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不过，更新的太慢了，3-5年都完不了，也是有些郁闷
hfl 发表于 2016/9/18 10:15
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本帖最后由 529778693 于 2016/10/17 11:09 编辑
83、咽喉干燥者，不可发汗。
简句：咽喉干燥不可汗
(1)伤寒论古今研究：校勘《千金翼》“不可发汗”作“忌发汗”。391
【释义】本条为汗法禁例之一，即咽喉干燥者禁汗。
汗为津液所化，汗出过多则津伤血少。伤寒表证，非汗不解，而亦有不可汗之例。咽喉干燥多为阴液不足所致，虽有风寒外束，但不可单用辛温药发汗。若阴虚无汗而强发之，必致阴虚益甚，内热炽盛。或为咽痛，或咳嗽，或失血吐衄，变证不一。阴虚外感可用滋阴发汗法，以解表与养阴兼顾。
【选注】方有执：咽喉干燥者，胃中无津液，肾水耗衰，少阴之脉循喉咙也。发汗则津液愈亡，而肾水益衰，故致成如此。
张志聪：夫心脉从心系入肺上挟咽，咽干而燥，心血虚也。肾脉入肺中循喉咙，喉干而燥，肾精虚也。若咽喉干燥者，心肾之精血亦皆虚，故不可发汗。
程应旄：干燥者，燥气乘令，液衰卫乏可知，更发汗以夺其液，其传为索泽为膈
消，凡遇可汗之证，必当顾虑失上焦之津液有如此者。
钱潢：咽喉干燥者，上焦无津液也。上焦之津液，即下焦升腾之气也。下焦之气
液不腾则咽喉干燥矣。少阴之脉循喉咙，挟舌本。热论篇云：少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴也。邪在少阴，故气液不得上腾，即上文尺中微迟之类变也，故曰不可发汗。
张锡驹：咽喉者，皆三阴经脉所循之处也。三阴精血虚少，不能上滋咽喉，故干
燥，所以不可发汗。
陈念祖：汗之不可轻发，必于未发之先，审察辨别而预断其不可。咽喉为三阴经脉所循之处。考脾足太阴之脉挟咽，肾足少阴之脉循喉咙，肝足厥阴之脉循喉咙之后。三阴精血衰少，不能上滋而干燥者，不可发汗，或误发之，命将难全，亦不必再论变证也。
尤怡：病寒之人，非汗不解，而亦有不可发汗者，不可不审。咽喉者，诸阴之所
集，而干燥则阴液不足矣。汗者，出于阳而生于阴也，故咽喉干燥者，虽有邪气，不可温药发汗。若强发之，干燥益甚，为咳，为咽痛，为脓血无所不至矣。
高世拭：心脉从心系入肺，上挟咽。咽干而燥，心血虚也。肾脉入肺中，循喉咙，喉节而燥，肾精虚也。若咽喉干燥者，心肾之精血皆虚，故不可发汗。
【讨论】注家们对咽喉干燥病机的认识不一，一为肾水耗伤，胃津亏损，一为心
肾精血衰少，一为燥气乘金；一为三阴精血虚少。其实精血津液异名同类，此虚彼亦虚，此足彼亦足，勿须穿凿附会，截然分之。尤氏“咽喉者，诸阴之所集，，而干燥则阴不足矣”之说似属全面。本条示人阴虚外感者，当慎用汗法，后世滋阴发汗法可用之。
(2)吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【提要】咽喉干燥者禁汗。
【简释】咽喉为三阴经脉所循之处。若阴津亏少，不能上滋咽喉，故干燥。对此类阴亏之人，虽有风寒表证，亦不可单纯使用辛温发汗之剂治疗，应于解表剂中酌加育阴利咽之品，或甘寒清热之药。
(3)曹颖甫《伤寒金匮发微》：咽喉为肺胃之门户。肺主皮毛而胃主肌肉。汗之自内出者。一由肺气外泄。出之皮毛。一由脾输胃中水谷之液。出之肌理。咽喉干燥。则肺胃精液。本自亏损。一经发汗。淋巴管中乳糜尽涸。其燥益不可去。甚则肺热叶焦。而成痿躄。不甚则唇口焦黑而谵语。此不可发汗之由于肺胃液亏者也。高士宗乃谓心系入肺上挟咽。咽干而燥。为心血虚。肾脉入肺中循喉咙。喉干为肾虚。心肾精血皆虚。故不可发汗。吾不信咽喉之滋既果持此心肾二脉乎。抑尤重持肺胃之液乎。究其之愈精微。则愈远不切。学者误从其说。则终身迷芒矣。
(4)陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】
成无己：津液不足也。
张志聪：咽喉干燥者，心肾之精血皆虚，发汗则有上文之变证矣。上条言汗后之变证，此乃言未发之先机。
山田宗俊：口舌咽喉干燥之证，有白虎加人参汤证，有大承气汤证，有大陷胸汤证，有五苓散证，于《金匮》则有己椒苈黄丸证，有温经汤证，有小建中汤证，有桔梗汤证，有白散。但五苓散渴而口躁烦，小便不利者，微用发汗，然不言咽喉干燥，则其为轻证可知矣。
钱天来：上焦无津乃下焦之气液不腾。少阴之脉循喉咙，挟舌本，邪在少阴，故气液不得上腾。即上文尺中微者，迟者之类也。
程知：凡遇可汗之证，必当顾虑上焦之津液。有如此者，〈常〉谓与小柴胡汤。张璐曰：宜小建中汤。
【讲义】咽喉干燥虽有阴阳虚实之分，而其津液不足则同。其证虽在上，发汗必致伤津，则津液不足者固不可发汗，发汗复伤之也。
【附注】表证发汗乃不得已之手段，犹有啜粥、温粉扑之等法，顾虑周详，反复立论，非证据确凿者不可行也。今更重申禁律，立法何等严明，奈司法者不察，误汗酿祸者比比皆是。愿吾辈同学，今后每于临床审证必须施汗剂时，更默识禁 律一遍，然后行之。仲师谆谆告诫之至意，庶几无大过矣。咽喉干燥者，上焦津 液不足也。西医所谓肺结核、喉头结核、咽头结核等皆是其例。凡病结核者，必 营养不良、津液不足，故皆在禁汗之例。
【习题】咽喉干燥何以禁汗？
（5）姜春华《伤寒论识义》：识义：钱璜说：“咽喉干燥者，上焦无津液也。上焦之津液即下焦升腾之气也。下焦之气液不腾，刚咽喉干燥矣。”
《金鉴》说：“咽喉干燥，津液不足也，更发其汗，则津液益枯”。故戒人虽有可汗之证，亦不可发汗也。”。希哲说：“已言咽喉，则口舌在其中。”
前人于咽喉干燥有用滋阴法，有用温阳法。温阳者，使火升蒸气上润也，前人喻如锅盖。
（6）李翰卿《伤寒讲义集要》： [咽喉干燥]此证表明不是上焦有热，便是津液内虚。
[不可发汗]言不可用麻黄汤辛温一类的方剂发汗，恐伤津增热。
【按语】这说明遇到可以使用发汗法治疗的病证，不可贸然施治，必须从各方面 详细询问检查，看有没有禁忌的证候，然后按证施治，才能避免错误，取得疗效。
以下数节，都属同样的情况，不另分述。
本节的发汗证，兼有咽喉干燥的证状，一般说，可用辛凉解表剂。
（7）倪海厦《人纪》：在【内经】里面说咽喉的部位是三阴所会,「足少阴」、「足太阴」、「足厥阴」三阴经都会在咽喉的地方,咽喉平常就是很干燥的人,不可发汗,所以喉咙常常觉得口渴的,就是阴虚了,这种人不可以发汗,一发汗就变成真武汤证了；这种人需要补足他的阴虚,可常喝「麦门冬汤」,喉咙是三阴所会,肺的上口,所以要开润肺的药,这「麦门冬汤」专门是润肺的,麦门冬汤单纯润肺而已,常吃麦门冬汤的人,肺的津液一定很足,肺的功能会很好,只是咽喉干燥的,麦门冬汤很好,而阳明证的大烦渴,就要用白虎汤了。感冒的时候,病人若喉咙痛,属于太阳温病,就要想到葛根汤。这里的咽喉干燥,不是葛根汤证,不要混淆。
（8）聂惠民《聂氏伤寒学》：【提要】指出阴虚咽燥者，不可发汗。
【阐论】咽通于胃，喉通于肺，咽喉为肺胃之门户。咽喉是三阴经所循之处，为“诸阴之所聚”，尤其手太阴肺和足少阴肾经，均贯于喉。《伤寒论直解》曰“脾足太阴之脉挟咽，肾足少阴之脉循喉咙，肝足厥阴之脉循喉咙之后，皆三阴经脉所循之处也。”生理情况下，它必依赖于肺、肾之阴液的滋养和润泽。故阴精充足，滋润于上下，灌溉于内外，并无咽喉干燥之感。今咽喉干燥，说明人体阴液不足，特别是肺肾之阴已亏。此时即使患有太阳表证，亦不可辛温发汗，发汗必更伤阴精。且阴虚者多生内热，辛温发汗，不仅耗阴而且更助阳热，从而可能导致不良后果。因此咽喉干燥者，虽有表证亦不能用辛温发汗。此条之“咽喉干燥”，临床应将咽喉红肿，咽喉疼痛包含在内，此二者往往重于前者，治疗太阳表证（感冒）当依据咽喉干燥，或红肿、疼痛来辨别太阳伤寒、中风、与温病，或是风寒之邪已化热，这是鉴别寒温的关键。外感病中观察咽喉状况是必不可少的望诊。儿科尤为重要，咽喉有无热象是治疗外感用药的关键。依笔者之验，太阳表证兼有“咽喉干燥者”，于解表剂中酌加淸热利咽之品为佳。
本条未提出治法，可宗滋阴发汗的原则，采用千金葳蕤汤（葳蕤（玉竹）白薇、麻黄、独活、杏仁、川芎、青木香各二两6克、石膏三两15克”或宗《医垒元戎》提出宜小柴胡汤治之。
本条提出了临床治疗外感时，要注意询问病人咽喉是否干燥。若咽干切忌用辛温发汗之剂，而宜用辛凉、甘寒之药透达外表。后世温病家据此引伸出温病初期咽痛者，皆不可辛温发汗的禁忌。
（9）刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：第83~88条者具备了发汗证，外表是麻黄汤证，但麻黄汤外又出现了一个证，咽喉干燥证，麻黄汤是桂枝甘草汤、麻黄甘草汤组成的，桂枝甘草汤是热药，咽喉干燥是个热证，这样岂不是火上加油，所以看来不可用热药，这样证明说的不可发汗越是指麻黄汤，在用药上也就不能单纯用麻黄汤，要照顾到咽喉干燥，加瓜萎根为妙。（后学按：观诸贤之解，刘师之解最妙。）53
（10）李培生《伤寒论讲义》：【提要】阴津不足，咽喉干燥者禁用辛温发汗。
【分析】咽喉为三阴经所过之处，赖阴液以滋润。若病者阴亏津少，不能上承滋润，则咽喉干燥。本条以咽喉干燥为例，提示凡阴液不足者，不可使用辛温发汗法；即使兼有风寒表证，亦不可单纯使用辛温发汗法。盖阴液不足，发汗无源，若勉强发之，必致阴虚热炽，变证蜂起，不可不戒。
本条未出方治，但其病机旣为阴虚兼表，故其法可于滋阴解表中求之。（后学按：此条之前，总以为仲师偏爱辛温，于此条看之，不偏不倚，方为仲师之义。）
（11）张横柳《伤寒论解读与临床运用》：此条之“咽喉干燥”，系指平素肺胃津液不足者，禁用麻黄汤发汗。
（12）承淡安《伤寒论科学化新注》：本條至九十七條皆言發汗之禁例。
解曰：平素咽喉有乾燥之病者，不可以發汗。
素有咽喉乾燥之人，其陰必虛，以其黏膜中素少水分，發汗則黏膜愈乾燥，故禁止發汗。咽為食道之上口，喉為肺氣管之上口，素有乾燥之病者，每有肺結核或喉頭結核之病，其營養素不良，若與汗劑，則傷陰液，結核菌愈形猖獗無制矣。
咽喉乾燥者，宜常服「麥門冬湯」也。發生感冒非汗不解時，「麥門冬湯」加「蔥豉」以微汗之。「麻桂」切不可以沾唇，或用「小柴胡湯」亦可。
（13）邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提要】本条论述发汗禁例之一。
【阐述】病在于表，固宜汗解，而在发汗前，应审慎的诊察患者的证候，有无不利于发汗之处，考虑周密，然后再立法处方，始称安全而无流弊。如患者初病咽喉干燥或疼痛，虽感外邪，亦不可冒然与以发汗之法。咽喉干燥为上焦津液不足。津液之所以虚耗，非久病之损伤，即阴虚而阳亢，皆由生理乖和，阳气偏胜所致。故尤在泾说，咽喉者诸阴之所集，而干燥则阴不足矣。方有执说“咽喉干燥者，胃中无津液，肾水亦耗衰”，虽二人立论有所不同，总由于阴津亏损，则理无二致。从阴阳平衡来讲，阴虚者其阳必亢，如身感外邪，而再用疏散之品，以强逼其汗，往往导致吐衄之变。故治外感病，用发汗之法，论中虽谆谆吿诫的是 过汗亡阳，而阴虚之体，尤须注意的是伤阴劫液。阴和津在物质和名词上，虽有不同，而实质上精血津液，互为调剂，此虚则彼亦虚，彼足则此亦足，互为利济。如截然分开，在中医治疗上，殊无甚大意义。
（14）王占玺《伤寒论临床研究》：本条讲汗法的禁忌证，是阴虚禁汗。
“咽喉干燥者”，虽太阳病等证，但因有咽干，故不可用麻桂汗之，咽为胃之上口、喉为肺上窍，是肺胃门戶，反应肺胃津液不够故“咽喉干燥”。虽有外邪，因麻桂辛溫，伤津故不可汗。
奈何？后世有养肺胃津液同时解表，此不可汗是不用麻桂发汗，并不是一切汗法都不可用，只是说不宜辛溫汗解。
有人说是麻黄汤的禁忌，达是对的，但亦指麻黄、桂枝不可用。
29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也”。“得之便厥，咽中干”是阳气不足，故用甘草干姜复阳咽千可愈，咽干四肢“厥”为阳虛，也有点津不足，阳虛重故先救阳。“厥愈足溫”后再服芍药甘草汤，其足可伸，证明津伤、未提口渴、只是津不足无热。
83条阴虛咽干；咽干是津液不足，无四肢厥，是单純津不足。无阳虛故不要补阳，亦未提口渴，说明津液不够无热，与渴欲饮水者有区別。所以文中说"咽喉干燥者，不可发汗”。
（15）伤寒论现代解读：解读 咽喉干燥者，不可发汗。长期存在的和明确的咽喉干燥，实际上是和口腔干燥同时发生的，这可能就是口干综合征。现代与古代对于疾病的概念不一样，在古代只有很明确的不适、痛苦，不能进行正常的生活和劳动时才称为疾病，所以在《伤寒论》中描述的症状都是明确的和严重的（后学按：此语最为实际。农村人小伤小病不叫病。）。 咽喉干燥不是指一般的慢性咽炎这类疾病，当然严重的慢性咽炎也应当尽量避免使用峻发汗剂。在干旱季节和地区，具有咽喉干燥的病人也应当尽量避免使用峻发汗剂。因为大量发汗后引起机体失盐失水，会加重咽喉干燥，或者引起其它病变。
（16）陈亦人《伤寒论译释》：校勘脉经，无喉字。玉函经汗字上有其字。千金翼方，作忌发汗。
语译病人咽喉干燥的，不可用辛温发汗的方法。
提要津液不足的，禁用汗法。
浅释咽喉干燥，为津液不足的标志，虽然是太阳表证，也不可使用汗法，特别是辛温之剂，否则，就会干燥更甚，发生伤津化热的许多变证。
选注尤在泾：病寒之人，非汗不解，而亦有不可发汗者，不可不审。咽喉者，诸阴之所集，而干燥则阴不足矣，汗者，出于阳而生于阴也，故咽喉干燥者，虽有邪气，不可以温药发汗，若强发之，干燥益甚，为咳，为咽痛，为吐脓血，无所不至矣。云不可发汗者，谓本当汗而不可发之，非不当汗之证也。
方中行：咽喉干燥者，胃中无津液，肾水亦耗衰，少阴之脉循喉咙也。发汗则津液愈亡而肾水益衰，故致戒如此。末后无发汗之变，疑有漏落。
程效倩：咽喉干燥者，燥气乘金，液衰卫乏可知，更发汗以夺其液，其传为索泽，为膈消。凡遇可汗之证，必当顾虑夫上焦之津液，有如此者。
张令韶：脾足太阴之脉挟咽，肾足少阴之脉循喉咙，肝足厥阴之脉循喉咙之后，是咽喉者，皆三阴经脉所循之处也。三阴精血虚少，不能上滋于咽喉，故干燥，所以不可发汗。夫止言不可发汗，而不言发汗以后之变证，盖谓三阴俱伤，命将难全，治亦无及，又遑论其变乎！
按语诸家对咽喉干燥的机理，看法略有不同，均可参考。要在明确咽干为津液个足，至于是上焦，是中焦，还是三阴，不必凿分（后学按：模糊为中医之特点，求真反凿。）。关于未提发汗之变，方氏疑有漏落，比较客观。张氏推论为“三阴俱伤，命将难全”，似言过其实。
（17）边正方《伤寒论译注》：〔语译〕咽喉干燥的病人不可以用发汗法。
〔选注〕成无己：“津液不足也。”
张隐庵：“高子曰：此足上文之意，故无下文。夫心脉从心系入肺，上挟咽，咽干而燥，心血虚也。肾脉入肺中，循喉咙，喉干而燥，肾精虚也。若咽喉干燥者，心肾之精血皆虚，故不可发汗，发汗则心下悸，而有上文之变证矣。上文言汗后之变证，此乃未发之先机，本论错宗之妙，读者以意会之。”
《金鉴》：“咽喉干燥，津液不足也。更发其汗，则津液益枯，故戒人虽有可汗之证，亦不可发汗也。”
程应旄：“凡遇可汗之证，必当顾虑夫上焦之津液，有如此句。”
方有执：“末后无发汗之变，疑有漏落。”
汪琥：“《补亡论》常器之云：可与小柴胡汤，其言于义未合。张璐云宜小建中汤，其言犹近乎理。”
（18）李克绍《伤寒论语释》：【语释】咽喉为三阴经脉所行之处，脾，足太阴之脉上挟咽，肾，足少阴之脉循喉咙，肝，足厥阴之脉循喉咙之后。平素久患咽喉干燥（后学按：平素二字，最是眼目。），即表示三阴精血虚少，不能上滋，所以误发其汗，必灼血伤阴，变证蜂起。必要时，如后世的滋阴发汗法可以采用。
（19）赵桐《伤寒述义》：此禁汗也。咽喉干燥者，津液亏也。或肾阳虚尺脉微不能蒸化升腾，或肾火旺脉细数自涸其阴（后学按：赵师言及阳虚之因，远胜诸贤仅以阴虚之解。）。阳虚发之则亡阳，火盛发之则竭阴。五中有热，洪数沉数皆致咽干，设汗则必成火逆矣。
（20）程昭寰《伤寒心悟》：【心悟】咽喉为三阴经脉所循之处。足太阳脾挟咽，足少阴肾循咽喉，足厥阴肝循喉咙之后。又因为咽通于胃，喉通于肺，咽喉为肺胃之门户。在正常生理状态下，咽喉具有发声音、司呼吸、进饮食的功能，实为要道之地。在病理状态下， 胃中无津，肾水暗耗，三阴精血虚少，或风火上犯，皆可致咽喉干燥（后学按：风火上犯之解，又开一径。）。此时切忌辛温发汗，误发其汗，则肺肾之阴愈亏，甚则更助阳热而变证峰起。尤在泾说“咽喉干燥者，虽有邪气。不可温药发汗。若强发之，干燥益甚，为咳，为咽痛，为吐脓血，无所不至也”。此说诚是。但有外邪，不发汗必不外解，当仿后世滋阴发汗法，如葳蕤汤等，以应临床。
（21）新世纪伤寒学：83条论阴虚咽燥者禁用发汗。咽喉乃肺胃之门户，三阴经所循之处。生理情况下，咽喉必赖肺、肾的滋养。若咽喉干燥，则为阴液不足之象，尤其是肺肾阴亏，虽有太阳表证，亦不可辛温发汗。因阴液不足，发汗无源，强行发之，不仅伤阴，更助阳热，以致阴伤热炽，变证蜂起，不可不戒。
84条论淋家禁用发汗。久患淋病之人，多属湿热下注，久则伤阴，虽有太阳表证，亦不可径用辛温发汗。若误发其汗，不仅助膀肮湿热，耗肾中之阴，且阴伤热炽，迫血妄行，损伤阴络，可发生尿血之证。
85条论疮家气血两虚者禁用发汗：久患疮疡之人，因脓血流失而致气血两伤。“虽身疼痛，不可发汗”，是说疮家复感外邪而致身疼痛者，不可发汗。因血汗同源，发汗必伤营血，疮家巳有气血两虚，复加发汗，则营血更伤。营血伤不能濡养筋脉，则导致筋脉强直，肢体拘挛的变证。
86条论衄家阴血不足禁用辛温发汗。素患鼻衄之人，阴血亏虚者居多。虽有表证，亦不可径用发汗。若强发其汗，势必更加损伤阴血。血不濡养筋脉，则额两旁陷中之脉紧急；血虚不能上注于目，则目直视而睛不能转动。血虚不养心，神不守舍，则不得眠。本条衄家不可发汗，第55条则言“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”，两者虚实有别，病机不同，当注意区别。彼条是伤寒表实证失汗而致衄，其衄血量不多，且衄后表实证仍在，故仍与麻黄汤发汗；本条是素日即多衄血之人，阴血素亏，又患外感，故治疗时必虑其虚，不可单纯使用发汗之法。
87条论亡血家气血虚弱，禁用发汗。亡血家，指平素经常失血之人，其阴血必虚，且气无所附而阳气亦不足。亡血家气血俱虚，即使患有伤寒表证，也不可妄用辛温发汗。盖血汗同源，夺血者无汗，夺汗者无血。若强行发汗，必致气血更虚。血伤无以濡养筋脉，气伤阳虚无力温煦肌肤，故寒慄而振。
88条论平素多汗禁用发汗。汗乃心之液，系阳气蒸化津液而成。平素常多汗出，尤论 自汗盗汗，均有阴血阳气之伤。若再与发汗，不唯伤阳，亦必损阴，以致阴阳两虚。心失所养，心神浮越，故恍惚而心乱。汗家重发汗，阴津受伤，阴中滞涩，故小便后阴疼，治用禹余粮丸。此方已佚，但从主药禹余粮推断大法是敛阴止汗，重镇固涩，既救其急，亦补其虚。
89条论中焦虚寒者禁用发汗。病人有寒，指病人中焦脾胃虚寒。素有中寒，复感外邪，法当温中解表，切不可强发其汗。误用发汗，使脾胃已虚之阳更伤，必然导致“胃中冷”。胃寒气逆者，可见呕吐，若平日有蛔虫寄生者，则可吐蛔。
以上7条，从不同角度阐述竣汗禁例及机理。阳加于阴，谓之汗，且血汗同源，气血互根，峻汗必伤及气血阴阳，故虚人外感不可用；由于麻黄汤为辛温解表之剂，辛温能助热，故火旺阳亢、风热外感者亦不可用。59
（22）柯雪帆《伤寒论临证发微》：[发微]
一、主旨142
论述禁用峻汗的证候及误用之后可能出现的变证。本节原文所说的发汗不是指小发汗，而是指火熏以及大剂量的麻黄汤、大青龙汤等发汗力强烈的辛温方剂。本节原文所列举的误用峻汗的变证，是可能出现，不是必然出观。这里的“必”字可以作果然、如果解释。
二、7种证候之所以不可发汗的病机及误汗后可能出现的变证之分析
1．咽喉干燥提示风热外感或阴津不足，所以不可用辛温发汗。
2．淋证病人，或为下焦湿热，或为病久伤阴，或为老年肾阳虚衰，以上三者均不可辛温发汗。误用大剂辛温可能出现尿血。
3．疮家包括创伤病人：肿疡或溃疡病人，三者均可能伴有气血受损的证候，即使兼有表证，不宜大剂辛温发汗。至于创伤病人发生痉病，是由感染破伤风所致，辛温发汗不是痉病发生的原因。如用大量麻黄，使阳气亢奋，可能提高痉病发作的强度。
4.衄血的原因较多。由热郁于表的，如表寒证未罢，尚有应用辛温解表的机会。由里热上熏所致的，当然不宜辛温发汗。由气虚所致的，即使兼有表证，也不宜过汗，更伤阳气。由阳气上亢所致的完全禁用麻黄、桂枝一类的辛温发汗剂。误汗所致的“脉管急紧、眼球固定与失眠”，都是阳气过亢的副作用。
5.出血病人，气血两虚，出血末止，重在止血，血止之后，宜养血益气，如兼表证，不宜大剂发汗；过汗伤阳，可能出现畏寒怯冷。如有寒战，应仔细考虑是否兼有其他病证，
6．已经多汗的病人，无论其病机是阳气虚或阴虚有热，即使是里热郁蒸的汗出，均不宜再大发其汗。误汗，阳虚或阴虚加重，可能出现精神恍惚、心绪烦乱这些副作用。津液损伤，更兼热象，则可能出现尿痛。
7.本有胃寒病证，发汗应该慎重；误汗如伤阳气则胃寒加重，可能出现呕吐。
三、峻汗禁忌小结143
从以上原文可以看出，各种明显的虚证，无论气虚血虚，阴虚阳虚均不宜峻汗，阳亢也不宜用大剂量麻黄剂发汗，明显的热证（体温升高不在其内），无论里热、表热均不宜大剂辛温发汗：
关于可发汗与不可发汗，《伤寒论》原文在六经病篇之外有专篇论述。历代医家有不少经验，许多论述，限于篇幅，难于详记。
只能在“医案医话选”中，就近现代医家的著作，择其要者，略述一二。
[医案医话选]
一、老年气虚，虽感外风，不可发汗
何某，女，83岁，近来头重身倦，咽干目涩，间有干哕，胃纳不振，身微热而恶风，左侧大腿酸痛，动则乏力，汗出，睡眠不佳，二便正常，舌质正常，舌后根苔白腻，脉寸浮迟，关沉迟，尺沉弱；此乃高年气血两衰，卫气亦虚，疲劳汗出则风邪乘之，治宜益气和营，祛风化痰，以玉屏风散加味：
处方：生黄芪四钱，防风一钱，白术一钱五分，炙甘草一钱，甘菊花一钱，化橘红一钱五分，茯神一钱，桑枝三钱，生姜二片，红枣二枚去核。
复诊：服药后见轻……伤风虽解，正气虚弱，治宜扶元养阴兼化痰湿。（处方略）
按：伤风乃外因为病，其治或温散，或凉解，何以采用甘温之法？盖因机体的卫外功能不同而权变之。本例年老气血两衰，腠理疏豁，本属风邪易伤之体，今既疲劳汗出，故风邪乘虚而入，如果不固护腠理，益气祛风，而用一般发表之法则何异开门引盗、撤其藩篱，恐卫愈弱而风亦难除。选用玉屏风加味，发在芪、防，收任术，甘，姜，枣调和营卫，发而不伤，实为高年体虚伤风善治之法。（《蒲辅周医案•内科经验》）
二、尺脉迟弱，虽病伤寒发热头痛，不可发汗144
吴绶治一人，伤寒10余日，曾三四次发汗过多，遂变肉润、身振摇，筋脉动惕，此汗多气血俱虚故也？与加味人参养营汤二剂而愈……许学士对于那些发汗有问题的病人，却有一个预见性的治例：乡人邱生，病伤寒，发热头痛，烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。许曰：虽麻黄证而尺迟弱。仲景云：尺中迟者荣气不足，未可发于汗，用建中汤加当归、黄芪，至五日，尺部方应。遂投麻黄汤二服，发狂须臾，稍定略睡，已得汗矣。这是诊疗学上的宝贵经验，如果疏忽了脉诊，盲目发汗，当然也要酿成必然的病变。（《通俗伤寒论，伤寒转脱，荣斋按》）
三、吴鞠通论当汗不当汗
六气六门，止有寒水一门断不可不发汗者。伤寒脉紧无汗，用麻黄汤正条；风寒挟痰饮，用大小青龙一条。饮者寒水也，水气无汗，用麻黄甘草、附子麻黄等汤，水者寒水也，有汗者即与护阳。湿门亦有发汗之条，兼寒者也；其不兼寒而汗自出者则多护阳之方。其他风温禁汗，暑门禁汗，亡血禁汗，疮家禁汗，禁汗之
条颇多，前已言之矣……若温暑伤手太阴（肺），火克金也，太阴本燥标湿，若再用辛温，外助湿暑之火，外助脏气之燥，两燥相合，而土之气化无从，不成其为太阴矣。津液消痉，不痉何待！故初用辛凉以救本脏之燥，而外退温暑之热；继用甘润，内救本脏之湿，外敌温暑之火，而脏象化气，本来面目可不失矣。此温暑之断不可发汗，即不发汗之辛甘亦在其当禁也。且伤寒门中，兼风而自汗者，即禁汗，所谓有汗不得用麻黄。（《温病条辨，六气当汗不当汗论》）
四、论麻黄汤发汗的条件145
麻黄汤本身并不具备必然的致汗作用，因此，用它取汗时受到一定的条件限制。这种限制来自以下三个方面：一是疾病的性质，再是服药的方法，三是合理配伍……我用麻黄汤治疗恶寒而未发热的太阳伤寒证及不伴发热的坐骨神经痛等病，用后多不出汗。这一点和西药退热药相似，有人长期服用阿司匹林预防冠心病等，并不见出汗。因此，临床运用麻黄汤治疗其他疾病时，不必畏其发汗。（《从临床谈麻黄汤的作用》载《当代医家论经方》）
（23）高级伤寒学：【词解】
淋家：淋，指淋证；淋家，即久患淋证的病人。
疮家：指久患疮疡的病人。
痓：音厕，筋脉拘急、项背强直之病证。〈正字通》云："五痉之总名，其证卒口噤，背反张而瘈疭。（《金匮》、《玉函》作“痉”。）
额上陷脉：额部外侧（相当于太阳穴）凹陷处动脉。
眴：音舜，指眼球转动。
亡血家：平素经常出血的人。
寒慄而振：畏寒而振颤，即寒战。
汗家：平素多汗之人。
恍惚心乱：神志昏惑模糊，心中慌乱不安。
阴疼：尿道疼痛。
蚘：蛔之古字。
【提要】几种不可峻汗的病证及误汗后的变证。
【释义】本节条文以举例方法（后学按：整个伤寒论皆举例法。），说明峻汗之法禁用于各类虚证或阳热证及误用之后的部分变证。太阳表证当用汗法发散表邪，而峻汗之法仅适用于风寒邪气郁闭于表而致卫遏营郁之伤寒表实证。然辛温发散之汗法毕竟在祛邪之同时，会耗损部分阳气阴津，甚或助热化火。故而不管是否患有太阳表证，峻汗之法均不宜单独运用于阴阳虚弱、气血不足或阳热内蕴之各类患者，如淋家、疮家、汗家、亡血家等。设若误用，必致变证蜂起，祸患无穷。
咽喉干燥者，乃阴津亏少、无以濡养之象。83条借此一症，意在揭明其阴虚津少
之内在病机，而辛温发散之品，自为所禁。即若兼有表证，亦不可单纯发汗。以阴液亏少，汗源不足，若勉力图之，表邪自是难以解散，或表证似已，然阴津更伤，炽热内生，而变证迭见，病势逆转。是以辛温峻汗之法，所当明示以禁之。而滋阴解表之治，又妙在不言之中。
淋证多缘于湿热蕴蓄下焦，煎灼日久则必耗伤阴津。是以久患淋证之人，以其阴
虚蓄热之病体，虽复感外邪而兼表证，然辛温峻汗之法，亦不宜单纯用之。设若误用发散，必致阴液更亏，内热愈炽，络脉伤损而血液妄行，则可发生尿血变证。然则淋家表证，何法可治？仲景于此，虽未明确方治，而"观其脉证，知犯何逆，随证治之"的辨证论治原则，早已明示于前。究其成由及病机，则育阴清热、利水通淋、兼予表散，可为此证之的对治法。
疮疡早期，热毒壅滞，多为实证。而疮疡日久，气血暗耗，故多呈气血两虚或虚
中夹实之证。其身疼痛，当责之气血失调，是以辛温表散之法，理当禁用。即若兼患外感，身痛头疼，因其气血不足，余毒未尽，而单纯峻汗之治，亦非所宜。如若犯禁，必致营血更虚，筋脉失养，则肢体拘急、项背强直等痉挛之象，旋踵可至。由是而反论之，疮家兼表，必于调补气血、疏化余毒的基础上，兼予发散解表，方属正治。
素患衄血之人，阴血日渐耗损，虽兼表证，亦不可径用发汗之治。此与50条"营
气不足，血少"之禁，理致无异。如若误汗，阴液更伤，营血益虚，血虚而风生，是以筋脉失养而额角两侧陷脉急紧弦劲，目睛失濡而直视不能转动自如，心神失却阴血之濡 养而心烦不眠。辛温峻汗之法当禁，而养血滋阴解表，则为其宜。204
失血之人，阴血必亏。而气血相依，共荣共衰，是以日久之际，元气受损而成气
血俱虚之证。汗法即可伤阳，亦复耗阴，故气血虚弱之亡血家，自不宜于辛温峻汗。若误汗之，必致气血更虚，失于濡养温煦，恶寒振战等变证，自是在所难免。故而亡血之人 兼感外邪，可在气血双补基础上兼以解表，而单纯峻汗，则属其禁。
素喜汗出之人，多缘其阳气不足，卫外失固。而时常汗出，则阴津亦因之而匮乏
。如此之证，自不宜汗；即若兼见表证，亦当扶阳固表而兼予表散，而辛温重剂，则非其所宜。如果误用，必致阳气更伤，阴液更弱。气液匮乏，阴阳两虚，则心神失养而浮越，故神情恍惚，心烦意乱；阴津阳气不能濡养温煦，则溺后阴中涩痛不适。当此之际，固涩敛阴，重镇安神，可为其救逆之法，禹余粮丸为其主方，惜乎其佚失而不可见矣。
素体脾胃虚寒之人，感受外邪，治当温中解表，方用桂枝人参汤之类。即若中虚
不甚而表证明显，亦不可用麻黄剂峻汗，而宜用桂枝汤"解肌和营卫，化气调阴阳"，如276条："太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤"。设若误用峻汗之法，必致中焦阳气更虚，睥胃升降反常，胃气上逆而发生呕吐。若肠中有蛔虫寄生，必因其寒而逆动，而发吐蛔之症。
综而言之，汗法，尤其是辛温峻汗之法，既有迅速发散表邪之功效，亦有耗伤阳
气阴津或助热化火之副作用，运用时必须慎重。诸凡兼有气血阴阳虚弱或内热蕴蓄的表证，不得单独应用此法，必予变通而后方可施用。如果误用，或阳气更伤，或阴液益虚，或内热更炽，必致变证多端而病情更趋严重。故万密斋云："凡与汗者，必脉证可汗而后汗之。若脉虚弱，其证咽干、衄、淋、渴、小便数及素有热疾或胃有寒者，虽见汗证，别作区处，不可与发汗，汗之为逆。"（万氏家传伤寒摘锦^太阳经脉证治法）
值得注意的是，86条之衄家禁汗与55条之衄血宜汗，二者之病因病机及证候治法
截然不同。55条之衄血乃因风寒束表，阳郁太甚而损伤络脉，其量必不多，且衄后表实之象仍在，欲止其衄，必开其闭而解其郁，故用麻黄汤宣发以开其郁闭；而86条之衄，时日久长，阴血早虚，且其衄并非缘于新感表闭阳郁，故治宜重于补虚而略予疏解，不可径用麻黄峻剂也。
【选注】
尤在泾：病寒之人，非汗不解，而亦有不可发汗者，不可不审。咽喉者，诸阴之
所集，而干燥则阴不足矣。汗者，出于阳而生于阴也，故咽喉干燥者，虽有邪气，不可以温药发汗。若强发之，干燥益甚，为咳，为咽痛，为吐脓血，无所不至矣。
曹颖甫注83条：咽喉为肺胃之门户，肺主皮毛而胃主肌肉，汗之自内出者，一由
肺气外泄，出之皮毛；一由脾输胃中水谷之液，出之肌理。咽喉干燥，则肺胃津液，本自亏损，一经发汗，淋巴管中乳糜尽涸，其燥益不可支。甚则肺热叶焦，而成痿蹵；不甚则唇口焦黑而谵语，此不可发汗之由于肺胃液亏者也。高士宗乃谓心系入肺上挟咽，咽干而燥，为心血虚；肾脉入肺中循喉咙，喉干为肾虚。心肾精血皆虚，故不可发汗。吾不信咽喉之滋溉，果恃此心肾二脉乎？抑犹重恃肺胃之液乎？究之愈精微，则愈迂远而不切，学者误从其说，则终身迷罔矣。
成无己注84条：膀胱里热则淋，反以汤药发汗，亡耗津液，增益客热，膀胱虚燥
，则小便血。
方有执：膀胱蓄热而血妄则淋，复发汗以迫其血，则血愈不循经而愈妄。便出者
，其道顺故也。205
成无己注85条：表虚聚热，则生疮，疮家身疼如伤寒，不可发汗，发汗则表气愈
虚，热势愈甚，生风，故变痙也。
钱天来：疮家，非疥癣之疾也；盖指大脓大血、痈疽溃疡、杨梅结毒、臁疮、痘
疹、马刀挟癭之属也。身疼痛，伤寒之表证也。言疮家气虚血少，荣卫衰薄，虽或有伤寒身疼痛等表证，亦慎不可发汗。若误发其汗，则阳气鼓动，阴液外泄，阳亡则不能柔养，血虚则不能滋灌，所以筋脉劲急而成痉也。
《医宗金鉴》注86条：衄家者，赅吐血而言也。谓凡衄血、吐血之人，阴气暴亡
，若再发其汗，汗出液竭，诸脉失养，则额角上陷中之脉，为热所灼，故紧且急也。目直视，目瞪不能转睛也。不能朐，目睫不合也。亦皆由热灼其脉，引缩使然。不得眠者，阳气不能行于阴也。凡此所见之病，皆阳盛阴微之危证，谁言衄家可轻发其汗耶！
曹颖甫注86条：若夫衄家，则未病时已屡见衂，不因失表而见，与不发汗而致衄
者不同。故与淋家、疮家，并有发汗之戒。脉紧急者，阳气以发汗而愈张；目直视不能眴，津液亡而目系燥也（此与温病误下直视同）。
陆渊雷：亡血者阴虚，寒慄而振者阳虚。阴阳互根，故阴虛而误汗，则阳亦随虚
。六十一条下后复发汗，振寒脉微细，与此同一机转。山田氏云，亡血家者，如呕血下血、崩漏产后、金创破伤类是也。
丹波元简注87条：汗后寒栗而振，非余药可议，宜芍药甘草附子汤、人参四逆汤
之属。
《医宗金鉴》注88条：汗家，谓平素好出汗之人也。重发汗，谓大发汗也。心主
血，汗乃心之液，重发其汗，血液大伤，心失所持，故神情恍惚，心志不宁也。液竭于下，宗筋失养，故小便已阴茎疼也。
柯韵伯注88条：汗家，平素多汗人也。心液大脱，故恍惚心乱，甚于心下悸矣。
心虚于上，则肾衰于下，故阴疼。余粮，土之精气所融结，用以固脱而镇怯，故为丸以治之。丹波元简注88条：禹余粮丸，原方阙，仍有数说，未知孰是，今备录左。金鉴云: 按禹余粮丸，为涩痢之药，与此证不合，与禹余粮丸五字，衍文也；......常器之云：禹余粮一味，火锻，散服亦可；......魏氏云：愚臆度之，即赤石脂禹余粮汤耳，意在收涩小便，以养心气，镇心安神之义，如理中汤，可以制丸也；周氏载王日休补禹余粮丸方，用禹佘粮、赤石脂、生梓白皮各三两，赤小豆半升，捣筛，蜜丸如弹丸大，以水二升，煮取一升，早暮各一；......蔡正言苏生的镜补足禹余粮丸，禹余粮一两，龙骨八钱，牡蛎五钱，铅丹六钱，茯苓六钱，人参五钱，右六味为末，粳米为丸，朱砂为衣，如绿豆大，空心麻沸汤送下，朱砂所收敛而镇惊，茯苓行水以利小便，加人参以养心血。
柯韵伯注89条：有寒是未病时原有寒也。内寒则不能化物，饮食停滞而成蛔。以
内寒之人，复感外邪，当温中以逐寒。若复发其汗，汗生于谷，谷气外散，胃脘阳虚，无谷气以养其蛔，故蛔动而上从口出也。蛔多不止者死，吐蛔不能食者亦死。206
张令韶：病人有寒者，中气素寒者也。汗乃中焦之汁，发汗更虚其中焦之阳气，
而胃中虚冷。蛔者，化生之虫，阴类也，胃无阳热之化，则阴寒固结而阴类顿生，故必吐蛔也。
【评述】尤氏认为凡病表寒者，非汗不解，而某些情况又不宜汗，这一观点颇具
辨证法思想，值得肯定。而曹氏以肺胃津伤解释咽燥，而驳高氏之心肾阴虚说，其言亦失之偏颇，且试图以西医新论求其通解，更有牵强附会之嫌。要知咽燥一症，多缘于阴津亏损，而人身之气血津液，本自共生互存，是以肺胃津伤者可见咽干，而心肾阴虚，亦未尝不可见咽燥之象。此仅借咽燥一症，以明其阴津亏损者不可发汗之戒，而喋喋于心肾肺胃病位之争，则不免有空谈之嫌。
成、方二氏均认为淋证膀胱蓄热，误汗必伤阴助火而小便见血，其义理明晰可从
。然二者均未言及误汗之先，早已暗伏淋证日久、阴液虚耗之病机，则有美中不足之憾。
成氏言疮家本自可有身疼，不得误为伤寒而汗之，汗之则热甚生风；钱氏则言疮
家气虚血少，而或复感于邪致身疼，误汗则阴阳虚竭而风动，二者之说皆符合临床实际。
吴氏释衄赅鼻衄、吐血而言，曹氏论衄家与失表之衄的区别，均要言不繁，中于
肯綮。然吴氏认为衄家为"阴气暴亡"失血之人，则有失偏颇。而曹氏"未病时已屡见衄"之释似更合符原论文意。然则无论"阴气暴亡"之急性失血或"屡见衄"之慢性失血，皆不宜汗，此又勿须赘言矣。
陆氏以阴阳互根之理释亡血家误汗之变证，而丹波氏补出益阴扶阳之甘草附子汤
等，均属贴切之论，符合临床实际，足资借鉴。
吴氏释"重发汗"为"大发汗"，与多数注家认为"重"为"再次"或"反复"之观点不同，但其义亦通，聊备一格，以资参考。柯氏认为其证与心肾相关，明确指出该证的病位，于临床实践颇具指导意义。然他们于本证的病性认识均偏于阴津亏虚，而忽视了阳气不足的病理特点，则未免失之全面。至于丹波氏收罗诸家有关禹余粮丸补遗之说，可供临床参考。
柯、张二氏皆认为"病人有寒"是未病之时即为中焦虚寒，其说平允可从。而其有
关蛔虫化生之说，以现代观点视之，虽不能谓其正确，然其文意之中暗寓虫证多伴脾胃虚弱，则为不争之临床事实。
（24）陆渊雷《伤寒论今释》：咽喉干燥者，上焦津液不足也。肺结核，喉头结核，咽头结核，皆咽喉干燥之例。病结核者，营养不良，津液缺乏，故在禁汗之例。
（25）李心机《伤寒论通释》：本条指出咽喉干燥，属阴气不足，津液亏乏之象，故不可发汗。
发汗能开腠解表，调和营卫。汗法是太阳病的正治之法，但并不是说凡是太阳病或凡是有表证都可以用汗法。关于这个问题，前面第49条和第50条均已论及。
汗为津液所化，把津液化为汗的动力是阳气；所以，发汗一则耗伤津液重则损及阴气，二则耗伤阳气。因此，伤寒发病尽管有可汗之征，但如果有津亏阴虚，或阳气不足之象，都不宜径直发汗。
本证咽喉干燥，属阴气不足，津液亏乏之象，故不可发汗；若强发其汗，轻则夺 津，重则伤血，更严重的则可鼓荡虚火，虚火冲逆，则可出现咽痛、咯血、咳嗽等症候。
（26）刘渡舟《伤寒论讲稿》：从第C87条到第C93条是不可发汗的示例。
太阳病的治疗是以汗法为主的。关于发汗的法则，我们在前面已经介绍过了。这七条分别是.咽淋疮衄血汗寒.，重点论述虚人即使有邪气存在，也不可发汗的情况。
.咽喉干燥者，不可发汗.，这一条的体例和其他六条不一样，没有描述发汗后的坏证，故可能有阙文。咽喉是人身上的要地，喉通于肺，咽通于胃。中医学认为，.头为诸阳之会.，而咽喉则是.诸阴之所集也.，（后学按：头为诸阳之会，咽为诸阴所集。）足少阴之脉更是贯于喉的。因为咽喉发声音，进饮食，通呼吸，所以必须有足量的阴液来充养它。咽喉之处出现干燥，说明不是一般的阴虚问题，而是少阴之阴、太阴之津液不足。即使有伤寒表证同时存在，也.不可发汗.，因为汗.生于阴.，发汗就会伤阴助阳，出现不良后果。
.淋家不可发汗，发汗必便血.，.淋.是小便不利，有时小便还疼痛。病的时间比较长的人，叫做淋家。淋病一般都是膀胱有热，肾阴被伤所致。肾与膀胱相表里，膀胱之热要解，必然要影响所合的脏，就要伤少阴之阴。膀胱腑有热，少阴脏阴虚，因此不可发汗。强发少阴阴虚之汗就会动血，出现.必便血.。
.疮家，虽身疼痛不可发汗，发汗则痓.，.痓.，赵本作.痉.，是指经脉拘急，角弓反张。.疮家.，指久患疮疡，长期流脓流血之人。.虽身疼痛.，有的注家认为是由于长期流脓流血损伤营卫，不能充养肢体所致，有的注家认为是由于疮家又患了伤寒，寒邪束表所致。不管是哪种情况，如果误发虚人之汗，就会发生痉病。实际上，痉既属于外感，也属于内伤杂病。即使疮家不发汗，也有出现痉证的
可能。因此，要是再误发其汗，就会促使痉病的出现。《医宗金鉴》在.杂病心法要诀.中说.痉病项强背反张，有汗为柔无汗刚，生产血多过汗后，溃疮狗咬破风伤。.其中，.过汗后.就是发汗以后；.溃疮.，就是疮家。
.衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴（xiàn）.，.眴.，也有念huàn或xuàn，三个音都可以。还有的版本作.直视不能瞬(shùn).。.眴.，目摇也。.不能眴.，就是眼睛转动不灵。这一条有争论，除了原文的断句外，还有这样的断句：.衄家不可发汗，汗出必额上陷脉急紧.。解释也不同。.额上陷.，有的注家认为是额上陷脉，急紧是在边上；.脉急紧.，有的注家认为是寸关尺的脉急
紧。我对这两种解释是不同意的，认可.额上陷，脉急紧.。.衄家.，久患鼻衄的人。鼻衄属于阳络出血，大便下血属于阴络出血。阳经有热就会出现鼻衄，出血就会伤阴耗血，反复发作就会形成阴虚内热之证。即使有伤寒表证，也不可发汗。如果强发阴虚之汗，就会伤阴助热。阴血受伤，额上的肌肉就会塌陷，头额的血脉就会急紧。诸脉皆系于目，而脉急紧，就会两目直枧，眼球转动不灵。阳盛阴虚，阴不涵阳，就会失眠。
.亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振.，.亡.，作失字讲，不是灭亡之意。凡是反复出现失血的人，就叫亡血家。反复失血，必然血虚。即使有伤寒表证，也不可发汗。如果强发亡血家之汗，不但伤其阴血，也会伤其阳气，出现浑身冷，甚至寒战。
.汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，与禹余粮丸.，.汗家.，就是经常出汗的病人。久汗必虚，即使有伤寒表证，也不可发汗。汗为心之液，心主血，也即汗为血之液。强发汗家之汗，心液必然受损，心虚则神虚，就不能任物，出现精神恍恍惚惚，不能自主。.恍惚.，不明之貌，就是似明非明，似暗非暗之状。心和小肠相表里，心阴虚导致小肠阴虚生热，就会出现.小便已，阴疼.。针对这种情况，应该用禹余粮丸治疗。不过，这个方子已缺。蔡正言在《甦生的镜》中补出了这个方子的组成，可供参考，就是禹余粮、龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓、人参共研为末，粳米为丸，朱砂为衣，丸如绿豆大，每次服一二钱。
.病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔.，.病人有寒.，就是脏腑有寒，是概括之词。.复发汗.，.复.作.反.讲，如果还发汗，脏寒就更甚了。脏腑虚寒，胃气上逆，就会呕吐。如果肠中有蛔虫，甚至会把蛔虫吐出来。根据临床经验，吐蛔不止者预后不良。如果吐蛔而不能食者，就有胃败的危险。还有一种说法，如果吐死蛔也预后不好。
概括以上七条的内容，就是正虚者不可发汗。关于伤寒夹虚证，我们前面讲过的.尺中脉微.以及.尺中迟者不可发汗。何以知之然？以营气不足，血少故也.，是从脉象说的，这七条是从证说的，要前后连接起来理解。对于这些病证，并非绝对不可发汗，张景岳有补阳发汗之法，《千金方》有滋阴发汗之法，还有补气养血发汗之法。
以上七条提示我们不能只看到邪气，忘掉了正气，必须贯彻保胃气、存津液的思想。后汉时期的医疗条件有限，为了避免出错，就必须有一套防患于未然的方法。另外，还有人认为以上七条是麻黄汤的禁忌证。
（27）胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个咽喉干燥啊，一方面有热，咽中干嘛，燥，就是有热象，一方面是缺津液，津液枯燥。这个发汗啊，胃热不能发汗，表热才能发汗呢，发汗是个解热的法子，但是对里热、内热都不行的。
津液虚，不能发汗。那么这一条呢，既有热，津液也虚，这么一种证候，尤其在咽喉。这一段就说明，咽喉肿痛这类的病，当然也不可发汗了，凡是咽喉肿痛都是有炎性证候的多，但还都咽喉干燥，所以咱们对咽痛，都搁到少阴篇是有道理的。
开始时都象外感似的，但是呢咽喉干燥，所以这个是不能发汗的。可是也有这么一种情况，如果在临床上我们遇到外感，以外感为主，这个咽痛不可发汗，一般象这个用葛根汤啊加桔梗，也可以的（后学按：一得。）。但是如果只是一个以咽痛为主的病，那就是有些形似外感也不能发汗，这个要注意啊。小孩子这个病最多，常由感冒，再到咳嗽，嗓子疼，有这个情形，但是不是以嗓子疼为主的，那个嗓子疼也不重，你该用桂枝汤啊，你桂枝汤加桔梗也行，该用葛根汤，葛根汤加桔梗也行。但是确实是以咽痛为主的这种病，那么大概都不能发汗的，这种我们要注意，所以搁到头一条。你象这个小孩子病啊，出疹痘，那么最后余热不尽，回到嗓子了，那么这个时候发汗差不多就能死，非这个发汗封喉啊，所以有一些咽痛之类的病，所谓急喉风这类的，也是嗓子特别干，这个痰干巴到嗓子上，疼得特别剧烈，这种病啊都不能发汗，所以这一段搁到头一条，很有意思。
（28）张长恩《伤寒论临证指南》：《千金》葳蕤汤（葳蕤、白微、麻黄、独活、杏仁、川芎、青木香各二两，石膏三两），何供参考。
谢谢，辛苦楼主的了
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84、淋家，不可发汗，汗出必便血。
简句：淋家不可汗，汗出必便血
（1）伤寒论古今研究：【释义】本条示淋家禁汗。
淋证的病因以湿热为主，病位在肾与膀胱，多因肾虚而膀胱湿热，气化失司，水道不利使然。淋家多下焦蕴热，津液亏乏，虽有外感，亦不能径用汗法。若误汗伤阴，不但津液愈亏，而邪热愈炽，热伤血络，迫血妄行，必致使血之变证。
【选注】成无己：膀胱里热则淋。反以汤药发汗，亡耗津液，增损客热，膀胱虚
燥，必小便血。
方有执；膀胱蓄热而血妄则淋。复发汗以迫其血则血愈不循经而愈妄，使出者．其道顺故也。 ．
张志聪：太阳之表汗，膀胱之津液也。淋家者，病五淋之人，膀胱之津液已虚，故不必发汗，发汗必动胞中之血而下便。夫膀胱者，胞之室也。
程应旄：淋家热蓄膀胱，肾水必亏。更发汗，以竭其津，水腑告匮，徒逼血从小便出耳。凡遇可汗之证，必当顾虑失下焦之津液有如此者。
张锡驹：淋证，五淋也。淋家亡津液久虚。发汗则更虚其津液。津液竭于外，血必动于内，是以干及于胞中而便血矣。
吴谦：淋家者，湿热蓄于膀胱，水道涩痛之病也。若发其汗，湿随汗出，热必独
流，水腑告匮，迫其本经之血从小便而出矣。
黄元御：淋家土湿木郁，生气不达，汗之则亡。血中湿气，风木愈陷，疏泄不藏，必便血也。
尤怡：巢氏云，淋家者，肾虚而膀胱热也。更发其汗，损伤脏阴，增益腑热，则
必便血。如强发少阴汗而动其血之例也。
李荫岚：淋家者，病之五淋之人也。热蓄于膀胱故淋。膀胱为太阳之腑，津液藏
焉。汗亡津液，膀胱枯涸，必进而迫胞中之血而为血淋也。
讨论：淋家发汗必便的机制，注家持不同观点：或为亡耗津液，增损客热，膀胱虚燥；或为热蓄膀胱，肾水必亏，发汗竭津，逼血妄行；或为土湿木郁，汗亡之血，风木愈陷，疏泄不藏。淋证多湿热为患，初病在腑，湿热蕴结于膀胱，多实。肾与膀胱相表里，久病由腑及脏，肾阴不足。此时虽有表证，法当汗解。但久病淋证之人，肾阴亏损而膀胱有热，津液耗伤，不得径用辛温助热耗阴之品以发汗。否则，阴伤热炽盛，血热妄行，必致使血。然既有外邪，必无不治之理，当用滋阴解表之药以治之。所谓必便血者，并非一定便血，只不过示人宜慎汗而已。
（2）吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：淋家多为下焦蓄热、阴津素亏，虽有外感，亦不能纯用汗法。若发汗不当而伤阴，不但阴津愈亏，更惧热邪内迫，伤及血络，引发尿血等症。
按：淋病以尿痛、尿频、尿急及小腹里急等为特 点，甚者可并发恶寒发热等类似外感的症状（西医诊为“泌尿系感染）。对此，断不可误诊为是外感太阳表邪而发其汗，当以治淋为主。古人有“淋属少阳”之说，即指淋病患者伴有寒热如疟之少阳病热型。笔者曾辨证以小柴胡汤为主方治淋病而取效。笔者临床还观察到，淋家外感，单纯发汗解表，确会导致淋病复发。如此教训，印证了本条的临床警示作用。
（3）曹颖甫《伤寒金匮发微》凡津液亏耗之人。强责其汗。阳气外张。必动其血。风温火劫。发汗微发黄色。此即津液不足。借血液为汗。血色外见之证明。淋家阴液日损。万难供作汗之用。强责其汗。必由寒水府藏牵动胞中血海。是故全体液亏而责其汗。则肌理之血液外泄而发黄。下部液亏而责其汗。则胞中血伤而见便血。要其为液亏不能作汗则一也。
（4）陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】
山田宗俊：小便淋漓，不能快利者，非癃闭也，其因在精道之失常也。精即心血之经，精道入精囊而变化者，固非他物矣。故淋家过于发汗则精道失守，精囊旷职，血妄动，所以溺血也。门人问曰：本证宜何方？曰：均是亡阳之证，宜附子理中汤。
程知：凡遇可汗之证，必当顾虑下焦之津液有如此者。
常：宜猪苓汤。
张璐：未汗宜黄芪建中汤。
按：此汤于疮家身疼痛者甚妙。若淋家，犹未尽善。
【讲义】淋家，谓久患膀胱、尿道病者也。下焦津液枯干，若汗之，无津可发，必动其血而便血也。
（5）姜春华《伤寒论识义》：《诸病源候论》：淋者，肾虚而膀胱热也。”淋家为小便淋沥不能快利者，淋家发汗而便血，以其有可能便血之因素也。淋家发汗，未必便血，若砂、石淋有出血可能，古人误以为汗致。
（6）李翰卿《伤寒讲义集要》：[淋家]素有小便淋涩疼痛的人叫做淋家，这是阴虚有热的病。
[不可发汗]言不可用麻黄汤辛温发汗。
[发汗必便血]便血指小便出血，言阴虚有内热的证候，误用辛温发汗药，则阴愈虚，热愈盛，热盛则迫血妄行，而形成小便出血之证，古人所谓热伤阴络则便血是也。
【按语】根据本节的发汗必便血，我们体会到祖国的医学都是从临床实践中发展 起来的，不然的话，古人何以会知道发汗必便血呢？
又：淋家不可发汗，如遇到淋家必须发汗的太阳病，我认为还是用辛凉解表加滑石、生地之类为宜。
（7）倪海厦《人纪》：中医讲的淋家,不单单是包含了西医的淋病、性病在内,小便有石淋,下消有石头在里面也算,石淋,西医可能讲成膀胱结石或肾脏结石；还有膏淋,小便浓浓的,浓浊白白的,可能里面发炎了,可能是把精液都小出来了,因为禁不住了；还有血淋,小便出来带很多血,小便有问题的人,大部份平常血就素虚了,这时候不可以发汗,一发汗的时候,一定会便血,因为汗会使水没有了,只剩下血了,血里面的水不够了,单纯只有血的时候,体温会升高、温度一升高,血管就破掉了,血就出来了,所以这种病常常用「猪苓汤」。
（8）聂惠民《聂氏伤寒学》：【词解】淋家：淋，是指小便淋沥不尽，尿频量少，尿道作痛之证。淋家，是久患淋病之人。
【提要】淋家不可发汗及误汗后的变证。
【阐论】久患淋病之人，尿频而量少，尿道疼痛，小腹急迫不舒。病因多由肾阴虚而膀胱有热所致。膀胱与肾相表里。膀胱腑热日久不解，必伤少阴之肾。凡膀胱热盛，致少阴阴亏的病人，即使有太阳表证亦不可发汗。因为以辛温发汗，不仅会助膀胱之热，而且更伤少阴之阴，以致发生阴虚火旺，邪热侵犯阴络而产生尿血的坏证：
淋家为临床常见之候，病机常有以下几种情况。
1.膀胱有热，肾阴不足而致，证见小便频数、尿色黄赤、口渴、烦热、脉细数、 舌红少苔，可用猪苓汤。
2.膀胱有热，并无肾阴虚象者，可用八正散或导赤散。
3.肾阴不足，小便不利、腰膝酸软、脉沉细数、舌尖红，可用六味地黄丸。以上几种情况，新感外邪，证见发热恶寒、头痛鼻塞、流涕者，皆不可用辛温发汗法。若淋家外感，可采用辛凉解表之剂，亦可据《南阳活人书》所载，用小柴胡汤和解之。
误施汗法，而致尿血者，可用养阴清热凉血法治疗，方用猪苓汤或小蓟饮子。 本文之“淋家”，临床实指中医之淋证，包括热、石、气、血、膏、劳等诸淋，现代医学则称“泌尿牵感染”包括膀胱炎，肾盂肾炎，肾小球肾炎，以及泌尿系结石症等。淋家出现发热、恶寒、头痛、身痛等症，可有二种情况：一者淋家复感外邪，而现太阳表证；二者淋病本证在疾病过程中亦常出现类似太阳表证之发热恶寒、头痛、身痛等症（后学按：临床家之言。）。前者治疗太阳之表禁用辛温发汗，后者淋病本证之发热恶寒之象，并非外感，故当以治淋为首任，决不可误施汗法。
（9）冉雪峰《冉注伤寒论》：尤在泾曰：巢氏曰，淋者，肾虚而膀胱热也。更发其汗，损伤脏阴，增加腑热，則必便血。如强发少阴汗，而动其血之例也。
恽铁樵曰；淋，小便病也。其溺道作痛，附着于输尿管之微丝血管，必兴奋为炎肿状态，体工自然之反应也。有此种病者，若更感冒见太阳病，而有当发汗证据，医者迳予以麻黄，则大汗出，大汗出，则血中液体减少而血燥。此时表病虽因得汗而解，而尿管附近之微丝血管，则因血躁而炎肿愈甚，剧痛亦愈甚，血管壁变性血则渗出，故曰必便血。若纯单伤寒见麻黄证，得麻黄自然一药而愈。其兼患淋病者，往往汗之且不得解，故曰淋家不可发汗。医者遇此等病，当知先后缓急，所谓从内之外，盛于外者，先调其内，后治其外，从外之内，盛于内者，先治其外，后调其内，中外不相及，则治主病，此所以仅言淋家不可发汗，而不立方也。
（10）刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：淋家，一时尿血，尿白，尿时有痛感，指的就是肾炎，或膀胱炎，用上热药就会加重，治淋家的良方是猪苓汤，再加上麻杏石甘汤治疗就更全面。
（11）李培生《伤寒论讲义》：若遇淋家患外感，根据其病机，可适当采用清热育阴利水兼辛散解表之法。
（12）承淡安《伤寒论科学化新注》：解曰：有「淋病」之人，其下元陰虛，亦不可發汗，發汗必小便血。
淋病者，其腎陰虛，發汗勢必引起下焦之水，於是下焦之津液愈乾，腎之相火愈熾。
有「淋症」之病灶部分，其組織已不健全，相火熾張，尿道之血管必擴張，不健全之血管因而破裂出血，或腎臟中之血管破裂出血，故曰淋家發汗必便血。且於此悟得腎虛有「淋症」者，芳香性之灸治亦宜禁止。
「淋病」出血或腎臟出血者，可用「豬苓湯」。如有感冒，可於「豬苓湯」加「蔥豉」汗之，或與「小柴胡湯」。
（13）王占玺《伤寒论临床研究》：本条为腎阴虛，或膀胱有热，不可用辛温发表。
“淋家平时小便淋沥不淸，其因肾阴不足，或肾阴虛膀胱有热，故“不可发汗”，是不可用麻桂发汗。如强行汗之，汗不易出，一旦“汗出必便血”，因其肾阴已虛，津液被劫，汗后肾阴更加虛衰。其二膀胱本有热，还用太阳经之辛溫热药发汗，则火上加油，使膀脉热加重，此必逼逾妄行而尿血。
这种汗后尿血可用“养阴（肾）淸（膀胱）热”法而救之，可用猪苓汤，参考223条、224条、319条。
有人说猪苓汤去膀胱热凉血尙可，但利小便太甚，因肾阴虚，利尿药可去点，适当加入养阴药。
淋家成因有三：
1）肾阴不足，而膀胱又有热者，用猪苓汤。126
2）肾阴不足，因內伤，尿色淡，点滴不利者，可用六味地黄。
3）膀胱有热，肾阴不虛，尿道热，尿色深，尿道痛、脉数，舌红，心与小肠相表里，苦寒淸膀胱小肠热卽可，可用八正散，或导赤散，热被淸则阴未伤。如发展下去可以膀胱有热，肾阴不足，此时则脉微数，小便淋沥，热不明显，而虛像多。淋家不可发汗：这三种情况都不能发汗，归根结底都可发展成为肾阴不足。
（14）伤寒论现代解读：词解 淋家：久患淋证的病人，淋证泛指现代的泌尿道感染，包括泌尿道细小的结石等。
解读 淋家，即泌尿道感染的病人，要求经常饮水，目的是保持对泌尿道的冲洗作用，引流通畅，感染不复发。大量发汗后引起机体失盐失水，尿量减少，容易引起泌尿道感染复发，出现血尿。另外麻黄素对毛细血管具有先收缩后扩张的作用，以及升高血压的作用，对于已经慢性充血的泌尿道黏膜，也会起到促使其出血的作用。
（15）陈亦人《伤寒论译释》：本条与上条略异，提出了误汗的变证，但亦未出治法，既有外邪，必无不治之理，根据肾阴虚而膀胱有热，则辛温发汗断不可用，那么，辛凉解肌中酌加养阴清热之品，还是可以使用的。
（16）边正方《伤寒论译注》：汪琥：“常云：宜猪苓汤，然用于汗后小便血者，亦嫌其过于渗利也。张璐云，未汗，宜黄芪建中汤。盖此汤用于疮家身疼痛者甚妙，若淋家犹未尽善。”
陈修园：“素有淋病，名曰淋家。其津液久虚，不可发汗，更走其津液。若发汗，则津液竭于外，而血动于内，干及于胞中，必患便血，何以言之？《内经》云，膀胱者，津液藏焉。又曰，膀胱者，胞之室，是胞为血海，居于膀胱之外，而包膀胱，虽藏血藏津液有别，而气自相通，参看太阳热结膀胱，血自下证，则恍然悟矣。淋家病，为膀胱气化不能行于皮毛，津液但从下走而为淋，膀胱已枯，若再发其汗，必动胞中之血，非谓便血自膀胱出也。”
（17）赵桐《伤寒述义》：淋家伤精败髓，阴液久虚，辛热发汗，必动胞血。然因风而淋者，又非汗不能已之也。
（18）程昭寰《伤寒心悟》：一般久患淋病的人，多肾阴虚而膀胱有热，膀胱蓄热则淋。此时虽患外感之证，不可以辛温误发其汗，复发其汗，则内动其血，外则汗多而伤阴液，内则肾阴更虛。放曰“淋家不可发汗，汗出必便血”。
理解本条精神，应活看。其一肾阴虚而膀胱有湿热的病人（不局限于淋病），概不可辛温发汗。强发少阴汗，不但动血，而且易致他变。其二肾阴虚膀胱有热兼有外感之证，仍当汗解。不过发汗之法，可用辛凉解肌，佐以清热育阴之品，斟酌使用。其三热伤阴络，热迫血行，可致动血，如便血等。
（19）陆渊雷《伤寒论今释》：淋家者，患膀胱病尿道病之人也，下焦津干，故在禁汗之例。便哑血即尿血，《伤寒补亡论》常器之云：宜猪苓汤。案猪苓汤，治淋病尿血之剂，非所以代发汗解表也。
（20）李心机《伤寒论通释》：本条指出，淋病，不论新病久病，虽有表证，亦不可发汗。
淋家，历来注家均解为久患淋病者。把“家”注为久病患者，突出久病。实际上，不论新病、久病对于现有的表证来说，都是既往的病证。此处以及其后若干条文中诸如 “疮家”、“衄家”等之“家”，均是流辈之意。即淋病患者之流，或衄血一类的病人等。
淋病病人，不论新病久病，其发病，或湿热下注，或肾阴亏虚，其人虽有表证，亦不可发汗。若发汗，或鼓荡邪热，热伤络脉，血溢脉道，小便涩痛尿血；或煽动虚火，虚火灼络，小便滴涩夹血。
（21）胡希恕《伤寒论通俗讲话》：那么这个淋家也是一种炎症，是亡津于下，那么再发汗夺其津液，必伤阴血，所以发汗汗出之后，这个便血不是小便便血。这个淋家，现在这个病少见了，旧社会这个病多得很呐，是前阴发炎，我遇到过这个病，也有淋血的，出血的，总而言之是伤阴啊，就是伤阴血了。他久伤阴血于下，已经阴血就虚，你再竭其津液，那么阴血受伤，必要便血的。
写道真好，楼主费心了。
谢谢分享
感谢楼主的用心整理
:lol::lol::lol:什么时候能学完啊？一万年太久，只争朝夕哦。。。。。。。。
佩服楼主坚韧之心！:victory:
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