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63、发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
简句：汗后不更行桂枝。汗出而喘无大热，可与麻杏石甘汤。
四两麻黄八两膏 二甘五十杏同熬
不行桂枝为阳盛 汗喘全凭热势造
胡老谓此方并非肺炎特效方，一用见效后必弃麻黄改用其他清热药。
按：廖泽厚：王兹臣先生曰“麻杏石甘汤，温病第一方”，此方温病初起，表寒里热者，皆以此方加减用之（麻黄少量，石膏多量，或加荆防银翘焦三仙；咳者加二陈，苏子，莱服子，车前子；寒重者，加生姜；高烧，加偑兰，薄荷；咽痛加玄参麦冬桔梗）……“柴胡桂枝汤,补虚第一方”（热者，加石膏，焦三仙；气不降，秘者，合入小承气加全瓜蒌；胃气痛者，加玄胡，全蝎）……
（1）、伤寒论古今研究：【释义】 “不可更行桂枝汤”应接在“无大热者”之后，系倒装文法。本文未言太阳病，从“不可更行桂枝汤”分析，初病乃太阳中风证无疑。治当调和营卫，解肌祛风。但本文言不可更行桂枝汤，且现汗出而喘，无大热，可知初病汗之不得法，未能驱邪外出，反导致里邪入里化热，内壅予肺。无大热是因邪热内传，表热不高（后学按：此为关键！）。汗出而喘是因肺主气，司呼吸，外合皮毛，邪热壅肺，逼津外泄，故汗出；肺气不利，故喘。本证以喘为主，身热之高低并非重要（后学按：关键点之二！）。
既然本证由于邪热壅肺以致喘，当然不可再用辛温之剂的桂枝汤，用之，可导致
“桂枝下咽，阳盛则毙”之危。当施清宣肺热以平喘，故曰：“可与麻黄杏子甘草石膏汤。”麻黄辛温，解肌平喘，杏仁苦微温，宣肺平喘；甘草甘温，安胃和中，调和诸药；石膏辛寒，清热平喘。麻黄配石膏，由辛温变辛凉，清热透邪，宣肺定喘，故石膏用量大于麻黄，所以本证虽有汗出，而不忌麻黄；石膏配麻黄，抑石膏辛寒之过，故无大热亦不忌石膏，配伍严谨，古今用之而不废。
【选注】方有执：更行犹言再用也。不可再用桂枝汤则是已经用过，所以禁止也。盖伤寒当发汗，不当用桂枝。桂枝固卫，寒不得泄而气转上逆，所以喘益甚也。无大热者，郁伏而不显见也。以伤寒表犹在，故用麻黄发之，杏仁下气定喘，甘草退热和中，本麻黄正治之佐使也，石膏有撤热之功，尤能助下喘之用，故易桂枝以石膏，为麻黄汤之变制，而太阳伤寒误汗转喘之主治，所以必四物者而后可行也。356
柯琴：二条无字，旧本讹在大热上，前辈因循不改，随文衍义，为后学之迷途。
仲景每于汗下后表不解者，用桂枝更汗而不用麻黄，此则内外皆热而不恶寒，必其用麻黄汤后寒解而热反甚。与发汗解半日许复烦，下后而微喘者不同，发汗而不得汗，或下之而仍不汗，喘不止，其阳气重也。若与桂枝加厚朴杏仁汤，下咽即毙矣，故于麻黄汤去桂枝之辛热，加石膏之甘寒，佐麻黄而发汗，助杏仁以定喘，一加一减，温解之方，转为凉散之剂矣。未及论症，便言不可更行桂杖汤，见得汗下后表未解者更行桂枝汤，是治风寒之常也。
此温病发汗逐邪之主剂也。凡冬不藏精之人，热邪内伏于脏腑，至春风解冻，伏邪自内而去，法当乘其势而汗之，热随汗散矣。然发汗之剂，多用桂枝，此虽头项强痛，反不恶寒而渴，是有热而无寒，桂枝下咽，阳盛则毙，故于麻黄汤去桂枝之辛热，易石膏之甘寒，以解表里俱热之症，岐伯所云：未满三日，可汗而已者，此汗是也。此病得于寒时，而发于风令，故又名风温，其脉阴阳俱浮，其证自汗身重，盖阳浮则强于卫外而闭气，故身重，当用麻黄开表以逐邪，阴浮不能藏精而汗出，当用石膏镇阴而清火，表里俱热，则中气不运，升降不得自如，故多眠息鼾，语言难出，当用杏仁甘草以调气，此方备升降轻重之性，足以当之。若攻下火熏等法，此粗工促病之术也，凡风寒在表，头痛发热恶寒无汗者，必用麻黄发汗，汗后复烦，更用桂枝发汗。若温病发汗已而身灼热，是内热猖獗，虽汗出而喘，不可更用桂枝汤。盖温暑之邪，当与汗俱出，而勿得止其汗，即灼燃大热，仍当用此方开表以清里，降火而平喘。盖治内蕴之火邪，与外感之余热不同法也。若被下而小便不利，直视失溲者，真阴虚极而不治，若汗出而喘，是热势仍从外越，虽未下前之大热，因下而稍轻，仍当凉散，亦不得仿风寒未解之例，下后气上冲者，更行桂枝汤也，是方也。温病初起，可用以解表而清里，汗后可复用，下后可复用，与风寒不解而用桂枝汤同法。仲景因治风寒汗下不解之证，必须桂枝，故特出此凉解之义以比类。桂枝加厚朴杏仁汤证，正与风寒温病泾渭之处，合观温病提纲而大旨显然矣，此大青龙之变局，白虎汤之先着也。石膏为清火重剂，青龙白虎皆赖以建功，然用之谨慎，故青龙以恶寒脉紧，兼用姜桂以扶卫外之阳，白虎以汗后烦渴，兼用参术以系胃脘之阳也；此但热无寒，佐姜桂则脉流薄疾，斑黄狂乱作矣；此但热不虚，加参术则食入于阴，气长于阳，谵语腹胀矣。凡外感之汗下后，汗出而喘为实，重在存阴者，不必虑其亡阳也，然此为解表之剂。若无喘鼾言语难出等证，则又白虎汤之证治矣，此方治温病表里之实；白虎加参术，治温病表里之虚，相须相济者也。若葛根芩连汤，则治利而不治喘，要知温病下后，无利不止证，葛根黄连之燥，非治温药，且麻黄专于外达，与葛根之和中发表不同，石膏甘润，与黄连苦躁悬殊，同是凉解表里，同是
汗出而喘，而用药有毫厘千里之辨矣。（后学按：真大家！）
程应旄：无大热之在表，亦无大热之在里，则知喘属麻黄汤之本证，而汗乃肺金为辛热所伤，逼蒸成汗，非风伤卫之自汗也，其脉必浮数可知。喘而汗出，脉必浮数，可去桂枝之热，而加石膏之凉，亦脉浮数者可发汗之一证也。
张锡驹：自此以下五节，因误施汗吐下，致伤五脏之气也。
尤怡：发汗后，汗出而喘，无大热者，其邪不在肌腠，而入肺中，缘邪气外闭之
时，肺中己自蕴热。发汗之后，其邪不从汗出之表者，必从内而并于肺耳，故以麻黄、杏仁之辛而入肺者，利肺气，散邪气，甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺气，除热气，而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪，非麻黄、杏仁不能发，而寒郁之热，非石膏不能除，甘草不特救肺气之困，抑以缓石膏之悍也。
陈念祖：太阳之气与肺金相合而主皮毛，若麻黄证用桂枝汤啜粥以促其汗，桂枝之热虽能令其汗出，而不能除麻黄本证之喘，热郁于内，上乘于肺，反外热反轻，取石膏以止桂枝热逼之汗，仍用麻黄以出本证未出之汗。此一节言发汗不解，邪乘于肺，而为肺热证也。
秦皇士：汗出而喘，身无大热，且见于汗下后，乃是肺家自有积热。外冒寒邪，内有积热，外攻皮毛故汗出，外有表邪故发喘，此方妙在杏仁利肺气，借麻黄以散外寒，借石膏以清内热。从越婢汤中化出辛温变辛凉之法，并开后人双解肺经表里之法也。
陈古愚：此方借治风温之病。论曰：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。一节，未出其方，此处补之。其文略异，其实互相发明，不然汗后病不解，正宜桂枝汤。曰不可更行者，知阳盛于内也，汗出而喘者，阳盛于内，火气外越而汗出，火气上越而喘也。其云无大热者，奈何？前论温病曰，发热而渴不恶寒者，邪从内出，得太阳之标热，无太阳之本寒也；今曰无大热，邪已蕴酿成热，热盛于内，以外热较之而转轻也。读书要得闲，不可死于句下，至于方解，柯韵伯最妙，宜熟读之。
张锡纯：夫此证既汗后不解，必是用辛热之药，发不恶寒证之汗，即温病提纲中，所谓若发汗已也，其汗出而喘，无大热者，即温病提纲中，所谓若发汗已，身灼热及后所谓自汗出，多眠睡，息必鼾也。睡而息鼾，醒而喘矣。此证既用辛热之药，误发于前，仲景恐医者见其自汗，再误认为桂枝汤证，故特戒之日：不可更行桂枝汤，而宜治以麻杏甘石汤。此节与温病提纲遥遥相应，今读之则了如指掌。然麻杏甘石汤，诚为治温病初得之的方法。357
【讨论】对本条病因、病机及证治诸家认识不一。方氏认为原本伤寒，误用桂枝
汤，病未除，热邪入里壅肺所致；同时认为表邪仍在，故用麻黄汤之变局麻杏甘石汤，仍以麻黄解在表之邪。乍看似乎有理，但汗后表邪未解，仍可用桂枝汤之例并非没有。如24条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”。另外，麻黄解表，必待桂枝相配，此无桂枝而用辛寒之石膏相伍，使辛温之剂转为辛凉之品，非发汗驱邪，而重在清宣郁热，故方氏之言欠妥。程、尤二氏认为汗之不当，邪未从表解而内陷于肺，以致邪热壅肺，邪不在表，故不能再用桂枝汤。同时认为，无大热在表，亦无大热在里，而是邪热直入肺中，实领经旨，其意可从。柯氏认为“无大热”之“无”字系后人所加，嫌依据不足。“无大热”并非无热，只是热势不高而已，因此可从两方面言之：一则可能指太阳表证之身热由于汗后病未除而邪入里，故发热不如表证明显，二则可能邪陷壅肺，肺热较重，尚不能使郁蒸之热外达，故可理解为相对之词。验之临床，又不可死于句下，这里仅强调肺热壅盛是使用麻杏甘石汤的主要依据，表热可有可无，不必拘泥。
（2）、吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【提要】论发汗后热邪壅肺作喘的证治。
【简释】本为风寒表实证，予麻黄汤“发汗后”，汗虽出而表不解者，可更行桂枝汤。若本为肺有蕴热，又复感外邪，以辛温之剂发汗，发汗之后，表邪已解或未解，而肺热加重者，不可更行桂枝汤辛温之方，而应当采用辛凉之剂。因为症见“汗出而喘”，是邪热迫肺之候；“无大热者”是指发热等在表证候减轻，而肺热证候反加重，必是高热不退，舌红苔黄，脉滑数，应用麻杏甘石汤辛凉宣肺，清热平喘。方中麻黄味辛微苦而温，为肺经专药，能开皮毛，宣肺气；石膏辛甘大寒，清中兼透，石膏用量倍于麻黄，二者寒、温相伍，目的在于清宣肺热，使宣肺而不助热，清肺而不留邪，寓“火郁发之”之意；杏仁宣肺利气；炙甘草调和诸药，四味药相合，清宣降三法俱备。
按：后第162条说：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘石膏汤”，两条或汗或下不同，其为邪入肺中则一，故治法亦同。
【方歌】
麻杏甘石清宣方，肺热咳喘此方良，
儿病温病五官病，寻求根源肺失常。
【验案精选】
（一）温病
1.烂喉痧（猩红热）
前年三月间，朱锡基家一女婢病发热，请诊治。予轻剂透发，次日热更甚，末见疹点。续与透发，三日病加剧，群指谓猩红热。当急送传染病医院受治。锡基之房东尤恐惧，怂恿最力。锡基不能决，请予毅然用方。予允之。细察病者痧已发而不畅，咽喉肿痛，有白腐意，喘声大作，呼吸困难不堪，咯痰不出，身热胸闷，目不能张视，烦躁不得眠，此实烂喉痧之危候，当与：净麻黄钱半生石膏五钱光杏仁四钱生草一钱（后学按：此用生甘草。）。略加芦根、竹茹、蝉衣、蚤休等透发清热化痰之品。服后，即得安睡，痧齐发而明，喉痛渐除。续与调理，三日全愈。事后婢女叩谢曰，前我病剧之时，服药（指本方）之后，凉爽万分，不知如何快适云。《经方实验录附列门人治验》第26页
原按：夫麻疹（按：不应曰“麻疹”， 而是热毒外出皮肤呈现的痧疹。详见后“按”）以透净为吉！内伏为凶，尽人所知也。而透之之法却有辨別。盖痧毒内伏，须随汗液乃能外出。而汗液寄汗腺之内，须随身热乃能外泌。故痧前之身热乃应有之现象。惟此种身热亦有定之标准，过低固不可，过高亦不佳。事实上过高者少，过低者多。故用药宜偏于温，万不可滥用凉剂以遏之。及痧毒正发之时，小儿身热往往过度，与未发前成反比，不知身热过重又妨痧毒之外透。此时热迫肺部则喘急，热蒸汗腺则汗出，热灼心君则神昏，热熏痰浊则干咳，此为麻杏甘石汤之的证，重剂投之，百发百中，又岂平淡之药所能及哉？109
疹病之兼喉病者，中医谓之烂喉痧，西医称之曰猩红热。丁甘仁先生擅治此病，其治法大意，略曰喉痧当以痧为本，以喉为标，但求痧透，则喉自愈，可谓要言 不烦。而本汤之治喉痧所以得特效者，即此故也。
本汤条文曰：“发汗后（又曰下后），不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤” 云云。而或者欲易之为“无汗而喘，大热者”。不知麻黄汤证，由或未发热进为发热，其证势为由郁而发。麻杏甘石汤证，由身大热转为身无大热，其证势为由表入里。惟其逐渐由表入里，由寒化热，故无汗渐转为汗出。独其喘则必不除。然后知“热喘” 二字实为本汤之主证。得此一隅，庶几三反。而经文何必涂改之耶？
按：烂喉痧是一种急性传染病，多发于冬、春两季。由口鼻吸受疫毒之气，与肺胃蕴热相蒸而发。以咽喉疼痛腐烂，肌肤发生红色疹子（丹痧〕为主证，故又名“烂喉丹痧”。此外，还有恶寒、发热、头痛等全身症 状。本病因具有传染性，能引起流行，故为“疫喉”之 一，又称为“疫喉痧”。本病即西医学猩红热。
（2）顾君，年十余岁，在上海南市。原因：从时疫传染而得，患已七天。症候：寒热无汗，咽喉肿痛，牙关拘紧，痧麻布而隐约，甚则梦语如谵。诊断：脉郁数不扬，舌苔薄腻而黄，余曰：此疫邪失表，将欲内陷之候也。疗法：非麻黄不足以发表，非石膏不足以清里，急进麻杏甘石汤主之。处方：净麻黄四分生石膏四钱研细光杏仁三钱生甘草六分。效果：连服两煎，得畅汗，痧麻满布，热解神清，咽喉红肿亦退，数日而安。《重订全国名医验案类编》（丁甘仁） 第292页廉按：疫喉痧一症，不外乎风寒温热瘟疠之气而已。其症初起，凜凜恶寒，身热不甚，并有壮热而仍兼憎寒者，斯时虽咽痛烦渴，先须解毒透痧为宜，即或宜兼清散，总以散字为重，所谓火郁则发之也，俾汗畅则邪达，邪达则痧透，痧透则喉烂自止，此即是案用麻杏甘石汤之原理也。惟麻黄用于喉痧之理由，曹氏心怡，阐发最详。其喉痧正的云：温疠之邪，郁之深而发之暴，不能自出于表，以至上窜咽喉。苟非洞开毛窍，何以泄其毒而杀其势？此开手所以必用麻黄也……奈近世病家，辄畏麻黄、石膏而不敢服。医者迎合其意，随改用薄荷、蝉衣、牛蒡、银花、连翘、细辛、芦笋、玉枢丹等，或用葱白、豆豉、紫背浮萍、青蒿脑、紫草、丹皮、青箬叶、鲜茅根、太乙紫金丹等，皆轻清芳烈之品，仿洄溪治温疫之法，服之虽亦能发汗透痧，然总不及麻杏甘石汤之速效。曹氏心怡所谓喉痧一症，历来鲜善治者，以不敢用麻黄畅发其表也。丁君在沪，行道数十余年，医名甚盛，乃敢用数千年历劫不磨之经方，可谓医林之铮铮者矣。
按：何廉臣氏力辨此案疫喉痧以麻杏甘石汤淸热透散之理及“火郁发之”之法.如此专方學药，非一般“轻清芳烈之品"所能替代。如此名医之案、按，宝贵之 经验，后学岂可忽视？
2、春温 曾某某，男，年20岁，住四川铒会理县南街。于1924年2月患春温病3日，脉来浮数，发热微恶寒，头疼体痛。面垢，唇赤而焦，舌苔白而燥，尖绛，渴喜冷饮，小便短赤。此系春温病邪热内壅，外有表邪闭束，遂成表寒里热之证，以麻黄杏仁甘草石膏汤主之。处方：麻黄12生石膏30碎布包杏仁10甘草6。服1剂后，俄而汗出淋漓，脉静身凉，霍然而愈。《吴佩衡医案》第29页
3、秋燥 尚某之女，年14岁。1924年8月 感秋令燥邪，身热头疼，咽干而痛，食物不下，喜饮清凉。脉息弦数，舌尖红，苔白而燥。此为外邪与阳明燥气相合遂成是状。方用麻杏甘石汤加味治之。处方：麻黄10杏仁10生石膏12碎布包甘草10桔梗10连翘6寸冬10。1剂而愈。《吴佩衡医案》第29页110
4、白喉 周增福，年38岁，业商，住干溪。原因：深秋吸受燥气，内伏肺络而不发，至初冬新感暴冷，与所伏之燥火互相冲激，猝乘喉间清窍而发。症候：身痛发热，恶寒无汗，喉间初发白点，继发白块，咽燥无痰，咳则胸痛。诊断：脉左浮紧，右浮数，按之反涩，舌边尖红，苔罩白滑，此肺经伏燥内发，太阳新寒外束也。疗法：吴氏鞠通曰：“燥气为病，轻则为燥，重则为寒，化气为湿，复气为火。”故先用麻、杏为君，宣肺气以达皮毛，迅散其外束之新寒，臣以甘、石，石膏为治燥火主药，其气腥，能达表，其性凉，能清里。凡喉间一见白点白块，此病急不容缓，配以炙草之甘缓，一以监制麻黄，一以濡润喉关。切不可误于忌表二字，使外寒与内燥互相牵引也。佐以生莱菔汁，使以鲜枇杷叶者，借其辛润止咳，轻清肃肺耳。处方：麻黄1.5光杏仁9生莱菔汁2瓢（后煎）生石膏15研细清炙草15鲜枇杷叶3大片去石筋。效果：连服2剂头煎，津津微汗，而身痛恶寒 除。惟热势大盛，喉间发白未退，遂去麻黄，倍石膏，加西洋参6，玄参12冲鲜银花露、陈金汁各60，又用活水芦笋、鲜白茅根各60，先煎代水。连进2剂，白去八九，喉中但觉燥痛。又加鲜生地汁、雅梨汁、淡竹沥各2大瓢，连服2剂，病遂全愈。《重订全国名医验案类编》何拯华第318页
廉按：凡时疫白喉起于秋冬之间，遇有新寒外束者，放胆用麻杏甘石汤，颇有捷效。奈近时病家畏麻黄、石膏如虎，以致医不敢用，坐失病机，良堪太息！今援 吾友恽铁樵君以证明之，其言曰：小女毛头，才六岁，呼喉痛。视之一边有白腐，如花生仁大，其症状发热恶寒无汗。余于评白喉忌表时，即认定此种症状等于伤寒太阳病，惟此病传变，始终不离咽喉，且舌绛口渴，是温热症状，其脉类洪数，大都无汗，于初起时得汗，则喉痛立减，此表闭阳郁之症也。今不问其喉烂与否，仅解其表而清其热，在法当瘥。其时已夜三钟，不及买药，姑俟明日。乃晨六钟视之，喉间白腐，两边均有，其面积较三钟前增加一倍，病毒进行之迅速，良为可惊，即以麻杏石甘汤予服。而内子见报端广告，有某药房保喉药片，急促往购，每半钟含药一片。向午汗出，傍晚热退，喉间白腐面积缩小，作黄色，微带绿，其不腐处则作殷红色，痛则大瘥，是夜得安寐，翌晨霍然。余深信麻杏石甘汤之中肯，而内子颂保喉药片之功德不止。讵女儿才瘥，十二岁之儿子复病，症状尽同。余已有把握，不复惊惶。然颇欲知保喉药片与麻杏石甘功效孰胜，因勿予药，专服保喉药片。越三钟视之，白腐仍增大，惟不如不服药片者之速，痛亦不甚剧，而壮热无汗则略不瘥减。更进保喉药片，胸闷泛恶，不能受矣。内子惶急，促余予药。余曰：君谓药片佳，故余欲一观其成绩也。内子怒余以目，谓此何等事，乃作隔岸观火态度。余乃令摒保喉片弗服，更两钟，喉痛觉增剧，乃予麻杏石甘汤。喉遂不痛，越宿霍然愈矣。嗣是每值此症，予麻杏石甘，无不效者。
按：“廉按”引述恽铁樵将麻杏甘石汤与保喉药片对白喉的疗效做了比较，雄辩地证明了麻杏甘石汤的可靠疗效。
白喉多发于秋冬及春季，是小儿易发的急性传染病之一。其病因为疫疠之气从口鼻而入，侵犯肺胃二经，化燥化火，上熏咽喉所引起。临床表现以咽喉部黏膜上 产生一种灰白色不易脱落的假膜及全身中毒症状为特征。在气候干燥的环境更易流行传播，故也称作“疫喉”（疫喉包括“烂喉痧”和白喉，白喉只是其中之一）。
（二）内科病
1、表寒肺热咳喘
（1）冯蘅荪，蒿山路萼庐帐房。10月29日。始而恶寒，发热，无汗，一身尽痛。发热必在暮夜，其病属营，而恶寒发热无汗，则其病属卫，加以咳而咽痛，当由肺热为表寒所束，正以开表为宜。净麻黄9光杏仁12生石膏15青黛1.4同打生甘草9浮萍9。（《经方实验 录》第25页）
原按：本案脉案中所谓营卫，盖本《内经》“营气夜行于阳，昼行于阴，卫气昼行于阳，夜行于阴”之说。余则谓本案乃麻黄汤证化热而为麻杏石甘汤证耳。观其恶寒发热无汗身疼，非麻黄汤证而何？观其咳而咽痛，非由寒邪化热，热邪灼津而何？方依证转，病随药除。
桂枝汤证，或以服药故，或以病能自然传变故，可一变而为白虎汤证。同理，麻黄汤证可一变而为麻杏石甘汤证。此可证之以大论。曰：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”此言本属麻黄汤证，予麻黄汤发汗，孰知药剂太重，竟致肺部转热，虽汗出，而仍喘。浅人无知，见无汗变为有汗，疑麻黄汤证转为桂枝汤证。殊不知身无大热，热反聚于肺藏，而肺藏之邪，并非传于肠胃也。经文俱在，可以覆按。
余前谓白虎汤为桂枝汤之反面，今当续曰，麻杏甘石汤为麻黄汤之反面。此说当更易明了。何者？二汤中三味相同，所异者，一为桂枝，一为石膏。而后知麻黄 汤证为寒实，麻杏甘石汤证为热实。攻实虽同，寒热不一。麻黄汤证有喘，麻杏甘石汤证亦有喘。其喘虽同，而其喘之因不一。喘为肺闭，而其所以闭之因不一。人当健时，肺部寒温调匀，启阖合度，无所谓闭。及其受寒则闭，受热则亦闭。闭者当开，故均用麻杏以开之，甘草以和之，而以桂枝、石膏治其原。于是因寒而闭者开，因热而闭者亦开，仲圣制方之旨，于焉大明！111
（2）程右。肺素有热，风寒外束，腠理闭塞，恶寒发热无汗，咳呛气急，喉痛音哑，妨于咽饮，痰声漉漉，烦躁不安，脉象滑数，舌边红苔薄腻黄。邪郁化热，热蒸于肺，肺炎叶举，清肃之令不得下行。阅前服之方，降气通腑，病势有增无减。其邪不得外达，而反内逼，痰火愈亢，肺气愈逆，症已入危！急拟麻杏甘石汤加味，开痹达邪，清肺化痰，以冀弋获为幸。净麻黄五分生石膏三钱打光杏仁三钱生甘草五分薄荷叶八分轻马勃八分象贝母三钱连翘壳三钱淡豆豉三钱黑山栀二钱马兜铃一钱冬瓜子三钱活芦根去节一尺淡竹沥冲服一两。二诊：服药后得畅汗，寒热已退，气逆痰声亦减，佳兆也。惟咳呛咯痰不出，音哑咽痛，妨于咽饮，舌质红苔黄，脉滑数不静，外束之邪，已从外达，痰火尚炽，肺炎叶举，清肃之令，仍未下行。肺为娇脏，位居上焦，上焦如羽，非轻不举。仍拟轻开上焦，清肺化痰，能无意外之虞，可望出险入夷。净蝉衣八分薄荷叶八分前胡五钱桑白皮二钱光杏仁三钱象贝母三钱生甘草八分轻马勃八分炙兜铃一钱冬瓜子三钱胖大海三个连翘壳三钱鲜芦根去节一尺淡竹沥冲服一两。三诊：音渐开，咽痛减，咳痰难出，入夜口干，加天花粉三钱，接服四剂而痊。《二续名 医类案》〔丁泽周、丁甘仁医案〕第916页
（3）张某某，女，41岁，1964年1月16日初诊。半月前感冒，寒热虽不明显，但呛咳甚剧，咳时牵引腹部疼，鼻流清涕而时微恶寒，手足心热，心烦不安，影响睡眠，口干思饮，饮水不能止渴，汗多夜间尤甚，纳谷无味，小便稍黄，大便日行3~5次，成形色黄，经屡服四环素及治咳嗽药，疗效不佳，来门诊治疗。脉右寸浮虚关浮弦尺沉滑、左寸尺沉关弦滑，舌质淡苔白黄腻。结合脉证，由伏寒化燥，肺气失宣，宜辛凉疏泄。处方：麻黄根4.5杏仁去皮4.5生石膏9甘草1.5五味子打2.4法半夏6知母3前胡3瓜萎壳3枇杷叶炙6生姜3片大枣擘2枚，2剂。1964年1月18日再诊：服2剂后，咳嗽减轻，咳声转畅，口渴已微，心烦胸闷皆随之减轻，饮食略增，大便次数减少，小便稍黄，脉弦滑，舌质转红苔薄黄腻，伏寒透达，病势稍减， 治宜清解……《蒲辅周医案》第66页
原按：患者外感冬令寒邪，失于及时辛散，达邪外出，致使寒邪潜伏，寒郁表闭，肺失清肃，表郁化热，治病求本，当透邪出表，若用凉润清燥热之标，则更冰 伏其邪，病必迁延增变，蒲老取麻杏石甘加味，外透肌表，内清郁热，妙在不用麻黄，取用麻黄根代麻黄，因患者多汗，取其和卫止汗，能透能涩。蒲老从临床中体会到麻黄根气辛味涩，具有宣通肺气，固正达邪之功用，灵活运用于表邪未解，热郁汗多类疾患，临床屡用多效，实乃经验所得。
2、肺热作喘张某某，男，18岁，学生。患喘证颇剧，已有五六日之久，询其病因为与同学游北海公园失足落水，经救上岸，一身衣服尽湿，乃晒衣挂于树上，时值深秋，金风送冷，因而感寒。请医诊治，曾用发汗之药，外感虽解，而变为喘息，撷肚耸肩，病情为剧。其父请中医高手疏生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效。经人介绍，转请刘老诊治。切其脉滑数，舌苔薄黄。刘老曰：肺热作喘，用生石膏清热凉肺，本为正治之法，然不用麻黄之治喘以解肺系之急，则石膏弗所能止。乃于原方加麻黄4，服1剂喘减，又服1剂而愈。《刘渡舟临证验案精选》第21页
3、咳喘、高热、胸痛（大叶性肺炎）邱某，患肺炎，高热不退，咳嗽频剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夹有浅褐色血液，间有谵妄如见鬼状，请我及某医师会诊。患者体温40.，脉象洪大。我拟给予麻杏甘石汤，某医师不大同意。他认为痰中夹血，难胜麻黄辛散，主张注射青霉素，兼进白虎汤。我说，此证注射青霉素固未尝不可，但用之少量无效，用大量则病家负担有困难；至于用白虎汤似嫌太早，因白虎清热擅长，而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。此证高热喘促，是热邪迫肺；痰中夹血，血色带褐，胸膈疼痛，均系内热壅盛、肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气、疏肺邪，石膏清里热，甘草和中缓急。经过商讨，遂决定用本方。处方：石膏72麻黄9杏仁9甘草6。水煎，分3次服，每隔1小时服一次。服完1剂后，症状减十之七八。后分别用萎贝温胆汤（瓜蒌实川贝母茯苓法半夏陈皮枳实竹茹甘草）、生脉散合泻白散（潞党参麦门冬五味子地骨皮桑白皮生甘草）2剂，恢复健康。1955年冬至次年春，某地附近几个乡肺炎流行颇剧。我应用麻杏甘石汤为主方治愈不少患者。《伤寒论汇要分析》第50页
按：本案高热、咳剧、喘促、胸痛及痰中带血症，颇似“大叶性肺炎”，案中论及白虎汤与麻杏甘石汤之不同功用，应引为重视。服法“每隔一小时服一次”之经验可效法。这比桂枝汤“半日许令三服尽”的服法，药效更集中，疗效会更快。112
4、哮喘（过敏性哮喘）叶某某，女，28岁。1977年10月11日诊。患者因鼻炎诱发过敏性哮喘已8年，秋冬季节发作频繁。近感风寒，身热，有汗，鼻塞多涕，咳嗽气喘，胸膈烦闷，口唇发绀，便秘，口苦而渴，舌苔薄黄，脉浮数。证属风寒在表，肺有郁热，失其宣降。法当宣肺泄热，降气平喘。处方：麻黄3生甘草 3生石膏15苦杏仁桑白皮瓜蒌皮苏子各9生代赭石30。服药3剂，气喘平，继续治疗，诸症皆得改善。以后复发，均用该方获效。池绳业.《浙江中医药》1979.
5、泄泻上海一名贾，年三十余，形气壮实，饮食如常，而苦于泄泻，日五六次，已五月余。遍历名医，投清利、峻攻、固涩、温脾、温肾之剂皆无效果。邀余至上海往诊。余按其脉，右寸独紧，其余皆平，呼吸略气促，便意迫急。余曰：此乃肺移热于大肠之候也。肺与大肠相表里，肺有余热则下移大肠，大肠受之，则为暴注下利。前医治病，未求其本，故而不效也。投以麻杏石甘汤，麻黄用三钱。药后当夜得微汗，次日余按其脉，右寸转平。告曰：“此将愈之兆也。”果然，即日泄泻停止。五月之病，安然而愈。《范文甫专辑》第96页
原按：此案右寸脉独紧，呼吸气促，此乃邪袭于肺、肺气闭阻之候。肺热下移大肠，故泄泻不止。先生根据“肺与大肠相表里”之理论，辛凉疏达、清肺泄热而获愈。
（三）儿科病
1、冬温（重症小儿肺炎）王某某，女，3岁，因发热于1958年12月22日住某医院。住院检查摘要：发育营养中等，体温39.7，左肺后下浊音，呼吸音低，全肺满布喘鸣音，有散在中、小水泡音，心跳160~170次/分，肝在右胁下4cm。因不合作，未做神经反射检查。血化验：白细胞总数18650，中性59，淋巴41。病程与治疗：昨晚开始发烧，今天喘息烦躁，呼吸困难，面部发青，澹语鼻煽，神识不清，当即给氧气吸入及洋地黄毒苷肌注，另在十宣穴放血，并予链霉素。午后3时15分请蒲老会诊：患儿高烧烦躁，妄语若狂，面赤额汗，身无汗，腹满不实，气喘息促，脉浮数，舌苔白腻微黄，此属内热外寒，肺气郁闭，因昨日在旅途火车上受热兼感风寒所致，类属冬温。其治在表，宜辛凉透表之法，急开肺闭。主以麻杏石甘汤加味。处方：生麻黄先煎去沫3杏仁6生石膏先煎12甘草3僵蚕6桔梗3前胡4.5莱菔子4.5葱白2寸。煎取120ml，分3次热服，4小时一次。夜半以后，喘促渐缓，体温也降至37.5，神识完全清醒。至23日再诊时，热已全退，腹亦不满，舌苔减少，脉静身和，惟有微咳，此寒散热越，表里俱解，继以调和肺胃以善其后。处方：鲜苇根15桑白皮6杏仁6瓜蒌仁9橘红3苦桔梗浙贝各4.5苏叶3莱菔子4.5枇杷叶6，煎取同前。药后肝大已缩小在右肋下只剩2cm，至25日痊愈出院。《蒲辅周医案》第166页
原按：本例虽属冬温重证，西医诊断系重症肺炎，但获得早期治疗，兼之首从宣透，故使外寒内热一剂而解。再服调和肺胃药两剂而完全正常。本例特点为发病 快、症势险，幸先经西医急救处治，从中医诊治而言，若失首从宣透之机，见其烦躁若狂，早用苦寒冰伏，则可能导致变证蜂起，或误用单纯辛温，亦可能变生癫狂衄血。可见“用中西两法治疗”，特别是早期正确治疗，不仅可以提高疗效，而且可以防止变证的发生。
2、风温犯肺（腺病毒肺炎）、急惊风 闻某某，男，3个月，因高烧无汗而喘已5天，于1960年4月27日住某医院。住院检査摘要：肺部叩诊有浊音，听诊有水泡音。血化验：白细胞总数14100，中性46，淋巴54；体温40以上，肝脏肿大，呈堵塞性呼吸，二度缺氧，神识昏迷，时而抽风。病程与治疗：曾予冬眠合剂、冰袋、氧气吸入等治疗。29日请蒲老会诊，患儿仍高烧不退，灼热无汗，喘急气促，胸高膈扇，昏迷抽风，唇绀面赤，舌红苔白，脉浮数。此由风温犯肺、卫气郁闭。未出3日急宜解表，宜凉解之剂以解表开闭，并结合洋地黄治疗、补充血浆、输液及氧气吸入等措施。处方：麻黄1.5杏仁3生石膏9甘草1.5前胡1.5桔梗1.5僵蚕3牛蒡子3竹叶3葱白2寸。连服2剂。复诊：患儿虽然仍高烧昏迷，喘急、气促，但周身皮肤微润，抽风减少，舌仍红，苔转微黄，脉尚浮数，用原方减去桔梗、葱白，加钩藤3以熄风，莱菔子3，炒苏子2.4以降气，进一剂。三诊：热渐降，喘渐平，神识昏迷亦渐清醒，已不抽风，唯咳嗽痰多，舌红减，苔亦稍退，脉不浮而数，由表邪已解，肺闭已开，但痰尚甚，继以泄热降气化痰之剂。处方：桑白皮4.5杏仁3炒苏子2.4前胡2.4莱菔子3厚朴1.5化橘红1.5茯苓3甘草0.9苇根9。2剂。四诊：患儿热已退清，喘亦不作，神清面荣，诸症基本解除，惟余轻度咳嗽，乃以调和肺胃之品2剂，调理而愈。《蒲辅周医案》第181页113
原按：高烧抽风、昏迷喘促，是小儿肺炎的严重证候。初起虽用冬眠合剂和冰袋镇静退热，而诸症未见好转。究其病机，全由表邪郁闭、卫气不通、肺气不开， 以致神昏，并非病邪已犯心营，故用麻杏石甘汤加味直解其表，宣肺开闭，连进三剂始获表解闭开。凡六淫外邪，表闭证多见此候，若不详审，误作邪入心营，进清营、清宫者有之，进牛黄、至宝者有之，则诛伐无过，徒伤正气，表闭终不解除，而成内闭之危，临床者宜慎思之。此案于会诊时，因患儿高烧喘急，昏迷抽风，曾结合西医紧急处理（输液、输氧、药物洋地黄等），为中医治疗创造有利条件。由此可见，中西医结合在处理危重症方面的特殊重要性。
按：此案辨证要点为舌诊，舌红而未绛，苔白而未变，故可辨证为“表邪郁闭、卫气不通、肺气不开”而“并非病邪已犯心营”。故用“宣肺开闭”之方法。
蒲辅周先生是现代临床大家，其理论功底深厚，临床经验丰富，善治内、妇、儿等各科病。上述两例验证中医药对儿科病的良效，并说明中西医结合的重要性。
3、高热、急惊风（急性肺炎）坛镇槐树塬村王成章之子出生4个月，1990年1月7日深夜2时，夫妻二人抱患儿来家求治，手持医院病危通知，跪地不起，余急下床扶起。询知因“急性肺炎”高热抽风入院，历一昼夜不能控制。患儿高热昏迷，体温39.7，牙关紧闭，角弓反张，两目上翻，痰壅鼻翕，频频抽搐，约5~6 分钟1次。唇指青紫，四肢厥冷，体若燔炭，紫纹直透命关。证属风热犯肺，痰热内结，热极动风，邪陷心包。急以三棱针点刺手足十指（趾）尖、双耳尖、百会、大椎出血。患儿大哭出声，全身汗出，四肢回温，以毫针飞针点刺涌泉、合 谷、人中，雀琢术刺素髎约1分钟，患儿苏醒，抽搐亦止。令先服羚麝止痉散1，加麝香0.3。为疏清热熄风、宣肺涤痰、开窍止痉之剂。令其持余亲笔信去城关院夜班药房取药：生石膏30麻黄杏仁甘草丹皮紫草天竺黄各10芦根30蚤休15竹沥20ml葶苈子10大枣10枚，3时许余亲为煎药，此时患儿已能吮乳。3时15分取药汁60ml，至天亮服药35ml，散剂3次而愈。所剩药汁弃去不用。给散剂2次量，以防余热复炽。夫妻二人欢天喜地而去。《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》第71页
原按：急惊风为儿科四大症之一，属儿科常见急危重症。多发于1~5岁之婴幼儿。1岁以下，发病尤多。来势凶险，瞬息万变。若处置不当，轻则转为慢惊，演 变为癫痫、弱智痴呆，重则危及小儿生命。本证多属实症、热症。小儿稚阴稚阳，脏腑娇嫩，脏气轻灵，传变最速，一拨便转，痊愈亦快，故宜急症急治。先以针刺解热开窍止痉，阻断病势传变。针刺一毕，病退一半。辨证既准，方剂宜大。小量多次，按时给药，以保持血药浓度。穷乡僻壤，配药不易，宁可多备少服，掌握分寸，中病即止，剩药弃去不用，不可急用无备，延误病机。
本例病儿，因合并急性肺炎，故以麻杏石甘汤为主。其中生石膏丹皮紫草，三药合用可代犀角，退高热奇效。蚤休为清热解毒、熄风定惊要药，可治一切毒蛇、 毒虫咬伤、疔疮恶毒，解毒力最强，可清除入血之病毒而护心醒脑，又独有止痉功效，故为方中主药。竹沥、竺黄、葶苈清热泻肺涤痰，芦根清热养阴，羚麝止痉散（羚羊角3麝香1蝎尾12只蜈蚣2条为末，分3次服）为余急救小儿高热惊风开窍醒脑常备药。轻症单服立效，不必配服汤剂。若小儿有窒息之险，另加麝香0.3立解其危。因麝香不仅能兴奋呼吸中枢，且能辟秽醒脑，缓解大脑缺氧。故余经治本病数百例，多数在 10小时内痊愈，无一例有后遗症。若因乳积化热而致本病，则与保和丸合方化裁；里实者，釜底抽薪，加大黄5，另泡汁兑服，得泻则去之。小儿急惊，不外风、热、痰、食为祟，上方加减可以通治。
按：以上针刺救急与处方用药的宝贵经验，很值得效法。
4、风哮朱姓儿，年9岁，住朱家湾。原因：素有奶哮，由风伤肺而发。症候：初起恶寒发热，面赤唇红，继则痰涎上壅，喉中如水鸡声，或如拽锯，鼻煽口干，二便不利。诊断：脉右浮滑搏数，左浮弦，舌苔黄白相兼，脉症合参，此由于痰火内郁，风寒外束。《内经》所谓“肺病者，喘咳逆气，身热不得卧，上为喘呼”是也。疗法：非麻黄不足以开其肺窍，非石膏不足以清镇痰火，故以为君；然痰为有形之物，故又以橘、半、蒌、枳为臣，辛滑涤痰，化浓为薄，化薄为无；佐以杏仁下气降痰，使以甘草调和诸药也。处方：麻黄五分光杏仁钱半生石膏四钱研细清炙草五分广皮红一钱姜半夏钱半瓜蒌仁四钱杵生枳壳一钱生姜汁四滴，淡竹沥两瓢（分冲）效果：一剂知，二剂诸症皆减，后用清金丹（莱菔子一两拌炒，猪牙皂五钱研细，姜汁竹沥打面粉糊丸，如绿豆大，每服十丸，朝晚各一次，用金橘铺一枚，剪碎泡汤送下），调理旬日而痊。《重订全国名医验案类编》（何拯华）第57页
廉按：小儿奶哮，往往由患儿伤风，乳母不知忌口，凡荤酒油腻盐醋酸咸姜椒辛辣芥菜面食等一概乱啖，以致乳汁不清，酝酿而成，成则颇难除根。此案汤丸二 方，确切病情，宜乎投之辄效，惜近世畏麻黄石膏如虎，不肯放胆照服耳。
5、麻疹热毒内闭114
（1）肖翁三郎心成兄，幼时出麻疹，冒风隐闭。喘促烦躁，鼻扇目阖，肌肤枯涩，不啼不食，投药莫应。翁商于予，见其势濒危，谓曰：“此麻闭急证，药非精锐，蔑能挽救。”方疏麻杏石甘汤与之。一服肤润，麻渐发出。再服周身麻出如疿，神爽躁安，目开喘定。继用泻白散，清肺解毒。复用养阴退阳之剂而愈。予治麻闭危候，每用此方获验。盖麻出于肺，闭则火毒内攻，多致喘闷而殆。此方麻黄发肺邪，杏仁下肺气，甘草缓肺急，石膏清肺热。药简功专，所以效速。可见仲景方，不独专治伤寒，并能通治杂病也。《二续名医类案》（程文囿、杏轩医案）第3159页
（2）余某，男，2周岁。患麻疹已5日，身热不退，咳嗽音嘶，面垢舌赤，头面麻疹隐隐而不透达，有壅闭内陷之势，下肢和胸背，已隐晦不清，前医曾与辛凉透表之剂，如薄荷、蝉衣、前胡、白前，连服3剂，疹点仍不明显，而体温下降，神疲气促，大便溏泄，烦躁不宁，脉象细数，是邪已内陷，若不速用宣邪透疹之剂，则热邪内陷肺中，而喘促立作矣。遂以麻杏石甘汤与之，以宣邪透疹。处方：麻黄4.5杏仁6生石膏12甘草6，另佐以紫背萍6前胡6银花10连翘6葛根6。服药后1小时，烦躁不宁剧，此是汗剂宣邪外出之先兆；体温增高，面色缘缘正赤，此是热邪和疹毒有外达之趋向；其烦躁不宁，少顷必行汗出，而疹可随之外透。2小时后，果然絷絷汗出，而麻疹遍身殷红，身热渐退，呼吸调匀，连服2剂，疹已遍体显露，身凉气爽，便亦不泄，调养数日而愈。《伤寒论临床实验录》第77页
（3）陈某某，男，7岁。1959年11月10日就诊。患者发热咳喘已6天，前天在保健站诊为 “麻疹”初期，服药后汗出很多，早晨面部即现红点。嗣因不慎受凉，致疹点忽隐不见，恶寒发抖，气喘，烦躁不安，热甚渴饮，谵语神昏，面及胸部疹点宛若蚤斑，疹色紫暗不泽。喘促鼻煽，颧赤，口干，舌质红苔薄白燥而不润，唇绀，呛咳声嘶，喉有痰声。按之身热肢厥。体温41.0。此是正虚邪实，热毒内闭。急宜扶正祛邪，清泄热毒。处方：麻黄15杏仁9生石膏18甘草4.5苇茎15玄参15生地15。一日1剂，匀4次分服。次日复诊：喘逆已平，疹点渐现，色赤红活，以原方去杏仁，加银花、连翘各6。服后疹透脚底，病得转危为安，渐次痊愈。陈玉铭.《福建中医药》
按：麻疹俗称“痧子”，是小儿常见的一种传染病，由于感受时邪疠毒所引起，疫毒主要侵犯肺胃。初起先见肺卫风热症状，以咳嗽、眼结膜红赤、畏光、眼泪汪 汪为其特征。皮疹出现时，疹点先从耳后、发际及颈部出现，渐及颜面全身，疹点与疹点之间可见正常的皮肤为其特点。
刘渡舟先生说：麻杏甘石汤“治疗肺热作喘效果很好，尤其对小儿麻疹并发肺炎属于肺热者更有可靠的疗效。根据临床经验，肺热重者，可加羚羊角粉；痰热壅 盛，痰鸣气促者，可加黛哈散或鲜枇杷叶；喘而大便不下者，可加瓜蒌皮、炙桑皮；大便燥结者，可加大黄，使下窍通则上窍利而喘自愈；肺气不利，憋气胸闷者，可加甜葶苈以泻痰热。如果麻疹不透，疹毒内陷，以致喘促不安、鼻翼煽动，唇甲紫绀，可用五虎汤〈就是麻杏甘石汤加上等好茶叶〉，同时用三棱针点刺耳背紫色络脉出血，往往都有效。总之，只要随证化裁，多能获得良好的治疗效果”。《刘渡舟伤寒论讲稿》第72页
6、尿频杨某某，男，7岁。1974年8月17日初诊。家长代诉：患儿小便频数已4年余，迄今未愈。1970年7月某日，因患感冒发热，咳嗽，经服中西药后发烧减退，但咳喘末获痊愈，继而出现小便频数，每天小便数十次，量少，致患儿无法坚持学习而停学，曾在本市各医院用中西医药治疗无效，因来就诊。现症：患儿每天小便70~80次，无尿痛、尿血及腰痛等症，小便色微黄，化验小便无异常。人睡后，入便亦不自遗，咳吐黄色稠痰，口渴，汗出，不发烧，面瘦，颜色正常，饮食稍差，精神尚可，大便正常，舌质红苔薄黄白有津液，脉大数而右脉更大。此为肺热郁结，肺气宣降失常，影响膀胱失约而成尿频之证。治宜清宣肺气。拟麻黄杏仁甘草石膏汤加味。处方：麻黄4.5生石膏12杏仁9桔梗9淮山药18甘草3。日1剂 ……先后三诊，服上药11剂后，小便已不频数，与健康人同样。舌苔脉象均已正常，改用四君子汤，调理脾胃收功。（成都中医学院附属医院《资料 选编》第117页，1976年）
按：此案尿频4年，治病求因，病始因外邪犯肺；治病求本，现为肺热郁结。麻杏甘石汤对上述病情是的对之方，故下病治上而获效。
(四）五官病115
1、失音
（1）乙丑二月初二日，朱。右脉洪数有力，金实无声，麻杏石甘汤证也。奈已为前医发汗，麻黄未便再用，议清音汤加石、杏。半夏六钱苦桔梗六钱石膏六钱杏仁粉五钱苇根五钱生甘草二钱。水五杯，煮成二杯，渣再煮一杯，分三次服。初三日，肺藏本热，为外风所搏，实而无声，究系麻杏石甘之法为速。生石膏一两麻黄去节五钱炙甘草三钱杏仁泥六钱半夏五钱。初四日，右脉之洪数有力者减其半，而音亦渐开，仍用麻杏石甘加半夏一帖。生麻黄去节净三钱生石膏一两杏仁霜七钱姜半夏七钱炙甘草三钱甘澜水八碗。煮成三碗，分三次服。以后病减者减其制。《吴鞠通医案》第120页
（2）1977年冬，治夏庄23岁青年李爱琴，声哑不出已3日，以手指喉，泪流满面。干咳无痰，喉间辣痛，大渴引饮，舌红少津，脉细而数，寸部不扬。当年冬应寒反温，风热上受，肺气闭阻，所谓“金实不鸣”，宣肺滋燥，其音自出。处方：生石膏30麻黄杏仁桔梗各10胖大海蝉衣各15牛蒡子10芦根30花粉玄参各18木蝴蝶诃子甘草各10粉葛根30。上药煎服1次，汗出咳止，稍能出声，安睡一夜，次晨已能讲话。又进二煎，下午5时已如常人。患者喜不自胜，一早即来门诊道谢。《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》第 293 页
原按：余用上法，曾多次治愈县剧团、程玉英剧团演员多人。无条件煎药者，开水冲泡，加冰糖代茶饮亦佳。轻症去石膏麻杏，加薄荷、桑叶各亦有效。
2、鼻渊（慢性鼻窦炎）林某某，22岁， 学生。患者鼻塞、脓涕、涕臭已10年左右。1955年曾经某医院施行上颌窦手术未愈，于今年10月来我院就诊。处方：麻黄6杏仁6生石膏72生甘草3地龙干7个。服4剂后，症状显著好转，连服16剂后，症状全部消失。福建省人民医院五官科《福建中医药》1959
按：上述医院五官科以“麻杏石甘汤加地龙干治疗鼻渊（慢性鼻窦炎）11例，取得疗效。
3、目赤宁波眼科名医姚和清先生，医术超群，门庭若市。一日有双目红赤患者来诊，经治周余，未见进退，和清先生急矣。经再三探问，知患者尚有内疾。和清先生深信先生医术，乃谓之曰：你有内病，可请范老先生治之。先生诊之，断为肺火上蒸，随拟麻杏石甘汤全方，连服3剂，目疾即愈。和清先生拜访范老，内科方何以能疗目疾？先生答曰：中医之整体观念，辨证论治也，眼科医者亦不可惑也。从此，和清先生勤于经典，熟读《内》、《难》，也常用内科方治目疾，而获奇效。其侄姚渭木欲习眼科，和清先生命其拜范老为师，先攻内科，再专目疾。《范文甫专辑》第138页
按：“内科方何以能疗目疾？”如此问法，是“中工”必须要思考的问题，弄明白就向“上工”迈进了一步。
（3）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：发汗后，半日许复烦。脉浮数者。可更与桂枝汤以发汗。此为皮毛开而肌理闭塞者言之也。今乃云不可更行桂枝汤。得毋自相刺谬乎。曰否。盖发汗之后。汗已中止。外证乃在。故乃宜桂枝汤以解外。若服麻黄汤后。汗出而喘。岂有更行桂枝汤之理。此本无待烦言者。仲师言此。特欲辨发汗后更见何证耳。使汗出而喘。壮热不解。则为胃热上冲肺部而喘。病邪已属阳明。直可决为白虎汤证。惟其身无大热而喘。仍为肺气不宣。故宜麻杏石甘汤。麻黄汤去桂枝以疏达肺气。加石膏以清里热。则表里和而喘定矣。
（4）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】
张全善：经文常言发汗后乃表邪悉解，只余一证而已，如言不可行桂枝汤。
山田宗俊：本条与葛根黄芩黄连汤较，彼在下后，此在汗后，彼喘而汗出，此汗出而喘，彼以喘为主，此以汗为主，所以治法有异。若无汗而喘，且有大热者，麻黄汤证也。麻黄之所以能发汗者，惟在其辅佐之任，非一味之力也。
【讲义】发汗后，谓表已解。表已解仍见汗出者，不可如前53、54两条证再用桂枝汤（后学按：53、病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。54、病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。）。其人水热素盛，蕴蓄胸部，内热外迫，蒸水作汗，胸水动摇，上逆作喘，其热在内，外发不甚，只宜清里，与麻杏石甘汤也。
【附注】本条汗出而用麻黄，无大热而用石膏者，何也？盖麻黄协桂枝则发汗，力专于表，麻黄合杏仁则治喘及疼痛，麻黄合石膏能清热止汗。表无大热，力专 于里矣。
【方剂】麻黄杏仁甘草石膏汤方 麻黄四两去皮杏仁五十个去皮甘草二两炙石膏半斤碎绵裹 上四味，以水七升，先煎麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去渣，温服一升。
【治验】91
钱天来：麻黄乃肺经专药，虽为太阳发汗，实为散肺郁火之药。杏仁利气，能泄肺。石膏清凉，能清肺。麻黄不与桂枝同用，只能泄肺矣，而不致大汗泄也。
《千金方》：贝母汤，本方加贝母、桂心、生姜、半夏，治上气咽喉窒塞，短气 不得卧，腰背痛，胸满不得食，面色萎黄。
輓：用小青龙表解而喘犹盛者，水热相结也，本方主之。
丹波元简：本方与治水饮之小青龙加石膏、越婢加半夏、厚朴麻黄等汤实系一辄，则知是饮热相搏之证。注家止为肺热者亦未是也。盖麻黄石膏开疏水壅。
尾台：哮喘，胸中如火，气逆涎潮，太息呻吟，声如拽锯，鼻流清涕，心下硬塞，巨里动如奔马者，宜本方。当须痰融声出后，以陷胸、紫丸之类疏导之。又， 肺痛发热喘咳，脉浮数，臭痰脓血，渴欲饮水者，宜加桔梗。
陆渊雷：本方主证为烦渴喘咳，凡支气管炎、支气管喘息、百日咳、白喉有上述主症者，本方悉主之。
按：白喉者，初起时证见发热恶寒、烦渴喘咳、咽喉肿痛，有苍白色之假膜，本 方能取速效。世之所谓白喉忌表之说非真白喉证，盖指少阴咽痛。西医谓坏死性 咽炎及麻疹、猩红热之假膜性喉炎，证与白喉相似，治亦相同。
【习题】本方与34条葛根黄芩黄连汤之区别安在？麻黄与桂枝杏仁石膏三药配用各主何功用？
（5）、姜春华《伤寒论识义》：麻黄之所以能发汗者，唯在其辅性之任。而不在麻黄一品之力矣。历代诸医皆云麻黄发汗之药也，此未必然。有人于此，发热恶寒，身疼无汗，太阳证具焉。试取麻黄一品，浓煎与之，终不能有汗焉。必也温复而后汗，可得而言已，决不如彼巴豆、甘遂之下咽乃泄也。惟以麻黄能行阳气，通腠理，若佐“桂枝之辛，与温复之势，则令夫难发之邪能与汗皆出，麻黄之所以为麻黄，全在于此也”。故无汗者用以发之，有汗者用以收之？要颇其辅佐如何而已。”……本条似麻黄汤无桂枝，故无头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛。有石膏类似白虎之证，通用于感冒、气管炎、喘息、荨麻疹、肺炎。
（6）、李翰卿《伤寒论讲义集要》：根据这两节的精神，分析研究如下：
1）喘证没有使用桂枝汤的必要；
2）有内热的汗出身热证，热虽不甚亦不可使用桂枝汤；使用桂枝汤需在它的主证上注意，不在于汗后或下后，这两节汗后、下后的证状，因为不合于桂枝汤的主证，所以不可更行使用。
（7）、倪海厦《人纪》：这条是讲发汗以后的辨症,如果病人已经发汗了,为什么不能再给桂枝汤？汗出而喘,无大热者,可与「麻黄杏仁甘草石膏汤」主之,就是麻杏甘石汤。平常在临床看的时候,如果一个人得病,得到太阳证,桂枝汤证或麻黄汤证或葛根汤证,病人星期三得病的,本来只是感冒,星期六才来医,病的表邪已经进入肺了,就是西医讲的滤过性病毒已经进入肺了,结果桂枝汤下去,表证没了,病人开始胸腔有问题,西医就说是病人得了肺炎,本来是感冒,太阳证来不及治,一发完就会有这个现象,因为病在肺上面,所以病人汗出而喘,病人流汗,肺主皮毛主表,所以这时候用麻黄,麻黄入肺,可是已经表虚了,不可以再发汗、所以不可能用桂枝；为什么用石膏？石膏的性非常的寒凉,石膏就是白虎,白色很寒凉的药,石膏和麻黄碰在一起的时候,麻黄把石膏带到肺,本来有肺炎,就是肺有壮热,石膏能够去热,麻黄和石膏并用,病人不会流汗,是小便解掉的,因为痰很多,肺很热,所以加了杏仁去痰。这三味药下去,怕麻黄还来不及发散,胃还来不及吸收药,药就到大肠小肠去了,所以加甘草,甘草有两个功能,一是停在胃,让药能停在胃上直接到肺上面去,一就是为了没消化的食物,所以张仲景常常在感冒药里面加甘草,就是让胃里面还没消化的食物,不好的分解掉,好的留下来,因为甘草可以解百毒的。故以麻黄扩张肺管,使肺中之鬰热得以排泄,用石膏消肺中发炎,杏仁下平气喘,甘草缓肺急迫。
麻黄杏仁甘草石膏汤方:
麻黄四两去节,杏仁五十个去皮尖,甘草二两,石膏半斤打碎绵囊;右四味,以水七升,先煮麻黄减二升,去上沬,纳诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
开麻黄的时候,如果有石膏在,不用担心太重,要让石膏达到肺的每一个血管里面。麻黄去节,麻黄的节能够止汗,所以要剪掉,麻黄用三钱,杏仁差不多用两钱最多可以到五钱,石膏也是四钱到六钱,和麻黄量相等就可以,甘草二钱或少一点,石膏一般用棉布包起来,先煮麻黄减二升,就是先去掉麻黄的气,留麻黄的味,不要麻黄跑到头部去了。开大青龙汤的时候,麻黄开六钱,杏仁开两钱、石膏开四钱,如此一来,杏仁加石膏与麻黄的六钱相等,就不会伤到津液。石膏的目的是去热,杏仁是去痰、润肺。因为麻黄甘石汤的病人没有大热、没有发高烧,所以麻黄的剂量不用很多,麻杏甘石汤不是用来退烧的。
【类聚方广义】曰：哮喘胸中如火,气逆涎潮,太息呻吟,声如拽锯,鼻流清涕,心下鞕塞,「虚里」动如奔马者,宜此方。
大青龙汤就是麻杏甘石汤加三味药,就是麻杏甘石汤加「桂」、「姜」、「枣」就变成大青龙汤,所以大青龙汤有表证,用桂枝和麻黄一把它发表,所以麻黄用到六钱；除了清里热还要解表,麻杏甘石汤和大青龙汤的分辨,同样是气喘也是热,问病人胃口好不好？胃口好就吃麻杏甘石汤,胃口不好的吃大青龙汤,因为甘姜枣就是开胃的药,药吃下去,为什么会流汗？就是靠肠胃的津液去流汗的,胃功能没有了,那还有津液流汗,就是这样分类的。
气喘的治疗：
一、热喘：就是病人虚汗很多,阳虚了,舌苔黄黄的,气喘到你的手上的时候,大都是虚证了,一定喘很久了,小孩用单剌不留针,呼吸痰的声音很大,只针不灸：下「公孙」（公孙穴位于人体的足内侧缘，当第一跖骨基底部的前下方。）「内关」〈胃心胸〉,「三里」「太白」（取定穴位时，可采用仰卧或正坐，平放足底的姿势，太白穴位于足内侧缘，当第一跖骨小头后下方凹陷处）〈土生金〉,「临泣」（足背外侧第四、五跖骨底前方，小趾伸肌腱外侧凹陷处。当第四、五趾趾缝端（侠溪）上一寸五分处。）「太白」〈合化土〉,正面的『云门」（胸前正中线旁开6寸，锁骨下缘处。简易取穴法：当手叉腰时，在锁骨外端下缘出现一个三角形的凹陷，其中心即是云门）背后的「肺俞」（第三胸椎棘突旁开1.5）,一般来说气喘的病人胃口一定不好,再加「中脘」。处方用大青龙汤和麻杏甘石汤的变方,视胃口好不好而定,如果病人喜欢喝酒就用桂枝汤加厚朴杏仁。
二、寒喘：看到最多的就是寒喘,每到冬天的时候都不能睡觉,都要坐着睡,吐出来的是白痰,肺寅大卯胃辰宫,每天晚上三点到五点的时候就开始喘,很准时,确定病人是寒喘,除了针之外还可以灸,针灸的穴道还是一样的,也是虚证的治疗,背后的「肺俞」、「脾俞」（第11胸椎棘突下，旁开1.5寸）、「胃俞」（当第12胸椎棘突下，旁开1.5寸。取胃俞穴时，可采用俯卧的取穴姿势，该穴位于人体的背部，当第十二胸椎棘突下，左右旁开二指宽处即是。）,其它的穴道一样,用土生金的方法来治疗。寒喘的时候一定要加灸,灸的效果很快的,处方用小青龙汤来加减。
（8）、聂氏伤寒学：后世医家尤在泾认为，此 证形成是“缘邪气外闭之时，肺中已自蕴热”。这一观点与临床亦较贴切。据临 床所见，本证成因有二：一为，汗下后，邪热壅肺；二为，未经汗下，传经邪热，内袭于肺；三为，素日肺热，复感外邪。一般公认，本证有热、喘、咳、渴四大症状，至于“发汗后”或“下之”的因由不必追究。153
关于方中有汗用麻黄、无大热用石膏的问题，似乎令人费解，实则不然。从麻黄的药理功能来看，不同的配伍，所发挥的作用各异。有汗禁用麻黄，是指麻黄汤而言，因麻黄与桂枝相配，发汗走表，效力功专。本方仅用一味麻黄，且与石膏相配，则能透发在里之郁热，故功效专于清宣肺热而定喘。无大热用石膏者，因石膏与知母相伍，能清阳明里热；与麻黄杏仁相配，能清肺热而平喘。况且表无大热，而里热壅肺已急，故用之甚当。
应用本方的注意事宜如下：
1、辨识本方证要点：证见咳嗽、喘促、身热或外无大热、口渴、痰黄等热喘的 特征；舌尖或舌边红、苔淡黄（中间或根部）或舌面乏津；脉数或弦数、滑数。
2、药物用量的比例：各药之间的比例，是取得疗效的关键。
（1）麻黄与石膏原方的用量是1：2，大量的石膏，一则制其辛温，使本方变为 辛凉，二则功效专一，使本方专于清宣肺热，笔者临床用量多掌握在1：5或1：10之间，效果为佳。石膏用量的多少，视肺热轻重而定，一般是热重者，石膏宜重用。
（2）麻黄与甘草的比例也宜恰当，据临证经验，取两者等量为宜。因为甘草量大则牵制麻黄宣散之力，量小则恐麻黄宣散太过，两者配伍恰当，功专在肺，取 效则速。若属风寒实喘，以及久喘虚证，皆不宜服用此方。
3、本方证之喘与小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、麻黄汤证之喘的鉴别。小青龙汤证，因风寒束表，内有停饮而致，证见发热恶寒、干呕咳喘、脉弦紧，治当外散表寒、内蠲水饮；桂枝加厚朴杏子汤证，因营卫不和，肺气失宣所致，证见发热恶风、汗出而喘、脉浮缓，治当调和营卫，宣肺定喘；麻黄汤证，因风寒外束，肺气闭郁而致，证见发热恶寒、无汗而喘、脉浮紧，治当辛温发汗，宣肺定喘。
4、喘证的辨证方法，首先要抓住呼吸困难、喘息等主症。喘证按病理性质分为：
（1）表邪之喘：由风寒束表，内犯于肺而致，辨证关键在于表证兼喘。
（2）水饮之喘：由水饮内停，肺气上逆而致喘。辨证要点在于水饮为患。
（3）热实之喘：由热邪壅肺或肠腑燥结而致喘。其辨证要点，一则在热，一则
在实。
（4）阳虚之喘：由阳衰阴盛，真阳欲脱，肺肾两竭致喘，证属少阴危候，表现为息高之象。
本方的古今应用 154
1、古代应用
《千金要方》：载：四物甘草汤，即本方，治伤寒汗出而喘无大热；又治贼风所中，腹中挛急，本方去杏仁加鬼箭羽。
《三因极一病证方论》：惺惺散治伤寒发热，头疼脑痛，于本方去杏仁，加茶葱煎服。
《寿世保元》：外邪在表，无汗而喘者，五虎汤，即本方加细茶；有痰加二陈汤。
《伤寒蕴要全书》：麻黄石膏汤，即本方，近世效方加细茶一撮，桑白皮一钱五分，名五虎汤，定痰喘、其效如神矣，又名万应化痰汤，此乃劫剂也，凡虚人自 汗，盗汗者，不宜用也。
《张氏医通》：冬月咳嗽，寒痰结于咽喉，语音不出者，此寒气客于会厌，故卒然而喑也，麻杏甘石汤主之。
《幼科发挥》：五虎汤，即本方加细茶，治因寒邪客于肺俞，寒化为热，闭于肺经，而见胸高气促，肺胀喘满，两胁扇动，陷下作坑，鼻窍扇张，神气闷乱之证。
《伤寒来苏集》：治无汗而咳，大热者。
《类聚方广义》：麻黄杏仁甘草石膏汤治喘咳不止、面目浮肿、咽干口渴或胸痛者。又治哮喘，胸中如火，气逆涎潮，大息呻吟，声如拽锯，鼻流清涕，心下硬塞，巨里动如奔马者。又治肺痈发热，喘咳脉浮数，臭痰脓血，渴欲饮水者，宜 加桔梗，时以白散攻之。
2、现代临床应用
现代应用本方范围甚广，如治感冒、流感、气管炎、支气管肺炎、肺炎、麻疹合 并肺炎、慢性气管炎合并感染、哮喘、过敏性哮喘、百日咳等。此外急性咽炎、喉炎等，亦用此方治疗。举例如下。
（1）肺热作喘：本方对肺热喘咳，尤其对小儿肺热喘咳疗效更佳。一般以发热、咳喘、舌质红、脉浮数、小儿指纹紫等症状作为投药指征。如天津中医学院附属医院小儿科以本方加炙前胡、炙白芍、桔梗、清半夏、浙贝母、鲜茅根治疗小儿肺炎184例，治疗结果痊愈168例，无进步3例，不详13例。
（2）麻疹合并肺炎：肺热重者加羚羊角粉；痰热壅盛，痰鸣气促者，加黛蛤散 或鲜杷叶；喘而不大便者，加瓜蒌皮、炙桑皮；大便燥结者，加大黄，俾下窍通则上窍利而喘愈；若麻疹不透，疹毒内陷，致喘促不安、鼻翼扇动、唇甲紫绀，加上等好茶叶，同时用三棱针点刺耳背络脉出血；若肺气不利，憋气胸闷者，加甜葶苈以泻痰热。
（3）百日咳：叶橘泉说尝用本方治疗小儿百日咳之痉挛性剧晐或呕吐、咳血，无论有热或无热，每获顿挫之效，有咳血者，往往血止、痉咳亦显著缓解也。据报道用本方加味（加百部、葶苈子、大枣、饴糖）治疗百日咳228例，痊愈195例 、好转25例、未愈8。
3、笔者临床应用
（1）急性气管炎：证见咳嗽黄痰、苔淡黄脉数者，本方加桑皮、贝母、桔梗、金银花等清热化痰止咳之品，若见身热者，再加桑叶、芦根、茅根以疏解外邪。
（2）小儿肺炎、支气管肺炎：证见喘咳痰涎甚者，酌加金银花、葶苈子、桔梗、 天竺黄、杏仁等清热解毒，化痰平喘之品；若身见高热者，加柴胡、黄芩、牛蒡子、金银花等清热疏解之品；若麻疹合并肺炎，疹毒内陷、肺炎炽盛者，加黄芩、前胡、蝉衣、紫草等清热透表之品。155
（3）百日咳：属风热袭肺，肺气不宣，痰涎壅盛者，酌加百部、葶苈子、大枣、前胡、贝母等清热化痰止咳。
（4）支气管哮喘、过敏性哮喘，属热邪壅肺者，可酌加桑皮、芍药、蝉衣、葶苈子等品。
（三）咽炎、喉炎：属热邪郁结者，酌加板蓝根、射干、牛蒡子、桔梗等。
医案选录
医案一：过敏性哮喘
米，9岁，男，1987年10月9日初诊。
咳喘三天，昨起加重，咳嗽频作，喘息胸闷，身热有汗，口干且渴，脉数，苔黄。病始于幼时患肺炎后，每于春秋季节发作频繁。体温38.2，呼吸急促，口唇红 紫，两肺散在干啰音，心律齐，150次/分。中医辨证为邪热壅肺，气逆致喘。治 以疏解清热，化痰平喘。宗麻杏甘石汤加味治疗，处方：炙麻黄5克生石膏25克杏仁10克炙草5克桑叶桑皮各10克芦根茅根各10克金银花15克川贝母10克，水煎温服。进药三剂，热退，咳喘平息大半。上方去桑叶、茅根、芦根，加杭白芍12克，桔梗10克，百部10克，蝉衣10克。五剂。三诊：咳喘皆平，嗣后固本调理而安，次年春季未见复发。（聂惠民医案）
医案二：小儿肺炎
傅，9个月，男，1986年5月10日初诊。
咳嗽频作三日，伴有喘息，痰多喉中漉漉有声，口唇干燥，大便硬结，服药未效，指纹紫、苔白中黄，体温38.0，右肺下可闻湿啰音，某院诊为肺炎。中医辨证 为痰热壅肺，肺失肃降而致喘证。治以清热化痰，降气平喘，宗麻杏甘石汤加葶 苈子、桑皮、前胡、黄芩、金银花治疗，进药六剂而愈。（聂惠民医案〉
医案三：肺热咳嗽
李X，男，56岁，1985年5月18日初诊。
咳嗽月余，病始于外感，初始服过抗菌素止咳药，亦服用过养阴清肺丸及中药汤剂等效果不佳，故来门诊求治。现证：咳嗽不已，夜卧亦咳、痰量中等，色黄粘稠，不易咳出，咳甚汗出，时有胸闷，口干能饮，便燥溲赤。舌尖红、苔淡黄，根部略厚、脉弦略数。证属痰热壅滞，肺失宣降，而致咳嗽，治宜清热化痰止咳。宗麻杏甘石汤加贝母、双花、桔梗、瓜蒌皮，水煎温服。进药六剂、咳嗽锐减，唯觉晨起痰多。前方去双花加陈皮、浮海石，增强清肺化痰之力。继进五剂，咳痰皆除。 聂惠民医案
医案四：麻疹兼喘156
心成兄，幼时出麻，冒风隐伏，喘促烦躁，鼻扇里合，肌肤枯涩。不啼不食。 只服麻杏石甘汤一服，肤润，麻渐出，再服，周身麻出如痱，神爽切安，目开喘定。程文圃《程杏轩医案》）
医案五：哮喘证
王X，男，19岁。1989年7月21日初诊。
患哮喘十余年，每入夏则发哮喘，一般为8月中旬发作严重，哮喘、胸闷，甚则难于平卧，治疗后9月末渐缓解，诊断为过敏性哮喘。刻下：喘尚未作，咳嗽流 涕，有痰色黄，舌质红、苔淡黄，脉沉弦略数。证属邪热郁肺。拟淸热止咳平喘，宗麻黄杏仁甘草石膏汤加味，处方：炙麻黄3克、生石膏15克、杏仁10克、炙甘草6克、桑皮10克、前胡10克、桔梗10克、百部10克。六剂水煎，每剂分二次 温服。药后咳减，唯存有鼻塞、鼻痒流涕等过敏现象，舌红，脉弦数，守方进退，调理月余而愈，哮喘未发。聂惠民医案
（9）、冉注伤寒论：金鉴曰：太阳病，下之后，微喘者，表未解也。当以桂枝加厚朴杏仁汤，解太阳肌表，而治其喘也，太阳病桂枝证，医反下之，下利脉促，汗出而喘，表未解者，当以葛根黄连黄芩汤，解阳明之肌热，而治其喘也。今发汗后，汗出而喘，身无大热，而不恶寒者，知邪巳不在太阳之表。且汗出而不恶热，知邪已不在阳明之里，是邪独在肺中，肺气满而喘矣，故不可更行桂枝汤。
喻嘉言曰；治伤寒先分营卫，麻桂二汤，断无混用之理。此证太阳之邪，虽汗解出，然肺中热邪未尽，所以热虽少止，喘仍不止，故用麻黄发肺邪，杏仁下肺气，甘草缓肺急，石膏清肺热，即以治足太阳之药，通治乎手太阴也。倘误行桂枝，宁不壅塞肺气，而吐痈脓乎。159
柯韵伯曰：凡风寒在表，头痛发热，恶寒无汗者，必用麻黄发汗。汗后复烦，更用桂枝发汗。若温病发汗已而身灼热，是内热猖镢，虽汗出而喘，不可用桂枝汤。盖温暑之邪，当与汗俱出，而勿得止其汗，即灼然之大热，仍当用此方开表以清里，降火而平喘。盖治内蕴之大邪，与外感之余热，不同法也。若被下而小便不利，直视失溲者，真阴虚极而不治。若汗出而喘，是热势仍从外越，虽前之大热稍清，仍当凉散，亦不得仿风寒未解之例，下后气上冲者，更行桂枝汤也。
陈元犀曰：此借治风温之病，前太阳病发热而渴，不恶寒者，为温病，若发汗已身灼热者，名风温一节，未出方，此处补之。其文略异，其实互为发明，不然，汗后病不解，正宜桂枝汤，曰不可更行者，知阳盛于内也。汗出而喘者，阳盛于内，火气外越而汗出，火气上越而气喘也。其云无大热奈何，前论温病曰，发热而渴，不恶寒者，邪从内出，得太阳之标热，无太阳之本寒也。今曰无大热，邪已蕴酿成热，热盛于内，以外热较之，而转轻也。读书要得间，不可死于句下。
冉雪峰曰：按太阳病，服麻黄汤后，可服桂枝汤。服桂枝汤后，不可服麻黄汤。是发汗后，病未全解，正当更行桂枝汤。本条并未叙列证象，兜头即标出发汗后，不可更行桂枝汤，下这一个肯定断语。这是倒装句法。所以不可发汗的道理，在下文汗出而喘无大热者八字。麻黄汤、大青龙汤，均有喘证，但喘因汗闭，汗出喘当愈。今汗出而喘，则明其为内因，而非外因，无大热则明其为内热重，而外热并不重。两句连释，汗是热外逼，喘是热上冲，无大热，外的热不大，与外的关系即不大，即是内热，就不可更行桂枝汤。所以序例说，桂枝下咽，阳盛必毙。或谓阳即盛，何以又云无大热，曰一是在发汗后，表已松缓，热渐减退。一是邪已内搏，热壅于内，不显于外。惟外无大热，正以形其内热的大。于何知之，即于汗出而喘知之。由此看来意旨十分明了。开始即明标发汗后，不可更行桂枝汤，并不稍嫌唐突，各注诠说，只在药与病的方面求，未在药与方的方面求，且未在方与生理的方面求，所以尚多扞格。须知方成无药，通于无穷。麻黄辛温开发，能剌击神经末稍，增高血压，血中水份外出，经汗腺则为汗。下出，经玛氏襄则为尿。所以麻黄发汗，又能利尿。麻黄汤用桂枝，助其挥发外出则发汗。本方用石膏，引其清降下泄，则利小便。所以麻杏甘石汤能发汗，又能止汗。伤寒内郁为热者可用，温病热自内发者亦可用。无汗表未解者可用，有汗表未尽解者亦可用，在学者体会如何，运用如何，会而通之，头头是道。
麻黄杏仁甘草石膏汤方
麻黄四两去节杏仁五十个去皮尖甘草二两炙石膏半斤碎棉裹
上四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去渣，温服一升。……
李时珍曰；麻黄乃肺经专药，虽为太阳发汗之重剂，实发散肺经火郁之药也，杏仁利气，而能泄肺，石膏寒凉，能肃西方金气，乃泻肺肃肺之剂，非麻黄汤及大青龙之汗剂也。世俗不晓，惑于活人书，及陶节菴之说，但见一味麻黄，率以为汗剂，畏而避之，不知麻黄汤之制，欲用麻黄以泄营分之汗，必先以桂枝间解卫分之邪，则汗出而邪去矣。所以麻黄不与桂枝同用，只能泄肺邪，而不致大汗泄也。观后贤之麻黄定喘汤，皆因之以立法也。161
柯韵伯曰：是方温病初起，可用以解表而清里，汗后可复用，下后可复用，与风寒不解，而用桂枝场同法。仲景因治风寒汗下不解之证，必须桂枝，故特出此凉解之义以比类。桂枝加厚朴杏仁汤证，正与风寒分泾渭之处，合观温病提纲，而大旨显然矣。此大青龙之变局，白虎汤之先着也。石膏为清火重剂，青龙白虎，皆赖以建功，然用之谨慎。故青龙以恶寒脉紧，兼用姜桂，以扶卫外之阳。白虎以汗后烦渴，兼用参米，以保胃脘之阴也，此但热无寒，佐姜桂，则脉流薄疾，班黄狂乱作矣，此但热不虚，加参米，则食入於阴，气长於阳，谵语腹胀矣。凡外感汗下后，汗出而喘为实，重在存阴者，不必虑其亡阳也。然此为解表之剂，若无喘鼾言语难出等证，则又白虎汤之证治矣。此方治温病表里之实，白虎加参 米，治温病表里之虚，相虚相济者也。若葛根芩连汤，则治利而不治喘，要知温病下后，无利不止证，葛根黄连之燥，非治溫药，且麻黄专於外达，与葛根之中和发表不同，石膏甘润，与黄连之苦燥悬殊，同是凉解表面，同是汗出而喘，而用药有毫厘千里之辨矣。
冉雪峰曰：按此方系麻黄汤变相，乃为里热遏成，表未全罢立法。若寒纯化热，则为白虎证。若入里而热不甚，表又未全罢，为桂枝二越脾之证，均非本证。前桂枝加厚朴杏子仁，是具桂枝证，而外有寒。此条是具麻黄证，而里有热。一寒一热，一清一温，各各对待，此可看出伤寒方中早具有温病疗法。但谓此方借治温病则可，谓此方为温病专方，喧宾夺主，則不可。此方系叙列在伤寒书内，叙列在太阳篇内，仍是辨论表证罢未罢，里证急不急，条文无大热，仍是有热，待不似赫牺翕翕的那样大，有热帅表未全罢，所以用麻黄。热不大，所以石膏与麻黄配伍同用，浅层训释，石膏能解缀麻黄在生理上所引起的郁勃遏抑，反应剧烈作用。深层言，石膏协麻黄，化其刚猛，俾缓缓托热外出，借皮毛为出路，热由外郁来，仍由外泄去，就本方治疗生理病理会通。再进一层言，使麻黄作用于外，外的血管怒张，則出汗，使麻黄作用于内，内的血管怒张，则又止汗。内收缩則外怒张，外怒张则内收缩，发汗止汗是一个道理。或谓麻黄发汗，麻黄根止汗。须知麻黄亦发汗，亦止汗，只在方制配伍如何病理化合如何，化而裁之，使自宜之，可以发汗，可以缓发汗，又可以不发汗，并可以反止汗。观此，则本方的 义理，本方的性能。本方的运用，无不可以了了。伤寒杂病，一以贯之。
（10）、成友仁《伤寒论阐释》：[实例]北京大陆银行经理林农孙，年近五旬，因受风温，虽经医治愈，而肺中余热未清，致肺阴铄耗，酿成肺病，屡经医治无效，其脉一息五至，浮沉皆有力，自言喉连肺际，若觉痒则咳嗽顿发，剧时连咳数十声，周身汗出，必吐出若干稠痰，其嗽始止（后学按：此与张丽病症状一致！）。问其心中常觉发热，大便燥甚，四五日一行。因悟其肺际作痒，即顿发咳嗽者，必其从前病时，风邪由皮肤袭入肺中者，至今邪未尽除也。因其肺中风热，相助为虐，宜以麻黄祛其风，石膏清其热，遂开麻杏甘石汤方：麻黄钱半石膏两半杏仁三钱甘草二钱，煎服，一剂咳嗽顿愈。诊其脉仍有力，又为开善后方：生山药一两北沙参天花粉天冬各五 钱川贝射干苏子甘草各二钱。嘱其多服数剂，肺病可从此断根。后阅旬日愚又赴北京，林农孙又求诊视，言先生去后，余服所开善后方，肺痒咳嗽仍然反复，遂仍服第一方，至今巳连服十剂，心中之热已退，仍分毫不觉药凉，肺痒咳嗽皆愈，且饮食増加，大便亦不甚干燥。闻其所言，诚出愚意料之外也。再诊其脉巳不数，仍似有力，遂将方中麻黄改用一钱，石膏改用一两，杏仁改用二钱，又为加生淮山药六钱，接续服之，若觉稍凉时即速停止。后连服七八剂，似稍觉凉，遂停服，肺病从此竟愈矣。《医学衷中参西录》……钱潢氏说：“李时珍云，麻黄乃肺经专药，虽为太阳发汗之重剂，实发散肺经火郁之药也。杏仁利气，而能泄肺，石膏寒凉，能肃西方金气，乃泻肺肃肺之剂，非麻黄汤、大青龙汤之汗剂也。世俗不晓，惑于活人书及陶节庵之说，但见一味麻黄，即以为汗剂，畏而避之，唯恐不及不知麻黄汤之制，欲用麻黄以泄营分之汗，必先以桂枝开解卫分之邪，则汗出而邪去矣……所以麻黄不与桂枝同用，止能泄肺邪，而不至大汗泄也，观后贤之麻黄定喘杨，皆因之以立法也”
（11）、刘绍武《伤寒论阐释》：麻杏石甘汤与桂枝汤的区别就在于一个“喘”字，喘属太阳，是肺里有热而造成的喘。
（12）、张正昭《伤寒论归真》：无大热：指客观检查所见，即身体摸上去不甚热。……【讲析】此条论汗后邪热壅肺的证治，并与桂枝加厚朴杏子汤证相鉴别。
发汗后汗出而喘，知非寒束表闭之喘，也非表寒内饮之喘；喘而腹不满，故非肺实壅遏之喘；脉不浮促，症无下利，故非里热挟表之喘；无亡阳见症，故非真阳欲脱之喘；因知此喘必是汗后邪热壅肺所致。
汗后热邪入于肺中，肺气壅遏不利，热蒸理泄，故汗出而喘；汗出热可外泄，故无大热外现。然外无大热，不等于里热不甚，症无发热。
此证发热、汗出而喘，颇似桂枝加厚朴杏子汤证，故需予以鉴别：桂枝加厚朴杏子汤证之喘，常有宿喘史，其喘多为风寒表证所诱发，必与头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓弱等表虚症候共见；此证虽发热却不恶风寒，其喘起于发汗之后，已无表证存在，故不可更行桂枝汤，而宜麻杏甘石汤。……【按】麻黄配桂枝始能发汗，配石膏则宣肺平喘而无发汗作用。故虽汗出不忌。但处方时应注意石膏之量须倍于麻黄。
（13）、李培生《伤寒论讲义》：太阳病，汗下后，若表不解，本当再用桂枝汤（如57、15条等）（后学按：57、伤寒发汗，已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。15、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。），但上两条开首即标出，汗下后，不可再用桂枝汤，将一个否定的结论前置以求醒目，而其所以不可再用桂枝汤发汗的原因，则在下文“汗出而喘，无大热者”八字。麻黄汤、小青龙汤均有喘，但喘因汗闭，汗出喘当愈。今汗出而喘，未言恶寒，则知其邪不在表，而属误用汗下，使邪热内传，肺热壅盛所致。“无大热”是指表无大热，而热壅于里，并非热势不甚。观136条大陷胸汤证，69条白虎加人参汤证，269条辨表邪传里，三条所云“无大热”都与此同义可证。由此可见，汗下后，病已由表入里，寒邪入里化热，证候已经发生了变化，所以不可再用桂枝汤，而应主以麻黄杏仁甘草石膏汤清热宣肺。
（14）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：本条述邪热壅肺的证治。
第62条因发汗太过，气血受伤。此条则因发汗不及，邪热壅肺，肺失宣降，故见汗出而喘。热邪郁于里，故身无大热，宜用麻杏甘石汤，宣肺清热定喘。汗后表邪未解，仍可予桂枝汤；今汗后化热迫肺，所以说不可更行桂枝汤，为本条文的难点。
第62、63条互参，仲景以发汗太过与发汗不及的对照文法揭示病位、病性：有在表、在里及由表入里、有寒、有热、有虚、有实的辨证论治。具体说来，汗法为太阳病之正治法，尽管同属汗法，但其转归不一，故前者伤营血，后者邪热壅肺。其病机、主要脉证迥然有别。前者立调和营卫，益气和营法。后者立清热宣肺定喘法。又可视为桂枝汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、麻杏甘石汤三方运用举例。此外，新加汤为桂枝汤类方；麻杏甘石汤系麻黄汤类方。
麻杏甘石汤为麻黄汤去桂枝加生石膏配合而成。由辛温发汗解表，变为辛凉清热定喘的方剂。麻杏甘石汤的适应证是汗出而喘，无大热者。邪热内郁胸中，故身无大热。肺津受邪热所迫，故汗出。肺气上逆故作喘。本证的临床特征是汗出时气喘不甚，汗不出时气喘较急，身热一般较高，本证的气喘系属于热喘。麻杏甘石汤中的麻黄和杏仁有宣肺定喘之功，而真正起到定喘作用的是在生石膏，因为气喘是肺受热邪所迫，不清其热，难平其喘。甘草用蜜炙，理由是津伤必耗气，炙甘草有益气生津之功。本方只适用由外邪引起的热喘，若兼痰、咳者，尚须加祛痰止咳的药物，如鱼腥草、桑白皮、栝楼、天竹黄等。若身壮热、烦渴、汗出不已而气喘者，是阳明里热炽盛，肺的津气受灼所引起的热喘。则非本方所能治，宜改用白虎加人参汤。
仲景随病机、主证改变而灵活变通本方，如《金匮要略》麻黄杏仁薏苡甘草汤，系本方去石膏加生薏苡而成。治疗风湿在表，症见：一身尽疼，发热，日晡所发热增剧。治疗仍以发汗，但只能微汗，不可如水淋漓，故全方剂量既轻，炙甘草又倍麻黄，故称“微汗之剂'
古、近代医家对本方的运用
唐孙思邈《备急千金要方》诸风篇中有以本方去杏仁，加鬼箭羽，用来治疗“贼风卒中，腹内挛急”证。
宋陈无择《三因极一病证方论》中用于治疗伤寒，发热，头痛的惺惺散，即本方去杏仁，加茶、葱白而成。
明龚廷贤《寿世保元》以此方加细茶，再用生姜、葱，水煎，名五虎汤，用于治“里实邪不便，脉实而喘者”。
清张璐《张氏医通》用本方治疗冬月咳嗽，寒痰结于咽喉，语声不出者。
清张锡纯《医学衷中参西录》中的溜水石膏饮，亦为此方去杏仁，用于治胸中有蕴热，又受外感，且胸屮烦闷异常，喘息迫促者。
麻杏甘石汤在现代主要用于呼吸系统的疾病
1、肺炎张氏等把149例麻疹合并肺炎的患者分为3组，其中，第一组〈西药组〉78例，第二组〈中西药组〉57例，第三组（中药组）14例。由于患者均有咳嗽，故在本方中再加入贝母。结果显示第二、三组的体温下降天数、肺部啰音消失时间、住院总天数均比第一组要短。万氏用加味麻杏甘石汤治疗小儿肺炎120例，疗效显著。其在本方中加入桑白皮黄芩橘络桔梗川贝母小儿回春丹，治疗小儿肺炎，症见；发热，咳嗽气促，痰鸣，面紫唇绀，大便秘结，小便短赤，指纹紫红甚至过命关脉浮数者。
2、支气管炎 方氏在此方中加大青叶、连翘、肌肉注射鱼腥草注射液，治疗小儿支气管肺炎患者20例。痊愈16例，好转3例，无效1例。庞氏把症见喘咳、发热、舌红、苔黄的属实热喘型的100例患者，随机分为2组，每组50例。治疗组用麻杏石甘汤合小陷胸汤再加鲜茅根、胆南星、玉蝴蝶，对照组单用麻杏石甘汤。结果治疗组治愈率74%，有效85%，对照组治愈率52%，有效率62%，在平均退热、气喘消失、肺部体征、血象及胸部X线征等指标恢复正常方面，治疗组均好于对照组。
3、百日咳 黄氏分析，百日咳为风热之邪袭肺，肺气不宣，痰涎阻滞，致生咳逆，用麻杏甘石汤治疗，再加黄芩、栀子清热，栝楼皮、贝母祛痰，桔梗、百部宣肺镇咳，疗效显著。 湖南某卫生院用加味麻杏甘石汤治疗百日咳，其在原方中加上百部、葶苈、大枣、饴糖，制成麻杏石甘汤糖浆，具有宣肺平喘、润肺、理气化痰、降逆之功。治疗百日咳228例，疗程1~2周，结果85.5%痊愈，10.97%好转，3.53%无效。
4、何志雄教授宗以本方理法，随证治之，救治危急重症。
例一，黄某，男，3岁。在顺德某卫生院住院部留医，发热咳嗽3天，体温39.8而入院治疗，气急鼻煽，微咳，微汗，夜间烦躁不安，纳差，口渴但不多饮，小便短赤，舌红，有少许淡黄苔，脉浮数。西医诊断为支气管肺炎，中医辨证为外感风寒，郁久化热，邪热迫肺。方用：麻黄6克杏仁9克生石膏24克黄芩6克桑白皮9克甘草6克。服药2剂后热退喘平，停药观察1天，精神饮食及二便如常，拟予四君子汤加减2剂，嘱回家调养。
例二，李某，男，2岁。因疹出不透，高热气急，晚上其母抱来某卫生院治疗。其母诉：患儿发热3天，今晨出疹，疹色尚红润，傍晚体温突然升高，气息喘急，咳声不扬，疹子隐没，胸背及两上肢尚有紫黑色疹点。烦躁不安，曾抽搐1次。诊其口唇干燥，口渴不多饮、腋下体温39.5，昏睡，脉滑数，舌红，苔薄白。西医诊断为麻疹合并肺炎。中医辨证为疹出感寒，麻毒内攻，肝风内动，邪将传入营分。协议采取中西医合治。先予至宝丹0.9克，开水送服。中药用麻黄5克杏仁6克甘草1.5克生石膏15克紫背浮萍2.5克红条紫草6克红花3克，另煎芫荽趁热薰洗并擦身。翌晨3时许，疹子重见，色泽红艳，热势稍降，喘亦减轻，精神清醒。继将上方去紫背浮萍、红条紫草、红花，加茅根、花粉、蝉蜕，并将麻黄减为2.5克，生石膏减为9克，再服3剂，疹收热退。共住院4天出院。何老认为，本病例虽见神昏烦躁、疹色紫黑，然脉滑数、苔薄白，这是邪偏于气分之候。抽搐是热盛引动肝风，故用清透解毒法，便迅速转危为安。
5、其他麻杏甘石汤还用于五官科疾病，如戚氏等用本方加味治疗慢性鼻炎、副鼻窦炎所致的头痛、鼻塞、流黄稠涕、嗅觉减退等。以及在治疗小儿的外感发热，小儿挛急性喉炎、急惊风、浮肿、盗汗、荨麻疹等病中都有用本方加味治疗的临床报道。
【按语】现代医家运用麻杏甘石汤治疗肺炎、支气管炎、百日咳，皆针对其病位在“肺”，其病性为“热”，取本方之清宣肺热之功而取效。此外，肺开窍于鼻，故还可治疗慢性鼻炎、鼻窦炎等。而肺合皮毛及肌表为营卫循行之地，因而荨麻疹等皮肤类疾病同样获得良效。何老临证，责在识证与变通，故能救治危急重症，并速转危为安。
（15）、承淡安《伤寒论科学化新注》：本條為「風溫證」發熱汗出而喘之正治法。
解曰：病有發汗後，不可更用「桂枝湯」者，即「風溫證」是也。其症汗出而喘，外無大熱，可與「麻黃杏仁甘草石膏湯」主之。
發汗後再用「桂枝陽」者，屢見不尠。此則云不可更行「桂枝湯」者，非「中風證」，乃「風溫證」也。「風溫」亦為「傷寒」之一。「風溫證」為產熱機能異常亢進，血熱沸騰，故不能再用「桂桂」之辛溫強心壯熱也。汗出為散熱機能亢進。喘為肺中發炎，熱鬱欲泄。無大熱者，以有汗出，表層之熱隨汗排泄，按之不覺其大熱也；非無大熱，熱鬱於肺中也。故病之癥結，乃在於肺。故以「麻黃」擴張肺管，使肺中之鬱熱得以排泄，用「石膏」消肺中發炎，「杏仁」下氣平喘，「甘草」緩肺急迫。
本條為擬似流行性之肺炎證，中醫稱為「風溫」。冬春天時溫燥，每多此病，尤以幼孩發生者為多。就過去隨侍先君，每年必遇此症，即以本方為特效劑；有痰聲者，兼用「牛黃奪命散」（方出《幼幼集成》），無不立效。但見面白帶青，鼻翼煽動，呼氣不溫者不治。
無汗者，得用「麻黃」。此有汗出而亦用「麻黃」者何也？曰：此為用藥配合之妙。《氣血水藥徵中》曰：「『麻黃』合『杏仁』治疼痛而喘，合『桂枝』治惡寒無汗，合『石膏』則治汗出」。蓋「麻黃」不特發汗，主要乃在擴大支氣管，使肺中之痰熱易泄。
本條所言之「風溫」與第八條所言之「風溫」不同，彼為神經系之病，此為呼吸系之病，不得互混，特提明之。
尤在涇曰：「發汗後，汗出而喘，無大熱者，其邪不在肌腠，而入肺中也。緣邪氣外閉之時，肺中已自蘊熱氣，發汗之後，其邪不從汗而出之表者，必從內而併於肺耳。故以『麻黃』、『杏仁』之辛而入肺者，利肺氣，散邪氣；『甘草』之甘平，『石膏』之甘辛而寒者，益肺氣，除熱氣；而『桂枝』不可更行矣。蓋肺中之邪，非『麻黃』、『杏仁』不能發，而寒鬱之熱，非『石膏』不能除，『甘草』不特救肺氣之困，抑以緩『石膏』之悍也。」
本方之脈證、舌證：脈當為浮數；舌當質紅而苔薄白。
本條之針法：
肩禹Τ（肩峰端下缘，当肩峰与肱骨大结节之间，三角肌上部中央。臂外展，或向前平伸时，肩部出现两个凹陷，当肩峰前下方凹陷处。）、曲池Τ、內庭Τ（位于足背第二、三跖趾关节间前方凹陷中，即陷谷穴下2寸处。）、合谷Τ、尺澤Τ（人体尺泽穴位于肘横纹中，肱二头肌腱桡侧凹陷处。）、太淵Τ（仰掌、腕横纹之桡侧凹陷处。）、足三里Τ。
上四穴可以清裏熱；「尺澤」、「太淵」可以平氣喘；「足三里」可以降衝逆。
麻黃杏仁甘草石膏湯方：略
本方之主證：東洞翁本方定義曰：「治『麻黃甘草湯證』，喘急迫，自汗或不汗，而咳，煩渴者。」
《方輿輗》本方條曰：「用『小青龍湯』以解表，然喘猶甚者，水熱結也，此時以『麻杏甘石』為必效之方。」（后学按：此张丽之症，早读此解，何至如此不堪！）
《類聚方廣義》本方條曰：「治喘咳不止，面目浮腫，咽乾口渴，或胸痛者，兼用『南呂丸』（即滾痰丸）、『姑洗丸』（即控涎丹）。」又：「哮喘胸中如火，氣逆涎潮，太息呻吟，聲如拽鋸，鼻流清涕，心下梗塞，『虛里』動如奔馬者，宜此方。待痰融聲出之後，須當『陷胸丸』、『紫圓』之類疏導之。」又：「肺癱發熱喘咳，脈浮數，咯痰膿血，渴欲飲水者，宜加『桔梗』，有時以『白散』攻之。」
《勿誤藥室方函口訣》本方條曰：「此方為『麻黃湯』裏面之藥，言以汗出而喘為目的也。其熱沉淪於肉裏，而薰蒸於上肺部者，以『麻』、『石』之力解之，故此方與『越婢湯』皆云無大熱也。」
（16）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：【临床体会】麻杏石甘汤，原为辛凉解表之剂，凡外有表邪，内蓄郁热者，用之适宜。肺中郁热不能外达，身热咳嗽喘促等，用之效果尤为显著。
【病例】余某，男，二周岁。患麻疹已五日，身热不退，咳嗽音嘶，面垢舌赤，头面麻疹隐隐，而不透达，有壅闭内陷之势，下肢和胸背，已隐晦不清，前医曾与辛凉透表之剂，如薄荷、蝉衣、前胡、白前，连服三剂，疹点仍不明显，而体温下降，神疲气促，大便溏泄，烦躁不宁，脉象细数，是邪巳内陷，若不速用宣邪透疹之剂，则热邪内陷肺中，而喘促立作矣。遂以麻杏石甘汤与之，以宣邪透疹。
【处方】麻黄4.5克杏仁6克生石膏12克甘草6克，另佐以紫背萍6克前胡6克银花10克连翅6克葛根6克。服药后一小时、烦躁不宁剧，体温增高，而面呈现一种缘缘正赤的面色，是热邪和疮毒有外达之趋向。其烦躁不宁，是汗剂宣邪外出之先兆。少顷必行汗出，而疮可随之外透，二小时后，果然絷絷汗出，而麻疹遍身殷红，身热见退，呼吸调匀，连服两剂，疹已遍体显露，身凉气爽，便亦不泄，调养数日而愈。麻杏石甘汤用于宣疹透痧，多限于辛凉透痧宣表之剂用之无效，惟在习惯上，认为麻黄石膏较为猛烈之药，皆畏缩而不敢用，以致疹毒郁滞不宣，壅闭转发肺炎。造成不可挽救之损失。考祖国医学治疗麻疹之优点，在于早期治疗，使麻疮早日宣透，才不致有并发证，也不会有生命的危险。
麻杏甘石杨对肺热之喘咳，亦为常用有效之剂。
【病例】某，年58岁。发热恶寒，咳嗽无汗，心烦口湛而不引饮，脉象滑数。此本为大青龙汤证，而医以辛温之剂发其汗，汗出后，发热恶寒稍减，而心烦不宁，咳嗽加重，而有大量黄色脓痰，胸部胀满不适，喘促时作，甚至不能平卧，脉象沉滑有力。请西医会诊，确诊为肺炎，用青霉素二日，疗效不佳。中医理论谓系热邪陷入肺中，不能外宣，以致发生喘咳，遂以加味麻杏石甘汤与之，以疏肺热，而止喘咳。
【处方】麻黄6克生石膏24克杏仁15克甘草10克银花12克连翅15克。麻黄为辛温发汗药，而与石膏同用，则化辛温为辛凉，能使肺中蕴蓄之热，息息透表而出，麻黄除疏表之外，能止嗽定喘。由于性较温燥，必佐以大量石膏，服后方不致有烦燥之现象。一般常用的剂量，是一与三之比，就是用3克麻黄，10克石膏。如仍有热象者，还可以适品酌增。此方之用石膏，不但是济麻黄之燥，而主要是清肺中之郁热，银花、连翘清热解毒，肺热清，则喘咳平。服药后，身见微汗而咳嗽减轻，喘促缓解，亦能平卧。然咳痰仍多，食欲不展，后加前胡10克，浙贝10克，蒌仁18克，茯苓10克，陈皮10克，以宣肺止咳，豁痰健胃，连服四剂，诸证痊愈。
（17）、王占玺《伤寒论临床研究》：本条为里热迫肺致喘。
“发汗后”应改接为“汗出而喘”，“不可更行桂枝汤”。不可更行桂枝汤，是说明已用过桂枝汤。“汗出而喘身无大热者”，因汗出而喘是里热上熏于肺，与葛根芩连之喘相似，非一般风寒客于皮毛，肺气不宣之喘，因为此，已汗出而喘故知不是。前者无汗，所以有汗与否可帮助区別喘的性质很为关要。
鉴別：
（1）参34条，喘而汗出是里热为主，是因下后內陷里热、下利，用葛根芩连汤。
（2）63条发汗后，风寒已大部消散，无大热，而里热，未下过，邪未入，虽里热，此汗后外邪并未完全解。故宜解表邪淸里热，此病机是“外邪未解而里热又起”。不可与桂枝，因其无淸里热之功。
（3）“汗出而喘”一般伤寒有汗用桂枝，无汗用麻黄之治则在此就不适用了，此处，不但不用桂枝，反而用麻杏石甘，关键在于“喘”，桂枝证无喘。而“喘家作桂枝加厚朴杏子”，此方不能治63条病，因其热迫于內，汗出不用麻黄也不是绝对的，麻黄与石膏配伍可失去发汗之功。麻黄汤是治疗无汗而喘，本条是有汗而喘，故不能用麻黄汤。
（4）大靑龙也不能用，因无大热，表不甚。治宜：外解风寒里淸邪热，与大靑龙法同，而轻重不同，此比大靑龙汤的表证轻。
本方用麻黄辛溫发汗，配甘草辛甘发散，杏仁开肺气，石膏淸里热。麻黄与石膏相配则淸肺热而定喘。
鉴別：
（1）“无汗而喘”用麻黄汤。
（2）“汗出而喘无大热者”用麻杏石甘汤。桂枝本为助麻黄发汗，本条已有汗，并且用过桂枝，故去桂枝加石膏淸其里热。88
（3）“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”，因本条已服过故不用。小靑龙汤证是喘而外有风寒里有水饮，故外解风寒內消水，用姜辛之散从內消之，治寒喘。
（4）下后利不止，汗出而喘亦里热熏肺，因有里热多，且热于肠胃，故用葛根根芩连汤。
（5）43条，太阳病下之“微喘”，用桂枝加厚朴杏子。
（6）162条，下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热，可与麻杏石甘汤，此即下后熏肺。34条是下后伤胃肠，虽同一下之，其结果有异。
“无大热”，陈慎悟曰：“热闭于肺，表无大热”，实际是肺热很重。不论外感风热迫肺，或外感风寒化热迫肺而作咳喘者均可使用。依此原则，余多年来常用本方加减，治疗上感、急性气管炎、慢性支气管炎、喘息性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、支气管肺炎、肺炎吸收不良综合病征、肺心及病毒性肺炎等偏于肺热型、邪实者，均可加减应用。
例一，喘息性支气管炎：
1976年10月8日，余于江西省德兴县巡回医疗时，治毛XX， 女性，13岁，自生后即患肺炎，患后併“气管炎”长年不愈，每次咳后继之则喘，长年断续服药治疗不愈，咯有黄痰不易咯出，且长年于生产大队放牛，观其体质一般，舌苔薄黄，脉象滑数，两肺满布干罗音、挟有少许湿罗及哮鸣音。遂处以麻杏石甘合锒翘散加减：麻黄10杏仁10生石膏18克生甘草10黛蛤散10（包煎）苏子10前胡10银花18连翅18黄芩10海浮石30。每日煎服1剂，嘱其服用12剂以观后效。自服药后一直未再来诊，于1977年2月10日随访，患者及其父曰，上方只服6剂而愈，愈后未再服药，且至今半年许未发咳喘，只于最近天寒放牛又着冷后 又有轻度咳嗽，査其舌苔薄白，脉象小滑，嘱其再将原方服用7剂，至同年5月1日随访云，服药又愈未发。
例二，支气管哮喘併肺气肿：
病历158562号，赵XX，女性，18岁，居于北京市海淀区，1966年3月9日初诊。自8岁即患支气管哮喘，毎年春、秋，冬均发，此次于7月6日又犯喘咳，毎次均为先喘后咳，虽经XX医院中西医药治疗不效，口益加重，喘后痰粘黄而不易咯出，因喘而不能入睡，或于睡眠中憋醒，食欲不振，体力逐渐下降，二便正常。发育身材偏小，舌净脉（100次/分）无力，肋间隙扩大，呈桶状胸，两肺呈低调鼓音，肝肺界于右锁骨中线第7肋间，心浊音界缩小。心音遙远低钝，心律整齐，心率100次/分，两肺有少许干罗及哮鸣音。此正虚邪实，证属实喘，急则治标，先予宣肺定喘，用麻杏石甘汤加味：麻黄12生石膏24先煎杏仁10甘草10白果10五味子10枯梗10炙杷叶10橘红10双花10。每日煎服1剂。服药4剂后喘咳立止，舌净，脉数象减轻80次/分，两肺干性罗音及哮鸣者消失，前方又予3剂，改为隔日服用 1剂。至1966年8月20日，喘咳愈后未发，一般情况好转，又用前方6剂共为细末，水泛为丸，早晚各服9克为其善后，巩固疗效。
例三，病毒性肺炎：
1975年7月22日，应江西省德兴县医院吳医师邀会诊。杨X，男性，2岁。患儿于7月15日因发热住院，体溫自38.4逐渐上升到40.7，发热无汗，多次应用复方氨基此林肌肉注射，四环素及氢化考的松靜脉点滴、中药淸热解毒及养阴淸热等法治疗均不效，咳嗽憋气加重。白血球8000，中性36，淋巴60，大单核2，嗜酸2。尿常规（一）。肺左中右下有少许湿罗音。因患儿病情重危无法胸透，经病历讨论一致认为“病毒肺炎”。脉之，舌苔薄白，扁桃体I度肿大不红，患儿无汗，大便三日未排。脉数，指纹发红，此病在气分，肺胃同病，与麻杏石甘汤加味，停用其他药物。麻黄5杏仁6生石膏30生甘草5银花18连翅12黄芩10芦根15大黄4.5香薷9。每日煎服1剂。服用2剂体溫一度降至37.2，后又升至 37.8，大便已通，病势稍有好转，咳嗽更加明显，右肺上部出现明显湿性罗音，脉象细数，舌中心稍有黄腻苔。查白血球4,000；中性2%；淋巴98%。X线胸透，右肺上有云絮状阴影，又与前方3剂加麦冬10去香薷大黄；加用5%葡萄糖300毫升与维生素C1000毫克靜点。药后至7月27日，体溫降到正常，诸症消失而自动出院。
例四，老年支气管肺炎：
韩XX，67岁，男性，工人，1975年12月17日初诊。于7天前突然高烧40.0，咳嗽，憋气，于XX医院X线胸透，右肺下野中內带可见小片状模糊阴影，左肺基底部內中带亦可见小片状云絮状阴影，两肺门较重。白血球18，600/毫来3，遂诊为“支气管肺炎”。因患者对靑霉素过敏，转来我院要求中药治疗。咳嗽痰多，白粘痰不易略出，气短，大便已数日未解，口干咽干。右寸脉弦滑无力，左脉沉，舌苔黄腻，身体瘦弱，呈重病容，面色黄萎。此肺热下移大肠，正虛邪实，仍宜急则治标，拟宣肺淸热，降逆通下法治之，用麻杏石甘汤加味：麻黄10生石膏30杏仁10克生甘草10桑白皮15克前胡10苏子10杷叶10海浮石15黄芩10酒军6克黛蛤散10（包煎）党参10，每日煎服1剂。服用6剂后，咳喘明显减轻，体溫降至正常，舌苔仍黄厚，六脉俱沉，加减又服6剂后，咳嗽咯痰消失，脉象稍弦，X线复查两肺炎性阴影消失，遂嘱前方再服3剂为之善后。至1976年1月14日复查，咳嗽等症状愈后未发。
例五，右下肺炎：91
病历197075号，王X，男性，64岁，干部。患者于1978年2月16日开始发热38~38.6，诊为“感冒”。咳嗽咯痰，经治不效，21日査白血球15，209/毫米中性81%，淋巴17%，嗜酸2%，X线胸透为右下肺炎。经用青霉素4天咳嗽咯痰发烧不减，于2月25日来诊。体溫38.6，黄痰不易咯出，大便干。舌苔黄腻，脉象滑数100次/分，此肺热作咳，停用西药，给予麻杏石甘汤加减：炙麻黄10克杏仁10克生甘草10克生石膏50克银花25克连翅15克炙杷叶12克芥穗10黛蛤散10克（包煎）太子参10克大黄10克，每日煎服1剂。加减服用6剂热退身凉，服至9剂咳嗽咯痰明显戚轻，服至15剂后，复查白血球7600/毫米3，中性65%，淋巴34%，单核1%。X线复查右下炎性阴影消失。无明显自觉症状而治愈。
例六，右下肺炎吸收不良综合病征：
病历101748号，邹X，女性，21岁，教师。1978年2月23日初诊。自1月初感冒咳嗽后，胸透诊为“右下肺炎”，會用靑霉素，卡那霉素及止咳化痰药治1月多，高热转为低热，咯靑粘或绿脓痰、不易咯出，食欲不振，全身无力，活动后心跳，右肺下炎性阴影不吸收而来就诊。舌淡苔白，舌边有牙痕，脉象细弦。X线复査与过去阴影相同。此肺热余邪未尽正气衰惫，拟宣肺淸热，标本兼治，用麻杏石甘汤加味：麻黄6克杏仁10生石膏30克甘草6克前胡10克白前6克全瓜萎25克黄芩10克忍冬藤15克砂仁5克焦楂曲各10克杷叶10克太子参10克广木香3克（后下）
毎日煎服1剂。服用3剂后，咳嗽咯痰等明显减轻，食欲转佳，低热消失，加减服用9剂后，肺部阴影消失而愈。
例七，肺原性心脏病併感染：
朱XX，女性，59岁，1977年9月6日初诊。慢性咳喘十余年，3年前旣已确诊为“慢性支气管炎併发肺气肿、肺原性心脏病”，近3、4年来咳喘加重，尤其近3个月来病情更甚。咳喘胸闷，时而身热，咯吐白沫样痰但不易咯出，脘部疼痛，活动后心跳恶心加重。两肺滿布哮鸣音，有肺气肿及肺心体征，肝于肋弓下可触及2—3厘米，且有压痛，下肢明显浮肿。X线检査符合“肺气肿肺心”。心电图检査，有肺性P波，顺钟向转位。舌质嫩红，无苔少津，中有裂纹。脉象细数。此久病体虛，肺热阴虛咳喘，宜淸热宣肺，养阴祛痰，用麻杏石甘汤合生脉散加减：炙麻黄10.0克杏仁10.0克生石膏30.0克甘草10.0克苏子10.0克橘红10,0克半夏10.0克生姜10.0克太子参25克麦冬12.0克五味子10.0克全瓜萎30.0克黄芩10克石斛12.0克沙参25.0克，每日煎服1剂。服用3剂后，明显好转，咳嗽咯痰明显减轻，加减服用30余剂，咳嗽咯痰下肢浮肿等症状消失。
例八，老年胸腔积液：
张X X，63岁，售货员，1970年5月3日初诊。两周前发烧咳嗽至今不愈，咳嗽甚而咯痰不多，咳则喘，心跳，遂经X X门诊部服药治疗毫无效果来诊。舌苔薄黄，脉象细数100次/分，体溫于上午11点37.2，肺右下呼吸音减弱。遂作X线胸透，右胸腔呈液气胸，肺气肿。血沉9毫米/小时。随考虑为“右滲出性胸膜炎”，证属咳嗽支饮，用麻黄石甘汤加味：麻黄10.0克杏仁10.0克生石膏12克甘草10克 全瓜蒌15.0克百部12.0克五味子10.0克白果12.0克党参12.0克银花15克黄芩10克。上方加减服用12剂后，咳嗽咯痰喘等症状全部消失，于6月8日X线复查，右胸腔积液已完全消失，于6月15日已恢复部分工作。
（18）、姜建国《伤寒论释难》：肺热蒸腾，迫津外泄，故而汗出。肺热实证，一般身热较重，甚至壮热不退。但有时 因肺热内壅，反而“无大热”，无大热，与桂枝汤证的“翕翕发热”颇为近似，且有汗出，所以须与桂枝汤证以作鉴别。这就是两条均提出“不可更行桂枝汤”的原因所在，汗下之前的发热，属太阳之热，当然宜行桂枝汤的，而汗下之后的发热，则不一定属太阳表热，即使“无大热”，与桂枝汤证的“翕翕发热”相似，也要鉴别清楚，不可表里证误辨。其实本证虽发热而不恶寒，汗出亦重，还可兼见口渴尿赤、舌红苔黄、脉象滑数等里热脉症，是肺热喘证无疑，故原文说“不可更行桂枝汤”。…… 其实在临床运用当中，还要注意与其他药的配伍。如治小儿肺炎发热咳喘证，笔者就常用此方与大黄配伍。当今的儿童，每以膏梁厚味为进食特点，很少吃蔬菜粗粮等，所以内热体质尤其多，大便秘结者亦不少，当感冒或患肺炎高烧喘咳而运用麻杏甘石汤时，往往初服热退喘平，移时复又发作。若患儿平素大便秘结，或自患病从未大便，则当配合大黄，往往随着便通热退，喘咳不易复发。此时麻黄与大黄配伍，“扬汤止沸”与“釜底抽薪”并举；石膏与大黄配伍，清透气热与淸泻实热并举，应该说是两个较好的药对配伍。另一方面，麻杏甘石汤加大黄，还体现了肺与大肠相表里的整体观在实践中的运用，及“病在上，取之下”治法在临床上的运用。
（19）、伤寒论现代解读：太阳病伤寒，发汗后表证仍在者，可与桂枝汤治疗如57条；太阳病中风，服桂枝汤后，表证仍在者，还可与桂枝汤治疗，如24条、25条；45条汗、下之后，因为表证仍在，还可与桂枝汤治疗。如果汗下之后，表证不存在，就不能再用桂枝汤。63条162条所述汗下后，“不可更行桂枝汤”，所以知道表证已经不复存在（感冒已经痊愈），“汗出而喘，无大热”为里证。无大热，是表无大热，而是热壅于里，并非热势不甚。
本证以气喘为主症，应注意与麻黄汤证、小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证鉴别。（喘的鉴别）
? ?现代药理研究证实麻黄杏仁甘草石膏汤具有解热抗炎、解痉平喘、降低血清钾、降低血粘度、抗甲型流感病毒等作用。本证发热、喘、痰的特点符合病毒性肺炎、支气管肺炎的临床表现。无论是否用了汗下法，只要出现发热、呼吸急促、咳嗽、咯黄痰等肺炎、支气管炎的表现，都可以用麻黄杏仁甘草石膏汤加减治疗。邪热壅肺证、麻杏石甘汤证与病毒性肺炎、支气管肺炎是一个证态。
（20）、陈亦人《伤寒论译释》：本方应用范围：1、支气管炎。2、支气管哮喘。3、支气管肺炎，大叶性肺炎。4、麻疹合并肺炎。5、百日咳。6、慢性鼻炎，副鼻窦炎。7、白喉，烂喉痧。8
、失音。9、遗尿。10、急性结膜炎，化脓性角膜炎（凝脂翳），角膜溃疡（花翳白陷），急性虹膜睫状体炎（瞳神干缺），角膜深层炎（混睛瞳），目粒肿等眼科病。
医案选录钟右，伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，咯痰不畅，肺气闭塞使然也。痰色黄，中已化热，宜麻黄杏仁甘草石膏汤加浮萍。净麻黄三钱光杏仁五钱生石膏四钱青黛四分同打生甘草三钱浮萍三钱。二诊，昨进麻杏甘石汤加浮萍，汗泄而热稍除，惟咳嗽咯痰不畅，引胸腹而俱痛，脉仍浮紧，仍宜前法以泄之。净麻黄三钱五分生甘草二钱生石膏六钱薄荷末一钱同打光杏仁四钱苦桔梗五钱生薏仁一两中川朴二钱苏叶五钱。
朱锡基家一女婢病发热，请诊治，予轻剂透发，次日热更甚，末见疹点，续与透发，三日病加剧……细察病者痧已发而不畅，咽喉肿痛，有白腐意，喘声大作，呼吸困难不堪，咯痰不出，身热胸闷，目不能张视，烦躁不得眠，此实烂喉痧之危候，当与麻杏石甘汤，略加芦根、竹茹、蝉衣、蚤休等透发清热化痰之品，服后即得安睡，痧齐发而明，喉痛渐除，续与调理三日全愈。（两案均录自《经方实验录》）
按语前案用本方之关键，在于痰色黄，盖痰黄是里热之征，后案用本方之关键，在于痧已发而不畅．且呼吸困难。两案之病情虽迥异，但其为肺气壅遏不利则无二致。麻杏石甘汤亦为辛凉甘润之法，其宣肺气，清肺热之功非他方所能及，故能应手取效。
（21）、边正方《伤寒论译注》：山田正珍：“此条与葛根黄芩黄连汤，皆表邪已解，而上焦余热未解，内迫肺中而喘者，张兼善所解是也。但彼下后，此汗后，彼喘而汗出，此汗出而喘，彼以喘为主，此以汗为主，所以治法有异也。若无汗而喘，且有大热者，乃麻黄汤证也。无大热者，谓表无翕翕之热也。成无己注于干姜附子汤下，以为表无热，今又注于此条，以为表邪甚，遂失前后之照应矣。且谓此证邪气拥甚，桂枝汤不能发散也。殊不知麻黄之所以能发汗者，唯在其辅佐之任，而不在麻黄一品之力矣。历代诸医皆云，麻黄发汗之药也，此未必然也。有人於此，发热恶寒，身疼无汗，太阳证具焉。试取麻黄一品，浓煎与之，终不能有汗焉，必也温覆而后汗，可得而言已，决不能如彼巴豆甘遂之下咽乃泄也。惟以麻黄能行阳气通腠理，若佐以桂枝之辛，与温覆之势，则令夫难发之邪，能与汗偕出，麻黄之所以为麻黄，全在于此也。故无汗者，用以发之，有汗者用以收之，要顾其辅佐如何而已，岂在一品之力乎？《金匮》越脾汤、越脾加术汤，《千金》西州续命汤，《外台》所引《删繁》治肉極方，皆有麻黄，以治自汗。且其肉極方中有言，麻黄止汗通肉，可见麻黄之性，不独发汗，亦能收汗矣。尝考本草，有麻黄能发汗，而根节止汗说，是亦因其辅佐而然者，其实非根节有别性也。试看常山蜀漆，芫花芫根，功用不异。椒树，其实辛，则根皮亦辛。人参其根能益元气生津液，则叶亦有益气生津之功。唯力有强弱，功有迟速已。岂有如此霄壤之悬隔哉。若其参芦吐人，当归头尾破血诸说，皆妄诞不经之谈，固不足论已。又考《金匮》救卒死还魂汤方，用麻黄杏仁甘草三物，盖亦取诸通阳气。又尝考《和兰本草》，麻黄有达神经之言，而无有发汗之说，益可以征予言之不诬云。”
〔边按〕热蕴肺中则肺失治节，肺主皮毛，热迫汗出，肺气郁郁而喘。外无大热，汗出而肌表不热。方中麻黄、杏仁宣降肺逆，石膏清内而达外。若虑其汗出而舍麻黄者左矣。山田氏说极精当，其论麻黄不发汗之说，引证甚凿，尤为淋漓尽致，可一洗千古之辛说。试以麻黄嗅嚼之，其辛气果如何乎？较之细辛、荆芥、薄荷、桂枝、花椒等品之辛窜，睹乎后乎。
（22）、李克绍《伤寒论语释》：【语释】第43条说：“太阳病下之微喘者，表未解也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”第18条说“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”以上两条又提出汗、下后之喘，可与麻黄杏仁甘草石膏汤，不可更予桂枝场。这就要求读者把邪热壅肺之喘和表证 未解之喘互相鉴别清楚。
“汗出而喘无大热”，这是邪热入肺，必胸高气促，鼻翼煽动。而下后表证未解之喘，只是微喘，多兼有气上冲的感觉。至于喘家，是平素宿疾，喉鸣痰多，都和热壅肺窍之喘不同。至于汗出，是由于里热外蒸；无大热，是由于大热入里。都不要误认为是桂枝汤证。
凡太阳病经过汗下之后，再需解外者，都宜桂枝汤，本条的汗出而喘又须与表证未解之喘相鉴别，所以首先提出“不可更行桂枝汤”，“汗出而喘”以下，是补述邪热壅肺作喘的症状和治法。
麻黄杏仁甘草石膏汤方 ……
【按语】黄耳杯，162条作黄耳杯，俱不可解。汪琥云：“想系置水器也”。日人丹波元坚《伤寒论述义》云：“汪说难信，或曰，此传写有讹脱，当是本云麻黄汤，今去桂枝加石膏。
【方解】石膏与麻黄配伍，透热外出，杏仁与麻黄配伍，宣降肺气。甘草和诸药。故本方有清肺、解热、平喘的作用。
【临床应用】据报道本方具有显著的解热、止咳、平喘作用。临床常用于上呼吸道感染、肺炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作，大叶肺炎、支气管肺炎，以及小儿麻疹并发肺炎等症。随症加味均可获得较好效果。
（23）、贺有琰《伤寒论纵横》：治疗咳喘患儿40例。所选病例凡婴、幼、儿童不论病程久暂，以咳嗽并有喘者为主证，且有反复发作史，发时或有热或无热，咳嗽阵作，气逆喘息，哮吼有声，昼轻夜重，舌尖边红，苔薄白，中部或根部有浊腻苔，脉弦细数。……所有病人服本方后即停其他药物，按时门诊治疗，一般服药三剂症状减轻，六剂症状消失，最多服药23剂，最少服药2剂。处方：麻黄3克生石膏15克（上二味先煎）杏仁10克，甘草3克，甜葶苈4.5克，大枣10克，制半夏6克，水煎二次，分四次一日服完、另山慈姑3克，研粉，分三份，一日三次吞服，《江苏中医》
（24）、赵桐《伤寒述义》：而此喘不同麻黄之皮毛闭，亦不同桂枝之卫气强。乃证本麻黄误用桂枝，表虽汗解而遗热独留肺脏，故禁桂枝之辛散甘温，而用此凉肺泻肺利肺者也。
（25）、程昭寰《伤寒心悟》：肺热汗出，必不象白虎汤大汗，亦不是桂枝汤的自汗，而见汗出不透不多。……试比较大青龙汤，白虎汤和本方，皆重用石膏。大青龙汤表寒闭热，寒重热轻故麻黄桂枝与石膏同用。且麻黄桂枝用量重于石膏，意在解表寒之闭遏为主。本方因邪化热内陷于肺，肺热为主，故以清热为主，佐以宣肺，是以石膏倍于麻黄。白虎汤则燥热偏亢于阳明之经，表邪已完全化热入里，故不用麻桂解表，而重用石膏配知母以清热。可见此三方证是三个不同的病理层次。虽然都用石膏，但因配伍，用药不同，而有不同的作用，故柯韵伯说麻杏甘石汤是大青龙汤的变局，白虎汤的先着。麻杏甘石汤的临床应用甚广，诸如哮喘，咽喉肿痛，麻疹毒热内攻于肺的喘闷，风温初起无汗而喘等病证。近年来有用治哮喘性肺炎，麻疹合并肺炎，鼻渊，支气管炎，气管炎等病证，只要辩证准确，疗效甚佳。
【案例】于XX女，4岁。麻疹出疹三天，忽烦燥，喘促，汗出短气，高热，鼻翼煽动啼哭声嘶而无泪，疹点密布全身，疹色头面转暗胸腹仍红赤，舌质红，口唇红、指纹紫，脉数。投麻杏石甘汤加味：麻黄3克、杏仁9克、生石膏30克、甘草6克、沙参9克、栝蒌仁6克、象贝母3克、西河柳10克、芦根9克。连服三剂，疹点渐收，喘咳亦平。
【按语】麻杏石甘汤，可运用于麻疹初中末各期，只要见肺热瑞急，咳痰不爽，可视各期不同情况而加入不同药物。本例即属麻疹转没期，故加入养阴止咳化痰之品而效。
（26）、新世纪伤寒学：汤证辨析：麻杏甘石汤证与桂枝加厚朴杏子汤证，均可见汗出而喘。其鉴别要点是：桂枝加厚朴杏子汤证为外感风寒引发宿疾而喘，无里热，而有发热不渴、恶寒、汗出、脉浮缓等表证，治在调和营卫，下气定喘；麻杏甘石汤证为汗下后邪热内传、热壅于肺而喘，因里热盛，故有发热而渴、汗出、不恶寒、脉浮数等，而无表证，治在淸宣肺热。94
【疑难点击】本证汗出而用麻黄，无大热而用石膏，是注家的争论焦点之一。实则汗出用麻黄，无大热用石膏并无不妥。盖麻黄不配桂枝，则发汗力微，而宣肺平喘之功著。同时因本证汗出缘于肺热蒸迫，故清泄肺热即所以止汗。“无大热”乃表无大热，而肺热壅盛，麻杏甘石汤用麻黄、石膏相配，则清热宣肺之功独擅，而无温燥或凉遏之弊。针对本方麻黄主“解表去邪”说，钱天来就此作出了批评，详尽阐明此用麻黄非解表发汗之义。其曰：“此所谓麻黄杏仁甘草石膏汤者，所以解肺家之邪热，非所以发太阳之汗也。若仍作麻黄以发之，则不必另立一名，当命之曰麻黄去桂枝加石膏汤，不然则又当曰青龙去桂枝芍药汤矣，何必另立名义乎？其别立一名者，所以别乎其非青龙麻黄之汗剂耳。李时珍云：麻黄乃肺经专药，虽为太阳发汗之重剂，实发散肺经火郁之药也。杏仁利气而能泄肺，石膏寒凉，能肃西方金气，乃泄肺肃肺之剂，非麻黄汤及大青龙之汗剂也。世俗不晓，惑于《活人书》及陶节庵之说，但见一味麻黄，即以为汗剂，畏而避之，唯恐不及。不知麻黄汤之制，欲用麻黄以泄营分之汗，必先以桂枝开解卫分之邪，则汗出而邪去也。……所以麻黄不与桂枝同用，止能泄肺邪而不至大汗泄也”《伤寒拥源集丨太阳上篇》。
【医案选释】
案1、肺炎 邱某，患肺炎，高热不退，咳嗽頻剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夹有褐色血液，间有谵妄如见鬼状，请会诊。患者体溫40，脉象洪大，我拟给与麻杏甘石汤，有议青霉素与白虎汤并用者。我说，此证注射青霉素未尝不可，至于用白虎汤似嫌太早，因白虎清热擅长，而平喘止咳之功則不及麻杏甘石汤。此证高热喘促，是热邪迫肺；痰中带血，血色带褐，胸膈疼痛，均系内热壅盛，肺气闭塞之故。正宜麻黄杏仁宣肺气，疏肺邪，石膏清里热，甘草和中缓急。经过商讨，遂决定用本方。方用石膏80麻黄9杏仁9甘草6。水煎，分3次服，每隔1小时服1次。服完1剂后，疰状约减十之七八。后分别用蒌贝溫胆汤（栝萎实、川贝母、茯苓、法夏、稻香陈、枳实、竹茹、甘草），生脉散合泻白散（潞党参、麦门冬、五味子、地骨皮、桑白皮、生甘草）两剂，恢复健康。（俞长荣.伤寒论汇要分析.福建科学技术出版社，1984）95
案2：白喉
某年冬，天时亢早；雨雷稀少，吾乡出现散发性白喉患者。经先生诊治患此病者小孩数例，其证见喉头后壁出现灰白色假膜，时作犬吠声咳嗽，鼻翼煽动，呼吸迫促而张口抬肩，发热，脉数，舌苔白厚。病家因故未送医院隔离医治，来求中药治疗。先生断为外感疫邪，入里化热，郁于咽喉，热壅于肺，遂用麻杏甘石汤辛凉宣解为主，酌加山豆根、牛蒡子以利咽喉；川贝母、紫菀以化痰；银花、连翘、黄芩、芦根以清热解毒。并用六神丸少许含咽（较小的患儿随药化开吞服），以加強解毒消结的作用。或局部吹以锡类散，用陈茶汁或淡盐开水漱口。经过此种方法处理后，症状逐渐减轻，伴以卧床休息，守至月余而皆痊愈。有同事西医王君，认为此属咽白喉或喉白喉而病症较轻者。然中药对此病确有一定的效果，故特录之云。（李家庚，等.运用麻杏类方治疗疑难杂病的经验丨光明中医杂志，1992，5-6；）
辨治思路：案1为肺炎，患者高热，咳嗽頻剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夹有褐色血液，间有谵妄如见鬼状，脉来洪大。据谵妄如见鬼状，脉象洪大，似属白虎汤证，然白虎证重点在胃热亢盛，白虎功擅清热，但乏宣肺平喘之功，而本案以咳喘为主，并有高热、胸痛、痰中带血，是其病之重心在肺，肺热失宣，热伤血络。治疗之法，自宜宣肺清热，平喘止咳，主用麻杏甘石汤。一剂后，病去十之七八，因痰热未清，余邪未尽，肺阴受损，则进用清热化痰、养阴润肺方，以善其后。案2为白喉，其与疫毒内侵、郁于咽喉有关。然咽喉为肺之门户，燥气时疫，毒火结于咽喉，必逼迫于肺部，故证见喉头白色假膜，时作犬吠声咳嗽，鼻翼煸动，呼吸迫促，张口抬肩，发热脉数，舌苔白厚，若病情发展，毒热壅肺，风痰上浦，尚可见有昏陷闭塞之危象。是以治法当开肺防闭，化痰防塞，清热解毒，预防昏陷，方用麻杏甘石汤加味，并用六神丸少许含咽，或局部吹以锡类散，以增强解毒散结之效，又可减轻局部的充血水肿，从而有益于缓解病情。上述两案，案1可视为麻杏甘石汤的正治法，案2可视为麻杏甘石汤的变治法，但皆体现了辨证论治的特点，为经方在临床上的灵活运用提供了有益线索。
【现代研究】
麻杏甘石汤功在清热宣肺、降气平喘，故近代多用治于风热型感冒、肺炎、支气管炎、支气管哮喘、麻疹、白喉、咽喉炎、结肠炎、痔疮、遗尿及风疹、荨麻疹等。其治疗的肺炎、支气管炎等病，是直承仲景之旨，以肺热炽盛为要。至于其他疾患，则缘于肺之联属功能。如肺与大肠相表里，邪热壅肺，势必影响大肠功能，故肠疾痔疮证见肺热者；又肺合皮毛，热邪壅肺，伤其所合，而出现的多种皮肤病；对热邪犯肺，上熏于喉咙诸疾，亦多有疗效。又肺为水之上源，若肺被热壅，水道失调，而致小便不利、肿满诸证者，清宣肺热，亦可用之。实验研究表明，麻杏甘石汤具有解热抗炎、解痉平喘、降低血粘度的功效。麻杏甘石汤煎剂具有抗甲型流感病毒、抗金黄色有有球首与绿脓杆首及抗组织作用，能提高小白鼠血清溶酶体含量，增强小白鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能，明显提高巨噬细施的吞噬率，促进淋巴细胞转化，从而提高机体的免疫功能。
（27）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：[发微]
一、主旨：论述汗下之后向邪热壅肺转化的麻黄杏仁甘草石膏汤证。
二、本证的辨证要点：本证的辨证要点是汗出热不退与喘，提示开始由表入里之
转变。《伤寒论》六经病证的转变过程，并不都是一经的典型证候向另一经的典型证候直接转变，其中可能出现多种多样的不典型证候，我们已经读过的本章第一节葛根汤证中的太阳阳明合病（第32条与第33条）就是一例；本证也是由太阳病向阳明病转化过程中的一种不典型证候。经过发汗或攻下，太阳表证发牛了变化。汗出而发热不退，这是病邪由表入里、由寒化热的一个辨证要点。病邪入里，侵入何脏何腑？哪处经络？喘提示邪热壅肺，肺失宣肃。但热象并不严重，不能看作已经完全转变为阳明病。如果出现阳明病证，麻杏甘膏汤这个方剂的清热
力量是远远不够的。如果已有肺热内郁之见症，而表证卫气郁闭，咳喘发热无汗者仍有应用本方之可能，总之，本证虽有肺热的见症，但只能看作是太阳病的一种变证。
二、麻黄杏仁甘草石膏汤的分析
本方四味药中，麻黄既能解表发汗解热，又能宣肺平喘祛痰，属于主药。但麻黄性温，不适用于本证的热象，而麻黄宣肺功能甚佳，不宜舍弃不用。最佳的方法是选取一味确当的清热药，与麻黄配伍同用。本方选用辛寒的石膏，用量较大，俾能监制麻黄的温热之性，又能清解郁于肺部之热，使之向外发越，本草书把石膏的这种功能称为“解肌”，这种清热作用与黄连、黄芩的苦寒沉降不同；麻黄与石膏寒温同用属于相反相成配伍法。二者都是本方的主药，杏仁宣肃肺气、化痰止咳辅助麻黄。炙甘草润肺化痰止咳亦为辅佐药。
[医案医话选]
一、论本方发汗力不足100
此方原治温病之汗出无大热者，若其证非汗出且热稍重者，用此方时，原宜因证变通，是以愚用此方时，石膏之分最恒为麻黄之十倍……遇有不出汗者，恐麻黄少用不致汗，服药后可服西药阿司匹林以助其汗。《医学衷中参西录•医话》
二、麻黄杏仁甘草石膏汤加味治咽肿咳喘
天津马某，28岁。初因外出受风感冒甚微，医者用热药发之，陡成温病，而喉病喘病遂同时发现，表里俱壮热，喘逆咳嗽，时吐痰涎。咽喉左边红肿作痛，其外边项左侧亦肿胀，呼吸皆有窒碍……其舌苔白而薄，中心微黄，小便赤涩，大便4日未行。其脉左右皆弦长，右部重诊有力，每分钟96次，此为外感之热已入阳明之腑，而冲气又挟胃气肝火上冲也……拟治以麻杏甘石汤，兼加镇冲降胃纳气利痰之品以辅之，又宜兼用针刺放血以救目前之急。
处方：麻黄一钱杏仁三钱去皮炒捣甘草一钱生石膏二两捣细连翘三钱牛蒡子三钱捣碎射干二钱生赭石一两轧细生怀山药八钱。共煎汤2盅，分二次温服（同时用针刺穴位及咽部肿处出血，用硼砂水含漱，具体方法略。药后证情明显好转，改方清热通便而愈）。《医学衷中参西录•医案》
三、麻黄杏仁甘草石膏汤加味治伏寒化燥
李某，女，47岁。平时易感冒及咳嗽，扁桃体常肥大，近3周来又因感冒而咽喉发痒，干咳无痰，头胀头昏，昨天起徽有黄黏痰，食欲佳，睡眠较差……诊脉浮滑，舌正无苔，属外感凉燥挟伏暑，因早服凉涩之剂，病未减，治宜辛开（服杏苏散两剂，具体药物从略）；二诊：药后咳嗽尚剧，无痰，食纳传，二便正常，脉转浮数，舌正红，苔薄白腻，改用辛凉淡渗法，凉燥伏暑并治。处方：麻黄一钱，杏仁二钱，生石膏三钱，甘草五分，僵蚕二钱，前胡一钱五分，炒苏子一钱五分，桑皮二钱，桔梗一钱，莱菔子一钱五分，香薷八分，葱白三寸。服2剂。三诊：咳嗽已基本消失，无痰，饮食，二便正常，脉转沉滑，舌淡苔白腻，凉燥伏暑已解，伏湿未清，治宜辛淡（改方调理2剂后痊愈）。《蒲辅周医案•内科治验》
四、麻黄杏仁甘草石膏汤加味治温邪郁闭（腺病毒肺炎）
闻某，男，3个月。因高烧无汗而喘五日，住院检查摘要：肺部叩诊有浊音，听诊有水泡音。血化验：白细胞计数1. 41x109/L，中性0.46，淋巴0.54，体温40℃以上，肝脏肿大，呈堵塞性呼吸，Ⅱ度缺氧，神识昏迷，时而抽风，病程与治疗：曾予冬眠合剂、冰袋、氧气吸入等治疗。2日后请蒲老会诊，病儿仍高烧不退，灼热无汗，喘急气促，胸高膈煽，昏迷抽风，唇绀面赤，舌红苔白，脉浮数，此由风温犯肺，卫气郁闭，末出3日急宜解表，宜凉解之剂以解表开闭，并结合毛地黄化，补充血浆、输液及氧气吸入等措施，处方：麻黄五分，杏仁一钱，生石膏三钱，甘草五分，前胡五分，桔梗五分，僵蚕一钱，牛蒡子一钱，竹叶一钱，葱白二寸。连服2剂。复诊：病儿虽然仍高烧昏迷，喘促气促，但周身皮肤微润，抽风减少，舌仍红，苔转微黄，脉尚浮数；用原方减去桔梗、葱白、加钩藤一钱，以熄风，莱菔子一钱、炒苏子八分，以降气。进1剂，三诊：热渐降，喘渐平，神识昏迷亦渐清醒，已不抽风，惟咳嗽痰多，舌红减，苔亦稍退，脉不浮而数，由表邪已解，肺闭已开，但痰尚盛，继以泄热降气化痰之剂（服2剂后热退喘平，又调理2剂而愈，方药从略）。《蒲辅周医案，儿科治验》
五、麻黄杏仁甘草石膏汤治肺胃郁热102
桂姓男孩。发热八九日，四末时冷，闷咳气促，清窍干燥，口渴不欲饮，时作呕恶，唇焦，烦躁，大便不通，舌苔黄，指纹沉紫。投以麻杏廿石汤加味：麻黄六分炙，苦杏仁三钱去皮尖打，生石膏三钱打碎，生甘草三钱，芦根四钱，浙贝母三钱，莱菔子二钱，旋覆花二钱布包，白通草八分，灯芯草八分，前胡三钱（服上方2剂，咳减，呕恶止，发热末减，大便未通。原方加生大黄一钱五分，玄明粉一钱五分冲化，服1剂，大便三次，诸症大减，再服l剂，身热渐退，咳嗽渐止。最后仍用麻杏甘石汤加味善后）。《中国现代名中医医案精华，万友生医案》 六、麻黄杏仁甘草石膏汤加味治小儿肺炎
李某，1岁半。发热，咳嗽，痰多，已l周，气喘鼻煽1日而入院。体温39℃，呼吸60次／分，精神差，无汗，苔薄白，脉浮数。两肺广泛中细水泡音，心率160况／分。胸透：右肺下野炎性病变。证属风温犯肺，方用麻杏石甘汤加味：麻黄3g杏仁9g甘草6g生石膏12g银花6g连翘6g桔梗6g芥穗12g鲜芦根30g。服药1剂，身热退（36.7℃），精神好转，咳痰减，舌苔黄白垢腻。表邪已解，余热未尽。前方加枳壳12g，去芥穗。服2剂，咳痰又减，食欲渐增，苔净。又用桑菊饮3剂善后，第6日出院。《中国现代名中医医案精华，超锡武医案》
七、麻黄杏仁甘草石膏汤加味治慢性鼻窦炎
林某，男，22岁。鼻塞、浓涕、涕臭已有1O年左右。3年前曾施行下颌窦手术未愈。经服生麻黄6g杏仁6g生石膏72g生甘草3g地龙干7个。4剂后症状显著好转，连服16剂后，症状全部消失。《伤寒论方医案选编》
（28）、高级伤寒学：陆渊雷：行，用也。发汗后表未尽者，当用桂枝汤更发之，亦有不可用桂枝汤者，其证汗出而喘无大热者是。盖本是呼吸器官病，有喘咳为主证，故发汗剂仅能略解表热，不能恰中病情，此与小青龙汤之伤寒表不解同一事理，二方亦治呼吸器病之主方，惟彼属寒，此属热......。汗出而用麻黄，无大热而用石膏，或疑经文有误，今考本论，麻杏甘石证两条，皆云汗出而喘，无大热，知非传写之错误。又本方即《金匮》越婢汤去姜枣加杏仁，越婢汤证云，续自汗出，无大热。越婢加术汤证云，腠理开，汗大泄；《千金肉极门》解风汤、西州续命汤，皆君麻黄，其证皆云大汗泄。解风痹汤且云，麻黄止汗通肉，《外台》引《删繁》同，是知汗出者不必禁麻黄，无大热者，不必禁石膏矣。凡言汗出禁麻黄者，惧其放体温，汗多亡阳也。无热禁石膏者，惧遏制造温也。今考仲景用麻黄诸方，欲兼放散体温者，必合桂枝，不合桂枝则但治喘咳水气。用石膏诸方，欲抑制造温者，必合知母或麻桂（惟麻黄升麻汤可疑证亦不具）不合知母麻桂，则但治烦渴。方药之用，因其配合而异，岂拘拘一味之宜异乎？〔《伤寒论今释》》……【临床应用】
后世医家对本方的应用
《寿世保元》以本方加细茶，名五虎汤，治外邪袭表而无汗之咳喘。又《幼科发
挥》用五虎汤治寒化为热，闭于肺经，而见胸高气促，肺胀喘满，两肋扇动，陷下作坑，鼻窍扇张，神气闷乱之证。又《仁斋直指附遗〉用五虎汤治喘急痰气。
《张氏医通》用本方治秋气之咳嗽，卒然声不出者。
《医学衷中参西录》用本方治疗痧疹不透，毒热内攻迫肺之闷喘。
《伤寒论今释》谓本方之主证为烦渴喘咳，凡气管炎、支气管炎喘息、百日咳、 白喉等，有烦渴喘咳之证者，皆可用之。
现代应用
内科呼吸系统：陈氏等应用麻杏石甘汤加羌活、板蓝根、荆芥、薄荷、前胡、牛蒡子煎服治疗风热型感冒152例，日服2剂；连服2天，结果痊愈141例，无效11例。衡氏等用本方加味以解表、清热、平喘、利尿，治疗流感，疗效显著。贾氏用本方加味治疗肺心病（肺肾气虚外感偏热型）58例，经观察，本方对心动过速、
肺型P波、顺钟向转位、左室流出道宽度、左室内径以及PH、氧分压、二氧化碳分压都具有显著的疗效，表明本方具有改善呼吸功能、调节酸碱平衡和缓解心脏病变等作用。
消化系统：李氏等采用本方煎剂直肠点滴或保留灌肠，宣肺清热以调腑气，治疗慢性结肠炎4例，全部有效。
泌尿系统：李氏以本方煎剂治疗膀胱炎35例，血尿者加白茅根，脓尿者加蒲公英、连翘，经治疗全部治愈，其中5天痊愈者15例，6天痊愈者14例，7天痊愈者6例。安氏用本方加车前子等治疗热淋39例，结果痊愈31例，显效4例，有效2例，无效2例，总有效率94.9%。马氏用本方加桔梗、前胡、白果治愈1例咳嗽时小便失禁、难以忍受者，服2剂病减，再服3剂痊愈。
儿科肺炎：林氏用宣肺清热法为主，以麻杏石甘汤加味，治疗小儿肺炎300例，在退热、平喘、止咳、消罗音等方面均较西药组为快。陈氏用肺热宁（麻杏石甘汤加大黄、黄芩、桑白皮）治疗肺炎62例，其中14岁以下者25例，总有效率达96.7%。文氏用加味麻杏石甘汤治疗嗜酸细胞增多性肺炎26例，痊愈6例，有效17
例，无效3例。刘氏用小儿清热消炎糖浆治疗小儿肺炎，临床观察352例，总有效
率为88.9%。气管炎和哮喘：许氏以本方加味治疗婴幼儿毛细支气管炎62例，拟
方为：麻黄2杏仁4生石膏9黄芩5甘草3车前子5，每日1剂，水煎2次取汁，频服。年龄6个月以下者用量酌减，西药激素及对症处理。结果：用药3天后，显效（喘憋症状缓解，缺氧及右心衰竭体征基本消失，肺部听诊、叩诊正常）47例；有效（喘憋症状缓解，缺氧及右心衰竭体征减轻，听诊喘鸣音、细湿罗音减少）12例；无效（症状、体征无明显改善）3例。庞氏用本方合小陷胸汤治疗小儿急性支
气管炎50例，治疗组治愈37例，好转7例，无效6例，治愈率74%，有效率88%。王氏治疗小儿哮喘248例，治愈215例，占86.6%；好转28例，占11.29%，无效5例，占2.02%。夏氏报道用本方加苡仁、前胡、山药治疗小儿尿频（尿检均阴性）36例，结果全部治愈，其中服1剂见效者5例，2剂见效者9例，3剂见效者16例，4剂见效者4例，5剂见效者2例。此外，徐氏用本方合生脉散加味治疗顿咳（百日咳）、王氏用本方治疗小儿外感发热、林氏用本方治疗夏季热，均收到较好的效果。’154
五官科 胡氏用本方加玄参、牛蒡子、天竺黄治愈1例经大剂量抗生素、激素、氨茶碱、麻黄素治疗，疗效不佳的喉头水肿患者，收效较捷。汪氏用本方加味治愈3例咽喉病，辨证为热壅肺胃、搏结咽喉；热毒壅肺、阻遏声门；邪热闭肺，痰郁声门。李氏用本方化裁治疗小儿痉挛性喉炎10例，结果全部患儿服药2~4剂均告痊愈，平均治疗3天，随访1周正常。汤氏等以本方加青黛、知母煎服，3~5天为1疗程，治疗口疳（口疮）52例，治疗结果：显效40例，有效8例，无效4例，总有效率达92%。邹氏采用本方加大黄、生地、白花蛇舌草、半枝莲治疗酒齄鼻39例，每日1剂，水煎3次，前两煎混合，早晚分服，第3煎浸洗鼻部5分钟。2周为1疗程，可酌情使用1~3疗程。结果35例显效（鼻部红赤、皮肤增厚、丘疱疹等症状基本消失），4例无效。
皮肤病 王氏用本方治疗风疹块（风热型）158例，取得满意疗效。张氏用本方加味治疗荨麻疹10余例，效果明显，一般3剂药后症状缓解，4~6剂药后痊愈，最重者12剂治愈。吴氏用本方加味治疗急性荨麻疹亦收良效。此外王氏用本方治疗急性荨麻疹、玫瑰糠疹、皮肤瘙痒症、幼儿风疹、接触性皮炎等皮肤病，疗效均满意。
肛肠、外科 王氏以本方为基本方，辨证加味治疗痔疮120例，包括炎性混合痔45例、内痔嵌顿3例、内痔脱出便血21例、炎性外痔23例、血栓外痔19例、静脉曲张性外痔3例、肛旁脓肿（初期）2例、痔疮后尿潴留4例。水煎内服，如遇外痔
发炎肿痛、内痔脱出嵌顿或肛旁脓肿初期，取本方水煎后，二分之一乘热熏洗坐浴。结果：临床治愈91例，有效27例，无效2例。汪氏报道内服本方、外用滑枯硼黄散治疗痔疮水肿共60例，全部病例肛门水肿及主症在2~10天内消退，为施行手术创造了条件（本组属单纯痔嵌顿水肿15例、内外痔及混合痔水肿30例，术后水肿8例）。牛氏用本方煎服治疗内痔脱垂嵌顿40例，疗效观察：40例中，服药6小时内肿消痛止者9例，24~48小时内者27例，48小时以上者4例。日本山本氏亦报道本方对渗出性炎症有良效，痔核和静脉炎经服本方20分钟后疼痛停止，水肿减轻。杨氏报道用本方加黄芪、白术、防风、银花治疗疖病25例，结果服药2~10剂治愈者22例，无效3例，治愈率达88.9%。
证治规律 艾氏等搜集了古今使用麻杏石甘汤的医案共367例，并对其进行了统计分析，揭示了本方的证治规律：①男女均可发病，以男性居多；各个年龄组均可
发病，15岁以下儿童发病率最高；一年四季均可发病，但春冬两季多见。②其诊断指标是：发热、咳喘、鼻煽、口干渴、烦躁、便燥、尿赤、舌红、苔黄或黄腻、薄黄或黄白、脉数、浮、滑、弦；诊断参考指标为：呼吸短促、咽喉肿痛、麻疹隐现，痰黄稠，舌绛，脉细，小儿指纹青紫。③其病因多由感受外邪所致；基本病机为热邪壅肺，肺失肃降；证候特点多为热证、实证。④给药途径为水煎口服；临床用药常据症加减。⑤广泛用于多种疾病，较集中应用于感冒、肺炎、支气管炎、麻瘆等。⑥其病程较短，疗程亦较短，疗效较佳，一般2~4剂即可痊愈；个别需要善后者，均用养阴润肺，行气健脾之品。
医案选155
（1）腺病毒肺炎闻某某，男，3个月，因高烧无汗而烦已五天，于1960年4月27
日住某医院。住院检查摘要：肺部叩诊有浊音，听诊有水泡音。血化验：白细胞总数14100/立方毫米，中性46%，淋巴54%，体温40以上，肝脏肿大，呈堵塞性呼吸，二度缺氧，神识昏迷，时而抽风。病程与治疗：曾予冬眠合剂、冰袋、氧气吸入等治疗。29日请蒲老会诊，患儿仍高烧不退，灼热无汗，喘急气促，胸高膈煽，昏迷抽风，唇绀面赤，舌红荅白，脉浮数，此由风温犯肺，卫气郁闭。未出3日，急宜解表，宜凉解之剂以解表开闭，并结合毛地黄化，补充血浆、输液及氧气吸入等措施。处方：麻黄五分，杏仁一钱，生石膏三钱，甘草五分，前胡五分，桔梗五分，僵蚕一钱，牛蒡子一钱，竹叶一钱，葱白二寸速服2剂。复诊：患儿虽然仍高烧昏迷，喘急、气促，但周身皮肤微润，抽风减少，舌仍红，苔转微黄，脉尚微数，用原方减去桔梗、葱白，加钩藤一钱以熄风，莱菔子一钱，炒苏子八分以降气，进一剂。三诊：热渐平，喘渐平，神识昏迷亦渐淸醒，已不抽风，唯咳嗽痰多，舌红减，苔亦稍退，脉不浮而数，为表邪巳解，肺闭已开，但痰尚甚，继以泄热降气化痰之剂。处方：桑皮一钱五分，杏仁一钱，炒苏子八分，前胡八分，莱菔子一钱，厚朴五分，化橘红五分，茯苓一钱，甘草三分，苇根三钱，2剂。四诊：患儿热已退，喘亦不作，神清面荣，诸证基本解除，唯余轻度咳嗽，乃以调和肺胃之品二剂，调理而愈。
按：高烧抽风，昏迷喘促，是小儿肺炎未见好转。究其病机，全由表邪郁闭，卫气不通，肺气不开，以致神昏，并非病邪已犯心营，故用麻杏石甘汤加味直解其表，宣肺开闭，连进三剂始获表解闭开。凡六淫外邪，表闭证多见此候，若不详审，误作邪入心营，进清营、清宫者有之，进牛黄、至宝者有之，则诛伐无过，徒伤正气，表闭终不解除，而成内闭之危，临床者宜慎思之。此案于会诊时，因患儿高烧喘急，昏迷抽风，曾结合西医紧急处理（输液，输氧，药物洋地黄等），为中医治疗创造有利条件。《蒲辅 周医案》人民卫生出版社1981年10月第1版
2、咳喘胡某某，女，39岁，农民，1993年10月16日初诊。因咳嗽气喘，吐痰白粘或黄，痰量多而来诊。患者自幼咳嗽吐痰，反复发作未能根治，冬重于夏。近几年发则咳嗽并作，呼吸气促，夜间不能平卧，3天前因感冒而发作。查：双肺哮鸣音，呼吸音粗糙，心脏无异常。苔黄少津，脉数。X线透视：双肺透光度略增强，肺纹理粗乱。……以邪热郁肺论治。方用麻黄杏仁甘草石膏汤加味：生石膏30麻黄10杏仁10甘草6士浙贝10黄芩10。每日1剂，水煎服，共服6剂，咳止喘平而愈。
按：咳、喘多见于现代医学之慢性支气管炎、支气管哮喘等疾病。本病患者咯痰气喘，喉中痰鸣，吐之不利，口干咽燥，苔白少津或黄，脉数等为辨证的要点，反映出痰热壅肺，宣降失常之病机，故药到而病除。《国医论坛》1996； 11
【按语】麻杏甘石汤原治汗下后，邪热壅肺之喘，其有清热宣肺平喘之功。后世医家广泛用以治疗风热型感冒、肺炎、支气管炎、结肠炎、痔疮、咽喉炎、麻疹、遗尿等疾病。如治疗的肺炎、支气管炎等病，是直承《伤寒》之旨，以肺热炽盛为要。至于其他疾患，则缘于肺之联属功能：其一、肺与大肠为表里，邪热壅肺，势必影响及大肠功能，故肠疾痔疮等而证见肺热者，必然此清则彼清；又肺合皮毛，热邪壅肺，伤其所合，而出现多种皮肤病，故清肃其肺，则肤疾何存，乃理之自然也。其二、肺主气，合自然之气与水谷之气而化生宗气，《灵枢客邪篇》说："故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉行呼吸焉"，因此本方对热邪犯肺，上熏于喉咙诸疾，多有巧手。其三、肺为水之上源，若肺被热壅，水道失调，而致小便不利、肿满诸证者，清宣肺热，即所以通调水道。是以察本脏之虚实，兼顾其相互影响，则诸般灾难，尚可了然于胸。
（29）、陆渊雷《伤寒论今释》：张兼善云：余观仲景凡言发汗后，乃表邪悉解，止余一证而已，故言不可行桂枝汤。今汗出而喘，无大热，乃上焦余邪未解，当用麻黄杏仁甘草石膏汤以散之（《证治准绳》引）。
元坚：麻黄杏仁甘草石膏汤证，是表既解而饮热迫肺者也，成氏以此条与葛根芩连汤相对，为邪气外甚，非是。盖此汗出，殆里热外熏所致耳。且考其方意，与小青龙加石膏，越婢加半夏，厚朴麻黄（皆《金匿》治水饮之方）等汤，实系一
辙，则知是饮热相搏之证矣。注家止为肺热者，亦未是也。盖麻黄与石膏同用，则相借开疏水壅也。
渊雷案：行，用也。发汗后，表未尽者，当用桂枝汤更发之。亦有不可更用桂枝汤者，其证汗出而喘，无大热者是。盖本是呼吸器病，有喘咳为主证，故发汗剂仅能略解表热，不能恰中病情，此与小青龙汤之伤寒表不解同一事理。二方亦同为治呼吸器病之主方，惟彼属寒，此属热，又不治胸腠炎而已，汗出而用麻黄，无大热而用石膏。或疑经文有误，今考本论，麻杏甘石证两条，皆云汗出而喘，无大热，知非传写错误。又，本方即《金匮》越婢汤去姜枣加杏仁。越婢汤证云：续自汗出，无大热。越婢加术汤证云：腠理开，汗大泄。《千金•肉极门》解风痹汤，西州续命汤，皆君麻黄，其证皆云汗大泄。解风痹汤且云：麻黄止汗通肉。《外台》引删繁同。是知汗出者不必禁麻黄，无大热者不必禁石膏矣。凡言汗出禁麻黄者，惧其放散体温，汗多产阳也；无热禁石膏者，惧其遏制造温也。今考仲景用麻黄诸方，欲兼放散体温者，必合桂枝，不合桂枝，则但治喘咳水气；用石膏诸方，欲抑制造温者，必合知母或麻桂（惟麻黄升麻汤可疑，证亦不具），不合知母麻桂，则但治烦渴。
方药之用，因其配合而异，岂可拘拘于一味之宜忌乎。吉益猷《气血水药征》云：麻黄合杏仁，则治疼痛及喘，合桂枝，则治恶寒无汗，合石膏则治汗出。斯言得之。
麻黄杏仁甘草石膏汤方 麻黄四两去节杏仁五十个去皮尖甘草二两炙石膏半斤碎绵裹 上四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云黄耳杯。
《方极》云：麻黄杏仁甘草石膏汤，治甘草麻黄汤证（喘急迫或自汗或不汗），而咳，烦渴者。
《方机》云：治汗出而喘，热伏者，又治喘息而渴者，兼用南吕或姑洗。
《张氏医通》云：冬月咳嗽，寒痰结于咽喉，语声不出者，此寒气客于会厌，故卒然而喑也，麻杏甘石汤。
方舆辊云：用小青龙汤，表解而喘犹盛者，水热相结也，麻杏甘石汤主之。
《类聚方广义》云：麻黄杏仁甘草石膏汤，治喘咳不止，面目浮肿，咽干口渴，或胸痛者，兼用南吕丸姑洗丸。
又云：哮喘，胸中如火，气逆涎潮，大息呻吟声如拽锯，鼻流清涕，心下梗塞，巨里动如奔马者，宜此方。当须痰融声出后，以陷胸丸紫圆之类疏导之。
又云：治肺痈发热喘咳脉浮数，臭痰脓血，渴欲饮水者，宜加桔梗，时以白散攻之。
《方函口诀》云：此方与麻黄汤，有表里之异（原文云麻黄汤里面之药，今意译之），以汗出而喘为目的，热在肉里，上熏肺部者，非麻石之力不解，故此方与越婢汤，皆云无大热也。
渊雷案：麻杏甘石汤之主证，为烦渴喘咳，凡支气管炎、支气管喘息、百日咳、白喉等，有烦渴喘咳之证者，悉主之。
白喉者，西医或称实扶的里，初起时，恶寒发热，烦渴喘咳（或不咳），喉咽肿痛，有苍白色之假膜，用麻杏甘石汤。轻者数小时，重者一昼夜，热退身和，肿病悉去，取效较速。附传白喉忌表之书，托之仙灵乩笔，彼所谓白喉者，盖指少阴咽痛，即西医所谓坏死性口科炎，非实扶的里也；若不鉴别，以其法治真白喉，死者多矣，喉科医或又谓白喉固忌丧，烂喉丹痧则当表。所增烂喉丹痧者，乃指猩红热，此种证候与白喉绝相似，两医以有无白喉杆菌辨之，中医之治疗，证候同，则用药亦同。彼喉科专家者，知烂喉丹痧之当表，不知白喉之不当忌表，可谓知二五而不知一十已。麻杏甘石治白喉，铁樵先生于所著《伤寒研究》中发表，日人野津猛所著《汉法医典》亦载之。
本云黄耳杯，未详。汪氏云：黄耳杯，想系置水器也。元坚云：汪说难信。或曰：此传写有讹脱，当是本云麻黄汤，今去桂枝加石膏。
（30）、李心机《伤寒论通释》：本条论述太阳病发汗后，喘而汗出的证治。
本证发汗前既可以是麻黄汤证，也可能是桂枝汤证。第24条“太阳病，初服桂枝 汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”。第25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤”。从中可见，在本论中，服桂枝汤之后，根据病情发展，可以更行桂枝汤。第57条云，“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”。从中可见，服过麻黄汤之后，根据病情发展，也可以更行桂枝汤。尤其是第42条，“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”。特别强调了，太阳病，不论是中风还是伤寒，不论是否已经用过汗法或者用过下法，只要是脉浮弱，外证未解都可以应用桂枝汤。
由于太阳伤寒服用麻黄汤后表证不解和太阳中风服用桂枝汤后表证仍在，都可“更服桂枝汤”在本论中具有普遍意义，所以本条起始特别警示“发汗后，不可更行桂枝汤”。
本证之所以“不可更行桂枝汤”，显而易见的原因，是因为原本的太阳伤寒或太阳中风，发汗后出现的症状“汗出而喘”，已不是桂枝汤证。这种情况，在论中又见于第26条，服桂枝汤，大汗出后，（不可更行桂枝汤），大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。又如第66条，发汗后（不可更行桂枝汤），腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
本条发汗后之“喘”与“汗出”并见，属里热壅盛。邪热壅肺，肺失清宣肃降则 喘，里热迫津外越则汗出。所谓“无大热”，是与发汗前太阳病表证之发热对比而言。本证喘与汗出并见，持续汗出，热随汗泄，虽可见发热，但却不会是大热，故文曰：“无大热”。
仲景治以清透壅热，宣降肺气的麻黄杏仁甘草石膏汤，方用辛温开宣的麻黄四两，配以辛凉清透的石膏半斤，以清解透散壅肺之热；用杏仁佐麻黄，利肺气以平喘；用甘草协和诸药，以调石膏、麻黄之寒温。本方属辛凉重剂，清凉甘寒；清而能宣，凉而不凝，意在轻清发散，宣透达邪。
本证之“喘而汗出”，与第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促 者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”异中有同。本证“喘而汗出”属热壅于肺，故重在轻清宣透；而葛根芩连汤证之“喘而汗出”则属热盛于大肠，上迫于肺，故重在苦寒清泄。
按，方后注“本云黄耳杯”，杯，《千金翼方.卷十》作杯。又，本论第162条方 后注亦作杯。耳杯，系汉代带双耳的椭圆形的陶制或玉制浅容器，亦有漆器。汉墓出土墓藏可见。
【启示与范例】
（一）万姓男孩。1943年秋天，病发热无汗，咳嗽气喘，痰声如锯。喉间满布白点白块，四肢面目浮肿，小便短少，舌苔白黄，指纹紫红。治以麻杏甘石汤。处方：麻黄2.5g炙苦杏仁9g去皮尖打生甘草9g生石膏15.6g打碎。一剂而痰喘平，再剂而身热退、咳止、喉间白点白块消失。惟面目四肢浮肿未消，继予清肺利水法竟功。（万友生医案）
（二）麻黄为定喘要药，我认为对麻黄发汗不必顾虑。《伤寒论》曰：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”以上二条中都有“汗出而喘”，汗出之症既能应用麻黄，可见麻黄本身并不能发汗。根据作者临床体验也是不发汗的。其用量，幼儿0.9g~1.5g，儿童1.8g~3g。生石膏清热、解肌、退热，为肺炎之良药，有人认为石膏大寒，而对其过虑。据《神农本草经》所载：“石膏味辛微寒”并非大寒。后之注家谓之大寒，有些言过其实。余师愚《疫疹一得》、江笔花《笔花医镜》、张锡纯《医学衷中参西录》对于一般热性病，都主张用大剂量石膏。可见生石膏性味平和，如系热性病皆可用之，著者临床也有此体会。但其性沉降，腹泻患儿应慎用。（杨艺农医论）
（31）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：麻黄杏仁甘草石膏汤方
四两麻黄八两膏 二甘五十杏同熬
不行桂枝为阳盛 汗喘全凭热势操
麻黄四两去节杏仁五十个去皮尖甘草二两炙石膏半斤碎绵裹
上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：黄耳柸。
这一条论述邪热壅肺作喘的证治。
风寒在表，可以用发汗之法。但是，当外邪闭郁，肺有蕴热的时候，如果用辛温发汗，常会使肺热加重。邪热迫肺，肺失清肃，故见喘息。肺热蒸腾，逼迫津液外泄，故见汗出。因此，汗出而喘是肺热的明征。汗出而喘，但不恶风寒，是表无寒邪，故.不可更行桂枝汤.；汗出而喘，并不是无汗而喘，故也不能用麻黄汤（按：汗出而喘，若属肺热壅盛的，也可用麻杏石甘汤，故刘老之解，纯属为解而解）。这样就把太阳病表证之喘排除在外了。汗出而喘，身.无大热.，也没有烦渴证（按：渊雷谓烦热喘咳为该方的证，似更符临床，但刘老提出阳明内热上迫于肺之咳应与本证鉴别有当有指导意义），又把阳明内热上迫于肺之喘排除在外了。不过，也有注家把.无大热.当做无太阳病表证来解，亦通。根据临床观察，邪热在肺作喘，由于肺合卫而主皮毛，常常可见到发热，甚至高热不退，故不要被.无大热.之句迷惑（按：一得）。麻黄汤证的无汗而喘都是太阳之邪影响肺气宣降所致，而本证是邪热壅肺，肺失清肃作喘，与风寒没关系。治疗重点在于清肺热，不在于发汗解表，因而用麻杏甘膏汤治之。
麻杏甘膏汤由麻黄、杏仁、甘草、石膏四味药组成，以清肺热、平喘为主。方中麻黄不配姜桂，是因为并不以其发汗（按：言外之意，麻黄配姜桂为发汗！），而是以其宣肺平喘。无论寒喘、热喘，只要配伍得宜，麻黄都可以用（按：二得）。麻黄配石膏，清宣肺中郁热，可以治疗热喘。石膏剂量用到半斤，超过麻黄用量的一倍，清肺热的效力就显而易见了；杏仁降肺气之逆，佐麻黄以平喘咳；甘草调和诸药，补中益气。
临床用这个方子治疗肺热作喘效果很好，尤其对小儿麻疹并发肺炎属于肺热者更有可靠的疗效。根据临床经验，肺热重者，可加羚羊角粉；痰热壅盛，痰鸣气促者，可加黛蛤散或鲜枇杷叶；喘而大便不下者，可加瓜萎皮、炙桑皮；大便燥结者，可加大黄，使下窍通则上窍利而喘自愈；肺气不利，憋气胸闷者，可加甜葶苈以泻痰热。如果麻疹不透，疹毒内陷，以致喘促不安、鼻翼煽动，唇甲紫绀，可用五虎汤，就是麻杏甘膏汤加上等好茶叶，同时用三棱针点刺耳背紫色络脉出血，往往都有效。总之，只要随证化裁，多能获得良好的治疗效果。
（32）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个针对桂枝加厚朴杏仁汤说的，这个发汗后，一般表不解是用桂枝汤，唯独这一条你不要用，“汗出而喘”，汗出，桂枝汤不是治汗出嘛，太阳中风，发热汗出，恶风，脉缓者用桂枝汤了，那么这个喘呢？我们头前也讲了，喘是气上冲的一种反应，如果有气上冲的反应当然可以用桂枝汤了，唯独这个不行的，这个什么道理呢，咱们好好把它解释一下。
这个怕你想到桂枝加厚朴杏仁汤，那么桂枝汤解表，加厚朴杏仁兼以定喘，这不跟这个意思一样嘛。其实他这个意思不是，他这个汗出啊，那不像桂枝汤那个汗出啊，这个汗出是这个汗多得很，而且这个汗相当地稠、粘（后学按：不唯辨汗之有无，且须辨汗色、质、味，于细处着眼！），这纯粹是热，这个喘也是热壅，这个表不解，表邪也盛，这个热往上壅得厉害，他这个汗出有阳明病的味道，但是又不到承气汤那种情况，我们讲阳明篇就有了，阳明病法多汗，里头热嘛，是蒸汗外出。这个一方面表未解，一方面里头也有热，所以这个汗出得相当地甚，而且这个汗臭味也重，咱们闻着汗臭味也重得很，也较比稠、粘。这个喘最厉害，麻杏石甘这个喘顶厉害的，一方面有表证，有麻黄证，一方面热往上壅，就是石膏证了，所以假设这个汗出而喘。
“无大热者”，无大热我们上头也讲了，既没有表的淅淅那种热，也没有真正到阳明病那种情形蒸蒸发热，那非用承气汤不可了，不到那种程度，但是确实也是里热。“可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，那么这样子呀因为邪盛加重麻黄，同时有热，这就是麻黄汤的一个变方，麻黄汤把桂枝去了，这个里热呀桂枝不能用，然后加石膏以解其里热，是这么一个方剂，就是根据麻黄汤一种去加法了，去桂枝加石膏，这个方子咱们也常用，尤其肺炎都爱用这个方子，其实这个方子也不是肺炎特效方子。真正的汗出而喘可以用，但是只能够用一次，你不能连续用，假设这个药吃了，病好一些，但是热没完全去，这时不要一直搁麻黄，变其他解热清肺的药还是好的（后学按：经验之谈，谨记！）。这个方子是最常用了，我们一般治这个哮喘也有时候用，真正是汗出而喘，确实里有热。他这个方剂后头，本云，后头，黄耳柸，这个大概是错的。他凡是本云啊，都说明这个方子原方，大概本云麻黄汤，今去桂枝加石膏，大概是这么一种话。他弄个黄耳柸，这个黄耳柸，有注家说它是个器皿。要是个器皿，这个本云黄耳柸就没有意义了，大概是本云麻黄汤，今去桂枝加石膏。他搁个黄耳柸。这个书的错误是有的，你象这个就是明明白白的。麻黄杏仁甘草石膏汤方麻黄四两（去节）杏仁五十个（去皮尖）甘草二两（炙）石膏半斤（碎、绵裹）上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
（33）、张长恩《伤寒论临证指南》：证象：发热，汗出，喘息，咳嗽，咯痰黄稠，苔黄，脉数。证机：邪热壅肺，肺失宣降。证治：清热平喘，降气定喘。证方：麻杏石甘汤（麻黄12克杏仁9克甘草炙6克石膏24克）。[医案]庞某，男，34岁。初诊于06年3月4日。感冒一周，初起咽痛，发执恶寒，无汗，头痛身痛，自服感冒清热冲剂，汗出较多，则诸证转轻，但增咳嗽气喘，咯痰黄稠，脉滑数。证属邪热壅肺，肺失宣降。治以清宣肺热：麻黄12克杏仁9克炙草6克石膏24克。2剂咳喘及黄稠痰大减，继服2剂愈。
:lol: 终于出了一条了，谢谢了。。。
本帖最后由 529778693 于 2016/2/24 18:54 编辑
64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。
简句：汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者桂甘汤
按：贺有琰《伤寒论纵横》用治心动过缓加有红参，丹参，檀香10剂有效。
邢锡波《伤寒论临床实验录》用柏子仁丸变丸为汤治效。
（1）、伤寒论古今研究：【释义】发汗过多，言明汗之不当。汗为心之液，由人体的津液所化生，汗出必
赖心阳的鼓动，才能从皮肤腠理外泄，因而汗之过多，必然会损伤心阳。至虚之地，便是留邪之所，此证多为平素心阳不足之人，汗后又损伤心阳，因而出现心脏跳动不安之状。“阳气者，烦劳则张”，此乃外强中干之象。喜按乃为辨别虚、实之要点，虚则喜按，实则拒按。“其人叉手自冒心”、“欲得按”，故属虚证无疑。
从全文分析，以汗之伤阳为主，故治以温通心阳之法，方用桂枝甘草汤。本方取桂枝入心助阳，甘草补中益气，二者相配，有辛甘合化，温通心阳之功，心阳得复，则心悸可愈，本方药虽二味，但为复心阳之基础方，如有兼证，可随证加减。358
【选注】成无已：发汗过多，亡阳也。阳受气于胸中，胸中阳气不足，故病叉手
自冒心，心下悸欲得按者，与桂枝甘草汤以调不足之气。
方有执：汗多则血伤，血伤则心虚，心虚则动惕而悸，故叉手自冒覆而欲得人按
也。桂枝走阴，敛液宅心，能固疏慢之表；甘草缓脾．和中益气，能调不足之阳，然则二物之为方，收阴补阳之为用也。
张志聪。此因发汗而虚其心气也。发汗过多则过伤其心液矣。其人叉手自冒。心者，心主之气虚也，心下悸欲得按者，下焦之气，乘虚上奔，故悸而欲按也。宜桂枝固心神，甘草和中，以防其上逆。
钱潢：阳本受气于胸中，故膻中为气之海，上通于肺而为呼吸，位处心胸之间，发汗过多则阳气散亡，气海空虚，所以叉手白冒覆其心胸，而心下觉惕惕然悸功也。凡病之实者皆不可按，按之则满或痛，而不欲也。此以误汗亡阳，心胸真气空虚而悸动，故欲得按也。
徐大椿：发汗不误，误在过多。汗为心之液，多则心气虚。二味扶阳补中，此乃阳虚之轻者，甚而振振欲擗地，则用真武汤矣。一证而轻重不同，用方迥异，其意精矣。
尤怡：心为阳藏，而汗为心之液。发汗过多，心阳则伤，其人叉手自冒心者，里
虚欲为外护也，悸，心动也，欲得按杼，心中筑筑不宁，欲得按而止之也。是宜补助心阳为主，桂枝甘草辛甘相合，乃升阳化气之良剂也。按发汗过多，有动肾中之阳者，以阳为汗之根，而肾为阳之宅，枝伤者其本必戕也。有动心中之阳者，以汗为心之液，而心为阳之藏，液亡者，气必从之也。救肾阳者必以咸温；救心阳者必以甘辛。咸性善下而温能返阳，故四逆为救肾之剂，甘辛相合而阳气乃生，故桂甘为益心之法也。
柯琴：此补心之峻剂也。发汗过多则心液虚，心气馁，故心下悸。叉手冒心，则
外有所卫，得按则内有所依。如此不堪之状，望之而知其虚矣。桂枝本荣分药，得甘草则内补荣气，而养血从甘也。此方用桂枝为君，独任甘草为佐，以补心之阳，则汗出多者不至于亡阳矣。姜之辛散，枣之泥滞，固非所宜。并不用芍药者，不欲其苦泄也。甘温相得，气和而悸自平，与心中悸而烦，心下有水气而悸者，迥别。
吴谦：柯琴曰，汗出多，则心液虚，中气馁，故悸；叉手自胃，则外有所卫，得
按，则内有所依，如此不堪之状，望之而知其为虚矣。桂枝本营分药，得麻黄则令营气外发而为汗，从辛也；得芍药则收敛营气而止汗，从酸也；得甘草则补中气而养血，从甘也。故此方以桂枝为君，独任甘草为佐，以补阳气，生心液，甘温相得，斯气血和而悸自平。不须加附子者，以汗虽多，而未至于亡阳；不须芍药者，以汗已止，而嫌其敛阴也。
王子接：桂枝汤中，采取二味成方，便另有精益，勿以平淡而忽之，桂枝复甘草是辛从甘化，为阳中有阴，故治胸中阳欲失，且桂枝轻扬走表，佐以甘草留恋中宫载还阳气，乃寓一表一里之义，故得以外止汗而内除烦。
【讨论】各家对本证的形成原因所见不一。以成、钱、徐、尤等氏认为是发汗过
多，损伤心阳所致；方、吴二氏认为是发汗过多，气阴两伤所敢，唯张氏认为是发汗过多，损伤了心阳，肾水乘虚上犯所致。对诸家之说，成、钱等已阐明经旨，故可从；方、吴氏之说可供参考，惟张氏之说欠妥。综合全文证治，系属过汗，以损伤心阳为主，即使伤阴，乃属次之。
对方药的分析，诸家之说，均有道理，惟柯氏认为本方为“补心之峻剂”，稍嫌过之，而徐氏属“阳虚之轻者”，更符本方所主治。本方服法为顿服，有救急之意，故本方适应证是心阳不足，病势急而病情轻者。
（2）、吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【注脚】
〔1〕叉手自冒心：“冒”作“覆盖”解。即两手重叠覆按在自己的胸前。
〔2〕心下悸：心下，指心中；悸，自觉心动（后学按：常人不觉而病者自知心跳快！）。
【提要】论过汗损伤心阳的证治。
【简释】汗为心液，发汗过多，损伤心阳，心脏失去阳气的温煦而空虚无主，故心中悸动不宁；虚则喜按，故病人叉手按于心前区。宜用桂枝甘草汤补助心阳。方中桂枝辛甘而温，补助心阳；炙甘草甘温，益气补中，二味合用，辛甘化阳，为补益心阳之单捷小剂，可振奋心胸之阳气。
【方证鉴别】
桂枝甘草汤证与麻黄汤证、桂枝汤证
柯琴：“此补心之峻剂也……桂枝本营分药，得麻黄、生姜，则令营气外发而为汗，从辛也；得芍药，则收敛营气而止汗，从酸也；得甘草，则内补营气而养血，从甘也。此方用桂枝为君，独任甘草为佐，以补心之阳，则汗出多者，不至于亡阳矣。姜之辛散，枣之泥滞，固非所宜。并不用芍药者，不欲其苦泄也。甘温相得，气和而悸自平，与心中悸而烦、心下有水气而悸者迥别。”。116
【验案精选】
1、心悸、汗出 马元仪治沈康生夫人。病经一月，两脉虚浮，自汗，恶风，此卫虚而阳弱也。与黄芪建中汤一剂，汗遂止。夫人身之表，卫气主之，凡所以温分肉，实腠理，司开合者，皆此卫气之用，故《内经》曰：“阳者，卫外而为固也”今卫气一虚，则分肉不温，腠理不密，周身毛窍有开无合，由是风之外入，汗之内出，其孰从而拒之，故用黄芪建中汤以建立中气而温卫实表也。越一日，病者叉手自冒心间，脉之虚濡特甚，此汗出过多而心阳受伤也。仲景云，发汗过多，病人叉手自冒心，心下悸者，桂枝甘草汤主之。与一剂良已。《续名医类案卷十五汗》
2、心悸、眩晕、身润动（自主神经功能紊乱）于某某，女，40岁。北京市某商店职工。1973年初，自觉眩晕。至1976年病情加重，心悸，手麻，上肢震颤、某某医院诊断为“自主神经功能紊乱”。长期服中药调补，疗效不显。初诊：1978年10月13日。心悸，气短，胸闷，眩晕，纳呆，夜卧不宁，背畏寒，膝关节疼痛，肩臂肌肉时有颤抖，月经提前1周，色暗，有瘀块，面浮肿，舌淡苔白滑，脉沉细。病情虽错综复杂，主证乃少阴心肾阳衰，法宜温通心阳，益火之源，以桂枝甘草汤加味主之。处方：桂枝10炙甘草20制附片30（久煎）生姜30。4剂。二诊：10月17日。服上方后，心悸头晕减，余证如前。原方再进4剂。三诊：10月23 日。心悸、头晕、失眠、乏力，均明显好转。但仍面浮，背凉，关节痛，肌肉震颤。上方加麻黄10辽细辛3，以散经络之寒湿。服3剂。四诊：10月28日。自觉胸中宽舒，关节痛减。守原法，加炮姜、血余炭各30，再进5剂，以温经逐瘀而生新。五诊：11月17日。心悸、头晕基本消失，余证均已好转。令再服5剂。1979年5月10日随访，病未复发。《范中林六经辨证医案 选》第127页
原按：本例心悸诸证，病情交织错杂。但其主证乃手足少阴心肾虚衰之病变。正如《伤寒明理论》所说：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也。” 其病根又在于肾阳不振，不能升腾上济于心所致。始终以补肾、通心阳为治。故投桂枝甘草汤加味，以桂枝为君，入心助阳；炙草佐之，以补中气；二者相得，辛甘合化，则有温通心阳之功。真气之根既藏于肾，故加附子，大补命门火种，配生姜开提散郁，逐阴行阳之意也。因兼有经络之寒郁，故少佐麻黄、辽细辛。肾气旺而气血和，诸症即可迎刃而解。
按：本案之病机证候与真武汤证相类，其病情较桂枝甘草汤证为重，处方加味皆以辨证为主，可师可法。
3、心悸、眩晕（体质性低血压）秦某某，男，46岁。因头晕、乏力4年，近20余日加重，于1978年7月30日住院。4年来血压一直偏低，伴有头晕，眼花，失眠多梦，健忘，周身乏力，心悸，心前区压迫感，曾用过西药治疗尤效。测血压体检无其他异常。诊断：“体质性低血压”。入院开始用西药治疗，血压及症状不见好转而改为中药：甘草15肉桂15桂枝15五味子25。水煎，早晚服2次。4日后血压有所上升，症状减轻，1周后血压升为110/ 85，症状消失，睡眠明显好转，自觉周身有气力，精神愉快。巩固治疗1周出院。后未复发。刘永会.《黑龙江医药》1979. 2 ： 59 5
按：据刘正才报告（四川省军区后勤部：中医资料选编，第82页，内部资料，1975）以桂枝甘草汤加肉桂，每日1剂，开水冲泡，频频代茶饮，治疗38例低血压症获得疗效。
4、心悸而痛林某，男，39岁。1960年8月10日门诊。自述心悸而痛，喜按，多天来服许多止痛药均罔效，大小便正常，时有自汗出。诊其六脉微缓，苔白滑，断为虚痛。用桂枝甘草汤（桂枝18、炙甘草9）顿服，服后痛即消失。胡梦先.《福建中医药》
5、心悸而畏寒某，58岁，女，消瘦，体质虚弱，在冬天温暖室内仍需用被炉，如果突然把被炉拿掉，就加重心悸，坐立不安。如果不躺下，就会更加痛苦。投与桂枝末0.6、甘草末0.3后，心跳遂渐渐平静，而且30分钟后，还能干活。这种情况不是一次，而是数次。什么时候用桂枝甘草末，都能收到又快又好的疗效。心悸发作时，如不立即服药，不仅心悸更加厉害，还会发生呕吐。（殷晓明译.《汉方与临床》第25卷） 按：此案剂量很小，因由有二：一是，改汤剂为散剂；二是，日本汉方家用中药剂量极小。这值得研究。117
6、青紫舌患者全舌青紫，伴四肢欠温，平素畏寒，苔薄白，脉沉细。证属心阳不振，脉络瘀滞，治拟温补心阳，宗仲景桂枝甘草汤。药用桂枝36炙甘草18。服10剂。再诊，患者服药后病情明显好转，效不更方，原方再进20剂。月余后随访，患者舌体已与常人无异。（凌荣荣. 《陕西中医》1996，1 ： 28
按：本案为桂枝甘草汤方的变治法。心主血脉，舌为心之苗，心阳充沛，鼓动有力，气血流畅，舌体得养则淡红而润。今心阳虚损，鼓动无力，心苗瘀阻不通而 见舌青紫。是证虽与条文有异，但舌、脉、症同参，辨为心阳不振，病机一致，故投桂枝甘草汤随手取效。
7、脉缓（心动过缓）桂枝与甘草同用能复心阳，义本《伤寒论》。桂枝能和营通阳，甘草既能养营补虚，又能宣通经脉，二味并用，刚柔互济，心阳渐复，对心动过缓当有效。心动过缓之由，总因心阳不足，心脉不通使然，一般均有心悸怔忡，胸闷气短，头晕目眩，甚则昏仆，脉细缓无力，或细涩，或浮缓等见症。但有用此方不效者，我以为关键在于桂枝之用量是否得当，若拘泥于常规，药力不及，则难取显效，或致无效。只有大剂量使用，方可收理想之疗效。我治心动过缓症，用桂枝一般从10开始，逐步递增，常用至24，最多用30，直服至心率接近正常。若患者口干舌燥时，则将已用剂量略减2~3克，续服以资巩固。朱良春.《中医杂志》
【临证指要】桂枝甘草汤原方或适当加味，可用于治疗心阳不足所致的心悸（心动过缓）、心痛、眩晕（低血压）、自汗等病症。
（3）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】
中西惟忠:按之则少安，故欲得按也。
山田宗俊:汗后亡阳之证种种不同，皆由其素常表里有强弱之分，脏腑有虚实之异。本条所说，盖其人中焦之阳固有不足，又从而大汗，其阳愈虚之故也。悸者，心动也，后世医家谓之怔忡。凡人有所惊怒，心气为之不宁，惕惕然跳动，是谓之悸也。悸与脉动，其大小迟数毫无所爽，以心为一身动脉之源也。此种情形为一时所致，惊怒止而悸自愈。乐而欢笑，哀而哭泣，非病证也。若其由发汗、吐下致心下悸、脐下俘者，则非心动之悸，欲呼为动气者是也。盖以其人脏气平生不足，后为汗吐下所伤，动而不能镇压腹底潜行之大动脉也。
按：大动脉，即心血下行之一大干，其道在脊骨之前，脏腑之后，至于下焦肾脏之下，分歧而入两脚者是也。凡胖满充实之人，腹动极微，或全不应手。赢瘦虚
弱者，腹动颇大，焉有不应者。
【附注】发汗过多，虚其表阳，理气趋表，其必虚，故过汗直接虚其表，而间接虚其里也。里气虚而心下悸动，其人叉手自按，桂枝甘草汤主治之证也。
本证以桂枝治其上冲，挽其虚弱，以甘草缓其急迫，动气安而心悸止。不用附子者，尚未至大汗亡阳之甚，而见微恶寒、脉微细或沉微或沉迟也，以证测脉，当见数疾。水证心悸，盖因水蓄则胃胀，胀则压胃背之动脉，动脉为之激，故致心悸。然其所以致水饮停蓄者，亦必由中焦阳气之虚而然，其原因并无二致也，故苓桂术甘之治水仍包括桂枝甘草汤之方义也。惟本证虽心悸亢进而血压不升，此其异于实证之悸也。
【方剂】桂枝甘草汤方 桂枝四两去皮甘草二两炙。
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
按：本方贵在单捷，与芍药甘草汤及甘草干姜汤有异曲同工之妙。
【治验】《证治大还》：桂枝汤治生产不快，或子死腹中，桂枝一握，甘草三钱，水煎服。
【习题】心悸主何病理？水证心悸之病理与本方证有何异同？
（4）、姜春华《伤寒论识义》：本方通治疮疖稀水渗出多，（虚性脓肿）；关节肿痛；妇女经行淋漓，白带子肿，生产不快，或死腹中：产后浮肿，恶露淋漓，湿疹，脚气湿肿；胸腔积液，久咳痰多，心脏病，慢性肾炎，轻度浮肿。
（5）、聂惠民《伤寒学》：仲景治心阳虚弱，桂枝、甘草为必备之药。如治心阳虚证时，皆用桂枝、甘草补益心阳，最具代表性的方剂有桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等。
本方的古今应用
1、古代应用
《肘后备急方》：治寒疝来去，每发绞痛方，即本方加牡蛎。
《千金要方》：治口中臭方，桂心、甘草各等分。上二味末之，临卧以三指撮，酒服，二十日香。
《证治大还》：桂枝汤（即本方）治生产不快，或胎死腹中，桂枝一握、甘草二钱，水煎服。
2、现代临床应用
多用本方治疗心阳虚或气阴两虚所致之心悸怔忡，如冠心病、风心病以及植物神经功能紊乱时致心悸心慌。举例如下：
（1）哮喘、脉结：范氏用本方治疗1例心源性哮喘、脉结，经用数剂而病情缓解。
（2）低血压症：刘氏报告用本方加肉桂泡茶饮服，治疗83例属心气虚的低血压症，一般3~9剂，最多者12剂，血压由治疗前平均值12~10.67/9.33~1.66千帕，升至治疗后的平均值为14.87/9.13千帕。随着血压上升，病人的自觉症状大部分消失。
3、笔者临床应用163
（1）心悸：属心阳虚者，以桂枝甘草汤为基础方，温通心阳，而治疗心悸，效果良好。多用于冠心病，风心病，肺心病。加减用法：
1）兼水饮者，加茯苓、炒白术；
2）兼血瘀者，加红花、茜草；
3）兼气虚者，加党参、黄芪；
4）兼心神不宁者，加生龙骨、生牡蛎；
5）兼阴虚者，加太子参、麦冬、白芍；
6）兼痰热者，加黄连、半夏、瓜蒌。
本方适用于发汗过多，心阳受损，其心阳虚，而未至亡阳者，如已出现亡阳的情况，则须用附子；如汗不止，应加芍药以和阴气，本方侧重补益心阳，药味少而见效快。
医案选录
医案：心悸
林X，男，39岁，1960年8月10日门诊。
自述：心悸而痛喜按，多天来服许多止痛药均罔效，大小便正常，时有自汗, 其六脉缓软，苔白滑。诊断为虚痛。用桂枝甘草汤（桂枝18克、甘草9克）顿服， 服后痛即消失。（胡梦先.伤寒论方剂的疗效福建中医药）
（6）、冉注伤寒论：冉雪峰曰：按此条与前四十条，两两对待，彼为汗出不彻，此为发汗过多，与上邻接六十三条，亦两两对待，彼为汗后的内实，此为汗后的内虚，各各比较，真际显然。心下悸，许氏说文：“悸，心动也”。朱氏活人：“悸气者，动气也”。丹波氏辑义：“今云心下悸，脐下悸，乃知悸为动气总称”。各家多训悸为动。毛诗卫风，垂带悸兮。注，悸，下垂貌，气虚下陷，短不接续，原有下垂状况，是悸古义训动训垂。然在医学上动和垂是病的现象，不是病的含义。悸从心，空空如惕惕然，实含有恍恍惊恐的感觉。动垂衹是拟议形容的名词，不是义理真实的淸态，是本条悸字，曰动曰垂，实不足以尽其义。或谓悸乃水饮上犯上凌，窃水饮亦能致悸，但此条不是水饮。下奔豚，茯苓四逆，苓桂术甘，真武，一系列乃为夹水饮，不得混而同之。此乃气从汗泄，心空恫怯，上下不续，不遑宁处，叉手自冒。即欲得按病倩的一种表示。此病与时贤张锡纯所谓大气陷类似，张医案中有以一味桂枝，治愈大气陷的，与此条桂枝甘草汤暗合。桂枝氤氳和煦，强心暖营，本经明言主吐吸，上气、结气、益气、能升能降，能补能通。佐甘草，平调中土，资培化源，与前三十条芍药甘草汤，均由桂枝汤脱化而出，各得桂枝汤半偈。本方用桂枝，而不用芍药，用甘草，而不用大枣，益气不泄气，补中不滞中，勘透此中义蕴，则东垣补中益气汤，直从麈饭土羹。西法病到心衰或脉搏与呼吸不应，必救急打强心针，此方为中法的强心剂，即西法的强心针，最后十五分，勿得差越，加减出入，先后重轻，着眼着眼。
（7）、成友仁《伤寒论阐释》：【实例】吉水潭商人寓城南，得伤寒，八九日，心下惕惕以两手扪心，身体振振动摇，他医以心病治之，不效。予曰此汗过多之所致也。仲景云持脉时：病人叉手自冒心，心下悸，所以然者，以重发汗，虚故如此。又云发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草扬证。予投黄芪建中真武及甘草桂枝，渐得平复。《伤寒九十论》
（8）、刘绍武《伤寒论阐释》：发汗过多，就是因平常发汗过多，超过自己的耐受力，引起桂枝甘草汤证重点是心阳不足。桂枝甘草汤能补阳，第20条所讲的是全身阳不足，而这条是心上，这样证明条文中所述心下悸是由于发汗过多造成的，心下悸欲得按者，是心跳的厉害，不按很难受，说明心阳不足会造成心下悸，桂枝甘草汤就可以治疗。
（9）、张横柳《伤寒杂病论解读与临床运用》：本条述过汗致心阳虚损的证治。
肺津受伤而变见热(肺)喘，此条则言心气受伤而变见心悸喜按，可见汗与心肺，不论在生理或病理关系都很密切的。悸有惊惕空虚之义，故喜按。桂枝能强壮心气心营，炙甘草培补中土，从中药药性而言，桂甘相配，辛甘助阳，资化汗源，故为温壮心阳之方祖，故云“桂枝甘草汤主之”。
第62条与第64条互参（后学按：62、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。），又知仲景采用文法是同属发汗太过，前者伤营血，后者伤心气，但其见症皆不同，而采用益气和营法的新加汤与补益心气法的桂甘汤主之。
第12、61、64条三条互参（后学按：61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。），知仲景用药组方之妙，一是生姜入胃振奋卫阳之外，又能助桂枝以调整肌表卫气力量；二是干姜入脾助附子以振（温）肾阳；三是甘草配桂枝为辛甘助阳，故属温补心阳虚损的基本方法。
參仲景据心阳虚损这一特定病机及本方有辛甘助阳的功效，随证化裁的方药有下列9条：
1）若心阳虚损心神浮越以烦躁为主证，则加龙骨、牡蛎，为桂甘龙牡汤。具有温补心阳，镇潜安神之功（第118条）。
2）若心阳虚损，心神外越不敛，以惊狂卧起不安为特点，则去白芍药，加龙骨、牡蛎、蜀漆，为桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，具有温壮心阳，镇惊安神兼涤痰之功（第112条）《金匮要略》。以本方治火劫发汗致惊狂证。由是，临床不 论何种病因，只要有相同病机，便可应用。
3）若胸阳受伤，以“脉促，胸满者”，宜加生姜、大枣，名“桂枝去芍药汤”。具有温壮胸阳之功（21）。
4）若心阳虚损致下焦寒水上逆之欲作奔豚证，以心下悸，脐下悸，欲作奔豚者，则加茯苓、大枣，为苓桂甘枣汤。具有温阳化气行水之功（第65条）。
5）若心阳虚损致脾虚，水停中焦，以心下悸，头眩，脉沉紧者，则加白术、茯苓，为苓桂术甘汤。具有补脾利水降冲之功（第67条）。
6）若心阳虚致胃虚水停，以心悸、四肢厥冷为特征，则加生姜、茯苓，为茯甘汤。具有温胃散水之功（第73、356条）。
7）若下焦元阳虚衰，支饮上盛，属下虚上实之证。以四肢厥冷，气从少腹上冲胸咽，面翕热如醉状，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，此时小青龙汤不可与之，宜改桂苓五味甘草汤主治，即桂甘汤加茯苓、五味子而成（《金匮要略，痰饮》）。
8）若心阳损及心阴致心阴心阳两虚证，“脉结代，心动悸”。则加人参、地黄、阿胶、麦门冬、火麻仁、生姜、大枣，名“炙甘草汤”。具有通阳复脉、滋阴养血之功（第177条）。
9）若阳气虚衰，风寒湿邪气，凝聚骨节，以骨节疼烦，掣痛不得屈伸，小便不利，恶风不欲去衣者，宜加白术、附子，为甘草附子汤。具宥温经散寒祛间断之功（第175条）。
后世医家对本方的化裁与运用
金氏认为，桂甘汤能治疗心血管病，尤其抗心衰有良好疗效，是与桂甘二药壮心阳功效有关。桂枝对神经尤其是自主神经的异常兴奋状态有镇静作用，主要作用于间脑所致。桂枝水煎液能扩张血管，改善循环效能，又能调节交感神经-肾上腺素能及肾素-血管紧张素-醛固酮-抗利尿激素两系统的作用。桂甘汤温壮心阳，可能是通过上述药理作用，达到改善心肌供血，减轻前后负荷，加强心脏代偿，纠正心功能不全的目的。从这点看，温壮心阳既有扩张血管疗法的特点，又具有现代医学在心衰治疗重大突破中所采用扩张血管疗法不能比拟的独到之处。在临床运用时，金氏认为桂甘汤治疗心阳虚损的病证，多数是心阳素虚基础上，再经外来因素（主要是外感寒邪）诱发，往往使心阳虚损加重导致心衰。主张先里后表，治疗针对心衰，充分发挥正气抗邪作用，即正气复，邪自安。范氏則指出，桂甘汤治疗心血管病，都是以维护心气为主。桂甘同用是治心悸关键，抓住关键，灵活运用，自能左右逢源。胡氏宗于本方之理法，治疗1例心悸而痛、喜按、时有汗出、舌淡、苔白滑、脉缓，经服多种止痛药均未效者。辨为心阳虚损之心悸证，投以本方（桂枝20克炙甘草10克）而取效。日本学者报道1例素体虚弱，常有严重心悸伴浮肿者，曾服甘草附子汤、苓桂术甘汤、附子汤及十全大补丸，但心悸仍未能控制而更加厉害，后改用桂枝0.6克、甘草0.3克，服2剂而获效。
【按语】桂甘汤仅是桂枝与甘草二药组成，为心阳虚损这一特定的病机而设，故后人称之为“温壮心阳的基本方”，临证不论何种原因，终归心阳虚损不甚，并未损及他脏之心悸或胸痛等证，皆可运用，其疗效是无可非议的。诚然，心阳虚损而心神不敛或水气为患，又宜在本方基础上随证加味，如论中的桂甘龙牡汤、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤等便是。
（10）、承淡安《伤寒论科学化新注》：心悸為心之搏動加強。心下悸則非心之動，乃心之下部動，在「巨闕」（巨阙穴：该穴位于上腹部，前正中线上，当脐中上6寸。取穴道的时候通常让患者采用仰卧的姿势，以便实施者能够准确的找寻穴道和顺利的实施相应的按摩手法。巨阙穴位于人体的腹部中部，左右肋骨相交之处，再向下二指宽即为此穴。）至「下脘」（在上腹部，前正中线上，当脐中上2寸。）部分發生悸動，其悸動範圍有半手掌面大，可按而得，並不隨心之搏動而搏動，中醫稱之曰水氣凌胸，治以「桂枝甘草湯」。「桂枝」強壯心氣，且降衝逆；「甘草」緩和神經，能解急迫。……本條之脈證、舌證：脈當見促疾；舌苔當潤，舌色正常。
本條之針法：水分×（在上腹部，前正中线上，当脐中上1寸。）。
只此一穴，炷如米粒大，灸二十至三十壯，即可使心力增加而心悸止，水氣化。
桂枝甘草湯方：桂枝四兩去皮甘草二兩炙。右二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。
本方之主證：為陽虛之心悸。
湯本求真氏曰：「本方證因發汗過多，亡失體液，變為虛證，故腹部見軟弱無力，然尚未陷於陰證，故有熱狀而無寒狀。且上衝急迫，心悸亢進頗劇，脈促疾，而心臟及心下部現悸動，腹部之大脈搏動亦甚，較『桂枝去芍藥湯證』之脈促胸滿，其上衝急迫更為高度。然此心悸亢進異於實證，以不隨血壓之升騰為常。」
（11）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：【阐述】病邪在表，发汗是驱邪外出的唯一途径。但发汗要根据体质之强弱，病势之盛衰，病程之长短，而适当处理。不可妄予发汗，以免造成不良之后果。程郊倩说：“汗者心之液，不惟妄汗不可，即当汗而失其分数亦不可”，程氏所谓之分数，亦即发汗之程度，包括发汗之多少、缓急等。汗为心液，心液指血液中的津液而言，心液的外泄，必须通过心阳的鼓荡，肾阳的蒸发，方能循经脉，透皮肤，达汗孔，以宣泄于体外。汗出愈多，而阳气宣散亦愈甚。因此汗出过多，必致损伤胸中之阳气。胸阳以伤，则心阳失于凭藉，而现心下悸动不宁之象。在心阳极度衰弱之际，机体为了自卫，常常出现一种不自觉防御反应。医者就常用这种不自觉的自卫反应，作为鉴别疾病虚实的依据。实证皆不任按，按之或胀或疼；虚证则喜按而不痛，或不自觉的用手和器物着于患处。叉手自冒心，就是一种不自觉的自卫现象，都出于过汗亡阳，心气不足所致，宜桂枝甘草汤，益心气，而扶心阳。
【方药】桂枝甘草汤方：桂枝四两去皮12克甘草二两炙6克 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。78
【阐述】桂枝除辛溫解肌之外，《本经》谓其能“补中益气”。《别录》谓：能“温筋通脉”，是其有促进循环，补益心阳的作用，所以在临床习惯上，认为是一种滋养强壮药。体验本品（油桂）有畅通循环，扶益心阳的作用。甘草，《本草经》谓：“坚筋骨，长肌肉，倍力气”，为健脾益气之品。而对心气之补益，从临床体验中，确有显著的效果。故《伤寒论》治心悸动，脉结代，用甘草为君药。四逆汤治四肢厥逆，亦将甘草置于首位，都说明甘草，有促进循环，补益心气的作用。柯韵伯称本方为补心气之峻剂，更足说明桂枝甘草补益心气之功能。惟《伤寒论》和《金匮》用桂诸方，仲景皆作桂枝，而《千金外台》，则或作桂或作桂心，或作桂枝，细之，殊无几例。知古人对于桂枝、肉桂通用也。今则用之习俗，凡溫补降纳之剂，例用肉桂；而疏风宣表，概用桂枝，根据本方使用之范围，似以肉桂为适宜。
【临床体会】桂枝甘草汤为治心阳不足，心悸之方，使用时以脉沉细，或沉微为适宜。若脉象虚数，服后常有心烦不宁之现象。在脉微弱，自汗出，四肢逆冷之心阳衰弱证，必须加附子，效果方能显著。
【病例】黄某，年58岁，平素心脏衰弱，患太阳中风，服疏表解肌之剂，汗出多，而病不解，迁延多日，屡经发汗，胸阳损伤，有时心悸气短，头部眩晕，心悸重时輙慌乱不敢仰息，身倦食少，精神不振。诊其脉沉细无力，左寸尤甚。此乃患病日久，气血较虚，更兼屡次发汗，心阳虚损，故心悸气短，头部眩暈。《内经》上说：“上虚则眩”，上虚即心阳虚，不能迫血上行所致，心悸气短是其明证。故以桂枝甘草汤，佐以养心安神之品与之。
【处方】肉桂6克甘草15克茯神12克当归10克野党12克生姜3克大枣10枚。服药后，心悸稍安，而气短，头眩减轻。惟夜间不能安然入睡，须辗转床头二小时方能 朦胧入寐。此心气浮越不敛之故，于前方加酸枣仁15克，元参12克，育阴气而敛虚阳。连服三剂，则诸证均减，食欲增加，精神逐渐清健，后以养心健胃之剂，调理而愈。后曾遇此多例，用时方柏子养心丹，变丸剂为汤剂，效果亦很好，即是师其意，而不用其方。
（12）、王占玺《伤寒论临床研究》：鉴別62条、63条、64条皆汗后，但结果有別。
64条“叉手自冒心”：尤在泾曰：叉手自冒心，里虛欲为外护。“悸”，心动筑筑然不宁，欲得按而止，故补心阳为主。陈慎吾曰：此汗后阴阳被伤也。实际本条为“汗出过多”伤阴損阳而伤及心胃之阳为主，故用桂枝甘草之辛甘以补心胃之阳。本证多见于发汗解表后，表邪去而正气衰，以致出现心悸喜按等虛弱现象，其证较轻，不必重剂。或待其“阴阳自和者，必自愈”。
62条“发汗后”，出现“身疼痛，脉沉迟”，是表现了汗后伤阴，引起阴血虛少，不能濡润筋脉所致，所以用桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤治疗。
63条是因“发汗后”表邪內陷，邪热迫肺，故出现“汗出而喘”，身无大热或伴以咳嗽咯痰等肺热症状，是余热未清而迫肺的“热闭于肺，表无大热”者，用麻杏石甘汤宣肺淸热法治疗。这三条同因发汗后”，由于体质反应差异的不同结果。
（13）、姜建国《伤寒论释难》：临床还可兼见惊怯、自汗、面白、舌淡等症。
此条不但提示了汗与心的关系，而且更为重要的是提示了太阳与少阴的表里关系，这就是中医学的整体观。说明为医者对于太阳病表证的治疗也不要掉以轻心，处治不妥，小病也会治成大病，表病也会治成心病，甚至治死。本条又可与178条“伤寒，脉结代，心动悸”的炙甘草汤证前后联系看待，两证均为太阳病转属少阴病，但本证为误治所致，炙甘草汤证则为直中使然。
（14）、伤寒论现代解读：词解：叉手自冒心：“冒”是覆盖的意思，“叉手自冒心”就是病人双手交叉覆按在自己的心胸部位。心下悸：指心胸部悸动不安，就是西医的心悸。
解读：心悸是对心脏博动的一种不适感觉，有时病人描述为心累、心慌等。一般健康人仅在剧烈运动、神经过度紧张或高度兴奋时才会有心悸的感觉。关于心悸的发生机制尚无满意的解释。心律失常的频率过速、过缓或不齐可致心悸。心动过速、心动过缓、心律不齐、过早搏动、高血流动力状态时心博增强、心率加快、电解质紊乱（低血钾、高血钾）都可以引起心悸的感觉。其脉象应该是促、迟、数等。
中医认为发汗过多，阳气损耗过多，导致心阳虚而引起心悸不安，西医认为发汗过多引起很轻度的水电解质紊乱，导致心率不齐或心脏博动增强、加快，引起心悸的感觉。21条，太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。发汗后机体主要是失水失钠，腹泻后机体失水失钾，还会有肠道蠕动障碍和酸中毒。桂枝甘草汤证的心悸只是误用汗下法的病理过程中的一个状态，单独出现的可能性比较少，而且病情比较轻，持续时间比较短，只要水电解质紊乱一旦被纠正，心悸就会消失。
桂枝具有镇静、镇痛、抗惊厥作用；解热作用；扩张皮肤血管改善外周循环作用；促进胃肠蠕动兴奋唾液腺等健胃作用。甘草的药理作用非常广泛，不再重复，甘草具有抗心律失常的作用、具有肾上腺皮质样作用。桂枝甘草合用，应当具有（或者帮助机体的自我调节功能）纠正轻度低血容量状态和水电解质紊乱的作用、改善心悸的感觉。水电解质紊乱的发生发展是一个连续的动态变化过程，其中的证、病理状态、证态也是一个连续的动态变化过程，所以，方剂的变化，方剂加减的变化也可以看作是一个连续的动态变化过程，这样来看桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、五苓散、真武汤，以及前面讲过的芍药甘草汤、四逆汤、干姜附子汤等，它们都是水电解质紊乱过程中不同阶段的不同表现及其治疗方法。证、证态、病理状态与方剂之间既有相对固定的关系，又有灵活出入的关系，不能绝对化，这样就能对诸如桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证所代表的病理状态与方剂的药理研究之间很难沟通，或者沟通很勉强，这种情况给予更深刻的理解。也为深入研究这类证态及其方剂提供了线索。
（15）、陈亦人《伤寒论译释》：诸家解释心悸的病机，虽然有心气虚、心血虚、心液虚、心阳虚的不同，而实际精神是一致的，四者密切相关，无须截分。
桂枝甘草汤方
桂枝四两去皮甘草二两炙右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
方解王晋三：桂枝汤中采取二味成方，便另有精蕴，勿以平淡而忽之。桂枝复甘草，是辛从甘化，为阳中有阴，故治胸中阳气欲失。且桂枝轻扬走表，佐以甘草留恋中宫，载还阳气，仍寓一表一里之义，故得以外止汗而内除烦。
按语本方桂枝用量倍于甘草，侧重于补益心阳，所谓辛甘合化，阳气乃生，心阳得复而心悸就可随之痊愈。桂枝非为解表，乃取其入心益阳，配以炙甘草补益中气，则桂枝能益阳而不致发汗。本方是治疗心阳不足证的基本方，据报道有调整血液循环的作用，不仅用于心阳虚的心悸不安，对心气衰而水气上泛，心肺气虚的痰饮证，用本方加味治疗，均有较好的疗效。
本方应用范围：
治口臭，以桂心、甘草等分为末，临卧以三指撮，酒服，二十日香。千金要方
治寒疝去来，每发绞痛方，即本方加牡蛎。肘后方
治心悸痛。
治低血压。
治心阳虚耳聋。462
医案选录林X X，39岁，自诉胸悸而痛喜按，十多天来，屡服止痛药无效，大小便正常，时有自汗出，六脉微缓，舌苔白滑，断为虚痛，用桂枝甘草汤。桂枝六钱，炙甘草三钱，水煎顿服。服后痛即消失。录自福建中医药
马元仪治沈康生丈人，病经一月，两脉虚浮，自汗恶风，此卫虚阳弱。人身之表，卫气主之，之所以温分肉，肥腠理，司开阖者，皆此卫气之用。故《经》曰：“阳者卫外而为固也”，今卫气一虚，则分肉不温，腠理不密，周身毛窍有开无阖，由是风之外入，汗之内出，其孰从而拒之。用黄芪建中汤以建立中气，而温卫实表也。越一日，病者叉手自冒心间，脉之虚涩特甚，此汗出过多而心阳受伤也。仲景云：发汗过多，病人叉手自冒心，心下悸者，桂枝甘草汤主之。马元仪医案
按语从以上两案来看，桂枝甘草汤治疗心阳虚的心悸，确实有较好效果，前案不仅心悸而且疼痛，服后立即收效。后案脉之虚涩特甚，为心阳虚的辨证眼目，结合叉手自冒心，完全符合本条原文精神，故于黄芪建中汤之后，改用桂枝甘草汤，虽然没有交待药后情况，但定能收效，是没有疑问的。
（16）、边正方《伤寒论译注》：汗为心液，过汗，心中阳气则虚，虚则悸动而欲按为适。《说文》：悸；心动也。《活人书》云，悸气者，动气也。或谓悸即怔忡则非矣。凡云心下悸，盖皆言动气也。
（17）、李克绍《伤寒论语释》：【方解】本证属于心阳虚，并无痰水内扰，所以只用桂枝，炙甘草二味益心气，壮心阳，则心悸自止。
【临床应用】据报道本方有调整血循环的作用。以本汤为基本方加味，治疗心气衰而水气上泛，心气衰肺气不足的痰饮，以及心肺阳虚的心悸不安等症，疗效满意。
（18）、贺有琰《伤寒论纵横》：徐某，男，40岁，苦心悸，每悸动时必用手覆按心部，一身倦无力，偶有胸闷，头昏，已数月不能上班，经某民院诊断为心动过缓（心率第分钟40次左右），偶有早搏。久治无效。余诊其脉缓而时止，复见小数无力，察其舌质黯而苔白薄润滑，问其因，答以业工程师，某次高温会战出汗甚多，又因家事未能休息，即发此病。余思“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之”。断以汗多伤心阳。方用桂枝12炙甘草10克红人参10克丹参10克檀香6，水煎服，日一剂，服10剂后心悸止、脉缓，无脉来时止及小数之象（心率每分钟63次）精神已稍振。守前法红人参易党参15克，续服月余而愈，后经某院复查心电图属正常，未再复发。（贺有琰医案）
（19）、赵桐《伤寒述义》：此过汗虚其心阳者也。悸为心筑筑跳动，有火盛之热悸，有蓄饮之水悸，有脉结代之虚悸。汗为心液，汗多而伤其心，阳虚之悸也。叉手自冒其心，欲得人按，是空虚无倚，无可奈何之象。顿服桂草，补宣心阳。此实“筋惕肉酮，振振欲擗地”之渐也。
（20）、程昭寰《伤寒心悟》：【心悟】本条论述致病之因“发汗过多”，辅之以他觉症“叉手自冒心”和自觉症”心下悸欲得按”夹杂叙述，最后出方论治作结，颇耐人玩味。
为什么本条述证而不论脉呢？心下悸，心主血脉。既见心下悸，脉象有什么变化呢？这里不述脉，正是高明处。因为本处心卞悸是见于汗出过多之后，即使脉象有改变，但不是矛盾的主要方面，故省去不谈。《伤寒论》、《金匮要略》基本上属于语录文体，条文大多短小精悍、证候不便悉具。为了解决这一矛盾，仲景往往借助修辞手法，略去一般的证候，收其意隐含于极简练的文字之中，这就产生了省略法的运用。省略法常见的有证因病略，如《金匮》述柔痉一条。证因汤略，如本论73条（后学按：73、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。）。证因脉略如42条（后学按：42、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。）。证因证略，本条即是。欲得论中要领，理解这些文法，是甚为必要的。156
“发汗过多”太阳病发汗本不为误，误在过多。汗为心之液，“阳加于阴谓之汗”，阳气蒸化津液而成，所以汗多必然要耗伤心气，气受伤，欲为外护，则可见“叉手自冒心”，病人经常要两手复盖于自己的心胸部位。“胸为阳位，”心居其中，心气耗伤，胸阳亦虚，心失所护，空虚无主，故见心下悸动不宁而欲按之，故曰“心下悸，欲得按”，可见本证系因心气虛，气虚为阳虛之渐，乃心阳虚之轻证。故仲景制桂枝甘草汤、调补心阳而为治，
本证应与小建中汤，真武汤，炙甘草汤等方证鉴别。小建中汤心中悸而烦，因胃中阳虛而木来尅土所致，且兼阴虚之证，故宜小建中汤倍芍加饴糖。意在阴阳两补，而扶土抑木。本证虽心下悸欲按却不烦，故重用桂枝甘草调补心阳，却不用芍药。本证与真武汤虽然都有阳虚的矛盾。但本证阳虚较轻，真武汤阳虛较重且兼有水泛，故见振振欲擗地之证。轻重不同，而证治大別。本证与炙甘草汤虽然都有心悸一证，但彼则心之阴阳两虚，以阴虛为主，故心悸而动，脉结代。气血虚弱甚为严重，故从补血复脉而治。此则心阳不足，虽然欲得按，按之可止，脉象并无改变，所以证治有轻重之别。
桂枝甘草汤由桂枝炙甘草组成。方中取桂枝入心而益心阳，炙甘草甘温以滋心液，又滋化源。两药配伍，辛甘养阳，以补阳为主。阳生阴化则心液可充。心阳得运，心液得充，则悸动自安。方治注云顿服，药量桂枝倍于炙甘草，可见其药少，量轻、力专，收效颇佳。157
从论中简捷小方去考察，比较甘草干姜汤、芍药甘草汤及本方，则饶有意味。甘草干姜汤取炙甘草四两，炮干姜二两组成。芍药甘草汤取白芍，炙甘草各四两组成。本方炙甘草二两，桂枝四两组成。皆以炙甘草配方，其中：①取其建中则重用； ②配伍不同，功效有别，配干姜温脾阳；配芍药则养脾阴；配桂枝温心阳。这配伍调剂于辛、甘温之间，增一味则面目皆非，减一味则功能大别。桂枝甘草汤可用于治疗心阳不足心悸，寒症腹痛。据报道，本方加肉桂治疗低血压皆有较好效果。有时也用于神经官能症患者而收效。
【案例】史XX 男51岁，星子县委干部。素有低血压病史，经常性头晕，于劳倦饥饿则发作尤甚。发时则卧床不起，面色苍白，头暈，肢冷，舌淡脉微细。拟桂枝9克炙甘草9克肉桂6克，或一日一剂，或隔日一剂，或三日一剂，连用半年余。头晕已不再作，血压亦有回升。
【按语】心主血脉，心阳不足影响血液循环用桂枝甘草汤温运心阳，加肉桂益肾火，俟心肾两益，是以有效。
（21）、新世纪伤寒学：【辨证提要】辨证要点：心悸，欲得按。病机：心阳不足，心失所养。治法：温通心阳。方用桂枝甘草汤。101
【疑难点击】关于本证的病因病机，于发汗过多伤及心脏的认识一致，但具体病机则有分歧。成无己、徐灵胎等均认为系发汗过多，损伤心阳所致。方有执等认为汗多先伤血，而后又伤及心阳，从而导致心之阴阳两伤。张志聪等认为系发汗过多伤及心之气阴，下焦之气乘虚上奔所为。
【医案选释】
案1 心中悸痛
林某，男，39岁。1960年8月10曰门诊。自述心悸而痛，喜按，多天来服许多止痛药均罔效，大小便正常，时有自汗出。诊其六脉微缓，苔白滑，断为虚痛。用桂枝甘草汤（桂枝18炙甘草9，顿服，服后痛即消失）。胡梦先.伤寒论方剂的疗效.福建中医药）
案2：青紫舌
患者全舌青紫，伴四肢欠温，平素畏寒，苔薄白，脉沉细。证属心阳不振，脉络瘀滞，治拟温补心阳，宗仲景桂枝甘草汤。药用桂枝36炙甘萆18。服10剂。再诊，患者服前药后病情明显好转，效不更方，原方再进20剂。月余后随访，患者舌体已与常人无异。凌荣荣.桂枝甘草汤治愈青紫舌.陕西中医
辨治思路：案1为桂枝甘草汤的正治法。患者见心悸而痛、喜按，与条文“心下悸，欲得按”相符，唯多出心痛、汗出、脉缓。分析之心阳不足，心无所主，故悸；汗为心之液，阳虚失固，则见汗出；心阳不足，鼓动无力，故气阻而痛并六脉微缓，苔白滑。脉证合参，断为心阳不足，投桂枝甘草汤溫通心阳，药证贴切，故有良效。案2为桂枝甘草汤方的变治法。舌为心之苗，心阳充沛，鼓动有力，气血流杨，舌体得养则淡红而润。今心阳虚损，鼓动无力，心苗瘀阻不通而见舌体青紫。心阳为一身之君火，心阳不足，无以温煦，故患者可见四肢欠溫、平素畏寒、苔白、脉沉等阳虚的基本见证。是证虽与条文有异，但舌、脉、症同参，辨为心阳不振，主机一致，故投桂枝甘草汤随手取效。
【现代研究】根据桂枝甘草汤温通心阳之功，现代常用本方治疗房室传导阻滞、心源性哮喘、充血性心力衰竭等属心阳虚者。桂枝甘草汤有一定的抗突变作用，可能与其有扶正固本、提高机体对外源性诱变物的免疫力有关。
（22）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：[发微]
一、主旨：论述桂枝甘草汤方证及心悸的辨证。
二、汗多伤阳的分析：本条原文指出，本证心悸的病因是发汗过多。为什么中医
传统都认为“汗多伤阳”？（后学按：柯师之书，总有独立之解。）出汗丧失了
水液，为什么中医不强调汗多伤津液呢？这是因为大量汗出之后，当然丧失了大
量水分，如果没有损伤阳气，喝水就能补充、无需治疗，古代没有静脉补液的方
法，人体大量丧失水液之后，首先要解决的问题是宣通阳气，使病人喝水之后能
够吸收。同时，大量丧失水分之后出现的一些症状，如本条所说的心悸，也需要
用温通阳气的方法治疗，这就是“汗多伤阳”理论的由来。严重的丧失体液或病
程较长便会伤阴的证候，这时就不能单纯用温通阳气的方法治疗了。104
三、心悸的辨证：本条原文还指出，本证心悸发作时，病人欲按压心下，这提示
虚证的可能性较大，但并不是心悸辨证的主要内容。心悸怔忡的临床表现很复杂
，前人论述较多，本人认为主要可归纳以下六点：（1）偶尔出现，不伴有其他
症状者病情轻微，可以观察，不—定要治疗。（2）与精神情绪密切相关者应从
心主神明方面论治。本证心悸而欲得按，如按压后确能使心悸缓解，则说明与心
主神明有关。与心主神明相关的心悸，或偏于阴虚，或偏于阳虚，或由其他因素
所致，桂枝甘草汤有温振心阳、温通心阳的功效，适用于心悸之与心主神明相关
而又偏于阳虚者。（3）心悸怔忡发生于外感病之同时或之后，则可能是外邪内
舍心脏，病情较重，可参看本篇第三章太阳病下篇第177条炙甘草汤证。（4）心
悸怔忡与水肿、咯痰同时出现，大多为肾阳虚衰，水饮凌心，病情较重，可能是
慢性心力衰竭的重要表现。（5）心悸怔忡伴有胸闷胸痛，要考虑痰瘀阻络而导
致的胸痹病证。临床要注意有冠心病的可能。《素问，痹论》有“心痹者，脉不
小通”之论，值得重视。（6）心悸怔忡与头眩同时出现，或因阳虚水泛，阻遏
阳气上升清空（参见下文太阳病中篇第82条真武汤证），或因宗气虚衰，气血不
能滋养脑髓。悸与眩同时出现，往往提示心脏功能欠佳，应予重视。
四、桂枝甘草汤方药简析105
桂枝甘草汤中只有桂枝、甘草二味药，属于小方。本方桂枝用量略大于桂枝汤中
桂枝的用量，但是，桂枝汤一次只服1/3（1两），而本方为顿服，桂枝的一次服
用量为4两，为桂枝汤中桂枝一次服用量的4倍。本方甘草的一次服用量为桂枝汤
中甘草的3倍。因此，本方属于急方，是小方急用。本方功能单一，只有一味主
药，属于奇方。本方的基本功能是温通阳气、温振阳气。这一功能不仅作用于心
脏，而且能作用于全身各个脏腑与血脉筋骨皮肉。不少需要温通阳气的方剂，都
将桂枝甘草这二味药组合在方中，故而本方又是一首重要的基础方。在此前已经
读过的《伤寒论》方中，桂枝汤及其加味方、葛根汤、麻黄汤、大青龙汤、小青
龙汤中均包含着本方。《伤寒论》112方中有35个方剂的药物组成中有桂枝、甘
草这二味药。在《金匮要略》中，除去与《伤寒论》重复之方，有18个方剂（另
附方中有3个方）中有桂枝，甘草这二味药。可见本方应用之广。
[医案医话选]
一、桂枝甘草的有效成分 桂枝的有效成分桂皮醛有中枢性及末梢性扩张血管的
作用，能增强血液循环。甘草的主要成分是甘草甜素、甘草次酸及甘草糖苷等。
具有肾上腺皮质样作用，能提高机体的应激和抗病能力。这些药理作用可能是桂
枝甘草汤温振阳气功效的基础。近年治疗病态窦房结综合征，应用温阳益气法，
用较大剂量的桂枝、甘草（桂枝12~18g，炙甘草12~30g）合人参、附子、麦冬等
，取得较好疗效。《伤寒经纬•伤寒论方中的药对》
二、桂枝甘草汤治疗畏寒心悸
病人女性，58岁。消瘦，体弱：冬天在温暖室内仍需用被炉，如果突然把炉拿掉，就加重心悸、坐立不安，如果不躺下就会更加痛苦。投与桂枝末0.6甘草末0.3。服后心跳渐渐平静，而且于30min后还能干活。这样情况不是一次而是数次。桂枝甘草汤都收到义快又好的疗效。《伤寒论方运用法》
三、桂枝甘草汤加味治疗先天性心脏病并发肺炎 肖女，l岁。因高烧喘急5日……住院检查摘要：血白球3.11 x109／L，中性0.42，淋巴0.58。肺水泡音，并有
先天性心脏病。诊断：先天性心脏病并发肺炎。病程与治疗：3日来治疗未见好转，请蒲老会诊：病儿高烧无汗，喘促烦躁，咳不出声，短气不足以息，心下满，面浮色暗，舌淡苔腻微灰，脉沉数无力。此由先天不足，又感新邪犯肺，新旧合病，治宜强心为本，治肺为标。处方：桂枝五分炙计草五分远志一钱炒苏子一钱杏仁一钱化橘红一钱生姜二片大枣一枚。连服2剂。复诊：惟咳嗽减轻外，余证依然如前，于原方中去苏子、杏仁，加沙参二钱，天冬二钱，五味子十粒。再进2剂，结合补输血浆两次，高烧渐退，咳再减，已不烦喘。终以调和脾胃、强心益气善其后。《蒲辅周医案，儿科治验》106
四、桂枝甘草汤治疗心悸痛
林某，男，39岁。多日来，心悸而痛，喜按。时有汗出，大小便正常，六脉微缓，苔白滑。断为虚痛。用桂枝甘草汤。桂枝18甘草9。顿服，服后痛即消失。（《伤寒论方医案选编》）
五、桂枝甘草汤加味治疗体质性低血压
秦某，男，46岁。4年来血压一直偏低，伴有头晕眼花，失眠多梦，健忘，乏力，心悸，心前区压迫感，曾用过西药无效。体温36.4℃，血压11.3/7.71kPa，心率85次／min，律齐，未发现其他异常。诊断为体质性低血压。
处方：甘草15肉桂15桂枝15g五味子25g。水煎，早晚分两次服。4日后血压有所上升，症状减轻，1周后血压14.63/11.305kPa，症状消失。巩固治疗l周后出院。后未复发。《伤寒论方医案选编》
（23）、高级伤寒学：喻嘉言：心下悸及耳聋无闻，皆阳气暴虚。仲景只用桂枝甘草二味，补虚之意明显己见，如二证大虚，又必多用人参矣。……钱天来：因此条是误汗后所致，故以桂枝、甘草护卫和阳，补中益气，但此方性味和平，力量浅鲜，如参芍之补敛，恐不可少。仲景立方，谅不止此，或有脱落，未可知矣。【点评】诸注皆善，喻氏指出心阳大虚者，"又必多用人参"，阅历之言也。柯氏明辨桂枝配麻黄、生姜；配芍药；配甘草之功效差异，中肯可取。钱氏以为"此方性味平和，力量浅鲜，如参芍之补敛，恐不可少"，并疑原文有脱落，若就本条病情而论，只在心阳不足，而桂枝甘草汤已堪其任，故王晋三云"勿以平淡而忽之"，非亲手历验，难出此语。若就病情之发展演变而论，则不惟参芍之不可少，即附子之类，似亦可加。 盖心阳虚有轻有重，轻者乃手少阴之阳虚，重者心肾俱衰，况病至如此，则多有兼挟，如水气、痰饮、瘀血之类，则遣方用药，又当别论。由是言之，钱氏论本条之治法方药欠妥，而论病情之发展演变，则未周全。
（24）、陆渊雷《伤寒论今释》：丹波氏云：悸，《说文》云，“心动也”，今云心下悸，脐下悸，《活人书》云，“悸气者，动气也”，乃知悸假为动气之总称。《活人指掌》云：悸即怔忡之别名。未允（以上丹波氏）。惟忠云：按之则少安，故欲得按也。
渊雷案：表证为气血上冲，发表剂则借其冲势以取效，故发表过度，则冲势亦剧。气血上冲之唯一方法，为扩张上行动脉，收缩下行动脉，下行动脉收缩不已，心室输来之血，不能柔和容纳，而与脉管壁撞击，则见动悸。故此证之心下悸，发于下行大动脉，由于过度发表，冲势一律不返所致，所以不作衄者，以再三汗出，浅层动脉不甚紧张故也。桂枝虽是表药，用大量，则反不见汗出，特见平冲逆之效，故独任之。
桂枝甘草汤 桂枝四两去皮甘草二两炙 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
《证治大还》云：桂枝汤，治生产不快，或死腹中，桂枝一握，甘草三钱，水煎服。
《方极》云：桂枝甘草汤，治上冲急迫者。
渊雷案：用桂诸方？仲景书皆作桂枝，《千金》《外台》则或作桂，或作桂心，或作桂枝。细核之，殊无义例，知古人于肉桂桂枝，固通用也，今则温补降纳之剂例用肉桂，若本方及及下文之苓桂甘枣、苓桂术甘诸方，皆宜用肉桂者。又，此证似可用芍药以弛下行大动脉之挛缩，所以不用者，以发汗已多，血浆被泄而血压已降，若更弛张血管，恐血压从此低落，而心脏愈益大张大缩以为救济，则动悸将益越。
（25）、李心机《伤寒论通释》：本条论述太阳病发汗后，汗伤心阳，心下悸的证治。
“发汗过多”，言发汗不误，误在“过多”。发汗，仲景对其有具体要求，详见第 12条桂枝汤方后注。发汗过多，不仅仅只是引起本条所述之证，本论第20条“太阳病，发汗，遂漏不止”，亦属发汗过多之弊。有云“至虚之地，便是留邪之所”，发汗过多，将伤及何处，这与病人、发病及病情变化有关。
汗为心液，发汗过多，若伤及心阳，心阳虚则心气不宁，心惕惕然而动悸，慌慌然而空虚，故文曰“欲得按”，病人本能地以双手交叉按压虚里部位，以求缓解空虚与动悸。
本证属心阳虚而动悸，故用桂枝甘草汤壮心阳以定心悸。桂枝，《神农本草经》谓 “补中益气”；《名医别录》温筋通脉止烦。仲景用桂枝壮心阳以定悸是其独到的理解、是发展。悸用桂枝，另见于第102条，文曰，“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”；又，少阴病篇四逆散方后注云：“悸者，加桂枝五分”。从中可以领悟，仲景对桂枝定悸的认识。
甘草，《神农本草经》主五脏六腑寒热邪气，长肌肉；《名医别录》通经脉，利血气。仲景用甘草定悸，另见于第177条炙甘草汤，文曰：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。以甘草命方而定心悸，从一个侧面反映出仲景对甘草定悸的认识。
桂枝配甘草，在仲景书中属壮心阳之最常用、最佳配伍。其配伍结构还另见于茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等。
【启示与范例】
（一）一妇人。病经一月，两脉虚浮，自汗，恶风，此卫虚阳弱。人身之表，卫气主之，凡所以温分肉，肥腠里，司开合者，皆此卫气之用，故《经》曰，阳者，卫外而为固也。今卫气一虚，则分肉不温，腠理不密，周身毛窍，有开无合，由是风之外入，汗之内出，其孰从拒之，用黄芪建中汤以建立中气，而温卫实表也。桂枝生姜芍药甘草大枣饴糖黄芪。越一日，病者叉手自冒心间，脉之虚涩特甚，此汗出过多而心阳受伤也。仲景云，发汗过多，病人叉手自冒心，心下悸者，桂枝甘草汤主之。桂枝甘草大枣（马元仪医案）
（二）桂枝与甘草同能复心阳，治疗心悸，义本《伤寒论》。论中谓“发汗过多， 其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。过汗引起心阳虚心动悸，取此二味以复之，寓意良深。阴为基，阴非阳不化，桂枝能和营通阳，甘草既能养营补阴，又能宣通经脉，二味并用，刚柔互济，心阳渐复，对心动过缓亦当有效。心动过缓，总由心阳不足，心脉不通使然，一般均有心悸怔忡，胸闷气短，头晕目眩，甚则昏仆，脉细缓无力，或细涩，或浮缓等见症。但临床上亦有用此方不效者，其关键在于桂枝用量是否得当，若仅拘泥于常规，药力不及，则难取显效，或致无效。只有大剂量使用，方可收理想之疗效。余治心动过缓症，用桂枝一般从10g的剂量开始，以后逐渐递增，常用至24g，最多用过30g，直服至心率接近正常，或有口干舌燥时，则将巳用的剂量略减2~3g，续服以资巩固。当然，辨证如不属桂枝甘草汤证者，不在此例，应另当别论。朱良春医论
（三）张某，男，50岁，1982年4月5日门诊。患者昨夜淋雨，恶寒无汗，鼻塞， 清涕。自取新鲜生姜25g煎服。喝姜汤150ml，全身就有汗出，汗后又饮姜汤250ml，遍体汗出涔涔，更换内衣3次。今晨起床，患者心慌不能支持，邀余出诊。查患者面色惨淡，双手按捺虚里，四肢欠温，脉象轻取无力，重按空虚，舌苔薄白。四诊合参，诊断为“汗后心阳虚证”。治以辛甘养心法。处方桂枝甘草汤：桂枝6g炙甘草20g。水煎，频频呷服。进药1剂，患者心悸若失。孙会文医案
（26）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述心阳不足而致心悸的证治。
.阳加于阴谓之汗.，汗为心之液，由阳气蒸化津液而成。因此，过汗必然要耗伤心阳。心阳被伤，心脏失去了阳气的庇护，空虚无主，故见心中悸动而又喜按，借以安定心悸之苦，正是所谓的.外有所护，则内有所恃.，也就是条文中的.其人叉手自冒心，心下悸，欲得按.。根据临床观察，患者还可以见到心前区憋闷不适的证候。治疗当用桂枝甘草汤来调补心阳。
桂枝甘草汤由桂枝、甘草组成。桂枝辛甘以补心阳，甘草甘温以滋心液，二药相合，辛甘合化为阳，以补阳为主，阳生阴化以奉于心。心阳得充，则悸动自安。桂枝去芍药汤治疗太阳病下之后脉促、胸满，除了有这两味药外，还有生姜、大枣，就有调和荣卫之意（按：此点刘老独见！）；桂枝甘草汤单用辛甘合化助阳，不用生姜、大枣，是为了使药专力锐，能直达病所的意思。虽然本证在临床上也可见到胸满，这是阳虚不运所致，并不是由于邪气干扰，故治疗上只宜温补心阳。
（27）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：那么前边两个全是发汗药物，这不一定是误治你可知道，那么发汗后，这个病重，他当时不解，有的可以用桂枝汤。那么看他有些虚象，就是这个津虚血少啊，脉沉迟啊，可以用新加汤。那么也有病人内热素盛，虽然表证发过汗了，但是反汗出而热壅，这个麻杏石甘汤证了现这个证，这个也有。这都是不一定是治错，这种情形也可以发的。
那么底下这个呢，就是发汗不得法了，这是错误的，发汗过多，所以咱们讲桂枝汤，都要是取微似汗，就咱们用麻黄汤也是一样，不要大捂大盖，你把人弄得大汗流离，这个病不会好的，而且这个伤人体液太甚。这一段就说明这个发汗，不得法，而使之汗太多，也有毛病，这个就是单说这的，这就由于发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。叉手自冒心就是交叉其手按着心下这个部位。
那么发汗太多啊有两个问题，一个问题，你多汗者血就少，血不足以养心，心就跳，这是第一（按：胡老此点同某前贤同，独见）。第二呢，我们出汗都是上体部特别多啊，尤其咱们吃药啊，这个发汗，上体部这个水分呐骤然间丧失太多了，这个上下体的体液失调，下边的往上来，这是准的，这个就是骤然间发生的高度的气上冲（后学按：与陆师渊雷同解。）。那么他这个叉手自冒心啊，一个是心悸，一个是这个气冲得厉害，所以按着才舒服点儿。那么这个呢，当然就用桂枝甘草汤就可以，这个桂枝这个药啊，它主要就是治气上冲，同时也起治心悸的作用，可是得大量用（按：与朱良春老所见同），这个我们在治心脏病啊，有的时候用（在）这个心悸，你要用个三钱二钱一点不顶事，你看看这个方子用多少，你看看，这个桂枝他用了四两，甘草用二两，它是顿服啊，顿服这个量大着了，这个桂枝就顶一两二（按：略合36克？），拿到现在度量上，这个甘草是六钱了，这个桂枝我一两是用过，就是这种心脏病啊，特数的这个特殊心悸，烦悸，那么这个时候桂枝可以多用，所以桂枝这个药，最平和不过，咱们现在把它形容得，简直是了不起的一个大热药，简直动不得，不是这个事，你看这个就看出来了。这只是一个发汗过多，造成这个心悸，加上心下这气往上冲，他叉手自冒心，欲得按者，那么这个时候呢赶紧降冲气，治心悸。这个桂枝加茯苓啊，治心悸更好，我们对这个心脏病常用的法子。你看这甘草大量用，也是搁六钱，它就是急迫，这种心跳非常的急迫，治急迫他都用甘缓的法子，都用这个，一般都用甘草。他不是那样的，该多用他真多用。这个主要是气冲心悸，特别厉害，用这个单方桂枝甘草，它也解表。他这个发汗过多，这个表还是不解你看，那桂枝汤你们看看方后语就有，说如果大汗流离啊，病必不除，他表还不解。那么这个方子呢倒不能发汗了，没有（生）姜在里面佐之，光一个桂枝，并不出什么汗，尤其大量搁甘草。但是它治身疼痛，这桂枝甘草（汤）也治身疼痛。后来，你象这个理中加上桂枝甘草也治身疼痛而协热下利，后头也有。这就是桂枝汤的最简化方，但是一般用呢都不用这么大量，这非是气冲心悸特别厉害，可以用这么大的量。你们遇到这个心悸，你们试验试验，这个桂枝用到六七钱，一点问题没有，你不重用，它不起作用。
按：必须再赞胡老一个，真后学之福音！
（28）、张长恩《伤寒论临证指南》：方中桂枝用量倍于甘草，可知通阳之力大于温补，临证之时，若心阳虚明显，可适当调整二药比例，此其一。其二，本方为治疗心阳虚之祖剂，适用于心阳虚轻证，临床上治疗心阳虚重证，可随证加味，以适应病情的需要。[临证指南]证象：心悸，心慌，喜按，脉虚。证质：心阳不足。心失所养。证治：辛甘合化，温通心阳。证方：桂枝甘草汤（桂枝12克炙草6克）。[医案选录]陈某，男，43岁。06年11月6日。自述夙有心动过速症，近日劳累，心悸而慌，胸闷气短，时有自汗出，舌淡苔白，脉虚数，此心阳不足，心失所养。桂枝12克甘草炙6克，3剂后诸症减，继服6剂愈。桂枝甘草汤是温补心阳的总方。温而不燥，补而不滞，后世温补心阳，多从此方为本。心阳虚证，除心动不安外，亦可见胸闷憋气或泛泛欲吐之证。……既能兴奋察房结，治疗窦性心动过速，又能抑制窦房结，治疗窦性心动过速。可见本方对窦房结具有双向调节作用。
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辛苦辛苦了，呵呵。
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65、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
简句：汗后其人脐下悸，欲奔豚，苓桂甘枣汤主之
按：汤本谓右腹直肌较挛急，待验！日本人之腹诊，与本人临床体会与咽诊相仿！但不可机械！有暇自待研习！
（1）、伤寒论古今研究：词解：奔豚：奔者，跑也；豚者，猪也。奔豚是以猪的奔跑状态来形容患者自觉有气从少腹上冲胸咽，痛苦异常，时发时止的证候，因而作为病名用。
【释义】上条言汗之不当，损伤心阳，因而见病人叉手自冒心，心下悸，欲得按。本条亦为发汗后，但出现的是脐下悸，欲作奔豚。这是因为发汗过多，或平素心阳不足，又有寒水停蓄下焦，以致心胸阳气被伤，下焦寒水乘虚上逆。病人自觉脐下悸动，而末上冲胸咽，表明寒水虽逆，仅为初起，故称“欲作奔豚”。
本条致病因索，除心阳虚外，下焦素有水气内停也是原因之一。其病机是心阳不
足，寒水上逆，故治以温通心阳，化气行水的茯苓桂枝甘草大枣汤。
方中重用茯苓淡渗利水，与桂枝相配，则通阳化气行水，使湿从下行，桂枝甘草相配，即桂枝甘草汤，温通心阳，甘草大枣相配，培补中土，土健则水制，茯苓是方中主要药物，须先煎而力始胜，利水之力更强。
甘澜水，《玉函经》作“甘烂水”，又曰“劳水”。最早见于《内经>之半夏秫米汤。目的是水扬数遍，可去其水寒之性而不助邪。
【选注】成无己；汗者心之液，发汗后脐下悸者，心气虚而肾气发动也。肾之积，曰奔豚。发则从少腹上至心下，为肾气逆，欲上凌心。今脐下悸为肾气发动，故欲作奔豚，与茯苓桂枝甘草大枣汤以降肾气。茯苓以伐肾邪，桂枝能泄奔豚，甘草大枣之甘，滋助脾土以平肾气。煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也。
张志聪：此因发汗而更虚其肾气也，发汗后，其人脐下悸者，是虚其肾脏之精血
矣，夫肾脏之精血虚，则肾气反欲上奔，故欲作奔豚。豚乃水蓄，其性躁善奔，故名奔豚。用桂心茯苓保心气以下伏其水邪，甘草大枣助中土而防御其奔逆。用甘澜水者，取其水性无力，不助肾气上奔也。360
吴谦：发汗后心下悸，乃虚其心中之阳，本经自病也。今发汗后，脐下悸欲作奔
豚者，乃心阳虚而肾水之阴邪，乘虚欲上干予心也。主之以茯苓桂枝甘草大枣汤者，一以助阳，一以补土，使水邪不致上干，则脐下悸可安矣。此方即苓桂术甘汤去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满，气上冲胸；此治脐下悸欲作奔豚，盖以水停中焦，故用白术；水停下焦，故倍茯苓。脐下悸是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法，仍以桂枝甘草补阳气，生心液，倍加茯苓以君之专
伐肾邪，用大枣以佐之，益培中土，以甘澜水煎，取其不助水邪也，土强自可制水，阳建则能御阴，欲作奔豚之病自潜消而默化矣，若已作奔豚，肾阴邪盛，又非此药所能治，则当从事乎桂枝加桂汤方矣。
魏荔彤：此条乃申明发汗后阳虚之变证也。汗出过多，阳浮于上，阴阳二者相维而不相离，阳既上浮，阴即下动。其脐下悸者，阴气欲上乘而作奔豚，容不急温中固阳以御之乎。阳盛于中，阴自安于下，斯奔豚欲作而终不能作也乎。脐下悸与心下悸同，而地分不同，同为有水邪使悸也。心悸其常，脐悸不多见，要以脐下有歉然不足之处，而有时润动，是其候也，以茯苓治水为君，佐以甘枣和中益胃，桂枝升阳驱邪，是又理下虚寒而为水湿浸淫兼治也。
高学山：发汗后，凡叉手自冒心，欲得按，而耳聋等证，若失用桂甘汤，则脐下之阴气，将欲乘其空而上奔矣，故跳动而悸。主茯苓桂甘大枣汤者，桂甘之理已见。君茯苓者，凡阴气以水为依附，且脐下挟有余，以注胸中之不足，今以茯苓为主，而以桂枝佐之，是劈五苓利水之半，而渗泄其有余也，上以去其依附之水气，下以竭其膀胱之腑邪，则肾不能上奔，而亦不暇上奔矣。
程林：汗后脐下悸者，阳气虚而肾邪上逆也。脐下为肾气发源之地，茯苓泄水以伐肾邪，桂枝行阳以散逆气，甘草大枣甘温助土以制肾水，煎用甘澜水者，扬之无力，全无水性，取其不助肾邪也。
【讨论】对本条形成原因，注家认识基本一致，但成氏认为“肾之积曰奔豚”这是《内经》、《难经》所云之奔豚，与仲景所说之奔豚并不相同。
（2）、伤寒经纬：关于65条苓桂草枣汤证脐下悸、欲作奔豚的病机，亦有据《难经五十六难》“肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”。而主张本证属下焦肾之病，如柯韵伯《伤寒来苏集》云“脐下悸者，肾水乘火而上克……然水势尚在下焦，欲作奔豚，尚未发也。”亦有人认为是心气虚、肾气逆而上凌于心，如成无己《注解伤寒论》说“心气虚而肾气发动也”。这些说法对解释“脐下悸，欲作奔豚”症状而言，无疑是更为全面，然从本条治疗用苓桂草枣汤来看，主要是针对心阳气不足兼心神不宁证，如要治疗肾水上犯、肾气上逆则可选用真武汤、桂枝加桂汤等汤方。……苓桂草枣汤的现代研究提示，能扩张血管，改善循环，减轻心脏前负荷。方中重用茯苓、桂技，重在镇静、强心，有药理实验证明，茯苓利水并不显著，而镇静力颇强。
苓桂草枣汤，临床可用于治疗脐下动悸，气上冲欲作奔豚或已发奔豚的病证。从现代医学角度看，多种疾病均可见本证。如周氏治一癔病患者，脐下动悸、气上冲胸年余，以本方加龙骨、牡蛎治之。阵发性心动过速病人亦可有发奔豚症，发作前心率加快，如达到200/分左右时，便有气从少腹上冲咽喉、发作欲死的症状。以本方重用茯苓，加龙骨、牡蛎，可收较好疗效。
（3）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：水气凌心为悸。伤寒金匮之通例也。发汗过多。虚其心阳。水气乘虚上僭，则心下悸欲得按。若于发汗之后。虚阳上吸。牵引水邪上僭。脐下悸欲作奔豚。病虽不同。其为水邪上僭则一。故心下悸欲得按。则用桂枝甘草汤。脐下悸欲作奔豚。则用茯苓桂枝甘草大枣汤。皆所以培养脾胃而厚其堤防使水气不得上窜。但此二方。皆为汗后正虚救逆之法。而非正治。是故金匮痰饮篇。心下痞膈间有水气眩悸者。则宜小半夏加茯苓汤。脐下悸、吐涎沫头眩者。为有水。则宜五苓散。直折其水气而使之下行。病根已拔。更无须甘温补中。此虚实之辨也。（心动悸则用炙甘草汤、此条心下悸、甘草亦当炙）
（4）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】山田宗俊：此下焦之阳从来不足，而复为发汗所伤也。奔豚，病名也，气自小腹上冲心胸。本条较上条为虚悸殊甚，愈虚愈悸也。
魏荔彤：乃申明上条阳虚之变证。汗出过多，阳浮于上。阴阳二者，相维而不相离。阳既上浮，阴即下动，其脐下悸者，阴气欲上乘而作奔豚，岂可不急温中固阳以御之乎。阳盛于中，阴自安于下。
柯琴：脐下悸时，水气尚在下焦，欲作奔豚之兆而未发也。
【讲义】发汗后，是用发汗剂发其汗之后。盖发汗之剂本助正气以向上向外驱除 病毒，今发汗后表证虽解，上冲之势未平。下焦素有水饮之人，水随冲势上犯而致脐下悸动，乃将作奔豚之兆，非已作奔豚也，以苓桂枣甘汤主治之。
【附注】同在汗后，悸动有心下、脐下之分者，乃由脏之虚实部位不同，悸动有髙低之异也。奔豚为水气病之名，《金匮》云：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。苓桂枣甘汤证者，水在下焦者也。治奔豚欲作，非已作。若已作，当用桂枝加桂汤。
【方剂】茯苓桂枝甘草大枣汤方 茯苓半斤桂枝四两去皮甘草二两炙大枣十五枚擘 上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法，取水三斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。柯氏谓此水状似奔麻，性则柔弱，又名劳水。
按：本方即苓桂术甘去白术、加大枣、倍茯苓也。彼治心下逆满，气上冲胸；此 治脐下悸，欲作奔豚。盖水停中焦，故用白术，水停下焦，故倍茯苓。茯苓治水主心下悸，而多方皆伴小便不利也。
【治验】《证治摘要》：本方治脐下悸欲作奔豚，按之腹痛冲胸者，累用累验。
《时还读我书》：古方之妙，殆不可思议，本方治擗囊累年不愈，为予数年所实验，应如桴鼓，妙不可言。
陆渊雷：廦饮擗囊，皆指胃扩张病（汤本）胃停水者。
中神：一人患奔豚病，发则牙关紧闭，不省人事，诊其脐下悸，按之痛，与本方加大黄而愈。
浅田：一妇人少腹有块，时冲逆心下，面青身微肿，下污水，药入则吐，与本方愈。
【习题】心下悸，脐下悸，何故不同？何谓奔豚？本方证是水在何部？
（5）、姜春华《伤寒论识义》：山田氏以为“悸者，心动也。考汗、吐、下伤动脏气，腹内大动脉悸，见于赢瘦人，动之分心下与脐下，以其虚处本有高低云。”
山田氏之说，采自《解体新书》，是西说也。”……通用于胃肠积水，小便不利者。
（6）、倪海厦《人纪》：六九条的发汗发太多的,一定是麻黄汤,麻黄汤把胸腔的水都发汗发掉了,并使肚脐下面,下焦的水往上冲,冲上来的力量太大的时候,病人就感觉到心下悸,为什么叉手自冒心？就是很难过想压下去,所以就是心下悸,按着就比较舒服。
六九条和七十条,这两条都是发汗以后,但是发汗的力量不一样,六九条是麻黄汤发汗以后,胸阳没了,所以感觉到心下悸,七十条是桂枝汤发汗发太多,肠胃的津液没了,水不够,肚脐的地方就开始跳,就准备发奔豚了。中医的心下悸,并不是临床上看到的心脏在慌,而是「中脘」的地方在跳动,因为天阳在上面干掉了,把水硬往上吸,所以梗在「中脘」的地方,这时候「桂枝甘草汤」。
诸位要有一个概念,肚脐中间属脾,肚脐上方属肾,肚脐以下属心,肚脐左边属肝,肚脐右边属肺；举例来说,如果肚脐上方有动悸,就要从肾脏下手去治疗；其它依此类推。
桂枝甘草汤方:桂枝四两去皮,甘草二两炙;右二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。
桂枝如果四钱,甘草就用二钱,桂枝是甘草的两倍,因为发汗发太过了,甘草到胃里面去,把胃的津液补足,为什么只用桂枝不用白芍?为什么会动悸?平常喝水下去的时候,胃很热,水到胃里面的时候是气化上来的,是成蒸气不是水,今水停在「中脘」这里,桂枝很热。桂枝下去会蒸发水往上走,还有,心脏的外膜,有很多神经血脉在纵膈膜、横膈膜,在血管里面的是「血」,在神经淋巴系统的是「水」,桂枝下去让心脏喷射的力量很强,把停在心下的「水」很快的就气化了,会动悸就是因为原本应该是「水气」上来就好了,结果是「水」上来,这个水是冷水,所以会动悸,这时候桂枝甘草下去,马上就把水气化。打到四肢上去,症状就会去掉。这和小青龙汤证的心下悸很像,小青龙汤证的心下有水气一定有咳喘,今这汤剂没有咳症。所以桂枝甘草汤是心下动悸的时候用的,因为发阳发太多了是阳虚,所以阳虚产生的心悸就是桂枝甘草汤。桂枝可以降冲逆,所以这里会重用桂枝。后面会用到桂枝加桂汤,也是利用桂枝降冲逆的效果。
桂枝和甘草如果再加上了茯苓和大枣就是更进一层了,汗透发的时候,把肠胃津液都发出去了,下焦的水又往上冲。结果就是「脐下悸」,奔豚的力量很强,都是水的问题,水在下焦的时候,要靠茯苓把水排出去,再靠大枣把肠胃的津液补回去,所以七十条是桂枝汤吃太多了。平常不会有这种现象,大部份是下焦有停饮的人,水气比较重停在下焦的人才会有。
六十九条的情形,会发生在如果吃麻黄汤太过,把肺中的津液伤到,就会产生心下悸；而七十条的情形,会发生在如果吃桂枝汤太过,把肠胃的津液伤到了,就会有脐下悸的现象。
桂枝甘草茯苓大枣汤方:
茯苓半斤,甘草二两炙,大枣十五枚劈,桂枝三两去皮;右四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,纳诸药,煮取三升, 去滓,温服一升,日三服。作甘澜水法,取水二斗,置大盆内以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。
甘澜水就是把水弄出水泡,把水泡拿来用,实际上不用如此,水直接拿来用就可以了。为什么用甘澜水?因为取水的性,最轻飘飘的在上面的水,因为怕桂枝下去的时候,病人会再发汗,因为汗发太过了,希望这津液刚好发在皮肤表面上,不要再发出去了。
（7）、聂氏伤寒学：苓桂甘枣汤，取桂枝、甘草，辛甘化合为阳，以补汗后心阳之虚，故两药相伍， 温心阳，降冲逆，泄奔豚。茯苓一味，《本草纲目》载“利小便，伐肾邪”。王好古曰：泻膀胱，益脾胃，治肾积奔豚”。本方重用茯苓，且又先煎，目的在于利水宁心，以制水邪上逆。茯苓配桂枝，温阳利水，专伐肾邪。大枣健脾补中，使中焦气壮，以防水气泛滥于上；炙甘草温中扶虚。四药同用，共奏培土制水、温助心阳之效。甘澜水，又称“劳水”，用甘澜水煎药，意在取其不助水邪。欲作奔豚与奔豚证应加区别。前者为心阳虚，下焦水饮欲动，病者仅脐下悸，无奔豚气上冲之典型证候，故“欲作奔豚”，治法重在化气行水，宜苓桂甘枣汤；后者亦为心阳虚，但下焦水寒之气已上冲，有奔豚之典型证候，故为已发“奔豚”，治法重在平冲降逆。
医案选录
医案：欲作奔豚证
胡X X，男34岁，工人，1987年10月初诊。
自觉脐下跳动，有上冲之势，脐上有水声，坐卧难安，伴胃脘不和，畏寒喜暖， 以手按之较舒，口不渴，素体较瘦，脉沉弦略细，舌苔薄白润滑，曾服中西药物不愈，病已两月有余。中医辨证为心阳不足，水邪上凌而致。拟温通心阳，化气行水之法。处方：茯苓30克桂枝12克炙甘草6克大枣10枚生姜10克，水煎服。服药三剂，诸证锐减，继服六剂而愈。（聂惠民医案）
（8）、冉注伤寒论：唐容川曰：此两节发汗后，何以能伤心气，伤肾气，注家知其然，而未明其所以然也。盖肾属水，为卫气之主。心属火，为营气之主。心火下交於肾，从丹田气海之中，蒸动膀胱之水，合化为气，以充达於外，是为营卫。营出於心，属火属血；卫出於肾，属水属气。汗多则泄其肾阳，而伤肾气。是以脐下气海虚怯，而作悸。气海中之阳，不能蒸化膀胱之水，则水欲泛上，而作奔豚。上节发汗伤其心气者，又因汗多伤其营气，心火随营气大泄，因致心气虛，欲叉手冒心以护之，心下指膈间言。心火从包络下抵隔间，由肺入连网，乃下行入气海，今其心火不能布於膈间，故心下悸。细勘此两节，使知营卫之源流，水火之气化矣。
冉雪峰曰：按上条为心下悸，此条为脐下悸。心下悸是心阳耗散，故治疗重心，在宣心阳。脐下悸是肾水凌逼，故治疗重心，在抑肾水。悸是心的感觉证，含有空洞惊惕的意义。悸者固然动，动者未必悸，心肾相交，坎离既济，是为正常无病。汗多液伤，气随汗泄，心火虚怯，固悸。心不交肾，肾反凌心，几有水来灭火趋势，更悸。是悸在脐下，不啻仍在心下，两两实分不开，不得释悸为气动的总称，粗率了事。脐下悸是病变奔豚的先兆，病变甚，则奔豚必作，欲作云者，是将作，而犹未作。治以茯苓桂枝甘草大枣汤。宣心阳，即是制肾水，利肾水，即是保心阳。但上方不用茯苓，此方加用桂枝，所以然者，强心不必定用茯苓；利水却必兼用桂枝，颇有分寸。经论本篇利水，五苓散茯苓用二两，猪苓汤茯苓 用十八铢，真武汤茯苓汤用三两，苓桂朮甘汤，茯苓四逆汤，茯苓用四两，惟本方茯苓用半斤，各方均茯苓与各药同煮，惟本方茯苓先煮，是本方用量独大，煮法独异。疗水重剂，尚有十枣、陷胸、半夏、甘遂、大黄甘遂等。彼为竣攻，此为顺应，彼为骁悍疾驰的偏师，此为雍容坐筹的主帅。此方欲作奔豚，奔豚已作，原扣不着，在金匮另有奔豚专方，此方是制止其作。上工治未病，寓有预防为主意义。若较奔豚再进一步，水气凌心，胸满惊烦，即有卒死的危险。曰满曰惊曰烦，不特心下悸，脐下悸而已，推阐尽致，直穷到底。愿学者会而通之。
（9）、成友仁《伤寒论阐释》：【参考】徐灵胎氏说：“心下悸是扰胸中之阳，脐下悸则因发汗太过，上焦干涸，肾水上救。故重用茯苓以制肾水，桂枝以治奔豚。”
【实例】
（1）烟田传一郎妹，脐下动悸，任脉拘急，时时冲逆于心下，发则背反张，人事不省，四肢厥逆，呼吸如绝。数医疗之，不验。余诊之曰：奔豚也，与苓桂甘枣汤，服之数旬，病减十之七八，但腹中常拘急，或牵引手足拘孪，因兼用当归 建中汤，数月而全治。《皇汉医学》
（2）一男子，年三十，奔豚日发一次或二次，甚则牙关紧急，不省人事，百治无效。先生诊之，脐下悸，按之痛，服苓桂甘枣加大黄汤，兼用反胃丸（方未详）二十丸，每日一次，旬余而愈。《皇汉医学》
茯苓桂枝甘草大枣汤方（略）
【方义】《医宗金鉴》说：“此方即苓桂术甘汤，去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满，气上冲胸，此治脐下悸欲作奔豚，盖以水停中焦，故用白术，水停下焦，故倍茯苓，脐下悸，是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法也”。
徐灵胎氏说：“先煮茯苓者，凡方中专重之药，法必先煮”。
浅田栗园氏说：“甘澜水之澜，与炼同，所谓以杓扬之是也。灵枢半夏汤云，以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其淸五升亦同，谓之甘炼者，言炼之使甘也。甘澜水，一名劳水。”柯韵伯氏说：“甘澜水状似奔豚，而性则柔弱，故名劳 水”。张锡驹氏说：“扬之无力，以其不助水气也”。
按甘澜水说法不一，向无确解，似以浅田之说近是，扬之使甘，大约意在淀去其杂质。
（10）、刘绍武《伤寒论阐释》：脐下，指小腹，脐下悸就是小腹上跳奔，犹如小猪奔跳的意思。豚，指猪（小猪），这里是用一个形容词来作比方。
这个病根源在肾脏，小便不利引起“尿毒证”，尿的毒素刺激腹直肌，引起痉挛，而造成的奔豚，这就要用苓桂甘枣汤，其中桂枝甘草汤补阳，从这看来，桂枝甘草汤那里的阳不足也能补，前一条是补心阳，这条是补肾阳，方中大枣和痉挛，茯苓利尿，甘草也有缓和痉挛的作用（这个痉挛就和小猪一样一时也高起，一时凹陷地如同一时在水面，一时潜水里）。
（11）、张正昭《伤寒论归真》：现代药理实验证明，茯苓利水之功并不显著，而镇静之力颇强。此证脐下悸动，盖因麻黄使心脏收缩加强，心跳加快，腹主动脉搏动增强所致。若心跳速率更快，达到每分钟200次左右时，便有“气从少腹起上冲咽喉，发作欲死”，甚则腹痛的感觉，张仲景称此种现象为“奔豚”，实即现代医学的阵发性心动过速，这种情况在《伤寒论》里大多由发汗导致，有的则与“惊恐”有关。发作之前，常因心率加快一有心悸之感。《论》中治此，多用桂枝甘草剂，严重者则加镇静安神之品，如茯苓、龙骨、牡蛎等。此方重用茯苓，殆亦在取其镇静之功耳。
（12）、李培生《伤寒论讲义》：【案例】郭，男，56岁，患奔豚气证，发作时气从少腹往上冲逆，至心胸则悸烦不安，胸满憋气，呼吸不利，头身出汗。每日发作两三次。切其脉沉弦无力，視其舌质淡而苔水滑，问其小便则称甚少，而又有排尿不尽之感。辨证：水气下蓄，乘心脾阳虚而发为奔豚。考仲景治奔豚有两方，而小便不利者，则用本方为宜。处方：茯苓30克，桂枝12克，大枣12枚，炙甘草6克。嘱患者以大盆贮水，以杓扬水，水面有珠子五六千颗相逐，用以煮药。患者服两剂，小便通畅而奔豚”不作。转方又用桂枝10克炙甘草6克，以扶心阳，其病得愈。《伤寒论十四讲》
（13）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：本条为过汗致欲作奔豚的证治。
汗为心液，上条过汗，伤心之气液。肾主五液，又为膀胱气化之源，故继上条再举例过汗亦可伤肾之气液。肾气受伤，失去主水的正常功能，水气有上冲之势，所以出现脐下悸，欲作奔豚，主用茯苓桂枝甘草大枣汤。方中重用茯苓以制肾水，大枣培土制水，并桂甘温壮心阳，既可预防水气凌心，又能增强制水能力。此为一种解读法。
此外，亦可从心阳虚损，心阳不能温煦下焦寒水而欲上逆去解读，但前者之解较为符合六经证治体系学说，后者之解为后世脏腑学说之言（苓桂甘枣汤与苓桂术甘汤、茯甘汤三方的鉴别，见第73条的按语）。
对于本方治疗的病证，众多学者看法不一。如金氏认为，与左心收缩无力致后向性衰竭，发生肺瘀血、肺水肿表现相似。由于本方能扩张血管，改善循环，减轻心脏前负荷，消除肺郁血与水肿，故用之有效。周氏认为，与现代医学所称的“内脏神经官能症”、“癔 病”、“更年期综合征”等有关。陈氏则认为，与动脉血流失其常度、动脉瘤及胃肠神经官能症有关。究竟孰是孰非，有待进一步研究。
本证系过汗致心阳虚损或心阳素虚，不能制水于下，水来克火，阴来搏阳所致。自觉有气上冲咽如欲作奔豚状、短气急迫、脐下悸为特征，临证均可运用本方加减。陈氏认为脐下悸较心下悸少见而难治，但辨证准确，以苓桂甘枣汤治疗，颇有效果。并谓曾治脐下悸，有效者巳10余例。例举顾某，男，63岁，脐下悸动，其势下趋，时轻时剧，日夜不休，甚则影响入睡，舌淡有齿印，脉虚弦滑。辨为气血运行失畅，以本方加白术、龙骨、牡蛎、浮小麦、百合、生地黄治愈。周氏指出，肝虚营血不足，累及冲脉而见脐腹动悸者，脐下关元、气海部位呈阵发性抽动挛急，时有嗳气或嗳气不得，偶因劳乏、情绪波动均可诱发奔豚冲逆。治宜温固下元，养血柔肝，辅以平悸之品。举出以本方加龙骨、牡蛎，治疗1例脐下动悸、气上冲胸年余（西医诊断为癔病）验案为例。
眩晕的病因颇多，其中以痰浊中阻挟肝气上冲之眩晕，金氏称之“疾饮眩晕”，他对此证不用半夏白术天麻汤，而选用苓桂甘枣汤加夏枯草、钩藤，其效更著。他认为，本方配伍夏枯草、钩藤与半夏白术天麻汤，方异义同，一为健脾利水（桂枝、茯苓），一为平肝熄风（桂枝、夏枯草、钩藤〉，对耳源性眩晕其与半夏白术天麻汤一样有效。认为桂枝与夏枯草配伍利尿明显，助茯苓化湿利水，不亚于苓术同用，而增加尿量是治疗本病的重要方法，与“有微饮者，从小便去”甚为吻合。
【按语】脐下动悸，欲做奔豚证，为何种疾患，目前尚无统一看法。金红卫认为本证拟为左心衰竭，周氏所见为癔病等。但临证时，医者均不必拘于西医病名，只凭“有是证便用是方”原则，以收到“异病同治”之效。金氏运用桂枝配伍夏枯草这一对药，是脱胎于张锡纯的桂枝配龙胆草，诚为治痰饮眩晕证之发展。
（14）、承淡安《伤寒论科学化新注》：發汗易傷心力，上條已言之，中醫稱謂傷心之陽氣。陽氣者，即各組織細胞之活力與各組織之機能也，《內經》所謂「陽化氣」。陽氣傷者，其各組織之機能皆呆滯而不活潑。本條即謂心陽之虛而影響腎陽亦虛，致腎臟減低其泌水作用，水氣停於下腹腔。陳修園氏所謂「腎陽虛即水邪挾水氣而上衝是也」。水氣瀦留於腸間膜之間，元氣尚不十分虛弱，不隨意肌因水氣之刺激而生反射之悸動，如在心下即為心下悸，在臍下即為臍下悸。
臍下悸與臍下動氣築築者又不同。動氣為陰虛，下行大動脈之搏動顯於外也，其動止隨心之動止而動止。臍下悸為陽虛，其動為腸間膜中之水氣悸動，與心搏並不協同，且較為速。病理與病灶，二者相去懸殊。
欲作「奔豚」，謂將成為「奔豚」而未成也。蓋腎氣因汗出過多而受陽虛之影響，減低分泌作用；但未致於寒，故不致即成為「奔豚」，僅為臍下之悸動。所謂「奔豚」者，有一攻衝性之氣泡自下腹衝至心部也。其泡如豚，其行如奔，名曰「奔豚」。《金匱要略》中曰：「『奔豚』病起自少腹，上衝咽喉，發作欲死，復還止」是也。
臍下悸與心下悸，病理相同，但上條有心悸，此則心不悸，故方亦小異，增「茯苓」、「大棗」二味。「桂枝」與「茯苓」合而為溫化水氣，溫降衝逆；「大棗」與「甘草」緩其悸動，且化水毒。以本條偏重於水毒，故有欲作「奔豚」之勢，須用「苓」、「棗」化水解毒，非如上條徒用「桂枝」降其衝逆即能已也。……本條之脈證、舌證：脈當為小弦或濡細；舌苔白或薄白而滑。
本條之針法：水分×（位于上腹部，前正中线上，当脐中上1寸。 取穴道的时候通常让患者采用仰卧的姿势，以便实施者能够准确的找寻穴道和顺利的实施相应的按摩手法。水分穴位于人体中腹部，肚脐上一指宽处（即拇指的宽度）。）、關元×（位于脐下三寸处）、腎俞×（在第二腰椎棘突旁开1.5寸处）。
「水分」、「關元」直接加強心機能與化其臍下之水氣。灸「腎俞」增加腎之泌尿力，使水氣水毒有出路也。……本方之主證：東洞翁本方定義曰：「治臍下悸而攣急上衝者。」
《證治摘要》曰：「『苓桂甘棗湯』，臍下悸者，欲作『奔豚』，按腹痛衝胸者有屢用屢驗之效。」
《勿誤藥室方函口訣》本方條曰：「此方主臍下之動悸，『大棗』能治臍下之動者也。」又曰：「此方原治『奔豚』之屬於水氣者為主，然運用之而治澼飲，亦有特效。」
（15）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：【阐述】上条言发汗后损伤心阳，致病人叉手自冒心。本条是心阳虚而肾水上逆，脐下悸欲作奔豚。二者虽都因发汗后，损伤心阳所致，然由于肌体之素质不同，影响其它脏器的情况不同，故出现种种不同之证候。如发汗后，使心阳过度损伤，心气不能维持自身之平衡，而呈现叉手自冒心，心下悸，欲得按之症状。若汗后，心阳损伤，而影响胸阳，出现上虚下盛的不平衡局面。每出现脐下欲作奔豚之征兆。人身之机能是互相调剂，互相制约的。当心阳驟然受到损伤时，往往影响肾阳。肾阳已伤每累及小便之排泄，使水气在体内过分潴留。水气留滞下焦，当逆气上冲时，必至扰动下焦之水气，故有脐下悸，欲作奔豚之象。陈修园释“肾阳虚，则水邪挟水气而上冲。”而水气所以上冲，是由于心阳和胸阳不足所致，亦即上下阴阳调剂之必然趋势。“奔豚”二字是形容下气上冲之形势，急剧奔腾，情不可遏，故以奔豚二字形容之。心下悸与脐下悸，在病变部位上及病理上，虽有不同，而其同为过汗心阳虚损。故一用桂枝甘草以益心阳，一加茯苓大枣以行水安肾。……【方药】茯苓桂枝甘草大枣汤方：茯苓半斤48克桂枝四两去皮12克甘草二两炙6克大枣15枚擘5克。上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煎取三升，去滓，温服一升，日三服。……【临床体会】奔豚证，在临床上为罕见之证。
【病案】刘某，年55岁，患奔豚证已六、七月，外观尚健壮，而脉象细弱，每日下午觉腹部有硬块物，自少腹上冲心胸，发作突然，发作后神识昏愦，呼吸窒息，毙闷欲死，历时二、三分钟，病过后，惟觉头眩，身倦，腹块消失，气不上逆，其余皆如常人。
此证之表现与奔豚证完全相似，遂拟桂枝加桂汤与之。桂枝用至18克，以其能扶心阳而降冲逆，另加潜阳镇逆之紫贝齿、龙齿、磁石之类，连服三剂证候减轻，后以育阴潜纳镇摄 之剂，调理而愈。
茯苓桂枝甘草大枣汤，为预防奔豚之方，非治疗奔豚之剂。余常用此治心阳衰弱而诱发之水肿，颇著功效。然只限于初期的两脚水肿，髋部亦按之有指凹痕者。若肿势较甚，延及腹面，此方中必须加黄芪，效果方能理想。黄芪的用置，一般为24克到30克，甚至更多，这具体用量要根据脉象和病情而定。茯苓的用量，也须用到15克到30克。如量小，效果即不显著。余在很多的病例中，除加黄芪之外，还辅以利水之品，如泽泻、车前子之类。临床体验此方治心阳不足而诱起轻度水肿或停水有效。
（16）、王占玺《伤寒论临床研究》：茯苓半斤15桂枝四两12甘草二两6大枣十五枚5枚……“脐下悸”阳不足，“欲作奔豚”者是水气，故取法宜消，用茯苓消水利湿。消水则要培土，就要用甘草，大枣也入中焦之土，总之“助心阳，补脾消水”为法而治之。使心肾之阳得以滋助，则脐下悸，少腹有气上冲胸中，上下串动，或忑忑不安，惊慌不安等症状，即可自然消逝。
陈慎悟曰：“发汗后”是相对于肾阳与肾水，相对言之，伤心肾之阳，水火不济，心火不下，肾水逆上之故，故又曰奔脉为“肾积”。
“辛甘淡滲为阳”，茯苓桂枝甘草大枣汤也是一个代表方剂之一，是有一定的溫阳利水作用，并结合上述奔豚证，余等常用于治疗胃肠蠕动亢进、肠鸣矢气、便溏腹泻、神经性腹泻、重症神经官能症。有上述症状者，或脾虛腹泻或一般阳虚浮肿等，均可随证加减使用。
例，重症神经官能症、奔脉型：95
1979年12月1日治王X，男性，48岁，农民，患者素来心胸狹小，常计较家务索事，久患肝气郁结。自一个月前又因与子女起急生气后，自觉突然发现脐部跳动，继之有物上冲感，经心胸上至咽喉颠顶，使头部相随而跳动，时而自脐眼开始先上至头，后下至小腹，循环往返跳动不巳，忐忑不宁，精神惊恐方状，颇有欲死之为，坐卧不安，不能入睡，睡后多梦，时而被梦惊醒而来门诊就医。舌苔薄白，脉象滑大，眼睑及双手颤抖、皮肤划纹症明显，胸腹及四肢无其他阳性体征，遂绐予茯苓桂枝甘草大枣汤加味：茯苓20桂枝10甘草6克大枣10枚白术10合欢皮10夜交藤30知母12川芎10。每日一剂煎服。服用5剂后，睡眠好转，诸自觉症状相继消失而愈。后于1979年12月31日及1980年11月6日随访，奔豚症状未发。
（17）、伤寒论现代解读：词解 脐下悸：脐下筑筑然跳动不安。脐的上下方都是腹直肌，脐下筑筑然跳动不安，应为腹直肌跳动。
奔豚：病名。豚即猪。奔豚，是以猪的奔跑状态，来形容病人自觉有气从少腹上冲胸咽，痛苦异常，时发时止的证候。奔豚病，现代医学还没有确切的解释。
解读 本条为汗后心阳虚损，下焦水气欲上逆所致。病情比64条更进一步。
（18）、陈亦人《伤寒论译释》：陈古愚：此治发汗而伤其肾气也。桂枝保心气于上，茯苓安肾气于下，二物皆能化太阳之水气，甘草、大枣补中土而制水邪之溢，甘澜水速诸药下行，此欲作奔豚，图于未事之神方也。
按语本方与苓桂术甘汤、茯苓甘草汤都是四味药组成，其中茯苓、桂枝、甘草三味全同，只有一味不同，苓桂术甘汤证心下逆满，气上冲胸，起则头眩，为脾气失运，饮邪上逆，故伍以白术运脾化饮；茯苓甘草汤证，不渴，心下悸，肢冷，为胃有停水，阳气不布，故伍以生姜温胃散水；本证脐下悸，欲作奔豚，为心阳虚而下焦肾气动，有欲作奔豚之势，故伍以大枣培土制水，并倍用茯苓以伐肾
邪。充分体现了方药配伍的严谨。
（19）、贺有琰《伤寒论纵横》：王某，男，35岁。无他病，唯脐下悸动，日数次发，发则感气从少腹上冲，头目昏眩；已苦两月，多方医治不效。诊得其脉沉弦，舌质胖淡，苔薄白滑。余断以土虛不能制水，水气上冲欲作奔涿之证，方用苓桂甘枣汤加牡蛎泽泻，一周而愈。贺有琰医案
（20）、赵桐《伤寒述义》：此发汗后伤肾中之阳也。夫营出中焦而主心，卫出下焦而主肾，心火下交，肾阳上腾，蒸煦膀胱，水火既济，斯能发乎营卫，泽肌透肤而为汗矣，故（四十六）尺迟者忌汗，汗多者必损心肾，心肾伤则不煦蒸，不煦蒸则水蓄，水蓄则脐下悸，脐下悸则欲作奔豚矣。欲者，将作而未作也。不用附是肾不太虚，主桂草乃心实惫也。故茯苓伐肾邪而利水，桂草宣心阳而煦水，草枣培土以制水，百劳轻扬而化水，方之所以神也。……不用术，各家缄默无言，畏其难也。考术，春苗，干青无桠具木升之性，方茎叶锯齿含金破之情。惟其至伏结子，至秋苗枯，是未得金气者也。故于形有破坚之性，于气无破坚之能，而实多木升之性也。观理中加减法，一曰吐多去术，再曰腹满去术，是恶其升也。又曰下多加术，亦取其升也。其云脐上筑筑者，肾气动也，去术，与此极合。此即汗散阳亏，肾阴上乘，恶术之升而减之也。然下章若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，则又用术。彼独不畏术之升乎？盖此是脐下悸，彼是心下满。脐下悸是水逆上而将作，故避术之升。彼心下满而水已上，故必用术运而使下。是术能使中焦无制之水顺性下流，而不能止拂性之水使之不上也。术之温燥，能促肠胃蠕动加速，其止吐者在是，其催吐者亦在是；能使血管扩张，其利尿在是，其升肾邪也亦在于是。此术用舍之真义乎？（后学按：赵师此解，最是精当！）
（21）、程昭寰《伤寒论心悟》：【案例】张XX，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便为难，有气从小腹上冲，至心慌气闷，呼吸不利，精神恐怖。每日发作四五次，上午轻而下午重，切其脉沉弦略滑、舌质淡，苔白而水滑。辨证：此气从少腹上冲于胸，名曰“奔豚”，乃系心阳上虛，坐镇无权，而下焦水邪得以上犯。仲景治此证有二方。若气冲而小便利者，用桂枝加桂汤。气冲而小便不利者，则用茯苓桂枝甘草大枣汤。今脐下悸而又小便困难，乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方：茯苓30克桂枝10克上肉桂6克炙甘草6克大枣15枚。用甘澜水煮药，仅服三剂，则小便畅通而病愈。《新编伤寒论类方》
【按语】“脐下跳动不安，小便为难”而又有气上冲之感，投茯苓桂枝甘枣汤获效。然则小便难是眼目，不然已作奔豚，何不用桂枝加桂汤呢。本方镇冲而伐水邪，较桂枝加桂汤为尤胜，故案中药仅三剂，小便畅通而病愈。
（22）、新世纪伤寒学：郭某，男，56岁。患奔豚气证，发作时气从少腹往上冲逆、至心胸則悸烦不安、胸满憋气、呼吸不利、头身出汗。每日发作两三次。切其脉沉弦无力，视其舌质淡而苔水滑，问其小便则称甚少，而又有排尿不尽之感。治以茯苓30桂枝12大枣12枚炙甘草6。嘱患者以大盆贮水，以杓扬水，水面有珠子五六千顆相逐，用以煮药。患者服两剂，小便通畅而“奔豚”不作。转方又用桂枝10炙甘草6。以扶心阳，其病得愈。（刘渡舟.伤寒 论十四讲.天津科学技术出版社，）
辨治思路：本案与前桂枝加桂汤案颇相似，皆为奔豚证。但本案患者除有奔豚的典型症状外，并伴小便甚少，又有排尿不尽之感，是为水气下蓄，下焦气化不利。故治以茯苓桂枝甘草大枣汤温通心阳，化气利水，以防冲逆之再作，药证相应，是有速效。由此可见，芩桂甘枣汤不仅可治奔豚欲作者，亦可疗奔豚发作者，关鍵在于心阳不足、下焦水寒之气上逆之主机具备与否。对此案，刘渡舟说：“考《伤寒论》治奔豚有两方，而小便不利者，则用本方为宜”，可供临证参考。
（23）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：[发微]
一、主旨：论述茯苓桂枝甘草大枣汤是治疗奔豚证之一法。
二、浅论脐下悸与奔豚证
脐下悸是奔豚证的一个常见症状，又是奔豚证的先见症状，所以原文说“脐下悸欲作奔豚”。奔豚证的主要临床表现为：病人自觉有气从少腹上冲胸部甚至冲到咽喉，严重时令人无法忍受（发作欲死），呈发作性，较快恢复。《金匮要略》指出奔豚证的诱发原因“皆从惊恐得之”。发汗、攻下、烧针等具体因素也可能导致发作。古人也曾从病机的角度对奔豚证进行探索，有认为首发症状在脐下，脐下属肾经主管的部位，主治方剂的主药是茯苓，因而本证的基本病机是肾阳虚水气上逆。也有认为主要症状在心胸，基本病机为心阳虚冲气上逆。
我认为奔豚证的基本病机是心神不安，同时可能伴有阳虚、阴虚、气血虚、肝郁、痰热等一二种相关因素。如本证则为发汗后心神不安，冲气上逆，偏于阳虚、，其他奔豚证证治可参阅本章太阳病中篇第117条桂枝加桂汤证及《金匮要略奔豚病篇》。
三、茯苓桂枝甘草大枣汤方义简析108
本方用大剂量的茯苓（《伤寒沦》中茯苓常用量为三两，本方用八两）作为安心宁神的主药，桂枝既能平降冲逆之气，也能宁神。《本草经•牡桂》载“主上气咳逆结气”。《名医别录牡桂》载“主……止烦”，对本证也能起重要的治疗作用。甘草与大枣以甘平之性以缓肠胃之急迫痉挛，也可益心气养心血，能承担辅佐之任务。
本方是仲景方中有桂枝茯苓相配伍的系列方的第一个方剂。在《伤寒论》中，以桂苓相配为芒药的方剂有四首，都能在本章中读到。在《金匮要略》中有8首方剂含有桂苓相配这一药对。
[医案医话选]
一、茯苓桂枝甘草大枣汤治发作性当脐腹痛
袁某，45岁。当脐腹痛，发于冬季，春辄愈，病发嗳气，过饥劳动亦发，宜温通营分主治。当归、肉桂、茯苓、炙草、南枣、炮姜。《临证指南医案腹痛》
二、茯苓桂枝甘草大枣汤加半夏治奔豚证
病人女性，60岁，初病呕吐清水，心下悸动，温熨则减，继之则脐下悸动明显，并且上冲胸咽，时发时止，精神恍惚，睡眠欠佳，肢体困倦，食欲不振，脉弱舌白，为病3月……治宜温阳散寒，安胃降逆，化气行水，水去则冲气自平，仿小半夏加茯苓汤合苓桂草枣汤方意。生半夏15生姜20茯苓20桂枝10炙甘草6大枣10枚。此方连服6剂而病除。《伤寒论方证辨析与新用太阳病兼变证》
三、茯苓桂枝甘草大枣汤治奔豚气
郭某，男，56岁。患奔豚气症，发作时气从少腹往上冲逆，至心胸则悸烦不安，胸满憋气，呼吸不利，头身出汗，每日发作二三次。尿少，有排尿不尽感。脉沉弦无力，舌质淡，苔水滑。证为水气下蓄，乘心脾阳虚而发为奔豚。处方：茯苓30桂枝12大枣12枚炙甘草6。嘱病人以大盆贮水，以杓扬之，水面有水珠五六千颗相逐（《伤寒论》甘澜水做法）时，用以煮药。服药2剂，小便通畅而奔豚不作。《中国现代名中医医案精华，刘渡舟医案》109
四、日本汉方医论奔豚证
奔豚证相当于现在所说的癔病性心悸亢进。病人诉有从下腹部至胸中发作性激烈动悸，甚至感到似乎呼吸停止，时而不省人事，或时时发作性的剧烈腹痛。《现代日本双方处方手册苓桂甘枣汤》
（24）、高级伤寒学：【评述】成、方二氏认为本系"欲作奔豚"，并以心阳虚，肾气发动，上逆凌心为
解，失之含混。盖肾气上逆凌心，有水气与寒气之别，若水气仅逆动于下焦，见脐下悸者，方为本证；若寒气上逆凌心，有前述奔豚之典型证候者，则为奔豚证，当详其后117条。《金鉴》及汪、柯二氏，皆以水气动于下焦，脐下悸，欲作奔豚，而尚未发生奔豚为训，明晰可取……【方义】本方由桂枝甘草汤加茯苓、大枣而成。茯苓用至半斤，倍重于桂枝，则组方原理，实异于桂枝甘草汤。盖以本证，心阳虚，而下焦水气蠢蠢欲动，脐下悸动不安为主，而非心悸，故必重用茯苓为君，补脾而淡滲利水，以伐肾邪。桂枝辛温通阳，合茯苓则化气行水之力更强，且能温心阳而镇阴邪；合甘草则为辛甘合化，扶助心阳，不受水气之凌乱。大枣配甘草，又能补土制水，用甘澜水者，是取其清扬之性，而不助水邪。药虽四味，配伍严谨，主以行水，辅以通阳、化气、培土，水祛阳复，则脐下悸动可愈。……汪苓友：......此条证，并未言是水气，而诸家之注，皆言是水，何也？余答曰：肾本北方水，肾邪盛者，水克火也。汤中用茯苓为君，谓非走阴泄水气之药欤？若桂枝之性，本上行而达表，其能伐肾而御奔豚者，得茯苓引用故也。盖上条（指64条〉，但心下悸，故用桂枝甘草汤；此条病，至脐下悸，故用前汤中加茯苓以引桂，加大枣以辅甘草，表里兼之，上下咸宜，乃仲景用药的当处。
（25）、陆渊雷《伤寒论今释》：此因卒病而引动水饮宿疾也。发汗之剂，本助正气以上冲外向，今发汗后，卒病虽解，冲气未平，值其人下焦素有水饮，水气随冲势上泛，故脐下筑筑然动悸，欲作奔豚也。《金匮》云：奔豚病从少腹起上冲咽喉发作欲死复还止。巢氏《病源》云：奔豚者气下上游走如豚之奔故曰奔豚。
茯苓桂杖甘草大枣汤方
茯苓半斤桂枝四两去皮甘草二两炙大枣十五枚擘
上四味以甘澜水一斗先煮茯苓减二升内诸药煮取三升去滓温服一升日三服。
作甘澜水法：取水二斗置大盆内以杓扬之水上有珠子五六千颗相逐，取用之。．
《方极》云：苓桂甘枣汤，治脐下悸，而挛急上冲者。
《方机》云：治脐下悸者，奔豚迫于心胸，短气息迫者，兼用紫圆。
《证治摘要》云：苓桂甘枣汤，治脐下悸者，欲作奔豚，按之腹痛冲胸者，累用累验。
《方函口诀》云：此方主脐下动悸，大枣能治动悸者也。又云：此方主治奔豚之属于水气者，然运用之于辟饮，殊有特效。
《时还读我书续录》云：古方之妙，殆不可思议。苓桂甘枣汤治擗囊累年不愈，为余数年所实验，应如桴鼓，妙不可言。
渊雷案：僻饮游囊，皆指胃扩张病，胃内有停水者。
汤本氏云：凡瘀血之上冲，必在左腹部，沿左侧腹直肌而发。气及水毒之上冲，必在右腹部，沿右侧腹直肌而发。所以然之故，至今未明，古人盛倡左气右血，征之实验，乃适相反。本方治奔豚，故腹诊上，右侧腹直肌之挛急甚明显，按之疼痛。但芍药证之挛急，浮于腹表而较硬，本方证则沉于腹底而较软，触之觉挛引而已。
渊雷案：凡水滞而气不行，水气上攻而气逆（说本《观证辨疑》），致心下悸，或肉润筋惕（说本《药征》）者，茯苓主之。苓桂甘枣汤，以茯苓利水，以桂枝降冲，以甘草缓其急迫，以大枣舒其拘挛。就今日所有之药物知识言，可知者此于此而已。若问此等药物何以能治此等证候，则尚待研究。不宁惟是，谓水气随冲势而上泛者，因奔豚起于发汗之后，想当然耳；不过吾之理想，根据生理病理之机转，贤于气化五行等空论而已。然奔豚之病，本有不因发汗，居然而患之者，则其所以上冲，尤未可知。
甘澜水，不知有何效用。《玉函》作甘澜水，《千金翼》作水一斗，不用甘澜水。《灵枢•邪客篇》半夏汤，治目不瞑，不卧出，以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之，盖亦甘澜水之意。先煮茯苓者，《伤寒类方》云：凡方中专重之药，法必先煮。
《生牛堂治验》：一男子，年三十，奔豚日发一次或二次，甚则牙关紧急，不省人事，百治无效。先生诊之，脐下悸，按之痛，服苓桂甘枣加大黄汤，兼用反胃丸（方未详）二十丸，每日一次，旬余而愈。
《橘窗书影》云：下田之妻，年三十余，少腹有块，时时冲逆于心下，颜色青惨，身微肿，前阴漏下污水，众医疗之，然药汁入口则吐。余诊之日：病非难治，特药力不达耳，能自誓服药，必可治。病者大悦，因与苓桂甘枣汤加红花，药味淡白，始得纳于胃中，乃连服数日，上冲止，胀气去，兼用龙硫九（汤本氏云：龙骨硫黄之丸药也），污水减，块大安。
又云：烟田传一郎妹，脐下动悸，任脉拘急，时时冲逆于心下，发则背反张，人事不省，四肢厥冷，呼吸如绝。数医疗之，不验。余诊之曰：奔豚也。与苓桂甘枣汤，服之数旬，病减十之七八，但腹中常拘急，或牵引手足拘挛，因兼用当归建中汤，数月而全治。
（26）、李心机《伤寒论通释》：本条论述发汗不当，心肾阳虚，脐下动悸，欲作奔豚的证治。
前条论述发汗过多，汗伤心阳，引起心下悸。本条发汗虽未言“过多”，但从引发的症状看，“发汗不当”已在不言之中。与前条对比，本证的特征是脐下悸，在病机上，脐下悸比心下悸更为深重一些。在正常情况下，心主火，肾主水，心火下暖肾水，使肾水行而不泛；肾水上济心火，使心火热而不亢。发汗后，若心下悸，此仅为心阳虚而已，而脐下悸，则不仅心阳虚，而且心阳已虚至心火不能下暖肾水的程度，致使肾水涌动而有上凌之势。所谓“欲作”奔豚，是言奔豚虽“发”，但尚未“动”，仅脐下悸而已。
奔豚，古证候名，首见于《灵枢?邪气脏腑病形》。《难经?五十九难》云：“肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状。”豚，小猪。奔豚，意象本证有气从少腹上冲心胸，宛若豚之奔。又，豚为水畜，应象本证病机系水邪为患。奔豚另见于今本《金匮要略?奔豚气病脉证治》：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”；“奔豚，气上冲胸，腹痛”。
本证虽只云“脐下悸”，但因心阳虚甚，故心下悸在所必然。实际上是悸在心下 而连动及脐下，这反映出心肾关系的失调。不论什么原因和病机，心阳当被伤及到一定程度，必心伤于上，而动悸于脐间。《金匮要略?五脏风寒积聚病脉证并治》云：“心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。” “当脐跳”即心气虚于上而肾气动于下所致。
本证治以茯苓桂枝甘草大枣汤，桂枝甘草配伍以壮心阳，且桂枝用至四两，又有平冲气之意，本论第117条，“必发奔豚，气从少腹上冲心胸者”与桂枝加桂汤更加桂二两。方后有云：“所以加桂者，以能泄奔豚气也。”《金匮要略?痉湿暍病脉证治》，防己黄芪汤方后有云：“气上冲者，加桂三分”。仲景关于桂枝平冲气的认识和运用超出了其前人对桂枝的理解。茯苓，《神农本草经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸；《名医别录》谓其伐肾邪。在本方中，仲景重用茯苓至半斤，意在伐肾制水以定脐下悸。奔豚发作，胸满恐悸，本方用茯苓于“欲作奔豚”、脐下动悸之际，又有治未病之义。
甘澜水，取水以杓扬之，古人意在取其性缓。凡物，直则刚，曲则柔，先人比类取象，以为水被翻扬必曲柔性缓。脐下悸，肾水劲动，大有上凌之势，故取用甘澜水煮药，意在以柔制刚。茯苓半斤，量大质密，不先煮不足以取其药性。大枣，《神农本草经》甘平，主心腹邪气，安中养脾。仲景书用大枣者约五十七方之多，或调营，或和胃，或益气，唯本方用大枣独具特点。《金匮要略?血痹虚劳病脉证治》云：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”方后有云：“腹满者去枣”，从中可以领悟，发汗后之脐下悸，当是脐间空虚而动悸感。本证心腹脐间，惕惕然而空虚动悸，用大枣安中养脾，意在壅安心腹之空虚以定悸。（后学按：解大枣之功用，与赵师桐解不用白术，同为独见，发诸贤未发，善！）
【启示与范例】
（一）吴女士，79岁，于1992年8月27日晚上来本院门诊。主诉：心悸，心前区 热，需冷敷，呼吸不畅，眩晕。初持脉无，后脉代，血压120/80mmHg，诊断属室上性期外收缩。
过去史：①病人过去曾因心悸昏厥一次；②有糖尿病病史；③有高血压病病史； ④蛋白尿一直存在；⑤于1991年3月27日曾因STY (用心电图监视器观测）注射心 舒平造成心脏停跳，经抢救，心脏复跳。处方：茯苓2.4g桂枝1.8g大枣1.2g甘草0.9g (即苓桂甘枣汤共6.3g)。1日服3次，每次2. lg。（以上均使用浓缩中药）嘱其每两小时服用1次。第2天早上来院门诊，经听诊正常。
1992年10月9日又主诉头晕、心悸、自觉心前热，需冷敷。听诊：心跳不规律。 脉诊：初无，后代、疾。舌苔色黄，质红；颜面苍白。血压140/90mmHg。心电图 (EKG)显示心室上期外收缩，（SVT)。予苓桂甘枣汤6.3g，每包2.1g，嘱其2小时服用1次。次日，EKG显示正常。
1993年3月16日，再次发作，心电图显示心室上期外收缩。再给予苓桂甘枣汤2日剂量。次日心电图显示正常。惟病人微觉心悸，嘱其原药服完。
5月27日又觉心悸、头晕、胸闷，脉代，苔质红张。血压150/70mmnHg。心电图显 示心室上期外收缩。给予苓桂甘枣汤1日量。次日心电图显示正常。
心律不整，在中医是属于“悸”的范围，而在脉象上是属于结、代、促、疾，在 中医古籍上历历均是。苓桂甘枣汤治疗悸，是根据《伤寒论》“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”而应用。约在10年前，笔者曾见一双联性心室期外收缩，其所述之症状为中医所谓之奔豚。证之实例，苓桂甘枣汤确有疗效。（台湾省台中县潘焕煃医案）
（二）王某，女，38岁，1983年，2月14日初诊。少腹跳动疼痛已四、五年，经 常出现脐下跳动，夜间加剧，有时感到有气自脐下上冲到胃脘部，则胃脘部剧痛，出冷汗，过一时许方止，每天发作数次，纳呆，消瘦，全身无力。检查发现关元穴有压痛，屡治不愈。5年前有过痢疾史，现大便时干时稀，脉左右滑。辨证：冲气犯胃。治则：降冲和胃。服苓桂甘枣汤30剂，脐下跳动和胃脘疼痛消失，关元压痛亦消失。疗后3个月复查，纳增，体重增加，体力倍增。刘景祺医案
（三）张某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便为难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次，上午轻而下午重，切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。此乃心阳上虚，坐镇无权，而下焦水邪得以上犯，乃水停下焦之苓桂甘枣汤证。疏方：茯苓30g桂枝10g上肉桂6g炙甘草6g大枣15枚。用甘澜水煮药。仅服3剂，则小便畅通而愈。刘渡舟医案
（27）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：茯苓桂枝甘草大枣汤方
六五千珠水一斗 煮茯减二三升满
汗后脐悸欲奔豚 苓桂枣甘煮甘澜
大枣十五扶中土 八茯四桂二两甘
茯苓半斤甘草二两炙大枣十五枚擘桂枝四两去皮
上四味以甘瀾水一斗先煮茯苓减二升内诸药煮取三升去滓温服一升日三服。作甘瀾水法取水二斗置大盆内以杓扬之水上有珠子五六千颗相逐取用之。
这一条论述心阳不足，镇摄无权，欲作奔豚的证治。
.奔豚.是一个证候名。《金匮要略〃奔豚气病脉证治》指出：.奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止.，基本描述了此证的主要临床表现。病人自觉有气由下向上游走，如豚之奔，其气所过之处，会出现许多症状。如果气到了胃脘，就会感到胃脘胀满；到了胸部，就会感到胸闷心悸；到了咽喉，就会感到憋闷窒息欲死，甚至冷汗淋漓；有的还可上冲至头部，就会出现眩晕欲仆地。一旦气下去了，则诸证尽失。这个病时发时止，呈阵发性发作，间歇期则多无所苦，其病因多为中、上焦阳气不足，下焦水寒之气上犯，即水来克火，阴来搏阳所致。所谓.豚.，就是指小猪。以豚命名，一是说气的上冲有如小猪奔跑，一是因为豚为水畜，借以比喻水气上冲为患。因为常突然发作，所以就有.奔豚.之称，比喻其气上冲如怒豚之奔。脐下悸是奔豚病发作的前驱症状，也即.欲作奔豚.，是水与气相搏于脐下，欲上冲而未冲之证。在生理情况下，心为五脏六腑之大主，为阳中之太阳，坐镇于上，普照于下，使下焦水气安伏不动。脾为中土，运化水湿，像堤坝居中，可保护心阳不被下焦水寒之气所犯（按：刘老此比，一目了然，大家也！）。如果过汗损伤心脾之阳，或素体心脾阳虚，心阳不能坐镇于上，脾土不能守护于中，下焦水寒之气就可能蠢蠢欲动，乘机上干而表现为脐下悸动。应当治以苓桂枣甘汤温阳伐水降冲，防患于未然。
茯苓桂枝甘草大枣汤以桂枝甘草汤为基础方，辛甘合化为阳，以补心阳乏虚。茯苓甘淡，健脾气，固堤坝，利水邪，行津液，还可安魂魄，养心神。用量达到半斤，又将其先煎，目的就在于增强健脾利水的作用，以制水于下。大枣健脾补中，使中焦气实，堤坝坚固，以防水气上泛。由于是水气为患，故用甘烂水而非普通水煎药，以防助邪之弊。甘烂水，也叫.甘澜水.或.劳水.。据考证，《内经》中的半夏秫米汤也是用这种水煎药。
（28）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个也由于气上冲，同时这个发汗，他里头有停水的话，只是发汗不行（按：渊雷谓发汗使人体气机向上向外，欲牵动素有之水饮上泛），咱们头前，桂枝去芍药加茯苓白术汤那一条你可以参看。那么这一段也就是这个情形，他底下有停水，就是小便不利，膀胱蓄水，这时候非利小便才能解表呢，这时候你发汗就是错的，所以发汗之后，这个病不是不可以发汗的，表病吗，可是马上就出来了其人脐下悸者，脐下就是关元膀胱部位了，那么这个地方跳，这就是水之欲动的一个貌了，一个应证了。欲作奔豚，这就要发作奔豚证了。
这个奔豚是怎么个情形呢？这是《金匮要略》上的一个病名，他说这种病啊，气从少腹上冲胸咽，发作欲死。它这个往上冲啊，那么这个人当时就是受不了，发作起来人反倒要死，可是复还止，它一会儿就下去，下去人就像好人一样，定名一个奔豚病。那么由于这一段后头就给定了明堂了，说这是肾气往上来，其实也不光是肾气，哪光是肾气呢。这个奔豚不一定得有水，那么我们后头就有了，桂枝加桂，那光是气上冲，只是气上冲，那也是奔豚，携带水上冲也是奔豚。这个就由于误发，虚损人的病，误汗，那么这个呢应该利水表自解，就是你这个解表的药里头合用利尿的药（后学按：经验之谈！），自然表就解了。你要是不知道这个，就用发汗药，激动里饮那是病变百出，这是一个，那么我们方才讲了，由于发汗导致气上冲，这个气上冲也能诱导着水往上冲，所以心下悸也是个预兆，这就是水伴着气要往上来了，所以他搁个“欲作奔豚”，那么就真正发作奔豚，这个方子也好使的（按：胡老之解，解后学观诸家治奔豚用本方之惑！）。只是有水，小便不利，所以既用桂枝降其气冲，桂枝甘草，这个也是桂枝甘草这个方剂了，另用茯苓、大枣以利水。大枣这个药也去水呀，你看十枣汤他不搁甘草，搁甘草不行，这个甘药里头唯独大枣利水，一般甘药都不利小便，所以这甘草不行。这个桂枝虽然也用 4 两，甘草也用 2 两，这个方剂可不同于上个方剂，上个方剂是顿服，这个他煮取 3 升，一回服 1 升，这是 3 剂，这个量不大了，这个我们现在用的就是桂枝 4 钱，这个心的悸动不像上边那么厉害（按：赞胡老一个！）。那么这个方子就是桂枝甘草汤证，小便不利，脐下悸，就可以用这个方子。
那么真正奔豚，脐下悸或者腹挛痛，这个方子也好使，这大枣也治肚子疼，也治挛痛。这个方子煎法用甘澜水，什么叫甘澜水呢，他底下有个注解，“作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。”这是古人的一个看法了，这不是水往上攻嘛，水化气总是用甘澜水好，其实现在这个药谁也不这么做，用不着，就用普通的水煎就行，不是古人的这么一种（方法）。古人的方剂里有一些言语习惯吧，认为甘澜水较比好，它在水的上头，是泡，使水化气呀，这个水好，其实不然的。
这一段讲的是误发了停水、蓄水人的汗，就是膀胱有蓄水，小便不利，你发这样人的汗不行。我们遇到里头有水饮，在上头这类的，你象咱们说这个小青龙汤吧，心下有水气，表不解。那么如果小便不利，他膀胱蓄水呢，那你非搁利水药不可。谈到心下有水气呢，得去心下的水。心下的水呢？当然是用半夏、干姜、细辛这类的温性药，不然的化这个病也好不了。这个地方都很好，帮助临床啊，你象咱们临床遇到一个感冒，小便不利，这时候发汗白发呀。这个我们在临床上常遇到，那么他又有个泌尿系感染，他同时也有感冒，这时你别管他感冒，你就给他吃猪苓汤治他泌尿系感染就对了，这个解了，他感冒也解了。你这振儿要发汗准错，这个要注意。这泌尿系感染就是撒不出尿来，撒一点一点的，次数挺多，没有大泡尿，窝臊子挺疼，里面也有热。他水不行，你发汗没用。
（29）、张长恩《伤寒论临证指南》：本条致病因素除心阳虚外，下焦原有水气内停也是内因之一，故必见小便不利。……证象：脐下悸，欲作奔豚，小便不利。证质：心阳不足，肾水欲动。证治：温通心阳，降气利水。证方：苓桂甘枣汤（茯苓24克桂枝12克甘草炙6克大枣5枚）。[医案]史，男，42岁。初诊于2005年9月12日。患少腹不适半月，经医院多方检查，诊为前列腺炎，用消炎药一周，效果不显。刻诊：小腹时拘急，自觉脐下悸动，小便不利，舌苔苔滑，脉沉弦。诊为下焦寒饮欲动，用苓桂甘枣汤：茯苓24克桂权12克炙草6克大枣5枚。7剂后症减，继服7剂。……苓桂甘枣汤有类似速尿样的利尿作用，但发挥利尿作用的时间较速尿晚而持续时间长。
66、发汗后，腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
简句：汗后腹胀满。朴姜夏草人参汤
（1）、伤寒论古今研究：【释义】腹胀满，有虚、实、虚实挟杂之分，属实者，多为肠中有形之实邪阻塞肠间，使腑气不通，证见大便秘结腹满而痛，甚至不可近，其脉实，其苔厚。对此当以攻下之法，使实邪去，腑气通，胀满自消；属虚者，多为脾阳不振，脾司大腹，脾阳虚不能运化转输而生胀满。此虽见胀满，但必喜按，按之柔软，脉见虚而无力，苔薄质淡，大便有时不实等，治当补虚，正复邪祛而胀满自消。本条是因素有脾阳不足，又发汗而阳气外泄，以致脾阳更虚不运而致满，再以方中有厚朴、生姜、半夏辛开苦降之品，可知有实滞在内，故综观本证属虚实挟杂之腹胀满，虚指脾虚，实指邪气壅滞，因此立消补兼施之法恰如其分，予厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。厚朴中苦温，宽中下气，善消胀满，生姜辛温宣散，走而不守，半夏开结降逆，三味合之辛开苦降，宽中除满。人参、甘草补益脾胃，扶正祛邪，本方补而不壅，消而无伤，为消补兼施之良方。
【选注】柯琴：此方不是妄汗，以其人本虚，汗后反见有余证，邪气盛则实，故用厚朴姜夏散邪以除满，正气虚，故用人参甘草补中而益元气。
程应旄：奔豚之证，由发汗后阳虚于上，遂令阴盛于下，不知发汗后阳虚于外，并令阴盛于中，津液为阴气搏结，腹中无阳以化气，遂壅为胀满，主之以厚朴生姜甘草半夏人参汤者，益胃和脾培其阳，散滞涤饮遗去阴，缘病已在中，安中为主，胃阳得安，外卫不固而自固，桂枝不得用也，人身之阳气实则虚；虚则实，胃为津液之主，发汗亡阳则胃气虚，而不能敷布诸气，故壅滞而为胀满，当是实其所虚，自能虚其所实矣，虚气留滞之胀满，较实者自不坚病。（后学按：不知所云！）
张锡驹：此言发汗而伤脾气也。脾主腹，故胀满为太阴主病。发汗后腹胀满，则知其人脾气素虚，则不能转输，浊气不降，清气不升，而胀满作矣。
黄元御：胃不偏燥，脾不偏温，脾升胃降，中气转运，胸腹冲和，故不张满，汗泄中气，阳虚湿旺，枢轴不运，脾陷胃逆，则生胀满。厚朴生姜甘草半夏人参汤，人参甘草补中而扶阳，朴夏生姜降浊而行郁也。
陈念祖：发汗后，外已解，而胀满者，盖以汗虽出营卫，实禀中焦水各之气以成。今发汗伤中气，中虚不能运行升降，乃生胀满。
【讨论】对于本证的形成，柯琴、张锡驹认为，平素脾胃气虚是根本原因，发汗
过多仅是诱因，可谓经验之谈。发汗后之所以会损伤脾胃之气，陈念祖认为汗出于营卫，乃秉中焦水谷之气以成，发汗过多自能损伤中气。
本证形成机理，主要是中气不足，中气乃脾胃之气，正常情况下应脾升胃降，今升降失常，湿停而气滞，故见胀满。治当补中有消，不补则中气不复，不消则浊气不降，应以补中为主，此即程氏所云“实其所虚，自能虚其所实”之意。此证若一味攻伐必使胀满加重，本方实为治疗此类虚中夹实证之楷模。喻昌曾移此治泄后腹胀，效果显著。
（2）、吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【提要】论脾虚气滞腹胀满的证治，
【简释】发汗后，腹胀满者，多是素有脾虚气滞而腹胀满（具有腹满时减，复如故，按之不痛等特点）之人，因新感外邪而施发汗之方法，新邪解而故病依旧。厚朴生姜半夏甘草人参汤为消补兼施之剂。方中重用厚朴苦温为君，下气除满；生姜、半夏辛温为臣，宣通胃气；少用人参、甘草甘温，补益脾气。诸药配伍，补而不滞，消而无伤，以消为主，以补为辅，适合于脾虚气滞者。
【大论心悟】第66条“腹胀满”不同见解述评：对于本条“腹胀满”之成因，古今注家有三种见解：多数医家认为是由于发汗而伤其脾气所致。少数医家认为是脾气素虚，与发汗无关，如柯琴说：“不是妄汗，以其人本虚也”。章楠则认为：本为“气虚多痰之人，发汗后阳气外越，浊气内壅不行而腹胀满”。联系临床，笔者倾向后两种见解。因为，四季脾旺之人，感胃后发汗，一般不会发生“腹胀满者”。
总之，“临床上对汗下后或未经汗下而见脾虚气滞之腹胀满证，都可选用厚朴生姜半夏甘草人参汤”（刘渡舟）。118
《金匮》第9条曰：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”这是讲新旧同病之表里兼治法，而本条是讲旧有腹满又新感外邪之先解表后治里法。仅彼此二条即可领悟：伤寒中有杂病，杂病中有伤寒。
【验案糖选】
1、腹胀满
（1）慢性胃炎尹某某，男性，患腹胀症，自述心下胀满，日夜有不适感，是属虚胀症。投以厚朴生姜半夏甘草人参汤（厚朴12生姜9半夏9炙甘草6党参4.5）。经复诊1次，未易方而愈。（《岳美中医案》第41页）
原按：腹胀一症，有实有虚，实者腹坚硬，拒按而痛，舌苔黄厚或滑腻，是食积或秽滞，宜小陷胸汤或消导、攻下剂。虚者腹虽胀而按之柔软，且喜按压，按下 去也不作痛，即痛也很轻微，舌无苔或稍有薄白苔，是胃机能衰弱，致食物有所残留、分解、产气，壅塞于胃中而作胀。这个病例，既主诉腹胀满，且为按之不痛，是属虚胀，故投以此汤即迅速收到效果。“胀非苦不泄”，厚朴味苦性温，通泄脾胃之气分，用作主药；“满非辛不散”半夏辛温和胃，生姜辛通滞气，用作辅药；人参鼓舞胃气，主治心下虚痞胀满，佐以甘草滋胃生津。通补兼施，法颇完密。适应症：“慢性胃炎”等病腹胀满者；发汗后或下后腹胀者，均验。
（2）慢性萎缩性胃炎李某，女，45岁，1995年8月20日初诊。上腹部胀满不适3年余，饥饿、饱餐后均不舒服，每年夏秋季加重，晚上胀满不适更甚，以致晚餐不能食，伴倦怠乏力，胃部隐隐作痛，面色萎黄，舌质淡苔薄白，脉沉缓。胃镜检查示：“慢性萎缩性胃炎”。B超显示：肝胆未见异常。辨证属脾胃虚弱，气滞不运。治宜温运脾胃，宽中除满。处方：厚朴15法夏12党参12怀山药15炙甘草6生姜8。每日1剂，水煎服。上方服6剂后，病人腹胀满明显减轻，继服10剂，临床症状全消。嘱再服香砂六君子丸1月。后胃镜检查示：胃黏膜大部为橘红色，仅胃窦部尚有轻度充血，病获临床治愈。李琼《河南中医》2000，6 ： 155
按：本案患腹胀已历3年余，综合分析，为脾虚湿滞之证，正与厚朴生姜半夏甘草人参汤证病机吻合，故投之迅速取效。然该证毕竟病程较久，脾虚深痼，若不 巩固疗效，恐其复发，故以香砂六君子丸善后，终获全力。此案提示，久病初愈，巩固疗效尤为重要。
（3）胃次全切除术后叶某某，男，39岁，1977年8月10日就诊。患者行“胃次全切除术”后，恢复良好。惟出院后逐渐感觉脘腹痞满，嗳气频作，大便不畅，虽少食多餐以流质软食为主，亦感痞闷不饥，病情日渐明显。脉象细弱，舌白润。病者虽属手术之后腹胀满，但与《伤寒论》“发汗后，腹胀满”对照，病因虽不同，而病证相同，故用厚朴生姜半夏甘草人参汤加味论治：党参12法半夏9枳壳6厚朴9炙甘草6佛手片9广木香6生姜3。服5剂后自觉气往下行，腹胀、嗳气大减。继则每隔1~2日服1剂，经2个多月，一切正常。1年后随访，腹胀未发作，消化良好，体略发胖。陈瑞春《中医杂志》1977，6 ：35
按：此案处方剂量与原方有别，加入枳壳、佛手、木香行气，无非原方重用厚朴之法。原方既已对证，不必加减。
（4）慢性肝炎
白某，男性，39岁，于1964年1月24日初诊。患慢性肝炎6年，两胁间歇性疼痛，大腹胀满，纳食乏味，嗳气频频，肠鸣矢气，大便溏薄，一日2次或隔日一行，曾先后5次住院。经保肝、丙酸睾丸酮等治疗后，均可获暂时效果，工作一紧张辄又复发。曾用柴胡疏肝散等方治疗，亦无显著效果。诊得六脉虚迟无力，舌胖大苔腻而浮。起病于早年饥饱劳役，脾胃升降失职，健运无权，恰与《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”之证相符，则予：法半夏9萸炒连3枯黄芩9干姜片6炙甘草6潞党参9大枣4枚。二诊：1964年2月29日，前方日服1剂，1月来纳差、肠鸣、矢气等症状已大为减轻，但仍有腹胀胁痛，舌脉同前，拟《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤：厚朴9生姜6半夏6党参9炙甘草6。三诊：又服药20剂，腹胀大减，基本消失，除胁有隐痛之外，余症均除，脉象较前有力，精神充沛，出院返四川工作，嘱再服一段时间半夏泻心汤及补中益气丸为善后调理。《岳美中医案》第60页
原按：本例慢性肝炎的治疗，亦与一般常法不同，患者断续病程6年，腹胀纳差，肠鸣便溏，六脉虚迟无力，舌胖大等症，虽有胁痛，按舒肝理气法用柴胡疏肝 散治疗不效，则说明非“肝胃不和型”而为脾胃阳虚之证，先用半夏泻心汤以“辛开苦降法”为治，经服药月余纳差嗳气肠鸣等症大为好转，然腹胀不效，六脉如前，则说明脾阳衰惫转甚。《伤寒论》：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”所谓“发汗后”是指其病因为汗后伤及脾阳所致，本例虽未发汗，但病程6年之久，具有明显脾阳虚衰，顽固性“腹胀”，六脉虚迟无力。病因虽异，其证候相同，故改用厚朴生姜半夏甘草人参汤之后，20余剂即又进一步获得明显效果。119
（5）我曾经在一个传染病院会诊一位慢性肝炎病人，主诉就是腹胀难忍，午后更重，自己觉得有气壅滞在腹部，上下不通，嗳气不出，放屁不能，要求医生解除他这个腹胀之苦。于是，我就开了这个方加减治疗，使胀满得以缓解。在用厚 朴生姜甘草半夏人参汤的时候，应该注意厚朴、生姜要等量而且用量要大，参、草用量宜小，反之则胀满难除。（《刘渡舟伤寒论讲稿》第74页）
2、妊娠恶阻王某某，26岁。1963年4月3日初诊：月经2月未行，不纳不饥，口多涎沫，胸腹胀满，大便溏薄，面色苍白，脉细滑无力，舌苔白。予香砂平胃散加炮姜，谷芽。4月8日复诊：诸恙较前略好，用厚朴生姜半夏甘草人参汤，连服3剂，诸症消失，于同年10月分娩。（(余胜吾.《浙江中医杂志》）
按：此案脉证所见，为中虚寒饮之病机。该方中生姜、半夏即小半夏汤，乃化饮止呕之良方要药；厚朴苦温，温中理气，上三味合用，具有辛开苦降调中之妙； 少用甘草、人参以扶助中气。全方标本兼顾，重在治标，方证相对，故疗效显著。
【临证指要】厚朴生姜半夏甘草人参汤主治脾虚气滞之腹胀满。可用于治疗慢性胃炎、慢性肝炎及消化功能紊乱等病症符合本方证之病机者。
（3）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：发汗之伤血伤津液。前文屡言之矣。但伤血伤津液。其病在标。标病而本不病。故仲师不出方治。而俟其自愈。至于发汗后腹胀满。伤及统血之脾藏。其病在本。此即俗所谓脾虚气胀也。脾虚则生湿，故用厚朴生姜半夏以去湿。脾虚则气不和，故用甘草以和中，脾虚则津液不濡。故用人参以滋液。（西医谓人参能滋胃液、然北京妇人产后、多有三朝以后即服吉林参、眠食俱安、可见胃为生血之源、补胃即所以补血也），则水湿下去。中气和而血液生。汗后之腹胀自愈矣。
（4）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】
成无己：吐后腹满与下后腹满皆为实，言邪气乘虚入里为实，汗后外已解也，腹胀满知非里实，由脾胃津液不足，气涩不通，壅而为满。
按：或谓吐下为虚，盖指阳明篇257条吐后腹胀满，调胃承气汤主之。又，248 条大下后六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，宜大承气汤。两条而言，山田氏谓下后腹胀满者为实邪，吐后胀满者乃药毒贻害。
【讲义】发汗后，表证已解，胃素不健者，则津液不生，气壅作满。腹部胀满者，厚朴（去满）生姜半夏（行水消胀，去旧生新）甘草（缓急）人参（健胃）汤主之。
【附注】胀满由于胃衰弱，饮食不能化液生津，留滞过久，充满虚气，故不可下。西医所谓胃扩张是也。兼证必常见呃逆或呕逆、矢气、舌苔垢腻、边尖常红。
【方剂】厚朴生姜半夏甘草人参汤方
厚朴半斤炙去皮生姜半斤切半夏半升洗甘草二两炙人参一两。上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
【治验】喻氏以此治泄后腹胀，果验。
《用方经权》：平生敦阜之病（谓脾胃病也），噫气或吞酸，心下坚满膨胀者。
按：敦，厚也。阜，高也。《素问，五常政大论》：土曰敦阜。
【习题】腹何故胀满？本方治何种疾患？
（5）、姜春华《伤寒论识义》：用于腹胀满不坚实者，有补虚健胃利气作用。
（6）、倪海厦《人纪》：有两种情形腹胀满,一种是虚胀,一种是实胀, 虚胀的病人感觉是喜按,实胀是拒按,我们可以按天枢穴,实胀就是大便堵到了,虚胀是肠子的瓦斯气在里面,就是肠气很多在里面,所以厚朴生姜半夏甘草人参汤病人吃下去以后,病人会一直在嗝气,一直在放屁,然后肚子就消掉了,所以虚胀的时候是厚朴生姜半夏甘草人参汤证,如果是实胀的时候就是承气汤证。有一种人是平常大便就不太好,发汗发太过的时候,肚子真的大便干掉了就是实胀；还有一种就是肠胃虚弱的人,平常就不爱吃。津液一发,肠胃都空掉,没有津液,都是肠气在里面,就是虚胀。
我们也可以问小便：小便淡白是虚胀；小便很黄是实胀。小便为什么加厚朴?厚朴能够宽肠降逆除气,所以病人会放屁,实胀一放屁,大便就下来了,虚胀就不会,虚胀会一直在放屁,让嗳气从放屁排出来；因为病人本来就太虚了,一发表,脾的功能就弱掉了,厚朴入脾,能健脾,能去脾的湿,但是厚朴去脾湿没有白朮强,厚朴去脾湿的时候,能利用脾湿来润肠,不像白朮让脾脏的湿干掉了,所以肠如果干掉了,厚朴可以润肠,可以增加肠里的黏液,让肠子蠕动,再加生姜,生姜能让胃很快的恢复；为什么人参甘草?因为病人的肠胃都虚掉了,把肠胃的津液补回去。为什么加半夏?降逆用的,不加半夏的话,气冲不出来,后面全部都是降逆、开胃、健脾的药；常常老太太,肚子很大,是虚胀,肠子总是有问题,放屁很多,可以用这汤方,如果是实胀就用承气汤攻出来。承气汤证还有两种特别情形,一种是大便如鞭,因为大肠的内壁被燥屎遮蔽住了,所以大肠不吸收水分,因此下利,但是这种病人天枢穴会拒按,而且下利臭秽,另一种,大便如鞭状,那是因为大肠的通道被燥屎给堵住了,只剩下一个很小的通道,因此大便从很小的通道挤出来,所以像一条长长的鞭子一样。这些在后面讲承气汤的时候,还会有更详细的说明。
厚朴生姜半夏甘草人参汤方:
厚朴半斤去皮炙,生姜半斤切,半夏半斤洗,人参一两,甘草二两炙;右五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
厚朴用三四钱,就不得了了,生姜开三片就好了,生半夏胖子开三钱,普通开二钱,害他的话,半夏拿掉；人参一钱；平常炙甘草不开多,一二钱就够了,后面的炙甘草汤开到五钱一两都有,那是需要,这里不用开太重,因为炙甘草很甜,会增腻。
（7）、聂氏伤寒学：【提要】汗后脾虚气滞腹胀的治法。
【阐论】不当发汗而发汗，或发汗太过，均可伤害脾气。今汗后，腹胀满，乃汗后脾虚运输无权，或生痰湿，使气机壅滞所致。此为虚实挟杂之证，故立消补兼施之法以厚朴生姜半夏甘草人参汤治之。本方以厚朴宽中下气而除满，最善消腹胀。生姜散满和胃，半夏开结燥湿祛痰。药重用，有开痰气之滞，复中焦升降之能。人参、甘草补益脾气，而助运化，两者协同，恰有理中之半的含意。诸药配合，补而不滞，消而不过，攻补兼施，恰合法度，故脾虚气滞者宜之。
本病的病机为脾虚气滞，以气滞痰湿为主。证候为腹胀满，多见按之不痛，嗳气不出。
腹部胀满，有虚实之分，寒热之别。若大便燥结，腑气不通，则腹部硬满而痛，手不可按，其脉实苔厚，此为阳明胃家实证；若下利便稀，脾阳已虚，则腹部胀 满而不硬，疼痛喜按，其脉虚无力，苔薄质淡，此为太阴脾家虚证。然本证既非阳明实证，又非太阴纯虚证，而属于虚中夹实，虚实夹杂之证。虚指汗后脾阳虚弱；实指气机壅滞。其治应健脾温运，散滞除满，方宜消补兼施之厚朴生姜半夏甘草人参汤。临床对汗下或未经汗下凡见脾虚气滞之腹胀满证，皆可选用本方。
本方的古今应用
1、古代应用
（1）《张氏医通》：厚朴生姜半夏甘草人参汤，治胃虚呕逆、痞满不食。
（2）《类聚方广义》：厚朴生姜半夏甘草人参汤治霍乱吐泻之后，腹犹满痛有 呕气者，所谓腹满者非实满也。
2、现代临床应用：现代多应用本方治疗吐泻后腹胀满，慢性胃炎，慢性胃肠炎，溃疡病，慢性胃肠功能紊乱等。以属脾虚气胀者，效果理想。
3、笔者临床应用
（1）笔者认为本方证，主治虚中挟实之候，当是三虚七实。遣方用药，应遵守这一原则，可按三补七消，攻补兼行，以收全效。药物用量，厚朴、生姜要大些，人参、甘草宜小，反之则胀满难除。半夏之量居中，一般用10克即可。
（2）腹泻、呕吐后之腹胀满，宜本方。若气虚甚者，可加白术、茯苓，以增强健脾益气之力。若挟湿者，可加苍术、陈皮、茯苓以健脾利湿。
（3）胃虚呃逆，痞满呃逆之腹胀满，宜本方加旋覆花、炒麦芽、神曲等。
医案选录181
医案一：腹胀
石X，男，53岁，1989年9月初诊。
患急性肠炎一周，经抗菌素治疗而愈，唯腹胀不适，午后尤甚，腹部膨满，叩之鼓音，食纳不佳，大便正常，脉沉弦，苔薄根部淡黄。证属泻后脾虚，气机不畅 而致虚中挟实之腹胀。治宜补虚行气消胀，取厚朴生姜半夏甘草人参汤加藿梗、 苏梗、砂仁。水煎温服，进药四剂，胀除病愈。（聂惠民医案〉
医案二 ：气滞腹胀证
孙X，女，40岁，1987年4月初诊。主诉腹胀半年，时伴有疼痛，纳差乏力，经多方检查，如血、尿、便常规（一）， 肝功能、B超、胃镜等皆未见异常。多方服用中西药物，腹胀有增无减。现症；腹胀如鼓，似妊娠七八个月，俯身受阻，饮食不佳，二便正常，乏力；叩诊腹部鼓声，未触及包块；脉沉弦略细，苔薄白。证属脾虚不运，气机壅滞而致腹胀证。治则当益脾健运、行气除胀，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤加味：厚朴12克生姜6片（自备）半夏12克炙甘草4克党参10克柴胡10克炒枳壳10克。水煎温服。进药六剂，诸证锐减，守方调治而愈，一年未复发。（聂惠民医案）
（8）、冉雪峰《冉注伤寒论》：尤在泾曰：发汗后，表邪虽解，而腹胀满者，汗多伤阳，气窒不行也，是不可以徒补，补之虚气愈窒。亦不可以迳攻，攻之则阳益伤。故以人参甘草生姜助阳气，厚朴半夏行滞气，乃补泻兼行之法也。……周禹载曰：腹张满，未有不因邪实者，邪实矣，岂有反用人参之理。然发汗后之腹满，与吐下后之腹满，迥乎不侔也。吐下腹满，正气已虚，则邪因而乘者有之。至若发汗腹满，明系阳气外泄，痰饮搏结，使徒以厚朴生姜疏利其气，半夏消豁其结，吾知其满必不减，何也？脾胃之津液耗，而无以补其正气也。故畏寒者以附子复阳，气虚者以人参补正。知此，而新加之义益明。方中行云，胃中干，阳气虚滞，而伏饮停留也。斯得之矣。周禹载曰：腹张满，未有不因邪实者，邪实矣，岂有反用人参之理。然发汗后之腹满，与吐下后之腹满，迥乎不侔也。吐下腹满，正气已虚，则邪因而乘者有之。至若发汗腹满，明系阳气外泄，痰饮搏结，使徒以厚朴生姜疏利其气，半夏消豁其结，吾知其满必不减，何也？脾胃之津液耗，而无以补其正气也。故畏寒者以附子复阳，气虚者以人参补正。知此，而新加之义益明。方中行云，胃中干，阳气虚滞，而伏饮停留也。斯得之矣。
陈修园曰：发汗后，外邪已解，而腹胀满者，盖以汗虽出于营卫，实赖中焦水谷之气以成。今发汗伤中气，中气不能运行升降，乃生胀满。166
冉雪峰曰：按自前六十二条起，至此共五条，均言汗后病变，此条可与前首条（即六十二条）参看，均是气随汗泄，虚不运化，上条是主外躯体的气不运化，故身疼痛。此条是主里内脏的气不运化，故腹胀满。疼痛似外证，而却是里证；胀满似实证，而却是虚证。观两条方治，均用人参，均走补虚的道路，又均是在发汗后，意义昭显。经论浑含，未容胶着一面，各注分五条配五脏诠说，反生出如许矫强。但各各合读，於无类别处，亦可生出类别。前条心下悸，是气虚於上，次条脐下悸，是气虚於下；本条腹胀满，是气虚于中。人身体工完整，代谢正常，中气冲和，枢轴转运，何有于胀，何有于满。本条胀满，适当汗后，可看出不是邪陷。仅曰胀曰满，无定形，可看出不是邪实，活绘出一个虚胀虚满来。实的胀满易知，虛的胀满难知，真实的胀满易知，假实的胀满难知，化机阻碍，虚气填塞，实缘于虚，虚反变实，值得研究。方制厚朴生姜半夏甘草人参汤，虽攻补兼施，重心却放在攻的方面上。厚朴宽气，生姜宣气，半夏降气，三药均用八两，人参衹用一两。补的数量，不及攻的数量二十分之一。即将甘草二两，加入补的栏内，两两比较，仍衹十分之一强。重心仍是偏向攻的方面，所以然者，出入废则神机化减，升降息则气立孤危，这个外因汗后的腹胀满，与内因劳损的单腹胀类似。纯补，假实已成，虚不受补，正气与邪气混为一家，反以增长其胀满恶势力。純攻，虚者愈虚，是为虚虚，必涣散而不可收拾，胀满更加。唯攻中寓补，补中寓攻，随其所利，安其屈服，此方即攻中寓补的楷式，会通全面，门门洞彻，庶本条的奥义以见，所以疗本条病证的精神亦得。
（9）、成友仁《伤寒论阐释》：【实例】
①孙召治一女子，心腹胀满，色不变，经曰三焦胀者，气满皮肤，硁硁然石坚。遂以仲景厚朴生姜半夏甘草人参汤下保和丸，渐愈。《证治大还》
②总戎陈盂庸，泻利腹胀作痛，服黄芩、白芍之类，胀急愈甚，其脉洪盛而数，按之则濡，气口大三倍于人迎，此湿热伤脾胃之气也，与厚朴生姜甘草半夏人参汤二剂，痛止胀减，而泻利未已，与乾姜黄连黄芩人参汤二剂，泻利止，而饮食不思，与半夏泻心汤二剂而安。《张氏医通》卷七
（10）、刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：本条是发汗使阳虚生寒，当以厚朴生姜半夏甘草人参汤解之。六经归类应当有个基本原则，原则就是以六病纲领为主，尤其以核心证为主，这是惟一目标，如头项强痛是太阳病的核心证，无汗是副证，主证和副证，主证是以热为主，副证是以实为主，六病是以这两个俱全定病。只有一个只能定证，第63条这只能说是太阳证，麻杏石甘汤是属太阳证的，是治太阳实证的，这个方子是治无汗，咳喘。
第64条桂枝甘草汤而为阴病，皆治，从第62条来看。桂枝汤是以里来治的，桂枝甘草汤是治三阴的寒：厥阴的寒——肢节痹痛，少阴的寒——心下悸，太阴的寒—寒气上冲，四逆汤是治大寒，桂枝甘草汤是治一般的寒，如果说四逆汤是热剂，那么桂枝甘草汤就是温剂，大寒为寒，次寒为凉（桂枝甘草汤），这几条都是一个证，寒证。但不是虚。
（11）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：本条为过汗致脾虚气滞的证治。
第64、65两条是汗后心肾受损，此条是汗伤胃中气液。因胃虚之故影响脾的运化，故见“腹胀满”，太阴腹满系因脾阳虚损，寒湿内聚，故用干姜温复脾阳，配白术以化湿。此条腹胀满系脾虚气滞，虚中挟实，故用厚朴宽气，生姜散水消滞，半夏和胃，并用少量人参健胃，炙甘草和中。
朴姜夏草参汤证出于太阳病篇，但按六经分证，此汤证当属于太阴病范畴。太阴脏寒，以下利、腹满而吐为主证。因脾气素虚或太阳过汗损伤脾阳不能转输水液，浊气滞留腹部而为胀满。故重用厚朴为主药，温中理气以除腹胀满，而少用人参、炙甘草以补中气助运化。医家有“七分滞气为实，三分不足为虚”之说，概此意也。
仲景在《伤寒论》中以本方治疗“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之（第66条）。若因七情郁结，痰凝气滞于咽证，症见：咽中自觉有物阻塞，咯之不出，咽之不下。故云“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，从其病机推之，尚有心烦，腹胀满，苔薄白腻，脉弦。以本方去甘草、人参，加紫苏叶、茯苓，名为“半夏厚朴汤”，开结化痰，以降逆气：半夏一升，厚朴三两，生姜五两，茯苓四两，干苏叶二两，上五味，以水七升，煮取四升，分温服四服，日三夜一服（《金匮要略妇人杂病脉证并治第二十二》，咽喉者，躯体高至；腹者，躯体极下之域。炙脔贴于咽喉病在上，浊气滞留于腹病在下，皆属于脾气不能运转。然半夏厚朴汤之胸腹满闷更在痰凝气结，故不问三分之虚，意在七情之郁，换参、草不用，取茯苓消痰，紫苏辛香散其郁气，郁散气调，炙脔痰凝自化。
古、近代医家对本方的加减运用
1、金元李东垣《兰室秘藏》中满分消丸（中满热胀）治疗中满、腹胀、气胀、热胀。中满分消丸的组成为：厚朴炒一两枳实炒黄连炒半夏姜制各五钱陈皮知母炒各四钱泽泻三钱茯苓砂仁干姜各二钱姜黄人参白术炒甘草炙猪苓各一钱，蒸饼丸焙热服，此足太阴阳明药也；另外，中满分消汤（中满寒胀）则治疗中满寒胀，寒疝，二便不通，四肢厥逆，食入反出，腹中寒心，下痞下虚，阴燥奔豚不收。 中满分消汤：川乌干姜荜澄茄生姜黄连人参当归泽泻青皮麻黄柴胡各二钱吴茱萸草蔻仁厚朴黄芪黄柏益智仁木香半夏茯苓升麻各三分，热服，此足太阴阳明药也。
淸杨栗山《伤寒瘟疫条辨》厚朴生姜半夏甘草人参汤，治疗阳明病，中寒不能食，小便不利，手足檝然汗出者，此欲作痼瘕，大便必初硬后溏，此胃中虚冷，水谷不别故也。痼瘕者，寒气结而积也，此方主之，并治寒解后腹胀满，此非里实，盖脾胃为津液之主，汗多者津液不足，气虚不能敷布，诸气壅滞，停饮而为胀满。与此汤以和脾胃而降气也。厚朴姜炒生姜半夏姜汁炒各四钱人参一钱白术土炒5钱干姜炮二钱甘草炙二钱。水煎温服，胀非苦不泄，气非温不行，饮非辛不散，胃非甘不和，虚非补不复，五味之功大矣。
现代医家对本方的临床运用
1、血液循环系统疾病 胡氏用厚朴生姜半夏甘草人参汤加减（厚朴10克生姜15克半夏10克红参6克积壳15克附片6克丹参30克白术15克茯苓30克肉豆蔻10克葶苈子10克）治疗肺源性心脏病并发心衰腹胀1例，患者，女，59岁，素喘咳不能平卧，住院时腹胀满甚，兼见面浮肢肿，咳唾白色泡沫痰，面色晦暗，舌紫暗，苔白腻，脉濡细，此为肺、脾、肾同病，治疗当先健脾运中，服药4剂而安，再服5剂诸症大减，出院。吕氏用厚朴生姜半夏甘草人参汤加减（川厚朴15克干姜5克法半夏12克党参12克丹参20克佛手12克甘草6克生姜9片荷叶5克）治疗充血性心肌病1例，患者入院心衰控制后，胸憋闷短气不减，又增脘腹痞满胀，见患者形体丰，神色可，查脉弦中取有力，右关明显，舌暗红而润，苔薄腻。乃中阳受戕，宜温运中阳，理气除胀为主。进3剂而诸症减轻。并引用叶天士语“厚朴多用则破气，少用则通阳”，湿温患者气分郁滞，厚朴用量宜小，取其理气化湿以通阳；若中阳失健，浊阴上逆，重用厚朴辛温苦降，破阴散结。
2、消化系统疾病 李氏用厚朴生姜半夏甘草人参汤为基本方，随证加减。伴纳差、便溏、倦怠乏力者，加生山药、白术、薏苡仁；伴恶心、呕吐者，加紫苏梗、砂仁；胃痛明显者，加香附、延胡索；刺痛，加五灵脂、蒲黄；苔腻者，加蔻仁、藿香；伤食者，加焦三仙；口干者，加玉竹、石斛。治疗脾胃虚寒型慢性胃炎60例，临床症状全部消失，胃镜或X线钡餐检查大致正常，临床治愈47例；好转9例；无效4例；总有效率为93.33%。
3、儿科疾病 胡氏用厚朴生姜半夏甘草人参汤加减（厚朴4克生姜8克半夏4克党参3克山楂18克葛根15克山药20克藿香9克）治疗2～3岁小儿消化不良腹胀，病证属脾胃虚弱，气滞中阻者，疗效显著。并认为厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗腹胀
满，主要对象为老年体虚及婴幼儿，且按之柔软而无结实者。因小儿脾胃功能本弱，治疗上多主张辅助消食调中之品。
4、其他疾病吕氏用厚朴生姜半夏甘草人参汤加减（川厚朴15克干姜5克半夏12克党参12克蒲公英30克佛手12克甘草6克生姜9片桂枝8克）治疗腹胀肠鸣1年，伴发热不退月余1例，患者下午多低热，用抗生素2周，发热腹胀不减，诊见精神委靡，舌苔白微滑腻，脉沉细弦。乃中阳素虚，气机郁滞，湿邪内停，营卫失调则低热不退，故温运脾阳，调气机，和营卫为法，3剂即见奇功，腹胀满明显好转，下午低热基本消失，继续再进2剂，病愈。其中于大队温运药中加蒲公英1味，解其内郁之热，是为反佐。
【按语】厚朴生姜半夏甘草人参汤广泛运用于临床各科，本方为消补兼施之剂。其主治的腹满应当是虚中挟实，若纯实纯虚的腹满，均非所宜。方中药量相差很大，加减亦变化多端，临床上应从邪正两方面考虑，把握关键病机，并观其脉证，随证治之。
（12）、承淡安《伤寒论科学化新注》：虛性脹滿屬於腸胃之神經呆滯不化，不能使水穀發酵之氣下降，宜本方治之。若實性脹滿，則屬於腸中有形之積滯不降，大便閉塞不通之所致，以「承氣」為主劑，若投本方，大非所宜，形且使之益滿，故虛實之分，在診斷上不可不知。實性者，按其腹腔，輕重皆見繃緊有彈力，其脈實，其苔厚。虛性者，輕按腹腔似繃緊，重按則空虛無力，其脈濡或虛大，其苔薄，其質淡，或雖厚而鬆，不如實性者之老斂。虛實之辨，大概如此。
腹脹滿而不用下劑，可知其為胃腸內容無物。內容無物，必屬虛性脹滿，可推測知其為腸神經弛緩而麻痹，即今所謂「鼓腸」者是也。前條之臍下悸，欲作「奔豚」，而是神經痙攣絞紮之輕性者，故以「茯苓桂枝甘草大棗」之緩解劑，此條之用「厚朴生薑半夏甘草人參湯」者，以刺激腸之神經也。
本方不特為虛性脹滿之良劑，凡食慾不振，脘腹脹滿不舒，與胃神經不振之神經性消化不良胃病，用之皆有良效。……本條之針法：內關⊥、公孫⊥（位于人体的足内侧缘，当第一跖骨基底部的前下方。）、足三里⊥。
「足三里」善降腸胃之氣，「內關」、「公孫」亦善治腸胃之不消化病。……本方之主證：東洞翁曰：「治胸腹滿而嘔者。」
湯本氏曰：「發汗後，腹部虛滿者，為本方所主治也。」
《類聚方廣義》本方條曰：「治霍亂，吐瀉後腹猶滿痛而有嘔氣者（非實滿也）。」
《用方經驗》本方之主治曰：「平生『敦阜』之症（肥大之意），或噫氣，或吞酸，心下不堅滿而膨脹者。」
《張氏醫通》曰：「本方治胃虛嘔逆，痞滿不食。」
（13）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：“此条乃汗后气虚腹张满，其人虽作腹满，而内无寒形，所以不用温补之药。”腹胀有虚实两种，实证的腹胀，大都因胃肠有有形之积滞，不能下行，致大便燥结不通，腹部硬满而痛，手不可按，脉实苔厚，宜用导滞攻下之法。此条腹胀，系虚性的腹胀，因患者平素中州不健，经发汗之后，伤其脾阳，于是运化失常，腹部膨胀。这种虛证的腹胀，无论在外形和自觉症状上均见腹部胀满，而按之虚软，大便不实，脉象虚弱无力，或虚大而空，舌质淡而无苔。此乃由于脾阳不运，浊气留滞所造成。故以厚朴生姜，降逆祛满；甘草人参补脾阳而资健运。
【方药】厚朴生姜半夏甘草人参汤方：厚朴半斤去皮炙24克生姜半斤切24克半夏半斤洗24克甘草二两炙6克人参一两3克
上五味以水一斗煮取三升去滓温服—升日三服。……【临床体会】厚朴生姜半夏甘草人参汤，为治疗正气虚弱，脾不健运，腹部胀满之方。凡食后腹胀不适，食消则减，大便不实，四肢逆冷，脉象虛弱沉微，舌质淡而苔白腻者，都可酌情运用。如脾虚较甚，必须增益白术。至于补消之比重，要根据患者的具体情况，斟酌增减。虚甚者可采用二补一消之法。实盛者则二消一补，或补消各半。总之，应使立法与病情完全相适应，方能收到更好的效果。如纯实不虚，则须要攻消之法矣。故此方在临床治疗脾虚胃弱之腹胀，脾胃虚寒之胀满，都有显著之功效。
（14）、王占玺《伤寒论临床研究》：本条为因汗脾阳虛。
“腹胀满”要加以鉴別：本条“发汗后”伤阳气，表现为另外一种情况，为伤脾阳。汗之伤心阳前面已提，心属火，火生土，母病可及子，故伤脾阳。发生腹胀满，水谷不运化。但无发热、腹硬、便秘等证，此非阳明也，无怕冷，无腹泻知非太阳病也。此证脾阳虛，所以用溫补脾胃经药“厚姜半甘参汤”治疗。方中的厚朴、生姜宣中溫化，回阳气则水谷得化。半夏辛溫治中焦寒水之气。甘草，人参溫补脾土，甘草补胃，人参补气。此条不用桂，是因此证以脾阳虛为主，但桂也非禁忌之品。本方实为补泻兼施，用厚朴消满，半夏生姜辛散宣开，人参益气，甘草和中。用以治疗脾阳虛衰的“腹胀满”。
依东汉时期及中医的五行生剋学说解释，应为汗多由亡心阳起始、及至亡脾阳，心火不足不生脾土，汗多亦可直接亡脾阳，若病人素心阳充足，脾阳不足者，理中汤治之；肾阳先伤，继之伤脾阳，其母子关系，肾火不生脾土者，用附子理中汤，这都是临床应用时，需加鉴別之处。96
由于厚朴生姜半夏甘草人参汤有健脾理气之功，巳故朱颜老医师用以治疗慢性弛缓性胃扩张。余常用其治疗慢性胃炎、慢性胃肠炎、慢性胰腺炎、慢性消化功能紊乱、溃疡病、气鼓、迁延性慢性肝炎、早期肝硬化等，属于脾虛腹胀矢气者，每多受益。
例一，气鼓（肝炎后综合病征，顽固腹胀）
患者管XX，男性，46岁，干部。1年前，有“无黄疸型肝炎”史，腹胀胀大4月佘。缘于肝炎治愈后，时常腹胀纳差，于4个月前，因上感急性支气管炎住院治疗期间，由于晚间着凉突然腹胀，伴以腹部逐渐增大，曾用消积、破气、泻下、舒肝和胃、补肾、清热等法，以及单验方木香、焦槟榔、大腹皮、莱菔子、大黄、生石膏、柴胡、党参、黄芪、首乌等药均未生效，反而逐渐加重，于1973年11月20日由包头来京就诊。六脉虛数无力，舌苔薄腻，舌质稍暗紫。仰卧腹大突出于胸廓之外，如怀胎十月，叩诊多呈鼓音，无移动性浊音，肝脾触诊因腹压较高而不满意。患者仍因腹胀而痛苦万端，四肢无力，矢气不多，打嗝较多，睡眠多梦，大便稍干。他医每给予调胃承气汤，可痛快暂短，停药则腹胀反而更剧。综观此证，乃脾虛不化，旣往又多用苦寒破气攻下等品，致使脾阳益衰，遂取厚姜半草参汤合六君子汤加减：厚朴12半夏12干姜6甘草10太子参25广木香10草叩10茯苓25藿香10佩兰10炒枣仁25红花6郁李仁12。每日煎服1剂。服药1剂后腹泻较甚，一日20余行，多呈黄色水样便，患者唯恐泻剂过猛随卽来院询间，遂嘱之：“此乃暝眩现象可继服之”。归后泻一日则自行停止，服用2剂后腹胀减轻，服用6剂后腹大明显减小，自觉轻松，肝于肋下亦可触及0.5厘米。经碘131肝扫描（一），超声波探察肝于肋弓下0.5厘米，左叶于剑突下3.0厘米，舌苔腻象减轻而稍润，舌质稍暗，脉象仍稍虛数，腹部触诊变软，仰卧位腹部突出不显，肝功报吿结果正常。又用前方去郁李仁再服10剂后，自觉症状基本消失，要求返包头，则用原方5剂共为粗末，每用一小撮水煎缓服以巩固其本，同时嘱饮食消息止之。愈后于1974年8月、10月及1979年10月5日随访，“鼓胀”未再发。97
例二，迁延性肝炎赵XX，男，40岁，1966年11月30日初诊。自该年1月体检发现肝炎，经治疗好转，但仍晚间腹胀为甚，矢气较多，大便先坚后溏，两胁胀痛，食欲不振。舌苔薄白而腻滑，脉象弦滑。肝功TTT马氏单位TFT（++）。血、尿、便常规正常。此脾虛湿盛，拟厚姜半甘参汤加味：川朴6克炮姜10克干姜10克半夏12克党参12克白叩6克香附6克郁金12克广木香4.5克。每日煎服1剂。上方加减服用30剂后，自觉腹胀等症状全部消失，肝功转为正常而愈，愈后随访至1980年10月未发。
例三，黄疸肝炎中虛便秘：98
病历6535号，白XX，女性，44岁，1961年5月12日入院治疗。
患者于15天前出现乏力纳差，尿色深黄如浓茶。食后腹胀，胸闷气短，口干而苦，时时打嗝，不欲饮水，有时头暈，大便干涩不畅，尿色仍深黄，睡眠不佳而转诊入院治疗，旣往多年素有腹胀与习惯性便秘，因腹胀而长期含服槟榔，12年前患卵巢肿瘤切除，无输血等其他病史。体溫36.45，脉象沉细无力，70次/分。舌苔白腻而厚，舌边有牙痕。全身皮肤及巩膜明显黄染，身体偏于瘦弱，呈无力型体态，肝大1.5厘米，质软而压痛明显，无其他阳性体征。查肝功，血胆红素定量5.2毫克%，TTT7单位，TFT（+-）， CCFT（十），SGPG395。综上证属“黄疸湿邪偏盛，中虛便秘”，宜益气健脾，利湿和中，标本兼治，用厚姜半干参汤加减，同时嘱停用槟榔。厚朴6生姜10半夏10党参13砂仁4.5广木香4.5玉金3茵陈30，每日煎服1剂。服用7剂后，黄疸减轻，但仍脘腹胀满打嗝，消化较差。大便虽正常但排之不畅，每2、3天排1次，食欲较前好转，舌苔腻象减轻，左脉稍弦，肝于肋弓下已不能触及。复査肝功，血胆红素降至1.4毫克，S-GPT降至240单位。又服5剂后，便秘明显好转，前方加减又服十剂，诸自觉症状消失，肝功恢复 正常而临床治愈，并嘱其今后少食服槟榔，以防过于破气损中。
（15）、姜建国《伤寒论释难》：本方的配伍虽以“消”为主，以“补”为次，但人参、甘草的意义却比之厚朴、生姜、半夏为大，胀满病治以补益体现了“塞因塞用”之治则，亦说明临床勿被胀满之“实”象遮住眼目，应运用整体辨证观，综合分析，把握病机。
举笔者运用厚朴生姜半夏人参汤治虚胀验案两则并讨论之。
董X X，胃脘撑胀牵引两胁数年，时好时犯，每因饱食、受凉或情志不遂诱发或加重。倦怠无力，食欲不振，呃气频作，舌淡苔薄，右脉沉，左脉反关。诊为肝胃不和，与柴胡疏肝散加消导、温中之品，3剂。二诊，胃脘倍胀，呃气不止，手足怕冷，病家第三剂药竟未敢服用。愈疏愈胀，无疑是犯了虚虚之戒。遂改拟厚朴生姜半夏甘草人参汤加茯苓、炒白术、良姜、丁香，3剂。腹胀减轻，食欲 好转。续服9剂，腹胀消失，仅纳凉、过饱胃脘稍有不适，改附子理中丸善后。（后学按：姜师建国之书可读，于此可见。书者，最忌夸夸其谈而不切实际！）
姚X X，脘腹胀满半年余，初病食后加重，现在不食也胀，稍一进食则撑胀难忍，且伴有下坠感，饮食逐渐减少，消瘦，体力下降，时恶心，眩晕，大便时干时稀，舌淡红，苔薄，脉沉弱。钡餐透视：胃炎。屡经中药（多为消导行气之品）及西药治疗无效。本征迁延日久，且屡用消导之品克伐胃气，属虚胀无疑，当补虚消胀，与厚朴生姜半夏甘草人参汤加炒枳壳、炒白术、陈皮、石斛，3剂。进食后腹胀减轻，续服6剂，进食仅稍有下坠感，后以人参归脾丸调理而安。
以上两例之治法说明了两个问题：其一，腹胀须分虚实。实胀，多是暴饮暴食，超过胃的正常负担，致使食物及气体停积于胃而形成胀病。即《内经》“饮食自倍，肠胃乃伤”之谓。也有大便秘结，腑气不通，影响胃肠的传导功能，使食物、糟粕及气体停积于胃肠而形成胀满病。此均属实胀，分别治以消导、泻下，较易治愈。虚胀，多是因虚而胀，本虚标实，脾胃气虚是本，腹膨胀满是标。辨证稍有不慎，极易将标作本，以消为治，而犯虚虛之戒。例一、例二就是这样，其结果是愈消愈虚，愈虚愈胀。特别是例一，病家竟连药都不敢服用，足见在脾胃虚弱的情况下，消导疏气药克伐留气是很严重的。李克绍先生在《胃肠病漫话》中说过消食宽胀药，只有在胃肠消化功能还不算太虚的情况下，才能发挥消化饮食的作用，如胃肠虚弱的程度巳很重，那只能先健补脾胃，不能奢想撇开胃肠的作用，只靠一包神曲、麦芽就能把所进的食物消化掉。相反地，在胃肠功能极为衰弱的情况下，这些药非但不能消食，而且还能消耗胃气，这确为经验之谈。所以，治疗胀满病，当服用消导药、理气药无效，或愈服病情愈重时，就应想到这可能是属于虚胀。
其二，补以消胀为虚胀之治疗大法。这在《内经》中称之为“塞因塞用”。虚胀，是因虚而胀，补虚虽为正治，但由于脾胃功能极度衰弱，有时会出现虚不受补的情况。虚胀之治，若一味消胀，会愈消愈胀；同样，若一味守补，也会造成虛不受补。这也是由脾胃生理特性及本病病机特点所决定的。胃主受纳，脾主运化，脾胃之气，一升一降，才能使精微得布，糟粕得下，以共同完成饮食的消化吸收。因而，只有顺应其生理特性，补中有通。这样，脾胃则受纳运化有度，升降出入有常。另外，本病属本虚标实，补虚治本固然重要，而消胀治标亦不可轻视。当以补为主，补消兼施，标本同治。叶天士云“通补则宜，守补则谬”。可作为虚胀证治之圭臬。（后学按：病之程度，药之程度，妙矣！难矣！）
关于厚朴生姜半夏甘草人参汤，尤在泾释之云：“发汗后，表邪虽解而腹胀满者，汗多伤阳，气窒不行也。故以人参、甘草、生姜助阳气，厚朴、半夏行滞气，乃补泄兼行之法也”。诚如所言，人参、甘草，补虚以治本；厚朴、半夏、生姜，消滞以治标。全方以补为主，补中有消，正合“通补”之旨，使中气健，滞气消，胀满除。上述二例，少者仅服6剂，多者15剂，即告治愈。说明本方确为治疗虚性腹胀的一张有效方剂。
在治疗中尚要注意几个：①原方厚朴与生姜用量较大，偏于行气通滞。然而，经方之用，贵在变通。临床可根据实际情况，决定其补与泻之偏重及药物之加减。②虚胀之治应善于守方，不可急于求成。若图一时之快，必适得其反。③胀满消除后，要根据具体情况，丸药善后，以防复发。
（16）、伤寒论现代解读：腹部胀满，有虚实之分，实证腹满大都因为肠中有形实邪阻滞，必伴有大便秘结不通，腹部硬满而痛，手不可按等，必须使用下法。虚证腹满，大多由脾阳虚，不能运化输布，因而腹部膨满，但是按之不硬，温熨揉按便觉舒服，脉虚弱无力，大便溏薄不硬。无论发汗与否，只要是脾阳虚即可应用。
以上五味药，都有调整胃肠功能的作用，厚朴与生姜半夏对胃肠道肌肉的收缩与舒张具有调整作用。人参有补虚作用。
发汗引起腹胀满的病理学基础不太确切，主要是因为提供的临床表现太少。发汗不一定都引起水电解质紊乱，发汗后，腹胀满也不一定与水电解质紊乱肯定有关。发汗可能引起腹胀满，如果是由发汗引起的单纯腹胀满，大可不必用人参。如果发汗很严重，引起了低血容量状态，低血钾性肠麻痹而出现腹胀满，这时会有许多其他临床表现同时出现，在这样的情况下用人参，厚朴生姜半夏甘草人参汤与证才符合。68、69、70条都存在着证与方不相符合的现象，临证时要根据临床表现，分析病机决定用药。
（17）、陈亦人《伤寒论译释》：成氏讨论腹满，以吐下后为实，汗后为虚，因而认为本条腹满由脾胃津液不足，气涩不通，壅而为满。果如所说，厚朴苦温燥烈怎么能用？程氏注为阴盛于中，津液为阴气搏结，腹中无阳以化气，遂壅而为满，显然较津液不足说合理。尤氏提出不可徒补，不可迳攻，从邪正两方面分析治法，认识比较全面，足以纠正许多注家的偏颇。……方解王晋三，太阴病，当腹满，是伤中也。与吐下后邪气入里腹胀治法不同。厚朴宽胀下气，生姜散满升津，半夏利窍通阴阳，三者有升降调中之理，佐以甘草和阴，人参培阳，补之泄之，则阴结散，虚满消。
张令韶：夫天气不降，地气不升，则为之胀满。厚朴色赤性温而味苦泄，助天气之下降也，半夏感一阴而生，能启达阴气，助地气之上升也，生姜宣通滞气，甘草人参所以补中而滋生津液者也。津液足而上下交，则胀满自消矣。
钱天来：厚朴味苦辛而性温，下气开滞，豁饮泄实，故能平胃气而除腹满。张元素云：“治寒胀而与热药同用，乃结者散之之神药也。”此虽阳气已伤，因未经误下，故虚中有实，以胃气未平，故以之为君。生姜宣通阳气，半夏蠲饮利膈，故以之为臣，参甘补中和胃，所以益汗后之虚耳。然非胀满之要药，所以分量独轻。由此推之，若胃气不甚亏，而邪气反觉实者，当消息而去取之，未可泥为定
法也。观《金匮》之治腹痛胀满，仲景以厚朴三物、七物两汤治之，皆与枳实大黄同用，则虚实之分自见矣。
按语诸家对木方的解释，都较正确，钱氏解释尤为细致全面。要之本方为消补兼施之剂，其主治的腹满应当是虚中夹实，若纯实纯虚的腹满，均非所宜。方中药量相差很大，临床应用，应据具体情况化裁加减，不可泥定。
本方应用范圈：1）脾虚气滞腹胀。2）脾虚挟积，溏泻不节。3）治虚中挟实之霍乱有卓效。（参考王孟英）
（18）、边正方《伤寒论译注》：发汗，正所以解外也，汗之不当，致寒邪入腹，中阳失运，将作太阴之胀满，是仲景预示太阴之变。故益气运中除满，以防寒化。
（19）、李克绍《伤寒论语释》：此治中虚胀满之轻剂，故只初病时腹部微胀微满者用之有效。若久病重病，则须在此基础上加味。如李东垣的中满分消饮，中满分消汤，以及易老的枳实消痞丸等方，都是本方加味而成。
（20）、贺有琰《伤寒论纵横》：某军区参谋，男，四十余岁。腹胀满已年余，经多处医院治疗无效，诊断为“神经性腹胀”。每天下午二时开始腹胀，明显地渐渐增大，至晚九时达高峰，腹胀大如锅反扣腹上，九时后又开始渐渐消退，至次日晨即如常人。问其无表里证，饮食二便如常，只因午后腹胀，晚餐不敢进食。察其舌质淡而苔白滑，切其脉缓而无力，余断以脾虚不运，气滞于中之证。即以厚朴生姜半夏甘草人参汤消补相兼，并加柴胡枳实芍药寓四逆散之意，兼调肝之疏达而治之。治疗月余，逐渐好转以至痊愈。《贺有攻医案》
（21）、赵桐《伤寒述义》：此汗后伤胃阳者也。夫汗资于谷，汗过则应胃阳矣。阳虚则阴盛，阴盛则胀满。而满非“腹满不减，减不足言”之满，亦非承气不可触近之大实大满，乃汗后之虚胀虚满也，故不拘满证忌甘之禁而塞因塞用。厚朴消满，半夏降逆，生姜散寒，参草补虚，所谓补正即是逐邪，“大气一转，其气乃散”也。要知枳朴破气，用于参中为补中之充；人参本补，用于枳朴中则助破力。此证无参则枳朴决不可用。常见庸工于久病体弱者肆用大剂攻破，谓病重久小则难攻，终殒其命，不任其咎。讵知药赖气运，攻破不灵者，体弱无气以运也。予于弱人攻剂中重用人参，莫不神效。如其曾服攻药不灵者，则一味补之，不破者破，不下者下矣。但体虚咳嗽者，须将参捣末生服。饮证忌参，予经验心法也。
（22）、程昭寰《伤寒论心悟》：【心悟】腹胀满一证有汗后，吐下后的不同，有虚实寒热之异。若与《金匮要略，腹满寒疝宿食》篇合读，则见彼详而此略。论中关于腹胀满的辨证有大便燥结，腑气不行腹中痞满拒按而痛的阳明腑实证，有便溏下利腹中胀满疼痛而喜按的 太阴脾虚证。……本方临床可用于治疗脾虚腹胀，脾虚挟积滞，脾虚挟实泄泻，均有较好疗效。近年来亦有用治慢性胃炎，胃扩张，消化不良等病症。后世的香砂六君等方，可能就是在本方的基础上衍变而来。方中药物用量之比，很有巧思。厚朴生姜半夏，均用至半斤，人参一两，甘草一两。说明实多虛少。须知腹胀过用乡甘之品恐其助满碍中，这一点运用时应予注意。
【案例】查XX男，18岁。因肠梗阻手术后，创口虽愈，但腹胀仍不除，按之不痛，叩之鼓鼓，心病胸满，纳差便干，舌质淡苔黄薄，脉沉弦，曾用不少中西药不应。改用枳实消痞亦无效、后用厚朴12克，生姜9克，半夏9克，甘草3克，党参9克，茯苓9克。药服二剂、胀满轻减大半，继服二剂而愈。
【按语】腹胀有虚有实，香砂六君汤治虛多实少，枳实消痞消中寓补。唯厚朴生姜半夏甘草人参汤则是七分散三分补，虚中有实，用之尤有佳效。本案前两诊所以不效，于虚实之间未能恰到好处，故改用本方疗效始著。
（23）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：[发微]一、主旨：论述朴姜夏草人参汤治疗疾病恢复期腹胀。110
二、腹胀满的概念与病机简析
古代，腹胀与腹满是两个不同的症状。腹胀不仅自觉腹部胀闷，还有客观可知的腹部胀大，即腹壁较正常略为紧张，形态略大于正常。满就是闷，腹满仅是自觉腹部胀闷，没有客观的腹部胀大。目前临床上都将古人所说的腹满称为腹胀。（后学按：柯师之书，总从后学角度解之，读之最是有益！）
腹胀满的直接病机是肠胃气机不利。但病变不限于肠胃，肝、脾、心、肺的病证均可影响肠胃气机而出现腹胀满。本条原文称“发汗后”，则是外感病发汗热退之后，恢复期所出现的腹胀满。证情比较简单，只是肠胃气机不利与邪去正虚。
三、朴姜夏草人参汤方简析
本方用大剂量的厚朴为主药，功能下气利气，调理肠胃。配以较大剂量的半夏、生姜以和胃。再配水剂量的甘草、人参以益气。消、和、补三方面结合，属于消补兼施的方剂，从剂量来看是以消为主，以和为次，以补为辅。适用于恢复期肠胃气滞、正气略有不足的证候。
四、对本方主药厚朴的分析111
1、《伤寒论》与《金匮要略》对厚朴的广泛应用：不同的中医学家对厚朴的认识有很大的差异。《伤寒论》中有六个方剂用厚朴。本方与人参同用，消补配合，调理肠胃。大小承气汤中与大黄同用，泻下阳明实热结聚。桂枝加厚朴杏子汤中与杏仁同用，治一般咳喘。《金匮要略》中，除与《伤寒论》方重复之外，有八个方剂用厚朴：厚朴麻黄汤中与麻黄、石膏同用，治肺热咳喘。枳实薤白桂枝汤中与瓜蒌，薤白同用，治疗胸痹病（冠心病）见胸闷气逆等症。半夏厚朴汤中与半夏、茯苓同用，治疗咽中如有异物的梅核气病。还有用于治疗疟母脾脏肿大的鳖甲煎丸、用于治疗金疮的王不留行散中也配川厚朴。此外，厚朴三物汤、厚朴七物汤与厚朴大黄汤三方均为厚朴与大黄相配，与大小承气汤的作用及配伍方法基本相同。《名医别录》指出：厚朴性大温，能温中益气，又能消痰下气，能治腹痛胀满，呕吐、泄利等症。干姜为之使，其基本观点与《伤寒论》相同。仲景方（丸散之外）中厚朴的用量是比较大的，1剂汤药的用量在二两至八两之间。
2、后世对厚朴的异议与温病学派对厚朴的赏用：金代张元素《洁古珍珠囊》曾提出孕妇忌用及虚弱人斟酌用之之说；《本草经疏》指出了厚朴的16点禁忌，认为小儿、老人、孕妇之腹胀泄泻呕吐，皆为禁忌，遂使后人十分畏忌厚朴，不敢大量应用；但温病学家将厚朴广泛应用于温温、暑湿、痢疾、黄疸等病证。在《温病条辨》吴瑭的自制方中就有14首方配用厚朴。主要用于湿温病，主要代表方为三仁汤与五个加减正气散。但用量较小，每剂汤方中用一钱至二饯。叶桂《临证指南医案》中虽未见用朴姜夏草人参汤全方的医案，但厚朴与人参同用消补兼
施的医案颇多，大多用于木乘土门、泄泻门与痰饮门。其用法继承中包含创新。
3、现代药理学对厚朴的研究提要：实验证明厚朴具有广谱抑菌作用，对葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、痢疾杆菌、副伤寒杆菌及皮肤真菌均有抑制作用，这可能是历代中医之所以将厚朴广泛用于肠道、肺部等多种感染性疾病，如阳明腑实证、湿温病等。实验证明厚朴对肠管呈双相调节作用，这是中医之所以既可用厚朴治疗泄泻痢疾，又可以用厚朴治疗腹胀便秘。药理实验还发现厚朴具有骨骼肌松弛作用，并对心脏搏动有一定的抑制作用。可见古人认为厚朴对虚弱人及小儿、老人应慎用或忌用之说也并非是无稽之谈。
[医案医话选]
一、叶天士用朴姜夏草人参汤治胁腹胀痛3例
1、程氏泻后腹膨。厚朴、人参、炮姜、生益智、茯苓、广皮、砂仁。《临证指南医案，泄泻门》
2、席大便未结，腹中犹痛，食入有欲便之意。胃阳未复，肝木因时令尚横，用泄木安土法。厚朴、人参、茯苓、青皮、木瓜、益智仁。《临证指南医案木乘土门》
3、马34岁。肌肉丰溢，脉来沉缓，始发右季胁痛，汤饮下咽，汩汩有声，吐痰涎，头痛，此皆脾胃阳微，寒湿滞聚，年方壮盛，不必介怀，温中佐其条达运通为宜。厚朴、淡姜渣、半夏、炙草、茅术、茯苓、陈皮、胡芦巴、姜汁泛丸。《临证指南医案，痰饮门》112
二、朴姜夏草人参汤治感冒后腹胀
杨某，女，42岁。1周前患感冒，服药后好转……二便尚可。但3日来腹胀明显，下午尤甚，得矢气而快，脉缓稍弦，舌淡红苔薄白……即以厚朴生姜半夏甘草人参汤，益气健脾、行气宽中而病除。处方：党参15白术12茯苓15半夏10川朴10
生姜10陈皮10香附10炙草6，3剂，水煎服。《伤寒论方证辨析与新用，太阳病兼变证》
三、朴姜夏草人参汤治胃切除术后腹胀
叶某，男，39岁。胃次全切除术后，恢复良好，但出院后逐渐感觉胃腹病满，暖气频作，大便不畅，虽少食多餐以流质为主，病情仍日见明显。脉细弱，苔内润……用朴姜夏草人参汤加味：党参12g半夏9g厚朴9g枳壳6g炙甘草6g佛手片9g广木香6g生姜3片。5剂后症减，调理2个月症状消失。（《伤寒论方医案选编》）
四、朴姜夏草人参汤治腺病毒肺炎热退后调理
初幼，男，3个月（患腺病毒肺炎，服用桂枝加厚朴杏子汤加味及射干麻黄汤加减之后）。体温已降至36.5℃，精神好转，全身潮润，足欠温。腹满已减，二便如前（便溏），面色青白。右肺水泡音较多，左肺较少。脉沉滑，舌淡苔退。乃表邪已解，肺胃未和。宜调和肺胃，益气化痰为治。仿厚朴生姜半夏甘草人参汤加味。处方：西洋参五分川朴七分法半夏一钱炙甘草五分生姜二片橘红五分。2剂。药后仅有微咳，呼吸正常，食欲增进，大便日一二次成形，小便多，两肺呼吸音粗糙，少许干罗音，脉沉细而滑，舌正常，无苔。改用二陈汤加白前、苏子、枇杷叶、生姜，2剂。调理而愈。《蒲辅周医案儿科治验》
（24）、高级伤寒学：【释义】发汗过多损伤脾阳，或素来中虚之人，虽欲发汗，然必预护中气，若率用汗法，最易损伤脾阳。脾司运化转输，而主大腹，脾阳不足，则运化失职，转输无能，故气滞于腹，而生大腹胀满。据方药组成推测，本证当以气滞腹胀为主，脾虚次之。乃虚实挟杂之证，故治宜消补兼行，而以消法为主。
腹胀一证，当辨虚实，《金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治》有"病有腹满，按之不痛者为虚，痛者为实。" "腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。" "腹满不减，减不足言，当须下之"等记载，则辨析本证虚实，可得其要领。本证虚实相兼，且以气滞为主，腹胀较甚，然则一般按之不痛，并具有腹满时减，复如故的特点，与"腹满不减，减不足言"者，大相径庭。……【点评】诸注各具特点，成氏以《内经》治法而诠释本方，钱氏论君臣佐使及剂量轻重、尤氏谓不可徒补与径攻、王氏辨腹胀满之虚实、曹氏兼论脾虚生湿及补脾生血之理，皆属中肯，宜互参。……
（25）、陆渊雷《伤寒论今释》：发汗后，表证已解，而腹胀满，其病当是胃炎胃扩张之类。急性胃炎初起时，往往恶寒发热头痛，形似伤寒，本非发汗所能愈，宜此汤。此等病，舌苔常垢腻，其边尖常红，口涎常多，常作呕吐，大便秘结或自利，以此得与伤寒鉴别。若谓伤寒方，但可用于北地冬日之正伤寒，何其视仲景之隘乎。
元坚云：厚朴生姜半夏甘草人参汤证，汗后胃寒，虚气壅滞者也。
渊雷案：胃寒，谓胃机能衰弱（后学按：似有一得！）。虚气壅滞者，盖残留未消化之物，发酵分解，而生气体，壅滞于胃中也，非宿食燥屎之比，故为虚气。
厚朴生姜半夏甘草人参汤方……
甘草下，赵刻本脱炙字，今据成本及《千金冀》补。
《张氏医通》云：厚朴生姜半夏甘草人参汤，治胃虚呕逆，痞满不实。
喻昌《伤寒尚论篇》云：移此治泄后腹胀，果验。
《方极》云：厚朴生姜半夏甘草人参汤，治胸腹满而呕者。
《类聚方广义》云：治霍乱吐泻之后，腹犹满痛而有呕气。所谓腹满者，非实满也。
《用方经权》云：治平生敦阜之症，或噫气，或吞酸，心下坚满而膨胀者。渊雷案：敦阜之症，谓脾胃病也。噫气吞酸，心下坚满膨胀，皆慢性胃炎及胃扩张之证。
《证治大还》云：孙召治一女子，心腹胀满，色不变，经曰：三焦胀者，气满皮肤，硁硁石坚。遂以仲景厚朴生姜半夏人参甘草汤，下保和丸，渐愈。
《张氏医通》云：石顽治总戎陈盂庸，泻利腹胀作痛，服黄芩白芍之类，胀急愈甚，其脉洪盛而数，按之则濡，气口大于一倍人迎，此湿热伤脾胃之气也，与厚朴生姜甘草半夏人参汤二剂。痛止胀减，而泻利未已，与干姜黄芩黄连人参汤二剂。泻利止，而饮食不思，与半夏泻心汤二剂而安。
（26）、李心机《伤寒论通释》：本条论述发汗不当，汗伤中阳，脾虚气滞的证治。
本证腹胀满，虽见于发汗后，但仅从“腹胀满”三个字的症状，难以确定是实证 还是虚证。《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证治》云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。本条所述实际上是一个发病过程、症状及治疗方药的记录，可以把它看做是一个病案，从用药入手进行研究。
人参，《神农本草经》主补五脏，安精神，定魂魄；《名医别录》疗肠胃中冷，心腹鼓痛，胸胁逆满等等。仲景用人参，既本《本经》、《别录》之论，又有自己的体会。仲景书中，人参或益气或生津，或温阳或救逆，凡五十余方，人参之用兼变化藏守之功。本证用人参，其腹满必是按之不痛之虚满。（后学按：于细致处见功夫！）
厚朴，《名医别录》温中益气，消痰下气，腹痛胀满，胃中冷逆等。仲景用其下气开滞，消胀除满，与大黄、枳实配伍用于实证腹满，如小承气汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤等；与人参配伍，用于腹有胀满，而中不言有形者，即如本方之用。
半夏，《神农本草经》谓下气；《名医别录》消心腹胸膈痰热满结。仲景在本方中用半夏意在开结气、降逆气。生姜宣阳通滞，与厚朴、半夏配伍，和中散饮，通滞除满。甘草与人参配伍，建中、补虚、益气。本方消补相兼，行消中兼以补益。从仲景的用药立意中可见，本证之腹胀满，属汗伤中气，脾虚不运，浊留气滞，系虚中夹实之证。
【启示与范例】
（一）叶某，男，39岁，1977年8月10日就诊。患者行胃次全切除术后，恢复良 好。惟出院后逐渐脘腹痞满，嗳气频作，大便不畅，虽少食多餐，以流质饮食为主，亦感痞闷不饥，病情日渐明显。脉象细弱，舌白润，病者虽属手术之后腹胀满，但与《伤寒论》“发汗后，腹胀满”对照，病因虽不同，而病证相同，故用厚朴生姜半夏甘草人参汤加味论治：党参15法半夏9枳壳6厚朴9炙甘草6佛手片9广木香6生姜3。服5剂后，自觉气往下行，腹胀嗳气大减。继则服至20剂，每隔1 ~2日服1剂，经两个多月，一切正常。一年后腹胀未发作，消化良好，体略发胖。陈瑞春医案
（二）刘某，男，28岁，农民。平素饮食不节，致脘闷腹胀，纳呆不欲食，食则胀甚，神疲乏力，前医曾用大黄及消导之剂，服后大便水泻，腹胀益甚。视其舌淡苔薄白略腻，脉弱无力。证属中阳受损，脾虚气滞。治以温阳健脾行气除满。方拟厚朴生姜半夏甘草人参汤加干姜、炒扁豆：党参12g厚朴9g干姜6g半夏9g炒扁豆15g炙甘草6g生姜3大片。二诊：服3剂后，泻止，胀减。去炒扁豆，加砂仁3g，水煎服。6剂而愈。李心机医案
（27）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：厚朴生姜甘草半夏人参汤方
厚朴半斤姜半斤 二两甘草一两参
半升半夏除虚满 汗后调和法出群
厚朴半斤去皮炙生姜半斤切半夏半升洗人参一两甘草二两炙
上五味以水一斗煮取三升去滓温服一升日三服。
这一条论述脾虚腹胀的证治。
腹胀满为临床常见症状，病机有寒热虚实的不同。大便燥结，腑气不畅，腹中痞满，疼痛拒按，是阳明胃家实证；便溏下利，腹中胀满，疼痛喜按，是太阴脾家虚证。但是，本条所说的腹胀满与以上两种都不同，是由于发汗损伤了脾气，或脾气素虚，因而运化水湿的功能低下，湿留生痰，痰湿中阻，气机被遏所致。以实证辨，有脾气不足的一面；以虚证辨，又有痰湿凝结，气机壅滞的一面。此证非虚非实，属于虚实夹杂之证。虚与实哪个突出呢？应当以虚三实七来看待，治以健脾利气、温运宽中，用厚补生姜甘草半夏人参汤。
在厚朴生姜甘草半夏人参汤中，厚朴下气燥湿，消满除胀；生姜辛散通阳，健胃以散痰水；半夏和胃开结燥湿去痰。这三味药的用量均较重，以开痰气之滞。人参、甘草是半个理中汤，有健脾气，促运化之能。如果单用消痰利气之药，恐怕会使脾气愈虚，因此必须配甘补；如果多配甘补，又恐怕使中满益甚，因此参、草之量都不宜过重。全方轻重配伍，共成三补七消之法，攻补兼施，堪称是虚中夹实证治之典范。
临床上，对汗下后或未经汗下而见脾虚气滞之腹胀满证，都可选用厚朴生姜甘草半夏人参汤。我曾经在一个传染病院会诊一位慢性肝炎病人，主诉就是腹胀难忍，午后更重，自己觉得有气壅滞在腹部，上下不通，暖气不出，放屁不能，要求医生解除他这个腹胀之苦。于是，我就开了这个方加减治疗，使胀满得以缓解。在用厚朴生姜甘草半夏人参汤的时候，应该注意厚朴、生姜要等量而且用量要大，参、草用量宜小，反之则胀满难除。
（28）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：那么这个地方啊有几种原因，一种这个人由来脾胃虚，那么得了外感了，也得发汗呀，发汗之后常余留下来这种病。这个腹胀满是个虚胀、虚满，所以不用大黄，不是实满。这个方子治这种病非常地好，这个厚朴生姜半夏甘草人参汤。他因为原来消化不良，那么发汗，我们说了这个津液来源于胃，可是你大量丧失津液也影响胃，互相影响，你健胃呢也生津液，津液大量亡失也影响胃虚，他本来胃就不好，由于发汗之后，产生虚胀虚满发生。
那么这个方子主要是健胃，人参、半夏、生姜、甘草都是行气健胃，去水饮，另外再加厚朴消胀，是这么一个方剂（后学按：与诸家解异。）。这个方剂呀，这个病也有时候遇到，不是说发汗之后遇到这么一种虚胀虚满用这个方子，不是的，在临床上常有的，就是个虚胀虚满，这时你按他腹啊没有腹水，没有，但是肚子挺大，咱们说这是气胀。我是遇到这么一个人，这个人从上海来咱们这来看的，这已经好几年了，那还有个石家庄白求恩医院西医大夫跟着我。那个人是上海人，来了肚子是挺大，我看也挺大，我寻思有腹水呢，我让跟着我实习的人，你看看这个人有腹水吗，他检查半天说没有，就是气（后学按：此证先排除腹水？）。我就给吃的这个药。他吃完就好了，他也是多少年就不好。所以这个方剂呀是健胃消胀的药，当然是多少有恶心，你看这生姜用多少？用半斤的分量，有半夏、生姜，哪有没恶心的（后学按：兼恶心之证。）。他是腹胀满不欲食，有些欲呕，这个时候用这个方子非常好使。我们方才说了人参是健胃的，这个人参用的量并不大，因为不明显，在胃的这种证候，这个病呢我遇到的就是，并不怎么心下痞硬，主要是上下全挺大挺胀。他吃了3付药，他的腰围下去相当显著，吃几付药就好了，所以我们在临床上有很多的气胀当腹水了，那是越治越厉害，这个利尿是不行的（后学按：教训，经验。）。
这个挺多这种病。不必发汗后，发汗后影响这个呢当然也更行了。所以中医就讲辨证嘛，有这种情况就可以这么用（后学按：有是证即用是方。），你象我们方才上面讲这个，苓桂甘枣汤，茯苓、桂枝、甘草、大枣这个药，也不一定在发汗后，凡是脐下悸，或者是少腹挛痛而有奔豚的这种情况，你用它就好使。这个临床上也常用的，所以他这个书啊，这些方剂，那么他讲的是伤寒论了，在这个伤寒治疗的过程上，有些特殊的情况可以介绍，这是一。二一样呢这种方剂呀不在这种情况之下，合乎这种方剂的适应证候，你也可以用，哪一段都是的。你象麻杏石甘汤也不一定在发汗后，得病来就是这种汗出而喘也可以用。我们读这个书啊不要死于句下。
（29）、张长恩《伤寒论临证指南》：其腹胀满的特点是腹满时减，减而不显，少时复作，喜温而不喜按，在病机上是脾气虚弱为本，痰湿阻滞，气机不利为标。……证象：腹胀满，午后为甚，食入增剧，食消则减，喜温而不喜按，舌淡苔白腻。证质：脾气虚弱，气机阻滞。证治：健脾除湿，宽中消滞。证方：厚姜夏草人参汤。（厚朴24克生姜24克半夏12克甘草炙6克人参3克）。医案：刘男，28岁。90年3月14日初诊。患急性黄疸型肝炎曾住院治疗，痊愈已有半年，但经常下午腹胀满，喜温喜按，惧怕生冷饮食，稍食不慎即腹泻，泻后腹满更甚，大便溏软，纳食不馨，四肢倦怠，舌淡苔腻，脉沉缓，此为脾虚不运，湿痰中阻之证。治宜健脾渐运，宽中除满。炙厚朴24克生姜24克法夏15克炙草6克人参3克。服药12剂后，腹胀消失，唯大便尚溏，食少纳呆，改用异功散服半月。