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发表于 2016/12/18 22:32:07
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86、衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。
简句：衄家不可汗，汗出额上陷脉紧，直视不眴不得眠
（1）伤寒论古今研究：校勘《玉函》发汗作攻其表。必额上陷作必额上促急而紧。
词解①衄家：索患鼻衄之人谓衄家。②额上陷脉：额上两旁陷中之经脉，相当于太阳穴处。③眴：“眴，动目也，音舜，动目而使之也”。《辞源》眴与瞬通，眼球转动之意．
释义 素有衄血者，阴血不足，津液亏乏，虽有表证，亦不可妄用汗法。心主血而藏神，脉为血府，目得血而能视。衄家，若妄发其汗，重伤阴血，阴血亏损，筋脉失养，则额上陷脉急紧，目直视不能眴。血不养心，则不得眠。
选注 成无己：衄者，上焦亡血也。若发汗，则上焦津液枯竭，经络干涩，故额上陷，脉急紧。诸脉者，皆属于目。筋脉紧急则牵引其目，故直视不能眴。眴瞬合目也。《针经》曰：阴气虚则目不瞑，亡血为阴虚，是以不得眠也。
方有执：衄，鼻血也。额上通乎鼻也。不能眴，谓目上瞪而不能开合动摇也，所以不得瞑而眠也。
张志聪：此言三阳之经血皆虚者，不可发汗。夫三阳之气合并于上，而三阳之脉皆起于鼻额间。衄则三阳之经血皆虚。若再发其汗，则见三阳之剧证矣。夫上部天，两额之动脉，手足少阳脉也。少阳血虚故额上陷。脉紧急也。太阳之脉上循目眦，为目上纲，太阳之经血虚，则目直视而不能润动也已，阳明之脉起于鼻交额中，下膈属胃，阳明之经气逆，不得从其故道，故不得眠也。此言三阳之经血虚者，不可更发汗而夺其血也。
程应旄：衄家为血凌清道。阳经受伤也。清阳之气素伤，更发其汗，是为重虚。额上者，诸阳所聚，阳去则额上陷矣（后学按：不可解而强解，无趣。）。诸脉皆聚于目，目得血而能视，筋脉无血以益。则牵引其目，以致脉紧急，目上瞪而不能合眼矣。卫气夜行于阴则眠。今卫无营所主，仅能行于阳，而不能行于阴，则不得眠矣。（后学按：不可解而强解，无趣。）
钱潢：额上，非即额也，额骨坚硬，岂得即陷，盖额以上之囟门也。（后学按：实际，囟门则非。）
吴谦：衄家者，该吐血而言也。谓凡吐血衄血之人，阴气暴亡，若再发其汗，汗出液竭，诸脉失养，则额角上陷中之脉，为热所灼，故紧而且急也。目直视，目瞪不转睛也。不能眴，目睫不能合也，亦皆由灼其脉引缩使然。不得眠者，阳气不能行于阴也，凡此所见之病，皆阳盛阴微之危证，谁谓衄家可轻发其汗耶。
尤怡：血与汗，皆阴也。衄家复汗，则阴重伤矣，脉者血之府，额上陷者，额上两旁之动脉，因血脱于上而陷下不起也。脉紧者，寸口之脉，血不荣而失其柔，木无液而枝道劲也。直视不眴不眠者，阴气亡则阳独胜也，经曰：“夺血者无汗”，此之谓也。
陈念祖：血从阳经并督脉而出者为衄。汗为血液，凡素患衄血之人，名曰衄家。三阳之经血俱虚，故不可发汗，汗出则重亡其阴，必额上陷，脉紧急，目直视不能眴，不得眠。所以然者，以太阳之脉起于目内眦，上额上巅。阳明之脉起于鼻交额中，旁纳太阳之脉。少阳之脉起于目锐眦。三经互相贯通，俱在于额上鼻目之间。三阳之血不荣于脉，故额上陷，脉紧急矣。三阳之血不贯于目，故直视不能眴也。阴血虚少，则卫气不能于阴，故不得眠也。此三阳之危证也。
李荫岚：衄家者，病衄血之人也。额上之脉，下通于鼻，衄血更汗，血去脉空，故额上陷脉紧急。经云：上部天，两额动脉。其脉动于两额，近陷中，足少阳脉气之所行也。衄多则伤脑，两目之神经，上通于脑，脑血受伤，则目系坚而不柔，故直视不能瞬。亡血伤阴，阴阳失调，故不眠也。
【讨论】关于额上陷，各家认识不一：1．陈氏认为是头额部；2．钱氏谓囟门； 3．尤氏云额上两旁之动脉；4．吴氏谓额角上陷中之脉，此说比较客观。
对于脉紧急的病机，陈氏以三阳经之血，不能荣于脉立论，不甚贴切。血汗同源，夺血则无汗，夺汗则无血。过汗亦必伤血，阴血不足，笳脉失养，则筋脉紧急。
本条言衄家不可发汗，而46条云：服麻黄汤后，衄乃解。47条又说：自衄者愈。伤寒初起，有衄不成流而点滴而出者，非为衄家，亦可发汗，使邪从衄解，衄后脉静身凉，方为佳兆。至于衄家不可发汗，只不过示人此时宜慎汗，非谓绝对不用汗法，有故无殒亦无殒矣。（后学按：此为正解。）
（2）吕志杰《伤寒论研究大成》：【注脚】〔1〕衄家：素易鼻出血的人。
〔2〕额上陷脉：《灵枢九针十二原》有“针陷脉则邪气出”一句。“陷脉”，指孔穴在筋骨陷中而言。“额上陷脉”，指额上两侧凹陷处之脉。〔3〕直视不能眴：两目呆滞而不能灵活转动。古人云：“眴，目动也。”
【提要】衄家禁汗。
【简释】津血同源。衄家，阴液必不足，虽有表证，亦不可单纯发汗。若发汗不当则阴液重伤，筋脉失其濡养，则可表现额上陷脉急紧，目直视不能转动以及夜卧不安等证候。
按：《金匮要略》第16篇第4条与本条相同。
（3）曹颖甫《伤寒金匮发微》：衄家不可发汗。汗出必额旁陷。脉紧急。目直视。不能润。不得眠。（此条订证）
伤寒入于营分。始见发热。初犯皮毛。固无热也。但皮毛不开。血分热度增高。不能从毛孔泄。则上冲于脑。颅骨受阳热薰灼。则骨缝开而脑中血出。由阙上下走鼻孔。是为衄。此不发汗而致衄者。所以发其汗则愈也。若夫衄家。则未病时已屡见衄。不因失表而见。与不发汗而致衄者不同。故与淋家疮家。并有发汗之戒。脉紧急者。阳气以发汗而愈张。目直视不能润。津液亡而目系燥也（此与温病误下直视同）惟额上陷三字。殊不可通（后学按：以临床求之，此说切。）。额外额上颅骨复冒处。不似无骨之处。易于下陷。岂有病衄之人。一汗而陷之理。愚按上字为旁之误。指两太阳穴。尝见久病劳瘵之人。形脱肉削。两太阳穴下陷不起。年老之人气血两虚者亦然。则夫衄家发汗。一虚再虚。宜其形脱内削额旁陷也。（余治金匮，知额字为颧之误。盖额上即太阳穴也。）
（4）陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】
成无己：衄者，上焦亡血也。若发汗则上焦津液枯竭，经络干涩，故额上陷，脉急紧。诸脉者皆属于目，筋脉紧急，索引其目，故直视不能眴。
皇甫谧：阴气虚则目不眴。亡血为阴虚，是以不得眠也。
钱天来：眴，目动摇也。
汪琥：衄家系阳明经热。
【讲义】衄家，久衄失血之人也。血与汗皆属阴液。衄家复汗则阴液重伤，故不可发汗。若误发之必见以下各证：额上陷，脱血于上，组织萎缩，额之上部陷下不起也；脉急紧，血不荣脉，血管收缩，失其柔韧也；直视不能眴者，动眼神经麻痹也；不得眠者，心血不足，阴虚生燥也。
【附注】本证见证皆以误汗、亡失体液所致，独上部首当其冲也。衄血之人血燥于上，头中之阳已虚，发汗则阳愈虚，固不仅津亏也。
【习题】1.试述衄家不可发汗之故。2，试拟一方以治衄家之有表证者。
（5）姜春华《伤寒识义》：识义：“额上陷”，诸家以为额上肉陷，或谓额上肉脱而陷下也；或谓额肉安得陷，必系囟门也；或谓额两旁筋脉陷，释均未妥。《外台》作“额上脉急而紧”，无“陷”字，额上无肉，焉得下陷？应从《外台》。
“直视不能眴，不得眠”是神经系统证。
“眴”。音县，原注音唤。《说文》“目摇也”。《史记•项羽本纪》“项粱目眴藉曰：可行也。注渭：“目私视之也”。又音舜，与目闰同。
（6）李翰卿《伤寒讲义集要》：[衄家]素患衄血之人叫做衄家。
[不可发汗]衄家血液素虚而有热，用麻黄汤辛温发汗，则血愈虚，而热愈盛，故不可发汗。
[额上陷，脉急紧]额上陷，曹氏作额旁陷，言两太阳穴处下陷不起。陆氏说：前额部组织萎缩。祝氏说：额上肌肉祜瘪，非前额骨下陷也。《医宗金鉴》：额角上陷中之脉，为热所灼，紧且急也。都可作为参考，故并存之。
[直视不能眴]眴，目动也，言视神经反射失常，不能转动也。
[不得眠]脑神经失养，故不得眠。
【按语】在未经误汗之先，我仿照产后采用小柴胡汤加减治之多效。已经误汗之
后，恐致不救，不得已可参照温病四损的治法。38
（7）倪海厦《人纪》：「衄家」就是经常容易流鼻血的的人,称为衄家。由于三阳经聚会于额上, 今此处易出血,已经明示三阳经血俱虚,由于发汗药物的药性都是向上向外发散的,中医认为汗血同源,意即此人本已失血,此际如果给予发汗的药物,必然加重亡阴,因此额上天仓位下陷,这是气血两虚之侯。脉急紧,是因为阳气受到发汗药物的激发而产生阳亢的现象,这种阳亢的现象是阳虚产生,因为发汗亡阴所导致的阳虚而阳亢,造成脉急紧。
人的眼睛受血滋润,原本血不足之人,因为误受汗药,使血更伤,因此血下贯目,造成双目无法合住。又因为阳虚而血少,使得卫气不行于阴,阴阳不相合作,于是失眠不寐。
一般如果时常流鼻血之人得到表证需要发汗时,吾人多给予像黄连阿胶鸡子黄汤,加上葱豉汗之,利用黄连苦寒来降虚热,使热血不升,阿胶鸡子黄滋阴补血,柔和血管,令血不外溢,葱豉稍微汗之,就可以解之,或小柴胡汤亦可。
（8）聂惠民《聂注伤寒论》：【词解】
①亡血家：平素失血之人。
②寒慄而振：即寒战。
【提要】失血之人，禁用汗法。
【阐论】
疮家、衄家、亡血家均属营血不足，禁用辛温发汗。
1.疮家禁汗：疮家复感外邪，致卫闭营郁而引起身疼痛，不可用汗法解之，因为汗血同源。疮家营血巳伤，发汗必然更伤营血，故不可发汗。误用辛温发汗，则可致痉。证见筋脉拘急、口噤不开、角弓反张等。这些症状是疮家发汗后，血虚不能润养筋脉之故。本条所论的痉，是症状表现，与《金匮要略》中的痉病不同。痉发生的原因是多方面的，过汗伤津致痉是原因之一。正如《医宗金鉴杂病心法要诀》所说“痉病项强背反张，有汗为柔无汗刚，生产血多过汗后，溃疮犬咬破风伤。”
所谓“疮家”即指久患疮病之人，亦可包括急性疔毒恶疮突发者。关于疮家身疼痛的机理，一为久患疮疡，营血受伤，筋脉失养，故疮家本有身疼痛；二为疮家复感寒邪，卫闭营郁而致身痛，临证当从两方面考虑为宜。对疮家外感的治疗，有主张用养血发汗法；有主张用小建中汤加参芪治疗；有主张在扶正解毒的基础上配以荆芥、防风之类，可资辨证论治。据临床之见，一般可以采用荆防败毒散为主方，药用羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、茯苓、人参、桔梗、川芎、荆芥、防风、甘草，亦可用小柴胡汤加山栀子、豆豉、金银花等。89
对疮家本有之身疼痛，发热恶寒等类似外感之证，切不可误用发汗之法。此当淸热解毐治其疮疡，而收热退身和之效。临床实践中疔毒、多发性节肿、丹毒、蜂窝组织炎、毛囊炎等症，因感染引起的发热，若误用辛温解表发汗，尤如抱薪救 火，以致热毒伤血则痉，此类似现代西医所见因疮瘍感染而致菌血症、败血症。
2.衄家禁汗：经常鼻衄之人，多因阳经有热动血而致，久衄必致阴血亏虚，故衄家虽有表邪，也不可辛温发汗。若强发汗，势必更加损伤阴血而助阳热，产生“额上陷、脉急紧，直视不能眴，不得眠”的变证。“额上陷、脉急紧”，是阴液耗伤，血脉失养所致，表现为额上肌肉陷下、血脉拘急。误汗之后，出现此现象，一因汗后津伤，无阴血充养和滋润；二因辛温发汗更助阳热，邪热更炽，灼津耗液，以致血脉拘急而紧。这一部位在诊断上尚有其他意义，凡人体气血津液的盛衰，在额部往往反映最明显。如临床所见亡阴失水患者，额部肌肉多呈干瘪塌陷之象。衄家外感，可取小柴胡汤加生地、白茅根、丹皮、白芍等淸热凉血之品。
3.亡血家禁汗：亡血家，亡，乃丢失之意。指平素因各种原因引起的失血患者。气帅血行，血为气府，气血相互依存，所以亡血之人，不仅伤血，而且耗气。因此，亡血家虽患伤寒表证，也不可辛温发汗。此乃血汗同源，夺血者无汗之理。 若强发汗，不但更伤阴血，而且重损阳气，以致发生“寒栗而振”的变证，表现为畏寒怕冷，周身振慄。亡血家临床颇为多见，如月经过多，痔疮出血、咯血、呕血、便血、贫血以及外伤出血等。这些病人若患外感风寒，治疗原则应当在益气养血的基础上，微发其汗，可酌选葱白七味饮（葱白、葛根、豆豉、生姜、麦冬、地黄、劳水）或小柴胡汤加生地、葛根等。
（9）冉雪峰《冉注伤寒论》：喻嘉言曰：目得血而能视。汗为血液，衄血之人，淸阳之气素伤，更发其汗，则额上必陷，乃上焦枯竭之应也。诸脉皆属于目，筋脉紧急，则目上瞪而不能合，目不合則不得眠也。伤寒发烦目瞑者必衄，且麻黄汤发其汗，此言素常失血之人戒发其汗，以重虚其虚故也。
陈修园曰：血从阳经，并督脉而出者为衄。汗为血液，凡素患衄血之人，名曰衄家。三阳之经血俱虚，故不可发汗，汗出则重亡其阴，必额上陷，脉紧急，目直视，不能眴不得眠，所以然者，以太阳之脉起于目内眦，上额交颠。阳明之脉，起于鼻交额中，旁约太阳之脉。少阳之脉，起于目锐眥，三经互相贯通，俱在于额上鼻目之间。三阳之血，不营于脉，故额上陷，脉紧急也。三阴之血，不实于目，故曰直视，不能眴也。阳血虚少，则卫气不能行于阴，故不得眠也。此三阳之危证也。
（10）成友仁《伤寒论阐释》：【注释】衄家：素患衄血的人。额上陷：《玉函经》作“必额上促急而紧”，为是。脉急紧：即筋脉拘急之谓。眴：音旬，目摇也。
【译解】素患衄血的人，也不可发汗，汗出则津血更伤，经络失于充灌，心神失养，引起额部筋脉拘急，两目直视不动，不得睡眠等危险证候。
【参考】成无己氏说：“衄者，上焦亡血也，若发汗则上液枯竭，经络干涩，故额上陷，脉急紧。诸脉者，皆属于目，筋脉紧急则牵引其目，故直视不能眴也。《针经》曰：阴气虚则目不瞑，亡血为阴虚，是以不得眠也。
（11）刘绍武《伤寒论阐释》：常流鼻血的这种情况如果得了，发汗不能单纯用麻黄，要照顾到衄，阳气重和阳气胜之区别，根据第46条“阳气重故也”，可用大青龙汤治之。第111条“阳盛则欲衄”，用竹叶石膏汤。为啥鼻衄，原因是阳气故也，要加止衄的方子，麻黄汤合竹叶石膏汤，竹叶石膏汤和白虎汤是凉药，都是治阳气盛，衄家带虚象，用清法，也能用浮泻心汤（黄连黄芩黄柏）。
（12）李培生《伤寒论讲义》：【注释】额上陷脉急紧：指额部两旁（相当于太阳穴）凹陷处动脉紧张痉挛。
不能眴：眴，音舜，指眼珠转动。不能眴，即眼珠不能转动。
[分析】素患鼻衄之人，阴血亏虚者居多，故虽有表证，亦不可径用辛温发汗。若误发其汗，可使阴血更伤。血不濡养筋脉，则额两旁陷中之脉紧急；血不养目，则目直视而睛不能转动；血不养心，心神失守，则不得安眠。故阴血亏虛者应禁用汗法。
本条衄家不可发汗，与第55条“伤寒脉浮紧，不发汗而致衄者，麻黄汤主之”在病因病机证治法上均不相同，应注意鉴别。彼条为阳气郁遏太甚，损伤络脉而致衄血，其量必不多，且衄后表实证仍在，故仍治以麻黄汤发汗；本条乃素衄之人，重在阴血不足而兼患表证，故治疗时必须虑及其虚，不可单纯使用辛温汗法，而养血解表似可用之。
【选注】《医宗金鉴》：衄家者，赅吐血而言也。谓凡吐血衄血之人，阴气暴亡，若再发其汗，汗出液竭，诸脉失养，则额角上陷中之脉为热所灼，故紧且急也。目直视，目眴不转晴也。不能眴，目睫不合也。亦皆由热灼其脉引缩使然；不得眠者，阳气不能行于阴也。凡此所见之病，皆阳盛阴微之危证，谁谓衄家可轻发其汗耶？
喻嘉言：目得血而能视，汗为血液，衄血之人，清阳之气素伤，更发其汗，則额上必陷，乃上焦枯竭之应也。
钱天來：额上，非即额也，额骨坚硬，岂得即陷，盖额以上之囟门也。
〔按〕关于本条的“额上陷脉急紧”，一般均断句为“额上陷，脉急紧”。并由此对额上陷产生了不同的理解。如喻氏认为额凹陷，而额为颅骨之一部分，骨质坚硬，自无下陷之理。钱氏认为是囟门下陷，但囟门只见于婴儿，成人则囟门已合，不能下陷。故我们认为《屄宗金鉴》的说法较为客观，《脉经》“必额陷脉 上促急而紧”可证。
（13）张横柳《伤寒论解读与临床运用》：“衄家”，指经常流鼻血的病人，不但血虚而见阴虚火旺，故禁汗。误则额上之“陷脉”失养而痉挛，影响眼珠的转动。神失血养则心烦不得眠。
对本条的句读与注释，历代争论颇多。然“陷脉”出自《内经》，如《灵枢九针十二原第一》载“夫气之在脉也，邪气在上，浊气在中，清气在下。故针陷脉则邪气出，针中脉则浊气出，针太深则邪气反沉，病益”。《素问生气通天论篇第三》载：陷脉为瘘，留连肉腠”。而“额上陷脉急紧”则见于《伤寒论》第86条。推之，仲景引用《内经》之“陷脉”，提出衄家忌汗，紧接又指出若误汗必“额上陷脉急紧”、“不能眴”、“不得眠”，此二种症状皆因衄家误发汗后阴血更虚損致经脉、心神失养之外在表现。由是，“额上陷脉急紧”非属脉象，也不是输穴（亦非经外奇穴），更不能在“陷脉”二字之间断句，否则属割一为二。明马莳《黄帝内经灵枢注证发微》曰“邪气之中人也高，凡风寒暑雨之邪，由上感之，故曰邪气在上也。邪气由风府、风门时入。水谷皆入于胃，其精微之气上注于肺，而寒温不适，饮食不节，则浊气独留于肠胃而病生，故曰浊气在中也。清湿之地气中人也，必从足始，故曰清气在下也。治之者必针于上，以取其陷脉，则上之邪气可出。针其中脉，以取其足阳明胃经之合，即三里穴，则中之浊气可出。然针之勿宜太深，正以浅浮之病不欲深刺，若剌之深，则邪气从之反沉而病益深也。”可见，“额上陷脉”意指额部之筋脉肉腠的病变部位。《中医大辞典》“陷脉”指“寒邪陷于经脉，使气血凝滞在肌肉腠理之向，久则成为瘘疮”；“陷经”指“经血下陷、漏血不止的病证”；“陷中”指“筋骨间的凹陷处”由是，“额上陷脉”又可视为专有名词。
（14）承淡安《伤寒论科学化新注》：解曰：素易衄血者，亦不可發汗。汗出必額上陷，脈亦急緊，兩目直視不能動，不得合目而眠。
易於鼻衄血之人，名曰「衄家」，其前額篩骨內部之組織必不健全，其前腦部之神經亦必虛弱不健全（后学按：谬！）。發汗則血與熱易向外向上奔集，血管因而擴張，素不健全之額內血管因擴張而再裂，如血流於外而為衄，則不致有額陷直視之危症，想必血管裂，血滲於外，凝固不流動，眼神經為之壓迫而失其用，致直視不動（后学按：如此，属脑意管意外之病。岂是衄家可解。）。眴者，動也。額上陷，以額部之神經亦在前腦，被內部流出之凝血壓迫，失去皮膚活動也。額陷，前額之皮膚板緊也。脈急緊，有謂額上之脈管緊急，以前額之皮膚緊急，脈管亦為緊急，其說亦合。但衄家必陰虛，發汗神經失養而起虛性緊張，故兩脈緊急如真藏脈，為陰虛欲脫之象也。且直視不能眴，額上陷，皆是神經緊張狀態，則兩脈亦必發生緊張狀態可以無疑。不得眠者，兩目直視，眼瞼不合，如不眠之狀也，非煩燥不眠之眠也。病至如此，已無挽救，可不慎哉！然則「衄家」發生感冒，如何而可也？可以「黃連阿膠雞子黃湯」加「蔥豉」汗之。以「黃連」之苦寒降血壓，使其熱血不升；「阿膠」、「雞子黃」滋養神經，柔和血管，
防止血溢；「蔥豉」則微汗之。或參「小柴胡湯」亦可。
（15）邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提要】本条论述发汗禁例之四。
【阐述】平素衄血之人，谓之衄家。衄家血燥于上，故在禁汗之例，额上陷之“陷”字，历代注家谓系衍文，理由是额上有颅骨支持，不致倾陷，钱璜说：“额上，非即额也，額骨坚硬，岂得即陷，盖额以上之囟门也”。据钱氏谓额陷，可能是囟门下陷，系指小儿而吉。成人囟门早已拢合，岂能下陷。由于历代注家对于陷字的认识不够正确，所以对本句的注释每多曲解，皆由不知陷脉，为人身内陷深处之经脉，《素问生气通天论》说“陷脉为瘘，留连肌腠，”《灵枢九针十二原》说：“故针陷脉使邪气出”，都提陷脉这一名词。本条应断句为“衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉紧急，直视不能眴，不能眠。”以衄血之人，头部之津血素亏，而再强迫其汗，重伤其津液，致额上的筋脉，失于荣养必致額上的陷脉拘急，目系与额上陷脉相连。陷脉拘急，目系僵直，而两眼即不能自如转动。不得眠，是阴虚生烦，因烦而不得眠。皆为失血亡津之候，最为难治之证。
（16）王占玺《伤寒论临床研究》：本条是血不足不可汗，误汗后的另一结果。
“衄家”素有衄者，有表证亦不可发汗，因血不足。
“衂家不可汗”奈何？不用桂枝也，因其辛溫药可逼血妄行，其治宜养血解表而施之。
如强发之，“汗出必額上陷”，额上血管下陷不要认为额骨下陷，此古文省略也。
“脉急紧”：一说是脉上寸关尺跳的急，此说欠佳；一说是目系筋脉，司左右上下运动的筋脉“急紧”，因无血养，血被迫而津出，筋无所养所致，“直视不能眴”，不能眴的“眴”者，指眼球运动，因其司筋失养则眼球不能运动或运动减弱。（后学按：此说又开一径：因“额上陷脉急紧”，故致“直视不能眴，不得眠”。似更实际。）
“不得眠”，眼也合不上。（1）是阴血不够，卫阳不能入阴，只留于阳之故；（2）眠同瞑，瞑者目合也，眼不得合。
有此证奈何？汗后也可能出血，也可能不出血，均用犀角地黄汤（千金）以养阴淸热法治疗。
鉴別：
85条、86条皆言血不足不可汗，病因同而结果有异。85条疮疡脓肿于身上，荣血伤于身体四肢，故抽筋。故文中说：“疮家虽身疼痛，不可发汗、汗出则痓”。
86条“衄”，血衂于太阳阳明，五脏六腑经脉上系于目，汗后津不足而失眠，故伤眼。所以文中说：“衂家不可发汗”。汗后往往会出现目系筋脉拘急，以致出现眼发直，眼球运动不灵活与“不得眠”等症状。
（17）伤寒论现代解读：词解
衄家：久患鼻衄，鼻出血的病人。
额上陷、脉急紧：额上陷脉指的是额部外侧（相当于太阳穴）凹陷处的动脉，就是颞浅动脉。颞浅动脉的跳动快而有力，血管壁的紧张度高。
眴：指眼球转动。直视不能眴，即眼球不能转动，只能向前直视。
解读 鼻衄是一个症状，引起鼻衄的原因很多：（1）局部原因：在鼻中隔的前下区，黏膜下就是软骨，黏膜很薄，没有黏膜下层，却有五条小动脉在此交汇；发热使呼吸加快，鼻黏膜蒸发量加大，鼻黏膜干燥，加之鼻中隔的前下区的特殊结构，黏膜容易干燥、破裂出血。如果有鼻中隔偏屈，在鼻中隔突出侧形成鼻腔狭窄，气流通过狭窄区时速度加快，蒸发量加大，黏膜容易干燥、破裂出血。（2）出血性疾病。（3）动脉硬化高血压病。（4）各种原因引起的弥漫性血管内凝血。以上这些病理状态都不适宜使用麻黄汤，因为麻黄汤发汗作用大，容易引起机体失盐失水，加重鼻黏膜干燥；麻黄汤还具有升高血压作用会促使鼻出血的发生。麻黄汤具有升高血压作用，引起颞浅动脉的跳动快而有力，血管壁的紧张度高。颞浅动脉与在鼻中隔前下区交汇的五条小动脉统属颈外动脉的分支，它们搏动的情况是一致的。直视不能眴即眼球不能转动，只能向前直视等。另外长期鼻衄也会引起贫血，与亡血家，不可发汗相连续。
（18）陈亦人《伤寒论译释》：校勘 玉函经发汗作“攻其表”，“必额上陷”句作“必额上促急而紧”，巢氏病源同，惟促字作“葅”字，《外台秘要》引巢氏病源“促”作“脉”，却没有“陷”字，《脉经》作必额陷脉上促急而紧”。
词解 “不能眴”：眴，音舜，目自动也。不能眴，就是目睛不能转动。
语译 经常鼻衄的病人，虽有表证，不可用发汗的方法，如果误发其汗，就会出现额部下陷，而筋脉拘急，两目直视，眼珠不能转动，并且不能睡眠。
提要 衄家血液素亏的，禁汗，及汗后的变证。
浅释 衄家指经常鼻腔出血的人，由于频频出血，阴血必然亏虚，虽有可汗之证，也不可任意使用发汗方法，以免更伤其阴血。这里所说的“不可发汗”，当是指不可用辛温发汗。
汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠，是对误汗后病变的推断。所谓“额上陷”的额上，应该是指额旁的部位，即太阳穴处，《素问•三部九候论》谓上部天以候上，王冰注“在额两旁，动应于手。”由于衄家血液素亏，发汗则血液耗伤严重，而经脉空虚，筋失濡养，所以额旁下陷。诸脉皆属于目，经脉既急紧，以致目睛不能眴动，不得睡眠。或者认为本条禁汗与55条衄血用麻黄汤发汗前后矛盾，这是没有了解两者病机的区别：衄家是素患鼻衄，营血亏虚，故禁发汗，麻黄汤所主的鼻衄，乃表邪失汗，腠理郁闭，外寒迫血以致，故必须发汗。一为血虚，一属表闭，病理上截然不同，所以治疗上也迥然有别，岂能混淆不辨。
选注 喻嘉言：目得血而能视，汗为血液，衄血之人，清阳之气素伤，更发其汗，则额上必陷，乃上焦枯竭之应也。诸脉皆属于目，筋脉紧急，则目上瞪而不能合，目不合则不得眠也。伤寒发烦目瞑者必衄，宜麻黄汤发汗，此言素惯衄血之人，戒发汗以虚其虚，宜两谛之也。
张令韶：三阳之脉俱起于额鼻，衄家则三阳之经血俱虚，夺血者无汗，故不可发汗，汗出则重亡其阴矣。额上陷脉，陷中之动脉也。太阳之脉，起于目内訾，上额交巅；阳明三脉起于鼻，交额中，旁纳太阳之脉，少阳之脉起于目锐眥，三经互相贯通；俱在于额上鼻目之间。三阳之血不荣于脉，故额上陷脉紧急也，三阳之血不贯于目，故目直视不能眴也；阴血虚少，则卫气不能行于阴，故不得眠也，此三阳之危证也。
《金鉴》：衄家者，该吐血而言也，谓凡衄血，吐血之人，阴气暴亡，若再发其汗，汗出液竭，诸脉失养，则额角上陷中之脉，为热所灼，故紧且急也。目直视，目瞪不转睛也，不能眴，日睫不合也，亦皆由热灼其脉引缩使然。不得眠者，阳气不能行于阴也，凡此所见之病，皆阳盛阴微之危证，谁谓衄家可轻发其汗耶尤在泾：额上陷，脉紧急者，颧上两旁之动脉，陷伏不起，或紧急不柔也。灵枢云：“两跗之上，脉陷竖者，足阳明。”陷谓陷伏，竖即紧急，与此正相发明。目直视，不能眴，不得眠，皆亡阴之证也。
钱天来；额上，非即额也，颧骨坚硬，岂得即陷，盖额以上之囟门也。……是以误汗则阳气不充于脑，则额上之囟门必陷，血虚则系目之筋脉急紧而直视，所以睛不能转侧而摇动也。《经云》：“夺血者无汗，夺汗者元血”，衄后则无血以归肝，而神不归合，失汗则卫气失常，不能行阴二十五度，所以不得眠也。
按语 各家对衄家不可发汗，虽然说法略有差异，但基本精神是一致的。惟对额上陷，脉急紧的理解分歧较大，如喻氏解为额上必陷，张氏注为额上陷脉紧急，并交待说，陷脉者陷中之动脉也。但额上究指何处？则都含浑而欠明确。钱氏指出额上非额，颧骨坚硬，岂得下陷，责问有理，但主张是额上囟门，则又与实际不符，幼儿固然可以出现岗门下陷，而成人囟门已合，怎么能够下陷？《金鉴》提出是额角上陷中之脉，尤氏提出是额上两旁之动脉，这才合乎实际。尤氏引《灵枢》“两跗之上，脉陷竖者”，意在说明陷脉急紧的含义。总之，额上陷与脉急紧分读，前者是望诊所见，后者对目直视的病理说明，于理可通，额上陷脉急紧作一句读，实际也寓有陷伏不起与紧急不柔两层意思，于理亦通。因此，可以并存，无庸多议。
（19）边正方《伤寒论译注》：额上陷，注家有不释者，有释者，释者也不一致，皆难作准。成氏等释瞬为合目，非矣。应作目动解，衄家乃久有衄病之人，非伤寒得衄之衄也。
（20）李克绍《伤寒论语释》：习惯性鼻出血的患者，多是素秉阳盛。经常衄血，阴亦必虚。若发其汗，会使血虚筋急。最容易看出的是额上两旁陷凹处的动脉搏动紧急。阴亏于下，精气不能上注于目，就会目睛呆直；阳气独亢于上，不能下交于阴，又能影响睡眠。
（21）赵桐《伤寒述义》：衄家亡有形之阴血，血散则气亡。再汗则亡无形之阳气，气散则血更竭。故额陷处之脉因失养而紧张拘急，目直视而不眴。血虚心虚，必烦躁不眠矣。
补曰：额上，在两眉之上，手扪即得。额上处紧急，即出血又汗，血不荣筋，阳不养筋，亦云通矣。而《脉经》作“额陷脉上促急而紧”。促字，又明是脉搏之动矣。《素问三部九候》云：上部天，两额之动脉。注云：在额两旁，动脉应手，手少阳所行。如此，谓两额旁陷处动脉促急而紧，尤通。惟额上陷脉急紧之上字，亦有语弊。《脉经》作额陷脉上，则通顺矣。或谓额上之囟陷，不通。
予旧注亦误，故补之。
（22）程昭寰《伤寒心悟》：【提要】本条论阴血不足的衄家不可发汗。
【词解】“不能眴”：眴（音唤同瞬），眼球转动。不能眴，就是说目睛不能转动。
【心悟】本条有的注家断句有异议，一云“汗出必额上陷脉急紧”作一句。若以语气及韵脚来看，仍以断作两句为妥。征之临床，“额上陷”与“脉急紧”是两个病理层次，并不一定同时存在。至于有的注家对“额”“脉”所指部位，持有不同意见，实际从本条原意去考察并无争论的必要。
“额上陷”，额位于颜面上方正中。阳明主额，此处可反映气血病变。“额上陷”当然不是指额骨陷，而是指额上肌肉塌陷，也寓有色诊上苍白无华之色。《金匮要略》云。“色白者亡血也”，衄家误汗，亡血致此是可以想见的。
“脉急紧”是指经脉急紧，非指寸口脉急紧。因阳明经脉荣于面，布于额，汗多伤津、津液亏乏，则经脉拘急而紧。
“直视不能眴。”本论6条有误下“直视失溲”之训。《金匮要略》有“其目正园者痉”之论。“正园”是直视的意思。这三处所述皆为一致。因肝开窍于目、肾之精上注于瞳子，目直视而不能转动，为肝肾阴虛将竭之证，故承上“額上陷、脉急紧”，就可知不仅阳明津液亏乏，而且肝肾之阴將竭。
“不得眠”阴血亏而阳不敛，虛之甚可知。
综合全条而论，素有衄血的病人，不可用辛温发汗之法。误用既伤阳明津液，又伤肝肾之阴，甚则阴虚而阳浮，是为危候。此时当急救肝肾之阴，《温病条辩》下焦篇“口燥咽干，神倦欲寐”等证，治以复脉汤，可作本证救逆的参考。
（23）陆渊雷《伤寒论今释》：伤寒不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。此则素患衄血之人，血燥于上，故在禁汗之例。陷字盖衍文，额上有颅骨撑持，不致陷也。惟衄家之前额部本少营养（后学按：营养不良之病患，如结核重症病人？），复发汗，则额上筋脉拘急，成局部之痉。额内之动眼神经亦拘急，令直视不能眴。眴，同动也。不得眠者，阴虚生烦躁也。此皆亡失血液体液之故。禁汗七条中，误汗之变，此条最剧，法在不治。常器之拟犀角地黄汤，则是治衄之普通剂，非救逆之方。
（24）李心机《伤寒论通释》：《脉经》衄家，不可攻其表，汗出必额陷脉上促急而紧，直视而不能眴，不得眠。（病不可发汗证）
《金匮玉函经》衄家，不可攻其表，汗出必额上急促而紧，直视不能眴，不得眠。 （辨太阳病形证治上、辨不可发汗病形证治）
《千金翼方》衄家，忌攻其表，汗出必额上促急。（忌发汗）
本条指出，衄家必阴血暗耗，即使有表证，也不可径直发汗，若误汗必阴血骤虚而陡变。
衄，后世不仅指鼻出血，同时也泛指多种出血。在仲景书中，则是单指鼻出血而 言，即鼻衄，如第46条、第47条、第55条、第56条、第111条、第202条以及第 227条等，文中之衄均是言鼻衄。在《金匮要略》中，衄，也是指鼻出血。
以衄为证候的一类病人，不论新病、久病，必伤阴耗血。这类病人即使有表证，也不可径直发汗，若发汗则阴血更虚，出现一系列阴亏血虚的症状。
额上陷脉急紧，有注家句读为“额上陷，脉急紧”。钱潢云，“额骨坚硬，岂得即陷”，言之有理。此节句读当是“额上陷脉急紧”，额上陷脉，指额上两侧凹陷处搏动之脉。按，陷脉，见于《灵枢?九针十二原》和《小针解》，文曰“针陷脉，则邪气出”；“针陷脉，则邪气出者，取之上”，张介宾释之曰：“诸经孔穴，多在陷者之中，如《刺禁论》所谓刺缺盆中内陷之类是也，故凡欲去寒邪，须刺各经陷脉”。阴亏血虚的病人，误汗后，阴血骤然陡虚，反映在局部，额上两侧之脉，搏动急剧劲紧，此属亡阴之象。
“直视不能眴”，眴，目摇也，谓目睛转动。“不能眴”，谓目睛呆滞，转动不灵活，两目无神，此属阴精不能上注于目所致。阴血骤虚，阴不养神，血不奉心，故夜不得眠，寐不得安。
（25）胡希恕《伤寒论通俗讲话》：衄家，就是鼻子常出血的人。衄家，不是鼻子一次出血，是经常，搁个“家” 了嘛，所以这个不是说鼻子出血就不能发汗，而是经常鼻子出血的人。这个是津液亡于上，与淋家正好相反的，那个是阴亡于下，这个是阴亡于上（后学按：一得。）。再一发汗，他额上这个地方，上面血平常就伤耗得挺厉害了，那么你再夺其汗，上部血更少了，额上这个地方没有血液了，就要塌陷，就是这个肉，也可以说是脉管，也可以的，但是还是指着肉，人的体重啊体液占最大的，在人身上占最大的部分，哪个地方体液特别的消失，哪个地方特别显出瘦削的样子。这个人久衄，再夺其汗，那么这个地方更消减了，所以额上陷。那么这个脉呢失去柔韧了，所以要急紧。眼睛失去津液，组织枯燥啊，光能直视而眼球不能动。那么这个脑袋不动，光拿眼球瞅人，古人叫做动目失视。这个地方是眼球不能活动，因为组织枯燥，血液不足以流散了。由于上面这个特殊贫血，血液不足以养心就睡不着觉，“不得眠” 。
（26）张长恩《伤寒论临证指南》：素患衄血之人，阴血日渐耗损，有阴虚火旺之虞，虽有表证，亦不可轻用辛温发汗……可用养血滋阴解表法。
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发表于 2016/10/28 22:03:36
