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85、疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。
简句：疮家虽身疼痛，不可发汗汗则痉
（1）伤寒论古今研究：校勘 平治、赵本“发汗则痉”为“汗出则痉”。
词解①疮家；久患疮疡者，谓之疮家。 ②痉：痉的含义有二：一为症状，即痉挛，一为病证，即痉病。其证卒口噤，背反张而瘛疭。
【释义】久病疮疡，气血已伤，虽有表证，不可用辛温之剂发汗。误用汗法则阴
血更伤，筋脉失其濡养，必致筋脉强直，肢体拘挛的痉证。393
【选注】成无己：表虚聚热则生疮，疮家身痛如伤寒不可发汗。发汗则表气愈虚，热势愈甚，生风，故变痉也。
喻昌：身疼痛为寒伤营之证，本当发汗，疮疡之人，肌表素虚，营血暗耗，更发
其汗，则外寒袭虚，内血不营，必致颈项强，身反张而成痉。痉亦膀胱之病也。
柯琴：疮家病与外感不同，故治法与风寒亦异。若以风寒之法治之，其变亦不可
不知也。疮家虽痛偏一处，而气血壅遏亦有遍身疼者。然与风寒有别，汗之则津液越出，筋脉血虚，挛急而为痉矣。诸脉证之当审，正此故耳。
程应旄：疮家风湿袭肌。肌表必虚，虽有身疼痛之证，乃营处不从，搏及肌脉，
更发其汗，则营气被夺，经脉失养；必致成痉。凡遇可汗之症，便当顾及周身之津液有如此者。（后学按：若以现代医学知识论之，除柯师外，诸家之言，不可解。）
钱潢：疮家，非谓疥癣之疾也（后学按：语境不同所造成之惑也。），盖指大脓大血，痈疽溃疡，杨梅结毒，臁疮，痘疹，马刀挟瘿之属也。身疼痛，伤寒之表证也，言疮家气虚血少营卫衰薄，虽或有伤寒身体疼痛等表证，亦慎不可轻发其汗。若误发其汗，则阳气鼓动，阴液外泄，阳亡则不能柔养，血虚则无以滋灌，所以筋脉劲急而成痉也。
吴谦：疮家初起，毒热未成，法当汗散。已经溃后，血气被伤，虽有身痛应汗表
证，亦不可发汗，恐汗出营卫愈虚，外风乘袭，即不受外风，筋脉失养，亦必致项强反张而成痉病也。
尤怡：身疼痛，表有邪也，疮家脓血流溢，损伤阴气，虽有表邪，不可发汗，汗
之血虚生风必发痉也。
李荫岚：疮家者，患疮疡之人也。身疼痛有二义：一为风寒在表，荣卫不利；一为血脉枯燥，经络失养。今疮家血液已伤，即属太阳证，亦不可发汗，血虚发汗，血脉不荣，必作痉也。
余无言：经云汗之疮已，而此则云疮家不可发汗，何居？不知经所云者，乃指疽
疮疡之初，恶寒发热，漫肿无根，在三四日内者，言之也。初起之时，气血未伤，胃纳亦佳，故可一汗而愈。若既破溃流脓，气血大泄，则周身疼痛，不可认为表证而误发其汗。盖此身疼痛者属气血两虚，不能濡充筋脉所致，当以人参养荣等法治之。若误汗之，则营血愈虚，筋脉抽搐而为痉矣。
【讨论】 对本条身疼痛的病机有如下几种不同的看法：
（一）柯氏谓血气壅遏，并无表邪；
（二）程氏认为是“风湿袭肌”， “营气不从，搏及肌脉”；
（三）余氏谓“气血两虚，不能濡充筋脉”；
（四）尤氏等多数注家认为“身疼痛，表有邪也”。
仲景示人疮家虽有身疼痛之表证，不可妄用汗法。其在皮者，汗而发之乃不易之
理。欲用汗法，必具表证。身体疼痛也是以概其余之意，如无其它表证，绝不会妄用汗法。因此前三种意见均有片面之嫌，以尤氏之见为妥。
疮家并非绝对禁用汗法，若疮疡初起，表现为外感风寒或风热表证者，宜当用辛温或辛凉解表之药，使邪从汗解，故《内经》云：“汗之疮已。”但是，若疮疡溃破日久不敛，气血亏损，正气大衰，虽有表证，亦不可发汗太过。否则，汗出过多，正气更虚，可致痉厥、亡阳之变。
本条未出方治，但此证可用养血发汗法，于解表剂中加当归、熟地等补气养血之品。
（2）吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【注脚】
〔1〕疮家：指久患疮疡之人。
〔2〕痉：《金匮要略》第2篇有“痉病”之名，其病因之一即曰：“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。”
【提要】疮家禁汗。
【简释】久患疮疡者，气血已伤，虽有表证，不可单纯发汗。施用汗法不当，则阳液受伤更甚，筋脉失其濡养，必发生筋脉强直，肢体拘挛的痉病。
按：《金匮要略》第18篇第1条曰：“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。”第4条曰：“肠痈者……发热……恶寒……大黄牡丹汤主之” 这就使我们领悟到，身体内外发生疮痈，出于气血郁滞，热毒壅盛，正邪相争，亦可表现为类似感受外邪之发热恶寒等症。若不加辨别，误认为表证，错施汗法，遗害无穷！这正如成无己所说：“疮家身疼如伤寒，不可发汗，发汗则表气愈虚，热势愈甚，生风，故变痉也。”《注解伤寒论》
（3）曹颖甫《伤寒金匮发微》：伤寒为病。甚者寒从皮毛直入。凝沍肌肉。一身肌肉。为之疼痛。非用大剂麻黄汤与发血中之热度。则疼痛不止。惟疮家脓血太多。不能再行发汗。发汗则肌肉中营血。不足以资营养。筋脉刚燥而为痉。故虽身疼痛。止宜薰洗而不当发汗。盖薰洗从外治。自能得微汗而解。（薰洗之方、可用紫苏干姜乌头红花桂枝赤芍。）
（4）陈慎吾《伤寒论讲义》：
【征引】
成无己：痓，常作痉，传写之误也。
方有执：痓，风强病，俗谓打寒噤是也。
常：宜桂枝加葛根汤。
休：宜小建中汤加归芪。
【讲义】疮家，盖言久病痈疽溃疡之属。气血虚少虽有身疼痛之表证，亦慎不可发其汗。若误发之，则变痉病矣。
【附注】痓，谓身热足寒，头项强急，恶寒，时头热、面赤、目赤，独头动摇、卒口噤，背反强者是也。经云：太阳病，发汗太多，因致痉。产后、跌仆、损伤津液者多病痉。
（5）姜春华《伤寒识义》：识义：钱璜说“非谓疥癣之疾也。盖指大脓大血，痈疽溃疡，杨梅结毒，臃疮痘疹，马刀侠瘿之属。”疮古作创，创伤也，后世遂以疮为痈疽。浅田氏说：“此论血亏躯壳者也。疮指金创而言。《金匮》：“若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。”
痓，痉之误。时身热足寒颈项强急，恶寒时，头热、面赤、目脉赤，独头动摇，卒口噤，背反张者是也。疮家有可以致痉之因，不必由汗也。如创伤之染破伤风，狂犬咬伤之狂犬病，皆由创而致痉者。
大出血、大脓血，忌汗。
（6）李翰卿《伤寒讲义集要》：[疮家]平素久患溃疡之人叫做疮家。疮家脓血流溢，气血暗耗。
[身疼痛]是应发汗之外感证，不是疮家因疮所致之身疼痛，后者没有发汗的道理，也用不着考虑汗后的变证。
[不可发汗]恐麻黄汤辛温发汗后，益虚其体液，反增加其热势。
[痉]祝氏：神经麻痹，肌肉强直也。有的说是项强口噤背反张之病，这种病是由于津伤热炽，筋脉失养，神经反射所致，有人认为是破伤风证状，但破伤风之口噤背反张，是由破伤风杆菌毒素所致，不在于发汗与否，并且没有身疼痛的前驱证状。
【按语】未发汗之先，曹氏主张用熏洗外治微汗之法，我认为宜辛凉解表法酌加补气养血药，如生芪、当归之类，或人参败毒散、小柴胡等汤加减。关于这一点经验不多，可作进一步的研究。痉病治法，详《金匮》，兹不赘。（后学按：师之为师，在于知者言知，不知不强解，李师翰卿，真师矣。）
（7）倪海厦《人纪》：什么叫疮家?一个是未化脓,一个是已化脓,现在讲的是第二个, 已化脓的不可发,未化脓的疮家,必须用解表,就是疮家反而要用表药来让他好,指的是没有化脓的时候,化脓就不可以用表药了,化脓的定义是脓疮已经破掉了,脓水流出来了,这时候就不要发汗,但是平常在还没有破的时候,就要用表药,例：病人的皮肤表面,一块一块的脓疮,但是都没有化脓,用桂枝汤发表?一发让药到皮肤表面上来,这时候用白朮附子,白朮附子令皮肤表面上消炎的力量很强,把脓逼出来,反而是最好的药,【内经】说疮家要发汗,这里面的定义是还没有化脓。即使虽身疼痛,就是疮家有表热的时候,也不可以发汗。（后学按：一得。）
「疮家」有二说：一为受金疮流血过多之贫血症,一为久患溃疡脓血过多之血虚症或淋巴外漏之液亏症；总之,属于血虚、液虚,发汗则阴愈亏,致组织干燥,成血不养筋之窒病,故不可发汗。所以有用「小建中汤」来温补取微汗,或用「小柴胡汤」来和解之。
（8）冉雪峰《冉注伤寒论》：金鉴曰：疮家初起，毒热未成，法当汗散。已经溃后，血气被伤，虽有身痛应汗表证，亦不可发汗，恐汗出营卫愈虚，外风乘袭。即不受外风，筋失液养，亦必致项强反张，而成痉病也。
恽铁樵曰：此条与上一条同一机括，人身血液，只有此数，伸于此者，必绌于彼。疮家本属血病，且患疮不但血中液少，即内分泌亦受影响，此而汗之，是夺各脏器仅有养命之液体。此时无物可为救济，体工起异常变化，神经悉数紧张，則偏身强直，故云汗出则痉。神经不紧张则已，既紧张，则仓谇不得驰缓，而继起之祸患，乃不可胜言，故云不可发汗。
（9）刘绍武《伤寒论阐释》：痉，抽，葛根治痉挛（第14条），平常患有痈疽溃疡的病人。不可用发汗法，出汗以后，就会发生痉挛，以治痉为主，以发汗为副。
（10）李培生《伤寒论讲义》：疮家兼有表证，根据其病机，可釆用益气养血兼予解表之法。
（11）邢锡波《伤寒论临床实验录》：【阐述】疮家古人有两种解释，一为因受金刃所伤，而失血过多之贫血证。一为久患确痈疡之病，流失脓血过多，体内津血不足。这种病人虽患身体疼痛之麻黄汤证，然在津血空虚之际，亦不得强发其汗。《内经》上说：夺血者无汗。医不知此，而强发其汗，以重伤其津液，每至酿成血不荣筋之痉病。此处所谓之痉证，系血液虚损，筋脉失养，而呈现强宜不柔之现象。与外邪诱起之刚痉和柔痉，四肢搐搦，角弓反张之痉证，必须加以区别。
（12）王占玺《伤寒论临床研究》：本条是血不足不可发汗。
“疮家”：亦包括疥疮，疥癣，主要是痈疽较大者，久病者，血气营卫已伤，脓血淋漓则营卫气血皆伤，主要伤血为甚，因血化为脓，血为阴为荣。
“虽身疼痛”指太阳病而言，伤寒有身疼痛，中风亦少有身痛，应汗之，但因疮家阴伤甚，不宜辛溫发汗。
奈何？是说不用桂枝麻黄汤发汗，可养血养阴补气发汗。有人用小建中汤加参芪来治疗。
如用麻黄桂枝发之，“汗出则痉”，因疮家血不足，则筋脉失其所养，如再汗津刼则更不能养筋，故发痉。
汗出则痉者，奈何？养血而止其痉，不是一般镇靜药所能济。
若为感染所致疮、疖、痈病时，伴以恶寒发热身痛者，吾验之，亦应为邪找其出路，临床常用淸热解毒的五味消毒饮，仙方活命饮等方药治疗时，要适量佐以芥穂、浮萍、苏叶等，使其从表遂邪外出（后学按：临床家之言，非理论家空谈。）。若有尿赤便干者，又宜佐加黄柏大黄等，使热邪毒火从前阴排或从大便出，其效更佳，但对慢性感染或寒性脓疡者又当別论。茲举二例急性病历供参考。
例一，右手感染，使邪从表透达：127
于1976年10月4日治患者王XX，年50余，男性。右手鱼际穴处被蚊虫咬伤后感染，全手背浮肿疼痛明显，已用2天依比膏外敷及口服磺胺，肌注靑霉素等均不效，局部肿胀疼痛增重，全身恶寒发热，周身疼痛。诊其舌苔薄白，脉象弦数，遂就以当地中草药，施以辛凉解毒为主，佐以辛温透表法，处以：连翘18克大靑叶25克紫地丁30克葛根10克赤芍I2克丹皮10克黄连60克芥穗10克。煎服第1煎药后，遍身微汗出，翌晨恶寒身疼等症状已除，手肿痛明显减轻，服2剂后局部浮肿基本消失，疼痛洧失而逐渐痊愈。
例二，烫伤感染，使邪从大便而下
患者孔XX，女性，26岁，1962年8月25日初诊。于5天前两大腿內侧烫伤，伤面各有15X20厘米，烫后脫皮未予往意治疗。自昨日起身发髙热39以上，恶心恶寒，心烦懊侬，吐出食物数次，头痛眩晕，身虽有汗而热不能被汗所衰，症状不能被汗所减。经XX医院肌肉注射靑霉素，并绐予中药（1）银花15克川连12克公英30克川贝10克川柏12克黄芩3克川牛膝30克花粉15麦冬15克生甘草6克，毎日煎服1剂；（2）绿豆30.0克，炙草6.0克，煎汤频服。服药注射2日后，上述诸症状增剧，患者卧床不起，恶心眩晕加重，一日呕吐2次，伴以胃脘疼痛，寒热往来，体溫达39.5以上，邀余诊治。观其身汗仍多，面赤身壮。舌苔薄白，脉象沉数104次/分。心音亢进，心率104次/分，节律整齐。两側腹股沟淋巴节肿大，各有2—3个如指头大，压痛明显，但移动性良好，创面如前。查白细胞13000，中性偏高，遂诊为“烫伤感染，併淋巴腺炎，走黄”，虑及前方淸热解毒虽当，但过于辛凉苦寒，使邪无出路，遂处以：银花30克连翅25公英30克土茯苓30板兰根15克生军3克（后下）丹参12克炮山甲3克赤白芍各12克灵仙10克生甘草6克陈皮10克柴胡3克。每日煎服1剂。服药1剂24小时后，身出微汗，排大便一次，诸自觉症状均减，体溫降至正常。服用3剂后，诸症均除，悉如常人，创面涂以四黄膏数日愈合而治愈。
（13）伤寒论现代解读：词解 疮家：指久患疮疡的病人。
痉：筋脉拘急、项背强直、肌肉抽搐。
解读 经久不愈的皮肤感染，形成溃疡、脓肿，长期的渗出以及感染、毒素对机体的毒害作用，机体损失了大量的营养物质和无机盐，大量发汗不仅能促使感染扩散，而且能够引起严重电解质紊乱，病人就可能出现肌肉痉挛。
（14）陈亦人《伤寒论译释》：语译平素患有疮疡的病人，虽然有表证身疼痛，也不可用发汗方法，误发其汗，就会出现角弓反张，筋脉强急的变证。
提要疮家营血虚少的，禁用汗法。
浅释久患疮疡流脓流血，营血必然亏虚，虽然有表邪身体疼痛，亦不可发汗。因为营血为汗液之资源，若误用发汗，则已经不足之营血，必更加亏耗，筋脉失去濡养，而强直拘急，成为角弓反张的痉证。
选注张令韶：疮家久失脓血，则充肤热肉之血虚矣，虽身疼痛，而得太阳之表病，亦不可发汗，汗出必更内伤其筋脉，血无荣筋，强急而为痊矣。
尤在泾：身疼痛，表有邪也。疮家脓血流溢，损伤阴气，虽有表邪，不可发汗，汗之血虚生风，必发痉也。
钱天来：疮家，非谓疥癣之疾也，盖指大脓大血，痈疽溃疡，杨梅结毒，臁疮痘疹，马刀挟瘿之属也。身疼痛，伤寒之表证也，言疮家气虚血少，营卫衰薄，虽或有伤寒身体疼痛等表证，亦慎不可轻发其汗，若误发其汗，则阳气鼓动，阴液外泄，阳亡则不能柔养，血虚则无以滋灌，所以筋脉劲急而成痉也。
柯韵伯：疮家病与外感不同，故治法与风寒亦异，若以风寒之法治之，其变亦不可不知也。疮虽痛偏一处，而血气壅遏，亦有遍身疼痛者。然与风寒有别，汗之则津液越出，筋脉血虚，挛急而为痉矣。诸脉证之当审，正此故耳。
按语凡称为家，总不是一时之病，所以疮家，也是指久患疮痈溃疡的人，有释为创伤亡血过多，不够妥切。张、尤、钱的注释基本一致，都以身疼痛为表证，无疑是正确的。但对疮家之虚看法略异，张、尤二氏认为是营血虚，钱氏认为是气虛血少，因之误汗致痉，钱氏也主张阳亡血虚，看来应以血虚为是。关于疮家的范围，钱氏提出非疥癣之疾，颇是。但把臁疮、痘疹，马刀挟瘿都列于疮
家之内，不仅失之太广，而且名实不符，严格地说，是概念的错误，未免千虑一失。柯氏认为本条的身疼痛，纯属疮家，并无表证，更是一种片面的看法，如果没有表证，医生绝不会只据身疼痛就使用汗法的。条文中提出‘虽身疼痛，不可发汗’，用意十分清楚，柯注显然有悖原意。
这里的痉，是因营血亏耗，筋脉失养所致，与外邪引起的刚痉、柔痉有别，不应混为一谈。
（15）边正方《伤寒论译注》：〔注释〕①疮家：已患刀创或疮疡之人，因出血或溃脓，津血有所亡失。
〔语译〕素患疮痈的病人，虽然（因表邪而）身体疼痛，亦不可用发汗法，如使其汗出则导致抽搐强直。
〔选注〕成无己曰：“表虚聚热，则生疮，疮家身疼如伤寒，不可发汗，发汗则表气愈虚，热势愈甚，生风，故变痙也。”。张隐庵：“诸痛痒疮，皆属心火。身疼痛者，太阳之为病也，太阳之气上合心主之神而外浮于肌表。疮家神气已虚，虽身疼痛，若再夺其汗，则筋脉不能荣养而为痉。金氏曰：血虚则痉，是以产后妇人及跌扑、刀斧伤者，多病痉，疮家则失其脓血多矣，故汗出则燥，强而为痉。”
曹颖甫：“惟疮家脓血太多，不能再行发汗，发汗则肌肉中营血，不足以资营养，筋脉刚燥而为痉。故虽身疼痛，止宜薰洗而不当发汗。盖薰洗从外治，自能得微汗而解。”
〔边按〕疮家久发脓血，则充肤热肉之血虚，虽身疼痛，而得太阳之表病，亦不可发汗。但疮家是限于溃疡后，若痈疡初起，宜发汗者多矣。学者当知之也。
（16）程昭寰《伤寒心悟》：【提要】本条论营血不足的疮家不可发汗。
【词解】“疮家是指久患疮疡之人，流脓已久，营血不足的患者而言。痓：集韵云“风病也”，正字通云：五痉之总名，其证卒口噤背反张而瘛疭。”即筋脉拘急，口噤不能开，角弓反张等病证。
【心悟】凡久患外科疮疡之病的患者，因其流脓日久，必营血不足。虽身疼痛，或为营血久虚，筋脉失养而痛。或为外感风寒，已闭营滞而痛。但不管何种原因而身疼痛，都不可用辛温发汗之剂。因汗血同源，误发其汗，则营血愈亏，营血亏则筋脉愈失其养，可由身疼痛再发展到筋急而挛，拘急而痛，形成口噤不开，角弓反张的痉病。
理解本条精神，应注意：其一本处痉与刚痉柔痉有别，但总归是过汗伤津耗液有关；其二“疮家，不可发汗”，提示我们凡是营血不足患者患外感之证，都不可辛温发汗；其三营血不足的患者，兼有外感之证，麻黄桂枝二汤辛温发汗均非所宜。辛凉发汗亦不可，可采用后世养血发汗的方法，如发表药加当归、熟地等品，《通俗伤寒论》中养血发汗法可参。
（17）陆渊雷《伤寒论今释》：疮家有二义：一者，刀剑所伤，亡血过多；二者，痈疡之病，流脓已久。此皆组液组织液受到损失，身疼痛虽属麻黄汤证，然因血亏，故在禁汗之例。误汗而益虚其体液，肌肉失于营养，以致项背强直而为痉矣。痓《玉函》作痉，为是，详《金匮要略今释》。
（18）李心机《伤寒论通释》：本条指出不论外伤金疮或是肌肤疮疡，气血倶损，虽有表证，亦不可发汗。
疮，包括金疮和疮痍。《金匮要略疮痈肠痈浸淫病脉证并治》有云：“若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。”。“浸淫疮，从口流向四肢者，可治；从四肢流来人口者，不可治。”。《妇人杂病脉证并治》云：“少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狠牙汤洗之。”等等。
不论是伤于外之金疮或发于肌肤之疮痍，不论新病久病，其外亡之鲜血和浊脓败血均为气血所化。这一类病人轻则气血暗耗，重则阴阳气血俱损，即使感受外邪而有表证，症见身体疼痛，也不可以径直发汗。若发汗，本已告匮之阴阳气血，陡加戕伐；本已失养的筋脉，再失滋养；故轻则肢体拘挛，重则肢体强急，犹辜涸之败柳骤然拘曲挛张。
按痓（zhi），痉之讹。
（19）胡希恕《伤寒论通俗讲话》：所谓疮家，不是起一个小疮就不能发汗了（后学按：真师矣。），所以说疮家是颈带疮、瘘啊这种恶疮，这也是丧失人的精血最厉害的，这个疮没有不出脓出血的。“虽身疼痛”，身疼痛是表证的证候了，虽然有身疼痛也不能发汗，汗出则痉，他阴血虚，你再夺其汗，这个肌肉组织更枯燥了，完了就要抽。痉，这是一种病名，就是现在咱们说抽，厉害了就是背弓反张，这都是肌肉不和了。肌肉不和有多种原因，这个就是津液、血液枯燥的这种不和。
（20）张长恩《伤寒论临证指南》：疮疡早期，热毒壅滞多为实证，久则脓血过多，气血暗耗，多呈气血两虚或虚中夹实之证。其身疼痛当责之气血失调，应以调补气血，清解余毒为治。……疮家兼表，必于在调补气血，清解余毒的基础上，兼以解表，方为正治。
本帖最后由 529778693 于 2016/12/5 13:33 编辑
mcc302 发表于 2016/10/28 22:03
什么时候能学完啊？一万年太久，只争朝夕哦。。。。。。。。
实在对不起，最近病人太多，诊务太忙，加之家里有很多杂事耽搁，有时连看书的时间都没有，更新晚了，请包涵！其实没时间看书学习，我也着急。但《伤寒论》这本书，确实值得学习一辈子，内心话。
529778693 发表于 2016/12/5 13:31
实在对不起，最近病人太多，诊务太忙，加之家里有很多杂事耽搁，有时连看书的时间都没有，更新晚了，请包 ...
不必过责，能这样进行汇集，工作量很大，很辛苦的。多注意身体。再次感谢你的努力，感谢你的分享
楼主用心了。感谢分享！
86、衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。
简句：衄家不可汗，汗出额上陷脉紧，直视不眴不得眠
（1）伤寒论古今研究：校勘《玉函》发汗作攻其表。必额上陷作必额上促急而紧。
词解①衄家：索患鼻衄之人谓衄家。②额上陷脉：额上两旁陷中之经脉，相当于太阳穴处。③眴：“眴，动目也，音舜，动目而使之也”。《辞源》眴与瞬通，眼球转动之意．
释义 素有衄血者，阴血不足，津液亏乏，虽有表证，亦不可妄用汗法。心主血而藏神，脉为血府，目得血而能视。衄家，若妄发其汗，重伤阴血，阴血亏损，筋脉失养，则额上陷脉急紧，目直视不能眴。血不养心，则不得眠。
选注成无己：衄者，上焦亡血也。若发汗，则上焦津液枯竭，经络干涩，故额上陷，脉急紧。诸脉者，皆属于目。筋脉紧急则牵引其目，故直视不能眴。眴瞬合目也。《针经》曰：阴气虚则目不瞑，亡血为阴虚，是以不得眠也。
方有执：衄，鼻血也。额上通乎鼻也。不能眴，谓目上瞪而不能开合动摇也，所以不得瞑而眠也。
张志聪：此言三阳之经血皆虚者，不可发汗。夫三阳之气合并于上，而三阳之脉皆起于鼻额间。衄则三阳之经血皆虚。若再发其汗，则见三阳之剧证矣。夫上部天，两额之动脉，手足少阳脉也。少阳血虚故额上陷。脉紧急也。太阳之脉上循目眦，为目上纲，太阳之经血虚，则目直视而不能润动也已，阳明之脉起于鼻交额中，下膈属胃，阳明之经气逆，不得从其故道，故不得眠也。此言三阳之经血虚者，不可更发汗而夺其血也。
程应旄：衄家为血凌清道。阳经受伤也。清阳之气素伤，更发其汗，是为重虚。额上者，诸阳所聚，阳去则额上陷矣（后学按：不可解而强解，无趣。）。诸脉皆聚于目，目得血而能视，筋脉无血以益。则牵引其目，以致脉紧急，目上瞪而不能合眼矣。卫气夜行于阴则眠。今卫无营所主，仅能行于阳，而不能行于阴，则不得眠矣。（后学按：不可解而强解，无趣。）
钱潢：额上，非即额也，额骨坚硬，岂得即陷，盖额以上之囟门也。（后学按：实际，囟门则非。）
吴谦：衄家者，该吐血而言也。谓凡吐血衄血之人，阴气暴亡，若再发其汗，汗出液竭，诸脉失养，则额角上陷中之脉，为热所灼，故紧而且急也。目直视，目瞪不转睛也。不能眴，目睫不能合也，亦皆由灼其脉引缩使然。不得眠者，阳气不能行于阴也，凡此所见之病，皆阳盛阴微之危证，谁谓衄家可轻发其汗耶。
尤怡：血与汗，皆阴也。衄家复汗，则阴重伤矣，脉者血之府，额上陷者，额上两旁之动脉，因血脱于上而陷下不起也。脉紧者，寸口之脉，血不荣而失其柔，木无液而枝道劲也。直视不眴不眠者，阴气亡则阳独胜也，经曰：“夺血者无汗”，此之谓也。
陈念祖：血从阳经并督脉而出者为衄。汗为血液，凡素患衄血之人，名曰衄家。三阳之经血俱虚，故不可发汗，汗出则重亡其阴，必额上陷，脉紧急，目直视不能眴，不得眠。所以然者，以太阳之脉起于目内眦，上额上巅。阳明之脉起于鼻交额中，旁纳太阳之脉。少阳之脉起于目锐眦。三经互相贯通，俱在于额上鼻目之间。三阳之血不荣于脉，故额上陷，脉紧急矣。三阳之血不贯于目，故直视不能眴也。阴血虚少，则卫气不能于阴，故不得眠也。此三阳之危证也。
李荫岚：衄家者，病衄血之人也。额上之脉，下通于鼻，衄血更汗，血去脉空，故额上陷脉紧急。经云：上部天，两额动脉。其脉动于两额，近陷中，足少阳脉气之所行也。衄多则伤脑，两目之神经，上通于脑，脑血受伤，则目系坚而不柔，故直视不能瞬。亡血伤阴，阴阳失调，故不眠也。
【讨论】关于额上陷，各家认识不一：1．陈氏认为是头额部；2．钱氏谓囟门；3．尤氏云额上两旁之动脉；4．吴氏谓额角上陷中之脉，此说比较客观。
对于脉紧急的病机，陈氏以三阳经之血，不能荣于脉立论，不甚贴切。血汗同源，夺血则无汗，夺汗则无血。过汗亦必伤血，阴血不足，笳脉失养，则筋脉紧急。
本条言衄家不可发汗，而46条云：服麻黄汤后，衄乃解。47条又说：自衄者愈。伤寒初起，有衄不成流而点滴而出者，非为衄家，亦可发汗，使邪从衄解，衄后脉静身凉，方为佳兆。至于衄家不可发汗，只不过示人此时宜慎汗，非谓绝对不用汗法，有故无殒亦无殒矣。（后学按：此为正解。）
（2）吕志杰《伤寒论研究大成》：【注脚】〔1〕衄家：素易鼻出血的人。
〔2〕额上陷脉：《灵枢九针十二原》有“针陷脉则邪气出”一句。“陷脉”，指孔穴在筋骨陷中而言。“额上陷脉”，指额上两侧凹陷处之脉。〔3〕直视不能眴：两目呆滞而不能灵活转动。古人云：“眴，目动也。”
【提要】衄家禁汗。
【简释】津血同源。衄家，阴液必不足，虽有表证，亦不可单纯发汗。若发汗不当则阴液重伤，筋脉失其濡养，则可表现额上陷脉急紧，目直视不能转动以及夜卧不安等证候。
按：《金匮要略》第16篇第4条与本条相同。
（3）曹颖甫《伤寒金匮发微》：衄家不可发汗。汗出必额旁陷。脉紧急。目直视。不能润。不得眠。（此条订证）
伤寒入于营分。始见发热。初犯皮毛。固无热也。但皮毛不开。血分热度增高。不能从毛孔泄。则上冲于脑。颅骨受阳热薰灼。则骨缝开而脑中血出。由阙上下走鼻孔。是为衄。此不发汗而致衄者。所以发其汗则愈也。若夫衄家。则未病时已屡见衄。不因失表而见。与不发汗而致衄者不同。故与淋家疮家。并有发汗之戒。脉紧急者。阳气以发汗而愈张。目直视不能润。津液亡而目系燥也（此与温病误下直视同）惟额上陷三字。殊不可通（后学按：以临床求之，此说切。）。额外额上颅骨复冒处。不似无骨之处。易于下陷。岂有病衄之人。一汗而陷之理。愚按上字为旁之误。指两太阳穴。尝见久病劳瘵之人。形脱肉削。两太阳穴下陷不起。年老之人气血两虚者亦然。则夫衄家发汗。一虚再虚。宜其形脱内削额旁陷也。（余治金匮，知额字为颧之误。盖额上即太阳穴也。）
（4）陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】
成无己：衄者，上焦亡血也。若发汗则上焦津液枯竭，经络干涩，故额上陷，脉急紧。诸脉者皆属于目，筋脉紧急，索引其目，故直视不能眴。
皇甫谧：阴气虚则目不眴。亡血为阴虚，是以不得眠也。
钱天来：眴，目动摇也。
汪琥：衄家系阳明经热。
【讲义】衄家，久衄失血之人也。血与汗皆属阴液。衄家复汗则阴液重伤，故不可发汗。若误发之必见以下各证：额上陷，脱血于上，组织萎缩，额之上部陷下不起也；脉急紧，血不荣脉，血管收缩，失其柔韧也；直视不能眴者，动眼神经麻痹也；不得眠者，心血不足，阴虚生燥也。
【附注】本证见证皆以误汗、亡失体液所致，独上部首当其冲也。衄血之人血燥于上，头中之阳已虚，发汗则阳愈虚，固不仅津亏也。
【习题】1.试述衄家不可发汗之故。2，试拟一方以治衄家之有表证者。
（5）姜春华《伤寒识义》：识义：“额上陷”，诸家以为额上肉陷，或谓额上肉脱而陷下也；或谓额肉安得陷，必系囟门也；或谓额两旁筋脉陷，释均未妥。《外台》作“额上脉急而紧”，无“陷”字，额上无肉，焉得下陷？应从《外台》。
“直视不能眴，不得眠”是神经系统证。
“眴”。音县，原注音唤。《说文》“目摇也”。《史记•项羽本纪》“项粱目眴藉曰：可行也。注渭：“目私视之也”。又音舜，与目闰同。
（6）李翰卿《伤寒讲义集要》：[衄家]素患衄血之人叫做衄家。
[不可发汗]衄家血液素虚而有热，用麻黄汤辛温发汗，则血愈虚，而热愈盛，故不可发汗。
[额上陷，脉急紧]额上陷，曹氏作额旁陷，言两太阳穴处下陷不起。陆氏说：前额部组织萎缩。祝氏说：额上肌肉祜瘪，非前额骨下陷也。《医宗金鉴》：额角上陷中之脉，为热所灼，紧且急也。都可作为参考，故并存之。
[直视不能眴]眴，目动也，言视神经反射失常，不能转动也。
[不得眠]脑神经失养，故不得眠。
【按语】在未经误汗之先，我仿照产后采用小柴胡汤加减治之多效。已经误汗之
后，恐致不救，不得已可参照温病四损的治法。38
（7）倪海厦《人纪》：「衄家」就是经常容易流鼻血的的人,称为衄家。由于三阳经聚会于额上, 今此处易出血,已经明示三阳经血俱虚,由于发汗药物的药性都是向上向外发散的,中医认为汗血同源,意即此人本已失血,此际如果给予发汗的药物,必然加重亡阴,因此额上天仓位下陷,这是气血两虚之侯。脉急紧,是因为阳气受到发汗药物的激发而产生阳亢的现象,这种阳亢的现象是阳虚产生,因为发汗亡阴所导致的阳虚而阳亢,造成脉急紧。
人的眼睛受血滋润,原本血不足之人,因为误受汗药,使血更伤,因此血下贯目,造成双目无法合住。又因为阳虚而血少,使得卫气不行于阴,阴阳不相合作,于是失眠不寐。
一般如果时常流鼻血之人得到表证需要发汗时,吾人多给予像黄连阿胶鸡子黄汤,加上葱豉汗之,利用黄连苦寒来降虚热,使热血不升,阿胶鸡子黄滋阴补血,柔和血管,令血不外溢,葱豉稍微汗之,就可以解之,或小柴胡汤亦可。
（8）聂惠民《聂注伤寒论》：【词解】
①亡血家：平素失血之人。
②寒慄而振：即寒战。
【提要】失血之人，禁用汗法。
【阐论】
疮家、衄家、亡血家均属营血不足，禁用辛温发汗。
1.疮家禁汗：疮家复感外邪，致卫闭营郁而引起身疼痛，不可用汗法解之，因为汗血同源。疮家营血巳伤，发汗必然更伤营血，故不可发汗。误用辛温发汗，则可致痉。证见筋脉拘急、口噤不开、角弓反张等。这些症状是疮家发汗后，血虚不能润养筋脉之故。本条所论的痉，是症状表现，与《金匮要略》中的痉病不同。痉发生的原因是多方面的，过汗伤津致痉是原因之一。正如《医宗金鉴杂病心法要诀》所说“痉病项强背反张，有汗为柔无汗刚，生产血多过汗后，溃疮犬咬破风伤。”
所谓“疮家”即指久患疮病之人，亦可包括急性疔毒恶疮突发者。关于疮家身疼痛的机理，一为久患疮疡，营血受伤，筋脉失养，故疮家本有身疼痛；二为疮家复感寒邪，卫闭营郁而致身痛，临证当从两方面考虑为宜。对疮家外感的治疗，有主张用养血发汗法；有主张用小建中汤加参芪治疗；有主张在扶正解毒的基础上配以荆芥、防风之类，可资辨证论治。据临床之见，一般可以采用荆防败毒散为主方，药用羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、茯苓、人参、桔梗、川芎、荆芥、防风、甘草，亦可用小柴胡汤加山栀子、豆豉、金银花等。89
对疮家本有之身疼痛，发热恶寒等类似外感之证，切不可误用发汗之法。此当淸热解毐治其疮疡，而收热退身和之效。临床实践中疔毒、多发性节肿、丹毒、蜂窝组织炎、毛囊炎等症，因感染引起的发热，若误用辛温解表发汗，尤如抱薪救 火，以致热毒伤血则痉，此类似现代西医所见因疮瘍感染而致菌血症、败血症。
2.衄家禁汗：经常鼻衄之人，多因阳经有热动血而致，久衄必致阴血亏虚，故衄家虽有表邪，也不可辛温发汗。若强发汗，势必更加损伤阴血而助阳热，产生“额上陷、脉急紧，直视不能眴，不得眠”的变证。“额上陷、脉急紧”，是阴液耗伤，血脉失养所致，表现为额上肌肉陷下、血脉拘急。误汗之后，出现此现象，一因汗后津伤，无阴血充养和滋润；二因辛温发汗更助阳热，邪热更炽，灼津耗液，以致血脉拘急而紧。这一部位在诊断上尚有其他意义，凡人体气血津液的盛衰，在额部往往反映最明显。如临床所见亡阴失水患者，额部肌肉多呈干瘪塌陷之象。衄家外感，可取小柴胡汤加生地、白茅根、丹皮、白芍等淸热凉血之品。
3.亡血家禁汗：亡血家，亡，乃丢失之意。指平素因各种原因引起的失血患者。气帅血行，血为气府，气血相互依存，所以亡血之人，不仅伤血，而且耗气。因此，亡血家虽患伤寒表证，也不可辛温发汗。此乃血汗同源，夺血者无汗之理。 若强发汗，不但更伤阴血，而且重损阳气，以致发生“寒栗而振”的变证，表现为畏寒怕冷，周身振慄。亡血家临床颇为多见，如月经过多，痔疮出血、咯血、呕血、便血、贫血以及外伤出血等。这些病人若患外感风寒，治疗原则应当在益气养血的基础上，微发其汗，可酌选葱白七味饮（葱白、葛根、豆豉、生姜、麦冬、地黄、劳水）或小柴胡汤加生地、葛根等。
（9）冉雪峰《冉注伤寒论》：喻嘉言曰：目得血而能视。汗为血液，衄血之人，淸阳之气素伤，更发其汗，则额上必陷，乃上焦枯竭之应也。诸脉皆属于目，筋脉紧急，则目上瞪而不能合，目不合則不得眠也。伤寒发烦目瞑者必衄，且麻黄汤发其汗，此言素常失血之人戒发其汗，以重虚其虚故也。
陈修园曰：血从阳经，并督脉而出者为衄。汗为血液，凡素患衄血之人，名曰衄家。三阳之经血俱虚，故不可发汗，汗出则重亡其阴，必额上陷，脉紧急，目直视，不能眴不得眠，所以然者，以太阳之脉起于目内眦，上额交颠。阳明之脉，起于鼻交额中，旁约太阳之脉。少阳之脉，起于目锐眥，三经互相贯通，俱在于额上鼻目之间。三阳之血，不营于脉，故额上陷，脉紧急也。三阴之血，不实于目，故曰直视，不能眴也。阳血虚少，则卫气不能行于阴，故不得眠也。此三阳之危证也。
（10）成友仁《伤寒论阐释》：【注释】衄家：素患衄血的人。额上陷：《玉函经》作“必额上促急而紧”，为是。脉急紧：即筋脉拘急之谓。眴：音旬，目摇也。
【译解】素患衄血的人，也不可发汗，汗出则津血更伤，经络失于充灌，心神失养，引起额部筋脉拘急，两目直视不动，不得睡眠等危险证候。
【参考】成无己氏说：“衄者，上焦亡血也，若发汗则上液枯竭，经络干涩，故额上陷，脉急紧。诸脉者，皆属于目，筋脉紧急则牵引其目，故直视不能眴也。《针经》曰：阴气虚则目不瞑，亡血为阴虚，是以不得眠也。
（11）刘绍武《伤寒论阐释》：常流鼻血的这种情况如果得了，发汗不能单纯用麻黄，要照顾到衄，阳气重和阳气胜之区别，根据第46条“阳气重故也”，可用大青龙汤治之。第111条“阳盛则欲衄”，用竹叶石膏汤。为啥鼻衄，原因是阳气故也，要加止衄的方子，麻黄汤合竹叶石膏汤，竹叶石膏汤和白虎汤是凉药，都是治阳气盛，衄家带虚象，用清法，也能用浮泻心汤（黄连黄芩黄柏）。
（12）李培生《伤寒论讲义》：【注释】额上陷脉急紧：指额部两旁（相当于太阳穴）凹陷处动脉紧张痉挛。
不能眴：眴，音舜，指眼珠转动。不能眴，即眼珠不能转动。
[分析】素患鼻衄之人，阴血亏虚者居多，故虽有表证，亦不可径用辛温发汗。若误发其汗，可使阴血更伤。血不濡养筋脉，则额两旁陷中之脉紧急；血不养目，则目直视而睛不能转动；血不养心，心神失守，则不得安眠。故阴血亏虛者应禁用汗法。
本条衄家不可发汗，与第55条“伤寒脉浮紧，不发汗而致衄者，麻黄汤主之”在病因病机证治法上均不相同，应注意鉴别。彼条为阳气郁遏太甚，损伤络脉而致衄血，其量必不多，且衄后表实证仍在，故仍治以麻黄汤发汗；本条乃素衄之人，重在阴血不足而兼患表证，故治疗时必须虑及其虚，不可单纯使用辛温汗法，而养血解表似可用之。
【选注】《医宗金鉴》：衄家者，赅吐血而言也。谓凡吐血衄血之人，阴气暴亡，若再发其汗，汗出液竭，诸脉失养，则额角上陷中之脉为热所灼，故紧且急也。目直视，目眴不转晴也。不能眴，目睫不合也。亦皆由热灼其脉引缩使然；不得眠者，阳气不能行于阴也。凡此所见之病，皆阳盛阴微之危证，谁谓衄家可轻发其汗耶？
喻嘉言：目得血而能视，汗为血液，衄血之人，清阳之气素伤，更发其汗，則额上必陷，乃上焦枯竭之应也。
钱天來：额上，非即额也，额骨坚硬，岂得即陷，盖额以上之囟门也。
〔按〕关于本条的“额上陷脉急紧”，一般均断句为“额上陷，脉急紧”。并由此对额上陷产生了不同的理解。如喻氏认为额凹陷，而额为颅骨之一部分，骨质坚硬，自无下陷之理。钱氏认为是囟门下陷，但囟门只见于婴儿，成人则囟门已合，不能下陷。故我们认为《屄宗金鉴》的说法较为客观，《脉经》“必额陷脉 上促急而紧”可证。
（13）张横柳《伤寒论解读与临床运用》：“衄家”，指经常流鼻血的病人，不但血虚而见阴虚火旺，故禁汗。误则额上之“陷脉”失养而痉挛，影响眼珠的转动。神失血养则心烦不得眠。
对本条的句读与注释，历代争论颇多。然“陷脉”出自《内经》，如《灵枢九针十二原第一》载“夫气之在脉也，邪气在上，浊气在中，清气在下。故针陷脉则邪气出，针中脉则浊气出，针太深则邪气反沉，病益”。《素问生气通天论篇第三》载：陷脉为瘘，留连肉腠”。而“额上陷脉急紧”则见于《伤寒论》第86条。推之，仲景引用《内经》之“陷脉”，提出衄家忌汗，紧接又指出若误汗必“额上陷脉急紧”、“不能眴”、“不得眠”，此二种症状皆因衄家误发汗后阴血更虚損致经脉、心神失养之外在表现。由是，“额上陷脉急紧”非属脉象，也不是输穴（亦非经外奇穴），更不能在“陷脉”二字之间断句，否则属割一为二。明马莳《黄帝内经灵枢注证发微》曰“邪气之中人也高，凡风寒暑雨之邪，由上感之，故曰邪气在上也。邪气由风府、风门时入。水谷皆入于胃，其精微之气上注于肺，而寒温不适，饮食不节，则浊气独留于肠胃而病生，故曰浊气在中也。清湿之地气中人也，必从足始，故曰清气在下也。治之者必针于上，以取其陷脉，则上之邪气可出。针其中脉，以取其足阳明胃经之合，即三里穴，则中之浊气可出。然针之勿宜太深，正以浅浮之病不欲深刺，若剌之深，则邪气从之反沉而病益深也。”可见，“额上陷脉”意指额部之筋脉肉腠的病变部位。《中医大辞典》“陷脉”指“寒邪陷于经脉，使气血凝滞在肌肉腠理之向，久则成为瘘疮”；“陷经”指“经血下陷、漏血不止的病证”；“陷中”指“筋骨间的凹陷处”由是，“额上陷脉”又可视为专有名词。
（14）承淡安《伤寒论科学化新注》：解曰：素易衄血者，亦不可發汗。汗出必額上陷，脈亦急緊，兩目直視不能動，不得合目而眠。
易於鼻衄血之人，名曰「衄家」，其前額篩骨內部之組織必不健全，其前腦部之神經亦必虛弱不健全（后学按：谬！）。發汗則血與熱易向外向上奔集，血管因而擴張，素不健全之額內血管因擴張而再裂，如血流於外而為衄，則不致有額陷直視之危症，想必血管裂，血滲於外，凝固不流動，眼神經為之壓迫而失其用，致直視不動（后学按：如此，属脑意管意外之病。岂是衄家可解。）。眴者，動也。額上陷，以額部之神經亦在前腦，被內部流出之凝血壓迫，失去皮膚活動也。額陷，前額之皮膚板緊也。脈急緊，有謂額上之脈管緊急，以前額之皮膚緊急，脈管亦為緊急，其說亦合。但衄家必陰虛，發汗神經失養而起虛性緊張，故兩脈緊急如真藏脈，為陰虛欲脫之象也。且直視不能眴，額上陷，皆是神經緊張狀態，則兩脈亦必發生緊張狀態可以無疑。不得眠者，兩目直視，眼瞼不合，如不眠之狀也，非煩燥不眠之眠也。病至如此，已無挽救，可不慎哉！然則「衄家」發生感冒，如何而可也？可以「黃連阿膠雞子黃湯」加「蔥豉」汗之。以「黃連」之苦寒降血壓，使其熱血不升；「阿膠」、「雞子黃」滋養神經，柔和血管，
防止血溢；「蔥豉」則微汗之。或參「小柴胡湯」亦可。
（15）邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提要】本条论述发汗禁例之四。
【阐述】平素衄血之人，谓之衄家。衄家血燥于上，故在禁汗之例，额上陷之“陷”字，历代注家谓系衍文，理由是额上有颅骨支持，不致倾陷，钱璜说：“额上，非即额也，額骨坚硬，岂得即陷，盖额以上之囟门也”。据钱氏谓额陷，可能是囟门下陷，系指小儿而吉。成人囟门早已拢合，岂能下陷。由于历代注家对于陷字的认识不够正确，所以对本句的注释每多曲解，皆由不知陷脉，为人身内陷深处之经脉，《素问生气通天论》说“陷脉为瘘，留连肌腠，”《灵枢九针十二原》说：“故针陷脉使邪气出”，都提陷脉这一名词。本条应断句为“衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉紧急，直视不能眴，不能眠。”以衄血之人，头部之津血素亏，而再强迫其汗，重伤其津液，致额上的筋脉，失于荣养必致額上的陷脉拘急，目系与额上陷脉相连。陷脉拘急，目系僵直，而两眼即不能自如转动。不得眠，是阴虚生烦，因烦而不得眠。皆为失血亡津之候，最为难治之证。
（16）王占玺《伤寒论临床研究》：本条是血不足不可汗，误汗后的另一结果。
“衄家”素有衄者，有表证亦不可发汗，因血不足。
“衂家不可汗”奈何？不用桂枝也，因其辛溫药可逼血妄行，其治宜养血解表而施之。
如强发之，“汗出必額上陷”，额上血管下陷不要认为额骨下陷，此古文省略也。
“脉急紧”：一说是脉上寸关尺跳的急，此说欠佳；一说是目系筋脉，司左右上下运动的筋脉“急紧”，因无血养，血被迫而津出，筋无所养所致，“直视不能眴”，不能眴的“眴”者，指眼球运动，因其司筋失养则眼球不能运动或运动减弱。（后学按：此说又开一径：因“额上陷脉急紧”，故致“直视不能眴，不得眠”。似更实际。）
“不得眠”，眼也合不上。（1）是阴血不够，卫阳不能入阴，只留于阳之故；（2）眠同瞑，瞑者目合也，眼不得合。
有此证奈何？汗后也可能出血，也可能不出血，均用犀角地黄汤（千金）以养阴淸热法治疗。
鉴別：
85条、86条皆言血不足不可汗，病因同而结果有异。85条疮疡脓肿于身上，荣血伤于身体四肢，故抽筋。故文中说：“疮家虽身疼痛，不可发汗、汗出则痓”。
86条“衄”，血衂于太阳阳明，五脏六腑经脉上系于目，汗后津不足而失眠，故伤眼。所以文中说：“衂家不可发汗”。汗后往往会出现目系筋脉拘急，以致出现眼发直，眼球运动不灵活与“不得眠”等症状。
（17）伤寒论现代解读：词解
衄家：久患鼻衄，鼻出血的病人。
额上陷、脉急紧：额上陷脉指的是额部外侧（相当于太阳穴）凹陷处的动脉，就是颞浅动脉。颞浅动脉的跳动快而有力，血管壁的紧张度高。
眴：指眼球转动。直视不能眴，即眼球不能转动，只能向前直视。
解读 鼻衄是一个症状，引起鼻衄的原因很多：（1）局部原因：在鼻中隔的前下区，黏膜下就是软骨，黏膜很薄，没有黏膜下层，却有五条小动脉在此交汇；发热使呼吸加快，鼻黏膜蒸发量加大，鼻黏膜干燥，加之鼻中隔的前下区的特殊结构，黏膜容易干燥、破裂出血。如果有鼻中隔偏屈，在鼻中隔突出侧形成鼻腔狭窄，气流通过狭窄区时速度加快，蒸发量加大，黏膜容易干燥、破裂出血。（2）出血性疾病。（3）动脉硬化高血压病。（4）各种原因引起的弥漫性血管内凝血。以上这些病理状态都不适宜使用麻黄汤，因为麻黄汤发汗作用大，容易引起机体失盐失水，加重鼻黏膜干燥；麻黄汤还具有升高血压作用会促使鼻出血的发生。麻黄汤具有升高血压作用，引起颞浅动脉的跳动快而有力，血管壁的紧张度高。颞浅动脉与在鼻中隔前下区交汇的五条小动脉统属颈外动脉的分支，它们搏动的情况是一致的。直视不能眴即眼球不能转动，只能向前直视等。另外长期鼻衄也会引起贫血，与亡血家，不可发汗相连续。
（18）陈亦人《伤寒论译释》：校勘 玉函经发汗作“攻其表”，“必额上陷”句作“必额上促急而紧”，巢氏病源同，惟促字作“葅”字，《外台秘要》引巢氏病源“促”作“脉”，却没有“陷”字，《脉经》作必额陷脉上促急而紧”。
词解“不能眴”：眴，音舜，目自动也。不能眴，就是目睛不能转动。
语译经常鼻衄的病人，虽有表证，不可用发汗的方法，如果误发其汗，就会出现额部下陷，而筋脉拘急，两目直视，眼珠不能转动，并且不能睡眠。
提要衄家血液素亏的，禁汗，及汗后的变证。
浅释衄家指经常鼻腔出血的人，由于频频出血，阴血必然亏虚，虽有可汗之证，也不可任意使用发汗方法，以免更伤其阴血。这里所说的“不可发汗”，当是指不可用辛温发汗。
汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠，是对误汗后病变的推断。所谓“额上陷”的额上，应该是指额旁的部位，即太阳穴处，《素问•三部九候论》谓上部天以候上，王冰注“在额两旁，动应于手。”由于衄家血液素亏，发汗则血液耗伤严重，而经脉空虚，筋失濡养，所以额旁下陷。诸脉皆属于目，经脉既急紧，以致目睛不能眴动，不得睡眠。或者认为本条禁汗与55条衄血用麻黄汤发汗前后矛盾，这是没有了解两者病机的区别：衄家是素患鼻衄，营血亏虚，故禁发汗，麻黄汤所主的鼻衄，乃表邪失汗，腠理郁闭，外寒迫血以致，故必须发汗。一为血虚，一属表闭，病理上截然不同，所以治疗上也迥然有别，岂能混淆不辨。
选注喻嘉言：目得血而能视，汗为血液，衄血之人，清阳之气素伤，更发其汗，则额上必陷，乃上焦枯竭之应也。诸脉皆属于目，筋脉紧急，则目上瞪而不能合，目不合则不得眠也。伤寒发烦目瞑者必衄，宜麻黄汤发汗，此言素惯衄血之人，戒发汗以虚其虚，宜两谛之也。
张令韶：三阳之脉俱起于额鼻，衄家则三阳之经血俱虚，夺血者无汗，故不可发汗，汗出则重亡其阴矣。额上陷脉，陷中之动脉也。太阳之脉，起于目内訾，上额交巅；阳明三脉起于鼻，交额中，旁纳太阳之脉，少阳之脉起于目锐眥，三经互相贯通；俱在于额上鼻目之间。三阳之血不荣于脉，故额上陷脉紧急也，三阳之血不贯于目，故目直视不能眴也；阴血虚少，则卫气不能行于阴，故不得眠也，此三阳之危证也。
《金鉴》：衄家者，该吐血而言也，谓凡衄血，吐血之人，阴气暴亡，若再发其汗，汗出液竭，诸脉失养，则额角上陷中之脉，为热所灼，故紧且急也。目直视，目瞪不转睛也，不能眴，日睫不合也，亦皆由热灼其脉引缩使然。不得眠者，阳气不能行于阴也，凡此所见之病，皆阳盛阴微之危证，谁谓衄家可轻发其汗耶尤在泾：额上陷，脉紧急者，颧上两旁之动脉，陷伏不起，或紧急不柔也。灵枢云：“两跗之上，脉陷竖者，足阳明。”陷谓陷伏，竖即紧急，与此正相发明。目直视，不能眴，不得眠，皆亡阴之证也。
钱天来；额上，非即额也，颧骨坚硬，岂得即陷，盖额以上之囟门也。……是以误汗则阳气不充于脑，则额上之囟门必陷，血虚则系目之筋脉急紧而直视，所以睛不能转侧而摇动也。《经云》：“夺血者无汗，夺汗者元血”，衄后则无血以归肝，而神不归合，失汗则卫气失常，不能行阴二十五度，所以不得眠也。
按语各家对衄家不可发汗，虽然说法略有差异，但基本精神是一致的。惟对额上陷，脉急紧的理解分歧较大，如喻氏解为额上必陷，张氏注为额上陷脉紧急，并交待说，陷脉者陷中之动脉也。但额上究指何处？则都含浑而欠明确。钱氏指出额上非额，颧骨坚硬，岂得下陷，责问有理，但主张是额上囟门，则又与实际不符，幼儿固然可以出现岗门下陷，而成人囟门已合，怎么能够下陷？《金鉴》提出是额角上陷中之脉，尤氏提出是额上两旁之动脉，这才合乎实际。尤氏引《灵枢》“两跗之上，脉陷竖者”，意在说明陷脉急紧的含义。总之，额上陷与脉急紧分读，前者是望诊所见，后者对目直视的病理说明，于理可通，额上陷脉急紧作一句读，实际也寓有陷伏不起与紧急不柔两层意思，于理亦通。因此，可以并存，无庸多议。
（19）边正方《伤寒论译注》：额上陷，注家有不释者，有释者，释者也不一致，皆难作准。成氏等释瞬为合目，非矣。应作目动解，衄家乃久有衄病之人，非伤寒得衄之衄也。
（20）李克绍《伤寒论语释》：习惯性鼻出血的患者，多是素秉阳盛。经常衄血，阴亦必虚。若发其汗，会使血虚筋急。最容易看出的是额上两旁陷凹处的动脉搏动紧急。阴亏于下，精气不能上注于目，就会目睛呆直；阳气独亢于上，不能下交于阴，又能影响睡眠。
（21）赵桐《伤寒述义》：衄家亡有形之阴血，血散则气亡。再汗则亡无形之阳气，气散则血更竭。故额陷处之脉因失养而紧张拘急，目直视而不眴。血虚心虚，必烦躁不眠矣。
补曰：额上，在两眉之上，手扪即得。额上处紧急，即出血又汗，血不荣筋，阳不养筋，亦云通矣。而《脉经》作“额陷脉上促急而紧”。促字，又明是脉搏之动矣。《素问三部九候》云：上部天，两额之动脉。注云：在额两旁，动脉应手，手少阳所行。如此，谓两额旁陷处动脉促急而紧，尤通。惟额上陷脉急紧之上字，亦有语弊。《脉经》作额陷脉上，则通顺矣。或谓额上之囟陷，不通。
予旧注亦误，故补之。
（22）程昭寰《伤寒心悟》：【提要】本条论阴血不足的衄家不可发汗。
【词解】“不能眴”：眴（音唤同瞬），眼球转动。不能眴，就是说目睛不能转动。
【心悟】本条有的注家断句有异议，一云“汗出必额上陷脉急紧”作一句。若以语气及韵脚来看，仍以断作两句为妥。征之临床，“额上陷”与“脉急紧”是两个病理层次，并不一定同时存在。至于有的注家对“额”“脉”所指部位，持有不同意见，实际从本条原意去考察并无争论的必要。
“额上陷”，额位于颜面上方正中。阳明主额，此处可反映气血病变。“额上陷”当然不是指额骨陷，而是指额上肌肉塌陷，也寓有色诊上苍白无华之色。《金匮要略》云。“色白者亡血也”，衄家误汗，亡血致此是可以想见的。
“脉急紧”是指经脉急紧，非指寸口脉急紧。因阳明经脉荣于面，布于额，汗多伤津、津液亏乏，则经脉拘急而紧。
“直视不能眴。”本论6条有误下“直视失溲”之训。《金匮要略》有“其目正园者痉”之论。“正园”是直视的意思。这三处所述皆为一致。因肝开窍于目、肾之精上注于瞳子，目直视而不能转动，为肝肾阴虛将竭之证，故承上“額上陷、脉急紧”，就可知不仅阳明津液亏乏，而且肝肾之阴將竭。
“不得眠”阴血亏而阳不敛，虛之甚可知。
综合全条而论，素有衄血的病人，不可用辛温发汗之法。误用既伤阳明津液，又伤肝肾之阴，甚则阴虚而阳浮，是为危候。此时当急救肝肾之阴，《温病条辩》下焦篇“口燥咽干，神倦欲寐”等证，治以复脉汤，可作本证救逆的参考。
（23）陆渊雷《伤寒论今释》：伤寒不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。此则素患衄血之人，血燥于上，故在禁汗之例。陷字盖衍文，额上有颅骨撑持，不致陷也。惟衄家之前额部本少营养（后学按：营养不良之病患，如结核重症病人？），复发汗，则额上筋脉拘急，成局部之痉。额内之动眼神经亦拘急，令直视不能眴。眴，同动也。不得眠者，阴虚生烦躁也。此皆亡失血液体液之故。禁汗七条中，误汗之变，此条最剧，法在不治。常器之拟犀角地黄汤，则是治衄之普通剂，非救逆之方。
（24）李心机《伤寒论通释》：《脉经》衄家，不可攻其表，汗出必额陷脉上促急而紧，直视而不能眴，不得眠。（病不可发汗证）
《金匮玉函经》衄家，不可攻其表，汗出必额上急促而紧，直视不能眴，不得眠。 （辨太阳病形证治上、辨不可发汗病形证治）
《千金翼方》衄家，忌攻其表，汗出必额上促急。（忌发汗）
本条指出，衄家必阴血暗耗，即使有表证，也不可径直发汗，若误汗必阴血骤虚而陡变。
衄，后世不仅指鼻出血，同时也泛指多种出血。在仲景书中，则是单指鼻出血而 言，即鼻衄，如第46条、第47条、第55条、第56条、第111条、第202条以及第 227条等，文中之衄均是言鼻衄。在《金匮要略》中，衄，也是指鼻出血。
以衄为证候的一类病人，不论新病、久病，必伤阴耗血。这类病人即使有表证，也不可径直发汗，若发汗则阴血更虚，出现一系列阴亏血虚的症状。
额上陷脉急紧，有注家句读为“额上陷，脉急紧”。钱潢云，“额骨坚硬，岂得即陷”，言之有理。此节句读当是“额上陷脉急紧”，额上陷脉，指额上两侧凹陷处搏动之脉。按，陷脉，见于《灵枢?九针十二原》和《小针解》，文曰“针陷脉，则邪气出”；“针陷脉，则邪气出者，取之上”，张介宾释之曰：“诸经孔穴，多在陷者之中，如《刺禁论》所谓刺缺盆中内陷之类是也，故凡欲去寒邪，须刺各经陷脉”。阴亏血虚的病人，误汗后，阴血骤然陡虚，反映在局部，额上两侧之脉，搏动急剧劲紧，此属亡阴之象。
“直视不能眴”，眴，目摇也，谓目睛转动。“不能眴”，谓目睛呆滞，转动不灵活，两目无神，此属阴精不能上注于目所致。阴血骤虚，阴不养神，血不奉心，故夜不得眠，寐不得安。
（25）胡希恕《伤寒论通俗讲话》：衄家，就是鼻子常出血的人。衄家，不是鼻子一次出血，是经常，搁个“家” 了嘛，所以这个不是说鼻子出血就不能发汗，而是经常鼻子出血的人。这个是津液亡于上，与淋家正好相反的，那个是阴亡于下，这个是阴亡于上（后学按：一得。）。再一发汗，他额上这个地方，上面血平常就伤耗得挺厉害了，那么你再夺其汗，上部血更少了，额上这个地方没有血液了，就要塌陷，就是这个肉，也可以说是脉管，也可以的，但是还是指着肉，人的体重啊体液占最大的，在人身上占最大的部分，哪个地方体液特别的消失，哪个地方特别显出瘦削的样子。这个人久衄，再夺其汗，那么这个地方更消减了，所以额上陷。那么这个脉呢失去柔韧了，所以要急紧。眼睛失去津液，组织枯燥啊，光能直视而眼球不能动。那么这个脑袋不动，光拿眼球瞅人，古人叫做动目失视。这个地方是眼球不能活动，因为组织枯燥，血液不足以流散了。由于上面这个特殊贫血，血液不足以养心就睡不着觉，“不得眠” 。
（26）张长恩《伤寒论临证指南》：素患衄血之人，阴血日渐耗损，有阴虚火旺之虞，虽有表证，亦不可轻用辛温发汗……可用养血滋阴解表法。
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87、亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。
简句：亡血家，不可汗，汗则寒栗而振。
（1）伤寒论古今研究：【释义】平素阴血极度亏损的亡血家，虽有外感，也不能用一般的汗法。因为汗
血同源，阴血已亏，再发其汗，益耗阴血，势必犯虚虚之戒。亡血家不但阴血不足，阳气亦不充沛，兼之发汗不仅伤阴，又能伤阳，不但血虚，气亦无依。气血虚微，筋脉失于濡养，肌肤失予温煦，则现寒栗而振之候。
【选注】成无己：针经曰夺血者无汗，夺汗者无血。亡血发汗则阴阳俱虚，故寒
粟而振摇。（后学按：振摇可否解为头晕？）
方有执：伏皮为血，出则为汗，阴也。阴不自出，出之者阳也。亡血阴虚矣。寒栗而振，反汗复亡其阳也。
张志聪：此言吐血便血及妇人崩漏亡血者，不可发汗。若发汗更夺其血液，必寒栗而振，本论云：涩者无血厥而寒。
程应旄：亡血而更发汗，身内只剩一空壳子，阳于何有，寒自内生，故寒粟而振，是为阴阳两竭。凡遇可汗之证，便不可顾虑夫阴经之荣血有如此者。
陈念祖：阴亡而阳无所附，阳从外脱，其人则寒栗振。396
尤怡：阴亡者，阳不守。亡血复汗，寒粟而振者，阴气充胜，而阳气后竭也。按
疮家衄家，并属亡血，而此条复出亡血家者，该吐跌仆金刃产后等证为言也。
吴谦：凡失血之后，血气未复，为亡血虚家，皆不可发汗也。盖失血之初，固属
阳热，然亡血之后，热随血去，热固消矣，而气随血亡，阳亦危矣。若再发汗，则阳气衰微，力不能支，故身寒噤栗，振振耸动，所必然也。盖发阴虚之汗，汗出则亡阴，即发暴吐衄血之汗也，故见不能眴，不得眠，亡阴等病也，发阳虚之汗，汗出则亡阳，即发亡血家之汗也，故见寒粟而振亡阳等病也。
吴遵程：亡血家，阴气耗而孤阳无偶，不可发汗。发汗则孤阳从汗尽越，必至寒栗而振，阴阳两竭而莫救也。亡血阴虚之人而发其汗，本当生热及寒栗而振，则孤阳从汗尽越之故也。
唐宗海：此寒栗而振，与前必振寒，内外俱虚故也，同义。彼是下后亡阴，筋脉失养，复发汗又亡其阳，则寒气发动，筋脉不能自持，故振。此节亡血家即是阴筋失养，复发汗以亡其阳，则寒气发功，筋脉不能自持，故寒栗而振，其义正与前同。
李荫岚：亡血家，病吐血，便血，及崩淋漏血之人也。亡血脉空，经中有热，若更发汗，“以亡其阳，则经内有热，经外有寒，寒逼其热，故寒栗而振也。振者寒战之义，谓战栗而动摇也。
余无言：亡血家指吐血、衄血、便血、溺血、崩漏、产后以及刀伤出血等而言。凡此等病，往往有发热现象，此营虚不能与卫和，卫气无所依附也。盖本以血虚之极，再发其汗则血中水分随汗而泄，血液愈少，血温自然不充，故营虚而卫已亦虚，必寒栗而振颤也。
【讨论】本条之病机，多数注家认为是阴虚及阳，这是正确的。但过分强调了阳
虚的一面，而忽视了阴虚的一面也是片面的。应当根据阳虚或阴虚的孰轻孰重而确定治疗上扶阳或滋阴的主次，不宜顾此失彼。
汗为津液，与血同源，故发汗不仅耗阴而且亦能伤阳。陈氏强调阴亡而阳无所附，立论不够全面。而吴谦氏又将亡血家与暴发吐衄失血两者混为一谈，也是不够妥当的。
余氏认为亡血家，多营虚不能与卫和，阳气常外浮而热，易被误认为表证而发汗，此非仲景原意。但可资后学者借鉴。
本条汗后寒栗而振的治疗，《伤寒论辑义》认为宜芍药甘草附子汤，人参四逆汤之属，可供参考。
（2）吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：《金匮要略》第16篇第9条曰：“亡血不可发其表，汗出即寒慄而振。”与本条类同。
（3）曹颖甫《伤寒金匮发微》：人之一身。惟血最热。少年。血盛则耐寒。老年血衰则畏寒。孟子言五十非帛不暖者。血虚故也。妇人血败，虽当盛暑亦必寒战，此其明验也。故无论吐血衄血便血，及妇人崩漏，其体必属虚寒。至如亡血而身热。则里阴不能抱阳。阳荡而无归矣。至是更用凉血之药，十不活一。所以然者，为其阴中之阳气。一戕于亡血。再戕于凉药故也。明乎此，乃可与言亡血家之不可发汗。夫亡血家。血中阳热。虽暴经摧抑。表阳尤未虚也（按华氏寒暑表九十五度、谓之血温。）若更发汗。外则虚其表阳。内则重伤其血之温度。有不寒慄而振乎。空室无人居。炎夏生苦寒。由其动气少而中阳虚也。予尝治宋姓妇人血崩。恶寒蒙被而卧。用大熟地四两。生潞参三两。陈皮五钱。一剂手足温。二剂血崩止。初未尝用附桂之属。盖血分充则阳气自复。意寒慄而振者。亦当如是耳。（予亡友丁甘仁常用附子理中汤以治血证。非深明此理者。不足与言亡血之治法也。）
（4）陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】
皇甫谧：夺血者无汗，夺汗者无血。亡血发汗，则阴阳倶虚，故寒栗而振摇。
《医宗金鉴》：凡失血之后，血气未复，为亡血虚家，皆不可发汗也。盖失血之初固属阳热，亡血之后热随血去，热固消矣，阳亦随亡。若再发汗，则阳气衰微，力不能支，故身寒噤栗，振振耸动，所必然也。
阳：血家汗家，倶指本人平时旧病言之。
山田宗俊：亡血家者，如呕血、下血、崩漏、产后、金疮所伤类是也。寒栗而振，乃干姜附子汤证。
程知：亡血而更发汗，身内只剩一空壳，阳于何有？寒自内生，故栗而振。
常：亡血阴虚发热可与芍药地黄等，石顽云黄芪建中汤。误汗振栗，苓桂术甘汤加当归。
丹波元简曰：汗后寒栗而振，宜与芍药甘草附子汤、人参四逆汤之属。
【讲义】亡血家与衄家同为失血之人，惟一在头部，一在全身，若再发汗，令伤其阴，寒栗而振，汗后亡阳也。
【附注】60条“下之后，复发汗，必振寒者”，即本条寒栗而振之义，内外倶虚故也。征引中本条证之治例虽多仍应视其脉证而定也。
【习题】本条与上条之证孰重？本条与60条何以同属内外倶虚证？
（5）姜春华《伤寒论识义》：识义：“亡血家”，指吐血、便血．产后崩漏，带下之类。
成氏说：“内经曰：夺血者无汗，夺汗者无血。亡血发汗则阴阳俱虚，故寒粟而振摇。”《金鉴》说“盖失血之初，固属阳热，然亡血之后，热随血去，热固消而气随血亡，阳亦危矣。若再发汗，则阳气衰微，力不能支，故身寒噤栗，振振耸动。”丹波说宜芍药、地黄、人参、四逆之属，可用于气不摄血之下。又云，可用苓，桂、术，甘加当归，似宜用十全大补汤。
陈氏说：“阴亡而阳无所附，阳从外脱，其人寒栗”
（6）李翰卿《伤寒讲义集要》：[亡血家]指出血过多之人而言，无论吐衄崩便等都是。
[寒栗而振]是恶寒战栗身体振动也，这是由于汗后伤其表阳之故。
【按语】在未汗之先，发现有可汗之证（如麻黄证），也应该仿照产后使用小柴胡汤之例加减治之，误汗之后，宜补血之剂，但需按证施治，方能确当。
曹氏治一血崩恶寒蒙被而卧之证，曾用大熟地四两、党参三两、陈皮五钱治之而愈，这是因为血崩而致阳虚之故，盖谓血分充而阳气自复也，虽然和本节之误汗不同，但都是阳虚，故有参考之必要，不过证状之鉴别，是需要注意的。
（7）倪海厦《人纪》：所谓亡血家就是指脱血之人,因此遇到素有咳血,便血、贫血, 或是有内出血之病人时,我们是不用发表之药物的,简单说就是如果遇到已经贫血之人,看上去脸色苍白,嘴唇血色不足,误服用发表的中药时,病人就会出现怕冷而全身战栗的现象。亡血之人呈现的症状就是所谓的阴虚,此时唯人参四逆汤或附子理中汤可以救,如果亡血家遇到表证时又非用发汗药时,我们可以给予像小建中汤加葱豉之类,或用小柴胡汤来和解这表证,一定要避免使用辛温发散的药物。
（8）冉雪峰《冉注伤寒论》：冉雪峰曰：此以上五条，均昭示不可发汗。太阳为表病，发汗为治太阳表病正法。无汗表实用麻黄，有汗表虚用桂枝，前已反覆明辨。兹又一系列胪举不可发汗，所以然者，既有病理感受性理的各殊，又有生理偏差素质的各异。此可看出一部伤寒论，讲生理病是整个连系的，讲病理亦是整个连系的，或谓五条平列。后四条举出病变，第一条未举出病变，必有漏落，此实不然。第一条咽喉干燥是言证。后四条淋家疮家衄家亡血家是言病，病能赅证，故后四条均可见咽喉干燥（后学按：似有所得。）。而咽喉干燥，又可见后四条各病变。贯连互通。读书当活泼泼地，不可以文害词，以词害志，太板太死。咽喉干燥，为普讯习见证家，何以邃断为不可发汗，此必干燥证象，殊型昭显，露出郁热已彰，阴液渐涸机兆。有为淋为疮为衄为亡血趋势，此时发汗，须当注意，必知其不可发汗，乃知其所以可发，或不发之发，不汗之汗。郭氏补亡论，常器之云：第一条可与小柴胡 汤，第二条宜猪苓汤，第三条与桂枝加葛根汤，第四条与犀角地黄汤，第五条可与芍药地黄汤，殊太胶着，未中肯要，前贤多已辨及，又均属已汗后的教治，上工治未病，与其救治于已汗病变之后，何若预防未汗病未变之先。本栏各条意旨，即是示人知在机先。机先如何治，或谓不可辛温发汗，意在清凉；或谓渴者润之，意在滋沃，各得治疗一体。吾人须求到治疗大用全体，逆而从之，从而逆之，随其所至，归其所宗，安其屈伏，庶可以济变，庶可以不使成变，庶可以不变应万变。
冉雪峰又曰：按太阳为伤寒第一层，治之当，后无余事。治之不当，变化难极。可汗不可汗，须视病的性理关系，和体的素质关系。吃紧的既由正法，求到变法，更当由变法，求到活法。再举两例说明：（一）汉口宝善里陈宝森女公子，年十岁，体质素弱，瘦骨珊珊。重感于寒，久热不退，辛温辛凉，均不得汗，诸药 不疗，已十余日。其舅父邓春敷亦医学知名士，邀予往诊，见其唇口干燥，舌上津少，颊赤舌绛，躁烦，小便难，其脉数以涩，扪之皮肤炕焕，热蒸蒸自里出。因拟生地一两，沙参麦冬萎蕤知母栝萎根各二钱，薄荷梗三分，外用鲜荷梗四两煮水煎药，邓曰病是发热呀，予曰是设法退热。邓曰这方无表药，能退热吗？予曰，先前服那多表药，何以热不退？（后学按：中医之难，即在于此。）邓默然。一剂略安，二剂略缓，三剂遍身挚挚有汗热退，此为涸者润之，滋培汗源。即上所谓不发之发，不汗之汗的明证。（二）武昌乌鱼池三号涂太婆两孙温毒发疹，第五日咽喉肿痛，疹又半透未透，鼾睡气促，病机颇险。于拟化毒透疹。涂母曰：咽喉这样肿痛，恐表不得了。予曰方今五日，疹将齐未齐，若畏于透表，留一分，则受一分的祸，必至吾莫如何地步。乘此阶段，此时期外透，毒邪外出，减少上熏趋势，正所以缘因疗咽喉肿痛，越日六朝，点至足部，已透，但痰鸣气逆，谵妄，神识欲昏。涂母惊惧万状，予曰无妨，疹已出齐，颜色尚正，渡到明日七朝，病势当减。七朝往诊，病势已缓。予曰现即点出而毒出，尚须点化而毒化，虽不再用表药，仍当略兼表意，俾托住缓缓点化毒化收功。自是日轻一日，至十二日，热全退，点全收，神清气平，咽喉不痛向愈，此审度病机先后缓急，活用治疗原则，为知其不可发汗，乃知其所以可发汗的明证。
（9）刘绍武《伤寒论阐释》：吐血、尿血、流鼻血，齿龈出血是出血证，这就成了虚证，要再用发汗药，把体温津液排出去，就更虚，发汗要照顾到亡血家，如果贫血，就要用四逆加人参汤合麻黄汤（第385条）。亡血时，寒了用四逆加人参汤，虚了用小建中汤，如果热了用竹叶石膏汤，这样就需辨证．不能—概而论。
（10）张横柳《伤寒杂病论临床运用》：此条言“亡血家”是大量失血，气随血亡，或素有失血史而引起气血两虚，故不可发汗。若误汗伤阳，则有怕冷寒战的变证。
（11）承淡安《伤寒论科学化新注》：解曰：素有「咯血」、「咳血」、「大便血」等之失血者，亦不可發汗，發汗則寒慄而振。
亡者，失也。素有「咯血」、「便血」之失血者，曰「亡血家」。血為陰液，失血者必陰虛，其神經必靈敏而衰弱，如以辛溫發汗，內則劫其陰血，而為津液更耗之陰虛重症；外則神經過敏，體溫易於外散而為陽虛重症。內外皆虛，變為寒慄而振之虛脫現象，即上文所謂「發汗則動經，身為振振搖」者是也，斯時當以大劑「人參四逆湯」救之。
「亡血家」發汗如是嚴重，若有外感，祇可以「小建中」加「蔥豉」微汗之，或與「小柴胡湯」，務避辛溫燥烈之品為要。
（12）邢锡波《伤寒论临床实验录》：亡血家，谓呕血，下血，崩漏产后以及金疮破伤之类。失血之后，气血未复，阴津损伤，即使患太阳之表证，亦不可强发其汗。《内经》说：“夺血者无汗，夺汗者无血。”所以在失血之后，决不可强发其汗。《医宗金鉴》说：“盖失血之初，固属阳热，然亡血之后，热随血去，热固消矣，而气随血亡，阳亦危矣，若再发汗，则阳气衰微，力不能支，故身寒噤慄，振振耸动，所必然也。”由此说明寒慄而振，乃汗出亡阳之现象。可用芍药甘草附子汤之类以治之。
（13）王占玺《伤寒论临床研究》：本条亦为汗法禁忌。
总之“亡血家不可发汗”，不论如何亡血，引起血虛者，此比疮家衄家还重一些。
血为阴，气为阳，阴阳互根，阴不足，阳亦不足。故亡血家血虛是本质，但气也虛，阴虛阳也虛之故也。因阴为阳之基，无阴則少阳，但血虛轻时尙问题不大。血虚重时则阴病及阳。故虽有表证也不可汗，尤不可用麻桂汗之。“发汗则寒慄而振”，如强发，则阳亡阴亦伤，大汗亡阳虛则寒，再重则“振”。血伤亦振，此“振”是双重原因所致。
其治奈何？大补气血，解肌发表，卽“扶正”同时“驱邪”。“振”者，如水气不上升，就会起则头眩，本条不是水气。
发汗寒慄而振者奈何？助阳养阴，药用芪归参附之品，方则四逆汤加人参，药如附子、干姜、甘草、人参以补气血。有人说芍甘附汤亦可用；更有主张用眞武汤者，但无水气则不用；也有人用芩桂朮甘，原则已定，方各有异。
阴阳俱伤，何者为主，此时不是以血虛为主，故亦不能先补血。而振寒等证是阳虛为主，治疗也要以补阳为主，气为血之帅，应该先回阳。例如面苍白者，阴阳具虛，当用大量参芪以补气，“阴无速长，阳可急回”，阳回后卽要很快地补阴。这是对阴阳兼表证的一般治疗法则。
（14）伤寒论现代解读：词解 亡血家：平常有出血的病人，往往有失血性贫血。
寒栗而振：即寒战。
解读 亡血家，不可发汗；发汗则寒栗而振。平常有出血的病人，往往有失血性贫血，或者处于低血容量状态，这时大量发汗，病人还很快进入休克代偿期，出现寒战。
（15）陈亦人《伤寒论译释》：校勘玉函经、脉经、金翼打不可发汗作不可攻其表，“发汗则”作“汗出则”。
语译平素有失血疾患的病人，不可使用发汗的方法，误发其汗，就会发生寒栗振战。
提要平素失血的禁用汗法。
浅释经常失血的病人，不但阴血损伤，阳气亦不充沛，即使患外感表证，也不可用发汗方法。假使误用汗法，不但阴血更伤，阳气也必更伤，阴血伤则无以营养筋脉，阳气伤则无以卫外为固，因而发生寒栗振战的变证。其病变机理与68条的芍药甘草附子汤证极为类似，不过彼仅恶寒，此有振战而已。
选注成无己：针经曰：夺血者无汗，夺汗者无血。亡血发汗，则阴阳俱虚，故寒栗而振摇。
程郊倩：亡血家为阴虚，阴虚阳已无依，更发汗以夺其液，阳从外脱，则寒栗而振，是为阴阳两竭。凡遇可汗之证，便不可不顾虑夫阴经之营血，有如此者。
金鉴：凡失血之后，血气未复，为亡血虚家，皆不可发汗也。盖失血之初，固属阳热，然亡血之后，热随血去，热固消矣，而气随血亡，阳亦危矣；若再发汗，则阳气衰微，力不能支，故身寒噤栗，振振耸动，所必然也。盖发阴虚之汗，汗出则亡阴，即发暴吐衄血之汗也，故见不能眴，不得眠，亡阴等病也，发阳虚之汗，汗出则亡阳，即发亡血虚家之汗也，故见寒栗而振，亡阳等病也。
唐容川：此寒栗而振，与前必振寒，内外俱虚放也，同义。彼是下后亡阴，筋脉失养，复发汗又亡其阳，则寒气发动，筋脉不能自持，故振。此节亡血家，即是阴筋失养，复发汗以亡其阳，则寒气发动，筋脉不能自持，故寒栗而振，其义正与前同。
按语阴阳相互依存，平素失血，必然阴阳两虚，发汗则阴阳更加损伤，所以寒栗而振，唐注认为本条与60条振寒的病理相同，颇是。该条为脉微细，本条未及脉象，当也可以互参。金鉴把本条亡血家单纯作为阳虚，显然不够全面，把衄家说成暴吐衄血，尤其不够允当，不仅割裂阴阳，并且混淆了旧病与新疾的界限。
（16）边正方《伤寒论译注》：〔注释〕①亡血家：素有出血疾患的人。
〔语译〕素有失血的患者，不可以用发汗法，发汗则出现怯寒战栗振颤的症状。
〔选注〕成无己：“《针经》曰，夺血者无汗，夺汗者无血。亡血发汗，则阴阳倶虚，故寒栗而振摇。”
张隐庵：“此言吐血、便血及妇人崩淋、亡血者，不可发汗，若发汗更夺其血液则必寒栗而振。本论曰：涩则无血，厥而且寒。”
《金鉴》：“凡失血之后，血气未复，为亡血虚家，皆不可发汗也。……若再发汗，则阳衰微，力不能支，故身寒噤栗，振振耸动，所必然也。”
汪琥：“常云：可与芍药地黄汤。夫亡血家，亦有阴虚发热者，上汤固宜用也。石顽云，黄芪建中汤，误汗振栗，苓桂术甘汤，加当归。据成注云：亡血发汗，则阴阳倶虚。愚以上二汤，皆亡血家汗后之剂。”
丹波元简：“案汗后寒栗而振，非余药可议，宜芍药甘草附子汤，人参四逆汤之属。”
山田正珍：“亡血家者，如呕血下血，崩漏产后，金疮破伤类是也。亡者，失也，非减也。寒栗而振，乃干姜附子汤之证。”
〔边按〕山田正珍于淋家条亦谓宜附子理中之类，皆急于救阳也。常器之则谓可与芍药地黄汤，是急于救阴也。夫咽喉干燥、淋家、疮家、衄家、亡血家及下条汗家皆阴液亏者也。阴液亡，若至阳无所附时，则救阳急于救阴，若未至此，则自当以常言为当。救阳救阴，是在医者无临机应变，否则差之毫厘，失之千里矣。然以上数条皆言液伤后再发汗，亡阳者多，附子干姜为宜，加芍药保阴，甘草以和阴阳，尤为妥当。斟酌损益，要须能手。
（17）李克绍《伤寒论语释》：患过二便下血，大口吐血，或崩漏产后，以及外伤出血等患者，往往气随血亡。又因此等患者多是素秉阳虚，不能摄血，所以也不可发汗。发汗就会阳气更虚，出现恶寒战栗的变证。
（18）赵桐《伤寒述义》：亡血家，崩产吐衄金疮便溺统言之也。阴血既亏，汗再亡阳，阴阳重亏，故寒栗而振也。
（19）程昭寰《伤寒心悟》：【提要】本条论素有失血疾病的外感患者不可发汗。
【心悟】“亡”作丢失解。“亡血家”，指素有各种失血如衄血、便血、吐血等疾病的患者而言。本条承上条而来。上条“衄家”，亦属失血患者，本条亡血家亦包括衄家。仲景所以运用这个借代，譬喻文法。意在避免重复，又可以醒读者耳目。上条言失血家误发其汗，而导致津液亏乏，肝肾阴虚之变。本条则论失血家误发其汗，可由血亏而导致气虚，阴损而导致阳衰。因气为血帅，血为气母，失血家误发其汗，不但血虛而且使气尤所依附。气血两虚，筋脉失养，而见寒慄而振。严重时既亡阴又亡阳，可致阴阳两脱。
（20）陆渊雷《伤寒论今释》：亡血者阴虚，寒栗而振者阳虚。阴阳互根，故阴虚而误汗，则阳亦随虚。六十一条下后复发汗，振寒脉微细，与此同一机转。山田氏云：亡血家者，如呕血下血崩漏产后金疮破伤类是也。亡者失也，非减也。寒栗而振，乃干姜附子汤证。
（21）李心机《伤寒论通释》：《脉经》亡血家，不可攻其表，汗出则寒栗而振。（病不可发汗证）
《金匮玉函经》亡血家，不可攻其表，汗出则寒栗而振。（辨太阳病形证治上、辨 不可发汗病形证治）
《千金翼方》亡血家，忌攻其表，汗出则寒栗而振。（忌发汗）
《太平圣惠方》凡失血者，不可发汗，发汗必恍惚心乱。（辨不可发汗形证）
本条指出，失血的病人，不可径直发汗，误汗则重伤阳气，必振栗而寒。
亡血，亡，丢失的意思。亡血家是泛指失血一类的病人。称之为“亡血”，即不是一般性的出血，当是指崩漏、产后、痔疮以及外伤等较严重的出血。这一类病人，不论新病久病，其阴血虚的程度都比较严重，所以即使有可汗之表证，也决不可径直发汗，若误汗，虽阴阳俱损，但由于阴亡则阳无以附，故而更突出伤阳；汗出损阳，阳衰里寒，必寒自内生，振栗而寒。
前条之衄家虽亦属亡血，但与本证比较，证尚属轻浅，故前者发汗以伤阴为主，本证发汗更偏重于伤阳。
【启示与范例】
白某，女，55岁，1972年7月19日初诊。体温39.3，消化道出血后体虚未复，又感风邪，营卫不和，发热4天不退，恶寒，有汗不解，口不渴饮，苔薄白，脉浮小数。虽在夏令炎热，仍应桂枝汤加味：桂枝4.5g炒白芍9g生甘草4.5g鲜藿佩各3g茯苓9g白蔻壳3g鲜荷梗1枝。2剂。二诊：恶寒发热，1剂即退，但仍汗多，疲倦，脉细弱，舌淡红。风邪巳解，营卫未和，正气未复，再拟桂枝加人参汤，扶正以止汗：桂枝4.5g炒白芍9g生甘草4.5g人参3g孩儿茶12g浮小麦30g炒防风6g 陈皮4.5g。三诊：汗出已止，已思饮食，但面色萎黄，难眠，脉细弱，舌淡红。客邪退后，气血两亏，心肺同病，神不守舍。姑再调养心脾而补气血。
患者失血之后，可知营血已伤，表气亦弱。今又复感风邪，故症见恶寒发热，有汗不解等表虚营卫不和之象。虽为血家，又值夏令炎热，而仍用桂枝加人参汤，续调营卫而补其虚。由此可见，《伤寒论》方不拘之于治疗伤寒，桂枝汤虽为温药，亦不忌血家，不限于夏季，只要脉症符合，便可对证用方。（张伯臾医案）
（22）胡希恕《伤寒论通俗讲话》：亡血家，就是大失血的人。那么这个虚，头前有了，所以发虚人之汗，虚厉害了，要寒栗而振，就是打寒战，就是虚极必要陷阴证的，就是阴寒证。
（23）张长恩《伤寒论临证指南》：如亡血者兼感外邪，可选用益气养血解表法。
感谢楼主，辛苦了
老师春节快乐，元宵节快乐。。。