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mcc302 发表于 2016/6/18 13:50:57

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529778693 发表于 2016/6/22 22:19:20

77、发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。
简句：发汗若下之，烦热胸中窒，栀子豉汤主
（1）、汤本求真：窒者，如空房满塞，不受物也。有食道狭窄之自觉粘膜干燥，食物不滑利也（慎吾按：膈噎证往往以本方治之）。
（2）陈慎吾《伤寒论讲义》：汗吐下后并无水毒，乃津亏热郁，升降失宣，本条热在胸膈之上，与上条之热犯脑部，烦不得眠者部位虽殊，病因实同。
（3）、简明伤寒论校注及临床应用：胸中窒者，胸中有闭塞感。
（4）、李翰卿《伤寒论讲义集要》：烦热，胸中自觉发热。……陆氏指胸中窒为噎膈……绝不是，因为本证是邪热在胸中，而不是在食管。
（5）、倪海厦《人纪》：感觉烦热,胸中窒者就是呼吸呼不过来
（6）、聂氏伤寒学：热扰胸膈，气机不畅
（7）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：虚烦不得眠，或心中懊侬，如认证清楚，可迅与栀豉汤，惟脾胃虚弱或心气不足之人，服苦寒泄热之剂，常产生一种中气不足之象，而感气短不足以息，治此种病人之虚烦应照顾到中气，应加以扶中之药。
验案：某，中风表解，余热未清，滞于胸膈，心烦不得眠，口干不欲饮，食少神倦，舌苔淡黄，脉虚数，栀豉汤二剂连投。心烦减，仍不能眠，自觉气短不足以息，精神困顿，大便微溏，平素中气虚弱，发汗之后，中气已伤，再以栀豉之苦寒，更伤胃气，故气短神疲，若补气健脾安神，又恐热邪未净，温补之药恐增其烦，仿栀草汤加味，清烦热益中气：栀10豉10草12丹参10玉竹12麦冬10山药12茯苓10血琥珀1”5（冲）四剂气短愈，心烦宁，后以养脾阴清虚热之剂。……服栀豉，若脾胃素虚，或屡经误下，有时可致微溏或泄泻，宜加干姜扶脾阳以止溏泄，祛烦热而不伤中气。热邪犯胃作呕，宜加生姜和胃止呕；若热邪与痰食停滞心下，而致腹满者，加枳朴消滞除满，但均宜清热除烦之基础上，加减运用。
（8）、王占玺《伤寒论临床研究》：若能睡眠，单纯有胸烦热窒者，也可用栀子豉汤治之。
（9）、刘举俊《伤寒论释义》：上条重在言形，以“不得眠”和“反复颠倒”说明“心烦”和懊侬之状；本条言所，以胸中窒明示此为气结所致
（10）、张令韶：栀子豉汤，升降上下，胸中自通。
（11）、朱晓鸣《伤寒论条解》：胸中窒与痞证区别：1)部位：心下有别胸中；2）感觉：胸闷有别于痞塞、有块。
（12）、陈亦人《伤寒论译释》：胸中窒是邪热壅滞之甚，但须与烦热共见，方可用栀豉汤。
（13）、陈修园：不特交通上下，且能调和中气。此证最多（烦），须当切记。
（14）、赵桐《伤寒述义》：腹满不通，卧起不安，去香豉之轻浮，加枳朴之消导；大下微烦身热，止利专赖干姜；粪溏，脾气虚寒，栀子慎不可与。服汤不吐着，邪消于中，服后得吐者，邪涌于外，止后服，以吐即中病，非关豉也，观栀朴栀姜二汤，无豉亦吐，吐者止后服，则晓然也！要知此虚烦证，是三法之暴虚，亦虚者之著而为病，故枳朴不禁，更赖以行气，（三八三）劳复之枳实栀豉，亦此意也，此虚烦宜参（364）下利后更烦，按之心下濡者，虚烦也，宜栀豉汤，及（387）气逆欲吐竹叶石膏汤证，《金鉴》谓未经三法之烦为热烦，已经三法之烦为虚烦，亦通。
（15）、陆渊雷《伤寒论今释》：栀豉诸汤，能治轻度膈噎，可知胸中窒即膈噎，即食管狭窄，盖因食管粘膜干燥，咽物不能滑利之故。阳明篇云饥不能食（234条）亦是此症。
（16）、李心机《伤寒论通释》：“烦热”，即不是由烦而热，也不是因热而烦。而是言胃脘部有灼热感，即虚烦懊侬之意，突出了嘈杂与灼热感。……“胸中窒”，一是胸脘有痞满感，欲嗳气而不能；二是胸膈有窒塞感，吞咽不舒。
（17）、刘渡舟：热结于气分，症状虽异，病机却没变化，因此仍以”栀子豉汤主之”，不必加枳壳之类的利气药。
（18）、胡希恕：胸中就是当间，就是胸部中间，就指着食道说的了，人发烦热，感觉这个地方啊堵得慌，滞塞，这个病很多，你象食道上的食道炎啊，食道上的病很多是这种情形。我治一个食道憩室，他就是这么种病，我就给他吃栀子豉汤就好了，西医也是奇怪，中医就是辨证，他有这种证候，你用这种药是准行。我也不知道栀子豉汤还能治憩室，它之所以能治憩室，是因为憩室发生这种证，他就是心中懊憹，烦热，这块觉得滞塞，这个病最多，食道方面的病啊栀子豉汤证很多很多。这个胸中指着当间这一道啊，不是整个胸，整个胸那是柴胡证了，这个胸中就是指着食道说的，这个很要紧啊。也不吐，我们治食道憩室那个人啊，他吃了栀子豉汤那么多，有二斤，他也没吐过，他一天吃两遍，他越吃越好，他老吃，后来再拍片就没有憩室了。
伤寒论古今研究：词解①烦热：心中烦闷而热之感。 ②胸中窒：胸中闭塞不舒之感。
【释义】本条示汗下后烦热胸中窒的治法。汗下之后，余热未尽，留扰胸膈，气
机阻滞，窒塞不通，则现心烦而热闷，胸中闭塞不舒等证。故用栀子豉汤清胸中之热，宣上焦之郁，使窒通而愈。
本条之烦热胸中窒较78条之虚烦不得眠，心中懊侬病情更甚。但病因则一，故其治亦同。383
【选注】方有执：窒者，邪热壅滞而窒塞，未至于痛而比痛较轻也。
柯琴：窒者，痞塞之谓。烦为虚烦，则热为虚热。窒亦虚窒矣。此热伤君主，心
气不足使然，栀豉治之，是益心之阳寒亦通行之谓欤。误下后，痞不在心下而在胸中，故仍用栀豉。与太阳下后不解者仍用桂枝同法。盖病不变，方不可易耳。
程应旄：发汗若吐若下，胸中窒，或虚烦不得眠，或反复颠倒，心中懊侬，皆三焦无形之火，壅遏在上，心虚被火，无液以安，是以扰乱不宁也。栀子气味轻越，含以香豉能化浊为清。但涌去客邪。气升则液化，而郁闷得舒矣。（后学按：不知所云。）
张锡驹：窒，窒碍而不通也。热不为汗下而解，故烦热，热不解而留于胸中，故窒塞而不通也，亦宜栀子豉汤，升降上下，而胸中自通矣。
尤怡：烦热者，心烦而身热也。胸中窒者，邪入胸间而气窒不行也。盖亦汗下后，正虚邪入而犹未集之证，故亦栀子豉汤散邪彻热为主也。
陈念祖：此一节言栀子豉汤不特交通上下，而且能调和中气也。此证最多，须当记住。（后学按：上诸解，陈师修园之解有益。）
【讨论】本条之烦热，亦即虚烦懊侬之互词，胸中窒为邪热壅滞之甚。烦热与胸
中窒同见，余热扰结胸膈较上条更进一层，部位虽殊，病机相同，故可用栀子豉汤治之。至于柯氏认为此证为“热伤君主，心气不足”所致，方证不符，似不可从。（后学按：不解。）
曹颖甫《伤寒金匮发微》：吐下后而烦热。与大下后身热不同。皆因液虚之后。津液不能外出皮毛。标热留而不去也。盖在外之标阳。以汗液和之则散。然液亏之人。又不能用发散峻剂。故但用香豉而已足。津液内亡。是生里热。于是气壅上膈。则胸中窒，甚则心中热。但病后余热。与实热不同。故但用生栀子十四枚而已足。在表者散而去之。在高者引而下之。而病后之余邪自解矣。
【征引】
汤本求真：窒者，如空房满塞，不受物也。有食道狭窄之自觉黏膜干燥，食物不滑利也。
按：膈噎证往往以本方治之。
山田宗俊：本条证虽小异，其因不殊，烦热谓热之甚。胸中窒，未至心中懊侬之剧，惟上焦郁结不快是也。
【讲义】发汗或下之，其热不为汗下而解，致内烦外热，其热系因烦所发，故曰烦热。热壅于胸，窒塞不通，用栀子豉汤清热宣郁，则气通津布矣。
【附注】栀子豉汤证在汗吐下后并无水毒，乃津亏热郁，升降失宜。以其热在胸膈之上，与上条热犯脑部、烦不得眠者部位虽殊，病因实同也。
【习题】栀子豉汤证有无水毒？本条与上条见证不同，何以同用本方？
姜春华《伤寒论识义》：识义：方有执说：窒者，邪热壅滞而窒塞，未至于痛，而比痛较轻也。明理论说：“烦热与发热，若同而异也。发热者，怫怫然发于肌表，有时而已者，是也。烦者为烦而热，无时而歇，是也。二者均是表热，而烦热为热所烦，非若发热而时发时止也。”
本条烦热为热所苦烦也。“窒”，《脉经》作“塞”，为烦热证而多一胸中窒者也。胸中窒而烦热，故仍用栀豉以清热。
李翰卿《伤寒讲义集要》：[烦热]是心中麻烦而热也。尤氏把热字解为身热，我的看法，身热证下节已有明文，似不必再赘，根椐经验，胸中自觉发热者很多，应该补出，以资参考。
[胸中窒]是胸部自觉有物堵塞之状。（后学按：毛纳叶、陈良平之胸膈窒塞证应为此证。）
按语：陆氏指胸中窒为噎膈。我认为噎膈病虽有待试的必要，但本证绝不是噎膈，因为本证是邪热在胸中，而不在食管也。（后学按：各说各理，不知何从？）
又：根据本节知道心中热和胸中窒塞不通二证，都是本方治疗范围内的证状，医者可参考之。
倪海厦《人纪》：发汗,被攻了以后,感觉烦热,胸中窒者就是呼吸呼不过来,就是栀子豉汤。
聂惠民《聂氏伤寒学》：这二条原文补充说明了梔子豉汤证的证候表现，从而得到全面的认识。
“发汗，若下之”说明汗下之后，热邪郁结胸膈，比上条病机又进了一层，故见 “烦热、胸中窒”。胸属上焦，心、肺同居于中。心主血，肺主气。若火热之邪郁结胸膈，既能影响血分，亦能影响气分，而使病情发生不同的变化。“烦热、胸中窒”是郁热之邪，影响胸中气机不畅而成。烦，是指心烦；热，是指身热。表现为因热而烦，心烦特甚。胸中窒，是指胸部有堵塞不舒的感觉，并无疼痛之征。此症状说明本证不仅是郁热，而且有气机不畅。但邪郁只在气分，并未影响血分。郁热得宣，则气机自然畅达，诸证迎刃而解，治仍宜栀子豉汤，清宣郁热。
“伤寒五六日，大下之后，身热不去”，但不见恶寒，说明邪已化热入里。邪热 入里，郁于胸膈，必见心烦懊侬等。本证所见“心中结痛”，乃火热郁于胸膈为甚，不仅影响气机不畅，而且影响血脉不利而致。所以心中结痛比之“胸中窒”更为严重。因其病因是火热郁结，故仍用栀子豉汤治疗。
火热郁于胸膈所表现的心烦、心中懊侬、胸中窒、心中结痛几症，可以看作是栀子豉汤证的轻、中、重不同类型，同时又是病邪逐步深入的反映。仲景对火热郁于心胸，影响气血则发为或胸中窒、或心中结痛，治疗仍以梔子豉汤清宣郁热， 既不加香附、枳壳理气之品，亦不增丹参、郁金活血之品，此乃卓见非凡，足以供后人效法。
表邪入里，有多种途径，有传入本腑之蓄水、蓄血证；有传入阳明之白虎汤、承气汤证；有传入少阳之小柴胡汤证等不同证候表现的各种变证。本条所论为外邪入里，郁于胸膈而致。太阳受气于胸中，胸与表为近邻，故有“邪气传里必先胸”之说。心主血、肺主气，二者同居胸中，热扰胸膈，火郁不宣，可以影响气分，也可以影响血分，其间心肺皆可受累。77条火热之郁影响气分则气机不畅而致 胸中窒。胸中窒塞包含了肺气不利，临证所见，肺炎患者常有此种表现。78条火热之郁不仅影响气分，而且影响血分，其气机不畅，血脉不利而致，心中结痛。此结痛不但有窒塞感，同时有疼痛感。故栀子豉汤证的变化是心中懊侬、火热初郁——“胸中窒”（火郁气滞）——心中结痛（火郁血滞）。可见其病证由轻变重，病机由气及血，逐步加深的变化。临证所见病毒性心肌炎，表现为胸闷，胸 前区痛，心悸等类似于此。据此余治疗肺炎、心肌炎之患者，常辨证加入栀子豉 汤应用，可获良效。
冉雪峰《冉注伤寒论》：金鉴曰：发汗表未解，若下表邪入里，既不从实化而为结胸气冲，亦不从虚化而为痞鞕下利。但作烦热，胸中窒者，以表邪轻，所陷者浅，故衹为烦热，胸中不快也。梔子苦能涌泄，寒能胜热，豆豉淡腐上行，佐梔子，使邪热上越于口，庶一吐而胸中舒，烦热解矣。
张隐庵曰：此言香豉之能上升，而栀子之能下降也。发汗，若下之，則虚其中矣。烦热，胸中窒者，余热乘虚，而窒塞于心下也。宜栀子导君火之气以下行，香豉启阴中之液以上达，阴阳上下相和，而留中之虚热自解矣。
程知曰：下之两阳邪内结，則以陷胸攻之。阴邪内结，则以泻心开之。至虚热上烦，则以梔豉涌之。未经下，而胸中多瘀，则以瓜蒂吐之。已经下，而胸中虚烦，则以梔豉吐之。古人于虚实寒热之法，既明且备如此。
成无己曰：烦热与发热，若同而异也。发热者，怫怫然发于肌表，有时而已者是也。烦者，为烦而热，无时而歇者是也。二者均是表热，而烦热为热所烦，非若发热，而时发时止也。187
冉雪峰曰：按此承上条虚烦，进一步商讨，颠倒懊侬，烦已甚矣。本条标出为热而烦，又明著其证象曰胸中窒，热渐遏成，虚反似实，气化闭塞，郁滞不通。病机较上条三项，更为严重。试将经论一气读下，恍如均在若剧者三字隶属范围，益以下三条均冠伤寒二字，另提以别，义尤显然。查胸中为大气所居，大气即宗气，为上气海。所以司呼吸而行血脉，最关重要。出入废则神机化减，升降息则气立孤危，果真窒息，顷刻即死。幸窒而未息，并非机栝欲停，只为气化不运，且不运是吐之内烦，虚之内热，不运而窒，是邪正倶衰，虚烦虚热少气短气的形容词。他本竟欲于烦热下，加气上抢心四字。气上抢心，是气促，是实。此为气短不足以息是虚。各注多谓邪因下陷，将虚作实，殊少体会。果尔，则为结胸陷胸，不合五苓梔豉疗治。五苓梔豉在太阳篇，又何以分两大栏。此病现具阶段，既汗不能再汗，既下不能再下，里未实，攻无可攻，虚属暂，似续非续，乃击扰后暂度休宁状态。方注得吐止后服，亦属暂度治疗方法，恽铁樵谓是方汗后一日半日间事，似已半悟得此旨。此项病理，最易误认，此项疗法，最费误施。经论仍主梔豉，不从内外着手，而从上下着手，交姤坎离，既济水火，和其上下，即所以和其内外，和其内外，愈以和其上下。用五苓用得出神入化，用梔豉亦用得出神入化，活泼泼地，妙绪横披，学者潜玩默识，深深证入，则一切訾言，可以一扫而空。
刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：仍然是重复第76条，意思完全一样，这说明栀子豉汤必须通过下，通过发汗以后，才能证实栀子豉汤，一得病出现栀子豉汤证者很少，是标准的少阳病，窒在症状上比胸满加重了，窒就是不通了，栀子豉汤是通过发汗，下后，而解决不了，它病在胸腔，一得病就知道栀子豉汤是不易诊断的。半表半里无出路，通过下，发汗，可以减轻栀子豉汤的病。该证症状表现：(1)诊断困难。(2)治疗上并不能说攻下，解表而加重病情。因此，病就是暴露，从这条来看部位很重要．表部非得用发汗，里部非得用下法，半表半里非得用清怯不可。
张横柳《伤寒论解读与临床运用》：本条述热郁胸膈之“烦热胸中窒”的证治。
上条云“虚烦不得眠”，此条言“烦热胸中窒”，可知内郁之热较甚，胸中窒是心中懊侬进一步的发展。胸中大气因邪热郁甚，故有窒塞的感觉。病机相同，故仍栀子豉汤主之。但临证尚须随证加减，效果会更好。
承淡安《伤寒论科学化新注》：本條為有煩熱、胸中窒塞不舒之治法。
解曰：發汗或下之，致傷其陰而為煩熱，甚至食道發炎，致胸中似窒塞不舒者，以「梔子豉湯」清熱養液以治之。
熱未必皆煩，煩必皆有熱，第熱之虛實或有不同耳。本條發汗或下之而見煩熱者，以汗下傷陰，陰虛則作熱而煩，且因發汗或下後，熱邪仍未盡解，留熱於中，引起食道或胸腔發生炎性，致窒塞不舒。窒者，阻塞而不能容物，覺食物等有所梗塞也。湯本氏謂：「食道有壓窄之自覺，由食道之黏膜受熱毒而乾燥，食下覺不滑利也」。總之，此證為煩熱而自覺胸中不舒，與上條心中懊侬相仿彿。「梔子豉湯」原屬治汗吐下後之煩，本條之煩熱，亦由汗下後所發生，故亦可用本方。「梔豉」苦寒，清其主要之煩熱，則胸中因熱鬱而窒塞，或食道起炎性而窒塞，可不治而退矣。
本條之脈證、舌證：當與上條同，藥證類同也。
本條之針法：照上條心中懊侬取穴。（后学按：虛煩不得眠者：間使Τ（在前臂掌侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上3寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。伸臂仰掌，在腕横纹上3寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间取穴。）、厲兌Τ（在足第2趾末节外侧，距趾甲角0.1寸）。心中懊侬，反覆顛倒者：間使Τ、巨闕Τ（巨阙穴位于人体的腹部中部，左右肋骨相交之处，再向下二指宽即为此穴。）、勞宮Τ、湧泉Τ。兼少氣者加：太淵Τ。兼嘔者加：內關Τ、足三里Τ。）
邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提要】本条论述栀子豉汤之成因和证候。
【阐述】发汗，或下之损伤津液，余热不解，陷入胸中，而为烦热。烦热二字，在《伤寒沦》中常相提并论，其实有热未必均烦，烦则必有热，但热有虚实的不同。本条在发汗或攻下之后，而见烦热。以汗下伤阴，阴伤而热不解，最易出现虚烦之证。虚烦为热邪陷入胸中，阴液被劫所产生。如热邪较重，不但心烦懊侬，甚至阻碍气机之通畅，而觉胸中窒塞。窒塞一词张令韶说：“窒，窒碍不通也。热不得为汗下而解，故烦热，热不解而留于胸中，故窒塞而不通也。”由此可见心烦懊侬，是热邪内隔，影响精神之不安。而胸中窒塞，为热邪壅迫，使胸中痞塞不通气机失畅也。从证候之表现，知胸窒较心烦，病情又有进一步的发展，故仍以栀子豉汤，清热除烦，宣透解郁。
【临床体会】虚烦不得眠，或心中懊侬，如认证清楚，可迅与栀子豆豉汤，即可应手而愈。惟有脾胃素弱，或心气不足之人，服苦寒泄热之剂，常产生一种中气不足的现象，而感到气短不足以息。此种病人治疗虚烦时应照顾到中气。用栀子豆豉汤时应加以扶中之药。
【病例】钱某，女，年37岁，中风表解后由于热邪未清，滞于胸膈，心烦不得眠，口干不欲饮，食少，神倦舌苔淡黄，脉象虚数，因拟栀子豉汤与之。连服二剂，心烦减，而仍不能眠。自觉气短不足以息，精神困顿，大便微溏。此乃患者平素中气虚弱，经过发汗之后，中气已伤，而再以苦寒之栀子豉汤与之，更伤胃氕，所以出现气短、神疲之证。此时本可用补气健脾安神之剂，因热邪未净，温补之药恐增其烦，故仿栀子甘草例以加味栀子甘草汤与之，清烦热益中气。
【处方】生栀子10克淡豆豉10克粉甘草12克丹参10克肥玉竹12克杭寸冬10克生山 药12克云茯苓10克血琥珀1.5克冲。连服四刑，则气短愈，而心烦宁。后以养脾阴清虚热之剂，调理而愈。
在服用栀子豆豉汤时，关于脾胃素虚，或屡经误下的患者，有时引起微溏或泄泻，宜加干姜扶脾阳以止溏泄，烦热祛而中气不伤。这是祖国医学辨证施治的特点。不论任何疾病，都应在抓住主证的原则下，随症状之演变，加减施治。既不失施治的大法，又可灵活运用。如热邪犯胃而作呕，宜加生姜和胃以止呕。若热邪与痰食停滞心下，而腹满者，可加枳实、厚朴消滞祛满。但这些都必须在清热止烦的基础上，随证候之变化而加减运用。
王占玺《伤寒论临床研究》：本条为梔子豉汤证。
伤寒发汗，如果再下之，“而烦热胸中窒者”，因下之后里气伤，邪热內陷于胸中故“烦热”。汗后下之邪解则应不烦而愈，今反“而烦热胸中窒者”，胸中窒是患者自觉证状，无形，故亦是虛烦，不是结胸，窒亦是热邪內陷阻于胸中，故宜淸除邪热，以解其烦。用梔子豉汤。
此条接76条，若能睡眠，单纯有胸烦热窒者，也可用梔子豉汤治之。
陈亦人《伤寒论译释》：提要热郁胸膈证的另一证候。
浅释本条烦热与上条的虚烦性质一样，也是因热郁于胸膈，由于热郁气滞，所以胸中窒塞不舒，实际是对上条证侯的补充。当然也宜栀子豉汤清宣郁热。
选注张令韶：此言栀子豉汤不特交通上下，而且能调和中气也。窒，窒碍而不通也。热不为汗下而解，故烦热，热不解而留于胸中，故窒塞而不通也，亦宜栀予豉汤升降上下，而胸中自通。
钱天来：已发汗之后，下之而致烦热郁闷，胸中窒塞者，因汗不彻而邪未解也。然既汗之后，邪气已减，有限之余邪陷入胸中，故不至结痛，而但觉室碍耳。邪在胸中，最宜上越，故亦以栀子豉汤主之。
按语本条之烦，即麻烦懊依之互词，胸中窒是邪热壅滞之甚，故必须与烦热并见，才可用栀子豉汤。
李克绍《伤寒论语释》：【注释】①胸中窒：胸中痞塞满闷，如物阻塞的感觉。
【提要】虛烦较重，胸中窒塞的治法。
【语释】本条病机和上条完全相同，只是患者觉得胸部烦热满闷，有似窒塞不通，病情较上条为重。但不硬不痛，毕竟还属无形之热，故仍以栀子豉汤主治。
程昭寰《伤寒心悟》：【心悟】本条承上条，继扰热论胸膈的证治。上条所述是热扰胸膈初起阶段，热郁于胸，但尚未结集。本条则是上条的进一步发展。由心中懊侬而发展到烦热，胸中窒。“烦热”，即心胸烦闷，身热（下身热不去可知）。“胸中窒”，胸为阳位，清旷之地，心主血，肺主气，同居胸中，热扰于胸，气机不利，欲结未结，故胸中部有堵塞憋闷不畅的感觉。病机与上证一致，只有轻重不同，梔子豉汤清宣郁热，亦能宣通上下，故对胸中窒烦热之证有效，所以不必加入其他药物。
高级伤寒学：【词解】
虚烦：虚，非正气虚，而是以邪之有形无形为言，即无形之邪为虚（如六淫）有
形之邪为实（如瘀血、痰、水饮、积滞等）。虚烦，指无形邪热扰于胸膈之心烦
懊侬：懊，音奥，侬，音恼。指心中烦郁至甚，扰乱不安，难以名状。
少气：气少不足以息。
箇："个"的异体字。
烦热：心中烦闷而热。
胸中窒：胸中闭塞不舒。
心中结痛：心胸中如有物支撑，结闷而痛。
丸药：指当时通行的具有较强泻下作用的丸药，其组成不详。
旧微溏：病人平素大便稀溏。
【释义】此段共6条，讨论栀子豉汤主治证，兼证及其禁例。其中76条中段、77、 78条讨论梔子豉汤主治证，76条后段、79、80条讨论栀子豉汤之兼证；81条讨论栀子豉汤禁例，兹分述于后。
76条当分为前、中、后三段读，"发汗后......必吐下不止"，为前段，言发汗后水药不得入口，为误治之逆证，良由未汗之时，中气虚寒，纵然兼有表证，只宜温中散寒，兼以解表，若率用辛温发汗，必然发越已虚之阳，则虚损更重。胃阳既已不足，则阴寒之气，盛而上逆，使受纳之所拒而不受，故为之呕吐而水药不得入口。此时若误作太阳伤寒之呕逆，再发其汗，是一误再误，必致中阳衰败，不惟呕吐，而且下利不止。此段证候与栀子豉汤证无关。
"发汗吐下后，虚烦不得眠......梔子豉汤主之"为中段，是承上文误治而发，盖言虽经误治，而证候有寒热虚实之不同转化，此即转化为热证实证，则其人素体阳旺可知。体质如此，而辛温发汗太过，则外邪入里化热，热邪上扰，心神不安，故虚烦不眠。此言虚烦者，与正虚之烦大相径庭，观375条"下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤"；221条"阳明病......若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔者，梔子豉汤主之"。可知热邪未与胃肠之积滞搏结，亦未与瘀血、痰、水相搏，以其热而无形谓之"虚"。若证候较重者，则烦扰更甚，其人因之反复颠倒，心中烦郁无奈，莫可名状，故曰"心中懊侬"。概言之，栀子豉汤证之病机为热扰胸膈。随热扰胸膈之程度不同，因而主证亦有所差异，如77条，"烦热、胸中窒"，是热扰胸膈较重，不仅出现胸中烦闷而热，且因热郁较甚，阻碍气机运行，故胸中窒。78条为热郁最重者，不仅表现为心烦懊侬，且身热不去，心中结痛。心中者，泛指心胸部位，结痛者，言胸中结闷疼痛。痛则不通，是气机为热邪阻滞更甚之象。此证虽有心中结痛，然必心下柔软，无压痛，足以区别于热邪与有形之物（积滞、瘀血、痰、水等）相结之疼痛，宜加鉴别。上述病情，轻重各异，而病机相同，故均用栀子豉汤，清热除烦。
上述三证，均由误治而成，如"发汗吐下后"；"发汗若下之"；"伤寒五六日，大下之后"，是误治引邪深入所致，然则本证亦有不因误治而成者，是病情发展，表邪入里化热而成，故临床之际，但求热扰胸膈之征象，而不必求其误治与否。
76条后段，79、80条讨论栀子豉汤证之兼证，乃热扰胸膈之主证相同，而兼证各异。76条后段"若少气者，栀子甘草豉汤主之。"是热邪不惟烦扰胸膈，而且耗伤正气，所谓壮火食气是也，因而少气不足以息，则于栀子豉汤加炙甘草，兼以益气和中。"若呕者，梔子生姜豉汤主之"，是热邪内扰，兼犯胃气，使胃气上逆所致，则于栀子豉汤加生姜，兼以降逆和胃止呕。79条"心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之"，是伤寒下后，热扰胸膈，而胃肠空虚，热邪乘机壅滞使然，故用栀子厚朴汤，清热除烦，宽中除满。80条"伤寒医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之"。是伤寒表病，不当攻下，而以丸药大下之，则阳气损伤于中，而热邪壅聚于上，为上焦有热，中焦有寒之证。其上热者，如前所述，心烦燠侬，身热不去之类；中焦有寒，虽未指出症状，但从方中干姜推测，则腹泻或便溏，或少食、腹胀、腹痛之类，已在意料之中。81条为栀子豉汤禁例，其文曰"凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之"。乃言病人平素脾胃虚寒，大便经常稀溏者，不可服用本方，即令兼热郁胸膈之证，亦应考虑中焦虚寒而慎用本方。然则病证果然如此，将作何处治？答曰：可参照梔子干姜汤之例，随证加减，以适应病情需要，亦"随证治之"之理也。可见脾胃虚寒之所禁者，禁在苦寒之栀子豉汤，而其加减法则可参照使用。
【选注】
成无己：发汗吐下后，邪热乘虚，客于胸中，谓之虚烦者，热也。胸中烦热，郁闷而不得发散者是也。热气伏于里者，则喜睡。今热气浮于上，烦扰阳气，故不得眠。心恶热，热甚则必神昏，是以剧者，反复颠倒而不安。心中懊侬而愦闷，懊侬者，俗谓鹘突是也。《内经》曰：其高者，因而越之，与栀子豉汤以吐胸中之邪。少气者，热伤气也，加甘草以益气；呕者，烦热而气逆也，加生姜以散气。少气则热为气搏，散而不收者，甘以补之可也。呕则气为热搏，逆而不散，辛以散之可也。
又曰：伤寒懊侬，何以明之，懊者，懊恼之懊。侬者，郁闷之貌，即心中懊懊恼恼，烦烦侬侬，郁郁然不舒畅，愦愦然无奈，比之烦闷而甚者。
方有执：窒者，邪热壅滞而窒塞，未至于痛而比痛轻也。
张令韶：窒，窒碍不通也，热不为汗下而解，故烦热，热不解而留于胸中，故窒塞而不通也，亦宜栀子豉汤，升降上下，而胸中自通也。
钱天来：五六日，虽为邪当入里之候，然有邪尚在表而未解者极多，总以表证既去无里证者，为邪气已解，表证初罢而随见里证者，为外邪入里，未可以日数拘也。今五六日而身热不去，是表证尚未除也。大下之后，若表邪尽陷，则身不热而为痞结，及协热下利等变证矣。今乃身热不去，是邪气半留于表也；心中结痛，是邪气半留于里也。表里皆有邪，是以谓之未欲解也。然邪入犹浅，初入于上焦心胸之间耳，若用表里两解之法，则邪未入胃，岂宜攻里，无若就近取之，则以高者越之之法为便，故以栀子豉汤吐之，则内邪随涌而上出，外邪又因吐得汗而解矣。
《医宗金鉴》：论中下后满而不烦者有二：一热气入胃之实满，以承气汤下之；一寒气上逆之虚满，以厚朴生姜甘草半夏人参汤温之。其烦而不满者有二：一热邪入胸之虚烦，以竹叶石膏淸之；一懊侬欲吐之心烦，以栀子豉汤吐之。今既满且烦，满则不能坐，烦则不能卧，故卧起不安也。然既无三阳之实证，又非三阴之虚证，惟热与气结，壅于胸腹之间，故宜栀子、枳、朴，涌其热气，则胸腹和而烦自去，满自消矣。此亦吐中寓和之意也。195
柯韵伯：攻里不远寒，用丸药大下之，寒气留中可知，心微烦而不懊侬，则非吐剂所宜也。用栀子以解烦，倍干姜逐内寒而散表热。寒因热用，热因寒用，二味成方，而三法备矣。
程郊倩：凡治上焦之病，辄当顾虑中下，栀子为苦寒之品，病人今受燥邪，不必
其溏否，但旧微溏者，便知中禀素寒，三焦不足。梔子之涌，虽去得上焦之邪，而寒气攻动脏腑，坐生他变，固辄难支。凡用栀子汤者，俱不可不守此禁，非独虚烦一证也。
【评述】成氏诠释栀子豉汤证多有可取，尤以描摹懊侬之状，最为生动，惟谓栀
子豉汤为吐剂，大失本旨；探其原委，盖从方后云"得吐者，止后服"而来。此六字或系后人所加，虽不得而知，然其与方剂功效不符，则十分显然。其后注家从此说者甚多，不一一指出。方、张二氏释"烦热，胸中窒"条，文简意赅，可从。钱氏释"身热不去，心中结痛"条，语皆详明，惟"邪气半留于表"、"半留于里"句，并非指半表半里之少阳证，而是说内外俱有热邪。《医宗金鉴》论"伤寒下后，心烦腹满"条，以下后满而不烦；烦而不满；既满且烦，类比证候之异同，多有心得。柯氏论栀子干姜汤证，程氏论栀子豉汤禁例，语皆精要。
【治法】清宣郁热，或兼益气和中；降逆止呕；宽中消满；温中散寒
【方义】栀子苦寒，有清热除烦之效；豆豉其气上浮，有宣透之功，二者为伍，
清热而不寒滞，宣透而不燥烈，为淸宣胸中郁热，治心烦懊侬之良方。若兼少气者，加炙甘草以益气和中，名栀子甘草豉汤；兼呕者，加生姜以降逆止呕，名栀子生姜豉汤；兼腹满者，是热气壅滞于腹，故于梔子豉汤内去豆豉之宣散，而加枳实、厚朴以宽中除满，名栀子厚朴汤；若兼食少便溏，腹胀、腹痛者，是兼中焦虚寒，故去豆豉之宣散，而加干姜以温中散寒，名梔子干姜汤。
【方论选】
成无己：......若发汗吐下后，邪气乘虚留于胸中，则谓之虚烦，应以栀子豉汤吐之，栀子豉汤吐胸中虚烦者也。栀子苦寒，《内经》曰酸苦涌泄为阴。涌者，吐之也。涌吐虚烦，必以苦为主，是以栀子为君。烦为热胜也，涌热者，必以苦；胜热者，必以寒。香豉味苦寒，助栀子以吐虚烦，是以香豉为臣。《内经》曰：气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其所以为治，依而行之，所谓良矣。
王晋三：梔子为轻剂，以吐上焦虚热者也。第梔子本非吐药，以此二者生熟互用，涌泄同行，而激之吐也。盖栀子生则气浮，其性涌，香豉蒸窨腐熟，其性泄。涌者，宣也；泄者，降也。既欲其宣，又欲其降，两者气争于阳分，自必从宣而上越矣。
柯韵伯：梔子苦能泄热，寒能胜热，其形象心，又赤色通心，故主治心中上下一
切症。豆形象肾，又黑色入肾，制而为豉，轻浮上行，能使心腹之浊邪，上出于口，一吐而心腹得舒，表里之烦热悉除矣......若夫热伤气者少气，加甘草以益气，虚热相搏者多呕，加生姜以散邪，此为夹虚者立法也......如妄下后，而心烦腹满，卧起不安者，是热已入胃，便不当吐，故去香豉；心热未解，不宜更下，故以栀子除烦，佐枳、朴以泄满。此两解心腹之妙，是小承气汤之变局也（后学按：此解有新意。）。或以丸药下之，心中微烦，外热不去，是知寒气留中，而上焦留热，故任栀子以除烦，用干姜逐内寒以散表热。
陈蔚：栀子性寒，干姜性热，二者相反，何以同用之，而不知心病而烦，非栀子
不能清之，脾病生寒，非干姜不能温之，有是病则用是药，有何不可，且豆豉合栀子，坎离交媾之义也，干姜合梔子，火土相生之义也。
陈元犀：此汤旧本有"得吐止后服"等字，故相传为涌吐之方，高明如柯韵伯，亦
因其说，惟张隐庵、张令韶极辨其讹曰：瓜蒂散二条，本经（指《伤寒论》）必
曰吐之；栀子豉汤六节，并不言一吐字。且吐下后虚烦，岂有复吐之理乎？此因瓜蒂散内用香豉二合，而误传之也。愚每用此方，不吐者多，亦或有时而吐，要之，吐与不吐，皆药力胜病之效也。其不吐者，所过即化雨露之用也。一服即吐者，战则必胜，即雷霆之用也。方非吐剂，而病间有，因吐而愈者，所以为方之神妙。
李培生：用栀子豉汤，取栀子淸热，香豉宣郁。为病在上焦者立法，亦是白虎、
承气之先着，故柯氏首列于阳明篇，确有见地。但栀子豉汤非涌吐之剂......如少气，有中虚之象，则加炙甘草以益气和中。兼呕，是胃气上逆，宜加生姜以降逆止呕......再如心烦腹满，则去香豉而取枳实、厚朴，以两解胸腹之邪。上热中寒，则用栀子干姜汤，以清上温中。
【点评】栀子豉汤类方，药味甚少，配伍精当，因而诸注对栀子清热，豆豉宣散
；甘草益气；生姜降逆；枳、朴宽中；干姜散寒；该无异词，惟本方是否为吐剂，则争议颇多。大抵自成无己而降，以本方为吐剂者众，其理由是仲景方后有"得吐者，止后服"。又瓜蒂散中有豆豉，本方亦有，因而以为彼为吐剂，此亦应吐剂。又此类证候属上焦郁热，故据"其高者，因而越之"之理，以为吐剂。其实上述观点，难以成立，故张隐庵、张令韶力辨其非，综合此类观点，其要有四：其一，本方由栀子、豆豉组成，历来本草注述，均未记载有催吐作用。其二此类证候，多由汗吐下后，邪热郁胸所致，何以再施吐法，岂非一误再误。其三，本证有若呕者，加生姜以降逆止呕，则是于催吐剂中，更加止吐之药，岂非自相龃龉。其四，临床实践证明，本方不属吐剂。陈元犀虽承认本方非吐剂，但又说"不吐者多，亦或有时而吐"云云，虽能自圆其说，而终不可将偶然之事，视作必然。盖以外感热病，气机为热邪所阻，在服用任何方剂过程中，有偶然难以受纳而致呕吐者，决不可因此而视某方为吐剂。李培生先生注释本方平正通达，且以"栀子豉汤非涌吐之剂，" 一语破的。
【临床应用】
张仲景对本方的应用
1）梔子豉汤用于阳明病误下，胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔者。见221。
2）栀子豉汤用于阳明病误下，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食， 但头汗出者。见228条。
3）栀子豉汤用于下利后更烦，按之心下濡者。见375条（后学按：新院安平之父泻后所诉之胃不适感，当为此症。）
4）栀子豉汤加枳实，名枳实栀子豉汤，治大病差后，劳复者。若兼宿食者，加大黄。见393条。
后世医家对本方的应用
《千金方》：梔子豉汤治少年房多气短。
《肘后方》：栀子豉汤治霍乱吐下后，心烦腹满。
《圣济总录》：栀子豉汤治虾蟆黄（黄疸之一种〉，舌上起青脉，昼夜不睡。
《小儿药证直诀》：栀子豉饮（即本方）治小儿蓄热在中，身热狂躁，昏迷不食《温病条辨》：梔子豉汤治太阴温病得之二、三日，舌微黄，寸脉盛，心烦懊侬，起卧不安，欲呕不得吐，无中焦证者。又治下后虚烦不得眠，心中懊侬，甚致反复颠倒。
现代应用
1.孙氏等搜集了古今使用梔子豉汤的医案67例，经过统计分析，全面地揭示了本方的证治规律。本证发病的主要病因为感受外邪，情志所伤和饮食劳倦三方面；
病机为热扰胸膈、心神不宁；病变部位主要在胸膈，其次在心肺；主要诊断见症为心烦、失眠、发热、纳呆、尿黄、舌质红、苔薄黄或黄腻，脉数、滑、弦、浮。参考指标为胸中痞闷、心中结痛、腹满、呕吐。当以清热除烦为基本治疗原则。具体运用辅以健脾开胃、疏肝理气之品；均采用汤剂口服，日1剂，分2次口服，少者1剂，多者达30余剂，一般1~5剂痊愈；服药后有汗出热解、烦止咳平、便畅胀减，甚至呕吐的记载；该病男女老少皆可发，以青壮年为多，四季皆可发，以春季为最。目前多用于治疗神经系统疾病，如神经官能症，植物神经功能紊乱，其次为循环、呼吸、泌尿、消化系统及妇科疾病，如心肌炎、心包炎、肺炎、食道炎、慢性胃炎、慢性肾炎、膀胱炎及功能性子宫出血等合本证病机者。
2.乔氏等报道了老中医乔保钧的学术经验。认为栀子豉汤仅针对"热扰胸膈，心中懊恼"而设。乔老分析该方：梔子苦寒而色赤，苦味入心，色赤应心，寒能清热，故为清心之良药；豆豉经黑豆发酵而成，其形似肾，色黑应肾，其味香窜，香能发散，其气升浮，故可鼓动肾水上达以济心阴，使心阳不亢，又能宣散心经郁热，使心火透达于外。总之，该方具有清心散郁，透热外达，交泰天地之功。而许多精神失常疾患，多有心经郁热，水火不济的病理机转，故常以该方为基础，加化痰、安神或通腑导下药物，治疗精神失常，效果颇为满意。（梅国强）
陆渊雷《伤寒论今释》：元坚云：烦热，即虚烦不得眠之互词。考烦，本热闷之义，故三阳皆有烦者。又假为苦恼难忍之貌，如疼烦烦疼之烦是已，如少阴厥阴之烦，亦是也。方氏云：窒者，邪热壅滞而窒塞，未至于痛，而比痛较轻也。渊雷案：栀鼓诸汤，能治轻证膈噎，可知胸中窒即指膈噎，所谓食管狭窄病也。盖因食管黏膜干燥，咽物不能滑利之故，阳阴篇云“心中懊依，饥不能食”（二百三十四条），亦是此证。
李心机《伤寒论通释》：元坚云：烦热，即虚烦不得眠之互词。考烦，本热闷之义，故三阳皆有烦者。又假为苦恼难忍之貌，如疼烦烦疼之烦是已，如少阴厥阴之烦，亦是也。方氏云：窒者，邪热壅滞而窒塞，未至于痛，而比痛较轻也。渊雷案：栀鼓诸汤，能治轻证膈噎，可知胸中窒即指膈噎，所谓食管狭窄病也。盖因食管黏膜干燥，咽物不能滑利之故，阳阴篇云“心中懊依，饥不能食”（二百三十四条），亦是此证。
刘渡舟《伤寒论讲稿》：这两条分别论述火郁影响气分和血分的证治。
.发汗，若下之.，是病的来路。.烦热.，既可指心烦而身热，又可指心烦特甚，二说皆通；.胸中窒.，窒者塞也，胸中气窒塞不快。第C81条的重点在于新增的胸中窒，提示只影响了气分，还没影响到血分，因此胸中窒而不痛。热结于气分，症状虽异，病机却没变化，因此仍以.栀子豉汤主之.，不必加枳壳之类的利气药。
.伤寒五六日，大下之后.，是病的来路。.身热不去.，身热还不解；.心中结痛者.，.心中是狭义的，不要当胸字理解，就是心里。火郁进一步加重，影响了心主血脉的功能，不通则痛，就会出现疼痛，所以说.未欲解也.。热结于血分，症状加重，病机依然没有变化，因此仍以.栀子豉汤主之.，不必加丹参、郁金之类的活血化瘀之药。
胡希恕《伤寒论通俗讲话》：无论是发汗，或下之，烦热，胸中窒，胸中就是当间，就是胸部中间，就指着食道说的了（后学按：胸中——食管。），人发烦热，感觉这个地方啊堵得慌，滞塞，这个病很多，你象食道上的食道炎啊，食道上的病很多是这种情形。我治一个食道憩室，他就是这么种病，我就给他吃栀子豉汤就好了，西医也是奇怪，中医就是辨证，他有这种证候，你用这种药是准行。我也不知道栀子豉汤还能治憩室（后学按：胡师有趣。），它之所以能治憩室，是因为憩室发生这种证，他就是心中懊憹，烦热，这块觉得滞塞，这个病最多，食道方面的病啊栀子豉汤证很多很多。这个胸中指着当间这一道啊，不是整个胸（后学按：当间这一块，不是整个胸。一得。），整个胸那是柴胡证了（后学按：柴胡证是整个胸。二得。），这个胸中就是指着食道说的，这个很要紧啊。也不吐，我们治食道憩室那个人啊，他吃了栀子豉汤那么多，有二斤（后学按：由此可见，疗程并不短。），他也没吐过，他一天吃两遍，他越吃越好，他老吃，后来再拍片就没有憩室了。可是我们遇到这种病啊，象头前说这个，“发汗，若下之”之后，一般不会使郁热不除而产生这种病。假设不是发汗或下之，也有烦热，胸中窒，也可以用这个方子，不必非得发汗或下之之后。那么就是我们在临床上，不一定是发汗或下之之后见这种证候，就象方才说那个（患者），没吃过发汗药，也没下过，他就有这种证，你就用这个方子就行的（后学按：有是证，即用是方。）。那么这个书呢（这个地方）讲的是太阳病啊，太阳病当然讲发汗。他说发汗之后，又吃过泻药，他意思说呀不是实证，不是胃肠里头有实，也不是表不解那种实，这种烦热大致都是咱们说的这种炎性的这种证候，所以搁个虚烦。

529778693 发表于 2016/7/4 22:01:48

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78、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。
简句：伤寒五六日，大下后身热不去，心中结痛未欲解，栀子豉汤主
（1）、曹家达《伤寒金匮发微》：皆因液虚之后，津液不能外出皮毛，标热留而不去；盖在外之标阳，以汗液和之则散，然液亏之人，又不能用发散峻剂，故但用香豉；津液内亡，是生里热，气壅上膈则胸中窒，甚则心中热；但病后余热与实热不同，故用栀14枚足也。
（2）、柯琴：轻于结胸，重于懊侬。结胸是水结胸胁，用陷胸汤，水郁则折之也。此乃热结心中，用本汤则火郁发之也。
（3）、陈慎吾《伤寒论讲义》：承气汤证为阳实，白虎汤证为阳虚，后皆仿此。心中结痛为胸部组织干燥（如食道炎等），用此方。
（4）、简明伤寒杂病论校注及临床应用：心中结痛者，心中如有物支撑而痛。……较诸心烦、胸中窒等证为重。……冠心病、心绞痛而有热象者，或心中热痛者，都有一定疗效。
（5）、李翰卿《伤寒论讲义集要》：下后身热已去而结痛者，结胸也，可从结胸治之。下后身热不去，利犹未止而结痛者，过下里寒也，可用栀子干姜汤治之。下后利已止而结痛者，多属虚热，栀子豉汤治之。本方所治之胸痛，无论从哪方面检查，都没有寒证表现。陆氏认为是噎膈（食管炎癌肿）之类，我认为不符合本证。
（6）、倪海厦《人纪》：心中结痛者,不是心脏痛,是胃里面难过,也就是胃痛,伤寒论里面讲心就是胃,讲胃就是肠。刚刚讲的汤剂都是病后调理用的,不是用来治病的。
（7）、聂氏伤寒学：热扰胸膈，气血不利……“胸中窒”，郁热之邪，影响胸中气机不畅，不仅是郁热而且有气机不畅，但在气分，并未影响血分，“大下之后，身热不去”，但不见恶寒，邪已化热入里，……“心中结痛”，乃火热郁于胸膈为甚，不仅影响气机不畅，而且影响血脉不利而致。比之“胸中窒”更为重，心烦、心中懊侬、胸中窒、心中结痛几症，可以看作是轻中重不同类型。仲景以栀子豉汤清宣郁热，既不加香附、枳壳理气之品，也不用丹参、郁金等活血之物，卓见非凡，可供效法……表邪入里，途径尤多，传入本腑为蓄水、蓄血；传入阳明为白虎、承气；传入少阳为少柴胡；外邪入里，郁于胸膈则为本证……心中懊侬（火热初郁）——胸中窒（火郁气滞）——心中结痛（火郁血滞）……病毒性心肌炎之胸闷胸前区痛，心悸等类似于此，据此常于肺炎、心肌炎中加入栀豉。
（8）、程知：阳邪内结，则以陷胸攻之；阴邪内结，泻心汤开之，虚热上烦，栀豉涌之，未经下，胸中多瘀，瓜蒂吐之，已经下，胸中虚烦，栀豉吐之……
（9）、恽铁樵：是方汗后一日半日间事
（10）、冉注伤寒论：经论仍主栀豆，不从内外着手，而从上下着手，交媾坎离，即济水火，和其上下，即和其内外，和其内外，愈以和其上下，……胸中窒是虚，心中结痛是半虚半实，上条烦热是热在内；本条身热，是热在外。胸中是浑言其全，心中是专指其所；或位胸中部位较高，心中部位较低，非是，结胸痛在心下，亦称胸，膈膜以上，均是胸中，何分高低。……上五苓证为太阳化水，此栀子证为太阳化热，故二证或兼太阳残余，
（11）、徐灵胎：盖小陷胸汤，乃心下痛，胸中在心之上，故不得用陷胸；盖泻心汤，乃心下痞，痞为无形，痛为有象，故不得用泻心；古人治病，非但内外不失毫厘，即上下也不逾半分。
（12）、周禹载：豉，主头痛烦闷，温毒发斑，得葱则汗，入盐则吐，得酒则治风，得薤则治利，得蒜则止血，生用发散，炒用止汗，为足太阳经表药，虽有散邪之方，终为五谷之属，非若他药专主表散，毫无禆益者可比，故以治汗吐下后表散
（13）、刘绍武《伤寒论阐释》：栀子豉汤证必须经过汗，经过下之后才能证实为栀子豉汤证，一得病出现者很少，是标准的少阳病，
（14）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：胸中结痛，身仍发热，外无表证是身热由内热引起……与结胸类似，然结胸按之心下石硬，痛不可近；与小陷胸汤相似，然小陷胸汤证乃心下痛，今结痛在胸中，部位不同……
（15）、伤寒论现代解读：栀子豉汤证的临床表现特点是：没有明显的器质性病变，没有某一个器官感染的特异性的症状；病位在胸膈，在胸腔的下部和腹腔的上部（胃、十二指肠、肝胆等），包括膈在内。和痞证的病位不一样，痞证主要是在胃肠道内的感染，还具有器质性的改变。
从西医的角度看，这一组症状可以发生在水电解质紊乱过程中，也可以发生在发热过程中，也可以是胃、十二指肠、肝胆等器官感染的轻型或早期病例，也可以是轻度脑功能障碍的表现。所以只要出现该组症状，就是栀子豉汤证（热扰胸膈证），就是栀子豉汤的适应症。该组症状是：中度发热；烦躁不安；心中郁闷烦杂之甚（胃脘部即上腹部极度不适）难以忍耐，所以辗转反侧，影响睡眠。这些都是功能性变化，没有某一个器官感染的特异性的症状。
药物药理作用   淡豆豉含有丰富的蛋白质、脂肪和碳水化合物，以及多种维生素，具有消炎、解热、助消化作用。栀子具有保肝、利胆、退黄、降低转氨酶和血清胆红素含量的作用、促进胰腺分泌作用、对胃机能产生抗胆碱能性的抑制作用、具有显著的泻下作用；还具有抗菌、抗炎作用和镇静、降温作用。所以栀子豉汤的药理作用与栀子豉汤的适应症（栀子豉汤证、热扰胸膈证）是一致的，与栀子豉汤的禁忌症也是一致的。原来就有慢性腹泻的病人，不要用栀子汤，因为栀子具有显著的泻下作用。
（15）、陈亦人《伤寒论译释》：本证的身热乃胸膈郁热烦蒸于外，与里相对来说是外表亦有热，而决不同于表证，必须明确区分……
（16）、李克绍《伤寒论语释》：心中结痛：胃脘部有结塞疼痛的感觉。……可见未下之前不是身无大热，而是身热仍在，这样，即使出现里证，也应当先解表，后攻里，或用大柴胡汤之类表里双解，决不可径用下法。……本证已出现结痛，可仿小陷胸汤证意，加半夏、瓜蒌实等为宜。
（17）、新世纪伤寒论讲义：辨证要点：虚烦不得眠，心中懊侬，反复颠倒，或胸中窒，或心中结痛，苔黄。病机：热扰胸膈。治法：清宣郁热。方：栀豉汤。……此证心中结痛，只用栀豉，稍嫌力薄，酌加理气开结之品，如瓜蒌，陈皮，枳实之类。
医案：心悸——某，男，13岁，一周前感冒发热，服药后好转。5天前晚发热又起，服前药热不退，且见心烦、心悸、眠差，体温37”8，心率132次/分，第一心音稍弱，各瓣膜区未闻及杂音，心界不增大，一度房室传导阻滞，T波低平，诊为病毒性心肌炎。予青霉素、维C、ATP、辅酶A，治疗3天，症状不减。刻诊：发热，心烦闷，心悸眠差，纳呆，恶心呕吐，二便正常，苔薄黄，脉数，邪热内羁，热扰心神，治宜清宣邪热，宁心除烦。方：栀10豉15姜3竹茹6，3剂，心烦，心悸，恶心呕吐减，仍纳差，苔薄黄，脉稍数，上方加怀山15内金6，2剂，心烦心悸恶心呕吐止，饮食渐增，复查心律为窦性心率，予一味薯蓣饮。（陈明《伤寒名医验案精选》）
（18）、医案：湿热内阻失眠——男，40岁。失眠7月，身倦无力，口腻无味，纳差，胸脘痞闷，尿黄而短，入夜心烦内乱，辗转难眠，甚或彻夜不眠，脉濡数，苔白腻，湿热阻于中宫，心肾不交，方：豉12炒栀12米仁15杏9半夏9带皮茯苓18厚朴9藿香9佩兰9芩9豆卷50鲜荷叶半张，3剂——《熊寥笙医案》
（19）、李心机《伤寒论通释》：本证“结痛”之心，不是“心动悸”之心，而是“心中饥”之“心”，是指胃脘而言。胃脘部不仅有搅扰纠结、嘈杂灼热，而且有疼痛的感觉。
医案：老妇，持续高热（39℃～40℃）4天，曾用解热镇痛药肌注，热略退而复升，继用青霉素两天，热仍不退，伴头痛微恶寒，咳嗽吐白粘痰，恶心呕吐，口干，便秘，小便短赤，脉浮细弦，舌苔微黄厚。寒邪外受，入里化热，气机怫郁，三焦壅滞，表里不相宣能。惟栀豉汤、小陷胸汤、小柴胡汤（去姜枣）三方合方一剂——俞长荣医案。
（20）、刘渡舟：热结于血分，症状加重，病机依然没有变化，因此仍以”栀子豉汤主之”，不必加丹参、郁金之类的活血化瘀之药。
（21）、胡希恕：这也是给治错了，伤寒没有给吃泻药的，五六日表不解，还得解表啊……但是我用栀子豉汤治这个急性心囊炎的时候，我治过，是有效应的，但我不是只用的栀子豉汤，我配合旁的药物。……他写的心中，不是心下，不是胃。

529778693 发表于 2016/7/18 22:57:18

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79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。
简句：伤寒下后，心烦腹满，卧起不安，栀子厚朴汤
（1）、柯雪帆《伤寒论选读》：攻下后，身热尚未退尽，剑突下有重压感与疼痛，提示病情有所加重……如不仅有心烦还有腹满，卧起不安的，提示不仅有余热留扰，还有比较严重的中焦气滞，故不仅要清余热，还要理气泄满，宜栀子厚朴汤；用丸药猛烈攻下之后，身热尚未退尽，有轻微烦躁，提示既有余热，且峻下后脾胃阳气受损，宜既清余热，又温中阳，栀子干姜汤主之。此烦乃胃气不和之症。……栀子厚朴汤之枳朴小于大承气汤而大于小承气汤，可见腹满气滞之严重，……栀子干姜汤，既能清热，又能温中，常用于脾胃寒热错杂证。……鉴别：承气汤证之实热烦躁、三阴证之阴躁，本证为余热轻证（温病中为初入气分轻证）；实热烦躁为重证，见蒸蒸发热，腹胀满，便秘，谵语；阴躁为虚寒危象，无热恶寒或假热，神情淡漠或昏睡，脉微细或沉伏。临床运用：用于病邪已过皮毛，尚未深入脏腑，停留于胸膈部位之证候，温病中卫分已罢，初入气分之轻症。近年用于肠伤寒、副伤寒、肝胆湿热黄疸、痰热内扰型病毒性心肌炎，栀草豉汤用于食道炎，栀姜汤用于郁火胃痛。
（2）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：余热留于心胆胃脘（统称胸膈）……外感病经治之后，高热已退、余热停留……
医案：心胃郁热——某，女，37岁。心中烦，懊侬，不能控制，须跑到屋外方得小安。脘腹胀满，如有物塞，脉弦数，苔黄腻，便秘尿赤，心胸郁热，下及于胃，栀9枳9朴12，1剂愈。——《伤寒挈要》
（3）、类聚方广义：下后心烦腹满，卧起不安，世医谓病不解，犹用三承气，长沙氏所以有是等方法，措治之间，最宜注意。
（4）、汤本求真：枳实主治结实之毒。谓治心下肋骨弓下（似柴胡之胁满而甚）及腹直肌之结实也。其作用有似芍药。芍药主结实拘挛，枳实则结实较优，拘挛较劣也。旁治胸满腹满，又似厚相，而枳实以结实为主，胀满为客；厚朴以胀满为主，结实为客；至于治食毒或食毒兼水毒，则枳实与厚朴共之。
（5）、李心机《伤寒论通释》：本条在病机上比“胸中窒”、“心中结痛”更重，故去香豉之轻浮，加“破结实，除胀满”，除“心下急，痞痛逆气”之枳实，和“消痰下气”与“腹痛胀满”之厚朴。
医案：某，伤寒后，外邪已解，积热郁于胸胃，则心烦腹满，卧起不安，身热不去，热结不解，变故多矣。厚朴6炒枳壳6栀6豉9——范文甫医案
医案：某，29岁，素来性急善怒，稍不遂心，即抑郁满怀，产后坐月期间，因吵架遂感心胸满闷，以手按其腹部，咕咕作响，矢气后稍舒。病延三月，胸腹满闷不除，近日更加心烦不宁，睡眠欠佳，嗳气频作，不欲饮食。舌红苔白腻，脉来稍沉。气郁化火，扰于胸膈，迫及胃脘，清热除烦，宽中除满。栀朴各12枳16，5剂胸腹满闷大减，自诉以手按腹，已无“咕咕”之声，心情转佳，嗳气消失。又称大便稍干，加水红花子10大黄1，又服3剂，胸腹宽，烦满除，胃开能纳，睡眠安然。又予丹栀逍遥散2剂。——刘渡舟医案
（6）、刘渡舟：这种腹满和阳明胃家实不同，只是热与气结而壅于胸腹之间。如果有实邪的话，就应该出现腹痛便秘……实际就是小承气汤去大黄加栀子。因其腹满仅是气滞而无腑实，故不用大黄泻下；因其表邪已化热入里，迫及脘腹，故不用豆豉之宣透。方用栀子清热除烦，枳实、厚朴利气消满。
（7）、胡希恕：这个卧起不安有两种原因，一种是因为胀的，另一种是热烦，两种原因搁到一起更使他卧起不安。
（8）、曹家达《伤寒金匮发微》：栀子以下之，厚朴以燥之，枳实以通之，则大便通而上烦下满除也
（9）、金鉴：下后满而不烦者有二：一为热气入胃之实满，以承气下之；二为寒气上逆之虚满，以厚姜半甘参汤温之。烦而不满者也有二：一为邪热入胸之虚烦，以竹叶石膏汤清之；一为懊侬欲吐之心烦，以栀子豉汤吐之。今既烦且满，故卧起不安，然既无三阳之实证，又非三阴之虚证，惟热与气结，壅滞于胸腹之间，故用本方。胸腹和而烦自去，满自消也。
（10）、陈慎吾《伤寒论讲义》：惟此不安非尽因烦，更因腹满，由胸及腹部位较深。……与66条之满有寒热虚实轻重之差也。下后腹满最易误认，若误为下之不尽而下之，固属失治，若误为虚满而补之，也属误治。
（11）、倪海厦《人纪》：此条和七一：发汗后,腹胀满者, “厚朴生姜半夏甘草人参汤”主之。作比较,厚朴可以宽肠,生姜、半夏、甘草、人参都能健脾整胃,吃了病人会一直放屁,这只是发汗了以后造成的腹胀,只是胀满；通常大便堵到的时候有承气汤剂,虚满的时候有厚朴生姜半夏甘草人参汤；八七条是伤寒攻下以后的心烦,腹满不一样,除了心烦,腹满,还有卧起不安,心中躁烦,就是上焦心肺的地方,用栀子来除烦,去虚烦产生的虚热,腹胀满的时候用厚朴,厚朴把脾脏的湿移到肠间,可以排气,把所有的肠气通通排出来；枳实这药可以去结实,结实就是东西结成一块,实际上,枳实并不是把它打散,也不是把它排出来,因为肠子里面已经有干燥的大便,大便干了跟肠壁黏在一起了,遇到这种情形要靠枳实,枳实可以把肠子打开来,肠一宽起来,让肠壁的黏液增加,燥屎就会离开来,枳实的功能在这里,所以大小承气汤都有用到枳实,枳实除了可以把肠的结毒去掉以外,连胸腔的结毒也可以去,所以枳实不单单是打开肠壁,枳实这药一片一片的、一圈一圈的,切出来像肠壁一样,连血管、胆管也可以扩张起来,所以心脏病的时候,会用到枳实,枳实专门打开通道、去除”管子”里面的脏东西,【本草】写枳实去”结毒”,结就是有东西：在胸闷、胸痛、胸满的时候,张仲景一律去白芍用枳实。枳实也长得像心脏,把心脏通到小肠的血管打开,如此大肠小肠的蠕动就会增加,所以承氯汤会用到枳实。
“栀子厚朴枳实汤”没有用到大黄。因为并不是大便结到,它只是一部份结到,小小的一点点结到,所以吃了这药也是从大便排出来,因为没有大黄,所以不会拉肚子,只是大便上很好而已。
栀子厚朴枳实汤方:
栀子十四枚劈,厚朴四两炙,枳实四合;右三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。枳实厚朴的量一样,栀子用五六钱,枳实用四钱,厚朴也用四钱。本方的主证是虚烦腹满。
“厚朴生姜半夏甘草人参汤”和”承气汤”是表里,一个是虚满,一个是实满；此条还有卧起不安的现象,这是属于病后调理的药,会用到这药都是生完病或生的中间,因为肠胃的吸收力不是很强,造成有虚但是又看到部份的实的状况下用的汤剂。
伤寒论古今研究：词解 心中结痛：即胸中如有物支撑结闷而痛，由胸中窒塞进一步发展而成。（后学按：此“心中”即为胸中，非为心下（胃脘）。）
【释义】本条示热扰胸膈，心中结痛的证治。太阳伤寒应当汗解，若误用大剂泻下，不仅病邪不解，反而徒伤胃气，邪热乘虚内陷，留扰胸膈，气机壅滞，则心中结痛。较诸心烦懊侬、胸中窒塞等证为重。所谓“未欲解也”，非表证未欲解，乃无形邪热不因大下而解，结于心中则心中结痛，形之于外则身热不去。病情虽较前两条为重，但病机相同，故仍用栀子豉汤治之。
【选注】成无己：伤寒五六日，邪气在里之时，若大下后，身热去，心胸空者为欲解。若大下后身热者而心结痛者结胸也。身热不去心中结痛者，虚烦也。结胸为热客胸中为实，是热气已收敛于内，则外身热去，虚烦是热客胸中未结为实，散漫为烦，是以身热不去。六七日为欲解之时，以热为虚烦，故云未解也，与栀子豉汤以吐除之。
柯琴：病发于阳而反下之，外热未除，心中结痛，虽轻于结胸而甚于懊侬矣。结胸是水结胸胁，用陷胸汤，水郁则折之也。此乃热结心中，用栀豉汤，火郁则发之。384
程应旄：痛而云结，殊类结胸，但结胸身无大热，知热已尽归于里，为实邪；此则身热不去，则所结者因下而结，邪仍在于表，故云未欲解也。
张志聪：此言外邪未尽，而心中结痛者，栀子豉汤能解表里之余邪也。肘后方用淡豆豉，治伤寒，主能发汗。
徐赤：大下后身热不去，而心中结痛者结胸，结胸中为实，热气已收敛于内，则外身热去。虚烦为热客胸中，未结为实，散漫为烦，是以身热不去。六七日为当解之时，而犹为虚烦，故曰未欲解也。栀子豉汤利其升降之气，则结消而热散矣
吴谦：伤寒五六日，邪气在里之时也。大下之后若身热去，心胸和，是为欲解矣，今身热不去，邪仍在表也，心中结痛，过下寒里也，故曰未欲解也。但此表热里寒之证，欲温其里，既碍表热，欲解其表，又碍里寒，故惟以栀子之寒，干姜之热，并举而涌之，则解表温里两得之矣。岂尚有身热结痛而不尽除者哉。此仲景立两难治法，其妙如此，余可类推矣。
吴坤安：伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主。此病发于阳而误下之，外热未除而内热又结于心中，故结痛，栀豉所以宣通热邪也。
李荫岚：伤寒五六日不解，或作再经，未必遽传里也。若大下之，身热不去者，遗邪于表也。中心结痛者，陷邪于里也，故曰未欲解也。此下早结胸之轻证，故不用陷胸，而用栀子豉汤，以清宣表里也。
【讨论】对本条身热不去的认识，大多数注家都认为是表邪未尽，而徐赤则认为“虚烦为热客胸中，未结为实，散漫为烦，是以身热不去”，乃胸中热邪郁结，形之于外的一种反映。栀子豉汤证有心烦，心中懊侬，胸中窒和心中结痛之不同，反映了病情发展过程中的不同程度，总由无形邪热，扰于胸膈所致。故方治相同。
吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：提要】论火郁而心中结痛的证治。
【简释】“伤寒五六日，大下之后，身热不去”，是说感受外邪，邪气在表，误施攻下，表证仍在。“心中结痛”是大下之后损伤胃气之症。结痛不但有窒塞感，而且有疼痛感，是气滞血郁、郁而化火所致。心中结痛较第76条之“心中懊侬”，77条之“胸中窒”为重。根据“火郁发之”的原则，仍以梔子豉汤主之，外以透散表热，内以清泄郁火。
【方证鉴别】栀子豉汤证与大陷胸汤证
柯琴：“病发于阳而反下之，外热未除，心中结痛，虽轻于结胸，而甚于懊侬矣。结胸是水结胸胁，用陷胸汤，水郁则折之也（按：“水郁折之”见于《素问六元正纪大论》。折者，逐导渗通之义。此乃热结心中，用栀子豉汤，火郁则发之也。”（《伤寒来苏集》卷三）
陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】柯琴：病发于阳而反下之，外热未除，心中结痛，虽轻于结胸，而甚于懊侬矣。结胸是水结胸胁，用陷胸汤，水郁则折之也。此乃热结心中，用本汤火郁则发之也。程知：所结者，客热烦蒸所致，而热之散漫者，当连及表，故云未欲解也。
【讲义】伤寒五六日为太阳转阳明之期，若大下之后病已转阳明当即解。今热不在肠胃是未转阳明，徒虚胃气，身热故不能去，反以误下引邪入内。表证虽因下而解，心中则因误下而结，因结致痛，较诸心烦、胸窒尤重一等。未欲解也，言热不因下而欲解，非表证未欲解也。栀子豉汤主治阳虚热证，非已解表证之热也【附注】阳虚证非如前贤所谓亡阳之虚证（体热不足），乃阳证中之无实毒者，统曰阳虚。如承气证为阳实，白虎证为阳虚，后皆仿此。心中结痛为胸部组织干 燥（如食道发炎等），用此方。心下痛为水与热结，用陷胸剂。
【习题】本条何以主五六日？下后何以热不去？本证当有表证否，何以知之？
姜春华《伤寒识义》：徐大椿说：按胸中窒结痛，何以不用小陷胸？盖小陷胸汤证，乃心下痛，胸中在心之上，故不得用陷胸，何以不用泻心诸法？盖泻心证，乃心下痞，痞为无形，痛为有象，故不得用泻心。”
李翰卿《伤寒讲义集要》：[身热不去]下后身热不去也，这是阳明之表热证。
[心中结痛]是邪在胸中而痛也，下后身热已去而结痛者，结胸也，可从结胸治之。下后身热不去，利犹未止而结痛者，过下里寒也，可用栀子干姜汤两解之。下后利已止而结胸者，多属虚热，宜栀子豉汤主之。
【按语】本方所治之胸痛，无论从任何方面检查，都没有寒证表现。
又：根据本节说明身热和胸中痛二证，也是本方治疗范围内的证状。陆氏认为胸中结痛当是食管病发炎癌肿之类，我认为这种说法不符合本证的事实，姑录之，以备参考可也。
倪海厦《人纪》：都是余热未去,攻下了以后造成的,心中结痛者,不是心脏痛,是胃里面难过,也就是胃痛,伤寒论里面讲心就是胃,讲胃就是肠。刚刚讲的汤剂都是病后调理用的,不是用来治病的。
冉雪峰《冉注伤寒论》：尤在泾曰：心中结痛者，邪结心间而为痛也，虽然结痛，而身热不去，则其邪亦未尽入，与结胸之心下痛而身不热者不同，此栀子豉汤之散邪澈热，所以轻于小陷胸汤之除实热也。188……周禹载曰：伤寒误下，则在表之邪，乘虛内陷，此结痛之所由来也。今以梔子消吐，设无香豉佐之，则虽吐，而在表之热不解，故本草称其主头痛烦闷，温毒发斑，得葱则汗，入盐則吐，得酒则治风，得薤则治利，得蒜则止血，生用发散，炒用止汗，为足太阳经表药，虽有散邪之力，终为五谷之属，非若他药专主表散，毫无裨益者比，故仲景以治误下吐汗后表散，其意良深也。
冉雪峰曰：按此条与上条，均重申栀子豉汤意义。上条胸中窒是虚，此条心中结痛是半虚半实。上条烦热，是热在内；此条身热，是热在外。此可看出梔子豉汤泛用曲当。梔子本治虚，亦可治虚而夹实，梔子本治内，亦可治内而兼外。胸中心中，两中字分广狭。胸中是浑言其全，心中是专指其所，或位胸中部位较高，心中部位较低，非是，结胸痛在心下，亦称胸，膈膜以上，均是中，何分髙低。有外证身热，不可下，此条所叙用下，即是有身热，于何见之，即于身热不去四字见之。不曰身复热，身反热，而曰身热不去。是言未下之前，身原有热。既下之后，身热不去，词意甚为明显。下而大下，邪当内陷，陷则为坏证。今心下结痛，是邪已半陷，身热不去，是邪又半未陷，以故此证邪为半陷未陷，证为半坏 未坏，适当病机出入间甚关键，此际再下不可，再汗不能，观前第六十条六十一条，两个下之后复发汗云云，义可瞭然。经论远瞩高瞻，不求之内外，而求之上下，游及于虚，从坎离交姤处，拨动机括，立决实为超超，上五芩证为太阳化水，此梔子证为太阳化热，二证均由太阳传化转变来，故二证或兼太阳残余证。本条冠首明标伤寒二字，以醒眉目，明明是较量外邪传未传，化未化，转变未转变，而假时髦家必欲批向膈膜紧缩，食管窄狭，将外因解作内因，与经论全书意义何关，于本篇，本栏，本条，意义又何关，学者当深求实际。
刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：这条是栀子豉汤的特殊证，一般栀子豉汤无心中结痛，而这里有，怎么叫结痛呢？是正在横膈膜上收缩在这一点上痛，心中结痛非栀子豉汤不能治，“未欲解也”是想解而解不了的意思。
只有一个心下结痛证，无其它症状，无寒，无热，无虚，无实，无法辨了，是专证应当用真心药，这条很难诊断，也是用各种方法以后才能知道。（后学按：此解刘师最妙。）
李培生《伤寒论讲义》：【注释】心中结痛：即胸中如有物支撑结闷而痛。
【提要】辨热扰胸膈，心中结痛的证治。
【分析】太阳伤寒应当汗解，若误用大剂泻下药，不但身热未退，而且自觉胸中支撑结闷而痛。可见病情并未解除，而是外邪入里化热，留扰于胸膈之间，气机壅滞所致。其程度较“胸中窒”为甚，但病机仍属热郁胸膈，气机阻滞，故亦用栀子豉汤治之。
心烦、心中懊侬、胸中窒、心中结痛四症是栀子豉汤证不同发展阶段和个体差异的表现，皆由热郁胸膈所致。仅程度有不同，其中心烦最轻，心中懊侬甚之，胸中窒又甚之，心中结痛最甚。
上面三条都有误治过程，如“发汗吐下后”、“发汗若下之”、“伤寒五六日大下之”等。说明栀子豉汤证的成因可由误治后，邪热留扰胸膈而成。但本证也有不经误治，外邪入里，热郁胸隔和热病后期余邪未尽，邪热留扰胸膈所致的。故临床只凭郁热在胸而见心烦、懊侬、胸中窒、心中结痛等证断定，不必拘于是否误治。
【选注】柯韵伯：病发于阳而反下之，外热未心中结痛，虽轻于结胸，而甚于燠侬 矣。结胸是水结胸胁，用陷胸汤，水郁则折之也。此乃热结心中，用栀豉汤，火郁则发之也。 《伤寒来苏集太阳篇》
承淡安《伤寒论科学化新注》：本條為「溫病」熱未解而兼胸中痛者之治法。
解曰：「傷寒」五六日之熱，經大下之後，身熱仍不去，轉而心中結痛者，熱鬱於胸腔食道間，無欲解之機也，宜以「梔子豉湯」清胸中之熱以治之。
「傷寒」為外感病之總稱，不專指「太陽傷寒」項強身痛發熱惡寒無汗之「傷寒」。
本條「傷寒」五六日，大下之後，身熱不去，乃指「溫病」。否則表邪未解，遂用大下，不變證百出耶！最低限度，亦必成為「結胸」，或利下不止。
「溫病」之熱，為產熱機能亢進，熱自裏發，內外皆熱，下之可去其裏熱，故前人有「『傷寒』下不嫌遲，『溫病』下不嫌早」之說也。「溫病」經下之後，身熱不去者，即下文「未欲解也」之表熱仍未因下而解也。下後傷其陰液，致胸腔食道等之黏膜發生乾燥，引起炎症而作痛，較上條胸中窒者更加重之，且亦有煩熱不得臥之證狀，條文中雖未指出，於湯方中可以推知之。胸中窒，心中結痛，病灶部位相同，病理亦同，彼用「梔豉湯」，此亦可用「梔豉湯」。痛雖較窒為重，「梔子豆豉」亦能止胸痛，本經稱「治瘡瘍」，震亨稱「治熱厥心痛」，且其清熱之力，即有消炎止痛之效，痛較窒雖重，仍可用也。
本條之脈證、舌證：脈當為浮數，或數；舌當紅。
本條之針法：曲池Τ、合谷Τ、足三里Τ、間使Τ、內關Τ、膻中Τ、巨闕Τ（巨阙穴:该穴位于上腹部，前正中线上，当脐中上6寸。取穴道的时候通常让患者采用仰卧的姿势，以便实施者能够准确的找寻穴道和顺利的实施相应的按摩手法。巨阙穴位于人体的腹部中部，左右肋骨相交之处，再向下二指宽即为此穴。）。
邢锡波《伤寒论临床实验录》：【阐述】病发于阳，而反下之，外热未解，热邪内陷，自觉心中结痛。一般热邪之内陷，多由表邪之内侵。今患者胸中虽觉结痛，而身仍发热，外无表证是身热由内热引起，非表邪所致。考心中结痛，则较胸窒为重。轻者窒塞不通，重者凝结为痛。按胸中结痛与结胸证颇有相似之处，但由于病因病理之不同，而症状表现上亦有所区别。结胸证，是误下之后热与水结，为有形之物质，郁结为痛，故按之心下石鞕，痛不可近。宜用大陷胸汤，逐水荡实。栀子豉汤证，是误下之后，余热留滞胸中，故胸中结痛。宜用栀子豉汤，清热宣郁以止烦痛。本病之证候从表面看，又似与小陷胸证相似。但小陷胸证乃心下痛，今结痛在胸中，患病部位不同。
王占玺《伤寒论临床研究》：本条为进一步补充梔子豉汤证。
太阳“伤寒五六日”，按传经应到少阴厥阴了，大下之后，身热不去，可见下前身也热，说明五六日邪应入里还有表证。大下里热，热邪亦要內陷，故“心中结痛”，比77条又重一些。“未欲解也”，沒有欲好之症，这是里气伤外邪內陷，亦应用淸热除烦。
77条是“发汗若下之”，汗出邪已去一部分，余邪內陷。
78条“伤寒五六日”未发过汗，还有表证，卽大下，有两种结果：（1）可能身热已去，而愈；（2）“身热不去心中结痛者”若形成结胸，卽外邪全部內陷，是最重之证。或大下后身热不去，未形成结胸，“心中结痛”较轻一些，热邪散蔓的未全结胸，故只用“淸热除烦”可愈。故此条此77条重。
总之，伤寒五六日大下之后，有二种结果：其一，为下后热去而兪；其二，为下后热不去。又有二个可能，若为重症则形成结胸，其轻证是邪热部分內陷；因其外部尙有余邪，未能全部陷于胸中，出现“身热不去，心中结痛”，但比77条的“胸中窒”重时的外邪较重，因77条是因“发汗后若下之”，而本条未有发过汗，且伤寒六七日是寒邪化热期。以上三条是量变，质沒变，故均用梔子豉汤。如质变了为结胸者，则不用此汤治之。
伤寒论现代解读：解读 76，77，78三条都是栀子豉汤证，尽管临床表现不同，其病机都是热扰胸膈；其病因都是误用汗吐下法之后，余热留扰胸膈而成。但这不是绝对的，也有未经误治发生热扰胸膈的，如太阳病表邪刚刚传入里的初期，或者阳明病刚刚开始还没有达到高潮时都会出现烦热不眠、胸中窒闷等症。杂病中热郁气滞也会出现虚烦不得眠、胸中窒、心中结痛等症，因此在临床事贵在掌握病机，不应拘泥于是否误治。
78条“大下之后，身热不去，心中结痛”与热实结胸证的主证和成因有相似之处，但病机完全不同。热实结胸证为有形的热与水结于胸膈，按之心下石硬，痛不可近；热扰胸膈证为无形的热郁气滞，按之心下濡，即使按之痛也很轻微。说明二者的病位都在胸膈，只是病机不同。
栀子豉汤证的临床表现特点是：没有明显的器质性病变，没有某一个器官感染的特异性的症状；病位在胸膈，在胸腔的下部和腹腔的上部（胃、十二指肠、肝胆等），包括膈在内。和痞证的病位不一样，痞证主要是在胃肠道内的感染，还具有器质性的改变。
从西医的角度看，这一组症状可以发生在水电解质紊乱过程中，也可以发生在发热过程中，也可以是胃、十二指肠、肝胆等器官感染的轻型或早期病例，也可以是轻度脑功能障碍的表现。所以只要出现该组症状，就是栀子豉汤证（热扰胸膈证），就是栀子豉汤的适应症。该组症状是：中度发热；烦躁不安；心中郁闷烦杂之甚（胃脘部即上腹部极度不适）难以忍耐，所以辗转反侧，影响睡眠。这些都是功能性变化，没有某一个器官感染的特异性的症状。
药物药理作用 淡豆豉含有丰富的蛋白质、脂肪和碳水化合物，以及多种维生素，具有消炎、解热、助消化作用。栀子具有保肝、利胆、退黄、降低转氨酶和血清胆红素含量的作用、促进胰腺分泌作用、对胃机能产生抗胆碱能性的抑制作用、具有显著的泻下作用；还具有抗菌、抗炎作用和镇静、降温作用。所以栀子豉汤的药理作用与栀子豉汤的适应症（栀子豉汤证、热扰胸膈证）是一致的，与栀子豉汤的禁忌症也是一致的。原来就有慢性腹泻的病人，不要用栀子汤，因为栀子具有显著的泻下作用。
陈亦人《伤寒论译释》：校勘 玉函经，“未欲解也”作“此为未解”。
词解 结痛：結塞且有痛感，
语译 外感病经过五六天，用了大剂泻下药以后，身热未退，且感觉心胸部结塞而痛，这是病未有解除，可用栀子豉汤主治。
提要热郁胸膈而心中结痛。
浅释本条症状，身热不去，心中结痛，源于大下之后，这与结胸证的成因和主证颇有相似之处，但病理却迴不相同。结胸证为有形的热与水结，按之心下石硬，痛不可近，所以用大陷胸汤逐水荡实。本证为无形的热郁气滞，按之心下濡，结塞闷痛，纵然按之痛，亦很轻微，所以用栀子豉汤宣郁除烦。
选注程效倩：痛而云结，殊类结胸矣。结胸身无大热，知热已尽归于里，为实邪，此则身热不去，则所结者，客热烦蒸所致，而势之散漫者尚连及表，故云未欲解也，
柯韵伯：病发于阳而反下之，外热未除，心中结痛，虽轻于结胸，而甚于懊侬矣，结胸是水结胸胁，用陷胸汤，水郁则折之也，此乃热结心中，用栀子豉汤，火郁则发之也。
张隐庵：此言外邪未尽，而心中结痛者，栀子豉汤能解表里之余邪也。伤寒五六日，病当来复于太阳，大下之则虚其中而热留于内，是以心中结痛而身热不去，此未欲解也。宜栀子豉汤清表里之余热，从外内以分消，盖栀子苦能下泄，以清在内之结痛，香豉甘能发散，启阴液为微汗，以散在外之身热。葛宏《肘后方》用淡豉豉治伤寒，主能发汗。
按语程柯二氏均以结胸证与本证相较，程氏得出心中结痛为客热烦蒸所致，势之散漫尚连及于表，柯氏得出用栀子豉汤，为火郁则发之，均有所阐发。张氏认为栀子豉汤能清表里之余热，从外内以分消，亦有理致。但是认定表为表证，则不够确当，豆豉固然有发散作用，必须与葱头配伍，肘后方，葱豉同用，并非单用豆豉，况且本方伍以栀子苦泄，意不在发汗可知。本证的身热乃胸膈郁热烦蒸于外，与里相对来说是外表亦有热，而决不同于表证，必须明确区分，才能避免混淆。
上面三条，都是栀子豉汤证，尽管临床表现不同，但病机都是热郁胸膈，所以都以栀子豉汤主治。三条的首句，都提到治疗的经过，发汗吐下后、发汗若下之与大下之后，似都因误治后，余热留扰胸膈而成。但这并不是绝对的，也有未经误治，如太阳表邪初传入里或阳明病开始，热尚未甚时，均可出现烦热不眠，胸中窒闷等证，杂病中热郁气滞，也往往见到虚烦不得眠，胸中窒，心中结痛等证，因此，临床时贵在掌握病机，不应拘泥于是否误治。
边正方《伤寒论译注》：〔边按〕吴塘之银翘散，亦从此方出。谓伤寒方不能治温病，谬哉，是忘其祖矣。
李克绍《伤寒论语释》：【校勘】未欲解也：《玉函经》作“此为不解”。
【注释】心中结痛：胃脘部有结塞疼痛的感觉。
【提要】虚烦证兼有心中结痛的证治。
【语释】伤寒五六日，是提示病邪已有入里化热的可能。但从“身热不去”的“不去”二字，可知未下之前不是身无大热，而是身热仍在。这样，即使出现里证，也应当先解表，后攻里，或用大柴胡汤之类表里两解，决不可迳用下法。本证就是过早的采用下法，下后身热不去，又部分邪热内陷所造成的。大下之后，心中结痛，这已接近于结胸症。但结胸症是大热入里，身无大热，心下石硬，痛不可按。而本证只是自觉心下结塞，并不硬满，痛也极为轻微。尤其是身热不去一证，更说明热邪内扰心胸，外连肤表，所以仍用梔子豉汤主治。
【按语】本证虽然仍属于栀子豉汤的治疔范围，但已出现结痛，则亦可仿小陷胸汤例，加入半夏、瓜蒌实等为宜。
程昭寰《伤寒论心悟》：【提要】本条论火郁影响血分而见心中结痛的证治。182
【心悟】伤寒五六日，大下之后，身热不去，阐述了三个前提条件：其一“伤寒五六日”，当是表邪化热入里之时。其二“大下之后”，五六日不具备可下之证而下之，则邪反入里，似与结胸之成因相同。但由于余热扰于胸膈，由气分而进入血分，由欲结未结而至已结，由胸中窒而发展到心中结痛，病情进一步加重。结痛部位由胸中而缩小到心间，可以想见“心中结痛”，显系热结血分，心主血脉的功能失调所致。因病机为火郁，故治宜栀子豉汤以宣发之，不必用活血之品。
太阳受气于胸中，胸与表为近邻，故为太阳之里。胸为阳位，阳明盛阳，故胸又为阳明之表，是以有“心胸为阳明之表”之说。太阳病误下，有寒邪留于胸肺而阳气被抑之证，如桂枝去芍药汤证。也有误下后水热互结于胸的结胸证；还有发汗吐下后的余邪未尽，化热而扰于胸隔的虚烦证，可见有寒热之异和有形无形之别。
前述三条栀子豉汤可谓“到一境转一象”。共同的主证是“虚烦”，热邪初入于胸之时，以外见的懊侬之证为主；若影响气分，气机不利则烦热与胸中窒；影响及血分，则心中结痛，可见当辨未结，欲结未结，已结；在气与血分，在胸与在心间之异。虽然证有轻、中、重的差异，但火郁的特点则是一致的，故均可用梔子豉汤治疗。
陆渊雷《伤寒论今释》：《伤寒类方》云：结痛，更甚于窒矣。按胸中窒结痛，何以不用小陷胸？盖小陷胸证乃心下痛，胸中在心之上，故不得用陷胸。何以不用泻心诸法？盖泻心证乃心下痞，痞为无形，痛为有象，故不得用泻心。古人治病，非但内外不失厘毫， 即上下亦不逾分寸也。元坚云：此证最疑于结胸，惟心下硬濡为分。
渊雷案：依徐说，心中即胸中，依小丹波说，心中即心下。此结痛，当亦是食管病，发炎肿疡之类。病在上部者，证见于胸中，病在下部近胃者，证见于心下耳。
李心机《伤寒论通释》：本条论述伤寒大下之后，邪陷未尽，心中结痛的证治。
从伤寒五六日，大下之后，“身热不去”可见，本条之“伤寒”尽管已至五六日， 尽管历经“大下”，但表证仍在，故“身热不去”。然而，虽“身热不去”，表证未解，但并不是说，“大下”之后对本证没有影响，恰恰相反，“大下”之后，引发出的“心中结痛”这个症状，反映出本证表邪已有内陷之势。
本证“结痛”之“心”，不是“心动悸”之“心”，而是“心中饥”之“心”，是指胃脘而言（后学按：此病位陆师亦有此指，甚是清楚，非见文衍义者之解可比。）。“心中结痛”这个症状，在病人的自我感觉和病机方面，都比虚烦和懊侬更严重一些。胃脘部不仅搅扰纠结、嘈杂灼热，而且还有疼痛的感觉。
尽管本证“心中结痛”和第77条之证比较，已出现“痛”的症状，但“身热不去”，又说明表邪陷而未尽，故仲景仍治以栀子豉汤，外以透散浮游之表热，内以清泄胃脘之郁火。
【启示与范例】
一老妇，持续高热，（体温39°~40°）4天，曾用解热镇痛剂肌内注射，热略退又复升；继用青霉素两天，热仍不退。伴头痛微恶寒，咳嗽吐白粘痰，恶心呕吐，口干，便秘，小便短赤，脉浮细弦，舌苔微黄厚。诊为寒邪外受，入里化热，气机怫郁，三焦壅滞，表里不相宣通。拟栀子豉汤、小陷胸汤、小柴胡汤（去姜、枣）三方并一方，只服一剂，热退，其他伴症均解除。（俞长荣医案）（后学按：此案大妙。其见症为临床常见症，不想三方合一，一剂而除，当牢记，惜此案各药量未细载。）
胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这也是给治错了，伤寒没有给吃泻药的，五六日表不解，还得解表啊。这个“大下”，下就错了，大下就更错了，这时就指着邪陷于里了，热邪被陷，所以身热不去。“心中结痛者”，这个心中不是指着心下，大概这个可能指着心脏，他这个书啊是指着心中的这个话，都是指着心脏这个部位。“心中结痛”，心中有支结疼痛的感觉。那么这个病我是没遇到过（后学按：实话实说，胡师之书可学可法，皆真话矣……），据我的体会呀，可能类似心囊炎的这类的病，由于这个表热，他吃泻药，使邪热内陷，影响到心囊发炎，可能是这种情况。心中结痛啊，“未欲解也”，说这个不是好病的样子了，不是要好了，这个可以用栀子豉汤。但是我用栀子豉汤治这个急性心囊炎的时候，我治过，是有效应的，但我不是只用的栀子豉汤，我配合旁的药物。那么根据这段象心囊炎的这种情况，我也不敢说，因为主人没有明说呀，不过我们这么研究的。他写的心中，不是心下，不是胃。（后学按：言外之意，胡师谓仲师书中之“心下”即胃。）
伤寒论古今研究：【释义】本条示伤寒下后心烦腹满的证治。
伤寒下后，邪热在胸，则心烦。下后邪乘，气滞于腹，则腹满。胸腹壅滞，则卧起不安。本证之腹满，并无实邪阻滞，故满而不硬痛（后学按：言外之意，有实邪者则硬痛矣。）。本为无形邪热内扰，气机壅滞，故满而且烦。治宜清热除烦，宽中消满之栀子厚朴汤。以栀子治虚烦，枳朴除实满，不用香豉，是专其除腹满之力。
未经泄下之心烦腹满，下之则愈。下后心烦腹满，则不可下。此证最易误认为下之未尽而又复下，或认为下后里虚而竟用补，均为误治。（后学按：鉴证有二，下之未尽，下后里虚。此又成难点矣。）
【选注】成无己：下后但腹满而不心烦，邪气在胸中为虚烦。既烦且满，故令卧起不安，即邪气入里为实。但心烦而不腹满，即与栀子厚朴汤而吐烦泄满矣。
张志聪：此言伤寒下后，余热留于胸腹胃者，栀子厚朴汤主之也。夫热留于胸则心烦，留于腹则腹满，留于胃则卧起不安。栀子苦寒，能泄心下之热烦，厚朴之苦温，能消脾家腹满，枳实之苦寒，能解胃中之热结。
徐彬：满而不烦即里证已具之实满，烦而不满即表证未罢之虚烦。合而有之，更
卧起不安明是邪凌胸表腹里之间，无可奈何之象。故将栀子以轻拂其邪。合枳朴以泄腹中之满，似乎表里两解。然而栀子少，枳朴多，邪势趋内，故泄满为主也柯琴：心烦则难卧，腹满则难起。起卧不安是心移热于胃，与反复颠倒之虚烦不
同，栀子以治烦，枳朴以泄满，此两解心腹之妙剂也。热已入胃，则不当吐，便未燥硬，则不可下。此为小承气之先着。
沈目南：下后微邪内陷而无痰饮搏结，故无结胸下利，但邪陷胸膈，扰乱于上则心烦。邪入腹中，在下则腹满。两邪逼凑胸腹，所以心烦腹满，用此一涌一泄亦表里两解法也。
黄元御：下伤中气，枢轴不运，是以腹满。阳明上逆，浊阴不降，腐败壅塞，宫城不清，是以心烦。烦极则卧起不安，栀子厚朴枳实泄满而降逆，栀子吐浊淤而除烦也。
尤怡：下后心烦，证与上同，而加腹满，则邪入较深矣。成氏谓邪气壅于心腹之
间者最也。故去香豉之升散，而加枳朴之降泄。若但满不烦，则邪入更深，又当去栀子之轻清，而加大黄之沉下矣。此栀子厚朴汤所以重于栀豉而轻于承气也。
李荫岚：下后但腹满而不心烦，是邪陷于腹实也。但心烦而不腹满，是邪陷于胸，虚也。今心腹皆病，烦满兼见，是邪壅于胸腹之间，满为热邪之实，而烦乃津液之虚，卧起不安者，谓烦满之甚也。故主以栀子厚朴汤，栀子以清心烦，枳朴以泄腹满也。
【讨论】伤寒论中，下后腹满心烦有寒热虚实之别。若腹满心烦，兼见腹痛拒按，大便不通者，为肠胃燥热之实满，宜承气汤以攻下实邪。若腹胀满，且喜热按，而心中烦热者为脾虚气滞之虚。宜厚朴生姜半夏甘草人参汤温之。下后烦而不满的，一为余热未清，津液亏耗的心烦，宜竹叶石膏汤清之，一为余热未尽，留扰胸膈的心烦懊侬，宜栀子豉汤以清热除烦。而本证系下后既有心烦而又见腹满。心烦卧起不安等证与栀子豉汤证毫无二致，只是本证因邪热搏结较甚，故兼有腹满。所以用栀子厚朴汤清热除烦满，宽中消满。
吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【提要】论热扰胸膈兼腹满的证治。
【简释】伤寒误下，多致虚寒，然亦有邪热内陷者。今既心烦且腹满，为热与气结，壅于胸腹之间；“卧起不安”即第76条“反复颠倒”之互辞，乃“虚烦不得卧”之剧者。故以栀子厚朴汤清热除烦，行气消满。本方证邪热内陷较梔子豉汤证为深，故不用豆豉之宣透；但尚未形成阳明腑实，故不用大黄之攻下。
【验案精选】141
1.心烦腹满、卧起不安（神经官能症）
曹某某，女，72岁，住东城区首体南路。1995年10月26日初诊。心烦懊侬持续2年，近有逐渐加重之势。西医诊断为“神经官能症”，给服镇静安神药，未见好转，转请中医治疗。刻下心烦苦不堪言。家人体恤其情谨慎扶持，亦不能称其心，反遭斥呵。烦躁不安，烦急时欲用棍棒捶击胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心，筑则心烦愈重。并有脘腹胀满如物阻塞之感，伴失眠、惊惕不安、呕恶纳呆，大便不调、溺黄、舌尖红苔腻、脉弦滑。辨证：火郁胸膈，下迫胃肠。立法：宣郁清热，下气除满。处方：栀子14枳实10厚朴15。服7剂药后，心烦减半，心胸豁然畅通，性情渐趋平稳安静，夜能寐，食渐增，获此殊效，病家称奇，又自进7剂。复诊时仍有睡眠多梦，口舌干燥，口苦太息，小便黄赤等热未全解之症。转方用柴芩温胆汤合梔子枳实厚朴汤，清化痰热。治疗月余而病除。（《刘渡舟临证验案精选》第47页）
曹颖甫《伤寒金匮发微》：以上二节。皆为病后有表里证言之也。若但有里证而不兼表证。香豉之发散。要在必去之例。但里证各有不同。借如伤寒下后。心烦腹满。卧起不安。则为湿热余邪留于肠胃。郁热上薄心藏。则心烦。湿与热拥阻于腹部。欲下行而不得。故卧起不安。方用栀子以降之。厚朴以燥之。枳实以通之。则大便通而上烦下满除。又如以丸药大下后。身热不去而微烦。则未下之先。原有表热。表热不为下后而减。加之以心烦。一似实热在里。当用凉解者。（如白虎汤葛根芩连汤竹叶石膏汤之类皆是。）不知下为大下。脾阳必以下陷而虚寒。浮热之在表者。既不得脾津以相接。而为之和洽。故用干姜。盖所以湿脾而生津。若热气四出者然。使得和表也。虚阳张于上。而心为之烦。故用生栀子以降之。盖所以定心气而抑虚烦也。此又肠胃无湿热之治法也。
陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】
山田宗俊：此虚烦兼腹满者，故于栀子豉汤证内去香豉加厚朴枳实以主之。腹满，以下后内虚，气涩不通也，与厚姜半甘参汤之腹满同一虚胀，是以虽满不坚痛，故不用硝黄。
成无己：既烦且满，邪气壅于胸腹之间也。
《医宗金鉴》：论中下后满而不烦者有二：一为热气入胃之实满，以承气下之；一为寒气上逆之虚满，以厚姜半甘参汤温之（后学按：66、发汗后，腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。）。其烦而不满者亦有二：一为邪热入胸之虚烦，以竹叶石膏汤清之；一为懊侬欲吐之心烦，以栀子豉汤吐之。今既烦且满，故卧起不安也。然既无三阳之实证，又非三阴之虚证，惟热与气结，壅于胸腹之间，故用本方。胸腹和而烦自去，满自消矣。
【讲义】伤寒下后与78条之证同。心烦者，即虚烦也。卧起不安者，即不得眠也。惟此不安非尽因烦，更因腹满，由胸及腹部位较深。下后一时虚其胃气，客气
乘之，所谓邪实于内，气涩于中者也。以栀子治虚烦，以枳朴除其满，不用香豉 者，专其除满之力也。
【附注】本条之满与66条之腹满有虚实寒热轻重之差也。下后腹满最易误认，若
误为下之不尽而更下之，固属失治，若误为虚满而竟补之，亦属失治。
【方剂】
栀子厚朴汤方（方名脱枳实二字）
栀子十四个（擘）厚朴四两（炙，去皮）枳实四枚（水浸，炙令黄）
上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者止后服。
按：本方治黄疸病而证见“腹硬满，呼吸迫促，身黄黑色，卧不安者”。
【药物】
枳实：味苦，性寒
药能：驱逐结实之毒，治胸满胸痹，腹满腹痛。
药征：心下、肋骨弓下及直腹肌有结实之证候者（食水毒）。
调剂：本药治心下痞满，类似柴胡证之胸胁苦满，但较之为强。又，本药治直腹肌拘挛类似芍药，但结实之度甚于芍药，而拘挛之度为轻（后学按：结实与拘挛临床如何区分？）。其治胸胁满又似厚朴，但本药以结实为主，胀满为客，厚朴以胀满为主，结实为客（后学按：枳实治结实为主，厚朴治胀满为主。一得）。
【习题】本方与栀子豉汤异同之点安在？枳实与厚朴主治有何异同？
李翰卿《伤寒讲义集要》：1.栀子甘草豉汤：即栀子豉汤加甘草一至三钱。83
76、若少气者，栀子甘草豉汤主之。
[少气]指呼吸气少，不足以息，或四肢无力，肌肉重滞等证而言，所谓无气以动是也，这是热伤元气的缘故。
【按语】此节原和栀子豉汤第一节相承，所以使用本方时，必须具备栀子豉汤虚烦不得眠的主证。本方的甘草，有用生的，有用炙的，对干少气的治法，清热补中都有一定的价值，用者临时斟酌可也，我的经验生用的较多。
2.栀子生姜豉汤
即栀子豉汤加生姜一至三钱。
76、若呕者，栀子生姜豉汤主之。
[呕]是恶心呕吐一类的证状，有声无物为呕，胃寒气逆也，生姜温胃散寒，为呕家的圣药。
【按语】使用本方也必须具备栀子豉汤虚烦不得眠的主证。
3.栀子厚朴汤证：即栀子豉汤去豆豉加枳实、厚朴。
79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。83
[心烦]即虚烦不眠，或心中懊侬之证。
[腹满]是心下至腹脐部胀满拒按也。
[卧起不安]是心烦腹满的具体表现，盖心烦则难卧，腹满则难起，所以表现出不安现象。
【按语】本方因为没有表热，所以不用豆豉，腹满如不拒按者，只用厚朴即能胜任，不必更加枳实也。（后学按：言外之意，枳实之用在于拒按者。）
倪海厦《人纪》：此条和七一：发汗后,腹胀满者, 「厚朴生姜半夏甘草人参汤」主之。作比较,厚朴可以宽肠,生姜、半夏、甘草、人参都能健脾整胃（后学按：厚朴，虚实之证皆可用。）,吃了病人会一直放屁,这只是发汗了以后造成的腹胀,只是胀满；通常大便堵到的时候有承气汤剂,虚满的时候有厚朴生姜半夏甘草人参汤；八七条是伤寒攻下以后的心烦,腹满不一样,除了心烦,腹满,还有卧起不安,心中躁烦,就是上焦心肺的地方,用栀子来除烦（后学按：栀子，除心烦之药？）,去虚烦产生的虚热,腹胀满的时候用厚朴,厚朴把脾脏的湿移到肠间,可以排气,把所有的肠气通通排出来；枳实这药可以去结实,结实就是东西结成一块,实际上,枳实并不是把它打散,也不是把它排出来,因为肠子里面已经有干燥的大便,大便干了跟肠壁黏在一起了,遇到这种情形要靠枳实,枳实可以把肠子打开来,肠一宽起来,让肠壁的黏液增加,燥屎就会离开来,枳实的功能在这里,所以大小承气汤都有用到枳实,枳实除了可以把肠的结毒去掉以外,连胸腔的结毒也可以去,所以枳实不单单是打开肠壁,枳实这药一片一片的、一圈一圈的,切出来像肠壁一样,连血管、胆管也可以扩张起来,所以心脏病的时候,会用到枳实,枳实专门打开通道、去除「管子」里面的脏东西,【本草】写枳实去「结毒」,结就是有东西：在胸闷、胸痛、胸满的时候,张仲景一律去白芍用枳实。枳实也长得像心脏,把心脏通到小肠的血管打开,如此大肠小肠的蠕动就会增加,所以承气汤会用到枳实。
「栀子厚朴枳实汤」没有用到大黄。因为并不是大便结到,它只是一部份结到,小小的一点点结到,所以吃了这药也是从大便排出来,因为没有大黄,所以不会拉肚子,只是大便上很好而已。
栀子厚朴枳实汤方:
栀子十四枚劈,厚朴四两炙,枳实四合;右三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。
枳实厚朴的量一样,栀子用五六钱,枳实用四钱,厚朴也用四钱。本方的主证是虚烦腹满。
「厚朴生姜半夏甘草人参汤」和「承气汤」是表里,一个是虚满,一个是实满；此条还有卧起不安的现象,这是属于病后调理的药,会用到这药都是生完病或生的中间,因为肠胃的吸收力不是很强,造成有虚但是又看到部份的实的状况下用的汤剂。（后学按：过渡证型。）
聂惠民《聂氏伤寒学》：【提要】热扰胸膈兼腹满的证治。
【阐论】心烦、“卧起不安”与76条的虚烦、“反复颠倒”词异而义相同。此证
出现于伤寒下之后，可知为表邪内陷，热郁胸膈。“腹满”，即腹胀。本证没有
大便秘结、腹痛拒按等腑实证，说明是热及脘腹，气机被郁（后学按：无必然联
系。）。“卧起不安”形容虚烦、腹胀满之甚，已达卧起难安的程度。综上分析
，此证为无形邪热郁结胸腹所致，火郁之邪已内涉阳明，病机已向深入发展，故
治以栀子厚朴汤清热宣郁，利气消满。
本方是栀子豉汤与小承气汤化裁的合方（后学按：此解新颖。）。因其腹满仅是
气滞而无腑实（后学按：一语中的。），故取小承气汤而不用大黄泻下；又因其
表邪化热入里，迫及脘腹，故取栀子豉汤而不用豆豉之宣透。方中栀子清热除烦
，枳实、厚朴利气以消满。三药配伍，共奏清热除烦，宣中消满之效。
伤寒下后心烦、腹满，有寒热虚实之不同（后学按：心烦、腹满有寒热虚实之不
同，此为辨证。），临证当详审病情以别之。如下后，心烦仍在，腹满而痛（后
学按：此证无痛，仅为满。），脉实、苔黄者，为实邪未尽，可再行攻下；下后
，二便自调或溏泻，虽心烦而无热象，且腹满而喜温喜按、脉缓无力、舌淡苔白
，是下后里虚。这种腑实和虚寒病机而致的心烦、腹满证，切不可使用本方。腑
实而致者，可用承气汤攻之，虚寒而致者，可用理中汤温之（后学按：朴姜夏枣
人参汤可参？）。
本方的古今应用
1.古代应用
《伤寒大白》：栀子厚朴汤，即清气汤，小便不利，加木通；大便结，有下症，
加大黄。（后学按：如同西医之病因治疗与对症治疗。木通、大黄者，对症之药
矣。）
《张氏医通》：栀子厚朴汤，治下后心烦腹满。
2.现代临床应用
杂病：现代用于杂病食积化热，急性胃肠炎，消化不良，肝胆疾病等。
《长沙方歌括白话解》：凡栀子豉汤下所列诸证，病位偏下，界于脘腹之间者，
可用本方治之，或于栀子豉汤中加厚朴、枳实二味以行气除满。
3.笔者临床应用
（1）慢性胃炎：胃脘部痛，心烦腹胀有灼热感，时反酸，食纳一般，脉弦略数，苔薄黄者，宜本方加锻瓦愣、元胡；若欲呕者加竹茹、陈皮；若纳呆者加炙内金、山 楂。
（2）腹胀：腹泻后腹胀，心烦气机不通者，本方加党参、生姜、半夏。149
医案选录
医案：热郁胸膈证
董XX，女，37岁。病人心中烦、懊侬，不能控制，必须跑出屋外方得小安，并且脘腹胀满，如有物塞之状。其脉弦数，舌苔黄腻。问其大便秘、小便赤。辨为心胸热郁，下及于胃所致。为疏：生山栀三钱，枳实三钱，厚朴四钱。服一剂而病愈。（刘渡舟，等. 《伤寒挈要》）
冉雪峰《冉注伤寒论》：柯韵伯曰：心烦则难卧，腹满则难起，起卧不安，是心移热于胃，与反覆颠倒之虚烦不同。梔子以治烦，枳朴以泄满，此两解心腹之妙剂也。热已入胃，则不当吐便未燥硬则不可下，此为小承气之先著。（后学按：聂师之解，原源于此。）
沈明宗曰：下后微邪内陷，而无痰饮搏结，故无结胸下利，但邪陷胸膈，扰乱于上，则心烦，邪入腹中，在下则腹满，两邪逼凑胸腹，所以心烦腹满，用此一涌一泻，亦表里两解法也。
方中行曰：凡下而致变者，皆误也。心烦者，外邪入里，搏膈而郁闷也。腹满者，虛邪壅胃，彭亨而不散也。卧属阴，腹满者，阴滞也；起属阳，心烦者，阳郁也，所以皆不安宁也。梔子苦寒，快涌心胸之烦，厚朴枳实，主泄胃腹之满，所以三物者，能安误下后之不能安也。
金鉴曰：论中下后满而不烦者有二：一热气入胃之实满，以承气汤下之。一寒气上逆之虚满，以厚朴半夏甘草生姜人参汤温之。其烦而不满者亦有二：一热邪入胸之虚烦，以竹叶石膏汤清之。一懊侬欲吐之心烦，以栀子豉汤吐之。今既烦且 满，满甚则不能坐，烦甚则不能卧，故卧起不安也。然既无三阳之实证，又非三阴之虚证，惟热与气结壅于胸腹之间，故宜梔子枳朴，涌其热气，则腹胸和，而烦自去，满自消矣，此亦吐中寓和之意也。190
冉雪峰曰：按此条为下后邪陷。由上及中，病机进一层，治疗更进一层。梔子豉汤，梔豉并重，前三条均主梔豉，即证有兼变，亦祇就原方加减。如少气加甘草，呕加生姜。此方和下栀子干姜汤，计二方，均用梔不用豉，改变整个原方组织法度。烦热用栀豉汤，身热亦用梔豉汤，虚烦用梔豉汤，结痛亦用梔豉汤，相对疗法，病在上，上取之，观各各明标胸中心中字样，义极明显。此条下后腹满，与前六十六条，发汗后腹胀满一例。但彼为虚胀虚满，此則起卧不安，病势较急，一在汗后，气虚而浮，利用补。一在下后，气陷而沉，利用通，气有散结的各殊，即治有补通的各异。此方配伍，类似小承气，特似梔子易大黄，不用小承气加大黄，而用梔子去大黄，较量极精，腹满去表已远，且不言身热，并无表证， 豉虽冲激升发，可以和里，可以和表，同梔子用，可以调和上下，又可以调和上下者，调和内外，然病至起卧不安，非仅轻浅调和所能济事，故必用枳实厚朴，乃能醒豁虚结，运化虚滞。不宁梔子枳朴，是治上中，仲景用药凡例，胸满加枳实，腹满加厚朴，而气药亦是治上中，是此方组织，套含有分合交互双重意义。再为直穷到底，阴阳易差后劳复篇，有枳实梔子豉场，豉用一升，较本条加倍。方注言取汗，不言取吐，差后劳复，劳伤气，差后气虚，不用补而用通，遍超寻常谿径。以经解经，经义昭然，而本条的病理、本条的药理，本条的疗法，亦无不可以昭然。
栀子厚朴汤方
栀子十四个（劈） 厚朴四两（炙，去皮）成本有姜炙 枳实四枚（水浸，炙令黄）玉函无水浸二字，成本玉函炙令黄，作去穣炒。
上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。溫进一服，得吐者止后服。右字成本，全书作已上二字，三升半，玉函无半字，千金翼吐上有快字。
成友仁《伤寒论阐释》：【实例】某氏云：津久井郡又野村，井上与兵卫患黄疽数月，东京浅田氏疗之，不验，其证腹硬满，呼吸促迫，遍身黄黑色，昼夜卧起不安，予以栀子厚朴汤加术，与硝黄丸互进，不日而胸腹烦闷减，益投前方，三十余日而病减半，后百余 日，与前方不止，遂至痊愈。《皇汉医学》
刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：凡用栀子豉汤以栀子为主的方子，都是通过汗下，汗解太阳病，下解阳明病，这还说明是个半表半里的少阳病，合病合方，合证合药，这条是下了以后又出现了新的证，腹满，严格来说就是合证，合证要用台药来治疗，是少阳（心烦）与太阴（腹满）的合证。（后学按：合证一词，颇有新意。）
李培生《伤寒论讲义》：【提要】伤寒下后心烦腹满的证治。
【分析】伤寒下后，余热未尽，邪热留扰胸膈，故心烦。热壅气滞于腹，故腹满。胸腹气机壅滞，则卧起不安。病为邪热内扰胸膈，气机阻滞于腹，治以栀子厚朴汤淸热除烦，宽中除满。
病因病机：伤寒下后，余热未尽，邪热内扰胸膈，气机阻滞于腹。
证候：心烦——热扰胸膈，心神不安。卧起不安——邪热壅滞于胸腹。腹满——热壅气滞于腹。
治法：淸热除烦，宽中消满。
本证心烦，腹满因无有形实邪阻滞，故虽胀满，多按之濡软而不痛，阳明腑实证是邪热与胃肠糟粕相合，为有形实邪阻滞，故腹满硬痛而拒按，两证显然有别。
《伤寒论》中，用下法后而见腹满者有二：一为胃肠燥实之实满，以承气汤下之；一是太阳病误下后，脾络不和之腹满时痛，用桂枝加芍药汤治疗。下后烦而不满者也有二：一是余热未尽，津亏液耗之心烦，用竹叶石膏汤清养肺胃；一为余热未尽，留扰胸膈之心烦，用栀子豉汤清热除烦。本证下后既有心烦，又有腹满，根据病情分析，其心烦卧起不安等证与栀子豉汤证毫无二致，所不同的，只多了一个腹满证，这标志着邪热搏结，由胸膈至大腹，已深入了一层。因此，除用栀子清热除烦外，又用厚朴、枳实以利气泄满。
【选注】张隐庵：此言伤寒下后，余热留于胸腹胃者，栀子厚朴汤主之也。夫热留于胸则心烦，留于腹则腹满，留于胃则卧起不安。
【治法】清热除烦，宽中消满。
【方药】梔子厚樸湯方
栀子十四枚厚朴四兩（炙去皮）枳实（水浸，炙令黄）
上三味，以水三升半，煎取一升半，分二服，温進一服（得吐者，止後服）
【方义】栀子苦寒清热除烦，厚朴苦温行气消满，枳实苦寒破结消痞，三药配伍，清热除烦，宽中消满。
本方用栀子清热除烦，不用豆豉的原因是本证较栀子豉汤证邪热已深入一步，非豆豉之宣透所能及。又因未形成阳明腑实，亦勿须大黄之攻下，但毕竟已入里及腹，故取厚朴枳实之利气除满。
承淡安《伤寒论科学化新注》：本條為虛煩腹滿之治法。
解曰：「傷寒」發熱與下之後，傷其陰液而為心煩，傷其胃氣而為腹滿，致臥起不安者，以「梔子厚朴豉湯」主治之。
本條心煩為「溫病」下後傷陰，神經失潤之虛性興奮，且以血液內趨之熱，薰蒸刺激，更見煩而臥起不安，與前條之心中懊侬，反覆顛倒，同一意義，同一證狀，應仍用「梔子豉湯」，但有腹滿一症在內，則於「梔子豉湯」中加入治腹滿之「厚朴」即可。
腹滿為下後而得，其為虛滿也，可無疑義。山田氏曰：「其所以致腹滿者，以下後內虛，氣滯不通之故，與『厚朴生薑半夏人參湯』同一虛脹，雖滿而不堅實。」此說甚是。
脹滿有實有虛，實者為腸中有積滯，產生濁氣；屬於下後，腸中當無積滯，其滿當為腸機能因下之刺激而虛，不能分清浙濁，故成虛滿。
「梔子厚朴枳實湯」中有「枳實」而無「香豉」，當有錯誤。陳遜齋氏已先言之，本條煩而臥起不安，原為「梔子豉證」，如何不用「豆豉」？腹滿為滯氣不降，並無積滯，祇須「厚朴」之芳香辛溫刺激神經使之興奮，溫降滯氣，無煩「枳實」之蕩滌實積，故依陳氏以「枳實」易「豆豉」，仿「梔子甘草豉湯」、「梔子生薑豉湯」意，名「梔子厚朴豉湯」。（后学按：有言去豉是因无须宣散，而此解中又言不去豉，不加枳实，皆为大贤，后学如何取舍？）
本條之脈證、舌證：脈當數而少力，或大而少力；苔當黃淡而鬆，或中後根有苔，舌端無苔。
本條之針法：
間使Τ、勞宮Τ、湧泉Τ、足三里︱、公孫︱（后学按：在足内侧缘，当第1跖骨基底的前下方，赤白肉际处。）。
上三穴清心腎，今之所謂誘導法，減低腦部血壓使神經寧靜，引血外行使胸腔清曠也。下二穴則調撫脾胃，亦即反射法激動腸中機能發生運用力，以治腹滿也。
梔子厚朴枳實湯方：
梔子十四枚（劈） ，厚朴四兩（炙，去皮），枳實四枚（水浸，炙令黃）。
以上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。溫進一服，得吐者，止後服。
梔子厚朴豉湯方：
梔子十四枚（劈），厚朴四兩（炙），香豉四合。
以上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。
本方之主證：為虛煩腹滿。
《類聚方廣義》云：「下後，心煩，腹滿，臥起不安者，世醫動輒以為病尚未盡，有尚用三「承氣湯」等誤治者，此長沙氏之所以有是等方法也。措治之間，是宜注意。」
邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提要】本条论述栀子豉汤又增腹满之治法。
【阐述】下后伤阴，余热内陷，而心中发烦，此和栀子豉汤证之虚烦有同一意义。今在心烦之外，又加腹满，则与栀子豉汤证在病情上不同。按腹满发生于攻下之后，其为虚满，毫无疑义。日本山田氏说：“下后所以致腹满者，因下后内虚，气滞不通之故。”亦即所谓下后中气虚损，消化呆滞，浊气不行，因而发生腹满。故以栀子治心烦，枳实、厚朴下气除满。考《伤寒论》中，下后腹满而不烦的，有二种：一为阳明燥热之实满，以承气汤下之；一为脾虚气滞之虚满，以厚朴生姜甘草半夏人参汤温之。其烦而不满的，亦有两种：一为余热未清，津液亏损之虛烦，以竹叶石膏汤清之；一为余热未尽，留扰胸中，懊侬欲吐之心烦，以栀子豉汤解之。今此证既虚烦而兼腹满，故用栀子厚朴汤以治之。
【方药】栀子厚朴汤方：
栀子十四个擘（10克）厚朴四两炙，去皮（12克）枳实四枚，水浸炙令黄（10克
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服【阐述】张隐菴说：“热留于胸则心烦，留于腹则腹满，留于胃则起卧不安，栀子之苦寒，能泄心下之热烦，厚朴之苦温，能消脾家之腹满，枳实之苦寒，能解胃中之热结。”
以栀子苦寒，能消胸中之热，以止心烦。厚朴苦温，疏滞气而消胀满。枳实能消结滞，而通胀闷。若胃中胀气，或食水壅滞，用之效果更好。栀子厚朴汤，可以说是栀子豉汤和小承气汤两方加减而成。本方较栀子豉汤仅少豆豉一味，较小承气汤仅少大黄。是用栀子豆豉以除烦。以小承气以祛满。其不用豆豉者，以邪入较深，不须宣透。其不用大黄，以邪非燥实，仅枳实、厚朴之理气袪满，便可收功耳。（后学按：药之势——上下表里升降浮沉宣收，不可不知。）
王占玺《伤寒论临床研究》：本条是下后外邪陷于胸腹。
伤寒误下后，伤寒邪在表，而攻其里，里伤邪陷。接前条，应为“伤寒五六日下之”，伤寒五六日邪已化热，內陷则“心烦”，陷之较深，入腹故“腹满”。“卧起不安”，腹胀亦不安，应“淸除邪热，宽中消胀”为治，用梔子厚朴汤治疗。
方中的栀子淸除烦热；厚朴枳实宽中消胀满；服法也有“得吐者，止后服”，此汤不是催吐药，药后吐者可停。也有人说：得吐者止后服是后人所加。
鉴別：这几条都有烦。
烦而不满，为虛烦。烦而胀满，是邪热內陷，有形有物不是虚烦，故用攻药朴、枳。因邪有形，但较结胸差，还是量变，质不变。76条至79条是逐渐加重，再重卽结胸了（后学按：书上易了，临证难明。）。如果不烦而腹滿无热，下之中阳虛，“虛寒”也，此有热者实也。临证之时，要多加鉴別。
梔子厚朴汤虽说用于下后邪陷于胸腹，证见“心烦腹满、卧起不安”者，余亦用于杂病之食积化热者、急性胃肠炎、消化不良、 或慢性胃肠炎、肝胆胰疾病等，若出现心烦腹满、舌苔黄腻、脉象滑数、大便溏臭、尿黄等症状时，均可使用。
陈亦人《伤寒论译释》：语译伤寒病，用下法以后，出现心中烦扰，腹部胀满，坐卧都不安宁的，用栀子厚朴汤主治。
提要热壅胸腹的证治。
浅释本证心烦与栀子豉汤证的虚烦一样，也是热郁胸膈，所不同的，是心烦的同时，又有腹部胀满，这表明热郁的程度及深入了一层，不仅郁于胸膈，而且壅塞于腹部，因此，不用豆豉的轻透，只用栀子的泄热以治心烦，更加厚朴、枳实以行气除满。
选注成无己：下后，但腹满而不心烦，即邪气入里为里实，但心烦而不腹满，即邪气在胸中为虚烦，既烦且满，则邪气壅于胸腹间也。满则不能坐，烦则不能卧，故卧起不安，与栀子厚朴汤吐烦泄满。
张隐庵：大热留于胸则心烦，留于腹则腹满，留于胃则卧起不安，栀子之苦寒，能泄心下之热顷，厚朴之苦温，能消脾家之腹满，枳实之苦寒，能解胃中之热结。
按语本证心烦腹满，因热壅于胸腹之间，成、张二氏的注释大致相同，但成氏将卧起不安分责之烦与满，张氏将烦属于胸，满属于腹，卧起不安专属于胃，都嫌失之割裂。
栀子厚朴汤方
栀子十四个（擘） 厚朴四两（炙，去皮）枳实四枚（水浸，炙令黄）右三味，以水二升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
校勘玉函经，枳实下无水浸字，三升下无半字，炙令黄作去穰炒，成本同。成本“又”（后学按：右之误？）作已上两字，千金翼方，吐字上有“快”字。
方解王晋三：下后遗热心烦，起卧不安，腹满，是三焦病矣，故以上涌下泄为治。凡用栀子，皆取其上涌客热，复以厚朴、枳实者，取其酸苦下泄阴滞，不烦不满，而起卧亦安矣。500
柯韵伯：栀子以治烦，枳、朴以泄满，此两解心腹之妙剂也。热已入胃则不当吐，便未燥硬则不可下，此为小承气之先着。
高士宗：枳实，按神农本经，主除寒热结气，长肌肉，利五脏，益气轻身。盖枳实臭香色黄，味辛形圆，宣达中胃之品也。炙香而配补剂，则有长肌益气之功，生用而配泄剂，则有除邪破结之力。元人谓枳实泻痰，能冲墙倒壁，而后人即谓破泄之品，不可轻用。且实乃结实之通称，无分大小，宋开宝以小者为实，大者为壳，而后人即谓壳缓而实速，壳高而实下，此皆不明经旨，以讹传讹耳。
按语本方实际是栀子豉汤去豆鼓与小承气汤去大黄的合方，如属有形之实，即为小承气汤证，因为本证心烦腹满仅为无形之热壅气滞，所以只取枳朴以行气除满，不需大黄的泻热通便。因为本证热壅的程度深、范围广，所以只取栀子的清泄，无需豆豉的轻透。两方化裁合用，确实是两解胸腹之妙剂。于枳实之用，高
氏根据本经主治内容，得出枳实有长肌益气与除邪破结的双重作用，随配伍药而异，力辨专主破泄说的讹误，对正确掌握枳实的配伍运用，顿有启发帮助。
边正方《伤寒论译注》：〔边按〕成注谓与栀子厚朴汤，吐烦洩满，服法，亦有一服得吐者止后服数字，或谓方名后人脱枳实二字，下条注义亦同。盖凡用栀子，皆必谓为吐也，固矣。
李克绍《伤寒论语释》：【语释】心烦和腹满并见，也常属于承气汤证。譬如燥屎内结，或大便已硬，都能出现腹满和心烦。但本条的腹满，是加重在服过泻下药之后，而且心烦到了卧起不安一也就是“反复颠倒”的程度，这只能是热在胸膈。实热在肠胃，虽然也能心烦，但决不至于卧起不安，只这一点，就足证明心烦是栀子汤证，而不是承气汤证。但既已兼见腹满证，是腑气已很壅沸，故应再加入行气宽中药，即栀子厚朴汤主之。
栀子厚朴汤方；
栀子十四个（擘）厚朴四两（炙，去皮）枳实四枚（水浸，炙令黄）
上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。
【方解】栀子苦寒，泄热除烦为主，加入厚朴苦温，行气除满，枳实苦寒，泻热消滞。此即小承气汤去大黄加栀子汤去豆豉的复方，因已经下过，所以只用枳朴以开泄气分，不用大黄攻下粪便。去豆豉，是因为热已入里及腹，宣透巳不起作用的缘故。
贺有琰《伤寒论纵横》：〔选注〕柯韵伯：妄下后而心烦腹满，起卧不安者，是热已入胃，用栀子以除烦，佐枳朴以泄满，此两解心腹之妙剂，是小承气之变局也。栀子干姜汤去豉用姜，取其横散，栀子厚朴汤，以枳朴易豉，取其下泄，皆不欲上越之义。旧本二方后俱云，得吐止后服，岂不谬哉。
〔医案〕杨某，女，34岁，患湿热痢疾后，饮食二便逐渐恢复正常，但感心中烦闷，腹中作胀，睡眠欠佳，舌质红，荅白薄而腻，脉缓。此余热上扰，滞气留中之证，拟清热泄涌之栀子厚朴汤加味治之。炒栀子10克，炒厚朴10克，炒枳实6克，藿香梗3克。水煎，分二次服。服二剂烦解，服至五剂而腹满除。（贺有琰医案）
程昭寰《伤寒心悟》：【提要】本条论虚烦兼腹痛证治。183
【心悟】伤寒下后，余热扰于胸，则虚烦；若烦而又见腹满则胸腹俱病，皆为邪热内扰而气机壅滞。若下后但腹满而不心烦，多为里实，为邪气入里；但也有脾虚气滞虚满者，论中皆有详述。
本条为“伤寒下后”，表邪化热入里。火郁扰于胸膈则心烦。热扰脘腹，气机壅滞，留于腹则腹满。热扰于胃脘，胃络通心，胃不和则卧起不安。因其以热邪为主，故以梔子厚朴汤清热宣郁，利气消满。
栀子厚朴汤由栀子、厚朴、枳实组成。该方亦即小承气汤去大黄加栀子。因火郁于胸，故用梔子苦寒清热除烦。因火郁于腹，故用厚朴苦温以除腹满。因热扰于胃，故用枳实宽中下气。本证较梔子豉汤，热已迫及脘腹，故用豆豉之宣透（后学按：疑为“故不用豆豉之宣透”之误。）；因热未到腑实热结的小承气汤证程度；故不用苦寒的大黄。可见，本方也即是小承气与栀子豉汤合方化裁。是栀子豉汤证进一步向下发展，又是阳明腑实的前期阶段。于此，可见仲景审证之精。
【案例―】某，暑湿热气，触自上焦孔窍，头胀脘间不饥，腹痛恶心，延久不愈，有疟痢之忧。医者不以三焦治法，混投发散消痞，宜乎无效；杏仁、香豉、桔红、黑山梔子、厚朴、半夏、滑石、黄芩。《临证指南医案暑》
【案例二】李某，时令湿热之气，独自口鼻，由募原直走中道，遂致淸肃不行，不饥不食。但温乃化热之渐，致机窍不为灵动，与形质滞浊有別。此清热开郁，必佐芳香以逐秽为法，栝蒌皮、桔梗、黑山梔、香豉、枳壳、郁金、降香。
【按语】湿热移气壅遏三焦，非有形质滞浊可比。以梔子厚朴汤出入加减，确有良效。上述两条见叶天士用伤寒方之善用，非博学不可比。
新世纪伤寒学：【原文析义】本条论伤寒下后心烦腹满的证治，伤寒下后，燥实已去，余热未尽，内留于胸中，故心烦。浊气壅滞于腹部，故腹满。胸腹气机壅滞，烦满太甚则卧起不妄。论中用下法后见腹满者大抵有二：一为胃肠燥实之实满，用承气汤下之；再是太阳病误下后，脾络不和而腹时痛，主用桂枝加芍药汤。下后烦而不满者亦有二：一是余热未尽，津亏液耗之心烦，用竹叶石膏汤清养肺胃；一为余热未尽，留扰胸膈之心烦，则用栀子豉汤清热除烦。本证下后，见有心烦，又有腹满，据证分析，是心烦卧起不安与栀子豉汤证同，而腹满一证则为本证所独有，可见邪热搏结，已由胸膈至大腹，病更深入一层。故治用栀子厚朴汤，淸热除烦，宽中除满。
栀子厚朴汤，方中栀子苦寒，清热除煩；厚朴苦温，行气除满；枳实苦寒，破结消痞。其取栀子清热除烦，而不用豆豉者，是本证邪热较栀子豉汤为甚，非豆豉之宣透所能及。又因未至阳明腑实，则勿须大黄之攻下，然毕竞已人里及腹，故用厚朴、枳实以利气除满。
【辨证提要】90
辨证要点：栀子厚朴汤证，重在邪热与气滞，其辨证要点为心煩，腹满，卧起不安。 病机：邪热留扰胸膈，气机阻滞于腹。
治法：清热除烦，宽中消满。方用栀子厚朴汤。
【医案选释】
案1：郁证
曹某，女，72岁。1995年10月26日初诊。心烦懊侬持续2年，近有逐渐加重之势。西医诊断为神经官能症，给服镇静安神药，未见好转，转请中医治疗。刻下心烦，苦不堪言，家人体恤其情，谨慎扶持，亦不能称其心，反遭呵斥。烦躁不宁，焦虑不安，烦急时欲用棍棒捶击胸腹，方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心，筑则心烦愈重。并有脘腹胀满如物阻塞之感，伴失眠，惊惕不安，呕恶纳呆，大便不调，溺黄，舌尖红苔腻，脉弦滑。辨证：火郁胸膈，下迫胃肠。立法：宣郁清热，下气除满。处方：栀子14枳实10厚朴15。7剂药后，心烦减半，心胸藿然畅通，性情渐趋平稳安静，夜能寐，食渐增，又自进7剂。复诊时仍有睡眠多梦，口舌干燥，口苦太息，小便黄赤等热未全解之症，转方用柴芩温胆汤合栀子厚朴汤，清化痰热，治疗月余而病除。（吕志杰，等.仲景方药古今运用.中医古籍出版社， 2000）
案2：黄疸
李某，男，27岁。1986年2月27日初诊。近1月来，脘腹胀满，右肋下隐痛，心烦失眠，卧起不安，经常自服安眠药，才能入睡。一星期前，恶心呕吐，口苦口渴，厌油腻，小便短黄，大便秘结，昨在某医院做肝功能检查异常，诊断为急性黄疸型肝炎。查眼白睛及全身皮肤轻度黄染，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属阳黄，湿热熏蒸，热重于湿，治宜清热利湿除烦，行气宽中消满。方药：生山栀15枳实10厚朴10茵陈蒿30。水煎，日服1剂。服药7剂后，口苦及腹满减轻，纳可，心情舒畅，安卧如常。继以原方及甘露消毒丹加减，交替服用2月而愈。（陈明，等.伤寒名医验案精选.学苑出版社）
辨治思路：案1郁证，为热郁胸膈，下及脘腹，证以心烦懊侬，脘腹胀满为主。虽有腹满，而无疼痛拒按，大便不通等，是无形邪热郁结，非阳明燥实可下之证，故治以栀子厚朴汤清热除烦，宽中消满。案2黄疽，身目尿，脘腹胀满，心烦失眠，卧起不安，病为热郁胸膈，下及脘腹，且又兼湿，湿热胶结，而成斯证。治用梔子厚朴汤清热消滯除满，加茵陈清热利湿退黄。
【现代研究】近代多用于治疗急性胃肠炎、肠伤寒、肝胆疾病、消化不良、神经官能症、菌痢、脱肛、疝气、子官脱垂等有热郁气滞证者。
药理研究证明，本方具有利胆、抑菌、增加冠状动脉血流量，改普心肌代谢增强子宫收缩及增加胃肠节律性蠕动等作用。
陆渊雷《伤寒论今释》：山田氏云：此虚烦兼腹满者，故于栀子豉汤内，去香豉，加厚朴枳实以主之。心烦即虚烦，卧起不安，即不得眠已。其致腹满，以下后内虚，气涩不通也，与厚朴生姜半夏甘草人参汤，同一虚胀尔，是以虽满而不坚实，此其所以不用大黄芒
硝也。
栀子厚朴汤方
栀子（十四个，擘）厚朴（四两，炙，去皮）枳实（四枚，水浸，炙令黄）
上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服《方极》云：栀子厚朴汤，治胸腹烦满者。
《方机》云：清心烦腹满，卧起不安者。
《类聚方广义》云：下后心烦腹满，卧起不安者，世医辄谓病不尽，犹有用三承气汤等误治者，长沙氏所以有是等方法也，措治之间，最宜注意。
《药征》云：枳实，主治结实之毒也，旁治胸满胸痹，腹满腹痛。汤本氏云：主治结实之毒者，谓治心下肋骨弓下（似柴胡之胁满而尤甚）及腹直肌之结实也，其作用有似芍药，芍药主结实拘挛，枳实则结实较优，拘挛较劣也。旁治胸满腹满，又似厚朴，而枳实以结实为主，胀满为客，厚朴以胀满为主，结实为客。至于治食毒，或食兼水毒，则枳实与厚朴共之。
某氏云：津久井郡又野村，井上与兵卫，患黄疸数月，东京浅田氏疗之，不验。其证腹硬满，呼吸促迫，遍身黄黑色，昼夜卧起不安，予以栀子厚朴汤加术，与硝黄丸互进，不日而胸腹烦闷减。益投前方，三十余日而病减半，后百余日，与前方不止，遂至痊愈。
李心机《伤寒论通释》：本条论述伤寒下后，火郁胃脘，胃脘嘈杂、灼热，腹满的证治。
本条承接前几条关于梔子豉汤证的论述，言伤寒下后，火郁胃脘，症见虚烦、腹 满。本条之“心烦”同前条之虚烦，即胃脘搅扰纠结，恶心欲吐之状。历来注家把此处之“心烦”释为心中烦躁。非是。按，心烦，《脉经》、《金匮玉函经》、《千金翼方》 均作“烦”。
“卧起不安”即前文之“反复颠倒”，乃虚烦之剧者，必“心中懊侬”。本证轻则胃脘搅扰恶心而腹满，重则胃脘嘈杂、灼热而腹满。本证在病机上比前条“胸中窒”、“心中结痛”更为深重一些，故仲景用栀子豉汤去轻浮之香豉，加“破结实、消胀满”，除“心下急、痞痛逆气”之枳实（《名医别录》），和“消痰下气”疗“腹痛胀满”之厚朴（《名医别录》）。
后世注家根据梔子豉汤方后注“得吐者，止后服”，多指认栀子豉汤为吐剂，认为豆豉轻薄、味腐令人恶心。然栀子厚朴汤方中本无香豉，方后注仍云“得吐者，止后服”。说明前证服梔子豉汤得吐，本证服栀子厚朴汤得吐，皆因病机所致，而非方药使然。
【启示与范例】
（一）邵右，伤寒后，外邪未解，积热留于胸胃，则心烦腹满，卧起不安，身热不去，热结不解，变故多矣。厚朴6g炒枳壳6g黑山栀6g淡豆豉9g（范文甫医案）
（二）单某，女，29岁，1994年1月10日初诊。素来性急善怒，稍不遂心，则抑 郁满怀。产后坐月期间，因琐事与家人生气，遂感心胸满闷，以手按其腹部，咕咕作响，得矢气后则稍舒。病延三月，胸腹满闷不除，近日更加心烦不宁，睡眠欠佳，噫气频作，不欲饮食。曾服中药二十余剂不效。视其舌红，苔白腻，脉来稍沉。此气郁化火，扰于胸膈，迫及胃脘所致。治宜清热除烦，宽中除满。方选栀子厚朴汤。栀子12g枳实12g厚朴16g。服5剂，胸腹满闷大减，自诉以手按腹，已无“咕咕”作响之声。心情转佳，噫气消失。又称大便偏干，乃于上方加水红花子10g、大黄lg。又服3剂，胸腹宽，烦满除，胃开能纳，睡眠安然。又予丹栀逍遥丸两剂，调理而愈。（刘渡舟医案）
刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述虚烦兼腹满的证治。
伤寒误下以后，热邪内入，上到胸中，故见心烦，甚则卧起不安；下到胃脘，胃气不利，故见腹满。这种腹满和阳明胃家实不同，只是热与气结而壅于胸腹之间。如果有实邪的话，就应该出现腹痛便秘。治以栀子厚朴汤清热宣郁，利气消满。
栀子厚朴汤由栀子、厚朴、枳实组成；实际就是小承气汤去大黄加栀子。因其腹满仅是气滞而无腑实，故不用大黄泻下；因其表邪已化热入里，迫及脘腹，故不用豆豉之宣透。方用栀子清热除烦，枳实、厚朴利气消满。
我到湖北潜江县看过一位董姓妇女，37岁，主症就是心烦懊憹，越到晚上越厉害，必须跑到空旷之地看一看，心里才觉得好些。同时，还有脘腹气胀，如有物堵塞，脉弦数而舌尖红，舌根部苔黄，小便色黄，大便尚可。我辨为胸膈心胃火郁，胃气不和，就开了栀子厚朴汤。她服了以后就好了，也没发生吐。
胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个病也很多，同是误下，使着表热内陷的一种病。“心烦腹满”，心烦就是上面虚烦的这种状态了，厉害了也心中懊憹，而且腹胀满，卧起不安。卧起不安就说明心中懊憹的这么一种状态，剧者必反覆颠倒，他不能安卧嘛，起来，爬下，起来，爬下，就这样。那么这个用栀子以解烦热，用厚朴、枳实以去胀满。这个病也很多，这是这个病在心烦的时候，抑止了肠胃的这种情况。这个就是栀子加上厚朴、枳实这两味药，我方才说了栀子去烦躁，卧起不安，厚朴、枳实去胀满。这个卧起不安有两种原因，一种是因为胀的，另一种是热烦，两种原因搁到一起更使他卧起不安。
张长恩《伤寒论临证指南》：证象：心烦，腹满，卧起不安。证质：热扰胸膈，气滞于腹。证治：清热除烦，宽中消满。证方：栀子厚朴汤（栀子10克厚朴12克枳实10克）
医案：毛，男，35岁。初诊于99年4月13日。因家事操劳，饮食不节，大便经常干燥，近来一周不大便，朋友给一偏方，服后泻下数次，此后即觉心烦而闷，大便虽日行一次，但腹胀特甚，也无矢气。舌质红苔薄，脉弦数。证为热扰胸膈，气滞于腹。栀子10克厚朴12克枳实10克。一剂后病情大减，继服2剂而安。……其病机要点为上焦有热，中焦气滞。

529778693 发表于 2016/8/19 16:39:39

80、伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。
简句：伤寒丸药大下之，身热不去微烦者，栀姜汤主之
（1）、医案：男，45岁。素有胃痛，时发时止，端午节食粽多只，且饮酒。醉后午睡，忽大呼胃痛，面赤，唇赤，舌红苔黄，脉弦数，诉胸中烦热疼痛，心烦急躁，腹痛欲便，便溏，手不温，胸腹不拒按……苦寒清热可用栀子，温脾阳可用干姜，止胃痛可用枳壳，醒酒可用葛花，各9克，服后半小时，痛渐减，安然入睡。——《伤寒论方运用法》
（2）、陆渊雷《伤寒论今释》：……里已虚寒，表尚未解，上热下寒，故身不去而微烦。栀豉汤之虚烦，系纯以热者，此条之微烦，乃寒热交错者，故以栀子清上热，干姜温下寒，与泻心黄连等意。
（3）、医案：某，壮年体健。秋初患胃脘剧痛，诊断“急性胃炎”，多法予治，三日夜痛不稍止。脉象弦数有力，舌赤苔黄，心烦、口苦、时欲呕，脘中剧痛不可按，火郁中脘，胃气失和，治当清降：栀仁川楝各15炮姜3午后3时许进药，黄昏痛减，午夜痛消。3剂——陈松筠医案
（4）、医案：某，男，成人。夏病泄泻，服抗生素，利止腹胀，食则更甚，时作呕，口苦舌绛，苔微黄却不渴，胸腹痞胀，发热烦躁，大便正常，小便清利。泄伤脾胃，寒湿积中，故食入则脘腹胀。舌绛口苦苔微黄，肝胆之热上扰胸膈，故发热烦躁而呕。方：栀姜各9。3剂痛减，6剂而愈。
（5）、胡希恕：在这一段里头没明白地说明，恐怕这个人有下利、呕逆这种情况，要不他搁干姜干什么？所以这个热烦也不太明显，但是还有！
（6）、张长恩《伤寒论临证指南》：伤寒表证未解，当以解表为先，即使兼有里证，若不急重，也当先表后里，不可妄用攻下。
（7）、倪海厦《人纪》：干姜这药完全是”温中”的,”中”就是肠胃消化系统,干姜的温就是让肠胃的热度恢复,所以肠胃的蠕动功能恢复就是靠干姜；生姜是散寒,把寒散掉,但是没有温的力量。所以干姜的热力比生姜大很多；开这处方的时候,病人的舌苔一定是很薄白,脉一定是很微很弱,平常摸不管是浮中沉,摸到跳一息四至的时候代表是胃的脉,结果摸虽然是四至,但是脉形很细,很弱,弹起来没有力量,就知道胃寒很盛了,这时候知道寒在胃上面,单纯是胃寒而己,所以加干姜在里面。当上焦与中焦有虚寒的时候,我们会用到干姜；如果是下焦虚寒,就会用到附子。……
伤寒论古今研究：【释义】本条示伤寒下后上焦有热，中焦有寒的证治。
太阳伤寒证，应以汗解之，医以丸药下之，脾胃损伤，则中焦虚寒。表邪未解，乘虚内陷，留扰胸膈，则上焦有热，故见身热不去而微烦。微烦乃虚烦，烦热之互词。中焦有寒，当有腹满或腹痛，或食少便溏等证。本为上热下寒之证，故用栀子干姜汤清胸中之热，而温中焦之寒。方中用栀子苦寒，清热除烦，干姜辛热，温中散寒，是以寒温并用，药性虽反，相反相成，功则合奏。
【选注】张志聪：论中风曰丸药下之者，乃假丸药以留邪留于脾胃也。仲祖取意以脾胃属土，形如弹丸，类相感尔。伤寒医以丸药大下之，则余邪下留于脾矣。身热不去者，太阴外主肌肉也。微烦者，脾是动病则上走于心，故微烦也，用干姜温脾而治身热，栀子泻心除烦。
柯琴：攻里不远寒，用丸药大下之，寒气留中可知。心微烦而不懊侬，则非吐剂
所宜也。用栀子以解烦，倍干姜以逐内寒而散表热。寒因热用，热因寒用，二味成方而三法备矣。
吴谦：伤寒表邪未解，医以丸药大下之，不至结胸痞硬，犹未成逆也。然身热不
去，表仍未罢也。微烦者，热陷于胸也。表热之在胸者，既轻且微，如不可下，亦不可清，惟宜以栀子豉微涌其热，则微烦可除，而吐中有发散之意，身热亦可解矣。
橘南溪：伤寒医以丸药大下之，丸药，盖巴豆之丸。身热不去，微烦者，以热药下之，故里阳不太虚，栀子干姜汤生之。微烦，故直加干姜。
尤怡：大下后身热不去，证与前同，乃中无结痛而烦，又微而不甚，正气虚不能
与邪争，虽争而亦不能胜之也。故以栀子彻胸中陷入之邪，干姜复下药损伤之气。
唐宗海：身热不去，是伤寒原有之证。故但云不去，非因下后伤脾而身始热也。微烦，亦非因下所致，是因热不去而烦也。陈注以为是太阴脾土之热，发于形身，只因强就干姜之性而误注，不知干姜是治大下之后，利尚未止，故急以姜温脾，与寒热原两歧，故用药有寒热之异，解者幸勿推杂。观下文病人旧微溏者，不可与栀子汤，则此方用干姜，正是大下微溏泻，故用干姜救之，而仍不废栀子者，以原有身热微烦之证也。（后学按：临床家之言，确与理论家有异。）
【讨论】关于本证的形成，大多数注家认为是伤寒误下，损伤中阳，表邪乘虚内
陷所致。柯氏所谓攻里不远寒，凡下药类多苦寒，大下之后，形成上热下寒之势，于理似属贴切。
“身热不去”的病机，有的谓表邪未去，有的谓脾虚而身热不去。其实，此时的
“身热不去”的是余热未尽，留扰胸膈致之。
此外，本证亦有不同误下而成者，即脾胃素虚之人，感受外邪，热扰于上，寒在于中，亦可用本方治疗。
吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【提要】论热扰胸膈及误下中寒的证治。
【简释】伤寒表证，医以丸药大下之，误下之后表邪未解而身热不去，邪热内陷而致微烦。治用梔子干姜汤，清胸中之热而温肠胃之寒。因证有微烦，故用梔子；因大下肠胃必冷，故用干姜。此为寒热并用的方剂。
按：原文中所述的“医以丸药大下之”。“丸药”为何药？柯韵伯说：“攻里不远寒，用丸药大下之，寒气留中可知”。刘渡舟先生说：“汉代流行的一些泻下药，一种是巴豆制剂，为热性泻下药，另一种是甘遂制剂，为寒性泻下剂。”笔者以为，上述两家见解都值得商榷。在《金匮要略》第23篇之杂疗方，有一个“三物备急丸（大黄、干姜、 巴 豆）”，此丸是一个寒热并用的峻烈大下之剂。
以上五条，第76条论述栀子豉汤证之主症特点及或然症；77、78两条论述栀子豉汤证之变症，三条所述，病机相同，但病情有轻重，故证候有所不同，虽皆以栀 子豉汤主之，而剂量可酌情增减，或适当加味。第79、80两条则病机有变，或为热扰胸膈兼阳明气滞，或为热扰胸膈且太阴虚寒，故治法为之变，皆仍以栀子之轻苦清泄郁热，或并用行气之枳、朴，或并用干姜之温中。试问，病因皆由表证误下，何以有不同之变证？盖成因有二：一是误下之法有别；二为体质使然，如下文“病人旧微溏者"。
【验案精选】
肝热脾寒证黄某，男，成人。1977年夏病泄泻，服抗生素后，利止而腹胀，食则更甚，且时作呕，口苦，舌绛苔微黄，却不渴，胸腹痞胀，发热烦躁，大便正常，小便清利。分析病情，乃由泄泻伤脾胃，使寒湿积中，造成食入则胸腹胀；舌绛，口苦，苔微黄，乃肝胆之热上扰胸膈，而发热烦躁致呕。根据《伤寒论》第80条“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，梔子干姜汤主之”。栀子9干姜9。水煎服。服3剂后诸症减轻，又服6剂而愈。（《伤寒论通释》第132页孙溥泉医案）
陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】
山田宗俊：凡伤寒热盛者，虽有可下证，不可以丸药下之，何者也？凡药惟荡涤肠胃而不能除身热也。今伤寒热盛者，医反以丸药大下之，身热不去，更加微烦者，内虚而烦也，法当以栀子豉汤主之。然以其烦微而无心中结痛及懊侬等证，去香豉加干姜，一以解热，一以复虚。犹胸中有热，胃中有寒者，黄连干姜寒热并施之意。
柯琴：或以丸药下之，心中微烦，外热不生，是知寒气留中而上焦留热，故伍栀子以除烦，用干姜逐内寒，此甘草泻心汤之化方也。（后学按：皆临床家言，可师可法。）
【讲义】凡药服汤剂性急力促，服丸药性缓力延，宜丸宜汤各因其证。伤寒属阳明者应以汤下之。若误以丸药大下之，因药力缓则身热不能去，药力延则泄利经 时，衰其肠胃，徒见其弊，未得其利也。微烦一证非阳气重之发烦，亦非虚烦不 能眠之烦，乃61、69两条之烦（后学按：61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。69、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。）。因肠胃衰弱，故用栀子、干姜清胸热而温胃寒，其证自愈。
【附注】凡阴阳痞结，食道狭窄，噎膈，塞如梅核，久成翻胃者，多以本方主之。寒热互见之证，施治颇不易也。
【方剂】
栀子干姜汤方
栀子十四个（擘），干姜二两。
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者止后服。 【治验】
《圣惠总录》：治赤白利，无论新久，本方入薤白七茎，豉半合煎服。
南涯：己未秋，疫痢流行，其证多似，大概胸满烦躁，身热殊甚，头汗如流，腹痛下利，色如尘煤，行度无数，医治皆无效，后取桃核承气汤与本方互用皆救。
【习题】烦躁略分数种，举例以明之。何种痢疾适用本方？
姜春华《伤寒识义》：识义：喻嘉言说：“丸药”凡下徒伤其中，而不能荡涤其邪，故栀子合干姜主之，亦温中散邪之法也。”
《金鉴》说：“栀子干姜汤，当是栀子豉汤。断无烦热而用干姜之理。”按，此说非也，下后之虚烦虚热，干姜不禁用。且栀子苦寒以除烦，干姜辛温以调整胃肠，互制互用。
栀子干姜汤方
栀子十四个（擘）干姜二两
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。
柯韵伯：栀子解烦，干姜逐内寒而散表热。
李翰卿《伤寒讲义集要》：[丸药大下]是用寒性攻下的丸药，大大地泻了一次。
[身热不去]言身热的证状没有因误下而内陷，仍然存在也。
[微烦]是心中轻微的麻烦现象，这是邪热在胸膈的表现。
【按语】使用本方应该了解以下几点意义：
（1）有表热证为什么不用解表的豆豉。（2）没有用干姜的证据，为什么反用干姜。（3）如果用上豆豉，会不会有什么差错。
我的看法，使用本方着眼的地方在“大下之”三字，因为大下以后，表证不解，应该先顾里证，不必使用解表的豆豉，大下后利尚未止（后学按：同唐师宗海意。），所以需要温中之干姜，即便因为身热不去而加上豆豉，绝不会有什么错误，因为豆豉原是酵类，不同于其他表药。
倪海厦《人纪》：这是治疗虚证,病后虚烦主要的处方。医生一定是看到病人有承气汤证, 譬如午后潮热或大便不通的情形,才会用攻下的药；攻下了以后,把大便都清掉,病人的身热并没有完全去掉,反而造成微烦,代表里面虚掉了,通大便的药都是寒凉的药,寒凉的药一下去,排东西以后,身热还没有去,代表里面寒很盛,本来就是寒,再用寒药下去,虚寒就更严重了,这寒一定在肠子里面,所以在病后要让他恢复加干姜就好了,干姜这药完全是「温中」的,「中」就是肠胃消化系统,干姜的温就是让肠胃的热度恢复,所以肠胃的蠕动功能恢复就是靠干姜；生姜是散寒,把寒散掉,但是没有温的力量。所以干姜的热力比生姜大很多；开这处方的时候,病人的舌苔一定是很薄白,脉一定是很微很弱,平常摸不管是浮中沉,摸到跳一息四至的时候代表是胃的脉,结果摸虽然是四至,但是脉形很细,很弱,弹起来没有力量,就知道胃寒很盛了,这时候知道寒在胃上面,单纯是胃寒而己,所以加干姜在里面。当上焦与中焦有虚寒的时候,我们会用到干姜；如果是下焦虚寒,就会用到附子。栀子干姜豉汤方:
栀子十四枚劈,干姜二两,香豉四合;右三味,以水三升,煮取一升半,去滓,分二服。
聂惠民《聂氏伤寒学》：【提要】热扰胸膈兼中寒的证治。
【阐论】太阳伤寒，治当解表，反以丸药大下之，是为误治，以致里虚邪陷。误下损伤脾胃，使中焦虚寒；下后邪热内陷胸中，形成上热下寒之机。邪热内郁胸膈，故见身热不去、微烦，所谓“微烦”是较上述76、77条之心烦不得眠、反复颠倒、心中懊侬及79条“卧起不安”之证为轻。因用丸药攻下，而致寒邪留滞，中焦阳虚，运化失职，故见下利。热郁胸膈，兼见脾寒，故治以栀子干姜汤，清除余热，温中散寒而止利。
本方的梔子苦寒，清上焦之邪热，则心烦可止；干姜辛热，温中焦之虚寒，则中阳可复。此即寒热并用，上下同治，药性虽反，功则合奏。
汉代所用攻下丸药有二种制剂，一为苦寒之剂，一为辛热之剂。本条所用丸药为苦寒之剂。误下致寒邪留中，运化失职，故见下利，此为虚寒下利。104、105 条所用丸药为辛热之剂，误下致热邪留中，大便虽通，而热实不去，故104条见下利、潮热之实证，105条见下利谵语之实证。可见虽皆用丸药攻下，但有寒热两种不同的病理机转，不可不知。
本方的古今应用
1.古代应用150
《太平圣惠方》：治赤白痢，无问日数老少，干姜散方。即本方入薤白七茎，豆豉半合，煎服。
《杨氏家藏方》：载二气散，即本方栀子炒用，治阴阳痞结，咽膈噎塞，状如梅粒。妨碍饮食，久而不愈，即成反胃。
《内经拾遗方论》：一笑散，治心疝寒痛，如神之剂，干姜炒黑，山栀子姜汁拌炒，上用酒二种，煎八分，不拘时服。
2.笔者临床应用
本方可与泻心汤合用，治疗寒热错杂之胃脘痛如慢性胃炎、慢性胆囊炎、肝炎等。也可酌加瓜蒌、香附、白梅花等理气解郁之品，止痛效果尤佳。
（1）慢性胃炎：胃脘痛，纳呆，肠鸣胀满，大便稀薄者，本方合半夏泻心汤。
（2）慢性胆囊炎：上腹部或右上腹部疼痛，伴有胃胀灼热感，具有寒热错杂证 者，宜本方加金钱草、香附、白梅花等。
冉雪峰《冉注伤寒论》：陈蔚曰；栀子性寒，干姜性热，二者相反，何以同用之？而不知心病而烦，非梔子不能消之，脾病生寒，非干姜不能温之，有是病则用是药，有何不可。且豆豉合梔子，坎离交垢之义也。干姜合梔子，火土相生之义也。……冉雪峰曰：按烦热为栀子固有的证象。除烦除热，为栀子适应疗法。本条烦热犹昔，无诸寒象，梔姜并用，含义极深，解人难索，所以各家不无异词。金鉴谓：“梔子豉汤，当是栀子干姜汤，断无结痛用香豉之理；梔子干姜汤，当是栀子豉汤，断无烦热用干姜之理”。故将两条方治对换，义虽可通，殊嫌浅率。舒驰远谓：“身热不去，微阳外薄，里阳亏损，虛阳欲亡。法当温中回阳，再一吐之， 则阳必从上脱而死。”似是而非，尤为害道。须知经旨弘深，易知不必言，所言均难知者，且多由常法，推到变法，由正面推到反面，原书自五苓以迄梔子，是推究化水化热。本条是推究病是在虚烦虚热阶段的治疗。反覆辨论，是审表的全罢未全罢，热的郁成未郁成，气机的或散或结，部位的或高或下，总之梔子证是热证，梔子方是疗热方，更断无内热，突变内寒之理。或谓寒气留中，已是臆度。或谓脾气虚寒，尤属强派。试将太条原文，连读数通，问有一字涉及寒证否？问有一项义理，可证实寒证否？只缘干姜辛温，强就牵释。其实干姜是救下，不是回阳，是治下未止，不是治阳欲亡，于何见之？上两条曰下后，曰大下后，此条但曰下之。下后是约力已过，下之是机势未已，两两比拟，意义跃如。学者对此猛下一参，病机泄泄，热未去，将必去而罢，烦已微，将更微而减，其趋势变环，当至如何景象，此际安得不急为之所。干姜得梔子，可以和缓其辛烈，梔子得干姜，可以减少其寒泄，此犹不能体会，尚何呶呶不休，痴人说梦为。
栀子干姜汤方
栀子十四个（劈） 干姜一两（成本、玉涵，千金翼作二两）
上两味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者止后服。三升半一升半，玉函并无半字，吐上有快。
成友仁《伤寒论阐释》：王肯堂氏说：“丸药所谓神丹甘遂也，或作巴豆”。
刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：这里缺一个太阴证，因为方中用了干姜，而无干姜证是不行的，肠道寒了要用干姜，应当补一个“时腹自痛”证，这条也是一个合证，少阳核心证（心烦）与太阴的干姜证（时腹自痛）合证。
李培生《伤寒论讲义》：【注释】丸药：是指当时通行的具有较强泻下作用的一种成药，其组成不详。
【提要】伤寒误下后，热扰胸膈兼中焦有寒的证治。
【分析】太阳伤寒证，医以丸药大下，是为误治，因攻里不远寒，因丸药大下之，必损伤脾胃之阳，而致中焦虚寒。同时，下后外邪可乘机内陷，留扰胸膈，形成上焦有热，中焦有寒之证，故用栀子清上热，用干姜以温中寒。
上焦热郁则身热不去，微烦。中焦有寒之证虽未明言，但大下之后，脾胃受损，又用干姜以温中散寒，似可推测或有食少、便溏、腹满或腹痛等症。
还须指出，本证也有不因误下而成者，如素来脾胃虚弱之人，感受外邪，热扰胸膈，寒留中焦，亦可用本方治疗。
【选注】柯韵伯：攻里不远寒，用丸药大下之，寒气留中可知。
尤在泾：大下后，身热不去，证与前同，乃中无结痛而烦，又微而不甚，知正气虚不能与邪争，虽争而亦不能胜之也，故以栀子彻胸中陷入之邪，干姜复下药损伤之气。
【治法】清上温中。
【方药】梔子乾姜湯方 栀子十四個(擘)乾薑二兩
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服，得吐者止後服。
【方义】栀子苦寒，淸热除烦，以彻在上之热。干姜辛热，温脾散寒，以祛在中之寒。二药寒温并用，药性虽反，而功效各奏。
承淡安《伤寒论科学化新注》：本條為「溫病」下後致上熱下寒之治法。
解曰：「傷寒、溫病」，醫以丸藥大下之太過，致成上熱下寒之局勢，身熱不去而微煩者，宜以「梔子」清上熱，「乾薑」溫下寒以治之。
「溫病」為上中下「三焦」內外皆熱，丸藥大下之，中下焦之熱去，且傷其陽，則成為虛寒，而上焦之熱與外熱則依然未去，故上熱則煩，外熱則身熱不去，故以「梔子」清上焦熱以治煩，「豆豉」清外熱以解身熱，「乾薑」則溫中下焦之虛寒。虛寒當有溏泄或腹痛證，文中雖未明言，於用「乾薑」上可以推而知之也。
原文中「梔子乾薑湯」無「豆豉」。但自八十四條至八十九條，皆言「梔豉證」，應有「豆豉」，且身熱非「豆豉」不可，故本條應加「豆豉」，遜齋亦是此說。
《金鑑》云：「『梔子乾薑湯』當是『梔子豉湯』，斷無煩熱用『乾薑』之理」。其實眼目在大下，大下則溏泄未已，故用「乾薑」，身熱則「豆豉」不可去也。
古人用丸藥作下，取其峻。陳修園氏謂：「丸則緩留於中」，大誤。文中明言大下之，何嘗緩留於中？蓋泥於丸者緩也，湯者蕩也之義，食古不化，乃生誤解。
本條之脈證、舌證：脈當為浮而虛；舌當為苔薄白。
本條之針法：
曲池Τ、合谷Τ、間使Τ、天樞Ⅸ（后学按：位于脐旁两寸，恰为人身之中点，如天地交合之际，升降清浊之枢纽）、建里Ⅸ（后学按： 在上腹部，前正中线上，当脐中上3寸。即中脘下一寸。）、氣海Ⅸ。
上三穴為退熱除煩。下三穴為溫其胃腸。
梔子乾薑湯方：
梔子十四枚（劈）乾薑二兩。
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分溫二服，進一服得吐者止後服。
梔子乾薑豉湯方：
梔子十四枚（劈），乾薑二兩，豆豉四合。
右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。
本方之主證：為身熱微煩而腹痛或溏泄者。
《聖惠方》曰：「『乾薑散』方（本方加薤白七莖）治赤白痢，不問日數多少。」
邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提要】本条论述误下邪陷，中虚热浮之证治。92
【阐述】伤寒治疗之大法，有表证的，当先解表，今表证未解，而以峻厉丸药大下之，致中气已虚，邪热内陷，而现心中微烦，身热未退之症状。曰丸药大下，知非一般攻下之药，必系峻猛攻泻之品。峻烈之剂，不但损伤脾胃，而反使热邪不解。大下之后，脾虚者，往往下利延续不止，酿成脾胃虚寒之证。今大下之后，而心中微烦，身热不去，是邪已内陷在里，而不在表。故不用豆豉之宣郁，而用栀子以清热止烦。《医宗金鉴》谓此方，应有豆豉，以豆豉功能宣表请热，今既因表不解，而身觉发热，但用栀子以清热，则表邪何由而外达，《医宗金鉴》只考虑伤寒身热，是仍有表邪，而未考虑大下之后，邪已内陷，热郁而烦，故用栀子以清热。中气损伤，大便溏泄，故加干姜温脾止泻。惟丸药二字，历代注家，多指为巴豆一类猛烈峻泻之药，不知巴豆之性，辛温燥烈，如服巴豆剧泄，而以干姜制止，干姜亦辛温之品，辛温燥烈致泻又以辛温止之，其泻不但不止，反必加剧。故柯氏谓，攻里不远寒，凡大下之品多苦，造成上热，故烦。而用栀子。下寒故用干姜，当为仲景之原意。
【方药】栀子干姜汤方：
栀子十四个擘10克干姜二两5克
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
【阐述】丸药大下，徒伤其中，而不能涤荡其邪，致热陷胸中，而为微烦。栀子能消胸中之热，热退而心烦自宁。干姜健脾阳，而止溏泄，更兼其辛散之力，可以济栀子之苦寒，以防便微溏者不可与服之诫。故药虽寒热并用，而不相害。
王占玺《伤寒论临床研究》：梔子干姜汤方
梔子（十四个）10克擘干姜（二两）6克
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。溫进一服，得吐者，止后服。
本条是上热下寒证。
“伤寒”五六日，医不汗之，“医以丸药大下之”丸剂连药渣服下去，药力持久，里气大伤。“身热不去”是说热邪未全入里。
“烦者”说明热邪已內陷一部分，另一部分仍在外表散乱。苦寒药渣于里仍有作用，故形成了“上热下寒”，治宜上淸內热，下敗其寒（药寒〉，用梔子干姜汤治之。
方中的干姜溫中散寒；梔子以淸上热。实际也是“辛开苦降”法，亦可谓治疗上热中下之寒。故余常将本方加入诸泻心汤中治疗湿热或寒热夹杂的肠胃病，如慢性迁延型肝炎，或急性肝炎、慢性胃炎、胆囊炎等均可加减使用。
伤寒论现代解读：词解
烦热：心中烦闷而热。
胸中窒：胸中塞闷不舒。
心中结痛：“心中”是指心下，相当于胃脘部即上腹部。“结痛”的意思是结塞且有痛感。
提示 83条~89条是发汗法的禁忌症
解读 76，77，78三条都是栀子豉汤证，尽管临床表现不同，其病机都是热扰胸膈；其病因都是误用汗吐下法之后，余热留扰胸膈而成。但这不是绝对的，也有未经误治发生热扰胸膈的，如太阳病表邪刚刚传入里的初期，或者阳明病刚刚开始还没有达到高潮时都会出现烦热不眠、胸中窒闷等症。杂病中热郁气滞也会出现虚烦不得眠、胸中窒、心中结痛等症，因此在临诊时贵在掌握病机，不应拘泥于是否误治。
78条“大下之后，身热不去，心中结痛”与热实结胸证的主证和成因有相似之处，但病机完全不同。热实结胸证为有形的热与水结于胸膈，按之心下石硬，痛不可近；热扰胸膈证为无形的热郁气滞，按之心下濡，即使按之痛也很轻微。说明二者的病位都在胸膈，只是病机不同。
栀子豉汤证的临床表现特点是：没有明显的器质性病变，没有某一个器官感染的特异性的症状；病位在胸膈，在胸腔的下部和腹腔的上部（胃、十二指肠、肝胆等），包括膈在内。和痞证的病位不一样，痞证主要是在胃肠道内的感染，还具有器质性的改变。
从西医的角度看，这一组症状可以发生在水电解质紊乱过程中，也可以发生在发热过程中，也可以是胃、十二指肠、肝胆等器官感染的轻型或早期病例，也可以是轻度脑功能障碍的表现。所以只要出现该组症状，就是栀子豉汤证（热扰胸膈证），就是栀子豉汤的适应症。该组症状是：中度发热；烦躁不安；心中郁闷烦杂之甚（胃脘部即上腹部极度不适）难以忍耐，所以辗转反侧，影响睡眠。这些都是功能性变化，没有某一个器官感染的特异性的症状。
药物药理作用 淡豆豉含有丰富的蛋白质、脂肪和碳水化合物，以及多种维生素，具有消炎、解热、助消化作用。栀子具有保肝、利胆、退黄、降低转氨酶和血清胆红素含量的作用、促进胰腺分泌作用、对胃机能产生抗胆碱能性的抑制作用、具有显著的泻下作用；还具有抗菌、抗炎作用和镇静、降温作用。所以栀子豉汤的药理作用与栀子豉汤的适应症（栀子豉汤证、热扰胸膈证）是一致的，与栀子豉汤的禁忌症也是一致的。原来就有慢性腹泻的病人，不要用栀子汤，因为栀子具有显著的泻下作用。
陈亦人《伤寒论译释》：校勘玉函经、脉经“丸”作“圆”。
语译伤寒病，医生治以峻烈泻下的丸药，以致身热不退，发生微烦的，以栀子干姜汤主治。
提要上焦留热，中焦虚寒的证治。
浅释本条内容太简，只提到身热不去与微烦，与78条“身热不去，心中结痛”相较，断为热郁胸脯，还于理可通，但断为中焦虚寒，则毫无依据，惟一理由是方中用了干姜，以药测证，干姜能温中散寒，必然兼有腹满时痛等中焦虚寒症状。至于所以会发生中焦虚寒，不外乎因误用丸剂大下所致。果尔，78条也是大下之后，何以未发生虚寒证？由此可见，这些理由都不够充分（后学按：78、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。）。从两味药相伍来看，实际也具有苦泄辛开作用，栀子泄热，以辛温的干姜佐之，“火郁发之”，能加强宣泄郁热效果，临床用栀子干姜汤治热郁气滞的脘腹疼痛有卓效，可资佐证。当然，对上有郁热，平素中阳不足的患者来说，在用栀子的同时，佐以干姜的辛温通阳，不仅治中焦阳虚，又可防苦泄伤阳，确实也是很好的方剂。因此，应从多面去理解，庶可免于拘执片面。
选注柯韵伯；攻里不远寒，用丸药大下之，寒气留中可知。心微烦而不懊侬，则非吐剂所宜也。用栀子以解烦，倍干姜以逐内寒而散表热，寒因热用，热因寒用，二味成方而三法备矣。
喻嘉言：丸药大下，徒伤其中，而不能荡涤其邪，故栀子合干姜用之，亦温中散邪之法也。
尤在泾：大下后，身热不去，证与前同。乃中无结痛，而烦又微而不甚，知正气虚不能与邪争，虽争而亦不能胜之也，故以栀子彻胸中陷入之邪，干姜复下药损伤之气。
汪苓友：太阳伤寒，医误以丸药大下之，徒伤中气，邪热不解，所以身热不去，邪热乘虚客于胸中而作微烦也。与栀子干姜汤吐之，以散邪热，扶中气。
按语诸家对于本证病机，都认为是误下伤中，邪热不去，然大多比较浮泛，惟尤氏的分析扼要细致，药味作用的说明也颇确切。柯注干姜作用为逐内寒而散表热，喻氏认为是温中散邪法，就整个方剂来说，都不够准确。汪氏仍泥定吐剂，尤失之牵强。
栀子干姜汤方
栀子十四个（擘）干姜二两右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
校勘玉函经，三升下无半字。吐字上有快字。
方解王晋三：烦皆由热，而寒证亦有烦，但微耳。干姜和太阴在里之伤阳，而表热亦去，栀子清心中之微热，而新烦亦除。立方之义，阴药存阴，阳药和阳，是调剂阴阳，非谓干姜以热散寒也。
陈古愚：栀子性寒，干姜性热，二者相反，何以同用之？而不知心病而烦，非栀子不能清之，脾病生寒，非干姜不能温之，有是病则用是药，有何不可。且豆豉合栀子，坎离交媾之义也，干姜合栀子，火土相生之义也。502
柯韵伯，大栀子之性，能屈曲下行，不是上涌之剂；惟豉之腐气上熏心肺，能令人吐耳。观瓜蒂散必用豉汁和剂服，是吐在豉而不在栀也。此栀子干姜汤去豉用姜，是取其横散，栀子厚朴汤以枳实，厚朴易豉，是取其下泄，皆不欲上越之义。旧本两方后概云得吐止后服，岂不谬哉！观栀子柏皮汤与茵陈汤中俱有栀子，俱不言吐，又病人旧微溏者不可与，则栀子之性自明。
按语王氏调剂阴阳一语，极有理致。陈氏从两药相伍意义说明栀豉合用与栀姜合用的区别，亦有发挥。柯氏直接指出本方与栀子厚朴汤方后“得吐者止后服”的谬误，理由充足，颇令人信服。但是仍把豆豉作为吐药，尚嫌不尽允当。
本方应用范圈1．治阴阳痞结，咽膈噎塞，状若梅核，妨碍饮食，久而不愈。（《杨氏家藏方》名二气散）2．治赤白痢。（圣惠方，本方加薤白）3．郁火胃痛。4．胆石症急性发作。5.胆道蛔虫并发感染引起胃痛。
医案选录肖某，工人，壮年体健，秋初患胃脘剧痛，先服中药无效，后住西医院，诊断为急性胃炎，经注射镇静，镇痛药及配合针灸治疗，三日夜痛不稍止，诊其脉象弦数有力，舌赤苔黄，心烦口苦，时欲呕，脘中剧痛不可按，此火郁中脘，胃气失和，法当清降。拟方：栀仁、川楝子各五钱，炮姜一钱，水煎服。午后三时许进药，黄昏痛减，午夜痛全止，二剂获痊愈。（录自《中医杂志》，（3），24，1966）
按语笔者原按“于原方中加川楝子一味，增强清火止痛之力，以之治郁火胃痛，但见脘痛拒按，口苦心烦，苔黄脉数者，投之屡效。如系虚寒胃痛，则不可擅用此方。方中既用栀，楝之苦寒以清泄郁火，又佐以少量辛温之干姜者，因痛由郁火而致，火郁则发之，有协助栀、楝而起反佐的作用；同时又恐苦寒戕伤脾胃，因佐少量辛温以制苦寒之偏弊。”对于使用本方的审证要点，与本方的配伍意义，都交待得颇为清楚，极有参考价值。同时也足以纠正注家胶执上热中寒说的偏颇。
李克绍《伤寒论语释》：【提要】栀子汤证兼下寒的治法。
【语释】栀子汤证是以心烦为主证，轻者亦能影响睡眠。若伤寒大下之后，只是微烦，不是不得眠，更不是反复颠倒，这就很不典型，往往被人所忽略。但是下后的栀子汤证，还有一特点是热内连于胸，外连于表，因此，如果大下之后，身热不去，即使微烦，也属于栀子汤证。不过既然经过大泻大下，烦的程度又轻，就当去豆豉加干姜，以防栀子有寒中致泻之弊。去豆豉有里虚忌汗的涵义。
栀子干姜汤方：
梔子十四个（擘）干姜二两
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者止后服。
【方解】凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。而本证已用过丸药大下之，出现微溏或其他里寒的症状是可能的。故栀子与干姜并用，使清热而不致寒中。即使未出现里寒证，本方对于栀子苦寒败胃或寒中致泻也有预防的作用。
贺有琰《伤寒论纵横》：钱天来：以峻厉丸药大下之，宜乎陷入而为痞结矣。而身热不去，是邪未全陷，尚有留于表者，微觉烦闷，乃下后之虚邪陷隔，将结未结之证也。……医案：蔡某，男，40岁。患胆石症，服排石汤泻下月余，复查结石虽去，但微烦而不了了，食欲不振，舌质黯淡，苔薄黄白相间而腻，脉略数。此苦寒伤中，余热上扰之证，方用栀子干姜汤加味，温脾而凉膈。干姜10蔻仁10炒栀子10克淡竹叶4.5克，水煎，分二服。服五剂而证平。（贺有琰医案）
程昭寰《伤寒心悟》：【提要】本条论虚烦而兼中寒证治
【心悟】本条先述其因，继述症，再论治。若仅从述证来看，尚构不成梔子干姜汤的适应证。全条分析应着眼于“伤寒，医以丸药大下之。”本为伤寒，其病在表，治宜汗法，但医者不察，徒以丸药而大下之，结果徒伤中气，表邪内陷而“身热不去”。热扰胸膈而“微烦”。这里“微烦”，既非结痛而烦，又非胸中窒，只较心烦不得卧，心中懊侬，反复颠倒之烦略轻。因为见于大下，脾胃之气必伤。若以药测证，又用干姜，当有下利之证（后学按：干姜为下利要药？），文中没有提及。是证因治略的省文（后学按：经论特点之一，证因治略。）。治以梔子干姜汤既清热除烦，又温中止利。梔子干姜汤可用治阳明痞结，咽膈噎塞，或寒热气结等病证。因方中以梔子清解郁热，以干姜温中，行寒热并行之法。 与下条合看，干姜救大下微溏泻，仍不废梔子。故大便溏泻而懊侬者，用之极为恰当。
新世纪伤寒学：【辨证提要】
辨证要点：身热不去，微有心烦，或有腹满时痛，食少下利等。
病机：胸膈有热，中焦有寒。
治法：清上热，温中寒。方用栀子干姜汤。
汤证辨析：栀子干姜汤证与栀子豉汤证，皆有心烦身热，但前者为胸膈郁热，中焦寒留，故可见腹满时痛，下利纳差等证；后者为单纯性胸膈郁热，且心烦程度较前者为甚。
【疑难点击】
对本条"身热不去”的理解，注家有谓邪留于表者，有谓邪热不除者等。如钱天来曰：“伤寒表邪未解，医不知而以峻厉丸药大下之，宜乎陷入而为痞结矣。而身热不去，是邪未全陷，尚有留于表者；微觉烦闷，乃下后之虚邪陷膈，将结未结之征也。大下之后，既不可复发其表，又不可再攻其里，邪之犹在胸膈也，速宜以栀子干姜汤涌之，则烦闷之胸邪，得上越而出，身热之邪，亦因吐而汗解矣”。汪苓友云：“太阳伤寒，医误以丸药大下之，徒伤中气，邪热不除，所以身热不去，邪气乘虚客于胸中，而作微烦也”。李培生曰：“今伤寒，医以丸药大下之，身热不去，是在表之热，尚未尽除；微烦，是在上之热，而仍遗留；既用大下之法，则寒气留中，自有腹痛下利等里寒之证存在。故用梔子干姜汤，取栀子清上热而除烦，干姜温中而止利，是清上温中、寒热并用之法”。
【现代研究】梔子干姜汤证属上热中寒，故凡上热之心烦，身热，并中寒之腹痛，下利者，可用本方加味为治。近年来本方常配合泻心汤方，治疗某些湿热或寒热挾杂的病证，如急、慢性肝炎，慢性胃炎、胆囊炎、肠炎下利等。
药理研究证实本方具有利胆、解毒抑菌、促进消化等作用。
陆渊雷《伤寒论今释》：丸药，盖汉时俗医习用之剂，有巴豆者，虽制为丸，吐下之力仍剧。伤寒大法，有表证者，当先解其表。今以丸药大下之，里已虚寒，表仍未解，成上热下寒之局，故身热不去而微烦也。栀子豉汤之虚烦，系纯于热者，此条之微烦，乃寒热交错者，故以栀子清上热，干姜温下寒，与泻心黄连等汤同义。
栀子干姜汤方
栀子（十四个，擘）干姜（二两）
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
《杨氏家藏方》云：二气散（即本方用炒栀子），治阴阳痞结，咽膈噎塞，状若梅核，妨碍饮食，久而不愈，即成翻胃。
渊雷案：二气散证候，显然为食管狭窄病，其用栀子，盖从栀子豉汤之胸中窒，心中结痛悟出，其用干姜，当有里寒证耳。
《圣惠方》云：治赤白痢，无问日数老少，干姜散方，即本方，入薤白七茎，豉半合，煎服。
《成绩录》云：己未之年，疫痢流行，其证多相似，大抵胸满烦躁，身热殊甚，头汗如流，腹痛下痢，色如尘煤，行数无度，医虽疗之，皆入鬼簿。先生取桃仁承气汤栀子干姜汤，以互相进，无一不救者。
李心机《伤寒论通释》：本条论述伤寒以丸药大下，伤脾邪陷，火郁胃脘，表邪未尽，恶心下利身热的证治。
本条承前几条而言。微烦，同前证虚烦，只是略轻微而巳。本证病人至仲景诊治 时，其症状是以下利为主，同时伴有微热和轻微虚烦。仲景通过问诊得知本证病人发病之初，是伤寒发热、恶寒，后经“医以丸药大下之”，才引发下利、微烦等现症。“医以丸药大下之”，是通过问诊，病人所言。病人只知道服用“丸药”之后出现大泄，而并不知道是什么药，故仅告之曰“丸药”。实际上，仲景也不确切知道“丸药”中含有什么药。后世王肯堂言，丸药“所谓神丹甘遂也，或作巴豆”，似无的据。（后学按：以大医案论述经论，李师之解可谓独到。）
本证系伤寒表不解，医以丸药大下，一方面，大下伤脾，下利不止。另一方面，表邪内陷，火郁胃脘，胃脘搅扰不舒；同时表邪将尽未尽，身尚有微热。故仲景寒热并用，以治里为主，用栀子清泄胃脘郁火，安中和胃，用干姜温脾止利。郁火得泄而胃安，脾得温和而利止，残留之浮游表热则不散而得散。
【启示与范例】
（一）肖某，工人，壮年体健。秋初患胃脘剧痛，先服中药无效，后住西医院，诊断“急性胃炎”，经注射镇静、镇痛药及配合针灸治疗，三日夜痛不稍止。诊其脉象弦数有力，舌赤苔黄，心烦、口苦、时欲呕，脘中剧痛不可按，此火郁中脘，胃气失和，治当清降。拟方：栀仁川楝子各15g炮姜3g。水煎服。午后3时许进药，黄昏痛减，午夜痛全止。2剂获痊愈。（陈松筠医案）
（二）黄某，男，成人。1977年夏病泄泻，服抗生素后，利止而腹胀，食则更甚，且时作呕，口苦舌绛，苔微黄，却不渴，胸腹痞胀，发热烦躁，大便正常，小便清利。分析病情，乃由泄泻伤脾胃，使寒湿积中，造成食入则胸腹胀；舌绛、口苦、苔微黄，乃肝胆之热上扰胸膈，而发热烦躁致呕。根据《伤寒论》第80条“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”应用此汤：
栀子9g干姜9g。水煎服。服3剂后诸症减轻，又服6剂而愈。（孙溥泉医案）
刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述虚烦兼中寒下利的证治。
.丸药.，就是汉朝流行的一些泻下丸药，一种是巴豆制剂，为热性泻下剂，另一种是甘遂制剂，为寒性泻下剂。这两种泻下制剂的力量都很强烈，所以说.大下.之。伤寒在表，大下徒伤中气。太阳之邪在表不解，故见.身热不去.；邪热已有入胸中之势，故见.微烦.；大下之后，脾阳受伤，运化失职，故当有续自下利之证。针对这种情况，应当用.栀子干姜汤主之.。方中栀子清热除烦，干姜温中止利。这是寒热并用的方法。
胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个大下呀，古人这个大下就是指巴豆剂。这个巴豆剂古人常用的，究其实是个好药，但是巴豆剂呢是一个下寒的（方剂），它是个热药。所以经过大下之后，身热不去，药用的不对，不应该用这个热药来去热，热还是不能去的。
“微烦者”，这搁个微烦，这个烦是栀子证，但是这里头搁个“微烦”这两个字就是暗含着有“干姜（证）”这种寒证。这个病由于这个大下呀，这也是误治了，寒热错综，所以既用栀子，又用干姜。那么栀子证是烦得最厉害了，他搁个微烦，当然这里头有干姜，由于大下伤中气了，伤胃了，同时寒也生了，这个方剂里头，在这一段里头没明白地说明，恐怕这个人有下利、呕逆这种情况，要不他搁干姜干什么？所以这个热烦也不太明显，但是还有，所以他用栀子、干姜，寒热并用，两个药，那么这个方剂呢，既有栀子证，又有干姜证。这个干姜证我们知道了，呕逆呀，胃虚于寒呀，或者有下利，这个干姜都可以治疗的。那么栀子呢，当然就治烦，烦热。所以经过误治之后，寒热错综，那么这个药也是寒热并用，这是不相悖。现在有人说呀你看你既用栀子，又用干姜，这没关系的，他只要有这种证，你这么用就不会错误的。他没有干姜证，你当然不能用干姜，没有栀子证，你不能用栀子。
这个段落呀都说得太简单，不够清楚，那么这个道理呢，他讲的是太阳篇，象这个方剂呀，你象干姜附子这类的方剂在三阴篇都有详细的说明的，在这里就本段，他说栀子是一个苦寒药，但是要有寒热错综的话呀，也可以与温性药配伍，意思不过如此。
张长恩《伤寒论临证指南》：证象：身热不去，微烦，下利，食少，腹痛。证质：热扰胸膈，中焦虚寒。治则：清胸膈热，温中焦热。治方：栀子干姜汤（栀子6克干姜6克）。医案：白，男，66岁。2002年5月12日初诊。前日赴朋友宴，饮冷乘凉，次日发烧，面赤心烦，胸满憋闷，腹痛而泻，日行3次，大便溏稀，舌质淡红，苔白微腻，脉弦细。上热中寒，治以清上温中。栀子12克干姜12克。服3剂后诸症减，继服2剂愈。
81、凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。
简句：凡用栀子汤，旧微溏者不可与
（1）、中医药学高级丛书伤寒论：病人平素脾胃虚寒，大便经常稀溏者，禁用苦寒之栀子豉汤，可参栀子干姜汤用之。
现代应用：1）主要诊断见症：心烦、失眠、发热、纳呆、尿黄、舌质红、苔薄黄或黄腻，脉数滑弦浮，参考指标：胸中痞闷、心中结痛、腹满、呕吐。治则：清热除烦。辅以健脾开胃、疏肝理气之品。青壮年多见，春季多见，如心肌炎、心包炎、肺炎、食道炎、慢性胃炎、慢性肾炎、膀胱炎及功能性子宫出血等症；2）精神失常，常以此方为基础，加化痰，安神、通腑导下之品。
（2）、陆渊雷《伤寒论今释》：此为栀豉汤之禁例，也为一切寒凉药之禁例。里虚而下焦寒者，虽有心烦懊侬心烦之栀豉症，不可与栀豉苦寒药，当先以温药调其里，成氏引内经云“先泄而后生他病者，治其本，必其调之，后乃治其他病”，是也。九十四条之急当救里，即是此意。
（3）、刘渡舟：这是因为中医治上者必顾下，治热者必远寒，栀子豉汤性寒，走而不守，能使脾肾阳气受损，所以不能服用。我个人的体会，实在要用栀子豉汤，要注意两点：其一，量要小；其二，援栀子干姜汤例，加入温补脾肾的药物，寒热并用。
（4）、胡希恕：尤其这个栀子与黄连，都治烦了，黄芩，它们不同的，这个黄连、黄芩呢能治泻肚，栀子不行的，你看看治下利的药都不用栀子，所以这一段他也是大有用意的。栀子这味药啊，它是解烦，同时也去黄，咱们讲到黄疸，栀子茵陈蒿汤里头也有的，它有利小便的作用，但是它不能治下利。这个黄芩、黄连、黄柏也治烦，但是这些药都是苦燥，能治下利，不利小便。所以它们也有些不同，全是苦寒药，在临床的应用也不一样，在方剂中的应用我们也知道，如果病人烦躁，当然要用苦寒药了，大便要是溏薄，当然就不用栀子，可以用黄芩、黄连这类的药。
（5）、张长恩《伤寒论临证指南》：其方介于太阳与阳明之间，不在太阳，未入胃腑，中是热邪郁结于其间，所以是太阳病后阳明病转化的中间阶段。故柯韵伯列为“阳明起手三法”之一。云其善治阳明未成实的半表半里证，若与（221）、（228）条合看，其理更明。
（6）、倪海厦《人纪》：溏就是很稀,像泥巴浆一样,拉出来有水的,大便溏的人,大多是寒湿,里面有寒湿,栀子本身是寒凉的药,遇到这种寒湿的病人,再开寒凉的药,寒湿会下陷下去,跑到更深的地方,病人就越虚,大部份这种症状的时候,加点干姜进去,或加白朮去里湿,加茯苓让湿从小便排掉,加在栀子豆豉汤里面无所谓,所以中医在看病的时候,是以寒热为主,后面还有一些情形很特殊,有的病人上焦很热,摸脉有很细很沉,下面是冷的,小便是白的,处方的开法,如何让热药往下走。寒药往上走,这就是开处方的技巧。
伤寒论古今研究：【释义】本条示栀子豉汤的禁忌证。
栀子证为热证，栀子豉汤为治疗热在胸膈而设。“旧微溏”，是平素脾胃虚寒，
虽有烦证，不得从热论治。因栀子苦寒，服后脾胃更伤，必泄下不止。因此，用栀子豉汤对，当守此戒。故曰：不可与服之。“先泄而后生他病者，治其先泄之本，先泄则中土先虚，既治其本，必且调之，乃治他病，所以重其中土也。”（《素问直解》）人以胃气为本，凡百治疗，均当顾护脾胃。
【选注】成无已：病人旧微溏者，里虚而寒在下也。虽烦则非蕴热，故不可与栀
子汤。内经日先泄而后生他病者，治其本，必且调之，后乃治其他矣。
方有执：栀子酸苦大寒而涌泄。病人旧微溏者，里气本虚而脏腑寒也。里气虚则易涌，脏腑寒则易泄，故揭示禁止如此。
张志聪：此言栀子而言豉者，申明栀子之苦能下泄，故病人旧微溏者，不可与服之。
程应旄：凡治上焦之病，辄当顾虑中下。栀子为苦寒之品，病人今受燥邪，不必其溏否，但旧微溏者，便知中禀素寒，三焦不足。栀子之涌，虽去得上焦之邪，而寒气攻动脏腑，坐生他变，困辄难支。凡用栀子汤者，俱不可不守此禁，非独虚烦一证也。
黄元御：栀子苦寒之性，弛脾胃而滑大肠，凡用栀子诸汤，设病人旧日脾阳素虚，大便微溏者，不可与服也。
尤怡：栀子汤本涌泄胸中客热之剂。旧微溏者，中气不固，与之恐药气乘虚下泄
而不能上达，则膈热反因之而深入也，故曰不可与之。
讨论：对本条应辨证地看待，“不可与服之”，只不过示人：凡脾胃阳虚者宜慎用。如虚寒证与栀子豉汤证并见，又当寒温并用，攻补兼施。如栀子与厚朴，栀子与干姜同用，虽寒温异性，而运用之妙，能使寒温同化，栀子之寒，并不碍于厚朴干姜之温，这正是仲景独具匠心之处。
吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【提要】梔子汤的禁忌证。
【简释】栀子为苦寒之药，易伤脾胃而滑大肠。上述第76~80条等五条诸梔子汤证，若病人旧日脾阳素虚，大便微溏者，不可与服之，以免梔子之类的苦寒药更伤已虚之脾阳。如此上有郁热、下有脾寒之病情，单纯栀子汤不可用，但可仿用上条的梔子干姜汤寒热并用之法。
曹颖甫《伤寒金匮发微》：栀子味苦而主泄。能使脾湿下陷。故病人旧微溏者。不可与服。今人动以栀豉汤为吐剂。夫探吐之剂，当从口出。岂有反能下泻者。其谬一。第一节言汗吐下后之余邪。岂有吐后虚烦而更吐之理。其谬二。况呕逆者。加和生姜以止之。岂有吐剂而反能止呕者。其谬三。盖旧本方治后。有得吐止后服五字。此因瓜蒂散中有香豉而误。张隐奄本删之。具见特识。为标出之。
陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】程知：凡治上焦病者，辄当顾及中下。栀子苦寒，旧微溏者中禀素寒，恐寒动脏腑生变。用本汤者，倶应此禁例也。
【讲义】《内经》云先泄而后生他病者治其本，必且调之，后乃治其他病。旧微 溏者，本病也，故虽有栀子豉汤证，不可与之也。
【附注】本条“不可与”总承以上栀子豉汤及各加减方而言。盖栀子为寒药，恐下利不止也。本条较上条为重，但同属肠胃虚寒证也。
【习题】栀子豉汤之禁忌证为何？试述其理。
李翰卿《伤寒讲义集要》：[旧微溏]言平素大便微溏也，乃肠胃虚寒之证。
[不可与服]是绝对禁忌之意，特别是肠胃之寒证，因为本方是清热之方也。
【按语】根据本节，可以联想到使用任何方剂，都必须知道它宜于什么证，禁忌什么证，这样两相对照，不但效力可以准确，而且能够避免更多错误。
倪海厦《人纪》：凡用「栀子豉汤」其病人旧有肠胃虚寒,大便微溏者, 不可与服之。溏就是很稀,像泥巴浆一样,拉出来有水的,大便溏的人,大多是寒湿,里面有寒湿,栀子本身是寒凉的药,遇到这种寒湿的病人,再开寒凉的药,寒湿会下陷下去,跑到更深的地方,病人就越虚,大部份这种症状的时候,加点干姜进去,或加白朮去里湿,加茯苓让湿从小便排掉,加在栀子豆豉汤里面无所谓,所以中医在看病的时候,是以寒热为主,后面还有一些情形很特殊,有的病人上焦很热,摸脉有很细很沉,下面是冷的,小便是白的,处方的开法,如何让热药往下走。寒药往上走,这就是开处方的技巧。
聂惠民《聂氏伤寒学》：【词解】旧微溏：指病人素有大便稀溏。
【提要】栀子汤的禁例。
【阐论】“凡用栀子汤”一句，概括了上述诸栀子豉汤证，“旧微溏”，乃指宿疾，即素日脾阳虚或脾肾阳虚之人，大便经常溏泄；“不可与服之”，因梔子豉汤为清热除烦之剂，药性苦寒走泄，对便溏之人实非所宜，故必须慎服。若误服之，则导致中气更虚，便溏更甚，甚则产生变证。
本条提出中阳不足者，因本汤是苦寒之剂，当禁服之。也可将“不可与服之”理解为不可单纯用梔子豉汤，可仿上条栀子干姜汤，寒热并用之法治之。
小结151
栀子豉汤证，因火热郁扰胸膈而致，故称为热扰胸膈证；又因内无痰水实邪纠结，而以心烦为其主证，故亦称“虚烦”证。
栀子豉汤的主证：（1）虚烦不得眠、反复颠倒、心中懊侬；（2）烦热、胸中窒；（3）身热、心中结痛。都用栀子豉汤清宣火热之邪。若其人兼有少气的，为热邪损伤中气，故加甘草，益气补中；若兼呕吐的，为胃气不和，故加生姜，以降逆和胃。
栀子豉汤的变证有二 ：其一，若因胸中郁热下及影响于胃，证见心烦腹满、卧 起不安，用栀子厚朴汤淸热除烦，宽中消满；其二，若因上焦有热，中焦有寒，证见身热不去、微烦、腹满痛或便溏下利的，用栀子干姜汤，清上温中，寒热兼顾。
栀子豉汤为苦寒之剂，若脾肾阳虚，平素大便微溏的，切勿使用，以防伤阳。
栀子豉汤演变网络
栀子豉汤 组成：梔子、豆豉。功用：淸宣郁热。主治：热扰胸膈虚烦证。
栀子甘草豉汤 化裁：栀子豉汤加甘草。功用：清热宣郁益气。主治：虚烦兼少气证。
栀子生姜豉汤 化裁：栀子豉汤加生姜。功用：清热宣郁降逆。主治：虚烦兼呕逆证。
栀子厚朴汤 化裁：栀子豉汤去豆豉，加厚朴、枳实。功用：清热除满。主治：虚烦腹满，卧起不安。
栀子干姜汤 化裁：栀子豉汤去豆豉加干姜。功用：清上温下。主治：虚烦身热兼便溏。
枳实栀子豉汤 化裁：栀子豉汤加枳实。功用：清泄湿热。主治：差后劳复，心下痞塞。
栀子柏皮汤 化裁：栀子豉汤去豆豉加黄柏。功用：清泄湿热。主治：湿热发黄，三焦热盛。
栀子大黄汤 化裁：栀子豉汤加枳实、大黄。功用：清热泄实。主治：酒瘅心中懊侬、热痛。
羌活栀子豉汤 化裁：栀子豉汤加羌活、独活。功用：宣发太阳。主治：虚烦心中懊恼。
干葛栀子豉汤 化裁：栀子豉汤加葛根。功用：宣发阳明。主治：虚烦心中懊恼
柴胡栀子豉汤 化裁：栀子豉汤加柴胡。功用：宣发少阳。主治：虚烦心中懊恼
冉雪峰《冉注伤寒论》：成无己曰：病人旧微溏者，里虚而寒在下也。虽烦则非蕴热，故不可与梔子汤。
内经曰：先泄而后生他病者，治其本，必且先调之，后乃治其他矣。
柯韵伯曰：向来胃气不实，即梔子亦禁用。用承气者，可不慎之欤。今人不审本源虛实，一派攻下，所以善全者鲜。
金鉴曰：若汗吐下后，懊侬少气，呕逆烦满，心中结痛者，皆宜以梔子等汤吐之。以其邪流连以胸胃之间，或与热与虚与饮与 气与寒，相结而不实，则为势向上，即经“所谓在上者，因而越之”之意也。若未经汗吐下，而有是证，则为实邪，非梔子汤轻剂所能治矣。又当以瓜蒂散重剂主之也。若病人旧微溏者，虽有是证，但里既又虚，不可与服。若与之，即使客邪尽去，亦必正困难支。盖病势向下，涌之必生他变也。本草不言栀子为吐剂，仲景用之以为吐者，何也？梔子本非吐药，以其味苦能吐，故用之涌其热也。193
陈元犀：栀子下禀寒水之精，上结君火之实，既能启水阴之气而滋于上，复导火
热之气，而行于下，故以上诸证，仲师用之为君，然惟生用之，真性尚存。今人相沿炒黑，则反为死灰无用之物矣。
冉雪峰曰：按此总结上一系列梔子证，梔子证为热证，栀子豉汤为疗热药，既用栀子豉汤，则其证的为热可知。热在上焦，轻用梔子，重用黄连，轻用梔子豉汤，重用黄连泻心汤，水热并结，用大小陷胸汤。大祗病在外，不可使传之内，病在上，不可使传之中，邪郁胸中，热未全罢，仍有外出机势，即当促助外出。梔子豉汤，用具酵母作用香豉，融入梔子，俾资定发，含义极深。然如邪已深入，则香豉无再用必要。所以本梔子证栏，前四方均梔豉并用，后二方则用栀而不用豉，本条总结上文，亦祇言梔而不言豉，可见本方重在栀子。香豉则在用舍取考虑之列，一般疗法，治上焦勿犯中下二焦，最低额当照顾中下，进一步当培育中下，利赖中下。本条上文梔子干姜汤，即是顾中，本条下文真武汤，即是顾下，一气连读，意义昭显。便溏非栀子本证，此必另有他故，一则误下伤中，一则中气素弱。上条大下仍用梔子，此条微溏又禁用梔子（后学按：冉师之解，确有非凡之见。），前为药物的新病，此为正弱的旧病。旧微溏的旧字当着眼，此与太阳篇，病人旧微溏，设当行大黄芍药者则减之一例，成注无当经旨。至引灵素病本篇，先泄而后生他病者，治其本，必且调之，乃治其他病，却是心得。经文先泄的先字，即是此“旧微溏”的旧字，经文先治其本，即是此条不可与服，人以胃气为本，凡百洽疗，均当顾胃气，学者当体会斯旨。
刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：凡用栀子汤的人，平常就有一个太阴病（微溏），这种情况下不可用栀子豉汤，平常溏稀的原因是什么，是因水不被吸收，存在胃肠道里，也就是吸收不好，造成溏稀，吸收不足是太阴病，吸收过多是阳明病，方中苍术可促使水分从胃肠道里吸收出去，水分吸收出去就到了血液里，这里用栀子加茯苓苍术汤，让苍术吸收水湿，茯苓利尿通过利小便把血液里的水分排出去，如只是心下满，小便利，加苍术即可。
这条在证治上存在—个狭义和广义的问题，狭义的证治，栀子干姜汤（第81条：伤寒，医以丸药下之，身热不去）和栀子厚朴汤等等，是个合证，也算用栀子，只限于两个证，腹部一个，胸腔一个，栀子豉汤本身解决少阳病是狭义的了。另一个病，旧微溏，是常溏，就是说太阴本质就不好，出现一个完整的少阳证，微溏是一个多见的太阴证，按狭义的来治，只有一个溏就是加些苍术、茯苓便可。从广义讲而现在是构成太阴的本质不好，实际是少阳病合太阴病，治法上应栀子豉汤合苍术汤，部位两个部位，性质具备两个病广义性，由此来说得用合方，这样在辨证上就不呆板，而灵活性也得到提高了。
李培生《伤寒论讲义》：栀子豉汤类证归纳
栀子豉汤 主证：（1）虚烦不得眠（轻）；（2）心中懊侬，反复颠倒，卧起不 安（重）；（3）烦热，胸中窒（更重）；（4）身热，心中结痛（最重）。病机：热郁胸膈，扰乱心神，气机阻滞。治则：清宣郁热。治方：栀子豉汤。兼证：少气。病机：邪热损伤中气。治则：清宣郁热 益气和中。治方：栀子甘草豉汤。兼证：呕。病机：邪内扰 胃气上逆。治则：清宣郁热 降逆止呕。治方：栀子生姜豉汤。
栀子豉汤类证：（1）心烦，腹满，卧起不安。病机：邪热内扰胸膈，气机阻滞于腹。治则：清热除烦 宽中消满。治方：栀子厚朴汤。（2）身热，微烦（食少，便溏，腹满痛）。病机：上焦有热 中焦有寒。治则：淸上温中。治方：栀子干姜汤。
禁忌证：脾胃虚寒，大便旧有微溏者，禁用或慎用栀子汤。
张横柳《伤寒论解读及临床运用》：本条述梔子豉汤之禁忌证。
上条误下伤中，因有身热不去，微烦等余热未清之征，故梔子与干姜同用；此条是中气素虚，故禁用清热之栀子豉汤。人以胃气为本，梔子苦寒败胃，故举“旧微溏”作为方禁。
《伤寒论》载栀子豉汤加减凡七方，其所治之证为心胸烦热不适，起卧不安、甚则胸中窒塞，或疼痛，胃脘部柔软无压痛，或少气或呕逆，或腹部胀满，或身有微热，或心下痞，或大便溏、舌苔微黄、脉数。
仲景对本方的运用
1.伤寒发汗吐下后，火郁不伸，热扰胸膈，症见虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬或“烦热胸中窒”或“身热不去，心中结痛（第76、77、78条）
2.阳明病下之后，胃中空虚，客气动膈，症见其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者。（第228条）
3.厥阴热利后，余热郁于胸膈，症见更烦，按之心下濡者。（第375条）
4.若兼中气虚之少气者，加炙甘草。
5.若兼胃气上逆之呕吐者，加生姜。
6.若兼中焦气滞之心烦腹满，卧起不安者，去豆豉加厚朴、枳实，名为“栀子厚朴汤”。
7.若兼中寒，症见身热不去，微烦者为上热下寒之胃气不和者，则去豆豉加干姜，为梔子干姜汤。（第80条）
8.若伤寒大病初愈，因调护不当、过早劳作、饮食不作等使病情复发者，症见：心中懊侬，胸脘痞闷，食少纳呆，舌苔黄，脉滑数者，加枳实，名为“枳实栀子豉汤。（第393条）
9.若阳明湿热郁滞，热重于湿，症见：身黄、目黄如橘色，发热，无汗或汗出不畅，小便不利而色黄，舌苔黄、脉数等，立栀子柏皮汤主治。（第261条）
10.若里（胃）热太甚之“酒黄疽，心中懊侬或热痛”其治又宜去豆豉，加大黄、枳实，名“梔子大黄汤”。《金匮要略黄疸病脉证并治第十五》
古、近代医家对本方的运用
1.宋朱肱《南阳活人书》以栀子、黄芩、炙甘草、柴胡、炒乌梅肉，名为“栀子乌梅汤”，治疗伤寒后余热未尽之虚烦不眠，心中懊侬。
2.金张璧《伤寒保命集》以芍药、当归、栀子、豆豉，为芍药梔豉汤，治疗产后虚烦不眠。
3.明童养学《伤寒六书纂要辨疑》以枳壳、肥栀子、豆豉、大黄，为枳壳栀子加大黄汤，治疗食后发热。
4.清张璐《张氏医通》以黄连、黄芩、大黄、栀子、豆豉，为三黄梔子豉汤，治疗热病时疫，头痛壮热。
5.日本丹波元简《伤寒论辑义》引《小儿药证直诀》方，以大栀子、豆豉，为栀子饮子，治疗小儿蓄热在中，身热狂躁，昏迷不食；引杨氏家藏方，以炒栀子、干姜为二气散，治疗阳明痞结，咽膈噎塞，状若梅核，阻碍饮食，久而不愈，即成翻胃者；引《太平圣惠方》以栀子、干姜、葱白、豉，为干姜汤，治疗赤白痢。
现代医家对本方的运用
1.陶氏等用栀子豉汤等方，以辛燥湿，以苦泄热，治疗伤寒、副伤寒中后期患者，症见：热盛不退、胸脘痞闷、恶心呕吐、渴不多饮或渴喜热饮、舌绛、苔腻等，呈湿热并重、邪盛正实的局面，投之辄收卓效。车氏以“清宣湿热”四字来概括本方的功用，认为本方不仅对“虚烦不得眠”患者疗效确切，还可用于湿温、黄疸、出血诸症。
2.俞长荣《伤寒论汇要分析》载，叶氏用栀子甘草豉汤，治疗急性食道炎，1~2剂收效；以梔子豉汤，治疗夏季消化障碍引起的急性卡他性胃炎，获良效。陈氏用栀子生姜豉汤，治疗胃痛效果明显；陈氏用栀子干姜汤加川楝子，治疗郁火胃痛。症见：脘痛拒按，口渴，心烦，苔黄，脉数；还用栀子干姜汤加味，治疗胆石症急性发作、胆道蝈虫并发感染所引起的胃脘部疼痛，证属实热者，投之屡效。
【按语】栀子豉汤证的病机为热扰胸膈，“虚烦不得眠”为其主要症状。梔子苦寒，能燥湿清热，入心、肝、肺、胃经，故现有人将本方及其类方用于治疗多种胃肠道疾患。车氏认为，本方之“虚烦”，不是一个虚性证状。“心中懊侬”乃由胃病及心，两经证并见的一个证候。陶氏则不拘于本方“热郁胸膈”病变的部位，化裁本方治疗肠伤寒、副伤寒，证属中焦湿热者，颇具启发。
承淡安《伤寒论科学化新注》：本條說明「梔子豉湯」之禁忌。
解曰：凡用「梔子豉湯」，其病人舊有胃腸虛寒，大便微溏者，不可與服之。
舊微溏，其人胃腸素有虛寒，縱有心煩懊侬，不能再用苦寒劑重損其陽，故提出禁戒之。然則其人胃腸虛寒而有「梔子證」者將奈何？則上方之「梔子乾薑豉湯」可用也。
邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提要】本条论述用栀子豉汤之禁例。
【阐述】本条固为栀子豉诸汤之禁例，同时亦为一切寒凉药之禁例。旧微溏，谓平素大便微溏之人，举微溏，以明其中气虚寒。如平素脾胃虚寒，虽有心烦懊侬之栀子豉汤证，亦不可遽用栀子豉汤苦寒之葯，以损伤其脾胃。当先以溫药调其内，然后再治其烦。如鲁莽使用，往往诱起新的病变。《内经》“先泄而后生他病者，治其本，必且调之，乃治其他病。”此说明泄下里虛，可以转生他病。素有溏泄者，应防止其下泄。以阻止疾病演变和发展，已下泄而生他病者，先止泄而后治他病。此为本条主要之内容。
以上六条，是论栀子豉诸汤之证，在心烦懊侬的基础上，随患者机体之不同，现证之不同，用药上不得不稍有变化。此外在阳明篇，尚有栀子豉证二条，厥阴篇有梔子豉证一条， 可以参看。
栀子豆豉汤证五方之分析
主要症状：虚烦不得眠心中懊侬。
主要方剂：栀子豆豉汤
少气者：中气虚，栀子甘草汤。
呕吐者：热邪犯胃，栀子生姜汤。
心烦，腹满，卧起不安：食水壅滞，栀子厚朴汤。
身热不去，微烦：丸药大下之，栀子干姜汤。
禁忌证：大便溏者不可与之。      
虚烦证小结：伤寒在汗吐下之后，气虚津伤，热邪乘虚陷入胸中，而现虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊侬之症状。栀子豉汤，能清热益阴，治虚烦止懊侬。若在虚烦懊侬的同时，有中气不足，气短的现象，可用栀子甘草汤，清热止烦，补益中气。若呕加生姜以止呕。若脾阳不足，而溏泄者可加干姜扶脾阳，以止溏泄，即论中之栀子干姜汤，若虚烦内有停滞而腹满，又宜在止烦之外，加宣滞袪满之品，如栀子厚朴汤。
王占玺《伤寒论临床研究》：本条是栀子汤的禁忌症。
凡用梔子类汤药，病人旧微溏者中气虛，当禁之。“病人旧微溏者”，多中焦阳气虛，或中虚湿盛之候，因梔子苦寒淸热，虽谓其能淸三焦遊热，但苦寒伤折中阳为甚，故除上述诸条适应症之外，对中焦脾胃虛寒者，尤当慎用。本书自76条至81条，重点讨论了栀子豉汤类的用法，最后以其禁忌证为本类方作了小结。
吾验之，对中焦虛寒的、慢性胃炎、慢性肠炎、慢性肝炎、肝硬变、胃及十二指肠溃疡等，但见苔腻、腹胀、便溏或先坚后溏者，尤当禁用为当。以防重犯虛虛之戒！
陈亦人《伤寒论今释》：浅释临床治病选用方剂，除必须与证情符合以外，还须注意病人的体质状况（后学按：体质学说，中医特色。），做到因人而异，才能取得预期的效果。栀子豉汤尽管不是太寒的方剂，但毕竟偏于苦寒，因此遇到脾阳较虚的患者，虽然是热郁胸膈证，也应当慎承使用，否则，就会损伤脾阳而增加新的病变。所谓病人旧微溏，就是对脾阳素虚的举例，因此，本条不仅是栀子豉汤的禁例，而且具有普遍性的指导意义。……按语成氏认为虚寒体质，虽烦则非蕴热，这种说法不够正确，因为体质与病情并非完全一致，虚寒素质可以患实热证，实热体质也未尝不患虚寒证，应当具体分析，灵活看待，才可避免偏执一面。
边正方《伤寒论语注》：以上六条，前五条为栀子之主证，后一条为忌证。栀子非吐药，曹氏再辨之甚明，且赞隐庵删之有特识。余以为，究不若河间之言为通澈也。学者当细玩河间之言，即知删之亦为多事矣。然须知得吐是自吐，非探之而吐也。若郁热壅盛，则必自吐，若微者，则不吐，药后亦能解病也。若探之，何药不吐耶？成氏以栀子为吐剂，更误矣。
李克绍《伤寒论语释》：虚烦一证，多见于下后，但不限于下后，发汗催吐也能促成。它是邪热乘宗气之虚陷于胸膈，但未与有形之痰水相结，不硬不痛，故称虚烦。
虚烦证虽是表热内陷，但不是全陷，其热内连于胸，外连于表，表里俱热。所以除了能出现“不得眠”或“反复颠倒” 这样内烦的症状之外，还多兼见身热不去，舌苔黄白兼见。应清里透表，以栀子豉汤主治。
由于栀子汤证多见于发汗、吐、下之后，所以多兼少气、呕吐、腹满、便溏等气虚或胃不和的症状。用栀子汤就当随证加减：少气加甘草，呕加生姜。里寒便溏加干姜，腹满加枳朴，俱去豆豉。
和昭寰《伤寒心悟》：【提要】本条论梔子豉汤的禁忌。
【心悟】虚烦为热扰胸臈，病在上焦，梔子豉汤才是对症之方。若“病人旧微溏”，或因平素脾胃虚寒，大便溏泻或三焦阳气不足，皆不宜用梔子豉汤。因梔子若寒之品，易更伤脾胃之气而变生他证，放“不可与服之”，但寒热平调之法，配伍得宜，亦存乎其人。仲景已有梔子厚朴汤、梔子干姜示例在前面说明寒热并用、能使寒热之邪同化，故配伍得当，仍可应用。
综合76—81条而观，梔子豉汤是主治虚烦懊侬的主方。因邪的兼挟，体质从化不同，故可兼少气、呕吐、胸中窒，心中结痛、腹痛、卧起不安、中寒不利诸证。这些兼证，有上至胸心，下达脘腹之异。因其方介于太阳与阳明之间，不在太阳，未入胃腑，只是热邪解结下其间，所以是太阳病向阳明病转化的中间阶段。故柯韵伯列为“阳明起手三法”之一。云其善治阳明未成实的半表半里证。若与221、228条合看，其理更明。（后学按：221、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上胎者。栀子豉汤主之。228、阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。）
新世纪伤寒学：【原文析义】本条论虚寒便溏者当慎用栀子豉汤。凡用栀子豉汤，当总括上列栀子豉汤类证。栀子豉汤是治疗热郁胸膈的有效方剂，然栀子毕竟为苦寒之品，宜于热证而不宜于寒证，若素来脾胃虚弱，大便经常稀溏者，则应慎用或禁用。不惟栀子如此，其他方中如有苦寒之品，如芩连大黄等，亦可仿此类推。否则，服后必致中阳更衰，泻利更甚，故戒之曰“不可与服”。本条中焦有寒者，不可用栀子汤，上条则为上焦有热、中焦有寒者，可用栀子干姜汤。前后互参，可知其所谓不可用者，系指不可单纯用栀子汤，若其病属寒热错杂，则亦可仿栀子干姜汤之例，随证加减，寒温并投。
陆渊雷《伤寒论今释》：此条为栀子诸汤之禁例，亦为一切寒凉药之禁例。旧微溏者，平日大便微溏也。举微溏，以明其人里虚而下焦寒。里虚而下焦寒者，虽有心烦懊侬之栀豉证，不可与栀豉苦寒药，当先以温药调其里（后学按：以温药先调之，或寒温并用？）。成氏引《内经》云：先泄而后生他病者，治其本，必且调之，后乃治其他病。是也。本论九十四条急当救里，亦是此意。
以上六条，论栀豉诸汤之证治。阳明篇有栀豉证二条、厥阴篇有栀豉证一条。当参看。
李心机《伤寒论心释》：本条指出，栀子苦寒，伤脾滑肠，平素大便溏薄者，虽虚烦、懊侬，不可径用。 本条承前几条而言。“病人”是指具有栀子豉汤证的病人。“旧微溏者”，是指既往大便溏薄的人。平素大便溏薄者，往往脾虚不运，这样的病人尽管也可能具有虚烦、懊侬等栀子豉汤证，但由于栀子苦寒泻火，伤脾滑肠，故不宜服用梔子豉汤。前条梔子干姜汤可参。
刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述栀子豉汤的禁忌证。
.凡用栀子汤.，包括第C79条到第C85条，如果.病人旧微溏.，脾胃阳虚之人经常出现溏便，即使出现了烦热证，也不要用栀子豉汤。这是因为中医治上者必顾下，治热者必远寒，栀子豉汤性寒，走而不守，能使脾肾阳气受损，所以不能服用。我个人的体会，实在要用栀子豉汤，要注意两点：其一，量要小（后学按：一得。）；其二，援栀子干姜汤例，加入温补脾肾的药物，寒热并用。
胡希恕《伤寒论通俗讲话》：栀子是苦寒去热的药，所以用栀子为主药的这种方剂，这个病人旧微溏，有习惯性的大便溏泻，这是久寒的病。那么久寒，这个栀子是万万用不得的，尤其这个栀子与黄连，都治烦了，黄芩，它们不同的，这个黄连、黄芩呢能治泻肚，栀子不行的，你看看治下利的药都不用栀子（后学按：此段，学刘师渡舟得量须小之经验，此处，又得胡师希恕栀子与芩、连之不同。），所以这一段他也是大有用意的。栀子这味药啊，它是解烦，同时也去黄，咱们讲到黄疸，栀子茵陈蒿汤里头也有的，它有利小便的作用，但是它不能治下利。这个黄芩、黄连、黄柏也治烦，但是这些药都是苦燥，能治下利，不利小便。所以它们也有些不同，全是苦寒药，在临床的应用也不一样，在方剂中的应用我们也知道，如果病人烦躁，当然要用苦寒药了，大便要是溏薄，当然就不用栀子，可以用黄芩、黄连这类的药。（后学按：此说存疑？）

xiongwei 发表于 2016/8/19 17:23:38

谢谢分享，辛苦楼主。

529778693 发表于 2016/8/27 22:00:48

本帖最后由 529778693 于 2016/8/27 22:01 编辑

82、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
简句：太阳发汗汗不解，发热心下悸头眩，身瞤振振欲擗地，真武汤主之
（1）、曹家达《伤寒金匮发微》：身瞤动，振振欲擗地者，上实下虚，故痿弱不支，谚所谓“头重脚轻”是也。
（2）、成无已：里虚则悸，上虚则眩，经虚则振振欲擗地
（3）、陈慎吾《伤寒论讲义》：太阳病，表病也，理宜汗解，唯虚人得之，应异治法，此麻黄附子细辛汤之所设也。……用真武汤，非为行水导湿，乃补虚复阳也。……汗出不解，28条云表不解，故用桂枝去芍药加术苓。本条表已解，盖无头项强痛之表证也。本方与苓桂术甘汤相似，但有阴阳虚实之异。
（4）、伤寒绪论：不得眠者皆阳证，禁用温剂，惟汗吐下之后之虚烦脉浮弱者，因津液内竭则当从权，本方温之。
（5）、简明伤寒论校注及临床应用：“身瞤动，振振欲擗地”，脾主四肢及肌肉，脾肾阳虚，不能温养肌肉，加之水气浸渍，则四肢沉重疼痛，全身肌肉跳动，振颤欲倒，
（6）、李翰卿《伤寒讲义集要》：“心下悸”，是胃的上部跳动。“头眩”，头晕眼黑也。……本方之主证是小便不利和脉沉微，不然的话，何以知是阳虚水邪为病呢？曾治一热性病人，发汗后，热不退，但小便不多，口不渴，推其腹部有振水声，舌苔滑润，脉象沉微，足冷，……又一热性病，发热已退，神昏不语，不欲近衣被，赤身卧床上，四肢冰冷，小便不利，舌润脉微……此二证都没有心悸头眩和身瞤动的症状，可见只要抓住阳虚兼有水邪为病即会取效。
（7）、李培生《伤寒论讲稿》：“仍发热”，虚阳浮越于外……1）与苓桂术甘汤鉴别：程度重。2）与316条辨
（8）、倪海厦《人纪》：本身就是素虚,医生不知道,桂枝汤一下去发汗了, 没有好,造成病人发热,心下悸,头眩、身润动,发汗的药吃到胃里面去的时候,所有发出来的力量,从肠胃脏腑都会动,动的时候,肾脏三焦的水全部往外走去发汗,这是很好正常人的体格,但是如果病人素虚的,里面寒湿很盛的人,汗一发掉以后,病证没有解,成为寒湿兼有发热,这发热不是伤风感冒的热,是虚热,发汗就是刺激免疫系统让它发出来,所以一发汗的时候,脏腑的能源通通跑到外面了,里面是空的,但还有一部份的水在底下,没有完全发掉,这时候会心下悸,水要往上走,就是寒在里面,发汗后胃阳功能没有了,水没有办法化掉,水就动悸在这边；头眩,为什么会昏眩?因为水在中膈,就像苓桂朮甘汤证一样昏眩；振振欲擗地者,就是头重脚轻的现象,为什么?人身上有阴有阳,阳虚就是比正常的阳少很多的时候,阳本身性很轻,阴比较重,阴阳混在一起才能停在中膈下膈,一发汗,阴阳分开来,阳就往上冲,冲上去的阳,中医就叫作浮阳,头会很重,阳气在上面下不来了,这种症状大多是少阴证,少阴讲的是肾,肾虚的人就可以看到,平常如果不注意到肾虚,或不知道,一发汗就有这现象：万一吃了发表的药,吃完以后病人有头重脚轻的感觉,又心下悸,常常昏昏沉沉的,这是真武汤证。为什么身润动?本来身体虚就是津液不足的现象,筋和肌肉是靠津液来滋养的,津液不够就会润动跳动。
伤寒念经古今研究：词解①身润动：身体筋肉跳动。②振振欲擗地：身体颤抖，站立不稳，欲倒于地之谓。
【释义】本条示太阳病误汗，阳虚水泛的证治。388
太阳病本当发汗，若汗不及时或汗不如法，都会发生不同的变证。本条系汗出太
过，导致肾阳虚衰，水无所主，而现心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地等证候。“汗出不解”，非指表邪不解，而是指误汗阳虚，表邪虽解，病没向愈，变生阳虚水泛之候，故曰“不解”。“其人仍发热”，不是表邪发热，而是汗多虚，阳浮越于外之热。肾主水液，肾阳虚衰，不能制水，水气泛溢，上凌于心则心下悸，上犯清阳则头晕目眩。阳气者，精则养神，柔则养筋。今阳气虚弱，筋肉失其温养，经脉失其主持，且水气漫渍筋脉，故身体润动，振振欲擗地。总之，本条病属阳虚水泛，故宜用真武汤温阳化水，则诸证自愈。
真武汤为温阳化水之剂，附子辛热益命火，暖脾土而散下焦之阴寒，则肾阳壮而水有所主。白术健脾燥湿，茯苓淡渗湿。白术配茯苓，健脾利湿，导水下行，于制水之中寓利水之道。生姜辛温，佐附子温阳散水，于主水之中寓散水之意。芍药苦酸寒，和血益阴，且利水气，又可制姜附刚燥之性，使之温阳气而无燥烈之虞，利水气而不动阴精。诸药合之，温肾阳以消阴翳，利水道以去水邪，为温阳利水之剂。凡阳虚水泛，火不生土者，皆为所宜。
【选注】成无己：发汗不解仍发热，邪气未解也。心下悸，头眩，身润动，振振
欲擗动者，汗出亡阳也。里虚为悸，上虚为眩，经虚为身润动振振摇动，与真武汤主之，温经复阳。
方有执：此举两条末后为逆之一节，更互其词以详其义，出其治以救其逆。盖太阳中风误服大青龙而致逆之救法也。发汗而病不解者，其为误汗可知也。仍发热，言汗虽出，病亦旧在也。悸，怔忡也。眩，昏晕也。润，蹶动也。振振，振作也。擗，拊心也，言心怔而忡，头昏而晕，肉润而动，手拊心而无何可奈，厥逆筋惕肉润变文之互词也。夫太阳中风，阳浮阴弱，汗出恶风，例虽名曰发汗，义则实在解肌。解肌者，桂枝汤也。法曰遍身絷絷，微似汗者，益佳，不可令如水流漓，病必不除，苟至流漓，岂唯病不除，多见亡阳而虚甚也。微弱与浮弱大略相仿佛，亦互文也。汗出恶风，桂枝证也。服大青龙汤势必流漓可知。仍发热，翕翕不除而变甚也。厥逆而至于振振欲擗地，啬啬淅淅变剧也。亡阳虚甚矣，大敌在前，良将重选。是故茯苓行水，术性导湿，湿导水行，祖龙归海也。芍药收阳，阳回阴收，铁甲当关也。生姜以醒其昏，为厥逆之剧。盖龙之为龙，方其早也。固奋然升天行肉以显诸仁及其涝也，则又恬然蹈海潜渊以藏诸用。行雨者，致水也。潜渊者，伏水也。然则水也者，龙之所以神其变化者也。而真武者，则又专位于北，而为司水之神也。龙既不能外水以自神，水又必由真武以神其主。
大哉青龙，吾知其不能不降于真武矣。道之所符而自然之验固如是夫。是故误服神汤而变剧者，必有神汤而后救也。神乎神，圣而不可知之之谓，此非细议，读者最宜致思。389
喻昌：此本为误服大青龙汤，因而致变者立法，然阳虚之人，才发其汗，便出不
止，用麻黄、火劫等法，多有见此证者，所以仲景于桂枝汤中，重戒不可令如水淋漓，益见解肌中且逼汗亡阳之事矣。大青龙证中重戒云，若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服之则厥逆筋惕肉润，正与此段互发。振振欲擗地五字，形容亡阳之状如绘，汗虽出，热不退，则邪未尽而正已大伤，况里虚为悸，上虚为眩，经虚为身润振振摇，无往而非亡阳之象，所以行真武把关坐镇之法也。
张志聪：愚按自此以下八节皆言汗后变证，以示不可轻汗之意。此言发汗夺其心液而致肾气虚微也。太阳发汗仍发热者，太阳之病不解意也。心下悸者，夺其心液而心气内虚也。头眩者，肾精不升，太阳阳虚于上也。身润动振振欲擗地者，生阳之气不充于身，筋无所养，故有经气不守之象也。夫发汗则动经，身为振振摇者，乃中胃虚微，以致肝气上逆也。故但以苓桂术甘调和中土。此身润动，振振欲擗地者，乃心肾两虚；生阳不能充达于四肢，故以真武汤主之。真武者，北方玄武七宿，镇水之神也。用熟附壮火之源，温下焦寒水。白术补中焦之土气，生姜达上焦之阳气，茯苓归伏心气，芍药通调经脉，三焦和而元真通畅，心气宁而经脉调和矣。
柯琴：肾液入心而为汗，汗出不能遍身故不解。所以然者，太阳阳微，不能卫外
而为固。少阴阴虚，不能藏精而起亟也。仍发热而心下悸，坎阳外亡而肾水凌心耳。头眩身润，因心下悸所致。振振欲擗地，形容身润动之状。凡水从火发，肾火上炎，水邪因得上侵，若肾水归原，水气自然下降，外热因之亦解。此条用真武者，全在降火利水，重在发热而心下悸，并不在头眩身润故也。如伤寒厥而心下悸，宜先治水，亦重在悸，不重在厥，但彼本于太阳寒水内侵，故用桂枝，此则少阴邪水泛滥，故用附子。要知小便自利，心下不悸，便非真武汤证。
沈目南：此误汗而伤内阳之变也。伤风原为表虚，当以解肌为主，而反发汗，致上焦表里亡阳。汗出而邪不出，故仍发热。阴气上逆，虚阳无主，则发头眩。肾水凌心则心下悸。身润动，振振欲擗地者，乃汗伤肤廓胸中之阳，心神恍惚，似乎全无外廓，欲擗地中，避虚就实之义。然阳虚阴水横逆，故以苓术坐镇中州，宣导玄武之水下行。芍药酸收上逆之阴，姜附补阳而逐水归源，则不驱邪而邪自去，故名真武汤也。
钱潢：汗出不解，仍发热者，非仍前表邪发热，乃汗后亡阳，阳虚浮散于外也。
心下悸者，非心悸也，盖心之下，胃脘之上，鸠尾之间，气海之中，灵枢谓膻中，为气之海也。误汗亡阳则膻中之阳气不充，所以筑筑然跳动也。振振欲擗地，前注不解，而方氏引毛注云，擗，拊心也。喻氏谓无可置身，欲擗动而避处其内，并非也。愚谓振振欲擗地者，即所谓发汗则动经，身为振振摇之意，言头眩而身体润动，振振然身不能自持，而欲仆地，因卫分之真阳伤之于外，周身经脉总无定主也，乃用真武者，非行水导湿，乃补其虚而复其阳也。
张锡驹：太阳病发汗病当解，若汗出不解，正气虚也。其人仍发热者，徒虚正气而热仍在也。汗为心之液，心液亡则心下悸矣。夫津液者，和合而为膏，上补益于脑髓。今津液不足则脑为之不满，而头为之眩也。身者，脾之所主。脾虚不能外行于肌肉，则身无所主持而润动。振振欲擗地者，言头眩身润而言也。言眩之极，动之甚，则振振动摇不能撑持而欲擗地也，真武汤主之。真武者，镇水之神也。水性动，今动极不宁故亦以此镇之。茯苓松之余气，潜伏于根，故能归伏心神而止悸。附子启下焦之生阳，上循于头而止眩。芍药滋养荣血，生姜宣通，经脉而润动自止。白术所以资补中土而灌溉四旁也。（后学按：茯苓止悸，附子止眩——对症之药？）390
尤怡：发汗过多，不能解太阳之邪，而反动少阴之气，于是仍发热而悸眩润动等
证作矣。少阴之气，水气也。心属火而水乘之，故悸。头为阳而阴加之，故眩。经脉网维一身，以行血气，故水入之，则振振润动也。擗犹据也，眩动之极，心体不安，思欲据地以自用也。此与阳虚外亡有别。阳虚者，但须四逆以复阳。此兼水饮，故必镇武以镇水。方用白术茯苓之甘淡，以培土而引水。附子生姜之辛，以复阳而散邪。芍药之酸，则入阴敛液，使泛滥之水，尽归大壑而己耳。
李彦师；此发汗亡阳之重症也。内经云，心为阳中之太阳。巨阳者，诸阳之属也。为诸阳主气。夫心部于表，肾治于里，君火之下，阴精承之。太阳病，发汗，汗出不解者，汗不如法也。其人仍发热者，汗出如水流漓，病反不除也。心下悸者，汗多心气内洞，肾水上凌也。头眩者，汗多阳虚于上也。身润动，振振欲擗地者，汗多阳虚于表也。眩，昏运也。润，动也。振，战摇也。擗，堕也。此皆亡阳虚极之候。宜真武汤（方见少阴里之里证篇中），以挟阳气，镇水邪也。
讨论本条的病机，多数注家认为是心肾阳虚，阳虚水泛为患。而钱潢氏则谓阳气不充，只有阳虚而无水泛。至于阳虚之由，柯氏认为是误服大青龙之故，而多
数注家持汗不如法之见。汗多亡阳，非误服大青龙汤所独有。凡是发汗剂，用之不当，均可导致亡阳之变。
“其人仍发热”，成无己氏谓“邪气未解”，而柯琴氏等则认为是虚阳外浮，两者均可存在。表邪未解，又亡元阳，表里同病，里虚为甚。故宜先救里急，寓解表于温阳利水之中，所谓温阳散寒不解表而表自解矣。如虚阳外浮，火不归源者，尤当用附子温肾助阳，引火归源了。
本证的振掘欲擗地，与67条的发汗则动经，身为振振摇，病机相同，但有轻重之
分。振振欲擗地为发汗则动经，身为振振摇的进一步发展，病情更为严重。
本汤与小青龙汤、苓桂术甘汤同为治水之剂，但小青龙汤证为表寒里饮，重点在
肺，苓桂术甘汤证为水停于中，重点在脾，本汤证为阳虚水泛，重点在肾。故治法有温肺化饮，健脾行水和温肾制水之别。
本汤证与附子汤证同为肾阳不足，水湿为患。但本汤证为下焦阳虚，水气泛滥，以头眩，心下悸，身润动为主，甚则水肿，小便不利。而附子汤证为下焦阳虚，寒湿凝滞于经络关节，以恶寒，身痛，脉沉为主。故附子汤重在温补元阳，祛除寒湿而止痛。本汤重在温阳化气，以散水饮。
吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【注脚】
〔1〕身润动：眼皮跳动叫“润”，润与动是同义连用，身润动是说局部或全身肌肉掣动（颤抖），“身润动”与第38条“筋惕肉润”义近。
〔2〕振振欲擗地者：振，摇动。这里的“振振”是摇摆不定的意思。擗，当作“辟”，即仆倒，“欲擗地”即站立不稳之状。此句与第67条 “身为振振摇者”义近。
〔3〕真武：本名玄武（宋代因避讳而改）。古代神话传说为北方司水之神。本方以玄武命名，寓镇水之意。
【提要】论太阳病误汗，阳虚水泛的证治。142
【简释】太阳病本当发汗，若发汗不及时或汗不如法，都将发生不同的变证。本条说的是素体阳虚而有水气病者，又感受外邪，汗不得法更伤阳气证候。尤在泾：“发汗过多，不能解太阳之邪，而反动少阴之气，于是身仍发热，而悸、眩、润动等症作矣。少阴之气，水气也，心属火而水乘之，故悸；头为阳而阴加之，故眩；经脉网维一身，以行血气，故水入之则振振润动也。擗，犹据也，眩动之极，心体不安，思欲据地以自固也。此与阳虚外亡有别，阳虚者，但须四逆以复阳，此兼水饮，故必真武以镇水。方用白术、茯苓之甘淡，以培土而行水；附子、生姜之辛，以复阳而散邪；芍药之酸，则入阴敛液，使汛滥之水，尽归大壑而已耳。”
按：真武汤证还见于后文第316条，应互参。本方为温阳利水剂，主治阳虚而水气为患者，若仅阳虚而无水泛之证候，恐不是真武汤证。
【方歌】
温阳利水真武汤，术附苓芍配生姜，
阳虚水泛诸般病，身痛阳虚参易姜。
【方证鉴别】
1.真武汤证与附子汤证（304）
两方证之本皆阳气虚衰，而具体病机、证候不同。本方证重在寒水泛滥，水性流动，无处不至，见症多端，尤以小便不利、肢肿为主症；附子汤证重在寒气凝滞 筋脉，以身体、骨节疼痛为主症。真武汤以附子、茯苓、白术、白芍配生姜，温散水气，利水消肿；附子汤亦用之“四味”而配人参，峻补元阳、散寒止痛。两方仅一味之差，功效有别。
2.真武汤证与苓桂术甘汤证（67）
两方证均为阳虚而兼水饮证，但本方证病位主要在肾，阳虚较重，为水气泛溢周身，治法温肾利水；彼之病位主要在脾，阳虚较轻，为水饮停于局部，治法温脾化饮。
3.真武汤证与附子汤证、桂枝加附子汤证（20）、芍药甘草附子汤证（68）
张璐：“真武汤方本治少阴病水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜，运脾渗湿为要务，此人易所明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉？则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药顾护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？即如附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护荣之法，与保阴回阳不殊，后世用药，能获仲景心法者，几人哉？”。《伤寒缵论.少阴上篇》
【验案精选】
一、伤寒
1.病发寒热间日而作、眩晕、身润动
西码乔梓阁王捷庵二令媳，年二十余，四月患病，直至九月初间，历易名手数辈，百治莫效，奄奄一息，已预备凶器。余在孙府，再三敦请，至其家，有张君润之陪余诊视，告余曰：初病发寒热，间日一次，咳而微喘，身疼，头眩晕，饮食 渐减，肢体软弱，心中动悸，所服方药甚杂，如建中汤、桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤，而养阴平肝之方不可记忆，渐至身润动，手足搐搦，粒米不进，心跳神惫，卧不能起，如弱证矣。余进内诊脉，搐搦无定，其夫执持手膊，任余诊之，脉 则似有似无，阳微实甚，面色白而微黄，舌苔薄白而润有水气，体瘦如此，皮肤尚润，寒热均在干支阴日，逢阳日则稍安，亦可略进米饮。余商曰：此极重水气病也，《伤寒》曰：心下有水气，干呕发热而咳。又曰：咳而微喘，发热不渴。又曰：其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，皆水病也，此证俱见矣。水气入经络，故搐搦振颤；水气凌心，故动悸头眩；时久又为药误，故阳气衰微；神疲倦怠，得干支之阳以助之则发，得干支之阴以劫之则重，是本体阳 微求助于天时之阳气也。若补阳驱水尚可救治，为开真武汤加细辛一钱与服，竟日有起色，得获痊愈。《二续名医类案》〔姚龙光’崇实堂医案^第 1487 页〕
2.发热、汗出、眩晕、身润动143
张某某，男，34岁，1963年11月17日诊治。素体虚弱，外感风寒，服解表药后高热退，但午后潮热不退，继服辛凉解表之剂，则发热渐高，持续不退，又投凉药泻下，则大汗不止，诸法救之无效，抬院诊治。症见：形体消瘦，精神萎靡，汗 出如雨，担架衣被浸湿，低烧仍不退，筋脉拘急，眩晕不能站立，二便均无，四肢厥冷，脉沉细。此表阳不固，虚阳外越。治宜温阳固表。处方：炮附片（先煎）、白芍、白术、茯苓各60，生姜30。大剂频频饮之，汗出稍止而神气复，继服上方7剂，汗止，发热亦随之而愈。（周连三，等.《中医杂志》1978 12 17）
3.发热、水肿、身润动（狼疮性肾炎）
患者，男，26岁。主诉间断性发热，关节痛5年，伴周身浮肿半年，加重7天，以“狼疮性肾炎”收入院。住院半月后，发热复作，体温39度，时至初夏，虽发热而喜衣被，周身浮肿，阵阵肌肉润动，腹胀时痛，手足欠温，神疲头晕，口干不欲饮，大便溏，小便少，舌淡红体胖质润苔腻而罩黄，脉滑数沉取无力。血压172/ 105，曾服清热解毒药如银翘散，肌肉注射柴胡注射液、安痛定等，发热不退。因思患者证候与《伤寒论》第82条与316条所述真武汤证颇类似，而其发热特点则为第11条所述真寒假热证，即“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也……”此外，脉滑按之无力，此《濒湖脉学》所谓“滑脉为阳元气衰”之象；舌体胖、质润、苔腻均为阳虚寒湿，其舌苔罩黄可断为虚热之象。病机为阳虚水泛而发热，真武汤为的对之方。处方：炮附子15克，白术、白芍、茯苓各12克，生姜皮18克，竹叶6克。水煎分日3次温服。服药1剂，即汗出热退，体温渐趋正常，诸症遂减。（吕志杰，等.《浙江中医学院学报》 1998 1 9）
4.小儿高热
秦某，女，1岁8个月。1周前感冒，高热微咳，曾服阿司匹林，小儿克感敏冲剂，汗出热减，继而复热。又服中药辛凉解表剂1剂，初则似可，夜半热势骤起，体温达40.5。家长惶恐，邀余诊治。患儿气色不华，气息均匀，神倦纳呆，四肢不温，发热日轻夜重，舌淡体胖苔中心至根部黑润，素喜汗出，余无异常。余踌躇再三，勉为疏方：制附子、白芍各3，茯苓、白术各6，生姜2片。当晚服1煎后，体温徘徊在38左右，次日中午服完，体温正常且稳定。《伤寒论通释》第134
5.误治案吴孚先治赵太学，患水气咳嗽而喘，误作伤风，概投风药，面目尽肿，喘逆愈甚。曰：风起则水涌，药之误也，以真武汤温中镇水，诸症悉平。《续名医类案卷十四喘》
二、杂病
（一）内科病
1.咳嗽 孟英治其令叔王丈，高年痰嗽，喘逆碍卧，肢冷颧红，饮食不进。与真武汤而安。（《回春录新诠》第95页）
按：痰嗽之证，大致新病在脾肺，久病在肾。在上者为实，在下者多虚（后学按：在上者如何辨？在下者又如何辨？）。其虚非阳虚即阴虚，且多兼夹痰饮。此案王孟英用真武汤温阳治水之剂，不外乎“病痰饮者，当以温药和之”之大法。
2.滞下一叟，患滞下，色白不黏，不饥不渴，腹微痛而不胀。孟英切脉，迟微。进大剂真武汤加人参而愈。（《回春录新诠》第264页）
按：滞下为痢疾之古称。其病因多为饮食不洁。初起以下利赤白，里急后重，腹中痛等邪实证为特点。此案“色白不黏”，不饥不渴，乃虚寒之证。况高年而脉象 迟微，必是阳微而气弱。故用真武汤加人参，大补脾肾 之阳气，治病求本，不治痢而痢自愈。
3.眩晕（高血压病）
（1）马某某，女，70岁，1964年4月17日初诊。发现高血压病已3年。头晕，头痛，耳鸣不聪，劳累则加重，形体日渐发胖，小便有时失禁，晚间尿频，痰多，怕冷，手足偏凉，饮水则腹胀，饮食喜温，不能吃生冷。血压230/118。六脉沉细右甚，舌偏淡苔滑。属阳虚水泛，治宜温阳镇水，健脾化痰。处方：川附片 6，茯苓9，生白术6，白芍6，生姜4.5，法半夏9，生龙牡各12。4月25日复诊：头晕减轻，睡眠好转，血压210/108，自觉症状明显减轻。《蒲辅周医疗经验》176
原按：此为阳虚寒湿盛之高血压病，年已70岁，尿频，小便失禁，四肢欠温，肾阳衰退，故用温阳镇水 的真武汤加味。痰多用半夏，虽与附子相反，病情需要，却起相反而相成的作用。
按：《金匮》第10篇第10条之附子粳米汤，即附子与半夏并用。144
（2）患者黄某某，女性，49岁，干部。1990年3月15日就诊。患者有高血压病史，血压持续在（170 ~ 190）/（90 ~ 110）之间。屡用复方罗布麻片、利舍平、降压灵、复方降压片、硝苯地平等药，但血压未能降至正常。近半年来，病者感觉精神萎靡，头目眩晕，全身疲惫，身形恶寒，比常人怕冷，经常下肢浮肿，小便短少，食欲减退，脉象沉细弱，舌体胖大苔白润滑。综上诸症，病属肺脾气虚、肾阳不足，拟益气补脾、温阳利水为法。处方拟真武汤加味：制附片10红参6茯苓20白术10白芍10生黄芪15牛膝10灵磁石158 （先煎），生姜3片。每日1剂，试投2剂。服上药2剂后，病者精神明显好转，自谓全身有一种温煦之感，食欲增进，小便量增，浮肿消退，血压脉沉缓有力，舌苔薄白。服上药有效，嘱守方再进。又服药5剂后，病者告谓，其病如失，身体轻爽，浮肿消尽，饮食正常。脉沉缓有力，舌苔正常，血压150/80左右，遂嘱停药观察。半年后随访，未服降压 药，血压正常。《伤寒实践论》第101页
按：治高血压病，辨证准确，寒热温凉之方法均可用。笔者曾辨证以补阳还五汤为主方，重用黄芪为主药，治疗高血压病取得疗效。
4.水气病
风心病、心力衰竭孙某，男，53岁。1991年5月25日初诊。患者有风湿性心脏病史，近因外感风寒，病情加重。心动悸，胸憋喘促，咳吐泡沫状白痰而量多，昼夜不能平卧，起则头眩，四末厥冷，腹胀，小便短少，腰以下肿，按之凹陷不起，食少呕恶，大便干结，视其口唇青紫，面色黧黑，舌白滑，脉结。西医诊为“风湿性心脏病，充血性心力衰竭，心功能IV级”。刘老辨为心、脾，肾三脏阳虚阴盛而水寒不化之证。治当温阳利水，方用真武汤加味。附子10茯苓30生姜10白术10白芍10红人参6泽泻20。服3剂后，小便增多，咳嗽锐减，心悸腿肿见轻。续用真武汤与苓桂术甘汤合方，温补心、脾、肾三脏，扶阳利水。附子12茯苓30生姜10白芍10白术12桂枝6炙甘草10党参15泽泻15干姜6。服上方10余剂，小便自利，浮肿消退，心悸，胸闷等症已除，夜能平卧，惟觉口渴。转方用春泽汤：党参15桂枝15茯苓30猪苓20泽泻20白术10。巩固疗效。《刘渡舟临证验案精选》32页原按：水为阴，其代谢依赖肺、脾、肾三脏的气化功能，其中尤以肾气为关键。若肺失宣降，不能通调水道；脾失健运，不能运化水湿；肾失开合，不能化气行 水，则可致水湿内停而发为水气病。而三脏之中，因“肾主水”“为胃之关”，关门不利，则聚水而成病。本案为脾肾阳衰阴盛，水气不化，水寒之邪由下而上，从内致外，由表及里，或上或下，浩浩乎泛滥成灾。若水气上凌于心，则见心悸动，胸憋闷；水随少阴经上射于肺，则咳嗽、痰多，不能平卧；水气上攻于胃，则呕吐食少；水饮上犯清窍，则头目眩晕；膀胱气化不利，则小便不畅。治疗之法：一要温补肾阳，二须利其水邪。真武汤功专扶阳消阴，驱寒镇水……本方对肺源性心脏病、风湿性心脏病续发心力衰竭的肢体浮肿、心悸、腹胀，都有可靠的疗效。
（2）慢性肾功能衰竭沈某某，男，40岁， 工人。全身浮肿约6年。患者于1952年受凉后发现全身浮肿，曾到某医院检查，诊断为“肾炎”，住院治疗半个月肿消而出院。后又复发，住某医院治疗约1年半无效而转他院。诊断为“慢性肾炎”，经多方治疗无效，遂来我院诊治。全身浮肿，自觉头晕，恶心，呕吐，不思饮食，腹胀满，腰膝酸重，小便色黄量少，大便正常，颜面苍黄，精神颓靡，声音嘶浊，脉象沉细而弦，全身凹陷性水肿，下肢尤甚。血压200/100。化验检查：非蛋白氮242%；酣红试验26.5%；尿蛋白（++++），红细胞3~6个，管型2~3个/HP。审其脉症，证系肾阳衰微，寒水不行，上凌于心而成……证属石水。治宜益火之源，以消阴翳法挽救之…方用真武汤。仅服药10余天，非蛋白氮即降到93.3%；水肿近于消失。继续服用，并间服金匮肾气汤。出院时症状完全消失，非蛋白氮为47.5%；尿蛋白（+），红细胞3 ~5个，管型0~1个/HP；酚红试验45%。
（3）浮肿康某某，男性，患四肢浮肿，易冷，下肢尤甚，小便少，小腹作胀，脉沉微。投予真武汤：茯苓12白术12炒白芍9炮附子9生姜9。4剂后，小便见多，再续予数剂，浮肿见消，惟夜间下利，改用实脾饮以止泻，兼防浮肿再现。（《岳美中医案》第64页）
原按：真武汤为回阳去水之重剂，是少阴经方之主方……适应症：一般生机不足，代谢功能低下，“水气”停滞下腹部，目眩心悸，手足易冷，下泻水样便等。曾用此方治慢性肾炎晚期之尿毒症，症见头晕心悸，肉润动、呕逆、小便不利（头晕心悸是水气上凌；肉润动是水袭肌肤；呕逆是胃受水毒之干扰；小便不利是膀胱尿潴留而不下，都合乎少阴病有水气之征）投以真武汤能使小便通利，使一系列症状减轻。145
5.喘证、咳嗽王某某，女，61岁，患者有慢性咳喘病史，逢寒病作，时值秋末冬初，其病发作，喘急抬肩，动则喘息更甚，伴有咳嗽，吐痰色白，稀痰量多，形瘦神惫，时而汗出，观其面有微绛，舌苔薄白，脉沉弱无力。投二陈、青龙皆不收效，后服白果定喘汤，似只能缓解，不能根除，停药病仍作，百医不效。余诊之曰：此乃肾中真阳不足，水寒射肺也。痰生于饮，治痰必驱其饮。处方：真武汤重用茯苓60加干姜60细辛2.4。服1剂知，2剂病大减。咳喘已平，吐白痰仍多，纳食不佳。用前方加五味子6白术9，3剂而痊愈。（夏洪生.《哈尔滨中医》1965，2 : 53）
6.哮喘、便秘刘某某之父，年过六旬。1924年9月，病已月余，六脉沉迟无力，舌苔白腻，喜热饮，咳嗽哮喘而多痰。腹胀且痛，不思食，大便秘结20日不更衣，小便赤而长，夜难入寐，精神极弱。查前所服方药，均以清热消食降气为主，且以硝、黄峻剂通下之，仍不能便，其势较危。此系脾肾阳虚，中土失运，痰湿水饮阻逆于肺，清肃不降，致痰喘咳嗽，传导失司，无力输送。加之阳虚则气不化津，无以滋润肠道，致成气虚寒凝之便秘不通，此太阴、阳明经气不相传也。宜扶阳温化主之，拟真武汤加味。处方：附片100茯苓30白术20杭芍10干姜30北细辛6五味子5。1剂见效，2剂后喘咳约去十之六七，3剂照原方去杭芍，服后痰喘咳嗽若失，略进饮食。转方以四逆汤加茯苓、上肉桂、砂仁、黄芪。处方：附片100干姜50茯苓50砂仁10上肉桂10（研末，泡水兑入）黄芪60。上方服1剂后， 是晚便意迫肛，解出干结黑色粪便半痰盂许，腹中顿觉舒缓。然因年老气虚，解便时用力过盛，旋即昏晕不省人事。急诊之，气短欲绝，脉沉迟无力，但见白苔已民退，唇舌巳转红润，此乃气虚下陷之故。当即以煎好之汤药喂服。俄顷，人事已省，脉转有神。原方连服3剂，食增神健，咳喘不作，二便通达。（《吴佩衡医案》第65页）
按：此案重用附子，应先煎，以解其毒性。
1.消渴病（糖尿病）王某，男性，36岁。 曾因口渴多饮，在某医院查空腹血糖 尿糖〈十十十〉，诊断为“糖尿病”。口服各种 降糖药，并求中医治疗，病情时好时坏，1983年 10月求余诊治，患者面色咣白，精神不振，头晕 目眩，口渴欲饮，饮而不解，夜间尤甚，尿频， 腰膝冷痛，阳痿，气短懒言，脉沉细无力，舌苔 白腻质淡。查空腹血糖尿糖〈十十 十）。此属气虚肾亏之证，治宜益气温阳，方用 真武汤：附子208，干姜208，茯苓508，白芍 508，白术308。守方服10剂，诸症渐消，空腹 血糖尿糖正常，脉沉缓，舌淡苔白， 嘱其服用金匮肾气丸2个月以巩固疗效。〔《当代 名医临证精华‘消渴专辑》（秦景武验案，刘立昌、桑淑 贤整理〉第10页〕
8^全身震颤（神经官能症1 张某某，女，
47岁。1976年4月28日初诊。患者于产后40天 始觉两臂震颤，以后逐渐加重，发展至全身不自 主震颤，巳2个半月，阵发性加剧，影响睡眠及 进食。曾多次就医，各方求治不验，曾在某医学 院附属医院检查，神经系统无异常，诊断为“神 经官能症”，服西药不效，也服过中药补气养血、 柔肝舒筋、疏肝理气、平肝潜阳等剂，亦不见效 果。病人就诊时不能稳坐片刻，并伴有舌颤，言 语不利，憋气，以长息为快，食欲差，苫质尖略 红左侧有瘀斑苔白，两手脉俱沉滑弱。治宜温阳 镇水。方用真武汤加味：茯苓308，白术248，制 附子白苟15@，生姜12@，桂枝9；；，半夏 128，生龙牡各308，炙甘草68。水煎服，2剂。 4月30日复诊：自述服第1剂药后，于3日下午 6时许，颤动基本停止，腹内鸣响。当晚又进第 2剂，颤动停止，夜来睡眠明显好转。惟有时自 觉头有阵阵轰鸣。上方白芍改用308，加钩藤 128、磁石308。再服3剂，以巩固疗效。〈《伤寒 解惑论》第06页）
按：本案识证关键是抓主症，即身哨动；辨病机， 即阳虚。处方得当，立见功效。
1失眠张某某，男，35岁，木丁。1968 年8月27日初诊。患失眠6 ~7年。现在每天至 多能人睡2小时，甚则彻夜不眠。自觉迷糊，头 晕心悸，胃纳不好，尿时黄，腰困，记忆力减 弱，肌肉跳动，舌质红苔淡黄稍腻，脉右虚弦、 左沉细缓。辨证：肾阳衰微，水气凌心。治以温 阳利水。方用真武汤：茯苓、白术、白芍、附 子、生姜。上方服2剂，即能睡7〜8小时。（蒋 天佑.《山西医药杂志》1976，3 ： 20
按：本案舍舌从脉，凭脉辨证，治病求本，方药得 当，故患者安然人睡。
10.舌红无苔主阳虚案一老妇，76岁，右 半身麻木，膝以下冷，脚肿不能穿鞋，渴不思 饮，漱水即唾。睡醒一觉，舌干不能转动，心悸 头眩，难再入睡，脉迟细舌干红无苔。予大剂人 参真武汤，3剂后肿退，寐安，舌上生出薄白苔， 津液满口，又予大剂补阳还五汤加附子308，白 芥子108，全虫38，蜈蚁2条。6剂后麻木亦愈。 1《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》第61页）
原按：本案例涉及到中医舌诊中令人困扰的一则难 题，即关于无苔舌的主病。凡舌面无苔而干，或中心剥 蚀如地图，或舌红如柿，可见裂纹，各家皆主阴虚。但 临床所见，不少气虚、阳虚甚至亡阳危证中，也出现这
146 ^
上部伤寒论研究大成
样的舌象，本案即是一则典型病例。我一生所遇此类舌 证抵牾的病例，不下200例，全数按主证以相应的方药
而愈。
按：中医学对临床上四诊不符时，有“舍脉从症， 舍症从脉”之说。笔者曾撰写“四诊合参，舍舌从脉从 症论”。刊载于《河北中医学院学报》1995年第2期。 四诊从舍，即由表及里、去伪存真、治病求本的分析 过程。
(二）妇人病、小儿病及头面五官病
1.不孕、带下孙某，27岁，初诊：1985
年3月7日。婚后5年未孕，白带清稀量多，西 医诊为宫颈炎、子宫发育不良、卵巢功能低下所 致之不孕症。其基础体温单相。现症：神疲，下 睑暗黑，全身肌肉不时跳动，心悸气短，大便溏 软不成形，下肢沉重，经前略有凹陷性水肿，月 经经期稍延后，月经量少色淡而稀，脉濡细，舌 淡形大有齿痕苔白厚。腹诊：全腹膨满，按之软 弱缺乏弹力，跻上腹部主动脉的搏动应手。证属 少阴阳虚水泛。投大剂真武汤：附片308〈先煎半 小时广白芍128，茯苓308，白术158，生姜5片。 10剂，并嘱其每日用艾条自灸跻上动悸处（水分 穴）15分钟。灸、药后，白带减少，其他诸症亦 减轻。再以原方投服50剂，至6月初，测基础体 温，出现排卵体温；7月底，已知妊娠。因左少腹 有轻微压痛，时有下肢浮肿，又给予当归芍药散， 间断性服药2个月。1986年3月果然临盆，产1 男婴。（娄绍昆.六经辨证治疗不孕症‘中华中医药学会 第十四届仲景学说学术研讨会，2006 ： 435^
原按：患者一派少阴真火虚衰、肾阳不振、水气四 泛之证，故白带清稀而多、肢冷肌悸、心悸便溏。据 “月经周期前半月为阴，后半月为阳”（赵松泉语）的理 论，可把基础体温低水平单相诊为阳气不振的潜证。据 脉症投真武汤，重用附、术，并加自灸水分穴，得致天 明日丽阴霾尽化而大奏功。笔者认为腹证不仅是选方的 依据，其所在部位亦是针灸治疗的重要位置。在治疗此 案的过程中深深地体会到患者的主要脉症与《伤寒论》 中的少阴病的“心下悸，头眩，身目胞动”，及“腹痛， 小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气…… 真武汤主之”环环相扣，依证投方，而获功效。
按：不孕，古人称为“无子”。不孕的病因，可概 括为两类：一是，先天性生理缺陷；二是，后天之病变。 后天因素，可归纳为四个方面，即肾虚、血虚、痰湿、 肝郁等。这诸多因素，都可以引起冲任不调、不能摄精 受孕。上述治例，以肾阳虚为本，水湿为标，故以真武 汤治之而受孕。
急惊风（肺结核）杨某某，男，1岁 半。于1974年2月28日发现结核〖II型〗，住院 2个月，烦热不退，体温常在38 ~401之间。讵 料突于夜间惊风抽搐，斜视天吊，连接2天反复 发作数次，无可奈何。家长自动携儿出院，信心 丧失，坐以待毙。一日我路过其家，顺便邀诊。 诊见患儿正气虚弱，面色青晦，手足蠕动，神疲 呆滞，舌质淡苔白，两手指纹色淡青，已透关射 甲。似属纯阴无阳之危象，宜真武汤合参附，以 回阳救脱。处方：附片128，茯苓58，白芍38， 白术58，生姜58，红参58。服上方1剂，平稳。 附片加量，进2剂，症状大有转机，抽风已止， 体温正常，神色转佳，目珠灵活。再进2剂，逐 渐有神，思饮食，能言语，有笑容。惟病久瘦 弱，继以参苓白术散方脾肺兼顾。半年后X光胸 透复查已痊愈……迄今5岁半，身体健康。（来春 茂.《云南中医学院学报》19~79，1 ： 43^
3^头痛夜发曾治一司机李某某，男，32 岁。患头痛病，每在夜晚发作，疼痛剧烈，必以 拳击头部始能缓解，或服用止痛片。问起病原 因，他说：夏天开车，因天气炎热，常在休息时 痛饮冰镇汽水或啤酒，每日无间，至秋即觉头 痛。问除头痛外，尚有何不适？答：两目视物常 有黑花撩乱。望其面色黧黑，舌质淡嫩苔水滑， 脉沉弦而缓。此阳虚水泛、浊阴上窜、清阳被蒙 则眩，阴阳相争故头痛。以真武汤加味：附子 128，生姜128，茯苓188，白术98，白芍98，桂 枝知，炙甘草知。服6剂，头痛大减。继服苓桂 术甘汤4剂，巩固疗效而痊愈。〈《伤寒论通俗讲 话》第70页）
4^上午目赤（慢性结膜炎】 米某某，男， 14岁，学生。1976年6月就诊。发病半年多， 每曰清晨开始，两目红赤，目珠发困，视物模 糊。中午后，眼睛红赤全退，视物亦清，逐日如 此，不稍变化。经眼科检查为“慢性结膜炎”。 用药无效，延请中医，用过多种法则，亦未有 验，遂休学求医。诊脉略沉，舌淡苔白，无他症 状可据。自诉以前每服一种药时，均出现胃纳不 佳，心下胀满，头目晕眩。查阅以前服过之药， 诸如泻白（散〗、龙胆泻肝（汤〗、荆防、桑菊、 冬地、玄参之类。因思上午为阳气用事之时，病 发于此时，非阳盛即阳虚，根据现在脉象及过去 用药，投以真武汤加细辛，以辛温回阳。2剂后， 忽然痊愈。至今4年，随访未发。（王与贤.《浙江中医杂志》1980，4 : 181〉
【临证指要】真武汤为温阳利水之主方，临 床用途很广，热病与杂病，凡具备阳虚水泛的舌 脉特点〖舌淡嫩而胖、舌苔白滑或灰黑，脉沉细微或浮 大无根I皆可以本方治之。尤其是慢性心肾功能 衰竭之病，本方更为适宜。
【实验研究】真武汤对“肾阳虚”模型温 阳利水的机制得到证实；对阳虚水泛患者的血液 流变学、脂质代谢及血糖均有改善作用；能改善 心力衰竭（增强心肌收缩力，改善心功能，促进血液循 环，改善心衰之肾脏的泌尿功能〉及肾功能；对延缓 衰老有一定作用〔能增加老年小鼠耐疲劳及抗缺氧能 力肾虚经闭者，实验证明真武汤加味有调节内 分泌、建立月经周期及温煦卵巢功能等作用。
曹颖甫《伤寒金匮发微》：太阳与少阴为表里。太阳为寒水之经。外主皮毛。内统上中二焦。（西医谓之淋巴管。为水液所出。）少阴为寒水之藏。膀胱为寒水之府。属下焦。（西医谓之尿管、又名淋巴系统、为水道所自出。发汗不解。则少阴肾气为浮阳所吸。水气凌心。故心下悸。水在心下。故阳不归根而头眩。身瞤动。振振欲擗地者。上实下虚。故痿弱不支。谚所谓头重脚轻也。此为表汗太过少阴上逆之证。故非用炮附子一枚。温其肾气。使三焦水液。化蒸气外出皮毛。上及头目。不足以收散亡之阳。非利水之伏苓白术。不足以遏心下之水。非芍药生姜。疏营之瘀而发其汗液。不足以杀其水气。此太阳篇用真武汤之义也。少阴病情。与此相反。所以同一方治者。详少阴篇中。
陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】
成无己：心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，汗出亡阳也。里虚为悸，上虚为眩，经虚为身润振振摇。与真武汤温经复阳。
喻昌：大青龙汤中垂戒云“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕内润”正与本条互发。
《医宗金鉴》：此示人以救逆之法也。振振欲擗地者，耸动不已，阳虚气力不能支也。
【讲义】太阳病，表病也，理宜汗解，惟虚人得之，应异治法，此麻黄附子细辛汤等之所由设也（后学按：妙！）。今按常人治法肆行发汗，汗出后表证虽解，其病不愈，仍见发热者，汗后亡阳，虚阳浮散于外也。心下悸者，乃胃脘之上膻中阳气不充，筑筑然跳动也。头眩者，阳微不能上升也。振振与67条“发汗则动经，身为振振摇”同。欲擗地者，欲作仆地也，阳虚力不支欲，倒地也。本证总见汗后真阳外亡，周身经脉无自主定力，方用真武汤，非为行水导湿，乃补虚复阳也。
【附注】汗出不解，注家多谓表不解。参阅28条，彼为表不解，用桂枝去芍药加苓术汤。本条用真武汤，并无解表之药，则为表巳解，其理自明。盖本条已无头项强痛之表证也。
本方与苓桂术甘汤证颇相似，而有阴阳虚实之异。本方可为误汗后之坏病，故以下禁汗各条于此发端。
【方剂】
真武汤方
茯苓三两，芍药三两，白术三两，生姜三两（切），附子一枚（炮，去皮，破八片）。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。白术二两，《外台》作三两。
按：加减法为后世所增，凡论中加减法皆属之。又，本方宋本栽于334条之后，为讲解便利移录于此，故治验多非本条证。
【治验】
《伤寒绪论》：不得眠者皆阳盛，切禁温剂，惟汗、吐、下后，虚烦脉浮弱者， 因津液内竭则当从权，本方温之。
《医史櫻宁生传》：一妇暑月身冷，自汗口干，烦躁，欲卧泥水中。诊其脉浮数而虚，此阴盛格阳，得之于饮食生冷，坐卧风露者，与本方冷服三服而愈。
按：此证最易误认。（后学按：朱朝之何九云阳虚虚热上浮，险误用白虎清之，此证易误认，确切之言。）
《易简方》：本方非仅用之于阴证伤寒，凡虚劳人憎寒壮热，咳嗽下利，皆宜服之，因易名为固阳汤。
南涯：治一人三十许，胸中烦闷，吐下黑血，脉沉微，腹满小便难，手足浮肿，沉重不仁，大便日二三行，默默不欲饮食，食即停滞胸间，入腹则气急。腹满殊甚，其状如世俗所谓黄胖病者，与本方百患悉治。又，一妇腹痛，硬满挛急，时发热，小便不利，手足微肿，微咳目眩，与本方兼当归芍药散愈。（后学按：合当归芍散用之，常法矣。）
《汉方便览》：一男子患下疳后左半身不遂，手足颤掉，兼发痫，自少腹至心下讀满，心悸而拘挛，与本方兼三黄丸。
尾台：治痿蹵病腹拘挛，脚冷不仁，小便不利或不禁。又，腰疼腹痛，恶寒、下利夜尤甚者，此称疝利，宜本方。又，久利见浮肿，或咳或呕者良。
浅田：治一人微热，脉沉微，肢微冷，精神恍惚，但欲寐，与本方加人参愈。 每遇此证，不论热之有无，本方每奏效。又，一老妇七十许，春夏头眩不止，甚 则呕逆欲绝，脉沉微，足微肿，与本方愈。
【习题】本条各证是何病因？本条仍有表证否？
姜春华《伤寒论识》：通治痿痹不仁，小便不利，腰痛腹痛，下利夜甚，久痢浮肿，产后下痢，恶寒咳喘等证。
李翰卿《伤寒讲义集要》：[太阳病发汗汗出不解]这是大汗出而阳欲亡也，包括误汗和过汗两方面。
[其人仍发热]是原来的表热不尽。
[心下悸]是胃之上部跳动也，这是阳气虚水气凌心的证候。
[头眩]头晕眼黑也，这是阳气虚水邪上冒的证候。
[身润动振振欲擗地]身润动，是身体颤动也。振振，形容颤动的样子。欲擗地，是阳气虚，身体不能支持欲倒地也。
[真武汤]是回阳镇水之方。
【按语】本方之主证是小便不利和脉沉微，不然的话，如何会知道是阳虚水邪为病呢？曾治一热性病，发汗后，热不退，但小便不多，口不渴，推其腹部有水声，舌苔滑润，脉象沉微，足冷，用本方治之而愈。
又：曾见一热性病，发热巳退，神昏不语，不欲近衣被，赤身卧床上，四肢厥冷，小便不利，舌润脉微，也用本方治之而愈。此二证都没有心悸头眩和身润动的显著证状，可见只抓住阳虚兼有水邪之证，即会取效。
倪海厦《人纪》：这条辨讲的是病人本身就是素虚,医生不知道,桂枝汤一下去发汗了, 没有好,造成病人发热,心下悸,头眩,身润动,发汗的药吃到胃里面去的时候,所有发出来的力量,从肠胃脏腑都会动,动的时候,肾脏三焦的水全部往外走去发汗,这是很好正常人的体格,但是如果病人素虚的,里面寒湿很盛的人,汗一发掉以后,病证没有解,成为寒湿兼有发热,这发热不是伤风感冒的热,是虚热,发汗就是刺激免疫系统让它发出来,所以一发汗的时候,脏腑的能源通通跑到外面了,里面是空的,但还有一部份的水在底下,没有完全发掉,这时候会心下悸,水要往上走,就是寒在里面,发汗后胃阳功能没有了,水没有办法化掉,水就动悸在这边；头眩,为什么会昏眩?因为水在中膈,就像苓桂朮甘汤证一样昏眩；振振欲擗地者,就是头重脚轻的现象,为什么?人身上有阴有阳,阳虚就是比正常的阳少很多的时候,阳本身性很轻,阴比较重,阴阳混在一起才能停在中膈下膈,一发汗,阴阳分开来,阳就往上冲,冲上去的阳,中医就叫作浮阳,头会很重,阳气在上面下不来了,这种症状大多是少阴证,少阴讲的是肾,肾虚的人就可以看到,平常如果不注意到肾虚,或不知道,一发汗就有这现象：万一吃了发表的药,吃完以后病人有头重脚轻的感觉,又心下悸,常常昏昏沉沉的,这是真武汤证。为什么身润动?本来身体虚就是津液不足的现象,筋和肌肉是靠津液来滋养的,津液不够就会润动跳动。
真武汤方:
茯苓三两,芍药三两,生姜三两,白朮二两炙,附子一枚炮;右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。
白朮和附子和桂枝汤的关系,桂枝汤喝下去,能够壮脾阳,加上白朮能够健脾去湿,附子能够收阳,能够壮阳同时收它的浮阳,阳浮在表面上,要收它的浮阳靠附子,让阳归根,所以在四逆汤的时候用附子,会用到四逆汤的时候,是很危急的,人都冰冷掉了,快绝了,身体的动能快没了,附子一下去,能把它全收回来,附子就是这功能,所以脑中风、头部、脑出血的时候,常常用到这药；因为白朮这药能够收敛,让血跑回血管里面,附子一下去能把血降下来；有的时候,白朮附子单两味在用,这是发脓疡,如果脓疮生在皮肤表面上,把脓挤掉就好了；脓疮如果生在很里面,在淋巴结的下方很深的地方,如果不去掉,它可能会扩散或烂上来,这时候的汤剂,看它那个位置上,都会加白朮附子在里面,这两味能把很深的脓发到表面上来,所以过去治疗癌症,初期硬块,加白朮附子在里面,因为附子的力量很强,一吃我们的体能就会变得很强,把不干净的往皮肤表面上推,怕里面化脓发炎,所以利用白朮把湿去掉,露出来的只是一个头而已,不会扩散,伤口黏黏稠稠的会化脓,所以要加去湿的药,因此癌症的时候,常常用到白朮附子。
真武汤为什么用白芍?因为身润动的时候,肌肉组织四肢上面的血的力量已经不够了,循环力量不够了,没有办法完全滋润四肢肌肉,用白芍把血流回心脏,所以靠白芍把全身的血脉打通,【本草】里面写白芍能通血痹,何谓通血痹?就是血液循环不好,靠白芍把它加强,所以妇人的腹痛、月经痛都是用白芍,所以当归芍药散在经方里面很有名；子宫瘀血,西医叫子宫内膜异位,其实是血块在里面而已,芍药能通血痹,就是血瘀积到的地方。芍药能够破瘀；救逆的时候用芍药甘草附子汤,靠附子发散的力量,让芍药把它往回收来,为什么加生姜?因为有心下悸,中间有水饮在里面,加生姜茯苓让它散开来,然后利小便出来。真武汤是镇水用的,为什么叫真武?是个神明的名字,玄武就是真武,是镇水的名称。真武平常用在老人利尿,年龄大的人晚上小便次数多,给西医检查说摄护腺肥大。所以老人夜尿多,肾脏功能不足的时候,可以用此汤方。
茯苓用的比白朮多,所以真武汤是利尿剂,加重茯苓的量,茯苓要比白朮多,才能把水排出去,平常茯苓白朮等量在用的。附子用炮附子,炮附子可以温阳化水,用来把水的温度增加,然后用芍药生姜来补虚,如此就能利尿。这里因为要排水,所以不用甘草。治疗水肿病的时候,尽量不用甘草。
「茯苓桂枝白朮甘草汤」所谓「发汗则动经,身振振而摇」是也,治疗中焦胸膈间的水饮。
此表里上下俱虚之候,故与「真武汤」以复其阳,以行其水也。这是上下表里通通虚掉了,所以真武汤证在人很虚弱的,年纪大的人可以看到。
仲师心法,阳虚者必先救阳。故以「附子」回阳,则振振欲擗地者可已；以「茯苓」化水,则心下悸、头眩可已；以「白朮」助吸收水饮,协同「茯苓」化水气,协同「附子」以温中达四肢,以「芍药」、「生姜」温通血痹,则身润可已。
脑中风瘀血的时候,常常桂枝用三,芍药用到六,因为血离开了血脉,加重芍药的量让血马上回到心脏；所谓附子能收阳,就是附子能把血管的破洞愈合得很快。
【伤寒绪论】曰：凡不得眠者,皆为阳盛,切忌温药,惟汗吐下后,虚烦、脉浮弱者,因津液内竭,则当从权,用「真武汤」温之。平常不得眠都不用热药,用寒凉的药,有的人是津液虚掉了,才可以用真武汤。
【易简方】曰：真武汤不惟阴证「伤寒」为当服,若虚劳之人,憎寒壮热,咳嗽下利,皆宜服之。
如果露营的时候,晚上吹山风,又喝冷的,一下子剧冷,出来就是真武汤证,体能好的不会得到真武汤证,体虚的人早上起来,头很重,就是得到真武汤证,这时候阳虚掉了,真武汤本身很热,所以开真武汤吃。大部份的年轻人得到真武汤证,都是行房事太多,行完房事之后冷浴,又喝冷的,又吹冷气,第二天就变成真武汤证,桂枝汤都来不及,马上变成少阴证,平常看到的多是老年人,男女都可以用。
体质素为中湿之人,常自汗出,常晕眩,此时用苓桂朮甘汤无法利水出去的,这时候也要用真武汤；肌肉常润动也是用真武汤。遇到晕眩的人,如果只是中膈有水,用苓桂朮甘汤；遇到寒寒湿的人,就是用真武汤。怎么知道病人有寒湿,脉比较细小而迟,口不渴、没胃口,因为湿伤于下,所以脚冷而无力,而且膝盖骨可能会痛；我们由黄帝外经的骨阴论可知,膝盖骨、囱骨、耳后完骨都属于阴气所生,所以当湿伤于下的时候,下方的阴骨也就是膝盖骨会被伤到。
聂氏伤寒学：【词解】振振欲擗地：站立不稳，摇摇欲倒的样子。
【提要】太阳病过汗而致阳虚水泛的证治。
【阐论】太阳病本当发汗，若误发虚人之汗，或汗不得法，汗虽出，但病不解。此非表邪不解，而是汗后内伤少阴阳气，病情已变，疾病未解。少阴阳虚而不固藏，虚阳外越，所以其人仍发热。肾主水，赖阳气以蒸化，今阳虚而不制水，水寒上凌于心，故心下悸；头为诸阳之会，水邪上犯，故头目作眩；周身阳气不足，经脉失于充养，加之水气浸渍，故身体肌肉跳动，而振振欲擗地。病属阳虚水泛，故宜用真武汤温阳化水。
本证的三个主要症状是“心下悸”、“头眩”、“身润动，振振欲擗地”。笔者体会，在肾阳虚时，尤以后两个症状为明显（后学按：临床家之言。）。此证所见之脉沉细且弱，苔白滑润。如曾遇一例阿狄森氏病（肾上腺皮质机能减退）患者，成年，男性。证见形体逐渐消瘦，畏寒喜暖，头晕目眩，体弱乏力不能支持身体，自觉身上肌肉跳动，行走时有欲扑倒之势，因而须持杖行动；时有心悸，恶心腹胀，不欲饮食，大便稀溏，小溲清白，面色黧黑无华，舌有齿痕，苔白滑润，脉沉细且弱。患者的临床表现，与本条之所述症状很是合拍，见肾阳虚弱之证，显出肾阳虚衰之色，示肾虚阳微之脉，故应投大剂温阳补火之品，依真武汤为主治之。服药后自觉症状减轻，近期效果较好。189
本证表现，据有的注家之见，当有小便不利一症。若结合316条认识，此说可参考。对于肾阳虚者，小便常有两种截然不同的表现，一是阳虚不能温化，而见小便不利（尿少）；一是阳虚不能固摄，而小便频数。此种情况正如316条所论，真武汤证见小便不利，而或然证中又提出有小便利者，这就是肾阳虚而致小便失常的不同表现，均应用真武汤治疗，说明本方有双向调节之功，既治尿少症，亦治多尿症。临证之时，当结合四诊所得而进行辨证，切不可执一面而概论之。
本条所论之心下悸，与桂枝甘草汤证亦有不同。真武汤证是误汗伤肾阳，阳虚水泛，心下悸、头眩、身润动；桂枝甘草汤证是误汗伤心阳，阳虚心无所主，则其 人叉手自冒心、心下悸、欲得按。
82条与316条均为真武汤证（后学按：316、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。），可互相参照。82条是太阳病过汗损伤少阴之 阳而成，316条是少阴病邪气深入，肾阳衰弱所致，发病过程虽异而病机则同，皆属阳虚水泛，故均主真武汤。二者对比互明，太阳、少阴，一为水腑，一为水脏，为表里关系，故其病理上可互相影响。
冉雪峰《冉注伤寒论》：柯韵柏曰：太阳阳微，不能卫外而为固。少阴阴虚，不能藏精而起亟。头眩身润，因心下悸所致，振振欲擗地，形容身润动之状。凡水从火发，若肾火归原，水气自然下降，热因之亦解。此条用真武者，全在降火利水，重在发热而心下悸，并不在头眩身润故也。如伤寒厥而心下悸，宜先治水，亦重在悸，不重在厥。但彼本于太阳寒水内侵，故用桂枝，此则少阴水邪泛溢，故用附子。仲景此方，为少阴治水而设，附会三纲之说者，谓为误服青龙而设，不知服大青龙而厥逆，筋惕肉润，是胃阳外亡，轻则甘草干姜汤，重则建中理中辈，无暇治肾，即欲治肾，尚有附子汤之大温补，而乃用真武耶。
金鉴曰：此申前大青龙条，示人以救逆之法。前条言误汗，此条言过汗，互文以明义。二证均属亡阳，故均当以真武汤主之。扶阳抑阴以救其逆也。大汗出热仍不解者，阳亡于外也，心下悸，筑筑然动，阳虚不能内守也。头眩者，头晕眼黑，阳微，气不能升也，身润动者，蠕蠕然动，阴虚液涸，失养于经也。振，耸动也。振振欲擗地者，耸动不已，不能兴起，欲堕于地，阳虚，气力不能支也。
钱天来曰：汗出不解，仍发热者，非仍前表邪发热，乃汗后亡阳，虚阳浮散于外也。心下悸者，非心悸也，盖心之下，胃脘之上，鸠尾之间，气海之中，灵枢谓膻中为气之诲也。误汗亡阳，则膻中之阳气不充，所以筑筑然跳动也。振振欲擗地，前注不解，而方氏引毛诗注云。擗，拊心也，喻氏谓无可置身，欲辟地而避处其内，并非也。愚谓振振欲擗地者，即所谓发汗则身动，身为振振摇之意。言头眩而身体萌动，振振然不能自持而欲仆地，因卫分之真阳，丧亡于外，周身经脉，总无定主也。方用真武汤者，非行水导湿，乃补其虚而复其阳也。195
丹波元简曰：方氏以来，立太阳三纲之说，以诸变证，原其来路，分隶于桂麻青龙三等。然仲景之意，盖不若是其几也。且姑举一证言之，如太阳中篇真武汤证，或自桂枝证，汗之知水流离，或自桂枝证，误用麻黄，或自麻黄证，误用青龙，诸般过汗，皆能变此，有一定乎？知方氏诸辈，专持偏见，以绳搏圣法，其害殆不为浅，学者宜勿被眩惑焉。
冉雪峰曰；此条承上五苓栀子两栏而言。五苓是化水，栀子是化热。化水者，首列烦渴与水处置。化热者，反结虚悸镇水治疗，殊耐寻味。本条文义，澈然明白。各注差别，致令本在可解之例，竟成不可解之条。问宗明义，明标太阳病，太阳病当发汗，发汗目的，在汗出病解。乃汗出病不解，其显著是仍发热，发热即不解的一种现实征象。原文祇曰汗出，未曰汗出过多；亦未曰汗出不彻。各注不曰汗不遍身，即曰汗出流漓，实为节外生枝。原文祇曰其人仍发热，未曰复热、再热、更热、反热。仍热云者，身热不退，仍是与前热型一样。各注谓非前表证发热，乃虚阳浮越发热，似此置仍字于何地。至谓是引起下文不可汗备样。试问此条与下文各条，有何关系？为何要他引起，均是臆度强派。査本条所以不解理 由，全凭实在的证象为准。曰心下悸，明其不是心下烦热，而是心下惊悸。曰头眩，明其不是头脑疼痛，而是头脑晕眩。曰身润动，明其不是身体重痛，而是身体虚恍。又申言曰振振欲擗地，将一个气浮经动，胱胱不自主的景象，完全绘出。此可与前六十七苓桂朮甘条互证。彼仅起則头眩，此不起亦头眩，彼仅身振振摇，此则振振欤擗地。彼轻此重，彼仅在中，此兼在下。盖已激惹到太阳最深的根际，故适用镇管水的真武汤。伤寒通义，论列方治，必将方录后。此条不录，附注方在少阴篇，见丹波氏元板仿宋。是摒之太阳外，煞是特例，学者当猛下一参，领其旨趣。（后学按：冉师之解，示人读书之法。）
成友仁《伤寒论阐释》：【注释】
振振：《医宗金鉴》：“振，耸动也。”
擗地：擗音辟与璧通，倒也。擗地也有解作：是以手拍地，人跌倒时常常手先支地，故叫擗地。
【译解】太阳病患者经过发汗后，汗出而热不解，更增加了心下悸动，头晕眼黑，肌肉润动，身体抖动不能自持，站立不稳而欲倒地等证，这是阳气大虚而水饮停蓄之征，可急用真武汤主治之。
【参考】山田正珍氏云：“此以汗出多而亡阳故也。虽有发热，非表不解之发热，乃虚火炎上之发热，后世所谓真寒假热者也。心下悸者，胃阳虚而水饮停蓄也；头眩者，头中之阳虚也，灵枢卫气篇所谓上虚则眩是也；身润欲仆者，经中之阳虚也，苓桂术甘汤条所谓发汗则动经，身为振振摇是也。此表里上下俱虚之候，故与真武汤，以复其阳，以行其水也”（《伤寒论集成》卷三）。
【实例】
①孙兆治太乙宫道士周德真，患伤寒，发汗出多，惊悸目眩，身战掉欲倒地，众医有欲发汗者，有作风治者，有用冷药解者，病皆不除。召孙至，曰太阳经病，得汗早，欲解不解者，因阳经欲解，复作汗，肾气不足汗不来，所以心悸目眩 身转，遂作真武汤服之，三服，微汗自出，遂愈《《医部全录》七卷
②一人，七月内病发热，或令服小柴胡汤，必二十六剂乃安，如其言服之，未尽二剂，则升发太过，多汗亡阳，恶寒甚，肉润筋惕，乃请诊视，脉细欲无，即以真武汤进七八服稍有绪，更服附子七八枚乃愈。《名医类案》卷一（后学按：素以为小柴胡为平和之剂，不知小柴胡竟可令升发如此。）
③一人病恶寒发热，头体微痛，苦呕下泄，五日矣。其亲亦知医，以小柴胡汤治之不解，招滑诊视，脉弦而迟，曰是在阴，当温之，为制真武汤，其亲争之，强以人参竹叶汤进，进则泄甚，脉且陷弱，始亟以前剂服之，连进四五剂乃效。《名医类案》卷一
刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：和桂枝汤一样，三阴病的热是真阳外越，这条是少阴的热，为啥用发汗药解决不了热呢？因为用发汗药所解决的热是热邪，而这里不是热邪，是真阳外越，所以解决不了，越用发汗药病越加重，大汗亡阳，易造成死亡。这些热应当收敛回来，用芍药收敛，附子来扶三阴的阳气，两方面如有—方面占优势的话，另一方面就要出现排它性，在这里找不到真武汤证，是通过发汗而出现的症状，真正的真武汤证是第316条的那4个证，“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气”。真武汤无发热，产生了发热，就是病情加重了，是阴盛格阳了（心下悸必有之证），水浸入胃必下利，第316条短了一个症状，从第356条来看短了一个“心下悸”症状，说明第82条的心下悸症状不是发汗后加上的，而是原来的症状，原证也有头眩，从第62条可以看出——发汗药可增强“振振欲擗地者”这个症状，其它全是原有症状，所以真武沥证一共有8个症状：(1)小便不利；(2)自下利：(3)发热；(4)心下悸；(5)头眩：(6)四肢沉重疼痛；(7)腹痛；(8)身润动（全身跳动，筋惕肉润是局部跳动）。
李培生《伤寒论讲义》：【注释】身润动：身体筋肉跳动。振振欲擗地：形容身体颤抖，站立不稳，摇摇欲坠的样子。
【提要】太阳病过汗而致阳虚水泛的证治。
【分析】太阳表病，本当发汗，若误发虚人之汗，或汗不得法，可内伤少阴阳气，产生变证而致病不解。阳气内虚，虚阳处越，所以其人仍发热。肾主水，赖阳气以蒸化，因阳虚不能化气行水，水气泛滥，上逆凌心故心下悸；上犯清阳，故头目昏眩。《素问生气通天论》云阳气者，精则养神，柔则养筋。今阳气虚不能温煦筋脉肌肉，反受水气之浸渍，故身体筋肉跳动，全身颤抖，有欲倒之势。病属阳虚水泛，故宜用真武汤温阳化水。
病因病机：太阳误汗，以致闲虚水泛。
证候：仍发热——虚阳外越。心下悸——水气上逆凌心。头眩——水气上蒙清阳。身润动，振振欲擗地——阳虚不能温养筋脉肌肉，加之水气浸渍。
治法：温阳化气行水。
方药：真武汤。
本条为太阳病发汗伤及肾阳而成，而脾虚水停证误用汗法，使阳气进一步损伤，亦可累及少阴而成本证。如67条“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”一段，即脾虚水停证，而“发汗则动经，身为振振摇者”，则与本证基本一致，宜前后互参。又因两证都属阳虚水停，其病机同中有异，兹列表鉴别于下。
病机：同：阳虚水停。异：脾阳虚，水停心下——苓桂术甘汤；肾阳虚，水气泛滥——真武汤。
主证：心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧——苓桂术甘汤；心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地，脉沉紧或沉弦——真武汤证。
治法：同——温阳行水。异：重在健脾行水——苓桂术甘汤；重在温肾利水——真武汤。
方药：同——茯苓、白术。异：桂枝、甘草——苓桂术甘汤；附子、白芍、生姜——真武汤。
联系：脾虚水停证进一步发展（或经发汗误治后）可演变为肾阳虚水停证。
【选注】丹波元坚：此证虚阳外越，故发热；阳虚饮动，故心下悸；饮阻淸阳，故头眩；经脉衰弱，为饮被动，故身润动，振振欲擗地。其用此方者，以扶阳利水也。此身润动，与大青龙变肉润殆巨量矣。《伤寒论述义述兼变诸证》“
【治法】溫阳化气行水。
【方药】真武湯方
茯苓、白芍、生姜各三两，白术二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
【方义】附子辛温大热，壮肾阳而化水气；白术苦温燥湿，健牌制水；生姜宣散，佐附子之助阳，是予化气行水中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，是于制水中有利水之用：芍药酸苦微寒，即可敛阴和营，又可制附子剛燥之性，共为温阳化气利水之剂。
①张XX，男，34岁。63年8月17日就诊。索体虚弱，外感风寒，服解表药后髙热退，但午后潮热不退。继服辛凉解表之剂，然发热渐高持续不退，又投凉药泻下则大汗不止，诸法救之无效，抬来我院诊治。证见：形体消瘦，形体萎靡，汗出如雨，担架衣被浸湿，低热仍不退，筋脉拘挛，眩晕不能站立，二便均无，四肢厥冷，脉沉细。此表阳不固，虚阳外越：治宜温阳固表。炮附片（先煎）、白芍、白术、茯苓、生姜各30克，大剂频饮之，汗出稍止而神气复，继服上方七剂，发热亦随之而愈。 （周连三）87
②李X，女，42岁，职工。78年11月28日就诊。素体阳虚，77年10月感冒，服荆防败毒散一剂，竟卧床不起，乃住院治疗月余，自觉心悸，头晕，烦躁，耳鸣，饮食不思、下肢沉重、举步欲倒。检査原因不明，转院到昆明，住X医脘40余天，没有明显好转。检査意见：（1）耳源性眩晕症。（2）神经官能症。回家后仍卧床，服维生素，输能量合剂等调治。证见：汗出如洗，不得安眠，余症如前，舌淡苔白，脉细弱。拟真武场合参附、芪附二方，以增强温阳固表，补中益气之功。处方：黑附片30克茯苓12克白芍10克白术12克生姜10克黄芪30克潞党参30克。共服八剂，诸症悉退，一如常人，已上班工作。（来春茂医案）
【按】黑附片30克，须久煎。
【自学指导】
1.此段讨论虚寒证，包括心阳虚证、阳虚兼水气证、脾虚证、肾阳虚证。此段与前段联系来看，当知太阳病因某种原因，既有变化为实热证者，亦有变为虚寒证者，每随人体阴阳偏盛偏衰、治疗当否等因素而定。
2.心阳虚证，以桂枝甘草汤证为代表。其证多因太阳病汗不如法，或发汗太过，损伤心阳而成。证候为心下悸，欲得按，或可见到胸闷、短气、乏力、舌淡苔白等，主以桂枝甘草汤者，在于温通心阳，则心悸可愈。桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，成于火逆误下之后，病机与桂枝甘草汤证大体相同，惟心阳受损较重，而心神浮越，故以桂枝甘草温通心阳，龙骨牡蛎潜镇安神。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤证，亦成于表病误火，致心阳外亡，而见惊狂，臥起不安之象，可见心阳虚损而心神浮越更重，故以本方温通心阳，重镇安神。学习以上三证，当知性质基本相同而有轻重之别。还须说明的是，惊狂一症，虽以热实为多，而本证却属心阳外亡。桂枝加桂汤证亦称奔豚证，乃心阳虛损，下焦阴寒之气乘机上逆所致，治疗除用灸法外，主用桂枝加桂汤，以温通心阳，而平冲降逆。本证虽曰心阳虚，而重在奔豚气上逆，故与以上三证又有不同。
3.阳虛兼水气证，顾名思义，是阳虚与水气并存。茯苓桂枝甘草大枣汤证，为汗后心阳虚损，火不下蛰，而肾水无以蒸化，故有向上僭越之势，以脐下筑筑然跳动不安为主。此证似乎奔豚，而实非奔豚，以无奔豚之典型证候故也。从病机来说，桂枝加桂汤证为心阳不足，下焦阴寒之气上逆，而本证则为心阳虚，下焦水气上逆，故彼用桂枝加桂汤以泄奔豚气，此以苓桂甘枣汤而利下焦之水，学者所当辨也。苓桂术甘汤证，乃误治后脾阳失运，水停于内，病证重点在于中焦。中焦之水饮上逆，故现心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧等症，治以本方，在于温阳健脾，利水化饮。本证见于67条，该条有倒装文法，并宜分两段读，尤为重要，宜参阅前文。桂枝去桂如茯苓白术汤证，为汗下后脾虚水停，而太阳表证未解，故以本方解表而兼健脾利水。对于本条，历来争论不休，本教材加以客观引述，并主张以成无己之说为佳，学者审之。
4.脾虚证，有脾气虚而挟滞、脾虚气血不足、脾阳虚而兼表证之别。厚朴生姜半夏甘草人参汤证，乃汗后脾气虚，致运化无力，又兼气滞之象。病证以腹胀、时有所减、按之不痛，舌苔白，脉缓为特征，治以消补兼施（以消为主）令脾健而气行，则腹胀自消。小建中汤证，是脾虚而气血生化之源不旺，因而气血不足是其结果，脾虛是其根由；伤寒二三日， 心中悸而烦，即证候之要领。掌握这一辨证精神，则小建中汤健脾之剂，亦为补气血之方，自可不言而喻。桂枝人参汤证，以太阳病未除而反复误下为原因；以脾虚而表证未罢为病机之真谛。于是表里不解，协热下利（里寒协表证发热），心下痞硬，则为必见证候。治法虽是温中解表，而以温中为主，解表次之，又当细心体会。
5.肾阳虚证，乃太阳内传少阴证候，以其二经为表里，稍有不慎，则其转化每在反掌之间，而病人安危悬殊颇大，最要小心。干姜附子汤证，由汗下失序，伤及肾阳而成。昼日烦躁不得眠，夜而安静，脉沉微，是其典型证候；不呕不渴，无表证，是其辨证要点。因本证阳气外亡，发展迅速，故用干姜附子汤急救回阳。茯苓四逆汤证，亦以烦躁为主症，然无昼夜之分。以方测证，还可能出现恶寒、肢厥、下利、脉微等。就病机而论，为阴阳两虚，或兼水饮而成。真武汤证，在太阳篇见于汗不如法而伤及肾阳，致成阳虚水泛证，如发热（虚阳外越）心下悸、头眩、身润动、振振欲擗地等。治宜温阳化气行水，主以真武汤。
【复习思考題】心阳虚证中有哪些不同的证型，各自的证候、病机、治法、方药如何？阳虚兼水气证中有哪些不同的证型，各自的证候、病机、治法、方药如何？67条应如何读法？苓桂术甘汤证与苓桂甘枣汤证有何区别？脾虛证中有哪些不同的证型，各自的证候、病机、治法、方药如何？表里同病下利有哪些证候类型？它们的证候、病机，治法、方药如何？干姜附子汤证与茯苓四逆汤证有何区别？
张横柳《伤寒论解读与临床运用》：本条为阳虚水泛证的证治。
此条系太阳病发汗不当致阳虚水泛的一种变证。“汗出不解”是指病未愈，不是指表邪未解。表邪已解而仍发热，且与“心悸，头眩，身润动，振振欲擗地者”俱见，可知此种发热是虚阳外越之热。心悸是心阳受伤，水气凌心。水阻清阳，则头目昏眩。肾阳受伤，精神失养，加之水寒浸渍于身，故身润动，振振欲擗地。方用真武汤，温壮心肾之阳，以收敛外越之虚阳，本条与第316条互参，应有小便不利、四肢肿痛、下利、头面浮肿等证。本方证的临床运用见第316条原文。
此条列于栀子豉汤之后，麻黄汤方禁之前，其用意深也。脾胃为后天之本，中阳旺乃可续先天之阳。汗为心之液，发汗得当即存津，充分体现仲景立法、遣药，处处以顾胃存津为本。
承淡安《伤寒论科学化新注》：本條為表熱未解，引起陽虛水動之治法。
解曰：「太陽病」，為之發汗，但汗出而熱未解，其人仍發熱，反因發汗而虛其陽氣，引動其水飲停於心下而為心下悸，水毒上逆刺激大腦神經而為頭眩。肌肉中亦因陽氣虛，水氣不化，刺激神經發生反射而為润動，甚且振顫不已，不能坐立而欲仆地之象，如此者，以「真武湯」溫經化水以治之。
動者，肌肉跳動也。凡水氣流動於肌肉中，在其部不能通過時，即刺激神經發生
跳動。振振欲擗地者，即七十二條「身為振振搖」之劇者，亦陽虛畏寒之狀也。喻嘉言曰：「『振振欲擗地』五字，形容亡陽之狀如繪。」蓋汗出過多，衛氣解散，其人似乎全無外廓，無可置身，思欲擗地以處其內也。大熱亡陰者，欲坐井中，避熱就冷也。汗多亡陽者，欲擗地中，避虛就實也。試觀嬰兒汗出過多，神虛畏怯，常合面偎入母懷，豈非振振欲擗地之一驗乎。
山田氏曰：「此條所言『太陽病』，以『麻黃』、『青龍』等大發其汗時，其人充實者，當出汗，可復常。若其人虛弱者，汗出而表證罷，病仍不解，發熱，心下悸，頭眩，身謂動，而欲仆地，此以汗出多而陽亡故也。此雖發熱，然非表不解之發熱，乃虛火炎上之發熱，後世所謂真寒假熱者是也。心下悸為胃陽虛而水飲有停蓄所致。頭眩為頭中之陽虛，《靈樞．衛氣篇》所謂『上虛則眩』是也。身润而欲仆者，經中之陽虛。『茯苓桂枝白朮甘草湯』條所謂『發汗則動經，身振振而搖』是也。此表裏上下俱虛之候備，故與『真武湯』以復其陽，以行其水也。」本條雖有仍發熱，而陽虛水動之症甚亟，仲師心法，陽虛者必先救陽，故以「附子」回陽，則振振欲擗地者可已。以「茯苓」化水，則心下悸、頭眩可已。以「白朮」助吸收水飲，協同「茯苓」化水氣，協同「附子」以溫中達四肢。以「芍藥」、「生薑」溫通血痹，則身润可已。
本條之脈證、舌證：脈當為微細，或浮大而虛；舌當淡而苔白，或灰黑而潤。
本條之針法：神闕×、關元×。
二穴多灸，壯心陽，化水氣，溫通水管。
真武湯方：
茯苓三兩， 芍藥三兩， 生薑三兩， 白朮二兩， 附子一枚（炮）。
右五味，以水八升，煎取三升，去滓，溫服七合，日三服。
本方之主證：為心下悸，頭眩，身润動，振振欲擗地，小便不利，或嘔，或下利拘急腹痛。
東洞翁本方定義曰：「治心下悸，身润動，振振欲擗地，小便不利，或嘔，或下利若拘痛者。」
《方機》本方之主治曰：「腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利，或咳，或嘔。」又曰：「心下悸，頭眩，身润動，振振欲擗地者。」又曰：「舌上乾燥，黑胎生，口中有津液，身熱，頭眩，手足振振，或下利者。」
《類聚方廣義》本方條曰：「『痿躄病』，腹拘攣，腳冷不仁，小便不利，或小便不禁，皆治之。」又曰：「腰疼，腹痛，惡寒，下利日數行，夜間尤甚者，是名疝痢，宜此方。又久痢而浮腫，或咳或嘔者，亦宜用之。」又曰：「產後下利，腸鳴腹痛，小便不利，支體酸挛，或麻痹而有水氣，惡寒發熱，咳嗽不止，漸成癆狀者，尤為難治，宜此方。」
《勿誤藥室方函口訣》本方條曰：「此方所以謂內有水氣為目的，與其他附劑異，因水飲而心下悸，身润動，振振欲擗地，或覺麻痹不仁，手足引痛，或水腫，小便不利，其腫虛濡而無力，或腹以下有腫，臂肩胸背羸瘦，其脈微細或浮虛，心下大痞悶，飲食不甘，或四肢沉重疼痛，下利者，用之皆有效。」
《傷寒緒論》曰：「凡不得眠者，皆為陽盛，切忌溫劑，惟汗吐下後，虛煩，脈浮弱者，因津液內竭，則當從權，用『真武湯』溫之。」
《易簡方》曰：「『真武湯』不惟陰證『傷寒』為當服，若虛勞之人，憎寒壯熱，咳嗽下痢，皆宜服之。」
《醫史》攖寧生傳曰：「宋可與妾，暑月身冷，自汗，口乾，煩燥，欲臥泥水中。伯仁診其脈，浮而數，沉之豁然虛散。曰：『此為陰盛格陽』得之飲食生冷，臥坐風露』。煎『真武湯』冷飲之，一進汗止，再進煩燥去，三進平復如初。」
邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提要】本条论述真武汤证之成因和证治。
【阐述】太阳病，以麻黄青龙辈大发其汗，如患者体质素健，自然汗出而解。若阳气素弱，汗出过多，表证退，而病仍不解，身现发热、心悸、头眩、身润动而欲扑地之症状，此乃汗出过多，而有亡阳之象。此时患者身虽发热，非由于表证不解，乃因过汗阳虚，“真阳不敛”，格阳于外所致。格阳于外的发热，古人每谓为真阳不敛，亦称真寒假热。心下悸、头眩、身润动、振振欲擗地皆胸阳衰微之体现。心下悸乃心阳虚，水邪停潴。患者当大汗之后，津液过分损伤，心阳极度耗散，往往产生胸阳虚脱，心悸头眩等证。故陈修园说津液不足，则胸为之不满，而头为之倾，目为之眩。”若心阳衰弱过甚，常引起虚脱的险证，故身润动头眩，而欲擗地。身润动欲擗地，是头失阳气煦濡，而摇摇欲脱之象，这种身润目眩的发生，即《内经》所说的“上虚则眩”的严重阶段，以阳虚为主要原因。阳虚则阴盛，阳虚是指胸阳和心阳而言，胸阳虚则影响脾阳，脾主燥湿，脾虚则水不运化，每至停潴心下，乘上虚而冲逆，故现心悸而头眩，按人身之阳气是互为调剂，互相赞育的，心阳虚能影响肾阳，肾阳虚亦能影响心阳，真武汤乃扶心肾之阳，健脾利水之剂，故为心贤阳虚脾弱，蓄水之方。
【方药】真武汤方：
茯苓三两（10克）芍药三两切（10克）生姜三两切〈10克）白术二两（6克）附子一枚炮，去皮，破八片（3克）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
【阐述】本方为阳气衰弱，水饮停蓄之剂。故以茯苓、白术健脾利水以行饮。白术、茯苓虽都有行饮作用，惟茯苓之行水，在于利尿；白术之行水，在于燥湿。白术与茯苓同用，其健脾之力，相辅相成。水之所以停蓄，在于阳气衰微，故用附子以扶心肾之阳。阳之所以衰微，又在于汗出过度，芍药酸寒能敛汗，兼能养阴，以过汗之后，阳气固已消亡，而阴液亦必损伤。生姜能扶脾行水，又能协附子以回阳，故真武汤，为温中镇水，回阳消翳之方。
【临床体会】伤寒初起有太阳证的，固当以疏表之剂，宣邪外出。然在发表之前，必察其人本气阴阳无亏方可大胆径用发汗，或解肌之剂。若阳气素虚，平日恶寒喜热，经常服食辛温补益之品，大便溏滑，四肢冷厥，此类体质属于阴胜。如患伤寒，须用发汗之剂，宜于疏表药中，加干姜、附子、黄芪、白术之类，以补气固阳，庶免汗多亡阳，虚阳外越之弊。真武汤证多由于脾肾之阳素虚，而过用发汗之剂所造成。
【病例】黎氏，女，年36岁。因饮食不节，过食生冷，消化不良，脾胃蓄湿，凝寒积冷，正气衰弱，又当风乘凉，感受风寒，致恶寒发热，头目眩痛，口渴咽干，清涎涌溢，前医曾用疏风清热之剂，汗出后，而热不减。将近两周，精神困顿，食欲不思，心悸脘满，精神烦躁，有时汗出淋漓，身体阵发润动，脉象两手浮数无力，舌质胖嫩而苔白滑。脉证合参，知为真阳欲脱，真寒假热之危证。前因过食生冷瓜果，蓄湿积寒，水不运化，进而又发汗以伤其阳。不但脾阳不支，而心肾之阳亦有振振欲脱之势。若不急与真武汤，以扶阳镇水，则顷刻大汗淋漓，阳气虚脱，挽救无及矣。急以真武汤与之。
【处方】桂枝尖6克杭白芍12克云茯苓24克炒白术10克乌附子10克鲜生姜6克淸半夏10克甘草3克
服药后，身热退，烦躁宁，而汗已渐敛，连进两剂，食欲渐展，脘满消失，精神爽健，后以补气和胃育阴之剂，调治而愈。考真武汤之主要症状，为汗出而热不解，心下悸，而头眩，身润动，振振欲擗地，伤寒的一般症状，发热恶寒，汗出后而身热渐退。今汗出后不但身仍发热，而又发现头眩，心下悸之证候，是汗出亡阳，虚阳外越之象。头眩一证虚实具有。实证之头眩，汗出则证减。而此证初不头眩，汗出后而始出现心悸头眩，其为阳虚无疑。更兼身润动是阳虚不能自持之特征。心烦是阳气欲脱之先兆。在阳虚之证当汗出不止时，须时时注意其烦躁。不然一阵大汗则阳气虚脱矣。故本方以扶阳固表为主，而以健脾行水辅之。尤其茯苓一味在健脾行水之中，尤能安神，止烦故重用之，以收捷效。现时各地治慢性肾炎，多采用此方，然在肾阳虚水肿不消者用之，往往有效。而对肾功能之恢复，尚无明显效果。
王占玺《伤寒论临床研究》：本条是心脾肾阳伤，水气上泛。“太阳病发汗”，吃过发汗药。“汗出不解”是外邪未去。“其人仍发热，心下悸，头眩”，此发汗伤阳，心阳伤，故水气上泛而头眩。发汗伤其经脉而“身润动，振振欲擗地者”。其治法：助阳培土制水。制水法有二：其一培土制水，脾阳健则水消；其二肾水上凌者，助肾阳消水。心阳伤则宜助心阳。此处心脾肾三阳并助，而偏于补肾。
本方的主要功能助肾阳消水。附子助肾阳。生姜辛溫入心经散寒水之气，同时助心阳。白朮甘溫健脾阳利水。茯苓消水养心脾。芍药敛阴和阳以养经脉。诸药共凑“溫阳利水”之功。
本条眞武汤证应与以下三个方证加以鉴別。
（1）与苓桂术甘证：67条“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振搖者，苓桂术甘汤主之”与本条比程度有別，真武汤证重，苓桂朮甘汤证轻。
二者皆伤阳气，水气上凌。69条吐下后又发汗，外邪已消；82条汗出不解，还有外邪，其人仍发热，正虛邪实，內邪有水，因病人汗出已伤阳损正，不可再解表，故眞武汤证偏重。
（2）与附子汤证：眞武汤又名姜苓朮芍附，治疗內有水外有表之邪。附子汤又名参苓朮芍附，以治阳虛为主的“少阴证”，参考304、305条。
（3）与桂枝甘草汤证：眞武证误汗伤肾阳，水气上逆，桂枝甘草汤证是误汗伤心阳，心气內动。以致发生“其人叉手自冒心，心下悸欲得按”等症状。
余于临床之标，对真武汤的基本方证是掌握其有“心下悸、头眩身润动、振振欲擗地”三症状中，以后二个症状为重点。若患者兼有舌苔白膩，脉象沉弱或细弱者，更为相宜。且常与苓桂朮甘汤合用加减，参考本书67条病历举例，治疗伴有发作头眩，振振欲擗地等症状的低血压、美尼耳氏综合病怔、神经官能症、慢性胃炎併前头晕痛等均有效验。且因本方有“溫阳化水”之功，也常用于慢性肾炎浮肿、心脏瓣膜病心衰浮肿腹水、肝硬变腹水及某些原因不甚明瞭的浮肿病，凡俱有肾阳虛衰或脾肾阳虛或心脾肾三脏阳气虛衰型者，均可加减使用。
例一，美尼耳氏综合病征
患者刘，男性，42岁，工人，1966年9月22日初诊。134
自今年6月初发現头晕，且呈发作性加剧，晕甚则突然不能活动，伴以耳鸣恶心、脊背发冷、手足发凉，20余日来逐日增剧。既往有多年胃病史。査其舌苔，白膩，脉象沉小微弦，血压110/80毫米汞柱，心肺无明显改变，腹部平软，肝脾不能触及，心窝部有振水音，眼球水平位振颤（+）。综观上证，乃脾肾阳虛水湿上泛，拟溫阳利水法，用眞武汤加味：珠云苓12克赤芍12克干姜12克白术15克制附片10克生龙骨24克生牡蛎24克每日煎服1剂，服用6剂后，头晕手冷消失，除下肢稍凉之外，其他症状均消失。仍用前方将附子加至12克，又服6剂而诸症状消失痊愈，唯舌苔仍白腻，又与香砂养胃丸转治其胃为其善后。
例二，顽固性眩晕：
患者郭XX，78岁，男性，1956年8月29日初诊。
三年来经常头晕，甚则如带帽伏，且可跌倒于地，伴以头痛、乏力、心里发烦、食欲不振，虽经多年治疗未效，从外地来京就医。既往无其他病史。舌苔白而稍腻，舌质正常。脉象稍弦。血压120/80毫米汞柱。心肺及腹部均无阳性体征。此水邪上犯致晕，用眞武汤加味：茯苓12克赤芍15克干姜6克白朮6克附子6克生龙骨18克生牡蛎18克桂枝6克甘草6克。水煎分二次服。服用3剂后头晕消失，但稍有咳嗽，食欲不振，舌苔腻象减轻，用前方加炙杷叶6克五味子6克。又服3剂而愈。
姜建国《伤寒论释难》：73、真武汤证的“仍发热”是虚阳外脱吗?
82条云：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，真武汤主之。”。太阳病发汗，当汗出热退。本证汗后不解，其人仍发热，则说明汗不得法。多是大汗淋漓，一则致表邪不解，故发热仍在；二则致汗伤肾阳，形成坏病。肾主水液，肾阳虚损，气化失职，致肾水泛滥。水气上凌心位，则心下悸；水气上干淸阳，则头眩；水气浸渍肌肉，则身润动。至于振振欲擗地，乃头眩站立不稳所致。
对于“仍发热”的机理，还有一种观点认为是汗伤肾阳，阴寒内盛，格阳于外所致。这种观点有些欠妥。因为一者果真为虛阳外浮的发热，按仲师治法，则宜通脉四逆汤加葱白，非真武汤之炮附子所能治；二者“发热”前有一“仍”字，意在说明与发汗之前的发热是同一病机，而发汗前的发热是太阳表热；三者，即属表热未罢，为何不解表呢？因为仲师治则表兼里虚者当先救里后解表。何况真武汤中尚有生姜，虽为散水而设，亦有解表之功。
74、67条之“身为振振摇”与82条之“振振欲擗地”是相同的吗？
67条苓桂术甘汤证的“身为振振摇”，属中虚水停又误行发汗，更虚其阳气，水气浸渍，经脉失于温养，发生身体振颤摇动不能自持的变证。有的注家将这两个水气证的“振振”联系在一起，认为此与《金匮痰饮咳嗽病篇》“其人振振身润剧，必有伏饮”的见症基本相同，同时也认为与第82条“太阳病发汗，汗出不解……头眩身润动，振振欲擗地”的涵义及病机大体一致。此阳虚饮发之候，当如何治疗？历代注家各有认识。有据“病痰饮者，当以温药和之”，仍主张用苓桂术甘汤原方治疗者。有认为再行误汗伤阳之后，病情已加重一筹，主张改用温阳化水的真武汤治疗者。还有一种观点，如李克绍先生在《伤寒解惑论》中说“论中明明说“发汗则动经”，才导致了‘身为振振摇’，可知其所以身为振振摇，是由于本不应发汗，却强发其汗，耗伤了周身经络的气血津液，使筋脉失于濡养，不能自主而造成的。而82条的振振欲擗地，则是由于头眩，使身体失去平衡，欲找寻外物支持，所以才两手伸出，形成振振欲擗地的样子。二者在病理上和外观表现上都基本不同。伤动经气的‘身为振振摇’，并不关系头晕，不管头晕与否，静养几天，经气恢复，至少‘振振摇’是会好的。而82条的‘欲擗地’，主要是头眩所致，治不好头眩，‘欲擗地’就不会自愈。而头眩是阳虚水泛所致， 所以只有用真武汤扶阳镇水，一切症状，才都会消失。像这样的筋脉无主和平衡失调，也是稍有临床经验的人，就可以作出正确诊断和适当治疗的。”李克绍先生从临床的角度分析二者的区别，颇能令人信服。（后学按：读百家，长见识。）
陈亦人《伤寒论译释》：校勘玉函经，发汗汗出不解作发其汗而不解。润字下有而字。脉经、千金方真武作玄武。
词解振振欲擗地：身体振颤，站立不稳，欲扑倒于地。
语译太阳病已经用过发汗方法，但汗出以后病仍未解，病人仍然发热，却出现心下悸动，头目眩晕，全身筋肉跳动，振颤得站立不住而要跌倒在地的情况，这时，可用真武汤主治。
提要肾阳虚而水气内动的证治。
浅释太阳病本来应当用发汗的方法以解表邪，但是如果汗不如法，或发汗太过，也可发生其他变证。本条是因过汗损伤肾阳而致的阳虚水气内动证。肾阳虚不能制水，于是水气动而泛滥，上逆凌心则心下悸，上犯清阳则头眩，外侵经脉则筋肉跳动，周身振颤不能自持而欲仆倒于地。传统注释大都侧重于阳虚而经脉失
煦，似稍欠全面。关于其人仍发热，也大多主张已不是原来的表证发热，而是阳亡于外虚阳浮越的发热。当然也有这种可能，提示医者不得将阳浮发热误作表证未解。然而果真是亡阳发热，照理应属于阴盛格阳证，急需用通脉四逆等姜附剂以招纳亡阳，恐非真武所能胜任。就整个病情来看，太阳表证，因发汗太过损伤正气而表仍未解的例子比比皆是，因此，本条阳虚水动变主的同时表仍未解，并不违背临床实际，那么，遵照表里证同具，里虚者先治其里的治则，治以真武汤是完全正确的。
本证的振振欲擗地，与67条的发汗则动经，身为振振摇的机转基本一致（后学按：李师克绍、姜师建国有另解。），都是阳虚水气所致，不过程度轻重不同而已，轻微的治以运脾化饮的苓桂术甘汤，严重的必须用温肾散水的真武汤。
选注成无己：发汗不解，仍发热，邪气未解也。心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，汗出亡阳也。里虚为悸，上虚为眩，经虚为身润，振振摇，与真武汤主之，温经复阳。
尤在泾：发汗过多，不能解太阳之邪，而反动少阴之气，于是身仍发热，而悸眩润动等证作矣。少阴之气，水气也，心属火而水乘之，故悸，头为阳而阴加之，故眩，经脉纲维一身，以行血气，故水入之，则振振润动也。擗犹据也，眩动之极，心体不安，思欲据地以自固也。此与阳虚外亡有别，阳虚者，但须四逆以复阳，此兼水饮，故必真武以镇水。
徐灵胎：若发汗太过，动其营血，大汗虽出而卫邪反内伏，所以病仍不解，观前桂枝汤条下服法，可推而知也。其人仍发热，表邪仍在。心下悸，下焦肾水因心液不足，随阳而上犯。头眩身润动，振振欲擗地者，阳气泄则虚浮无依著。真武汤主之，此方镇伏肾水，挽回阳气。506
钱天来：汗出不解，仍发热者，非仍前表邪发热，乃汗后亡阳，虚阳浮散于外也。若仍因表邪发热，焉有全不顾表而竟用真武汤之理乎？观长沙立治，义自明矣。此所谓心下悸者，非心悸也，盖心之下，胃脘之上，鸠尾之间，气海之中，灵枢谓膻中为气之海也，误汗亡阳，则膻中之阳气不充，气不得伸而呼吸不利，所以筑筑然跳动也。……振振欲擗地，前注家皆置之不解，而方氏引毛诗注云，擗，拊心也，言拊心而无可奈何也。若此，是拊心而非擗地矣。喻氏谓汗出过多，卫气解散，其人似乎全无外廓，故振振然四顾傍徨，无可置身，欲避地而避处其内，汗多亡阳，欲入土中，避虚就实也。愚谓此论又觉过于深求，不能无穿凿之病。以意解之，则振振欲擗地者，即下文所谓发汗则动经，身为振振摇之意，言头眩而身体润动，振振然身不能自持而欲仆地，因卫分之真阳丧亡于外，故命门之龙火飞越于上，与误服大青龙之变无异矣。焉得不以真武汤收其散失之阳，导使归源，令龙潜海底，方得波恬浪息也。
按语成注、尤注、徐注对本条都认为误汗表邪未解而里气损伤，但成氏专主亡阳，徐氏主张营血伤而阳气泄，惟尤氏用虚与水饮并重，通过分析比较，得出本证故必真武以镇水，与四逆的单纯回阳不同，不仅是四逆与真武两方的区别问题，更重要的是突出了本证的病机特点。这对正确掌握真武汤的运用，具有很大帮助。钱注对方，喻二氏解释“欲擗地”的谬误，达得理能服人；但对‘其人仍发热’，力主不属于表证，而是虚阳浮散于外，提出“焉有全不顾表而竟用真武汤之理”，则又未免强词夺理。论中表里证同具，先用四逆汤治里，后用桂枝汤和表，原文具在，岂可任意更改。
医案选录孙兆治一人，患伤寒，发热，汗出多，惊悸，目眩，身战掉。众医有欲发汗者，有作风治者，有欲以冷药解者，延孙诊之。曰：太阳经病得汗不解，若欲解，必复作汗，肾气不足，汗不来，所以心悸目眩身战。遂与真武汤，三服，微汗自出，即解。盖真武汤附子白术和其肾气，肾气得行，故汗得来。仲景说：“尺脉弱者，营气不足，不可发汗。”以此知肾气怯则难汗也。（录自《名医类案》）
按语本案身振掉，目眩惊悸等均系因肾阳虚不能制水，水气内动所致，肾气不足不能作汗，故发热等表证不解。孙氏独排众议，治以真武汤，方中附子、白术和其肾气，肾气得行，因得汗解。从而可证真武汤所治的其人仍发汗，不是虚阳外越，而是表证未罢。如果系虚阳外越，怎么能够汗出而解呢？
边正方《伤寒论语注》：丹波元简：“案：仍发热者，成氏、方氏、魏氏、锡驹、志聪、张璐，并以为表邪不解，非是也。又方喻二氏、张璐、魏氏，以此条证，为误服大青龙之逆变。钱氏、汪氏驳其执泥，为得矣。案擗字，与蹵通，倒也，见唐慧琳《藏经音义》，可以确钱氏及《金鉴》之说也。
〔边按〕《字典》云：音擗，倒也。《类篇》：扑也。《正字通》云：甓与擗通。此表里上下俱虚之候具焉，故与真武汤以复其阴，以行其水也。
李克绍《伤寒论语释》：【校勘】擗地：脉经作“仆地”，字异义同。
【注释】振振欲擗地：是站立不稳，象要仆倒在地的样子。
【提要】汗伤肾阳，水气内动的证治。
【语释】太阳病发汗，本当汗出热退，如果汗出之后，其人仍发热，就不是表证的发热。再结合心下悸和头眩等证来看，心下悸是水气凌心，头眩是浊阴不降，以致清阳不升，身润动是水泛肌肉。这就说明，其发热也是汗后肾阳己虚，闭藏 失职，致使虚阳上泛的虚热。至于振振欲擗地，那是由于头眩，身体失去平衡所致。本证既然是由于水气上泛，所以治疗原则就应当扶阳镇水。使肾阳充足，水不上泛，则眩悸自止。水去阳伸，肌肉即不润动，一切症状，均可消失。故以真武汤主之，
真武汤方（见少阴篇）
【按语】真武汤的作用主要是恢复肾阳。肾阳失职，对于小便能出现两种截然不同的症状：一是不能温化，使小便不利；一是不能固摄，使小便频数。在本条，既有虚阳外泛的发热，又有水气上泛的心悸、身润等证，所以只能是温化的功能不足，还不至于固摄无权，所以过去的注家们，大都认为本条还应当有小便不利一证，是有道理的。
贺有琰《伤寒论纵横》：柯韵伯：此则少阴邪水泛溢，故用附子，要知小便自利，心下不悸，便非真武汤为症。
真武汤方
茯苓 芍药 生姜（切）各三两 白术二两 附子一枚（炮，去皮，破八片） 右五味，以水八升，煮取三升，去滓。 温服七合，日三服。
〔选注〕吴谦：因附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，建立中土，而水有所制矣；生姜之辛散，佐附子以补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以建土，制水之中有利水之道焉。而尤妙在白芍之酸敛，加于制水主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患，一以敛阳，使阳归根于阴，更无飞越之虞，孰谓寒阴之品，而无益于阳乎？
〔医案〕滕某，女，68岁，病发热恶寒，无汗，咳喘，前医给服发汗药后，出汗多，寒热解，咳喘稍平，但感头晕，心悸，全身筋肉跳动，站立不稳，溺淸而少，两内踝微肿。舌质淡，苔白润，脉浮无力。此太阳表证，汗出多而损及少阴，肾阳虚而水气将泛之证，法当温肾阳而化水气，方用真武汤加味。茯苓15克，炒白术10克，白芍药10克，熟附片15克，生姜3片，苡仁10克，广橘络5克。连服三剂。复诊时，诉说诸证平，但心悸不止。再与桂甘龙牡汤，复心阳而镇心神以至痊愈。（贺有琰医案）
赵桐《伤寒述义》：赵桐曰：此虚人强汗之变也。太阳病，宜发汗矣。汗出不解，仍发热，非如水之淋漓不除也，非汗出不彻之仍有表也，非胃家实之蒸蒸发热也，乃虚人强发其汗，徒虚其阳，虚阳外泛，邪仍不解，表里虚寒，内动膀胱寒水者也。心下悸者，汗伤心阳则悸，水上凌心益悸。头眩者，水阻阳升也。水挟肝脉上冒，亦发头眩。水妄则阳虚，阳虚则不达，不达则身无所主，身无所主则润动，阴动之极则欲擗地。此大汗后津失所养（《经》：阳气者，柔则养筋），阳失所卫，寒水之气，触其筋脉，身润振而必有也。方中茯苓淡渗，降肺健脾，输膀胱而利水。生姜温肺利气，气利则水行。白术健脾，脾运则水消。附子温肾，肾温则水化。芍药
收敛肝气，不使犯脾干胃，且以敛阴护营，隔二之治也。附子补肾阳，茯苓已水
悸。生姜得附子，温肾而散水。生姜得芍药，温营而散寒。茯苓得白术，健土而制水。茯苓得附子，伐阴而扶阳。如苓术补土，附芍温血，扶阳补虚，散寒利水。结构精严，功效难述。名之玄武，所以镇北方寒水者也。林亿校方避宋太祖讳，因名真武焉。
门人文芳问曰：注多主表解何也？曰：如水淋漓者，病犹不除。阳虚强汗者，邪能祛乎？弱为强困，杯水车薪，硬使突围，徒摇其本，不能克敌也。此表不解，而不用桂枝。加附者，逐水为急，如急当救里之四逆然。故用芍药附子甘草汤，加苓术生姜耳。观此，益证（十九）章漏汗辨之确矣。
程昭寰《伤寒心悟》：【提要】本条论汗不得法，少阴阳虚水泛证治。
【词解】振振欲擗地：站立不稳，摇摇欲仆于地。
【心悟】本条应与少阴病篇316条互看（后学按：316、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。）。两条皆以少阴阳衰水盛为机转。由于水气泛滥，变动不居，泛于上则头眩咳呕，动于中则腹痛心下悸，趋于下则自下利、小便不利；溢于经脉则四肢沉重疼痛，严重时振振欲擗，彼条放在少阴篇，侧重以下焦水盛见证为多。此条放在太阳篇，以上焦及经脉，外在症状为多。但太阳与少阴为表里，一在水脏，一在水腑，合看则见仲景设证之精。本条以“太阳病发汗，汗出不解”为因。太阳病用汗法解表，本不为误，误在汗出过多。汗多伤阳，阳衰则阴寒内盛，迫使虚阳外越，故“其人仍发热”；肾主水，司水之制，肾阳衰虚，制水无权，往往导致寒水之气得以上乘。水气上逆凌心犯胃，可见心悸或心下悸。水气上冲，蒙蔽清阳，则头眩眼花。“发汗则动经，身为振振摇”，汗多伤阳，阳气虚不能温熙筋脉、加上水湿之邪浸渍，可出现筋肉跳动，肢体振颤而摇，时欲仆倒地，故曰“头眩，身润动，振振欲擗地”。全面分析，阳衰是本，水泛为标，治宜温阳利水，标本兼顾。186      ‘
本条放在太阳病篇，应与太阳病动水的相关证候作鉴别。
本证身润动振振欲擗地与大青龙汤条“筋惕肉润”是动水的同一机制。“脉微弱汗出恶风”，不可服大青龙汤，服之亡阴致“厥逆筋惕肉润”，说明本条之证与发汗伤阳有关。大青龙汤证为寒风郁热重证，俱阳衰之体，误汗亡阳致动水而筋惕肉润，便成为真武汤证。说明两证应从转化上去鉴别。
表不解而心下有水气的小青龙汤，与本证相较，皆有水气之证。其中皆可见咳、喘、悸，但病机都有差别。前者为表寒挟有停饮，重在表寒。后者停饮挟有里寒。认真分析，鉴别自不困难。
苓桂术甘汤与本证，皆为误治伤阳动水之证，但轻重悬殊。前者心脾阳虚而证轻，只见水气上冲之状，故宜苓桂术甘汤培土制水。本证肾阳衰虚而证重，见心悸、头眩，振振欲擗地等证。其振振欲擗地，是上证身为振振摇的发展，故重在温阳利水。
五苓散证与本证均为动水证。前者为太阳水腑气化失常而水液停蓄。后者为少阴水脏阳衰，司水无权。一重在太阳水腑， 一重在少明水脏，病位不同，证有轻重之殊，论治自别。此外， 如附子汤证，与本证亦有可资鉴别处，在少阴篇中再论。187
真武汤温阳利水之功甚宏。古人释真武为玄武，以坐镇北方水神为譬，描述其制水之功。（方见少阴篇）值得指出的是，方中巧用白芍，罗东逸说“人身阳根于阴，若徒以辛热补阴，不少佐苦降之品，恐真阳飞越矣。”芍药可亟收散漫阳气而归根。说明芍药之用，甚为重要。
方后加减法，颇具巧思，亦大抵不越论中它条所述的规律。 如一、咳加姜、细、味，以温化肺气散水邪着眼，法与小青龙汤加减法相似；二、呕加生姜，意在通阳散饮，去附子则可商，寒饮可不必去，热饮则必去之，本处是寒；三、下利加干姜以救阳，去芍药之酸寒，免有碍救阳，乃论中去芍之通例；四、小便利去茯苓，免淡渗太多。
[案例一】滑伯仁治一人七月内病发热，或令其服小柴胡汤，必二十六剂乃安。如其言服之，未尽二剂，则升散太过，多汗亡阴。恶寒甚，肉润筋惕，乃请滑诊视，脉细欲无，即以真武汤进七八服，稍有绪，更服附子七八枚乃愈。（《名医类 案》）
【案例二】郭XX，男，44岁，感冒一周后，经治而愈。但继而心悸不除，西医诊为阵发性心动过速，甚则恶寒，全身肌肉振傈抽掣，经西药治疗无效，后愈发愈频，每日发作3—5次，伴头晕，纳呆，偶有泛恶，适逢余返乡省视，乃邀余一诊，诊见脉沉而数，舌质淡苔薄白，拟真武汤加龙骨牡蛎、桂枝，服二剂证减，守服十余剂，诸证均除，未再复发。
【按语】汗多伤心阳，阳虚水泛之证，用真武汤温阳利水，可谓对证之治。案一，误以少阳外散，汗多亡阳动水，恶寒甚，肉润筋惕，故投真武汤有效。案二，虽不见过汗之误，但心阳虚衰，阳虚水泛之证均显，故投真武汤亦验。说明真武汤温阳利水之功确殊。
新世纪伤寒学：【词语解释】振振欲擗地：肢体顫动欲扑倒于地。擗同仆，跌倒。
【原文析义】本条论述阳虚水泛的证治。太阳病发汗，是为正治之法。然发汗之法亦应据各人感邪性质及体质不同而有峻缓之别，医者当掌握尺度，以防太过不及。今外感过汗。表证虽解，而少阴阳气大伤，形成变证，故曰“汗出不解”。“其人仍发热”，从复见“心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地”等证分析，并非表邪尚存，而为少阴阳虚，阴寒内盛，格虚阳于外所致。肾阳一虚，不能制水，水气泛灌滥上下内外，则诸证自现。水气凌心则悸；淸阳不升，清窍反被上逆之水气所蒙，故头眩；阳虚失于温养，水气浸漬四肢经脉，故见身润动，振振欲 擗地等。诸证俱由阳虚水泛而致；故主以真武汤温阳利水。
真武汤方由炮附子、芍药、茯苓、白术和生姜组成。方中炮附子温振少阴阳气，肾阳复则下焦气化启动，自能蒸腾水邪，使水有所主；白术苦温燥湿，健脾制水，使水有所制；茯苓淡渗利水，佐白术健脾，脾机运转，则水湿下渗；生姜宣散水气，助附子布阳；芍药活血脉、利小便，并兼制姜、附燥烈之性。五味合用，共奏溫阳利水之功。
【辨证提要】
辨证要点：心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地或全身水肿，小便不利，苔白，脉沉。
病机：少阴阳虚，水气泛滥。
治法：温阳利水。方用真武汤。
汤证辨析：本证与苓桂术甘汤证均为阳虚水停之证，其鉴别要点是，本证重点在肾，病情较重，肾阳虚而水泛全身，证见心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地；芩桂术甘汤证重点在脾，病情较轻，为脾阳虚而水停心下，证见心下逆满，气上冲胸，起则头眩；故本证治疗重在温肾利水，苓桂术甘汤证治疗重在健脾利水。
【疑难点击】条文中“其人仍发热”一症，喻嘉言认为是表邪未尽，故仍见发热；刘渡舟则认为是少阴阳虚，虚阳外浮所致。关于本病病机，多数医家都认为是阳虚水泛，而钱天来等认为只是阳气不足，而无水饮。《医宗金鉴》则认为系阳虚而兼液涸。
【医案选释】
案1：肢顫
钱某，男，43岁，某酒厂锅炉工，1996年1月9日来诊。
自述2月前开始出现双上肢震顫，始以为劳累使然而未及时就医，后震颤逐渐加重，有时端杯饮水亦致水晃溢出，曾在某省级医院作多种检查，均未明确诊断。患者要求中医治疗而来诊。诊见：双上肢震颤，脉诊时亦然，稍用力固定方止，面色咣白似肿，按之不凹陷，吐灰色痰（可能与职业有关），大、小便尚属正常，舌质淡，苔白润，脉细弱。治以真武汤方：附片12（先煎20分钟），白术15，茯苓20，生姜10，芍药15。嘱服3剂。二诊时病人自述服药后感觉舒服，但笔者观之双上肢震顫并无明显减弱，他症及舌脉同前。因病人服药后自感舒服，又无其他不良反应，故嘱原方再进3剂。三诊时病人自述震颤偶尔有停止之时，脉诊时亦无需再用力固定，舌脉同前。说明方已对证，再进3剂。四诊时，震颤已明 显减弱，端杯饮水巳不外溢，面色始转荣，已无似肿之感，脉也较前有力，再进3剂。五诊时，震颤偶作且极微，需仔细现察方觉，其他症状也明显改善。唯吐灰痰同前。病已十去八九，再进3剂以巩固疗效。彭雷红《仲景方验案三则》江苏中医1998730
案2：水肿
王某，女，52岁，退休纺织女工，1984年4月10日就诊。全身水肿，眼睑下垂，面色虚浮，四肢清冷，脚跗浮肿，甚则下肢及阴户皆肿，腹胀便软，头晕；精神疲乏，胸闷气短，食纳量少，小便短少，脉细而缓，舌苔润滑而灰。经尿常规多次检查未见蛋白，亦无明显腰痛。心电图亦正常。处方：生黄芪20防己15连皮茯苓20白术15大腹皮10生姜3片赤小豆30海桐皮。嘱服5剂，每日1剂，水煎分2次服。4月15日二诊：服上药3剂，自觉浮肿消退，小便增多，而服至4~5剂时，浮肿复起，小便反少，精神疲惫，呼吸气短，食纳少，四肢软倦，脉细弱，舌灰白而润。仔细分析后改用真武汤：制附片10茯苓15白术15白芍12鲜生姜3片。嘱服2剂，以观动静。4月17日三诊：浮肿几乎全消，精神好转，胸闷心慌如失，步行登五楼亦如常，食纳增加，小便清长，脉缓有力，舌红润，原方继进5剂。4月22日四诊：水肿全消，精神倍增，守方加生黄芪20，嘱进5剂。4月27日五诊：未见反复、精神如常，病机势头已好转，遂从巩固疗效议治。（陈瑞春.真武汤新用.江西中医药，1997，6： 16）
辨治思路：案1以肢颤为主诉，考其病因，虽来经发汗误治，但综观脉证，其见双上肢震颠，与《伤寒论》真武汤证原文所述主证相吻合，且伴面色咣白似肿，舌淡，苔白润，脉细弱，水湿内停外溢之象已露，辨为少阴阳虚，水湿泛滥，筋脉失养之颤证，故用其武汤溫阳利水，3剂服后，虽证未见缓，但患者自觉较适，说明药已中的，取效指日可待，故守方守法，终获良效。案2见全身水肿，伴四肢清冷，小便短少，精神疲乏，脉细而缓等，当为少阴阳气不足，水气泛滥之证。而医者却先以益气健脾利水的黄芪防己茯苓汤为治，初服3剂有效，何缘后4、5剂时，病未减而证复？究之前服3剂有效者，乃因此方側重利水，为治标之举，故服后小便暂时通利，而获小效。然此案病本在肾，为肾中其阳不足，而却治肺脾，是病重药轻，其本未复，水邪又生，病复如故也。后医者改投真武汤原方温肾阳而利水邪，标本兼治，终获佳效。是案表明，中医临证，重在辨证用药，治病求本。
【现代研究】根据真武汤温阳利水之功，现代常用本方治疗慢性肾小球肾炎、心源性水肿、醛固酮增多症、肾病综合征、尿毒症、充血性心力衰竭、慢性肠炎、低血压、慢性气管炎、羊水过多等属阳虚水泛者。
药理研究证实，本方具有强心、利尿、降血脂、抗动脉硬化、改善肾功能、促进残留肾单位代偿功能及肾小球、肾小管重吸收功能，对肾上腺皮质醇有调节作用。
高级伤寒学：【词解】
（一）身瞷动：身体筋肉跳动。
（二）振振欲擗地：形容身体振颤，站立不稳，摇摇欲仆之状。
【提要】太阳病过汗伤阳而致水气泛滥的证治。
【释义】本条具体讨论了太阳病过汗损伤少阴阳气，肾虚不能制水的脉证及其治
法方药。欲全面准确理解本证，尚须参阅少阴篇316条（后学按：316、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。）。其临床表现为恶寒、心下悸、头目昏眩、身体振颤，或发热，小便不利，咳喘，四肢沉重疼痛或浮肿，舌淡苔白滑润， 脉沉弱或弦等；病因病机是过汗伤阳，水气泛滥（阳虚水泛）；治法为温阳化气行水，方用真武汤。
太阳表证，汗之当解。然表证有虚实之别，汗法有峻缓之分，临床运用自应审辨
，以免太过不及之遗患。设素体阳气不足之人，复感外邪，治宜扶阳解表，以为两全之策。而峻汗之法，理当禁用。38条言大青龙汤"若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉润，此为逆也"，即为明鉴。今虚人外感而过汗，表证虽解而少阴阳气更形虚馁。少阴主水，今阳虚不能制水，而致水气泛滥成灾，上攻则为头眩心悸，外窜筋脉而致身体振颤。"仍发热"者，非表邪尚存，而当责之阴寒水气格拒虚阳于外。至于恶寒肢厥、腹痛下利、小便不利等，皆为阳虚水泛常见症象，本条虽未明确提出，然于临床审证之际，不可不知。
本条与67条之脾虚饮停证，同中有异。两者皆属阳虚而水饮停蓄，惟本条乃肾阳
虚弱而彼为脾阳不足。此为水停下焦而泛溢全身，病情较重，故时时头眩而身润动；而彼为饮停中焦，病情较轻，故起则头眩而心下逆满。脾虚饮停，若误治失治，病情加重，可损伤少阴阳气而转为本证。67条曾言"发汗则动经，身为振振摇"，即是其误汗转属本证之确据。
筋肉跳动之症，本条以"身润动"形容，而其意义相类者尚有"筋惕肉润" （38条）、"肤润"（153条）、"经脉动惕"（160条）等，其形成既可咎之阴阳亏损、气血不足而肌肉经脉失却煦养，亦可缘由痰饮、水、血等病邪流窜阻滞于经脉。是以审证之际，应脉症综合，全面分析，勿以阳虚水泛而限定眼目。
【选注】
《医宗金鉴》：大汗出，仍热不解者，阳亡于外也；心下悸筑筑然动，阳虚不能
内守也；头眩者，头晕眼黑，阳微气不能升也；身润动者，蠕蠕然润动，阳虚液涸，失养于经也。振，耸动也。振振欲擗地者，耸动不已，不能兴起，欲堕于地，阳虚气力不能支也。
丹波元坚：此证虚阳外越，故发热；阳虚饮动，故心下悸；饮阻清阳，故头眩；
经脉衰弱，为饮被动，故身润动，振振欲擗地。其用此方者，以扶阳利水也。此身润动， 与大青龙变肉润殆异矣。
陈恭溥：太阳病发汗（似宜发之），汗出不解（知非过汗，则为误汗），其人仍
发热（本退热而仍热，则为虚热），心下悸（内动少阴水脏，水气凌心），头眩（精虚），身润动（筋脉无所养），振振欲擗地者（生阳气虚，身无所主），真武汤主之。199
陆渊雷：此条言太阳病，以麻黄青龙辈大发其汗。其人充实者，当汗出复度也。
若其人虚弱者，汗出表证罢，而病仍不解，发热，心下悸，头眩，身润动欲仆地，此以汗出多而亡阳故也。虽有发热，非表不解之发热，乃虚火炎上之发热，后世所谓真寒假热者也。心下悸者，胃阳虚而水饮停蓄也。头眩者，头中之阳虚也，《灵枢卫气篇》所谓上虚则眩是也。身瞷欲仆者，经中之阳虚也，茯苓桂枝白术甘草汤条所谓发汗则动经，身为振振摇是也。此表里上下俱虚之候具焉，故与真武汤以复其阳，以行其水也。
【评述】此证汗出伤阳，寒水为患，是以为眩为悸。历代医家对此证之成因，认
识基本一致，即过汗伤阳；而对具体症状的分析及其病机的认识，却同中有异。《金鉴》以之为阳虚而兼液涸；陈氏则认为阳虚精少而兼饮；丹波氏等则持阳虚水泛之说。据真武汤之方义及316条所论，丹波氏等医家所主之论，更为合理可信。
柯雪帆《伤寒论临证发微》：[发微]
一、主旨论述太阳病发汗后，表热未罢，即传变而成的真武汤证。
二、太阳病篇与少阴病篇均有真武汤证，将本证列入太阳病篇的意义何在？
真武汤证的基本性质是阳气虚衰、水气泛滥，属于少阴病范围。可以认为少阴病篇中所描述的证候是真武汤证的本证，而太阳病篇中的真武汤证（本条）是太阳病表热未罢，外邪入里，损伤阳气而导致少阴病。是表里同病，也可以说是太阳少阴并病，而以阳虚水泛的少阴病为主。这种传变过去在临床上并不少见，在慢性心力衰竭急性发作过程中尤为多见，如误以为太阳表证为主而用强烈的发汗解表药物治疗，后果十分严重，由此可见本条真武汤证列入太阳病汗下后变证，是有重要的临床指导意义的。
三、本条描述的真武汤证何以没有水肿一症
水肿是真武汤证的主症之一，多数真武汤证可见下肢可凹性水肿，但并非必见之症。本条真武汤证之可能没有水肿的原因是，证候变化迅速，尚属阳虚水泛的早期，阳虚已见，水气停留表现在人体内部，水气凌心则悸，水气阻遏清阳则眩，阳虚不能养筋脉则肢体震摇晃动，可见本条的证候中阳虚水泛的见症已有不少。临床辨证切勿拘执于水肿一症，忽略其他的阳虚水泛见症，因而错失治疗良机。四，中医辨证为“水气停留”是否一定要有水肿
我认为未必。水气停留可以表现出肌肤水肿，也可以肌肤没有水肿，水气停留于人体内部，需要从其他临床表现才能测知有水气停留于体内某个部位。如迷路水肿表现为旋转性眩晕（癫眩）；胃内停水表现为胃脘痞胀、呕叶清水、叩之有振水音；肠道停水表现为腹胀、腹泻、肠鸣；蓄水证（五苓散证）是水分停留于组织间隙，表现为口渴，水入则吐，小便不利，一般也没有肌肤水肿。这些证候可以名之为“内在的水气”。（后学按：柯师之解，总能深入浅出，启迪后学。）
五、本条所说的“其人仍发热”是阴盛格阳还是表热未罢137
中医理论中有“阴虚则内热，阳虚则外寒”之说，在中医辨证中有“真寒假热、真热假热”之辩：真武汤证既属阳虚，则《伤寒论》原文中所说的“发热”究属何种性质？历来有两种不同认识，一种认为是真寒假热，理论上说得通，临床虽较少见，但也有报道。一种认为是太阳表热未罢，是表里同病而以阳虚里证为主，用真武汤治疗是急当救里。《伤寒论》原文称“仍发热”，提示表热末罢，文理清楚，临床亦颇多见。总之，二说均属可取。此外，日本汉方医提出的真武汤的适应证的第一条就是感冒、流感、胸膜炎等疾病中，他觉发热而自已明显热感。这一点有重要的参考意义。这样的证候已有临床报道，是不是属于假热，尚无定论。
六、如何理解本条所说的“身润动，振振欲擗地”
对于“身润动，振振欲擗地”可以广义地理解。即不一定要出现严重的身体摇晃，无法站立，才能用真武汤。（后学按：真师！）多种震颤，手足徐动、运动失调，辨证偏于虚寒者均可应用真武汤。
七、真武汤的配伍分析
真武汤中包含着两个重要的利水的配伍方法：一是白术与附子相配，温通肾阳，健运脾气，是温阳利水化湿的经典配伍。应用很广，如甘草附子汤、白术附子汤、附子汤、桂枝芍药知母汤、附子理中汤等方均用术附相配，临麻可用于心脏性水肿、肾性水肿、慢性虚寒性腹泻、关节炎及结缔组织疾病之属于虚寒者。二是白术、茯苓、芍药这一利水药组，将健脾柔肝淡渗三者合为一体，可参见第一章桂枝去桂加茯苓白术汤证。此外，真武汤中不用常见的附子与干姜相配，而用附子与生姜相配，因生姜辛散走表，有利于利水，方中不用甘缓守中的甘草，也是为了更好地发挥本方的利水作用。138
[伤寒论临证发微]
[医案医话选]
一、对真武汤证证情的一些具体分析
本方证“身润动”一症，可类比于神经衰弱或高血压病人之眼缘、口鼻肌肉跳动，四肢震颤麻痹，或手足徐动难以自控等证属于虚寒者，高血压多有阴虚阳亢所致，治宜平肝泻火，滋肾养阴或育阴潜阳。但亦有阳虚所致者，症见心悸、眩晕、肢冷恶寒、夜尿频数、四肢沉重酸麻或震颤，脉多沉而两尺无力。另有一特征，即其舒张压的增高较收缩压的增高为显著，此种类型的高血压有可能适用本方。（《伤寒论方运用法，真武汤类方》）
二、真武汤加味治心力衰竭139
赵某，女，60岁。病人于5日前感冒咳嗽，傍晚气急浮肿。昨日下午，因气急浮肿加剧，不能平卧而来急诊。病人年轻时就有风湿性心脏病史，产后曾有心力衰竭发作。近5年来发作过四次……还是钟老先开口：“这是水气病，肺脾肾三脏俱病，以肾脏元阳虚衰为主。目前有浮阳散越，出现厥脱的危险，应该用大剂参附龙牡。从《金匮要略》分类来看，似属正水，宜用真武汤。你们的看法怎样？。“同意钟老的意见。”应医生接着说：“我看对水气病人来说，通阳利水也很重要．是否再加入五苓散同用？“用五苓散我同意。”杨医生中医学博很不错，“……病人目前还有一个问题，即肺部感染很明显……不知中医怎样看法？”“中医辨证属于肺有痰热，”钟老肯定地回答，“……照过去习惯，是等待阴证转化为阳证，出现明显热象之后，再用大剂凉药。你们是否有两者兼顾的好办法？”……杨医生挺出自己的看法：“中药用温阳利水、益气固脱、抗感染用西药，肌内注射青、链霉素。”这个办法得到一致同意。于是杨医生开医嘱，钟老口授，小张抄方：别直参6g，熟附块9g，炒白木9g，川桂枝2.4g，炒白芍4.5，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，姜半夏12g，泽泻9g，猪茯苓各9g，生姜3片（一日服2剂，第二日病情有好转，3日后改为每日1剂，1周后心力衰竭基本控制，改方调理1周后出院）。（《疑难病证思辨录，第二回》）
三、真武汤加味治寒湿外感
薛某，男，72岁。昨日淋雨，旋即恶寒发热，头眩欲擗地，须策杖而行，周身肢节疼痛，小便短少，脉沉而弦缓，舌滑苔微黄。乃太阳挟少阴之证。桂枝合真武汤主之：附子6g，桂枝9g，白术9g，白芍9g，茯苓15g，炙甘草6g，生姜3片，大枣3枚。服2剂，诸证基本消失。（《中国现代名中医医案精华•周筱斋医案》）
四、真武汤加味治高血压眩晕
女性，49岁。有高血压史，血压持续在[(22-24)／(14-12)]kPa之间。自觉头目眩晕，精神委靡，形寒肢冷，下肢水肿，小便短少，食欲减退：脉沉细弱，舌体胖大，舌苔白润，用真武汤加味。制附片1Og、红参6g、茯苓20、白术1Og、白芍10g，生黄芪15g，牛膝1Og，灵磁石15、生姜3片。每日1剂。服7剂后，血压15／10KPa，半年后随访病情稳定。（《当代医家论经方•陈瑞春医案》）
五，蒲辅周用真武汤治高血压头晕140
马某，女，70岁。发现高血压病己3年。头晕，头痛，耳鸣，劳累则加重，形体逐渐发胖，小便有时失禁，晚间尿频，痰多，怕冷，手足偏凉。饮水则腹胀，饮食喜温，不能吃生冷。血压30.59/15.69 kPa。六脉沉细，右甚，舌偏淡，苔滑。属阳虚水逆，治宜温阳镇水，健脾化痰。处方：茯苓三钱，生白术二钱，白芍三钱，川附片二钱，生姜一钱半，法半夏三钱，生龙牡各四钱。服药一周，头晕减轻，睡眠好转。血姬27.93/14.36 kPa，脉舌如前。原方加五味子打一钱，龟板四钱。服药2周，头晕、头痛已轻微，精神好转，已能上班，小便正常，痰明显减少。舌正苔薄，脉沉细滑。原方加橘红一钱半，炒白芥子二钱。药后，血压
维持在26.6/13.3KPa左右，自觉症状明显减轻。（《蒲辅周医疗经验，内科案例》）
六、汉方医用真武汤治风湿证
赤某，女，52岁。患风湿症，关节红肿疼痛，住院用激素治疗。2年后因车祸而骨折。同时，胃肠变坏，腹泻增多，因而投给胃苓汤加附子1g，服药后病情大见好转，后又服用真武汤合人参汤（附子1.5-2.0），情况更好，虽然逐渐减少激素用量，病情仍继续好转。9个月后，几年来未能做到的跪坐，现在已无问题……最后顺利地停用激素。（《汉方临床治验精粹，风湿、痛风及其他》）
陆渊雷《伤寒论今释》：山田氏云：躃擗辟三字通用。所谓擗地，即躃地也。又按《脉经》作仆地，字异
而义同。此条言太阳病，以麻黄青龙辈大发其汗，其人充实者，当汗出复度也；
若其人虚弱者，汗出表证罢，而病仍不解，发热，心下悸，头眩，身润动欲仆地
，此以汗出多而亡阳故也。虽有发热，非表不解之发热，乃虚火炎上之发热，后
世所谓真寒假热者也。心下悸者，胃阳虚而水饮停蓄也。头眩者，头中之阳虚也
，《灵枢•卫气篇》所谓上虚则眩是也。身润欲仆者，经中之阳虚也，茯苓桂枝
白术甘草汤条所谓发汗则动经，身为振振摇是也。此表里上下俱虚之候具焉，故
与真武汤，以复其阳，以行其水也。元坚云：方氏以来，立太阳三纲之说，以诸
变证，原其来路，分隶于桂麻青龙三等。然仲景之意，盖不若是其几也，且姑举一证言之。如太阳中篇真武汤证，或自桂枝证汗之如水流漓，或自桂枝证误用麻黄，或自麻黄证误用青龙，诸般过汗，皆能变此，有一定乎？如方氏诸辈，专持偏见，以绳缚圣法，其害殆不为浅，学者宜勿被眩惑焉。汤本氏云：发汗后，其人仍发热，此非表证，乃少阴发热也。心悸头眩，身润欲仆，虽因阳虚，亦由水毒侵袭，故主以真武。真武证与苓桂术甘证相似，而有阴阳虚实之别。126
渊雷案：以上三日人之说，皆切当可从，不须赘释。真武汤方为苓芍姜术附五味，《脉经》《千金》及《翼》，俱名玄武汤，赵宋避其先人讳，改玄为真。赵刻本于此出方，然本是少阴力方，少阴篇下三百一十九条下方证完具，故删此处之方，解释于被彼。又案此条，亦是误汗过汗之逆，当次于苓桂术甘汤后，而次于此者。殆阴下文潇条，出禁汗之例，故以此发端欤。
《医学纲目》云：孙兆治太乙官道士周德真，患伤寒，发汗出多，惊悸目眩，身战掉欲倒地，众医有欲发汗者，有作风治者，有用冷药解者，病皆不除。召孙至，曰：太阳经病，得汗早，欲解不解者，因太阳经欲解，复作汗，肾气不足，汗不来，所以心悸目眩身转（案：说理皆不核不可从），遂作真武汤服之，三服，微汗自出，遂愈（此下本有一段议论以其不核删之）。
李心机《伤寒论通释》：本条论述太阳病发汗，耗伤肾阳，阳虚不能制水，水气上泛的证治。
太阳病发汗，本当汗出而愈。今汗出不解，除了汗不得法之外，恐与素禀阳虚有 关。素禀阳虚有程度的不同，素禀阳虚较突出的机体，感受外邪只能发为少阴病，而不能发为太阳病。而素禀阳虚比较轻微者，感受外邪之后，有可能发为太阳病（如第92条）。这样的太阳病，由于其人有阳虚的潜在因素，所以若发汗不慎，则会显露出少阴里虚的底面。本条所述即是太阳病发汗，耗伤肾阳，少阴阳虚，水气上泛之证。
肾主水，水行而不泛，一靠心火下暖肾水，二靠肾阳固镇其水，当然还有其他一些因素的制约，但主要靠心肾阳气的统治。本证是汗伤肾阳，肾阳虚不能制水，水气上泛。水气上泛凌心则心悸。身润动，谓肌肉蠕然颤动，为水气浸润所致。头眩，谓天旋地转、眩晕目黑；振振欲擗地，形容头眩的程度与状态。振振，谓身体摇动，不能自持，站立不稳。擗，通擗，倒也。头眩而至站立不稳，摇动欲倒，此是水气泛溢，浊阴上蒙清窍所致。
本证发热，注家纷纭。从条文来看，其病原本发热恶寒，属太阳病。仲景根据发汗后引发的心下悸、头眩、站立不稳等一系列症状，选用真武汤。真武汤另见于本论第316条，用于少阴病阳虚水泛，文曰“此为有水气”。又，真武，即玄武，古代神话中北方之神，又为北方七宿之名，至宋代因避讳始改玄武为真武。肾主水，在五行方位属北，本方以玄武命名，意寓镇水之意。
本证属太阳病发汗后，汗伤肾阳，寒水上泛；心下悸，头眩，站立不稳，乃一派虚寒之象，故仲景选用真武汤，扶阳镇水。其证本当无热恶寒，而“其人仍发热”，此一不可能是里热外蒸之发热，二不可能是正气抗邪于表之发热，因此，只能是虚阳外浮之发热，但还未至亡阳的程度。
【启示与范例】
（一）张某，男，34岁，1963年8月17日诊治。素体虚弱，外感风寒，服解表药 后高热退，但午后潮热不退，继服辛凉解表之剂，则发热渐高，持续不退，又投凉药泻下，则大汗不止，诸法救之无效，抬院诊治。
症见形体消瘦，精神萎靡，汗出如雨，担架衣被浸湿，低烧仍不退，筋脉拘急，眩晕不能站立，二便均无，四肢厥冷，脉沉细。此表阳不固，虚阳外越，治宜温阳固表。处方：炮附片（先煎）白芍白术茯苓各60g生姜30g。大剂频频饮之，汗出稍止而神气复，继服上方7剂，汗止，发热亦随之而愈。（周连三医案）
（二）焦某，女，60岁，1985年5月16日就诊。眩晕三年余，时轻时重，发作时，头晕目眩，行走两足发软、欲扑地，心慌。经中西医治疗不效。查，患者面色咣白，小便短少，舌嫩苔白润，脉沉有力。证属脾肾阳虚，水气上犯，《伤寒论》第82条“心下悸，目眩，身润动，振振欲擗地者，真武汤主之。”抱着试试看给真武汤原方3剂，服后，眩晕竟大减，又进5剂而愈。（张丽莉等医案）
（三）秦某，女，1岁8个月。一周前感冒，高热微咳，曾服阿司匹林，小儿克感 敏冲剂，汗出热减，继而复热。又服中药辛凉解表剂1剂，初则似可，夜半热势骤起，体温达40.5。家长惶恐，邀余诊治。患儿气色不华，气息均匀，神倦纳呆，四肢不温，发热日轻夜重，舌淡体胖，苔中心至根部黑润，素喜汗出，余无异常。余踌躇再三，勉为疏方：制附子白芍各3g茯苓白术各6g生姜2片。当晚服1煎后，体温徘徊在38°C左右，次日中午服完，体温正常且稳定。（曹茂林医案）
刘渡舟《伤寒论讲稿》：一枚附子二两术 芍苓三两生姜入
汗出不解悸眩瞤 驱寒镇水用真武
这一条论述太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治，要和五苓散证联系起来体会。
.太阳病，发汗.，太阳病应该发汗，.汗出不解.，如果汗出太多，会损伤少阴肾中阳气，病必不解。.其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动.，少阴阳气亏虚，水寒之邪内盛，阳气外越，故见发热。肾为主水之脏，阳虚则主水无权，阴邪搏阳，故见心下悸，头眩。阳虚阴盛，周身经脉失于阳气的充养，故见身瞤动，振振欲擗地。振振就是振摇，欲擗（倒、仆之意）地就是站立不稳。以上就是水邪泛滥周身的典型证候。
关于.心下悸.，有的注家认为是心下（胃脘）悸动，有的注家认为是心悸。根据我个人临床的观察，这两种情况都有（后学按：一得。此“仍发热”，又何尝不是表热未解或阳虚浮上热上越两种情况皆可有？）。水邪上逆，阴来搏阳，到了胃脘就会心下悸，到心脏就会心悸。陈慎吾老大夫用真武汤和苓桂术甘汤合方治疗水气凌心的心悸，效果非常好。
阳虚水泛证不但会出现头目眩晕，还会出现头疼（后学按：此头疼又如何与吴茱萸汤辨？）。我看过一个司机，主症是一到晚上就头疼，有时要把脑袋往墙上撞，或者用拳头打脑袋，才能缓解，屡治不效。我开过三四个方子，也都不见效（后学按：以刘师之贤，此证尚不见效，可见中医之辨，最是为难。）。我就跟他细谈，病究竟是怎么得的？他说自己是司机，夏天上班喝不着水，下班以后很渴，就喝凉水，喝完觉得挺舒服，可是头疼了。我再一看这个人，脸色黧黑，脉沉，是典型的水证。我就又开了真武汤，服了以后就好了。
针对这种情况，应该用真武汤驱寒镇水扶阳。少阴阳气坐镇于下，镇伏下焦寒水。此方能扶少阴阳气以制水，故原名玄武汤。后来因避讳才改为真武汤。陈修园方歌说：.生姜芍茯数皆三，二两白术一附探，便短咳频兼腹痛，驱寒镇水与君谈。.在这里就不讲真武汤的组方意义了，等讲少阴病篇的时候再介绍。
真武汤证与五苓散证均为水证，应加以鉴别：前者是少阴水脏阳衰，司水无权而水邪泛滥，主症是发热、心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地等；后者是太阳水腑气化失常而水液停蓄，主症是口渴、小便不利、心烦等。 （后学按：真武汤证是否有口渴之证？）
胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这一节可与苓桂术甘汤那一节互看，67条，“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，就这一条，这个就是里头有停水，所以吐、下，这都是误治，非利水不可，发汗更不行。上面那个他说是呀，“心下逆满，气上冲胸”，由于停水，表不解，吃泻药，或者吐药，表不解就气上冲，气上冲就心下逆满，气上冲胸嘛。 “脉沉紧”，上面这个病要是发汗则“动经”，一发汗，动其经脉，“身为振振摇”，只是身为振振摇，还可以用苓桂术甘汤。
那么这一节呢他是重了，你们好好看看，这个是不会发汗来的，“太阳病发汗”，这个是小便不利，里有停水的这种人，你不利水，只发汗是不行的，这个就是，所以虽然汗出而表不解，“其人仍发热”，表不解嘛，还发热。“心下悸”，就是水逆满于心下导致心下悸呀。“头眩，身瞤动”，这个水气上冲，脑袋就要晕的。“身瞤动”，这个瞤就是跳，身上肌肉或者是筋跳，筋惕肉瞤，这是虚的现象啊。“振振欲僻地”，上面那个“身为振振摇”，只是站不安稳而已，这个呢，振振，打寒战，要倒下，这个是不但表未解，水没去，而反陷于虚极而入了阴寒的证候了。振振就是打颤颤，就是头前说那个“虚故也” 。那么这个用苓桂术甘汤不行，得用真武汤。
真武汤也是利小便的一个药，但是它利于阴虚证（后学按：胡师之处之“阴虚”之“阴”究竟何指？是否为“阴证”之“阴”？），那么苓桂术甘汤还是阳虚证，阳证之中的虚证，这个是阴证之中的一个虚证（后学按：果如此！）。由哪来的呢，都由于小便不利，而里头有停水，这是给发汗误治了。真武汤方药是这样的，茯苓、芍药、生姜、白术、附子，那么茯苓、术是利尿药了，咱们头前都讲了。那么生姜，他这个水往上逆，甚至于人也有恶心，这个生姜的量用的也挺重，3两，所以搁生姜，心下悸嘛，我们方才讲这个苓桂姜甘汤，就是茯苓甘草汤啊一样的，那个也搁姜。这个水气往上冲逆，但是这个不搁桂枝，没有气冲，并没有心下逆满这种情形，可能有恶心，这一段没说，我们从方剂中分析可能有恶心。搁芍药，这个水陷于阴证，恐怕里头也有腹痛，这个芍药治腹痛。另外呢由于陷于阴虚证，得搁附子，有振寒，恶寒得厉害。
那么真武汤整个看起来，不但能够治小便不利、振寒、肉瞤、欲僻地这种情况，也能够治里头有停饮，有下利的机转，我们看芍药也是的，而腹痛的情况，那么这个时候他也是良工治未病了，所以这个真武汤啊共附子汤，这个我们讲到三阴篇就有了，它也治心下有水气，但是这个全是陷于阴虚证，我们在临床上“遇到”的病人都是恶寒得厉害，尤其有这个振振欲僻地，打寒战，必振寒呐，这个振寒都是阴寒证的一个反映，若是这种的小便不利，头晕，那么你用苓桂术甘汤就不行了，苓桂术甘汤没有阴虚的证候，没有阴寒的证候，这个在后面少阴篇对这个证候还要详细讲的。（后学按：太爷之眩晕、夜尿频多用苓桂术甘汤不效，未曾想到其是肾关不固所致。当用真武汤。）
所以里有停饮而发汗，这个变证多端啊，你看这都是的，必须得利小便，尤其小便不利，更在表证上必须要利小便而解表，就按一般的发汗法是绝不行的。这个根据桂枝去芍药（汤）那篇以下到这，对这个反复来说明，小青龙汤也是的，小青龙汤虽然不是小便不利，而是心下有水气，心下有水气表不解，你要用普通的方剂是不行的，必须一方面去水，一方面解表，才能够达到表解的目的，换个法就不行。这个在咱们研究的太阳病里头有这么一种客观事实，这是中医的一种特别发现，那么小便不利，有表证，在临床上很容易找到，那么这个时候就是吃发汗药啊，吃吐药、泻药全不行，你非利小便不可，一利小便这表也自然解了，但是这个方剂呢不是一种，不是随便哪个利小便药就行的，这方面的药很多了，桂枝去芍药加茯苓白术汤、苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤、五苓散、茯苓甘草汤，这很多。
底下这些是另一个段落，不可发汗的集中到这个地方说明。（后学按：基于方法不同，后学感此段之解不如刘师。）
张长恩《伤寒论临证指南》：证象：心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地，或水肿，小便不利，苔白，脉沉。证质：肾阳虚弱，水气泛滥。证治：温振肾阳，化水行水。证方：真武汤（茯苓生姜白芍炮附片各9克，白术6克）。【医案】余，女，49岁。78年3月4日初诊。七日前绘画劳累，又患感冒，头痛，发热恶寒，无汗身痛，自服APC后，仍发热微恶寒，头痛已不痛反增眩晕，站立不稳，需人扶持，四肢肌肉跳动，心悸气短，就诊于某院，多方检查，诊为“共济失调”。曾服西药效果不大，求诊于中医。接诊时精神萎靡，呻吟不已，状况如上述。查舌淡苔白滑，脉浮弦而滑。此为表证未净，肾阳虚弱，水气为患。炮附子15茯苓9白芍9白术6生姜9。三剂热退，眩晕减而能站立，四肢肌肉平和，精神亦振，脉沉弦，再服上方3剂而愈。……而苓桂术甘汤证若进一步发展，则可能转为真武汤证……

mcc302 发表于 2016/9/9 22:38:15

:lol::lol::victory:好久没要来了，特来顶贴了。。。

罗定中医 发表于 2016/9/11 16:35:15

楼主辛苦了！

diskman 发表于 2016/9/16 15:27:03

   持续关注，楼主的这贴堪称论坛经典。

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