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67、伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
简句：伤寒若吐若下后，心下逆满气冲胸，起则头眩脉沉紧，汗则动经身振摇，苓桂术甘汤
（1）、伤寒论古今研究：【释义】“茯苓桂枝白术甘草汤主之”应接在“脉沉紧一之后，系倒装文法。
伤寒本应汗解，误用吐下，最易伤害脾胃之阳。中阳不足，健运失职，水停于中则心下满，水饮上逆则气上冲胸，阳虚不能升，清窍反被水气所蒙，故起则头目昏眩。
《金匮要略水气病脉证治篇》说：“脉得诸沉，得责有水”，脉沉主里主水；紧主寒，但紧有弦意，故亦主水（后学按：谁都可管，谁都不管。此等解最是无用）。按照“病痰饮者，当以温药和之”的大法，可用苓桂术甘汤温阳利水。除以上脉证外，还可见到或心悸或短气，或小便不利，苔白滑等。
上述证候如再发汗，势必更伤其阳，饮停之势更剧，筋脉失予温养，则会出现筋脉跳动，身体振颤摇动不能自持的证候。
苓桂术甘汤有鼓舞脾阳，逐饮利水作用，方中茯苓味甘淡，淡渗利湿以健脾，桂枝辛温，通阳化气行水，与茯苓相配，则温化行水更佳；白术甘温，健脾燥湿，得桂枝则温运力更强，得茯苓更增健脾之功。甘草补中与桂枝相合，有辛甘化阳之妙，四味相伍，则温阳利水，阳健脾复，湿祛而病愈。
【选注】方有执：心下逆满，伏饮上溢，搏实于膈也，气上冲胸，寒邪上涌，挟
饮为逆也。动经！伤动经脉，振振奋动也。盖人之经脉，赖津液以滋养，饮之为饮，津液类也，静则为养，动则为病，病宜制胜之，不宜发汗，既吐下后，脉又沉紧，而复发汗，则重亡津液，血气衰耗，故变如此，术与茯苓胜湿导饮，桂枝甘草固表和中，故发汗动经所需者四物也。
张志聪：此言吐下发汗，而致肝气之虚逆也。伤寒若吐若下后，则中胃虚微，以致肝气上逆，故心下逆满也，气上冲胸者，在表之邪内搏于阴，故脉沉紧，若发汗则动其肝藏之血，而经脉空虚，故身为振振摇，茯苓桂枝白术甘草汤主之。白术茯苓甘草补中土之虚，桂枝助肝木之气。
喻昌：心下逆满，气上冲胸，寒邪搏饮塞涌于膈，所以起则头眩；脉见沉紧，明
细饮中留结外邪，若但发汗强解其外，外虽解而津液尽竭，反足伤动经脉，有身为振摇之患矣。盖人身经脉，赖津液以滋养，吐下而津液一伤，更发其汗，津液再伤，坐令经脉久养，身为振摇，贻害深矣。所以遇此等证，必一方之中涤饮与散邪并施，乃克有济。伤寒心下有水气，用小青龙汤，全是此意，但彼证风寒两受不得不重在表，此证外邪已散，上存饮中之邪，故以桂枝加入制饮药内，俾饮中之邪尽散，津液得以四布而滋养其经脉，千百年来执解其批动导窥之微旨欤。
徐大椿：此亦阳虚而动肾水之证。即真武证之轻者，故其祛亦仿真武之意。
陈念祖：伤寒，若吐若下后，中气伤矣，心下为脾之部位，土虚而风木乘之。故
逆满，气上冲胸，即厥阴之为病，气上冲心是也。起则头眩，即内经所谓诸风掉眩，皆属于木是也，脉沉紧，肝之脉也。发汗则动经，身为振振摇者，经脉空虚，而风木动摇之象也，《金匮》知肝之病，当先实脾，却是不易之法也。此一节言，吐下而伤其肝气也。363
尤怡：此邪解而饮发之证，饮停于中则满；逆于上则气冲而头眩，入于经则身振
振而动摇。《金匮》云：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧。”又云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩。”又云：“其人振振身润剧，必有伏饮是也。”发汗则动经者，无邪可发，而反动其经气，故与茯苓从蠲饮气，桂枝以生阳气，所谓病痰饮者，当以温药和之也。
吕震名：《金匮》用此方以治痰饮。其一曰：“心下有痰饮，胸胁支满目眩，苓桂术甘汤主之。又曰：“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”盖治痰饮大法，当以温药和之，温则脾阳易于健运，而阴寒自化，白术茯苓虽能理脾而胜湿，必合桂枝化太阳之气以伐肾邪而通水道，方能有效。
唐宗海：此与下真武证同有头眩、身振摇之病，修园未互勘，故其解略误。盖心下逆满，是停水不化，气上冲心，是水气上逆，与真武证之心下悸同意。起则头眩，与真武证之寒水上冒头眩同义。若不发其汗，则虽内有寒水而经脉不伤，可免振寒之证，若再发汗泄其表阳则寒气浸淫，动其经脉，身遂为振振摇，与真武证之振振欲擗地亦同，但真武证重，故用附子以温水，此证轻，故用桂枝以化水也。修园不知脉沉紧是寒水在内之诊，而解为肝之脉非也。解气上冲胸为厥阴病，解头眩为诸风掉眩，不但与真武证不合，即与本方苓桂治法亦不合矣。
浅田栗园：此方与苓桂甘枣汤仅异一味。而证不相近。彼云；脐下悸，欲作奔豚，乃其证轻，而饮停下焦者也；此云：心下逆满，起则头眩，乃其证稍重，而饮停中焦者也，足以见其别矣。
讨论：注家对形成本证的机理认识基本相同，但张，陈等认为本证的形成是胃
虚肝逆，大概是由“气上冲胸，起则头眩”推断而来，这不仅与方治不符，且风、痰、虚皆可作眩，非独肝也，方、喻、尤等注家把“身为振振摇”作为苓桂术甘汤证的一个症状，于文于里，均欠妥当。唐氏之论较为贴切，深得仲景要旨。
（2）、吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【提要】论内饮而外感误治的证治。
【简释】素有内饮，复感外邪，治当兼顾。若误施吐下，损伤脾胃之阳，可致内饮复发或加重，饮停于中而气逆于上，则见“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”；若单纯发汗，伤动经气，经脉失养，可致身体振颤摇动。治用苓桂术甘汤通阳健脾制水。方中茯苓淡渗利水；桂枝通阳降冲；白术、甘草补脾制水。全方温而不燥，利而不峻，为温化痰饮主方之一，在此则为救逆之方法。
【方证鉴别】
苓桂术甘汤证与真武汤证（82）
吴谦：“身为振振摇者，即战振身摇也（后学按：是否为肌肉颤动，头晕之征？）。身振振欲擗地者，即战振欲坠于地也。二者皆为阳虚失其所恃，一用此汤，一用真武者，盖真武救青龙之误汗，其邪已入少阴，故主以附子，佐以生姜、苓、术，是壮里阳以制水也；此汤救麻黄之误汗，其邪尚在太阳，故主以桂枝，佐以甘草、苓、术，是扶阳以涤饮也。至于真武汤用芍药者，里寒阴盛，阳衰无依，于大温大散之中，若不佐以酸敛之品，恐阴极格阳，必速其飞越也；此汤不用芍药者，里寒饮盛，若佐以酸敛之品，恐饮得酸，反凝滞不散也。” 《医宗金鉴》卷二）总之，阳虚饮停所致证候，轻者用苓桂术甘汤；重者用真武汤。
【大论心悟】
刘渡舟师徒谈论苓桂术甘汤的运用
1、苓桂术甘汤治心病述要：傅延龄总结了导师刘渡舟先生用苓桂剂治疗心脏病的经验，引述如下。在辨证方面刘氏经常强调，临床辨证要着眼主证，把握关键。心脏病之属于水气上冲者，其临床表现有以下一些特征。
一是水舌，即舌质淡嫩，舌苔水滑。这是由于阳气虚弱、水饮从下而上，津液不化所致。
二是水色，即面色黧黑或面呈水斑，多见于天庭、鼻柱两侧、两颧、两颐、颏部的棕褐色或黑褐色斑点，其色暗滞，由于水之色黑，水邪为患，故面色黧黑，且水寒久客，荣卫凝泣，故面生水斑。这种色象在临床上往往被认为是瘀血征象。
三是脉沉弦，沉脉主病在里，为阳气不振，弦脉主饮，二者皆属于阴脉，反映水寒为病。自觉症状如水气凌心则悸，阻闭心胸之阳则胸闷、短气、喘息。又，水为阴邪，阳虚为阴病，夜晚阴气当令而阳气减退，故胸闷等症有入夜加重之倾向。另外，水气上冲则头晕目眩、咽噎耳鸣、面目虚浮，这是常见表现，故亦可作为辨证的重要指征。120
2、在施治方面 刘氏主张水气上冲性心脏病的治疗应以苓桂剂为主方。所谓苓桂剂，是指经方中以茯苓、桂枝配伍为主药的方剂，苓桂术甘汤为其基本方，为苓桂诸剂之冠。无论是冠心病、风心病，还是肺心病或心肌炎，只要其表现具备水气上冲之特征，皆可以苓桂剂化裁使用。（傅延龄.《中国医药学报》）
苓桂术甘汤治“水气上冲”病症 裴永清说：吾师刘渡舟教授善用本方治疗属于水气上冲的心脏病（包括冠心病、风湿性心脏病等），余承师意，结合临证观察，水气上冲之见证甚多，上犯于头则头晕目眩、耳鸣耳聋；逆阻于肺则咳喘（常加厚朴、杏仁、半夏、陈皮治之）；水气凌心则心悸胸闷气短；痹阻胸阳则胸痛；上扰于咽则喉咽不利，有梅核气感。诸多之情，仲景概称为“气上冲胸”，乃省文也，学者当悟之。临床上用苓桂术甘汤治愈梅尼埃综合征、梅核气、慢性支气管炎等见有水气上冲者报道屡见，皆善学善用者。如能再结合《金匮要略痰饮病咳嗽病》篇“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，对该方的临床应用会更全面些。《伤寒论临 床应用五十论》第222页
苓桂术甘汤活用心法 苓桂术甘汤温中降逆之功效，长于治疗痰饮内留、水气上冲证。刘渡舟先生根据自己的临床经验，提出了苓桂术甘汤的加减法，切合实用，引述如下：“临床如果对苓桂术甘汤灵活加减，效果十分好：痰湿特盛者，可与二陈汤合方使用；眩晕重者，可加泽泻；兼见面热、心烦者，是阳气与水气相搏而有虚热的表现，可加白薇；兼血压高者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白术，加五味子（后学按：去术加五味子之理为何？）；兼咳喘、面目浮肿、小便不利者，去白术，加杏仁或薏苡仁；兼夜寐、惊悸不安者，加龙骨、牡蛎等等……苓桂术甘汤的治病范围很广 泛，加减化裁也很灵活，但减药味时通常都是去白术，而保持茯苓、桂枝、甘草不动，这就是所谓的“苓桂剂”。《刘渡舟伤寒论讲稿》第75页）
【验案精选】
1、气上冲胸至咽 “心下逆满”，指胃脘部因气上逆而感觉胀满（后学按：胀满？），同时还有“气上冲胸”的感觉。关于气上冲这个证候，临床上还可以见到 冲至咽喉部而有憋气、窒息感觉者。我在京西城子煤矿带学生实习时，一位学生接诊了一个老妇人，主诉咽中似有一物堵塞，吐之不出，咽之不下，根据病情开了四七汤，连服几剂没效。我一看，舌苔水滑，六脉俱弦，还有气上冲的感觉，等到这个气冲到咽喉部时，就觉得堵闷特别严重，而且有心慌、心跳等症。我诊断为水气上冲，换了苓桂术甘汤，只吃了一剂就有效。临床上类似病例并不少见，只不过这一例较为典型而 已。《刘渡舟伤寒论讲稿》第74页
2、眩晕
1）梅尼埃综合征 郭某某，女，48岁。患头晕一年多，每于饮食不适，或者受风寒时即发作。头晕时目眩，耳鸣，脘闷，恶心，欲吐不得，食欲减退，不喜饮水，甚时不能起床。脉缓，舌淡苔白。证属脾胃阳虚，中气虚衰，致水气内停，清阳不得上升，浊阴不得下降。治以苓桂术甘汤2剂后，头晕及烦满、恶心，皆有好转。后宗此方制成散剂，日服12克，服1月痊愈，以后未复发。《经方发挥》第97页
原按：眩晕为临床常见症状之一，病因多端，病机复杂，本例因痰饮停于中焦，致升降失司，清阳不升，浊气不降，痰浊上蒙清阳，遂致“起则头眩”而晕，故 用苓桂术甘汤治疗获效。此外，本方还可以治疗痰厥头痛、头晕。这种头痛头晕的特点是：痛时目眩、耳鸣、烦闷、恶心、甚则呕吐，得吐则头痛能稍微缓解。从表现的这一系列现象看来，颇似现代医学的“梅尼埃综合征”。以苓桂术甘汤为主，酌加半夏、天麻之类治之，常获捷效。
2）链霉素中毒性眩晕曹某，男，52岁，工人，1991年8月30日初诊。于半年前，因患结核性胸膜炎，注射链霉素20支（计链霉素10克） 时开始出现轻度眩晕，注射至36支时出现重度眩晕，耳鸣，听力减退，时恶心呕吐，视物晃动，如坐舟车，步履蹒跚，踏地发软，曾多方救治，服中西药罔效。检查：罗姆伯格征阳性，向左侧倾斜，但指指、指鼻试验正常，睁眼并足不能站立，必须两足相距一尺多远方能站立片刻，苔白腻，脉滑。拟诊：眩晕。证属痰湿中阻。处方：茯苓18桂枝18白术18片草12泽泻45。服12剂，症状明显好转，走路较稳，视物微动，苔薄白，继服前方30剂，诸症消失，随访1年未复发。赵性荣.《河南中医》
按：本案因链霉素中毒所致，以眩晕为主症。四诊合参，为痰饮内停证。故用苓桂术甘汤加大剂量泽泻健脾利水而获奇效。
胸痹心痛121
冠心病、心肌梗死 陆某某，男，42岁。因患“冠心病心肌梗死”住院。经治疗2 月，病情未减，症状为心前区疼痛，憋气，心悸，恐怖欲死。每当心痛发作，自觉有气上冲于喉，气窒殊甚，周身出冷汗。脉弦而结，舌淡苔白。证系心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，阴来搏阳，而使胸阳痹塞，而心胸作痛；水气凌心，则心悸而动；心律失调，则脉弦而结；阴霾密布，胸阳不振，故胸中憋气而喉中窒塞；水邪发动，肾阳失于约束（肾之志为恐），其人所以恐怖欲死。治以通阳下气，利水宁心。药用：茯苓18桂枝9白术炙甘草各6龙骨牡蛎各12。服3剂，心神转安，气逆得平。但脉仍结，自觉畏寒而腿冷。说明心脾之阳得复，水气亦减。今肢冷畏寒，肾阳之虚使然，治当扶阳消阴，驱寒镇水。方用附子白术生姜白芍 桂枝各9茯苓12炙甘草6。服3剂，下肢转温，已不畏寒，但脉结与心悸未复，胸痛有时发。证属心阳不足而使血脉不利。宜补心阳之虚兼化水饮之邪。方用：茯苓12桂枝9肉桂3五味子炙甘草各6。上方连服6剂，脉不结而心不悸，胸痛亦止，经心电图检查，已大有好转，乃出院服药调理。《伤寒挈要》第114页
按：活血化瘀法为目前治疗心脏病的常用法则之一。而本案证候颇似苓桂术甘汤证，故以辨证论洽为主，取得疗效。以心为“阳中之太阳”，心阳虚衰，水气上 冲，正合苓桂术甘汤主治。此《金匮》所谓“温药和之”之法。
冠心病周某某，男，48岁，北京塑料十九厂干部。患胸闷，气短，胸痛7年余，曾在协和医院诊为“冠心病”。病休2年多，服西药维持，不敢上楼或骑自行车，动则心悸心慌。查病人面色萎白不华，形体虚胖，舌大体厚苔滑，脉沉弦，大便偏溏，下肢浮肿。诊为心脾气虚水气上冲之证。遂书苓桂术甘汤加味：茯苓30桂枝12白术12半夏15陈皮9郁金12香附9丹参12。服药7剂后，自觉良好，连用本方30余剂，病人自觉病状已失，能骑自行车前来就诊。继以原方加减而不脱苓桂 术甘之义，调治3个月，病人正常工作，并去协和医院复查，心电图正常。上班工作2个月左右，因劳而病发，心律不齐，脉结代，更以原法统方调治2个月，心律正常，恢复工作，病愈后扶持其母来诊眼病（见下案），告之病未复发，健康工作。《伤寒论临床应用五十论》第221页
视物不清（飞蚊症）李某某，女，68岁，北京人，其子患冠心病，服中药治愈。遂有心服中药诊治眼病。双目视物不清，时有“飞虫”或“苍蝇翅”等，治疗多年不愈。查其舌大苔水滑，膝下肿，大便溏，脉沉弦，诊为“水气上冲”，蒙敝清窍，治用苓桂术甘汤加茜草10红花10（后学按：二物何用？何用二物？）。服药20余剂，双目视物正常，停药。半年后，病人出现双视现象，观其舌脉同前，仍以原法统方调治月余而愈。随访2年，病未发。（《伤寒论临床应用五十论》第222页）
支饮（先天性二尖瓣关闭不全）周某某，女，25岁，务农。1975年9月5日初诊。患者为先天性二尖瓣关闭不全，从小到大，其口唇、手指紫暗。诊时所见，病者面色紫红，口唇乌黑，手指呈杵状，稍事活动则现胸闷气息不匀，脉缓参差不齐，舌淡润紫暗色。苓桂术甘汤加味：茯苓20桂枝10白术10炙甘草10生黄芪20党参15丹参15。每日1剂，久煎浓汁，2次分服……服前方15剂后，患者面色红润，重现青春少女的芳容，口唇乌黑全消，手指仍为杵状，但颜色红润，活动有力，胸 闷消失，精力充沛，劳动增强，脉缓有力，舌红淡润。嘱其继服前方，加黄芪为30，隔9服1剂。先后共服50余剂，后随访近期疗效满意。《伤寒实践论》第164页
按：此案用苓桂术甘汤加黄芪、党参、丹参，旨在益气健脾、温通心脉，故取得近期疗效。122
呕吐（幽门狭窄）卢老太太，身体矮瘦，患心下水饮已数年。平日心下觉寒，稍胀满，西医确诊为“幽门狭窄”。过五六日头晕，呕吐清水，吐尽方休。如此反复数年，愈演愈重，近又犯病而住院。服中西医止呕药无效。余考虑其胃寒积饮，积久则吐，且心下有时逆满，与苓桂术甘汤证近似，此非温阳涤饮莫治。因久 病寒甚，稍加干姜。拟方如下：茯苓30桂枝10焦白术24炙甘草10干姜5。嘱服3剂，以观后效。时隔10余日，其夫告余，仅服2剂，呕吐立止，近2日仅有泛酸感。拟前方量减半并加吴茱萸、黄连少许，煅牡蛎12，常服。岳美中《江苏医药》
便秘陈某某，女，52岁。大便秘结，五六日一行，坚如羊屎，伴有口干渴，但又不能饮，自觉有气上冲，头晕，心悸，胸满。每到夜间则上冲之势明显，头目昏眩更甚，周身轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青，舌胖质淡苔水滑。此证为心脾阳虚，水气上乘阳位，水气不化，津液不行，则大便秘结而小便不利；水气上冲，阴来阳搏而心悸、眩晕、胸满；水饮流溢，浩浩莫御，则身面浮肿。治法：温通阳气，伐水降冲。方药：茯苓30桂枝9白术9炙甘草6。服2剂则头晕、心悸与冲气均减，此为水饮得温药之运化而减轻。乃于上方更加桂枝3，助阳以消阴；泽泻12，利水以行津。服2剂，口干去，大便自下，精神转佳，冲气又进一步好转。转方：桂枝9茯苓24泽泻12猪苓9生姜9附子9白芍9。服至3剂，诸症皆除，面色转红，从此痊愈。周凤梧 《山东中医学院学报》
按：本案辨证论治，堪称巧思。仲景在《金匮》第17篇有利小便以实大便之法，本案则是利小便以通大便。可见中医治法，奥妙无穷。而立法依据当以辨证为准。
咳而遗尿 姜某某，女，35岁，农民。患者于1962年6月生产一孩（第4胎）产后匝月，感受寒邪，引起咳嗽。病经1个月之后，咳嗽时小便点滴而出，夜间咳嗽尤甚，小便淋漓尤多。曾经中西医治疗，未见显效。胸部X线透视正常。听诊两肺底部有稀疏湿性啰音，未见其他异常病变。就诊时病已逾16个月，咯痰不多而 色白，舌苔薄白，脉象弦细。处方：茯苓15桂枝6白术9甘草3。服药3剂症大减， 服6剂咳止，遗尿亦愈。邹维德.《上海中医药》 1963； 9 ： 22 5
按：《金匮》第7篇第5条有“……必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也”之论。此案用苓桂术甘汤取效，为培土生金之法。
痿证（小儿麻痹）冀某某，男，7岁。患者发热数日，即出现下肢软弱无力，不能站立，更不能行走。诊断为“小儿麻痹病”。针灸治疗2个月，下肢活动稍有好转，但还不能独立行走，需人扶持。要求服中药治疗。就诊时见患儿下肢浮肿，按有凹陷，并有振振摇的现象，不时呕出清水，按之心下胀满，似有痛感。此为痰饮停聚中焦，当时先以温药化痰饮为主，并未考虑到下肢痿弱。遂先以苓桂术甘汤投之，以轻剂除痰消肿。讵料服4剂后，患儿下肢肿消，居然行动也有好转，这实是意外收获，后即照此方加当归、川芎等，共服1个月，患儿步健如常，惟跑步时容易摔倒。《经方发挥》第98页
原按：此案患儿脾胃阳虚，水饮内停，阳气不能达于下肢，使筋脉失于温煦濡养，以致痿弱无力不能自持。用苓桂术甘汤之所以获效，是本方蠲水饮、通阳气，使水饮去而阳气复，筋脉得以温润，恢复了筋脉的正常作用。
【临证指要】苓桂术甘汤可用于治疗中焦饮停所致的脾胃、心、肺病变。其辨证关键是舌淡嫩苔水滑，脉沉弦，若心脏病患者，其面色黧黑或面呈水斑。
【实验研究】本方具有抗心律失常、改善心肌缺血、促进心衰恢复、抑制交感神经兴奋、改善免疫功能以及祛痰止咳、镇静、抗炎、抗过敏、抗缺氧、健胃等多种作用。
（3）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】
方有执：动经伤动经脉，振振奋动也，战振身摇也。
钱天来：伤寒本当以麻黄汤发汗，若吐下之，于治为逆。心下者，胃脘之间也。逆满，气逆中满也。
《医宗金鉴》：脉沉紧，其人必素有寒饮，相挟而成。若不头眩，以瓜蒂散吐之，亦自可除。今乃起则头眩，是为胸中阳气已虚，不惟不可吐，亦不可汗也。
张璐：至若吐下后，重发汗太过，亡阳厥逆烦躁，或仍发热心悸，头眩身润动，振振欲擗地者，又属真武汤证，非此汤可能治也。
王肯堂：凡伤寒头眩者，莫不因汗、吐、下虚其上焦之气所致。眩者，目无常主。头眩者，头旋眼花也。
皇甫谧：上虚则眩，下虚则厥。
丹波元简：逆满，上虚而气逆不降，以为中满。气上冲胸者，时时气上撞于胸胁间也。二证迥别。
【讲义】伤寒若吐若下后虚其胃气，平素有水之人因胃虚而饮动，饮溢心下而逆 满，气动膈上而冲胸。古人所谓寒邪上涌，挟饮为患者是也。起则头眩者，头部
阳气虚也。脉沉紧者，沉为在里，紧为有寒，主里水也。“发汗”至“振振摇者”另为一段。本证若误汗伤及在表血管，名曰动经。伏饮内动，表气复虚不能制之，入经必呈身摇振振之象。凡此皆水毒侵袭之部位不同，所见之症状各异，苓桂术甘汤皆主治之。
【附注】本证为水停胃部，取本方利水以健胃。
本方应用至广，如痰饮水走肠间，沥沥有声；短气；经不行于四肢痿废；心下留饮，背冷如掌大；留饮之四肢历节痛，脉沉者；喘满咳唾，背痛，腰痛，目泣身动。凡属胃水之冲气皆验，又适用于神经衰弱之病而见本方之证者。
【方剂】茯苓桂枝白术甘草汤方
茯苓四两桂枝三两去皮白术甘草各二两炙。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
【治验】
汤本求真：本方出自桂枝甘草汤，能治耳聋耳鸣。由余之经验，目痛生赤脉不能开，属于结膜炎，或同性角膜炎。
按：凡癫、痫、惊、狂、健忘、不寐、头眩、心悸、咽塞、经脉跳动、足弱、善惊、怵惕、耳疾、目疾，本方皆主治之。
本方为治眩晕之圣剂，仲圣虽言起则头眩，宜善为推用，但心下逆满者用之，不必拘于起卧也。若不治者，泽泻汤证也。
吉益东洞：治目翳疼痛，上冲头眩，睑肿泪多者，加车前子奇效。雀目证、乱视证、睛劳证，兼芎黄散皆效。
又，一女患头疮，愈后失明，与本方愈。汤本氏曰：头疮为外治事，不行内治，往往变为目疾，皮肤科医者不可不知也。
《生生堂》：一人腰痛便血，面色鲜明，立即眩昏，与本方加五灵脂愈。
按：五灵脂为寒号虫之矢，有驱瘀血性，应今桂枝茯苓丸，为正治。
浅田：一人脐下悸，时迫心下，眩冒欲倒，头如戴石，上盛下弱，不得徒步，本方，积年沉疴脱然而愈。
【习题】本方以何药治其气上冲胸？本方属水在何处？本证多见何脉？本方能治何类病证？
（4）、姜春华《伤寒识义》：识义：钱氏说：伤寒本当以麻黄汤汗解，若吐下之后则治之为逆，心下者，胃脘之间也。逆满，气逆中满也。”
山田氏说：“此条心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧者，此由吐之或下之，外之邪虽解矣，阳气为之受伤而不克运化，水浆停而为病者也。头眩者，头中之阳虚也。《灵枢卫气篇》曰：上虚则眩是也，眩谓头旋，此证宜与茯苓桂枝白术甘草汤以行其停水，若误为表邪未解，又发其汗，则经脉为之被动，为身摇肉润振振欲仆地证，乃真武汤所主也。故以“脉沉紧”三字，缀在头眩下，所以使之不混也，此乃一书文法。”魏氏说：“沉则为里，紧则为寒，是里虚阳微而邪阴为患也，原经络之证，误吐误下，乃为在脏腑之证矣；复不扶里治而又发汗，以伤动其经络之表，卫外之阳亦自汗出而虚，身为振摇，亡阳之兆也。仲师以苓甘术甘内治其沉紧，阴寒上逆之邪可除，外治其振寒，表虚恶寒之象可止。”魏氏前段解释有理，后段解释牵强，传统解释头眩为水饮，因药多利水之故，其实用“上虚”二字已足解释。
浅田氏云：邪气解而水饮发动也，身振振摇亦属水饮。
茯苓桂枝白术甘草汤方（略）
吐下致心下满逆，头眩，再汗则身振振摇，此由误治。
（5）、倪海厦《人纪》：伤寒,如果吐了又大下,肠胃就伤到了,结果心下逆满,就是胃的地方感觉到胀满（后学按：一得）,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者。为什么会这样子?这人平素就有水饮,水停在横膈膜,一种是平常喝水喝太快,慢慢累积在这里；还有一种是「思」,「思」能伤脾,造成脾的运化不好,结果水的运化不好,土生金的时候,一部份会气化上来,一部份会停在这横膈膜上,横膈膜像海绵一样,里面都是水。被吐、被下了以后,上下的水都没有了,这水就开始要动起来,这水不在胃的里面,如果在胃的里面,胃就会把它气化掉,这水停在胃的旁边,病人一动的时候,这水就开始晃了,头就昏了,西医说这是中耳不平衡,因为头在晕眩,和贫血不一样,贫血是眼前发黑,他是天旋地转,苓桂朮甘汤下去,把这水排掉,就好了。所以起则头眩,移动或站起来的时候会晕眩,就是苓桂朮甘汤证；如果是躺在床上不动会晕眩,就不是苓挂朮甘汤证,后面会提到真武汤的时候,再说明。
白朮就是因为湿太盛了而用的,健脾整胃最好的药就是伏苓、白朮,白朮能去湿,茯苓能把水利掉,桂枝甘草在中膈,如果在脐下就加茯苓大枣（后学按：有意思！）,所以这是桂枝甘草汤演变出来的,先是桂枝甘草汤,再来是桂枝甘草加茯苓大枣,再来是苓桂朮甘汤,所以苓桂朮甘汤专门去中膈的水。
伤寒,若吐若下后被吐被下后,水饮就跑出来了,平常不会的,结果心下逆满,胃里面胀满得很难过,然后气往上冲,因为这水没能气化上来,是水停在这里,当然感觉气下不去,呼吸的时候,气会往回逆,一般来说,横膈膜会下降,气才会充满,吐气的时候,横膈膜会上升,结果横膈膜都是水,它根本不下降,一吸它就满了,满了就会有气逆的现象。起则头眩,脉沉紧,沉代表病在里,紧就是塞,水就是塞的,因为水在中膈,没有在皮肤表面上,一发汗会动经,因为身体的血脉、经络、肌肉,都要靠我们的水份来滋养,一发汗就没有水份了,他就抽筋,所以身为振振摇,就是晃来晃去的,就中膈的水在晃,就用苓桂朮甘汤。临床上看到,晕眩得很厉害的时候会吐的,就可用苓桂朮甘汤里面再加半夏。（后学按：析理一塌糊涂，加半夏却临床实效。）
茯苓桂枝白朮甘草汤方:略
苓桂朮甘汤是治疗水饮的,因为水已经太多,造成水患了,所以一定重用茯苓,再来是桂枝,再来是白朮。
【勿误药室方函口诀】本方条曰：足或腰仍动剧者,卧时则脊骨仍战动,或一身体中经脉跳动,有耳鸣逆上之候者,都可以用此方。平常感觉肌肉跳两下,面皮在跳,这是因为水饮,这时候就可以用苓桂朮甘汤,因为脾主肌肉,也主四肢。
（6）、聂氏伤寒学：【词解】
①心下逆满：心下，即胃脘部；逆满，气逆胀满。172
②起则头眩：起，由坐、卧而起。本句可理解为动则眩晕。
③动经：扰动经脉之气。（后学按：中医之可意会不可言传之代表名词。）
【提要】论误吐下后，脾虚水气上冲的证治。
【阐论】本条为倒装句法，应把“茯苓桂枝白术甘草汤主之”一句接在“脉沉紧”之后。
伤寒用吐或下法，是为误治。“心下逆满，气上冲胸”，为误用吐下，损伤脾胃之阳，中虚水气上逆所致；“起则头眩”，乃阳虚不能升于上，清窍反被水气蒙蔽而致“脉沉紧”，沉主里，又主水，正如《金匮要略水气病脉证并治》记载，“脉得诸沉，当责有水。”之意；紧脉主寒，寒凝则水饮不化，故沉紧之脉，为水气为患的脉象。以上脉证分析，可知属脾阳虚水停证。“发汗则动经，身为振振摇”，说明本证不可用汗法治疗。因阳虚水气为患，当以温经回阳利水法治之。若发汗则外动经络，损伤阳气，阳气外虚，则不能主持诸脉，故身为振振摇。
本方以茯苓为主药，作用有四：一是，利水渗湿以消阴翳；二是，养心安神而止悸动；三是，健脾培土而防水泛；四是，甘平入肺，行治节之令而利水道。桂枝 作用有三：一则，通阳化气而渗湿；二则，下气平冲而降逆；三则，入心补中而制水。桂枝配茯苓，通阳化气，淡渗利水；白术健脾燥湿，脾健则水去，桂枝配白术，健脾利湿，化气行水；甘草和中，得白术则崇土之力增。温能化气，甘能健脾，燥能胜湿，淡能利水，故用苓桂术甘合而成方，温脾阳而利水气，则脾土健旺，运化速行，使水湿之邪，但有下行之势，而无上凌之患。
本证的病机为脾阳虚，水气上逆，证候见心下逆满，气上冲胸，心悸，头眩，腹 部有振水音，额、颊、鼻、口角等处有水斑，苔白滑，舌质淡，脉沉弦紧。
本方的古今应用
1、古代应用
《金匮要略》“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”，“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。
《千金要方》：甘草汤，即本方桂枝改用桂心，治心下痰饮、胸胁支满、目眩。
《严氏济生方》：理中化痰丸，即本方去桂枝，加人参、半夏、治脾胃虚寒，痰涎内停，呕吐少食。
《眼科锦囊》：苓桂术甘汤，治胸满支饮上冲、目眩及睑浮肿者。
《医方考》：此治痰而兼有风者。
《未刻本叶氏医案》：苓桂味甘汤，治咳逆，冲气不纳，形浮。即本方去白术，加五味。又苓桂干姜汤，治利止咳发，气逆火升，中脘尚痛，阴亏于下，气阻于 中，先和其中，续掇其阴，是其治也。即本方去白术，加干姜。又苓桂术姜汤，治胀后成痞，清阳失旷，饮邪内阻。即本方去甘草，加生姜。
《类聚方广义》治饮家眼目生云翳，昏暗疼痛，上冲头眩，睑肿，眵泪多者加苡仁，尤有奇效，当以心胸动悸，胸胁支满，心下逆满等症为目的。治雀目眼证，亦有奇效。
2、现代临床应用
现代应用治疗痰饮（包括急慢性气管炎、支气管哮喘）、水肿（包括心源性及肾性水肿，如慢性肾炎、肾积水；心功能不全等〉、眩晕、惊悸、胃痛（胃炎、溃疡病）、肠炎、带下、风湿痹证、植物神经功能紊乱等。
夂笔者临床应用173
1）慢性气管炎：以咳清稀痰、苔白薄、舌淡、脉滑作为投药指征。可酌加贝母、紫苑等化痰止咳之品。痰湿特盛者，可合入二陈汤。
2）眩晕；属脾阳虚弱，痰湿中阻者，以心下逆满、头眩晕、欲吐耳鸣作为用药 指征。可酌加半夏、薏苡仁、葛根等品。眩晕重者，可加泽泻。
3）心功能衰竭：心脏病属心脾两虚，水饮停聚者，可加人参、麦冬、五味子、丹参、附子等；若水肿明显者，可加泽泻、猪苓、泽兰叶等，强心利湿之品。
4）喘证：喘咳为重，脉沉弦、苔白水滑，可酌加苏子、薏苡仁、款冬花、白果 等，化痰平喘之品。
5）老年性气管炎：慢性咳嗽，痰稀且多，心脾虚湿盛为主者，可增人党参、半 夏、陈皮等。
6）慢性肠炎：属脾虚泻泄者，可加大白术、茯苓的用量，并可增入薏苡仁、山 药等，健脾利湿之品；若阳虚寒盛者，可酌加干姜、附子等，温中散寒之品；若兼腹痛为重者，可加煨木香、白芍等。
7）带下：属脾虚寒湿为重者，可加山药、炮姜、芡实等，健脾利湿散寒之品。
8）胃脘痛：属脾虚湿重者可用。若痛甚，可加元胡、香附、髙良姜散寒止痛；若呕逆，可加法半夏、生姜、陈皮、竹茹等，降逆止呕；若脾气虚甚，可加党参、黄芪等，益气补脾。
9）胃下垂：以心下逆满，胃内有振水声为用药指征，可加升麻、柴胡、枳壳等 升阳益胃之品。
10）加减法：兼有髙血压者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白术加 五味子；兼见面热、心烦者，为阳气与水气相持的虚热表现，可加白薇。
本方偏于辛温，适用于阳虚所致的痰饮证，若阴虚火旺者应慎用。同时中满 者，甘草的用量宜减少，因“甘令中满”。
11）本方据药理及临床研究，具有健胃、利水、镇静、强心、镇痛等作用。
医案选录
医案一：耳源性眩晕
吴X X，女，46岁，1985年9月初诊174
眩晕二月，阵发加重，甚则天旋地转，不能坐立，泛呕欲吐，倦怠困乏，耳中蝉 鸣，纳谷尚可，大便溏薄，形体略胖，颜面虚浮，脉沉滑，舌质略淡，苔薄白而润滑。西医诊断：耳源性眩晕。中医辨证：脾阳虚弱，痰湿内阻，水气上扰而致眩晕。治法：温健脾阳，化湿止眩。宗苓桂术甘汤合橘皮竹茹汤化裁。处方：茯苓20克炒白术12克桂枝10克炙甘草6克陈皮10克竹茹10克泽泻12克生姜三片大枣7枚，水煎温服，进药七剂，诸证皆减，守方化裁，调治月余而愈。（聂惠民医案）
医案二 ：水气上冲证（心脾阳虚）
陈X X，女，52岁。大便秘结，五六日一行，坚如羊屎，伴有口渴，但又不能饮。自觉有气上冲、头晕、心悸、胸满，每到夜晚随上冲之势加甚，而头目昏眩更 甚。周身轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青，舌胖质淡，苔水滑。辨证：此属心脾阳虚，水气上乘阳位，水气不化，津液不行，则大便秘结而小便不利。水气上冲，阴来搏阳，故心悸、胸满、目眩。水邪流溢，则面目浮肿。治法：温通阳气，伐水降冲。处方：茯苓30克桂枝10克白术10克炙甘草6克。服两剂头晕、心悸与气冲等证均减，这是水饮得以温化的反映。二诊乃于上方更加肉桂3克，助阳以消阴；泽泻12克，利水以行津。服二剂，口干止，大便自下，精神转佳，冲气又进一步的减轻。三诊转方用苓桂术甘汤与真武汤合方……服至三剂，诸证皆除，面色亦转红润，从此获愈。（刘渡舟，等《伤寒论诠解》）
医案三：慢性胃炎
牛X，女，51岁，工人，1986年3月初诊。
患胃脘病数年，中脘疼痛，胀满不适，自觉有气上冲逆，胸中堵闷，时有嗳气， 口干不欲饮，稍饮则停于胃中，纳谷不佳，两下肢肿胀，小便短少，面色晦暗无华，两目周围呈环状黧黑，舌苔白而厚腻，舌面水滑，两脉沉弦有力。西医诊断：慢性胃炎。中医辨证：脾胃阳虚，水气不化，水湿内停。治以温阳健脾，平冲和胃。宗苓桂术甘汤化裁，方用茯苓15克、桂枝10克、炒白术10克、炙甘草6克、炒薏仁12克、党参10克、砂仁6克，水煎温服。进药六剂，胃痛与气上冲逆皆减，下肢肿胀亦减。以后按前方化裁，进药月余，面色转润，两目黧黑消失，诸证皆除，二年未复发。聂惠民医案
医案四：慢性气管炎 王X，女，45岁。1988年12月初诊。
患慢性气管炎四、五年，每入冬季则发。近日病情加重咳嗽频作，月余不愈，咳痰稀白，胸闷不适，晨起咳重，面部虚浮，目下色暗，大便溏薄。脉沉弦细，舌质淡，苔薄白水滑。证属水气内停，肺失肃降而致咳嗽。治以温阳化饮止咳。宗苓桂术甘汤化裁。处方：茯苓20克、炒白术12克、桂枝10克、炙甘草6克、杏仁10克、炒薏仁30克、川贝10克。水煎温服，进药七剂，咳嗽锐减。守方调理月余而愈。三年未见复发。（聂惠民医案）
医案五：咳嗽
党，女，64岁，1989年9月15日初诊。175
咳嗽时轻时重，已一年余，服药效不佳，近日咳嗽加重，夜卧亦咳，痰多稀薄色白，喉中痰鸣，心下满逆，不欲进食，二便尚可。脉沉弦，苔薄淡黄，中间剥脱，舌尖略红。证属脾虚停饮，久咳不愈。拟温阳化饮止咳，少佐淸热法，取苓桂术甘汤加金银花、浙贝母、桔梗。水煎温服，进药七剂，咳嗽锐减，夜卧转安，守方继进10剂，咳止病愈。（聂惠民医案〕
医案六：奔豚气（慢性胃炎）
董X，男，33岁，1997年5月9日初诊。
患者述自觉间断有气从少腹上冲心胸，时有一周，发作胸闷不适，脘腹发胀，时有嗳气，纳食不佳，二便尚可。面色晦喑，舌质略暗，苔薄白、脉沉弦。胃镜提 示慢性浅表性胃炎。证属脾阳虚弱，水气上冲，而致奔豚气。治宜平冲降逆兼以 理气。处方：茯苓15克、桂枝10克、炒白术10克、炙甘草4克、旋复花10克、大 枣7枚、白梅花12克、炒三仙各12克。水煎温服，七剂药后，冲逆气平而愈。（聂惠民医案）
（7）、冉雪峰《冉注伤寒论》：唐容川曰：此与下真武证，同有头眩身振摇之病。盖心下逆满，是停水不化，气上冲心，是水气上逆，与真武证之心下悸同意。起则头眩，与真武证之寒水上冒头眩同意。若不发其汗，则虽内有寒水，而经脉不伤，可免振寒之证。若再发汗，泄其表阳，则寒气浸淫，动其经脉，身遂为振振摇，与真武证之振振欲擗地亦 同。真武证重，故用附子以温水，此证轻，故用桂枝以化水也。
冉雪峰日；按此条与上五十八条，遥遥相应，同是汗吐下相提并论。上若汗、若吐、若下，是颇言，连属言。此条若吐若下后，夹叙他证，再补入发汗，是逆转言，接续言。自五十八至此，计十条，居中八条，分言汗言下，或串言汗下，无汗吐下三项并列的。上是阴阳和自愈，此一系列系阴阳不和病变，前后两条，一发凡起下，一收束结上，反覆辨论，均系胪列太阳篇。太阳主表，重心系放在发汗方面，其吐下不过对勘，互举以明义。读古人书这个章节体制，是要先明了的。此条心下逆满，气上冲胸，得之若吐若下 后，逆满为气壅于上，上冲为气动于下，与前二十一条的脉促胸满，和十五条的其气上冲，当分别看。彼之满为胸，为正郁求伸，此之满为心下，为邪气上逆。彼之上冲，为正气旺，为体工捍御。此之上冲，为邪气实，为客邪凭凌，两两攸分。尤要者，前条胸满，祇限于胸，未下于腹，此条上冲，不仅至胸，而且至头。起则头眩句宜注意，已兆真武振振擗地危机，经论惟恐人不明了，明标出脉沉紧三字，条文首冠伤寒，伤寒脉浮紧，误治紧反入里，脉乃沉紧，沉而不浮，表证已罢，紧见于沉，里证反急，病机至此，无汗可发。发之势必激惹动经，身振振摇，促之变而益其疾。故主以苓 桂朮甘汤，桂枝同麻黄用，則气化于表，桂枝同茯苓用，则气化于里。此证似真武，但彼病在下，此病在中。似苓桂甘枣，但彼重堵截，此重运化，各各比拟衡量，则本条精义可显出，本栏反复研究汗吐下的精义，亦可显出。
（8）、成友仁《伤寒论译注》：
【注释】
心下逆满：即胃脘部有上逆胀满之感。
气上冲胸：即患者自觉时时有气从下而上，冲撞于胸胁间之谓。 ~
头眩：即俗谓头旋眼花。
脉沉紧：主水饮停滞于里。
发汗则动经，身为振振摇：发汗则触动经络，引起身体振颤动摇之谓。
【译解】伤寒患者，经过催吐或攻下之后，外证已解，但中阳损伤，水津不化，变为水饮，停于中焦而上泛，致胃部胀满，时觉有气向胸胁部冲撞，平卧尚可，起则头晕，脉搏沉紧，若再误用发汗剂，则会触动经络，使身体振颤而动摇，当 用茯苓桂枝白术甘草汤主治。130
【参考】尤在泾氏说：“此伤寒邪解而饮发之证，饮停于中则满，逆于上则气冲而头眩，入于经则身振振而动摇。金匮云“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧”。又云心下有痰饮，胸胁支满，目眩。又云其人振振身润剧，必有伏饮是也，发汗则动经者，无邪可发，而反动其经气”。《伤寒贯珠集》卷一
【按语】本条亦有解为苓桂术甘汤主之系倒装句，应接脉沉紧之下，发汗则动经，身为振振摇则为真武汤证者，可供参考。
【实例】
①某妇人，郁冒上逆，平居善惊，闻足音则跫然惊诤怵惕，故不欲见人，常独居深闺。其家富有。家人咸敷毡以步，使其不闻席音。摄养修治无微不至，但不见寸效，在床已数年矣，于是请诊于先生。先生与以苓桂术甘汤，积年之病，以之渐愈。《皇汉医学》〉。
②下总国小见川西云寺，脐下有动悸，时时迫于心下，眩冒欲卒倒，头中常如戴大石，上盛下虚，不得健步，尽国中医手而无效，乞治于余，余与苓桂术甘汤，兼用妙香散服之数旬，积年之疴，脱然而愈。《皇汉医学》
③患者邹其年、38岁，女性，患心悸，头晕目花，气上冲胸，周身痛，有时发热，气短，历经中西医治疗无效，此症已有十年之久，予初用苓桂术甘汤加朱砂，服三剂后，心跳大轻，气不上冲，头晕目花大减，继用扶阳健脾之剂数剂痊愈。（古人杰案）。
茯苓桂枝白术甘草汤方（略）……
【方义】尤在径氏说：此方“茯苓白术以蠲饮气，桂枝甘草以生阳气，所谓病痰饮者，当以温药和之也”《伤寒贯珠集》
浅田栗园氏说：“此方与苓桂甘枣汤仅异一味，而证不相近。彼云脐下悸，欲作奔豚，乃其证轻而饮停下焦者也。此云心下逆满，起则头眩，乃其证稍重而饮停中焦者也，足以见其别矣。引自黄竹斋《伤寒论集注》
（9）、刘绍武《伤寒论阐释》：这里说的伤寒就是内经所说“今夫热病者，皆伤寒之类也”，意思是说，只要是热病，在古时候皆称为伤寒。本条原来是热病，用太阳病汗法，也吐过，也下过，这就把伤寒发热外证解了，经过吐下同时也就把里部损伤了，里部一伤胃肠道也伤了，就会出现心下逆满（轻则为满，重则为胀）。满为自觉感，胀则高起。可诊断，心下面就为胃部所以不想吃饭，这个证是从吐、下来的，伤了消化道导致腹满头晕。因此，下后身体虚了，这里的脉是诊断的重点，一般浮为在表，沉为在里，紧脉是一个复合脉，是实脉弦脉结合而成。沉紧在深度是沉，由实和弦结合成紧脉。表现实际包括三个脉：沉、实、紧。紧脉一般代表寒，因为吐下把胃肠道的火都泄完了，属于太阴性质，是虚寒。实热结合起来是阳明，下后虚了，温度不够，紧脉出现是属寒的，这是一个标准。太阴病，怎样形成，是由于太阳病吐下，把胃肠道里的热变寒，由实变虚，发汗过多，影响神经和筋骨，表现一个是第20条的身为振振摇，一个是头晕，但病的中心是在太阴，以治太阴病为主。方子是由茯苓苍术汤，桂枝甘草汤组成，桂枝甘草汤主治寒，为啥不
用干姜而用桂枝，是因为有心下逆满，因此不用干姜，干姜之品驱寒，主治寒证是时腹自痛，这里不是痛而是上冲，苍术促进胃肠道吸收作用（吸收到组织间，组织间水仍过多），能把里面的饮食吸收，如果补虚，必须加强吸收作用，吸收到组织间补虚．解决这个虚是靠胃肠道的吸收。现在出现脾虚，需健睥，吸收不动就叫“脾虚”，吸收走了就叫“健脾”，组织间水分过多。形成了水肿，这样必须吸收后排出，用茯苓从组织间利湿，使之水不停留。使脾得健，湿得渗。
（10）、李培生《伤寒论讲义》：吴XX，男性，36岁。1961年11月15日就诊。主诉：夏间，上山砍柴，劳动归来，汗流口渴，傍晚饮冷水两碗，翌晨中脘突觉不舒，历旬余，渐感呼吸頻促，继则短气似喘、胸胁支满、目眩、食欲减退、精神萎靡、小便欠畅，如此缠绵数月，经当地医师以肾气丸等治疗，症反加剧，遂前来求治。诊脉沉弦而滑，舌苔垢。认为水饮内停为患，治拟健脾燥湿、利水蠲饮，用苓桂术甘汤加姜枣主之。处方：茯苓五钱，桂枝二钱，白术五钱，甘草一钱五分，生姜三片，大枣三枚。水煎服，连服两剂。11月17日二诊：服药后，气急稍平，小便略畅，仍照前法加重剂量与之。茯苓一两二钱，桂枝三钱，白术一两，甘草三钱，生姜三片（连皮）大枣七枚。11月日三诊：上药服后，舌苔已净，脉象转缓，小便通利，胸闷、目眩、短气等症消失，食量亦增。以素体虚弱，照原方加党参五钱，炙黄芪五钱，嘱连服五剂以善其后。 （杨济苍福建中医药1964）
（11）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：此条系太阳病误用汗、吐、下后所致中阳受伤，水停于中的证治。
脾虚水停，脾胃气机升降失常，水饮内停，故见“心下逆满”；水饮上逆则“气上冲胸”。水饮中阻，清阳不升，故“头眩”、“脉沉紧”，为水饮内停之征。此证若再误用发汗，必更伤阳气，经脉失养，故见身振振摇者。
苓桂术甘汤可视为桂甘汤加茯苓、白术而成，即桂甘汤类方。系因过汗心阳受伤，继之脾阳亦伤，脾阳受伤，水气内停，故见心下逆满，头眩等脉证。故温补心脾之阳，则水气散。（苓桂术甘汤与茯甘汤鉴别见第73条的按语。）
本方出自《伤寒论》及《金匮要略》。原方用于治疗脾虚失运，痰饮内蓄之心下逆满，气上冲胸，起则头眩及心下有痰饮，胸胁支满，目眩，短气等证。在《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二》本方去白术加防己、黄芪，名为“防己茯苓汤”，治疗脾虚水停，水饮溢于肌表，以四肢浮肿及四肢轻微跳动为主证。若寒湿袭腰，阳气受困所致腰部冷痛和沉重感，以本方去桂枝加干姜增强温阳祛寒湿，名为“肾着汤”。
后世医家宗本方之理法加以发展与应用
唐孙思邀《备急千金要方》中之甘草汤，以此方的桂枝改桂心，治疗心下痰饮，胸胁支满，目眩等。宋严用和《济生方》的理中化痰丸，即用本方去桂枝加人参、半夏，治疗脾胃虚寒，痰涎内停，呕吐食少。明王肯堂以本方去桂枝、甘草加生姜，名为“姜术汤”，治停饮怔忡。
现代医家用本方加减治疗内科疾病均取得满意疗效，现试述如下：
1、内耳眩晕病本病属中医眩晕证范畴，因脾虚失运，水饮内阻。症见：头晕，目眩，脘痞，恶心，呕吐痰诞，心悸，耳鸣，大便溏烂，小便不利，舌淡白而胖，苔白腻，脉沉紧或滑。以本方随证加减，常可取效。如刘氏治疗痰饮中阻，上干清窍之内耳眩晕病，用本方加法半夏、茶叶、生姜，每获良效。彭氏治疗本病，以本方加升麻、代赭石、牡蛎、龙骨、人参、黄芪，亦能奏效。
2、慢性支气管炎、支气管哮喘此二病按中医辨证，属脾虚失运、痰饮犯肺所致。症见：咳嗽痰多，痰稀色白，胸闷腹胀，喘促短气，舌淡胖，苔白腻，脉滑者，宜本方随证加减治疗。如申氏用本方加麻黄、半夏、陈皮、白果，治疗痰湿犯肺的慢支炎。何氏用本方治疗支气管喘息，均获良效。
3、充血性心力衰竭按中医辨证，主要为本虚标实。其本在心、脾、肺、肾四脏，尤其是心脾两虚，其标在痰浊、瘀血，病位仍在心脾，以健脾益心、扶阳气法为主。据徐氏等对100例次充血性心力衰竭的辨证论治，属脾肾阳虚，水气凌心型45例次。症见：咳嗽痰多稀白，气逆不能平卧，心悸气短，腹胀纳呆，水肿，面色灰暗，苔白，脉细数尺弱或结代。以温阳利水，纳气平喘为法，用本方为基本方，随证加减，均收到满意疗效。金氏认为，苓桂术甘汤证中的头眩，身振振摇，心下有痰饮，心下逆满和心下痞坚等证与左心后向性衰竭相似，其机理因心肌无力搏血不足的继续加重，已严重累及右心，心脏正向全心衰竭的方向发展。在这种情况下，水电解质的代谢已不是处于水气凌心的阶段，而是由于水钠排泄功能的进一步减低，出现了较严重的紊乱。中医学则认为乃脾阳不足、枢转水道、运化水湿功能减低所致，故本方的温中化水作用，对心脏储备力轻、中度减轻的心衰病人，可以说是一种比较理想的治疗了。
4、溃疡疾病柏氏以本方加减治疗溃疡病，属心脾阳虚水泛，取得满意疗效。并例举验案加以说明。
例一，脘腹隐痛反复发作5年者，西医诊断为十二指肠溃疡并发幽门梗阻，中医辨为痰饮留胃。以温阳化饮，降逆止吐为法，以本方合小半夏汤加赭石，药虽对症，但药力嫌轻，水饮难动。因悟仲景“肠间有水气”者，治以“己椒苈黄丸”之意，予以本方加防己、椒目、葶苈子，仅4剂奏效。
例二，因暴食生冷损伤脾胃，水饮不化，滞于肠胃之证，中虚饮停，气机升降失调是病机特点。初诊因拘泥心下痞满、腹中雷鸣、下利，而投生姜泻心汤，其效不显。又悟仲景“水走肠间，沥沥有声”及“短气有微饮，治从小便去之”之旨，予以苓桂术甘汤和小半夏汤，温中化饮，淡渗利湿为法，加党参助甘草补益脾气以升清，加砂仁佐桂枝通阳化饮止泻，服4剂而收功。
5、遗尿证邹氏报道4例皆是女性，年龄在20～40岁之间，其病因虽异，但出现症 状则一。4例皆咳嗽时小便淋漓，据《素问咳论篇》五脏六腑皆令人咳，非独肺也”、“五脏之久咳乃移于六腑……膀胱咳状，咳而遗溺”的理论启发，辨为风寒水浊之气内结，升降失司之证，投以本方而收效。
6、其他任氏认为，苓桂术甘汤为治中阳失运，水饮内停，心下逆满，起则头暈及水停心下，痰饮、咳嗽等证的名方。谈到本方临床应用时，如治疗眩晕，宜加法半夏，意在和中止呕，化痰蠲饮；治呕吐者，宜加法半夏、沉香、吴茱萸、橘皮；治哮喘，则加紫苏子、白芥子；治水肿，则加人参、熟附子，泽泻、木香。
【按语】综观古今临床家对本方的广泛应用，并获卓效，关键在于两个方面：一是针对本方“脾虚水停”这一特定的病机，如何氏、徐氏等人不拘于何种病证，从脾阳受伤，不能制水，水气凌心着眼，投以本方治疗支气管哮喘、充血性心力衰竭等各种病证而获效；二是不局限于伤寒脉证，善与《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇的条文互参，融会贯通，如柏氏以本方治疗心脾阳虚水泛证，疗效欠佳时，便从《金匮要略痰饮咳喘病脉证并治第十二》篇“肠间有水气”与“水走肠间沥沥有声”悟出水饮在肠，以本方合小半夏汤而获显效。此外，任、刘氏等人则处处细审明辨，灵活变通，随证加减，亦获良效（与第73条按语互参）自第63条至第67条，共5条原文是叙述太阳病因发汗不当，伤及心、肾、肺、脾、胃的病变，由此可见，太阳敷布体表之气（又名卫气，表气，太阳之气）与上述各藏腑的关系是很密切的，可以概括为太阳膀胱气化根源于下焦肾，开发于上焦肺，滋养于中焦脾胃，并经心阳温通。明白这一点，就能体会到太阳之气的真义。
（12）、承淡安《伤寒论科学化新注》：脈沉緊者，《脈訣》以沉主裏主寒，緊主飲主寒。脈之沉緊，水飲停滯於裏之候也。
就生理言之，脈沉為體溫不足，血運不暢，血液不能充量達於四肢，體溫不足，故云主寒。不能充量運血於四肢，即有病毒亦不能驅出至表層，故云主裏。緊脈為脈管纖維與脈管周圍之神經緊張，神經緊張則筋肉有攣急之趨勢。《內經》以寒主收引，攣急每稱為寒所致，故緊脈主痛主寒。由脈之沉緊，故可以測知其內層之神經緊張，內層筋肉有攣急趨勢，攣急則氣有上衝趨勢，所以有逆滿、上衝、頭眩諸症也。……水毒之頭眩，時時皆眩，轉側亦眩，起坐則更眩。
「茯苓桂枝白朮甘草湯」主之，指在脈沉緊之下，為倒裝文筆。故本條應分二節看：
脈沉緊為一節，宜本方；發汗則動經至振振搖為一節，則非本方可已也。
發汗則動經者，以吐下已傷其胃氣，發汗必再傷其陽氣，成為陽虛，於是發生寒戰，寒冷之感覺必先起於背，背為太陽經之領域，發汗陽虛，寒冷先起於背，故曰動經。身為振振搖者，形容寒戰之狀也。此時不特為停飲，且兼陽虛，非「真武湯」不能已矣。
丹羽元堅氏曰：「此條脈止沉緊，即為此湯之所主治矣。若吐，則胃虛飲動而致也。且更發汗傷其表陽，則變為動經，而身振振搖，是與身動振振欲擗地者相同，即為『真武湯』之所主也。」
本條病證，主在胃氣虛，水飲不化，故以「桂」、「苓」化水降逆氣而振奮胃神經，「白朮」助吸收水飲，「甘草」緩衝逆之氣，且「桂」可溫胃而降逆氣，「朮」可滋吐下所傷之胃陰，藥僅四味，而功效之大乃如此。經方運用得法，洵非時方可及其萬一也。
《金鑑》曰：「『傷寒』若過發汗，則有心下悸，叉手冒心，臍下悸，欲作「奔豚」等證。今誤吐下則胸虛邪陷，故心下逆滿，氣上衝胸也。若脈浮緊，表仍不解，無汗當用『麻黃湯』，有汗當用『桂枝湯』，一汗而胸滿氣喘可平矣。今脈沉緊，是其人必素有寒飲相挾而成。若不頭眩，以『瓜蒂散』吐之，亦自可除。今乃起則頭眩，是又為胸中陽氣已虛，不惟不可吐，亦不可汗也。如但以脈之沉緊為實，不顧頭眩之虛而誤發其汗，則是無故而動經表，更致衛外之陽亦虛，一身失其所倚，故必振振而搖也。主之以『苓桂朮甘湯』，滌陰與扶陽並施，調衛與和營共治也。」
本條之舌證：當為苔薄白而質淡。
本條之針法：
上半節：天突Τ、中脘Τ、水分Τ（穴位取穴法：位于上腹部，前正中线上，当脐中上1寸。取穴道的时候通常让患者采用仰卧的姿势，以便实施者能够准确的找寻穴道和顺利的实施相应的按摩手法。水分穴位于人体中腹部，肚脐上一指宽处（即拇指的宽度）。）、氣海Τ、足三里Τ、三陰交Τ。
下半節：至陽×（第7胸椎棘突下凹陷中）、命門×（ 取穴方法：取穴时采用俯卧的姿势，命门穴位于人体的腰部，当后正中线上，第二腰椎棘突下凹陷处。指压时，有强烈的压痛感。）、腎俞×（取定穴位时，通常采用俯卧姿势，肾俞穴位于人体的腰部，当第二腰椎棘突下，左右二指宽处。）、神闕×、關元×（位于脐下三寸处）。
上半節以「天突」、「中脘」、「水分」、「氣海」降衝逆與胸脘滿悶，並鼓動胃腸興奮，以運化其停水。以「足三里」與「三陰交」引衝氣下降而止眩冒衝胸。
下半節取「至陽」、「命門」、「腎俞」、「神闕」、「關元」等穴而灸之者，為發汗誤治動經，惡寒戰慄，振振搖而不自安，其心陽不振而虛，亟取諸穴以灸之，振奮心腎機能也。各穴壯數，以十五壯至數十百壯為是，覺心神安定，身暖和而不惡寒動為度。
茯苓桂枝白朮甘草湯方：略
本方之主證：《方機》本方之主治曰：「心下逆滿，起則頭眩者。」又曰：「眼痛生赤脈，不能開者。」又曰：「耳聾衝逆，甚而頭眩者。」
《方輿輗》曰：「『苓桂朮甘湯』，治氣上衝咽喉，眩冒，經脈動惕，久而成痿。」又曰：「『茯苓桂枝白朮甘草湯』，治心下逆滿，氣起上衝於胸則頭眩者。」
《類聚方廣義》本方條曰：「治飲家眼目生雲翳，昏暗疼痛，上衝頭眩，瞼腫，眵淚多者，加『芣茨』（即車前子）尤有奇效。當以心胸動悸，胸脇支滿，心下逆滿等證為目的。」
《勿誤藥室方函口訣》本方條曰：「此方以去水飲為目的，氣上衝於咽喉，及目眩，手足振掉，皆由水飲所致也。不論起自頭眩者，或臥時眩暈者，但有心下逆滿者則用之。若不治者，『澤瀉湯』也。彼方始終無眩，然以冒眩，顏面有緊張之候也。又此方以動悸為的候，易與『柴胡薑桂湯』混亂。然此方若顏面色明，第一脈不沉緊者，則為無效也。又此方加『沒食子』治喘息，又於水氣而成痿躄者有效。足或腰仍動劇者，臥時則脊骨緣戰動，或一身中經脈跳動，有耳鳴逆上之候者，凡本論所謂久而成痿之任何證候，此方皆可百發百中也。」
（13）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：在临床之经验，水饮之眩晕，时时皆眩，起坐则眩晕更甚，是水饮作眩的特征。脉象沉紧，《脉经》说：“沉脉主里主寒，紧脉主寒主饮”，今脉象沉紧，是水饮停滞于里的征兆。……身振振摇，在临床体验中，凡胸阳不足，心阳衰弱，脾阳不能上升等证候，往往呈现身体振颤头部眩晕之证候。……【方药】茯苓桂枝白术甘草汤方：夜冬四两12克桂枝三两去皮10克白术二两6克甘草二两6克。……程郊倩说：“此方与真武汤之制颇同，惟彼多汗出身热，是阳亡于外，此只逆冲振摇，是阳不安下中，故袪芍附而易桂枝”，阳亡于外，应止汗而固表阳，故用芍药止汗，附子扶阳，阳不安于中，谓上虚下盛，阴阳不得其平，阴乘阳位，而现诸证，故用桂枝以扶阳降冲。
【临床体会】患伤寒后，如屡用吐下之法，每易损伤脾阳。脾主运化，如脾阳伤，则往往呈现心下停水之症候，如胸满气短，消化不良等症。又有脾阳素弱，即不经吐下，亦往往出现脾虚停水者。所以治疗平素脾胃衰弱的患者，要时时防御汗下伤阳。
【病例】吕某，男，46岁，患太阳中风，屡用汗下之剂，表邪退而痛不解，身倦气短，胸脘满闷，腹部有时漉漉作声，头眩，动辄尤甚，食欲渐退，大便溏稀，小便短少，舌苔白腻，脉象沉细无力。因患者平素脾阳不足，而又屡经汗下，汗则损伤心阳，下则摧残脾气，心脾已伤，则心下最易停水，故以健脾行水，扶阳降逆剂与之。加味茯苓桂枝白术甘草场：云茯苓18克炒白术12克桂枝6克厚朴6克半夏10克砂仁6克（后下）陈皮10克甘草10克。连服三剂胸满顿减，食欲增加，而头眩气短之证，亦随之消失，后以调理脾胃疏气行湿之剂服之而愈。此证是脾阳不足，不能运化水气，使水停心下，故胃脘膨胀，漉漉作声，虽脾阳不足，而心肾之阳尚未受到损伤，故无发热身润动烦躁之症状。此种头眩，亦与真武场证有所区别。真武汤证之头眩，每现于发汗之后，而此证之头眩，初起即现；真武汤证之头眩，由汗出阳虚所诱起，即《内经》所谓“上虚则眩”，此证之头眩为水饮停蓄，逆气上冲，故动辄尤甚。如脾阳损伤过重，而水气上凌，则现身振振摇之证矣。此方着重在健脾利湿，降冲扶阳，故于健脾行湿之白术、茯苓皆须重用，另以行气袪满之厚朴、砂仁、陈皮以佐之。
（14）、王占玺《伤寒论临床研究》：此误吐下而阳虛，寒水上逆，心脾肾阳皆伤。
“伤寒，若吐若下后”是误治，伤里气，吐伤上焦之气，下伤中下焦气。
“心下逆满”是病人自觉症状，是虛证，虛者要补；医生检査出之“满”认为多实误攻。心下部是胃脘上门，此乃寒水上冲所致的“心下逆滿”。
“气上冲胸”亦是自觉症状，气上冲胸说明病在胸下，或脐下，有似奔豚状。
“起则头眩”说明病卧时不眩，是坐立头眩，伹无头项强痛。
“脉沉紧”，伤寒脉本应浮紧，此反“沉紧”，无发热恶寒。沉主里紧为寒，提示为里寒。
此段因吐下里气受伤，则外邪（寒）得入，正气又虛，正邪势力要对比：如正虚邪不强，则心下不会起包，只稍逆满。如“正虛邪实”則心下可起包块。
虽因下后寒邪入，但邪势已经减少，因吐下也赶出去一些，因吐下三焦里气伤。
“气上冲胸”不是外邪引起，上焦主心阳，下焦肾主水，本来二者协调。吐伤心阳，下伤中下焦（脾肾〉阳气。吐下皆多苦寒药，而阴气（肾水）沒伤，则水气盛而上逆凌心，如奔豚一样。65条是发汗引起，此条是因吐下所致。
鉴別；
1）15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”是阳气上冲，故仍辛溫助阳使邪外出。呕为上冲之证，卽下之后还要干呕。而本条上冲是阴气上冲。
2）脉促胸满：应汗未汗而下之，下后脉促胸满，胸满是阳气伤，但脉促是阳上亢，故还用桂枝汤，但要去芍药（22条）。
3）要辩证而施治：若其气不上冲不得予（15条），要观脉证治之。此条肾水无肾阳制则上冲，本为正常水，上冲则为病之水气上冲。
4）水气特点：其一，桂枝证阳气上冲是干呕。脉浮或促与此不冋；此上冲沒有干呕，阳气不上冲，脉仅沉紧似弦，紧为寒，沉主里，沉紧主里寒。一为外寒因下致虛而入，是桂枝汤证，如寒仍在外則应浮紧，因下从外引邪入內，脉沉紧；其二因下，心脾肾阳伤，寒水上凌，则心下逆滿。若表仍在还解表。此无表证，按理此应用溫热药，助阳消阴，干姜、附子、茯苓、白朮、桂枝等。但医生沒辨淸，还发汗，“发汗则动经”伤及经脉，太阳经受伤，结果“身为振振搖”，此非寒战。因又出一身汗了，也是经络受伤之故，宜用“茯苓桂枝白朮甘草汤主之。”
方中，茯苓利水；桂枝补心阳；甘草补脾，白朮补脾利水燥湿，主要是“助三焦之阳以消寒水”。
另外对汗下后的几个相近证要加以区別：
1）60条下，汗后“必振寒，脉微细”，是阴阳表里俱虚， 但以阳虛为主（参阅82条），故用眞武汤治疗，方中更有芍药补阴；67条，汗下后又吐，脉沉紧，是里有寒邪，故用药不一样，取苓桂朮甘汤。则不用姜附，方中有桂卽可助阳消阴。虽原则相同，轻重有异。67条本“身为振振搖”，不恶寒，故不用附子干姜之重热。
2）与65条比，汗后“脐下悸”，将要发生奔豚，用苓桂枣甘饧，法也相同。因65条“欲作奔脉”而未作，故不用朮；67条水已上冲，故用白朮燥利，取茯苓桂枝白朮甘草汤治疗。
“身为振振搖”的“振”，与“战”“悸”亦要加以区別，“振”多为虛证，如误用大靑龙汤则可出现身为振振搖“振振欲擗地”，并伴有“心下悸，头眩身润动”等阳虛症状；“战”多属实性，如太阳证失治传及少阳，但人体正气还强，如发疟状之寒战；“慄” 寒慄也，体实身强，为邪被正剋所致。
综本条为“里寒挟饮”，“脉沉紧”是出现于伤寒或吐或下之后，并有“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”等症状。误吐伤其胃阳，误下则又伤其脾胃之阳，盖吐或下皆非伤寒表证的正治，故使中阳受损，脾胃运化失司，则饮邪內停，出现“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”诸症。用苓桂朮甘汤溫中助阳，淡滲利水，避免再用汗法更损其衰败之阳气，治为得法。同理，如伤寒未经吐下，或中阳素虛而出现本条脉证时，也可用同法治疗。因为它们的发病道理是相同的。其不同者，这种素体阳虛水停于胃的“杂病”，临床时其脉沉紧者，又为罕见。而多见滑脉或沉弱无力之类。尽管如此，也为后人治疗水停心下胃中，或停饮眩晕者，开创了一条有效之途。赵锡武老师移用“茯苓桂枝白术甘草汤”治疗心下停水而头眩晕者，多可收效。余师之，悟其特点为前額头眩，胃有停水或有振水音者，或有或无“心下逆满，气上冲胸，……身为振振搖” 等，均可应用。若有“身为振振搖”或有“心下悸，头眩身润动，振振欲擗地者”与眞武汤同用其效益佳。凡有上述诸症状者，临床较常见于神经官能症、慢性冒炎、慢性胃肠炎，无力性体质或內脏下垂发生消化功能紊乱、低血压、支饮、心包积液以及美尼耳氏病 等均可应用。
例一，低血压，美尼耳氏综合病怔：101
史XX，男性，62岁，四年来每日上午11点至下午6点前后，头晕眼花，天地转动，不能走路，恶心欲吐，伴以心慌，甚则毎次发作可持续六、七小时之久，二便食欲正常，于河北当地医院诊断为“低血压病”者，亦有诊断为“美尼耳氏综合病怔”者，但经多年治疗，时好时坏，总不全愈，近几月来发作加重，于1966年7月11日来京就医。舌净，脉象虚大78次/分，血压98/70毫米汞柱，发育及营养良好，心肺及腹部无明显阳性体征。眼球水平位振颤，观其证属阳虚水邪上逆，随与苓桂术甘汤合眞武汤加减：茯苓12克桂枝10克白术6克甘草6克芍药120克干姜10克附子10克生龙牡各24克。每日煎服1剂，服用5剂后，头眩天地转动等症状明显好转，接近消失。舌净，脉仍虚大，血压108/78毫米汞柱，眼球水平位振颤 消失，要求返河北，嘱将前方再服10剂为之善后。
例二，神经性头痛，慢性胃炎，前额痛，心下水响：
刘XX，女性，53岁，1979年10月18日初诊。素有慢性胃病。一年前因生气后头痛，前额痛甚，痛重时可引及眼瞼浮肿，平时头眩，继之脘腹作胀不能进食，进生冷食物加重，时有刺痛，心下常有水响，睡眠正常，二便正常，月经已停止两年。旣往除胃病外，无其他病史。上述诸症经当地中西医药治疗不效，逐日加重，自河北省容城县来京就医。观其舌润边有牙痕，舌苔薄白，脉象滑大无力，胃有振水音。余无其他阳性体征，此脾肾阳虛，寒水上逆，给予苓桂术甘汤为主，佐以芎黄散加减：茯苓20克桂枝10克白术12克甘草6克川弯9克酒军3克生龙牡各30克大枣4枚。毎日煎服1剂，服用4剂后头痛眩晕脘痛等症状明显减轻，唯舌质变为稍红。用上方加白扁豆12克生山药15克党参15克，又服4剂后，前额痛晕，脘胀痛等症状全部消失。舌质稍红，脉仍滑大但较前有力，胃脘振水音亦明显减轻，但未全部消失。要求返河北，遂嘱将前方再服10佘剂为之善后而归。
例三，心包积液，支饮：102
患者李XX，男性，17岁，学生。自1977年7月因发烧数日后，发现心包积液并诊为“结核性心包炎”，于X X医院进行抗痨治疗。每日链霉素1.0克分两次肌肉注射，雷米封100毫克每日三次口服。经治疗40天（链霉素40克）后，出现口唇发麻，两耳均鸣而被迫停用。但仍憋气，不能平卧，头眩，咳嗽无痰，复査心包积液未减，于1977年9月10日来诊。患者自幼发现先天性心脏病，房间膈缺损。无其他病史。查其舌苔薄膩，脉象细弱。心左界在第五肋间锁骨中线外2.0厘米，右界在第五肋间胸骨右缘外2,0厘米，心尖搏动消失。心音听诊遙远微弱。X线胸透，心呈三角形，心搏动减弱。心电图检査，符合心包积液。超声心动图检査，提示心包积液。此“支饮”为患，饮邪蒙蔽心阳，处以苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加味：茯苓24克桂枝9克白术15克生甘草4.5克葶苈子9克大枣10枚去核杏仁9克百部10克。毎日水煎服1剂，同时停服其他药物。1977年9月20日，前方共服9剂，服用前3剂药后，卽感憋气明显好转，咳嗽消失，服至9剂药后，诸自觉症状基本消失。叩诊心浊音界较前缩小，接近正常，心尖搏动在左锁骨中线第五肋间。心尖部心音明显且有第三心音，胸骨左缘第二肋间第二心音分裂及轻度舒张期杂音等房间膈缺损之原有体征。脉象较前有患者体力较前明显增加。X线胸透复査，心脏除上纵膈稍有增宽之外，大小、外形、波动均正常。此水邪（心包积液）已去，将上方茯苓改为12.0克，白术改为9.0克，又服3剂至10月13日，又复查起声心动图，证实已无积液。又将前方服6剂，隔日1剂为其善后。于1977年11月4日复査一般情况均好，且无何自觉症状。物理检査只遗有原先天性心脏病体征。103
按：“结核性心包炎”之心包积液，在《伤寒论》及《金匮要略》中，虽然无此名称，从其症状考察，颇似“饮证”中的“支饮”、“悬饮”的范围。《金匮要略》中说：“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿谓之支饮。……饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”仲景不但指出了“支饮”与“悬饮”的症状，而且也指出了其治疗原则与方药。饮为阴邪，则进一步提出了“饮”的治疗原則是“病痰饮者，当以溫药和之”。从而为“溫阳化饮法”提供了理论基础。为饮邪找其出路，则进一步提出“当从小便去之”，或用十枣汤使饮邪从大便排之，或“当发其汗”等。在选方上，《金匮要略》用苓桂术甘汤、泽泻汤、五苓散、葶苈大枣泻肺汤等。这方面的记载很多，不拟赘述。
本例主要症状为，憋气不能平卧，头暈，咳嗽无痰，脉象细弱，加之素有先天性心脏病所致之先天不足等，形成了“邪盛正虛”之候。故取苓桂术甘汤并将其茯苓加大用量以期通阳利饮；合葶苈大枣泻肺汤，取其助泻胸中饮邪之实；又加杏仁则寓有茯苓杏仁甘草汤之职，以通胸阳而利肺气；加用百部溫肺化饮以杀虫，诸药合用，以达“溫上化饮、通阳利湿、泻肺杀虫”之功，而获治愈心包积液。
（15）、伤寒论现代解读：词解：心下逆满，气上冲胸：是指上腹部胀满，感觉有气体从腹部向胸部上冲，这是胃肠逆向蠕动，把肠道的气体向上挤压的表现。其原因：（1）误用呕吐、泻下法，由于药物的作用，胃肠道蠕动功能紊乱；（2）呕吐腹泻不仅引起失水，而且引起钠、钾离子的丢失和酸中毒，电解质紊乱和酸中毒可以引起胃肠道蠕动功能紊乱。
起则头眩：是指平卧时不头晕，坐起或者站起时头晕目眩。这是体位性低血压的表现。
动经：损伤了经脉之气，筋肉就不能得到充足的温养，筋肉就会出现颤动，身体不停的振动。“动经”指肌肉不自主运动比“脐下悸”更为广泛、更严重。
解读：茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤与茯苓甘草汤都是四味药组成，其中茯苓、桂枝、甘草为三方共有，只有一味不同，分别是白术、大枣、生姜。说明他们的病理基础有相同的地方，只是病情程度或临床表现略有不同。
中医认为：茯苓桂枝白术甘草汤证与真武汤证的关系是，前者病情轻，后者病情重。真武汤证的“振振欲擗地”与茯苓桂枝白术甘草汤证的“发汗则动经，身为振振摇”，其病机都是阳虚水动。病情重的用真武汤，病情轻的用茯苓桂枝白术甘草汤。真武汤证乃肾阳虚弱，而茯苓桂枝白术甘草汤证则为脾阳不足，病机也有所差别。
茯苓桂枝白术甘草汤证与“160条……久而成痿”证，其征候相似，病机都是阳虚饮逆，只是前者病情轻，后者病情重。喻嘉言曰：此（160条）即上条之症（指67条），而明其增重者必致废也。……两足必先痿废。
（16）、陈亦人《伤寒论译释》：推想其平卧之时，亦必眩晕，不过，当站立时体位变换，眩晕更加厉害而已。……有些注家把“身为振振摇”专责之阳虚或津液伤，丢开饮邪，恐非确论。
至于苓桂术甘汤主之，历来有两种意见，一是认为仅适用于心下逆满，起则头眩，脉沉紧等证，不包括身体振摇，一是认为身振摇与心下逆满，头眩等都可治以苓桂术甘汤。我们认为苓桂术甘汤，与真武汤都是温阳化饮之剂，都能治阳虚挟饮病证，身振振摇动，既然是因阳虚饮邪所致，那么，两方就应该都可使用，要在权衡病情的轻重，如果病情较轻，仅是脾阳虚挟饮，苓桂术甘汤自为恰当的方剂；如果病情较重，而是肾阳虚挟饮，则苓桂术甘汤难以胜任，真武汤又为必用的方剂了。……成、尤、喻诸家，将吐下发汗变证放在一起讨论，所以发汗动经，身为振振摇，亦以苓桂术甘主治，不过，成注侧重阳虚，喻注侧重津伤，皆不够全面，尤注主张阳虚虽与成氏同，但突出了饮邪参并联系金匮内容，说理透彻，论据充分。张氏认为误汗后的身振摇，应属真武证，非此所能治。本人以往亦赞同张说，现在看来也非绝对，应当根据证情的轻重来选用，证情较轻的，苓桂术甘汤亦可使用。所以唐氏的主张是比较平允的，不应拘执一面。至于张隐庵从肝气虚逆分析病机，从补土助木解释方义，陈莲舫赞曰：人以为挟饮所致，而此独云肝气虚逆，见解甚高。”虽然不尽如所说，但是，气上冲胸与身体振摇，确实与肝经有一定关联，有的必须从肝论治，因此张注有助于打开思路，也不应该否定。……本方应用范围471
1）眩晕（耳源性眩晕，高血压性眩晕，脑震荡后遗症眩晕、链霉素中毒引起眩晕）。
2）慢性支气管炎，哮喘，膀胱咳（咳而遗尿），慢性咽炎。
3）风心，冠心，心功能不全，心律不齐，心动过缓，心动过速，房颤，心包炎，心包积液，心脏神经官能症。
4）十二指肠溃疡，胃下垂，胃弛缓症。
5）类风湿关节炎，脑血栓形成后遗症，小儿麻痹症，舞蹈病，习惯性痉挛。
6）长期低热，植物神经功能紊乱，内分泌失调所致之干渴症。
7）慢性肾炎，血尿，尿频症，腰痛便血。
8）白内障，慢性轴性视神经炎，夜盲症，视网膜炎，角膜炎，副鼻窦炎，中耳炎，迷路神经疾患，颈椎病等引起的耳鸣。
9）乳腺小叶增生。（乳癖）
以上诸病，只要出现脾虚饮停证，用本方治疗，都有一定效果。如果没有脾虚饮停证，则非本方所能治。
医案选录痰饮聚于胸中，咳而短气，心悸，用四君补气，二陈化痰，款冬止咳，加减成方，仍不越苓桂术甘之制，若舍仲景，别求良法，是犹废规矩而为方圆也，讵可得哉。桂枝茯苓白术竹草半夏陈皮党参款冬花（录自《王旭高医案》）
按语此即治痰饮者以温药和之的具体运用。盖温则脾阳易于健运，而阴寒自化，白术茯苓理脾化饮为主，桂枝温阳为佐，再合甘草补中，是治疗痰饮为病的不二法门。
（17）、边正方《伤寒论译注》：陈修园：“起则头眩，即《内经》所谓：诸风掉眩，皆属于肝是也。脉沉紧，肝之脉也，发汗则动经，身为振振摇者，脉经空虚，而风木动摇之象也，《金匮》知肝之病，当先实脾，却是不易乏法，以茯苓桂枝白术甘草汤主之。此一节言吐下而伤其肝气也。”
曹颖甫：“苓桂术甘为痰饮主方。心下逆满，气上冲胸，起则头眩，为水气凌心，此与痰饮篇胸胁支满目眩，苓桂术甘汤主之者，其病正同。惟发汗动经，身润动、振振欲擗地者，即后文真武汤证。盖发汗阳气外泄，水气乘虚而上，则为头眩；阳气散亡，气血两虚，故气微力弱，不能自持，而振振动摇，若欲倾仆者然。然则本条“茯苓桂枝白术甘草汤主之”当在头眩之下；发汗动经、身为振振摇者下，当是脱去“真武汤主之”五字。盖汗出阳亡，正须附子以收之也。况脉之沉紧，正为肾气虚寒乎。此与后两条用附子同例。张隐庵乃谓振振摇为中胃虚微；振振欲擗地，为心肾两虚。不知何所依据而强分为二也?”68
〔边按〕曹颖甫云，苓桂术甘汤为痰饮主方，心下逆满，气上冲胸。起则头眩，为水气凌心，此与痰饮篇，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之者（即后文真武汤证），其病正同。惟发汗则动经，身瞷动振振欲擗地者，即后文真武汤证。苓桂术甘汤是中阳不振而饮停为患；真武则为阳虚水气失制而设，二者之别大致如此。
（18）、李克绍《伤寒论语释》：【按语】本方与茯苓桂枝甘草大枣汤，茯苓甘草汤，都有桂枝甘草壮心阳，都有茯苓制水邪。所不同的是苓桂甘枣汤主证是脐下悸，病灶偏下，故以大枣镇之；茯苓甘草汤的主证是汗出不渴，病灶在胃，故以生姜和之；而本证是心下逆满，水邪泛溢在心下，镇之不可，和之无用，故用白术健脾以散水。
【临床应用】本方有温阳，利水、镇静、强心、止痛等作用。广泛应用于痰饮病或其他疾病之症见阳虚者，如多种原因所致的眩晕（耳源性、心源性、髙血压、脑震荡后遗症）、泪囊炎、慢性支气管炎、长期低热，类风湿性关节炎等，凡上述诸症兼阳虚者，疗效均好。另据报道本方治疗咳而遗尿（膀胱咳）有显效。加味治疗风湿舞蹈病，习惯性痉挛亦有一定的疗效。
（19）、贺有琰《伤寒论纵横》：医案：张某，女，48岁。冬春常发咳喘，今春发作，迄今半年不緩解，咳嗽，微喘，痰清稀而量多，背部两肩胛间怕冷，浑身感筋肉跳动无定处，头晕目眩，行走则感身重不稳，舌质淡，苔薄白滑腻，脉弦。病属痰饮，当以温药和之，方用苓桂术甘汤加味以温阳化饮。茯苓15克桂枝10克炒白术6克炙甘草6克橘络6克法半夏10克白芍10克生姜5片，水煎，日一剂，分两次温服。服五剂后，咳喘平，再服五剂而诸证解。（贺有琰医案）
（20）、赵桐《伤寒述义》：赵桐曰：此例举误汗动经之变也。三法施后，中气亏矣。亏则不运，愈后故有食复劳复之虞也。兹心下逆满，必不作渴，即渴亦不太甚，且不欲饮，小便必少，喉间腹中时漉漉有声之停饮证也。气上冲胸者，水上凌心也。起则头眩者，水阻阳升也（《金匮》痰饮胸胁支满目眩）。脉沉为里有水，脉紧为寒为实，此为寒水无疑矣（《金匮》膈间支饮其脉沉紧）。若不知蓄水而误发其汗，则益伤其阳，尤伤肾府之阳，势必身为振振润动（《金匮》痰饮云其人振振身润剧），如（七十四）过汗之真武证者。苓桂术甘补心化水，培土制水，伐肾利水之神方也。诸病愈后多有此证。更有妄施汗下而致水蓄者，胸满胁痛，叫号不止，所谓水结胸者。予以是方加枳朴葶苈，应手取效，由此节悟出也。要知此冲胸与（十五）桂枝之治冲胸稍异。彼有表邪联饮，此无表邪水蓄。不需发汗，即以本方治之。若汗后动经，则仍宜真武为当也。
补曰：方在脉沉紧句下，与麻黄青龙同一笔法固可。而身为振振摇者，“者”字明是唤起下文，似是发汗动经之方。要知上证脉沉紧可用苓桂术甘，肾阳虚亦可选用真武，汗后动经当用真武，而心阳虚者亦可用苓桂术甘，视心阳虚与肾阳虚酌而用之可也。（后学按：此师之解明白易懂，是为好书！）
（21）、程昭寰《伤寒心悟》：【提要】本条论太阳伤寒误治伤阳动水，水气冲逆证治。
【心悟】本条有的注家认为“茯苓桂枝白术甘草汤主之”，应移至“脉沉紧”之下，认为“身为振振摇”是误汗后致变，非苓桂术甘汤本证如曹颖甫等。也有注家认为身为振振摇者，仍属苓桂术甘汤证，如柯韵伯等。从文中语气来讲，讲到“脉沉紧”处文气确已作了一收束。但从水气为病的病理去讨论，并结合临床观察，苓桂术甘汤也确能主治“身为振振摇”一证。 现试析如下：太阳为寒水之经，主阳气之大。若太阳病误用吐下等法，则易伤阳，阳虚则水寒之气为病而为水逆诸证。因为水气为病，变动不居，或上中下三焦泛溢，或经脉头项四肢流溢、水停部位不同，不但有不同见证，而且更重要的是与该部位所厲的脏腑阳气的盛衰密切相关。例如65条心脾阳虚肾水逆而动水致脐下悸。本条则为心脾阳虚，水气上冲已致奔豚之状，则又是桂枝加桂汤证所治。这就说明，阳虚有轻重之别，水气上冲有欲冲、已冲，奔豚微甚之分。162
“伤寒若吐若下后”，说明太阳伤寒误治伤阳，心脾阳虚构成了动水的条件。阳虚而水气上逆，故见“心下逆满，气上 冲胸”，饮停中焦则满，冲逆于上则头眩，泛属于经则身振振而动摇。寒为水之气，寒动则水动，寒动则气上，也即是水上。这里“气上”也即是水上，“起则头眩”，站起或运动则头晕加剧；纵则稍舒。这是水为阴邪，其性常欲下趋，变则上逆，上逆则清阳被蒙而头晕加剧“。脉沉紧”与“浮紧”相对。浮紧为表寒，沉紧为里寒，阳虚里寒而致病水，故脉见沉紧。这里“沉紧”义有弦紧之意，沉主里，弦主饮邪，病已离表而入里，再由阳虚而致水停，自然不可发汗。若发汗则阳气更虚，阳气虚则身为振振摇之证更为加重，故曰“发汗则动经，身为振振摇”。所以治宜苓桂术甘汤，温阳健脾降冲利水为治。
水气为患，在太阳篇中占了极为重要的比例。这一方面因为太阳为寒水之经，膀胱为水府，肾与膀胱为表里，又为水脏。这种特殊的生理功能失调则成动水为患。另一方面寒邪外感，太阳首当其冲，太阳阳虚则易致水动。在病变发展过程中水寒之气又互为病理基础：如寒为水之气，寒易伤阳，阳虚则易动其水，从而形成了水气为病的病理环节。至于水气概念，尽管前人有指“水为寒水”者，有云“水饮”者，其实并无争论的必要。这是因为水与饮同形而异质，寒即是气，言水也就是包括饮于其中了。现就水气为患的几个主要方证鉴别如下：
小青龙汤证是表寒引动内饮，“心下有水气”，因证在风寒两受，此表证为主要矛盾，故不得不外散表邪，内散水饮，方中寓桂枝于散风寒药中，以散水邪，散邪与涤饮并施。
苓桂甘枣汤治脐下悸欲作奔豚，乃心脾阳虚，肾水之气上逆。温运心阳之中，则佐以崇土制水之法。若本证进一步发展，水气由脐下少腹上冲心胸，以桂枝加桂汤既外散风寒，又治内动之水气。心脾阳虚，若水气上冲尚未到“奔豚”之状，只见头晕，心下逆满之证，则重在苓桂术甘汤培土制水。若阳虚甚，脉由浮紧而变得沉微，头眩心下悸，小便不利，身润动等证加重的话，又显然要用真武汤温阳利水之法。163
若表里同病中易兼有水气为患者，前述的桂枝去桂加茯苓白术汤证和后面的五苓散证和茯苓甘草汤，也都与太阳阳虚动水有关，这里不多阐述。
水气为患的辨证，条文中由于叙证述简，有时不易领会，刘渡舟教授作了很好的补充：如色诊：面带虚浮，其色黎黑或出现水斑额颊鼻柱口角等处，皮里肉外，出现黑斑（类似色素沉着）。脉诊：脉弦紧，舌水滑等等，这些辨证指征有利于对水气的辨证。
苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草组成。方中以茯苓健脾利水，桂枝甘草补心阳之虚、桂枝又能降冲，白术健脾胃，生津液，故培土利水，实是大较。
苓桂术甘汤不但治疗水气上冲，而也可用于治疗痰饮。《金匮要略》痰饮篇云“病痰饮者，当以温药和之”，即以本方为冠。临床可应用于治疗痰饮，支饮，溢饮，胸部痞满，大便溏泄，日久不愈诸证。近年来，亦有人用治胃下垂，美尼尔氏综合证，水饮浮肿，干渴等病症，具能收较好效果。
【案例】袁XX男，54岁。胃脘胀满，时呕吐淸延，伴咳喘，自觉背冷如掌大，肢冷，纳差，大便稀溏，脉滑舌苔水滑，拟茯苓5克（后学按：此量疑误？），桂枝9克，白术12克，炙甘草6克，干姜3克，泽泻10克，连服十二剂病愈。
【按语】本案关健在于脾胃阳虚，痰饮为患，故用苓桂术甘汤获效。
（22）、新世纪伤寒学：【辨证提要】
辨证要点：心下逆满，气上冲胸，心悸头眩，脉沉紧。
病机：脾虚水停，水气上冲。
治法：温阳健脾，利水降冲。方用茯苓桂枝白术甘草汤。
汤证辨析：本方与苓桂甘枣汤在药物组成上仅一味之差，虽然同为水气致病而设，但在病机及临床表现方面有诸多不同。本证为饮停中焦，症状亦以中焦为主，心下逆满，气从心下上冲心胸；苓桂甘枣汤证饮停下焦，症状以下焦为主，脐下悸动，有冲逆之势。在治疗上虽然皆温阳化气、利水消饮，然前者側重治理中焦，以白术健脾。后者侧重于治理下焦，重用茯苓利尿。（后学按：此解妙！）……【疑难点击】尤在泾认为“发汗则动经，身为振振摇者”仍属苓桂术甘汤所主的范畴；丹波元坚则认为脉沉紧为苓桂术甘汤证，而身为振振摇者即真武汤所主也。对本条病机，注家皆认为系脾阳不足，水气上逆之证，但张志聪等认为系胃虚肝逆所致。
【医案选释】
案1：冠心病心肌梗塞
陆某，男，42岁。因患冠心病心肌梗塞住院。经治两月，病情未减。症状为：心前区疼痛，自觉有气上冲咽喉，则气窒殊甚，周身出冷汗。脉弦而结，舌淡苔白。乃用苓桂术甘汤（茯苓15桂枝10白术10炙甘草6），仅服10余剂，则其病转安。（刘渡舟伤寒临证指要）
案2：链霉素中毒性眩晕110
曹某，男，52岁，工人，1991年8月30曰初诊。于半年前，因患结核性胸膜炎，注射链霉素20支（计链霉素10克）时开始出现轻度眩晕，注射至36支时出现重度眩晕，耳鸣，听力減退，时恶心呕吐，视物晃动，如坐舟车，步履蹒跚，踏地发软，曾多方救治，服中西药罔效。检查：罗姆伯格征阳性（ 受检者双上肢向前平伸，双足完全并拢直立，闭目，如患者出现身体摇晃或倾斜或难以直立为阳性。检查者注意在周围保护，避免患者摔倒。），向左側倾斜，但指指、指鼻试验正常（指指试验：用食指尖，先左后右，指对面坐的医生的食指尖，睁眼和闭眼各指五次。指鼻试验：嘱病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，反复上述运动，称指鼻试验。指鼻实验阳性：可能为脊髓楔束受损。异常结果：指鼻动作笨拙、不准确、不协调、不平稳提示小脑半球的病变以病侧上肢的共济失调为明显，睁眼和闭眼时变化不大，称为小脑性共济失调。睁眼时仅见轻微障碍，闭目时由于失去了视觉的补偿，与睁眼时有很大差别，甚至找不到自己的鼻尖提示是感觉性共济失调。需要检查的人群：有走路不稳症状的患者。），睁眼并足不能站立，必须两足相距一尺多远方能站立片刻，苔白腻，脉滑。拟诊：眩晕。证属痰湿中阻。处方：茯苓18桂枝18白术18甘草泽泻45克。服12剂，症状明显好转，走路较稳，视物微动，苔薄白，继服前方30剂，诸症消失，随访一年来复发。赵性荣《苓桂术甘汤治疑难病验案三则》河南中医，
辨治思路：案1患者虽病因与条文有间，但主证心前区痛、气窒憋闷，气冲咽喉等，正与本条仲景所言“心下逆满，气上冲胸”合拍，分析诸证因机，心脾阳虚，水饮内停；阻碍气机，故见心中憋闷而痛。水气上逆，故见气上冲胸。饮邪内阻，阳气不通，则脉弦而结，舌淡苔白。阳虚不固而见周身冷汗。从而辨为心脾阳虚，水气上冲之证，投以苓桂术甘汤温阳健脾，利水降冲而随手取效。案2因链霉素中毒所致，以眩暈为主症，为起则头眩之重者，从其所伴恶心呕吐，苔白腻，脉滑等症可知，此眩晕之起显系脾虚饮停、水气上逆、干犯清窍所为，故用苓桂术甘汤健脾利水、平冲降逆，唯其眩晕持续，而非“起则头眩”，当知水饮较重，故加大剂量泽泻以利水降冲而获奇效。上二案虽西医病名不同，但从中医而言，皆为脾虚水停，上逆为患，故均用本方为主治疗而取得良好疗效，说明中医诊治，重在辨证论治，有是证即用是药。
现代研究：根据本方温阳健脾，利水降冲之功，现代常用本方治疗神经衰弱、精神分裂症、慢性支气管炎、支气管哮喘、心功能不全、心源性喘息、神经性心悸、心源性水肿、慢性肾小球肾炎、肾病绿合征、美尼埃综合征等属脾虚水停者。 本方有较好的镇静、抗心律失常、抗心肌缺血及正性肌力作用。
（23）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：[发微]
一、主旨：论述苓桂术甘汤主治中焦停饮证。114
二、苓桂术甘汤证证候分析：本证的基本病机是痰饮停留于中焦（指脾胃）。饮停中焦，气机逆乱，所以出现胃脘部（心下）胀闷，感到有气上逆，甚至上冲到胸部。阳气被水饮所阻，清阳难以上升，故出现起立则头眩。脉沉紧提示里有寒饮。本证误用发汗，更伤阳气，病情加重，由头眩发展为直立时身体摇晃。本证并非就是慢性支气管炎。近年临床上经常用苓桂术甘汤治疗慢性支气管炎，取得一定疗效。因此，有些医者便认为慢性支气管炎就是古代所说的痰饮，治疗痰饮病的主方之一是苓桂术甘汤。实则，本证可以出现于慢性支气管炎缓解期，还可出现于其他疾病，如慢性胃炎胃弛缓、神经性心悸、神经痖等。本方也不仅能用于慢性支气管炎，还可以治疗不少其他疾病。中医传统所说的痰饮病：包括现代医学的许多疾病的某个阶段，不限于慢性支气管炎。总之，中医的病证名与现代医学的病名可以分析联系，但不宜简单对号入座。
四、本证的症状中何以没有咳嗽、咯痰
本证的基本病机是痰饮停留于中焦，苓桂术甘汤是治疗痰饮病的主方之一，治疗慢性支气管炎有较好疗效，但是本证的症状中何以没有慢性支气管炎的主要症狀咳嗽与咯痰？这是由于本证仅仅出现于慢性支气管炎的慢性期，活动性炎症不明显，咳痰很轻微，所以未列入主症。而此时期的肺功能已有减退，呼吸不畅而可能出现胸闷、心下胀闷等症，因血氧饱和度不足而出现头昏目眩，如果咳嗽、咯痰严重，便不宜用本方温化痰饮，而宜用《金匮要略咳嗽上气篇》宣肺清热化痰法，如射干麻黄汤等方，在仲景著作中，咯吐稀痰称“吐涎沫”，吐稠痰称为“吐浊”。
五、苓桂术甘汤的配伍115
本方四味药配伍密切，都有其重要性，难分主次；从剂量上来看，茯苓桂枝的剂量略大于白术甘草。从仲景方的安排序列来看。本方属于苓桂系列方剂之一。此可以认定茯苓桂枝为本方主药，苓桂相配通阳化水也是本方最基本的功能。方中
苓术相配健脾利水，桂甘相配温通阳气、温振阳气，术甘相配健脾益气，由此可见本方配伍之细密，从而也可知本方的主要功能是通阳益气、健脾利水。本方的特点是微温而不燥，轻缓利水而不伤正气。也就是《金匮要略痰饮病篇》所说的“病痰饮者，当以温药和之”。
[医案医话选]
一、苓桂术甘汤治酒客胃脘痞痛
平某，酒客。脾胃阳微，下午阴气渐漫，脘中微痛，不饥，服苦降重坠辛辣，愈加不适者，清阳再受伤触也。宗仲景圣训，以旋转胸次之阳为法。苓桂术甘汤。（《临证指南医案，痞门》）
二、苓桂术甘汤加味治痰饮咳喘
某氏，内饮招外风为病，既喘且咳，议小青龙法，二诊；痰饮咳喘，前用小青龙业已见效，但非常服之品。脉迟缓，议外饮治脾法。茯苓块六钱，桂枝五钱，生于术三钱，制茅术四钱，炙甘草二钱，益智仁一钱五分，半夏六钱，生米仁五钱，生姜五片。煮三杯，分三次服。4帖。（《吴鞠通医案，痰饮》）
三、苓桂术甘汤加味治慢性气管炎
施某，女。慢性气管炎古称痰饮。当以温药和之。温药皆能祛痰，苓桂术甘殆其代表剂。其痰活，其咳因之减少，若云根治，难矣。川桂枝2.4生白术9云苓9炙甘草3旋覆花9款冬9紫菀9细辛2.4五味子9。（《章次公医案•咳喘》）
四、苓桂术甘汤加味治咳痰与眼疾116
男性，49岁。病人面咣唇白，语音低沉，言语不利，不发热恶寒，头晕，咳嗽痰多色白，质黏易咯出，小便清长。两眼视物昏花，羞明喜温，眼内有异物感及痒感，眼眵稀薄如浆，多泪水，眼睑不红不肿不痛。舌质润，苔淡白，脉濡细。此脾阳虚，水气上逆，拟苓桂术甘汤加味。茯苓15桂枝10白术15炙甘草10车前子15
细辛6黄连1.5，2剂。服药2剂，咳痰均减，两眼不羞明，眼内异物感及痒感均除，眼疾显著好转（因头晕、胃部不舒等症改用真武汤调理）。（《伤寒论方运用法》）
五、苓桂术甘汤加味治高血压，惊悸、心痛
李某，女，40岁。素有高血压……经常头晕眼花，近日心前区痛，每日发作数次，伴有气短、惊悸，后头脑痛，腰酸痛，肢体浮肿，大便带泡沫，小便短少，心电图示心肌劳损。舌淡苔少，脉细而弱。此属心脾阳虚，痰饮停积。治宜温阳补气，消痰利水，用苓桂术甘汤加味：桂枝12白术15茯苓18炙计草9党参15当归12，3剂。二诊：前证稍作减轻，惟浮肿未消，并见呕吐，用苓桂术甘汤合小半夏汤。桂枝12茯苓24白术18炙甘草9法半夏12生姜18，3剂。三诊：惊悸，心痛次数均减少，浮肿消失，呕吐亦止……苓桂术甘汤加远志、天麻。3剂。药后诸症消失，血压下降。（《中国现代名中医医案精华•刘赤选医案》）
六、汉方医论苓桂术甘汤的适应证
苓桂术甘汤的适应证有胃弛缓、起立性调节障碍、神经衰弱，神经性心悸亢进、眩晕、梅尼埃病。慢性球后视神经炎等。（《汉方概论》）
（24）、高级伤寒学：本方与苓桂甘枣汤仅一味之差，而证治各不相同。苓桂甘枣汤治汗后心阳损伤，下焦水饮欲动，其人脐下悸，欲作奔豚之证。其病机重心在于心阳虚而水停下焦，治宜温通心阳，化气利水，故茯苓用至半斤，意在加强淡渗下行之功。而桂枝四两，炙甘草二两，正与桂枝甘草汤相符，则温通心阳之意，不解自明。惟其水停下焦，故用大枣补脾，则无壅滞中焦之弊。本方治伤寒吐下后，脾阳虚弱，水停中焦，其人心下逆满，气上冲胸，起则头眩、脉沉紧等证，病机重心在于脾阳不足，水停中焦，故茯苓仅用四两，并去大枣而用白术，是不欲壅滞，而欲其健运。桂枝减为三两，而与炙甘草二两相配，则与桂枝甘草汤略有差异，其意在于与茯苓、白术相配，重在温阳健脾利水。……王晋三：此太阳、太阴方也，膀胱气钝则水蓄，脾气不行津液则水聚。白术、甘草和脾以运津液，茯苓、桂枝利膀胱以布气化，崇土之法，非但治寒水上逆，并治饮邪留结，头身振摇。
王邈达：用淡渗之茯苓为君，先通降其依附之水饮；辛温之桂枝以补助其被残之阳气；更用气温味甘兼苦辛之白术，甘能补中，苦能降逆，辛能散寒，以扶正祛邪。甘平之甘草，更固守其中，因此四味，皆辛甘温平之阳药，责于渗泄中，已寓长阳消阴之功用矣。岂仅为吐下后顾及中焦而已哉？《汉方简义太阳中篇》……【临床应用】
（一）张仲景对本方的应用
《金匮要略，痰饮咳嗽病脉证并治》：本方治"心下有痰饮，胸胁支满，目眩"。
又 "短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之"。
（二）后世医家对本方的应用
1、《千金要方》以本方之桂枝易桂心，名为甘草汤，治心下痰饮，胸胁支满，目眩等。
2、《济生方》以本方去桂枝加半夏、人参，为化痰丸，治脾胃虚寒，痰涎内停，呕
吐食少。166
3、《医学衷中参西录》：以本方加干姜、白芍、桔红、厚朴，为理饮汤，治因心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪。停于胃口为满闷，益于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐痰涎。或阴霾布满上焦，心肺之阳不能畅舒，转郁而作热。或阴气逼阳外出而为身热，迫阳气上浮而为耳聋。然必诊其脉，确乎弦迟细弱者，方能投以此汤。服数剂后，饮虽开通，而气分若不足者，酌加生黄芪数钱。
（三）现代应用
苓桂术甘汤以其温阳健脾、利水化饮之卓著功效，被古今医家广泛运用，取得了很好的疗效。本方主要应用于治疗心血管系统、五官科、儿科等疾病。
1、心血管系统：史氏以苓桂术甘汤加味治疗充血性心力衰竭33例。基本方为：
泽泻茯苓各20桂枝10白术15甘草6黄芪党参各30，临证时再随症加减。治疗结果，显效25例，有效6例，无效2例，除1例服药后觉口干、口苦、舌麻外，均无不良反应。著名中医刘渡舟认为苓桂术甘汤可以利水邪之上泛，桂枝可制水气上逆，二药相伍温阳化水，利水消饮，保养心气而宁神，白术协茯苓补脾以利水，甘草助桂枝扶心阳以消阴，诸药合用与水气上冲性心脏病甚为适应。对于具备水气上冲性的冠心病、风心病、肺心病、心肌炎均有效。姚氏用苓桂术甘汤合己椒苈黄丸治疗28例心包积液患者，其中15例作了心包穿刺术前后与用药前后的对照观察。结果显示，用药组的疗效明显优于心包穿刺组患者的呼吸、心率、胸导联QRS波群电压、心包积液量等指标均明显改善，反跳现象极少。陈氏报道，以本方为主加味治疗肺心病心衰患者23例，主要症状：咳喘气促、水肿心悸、口唇发绀等。治疗结果：显效（上述症状消失）10例，好转10例，服药1周症状、体征无改善或恶化者3例，总有效率87%。对于肺心病急性发作期属阳虚水泛者，有较好疗效。戴氏报道姜春华教授以本方合枳实薤白桂枝汤治疗心绞痛取得良好效果。
2、消化、呼吸系统疾病：张氏苓桂术甘汤加减治疗胃潴留170例。均有午后上腹部膨胀、嗳气频作、胸闷气短、头昏目眩、背部寒凉如掌大，胃脘有振水音或上消化造影空腹潴留液多于200ml。给予本方随症加减治疗，自觉气从少腹上冲咽喉去白术加五味子；咳嗽胸闷加杏仁；泛酸加海螵蛸、瓦楞子、象贝母、吴茱萸、黄连等；头晕甚加泽泻；呕吐痰水者加制法半夏、陈皮；脾气虚甚加党参；胃脘胀满加川朴、砂仁，两胁疼痛加香附、郁金。治疗结果总有效率为99%。田氏等报道使用刘渡舟教授依仲景苓桂术甘汤结合40年临床经验加减组成的经验方苓桂咳喘宁胶囊治疗急性支气管炎83例。分为治疗组42例（其中轻、中重症分别为8、11、23例〉，对照组41例（其中轻、中、重症分别为5、17、19例）病例均符合西医急性支气管炎和中医风寒咳嗽证的诊断标准。苓桂咳喘宁胶囊I号为治疗用药，由桂枝、茯苓、半夏、陈皮、龙骨、牡蛎、白术、甘草、桔梗、杏仁、生姜、大枣12味药物组成；苓桂咳喘宁II号为安慰剂；小青龙合剂I号为治疗用药，由麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、五味子、白芍、甘草8味药物组成；小青龙合剂II号为安慰剂。苓桂咳喘宁胶囊每次服5粒，每日3次；小青龙合剂，每次10ml，每日3次。治疗组用苓桂咳喘宁胶囊I号和小青龙合剂I号，对照组用苓桂咳喘宁II号和小青龙合剂II号。两组均以7天为1疗程。结果：痊愈（临床症状、体征基本消失，理化指标恢复正常）治疗组10例，对照组4例；显效（临床症状显著减轻，参考理化指标）分别为21、17例；好转分别为9、17例；无效分别为2、3例。总有效率分别为95.24%、92.62%。167
3、泌尿、生殖系统疾病：肖氏用苓桂术甘汤加味治疗难治性肾病综合征患者17例，方剂组成：茯苓、益母草、芡实、泽泻各15桂枝、甘草各6白茅根20白术12。脾虚甚者加党参、黄芪、砂仁、陈皮；肾阳虚者重用桂枝、加熟附子、巴戟、补骨脂；肾阴虚火旺者加熟地黄、淮山药、知母、黄柏；血瘀者重用益母草，加丹参、田三七；水肿甚者重用茯苓、白茅根，加猪苓、玉米须；血压高者加石决明、怀牛膝、钩藤；血尿者加琥珀、茜草、紫珠草。每日1剂，3个月为1疗程，无效者，易法更方；有效者则坚持服药半年至1年，以巩固疗效。结果：完全缓解（临床症状与体征消失，浮肿全部消退，尿常规正常，尿蛋白定性为阴性或尿蛋白<0.2/24H，血清胆固醇及血浆蛋白、肾功能正常）9例；基本缓解（临床症状与体征消失，浮肿全部消退，尿常规接近正常，尿蛋白定性为微量或尿蛋白<1/24H，血清胆固醇及血浆蛋白、肾功能正常或接近正常）5例；部分缓解（临床症状和体征及上述3项以上指标有明显性病，但未能达到基本缓解标准〉2例，无效1例。陈氏报道用本方治疗肝硬化腹水、结核性胸膜炎、肾小球肾炎、肾结石、癃闭等疾病有较好疗效。田氏等用本方加丹皮、公英、白茅根、藕节、小蓟治疗血精，服15剂后，诸症除，随访1年，未复发；用本方加党参、泽泻、王不留行、路路通、穿山甲治疗不射精，日1剂，服6剂好转，再服10剂而转为正常；用本方加扁豆、厚朴、泽泻、黄芩、大枣治疗阳痿，服8剂病情减轻，加蜈蚣粉每剂0.5冲服，半月后愈。
4、儿科疾病：傅氏以本方加味治疗156例百日咳重症痉咳患儿。本组患儿均有阵发性咳嗽，呈痉挛性，带有吼声，阵咳数分钟后，吐出大量食物及清稀泡沫痰涎，日轻夜重，且越来越重，而又很少有阳性体征等表现。以本方加浙贝、百部、旋复花、枳壳、桃仁、地龙等为基础方剂辨证治疗，结果1周内咳嗽基本及伴随症状消失者148例，5天内咳嗽减轻，10天内咳嗽基本消失者6例，无效者2例，总有效率为98.8%。朱氏用由本方加减而成的苓术止泻汤治疗婴幼儿腹泻48例，其基本方为：茯苓白术薏苡仁扁豆淮山药山楂神曲莱菔子陈皮厚朴法半夏甘草。临床治疗时将本病分为三个证型：食滞不化型、外邪困脾型、脾虚失运型。食滞不化型直接用苓术止泻汤治疗，外邪困脾型用苓术止泻汤加党参、炮姜、诃子、肉豆蔻。经治疗，48例患儿均获痊愈。罗氏用苓桂术甘汤加味治疗小儿虚寒性秋季腹泻30例。方药由茯苓9白术5桂枝车前子神曲各3甘草2肉桂1~2泽泻4组成。呕吐者加半夏4，1日1剂，分2~3次服，3天为一疗程。结果所有患儿全部痊愈，平均止泻天数为2.2天。作用较抗生素明显。小儿水肿临床常见于急性肾小球肾炎和肾病综合症，二者在急性期病因、证候多变，其中水肿而无明显热象者，常与脾阳不振，不能气化行水有关。姚氏据此以苓桂术甘汤加味辨证治疗，肺失通调者加麻黄、桑白皮；胃失温煦者加附子、巴戟天，并增以通利水道之车前子、葫芦、玉米须之类；对小儿水肿属寒、属虚症者，多获效验。谭氏等以茯苓、白术、台乌各9桂枝6甘草3为基本方，并随症加减治疗小儿狐疝32例，结果痊愈20例，好转8例，无效4例。总有效率为86.1%。服药最少者4剂，最多者40剂。朱氏以苓桂术甘汤为基本方，合二陈汤加减治小儿咳嗽，1日1剂，服7天咳减，肺部罗音消失；加苍术、龙牡、麻黄根、生薏米治小儿盗汗，1日1剂，14天痊愈；加苍术、陈石榴皮、姜炭、生米、谷麦芽、北秫米，治小儿厌食，1周见效。再去川朴，改苍术为白术，2周后痊愈。168
5、五官科疾病：周氏以本方加减配合鼓室内注射地塞米松治疗美尼尔氏病72例。除3例因反复发作患病时间较长，体质虚弱，住院配合应用了静脉滴注小分子右旋糖酐和口服地塞米松、地巴唑、维生素B1、安定等药外，其69例均为本方配合地塞米松向患耳鼓室内注射。结果3~5天治愈59例，7天以上治愈1例，其余的好转。在治愈病人中随访，仅有4例在1~3年复发，但均较以前病情轻，经用同法治疗5天而愈，其余病人均未见复发。邓氏亦报道用本方加减治疗58例美尼尔氏综合症疗效满意。王氏等以本方治疗内耳眩晕病21例，全部病例均经西医确诊并治疗效果不明显。治以苓桂术甘汤为基本方并随症加减，眩晕重者加泽泻30；呕吐重者加陈皮12半夏12；伴失眠者加生龙骨30生牡蛎30。经治疗治愈18例，随访1年未复发，好转2例，无效1例。王氏用本方加味治疗本病：茯苓、代赭石（先煎）各30桂枝10白术15甘草5泽泻20，每日1剂，淸水煎服，随证加减，结果53例病人，近期治愈32例，好转17例，无效4例，总有效率92.5%6。赵氏以苓桂术甘汤加泽泻为主，浓煎少量频服，治疗内耳眩晕病78例，结果治愈55例，有效19例，无效4例。
病毒性角膜炎病因以寒湿为主者，常常可采用本方加减治疗。姜氏等本方加附子治疗因寒湿引起的病毒性角膜炎31例，35只眼。均有起病急，初期羞明、流泪、
疼痛、异物感等，继则黑睛出现翳障，呈点状、星状的表现。经治疗，服药7剂翳障消退者9例，10只眼；14剂消退者10例，12只眼；21剂消退者5例，5只眼；30剂消退者3例，3只眼；另4例，5只眼，因就诊较晚，黑睛已生斑翳，终末消退，总治愈率为87%。
林氏等以本方合四物汤治疗中心性浆液性视网膜病变辨证属寒湿者32例。经治疗，痊愈22例，好转6例，无效4例。半年后复发6例，经用同法治疗，5例痊愈，1
例好转。
6、其他疾病：褚氏用本方加味治疗羊水过多患者32例。均发生在妊娠中期，以妊娠5个月为多。药用桂枝5茯苓12白术12当归10白芍10生姜皮5大腹皮10桑白皮10甘草5鲤鱼1尾。先煮鲤鱼至熟，澄清取汤，纳药煎至0.25KG药液，日分2次服。腹胀甚者加泽泻10车前子（包煎）10；神疲乏力、气虚者加黄芪15；肾虚腰酸者加菟丝子12，桑寄生12；面色咣白血虚加阿胶（另烊）10首乌10；气急喘促甚者加杏仁10。经7天治疗，临床症状均消失，随访足月正常分娩者为痊愈，共22例；经治5天，临床症状基本消失，随访足月分娩者为有效，共7例；经治15天以上临床症状无改变者为无效，共3例。
蒲氏认为银屑病为脾不健运，痰饮阻滞，津液失于输布所致，故选温阳健脾，化气行饮之苓桂术甘汤为主治疗。共治疗10例银屑病患者，结果痊愈8例，显效1例，无效1例，显效时间最快3剂，最慢10剂；治愈时间，最短2月，最长11月。以本方加味治疗水饮眩晕74例，其中水湿困脾型30例，治疗结果：3剂痊愈21例，4~6剂痊愈7例，9剂痊愈2例；脾阳素虚型19例，治疗结果：6剂痊愈4例，7~12剂痊愈5例，13~15剂痊愈9例，1例好转；劳倦伤脾型25例，治疗后3~6剂痊愈16例，7~9剂痊愈8例，12剂痊愈1例。以本方加味治疗颈性眩晕症55例，治疗结果：显效24例，好转25例，无效6例，总有效率为89%。169
7、证治规律：古今医案158例统计分析结果表明：本汤证男女均可发生，以男性，39~40岁患者居多；无发病无明显季节性，多为慢性病。病因主要为外邪引发宿疾，劳倦太过，饮食不节。主要诊断指标为眩晕、纳呆、乏力、胸胁痞满、呕恶、心悸、咳嗽、舌质淡、舌体胖、苔白腻或白滑、脉弦、滑、濡或复合脉；参考指标为脘腹胀满、气短、形寒、喘、大便稀溏、小便短少、神疲、下肢浮肿、痰多、寐差。病机为脾阳不足，饮停中焦，升降失常。临证运用时可选用生白术或炒白术，生甘草或炙甘草，并随证加味。常用作汤剂，日1剂，水煎分3次服，多以2~5剂见效，后以健脾，温肾方调理巩固疗效。多用于治疗痰饮、眩晕、心悸、咳嗽、胃脘痛、喘、泄泻及美尼尔氏综合征与心血管系统和消化系统相关疾病。
医案选录
（1）风心病合并心力衰竭。房某，女，72岁。1987年10月23日初诊。自述心慌气短，动则益甚半年，兼见全身浮肿、形寒肢冷、食欲不振、头目眩晕、神疲乏力。于半月前因劳累病情加重，咳喘不得平卧，咯吐白沫样痰，小便短少，浮肿更重。向周次清教授求治，诊见精神萎靡，口唇青紫，面色晦暗而虚浮，语音低微。右胁下触及痞块，压痛。胃脘部隆起，下肢浮肿，舌胖而暗，边有齿痕，苔薄白，脉沉细而结代。双肺可闻及干湿性罗音，心率140次/分，律不齐，二尖瓣听诊区闻及双期病理性杂音。心电图提示：①快速性心房纤颤，②肢导联低电压，③心肌劳损。X线检查：双肺纹理增多紊乱，左心缘第3弧圆钝。周老认为此属心脾阳虚，水邪上逆之候。治宜健脾利水，温通心阳。方选苓桂术甘汤加味：茯苓25桂枝9白术15炙草6熟附子3车前子12（布包）。药进5剂，尿量增加，面部及腹部水肿消退，心慌气短减轻，已能平卧，头目眩晕消失。仍食欲不振，形寒肢冷，微咳，舌脉同前。心率120次/分，律不齐，下肢浮肿。效不更方，原方继服4剂。药后精神好转，饮食增加，已能下床活动，诸症基本消失，唯觉乏力，稍累则心悸气短，双肺呼吸音清，心率86次/分，律不齐，二尖瓣听诊区闻及双期杂音。舌质淡红，有齿痕，荅薄白，脉沉细而结代。周老认为此邪祛正虚之象，治用上方去车前子，加人参5（先煎），炒枣仁20，补气血养心神，守方调治月余，病渐平伏。《中医杂志》1994；35
2、留饮。成某，女，50岁，教员。1975年7月5日就诊。头目眩晕，心下满闷，泛恶，气短，善太息，背部寒冷，夏日酷暑亦不能离毛背心。病已七年之久，经西医检查诊断为"神经官能症"，曾用许多中西药物治疗，均无效果。诊见：精神尚好，体质肥胖，面色晦暗，舌体胖大，舌边有齿痕，舌苔灰白腻，脘腹平软，按之无痛，两下肢按之微陷不起，脉沉缓无力。辨证为脾胃阳虚饮停，诊断为饮证——留饮。治则：温阳化饮，健脾和胃。方药：苓桂术甘汤：茯苓20桂枝15白术50甘草10，水煎，分二次温服。上方服三剂后，病情明显好转，全身轻快，头目清爽，背冷大减，继服上方三剂，尿量增多，下肢浮肿消失，余证基本痊愈。因虑其病年深日久，劝其坚持每月服两剂，连服半年，以巩固疗效，追踪观察，疾病未再发作。《黑龙江中医药》1987；170
【按语】苓桂术甘汤为温阳健脾、利水化饮名方，仲景用以治疗脾阳虚弱，水饮内停（《伤寒论》）、痰饮及微饮（《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治》）等证。现代医家活用本方之妙，亦常见诸报道：如脾虚无制，水气凌心之循环系统疾病；痰饮犯肺之呼吸系统疾病；脾虚水停而为肿满之泌尿系统疾病；痰饮上逆、蒙蔽清阳（窍）之眩晕、目疾，又本怪病多痰之说，而用以治疗多种疑难杂症。由是观之，本方临床运用范围甚广，涉及循环、呼吸、泌尿等系统，赅含上、中、下三焦。揆其原理，大要如下：其一、脾虚之与痰饮，互为因果，狼狈为奸。《素问经脉别论篇〉曰："饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五津并行"，此言生理之常。如因劳倦、饮食、外邪等因素损伤脾阳，则必然运化失职，水饮（痰）内停，停饮便是病证，此病理产物又能转化为新的病因，继而损害人体，乃至转伤脾阳，是致病之所，复为再伤之地，辗转反复，为患无穷。故惟以识得多变之病机，方能驾驭多变之病证。其二、痰饮水气，变动不居，随气机之升降，或上冲下窜，或横溢旁流，无所不至，故前述种种病证，尽可赅之。其三、痰饮之流注经隧者，常有较强之隐蔽性，故有病证显然，而痰饮难征者，若非仔细推求，难得怪病责于痰之真谛。其四、温阳健脾、利水化饮法，仲景括而言之曰"病痰饮者，当以温药和之"是治病必求于本也。既执其根本，何惧其枝节！故对本方之灵思妙用，阅此四要，思过半矣。
【现代研究】对心血管的作用：动物实验结果表明，苓桂术甘汤能延长缺氧条件下小鼠的存活时间，缓解异丙肾上腺素所致大鼠心肌缺血，对氯仿所致小鼠室颤有明显保护作用，对家兔实验性心衰的心力恢复有促进作用，说明该方具有一定的抗心肌缺血、心律失常及正性肌力作用，为临床治疗冠心病伴心功能减退提供了依据。
（25）、陆渊雷《伤寒论今释》：尤怡《伤寒贯珠集》云：此伤寒邪解而饮发之证，饮停于中则满，逆于上，则气冲而头眩，入于经，则身振振而动摇（案：振摇因阳虚非因饮入于经）。《金匮》云：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧。又云：心下有痰饮，胸胁支满，目眩。又云：其人振振身润剧，必有伏饮，是也。发汗则动经者，无邪可发，而反动其经气，故与茯苓白术，以蠲饮气，桂枝甘草，以生阳气。所谓病痰饮者，当以温药和之也。
丹波氏云：逆满者，上虚而气逆不降，以为中满。气上冲胸者，时时气撞抢于胸胁间也。二证递别。
元坚云：此条止脉沉紧，即此汤所主，是若吐若下，胃虚饮动致之。倘更发汗，伤其表阳，则变为动经，而身振振摇，是与身润动振振欲擗地（八十五条真武汤证）相同，即真武所主也。盖此当为两截看，稍与倒装法类似，其方专取利水以健胃，与甘枣汤有小异。甘枣汤，其病轻，而饮停下焦者也。术甘汤，其病重，而饮停中焦者也。105
渊雷案：尤氏及二丹波之说是也。尤所谓饮，其病非一。于此则指慢性胃炎之蓄水，由所饮汤水之水下降，与胃壁所泌之过量黏液，相合而成，故《金匮》以本方治痰饮。彼自然而发，此因新病乍愈，正虚而发，其病证药法则一也。心下指胃，胃有蓄水，故自觉满闷，按之亦能得其满状。胃肠本以下降为职，不下降而停蓄若上泛，皆为逆，故曰逆满。气上冲胸，即蓄水上泛所致。胃病易发脑证，起动则蓄水震荡，故头眩。沉紧与弦，则水饮之常脉也。四句为苓桂术甘本证，下二句为误治之变，属真武汤证，乃插入之笔也。水饮属寒，本宜温药和之（语出《金匮》），若更发汗，则益虚其阳，而头眩者变为振摇，头重脚轻，欲仆地也。动经字，论中他无所见，疑出后人沾注，解之者以为伤动经脉云。
茯苓桂枝白术甘草汤方
茯苓四两桂枝三两白术甘草各二两炙。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
……《方极》云：苓桂术甘汤，治心下悸，上冲，起则头眩，小水不利者。
《方机》云：苓桂术甘汤，治心下逆满，起则头眩者，兼用应钟或紫圆。眼痛生赤脉，不能开者，兼用应钟或紫圆。耳聋，冲逆甚，头眩者，兼用应钟及七宝。
《类聚方广义》：苓桂术甘汤，治饮家眼目生云翳，昏暗疼痛，上冲头眩，睑肿，眵泪多者，加苤苜，尤有奇效，当以心胸动悸，胸胁支满，心下逆满等证为目的。治雀目证，亦有奇效。
渊雷案：慢性胃病，世间最多，不必皆有蓄水。其有蓄水者，大半为苓桂术甘证，故本方之应用极多。胃水常引发目疾，赤痛而多眵泪，本方加车前子，奇效。时医治目疾，但晓寒凉滋润，桂之温，术之燥，皆视为禁药，于是经久不得愈，而世俗有眼百帖之口号矣。
《建殊录》云：僧某者，请诊治曰：贫道眼目非有外障碍明，然但望物不能久视，或强之，则无方圆大小，须臾渐杀，最后如锥芒辄射目中，则痛不可忍，如此者凡三年。先生为诊之，上气烦热，体肉润动，为桂苓术甘汤及芎黄散服之，数十日，其视稍真，无复锥芒（下文用小柴胡汤）。
又云：服部久左卫门女，初患头疮，瘳后两目生翳，卒以失明。召先生，求诊治。先生诊之，上逆心烦，有时小便不快利，为苓桂术甘汤及芎黄散杂进，时以紫圆攻之，障翳稍退，左目复明。于是其族或以为古方家多用峻药，虽障翳退，恐至有不讳也，久左卫门亦然其言，大惧之，乃谢罢，更召他医，服缓补之剂。久之，更复生翳，漠漠不能见。于是久左卫门复谒曰：向我女赖先生之庇，一目复明，而惑人闲阻，遂复失明，今甚悔之，幸再治之，先生之惠也。请甚恳，先生因复诊之，乃服前方数月，两目复明。
又云：良山和尚，年七十余，其耳聩者数年，尝闻先生之论，百疾生于一毒也，深服其理，因来求诊治。先生诊之，心胸微烦，上气殊甚，作苓桂术甘汤及芎黄散服之，数月而末见其效，乃谢罢。居数日，复谒日：谢先生来，颇得通听，意者上焦毒颇尽邪。先生诊之日：末也，设再服汤液，当复不能听，然后更得能听，其毒信尽也。因复服前方数月，果如先生之言。汤本氏云：以上数证，东洞翁俱兼用芎黄散，余则自信黄解丸（黄连、黄芩、大黄栀子，一方无大黄有黄柏）为优。
又云：丸龟侯臣，胜田八九郎女弟，患痿癖，诸治无效。先生诊之，体肉瞒动，上气殊甚，为苓桂术甘汤饮之，须臾，坐尿二十四行，乃忽然起居。渊雷案：本论云，“气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿”（百六十七条），说者多以为苓桂术甘汤证，东洞盖本此以为治也。
《成绩录》云：摄南某氏妻，郁冒上逆，居恒善惊，闻足音跫然，则惊悸怵惕，以故不欲见人，常独卧深闺。是家给富，家人咸敷毡以步，俾莫席音。摄养修治，无所不到，一不见寸效，荏苒在床者，数年。于是请先生，先生与以苓桂术甘汤，积年之疴，以渐而愈。汤本氏云：此病乃重症癔病（即《金匮》之脏躁）也。
《生生堂治验》云：一男子腰痛，大便每下血合余，面色鲜明，立则昏眩，先生处茯苓桂枝白术甘草加五灵脂汤，顿愈。107
《橘窗书影》云：下总国小见川西云寺，脐下动悸，时时迫于心下，眩冒卒倒，头中常如戴大石，上盛下虚，不得健步，尽国中之医手而无效。出于都下，乞治于余。余与苓桂术甘汤，兼用妙香散，服之数旬，积年之疴，脱然而愈。
（26）、李心机《伤寒论通释》：……本条论述伤寒吐下后，心脾阳虚，水饮内停的证治。
伤寒误治或治疗不当，前已论及多种变证。本条伤寒吐下后，症见心下逆满，气上冲胸，此系误治伤及心脾。心阳不足，则失于温化；脾阳不足，则失于运化。脾不散精，则水停为饮；心阳不足，则水饮才有上凌之机；故症见心下满而逆。水停则满，气冲则逆。
饮停于中，既阻浊阴不降，又碍清阳不升，故清窍昏蒙，起则头目眩晕。起，立 也，动也。脉沉主里主水，脉紧主寒主饮，沉紧乃停饮之象。
纵观脉症，此为心脾阳虚、水饮内停之证。治疗只能健补心脾阳气，平冲降逆利 水。文中“发汗则动经，身为振振摇者”系仲景自注文。意在警示本证虽见“气上冲胸”之症状，但与第15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”的病机不同，彼属表证未解，而此则为水饮内停，不可混同。若误汗，必动伤经气，经气自虚，必肢体振颤不能自持，故仲景以自注文的形式告诫之。
《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》有云：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”可见在仲景的思路中，茯苓桂枝白术甘草汤属温阳化饮、利小便之剂。茯苓配桂枝，通阳化气行水；桂枝平冲气以降逆，配甘草壮心阳以温化水饮。白术，《名医别录》主心下急满，其性升散，仲景多用于健脾除湿，温固中气；方中白术配茯苓，温脾阳以运化水饮。本方温阳利水，是仲景化饮之要方，《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》云，“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”透射出仲景在本论中运用苓桂术甘汤的主旨。
本方与茯苓桂枝甘草大枣汤在用药上仅一味之差，但立意不同。苓桂甘枣汤证重在脐下悸，欲作奔豚，病势在下，故重用茯苓至半斤，意在伐肾制水；大枣质厚健脾，填安心腹脐间之空虚，二者配伍，其势下趋以定悸。
苓桂术甘汤证重在心下逆满，气上冲胸，病势居中，茯苓仅用四两，白术虽健脾除湿，但其性升散，本论第386条理中丸方后有云，“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”，仲景此处不用白术，意在下焦水气宜降泄不宜升散，此亦为苓桂甘枣汤不用白术做出注脚。本方茯苓与白术配伍，功在温运脾阳，散精以化水，意在升散不在降泄，此即仲景所云：“病痰饮者，当以温药和之”之蕴意。
从中可见苓桂术甘汤治水气，其立意在和而散之，化而利之；苓桂甘枣汤治水气，其立意则在伐而平之，镇而制之。
【启示与范例】
（一）陈某，女52岁。大便秘结，五六日一行，坚如羊屎，伴有口干渴，但又不 能饮；自觉有气上冲，头晕，心悸，胸满；每到夜间则上冲之势明显，头目昏眩更甚；周身轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青；舌胖质淡，舌苔水滑。此证为心脾阳虚，水气上乘阳位。水气不化，津液不行，则大便秘结而小便不利；水气上冲，阴来搏阳则心悸、眩晕、胸满；水饮流溢，浩浩莫御，则身面浮肿。
治法：温通阳气，伐水降冲。
方药：茯苓30g桂枝9g白术6g炙甘草6g
服药2剂，头晕、心悸与冲气均减，此为水饮得温药之运化而减轻。乃于上方更加桂枝3g，助阳以消阴，泽泻12g，利水以行津。
服2剂，口干去，大便自下，精神转佳，冲气又进一步好转。转方：桂枝9g茯苓24g泽泻12g猪苓9g生姜9g附子9g白芍9g。服至3剂，诸症皆除，面色转红，从此痊愈。（刘渡舟医案）
（二）林某，男，31岁，1972年9月间诊。患者经胃镜检查确诊为胃十二指肠溃 疡，巳一年余，虽服西药多种，但无效。曾服附子理中汤及丸多剂，亦无效。其主要症状为中脘部特别怕冷，而疼痛不甚显著。用自己特制的毛巾小垫子三个重叠缚于脘部，还要紧裹棉衣，才觉稍暖，饮食少进，精神不振，不能工作，大便溏软，舌苔薄滑，脉弦迟。证属脾阳不振，寒饮留中，治当温阳涤饮，以苓桂术甘汤主之。
茯苓30g肉桂9g焦白术12g炙甘草9g
3剂后，中脘畏寒显著减轻，除去一块棉垫，饮食稍有增加，精神见好，原方再进4剂。
再诊时，棉垫巳完全除去，但有时仍须将棉衣裹紧，饮食精神趋于正常。脉弦虽除而有弱象。乃嘱其再服药休息数日，改方用六君子汤加味：
黄芪12g党参12g焦白术9g茯苓18g肉桂4.5g法半夏9g炙甘草6g。服上方7剂后来诊，症状已完全消除，原方再服三剂，已上班工作。随访3个月，病未复发。惜未行钡餐复查，不知溃疡病灶如何。（张海峰医案）
（三）吴某，男，36岁，1961年11月15日诊。本年夏间，劳动归来，汗流口渴， 傍晚饮冷水两碗，翌晨中脘突觉不舒，历旬余，渐感呼吸频促，继则短气似喘，胸胁支满，目眩，食欲减退，精神萎靡，小便欠畅，如此缠绵数月，经当地医生以肾气丸等药治疗，症反加剧，遂前来求治。诊脉，沉弦而滑，舌苔垢。诊为水饮内停，治拟健脾燥湿，利水蠲饮，用《金匮》苓桂术甘汤加姜枣主之。处方：
茯苓15g桂枝6g白术1.5g甘草4.7g生姜3片大枣3枚。11月17日二诊，连服2剂后，气急稍平，小便略畅，仍照前法加重剂量与之。处方：茯苓30.6g桂枝9g白术30g甘草9g生姜3片连皮大枣7枚。11月19日三诊，上药服后，舌苔已净，脉象转缓，小便通利，胸闷、目眩、短气等症消失，食量亦增，以素体虚弱，照原方加党参15g，炙黄芪15g，嘱连服5剂以善其后。（杨济苍医案）
（27）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述水气上冲的证治。
太阳伤寒，本应汗解而反用吐下，使中上焦阳气受伤，形成心脾阳气虚而水气上冲的证候。.心下逆满.，指胃脘部因气上逆而感觉胀满，同时还有.气上冲胸.的感觉。关于气上冲这个证候，临床上还可以见到冲至咽喉部而有憋气、窒息感觉者。我在京西城子煤矿带学生实习时，一位学生接诊了一个老妇人，主诉咽中似有一物堵塞，吐之不出，咽之不下，根据病情开了四七汤，连服几剂没效。我一看，舌苔水滑，六脉俱弦，还有气上冲的感觉，等到这个气冲到咽喉部时，就觉得堵闷特别严重，而且有心慌、心跳等症。我诊断为水气上冲，换了苓桂术甘汤，只吃了一剂就有效。临床上类似病例并不少见，只不过这一例较为典型而已。.起则头眩.，是指病人头晕很厉害，只能静卧而不敢起床活动。造成眩晕的原因有两个，一是心脾阳虚，清阳之气不足以上养清窍；一是水气上冲，阴来搏阳，清阳被水寒之气所蒙蔽。.脉沉紧.，就是沉弦之意。沉主里，又主水病，弦主饮邪，沉弦正是水气为患的脉象。以上脉证提示，伤寒经过吐下后，病已经离表，当然也不能再用汗法解表。如果再用解表发汗，就可能伤动经脉之气，即.发汗则动经.，使阳气更虚，不能荣养筋脉，.身为振振摇.，就是肢体战振摇动，甚则站立不稳而欲仆。治疗当用温阳健脾，降冲利水之法，轻者用苓桂术甘汤，阳虚重者用真武汤。
苓桂术甘汤是苓桂剂群的代表，擅长治水气上冲，又能治痰饮内留等证。方中茯苓、白术健脾利水，桂枝、甘草补心阳之虚。同时，桂枝又善降冲逆之气。临床如果对苓桂术甘汤灵活加减，效果十分好（按：经方非谓不可加减，乃药性不熟者，恐失其本真，影响疗效？）：痰湿特盛者，可与二陈汤合方使用；眩晕重者，可加泽泻；兼见面热、心烦者，是阳气与水气相搏而有虚热的表现，可加白薇；兼血压高者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白术（按：以其性散较剧？），加五味子；兼咳喘、面目浮肿、小便不利者，去白术（按：散中焦之邪较合适？），加杏仁或薏苡仁；兼夜寐、惊悸不安者，加龙骨、牡蛎等等。
苓桂术甘汤温中降逆，治疗以气上冲逆为主。有的注家认为，水邪属阴，其性沉降，本来不应该冲逆上乘，如果见到心下逆满、气上冲胸、心悸、头眩等上冲之症，多是与夹肝气上逆有关。桂枝辛温芳香，既可温通心阳，又可疏肝降气（按：闻所未闻也！），治疗水气上冲必用。第C29条也是水饮之证，但它只有.心下满.，而且并不是.心下逆满.，也没有上冲的证候，因此用桂枝去桂加苓术汤。可见，都是水饮为患，治疗有用桂与去桂的不同，关键在于有没有上冲之证。
苓桂术甘汤的治病范围很广泛，加减化裁也很灵活，但减药味时通常都是去白术，而保持茯苓、桂枝、甘草不动。这就是所谓的.苓桂剂.，再加杏仁就是苓桂杏廿汤，再加生姜就是苓桂姜甘汤，再加五味子就是苓桂味甘汤。
按：观刘老所论，以此条最宜后学！以其发挥甚多！
（28）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：他搁个伤寒，伤寒就是无汗的这种太阳伤寒了，依法当发汗呐，是吧，不能够吃吐下的药，“若吐、若下”都属于误治。那么这种误治，表不解，气上冲。那么里有停水呢？那么非挟着气上冲往上犯不可，所以“心下逆满，气上冲胸”，由于原来是太阳伤寒，你吃泻药，他表不解，气上冲，所以气上冲胸。那么携带着水，那么心下，就胃这个地方呀逆满。
你这个吐下，我方才讲了，都伤胃气呀，胃虚，这水就往胃上来，所以心下这个部位感觉逆满。这逆满这两个字搁得很好啊，满是满，逆是从下往上来。“起则头眩”，一动作脑袋就要晕，这是胃有停水一个主要的证候，胃停水呀头晕头冒，脉沉紧，这就是里有水呀脉沉紧，咱们讲《金匮》就有了，说里有水饮，这个脉大概都沉，脉搏如沉，当责有水，就是进胃里头。紧呢？紧也主饮主痰。脉沉紧就是里有寒饮。本来这个病啊也是里头有停水，那么大夫在伤寒这个阶段给吃泻药吃吐药，这全错误的，那么影响气上冲，水也伴着气上冲，所以心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，这个证候。
这个病怎么治呢？就应该用苓桂术甘汤。苓桂术甘汤就是桂枝甘草降冲气呀，咱们头前这个方子。加茯苓、白术呢就是利尿，就治了。“发汗则动经”，这更不能发汗了，你看这个他也照顾这一点，我们方才说了里有停饮不能发汗，他这个本来是伤寒，他吃了吐药吃了泻药，气上冲，说明什么呢？表没解。表没解得解表，不是吃发汗药嘛？可是这个情形啊不能吃发汗药，非利水不可。所以根本呐就应该后面这个方子就是苓桂术甘汤，吃这个就对了，哎，这再发汗啊错上又错了，是表未解，表未解你利水治其气冲，这表自然就解了（按：是否又一伤寒大则？）。要是发汗的话，则动经，使着这个水毒，咱们说水邪了，动悸经脉。这怎么讲呢？我们发汗，也是夺脉管里的血液，可是呢我们身上内里头有水，水借这个机会也渗透到脉管里去，你要不发汗这个问题不大，咱们讲这个调协营卫呀，营卫不和，一发汗使它们符合。那么假设有停水的话，一发汗，那么使着水毒啊必乘虚而入到经脉里头去，就指着血管说的，所以说发汗则动经，动经就是动悸经脉。
“身为振振摇者”，动悸经脉了，就是身上振振摇，就是战振而摇摆，“苓桂术甘汤主之”，这怎么治呢？也得用这个药，用茯苓桂枝白术甘草汤。这个同上面那个方子全是由桂枝甘草汤加味而成的，那个加茯苓、大枣，这个加茯苓、白术，那么这个利尿的作用比上面那个有力量，因为有白术了。但是治这个悸烦不跟上面，上面那个茯苓用量是独多呀，你看那茯苓用多少，那个茯苓是半斤，这个茯苓才 4 两。可这个就因为头眩晕得厉害，胃蓄水多，他们说白术健胃健脾呀，这东西也不能这么看，胃里要停水呀用白术非常好，如果这个胃拿现在的话说发炎，有炎性的病变，而且没有水，这个白术是有害而无益，白术这个药是温性药，据西医说也是有一种刺激性挥发油，能够刺激胃粘膜充血，要是发炎吃了更坏，所以古人用这个药，胃停水就是胃虚有寒嘛，水性寒嘛，所以你用白术就对了。不是这个健胃药遇到胃病就可以用的，不是的，他这个是胃有停水而气冲、眩晕，心下逆满，气上冲胸这种情况，用这个方子，这个方子也常用的很。不是发汗后，不是吐下后，我们在临床上一般的头晕多属这个方子，尤其心跳，心跳、头晕，小便有时候也不利，但是不很大明显，那么这个方子再加上泽泻挺好。
如果他有贫血的这种情况，贫血还头晕啊，也有这个方剂的情形，你可以合用当归芍药散也行啊，当归芍药散合这个方子，尤其女同志最多，头眩晕，有些贫血的现象啊，经血不利呀，你可以用苓桂术甘汤合当归芍药散。这个方子最常用，你不能单独守这个方子用，可以随便加减，你要是加上泽泻呢，那么就是泽泻汤与苓桂术甘汤的合方，泽泻汤就是泽泻和白术两味药，我一般不用白术，用苍术，这我在临床上有个体会，这个白术不如苍术，古人不分白术、苍术，那么后世给分了，现在在临床上我觉得苍术要比白术好，白术好像有点燥似的。这个方子也常用得很，一般头眩晕，没有其他的病变，所以古人有句话“怪病当问水”，这个神经官能病啊也是有停水的关系多，所以他无故眩晕，嗯……这类的病啊大概都是停水，气上冲，这个多。如果有恶心那就不行了，恶心那就是吴茱萸（汤）的那种情况，不恶心这种头晕、心跳，大概这个方子都行。
（29）、张长恩《伤寒论临证指南》：证象：心下逆满，气上冲胸，起则头眩，心悸，脉沉弦。证质：脾虚水停，水气上冲。证治：温阳健脾，利水降逆。方药：苓桂术甘汤（茯苓24克桂枝9克白术6克甘草6克炙）。医案：尹某，女，62岁。初诊于04年6月16日。素患痰饮病，逢冬必发。近半月来，因家事烦扰，心情不悦，又因劳累，头晕目眩，心悸发憋，心下逆满，气上冲胸，纳呆食少，舌淡苔腻，脉沉紧。此为脾虚饮停，水气上冲，方选苓桂术甘汤。茯苓20克桂枝15克白术10克炙草10克。7剂，诸症减，上方减量五分之二，继服7剂。
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68、发汗病不解，反恶寒者，虚故也（按：李心机谓不言亡阳，是为阴阳两虚，从），芍药甘草附子汤主之。
简句：发汗病不解，反恶寒者虚故也，芍药甘草附子汤
按：王敏，女，47岁。2013年11月9日就诊，诉两肩胛内侧处酸胀痛，恶风，汗出。经肌注柴胡病毒唑地米，输液（凯寒欣+左氧+病毒唑）等不解，处以桂枝加葛汤（桂枝9白芍9生姜9（自备）甘草6葛根24克）三剂，一剂后疼痛减轻，二剂后次晨（11日）复诊诉两肩处疼痛复作，发热，汗多，舌红苔薄，问其服药情况，得之上方中自备所用生姜近30克，虑其出汗过多，伤寒云：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”即投该方，因当时方药不熟，忘记人参一味，仍以黄芪12克，加白芍10克以敛阴止汗。11月13日复诊，诉两肩胛内疼痛已减，但又余两上臂酸紧而痛，当时未得其解，患者已不愿服中药，随以布洛芬缓释胶囊以敷衍之。患者走后，余读此条，方悟患者后诉之两上臂酸痛，其实应为芍药甘草汤。不知对否，故志以存之。
（1）、伤寒论古今研究：【释义】太阳表证，汗为正治之法，应汗之邪散而病愈，如汗后病不解，可有表证未罢及病情发生变化的两种可能。今汗后不见发热、头痛、身疼、脉浮等表证而仅存恶寒，知非太阳表证不解，而是汗后转虚的征象，故谓：“反”。因过汗使阳气外泄，不能充皮肤温分肉，故恶寒；汗出不仅伤阳，阴液也受损伤，从用芍药甘草附子汤可知，本证也当有阴虚表现，结合29条用芍药甘草推测，当有脚挛急，脉微细等。本证阴阳双虚，故投芍药甘草附子汤双补阴阳。芍药补阴敛液、附子温经回阳，佐以甘草调诸药。芍药甘草相伍酸甘化阴，附子甘草相配辛甘化阳，三味共用双补阴阳，本方适用于阴阳俱虚较轻者，为配伍严谨药少力专的典范。
【选注】成无已：今发汗病且不解，又反恶寒者，营卫俱虚故也。汗出营虚，恶寒则卫虚，与芍药甘草附子汤以补营卫。
柯琴：发汗后反恶寒，里虚也。表虽不解，急当救里。若反与桂枝攻表，此误也。故于桂枝汤去桂姜枣加附子以温轻散寒，助芍药甘草以和中耳。脚挛急与芍药甘草汤，本治阴虚，此阴阳俱虚，故加附子，皆仲景治里不治表之义。
程应旄：凡伤寒发汗一法，原为去寒而设，若病不解，较前反恶寒者，非复表邪可知，缘阳外泄而里遂虚，故主之以甘草芍药附子汤。芍药得桂枝则走表，得附子则走里。甘草和中，从阴分敛戢真阳，阳回而虚者不虚矣。
钱潢：发汗病不解者，发汗过多而阳气虚损，故生外寒，仍如未解之状也。恶寒而曰反者，不当恶而恶也。本以发热恶寒而汗之，得汗则邪气当解，而不恶寒矣，今病不解，而反恶寒者，非风寒在表而恶寒，乃误汗亡阳，卫气丧失，阳虚不能卫外而恶寒也。或曰：既云发汗病不解，安知非表邪未尽乎？曰：若伤寒汗出不解，则当仍有头痛发热脉浮紧之辨矣，而仲景非惟不言发热，且毫不更用解表，而毅然断之曰虚故也，即以芍药甘草附子汤主之，则知所谓虚者，阳气也，……其脉必微弱，或虚大，虚数而见汗多但恶寒之证，如附子泻心汤证及用桂枝加附子汤，桂枝去芍药加附子汤之类，故曰虚故也，而以芍药甘草附子汤主之。
尤怡：发汗不解，反加恶寒者，邪气不从汗而出，正气反因汗而虚也，是不可更逐邪气，当先复其正气，是方芍药之酸，可以益血，附子之辛，可以复气，甘草甘平，不特安中补虚，且与酸合而化阴，与辛合而生阳也。
舒诏：凡真阳素虚之人，发表药中不加附子，不但病不解，且卫阳耗散而恶寒，反加恶寒者，亡阳之象也，急用附子以回其阳，阳回而病自愈。
陈念祖：未发汗而发热恶寒者，宜汗之，即汗而表证仍在者，宜再汗之，今发汗后反恶寒，此因汗而亡阳恶寒也。然亡气中之阳，用四逆汤，亡血中之阳用此汤，恶寒而厥宜四逆汤，恶寒而不厥宜此汤。
【讨论】注家对本条有两种不同认识，柯、尤二氏认为发汗后里气虽虚，但表邪乃在，用此汤补里就能驱邪，方、程等认为是表邪已去，仅为阴阳不足，故用本方双补阴阳。此条的辨证要眼在于“反”和“虚”字，由此可判知，应以后说为是。至于临床中是否有表证存茌，只要注意有否发热相伴见，即可明确诊断。
（2）、吕志杰《伤寒杂病病研究大成》：【提要】论虚人误发其汗的证治。
【简释】发汗病不解，反恶寒，此恶寒非表邪不去，而是素体本虚所致“畏寒”，故云“虚故也”。本证是阳虚阴亦不足，故用芍药甘草附子汤治疗。方中附子辛热，温经复阳以实卫气；芍药、甘草酸甘化阴以养阴血。此方即前第29条主治“脚挛急”的芍药甘草汤加附子而成，二药配合，成阴阳双补之剂。
【验案精选】
1、发汗太多致虚张某，男，40岁，1986年8月21日就诊。时值酷暑盛夏，而病者却厚衣加身，仍打寒颤。自述因天热贪凉，夜宿树下，晨起即感恶寒头痛，身痛，鼻塞流涕，自认为感冒，遂购阿司匹林3片服之，半小时后，大汗淋漓，良久方止。自此，觉气短懒言，倦怠乏力，畏寒怕冷，蜷卧欲被，动则汗出，半月未 愈。舌红苔白，脉沉迟无力。此乃大汗伤阳耗阴所致。治以扶阳益阴。方药：白芍12炙甘草10附子15。服2剂，四肢转温，汗出停止，病愈体安。《伤寒论通释》第117页（随志化医案）123
2、脚挛急 郭某某，女，64岁，会计。 2001年11月30日诊。体质较胖，有风湿性关节炎十几年，两腿沉重，冷痛，屈伸不利，轻度浮肿。七八年以来，间断性小腿抽筋，近半年曰渐加重，多为夜半后1~5点发作，持续时间短则几十分钟，长则几个小时，下地行走可缓解，上床后又加重。经多种中药西药治疗都不能缓解。饮食尚可，但食后腹胀，大便不爽，日2~3次，小便正常，舌质淡苔稍黄，脉沉迟按之少力。治用芍药甘草附子汤，益阴扶阳以缓挛急。处方：白芍30炙甘草30炮附子25。日1剂，水煎分日3次温服。服药1剂后，夜半后小腿抽筋减轻，服2剂未发作，且下肢痛、重、冷亦好转。（吕志杰验案〉
按：患者年老体衰，四诊合参，为阴阳俱虚之象，阴血亏虚则不能濡润筋脉；阳气不足则不能温煦血脉。夜间属阴，夜半后阴气盛，寒性收引，故小腿挛急。芍 药甘草附子汤，方证相符，故疗效显著。
（3）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：发汗病不解。未可定为何证也。汗大出恶热。则为白虎汤证。外证不解。汗出恶风。则宜发汗。为桂枝汤证。若反恶寒者。则为营气不足。血分中热度太低。不能温分肉而濡皮毛。故反恶寒。芍药甘草汤。在误服阳旦汤条下。原为血不养筋。两脚挛急，疏导营血下行之方治。今微丝血管中血热不充。至于不能抵御外寒。故用芍药甘草以疏达营血，使得充满于微丝血管中，更加熟附子一枚以助之。使血分中热度增高。而恶寒之证自愈。
（4）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】山田宗俊：太阳已经发汗，病当解，若不解反恶寒者，其人表阳素弱，汗出亡阳也。病不解谓病不愈，非表不解也。
成无己：发汗病解不恶寒，今汗出营虚，恶寒则卫虚，与本汤以补营卫。
【讲义】发汗病不解，谓太阳病经发汗后表证已无，而身疼不除，恶寒反见者，乃发虚人汗之故也。反者，不应然而然也，以芍药甘草汤主治之。
附注：下后复汗，昼日烦躁，亡阳重证，干姜附子汤主之。发汗后，身疼痛，脉沉迟，亡津液证，新加汤主之。本条因发汗解表，津液阳气倶伤之证，而不似上两证之重也。麻黄八证，疼痛独多，今云不解，指疼痛而言也。本条发汗并不太 过，惟以其人本虚，不禁解表之汗，故发汗表虽解，而病不解，是以虚家不可汗 也。本条为芍药甘草汤证而兼阳气虚者，故知必有脚挛急也。
【方剂】芍药甘草附子汤方：芍药三两甘草三两炙附子一枚炮去皮破八片。上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。
柯琴：少阴亡阳之证，未曾立方，本方恰合。
丹波元简：本方为四逆汤去干姜代芍药，阴阳双救之意。
【治验】
《张氏医通》：治疮家，发汗而成痉者。
尾台：痼毒沉滞，四肢挛急，难以屈伸，或骨节疼痛，寒冷湿痹。又，本方加大黄治寒疝腹中拘急，恶寒甚，腰脚挛痛，睾丸硬肿，二便不利，有奇效。
浅田：本方不仅治发汗后恶寒，并治芍药甘草汤之属于阴寒者。又，附子代以草乌，而治虫积痛。又，活用于疝病或痛风、鹤膝风等。以棉包足，有效于冷证。凡下部之冷，专于腰以下者，苓姜术甘也；专于脚部者，本方也。又，湿毒之后足大冷者，亦可用之。若有余毒，可兼用伯州散。
按：伯州散为反鼻霜、津蟹霜、角石霜等分细末，日二三服，每服五分至一钱，治恶毒难以发出者。本散为亢奋性之温药，故内脏有急性炎症者不可服。
汤本求真：本方适应证为腰部神经痛、坐骨神经痛、关节强直等。
【习题】本条之虚字是指何而言？本条之病不解，是何病不解？芍药甘草附子汤主治何证？
（5）、姜春华《伤寒论识义》：或曰疑非仲景方，然此方可用，通用于汗下、自利后之痉挛、恶寒、呃逆。
（6）、李翰卿《伤寒讲义集要》：[发汗病不解]病不解，指恶寒证而言，因为本书之发汗，大抵都指麻黄汤辛温发汗药而言，而辛温发汗之主证，就是恶寒一证。
[反恶寒]恶寒证不但没有去掉，反而加重了。
[虚故也]虚指表阳虚而言。《内经》云：“阳虚则外寒”是也。
[芍药甘草附子汤]是补阳兼益阴的方剂。
【按语】本方使用附子，这是人容易了解的，但使用芍药，还没有一致的认识。
吉益氏云：当有脚挛急证。
陆氏云：有肌肉挛急之证。
周氏云：汗多为阳虚而阴则虚弱。
曹氏云：疏达营血，使得充满微丝血管中。
这些说法都有一定的道理，遇到这些证候，也会有一定效果，但我从实践中体会，认为是汗后恶寒手足厥冷脉微者，用四逆辈治之。汗后恶寒手足不厥冷，脉但沉而不微者，用本方治之，因为没有身热，没有四肢厥冷，既不适用桂枝加附子，更不适用四逆，不用附子则阳无以回，用之又害怕伤阴，在此两难用药之际，佐以芍药最为相宜。我的看法如此，是否确当，进一步研究可也。
（7）、倪海厦《人纪》：芍药甘草附子汤大多用在素虚的人,平常身体虚缺血的人会用到,平常用白芍两钱,炙甘草两钱,炮附子四钱。临床在用来治疗静脉瘤的时候,芍药用一两,炙甘草也是一两,如果静脉瘤有改善,但还不够快的时候,继续加重白芍,但炙甘草保持二两就好,如果脚是冷的,就加重炮附子,如此同时可以预防心脏病；如果是单纯的脚没有力,原来的芍药甘草附子汤就好了。
发汗,病不解,反恶寒,这恶寒的现象,和麻黄汤的现象不一样,麻黄汤是摸病人的身体很烫,但是病人感觉冷,脉很浮,这个恶寒是摸病人身体冷的,病人还怕冷,人在很虚的时候,血不足的时候都会怕冷,这时候用附子去壮阳,因为他阳虚,人在阳虚的时候,阳就是人身上的津液,阴就是血,阳占了百分之六十,阴占了百分之四十,所以发汗发太多的时候,阳虚了,水不足了,水不够了血量也就少了,所以用附子去壮肾,因为肾主水,芍药让血流回心脏的力量加速,炙甘草把肠胃的津液补足,临床上用在脚无力的时候,年纪大的人,常常把附子加在里面,附子用三钱,除非寒很盛,寒很盛的时候,三钱四钱加重上去,如果是膝盖的问题,就可用芍药甘草附子汤,此汤亦名「去杖汤」。
【勿误药室方函口诀】本方条曰：此方不仅治发汗后之恶寒,且治芍药甘草汤证而属于阴位者。又以「附子」代「草乌头」,善治虫积痛。有活用于治疝或痛风、鹤膝风等,自痛风以至鹤膝等,有所谓以绵包足之冷者,皆有效。凡下部之冷专在腰者,用「苓姜朮甘」治之；其专在脚者,用此方治之。腰部和脚的不一样,湿在中焦,腰部用茯苓白朮,所以带脉证,就是带脉腰酸,下针下「临泣」,处方就是「茯苓白朮甘草生姜」,一般性的用生姜,寒比较盛的用干姜,中焦的湿堵在腰间,就用利水的利掉,如果腰好了,膝盖脚踝还有痛,就用芍药甘草附子汤,所以单在脚部的用芍药甘草附子汤就可以了。
汤本氏曰：本方可治腰部神经痛、坐骨神经痛、关节强直等。所以此方也可以用在腰椎上,要注意,在腰部以上要加茯苓、白朮,在腿部要重芍药和炙甘草,此方不是用在痛风,是脚冰冷的,血液循环不是很好,妇人病,平常女孩脚冰冷的很多,月经来的时候肚子痛,就是标准的芍药甘草附子汤证,芍药甘草附子汤下去,重用芍药不但止她的腹痛,还让她血从脚底下热超来,再加附子更好。
案例：心脏动脉血管堵塞,作心导管,就是气球扩张术,扎三次针好了,气球扩张术,比开刀受伤的程度来的大。两人扎第一次针后,眼翳就都退掉了,所以要靠针。五六十岁以上的人,年龄大的人血管容易破裂,如果破在心脏上方,血会被心脏外面的网膜包住,这很危险的,西医碰到的时侯要病人不要动,五十岁以下的人,遇到血管破裂大多在腹腔里面,防己就可以把血管的膜加固起来,用芍药把血导回去。
（8）、聂氏伤寒学：本方的古今应用
1、古代应用
（1）《朱氏集验方》：治脚软无力。
（2）《张氏医通》：芍药甘草附子汤，治疮家发汗而成痉。
（3）《类聚方广义》：治痼毒沉滞，四肢挛急难屈伸，或关节疼痛，寒冷麻痹者。此方加大黄，名芍药甘草附子大黄汤，治寒疝腹中拘急，恶寒甚，腰脚挛痛，睾丸胀肿，二便不利者，竒效。
2、现代临床应用
（1）应用范围：本方对寒邪所致的头痛，胃脘痛，下肢关节痛，皆有较好的效
果。
（2）里寒证：赵氏报道本方主治里寒之痛证，以痛时局部有冷感，兼见全身寒象为凭。方中芍药、甘草须重用，成人白芍可用25—30克，甘草10—15克，附片亦可用10—15克。常先煎30分钟左右，小儿酌减。本方偏温，故热证、阳证，皆在所禁。
3、笔者临床应用
本方在《伤寒论》中原为阴阳两虚、身恶寒而设。临证验之，本方功效不限于此。据芍药、甘草缓急止痛，附子温经止痛，三味相伍，实为一首止痛的良方。《陈逊斋医学笔记》甚赞本方止痛的效能，云：“本方对腰部神经痛、坐骨神经痛、关节强直等有良效。”临证验之，对寒邪所致的头痛、胃脘痛、下肢关节痛都有很好的效果。194
医案选录 医案：腹痛
1954年，春，西北临委会某干部，患腹疼拘急，浑身出冷汗，恶寒起栗，历时已八年余，曾经某医治疗半年多，服人参鹿茸四君辈，仅人参一味即服有斤余，而 病无寸效。后延予诊，脉细涩、苔腻，予忆伤寒论云“发汗病不解，反恶寒者，虚故也”。此证殊相合，遂与芍药甘草附子汤，患者服后即感腹中雷鸣，下利黑水，烦躁殊甚，继之出冷汗一阵，后即诸证消失，又照方服二剂痊愈。患者来谢曰：“我服药不知多少，不料竟由你用三味药治好，岂不奇怪。成友仁《伤寒论阐释》
（9）、冉注伤寒论：方中行曰：未汗而恶寒，邪盛表实，仇雠之恶也。已汗而恶寒，邪退表虚，怯懦之恶也。盖汗出之后，大邪退散，营气衰微，卫气疏慢，病虽未尽解，不他变而且恶寒，故曰虚。言表气新虚，而非病变也，然营者阴也，阴气衰微，故用芍药之酸以收之，卫者阳也，阳气疏慢，故用附子之辛以固之，甘草甘平，合营卫而和谐之。
尤在泾曰：发汗不解，反加恶寒，则邪气不从汗而出，正气反因汗而虚也。是不可更逐邪气，当先复其正气，是方芍药之酸，可以益血。附子之辛，可以复气。甘草甘平，不特安中补虚，且与酸合而化阴，与辛合而生阳也。
陈修园曰：未发汗而发热恶寒者，宜汗之。既汗而表证仍在者，宜再汗之。今发汗后反恶寒，此因汗而亡恶寒也。然亡气中之阳，用四逆汤，亡血中之阳，用此汤。恶寒而厥，宜四逆汤，恶寒而不厥，宜此汤。
金鉴曰：伤寒发汗，病不解，則当恶寒，非表虚也，是表邪犹在。不解，仍当汗也。今发汗，汗已出，病已解，不当恶寒矣。反恶寒者，非表邪也，乃阴虚不能卫外所致。发汗病不解之不字，当是衍文，盖发汗病不解，则当恶寒。今曰反恶寒者，正听谓病解之义也。病解恶寒，始可谓虚，当刪之为是。170 ―
冉雪峰曰：按寒为太阳本气。故经论太阳提纲，明标恶寒，论中凡言恶寒，多属表证，或表未罢未解，故恶寒为审证在表不在表的要着。然恶寒亦有不属表而属里的。如本条叙列在太阳篇内，发汗当是太阳伤寒。伤寒而发汗，病当解，当不恶寒，乃不解，反恶寒者，是由外因恶寒而变为内因恶寒。外因是外的邪实，内因为里的正虚，各证多就表虚一方面说，所以滞碍难通。王权和亦未达此旨。所以疑非仲景意。金鉴拟删去不解的不字，改字训经，尤为唐突蔑猎。须知条文浑言发汗。发汗原不误不错，既非汗过多，亦非汗不彻。汗不解再汗，前各条巳有明文。或小发汗、或更发汗，前各条亦有规定。本条条文汛言不解，并未列叙不解各证状，此可看出不解云者，乃谓未全愈的意思，不解二字当活看，不然，何以不将不解的条款列出，仅单独标出恶寒一项，表虚恶寒，里虚亦恶寒，表里俱虚更恶寒。恶寒二字，亦当活看。粘着表虚一面，则下列主治芍药附子甘草汤，必将格格不相符合，或问此项解说，在经论他条，有可互参，信而有征否，曰有。前二十三条曰：“脉微恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更吐下也。”前六十条云：“下之后，复发汗，必振寒，脉微细’所以然者，内外俱虚故也。”这 就是内外两虚的示范。但以证审治，以方明证。本条是内虚，而不是外虚；是治内，而不是治外，可以肯定。未汗，病的机窍在外，已汗，病的机窍在内。病解，病的机窍如是，病不解，病的机窍亦如是，领会斯旨，豁然贯通。尚何事刪改武断，拘泥浅释为。
芍药甘草附子汤方
芍药甘草各三两炙玉函作各一两附子一枚炮去皮破八片。上三味以水五升煮取一升五合去滓分温三服。……
柯韵伯曰：按少阴亡阳之证，未曾立方，本方恰与此证相合。芍药止汗，收肌表之馀津；甘草和中，除咽痛而止吐利：附子固少阴而招失散之阳，温经络，而缓脉中之紧。此又仲景隐而未发之旨欤。171
（10）、成友仁《伤寒论阐释》：柯韵伯氏说：“脚挛急，与芍药甘草汤，本治阴虛，此阴阳皆虚，故加附子，皆仲景治里不治表之意”（《伤寒来苏集》伤寒论注卷一）。
丹波元简氏说：“此方于芍药甘草汤中加附子，于四逆汤中去乾姜代芍药，阴阳双救之意可知矣”（《伤寒论辑义》卷二）。
（11）、刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：桂枝汤发了汗，病也不解，这是什么病呢？就是第29条所说的那个症状：“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”，桂枝汤是热药，为什么会产生虚证，是由于大汗出，亡了阳，所以产生阳虚证，会导致：（1）芍药甘草汤证，身体的温度应在平衡上，桂枝汤发汗，致使表阳虚，里阴虚，外有手足逆冷，里有呕吐的表现。（2）身体基本正常，用桂枝汤是临时产生，干姜甘草汤是里热增高，产生了谵语，这是阳明证。这个阳明证不是原来就有，是用甘草干姜汤热药超过了平衡线，应少与调胃承气沥，引热出里。（3）因为重发汗，不是用了一次桂枝汤，用了二次，三次，又加上热针，表阳虚，里阴虚，就是在甘草干姜汤上加重，产生了四逆证。（4）用上桂枝汤发汗药，其它地方无产生症状，单独出现了一个少阴证，半表半里的阳虚，“背恶寒”，要加附子，就是芍药甘草附子汤证。
以上4种都是发汗而形成，是四逆汤的连锁反应。桂枝汤引发甘草干姜汤证（服用甘草干姜汤过量）又产生调胃承气汤证。
桂枝汤大发汗后可产生三阴证，甘草干姜汤（三阴皆可用）、芍药甘草附子汤（少阴证）、四逆汤（三阴皆可用），由于体质不同产生结果也不同。3个结果影响了三阴，所以说整体在治疗不合法时，产生一系列连锁反应，说明整体证的易变性，在治疗上要有灵活性。
桂枝汤产生表阳虚、里阴虚，怎样产生里热（是阳有余），阳明证这是不可能的，这样说明是甘草干姜汤而造成的调胃承气汤证。
（12）、李培生《伤寒论讲义》：【案例】徐XX，男，50岁，装卸工。于1958年3月9日由其家属抬来。自诉：两天前突然开始恶寒发热、头痛、四肢骨节酸痛、中度咳嗽、鼻塞流涕、卧床不起。自认为重伤风，服APC八片，出汗甚多。出汗后自觉热退，全身发冷，恶风，有显著衰竭感。前两夜腓肠肌强度痉挛各3次，每次一分钟。发作后小腿抽筋。发病前一星期内，连续四夜痉挛轻度发作。小腿筋肉酸痛，下肢无力，口渴，小便短少，不思食。体检：体温36。急性病容，神志淸楚，被动体位，颜面苍白。舌淡苔白，脉象细弱，每分钟60次。处方：太子参9克桂枝3克附子1.5克芍药9克甘草9克。水煎服。3月11日病人步行来诊，据说服药一剂后，小腿伸筋即停，出汗现象亦止，全身症状显著好转。以原方去附子，加生姜、大枣。再服二剂。半月后随访，腓肠肌痉挛愈后未发。徐迪华，等，中医里杂志1959。
（13）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：此条为阴阳两虚的证治。
本条的难点应是“反恶寒”的“反”字，恶寒本为太阳病的本证，发汗后若表邪不解，则恶寒不当言“反”。可知“反恶寒”一症的“恶寒”不属表寒而是属于里阳虚的。“虚故也”，《康平本》是小字旁注，今移入正文，意义更明显。
此条应与第60条合参（后学按：60、下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。）。第60条言误治致阴阳不和开始，机体阴阳有自和的机转，故不出示方药。至第68条已经出现阴阳两虚，证候较第60条要重，故仲景立芍甘附子汤主治，理在此也。
本方运用如随氏治疗1例由于受凉后，自己服用八片APC，半小时后出现大汗淋漓的患者。症见：气短懒言，倦怠乏力，畏寒怕冷，动则汗出，舌红，苔白，脉沉迟无力。随氏认为此乃大汗伤阳耗阴所致，故用本方扶阳益阴，2剂而愈。刘氏治1例右腿强直冷痛、运动障碍、弯腰跛行、形寒肢冷、疲乏无力、面色咣白、口淡无味、食欲不佳、舌苔白腻、六脉濡弱的病证。用赤白芍药、甘草各30克，附子15克，3剂后，诸症减轻，原方附子加至30克，再服10余剂，病愈八九，再经过调理痊愈。刘氏认为，用经方在于辨证精当，则能疗效显著，而不在药味之多少。涂氏结合现代医学研究，用本方随证加减，治疗血管神经性头痛、面肌痉挛、腓肠肌痉挛、胃复安副作用引起的扭转痉挛以及妇科痛经、附件炎等多种痛证，均取得了满意效果。涂氏临证的体会，本方不仅适用于过汗、误下所致阴阳俱虚之证，凡属寒证，无论虚实或虚实兼挟者，均可应用。辨证要点为：有受凉病史，症见：恶寒、得热痛减，遇寒加剧，脉沉细或弦紧。临证中可根据疼痛痉挛的症情、部位、性质的不同，对三药所用剂量进行加减。如附子多至30克以上，白芍药30~90克之间，甘草一般在12~30克，且附子虽用至30克以上，但因证急而未久煎，并未发现任何不良反应。
【按语】本方不仅适用于过汗、误下所致的阴阳俱虚之证，临证运用着眼点在于“阴阳两虚”4个字，诚然立法遣药又得细辨；阳虚与阴虚執轻孰重；虚与寒的孰轻孰重；阴、阳之虚，有无阳亢或水气泛滥；阴阳之间转化。立法施治，乃能有的放矢，灵活加减。
本条文叙证略简，整条原文仅述“反恶寒者，虚故也”，细看此一句话，似以阳虚为主，其实阴阳两虚，仍以阴虚为主。依据有二：首先，以方测证，芍甘附汤是芍甘汤的类方。芍甘相配，酸甘化阴为阴虚的基本方种；其次，从仲景文法来看，仲景往往在条文中突出新增症状，如第32条中“必自下利”的文法同义。
（14）、承淡安《伤寒论科学化新注》：本條為陽虛惡寒之治法。
解曰：病有發汗之後反見惡寒者，陽虛故也。以「芍藥甘草附子湯」主治之。
發汗，病不解，並未指明為何種病證，以本方推測之，為一切生理機能反常所起之病證。發汗之後，反見惡寒，可見病前原無惡寒一症，其非表邪可知。其病不解，亦可知其病非外感，為泛論生理機能反常之病證。如勞倦能成為發熱、頭痛，亦能成為一身疼痛；傷食能成為發熱、頭痛、腹痛、氣逆、肢冷；精神上猝受刺激，亦能成為頭痛、發熱、氣逆、肢冷等證。此皆為生理機能起反常所致，稍稍休養即復。醫者認為感冒而發其汗，藥不中病，故病仍不解，反傷其陽而為惡寒。惡寒為心臟衰弱，心陽虛微之徵。心陽虛則血運之力微，而血乃痹。本方「芍藥」即通血痹，「附子」強壯心陽。本方「芍藥」分量與「甘草」等，含有治四肢攣急之意，以血痹每從四肢起也。
張隱庵曰：「夫發汗所以解病也，今病不解，發汗所以散寒，今反惡寒者，裏氣本虛，而太陽之表陽復虛故也。『芍藥甘草附子湯』主之，『芍藥』、『甘草』資中焦之血氣，『熟附』補內外之陽虛。」
山田氏云：「病不解，不復常之謂，非謂表不解也。」
吉益氏曰：「『芍藥甘草附子湯』，其證不具也。為按其章曰：『發汗，病不解，反惡寒』，是惡寒者，『附子』主之，而『芍藥』、『甘草』則無主證也。故此章之義，以『芍藥甘草湯』，腳攣急者而隨此惡寒，則此證始備矣。」
本方之脈證、舌證：以惡寒推測，當為脈遲或沉遲，舌質當淡。
本方之針法：神闕×、氣海×、關元×。
取「神闕」或「氣海」、「關元」，灸治之以增強心力，溫通血管。
芍藥甘草附子湯方：
芍藥三兩甘草三兩炙附子二枚炮去皮破八片。
右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫三服。
本方之主證：東洞翁曰：「治『芍藥甘草湯證』而惡寒者。」
《張氏醫通》曰：「本方治瘡家，發汗成痙。」
《類聚方廣義》本方條曰：「治痼毒沉滯，四肢攀急，難以伸屈，或骨節疼痛，寒冷痙痹者。」又：「於此方加『大黃』，名曰『芍藥甘草附子大黃湯』，治寒疝腹中拘急，惡寒甚，腰腳攣痛，睪丸腫，二便不利者，有奇效。」
《勿誤藥室方函口訣》本方條曰：「此方不僅治發汗後之惡寒，且治『芍藥甘草湯證』而屬於陰位者。又以『附子』代『草烏頭』，善治蟲積痛。又活用於治疝或痛風、鶴膝風等，自痛風以至鶴膝等，有所謂以綿包足之冷者，皆有效。凡下部之冷專在腰者，用『苓薑朮甘』治之；其專在腳者，用此方治之。又濕毒之後足大冷者亦用之，若有餘毒者，可兼用『伯州散』。（方附篇後）」
湯本氏曰：「本方可治腰部神經痛、坐骨神經痛、關節強直等。」
（15）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：提要：本条论述汗后转虚的证治。
阐述：太阳表证，宜用疏表宣邪之法，若发汗后，病不解，反恶寒，谓太阳病。经过发汗之后，病不但不解，而反增加新的证候。因此可以体会到，此处所谓病不解，非太阳之表证不解，乃病人表现之症状，不因发汗而消失。通过汗出之后，恶寒之证候不但不解，反较前加剧，或以前背恶寒，今则周身恶寒；或以前遍体恶寒，而无厥逆观象，今则恶寒厥逆脉象沉微。这一系列的阳虚症状，纷至沓来，如果系表邪之恶寒，汗出后则恶寒应罢。今汗出后，而恶寒之症状转加，应首先考虑到虚证，故仲景此处，用以反字，谆谆告诫，以引起医者之注意。发汗则阳气外泄，卫气不固，故产生恶寒之证象。如汗出过多，则不仅损伤阳气，而阴液亦必受到一定程度的劫夺。所以在治疗时，既要侧重扶阳，而在特殊情况下，亦应酌情益阴，方能达到补偏救弊，燮理阴阳的全面要求。在辨证时，必须将表邪恶寒和阳虚恶寒，鉴別清楚，方不致为病情所误。表邪恶寒有发热恶寒，头痛，体疼，脉浮之表证。阳虚恶寒，汗后則恶寒转增，常身不热无表证，脉象浮大无力，或沉细而微。本条之着眼处即在一“反”字，虚字系由“反”字产生的，理解“反”，方能理解虚。
【方药】芍药甘草附子汤方：
芍药三两10克甘草三两炙10克附子一枚炮去皮破八片3克。
上三味以水五升煮取一升五合去滓分温三服。
【阐述】钱天来说：本条所谓之虚者，阳气虛也，……其脉必微弱，或虚大，虚数，而见汗多，但恶寒之证，如附子泻心汤证及桂枝加附子汤，桂枝去芍药加附子之类，故曰虚故也，而以芍药甘草附子汤主之。本方以附子扶心阳，而袪恶寒，补阳气之损伤。由于过汗之亡阳，故扶阳，必先止汗，若汗不止，而妄图固其阳，优诸漏巵置水，难望充盈也。本方辅芍药以酸敛止汗，尤其芍药与附子同用，止汗之外，兼固表阳，表阳固，则汗不出，汗不出则阳气行以滋育。止汗为标，固阳为本，标本兼顾，方能收效迅速。更兼过汗之后，不但伤阳，而阴虚之体，有时每出现阴虚症状，本方芍药和甘草同用，即取其酸甘化阴，以滋育阴液之耗伤，故本方用之于阳伤而阴津不足者，较为适宜。
【临床体会】大汗亡阳是指凡在大汗或屡汗之后，表证已解，而反恶寒者，是汗后，阳气外越，不能捍卫外界之风寒，故身觉恶寒，与太阳病发热恶寒有根本不同。太阳病之恶寒，多发于未汗之先，汗出則表解，而恶寒自罢。卫阳虚之寒，第一是无热恶寒；第二是汗出后则恶寒转甚。在脉象方面，也有区别，太阳病之恶寒，其脉多浮缓，或浮紧。而卫阳不足之恶寒，其脉皆沉细，或沉微。所以治伤寒证，不论其表已解或未解，凡见细微之脉，即宜固其阳，俟阳气已固，再论解表之法。
【病例】白某，男，年34岁，平素阳气衰弱，脉象细弱无力。因患感冒，前医连用防风羌活之剂，汗出多，而表邪不解，身倦体痛，恶寒转甚，虽身被重绵，而仍觉不暧，两手微厥，汗出絷絷。及诊其脉，两手沉细而微。按脉测证，知为平素阳虚，汗后，又重伤其阳，致表阳不固，而恶寒汗出。此时若不扶其阳，恐有亡阳之变，若不止其汗，绝不能回其阳。以亡阳由汗出而造成，如不止其汗，而妄想回其阳，犹无底之壑而灌之使满，不可得也。余因与大剂芍药甘草附子汤，芍药用至18克，附子15克，甘草15克，另加桂枝、大枣之类，以芍药有止汗的作用，汗止，然后才可以阳复。重用不但能增进其止汗之效，其酸平之性，尤能济附子之燥。使其大量用附子，而不致有烦躁之反应。连服二剂，汗敛而恶寒自罢，两手亦温，诸证均减，后以扶阳和胃之剂，调理而愈。
（16）、王占玺《伤寒论临床研究》：芍甘附子汤方
芍药三两10克甘草三两10克附子一两6克。
上三味以水五升煮取一升五合去滓分溫三服。疑非仲景方。
本条偏阳虛（阴阳俱虛）。
“发汗病不解，反恶寒者虛故也”，此偏阳虛，宜“芍药甘草 附子汤主之”。
“发汗”是用的何药？参阅20条，是用桂枝加附子，此与20条很相似，用芍甘附汤，20条用桂枝加附，只比20条少姜枣。二者皆发汗后，前则恶风，此则恶寒。
本条言外之意，用桂枝汤发汗病不解，还有发热，反恶寒，更说明以前是恶风，今反恶寒则说明发汗前是中风证。
鉴別：20条“发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”，无发热。本条有表证，“发汗病不解，反恶寒者（阳虛）”， 病不解说明还有发热，但不按表解。桂姜枣有散热之功，因虛而不用散。20条桂枝汤加附子则不发汗而助阳，不去桂则治“小便不利”，桂能走膀胱，助其气化，故可利小便，同时助心阳，四肢拘急当用桂调荣卫法，故于68条沒有此证而不用。
陈慎悟曰：此阴阳俱亡之证也。
成无己曰：今发汗病且不解，又反恶寒者，营卫俱虛也，汗出营虛，恶寒则卫虛，与芍药甘草附子汤以补营卫。
芍药甘草附子汤，芍药甘草相配酸甘化阴，缓急止痛，常被用于治疗汗后伤津液引起的脚挛急，周身疼痛，或杂病中的腓肠肌痉挛等。更与附子相配则有溫经散寒回阳养阴之功，两者相合实为阴阳双补之剂，故可谓治疗阴阳俱虛证更为相宜，临床应用时不论伤寒或杂病、只视其阴阳盛衰，何者偏重，灵活运用芍药甘草附子的用药剂量比例卽可。例如阴分偏虛者，则用芍药为君，阳损偏重者，又以附子为主卽可。余于临床亦常用此方治疗汗后伤津或阴阳两伤之脚挛急、转筋、腓肠肌痉挛之其证波及阳分者。更常用于配当归四逆汤治疗坐骨神经痛、腰骶部疼痛、腰骶部外伤后疼痛、腰肌劳损、梨状肌损伤、以及部分椎间盘脫出引起的神经症状等，偏寒证或血虛挟寒证、或血虛挟瘀挟寒证者，常可获效。
例一，着凉后坐骨神经痛：105
1976年10月24日于江西省德兴县巡回医疗时，香屯公社医院蔡院长邀吾会诊其住院患者，章XX，男性，年30余，右腿疼痛引及腰部年佘。因于去年1月外出远行途中，夜宿野外被雨淋受冷后，继之发高热不会走路，经体息五六天好转始归。继此经常于着凉劳累后均痛，此后因劳力衰减，生产大队照顾去看管水库。水库所居住房屋是架于水面之上，久居湿寒之地，腿痛逐渐加重，渐而两腿均痛，自髋至膝疼痛尤甚。近半月来不能行走，只能双手扶持木杖弯腰缓慢移动。观其面色咣白，舌苔薄白，六脉沉细，右坐骨神经第一、二点均有明显压痛，随与芍药甘草附子汤合当归四逆汤加味：白芍18克炙草6克附子18克当归10克桂枝10克细辛5克木通3克台乌药24克藿香10克大枣4枚虎杖30克。每日煎服1剂。服用3剂后腰腿痛减轻，又将上方附子加至22克，又服用3剂疼痛明显减轻，不用手杖卽可行走，并要求出院，前方嘱再服6剂为之善后，愈后于1977年5月离开德兴前随访 未发。
例二，坐骨神经痛，痛经，偏头痛：
1976年7月12日，应江西省德兴县医院刘荣髙医师邀請会诊，患者高XX，女性，36岁。患者从前年因产后着冷患腰腿痛、痛经、经期血色鮮红如水状。11个月前又增加经期左侧头痛，经当地医院诊为“坐骨神经痛、偏头痛”，经治已久，不但无效，反而逐日加重，目前两腿及腰痛加重，不能弯腰，尤以经期痛经头痛及腰腿疼痛加重，平时白带较多，舌体胖大，舌苔薄白，脉沉细无力，坐骨神经痛体征明显。综观此证，为血虛挟寒所致，遂给予芍药甘草附子汤、当归四逆汤及当归补血汤加减：白芍18克甘草9克制附片15克当归12克细辛3克桂枝10克木通3克生黄芪18克台乌药150克大枣4枚（去核）。毎日煎服1剂。服用10剂后，腰腿疼痛及头痛消失，白带减少，月经来潮亦未犯病，只于着凉劳累后稍有腰部不适成，但不疼痛，余无其他症状。舌体胖大好转，舌苦稍腻，脉象较前好转稍大，但仍无力，嘱将前方再服10剂，隔日1剂为善后处理。
（17）、姜建国《伤寒论释难》：此方虽小，由于善治筋脉肌肉挛急证，为后世医家所推崇。但此方的配伍与治理却值得一谈。传统说法均认为此方为纯补阴液、滋养筋脉之剂，芍药与甘草的配伍是属“酸甘化阴”。而且大多教科书中还往往作为酸甘化阴的典型方剂。这里有两个误区： 其一，芍药味苦非酸，功泄非敛。《神农本草经》云“芍药味苦 平”。这就证明，古代对芍药气味的认识与今有别。所以，从本源而言，芍药味苦非酸，功泄非敛。如大柴胡汤、四逆散、黄芩汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤诸方，其芍药均取其味苦通泄之功，以活血通络、破滞达邪。现代对芍药的认识，过分强调了其柔润滋补的一面，而忽视了其苦泄破滞的一面。对《伤寒论》中芍药的认识，尤当以《本草经》为基准。
其二，标本同治，补泄兼施。芍药甘草汤既非酸甘化阴，那也必是苦甘化阴，总之，对芍药甘草汤不能脱开“化阴”二字，这又是一种误区。其实，芍药甘草汤是一标本同治、补泄兼施之方。此方对筋脉肌肉挛急的针对性很强，旦取效较快。究其原因，一方面固然与其补益阴血柔润筋脉有关，但也不应忽视另一方面的功效，这就是芍药味苦，还能通络；甘草味甘，还能缓急。通络与缓急，均直接作用于挛急的筋脉与肌肉，虽属治标，但其药治的作用不可低估。如果仅强调其化阴滋养，试问：将芍药、甘草，易为熟地、阿胶、首乌纯滋腻润养之药，或乌梅、山茱萸等真正的滋阴酸敛之品，能达到芍药甘草汤治筋脉挛的功效吗？
芍药甘草汤虽然仅两味药，却是治疗“脚挛急”之良方，笔者临床有时常赤白芍并用，用量较大，一般是白芍（或赤芍）用30~60克，炙甘草用10~30克。如山东体育学院一教师患慢性肾炎，请泌尿专科的中医专家诊治，近一段时间，夜晚经常因在睡梦中“小腿肚子抽筋”而痛醒，前医在原方中加了几味活血止痉的药，服后不效，通过朋友询问，笔者随即嘱其在原治肾炎之方中加炒白芍60克，炙甘草30克，2剂即效。另有我校一老教师，不但“脚挛急”，常伴下肢发凉，亦处以芍药甘草附子汤原方3剂而获效，以后又复发几次，每次均以此方奏效，足证芍药甘草汤的配伍确有道理。李克绍先生在《伤寒解惑论》中还记载了一例治案，也足资启发：一中年妇女，两臂乱动，昼夜不止，自己不住地说：“累死我了！ 累死我了！ ”李老先以养血息风为治，服药后无效，后一老药工给予一方，是芍药30克，甘草30克，服后竟获痊愈。本案不是“脚挛急”而是臂挛急，然病机则一，故而取效迅速。
（18）、伤寒论现代解读：解读：发汗病不解，“病不解”不是表证的恶寒未解，“反恶寒者，虚故也”，这时出现恶寒，是因为发汗后出现的虚证，而不是表证。这与20条表证未解不太一样，与芍药甘草汤证大致一样。桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤、芍药甘草汤应当放在一起讨论，它们都是发汗后引起的低血容量状态，只是在程度上，临床表现上有所差别而已，桂枝加附子汤证低血容量状态比较严重，而且可能有发热；芍药甘草汤证偏重于低血钠而低血容量状态比较轻，具有四肢微急，难以屈伸的表现；芍药甘草附子汤证偏重于恶寒而无感冒的表现，也可能有四肢微急，难以屈伸的表现。这些证态与汤剂的关系不宜绝对化，证、病理状态、证态既是一组最常见、最典型、相对固定的症状、体征组合，又是一个发生发展的动态变化过程。辨证施治的精髓在于根据“证”的变化调整用药，证的“固定”是相对的，证的“变化”是绝对的，证与证之间是连续的，证与证之间有许多过渡型，随着证态的变化，汤剂也跟着变化。这样理解《伤寒论》中的113方，举一反三，就能变化无穷，就不会僵化或者对号入座。（后学按：此书极有价值！）
疾病的发生发展过程是一个客观的连续的过程，是一个动态过程，又是一个不均匀，非匀速的过程，在动态中有停顿，在连续中有阶段。这个停顿与阶段也是客观存在，不是人们可以任意划分的。有时候看起来是人为、任意划分的，实际上是人们无意识的发现了某种规律，而对这种规律还没有上升到理性认识的程度，或者还没有得到科学实验的证实，或者现代科学还无法证实，任何客观事实、客观规律都会被现代科学和未来科学所证实。对同一客观过程可能出现不同认识和阶段划分，那是因为采用了不同的参考系，客观规律并没有变。疾病的发生发展过程，既是唯物的又是辩证的，《伤寒论》正是这样认识疾病，它把外感热病作为一个整体研究其发生发展的动态变化过程，把这个过程分为六个连续的阶段（六经），每一经病又分为许多证，证与证之间既是相互连续的，又是相对独立的。证与证之间的构架既有直线的，又有平面的，而最终形成立体构架。我们用这个思路研究西医的感染病，把感染病作为一个整体研究时，以与证相应的病理状态为单位，感染病学也会形成与《伤寒论》一样的立体证态构架。实际上《伤寒论》中证与证之间的许多联系，是因证态概念建立起来后才联系起来的。没有证态概念的确立，《伤寒论》中证与证之间的立体构架不可能被揭示。
（19）、陈亦人《伤寒论译释》：唐容川：虚故也，是指太阳膀胱之阳虚，盖因发汗大泄其阳，卫阳不能托邪外出，故病不解。阳虚故反恶寒，用附子为主，以补膀胱之阳虚；其芍药甘草，只是调营气，以戢其汗而已，营调则汗液不致太伤，阳气复振，则卫外驱邪，病自不留。……唐氏先提出“卫阳不能托邪外出，又提出立卫外驱邪，病自不留”，虽然言之成理，但是本方并无解表作用，可见与原意不太符合，颇有可商之处。……方中行：营者阴也，阴气衰微，故用芍药之酸以收之，卫者阳也，阳气疏慢，故用附子之辛以固之：甘草甘平，合营卫而和谐之，乃国老之所长也。
周禹载：汗多为阳虚，而阴则素弱，补阴当用芍药，回阳当用附子，势不得不芍附兼资，然又惧一阴一阳两不相和也，于是以甘草和之，庶几阴阳谐而能事毕矣。
陈灵石：师恐人因其病不解而再行发汗，又恐因其恶寒而迳用姜附，故特切示曰，虚故也。言其所以不解，所以恶寒，皆阴阳家虚之故，补虚自足以胜邪，不必他顾也。方中芍药甘草，苦甘以补阴，附子甘草，卑甘以补阳。附子性猛，得甘草而缓；芍药性寒，得附子而和，且芍草多而附子少，皆调剂之妙，此阴阳双补之良方也。
按语三家意见基本一致，陈氏的解释尤为全面，对于理解本方的配伍意义极有帮助。
本方应用范围：营卫两虚的汗出恶寒证；疮家误汗致痉；风湿表阳虚身痛证。
（20）、边正方《伤寒论译注》：汪琥：“叔和认为，伤寒病发汗不解而恶寒，乃表邪未尽，仍宜发汗。因疑此方，为非仲景意，似不可用。故《外台》方议亦云，若非大汗出，又反恶寒，其脉沉微，及无热证者，不可服也。明乎此，而此方之用，可无疑矣。”
丹波元简：“案此方，于芍药甘草汤中，加附子，于四逆汤中，去干姜，代芍药，阴阳双救之意，可自知也。”
〔边按〕此方为阴阳双救无疑，但治里不治表之方也。若有表证者，自当慎用。曹颖甫曰：发汗病不解，未可定为何证也。汗大出恶热，则为白虎汤证，外证不解，汗出恶风，则仍宣发汗，为桂枝汤证。
（21）、李克绍《伤寒论语释》：本条就是为第60条补出方治。（后学按：60、下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。）
（22）、贺有琰《伤寒论纵横》：医案〕作者本人，早年常在夜间发生小腿腓肠肌挛急，发作时甚痛，身体健康无他病，只是运动时易出汗。经与蒋玉伯、蒋笠庵二位老院长商讨，一致认定易出汗而液不养筋，入夜则阳气少而又失于温煦所致，于是议定常服芍药甘草附子汤。服至三十余剂而愈，此后再未复发。贺有琰医案
（23）、赵桐《伤寒述义》：此救虚人误汗、平人过汗之法也。虚人忌汗，尺迟微尤忌汗。此人阴阳素虚，强发其汗，而益虚其虚矣。卫阳虚则恶寒，营阴虚则不守（《素问阴阳应象大论》：阴在内阳之守也，阳在外阴之使也。）。芍药补敛营血，附子温壮元阳。不独虚人致此当用是方，即过汗恶寒亦用是方。有是病则用是药，不必求其因之同否也。陈元犀谓芍草苦甘补阴，附草辛甘补阳，附猛得草则缓，芍寒得附而和，芍草多附子少，寒热调济，阴阳双补之良方也。篇中反恶寒之反字是本章
眼目，而此方与（十九）之桂枝加附子证方宜倒换（详十九章）。或谓不解是病不愈之互辞，非表不解。然则太阳篇之不解，非表耶？
芍药甘草附子汤方：芍药三两甘草三两炙附子二枚炮去皮破八片。上三味以水五升煮取一升五合去滓分温三服。（当与（十九）桂加附及（五十七）桂枝新加参看。芍药之用，取敛营耗散也。）
（24）、程昭寰《伤寒论心悟》：【提要】本条论汗后阴阳两虚证治。
【心悟】“发汗病不解，反恶寒者虚故也”，与70条“发汗后，恶寒者，虚故也”，似有重复。在仲景为文，应无重复，何以两条如此相同呢？若将70条的后半部分“不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”来同本条芍药甘草附子汤证相对照，就可把虛实辨证推向高潮。这里关键性的字眼是“反”字，可谓含义无穷，力重千钧。为什么这样说呢?“发汗后病不解”，未言何病，旣然用发汗之法，原当是太阳病，太阳病汗之，本应汗出邪解，现在是“病不解”，表现在什么地方呢?“反恶寒”，如果发汗后，病邪解除，则发热恶寒等表症不应存在。现在“反恶寒”意即是没有发热也不应有恶寒，现在反有恶寒。何故也?“虛故也”。难道一汗而不解，就可认为是虛，就可以芍药甘草附子汤吗？这应当说是不可能的。那么又怎样解释呢？我们只有从发汗病不解的五个条文来对比分析，才能作出结论：165
62条身疼痛，脉沉迟的新加汤证，63条汗出而喘的麻杏甘石汤证，64条叉手自冒心心下悸欲得按的桂枝甘草汤证。65条脐下悸欲作奔豚的苓桂甘枣汤证，66条腹胀满厚补生姜半夏甘草人参汤证。此五证同见于发汗后，同属不恶寒，70条则以恶寒与否作为虛实辨证的关键，观上述六条各有主证主方。如何严格辨治，便成为决定性的关健。故本条为了与前述五条的汗后不恶寒加以区别，又进一步为70条的虚实辨证埋下了伏笔，故曰“反恶寒”。反恶寒是因虚所致，“虛故也”又承“反”字而来。这样”反”字就成了点晴之笔，而使问题迎刃而解。
“虚”在何处呢？发汗后，当然会汗出，汗出则营虚。恶寒則卫虚。今不言汗出，只言“恶寒”，显然卫虚在前，过汗而阳虚在后。营卫即阴阳，所以说当是阴阳两虛之证。如我们运用以方测证的惯例去考察的话，除恶寒之外，当有汗多，脚挛急，脉微弱或虚大等证同时存在，故以芍药甘草附子汤扶阳益阴而阴阳两顾。
芍药甘草附子汤以芍药之酸苦而滋营阴，以附子辛热扶阳实卫。前者补未亏之阴，后者固已虚之阳。配以甘草甘温和中缓急，使一阴一阳和谐而病愈。
本方临床用于治疗病久失血大汗之后，汗出恶寒诸证。风湿在表，阳虚身疼而汗出恶寒者，疮家误发汗而致痉等病证，只要辨证准确，皆有效果。
【案例】范XX，男，60岁。农民，华蓉人，因冬月担水不慎摔倒，扭伤腰部，当时疼痛剧烈，行走不便，自觉右侧腰部有冷感。查右腰部无明显肿胀，但第三、四腰椎右侧有明显压痛，活动右腰部痛甚，脉舌无变化，以芍药甘草附子汤加乳 香10克没药10克，水煎服。并以生姜，葱白共捣热敷患处，服完四剂痛止。（摘《湖南中医学院学报》1980、14、7 ）
【按语】缘于外伤腰痛，但外伤腰部痛必无冷感，今见疼痛剧烈，腰部又有冷感。先补其虚，芍药甘草附子汤扶阳益阴从本治，加乳没止痛化瘀从标治，标本兼顾。方能取效。
（25）、新世纪伤寒学：本条叙证简略，只言及恶寒加重这一阳虚失温见症，结合第29条和第60条，还当见脉微细、脚挛急等阴虚失养之证。故治宜芍药甘草附子汤复阳益阴。（后学按：29、伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。60、下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。）
芍药甘草附子汤方由芍药、甘草和附子组成。方中芍药苦酸，养营敛阴。甘草甘温，补中缓急，酸甘相合而化阴。附子大辛大热，补火助阳，得甘草之甘，辛甘化阳；且附子性猛，得甘草而缓，芍药性寒，得附子而和，三味合用，共奏阴阳双补之妙用。
【辨证提要】
辨证要点：恶寒，脉微细，脚挛急。
病机：阴阳两虚，肌肤失温，筋脉失养。
治法：复阳益阴。方用芍药甘草附子汤。
【现代研究】本方现代多用于治疗阳虚外感汗多恶寒者，或用于治疗风寒湿痹阳气虚之关节疼痛、周身恶寒汗出者，亦可用于汗后亡阳证、腰痛、肠痉挛、腓肠肌痉挛等而见本方证者。
（26）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：[发微]
一、主旨：简要论述芍药甘草附子汤主治外感病热退之后的阳虚兼肌肉痉挛证。
二、证候分析：原文过于简要，叙述证候只有十二个字，加以诠释，可以说明以下几点：①外感病发汗后，发热虽退，其病尚有余症未愈。②发汗后，发热虽退，而病人自觉畏寒怯冷，提示可能转变为阳虚。③发汗热退后所余留的症状，用”以方测证”的方法推断，可能是肌肉痉挛所导致的脘腹疼痛或四肢肌肉疼痛痉挛。肌肉痉挛为人体宁静、弛缓功能减退，属于阴虚范围，肌肉痉挛也可能由津液丧失所导致，亦属于阴虚范围。所以传统多称本证为阴阳两虚。
三、芍药甘草附子汤的方药、主治分析
本力由芍药、甘草与附子三味药组成。从性味配伍理论来看，芍药微酸微寒，附子辛温大热，属于相反相成，加甘平的甘草以调和之。再从功能配伍来看，芍药、甘草和阴缓急，附子温阳散寒，属于协同配合。由此可见本力配伍在理论上是很精密的。再从主治证候来看，仲景方中含有芍药与附子两味约，或含有芍药、甘草与附子三味药的方剂共有7首（本力—、桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤、真武汤、附子汤，乌头汤与乌头桂枝汤），这些方剂的主治证候都为身体痛、骨节病、四肢拘急痉挛及腹痛等症，其性质都为阳虚，由此，本条原文所说的“病不解”的主症也就可想而知，本方的主治也就可以明确了。118
[医案医话选]
一、芍药甘草附子汤加味治痹症兼小腿抽筋
郑某，女，54岁。右腿痛10余年，近日小腿发胀，挛急而痛……与气候有关，遇寒加重，脉弦，舌红苔薄黄。证属风寒湿痹，筋脉拘急，内有郁热……方用芍药甘草附子汤加味：熟附子7赤白芍各20炙甘草15木瓜15乳香没药各7生地20威灵仙15川断15忍冬藤30鸡血藤30。6剂症减，减量续服20剂而愈。《伤寒论方证辨析与新用曾福海医案》
二、芍药甘草附子汤（粉末剂）治夜间腓肠肌痉挛
守某，女，87岁，曾患胃下垂，体型消瘦，有贫血倾向，面色苍白……过去走远路脚部疲劳时，夜间常发生腓肠肌痉挛。近1个多月来并未过劳，却不知何故频繁地发生腓肠肌痉挛，有时一连几晚地发作，夜半常因疼痛难忍而，起床，按压腓肠肌时，并不感到很硬，但病人却甚感疼痛，因而暂停常服的茯苓饮，改用芍药甘草汤提取物粉末剂1.7克，并添加加工附子粉末0.3，共2g，每日二次。服药1个月后，病人称，服药几日后，原来每晚都发生的腓肠肌痉挛，一下子就停止。至今未再出现。（《汉方临床治验精粹胃肠疾病》）
三、芍药甘草附子汤治腰椎手术后疼痛119
梅某，男，46岁。稍有肥胖倾向……脉浮稍数，舌有薄白苔。3年前患腰痛，两年前出腰椎变形而作手术……但右腰部疼痛仍在，右足麻木，有时左侧也有轻度疼痛，站立不稳，动作迟钝，行动不便，腹部脂肪充盈而膨满，沿右腹直肌有线状紧张带，有压痛，左侧同样但较轻。腰痛部位在肾俞或志室下方（后学按：当第2腰椎棘突下，旁开3寸。）。因病情趋于慢性化并有麻木感，故投给芍药9甘草3白附子1克为1日量。服本方2周后，已持续3年之久的腰痛开始减轻，连服1个月后，步行已很顺畅，疼痛大为好转（第2年已能去海外出差3周）。（《汉方临床治验精粹。风湿，腰痛等症》）
（27）、陆渊雷《伤寒论今释》：山田氏云：病不解，不复常之谓，非谓表不解也，如后章发汗若下之，病仍不解，烦躁者，亦复尔尔。若夫表不解之烦躁，乃大青龙汤所主，岂反用茯苓四逆乎。
吉益氏云：芍药甘草附子汤，其证不具也。为则按其章曰，发汗病不解，反恶寒，是恶寒者附子主之，而芍药甘草则无主证也。故此章之义，以芍药甘草汤脚挛急者，而随此恶寒，则此证始备矣（《药征》甘草条）。
渊雷案：此汤及干姜附子汤，俱是阳虚之证，惟彼则汗下逆施，表里之阳俱虚，故用生附而配以干姜，此则过汗，但虚其表阳，而有肌肉挛急之证，故用炮附而配以芍药。病不解，反恶寒，为阳虚之故。固已，然但以恶寒而用此汤，则证候不备。得吉益氏之说，而后此方可施于实用焉。
芍药甘草附子汤方：芍药甘草三两炙附子一枚炮去皮破八片。上三味以水五升煮取一升五合去滓分温三服疑非仲景方。
……
《张氏医通》云：芍药甘草附子汤，治疮家发汗而成痉。
《方极》云：芍药甘草附子汤，治芍药甘草汤证而恶寒者。
《方机》云：治汗后恶寒者，一又治脚挛急疼痛者，兼用应钟紫圆或蕤宾。
《类聚方广义》云：治痼毒沉滞，四肢挛急难屈伸，或骨节疼痛，寒冷麻痹者，兼用七宝承气丸，或十干承气丸。又云：此方加大黄，名芍药甘草附子大黄汤，治寒疝，腹中拘急，恶寒甚，腰脚挛痛，睾丸？肿，二便不利者，奇效。
《方函口诀》云：此方不但治发汗后恶寒，又治芍药甘草汤证而属于阴证者。又以草乌头代附子，妙治虫积痛。又活用于疝及痛风鹤膝风等。由痛风而成鹤膝风者，以绵裹药包足，有效。凡下部之冷，专冷于腰者，宜苓姜术甘汤（《金匮》方也），专冷于脚者，宜此方。又用于湿毒后足大冷者，若有余毒，兼用伯州散。
汤本氏云：本方之适应证，为腰部神经痛、坐骨神经痛、关节强直证等。
（28）、李心机《伤寒论通释》：本条表述太阳病发汗后，阴阳俱虚，无热恶寒的证治。
太阳病发汗为正治之法，本当汗后诸症悉解，而本条所述乃汗后病不仅不解，反恶寒有加，文中一个“反”字，突出了恶寒这个症状在本证中的意义。
本条可看作是一个病案，从用药入手分析。
芍药甘草附子汤以芍药配甘草益阴气，第29条“脚挛急”与芍药甘草汤，其脚即 伸。附子温阳，《金匮要略?水气病脉证并治》云：“恶风者，加附子一枚”。本方芍药、甘草、附子配伍，取阴阳双补之意。本证之“反恶寒”，非独阳虚之象，而是阴阳俱虚所致，故文曰“虚故也”不曰“亡阳也”。（后学按：李师之言，确有见地！）
本证汗后，阴阳俱虚，气血自馁，鼓舞无能，故原本表证虽已不解自消，但其证却由实转虚，已至恶寒独甚，此已属无热恶寒之列。
【启示与范例】
（一）张某，男，40岁，1986年8月21日就诊。时值酷暑盛夏，而病者却厚衣加 身，仍打寒颤。自述因天热贪凉，夜宿树下，晨起即感恶寒头痛，身痛，鼻塞流涕，自认为感冒，遂购A.P.C三片服之，半小时后，大汗淋漓，良久方止，自此，觉气短懒言，倦怠乏力，畏寒怕冷，蜷卧欲被，动则汗出，半月未愈。舌红苔白，脉沉迟无力。此乃大汗伤阳耗阴所致。治以扶阳益阴。方药：白芍12g炙甘草10g附子15g。服2剂，四肢转温，汗出停止，病愈体安。（随志化医案）
（二）郭某，女，56岁，1982年10月5日就诊。其人素体虚弱，易罹外感，近因 感受时邪发热头痛，鼻塞流涕，汗出恶风，医用九味羌活散两剂后，发热、头痛、鼻塞、流涕、汗出、恶风等症解除，惟汗出不止，恶寒益甚，医转用桂枝加黄芪汤二剂未效，守方更加龙骨牡蛎亦未应手。乃于1982年10月5日邀余诊治。
视其体弱神怯，时自汗出，恶寒身倦，四肢微厥，筋惕肉润，纳少便实，小便微 黄，脉象沉弱，舌尖红，苔薄微黄干。脉症合参，汗出恶寒而不发热，乃阴阳两虚之证，即太阳与少阴俱虚。方用芍药甘草附子汤：白芍30g炙甘革15g制附子15g。1日1剂，连服3剂而告愈。（童传辉医案）
（29）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个它是一种什么（病）？就是简约的说法，这篇文字搁这块就不成立，发汗之后病不解，还反倒恶寒，那么就用芍药甘草附子（汤）是不对的，这怎么能对呢。他这个书啊，这些地方都不是主要地给你解释太阳病，他略略提一提，可是你自己应该知道，因为头前咱们讲过芍药甘草汤，芍药甘草汤不治脚挛急嘛，芍药有育阴作用，由于津液虚而挛急，同时再恶寒，那么就是芍药甘草附子证。这个附子加到芍药甘草汤里，他说如果发汗丧失体液，而病不好，病要好就不恶寒了，不好反倒恶寒。这个反恶寒，反倒增加其恶寒，以前太阳病的恶寒没有这么厉害，反倒恶寒加甚，那么说明这个病是由阳入阴了，那么现什么证候呢，就这你不能用这个方剂，他总是现四肢拘急，或者腹挛痛，你才用芍药甘草加附子呢，要不然怎么能用这个药啊。
那么仲景他提到这，他没详细解释这个证候，因为芍药甘草汤在旁处讲的很多，所以在这里就不那么详细分析，主要目的讲的这个太阳病，太阳病应该发汗，在发汗的过程上，由于发汗不得法呀，由于滥用发汗药啊，或者是他有些宿疾，就是正当发汗，也许他有些什么毛病，就讲这个，这个当大夫也应该知道。所以这个不是主要目的，但是呢我们研究治太阳病，是应该知道的事情，所以他都不够详细。下面也是。
（30）、张长恩《伤寒论临证指南》：则可能有脚挛急或四肢拘急；阳虚无力鼓动血行，阴虚不能充盈脉道，则可见脉沉细。……证象：恶寒，脚挛急或四肢拘急，脉沉细。证质：阴阳俱虚，筋脉失养。证治：扶阳固卫，益阴荣筋。证方：芍药甘草附子汤（芍药9克甘草炙9克附子12克炮）。医案：白，男，31岁。初诊于05年11月15日。上周因感冒头痛，自服康泰克、安乃近，汗大出，头痛解，仍恶寒，两脚挛急，夜晚抽筋，手足冷，舌淡苔白，脉微细。此阴阳两虚，筋脉失养，以芍甘附子汤。芍药炒9克炙草9克附子12克。三剂后恶寒去，脚挛急减轻，继服2剂。可用于阳虚外感汗出恶寒者，或风寒湿痹阳气虚之关节疼痛，周身恶寒汗出汗后亡阳证、腰痛、偏头痛、痛经、肠痉挛、腓肠肌痉挛。对平滑肌、横纹肌挛急有镇静作用。
:lol::lol::victory:68条了，谢谢楼主，辛苦了。。。
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69、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
简句：发汗下之仍不解，烦躁茯苓四逆汤
选注：
（1）、倪海厦：阴虚者待其自复，阳虚者干姜附子汤，阴阳两虚者人参四逆汤，手脚冰冷脉微弱的用四逆汤，很烦躁的就用茯苓四逆汤，没有烦躁的就用人参四逆汤，四逆者，手冷到肘，脚冷到膝，吐出来的气都日冷的，脉快断掉了，看嘴巴还有津液，或者嘴巴快干掉了；手足冷者，手冷到指及腕，脚冷到脚及踝而已，不算四逆。
（2）、柯韵伯：未经汗下而烦躁为阳盛，经汗下而烦躁者为阳虚，汗多既亡阳，下多可亡阴，故病仍不解。
（3）、朱晓鸣《伤寒论条解》：本方分为四次服，病并不重。
（4）、王正龙：此阴阳欲离绝，为危证！。（与朱晓鸣观点相反！）按：参下冉雪峰之言，朱晓鸣观点，是否为此症尚有回地，故为轻？
（5）、《伤寒论现代解读》：以烦躁为主的严重休克状态用茯苓四逆汤（与朱晓鸣观点相反！）。
（6）、冉雪峰：阴阳离绝，变化急遽，若待证象咸备，巩救护不急！若四逆已成，人参阴柔，反缓姜附回阳转运，茯苓渗利，反减参附兴阳机能，至阴竭阳蹶，必显出两难措手困难。
（7）、曹家达《伤寒发微》：前证（干姜附子汤）阴虚不甚，故不用人参……此证阴虚太甚，故用人参。为小异尔！。按：按家达之意，人参为补阴之用！
（8）：吴谦：大青龙汤证不汗出之烦躁……然脉之浮紧，沉微，自当别之。
（9）、贺有琰：邵某，男，71岁……肺心病心衰……方用茯苓四逆汤加味治之（按：合小青龙汤之夏10芍6味10）……服三剂后喘汗止，烦躁平，四肢转温而脉数变弦，前法减量后再进三剂，诸症平复，改用苓桂术甘汤善后。
（10）、李培生：阳虚而阳气浮越，阴虚而阳无所恋！故生烦躁。又：若从……药物组成加以推测，可知本证阴阳俱虚，以阳虚为主并兼有水气为患。……茯苓……通阳利水。
（11）、中医杂志1965：1：29：1）段某，……急汗如油而凉……急煎服之，服后烦躁自止，后减其量，继服十余剂而愈。2）李某，女，41岁……因和爱人吵架而发病，初起喧扰不宁，躁狂打骂……医用大黄、芒硝泻下，转为沉默痴呆，舌白多津……处方：苓1两，党参5钱，炮附5钱，干姜5钱，甘草4钱，牡蛎一两，龙骨五钱。三剂后神志清……改用苓桂术甘汤加龙牡十余剂而愈。
（12）、张国骏《伤寒论临床教程》：1）与肾阳暴虚烦躁症鉴别，注意患者烦躁的时间规律。2）与阳明烦躁证相签别。……签别的关键是虚实。3）烦躁严重，用茯神易茯苓；病情严重，野山参换人参，附子可用到20克～30克；服用本方两三剂后，畏寒烦躁减轻提示阳气渐复，若手足渐温，烦躁不减，提示阴液尚未恢复，加重养阴之品；若服药后烦躁不减，手足不温，预后不好。
（13）、何志雄医案：……突见张口呼吸，端坐床头而不能卧，余给氧，气略平，但四肢渐冷，至天明，冷更甚，手逾肘，足过膝，端坐而张口呼吸更甚……加减予服。约经两三小时，冷势即减，气也平，迨中午，已能平卧也。
（14）、段某……家属诉：起初微烦头痛，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效，病反增重……
（15）、柯雪帆：1）（芍药甘草附子汤）是阳虚轻证，本条是亡阳重证……2）太阳表证向阳明或少阳传变……太阳表证发热的桂枝汤会出现烦躁，太阳表证高热无汗的麻黄汤证和大青龙汤证……阳明气分热盛的白虎加人参汤证有因高热而引起……太阳阳明并病发热无汗也会出现烦躁，小其汗……中焦虚寒，胃气上逆所致的呕吐烦躁，宜用甘草干姜汤治疗……阳气暴虚的急症，由烦躁很快变为安静，须用干姜附子汤急方顿服的……3）出现烦躁，提示病证可能有发展变化或病情较为严重，切忌把烦躁看作是病人的思想情绪问题而忽视而不给予仔细诊察……4）不能一概用养阴柔肝宁心镇静……5）方药简析：……其突出的症状是烦躁，而并非只有烦躁一症……5）茯苓、人参是针对阳气虚所导致的烦躁。阳虚烦躁不能养阴宁静药物，也不能应用苦寒清心药物更加抑制阳气，即使用重镇安神也要慎重……茯苓治疗忧思惧恐，几乎没有副作用……二诊……减茯苓为15克，加桔梗3克……
（16）、邢锡波：1)……与大青龙汤证的外恶寒而内烦躁，几乎无法分别……”2)人参是在补气血之外，尚有镇心安神之效。2）烦躁为三阳共有之证……三阴证之烦躁，虽都属于虚证，而虚证之中，又分阴虚、阳虚、阴阳俱虚三种……阴虚的，阳未必不虚，然以阴虚为主，必须先补阴以维阳。也有的阴虚而阳亢，虽同有烦躁之证，而治法不同。若阳虚之烦躁，则又属于四逆吴茱萸汤之范围。茯苓四逆汤，注治阴虚无以维阳之烦躁。
医案：吴某，男，52岁，患伤寒病已近月余，叠换数医，屡用发汗，而病不解，后腹满便躁，六、七日不更衣。医复用承气汤下之，连服二、三剂，腹满虽减，而烦躁不宁，脉象细数，舌赤无苔，光泽少津，神疲体倦，饮食少思，不能入寐。因思汗后亡阳，脉象不虚细数，又兼无下利肢厥之亡阳证；而舌赤唇燥脉象细数。遽断为阴伤无以维阳……苓18参3（轧面分两次服）附3草10姜6胶6芍10。连服两剂，烦躁已平，渐能入睡，然不思食，口舌干燥。……原方中增益和胃进食之……山药、石斛、内金之类……后以扶脾益阴……
按：以后学观之，此案非典型茯苓四逆汤证。然邢老经验丰富，变扶阳以益阴，非后学所能！
（17）、柯雪帆：幼儿，2岁……服凉药2剂，发热，麻诊忽隐，肛温39度，咳嗽气急，神疲，渴喜热饮，饮后即泄泻……平素纳少便溏，脾虚体质，今又伤阴，拟茯苓四逆汤加味：苓30党参9制附3姜3草3生地9麦冬6归6。1剂。
（18）、廖泽厚：……此则汗后复下，阴阳两伤而以伤阴尤重。故加参、苓、草，生津补液而渗湿，以救不止之泻利，盖附子干姜有扶心脾阳虚之功也。
（19）、刘绍武：……原本应是个桂枝二越婢一汤证，因服用大青龙汤而吃块，产生了这些变化。尔后病情好转，只是烦躁还在……应有4个证：烦躁、厥冷、筋惕肉瞤（第38条）、小便不利，再加心动悸……
（20）、陈慎吾：然手足必微厥或有烦渴，亦必喜热饮而恶寒饮。设脉洪大亦必散，浮数也必虚……较上条为重，较61条为轻……人参、茯苓皆治心烦及心悸、惊悸，合用有安宁精神之效。茯苓，前贤称为益阴。夫渗利之品，非直播益之，乃去旧生新之义……乃佐姜附祛湿逐寒，使人参遂其健胃之功，与理中之术一义也。
（21）、陈修园：……汗伤心液，下伤肾液，少阴之阴阳水火离绝所致也……
（22）、聂惠民：……证以少阴阳虚为主……茯苓四逆汤扶阳兼以救阴……姜附与人参配伍，回阳之中有益阴之效，益阴之中有助阳之功……脾肾阳虚之腹胀腹泻伴以烦躁者，慢性胃肠炎，慢性结肠炎、肠结核，或脾肾阳虚引起的水肿以及风心病、肺心病心衰等……加减治疗。
（23）、汪苓友：1）……茯苓、人参、甘草，补中而生阴血也；附子干姜除寒而回阳气也。2)……此则虚躁虚烦，乃假热之象也……
（24）、赵桐《伤寒述义》：……不用白芍，恶其敛阴……（干姜附子汤证）彼重肾阳虚，只用生附干姜，此兼心液虚，故用参草茯苓……
（25）、熊曼琪：1)……本方由四逆加人参汤再加茯苓而成……四逆加人参汤不惟治阳虚吐利烦躁，更兼益气生阴之效。其加重茯苓者……再则在温阳益气基础上，确有破阴寒、逐水气之功。关于本条是否兼有水气，于原文并无实据，而临床运用，屡试屡验……酌情加减，治慢性心力衰竭（阳虚水泛型，或兼阴伤）、慢性肾炎水肿（病机同前）……本证阳虚为主，兼有阴伤……又本证与芍药甘草附子汤证，同为阴阳两虚所致，而后者以恶寒、脉沉微、脚挛急等证为主……2)……但欲辨目前之证候，仍以脉证为凭，不以汗下之先后定论……汪注……陈氏……惜其对于证兼阴虚，语焉未祥……
（26）、柯韵伯：……调以甘草之甘，比四逆为缓也，固里宜缓也。
（27）、李翰卿：心烦而手足扰动不安，这是阳虚欲脱的现象。……与真武汤应该互相体会……真武证需要加人参的地方相当多……
（28）、陈亦人：1）……阴盛阳虚烦躁多见于白天，而夜晚安静；本证烦躁不分昼夜，日夜皆烦躁不安，这就是不同于单纯阳虚证鉴别点之一2）……其实即便是既汗又下的，也有属实的变证……3）陈氏损伤心液肾液的之说，尤失之牵强，果如所说，何以不用补养心肾之液，而用复阳益阴之剂4）……程氏认为茯苓泄热除烦……茯苓本身没有泄热作用，而且该证也无热可泄……成氏将茯苓与人参等同，认为也有益阴生津之作用，不符实际……柯、王等单就温解释方义，完全造型复阴作用，也不够全面5）本方应用范围：亡阳烦躁证、阴阳两虚尿频症、心肾两伤无脉证、心肾两虚失眠证、虚寒泄泻。
（29）周连三医案：宁某，女，60岁。……有哮喘、咳嗽病史20余年……并发心悸，气喘、浮肿等症，严重时四肢厥冷，伴发紫绀，小便不利，脉每分钟120分次以上……以心阴不足论治，投以生脉散加滋阴之品不效反致病情加重，以已椒苈黄丸加附子……入冬后，因咳喘又作，……仍以已椒苈黄丸治之……此证真阳不足，岂可滥用攻伐……遂处方：附姜苓各30桂枝草各15参10，浓煎……继服上方15剂……
（30）、魏长春医案：俞某，男，26岁，……突出右侧腰部剧烈疼痛，尿频尿急量少色赤面白，自汗，四肢厥冷，脉象沉细……苓参各附9姜6草6。二诊……治守原意：苓12参9附6姜3草6桂粉1”5玉米须15生麦芽15三诊……时值夏令，以升清降浊，祛暑利湿善其后：鲜荷叶（包）1张升麻6茅术15生苡仁30赤小豆15
医案：王某，男，23岁，于清晨掏大粪时，见有人上吊于厕所，立即被吓昏在地，……呼吸微弱，脉摸不到……思其证为惊恐所得，惊则伤心，恐则伤肾，而心主血脉，致使心肾不交而无脉，因用附3草6姜4”5党参3苓18……二剂，二诊，神志清醒，四肢转温，脉已出。但又出现腹泻，失眠，此为心肾病及肝所致，改用乌梅汤二剂。三诊，药后泻止，舌苔转黄，心中懊侬，又用栀子豉汤一剂……临床治病，决无板方呆法，应以辨证为前提，切忌囿于病名。
按：陈亦人，真大家也！
（31）、尤在泾：……是不可以麻桂之属逐其邪，以及梔豉之类止其烦。
（32）、陆渊雷：仲景著书，非春秋笔削，非可于一字一句间求其义例者，
（33）、刘渡舟：1）病见到烦躁，往往是阳气将亡，阴气独盛的反应，是很危险的一个现象。2），干姜附子汤证是”脉沉微，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，身无大热者”，已有亡阳的征兆，烦躁通常较重。茯苓四逆汤证是”烦躁者”，只是阳虚，烦躁通常较轻。
（34）胡希恕：……四逆汤证有人参证，就是四逆汤证心下痞硬嘛，同时烦悸，这个茯苓治烦是肯定的，治烦治心跳……现在的话就是脱水……这种亡血就不能用生地了……那就是这个病不但有阴寒，而且阴血也虚到家了，所以这个地方你要想法滋阴，滋津液，益血液，只能健胃，他这不是阴寒证嘛，在四逆汤的基础上只是能加人参，那生地、麦冬简直就是不行啊。……所以这个地方就拿《医宗金鉴》，《医宗金鉴》是太医院那些吃俸禄的人，他们也瞎闹啊，他们说这不对，他们说附子、干姜为大热药，亡血怎么能吃这个东西呢。其实他是不明白，这个亡血要看怎么一个证候，他是阴寒的证候的血少，你吃寒性的滋阴药啊，那还不让他死呀，所以就拿《医宗金鉴》也这么说，那正是阴寒的津液虚血液虚，同时还得治阴寒不可，回阳啊，还得用四逆汤的基础，那么血液哪来呢，即健胃，他胃气不复嘛，胃气一复，水谷之气一行，血液马上就恢复了……所以他这个内容啊片个，照这条文来用就错了。茯苓四逆不这么简单，文字是一个简文，可这个非知道不可，要不然的话……
（35）、《伤寒论古今研究》：1）此乃阴阳皆虚，阳虚外浮，故见烦躁；2）《伤寒论》中的心下悸，脐下悸，多为水邪凌心伐肾。奔豚、眩晕因水气为患屡见不鲜，针对水气不化之症，重用茯苓去水邪而益心脾……
（36）、王付《伤寒杂病论临床用方必读》：本条辨表里兼证：……“若”字，主要揭示有二：其一、论治表而表证未除……其二：暗示里有类似可下之证……辨肾阴阳兼虚烦躁证……
（37）、《伤寒论方证证治准绳》：结论如下 ：1）男女均可发病，……女性发病率明显高于男性……16～45岁发病最高……2）病程长短不一，多有吐利病史。四季均可发病，但夏季发病率明显高于其它季节。3）主要诊断指标：发热，烦躁、四肢厥逆，失眠，头痛，气短，面色恍白无华，腹泻等；舌淡或舌体胖大有齿痕，苔白，脉数细沉微等。4）大多3剂有效。5）可治疗中西医多种疾病，病机属阳虚较甚，气阴不足或兼水停者。
（38）、《伤寒论汇要分析》：1）……与吴茱萸汤及干姜附子汤证的烦躁虽均属阳虚，但亦有区别。
【释义】本太阳病，用汗下法治疗后，病势未能转愈，反而出现了“烦躁”之症，可知汗下均属误治。汗之伤阳损阴，下之伤阴损阳，此乃阴阳俱虚，阳虚外浮，故见烦躁。所以用茯苓四逆汤振阳复阴。本条叙症略简，以方测证，必见恶寒踡卧，四肢不温，下利清谷，或小便不利，脉沉微细等证。与61条相比只言烦躁而未言昼夜（61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。），可知不分昼夜均烦躁不得安。阳气虚衰，失其温煦，故见恶寒踡卧，四肢不温，下利清谷，虚阳上扰，则昼夜烦躁不安，阳虚不化，阴虚津亡，故小便不利。
从方药功能分析，本证应以阳虚为主，阴伤次之，故以回阳为主兼顾阴液而立回阳益阴法，施以茯苓四逆汤。方用生附子干姜大辛大热，破阴回阳，阳气得复，则阴霾四散；人参壮元气，补五脏、安精神、益气生津；人参配姜附，于回阳中有益阴之效，益阴之中有助阳之功，阳虚而阴不继者，多用此法。茯苓用量较大，在于养心安神，利邪水而养正阴，炙甘草益中气而调和诸药。（后学按：此方解不甚满意。）
【选注】成无己：发汗若下，病宜解也，若病仍不解，则发汗外虚阳气，下之内
虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁，与茯苓四逆汤以复阴阳之气。四逆汤以补阳，加茯苓人参以益阴。
喻昌：汗下不解，转增烦躁，真阳有欲亡之机，而风寒之邪，在所不计，当用人
参茯苓附子干姜温补兼行，以安和其欲越之阳，俾虚热自退，烦躁自止，乃为合法。若因烦躁，更加散邪，则立毙矣。夫不汗出之烦躁，与发汗后之烦躁，毫厘千里，此仲景所为见微知著，做真武之法，更加人参之补，以嘿杜其微哉。（后学按：病势重而烦躁者，西医已有休克之表现，喻师此解，远胜成师。）
柯琴：此太阳坏病，转属少阴也。凡太阳病而妄汗妄下者，其变证或仍在太阳，或转属阳明，或转系少阳，或系在太阴，皆是阳气为患，若汗而复下，或下而复汗，阳气丧亡，则转属少阴矣。阳证变阴，阴证似阳，世医多不能辨，用凉药以治烦躁，鲜有不速其毙者，由不知太阳以少阴为里，少阴为太阳之根源也。脉至少阴则沉微，邪入少阴则烦躁，烦躁虽六经俱有，而兼见于太阳少阴者，太阳为真阴之标，少阴为真阴之本也。阴阳之标本，皆从烦躁见，烦躁之虚实，又从阴阳而分。如未经汗下而烦躁属太阳，是烦为阳盛，躁为阴虚也。汗下后烦躁属少阴，是烦为阳虚，躁为阴竭矣，阴阳不相附故烦躁，其亡阳亡阴，又当以汗之先后，表证之解不解，为之详辨，则阴阳之差多差少，不致混淆，而用方始不误矣，先汗后下，于法为顺，而先仍不解，是妄下亡阴，阴阳两虚而烦躁也。故制茯苓四逆，固阴以收阳；茯苓感天地太和之气化，不假根而成，能补先天无形之气，安虚阳外脱之烦，故以为君，人参配茯苓补下焦之元气，干姜配生附，回下焦之元阳，调以甘草之甘，比四逆为缓，回里宜缓也。（后学按：此为四次服用量，故柯师此解谓“比四逆为缓”，意恰！）356
汪琥：伤寒汗下，则烦躁止而病解矣，若阴盛之烦躁，强为其汗，则表疏亡阳，
复下之则里虚亡阴，卫阳失护，营阴内空，邪仍不解，更生烦躁，此亦虚烦虚躁，乃假热之象也。只宜温补，不当散邪，故以茯苓四逆汤主之。
吴谦：汗下俱过，表里两虚，阴盛格阳，故昼夜见此扰乱之象也。当以四逆汤壮阳胜阴，更加茯苓以抑阴邪，佐人参以扶正气，庶阳长阴消，正回邪退，病自解而烦躁安矣。又曰：茯苓感太和之气化，伐水邪而不伤阳，故以为君，人参生气于乌有之乡，通血脉于欲绝之际，故以为佐，人参得姜附补气兼以益火，姜附得茯苓补阳兼泻阴，调以甘草，比之四逆为稍缓，和其相格，故宜缓也。
徐大椿：此阳气不摄而烦，所谓阴烦也。然也参以他证，方不误认为栀子汤证。
孟承意：证中必有厥逆句，故名茯苓四逆汤。
尤怡：发汗若下不能尽其邪，而反伤其正，于是正气欲复而不得复，邪气虽微而
不即去，正邪交争，乃生烦躁，是不可更以麻桂之属逐其邪，及以栀豉之类止其烦矣，是方干姜生附之辛所以散邪，茯苓人参甘草之甘所以养正，乃强主弱客之法也。
【讨论】多数注家认为本证既有阴阳并损又有表证存在，此论由“病仍不解”一
句而来，实非表未解，乃病未愈也，当然，此时若有表证，亦当用茯苓四逆汤治疗。
对“烦躁”一词，注家认识不同，有认为是邪正交争所致者，如尤氏；有认为是阳虚外浮者，如汪氏等。烦躁有虚实寒热之别，不少注家提出以其出现于汗下前后来分别虚实，未免有刻舟求剑之嫌。吴谦认为“脉之浮紧沉微，自当别之”，徐大椿认为“必参以他证”；孟承意提出“证中必有厥逆句”。均很重要，为后人全面认识本证，以及方剂的正确使用指明了方向。
吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【提要】论汗下后阴阳两虚而烦躁的证治。
【简释】汗下后，病仍不解，反增烦躁，乃病巳转属少阴。因误汗外虚阳气，误下内虚阴液，阴阳俱虚，水火不济，故生烦躁，治用茯苓四逆汤。本方功能回阳益阴，兼伐水邪。方用四逆汤回阳救逆，加人参、茯苓补气益阴，宁心安神。吴谦说：“茯苓感太和之气化，伐水邪而不伤阳，故以为君；人参生气于乌有之乡，通血脉于欲绝之际，故以为佐；人参得姜、附，补气兼以益火；姜、附得茯苓，补阳兼以泻阴；调以甘草，比之四逆为稍缓和，其相格故宜缓也。”
；《医宗金鉴》卷三）
按：本条叙述过简，若以方测证，可知本方证为虚人外感，误施汗下而转属少阴。再以病机推测证候，应并见畏寒、肢冷、下利、脉微细等。
【方证鉴别】
茯苓四逆汤证与干姜附子汤证（61条）两方：证同属误治后烦躁，而彼为汗下后阳气大虚，昼日烦躁，夜晚安静；此是汗下后阴阳两虚，昼夜烦躁。因此，彼则专于扶阳，此则扶阳兼救阴液。试问，汗下虚其表里者同，而误治后病机有所不同，何也？体质不同使然。
【验案精选】
1）亡阳竭阴烦躁证段某某，素体衰弱，形体消瘦，患病年余，久治不愈。症见两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉：初起微烦头疼，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效，病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘不足以息，急汗如雨而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。拟方如下：茯苓30高丽参30炮附子30炮干姜30甘草30。急煎服之。服后，烦躁自止，后减其量，继服10余剂而愈。（周连三，等.《中医杂志》1965. 1 ： 28 5）
2）疟疾误治虚脱证马某某，82岁。1956年诊治。久患疟疾，触邪而发，六脉沉弦，寒热往来，发作有时。发则高热谵语，胸满闷而痛。曾用大柴胡汤治疗，服后下利虚脱，急请抢救。证见：虚脱，倒卧在地，面色苍白，下利黑屎满身，牙关紧闭，不能言语，仅有微息，六脉沉微欲绝，四肢厥逆。处方：茯苓30炮附子24炮干姜15人参15甘草5。急煎服之。1剂泻止足温，能言气壮，六脉来复。继服3剂，其疟亦随之而愈。（周连三，等.《中医杂志》965.1 ： 28 5）
3）癫狂证李某某，女，41岁，于1961年7月诊治。因和爱人争吵而发病，初起喧扰不宁，躁狂打骂，动则多怒，骂詈日夜不休，经医用大剂大黄、芒硝泻下，转为沉默痴呆，舌白多津，语无伦次，心悸易惊，头疼失眠，时喜时悲，四肢厥冷，六脉沉微。处方：云苓30党参15炮附子15干姜15甘草12牡蛎30龙骨15。服3剂后，神志清醒，头痛止，四肢温。改用苓桂术甘汤加龙骨、牡蛎，服10余剂而愈。 （周连三，等.《中医杂志》1965，1）
按：《难经》有“重阴者癫”，“重阳者狂”之论。《金匮要略》第10篇第12条有“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”之说（两个“衰”字作“重叠”解。详见《金匮》本案初病狂疾，因过服寒凉攻下，损其阳气，虚其中土，阳虚可致痰凝，中虚必失降浊之力，痰湿阴浊填塞于上，因而由狂致癫之变。用茯苓四逆加龙、牡溫肾培土，镇惊降浊。转方以苓桂术甘汤加味调理而愈。124
4）阳虚外感误治证李某某，女，35岁，农民。1966年诊治。患者素阳不足，外感寒邪，发热恶寒，寒多热少，入夜尤甚，常增被而不暖。初用辛凉解表，继用苦寒泄下，以致病重，卧床不起已3月矣。现证：面色胱白无华，精神恍惚，形体消瘦，凉汗大出，面颊汗满下流，语声低微，气息奄奄，四肢厥逆，六脉欲绝。处方：茯苓30炮附子30潞党参15干姜15甘草15。上方2日内连服7剂，汗止足温，六脉来复。继服20余剂而愈。（周连三，等《中医杂志》1965，1 ：285）
5）月经过多姬某某，女，45岁，干部。1964年7月诊治。自诉，乳子年余，月经淋沥不断，经量过多，继发眼疾，目昏，视物不清，剧烈疼痛，特来诊治。眼目红肿，内有白翳，其泪满眼，睁目则下流，剧烈疼痛，头晕目眩，面色青黑，舌白多津，精神萎靡，肢节困疼，腰疼如折，腹疼如绞，四肢欠温，六脉沉微。证属虚寒。宜温肾阳，补脾胃，疏肝木，滋荣血。处方：茯苓30炮附子15干姜15甘草15党参15桂枝15首乌15白芍15。服药2剂，痛止，月经恢复正常。改服苓桂术甘汤加白芍、首乌、丹皮。4剂翳消病愈。（周连三，等《中医杂志》1965，）
按：此案病因为月经过多，气随血失，进而阴阳俱虚。辨证要点为舌脉及精神萎靡，此《伤寒论》第281条所谓“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。其眼目红 肿，则为水不涵木，木火上炎于窍之征。本案为治病求本之范例。
周连三先生为现代名医，善用经方治疗各种疑难杂病及重症。上述四案，足见周氏认证之准确，经方之神效。
6）喘促（肺心病、心力衰竭）1964年，有一肺心病患者住院治疗，经中西药调治后，病情好转。某晚，适余值班，黎明前，护士来唤，云此肺心病患者突见张口呼吸，端坐床头而不能卧（后学按：小长坡荐“石韦胶囊”之老者应为此危象。）。余急给氧，气略平。但四肢渐冷，至天明，冷更甚，手逾肘、足过膝，端坐而张口呼吸更甚，痛苦异常，舌淡，脉数，余遂与其他中医共商拟茯苓四逆汤加减予服。约经二三小时，冷势即减，气亦平，迨中午，已能平卧矣。《老中医医案医话选何志雄医案》第292页）
按：此案突变证候，为“心力衰竭”的典型表现。该方实有强心利尿之功，故用之转危为安。
【临证指要】茯苓四逆汤主治阴阳两虚重证，或热病与杂病由于施治不当，阴阳骤虚而以阳虚为主者。
曹颖甫《伤寒金匮发微》：发汗。若下后。病仍不解。津液之不足。要为理所必至。使津液不足而胃中燥热。是必渴欲饮冷而为白虎汤证。惟胃液燥于中。水气寒于下。绝无蒸气以相济。则胃中燥气。上薄心藏。而厌闻人声。畏见生客。时怒小儿啼哭。或忽喜观看书籍。不数行辄弃去。是之谓烦。阳气在上。下焦水液。不能不与之相接。谓之火水未济。水不得阳热蒸化则不温。不温则阳热独抗于上。此时欲卧不得。坐不得。欲行不得。反复颠倒。顷刻间屡迁其所。而手足不得暂停。是之谓燥。此时用茯苓人参增胃液以濡上燥。合四逆汤以温下寒。而发其蒸气。使蒸气与胃液相接。则水火既济而烦燥愈矣。愚按烦燥不定。系少阴阴虚阳气外浮。故烦燥。此与上文书曰烦燥夜而安静者。并责之虚。但前证阴虚不甚。故不用人参。而但用干姜附子汤。此证阴虚太甚。故用人参。为小异耳。
陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】
《医宗金鉴》：大青龙汤证不汗出之烦躁，乃未经汗下之烦躁，属实。本条病不解之烦躁乃汗下后之烦躁，属虚。然脉之浮紧沉微，自当别之。
汪琥：虚烦虚躁乃假热之象，只宜温补。
【讲义】发汗或下之，病仍不愈，后增烦躁。假热一证与上条同，为虚人而设，但较上条为重，故用四逆回其阳，以茯苓、人参去其烦躁。一见真寒，一见假热，此处最易误解也。
【附注】本证虽易误认，然手足必微厥或有烦谒，亦必喜热饮而恶寒饮。设脉洪
大亦必散，浮数亦必虚。大青龙汤条“汗多亡阳遂虚，恶风烦躁”一段可与本条合参。
本条虽较上条为重，但较61条为轻（后学按：61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。）。上条专力回阳，61条阴阳兼顾，本方则于阴阳兼顾之中务培其本者也。
人参、茯苓皆治心烦及心虚、惊悸，合用有安定精神之效。茯苓，前贤称为益阴。夫渗利之品，非直接益之，乃去旧生新之义。盖脾胃喜燥恶湿，燥必暖，阳以旺，湿必寒，阳以衰，水停津不行。茯苓之在本方乃佐姜、附祛湿逐寒，使人参遂其健胃之功，与理中之术同一义也。
【方剂】茯苓四逆汤方：茯苓四两，人参一两，附子一枚（生用，去皮，破八片）甘草二两（炙），干姜一两半。上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
【治验】
《圣济总录》：治霍乱，脐上筑悸，平胃汤即本方。
尾台：治四逆加人参汤证而心下悸，小便不利，身润动烦躁者。又，治诸久病，精神衰惫，干呕不食，腹痛溏泄，恶寒，面部四肢微肿，产后失调多有此证。
又，治慢惊风，搐搦上窜，下利不止，烦躁怵惕，小便不利，脉微数者。
浅田：四逆加人参汤证汗出、烦躁不止者，非此方不救。又，一妇经水漏下，一日下血块数个，精神昏聩，肢厥，脉沉微，冷汗如流，与本方愈。
【习题】本条与上条异同之点安在？本条与61条之烦躁有何区别?本条与38条大青龙汤之烦躁有何区别？
姜春华《伤寒论识义》：丹波元简说：“此阳症俱备而不然者，身虽烦热，而手足指尖，微有厥冷，虽有烦渴引饮，亦必喜热而恶冷，舌苔白滑，或假生燥苔，脉虽洪大，或散而数，或弦浮疾而空虚，无力无底。总之，取脉不取症，庶几无失真的矣。”……通用于心源性水肿、肠胃虚寒下利、渗出性胃炎。
李翰卿《伤寒讲义集要》：[发汗若下之]言或用发汗法或用下法。
[病仍不解]寒邪未去也。
[烦躁]心烦而手足扰动不安也，这是阳虚欲脱的现象。《医宗金鉴》云：大青龙之烦躁属实，此烦躁属虚，脉有浮紧沉数之别。
【按语】此证与真武证应该互相体会，在临床上是十分有益的，因为真武证需要加人参的地方相当多，只有通过互相体会，才能把这些关键弄清楚。
倪海厦《人纪》：69、发汗, 若下之, 病仍不解,烦躁, 四逆者, 茯苓四逆汤主之。
茯苓四逆汤方:茯苓六两,人参一两,附子一枚,生用去皮破八片,甘草二两炙,干姜一两半;右五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。
附子、炙甘草、干姜这三味是四逆汤,四逆汤加茯苓人参就是「茯苓四逆汤」,什么时候用到茯苓四逆汤?发汗或汗下,有使其阴虚者,有使其阳虚者,有使其阴阳两虚者。阴虚者可任其自复,阳虚者用「干姜附子汤」,阴阳两虚者,用人参四逆汤。发汗以后,表阳很足而里面津液不足的时候,就慢慢等他恢复,伤寒家开的是阳药,很少用补阴的药,如果阴虚阳足的,就是肠胃功能很好,就慢慢等它恢复就好了,如果是阳虚了,用干姜附子汤,如果是阴阳两虚,人参四逆汤,发汗了以后,手脚冰冷脉徽弱的就用四逆汤,如果病人有烦躁的现象,烦躁为什么?就是水气往上冲了,人身体虚了,虚热在上面,上焦太热了,津液没有了,下焦的水往上冒,身体又不受,所以就用人参四逆汤加茯苓,把水往下消导,小便排掉就可以了,经方中用药常常补泻兼施,例如金匮肾气丸也是如此；所以张仲景在用四逆汤救逆的时候,病人只要阳在,就不会有事,阳足代表身体肠胃功能还好,吃一吃就补回来了,阳虚了就很危险,阳不足就代表脏腑的吸收功能不行了,这时候就要用药去控制他,阴阳两虚的时候也需要用,阴阳两虚开四逆汤加人参,也是壮里阳的药,阴的部份用人参去补。
在【本草】上写茯苓可以能够利水除烦健脾,常常吃茯苓的话,寿过百岁,用到茯苓四逆汤的时候,病人的手脚都是冰冷的,手冰冷的部位从手指到手肘,脚冰冷的部位从脚指到膝盖,这才叫『四逆』,如果只冷到手腕与脚踝,只能算是『手足冷』,还不算『四逆』；脉都快要断掉了,吐出来的气都是冷的,就是标准的四逆汤证,看嘴巴,嘴巴津液还很足,四逆汤就好了,嘴巴干掉了,也是四逆汤,很烦躁才是茯苓四逆汤。
【勿误药室方函口诀】本方条曰：此方以「茯苓」为君药,以烦躁为目的也,【本草】云「茯苓主治烦躁」,可谓古义。四逆汤证,汗出而烦躁不止者,非此方不能救。如果没有烦躁,就是「人参四逆汤证」。
聂氏伤寒学：1、古代应用
《圣济总录》：主治霍乱吐泻，脐上筑悸者。
《千金要方》：加麦门冬，名扶老理中散。治年老羸劣，冷气恶心，饮食不化，心腹虚满，拘急短气，霍乱吐逆，四肢厥冷，心烦气闷流汗。
《注解伤寒论》：二方（干姜附子汤与本方〉皆从四逆汤加减，而有救阳救阴之异，此比四逆汤为缓，固里宜缓也。姜、附者，阳中之阳也，用生附而去甘草， 则势力更猛，比四逆为峻，回阳当急也。一去甘草，一加茯苓，而缓急自别，加减之妙，见用方之神手！
2、现代临床应用
近代应用本方治疗脾肾阳虚致腹胀、腹泻伴以烦躁者，慢性胃肠炎、慢性结肠炎、肠结核，或脾肾阳虚引起的水肿以及风心病、肺心病心衰等，均可用本方加减治疗。
（1）失眠；李氏报道症见失眠，伴有疲乏无力，舌淡苔薄白，脉虚弱者，用本 方补益心肾，心肾相交，失眠自愈。
（2）内耳眩晕：瞿氏报道用本方加减治疗内耳眩晕症88例，服药3—53剂，均获痊愈，随访3—6个月，复发10例，但再用本方仍有效。
3、笔者临床应用
（1）慢性结肠炎：腹泻腹痛，慢性结肠炎而见脾肾阳虚者，宜本方加白术；久 利不止，虚寒滑脱者，加赤石脂；烦躁明显者，加生龙骨、生牡蛎。
（2）水肿：充血性心力衰竭而致心慌、气短、腹胀尿少、下肢浮肿，心肾阳虚兼阴液损伤者，宜本方加猪苓、泽泻、麦冬。188
医案选录
医案：水肿（心衰）
姚X X，女，53岁，1998年5月初诊。患风心病多年，近日心慌，胸闷加重，气短乏力，心烦不安，下肢呈凹陷性浮肿，小便量少，大便稀薄，手足清冷，脉沉略弱，苔薄白，舌质淡，有齿痕。证属心肾阴阳两虚而致，治以回阳益阴，化气行水，取茯苓四逆汤化裁。处方：茯苓15克猪苓15克党参15克附片5克炙草3克泽泻12克干姜6克炒白术10克桂枝6克。七剂，水煎温服。药后证减，守方调治，服药十余剂，水消肿愈。（聂惠民医案）
冉注伤寒论：金鉴曰：大青龙证，不汗出之烦躁，乃未经汗下之烦躁，属实。此条病不解之烦躁，乃汗下后之烦躁，属虚。然脉之浮紧沉微，自当别之。恐其误人，故谆谆言之也。
程郊倩曰：发汗下后，病仍不解，而烦躁者，此时既有未解之外寒，复有内热之烦躁，大青龙之证备俱矣，不为所误者几何，不知得之汗下后，则阳虚为阴所凌，故外亡而作烦躁，必须温补兼施。此证温而不补，且恐无济于事，尚敢从未解之外证起见哉。
尤在泾曰：发汗若下，不能尽其邪，而反伤其正，于是正气欲复，而不得复，邪气虽微，而不即去，正邪交争，乃生烦躁，是不可更以麻桂之属逐其邪，及以梔豉之类止其烦矣。是方干姜生附之辛，所以散邪，茯苓人参甘草之甘，所以养正，乃强主弱客之法也。
柯韵伯曰：此太阳坏病，转属少阴也。太阳为真阳之标，少阴为真阴之本，阴阳之标本，皆从烦躁见，烦躁之虚实，又从阴阳分，如未经汗下而烦躁，属太阳，是烦为阳盛，躁为阴虚矣，汗下后烦躁，属少阴，是烦为阳虚，躁为阴竭矣。阴阳不相附，故烦躁；其亡阳亡阴，又当以汗之先后，表证之解不解，为之详辨，则阴阳之差多差少，不致混淆，而用方始不误矣。172
冉雪峰曰：按此条与上条，同是发汗不解，或下之亦不解。不解，为表而再表，似仍当从表治，乃两条均不从表而从里。如金鉴说：上条不解的不字，是衍文，当删去。则此条仍不解的仍不两字，岂不亦是衍文，亦当测去。可见金鉴頋前不顾后，荒唐改窜，甚未可从。不解治里，不是里急治里；发汗原当解，汗而不解，所以不解的机窍，在里而不在表，这个深层病理，殊耐人十日思。上条恶寒，内外证所同有，衹轻轻加虚故也三字，精义即昭显判然。本条烦躁二字，尤为深遂，连虚故也三字，亦不必加。未汗前的恶寒主表，已汗后的恶寒主里，未汗前的烦躁主表，已汗后的烦躁主里，这也是从同的。本条多一个若下之，表闭热郁，固烦躁；里壅热结，亦烦躁；皆是实热，此为虚热。实热是阴阳偏盛，虚热是阴阳离绝，是本条不宁分出内外，并分出虚实，且分出在里的虚实，较上条更多出一层意义。舒驰远辈宫墙外望，故为种种訾言。实属体会不够。方治茯苓四逆汤，是四逆加茯苓人参，条文并未叙列四逆证，何为遽用四逆汤，因阴阳离绝，变化急遽，若待证象咸备，救护不及，既机势形成，先用此预防制止，勿俾败坏而不可收拾，此为上工治未病要着。若四逆已成，人参阴柔，反缓姜附回阳斡运，茯苓渗利，反减姜附兴阳机能，阴竭阳噘，必显出两难措手困难。惟事在机先，乃可两两合用并行，此种分际，亦是很耐领会。观诸四逆，并不用参，阳回后乃有加人尿加猪胆加人参辨法，可以推断，分用合用，后用先用，摄火归元，导水返宅，交垢心肾，既济坎离，神而明之，存乎造谊。
成友仁《伤寒论阐释》：【译解】发汗或攻下后，病仍不解，病人反生烦躁（并见四肢蔌冷，脉搏沉微等证），这是阴伤阳亡欲脱的危证，应急与茯苓四逆汤以温里回阳。
【参考】陈平伯氏云：“其脉非沉迟微弱，即浮大无根，故急于温里，不暇顾表耳。”按此条叙证过简，当参合其它见证，庶几不至错误。“病仍不解”是言其病未痊愈，反而有所发展，并非表证未解。
【实例】、
①尾池治平女，患疫八九日，汗大漏，烦躁不得眠，脉虚数，四肢微冷，众医束手。其父尚谦，延佘诊之，投以茯苓四逆汤，服之一二日，汗止，烦闷去，足微温矣。《皇汉医学》
②汤离明神下，谷口佐兵卫妻，年四十许，经水漏下，一日下血块数个，精祌昏愦，四肢厥冷，脉沉微，冷汗如流，众医束手，予与茯苓四逆汤，厥愈，精神复常。《皇汉医学》〉。
③魏虞成学博，壬申秋，得伤寒似疟。诸医皆以柴葛解肌，枳朴化滞，或作疟治，而寒热无定期，且无汗解，因热不退，又进大黄丸下之而不便。至十八日，召予诊视，脉来弦细而紧，三脉皆阴，舌黑而滑，乾哕不休，频与汤饮，甫不咽即 呕出，而水倍之，当胸结硬，腹亦微痛。告之曰予治法不类诸医，恐不相信也。此证已转虚寒，非温剂不效，舌黑而滑肾水凌心，饮汤即吐，引水自救，皆属少阴，况已汗已下，而邪犹不解，反增呕哕，阴躁不眠，乃亡阳之机，常药不效，用茯苓四逆汤，令其多迎高明参议，未敢奉药，惟团弘春首允，他皆不然。至暮乞药于予，服二剂躁定，四剂舌黑退，六剂热除，八剂呕止，能进谷汤，照此药再加半夏，八九日后，粥食渐进，而大便冷秘，兼服半硫丸五日大便方通而病解，计服温药一月，甫能离床（郑重光案）。
刘绍武《伤寒论阐释》：从条文上看原本应是个桂枝二越婢一汤证，因服用大青龙汤吃坏，产生了这些变化。尔后病者好转，只是烦躁还在，从条文和方子来判断应该有4个证：烦躁、厥冷、筋惕肉润（第38条）、小便不利，再加心动悸就比较全面了。（后学按：38、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。）
张横柳《伤寒论解读与临床运用》：本条述阴阳俱虚的证治。
此条的烦躁与第61条的“烦躁”，同属阳虚里寒的阴躁。不同的是此条烦躁不论是白天晚上都可以见到，说明未达到阴阳离决的地步。即此条证候不比第61条急，故用四逆汤回阳，加茯苓交通心肾，加少量人参以宁心安神，共奏回阳益阴，潜镇宁神。（后学按：61条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，身无大热，脉沉微者，干姜附子汤主之。）
《伤寒论》中用本方治疗伤寒误汗、误下后阴阳两虚烦躁证，症见：四肢厥冷，恶寒蜷卧，烦躁，心悸，惊惕不安，下利，或小便不利，浮肿，舌淡，苔白滑，脉沉微。若本方去茯苓，为四逆加人参汤。治疗霍乱亡阳脱液证，症见霍乱下利，忽而自止，恶寒，四肢厥逆，汗多，呼吸浅促，神疲嗜睡，其脉或迟弱或疾促或微细欲绝（第385条）。
古代医家对本方的运用
宋代政府组织医家编写《圣济总录》以本方治疗霍乱脐下动悸之证。
明孙一奎《赤水玄珠》以本方加芍药，治疗血不充目之虚寒眼疾。
清黄元御《四圣心源》以本方去人参，为苓甘姜附汤，治疗太阳寒水证。
日本美浓武钦县《类聚方广义》以本方治疗诸久病，精气衰惫，干呕不食，腹痛溏泄而恶寒，面部四肢微肿者。
现代医家对本方的运用
（1）内耳眩晕症瞿氏认为，此病属中医眩晕证范围，曾以加减茯苓四逆汤治疗内耳眩晕症88例，证均以“真性旋转错觉”、眼球震颤和听力障碍为主。其病机为寒饮犯上，清窍被蒙，精微无以上承，髄海失养。遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”的大法，拟处方：茯苓泽泻半夏神曲各12克炙甘草干姜各3克附片桂枝各5克薏苡仁15克磁石20克。加减：血虚加当归10克炙黄芪15克；气虚加党参制黄精各15克；湿重加白术12克，白蔻仁8克；眩晕严重加天麻白芷各10克；呕吐剧烈加吴茱萸丁香各3克；失眠加酸枣仁12克夜交藤30克。结果88例患者，均获痊愈，即头晕、目眩、耳鸣消失，恶心呕吐停止，听力减退好转或不再加重。其中服药最少者3剂，最多者53剂。随访3个月后复发的有4例，半年后复发的有6例。但复发病例再运用本方治疗仍然有效。
（2）肾病综合征李氏认为，本方证的病机并非前人所云“阴阳俱虚”，而是“阳虚阴盛，水湿停蓄，中气亏损”，从而扩展了本方的应用。曾以本方加味治疗一肾病综合征患者，症见：全身凹陷性水肿，满月脸（与长期服激素有关）腹胀如鼓，阴囊如球，畏寒，四肢欠温，食欲甚差，神疲乏力，头晕心悸，时有咳嗽，脉沉细，舌淡，苔厚水滑，边有齿痕，为阳虚阴盛，水湿泛滥，兼正气不足之证。处方：茯苓茯苓皮各30克干姜大腹皮各15克白人参12克桂枝10克甘草3克。服10剂后食欲增加，已不感恶寒，自觉浑身有力，头晕心悸减轻，水肿有所消退。但舌脉如故。遂以原方去甘草加黄芪、泽泻各15克。服30余剂后，续以原方加山药30克，服至复诊。浮肿尽消，气色正常。化验：胆固醇220毫克，总蛋白59克，白球蛋白总比为1.5：1，尿蛋白少量，管型阴性，趋于基本正常。
（3）慢性非特异性肠炎、更年期綜合征李氏以本方加味，治疗一慢性非特异性肠炎、更年期综合征患者。症见：腹泻白色黏液甚多，腹部冷痛不适，食欲差，少气懒言，下肢轻度浮肿，心烦心悸，时有精神恍惚，月经月2～3行，每次1周左右，量多色淡。本次经行已2周，少腹有下坠感，腰酸胀，脉沉细，舌淡，边有齿痕，苔水滑。证属肾气不固，元阳不化，脾胃虚寒，中气不足，肾不养脑。处方：茯苓黄芪各30克红参升麻炭各10克干姜附片巴戟各15克炙甘草6克。5剂后，利止经净，各证缓解，惟睡眠较差，又以上方去升麻炭加酸枣仁20克善后。
（4）精神疾病周氏治疗一女患者，因受精神刺激而发病。症见：喧扰不宁，躁狂打骂，动而多怒，骂詈昼夜不休，经医用大剂大黄、芒硝泻下，转为沉默痴呆，舌白多津，语无伦次，心悸易惊，头疼失眠，时喜时悲，四肢厥冷，六脉沉微。周氏认为，癫狂之病，多属实热证，似本例因多服寒凉泻下，败其阳气，陷其正气，病由阳转阴，虽有神志之变，而虚实之证已经出现，就不可再用苦寒攻下。遂拟处方：云苓50克党参15克炮附子15克干姜15克甘草12克牡蛎50克龙骨15克。服3剂后，神志清醒，头痛止，四肢温。又改用苓桂术甘汤加龙骨、牡蛎，服十余剂而愈。
按语：本方主治阴阳两虚烦躁证，其证以烦躁为主。分析组方，包括了四逆汤、四逆加人参汤、干姜附子汤，故此方功能仍以回阳救逆为主，临床症见阳亡阴伤，皆可使用。如李氏不拘于慢性非特异性肠炎、更年期综合征之西医病名，而重在辨证，尽管无明显烦躁之表现，但有脾肾阳气大虚之脉证，果断地以本方加减而获效，就是辨证施治的体现。
承淡安《伤寒论科学化新注》：本條為陽虛煩燥兼水飲之治法。
解曰：病有發汗或下之後，病仍不解，而煩燥，四肢厥逆者，以「茯苓四逆湯」主治之。
煩燥下原無「四逆」二字，陳本根據「茯苓四逆湯」之主證，加「四逆」二字，點清眉目，否則誠如舒馳遠所云：「所言汗下仍不解者，果為何經之病。必點明病屬何經，以便分經用藥。但云煩躁，安知其有汗無汗？屬陽屬陰？何人創此無理之言？吾不能曲為之解矣。」
發汗或下之，有使其陰虛者，有使其陽虛者，有使陰陽兩虛者。陰虛者可任其自復，陽虛者用「乾薑附子湯」，陰陽兩虛者用「人參四逆湯」，具見上文。本條發汗若下之，病仍不解，煩躁，四逆者，當屬陽虛。復因陽虛水飲衝動而為煩，以「乾薑」、「附子」強心生溫，「茯苓」利水除煩，「人參」、「甘草」，一以和陰，二以補償汗下精氣之損失，
此為本證用本方之大意。
山田氏曰：「若汗或下後，仍不復常，反生煩燥者，為亡陽假熱之煩燥，與『乾薑附子湯』之煩燥同；而比諸『乾薑附子湯』，其證稍異，即『大青龍湯』條所謂汗多亡陽，遂致虛而惡風煩燥者是也。非實熱之煩燥，宜以『茯苓四逆湯』以同復陽氣。」按「乾薑附子湯」條，為汗下俱犯之證，此則或汗或下，犯其一者也。
本條之脈證、舌證：當為脈微弱而帶數；舌質淡而有白滑苔。
本條之針法：同上條。（后学按：神闕×、氣海×、關元×）
茯苓四逆湯方：茯苓六兩人參一兩附子一枚生用去皮破八片甘草二兩炙乾薑一兩半。
右五味以水五升煮取三升去滓溫服七合日三服。
本方之主證：《方機》本方之主治曰：「手足厥冷煩燥者。」又曰：「肉润筋惕，手足厥冷者。」又曰：「心下悸，惡寒，腹拘急，下痢者。」
《類聚方廣義》本方條曰：「治『四逆加人參湯證』而心下悸，小便不利，身動而煩燥者。」又曰：「『霍亂』重證吐瀉後，厥冷，筋惕，煩燥，無熱，無渴，心下痞，小便不利，脈微細者，可用此方。服後小便利者，可救。」又曰：「諸久病，精氣衰憊，乾嘔不食，腹痛溏泄而惡寒，面部四肢微腫者，皆治之。」又曰：「慢驚風，搐搦上竄，下利不止，煩燥怵惕，小便不利，脈微數者，亦治之。」
《勿誤藥室方函口訣》本方條曰：「此方以『茯苓』為君藥，以煩燥為目的也。《本草》云『茯苓主治煩滿』，可謂古義。『四逆湯證』，汗出而煩燥不止者，非此方不能救。」
邢锡波《伤寒论临床实验录》：【方药】茯苓四逆汤方：茯苓六两18克人参一两3克附子一枚生用去皮破八片3克甘草二两炙6克干姜一两半5克。上五味，以水五升，煮三升，去滓，温服七合，日二服。……此方名茯苓四逆者，可能有两种意义，一因烦躁之主证，而又有手足四逆之兼证。用茯苓镇静以止烦，以四逆汤治四肢厥逆。因以茯苓为主，而另加四逆汤，故名茯苓四逆汤。……【临床体会】烦躁的症状，一般的为热邪陷入胸中，或热邪转属阳明时常现的症状。而外邪侵入少阳，也有心烦喜呕的，此是烦躁为二阳共有之证。然三阴经亦有发现烦躁的，区别在于三阳证之烦躁，皆发于汗下之前；而三阴证之烦躁，每发于汗下之后，而脉象和症状在表现上，也迥然不同。一般来说，汗下之前之烦躁，多属于实证，而汗下后发生之烦躁，多属于虚证，实证之烦躁，皆属于三阳；虚证之烦躁，多属于三阴。而三阴病之烦躁，虽都属于虚证，而虚证之中，又分阴虚、阳虚、阴阳俱虚三种。阴虚的，阳未尝不虚，然以阴为主。必须先补阴以维阳。也有的阴虚而阳亢，虽同有烦躁之证，而治法不同。若阳虚之烦躁，则又属于四逆吳茱萸汤之范围。茯苓四逆汤，主要治阴虚无以维阳之烦躁。
【病例】吴某，男，年52岁，患伤寒病已近月余，叠换数医，连续发汗，而病不解，应腹满便燥，六、七日不更衣。医复用承气汤下之，连服二三剂，腹满虽减，而现烦躁不宁，脉象细数，舌赤无苔，光泽少津，神倦体疲，饮食少思，不能入寐。因思汗后亡阳，脉象不虚细数，又兼无下利肢厥之亡阳证，而舌赤唇燥脉象细数。遽断为阴伤无以维阳，而成茯苓四逆汤证。遂以茯苓四逆汤加减与之。
【处方】茯苓18克人参3克（轧而分两次冲服）附子3克甘草10克干姜6克贡阿胶6克杭白芍10克。连服两剂，烦矂已平，渐能入唾，然不思食，口干舌燥。因于原方中，增益和胃进食之，如生山药、鲜石斛、鸡内金之类，连服三剂，食欲见展，精神恢复，后以扶脾益阴之剂。
治疗原则：补气生津、扶阳止烦。
主治脉证：症状——恶寒自汗、烦躁不宁；脉象——细微或虚大而空。
后世演变——至今沿用。
方解：补气——人参、茯苓；生津——人参、茯苓、甘草；扶阳——附子、干姜。止虚烦——茯苓、人参、甘草。
王占玺《伤寒论临床研究》：在杂病中，特別是脾肾阳虛时，常可出现腹胀、腹泻便溏等伴以烦躁者，亦可应用本方，如慢性胃肠炎、慢性结肠炎、肠结核、或脾肾阳虛之肝肾疾病引起的水肿等，均可加减使用。
姜建国《伤寒论释难》：前面谈到心阳虚烦躁的桂枝甘草龙骨牡蛎汤证和肾阳虚昼日烦躁的干姜附子汤证，69条仲师又谈到茯苓四逆汤所治的烦躁证。原文云“69、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”。太阳误汗则易伤阳气，误下则复伤阴液，遂致阴阳两虚。太阳与少阴互为表里，误治太阳为先，虚其少阴在后。少阴为水火之脏，内藏元阴元阳，今少阴阴阳俱虚，致阴阳不交，水火不济，故见烦躁。
本证虽属阴阳两虚，但以阳虚为主，必兼见肢厥、脉微、恶寒、神疲，乃至冷汗淋漓、神识模糊等症。
方中茯苓为重点药，体现宁心安神、以止烦躁的治疗主旨。附子、干姜，回阳救逆；人参补益阴气，安神定魄；甘草益气和中，以资化源。不但治疗一般性阴阳两虛之证，亦是救治亡阳脱阴重证的良方。肾主水液，若肾阳大虚，气化失职，致水气泛滥，出现肢体浮肿，心悸气短，咳吐浊唾等症，亦宜此方治之，因君药茯苓除安神止烦外，尚有淡渗利水之功。
本证之烦躁在辨证变法思维方面意义较大，我们常讲阳烦阴躁，一者本证属“阴烦”而非阳烦，二者本证是真正的少阴亡阳证，若是烦躁的话，应该是神气将绝的阴躁（后学按：与临床实际符！）。其实，临床上关于烦与躁的表现及其病机的演变，不会刻板如此（后学按：真言！）。少阴亡阳之证，也会出现“烦”的。下面举周连三医案：患者素体衰弱，形体消瘦，患病年余，久治不愈。症见两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉：初起微烦头疼，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效，病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。处方：茯苓30高丽参30炮附子30炙甘草30急煎服之。服后，烦躁自止，后减其量，继服10余剂而愈。此案充分证明“阴烦”是存在的。只有在神气垂绝、神志不清、危重状态下的“烦躁”，才属“阴躁”。
伤寒论现代解读：茯苓四逆汤是四逆加人参汤加茯苓，385条，四逆加人参汤证“恶寒脉微而复利，利止亡血也”是非常严重的水电解质紊乱，已经达到严重休克的程度，单此烦躁一症，显然与四逆加人参汤证不相称，应当还有其它亡阳和阴伤的表现。在“62条发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝汤加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”的分析中已经分析了人参与附子的不同，可查看。所以茯苓四逆汤的适应症应该是，以烦躁为突出症状的严重休克状态。这和中医的认识相符合，中医认为茯苓四逆汤证是“阳虚阴伤，因此用四逆汤回阳，加人参以复阴，更加茯苓以宁心安神除烦躁。茯苓具有利尿与镇静作用，能增加心肌的收缩力量，加快心率，对消化系统也有调整功能，所以加茯苓能够解除烦躁，而且对救治休克有帮助。
陈亦人《伤寒论译释》：浅释本条提出发汗若下之，所谓若下之，是说或者用了下法，而不是一定用过下法。因此，注家完全就误用直下来分析烦躁的病机，如发汗外虚阳气，下之内虚阴气，以致阴阳俱虚，故生烦躁。这是不符实际的说法，不足凭据。应该着重探讨研究其烦躁的特点；以及相近汤证的鉴别比较，以便于临床辨证。这里的病仍不解，与上文的病不解同义，并非表证不解；这里的烦躁，既不同于阳证，也不同于单纯阴盛阳虚证，而是阴阳俱虚；阴盛阳虚烦躁多见于白天，而夜晚则安静；本证烦躁不分昼夜，日夜皆烦躁不安，这就是不同于单纯阳虚证的鉴别点之一。当然，决不会仅有烦躁一证，一般可从相近方剂中药味主治来求得应当具有的其他脉证。本证主方茯苓四逆汤，就其方药组成来看，实际是四逆加人参汤加茯苓一味，因此，也可以说是干姜附子汤和四逆汤的加味方。那么，除烦躁证之外，也可见到这些方剂的主治证候。干姜附于汤证无表证，脉沉微，四逆汤证厥逆，四逆加人参汤证“恶寒脉微而复利，利止亡血也”，由此，不难推知阳虚心悸，阴虚小便不利等，都可能是本证的兼见证候。总的来说，不外是阳虚液伤，因此用四逆汤以回阳，加人参以复阴，更加茯苓以宁心安神除烦躁。
茯苓四逆汤与干姜附子汤都是治烦躁为主证的方剂，但一为单捷小剂，意在迅速建功；一为复方大剂，法取阴阳同补。……汪苓友：伤寒汗下，则烦躁止而病解矣。若中寒证，强发其汗，则表疏亡阳，复下之，则里虚亡阴，卫气失守，营血内空，邪仍不解，因生烦躁，此亦虚烦虚躁，乃假热之象也，止宜温补，不当散邪，故以茯苓四逆汤主之也。
按语本证发汗或下，注家皆从汗下两误解释，以为阴阳两虚的证明，全属以意为之，其实即便是既汗又下，也有属实的变证，而不是一定属虚。成注烦躁乃阴阳俱虚，邪独不解；程注烦躁为阳虚为阴所凌而外亡，尤注烦躁为正邪交争，陈注烦躁因汗伤心液，下伤肾液，少阴之阴阳水火离膈所致，汪注烦躁为卫气失守，营血内空，邪仍不解。说法尽管不同，皆执汗下立论，则是一致的。其中陈氏损伤心液肾液之说，尤失之牵强，果如所说，何以不用补养心肾之液，而用复附益阴之剂。……王晋三：茯苓四逆汤，即真武汤之变方。太阳篇中汗出烦躁，禁用大青龙，即以真武汤救之，何况烦躁生于先汗后下，阳由误下而欲亡，能不救下元之真阳乎？故重用茯苓六两，渗泄人参甘草下行，以安欲失之真阳，生用干姜附子，以祛未尽之寒邪，阳和躁宁，不使其手足厥逆，故亦名四逆。
按语本方主要以姜附回阳祛寒，人参补益气阴，由于烦躁颇甚，故重用茯苓以宁心安神，甘草补益中气，调和诸药。千金方妇女产后淡竹茹方注云：“若有人参用一两，若无加茯苓一两半亦佳。《千金翼方》有人参、茯苓皆治心烦闷及心惊悸，安定精神的记载，可见本方之以茯苓为君，重在宁心安神。成氏将茯苓与人参等同，认为也有益阴生津作用，不符实际。程氏认为茯苓作用是泄热陈烦，尤氏解干姜附子作用单是辛以散邪，也均欠确切。茯苓本身没有泄热作用，而且该证也无热可泄；姜附的主要作用应该是温经回阳，而不是辛散外邪。柯氏虽没有沿袭茯苓益阴之说，但强调是补失天无形之气，并说参苓相配，补下焦之元气，同样失之偏颇。王氏说重用茯苓渗泄可使人参甘草下行以安欲失之真阳，颇有新意，但茯苓为六俩，未知何据？柯、王等专就温阳解释方义，完全丢开复阴作用，也不够全面。
本方应用范围：亡阳烦躁证。阴阳两虚尿频证。心肾两伤无脉证。心肾两虚失眠证。虚寒泄泻。
医案选录患者女性，41岁，因和爱人争吵而发病。初起喧扰不宁，躁狂打骂，动而多怒，骂詈日夜不休。曾服大剂硝黄泻下，转为沉默痴呆，舌白多津，语无伦次，心悸易惊，头疼失眠，时喜时悲，四肢厥冷，六脉沉微。方用：茯苓一两，党参、炮附子、干姜各五钱，甘草四钱，牡蛎一两，龙骨五钱。服三剂后，神志清醒，头疼止，四肢温。改用苓桂术甘汤加龙骨、牡蛎，服十余剂而愈。中
医杂志1965.1.29
王XX，男，23岁，患者于清晨掏大粪时，见有人上吊于厕所内，立即被吓昏于地。患者四肢冰凉，面色发青，呼吸徽弱，脉摸不到。当地老中医认为无脉为不治之症，不予用药。余思此证因惊恐所得，惊则伤心，恐则伤肾，而心主血脉，致使心肾不交而无脉。因用附子3克，炙甘草6克，干姜4.5克，党参3克，茯苓18克，水煎分二次服。二剂。二诊：服药后，神志清醒，四肢转温，脉已出。但又出现腹泻，失眠，此为心肾病及肝所致，改用乌梅汤二剂。三诊：药后泻止，舌苔转黄，心中懊恼，又用栀子豉汤一剂，痊愈。（录自古方新用）
按语两案的临床表现尽管不同，但其病机都与心肾阳虚有关，前案重在通阳安神，故方中增入龙骨，牡蛎。后案于原方中重用茯苓，不但通阳，且取交通心肾，服药两剂，即脉出神清，可见收效之快。后又随证转方，终收争效。由此足以证明，临床治病，决无板方累法；应以辨证为前提，创忌囿于病名。
边正方《伤寒论译注》：陆氏曰：启水中之生阳，故用生附。……〔边按〕甘草，成无己、及他本多用矣，宜从。
贺有琰《伤寒论纵横》：邵某，男，71岁。咳喘二十多年，遇冷即发，近几年来发作频繁，且常心慌肢肿，经某医院诊断为“肺心病心衰”，家属要求服中药，因邀余会诊。病人咳嗽，白泡沫痰，喘而倚息不得卧，咳喘甚时则汗出如珠，眼胞及足胕肿，四末欠温，心动悸而烦躁不宁，小便短少，大便溏薄，身感畏寒，舌质暗淡，苔浊而灰滑，脉虚数无力。余断之以素有阳虚饮停之疾，目前肢冷畏寒则阳已大虚，汗出便溏则阴亦难守，属水饮泛而阴阳两虚之证，法当扶阳益阴，以防阴阳离决。方用茯苓四逆汤加味治之，茯苓15克，红人参10克，熟附片15克，炙甘萆6克，淡干姜6克，姜半夏10克，白芍6克，五味子10克（后学按：小青龙汤意）。服三剂后喘汗止，烦躁平，四肢转温而脉数变弦。前法减量再进三剂，诸症平复，改用苓桂术甘汤善后。（贺有琰医案）（后学按：苓桂术甘汤善后，可见其药性之平稳。）
赵桐《伤寒述义》：赵桐曰：此为阴阳素虚立法也。虚者忌汗，误汗则阳气阴血益虚而不能解矣。又误下之，则更伤其阳气阴液，不独恶寒，而且添出阳不得阴而烦，阴不济阳而躁，阴阳离决之危候矣。故不暇顾表，急宜补正。四逆补肾定躁，参苓助心止烦，生附补肾兼散，参草补中助发，干姜温中带散，茯苓伐肾通阳。不用芍药，恶其敛阴。不是无表证，而是不暇顾及表证，于势亦无法顾及，实亦不能顾及也。
茯苓四逆汤方：茯苓六两人参一两甘草二两炙干姜一两半附子一枚生用去皮破八片。上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。（升数不符）。《玉函》作一升二合，《千金》作二升。）
赵桐曰：此当与（五十六）下利复发汗，昼烦躁不得眠参看。彼重肾阳虚，只用生附干姜。此兼心液虚，故加参草茯苓。方之严密有如此者。
程昭寰《伤寒论心悟》：本条“烦燥”，是辨证的眼目，既然病由太阳传入少阴。那么烦燥一症乃由少阴而生。因少阴为水火之脏，阴阳之根、阴阳两伤，水火失济，故昼夜烦燥不宁。根据《伤寒点睛》“证中必有厥逆句”，故曰：“茯苓四逆汤”和《类聚方广义》茯苓四逆汤治四逆如人参汤证而心下悸小便不利，身润动，烦燥者”的意见，本证烦燥之外，当补充四肢厥逆恶寒脉微细或下利腹痛等证，从方测证，这样补充也是合理的。正因为阴阳俱虚，故用茯苓四逆汤扶阳而兼以救阴。
烦燥在论中所见甚多，现收最主要的几个方证鉴别如下：167
（1）大靑龙汤有“不汗出而烦燥”未经汗下，乃寒遏郁阳，欲化热而未化热所致，属实证。本条“烦燥”，见于汗下后，属虚。前者脉浮紧，本证脉当微细。
（2）黄连阿胶汤的烦燥是阴虚热化，阴虚火旺，当伴有舌绛脉细数等症。本证烦燥则是阴阳两虚，而以阳虚为主，当伴见舌淡，脉微细。
（3）干姜附子汤的烦燥是昼日烦燥，夜而安静，脉沉微，虽亦见于下后复汗，仍阳虚阴盛势欲格阳干外。与本证阴阳两虚，汗伤心液，下伤肾液之症。自是有别。
（4）吴茱芋汤虽然也属于阳衰阴盛，但兼有肝气上逆，其烦燥多有干呕吐诞沫、头痛、脉沉弦等证，与本证烦燥见肢厥、脉微、恶寒等证不同，制方也不同，
除此之外，阳明里热烦燥，少阳心烦，虚烦热扰症，皆宜于鉴别，这里从略。本方由四逆汤加入人参，茯苓而成。方中姜附回阳，人参益气生津救阳。茯苓宁心安神，甘草和中。不过要说明的是：茯苓四逆汤的烦燥，究属阳衰阴盛，还是阴阳两虚，尚有不同的意见。争论的焦点是加入人参、茯苓是否有救阴的作用？我们认为应属阴阳两虛较妥。其一论中《辩霍乱病脉证并治》云“恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之”。这里的“亡血”即指下利而致阴液下伤之义，病情由于阳虚发展到津伤液耗，所以加人参的目的也就在于救津。不过救津是通过益气养阴而完成的。《神农本草经》云“人参味甘微寒，上补五脏、安精神魂魄、主惊悸”。于此亦可见，安神益阴之功也是显著的。其二茯苓有益阴作用，如千金妇人产后淡竹茹方注云，若有人参用一两，若无加茯苓一两半方佳”。说明茯苓可代人参以益阴，《名医别录》说茯苓能益阴气，补神气，于此可知茯苓亦可益阴，所以成无己，柯韵伯皆坚持“姜附以回阳，参苓以益阴”，“阴阳两补法”的观点。其三，方中茯苓独重，用至四两。若是单纯阳虛阴盛，何以用茯苓之淡渗利水呢？若说是有水邪，又何不加桂枝、白术呢？于此，我们认为应以阴阳两虚之说较妥。
茯苓四逆汤的临床应用较广，请如疫病漏汗亡阳耗阴，阳亡正虚，发热不愈，三阴症病虚寒眼疾、癫狂、虛寒泄泻等。因本方冶四逆汤、四逆加人参汤、干姜附汤二方的复合作用于一炉，故甚应以少阴阴阳两虚的脉证为标准。
【案例】尾治平女，患疫八九日，汗大漏，烦燥不得眠，脉虛数，四肢微冷。众医束手，时藩员里岩诚道者，在余塾，其父尚谦，延余诊之。投以茯苓四逆汤，服之一二日汗止，烦燥去，足微温矣。《橘窗书影》
新世纪伤寒学：【辨证提要】
辨证要点：烦躁，肢厥，脉微细。
病机：少阴阳虚，阴液不继。
治法：回阳益阴。方用茯苓四逆汤。
【医案选释】
案：阴寒内盛，虚阳上越
段某，素体衰弱，形体消瘦，患病一年余，久治不愈。证见两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦，家厲诉初起微烦头痛，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效，病反增剧。面色青黑。精神极惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。拟方如下：茯苓一两高丽参一两炮附子一两炮干姜一两甘草一两。急煎服之。服后烦躁自止，后减其量，继服十余剂而愈。（刘渡舟，伤寒论十四讲）
辨治思路：本案以烦躁欲死为突出表现而来就诊，伴见形体消瘦、面色青黑，气喘不足以息等，结合病史，患病年余，素体衰弱，初起见微烦头痛，知为阴寒内感，虚阳上越所为，医因煩躁，辨为热证而屡用寒凉，以寒治寒，阳气更伤，故服后不但无效，而反增剧。阳虛阴寒内盛，虚阳上越，则烦躁日剧；肾阳虚衰，无以纳气，故见气喘不足以息，阳虚不固，急汗如油而凉。一则阳虚久久不复，无以化生阴液，再則汗多致阴液损伤，皆可致阴液不继，阳无所依，从而使诸证加剧，形成恶性循环。此证病机与茯苓四逆汤证合拍，故进药一剂，烦躁即止，减量续取而收全功。118
【现代硏究】根据本方回阳益阴之功，现常用于治疗各种心力衰竭、心肌梗死、心律失常、急慢性肠炎、大汗等见阳虚而阴液不继者。本方有一定的强心及抗休克作用。
柯雪帆《伤寒论临证发微》：[发微]
一、主旨：论述茯苓四逆汤主治汗下之后亡阳烦躁。
二、亡阳烦躁的证候分析
1、本条叙述证候的原文过于简单，只有七个字，只能以方测证。既然以四逆汤为主治方，可知其基本证候是亡阳重证。本证与上一条芍药甘草附子汤证都属于阳虚，但轻重程度悬殊，上条是阳虚轻证。本条是亡阳重证，治疗方药也有明显不同，详见下文方药分析。
2、烦躁是心神不安的一种表现，许多病证能影响心神而出现烦躁。在此之前已经研读过的原文中有7种不同病证导致的烦躁：①太阳表证向阳明或少阳传变会出现烦躁。②太阳表证发热的桂枝汤证会出现烦躁。③太阳表证高热无汗的麻黄汤证或大青龙饧证会出现烦躁。④太阳阳明并病发热无汗也会出现烦躁，小发汗便能治愈。（5）表证完令入里化热，阳明气分热盛的白虎加人参汤证有因高热所致的烦躁。⑥有中焦虚寒，胃气上逆所致的呕吐烦躁，宜用甘草干姜汤治疗。⑦有攻下发汗之后，阳气暴虚的急症，由烦躁很快转变为安静，须用干姜附子汤急方顿服的。本证则由汗下之后，丧失大量津液，以致严重亡阳，心气心阳失去温养，心神不安而出现烦躁。就此八种不同证候烦躁的对比，可以清楚地看出其证治的区别。之后，在《伤寒论》中还有不少性质各异的烦躁，读者注意辨证，当能鉴别。
3、对烦躁进行临床辨证时必须注意两个问题：①病人出现烦躁，大多提示病证可能有发展变化或病情较为严重。切忌把烦躁看作是病人的思想情绪问题而忽视，不予仔细诊察。②对烦躁的治疗不能一概用养阴柔肝宁心镇静药而忽视辨证论治。
三、茯苓四逆汤方药简析
茯苓四逆汤由四逆汤中生附子、干姜与炙甘草三味药加上小剂量的人参与较大剂量的茯苓组成、四逆汤是少阴病主方，主要功能是回阳救逆。可见本条原文所说的“病不解”可能是指脉沉微细、四肢逆冷的亡阳重证，而其突出的症状是烦躁，并非只有烦躁一症。本方用茯苓、人参是针对阳气虚所导致的烦躁。阳虚烦躁不能应用养阴宁静药物，也不能用苦寒清心药物更加抑制阳气，即使用重镇安神药也要慎重。选用甘平而淡的茯苓，此药不仅能淡渗利水，更能“安魂养神”，治疗忧惊悸恐，几乎没有副作用。人参甘平微苦，不仪能大补元气，调理脾胃，还能“安精神、定魂魄，止惊悸”。选用这二味《本革经》列为上品，副作用极少的药物治疗阳虚烦躁是十分恰当的。121
[医案医话选]
一、茯苓四逆汤治亡阳烦躁
殷某，男，素体消瘦衰弱，病已年余，初起微烦头痛，剧则烦躁欲死以头撞墙，高声呼喊。屡用寒凉清热之剂，病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘，出冷汗，四肢厥逆，脉沉细欲绝。处方：茯苓30g高丽参30g炮附子30g甘草30g。急煎服之。药后烦躁止，减其量，服10余剂而愈。（《伤寒论方医案选编》）
二、茯苓四逆汤治泄泻阴阳两虚
幼儿，2岁。麻疹第5日，泄泻，服凉药2剂，麻疹忽隐，发热，肛温39℃，咳嗽气急，神疲，渴喜热饮，饮后即泄泻，腹痛烦躁啼哭，哭声无力，小便甚少，肢冷面白光，舌质淡润而舌心光，脉细数无力，平时纳少便溏，脾虚体质，今又伤阴，拟茯苓四逆汤加味：茯苓30g党参9g制附子3g淡干姜3g炙甘草3g生地9麦冬6g当归6g。服l剂。二诊：泄泻次数减半，小便利，肛温38℃，咳嗽哭声有力，肢转暖，疹点复现而色淡。舌淡润，舌心红，脉细数较昨有力，上方茯苓减为15g，加桔梗3g。服l剂，调理而愈。（《伤寒论方运用法，四逆汤类方》）
三、茯苓四逆汤治阳虚痴呆122
女性，41岁。因夫妻争吵而发病，初起喧扰不宁，躁狂打骂，动而多怒。服大剂大黄、芒硝泻下，转为沉默痴呆，语无伦次，心悸易惊，头疼失眠，时喜时悲，四肢厥冷，舌白多津，六脉沉微。方用：茯苓30g党参15g炮附子15g干姜15甘草
12g牡蛎30龙骨15g。服3剂后神志清醒，头疼止，四肢温。改用苓桂术甘汤加龙骨、牡蛎，服10余剂而愈。（周连三医案）122
高级伤寒学：本条叙证过简，需根据以方测证和原文间彼此联系之方法，加以分析。从病者烦躁而主以茯苓四逆汤看，本证确属阴阳两虚，而以阳虚为主，故可出现恶寒、肢厥、下利、脉沉微等。盖本方由四逆加人参汤再加茯苓而成，观四逆汤证多有阳虛烦躁。下利肢厥等证，385条"恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之"，可见四逆加人参汤不惟治阳虚、吐利、烦躁，更兼益气而生阴之效。其加重茯苓者，一则可增强宁心、通阳之功，再则在温阳益气基础上，确有破阴寒、行水气之功。关于本条是否兼有水气，从原文来看，并无实据，而临床运用，则屡试屡验，笔者常以此方为主，酌情加减，治疗慢性充血性心力衰竭（阳虚水泛为主，或兼阴伤）、慢性肾炎水肿（病机同前）等，觉其疗效尚称满意，为临床计，不避浅陋，或离经嫌，附记于此。
本证和干姜附子汤证，均为阳虚烦躁，然则同中有异，兹就其异者言之，本证阳虚为主，兼有阴伤。干姜附子汤证，只属阳虚，且病情较急；本证烦躁无昼夜轻重之分，尚有恶寒，肢厥下利，脉沉微等，治以茯苓四逆汤，回阳益阴，故附子生用，药液分二服。干姜附子汤，昼日烦躁不得眠，夜而安静，无表证，脉沉微，身无大热，方用干姜附子汤，以辛热之品，急救回阳，故附子生用，药液顿服。又本证与芍药甘草附子汤证，同为阴阳两虚所致，而后者以恶寒，脉沉微，脚挛急等证为主；前者以阳虚烦躁，脉微，肢厥等证为主。前者附子生用，后者附子熟用，故知其证及程度不同。
陆渊雷《伤寒论今释》：《金鉴》：大青龙证不汗出之烦躁，乃未经汗下之烦躁，属实。此条病不解之烦躁，乃汗下后之烦躁，属虚。然脉之浮紧沉微，自当别之。
山田氏云：发汗或下之之后，仍不复常，反生烦躁者，乃亡阳假热之烦躁，与干姜附子汤之烦躁同，而比之干姜附子汤，其证稍异矣。大青龙汤条所谓汗多亡阳遂虚，恶风烦躁者，是也，非实热之烦躁也，宜与茯苓四逆汤，回复阳气。按干姜附子汤条，是汗下俱犯之证，此则或汗或下，犯其一者也，观若字可见矣。成无己以汗下两犯解之，非也，此盖四逆证而兼烦躁者已。
渊雷案：前条但云恶寒，此条但云烦躁，证候皆不完具也。《金鉴》以已汗下未汗下，辨烦躁之虚实，山田氏以或汗或下犯其一，辨成注之非，皆拘执文字。须知仲景著书，不同春秋笔削，非可于一字一句间求其义例者（后学按：实话。）。且已往之治疗经过，但可供诊断上参考，若夫决择方剂，自当凭其见证。不汗出者，不必皆实，已汗下者，不必皆虚，汗下俱犯与犯其一，岂得为干姜附子与茯苓四逆之标准哉？
茯苓四逆汤方：茯苓四两人参一两附子一枚生用去皮破八片甘草二两炙干姜一两半。上五味以水五升煮取三升去滓温服七合日二服。
《圣济总录》云：治霍乱脐上筑悸，平胃汤（即本方）。
《方极》云：茯苓四逆汤，治四逆加人参汤证（四逆汤证而心下痞硬者）而悸者
《方机》云：治手足厥冷，烦躁者，肉润筋惕，手足厥冷者，心下悸，恶寒，腹拘急，下利者。
《类聚方广义》云：治四逆加人参汤证，而心下悸，小便不利，身润动，烦躁者。又云：霍乱重症吐泻后，厥冷筋惕，烦躁，不热不渴，心下痞硬，小便不利，脉微细者，可用此方。服后小便利者得救。又云：治诸久病精气衰惫，干呕不食，腹痛溏泄而恶寒，面部四肢微肿者，产后失于调摄者，多有此证。又云：治慢惊风，搐搦上窜，下利不止，烦躁怵惕，小便不利，脉微数者。
丹波氏云：《干金方妇人产后》，淡竹茹汤方后云：若有人参，入一两，若无，用茯苓一两半亦佳。盖人参茯苓，皆治心烦闷，及心虚惊悸，安定精神。元坚云：茯苓，前辈称为益阴，余谓渗利之品，恕无其功。盖脾胃喜燥而恶湿，其燥必暖，阳气以旺，其湿必冷，阳气以衰。水谷瘀溜，津液不行，苓之渗利，能去水湿，此所以佐姜附以逐内寒，与理中之术，其理相近矣。《方函口诀》云：此方君茯苓，以烦躁为目的。《本草》云：茯苓主烦满。盖古义也，凡四逆汤证，而汗出烦躁不止者，非此方则不能救。
《橘窗书影》云：尾池治平女，患疫八九日，汗大漏，烦躁不得眠，脉虚数，四肢微冷，众医束手。时藩医员黑岩诚道者，在余塾，其父尚谦，延余诊之。投以茯苓四逆汤，服之一二日，汗止，烦闷去，足微温矣。
又云：汤岛明神卜，谷门佐兵卫妻，年四十许，经水漏下。一日，下血块数个，精神昏愦，四肢厥冷，脉沉微，冷汗如流，众医束手。余与茯苓四逆汤，厥愈，精神复常。
李心机《伤寒论通释》：本条论述太阳病汗下误治，症见烦躁，阴阳有离决之势的证治。
研究《伤寒论》，实际上是研究仲景在那个时代对疾病，尤其是对热病以及围绕热病 的发生，而出现的若干热病的变证和由热病而引发的宿疾杂证的证治。始发热病，由于疾 病自身的病机，或由于机体既往宿疾等因素，在发病过程中，病情或表现为寒证，或表现为 热证，或是亡阳或是阴竭。本条“发汗、若下之”，实际上泛指治疗过程，包括治疗不当，非仅指汗下，其他传本如《千金翼方》等还言及吐法，即说明并非仅指具体治法。
烦躁，本论中多见，如太阳病大青龙汤证，少阴病吴茱萸汤证等。烦躁二字，从字 义上看似无不同，但发生在病人身上，不同的证，其烦躁自有不同的特点，仅从文字 上进行比较毫无意义（后学按：实在。）。本条仲景运用茯苓四逆汤治疗的烦躁，是近乎于阴阳离决的烦躁。茯苓四逆汤实为四逆加人参汤又加茯苓。四逆加人参汤仲景用于霍乱“恶寒，脉微而复利，利止，亡血也”。霍乱阳亡阴脱，仲景用四逆加人参汤意在回阳救阴，摄敛生气。本证烦躁仲景又在四逆加人参汤的基础上再加用茯苓，参苓配伍，在此意在安精神，定魂魄，以安抚阴阳离散之心神不宁。病已至此，焉能有表证？故文中之“病仍不解”，“不解”不是言表证未解，而是言其病候未愈。
【启示与范例】
（一）宁某，女，60岁，1968年I2月15曰诊治。有哮喘、咳嗽病史20余年，冬重夏轻，遇寒即发，诊断为支气管扩张、肺气肿、肺结核，多用抗结核、抗感染药物治疗，时轻时重，缠绵不愈，近2年来并发心悸、气喘、浮肿等症，严重时四肢厥冷，伴发紫绀，小便不利，脉每分钟120动以上。西医诊断为肺源性心脏病，用强心利尿和抗感染药物治疗无效；以心阴不足论治，投生脉散加滋阴等品治疗亦无效反致病情加重，乃请教于先生。先生谓：“非心阴不足矣，乃中阳不运，水湿不化也。今用滋阴，水气凌心，水寒射肺，则喘咳更甚，浮肿更剧，治宜宣上透中，导水下行，前后分消，兼以温阳”，遂处以己椒苈黄丸加附子。
服后咳喘减轻，浮肿消退，余症均有好转。入冬后，因咳喘又作，胸闷气急喘促 加剧，遵先生前处之方仍以己椒苈黄丸治之，服药后，面色苍白，全身浮肿，喘咳倚息，胸闷心悸，四肢厥冷，冷汗出，烦躁不安，小便清长，大便溏薄伴发紫绀，咳吐血痰，舌淡苔白，脉沉细数，每分钟124动，先生曰：“证不同，则病机亦异，此证真阳不足，岂可滥用攻伐！治宜回阳救逆，必用四逆之辈，方可挽命于垂危。”遂处方：茯苓炮附子干姜各30g炙甘草桂枝各15g高丽参12g嘱其大剂浓煎频服。服药一剂，汗止阳回，四肢转温，咳喘减轻，烦躁止，脉每分钟96动，继服上方15剂，诸症减轻，继调治而愈，能参加轻微劳动。（周连三医案）
（二）俞某，男，26岁，1976年7月9日初诊。平素体健，今晨突发右侧腰部剧烈疼痛，尿频、尿急、量少、色赤，面白，自汗，四肢厥冷，脉象沉细。尿检：红细胞 ( + + +)，白细胞（++)。拟诊为尿路结石伴感染。曾用西药，疼痛未解。此为少阴寒厥证。治宜回阳救逆，扶正固脱：茯苓12g党参12g淡附子9g干姜6g炙甘草6g。二诊：服药1剂后，阳还汗敛，痛止肢暖，胃纳稍增，二便通调，脉缓，舌红而润。治守原意：茯苓12g党参9g淡附子6g干姜3g炙甘草6g肉桂粉1.5g玉米须15g生麦芽15g。3剂水煎服。三诊：两进茯苓四逆汤后，腰痛已瘥，精神转佳。四肢温暖，胃纳正常，脉缓，舌淡红而润。时值夏令，以升清降浊，祛暑利湿善其后：鲜荷叶（包）1张升麻6g茅术15g生苡仁30g赤小豆30g。5剂。（魏长春医案）
（三）李某，女35岁。平素阳常不足，外感寒邪，发热恶寒，寒多热少，入夜尤 甚，常增被而不暖，初用辛凉解表，继用苦寒泄下，以致病重，卧床不起已两个月。现症：面色白无华，精神恍惚，形体消瘦，凉汗大出，汗流满面，语声低微，气息奄奄，四肢厥逆，六脉欲绝。拟方：茯苓30g附子15g党参15g干姜15g甘草15g。连服6剂，汗止足温，六脉来复。效不更方，量稍减，服之16剂而愈。（白祺宗医案）
刘渡舟《伤寒论讲稿》：茯苓四逆汤方
汗下不解烦躁者 汗伤心液下伤肾
肾躁心烦得媾昌 茯苓四逆用之真
四逆汤中加参茯 六两茯苓一两参
茯苓六两人参一两甘草二两炙干姜一两半附子一枚生用去皮破八片
上五味以水五升煮取三升去滓温服七合日三服。
这一条论述误治后阳虚烦躁的证治。
.发汗若下之.，这个提法不是说发了汗，又泻下了，经过了两次的误治，而是说或者发汗，或者下之，只是一次误治。.若.是未定之词。
.病仍不解.，这个病仍然还没好，出现了下利、四肢厥冷、烦躁。其中，烦躁这个症状比较突出。这是由于误汗或者误下之后，不但伤了阳气，也伤了脾气。阳虚则阴盛，阴阳相搏，故见烦躁。大青龙汤的煎服法后有.汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁.，可以印证这一条，包括干姜附子汤证那一条。久病见到烦躁，往往是阳气将亡，阴气独盛的反应，是很危险的一个现象（后学按：真实！）。相比而言，干姜附子汤证是.脉沉微，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，身无大热者.，已有亡阳的征兆，烦躁通常较重。茯苓四逆汤证是.烦躁者.，只是阳虚，烦躁通常较轻（后学按：一得）。针对这种情况，应当以.茯苓四逆汤主之.。茯苓四逆汤就是四逆汤加上人参、茯苓。四逆汤回阳救逆，人参、茯苓补中益气，茯苓还能安神定志。成无己注曰：.若病仍不解，则发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁，与茯苓四逆汤，以扶阴阳之气。.也就是说，这个病是阴阳两虚，用四逆汤以补阳，用人参和茯苓以补阴，是阴阳两补之法也。不过，他把.发汗若下之.看作是同时进行的，这一点是不对的。茯苓四逆汤治疗阳虚前提之下的烦躁，药力比干姜附子汤轻，服法也和干姜附子汤不同，.上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服.，不像干姜附子汤.顿服.以急温，刻不容缓。
胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这都不象话，他说这个发汗，或者又下，这病还不好，如果烦躁者就用茯苓四逆汤吗？这也不对。这个茯苓四逆汤，这个人参，就是胃虚，津液虚。就是四逆汤证有人参证，就是四逆汤证心下痞硬嘛，同时烦悸（后学按：一得），这个茯苓治烦是肯定的，治烦治心跳。那么张仲景也没这么说明，总而言之他是发汗，若下之，这人虚极入阴了，而这个烦躁跟上边那个干姜附子汤的烦躁是一样的，阴证的烦躁，那茯苓四逆汤你得分析了，那么在霍乱篇有这么一节，他说恶寒脉微而复利，利止亡血也，人参四逆汤主之。那么这句话什么意思呢？他本来讲的是霍乱呀，霍乱是上吐下泻，耗损人的津液是最厉害了，损津液就损血液。那么后来这个人就是虽然不泻利了，脉微，恶寒得厉害，说这个病没好啊，不吐不下了，可是脉微而恶寒，而又复利了。霍乱好了，现在又下利了，完了再补充说了，利止，说是呀霍乱这个利止，那不是真好，那是亡血也，现在的话就是脱水，他没有可吐可下的了，所以他当时利止，但是病没好，所以脉微恶寒，霍乱篇里要详细讲的。那么这个呢是亡血了，我们方才讲了，这种亡血就不能用生地了，它是阴寒呐，恶寒脉微而复利，以前霍乱这个利止呀，那就是无可利而利了，那就是没有什么可利，当时是止住了，可是这个病没好，所以脉也极微，脉微者亡阳也。这个亡阳指着津液。那么现在又利了，那就是这个病不但有阴寒，而且阴血也虚到家了，所以这个地方你要想法滋阴，滋津液，益血液，只能健胃，他这不是阴寒证嘛，在四逆汤的基础上只是能加人参，那生地、麦冬简直就是不行啊。所以这个地方就拿《医宗金鉴》，《医宗金鉴》是太医院那些吃俸禄的人，他们也瞎闹啊，他们说这不对，他们说附子、干姜为大热药，亡血怎么能吃这个东西呢。其实他是不明白，这个亡血要看怎么一个证候，他是阴寒的证候的血少，你吃寒性的滋阴药啊，那还不让他死呀，所以就拿《医宗金鉴》也这么说，那正是阴寒的津液虚血液虚，同时还得治阴寒不可，回阳啊，还得用四逆汤的基础，那么血液哪来呢，即健胃，他胃气不复嘛，胃气一复，水谷之气一行，血液马上就恢复了，所以他是用四逆汤加人参汤，治阴寒而血如注，他用这个方子。咱们这个呢又加上茯苓了，那么在这个人参四逆汤证又加上一个烦躁心悸这类的情况，你只是用人参四逆汤不够了，还得加茯苓。茯苓这个药啊，睡觉安眠都用茯苓啊，它治悸烦，心跳，烦，它同茯神差不多。应该有这些问题，那么他这个书也没明说。他没明说这个道理，就是四逆汤，你们看去，四逆加人参，后头也有，那么茯苓，这一段都讲茯苓呢，都讲这个利尿药呢，他就不明说，这个与一般的四逆汤证的不同点就是烦躁。那照着本文说呢这两段都要不得，一个病，发汗不好，恶寒，那你就给吃芍药附子甘草汤，这也不行。这一段也是一样，发汗，若下之，若烦躁就给吃茯苓四逆汤，也不行。所以他这个内容啊片个，照这条文来用就错了。茯苓四逆不这么简单，文字是一个简文，可这个非知道不可，要不然的话，我们遇到这个病就根据这汤方茯苓四两人参一两附子一枚（生用，去皮，破八）甘草二两（炙）干姜一两半上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
张长恩《伤寒论临证指南》：太阳病，宜用汗法，但有表里同病而里实者，也可斟酌用汗之法。……证象：烦躁，恶寒，四肢厥冷，脉微细。证质：阴阳两虚，阳虚为主。证治：急救回阳，益阴安神。方药：茯苓四逆汤（茯苓12克人参3克附子10克干姜5克炙草6克）。案例：赵，男，68岁。99年5月23日。素有慢性腹泻，近半月来，饮食不慎，腹泻频作，曾服中西医效果不显。现腹泻日行三四次，溏便无里急后重，腹不痛，但喜温喜按，恶寒怕冷，手足手凉，神疲体倦，烦躁不宁，形体消瘦，面唇无华，舌淡苔滑，脉微细。此为少阴阴阳两虚，治宜扶阳益阴，宁心安神。茯苓12克干姜5克制附子12克炙草6克人参3克。三剂烦躁除，腹泻日行一次，恶寒除，手足凉轻，诸证好转，继进6剂。伤寒为病，多伤阳气，临证治疗，首在扶阳，补阳则可摄阴，阳生方能阴长。但若阴阳两伤，而阴虚为甚之时，阴阳双补，滋阴和阳之法则不可忽视。68条之工芍药甘草附子汤与69条之茯苓四逆汤皆为阴阳双补法的范例，值得参考。
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本帖最后由 529778693 于 2016/4/19 16:48 编辑
70、发汗后，恶寒者，虚故也（按：7、病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。以阳数七阴数六故也。68、发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。）；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。
简句：汗后恶寒者虚故也，不恶寒但热者实也，和胃气，与调胃
按：以症测证？仅对“实也”出方，虚者未给出。
（1）、赵凌云：不仅要注意辨识病证，还要注意到病人的体质因素。
（2）、伤寒论汇要分析：调胃承气汤证的主要脉证是：不恶寒但热、蒸蒸发热、胃气不和、微烦、心烦……没有腹满、腹痛，属轻微的里实证……大便秘，蒸蒸发热者，用调胃承气汤……多属胃肠元气受伤，所以加甘草以和中
验案：吴某，男，33岁。……予大承气汤一剂，服后，大便通二次，腹满痛解除，热退，口和。但次日，大便复秘结，又发热不退，头汗自出……津液大亏，脾不传输。目前里热实证还在，不得不下；但津液一损再损，又不能大气……大黄3钱，芒硝4钱（冲服）甘草3钱……玉竹，百合，元参各五钱，水煎代茶……
（3）、陆渊雷：结实而不满……
（4）、吴又可：设无痞满，但存宿结，而有瘀热者
（5）、图解伤寒论：大黄酒浸，升上力强，入太阳经；酒洗，则升力较酒浸弱，偏于阳明……
（6）、李翰卿：汗后不恶寒反恶热的证候，有白虎和承气两个方面……舒氏云：“凡真阳素旺之人，阴虚为本，发表药中不加当归、地黄以养阴，不但病不解，且阴液被夺，肠胃枯涸而为燥结，则反恶热……应该和大青龙、麻杏石甘汤等方相互体会”
（7）、冉雪峰：治表可以和里，治里亦可以和表……承气所以可解发汗不解之表的太阳病……。
（8）、人纪：……发了汗以后，寒还在的有两种情形：一种是寒还没有发透，一种是人虚掉了。人虚掉了是看得出来的，就是人会没有力气讲话……阳明证的时候，看到病人两眼发亮，表明阳气很旺……实就是东西堵到……胃的津液没了，堵在胃里面……只见热而不烦，为本方证……尚不为重，故不言“下”而言“和”……在下脘穴与建里穴之间有压痛……（按：小承气汤证）堵在小肠里面的时候……压压小肠募穴关元会很痛，平常大便很少，屁很多……（按：大承气汤证）如果堵在大肠，就不会放屁了，天枢穴会有压痛……
（9）曹家达：汗后恶寒为虚，恶热为实……初学者能辨之
（10）、刘绍武：只是有发热而无腹胀，所以要用调胃承气……还有三法能解热：桂枝汤的解法，真武汤的回阳法，四逆汤的温中法，厥阴的热解肌法，少阴的热回阳法，太阴的热温中法，他们的热都是表热，这叫热因热用治法，白虚汤手足厥冷是寒因寒用法，还有一种方法，甘温除大热，总而言之，真阳往外走的，就要回阳。……提高药效的定理是数种药物作用于同一组织或细胞，其效力必为增强，因力来源于量。
（11）、陈慎吾：同一汗后，病变有虚实寒热之不同者，以其人的正气素有虚实寒热之不同故也。
（12）、伤寒论现代解读：1）这些变证都与误用汗、吐、下法引起的水电解质紊乱有关。水电解质紊乱与发热引起大便干燥是实证的基础。误用汗、吐、下法引起的坏病；2）有些证态是误用汗、吐、下法引起的，有些则是疾病本身发展的结果，不用汗、吐、下法变证和坏病也可能照样出现。
（13）、王付：辨虚证，有在脏在腑气血阴阳不足的不同……辨实证，有表实里实之分，实证又有寒热之不同……
（14）、李培生：太阳表证汗后变化约有三种类型：1）一是……可汗而愈；2）……而成热证，或为阳明，或为少阳证。3）三是……或为阳虚，或为阴虚，或为阴阳两虚。
（15）、邢锡波：1）调胃承气汤……为最和缓与最安全之方。2）验案：沈某之夫人，39岁，体壮肝旺，平素嗜酒……骤现大热，头目眩痛，身有潮热，三日后，热势更重，面赤唇红，左胁胀痛，心烦欲狂，时有呓语，口渴腹胀，大便躁结，三日未行，小便灼热，脉象弦数，沉实鼓指，舌边尖红，苔色灰黄而厚……因有胁痛，胁为肝之部位，以弦为肝之脉象，显系肝有郁热壅滞，因佐以疏肝清热之品。处方：黄10硝10柴胡3胆草12丹皮10甘草6……药后，下燥屎数枚，继之硬便，身热骤减，神智清爽，连服二剂，继续溏泄数次，腹部不胀，食欲渐展，而左胁已不疼痛，后以清热和胃之剂，调理而愈。
（16）、伤寒论临床教程：阳明腑实轻证：1）证候形成：……一者，太阳病程较短，发汗治疗后，津液被伤，邪气化热内传阳明，里热蒸迫津液外泄，燥热与糟粕初结……二者，阳明病未经误治，燥热与糟粕初结……三者，伤寒吐后，津液受损，表邪化热入里，燥热与糟粕初结。2）证候表现：蒸蒸发热，口渴心烦，小便短赤，大便燥结或不大便，腹胀满，舌给苔黄燥或黄腻，脉滑数。3）诊断依据：大便燥结或不大便，腹胀满。舌红苔黄，脉实。排除阳明腑实重证。4）鉴别诊断：①与阳明腑实的燥屎未成证相鉴别：身热症状突出，不大便症状并不严重，一般不会出现潮热谵语，而燥屎未成之证，……不大便的症状较严重，腹满症状也比较明显，常见潮热谵语。②与太阳病过汗出现的脾虚气滞腹胀症相鉴别：……可见不同程度的脾虚征象，没有热象指标。5）医嘱：……中病停服……6）应变举要：①发热、哎吐症状突出者，可以小柴胡汤合方；②心烦甚者，可加栀子、丹皮等；③烦渴者，可加石膏，花粉；④平素大全硬结难下，可加杏仁、麻仁。7）预后转归：①……通常服用一二剂后大便通、腑气畅。②就诊过晚或发展较快，可成阳明腑实重证；③……注意余热是否存在，津液是否恢复。
医案：
1）万某某，女，23岁……肺结核，经临床治疗病情好转，于五天前开始呕吐，渐重，一日数次，食入即吐，食水难进……症见：精神不振，消瘦乏力，面色潮红，发热，不思饮食，频发呕吐，食入即吐，自述从呕吐始，至今已7日未大便，查舌红，苔微黄而腻，脉弦细数。此为久病体虚，内热伤阴，中焦热结，腑气不通，胃气不降，浊气上逆所致。治宜通腑泻热，处方：黄15（后下）芒硝10（冲服）灸甘草15当归15一剂，水煎频服，每次少量……服药间未见呕吐，解较稀便一次……
2）李某，女，20岁……发热恶寒……37～39度之间，曾服解表药，热势不退。因持续发热19天收住入院……症见发热，午后热重，汗出热不解，头晕而沉，口渴不欲饮，胸闷纳呆，周身疲乏倦怠……湿遏热伏，午后热甚汗出而热不解，湿热下注，小便色黄，病在中焦，弥漫上下……辛开苦降，佐以芳香淡渗……偑兰叶10（后下）藿香10（后下）杏仁10淡豆豉10半夏10黄芩10木香6马尾连10前胡6大腹皮10炒麦芽10栀子6，三剂……二诊，服药后热势稍减，湿热之邪难速袪，再守原方四剂……三诊……体温已减至37”1，唯觉颈部酸痛，再进二剂……
防误要点：心烦一症，医者多用栀子豉汤，本证不用……因栀子豉汤所治之心烦，多在汗吐下之后，余热扰于胸膈之虚烦。
（17）、柯雪帆：1）常用于胰腺炎、肠梗阻、胆石症、乙脑等，辨证为里热阻结于胃肠或阳明经络，即使没有腹胀便秘等症，亦有应用于调胃承气汤泻下实热病邪而取效者，还有以急性扁桃体炎、荨麻疹等似与阳明腑实证关系不大的病证，用调胃承气汤泻下之后，引邪热下行而取效。……虽有较强的泻火通便作用，但不是峻下剂……顿服有较强的泻火通便作用，少量服用起清热润肠的作用。2）病机：阳明实热初结，以热结为主，无肠胃气机阻滞或阻滞不明显；主症：有蒸蒸发热，心烦甚则谵语，腹胀满或有其他部位的实热结聚见症。
验案：
1）急性胰腺炎：郑某，女，23岁，过食油荤，入夜上腹剧痛，拒按，并向腰部放射，恶心欲吐，口干便秘，今起发热38度，脉小弦，苔薄黄腻：生大黄9克（后下），玄明粉9克（冲），枳实12，山楂15，以红藤30败酱30煎汤代水煎上药。1剂腹痛减，2剂腹痛除。
2）脑血栓形成：杨某，男，43岁，左侧偏瘫4日入院，意识清楚，血压19”95/11”97(150/90),偏身麻木，口舌歪斜，左上肢肌力0度，左下肢肌力2度……思睡，意识朦胧，头晕，大便四日未行，痰白粘不易咯出，舌质淡红，苔黄厚腻，脉弦滑，偏瘫侧脉大有力。拟化痰通腑，平肝熄风为治：生大黄10后下芒硝6冲生甘草3全瓜蒌30菊花10钩藤30半夏10黄芩10竹沥水30冲。服二剂，大便通，黄腻苔渐化，头晕稍减，偏瘫减轻，偏侧左上肢肌力升至1度，左下肢升至3度……
3）小儿肺炎：李某，男，3岁，咳嗽气急高热两日，面色苍白，口唇紫绀，心率140次/分，满肺布湿性罗音……诊为病毒性肺炎合并心力衰竭，西医治疗外，中医会诊：壮热39”8，有汗不解，咳嗽喘促憋气，鼻煽而干，手足厥冷，神烦倦卧，哭无涕泪，腹胀而满，二便闭塞，舌苔燥腻，舌质红绛，脉弦滑数大有力，证属温邪化火，热深厥深之症，治当通腑泻热：生大黄10克，风化硝5克，冲，生甘草3克，牛解粉1”5克，生地10克，黄连1克，生石膏24克，先下连翘10克，赤芍10克，淡竹叶10克。药后大便畅泻两次，体温逐渐下降（38”3），手足转温，喘平咳爽，舌苔化薄，舌尖仍红，脉弦滑，转清热化痰，宣肺止咳
（18）、熊曼琪：发汗太过或不及，均属失误，此变证原因之一也；素体阴阳虚实，脏腑盛衰，或宿疾之有无……二也；感邪轻重，此原因此三也……太阳主表而统营卫，又与少阴相表里，若太阳虽病，而少阴不虚者，发汗但能祛邪，而不至累及少阴。若少阴不足，或妄汗伤阳，每于发汗过后，太阳之邪解除与否未定，而少阴阳虚已见，即所谓“虚故也”……
（20）、伤寒论方证证治准绳：1）男性发病率高于女性，15岁以下，16至30岁两组发病率较高，60岁以上发病率最低，春夏季为多。2）便秘，发热，腹部硬满，小便短赤，烦躁，口渴，舌红苔黄燥或黄腻，脉数沉滑弦。3）基本病机为邪热与肠中糟粕搏结，气机阻滞，腑气不通。4）方中芒硝用量最大。5）广泛用于各科，以急腹症、传染病最为常用。
（21）、程应旄：毋论不恶寒之证，较之青龙有表里之分，即反恶热之证，较之白虎有经腑之分，不可不辨也。
（22）、《伤寒论临床辨略》：1）大便未至坚硬，腑气壅滞，胃气不和，热结而气滞不甚，证见蒸蒸发热，心烦，谵语，腹胀满等。2）若用于和胃，多采用“少少温服”法；若用于燥热内结，多温顿服之，以收速效。2）①前人阐发：涤毒散：本方加当归，治五发疮疡，喉闭，雷火……②内科：原因不明的高热、黄疸（加茵陈）、眼目不爽、食后嘈杂、乙脑、流行性出血热、中消证、咳嗽、蛛网膜下腔出血、头痛。外科：疮肿、急性胰腺炎、肠梗阻。儿科。五官科：牙周炎、黄液上冲。
（23）、陆渊雷：明太阳传变而虚者，多是误治为逆；为实者，多自然传变，非误治也！
（24）、徐灵胎：而感受之人各殊，或气体有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有柔刚，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年力有多少，奉养有膏梁黎藿之殊，心境有忧劳和乐之别。
（25）、陈亦人：当然，这仍是举例而言，虚证不一定非用芍药甘草附子汤；干姜附子汤，茯苓四逆汤等都是主治虚证的方剂。实证也不一定要用调胃承气汤，还有大小承气、白虎汤等都是主治实证的方剂。所以均应活看，才不致被条文印定眼目……阳明病的特征是不恶寒，但恶热；少阴病的特征是但恶寒，不恶热……
58～70内容大意
辨虚实
辨虚证：①振寒，脉微细——脉阴阳皆虚。②汗后，反恶寒——营卫两虚——芍药甘草附子汤。③身疼痛，脉沉迟——营虚血少——桂枝新加汤。④叉手冒心，心悸欲按——心阳虚——桂枝甘草汤。⑤脐下悸，欲作奔豚——阳虚水动——苓桂甘枣汤。⑥心下逆满，气上冲胸，头眩身振，脉沉紧——脾虚水逆——苓桂术甘汤。⑦昼烦夜静，无大热，脉沉微——阴盛格阳——干姜附子汤。⑧烦躁昼夜无间——阴阳均虚——茯苓四逆汤。⑨腹胀满——脾虚气滞——朴姜夏草人参汤。
辨实证：①汗出而喘，无大热——肺热壅闭——麻杏石甘汤。②不恶寒，但热——胃肠燥实——调胃承气汤。
自愈机转
①误治亡血伤津——阴阳自和者——必自愈。②误治津伤小便不利——得小便利——必自愈。
（26）、李翰卿：1）清除胃肠燥热或兼食滞之轻下剂（偏燥热方面）。2）但须从大便燥结或胃部拒按、脉沉实等须要轻下之证加以注意，方能确当。3）禁忌：①胃部喜按或脉沉迟无力之大便不通者忌之。②大便不通兼腹胀满拒按者不宜用之。因本方没有治疗胀满的药品。③大便不通，腹胀满拒按，更兼舌苔黄黑干燥芒刺，谵语，神昏等者，更不宜用，因杯水车薪，不能胜任。④兼有表寒者不可用，因此系攻里之剂，误用之易使外邪内陷。应先解表再攻里，或于本方中加解表之品。
伤寒论古今研究：【释义】汗法是治表大法，但并非汗之即愈，依据人体的强弱，感邪的轻重，治
疗的当否等不同情况，有汗之即愈者，也有汗之不愈而发生他变者，本条即因人的体质不同，施汗法后，出现了虚实两种不同证情。素体阳虚之人，汗之不当，阳气外泄，失去温分肉之职，所以感到恶寒，结合68条方药分析，当有脉微细等阴阳两虚证，亦可参用芍药甘草附子汤治疗。若阳盛体壮之人，汗出太多，损伤了津液或发汗不彻，袭邪入里，从燥化热，燥热成实，并入于胃，由于里热炽盛，故不恶寒，反恶热。若属阳明初结，则可用调胃承气汤调和胃气．
【选注】喻昌：恶寒者，汗出营卫新虚，故用法以收阴固阳，而和其营卫。不恶寒，但热者，表气未虚，津干胃实，故用法以泄实而和中，然曰与，似大有斟酌，其不当径行攻下以至虚津液，从可识矣。367
张志聪：此承上文而言汗后，亦有胃实之证也。发汗后，恶寒者，虚故也，此上文所言者也。若不恶寒，但热者，乃里气有余，而阳热过盛，是为实也。夫实则泻之，热则冷之，故当与调胃承气以和其胃气焉。愚按灵素中凡论五脏必兼言胃，凡论虚寒必结实热一证，而本论亦然。
程应旄：汗后烦热有虚实之分，而虚实又有表里之分，故不特汗后成虚其躁热证不同于青龙白虎，即汗后成实其躁热证亦不同于青龙白虎也。如发汗后恶寒，人皆知为虚之故，主以前条芍药甘草附子汤，不必言矣，至若汗后不恶寒反恶热，其人大便必实，由发汗后亡津液所致，邪不在营卫而在胃矣，法当和胃气，与调胃承气汤，从阳明治例，毋论不恶寒之证，较之青龙有表里之分，即反恶热之证，较之白虎有经腑之别，此不可不辨也。
黄元御：阳虚之人，汗则亡阳，阴虚之人，汗则亡阴，汗后恶寒者，津伤而阳实故也。是已入阳明，将成大承气证，宜早以调胃承气和其胃气，予夺其实也。
【讨论】上述诸家之论述均较精当，本条主要为辨证而设，非为辨病而立。本论从57条开始，大多是由汗下法之后所致虚证。仲景恐令人误，故本条以对比方式，说明汗下之后，不仅可有虚证，而且亦有实证之例。此以汗后，但恶寒，不发热来代表汗下后所致的一切虚证；以不恶寒，但发热来表示汗下后所致的一切实证。仲师以与调胃承气汤治其转实，其“与”与“主之”大不相同，“主之为固定不移之法，而“与”则有斟酌余地。因同为阳明里实，有经腑之分，同为腑实证，其用方亦有大、小、调胃之异。故此方仅仅是例举而已，临证时应据证而辨，不可以定法断之。
本条还告戒后世，人的体质对疾病发展的转归及辨证施治具有重要作用，医者万万不可忽视。
吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【提要】论发汗后虚实不同的两种变证及实证的治疗。
【简释】发汗后虚实变证之根由，常与病人的体质有关。若为体虚之人，感受外邪，发汗不当，伤阳损阴，则易变为虚证，故本条“发汗后，恶寒者，虚故也。”若为阳盛之体，或内有郁热，辛温发汗，病邪则易从热化而变为阳明实证。故本条又曰：“不恶寒，但热者，实也。” 由于胃家实尚轻，故曰“当和胃气，与调胃承气汤”。本方功能泻热和胃，润燥软坚。方中大黄苦寒，泄热去实，推陈致新；芒硝咸寒，润燥软坚，通利大便；炙甘草味甘气温，既能和中，又能缓硝、黄峻下，三味相合，泻下阳明燥热结实而不损胃气。
按：仔细研读《伤寒论》中有关调胃承气汤证的原文（第29、70、105、123、207、248、249条）便可认识到，仲景用调胃承气汤有两法：一是“少少温服之”，意在荡除燥热，调和胃气；一是“顿服之”，则重在泄下燥热内结。（后学按：29、伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。70、发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。105、伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥；今反和者，此为内实也。调胃承气汤主之。123、太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。207、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。248、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。249、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。）
【方歌】
大黄芒硝炙甘草，调胃承气燥热消；
腑气壅滞小承气，枳朴大黄缓下好；
腑实重证大承气，枳朴硝黄峻下妙；
热病杂病胃家实，腑气一通乐逍遥。
【方证鉴别】
调胃承气汤证、小承气汤证（208）、大承气汤证（208）三承气汤证涉及原文数十条，内容以阳明病篇为主，并见于太阳病篇（5条）、少阴病篇（3条）、厥阴病篇（1条）。三承气汤证均为燥热内结、腑气不通，皆可见身热、汗自出、不恶寒、反恶热等阳明外证，而必见便秘、心烦、舌红苔黄、脉大等阳明内证。三方证燥热有微甚、内实有轻重、证情有缓急、制方有大小。以调胃承气汤证—小承气汤证—大承气汤之序，阳明腑实证是由轻而重。其调胃承气汤证以燥热内结为主；小承气汤证以腑气壅滞为主；大承气汤则为典型的阳明腑实重证，且有燥热劫阴之虞。三承气汤之脉象以大而有力或沉实为特点，舌象为舌红苔黄，甚则苔黄燥起刺。三方之制，均用大黄“荡涤肠胃”为主，而大承气汤以芒硝润下，枳实、厚朴疏通气机，其力猛，故曰大，为峻下剂；小承气汤无芒硝，但有枳、朴，则下趋之势缓，故曰小，为缓下剂；调胃承气汤去枳、朴之苦辛，加甘草之甘缓，其力尤缓，取其调和胃气，为轻下剂。
【验案精选】
―、伤寒
（一）伤寒阳明燥结证
1、李君长子年十九岁，四月病伤寒九日，医作阴证治之，与附子理中丸数服，其证增剧，更医又作阳证，议论差互，不敢服药，决疑于罗（后学按：古之医者，何其悠闲，又何其和谐。）。罗至宾客满坐，罗不欲直言其证，但细为分解， 使自度之。凡阳证者，身须大热，而手足不厥，卧则坦然，起则有力，不恶寒，反恶热，不呕不泻，渴而饮之，烦躁不得眠，能食而多语，其脉浮大而数者，阳证也；凡阴证者，身不热，而手足厥冷，恶寒踡卧，面向壁卧，恶闻人声，或自 引衣盖覆，不烦渴，不欲食，小便自利，大便反快，其脉沉细而微迟者，皆阴证也。今诊其脉沉数得六七至，夜叫呼不绝，全不得睡，又喜饮冰水，阳证悉具，且三日不见大便，宜急下之，乃以酒煨大黄六钱、炙甘草二钱、芒硝五钱，煎服。至夕下数行，去燥粪二十余块，是夜汗大出，次日又往视之，身凉脉静矣。（《宋元明清名医类案罗谦甫医案》
2、沈宝宝，上巳日。病延四十余日，大便不通，口燥渴，此即阳明主中土，无所复传之明证。前日经用（番）泻叶下后，大便先硬后溏，稍稍安睡，此即病之转机。下后，腹中尚痛，余滞未清，脉仍滑数，宜调胃承气汤小和之。生川军二钱（后入）生甘草三钱芒硝一钱（冲）。《经方实验录》第38页）
3、李某，男，62岁，1989年7月12日诊。病初发热尤汗，头痛身痛，自服土霉素、扑热息痛等治疗4天后，寒热虽罢，而突发眩晕，如坐舟车，日哺晕甚，喘冒不能平，乡医院曾予西药对症处理，未见效果。刻诊，头晕头痛，面赤烘热，烦躁不安，口干多饮，大便三四日未行，小便黄赤，舌红苔黄燥，脉沉实。证属阳明热结，浊气上冲，发为眩晕，治以通腑清热，降浊定眩，方予调胃承气汤：大黄（后下）芒硝（冲服）各10甘草5。服2剂，大便通畅，眩晕立平。《伤寒论通释》第293页）
（二）温病
1、战汗后胃实梁堂村，梁其材，年30余。于四月间患疫，数治不愈，迁延十日，请余诊视时，见家人环绕哭泣。余诊得肾脉细弱无力，心脉甚虚，脾肺脉涩，知是阴虚血少，不能作汗。吴又可云：“养阴即是发汗。”用六味四物汤（六味地黄汤合四物汤），略加生津液之味（麦冬、玄参、花粉、甘草），服五帖，忽得战汗，身热已退，惟饮食不能多进，胃脘按之疼痛，乃表证虽解，里证未除也，用调胃承气汤一帖，下秽物碗许，干粪枣大者十余枚，数日平复。《二续名医类案》（翟竹亭湖岳村叟医案）第193页。
按：关于“战汗”，《温疫论》各篇提到颇多。更在“战汗”专论中对战汗的发生机制、战汗与温疫病转归的关系以及战汗应注意事项等，做了专题论述。“战汗”是先振战而后汗出的症状，为急性热病病程中正邪相争的一种临床表现。当外邪侵袭人体后，始终存在与正气与邪气的相互斗争，在一定的条件下机体调动体内一切力量与病邪作激烈的斗争，可以发生战汁，若正气能战胜邪气，则病邪随战汗而解，疾病向愈，这是种好现象；若正不胜邪，战栗而不能出汗，说明邪有内陷的趋势，或者虽汗出而正气也随之外脱，都属危重之地。吴氏有“厥回，汗出者生；厥不回，汗不出者死，以正气脱，不胜其邪也”和“战而不复，忽痉者必死”等论述，就是说明战汗的种种不同转归。其预后好坏的根本，是取决于人体正气的强弱，这对指导临床辨证施治，确有一定意义。吴氏认为在战汗发生时，旁人切勿扰动患者，但要注意保暖。后世医家王孟英在《温热经纬》中说：“将战之时，始令多饮米汤或白汤……以助其作汗之资”，孔毓礼认为“战而不得汗者，以人参生姜汤助正以取汗”均可作为临床参考。126
2、伏热化燥王珊卿，年32岁，住漕桥。原因：立夏后多食米糕，食积化火，触动伏热而暴发。前医用消导药二剂，病热反剧，症候：身灼热，汗自出，不恶寒，反恶热，口渴引饮，谵语发狂，便闭溺涩，苔厚焦黑。诊断：脉洪数实而有力，脉症合参，此伏热化燥，《伤寒论》所谓“阳明之为病，胃家实”；“表里皆热，热结在里”是也。疗法：仿喻西昌硝黄甘膏汤，急下存阴例，以救济之。处方：元明粉三钱（后冲），生川军四钱，生石膏一两（研细）生甘草五分。次 诊：一剂而略便燥屎，狂热渐减，再剂而燥便甚多，热退不渴，神疲嗜卧。醒后神识转淸，舌红微干，脉虚数，改用吴氏五汁饮，养胃阴以善后。次方：甘蔗汁、雅梨汁、鲜芦根汁各两大瓢，生荸荠汁、生藕汁各一大瓢，重汤炖温服。效果：连服三日，诸症皆平而瘥。《重订全国名医验案类编》（毛凤罔）第246页）
廉按：热病者，纯热无寒之伏气，发于春者为瘅热，发于夏者为热病。热化火，火就燥，理当急下存阴。方用喻氏硝、黄、甘、膏，药虽四味，泻火清燥，面面 圆到，一击而中。此素有定见于中，乃不为临歧所炫。
按：此案首方实乃调胃承气汤加石膏，为承气汤、白虎汤合方活用之法。
3、燥疫白喉李式平，忘其年，住本乡。原因：素禀阴虚，染时行燥疫而发。患此十余日，自知不起，流涕求救。症候：喉燥纯白，咳吐黏涎，鼻塞颔肿，口干便秘。诊断：脉缓滑而大，舌苔白厚带灰而糙，此伏火内盛，燥毒外引，酿成时疫白喉也。疗法：用调胃承气汤以荡涤肠胃宿垢实热，合养阴清肺汤以润燥活痰，佐以郁李仁破大肠气滞，使以枳壳直达幽门。处方：生川军钱半（酒洗）元明粉二钱（后入）生甘草一钱北沙参四钱原麦冬三钱鲜生地五钱粉丹皮三钱京川贝三钱去心苏薄荷一钱生白芍二钱郁李仁二钱生枳壳一钱。效果：叠进两剂头煎，便下如脓，自觉喉间黏涎划然而下，所患若失，而舌苔犹现灰色，再进一剂而退。继用前方去硝、黄、枳壳、郁李仁、薄荷等五味，加玄参四钱，养阴清肺、壮水制火而痊 ……十余年来，已验之人，历历不爽。如病人畏忌大黄，可用元明粉拌捣瓜蒌，每奏奇功。初下每如常粪，再下则变红中杂黏液胶滞，后复黄粪为邪尽。若红黑色为未愈，仍宜守方下之，不变黄不止，既变黄又不可不速止，此为秘诀。《重订全国名医验案类编》（尹小闰）第317页
(三）热病“阳盛格阴，大实有羸状” 误治案
患者乃一壮年男子，病热旬日不愈，渐至神志昏昧，口不能言，身不能动，目不欲睁，四肢厥冷，时发惊悸，周围稍有声响，则惊悸汗出，阖家惊慌，迎治不迭。观前医处方，皆从虚治，养心阴，益心阳，安神定志诸法，用之殆遍。余诊之，见患者昏昏如恹，问之不答，然六脉皆沉伏有神，且舌红少津，根有黄褐厚苔；以手切腹，觉脐下有痞块灼手，用力切按，则患者皱眉作禁。据证思索，知属阳极似阴，大实有羸状。其所以惊悸汗出者，乃因胃家燥热结实，内热熏迫，上扰神明，累及心阳所致。病本在于阳盛，故用大剂调胃承气为主，泻阳邪之有余，少佐附子护心阳之不足，因得泻下燥屎数枚，惊悸止，神气清，调理旬日而安。《名老中医之路第一辑赵金铎》第198页
二、杂病
（一）内科病
1、高热待查 张某，男，53岁，干部。1977年4月22日诊。高热40，入院后持续 10天。曾做了各种检查，未明确诊断，依然是“高热待查”用过多种高级抗生素，热依然不退，请余会诊。症见：灼热无汗，头痛肢凉，口舌干燥，腹胀满疼痛拒按，大便已7天未解，舌红苔燥黄，脉沉实数，此典型的阳明腑实，用调胃承气汤加味：生大黄12芒硝30玄参30生甘草6。2剂，6小时服一煎。下午汗始服药，仅服1剂即解大便，初为便硬，后为溏便，共便3次。腹胀痛顿轻，周身微微汗出，身热渐降。至夜半体温已降至正常，翌晨病若失，嘱余剂停服，糜粥调养，勿油腻厚味，恐食复。《相濡医案》第343页
原按：阳明热结，身热燔灼，必逐其热结。腑气通，气机畅，津液乃布，反见津津汗出，此乃“正汗”，标志里解表和，故身热渐退。热退之后，疲乏无力，乃 壮火食气所致。此时切忌厚味滋补，恐为食复。
2、咯血（空洞性肺结核咯血）朴某，女，34岁，朝鲜族人，1978年5月12日门诊，患肺结核已13年，两肺共有3处空洞，咯血盈碗而入院，入院已5日。先后，维生素K4、安络血、止血纤溶芳酸、垂体后叶素等，出血仍不断，一日数次咯血或成口咯血，或一次半碗余。中医会诊：大便7日未解，腹硬满按之痛，舌苔黄燥， 脉沉数实。予调胃承气汤：生川军10广硝15炙甘草6。仅服一煎，大便即下，咯血立止。后予清热、通腑、养阴之剂，痰中血丝亦无。《相濡医集》第318页原按：此例咯血，因阳明腑实所致，肺与大肠相表里，气化相通。腑气不通，浊热上蒸于肺，肺气不降，气逆帅血而上，故咯血。予调胃承气通其腑，泻其浊热，肺之肃降之令行，气降则血降，故血立止。127
3、胃痛（十二指肠溃疡）杨某某，女，32岁。1987年3月17日诊。胃痛反复发作8年，消化道钡餐证实为“十二指肠溃疡”。今春胃痛复发，服益气、养阴、制酸、止痛等药20余剂，疗效不佳。现胃脘部灼热样持续性疼痛，夜间痛甚，喜按，恶心不欲食，食已即吐，口干苦不欲饮，大便9日未行，溲黄，舌红苔薄黄，脉弦细。证属胃阴不足，肠腑不通。拟胃痛治肠，通腑治标法。处方：大黄12芒硝炙甘草各6白芍18。以水600毫升，煎取200毫升，放入芒硝，再微煎令沸，分5 ~6次少少温服之。服药后，当晚大便通，便下如羊屎，便后胃痛减，食已不吐。改拟甘寒养阴润肠以治本。（吕志杰《四川中医》1991，8 : 28）按：此例患者胃虚而肠实，本着“六腑以通为用”；“以通为补”；“胃宜降则和”等法则，用调胃承气汤加白芍治之，胃肠和降，大便通，痛减吐止。妙在少与频服，则承气之剂为调胃之方。
4、便秘（肠梗阻、乙状结肠癌） 谢某， 男，70岁。大便不通1个月，只感腹胀，但无便意，无矢气。曾清洁灌肠有少许便块。査：腹部胀大，按之沿结肠硬满，压痛不明显。诊断：“肠梗阻”，原因待查。法当先治其标，以大剂量调胃承气汤原方煎汤（后入芒硝），分次（每次约大黄20芒硝20炙甘草10）反复保护灌肠。每次灌肠后能解出粥状便，半日许便尽腹空。乙状结肠镜不：“乙状结肠下段癌”。《仲景方药古今应用》第524页
按：此例患者年老气衰，结肠积满粪便，恐口服难以奏效，故采取灌肠法，“下病下取”而取效。
5、便秘胁痛沈某之夫人，年39岁，因体壮肝旺，又复平素嗜酒，湿热蕴蓄于胃肠之间。骤现大热，头目眩痛，身有潮汗，三天后，热势更重，面赤唇红，左胁胀痛，心烦欲狂，时有呓语，口渴腹胀，大便燥结，3日未行，小便灼热，脉象弦数而沉实鼓指，舌尖边红苔色灰黄而厚。脉证相参，知为热邪陷入阳明，扰及心包，应以调胃承气汤，扫荡瘀滞之热邪。因有胁痛，胁为肝之部位，以弦为肝之脉象，显系肝有郁热壅滞。因佐以疏肝清热之品。处方：大黄10芒硝10柴胡3龙胆草12丹皮10甘草6。服药后，下燥屎数枚，继以硬便，身热骤减，神志清爽。连服2剂，继续溏泻数次，腹部不胀，食欲渐展，而左胁已不疼痛。后以清热 和胃之剂，调理而愈。《伤寒论临床实验录》第85页）
6、蛔厥（蛔虫性肠梗阻） 王姓，女，73岁。1961年11月24日住我院西医内科病房。先患泄泻2天，日下数十次，经西医治疗而愈。继而出现腹胀，二便不通，腹胀痛，以致痛极汗出，烦躁不安，呕吐黄色稀水，先后吐出蛔虫4条。西医诊断：“蛔虫性肠梗阻”。因患者体质虚弱，外科会诊后，认为不适于手术治疗，至11月29日，邀中医会诊。患者口唇干燥，烦躁不安，呕吐不止，所吐尽属黄色稀水，且有粪便臭味，腹胀如鼓，脉象沉细，舌苔黄厚。证属蛔厥。但正气不足，邪气有余，虽痞满燥实俱备，但体虚未宜猛下，宜以调胃承气汤和之。处方： 生大黄9元明粉9生甘草3。服药后，至下午2~ 12时，大便4次，粪色先黑后黄，中夹蛔虫7条，呕吐止，腹胀消，当晚即进牛奶少许，次日即进流质饮食，病情好转，旋即出院。姚兴华《上海中医药杂志》1966，2 ：62
按：此例因蛔虫阻塞肠道，致阳明腑实。但因年高体弱，不可猛下，只宜用轻剂调胃承气汤，一剂便通虫下，很快痊愈。
（二）妇人病、小儿病、眼病、皮肤病
1、临产期伤寒胃实 某，女，22岁，初诊1933年9月。妊娠九月，已临产期，感患伤寒，先寒后热，二三日后，但热不寒，午后高热，自汗口渴，哭叫肚痛，烦躁不安，时又神昏谵语，诊其脉滑数有力，右关鼓指，询其旬内起居饮食（后学按：旬，指十日内，何其仔细认真！），其母诉云，发热后两次吃老鸡蛋七枚， 七八日，发热不退，大便亦不解。按其脉症，妊娠临产感患伤寒，内有宿垢而成胃实，症颇危急，遂予佛手散合调胃承气汤化裁：当归一两五钱川芎三钱甘草一钱五分锦纹二钱芒硝二钱（另包冲服）嘱服一帖。服后至半夜大便半盂，次晨天明神志转清，产生一男，稍进糜粥半碗，安神熟睡。《伤寒论通释》第294页）（后学按：若非晚期妊娠，其佛手散及调胃承气汤可用乎？）
原按：患者届临产期，突患伤寒，又误伤食滞，致邪热化燥，而成阳明腑证。是时燥屎临肛，胎儿巳临产门，互相阻碍。肠胃失其更虚更实，故气机不得下下， 何能解便、生产？选调胃承气汤意在缓攻，不伤胎儿，方内芒硝咸寒润燥软坚，炙草以缓和大黄急下之性。又， 佛手散即芎归汤。丹溪云，催生只用佛手散，最稳当，又捷快。故选用二方化裁，恰中病情。（后学按：一得，催生只用佛手散。）128
2、赤面红斑病（远心性环状红斑症、急性发热性嗜中性白细胞增多症）患儿张某某，女，6岁，黑龙江大庆油田人。于1985年6月30日由其父母陪护来京诊病：患儿面色红赤，上至额，下至颏旁及耳前，面如涂朱，下午重，傍晚时发热，体温波动在38上下，病已3年。曾到上海、广州及沿途大医院求医，诊断为“远心性环状红斑症”、“急性发热性嗜中性细胞增多症”等，久治无效。归途至京，來门诊就诊。查患儿整个面部通红如丹，并且在面赤的基础上散在有直径约2厘米左右的深红色环状圈，略高出皮肤，不痛不痒，大便秘结，小便黄，舌尖红绛苔黄，脉弦滑数。辨证为阳明胃肠积热郁蒸于阳明经脉所致，正《伤寒论》第48条所言“面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表”之证。遂投调胃承气汤加大青叶治之：元明粉4（分冲）广酒军3炙甘草3大青叶9（后学按：何用大青叶，凉血消斑？）。水煎服，日1剂，分3服。7月4日二诊：服七药3剂后，大便已通，傍晚潮热已无，面赤有减。效不更方，继投前方，酒军减为1.5，元明粉减至3，加葛根6。 7月8日二诊：服上药3剂后，面赤消失如常人，患儿只觉面部灼热，余无不适。治以调胃承气汤合升阳散火汤合方之义，小其制：元明粉1.5（分冲）酒军1.5炙甘草2柴胡3升麻1.5羌活1.5赤白芍各4葛根6。水煎服，日1剂，一日3服。药后诸症皆愈，返回大庆，于1985年12月底，家长来信告其女之病未发。《伤寒论临床应用五十论》第214页
原按：《伤寒论》中论面色赤的条文有3处：第317条内真寒外假热，阴盛格阳的通脉四逆汤证中的“其人面色赤”（其赤如饰）；第48条二阳并病后转属阳明的“面色缘缘正赤”；第206条“阳明病，面合色赤”。可见面色赤有真假寒热之分。本案面赤责于阳明，后加葛根者，取“火郁发之”并引药入阳明经脉之中之义。笔者曾用调胃承气汤加减治愈燎面症数人（病人自觉面部灼热如火燎之感），因阳明经脉与面部关系十分密切。
按：《金匮痰饮咳嗽病》篇第40条说：“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之”可佐证上述验案论治之得当
3、眼目不爽清代太医院院判张仲元治慈禧案：脉息左关沉弦，右关沉滑有力，肝胃气道欠畅，蓄有积热，是以眼目不爽，食后嘈杂，谨以六方调胃承气汤调治。酒军八分元明粉六分甘草五分。《慈禧光绪医案选议》
4、疣（传染性软疣）杜某某，女，30岁，工人。初诊：1983年6月4日。主诉：面颈四肢起皮疹瘙痒月余。现病史：患者于1月前面部、颈部及四肢皮肤起丘疹，日渐增多，奇痒难忍，某院确诊为“传染性软疣”，经西药治疗2周无效，转请该院中医治疗，服药6剂无变化。诊查：遍身散在丘疹，以四肢、颈项部尤甚。形状大小不一，大如绿豆，小如粟米，丘疹底边部发红，高凸部呈浅褐色，皮肤可见抓痕，身时有热感，心烦，少寐，纳呆，脘腹满闷，大便干结，五六日一行，小便黄赤，量少，口渴喜冷饮，但饮而不多，口气臭秽，舌质红少津，苔黄 燥，脉沉而有力。辨证：胃肠积热，腑气不通，热邪熏蒸，蕴于皮肤。治法：泻热通腑。处方：调胃承气汤加味：大黄15（后下）芒硝10（分两次冲服）生甘草6板蓝根10地肤子12。嘱1剂煎2次，合汁分日2次服。二诊：服上方3剂，泻下稀便数次，脘腹满闷已减，丘疹明显减退，诸症减轻，惟尚有皮肤瘙痒，此余邪未 尽，应防邪热复聚，以原方减量服3剂，诸症悉除，食欲转佳，大便日行一次，丘疹尽退而痊愈，观察半年亦无复发。《刘亚娴医论医话》笫52页
原按：……该例传染性软疣，西医认为乃病毒所致，以泻热通腑而取效，诚如张子和所云：攻下使肠胃洁，腐秽去，气血流，营卫昌。可见攻下得法，可调动人体抗邪能力。在皮肤病的治疗中，通腑气去积热，畅气血以荣肌肤亦为不可忽视之法。
【临证指要】调胃承气汤主治阳明燥结所致的胃肠病及燥热上冲所致的头面五官病证。
【实验研究】本方促进胃肠蠕动，并有抗炎、改善微循环等作用。若大便久留，水分被吸收，某些成分不断分解释放出酸件物质，使大便逐步凝结成酸性硬块。方中芒硝呈碱性，又为高渗性，能使水分向肠腔内渗透；大黄能刺激肠壁增强蠕动；甘草有肾上腺皮质样作用和解毒作用，故能促进受损的肠壁恢复功能。
曹颖甫《伤寒金匮发微》：此节借上干姜附子桂枝甘草汤证。以见调胃承气汤证恶寒与热之绝不相类也。汗后恶寒为虚。恶热为实。虚寒者当温。实热者当泻。此意最为平近。初学者能辨之。
【讲义】表证当以汗解，发汗之后表解，不当恶寒而恶寒者，乃正气虚之故也。若汗后表解，不恶寒但热者，乃胃气热实，当与调胃承气汤和其胃气。
【附注】同一汗后，病变有虚实之不同者，以其人正气素有虚实寒热之不同故也
以上自58条至本条，共计十三条，皆论太阳病之变证，而结以调胃承气汤者，寓有凡病须保胃气之深义焉。胃气和者，正气无不充，阴阳无不和者矣。明乎此，则和阴和阳自有蹊径。
汗、吐、下后病变表
58：若汗下亡血、亡津液——阴阳自和——自愈——总纲；
59：大下之后复发汗——小便不利，亡津液——得小便利、必自愈——亡津液；60、61：下之后复发汗——振寒脉微细（60）昼日烦躁不得眠，夜而安静，身无大热（61）——干姜附子汤——内外俱虚（60）亡阳重证（61）；
62、发汗后——身疼痛，脉沉迟——新加汤——亡津液；
63、发汗后——汗出而喘，无大热——麻杏石甘汤——上焦水盛于肺部；
64、发汗过多——叉手自冒心，心下悸，欲得按——桂枝甘草汤——心部血虚；65、发汗后——脐下悸，欲作奔豚——苓桂枣甘汤——下焦水动。
66、发汗后——腹胀满者——厚姜半甘参汤——胃衰气滞津亏；
67、若吐若下若汗——心下逆满，气上冲，起则头眩，脉沉紧，发汗则身振摇——苓桂术甘汤——中焦水动；
68、发汗——病不解，反恶寒——芍药甘草附子汤——发虚人汗，致阴阳倶亏；69、发汗若下——病仍不解，烦躁——茯苓四逆汤——同68证，较重；
70、发汗后——恶寒者——随症治之——虚；不恶寒，但热——调胃承气汤——实——总结。
【习题】同属汗后或汗下后，何以见证不同？胃气何故重要？以上各方证之属于表里阴阳虚实者，试按类分述之。试述阴阳和与水火气血之关系。
姜春华《伤寒论识义》：通用于一般便秘，实而不满者，大黄促进肠蠕动，芒硝稀释粪便，甘草和中。
李翰卿《伤寒讲义集要》：【发汗后恶寒者】发汗后恶寒有两种情况：①原来有恶寒证，经过发汗其恶寒更甚。②原来没有恶寒证，经过发汗开始有了恶寒证。
[虚故也]虚指阳虚言，乃体温低落之证，以上两种形成的恶寒证，都属于阳虚范围。
[不恶寒热者实也]言发汗后不怛不恶寒反而恶热者，或热度更甚者，属于机能亢盛之实证，也就是阳明里热里实之证。
【按语】汗后不恶寒反恶热的证候，有白虎和承气两个方面，应该从具体证状上分析研究，方能准确，本节仲景仅指出一个方向，临床时不可不全而考虑。
又：舒氏云：凡真阳素旺之人，阴虚为本，发表药中不加当归、地黄似养阴，不但病不解，且阴液被夺，肠胃枯涸而为燥结，则反恶热。这种说法，在未发汗之先，应该和大青龙、麻杏石甘汤等方互相体会。
倪海厦《人纪》：发汗后,恶寒者,虚故也,汗发太多后,身体虚掉了, 这恶寒是表的恶寒,人身体虚掉了就有怕冷的现象,这种人用温药,桂枝加附子都可以,不恶寒,但热者,实也,发汗了以后,如果不恶寒,很热,这是实证,所以如果发了汗以后,身体怕冷代表是虚证,发了汗以后,寒还在的有两种情形,一种是寒没有发透,一种是人虚掉了,人虚掉时看得出来的,人会没有力气讲话,就不可以再发汗,还有一种是身体素壮的人,发了汗以后津液没了,但热不寒的,就进入了阳明证,阳明证是看不到寒证的,阳明证的时候,看到病人两眼很亮,因为阳气很旺,这就是实证,实就是东西堵到,因为桂枝汤发汗了以后,胃的津液没了,堵在胃里面,所以当和胃气,这时候用调胃承气汤。
只热不恶寒者,产热机能亢进也。见烦渴者,为「白虎证」；见腹满者,为「小承气汤证」,见腹满而谵语者,为「大承气汤」；祇见热而不烦,为本方证。以病虽在「阳明」、尚不为重,故不曰下而曰和。「阳明」指肠胃：仲师言胃,肠亦包括在内。人的胃,平常都有囤积食物在里面,在胃和十二指肠这一段,在下脘穴（后学按：下脘穴位于人体的上腹部，前正中线上，当脐中上2寸。）与建里穴（后学按：上腹部，前正中线上，当脐中上3寸）有压痛,这就是所谓的调胃承气汤,调胃承气汤是「承气汤」里面最轻的一种,如果食物堵在小肠里面的时候,会少腹满,压压小肠募穴「关元」会很痛,平常大便很少,屁放得很多,就是堵在小肠里面,就是「小承气汤证」小肠是经九转后出来,大肠很宽的,从升结肠到横结肠到降结肠到直肠,如果堵在大肠,就不会放屁了,天枢穴会有压痛,这时候就用「大承气汤」。
临床上看到所谓的艾滋病,在西药治疗之前,都是阳明证,阳明无死证,是很好治疗的,西药治疗了之后,就会出现厥阴证,所以我们可以判断病人是死在西药的副作用上,不是死在HIV 病毒上。
聂氏伤寒学：【提要】辨汗后有虚实两种不同的证治。
【阐论】发汗是太阳表证的治疗方法。若发汗不得法，可致表邪不解而传里，形成虚实两证。若平素是阳虚之体，汗后多损伤阳气，使阳气更虚，病传三阴或变成其它虚寒证。辨证的要点是无热恶寒、脉沉微或微细、口中和而不燥渴等，条文未出方治，可参照68条“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”，用芍药甘草附子汤治之；若平素为阳盛之体，汗后多伤津，津伤化燥，病传阳明或变成其它热实证，辨证要点是不恶寒反恶热、脉大、口燥渴等，用调胃承气汤，调和胃气。
医案选录
医案一：汗后虚证
师母体素瘦削，而微有痰饮之疾。数日前，偶感风寒，恶寒、头痛、发热，师疏 表剂予之，稍瘥而未了了。再予之，如是者屡。余曾检得其一方，为桂枝三钱、白芍三钱、生甘草二钱、浮萍三钱、姜三片，盖桂枝汤去大枣加浮萍也。服后，汗出甚多，微恶寒、神疲心痛、叉手自冒，徐按稍瘥，筋肉不舒，有如针刺，皮肤干燥，血脉色转褐，心时悸，头时眩，坐立不稳觉摇摇然，脉细小而弱。师母固知医者，因谓师曰：我今虚，法当补。互商之下，乃得上方（生半夏三钱炙甘草五钱当归二钱陈皮三钱白术三钱生黄芪三钱熟附块五钱党参四钱熟地二两干姜 二钱川芎三钱炙乳没各三钱生米仁一两）。师母且曰：倘熟附而不效者，我明白当易生附也。其时方暮，心痛甚剧，筋肉牵制亦良苦。进初煎，旋得安睡，夜半 醒来，痛随大减。次早进次煎，精神大振。皮色较润，而行动渐渐如常矣。（曹颖甫《经方实验录》）
医案二：汗后实证
姚X，发热，头痛、有汗、恶风、脉浮缓，名曰中风，桂枝汤加浮萍主之。川桂枝三钱生白芍三钱炙甘草钱半浮萍三钱生姜三片大枣三枚。服药后进热粥一碗，汗出后，诸恙可愈。汗出热不除，服后方，热除不必服。川军三钱枳实三钱厚朴钱半芒硝二钱冲生甘草钱半。病者姚君持方去后，竟不敢服。质疑于恽铁樵先生之门人某君。某君曰：先解其表，后攻其里，是乃仲景之大法也，安用疑为？卒从其言，服后汗出，果如方案所记，诸恙悉愈。不意半日许，复热，病者固不知此热却非彼热，姑壮胆服后方，竟便行时热除。三日，悉如常人。曹颖甫《经方实验录》141
冉注伤寒论：按此条仍由表推到里，由寒推到热，由虚推到实，自五十八条至此，共十三条。系推阐汗吐下得失，重心放在汗方面，放在发汗后方面，因本栏一系列，均系载在太阳篇内，太阳主表，重在汗法，若吐若下，衹是为汗法作一个反复推阐的旁衬。而吐法则事实少用，学理少关连，各条中仅偶一及之，文气到此告一小结束，分剖寒热，明辨虚实，双关双收。本条分两截看，发汗是因外实，汗后恶寒，则不是表实而是里虚，其理已详上六十八条，此为上半截，下文由止面推到反面，激转来说，由里寒推出里热，由里的寒虚，推出里的热实，此为下半截。寒热易知，虚实难知，从表里辨寒热，从寒热辨虚实，繁颐奥折，尤为难知。经论无事他求，祇在一寒一热，证象病情，先后类比。如许深邃奥义，即昭显跃跃纸上。归结胃气，用调胃法，更多一层意义。弦外有音，他本改调胃承气为小承气，此项意义湮没，相差甚远。寒热为伤寒固有习见证象，寒热在汗后，不为表而为里，前已一再诠说。汗后里虛，何以单寒不热为虚，单热不寒又为实。曰，这是内合脏器性质不同的关系。观阳明篇太阳病发汗不解，蒸蒸发热者，属胃，主调胃承气，与此条相互印证，一切可以明了。故寒热在表，均为表实。寒热在里，则虚实各分，就所引条文不解二字潜玩，与前六十八条不解二字，两两辉映，愈可证明将前条不解二字，作衍文删去，实为懵懵。病的关系在表，则治表。病的关系在里，则治里。治表可以和里，治里亦可以和表。太阳篇所以有承气，承气所以可解发汗不解的太阳病。明此，则本条精义，本条所以结束以上各条的精义，均可活泼泼的显出。
成友仁《伤寒论阐释》：
【注释】胃气：即胃肠机能。
【译解】发汗后仍恶寒不发热，脉微弱，是阳虚的缘故；如果不恶寒反而恶热，腹满，便结，这是里实证，可与调胃承气汤，以和胃气。
实例：静江府提刑李君长子年十九岁四月病伤寒九日，医作阴证治之，与附子理中丸数服，其证增剧，别易一医，又作阳证，议论参差，不敢服药，李君邀予往视，坐间有数人，予不欲直言其证，但细为分解，令自忖度之。凡阳证者身大热而手足不厥，卧则坦然，起则有力，不恶寒反恶热，不呕不泻，渴而饮水，烦躁不得眠，能食而多语，其脉浮大而数者阳证也！凡阴证者身不热而手足厥冷，恶寒踡卧，恶闻人声，或自引衣盖复，不烦渴，不饮食，小便自利，大便反快，其脉沉细而微迟者阴证也。今诊其脉数得六七至，其母云，夜来叫呼不绝，全不睡，又喜冷饮冰水，予闻其言，知阳证悉俱，三日不见大便，宜急下之，予遂以酒煨大黄六钱，甘草炙二钱，芒硝五钱煎服，至夕下数行燥屎二十余块，是夜汗大出，明日又往视之，身凉脉静矣。《名医类案》卷一
刘绍武《伤寒论阐释》：发汗后恶寒，怕冷是虚。阴虚，分阴阳是第107条。从第60条看出，振寒要有脉徽细，是属少阴病，要用附子汤（第304条）。为啥要用调胃承气汤而不用大承气汤，是因为这条只是有发热而无腹胀，所以要用调胃承气，从“但热者”看出是阳明病，因为太阳病是发热的同时有恶寒。少阳病是往来寒热，只有阳明病是一直发热，所以认为是阳明病，这条说明调胃承气汤是泻热、泻实。重点是泻热为主，阳明热非用泻法，太阳热非用汗法，少阳热非用清法。热源物质能刺激体温升高，多半在里，肠道里，吸收到血液中刺激体温中枢兴奋，使之发烧，除了这三法解热，还有三法能解热：(1)桂枝汤的解肌法；(2)真武汤的回阳法；(3)四逆汤的温中法，厥阴的热(第12条）解肌法，少阴的热（第282条）回阳法，太阴的热（第225条）温中法。它们的热都是表热，这叫热因热用治法，白虎汤证手足厥冷是寒因寒用法（这是一个治法）．还有一种方法，甘温除大热。总而言之，真阳外走的，就要回阳。45
提高药效的药物定理就是数种药物作用于同一组织或细胞，其效力必为增强，因力来源于量。
李培生《伤寒论讲义》：本条后半段“不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”，是发汗后热归阳明之腑，燥热或实。其“不恶寒，但热者，实也”，是辨证的关键。但因文简义蕴，须联系182条“……身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，及248条“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”，方可对本段获得较全面的理解。本条提示：病在太阳之表，用发汗法治疗，虽有随时外解的可能，亦有因某种条
件而发生传变的可能。从脏腑功能相关的观点来看，太阳主表统营卫，而卫阳与肾命真阳息息相关，所谓太阳底面即是少阴，故太阳变虛多传少阴。阳明为“二阳含明”，是阳热亢极之证，太阳病入里化热成实，多归并阳明胃肠。本条虚实两种不同转归，提供了太阳表证传变的两种主要类型。
综观全论，太阳表证汗后变化约有三种类型：一是体质较强，发汗得法者，可汗之而愈。二是素体阳旺或汗不如法，则外邪易于入里化热，而成热证，或为阳明，或为少阳证。三是体虚之人，汗后易于伤阴损阳，或为阳虚，或为阴虚，或为阴阳两虚证。
张横柳《伤寒论解读与临床运用》：本条述误汗后，虚、实证之辨。
上述数条言汗后伤阳；此条先言汗后不解，虚、实证两种转归：若汗后“恶寒”言过汗伤阳从寒化，以“虚故也”可据。若汗后，津伤从热化，则转属阳明，故云“不恶寒，但热者，实也”。由起，“恶寒”与“不恶寒”是仲师以一症概其余文法，又是辨虚、实之关键。归纳起來有“阳伤从寒化，津伤从热化”病理机转。本条“不恶寒，但热者”一句与第182条“不恶寒反恶热”是同一机理，仅是用词不同而已。本条文“实也”与第252条“此为实也”亦同义，言阳明腑实证已形成，故云“与调胃承气汤”以和其胃气。临证可随腑实轻重，灵活选用三承气汤治疗。
以上67、68、69、70《康平本》合为一条。
承淡安《伤寒论科学化新注》：祇熱不惡寒者，產熱機能亢進也。見煩渴者，為「白虎證」；見腹滿者，為「小承氣證」；見腹滿而譫語者，為「大承氣證」；祇見熱而不煩燥，為本方證。以病雖在「陽明」，尚不為重，故不曰下而曰和。「陽明」指胃腸，仲師言胃，腸亦包括在內。熱則不和，微利去其熱，即可使胃氣和。當和胃氣，即是此意。
本條之脈證、舌證：實則脈當數大或滑數；舌苔當已化黃。虛則如七十三條。
本條之針法：實為：曲池Τ、合谷Τ、足三里Τ、內庭Τ（后学按：位于足背第二、三跖趾关节间前方凹陷中，即陷谷穴下2寸处）。
虛如七十三條。
上四穴能引血向四肢放散，減輕內熱。
邢锡波《伤寒论临床实验录》：按承气汤，有调胃承气汤、小承气汤、大承气汤三方。三方虽皆以大黄为主药，而药味不同，分量各异，煎法既殊，服法有别。仲景分之至详，用之至精。历代注释家，能辨之至稔，言之最详者，当推柯韵伯氏，学者当细心悟之。惟调胃承气汤证，系热邪陷入胃中，使胃因热的关系，而生理失去常态。所以用之泄胃热，以和胃气。柯韵伯谓调胃承气汤，为太阳阳明并病之合剂，并谓外邪之不解，由于里气之不通，虽太阳病头疼项强尚未除，而阳明之发热不恶寒又复出见，是邪已不在太阳，而入阳明。以阳明病亦有头痛，惟阳明病痛在阙上（后学按：阙上，人体部位名。阙之上，指天庭之下至眉间这个部位，能反映咽喉的病变。《灵枢•五色》：“阙上者，咽喉也。），而不在太阳穴。阳明病亦有发热，惟热属蒸蒸，而不是翕翕。故“论”中谓“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之不解”二字，并非表不解，乃太阳热去，阳明热继，即病不解之谓。调胃承气汤，以大黄、芒硝以泄胃热，而以甘草绥和之药力，使病邪下行，而胃气不伤。所以调胃承气汤，在三承气中，为一最和缓与最安全之方。
【临床体会】调胃承气汤为热邪陷入胃肠，使病势胶结不解，本方为清热通便荡邪之剂。凡热邪内陷，用此方清泄涤荡，使内淤之热，通过攻泄由二便排除体外。
【病例】沈某之夫人，年39岁，因体壮肝旺，又复平素嗜酒，湿热蕴蓄于胃肠之间。骤现大热，头目眩痛，身有潮汗，三日后，热势更重。面赤唇红，左胁胀痛，心烦欲狂，时有呓语，口渴腹胀，大便燥结，三日未行。小便灼热。脉象弦数，沉实鼓指，舌尖边红，苔色灰黄而厚。脉证相参，知为热邪陷入阳明，扰及心胞。应以调胃承气饧，扫荡淤滞之热邪。因有胁痛，胁为肝之部位，以弦为肝之脉象，显系肝有郁热壅滞。因佐以疏肝清热之品。
【处方】大黄10克芒硝10克柴胡3克龙胆草12克丹皮10克甘草6克。
服药后，下燥屎数枚，继以硬便，身热骤减，神智淸爽。连服二剂，继续溏泻数次，腹部不胀，食慾渐展，而左胁已不疼痛。后以清热和胃之剂，调理而愈。
伤寒论临床研究：此与68条对比，本条说明汗吐下后不一定都转为虛证。
与48条合参，从“……不恶寒”处开始转70条，卽“不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”。回顾前面自58至70条一大段，太都是太阳病因汗吐下引起的虛证，以及讨论若表现阳虛补阳，阴虛补阴，阳虛阴盛补阳消阴等治疗方法，例如是阳虛为主则补阳，用真武汤（60条）。阳虛而烦补阳（61条）；发汗后阴阳俱亡者用芍甘附汤（68条）。阳虛水邪上逆者应助阳消阴，用苓桂术甘汤（67条）；汗后腹胀满脾阳虛者，用厚姜半甘参汤（66条）。汗后阳虛心悸者，用桂枝甘草汤（64条）。汗后脐下悸欲作奔豚者，苓桂枣甘汤（65条）。余热未淸迫肺者，汗后有里热用麻杏石甘汤，兼淸表热（63条）。汗后里热升起，宜调胃承气汤淸里热，因表已解（70条）。以阴虛为主者，得小便自利则愈（59条）。血虛身疼者，用新加汤（62条）。 汗后阳虚而烦者，用茯苓四逆汤（69条）。
姜建国《伤寒论释难》：此条应与29条的“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”联系起来看待。本条虽然未明确提出“胃气不和”，但治法称“当和胃气”，其主治之病机不言而喻。“但热者，实也”，即“胃家实”之谓，但胃家之实有轻重之别，大实宜下，小实宜和。可知，所谓“和”，即29条“少与调胃承气汤”之意。由此证明，此条虽然曰“和”，实质仍属下法，与少阳病柴胡汤之“和”法迥然有别。调胃承气汤的“和”又当与103条大柴胡汤的“下”联系对比，前者明明属泻下剂却称“和”，后者明明属和解剂却称“下”，从两方之治的悖论中，我们可以体会出仲师用词的灵活性和当条语言的环境和语意所指的特殊性。所谓读《伤寒论》不可死于句下，此条之“和”与彼条之“下”即是例证也。
此条调胃承气汤之治，仲师不讲“泻”胃气，不讲“攻”胃气，不讲“下”胃气，而讲“和”胃气，是很有深义的。承气汤应该属峻下之剂，属虎狼之方，在此偏偏讲“和胃气”，这就是一个“用”的问题，虎狼之方以“和”为用，“方”是僵死的，“用”却是活泛的。所以方药“用”的学问极其深奥而且灵活不拘，完全根据临床实际情况而随机应变之。笔者曾用此方治疗一长期嗜酒的“三高症”患者，该患者大便并不硬，而是黏滞不爽，特别臭秽，大腹便便伴腹胀不适，该患者是以口臭与口腔溃疡就诊的，舌苔黄厚而干，当时诊为阳明实热证，当用承气汤下之，考虑患者大便不硬，且为长期嗜酒及膏粱厚味所致，已经形成阳明体质性因素，而对于这种具有体质性的疾病，其治当缓，中医认为“汤者荡也，丸者缓也”，所以，遂遵仲师“当和胃气”之旨，给予调胃承气汤的胶囊剂，让患者长期服用，2个月一疗程，患者连续服药3个疔程后，不但大便畅通，口臭消失，口腔溃疡明显减轻，而且体重亦减，“三高”降低。对于此病，诊为阳明实热证是对的，运用调胃承气汤也是对的，但若用“汤”泻下则不能体现“和胃气”的治疗思路。所不同的是，仲师是采用“少少与之”的服法体现“和”的，笔者是采用丸剂的服法体现“和”的。
伤寒论现代解读：由于体质的差异，病情轻重的不同，同样是感冒，发汗后大部分痊愈了，还有些没有痊愈；有些使用汗法不当引起变证，一是虚证；一是实证。虚证包括诸阳虚证、亡阳证与伤阴证的不同组合；实证则包括三承气汤证与白虎汤证等。这些变证都与误用汗、吐、下法引起的水电解质紊乱有关。水电解质紊乱与发热引起大便干燥是实证的基础。误用汗、吐、下法引起的坏病，则是对传染病或其他感染病的前驱期，因为没有诊断清楚而误用汗、吐、下法使原有的疾病加重的情况。变证和坏病包括了一大类证态，有些证态是误用汗、吐、下法引起的，有些则是疾病本身发展的结果，不用汗、吐、下法变证和坏病也可能照样出现。
陈亦人《伤寒论译释》：当然，这仍是举例而言，虚证不一定都宜芍药甘草附子汤；干姜附子汤，茯苓四逆汤等都是主治虚证的方剂。实证也不一定只宜调胃承气汤，还有大、小承气汤，白虎汤等都是主治实证的方剂。所以均应活看，才不致被条文印定眼目。按语：太阳为表，阳明为里，但太阳之底面，即是少阴，也属表里关系。阳偏盛的邪易传入阳明，阳不足的邪易陷入少阴。阳明病的特征是不恶寒，但恶热；少阴病的特征是但恶寒，不发热，因此，据寒热的有无，就不难辨别虚实。
以上条文（58～70）内容大意
一、虚实辨治
（一）虚证：
1、振寒，脉微细——阴阳俱虚。
2、汗后，反恶寒——营卫两虚——芍药甘草附子汤。
3、身疼痛，脉沉迟——营卫血少——桂枝新加汤。
4、叉手冒心，心悸欲按——心阳虚——桂枝甘草汤。
5、脐下悸，欲作奔豚——阳虚水动——苓桂甘枣汤。
6、心下逆满，头眩身振，脉沉紧——脾虚饮逆——苓桂术甘汤。
7、昼烦夜静，无大热，脉沉微——阴盛阳虚——干姜附子汤。
8、烦躁昼夜无间——阴阳均虚——茯苓四逆汤。
9、腹胀满——脾虚气滞——朴姜夏草人参汤。
（二）实证：
1、汗出而喘，无大热——肺热壅闭——麻杏甘膏汤。
2、不恶寒，但热——胃肠燥实——调胃承气汤。
二、自愈机转
1、误治亡血伤津——阴阳自和者——必自愈。
2、误治津伤小便不利——得小便利——必自愈。
贺有琰《伤寒论纵横》：黄坤载：阳虚之人汗则亡阳，阴虚之人则亡阴。汗后恶寒者，气泄而阳虚也，故防入少阴。不恶寒反恶热者，津伤而阳实也，是已入阳明，将成大承气证，宜早以调胃承气和其胃气，预夺其实也。
赵桐《伤寒述义》：此汗后恶寒恶热之法也。太阳病之传并，每因阳气之虚实。太阳少阴相表里也，虚者多传少阴。太阳阳明递相传也，实者每传阳明。虚者忌汗，汗后伤阳则恶寒，前有芍药附子甘草汤矣。实者胃实，实必发热，法当调胃承气也。芒硝咸寒，热淫可已。大黄酒浸，泻火于上。甘草之缓，调和咸苦，缓留胃中者也。然实者每因热灼津液，传少阴之标热。须知伤寒是活泼泼法，非泥定法，学者贵反隅也。
柯雪帆《伤寒论临证发微》：[发微]
一、主旨：太阳表证经治之后，发热不退或热虽退而病仍不解应仔细辨析其寒热虚实。
二、辨析寒热虚实的要点：本节原文以外感病为基础，以恶寒与不恶寒但恶热作为辨寒证与热证的要点。这是符合风寒外感病证发展的基本规律的，其基本规律是由表入里、由寒化热，本节原文以脉象作为辨虚证与实证的要点。脉微细无力者为虚，相对而言，脉滑实有力者为实。这也是符合临床实际的。
三、治疗过程中注意出血与丧失水液：汗法、下法与吐法都会丧失水液，如用出血疗法便会丧失血液，大量丢失会产生严重后果。因此，本节原文提出，对此必须加以重视。如果为了达到治疗目的，少量的出血，少量的丧失水液，对人体影响很小，可以自行恢复，本节原文提出“阴阳自和”这一概念，作为观察水液和血液的丧失是否影响人体正常生理功能的标识，从临床辨证来看，“阴阳自和”是指发热退、脉和缓。从理论而言，过去伤寒论注家提出过许多不同的解释，我认为这里的“和”是指协调和谐，或者有相反相成的意义，也就是说此时阴与阳不必完全处处相同，只要通过相反相成达到基本平衡，便能保障人体基本生命活动。
四、对“阴阳自和”者慎勿盲目用药：阴阳自和，邪去正虚之际，可能出现尿少、口干、神疲等症状，人多能自行恢复，慎勿急于求治，原文提出勿用利水药而更伤津液，是举例而言。此时用温补、滋腻、苦寒等药均非所宜。
五，小便利的辨证意义：观察重证病人的小便有重要的辨证意义；从没有小便到有小便，从小便不通畅到通畅，这反映病人阳气的恢复、气机的通利与津液的增加，是提示病情有所好转的一个重要标识。
高级伤寒学：陆渊雷：发汗后，因虚恶寒者，如干姜附子汤证、芍药甘草附子汤证、茯苓四逆汤证，皆由误治、过治而传少阴者也。若发汗后不虚而实，则不恶寒而热，是太阳已罢而传为阳明者也。三阳皆属实，皆为机能亢进，太阳实于肌表，阳明实于胃肠，少阳实于胸膈间。实于肌表者，汗之而愈，实于胃肠者，下之而愈，实于胸膈间者，和解之而愈，今实于胃肠，而为实犹轻，故与调胃承气汤。
【点评】诸注平正通达，而互有发挥，惟成注"汗出而恶寒者，表虚也"，有欠斟酌。
陆渊雷《伤寒论今释》：程氏云：汗后不恶寒反恶热，其人大便必实，由发汗后亡津液所致，病不在营卫，而在胃矣，法当和胃气。丹波氏云：阳明篇，“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”（二百五十三条），正与此条发矣。
渊雷案：发汗后，阳虚恶寒者，如干姜附子汤证、芍药甘草附子汤证、茯苓四逆汤证，皆由误治过治而传为少阴者也。若汗后不虚而实，则不恶寒但热，是太阳已罢而传为阳明者也。三阳皆属实，皆为机能亢进，太阳实于肌表，阳明实于胃肠，少阳实于胸胁间。实于肌表者，汗之而愈，实于胃肠者，下之而愈，实于胸胁间者，和解之而愈。今实于胃肠，而为实犹轻，故与调胃承气汤。
以上十三条，皆论太阳之传变。结与调胃承气证者，明太阳传变而虚者，多是误治之逆，其实者，为自然传变，非误治也。
李心机《伤寒论通释》：本条指出，同是太阳病发汗后，由于素体阳气有偏胜偏衰之异，故有恶寒与不恶寒之两歧。
太阳病，发汗是正治之法，本当汗出脉静，身凉和而愈。但，通过此前若干条文的论述可见，太阳病发汗后，并非都能顺利治愈，而是屡屡引发若干变证，故仲景在第16条中指出，应当“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。汗后不愈，引发变证的原因是多方面的，最常见的原因是汗不得法，发汗过多；另一个重要的、不可忽视的因素，则是由太阳病内在的病机差异决定的。同样都是太阳病，尽管其病机在主导方面具有共性，“而感受之人各殊，或气体有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有柔刚，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年力有老少，奉养有膏粱藜藿之殊，心境有忧劳和乐之别”（徐灵胎语），上述这些因素决定了，太阳病发汗后的预后是多种多样的。本条所言，同为太阳病发汗后，而可见到恶寒和不恶寒但恶热两种不同变化，这是由疾病的内在病机决定的。
“发汗后，恶寒者，虚故也”，此句同第68条所述，系素体阳气偏虚者患太阳病， 发汗后，阳气外泄，病候转属少阴。此处之“恶寒”后世称之为“畏寒”。
太阳病发汗后，“不恶寒，但热者”，系素体阳气偏盛者患太阳病，发汗，一则伤津耗液，二则鼓舞阳热，病候转属阳明，此如同本论第284条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承汤主之。”
胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个在这一点就看明白了，他讲这个发汗能造成虚寒的这种情况，头前讲的都是，这是由于虚，虚达到一个相当程度就转入阴，转入阴寒证。“不恶寒，但热者”，一点也不恶寒，但热，就是反恶热，这是实，实指着胃家实那个实。虽然这个发汗，能得到两种问题，一个由于虚极而入阴证，上边讲了，另一个由于丧失津液，胃中干，那就能转阳明病，这个底下要讲这个。所以主要讲的就是为这个，所以这个发汗不可等闲视之，要是不得法，造成这个疾病相当地多，上边这个虚寒的这种，底下还能够转成实热证。实热怎么治呢？就是调和胃气了，可以与这个调胃承气汤，这也是一个概要的说法，所以搁个“与”，不说“主之”。那么但热者，实也，也有白虎汤证，热结于里，也是但热不寒呐。也有调胃承气汤，真正实了，有潮热，可以用调胃承气汤，要说大实呢，当然还得用小承气汤、大承气汤。他这个意思呀不是在太阳病、太阳篇里头，专讲这个调胃承气汤，不是，和上边这个芍药附子甘草汤、茯苓四逆汤一样，不是专为讲这个，因为我们讲太阳病依法要发汗，但是发汗你得守规律，该用哪种发汗药用哪种发汗药，而且就是该这么用，也常常地发汗之后，由于他素日身体的关系，也兴许有这个那个的后遗症发生了，也有这种情况，也得知道啊。要是错了，错了更不行，错了不为虚，就为实，这个虚寒上面举两个例子，芍药甘草加附子、茯苓四逆汤就是。那么实呢，也举一个例子，调胃承气汤就是，和胃气，他是这个意思。主要的意思还是讲太阳病为主，那么调胃承气汤不能说是这样子，不恶寒但热就使调胃承气汤也不对的，因为后头还要讲的，咱们到阳明篇的时候就要详细讲了。这个发汗，根据头前那一条啊，汗、吐、下，要是用之不当，也属于亡血液亡津液，那么这个结果呢？由于这个津血虚极，必转为阴寒虚证，所以他要怕冷，头前讲这个就是了，“发汗病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之”，和那一条也是，69，“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”，这全是由于发汗，亡失体液，体液亡失一个相当程度，转为阴虚证，所以恶寒。那么也有呢津液丧失太多了，胃中干，转成为里实证，就是阳实证了，那么这个就是不恶寒但恶热，“不寒但热者，实也”，我们后头讲阳明篇就知道了，这是胃家实这个实呀，就变成阳明病了。那个虚寒呐就是属于太阴病的范畴，这个书上没明说，意思就是这个意思。那么转向实证怎么呢？虚证头前都有了，当和胃气，那就得调理胃。调理胃的方法也很多呀，那么他也是举一个例子而已，“与调胃承气汤”。那么只是不恶寒但热，也不应该用调胃承气汤，所以他说“与”，不搁个“主之”，这就是明证了，还要加以细审啊，当然一般是用调胃承气汤的机会多，所以他说个“与调胃承气汤”，可以与调胃承气汤的机会，那么在什么情况之下呢？我们后头是有的，在这都没明说。那么在这个书上呢，在《玉函经》上说是小承气汤，一样，小承气汤是以胀满为主，大黄、枳实、厚朴配伍到一起的，但是它去热的力量差，没有芒硝啊，这个调胃承气汤啊偏于去热，对这个胀满作用不大，没有厚朴、枳实。这也就是说我们根据其他的证候，有用小承气汤的机会，当然也有用调胃承气汤的机会，他说个“与调胃承气汤”，就让人啊临证细审的意思，不一定得用它，那么一般说呢可以有用的机会，因为我们上次讲过，他不是专为调胃承气汤立论的，他讲的是太阳病，那么太阳病依法当发汗，但是发汗不合法，可以转为虚证，也可以转为实证，主要的意思在这一点。实证就要攻实呀，所以调胃承气汤是攻实之法。那么这个方剂呀就是芒硝、甘草、大黄这三味药，这是一个泻下，它叫调胃承气汤，就是调和胃气呀，其实这个药呢泻下力量很重，这个大黄与芒硝合用，根据药物配伍的关系呀，这个大黄能加强肠子的蠕动，肠子蠕动就使着大便往下走。这个芒硝能稀薄大便，尽是干便，怎么蠕动也不下去，再配合芒硝，咸能软坚嘛，能稀薄大便，使之稀，那么加上大黄这个蠕动就了不得了，大黄配合芒硝啊，古人有句话，说是大黄没有芒硝，就像快刀不开刃一样，它这个攻破的力量还是差的，所以搁一起呢泻下比较重。但是里面配伍大量的甘草，这个甘草啊，在病情上缓急迫，可是它也缓弱药力，所以调胃承气汤用甘草的关系，甘草这味药啊你象我们用泻下药啊，有甘草不会有虚弱的情形，所以甘草这味药也能缓和药力，所以叫调胃承气汤。大小承气汤里都没甘草，那就是急攻。那么这个药啊就是里实证，大便不通，发潮热，这个芒硝同石膏的寒性差不多，但是石膏没有泻下作用，这个芒硝有泻下作用，这个药是咸寒的药，解热的作用相当强。也就是说里实证，发潮热，热得厉害，大便不通，可以用调胃承气汤调和其胃气。
张长恩《伤寒论临证指南》：发汗之后恶寒犹存发热不罢者，多属表证未解，宜再行解表，不可用阳虚治疗。若汗后出现但热不恶寒的现象，亦非悉属阳明腑实，只有看到蒸蒸发热、谵语等证，才可能断为转属阳明，化燥成实，而用谓胃承气汤攻之……
:hug::victory::lol 辛苦辛苦啦。。。。。。
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71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
简句：太阳病发汗大汗出，胃中干烦躁不得眠，欲得饮水，少少与之，胃气和愈。若脉浮小便不利，微热消渴五苓散
按：（1）、王正龙：此一节，言发汗后胃中津液有干竭与不行之分别也。
（2）、刘文澄：小便不利说明膀胱气化不利，津液不能化气上承于口则口渴。
（3）、朱晓鸣：1）（本条辨）胃津不足与五苓散证的区别。2）也可以人参白虎汤或竹叶石膏汤。3）（三种转归之一）传经入腑，传入膀胱气分，热与水结，成蓄水证。……实际上也是新感与伏邪相结。4）但目前临床应用，不一定非见表证不可，仅用蓄水而无表邪，同样可用。
（4）伤寒论解读：赵某，女，25岁，初产娩后小便点滴不通，经妇科导尿3次，通而复闭……汗出身有微热，恶风，体温37”5，下腹膨胀，腹壁较紧张，欲尿不能下，口渴甚，苔薄白微腻，脉浮数……茯苓30泽泻30猪苓12白术10桂枝6车前子10……
（5）、刘举俊：1）人身表里上下一气贯通，水化气则上通外达，则为汗为津，气化水而下达则为小便，分之则为水为气，合之乃一气所化。今水不化气，气不布津，故在下有小便不利，在上则有消渴
（6）、 伤寒论选读（柯雪帆主编）：……泽泻与猪苓、茯苓、白术及桂枝之比例为10：6：4，利尿效果才能明显增强……
（7）、徐灵胎：胃中干而欲饮，此无水也，与水则愈。小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈……
（8）、廖泽厚：……散者，散也，其散疾之力速，而作用短暂，为阴阳证治法中，消除从证，而不害主证之权宜措施，不象汤药荡邪之力雄厚而作用长久，又不似丸药之缓而留中，久而不去……
（9）、伤寒论汇要分析：主证：发热而渴，小便不利……胃肠间停水、急慢性肾炎水肿、尿中毒……急性胃肠炎患者，常见有水样性下利、尿量减少、口渴现象，用本方常收到良效。此外，我也常用此方加茵陈、栀子治湿热黄疸；加金铃子、橘核、小茄香治疝气……虽口渴，喜热饮，且饮水不多……猪苓汤证无表证，本汤证外邪未尽除，尚有头痛，身疼等表证表现；猪苓汤证无汗，本汤证有汗…………茯苓甘草汤无口渴而心下悸，本汤证无心下悸而烦渴……五苓散证以小便不利为主证，（小青龙汤）以咳喘为主证；五苓散证有口渴，（小青龙汤证）无口渴；五苓散有时有汗，（小青龙汤证）则无汗……
验案1、俞长荣医案：程某，证见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大，连给大剂人参白虎汤三剂，不但症状无减，口渴反而加剧……细查其舌，质红无苔而滑……口渴喜热饮实非白虎汤所宜……桂枝改肉桂以引火归元（每剂用桂八分研末，分两次冲服）。仅两剂，热退口和，小便清利，后调理半月复元。
验案2、黄某，男，40岁，福州市人，7日来诊。青年时曾患疝痛……前日因受风寒，恶寒发热，经在外服药治疗，寒热已除，唯尚微恶风，睾丸偏坠作痛，伴见腰痛，小便短赤，舌白腻，脉弦小数。处方：术4钱茯3钱泽5钱桂尖1”5钱木通4钱（猪苓缺，代）荔核4钱小茴香1钱甘草2钱川楝子4钱陈皮2钱……9日复诊，恶风已除，小便较清，睾丸坠痛明显减轻，前方去陈皮，加桔核3钱，减桂尖量为1钱，结续服三剂……辨证重点在小便短赤……
验案3、陈某，男，13岁，三日前突然发热头痛，旋即全身发黄，目中尽黄，口渴而不多饮，小便短赤，每次不过几滴，色如浓茶，舌苔黄腻，脉浮数……茯5猪3术3泽4肉桂5分（分两次冲服）茵陈一两栀3钱……本例全身发黄，因小便短少色如浓茶，口渴舌苔黄，故诊为湿热内蕴，膀胱气化失职，用五苓散宣通膀胱气化，利其小便，茵陈栀子清湿热。
（10）、惟忠：治渴非一，有白虎，有白虎加人参，有猪苓，有文蛤，有五苓……
（11）、姜春华《伤寒识义》：通用于小便不利、浮肿、腹胀、胸中胃肠积水。
（12）、李翰卿：烦躁不得眠……如正常人在气候炎热时，有烦躁不宁现象一样的，与少阳阳明烦躁，是不一样的……欲得饮水，这是认识津液被伤和烦躁不眠，不同于栀子豉汤……五苓散，是温性利水兼散表寒之剂……前一节说明汗后病解……当然，尿量减少，也是肯定的，但却不需药品治疗……后者是下焦的阳气被伤，小便排泄机能失职，故小便不利，同时各部分的分泌机能亦随之减低，因之形成口腔唾液分泌不足的口渴现象（下节水入即吐的症状，就是肠中吸收机能发生障碍，致胃中积水形成的）……津液消耗者，小腹部必不胀满，没有尿意，身上皮肤发燥，舌上津液不充，膀胱蓄水者反是。
五苓散的使用法：
方义：五苓散是温性利水之剂，也是利小便解表之剂。
适应证：蓄水证，水逆证，水泻证。
主证：小便不利，口渴，不喜冷性饮食，或兼有汗的表证（包括发汗后）。
副证：水入即吐，或意欲饮水，反不渴，或漱水不欲咽，或心下痞，或吐泻，身疼痛，脉浮。
禁忌证：热性的小便不利证，亡津液的小便不利证。
（13）、尤在泾：伤寒之邪，有离太阳经，而入阳明之府者，有离太阳之表，而入太阳之本者……在阳明者，热能消水，与水即所以和胃；在膀胱者，水与热结，利水即所以去热
（14）、张锡驹：大汗出，胃中干者，乃胃无津液而烦躁，故与水以言代水润之，小便不利消渴者，乃脾不传输，水津不布而消渴，而以五苓散以散之，若胃中干，复与五苓散，利其小便，则愈干也。
（15）、冉雪峰：大青龙汤证，即化热的渐端，小青龙汤即化水的渐端。小青龙汤证，小便不利，去麻黄加茯苓，盖化太阳的表气，则宜麻黄，化太阳的里气，则宜茯苓……方注云“多饮暖水，汗出愈”，不云小便利愈，而曰汗出愈，义可深思。
（16）、倪海厦：……因为发汗了，肠胃的力量就没有那么大了，如果只喝一点点刚好蒸发掉，如果大量的水下去，在肠胃功能很衰弱的时候热力就不能够把水化掉，会梗在中间就变成水饮，就变成了苓桂术甘汤证，头会昏眩……水停在皮肤表面以后，病人感觉肠胃的元气还是没有恢复，病人自然口渴……水喝下去后没有变成津液……如果用汤剂，速度太快了，皮肤的水会来不及被带走……小便不利，张仲景想把皮肤表面的水拉回来，让它从小便排掉，有两种状况：一种是皮肤水肿，上半身水肿的时候，有些妈妈早上起来手脚都肿，就是五苓散证……还有一种是很扎实的，脉很强很足的，把水肿去掉用的是汗法，肚脐以上的用汗法，如果体虚得津液不够就不可以用发汗的，这时候就要把津液带到胃里面去，然后气化出来，由小便出来，五苓散也是利尿剂……临床上光吃一味药泽泻，西医叫脂肪肝的，就好了……全身上中下表面都可以用泽泻来利……茯苓利中焦，猪苓利下焦……下焦的用猪苓汤……麻黄往外走，泽泻往里带，把所有的表水都带回来，带回到中焦后，再带到肠胃后，靠茯苓把它利到下焦，再靠猪苓把它从小便利出去……为什么重用泽泻，因为其他的药都没有办法把皮肤表面最高的水清出来……如果病人是桂枝汤证，吾人开发表药的时候，要再看舌苔，如白白厚厚的，且湿很重，就知道脾脏是素湿的，这时候桂枝汤下去没有加茯苓白术的话，一发就变成五苓散证……糖尿病、虚胖、有水肿现象的的病人，五苓散就可以解决掉……桂枝能把泽泻带到表面上，所以五苓散没有桂枝，利尿效果就不会很好，小便可以解，但是皮肤水肿还是会在里面……所以年纪大的人早上起来，脸手都肿，问他有没有口渴？有，不能止渴，就是五苓散证……五苓散证的渴还算不上严重，如果口很渴，没有小便不利，皮肤没有肿，五苓散就去不掉了，大部分是白虎汤或承气汤……在过去是出门在外随身携带的药，用来预防瘟疫……主证是小便不利且口渴……小孩脑积水也是靠五苓散来利水，西医讲的视网膜停水，水在上焦，湿疹……晕车……水土不服就是脾脏太湿了……湿在中焦以下用小便解，中焦以上用吐的，吐了还没有口渴，就表示还有湿在里面，吐了口渴就表示不再用吐法了。
（17）、曹家达：有胃实恶热而宜调胃承气汤者……此正与痰饮心下有心气而渴者，服干姜、细辛而反不渴者同例……
(18)、刘绍武：胃肠道吸收功能降低……如同人吃饱饭，吃饱了再吃反而不消化的道理……产生一种抗利尿激素，小便闭了……第三是血液循环问题……桂枝是促进血液流通的有效药，血液流通了才能水精四布，五精并行。
（19）、伤寒论古今研究：……多饮暖水，助药力与发汗，则脉浮微热自愈……现在一般多用煎剂，热服，注意不能浓煎，以免减弱渗利之性……消渴与口渴不同……此证的微热消渴与阳明病的大热大渴不同……必伴有明显的热象
（20）、方有执：……胃属土，土干固燥，得水则润，润则和，和则万物生……小便不利，土干则水竭也……消言饮水而小便不利，则其水似乎内自消也。渴，言能饮且能多也……五苓散进，导湿滋干……
（21）、柯琴：其人内热较少，饮不能多……若饮水数升而不解，……必先上焦如雾，然后下焦如渎……五苓散重在微热脉浮，不在小便不利……
（22）、陈念祖：此一行言发汗后胃中津液有干竭与不行之分别也。
（23）、李彥师：烦躁甚，故不得眠，若不渴，栀子豉汤证也……
（24）、《名医类案》：汪应宿治友人王晓同寓中一仆十九岁，患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽也吐，号叫不定，脉洪浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。按：各家注皆喜热饮，今见此喜饮凉水之案，可见临证不必拘，注家不可迷。
（25）、陈慎吾：1）肾脏泌尿发生障碍致小便不利，致水毒充满胃肠不能吸收，故用本方散之。2）猪苓——利尿作用颇似茯苓、泽泻，然解热止渴作用更强，惟不如茯苓之治悸烦及筋肉痉挛，不如泽泻之治眩冒，本药用于实证，凡亡津而无湿证者忌用，故入茯苓不如茯苓。泽泻——有去湿热及止渴之特能，虽与苓术同为利尿剂，但仅适于阳虚证，不适于阴虚证，与白术之适于阴虚证，不适于阳虚证正好相反。茯苓——适于表里阴阳虚实各证。
（26）、王占玺《伤寒论临床研究》：“若脉浮”，说明前半段脉不浮，小便利……去桂枝叫四苓散，治无表证者……“白饮”，多数认为是白开水，有说是米汤，还是米汤对，因后边叫“多饮暖水”可知……一方寸比约为3克左右……慢性胃炎的胃脘胀痛、不服水土所致腹泻、迁延性肝炎的脾湿偏胜、早期肝硬化的脾阳偏衰、肝硬变腹水、急性肾炎时的浮肿蛋白尿、慢性肾炎之急性发作、急性肾炎之残余蛋白尿不消因于脾虚湿胜、慢性肾炎急性发作的高度浮肿蛋白尿。
陈慎吾常用其治疗妊娠浮肿呕吐等妊娠中毒症。
（27）、李培生《伤寒论讲稿》：胃中干……与白虎汤证辨……五苓散……与胃中干辨……
（28）、聂氏伤寒学：若饮水后不愈，其邪有阳明之热时，则为白虎汤证或白虎加人参汤证……猪苓甘淡，能化决渎之气，功同茯苓，而淡利渗水之力，较茯苓更速……泽泻……为利水第一佳品……现在多汤剂，热服，但不能煎得过浓，以免减弱渗利之性……小便不利，所赅甚广，……临床表现以尿频尿急尿量短少为主，可见小便不利，非间指尿液减少。凡是小便排出困难，不能如常通利，或有频数，或为量少，皆可以以小便不利名之。……（五苓散）口渴、小便不利是必然之证，后者（按：指小青龙汤，后同）为或然之症，前者多有汗出，后者无汗。……前者见微热、烦渴轻、小便不利，后者（按：指白虎加人参汤）证见大热、大烦渴不解……笔者临床应用：1）肾炎，水肿尿少者，加大腹皮、车前子、银花、山药、黄芪等。膀胱炎：见尿频，尿急，尿痛者，加车前子通草竹叶灸草生地等。神经性尿频：见小便频数，尿急，甚至遗尿，但无明显尿痛，亦无明显阳性体征，尿常规阴性，加履盆子；若阴寒重，加附子。水疝：肾囊肿胀通明，疼痛，加苡仁、橘核、川楝子。急性肠炎：水泻如注，小便少甚至无尿者，加葛根芩连灸草苡仁；热重者，去桂为宜。慢性肠炎，稀水便者，合人参理中汤效佳。胃潴留：胃内有振水音，属水气不化者，加姜草参朴陈皮。慢性肝炎：见小便短少，腹胀者，合小柴胡汤加茵陈。产后尿潴留：见小便不利者，加乌药。眩晕：属水饮内停，加葛根，甘草。尿崩证：见多饮多尿，属气化不利，水津不布者。心源性水肿：心悸，气短胸闷、小便不利、下肢浮肿压之凹陷，乏力者，合生脉饮。肿甚，加车前子；虚甚，加黄芪，酌加西洋参。双向调节作用：
验案：
神经性尿频：曹某，女，21岁，未婚，农民。……一有尿意，急欲如厕，迟则尿于裤中，日数十次……药后小便次数明显减少，每次尿量增加，共服药六剂。
小便频数：朱某，男，19岁……遇寒增甚……尿急难忍，小便清白，大便正常……脉沉苔白……加附子。
神经性尿频：李某，男，7岁……加党参7覆盆子3生龙骨12……六剂……
急性肾炎：王某，女，11岁，病三周，浮肿尿少，腰痛乏力，面色苍白，脉沉细，苔薄白。加银花12车前子10黄芪15山药10。进药六剂，诸症大减，守方月余而愈。
产后尿潴留：张某，女，29岁，缝合后出现尿潴留，排尿困难，遂致尿闭，少腹胀痛……加银花15党参15通草6……服3剂后，尿断续排出，继进5剂……
睾丸鞘膜积液：马某，男，2”5岁……肾囊肿大如鸡卵（右侧），肿热通明，哭闹时肿胀尢甚，饮食不佳，大便尚可，小便量少，苔薄白，指纹略淡……加橘核6川楝子5苡仁10……三剂后肿势大减，继进四剂……
遗尿：王某，男，13岁……至今仍遗尿，时伴有尿频，但无尿急、尿痛……加覆盆子，桑螵蛸龙骨炙草……服药六剂，睡中已知尿意，有时能自动起床小便，加银花，继服十余剂……
（29）、素问：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。
（30）、伤寒论归真：泽泻且有益阴之功，可使水去而阴不伤。
（31）、舒氏：太阳腑证，有蓄热、蓄水两端。适值膀胱有尿，热邪入而搏之，则少腹满为蓄尿；若无尿，热邪入无所搏，则少腹不满为蓄热。蓄尿者，用肉桂，温以化之；蓄尿者去肉桂，加滑石以泻热利水。
（32）、伤寒论解读与临床运用：1）输尿管结石：五苓散加虎杖。2）精神性尿频。3）血崩：素体肥胖，月经过多，先后不定期，经期7天，淋漓不绝，现突然小腹剧痛，经血暴崩如注……面色苍白，四肢厥冷，头汗如珠，口吐涎沫，腹喜按，舌质淡胖嫩，边有瘀点，苔白微腻，脉涩……加生晒参，阿胶、三七，服二剂后精神大振，四肢转温，血崩暂缓，续服5剂。4）低热：倦怠无力，脘腹痞闷，口淡乏味，大便骛溏，脉沉弦，苔白腻，先用五苓散10剂，后用人参健脾丸。5）呃逆：呃逆五天，伴口吐清水，腹胀 满，小便不利，服丁香柿蒂散无效，症见：面白，精神疲乏无力，头晕不喜言语，呃声低缓有力，时时欲吐，腹部胀大，烦躁不知所就，舌淡苔白，脉浮弦……加良姜，服2剂。6）痄腮：3天前微恶风寒，纳差，继而发热，体温38”5，两腮肿痛，恶心呕吐，不思饮食，服普济消毒饮，病反加剧，1日后体温39”2，头痛呕吐，胸中烦闷。刻诊：面色挄白，两腮肿痛，呕吐频作，吐出物尽为水液，吐后渴饮，水入复吐，伴睾丸水肿，小便不利，舌淡苔白脉浮数，……1剂后不再呕吐，脘腹觉畅，能进饮食，体温38”2，原方加山豆根，鱼腥草，
（33）、承淡安《伤寒论科学化新注》：小便不利为肾脏停止泌尿工作，胃肠中水分不被水分吸收……白术促进组织吸收……常为薄白苔……本方之主证：为渴欲饮水而小便不利者……
（34）、张国骏《伤寒论临床教程》：证候形成：……或患表证期间，饮水过多，导致膀胱气化不利及而形成以消渴、小便不利、腹满等为主要临床表现的证候……符合以下两点即可参考诊断：1）小便不利、少腹胀满；2）渴欲饮水，饮不解渴、舌淡苔白或滑；3）兼见脉浮、发热。鉴别诊断：口渴——与伤津之渴辨……伤津口渴也可与小便不利并见，但伤津者，小便必短赤色深，无腹满等腹部症状，而本证小便不出或很少，但颜色改变不明显，主要是排出困难，有不同程度的腹满存在；——与猪苓汤的阴伤水热互结辨：阴伤及热象之证是否具备？——若少腹胀满急迫症状严重，需与蓄血证鉴别，应注意小便不利与利及神志异常与否？蓄血证热象突出，易见烦躁或发狂，小便多正常；本证没有热象，小便多正常。｛处方｝如用散剂，每次5克，每天三次。｛应变举要｝：水湿壅盛而见水肿者，合五皮饮；如水停程度较重而见水肿或水肿、表证具重者，合越婢汤。如见热象者，去桂枝，加车前子、通草。（预后转归）：服用后小便转增多，微汗而愈，大多三剂。中病即止，过用伤津。愈后有伤津之象，适当加生津之品，但不可于过用偏寒之生津之品，否则易损阳气而复致水停。
医案：女，30岁，顺产月余，1周来尿次多量少，涩而不畅，继则全身浮肿，面挄少华，恶寒，发热不高，时有汗出，欲饮水漱口而很少下咽，腰酸肢重，舌淡苔薄白而滑，脉浮弱带数……加炒党参10白茅根20……4剂后浮肿已退……仍觉腰酸，舌淡脉弱不浮……加肉桂3克……续服五剂
（35）、邢锡波：关于无表邪、热证积水用五苓散时，必须去桂枝加栀柏，则利小便的作用更为显著。……这肾阳不足引起的小便不利，必须改桂枝为肉桂方能收到良好的效果。……慢性肾炎，一般都采用补气养阴清热利水之剂，有良好的疗效，内中有五例，服此方至二十余剂，小便并不见多，腹水如故，四肢浮肿也不见减，两手尺脉沉微无力，此系肾有虚寒，宜温元补气育阴清热：芪24冬瓜皮24大腹皮24甘草6油桂6熟地15泽泻24茯苓24猪苓12炒白术10。三剂后小便量多，腹部松软，浮肿渐消……十剂后腹水全消，肿不显，补肾固气健脾利水调理而愈……脏器的盛衰是可以通过脉象诊察出来的。
（36）、阎洪臣《伤寒论析要》：五苓散除泽泻甘寒外，其余四味均为甘温辛热，如果是热与水结，还能用温热性药物治疗吗？……五苓散的应用范围，《伤寒论译释》总结有四：1）水泻如注，小便全无，湿泻久泻等；2）寒湿内盛之霍乱；3）湿伤脾阳，腹部肿胀及周身肿满等；4）瘦人脐下悸，吐涎沫，兼颠眩之水气证。
（37）、陈亦人《伤寒论译释》：本证之小便不利，当然与膀胱有关，但是水气之所以蓄而不行，与脾的关系尢为密切，本方应用范围：1）胃肠炎，消化不良；2）眩晕，头痛，脱发，头发早白；3）口涎过多，耳流清水，阴下湿，多汗；4）尿路感染，肾炎，肾病综合征，慢性肾盂肾炎，尿潴留，尿崩症，慢性前列腺水；5）癫痫，脑积水，周期性浮肿；6）眼球胀痛，水泡性结膜炎，夜盲症，假性近视，急性泪囊炎；7）风心、心功能不全，加人参；8）肝炎，肝硬化腹水；9）妊娠恶阴，经前期紧张症，白带；10）湿疹，足跖部水疱及表皮脱落；11）消除激素副作用，解除苯胺中毒。
医案：温疹——国某，两上肢及颈部字密布粟粒样疹点，渗水较多，点滴成流，轻度瘙痒，身微恶寒，汗出较多，口干欲饮水，大便正常，小便略黄，舌苔薄白，脉濡缓略浮。症属阳虚不能化气利水，湿邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通调水道功能迟滞……苡仁24克（代猪苓）……
癫痫：陈某，……口渴自汗，苔薄白，脉浮滑，……气化不行，水饮上冲……化气利水，祛风止痉……追地风30千年健30钩藤30防风30……二十四剂……
（38）、李克绍《伤寒论语释》：至于小便不利，虽然二者都有，但前者可随着饮水量的增加而逐渐增多，后者虽然大量饮水，甚至达到胃中不能接受，饮入即吐程度，小便仍然是不利的。
（39）、贺有琰医案：……仍头痛发热，恶风汗出，且口渴，饮入即吐，感小腹胀满，急欲小便而又不通利，舌质红，苔薄白滑腻，脉浮数……法当化气行水，兼以解表……生姜三片……再诊时，小便通利而寒热解，唯舌苔尚白腻，微咳食少，改用杏朴苓善后。
(40)、伤寒名医验案精选：陈培建医案：徐某，男，53岁，l983年4月21日初诊。自诉近两月来口咽干燥，需频频饮水，迟则燥渴难，饮至腹胀仍觉口渴，昼夜饮水约七八暖瓶，小便清长，舌微红，苔白腻，脉濡数。查：空腹血糖108mg％，尿糖阴性。曾服清热养阴、生津止渴中药50余剂不效。笔者认为该证当属湿热为患，应燥、化同施，方选平胃散和三仁汤化裁。服3剂后来诊．口渴干燥益甚，要求更法治之，拟苓桂朮甘汤主之：
茯苓30克，桂枝9克，白朮9克，甘草3克。嘱先服1剂，观察病情。
翌日来诉，口渴似有减轻，继服4剂证除。(吉林中医药1992；＜1)：28)
按语：本案初治辨证有误，后经细询病情，知渴饮不止反而腹胀，是水湿不化；口渴咽干而舌苔不黄，亦非有热。当属中焦阳微，不能化气行水，津不上承于口所致。然因无小便不利，故不用五苓散渗利膀胱，而以苓桂朮甘汤辅助中阳，温化水湿，土健湿化，津液四布测燥渴渐除。
（41）、赵桐《伤寒述义》：猪苓功皆同（按：指对茯苓而言），淡渗过之，输通膀胱，其力更大。……白述培土制水，健脾生津……生津之理不外三经（肺脾肾）……三焦膀胱者，腠理毫毛其应…………彼桂枝去桂加白术茯苓章与此同为汗后蓄饮不解，彼去桂而只利水，利水即以解表，此消渴脉浮，故表里两解，彼去桂是热饮停于中焦，此用桂乃水蓄因虚脾肾也。
（42）、王付《伤寒杂病论临床用方必读》：膀胱瘀热证与水气证的区别：均有小便不利，瘀热之小便不利伴有溺赤，水气证无。
(43)、柯雪帆《伤寒论临证发微》：五苓散证在人体某个部分可能有水液停留。但就全身来看，水液是缺少的……五苓散证的各个症状中，口渴是最重要的，其次是小便不利……主要不在于体液损失，而在于大汗出、大下利水液丧失失的同时，影响了人体气化……水液的吸收、分布、排泄都发生障碍……外感病，汗出之后，有心下悸、心下痞、不欲饮水等症状，但并无口渴……宜用茯苓甘草汤和胃通阳化水……主要鉴别点在于渴与不渴……水气病是全身性的水液停留……全身水液确有多余……痰饮病不是全身性的水液输布异常，大多是某一脏腑、某一部分的气化失司，水液停留于某一局部……除非化热，痰饮病一般没有口渴……服用散剂时所需水分较少，适用于胃气不和，一时不适宜大量饮水的病证……慢性病中出现的局部水液停留的病证……对于全身性水肿只能起辅助治疗作用……五味药都有明显的利水作用，但多作用缓和，没有明显的副作用，药理研究证明，桂枝有明显的利水作用，白术的利水，在于加强胃肠道的吸收……功效与应用：五苓散的基本功效在于通阳化气，恢复人体内水液的正常输布，从而出现消除停水的效果……应用五苓散的目的不在于排除多余的水分……服用后，细胞间隙的潴留的水分回到血管，胃肠粘膜吸收水分的功能恢复
（44）、熊曼琪《伤寒论（上）》：本条前段为胃液虚之口渴，虽未言小便利与不利，但从大汗与液液亏来看，暂时小便不利，应在情理之中……后段为膀胱气化失职之消渴，小便不利，虽未言浮肿与否，然则饮入过多，而小便不利，则水液停蓄而肿，其理固然也……若病邪深入膀胱，果真化热，则宜清热利湿法，而五苓散并非所宜也……现代应用：1）头痛、眩晕：偏头痛及顽固性头痛。2）肺源性心脏病心力衰竭。3）消化系统疾病：腹泻……呕吐者去桂枝加半夏、藿香。腹泻引起脱水症……成人每次6克，1岁以下1”2克、1~3岁1”5克、3~7岁2克、7~14岁3克；慢性胃炎证属脾虚湿盛型。4）呼吸系统病：结核性渗出性胸膜炎）五苓散（茯苓20克、白术12克、泽泻10克、桂枝6克、猪苓10克、商陆20克、党参15克、赤芍16克）加抗痨药；喘咳；胸腔积液：茯苓30猪苓30泽泻30白术15桂枝15”阴虚有热者去桂枝加百合百部玄参麦科；胸部刺痛者加郁金泽兰旋覆花；咳嗽较剧者加灸紫菀百部川贝；气促明显者加苏子杏仁；痰多者加半夏葶苈子瓜蒌仁。每日一剂，分二三次服14天为一疗。5）泌尿生殖系统：急性肾炎水肿、特发性水肿、肾盂肾炎、早期肾功能不全、化疗性肾衰、肾积水、尿潴留、淋病全合并睾丸炎……6）以本方加桑寄生、大腹皮、木瓜、砂仁治妊高症……葱与麝香捣饼敷脐为治癃闭之名方
应用原则：1）本方有化气行水及解表之双重功效，故凡水气不行而兼风寒在表者，恒可酌情用之；2）中焦湿盛，升降反常甚或累及下焦诸病；3）下焦气化失司，水气内停，复因清阳不振，而有冲逆于上者……更有水气上逆，影响心肺功能者……4）故有时化气行水，即所以畅通三焦之行，或治在水腑，而功在水脏，或治其在内，而效在其外……
（45）、陆渊雷《伤寒论今释》：五苓散之主证，为渴而小便不利……津伤而阳不亡，则胃肠自能吸收……血液中水毒充积……由此可知亡津液之渴，由于体内水竭，其皮肤必干燥，五苓散之渴，由于体内水积，其皮肤必鲜明，甚则浮肿……五苓散证是肾脏病而猪苓汤证是膀胱病
（46）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：胃燥较轻，尚能化生津液者，可以通过这种补水法来治疗，不必用药。胃燥较重，通常补水也不能自愈，要考虑用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。……凡有所停而必有所缺，依然口渴，就是消渴。五苓散证被称为假白虎汤证。……五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性，小青龙汤是外解表寒，内散寒饮；五苓散也是外散表邪，内利水气，都是表里两解之剂。
（46）、李心机《伤寒论通释》：不论是发汗还是自汗，皆可以导致水液输布失调……
马云衡医案：马某饱食归家，呕吐儿狼藉，旋而头痛寒热，心烦作渴，饮后复吐，气逆上冲，彻夜无眠……水药皆不能入口，坐卧不宁，历四五日，精神萎顿不堪……其气咻咻，舌上黄燥，腹微满，膀胱苦急，小便不利，脉浮……无何急足至，谓所服之药不纳，悟此间药虽对，但属汤剂，以水济水，安得不拒，改汤为散，由3克而至6克～9克，服后令饮暖水，
王与贤医案：丁，60岁，发热恶寒，稍有头痛，饮食欠佳，当时未予治疗。10余日，心下饱闷，大吐两次，吐极汗出，头痛恶寒止，但口燥咽干，渴欲饮水，饮水即吐，口干不已，时饮时吐，昼夜不停，已达二日。脉浮大，苔白淡而燥，小便不利，少腹稍满，汤1剂，渴烦消，咽喉润。
(47)、刘渡舟：口渴能饮，饮不解渴，即所谓消渴，是太阳蓄水见证之一。若口渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，则称为”水逆”。水逆即水邪上逆作吐之意。其临床表现特点是饮水即吐，进食却不吐，一般吐水而不吐食
医案：我曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。我辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证，以利水通阳，温养心肾之法治疗。方用泽泻18g、茯苓12g、猪苓10g、白术”10g、肉桂3g、桂枝10g。连服九剂，癫痫发作竞得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤治疗，或以五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。
伤寒论古今研究：【释义】本条是辨汗下后胃津不足和蓄水证的证治。
太阳病发汗为正治之法。若汗不如法，或汗出太过，可能出现两种不同的转归。一是汗后外邪虽解，但由于汗出太多，损伤津液，以至胃中津液受损，而出现口渴，烦躁不得眠等证。因而病人自欲饮水以滋润其燥渴。此时当给予少量的汤水，频频饮下，胃得津液，津液恢复，而诸证自愈。故曰：“应少少与饮之，令胃气和则愈。因病属初愈，胃气尚弱，多饮则易造成停水之患。二是发汗后见脉浮，小便不利，微热消渴等证，是由于表邪未尽，太阳之邪随经入腑，影响膀胱气化功能，水道失调，邪热与水相结，遂成蓄水之证。表邪未解，故脉浮，身有微热。内有水饮，气化不行，津液无以输布。故小便不利而消渴。
方用五苓散化气行水，兼解表邪。小便利则水去渴止，多饮暖水，助药力以发汗，则脉浮微热自愈。方中重用泽泻（后学按：30铢），直达膀胱，渗湿利水，辅以茯苓、猪苓之淡渗，增强利水蠲饮之功，所谓“治湿不利小便非其治也”。加白术健脾利湿，以助运化水湿之力；合桂枝，一以外解太阳之表，一以温化膀胱之气。五药合方，则水行气化，表解脾健，而蓄水之证可除。本方为化气行水之剂，不论有无表证，凡气化失常，小便不利，水停下焦者，均可用之。白饮和服，并多饮暖水，助阳以发汗，故方后云：“汗出愈。”
本方传统剂型为散剂，取其有迅速发散的作用。现代一般用汤剂，热服。注意不宜浓煎，以免减弱渗利之性。（后学按：有前贤谓散剂比汤剂效佳，而此提示不可久煎，又不得不知矣！）
【选注】成无己：发汗已解，胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与之。胃气
润则愈（后学按：一“润”以代“和”，似更妥！）。若脉浮者，表未解也。饮水多而小便少者，谓之消渴，里热甚实也。微热消渴者，热未成实，上焦燥也，与五苓散生津液和表里。
方有执：伤寒宜发汗，发汗则病解；中风宜解肌，发汗则变生。然则太阳病发汗后大汗出者，中风误于发汗变也。胃中干者，汗出过多亡津液也。烦躁者，干则燥，燥则热，热则烦也。不得眠者，胃为阴，干则不足，不足则不和，不和所以不得眠也（后学按：此“不得眠”是否理解为“烦躁”更贴切！）。素问曰胃不和则卧不安，此之谓也。欲得饮水者，热思凉而燥则渴，引水自救也。少少与之
者，胃属土，土干固燥，得水则润，润则和，和则万物生，所以愈也。不然，多则涝，涝则反为土所恶矣。若脉浮，言或不即愈，而脉又转单浮之谓。浮则邪见还表可知矣。小便不利，土干而水竭也。微热，邪还表则病已减，故热亦轻也。消言饮水而小便不利，则其水似乎内自消也。渴，言能饮且能多也。五苓散者，导湿滋干，功兼其全也，干得滋而湿得导，则热不期退而自退，病不言愈而愈可知也。
张志聪：此下凡七节，皆言发汗后不能转输其津液，以致胃中干烦渴者，前四节皆五苓散主之。后三节乃复申前四节之意，言发汗后不但胃燥烦渴，而更有虚其心气肺气胃腑之真气者，首尾皆言胃气，伤寒以胃气为本也。太阳病发汗后大汗出者，竭中焦水谷之津，故胃中干，津液不能滋溉于上则烦躁，胃不和则不得眠也。欲得饮水，不可恣其所欲，须少少与饮之。盖阳明燥热之气，水乃阴寒之质，令阴阳合而胃气和则愈。使胃气不能自和，必因脾气虚而身热也。消渴者，津液不输而消渴也。五苓散主之，白术助脾土之上输，苓泽运水道之升已而降，桂枝助三焦之气以温肌肉，用散者取其四散之意，多饮暖水汗出者助水津之四布也。368
柯琴：妄发其汗，津液大减，故胃中干。汗为心液，汗多离中水方，无以济火，故烦。肾中水衰，不能制火，故躁。精气不能游溢以上输于脾，脾不能为胃行其津液，胃不和故不得眠。内水不足，须外水以相济，故欲饮水。此便是转属阳明证。水能制火而润土，水土合和，则胃家不实，故病愈。但勿令恣饮，使水气为患而致悸喘等证也。所以然者，其人内热尚少，饮不能多，勿多与耳。如饮水数升而不解者，又当与人参白虎汤矣。若发汗后，脉仍浮而微热犹在，表未尽除也。虽不烦而渴特甚，饮多即消，小便反不利，水气未散也。伤寒者，伤于冬时寒水之气，太阳卫外之阳微不足以御寒邪，故寒水得以内侵，所以心下有水气，胸中之阳又不足以散水气，故烦渴而小便不利耳，小便由于气化，肺气不化，金不生水，不能下输膀胱。心气不化，离中水虚，不能下交于坎，必上焦得通、津液得下，桂枝色赤入丙，四苓色白归辛，丙辛合而水运，用之为散，散于胸中。必先上焦如雾，然后下焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉。要知五苓重在脉浮微热，不重在小便不利。（后学按：如坠云里雾里，不知所以！）
程应旄：热在中上二焦，与热在下焦者不同。热在中上二焦者，胃中干燥是也，其人不必小便不利。热在下焦者，热入膀胱是也，其人小便必不利。如太阳病初未尝渴欲饮水也。以发汗后大汗出，津液越出胃中，自尔干燥，故但烦不得眠而小便自利。欲饮水者，少少与饮之，以润胃燥，使胃气和则愈。不可用五苓散以去其津液也。若热在下焦，自尔小便不利，故其间又有不同，膀胱为津液之腑，热入而蓄邪水，致小便不利者，是则水气挟热而上升，必欲格水如后条渴欲饮水，水入则吐是也。若脉浮小便不利，微热消渴者，是则热入膀胱而燥其津液乃成消渴，谓水入即消渴不为止。膀胱无邪水之蓄，可知用五苓散者，取其化气回津也。使膀胱之气腾化而津液得生，故渴可止而病愈。篇中脉浮字，对本条发汗后看，彼以大汗出，知表证已罢而转胃，则脉不浮可知，故与水则愈。此以未经发汗而脉浮病仍在太阳，故用五苓散。微热字对后条看，彼以发热在表，则知里热未深，故邪液蓄而拒水，此曰微热，则表热犯本已深，故热邪结而耗液，须细细理会，方知二条中具有三证，不唯水与五苓主治有别，而前五苓与后五苓主治亦略有别。
周扬俊：膀胱者太阳腑也。经云：“州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”故腑热具则津液耗。五苓利水者也。水蓄于中而致逆者，固当用之。今津液耗而为渴，为小便不利，亦因以利其水，何欤。盖惟热郁膀胱，故使液耗，故令津回而润，非先涤其热不可也。于是茯苓走气分，猪苓走血分，泽泻味咸寒，分理阴阳，使极赤极黄之小便，从此去矣。用白术者，生津止渴也。用桂者热因热用也。设外邪未解，仍从桂枝，乃知此汤为渴而小便不利者主也。若小便不利，则茯苓甘草汤足矣。若但渴而无表，则四苓足矣。学者可不会圣人立法之旨耶。（后学按：小便不利——茯苓甘草汤；渴而无表——茯苓泽泻猪苓白术。）
沈目南：此误汗救逆，兼辨腑证也。当行解肌而反发汗，幸无他变，但伤胃中津
液，余邪入内，故烦躁不眠，欲得饮水，当须少少与之滋接，胃中津液和而病自愈。若脉浮小便不利，即经邪入于腑，膀胱气热，则肺气则热，故表有微热，而里消渴。所以五苓洁净腑，两解经腑之邪也。370
张锡驹：大汗出，胃中干者，乃胃无津液而烦躁，故与水以润之；小便不利者，乃脾不转输，水精不布而消渴，故用五苓散以散之。若胃中干者，复与五苓散利其小便，则愈干矣。
吴谦：若脉浮小便不利，微热消渴者，则是太阳表邪未罢，膀胱里饮已成。经曰：“膀胱者，州都之官，滓液藏焉，气化则能出矣。”今邪热熏灼，燥其现有之津，饮水不化，绝其未生之液，津液告匮，内输水腑，则气化津生，热渴止而小便利矣。
徐大椿：胃中干而欲饮，此无水也，与水则愈。小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈。同一渴而治法不同。盖由同一渴而渴之象及渴之余证亦各不同也。
丁瑶琮：内台方义云桂枝与桂可以两用。若兼表邪者，可用桂枝。若专利水却用桂也。曹逸溪云五苓散治太阳标本之剂，是用桂枝。方中止一桂字，当是传写之误矣，不必如方之附会。
陈念祖：此一节言发汗后胃之津液有干竭与不行之分别也。太阳病至胃气和愈，言津液干竭，若脉浮至末，言脾不转输，津液不行，当作两截看。
尤怡：伤寒之邪，有离太阳经而入阳明腑者，有离太阳之表而入太阳之本者，发
汗后，汗出胃干，烦燥饮水者，病去表而之里，为阳明腑热证也。脉浮小便不利，热微消渴者，病去标而立本，为膀胱腑热证也。在阳明者，热能消水，与水即所以和胃。在膀胱者，水与热结，利水即所以去热。多服暖水汗出者，以其脉浮而身有微热，故以此兼彻其表，昔人谓五苓散为表里两解之剂，非以此耶。
李彦师：此承上条以发其义也。太阳病，即太阳病提纲之病也。太阳病，发汗，当取微似汗出。不欲如水流离，则病必不除。今发汗后，大汗出，此汗不如法也。夫肾主五液，入心为汗。胃为水谷之海，今大汗出，则胃夺津液，故胃中干，心阳胜故烦，肾阴虚故躁。烦躁甚，故不得眠。若不渴，则栀子豉汤症也（后学按：烦而不渴——栀子豉汤）。今渴欲饮水，此太阳转属阳明也。少少与饮之，以滋胃燥。胃气和则愈。若脉浮，微热，太阳表未解也。消渴，阳明里未知也。小便不利，胃中热不消，水蓄膀胱也。宜五苓散，外解表邪，内利水气也。
【讨论】本条不仅指出五苓散之脉证，而且对津伤胃干和水饮内停之口渴作了鉴
别。发汗过多的两种变证：一为津伤胃干，导致烦躁欲饮（后学按：售苦胆草者诉口渴，苦甚，多饮者，应为此证，其舌淡苔水滑也！然其不典型，小便自利。），则以水缓缓滋其胃燥则自愈。一为邪热未解随经入腑，影响膀胱气化而小便不利，消渴，即蓄水证。消渴与口渴不同，饮水多而小便不利，饮水无助于口渴，甚至渴欲饮水，水入即吐。此外，本证的微热、消渴与阳明病的大热大渴不同。阳明病大热大渴，乃里热炽盛，津液耗伤，必伴有明显的热象，而本证之微热消渴，兼小便不利，却无里热炽盛之征。临证必须仔细鉴别之。371
历代注家对于消渴的病机认识不一，大体有如下几种：
(1)表邪未罢，邪热入腑。如吴谦认为是“太阳表邪未罢，膀胱里饮已成。”
(2)脾不转输，水精不布。张志聪谓：“脾虚不能为胃行其津液……津液不输而消渴。”张锡驹认为是“脾不转输，水精不布”所致。
(3)热入膀胱，燥伤津液：程应旄认为口微热消渴者，是则热入膀胱而燥其津液”之故。
(4)胸阳不振，心肾不交：柯琴谓：“太阳卫外之阳微，不足以御邪”，“胸中
之阳又不足以散水气”，“肺气不化，金不生水，不能下输膀胱，心气不化，离中水虚不能下交于坎。”
(5)阳气外泄，水不化气。唐宗海则认为“汗出太过……阳气外泄，则胞室气海之中，无火以蒸其水，是以水不化气也”。
各家观点应以吴谦之说为优。脉浮微热，乃表证仍在。小便不利，消渴，是膀胱气化失职，水腑不通。总之，本证的病机是太阳经热未解，而邪热内传入腑，致膀胱气化不行，水气不化所致。故以五苓散外解表邪，内通水腑，气化津生，而病自痊愈。
关于五苓散中用桂枝与肉桂问题，各家也持有不同的看法：①认为桂应为桂枝，方中用桂枝发汗解表，温阳化气；②认为桂应为肉桂，以肉桂热因热用，内通阳道，使太阳里水引而竭之，即暖肾阳而通利水道；③认为有表证用桂枝，无表证用肉桂。
五苓散中何者为主药，由于注家对病机认识不一，所以对主药的看法也不一致：①以淡渗的泽泻或茯苓为主；③以白术健脾燥湿为主，③以白术、茯芩、桂枝为主，④以桂枝为主。
本证的形成主要是膀胱气化不行，又兼表邪未解，故应以发汗解表，通阳化气的桂枝为主药。
吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【提要】论发汗后胃中干与蓄水证两种证候的调治。129
【简释】此条自“令胃气和则愈” 一句之前后，应分为两段。第1段所述“太阳病，发汗后，大汗出”，是“胃中干”的原因；而胃中津液干涸又是“烦躁不得眠，欲得饮水者”的原因。下文“少少与饮之，令胃气和则愈” 一句，是针对发汗伤津、胃燥较轻的饮水补液自治疗法。第2段曰：“若脉浮，小便不利，微热消渴者”，是外有太阳表证、内有膀胱蓄水证。有表邪故脉浮，微热；内有水饮，气化不行，故消渴，小便不利。与五苓散化气行水，表里两解。猪苓、泽泻利水于下，茯苓、白术健脾利湿，桂枝通阳化气，五药共为散剂，以白饮和服，使膀胱津液得以通调，外则输津于皮毛，内则通行于下，自然小便利，口渴除。观方后云“多饮暖水，汗出愈”，则本方不但有利水之功，且具有发汗之用，可知五苓散为太阳经腑两解之法。
按：本条把发汗后引发的两种变证并列：一为“胃中干”（发汗伤津之故）而渴欲饮水，与水则愈；一为水蓄于下而“消渴”，利水则愈。同一口渴症而治法不同，其前者为生理现象，为善后调理法；后者为病理表现，应辨证论治。
《伤寒论》本条与下文第72、73、74条及后文第141、156、244、386条等，都是论述或涉及五苓散证，以本方主治太阳蓄水证、水逆证等。在《金匮》第12篇第31条，则以五苓散治疗痰饮病“脐下悸，吐涎沫而癫眩”者。综合《伤寒杂病论》五苓散证可知，本方证以蓄水证为病机要点，而表证则为或然证。
裴永清对五苓散证是否一定兼有表邪问题有如下见解：有人或问，《伤寒论》中五苓散方后注有云“多饮暖水，汗出愈”，既谓“汗出愈”，岂不是必兼表邪之明证？诚然，有表邪者必汗出而解，但反过来，汗出而解者不一定都是表邪，这又必须从《内经》中找答案。《内经》言“三焦膀胱者，腠理毫毛其应也”，因此，汗出既是解表邪的一个途径和标志，同时也可以是膀胱气化复司，三焦水道通利的一个契机。三焦为“水道”，膀胱为“水腑”膀胱气化不利则水饮内停，三焦不畅，小便不利。 一旦膀胱气化复司，津气布敷，三焦通畅，内则小便得 利，外则可见汗出，此皆饮邪之去路，气化复司之征象。故而我们不能把“多饮暖水，汗出愈”六句拘泥于专指解表，时把五苓散证死于必兼表证之下。（《伤寒论临证 指要五十论》第7页）
【方歌】
太阳蓄水水逆证，通阳化气利小便。
【大论心悟】
五苓散证前后原文互参则用途广矣
五苓散证是太阳经病传府的蓄水证，这已被古今医家所公认。但问题是，水蓄下焦膀胱，理应具备其局部病变少腹满或少腹里急，而仲景在71~74条中皆不言者，何也？此省文于前而详述于后也。后第126条和第127条曰：“伤寒有热，少腹满，应小便不利……”；“太阳病……小便少者，必苦里急也”。把第71~74条同第126、127条结合起来学习，互文见义，则对五苓散证的认识就比较全面了。将《伤寒论》、《金匮要略》中五苓散所治之证候归类分析，便会明了，五苓散不仅治疗太阳蓄水证，尚可治疗渴欲饮水、水入则吐的“水逆”证（第74条）；水饮内停而致的“心下痞”证（第156条）；水渍肠中的“水泻”证（第159条）；水饮上逆于头而致的“癫眩”（《金匮要略》痰饮病第31条）；水饮之邪乱于肠而发的“霍乱”（第386条）。如此归纳分析，对于我们认识和掌握五苓散功用及其所治病证，定会大有益处，开拓了视野，扩展了思路。130
【验案精选】
―、伤寒
1、蓄水证吕某，48岁，患外感证，发热恶寒，肢体酸痛，自汗出，心烦腹胀，小便不利，四肢浮肿，两腿胫部按之凹陷，口干，舌苔白腻，脉象浮软，此系表邪外袭、水饮停蓄之证，因与五苓散变散剂为汤剂。处方：桂枝10猪苓12泽泻15白术10茯苓15。服后令饮热水一杯，以助药力，温覆以取微汗。1剂后，汗出寒热减，小便稍畅，腹部轻松，时心烦较重，脉象略数，此系邪已化热。桂枝为辛温之品，能助热增烦，因外邪已解，遂减桂枝为5加滑石15大腹皮12。以清热消胀利水。连进3剂，小便通畅，口亦不干，四肢肿消，腹亦不胀而愈，因此知五苓散之用桂枝是取其疏散表邪。《伤寒论临床实验录》第86页
按：《本经疏证》总结桂枝之功效说：“盖其用之之道云：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”由此可知桂枝之功并非只是“疏散表邪”。
2、水逆证马某，男，体健硕。因外出饱食归家，呕吐狼藉，旋而头痛寒热，心烦作渴，饮后复吐，气逆上冲，彻夜无眠，初服成药，继而延医，医迭更而病日甚，水药皆不能入口，坐卧不宁，历四五日，精神萎顿不堪。诊之，其气咻咻，舌上黄燥，腹微满，膀胱苦急，小便不利，脉浮，断其为水逆证。该证寒热头痛，仍属太阳范围，气咻由于腹满，腹满由于小便不利，无非水气不能敷布所致。即以五苓散与之。无何，急足至，谓所服之药仍不纳，奈何？余悟此间五苓散虽对，但属汤剂，汤，荡也。既为水逆，以水济水，安得不拒？即着将药研细末，以白饮和服，由3而至6~9，服后令饮暖水以助其四布，如法以施，其气渐降，汗稍出，小便稍利，寒热暂退，表里之症俱除矣。《伤寒论通释》第125页
按：本案要点有三：四诊合参，舍舌从症，一也；佐证了五苓散治水逆证的疗效，二也；论证了五苓散本来剂型、服法的奥妙，三也。五苓散治水逆证见后第74条。
二、杂病
（一）内科病
1、遗尿吴某某，女，65岁，退休干部。病者身体瘦小，有冠心病史，下肢轻度浮肿，小便每晚4~5次，并有自遗现象。除外糖尿病。尿常规检查正常，肌酐、尿素氮均为正常值范围。自觉症状：精神稍差，饮食正常，白天尿量稍偏多，晚间少则3~5次，多则7~8次，影响睡眠，脉缓弱，舌体胖润苔白滑。拟用五苓散加 味：茯苓15白术15猪苓10泽泻10肉桂10芡实20益智仁10。水煎日服1剂，分2次温服。服2剂后，夜尿减至1~2次；服完10剂，夜尿每晚1次，不再自遗，临床痊愈。继之以金匮肾气丸巩固。随访半年，病未复发。《伤寒实践论》第76页
原按：老年尿多，本属肾气不足，虚不固摄。用五苓散加减，方以肉桂温补肾阳，白术、茯苓补脾，泽泻、猪苓利水，加益智仁、芡实固涩纳肾。临床验证多例老年尿多病者，疗效均满意。
2、漏汗储某某，女，60岁，退休干部。 1999年8月15日初诊。病者自绝经后出汗甚多已近10年。有医者谓其属更年期综合征、自主神经功能紊乱。中西药均用过很多（西药不详），如玉屏风散、凤凰衣、生龙牡及浮小麦等不计其数，未能取效。就诊时，病者头颈、胸背、腰部、四肢等全身性汗出如水淋漓，且头眩耳鸣，面色苍白，精神疲惫，饮食正常，大便成形，小便少，脉浮缓而弱，舌苔薄白。血常规、血压、B超肝胆、心电图、胸片均正常。疏方桂枝汤合玉屏风散加味……二诊：服前方3剂后，仍出汗，遂改三仁汤加味……三诊：服上药9剂，小
有效益，但仍汗出，其汗淡而不黏，似水渗出，肌肤清冷，自觉形寒怕冷，小便少，口淡舌滑，脉缓而弱。遂改五苓散加味：白术10泽泻10猪苓10茯苓20桂枝10生黄芪15防风10浮小麦30。每日1剂，嘱服7剂。四诊：9月10日。病者谓当天服第1剂后，小便特多，溺后全身温暖，汗随之而止，全身清爽，精神舒畅，耳鸣减轻，扪之肌肤温和，脉缓有力，舌淡红润。嘱再进方7剂。五诊：9月20日。病者告谓，汗出已止。嘱再服5剂，以资巩固。2000年2月随访，漏汗未再复发。《伤寒实践论》第146页
原按：本例漏汗接诊后以常法玉屏风散类未效，三仁汤略有寸功，因而悟及此病属水气病，水饮聚散无常，郁遏卫阳，故身寒汗出溺短，以五苓散化气利水，得小便快利而敷布正常，营卫和则汗自止。
3、痰饮某生之父，素有饮茶之癖，日久化为湿痰，咳呕痰多，频吐不尽。自拟二陈汤，虽有好转，终不根治。我语生曰：治当通阳利小便，方能除其痰根。疏五苓散加化痰之品，随手而愈。《新编伤寒论类方》第118页
4，癫痫我曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。我辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证，以利水通阳，温养心肾之法治疗。方用泽泻18茯苓12猪苓10白术10肉桂3桂枝10。连服9剂，癫痫发作竟得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤治疗，或以五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。《刘渡舟伤寒论讲稿》第79页
（二）妇人病131
1、癃闭 子宫摘除术后小便不通某，24岁。住院号203。1963年3月4日中午入院。妊娠分娩时期已超过2天。经检查……子宫底界限不明显，胎位不清，胎心消失，阴道有少量流血，子宫颈软，宫口开2指，胎儿先露未触及，右下腹部穿刺有陈血，诊断为“子宫破裂”，当晚7时即行剖腹，摘除子宫及左侧输卵管、卵巢，手术经过顺利，手术后留置导尿管。术后第4天试拔导尿管，因膀胱麻痹不能自解小便，又继续用导尿管及热敷，肌注维生素B和士的宁，均未见效，于术后第8天转中医治疗。患者头昏，少腹胀痛，小溲不通，口渴不欲饮，大便正常，舌苔薄白微腻，脉象濡缓。证属手术后脾胃不和，膀胱气化不行，州都之官失职……治以和脾利水，气化膀胱。方用五苓散加味。处方：茯苓、猪苓、泽泻、白术各9克、桂枝2.4克、大腹皮、木通各4克、车前子、广木香、防己、生甘草各3克。服药1剂而愈，于3月15日出院。陈美凤， 等《浙江中医杂志》1963，7 : 13
按：本案加味虽多，多为利水药，以加强五苓散利水之功。
（2）肿瘤术后小便不通朱某某，女，49岁。绝经5年，以阴道出血1月余，白带多而住院。妇科检查：宫颈呈菜花状突起，接触出血。经病理活检，诊断为“宫颈鳞状上皮癌1期3级”。入院后先用放射线治疗，于1963年3月7日在全麻下进行广泛性子宫切除术。术后伤口愈合尚可，但腹胀尿闭较甚。经肛门排气、导尿， 虽腹胀消失，然小便仍不能自己排出。曾用针灸、热敷、理疗、导尿、坐浴等各种疗法，均无效。因术后尿闭48天不能自行排尿，乃邀中医会诊。患者饮食欠佳，气弱懒言，自觉气不能下达，无力小便，舌质淡苔白腻，脉象虚大。辨证：脾肺气虚，膀胱气化不行。治以补气利水。方选春泽汤加味：生黄芪60克党参12克白术6克茯苓15克猪苓12克泽泻12克桂枝4.5克车前子12克（布包）大枣5枚。服药当晚患者即自行小便6次，但尿量不多。服药3剂，日尿量达1400毫升。复诊予原方去党参加白糖参6滑石18大腹皮12生姜皮4.5。并配合针刺治疗 ……于5月23日痊愈出院。刘茂甫《江西医药》 19646267
按：春泽汤为《证治准绳》之方，即五苓散加党参。本案舌脉症所见，为气虚不能化气行水所致的小便不通，故重用黄芪与党参相合以治本，五苓以治标。标 本兼治，方证相对，立见神功。
（3）妊娠小便不通常熟长田岸某姓妇，妊娠四月，小溲点滴不通。某妇科进以鲜生地、龙胆草、青麟丸等寒凉之品，小溲秘之更甚，已有三日。余诊其脉，沉细而涩，少腹胀痛。余曰：此胞阻（按：疑为“转胞”之误。《金匮妇人杂病》 篇有“此名转胞不得溺也”之句。“溺”音义同“尿”）也。被寒凉凝滞膀胱，无阳不能化气而出。即将葱二斤，煎水熨洗少腹，略能小便。即进五苓散。桂枝一钱，猪苓、赤苓、泽泻、白术各二钱。研粗末，煎沸滤清饮之。仍不能通畅，而少腹痛势稍减。将前方去桂枝易肉桂一钱，服法依前，服后小便通畅而愈。如曰胎前忌热，专用寒凉，杀人在反掌矣。《二续名医类案》（余听鸿医案）第2927页〕
2、血崩（功能性子宫出血）杨某某，女，35岁，1978年5月12日诊。患者素体肥胖，月经过多，先后无定期，经期7天，淋漓不绝，今日中午突然小腹剧痛，经血暴崩如注，经某医院用止血药、输液等急救处理无效，转请余诊治。证见面色苍白，四肢冰冷，头汗如珠，口吐浊沫，小腹剧痛，喜按，舌质淡胖嫩，边有瘀点，苔白微腻，脉涩。实验室检查：血红蛋白6.5克。诊断：“暴崩（功能性子宫出血），证属痰湿中阻胞宫。治以益气止血，通阳利湿。方拟五苓散加晒参10阿胶10（烊化兑服）、三七10（研末冲服）2剂。5月14日复诊：精神大振，四肢转温，血崩缓停，原方续服5剂，漏血尽止而愈。（张祥福《湖南中医杂志》1989619）
按：此案妇人血崩以五苓散为主方治之，构思可谓巧妙。其妙在不是见血治血，巧在治病求本，标本兼顾。患者血崩之本为何？舌脉症所见，为阳虚湿盛之体，水湿累及血病之变。《金匮水气病》篇论及妇人月经病与水气病的关系，其第20条曰：“……先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。”先病水湿（水与湿，异名而同类），可导致经闭，而此例患者是先病水湿，由于某种诱因导致了血崩。处方以五苓散通阳利水（通阳化气，渗利水湿），加人参大补元气，阿胶、三七止血补血，为治病求本，标本兼治之方法，故取良效。（后学按：治既有效，何辨皆有理。治既无效，何辨皆为妄。书读至此，方药似不神，而辨之思维方为奇。观诸案，主诉辨之，舌脉辨之，病辨之，证辨之，然从某症至某方，总觉缺一桥梁，前贤虽有提及，然终不能使后学内心信服。中医之难，真在于一“悟”字？）
（三）儿科病132
1、消渴症（小儿尿崩症）冠某某，男，5岁。1999年5月1日初诊。患孩口渴、尿多已1年之久，经省内外儿科专家多次检查，确诊为 “尿崩症”。接诊所见：患孩发育正常……脉缓有力，舌质淡润苔薄白。询及治疗经过，西药尿崩停；中药滋补肾气、收涩膀胱方药用之甚众。治拟化气利水与收涩法，五苓散加味：白术5泽泻5猪苓5茯苓10桂枝3桑螵蛸6芡实10。每日1剂，分2次服。当晚在旅店煎 服1剂，整晚既未喝水，亦未小便，家长十分高兴。后每日1剂，仍守前方。但自第3天又开始渴饮、尿多（后学按：何故？），于是将五苓散加味（上述原方） 研末，每日早晨空腹米汤冲服5（后学按：5岁之儿每次服5克），另用参苓白术 散加味研末冲服，每日5克……2001年2月20日。相隔1年多，患儿身高增长，身体结实，饮食、睡眠正常。病情稳定，可以视为临床痊愈。但尿比重仍很低，未作其他处理，仍以上述两法继续观察。（《伤寒实践论》第242页）
原按：用五苓散治尿崩症，是在温化膀胱之气，气化则水化……五苓散的服用方法，是取得疗效的重要因素，初起大半年五苓散是用汤药，后因煎药麻烦，家长 提出有何办法替代？于是想起《伤寒论》中五苓散的用法是将五苓散研粗末，以米汤冲服。故将五苓散的服法改汤为散，经短暂的一星期观察，其疗效好于汤剂，以后2年中用五苓散研末冲服，疗效堪称满意。笔者在其他病例中用五苓散，以米汤冲服散剂，疗效确实好于汤剂，可见仲景书中所载的用法，值得进一步去验证和总结。
2、小儿遗尿吴某某，女，13岁，学生。1987年4月6日就诊。患儿经年尿床，每晚必尿1~2次，且量多。采用各种方法，从下午即控制饮水，夜间唤其起床小解，依然无效。查体：小儿发育良好，体形偏胖，智力发育正常，性格偏于内向，少言寡语。除有尿床疾苦，其他体征无据可查。尿常规正常，尿比重正常。脉缓有力，舌苔薄白而润。拟以五苓散加味：白术10桂枝6泽泻6猪苓6茯苓12远志6。水煎，每日1剂分2次服。嘱服3剂，以观动静。服1剂药后，当晚自行起床小解，未尿床。服完3剂，未再遗尿。半年后，又出现遗尿1~2次，自觉疲乏，脉缓有力，舌苔白润。尿常规正常。仍守原方加菖蒲6，嘱服5剂，遗尿自止，病告痊愈。至今3年未复发病。《伤寒实践论》第74页
原按：五苓散化气利水，气化则水化，气机布化正常，则遗尿自止，笔者用此法治疗多例，其年龄小的7~8岁，大的25~28岁，均获得很好的疗效。
3、小儿水疝何某某，男，6个月。成都某局职工之子。1960年8月，患儿连日来哭啼不休，饮食大减，面青黄，体消瘦，父母不知何故。某日突然发现小儿阴囊肿胀，如鸡子大，似水晶（后学按：不知何意？），重坠，少腹按之有水声，急来求诊。此为寒湿凝聚，经脉不通，气滞于下，水湿浸渍于阴囊。法宜化气行水、温肾散寒，以五苓散加味主之。处方：猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝各6克上肉桂3克。上方服1剂，肿胀消，疼痛止。《范中林六经辨证医案选》第34页
原按：疝病之名，始于《内经》，但与今日西医所谓之疝气，涵义不尽相同。后世医家对疝病的命名更加繁多，但对其发病尤侧重于厥阴肝经，故有“诸疝皆归 肝经”之说，治法多以温肝疏木为主。本例小儿水疝，主要为寒湿凝滞阴器，膀胱气化失常，气之所积，久而不散，水液停聚，致阴囊肿痛。故投以五苓散，以除水蓄之疝颇效。不仅小儿或男子水疝可用，妇女类似之病变亦可移用。如一青年妇女，小腹凉麻，下阴重坠，阵阵抽引疼痛。范老从手足太阳同时入手，以五散加重二桂于利水之中，大宣阳气，药服两剂亦愈。（后学按：此例若不查局部，将误诊也，非凭一舌一脉能断矣！）
4、小儿水泻王某，女，1岁6个月，1987年3月24日就诊。患儿2天来发冷发热，鼻塞流涕，出汗，昨夜又泻下水样便4次，今晨泻下4次，尿少，舌淡苔白厚，指纹淡。体温36.4，证属外感风寒，水湿内停，气化失常，治当健脾祛湿，兼以解表。方用五苓散：泽泻6猪苓茯苓白术各3桂枝2。服1剂后，腹泻止，鼻塞已通，舌苔转薄。服2剂而诸症悉除。《伤寒论通释》第402页
（四）外科病
1、癃闭（直肠癌术后尿闭）1982年3月17日，山医二院外科病房。张坊林母，67岁。直肠癌术后尿闭15天，导尿失败。面色泛白，气怯神倦，少腹胀急，尿道如刀割样痛，创口愈合迟缓，纳呆食少。脉细弱，苔白滑。证属高年重病耗伤，肺气虚不能通调水道，当先扶正，予补中益气汤，用生芪60加白蔹10。益气化腐生肌，加速创口愈合。药后神旺思食，有尿意，烦渴，多饮。水蓄下焦，膀胱气化不行，予五苓散合验方新编通淋散（川牛膝，乳香）加交泰丸（川连、肉桂）蒸动膀胱气化；止痉散、麝香通下窍：桂枝白术各10茯苓30猪苓泽泻各15川牛膝30乳香3川连肉桂各10全虫12只蜈蚣1条麝香0.2（后二味研末热黄酒），送下进头煎后以艾条温灸气海、关元半小时，已有尿意，续进二煎，又温灸40分，4小时许尿通而愈。《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》第155页
（五）皮肤病133
湿疹国某某，男，64岁，农。1975年3月16日就诊。患者两上肢及颈项部生湿疹已2年多，虽迭经治疗，服中西药甚多，疗效不显，时轻时重。本次发作已月余，症见两上肢及颈部密布粟粒样疹点，渗水甚多，点滴下流，轻度瘙痒。身微恶寒，汗出较多，口干饮水，大便正常，小便略黄，舌苔薄白，脉濡缓。证属阳虚不能化气利水，湿邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通调水道功能迟滞。治宜温阳化气利水。方用五苓散：茯苓15桂枝9泽泻9白术9苡仁24（代猪苓）水煎服。3月19日复诊：服药3剂，患处渗水明显减少，全身出汗基本停止，恶寒消失，口干减轻。此是阳化水降，原方再服3剂。1年后随访，未见复发。《伤寒解惑论》第126页）
【临证指要】五苓散主治气化不利而水湿停聚所致的内、妇、儿、外、五官及皮肤等各科病症。其病机以太阳蓄水证为主，但水饮为患，变动不居，故可表现身体内外上下不同部位的病变。其辨证以舌淡苔白滑或白腻为要点。
【实验硏究】五苓散的利尿作用缓和而持久，并有整体调节作用。五苓散具有振奋膀胱的收缩功能，即“通阳化气行水”作用，所以可治疗“蓄水证”。此外，本方还有降压作用、防治尿路结石作用，并且对肾功能不全有一定的防治作用。
曹颖甫《伤寒金匮发微》：发汗后。大汗出。则胃中津液必少。故有胃实恶热而宜调胃承气汤者。若但见烦燥不得眠。欲得饮水。则仅为胃中干燥。而非胃中之实。故但须稍饮之以水。而胃中自和。烦燥自愈。若脉浮小便不利微热消渴则为大汗之后。浮阳张发于外。输尿管中水气被吸。不得下行如是。则宜五苓散以利小便。但使水道下通。而阳气得以还入胃中。和其入胃之水饮。而消渴自愈。此正与痰饮心下有水气而渴。服干姜细辛而反不消渴者同例。方治后多饮缓水汗出愈七字。与本证不合。或传写之误也。
陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】
汪琥：本条当作两截看，“太阳病”至“胃气和则愈”系胃中干，烦躁作渴，须饮水和胃，非五苓散证也。“若脉浮”至“消渴者”，此系水热结于膀胱，乃五苓散证也。
魏荔彤：大汗出，谓如水流漓也。胃中津液受伤而致烦悸不得眠，恐人误认为传里之躁烦误下也，于是标出欲饮水者一证，此非传里之烦躁，乃亡津液之烦躁。《医宗金鉴》：若脉浮，小便不利，微热消渴者，是太阳表邪未罢，膀胱里饮已成。今邪热熏灼，燥其现有之津，饮水不化，绝其未生之津，津液告匮，求水自救，所以水入即消渴而不止也。用五苓散者，以其能外解表热，内输水府，则气化津生，热渴止而小便利矣。
方有执：消，言饮水而小便不利，水似内消也。渴，言能多饮也。
张锡驹：胃中干乃胃无津液，故与水以润之。小便不利，消渴，乃脾不转输，水津不布，故用五苓以散之。若胃中干，误与五苓以散之，利其小便，则愈干矣。
王肯堂：烦渴用白虎汤，其用五苓散渗津液何哉？曰：白虎乃表证已解，邪热传里而烦渴者用之。今脉尚浮，身有微热而渴，乃表邪未全解，故用桂枝和肌表，白术、茯苓以润虚燥也。 ‘
【讲义】太阳病发汗后有两种病证。其一为亡津液者，表证已解，胃中因过汗致津液干，因干而生烦躁，因烦躁而不得安眠，所谓胃不和则夜不安是也。此证与 水即能回津而愈，惟胃中干，欲得饮水自救（凡生理上一时发生障碍，急而救时最易矫枉过正，饥者易多食，渴者易多饮），仍须少少与饮。若任情暴饮，及至自觉不渴时则已过量，复生他变矣。其二为有水病者得太阳病，发汗后若脉仍浮，是表未尽解，水在下不行则小便不利，水不化液生津则唾液干、口腔燥、微热而渴。饮水入胃，愈不化愈渴，而成消渴状。以五苓散去其体内积水之障，代谢复兴兼以解表，诸证自除。
【附注】五苓散是肾脏泌尿发生障碍致小便不利，水毒充满胃腹不能吸收，故用 本方散之。体内积水去，热渴自除也。大汗出是发汗之注释，非发汗后又大汗出也。本方用桂枝由汗腺排水毒与热，更用泽泻以治烦渴，以苓术由泌尿驱除水毒与热。凡肾脏炎症、糖尿病等兼见表证者多可用本方。
【方剂】五苓散方：猪苓十八铢去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两去皮。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。
【药物】
猪苓：味甘，性平，利尿药。
药能：解热去湿，去肿胀，止渴利尿。
药征：小便不利而渴，脉满急痛，淋肿脚气，浊，带下。
调剂：本药利尿作用颇似茯苓、泽泻，然解热止渴作用尤强，惟不如茯苓能治心悸及筋肉痉挛，不如泽泻能治眩冒。本药用于实证，凡亡津而无湿者忌用，故入补药不如茯苓也。
泽泻：味甘，性寒，利尿药。
药能：去温热消渴，治头眩，耳虚鸣，止泄利。
药征：眩冒而渴，小便频数或不利。
调剂：本药性寒，有去湿热及治渴之特能，虽与苓术同为利尿药，但仅适于阳虚证，不适于阴虚证，与白术之适于阴虚证、不适于阳虚证正为相反。茯苓适于表里阴阳虚实各证。此三药之不同也。
【治验】
《和剂局方》：辰砂五苓散，治伤寒表里不解，头痛发热，心胸郁闷，唇舌干焦，神思昏沉，狂言谵语，如见鬼神及癉疟烦闷不省者；如中暑发渴，小便赤涩，调以新汲水下；小儿五心烦热，焦躁多哭，咬牙上窜，欲成惊状（即脑膜炎）每服半钱，以温热水下。（后学按：不知其效如何？）
《三因方》：己未之年，京师大疫，汗之则死，下之亦死，与本方愈。本方治伏暑饮热，暑气流入经络，壅溢发衄，或胃气虚，血渗入胃，停饮不散，吐出一二升许者。
《伤寒百问》：本方治不服水土，黄疸如橘子色，以茵陈煎汤下。中酒恶心，心下痞闷，小便赤，大便利。（后学按：此说可从。）
《伤寒直指》：治湿证小便不利。经曰：治湿之法，不利小便则非其治。又治尿血便毒。
《医宗金鉴》：春夏之交，人病如伤寒，自汗体重痛，小便不利，此名风湿，本方宜。小儿吐呗欲作痫者，五苓散最妙也。
北山：消渴经年，胸胁支满，头眩，本方加甘草煎服而愈。
曾：小儿惊风、泄泻，本方治之。
吉益东洞：一人饮水多，日瘦，腹皮麻痒，小便频数，与本方。又，一男患消渴，饮多，小便亦多，与本方愈。
汤本求真按：二病或糖尿病或尿崩证乎。本方亦治目疾，而以发热消渴、目多眵泪、小便不利为目的。
【习题】本条第一二段是何病证？亡津作渴，何以停水亦渴，其故安在？五苓散多主治何病证？
姜春华《伤寒论识义》：识义：太阳病，发汗后何以知其胃中干，以其烦躁不得眠欲得饮水耳。此条应分两截：前段至胃气和则愈，后段若脉浮至五苓散。条首之“太阳病发汗后”，应为二段之共同提纲。
张锡驹说：“大汗出，胃中干者，乃胃无津液而烦躁，故与水以润之。小便不利消渴者，乃脾不转输，水津不布而消渴，故用五苓以散之，若胃中干者，复与五苓散利其小便，则愈干也，故《阳明篇》云：汗出多而渴者不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”。此说脾不转输，包括水津不下输而为小便不利，不上潮而为口渴。
张兼善说：烦渴用白虎汤，宜也；其用五苓散渗津液者，何哉？曰白虎乃表证已解，邪传里而烦渴者用之。今脉尚浮，身有微热而渴，乃表邪未全解，故用桂枝之辛和肌表，白术、茯苓之甘淡以润虚燥”。此说术、苓能润虚燥，而不言淡渗未免牵强。汪琥以为“水搏结于膀胱而渴”。《金鉴》认为“太阳表邪未罢，膀胱里饮已成”，“用五苓散者，以其能外解表热，内输水府，则气化律生，热渴止而小便利矣。”惟忠说：“治渴非一，有白虎，有白虎加人参，有猪苓，有文蛤，有五苓。论其概，则因小便之利不利而异也。”
山田氏说；“消渴者，言其所饮之水，徒皆消尽而渴不为之止，愈饮愈渴也”。此与一般消渴证不同，邪热与水相结，求水自救，故渴。
烦燥为胃干，非传里热邪。胃实指肠。所谓胃干，系古代代表此一病理之名词。
五苓散方：猪苓十八铢（去皮）泽泻一两六铢 白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两（去皮）。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暧水，汗出愈，如法将息。
通用于小便不利，浮肿，腹胀，胸中胃肠积水。
李翰卿《伤寒讲义集要》：[胃中干]言胃中之水分，因大汗消耗过甚，不能保持正常的含量，不是真的胃里变成干燥。
[烦躁不得眠]烦是自觉证，躁是他觉证，大汗出后，津液被伤，自觉心中麻烦，在他人看去，好像有不安的现象，特别表现在不得眠的证状上。这里所指的烦躁不眠，是汗出病解后，津液被伤，在恢复正常过程中的一种现象，如正常人在气候炎热时，有烦躁不宁现象是一样的，与少阳阳明烦躁，完全不同。
[欲得饮水]这是认识津液被伤和烦躁不眠，不同于梔子豉证，并且想出少少与饮的治法的主要病机，因为这些认识和措施，都是根据这一证状体会出来的。
[少少与饮]是少量频饮，因为病后的吸收机能还不强，多饮会有停水之患。
[胃气和]言胃中之水分和机能，恢复正常。
[若]承大汗出言，说明汗后病不解的情况。
[脉浮微热]是表证的现象。
[小便不利]是里证的现象。
[消渴]是口渴饮水不止，喝了还想喝。
[五苓散]是温性利水兼散表寒之剂。
【按语】本节分为两段解释：前一段说明汗后病解，只因汗出过多，全身的体液减少，形成渴欲饮水、烦躁不眠的现象，当然在这种情况下，尿量减少，也是肯定的，但却不需药品治疗，只少少与水，就会自然恢复。①麻烦：麻烦一词用在此处，其意略似《伤寒论》中的“懊依”一例，是烦闷、烦乱、烦躁殊其，而又难以名状之意。此种用法系属山西民间俗语，本书中多见。
后一段是说明大汗出后，表证解决了一部分，但因伤及下焦阳气，形成蓄水之证，致小便不利，饮水不止，便需用五苓散利水之剂治疗。在这节里我们需要进一步分析，为什么同是汗后，而所伤的部位不同？既然所伤的部位不同，何以形成的证状会相同呢？证状既同，何以治法又不一祥呢？在这种复杂的情况下，临床上应如何体会，如何认识，根据什么标准，才不致张冠李戴，才可以避免错误？我的认识有如下几点，以作参考研究的资料。
（1）同是汗出，所伤部位不同，是因人之体质有偏盛偏衰不同之故，例如阳脏腑的人，素偏内热，津液就相对不足，汗出过多，更容易伤及津液，轻者形成前一段的情况，重者结合邪热，也可能形成阳明腑证。阴脏腑的人，素偏内寒，阳气相对不足，汗出过多，更易于伤及阳气，轻者形成后一段所指的证状，重者亦可能形成真武证。
（2）所伤部位不同，形成的证候反相同的缘故，前者是体液消耗过甚，需要补充水分，故有口渴欲饮水的现象，同时供给尿液的原料不足，因而小便不利。后者是下焦的阳气被伤，小便排泄机能失职，故小便不利，同时各部分的分泌吸收机能亦随之减低，因之形成口腔唾液分泌不足的口渴现象。（下节水入则吐的证状，就是肠中吸收机能发生障碍，致胃中积水形成的。）
（3）证状相同而治法不相同的道理，是原因不同的关系，原因不同，则表现出来的兼证就不会一致，我们治病是根据全面的证状分析研究，不是单从一个证，要从一个证上治，就犯了头痛医头、足痛医足的错误。
关于这几种证状的分析和研究，也是很容易的。津液消粍者，小腹部必不胀满，没有尿意，身上皮肤发燥，舌上津液不充，膀胱蓄水者反是。
倪海厦《人纪》：张仲景的胃就是肠,汗的来源就是肠胃的津液,为什么烦躁不得眠?因为胃中干只是胃里面比较干燥而已,并没有大便结实到,喝一点点水就好了,欲得饮水者,少少与饮之,如过大量灌下去就成水饮了,因为发汗了,肠胃的力量没有那么大了,如果只喝一点点刚好蒸发掉,如果大量的水下去,在肠胃的功能很衰弱的时候热力不够把水化掉,会梗在中间就变成水饮,就变成「苓桂朮甘汤证」了,头会昏眩。
平常针灸在治疗便秘的时候,下「支沟」（后学按：伸臂俯掌，于手背腕横纹中点直上3寸，尺骨与桡骨之间，与间使穴相对取穴。）、「照海」（后学按：该穴位于人体的足内侧，内踝尖下方凹陷处。）,「支沟」、「照海」是通便的,奇穴用「肠关」,「肠关」不管是大便不通或下利,都可以用。如果病人没有下利,用「葛根汤」就去掉了,如果有下利就用「葛芩连汤」,「葛根汤」证没有治好,化热转到里面去就变成「葛芩连汤证」。下利的时候,肚脐上灸一灸也可以。如果是寒实,肠胃功能没有蠕动,如果舌头里面津液很多,舌苔白白的,这时候可以灸「天枢」,大肠的募穴,如果舌头干燥,舌苔黄黄的,就是热实,这时候就不能灸,用下针的,一般来说大约下针后,三到四个小时,大便就出来了。
当病人吃下发汗剂,如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤发汗的时候,汗一发到表面,就是我们的白血球、免疫系统把病毒排到表面,这废水在中医来讲是「病邪」,邪已经出表了,邪出表后,正的、好的津液,自然会顺着三焦油网回到身体里面来,这是正常的；如果病人的身体不是很好,结果药一下去后,水跑掉了,而感冒也去掉了,结果病人产生了一种现象,脉浮,小便不利,照理说痲黄汤吃下去,有的发汗,有的小便会比较多,都是一种排解的功能。浮脉并不是真正有表邪,而是这水到表面以后,没有力量回来了,会遇到这种情形就是这是本来体虚之人,这身体就是讲肠胃,消化系统比较虚弱的人就会有这种现象,水停在皮肤表面以后,病人感觉肠胃的元气还是没有恢复,病人自然口渴,所谓消渴就是喝水喝很多,还是不能止渴,脾胃功能差,胃里面化水的力量不够,喝再多的水,还是口渴,喝下去的只是水,并没有经过脾胃的经脉,水经过经脉会从舌的下方慢慢生出津液,所以水喝下去并没有变成津液,因此水喝下去消渴不能止渴,实际上是肠胃的津液没有回头,没有回头的时候,水就停在皮肤表面上,其它的水停在中焦,如果喝得太多,会从大肠排掉,并没有完全吸收,所以小便量自然减少了；为什么病人会有微热的感觉?因为全身上下肠胃的地方是最热的,跟炭炉一样,所以水喝下去,马上就气化掉了,当胃热不够的时候,这热跑到哪去了?前面发汗的药把它都带到皮肤表面上去了,胃的热跑到皮肤表面上去了以后,所以病人感觉到微热,所以开了发汗药后,病人发汗发到表后,水回头的力量没有了,这现象就是「五苓散」证。散就是用粉剂。如果用汤剂,速度太快了,皮肤的水会来不及被带走。
小便不利,张仲景想把皮肤表面的水拉回来,让它从小便排掉,有两种状况；一种是皮肤水肿,上半身水肿的时候,有些妈妈们早上起来手脚都肿,就是「五苓散」证,如果摸他的脉很虚弱、「五苓散」吃下去,让表面的水从小便排掉,「五苓散」证就退了；还有一种是很扎实的,脉很强很足的,把水肿去掉的是用汗法,肚脐以上的用发汗；如果体虚得津液不够的就不可以用发汗的,这时候就要把津液带回到胃里面,然后气化出来,由小便出来,所以「五苓散」也是利尿剂。
泽泻本身是很苦寒的药,最主要的功能是利尿利水,全身上下的水都可以用泽泻去利,泽泻本身入肝经,所以它通利的力量很强,临床上有病人光吃一味药泽泻,西医叫脂肪肝,就好了,都清利出来了,所以在处理肝病的时候,像肝积水,用泽泻把小便利出来,全身上中下表面都可以用泽泻来利,所有苦寒的药,就是消炎的药,所以肝炎可以用泽泻,小便黄黄的很粘稠的就可以用泽泻,泽泻不但可以清汗,把肝里面的病毒清出来以外,同时把脏的排掉把新的留在里面；茯苓利中焦,猪苓利下焦,猪苓专门利下焦的水,中药一般的利尿剂有「五苓散」和「猪苓汤」,下焦的用猪苓汤,会用到猪苓汤的大多是膀胱结石、肾结石（后学按：一得。）；茯苓利中焦的水,茯苓和白朮并用的时候,可以健脾整肠,让肠胃的功能马上恢复,最后加桂枝,桂枝不要加太多（后学按：二得。）,因为不是用来发表,因为这几味药做成散剂,吃到肚子的时候,靠桂枝的力量把泽泻带到皮肤表面上去,泽泻和麻黄刚好相反,麻黄往外走,泽泻是往里带,把所有的表水都带回来,带回到中焦后,再带回到肠胃后,靠茯苓把它利到下焦,再靠猪苓把它从小便排出去。（后学按：此解有意思！）
剂量的时候,猪苓三钱,泽泻六钱,茯苓三钱,桂枝二钱,白朮三钱,所以猪苓、茯苓、白朮的剂量是一样的,为什么重用泽泻?因为其它的药,都没有办法把皮肤表面最高的水清出来,为什么会有这现象?因为病人素体虚,最重要的是他的脾脏是虚的,且湿很重,如果病人是桂枝汤证,吾人开发表药的时候,要再看舌苔,如白白厚厚的,湿的,就知道脾脏是素湿的,这时候如果桂枝汤下去没有加茯苓白朮的话,一发就会变成五苓散证（后学按：与胡师希恕所言一致。）。一般来说白朮是等量的,所以糖尿病、虚眫、有水肿象的病人。「五苓散」就可以解决掉；泽泻苦寒能生津止渴利小便,猪苓可以利下焦的水,茯苓可以除烦利中焦的水,桂枝能把泽泻带到表面上,所以「五苓散」如果没有桂枝,利尿的效果就不会很好,小便可以解,但是皮肤水肿还是会在里面；所以如果年纪大的人,早上起来,脸手都肿,问他有没有口渴?有,不能止渴,就是「五苓散」证。
成无己曰：发汗己解,胃中干,烦躁不得眠,欲饮水者,少少与之,胃气润则愈。若脉浮者,表未解也,饮水多而小便少者,谓之消渴,里热甚实也,微热成实,上焦燥也,与「五苓散」生津液,和表里。
「五苓散」证的消渴还算不严重,如果口很渴,并没有小便不利,皮肤上并没有肿,「五苓散」就去不掉了,大部份是白虎汤或承气汤,「五苓散」没那么强。
五苓散在过去是出门在外随身携带的药（后学按：常用药？）,用来预防疫病,也就是瘟疫；如果遇到病人有表证,但是又不能用发汗来解的时候,病人已经胃中干、烦躁不得眠了,这种不能发汗的情况,就要想到五苓散,把病毒从小便排出。五苓散的主证是小便不利而且口渴。
五苓散方:
猪苓十八铢去皮,泽泻一两六铢半,茯苓十八铢,桂枝半两去皮,白朮十八铢;右五味,为末,以白饮和合服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。
为末就是打成粉,一次吃一平汤匙,白饮就是很稀的米汤,一天吃三次,吃完后多喝温热水,汗出愈,还有小便会很(四圣注:这里缺 P68 页)
小孩脑积水也是靠「五苓散」来利水,西医讲的视网膜有停水,水在上焦,湿疹,都必须用「五苓散」来利掉的。晕车的时候,横隔膜的积水、用五苓散也很好用,与苓桂朮甘汤主要的不同,是五苓散没有炙甘草,而且一个用散剂,一个是用汤剂。 【伤寒百问经络图】曰：「五苓散」又治瘴气温疟,不服水土,黄疸或泻：又治中酒恶心,或呕吐痰水,水入便吐,心下痞闷者；所以过去「五苓散」用在瘟疟,水土不服就是因为脾脏太湿了,所以身体运化系统受到影响。如果吃当地产的东西,就不会水土不服。
【三因方】曰：巳未年,京师大疫,汗之死,下之死,服「五苓散」遂愈。此无它,温疫也。
又：「五苓散」治伏暑饮热,暑气流入经络,壅溢发衄,或胃气虚,血渗入胃,停饮不散,吐出一二升许。
【直指】曰：「五苓散」治湿证小便不利,经曰：治湿之法,不利小便,则非其治。所以湿在中焦以下小便解,中焦以上用吐的,吐了还没有口渴,就表示还有湿在里面,吐了口渴就表示不再用吐法了。
聂氏伤寒学：【提要】辨胃中干与蓄水的证治。
【阐论】本条文分二段分析。第一段从“太阳病”起至“令胃气和则愈”止，叙述了太阳病发汗后，由于汗出过多，损伤津液，致胃中干的证治。其中“烦躁不得眠，欲 得饮水”为发汗虽使表邪得解，但因汗出太过，损耗津液，致胃中阴液一时性不足出现的证候；“少少与饮之”，是指胃中干的救治之法，即此时给予少量多次的饮水，使胃得滋润，津液恢复，病证自除。此段为本条的陪笔。若饮水后不愈，其邪有阳明之热时，则为白虎汤或白虎加人参汤证。
第二段从“若脉浮”起至“五苓散主之”，叙述蓄水的证治。太阳病发汗后，表 邪不解，邪气随经入腑，膀胱气化不利，形成蓄水证。大汗出后，脉仍见浮，身有微热，说明病尚有表。小便不利，消渴，此为膀胱气化不利，输转失职所致。津不上承则消渴，津不得下输则小便不利。
本条是借宾定主的写法，重点在阐述蓄水证的成因及证治。太阳病，汗不如法，大汗出，产生了两种不同的变化。条文前半段叙述汗后津伤，胃中干而见口渴，烦躁不得眠之证，乃假宾以定主。重点在后半段论述汗后气伤，致使膀胱蓄水，而见小便不利、消渴等症。两者虽皆见“渴”，但病机有异，治法各殊，并列论 述，以突出重点。本文前半段为水干证，后半段为水蓄证。前者为宾，后者为主， 此乃假宾定主；前者为虚，后者为实；前者为反，后者为正，采用虚实反正，以虚代实的写法。治蓄水证用五苓散。五苓散中的猪苓甘淡，主利水道，能化决渎之气，功与茯苓同，且淡利泄水之力，较茯苓更捷；茯苓甘淡，利小便化水气，是利水除湿之要药；泽泻甘寒，利水渗湿泄热，最善泄水道，专能通行小便，透达三焦蓄热停水，为利水第一佳品；白术甘温，补脾燥湿利水，助脾气以转输，使水津能四布；桂枝辛温通阳，化气以利水，又可外散表邪。五药相合，为化气行水之剂。五苓散传统剂型为散剂，采取冲服。现代一般用汤剂，热服，但不宜煎得过浓，以免减弱渗利之性。
蓄水证的病机为膀胱气化不利，水不下输，津不上布；证候表现为小便不利、烦渴、舌苔薄白而滑润。本证小便不利为主要特征。小便不利的产生，责之于膀胱气化不利。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。气化功能正常，则小便 通利，排尿正常；若膀胱气化失职，水蓄于下，不得通利，故每见小便不利。然何谓小便不利，证候特征如何？《伤寒论》中对小便证候的论述，多以小便利与不利言之。但究其含义，小便不利，所赅甚广。就其病性来说，有虚实寒热之分，从其症状而论，有小便次数的多寡、尿量的多少及排尿困难与否。虽然症状各自不同，而产生的机理，又皆与膀胱气化不利有关。临床表现皆以尿频、尿急、尿量短少为主，可见小便不利，非单指尿液减少。凡是小便排出困难，不能如常通利，或有频数、或为尿少，皆可以小便不利名之。（后学按：伤寒论之症状，最是难解，也最为重要，而如聂师之详述者却少。）114
小便不利是蓄水证的主症，蓄水证形成的机理，责之于水液代谢的失常。《素问，经脉别论篇》“饮入於胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归於肺，通调 水道，下输膀胱，水津四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”说明正常水液的循环。即水先入于胃，藉胃气的腐熟之功，使水液游行于下，并摄取水之精气而上输于脾。脾与胃相表里，脾为胃行其津液，故脾又将水精上归于肺 （敷布）归肺之水精，处于上“升“阶段。水至高源（肺为水之上源），又借肺气的呼吸与“通调”才能或散、或降，而润泽周身。其“通调”是指肺有通达，调节三焦 （水道）的功能。肺主气，行治节，通调水道，下输膀胱为“降”。肺的功能使水津或向外宣发，叫“浮”，或向内下降为“沉”。凡下行之水，最后必归于肾（水脏藉肾的气化功能，使水之清者，上升于肺；水之浊者，下输膀胱（水腑），或蓄或泻，以为生理。总之水液代谢是由胃、脾、肺、肾、三焦五经之气，经过升、降、浮、沉的生理活动，才能形成为“水精四布，五经并行”的水液代谢的新陈更替作用。
若水液代谢过程中，某一脏腑发生病理改变，皆会影响水液代谢的失常，临床上即表现出相关的证候表现。蓄水证的病变重点在膀胱。膀胱为水腑，乃水液都会之处，气化则水液运行排出，若膀胱气化不行，水不下输，停聚于内，则为太阳蓄水证。
有关问题的讨论：
1、关于五苓散的服法：
（1）白饮和服：“白饮”诸家无注，《医垒元戎》作白米饮。以白饮和服，乃有桂枝汤啜粥之义，以助脾气，脾机一转，使水津四布，五经并行。
（2）多饮暖水：“暖水乃充肤热肉，淡渗皮毛之助也，故曰汗出愈。”《伤寒论 章句》此乃暖水以行药力，行津助汗，故汗出。汗出说明内停之水饮已因三焦膀胱气化得行，与其相应的腠理毫毛外窍亦通，故见汗出而邪解。
（3）有无表证皆可用：五苓散之称，苓者，令也，行肺治节之令，行三焦，膀胱之气。利膀胱则能利三焦，利三焦则能利肺气，可见五苓散能利小便，通水道，因此内有水气，小便不利者，均可用，故不必非有表证不可，如无表证时，亦可应用。
（4）关于桂枝与肉桂问题：对于五苓散中之桂，有用桂枝者、有用肉桂者，意 见不一。张璐门“桂枝味辛，所以散邪和荣也，欲兼温表，必用桂枝；专用利水，则宜肉桂，妙用全在乎此。”又有《名医方论》主张桂枝，肉桂，辨证选用。此说皆可参考。笔者临证，多用桂枝，辛温通阳，化气行水而两解表里。所谓表里者，乃经与腑也。须待肾阳虚者，方用肉桂。
2、应用五苓散时要与小青龙汤证和白虎加人参汤证鉴别。
（1）五苓散证与小青龙汤证皆外有表邪，内有停饮，也同有口渴、小便不利等。但前者为水停膀胱，后者是心下有水气；前者口渴、小便不利是必然症，后者 则是或然症；前者多有汗出，后者无汗。
（2）五苓散证与白虎加人参汤证皆有烦渴，但前者是表证未罢而脉浮数，后者是表证巳罢而脉洪大；前者证见微热、烦渴轻、小便不利，后者证见大热、大烦 渴不解。
从《伤寒论》、《金匮要略》记载，五苓散用于太阳蓄水证、霍乱吐泻和痰饮咳 嗽等5个方面。
本方的古今应用115
1、古代应用
（1）《伤寒总病论》：伤寒脉浮缓，手足自温者，系在太阴，小便不利者，必发黄，五苓散加茵陈主之。以茵陈浓煎汤，调五苓散二钱服之，日三四，黄从小便下，以小便利，小便淸为度。
（2）《太平惠民和剂局方》：治伤寒温热病，表里未解，头痛发热，口燥咽干，烦渴饮水，或水入即吐，或小便不利，及汗出表解烦渴不止者，宜服之。又治瘀热在里，身发黄疸，浓煎茵陈蒿汤调下，食前服之。
（3）《此事难知》：治酒毒，小便赤涩，宜五苓散。
（4）《严氏济生方》：加味五苓汤，治伏暑热二气及暑湿泄泻注下，或烦、或渴，或小便不利。即本方加车前子。
（5）《寿世保元》：本方去桂名四苓散；加茵陈名茵陈五苓散；加辰砂名辰砂五苓散。一方加大黄，治初痢，亦治积聚食黄，并酒疽。
（6）《证治要决》：春泽汤治伤暑泻后仍渴，即本方加人参。
（7）《济阳纲目》：五苓散治湿生于内，水泻、小便不利。
（8）《伤寒绪论》：温病发热而渴，小便赤涩，大便自利，脉浮者，五苓散去桂加黄芩。
（9）《朱氏集验方》：治偏坠吊疝方，即本方，煎萝卜子汤调下。
（10）《观聚方要补》：五苓散用薏苡仁煎汤调下，治外肾肤囊，赤肿通明，及女儿阴户肿胀，乃心热所传。（摘自元曾世荣《活幼心书》）
（11）《医方集解》：五苓散通治诸湿腹满，水饮水肿，呕逆泄泻，水寒射肺，或喘或咳，中暑烦渴，身热头痛，膀胱积热，便秘而渴，霍乱吐泻，痰饮湿疟，身痛身重……
2、现代临床应用：现代应用五苓散治疗范围甚广，常用于治疗急慢性肾炎、传染性肝炎、肝硬化腹氷、急慢性肠炎、泌尿系感染、心脏病浮肿等有效，但必见有本方证特点。 如：
（1）张氏曾记述1例慢性肾炎尿毒症前期顽固呕吐，全身浮肿，小便不利患者，用本方合小半夏加茯苓汤共治疗20余天，未配用任何西药而奏效。患者的血压由28/18.67千帕降至16.67/12.67千帕，血浆非蛋白氮由62减至42毫克%，二氧化碳结合由26.8增加至57.04容积%，尿量每24小时由100增加为1000毫升；尿检查红血球满视野转为（十十），蛋白由（十十十十）转为（十十）酚红试验由33%转为40%。
（2）张氏对10例急性肾炎的治疗观察，认为在多种方法中以五苓散的疗效较好，一般用药3天后，尿量明显增加，水肿逐渐消退，小便化验好转，血压下降，血沉改善。
（3）对功能性的尿潴留、尿闭的治疗有效。如陈氏曾记述1例难产引起子宫破裂术后，7天小便不通，用本方1剂而收效。116
除上述外，本方尚有促进局部积液吸收、调整头部水肿和脑压等作用，临床用于某些耳源性眩晕，青光眼以及脑内水肿，脑压增髙之头痛、头晕、呕吐等多种病证。
（4）心包积液：骆氏报道，用五苓散合麻黄附子细辛汤加椒目、石菖蒲、牛膝治疗一例心包积液，服药月余，心包积液消失，诸证缓解。
（5）结核性渗出性胸膜炎：孙氏报道，用本方加商陆、党参、赤芍与抗痨药同用，治疗6例结核性渗出性胸膜炎，可使胸水迅速消失，病程平均缩短7天。
（6）慢性充血性心力衰竭：邢氏报道，用葶苈生脉五苓散、治疗25例慢性充血性心力衰竭，服药3~7剂见效，2~3周心衰得到控制。治疗效果：显效者12例，好转者11例，疗效满意。
3、笔者临床应用
五苓散常用于治疗急慢性肾炎，传染性肝炎，肝硬化腹水、急慢性肠炎、泌尿 系感染、心脏病、浮肿、慢性胃炎等有效，但必具备本方证特征。
（1）肾炎：见水肿尿少者，本方加大腹皮、车前子、黄芪、山药、金银花等。
（2）膀胱炎：见尿急、尿频、尿痛者，本方加通草、车前子、竹叶、炙甘草、生地等。
（3）神经性尿频：见小便频数、尿急，甚则伴有遗尿，但无明显尿痛，亦无明显阳性体征，尿常规阴性，本方加覆盆子；若阴寒为重，宜本方加附子。
（4）水疝：阴囊水肿，甚则肿势通明、疼痛，本方加薏苡仁、橘核、川楝子。
（5）急性肠炎：水泻如注、小便少，甚者小便全无者，本方加葛根、黄芩、黄连、炙甘草、薏苡仁；若热重者，去桂枝为宜。慢性肠炎，稀水便者，本方合入理中汤治之，效果为佳。
（6）胃潴留：胃内有振水音，属水气不化者，宜本方加生姜、甘草、党参、厚朴、陈皮。
（7）慢性肝炎：见小便短少、腹胀者，宜本方合入小柴胡汤加茵陈治之。
（8）产后尿潴留：见小便不利者，宜五苓散加乌药。
（9）眩晕证：属水饮内停者，宜本方加甘草、葛根。
（10）尿崩证：见多饮多尿，属气化不利，水津不布者，宜用本方化裁。
（11）心源性水肿：见心悸，气短胸闷、小便不利、下肢浮肿，按之凹陷，乏力 者，宜本方与生脉饮合方治之。若肿甚者，加车前子；虚甚者加黄芪，酌加西洋 参。
（12）双向调节作用：双向调节，是指机体处于失去平衡状态时，给同一复合成份的方药，机体可向与原来相反的状态转化，而趋于平衡，既可使亢进状态转化，又可使低下状态向正常状态转化。所以五苓散正体现了中医以调节见长的特点，使失去平衡的五苓散证，通过治疗恢复正常平衡状态。五苓散具有综合调解功能，双向调治小便不利，即可以调治尿频，又可以调治尿闭（癃闭）117
1）调治“尿频”（膀胱炎、神经性尿频），临床之际，每遇尿频患者，其表现除尿频外，多伴有尿意急迫之感，女患较多。中医文献记载尿频多属于“淋证”范围。《伤寒论》中虽无明言记叙“尿频”一证，然尿频已含概在小便不利证之内。导致尿频的疾病较多，例如一种因下焦膀胱湿热所致小便不利一即现代之膀胱炎，属于下泌尿道感染。临床表现为起病较急，小便频数而短赤、尿道灼热疼痛、尿意急迫、排尿不畅，或伴有小腹胀满不适，腹部酸痛；或伴有发热、烦躁口渴，恶心欲吐等。尿常规检查均呈阳性。这一类尿频的产生多因湿热之邪蕴结下焦，使膀胱气化失常所致。临床此病多见，治当清热化气行水，可采用五苓散，化气行水，酌加通草、双花、车前子、竹叶、生草等，清热解毒利湿之品而取效。
再一种是神经性尿频，本病发病较缓，临床表现以尿频、尿急为主，全身症状并不明显，这种病情常被忽视，成人、小儿均可发病，女性多于男性，小儿多于成 年。其病程长短不一，长者达一年之久，短者也有数周。尿频的程度多寡不同， 小便每日数次至十数次，甚则数十次之多，此病乃因膀胱气化功能失调而致小便 不利，中医称为“尿频”，现代称为神经性尿频。临床表现为小便频数，尿意急迫，甚则伴有遗尿，但无尿痛，亦无明显阳性体征，尿常规阴性。临床此病常见，尤以近年有欲增之势，对此应当积极治疗，以免病情发展，切不可等待自愈。神经性尿频，治宜调节膀胱气化功能，对此采用五苓散化气行水，康复膀胱职能，使排尿通利，尿频、尿急消失，此乃气化水行、水道畅通之故。
2）调治“尿闭”（癃闭、尿潴留）
癃闭是指小便量少，点滴而出，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的疾病。小便不利，点滴而短少，痛势较缓者为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者为闭。癃和闭虽有一定区别，但均指排尿困难，只是病情有轻重程度不同。癃闭的病位在膀胱，与三焦、肺、肾紧密相关。脏腑功能失调，气化不利而致尿闭不通。癃闭包括了西医学的尿潴留、无尿症。癃闭的临床表现以小便点谪难下或点滴全无而尿闭。少腹胀满，但无尿道疼痛之感。病情严重时可伴头痛、呕吐等全身症 状。癃闭的治疗据“腑以通为用”的原则，重在于通，当以化气宣通，恢复排尿正常的功能。临证多以五苓散为主方，据病性寒热虚实而化裁，治在化气利水，调正膀胱水府、三焦水道、肾之水脏的水液代谢功能，而促使小便通畅，达到疗效。
医案选录
医案一：神经性尿频
曹X，女，21岁，末婚，农民。病已月余，小便频数，且一有尿意，则急欲入厠，稍迟则便于裤中，日可达十来次之多。某院化验小便，尿常规阴性诊为“无 病”但患者自觉痛苦万分。脉沉，苔薄白。余诊毕，嘱其验尿，而患者迟疑，又生顾虑，连声称道“自费服药，确实有病”。经说服而同意验尿，结果尿常规仍为阴性。余思之，虽化验无病，但据其脉证，符合膀胱气化不利之证。遂疏五苓散原方，化气行水治之。药后小便次数明显减少，而每次尿量增加，共服药六剂，诸证悉除。（聂惠民医案）
医案二 ：小便频数 朱X，男，19岁，1978年5月初诊。
患者深秋时下乡劳动，于稻田作业，因受寒湿致小便频数，遇寒则甚。不久毕业，从事炊事工作，洗菜用水，遇冷受寒，则尿急难忍，小便清白，大便如常，脉 沉苔白，无其它不适。经多次化验，尿常规基本正常，先与西药治疗，但效果不 显，尿频数现象无减，因而求余诊治。病起感寒受湿，膀胱气化不利而致，故与五苓散加附子治之，意在温阳祛寒，以助气化，进药数剂，诸恙皆平。（聂惠民医案）
医案三：尿频（神经性尿频）
李X X，男，7岁，小学生，患尿频半年余，初始小便次数为多（比一般儿童）， 每次入厕，无尿痛不适，亦尤其它异常。在外出之前或看电视之间，每次排尿，偶有夜尿增多。然均视为一般常事，未加注意。继之升入小学，尿频有增，除课间排尿外，每节课须申请去小便1~2次，伴有尿意急迫，稍迟则便于裤中，影响课堂纪律和个人卫生，故引起重视。前去医院经化验检査未发现阳性体征。病情 不愈，求中医诊治。主症：小便频数，伴有尿急，大便如常，食纳亦可，脉略数，苔薄白。此证乃膀胱气化失职而致小便不利。宜化气行水、宗五苓散化载。处方： 猪苓、茯苓各8克、泽泻8克、桂枝4克、白术5克、党参6克、生龙骨12克、覆盆子3克。六剂，水煎服。药后诸证皆减，调治月佘而愈。追访三月未复发。（聂惠民医案）
医案四：急性肾炎
王X X，女，11岁，学生，病三周，浮肿尿少，腰痛乏力，面色苍白，脉沉细、苔薄白。尿常规：蛋白十十十，白细胞8~10，红细胞10~15；血常规：白细胞10900，某医院诊为急性背炎。中医辨证：膀胱气化不利，水湿内停而致。宗五 苓散化裁，处方：茯苓12克、猪苓12克、泽泻12克、桂枝4克、炒白术10克、金 银花15克、生黄芪12克、山药10克，车前子10克，水煎温服。进药六剂，诸症 大减，守方调治月余而愈（尿常规阴性）追访三年，病未复发。（聂惠民医案） 医案五：产后尿闭（尿潴留）
张X X，女，29岁，患者产时阴道裂伤，缝合后出现尿潴留，排尿困难，遂致尿闭，少腹胀痛。行留置导尿术，治疗三天后，仍不能自行排尿，小便点滴难下， 少腹胀满急迫，烦闷不安，苔薄白，脉沉缓无力。证属产时劳伤，膀胱气化不利而致。治宜化气行水，兼以益气，宗五苓散化裁。处方：猪苓、茯苓、泽泻各12克、白术10克、桂枝5克、党参15克、金银花15克、通草6克，水煎服3剂后，尿断续排出，继进5剂，排尿正常，追访五年未复发。（聂惠民医案）
医案六：睾丸鞘膜积液（水疝）119
马X，男，2.5岁。病二周余，某医院诊为睾丸鞘膜积液，拟手术治疗。由于患儿家属不同意手术，遂来门诊中药治疗。证见：肾囊肿大如鸡卵大（右侧肿势通明，哭闹时肿胀尤甚，饮食不佳、大便尚可，小便量少，苔薄白，指纹略淡。证属气化失职，水湿蓄聚而致。治以化气行水为宜。宗五苓散化裁。处方：猪苓10克、茯苓10克、泽泻10克、桂枝3克、炒白术8克、橘核6克、炒薏仁10克、川楝子5克，水煎温服。服三剂后肿势大减，余证亦轻，继迸四剂，积液消失，肾囊恢复正常。三年未复发。（聂惠民医案）
医案七：遗尿
王X，男，13岁，1990年7月30日初诊。
患儿遗尿，从小一直尿床，经治疗效果不理想，加之患儿怕羞治疗难于坚持，至今仍遗尿，时伴有尿频，无尿急、尿痛。发育正常、营养良好，脉沉略弦，苔薄 白，舌尖红。据《素问宣明五气篇》曰“膀胱……不约为遗尿”。此病责之于膀胱气化功能失职而致，治当调理化气功能。取五苓散加覆盆子、桑螵蛸、龙骨、炙草。水煎，服药六剂。睡中己知尿意，有时能自动起床小便。上方加双花，继服药十余剂，遗尿消失。（聂惠民医案）
冉注伤寒论：冉雪峰曰：按太阳本寒标热，故太阳病不解，不化热，则化水。大青龙证，即化热的渐端，小青龙证，即化水的渐端。小青龙方证，小便不利，去麻黄加茯苓，盖化太阳的表气，则宜麻黄。化太阳的里气，则宜茯苓。桂枝伍麻黄，则化表气的力大，桂枝伍茯苓，则通里气的力大。此为方药通义。本条在发汗后，在发汗大汗出后，汗多伤阴，阴虚生内热，故有胃不和，而乾、而烦、而躁、而不得眠，一系列热象。但此只是阴伤一方面。病浅，微者逆之，少少与水可愈。若气随汗泄，已成外泄不返趋势，虚不运化，反易停水。气愈滞，则水愈停，水愈停，则气愈滞，小便不利，微热消渴，相因而至。其脉浮，浮者为虚，盖浮见未汗前为表实，浮见大汗后为表虚。此病热，是由阴虚液不濡来。水，是由阳虚气不化 来。过满则碍水，过温则碍热，殊费斡旋。五苓散化气行水，气化水行，水行热去，恰到好处。桂枝汤的和表，化为五苓散的和里，又斡运服法，俾以和里者和表，而为表里两和。方注多饮煖水，汗出愈，不曰小便利愈，而曰汗出愈，义可深思。再由此多饮煖水汗出愈七字体会，内外上下，是气是水，非气非水，亦气亦水，氤氳鼓荡，活泼泼一片化机。内经“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，肺气通调，下输膀胱，水精四布，五经并行。”将人身水化气，气化水，整个灵妙体工，完全绘出。但是就注理诠说，不意方剂治疗，亦有如此景象，先辈造谊，煞是可钦。此方与桂枝汤，一内一外，两两辉映，随所裁化，适应无穷，在学者体会运用何如。
成友仁《伤寒论阐释》：前后两段均有烦渴及小便不利，而前者属于无津上濡及下输，少腹多不满，且饮水后可愈；后者水蓄下焦，津不上布，少腹必胀满，且饮水则加重，可资鉴别。……【实例】陈姓士人，初得病，身热，脉浮，自汗，医者以麻黄汤汗之，发热愈甚，夜间不得眠，头重，烦闷，悸悸然，中风证强责汗之过也。仲景云太阳病，发汗后，大汗出，胃干躁，不得眠，其人欲饮水者，少少与之，令胃气和则愈。予先与猪苓汤，次投之以当归，地黄，麦门冬，芍药，乌梅之类为汤，饮之，不汗而愈。（《伤寒论注》，伤寒九十论）。
编者按：五苓散原注有“即猪苓散是”数字，许案称与猪苓汤，可能就是五苓散。惟本案没有提到口渴与小便不利二证，可能是简略。
刘绍武《伤寒论阐释》：这条是说明五苓散的来源，产生五苓散证的原因。为啥能得五苓散征呢，是因为“大汗出，胃中干”。按道理是好好地喝点水，满足病人的要求，但不能这样，因为这时候，胃肠道吸收功能降低，所以喝水多了吸收不了。就如吃饭，吃饱了再吃反而不消化的道理一样，喝水多也一样，就吸收不了，全身很需要水，但吸收功能停止，喝的越多，反而更渴，就象不能活了一样，越多喝，全身就越缺水，这样越急躁，就会产生脉浮，微热，这里的微热不是热邪（后学按：早有此虑，于此确证。），脉浮也不是表证，都由于消渴而造成的，组织因缺水，大脑中的下丘脑刺激口渴中枢，就需要水喝，缺水而又吸收不了，就产生一种抗利尿素，小便闭了，这样就出现了小便不利证，如果一点点地渴，也就能吸收了，这就不会出现五苓散证。46
造成五苓散证的原因很多：第一个问题是胃肠道问题。大量饮水就形成了吸收功能障碍。影响了吸收功能，吸收功能减低后，组织间就缺水，组织间缺水就反应到大脑的口渴中枢。口渴中枢就产生口渴，要水喝之时应当好好地慢喝，而喝的多了，胃肠道的吸收功能更减低了，喝的多容纳不了，就要产生水逆证（第74条）。第二个是泌尿系统的问题，一方面口渴中枢兴奋要水喝，另一方面大脑下丘脑里产生抗利尿激素，分泌到肾脏，近曲、远曲、结合管这三管里制止利尿，这样产生了小便不利证，这是真正的不尿证，要想打开这条封锁线就不那么容易，因此要加大力量，就要用三味利尿药，同时用于同一组织效力必然增强，在胃肠道促进吸收。第三是血液循环问题，水和血是一个东西，血液里90%都是水，缺了水，组织机能减低，流通量不够了，桂枝是促进血液流通的有效药。血液流通后才能水精四布，五精并行。
李培生《伤寒论讲义》：【注释】①胃中干：病理概念。指损伤阴津而胃中阴液不足。②消渴：指口渴大量饮水的症状，不是内科杂证中的消渴病。
【提要】辨胃津不足与蓄水证的证治。
【分析】太阳病发汗是正确的治法，但若汗不如法，或汗出过多，有可能产生两种变化。一是汗后外邪虽解，由于汗出太多，损伤津液，以致胃中阴液一时性不足，胃不和则卧不安，津不足则自欲饮水以释其燥，故出现烦躁不得眠，口渴欲饮等证。对此必需给予少量汤水，频频饮下，使胃得滋润，津液恢复，諸气调和，而诸症自除。二是发汗后见脉浮小便不利、微热消渴等，乃表邪未尽，太阳之邪随经入腑，影响膀胱气化功能，水脏失调，邪与水结而成蓄水所致。外邪不解，故脉浮、身有微热。膀胱气化不利，津液无以敷布，故小便不利而渴欲饮水，证属表里同病，方用五苓散化气行水，兼解外邪。
本条将太阳病发汗后大汗出引起的两种不同变化的口渴并列，具有鉴别诊断和辨证以求病机的含意。其证一为水液不足，欲得饮水；一为水蓄膀胱，气化不行，口渴多饮。前者当补水液，后者应化气利水，虽同见口渴，实不可混淆。
五苓散证的病机是太阳外邪不解，而随经入腑，邪与水结，膀胱气化失职。但有些注家 （如钱天来、尤在泾等）却用“邪热与水互结”或“水与热结”来表述，观其通篇注释大意，虽不能说错，却使人易误解为病邪入里化热，似不够十分确切，故有说明的必要。所谓“水与热结”或“邪热与水互结”之“热”，是指病象而言，即发热恶寒，脉浮之类，非谓病邪入里化热之病机。若病邪确已化热，则桂枝岂可滥用，又何以与猪苓汤证鉴别。学者审之。《素问灵兰秘典论》曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。本证良由太阳之邪不解，循经深入膀胱，气化不利，就病因属性来讲，并未化热，故取五苓敢通阳化气利水。
【选注】《医宗金鉴》：若脉浮，小便不利，微热消渴者，则是太阳表邪未罢，膀胱里饮已成也。经曰：膀胱者，津液之府，气化则能出矣。今邪热熏灼，燥其现有之津―，饮水不化，绝其未生之液，津液告匮，求水自救，所以水入即消，渴而不止也。用五苓散者，以其能外解表热，内输水府，则气化津生，热渴止，而小便利矣。
按：《金鉴》以热灼津液則消渴，不妥。
徐灵胎：胃中干而欲饮，此无水也，与水则愈；小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈。同一渴而治法不同，盖由同一渴而渴之象及渴之余证，亦各不同也。
【治法】化气行水，兼以解表。
【方药】五苓散方：猪苓十八铢去皮澤瀉一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两去皮。上五味捣爲散以白飲和服方寸匕日三服多飲暖水汗出愈如法將息。
【注释】①白饮：即米汤。②方寸匕：为古代的一种药匙，曲柄浅斗，状如今之羹匙。
【方义】本方用药五味，以苓为主，共为散剂，因而得名。方中猪苓、泽泻渗湿利水，茯苓、白术健脾利水，桂枝通阳化气，兼以解表，共奏化气行水，通里达表之功。
方后云“白饮和服”并“多饮暖水”，可助药力以发汗驱邪，汗出则玄府通畅，利水则气化通行，表里气机俱畅，有利于排除蓄水，故曰汗出愈。
本方为散剂，取其有迅速消散之意，临床亦可改为汤剂。另外，本方虽能兼解其表，但主治重点在于化气行水，故无论表证有无，只要膀胱气化失常，水饮内停，小便不利者，即可酌情应用。
【案例】
①江应宿治友人王晓同寓中一仆十九岁，患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。《名医类案》
②一程姓病人，证见高热口渴，澹语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂，不但症状无减，口渴反而增剧。我素遵家训（家父曾谓：伤寒方治病效若浮鼓，但用之不当，祸亦不浅。凡伤寒用药逾三剂而病不减者，就要退让高明，万勿固执己见，貽误病人，先祖有“伤寒不过三”遗训），因此向病家告辞，请其改延他医。可是病家苦苦挽留，诚恳之请，又使我难以推却。正踌躇间，恰病者邻居程某来访，谓：他不知医理，但闻乡前辈某曾治一病人，口渴喜热饮，后用桂附之类取效云云。我猛然大悟，急问病者，喜热饮否？答道：喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮，故口渴喜热饮，舌红而滑；虚火乱及神明，故谵语；火不归位，膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。遂用五苓散改汤剂，桂枝用肉桂以引火归元（每剂用桂八分研末，分两次冲服）仅两剂，热退口和，小便清利。后调理半月复元。《伤寒论汇要分析》
张横柳《伤寒论解读与临床运用》：此条至第74条是论述汗后表邪未解、膀胱气化功能减弱而成太阳腑证（又名“太阳蓄水证”）的证治。
太阳蓄水证：太阳表邪不解时循经入里致膀胱气化功能失常，病位在膀胱，以小便不利，少腹满为临床特征的称之为“太阳蓄水证”（后学按：小便不利少腹满为其主证，田河幺之父亲之尿闭应可用此方，惜当时不知其用。）。太阳蓄水证的临床表现不同，又有轻、重证（又称“水逆证”）之分，其治疗皆以五苓散。
此条分两段理解，首起至“令胃气和则愈”为第一段，以下为第二段。第一段，言汗出过多致胃津消耗过甚，一时未能恢复，故云“大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者”，其主要症状是烦躁，口渴欲饮。因太阳蓄水证也有心烦口渴，但机理不同，故特别提出来辨证。第二段是述太阳蓄水证的证治。脉浮是外邪未解，当有恶寒的症状，微热是对表实证无汗、高热而言，不言自汗等表证是省文法。小便不利是膀胱气化失常、水停下焦的主证，消渴是津不上承，欲饮水不能止其渴。“脉浮（表邪未解），小便不利”，是本条辨怔要点。（后学按：应有少腹满之体征。）就其治法，若因胃津暂缺而见烦渴者，可适当饮水以滋润胃燥，但宜少不宜多；因膀胱气化失常而见小便不利，烦渴之太阳蓄水证，宜五苓散，化气行水，和里解表。
承淡安《伤寒论科学化新注》：本條言汗後煩渴治法之一。
解曰：「太陽病』經發汗後，表證雖解，因大汗出之故，使水分發洩過多，致胃中乾燥，成為煩燥不得眠。因燥欲得水飲以潤之者，則少少與飲之，不可多與，祇令胃中得潤，其氣自和則愈。若汗後其脈見浮，小便不利，身微有熱而口渴者，則表證未盡解，且兼停飲之症矣，宜「五苓散」解表化水飲以治之。
本條亦分二節：至胃氣和為一節，至「五苓散」為又一節。上節汗後，表邪已解，但因發汗太過，各組織之水分消耗過多，口腔中之唾腺遂分泌不足，與胃壁黏膜失潤，神經失水涵養，於是煩燥不得眠。各組織需要水分以冀救濟，於是口渴欲飲水，斯時宜少少與飲之，則可使胃中滋潤，胃氣自和而愈。若恣意飲之，則汗後生理機能未全恢復，反成停水矣。
下節，汗後見脈浮微熱，表證猶在也。而小便不利，消渴飲水者，復引起停飲也，以小便不利為腎臟停止泌尿工作，胃腸中水分不被組織吸收，停積為飲也。既有停飲而復消渴者，以組織不吸收，中下二焦之水氣無由上達，咽黏膜失潤而覺渴也。故雖渴，水入則仍吐出。「五苓散」之「白朮」即為促進組織之吸收，佐以「澤瀉」生津止渴而利小便，「豬苓」利水，「茯苓」除煩，「桂枝」得熱飲而解表，合而為解熱止渴利小便之作用，適合脈浮、小便不利、微熱、消渴之病證。
徐靈胎曰：「胃中乾而欲飲，此無水也，與水則愈。小便不利而欲飲，此蓄水也，利水則愈。同一渴而治法不同，蓋同一渴而渴之象及渴之餘症亦各不同也。」
成無己曰：「發汗已解，胃中乾，煩燥不得眠，欲飲水者，少少與之，胃氣潤則愈。若脈浮者，表未解也，飲水多而小便少者，謂之消渴，裏熱甚實也。微熱消渴者，熱未成實，上焦燥也，與『五苓散』，生津液，和表裏。」
本條之舌證：當為薄白苔。
本條之針法：
合谷Τ、外關Τ、中極Τ（后学按：位于下腹部，前正中线上，当脐中下4寸）、足三里Τ、陰陵Τ。
上二穴，取其退熱解表；下三穴，取其利小便。
五苓散方：
豬苓十八銖去皮澤瀉一兩六銖半茯苓十八銖桂枝半兩去皮白朮十八銖。
右五味為末以白飲和服方寸匕日三服多飲暖水汗出愈如法將息。
孫思邈曰：「方寸匕者，作匕正方一寸，抄散以不落為度。」
本方之主證：為渴欲飲水而小便不利者。又：「大汗出，煩燥，小便不利，微熱，消渴者。」又：「發熱煩渴欲飲水，水入則吐者。」
《和劑局方》曰：「『辰砂五苓散』，治『傷寒』表裏不解，頭痛發熱，心胸鬱悶，唇舌乾焦，神思恍惚，狂言谵語，如見鬼神，及治瘴瘧煩悶不省者，即本方加『辰砂』。如中暑發渴，小便赤澀，用新汲水調下。小兒五心煩熱，焦躁多哭，咬牙上攛，欲成驚狀，每服半錢，以溫熱水下。」
《三因方》曰：「己未年，京師大疫，汗之死，下之死，服『五苓散』遂愈，此無他，溫疫也。」又：「『五苓散』治伏暑飲熱，暑氣流入經絡，壅溢發衄，或胃氣虛，血滲入胃，停飲不散，吐出一二升許。」（后学按：倪海厦师谓此方为随身携带药，应有此为据。）
《傷寒百問經絡圖》曰：「『五苓散』又治瘴氣溫瘧，不伏水土，黃疸或瀉；又治中酒噁心，或嘔吐痰水，水入便吐，心下痞悶者；又治『黃疸』如黃橘色，心中煩急，眼睛如金，小便赤澀，或大便自利。若治『黃疸』，以『山茵陳』煎湯下，日三服。」
《直指》曰：「『五苓散』治濕症小便不利，經曰：『治濕之法，不利小便，則非其治』；
又治『傷寒』煩渴，引飲過多，小便赤澀，心下有水氣者；又欲使水飲流行，每服二錢，沸湯調下；若小便更不利，則加『防己』以佐之；又治尿血，又治便毒。』
羅謙甫氏曰：「春夏之交，人病如『傷寒』，其人汗自出，肢體重痛，難以轉側，小便不利，此名『風濕』，非『傷寒』也。陰雨之後，感受水濕，或飲引過多，則多成此證。若多服『五苓散』，使小便通利，濕去則愈。」初虞世曰：「醫者不識，作『傷風』治之，發汗而死，下之亦死。己未之年，京師大疫，正因此也」。羅得其說，救人甚多。大抵『五苓散』惟能利水去濕，胸中有停飲及小兒吐口见欲作癇者，『五苓散』最妙也。」
《類聚方廣義》本方條曰：「『霍亂』吐下之後，厥冷煩燥，渴飲不止，而水藥共吐者，宜嚴禁湯水菓物。每欲飲水，與『五苓散』，但一帖，分二三次服為佳，不過三帖，嘔吐煩渴必止。吐渴共止，則必厥復而熱發，身體惰痛，仍用『五苓散』，則必汗出，諸證脫然而愈。」
邢锡波《伤寒论临床实验录》：【方药】五苓散方：猪苓18铢去皮10克泽泻一两六铢10克白术十八铢10克茯苓十八铢10克桂枝半两去皮10克。上五味捣为散以白饮和服方寸匕日三服多饮暧水汗出愈如法将息。
【阐述】五苓散为行湿利小便之剂，是根据《内经》“治湿之法，不利小便，非其治也”的原则制定的。它是治内外水饮的首剂。茯苓、泽泻、猪苓味淡渗利，以利小便，白术助脾除湿，以促进水湿之运化，桂枝疏表，以宣未尽之风邪，使水行表达，而证自愈。其不用汤而用散者，取四散之意也。经过临床之体验，散则服食方便，吸收较快，不致因煎熬之手续，而影响治疗。张果医说（后学按：张杲《医说》之误？）说：“春夏之交，人病如伤寒，其人汗自出，肢体重痛，转侧困难，小便不利，此名风湿，非伤寒也，”阴雨之后痹湿，或行饮过多，多有此证，但多服五苓散，小便通利，湿去则愈。传闻类纂云：“春夏之交，或夏秋之交，霖雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病，头痛壮热呕逆，有举家皆病者，谓之风之气。不早服药，渐成湿痰，宜用五苓散半帖，入姜三片，大枣一枚，同煎服一碗至效。”由于这两个临床经验，可知五苓散为治风湿的重要方剂。
治疗原则：疏表利水（扶肾阳利小便）。
症状：表证——身微热。里证——烦渴，小便不利。
脉象：浮数。
后世衍变：至今衍用疏表利法从此方衍化。
组织配合：疏表——（扶阳）桂枝；行水：健脾利水——茯苓、白术；行水利尿——泽泻、猪苓。
【临床体会】五苓散，为健脾行水之剂，如表邪不解，而内部停水者，用之尤为适宜。
【病例】呂某，年48岁，患外感证，发热恶寒，肢体酸痛，自汗出心烦腹胀，小便不利，四肢浮肿，两腿跗部按之指痕凹陷，口干，舌苔白膩，脉象浮软，此系表邪外袭，水饮停蓄之证，因与五苓散变散剂为汤剂。86
【处方】桂枝10克猪苓12克泽泻15克白术10克茯苓15克
服后令服热水一杯，以助药力，温覆以取微汗，一剂后，汗出寒热减，小便稍畅，腹部轻松，而心烦较重，脉象略数，此系邪已化热。桂枝为辛温之品，能助热增烦，因外邪已解，遂减桂枝为5克，加滑石15克，大腹皮12克，以清热消胀利水。连进三剂，小便畅通，口亦不干，四肢肿消，腹亦不胀而愈，因此知五苓散之用桂枝是取其疏散表邪。因有微热，脉浮之证，脉浮为病在表，邪在表而身现微热。在微热之中虽未言及恶寒，而恶寒亦寓其中。何以知其恶寒？以脉浮邪犹在表故知之。后世医家注五苓散时，谓小便不利为水不化气，故加桂枝扶阳以化气，这样解释五苓散，未免牵强附会。临床实践中，关于无表邪、热证积水用五苓散时，必须去桂枝而加栀子、黄柏，则利小便的作用更为显著。这又如何解释？然对肾阳不足而发生的小便不利，必须改桂枝为肉桂方能收到良好的效果。余1954年研究慢性肾炎时，一般的都采用了补气养阴清热利水之剂，有较好的疗效。内中有五例，服此方至二十余剂，小便并不见多，腹水如故，四肢浮肿，亦不见减，两手尺脉沉微无力，此系肾有虚寒，宜用温下元补气育阴利便之法。
【处方】生箭芪24克炒白术10克茯苓24克泽泻24克紫油桂6克冬瓜皮24克猪苓12克熟地15克大腹皮24克甘草6克。
服药三剂，小便通畅，尿量增加，腹部松软，浮肿见消，食欲转佳，精神清爽，十剂后，腹水全消，肿不显，后以补气固肾健脾利水之剂调理而愈。由此体验出脉之与证，和药物关系的重要性，同一疾病用同一方法，因脉象的不同，就必须用以不同的疗法，方能达到治疗的目的。考此证因尺脉沉微，系肾阳不充，以致不能行水，也就是肾脏机能不振，不能排水，使水邪停储体内。肉桂能扶肾阳，可以振奋肾脏的机能，故服之而尿量增加，由此说明脏器的盛衰是可以通过脉象而体察出来。（后学按：脏之不确定性，一会儿功能，一会儿实质，此为难点。）
王占玺《伤寒论临床研究》：“以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出兪”。“白饮多数认为应是白开水。有说是米汤，还是米汤对，因后边叫“多饮暖水”可知（后学按：读书之细，后学不及矣！）。“方寸匕”：是容量概念，一方寸匕约为3克左右（后学按：一得。），此五苓散只服用一钱左右，金石药能用2~3克。一两等于二十四銖。
……由于五苓散有溫阳利水退表之功，治疗表证未罢里停水，亦治疗杂病的膀胱不利的诸般停水，更鉴于本方为辛甘淡滲之品所组成，使其成为溫而不过，利而不竣，性能和缓，则常用五苓散加减治疗慢性胃炎的胃脘胀痛、不服水土所致的泄泻、迁延型肝炎的脾湿偏胜、早期肝硬化之脾阳偏衰、肝硬变腹水、急性肾炎时浮肿蛋白尿、慢性肾炎之急性发作、急性肾炎残余蛋白尿不消因于脾虛湿胜、慢性肾炎急性发作的髙度浮肿蛋白尿，荐辨得当常可取效，试举数例以供参考：
例一，慢性胃炎，胃脘痛
患者吳XX，男性，27岁，工人，1965年2月6日初诊。胃脘疼痛2、3年。自3年前因过食后发生胃痛，经常食欲不振、进食后则胃脘疼痛，有时呑酸打嗝烧心，但无呕吐，口干不能饮，饮则胃脘胀痛，全身无力，大便正常，睡眠良好。旣往无其他病史。经北京市XX医院多诊为“慢性胃炎”，但服中西药物治疗效果不明显，转诊来院就医。舌被白腻苔，脉沉弱无力，心窝部压痛，无其他阳性体征。此脘痛脾湿偏盛，用五苓散加味：猪苓10克泽泻10克白术10克茯苓10克桂枝10克苍术10克陈皮10克半夏12克干姜10克生甘草3克肉桂末2克（分冲）。毎日煎服1剂，服用1剂后，胃痛明显减轻，药尽3剂疼痛消失，但仍有烧心嘈杂不适，饮水则脘胀，舌苔转为薄白，脉象仍沉而无力，又用前方去肉桂加乌贼骨12克，又服6剂，诸自觉症状消失而自觉全愈。因其病情已达3年之久，又用原方6剂共为细末，炼蜜为丸，毎丸重10克，嘱早晚各服1丸，缓治其本。（后学按：此老治病先汤后散，应为经验。）110
例二，迁延型肝炎，血胆红素偏高。併风湿性心脏病，二尖瓣狹窄兼闭锁不全：
卫XX，男性，年30余，工人。1965年5月8日初诊。2个月前发现肝大，身乏无力，食欲不振，大便稍干或先干后溏。旣往有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄兼闭锁不全，伹心功代偿一直尙好。经XX医诊断为“迁延型肝炎”，服药治疗上述自觉症状不减，转诊来院就医。舌苔白腻，舌质灰暗，脉象滑数，心左界于左锁骨中线外0.5厘米，心尖部有2~3级收缩期杂音，1级舒张期杂音。肝于肋弓下2厘米，剑下6厘米。质较软而压痛明显。脾未触及。查血胆红素定量1.75毫克。X线胸透，符合二尖瓣型心脏病改变。此脾湿偏盛，宜健脾燥湿为治，给予五苓散加味：茯苓12克泽泻12猪苓10白术6桂枝10苍术6陈皮12半夏12干姜10党参10炒枳壳6砂仁3。每日煎服1剂，服用30剂后上述诸自觉症状明显戚轻，血胆红素定量下降到0.95毫克正常，服用45剂诸自觉症状消失而愈。愈后于1965年8月30日及1966年2月7日复查，肝功正常，诸自觉症状消失未发。（后学按：一得）
例三，早期肝硬化，脾功能亢进，脾虚瘀血型：
病历169342号，赵XX，男性，29岁，干部，1967年3月27日初诊。1964年8月患“胃病”，1967年1月28日XX医院确定诊断为“肝硬化”，此后经常肝区疼痛，腹胀纳差，肠鸣矢气、尿色发黄。旣往于1958年患关节炎，外痔，余无其他病史。舌苔白腻，脉象右弦左虛大，胸部有細蛛痣数个。肝于右肋弓下可触及2.0厘米，剑下8.0厘米，质中等而无压痛。脾于左肋弓下可触及边缘，质中等无压痛。查肝功：A/G=4.4/3.2克%，人总胆红素0.75毫克%，TTT9马氏单位，TFT（十十），CCFT (+++), S--GPT160单位，总胆固醇170毫克%，血小板5万/毫米。此脾虛挟血瘀，瘀于两胁而成积，治宜健脾利湿为主，佐以活血化瘀，用五苓散加味：
猪苓12克泽泻12克茯苓12克白术12克桂枝10克苍术12克陈皮12克半夏10克枳实6克干姜10克泽兰12克水红花子10克（后学按：此药未学）內金10克生牡蛎15克。
每日煎服1剂。加减服用60余剂至6月6日，诸自觉症状明显减轻，复査肝功A/G=4.4/2.8克%，人总胆红素0.5毫克%，TTT 7马氏单位，TFT（+），CCFT (++), S--GPT130单位，血小板8万/毫米。又加减服用60余剂，自觉症状消失，肝功亦恢复正常 TTT4马氏单位，TFT（+），CCFT (-), S--GPT120单位，血小板6～9万/毫米。而停止服药。111
例四，肝硬变腹水：
阎XX，男性，47岁，农民，1977牟9月29日初诊。自今年6月开始腹胀，腹部逐渐增大，食欲逐渐减少。无其他病史。舌苔白腻，脉象虛大，舌质暗紫，肝肺界于右锁骨中线第五肋间，肋弓下可触及3.5厘米，质中等无压痛，脾大8.0厘米，无明显压痛，质较硬，有明显腹水征。査肝功：A/G=5.6/1.0克%，TTT8.5马氏单位，TFT（++），S--GPT260单位，白血球5100，中性71%，淋巴26%，嗜酸3%。HB12克，血小板4万/毫米，遂给予五苓散合五皮饮加减：112
猪苓10克白术10克泽泻15克茯苓30克桂枝10克大腹皮3克广木香9克红花10克赤芍10克滑石30克生甘草3克。每日煎服1剂，加减服用30剂，腹胀腹水明显减轻，食纳转佳，最大腹围自92.5厘米下降至81.5厘米，移动性浊音已不明显。又加减服30剂，腹水消失未发，食欲正常，下肢浮肿消失。肝脾大同前。复查肝功：A/G=3.6/2.4克%，TTT6马氏单位，TFT（++），S--GPT144单位，白血球10400，中性60%，淋巴34%，嗜酸1%。遂改用复肝丸（方剂参阅临床验集），缓治其本。
例五，急性肾炎，少量蛋白尿迟迟不消 徐XX，6岁，女性，于1962年10月13日发现两眼脸浮肿，面部发胀，经X X医院诊为“急性肾炎”。住院治疗两月尿蛋白（+）迟迟不消，于1963年1月2日来诊。患者无何自觉症状，脉象缓和，舌苔薄腻，遂查尿蛋白（+），红细胞0~4，白细胞3~7，上皮细胞0~4/髙倍视野，用五苓散加味：茯苓6克桂枝6克炒白术6克猪苓6克泽泻6克生黄芪15克生苡米15克滑石6克生甘草3克。每日煎服1剂。服用7剂后，尿蛋白转为（-），但偶可出现 (+-），舌苔转为薄白，前方又服7剂后，复査两次尿常规蛋白均为阴性，停药观察1个月后尿蛋白仍为阴性。
例六，慢性肾炎急性发作，尿中红细胞偏多：
王XX，男性，24岁，工人，1979年12月25日初诊。自1972年患急性肾炎，经治疗2、3年始愈。近4~5天来自觉全身乏力，眼脸发胀，时常头晕，腰部酸痛，尿量减少发黄，有时恶心，食欲一般，自觉怕冷来诊。舌体胖大，舌质稍暗，舌苔薄白两边腻。脉象弦细，血压140/100毫米汞柱。咽部发红，眼睑及面部轻度浮肿，下肢无浮肿。检査尿常规蛋白痕迹，红细胞20~30乃至70，上皮细胞0~1/髙倍视野。此尿中红细胞偏多，拟五苓散加元参：
猪苓12克泽泻12克茯苓10克白术12克桂枝10克元参30克。毎日煎服1剂。服用31剂后，尿蛋白（-），红细胞（-），血压降至130/76毫米汞柱，自觉症状消失而愈。
例七，急性肾炎后少量蛋白尿不消：
患者汪XX，女性，16岁，学生。自1974年4月153感冒低热咽痛，继之浮肿，4月20日诊为“急性肾炎”，经用中西药物与强的松10毫克每日三次后，尿蛋白自（+++）降到（+）后持续不降，仍经常呕吐，面及腿稍浮肿，于5月20日转院就诊。舌苔薄腻，脉象小滑，面色苍白。遂令停用激素，给予五苓散加人参等：茯苓18猪苓12克泽泻15克白术10克桂枝6克太子参30克半夏粬30克。毎日煎服1剂，服用10剂后，舌苔仍腻，尿蛋白降为微量~（-）。前方加霍香10克佩兰10克，又服14剂面肿消失，尿蛋白转为（-）而逐渐全愈。
例八，慢性肾炎：113
患者王XX，男性，35岁，农民，1965年8月31日初诊。2月前胃纳欠佳，喜冷饮，逐渐发生颜面浮肿，波及下肢亦肿，尿量减少色深黄，于7月1日在通县医院诊断为“慢性肾炎”，服药治疗不效，浮肿加重来诊，旣往无其他病史，但经常感冒，有时面部浮肿未予注意。脉沉细微弦。舌苔薄黄而腻，舌质稍红。血压120/80毫米汞柱，眼睑面部及四肢均有髙度浮肿，心肺及腹部除皮肤水肿外无阳性体征。査尿蛋白（++++），颗粒管型2~6，白细胞5~10，红细胞0~2，上皮细胞0~2/髙倍视野。此阳虛水肿，宜利水通阳法治疗，用五苓散合麻黄连翘赤小豆汤加减：
桂枝10克白茯苓15克猪苓10克泽泻10克白术60克麻黄10克连翘12克赤小豆15克车前草10克炒枳壳10克。每日煎服1剂。上方加减服用24剂后，尿量明显增加，食欲好转，全身浮肿渐消，面部浮肿消失，下肢只余轻度浮肿。尿蛋白下降至（+），红细胞0~1，白细胞2~4/髙倍视野。加用金匮肾气丸早晩备服1丸。前方减其制，继续服用，又服用30剂后，浮肿等自觉症状全部消失。尿蛋白转为微量或（-），又用上方6剂共为细末，炼蜜为丸，每重10克，早晚各服1丸以巩固后效，愈后13年于1978年3月4日随访，尿蛋白（-），自1966年底恢复劳动，一直正常。
姜建国《伤寒论释难》：蓄水证水蓄何处是《伤寒论》的一个争鸣问题，传统观点认为五苓散证属太阳蓄水证，故又称太阳腑证。太阳府即膀胱，膀胱又为水腑，自然是水蓄膀胱了。李克绍先生在《伤寒解惑论》中批驳了水蓄膀胱及所谓的太阳腑证的传统说法，并首先提出水蓄三焦的观点。我们根据原文，从仲师的本意分析，亦可证明当属三焦蓄水。
首先分析74条，原文云“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。“水入则吐”是本条的重点，水的逆吐，自然吐自中焦胃脘，说明此是中焦蓄水太多、不纳新水所致。这就充分证明此属中焦蓄水，若是膀胱蓄水，何能“水人则吐”？（后学按：三焦何在？此“膀胱”是否真膀胱？）
其次分析73条，本条则以口渴与否为标志，辨析两种蓄水证。原文云“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之，既均属蓄水证，五苓散证与茯苓甘草汤证应同具气不化津、津难上承的口渴症，然而一渴一不渴，道理何在？结论只能趋：茯苓甘草汤证为单纯的胃内蓄水，上下二焦及中焦脾脏的气化尚属正常，可代偿性地输津于口舌，所以虽为蓄水，但却不渴。而五苓散证则为三焦蓄水，全身水道均气化失常，任何代偿性的机会都不存在，故必口渴，而且是“消渴”、“烦渴”。
另外，156条亦可证明蓄水证非水蓄膀胱，原文云“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”本条原属痞证的类似证鉴别，但却又从另一方面证明了蓄水部位的问题。注家称此证为水痞，此条痞证虽也由误下促成，但属水痞，与泻心汤之痞病理不同，若见痞则皆以泻心汤为治，必致错误（后学按：姜师真善读书者矣！）。“与泻心汤痞不解”，就说明这一问题。本证心下痞与渴而口燥烦、小便不利并见，是误下伤及三焦，气化失职，饮停心下，水道不通，阻滞气机所致。故治当化气行水，用五苓散主之。可知，本条之“心下痞”是水结心下所致。同时亦证明：“心下”乃中焦，自然与下焦之膀胱无涉，所以五苓散证不可称之为太阳腑证。
否定膀胱蓄水太阳腑证的传统观点，其在辨证思维方面还有重大的意义，使我们对五苓散的临床运用，摆脱此方为利尿剂、专治尿潴留的教条和僵死的证治框框里，从而扭转对五苓散功能的认识，从而拓展五苓散临床运用的范围和思路。（后学按：理论与临床之间，总有一道看不见的桥梁，虽知他在，却不知如何找寻。）100
举一阳痿验案说明之。笔者的一位同学极善运用五苓散治疗男性阳痿证，初闻之颇不以为然，认为有点风马牛不相及。后遇一男性肥胖症患者，易出汗，求一减肥方，笔者开了一张祛痰理气通便之方，服用几十剂后减肥效果并不明显，复诊时又告云有阳痿之症数年。笔者随即想到同学用五苓散治疗阳痿之经验，观其舌胖苔白，遂处以五苓散加减，十几剂后告云阳痿明显好转，而且体重亦有所减轻，患者信心大增，要求续服，仲师在《金匮要略》中讲过“病痰饮者，当以温药和之”。像桂枝这样的温性药不但直接振奋阳气，关键在于似这种肥胖之人，每有痰饮之壅积，痰饮本属阴邪，尤易阻遏阳气之伸展，这也是肥胖之人每每易井发阳痿的原因。五苓散虽非治阳痿之方，但却是气化治水之方，水饮去则阳气通，阳气通则阳痿愈。所谓不治“痿”而“痿”自去也。
陈亦人《伤寒论译释》：朱肱：凡病非大渴不可与水，若小渴咽干者，只小呷滋润之，令胃中和。若大渴，烦躁甚，能饮一斗者，与五升丹饮之。若全不与，则干燥无由作汗，发喘而死（后学按：现代医学所谓脱水者矣。）。常人见因渴饮水得汗，小渴遂剧饮之，
致停饮心下，满结喘死者甚众，当以五苓散。……本证小便不利，当然与膀胱有关，但是水气之所以蓄而不行，与脾的关系尤切。许多注家囿于经府之说，将蓄水证专属之膀胱府证，并把五苓散看作太阳府证的专方，未免以偏概全。……本条既有辨证论治，又有辨证施护（后学按：辨证施护，有意思！），极富指导意义。徐注突出口渴辨证，有伤津与蓄水之不同，故一是与水则愈，一是利水则愈。朱氏论述口渴饮水的宜忌利弊，切中肯綮，无疑是对“少少与饮之”的补充和发挥。关于蓄水消渴的机理，张氏侧重于脾不转输，水精不布，《金鉴》专责之膀胱气化，王氏更举出东垣以渴为膀胱经本病为证，并且把五苓散说成利溺的专药，未免局限片面。事实上津液的输布与许多脏器有关，正如《内经》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，肺气通调，下输膀胱，水精四布，五经并行。”所以必须有联系地全面去理解，才能避免拘执一面。……陈灵石：苓者令也，化气而通行津液，号令之主也。猪苓，茯苓，泽泻，皆化气之品，有白术从脾以输转之，……使水精四布，上滋心肺，外达皮毛，微汗一出，而表里之烦热两蠲矣。白饮和服，亦即桂枝汤啜粥之又也。陈古愚：人知五苓之用在汗，而不知五苓之证在渴也。五苓证之渴，为脾不转输，非关胃燥。推而言之，不输于上则渴，不输于中为水逆，不输于为小便不利，（后学按：此亦有“水畜三焦”之意。同李克绍师见解同。）虽有烦热之病，责在水精不能四布，故白术，桂枝之辛温不避也。
按语许氏抓住水湿二字，颇得五苓作用的要领。王氏提出牌精升则湿热散，又说肉桂热因热用，则求深反晦，脱离实际。果真是湿热证，五苓散怎么能用？二陈之解，着重在脾不转输，与许氏水湿之论吻合，从临床运用五苓散的情况来看，如泄泻、水肿等，也确实与脾的关系最切，所以对进一步理解五苓散的配伍意义，还是有所启发与帮助的。
……陈灵石：苓者令也，化气而通行津液，号令之主也。猪苓，茯苓，泽泻，皆化气之品，有白术从脾以输转之，……使水精四布，上滋心肺，外达皮毛，微汗一出，而表里之烦热两蠲矣。白饮和服，亦即桂枝汤啜粥之又也。
陈古愚：人知五苓之用在汗，而不知五苓之证在渴也。五苓证之渴，为脾不转输，非关胃燥。推而言之，不输于上则渴，不输于中为水逆，不输于为小便不利，（后学按：此亦有“水畜三焦”之意。同李克绍师见解同。）虽有烦热之病，责在水精不能四布，故白术，桂枝之辛温不避也。
按语许氏抓住水湿二字，颇得五苓作用的要领。王氏提出牌精升则湿热散，又说肉桂热因热用，则求深反晦，脱离实际。果真是湿热证，五苓散怎么能用？二陈之解，着重在脾不转输，与许氏水湿之论吻合，从临床运用五苓散的情况来看，如泄泻、水肿等，也确实与脾的关系最切，所以对进一步理解五苓散的配伍意义，还是有所启发与帮助的。482
本方应用范围1、胃肠炎、消化不良。2、眩晕、头痛、脱发、头发早白。3、口涎过多，耳流清水，阴下湿，多汗。4、尿路感染，肾炎，肾病综合征，慢性肾盂肾炎，尿潴留，尿崩症，慢性前列腺炎。5、癫痫，脑积水，周期性浮肿。
6、眼球胀痛，水泡性结膜炎，夜盲症，假性近视，急性泪囊炎。7、风心、心功能不全。本方加人参。8、肝炎，肝硬化腹水。9、妊娠恶阻，经前期紧张症，白带。10、湿疹，足跖部水疱及表皮脱落。11、消除激素副作用，解除苯胺中毒。
医案选录江麻宿治一患者，19岁，伤寒发热，饮食下咽，少倾尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。（录自《名医类案》）
国xX，男，64岁，患者两上肢及颈项部患湿疹，已两年多，虽迭经治疗，服中西药甚多，疗微不显，时轻时重。本次发作已月余，症见两上肢及颈部密布粟粒样疹点，渗水甚多，点滴下流，轻度瘙痒，身微恶寒，汗出较多，口干饮水，大便正常，小便略黄，舌苔薄白，脉濡缓略浮。症属阳虚不能化气利水，湿邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通调水道的功能迟滞。治宜温阳化气利水，药用五苓散方：茯苓15克，桂枝9克，泽泻9克，白术9克，苡仁24克（代猪苓）。水煎服，三剂。
复诊，患者服第一剂后，患处渗水即明显减少，全身出汗亦基本停止；恶寒消失，口干减轻，此是阳化水降，原方再服三剂。一年后随访，未见复发。（录自《伤寒解惑论》）483
陈xx，男，46岁，干部，患癫痫已三年，为受惊引起，最初每月数发，近半年来每天发作，发则不省人事，惊叫抽搐，项背强直，口吐涎沫，每次发作约持续八至十二分钟，屡用西药，未能控制。口渴自汗，苔薄白，脉浮滑。辨证：气化不行，水饮上冲。治则：化气利水，祛风止痉。处方：茯苓18克，猪苓18克，桂枝18克，白术18克，泽泻30克，追地风30克，千年健30克，钩藤30克，防风21克。
服六剂已控制发作，服二十四剂，临床治愈。疗后三年无复发。（录自《经方验》）
按语五苓散能助脾之转输，通利三焦，化气行湿，因此，凡是水湿留滞不化，或由此而派生的许多病证，不论表里上下，用之皆有一定效果，上述三个案例，一是饮水则吐的水逆证，二是上部水湿外渗的湿疹，三是气化不利，水饮上冲的癫痫，病种不同，证情各异，但都收到显著的疗效，就是有力的证明。
边正方《伤寒论译注》：〔边按〕此条意显，学者自明。成无己、陈修园二氏皆以微热、脉浮为在表之邪未解，张隐庵则以虚视之。愚以为二者皆可能，何则？观汗出后，大汗出，则表邪已解，虚亦随之，则隐庵之言是也。大汗出则表阳虚，而邪复袭之，亦非不可能，而五苓散正合太阳表里俱实之证。
李克绍《伤寒论语释》：【提要】蓄水证的症状，及其与胃中干的鉴别。
【语释】本条是以口渴为主要症状，作出缺水与蓄水的鉴别。“令胃气和则愈”以上，是胃中缺水证。“若脉浮”以下，是蓄水证。胃中缺水证是由于发汗过多，致胃中干燥，因胃中干燥而引起渴欲饮水和烦躁，甚至不得眠等症状。蓄水证 虽然也可能随着发汗而出现，但它是由于发汗伤及三焦通调水道的功能，致使水邪阻遏，正津不布而口渴，这就和胃中干之渴有本质上的不同。胃中干的，少与饮水，使胃不干，即能不渴，不渴了，烦躁不眠等症状也就消失了。而水邪阻遏正津不布之渴，是随饮随消，饮不解渴，形成消渴。另一方面，表证已解而仅仅缺水的，脉必不浮，身必不热，而蓄水证则由于表证不解，必脉浮兼有微热。至于小便不利，虽然二者都有，但前者可随着饮水量的增加而小便渐多，后者则虽然大量饮水，甚至胃中不能受纳，达到水入则吐的情况下，小便仍然是不利的。因此，不宜再与饮水，而应以温通三焦解肌行水的五苓散主之。
五苓散方：猪苓十八铢去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两去皮。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。
【注释】①白饮：即米饮。②方寸匕：古代的一种食具，曲柄浅斗，状如今之典匙。《名医别录》云：“方寸匕”者，作匕正方一寸，抄散不落为度。
【方解】方以茯苓、猪苓、泽泻淡渗之品，导水下行，白术温燥之性，助脾散水，桂枝辛温通阳，外达皮肤，内行三焦，化气行水。诸药合用，又多饮暖水令其出汗，使陈积宿水上下分消，表里两解。故不论上中下三焦，凡气化不及，出现水液代谢障碍，而又宜于温性药物的，本方俱有卓效。
【临床应用】实验证明本方有明显的利尿作用。常用于肾炎、心脏病、传染性肝炎、泌尿系感染等出现面目浮肿，轻度肤水，并小便不利者。对于急性肠炎上吐下泻等证亦有效。近有报道用本方加减治疗产后癃闭，腹部手术后排尿功能受抑 制，膀胱括约肌痉挛所致的尿潴留，重剂治疗脑积水等均有效。对脑脊膜膨出症合并脑积氷亦有一定作用，可为手术治疗创造条件。
贺有琰《伤寒论纵横》：章虚谷：此方在伤寒门为兼治太阳经府之病，有表证，应用桂枝，故方后言汗出愈；若无表证，宜用桂，则化气行水之功更胜。
〔医案〕齐某，男，29岁，病寒热头痛，鼻鸣呕逆已三天，来诊时，仍头痛发热，汗出，恶风，且口渴，但饮水即吐，感小腹胀满，急欲小便而又不通利，舌质红，苔薄白滑腻，脉象浮数。余告以实习生，此太阳病表证不解，邪热随经入于本府，膀胱气化不行，水热互结水府之的证，法当化气行水兼以和表，方用五苓散加味治之。桂枝10克，茯苓10克，猪苓10克，炒白术10克，泽泻10克，生姜3片。三剂，水煎服。嘱服第一次药时多饮热水，卧而加被，取微微出汗。再诊时，小便通利而寒热解，唯舌苔尚白腻，微咳食少，改用杏朴苓善后。（贺有琰医案）
赵桐〈伤寒述义〉：此汗后蓄饮之法也。太阳病大汗出，则阳气阴液俱虚矣。或伤心阳悸而自冒（桂枝甘草），或伤肾阳虚而恶寒（芍附甘草），或竭津液胃中干燥（人参白虎）。火犯心则烦，不交肾则躁。胃不和则卧不安，眠之所以不得也。欲得饮水者，胃干自救也。少少与饮者，内虚恐停也。少饮不愈者，宜速与白虎加参主
之矣（后学按：发挥，一得。）。然有大汗淋漓而病不除，脉浮者，是仍有表也（仍用桂枝）。如再小便不利，是兼有水蓄矣。微热者，表邪不解。消渴者，水不化津。不化者由脾不运，肾不蒸化升腾也。茯苓色白入肺，味甘入脾，淡渗膀胱，肺令降则水行，脾气运则水化，膀胱输则水通也。猪苓功皆同，淡渗过之，输通膀胱，其力更大。泽泻一茎直上，通利脾胃，下输膀胱，性功亦同。白术培土制水，健脾生津。桂枝辛甘发散，上宣心阳，更能外通太阳之经，内温膀胱之腑。生津之理不外三经（肺脾肾），治水大法尤关三脏，如此表解津生而水利矣。妙在多饮暖水，发泄腠理。
经云：三焦膀胱者，腠理毫毛其应。三焦水道，毫属太阳也。夫桂枝去桂加茯苓白术章与此同为汗后蓄饮不解。彼去桂而只利水，利水即以解表。此消渴尿少脉浮，故表里两解。彼去桂是热饮停于中焦，此用桂乃水蓄因虚脾肾也。
程昭寰《伤寒论心悟》：【提要】本条论汗出津伤与太阳蓄水的证治。
【词解】消渴：形容口渴之甚。与《金匮要略》中的消渴病不同。
【心悟】本条采用假宾定主之法，述汗出津伤，意在烘托蓄水之证。本条分上下两段。“太阳病”本应汗法，但大汗出，属汗不得法，汗出多则伤津，致胃中干燥，胃络通心，胃中无津液以润，则心神受扰为烦躁不得眠。津液亏于内，则必求助于水而“欲得饮水”，此时，证轻者，少少与水饮，令胃气自然调和，可不药而愈。证重者，可酌与滋阴生津之品。
若大汗出后，病仍未除，脉浮未有微热（后学按：此“未”字可能为“并”字之误。）说明太阳表邪并不因发汗而解，并传入太阳膀胱。“小便不利”“消渴”，乃太阳膀胱气化不行。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，经邪不解，内入于腑，膀胱气化不利，津液不能气化而成水。水蓄于下，则小便不利，津液不能气化上承，故渴欲饮水。因气化不利，津液不行，饮亦不能解渴，故曰消渴。170
胃中津伤口渴，与蓄水“消渴”则具有本质不同。胃中津伤，伤阴不甚，饮水后能纳，能化，只要少少与饮之，不但口渴能缓解，而且胃气随之调和而愈。蓄水证的消渴，乃膀胱气化不行，气化不能则水不能出，气化不能则津液不能上承，所以上则消渴，下则小便不利。前者表邪己解，后者表邪末解，这是易于区别的。应当指出，历代医家对蓄水府证的形成，有不同的看法。一是“水寒说”，因风寒侵入膀胱，阻碍膀胱气化而致水蓄，如顾尚之、唐容川等；二是“水热说”，认为表邪化热，侵入膀胱，水与热结不行所致，如尤在泾等，其实各只说 了一半。关键问题膀胱本而标热，生理上为寒水之府，病理上多水证之变。这种“变”，既与膀胱素有湿热内蕴，也与外无寒热，或化或未化热有关。但不论是己化热和未化热，总宜解表利水，外疏内利，促其表里两解。
五苓散由猪苓，茯苓，泽泻，桂枝，白术组成，是水蓄于下的治法，是根据水蓄的病理特点而制定的。具有三分利，一转输，一通气的特点。三分利是茯苓猪苓泽泻淡滲利水。一转输是白术助脾气转输，使水精得以回布，通气，即用桂枝宣通之气，俟气化则出，又解表邪。桂枝用量最轻，其道理也就在此。由于本证不见肺失宣降之症，故不必从水之上源治。只要下窍利，上源亦自洁、肺气自降。这就是“水自长流不用疏”了。本方方后注有以“白饮和”，含有桂枝杨啜粥之义。“多服暖水”意在助药力行津液，所以说“汗出愈”。气化行则外能为汗、 内能为小便，也含有小便利则愈的意义。取散之意在于迅速发散可也。
本方临床应用较广，仲景本人除用于治太阳蓄水证外，在《金匮要略》中治癫眩的水气病。加茵陈，名茵陈五苓散，治湿邪内郁的黄疸。后世医家有治湿泻、水泻、久泻，寒湿霍乱，水肿，黄疸、癫痫等诸种病证。除此之外，近年有用治脑积水者。
后世在本方的基础上有不少的加减方。如方中去桂枝名四苓散，专治暑湿泄泻；本方去桂枝加肉桂，人参，名春泽汤，有强心利尿补虚益气之效，对心衰患者，每多用之。本方合平胃散，又名胃苓汤，治湿浊内蕴，脘腹胀满之证；本方加寒水石、滑石、石膏、名桂苓甘露饮，治湿热蕴结、小便不利，烦热而渴等证。这些方剂都为临床医家所习用。它如《温病条辨》中焦篇寒湿的论治，治太阴脾家寒湿，皆从五苓散去桂加厚朴、秦皮，或加木瓜草果等方法作起手之法，亦皆原于本论。可见本方运用价值颇大。171
【案例】单XX，女，46岁，因肺癌术后脑转移，头剧烈疼痛难忍，欲裹按，痛甚呼叫不已，吐清水痰涎，大便干，小便黄少，舌质淡苔薄白，舌体胖大，脉弦滑而数，拟五苓散加珍珠母：猪苓20克、茯苓20克、白术15克、泽泻12克、桂枝9 克、珍珠母15克，药服一剂痛止，停药又痛，服药又止，连服15剂痛微，三月后，因癌扩散而亡。
【按语】太阳经与督脉相连，督主一身之阳，上通于脑，关系脑脊液循环，故凡见剧烈头痛呕吐呈喷射状、舌苔水滑，脉沉弦，皆可按水气证治，用五苓散治疗。笔者运用此方法治疗良性高颅压，均获得较好效果。
高级伤寒学：本条前段为胃液虚之口渴，虽未言小便利与不利，但从大汗而液亏来看，暂时小便不利，应在情理之中，若将息得宜，"少少与饮之' 随津液之充沛，则口渴、小便不利渐除；后段为膀胱气化失职之消渴，小便不利，虽未言浮肿与否，然则饮入甚多，而小便不利，则水液停蓄而肿，其理固然也，必得五苓散以化气行水，则小便通利，而浮肿自消；水津四布而口渴自止，此为辨证之法度，亦为鉴别之要点。……诸注互有得失，成注虽简明扼要，而将汗后胃中液亏误为"里热甚实"，
将五苓散证误为"上焦燥也"，于理不符。《金鉴》所注，多有可取，然将本条前后二段相连，以顺文衍释，则将后段之五苓散证，误为前"胃中干"之继续演变，似与临床实际未合。汪注独出心裁，指出本条"当作两截看"，并云"太阳病，乃合中风、伤寒而言之也"，是不惟义理周详，且与临床相符。尤注以标本气化立论，与本条甚为贴切。
另外，关于五苓散证之病机，诸家多以水热互结为词，若就大意以观，似无不可，若细探其证治方药，则未可囫囵吞枣，盖从病因学而论，若病邪深入膀胱，果真化热，则宜清热利水为法，而五苓散并非所宜也。由此可见，必是病邪尚未化热，方可用五苓散通阳化气行水，否则热甚何以辛温通阳。然则"水热互结"之词，流传已久，且习已成颂，因而谨作说明。
陆渊雷《伤寒论今释》：此下四条，皆论五苓散证治。五苓之主证，为渴而小便不利，其原因为肾脏泌尿障碍。然伤寒卒病之渴，有因于亡津液者，证似五苓，而非五苓所主，故本条前半，特明辨之。盖大汗伤津，则唾腺及口腔黏膜无所分泌，故口渴欲得饮水。津伤而阳不亡，则胃肠自能吸收，所谓阴阳自和者，必自愈，故不须服药。但生理机能不如健康人之畅适，调节机能不如健康人之优豫，故虽渴欲饮水，仍当少少与之，若恣意狂饮，恐生他变也。五苓证则不然，因肾脏泌尿障碍，小便不利，故血液中水毒充积，血既积水，则胃肠中水分不复吸收入血，故胃中亦有积水。液体之代谢既起障碍，则唾腺及口腔黏膜必不分泌，故口渴。然因胃有积水，故水入则吐（七十七条）。凡霍乱肾脏炎糖尿诸病，小便不利，口渴，而兼表证者，皆五苓证也。由此可知亡津液之渴，由于体内水竭，其皮肤必干燥；五苓证之
渴，由于体内水积，其皮肤必鲜明，甚则浮肿。（后学按：一得。从皮肤燥润来鉴别，甚是简便而可行。）
山田氏云：按先辈（方有执钱潢及《金鉴》等）皆谓太阳是膀胱之经，此证小便不利而渴者，是经邪传入其腑也（案五苓散证是肾脏病，猪苓汤证乃为膀胱病），遂以五苓散为太阳经腑俱病之剂。虽然，仲景氏所立六经之名，非以经脉言也，假以配表里脉证也已。故除五苓之证，及阳明胃实之外，少阳及三阴病，并未有云其脏腑者也。若必以经脉言之，则其云脏腑，何惟太阳阳明已，而不及少阳及三阴病，则其非以经脉言也明矣。再按消渴者，言其所饮之水，徒皆消尽，而渴不为之止，愈饮愈渴也。成无己云：饮水多而小便少者，谓之消渴。此是后世医家俗说，大非古义。若必以小便少而名焉，惟云消渴足矣，何更烦小便不利四字乎？（后学按：山田之解，甚是有据。）此盖因消渴病之饮多利少，而误来如此。
五苓散方
猪苓十八铢去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两去皮。上五味捣为散以白饮和服方寸匕日三服多饮暖水汗出愈如法将息。
《千金方》云：五苓散，主时行热病，但狂言烦躁不安，精采言语，不与人相主当者。
《三因方》云：五苓散，治伏暑饮热，暑气流入经络，壅溢发衄，或胃气虚，血渗入胃，停留不散，吐出一二升许。
渊雷案：以上两条，皆是尿中毒证，否则非五苓之治也。
《伤寒百问经络图》云：五苓散，又治瘴气温疟，不服水土，黄疸或泻；又治中酒恶心，或呕吐痰水，水入便吐，心下痞闷；又治黄疸，如黄橘色，心中烦急，眼睛如金，小便赤涩，或大便自利。若治黄疸，煎山茵陈汤下，日三服。
渊雷案：治中酒及黄疸用五苓散，盖引酒毒及胆汁色素从小便出，非谓其肾脏有病也。
《直指方》云：五苓散，治湿症小便不利。经云：治湿之法，不利小便，非其治也。又治伤暑烦渴，引饮过多，小便赤涩，心下水气，又流行水饮，每二钱，沸汤调下。小便更不利，加防己佐之。又治尿血内加辰砂少许，用灯芯一握，新水煎汤调下。又治便毒，疏利小便，以泄败精，用葱二茎，煎汤调下。
吴遵程《方论》云：五苓散，逐内外水饮之首剂。凡太阳表里未解，头痛发热，口燥咽干，烦渴饮水，或水入即吐，或小便不利者，宜服之。又治霍乱吐利，烦渴引饮，及瘦人脐下有动悸，吐涎沫而颠眩者，咸属水饮停蓄，津液固结，便宜取用，但须增损合宜耳。若津液损伤，阴血亏损之人，作渴而小便不利者，再用五苓利水劫阴之药，则祸不旋踵矣。
张杲《医说》云：春夏之交，人病如伤寒，其人汗自出，肢体重痛，转侧难，小便不利，此名风湿，非伤寒也，阴雨之后卑湿，或引饮过多，多有此证。但多服五苓散，小便通利，湿去则愈，切忌转泻发汗，小误必不可救。初虞世云：医者不识，作伤风治之，发汗死，下之死。己未年，京师大疫，正为此。予自得其说，救人甚多。壬辰年，余守官洪州，一同官妻，有此证，因劝其速服五苓散，不信，医投发汗药， 一夕而毙，不可不谨也。大抵五苓散能导水去湿耳，胸中有停痰，及小儿吐睨，欲作痫，服五苓散最效。初君之说详矣，予因广此说，以信诸人，出信效方。
《博闻类纂》云：春夏之交，或夏秋之交，霖雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病，头疼壮热呕逆，有举家皆病者，谓之风湿气，不知服药，渐成温疫，宜用五苓散半帖，入姜钱三片，大枣一枚，同煎，服一碗，立效。渊雷案：以上两条，皆是霍乱病，何以知之？流行于春夏之交，或夏秋之交，一也。其证，汗出，肢体重痛，转侧难，小便不利，呕逆，二也，忌汗下，小误必不可救，若是他种热病，初病时误汗下，必不立毙，三也，有举家皆病者，不知服药，渐成温疫，己未年京师大疫正为此，四也。其病宜五苓散，五苓散治霍乱，本论有明文，五也。以是五者，知为霍乱无疑，今乃名其病日风湿，古人审证用药，经验丰富，足为吾侪法式也。
《方极》云：五苓散，治消满，小便不利，若渴欲饮水，水入则吐者。
《方机》云：大汗出而烦躁，小便不利，身热消渴者，正证也。发汗而脉浮数烦渴者，亦可用焉。又治发热而烦渴欲饮水，水入口则吐者，兼用紫圆。又治发热小便数（与发汗同意）者，或渴欲饮水者，头痛发热，汗出恶寒，身疼痛，而欲饮水者。又治发热呕吐下利，渴而欲饮水者，心下悸，吐涎沫，头眩者，并兼用紫圆。又治心下痞，烦渴口燥，小便不利者，兼用黄钟丸（本名三黄丸，大黄、黄芩、黄连）。114
《类聚方广义》云：霍乱吐下后，厥冷烦躁，渴饮不止，水药共吐者，严禁汤水果物。每欲饮水，辄与五苓散，但一帖服二三次为佳，不过三帖，呕吐烦渴必止。吐渴俱止，则必厥复热发，身体惰痛，仍用五苓散，则絷絷汗出，诸证脱然而愈。是五苓散小半夏汤之别也。
又云：此方治眼患，略似苓桂术甘汤，而彼以心下悸、心下逆满、胸胁支满、上冲等证为目的，此以发热消渴、目多眵泪、小便不利为目的。二方俱以利小便为治也。
渊雷案：此方以猪苓泽泻茯苓利小便，恢复肾脏机能；术以促吸收，排除胃肠之积水；桂枝以降冲逆，使服散不吐，兼解其表。故桂枝为一方之关键，有人畏桂枝如虎，特去此味，谓之四苓，方意尽失。不用汤，而为散，以白饮和服者，因水入则吐故也。多饮暖水者，旧水既去，液体之代谢复常，需新水故也。白饮者，白米饮也，《医垒元戎》作白米饮。《名医别录》云：方寸匕者，作匕正方一寸，抄散取不落为度。
李心机《伤寒论通释》：本条表述太阳病大汗出后的两种转归，重点论述表未尽除，而津液布散失调水停
三焦的证治。
就本条而言，太阳病，发汗后大汗出，引发两种不同的病情变化。一是大汗伤津，胃中干，“欲得饮水”，“烦躁不得眠”。仲景指出其病机是“胃中干”。“胃中干”不是病人的感觉，不是症状，而是概括大汗后，胃中津液暂时性亏乏，产生渴欲饮水这个的症状的病机。“渴欲饮水”这个症状在仲景书中何其多，本证之“欲得饮水”仅“少少与饮之”，即可“令胃气和则愈”，从中可知，本证病情轻缓。
至于“烦躁不得眠”，不可以词害义，认为烦躁至不得眠的程度，果若如此，本证之烦躁决不可能仅“少少与饮之”即可“令胃气和”而愈。实际上，本证病人具体的临床形象当是原本太阳病因发汗而解，同时因大汗出而暂时胃燥口渴，“欲得饮水”。胃气不和，则心不宁而烦、卧不安而躁。从本证的病机、病情、治疗看，本条之“不得眠”解作不得卧义胜。若是真正的烦躁而至不得眠的程度，仅“少少与饮之”恐难以令胃气和。本证病机、病情、症状俱轻缓，故“少少与饮之”以润胃燥，胃气和则胃不干，心宁神定则不烦不躁。
二是大汗出，表未尽除，而气津升散紊乱，津液布散失调，水停三焦。脉浮、发
热，一方面说明邪犹在表，另一方面也与气津升散紊乱，表气不和有关。水停三焦，不能下输膀胱，则小便不利。水不化气，气不化津，则口渴欲饮。仲景治以通阳化气行水，重在化气。方用五苓散。
按，消渴即口渴严重，饮不解渴。仲景书中之“消渴”不同于今人对消渴的理解。今人凡见“消渴” 二字，即理解为后世所谓“三消”之消渴。实际上，在仲景书中，消渴意义宽泛，凡是严重的口渴均被称之为消渴，如本条之消渴、第74条渴欲饮水之五苓散证（74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。）、第222条之渴欲饮水、口干舌燥之白虎加人参汤证、第223条渴欲饮水之猪苓汤证（222、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。223、若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。）、第326条厥阴病之消渴等（326、厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之，利不止。），在今本《金匮要略》中，皆被仲景列在《消渴病》篇。说明在仲景的认识中，“消渴”是泛指一切渴思饮水，饮不解渴之病状。
仲景善用茯苓治水，仲景书中的苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、小半夏加茯苓汤等等均为治水之代表方。四逆散方后注云：“小便不利者，加茯苓五分”。真武汤方后注则云：“若小便利者，去茯苓”。又，理中丸方后加减法云：“悸者加茯苓二两”。从中可见， 仲景对茯苓的理解已超出《神农本草经》的认识。
猪苓，《神农本草经》谓“利水道”。仲景书中，用猪苓者凡三方，曰五苓散，曰猪苓汤，曰猪苓散，所治之证，莫不是水，莫不有渴，其用莫不与茯苓相合。
泽泻，《神农本草经》谓消水；《名医别录》治消渴，逐膀胱、三焦停水。仲景书中，用泽泻方凡六见，或与二苓同用（本方与猪苓汤），或与二苓单用（肾气丸、茯苓泽泻汤）；方中独用者二，一曰牡蛎泽泻散，一曰泽泻汤；其用无不调治水气水饮。
白术，《神农本草经》主风寒湿痹死肌；《名医别录》谓消痰水，逐皮间风水结肿，利腰脐间血，益津液，暖胃消谷。脾主湿，水、湿、饮为患的一个重要原因是脾失运化。仲景在《金匮要略?水气病脉证并治》越婢汤方后注云“风水加术四两”。在第386条有云“渴欲得水者，加术，足前成四两半”。又，仲景以白术走表，故在第147条桂枝附子去桂加白术汤方后注中云“其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。”仲景书中，用白术约32方之多，其大意重在健脾制水、助脾散精。
火不行，则水不化，本方桂枝仅用半两，意在宣化通阳，振奋三焦。本方二苓白术桂枝泽泻配伍，相得益彰，取内通三焦、外达皮腠、通阳化气、行水散精之效；从而使三焦停滞之水由“静”而“动”，静则为水、为饮，动则为津、为液。服后“多饮暖水”，鼓荡药力以助汗，水精四布而烦渴解，输精皮毛而汗自出，一汗而表里之邪顿除。
【启示与范例】
（一）某幼，男，1岁，1969年9月初诊。发热10余天，早上发热38.2T；傍晚发热至39；口唇干燥，小便短少色黄。以中西药退热数天未见效。
查，苔薄，指纹稍紫。主以麦冬、知母、花粉、甘草等生津清热药治疗。服后热稍减而增泄利失气，余遂本《金匮要略》谓“下利气者，当利其小便。”以五苓散化气利小便，使湿邪从小便而去，湿去热无所恋而亦消。湿去热消，气机来复，故诸症减退而病愈。（李今庸医案）
（二）吕某，48岁，患外感证，发热恶寒，肢体痠痛，自汗出，心烦腹胀，小便不利，四肢浮肿，两腿胫部按之凹陷，口干，舌苔白腻，脉象浮软，此系表邪外袭，水饮停蓄之证，因与五苓散变散剂为汤剂。处方：桂枝10g猪苓12g泽泻15g白术10g茯苓15g。服后令饮热水一杯，以助药力，温覆以取微汗，一剂后，汗出寒热减，小便稍畅，腹部轻松，而心烦较重，脉象略数，此系邪巳化热。桂枝为辛温之品，能助热增烦，因外邪已解，遂减桂枝为5g，加滑石15g，大腹皮12g，以清热消胀利水。连进3剂，小便通畅，口亦不干，四肢肿消，腹亦不胀而——因此知五苓散之用桂枝是取其疏散表邪。（邢锡波医案）
刘渡舟《伤寒论讲义》：五苓散方
七十一，五苓散；太阳病，就发汗，
大汗出，胃中干，心烦躁，不得眠，
欲饮水，少少舔，胃气和，则愈然。
若脉浮，小便短，身微热，消渴见。
五苓散，用之痊，方寸匕，白饮含。
白猪茯苓十八铢 泽泻一两六铢符
桂枝半两白饮和 多饮暖水汗出苏
猪苓十八铢去皮泽泻一两六铢半茯苓十八铢桂枝半两去皮白术十八铢
上五味为末，以白饮和，服方寸匕日三服，多饮暖水，汗出愈。
这一条论述太阳腑证中五苓散证的证治。因为膀胱是寒水之气，所以太阳病里寒水证比较多。《内经》曰：.太阳之上，寒气治之，中见少阴.，说明太阳是本寒标热之经。
这一节要分两段来体会，.太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁，不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈.为一段，是假宾定主的笔法。.若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之.为另一段，才是条文的主题，就是五苓散证。
.太阳病，发汗后，大汗出.，发汗太过，就会.胃中干.，胃是水谷之海，津液干涸，阳气有余，就会.烦躁，不得眠.。 .欲得饮水者.，胃里津液一干涸，就求诸于外，就要喝水来滋润胃燥。.少少与饮之.，这种欲饮水是一种病态，已经胃气不和，如果喝急喝多了，就容易产生停水的问题。.令胃气和则愈.，水到胃了，胃燥缓解，胃气调和，这个病就好了，实际上就是.阴阳自和者必自愈.。胃燥较轻，尚能化生津液者，可以通过这种补水法来治疗，不必用药。胃燥较重，通常补水也不能自愈，要考虑用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。
.若脉浮，小便不利，微热消渴者.，脉浮、微热，说明表不解。太阳之表叫太阳经证，经与腑如树之有枝也，是整体联系的。由于经表之证不解，加之大汗，膀胱腑气不利，气化功能失常，就会出现小便不利。小便不利，津液就不行，就又会出现消渴。什么是消渴？渴欲饮水，饮后小便不利，形成蓄水，就是膀胱里停水了。膀胱停水，津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺（后学按：有意思！），依然口渴，就是消渴。五苓散证被称为假白虎汤证（后学按：一得！）。.白虎烦渴热阳明.，也会出现烦躁、口渴，却是阳明气分大热所致。五苓散证是膀胱蓄水所致，其辨证要点是小便不利（后学按：二便于临床上最是难问！），与白虎汤证不同。与第一段的胃燥也不同，胃燥的病位在阳明胃，在中焦；五苓散证的病位在太阳膀胱，在下焦。五苓散证实际上就是太阳的表里证，或者说是太阳的经腑证，外有太阳经证，内有膀胱气化不利的腑证，治当发汗利小便，以.五苓散.主之。
五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药组成，作散剂服，散者散也。.以白饮和.，就是用白米汤把药散调好。.服方寸匕.，方寸匕是古代量药的一种器具，约一寸见方大，一方寸匕以药不落为度，估计有现在的三钱左右（后学按：即9克，量何其多！）。一天服三次。.多饮暖水，汗出愈.，《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暖水.以助药力.，也就是增强发汗之力，就像服桂枝汤后啜热稀粥来助发汗解肌之力一样。
五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下窍通。外窍就是皮毛腠理，下窍就是尿道。五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性，小青龙汤是外解表寒，内散寒饮；五苓散也是外散表邪，内利水气，都是表里两解之剂。如果没有表证，只是小便不利的蓄水之证，五苓散也可用，因此，不要被表证所局限。苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱，肺为相傅之官，治节出焉.，也就是所谓的.五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治节之令也。.大而言之，就是能调节人身上的阴阳气水。《内经》曰：.少阳属肾，上连于肺，故将两脏？.，少阳就是手少阳三焦，.饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道.，水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便，实际上就是利三焦，也是利肺气。因此，也不要被膀胱所局限。（后学按：理虽明矣，证确难辨！）
五苓散的临床应用主要有三个方面。第一，利水以行津液；第二，利湿邪；第三，治风湿疫气。利水，体现在五苓散治疗太阳蓄水证。利湿，体现在《金匮要略》茵陈五苓散治疗湿重于热的黄疸。治风湿疫气，《博文类纂》记载了春夏之交和夏秋之交，.淋雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病.，不但下雨，天气还热，地气向上蒸郁，自然界湿气太盛，使人发病，可以用五苓散治疗。
胡希恕《伤寒论通俗讲话》：那么这一条前一半是承接上一条说的，说太阳病当然可以发汗了，如果发汗不合法，造成大汗出。这个发汗，头前讲了，不要大汗，这与护理也有关系，你不那么大捂大盖，不会出大汗的。要不合法，指着大汗出，身上水分丧失太多了，那么这胃中水分也被夺，外面舍水分，胃里头水分也被夺，所以胃中也就是干了。干了，他想喝水，而且胃中干，胃气就不和，烦躁不得眠。那么这个时候啊没有其他的病，也没有大便干等等这些情况，也不谵语烦乱，光是人烦躁而渴，这个时候可以“少少与饮之”，他就是胃缺水。“少少与饮之”这是个重点，不要大，这个胃中干就是人想水喝，你要不限制他，他猛喝，就坏了，那人非喘不可，因为渴得厉害，喝的水存到胃里头，压迫横膈膜就要喘的。那么少少给他，一点一点给他，胃得了滋润了，胃气和，不但不渴了，他也不烦躁了。这个我们在临床上也常遭遇的，那么发汗后，汗出多了，病是好了，但是呢由于胃中干，他有这么一种反应，人是烦躁不得眠，渴欲饮水。那么这个时候不必给他吃药，少少给他水，胃气和就好了，这是一个。那么底下这一节呢，与这个就不一样了。底下这一节就是误发里有停水人的汗，这根据头前啊，头前不有嘛桂枝去芍药加茯苓白术汤，觉着小便不利，水不下行，里有停水，这个发汗表不解，非得利小便不可。那么就即便发汗汗出而脉仍浮，“脉若浮，小便不利”，他原来就有小便不利了。“微热消渴者”，这个表不解，还有微热。消渴就是随饮随渴，叫做消渴。那么这种渴就与上边不一样了，上面那个渴，喝点水就好了，这个不对。要是小便不利，脉浮微热这种渴，这是由于小便不利，里有停水。那么里有停水怎么渴呢？里有停水一般都不渴，比如胃有停水，人都不渴，唯独这个由于小便不利而里有停水，非渴不可。这个也很好理解，由于小便不利，我们身上这个废水呀，应该排出的水而不得排出，那么你再喝水呀也没法吸收，这个物体呀不可入性啊，你比如我们静脉里头充斥一种废水，分解到肾脏，到小便那排不出去，那么达到一个饱和量，你再喝水也不吸收，没法吸收了。可是组织上缺少水的营养，他渴，反应到人的食欲上面就渴。这种渴相当地凶，它叫消渴呀，你怎么喝，这水还在胃肠里头，它不吸收，而这个组织还是需要水，所以渴得相当厉害。这五苓散的渴是两个内因，这是一个，由于小便不利。另一个就是热不除，有热，那么各组织细胞又缺少水的营养，他渴，同时有热，他烦渴。这两个加到一起了，所以形成这个微热消渴，这是五苓散证。我们用五苓散一方面是解表，利水解表，那么就逐其热了。那么同时通利小便，就是包括水代谢机能整个恢复了，旧的去了，新水自然也就吸收了，他就不渴了。在后面注的有几句话，“即猪苓散”，这个是错的。猪苓散在《今匮要略》上有，猪苓、茯苓、术这三味药，就是白术了，这个叫猪苓散。大概也解渴，但不是五苓散。这后头五个字大概是注错了，“即猪苓散是”这错了。你们回头找一找《今匮要略吐哕下利》那一篇里头有猪苓散，是呕吐而渴者，吃猪苓散。他渴想水喝，水停这个地方还是吐，这个恶性循环。那么这个怎么办呢？这个猪苓散利小便，还解渴。他要是不渴，里头也不停水了，这个里头也不能再有了，你们看看《今匮要略吐哕下利篇》。那么这一节后头注的这五个字是错的。这个五苓散啊，茯苓、猪苓、泽泻、白术，这都是利尿药，而伍以桂枝，配伍桂枝，小量，你看桂枝才搁半两啊。那么这个方剂，桂枝也治气上冲，桂枝汤里是主药了，它也解表，解表去热。我们这个小便不利呀，常由于气上冲，所以利尿药都搁桂枝的多，搁桂枝呢镇其气上冲，不让气往上来，气凌于上，往往诱导水往上不往下。那么另外寄利尿药的群力，达到小便行于下，利尿。这个在利尿药里是相当重的一个方子。那么这几味药虽然都是利尿药，在临床上应用是不相同的。猪苓这个药利尿的作用相当强，同时这个药利尿之中还解渴，它是寒性利尿药，你们看是利尿要是渴的话，都有猪苓。这个泽泻是甘寒的药，也是寒性利尿药，甘寒，它入胃，所以胃有停饮（就用它），这个白术也入胃，白术偏于温，这个泽泻偏于寒，那么假设胃有停水，又不是那么寒，而且反而有热，用泽泻。这个泽泻，凡是胃有水，都是致头晕，泽泻、白术，这个药都治头晕，所以也是个利尿药，它还治头晕。在临床上，由于里头有停饮而头晕，那么我们用一样利尿药，小便不利，有头晕，白术、泽泻这药我常用。这个茯苓呢咱们讲过了，这个茯苓治心悸，心悸、心烦，象肉跳，这都是用茯苓，它也利尿，它也入胃。茯苓啊性最平和，所以一般利尿药常用它，尤其咱们现在说神经官能症，关于神经方面的，由于停水造成的多用茯苓，你看安眠药，酸枣仁汤也是大量用茯苓，你不搁茯苓都不行的，它对神经官能这方面的病最多，尤其心悸、心跳，不但心悸、心跳，其他地方跳，它也治。所以这几个药啊，共同的作――――――――――――特殊的作用并不一样，就像方才我说的那个。所以五苓散，少加桂枝，即能解热，又能利尿，又解渴，当然也治头晕了。这个利尿药里种类用的比较全。我们现在用面药的也有，不过常常用汤药。我们用汤药，一般说来，头前这四味药都可以用 9 克，桂枝可以用 6 克。但是这个水逆，饮水则吐，叫水逆，后头有。这个还是用面药好，汤药不大适宜，这是通过临床上的观察（得的结论）。现在我们常用汤药，这个分量大致可以这样，头前的各 9 克，桂枝搁 6 克。五苓散方猪苓十八铢（去皮）泽泻一两六铢白术十八铢株茯苓十八铢桂枝半两（去皮）上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。
张长恩《伤寒论临证指南》：由于水停于内，故多见少腹胀满……证象：渴欲饮水，饮不解渴或水入即吐，小便不利，少腹硬满，苔白滑。证质：水停下焦，气化不利，兼表未解。证治：化气行水，兼以解表。证方：茯苓9克白术9克猪苓9克泽泻15克桂枝6克。验案：史某，女，35岁。初诊于05年4月14日。两个月前患急性肠炎，住院治疗一击痊愈。出院一周，因劳累突然小便不利，少腹硬满，月经正常，下肢浮肿，口渴欲饮水，但水入即吐，苔白滑，脉弦滑。此为膀胱气化不利蓄水证。治以五苓散为散为汤：桂枝6克白术9克茯苓9克猪苓9克泽泻15克。三剂后诸症减轻，效不更方，继服7剂。应用：1、泌尿系统疾病：急性肾炎、肾性高血压、垂体性尿崩症、遗尿、输尿管结石、早期肾功能不全、肾盂肾炎属阳虚气化不利，见有小便不利，口渴欲饮者。2、生殖系统疾病：睾丸鞘膜积液、结扎术后阴囊血肿、卵巢囊肿、乳腺小叶增生、闭经、带下、老年性阴道炎，见有本方证质者。3、神经精神性疾病，如脑积水、顽固性偏头痛、精神性尿频等。4、心血管疾病，如本方合麻黄附子细辛汤加椒目、菖蒲、牛膝治心包积液有效；本方合生脉散加葶苈子治慢性心衰疗效满意。5、呼吸系统疾病，如本方加黄连治百日咳有效；本方加商陆、党参、赤芍与抗痨药同用，治结核性胸膜炎，可使胸水迅速消退。6、五官科疾病，如中耳炎、耳聋、青光眼、过敏性鼻炎、假性近视、中心性视网膜炎等。7、其他，如加半夏治妊娠后饮食即吐效佳；还可用于慢性胃炎、胃肠型感冒、原发性血小板减少性紫癜、肝硬化腹水等。……有明显的利尿作用……对酒精肝硬化有一定的保护作用……