故加生姜以降逆止呕也。
【讨论】虚烦懊农的病理机制，注家们看法不一：成无己氏认为是邪热乘虚客于
胸中，热气上浮，烦扰阳气所致；张志聪氏则认为是中上两虚，心肾不交之故；柯琴氏又认为是火性摇动，心无所著之阳明表证，等等。本证之虚烦不眠，心中懊农，系汗吐下后，胃中空虚，余热未尽，邪热乘虚入里，扰于心胸所致。
本证“虚烦”之虚，非谓虚实之虚，是指无形邪热，无实邪可据之意，与有形实邪相对而言。它和茯苓四逆汤证的阴阳两虚之烦躁，承气汤证的热邪壅滞之烦不同，临床上必须加以鉴别。
栀子豉汤是否属于吐剂，注家们争论较大。其一，认为方后云：“得吐者止后服”，且瓜蒂散中有香豉煮汤，瓜蒂散为吐剂。因此本方当为吐剂，所谓“其高者引而越之”之意。如成无己、柯琴之见。其二，极辨栀子豉汤为吐剂之讹，认为本方非为吐剂，已是汗吐下后之虚烦，岂有复吐之理，应用此汤鲜有因吐而愈者。张志聪、张锡驹、陈灵犀力主此说。本汤非为吐剂，而清宣郁热之方，在临床上，不论汗吐下与否，只要见到虚烦，心中懊农等热扰胸膈之证，即可用之。
吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【注脚】
〔1〕虚烦：“虚”，非指正气之“虚”，乃是与有形之“实”邪相对而言。“虚烦”，虽无实邪，却是残热余邪内郁，故“烦”字，言胸脘烦扰不安也。
〔2〕反复颠倒，心中懊侬：比虚烦更甚，为身不得安、心不得安、无可奈何之状，不仅烦扰不宁，甚则恶心欲吐。
〔3〕少气：“少气和短气不同，少气是呼吸微弱，自觉气不够用；短气是呼吸促迫，又有阻隔。因此，少气为虚，短气为实”。（刘渡舟）
【提要】论发汗后伤及胃阳与发汗吐下后热扰胸膈的治疗。
【简释】前文已论及，发汗不当，或伤心阳（第64条）（后学按：64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。）或伤脾阳（第67条）（后学按：67、伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。）或伤肾阳（第69条）（后学按：69、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。）等。本条曰“发汗后，水药不得入口，为逆”，为伤及胃阳也。上述四者，必素有旧病，发汗只是诱因。136
吴谦说：“未经汗吐下之烦，多属热，谓之热烦；已经汗吐下之烦，多属虚，谓之虚烦。不得眠者，烦不能卧也。若剧者，较烦尤甚，必反复颠倒，心中懊侬也……因汗吐下后，邪热乘虚客于胸中所致。既无可汗之表，又无可下之里， 故用梔子豉汤，顺其势以涌其热，自可愈也。”（《医宗金鉴》卷二）梔子豉汤功能清宣郁热，除烦透邪。方中栀子苦寒泄热，清心除烦；香豉气味俱轻，宣热和胃。二药相合，清宣互济，发散火郁而除烦，为清宣心胸郁热之良剂。如果兼见少气者，加入甘草以益气和中；如果兼见恶心欲吐者，加入生姜以降逆和胃止呕。
按：关于方后注“得吐者，止后服”之说，后世医家有争议。有人认为本证乃火郁于胸膈证，药后火郁得开，正气得伸，驱邪外出，故作吐而解。并指出火郁愈 法，懊侬愈重者，药后得吐的机会也愈多。亦有的注家不同意药后作吐之说，因为栀子、豆豉均无涌吐作用。还有人主张把“得吐者，止后服”改为“得汗者，止后服”，理由是本方为清宣之剂，而有解表作用。临床实践证明，服栀子豉汤有吐者，有不吐者，有汗出者，亦有不汗出者，故不可强调一面。
【方歌】
热扰胸膈梔豉汤，少气甘草呕加姜；
气滞腹满加枳朴，误下中寒干姜良。
微苦微辛透郁热，叶氏颇善用此方。
【大论心悟】
虚烦、心中懊农辨
条文中说发汗、吐、下后，轻则引发虚烦不得眠，重则引发反复颠倒，心中懊侬。那么，虚烦是一个什么样的症状呢？懊侬又是一个什么样的症状呢？这是本条的疑点与难点。李心机《伤寒论通释》的见解耐人寻味，将其部分内容略加删改，引述如下。
后文第375条有云：“按之心下濡者，为虚烦也。”注意，“心下”的部位是指胃。《金匮要略水气病》篇第21条云：“医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除，后重吐之，胃家虚烦 ……”这里讲得很清楚，是“胃家虚烦”，说明虚烦的部位在“胃家”。而“胃家虚烦”，一不是虚，二不是烦，不是所谓的神志症状，而是胃失和降、受纳腐熟功能失调。关于虚烦，成无己《伤寒明理论》有一段论述讲得比较清楚，惜为后世人所未闻。他说：“虚烦之状，心中温温然欲吐，愦愦然无奈，欲呕不呕，扰扰乱乱，是名烦也，非吐则不能已也。”成无己之“非吐则不能已”说得好！此处之“烦”，是恶心，是胃脘搅扰纠结之状。虚烦，是胃脘部搅扰纠结、饥饿空虚、欲吐不吐之感。因胃失和降，故卧不安寐而“不得眠”。
恶心这个术语，《内经》及仲景书中未见，但并不能说那个时代不存在这个症状。恰恰相反，仲景书对恶心这个症状表述得十分贴切，如“温温欲吐”、“欲吐不吐”、“似呕不呕”、“心中温温液液”等，都是对“恶心”的精确而贴切地 描述。
在仲景书中，“烦”字有三义。它的最一般的含义就是心烦，或心里烦躁。其次是表述严重程度、苦恼难忍的意思，如论中的“烦渴”、“疼烦”等。其三是表述恶心，即胃脘搅扰翻腾而欲吐之状。
再说“懊侬”，后世人多把“懊侬”讲成“烦闷殊甚，难以名状”；或“心里烦郁特其，使人有无可奈何之感”；或“心中烦郁至其，扰乱不宁，莫可言喻”；或“心中烦乱不安至其”云云。这些解释大同小异或无异，都把懊侬讲成是心中烦躁至甚，是神志方面的症状。似是本论第238条有云“心中懊侬而烦”，仲景把“懊侬” 与“烦”并列对举，说明在仲景的理论思路中“懊侬”并无“烦”意。因此，可以得出结论：懊侬不是心中烦乱不宁及其类同的说法。那么， 懊侬的病位不在心，而是何脏何腑之如何症状呢？在这一点上，许叔微深得仲景要旨，他说：“伤寒懊侬意忡忡，或实或虚在胃中”，把“懊侬”这个症状定位于胃，无疑是正确的。
实际上，《伤寒论》本身巳经对“懊侬”做出了自己的注解，惜未被后世人关注。《伤寒论辨不可发汗病脉证并治》有云：“伤寒头痛，翕翕发热，形象中风，常微汗出，自呕者，下之益烦，心懊侬如饥”。本条亦见于《金匮土函经》 和《脉经》。这一句“心懊侬如饥”讲清楚两个问题，一是能引发饥饿感的当是胃，所以此处之“心”是指“胃”而言；二是“懊侬”的感觉是“如饥”。胃脘部的“懊侬如饥”，只能是“嘈杂”感，而不可能是所谓的烦躁不宁或其他什么症状。由于胃失和降，卧不安寐，故“反复颠倒”实属“不得眠”之甚者。（《伤寒论通释》 第 127 ~ 128 页）137
笔者基本赞同李心机教授的上述见解。“虚烦”、“懊侬”的病位虽不一定是绝对在胃，或可由胃病上及心胸，或就是热扰心胸证，似综合分析原文，探求仲景本义，其病位主要在胃是可以肯定的。需要进一步思索的是，为何“发汗吐下后”会引发桅子豉汤证呢？结合临床，考虑再三，可以归纳为以下三点原因：①药物因素。纵览《伤寒杂病论》之处方，凡是方中用麻黄，其煎煮法皆注明“先煮麻黄，去上沫，内诸药”。 古人有其“沫令人烦”之说。笔者临床常用麻黄剂治风寒外感，有的病人服药（煎药不去上沫）后出现恶心或心烦的反应。吐剂与下剂多峻烈之品，服之后难免伤及胃气，胃被伤则可演变为梔子豉汤证。②杂病因素。即素有内伤杂病，又感受外邪，是此内外兼病，宜先治外感卒病，外邪或解或不解，皆可演变为栀子豉汤证。③误治因素。由于误诊误治，汗、吐、下三法运用不当， 引发栀子豉汤证。
陈亦人对栀子豉汤证治的探讨
陈亦人先生对梔子豉汤证治做了深入探讨，略加整理，节录如下。
栀子豉汤的作用是清宣郁热，不是吐剂，适用于胸膈郁热证。
由于论中栀子豉汤一类方剂后面都有“得吐者，止后服”的医嘱，因而大多把本方作为吐剂，如成无己说：“酸苦涌泄为阴，苦以涌吐，寒以胜热，梔子豉汤相合，吐剂宜矣。”方有执说：“所以用梔子豉，高者因而越之之法也。”柯韵伯说：“热在上焦，用栀子豉汤吐之。”王晋三说：“栀豉汤，吐剂之祖方也。”又说：“栀豉汤、瓜蒂散，宣可决壅也。”但是，征之临床，使用梔子豉汤很少发生涌吐，可见涌吐之说不符实际。既然很少发生涌吐，为什么《伤寒论》又有“得吐者，止后服”的医嘱呢？这是因为热郁胸膈，病位偏上，服梔子豉汤后，胸膈郁热得开，可能发生涌吐，这种吐是胸膈郁热得开的反映，决不等于梔子豉汤就是吐剂，例如服小柴胡汤后，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解”，能说小柴胡是发汗剂吗？可见，服栀子豉汤得吐，只是一种可能，而决不是必然。然而得吐则胸膈郁热可除，不需再服，所以应“止后服”，以避免过剂伤正。
……如上所述，热郁胸膈，就是热郁于胃，但是，为什么不称胃而称胸膈？因为胸膈乃部位概念，固然与胃有关，但不完全相等，还包括心、肺、肝、食道在内，这些脏器有郁热，栀子豉汤都可以治疗。胸膈的范围较广，而胃的范围较狭，所以直至目前，还沿用着热郁胸膈这一病机概念。
梔子豉汤两味药成方，主药为梔子，佐药为豆豉，佐药可以不用，主药必不可少，观栀子厚朴汤、梔子干姜汤皆无豆豉可证。清宣胸膈郁热，何以独取栀子，不用其他苦寒药如黄芩、黄连等？周岩指出：梔子“为心肺肝胃三脏一腑之药……体轻入气，而性阴又入血，其治在心肝胃者多，在肺者少”。并分辨说：“苦寒涤热，而所涤为瘀郁之热，非浮散之热，亦非坚结之热。”（《本草思辨录》）这对理解梔子豉汤的作用有所帮助，但是究竟怎样掌握运用，还缺乏明确标志。 惟叶天士具有卓识，首先提出了“轻苦微辛，能开上痹”，说明了栀子豉汤的配伍特色及作用意义。接着又提出“微苦以清降，微辛以宣通”，说明其清宣作用固然在上，伹不是涌泄，而是清降，是使在上之热清降下行，这就从根本上纠正了梔子豉汤为吐剂的错误。138
论中讨论梔子豉汤证共有7条原文，其中4条见于太阳病篇；2条见于阳明病篇；1条见于厥阴病篇，全部是在使用其他治法之后。例如，第76条为“发汗吐下后”；77条为“发汗，若下之”；78条为“大下之后”；221条为“若下之”；228条为“下之”；375条为“下利后”。如上所述，似乎全属于误治之后，其实不是绝对的，要点在抓住主症，明确病机。关于它的主症，太阳病篇已经说得十分清楚，就是“虚烦不得眠”，“若剧者，反复颠倒，心中懊侬”。由于热郁气滞不舒，轻则自觉“胸中窒”，甚则自觉“心中结痛”，这又属于梔子豉汤证的旁证。关于“虚烦”，桅子豉汤证的虚烦不是有形实邪致烦，《伤寒论》本身已经提出了证据，厥阴病篇375条“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也”，不但说清楚了“虚”字的涵义，而且补充了梔子豉汤证的腹诊要点。可见学习《伤寒论》必须纵横联系，前后互参，才能避免局限片面。阳明病篇所载的两条梔子豉汤证，皆冠以阳明病，并且皆是下后，照一般说法，似应为阳明病误治变证，实际仍然属于阳明病的一种证型，并非变证。就是太阳病篇与厥阴病篇的梔子豉汤证，以六经来分，也属于阳明病，而决不是太阳病或厥阴病。尽管分见于三处，而病机则是完全一致的。但是，每一条条文都有各自的重点，例如太阳病篇对梔子豉汤证的论述已经比较完备，但阳明病篇又补充出许多新的内容，使得梔子豉汤证的辨证内容更加完备。一是“舌上苔”，梔子豉汤证为胸膈热郁气滞，所以舌上必然具有微黄薄腻苔，如果舌净无苔，就不是栀子豉汤证。二是“饥不能食”，胃热则饥，气滞则不能食。三是“头汗出”，由于郁热熏蒸而致。四是“手足 温”，因为在里之热郁蒸，也可出现身体有热，但是身虽热而手温，表明里热尚不太甚，所以也有诊断意义。至于“胃中空虚，客气动膈”，主要说明胃气损伤、热陷气郁的病机。梔子豉汤证与大结胸证虽然轻重有别，而形成的机制有其一致之处，所以大结胸证也有相同的论述，但本证仅是无形郁热，心下不硬不痛，文中提出“不结胸”，正是为了鉴别。（《〈伤寒论〉求是》第51~54页）
叶天士对栀子豉汤的运用述要
关于栀子豉汤证候特点，陈亦人先生的分析如上述。陈氏并对叶天士运用梔子豉汤的经验做了归纳总结，略加整理，节录如下。
梔子豉汤是治疗无形邪热郁于胸膈而致虚烦懊侬的有效方剂……而临床上像虚烦懊侬那样典型的证候固然会有，但毕竟不是太多，而且也不一定是汗吐下后。因此，要想达到理论密切联系实际，更好地运用该方，仅据《伤寒论》所叙述的症状，远远不够，必须进一步领会它的精神实质。叶氏以他的丰富经验，对该方的具体运用，做出了巨大贡献。首先，他对该方的作用有深透的理解，如：解其陈腐郁热，宣其陈腐郁结等。其次，对梔子豉汤证的病机有全面的认识。仅从《临证指南医案》运用该方治疗的37案来看：既用于外感如风温、暑湿、秋燥等，又用于杂病如眩晕、脘痞、心痛等；气分郁热证固然用之，嗽血、吐血证亦间用之；上中焦病用之，下焦病亦间用之，甚至邪热弥漫上中下三焦亦用之。这就大大扩充了该方的运用范围。由于该方仅有梔子、豆豉两味，叶氏在运用时，每佐入一些微苦微辛的药物，意取“微苦以清降，微辛以宣通”，这更使得栀子豉汤的作用大为增强，从而提高了疗效。……至于随证加味，不但不会降低栀子豉汤的价值，相反，更能加强其作用，从而更推广了该方在临床上的运用。叶氏在栀子豉汤轻清宣泄的理论指导下，突出了微苦微辛能开上痹的论点，因而他在运用时，每每加入杏仁、蒌皮，郁金之类，如有26案用了杏仁，23案用了广郁金，21案用了蒌皮。这样，就大大提高了栀子豉汤的疗效。如欲加强清宣肺气之力，选佐桔梗、紫菀、枇杷叶、桑叶、枳实、降香、半夏、生姜、蔻仁、厚朴、延胡等；欲增强清热作用，选用羚羊角、连翘、石膏、竹叶、黄芩、黄连、丹皮、竹茹等；欲兼以渗利，选佐苡仁、通草、滑石、苓皮、赤小豆等；欲兼以滋阴，选佐沙参、石斛、花粉等；他如芳化开窍的菖蒲、活血化瘀的桃仁等，都可以随宜选用。这些也有一定的规律可循，如能触类引申，灵活运用，就可逐渐达到左右逢源的境地。《伤寒论求是》177~183页）
【验案精选】
―、伤寒
1.发汗后反复颠倒袁某某，男，24岁。
患伤寒恶寒，发热，头痛，无汗，6麻黄汤1 剂，不增减药味，服后汗出即瘥。历大丰I丨I午， 患者即感心烦，渐渐增剧，自言心巾似存万虑纠 缠，意难摒弃，有时闷乱不堪，神若尤主，辗转 床褥，不得安眠，其妻仓惶，恐牛恶变，乃复迎 余，同往诊视。见其神色急躁，面容怫郁，脉微 浮带数，两寸尤显，舌尖红荇白，身无寒热，以 手按其胸腹，柔软而无所苦，询其病怡，1-1：心 乱如麻，言难表述。余无妨，此余热扰乩心神 之候，乃书梔子豉汤1剂：梔子9？，淡辽豉 先煎梔子，后纳豆豉。一服烦稍安，冉服病若 失。〔《湖北中医医案选集》第一辑，第I8页）
按：此例汗后表解，余热留扰胸膈，致心乱如麻之 候。予栀子豉汤清宣胸中余热，-剂而安。
2.发热、反复颠倒、心中懊农139
（1）王某某，男，28岁。先患外感，身热不解，继而心烦殊甚，坐卧不安，辗转反侧，难于成眠，心中愦愦而无可奈何。全家惶惶因来医治。其脉数而苔黄，问其大便不秘，小便则色黄，此乃“虚烦”之证。为疏：生山栀三钱、淡豆豉三钱。服药不久，心胸烦乱尤甚，继而上涌作吐，吐时一身出汗而病愈。（《伤寒挈要》第74页）
（2）沈某，男，30岁许，小学教师。患热性病，发热三四日不退，烦满欲吐，不食，口渴喜热饮，医初以为表寒，投辛温疏解等药无效。延先父诊之，身热不退，烦渴不宁，欲吐，自觉心胃间有说不出的难过感（后学按：特征。），喜饮置于火炉上的热茶，且须自壶嘴中不时啜之始觉松快，小便短赤，舌苔白而滑，脉数而有力。先父诊毕语予曰：从心胃部烦满不安，按之柔软，烦渴不眠，欲吐及舌脉表现，乃懊侬症……主以经方栀子豉汤。处方：生梔仁9克淡豆豉18克（后学按：2：1之比例）。如法煮汤，分2次温服。翌日复诊，热退脉平，诸症若失，仅精神疲软，食思不振耳。以其体质素弱，改进补中益气汤（后学按：精神疲软，食思不振——又一补中益气汤之指征。），以善其后。（熊梦《江西医药杂志》1965，5 ：633）
（3）寒热往来，反复颠倒 1952年6月，赤锡乡方某，患病二三日，寒热往来，心烦喜呕，脉弦，少阳证毕呈。我拟小柴胡汤与服。方某原籍福州，受“柴胡发散”俗说影响颇深，一见此方，顾虑重重（后学按：中医之所以有趣，在于其也是一种文化，于此可见也。）。谓我是经方派，用药不适合福州人体质，遂另请他医诊治。医断为暑邪夹湿症，用苓、夏、蔻、青蒿、果仁、朴花、竹茹、苡米、芦根……之类加减。服药3剂，寒热虽有稍减，但心烦更甚，而至欲吐又不得吐，捶胸揭衣，坐卧非是（后学按：反复颠倒之典型表现？）。《伤寒论》所谓“反复颠倒”在 他身上表现十分典型。至第4日（即服用前医第3剂药后，此时医已辞去）又请我诊治，但又怕我用伤寒方，故一再叮咛，他素有痰湿症，前医诊断尚合，惜用药较轻，要我照前方略予加减。诊其脉仍弦且稍大，寒热往来尚未解除，而最难忍受者是胸胁满闷、膈间懊侬不舒、难以名状。我以为此病乃梔子豉与小柴胡汤合并证。非小柴胡汤不能解其半表半里之邪，非栀子豉不能除其心中懊侬（病人自称膈间）但病者却不愿服伤寒汤方。为更快解除病者疾苦，我不得不施“瞒天过海”之计（因系至交，故敢如此放肆）我拟温胆汤加荷叶、白蔻、扁豆花一方，而实际给药是小柴胡汤去参、夏、大枣合梔子豉汤（因我开设诊所，自行配药处方：香豉9生栀子6北柴胡6黄芩6炙甘草3生姜3片。去人参、大枣，为恐其恋邪；去半夏，因此证非降逆所能解决（后学按：半夏于小柴胡汤中之用，于此语可见。），去之还可发挥梔子豉汤轻宣作用。并嘱咐家属，病者服药后若呕吐，可让其吐尽勿惧（后学按：心理护理学范围，需重视。）。病者服药只十几分钟，果然大吐。吐出物除食物残渣外，大半是痰涎酸水，吐后胸中觉舒。且因大吐之际兼发微汗，寒热症状也因而解除。次日，我才对其道明真相。（《伤寒论汇要分析》第107页）
4、心悸（病毒性心肌炎）陈某，男，13岁。1983年11月5日初诊。1周前感冒发热，家长给服感冒药后好转（药名不清），5天前晚上发热又起，仍给服前药，但热不退，且见心烦，心悸，寐差。经某医院西医检查：体温37.81，心率132次/分，第一心音稍弱，各瓣膜区未闻及杂音，心界不增大。心电图检查：I度房室传导阻滞，t波低平，诊断为“病毒性心肌炎”。因家属不同意住院，门诊医生给予青霉素等抗生素、维生素C、三磷酸腺苷、乙酰辅酶A等，治疗3天，症状无改变，故来就诊。现症：发热，烦闷，心悸，寐差，纳呆，恶心呕吐，二便正常，舌苔薄黄，脉数。证属邪热内羁、热扰心神，治宜清宣邪热、宁心除烦。处方：山栀子10淡豆豉15淡生姜3姜竹茹6（后学按：姜、茹之用，仅为止呕？）。3剂后，心烦，心悸，恶心呕吐见减，仍纳差，苔薄黄，脉稍数，守上方加鸡内金6怀山药15（后学按：内金、山药之用，健脾消食？）。再进2剂后，心烦，心悸，恶心呕吐止，饮食渐增。复查心电图为窦性心律。予一味薯蓣饮调理善后。（后学按：山药善后之品）。（魏蓬春.《新中医》1985，3 ：46）
按：本病起于感冒，是外邪入里化热，热邪郁于胸膈，上扰心神，犯及胃腑，故治法亦取清宣郁热，降逆和胃。体现了中医异病同治的原则。
5、小儿烦扰不得眠（麻疹后余热未净，留扰胸膈）本人曾治一幼儿（一周多岁），麻疹后发热已退（后学按：病史不可不问。），但烦扰殊甚，其父母日夜轮流抱着患儿，依然哭闹不眠，连续3次去儿童医院门诊，都认为无病，未做处理。根据患儿唇红而干，手心热，小便黄，舌红苔薄腻微黄，脉小数，断为疹后余热未净、留扰胸膈，因治以清宣郁热。处方：梔子6豆豉6银花6连翅6干芦根15。1剂，水煎频饮，药后烦止得寐。（《〈伤寒论〉求是》第53页）
6、风温、心中懊侬 叶，风温入肺，肺气不通，热渐内郁，如舌苔（按：疑指有薄黄微腻之苔），头胀，咳嗽，发疹，心中懊农，脘中痞满，犹是气不舒展，邪欲结痹，宿有痰饮，不欲饮水，议梔豉合凉膈方法。山梔皮、豆豉、杏仁、黄芩、瓜蒌皮、枳实汁。〈《临证指南医案.卷五-风温》〉
二、杂病140
1.心中懊侬、欲吐赤锡乡郑某，胃脘疼痛。医治之，痛不减，反增大便秘结，胸中满闷不舒，懊侬欲呕，辗转难卧，食少神疲，历七八日。适我下乡防疫初返，过其门，遂邀诊视。按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，检其方多桂附、香砂之属。此本系宿食为患，初只须消导之品，或可获愈，今迁延多日，酿成“夹食致虚”，补之固不可，下之亦不宜。乃针对“心中懊侬”、“欲呕”二症，投以梔子生姜豉汤（生梔子9生姜6香豉15）分温作2服。嘱若一服吐，止后服，再议。病家问价值，我说：一角左右足矣。病家云：前方每剂均一元以上，尚未奏效，今用一角之药，何足为力？请先生增药。我笑答云：姑试试，或有效，若无效再议未迟。病家半信半疑而去。服后，并无呕吐，且觉胸舒痛减，遂尽剂。翌日，病家来谢，称服药尽剂后，诸症均瘥，昨夜安然入睡，今晨大便已下，并能进食少 1午。（《伤寒论汇要分析》第106页）
2、倒经 王某，女，19岁，本院学生。1989年11月10日诊。患者近3个月以来常鼻出血，服消炎止血药无效。近1周来出血量增多，甚则鼻孔中滴注而下，用棉球堵塞而不止。余诊其脉，觉寸关间滑数有力；继按其剑突下部位，诉有明显的憋闷及疼痛感；询其近半年来夜间睡眠翻复辗转，心烦，历2小时始能入睡。遂疏方：山栀10淡豆豉10。3剂，水煎服。3日后患者复诊，诉服1剂后，鼻出血即止。更有趣者，患者告曰，她已半年未来月经，服药1剂后，月经亦同时来潮。可见，患者鼻出血乃属“倒经”。此后，患者鼻出血未发，月经一直正常。（《仲景方药古今应用》第509页）
【临证指要】栀子豉汤“微苦以清降，微辛以宣通”，具有清透郁热之功。主治热病、杂病导致的胸膈（心肺胃肝）郁热证。临床表现为虚烦、懊农及或然症，舌偏红苔微黄薄腻，脉滑或数或弦或浮者，皆可以本方或加减治之。如何加减呢？详见后文梔子厚朴汤、梔子干姜汤及上述叶天士经验。
曹颖甫《伤寒金匮发微》：发汗后阳气外浮。不能消水。水入则吐。要惟大小半夏汤。足以降逆而和胃。若胃中虚寒。则干姜甘草汤吴茱萸汤皆可用之。此证忌更发汗。要无庸议。发汗则水气随阳热而张发于上。吸胃中水液俱上。倾吐而不可止。此理可通者也。若淋巴管中水液既伤于汗。又伤于吐。阳气独张于上。而水液内亡。岂有反病下利不止之理。盖下利一证。必水湿有余之证也。然则此下字必传写之误。当订正之。毋以必不可通之说。贻仲师累。……右三味，以水四升。先煮栀子生姜取二升半。内豉煮取升半。去渣。分温二服。
发汗吐下后。津液消耗。在表之浮阳不收。在里之余热不去。则郁结而生虚烦。甚则眠不得安心中懊丧。不能自言其说所苦。然究为病后余邪。故开表发汗。不待麻黄桂枝。但用香豉已足。清里不待葛根芩连。但用栀子已足。则表里余邪并去而虚烦愈矣。若夫无气则加甘草。呕则加生姜。其所以无气所以呕者。正需研核而始见。四肢肌肉俱禀气于胃。胃中少气。则四肢为之无力。一身肌肉为之重滞。所谓无气以动也。其病皆由汗吐下后。胃气空虚。故于解表清里外。佐以补中之甘草。胃中胆汁上逆则呕。湿邪入胃。胃不能受。则亦呕。此证之呕。要以汗吐下后。胃中虚寒。故于解表清里外。加生姜以散其微寒。而其呕亦止矣。
陈慎吾《伤寒论讲义》：75、发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。
【征引】
山田宗俊：本条为麻杏石甘汤之注文。
钱天来：中风发汗后，欲得饮水者，少少与之。多则胃虚不运，水冷难消，必致停蓄，水寒侵肺，呼吸不利，故肺胀胸满，气逆而喘也。若以冷水灌濯，则营卫先已空疏，使寒邪入腠，水气侵肤，内通于肺，亦为喘也。本证宜小青龙去麻黄加葶苈。
柯琴：汉时治病，有火攻水攻之法，本证宜五苓。
【讲义】本条接71条申述余文，发汗后之情形当然包括大汗出。胃中干欲得饮水 者，应少少与饮之。若饮水多，胃不及下降，肠一时不及吸收，水势上侵，故必 喘也。以水灌之亦喘者，连下149条（病在阳应以汗解，反以冷水灌溉之，热不 得去益烦，虽烦而热仍在表，不在胃，故不渴，服文蛤散。若仍不愈，仅清热止 渴似嫌不足，须行水去热之五苓散主治之）。水攻不得，其宜皮肤见冷而紧闭，其热反挟水上攻肺而作喘。
【附注】古人治热郁不得外越，针药不能取效，久治无汗之证乃用水攻，是使气血达表则汗出而解。五苓散证者，非热郁不得越，乃水滞生热，利小便自解。若以水灌之，反闭其表而作喘矣。110
【习题】饮水多之喘与以水灌之之喘是何原因，试分述之。以水灌之是何治法？
77.不可更汗证
77、发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。
【征引】
山田宗俊：本条为水逆注文。
成无己：发汗后，吐逆发汗，亡阳也。更发汗，胃气大虚，故吐下不止。
程知：发汗后见此证者，因未汗之先，其人已是中虚而寒。
钱天来：误汗则胃中阳气虚损，胃本司纳，胃虚冷则主气上逆不能纳，故谓之逆。
【讲义】本条承74条水逆而言，胃弱而兼表证者，发汗后表证已解，胃气反虚。胃虚气逆，水药入口即吐，故名为逆。若更发汗则一误再误，胃愈虚寒，必吐下不止矣。
【附注】发汗后伤津而胃燥者，太阳转阳明证也。亡阳而胃寒者，太阳转太阴证 也。此与前第70条（发汗后恶寒者，虚故也，不恶寒但热者，实也）有前后呼应 之义。
【习题】本条之逆是否前论之水逆？汗后有转阳明者，有转太阴者，其故安在？
78.栀子豉汤证之一
78、发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，必中懊侬，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。
【征引】
《本经》：厥阴篇下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。
成无己：懊侬，心中郁郁不舒，愤愤然无奈，比烦闷甚。
喻昌：不得眠，即卧起不安之互词。
《医宗金鉴》：未经汗吐下之烦多属热，谓之热烦。已经吐下之烦多属虚，谓之虚烦。不得眠者，烦不得卧也。
汪琥：虚烦二字，不可作真虚看。
【讲义】凡病毒在表者汗之，在上者吐之，在下者下之。今汗吐下后为表里已无病毒存在，故谓其烦曰虚烦，非似61、69两条之虚烦也。不得眠一证，有因头部 充血者，有因心脏贫血者，有因胃气不和者。虚烦不得眠者，乃因虚其津液，余 热未净，一时头部充血，心液不足所致。心中懊侬，较烦为剧。反复颠倒，较不 得眠为剧。虽余热轻重有别，皆以栀子豉汤主之。若于上证更见急迫少气之状，本方加甘草以缓之。若见胃气上逆而呕者，本方加生姜以止逆。
【附注】本方之证，前贤谓为心肾不交，水火不相调和者也。少气与短气不同，少气者气息微少，多在大吐下后。懊侬即闷乱不宁，甚者如中巴豆、草乌之毒状。后世所谓嘈杂，似饥而甚，似躁而轻者也。
凡药之能平充血，抑制机能亢盛者，谓之寒药。能救贫血，振起机能沉衰者，谓之热药。栀子味苦寒，故治充血，亦能除热。
【方剂】
栀子豉汤方
栀子十四个（擘）香豉四合（绵裹）
上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，纳豉，煮取一升半，去滓，分为二服， 温进一服，得吐者止后服。
注：豉，即黑豆所制者，解毒和胃，故瓜蒂散用之一以缓毒，一以顾胃。本方用 之一以解前药余毒，一以调吐下后胃气不和。前贤以为吐药，非也。
栀子甘草豉汤方
栀子十四个（擘）甘草二两（炙），香豉四合（绵裹）
上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐，止后服。
栀子生姜豉汤方
栀子十四个（擘），生姜五两，香豉四合（绵裹）
上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
【药物】
栀子 味苦，性寒。消炎药。
药能：消炎去消渴，治心烦懊侬不得眠，通小便黄，治充血发黄。
药征：因充血或炎性机转而呈剧性心烦，旁治发黄或出血者。
调剂：本药与黄连皆为消炎药，但本药兼有利尿之特能，故不难鉴别。本药能治吐衄，血痢，下血，血淋，损伤瘀血等，能治胃热面赤，酒皴鼻，白癞疮瘍，目赤热痛，大小肠热，脐下血滞，烫火伤，清胃脘，泄心肺邪热，屈曲下泻，自小便出。
香豉 味苦，性寒。解毒药。
药能：消炎除热，解癉气恶毒，去烦躁满闷、发斑，发汗，止呕逆。煮服止血、利腹痛。研末涂阴茎生疮，治中毒药、犬咬。
药征：心中懊侬或结痛，或满而烦者。
调剂：本药为消炎除热性之解毒药，关于脑及心脏所发上述证候配用之。治豉法：用黑豆发酵，制法颇繁，若用纳豆亦可。制纳豆法：黄豆煮酵后，再搅拌至黏滑时即成。治六畜胎毒或鸟兽肝中毒，用本药浸水绞取汁，服数升即愈。
【治验】
《千金》：治少年房多短气。
《圣济总录》：治虾慕黄，舌上起青脉，昼夜不睡者。
按：奸慕黄者，黄疰病之一种也。
《肘后方》：治霍乱吐下后心腹胀满者。
按：发汗后腹胀满者，厚姜半甘参主之，为虚满有寒。本证见于吐下后，心腹胀满亦为虚满有热，此其别也。
《小儿药证直决》：小儿蓄热在中，身热狂躁，昏迷不食者。
和久田：一妇跌仆惊惕，伤腰下血，少腹微痛，与本方愈。又，一老妇七十许，鼻衄过多，止衄无效，有虚烦象，与本方愈。
栀子甘草豉汤
《千金方》：治食宿饭、陈臭肉及羹、宿菜等而发者。（后学按：新院安平之父腹泻后应为此证。）
松川：一妇产后下血过多，忽唇舌色白，气陷如眠，脉如有如无，殆将死矣，乃以荐齅、苦酒与本方愈。
按：荐齅，川芎也。苦酒，醋也。
松川：一人便血数月，虽服药渐愈，但身体无色，而上及两足浮肿，心中烦悸，头微痛，时时呕，寸口脉微，与本方愈。
【习题】栀子豉汤适应何证？香豉主治何证？
姜春华《伤寒识义》：识义：汪氏：虽经汗、吐且下，而伤寒之邪热犹未解也。邪热未解，必乘其人之虚，结于胸中，胸中郁热，因生烦躁，阳气扰乱，不得眼也。剧者，烦极也，烦极则知其人郁热愈甚，故不惟不眠，而且反复颠倒而不安”。又说：“虚烦证，虚也；正气之虚。烦者邪气之实，乃不可作真虚看，作汗吐下后暴虚看。”按柯以为空虚之虚，不是虚弱，体会不同，于临床均有益。一则以其正已虚而邪尚实，不可当作实治：一则以其与实热相对，亦只可清，而非实也。
倪海厦《人纪》：这大多是发汗发太过了,所以喝水少少与之就好了；喝太多了,胃没有办法把水消化掉：水停在中焦,肺气就没有办法下降,正常的津液应该要自肺下到五脏六腑,但是中焦堵到了,水气下不去,就会喘,如果遇到这种情形用「五苓散」来解。
柯韵伯曰：未发汗因风寒而喘,是「麻黄证」。下后微喘者,「桂枝加厚朴杏仁证」。喘而汗出者,「葛根黄芩黄连证」,此汗后津液不足,饮水多而喘者,是「五苓散」。平常感冒药桂枝汤、麻黄汤、葛根汤剂量如果开得很好,刚好把病毒赶出去,没有进入身体,然后让好的津液留着,如果开的剂量不足,汗一发出去,四分之三的病毒发出去了,发汗之后津液还会回胃中,四分之一的病毒随着津液进入肠胃,结果变成肠胃发炎下利,用「葛芩连汤」下去解利,津液不足,用葛根把津液补足。
八三：发汗后,水药不得入口为逆。若更发汗,必吐下不止。
发汗了以后,肠胃的津液发光了,肠胃整个虚掉了,胃阳不足了, 胃的功能就停住了,煮药喝汤他不受,若再给他吃发汗的药,胃里面的东西会吐出来,会更严重,这是提醒发汗的药不要开太过了,病人的胃整个干掉了,就像好几天没吃东西了。整个胃黏在一起,药一下去就吐掉。
八四：发汗吐下后, 虚烦不得眠, 若剧者, 必反复颠倒, 心中懊憹,「栀子豉汤」主之。若少气者,「栀子甘草豉汤」主之。若呕者,「栀子生姜豉汤」主之。
栀子,这药专门能去上焦的热,上焦就是讲肺、心,栀子去上焦的热和石膏不同, 石膏去的是实热,栀子去的是虚热,实热和虚热病人都会感觉烦躁,但是虚热的人舌苔是淡黄,实热的舌苔黄而且干燥,还有看脉的力量如果是比较无力,重按就不见了,就是虚热。临床上看到病人有黄疸的时候,看到的是虚热,现代说的急性肝炎也可能用到栀子,豆豉这药本身也会发汗,但是没有桂枝麻黄那么强,是介于补药和发表中间的药。
发汗吐下,会给病人发汗一定是有表证,汗吐下就是水已经去掉了,水去掉的同时,病人身体是很虚弱的,因为津液伤到了,如果半夜津液慢慢回来,胃口开了,吃东西就好了,就不用管他了,有的人没有办法恢复,就变成虚烦不得眠,如果严重的时候,就会反复颠倒,就是在床上睡不着,翻来覆去,心中很懊侬,就是心中很烦闷,胃里面怪怪的,所以栀子豉汤,这个药是病后调理的药。少气就是四肢没有力量,手脚的力量不够、加甘草进去,甘草能健脾胃,能解百毒,除去胃中坏死的食物。若呕者,加生姜,生姜本来就是除烦止呕的,为什么不加半夏?因为这剂药是调理的,半夏是治病的,不需要用半夏那么强的药,因为胃中没有停水,发汗吐下后,津液才刚回来,还不是很足,用了半夏又会把津液去掉,所以只用生姜；金匮中治疗妊娠、呕吐不止的干姜人参半夏丸,孕妇吐水不止,就一定要用到生半夏。临床上用这栀子豉汤一个礼拜,急性肝炎的指数就退掉了,还有更好的药在后面,这只是最初期的。虚烦不得眠、心中懊侬、小便黄黄的、吃东西吃不下去、手脚没有力、恶心、想吐,都是肝炎的症状,所以一般身体虚的时候,一发表。发完后才会有这种现象,就用这方,所以这方是病后调理的汤剂。
因为血虚,常常晚上睡不着的时候,灸灸「三毛」,睡不着、虚烦的时候,魂在眼睛上面,「三毛」刚好在肝经脾经交会的地方,因为脾是生血的,肝是藏血的,灸它的时候,血马上就进入肝,魂就归肝,自然就睡了。
栀子豆豉两者皆属苦寒之品,苦可清心除烦,寒可消炎退热,且「栀子」能降血压,使脑神经宁静,「豆豉」能生水液,以滋胃阴,两者合用,成为清心宁神之良方。虚烦不眠,大多起于热病之后,余热未清,正气未复之时,「栀子豉汤」实有特效。
「栀子豉汤」,为温病汗吐下后余热未尽之佳方。凡温病最容易耗散阴液。阴液既伤,虽经汗或吐或下后,病邪虽解,残余之热毒往往不净,成为午后潮热或五心烦热、失眠、心烦等证；所以这个证是发汗吐下以后才会有的,没有发汗吐下的话,就看不到这个证。还有一种情形,就是服用发表药以后,如果吃肉类食物所产生的虚热,也会出现这种症状。
栀子豉汤方:
栀子十四枚劈,香豉四合绵裹;右二味,以水四升,先煮栀子得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分温二服。栀子一般五钱,豆豉也是五钱,不要把豆豉煮烂掉了,所以先煮栀子。
栀子甘草豉汤方:
栀子十四枚,甘草二两,香豉四合;右三味,以水四升,先煮栀子、甘草得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分温二服。栀子用五钱,甘草二钱,豆豉也是五钱。
这汤剂是用在病人食物中毒,吃壤肚子了以后,造成的胃肠不适,造成吐,如果因为食物引起的问题,只有吐没有下利的时候,就用栀子甘草豉汤,如果有下利,这汤剂就没有效了,就应该用葛芩连汤。一般来说上吐下泻,一定是热证,也就发炎了。
【千金方】本方条曰：「栀子甘草豉汤方」,治食宿饭、陈羹、臭肉、宿菜而发者。
聂惠民《聂氏伤寒学》：刘河间在《伤寒直格》中比喻为象吃了巴豆或草乌头后那样的心里难受，足见懊侬之痛苦已非一般了。火郁当清之，发之，故用栀子豉汤，清宣郁热，以除虚烦。
栀子豉汤的栀子，性味苦寒，体轻上浮，既可清宣胸膈郁热，又可导火热下行；豆豉气味轻薄，既能解表宣热，又可和降胃气。二药配伍，清中有宣，宣中有降，为淸宣胸膈郁热，以治虚烦懊侬之良方。若兼少气者，加甘草以益气和中；若 兼呕者，加生姜，既可降逆和胃止呕，又可协栀、豉以散火郁。
本方煎服事宜：
1.先煎栀子取其味，后纳豆豉取其气；
2.方后注有“得吐者，止后服”一句。关于本方服后是否出现吐象，即本方是否为吐剂。历代医家认识不一，如成无己、柯韵伯等认为是吐剂；陈修园、张隐庵 等认为不是吐剂。此外，还有的医家认为服后汗出，理由是本为清宣之剂，有解 表作用。笔者认为本方非为吐剂，即使服后有出现呕吐的，亦多因病邪郁结，服 栀子豉汤后，宣散开郁，因势发越，往往引起呕吐，可视为郁热外出之象。临床实践，可见服栀子豉汤有吐者，亦有不吐者；有汗出者，亦有不汗出者，所以不可偏执一面，而不及其余。
值得提出的是，仲景开火郁，用栀子，不用黄连；治少气用甘草，不用参、芪； 治呕用生姜，不用半夏，这种用药独具特色，当细细体会。
本方的古今应用
1.古代应用145
《圣济总录》：用本方治蛤蟆黄，舌上青筋，昼夜不眠。
《小儿药证直诀》：治小儿蓄热在中，身热狂躁，昏迷不食。即本方（小制其剂）
《类证活人书》：栀子乌梅汤，即本方加黄芩、甘草、柴胡、乌梅、生姜、竹叶，治伤寒后虚烦不得眠，心中懊恼。
《资生篇》：梔子豆豉汤，交心肾，和脾胃，败毒清温，功难尽述，生栀仁，香 豆豉各五钱；胃气虚加甘草；胃家实加枳实；胃寒加生姜；脾寒减豆豉，加干姜；脾热减豆豉，加黄柏、甘草。
《张氏医通》：栀子大黄汤，治酒瘅，心中懊侬，或热痛。即本方加枳实、大黄。又曰：黄芩清肺饮，治渴而小便不利，即本方去豉，用炒黑山栀，加黄芩等分。
《临证指南医案》：用栀子豉汤者就达73案之多。凡属上、中、下三焦气分郁热，甚至郁热弥漫三焦之证，均可化裁用之。如风温犯肺，用本方加桔梗、桑叶、杏仁、郁金、蒌皮等；秋燥咳嗽，用本方加桑叶、杏仁、沙参、贝母；胃火犯肺，用本方加生石膏、杏仁、蒌皮、郁金等；木火犯胃，用本方加黄连、郁金、生姜、半夏等；痰火眩晕，用本方加羚羊角、连翘、半夏等；温热发黄，用本方加连翘、赤小豆、通草、花粉；湿阻便秘，用本方加蒌皮、枳壳、杷叶、蔻仁等。
《伤寒大白》：栀子豉汤，此仲景治懊侬原方也，以懊侬症，心下烦热致病，故以栀子豆豉汤主治。然表邪不散，亦有烦热懊侬者，家秘故有三阳表药加入法，说羌活栀子豉汤即前方加羌独，以宣发太阳；干葛栀子豆豉汤，即前方加干葛，以宣发阳明；柴胡栀子豆豉汤，即前方加柴胡，以宣发少阳。
2.现代临床应用
现代本方临床多用于外感热病初起，邪在气分轻证，证见发热、胸闷不适、舌尖红、苔淡黄。亦可用以治疗肝炎、胃炎、植物神经功能紊乱、神经官能症等，属 于热郁胸膈证者。
3.笔者临床应用
（1）外感初起：用于辛凉解表，宣透外邪，可加柴胡、黄芩、芦根、茅根等解外清热之品。
（2）郁热胃痛：证见胃脘疼痛，口干便燥、舌红苔黄、或急慢性胃炎、溃疡病可用小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）。
（3）治虚烦（植物神经功能紊乱）：证见胸中满闷、烦乱不宁、夜卧少寐，口燥咽干，脉细略数、舌红苔淡黄者，可加入生地、百合、远志、麦冬。
（4）治小儿肺胃蕴热，证见口疮舌红、或牙龈肿痛、便燥舌红者，以本方合入 竹叶石膏汤。
（5）肺炎：证见身热、胸热烦扰，或肺炎后期，郁热不尽，微咳有痰者，本方加入双花、川贝、桔梗等清热止咳化痰之品。
（6）热淋：下焦郁热，小便不畅，尿频、尿急、伴有尿痛、烦闷腹胀，脉弦数，舌红、苔淡黄、以栀子豉汤加生地、竹叶等。
（7）热利：下利不爽，便日数行，肛门灼热、小便黄赤、心烦胸闷，脉数，苔淡黄。以本方加葛根、黄连等清止利之品。146
（8）《伤寒论》用栀子者，一为本方，一为茵陈蒿汤，用以清热除湿。本方栀子淸热、泻火、凉血，可治在血分，故用栀子而不用丹参、郁金等活血化瘀之品。
医案选录
医案一：热扰胸膈证
王X，男，50岁，工人，1988年11月初诊。
半月前患肺炎，住院治疗身热已除，咳嗽亦愈，经査血常规及胸透已正常。唯自觉胸闷窒塞，郁而不畅，心乱不安，夜卧难寐，反复颠倒，入睡极难，昼日头晕 口燥，舌红苔黄，脉弦且数。证属热病差后，余热留胸，扰及心神而致。治以清热解郁为宜，疏栀子豉汤加味，方用炒山栀15克、豆豉10克、金银花15克、百合 15克、生地10克，水煎温服。进药三剂，安然入睡，余证亦轻，共服六剂而愈。 （聂惠民民案）
医案二 ：虚烦证 毛XX，男，28岁。
先患外感，身热不解，继而心烦殊甚，坐卧不安，辗转反侧，难于成眠，心中愤 愤而无可奈何，全家惶惶，因来医治。其脉数而苔黄，问其大便不秘，小便色黄。此用虚烦之证，为疏方：生山栀三钱、淡豆豉三钱。服药不久，心胸烦乱尤甚，继而上涌作吐，吐时一身出汗而病愈。（刘渡舟，等.《伤寒挈要》）
医案二 ：夜啼
马X，女，6个月，1989年8月1日初诊。
代述：患儿平素夜卧安静，近三、四日夜啼，哭闹难止，不知何故？视其小儿发育正常，营养尚佳，进乳正常，二便通畅。舌尖红、苔淡黄，指纹略紫。证属心 肺蕴热所致，拟清热养神之法。处方：生山栀6克、豆豉3克、甘草3克、炙鸡内 金10克，三剂，水煎。每日一剂，分三次温服。药后夜卧安然无恙。（聂惠民医
案）
冉雪峰《冉注伤寒论》：张锡驹曰：栀子性寒，导心中之烦热以下行，豆豉黰热而轻浮，引水液之上升也。阴阳和而水火济，烦自解矣。按栀子豉汤，旧说指为吐药，即王好古之高明，亦云本草并不言梔子能吐，奚仲景用为吐药，此皆不能思维经旨，以讹传讹者也。如瓜蒂散二条，经论必曰吐之，梔子豉汤六条，并不言一吐字，且吐下后虚烦，岂有复吐之理平，此因瓜蒂散内用香豉二合，而误传之也。
陈元犀曰：此汤旧本，有得吐止后服等字，故相传为涌吐之方，高明如柯韵伯，亦因其说。惟张隐庵、张令韶，极辨其讹。曰瓜蒂散二条，经论必曰吐之。梔子汤六条，并不言一吐字，且吐下后虚烦，岂有复吐之理乎。此因蒂散内用香豉二合，而误传之也。愚每用此方，服之不吐者多，即或有时而吐，要之吐与不吐， 皆药力胜病之故也。其不吐者，所遇者化，即雨露之用也。一服即吐者，战则必胜，即雷霆之用也。方非吐剂，而病有因吐而愈者，所以为方之神妙。原本列于太阳，主解烦，非吐剂，而有时亦能涌吐也。韵伯移入阴明，只知为吐剂，泄阳明之烦热，此为仁者见仁，智者见智也。
丹波元简曰：按本方成氏而降诸家，率以为吐剂，特志聪锡驹，断为非吐剂，可谓卓见矣。汪氏曰：余曾调此汤，与病人服之，未必能吐，何也？盖栀子之性苦寒，能清胃火，润燥，豉性苦寒微甘，能泻热，而兼下气调中，所以其苦未必能使人吐也。医工必欲升散火郁，当于病人喉中，探之使吐可耳。又用豉法，须陈腐极臭者，能使人吐。方中云香豉，恐医工用豉，反取新制而汽不臭者，无怪乎其不能使人吐也。今验之，极臭者，能使人吐。然以为吐剂者，竟似乖乎本条之旨焉。185
冉雪峰曰：按此条开始一截，发汗后至吐下不止，二十字，成本以下，另作一条。发汗为外证，发汗后外证当解，乃反生出里证，水药不得入口。此非药误致逆，即病变致逆，与上七十四条水逆的逆字，两两比映，太阳病不化热，即化水。五苓证，即推阐化水方面。栀豉证，即推阐化热方面。二证同有倚伏连带关系，经论对此二栏，均系在汗吐下后虚的方面着笔，潜玩文气，此截以属上化水栏内为义长。五苓证化水，侧重在汗，栀豉证化热，侧重在下。上栏化水，以汗吐下终，下栏化热，以汗吐下始。上栏煞末，结禁汗一条，下栏煞末，结忌清一条，义甚昭显。本条后三截，连出三方，曰梔子豉汤、曰栀子甘草豉汤，曰栀子生姜豉汤，方后均注有得吐止后服字样，亦若梔子豉为吐剂也者。前贤业经辨及，此 有一个很好佐证。篇末差后劳复，用枳实梔子豉汤，并不言吐，且本条方豉为四合，差后方豉为一升。多犹不吐，少用何能吐。本条少气加甘草，呕加生姜，甘草生姜，安中宣中，正以止吐。盖病为吐病，而方非吐方，故有吐有不吐，用于本证吐，用于他证并不吐，吐则郁闭开，胸隔松快，中病即止，勿俾过量，得吐止后服，气相合为得，吐而曰得，吐原不误，不吐之吐，吐不大吐，恰到好处，止后服，不宁病解止后服，不解亦止后服，观不曰得吐愈，而曰得吐止后服，义已跃如。五苓梔豉，均汗吐下炎性机转的余波，证属虚性兴奋，水宜渗利，而不可过渗利；热宜清释，而不可过清释，默读潜玩，当为憬然。
成友仁《伤寒论阐释》：【参考】方中行氏说：“虚烦不得眠者，大邪乍退，正气暴虚，余热闷乱，胃中干而不和也”
【实例】
①都事靳相庄患伤寒十余日，身热无汗，怫郁不得卧，医者不知何证，应宿诊之曰，此懊侬怫郁证也，投以栀子豉汤一剂，十减二三，再以大柴胡汤下燥屎，怫郁除而安卧，调理数日而起（《名医类案》卷一）。（后学按：一得，虚烦用之；二得，先栀子豉汤，后大柴胡汤。）
②月涧老妃，年七十余，鼻衄过多，止衄诸方无效。予问其状，頗有虚烦之状，因作栀子豉汤与之，四五日后来谢曰：服良方，衄忽止。《皇汉医学》。（后学按：虚烦之对症方？）
③伴藏之妻，产后下血过多，忽唇舌色白，气陷如眠，脉若有若无，殆将死，乃以栀子甘草豉汤如川芎苦酒与之，半时许，尽五六帖，忽大寐而寤（同前）。（后学按：失血性休克岂为栀子豉汤所治，此案其理不明。）
④松川村兵藏，便血数月，服药虽渐愈，面色泽不华，面上及两脚浮肿，心中烦悸，头微痛，时时呕，寸口脉微，乃与栀子生姜豉汤而愈（同前）。
提子豉汤方
栀子十四个擘香豉四合绵裏（后学按：栀子当碎而用之，读书不细不知矣。）
右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者止后服。
【方义】尤在泾氏说：“栀子体轻，味苦微寒，豉经蒸畧，可升可降，二味相合，能彻散胸中邪气，为除烦止躁之良剂”。《伤寒贯珠集》 刘河间氏说：“或吐者止后服，凡诸栀子汤，皆非吐人之药，以其燥热郁结之甚，而药顿攻之，不能开通，则郁发而吐。因其呕吐，发开郁结，则气通津液宽行而已，故不须再服也”。《伤寒论直格》卷下。 按 栀子豉汤成无己等率以为吐剂，张隐庵等注家则断为非吐剂，惟刘河间则将得吐之原因，归于疾病本身之燥热郁结，然则栀豉汤本身无催吐作用，则至为明显。临床上本汤服后亦确无催吐作用。
栀子甘草豉汤方
栀子十四个擘甘草二两炙香豉四合 右三味，以水四升，先煮栀子甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫进一服，得吐者止后服。
【方义】张锡驹氏说：“少气者，中气虚而不能交通上下，加甘草以补之”
栀子生姜豉汤方
栀子十四个擘生姜五两香豉四两绵裹 右三味，以水四升，先煮栀子生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫进一服，得吐者止后服。
【方义】张锡驹氏说：“呕者，中气逆而不得上交，加生姜以宣通之”。
刘绍武《伤寒论阐释》：发汗后，水药都灌不下去，病情严重，如再发汗，就吐下不止，前面一段无多大意义，后面是叙述栀子豉汤证，很重要，发汗解决了表部，吐、下把里病解决了，说明这个病在半表半里，热在太阳用汗法就可解，热在阳明用泻法可解决。今天用汗法解决不了，用下法解决不了，说明不在表，不在里，病不在表，不在里，用推理判断，病在半表半里。栀子豉汤是主治心烦不得眠，心中懊侬。这些症状都有燥热（第228条所说其外有热），它没有太阳的发热恶寒，也没阳明的潮热，它是“但热”，是少阳的一个特点，不得眠是烦的厉害，不能睡觉，厉害到坐卧不安，懊恼，烦闷，只有栀子豉汤可治。少气是气不足，是烦闷引起气短，要加甘草治气短，消除气管里的热，少气是在肺或气管上发炎，说明甘草的效用。呕是恶心，要加生姜，生姜是一味热药，主治太阴病，这说明病症位置不在胸腔了，到了里部成了阴证了，而不是阳证了，这种情况叫合病。少阳的热其特殊情况是外不通表，内不通里，所以热在内排除外就要宣散，外出表，内出里。栀子清热，需要用豆豉把病邪宣散，少阳是导邪外出，或从表走，或从里走，关于虚是怎样，跟第207条的症状相同，实烦与虚烦的区别是，同样是烦，未吐未下过是调胃季气汤的烦（实），是实烦，经过吐、下后的烦（虚）是栀子豉汤的烦，是虚烦。在诊断还要有区别（第357条）“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤”，调胃承气汤归为阳明病，而阳明是胃家实。就是为实烦（第207条），按之心下濡者，为虚烦，按之心下实者，为实烦。
张横柳《伤寒论解读与临床运用》：此条为太阳虚烦证的证治。
本条文宜分两段理解，自首句至“必吐下不止”为第一段，此段是回应第74条的水逆。说明水逆可以由下焦停水过盛而致，也可以因发汗不当致胃气受伤而引起，其则胃及脾出现吐下不止的变证。自“发汗吐下后”至“栀子生姜豉汤主之”为第二段。此段起至第81条共6条原文，专论太阳病误治致虚烦证的证治。
“虚者”，非八纲中的虚证，亦非正气虚，是与有形之邪，如结胸、腑实相对而言；“烦者”，心烦也，因无形邪热郁于胸膈所致。虚烦证：余热未清或表邪化热入里，热扰胸膈，以心中懊侬为临床特征的古病名。
虚烦证是在太阳发病期间因治疗不当所出现的变证，产生的成因是胃的津气受伤。虚烦是用来区别阳明实热证引起烦躁的证候名称，主要的症状为胸中烦闷不安，心情不畅，甚者反复颠倒不能安睡。病因是误治后表邪化热，内陷胸中。病机是误治后胃气不化，内陷之邪热郁滞胸膈，心神受扰，故称之“热扰胸膈”。其治宜栀子清宣郁热，淡豆豉宣胃散热，栀子豉汤为代表方。若津气受伤偏于气虚的，可以兼见胃气上逆呕吐，宜加生姜健胃降逆止呕；若胃虚较甚，使中气减弱而见说话无力的，宜加炙甘草以补益中气；虚烦同时又兼腹部胀满的，是胃的津气不化，食滞于中所致，宜栀子豉汤去豆豉之宣透，加枳实、厚朴消滞除满；也有兼下利的，是胃虚肠寒所致，由于胃虚不化，寒热互相格拒，上焦有热，中焦有寒，宜用栀子清上焦之热，干姜温中止利。
出现虚烦的原因很多，如外感发热病的初期；热性腹泻或痢疾初愈，余热未清；黄疸病初起阶段；胃肠食滞等等。只要见到薄黄微腻的舌苔，出现滑利的脉象，都可用梔子豉汤作为基本方，作适当的加减进行治疗。
承淡安《伤寒论科学化新注》：本條戒發汗後不可多飲水也。
解曰：發汗之後，津液乾燥口渴，宜少少與飲之。若恣飲過多者，必發喘，或以水澆灌之，亦必作喘。
發汗後，飲水多必喘者，以汗傷氣，即各組織之神經發生疲勞，不能作充分吸收，飲水過多，水飲即停而上逆，故喘，可以「五苓散」化其水。以水灌之亦喘者，汗後汗腺開張尚未十分收縮，猝受水灌即緊閉而體溫不得發洩，濁熱向肺奔放，故亦作喘，此時可視其寒熱輕重，擇用「小青龍湯」、「麻杏甘石湯」、「文蛤散」等方用之。
柯韻伯曰：「未發汗，因風寒而喘者，是『麻黃證』。下後微喘者，『桂枝加厚朴杏仁證』。喘而汗出者，『葛根黃芩黃連證』。此汗後津液不足，飲水多而喘者，是『五苓證』。以水灌之亦喘者，形寒飲冷，皆能傷肺，氣迫上行，是以喘也。漢時治病有火攻水攻之法，故仲景言及之。」
本條之針法：
中脘Τ、太淵Τ、尺澤Τ（后学按：此腧穴位于肘横纹中，肱二头肌腱桡侧凹陷处；）、經渠Τ（后学按：此腧穴在人体前臂掌面桡侧，桡骨茎突与桡动脉之间凹陷处，腕横纹上1寸（以取穴者自己拇指的指间关节的宽度为1寸））、合谷Τ、足三里Τ、天突Τ、膻中Τ（后学按：膻中穴位于胸部，当前正中线上，平第4肋间，两乳头连线的中点。取定穴位时，患者可采用正坐或仰卧的姿势，该穴位于人体的胸部人体正中线上，两乳头之间连线的中点。）。
以平喘為目的，擇用右列各穴三四位即可（后学按：指合谷、足三里、天突、膻中。）。
八十三條：發汗後，水藥不得入口為逆。若更發汗，必吐下不止。
本條為發汗後之「水逆證」。
解曰：發汗後，水藥不得入口者，胃有停水，為「水逆」於上也。若更發汗，則停水愈甚，必吐下不止。
發汗之劑都為辛溫升散之品。生理機能往往隨物質之性起一種反射作用，故發汗劑入胃腸後起升散作用，胃腸腹腔之水即隨升散之性而上升，而為汗液之補充，其未經汗出者，即停於胸胃之間。但陽氣已因汗而消耗，不能再化此停水。水停於中，即上逆而為吐，甚且拒絕外入之水藥，即八十條之「水逆證」，此時當以「五苓散」化其停水，不能再與發汗。若更發汗，則陽氣愈散。水飲愈聚，上逆愈甚而為吐不止，甚至胃腸中之機能失職，停水下趨而為下泄不止。
張璐玉曰：「水藥不得入口為逆，言『水逆』也。若更發汗，必吐下不止者，以其原有蓄積痰飲，發汗徒傷胃中清陽之氣，必致中滿，若更發汗，則水飲上蒸而為吐，下滲而為泄利矣。凡發汗皆然，不獨『桂枝』當禁。所以『太陽水逆』之證不用表藥，惟『五苓散』以導水，服後隨溉熱湯以取汗，所謂兩解表裏之法也。」
周禹載曰：「水藥不得入口為逆。其人素有痰飲，清陽之氣久虛者，誤汗則風邪挾飲，結聚上焦，以致水藥拒格不入也。若更汗，不使津液愈傷，水飲愈逆耶！逆則必吐，吐則必泄，蓋上氣虛而下竅亦開，肺與大腸為表裏也。設使竟服『桂枝』，何至為逆？後服『五苓』，又何至吐下不止乎？」
本條之脈證、舌證：同八十條。
本條之針法：
中脘×、神闕×、氣海×、足三里Τ。
吐，照八十條取穴。吐下不止，取右列各穴。
八十四條：發汗吐下後，虛煩不得眠。若劇者，必反覆顛倒，心中懊侬，「梔子豉湯」主之。若少氣者，「梔子甘草豉湯」主之。若嘔者，「梔子生薑豉湯」主之。
本條為發汗或吐或下後成為虛煩之治法。
解曰：發汗或吐或下後，傷其津液，使神經失養而為虛煩不得安眠。若虛煩之劇者，必反覆頭倒而不安，心中懊侬而不寧，宜以「梔子豉湯」清心養液以治之。若虛煩不眠復見氣短者，以「梔子甘草豉湯」主治之，加「甘草」以緩其肺也。若虛煩不眠而兼嘔吐者，則以「梔子生薑豉湯」主治之，加「生薑」以止其嘔也。發汗或吐或下後虛煩不得眠者，以傷其胃腑津液，胃氣失其機轉之力，血循環失去平衡，腎不能多量排泄小便，於是血中存留尿素與殘餘之熱毒相合，刺激大腦皮質，致神經不寧靜而為煩，煩則不得眠矣。仲師稱之為虛煩者，以汗吐下傷其胃陰，故曰虛也。
反覆顛倒者，形容不眠之甚也。心中懊侬者，形容心煩之甚也。此時不特腦神經不寧，胸腔中更起炎性充血矣。治之以「梔子豆豉湯」者，以兩者皆屬苦寒之品，苦可清心除煩，寒可消炎退熱，且「梔子」能降血壓，使腦神經寧靜，「豆豉」能生水液，以滋胃陰，兩者合用，成為清心寧神之良方，熱病後虛煩之特效劑矣。
本條上半節分兩截看：發汗吐下後虛煩不得眠為一截，用「梔子豉湯」。若劇者至心中懊侬為一截，亦用「梔子豉湯」。上者病輕，下者病重，其病理與病灶則皆同，故悉可用本方治之。
若少氣者，謂虛煩不得眠復兼少氣之證也。少氣者，呼吸迫促也。以胸中煩熱較甚，致肺臟不安，呼吸呈迫促之現象也。「甘草」有消炎緩迫促之作用，故加於本方中，名曰「梔子甘草豉湯」。
若嘔者，謂虛煩不得眠復兼嘔吐之證也。嘔為胃陰虛而胃氣上逆也。以「生薑」有止嘔作用，故加於本方中以治其嘔，名曰「梔子生薑鼓湯」。
虛煩不眠，大多起於熱病之後，餘熱未清，正氣未復之時，「梔子豉湯」實有特效。
方中行曰：「虛煩不得眠者，火邪乍退，正氣暴虛，餘熱悶亂，胃中乾而不和也。劇，極也。反覆顛倒，心中懊侬者，胸膈壅滯不得舒快也。所以用『梔子豉湯』，高者因而越之之法也。」
本條之脈證、舌證：脈當虛數，舌紅而嫩。
本條之針法：
虛煩不得眠者：間使Τ（后学按：在前臂掌侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上3寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。伸臂仰掌，在腕横纹上3寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间取穴。）、厲兌Τ（后学按：在足第2趾末节外侧，距趾甲角0.1寸）、
心中懊侬，反覆顛倒者：間使Τ、巨闕Τ（后学按：巨阙穴位于人体的腹部中部，左右肋骨相交之处，再向下二指宽即为此穴。）、勞宮Τ、湧泉Τ。
兼少氣者加：太淵Τ。
兼嘔者加：內關Τ、足三里Τ。
梔子豉湯方：
梔子十四枚（劈）、香豉四合（綿裹）。
按：梔子劈，香豉綿裹，後倣此。
右二味，以水四升，先煮梔子得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分溫二服。
本方之主證：為虛煩。
《千金方》本方條曰：「治少年房勞短氣。」
《聖濟總錄》曰：「治『蝦蟆黃』舌上起青脈，晝夜不眠。」
《肘後百一方》本方條曰：「治霍亂吐下之後，心腹脹滿。」
《小兒藥證直訣》曰：「『梔子飲子』（即本方）治小兒蓄熱中之身熱狂躁，昏迷不食。」
「梔子豉湯」，為溫病汗吐下後餘熱未盡之佳方。凡溫病最易耗散陰液，陰液既傷，雖經汗或吐或下後，病邪雖解，殘餘之熱毒往往不淨，成為午後潮熱或五心煩熱、失眠、心煩等證。本方即為特效之劑，亦可於脈證、舌證中得之。「溫病」未解之脈為滑數，舌為黃苔；既解之後，脈數而不滑，數且無力，即為傷陰之脈，黃苔化為薄白紅嫩，亦為傷陰之苔，與以本方，無不應手而效，脈舌不可不注意也。
梔子甘草豉湯方：
梔子十四枚，甘草二兩，香豉四合。
右三味，以水四升，先煮梔子、甘草，得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分溫二服。
本方之主證：為虛煩而短氣者。
《千金方》本方條曰：「『梔子甘草豉湯』，治食宿飯、陳羹、臭肉、宿菜而發者。」
邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提要】本条论述汗后吐逆者不可更行发汗及误治虚烦之证治。
【阐述】太阳病，经过发汗吐下之后，外邪虽祛，内热未蠲，而现虚烦不得眠之症状。若虚烦之甚，必至反复转侧而不安，心中懊侬而不宁。懊侬二字，刘完素《伤寒直格》上说：“心中热矂，闷乱不安，甚者如中巴豆和草乌头等毒之病感。”丹波元坚说：“懊侬，即后世之嘈杂”，《医学统肯》解释嘈杂之嘈字，谓似饥而甚，似躁而轻，有懊侬不宁之况。这种虚烦懊侬之发生，可能由于汗吐下后的余热内侵，陷入胸中，精神受热邪的侵扰，而呈现出一种烦躁不安的现象。《医宗金鉴》说：“未经汗吐下之烦，多属于热，谓之热烦，已经汗吐下之烦，多属于虚，谓之虚烦。”故以栀子豉汤清内热，而滋津液。若虚烦不得眠，而复现气短者，是中气之虚，所以用栀子甘草汤，泄热以益虚。若呕，是邪热犯胃，宜在栀子豉汤中，加生姜，以清热止呕。89
本条上半节，应分作两截看，发汗后，至必吐下不止为一截，是说即发汗后，脾阳虚的不可更发汗。若再发汗以伤其脾阳，必至吐利不止。发汗吐下后至栀子豉汤主之为一截，叙述虚烦证的治法，后二截叙述虚烦少气与呕的治法。
【方药】栀子豉汤方
栀子十四擘10克香豉四合绵裹10克
上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
【阐述】栀子豉汤，主要治邪热陷于胸中，心中懊侬。栀子，《本草经》谓治“胃心热气”。《别录》谓治“心中烦闷”。是很早以前已知道栀子有淸热止烦的作用。豆豉，能清热除烦，益阴济热。栀子，豆豉，虽同为止烦之剂，以烦生于热，热祛则烦止。梔子之除烦，以长于清热；豆豉之祛烦，重在益阴。阴生热退，则虚烦自解。故此方为治心中虚烦之方。
【方药】栀子甘草豉汤方：
板子十四个擘10克甘草二两炙6克香鼓四合绵裹10克
上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
【阐述】栀子甘草汤证，因有烦躁懊侬之症状，而又加上气短，这种气短，成无己认为是“中气之虚”，故用栀子豆豉祛热，以止虚烦。加甘草以补中气。中气足，则气短自愈3。
【方药】栀子生姜豉汤方：
栀子十四个擘10克生姜五两15克香豉四合绵裹10克
上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
【阐述】本证在虚烦之外，因有作呕的症状，故加生姜散逆以止呕。按栀子豉汤，旧说有指为吐药者，是以讹传讹所致。在煮服法中，有“得吐者，止后服”六字，盖以栀豉证之烦躁懊侬是虛热上泛，骤用苦寒之品，易引起呕吐之反应，此属本证服栀子豉汤后，或有之现证，并非栀豉汤有催吐之作用。我在临床上关于虚烦之病例，常于方中加栀子、豆豉10克至15克，从未见有呕吐之发作，可以作栀豉非吐药之证明。
【临床体会】太阳证在误下之后，热邪陷入胸中，有时出现一种虚烦不得眠之症状。有的病人，不因误下，而热邪留滞胸中，亦能发生虚烦。所以说：虚烦之发生是热邪陷入胸中或留滞胸中的结果。
【病例】靳某，男，26岁。患太阳伤寒，五、六日不解，发热，恶寒头痛，周身疼痛，恶心作呕，脉象浮数，是寒邪抑郁化热，应用辛凉解表之法。医者在治疗时，只根据症状，而末参照脉象，与麻黄汤以疏表散寒。汗出后寒热身痛俱解，而现心烦不宁之症状，口干咽燥食少，不得眠，脉象滑数有力，此系表邪已解，余热未清之证。遂以加味栀子豆豉汤与之，清邪热而止虚烦。
【处方】生栀子10克淡豆豉10克青连翘12克黄芩10克润元参10克杭寸冬10克粉甘草10克。90服药一剂后，心烦见宁，已能入睡。连服三剂，诸证均减，精神恢复。惟在汗后心烦之时，首先要注意的是虚烦和烦躁的鉴别。因汗后烦躁有的属于汗后亡阳，虚阳外越之阴证。如系虚阳外越之烦躁，而不设法制止，迨至大汗一出，则亡阳立至，挽救无及矣。所以汗后的烦躁，第一要査脉象的虚实，虚证的烦躁，脉多虚弱沉微，或浮弱无力，而邪热留滞胸中，脉皆滑数或沉实；第二要辨清症状之虚实。虚烦多属实证，病程较短，身体较强，有实证之表现。阳虚之烦躁，病程较长，身体衰弱，或有慢性病史，或经误治等有一系列的虚弱过程和虚寒症状。此为汗后心烦应注意之点，在临床上绝对不可忽视的。
王占玺《伤寒论临床研究》：本条为汗后剧吐者，不可更汗及汗吐下后，余热扰胸的证治。
“发汗后”是指的太阳病发汗后，“水药不得入口为逆”，药指汤药，此逆名曰“水逆”，74条亦言水逆，治用五苓散。
“若更发汗，必吐下不止”。此段因发汗后，表证已接近解，故用五苓散卽可，未用而“更发汗”，则亡阳（75条说，“所以然，重发汗虛故如此”），亡阳则吐利不止，是中阳衰微卽脾阳衰，故吐利。75条亡心肾之阳，故耳聋。
“若更发汗”，一谓连续在“发汗后”；二谓“发汗后水药不得入口”，连到：“若更发汗”之后。此二种连法皆可讲通。
第一种连法形成“发汗后，若更发汗，……”，则不一定“必吐下不止”。第二种说法，形成“若更发汗，发汗后，水药不得入口……”，则必“字”可以连上。此时汗后又汗，中阳失微，无表，如何治？宜助阳〈中焦阳气〉，理中汤辈主治。
“发汗吐下后”应另起一条，沒有“或”字。是太阳伤寒汗吐下后，故可加入“伤寒”二字，形成“伤寒发汗吐下后”，〈脉经、外台，皆如此，本是正治〉，汗未愈，又吐、下在同一病人做过，则易出现“虛烦不得眠”，伤正太甚，邪巳去，则正虛，则宜单补正气，本条正气虛还有点邪，邪內陷不在表，进入胸中，故出现虛烦不得眠，“烦”是內热，邪变为热邪陷入。“虛”：形容烦，正气虚之虚烦，与大靑龙內有实热异也；太阳篇，结胸、痞，太阳误下而入结胸中形成痞，本条比结胸差一点，但胸仍胀。也有下后腹胀滿者，“虛”是无前三者结胸、痞、满，而空虛感，故发“虛烦”，第二种解释，同意者多，卽结胸、痞、腹胀满比本条为实，就其本身而言则痞为虛。
“不得眠”是內热扰乱神明。也可以说，卫气入阴则睡，在阳则醒，里伤则卫不能入阴，里无所托，故不得眠。
“若剧者必反复颠倒，心中懊怏”，懊侬：心乱不能睡，“反复颠倒”亦是形容不能入睡反来复去的样子，其机制是內热陷里气虛。用梔子豉饧，淸热除烦。原文说“梔子豉汤主之”。
此里虛外邪内陷。香豉梔子淸热除烦。煮服法中说，以水四升，先煮梔子，盛二升半后內豉，煮取一升半去滓，分二服，溫进一服，得吐者止后服。据此前人说法很多：119
（1）有人谓据伤寒，此汤是催吐药。故曰“得吐者止后服”。
（2）临床实践服本方并不吐。已汗后再吐也讲不过去，此解较好。
“得吐者止后服”，说明吃药后可吐可不吐，如药后吐者，病人中气巳不足，故“止后服”。
名医类案的卷1，42页（人民出版社）中有一例案可参考，卽伤寒十余日，身热无汗，不得卧：似烦非烦，似冷非冷，似痛非痛，呻吟如叹息之状，医不知何证，蒋先生会诊：“懊怯之症”，投梔子豉汤一剂，十解二三，再给大柴胡下大便后愈。
此方亦可用于热性病后期的烦热失眠等，故可知安眠不是单纯酸枣仁。
“若少气者，梔子甘草豉汤主之”。
“少气”有二种解释，其一呼吸少气，人无力。其二少气不足于言，中气不足讲话声小，听讲话可知少气。如声大则不是少气。第二种解释好。有少气者说明里气虛为重点，故以补气为治，方中加甘草补中气。
“若呕者，梔子生姜豉汤主之”，虛逆相搏则呕，加入生姜平逆则吐可止。
本条主要梔子豉汤适应证及其加减法。梔子豉证，兼中气虛者加甘草；兼呕逆者加生姜。
服法：得吐者，止后再服，不是用此药催吐。豆豉芳香，乃芳香和胃去秽祛邪之药，在上述二方中均先煎其他药后纳豆豉，意在不失芳否却邪之职。
余用上述二方，常加减或加入其他方中治疗，热性病后期虛烦不得眠、或杂病、慢性胃肠病、神经官能症时，兼有虛烦、心中烦乱、懊侬等症状时，辨其虛实加减使用：若挾热者加用梔子豉汤；若中气不足者，用梔子甘草豉汤；脾胃失和呕逆者，套用梔子生姜豉汤。
姜建国《伤寒论释难》：栀子豉汤是治疗热郁心烦之良方。笔者以舌尖红与苔黄为运用之标志，且极少单独运用，常配伍于其他方剂之中。如治一青年妇女之精神分裂症，情志刺激诱发，时而精神亢奋说个不休，时而情绪失控烦躁不止，前医以疏肝豁痰为治，疗效尚可，但仍难控制，患者诉胸中烦闷，以说为快，或以发脾气为快，舌质红苔黄腻，知心肝之火，郁于胸膈，遂于原方加栀子12克，豆豉9克，瓜蒌15克，6剂胸闷烦躁减，10余剂后话语亦恢复如常人，神志大为好转。
伤寒论现代解读：词解
水药不得入口：即水、药入口就呕吐，与“水入则吐”同义。
懊侬：心里烦热，闷乱不安。虚烦之剧，自觉心中烦乱不安。
反复颠倒：翻来覆去的意思。
虚烦：并非指烦的性质属虚，而是与有形之邪相对而言，虚是“空”的意思，虚烦就是无形之热郁于胸膈，以致烦乱不安。“反复颠倒，心中懊（侬垴）”形容心中郁闷烦杂之甚，难以忍耐，所以辗转反侧，影响睡眠。
少气：呼吸时感觉气息不足，好象不能接续的感觉。
解读 74条“渴欲饮水，水入则吐者名曰水逆”；75条“发汗后，饮水多必喘”中医认为这是蓄水证（五苓散证）的另一种表现；76条“ 发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。”这三条是连贯的，当病人处于高渗性缺水时，如果大量快速饮用不含盐的水，血液急速被稀释，机体可能出现低血钠低血容量状态，严重的低血钠可以引起脑组织水肿，颅内压升高，出现各种神经、精神症状。称为急性水中毒，中医称为“水逆证”。“水逆证”不仅有脑水肿还可以有肺水肿，如果再发汗，脑水肿就可能发展成为颅内压升高，引起频繁的呕吐。这样一系列的变化都是暂时的，能够被机体自我调节机制纠正的，只要及时对症处理，病情能够很快恢复。76条“发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊（侬垴），栀子豉汤主之；”是指中枢神经的轻度功能障碍表现，栀子豉汤具有抗菌、抗炎作用和镇静、降温作用，所以能够治疗中枢神经的轻度功能障碍。
陈亦人《伤寒论译释》：校勘《脉经》“发汗吐下后”句“汗”字下有“其”字。玉函经，自“若更”以下九字无。“发汗吐下”以后，成本、玉函经，另析为一条，“发汗吐下后”句上有“伤寒”两字，干金翼方没有“若剧”的若字和必字。外台秘要者必两字作一则字，心中懊侬作心内若痛懊侬。
词解 “懊侬”：虚烦之剧，自觉心中烦乱不宁。“少气’：呼吸时感觉气息不足，若不能接续。
语译发汗以后，水药入口即吐的，这是胃虚气逆。如果再行发汗，就会发生吐泻不止。经过发汗催吐攻下的治疗以后，发生虚烦不得睡眠，假如烦的厉害，就会反来复去，心中闷乱得难以形容，用栀子豉汤主治。如兼气息不足的，用栀子甘草豉汤主治。如兼呕吐的，用栀子生姜豉汤主治。
提要 汗后吐逆，不可再汗。热扰胸膈的证治。
浅释本条内容有二，各有重点，其间毫无关联，拟分别解释：前节“发汗后……必吐下不止’。指发汗之后，出现了水药不得入口，也就是入口即吐的情况，这是病情的变逆，所以说为逆也，可理解为胃气逆而不降。可能因胃阳素虚，或兼有宿饮，发汗则阳气外越，里阳更虚，引动宿饮阻逆于上，故水药不得入口。此时即使表证未解，也不可再用发汗，这是必须遵循的原则（后学按：里证虚不可发汗。）。如果更发其汗，则误上加误，势必中阳大伤而脾胃之气败竭，带来吐下不止的后果。前74条有水入则吐的水逆证，治用五苓散，本条提出“水药不得入口为逆”，颇与水逆近似，因而连类相较，可资鉴别。由此可见，条文次序这样安排，还是有一定意义的。
后节“发汗吐下后……栀子生姜豉汤主之”。乃论述汗吐下后的另一组变证。这组变证以心烦为主，但不同于胃津不足证，也不同于蓄水证，而是无形之热郁于胸膈证，紧接在上节之后，当是为了与蓄水证的心烦作鉴别（后学按：蓄水证也有心烦一证。一得。），所谓“虚烦”，并非指烦的性质属虚，而是与有形之邪相对而言。虚，空的意思，意谓无形之热郁于胸膈，以致烦扰不安。甚则心中懊侬，反复颠倒。懊侬，形容心中郁闷烦杂之甚，难以忍耐，所以辗转反侧。这种心烦不得眠，既非饮水可解，也非利水所能治，白虎之清与承气之下皆无能为力（后学按：胃津不中，一也；水停中焦，二也；气分热盛，三也；腑实内结，四也。热扰胸膈，五也。至此，大论“心烦”之病因有上五。），只有轻苦微辛的栀子豉汤，宣泄其胸膈间郁热，才可能收效。若少气者，是指患者兼感气息不足，可于方中增入甘草以益中气，即栀子甘草豉汤，若呕者，乃郁热挟饮而上逆，则于方中加入生姜以散水降逆，即栀子生姜豉汤。
选注张令韶：此言汗后伤其三焦之气也，上焦出胃上口，而主纳水谷，发汗则伤其上焦之阳气，故水药不得入口，此为逆也。若更发汗，又伤其中下二焦之气，必中焦伤而吐不止，下焦伤而利不止也。（后学按：伤阳气是重点。）
程郊倩：发汗后见此者，由未汗之先，其人已是中虚而寒，故一误不堪再误。（后学按：中虚而寒在先。）496
陈修园：更有与五苓证之相似者，尤不可混。发大汗之后，水药不得入口，以汗本于阳明水谷之气而成，今以大汗伤之，则胃气大虚，不能司纳如此，此为治之之逆。若不知而更发其汗，则胃阳虚败，中气不守，上下俱脱，必令吐下不止，此与五苓证之水逆何涉哉！（后学按：胃阳虚是重点。）
柯韵伯：阳重之人（后学按：此阳何阳？），大发其汗，有升无降，故水药拒膈而不得入也，若认为中风之干呕，伤寒之呕逆，而更汗之，则吐不止，胃气大伤矣（后学按：谓为胃气伤。）。此热在胃口，须用栀子豉汤，瓜蒂散，因其势而吐之，亦通因通用法也。五苓散亦下剂，不可认为水逆而妄用之。（后学按：五苓散也下剂。）
成无己：发汗吐下后，邪热乘虚客于胸中，谓之虚烦者，热也，胸中烦热，郁闷而不得发散者是也。热气伏于里者则喜睡，今热气浮于上，烦扰阳气，故不得眠（后学按：伏于里则喜睡，浮于上则不得眠。），心恶热，热甚则必神昏，是以
剧者反复颠倒而不安，心中懊侬而愦闷，懊侬者，俗谓鹘突是也。内经曰“其高者，因而越之”，与栀子豉汤以吐胸中之邪。少气者，热伤气也，加甘草以益气，呕者，热烦而气逆也，加生姜以散气。少气则气为热搏，散而不收者，甘以补之可也，呕则气为热搏，逆而不散者，辛以散之可也。（后学按：辛以散之，甘以补之。）
沈芊绿：因虚烦故不得眠，因不得眠，故反复颠倒，因反复颠倒，故心中益觉懊侬，数语形容尽致，当作一气读，总由阳明火热之邪上炎，摇动心君也。（后学按：阳明火热上炎。）
金鉴：未经汗吐下之烦，多属热，谓之热烦；已经汗吐下之烦，多属虚，谓之虚烦（后学按：如汗吐下不得法，量不足，力不至者，此虚何来？）。不得眠者，烦不能卧也，若剧者，较烦尤甚，必反复颠倒，心中懊侬也。烦，心烦也，躁，身躁也。身之反复颠倒，则谓之躁无宁时，三阴死证也（后学按：此是确证，临床见之如此。），心之反复颠倒，则谓之懊侬，三阳热证也（后学按：能言烦者自是懊侬，不能言者多为危象。）。懊侬者，即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也（后学按：李师心机谓恶心之状，甚合。），因汗吐下后，邪热乘虚客于胸中所致（后学按：此山是山，此山不是山，此山仍是山。功底不够，怎一个“晕”字可解。）。既无可汗之表，又无可下之里（后学按：不可汗不可下，可用和法
——莫非栀子豉汤为和剂也。），故用栀子豉汤顺其势以涌其热，自可愈也（后学按：顺何势？）。494
按语前一节的注释，以陈氏的析理比较充分，提出与水逆证鉴别，亦有辨证意义。程氏推论未汗之先，其人已是中虚而寒，尤有助于发汗何以会发生水药不得入口及吐下不止病变机理的理解。本条变证主要为中阳损伤，张氏分为三焦，未免蛇足。柯氏认为水药不得入口是阳盛之人，胃口有热，与主用伤说完全相反，任何症状都有寒热虚实之异，属热也不能排除，干姜芩连人参汤证的食入口即吐，就是胃热（后学按：胃热者可用干姜芩连人参汤，此又可知。）。然而为了自圆其说，竟将原文吐下不止改为吐不止，则有背于求实精神。而且主张宜用栀子豉汤，瓜蒂散吐之，理由为通因通用，也不符实际，不足凭信。
后一节注释，成注基本正确，惟把反复颠倒解为热盛神昏，不够确切，金鉴以热烦属实，虚烦属虚，并以是否经过汗吐下作辨证依据，似乎极有理致，实际机械模糊。首先把治疗经过作为变证的唯一成因，是十足的机械论，再之，把虚烦与热烦相较，也不够确当，因为栀子豉汤所治的虚烦就是热郁而烦，所谓虚，只是与有形之实邪相对而言，绝不是虚证。对此，柯氏早有“要知阳明虚烦，对胃家实而言，是空虚之虚，不是虚弱之虚”的说明，金鉴仍从虚证解释，显然失察。至于反复颠倒，是形容不得眠而卧起不安的状况，金鉴，却强分为身与心两种，形体状况只能属之身，居然说成“心之反复颠倒”，岂不荒唐？沈氏对心烦、不得眠，反复颠倒、心中懊侬的分析，因果相联，颇为中肯，足以纠正金鉴的偏颇。
栀子豉汤方
栀子十四个（擘） 香豉四合（绵裹）右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
校勘脉经、千金冀方方名无“豉”字。栀子，成本、玉函经“个”作“枚”，外台秘要“二升半”下有“去滓”两字，“取”字上有“更”字。玉函经、千金翼方吐字上有快字。
方解张隐庵：栀子凌冬不凋，得冬令水阴之气（后学按：凌冬不凋得水阴之气岂止栀子一药？法象药理学。），味苦色赤，形圆小而象心，能启阴气上资于心，复能导心中之烦热以下行。豆乃肾之谷，色黑性沉，黯熟而成轻浮，主启阴脏之精，上资于心胃，阴液上滋于心，而虚烦自解，津液还入胃中，而胃气自和。
又：按元人王好古曰：本草中并不言栀子能吐，奚仲景用为吐药？嗟磋！仲祖何曾为吐药耶？即六节中并不言一吐字，如瓜蒂散证，则曰“此为胸有寒也，当吐之”，况既汗吐后，焉有复吐之理，此因讹传讹，宜为改正。495
陈莲舫：前人皆以栀子豉汤为吐剂；张氏非之，引元人王好古之言，确有见地。不然，虚烦及少气而呕者，何堪一吐再吐乎。
陈灵石：愚每用此方，服之不吐者多，亦或有时而吐，要之吐与不吐，皆药力胜病之效也。其不吐者，所过者化，即雨露之用也。一服即吐者，战则必胜，即雷霆之用也。方非吐剂，而病间有因吐而愈者，所以为方之神妙。
按语本方之功用轻清宣泄，善解胸膈郁热，对于虚烦不得眠有独特的疗效。由于栀子豉汤一类方后均有“得吐者，止后服”字句，因而大多数注家都视之为吐剂，其实是一大疑解，张隐庵、张令韶等氏却能不守旧说，极辨其讹，堪称卓见。
本方应用范围1．胸膈郁热的失眠；2．食道炎、胃炎之噎塞、脘痛；3．热郁气逆之呃逆；4．衄血、吐血，便血。
医案选录江应宿治都事靳相庄，患伤寒十余日，身热无汗，怫郁不得卧，非躁非烦，非寒非痛，时发一声，如叹息之状，医者不知何证，迎余诊视，曰：懊侬怫郁证也。投以桅子豉汤一剂，十减二三，再以大柴胡汤，下燥屎，怫郁除而安卧，调理数日而起。（录自《名医娄案》）
按语此案并未经发汗吐下，但据其怫郁不得卧，时发一声如叹息状，断为懊侬证，因与栀子豉汤，病情即减十之二三，足以证明该方的运用，并不一定都是汗吐下后余邪留扰，所以不应机械地看待。推而广之，凡属于上中焦热郁气滞的病证，不管外感、杂病，都可治以栀子豉汤。496
栀子甘草豉汤方
栀子十四个（擘）甘草二两（炙）香豉四合（绵裹）
右三味，以水四升，先煮栀子甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
校勘千金翼方，方名无“豉”字。“得”字下，玉函经，有“快”字。成本不载本方，仅于卷第十云：“栀子豉汤方内，加入甘草二两，余依前法，得吐，止后服。
栀子生姜豉汤方
栀子十四个（擘）生姜五两香豉四合（绵裹） 右三味，以水四升，先煮栀子生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
校勘外台秘要二升半下有去滓两字。吐字上，玉函经有快字。外台秘要引千金翼方得吐者三字作安即两字。成本不载本方，但于卷第十云：栀子汤方内加生姜五两，余依前法，得吐，止后服。
医案选录叶天士治张，脉小弦，纳谷腕中哽噎，自述因平素悒郁强饮，则知木火犯土，胃气不得下行，议苦辛泄降法。栀子、香淡豆豉，生姜汁炒黄连，郁金，竹茹，半夏，丹皮。（录自《伤寒论类方汇参》）
按语脉弦脘噎，乃肝胃气逆之征，这与平素悒郁强饮有关，热郁气滞，故治以苦辛泄降法，用栀子生姜豉汤为基本方，加黄连、丹皮，以增强栀子泄热之力，加郁金，竹茹，半夏，以增强豉姜辛开之功。从方药组成来看，也可以说是栀豉与泻心合用而化裁的方剂。
李克绍《伤寒论语释》：【原文】发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。76上
【提要】发汗后伤脾胃之阳的变证。
【语释】水药不得入口，即饮水则吐。发汗后出现这种症状，是脾胃阳虚，不能消水散水。重者，不但不能散水，必中阳不守而吐下不止。
【按语】本证轻者宜甘草干姜汤，重者宜四逆汤，可参考29条。……
贺有琰《伤寒论纵横》：〔选注〕陈元犀：栀子色赤象心，味苦属火，性寒导火热之气下行；豆形象肾，色黑入肾，制造为豉，轻浮引水液之上升。阴阳和，水火济，而烦热懊侬结痛等证俱解矣。原文刊于太阳，解烦，非吐剂，而有时亦能涌吐也。
张隐庵：栀子豉汤生用不炒，有交媾水火调和心肾之功，若炒黑，则径下而不上矣。
〔医案〕曹某，男，62岁，体胖。住某医院治外感病已解，但感心懊侬而百无聊奈，烦扰睡眠不安而起居不适，转某疗养院已五日，服安眠药亦不得睡，证仍同前，舌尖红，苔黄滑，脉滑微浮。按此属于余热留扰胸隔之证，宜以清宣郁热之栀子豉汤治之，因其舌苔黄滑而脉滑，加瓜萎皮以防热与痰饮相结。生栀子10克淡豆豉10克瓜萎皮10克，微煎频服，日一剂。服至三剂，头汗出而愈。《贺有琰医案》145
梔子甘草豉汤方 栀子十四枚（擘）甘草二两（炙）香豉四合（绵裹）
右三味，以水四升，先煮栀子甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，溫进一服。得吐者，止后服。
〔选注〕张令韶：少气者，中气虛，而不能交通上下，加甘草以补之。
栀子生姜豉汤方
梔子十四枚（擘）生姜五两香豉四合（绵裹）
右三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。
选注：陈古愚：呕者，汗吐下后，胃阳已伤，中气不和而上逆，故加生姜暧胃，解秽而止逆也。
「医案〕翟某，女，24岁。患风水肿，消退后，饮食二便已调，唯心中懊恼，煩而作呕，睡眠不安，舌质红，苔薄微黄而滑，脉略呈弦象。此乃表解水去，余热留扰，胃气上逆之证，治以轻淸宣透，少佐温胃降逆之品，方用栀子生姜豉汤加半夏。炒栀子10克、淡豆豉10克、生姜5片、姜半夏15克，水煎少量频服。三剂而烦除，呕止，睡眠亦安。贺有琰医案。
赵桐《伤寒述义》：此别水逆也。汗后水药不得入口，有不因水逆者。或胃败食脘不纳（伤胃脘之阳），或肾气由冲逆呛（竭胃之阳），此实大逆难已。若更误汗，则阳益败，必吐下不止矣。
此津涸热烦也。三法施后，邪去正伤，脏腑变动，遗热独在，而肾阴之竭不济心阳，心阳失济转炽肾阴，此虚烦不眠，反复颠倒，心中懊侬，胸窒腹满，各证所作也。栀子苦寒，导心火以下降；香豉轻浮，起肾气以上升。斯水火既济，诸证当瘳矣。若少气者加甘草，呕逆者加生姜。腹满不通，卧起不安，去香豉之轻浮，加枳朴之消导。大下身热微烦，止利专赖干姜。粪溏，脾气虚寒，栀子慎不可与。服汤不吐者，邪消于中。服后得吐者，邪涌于外。止后服，以吐即中病，非关豉也。观栀朴栀姜二汤无豉亦吐，吐者止后服，则晓然矣。要知此虚烦证，是三法之暴虚，亦虚者之著而为病，故枳朴不禁，更赖以行气。（三八三）劳复之枳实栀豉，亦此意也。此虚烦宜参（三六四）下利后更烦，按之心下濡者，虚烦也，宜栀子豉汤，及（三八七）气逆欲吐竹叶石膏证。《金鉴》谓未经三法之烦曰热烦，已经三法之烦曰虚烦。亦通。38
栀子豉汤方
栀子十四枚，擘香豉四合，绵裹
上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服。
栀子甘草豉汤方
栀子十四枚，擘甘草二两，炙香豉四合，绵裹
上三味，以水四升，先煮栀子甘草取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。
栀子生姜豉汤方
栀子十四枚，擘生姜五两香豉四合，绵裹
上三味，以水四升，先煮栀子生姜取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。
栀子厚朴汤方
栀子十四枚，擘厚朴四两，姜炙 枳实四枚，水浸，去穰，炒
上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。（后学按：无豉则水减半升矣。）
栀子干姜汤方
栀子十四枚，擘 干姜二两
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。
程昭寰《伤寒心悟》：栀子豉汤以梔子，苦能泄热，寒能胜热，导火热以下行；香豉轻浮上达，宣透解郁，且能敷和胃气。因热扰胸膈，既无可汗之表，又无可下之理，故只宜清宣透郁热为止。若兼少气，则加甘草以清热泻火，补中益气。若动饮致呕，加生姜以宣胃通阳化饮，所加之药，量重力专。三方的煮法，皆先香豉后下，取其气味轻薄，多煎则失效。
梔子豉汤临床应用颇广，如劳复外感，出痘烦燥，汗后痰涎滞气，暑热霍乱等证。近年来也有用治食道炎，食道裂孔疝，黄疸血证，神经宫能症等病。只要辨证准确，皆有较好效果。
值得指出的是，温病学家叶天士、吴鞠通活用本方确为人们树立了楷模。叶天士议苦辛泄降法；梔子，淡豆豉、生姜汁炒黄连、郁金，竹茹，半夏，丹皮，治“切脉小弦，纳谷腹中梗噎”的“木火犯土，胃气不行”之证，则扩大了本方的应用〈《伤寒 类方汇》〉、吴鞠通在《温病条辩》中焦篇55条“湿热受自口鼻、 由膜原直走中道，不饥不食，机窍不灵，三香汤主之”。三香汤即在梔子豉汤基础上发展而来，由瓜萎、皮桂枝，山梔，枳壳，郁金，香豉，降香组成。方以微苦微辛开上，芳香化秽浊而开郁，使邪从“口鼻而来”，复从“上焦为邪之出路”而去。本方系是叶氏之方，吴氏总结，亦足见是从栀子豉汤发展而来。为后世治疗“火郁”，郁在上焦的证治提供了理论依据。
近代名医张骧云对本方的运用又有扩大，他认为：无论伤寒与温病。新感温病或伏邪温病，都可以表与透为中心环节，务求邪气外达。并云：豆豉一味兼擅表和透之功效。如邪在卫分，以葱豉加减，邪留气分以梔子豉汤如减，邪入荣分或血分者，以黑膏豆豉与生地同用，加减法。三方都用豆豉，于卫气营血各个阶段，都可随不同配伍而应用。但邪末传入气分化热，决不轻予梔子清泄，进一境转一法，独豆豉贯彻于全过程。可见伤寒栀子豉汤一法，不可等闲视之。
【案例一】月同老妃，年七十余，鼻衄过多，用所有止衄之方均无效。余问其证，颇有虚烦之状，因以本方（即梔子豉汤）与之，四五日后来谢曰：良方也。今已愈矣。（《皇汉医学》）
【案例二】赤锡乡郑某，胃脘疼痛。医治之痛不减，反增大便秘结。胸中满闷不舒，懊侬欲呕，辗转难卧，食少神疲，历七八日。适我下乡防疫，初返过其门，遂邀诊视。按其脉沉弦而滑，验其舌苔腻而浊，检其方多桂附香砂之属，此年系宿食为患，初只须消导之品，或可获愈。今迁延多日，酿成“夹食致虚”，补之固不可，下之亦不宜，乃针对”心中懊侬”，“欲呕”之症、投以生姜栀子豉汤〈生梔子三钱，生姜三钱，香豉五钱〉，分温作两服。嘱若一服吐便止，后服再议。……服后，并无呕吐，且觉胸舒痛减，遂尽剂。翌日，病家来谢，称服药尽剂后，诸证均瘥。晚夜安然入睡。今晨大便已下，并能进食少许。（摘《伤寒论汇要分析》）
【按语】热郁而迫血行，栀子豉汤清宣之，不止血而血自止。案一即是其例。虚烦欲呕，栀子豉汤有验。原为对症之方，案一即是其例。毕竟用经方不能刻舟求剑，宜灵活用之，此两案皆可示范。
新世纪伤寒学：【词语解释】
①虚烦：虚，是与有形之邪为实相对而言；烦，心烦。虚烦，指心烦由无形邪热所致。
②心中懊侬：心中烦闷殊甚，莫可名状。
③少气：即气少不足以息。
④胸中窒：窒，塞也。即胸中有堵塞不适之感。（后学按：大石坡之杨秀珍疑为此症。）
⑤心中结痛：心中因热邪郁结而疼痛。
【原文析义】
76条论汗吐下后热郁胸膈的证治。本条可分两段来理解。从“发汗后”至“必吐下不止”为一段，辨汗后胃虚吐逆的证候。太阳表病，自当发汗，然若发汗不当，令胃虚气逆，致水药不得入口，即为误治的逆证，应随证治之。若误认为此属伤寒呕逆，更发其汗，必致中阳衰败，脾胃升降失常而吐利不止。治法可从温中和胃剂中悟出。（后学按：避实就虚。）
自“发汗吐下后”至“栀子生姜豉汤主之”为第二段，辨汗吐下后热扰胸膈的证治。发汗吐下后，有形之邪已去，而余热未尽，留扰于胸膈，故虚烦不得眠，若病情较重者，则反复颠倒，心中懊侬，是心胸烦热更甚，故有烦闷无奈，莫可名状，卧起不安之状。其病机与“虚烦”相同，故治用栀子豉汤。如兼短气者，是火热郁胸，热伤中气，可用栀子甘草豉汤。若兼呕吐者，为热扰胸膈，胃气上逆，治用栀子生姜豉汤。
77条辨热郁胸膈胸中窒塞的证治。发汗，或用泻下，热邪不为汗下所解，而郁热之邪，留扰胸膈，气机阻滞，故身热而心烦，胸中窒闷不舒。本条所言“胸中窒”，较上条“心中懊侬”为重，是热阻气机之程度稍异，其病机却尽相同，故治法亦同，主用栀子豉汤。87
78条辨热郁胸膈心中结痛证治。伤寒五六日，表证未罢，仍应从表解。若误用大泻下之剂，则不惟身热不去，并见邪结心中而疼痛，可知病情未除，为外邪入里化热，郁结于胸膈之间，气机壅滞。此证心中结痛，其程度较“胸中窒”为甚，但仍属郁热所致，故亦用栀子豉汤治之。心烦、心中懊侬、胸中窒、心中结痛，是栀子豉汤证在不同发展阶段和不同个体的不同表现，四者之间只是程度不同，其中以心烦最轻，心中懊侬稍甚，胸中窒又甚之，心中结痛尤甚之，而其病机总为无形邪热郁于胸膈。栀子豉汤主证为心烦懊侬，本条只言身热不去，心中结痛，是省文笔法，学者当会其意。
通观以上栀子豉汤证三条，皆有一误治过程，如“发汗吐下后”，“发汗若下之”，“伤寒五六日大下之”等，说明栀子豉汤证之成因，可由误治后邪热留扰胸膈而成。但本证也有不经误治，而因外邪入里，热郁胸膈；或热病后期，余邪未尽，邪热留扰胸膈所致者。是以临证之时，既当问其因，更应明其病机，结合脉证，处方用药，方不致误。
栀子豉汤证之虚烦，心中懊侬等，因系热邪内郁所致，故治法重点在清宣郁热。栀子豉汤由栀子、香豉组成。栀子苦寒，清透郁热，解郁除烦；香豉气味轻薄，既能解表宣热，载栀子于上（后学按：此解有新意。），又能和降胃气于中。二药相伍，淸中有宣，宣中有降（后学按：清、宣、降，三法合一。），为清宣胸中郁热，治虚烦懊侬之良方。若在栀子豉汤证上，兼中气不足而短气者，则加炙甘草以益气和中，即为栀子甘草豉汤；若兼热扰于胃而呕吐者，则加生姜以降逆止呕，即为栀子生姜豉汤。应指出的是，以上三方煎法中，皆是香豉后下，取其气味轻薄，更能发挥其轻浮宣散之效。
【辨证提要】
辨证要点：栀子豉汤证因无形邪热郁于胸膈，故其辨证要点为心烦不得眠，心中懊侬，反复颠倒，或胸中窒，或心中结痛，苔黄。（后学按：杨秀珍之案，因其无心烦懊侬之特征，而忽略其心中窒之证，故不知用本方，甚为憾事。学艺不精矣。）
病机：热郁胸隔。
治法：淸宣郁热。方用栀子豉汤。
【疑难点击】
方后注有“得吐者，止后服”一语，后世医家对此颇有争议，如成无己、柯韵伯等认为本方是涌吐剂。事实上栀子豉汤非涌吐之剂，究其原由，盖本方栀子质地轻浮，能上入心胸，而清热除烦，性属苦寒，能使热势下行，其作用自不在吐。香豉轻薄宣透，和降胃气。论中瓜蒂散是吐剂，主药是瓜蒂，其用香豉，亦是于宣发中有安胃和中之义。考《温病条辨》治手太阴温病初起，用银翘散以辛凉解表，方中亦有香豉，是取其宣发解表的作用，而不在其涌吐，可以互证。再则栀子豉汤证，病由误用汗吐下引起，岂可一吐再吐？况且本病兼呕者加生姜，生姜乃呕家圣药。既要催吐，又要止吐，予理不合。另有注家谓“方后得吐者，止后服六字为衍文”（张隐庵说：或谓“得吐者，止后服”，含有中病即止，不必尽剂意，可供参考。
对于76条的诠释，注家意见主要集中在对虚烦不得眠的理解上。成无己云：“发汗吐下后，邪热乘虚客于胸中，谓之虚烦者热也，胸中烦热郁闷而不得发散者是也”《注解伤寒论 》沈芊绿曰：“因虚烦故不得眠，因不得联故反复颠倒，故中益觉懊侬，数语形容尽致，当作一气读，总由阴阳火热之邪上炎” “伤寒论纲目》。《医宗金鉴》曰：“未经汗吐下之烦多属热，谓之烦热；已经汗吐下之烦多属虚，谓之虚烦。不得眠者，烦不能卧也”《订正仲景全书伤寒论注辨太阳病脉证并治中》
77条“烦热，胸中窒”亦是热郁胸隔所致，诸家解释大致相同，惟对其证候比较，方有执谓：“窒者，邪热壅滞而窒塞，未至于痛，而比痛较轻也”（《伤寒论条辨辨太阳病脉证并治中》程郊倩则强调“烦热两字互言，烦在内，热在外也”，道出了证候的表现特征。
78条“身热不去，心中结痛”，注家的认知也不尽相同。有认为是表热未除者，如王肯堂。柯韵伯认为此与“热结心中”有关，并提出当与结胸作鉴别，而分“水郁折之”，“火郁发之”之治。李培生指出，“此证心中结痛，当由烦热所致，并无水气相结，而且痛势亦轻，故用栀子豉汤，以清热宣郁除烦。” “从临床实际情况来看，此证心中结痛，只用栀豉，尚嫌力薄而不能胜任。愚意理气幵结之品，如瓜蒌皮、枳实、陈皮之类，可以加入为善”。
【医案选释】
案1：胃脘痛
郑某，胃脘痛。医治之，痛不减，反增大便秘结，胸中满闷不舒，懊侬欲吐，辗转难卧，食少神疲，历七八日。按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，检其方多桂附香砂之属。此本系宿食为患，初只须消导之品，或可获愈。今迁延多日，酿成夹食致虚，补之固不可，下之亦不宜，乃针对心中懊侬、欲呕二症，投以栀子生姜豉汤：生栀子9生姜9香豉15。分温作两服，翌日，病家来谢称，服药尽剂后，未发生呕吐，诸证均瘥，昨夜安然入睡，今晨大便已下，并能进食少许。（俞长荣《伤寒论汇要分析》福建科学技术出版社1980）
案2：心悸
陈某，男，13岁。1983年11月5日初诊。一周前感冒发热，家长给服感冒药后好转（药名不清）。5天前晚上发热又起，仍给服前药，但热不退，且见心烦、心悸、寐差。经某医院西医检查：体温37.8，心率132/分，第一心音稍弱，各瓣膜区未闻及杂音，心界不增大。心电图检查：一度房室传导阻滞，T波低平，诊断为病毒性心肌炎。因家属不同意住院，门诊医生给予青霉素等抗生素、维生素C、三磷酸腺苷、乙酰辅酶A等，治疗3天，症状无改变，故来就诊。现症：发热，心煩闷，心悸寐差，纳呆，恶心呕吐，二便正常，舌苔薄黄，脉数。证属邪热内羁，热扰心神，治宜清宣邪热，宁心除煩。处方：山栀子10淡豆豉15淡生姜3姜竹茹6。3剂后，心烦、心悸、恶心呕吐见减。仍纳差，苔薄黄，脉稍数，守上方加鸡内金6，怀山药15。再进2剂后，心烦、心悸、恶心呕吐止，饮食渐增。复查心电图为窦性心律。予一味薯蓣饮调理善后。（陈明，等《伤寒名医验案精选》学苑出版社，1998）
辨治思路：上两案一为胃脘痛，本系宿食为患，而误用溫燥之剂，遂至食积而化热。其胃痛不减，大便秘结，似属阳明可下之证，然阳明之痛，多属满痛，或绕脐痛（后学按：重点词——阳明之痛，多属满痛，或绕脐痛。）；大便秘结，涉及阳明，但未至坚满程度。况见有胸中满闷，懊侬欲吐，辗转难卧，是知病之重心还在胸膈，而不在肠腑，热郁胸中，胃气上逆，故见上症种种。治法自当清宣郁热，和胃降逆。另案心悸，病起于感冒发热，自行施药，邪气未尽，又复发热，心悸心烦，寐差纳呆，恶心呕吐，是外邪入里化热，热邪郁于胸隔，上扰心神，犯及胃腑，故治法亦取清宣郁热，降逆和胃。体现了中医异病同治的原则。
【现代研究】
梔子豉汤主要用子热郁胸膈证，主治虚烦不眠、心中懊侬等，一般认为此系病邪已过皮毛，尚未深入脏腑，停留于胸膈部位的一类证候。后世温病学派将本方运用于热病卫分已罢，初入气分的轻证，近代本方则被推广应用于表现为中焦湿热之肠伤寒、副伤寒，肝胆湿热之黄疽，邪热内扰之病毒性心肌炎，以及郁热所致之食道炎、胃脘痛等。因本方药味简练，稍嫌力薄，故临床使用时，可隨证加味。
柯雪帆《伤寒论临证发微》：[发微]131
一、主旨：论述栀子豉汤及其类方对太阳病发汗或攻下之后，余热停留于心胆胃脘（亦统称胸膈）证候的辨治。
二、栀子豉汤证证候分析
栀子豉汤证在《伤寒论》中是指外感病经治之后，高热虽退、余热停留的证候。不同的外感性病证，不同的病邪，其余邪可能影响到不同的脏腑。栀子豉汤证的证候主要在心、胆、胃脘，但其病变并不突出发生于某—个脏腑，因而后人统称为“余邪留扰胸膈”。如仔细辨析，则虚烦不得眠、卧起不安、反复颠倒主要属心。心中懊侬属于心或胃。呕、心中结痛、心中窒属于胃或胆。腹满属于胃肠。身热不去则属于全身性的余热。总之，证属余热，病情较轻，是全身性的。但证情主要表现于膈肌上下。因此，后世温病学派将温邪由表入里，初入气分的轻证也用栀子豉汤主治。本小节6条栀子豉汤证原文虽列于太阳病篇，而此证还可出现于阳明病攻下后、厥阴病下利之后、差后复热等病证。凡符合轻度的无形邪热停留于胸膈上下者均可按本证辨治。
第76条原文所说的“虚烦”不是指阴虚、阳虚或气虚所致的烦躁，而是与实热所致的烦躁相对而言，是指仅有余热没有实邪结聚的烦躁。第76条原文所说的”发汗后，水药不得入口”与“吐下不止”的证候是发汗后的严重变证，不是余热留扰的栀子豉汤证。并列于此与栀子豉汤证鉴别。132
栀子豉汤类方的分析
栀子豉汤的分析：栀子豉汤有栀子与豆豉二味药，是个小方。栀子14枚约重7g，较目前临床常用量为轻。仲景用的是生栀子。宋代寇宗爽之后临床多用焦山栀，后者清热作用较弱，但止血作用较强，副作用较少。本方的主要作用即在于栀子的清热与豆豉的和胃。栀子能清三焦之热，也就是能作用于全身。主要是能清心火而起宁心作用，清胆火、胃热，还能清小肠火，较少用于肺热。能使邪热下泄，从小便而去，东汉时所用的豆豉即当时食用的豆豉，近代的豆豉发酵时加入不少药物，除和胃之外还有轻清透发的作用。可见，本方药虽二味而作用较为广泛。
2.豆豉加工方法简介：入药的豆豉需用黑豆发酵而成。豆豉有咸豉、淡豉之分，治病多用淡豉。《本草纲目》载：造淡豉时“桑叶盖厚三寸”。造咸豉则加盐、姜丝、椒、橘、苏、茴、杏仁。可见古代的咸豉性较温，入药的淡豉则性清凉。根据《中药大辞典》、现代豆豉制法也有两种，均作药用。一种发酵时用桑叶、青蒿二味煎汤与黑大豆拌匀，另一种用辣蓼、佩兰、藿香、苏叶、麻黄、羌活、川芎、白芷、柴胡、青蒿、葛根、赤芍、桔梗、甘草等草药，或煎汤或研粉，与黑大豆拌匀，待其发酵。上海药材公司用的豆豉是后一种加工方法。具有一定的发汗解热、化湿、解热清热等作用，与葱白配合可作为解表轻剂用，与栀子配合，更适用于外感病初入气分，亦可用于余热。133
3.栀子豉汤的类方：在栀子豉汤基础上加味的在《伤寒论》与《金匮要略》中有4个方剂：栀子甘草豉汤加炙甘草，用于本证兼有疲乏少气者；栀子生姜豉汤加生姜五两，用于本征兼有呕吐者。差后劳复篇的枳实栀子豉汤加枳实，可以再加少量大黄，用于差后复热兼有食积者。黄疸病篇的栀子大黄汤加枳实与少量大黄，用于酒疸心中懊依或热痛（可能是胆道疾病）。以栀子为主药加味成方而不用豆豉的有三个方利：栀子厚朴汤，配较大量的厚朴、枳实，用于治疗攻下之后，既有余热未尽，更有明显的肠胃气滞，以腹胀满为主症者。栀子干姜汤由栀子与干姜两昧药，寒温相配，辛开苦降，相反相减，既清余热，又能温中散寒。近年本方多用于寒热夹杂的胃痛，阳明病篇的栀子柏皮汤中栀子与黄柏、甘草同用，治疗轻证湿热黄疽。虽用栀子但不作为主药的有阳明病篇的茵陈蒿汤与黄疸病篇的大黄硝石汤。此外，豆豉熬汤送服瓜蒂散，显然是作为和胃药之用。
4.栀子并不禁用于一切下利：原文第81条指出，“病人旧微溏者”不可用栀子汤。旧微溏是指慢性脾气虚寒大便稀溏，不可用苦寒下泄的栀子。如属热性的痢疾不忌栀子，热性的血痢宜用栀子。
[医案医话选]
一、栀子豉汤加味治脘痞不饥
张某，脉涩，脘痞不饥，口干有痰，宜清理上焦。山栀、香豆豉、枇杷叶、杏仁、郁金、瓜蒌皮、姜汁炒竹茹，（《临证指南医案痞》）
二、栀子豉汤加味治肺部痰热
叶某，风温入肺，肺气不通，热渐内郁，如舌苔、头胀、咳嗽、发疹，心中懊侬，脘中痞满，犹是气不舒展，邪欲结痹，宿有痰饮，不欲饮水。议栀豉合凉膈方法。山栀皮、豆豉、杏仁、黄芩、瓜蒌皮、枳实汁。（《临证指南医案风温》）
三、栀子豉汤加味治外感暑热
龚某，24岁。脉寸大，头晕，脘中食不多下，暑热气从上受，治以苦辛寒方。竹叶、杏仁、郁金、滑石、香豉、山栀。（《临证指南医案暑》）
四、栀子豉汤加味治痰郁火升134
徐某。脉左浮弦数，痰多，脘中不爽，烦则火升眩晕，静坐神识稍安。议少阳阳明同治法。香豆豉、黑山栀、连翘、广皮白、半夏曲、羚羊角。（《临证指南医案，眩晕》）
五、栀子豉汤加味治痰热咯血
倪某，27岁。肛疡溃脓虽愈，阴气已经走泄，当阳气弛张发泄。今加嗽血痰多，胃纳减于平昔，脉数促，喘逆，脘闷。姑清肃上焦气分。苏子、杏仁、香豉、黑栀皮、郁金、萎皮、降香、桔梗。（《临证指南医案，吐血》）
六、栀子厚朴汤清心胃郁热
董某，女，37岁。心中烦，懊侬，不能控制，必须跑出屋外方得小安。且脘腹胀满，如有物塞之状。其脉弦数，舌苔黄腻。大便秘，小便赤，辨为心胸郁热，下及于胃所致。为疏：生山栀9枳实9厚朴12g。服1剂而病愈。（《伤寒挈要》）
七、栀子生姜豉汤治胃痛懊侬欲吐
郑某，胃脘痛，医治之，痛不减，反增大便秘结（后学按：之前大便并不秘。），胸中满闷不舒（后学按：此胸何胸？应是解剖学之胸。），懊侬欲吐，辗转难卧，食少神疲，历七八日。按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，检其方多桂附香砂之属。此本系宿食为患……今迁延多日……补之固不可，下之亦不宜，乃针对心中懊侬欲吐二症投以栀子生姜豉汤：生栀子9香豉15生姜9。分温作二服，服药尽剂后……诸证均瘥，安然入睡……（《伤寒论汇要分析》）
八、栀子干姜汤加味治伤食胃痛135
病人男性，45岁。素有胃痛，时发时止，今日端午节，食粽子多只，又饮酒。酒醉后午睡，忽然大声呼胃痛。医者适在其邻家作客，即往诊治。见病人面赤、唇赤、舌红、苔黄、脉弦数。诉胸中烦热疼痛，心烦急躁，腹痛欲大便，便溏，手不温，胸腹不拒按……见病人家前晒着老生姜不少，受到启发：苦寒清热可用栀
子，温脾阳可增干姜，止胃痛可用枳壳、醒酒可用葛花。遂开一方，用此四药，各9g。服后0.5小时，病人胸痛渐减，安然入睡，亦不欲大便。2小时后辞别时，病人笑脸相送；（《伤寒论方运用法，栀子豉汤类方》）
九、栀子豉汤合三仁汤加味治疗湿内阻失眠
白某，男，40岁。失眠7个月，身困倦无力，口腻无味，纳差，胸脘痞闷，小便黄而短，入夜心倾意乱，辗转难眠，或彻夜不寐。脉濡数，苔白腻。病属湿热阻于中宫，心肾不交之证……拟栀子豉汤加味，处方：淡豆豉12炒栀子12米仁15杏仁9半夏9带皮茯苓18川朴9藿香9佩兰9黄芩9豆卷50鲜荷叶半张。3剂。诸恙皆除，正常入睡。（《中国现代名中医医案精华，熊寥笙医案》）
陆渊雷《伤寒论今释》：发汗后水药不得入口，亦是五苓散证。逆，即七十五条所谓水逆已。水逆当以五苓利小便，若更发汗，当然有变证。然以理推之，不必变为吐下不止。《玉函》无“若”下九字，于义精为长。118
刘栋云：此二条，后人之所记，恐是上文水逆之注也。山田氏云：前条当是麻黄杏仁甘草石膏汤注，后条乃水逆注已。
77、发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
成氏云：心中懊侬而愦闷，懊侬者，俗谓鹘突是也。刘完素《伤寒直格》云：懊侬者，烦心热躁，闷乱不宁也，甚者如中巴豆草乌头之类毒药之状也。丹波氏云：此似后世所谓嘈杂。《医学统旨》日：嘈者，似饥而甚，似躁而轻，有懊侬不自宁之况，皆因心下有痰火而动，或食郁而有热，故作，是也。
渊雷案：心中懊侬，即虚烦之剧者，反覆颠倒，即不得眠之剧者，无论剧易，皆栀子豉汤主之。夫既经发汗吐下，则毒害性物质之存表者，已从汗解，在上者，已从吐解，在下者，已从下解，其虚烦不眠，非因毒害性物质，乃由脑部心脏部之充血，阳证机能亢进之余波也。何以知是充血？以其用栀豉知之。栀豉皆称苦寒药，夫药之寒温，非可以温度计测而知也。能平充血症状，抑制机能之亢进者，斯谓之寒，能治贫血症状，兴奋机能者，斯谓之热。《本草》于栀鼓，皆云味苦寒，故知其病为充血也。何以知充血在脑与心脏？因不得眠是脑充血症状，虚烦懊侬是心脏部充血症状也。既是充血，则其病为实，今云虚烦，何也？因吐下之后，胃肠空虚，无痰饮食积相挟为患，异于胃实结胸之硬满，故谓之虚耳。若阴证之虚，岂得用栀鼓之苦寒哉？少气，即西医所谓呼吸浅表，亦即东洞所谓急迫，故加甘草。120
栀子豉汤方
栀子（十四个，擘）香豉（四合，绵裹）
上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
《千金方》云：栀子豉汤，治少年房多短气。
《肘后方》云：栀子豉汤，治霍乱吐下后，心腹胀满。
《圣济总录》云：豉栀汤（即本方），治虾蟆黄（黄疽之一种），舌上起青脉，昼夜不睡。
《小儿药证直诀》云：栀子饮子，治小儿蓄热在中，身热狂躁，昏迷不食。大栀子仁七个，槌破，豆豉半两，上共用水三盏，煎至二盏，看多少服之，无时，或吐或不吐，立效。
《方极》云：栀子豉汤，治心中懊侬者。《方机》云：治心中懊侬者；烦热，胸中窒者；身热不去，心中结痛者；下后烦，心下濡者，此烦与桂枝汤发汗后之烦不可混。
《类聚方广义》云：此方，栀子香豉二味而已，然施之其证，其效如响，设非亲试之于病者，焉知其效。
渊雷案：栀子治上部充血，略同黄连，又能利小便，故治发黄，香豉则兼有退热解毒之功，故本方证有身热不去（八十一条），而《金匮》以治六畜鸟兽肝中毒也。《药征》云：栀子，主治心烦也，旁治发黄；香豉，主治心中懊侬也，旁治心中结痛，及心中满而烦。《气血水药征》云：香豉，治肿脓之水，盖栀豉相伍，专主心中懊侬，热而不实者。
张氏《集注》云：旧本有一服得吐止后服七字，此因瓜蒂散中有香豉，而误传于此也。张锡驹《伤寒直解》云：栀子鼓汤，旧说指为吐药，即王好古之高明，亦云。《本草》并不言栀子能吐，奚仲景用为吐药？此皆不能思维经旨，以讹传讹者也。如瓜蒂散二条，本经必曰吐之，栀子豉汤六节，并不言一吐字，且吐下后虚烦，岂有复吐之理乎？此因瓜蒂散内用香豉二合，而误传之也。渊雷案：栀子豉证而呕者，加生姜以止呕，可知栀豉决非吐剂，煮服法中得吐以下六字，必后人所增也，当删，以下四方仿此。
《名医类案》云：江应宿治都事靳相主，患伤寒十余日，身热无汗，怫郁不得卧，非躁非烦，非寒非痛，时发一声，如叹息之状。医者不知何证，迎予诊治，日：懊侬怫郁证也。投以栀子豉汤一剂，十减二三，再以大柴胡汤下燥屎，怫郁除而安卧，调理数日而起。
和久田寅叔《腹诊奇览》，载松川世德之治验云：邑民金五郎之妻，年二十五，下血数日，身体倦，心烦微热，服药不见效，予与本方二帖，下血减半。妇人喜，复乞药，与前方数帖而痊愈。（后学按：）
又云：岳母某君，踬而损腰，尔来下血，小腹微痛，服药无效。余以为此病，由颠仆惊惕而致者也，乃进本方数帖而痊愈。
又云：月洞老妃，年七十余，鼻衄过多，止衄诸方无效。予问其状，颇有虚烦之状，因作本方与之，四五日后来谢曰：服良方，衄忽止。
又云：柳田长助，年八十许，一日鼻衄过多，郁冒恍惚，乃与本方而愈。渊雷案：《本草纲目》，栀子治吐血衄血血痢下血血淋，损伤瘀血，松川氏诸案，皆其验也。栀子治血证，世鲜知者，故表而出之。（后学按：陆师之按，甚好。）
栀子甘草豉汤方
栀子（十四个，擘）甘草（二两，炙）香豉（四合，绵裹）
上三味，以水四升，先煮栀子甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
《千金方》云：栀子甘草豉汤，治食宿饭陈臭肉，及羹宿菜，发者。121
《方极》云：栀子甘草豉汤，治栀子豉汤证而急迫者。（后学按：少气一词，此处解为急迫，许是原方精义之在，较之诸家解为少气，高。）
《时还读我书续录》云：栀子甘草豉汤，治膈噎食不下者。
松川世德《治验》云：伴藏之妻，产后下血过多，忽唇舌色白，气陷如眠，脉若有若无，殆将死（后学按：此失血性休克，此汤能愈？），乃以栀子甘草豉汤，
加芎穷苦酒与之，半时许，尽五六帖，忽如大寐而寤。（后学按：此失血或不多，否则输血输液尚且不效，仅服此汤而愈，疑非药之功。）
栀子生姜豉汤方
栀子（十四个，擘）生姜（五两） 香豉（四合，绵裹）
上三味，以水四升，先煮栀子生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
《方极》云：栀子生姜豉汤，治栀子豉汤证而呕者。
松川世德《治验》云：松川村兵藏，便血数月，服药虽渐愈，而色泽不华（原文云身体无色），面上及两脚浮肿，心中烦悸，头微痛，时时呕，寸口脉微，乃与栀子生姜豉汤而愈。
李心机《伤寒论通释》：本条表述发汗后胃失和降而吐逆之变证；重点论述汗吐下后，热郁胃脘，恶心嘈杂欲吐之证治。
本条在内容上分为两节。前一节论述汗伤胃气，胃失和降而引发吐逆之变证。
前已论及，发汗后，或伤心阳，或伤肾阳，或伤脾阳等等。本条所述为发汗后，伤及胃阳之变。胃主纳，以降为顺，今汗后胃阳受损，一不受纳，二不和顺，水药不得入口，入则即吐，故谓之逆。若误以表证未解，再误用汗法，则必更伤中阳，气机逆乱，从而引致吐下不止。
本节在文字表述上与第74条“水入则吐者，名曰水逆”颇有相似之处，但，仲景 在以假设之辞论及本证的预后时，指出“若更发汗”的后果不是引发三焦停水之消渴或烦渴、小便不利等症状，而是胃失和降之“吐下不止”。从中可见，此两条所表述之证的病机不同。
后一节论述发汗、吐下后热郁胃脘，引发恶心、嘈杂欲吐之证治。本节在《脉经》、《金匮玉函经》、《千金翼方》中分别作另条。
本节所述是发汗、吐、下后，轻则引发虚烦不得眠，重则引发反复颠倒，心中懊 侬。那么，虚烦是一个什么样的症状呢？懊侬又是一个什么样的症状呢？这是本条的疑点与难点。
近世多认为“虚烦”是“吐下后余热所致的烦躁”。或“指阳邪内陷，郁结心胸，而无痰、水等实邪所致的心烦懊侬等证”云云，这些解释，都把虚烦讲成烦躁，实际上仍然没有讲清楚什么是“虚烦”。
本论第375条有云：“按之心下濡者，为虚烦也”。在此，仲景为什么不切按其他部位，而单单切按“心下”呢？这是根据问诊，病人主诉心下不适。“按之濡”，谓胃脘部不硬，对比之下有空虚感。此处的“按之心下濡”与第221条之“胃中空虚”互为对应，所以文曰“为虚烦也”。《金匮要略?水气病脉证并治》云：“医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除，后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水。”这里讲得很清楚，是“胃家虚烦”，说明虚烦的部位在“胃家”。
而“胃家虚烦”，一不是虚，二不是烦，不是所谓的神志症状，而是胃失和降，受纳腐熟功能失调。关于虚烦，成无己有一段论述讲的比较清楚，惜为后世人所未闻。他说：“虚烦之状，心中温温然欲吐，愦愦然无奈，欲呕不呕，扰扰乱乱，是名烦也，非吐则不能已也。”成无己之“非吐则不能已” 一句说得好！此处之“烦”，是恶心，是胃脘搅扰纠结之状。虚烦，是胃脘部搅扰纠结、饥饿空虚、欲吐不吐、恶心之感。因胃失和降，故卧不安寐而“不得眠”。
按，恶心这个术语，《内经》及仲景书中未见，没有这个术语，并不能说那个时代不存在这个症状，或胃脘不适的病人没有泛泛欲呕的感觉，或没有关于它的表述。恰恰相反，仲景书对恶心这个症状表述的十分贴切，如“温温欲吐”、“欲吐不吐”、“似呕不呕”、“似哕不哕”、“心中温温液液”等，都是对“恶心”的精确而贴切地描述。
在仲景书中，“心烦”这个术语，在特定的场合下，有时是对“恶心”的表述。 烦，在仲景书中，可有三义。它的最一般的含义就是心烦，或心里烦躁。其次是表述严重程度、苦恼难忍的意思，如论中的“烦渴”、“疼烦”等。其三是表述恶心，“心烦” 就是指胃脘搅扰翻腾难忍、恶心欲吐之状。心，是指胃脘部，如“心中饥”、“心中疼热”等。概而言之，虚烦就是病人胃脘搅扰纠结、恶心欲呕，按之不硬、有空虚感之状。
后世人多把“懊侬”讲成“烦闷殊甚，难以名状”；或“心里烦郁特甚，使人有无可奈何之感”；或“心中烦郁至甚，扰乱不宁，莫可言喻”；或“心中烦乱不安至甚” 云云。这些解释大同小异或无异，都把懊侬讲成是心中烦躁至甚，是神志方面的症状。但是本论第238条有云：“心中懊侬而烦”，仲景把“懊侬”与“烦”并列对举，说明在仲景的理论思路中，“懊侬”并无“烦”意。因此，可以得出结论：懊侬不是烦乱不宁及其类同的说法。
那么，懊侬是一个什么样的症状呢？《金匮要略?黄疽病脉证并治》在“酒疸”条下有一个症状曰“心中如啖蒜齑状”，对此，尤在泾释之为“一如懊侬之无奈也”；赵以德释之曰“味变于心，咽作嘈杂，心辣如啖蒜齑状”。又，《金匮要略?五脏风寒积聚病脉证并治》有云：“心中寒者，其人苦病心如啖蒜状”。周扬俊释之曰：“其苦病如啖蒜状，正形容心中懊侬，不得舒坦，若为辛浊所伤也”。对此，尤在泾进一步诠解为：“心中如啖蒜者，寒束于外，火郁于内，似痛非痛，似热非热，懊侬无奈，甚者心背彻痛也”。从中可见，仲景书中的“心中如啖蒜状”，亦即“懊侬”，也就是赵以德所言之“嘈杂”。
在本论第221条中，“心中懊侬”与“胃中空虚”并列，第228条“心中懊侬”与 “饥不能食”并列，这反映出在仲景的理论思路中，“懊侬”和胃的联系。在这一点上，许叔微深得仲景要旨，他说：“伤寒懊侬意忡忡，或实或虚在胃中”，把“懊侬”这个症状定位于胃，无疑是正确的。
实际上，《伤寒论》本身已经对“懊侬”做出了自己的注解，惜未被后世人关注。《伤寒论?辨不可发汗病脉证并治》有云：“伤寒头痛，翕翕发热，形象中风，常微汗出，自呕者，下之益烦，心懊侬如饥”。本条亦见于《金匮玉函经》和《脉经》。这一句“心懊侬如饥”讲清楚了两个问题，一是能引发饥饿感的当是胃，所以此处之“心”是指“胃”而言。二是“懊侬”的感觉是“如饥”。胃脘部的“懊侬如饥”，只能是“嘈杂”感，而不可能是所谓的烦躁不宁或其他什么症状。由于胃失和降，卧不安寐，故“反复颠倒”实属“不得眠”之甚者。
栀子豉汤，梔子，《神农本草经》谓苦寒，主五脏邪气，胃中热气；《名医别录》 谓大寒，治胸中、心、大小肠大热，心中烦闷，胃中热气。豉，《名医别录》谓苦寒，主治伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷。梔子与豆豉配伍，外能宣透肌表浮游之热，内能清泄胃脘郁积之火，安中和胃以调治胃脘之搅扰纠结、嘈杂、恶心欲吐之症状，即虚烦懊侬之谓。
因为梔子豉汤方后注云：“得吐者，止后服”，故后世注家多有指认本方为吐剂，认为能吐“胸中邪气”云云。这是误读、误解。
本证虚烦乃胃脘空虚饥饿之状，搅扰纠结、恶心欲吐之感；懊侬乃虚烦之甚，系胃脘灼热嘈杂，欲吐不吐之感。在此状态下，得栀子豉汤偶有呕吐，则是非常合乎病情变化的。火郁胃脘、灼热嘈杂之证，服栀子豉汤得吐后，病情必得缓解，在此情况下“止后服”，在法理之中。所谓“得吐者”，并非必吐，一个“得”字，蕴含着服梔子豉汤由不吐而至吐之过程。
由于胃脘搅扰纠结不舒，故卧不安寐，病人精神疲惫，语言声低气馁无力，此谓之“少气”。“少气”既不是短气，也不是气息微弱，而是气不足以言，语无后音，底气不足（后学按：日人谓此“少气”为急迫之症。）。故加炙甘草，其意主要不在补气，而是和胃缓中。本证始终有恶心呕吐倾向，若呕不能自持时，则加生姜以和胃止呕。
【启示与范例】
（）一）吴鼎三，形禀木火之质，膏粱厚味，素亦不节。患胁痛冲脘之病，绵缠二载。痛时由左直上撞心，烦惋莫耐，痛久必呕稀涎数口，方渐安适。始则一日一发，继则一日数发，遂至神疲气怯，焦躁嘈杂，难以名状。医者不从正旁搜求，用控涎、导痰诸方治之，毫不中窍。延磨岁月，迨至春升，一日痛呕倍甚，吐血两碗，神昏气涌，目瞪如毙，即进人参当归二味，渐渐甦回，嗣后神容顿委，杜门静坐，不乐对客交谈。而气上撞心，胸胀脘闷诸症，仍是一日一发。守不服药，以攻补两难，惟日进参汤而巳。值余道经其门，邀入诊视。细询其由，始知原委。余曰，肝气病也。诊得脉来弦大。仲景云，厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，故见嘈杂焦躁等症，知肝气横逆，郁火内燔。仿仲景治胸中懊侬例，用栀子淡豆豉汤以泄郁火，参入叶天士宣络降气之法，以制肝逆。 酌投数剂，诸症渐愈。处方：栀子淡豉郁金当归须降香新绛葱管柏子仁。厥后诊云，前进泄郁降逆之法，虽两载痼疾，数剂而痊。然拟暂行之法，未可久恃，缘甘平之性少，苦辛之味多，仅使中病即已，勿过用焉。亟当善为转方。更订四君 子加白芍、远志，续服多多益善。（谢映庐医案）
（二）陆某，男，51岁，1984年1月21日诊。胃脘疼痛半年，时时欲呕、呃逆， 在某医院作胃镜检查诊为“浅表性胃窦炎”，经中西医治疗罔效。细询之，知其患病至今烦躁难耐，胃脘疼痛、嘈杂感，其苦莫可名状，大便正常，小便黄，苔黄，脉弦稍数。此属郁热犯胃，治宜清热解郁，除烦止痛。处方：栀子豆豉各12竹茹郁金延胡各10生姜3片，2剂。胃脘痛止。（魏蓬春医案）
（三）食管炎是由不洁食物刺激食道而成，初则有血泡破裂出血，或不出血而发生炎变。其症在上段或中下段，吞咽时即感觉痛苦，予见此症，辄投以栀子甘草豉汤，两剂见效。（洪我嘉医话）
刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述发汗以后因损伤胃阳致水药不得入口。
发汗以后，也有损伤了胃阳之气的，导致水和药都不得入口，就是水药不得下咽，这就是治疗之逆了。.若更发汗.，再给他发汗，就会.吐下不止.。脾胃虚寒更重，胃有寒则吐，脾有寒则泻下。
76、发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。C79
栀子豉汤方
气死六条栀子豉 汗下虚烦心懊憹
十四枚栀四合豉 先煮栀子豉后熬
呕者再加五两姜 少气二两炙甘草
栀子十四枚，擘 香豉四合，绵裹
上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服。
76、若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。C80
栀子甘草豉汤方
于栀子豉汤方内，加入甘草二两，余依前法。得吐，止后服。
栀子生姜豉汤方
于栀子豉汤方内，加入生姜五两，余依前法。得吐，止后服。
这一条是论述火证的证治。水证和火证，前后衔接，是本着连贯性、联系性的目的来写的。我们归纳一下第C79条以前的太阳病。一类是太阳表证，不是麻黄汤证就是桂枝汤证，治疗以汗法为主。一类是邪气传里，传到阳明可形成白虎汤证，传到少阳可形成小柴胡汤证，本经传本腑可形成五苓散证。栀子豉汤证不是传经，而是通过另一种途径传变，是邪气由表传到胸或上脘。.邪气传里必先胸.，太阳之气受气于胸中。关于这一点，我们在桂枝去芍药汤证条已经讲过。
虚烦是证候名，是由太阳表邪传变而来的。太阳病经过一段时间的治疗，也不外乎汗吐下法而已，如果邪气已解，这个病就好了。如果在表的邪气没解，反而由表郁于心胸并化热了，就会形成栀子豉汤证。为什么叫做.虚烦.？.烦.有两种意义：其一，强调是热邪为患，.烦者热也.；其二，证候以烦为主。.虚.是和.实.做对比的。邪气发烦有表里寒热虚实之分。表热郁于胸部，如果再和有形之物相凝结，就叫实烦，譬如大结胸证；如果没有夹杂有形之物，就叫虚烦。.虚.字有鉴别诊断的意义。也有注家认为，这个病发生于汗吐下以后，正气乍虚，热邪未解，故称虚烦。我认为这种看法不很贴切。热郁胸膈证以.虚烦不得眠.为主症，严重的还会出现.必反复颠倒，心中懊憹.。.不得眠.和.反复颠倒.意思相近，但是后者强调翻来覆去，难以入睡，程度更重，其原因就是.心中懊憹.。.懊憹.念ào nǎo，念ào nóng也对。心里懊憹，愦愦然而有无可奈何之状。刘河间的《伤寒直格》把这种感觉形容为像巴豆或者草乌头中毒一样，难受在里。针对这种情况，就要清热除烦，用栀子豉汤。方中栀子苦寒，能导心火以下行；体轻，又能寓宣于清。也就是说，栀子既能清内热，还能解火郁。豆豉解表宣热，降利胃气。相比而言，方中栀子主降，豆豉主宣，栀子降中有宣，豆豉宣中有降，得其阴阳寒热升降的作用，才能散郁开结。也有注家认为，栀子色红，豆豉色黑，取象比类，故栀子导火以下行，豆豉引阴气以上升。同时，栀子体轻，有宣有透，清利湿热的效果是很好的，如茵陈蒿汤中就用栀子利小便。后世医家继承了《伤寒论》的用法，在治疗心烦时用栀子而不用黄连、黄芩。例如，.逍遥利脾而清肝，血虚骨蒸寒热烦.，如果出现心烦，要加栀子和牡丹皮。再如，.越鞠丸治六般郁，气血痰火湿食因，芎苍香附兼栀曲，气畅郁舒痛闷伸.，针对火郁用栀子。方后注有.得吐者，止后服.之句。如果理解成服后必吐，那么栀子豉汤就成吐剂了。根据我的临床体会，服这个方有时候吐，有时侯不吐，得看具体情况。我治过一位王姓男子，20多岁，感冒发热几天后出现了心中懊憹，心烦，坐卧不宁。我去看的时候，他烦得厉害，脉很数，舌头也很红，还略有黄苔。我开了一个栀子豉汤，他服后当晚就吐了，然后就安然睡着了，脉象也不数了。这种吐就是正气驱邪外出的表现。如果是在肠胃，往往是由大便泻下而解，.虽暴烦下利，日数十行，必自止。所以然者，以腐秽当去故也.。如果也是烦郁，邪的势力还比较轻，有的时候就不吐。.若少气者，栀子甘草豉汤主之.，热邪胸中，必然伤气，就会出现.少气.。少气和短气不同，少气是呼吸微弱，自觉气不够用；短气是呼吸促迫，又有所阻隔。因此，少气为虚，短气为实。由于有火郁，故不能用人参、黄芪以补之，只能加甘草以缓之，兼能益气，又不助烦热（后学按：此解又别开一径。）。.若呕者，栀子生姜豉汤主之.，郁热迫胃，胃气上逆，就会作.呕.。《医宗金鉴》说过热能迫胃饮而上逆。由于有火郁，故不能用燥烈之半夏，只能加生姜以降逆止呕，兼散胃中的水饮。生姜与栀子相配，既能散火郁，散水饮，还能和胃健胃。
胡希恕《伤寒论通俗讲话》：“发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止”，这也是一条，以下另一条。这个说的水逆证，本来他是小便不利，那么里有停水的这种人，你发汗不行，那是误治。发汗后，那么就得五苓散的这种水逆证，微热、消渴，直门儿喝，他就“水药不得入口，为逆”，这个所谓逆者就是施治造成的，就是我们治疗给造成的逆证、逆治，由于逆治造成的，就是误发了里有停水人的（汗）这种病。这样你再发汗，越发汗表越不解，“若更发汗，必吐下不止”，你再发汗，激动这个里水，这个水不得出入，而上吐下泻不止，所以这个逆证啊只能用五苓散之类的办法，把水排出去就好了，你要再发汗，这个水上下而为上吐下泻这种病。在这是给五苓散作总结，五苓散这样很多了，水逆到这个地方，只是用五苓散。在有五苓散这个水逆证更不可发汗，发汗能为上吐下泻这类的恶变，这个当医者不得不知。
底下这个他又另起炉灶了，另讲一个问题了，与上节是不相关的。底下讲的是虚烦这类的病。“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之；若少气者。栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之”。他说也有这么一种病，在汗吐下之后，也发了汗了，也吃过吐药了，吃过下药了，那么这个人呢虚烦不得眠，这个虚烦不得眠不是真正虚了，虽然用过发汗、吐下药之后，他比原来还发烦，这个发烦不是有实证，也吃过吐药、下药，没有实质的证候，表也没有象我们说的麻黄汤那种表实证，也没有，这个虚就是指着这个虚，不是一种实证的虚，可是这个拿着现在话说就是一种炎症，发汗吐下之后遗热不出，热在里头还有，那么这个人烦躁不得安眠，这个病很多呀，这种病一般说就是虚烦不得眠，要说厉害的话，必反覆颠倒，心中懊憹。反覆颠倒就是睡不着觉，翻转不安啊，翻来覆去的，等他厉害的时候就是辗转反侧，不能安卧在床上，而心中懊憹，这个懊憹是烦躁剧烈的一个状态。这个懊憹，烦恼谓之懊憹，说这个烦躁，人啊不可名状，叫心中懊憹。那么这都是这个热冲击人的脑子，影响心脏的这种情况，才能发生这一系列的毛病。
这都是热，在中医说是热毒啊，虽然吃过发汗、吐下的药了，但是这个热还不尽，拿着现在话说就是里头有炎症，那么这得用栀子豉汤。栀子豉汤这个药也是很常用的药，它是以解烦为主，解烦去热，不是真虚，真虚用不得苦寒药啊，象咱们说那个虚劳那个虚，用这个药不行。“若少气者”，所以这个热盛啊人气就短，内经说壮火食气嘛，那么这个少气也是呼吸短嘛，这个是一种急迫状态，并不是真正的虚，为什么搁甘草啊，就是这个热烦陷入急迫状态，呼吸短促，这个在栀子豉汤中加入甘草就行了，甘草缓急迫嘛。同时这个甘草啊，多少都有点补益性，但是在本草上没有这么说的，根据临床上的应用来看，它也多少有安中的意思，是甘药都有补益作用，甘药补脾胃。“若呕者”，就是上边那个证候啊，我们还用栀子豉汤，但是要加生姜，生姜治呕。这个栀子豉汤啊就是栀子、香豉这两味药，这个药虽少，在临床上应用很多，凡是这个胸中啊说不上来的烦躁，大概都是栀子豉汤证较比多。这个方剂后面的注解有错误，他说是这两味药，“上二味，以水四升，先煮栀子得二升半；内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服”，这错的，这个栀子豉汤我常用，差不多用到这么大岁数，我一回也没遇到吐的，没有这个事，这个药不吐。这都是这个书注家这么搞的这个。
瓜蒂散这个药啊里面搁的豆豉，总是看瓜蒂散中有豆豉，栀子豉汤中也有豆豉，就寻思这个是吐药，不对的。这个豆豉是个什么东西？它是大豆做的东西了，那个东西不能使着人吐啊，根本也不使着人吐啊。这个瓜蒂散涌吐的作用也不在豆豉。这个就是不经临床，这个临床试验，谁吃栀子豉汤吐啊，没有一个，哪有这个事呀。而且这一段，文章你们看看，他说发汗吐下后，你还给吃吐药啊，哪有这个事呀。这个本文，在发汗、吐下之后遗留下来的虚烦不得眠，你再给吃吐药，哪有这么治疗的？在这个文章上讲也不行。那么在这个方剂本身，通过实践，它也不吐。所以这个不是吐药。这个书流传时间比较长了，但是也没有给它更正，这个决不通。栀子甘草豉汤，就是栀子豉汤加二两甘草，也不吐，后面也是“温进一服。得吐者，止后服”，也是错的。后头这个栀子生姜豉汤更错，怎么说呢？栀子生姜豉汤本文明明这么说的，栀子生姜豉汤它治呕，好嘛这个方子还吐哇，这不是瞎闹嘛是不是。所以这个地方啊，讲书人怎么能在这个地方讲下去，我就纳闷。它治呕啊，怎么能吐啊，所以这是错的。这个我们不要信这句话。那么方剂好明白，这个栀子和豉全是解烦去热的药，消烦，去热，止烦。这个栀子豉汤是好药，在临床上最常用了，别看药少。后头的比较重要。
张长恩《伤寒论临证指南》：证象：虚烦不得眠，剧者反复颠倒，心中懊侬，或见胸中窒，心中结痛。证质：热郁胸膈，扰及心神。证治：清解余热，宣郁除烦。证方：栀子豉汤（生栀子10克豆豉12克）。医案选录：郭某，女，64岁。初诊于02年4月16日。患感冒已有一周，服抗感冒药，表证已解，然病未除，烦躁不得眠，胸中懊侬，莫可名状，舌红苔薄，脉滑数。2剂愈。……后世医家受本方的启发，不断扩展了诸郁的适应范围，如丹栀逍遥散治肝郁气结，血虚生热；越鞠丸治气、血、痰、火、湿食六种郁证，都采用栀子以治火郁。现代临床将栀子豉汤应用于内科之自主神经功能紊乱、神经症、胃炎、肝炎、胆囊炎、肠伤寒、副伤寒、病毒性心肌炎等；外科之痤疮；妇科之经前鼻衄、妊娠恶阻；儿科之夜啼等，辩证属于热扰胸膈，或余热未清，热势不甚，以心烦不寐，心中懊侬为证证者。