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楼主: 529778693

伤寒论条目及学习笔记

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 楼主| 发表于 2016/4/19 16:47:44 | 显示全部楼层
本帖最后由 529778693 于 2016/4/19 16:48 编辑

70、发汗后,恶寒者,虚故也(按:7、病有发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈。发于阴,六日愈。以阳数七阴数六故也。68、发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。);不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。
简句:汗后恶寒者虚故也,不恶寒但热者实也,和胃气,与调胃

按:以症测证?仅对“实也”出方,虚者未给出。
(1)、赵凌云:不仅要注意辨识病证,还要注意到病人的体质因素。
(2)、伤寒论汇要分析:调胃承气汤证的主要脉证是:不恶寒但热、蒸蒸发热、胃气不和、微烦、心烦……没有腹满、腹痛,属轻微的里实证……大便秘,蒸蒸发热者,用调胃承气汤……多属胃肠元气受伤,所以加甘草以和中
验案:吴某,男,33岁。……予大承气汤一剂,服后,大便通二次,腹满痛解除,热退,口和。但次日,大便复秘结,又发热不退,头汗自出……津液大亏,脾不传输。目前里热实证还在,不得不下;但津液一损再损,又不能大气……大黄3钱,芒硝4钱(冲服)甘草3钱……玉竹,百合,元参各五钱,水煎代茶……
(3)、陆渊雷:结实而不满……
(4)、吴又可:设无痞满,但存宿结,而有瘀热者
(5)、图解伤寒论:大黄酒浸,升上力强,入太阳经;酒洗,则升力较酒浸弱,偏于阳明……
(6)、李翰卿:汗后不恶寒反恶热的证候,有白虎和承气两个方面……舒氏云:“凡真阳素旺之人,阴虚为本,发表药中不加当归、地黄以养阴,不但病不解,且阴液被夺,肠胃枯涸而为燥结,则反恶热……应该和大青龙、麻杏石甘汤等方相互体会”
(7)、冉雪峰:治表可以和里,治里亦可以和表……承气所以可解发汗不解之表的太阳病……。
(8)、人纪:……发了汗以后,寒还在的有两种情形:一种是寒还没有发透,一种是人虚掉了。人虚掉了是看得出来的,就是人会没有力气讲话……阳明证的时候,看到病人两眼发亮,表明阳气很旺……实就是东西堵到……胃的津液没了,堵在胃里面……只见热而不烦,为本方证……尚不为重,故不言“下”而言“和”……在下脘穴与建里穴之间有压痛……(按:小承气汤证)堵在小肠里面的时候……压压小肠募穴关元会很痛,平常大便很少,屁很多……(按:大承气汤证)如果堵在大肠,就不会放屁了,天枢穴会有压痛……
(9)曹家达:汗后恶寒为虚,恶热为实……初学者能辨之
(10)、刘绍武:只是有发热而无腹胀,所以要用调胃承气……还有三法能解热:桂枝汤的解法,真武汤的回阳法,四逆汤的温中法,厥阴的热解肌法,少阴的热回阳法,太阴的热温中法,他们的热都是表热,这叫热因热用治法,白虚汤手足厥冷是寒因寒用法,还有一种方法,甘温除大热,总而言之,真阳往外走的,就要回阳。……提高药效的定理是数种药物作用于同一组织或细胞,其效力必为增强,因力来源于量。
(11)、陈慎吾:同一汗后,病变有虚实寒热之不同者,以其人的正气素有虚实寒热之不同故也。
(12)、伤寒论现代解读:1)这些变证都与误用汗、吐、下法引起的水电解质紊乱有关。水电解质紊乱与发热引起大便干燥是实证的基础。误用汗、吐、下法引起的坏病;2)有些证态是误用汗、吐、下法引起的,有些则是疾病本身发展的结果,不用汗、吐、下法变证和坏病也可能照样出现。
(13)、王付:辨虚证,有在脏在腑气血阴阳不足的不同……辨实证,有表实里实之分,实证又有寒热之不同……
(14)、李培生:太阳表证汗后变化约有三种类型:1)一是……可汗而愈;2)……而成热证,或为阳明,或为少阳证。3)三是……或为阳虚,或为阴虚,或为阴阳两虚。
(15)、邢锡波:1)调胃承气汤……为最和缓与最安全之方。2)验案:沈某之夫人,39岁,体壮肝旺,平素嗜酒……骤现大热,头目眩痛,身有潮热,三日后,热势更重,面赤唇红,左胁胀痛,心烦欲狂,时有呓语,口渴腹胀,大便躁结,三日未行,小便灼热,脉象弦数,沉实鼓指,舌边尖红,苔色灰黄而厚……因有胁痛,胁为肝之部位,以弦为肝之脉象,显系肝有郁热壅滞,因佐以疏肝清热之品。处方:黄10硝10柴胡3胆草12丹皮10甘草6……药后,下燥屎数枚,继之硬便,身热骤减,神智清爽,连服二剂,继续溏泄数次,腹部不胀,食欲渐展,而左胁已不疼痛,后以清热和胃之剂,调理而愈。
(16)、伤寒论临床教程:阳明腑实轻证:1)证候形成:……一者,太阳病程较短,发汗治疗后,津液被伤,邪气化热内传阳明,里热蒸迫津液外泄,燥热与糟粕初结……二者,阳明病未经误治,燥热与糟粕初结……三者,伤寒吐后,津液受损,表邪化热入里,燥热与糟粕初结。2)证候表现:蒸蒸发热,口渴心烦,小便短赤,大便燥结或不大便,腹胀满,舌给苔黄燥或黄腻,脉滑数。3)诊断依据:大便燥结或不大便,腹胀满。舌红苔黄,脉实。排除阳明腑实重证。4)鉴别诊断:①与阳明腑实的燥屎未成证相鉴别:身热症状突出,不大便症状并不严重,一般不会出现潮热谵语,而燥屎未成之证,……不大便的症状较严重,腹满症状也比较明显,常见潮热谵语。②与太阳病过汗出现的脾虚气滞腹胀症相鉴别:……可见不同程度的脾虚征象,没有热象指标。5)医嘱:……中病停服……6)应变举要:①发热、哎吐症状突出者,可以小柴胡汤合方;②心烦甚者,可加栀子、丹皮等;③烦渴者,可加石膏,花粉;④平素大全硬结难下,可加杏仁、麻仁。7)预后转归:①……通常服用一二剂后大便通、腑气畅。②就诊过晚或发展较快,可成阳明腑实重证;③……注意余热是否存在,津液是否恢复。
医案:
1)万某某,女,23岁……肺结核,经临床治疗病情好转,于五天前开始呕吐,渐重,一日数次,食入即吐,食水难进……症见:精神不振,消瘦乏力,面色潮红,发热,不思饮食,频发呕吐,食入即吐,自述从呕吐始,至今已7日未大便,查舌红,苔微黄而腻,脉弦细数。此为久病体虚,内热伤阴,中焦热结,腑气不通,胃气不降,浊气上逆所致。治宜通腑泻热,处方:黄15(后下)芒硝10(冲服)灸甘草15当归15一剂,水煎频服,每次少量……服药间未见呕吐,解较稀便一次……
2)李某,女,20岁……发热恶寒……37~39度之间,曾服解表药,热势不退。因持续发热19天收住入院……症见发热,午后热重,汗出热不解,头晕而沉,口渴不欲饮,胸闷纳呆,周身疲乏倦怠……湿遏热伏,午后热甚汗出而热不解,湿热下注,小便色黄,病在中焦,弥漫上下……辛开苦降,佐以芳香淡渗……偑兰叶10(后下)藿香10(后下)杏仁10淡豆豉10半夏10黄芩10木香6马尾连10前胡6大腹皮10炒麦芽10栀子6,三剂……二诊,服药后热势稍减,湿热之邪难速袪,再守原方四剂……三诊……体温已减至37”1,唯觉颈部酸痛,再进二剂……
防误要点:心烦一症,医者多用栀子豉汤,本证不用……因栀子豉汤所治之心烦,多在汗吐下之后,余热扰于胸膈之虚烦。
(17)、柯雪帆:1)常用于胰腺炎、肠梗阻、胆石症、乙脑等,辨证为里热阻结于胃肠或阳明经络,即使没有腹胀便秘等症,亦有应用于调胃承气汤泻下实热病邪而取效者,还有以急性扁桃体炎、荨麻疹等似与阳明腑实证关系不大的病证,用调胃承气汤泻下之后,引邪热下行而取效。……虽有较强的泻火通便作用,但不是峻下剂……顿服有较强的泻火通便作用,少量服用起清热润肠的作用。2)病机:阳明实热初结,以热结为主,无肠胃气机阻滞或阻滞不明显;主症:有蒸蒸发热,心烦甚则谵语,腹胀满或有其他部位的实热结聚见症。
验案:
1)急性胰腺炎:郑某,女,23岁,过食油荤,入夜上腹剧痛,拒按,并向腰部放射,恶心欲吐,口干便秘,今起发热38度,脉小弦,苔薄黄腻:生大黄9克(后下),玄明粉9克(冲),枳实12,山楂15,以红藤30败酱30煎汤代水煎上药。1剂腹痛减,2剂腹痛除。
2)脑血栓形成:杨某,男,43岁,左侧偏瘫4日入院,意识清楚,血压19”95/11”97(150/90),偏身麻木,口舌歪斜,左上肢肌力0度,左下肢肌力2度……思睡,意识朦胧,头晕,大便四日未行,痰白粘不易咯出,舌质淡红,苔黄厚腻,脉弦滑,偏瘫侧脉大有力。拟化痰通腑,平肝熄风为治:生大黄10后下芒硝6冲生甘草3全瓜蒌30菊花10钩藤30半夏10黄芩10竹沥水30冲。服二剂,大便通,黄腻苔渐化,头晕稍减,偏瘫减轻,偏侧左上肢肌力升至1度,左下肢升至3度……
3)小儿肺炎:李某,男,3岁,咳嗽气急高热两日,面色苍白,口唇紫绀,心率140次/分,满肺布湿性罗音……诊为病毒性肺炎合并心力衰竭,西医治疗外,中医会诊:壮热39”8,有汗不解,咳嗽喘促憋气,鼻煽而干,手足厥冷,神烦倦卧,哭无涕泪,腹胀而满,二便闭塞,舌苔燥腻,舌质红绛,脉弦滑数大有力,证属温邪化火,热深厥深之症,治当通腑泻热:生大黄10克,风化硝5克,冲,生甘草3克,牛解粉1”5克,生地10克,黄连1克,生石膏24克,先下连翘10克,赤芍10克,淡竹叶10克。药后大便畅泻两次,体温逐渐下降(38”3),手足转温,喘平咳爽,舌苔化薄,舌尖仍红,脉弦滑,转清热化痰,宣肺止咳
(18)、熊曼琪:发汗太过或不及,均属失误,此变证原因之一也;素体阴阳虚实,脏腑盛衰,或宿疾之有无……二也;感邪轻重,此原因此三也……太阳主表而统营卫,又与少阴相表里,若太阳虽病,而少阴不虚者,发汗但能祛邪,而不至累及少阴。若少阴不足,或妄汗伤阳,每于发汗过后,太阳之邪解除与否未定,而少阴阳虚已见,即所谓“虚故也”……
(20)、伤寒论方证证治准绳:1)男性发病率高于女性,15岁以下,16至30岁两组发病率较高,60岁以上发病率最低,春夏季为多。2)便秘,发热,腹部硬满,小便短赤,烦躁,口渴,舌红苔黄燥或黄腻,脉数沉滑弦。3)基本病机为邪热与肠中糟粕搏结,气机阻滞,腑气不通。4)方中芒硝用量最大。5)广泛用于各科,以急腹症、传染病最为常用。
(21)、程应旄:毋论不恶寒之证,较之青龙有表里之分,即反恶热之证,较之白虎有经腑之分,不可不辨也。
(22)、《伤寒论临床辨略》:1)大便未至坚硬,腑气壅滞,胃气不和,热结而气滞不甚,证见蒸蒸发热,心烦,谵语,腹胀满等。2)若用于和胃,多采用“少少温服”法;若用于燥热内结,多温顿服之,以收速效。2)①前人阐发:涤毒散:本方加当归,治五发疮疡,喉闭,雷火……②内科:原因不明的高热、黄疸(加茵陈)、眼目不爽、食后嘈杂、乙脑、流行性出血热、中消证、咳嗽、蛛网膜下腔出血、头痛。外科:疮肿、急性胰腺炎、肠梗阻。儿科。五官科:牙周炎、黄液上冲。
(23)、陆渊雷:明太阳传变而虚者,多是误治为逆;为实者,多自然传变,非误治也!
(24)、徐灵胎:而感受之人各殊,或气体有强弱,质性有阴阳,生长有南北,性情有柔刚,筋骨有坚脆,肢体有劳逸,年力有多少,奉养有膏梁黎藿之殊,心境有忧劳和乐之别。
(25)、陈亦人:当然,这仍是举例而言,虚证不一定非用芍药甘草附子汤;干姜附子汤,茯苓四逆汤等都是主治虚证的方剂。实证也不一定要用调胃承气汤,还有大小承气、白虎汤等都是主治实证的方剂。所以均应活看,才不致被条文印定眼目……阳明病的特征是不恶寒,但恶热;少阴病的特征是但恶寒,不恶热……
58~70内容大意
辨虚实
辨虚证:①振寒,脉微细——脉阴阳皆虚。②汗后,反恶寒——营卫两虚——芍药甘草附子汤。③身疼痛,脉沉迟——营虚血少——桂枝新加汤。④叉手冒心,心悸欲按——心阳虚——桂枝甘草汤。⑤脐下悸,欲作奔豚——阳虚水动——苓桂甘枣汤。⑥心下逆满,气上冲胸,头眩身振,脉沉紧——脾虚水逆——苓桂术甘汤。⑦昼烦夜静,无大热,脉沉微——阴盛格阳——干姜附子汤。⑧烦躁昼夜无间——阴阳均虚——茯苓四逆汤。⑨腹胀满——脾虚气滞——朴姜夏草人参汤。
辨实证:①汗出而喘,无大热——肺热壅闭——麻杏石甘汤。②不恶寒,但热——胃肠燥实——调胃承气汤。
自愈机转
①误治亡血伤津——阴阳自和者——必自愈。②误治津伤小便不利——得小便利——必自愈。
(26)、李翰卿:1)清除胃肠燥热或兼食滞之轻下剂(偏燥热方面)。2)但须从大便燥结或胃部拒按、脉沉实等须要轻下之证加以注意,方能确当。3)禁忌:①胃部喜按或脉沉迟无力之大便不通者忌之。②大便不通兼腹胀满拒按者不宜用之。因本方没有治疗胀满的药品。③大便不通,腹胀满拒按,更兼舌苔黄黑干燥芒刺,谵语,神昏等者,更不宜用,因杯水车薪,不能胜任。④兼有表寒者不可用,因此系攻里之剂,误用之易使外邪内陷。应先解表再攻里,或于本方中加解表之品。
伤寒论古今研究:【释义】汗法是治表大法,但并非汗之即愈,依据人体的强弱,感邪的轻重,治
疗的当否等不同情况,有汗之即愈者,也有汗之不愈而发生他变者,本条即因人的体质不同,施汗法后,出现了虚实两种不同证情。素体阳虚之人,汗之不当,阳气外泄,失去温分肉之职,所以感到恶寒,结合68条方药分析,当有脉微细等阴阳两虚证,亦可参用芍药甘草附子汤治疗。若阳盛体壮之人,汗出太多,损伤了津液或发汗不彻,袭邪入里,从燥化热,燥热成实,并入于胃,由于里热炽盛,故不恶寒,反恶热。若属阳明初结,则可用调胃承气汤调和胃气.
【选注】喻昌:恶寒者,汗出营卫新虚,故用法以收阴固阳,而和其营卫。不恶寒,但热者,表气未虚,津干胃实,故用法以泄实而和中,然曰与,似大有斟酌,其不当径行攻下以至虚津液,从可识矣。367
张志聪:此承上文而言汗后,亦有胃实之证也。发汗后,恶寒者,虚故也,此上文所言者也。若不恶寒,但热者,乃里气有余,而阳热过盛,是为实也。夫实则泻之,热则冷之,故当与调胃承气以和其胃气焉。愚按灵素中凡论五脏必兼言胃,凡论虚寒必结实热一证,而本论亦然。
程应旄:汗后烦热有虚实之分,而虚实又有表里之分,故不特汗后成虚其躁热证不同于青龙白虎,即汗后成实其躁热证亦不同于青龙白虎也。如发汗后恶寒,人皆知为虚之故,主以前条芍药甘草附子汤,不必言矣,至若汗后不恶寒反恶热,其人大便必实,由发汗后亡津液所致,邪不在营卫而在胃矣,法当和胃气,与调胃承气汤,从阳明治例,毋论不恶寒之证,较之青龙有表里之分,即反恶热之证,较之白虎有经腑之别,此不可不辨也。
黄元御:阳虚之人,汗则亡阳,阴虚之人,汗则亡阴,汗后恶寒者,津伤而阳实故也。是已入阳明,将成大承气证,宜早以调胃承气和其胃气,予夺其实也。
【讨论】  上述诸家之论述均较精当,本条主要为辨证而设,非为辨病而立。本论从57条开始,大多是由汗下法之后所致虚证。仲景恐令人误,故本条以对比方式,说明汗下之后,不仅可有虚证,而且亦有实证之例。此以汗后,但恶寒,不发热来代表汗下后所致的一切虚证;以不恶寒,但发热来表示汗下后所致的一切实证。仲师以与调胃承气汤治其转实,其“与”与“主之”大不相同,“主之为固定不移之法,而“与”则有斟酌余地。因同为阳明里实,有经腑之分,同为腑实证,其用方亦有大、小、调胃之异。故此方仅仅是例举而已,临证时应据证而辨,不可以定法断之。
本条还告戒后世,人的体质对疾病发展的转归及辨证施治具有重要作用,医者万万不可忽视。
吕志杰《伤寒杂病论研究大成》:【提要】论发汗后虚实不同的两种变证及实证的治疗。
【简释】发汗后虚实变证之根由,常与病人的体质有关。若为体虚之人,感受外邪,发汗不当,伤阳损阴,则易变为虚证,故本条“发汗后,恶寒者,虚故也。”若为阳盛之体,或内有郁热,辛温发汗,病邪则易从热化而变为阳明实证。故本条又曰:“不恶寒,但热者,实也。” 由于胃家实尚轻,故曰“当和胃气,与调胃承气汤”。本方功能泻热和胃,润燥软坚。方中大黄苦寒,泄热去实,推陈致新;芒硝咸寒,润燥软坚,通利大便;炙甘草味甘气温,既能和中,又能缓硝、黄峻下,三味相合,泻下阳明燥热结实而不损胃气。
按:仔细研读《伤寒论》中有关调胃承气汤证的原文(第29、70、105、123、207、248、249条)便可认识到,仲景用调胃承气汤有两法:一是“少少温服之”,意在荡除燥热,调和胃气;一是“顿服之”,则重在泄下燥热内结。(后学按:29、伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急。反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤,若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。70、发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。105、伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥;今反和者,此为内实也。调胃承气汤主之。123、太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时自极吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡汤证,以呕,故知极吐下也。207、阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。248、太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也。调胃承气汤主之。249、伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。)
【方歌】
大黄芒硝炙甘草,调胃承气燥热消;
腑气壅滞小承气,枳朴大黄缓下好;
腑实重证大承气,枳朴硝黄峻下妙;
热病杂病胃家实,腑气一通乐逍遥。
【方证鉴别】
调胃承气汤证、小承气汤证(208)、大承气汤证(208)三承气汤证涉及原文数十条,内容以阳明病篇为主,并见于太阳病篇(5条)、少阴病篇(3条)、厥阴病篇(1条)。三承气汤证均为燥热内结、腑气不通,皆可见身热、汗自出、不恶寒、反恶热等阳明外证,而必见便秘、心烦、舌红苔黄、脉大等阳明内证。三方证燥热有微甚、内实有轻重、证情有缓急、制方有大小。以调胃承气汤证—小承气汤证—大承气汤之序,阳明腑实证是由轻而重。其调胃承气汤证以燥热内结为主;小承气汤证以腑气壅滞为主;大承气汤则为典型的阳明腑实重证,且有燥热劫阴之虞。三承气汤之脉象以大而有力或沉实为特点,舌象为舌红苔黄,甚则苔黄燥起刺。三方之制,均用大黄“荡涤肠胃”为主,而大承气汤以芒硝润下,枳实、厚朴疏通气机,其力猛,故曰大,为峻下剂;小承气汤无芒硝,但有枳、朴,则下趋之势缓,故曰小,为缓下剂;调胃承气汤去枳、朴之苦辛,加甘草之甘缓,其力尤缓,取其调和胃气,为轻下剂。
【验案精选】
―、伤寒
(一)伤寒阳明燥结证
1、李君长子年十九岁,四月病伤寒九日,医作阴证治之,与附子理中丸数服,其证增剧,更医又作阳证,议论差互,不敢服药,决疑于罗(后学按:古之医者,何其悠闲,又何其和谐。)。罗至宾客满坐,罗不欲直言其证,但细为分解, 使自度之。凡阳证者,身须大热,而手足不厥,卧则坦然,起则有力,不恶寒,反恶热,不呕不泻,渴而饮之,烦躁不得眠,能食而多语,其脉浮大而数者,阳证也;凡阴证者,身不热,而手足厥冷,恶寒踡卧,面向壁卧,恶闻人声,或自 引衣盖覆,不烦渴,不欲食,小便自利,大便反快,其脉沉细而微迟者,皆阴证也。今诊其脉沉数得六七至,夜叫呼不绝,全不得睡,又喜饮冰水,阳证悉具,且三日不见大便,宜急下之,乃以酒煨大黄六钱、炙甘草二钱、芒硝五钱,煎服。至夕下数行,去燥粪二十余块,是夜汗大出,次日又往视之,身凉脉静矣。(《宋元明清名医类案罗谦甫医案》
2、沈宝宝,上巳日。病延四十余日,大便不通,口燥渴,此即阳明主中土,无所复传之明证。前日经用(番)泻叶下后,大便先硬后溏,稍稍安睡,此即病之转机。下后,腹中尚痛,余滞未清,脉仍滑数,宜调胃承气汤小和之。生川军二钱(后入)生甘草三钱芒硝一钱(冲)。《经方实验录》第38页)
3、李某,男,62岁,1989年7月12日诊。病初发热尤汗,头痛身痛,自服土霉素、扑热息痛等治疗4天后,寒热虽罢,而突发眩晕,如坐舟车,日哺晕甚,喘冒不能平,乡医院曾予西药对症处理,未见效果。刻诊,头晕头痛,面赤烘热,烦躁不安,口干多饮,大便三四日未行,小便黄赤,舌红苔黄燥,脉沉实。证属阳明热结,浊气上冲,发为眩晕,治以通腑清热,降浊定眩,方予调胃承气汤:大黄(后下)芒硝(冲服)各10甘草5。服2剂,大便通畅,眩晕立平。《伤寒论通释》第293页)
(二)温病
1、战汗后胃实梁堂村,梁其材,年30余。于四月间患疫,数治不愈,迁延十日,请余诊视时,见家人环绕哭泣。余诊得肾脉细弱无力,心脉甚虚,脾肺脉涩,知是阴虚血少,不能作汗。吴又可云:“养阴即是发汗。”用六味四物汤(六味地黄汤合四物汤),略加生津液之味(麦冬、玄参、花粉、甘草),服五帖,忽得战汗,身热已退,惟饮食不能多进,胃脘按之疼痛,乃表证虽解,里证未除也,用调胃承气汤一帖,下秽物碗许,干粪枣大者十余枚,数日平复。《二续名医类案》(翟竹亭湖岳村叟医案)第193页。
按:关于“战汗”,《温疫论》各篇提到颇多。更在“战汗”专论中对战汗的发生机制、战汗与温疫病转归的关系以及战汗应注意事项等,做了专题论述。“战汗”是先振战而后汗出的症状,为急性热病病程中正邪相争的一种临床表现。当外邪侵袭人体后,始终存在与正气与邪气的相互斗争,在一定的条件下机体调动体内一切力量与病邪作激烈的斗争,可以发生战汁,若正气能战胜邪气,则病邪随战汗而解,疾病向愈,这是种好现象;若正不胜邪,战栗而不能出汗,说明邪有内陷的趋势,或者虽汗出而正气也随之外脱,都属危重之地。吴氏有“厥回,汗出者生;厥不回,汗不出者死,以正气脱,不胜其邪也”和“战而不复,忽痉者必死”等论述,就是说明战汗的种种不同转归。其预后好坏的根本,是取决于人体正气的强弱,这对指导临床辨证施治,确有一定意义。吴氏认为在战汗发生时,旁人切勿扰动患者,但要注意保暖。后世医家王孟英在《温热经纬》中说:“将战之时,始令多饮米汤或白汤……以助其作汗之资”,孔毓礼认为“战而不得汗者,以人参生姜汤助正以取汗”均可作为临床参考。126
2、伏热化燥王珊卿,年32岁,住漕桥。原因:立夏后多食米糕,食积化火,触动伏热而暴发。前医用消导药二剂,病热反剧,症候:身灼热,汗自出,不恶寒,反恶热,口渴引饮,谵语发狂,便闭溺涩,苔厚焦黑。诊断:脉洪数实而有力,脉症合参,此伏热化燥,《伤寒论》所谓“阳明之为病,胃家实”;“表里皆热,热结在里”是也。疗法:仿喻西昌硝黄甘膏汤,急下存阴例,以救济之。处方:元明粉三钱(后冲),生川军四钱,生石膏一两(研细)生甘草五分。次 诊:一剂而略便燥屎,狂热渐减,再剂而燥便甚多,热退不渴,神疲嗜卧。醒后神识转淸,舌红微干,脉虚数,改用吴氏五汁饮,养胃阴以善后。次方:甘蔗汁、雅梨汁、鲜芦根汁各两大瓢,生荸荠汁、生藕汁各一大瓢,重汤炖温服。效果:连服三日,诸症皆平而瘥。《重订全国名医验案类编》(毛凤罔)第246页)
廉按:热病者,纯热无寒之伏气,发于春者为瘅热,发于夏者为热病。热化火,火就燥,理当急下存阴。方用喻氏硝、黄、甘、膏,药虽四味,泻火清燥,面面 圆到,一击而中。此素有定见于中,乃不为临歧所炫。
按:此案首方实乃调胃承气汤加石膏,为承气汤、白虎汤合方活用之法。
3、燥疫白喉李式平,忘其年,住本乡。原因:素禀阴虚,染时行燥疫而发。患此十余日,自知不起,流涕求救。症候:喉燥纯白,咳吐黏涎,鼻塞颔肿,口干便秘。诊断:脉缓滑而大,舌苔白厚带灰而糙,此伏火内盛,燥毒外引,酿成时疫白喉也。疗法:用调胃承气汤以荡涤肠胃宿垢实热,合养阴清肺汤以润燥活痰,佐以郁李仁破大肠气滞,使以枳壳直达幽门。处方:生川军钱半(酒洗)元明粉二钱(后入)生甘草一钱北沙参四钱原麦冬三钱鲜生地五钱粉丹皮三钱京川贝三钱去心苏薄荷一钱生白芍二钱郁李仁二钱生枳壳一钱。效果:叠进两剂头煎,便下如脓,自觉喉间黏涎划然而下,所患若失,而舌苔犹现灰色,再进一剂而退。继用前方去硝、黄、枳壳、郁李仁、薄荷等五味,加玄参四钱,养阴清肺、壮水制火而痊 ……十余年来,已验之人,历历不爽。如病人畏忌大黄,可用元明粉拌捣瓜蒌,每奏奇功。初下每如常粪,再下则变红中杂黏液胶滞,后复黄粪为邪尽。若红黑色为未愈,仍宜守方下之,不变黄不止,既变黄又不可不速止,此为秘诀。《重订全国名医验案类编》(尹小闰)第317页
(三)热病“阳盛格阴,大实有羸状” 误治案
患者乃一壮年男子,病热旬日不愈,渐至神志昏昧,口不能言,身不能动,目不欲睁,四肢厥冷,时发惊悸,周围稍有声响,则惊悸汗出,阖家惊慌,迎治不迭。观前医处方,皆从虚治,养心阴,益心阳,安神定志诸法,用之殆遍。余诊之,见患者昏昏如恹,问之不答,然六脉皆沉伏有神,且舌红少津,根有黄褐厚苔;以手切腹,觉脐下有痞块灼手,用力切按,则患者皱眉作禁。据证思索,知属阳极似阴,大实有羸状。其所以惊悸汗出者,乃因胃家燥热结实,内热熏迫,上扰神明,累及心阳所致。病本在于阳盛,故用大剂调胃承气为主,泻阳邪之有余,少佐附子护心阳之不足,因得泻下燥屎数枚,惊悸止,神气清,调理旬日而安。《名老中医之路第一辑赵金铎》第198页
二、杂病
(一)内科病
1、高热待查 张某,男,53岁,干部。1977年4月22日诊。高热40,入院后持续 10天。曾做了各种检查,未明确诊断,依然是“高热待查”用过多种高级抗生素,热依然不退,请余会诊。症见:灼热无汗,头痛肢凉,口舌干燥,腹胀满疼痛拒按,大便已7天未解,舌红苔燥黄,脉沉实数,此典型的阳明腑实,用调胃承气汤加味:生大黄12芒硝30玄参30生甘草6。2剂,6小时服一煎。下午汗始服药,仅服1剂即解大便,初为便硬,后为溏便,共便3次。腹胀痛顿轻,周身微微汗出,身热渐降。至夜半体温已降至正常,翌晨病若失,嘱余剂停服,糜粥调养,勿油腻厚味,恐食复。《相濡医案》第343页
原按:阳明热结,身热燔灼,必逐其热结。腑气通,气机畅,津液乃布,反见津津汗出,此乃“正汗”,标志里解表和,故身热渐退。热退之后,疲乏无力,乃 壮火食气所致。此时切忌厚味滋补,恐为食复。
2、咯血(空洞性肺结核咯血)朴某,女,34岁,朝鲜族人,1978年5月12日门诊,患肺结核已13年,两肺共有3处空洞,咯血盈碗而入院,入院已5日。先后,维生素K4、安络血、止血纤溶芳酸、垂体后叶素等,出血仍不断,一日数次咯血或成口咯血,或一次半碗余。中医会诊:大便7日未解,腹硬满按之痛,舌苔黄燥, 脉沉数实。予调胃承气汤:生川军10广硝15炙甘草6。仅服一煎,大便即下,咯血立止。后予清热、通腑、养阴之剂,痰中血丝亦无。《相濡医集》第318页原按:此例咯血,因阳明腑实所致,肺与大肠相表里,气化相通。腑气不通,浊热上蒸于肺,肺气不降,气逆帅血而上,故咯血。予调胃承气通其腑,泻其浊热,肺之肃降之令行,气降则血降,故血立止。127
3、胃痛(十二指肠溃疡)杨某某,女,32岁。1987年3月17日诊。胃痛反复发作8年,消化道钡餐证实为“十二指肠溃疡”。今春胃痛复发,服益气、养阴、制酸、止痛等药20余剂,疗效不佳。现胃脘部灼热样持续性疼痛,夜间痛甚,喜按,恶心不欲食,食已即吐,口干苦不欲饮,大便9日未行,溲黄,舌红苔薄黄,脉弦细。证属胃阴不足,肠腑不通。拟胃痛治肠,通腑治标法。处方:大黄12芒硝炙甘草各6白芍18。以水600毫升,煎取200毫升,放入芒硝,再微煎令沸,分5 ~6次少少温服之。服药后,当晚大便通,便下如羊屎,便后胃痛减,食已不吐。改拟甘寒养阴润肠以治本。(吕志杰《四川中医》1991,8 : 28)按:此例患者胃虚而肠实,本着“六腑以通为用”;“以通为补”;“胃宜降则和”等法则,用调胃承气汤加白芍治之,胃肠和降,大便通,痛减吐止。妙在少与频服,则承气之剂为调胃之方。
4、便秘(肠梗阻、乙状结肠癌) 谢某, 男,70岁。大便不通1个月,只感腹胀,但无便意,无矢气。曾清洁灌肠有少许便块。査:腹部胀大,按之沿结肠硬满,压痛不明显。诊断:“肠梗阻”,原因待查。法当先治其标,以大剂量调胃承气汤原方煎汤(后入芒硝),分次(每次约大黄20芒硝20炙甘草10)反复保护灌肠。每次灌肠后能解出粥状便,半日许便尽腹空。乙状结肠镜不:“乙状结肠下段癌”。《仲景方药古今应用》第524页
按:此例患者年老气衰,结肠积满粪便,恐口服难以奏效,故采取灌肠法,“下病下取”而取效。
5、便秘胁痛沈某之夫人,年39岁,因体壮肝旺,又复平素嗜酒,湿热蕴蓄于胃肠之间。骤现大热,头目眩痛,身有潮汗,三天后,热势更重,面赤唇红,左胁胀痛,心烦欲狂,时有呓语,口渴腹胀,大便燥结,3日未行,小便灼热,脉象弦数而沉实鼓指,舌尖边红苔色灰黄而厚。脉证相参,知为热邪陷入阳明,扰及心包,应以调胃承气汤,扫荡瘀滞之热邪。因有胁痛,胁为肝之部位,以弦为肝之脉象,显系肝有郁热壅滞。因佐以疏肝清热之品。处方:大黄10芒硝10柴胡3龙胆草12丹皮10甘草6。服药后,下燥屎数枚,继以硬便,身热骤减,神志清爽。连服2剂,继续溏泻数次,腹部不胀,食欲渐展,而左胁已不疼痛。后以清热 和胃之剂,调理而愈。《伤寒论临床实验录》第85页)
6、蛔厥(蛔虫性肠梗阻) 王姓,女,73岁。1961年11月24日住我院西医内科病房。先患泄泻2天,日下数十次,经西医治疗而愈。继而出现腹胀,二便不通,腹胀痛,以致痛极汗出,烦躁不安,呕吐黄色稀水,先后吐出蛔虫4条。西医诊断:“蛔虫性肠梗阻”。因患者体质虚弱,外科会诊后,认为不适于手术治疗,至11月29日,邀中医会诊。患者口唇干燥,烦躁不安,呕吐不止,所吐尽属黄色稀水,且有粪便臭味,腹胀如鼓,脉象沉细,舌苔黄厚。证属蛔厥。但正气不足,邪气有余,虽痞满燥实俱备,但体虚未宜猛下,宜以调胃承气汤和之。处方: 生大黄9元明粉9生甘草3。服药后,至下午2~ 12时,大便4次,粪色先黑后黄,中夹蛔虫7条,呕吐止,腹胀消,当晚即进牛奶少许,次日即进流质饮食,病情好转,旋即出院。姚兴华《上海中医药杂志》1966,2 :62
按:此例因蛔虫阻塞肠道,致阳明腑实。但因年高体弱,不可猛下,只宜用轻剂调胃承气汤,一剂便通虫下,很快痊愈。
(二)妇人病、小儿病、眼病、皮肤病
1、临产期伤寒胃实 某,女,22岁,初诊1933年9月。妊娠九月,已临产期,感患伤寒,先寒后热,二三日后,但热不寒,午后高热,自汗口渴,哭叫肚痛,烦躁不安,时又神昏谵语,诊其脉滑数有力,右关鼓指,询其旬内起居饮食(后学按:旬,指十日内,何其仔细认真!),其母诉云,发热后两次吃老鸡蛋七枚, 七八日,发热不退,大便亦不解。按其脉症,妊娠临产感患伤寒,内有宿垢而成胃实,症颇危急,遂予佛手散合调胃承气汤化裁:当归一两五钱川芎三钱甘草一钱五分锦纹二钱芒硝二钱(另包冲服)嘱服一帖。服后至半夜大便半盂,次晨天明神志转清,产生一男,稍进糜粥半碗,安神熟睡。《伤寒论通释》第294页)(后学按:若非晚期妊娠,其佛手散及调胃承气汤可用乎?)
原按:患者届临产期,突患伤寒,又误伤食滞,致邪热化燥,而成阳明腑证。是时燥屎临肛,胎儿巳临产门,互相阻碍。肠胃失其更虚更实,故气机不得下下, 何能解便、生产?选调胃承气汤意在缓攻,不伤胎儿,方内芒硝咸寒润燥软坚,炙草以缓和大黄急下之性。又, 佛手散即芎归汤。丹溪云,催生只用佛手散,最稳当,又捷快。故选用二方化裁,恰中病情。(后学按:一得,催生只用佛手散。)128
2、赤面红斑病(远心性环状红斑症、急性发热性嗜中性白细胞增多症)患儿张某某,女,6岁,黑龙江大庆油田人。于1985年6月30日由其父母陪护来京诊病:患儿面色红赤,上至额,下至颏旁及耳前,面如涂朱,下午重,傍晚时发热,体温波动在38上下,病已3年。曾到上海、广州及沿途大医院求医,诊断为“远心性环状红斑症”、“急性发热性嗜中性细胞增多症”等,久治无效。归途至京,來门诊就诊。查患儿整个面部通红如丹,并且在面赤的基础上散在有直径约2厘米左右的深红色环状圈,略高出皮肤,不痛不痒,大便秘结,小便黄,舌尖红绛苔黄,脉弦滑数。辨证为阳明胃肠积热郁蒸于阳明经脉所致,正《伤寒论》第48条所言“面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表”之证。遂投调胃承气汤加大青叶治之:元明粉4(分冲)广酒军3炙甘草3大青叶9(后学按:何用大青叶,凉血消斑?)。水煎服,日1剂,分3服。7月4日二诊:服七药3剂后,大便已通,傍晚潮热已无,面赤有减。效不更方,继投前方,酒军减为1.5,元明粉减至3,加葛根6。 7月8日二诊:服上药3剂后,面赤消失如常人,患儿只觉面部灼热,余无不适。治以调胃承气汤合升阳散火汤合方之义,小其制:元明粉1.5(分冲)酒军1.5炙甘草2柴胡3升麻1.5羌活1.5赤白芍各4葛根6。水煎服,日1剂,一日3服。药后诸症皆愈,返回大庆,于1985年12月底,家长来信告其女之病未发。《伤寒论临床应用五十论》第214页
原按:《伤寒论》中论面色赤的条文有3处:第317条内真寒外假热,阴盛格阳的通脉四逆汤证中的“其人面色赤”(其赤如饰);第48条二阳并病后转属阳明的“面色缘缘正赤”;第206条“阳明病,面合色赤”。可见面色赤有真假寒热之分。本案面赤责于阳明,后加葛根者,取“火郁发之”并引药入阳明经脉之中之义。笔者曾用调胃承气汤加减治愈燎面症数人(病人自觉面部灼热如火燎之感),因阳明经脉与面部关系十分密切。
按:《金匮痰饮咳嗽病》篇第40条说:“若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之”可佐证上述验案论治之得当
3、眼目不爽清代太医院院判张仲元治慈禧案:脉息左关沉弦,右关沉滑有力,肝胃气道欠畅,蓄有积热,是以眼目不爽,食后嘈杂,谨以六方调胃承气汤调治。酒军八分元明粉六分甘草五分。《慈禧光绪医案选议》
4、疣(传染性软疣)杜某某,女,30岁,工人。初诊:1983年6月4日。主诉:面颈四肢起皮疹瘙痒月余。现病史:患者于1月前面部、颈部及四肢皮肤起丘疹,日渐增多,奇痒难忍,某院确诊为“传染性软疣”,经西药治疗2周无效,转请该院中医治疗,服药6剂无变化。诊查:遍身散在丘疹,以四肢、颈项部尤甚。形状大小不一,大如绿豆,小如粟米,丘疹底边部发红,高凸部呈浅褐色,皮肤可见抓痕,身时有热感,心烦,少寐,纳呆,脘腹满闷,大便干结,五六日一行,小便黄赤,量少,口渴喜冷饮,但饮而不多,口气臭秽,舌质红少津,苔黄 燥,脉沉而有力。辨证:胃肠积热,腑气不通,热邪熏蒸,蕴于皮肤。治法:泻热通腑。处方:调胃承气汤加味:大黄15(后下)芒硝10(分两次冲服)生甘草6板蓝根10地肤子12。嘱1剂煎2次,合汁分日2次服。二诊:服上方3剂,泻下稀便数次,脘腹满闷已减,丘疹明显减退,诸症减轻,惟尚有皮肤瘙痒,此余邪未 尽,应防邪热复聚,以原方减量服3剂,诸症悉除,食欲转佳,大便日行一次,丘疹尽退而痊愈,观察半年亦无复发。《刘亚娴医论医话》笫52页
原按:……该例传染性软疣,西医认为乃病毒所致,以泻热通腑而取效,诚如张子和所云:攻下使肠胃洁,腐秽去,气血流,营卫昌。可见攻下得法,可调动人体抗邪能力。在皮肤病的治疗中,通腑气去积热,畅气血以荣肌肤亦为不可忽视之法。
【临证指要】调胃承气汤主治阳明燥结所致的胃肠病及燥热上冲所致的头面五官病证。
【实验研究】本方促进胃肠蠕动,并有抗炎、改善微循环等作用。若大便久留,水分被吸收,某些成分不断分解释放出酸件物质,使大便逐步凝结成酸性硬块。方中芒硝呈碱性,又为高渗性,能使水分向肠腔内渗透;大黄能刺激肠壁增强蠕动;甘草有肾上腺皮质样作用和解毒作用,故能促进受损的肠壁恢复功能。
曹颖甫《伤寒金匮发微》:此节借上干姜附子桂枝甘草汤证。以见调胃承气汤证恶寒与热之绝不相类也。汗后恶寒为虚。恶热为实。虚寒者当温。实热者当泻。此意最为平近。初学者能辨之。
【讲义】表证当以汗解,发汗之后表解,不当恶寒而恶寒者,乃正气虚之故也。若汗后表解,不恶寒但热者,乃胃气热实,当与调胃承气汤和其胃气。
【附注】同一汗后,病变有虚实之不同者,以其人正气素有虚实寒热之不同故也
以上自58条至本条,共计十三条,皆论太阳病之变证,而结以调胃承气汤者,寓有凡病须保胃气之深义焉。胃气和者,正气无不充,阴阳无不和者矣。明乎此,则和阴和阳自有蹊径。
汗、吐、下后病变表
58:若汗下亡血、亡津液——阴阳自和——自愈——总纲;
59:大下之后复发汗——小便不利,亡津液——得小便利、必自愈——亡津液;60、61:下之后复发汗——振寒脉微细(60)昼日烦躁不得眠,夜而安静,身无大热(61)——干姜附子汤——内外俱虚(60)亡阳重证(61);
62、发汗后——身疼痛,脉沉迟——新加汤——亡津液;
63、发汗后——汗出而喘,无大热——麻杏石甘汤——上焦水盛于肺部;
64、发汗过多——叉手自冒心,心下悸,欲得按——桂枝甘草汤——心部血虚;65、发汗后——脐下悸,欲作奔豚——苓桂枣甘汤——下焦水动。
66、发汗后——腹胀满者——厚姜半甘参汤——胃衰气滞津亏;
67、若吐若下若汗——心下逆满,气上冲,起则头眩,脉沉紧,发汗则身振摇——苓桂术甘汤——中焦水动;
68、发汗——病不解,反恶寒——芍药甘草附子汤——发虚人汗,致阴阳倶亏;69、发汗若下——病仍不解,烦躁——茯苓四逆汤——同68证,较重;
70、发汗后——恶寒者——随症治之——虚;不恶寒,但热——调胃承气汤——实——总结。
【习题】同属汗后或汗下后,何以见证不同?胃气何故重要?以上各方证之属于表里阴阳虚实者,试按类分述之。试述阴阳和与水火气血之关系。
姜春华《伤寒论识义》:通用于一般便秘,实而不满者,大黄促进肠蠕动,芒硝稀释粪便,甘草和中。
李翰卿《伤寒讲义集要》:【发汗后恶寒者】发汗后恶寒有两种情况:①原来有恶寒证,经过发汗其恶寒更甚。②原来没有恶寒证,经过发汗开始有了恶寒证。
[虚故也]虚指阳虚言,乃体温低落之证,以上两种形成的恶寒证,都属于阳虚范围。
[不恶寒热者实也]言发汗后不怛不恶寒反而恶热者,或热度更甚者,属于机能亢盛之实证,也就是阳明里热里实之证。
【按语】汗后不恶寒反恶热的证候,有白虎和承气两个方面,应该从具体证状上分析研究,方能准确,本节仲景仅指出一个方向,临床时不可不全而考虑。
又:舒氏云:凡真阳素旺之人,阴虚为本,发表药中不加当归、地黄似养阴,不但病不解,且阴液被夺,肠胃枯涸而为燥结,则反恶热。这种说法,在未发汗之先,应该和大青龙、麻杏石甘汤等方互相体会。
倪海厦《人纪》:发汗后,恶寒者,虚故也,汗发太多后,身体虚掉了, 这恶寒是表的恶寒,人身体虚掉了就有怕冷的现象,这种人用温药,桂枝加附子都可以,不恶寒,但热者,实也,发汗了以后,如果不恶寒,很热,这是实证,所以如果发了汗以后,身体怕冷代表是虚证,发了汗以后,寒还在的有两种情形,一种是寒没有发透,一种是人虚掉了,人虚掉时看得出来的,人会没有力气讲话,就不可以再发汗,还有一种是身体素壮的人,发了汗以后津液没了,但热不寒的,就进入了阳明证,阳明证是看不到寒证的,阳明证的时候,看到病人两眼很亮,因为阳气很旺,这就是实证,实就是东西堵到,因为桂枝汤发汗了以后,胃的津液没了,堵在胃里面,所以当和胃气,这时候用调胃承气汤。
只热不恶寒者,产热机能亢进也。见烦渴者,为「白虎证」;见腹满者,为「小承气汤证」,见腹满而谵语者,为「大承气汤」;祇见热而不烦,为本方证。以病虽在「阳明」、尚不为重,故不曰下而曰和。「阳明」指肠胃:仲师言胃,肠亦包括在内。人的胃,平常都有囤积食物在里面,在胃和十二指肠这一段,在下脘穴(后学按:下脘穴位于人体的上腹部,前正中线上,当脐中上2寸。)与建里穴(后学按:上腹部,前正中线上,当脐中上3寸)有压痛,这就是所谓的调胃承气汤,调胃承气汤是「承气汤」里面最轻的一种,如果食物堵在小肠里面的时候,会少腹满,压压小肠募穴「关元」会很痛,平常大便很少,屁放得很多,就是堵在小肠里面,就是「小承气汤证」小肠是经九转后出来,大肠很宽的,从升结肠到横结肠到降结肠到直肠,如果堵在大肠,就不会放屁了,天枢穴会有压痛,这时候就用「大承气汤」。
临床上看到所谓的艾滋病,在西药治疗之前,都是阳明证,阳明无死证,是很好治疗的,西药治疗了之后,就会出现厥阴证,所以我们可以判断病人是死在西药的副作用上,不是死在HIV 病毒上。
聂氏伤寒学:【提要】辨汗后有虚实两种不同的证治。
【阐论】发汗是太阳表证的治疗方法。若发汗不得法,可致表邪不解而传里,形成虚实两证。若平素是阳虚之体,汗后多损伤阳气,使阳气更虚,病传三阴或变成其它虚寒证。辨证的要点是无热恶寒、脉沉微或微细、口中和而不燥渴等,条文未出方治,可参照68条“发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之”,用芍药甘草附子汤治之;若平素为阳盛之体,汗后多伤津,津伤化燥,病传阳明或变成其它热实证,辨证要点是不恶寒反恶热、脉大、口燥渴等,用调胃承气汤,调和胃气。
医案选录
医案一:汗后虚证
师母体素瘦削,而微有痰饮之疾。数日前,偶感风寒,恶寒、头痛、发热,师疏 表剂予之,稍瘥而未了了。再予之,如是者屡。余曾检得其一方,为桂枝三钱、白芍三钱、生甘草二钱、浮萍三钱、姜三片,盖桂枝汤去大枣加浮萍也。服后,汗出甚多,微恶寒、神疲心痛、叉手自冒,徐按稍瘥,筋肉不舒,有如针刺,皮肤干燥,血脉色转褐,心时悸,头时眩,坐立不稳觉摇摇然,脉细小而弱。师母固知医者,因谓师曰:我今虚,法当补。互商之下,乃得上方(生半夏三钱炙甘草五钱当归二钱陈皮三钱白术三钱生黄芪三钱熟附块五钱党参四钱熟地二两干姜 二钱川芎三钱炙乳没各三钱生米仁一两)。师母且曰:倘熟附而不效者,我明白当易生附也。其时方暮,心痛甚剧,筋肉牵制亦良苦。进初煎,旋得安睡,夜半 醒来,痛随大减。次早进次煎,精神大振。皮色较润,而行动渐渐如常矣。(曹颖甫《经方实验录》)
医案二:汗后实证
姚X,发热,头痛、有汗、恶风、脉浮缓,名曰中风,桂枝汤加浮萍主之。川桂枝三钱生白芍三钱炙甘草钱半浮萍三钱生姜三片大枣三枚。服药后进热粥一碗,汗出后,诸恙可愈。汗出热不除,服后方,热除不必服。川军三钱枳实三钱厚朴钱半芒硝二钱冲生甘草钱半。病者姚君持方去后,竟不敢服。质疑于恽铁樵先生之门人某君。某君曰:先解其表,后攻其里,是乃仲景之大法也,安用疑为?卒从其言,服后汗出,果如方案所记,诸恙悉愈。不意半日许,复热,病者固不知此热却非彼热,姑壮胆服后方,竟便行时热除。三日,悉如常人。曹颖甫《经方实验录》141
冉注伤寒论:按此条仍由表推到里,由寒推到热,由虚推到实,自五十八条至此,共十三条。系推阐汗吐下得失,重心放在汗方面,放在发汗后方面,因本栏一系列,均系载在太阳篇内,太阳主表,重在汗法,若吐若下,衹是为汗法作一个反复推阐的旁衬。而吐法则事实少用,学理少关连,各条中仅偶一及之,文气到此告一小结束,分剖寒热,明辨虚实,双关双收。本条分两截看,发汗是因外实,汗后恶寒,则不是表实而是里虚,其理已详上六十八条,此为上半截,下文由止面推到反面,激转来说,由里寒推出里热,由里的寒虚,推出里的热实,此为下半截。寒热易知,虚实难知,从表里辨寒热,从寒热辨虚实,繁颐奥折,尤为难知。经论无事他求,祇在一寒一热,证象病情,先后类比。如许深邃奥义,即昭显跃跃纸上。归结胃气,用调胃法,更多一层意义。弦外有音,他本改调胃承气为小承气,此项意义湮没,相差甚远。寒热为伤寒固有习见证象,寒热在汗后,不为表而为里,前已一再诠说。汗后里虛,何以单寒不热为虚,单热不寒又为实。曰,这是内合脏器性质不同的关系。观阳明篇太阳病发汗不解,蒸蒸发热者,属胃,主调胃承气,与此条相互印证,一切可以明了。故寒热在表,均为表实。寒热在里,则虚实各分,就所引条文不解二字潜玩,与前六十八条不解二字,两两辉映,愈可证明将前条不解二字,作衍文删去,实为懵懵。病的关系在表,则治表。病的关系在里,则治里。治表可以和里,治里亦可以和表。太阳篇所以有承气,承气所以可解发汗不解的太阳病。明此,则本条精义,本条所以结束以上各条的精义,均可活泼泼的显出。
成友仁《伤寒论阐释》:
【注释】胃气:即胃肠机能。
【译解】发汗后仍恶寒不发热,脉微弱,是阳虚的缘故;如果不恶寒反而恶热,腹满,便结,这是里实证,可与调胃承气汤,以和胃气。
实例:静江府提刑李君长子年十九岁四月病伤寒九日,医作阴证治之,与附子理中丸数服,其证增剧,别易一医,又作阳证,议论参差,不敢服药,李君邀予往视,坐间有数人,予不欲直言其证,但细为分解,令自忖度之。凡阳证者身大热而手足不厥,卧则坦然,起则有力,不恶寒反恶热,不呕不泻,渴而饮水,烦躁不得眠,能食而多语,其脉浮大而数者阳证也!凡阴证者身不热而手足厥冷,恶寒踡卧,恶闻人声,或自引衣盖复,不烦渴,不饮食,小便自利,大便反快,其脉沉细而微迟者阴证也。今诊其脉数得六七至,其母云,夜来叫呼不绝,全不睡,又喜冷饮冰水,予闻其言,知阳证悉俱,三日不见大便,宜急下之,予遂以酒煨大黄六钱,甘草炙二钱,芒硝五钱煎服,至夕下数行燥屎二十余块,是夜汗大出,明日又往视之,身凉脉静矣。《名医类案》卷一
刘绍武《伤寒论阐释》:发汗后恶寒,怕冷是虚。阴虚,分阴阳是第107条。从第60条看出,振寒要有脉徽细,是属少阴病,要用附子汤(第304条)。为啥要用调胃承气汤而不用大承气汤,是因为这条只是有发热而无腹胀,所以要用调胃承气,从“但热者”看出是阳明病,因为太阳病是发热的同时有恶寒。少阳病是往来寒热,只有阳明病是一直发热,所以认为是阳明病,这条说明调胃承气汤是泻热、泻实。重点是泻热为主,阳明热非用泻法,太阳热非用汗法,少阳热非用清法。热源物质能刺激体温升高,多半在里,肠道里,吸收到血液中刺激体温中枢兴奋,使之发烧,除了这三法解热,还有三法能解热:(1)桂枝汤的解肌法;(2)真武汤的回阳法;(3)四逆汤的温中法,厥阴的热(第12条)解肌法,少阴的热(第282条)回阳法,太阴的热(第225条)温中法。它们的热都是表热,这叫热因热用治法,白虎汤证手足厥冷是寒因寒用法(这是一个治法).还有一种方法,甘温除大热。总而言之,真阳外走的,就要回阳。45
提高药效的药物定理就是数种药物作用于同一组织或细胞,其效力必为增强,因力来源于量。
李培生《伤寒论讲义》:本条后半段“不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤”,是发汗后热归阳明之腑,燥热或实。其“不恶寒,但热者,实也”,是辨证的关键。但因文简义蕴,须联系182条“……身热,汗自出,不恶寒,反恶热也”,及248条“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”,方可对本段获得较全面的理解。本条提示:病在太阳之表,用发汗法治疗,虽有随时外解的可能,亦有因某种条
件而发生传变的可能。从脏腑功能相关的观点来看,太阳主表统营卫,而卫阳与肾命真阳息息相关,所谓太阳底面即是少阴,故太阳变虛多传少阴。阳明为“二阳含明”,是阳热亢极之证,太阳病入里化热成实,多归并阳明胃肠。本条虚实两种不同转归,提供了太阳表证传变的两种主要类型。
综观全论,太阳表证汗后变化约有三种类型:一是体质较强,发汗得法者,可汗之而愈。二是素体阳旺或汗不如法,则外邪易于入里化热,而成热证,或为阳明,或为少阳证。三是体虚之人,汗后易于伤阴损阳,或为阳虚,或为阴虚,或为阴阳两虚证。
张横柳《伤寒论解读与临床运用》:本条述误汗后,虚、实证之辨。
上述数条言汗后伤阳;此条先言汗后不解,虚、实证两种转归:若汗后“恶寒”言过汗伤阳从寒化,以“虚故也”可据。若汗后,津伤从热化,则转属阳明,故云“不恶寒,但热者,实也”。由起,“恶寒”与“不恶寒”是仲师以一症概其余文法,又是辨虚、实之关键。归纳起來有“阳伤从寒化,津伤从热化”病理机转。本条“不恶寒,但热者”一句与第182条“不恶寒反恶热”是同一机理,仅是用词不同而已。本条文“实也”与第252条“此为实也”亦同义,言阳明腑实证已形成,故云“与调胃承气汤”以和其胃气。临证可随腑实轻重,灵活选用三承气汤治疗。
以上67、68、69、70《康平本》合为一条。
承淡安《伤寒论科学化新注》:祇熱不惡寒者,產熱機能亢進也。見煩渴者,為「白虎證」;見腹滿者,為「小承氣證」;見腹滿而譫語者,為「大承氣證」;祇見熱而不煩燥,為本方證。以病雖在「陽明」,尚不為重,故不曰下而曰和。「陽明」指胃腸,仲師言胃,腸亦包括在內。熱則不和,微利去其熱,即可使胃氣和。當和胃氣,即是此意。
本條之脈證、舌證:實則脈當數大或滑數;舌苔當已化黃。虛則如七十三條。
本條之針法:實為:曲池Τ、合谷Τ、足三里Τ、內庭Τ(后学按:位于足背第二、三跖趾关节间前方凹陷中,即陷谷穴下2寸处)。
虛如七十三條。
上四穴能引血向四肢放散,減輕內熱。
邢锡波《伤寒论临床实验录》:按承气汤,有调胃承气汤、小承气汤、大承气汤三方。三方虽皆以大黄为主药,而药味不同,分量各异,煎法既殊,服法有别。仲景分之至详,用之至精。历代注释家,能辨之至稔,言之最详者,当推柯韵伯氏,学者当细心悟之。惟调胃承气汤证,系热邪陷入胃中,使胃因热的关系,而生理失去常态。所以用之泄胃热,以和胃气。柯韵伯谓调胃承气汤,为太阳阳明并病之合剂,并谓外邪之不解,由于里气之不通,虽太阳病头疼项强尚未除,而阳明之发热不恶寒又复出见,是邪已不在太阳,而入阳明。以阳明病亦有头痛,惟阳明病痛在阙上(后学按:阙上,人体部位名。阙之上,指天庭之下至眉间这个部位,能反映咽喉的病变。《灵枢•五色》:“阙上者,咽喉也。),而不在太阳穴。阳明病亦有发热,惟热属蒸蒸,而不是翕翕。故“论”中谓“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之不解”二字,并非表不解,乃太阳热去,阳明热继,即病不解之谓。调胃承气汤,以大黄、芒硝以泄胃热,而以甘草绥和之药力,使病邪下行,而胃气不伤。所以调胃承气汤,在三承气中,为一最和缓与最安全之方。
【临床体会】调胃承气汤为热邪陷入胃肠,使病势胶结不解,本方为清热通便荡邪之剂。凡热邪内陷,用此方清泄涤荡,使内淤之热,通过攻泄由二便排除体外。
【病例】沈某之夫人,年39岁,因体壮肝旺,又复平素嗜酒,湿热蕴蓄于胃肠之间。骤现大热,头目眩痛,身有潮汗,三日后,热势更重。面赤唇红,左胁胀痛,心烦欲狂,时有呓语,口渴腹胀,大便燥结,三日未行。小便灼热。脉象弦数,沉实鼓指,舌尖边红,苔色灰黄而厚。脉证相参,知为热邪陷入阳明,扰及心胞。应以调胃承气饧,扫荡淤滞之热邪。因有胁痛,胁为肝之部位,以弦为肝之脉象,显系肝有郁热壅滞。因佐以疏肝清热之品。
【处方】大黄10克芒硝10克柴胡3克龙胆草12克丹皮10克甘草6克。
服药后,下燥屎数枚,继以硬便,身热骤减,神智淸爽。连服二剂,继续溏泻数次,腹部不胀,食慾渐展,而左胁已不疼痛。后以清热和胃之剂,调理而愈。
伤寒论临床研究:此与68条对比,本条说明汗吐下后不一定都转为虛证。
与48条合参,从“……不恶寒”处开始转70条,卽“不恶寒但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤”。回顾前面自58至70条一大段,太都是太阳病因汗吐下引起的虛证,以及讨论若表现阳虛补阳,阴虛补阴,阳虛阴盛补阳消阴等治疗方法,例如是阳虛为主则补阳,用真武汤(60条)。阳虛而烦补阳(61条);发汗后阴阳俱亡者用芍甘附汤(68条)。阳虛水邪上逆者应助阳消阴,用苓桂术甘汤(67条);汗后腹胀满脾阳虛者,用厚姜半甘参汤(66条)。汗后阳虛心悸者,用桂枝甘草汤(64条)。汗后脐下悸欲作奔豚者,苓桂枣甘汤(65条)。余热未淸迫肺者,汗后有里热用麻杏石甘汤,兼淸表热(63条)。汗后里热升起,宜调胃承气汤淸里热,因表已解(70条)。以阴虛为主者,得小便自利则愈(59条)。血虛身疼者,用新加汤(62条)。 汗后阳虚而烦者,用茯苓四逆汤(69条)。
姜建国《伤寒论释难》:此条应与29条的“若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤”联系起来看待。本条虽然未明确提出“胃气不和”,但治法称“当和胃气”,其主治之病机不言而喻。“但热者,实也”,即“胃家实”之谓,但胃家之实有轻重之别,大实宜下,小实宜和。可知,所谓“和”,即29条“少与调胃承气汤”之意。由此证明,此条虽然曰“和”,实质仍属下法,与少阳病柴胡汤之“和”法迥然有别。调胃承气汤的“和”又当与103条大柴胡汤的“下”联系对比,前者明明属泻下剂却称“和”,后者明明属和解剂却称“下”,从两方之治的悖论中,我们可以体会出仲师用词的灵活性和当条语言的环境和语意所指的特殊性。所谓读《伤寒论》不可死于句下,此条之“和”与彼条之“下”即是例证也。
此条调胃承气汤之治,仲师不讲“泻”胃气,不讲“攻”胃气,不讲“下”胃气,而讲“和”胃气,是很有深义的。承气汤应该属峻下之剂,属虎狼之方,在此偏偏讲“和胃气”,这就是一个“用”的问题,虎狼之方以“和”为用,“方”是僵死的,“用”却是活泛的。所以方药“用”的学问极其深奥而且灵活不拘,完全根据临床实际情况而随机应变之。笔者曾用此方治疗一长期嗜酒的“三高症”患者,该患者大便并不硬,而是黏滞不爽,特别臭秽,大腹便便伴腹胀不适,该患者是以口臭与口腔溃疡就诊的,舌苔黄厚而干,当时诊为阳明实热证,当用承气汤下之,考虑患者大便不硬,且为长期嗜酒及膏粱厚味所致,已经形成阳明体质性因素,而对于这种具有体质性的疾病,其治当缓,中医认为“汤者荡也,丸者缓也”,所以,遂遵仲师“当和胃气”之旨,给予调胃承气汤的胶囊剂,让患者长期服用,2个月一疗程,患者连续服药3个疔程后,不但大便畅通,口臭消失,口腔溃疡明显减轻,而且体重亦减,“三高”降低。对于此病,诊为阳明实热证是对的,运用调胃承气汤也是对的,但若用“汤”泻下则不能体现“和胃气”的治疗思路。所不同的是,仲师是采用“少少与之”的服法体现“和”的,笔者是采用丸剂的服法体现“和”的。
伤寒论现代解读:由于体质的差异,病情轻重的不同,同样是感冒,发汗后大部分痊愈了,还有些没有痊愈;有些使用汗法不当引起变证,一是虚证;一是实证。虚证包括诸阳虚证、亡阳证与伤阴证的不同组合;实证则包括三承气汤证与白虎汤证等。这些变证都与误用汗、吐、下法引起的水电解质紊乱有关。水电解质紊乱与发热引起大便干燥是实证的基础。误用汗、吐、下法引起的坏病,则是对传染病或其他感染病的前驱期,因为没有诊断清楚而误用汗、吐、下法使原有的疾病加重的情况。变证和坏病包括了一大类证态,有些证态是误用汗、吐、下法引起的,有些则是疾病本身发展的结果,不用汗、吐、下法变证和坏病也可能照样出现。
陈亦人《伤寒论译释》:当然,这仍是举例而言,虚证不一定都宜芍药甘草附子汤;干姜附子汤,茯苓四逆汤等都是主治虚证的方剂。实证也不一定只宜调胃承气汤,还有大、小承气汤,白虎汤等都是主治实证的方剂。所以均应活看,才不致被条文印定眼目。按语:太阳为表,阳明为里,但太阳之底面,即是少阴,也属表里关系。阳偏盛的邪易传入阳明,阳不足的邪易陷入少阴。阳明病的特征是不恶寒,但恶热;少阴病的特征是但恶寒,不发热,因此,据寒热的有无,就不难辨别虚实。
以上条文(58~70)内容大意
一、虚实辨治
(一)虚证:
1、振寒,脉微细——阴阳俱虚。
2、汗后,反恶寒——营卫两虚——芍药甘草附子汤。
3、身疼痛,脉沉迟——营卫血少——桂枝新加汤。
4、叉手冒心,心悸欲按——心阳虚——桂枝甘草汤。
5、脐下悸,欲作奔豚——阳虚水动——苓桂甘枣汤。
6、心下逆满,头眩身振,脉沉紧——脾虚饮逆——苓桂术甘汤。
7、昼烦夜静,无大热,脉沉微——阴盛阳虚——干姜附子汤。
8、烦躁昼夜无间——阴阳均虚——茯苓四逆汤。
9、腹胀满——脾虚气滞——朴姜夏草人参汤。
(二)实证:
1、汗出而喘,无大热——肺热壅闭——麻杏甘膏汤。
2、不恶寒,但热——胃肠燥实——调胃承气汤。
二、自愈机转
1、误治亡血伤津——阴阳自和者——必自愈。
2、误治津伤小便不利——得小便利——必自愈。
贺有琰《伤寒论纵横》:黄坤载:阳虚之人汗则亡阳,阴虚之人则亡阴。汗后恶寒者,气泄而阳虚也,故防入少阴。不恶寒反恶热者,津伤而阳实也,是已入阳明,将成大承气证,宜早以调胃承气和其胃气,预夺其实也。
赵桐《伤寒述义》:此汗后恶寒恶热之法也。太阳病之传并,每因阳气之虚实。太阳少阴相表里也,虚者多传少阴。太阳阳明递相传也,实者每传阳明。虚者忌汗,汗后伤阳则恶寒,前有芍药附子甘草汤矣。实者胃实,实必发热,法当调胃承气也。芒硝咸寒,热淫可已。大黄酒浸,泻火于上。甘草之缓,调和咸苦,缓留胃中者也。然实者每因热灼津液,传少阴之标热。须知伤寒是活泼泼法,非泥定法,学者贵反隅也。
柯雪帆《伤寒论临证发微》:[发微]
一、主旨:太阳表证经治之后,发热不退或热虽退而病仍不解应仔细辨析其寒热虚实。
二、辨析寒热虚实的要点:本节原文以外感病为基础,以恶寒与不恶寒但恶热作为辨寒证与热证的要点。这是符合风寒外感病证发展的基本规律的,其基本规律是由表入里、由寒化热,本节原文以脉象作为辨虚证与实证的要点。脉微细无力者为虚,相对而言,脉滑实有力者为实。这也是符合临床实际的。
三、治疗过程中注意出血与丧失水液:汗法、下法与吐法都会丧失水液,如用出血疗法便会丧失血液,大量丢失会产生严重后果。因此,本节原文提出,对此必须加以重视。如果为了达到治疗目的,少量的出血,少量的丧失水液,对人体影响很小,可以自行恢复,本节原文提出“阴阳自和”这一概念,作为观察水液和血液的丧失是否影响人体正常生理功能的标识,从临床辨证来看,“阴阳自和”是指发热退、脉和缓。从理论而言,过去伤寒论注家提出过许多不同的解释,我认为这里的“和”是指协调和谐,或者有相反相成的意义,也就是说此时阴与阳不必完全处处相同,只要通过相反相成达到基本平衡,便能保障人体基本生命活动。
四、对“阴阳自和”者慎勿盲目用药:阴阳自和,邪去正虚之际,可能出现尿少、口干、神疲等症状,人多能自行恢复,慎勿急于求治,原文提出勿用利水药而更伤津液,是举例而言。此时用温补、滋腻、苦寒等药均非所宜。
五,小便利的辨证意义:观察重证病人的小便有重要的辨证意义;从没有小便到有小便,从小便不通畅到通畅,这反映病人阳气的恢复、气机的通利与津液的增加,是提示病情有所好转的一个重要标识。
高级伤寒学:陆渊雷:发汗后,因虚恶寒者,如干姜附子汤证、芍药甘草附子汤证、茯苓四逆汤证,皆由误治、过治而传少阴者也。若发汗后不虚而实,则不恶寒而热,是太阳已罢而传为阳明者也。三阳皆属实,皆为机能亢进,太阳实于肌表,阳明实于胃肠,少阳实于胸膈间。实于肌表者,汗之而愈,实于胃肠者,下之而愈,实于胸膈间者,和解之而愈,今实于胃肠,而为实犹轻,故与调胃承气汤。
【点评】诸注平正通达,而互有发挥,惟成注"汗出而恶寒者,表虚也",有欠斟酌。
陆渊雷《伤寒论今释》:程氏云:汗后不恶寒反恶热,其人大便必实,由发汗后亡津液所致,病不在营卫,而在胃矣,法当和胃气。丹波氏云:阳明篇,“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”(二百五十三条),正与此条发矣。
渊雷案:发汗后,阳虚恶寒者,如干姜附子汤证、芍药甘草附子汤证、茯苓四逆汤证,皆由误治过治而传为少阴者也。若汗后不虚而实,则不恶寒但热,是太阳已罢而传为阳明者也。三阳皆属实,皆为机能亢进,太阳实于肌表,阳明实于胃肠,少阳实于胸胁间。实于肌表者,汗之而愈,实于胃肠者,下之而愈,实于胸胁间者,和解之而愈。今实于胃肠,而为实犹轻,故与调胃承气汤。
以上十三条,皆论太阳之传变。结与调胃承气证者,明太阳传变而虚者,多是误治之逆,其实者,为自然传变,非误治也。
李心机《伤寒论通释》:本条指出,同是太阳病发汗后,由于素体阳气有偏胜偏衰之异,故有恶寒与不恶寒之两歧。
太阳病,发汗是正治之法,本当汗出脉静,身凉和而愈。但,通过此前若干条文的论述可见,太阳病发汗后,并非都能顺利治愈,而是屡屡引发若干变证,故仲景在第16条中指出,应当“观其脉症,知犯何逆,随证治之”。汗后不愈,引发变证的原因是多方面的,最常见的原因是汗不得法,发汗过多;另一个重要的、不可忽视的因素,则是由太阳病内在的病机差异决定的。同样都是太阳病,尽管其病机在主导方面具有共性,“而感受之人各殊,或气体有强弱,质性有阴阳,生长有南北,性情有柔刚,筋骨有坚脆,肢体有劳逸,年力有老少,奉养有膏粱藜藿之殊,心境有忧劳和乐之别”(徐灵胎语),上述这些因素决定了,太阳病发汗后的预后是多种多样的。本条所言,同为太阳病发汗后,而可见到恶寒和不恶寒但恶热两种不同变化,这是由疾病的内在病机决定的。
“发汗后,恶寒者,虚故也”,此句同第68条所述,系素体阳气偏虚者患太阳病, 发汗后,阳气外泄,病候转属少阴。此处之“恶寒”后世称之为“畏寒”。
太阳病发汗后,“不恶寒,但热者”,系素体阳气偏盛者患太阳病,发汗,一则伤津耗液,二则鼓舞阳热,病候转属阳明,此如同本论第284条:“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承汤主之。”
胡希恕《伤寒论通俗讲话》:这个在这一点就看明白了,他讲这个发汗能造成虚寒的这种情况,头前讲的都是,这是由于虚,虚达到一个相当程度就转入阴,转入阴寒证。“不恶寒,但热者”,一点也不恶寒,但热,就是反恶热,这是实,实指着胃家实那个实。虽然这个发汗,能得到两种问题,一个由于虚极而入阴证,上边讲了,另一个由于丧失津液,胃中干,那就能转阳明病,这个底下要讲这个。所以主要讲的就是为这个,所以这个发汗不可等闲视之,要是不得法,造成这个疾病相当地多,上边这个虚寒的这种,底下还能够转成实热证。实热怎么治呢?就是调和胃气了,可以与这个调胃承气汤,这也是一个概要的说法,所以搁个“与”,不说“主之”。那么但热者,实也,也有白虎汤证,热结于里,也是但热不寒呐。也有调胃承气汤,真正实了,有潮热,可以用调胃承气汤,要说大实呢,当然还得用小承气汤、大承气汤。他这个意思呀不是在太阳病、太阳篇里头,专讲这个调胃承气汤,不是,和上边这个芍药附子甘草汤、茯苓四逆汤一样,不是专为讲这个,因为我们讲太阳病依法要发汗,但是发汗你得守规律,该用哪种发汗药用哪种发汗药,而且就是该这么用,也常常地发汗之后,由于他素日身体的关系,也兴许有这个那个的后遗症发生了,也有这种情况,也得知道啊。要是错了,错了更不行,错了不为虚,就为实,这个虚寒上面举两个例子,芍药甘草加附子、茯苓四逆汤就是。那么实呢,也举一个例子,调胃承气汤就是,和胃气,他是这个意思。主要的意思还是讲太阳病为主,那么调胃承气汤不能说是这样子,不恶寒但热就使调胃承气汤也不对的,因为后头还要讲的,咱们到阳明篇的时候就要详细讲了。这个发汗,根据头前那一条啊,汗、吐、下,要是用之不当,也属于亡血液亡津液,那么这个结果呢?由于这个津血虚极,必转为阴寒虚证,所以他要怕冷,头前讲这个就是了,“发汗病不解,反恶寒者,虚故也。芍药甘草附子汤主之”,和那一条也是,69,“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之”,这全是由于发汗,亡失体液,体液亡失一个相当程度,转为阴虚证,所以恶寒。那么也有呢津液丧失太多了,胃中干,转成为里实证,就是阳实证了,那么这个就是不恶寒但恶热,“不寒但热者,实也”,我们后头讲阳明篇就知道了,这是胃家实这个实呀,就变成阳明病了。那个虚寒呐就是属于太阴病的范畴,这个书上没明说,意思就是这个意思。那么转向实证怎么呢?虚证头前都有了,当和胃气,那就得调理胃。调理胃的方法也很多呀,那么他也是举一个例子而已,“与调胃承气汤”。那么只是不恶寒但热,也不应该用调胃承气汤,所以他说“与”,不搁个“主之”,这就是明证了,还要加以细审啊,当然一般是用调胃承气汤的机会多,所以他说个“与调胃承气汤”,可以与调胃承气汤的机会,那么在什么情况之下呢?我们后头是有的,在这都没明说。那么在这个书上呢,在《玉函经》上说是小承气汤,一样,小承气汤是以胀满为主,大黄、枳实、厚朴配伍到一起的,但是它去热的力量差,没有芒硝啊,这个调胃承气汤啊偏于去热,对这个胀满作用不大,没有厚朴、枳实。这也就是说我们根据其他的证候,有用小承气汤的机会,当然也有用调胃承气汤的机会,他说个“与调胃承气汤”,就让人啊临证细审的意思,不一定得用它,那么一般说呢可以有用的机会,因为我们上次讲过,他不是专为调胃承气汤立论的,他讲的是太阳病,那么太阳病依法当发汗,但是发汗不合法,可以转为虚证,也可以转为实证,主要的意思在这一点。实证就要攻实呀,所以调胃承气汤是攻实之法。那么这个方剂呀就是芒硝、甘草、大黄这三味药,这是一个泻下,它叫调胃承气汤,就是调和胃气呀,其实这个药呢泻下力量很重,这个大黄与芒硝合用,根据药物配伍的关系呀,这个大黄能加强肠子的蠕动,肠子蠕动就使着大便往下走。这个芒硝能稀薄大便,尽是干便,怎么蠕动也不下去,再配合芒硝,咸能软坚嘛,能稀薄大便,使之稀,那么加上大黄这个蠕动就了不得了,大黄配合芒硝啊,古人有句话,说是大黄没有芒硝,就像快刀不开刃一样,它这个攻破的力量还是差的,所以搁一起呢泻下比较重。但是里面配伍大量的甘草,这个甘草啊,在病情上缓急迫,可是它也缓弱药力,所以调胃承气汤用甘草的关系,甘草这味药啊你象我们用泻下药啊,有甘草不会有虚弱的情形,所以甘草这味药也能缓和药力,所以叫调胃承气汤。大小承气汤里都没甘草,那就是急攻。那么这个药啊就是里实证,大便不通,发潮热,这个芒硝同石膏的寒性差不多,但是石膏没有泻下作用,这个芒硝有泻下作用,这个药是咸寒的药,解热的作用相当强。也就是说里实证,发潮热,热得厉害,大便不通,可以用调胃承气汤调和其胃气。
张长恩《伤寒论临证指南》:发汗之后恶寒犹存发热不罢者,多属表证未解,宜再行解表,不可用阳虚治疗。若汗后出现但热不恶寒的现象,亦非悉属阳明腑实,只有看到蒸蒸发热、谵语等证,才可能断为转属阳明,化燥成实,而用谓胃承气汤攻之……

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发表于 2016/4/25 21:11:13 | 显示全部楼层
辛苦辛苦啦。。。。。。
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 楼主| 发表于 2016/4/26 17:45:36 | 显示全部楼层
本帖最后由 529778693 于 2016/4/26 17:47 编辑

71、太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。
简句:太阳病发汗大汗出,胃中干烦躁不得眠,欲得饮水,少少与之,胃气和愈。若脉浮小便不利,微热消渴五苓散

按:(1)、王正龙:此一节,言发汗后胃中津液有干竭与不行之分别也。
(2)、刘文澄:小便不利说明膀胱气化不利,津液不能化气上承于口则口渴。
(3)、朱晓鸣:1)(本条辨)胃津不足与五苓散证的区别。2)也可以人参白虎汤或竹叶石膏汤。3)(三种转归之一)传经入腑,传入膀胱气分,热与水结,成蓄水证。……实际上也是新感与伏邪相结。4)但目前临床应用,不一定非见表证不可,仅用蓄水而无表邪,同样可用。
(4)伤寒论解读:赵某,女,25岁,初产娩后小便点滴不通,经妇科导尿3次,通而复闭……汗出身有微热,恶风,体温37”5,下腹膨胀,腹壁较紧张,欲尿不能下,口渴甚,苔薄白微腻,脉浮数……茯苓30泽泻30猪苓12白术10桂枝6车前子10……
(5)、刘举俊:1)人身表里上下一气贯通,水化气则上通外达,则为汗为津,气化水而下达则为小便,分之则为水为气,合之乃一气所化。今水不化气,气不布津,故在下有小便不利,在上则有消渴
(6)、 伤寒论选读(柯雪帆主编):……泽泻与猪苓、茯苓、白术及桂枝之比例为10:6:4,利尿效果才能明显增强……
(7)、徐灵胎:胃中干而欲饮,此无水也,与水则愈。小便不利而欲饮,此蓄水也,利水则愈……
(8)、廖泽厚:……散者,散也,其散疾之力速,而作用短暂,为阴阳证治法中,消除从证,而不害主证之权宜措施,不象汤药荡邪之力雄厚而作用长久,又不似丸药之缓而留中,久而不去……
(9)、伤寒论汇要分析:主证:发热而渴,小便不利……胃肠间停水、急慢性肾炎水肿、尿中毒……急性胃肠炎患者,常见有水样性下利、尿量减少、口渴现象,用本方常收到良效。此外,我也常用此方加茵陈、栀子治湿热黄疸;加金铃子、橘核、小茄香治疝气……虽口渴,喜热饮,且饮水不多……猪苓汤证无表证,本汤证外邪未尽除,尚有头痛,身疼等表证表现;猪苓汤证无汗,本汤证有汗…………茯苓甘草汤无口渴而心下悸,本汤证无心下悸而烦渴……五苓散证以小便不利为主证,(小青龙汤)以咳喘为主证;五苓散证有口渴,(小青龙汤证)无口渴;五苓散有时有汗,(小青龙汤证)则无汗……
验案1、俞长荣医案:程某,证见高热口渴,谵语不眠,小便短赤,脉浮洪大,连给大剂人参白虎汤三剂,不但症状无减,口渴反而加剧……细查其舌,质红无苔而滑……口渴喜热饮实非白虎汤所宜……桂枝改肉桂以引火归元(每剂用桂八分研末,分两次冲服)。仅两剂,热退口和,小便清利,后调理半月复元。
验案2、黄某,男,40岁,福州市人,7日来诊。青年时曾患疝痛……前日因受风寒,恶寒发热,经在外服药治疗,寒热已除,唯尚微恶风,睾丸偏坠作痛,伴见腰痛,小便短赤,舌白腻,脉弦小数。处方:术4钱茯3钱泽5钱桂尖1”5钱木通4钱(猪苓缺,代)荔核4钱小茴香1钱甘草2钱川楝子4钱陈皮2钱……9日复诊,恶风已除,小便较清,睾丸坠痛明显减轻,前方去陈皮,加桔核3钱,减桂尖量为1钱,结续服三剂……辨证重点在小便短赤……
验案3、陈某,男,13岁,三日前突然发热头痛,旋即全身发黄,目中尽黄,口渴而不多饮,小便短赤,每次不过几滴,色如浓茶,舌苔黄腻,脉浮数……茯5猪3术3泽4肉桂5分(分两次冲服)茵陈一两栀3钱……本例全身发黄,因小便短少色如浓茶,口渴舌苔黄,故诊为湿热内蕴,膀胱气化失职,用五苓散宣通膀胱气化,利其小便,茵陈栀子清湿热。
(10)、惟忠:治渴非一,有白虎,有白虎加人参,有猪苓,有文蛤,有五苓……
(11)、姜春华《伤寒识义》:通用于小便不利、浮肿、腹胀、胸中胃肠积水。
(12)、李翰卿:烦躁不得眠……如正常人在气候炎热时,有烦躁不宁现象一样的,与少阳阳明烦躁,是不一样的……欲得饮水,这是认识津液被伤和烦躁不眠,不同于栀子豉汤……五苓散,是温性利水兼散表寒之剂……前一节说明汗后病解……当然,尿量减少,也是肯定的,但却不需药品治疗……后者是下焦的阳气被伤,小便排泄机能失职,故小便不利,同时各部分的分泌机能亦随之减低,因之形成口腔唾液分泌不足的口渴现象(下节水入即吐的症状,就是肠中吸收机能发生障碍,致胃中积水形成的)……津液消耗者,小腹部必不胀满,没有尿意,身上皮肤发燥,舌上津液不充,膀胱蓄水者反是。
五苓散的使用法:
方义:五苓散是温性利水之剂,也是利小便解表之剂。
适应证:蓄水证,水逆证,水泻证。
主证:小便不利,口渴,不喜冷性饮食,或兼有汗的表证(包括发汗后)。
副证:水入即吐,或意欲饮水,反不渴,或漱水不欲咽,或心下痞,或吐泻,身疼痛,脉浮。
禁忌证:热性的小便不利证,亡津液的小便不利证。
(13)、尤在泾:伤寒之邪,有离太阳经,而入阳明之府者,有离太阳之表,而入太阳之本者……在阳明者,热能消水,与水即所以和胃;在膀胱者,水与热结,利水即所以去热
(14)、张锡驹:大汗出,胃中干者,乃胃无津液而烦躁,故与水以言代水润之,小便不利消渴者,乃脾不传输,水津不布而消渴,而以五苓散以散之,若胃中干,复与五苓散,利其小便,则愈干也。
(15)、冉雪峰:大青龙汤证,即化热的渐端,小青龙汤即化水的渐端。小青龙汤证,小便不利,去麻黄加茯苓,盖化太阳的表气,则宜麻黄,化太阳的里气,则宜茯苓……方注云“多饮暖水,汗出愈”,不云小便利愈,而曰汗出愈,义可深思。
(16)、倪海厦:……因为发汗了,肠胃的力量就没有那么大了,如果只喝一点点刚好蒸发掉,如果大量的水下去,在肠胃功能很衰弱的时候热力就不能够把水化掉,会梗在中间就变成水饮,就变成了苓桂术甘汤证,头会昏眩……水停在皮肤表面以后,病人感觉肠胃的元气还是没有恢复,病人自然口渴……水喝下去后没有变成津液……如果用汤剂,速度太快了,皮肤的水会来不及被带走……小便不利,张仲景想把皮肤表面的水拉回来,让它从小便排掉,有两种状况:一种是皮肤水肿,上半身水肿的时候,有些妈妈早上起来手脚都肿,就是五苓散证……还有一种是很扎实的,脉很强很足的,把水肿去掉用的是汗法,肚脐以上的用汗法,如果体虚得津液不够就不可以用发汗的,这时候就要把津液带到胃里面去,然后气化出来,由小便出来,五苓散也是利尿剂……临床上光吃一味药泽泻,西医叫脂肪肝的,就好了……全身上中下表面都可以用泽泻来利……茯苓利中焦,猪苓利下焦……下焦的用猪苓汤……麻黄往外走,泽泻往里带,把所有的表水都带回来,带回到中焦后,再带到肠胃后,靠茯苓把它利到下焦,再靠猪苓把它从小便利出去……为什么重用泽泻,因为其他的药都没有办法把皮肤表面最高的水清出来……如果病人是桂枝汤证,吾人开发表药的时候,要再看舌苔,如白白厚厚的,且湿很重,就知道脾脏是素湿的,这时候桂枝汤下去没有加茯苓白术的话,一发就变成五苓散证……糖尿病、虚胖、有水肿现象的的病人,五苓散就可以解决掉……桂枝能把泽泻带到表面上,所以五苓散没有桂枝,利尿效果就不会很好,小便可以解,但是皮肤水肿还是会在里面……所以年纪大的人早上起来,脸手都肿,问他有没有口渴?有,不能止渴,就是五苓散证……五苓散证的渴还算不上严重,如果口很渴,没有小便不利,皮肤没有肿,五苓散就去不掉了,大部分是白虎汤或承气汤……在过去是出门在外随身携带的药,用来预防瘟疫……主证是小便不利且口渴……小孩脑积水也是靠五苓散来利水,西医讲的视网膜停水,水在上焦,湿疹……晕车……水土不服就是脾脏太湿了……湿在中焦以下用小便解,中焦以上用吐的,吐了还没有口渴,就表示还有湿在里面,吐了口渴就表示不再用吐法了。
(17)、曹家达:有胃实恶热而宜调胃承气汤者……此正与痰饮心下有心气而渴者,服干姜、细辛而反不渴者同例……
(18)、刘绍武:胃肠道吸收功能降低……如同人吃饱饭,吃饱了再吃反而不消化的道理……产生一种抗利尿激素,小便闭了……第三是血液循环问题……桂枝是促进血液流通的有效药,血液流通了才能水精四布,五精并行。
(19)、伤寒论古今研究:……多饮暖水,助药力与发汗,则脉浮微热自愈……现在一般多用煎剂,热服,注意不能浓煎,以免减弱渗利之性……消渴与口渴不同……此证的微热消渴与阳明病的大热大渴不同……必伴有明显的热象
(20)、方有执:……胃属土,土干固燥,得水则润,润则和,和则万物生……小便不利,土干则水竭也……消言饮水而小便不利,则其水似乎内自消也。渴,言能饮且能多也……五苓散进,导湿滋干……
(21)、柯琴:其人内热较少,饮不能多……若饮水数升而不解,……必先上焦如雾,然后下焦如渎……五苓散重在微热脉浮,不在小便不利……
(22)、陈念祖:此一行言发汗后胃中津液有干竭与不行之分别也。
(23)、李彥师:烦躁甚,故不得眠,若不渴,栀子豉汤证也……
(24)、《名医类案》:汪应宿治友人王晓同寓中一仆十九岁,患伤寒发热,饮食下咽,少顷尽吐,喜饮凉水,入咽也吐,号叫不定,脉洪浮滑,此水逆证,投五苓散而愈。按:各家注皆喜热饮,今见此喜饮凉水之案,可见临证不必拘,注家不可迷。
(25)、陈慎吾:1)肾脏泌尿发生障碍致小便不利,致水毒充满胃肠不能吸收,故用本方散之。2)猪苓——利尿作用颇似茯苓、泽泻,然解热止渴作用更强,惟不如茯苓之治悸烦及筋肉痉挛,不如泽泻之治眩冒,本药用于实证,凡亡津而无湿证者忌用,故入茯苓不如茯苓。泽泻——有去湿热及止渴之特能,虽与苓术同为利尿剂,但仅适于阳虚证,不适于阴虚证,与白术之适于阴虚证,不适于阳虚证正好相反。茯苓——适于表里阴阳虚实各证。
(26)、王占玺《伤寒论临床研究》:“若脉浮”,说明前半段脉不浮,小便利……去桂枝叫四苓散,治无表证者……“白饮”,多数认为是白开水,有说是米汤,还是米汤对,因后边叫“多饮暖水”可知……一方寸比约为3克左右……慢性胃炎的胃脘胀痛、不服水土所致腹泻、迁延性肝炎的脾湿偏胜、早期肝硬化的脾阳偏衰、肝硬变腹水、急性肾炎时的浮肿蛋白尿、慢性肾炎之急性发作、急性肾炎之残余蛋白尿不消因于脾虚湿胜、慢性肾炎急性发作的高度浮肿蛋白尿。
陈慎吾常用其治疗妊娠浮肿呕吐等妊娠中毒症。
(27)、李培生《伤寒论讲稿》:胃中干……与白虎汤证辨……五苓散……与胃中干辨……
(28)、聂氏伤寒学:若饮水后不愈,其邪有阳明之热时,则为白虎汤证或白虎加人参汤证……猪苓甘淡,能化决渎之气,功同茯苓,而淡利渗水之力,较茯苓更速……泽泻……为利水第一佳品……现在多汤剂,热服,但不能煎得过浓,以免减弱渗利之性……小便不利,所赅甚广,……临床表现以尿频尿急尿量短少为主,可见小便不利,非间指尿液减少。凡是小便排出困难,不能如常通利,或有频数,或为量少,皆可以以小便不利名之。……(五苓散)口渴、小便不利是必然之证,后者(按:指小青龙汤,后同)为或然之症,前者多有汗出,后者无汗。……前者见微热、烦渴轻、小便不利,后者(按:指白虎加人参汤)证见大热、大烦渴不解……笔者临床应用:1)肾炎,水肿尿少者,加大腹皮、车前子、银花、山药、黄芪等。膀胱炎:见尿频,尿急,尿痛者,加车前子通草竹叶灸草生地等。神经性尿频:见小便频数,尿急,甚至遗尿,但无明显尿痛,亦无明显阳性体征,尿常规阴性,加履盆子;若阴寒重,加附子。水疝:肾囊肿胀通明,疼痛,加苡仁、橘核、川楝子。急性肠炎:水泻如注,小便少甚至无尿者,加葛根芩连灸草苡仁;热重者,去桂为宜。慢性肠炎,稀水便者,合人参理中汤效佳。胃潴留:胃内有振水音,属水气不化者,加姜草参朴陈皮。慢性肝炎:见小便短少,腹胀者,合小柴胡汤加茵陈。产后尿潴留:见小便不利者,加乌药。眩晕:属水饮内停,加葛根,甘草。尿崩证:见多饮多尿,属气化不利,水津不布者。心源性水肿:心悸,气短胸闷、小便不利、下肢浮肿压之凹陷,乏力者,合生脉饮。肿甚,加车前子;虚甚,加黄芪,酌加西洋参。双向调节作用:
验案:
神经性尿频:曹某,女,21岁,未婚,农民。……一有尿意,急欲如厕,迟则尿于裤中,日数十次……药后小便次数明显减少,每次尿量增加,共服药六剂。
小便频数:朱某,男,19岁……遇寒增甚……尿急难忍,小便清白,大便正常……脉沉苔白……加附子。
神经性尿频:李某,男,7岁……加党参7覆盆子3生龙骨12……六剂……
急性肾炎:王某,女,11岁,病三周,浮肿尿少,腰痛乏力,面色苍白,脉沉细,苔薄白。加银花12车前子10黄芪15山药10。进药六剂,诸症大减,守方月余而愈。
产后尿潴留:张某,女,29岁,缝合后出现尿潴留,排尿困难,遂致尿闭,少腹胀痛……加银花15党参15通草6……服3剂后,尿断续排出,继进5剂……
睾丸鞘膜积液:马某,男,2”5岁……肾囊肿大如鸡卵(右侧),肿热通明,哭闹时肿胀尢甚,饮食不佳,大便尚可,小便量少,苔薄白,指纹略淡……加橘核6川楝子5苡仁10……三剂后肿势大减,继进四剂……
遗尿:王某,男,13岁……至今仍遗尿,时伴有尿频,但无尿急、尿痛……加覆盆子,桑螵蛸龙骨炙草……服药六剂,睡中已知尿意,有时能自动起床小便,加银花,继服十余剂……
(29)、素问:饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行,合于四时,五脏阴阳,揆度以为常也。
(30)、伤寒论归真:泽泻且有益阴之功,可使水去而阴不伤。
(31)、舒氏:太阳腑证,有蓄热、蓄水两端。适值膀胱有尿,热邪入而搏之,则少腹满为蓄尿;若无尿,热邪入无所搏,则少腹不满为蓄热。蓄尿者,用肉桂,温以化之;蓄尿者去肉桂,加滑石以泻热利水。
(32)、伤寒论解读与临床运用:1)输尿管结石:五苓散加虎杖。2)精神性尿频。3)血崩:素体肥胖,月经过多,先后不定期,经期7天,淋漓不绝,现突然小腹剧痛,经血暴崩如注……面色苍白,四肢厥冷,头汗如珠,口吐涎沫,腹喜按,舌质淡胖嫩,边有瘀点,苔白微腻,脉涩……加生晒参,阿胶、三七,服二剂后精神大振,四肢转温,血崩暂缓,续服5剂。4)低热:倦怠无力,脘腹痞闷,口淡乏味,大便骛溏,脉沉弦,苔白腻,先用五苓散10剂,后用人参健脾丸。5)呃逆:呃逆五天,伴口吐清水,腹胀 满,小便不利,服丁香柿蒂散无效,症见:面白,精神疲乏无力,头晕不喜言语,呃声低缓有力,时时欲吐,腹部胀大,烦躁不知所就,舌淡苔白,脉浮弦……加良姜,服2剂。6)痄腮:3天前微恶风寒,纳差,继而发热,体温38”5,两腮肿痛,恶心呕吐,不思饮食,服普济消毒饮,病反加剧,1日后体温39”2,头痛呕吐,胸中烦闷。刻诊:面色挄白,两腮肿痛,呕吐频作,吐出物尽为水液,吐后渴饮,水入复吐,伴睾丸水肿,小便不利,舌淡苔白脉浮数,……1剂后不再呕吐,脘腹觉畅,能进饮食,体温38”2,原方加山豆根,鱼腥草,
(33)、承淡安《伤寒论科学化新注》:小便不利为肾脏停止泌尿工作,胃肠中水分不被水分吸收……白术促进组织吸收……常为薄白苔……本方之主证:为渴欲饮水而小便不利者……
(34)、张国骏《伤寒论临床教程》:证候形成:……或患表证期间,饮水过多,导致膀胱气化不利及而形成以消渴、小便不利、腹满等为主要临床表现的证候……符合以下两点即可参考诊断:1)小便不利、少腹胀满;2)渴欲饮水,饮不解渴、舌淡苔白或滑;3)兼见脉浮、发热。鉴别诊断:口渴——与伤津之渴辨……伤津口渴也可与小便不利并见,但伤津者,小便必短赤色深,无腹满等腹部症状,而本证小便不出或很少,但颜色改变不明显,主要是排出困难,有不同程度的腹满存在;——与猪苓汤的阴伤水热互结辨:阴伤及热象之证是否具备?——若少腹胀满急迫症状严重,需与蓄血证鉴别,应注意小便不利与利及神志异常与否?蓄血证热象突出,易见烦躁或发狂,小便多正常;本证没有热象,小便多正常。{处方}如用散剂,每次5克,每天三次。{应变举要}:水湿壅盛而见水肿者,合五皮饮;如水停程度较重而见水肿或水肿、表证具重者,合越婢汤。如见热象者,去桂枝,加车前子、通草。(预后转归):服用后小便转增多,微汗而愈,大多三剂。中病即止,过用伤津。愈后有伤津之象,适当加生津之品,但不可于过用偏寒之生津之品,否则易损阳气而复致水停。
医案:女,30岁,顺产月余,1周来尿次多量少,涩而不畅,继则全身浮肿,面挄少华,恶寒,发热不高,时有汗出,欲饮水漱口而很少下咽,腰酸肢重,舌淡苔薄白而滑,脉浮弱带数……加炒党参10白茅根20……4剂后浮肿已退……仍觉腰酸,舌淡脉弱不浮……加肉桂3克……续服五剂
(35)、邢锡波:关于无表邪、热证积水用五苓散时,必须去桂枝加栀柏,则利小便的作用更为显著。……这肾阳不足引起的小便不利,必须改桂枝为肉桂方能收到良好的效果。……慢性肾炎,一般都采用补气养阴清热利水之剂,有良好的疗效,内中有五例,服此方至二十余剂,小便并不见多,腹水如故,四肢浮肿也不见减,两手尺脉沉微无力,此系肾有虚寒,宜温元补气育阴清热:芪24冬瓜皮24大腹皮24甘草6油桂6熟地15泽泻24茯苓24猪苓12炒白术10。三剂后小便量多,腹部松软,浮肿渐消……十剂后腹水全消,肿不显,补肾固气健脾利水调理而愈……脏器的盛衰是可以通过脉象诊察出来的。
(36)、阎洪臣《伤寒论析要》:五苓散除泽泻甘寒外,其余四味均为甘温辛热,如果是热与水结,还能用温热性药物治疗吗?……五苓散的应用范围,《伤寒论译释》总结有四:1)水泻如注,小便全无,湿泻久泻等;2)寒湿内盛之霍乱;3)湿伤脾阳,腹部肿胀及周身肿满等;4)瘦人脐下悸,吐涎沫,兼颠眩之水气证。
(37)、陈亦人《伤寒论译释》:本证之小便不利,当然与膀胱有关,但是水气之所以蓄而不行,与脾的关系尢为密切,本方应用范围:1)胃肠炎,消化不良;2)眩晕,头痛,脱发,头发早白;3)口涎过多,耳流清水,阴下湿,多汗;4)尿路感染,肾炎,肾病综合征,慢性肾盂肾炎,尿潴留,尿崩症,慢性前列腺水;5)癫痫,脑积水,周期性浮肿;6)眼球胀痛,水泡性结膜炎,夜盲症,假性近视,急性泪囊炎;7)风心、心功能不全,加人参;8)肝炎,肝硬化腹水;9)妊娠恶阴,经前期紧张症,白带;10)湿疹,足跖部水疱及表皮脱落;11)消除激素副作用,解除苯胺中毒。
医案:温疹——国某,两上肢及颈部字密布粟粒样疹点,渗水较多,点滴成流,轻度瘙痒,身微恶寒,汗出较多,口干欲饮水,大便正常,小便略黄,舌苔薄白,脉濡缓略浮。症属阳虚不能化气利水,湿邪郁于肌表,津液但能向上向外,外出皮毛,而通调水道功能迟滞……苡仁24克(代猪苓)……
癫痫:陈某,……口渴自汗,苔薄白,脉浮滑,……气化不行,水饮上冲……化气利水,祛风止痉……追地风30千年健30钩藤30防风30……二十四剂……
(38)、李克绍《伤寒论语释》:至于小便不利,虽然二者都有,但前者可随着饮水量的增加而逐渐增多,后者虽然大量饮水,甚至达到胃中不能接受,饮入即吐程度,小便仍然是不利的。
(39)、贺有琰医案:……仍头痛发热,恶风汗出,且口渴,饮入即吐,感小腹胀满,急欲小便而又不通利,舌质红,苔薄白滑腻,脉浮数……法当化气行水,兼以解表……生姜三片……再诊时,小便通利而寒热解,唯舌苔尚白腻,微咳食少,改用杏朴苓善后。
(40)、伤寒名医验案精选:陈培建医案:徐某,男,53岁,l983年4月21日初诊。自诉近两月来口咽干燥,需频频饮水,迟则燥渴难,饮至腹胀仍觉口渴,昼夜饮水约七八暖瓶,小便清长,舌微红,苔白腻,脉濡数。查:空腹血糖108mg%,尿糖阴性。曾服清热养阴、生津止渴中药50余剂不效。笔者认为该证当属湿热为患,应燥、化同施,方选平胃散和三仁汤化裁。服3剂后来诊.口渴干燥益甚,要求更法治之,拟苓桂朮甘汤主之:
茯苓30克,桂枝9克,白朮9克,甘草3克。嘱先服1剂,观察病情。
翌日来诉,口渴似有减轻,继服4剂证除。(吉林中医药1992;<1):28)
按语:本案初治辨证有误,后经细询病情,知渴饮不止反而腹胀,是水湿不化;口渴咽干而舌苔不黄,亦非有热。当属中焦阳微,不能化气行水,津不上承于口所致。然因无小便不利,故不用五苓散渗利膀胱,而以苓桂朮甘汤辅助中阳,温化水湿,土健湿化,津液四布测燥渴渐除。
(41)、赵桐《伤寒述义》:猪苓功皆同(按:指对茯苓而言),淡渗过之,输通膀胱,其力更大。……白述培土制水,健脾生津……生津之理不外三经(肺脾肾)……三焦膀胱者,腠理毫毛其应…………彼桂枝去桂加白术茯苓章与此同为汗后蓄饮不解,彼去桂而只利水,利水即以解表,此消渴脉浮,故表里两解,彼去桂是热饮停于中焦,此用桂乃水蓄因虚脾肾也。
(42)、王付《伤寒杂病论临床用方必读》:膀胱瘀热证与水气证的区别:均有小便不利,瘀热之小便不利伴有溺赤,水气证无。
(43)、柯雪帆《伤寒论临证发微》:五苓散证在人体某个部分可能有水液停留。但就全身来看,水液是缺少的……五苓散证的各个症状中,口渴是最重要的,其次是小便不利……主要不在于体液损失,而在于大汗出、大下利水液丧失失的同时,影响了人体气化……水液的吸收、分布、排泄都发生障碍……外感病,汗出之后,有心下悸、心下痞、不欲饮水等症状,但并无口渴……宜用茯苓甘草汤和胃通阳化水……主要鉴别点在于渴与不渴……水气病是全身性的水液停留……全身水液确有多余……痰饮病不是全身性的水液输布异常,大多是某一脏腑、某一部分的气化失司,水液停留于某一局部……除非化热,痰饮病一般没有口渴……服用散剂时所需水分较少,适用于胃气不和,一时不适宜大量饮水的病证……慢性病中出现的局部水液停留的病证……对于全身性水肿只能起辅助治疗作用……五味药都有明显的利水作用,但多作用缓和,没有明显的副作用,药理研究证明,桂枝有明显的利水作用,白术的利水,在于加强胃肠道的吸收……功效与应用:五苓散的基本功效在于通阳化气,恢复人体内水液的正常输布,从而出现消除停水的效果……应用五苓散的目的不在于排除多余的水分……服用后,细胞间隙的潴留的水分回到血管,胃肠粘膜吸收水分的功能恢复
(44)、熊曼琪《伤寒论(上)》:本条前段为胃液虚之口渴,虽未言小便利与不利,但从大汗与液液亏来看,暂时小便不利,应在情理之中……后段为膀胱气化失职之消渴,小便不利,虽未言浮肿与否,然则饮入过多,而小便不利,则水液停蓄而肿,其理固然也……若病邪深入膀胱,果真化热,则宜清热利湿法,而五苓散并非所宜也……现代应用:1)头痛、眩晕:偏头痛及顽固性头痛。2)肺源性心脏病心力衰竭。3)消化系统疾病:腹泻……呕吐者去桂枝加半夏、藿香。腹泻引起脱水症……成人每次6克,1岁以下1”2克、1~3岁1”5克、3~7岁2克、7~14岁3克;慢性胃炎证属脾虚湿盛型。4)呼吸系统病:结核性渗出性胸膜炎)五苓散(茯苓20克、白术12克、泽泻10克、桂枝6克、猪苓10克、商陆20克、党参15克、赤芍16克)加抗痨药;喘咳;胸腔积液:茯苓30猪苓30泽泻30白术15桂枝15”阴虚有热者去桂枝加百合百部玄参麦科;胸部刺痛者加郁金泽兰旋覆花;咳嗽较剧者加灸紫菀百部川贝;气促明显者加苏子杏仁;痰多者加半夏葶苈子瓜蒌仁。每日一剂,分二三次服14天为一疗。5)泌尿生殖系统:急性肾炎水肿、特发性水肿、肾盂肾炎、早期肾功能不全、化疗性肾衰、肾积水、尿潴留、淋病全合并睾丸炎……6)以本方加桑寄生、大腹皮、木瓜、砂仁治妊高症……葱与麝香捣饼敷脐为治癃闭之名方
应用原则:1)本方有化气行水及解表之双重功效,故凡水气不行而兼风寒在表者,恒可酌情用之;2)中焦湿盛,升降反常甚或累及下焦诸病;3)下焦气化失司,水气内停,复因清阳不振,而有冲逆于上者……更有水气上逆,影响心肺功能者……4)故有时化气行水,即所以畅通三焦之行,或治在水腑,而功在水脏,或治其在内,而效在其外……
(45)、陆渊雷《伤寒论今释》:五苓散之主证,为渴而小便不利……津伤而阳不亡,则胃肠自能吸收……血液中水毒充积……由此可知亡津液之渴,由于体内水竭,其皮肤必干燥,五苓散之渴,由于体内水积,其皮肤必鲜明,甚则浮肿……五苓散证是肾脏病而猪苓汤证是膀胱病
(46)、刘渡舟《伤寒论讲稿》:胃燥较轻,尚能化生津液者,可以通过这种补水法来治疗,不必用药。胃燥较重,通常补水也不能自愈,要考虑用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。……凡有所停而必有所缺,依然口渴,就是消渴。五苓散证被称为假白虎汤证。……五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性,小青龙汤是外解表寒,内散寒饮;五苓散也是外散表邪,内利水气,都是表里两解之剂。
(46)、李心机《伤寒论通释》:不论是发汗还是自汗,皆可以导致水液输布失调……
马云衡医案:马某饱食归家,呕吐儿狼藉,旋而头痛寒热,心烦作渴,饮后复吐,气逆上冲,彻夜无眠……水药皆不能入口,坐卧不宁,历四五日,精神萎顿不堪……其气咻咻,舌上黄燥,腹微满,膀胱苦急,小便不利,脉浮……无何急足至,谓所服之药不纳,悟此间药虽对,但属汤剂,以水济水,安得不拒,改汤为散,由3克而至6克~9克,服后令饮暖水,
王与贤医案:丁,60岁,发热恶寒,稍有头痛,饮食欠佳,当时未予治疗。10余日,心下饱闷,大吐两次,吐极汗出,头痛恶寒止,但口燥咽干,渴欲饮水,饮水即吐,口干不已,时饮时吐,昼夜不停,已达二日。脉浮大,苔白淡而燥,小便不利,少腹稍满,汤1剂,渴烦消,咽喉润。
(47)、刘渡舟:口渴能饮,饮不解渴,即所谓消渴,是太阳蓄水见证之一。若口渴能饮,水入则吐,吐后仍渴,再饮再吐,则称为”水逆”。水逆即水邪上逆作吐之意。其临床表现特点是饮水即吐,进食却不吐,一般吐水而不吐食
医案:我曾治河北晋县一王姓男青年,患癫痫,虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物,不能控制发作。自述发病前感觉有气从下往上冲逆,至胃则呕,至心胸则烦乱不堪,至头则晕厥,人事不知,少顷则苏醒。小便频数,但排尿不畅,尿量甚少。脉沉滑,舌质淡嫩,苔白。我辨为太阳膀胱蓄水,水气上逆,冒蔽清阳之证,以利水通阳,温养心肾之法治疗。方用泽泻18g、茯苓12g、猪苓10g、白术”10g、肉桂3g、桂枝10g。连服九剂,癫痫发作竞得以控制。临床实践证明,对于阳虚水泛型的癫痫病,还可用真武汤治疗,或以五苓散与真武汤合方使用,皆有良好的疗效。
伤寒论古今研究:【释义】本条是辨汗下后胃津不足和蓄水证的证治。
太阳病发汗为正治之法。若汗不如法,或汗出太过,可能出现两种不同的转归。一是汗后外邪虽解,但由于汗出太多,损伤津液,以至胃中津液受损,而出现口渴,烦躁不得眠等证。因而病人自欲饮水以滋润其燥渴。此时当给予少量的汤水,频频饮下,胃得津液,津液恢复,而诸证自愈。故曰:“应少少与饮之,令胃气和则愈。因病属初愈,胃气尚弱,多饮则易造成停水之患。二是发汗后见脉浮,小便不利,微热消渴等证,是由于表邪未尽,太阳之邪随经入腑,影响膀胱气化功能,水道失调,邪热与水相结,遂成蓄水之证。表邪未解,故脉浮,身有微热。内有水饮,气化不行,津液无以输布。故小便不利而消渴。
方用五苓散化气行水,兼解表邪。小便利则水去渴止,多饮暖水,助药力以发汗,则脉浮微热自愈。方中重用泽泻(后学按:30铢),直达膀胱,渗湿利水,辅以茯苓、猪苓之淡渗,增强利水蠲饮之功,所谓“治湿不利小便非其治也”。加白术健脾利湿,以助运化水湿之力;合桂枝,一以外解太阳之表,一以温化膀胱之气。五药合方,则水行气化,表解脾健,而蓄水之证可除。本方为化气行水之剂,不论有无表证,凡气化失常,小便不利,水停下焦者,均可用之。白饮和服,并多饮暖水,助阳以发汗,故方后云:“汗出愈。”
本方传统剂型为散剂,取其有迅速发散的作用。现代一般用汤剂,热服。注意不宜浓煎,以免减弱渗利之性。(后学按:有前贤谓散剂比汤剂效佳,而此提示不可久煎,又不得不知矣!)
【选注】成无己:发汗已解,胃中干,烦躁不得眠,欲饮水者,少少与之。胃气
润则愈(后学按:一“润”以代“和”,似更妥!)。若脉浮者,表未解也。饮水多而小便少者,谓之消渴,里热甚实也。微热消渴者,热未成实,上焦燥也,与五苓散生津液和表里。
方有执:伤寒宜发汗,发汗则病解;中风宜解肌,发汗则变生。然则太阳病发汗后大汗出者,中风误于发汗变也。胃中干者,汗出过多亡津液也。烦躁者,干则燥,燥则热,热则烦也。不得眠者,胃为阴,干则不足,不足则不和,不和所以不得眠也(后学按:此“不得眠”是否理解为“烦躁”更贴切!)。素问曰胃不和则卧不安,此之谓也。欲得饮水者,热思凉而燥则渴,引水自救也。少少与之
者,胃属土,土干固燥,得水则润,润则和,和则万物生,所以愈也。不然,多则涝,涝则反为土所恶矣。若脉浮,言或不即愈,而脉又转单浮之谓。浮则邪见还表可知矣。小便不利,土干而水竭也。微热,邪还表则病已减,故热亦轻也。消言饮水而小便不利,则其水似乎内自消也。渴,言能饮且能多也。五苓散者,导湿滋干,功兼其全也,干得滋而湿得导,则热不期退而自退,病不言愈而愈可知也。
张志聪:此下凡七节,皆言发汗后不能转输其津液,以致胃中干烦渴者,前四节皆五苓散主之。后三节乃复申前四节之意,言发汗后不但胃燥烦渴,而更有虚其心气肺气胃腑之真气者,首尾皆言胃气,伤寒以胃气为本也。太阳病发汗后大汗出者,竭中焦水谷之津,故胃中干,津液不能滋溉于上则烦躁,胃不和则不得眠也。欲得饮水,不可恣其所欲,须少少与饮之。盖阳明燥热之气,水乃阴寒之质,令阴阳合而胃气和则愈。使胃气不能自和,必因脾气虚而身热也。消渴者,津液不输而消渴也。五苓散主之,白术助脾土之上输,苓泽运水道之升已而降,桂枝助三焦之气以温肌肉,用散者取其四散之意,多饮暖水汗出者助水津之四布也。368
柯琴:妄发其汗,津液大减,故胃中干。汗为心液,汗多离中水方,无以济火,故烦。肾中水衰,不能制火,故躁。精气不能游溢以上输于脾,脾不能为胃行其津液,胃不和故不得眠。内水不足,须外水以相济,故欲饮水。此便是转属阳明证。水能制火而润土,水土合和,则胃家不实,故病愈。但勿令恣饮,使水气为患而致悸喘等证也。所以然者,其人内热尚少,饮不能多,勿多与耳。如饮水数升而不解者,又当与人参白虎汤矣。若发汗后,脉仍浮而微热犹在,表未尽除也。虽不烦而渴特甚,饮多即消,小便反不利,水气未散也。伤寒者,伤于冬时寒水之气,太阳卫外之阳微不足以御寒邪,故寒水得以内侵,所以心下有水气,胸中之阳又不足以散水气,故烦渴而小便不利耳,小便由于气化,肺气不化,金不生水,不能下输膀胱。心气不化,离中水虚,不能下交于坎,必上焦得通、津液得下,桂枝色赤入丙,四苓色白归辛,丙辛合而水运,用之为散,散于胸中。必先上焦如雾,然后下焦如渎,何有烦渴癃闭之患哉。要知五苓重在脉浮微热,不重在小便不利。(后学按:如坠云里雾里,不知所以!)
程应旄:热在中上二焦,与热在下焦者不同。热在中上二焦者,胃中干燥是也,其人不必小便不利。热在下焦者,热入膀胱是也,其人小便必不利。如太阳病初未尝渴欲饮水也。以发汗后大汗出,津液越出胃中,自尔干燥,故但烦不得眠而小便自利。欲饮水者,少少与饮之,以润胃燥,使胃气和则愈。不可用五苓散以去其津液也。若热在下焦,自尔小便不利,故其间又有不同,膀胱为津液之腑,热入而蓄邪水,致小便不利者,是则水气挟热而上升,必欲格水如后条渴欲饮水,水入则吐是也。若脉浮小便不利,微热消渴者,是则热入膀胱而燥其津液乃成消渴,谓水入即消渴不为止。膀胱无邪水之蓄,可知用五苓散者,取其化气回津也。使膀胱之气腾化而津液得生,故渴可止而病愈。篇中脉浮字,对本条发汗后看,彼以大汗出,知表证已罢而转胃,则脉不浮可知,故与水则愈。此以未经发汗而脉浮病仍在太阳,故用五苓散。微热字对后条看,彼以发热在表,则知里热未深,故邪液蓄而拒水,此曰微热,则表热犯本已深,故热邪结而耗液,须细细理会,方知二条中具有三证,不唯水与五苓主治有别,而前五苓与后五苓主治亦略有别。
周扬俊:膀胱者太阳腑也。经云:“州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”故腑热具则津液耗。五苓利水者也。水蓄于中而致逆者,固当用之。今津液耗而为渴,为小便不利,亦因以利其水,何欤。盖惟热郁膀胱,故使液耗,故令津回而润,非先涤其热不可也。于是茯苓走气分,猪苓走血分,泽泻味咸寒,分理阴阳,使极赤极黄之小便,从此去矣。用白术者,生津止渴也。用桂者热因热用也。设外邪未解,仍从桂枝,乃知此汤为渴而小便不利者主也。若小便不利,则茯苓甘草汤足矣。若但渴而无表,则四苓足矣。学者可不会圣人立法之旨耶。(后学按:小便不利——茯苓甘草汤;渴而无表——茯苓泽泻猪苓白术。)
沈目南:此误汗救逆,兼辨腑证也。当行解肌而反发汗,幸无他变,但伤胃中津
液,余邪入内,故烦躁不眠,欲得饮水,当须少少与之滋接,胃中津液和而病自愈。若脉浮小便不利,即经邪入于腑,膀胱气热,则肺气则热,故表有微热,而里消渴。所以五苓洁净腑,两解经腑之邪也。370
张锡驹:大汗出,胃中干者,乃胃无津液而烦躁,故与水以润之;小便不利者,乃脾不转输,水精不布而消渴,故用五苓散以散之。若胃中干者,复与五苓散利其小便,则愈干矣。
吴谦:若脉浮小便不利,微热消渴者,则是太阳表邪未罢,膀胱里饮已成。经曰:“膀胱者,州都之官,滓液藏焉,气化则能出矣。”今邪热熏灼,燥其现有之津,饮水不化,绝其未生之液,津液告匮,内输水腑,则气化津生,热渴止而小便利矣。
徐大椿:胃中干而欲饮,此无水也,与水则愈。小便不利而欲饮,此蓄水也,利水则愈。同一渴而治法不同。盖由同一渴而渴之象及渴之余证亦各不同也。
丁瑶琮:内台方义云桂枝与桂可以两用。若兼表邪者,可用桂枝。若专利水却用桂也。曹逸溪云五苓散治太阳标本之剂,是用桂枝。方中止一桂字,当是传写之误矣,不必如方之附会。
陈念祖:此一节言发汗后胃之津液有干竭与不行之分别也。太阳病至胃气和愈,言津液干竭,若脉浮至末,言脾不转输,津液不行,当作两截看。
尤怡:伤寒之邪,有离太阳经而入阳明腑者,有离太阳之表而入太阳之本者,发
汗后,汗出胃干,烦燥饮水者,病去表而之里,为阳明腑热证也。脉浮小便不利,热微消渴者,病去标而立本,为膀胱腑热证也。在阳明者,热能消水,与水即所以和胃。在膀胱者,水与热结,利水即所以去热。多服暖水汗出者,以其脉浮而身有微热,故以此兼彻其表,昔人谓五苓散为表里两解之剂,非以此耶。
李彦师:此承上条以发其义也。太阳病,即太阳病提纲之病也。太阳病,发汗,当取微似汗出。不欲如水流离,则病必不除。今发汗后,大汗出,此汗不如法也。夫肾主五液,入心为汗。胃为水谷之海,今大汗出,则胃夺津液,故胃中干,心阳胜故烦,肾阴虚故躁。烦躁甚,故不得眠。若不渴,则栀子豉汤症也(后学按:烦而不渴——栀子豉汤)。今渴欲饮水,此太阳转属阳明也。少少与饮之,以滋胃燥。胃气和则愈。若脉浮,微热,太阳表未解也。消渴,阳明里未知也。小便不利,胃中热不消,水蓄膀胱也。宜五苓散,外解表邪,内利水气也。
【讨论】本条不仅指出五苓散之脉证,而且对津伤胃干和水饮内停之口渴作了鉴
别。发汗过多的两种变证:一为津伤胃干,导致烦躁欲饮(后学按:售苦胆草者诉口渴,苦甚,多饮者,应为此证,其舌淡苔水滑也!然其不典型,小便自利。),则以水缓缓滋其胃燥则自愈。一为邪热未解随经入腑,影响膀胱气化而小便不利,消渴,即蓄水证。消渴与口渴不同,饮水多而小便不利,饮水无助于口渴,甚至渴欲饮水,水入即吐。此外,本证的微热、消渴与阳明病的大热大渴不同。阳明病大热大渴,乃里热炽盛,津液耗伤,必伴有明显的热象,而本证之微热消渴,兼小便不利,却无里热炽盛之征。临证必须仔细鉴别之。371
历代注家对于消渴的病机认识不一,大体有如下几种:
(1)表邪未罢,邪热入腑。如吴谦认为是“太阳表邪未罢,膀胱里饮已成。”
(2)脾不转输,水精不布。张志聪谓:“脾虚不能为胃行其津液……津液不输而消渴。”张锡驹认为是“脾不转输,水精不布”所致。
(3)热入膀胱,燥伤津液:程应旄认为口微热消渴者,是则热入膀胱而燥其津液”之故。
(4)胸阳不振,心肾不交:柯琴谓:“太阳卫外之阳微,不足以御邪”,“胸中
之阳又不足以散水气”,“肺气不化,金不生水,不能下输膀胱,心气不化,离中水虚不能下交于坎。”
(5)阳气外泄,水不化气。唐宗海则认为“汗出太过……阳气外泄,则胞室气海之中,无火以蒸其水,是以水不化气也”。
各家观点应以吴谦之说为优。脉浮微热,乃表证仍在。小便不利,消渴,是膀胱气化失职,水腑不通。总之,本证的病机是太阳经热未解,而邪热内传入腑,致膀胱气化不行,水气不化所致。故以五苓散外解表邪,内通水腑,气化津生,而病自痊愈。
关于五苓散中用桂枝与肉桂问题,各家也持有不同的看法:①认为桂应为桂枝,方中用桂枝发汗解表,温阳化气;②认为桂应为肉桂,以肉桂热因热用,内通阳道,使太阳里水引而竭之,即暖肾阳而通利水道;③认为有表证用桂枝,无表证用肉桂。
五苓散中何者为主药,由于注家对病机认识不一,所以对主药的看法也不一致:①以淡渗的泽泻或茯苓为主;③以白术健脾燥湿为主,③以白术、茯芩、桂枝为主,④以桂枝为主。
本证的形成主要是膀胱气化不行,又兼表邪未解,故应以发汗解表,通阳化气的桂枝为主药。
吕志杰《伤寒杂病论研究大成》:【提要】论发汗后胃中干与蓄水证两种证候的调治。129
【简释】此条自“令胃气和则愈” 一句之前后,应分为两段。第1段所述“太阳病,发汗后,大汗出”,是“胃中干”的原因;而胃中津液干涸又是“烦躁不得眠,欲得饮水者”的原因。下文“少少与饮之,令胃气和则愈” 一句,是针对发汗伤津、胃燥较轻的饮水补液自治疗法。第2段曰:“若脉浮,小便不利,微热消渴者”,是外有太阳表证、内有膀胱蓄水证。有表邪故脉浮,微热;内有水饮,气化不行,故消渴,小便不利。与五苓散化气行水,表里两解。猪苓、泽泻利水于下,茯苓、白术健脾利湿,桂枝通阳化气,五药共为散剂,以白饮和服,使膀胱津液得以通调,外则输津于皮毛,内则通行于下,自然小便利,口渴除。观方后云“多饮暖水,汗出愈”,则本方不但有利水之功,且具有发汗之用,可知五苓散为太阳经腑两解之法。
按:本条把发汗后引发的两种变证并列:一为“胃中干”(发汗伤津之故)而渴欲饮水,与水则愈;一为水蓄于下而“消渴”,利水则愈。同一口渴症而治法不同,其前者为生理现象,为善后调理法;后者为病理表现,应辨证论治。
《伤寒论》本条与下文第72、73、74条及后文第141、156、244、386条等,都是论述或涉及五苓散证,以本方主治太阳蓄水证、水逆证等。在《金匮》第12篇第31条,则以五苓散治疗痰饮病“脐下悸,吐涎沫而癫眩”者。综合《伤寒杂病论》五苓散证可知,本方证以蓄水证为病机要点,而表证则为或然证。
裴永清对五苓散证是否一定兼有表邪问题有如下见解:有人或问,《伤寒论》中五苓散方后注有云“多饮暖水,汗出愈”,既谓“汗出愈”,岂不是必兼表邪之明证?诚然,有表邪者必汗出而解,但反过来,汗出而解者不一定都是表邪,这又必须从《内经》中找答案。《内经》言“三焦膀胱者,腠理毫毛其应也”,因此,汗出既是解表邪的一个途径和标志,同时也可以是膀胱气化复司,三焦水道通利的一个契机。三焦为“水道”,膀胱为“水腑”膀胱气化不利则水饮内停,三焦不畅,小便不利。 一旦膀胱气化复司,津气布敷,三焦通畅,内则小便得 利,外则可见汗出,此皆饮邪之去路,气化复司之征象。故而我们不能把“多饮暖水,汗出愈”六句拘泥于专指解表,时把五苓散证死于必兼表证之下。(《伤寒论临证 指要五十论》第7页)
【方歌】
太阳蓄水水逆证,通阳化气利小便。
【大论心悟】
五苓散证前后原文互参则用途广矣
五苓散证是太阳经病传府的蓄水证,这已被古今医家所公认。但问题是,水蓄下焦膀胱,理应具备其局部病变少腹满或少腹里急,而仲景在71~74条中皆不言者,何也?此省文于前而详述于后也。后第126条和第127条曰:“伤寒有热,少腹满,应小便不利……”;“太阳病……小便少者,必苦里急也”。把第71~74条同第126、127条结合起来学习,互文见义,则对五苓散证的认识就比较全面了。将《伤寒论》、《金匮要略》中五苓散所治之证候归类分析,便会明了,五苓散不仅治疗太阳蓄水证,尚可治疗渴欲饮水、水入则吐的“水逆”证(第74条);水饮内停而致的“心下痞”证(第156条);水渍肠中的“水泻”证(第159条);水饮上逆于头而致的“癫眩”(《金匮要略》痰饮病第31条);水饮之邪乱于肠而发的“霍乱”(第386条)。如此归纳分析,对于我们认识和掌握五苓散功用及其所治病证,定会大有益处,开拓了视野,扩展了思路。130
【验案精选】
―、伤寒
1、蓄水证吕某,48岁,患外感证,发热恶寒,肢体酸痛,自汗出,心烦腹胀,小便不利,四肢浮肿,两腿胫部按之凹陷,口干,舌苔白腻,脉象浮软,此系表邪外袭、水饮停蓄之证,因与五苓散变散剂为汤剂。处方:桂枝10猪苓12泽泻15白术10茯苓15。服后令饮热水一杯,以助药力,温覆以取微汗。1剂后,汗出寒热减,小便稍畅,腹部轻松,时心烦较重,脉象略数,此系邪已化热。桂枝为辛温之品,能助热增烦,因外邪已解,遂减桂枝为5加滑石15大腹皮12。以清热消胀利水。连进3剂,小便通畅,口亦不干,四肢肿消,腹亦不胀而愈,因此知五苓散之用桂枝是取其疏散表邪。《伤寒论临床实验录》第86页
按:《本经疏证》总结桂枝之功效说:“盖其用之之道云:曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行瘀,曰补中。”由此可知桂枝之功并非只是“疏散表邪”。
2、水逆证马某,男,体健硕。因外出饱食归家,呕吐狼藉,旋而头痛寒热,心烦作渴,饮后复吐,气逆上冲,彻夜无眠,初服成药,继而延医,医迭更而病日甚,水药皆不能入口,坐卧不宁,历四五日,精神萎顿不堪。诊之,其气咻咻,舌上黄燥,腹微满,膀胱苦急,小便不利,脉浮,断其为水逆证。该证寒热头痛,仍属太阳范围,气咻由于腹满,腹满由于小便不利,无非水气不能敷布所致。即以五苓散与之。无何,急足至,谓所服之药仍不纳,奈何?余悟此间五苓散虽对,但属汤剂,汤,荡也。既为水逆,以水济水,安得不拒?即着将药研细末,以白饮和服,由3而至6~9,服后令饮暖水以助其四布,如法以施,其气渐降,汗稍出,小便稍利,寒热暂退,表里之症俱除矣。《伤寒论通释》第125页
按:本案要点有三:四诊合参,舍舌从症,一也;佐证了五苓散治水逆证的疗效,二也;论证了五苓散本来剂型、服法的奥妙,三也。五苓散治水逆证见后第74条。
二、杂病
(一)内科病
1、遗尿吴某某,女,65岁,退休干部。病者身体瘦小,有冠心病史,下肢轻度浮肿,小便每晚4~5次,并有自遗现象。除外糖尿病。尿常规检查正常,肌酐、尿素氮均为正常值范围。自觉症状:精神稍差,饮食正常,白天尿量稍偏多,晚间少则3~5次,多则7~8次,影响睡眠,脉缓弱,舌体胖润苔白滑。拟用五苓散加 味:茯苓15白术15猪苓10泽泻10肉桂10芡实20益智仁10。水煎日服1剂,分2次温服。服2剂后,夜尿减至1~2次;服完10剂,夜尿每晚1次,不再自遗,临床痊愈。继之以金匮肾气丸巩固。随访半年,病未复发。《伤寒实践论》第76页
原按:老年尿多,本属肾气不足,虚不固摄。用五苓散加减,方以肉桂温补肾阳,白术、茯苓补脾,泽泻、猪苓利水,加益智仁、芡实固涩纳肾。临床验证多例老年尿多病者,疗效均满意。
2、漏汗储某某,女,60岁,退休干部。 1999年8月15日初诊。病者自绝经后出汗甚多已近10年。有医者谓其属更年期综合征、自主神经功能紊乱。中西药均用过很多(西药不详),如玉屏风散、凤凰衣、生龙牡及浮小麦等不计其数,未能取效。就诊时,病者头颈、胸背、腰部、四肢等全身性汗出如水淋漓,且头眩耳鸣,面色苍白,精神疲惫,饮食正常,大便成形,小便少,脉浮缓而弱,舌苔薄白。血常规、血压、B超肝胆、心电图、胸片均正常。疏方桂枝汤合玉屏风散加味……二诊:服前方3剂后,仍出汗,遂改三仁汤加味……三诊:服上药9剂,小
有效益,但仍汗出,其汗淡而不黏,似水渗出,肌肤清冷,自觉形寒怕冷,小便少,口淡舌滑,脉缓而弱。遂改五苓散加味:白术10泽泻10猪苓10茯苓20桂枝10生黄芪15防风10浮小麦30。每日1剂,嘱服7剂。四诊:9月10日。病者谓当天服第1剂后,小便特多,溺后全身温暖,汗随之而止,全身清爽,精神舒畅,耳鸣减轻,扪之肌肤温和,脉缓有力,舌淡红润。嘱再进方7剂。五诊:9月20日。病者告谓,汗出已止。嘱再服5剂,以资巩固。2000年2月随访,漏汗未再复发。《伤寒实践论》第146页
原按:本例漏汗接诊后以常法玉屏风散类未效,三仁汤略有寸功,因而悟及此病属水气病,水饮聚散无常,郁遏卫阳,故身寒汗出溺短,以五苓散化气利水,得小便快利而敷布正常,营卫和则汗自止。
3、痰饮某生之父,素有饮茶之癖,日久化为湿痰,咳呕痰多,频吐不尽。自拟二陈汤,虽有好转,终不根治。我语生曰:治当通阳利小便,方能除其痰根。疏五苓散加化痰之品,随手而愈。《新编伤寒论类方》第118页
4,癫痫我曾治河北晋县一王姓男青年,患癫痫,虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物,不能控制发作。自述发病前感觉有气从下往上冲逆,至胃则呕,至心胸则烦乱不堪,至头则晕厥,人事不知,少顷则苏醒。小便频数,但排尿不畅,尿量甚少。脉沉滑,舌质淡嫩,苔白。我辨为太阳膀胱蓄水,水气上逆,冒蔽清阳之证,以利水通阳,温养心肾之法治疗。方用泽泻18茯苓12猪苓10白术10肉桂3桂枝10。连服9剂,癫痫发作竟得以控制。临床实践证明,对于阳虚水泛型的癫痫病,还可用真武汤治疗,或以五苓散与真武汤合方使用,皆有良好的疗效。《刘渡舟伤寒论讲稿》第79页
(二)妇人病131
1、癃闭 子宫摘除术后小便不通某,24岁。住院号203。1963年3月4日中午入院。妊娠分娩时期已超过2天。经检查……子宫底界限不明显,胎位不清,胎心消失,阴道有少量流血,子宫颈软,宫口开2指,胎儿先露未触及,右下腹部穿刺有陈血,诊断为“子宫破裂”,当晚7时即行剖腹,摘除子宫及左侧输卵管、卵巢,手术经过顺利,手术后留置导尿管。术后第4天试拔导尿管,因膀胱麻痹不能自解小便,又继续用导尿管及热敷,肌注维生素B和士的宁,均未见效,于术后第8天转中医治疗。患者头昏,少腹胀痛,小溲不通,口渴不欲饮,大便正常,舌苔薄白微腻,脉象濡缓。证属手术后脾胃不和,膀胱气化不行,州都之官失职……治以和脾利水,气化膀胱。方用五苓散加味。处方:茯苓、猪苓、泽泻、白术各9克、桂枝2.4克、大腹皮、木通各4克、车前子、广木香、防己、生甘草各3克。服药1剂而愈,于3月15日出院。陈美凤, 等《浙江中医杂志》1963,7 : 13
按:本案加味虽多,多为利水药,以加强五苓散利水之功。
(2)肿瘤术后小便不通朱某某,女,49岁。绝经5年,以阴道出血1月余,白带多而住院。妇科检查:宫颈呈菜花状突起,接触出血。经病理活检,诊断为“宫颈鳞状上皮癌1期3级”。入院后先用放射线治疗,于1963年3月7日在全麻下进行广泛性子宫切除术。术后伤口愈合尚可,但腹胀尿闭较甚。经肛门排气、导尿, 虽腹胀消失,然小便仍不能自己排出。曾用针灸、热敷、理疗、导尿、坐浴等各种疗法,均无效。因术后尿闭48天不能自行排尿,乃邀中医会诊。患者饮食欠佳,气弱懒言,自觉气不能下达,无力小便,舌质淡苔白腻,脉象虚大。辨证:脾肺气虚,膀胱气化不行。治以补气利水。方选春泽汤加味:生黄芪60克党参12克白术6克茯苓15克猪苓12克泽泻12克桂枝4.5克车前子12克(布包)大枣5枚。服药当晚患者即自行小便6次,但尿量不多。服药3剂,日尿量达1400毫升。复诊予原方去党参加白糖参6滑石18大腹皮12生姜皮4.5。并配合针刺治疗 ……于5月23日痊愈出院。刘茂甫《江西医药》 19646267
按:春泽汤为《证治准绳》之方,即五苓散加党参。本案舌脉症所见,为气虚不能化气行水所致的小便不通,故重用黄芪与党参相合以治本,五苓以治标。标 本兼治,方证相对,立见神功。
(3)妊娠小便不通常熟长田岸某姓妇,妊娠四月,小溲点滴不通。某妇科进以鲜生地、龙胆草、青麟丸等寒凉之品,小溲秘之更甚,已有三日。余诊其脉,沉细而涩,少腹胀痛。余曰:此胞阻(按:疑为“转胞”之误。《金匮妇人杂病》 篇有“此名转胞不得溺也”之句。“溺”音义同“尿”)也。被寒凉凝滞膀胱,无阳不能化气而出。即将葱二斤,煎水熨洗少腹,略能小便。即进五苓散。桂枝一钱,猪苓、赤苓、泽泻、白术各二钱。研粗末,煎沸滤清饮之。仍不能通畅,而少腹痛势稍减。将前方去桂枝易肉桂一钱,服法依前,服后小便通畅而愈。如曰胎前忌热,专用寒凉,杀人在反掌矣。《二续名医类案》(余听鸿医案)第2927页〕
2、血崩(功能性子宫出血)杨某某,女,35岁,1978年5月12日诊。患者素体肥胖,月经过多,先后无定期,经期7天,淋漓不绝,今日中午突然小腹剧痛,经血暴崩如注,经某医院用止血药、输液等急救处理无效,转请余诊治。证见面色苍白,四肢冰冷,头汗如珠,口吐浊沫,小腹剧痛,喜按,舌质淡胖嫩,边有瘀点,苔白微腻,脉涩。实验室检查:血红蛋白6.5克。诊断:“暴崩(功能性子宫出血),证属痰湿中阻胞宫。治以益气止血,通阳利湿。方拟五苓散加晒参10阿胶10(烊化兑服)、三七10(研末冲服)2剂。5月14日复诊:精神大振,四肢转温,血崩缓停,原方续服5剂,漏血尽止而愈。(张祥福《湖南中医杂志》1989619)
按:此案妇人血崩以五苓散为主方治之,构思可谓巧妙。其妙在不是见血治血,巧在治病求本,标本兼顾。患者血崩之本为何?舌脉症所见,为阳虚湿盛之体,水湿累及血病之变。《金匮水气病》篇论及妇人月经病与水气病的关系,其第20条曰:“……先病水,后经水断,名曰水分,此病易治。何以故?去水,其经自下。”先病水湿(水与湿,异名而同类),可导致经闭,而此例患者是先病水湿,由于某种诱因导致了血崩。处方以五苓散通阳利水(通阳化气,渗利水湿),加人参大补元气,阿胶、三七止血补血,为治病求本,标本兼治之方法,故取良效。(后学按:治既有效,何辨皆有理。治既无效,何辨皆为妄。书读至此,方药似不神,而辨之思维方为奇。观诸案,主诉辨之,舌脉辨之,病辨之,证辨之,然从某症至某方,总觉缺一桥梁,前贤虽有提及,然终不能使后学内心信服。中医之难,真在于一“悟”字?)
(三)儿科病132
1、消渴症(小儿尿崩症)冠某某,男,5岁。1999年5月1日初诊。患孩口渴、尿多已1年之久,经省内外儿科专家多次检查,确诊为 “尿崩症”。接诊所见:患孩发育正常……脉缓有力,舌质淡润苔薄白。询及治疗经过,西药尿崩停;中药滋补肾气、收涩膀胱方药用之甚众。治拟化气利水与收涩法,五苓散加味:白术5泽泻5猪苓5茯苓10桂枝3桑螵蛸6芡实10。每日1剂,分2次服。当晚在旅店煎 服1剂,整晚既未喝水,亦未小便,家长十分高兴。后每日1剂,仍守前方。但自第3天又开始渴饮、尿多(后学按:何故?),于是将五苓散加味(上述原方) 研末,每日早晨空腹米汤冲服5(后学按:5岁之儿每次服5克),另用参苓白术 散加味研末冲服,每日5克……2001年2月20日。相隔1年多,患儿身高增长,身体结实,饮食、睡眠正常。病情稳定,可以视为临床痊愈。但尿比重仍很低,未作其他处理,仍以上述两法继续观察。(《伤寒实践论》第242页)
原按:用五苓散治尿崩症,是在温化膀胱之气,气化则水化……五苓散的服用方法,是取得疗效的重要因素,初起大半年五苓散是用汤药,后因煎药麻烦,家长 提出有何办法替代?于是想起《伤寒论》中五苓散的用法是将五苓散研粗末,以米汤冲服。故将五苓散的服法改汤为散,经短暂的一星期观察,其疗效好于汤剂,以后2年中用五苓散研末冲服,疗效堪称满意。笔者在其他病例中用五苓散,以米汤冲服散剂,疗效确实好于汤剂,可见仲景书中所载的用法,值得进一步去验证和总结。
2、小儿遗尿吴某某,女,13岁,学生。1987年4月6日就诊。患儿经年尿床,每晚必尿1~2次,且量多。采用各种方法,从下午即控制饮水,夜间唤其起床小解,依然无效。查体:小儿发育良好,体形偏胖,智力发育正常,性格偏于内向,少言寡语。除有尿床疾苦,其他体征无据可查。尿常规正常,尿比重正常。脉缓有力,舌苔薄白而润。拟以五苓散加味:白术10桂枝6泽泻6猪苓6茯苓12远志6。水煎,每日1剂分2次服。嘱服3剂,以观动静。服1剂药后,当晚自行起床小解,未尿床。服完3剂,未再遗尿。半年后,又出现遗尿1~2次,自觉疲乏,脉缓有力,舌苔白润。尿常规正常。仍守原方加菖蒲6,嘱服5剂,遗尿自止,病告痊愈。至今3年未复发病。《伤寒实践论》第74页
原按:五苓散化气利水,气化则水化,气机布化正常,则遗尿自止,笔者用此法治疗多例,其年龄小的7~8岁,大的25~28岁,均获得很好的疗效。
3、小儿水疝何某某,男,6个月。成都某局职工之子。1960年8月,患儿连日来哭啼不休,饮食大减,面青黄,体消瘦,父母不知何故。某日突然发现小儿阴囊肿胀,如鸡子大,似水晶(后学按:不知何意?),重坠,少腹按之有水声,急来求诊。此为寒湿凝聚,经脉不通,气滞于下,水湿浸渍于阴囊。法宜化气行水、温肾散寒,以五苓散加味主之。处方:猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝各6克上肉桂3克。上方服1剂,肿胀消,疼痛止。《范中林六经辨证医案选》第34页
原按:疝病之名,始于《内经》,但与今日西医所谓之疝气,涵义不尽相同。后世医家对疝病的命名更加繁多,但对其发病尤侧重于厥阴肝经,故有“诸疝皆归 肝经”之说,治法多以温肝疏木为主。本例小儿水疝,主要为寒湿凝滞阴器,膀胱气化失常,气之所积,久而不散,水液停聚,致阴囊肿痛。故投以五苓散,以除水蓄之疝颇效。不仅小儿或男子水疝可用,妇女类似之病变亦可移用。如一青年妇女,小腹凉麻,下阴重坠,阵阵抽引疼痛。范老从手足太阳同时入手,以五散加重二桂于利水之中,大宣阳气,药服两剂亦愈。(后学按:此例若不查局部,将误诊也,非凭一舌一脉能断矣!)
4、小儿水泻王某,女,1岁6个月,1987年3月24日就诊。患儿2天来发冷发热,鼻塞流涕,出汗,昨夜又泻下水样便4次,今晨泻下4次,尿少,舌淡苔白厚,指纹淡。体温36.4,证属外感风寒,水湿内停,气化失常,治当健脾祛湿,兼以解表。方用五苓散:泽泻6猪苓茯苓白术各3桂枝2。服1剂后,腹泻止,鼻塞已通,舌苔转薄。服2剂而诸症悉除。《伤寒论通释》第402页
(四)外科病
1、癃闭(直肠癌术后尿闭)1982年3月17日,山医二院外科病房。张坊林母,67岁。直肠癌术后尿闭15天,导尿失败。面色泛白,气怯神倦,少腹胀急,尿道如刀割样痛,创口愈合迟缓,纳呆食少。脉细弱,苔白滑。证属高年重病耗伤,肺气虚不能通调水道,当先扶正,予补中益气汤,用生芪60加白蔹10。益气化腐生肌,加速创口愈合。药后神旺思食,有尿意,烦渴,多饮。水蓄下焦,膀胱气化不行,予五苓散合验方新编通淋散(川牛膝,乳香)加交泰丸(川连、肉桂)蒸动膀胱气化;止痉散、麝香通下窍:桂枝白术各10茯苓30猪苓泽泻各15川牛膝30乳香3川连肉桂各10全虫12只蜈蚣1条麝香0.2(后二味研末热黄酒),送下进头煎后以艾条温灸气海、关元半小时,已有尿意,续进二煎,又温灸40分,4小时许尿通而愈。《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》第155页
(五)皮肤病133
湿疹国某某,男,64岁,农。1975年3月16日就诊。患者两上肢及颈项部生湿疹已2年多,虽迭经治疗,服中西药甚多,疗效不显,时轻时重。本次发作已月余,症见两上肢及颈部密布粟粒样疹点,渗水甚多,点滴下流,轻度瘙痒。身微恶寒,汗出较多,口干饮水,大便正常,小便略黄,舌苔薄白,脉濡缓。证属阳虚不能化气利水,湿邪郁于肌表,津液但能向上向外,外出皮毛,而通调水道功能迟滞。治宜温阳化气利水。方用五苓散:茯苓15桂枝9泽泻9白术9苡仁24(代猪苓)水煎服。3月19日复诊:服药3剂,患处渗水明显减少,全身出汗基本停止,恶寒消失,口干减轻。此是阳化水降,原方再服3剂。1年后随访,未见复发。《伤寒解惑论》第126页)
【临证指要】五苓散主治气化不利而水湿停聚所致的内、妇、儿、外、五官及皮肤等各科病症。其病机以太阳蓄水证为主,但水饮为患,变动不居,故可表现身体内外上下不同部位的病变。其辨证以舌淡苔白滑或白腻为要点。
【实验硏究】五苓散的利尿作用缓和而持久,并有整体调节作用。五苓散具有振奋膀胱的收缩功能,即“通阳化气行水”作用,所以可治疗“蓄水证”。此外,本方还有降压作用、防治尿路结石作用,并且对肾功能不全有一定的防治作用。
曹颖甫《伤寒金匮发微》:发汗后。大汗出。则胃中津液必少。故有胃实恶热而宜调胃承气汤者。若但见烦燥不得眠。欲得饮水。则仅为胃中干燥。而非胃中之实。故但须稍饮之以水。而胃中自和。烦燥自愈。若脉浮小便不利微热消渴则为大汗之后。浮阳张发于外。输尿管中水气被吸。不得下行如是。则宜五苓散以利小便。但使水道下通。而阳气得以还入胃中。和其入胃之水饮。而消渴自愈。此正与痰饮心下有水气而渴。服干姜细辛而反不消渴者同例。方治后多饮缓水汗出愈七字。与本证不合。或传写之误也。
陈慎吾《伤寒论讲义》:【征引】
汪琥:本条当作两截看,“太阳病”至“胃气和则愈”系胃中干,烦躁作渴,须饮水和胃,非五苓散证也。“若脉浮”至“消渴者”,此系水热结于膀胱,乃五苓散证也。
魏荔彤:大汗出,谓如水流漓也。胃中津液受伤而致烦悸不得眠,恐人误认为传里之躁烦误下也,于是标出欲饮水者一证,此非传里之烦躁,乃亡津液之烦躁。《医宗金鉴》:若脉浮,小便不利,微热消渴者,是太阳表邪未罢,膀胱里饮已成。今邪热熏灼,燥其现有之津,饮水不化,绝其未生之津,津液告匮,求水自救,所以水入即消渴而不止也。用五苓散者,以其能外解表热,内输水府,则气化津生,热渴止而小便利矣。
方有执:消,言饮水而小便不利,水似内消也。渴,言能多饮也。
张锡驹:胃中干乃胃无津液,故与水以润之。小便不利,消渴,乃脾不转输,水津不布,故用五苓以散之。若胃中干,误与五苓以散之,利其小便,则愈干矣。
王肯堂:烦渴用白虎汤,其用五苓散渗津液何哉?曰:白虎乃表证已解,邪热传里而烦渴者用之。今脉尚浮,身有微热而渴,乃表邪未全解,故用桂枝和肌表,白术、茯苓以润虚燥也。        ‘
【讲义】太阳病发汗后有两种病证。其一为亡津液者,表证已解,胃中因过汗致津液干,因干而生烦躁,因烦躁而不得安眠,所谓胃不和则夜不安是也。此证与 水即能回津而愈,惟胃中干,欲得饮水自救(凡生理上一时发生障碍,急而救时最易矫枉过正,饥者易多食,渴者易多饮),仍须少少与饮。若任情暴饮,及至自觉不渴时则已过量,复生他变矣。其二为有水病者得太阳病,发汗后若脉仍浮,是表未尽解,水在下不行则小便不利,水不化液生津则唾液干、口腔燥、微热而渴。饮水入胃,愈不化愈渴,而成消渴状。以五苓散去其体内积水之障,代谢复兴兼以解表,诸证自除。
【附注】五苓散是肾脏泌尿发生障碍致小便不利,水毒充满胃腹不能吸收,故用 本方散之。体内积水去,热渴自除也。大汗出是发汗之注释,非发汗后又大汗出也。本方用桂枝由汗腺排水毒与热,更用泽泻以治烦渴,以苓术由泌尿驱除水毒与热。凡肾脏炎症、糖尿病等兼见表证者多可用本方。
【方剂】五苓散方:猪苓十八铢去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两去皮。上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。
【药物】
猪苓:味甘,性平,利尿药。
药能:解热去湿,去肿胀,止渴利尿。
药征:小便不利而渴,脉满急痛,淋肿脚气,浊,带下。
调剂:本药利尿作用颇似茯苓、泽泻,然解热止渴作用尤强,惟不如茯苓能治心悸及筋肉痉挛,不如泽泻能治眩冒。本药用于实证,凡亡津而无湿者忌用,故入补药不如茯苓也。
泽泻:味甘,性寒,利尿药。
药能:去温热消渴,治头眩,耳虚鸣,止泄利。
药征:眩冒而渴,小便频数或不利。
调剂:本药性寒,有去湿热及治渴之特能,虽与苓术同为利尿药,但仅适于阳虚证,不适于阴虚证,与白术之适于阴虚证、不适于阳虚证正为相反。茯苓适于表里阴阳虚实各证。此三药之不同也。
【治验】
《和剂局方》:辰砂五苓散,治伤寒表里不解,头痛发热,心胸郁闷,唇舌干焦,神思昏沉,狂言谵语,如见鬼神及癉疟烦闷不省者;如中暑发渴,小便赤涩,调以新汲水下;小儿五心烦热,焦躁多哭,咬牙上窜,欲成惊状(即脑膜炎)每服半钱,以温热水下。(后学按:不知其效如何?)
《三因方》:己未之年,京师大疫,汗之则死,下之亦死,与本方愈。本方治伏暑饮热,暑气流入经络,壅溢发衄,或胃气虚,血渗入胃,停饮不散,吐出一二升许者。
《伤寒百问》:本方治不服水土,黄疸如橘子色,以茵陈煎汤下。中酒恶心,心下痞闷,小便赤,大便利。(后学按:此说可从。)
《伤寒直指》:治湿证小便不利。经曰:治湿之法,不利小便则非其治。又治尿血便毒。
《医宗金鉴》:春夏之交,人病如伤寒,自汗体重痛,小便不利,此名风湿,本方宜。小儿吐呗欲作痫者,五苓散最妙也。
北山:消渴经年,胸胁支满,头眩,本方加甘草煎服而愈。
曾:小儿惊风、泄泻,本方治之。
吉益东洞:一人饮水多,日瘦,腹皮麻痒,小便频数,与本方。又,一男患消渴,饮多,小便亦多,与本方愈。
汤本求真按:二病或糖尿病或尿崩证乎。本方亦治目疾,而以发热消渴、目多眵泪、小便不利为目的。
【习题】本条第一二段是何病证?亡津作渴,何以停水亦渴,其故安在?五苓散多主治何病证?
姜春华《伤寒论识义》:识义:太阳病,发汗后何以知其胃中干,以其烦躁不得眠欲得饮水耳。此条应分两截:前段至胃气和则愈,后段若脉浮至五苓散。条首之“太阳病发汗后”,应为二段之共同提纲。
张锡驹说:“大汗出,胃中干者,乃胃无津液而烦躁,故与水以润之。小便不利消渴者,乃脾不转输,水津不布而消渴,故用五苓以散之,若胃中干者,复与五苓散利其小便,则愈干也,故《阳明篇》云:汗出多而渴者不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也”。此说脾不转输,包括水津不下输而为小便不利,不上潮而为口渴。
张兼善说:烦渴用白虎汤,宜也;其用五苓散渗津液者,何哉?曰白虎乃表证已解,邪传里而烦渴者用之。今脉尚浮,身有微热而渴,乃表邪未全解,故用桂枝之辛和肌表,白术、茯苓之甘淡以润虚燥”。此说术、苓能润虚燥,而不言淡渗未免牵强。汪琥以为“水搏结于膀胱而渴”。《金鉴》认为“太阳表邪未罢,膀胱里饮已成”,“用五苓散者,以其能外解表热,内输水府,则气化律生,热渴止而小便利矣。”惟忠说:“治渴非一,有白虎,有白虎加人参,有猪苓,有文蛤,有五苓。论其概,则因小便之利不利而异也。”
山田氏说;“消渴者,言其所饮之水,徒皆消尽而渴不为之止,愈饮愈渴也”。此与一般消渴证不同,邪热与水相结,求水自救,故渴。
烦燥为胃干,非传里热邪。胃实指肠。所谓胃干,系古代代表此一病理之名词。
五苓散方:猪苓十八铢(去皮)泽泻一两六铢 白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两(去皮)。上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暧水,汗出愈,如法将息。
通用于小便不利,浮肿,腹胀,胸中胃肠积水。
李翰卿《伤寒讲义集要》:[胃中干]言胃中之水分,因大汗消耗过甚,不能保持正常的含量,不是真的胃里变成干燥。
[烦躁不得眠]烦是自觉证,躁是他觉证,大汗出后,津液被伤,自觉心中麻烦,在他人看去,好像有不安的现象,特别表现在不得眠的证状上。这里所指的烦躁不眠,是汗出病解后,津液被伤,在恢复正常过程中的一种现象,如正常人在气候炎热时,有烦躁不宁现象是一样的,与少阳阳明烦躁,完全不同。
[欲得饮水]这是认识津液被伤和烦躁不眠,不同于梔子豉证,并且想出少少与饮的治法的主要病机,因为这些认识和措施,都是根据这一证状体会出来的。
[少少与饮]是少量频饮,因为病后的吸收机能还不强,多饮会有停水之患。
[胃气和]言胃中之水分和机能,恢复正常。
[若]承大汗出言,说明汗后病不解的情况。
[脉浮微热]是表证的现象。
[小便不利]是里证的现象。
[消渴]是口渴饮水不止,喝了还想喝。
[五苓散]是温性利水兼散表寒之剂。
【按语】本节分为两段解释:前一段说明汗后病解,只因汗出过多,全身的体液减少,形成渴欲饮水、烦躁不眠的现象,当然在这种情况下,尿量减少,也是肯定的,但却不需药品治疗,只少少与水,就会自然恢复。①麻烦:麻烦一词用在此处,其意略似《伤寒论》中的“懊依”一例,是烦闷、烦乱、烦躁殊其,而又难以名状之意。此种用法系属山西民间俗语,本书中多见。
后一段是说明大汗出后,表证解决了一部分,但因伤及下焦阳气,形成蓄水之证,致小便不利,饮水不止,便需用五苓散利水之剂治疗。在这节里我们需要进一步分析,为什么同是汗后,而所伤的部位不同?既然所伤的部位不同,何以形成的证状会相同呢?证状既同,何以治法又不一祥呢?在这种复杂的情况下,临床上应如何体会,如何认识,根据什么标准,才不致张冠李戴,才可以避免错误?我的认识有如下几点,以作参考研究的资料。
(1)同是汗出,所伤部位不同,是因人之体质有偏盛偏衰不同之故,例如阳脏腑的人,素偏内热,津液就相对不足,汗出过多,更容易伤及津液,轻者形成前一段的情况,重者结合邪热,也可能形成阳明腑证。阴脏腑的人,素偏内寒,阳气相对不足,汗出过多,更易于伤及阳气,轻者形成后一段所指的证状,重者亦可能形成真武证。
(2)所伤部位不同,形成的证候反相同的缘故,前者是体液消耗过甚,需要补充水分,故有口渴欲饮水的现象,同时供给尿液的原料不足,因而小便不利。后者是下焦的阳气被伤,小便排泄机能失职,故小便不利,同时各部分的分泌吸收机能亦随之减低,因之形成口腔唾液分泌不足的口渴现象。(下节水入则吐的证状,就是肠中吸收机能发生障碍,致胃中积水形成的。)
(3)证状相同而治法不相同的道理,是原因不同的关系,原因不同,则表现出来的兼证就不会一致,我们治病是根据全面的证状分析研究,不是单从一个证,要从一个证上治,就犯了头痛医头、足痛医足的错误。
关于这几种证状的分析和研究,也是很容易的。津液消粍者,小腹部必不胀满,没有尿意,身上皮肤发燥,舌上津液不充,膀胱蓄水者反是。
倪海厦《人纪》:张仲景的胃就是肠,汗的来源就是肠胃的津液,为什么烦躁不得眠?因为胃中干只是胃里面比较干燥而已,并没有大便结实到,喝一点点水就好了,欲得饮水者,少少与饮之,如过大量灌下去就成水饮了,因为发汗了,肠胃的力量没有那么大了,如果只喝一点点刚好蒸发掉,如果大量的水下去,在肠胃的功能很衰弱的时候热力不够把水化掉,会梗在中间就变成水饮,就变成「苓桂朮甘汤证」了,头会昏眩。
平常针灸在治疗便秘的时候,下「支沟」(后学按:伸臂俯掌,于手背腕横纹中点直上3寸,尺骨与桡骨之间,与间使穴相对取穴。)、「照海」(后学按:该穴位于人体的足内侧,内踝尖下方凹陷处。),「支沟」、「照海」是通便的,奇穴用「肠关」,「肠关」不管是大便不通或下利,都可以用。如果病人没有下利,用「葛根汤」就去掉了,如果有下利就用「葛芩连汤」,「葛根汤」证没有治好,化热转到里面去就变成「葛芩连汤证」。下利的时候,肚脐上灸一灸也可以。如果是寒实,肠胃功能没有蠕动,如果舌头里面津液很多,舌苔白白的,这时候可以灸「天枢」,大肠的募穴,如果舌头干燥,舌苔黄黄的,就是热实,这时候就不能灸,用下针的,一般来说大约下针后,三到四个小时,大便就出来了。
当病人吃下发汗剂,如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤发汗的时候,汗一发到表面,就是我们的白血球、免疫系统把病毒排到表面,这废水在中医来讲是「病邪」,邪已经出表了,邪出表后,正的、好的津液,自然会顺着三焦油网回到身体里面来,这是正常的;如果病人的身体不是很好,结果药一下去后,水跑掉了,而感冒也去掉了,结果病人产生了一种现象,脉浮,小便不利,照理说痲黄汤吃下去,有的发汗,有的小便会比较多,都是一种排解的功能。浮脉并不是真正有表邪,而是这水到表面以后,没有力量回来了,会遇到这种情形就是这是本来体虚之人,这身体就是讲肠胃,消化系统比较虚弱的人就会有这种现象,水停在皮肤表面以后,病人感觉肠胃的元气还是没有恢复,病人自然口渴,所谓消渴就是喝水喝很多,还是不能止渴,脾胃功能差,胃里面化水的力量不够,喝再多的水,还是口渴,喝下去的只是水,并没有经过脾胃的经脉,水经过经脉会从舌的下方慢慢生出津液,所以水喝下去并没有变成津液,因此水喝下去消渴不能止渴,实际上是肠胃的津液没有回头,没有回头的时候,水就停在皮肤表面上,其它的水停在中焦,如果喝得太多,会从大肠排掉,并没有完全吸收,所以小便量自然减少了;为什么病人会有微热的感觉?因为全身上下肠胃的地方是最热的,跟炭炉一样,所以水喝下去,马上就气化掉了,当胃热不够的时候,这热跑到哪去了?前面发汗的药把它都带到皮肤表面上去了,胃的热跑到皮肤表面上去了以后,所以病人感觉到微热,所以开了发汗药后,病人发汗发到表后,水回头的力量没有了,这现象就是「五苓散」证。散就是用粉剂。如果用汤剂,速度太快了,皮肤的水会来不及被带走。
小便不利,张仲景想把皮肤表面的水拉回来,让它从小便排掉,有两种状况;一种是皮肤水肿,上半身水肿的时候,有些妈妈们早上起来手脚都肿,就是「五苓散」证,如果摸他的脉很虚弱、「五苓散」吃下去,让表面的水从小便排掉,「五苓散」证就退了;还有一种是很扎实的,脉很强很足的,把水肿去掉的是用汗法,肚脐以上的用发汗;如果体虚得津液不够的就不可以用发汗的,这时候就要把津液带回到胃里面,然后气化出来,由小便出来,所以「五苓散」也是利尿剂。
泽泻本身是很苦寒的药,最主要的功能是利尿利水,全身上下的水都可以用泽泻去利,泽泻本身入肝经,所以它通利的力量很强,临床上有病人光吃一味药泽泻,西医叫脂肪肝,就好了,都清利出来了,所以在处理肝病的时候,像肝积水,用泽泻把小便利出来,全身上中下表面都可以用泽泻来利,所有苦寒的药,就是消炎的药,所以肝炎可以用泽泻,小便黄黄的很粘稠的就可以用泽泻,泽泻不但可以清汗,把肝里面的病毒清出来以外,同时把脏的排掉把新的留在里面;茯苓利中焦,猪苓利下焦,猪苓专门利下焦的水,中药一般的利尿剂有「五苓散」和「猪苓汤」,下焦的用猪苓汤,会用到猪苓汤的大多是膀胱结石、肾结石(后学按:一得。);茯苓利中焦的水,茯苓和白朮并用的时候,可以健脾整肠,让肠胃的功能马上恢复,最后加桂枝,桂枝不要加太多(后学按:二得。),因为不是用来发表,因为这几味药做成散剂,吃到肚子的时候,靠桂枝的力量把泽泻带到皮肤表面上去,泽泻和麻黄刚好相反,麻黄往外走,泽泻是往里带,把所有的表水都带回来,带回到中焦后,再带回到肠胃后,靠茯苓把它利到下焦,再靠猪苓把它从小便排出去。(后学按:此解有意思!)
剂量的时候,猪苓三钱,泽泻六钱,茯苓三钱,桂枝二钱,白朮三钱,所以猪苓、茯苓、白朮的剂量是一样的,为什么重用泽泻?因为其它的药,都没有办法把皮肤表面最高的水清出来,为什么会有这现象?因为病人素体虚,最重要的是他的脾脏是虚的,且湿很重,如果病人是桂枝汤证,吾人开发表药的时候,要再看舌苔,如白白厚厚的,湿的,就知道脾脏是素湿的,这时候如果桂枝汤下去没有加茯苓白朮的话,一发就会变成五苓散证(后学按:与胡师希恕所言一致。)。一般来说白朮是等量的,所以糖尿病、虚眫、有水肿象的病人。「五苓散」就可以解决掉;泽泻苦寒能生津止渴利小便,猪苓可以利下焦的水,茯苓可以除烦利中焦的水,桂枝能把泽泻带到表面上,所以「五苓散」如果没有桂枝,利尿的效果就不会很好,小便可以解,但是皮肤水肿还是会在里面;所以如果年纪大的人,早上起来,脸手都肿,问他有没有口渴?有,不能止渴,就是「五苓散」证。
成无己曰:发汗己解,胃中干,烦躁不得眠,欲饮水者,少少与之,胃气润则愈。若脉浮者,表未解也,饮水多而小便少者,谓之消渴,里热甚实也,微热成实,上焦燥也,与「五苓散」生津液,和表里。
「五苓散」证的消渴还算不严重,如果口很渴,并没有小便不利,皮肤上并没有肿,「五苓散」就去不掉了,大部份是白虎汤或承气汤,「五苓散」没那么强。
五苓散在过去是出门在外随身携带的药(后学按:常用药?),用来预防疫病,也就是瘟疫;如果遇到病人有表证,但是又不能用发汗来解的时候,病人已经胃中干、烦躁不得眠了,这种不能发汗的情况,就要想到五苓散,把病毒从小便排出。五苓散的主证是小便不利而且口渴。
五苓散方:
猪苓十八铢去皮,泽泻一两六铢半,茯苓十八铢,桂枝半两去皮,白朮十八铢;右五味,为末,以白饮和合服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。
为末就是打成粉,一次吃一平汤匙,白饮就是很稀的米汤,一天吃三次,吃完后多喝温热水,汗出愈,还有小便会很(四圣注:这里缺 P68 页)
小孩脑积水也是靠「五苓散」来利水,西医讲的视网膜有停水,水在上焦,湿疹,都必须用「五苓散」来利掉的。晕车的时候,横隔膜的积水、用五苓散也很好用,与苓桂朮甘汤主要的不同,是五苓散没有炙甘草,而且一个用散剂,一个是用汤剂。 【伤寒百问经络图】曰:「五苓散」又治瘴气温疟,不服水土,黄疸或泻:又治中酒恶心,或呕吐痰水,水入便吐,心下痞闷者;所以过去「五苓散」用在瘟疟,水土不服就是因为脾脏太湿了,所以身体运化系统受到影响。如果吃当地产的东西,就不会水土不服。
【三因方】曰:巳未年,京师大疫,汗之死,下之死,服「五苓散」遂愈。此无它,温疫也。
又:「五苓散」治伏暑饮热,暑气流入经络,壅溢发衄,或胃气虚,血渗入胃,停饮不散,吐出一二升许。
【直指】曰:「五苓散」治湿证小便不利,经曰:治湿之法,不利小便,则非其治。所以湿在中焦以下小便解,中焦以上用吐的,吐了还没有口渴,就表示还有湿在里面,吐了口渴就表示不再用吐法了。
聂氏伤寒学:【提要】辨胃中干与蓄水的证治。
【阐论】本条文分二段分析。第一段从“太阳病”起至“令胃气和则愈”止,叙述了太阳病发汗后,由于汗出过多,损伤津液,致胃中干的证治。其中“烦躁不得眠,欲 得饮水”为发汗虽使表邪得解,但因汗出太过,损耗津液,致胃中阴液一时性不足出现的证候;“少少与饮之”,是指胃中干的救治之法,即此时给予少量多次的饮水,使胃得滋润,津液恢复,病证自除。此段为本条的陪笔。若饮水后不愈,其邪有阳明之热时,则为白虎汤或白虎加人参汤证。
第二段从“若脉浮”起至“五苓散主之”,叙述蓄水的证治。太阳病发汗后,表 邪不解,邪气随经入腑,膀胱气化不利,形成蓄水证。大汗出后,脉仍见浮,身有微热,说明病尚有表。小便不利,消渴,此为膀胱气化不利,输转失职所致。津不上承则消渴,津不得下输则小便不利。
本条是借宾定主的写法,重点在阐述蓄水证的成因及证治。太阳病,汗不如法,大汗出,产生了两种不同的变化。条文前半段叙述汗后津伤,胃中干而见口渴,烦躁不得眠之证,乃假宾以定主。重点在后半段论述汗后气伤,致使膀胱蓄水,而见小便不利、消渴等症。两者虽皆见“渴”,但病机有异,治法各殊,并列论 述,以突出重点。本文前半段为水干证,后半段为水蓄证。前者为宾,后者为主, 此乃假宾定主;前者为虚,后者为实;前者为反,后者为正,采用虚实反正,以虚代实的写法。治蓄水证用五苓散。五苓散中的猪苓甘淡,主利水道,能化决渎之气,功与茯苓同,且淡利泄水之力,较茯苓更捷;茯苓甘淡,利小便化水气,是利水除湿之要药;泽泻甘寒,利水渗湿泄热,最善泄水道,专能通行小便,透达三焦蓄热停水,为利水第一佳品;白术甘温,补脾燥湿利水,助脾气以转输,使水津能四布;桂枝辛温通阳,化气以利水,又可外散表邪。五药相合,为化气行水之剂。五苓散传统剂型为散剂,采取冲服。现代一般用汤剂,热服,但不宜煎得过浓,以免减弱渗利之性。
蓄水证的病机为膀胱气化不利,水不下输,津不上布;证候表现为小便不利、烦渴、舌苔薄白而滑润。本证小便不利为主要特征。小便不利的产生,责之于膀胱气化不利。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出。气化功能正常,则小便 通利,排尿正常;若膀胱气化失职,水蓄于下,不得通利,故每见小便不利。然何谓小便不利,证候特征如何?《伤寒论》中对小便证候的论述,多以小便利与不利言之。但究其含义,小便不利,所赅甚广。就其病性来说,有虚实寒热之分,从其症状而论,有小便次数的多寡、尿量的多少及排尿困难与否。虽然症状各自不同,而产生的机理,又皆与膀胱气化不利有关。临床表现皆以尿频、尿急、尿量短少为主,可见小便不利,非单指尿液减少。凡是小便排出困难,不能如常通利,或有频数、或为尿少,皆可以小便不利名之。(后学按:伤寒论之症状,最是难解,也最为重要,而如聂师之详述者却少。)114
小便不利是蓄水证的主症,蓄水证形成的机理,责之于水液代谢的失常。《素问,经脉别论篇》“饮入於胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归於肺,通调 水道,下输膀胱,水津四布,五经并行,合于四时,五脏阴阳,揆度以为常也。”说明正常水液的循环。即水先入于胃,藉胃气的腐熟之功,使水液游行于下,并摄取水之精气而上输于脾。脾与胃相表里,脾为胃行其津液,故脾又将水精上归于肺 (敷布)归肺之水精,处于上“升“阶段。水至高源(肺为水之上源),又借肺气的呼吸与“通调”才能或散、或降,而润泽周身。其“通调”是指肺有通达,调节三焦 (水道)的功能。肺主气,行治节,通调水道,下输膀胱为“降”。肺的功能使水津或向外宣发,叫“浮”,或向内下降为“沉”。凡下行之水,最后必归于肾(水脏藉肾的气化功能,使水之清者,上升于肺;水之浊者,下输膀胱(水腑),或蓄或泻,以为生理。总之水液代谢是由胃、脾、肺、肾、三焦五经之气,经过升、降、浮、沉的生理活动,才能形成为“水精四布,五经并行”的水液代谢的新陈更替作用。
若水液代谢过程中,某一脏腑发生病理改变,皆会影响水液代谢的失常,临床上即表现出相关的证候表现。蓄水证的病变重点在膀胱。膀胱为水腑,乃水液都会之处,气化则水液运行排出,若膀胱气化不行,水不下输,停聚于内,则为太阳蓄水证。
有关问题的讨论:
1、关于五苓散的服法:
(1)白饮和服:“白饮”诸家无注,《医垒元戎》作白米饮。以白饮和服,乃有桂枝汤啜粥之义,以助脾气,脾机一转,使水津四布,五经并行。
(2)多饮暖水:“暖水乃充肤热肉,淡渗皮毛之助也,故曰汗出愈。”《伤寒论 章句》此乃暖水以行药力,行津助汗,故汗出。汗出说明内停之水饮已因三焦膀胱气化得行,与其相应的腠理毫毛外窍亦通,故见汗出而邪解。
(3)有无表证皆可用:五苓散之称,苓者,令也,行肺治节之令,行三焦,膀胱之气。利膀胱则能利三焦,利三焦则能利肺气,可见五苓散能利小便,通水道,因此内有水气,小便不利者,均可用,故不必非有表证不可,如无表证时,亦可应用。
(4)关于桂枝与肉桂问题:对于五苓散中之桂,有用桂枝者、有用肉桂者,意 见不一。张璐门“桂枝味辛,所以散邪和荣也,欲兼温表,必用桂枝;专用利水,则宜肉桂,妙用全在乎此。”又有《名医方论》主张桂枝,肉桂,辨证选用。此说皆可参考。笔者临证,多用桂枝,辛温通阳,化气行水而两解表里。所谓表里者,乃经与腑也。须待肾阳虚者,方用肉桂。
2、应用五苓散时要与小青龙汤证和白虎加人参汤证鉴别。
(1)五苓散证与小青龙汤证皆外有表邪,内有停饮,也同有口渴、小便不利等。但前者为水停膀胱,后者是心下有水气;前者口渴、小便不利是必然症,后者 则是或然症;前者多有汗出,后者无汗。
(2)五苓散证与白虎加人参汤证皆有烦渴,但前者是表证未罢而脉浮数,后者是表证巳罢而脉洪大;前者证见微热、烦渴轻、小便不利,后者证见大热、大烦 渴不解。
从《伤寒论》、《金匮要略》记载,五苓散用于太阳蓄水证、霍乱吐泻和痰饮咳 嗽等5个方面。
本方的古今应用115
1、古代应用
(1)《伤寒总病论》:伤寒脉浮缓,手足自温者,系在太阴,小便不利者,必发黄,五苓散加茵陈主之。以茵陈浓煎汤,调五苓散二钱服之,日三四,黄从小便下,以小便利,小便淸为度。
(2)《太平惠民和剂局方》:治伤寒温热病,表里未解,头痛发热,口燥咽干,烦渴饮水,或水入即吐,或小便不利,及汗出表解烦渴不止者,宜服之。又治瘀热在里,身发黄疸,浓煎茵陈蒿汤调下,食前服之。
(3)《此事难知》:治酒毒,小便赤涩,宜五苓散。
(4)《严氏济生方》:加味五苓汤,治伏暑热二气及暑湿泄泻注下,或烦、或渴,或小便不利。即本方加车前子。
(5)《寿世保元》:本方去桂名四苓散;加茵陈名茵陈五苓散;加辰砂名辰砂五苓散。一方加大黄,治初痢,亦治积聚食黄,并酒疽。
(6)《证治要决》:春泽汤治伤暑泻后仍渴,即本方加人参。
(7)《济阳纲目》:五苓散治湿生于内,水泻、小便不利。
(8)《伤寒绪论》:温病发热而渴,小便赤涩,大便自利,脉浮者,五苓散去桂加黄芩。
(9)《朱氏集验方》:治偏坠吊疝方,即本方,煎萝卜子汤调下。
(10)《观聚方要补》:五苓散用薏苡仁煎汤调下,治外肾肤囊,赤肿通明,及女儿阴户肿胀,乃心热所传。(摘自元曾世荣《活幼心书》)
(11)《医方集解》:五苓散通治诸湿腹满,水饮水肿,呕逆泄泻,水寒射肺,或喘或咳,中暑烦渴,身热头痛,膀胱积热,便秘而渴,霍乱吐泻,痰饮湿疟,身痛身重……
2、现代临床应用:现代应用五苓散治疗范围甚广,常用于治疗急慢性肾炎、传染性肝炎、肝硬化腹氷、急慢性肠炎、泌尿系感染、心脏病浮肿等有效,但必见有本方证特点。 如:
(1)张氏曾记述1例慢性肾炎尿毒症前期顽固呕吐,全身浮肿,小便不利患者,用本方合小半夏加茯苓汤共治疗20余天,未配用任何西药而奏效。患者的血压由28/18.67千帕降至16.67/12.67千帕,血浆非蛋白氮由62减至42毫克%,二氧化碳结合由26.8增加至57.04容积%,尿量每24小时由100增加为1000毫升;尿检查红血球满视野转为(十十),蛋白由(十十十十)转为(十十)酚红试验由33%转为40%。
(2)张氏对10例急性肾炎的治疗观察,认为在多种方法中以五苓散的疗效较好,一般用药3天后,尿量明显增加,水肿逐渐消退,小便化验好转,血压下降,血沉改善。
(3)对功能性的尿潴留、尿闭的治疗有效。如陈氏曾记述1例难产引起子宫破裂术后,7天小便不通,用本方1剂而收效。116
除上述外,本方尚有促进局部积液吸收、调整头部水肿和脑压等作用,临床用于某些耳源性眩晕,青光眼以及脑内水肿,脑压增髙之头痛、头晕、呕吐等多种病证。
(4)心包积液:骆氏报道,用五苓散合麻黄附子细辛汤加椒目、石菖蒲、牛膝治疗一例心包积液,服药月余,心包积液消失,诸证缓解。
(5)结核性渗出性胸膜炎:孙氏报道,用本方加商陆、党参、赤芍与抗痨药同用,治疗6例结核性渗出性胸膜炎,可使胸水迅速消失,病程平均缩短7天。
(6)慢性充血性心力衰竭:邢氏报道,用葶苈生脉五苓散、治疗25例慢性充血性心力衰竭,服药3~7剂见效,2~3周心衰得到控制。治疗效果:显效者12例,好转者11例,疗效满意。
3、笔者临床应用
五苓散常用于治疗急慢性肾炎,传染性肝炎,肝硬化腹水、急慢性肠炎、泌尿 系感染、心脏病、浮肿、慢性胃炎等有效,但必具备本方证特征。
(1)肾炎:见水肿尿少者,本方加大腹皮、车前子、黄芪、山药、金银花等。
(2)膀胱炎:见尿急、尿频、尿痛者,本方加通草、车前子、竹叶、炙甘草、生地等。
(3)神经性尿频:见小便频数、尿急,甚则伴有遗尿,但无明显尿痛,亦无明显阳性体征,尿常规阴性,本方加覆盆子;若阴寒为重,宜本方加附子。
(4)水疝:阴囊水肿,甚则肿势通明、疼痛,本方加薏苡仁、橘核、川楝子。
(5)急性肠炎:水泻如注、小便少,甚者小便全无者,本方加葛根、黄芩、黄连、炙甘草、薏苡仁;若热重者,去桂枝为宜。慢性肠炎,稀水便者,本方合入理中汤治之,效果为佳。
(6)胃潴留:胃内有振水音,属水气不化者,宜本方加生姜、甘草、党参、厚朴、陈皮。
(7)慢性肝炎:见小便短少、腹胀者,宜本方合入小柴胡汤加茵陈治之。
(8)产后尿潴留:见小便不利者,宜五苓散加乌药。
(9)眩晕证:属水饮内停者,宜本方加甘草、葛根。
(10)尿崩证:见多饮多尿,属气化不利,水津不布者,宜用本方化裁。
(11)心源性水肿:见心悸,气短胸闷、小便不利、下肢浮肿,按之凹陷,乏力 者,宜本方与生脉饮合方治之。若肿甚者,加车前子;虚甚者加黄芪,酌加西洋 参。
(12)双向调节作用:双向调节,是指机体处于失去平衡状态时,给同一复合成份的方药,机体可向与原来相反的状态转化,而趋于平衡,既可使亢进状态转化,又可使低下状态向正常状态转化。所以五苓散正体现了中医以调节见长的特点,使失去平衡的五苓散证,通过治疗恢复正常平衡状态。五苓散具有综合调解功能,双向调治小便不利,即可以调治尿频,又可以调治尿闭(癃闭)117
1)调治“尿频”(膀胱炎、神经性尿频),临床之际,每遇尿频患者,其表现除尿频外,多伴有尿意急迫之感,女患较多。中医文献记载尿频多属于“淋证”范围。《伤寒论》中虽无明言记叙“尿频”一证,然尿频已含概在小便不利证之内。导致尿频的疾病较多,例如一种因下焦膀胱湿热所致小便不利一即现代之膀胱炎,属于下泌尿道感染。临床表现为起病较急,小便频数而短赤、尿道灼热疼痛、尿意急迫、排尿不畅,或伴有小腹胀满不适,腹部酸痛;或伴有发热、烦躁口渴,恶心欲吐等。尿常规检查均呈阳性。这一类尿频的产生多因湿热之邪蕴结下焦,使膀胱气化失常所致。临床此病多见,治当清热化气行水,可采用五苓散,化气行水,酌加通草、双花、车前子、竹叶、生草等,清热解毒利湿之品而取效。
再一种是神经性尿频,本病发病较缓,临床表现以尿频、尿急为主,全身症状并不明显,这种病情常被忽视,成人、小儿均可发病,女性多于男性,小儿多于成 年。其病程长短不一,长者达一年之久,短者也有数周。尿频的程度多寡不同, 小便每日数次至十数次,甚则数十次之多,此病乃因膀胱气化功能失调而致小便 不利,中医称为“尿频”,现代称为神经性尿频。临床表现为小便频数,尿意急迫,甚则伴有遗尿,但无尿痛,亦无明显阳性体征,尿常规阴性。临床此病常见,尤以近年有欲增之势,对此应当积极治疗,以免病情发展,切不可等待自愈。神经性尿频,治宜调节膀胱气化功能,对此采用五苓散化气行水,康复膀胱职能,使排尿通利,尿频、尿急消失,此乃气化水行、水道畅通之故。
2)调治“尿闭”(癃闭、尿潴留)
癃闭是指小便量少,点滴而出,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的疾病。小便不利,点滴而短少,痛势较缓者为癃;小便闭塞,点滴不通,病势较急者为闭。癃和闭虽有一定区别,但均指排尿困难,只是病情有轻重程度不同。癃闭的病位在膀胱,与三焦、肺、肾紧密相关。脏腑功能失调,气化不利而致尿闭不通。癃闭包括了西医学的尿潴留、无尿症。癃闭的临床表现以小便点谪难下或点滴全无而尿闭。少腹胀满,但无尿道疼痛之感。病情严重时可伴头痛、呕吐等全身症 状。癃闭的治疗据“腑以通为用”的原则,重在于通,当以化气宣通,恢复排尿正常的功能。临证多以五苓散为主方,据病性寒热虚实而化裁,治在化气利水,调正膀胱水府、三焦水道、肾之水脏的水液代谢功能,而促使小便通畅,达到疗效。
医案选录
医案一:神经性尿频
曹X,女,21岁,末婚,农民。病已月余,小便频数,且一有尿意,则急欲入厠,稍迟则便于裤中,日可达十来次之多。某院化验小便,尿常规阴性诊为“无 病”但患者自觉痛苦万分。脉沉,苔薄白。余诊毕,嘱其验尿,而患者迟疑,又生顾虑,连声称道“自费服药,确实有病”。经说服而同意验尿,结果尿常规仍为阴性。余思之,虽化验无病,但据其脉证,符合膀胱气化不利之证。遂疏五苓散原方,化气行水治之。药后小便次数明显减少,而每次尿量增加,共服药六剂,诸证悉除。(聂惠民医案)
医案二 :小便频数 朱X,男,19岁,1978年5月初诊。
患者深秋时下乡劳动,于稻田作业,因受寒湿致小便频数,遇寒则甚。不久毕业,从事炊事工作,洗菜用水,遇冷受寒,则尿急难忍,小便清白,大便如常,脉 沉苔白,无其它不适。经多次化验,尿常规基本正常,先与西药治疗,但效果不 显,尿频数现象无减,因而求余诊治。病起感寒受湿,膀胱气化不利而致,故与五苓散加附子治之,意在温阳祛寒,以助气化,进药数剂,诸恙皆平。(聂惠民医案)
医案三:尿频(神经性尿频)
李X X,男,7岁,小学生,患尿频半年余,初始小便次数为多(比一般儿童), 每次入厕,无尿痛不适,亦尤其它异常。在外出之前或看电视之间,每次排尿,偶有夜尿增多。然均视为一般常事,未加注意。继之升入小学,尿频有增,除课间排尿外,每节课须申请去小便1~2次,伴有尿意急迫,稍迟则便于裤中,影响课堂纪律和个人卫生,故引起重视。前去医院经化验检査未发现阳性体征。病情 不愈,求中医诊治。主症:小便频数,伴有尿急,大便如常,食纳亦可,脉略数,苔薄白。此证乃膀胱气化失职而致小便不利。宜化气行水、宗五苓散化载。处方: 猪苓、茯苓各8克、泽泻8克、桂枝4克、白术5克、党参6克、生龙骨12克、覆盆子3克。六剂,水煎服。药后诸证皆减,调治月佘而愈。追访三月未复发。(聂惠民医案)
医案四:急性肾炎
王X X,女,11岁,学生,病三周,浮肿尿少,腰痛乏力,面色苍白,脉沉细、苔薄白。尿常规:蛋白十十十,白细胞8~10,红细胞10~15;血常规:白细胞10900,某医院诊为急性背炎。中医辨证:膀胱气化不利,水湿内停而致。宗五 苓散化裁,处方:茯苓12克、猪苓12克、泽泻12克、桂枝4克、炒白术10克、金 银花15克、生黄芪12克、山药10克,车前子10克,水煎温服。进药六剂,诸症 大减,守方调治月余而愈(尿常规阴性)追访三年,病未复发。(聂惠民医案) 医案五:产后尿闭(尿潴留)
张X X,女,29岁,患者产时阴道裂伤,缝合后出现尿潴留,排尿困难,遂致尿闭,少腹胀痛。行留置导尿术,治疗三天后,仍不能自行排尿,小便点滴难下, 少腹胀满急迫,烦闷不安,苔薄白,脉沉缓无力。证属产时劳伤,膀胱气化不利而致。治宜化气行水,兼以益气,宗五苓散化裁。处方:猪苓、茯苓、泽泻各12克、白术10克、桂枝5克、党参15克、金银花15克、通草6克,水煎服3剂后,尿断续排出,继进5剂,排尿正常,追访五年未复发。(聂惠民医案)
医案六:睾丸鞘膜积液(水疝)119
马X,男,2.5岁。病二周余,某医院诊为睾丸鞘膜积液,拟手术治疗。由于患儿家属不同意手术,遂来门诊中药治疗。证见:肾囊肿大如鸡卵大(右侧肿势通明,哭闹时肿胀尤甚,饮食不佳、大便尚可,小便量少,苔薄白,指纹略淡。证属气化失职,水湿蓄聚而致。治以化气行水为宜。宗五苓散化裁。处方:猪苓10克、茯苓10克、泽泻10克、桂枝3克、炒白术8克、橘核6克、炒薏仁10克、川楝子5克,水煎温服。服三剂后肿势大减,余证亦轻,继迸四剂,积液消失,肾囊恢复正常。三年未复发。(聂惠民医案)
医案七:遗尿
王X,男,13岁,1990年7月30日初诊。
患儿遗尿,从小一直尿床,经治疗效果不理想,加之患儿怕羞治疗难于坚持,至今仍遗尿,时伴有尿频,无尿急、尿痛。发育正常、营养良好,脉沉略弦,苔薄 白,舌尖红。据《素问宣明五气篇》曰“膀胱……不约为遗尿”。此病责之于膀胱气化功能失职而致,治当调理化气功能。取五苓散加覆盆子、桑螵蛸、龙骨、炙草。水煎,服药六剂。睡中己知尿意,有时能自动起床小便。上方加双花,继服药十余剂,遗尿消失。(聂惠民医案)
冉注伤寒论:冉雪峰曰:按太阳本寒标热,故太阳病不解,不化热,则化水。大青龙证,即化热的渐端,小青龙证,即化水的渐端。小青龙方证,小便不利,去麻黄加茯苓,盖化太阳的表气,则宜麻黄。化太阳的里气,则宜茯苓。桂枝伍麻黄,则化表气的力大,桂枝伍茯苓,则通里气的力大。此为方药通义。本条在发汗后,在发汗大汗出后,汗多伤阴,阴虚生内热,故有胃不和,而乾、而烦、而躁、而不得眠,一系列热象。但此只是阴伤一方面。病浅,微者逆之,少少与水可愈。若气随汗泄,已成外泄不返趋势,虚不运化,反易停水。气愈滞,则水愈停,水愈停,则气愈滞,小便不利,微热消渴,相因而至。其脉浮,浮者为虚,盖浮见未汗前为表实,浮见大汗后为表虚。此病热,是由阴虚液不濡来。水,是由阳虚气不化 来。过满则碍水,过温则碍热,殊费斡旋。五苓散化气行水,气化水行,水行热去,恰到好处。桂枝汤的和表,化为五苓散的和里,又斡运服法,俾以和里者和表,而为表里两和。方注多饮煖水,汗出愈,不曰小便利愈,而曰汗出愈,义可深思。再由此多饮煖水汗出愈七字体会,内外上下,是气是水,非气非水,亦气亦水,氤氳鼓荡,活泼泼一片化机。内经“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,肺气通调,下输膀胱,水精四布,五经并行。”将人身水化气,气化水,整个灵妙体工,完全绘出。但是就注理诠说,不意方剂治疗,亦有如此景象,先辈造谊,煞是可钦。此方与桂枝汤,一内一外,两两辉映,随所裁化,适应无穷,在学者体会运用何如。
成友仁《伤寒论阐释》:前后两段均有烦渴及小便不利,而前者属于无津上濡及下输,少腹多不满,且饮水后可愈;后者水蓄下焦,津不上布,少腹必胀满,且饮水则加重,可资鉴别。……【实例】陈姓士人,初得病,身热,脉浮,自汗,医者以麻黄汤汗之,发热愈甚,夜间不得眠,头重,烦闷,悸悸然,中风证强责汗之过也。仲景云太阳病,发汗后,大汗出,胃干躁,不得眠,其人欲饮水者,少少与之,令胃气和则愈。予先与猪苓汤,次投之以当归,地黄,麦门冬,芍药,乌梅之类为汤,饮之,不汗而愈。(《伤寒论注》,伤寒九十论)。
编者按:五苓散原注有“即猪苓散是”数字,许案称与猪苓汤,可能就是五苓散。惟本案没有提到口渴与小便不利二证,可能是简略。
刘绍武《伤寒论阐释》:这条是说明五苓散的来源,产生五苓散证的原因。为啥能得五苓散征呢,是因为“大汗出,胃中干”。按道理是好好地喝点水,满足病人的要求,但不能这样,因为这时候,胃肠道吸收功能降低,所以喝水多了吸收不了。就如吃饭,吃饱了再吃反而不消化的道理一样,喝水多也一样,就吸收不了,全身很需要水,但吸收功能停止,喝的越多,反而更渴,就象不能活了一样,越多喝,全身就越缺水,这样越急躁,就会产生脉浮,微热,这里的微热不是热邪(后学按:早有此虑,于此确证。),脉浮也不是表证,都由于消渴而造成的,组织因缺水,大脑中的下丘脑刺激口渴中枢,就需要水喝,缺水而又吸收不了,就产生一种抗利尿素,小便闭了,这样就出现了小便不利证,如果一点点地渴,也就能吸收了,这就不会出现五苓散证。46
造成五苓散证的原因很多:第一个问题是胃肠道问题。大量饮水就形成了吸收功能障碍。影响了吸收功能,吸收功能减低后,组织间就缺水,组织间缺水就反应到大脑的口渴中枢。口渴中枢就产生口渴,要水喝之时应当好好地慢喝,而喝的多了,胃肠道的吸收功能更减低了,喝的多容纳不了,就要产生水逆证(第74条)。第二个是泌尿系统的问题,一方面口渴中枢兴奋要水喝,另一方面大脑下丘脑里产生抗利尿激素,分泌到肾脏,近曲、远曲、结合管这三管里制止利尿,这样产生了小便不利证,这是真正的不尿证,要想打开这条封锁线就不那么容易,因此要加大力量,就要用三味利尿药,同时用于同一组织效力必然增强,在胃肠道促进吸收。第三是血液循环问题,水和血是一个东西,血液里90%都是水,缺了水,组织机能减低,流通量不够了,桂枝是促进血液流通的有效药。血液流通后才能水精四布,五精并行。
李培生《伤寒论讲义》:【注释】①胃中干:病理概念。指损伤阴津而胃中阴液不足。②消渴:指口渴大量饮水的症状,不是内科杂证中的消渴病。
【提要】辨胃津不足与蓄水证的证治。
【分析】太阳病发汗是正确的治法,但若汗不如法,或汗出过多,有可能产生两种变化。一是汗后外邪虽解,由于汗出太多,损伤津液,以致胃中阴液一时性不足,胃不和则卧不安,津不足则自欲饮水以释其燥,故出现烦躁不得眠,口渴欲饮等证。对此必需给予少量汤水,频频饮下,使胃得滋润,津液恢复,諸气调和,而诸症自除。二是发汗后见脉浮小便不利、微热消渴等,乃表邪未尽,太阳之邪随经入腑,影响膀胱气化功能,水脏失调,邪与水结而成蓄水所致。外邪不解,故脉浮、身有微热。膀胱气化不利,津液无以敷布,故小便不利而渴欲饮水,证属表里同病,方用五苓散化气行水,兼解外邪。
本条将太阳病发汗后大汗出引起的两种不同变化的口渴并列,具有鉴别诊断和辨证以求病机的含意。其证一为水液不足,欲得饮水;一为水蓄膀胱,气化不行,口渴多饮。前者当补水液,后者应化气利水,虽同见口渴,实不可混淆。
五苓散证的病机是太阳外邪不解,而随经入腑,邪与水结,膀胱气化失职。但有些注家 (如钱天来、尤在泾等)却用“邪热与水互结”或“水与热结”来表述,观其通篇注释大意,虽不能说错,却使人易误解为病邪入里化热,似不够十分确切,故有说明的必要。所谓“水与热结”或“邪热与水互结”之“热”,是指病象而言,即发热恶寒,脉浮之类,非谓病邪入里化热之病机。若病邪确已化热,则桂枝岂可滥用,又何以与猪苓汤证鉴别。学者审之。《素问灵兰秘典论》曰:膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。本证良由太阳之邪不解,循经深入膀胱,气化不利,就病因属性来讲,并未化热,故取五苓敢通阳化气利水。
【选注】《医宗金鉴》:若脉浮,小便不利,微热消渴者,则是太阳表邪未罢,膀胱里饮已成也。经曰:膀胱者,津液之府,气化则能出矣。今邪热熏灼,燥其现有之津―,饮水不化,绝其未生之液,津液告匮,求水自救,所以水入即消,渴而不止也。用五苓散者,以其能外解表热,内输水府,则气化津生,热渴止,而小便利矣。
按:《金鉴》以热灼津液則消渴,不妥。
徐灵胎:胃中干而欲饮,此无水也,与水则愈;小便不利而欲饮,此蓄水也,利水则愈。同一渴而治法不同,盖由同一渴而渴之象及渴之余证,亦各不同也。
【治法】化气行水,兼以解表。
【方药】五苓散方:猪苓十八铢去皮澤瀉一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两去皮。上五味捣爲散以白飲和服方寸匕日三服多飲暖水汗出愈如法將息。
【注释】①白饮:即米汤。②方寸匕:为古代的一种药匙,曲柄浅斗,状如今之羹匙。
【方义】本方用药五味,以苓为主,共为散剂,因而得名。方中猪苓、泽泻渗湿利水,茯苓、白术健脾利水,桂枝通阳化气,兼以解表,共奏化气行水,通里达表之功。
方后云“白饮和服”并“多饮暖水”,可助药力以发汗驱邪,汗出则玄府通畅,利水则气化通行,表里气机俱畅,有利于排除蓄水,故曰汗出愈。
本方为散剂,取其有迅速消散之意,临床亦可改为汤剂。另外,本方虽能兼解其表,但主治重点在于化气行水,故无论表证有无,只要膀胱气化失常,水饮内停,小便不利者,即可酌情应用。
【案例】
①江应宿治友人王晓同寓中一仆十九岁,患伤寒发热,饮食下咽,少顷尽吐,喜饮凉水,入咽亦吐,号叫不定,脉洪浮滑,此水逆证,投五苓散而愈。《名医类案》
②一程姓病人,证见高热口渴,澹语不眠,小便短赤,脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂,不但症状无减,口渴反而增剧。我素遵家训(家父曾谓:伤寒方治病效若浮鼓,但用之不当,祸亦不浅。凡伤寒用药逾三剂而病不减者,就要退让高明,万勿固执己见,貽误病人,先祖有“伤寒不过三”遗训),因此向病家告辞,请其改延他医。可是病家苦苦挽留,诚恳之请,又使我难以推却。正踌躇间,恰病者邻居程某来访,谓:他不知医理,但闻乡前辈某曾治一病人,口渴喜热饮,后用桂附之类取效云云。我猛然大悟,急问病者,喜热饮否?答道:喜热饮,虽至手不可近,亦一饮而尽。再细察其舌,质红无苔而滑。因思:脉浮洪大,发热,虽似白虎证,但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮,故口渴喜热饮,舌红而滑;虚火乱及神明,故谵语;火不归位,膀胱气化失职,故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。遂用五苓散改汤剂,桂枝用肉桂以引火归元(每剂用桂八分研末,分两次冲服)仅两剂,热退口和,小便清利。后调理半月复元。《伤寒论汇要分析》
张横柳《伤寒论解读与临床运用》:此条至第74条是论述汗后表邪未解、膀胱气化功能减弱而成太阳腑证(又名“太阳蓄水证”)的证治。
太阳蓄水证:太阳表邪不解时循经入里致膀胱气化功能失常,病位在膀胱,以小便不利,少腹满为临床特征的称之为“太阳蓄水证”(后学按:小便不利少腹满为其主证,田河幺之父亲之尿闭应可用此方,惜当时不知其用。)。太阳蓄水证的临床表现不同,又有轻、重证(又称“水逆证”)之分,其治疗皆以五苓散。
此条分两段理解,首起至“令胃气和则愈”为第一段,以下为第二段。第一段,言汗出过多致胃津消耗过甚,一时未能恢复,故云“大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者”,其主要症状是烦躁,口渴欲饮。因太阳蓄水证也有心烦口渴,但机理不同,故特别提出来辨证。第二段是述太阳蓄水证的证治。脉浮是外邪未解,当有恶寒的症状,微热是对表实证无汗、高热而言,不言自汗等表证是省文法。小便不利是膀胱气化失常、水停下焦的主证,消渴是津不上承,欲饮水不能止其渴。“脉浮(表邪未解),小便不利”,是本条辨怔要点。(后学按:应有少腹满之体征。)就其治法,若因胃津暂缺而见烦渴者,可适当饮水以滋润胃燥,但宜少不宜多;因膀胱气化失常而见小便不利,烦渴之太阳蓄水证,宜五苓散,化气行水,和里解表。
承淡安《伤寒论科学化新注》:本條言汗後煩渴治法之一。
解曰:「太陽病』經發汗後,表證雖解,因大汗出之故,使水分發洩過多,致胃中乾燥,成為煩燥不得眠。因燥欲得水飲以潤之者,則少少與飲之,不可多與,祇令胃中得潤,其氣自和則愈。若汗後其脈見浮,小便不利,身微有熱而口渴者,則表證未盡解,且兼停飲之症矣,宜「五苓散」解表化水飲以治之。
本條亦分二節:至胃氣和為一節,至「五苓散」為又一節。上節汗後,表邪已解,但因發汗太過,各組織之水分消耗過多,口腔中之唾腺遂分泌不足,與胃壁黏膜失潤,神經失水涵養,於是煩燥不得眠。各組織需要水分以冀救濟,於是口渴欲飲水,斯時宜少少與飲之,則可使胃中滋潤,胃氣自和而愈。若恣意飲之,則汗後生理機能未全恢復,反成停水矣。
下節,汗後見脈浮微熱,表證猶在也。而小便不利,消渴飲水者,復引起停飲也,以小便不利為腎臟停止泌尿工作,胃腸中水分不被組織吸收,停積為飲也。既有停飲而復消渴者,以組織不吸收,中下二焦之水氣無由上達,咽黏膜失潤而覺渴也。故雖渴,水入則仍吐出。「五苓散」之「白朮」即為促進組織之吸收,佐以「澤瀉」生津止渴而利小便,「豬苓」利水,「茯苓」除煩,「桂枝」得熱飲而解表,合而為解熱止渴利小便之作用,適合脈浮、小便不利、微熱、消渴之病證。
徐靈胎曰:「胃中乾而欲飲,此無水也,與水則愈。小便不利而欲飲,此蓄水也,利水則愈。同一渴而治法不同,蓋同一渴而渴之象及渴之餘症亦各不同也。」
成無己曰:「發汗已解,胃中乾,煩燥不得眠,欲飲水者,少少與之,胃氣潤則愈。若脈浮者,表未解也,飲水多而小便少者,謂之消渴,裏熱甚實也。微熱消渴者,熱未成實,上焦燥也,與『五苓散』,生津液,和表裏。」
本條之舌證:當為薄白苔。
本條之針法:
合谷Τ、外關Τ、中極Τ(后学按:位于下腹部,前正中线上,当脐中下4寸)、足三里Τ、陰陵Τ。
上二穴,取其退熱解表;下三穴,取其利小便。
五苓散方:
豬苓十八銖去皮澤瀉一兩六銖半茯苓十八銖桂枝半兩去皮白朮十八銖。
右五味為末以白飲和服方寸匕日三服多飲暖水汗出愈如法將息。
孫思邈曰:「方寸匕者,作匕正方一寸,抄散以不落為度。」
本方之主證:為渴欲飲水而小便不利者。又:「大汗出,煩燥,小便不利,微熱,消渴者。」又:「發熱煩渴欲飲水,水入則吐者。」
《和劑局方》曰:「『辰砂五苓散』,治『傷寒』表裏不解,頭痛發熱,心胸鬱悶,唇舌乾焦,神思恍惚,狂言谵語,如見鬼神,及治瘴瘧煩悶不省者,即本方加『辰砂』。如中暑發渴,小便赤澀,用新汲水調下。小兒五心煩熱,焦躁多哭,咬牙上攛,欲成驚狀,每服半錢,以溫熱水下。」
《三因方》曰:「己未年,京師大疫,汗之死,下之死,服『五苓散』遂愈,此無他,溫疫也。」又:「『五苓散』治伏暑飲熱,暑氣流入經絡,壅溢發衄,或胃氣虛,血滲入胃,停飲不散,吐出一二升許。」(后学按:倪海厦师谓此方为随身携带药,应有此为据。)
《傷寒百問經絡圖》曰:「『五苓散』又治瘴氣溫瘧,不伏水土,黃疸或瀉;又治中酒噁心,或嘔吐痰水,水入便吐,心下痞悶者;又治『黃疸』如黃橘色,心中煩急,眼睛如金,小便赤澀,或大便自利。若治『黃疸』,以『山茵陳』煎湯下,日三服。」
《直指》曰:「『五苓散』治濕症小便不利,經曰:『治濕之法,不利小便,則非其治』;
又治『傷寒』煩渴,引飲過多,小便赤澀,心下有水氣者;又欲使水飲流行,每服二錢,沸湯調下;若小便更不利,則加『防己』以佐之;又治尿血,又治便毒。』
羅謙甫氏曰:「春夏之交,人病如『傷寒』,其人汗自出,肢體重痛,難以轉側,小便不利,此名『風濕』,非『傷寒』也。陰雨之後,感受水濕,或飲引過多,則多成此證。若多服『五苓散』,使小便通利,濕去則愈。」初虞世曰:「醫者不識,作『傷風』治之,發汗而死,下之亦死。己未之年,京師大疫,正因此也」。羅得其說,救人甚多。大抵『五苓散』惟能利水去濕,胸中有停飲及小兒吐口见欲作癇者,『五苓散』最妙也。」
《類聚方廣義》本方條曰:「『霍亂』吐下之後,厥冷煩燥,渴飲不止,而水藥共吐者,宜嚴禁湯水菓物。每欲飲水,與『五苓散』,但一帖,分二三次服為佳,不過三帖,嘔吐煩渴必止。吐渴共止,則必厥復而熱發,身體惰痛,仍用『五苓散』,則必汗出,諸證脫然而愈。」
邢锡波《伤寒论临床实验录》:【方药】五苓散方:猪苓18铢去皮10克泽泻一两六铢10克白术十八铢10克茯苓十八铢10克桂枝半两去皮10克。上五味捣为散以白饮和服方寸匕日三服多饮暧水汗出愈如法将息。
【阐述】五苓散为行湿利小便之剂,是根据《内经》“治湿之法,不利小便,非其治也”的原则制定的。它是治内外水饮的首剂。茯苓、泽泻、猪苓味淡渗利,以利小便,白术助脾除湿,以促进水湿之运化,桂枝疏表,以宣未尽之风邪,使水行表达,而证自愈。其不用汤而用散者,取四散之意也。经过临床之体验,散则服食方便,吸收较快,不致因煎熬之手续,而影响治疗。张果医说(后学按:张杲《医说》之误?)说:“春夏之交,人病如伤寒,其人汗自出,肢体重痛,转侧困难,小便不利,此名风湿,非伤寒也,”阴雨之后痹湿,或行饮过多,多有此证,但多服五苓散,小便通利,湿去则愈。传闻类纂云:“春夏之交,或夏秋之交,霖雨乍歇,地气蒸郁,令人骤病,头痛壮热呕逆,有举家皆病者,谓之风之气。不早服药,渐成湿痰,宜用五苓散半帖,入姜三片,大枣一枚,同煎服一碗至效。”由于这两个临床经验,可知五苓散为治风湿的重要方剂。
治疗原则:疏表利水(扶肾阳利小便)。
症状:表证——身微热。里证——烦渴,小便不利。
脉象:浮数。
后世衍变:至今衍用疏表利法从此方衍化。
组织配合:疏表——(扶阳)桂枝;行水:健脾利水——茯苓、白术;行水利尿——泽泻、猪苓。
【临床体会】五苓散,为健脾行水之剂,如表邪不解,而内部停水者,用之尤为适宜。
【病例】呂某,年48岁,患外感证,发热恶寒,肢体酸痛,自汗出心烦腹胀,小便不利,四肢浮肿,两腿跗部按之指痕凹陷,口干,舌苔白膩,脉象浮软,此系表邪外袭,水饮停蓄之证,因与五苓散变散剂为汤剂。86
【处方】桂枝10克猪苓12克泽泻15克白术10克茯苓15克
服后令服热水一杯,以助药力,温覆以取微汗,一剂后,汗出寒热减,小便稍畅,腹部轻松,而心烦较重,脉象略数,此系邪已化热。桂枝为辛温之品,能助热增烦,因外邪已解,遂减桂枝为5克,加滑石15克,大腹皮12克,以清热消胀利水。连进三剂,小便畅通,口亦不干,四肢肿消,腹亦不胀而愈,因此知五苓散之用桂枝是取其疏散表邪。因有微热,脉浮之证,脉浮为病在表,邪在表而身现微热。在微热之中虽未言及恶寒,而恶寒亦寓其中。何以知其恶寒?以脉浮邪犹在表故知之。后世医家注五苓散时,谓小便不利为水不化气,故加桂枝扶阳以化气,这样解释五苓散,未免牵强附会。临床实践中,关于无表邪、热证积水用五苓散时,必须去桂枝而加栀子、黄柏,则利小便的作用更为显著。这又如何解释?然对肾阳不足而发生的小便不利,必须改桂枝为肉桂方能收到良好的效果。余1954年研究慢性肾炎时,一般的都采用了补气养阴清热利水之剂,有较好的疗效。内中有五例,服此方至二十余剂,小便并不见多,腹水如故,四肢浮肿,亦不见减,两手尺脉沉微无力,此系肾有虚寒,宜用温下元补气育阴利便之法。
【处方】生箭芪24克炒白术10克茯苓24克泽泻24克紫油桂6克冬瓜皮24克猪苓12克熟地15克大腹皮24克甘草6克。
服药三剂,小便通畅,尿量增加,腹部松软,浮肿见消,食欲转佳,精神清爽,十剂后,腹水全消,肿不显,后以补气固肾健脾利水之剂调理而愈。由此体验出脉之与证,和药物关系的重要性,同一疾病用同一方法,因脉象的不同,就必须用以不同的疗法,方能达到治疗的目的。考此证因尺脉沉微,系肾阳不充,以致不能行水,也就是肾脏机能不振,不能排水,使水邪停储体内。肉桂能扶肾阳,可以振奋肾脏的机能,故服之而尿量增加,由此说明脏器的盛衰是可以通过脉象而体察出来。(后学按:脏之不确定性,一会儿功能,一会儿实质,此为难点。)
王占玺《伤寒论临床研究》:“以白饮和,服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出兪”。“白饮多数认为应是白开水。有说是米汤,还是米汤对,因后边叫“多饮暖水”可知(后学按:读书之细,后学不及矣!)。“方寸匕”:是容量概念,一方寸匕约为3克左右(后学按:一得。),此五苓散只服用一钱左右,金石药能用2~3克。一两等于二十四銖。
……由于五苓散有溫阳利水退表之功,治疗表证未罢里停水,亦治疗杂病的膀胱不利的诸般停水,更鉴于本方为辛甘淡滲之品所组成,使其成为溫而不过,利而不竣,性能和缓,则常用五苓散加减治疗慢性胃炎的胃脘胀痛、不服水土所致的泄泻、迁延型肝炎的脾湿偏胜、早期肝硬化之脾阳偏衰、肝硬变腹水、急性肾炎时浮肿蛋白尿、慢性肾炎之急性发作、急性肾炎残余蛋白尿不消因于脾虛湿胜、慢性肾炎急性发作的髙度浮肿蛋白尿,荐辨得当常可取效,试举数例以供参考:
例一,慢性胃炎,胃脘痛
患者吳XX,男性,27岁,工人,1965年2月6日初诊。胃脘疼痛2、3年。自3年前因过食后发生胃痛,经常食欲不振、进食后则胃脘疼痛,有时呑酸打嗝烧心,但无呕吐,口干不能饮,饮则胃脘胀痛,全身无力,大便正常,睡眠良好。旣往无其他病史。经北京市XX医院多诊为“慢性胃炎”,但服中西药物治疗效果不明显,转诊来院就医。舌被白腻苔,脉沉弱无力,心窝部压痛,无其他阳性体征。此脘痛脾湿偏盛,用五苓散加味:猪苓10克泽泻10克白术10克茯苓10克桂枝10克苍术10克陈皮10克半夏12克干姜10克生甘草3克肉桂末2克(分冲)。毎日煎服1剂,服用1剂后,胃痛明显减轻,药尽3剂疼痛消失,但仍有烧心嘈杂不适,饮水则脘胀,舌苔转为薄白,脉象仍沉而无力,又用前方去肉桂加乌贼骨12克,又服6剂,诸自觉症状消失而自觉全愈。因其病情已达3年之久,又用原方6剂共为细末,炼蜜为丸,毎丸重10克,嘱早晚各服1丸,缓治其本。(后学按:此老治病先汤后散,应为经验。)110
例二,迁延型肝炎,血胆红素偏高。併风湿性心脏病,二尖瓣狹窄兼闭锁不全:
卫XX,男性,年30余,工人。1965年5月8日初诊。2个月前发现肝大,身乏无力,食欲不振,大便稍干或先干后溏。旣往有风湿性心脏病,二尖瓣狭窄兼闭锁不全,伹心功代偿一直尙好。经XX医诊断为“迁延型肝炎”,服药治疗上述自觉症状不减,转诊来院就医。舌苔白腻,舌质灰暗,脉象滑数,心左界于左锁骨中线外0.5厘米,心尖部有2~3级收缩期杂音,1级舒张期杂音。肝于肋弓下2厘米,剑下6厘米。质较软而压痛明显。脾未触及。查血胆红素定量1.75毫克。X线胸透,符合二尖瓣型心脏病改变。此脾湿偏盛,宜健脾燥湿为治,给予五苓散加味:茯苓12克泽泻12猪苓10白术6桂枝10苍术6陈皮12半夏12干姜10党参10炒枳壳6砂仁3。每日煎服1剂,服用30剂后上述诸自觉症状明显戚轻,血胆红素定量下降到0.95毫克正常,服用45剂诸自觉症状消失而愈。愈后于1965年8月30日及1966年2月7日复查,肝功正常,诸自觉症状消失未发。(后学按:一得)
例三,早期肝硬化,脾功能亢进,脾虚瘀血型:
病历169342号,赵XX,男性,29岁,干部,1967年3月27日初诊。1964年8月患“胃病”,1967年1月28日XX医院确定诊断为“肝硬化”,此后经常肝区疼痛,腹胀纳差,肠鸣矢气、尿色发黄。旣往于1958年患关节炎,外痔,余无其他病史。舌苔白腻,脉象右弦左虛大,胸部有細蛛痣数个。肝于右肋弓下可触及2.0厘米,剑下8.0厘米,质中等而无压痛。脾于左肋弓下可触及边缘,质中等无压痛。查肝功:A/G=4.4/3.2克%,人总胆红素0.75毫克%,TTT9马氏单位,TFT(十十),CCFT (+++), S--GPT160单位,总胆固醇170毫克%,血小板5万/毫米。此脾虛挟血瘀,瘀于两胁而成积,治宜健脾利湿为主,佐以活血化瘀,用五苓散加味:
猪苓12克泽泻12克茯苓12克白术12克桂枝10克苍术12克陈皮12克半夏10克枳实6克干姜10克泽兰12克水红花子10克(后学按:此药未学)內金10克生牡蛎15克。
每日煎服1剂。加减服用60余剂至6月6日,诸自觉症状明显减轻,复査肝功A/G=4.4/2.8克%,人总胆红素0.5毫克%,TTT 7马氏单位,TFT(+),CCFT (++), S--GPT130单位,血小板8万/毫米。又加减服用60余剂,自觉症状消失,肝功亦恢复正常 TTT4马氏单位,TFT(+),CCFT (-), S--GPT120单位,血小板6~9万/毫米。而停止服药。111
例四,肝硬变腹水:
阎XX,男性,47岁,农民,1977牟9月29日初诊。自今年6月开始腹胀,腹部逐渐增大,食欲逐渐减少。无其他病史。舌苔白腻,脉象虛大,舌质暗紫,肝肺界于右锁骨中线第五肋间,肋弓下可触及3.5厘米,质中等无压痛,脾大8.0厘米,无明显压痛,质较硬,有明显腹水征。査肝功:A/G=5.6/1.0克%,TTT8.5马氏单位,TFT(++),S--GPT260单位,白血球5100,中性71%,淋巴26%,嗜酸3%。HB12克,血小板4万/毫米,遂给予五苓散合五皮饮加减:112
猪苓10克白术10克泽泻15克茯苓30克桂枝10克大腹皮3克广木香9克红花10克赤芍10克滑石30克生甘草3克。每日煎服1剂,加减服用30剂,腹胀腹水明显减轻,食纳转佳,最大腹围自92.5厘米下降至81.5厘米,移动性浊音已不明显。又加减服30剂,腹水消失未发,食欲正常,下肢浮肿消失。肝脾大同前。复查肝功:A/G=3.6/2.4克%,TTT6马氏单位,TFT(++),S--GPT144单位,白血球10400,中性60%,淋巴34%,嗜酸1%。遂改用复肝丸(方剂参阅临床验集),缓治其本。
例五,急性肾炎,少量蛋白尿迟迟不消 徐XX,6岁,女性,于1962年10月13日发现两眼脸浮肿,面部发胀,经X X医院诊为“急性肾炎”。住院治疗两月尿蛋白(+)迟迟不消,于1963年1月2日来诊。患者无何自觉症状,脉象缓和,舌苔薄腻,遂查尿蛋白(+),红细胞0~4,白细胞3~7,上皮细胞0~4/髙倍视野,用五苓散加味:茯苓6克桂枝6克炒白术6克猪苓6克泽泻6克生黄芪15克生苡米15克滑石6克生甘草3克。每日煎服1剂。服用7剂后,尿蛋白转为(-),但偶可出现 (+-),舌苔转为薄白,前方又服7剂后,复査两次尿常规蛋白均为阴性,停药观察1个月后尿蛋白仍为阴性。
例六,慢性肾炎急性发作,尿中红细胞偏多:
王XX,男性,24岁,工人,1979年12月25日初诊。自1972年患急性肾炎,经治疗2、3年始愈。近4~5天来自觉全身乏力,眼脸发胀,时常头晕,腰部酸痛,尿量减少发黄,有时恶心,食欲一般,自觉怕冷来诊。舌体胖大,舌质稍暗,舌苔薄白两边腻。脉象弦细,血压140/100毫米汞柱。咽部发红,眼睑及面部轻度浮肿,下肢无浮肿。检査尿常规蛋白痕迹,红细胞20~30乃至70,上皮细胞0~1/髙倍视野。此尿中红细胞偏多,拟五苓散加元参:
猪苓12克泽泻12克茯苓10克白术12克桂枝10克元参30克。毎日煎服1剂。服用31剂后,尿蛋白(-),红细胞(-),血压降至130/76毫米汞柱,自觉症状消失而愈。
例七,急性肾炎后少量蛋白尿不消:
患者汪XX,女性,16岁,学生。自1974年4月153感冒低热咽痛,继之浮肿,4月20日诊为“急性肾炎”,经用中西药物与强的松10毫克每日三次后,尿蛋白自(+++)降到(+)后持续不降,仍经常呕吐,面及腿稍浮肿,于5月20日转院就诊。舌苔薄腻,脉象小滑,面色苍白。遂令停用激素,给予五苓散加人参等:茯苓18猪苓12克泽泻15克白术10克桂枝6克太子参30克半夏粬30克。毎日煎服1剂,服用10剂后,舌苔仍腻,尿蛋白降为微量~(-)。前方加霍香10克佩兰10克,又服14剂面肿消失,尿蛋白转为(-)而逐渐全愈。
例八,慢性肾炎:113
患者王XX,男性,35岁,农民,1965年8月31日初诊。2月前胃纳欠佳,喜冷饮,逐渐发生颜面浮肿,波及下肢亦肿,尿量减少色深黄,于7月1日在通县医院诊断为“慢性肾炎”,服药治疗不效,浮肿加重来诊,旣往无其他病史,但经常感冒,有时面部浮肿未予注意。脉沉细微弦。舌苔薄黄而腻,舌质稍红。血压120/80毫米汞柱,眼睑面部及四肢均有髙度浮肿,心肺及腹部除皮肤水肿外无阳性体征。査尿蛋白(++++),颗粒管型2~6,白细胞5~10,红细胞0~2,上皮细胞0~2/髙倍视野。此阳虛水肿,宜利水通阳法治疗,用五苓散合麻黄连翘赤小豆汤加减:
桂枝10克白茯苓15克猪苓10克泽泻10克白术60克麻黄10克连翘12克赤小豆15克车前草10克炒枳壳10克。每日煎服1剂。上方加减服用24剂后,尿量明显增加,食欲好转,全身浮肿渐消,面部浮肿消失,下肢只余轻度浮肿。尿蛋白下降至(+),红细胞0~1,白细胞2~4/髙倍视野。加用金匮肾气丸早晩备服1丸。前方减其制,继续服用,又服用30剂后,浮肿等自觉症状全部消失。尿蛋白转为微量或(-),又用上方6剂共为细末,炼蜜为丸,每重10克,早晚各服1丸以巩固后效,愈后13年于1978年3月4日随访,尿蛋白(-),自1966年底恢复劳动,一直正常。
姜建国《伤寒论释难》:蓄水证水蓄何处是《伤寒论》的一个争鸣问题,传统观点认为五苓散证属太阳蓄水证,故又称太阳腑证。太阳府即膀胱,膀胱又为水腑,自然是水蓄膀胱了。李克绍先生在《伤寒解惑论》中批驳了水蓄膀胱及所谓的太阳腑证的传统说法,并首先提出水蓄三焦的观点。我们根据原文,从仲师的本意分析,亦可证明当属三焦蓄水。
首先分析74条,原文云“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”。“水入则吐”是本条的重点,水的逆吐,自然吐自中焦胃脘,说明此是中焦蓄水太多、不纳新水所致。这就充分证明此属中焦蓄水,若是膀胱蓄水,何能“水人则吐”?(后学按:三焦何在?此“膀胱”是否真膀胱?)
其次分析73条,本条则以口渴与否为标志,辨析两种蓄水证。原文云“伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之,既均属蓄水证,五苓散证与茯苓甘草汤证应同具气不化津、津难上承的口渴症,然而一渴一不渴,道理何在?结论只能趋:茯苓甘草汤证为单纯的胃内蓄水,上下二焦及中焦脾脏的气化尚属正常,可代偿性地输津于口舌,所以虽为蓄水,但却不渴。而五苓散证则为三焦蓄水,全身水道均气化失常,任何代偿性的机会都不存在,故必口渴,而且是“消渴”、“烦渴”。
另外,156条亦可证明蓄水证非水蓄膀胱,原文云“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。”本条原属痞证的类似证鉴别,但却又从另一方面证明了蓄水部位的问题。注家称此证为水痞,此条痞证虽也由误下促成,但属水痞,与泻心汤之痞病理不同,若见痞则皆以泻心汤为治,必致错误(后学按:姜师真善读书者矣!)。“与泻心汤痞不解”,就说明这一问题。本证心下痞与渴而口燥烦、小便不利并见,是误下伤及三焦,气化失职,饮停心下,水道不通,阻滞气机所致。故治当化气行水,用五苓散主之。可知,本条之“心下痞”是水结心下所致。同时亦证明:“心下”乃中焦,自然与下焦之膀胱无涉,所以五苓散证不可称之为太阳腑证。
否定膀胱蓄水太阳腑证的传统观点,其在辨证思维方面还有重大的意义,使我们对五苓散的临床运用,摆脱此方为利尿剂、专治尿潴留的教条和僵死的证治框框里,从而扭转对五苓散功能的认识,从而拓展五苓散临床运用的范围和思路。(后学按:理论与临床之间,总有一道看不见的桥梁,虽知他在,却不知如何找寻。)100
举一阳痿验案说明之。笔者的一位同学极善运用五苓散治疗男性阳痿证,初闻之颇不以为然,认为有点风马牛不相及。后遇一男性肥胖症患者,易出汗,求一减肥方,笔者开了一张祛痰理气通便之方,服用几十剂后减肥效果并不明显,复诊时又告云有阳痿之症数年。笔者随即想到同学用五苓散治疗阳痿之经验,观其舌胖苔白,遂处以五苓散加减,十几剂后告云阳痿明显好转,而且体重亦有所减轻,患者信心大增,要求续服,仲师在《金匮要略》中讲过“病痰饮者,当以温药和之”。像桂枝这样的温性药不但直接振奋阳气,关键在于似这种肥胖之人,每有痰饮之壅积,痰饮本属阴邪,尤易阻遏阳气之伸展,这也是肥胖之人每每易井发阳痿的原因。五苓散虽非治阳痿之方,但却是气化治水之方,水饮去则阳气通,阳气通则阳痿愈。所谓不治“痿”而“痿”自去也。
陈亦人《伤寒论译释》:朱肱:凡病非大渴不可与水,若小渴咽干者,只小呷滋润之,令胃中和。若大渴,烦躁甚,能饮一斗者,与五升丹饮之。若全不与,则干燥无由作汗,发喘而死(后学按:现代医学所谓脱水者矣。)。常人见因渴饮水得汗,小渴遂剧饮之,
致停饮心下,满结喘死者甚众,当以五苓散。……本证小便不利,当然与膀胱有关,但是水气之所以蓄而不行,与脾的关系尤切。许多注家囿于经府之说,将蓄水证专属之膀胱府证,并把五苓散看作太阳府证的专方,未免以偏概全。……本条既有辨证论治,又有辨证施护(后学按:辨证施护,有意思!),极富指导意义。徐注突出口渴辨证,有伤津与蓄水之不同,故一是与水则愈,一是利水则愈。朱氏论述口渴饮水的宜忌利弊,切中肯綮,无疑是对“少少与饮之”的补充和发挥。关于蓄水消渴的机理,张氏侧重于脾不转输,水精不布,《金鉴》专责之膀胱气化,王氏更举出东垣以渴为膀胱经本病为证,并且把五苓散说成利溺的专药,未免局限片面。事实上津液的输布与许多脏器有关,正如《内经》所说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,肺气通调,下输膀胱,水精四布,五经并行。”所以必须有联系地全面去理解,才能避免拘执一面。……陈灵石:苓者令也,化气而通行津液,号令之主也。猪苓,茯苓,泽泻,皆化气之品,有白术从脾以输转之,……使水精四布,上滋心肺,外达皮毛,微汗一出,而表里之烦热两蠲矣。白饮和服,亦即桂枝汤啜粥之又也。陈古愚:人知五苓之用在汗,而不知五苓之证在渴也。五苓证之渴,为脾不转输,非关胃燥。推而言之,不输于上则渴,不输于中为水逆,不输于为小便不利,(后学按:此亦有“水畜三焦”之意。同李克绍师见解同。)虽有烦热之病,责在水精不能四布,故白术,桂枝之辛温不避也。
按语  许氏抓住水湿二字,颇得五苓作用的要领。王氏提出牌精升则湿热散,又说肉桂热因热用,则求深反晦,脱离实际。果真是湿热证,五苓散怎么能用?二陈之解,着重在脾不转输,与许氏水湿之论吻合,从临床运用五苓散的情况来看,如泄泻、水肿等,也确实与脾的关系最切,所以对进一步理解五苓散的配伍意义,还是有所启发与帮助的。
……陈灵石:苓者令也,化气而通行津液,号令之主也。猪苓,茯苓,泽泻,皆化气之品,有白术从脾以输转之,……使水精四布,上滋心肺,外达皮毛,微汗一出,而表里之烦热两蠲矣。白饮和服,亦即桂枝汤啜粥之又也。
陈古愚:人知五苓之用在汗,而不知五苓之证在渴也。五苓证之渴,为脾不转输,非关胃燥。推而言之,不输于上则渴,不输于中为水逆,不输于为小便不利,(后学按:此亦有“水畜三焦”之意。同李克绍师见解同。)虽有烦热之病,责在水精不能四布,故白术,桂枝之辛温不避也。
按语  许氏抓住水湿二字,颇得五苓作用的要领。王氏提出牌精升则湿热散,又说肉桂热因热用,则求深反晦,脱离实际。果真是湿热证,五苓散怎么能用?二陈之解,着重在脾不转输,与许氏水湿之论吻合,从临床运用五苓散的情况来看,如泄泻、水肿等,也确实与脾的关系最切,所以对进一步理解五苓散的配伍意义,还是有所启发与帮助的。482
本方应用范围  1、胃肠炎、消化不良。2、眩晕、头痛、脱发、头发早白。3、口涎过多,耳流清水,阴下湿,多汗。4、尿路感染,肾炎,肾病综合征,慢性肾盂肾炎,尿潴留,尿崩症,慢性前列腺炎。5、癫痫,脑积水,周期性浮肿。
6、眼球胀痛,水泡性结膜炎,夜盲症,假性近视,急性泪囊炎。7、风心、心功能不全。本方加人参。8、肝炎,肝硬化腹水。9、妊娠恶阻,经前期紧张症,白带。10、湿疹,足跖部水疱及表皮脱落。11、消除激素副作用,解除苯胺中毒。
医案选录  江麻宿治一患者,19岁,伤寒发热,饮食下咽,少倾尽吐,喜饮凉水,入咽亦吐,号叫不定,脉洪大浮滑,此水逆证,投五苓散而愈。(录自《名医类案》)
国xX,男,64岁,患者两上肢及颈项部患湿疹,已两年多,虽迭经治疗,服中西药甚多,疗微不显,时轻时重。本次发作已月余,症见两上肢及颈部密布粟粒样疹点,渗水甚多,点滴下流,轻度瘙痒,身微恶寒,汗出较多,口干饮水,大便正常,小便略黄,舌苔薄白,脉濡缓略浮。症属阳虚不能化气利水,湿邪郁于肌表,津液但能向上向外,外出皮毛,而通调水道的功能迟滞。治宜温阳化气利水,药用五苓散方:茯苓15克,桂枝9克,泽泻9克,白术9克,苡仁24克(代猪苓)。水煎服,三剂。
复诊,患者服第一剂后,患处渗水即明显减少,全身出汗亦基本停止;恶寒消失,口干减轻,此是阳化水降,原方再服三剂。一年后随访,未见复发。(录自《伤寒解惑论》)483
陈xx,男,46岁,干部,患癫痫已三年,为受惊引起,最初每月数发,近半年来每天发作,发则不省人事,惊叫抽搐,项背强直,口吐涎沫,每次发作约持续八至十二分钟,屡用西药,未能控制。口渴自汗,苔薄白,脉浮滑。辨证:气化不行,水饮上冲。治则:化气利水,祛风止痉。处方:茯苓18克,猪苓18克,桂枝18克,白术18克,泽泻30克,追地风30克,千年健30克,钩藤30克,防风21克。
服六剂已控制发作,服二十四剂,临床治愈。疗后三年无复发。(录自《经方验》)
按语  五苓散能助脾之转输,通利三焦,化气行湿,因此,凡是水湿留滞不化,或由此而派生的许多病证,不论表里上下,用之皆有一定效果,上述三个案例,一是饮水则吐的水逆证,二是上部水湿外渗的湿疹,三是气化不利,水饮上冲的癫痫,病种不同,证情各异,但都收到显著的疗效,就是有力的证明。
边正方《伤寒论译注》:〔边按〕此条意显,学者自明。成无己、陈修园二氏皆以微热、脉浮为在表之邪未解,张隐庵则以虚视之。愚以为二者皆可能,何则?观汗出后,大汗出,则表邪已解,虚亦随之,则隐庵之言是也。大汗出则表阳虚,而邪复袭之,亦非不可能,而五苓散正合太阳表里俱实之证。
李克绍《伤寒论语释》:【提要】蓄水证的症状,及其与胃中干的鉴别。
【语释】本条是以口渴为主要症状,作出缺水与蓄水的鉴别。“令胃气和则愈”以上,是胃中缺水证。“若脉浮”以下,是蓄水证。胃中缺水证是由于发汗过多,致胃中干燥,因胃中干燥而引起渴欲饮水和烦躁,甚至不得眠等症状。蓄水证 虽然也可能随着发汗而出现,但它是由于发汗伤及三焦通调水道的功能,致使水邪阻遏,正津不布而口渴,这就和胃中干之渴有本质上的不同。胃中干的,少与饮水,使胃不干,即能不渴,不渴了,烦躁不眠等症状也就消失了。而水邪阻遏正津不布之渴,是随饮随消,饮不解渴,形成消渴。另一方面,表证已解而仅仅缺水的,脉必不浮,身必不热,而蓄水证则由于表证不解,必脉浮兼有微热。至于小便不利,虽然二者都有,但前者可随着饮水量的增加而小便渐多,后者则虽然大量饮水,甚至胃中不能受纳,达到水入则吐的情况下,小便仍然是不利的。因此,不宜再与饮水,而应以温通三焦解肌行水的五苓散主之。
五苓散方:猪苓十八铢去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两去皮。上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。
【注释】①白饮:即米饮。②方寸匕:古代的一种食具,曲柄浅斗,状如今之典匙。《名医别录》云:“方寸匕”者,作匕正方一寸,抄散不落为度。
【方解】方以茯苓、猪苓、泽泻淡渗之品,导水下行,白术温燥之性,助脾散水,桂枝辛温通阳,外达皮肤,内行三焦,化气行水。诸药合用,又多饮暖水令其出汗,使陈积宿水上下分消,表里两解。故不论上中下三焦,凡气化不及,出现水液代谢障碍,而又宜于温性药物的,本方俱有卓效。
【临床应用】实验证明本方有明显的利尿作用。常用于肾炎、心脏病、传染性肝炎、泌尿系感染等出现面目浮肿,轻度肤水,并小便不利者。对于急性肠炎上吐下泻等证亦有效。近有报道用本方加减治疗产后癃闭,腹部手术后排尿功能受抑 制,膀胱括约肌痉挛所致的尿潴留,重剂治疗脑积水等均有效。对脑脊膜膨出症合并脑积氷亦有一定作用,可为手术治疗创造条件。
贺有琰《伤寒论纵横》:章虚谷:此方在伤寒门为兼治太阳经府之病,有表证,应用桂枝,故方后言汗出愈;若无表证,宜用桂,则化气行水之功更胜。
〔医案〕齐某,男,29岁,病寒热头痛,鼻鸣呕逆已三天,来诊时,仍头痛发热,汗出,恶风,且口渴,但饮水即吐,感小腹胀满,急欲小便而又不通利,舌质红,苔薄白滑腻,脉象浮数。余告以实习生,此太阳病表证不解,邪热随经入于本府,膀胱气化不行,水热互结水府之的证,法当化气行水兼以和表,方用五苓散加味治之。桂枝10克,茯苓10克,猪苓10克,炒白术10克,泽泻10克,生姜3片。三剂,水煎服。嘱服第一次药时多饮热水,卧而加被,取微微出汗。再诊时,小便通利而寒热解,唯舌苔尚白腻,微咳食少,改用杏朴苓善后。(贺有琰医案)
赵桐〈伤寒述义〉:此汗后蓄饮之法也。太阳病大汗出,则阳气阴液俱虚矣。或伤心阳悸而自冒(桂枝甘草),或伤肾阳虚而恶寒(芍附甘草),或竭津液胃中干燥(人参白虎)。火犯心则烦,不交肾则躁。胃不和则卧不安,眠之所以不得也。欲得饮水者,胃干自救也。少少与饮者,内虚恐停也。少饮不愈者,宜速与白虎加参主
之矣(后学按:发挥,一得。)。然有大汗淋漓而病不除,脉浮者,是仍有表也(仍用桂枝)。如再小便不利,是兼有水蓄矣。微热者,表邪不解。消渴者,水不化津。不化者由脾不运,肾不蒸化升腾也。茯苓色白入肺,味甘入脾,淡渗膀胱,肺令降则水行,脾气运则水化,膀胱输则水通也。猪苓功皆同,淡渗过之,输通膀胱,其力更大。泽泻一茎直上,通利脾胃,下输膀胱,性功亦同。白术培土制水,健脾生津。桂枝辛甘发散,上宣心阳,更能外通太阳之经,内温膀胱之腑。生津之理不外三经(肺脾肾),治水大法尤关三脏,如此表解津生而水利矣。妙在多饮暖水,发泄腠理。
经云:三焦膀胱者,腠理毫毛其应。三焦水道,毫属太阳也。夫桂枝去桂加茯苓白术章与此同为汗后蓄饮不解。彼去桂而只利水,利水即以解表。此消渴尿少脉浮,故表里两解。彼去桂是热饮停于中焦,此用桂乃水蓄因虚脾肾也。
程昭寰《伤寒论心悟》:【提要】本条论汗出津伤与太阳蓄水的证治。
【词解】消渴:形容口渴之甚。与《金匮要略》中的消渴病不同。
【心悟】本条采用假宾定主之法,述汗出津伤,意在烘托蓄水之证。本条分上下两段。“太阳病”本应汗法,但大汗出,属汗不得法,汗出多则伤津,致胃中干燥,胃络通心,胃中无津液以润,则心神受扰为烦躁不得眠。津液亏于内,则必求助于水而“欲得饮水”,此时,证轻者,少少与水饮,令胃气自然调和,可不药而愈。证重者,可酌与滋阴生津之品。
若大汗出后,病仍未除,脉浮未有微热(后学按:此“未”字可能为“并”字之误。)说明太阳表邪并不因发汗而解,并传入太阳膀胱。“小便不利”“消渴”,乃太阳膀胱气化不行。“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,经邪不解,内入于腑,膀胱气化不利,津液不能气化而成水。水蓄于下,则小便不利,津液不能气化上承,故渴欲饮水。因气化不利,津液不行,饮亦不能解渴,故曰消渴。170
胃中津伤口渴,与蓄水“消渴”则具有本质不同。胃中津伤,伤阴不甚,饮水后能纳,能化,只要少少与饮之,不但口渴能缓解,而且胃气随之调和而愈。蓄水证的消渴,乃膀胱气化不行,气化不能则水不能出,气化不能则津液不能上承,所以上则消渴,下则小便不利。前者表邪己解,后者表邪末解,这是易于区别的。应当指出,历代医家对蓄水府证的形成,有不同的看法。一是“水寒说”,因风寒侵入膀胱,阻碍膀胱气化而致水蓄,如顾尚之、唐容川等;二是“水热说”,认为表邪化热,侵入膀胱,水与热结不行所致,如尤在泾等,其实各只说 了一半。关键问题膀胱本而标热,生理上为寒水之府,病理上多水证之变。这种“变”,既与膀胱素有湿热内蕴,也与外无寒热,或化或未化热有关。但不论是己化热和未化热,总宜解表利水,外疏内利,促其表里两解。
五苓散由猪苓,茯苓,泽泻,桂枝,白术组成,是水蓄于下的治法,是根据水蓄的病理特点而制定的。具有三分利,一转输,一通气的特点。三分利是茯苓猪苓泽泻淡滲利水。一转输是白术助脾气转输,使水精得以回布,通气,即用桂枝宣通之气,俟气化则出,又解表邪。桂枝用量最轻,其道理也就在此。由于本证不见肺失宣降之症,故不必从水之上源治。只要下窍利,上源亦自洁、肺气自降。这就是“水自长流不用疏”了。本方方后注有以“白饮和”,含有桂枝杨啜粥之义。“多服暖水”意在助药力行津液,所以说“汗出愈”。气化行则外能为汗、 内能为小便,也含有小便利则愈的意义。取散之意在于迅速发散可也。
本方临床应用较广,仲景本人除用于治太阳蓄水证外,在《金匮要略》中治癫眩的水气病。加茵陈,名茵陈五苓散,治湿邪内郁的黄疸。后世医家有治湿泻、水泻、久泻,寒湿霍乱,水肿,黄疸、癫痫等诸种病证。除此之外,近年有用治脑积水者。
后世在本方的基础上有不少的加减方。如方中去桂枝名四苓散,专治暑湿泄泻;本方去桂枝加肉桂,人参,名春泽汤,有强心利尿补虚益气之效,对心衰患者,每多用之。本方合平胃散,又名胃苓汤,治湿浊内蕴,脘腹胀满之证;本方加寒水石、滑石、石膏、名桂苓甘露饮,治湿热蕴结、小便不利,烦热而渴等证。这些方剂都为临床医家所习用。它如《温病条辨》中焦篇寒湿的论治,治太阴脾家寒湿,皆从五苓散去桂加厚朴、秦皮,或加木瓜草果等方法作起手之法,亦皆原于本论。可见本方运用价值颇大。171
【案例】单XX,女,46岁,因肺癌术后脑转移,头剧烈疼痛难忍,欲裹按,痛甚呼叫不已,吐清水痰涎,大便干,小便黄少,舌质淡苔薄白,舌体胖大,脉弦滑而数,拟五苓散加珍珠母:猪苓20克、茯苓20克、白术15克、泽泻12克、桂枝9 克、珍珠母15克,药服一剂痛止,停药又痛,服药又止,连服15剂痛微,三月后,因癌扩散而亡。
【按语】太阳经与督脉相连,督主一身之阳,上通于脑,关系脑脊液循环,故凡见剧烈头痛呕吐呈喷射状、舌苔水滑,脉沉弦,皆可按水气证治,用五苓散治疗。笔者运用此方法治疗良性高颅压,均获得较好效果。
高级伤寒学:本条前段为胃液虚之口渴,虽未言小便利与不利,但从大汗而液亏来看,暂时小便不利,应在情理之中,若将息得宜,"少少与饮之' 随津液之充沛,则口渴、小便不利渐除;后段为膀胱气化失职之消渴,小便不利,虽未言浮肿与否,然则饮入甚多,而小便不利,则水液停蓄而肿,其理固然也,必得五苓散以化气行水,则小便通利,而浮肿自消;水津四布而口渴自止,此为辨证之法度,亦为鉴别之要点。……诸注互有得失,成注虽简明扼要,而将汗后胃中液亏误为"里热甚实",
将五苓散证误为"上焦燥也",于理不符。《金鉴》所注,多有可取,然将本条前后二段相连,以顺文衍释,则将后段之五苓散证,误为前"胃中干"之继续演变,似与临床实际未合。汪注独出心裁,指出本条"当作两截看",并云"太阳病,乃合中风、伤寒而言之也",是不惟义理周详,且与临床相符。尤注以标本气化立论,与本条甚为贴切。
另外,关于五苓散证之病机,诸家多以水热互结为词,若就大意以观,似无不可,若细探其证治方药,则未可囫囵吞枣,盖从病因学而论,若病邪深入膀胱,果真化热,则宜清热利水为法,而五苓散并非所宜也。由此可见,必是病邪尚未化热,方可用五苓散通阳化气行水,否则热甚何以辛温通阳。然则"水热互结"之词,流传已久,且习已成颂,因而谨作说明。
陆渊雷《伤寒论今释》:此下四条,皆论五苓散证治。五苓之主证,为渴而小便不利,其原因为肾脏泌尿障碍。然伤寒卒病之渴,有因于亡津液者,证似五苓,而非五苓所主,故本条前半,特明辨之。盖大汗伤津,则唾腺及口腔黏膜无所分泌,故口渴欲得饮水。津伤而阳不亡,则胃肠自能吸收,所谓阴阳自和者,必自愈,故不须服药。但生理机能不如健康人之畅适,调节机能不如健康人之优豫,故虽渴欲饮水,仍当少少与之,若恣意狂饮,恐生他变也。五苓证则不然,因肾脏泌尿障碍,小便不利,故血液中水毒充积,血既积水,则胃肠中水分不复吸收入血,故胃中亦有积水。液体之代谢既起障碍,则唾腺及口腔黏膜必不分泌,故口渴。然因胃有积水,故水入则吐(七十七条)。凡霍乱肾脏炎糖尿诸病,小便不利,口渴,而兼表证者,皆五苓证也。由此可知亡津液之渴,由于体内水竭,其皮肤必干燥;五苓证之
渴,由于体内水积,其皮肤必鲜明,甚则浮肿。(后学按:一得。从皮肤燥润来鉴别,甚是简便而可行。)
山田氏云:按先辈(方有执钱潢及《金鉴》等)皆谓太阳是膀胱之经,此证小便不利而渴者,是经邪传入其腑也(案五苓散证是肾脏病,猪苓汤证乃为膀胱病),遂以五苓散为太阳经腑俱病之剂。虽然,仲景氏所立六经之名,非以经脉言也,假以配表里脉证也已。故除五苓之证,及阳明胃实之外,少阳及三阴病,并未有云其脏腑者也。若必以经脉言之,则其云脏腑,何惟太阳阳明已,而不及少阳及三阴病,则其非以经脉言也明矣。再按消渴者,言其所饮之水,徒皆消尽,而渴不为之止,愈饮愈渴也。成无己云:饮水多而小便少者,谓之消渴。此是后世医家俗说,大非古义。若必以小便少而名焉,惟云消渴足矣,何更烦小便不利四字乎?(后学按:山田之解,甚是有据。)此盖因消渴病之饮多利少,而误来如此。
五苓散方
猪苓十八铢去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两去皮。上五味捣为散以白饮和服方寸匕日三服多饮暖水汗出愈如法将息。
《千金方》云:五苓散,主时行热病,但狂言烦躁不安,精采言语,不与人相主当者。
《三因方》云:五苓散,治伏暑饮热,暑气流入经络,壅溢发衄,或胃气虚,血渗入胃,停留不散,吐出一二升许。
渊雷案:以上两条,皆是尿中毒证,否则非五苓之治也。
《伤寒百问经络图》云:五苓散,又治瘴气温疟,不服水土,黄疸或泻;又治中酒恶心,或呕吐痰水,水入便吐,心下痞闷;又治黄疸,如黄橘色,心中烦急,眼睛如金,小便赤涩,或大便自利。若治黄疸,煎山茵陈汤下,日三服。
渊雷案:治中酒及黄疸用五苓散,盖引酒毒及胆汁色素从小便出,非谓其肾脏有病也。
《直指方》云:五苓散,治湿症小便不利。经云:治湿之法,不利小便,非其治也。又治伤暑烦渴,引饮过多,小便赤涩,心下水气,又流行水饮,每二钱,沸汤调下。小便更不利,加防己佐之。又治尿血内加辰砂少许,用灯芯一握,新水煎汤调下。又治便毒,疏利小便,以泄败精,用葱二茎,煎汤调下。
吴遵程《方论》云:五苓散,逐内外水饮之首剂。凡太阳表里未解,头痛发热,口燥咽干,烦渴饮水,或水入即吐,或小便不利者,宜服之。又治霍乱吐利,烦渴引饮,及瘦人脐下有动悸,吐涎沫而颠眩者,咸属水饮停蓄,津液固结,便宜取用,但须增损合宜耳。若津液损伤,阴血亏损之人,作渴而小便不利者,再用五苓利水劫阴之药,则祸不旋踵矣。
张杲《医说》云:春夏之交,人病如伤寒,其人汗自出,肢体重痛,转侧难,小便不利,此名风湿,非伤寒也,阴雨之后卑湿,或引饮过多,多有此证。但多服五苓散,小便通利,湿去则愈,切忌转泻发汗,小误必不可救。初虞世云:医者不识,作伤风治之,发汗死,下之死。己未年,京师大疫,正为此。予自得其说,救人甚多。壬辰年,余守官洪州,一同官妻,有此证,因劝其速服五苓散,不信,医投发汗药, 一夕而毙,不可不谨也。大抵五苓散能导水去湿耳,胸中有停痰,及小儿吐睨,欲作痫,服五苓散最效。初君之说详矣,予因广此说,以信诸人,出信效方。
《博闻类纂》云:春夏之交,或夏秋之交,霖雨乍歇,地气蒸郁,令人骤病,头疼壮热呕逆,有举家皆病者,谓之风湿气,不知服药,渐成温疫,宜用五苓散半帖,入姜钱三片,大枣一枚,同煎,服一碗,立效。渊雷案:以上两条,皆是霍乱病,何以知之?流行于春夏之交,或夏秋之交,一也。其证,汗出,肢体重痛,转侧难,小便不利,呕逆,二也,忌汗下,小误必不可救,若是他种热病,初病时误汗下,必不立毙,三也,有举家皆病者,不知服药,渐成温疫,己未年京师大疫正为此,四也。其病宜五苓散,五苓散治霍乱,本论有明文,五也。以是五者,知为霍乱无疑,今乃名其病日风湿,古人审证用药,经验丰富,足为吾侪法式也。
《方极》云:五苓散,治消满,小便不利,若渴欲饮水,水入则吐者。
《方机》云:大汗出而烦躁,小便不利,身热消渴者,正证也。发汗而脉浮数烦渴者,亦可用焉。又治发热而烦渴欲饮水,水入口则吐者,兼用紫圆。又治发热小便数(与发汗同意)者,或渴欲饮水者,头痛发热,汗出恶寒,身疼痛,而欲饮水者。又治发热呕吐下利,渴而欲饮水者,心下悸,吐涎沫,头眩者,并兼用紫圆。又治心下痞,烦渴口燥,小便不利者,兼用黄钟丸(本名三黄丸,大黄、黄芩、黄连)。114
《类聚方广义》云:霍乱吐下后,厥冷烦躁,渴饮不止,水药共吐者,严禁汤水果物。每欲饮水,辄与五苓散,但一帖服二三次为佳,不过三帖,呕吐烦渴必止。吐渴俱止,则必厥复热发,身体惰痛,仍用五苓散,则絷絷汗出,诸证脱然而愈。是五苓散小半夏汤之别也。
又云:此方治眼患,略似苓桂术甘汤,而彼以心下悸、心下逆满、胸胁支满、上冲等证为目的,此以发热消渴、目多眵泪、小便不利为目的。二方俱以利小便为治也。
渊雷案:此方以猪苓泽泻茯苓利小便,恢复肾脏机能;术以促吸收,排除胃肠之积水;桂枝以降冲逆,使服散不吐,兼解其表。故桂枝为一方之关键,有人畏桂枝如虎,特去此味,谓之四苓,方意尽失。不用汤,而为散,以白饮和服者,因水入则吐故也。多饮暖水者,旧水既去,液体之代谢复常,需新水故也。白饮者,白米饮也,《医垒元戎》作白米饮。《名医别录》云:方寸匕者,作匕正方一寸,抄散取不落为度。
李心机《伤寒论通释》:本条表述太阳病大汗出后的两种转归,重点论述表未尽除,而津液布散失调水停
三焦的证治。
就本条而言,太阳病,发汗后大汗出,引发两种不同的病情变化。一是大汗伤津,胃中干,“欲得饮水”,“烦躁不得眠”。仲景指出其病机是“胃中干”。“胃中干”不是病人的感觉,不是症状,而是概括大汗后,胃中津液暂时性亏乏,产生渴欲饮水这个的症状的病机。“渴欲饮水”这个症状在仲景书中何其多,本证之“欲得饮水”仅“少少与饮之”,即可“令胃气和则愈”,从中可知,本证病情轻缓。
至于“烦躁不得眠”,不可以词害义,认为烦躁至不得眠的程度,果若如此,本证之烦躁决不可能仅“少少与饮之”即可“令胃气和”而愈。实际上,本证病人具体的临床形象当是原本太阳病因发汗而解,同时因大汗出而暂时胃燥口渴,“欲得饮水”。胃气不和,则心不宁而烦、卧不安而躁。从本证的病机、病情、治疗看,本条之“不得眠”解作不得卧义胜。若是真正的烦躁而至不得眠的程度,仅“少少与饮之”恐难以令胃气和。本证病机、病情、症状俱轻缓,故“少少与饮之”以润胃燥,胃气和则胃不干,心宁神定则不烦不躁。
二是大汗出,表未尽除,而气津升散紊乱,津液布散失调,水停三焦。脉浮、发
热,一方面说明邪犹在表,另一方面也与气津升散紊乱,表气不和有关。水停三焦,不能下输膀胱,则小便不利。水不化气,气不化津,则口渴欲饮。仲景治以通阳化气行水,重在化气。方用五苓散。
按,消渴即口渴严重,饮不解渴。仲景书中之“消渴”不同于今人对消渴的理解。今人凡见“消渴” 二字,即理解为后世所谓“三消”之消渴。实际上,在仲景书中,消渴意义宽泛,凡是严重的口渴均被称之为消渴,如本条之消渴、第74条渴欲饮水之五苓散证(74、中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。)、第222条之渴欲饮水、口干舌燥之白虎加人参汤证、第223条渴欲饮水之猪苓汤证(222、若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。223、若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。)、第326条厥阴病之消渴等(326、厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘。下之,利不止。),在今本《金匮要略》中,皆被仲景列在《消渴病》篇。说明在仲景的认识中,“消渴”是泛指一切渴思饮水,饮不解渴之病状。
仲景善用茯苓治水,仲景书中的苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、小半夏加茯苓汤等等均为治水之代表方。四逆散方后注云:“小便不利者,加茯苓五分”。真武汤方后注则云:“若小便利者,去茯苓”。又,理中丸方后加减法云:“悸者加茯苓二两”。从中可见, 仲景对茯苓的理解已超出《神农本草经》的认识。
猪苓,《神农本草经》谓“利水道”。仲景书中,用猪苓者凡三方,曰五苓散,曰猪苓汤,曰猪苓散,所治之证,莫不是水,莫不有渴,其用莫不与茯苓相合。
泽泻,《神农本草经》谓消水;《名医别录》治消渴,逐膀胱、三焦停水。仲景书中,用泽泻方凡六见,或与二苓同用(本方与猪苓汤),或与二苓单用(肾气丸、茯苓泽泻汤);方中独用者二,一曰牡蛎泽泻散,一曰泽泻汤;其用无不调治水气水饮。
白术,《神农本草经》主风寒湿痹死肌;《名医别录》谓消痰水,逐皮间风水结肿,利腰脐间血,益津液,暖胃消谷。脾主湿,水、湿、饮为患的一个重要原因是脾失运化。仲景在《金匮要略?水气病脉证并治》越婢汤方后注云“风水加术四两”。在第386条有云“渴欲得水者,加术,足前成四两半”。又,仲景以白术走表,故在第147条桂枝附子去桂加白术汤方后注中云“其人如冒状,勿怪。此以附子、术并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。”仲景书中,用白术约32方之多,其大意重在健脾制水、助脾散精。
火不行,则水不化,本方桂枝仅用半两,意在宣化通阳,振奋三焦。本方二苓白术桂枝泽泻配伍,相得益彰,取内通三焦、外达皮腠、通阳化气、行水散精之效;从而使三焦停滞之水由“静”而“动”,静则为水、为饮,动则为津、为液。服后“多饮暖水”,鼓荡药力以助汗,水精四布而烦渴解,输精皮毛而汗自出,一汗而表里之邪顿除。
【启示与范例】
(一)某幼,男,1岁,1969年9月初诊。发热10余天,早上发热38.2T;傍晚发热至39;口唇干燥,小便短少色黄。以中西药退热数天未见效。
查,苔薄,指纹稍紫。主以麦冬、知母、花粉、甘草等生津清热药治疗。服后热稍减而增泄利失气,余遂本《金匮要略》谓“下利气者,当利其小便。”以五苓散化气利小便,使湿邪从小便而去,湿去热无所恋而亦消。湿去热消,气机来复,故诸症减退而病愈。(李今庸医案)
(二)吕某,48岁,患外感证,发热恶寒,肢体痠痛,自汗出,心烦腹胀,小便不利,四肢浮肿,两腿胫部按之凹陷,口干,舌苔白腻,脉象浮软,此系表邪外袭,水饮停蓄之证,因与五苓散变散剂为汤剂。处方:桂枝10g猪苓12g泽泻15g白术10g茯苓15g。服后令饮热水一杯,以助药力,温覆以取微汗,一剂后,汗出寒热减,小便稍畅,腹部轻松,而心烦较重,脉象略数,此系邪巳化热。桂枝为辛温之品,能助热增烦,因外邪已解,遂减桂枝为5g,加滑石15g,大腹皮12g,以清热消胀利水。连进3剂,小便通畅,口亦不干,四肢肿消,腹亦不胀而——因此知五苓散之用桂枝是取其疏散表邪。(邢锡波医案)
刘渡舟《伤寒论讲义》:五苓散方
七十一,五苓散;太阳病,就发汗,
大汗出,胃中干,心烦躁,不得眠,
欲饮水,少少舔,胃气和,则愈然。
若脉浮,小便短,身微热,消渴见。
五苓散,用之痊,方寸匕,白饮含。
白猪茯苓十八铢 泽泻一两六铢符
桂枝半两白饮和 多饮暖水汗出苏
猪苓十八铢去皮泽泻一两六铢半茯苓十八铢桂枝半两去皮白术十八铢
上五味为末,以白饮和,服方寸匕日三服,多饮暖水,汗出愈。
这一条论述太阳腑证中五苓散证的证治。因为膀胱是寒水之气,所以太阳病里寒水证比较多。《内经》曰:.太阳之上,寒气治之,中见少阴.,说明太阳是本寒标热之经。
这一节要分两段来体会,.太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁,不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈.为一段,是假宾定主的笔法。.若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之.为另一段,才是条文的主题,就是五苓散证。
.太阳病,发汗后,大汗出.,发汗太过,就会.胃中干.,胃是水谷之海,津液干涸,阳气有余,就会.烦躁,不得眠.。 .欲得饮水者.,胃里津液一干涸,就求诸于外,就要喝水来滋润胃燥。.少少与饮之.,这种欲饮水是一种病态,已经胃气不和,如果喝急喝多了,就容易产生停水的问题。.令胃气和则愈.,水到胃了,胃燥缓解,胃气调和,这个病就好了,实际上就是.阴阳自和者必自愈.。胃燥较轻,尚能化生津液者,可以通过这种补水法来治疗,不必用药。胃燥较重,通常补水也不能自愈,要考虑用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。
.若脉浮,小便不利,微热消渴者.,脉浮、微热,说明表不解。太阳之表叫太阳经证,经与腑如树之有枝也,是整体联系的。由于经表之证不解,加之大汗,膀胱腑气不利,气化功能失常,就会出现小便不利。小便不利,津液就不行,就又会出现消渴。什么是消渴?渴欲饮水,饮后小便不利,形成蓄水,就是膀胱里停水了。膀胱停水,津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺(后学按:有意思!),依然口渴,就是消渴。五苓散证被称为假白虎汤证(后学按:一得!)。.白虎烦渴热阳明.,也会出现烦躁、口渴,却是阳明气分大热所致。五苓散证是膀胱蓄水所致,其辨证要点是小便不利(后学按:二便于临床上最是难问!),与白虎汤证不同。与第一段的胃燥也不同,胃燥的病位在阳明胃,在中焦;五苓散证的病位在太阳膀胱,在下焦。五苓散证实际上就是太阳的表里证,或者说是太阳的经腑证,外有太阳经证,内有膀胱气化不利的腑证,治当发汗利小便,以.五苓散.主之。
五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药组成,作散剂服,散者散也。.以白饮和.,就是用白米汤把药散调好。.服方寸匕.,方寸匕是古代量药的一种器具,约一寸见方大,一方寸匕以药不落为度,估计有现在的三钱左右(后学按:即9克,量何其多!)。一天服三次。.多饮暖水,汗出愈.,《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暖水.以助药力.,也就是增强发汗之力,就像服桂枝汤后啜热稀粥来助发汗解肌之力一样。
五苓散是两解之法,既发汗又利小便,使外窍利而下窍通。外窍就是皮毛腠理,下窍就是尿道。五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性,小青龙汤是外解表寒,内散寒饮;五苓散也是外散表邪,内利水气,都是表里两解之剂。如果没有表证,只是小便不利的蓄水之证,五苓散也可用,因此,不要被表证所局限。苓者,令也,能行肺,利三焦,以至于膀胱,肺为相傅之官,治节出焉.,也就是所谓的.五苓散者,通行津液,克伐水邪,以行治节之令也。.大而言之,就是能调节人身上的阴阳气水。《内经》曰:.少阳属肾,上连于肺,故将两脏?.,少阳就是手少阳三焦,.饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道.,水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便,实际上就是利三焦,也是利肺气。因此,也不要被膀胱所局限。(后学按:理虽明矣,证确难辨!)
五苓散的临床应用主要有三个方面。第一,利水以行津液;第二,利湿邪;第三,治风湿疫气。利水,体现在五苓散治疗太阳蓄水证。利湿,体现在《金匮要略》茵陈五苓散治疗湿重于热的黄疸。治风湿疫气,《博文类纂》记载了春夏之交和夏秋之交,.淋雨乍歇,地气蒸郁,令人骤病.,不但下雨,天气还热,地气向上蒸郁,自然界湿气太盛,使人发病,可以用五苓散治疗。
胡希恕《伤寒论通俗讲话》:那么这一条前一半是承接上一条说的,说太阳病当然可以发汗了,如果发汗不合法,造成大汗出。这个发汗,头前讲了,不要大汗,这与护理也有关系,你不那么大捂大盖,不会出大汗的。要不合法,指着大汗出,身上水分丧失太多了,那么这胃中水分也被夺,外面舍水分,胃里头水分也被夺,所以胃中也就是干了。干了,他想喝水,而且胃中干,胃气就不和,烦躁不得眠。那么这个时候啊没有其他的病,也没有大便干等等这些情况,也不谵语烦乱,光是人烦躁而渴,这个时候可以“少少与饮之”,他就是胃缺水。“少少与饮之”这是个重点,不要大,这个胃中干就是人想水喝,你要不限制他,他猛喝,就坏了,那人非喘不可,因为渴得厉害,喝的水存到胃里头,压迫横膈膜就要喘的。那么少少给他,一点一点给他,胃得了滋润了,胃气和,不但不渴了,他也不烦躁了。这个我们在临床上也常遭遇的,那么发汗后,汗出多了,病是好了,但是呢由于胃中干,他有这么一种反应,人是烦躁不得眠,渴欲饮水。那么这个时候不必给他吃药,少少给他水,胃气和就好了,这是一个。那么底下这一节呢,与这个就不一样了。底下这一节就是误发里有停水人的汗,这根据头前啊,头前不有嘛桂枝去芍药加茯苓白术汤,觉着小便不利,水不下行,里有停水,这个发汗表不解,非得利小便不可。那么就即便发汗汗出而脉仍浮,“脉若浮,小便不利”,他原来就有小便不利了。“微热消渴者”,这个表不解,还有微热。消渴就是随饮随渴,叫做消渴。那么这种渴就与上边不一样了,上面那个渴,喝点水就好了,这个不对。要是小便不利,脉浮微热这种渴,这是由于小便不利,里有停水。那么里有停水怎么渴呢?里有停水一般都不渴,比如胃有停水,人都不渴,唯独这个由于小便不利而里有停水,非渴不可。这个也很好理解,由于小便不利,我们身上这个废水呀,应该排出的水而不得排出,那么你再喝水呀也没法吸收,这个物体呀不可入性啊,你比如我们静脉里头充斥一种废水,分解到肾脏,到小便那排不出去,那么达到一个饱和量,你再喝水也不吸收,没法吸收了。可是组织上缺少水的营养,他渴,反应到人的食欲上面就渴。这种渴相当地凶,它叫消渴呀,你怎么喝,这水还在胃肠里头,它不吸收,而这个组织还是需要水,所以渴得相当厉害。这五苓散的渴是两个内因,这是一个,由于小便不利。另一个就是热不除,有热,那么各组织细胞又缺少水的营养,他渴,同时有热,他烦渴。这两个加到一起了,所以形成这个微热消渴,这是五苓散证。我们用五苓散一方面是解表,利水解表,那么就逐其热了。那么同时通利小便,就是包括水代谢机能整个恢复了,旧的去了,新水自然也就吸收了,他就不渴了。在后面注的有几句话,“即猪苓散”,这个是错的。猪苓散在《今匮要略》上有,猪苓、茯苓、术这三味药,就是白术了,这个叫猪苓散。大概也解渴,但不是五苓散。这后头五个字大概是注错了,“即猪苓散是”这错了。你们回头找一找《今匮要略吐哕下利》那一篇里头有猪苓散,是呕吐而渴者,吃猪苓散。他渴想水喝,水停这个地方还是吐,这个恶性循环。那么这个怎么办呢?这个猪苓散利小便,还解渴。他要是不渴,里头也不停水了,这个里头也不能再有了,你们看看《今匮要略吐哕下利篇》。那么这一节后头注的这五个字是错的。这个五苓散啊,茯苓、猪苓、泽泻、白术,这都是利尿药,而伍以桂枝,配伍桂枝,小量,你看桂枝才搁半两啊。那么这个方剂,桂枝也治气上冲,桂枝汤里是主药了,它也解表,解表去热。我们这个小便不利呀,常由于气上冲,所以利尿药都搁桂枝的多,搁桂枝呢镇其气上冲,不让气往上来,气凌于上,往往诱导水往上不往下。那么另外寄利尿药的群力,达到小便行于下,利尿。这个在利尿药里是相当重的一个方子。那么这几味药虽然都是利尿药,在临床上应用是不相同的。猪苓这个药利尿的作用相当强,同时这个药利尿之中还解渴,它是寒性利尿药,你们看是利尿要是渴的话,都有猪苓。这个泽泻是甘寒的药,也是寒性利尿药,甘寒,它入胃,所以胃有停饮(就用它),这个白术也入胃,白术偏于温,这个泽泻偏于寒,那么假设胃有停水,又不是那么寒,而且反而有热,用泽泻。这个泽泻,凡是胃有水,都是致头晕,泽泻、白术,这个药都治头晕,所以也是个利尿药,它还治头晕。在临床上,由于里头有停饮而头晕,那么我们用一样利尿药,小便不利,有头晕,白术、泽泻这药我常用。这个茯苓呢咱们讲过了,这个茯苓治心悸,心悸、心烦,象肉跳,这都是用茯苓,它也利尿,它也入胃。茯苓啊性最平和,所以一般利尿药常用它,尤其咱们现在说神经官能症,关于神经方面的,由于停水造成的多用茯苓,你看安眠药,酸枣仁汤也是大量用茯苓,你不搁茯苓都不行的,它对神经官能这方面的病最多,尤其心悸、心跳,不但心悸、心跳,其他地方跳,它也治。所以这几个药啊,共同的作――――――――――――特殊的作用并不一样,就像方才我说的那个。所以五苓散,少加桂枝,即能解热,又能利尿,又解渴,当然也治头晕了。这个利尿药里种类用的比较全。我们现在用面药的也有,不过常常用汤药。我们用汤药,一般说来,头前这四味药都可以用 9 克,桂枝可以用 6 克。但是这个水逆,饮水则吐,叫水逆,后头有。这个还是用面药好,汤药不大适宜,这是通过临床上的观察(得的结论)。现在我们常用汤药,这个分量大致可以这样,头前的各 9 克,桂枝搁 6 克。五苓散方猪苓十八铢(去皮)泽泻一两六铢白术十八铢株茯苓十八铢桂枝半两(去皮)上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。
张长恩《伤寒论临证指南》:由于水停于内,故多见少腹胀满……证象:渴欲饮水,饮不解渴或水入即吐,小便不利,少腹硬满,苔白滑。证质:水停下焦,气化不利,兼表未解。证治:化气行水,兼以解表。证方:茯苓9克白术9克猪苓9克泽泻15克桂枝6克。验案:史某,女,35岁。初诊于05年4月14日。两个月前患急性肠炎,住院治疗一击痊愈。出院一周,因劳累突然小便不利,少腹硬满,月经正常,下肢浮肿,口渴欲饮水,但水入即吐,苔白滑,脉弦滑。此为膀胱气化不利蓄水证。治以五苓散为散为汤:桂枝6克白术9克茯苓9克猪苓9克泽泻15克。三剂后诸症减轻,效不更方,继服7剂。应用:1、泌尿系统疾病:急性肾炎、肾性高血压、垂体性尿崩症、遗尿、输尿管结石、早期肾功能不全、肾盂肾炎属阳虚气化不利,见有小便不利,口渴欲饮者。2、生殖系统疾病:睾丸鞘膜积液、结扎术后阴囊血肿、卵巢囊肿、乳腺小叶增生、闭经、带下、老年性阴道炎,见有本方证质者。3、神经精神性疾病,如脑积水、顽固性偏头痛、精神性尿频等。4、心血管疾病,如本方合麻黄附子细辛汤加椒目、菖蒲、牛膝治心包积液有效;本方合生脉散加葶苈子治慢性心衰疗效满意。5、呼吸系统疾病,如本方加黄连治百日咳有效;本方加商陆、党参、赤芍与抗痨药同用,治结核性胸膜炎,可使胸水迅速消退。6、五官科疾病,如中耳炎、耳聋、青光眼、过敏性鼻炎、假性近视、中心性视网膜炎等。7、其他,如加半夏治妊娠后饮食即吐效佳;还可用于慢性胃炎、胃肠型感冒、原发性血小板减少性紫癜、肝硬化腹水等。……有明显的利尿作用……对酒精肝硬化有一定的保护作用……

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发表于 2016/4/27 19:08:02 | 显示全部楼层
谢谢,辛苦辛苦了......
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 楼主| 发表于 2016/5/4 13:19:06 | 显示全部楼层
72、发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。
简句:发汗已,脉浮数,烦渴五苓散

(1)、金鉴:小便利而烦渴者,为初入阳明胃热,白虎汤证也;小便不利而烦渴,为膀胱水蓄,王苓散证也。……脉浮数下,当有小便不利四字,否则为白虎汤证……若非小便不利而用五苓散,则犯重竭津液之禁也!
(2)、赵凌云《简明伤寒杂病论校注及临床运用》:加茵陈名茵陈五苓散,治湿多热少之黄疸;合平胃散为胃苓汤,治治湿邪内盛的大便濡泄;加苍附名苍附五苓散,治阴虚(按:阳虚之误?)寒湿内盛的腰膝冷痛,腰酸踝肿;加人参名春泽煎,治高年体衰,水湿不运,心悸气短,少动懒言,目胞浮肿;加寒水石,滑石,石膏名桂苓甘露饮,治湿郁兼热的小便不利,烦热口渴;加姜枣治风湿疫气的头痛,壮热,呃逆。适当化裁,诸水湿之病皆可应用。
(3)、李翰卿《伤寒讲义集要》:因为水津不布,主要根据就是小便不利……
(4)、倪海厦《人纪》:水都在皮肤表面上,中焦没有水了,所以病人会烦躁。
(5)、聂氏伤寒学:患儿,3岁……烦渴欲饮,小便不利,尿频、尿多、夜尿亦增,便和,饮食欠佳,脉略数,苔薄白,五苓散加龙骨五味山楂太子参,六剂水煎服,诸症皆减,前方加桑螵蛸,断服六剂,调治月余,尿比重正常而愈……
(6)、柯韵伯:病在表之表,宜麻黄汤;病在表之里,宜桂枝汤;病在里之表,宜五苓散;病在里之里,宜猪苓汤,不可用五苓散,兼发其汗也。
(7)、陈修园:汗为中焦水谷之气所化……五苓散降而能升,山泽通气之谓,通即转输而布散之,不专在下行而渗泄也。
(8)、冉雪峰《伤寒论》:不宁内输,而且外输,不宁下输,而且上输……五苓散可兼治表证,并非证治表证;可治水停不化的烦渴,并非治烦躁热炽的干渴……泽泻既能气化水,使水下行,也能水化气,使气在达,云泽云泻顾名可以思义。
(9)、伤寒论讲义(成都中医学院64版):白虎汤证是因里热过甚,大汗出,身热是里热达表,并非表证,且脉象洪大,或浮滑,
(10)、承淡安《伤寒论新注》:汗后脉浮数,烦渴,明明为胃中有热兼胃中干燥……因五苓散中“桂”助热,“术”助燥,不可用也!
(11)、伤寒论条解(朱晓鸣):水结证有烦、渴、脉数,应与明明经证、二阳并病相区别。
(12)、陈慎吾《伤寒论译释》:后贤经验,唇口虽焦,舌面绝不干燥……
(13)、陈来章:治秘之道有三:一曰肺燥不能化气,故用二苓泽泻之甘淡泄肺而降气;一曰脾湿不能升精,故用白术之苦温,以燥脾而升精;三曰膀胱无阳不能气化,故用肉桂之辛热,以温膀胱而化阴,使水道通利,则上可以止渴,中可以去湿,下可以泄热也。
(14)、熊曼琪《伤寒论》:表未解而见心烦、口渴,知非单纯表证……本条之主证既为烦渴……五苓散证,既有“脉浮、小便不利、微热、消渴”,也有“脉浮数、烦渴者”,如此分为二证来读……余以五苓散治非糖尿病引起的消渴,小便反多者,亦以此方治愈糖尿病之消渴,小便多者(必无燥热伤津之象,其脉不虚者,方可用之),此作为糖尿病过程中,某一阶段用药,有一定效果……
(15)、杨梦兰医案:张某,男,9岁。半年来渴饮无度,每昼夜饮暖水瓶4瓶,尚觉口舌干燥,食纳不甘,精神疲惫,小便清长……投药沙参、天花粉、麦冬罔效……察其舌质淡红,布白滑苔,脉象沉滑……桂6苓9泽泻9术10猪苓10……服药5剂后,口渴多饮明显减轻,减至2暖水瓶,效不更方,继进5剂……李心机按:本症以口渴多饮为主症,证属水气内停,阻遏三焦,气化不利所致。
(16)、李克绍医案:王,7岁,多饮多尿,神色脉象均无异常,唯舌色淡,有白滑苔,像刷一层薄薄不匀的糨糊……其多尿是多饮所致,为诱导性的……术12苓9泽泻6桂6猪6,四剂愈……
(17)、胡希恕:在临床上一个人得感冒了,他小便不利,你给他吃解表药是决不行的,必须利水……
《伤寒论古今研究》:【释义】本条补叙蓄水证的脉证和治法。
太阳病发汗后,出现脉浮数,烦渴等证。脉浮数为外有表邪,烦渴为内有蓄水,气化不行,水津不布,气液不能腾所致。总为表邪不解,随经入腑,邪与水结,而成蓄水证。本条还应有小便不利等症状,否则就不能用五苓散双解表里。
上条言脉浮而微热,本条则云脉浮数,两者均指汗后仍有表证存在。烦渴与消渴同类。两条所叙证侯稍异,其病机则一,故同用五苓散解表利水。
【选注】成无己:发汗已,脉浮数者,表邪未尽也。烦渴亡津液,胃燥也,与五
苓散和表润燥。372
方有执:已者,言发汗毕,非谓表病罢也。烦渴者,膀胱水蓄不化津液,故用四苓以利之。脉浮数者,外表未除,故凭一桂和之,谓五苓能两解表里者也。
柯琴:上条有表里之症。此条有表里之脉,互相发明五苓双解之义。虽经发汗而
表未尽除。水气内结,故用五苓。若无表症,当用白虎加人参汤矣。伤寒发汗解,复烦而脉浮数者,热在表未传里也,故用桂枝。此更加渴,则热已在里,而表邪未罢,故用五苓。脉浮而数者,可发汗,病在表之表,宜麻黄汤。病在表之里,宜桂枝汤。病在里之表,宜五苓散。若病里之里,当用猪苓汤但利其水,不可用五苓散兼发其汗矣。要知五苓是太阳半表半里之剂,归重又在半表。
程应旄:知五苓散为太阳犯本而设,则不特风卫主之,而寒伤营宜主之矣。以风脉只浮,寒脉浮数。风尚热微而渴,寒则热烦而渴,所以然者,膈虚热,入液涸增烦也。脉表证里,知非阳明之里,而仍是膀胱之里,津液不输,故表里不解,亦五苓主之。只从标本分浅深,而营与卫之浅深不必分矣。此条无小便不利证而主五苓散者,亦取其化气回津,从膀胱。里分出其热势也。
吴人驹:发汗已,邪既退却,则脉当缓而弱矣。反浮而数者,则浮而虚浮,数为虚数,烦为虚烦,渴为虚渴也。虽无小便不利,亦主以五苓散者,乃从治之法,以热治热,其始则异,其终则同:
吴谦:发汗已,为太阳病已发过汗也。脉浮数,知邪仍在表也。若小便利而烦渴
者,是初入阳明胃热,白虎汤证也。今小便不利而烦渴,是太阳腑病,膀胱水蓄,五苓证也。故用五苓散,如法服之,外疏内利,表里均得解矣。
顾尚之:此无小便不利,且有烦渴,而仍用五苓,即地气上为云,天气下为雨,雨出地气,云出天气之理也。须知此渴必喜热饮,而脉浮数,则必有恶寒之表证,故与白虎不同。
李彦师:按本条烦渴下,当有小便不利四字,方症始合。若无小便不利,则阳明烦渴白虎汤症也。且白虎证,不得投五苓以重竭津液。应经脱简,今补之。此水蓄于下也。太阳伤寒,发汗,则表解。今发汗已,脉浮数,表未解也。烦渴,里有热也。小便不利,水蓄膀胱也。宜五苓散,外解表邪,内利水气也。
【讨论】注家们对本条病机的解释及分歧与上条基本相同。唯程应旄氏认为是“膈虚热入液涸”而烦渴,吴人驹氏认为脉浮数而烦渴为“虚浮”、“虚数”、“虚烦”、“虚渴”。用五苓散“乃从治之法,以热治热”。程、吴二氏之说均与五苓散之方义不合。本条之“烦渴”与上条之“消渴”同义,系气不化津致之。总之,本条与上条病机完全一致,症状稍异,但互相补充。上条云“脉浮微热”,本条言“脉浮数”,均示表证存在。上条云“消渴”,本条言“烦渴”,其本质毫无一致。关于本条有小便不利与否,多数注家认为当有小便不利,或因脱简,或因省文,故文中无“小便不利”。个别注家则认为无小便不利。本条烦渴而投以五苓散,必当兼有小便不利。
本条之烦渴与白虎汤证之烦渴截然不同:本条所治之烦渴,是由于表尚未解兼有蓄水,水热互阻故烦,水津不布故渴而兼见小便不利。而白虎汤之烦渴,是由于里热炽盛,阴津被耗,大汗出,身热为里热达表,并非表证,且脉不浮数而洪大或浮滑,两证不难鉴别。其鉴别要点是脉浮数与洪大,小便不利与小便利。
陈慎吾《伤寒论讲义》:太阳病已发汗,表证未解而见脉浮数,与上条脉浮微热之证同。烦渴者,因肾排泄失职,肠胃蓄水故。水津不布,唾液分泌失职,故渴。与上条之小便不利、消渴证同,主治以五苓散亦同也。
本条与上条脉证似异而实同,由脉数知有微热,由烦知小便不利也。本方之烦渴见于汗后表未解,白虎汤证之烦渴已无表证,且伴以自汗之证,洪大或滑数之脉也。
【习题】本条与上条之脉证是否相同?白虎汤证之烦渴与本方有何区别?
姜春华《伤寒论识义》:方有执说:已者,言发汗毕,非谓表病罢也。烦渴者,膀胱水蓄不化津液.故用四苓以利之。浮数者,外表末除,故凭一桂以和之?所以谓五苓能两解表里也。”丹波元简说:“表邪未解,则阳气盛于外,而津液亦走于外,下焦蓄水,则升腾之气液失其常,是以胃中燥而烦渴,故主以五苓,外发表邪,内利蓄水也。成注对亡津液而胃燥之解,恐非是也。丹波之解原于《金鉴》,但语意较明晰,如果亡津液而胃燥,何得用五苓?山田氏说:“小便不利,微热六字,含蓄在中。”此说是也。
李翰卿《伤寒讲义集要》:《医宗金鉴》曰:脉浮数下,当有小便不利四字,否则为白虎证。这说的很对,因为水津不布,主要的根据就是小便不利。
聂氏伤寒学:医案一:太阳蓄水证
X,胀满跗肿,小溲短涩不利,便泄不爽,当开太阳为主。五苓散加椒目。叶天士《临证指南医案》
医案二:蓄水证
X,67岁,少腹单胀,二便通利稍舒,显是腑阳窒痹,浊阴凝结所致,前法专治脾阳,宜乎不应,当开太阳为要。五苓散加椒目。叶天士《临证指南医案》
医案三:尿崩症120
患儿,3岁,1988年10月初诊。一月前患儿烦闹欠安,口渴欲饮水,饮水量增多,随之尿频,多尿,尿清长。外院诊为尿崩症。前医采用六味地黄汤加味治疗,病情未见明显改变。随来就诊。现症:烦渴欲饮,小便不利,尿多、尿频,夜尿亦增,便和,食纳欠佳。脉略数,苔薄白。证属气化不利,而致排尿异常,治当化气行水,宗五苓散化裁,方用:五苓散加生龙骨、五味子、炒山楂、太子参。六剂水煎服。诸证皆减,前方加桑螵蛸,继服六剂,调治月余,尿比重正常而病愈。一年后得知,病未复发。(聂惠民医案)
冉注伤寒论:按五苓散气化水行,水行气化,润沃枯涸,消泄潴积。不宁内输,而且外输,不宁下输,而且上输,所以经论有主烦躁消渴,汲饮暧水,汗出愈等语。或谓五苓不外治水,干渴用之,反重劫津。又谓五苓表里双解,尤重在表的方面,对经论所以用五苓的意旨,殊少体会。五苓证难以解的,是发汗大汗出,阴液过伤,已显热象。又进一步阳随汗泄,气不化水,因而停水,由干躁而停水,解人难索。本栏五苓证系列,又系叙在太阳篇内,最易牵扯到表证方面去。须知五苓散可兼治表证,五苓散并非正治表证:五苓散可治水停不化的烦渴,五苓散并非治烦躁热炽的干渴,所以然者,干渴是由停水来,既气不化水,而水停于下,即水不化气,而烦渴于上。若仅烦渴,少少与水可愈。惟气不化水,水不上滋,非与水可图功,此可看出以水济水,不适病机。五苓方中当着眼的:(一)是用白术。白术为补脾正药,汗伤中气,不能斡运,此时即用桂苓化气于下,而脾不转运,将何以上输,为水精四布回转枢纽。(二)是用桂枝独少,桂枝汤桂枝是三两,此方衹半两,这不啻说明义取化气通里,而不是化气通表。(三)是用泽泻独多,泽泻既能气化水,使水下行,又能水化气,使气上达,曰泽曰泻,顾名可以思义。方内猪苓茯苓只用十八铢,而泽泻用一两六铢。由药识由方认证,经论奥义,跃跃显出。脉浮烦躁,上条已详,此条只多一个数字,言不仅当知浮者为虚,并当知数者亦为虚,推而至于烦躁,亦是虚烦虚躁,似表实里,似实实虚,为学者进一步示范。金鉴欲加小便不利四字,反嫌叠床架屋,不宁不识经沦义理,并不识经论文法。
刘绍武《伤寒论阐释》:和上条一样,其是在第71条的基础增加了一个数脉,这是因急躁产生,急躁不但要浮,而且必然要数。
张横柳《伤寒论解读与临床运用》:本条再述太阳蓄水证的证治。
此条是承上条补充“烦渴”一症,因津不上承,上焦虚燥所致。“脉浮数”是言表证未解。
五苓散《康平本》是在本条出方,方后服法有两点要注意,一是“以白饮和服”,此与桂枝汤啜热粥同义;一是饮暖水汗出愈,仍不离太阳汗解之义。为此,上述言和里解表,不能单从组方的药物去看,尚应结合服法便可明白解表之义。故五苓散的“服法”是难点,必须反复强调其服法,乃体现仲景原文的真旨。
张仲景在《金匮要略黄疸病脉证并治第十五》中用本方加茵陈,名“茵陈五苓散”,治湿重于热之黄疸病。
古、近代医家对本方的运用
1.唐孙思邈《千金方》用本方治时行热病,狂言烦躁不安者。
2.宋陈师文《太平惠民和剂局方》用本方治霍乱吐利,烦渴引饮,以及疸病发渴,中暑引饮。小儿则加白术;如发虚热,加绵黄芪、人参末。
3.元朱丹溪《丹溪心法》用五苓散合平胃散,治夏秋之间,脾胃伤冷,水谷不分,泄泻不止;用本方加辰砂,名“辰砂五苓散”,治热闷恍惚。
4.明皇甫中《明医指掌》以本方去桂枝,名“四苓散”,治内伤饮食有湿,小便赤少,大便溏泄。
现代临床对本方的运用
1.输尿管结石马氏报道刘渡舟治一患者,右腰部反复发作性疼痛2年有余,后突 现腰部绞痛、伴呕吐,西医检查诊为右侧输尿管中段结石,患者不愿手术。刘老诊其脉弦而缓,舌质淡而苔薄白,认为此证为膀胱气化不利,以致水湿之邪得以停留。治法当化气利水,兼消石破结,尿利石出则痛必自已。以五苓散加虎杖,自称服药后1小时左右,身不自主跳动数次,此后腰痛自已,小便通利,诸证兼愈。B超检查结石消失。
2.精神性尿频钱氏治1例因高考复习紧张,白天不到半小时即小便1次的患者。其小便色清量多,烦渴喜饮,夜间反不小便,舌淡胖,苔薄白,脉细滑,尿检未见异常。钱氏认为证属湿停下焦,膀胱气化失约,治当健脾渗湿,行气化,约小便,用五苓散治疗,2剂后病失大半,后2剂诸症皆失。
3.血崩张氏等治一患者,其素体肥胖,月经过多,先后不定期,经期7天,淋漓不绝,现突然小腹剧痛,经血暴崩如注,经某医院用止血药,输液无效。症见:面色苍白,四肢冰冷,头汗如珠,口吐涎沫,腹喜按,舌质淡胖嫩,边有瘀点,苔白微腻,脉涩。证属痰湿中阻胞宫,治以益气止血,通阳利湿,用五苓散加生晒参、阿胶、三七,服2剂后精神大振,四肢转温,血崩缓停,续服5剂,漏血尽止而愈。
4.低热孙氏治一低热患者。其患低热月余,体温37.5~38,病者倦怠无力,脘腹痞闷,口淡乏味,大便鹜溏,脉沉弦,苔白腻,用五苓散10剂,诸症好转,体温正常,继用人参健脾丸善后。
5.眩晕孙氏治一患者,其突发眩晕1天,病卧于床,自觉物旋,胃脘痞塞,呕吐黏液,脉弦滑,舌象无异常,用五苓散1剂,眩晕减,呕吐止,继服2剂,诸症皆平。101
6.呃逆彭氏用本方治疗呃逆。患者呃逆5天,伴口吐清水,腹胀满,小便不利,服中药丁香柿蒂散数剂无效。症见:面白,精神疲惫乏力,头晕不喜言语,呃声沉缓有力,时时欲吐,腹部胀大,烦躁不知所就,舌淡苔白,脉浮弦。证属水饮寒邪,阻遏中焦,胃失和降,气机逆乱,以五苓散加良姜,服2剂,诸症悉除。
7.痄腮姜氏用本方治疗痄腮。患者3天前始感微恶风寒,纳差,继而发热,体温38.5,两腮肿痛,恶心呕吐,不思饮食,服普济消毒饮,病反加剧,1日后体温升至39.21,头痛呕吐,胸中烦闷。刻诊,面色胱白,两腮肿痛,呕吐频作。吐出物尽为水液,吐后渴饮,水入复吐,且伴睾丸水肿,小便不利,舌淡,苔白,脉滑数,用五苓散1剂后不再呕吐,脘腹觉畅,能进饮食,头痛减轻,体温38.2,继用原方,加山豆根、鱼腥草,2剂后,诸证消失,腮肿亦平。
【按语】五苓散可用于湿邪停于下焦,引起膀胱气化不利的疾病,如结石,尿频;或是湿邪阻滞下焦胞宫的妇女月经病。当湿邪停于中焦为主时,胃失和降,如呃逆,亦可用之。而水邪上逆,蒙蔽清阳,可引起眩晕等,故五苓散在使用时,虽以泌尿系统疾病为多,但不必拘泥于下焦病变,只要辨证准确,均可用之。
承淡安《伤寒论科学化新注》:此證用「五苓散」,應當有小便不利;否則汗後脈浮數,煩渴,明明為胃中有熱兼胃中乾燥,因熱而脈為數,因熱而為煩渴,「五苓散」有「桂」助熱,有「朮」助燥,決不適用也。
湯本氏云:「本條雖說唯脈浮數與煩渴二證可用本方,其實既於前條示以小便不利,故於本條省略之,非無此證之意也。尾臺氏云:『於發汗已,脈浮數之下,似脫發熱、小便不利等證。蓋發汗後煩渴者,概非本方證,而為石膏劑證』。然『石膏劑證』之煩渴,必伴以脈浮滑,或滑或洪大等,決不浮數。今脈浮數與煩渴並舉,則雖略去發熱、小便不利,於本方亦理無不可也。」
邢锡波《伤寒论临床实验录》:如本条不与前条联系起来看,则汗后之脉浮数而烦温,有邪陷阳明之嫌。从辨证上,丝毫看不出五苓散证的症状,如与前条联系起来,则知此条必有小便不利之证,方与辨证的法度相吻合。
王占玺《伤寒论临床研究》:本条是补充蓄水证。
“发汗已”前面省去太阳病三字。“脉浮数”说明表证还沒好,到此宜桂枝汤(57条)(后学按:57、伤寒发汗,已解。半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。),是伤寒汗后巳解,“半日许复烦,脉浮数者”,可更发汗宜桂枝汤。此条是根本沒解,还可以用桂枝汤。如果“烦渴者,五芩散主之”。所以沒有用白虎加人参,因为小便不利,则应烦渴小便不利者,五苓散主之。据71条应有小便不利,可见本条是进一步说明71条的变证。
对前述的“渴”证要加以鉴別:
(1)膀胱不化气:是下边小便不利,津不上承而“渴”,还应参考其他脉证加以区别。
(2)发汗后伤阴之“渴”,则宜少少饮之(71条)。
(3)6条:太阳病发热而“渴”,不恶寒者为温病,应与伤寒加以区别。72条:“发汗已,脉浮数”,尿不利,“烦渴”,是水在膀胱不能上升而“渴”,表未全解,少有恶寒。
6条太阳溫病发热而渴不恶寒,无小便不利,热重津不足,不恶寒。一是发汗后而渴,一是开始即渴。这是溫病与伤寒区別的最早记载,为后人的溫病学说提供了重要依据。
五苓散除治疗前述各种疾病外,已故陈慎吾老医师常用其治疗妊娠浮肿呕吐等妊娠中毒症。
陈亦人《伤寒论译释》:提要  补述蓄水证的另一脉证。
浅释  本条是对上条的补充,所以微热与小便不利都略而未提,上条脉浮微热,本条脉浮数,自应伴有微热,上条消渴,是形容渴饮不止,本条烦渴,则形容渴甚而烦,与消渴的机理一样,也是因水蓄气滞,津液不能上布所致,决不同于热盛津伤的烦渴,后贤经验蓄水证唇口虽焦,舌面绝不干燥,可资辨证参考。兹将本证烦渴与白虎证烦渴比较:
脉证:烦渴,饮量不多,脉浮数,舌苔白滑,小便不利,微热——五苓散证;烦渴,饮量很多,脉洪大,舌苔黄燥,大汗,大热——白虎汤。
病机:水停气滞,津不上承——五苓散证;邪热熏蒸,津液损伤——白虎汤证。
治法:温阳化气利水——五苓散证;辛凉清热保津——白虎汤证。
选注  
陈逊斋:此亦有小便不利在内,否则为阳明热结之白虎汤证也。
张隐庵:此承上文而言,不但脾气虚微,小便不利者,五苓散主之;即脉浮数而证烦渴者,五苓散也主之。盖发汗而渴,津液竭于胃,必借脾气之转输,而后而能四布矣。
金鉴:发汗已,为太阳病已发过汗也;脉浮数,知邪在表也。若小便利而烦渴者,是初入阳明,胃热,白虎汤证也。今小便不利而烦渴,是太阳腑病,膀胱水蓄,五苓证也,故用五苓散。如法服之,外疏内利,表里均得解也。
钱天来:五苓散凡六见于论中,皆以之专治太阳渴证,而兼利小便者,以气化言也。盖因深明经义,知阴阳升降,天地气交之妙,默会膀胱为州都之官,津液藏也,气化则能出矣,及三焦为决渎之官,水道出焉之奥义,故知气上腾而为津液涕唾则不渴,气下降则而成水液则便泻,所谓气化之功矣。若下焦无升腾之用,是肾脏之地气不升,则上焦无气液之用而渴矣,地气既不升腾,则肺脏之天气不降,无雨露之施,而小便不利矣。是以太阳之表,为膀胱之经,膀胱为肾之腑,过发其汗,卫阳败泄,真阳虚衰,下焦无火,肾气不蒸,故上无津液而渴矣。其立方之义,用桂以助肾脏蒸腾之气,更用诸轻淡以沛肺家下降之功,使天地阴阳之气交通,气化流行,而上下之气液皆通矣。
按语:本条口渴由于水蓄气滞,津液不能上布,实际就是水液代谢障碍,所以治宜五苓散。临床上应注意与胃热津伤口渴作出区别。至于水蓄口渴机理,张隐庵责之于脾不转输,《金鉴》责之于膀胱气化,钱天来更据阴阳升降之理,提出肾脏之地气不升则口渴,肺脏之天气不降则小便不利,不但联系膀胱州都之官,而且联系三焦决渎之官,说理尤较完备。然而肾为水脏,说为地气,仍有可商之处。要之肺、脾、肾,三焦,膀胱均有关联,是不可分割的整体。陈来章在分析五苓散的作用时就明确提出“治秘(指小便不利)之道有三,一曰肺燥不能化气,故用二苓泽泻之甘淡,以泄肺而降气;一曰脾湿不能升津,故用白术之苦温,以燥脾而升精;一曰膀胱无阳不能气化,故用肉桂之辛热,以温膀胱而化阴,使水道通利,则上可以止渴,中可以去湿,下可以泄热也。”所以必须多方面联系起来理解,才能免于偏执。
边正方《伤寒论译注》:丹波元简:“案表邪未解,则阳气盛于外,而津液亦走于外,下焦畜水,则升腾之气液失其常,是以胃中燥而烦渴,故主以五苓,外发表邪,内利畜水也。成注,为亡津液,而胃燥之解,恐非是也。”
李克绍《伤寒论语释》:发汗之前不烦渴,在发汗之后,不见脉静身凉,却脉搏浮数,烦渴难忍,这是三焦功能平素就不甚健全的人,发汗更伤及三焦气化,使水气但能上行外泛,而不能正常的下输膀胱所致。宜解肌行水,五苓散主之。
赵桐《伤寒述义》:赵桐曰:此汗后烦渴,小便不利之蓄饮也。发汗已表不解有桂枝汤法矣,经中有热有刺风池风府法矣,胃液竭有白虎加参法矣,此用五苓是水不化津而烦渴也。烦渴浮数,必兼小便不利。五苓散,发汗利水者也。(后学按:此师语方简明,条理清楚,真为良师。)
程昭寰《伤寒论心悟》:本条承上条,补述前条论脉证。上条脉浮而有微热,本条脉浮数而无微热;上条论述消渴,本条云烦渴。若不两条互补,则叙证过简,易误认为阳明热盛。互补之后,则方证明朗(后学按:仲圣之语,虽非字字珠玑,但决无多余之意,众家皆绕过,程师虽解,觉仍未尽意!)。“发汗巳”,说明原有表邪,若没有表邪何以发汗。即然“发汗已”,说明不为汗误,紧接着补述,“脉浮数” 一脉,浮为主表,数为热盛。表邪仍在而热,则发热一证,自在言外。若与52条比较“脉浮数者,可发汗,宜麻黄汤”,本证则是发汗之后,自然汗出而非麻黄汤证。作者为说明这个问题,进一步补述“烦渴”一证,以示既与麻桂汤证鉴别,麻桂二汤,并无烦渴之证。又与阳明热盛鉴别。阳明热盛脉洪大,本证脉浮数。前者表证已罢,已露伤阴端倪。后者表证未罢,蓄水见证初具。因此主要矛盾既不在太阳经表,又不在阳明经表,那么就应当考虑太阳蓄水之证了。见“烦渴”乃是下焦蓄水。津液不能上滋所致,心烦与口渴同时存在,或者说口渴之甚。于此结合上条所述则必补述小便不利一证,乃用五苓散解表利水。
高级伤寒学:【提要】辨胃津不足与蓄水证的证治。
【释义】太阳病而使用汗法,总以遍身絷絷微汗为佳,如桂枝汤方后云:"遍身
絷絷微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。"麻黄汤方后云:"覆微似汗",如此则玄府宣达,腠理和畅,自必汗出邪解。今发汗而大汗出,非其法也,惟其如此,本条记述了大汗出后的两种情况:其一,随大汗出,表病虽不复存在,然则汗多伤液,而胃为水谷之海,主津液所生病,故汗后胃中津液不足,自然之理也。足阳明经脉上通于心,在胃液不足者,则燥热之气,上扰心神,故有燥热不得眠等,即是胃不和,则卧不安。胃中虚燥,故口渴饮水,所幸液伤不重,燥热尚轻,更无结实之象,故只须少量频饮汤水,补其不足,滋其干燥,并借助机体阴阳自和能力,以臻于康复。此时若因病者所欲,而大量与水,无所节制,则有矫枉过正,饮停不化之忧。盖以邪微而液虚尚轻者,欲速则不达也。其二,大汗出后,仍见脉浮,发热知表证未尽,仍在太阳。然则太阳表证,无小便不利,消渴之证,揆其机理,乃未尽之邪,兼入太阳之里,膀胱者,太阳之里也。《素问灵兰秘典论〉曰:"膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣"。惟其如此,则深入膀胱之邪,妨碍其气化功能,既无以通利小便,亦不能水津四布,五津并行,故有小便不利,消渴等,谓之蓄水证,用五苓散化气行水,兼解外邪。
本条前段为胃液虚之口渴,虽未言小便利与不利,但从大汗而液亏来看,暂时小便不利,应在情理之中,若将息得宜,"少少与饮之' 随津液之充沛,则口渴、小便不利渐除;后段为膀胱气化失职之消渴,小便不利,虽未言浮肿与否,然则饮入甚多,而小便不利,则水液停蓄而肿,其理固然也,必得五苓散以化气行水,则小便通利,而浮肿自消;水津四布而口渴自止,此为辨证之法度,亦为鉴别之要点。
【选注】
成无己:发汗已解,胃中干,烦躁不得眠,欲饮水者,少少与之,胃气得润则愈。若脉浮者,表未解也。饮水多而小便少者,谓之消渴,里热盛也。微热消渴者,热未成实,上焦燥也,与五苓散,生津液,和表里。
《医宗金鉴》:太阳病,发汗后,或大汗出,令人津液内竭,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水,当少少与之,以滋胃燥,令胃气和,则可愈也。倘与之饮,胃仍不和,若脉浮,小便不利,微热消渴者,则是太阳表邪未罢,膀胱里饮成也。经曰:膀胱者,津液之腑,气化则能出矣。今邪热熏灼,燥其现有之津,饮水不化,绝其未生之液,津液告匮,求水自救,所以水入即消,渴而不止也。用五苓散,以其能外解表热,内输水腑,则气化津生,热渴止而小便利矣。
汪苓友:太阳病用麻黄汤发其汗,汗因大出,则胃中津液干,干则烦躁不得眠,即《内经》曰:胃不和,则卧不安者是也。欲得饮水者,人身津液为水之类,汗大出而津液亡,内水耗竭,欲得外水以自救也,法宜少少与之,但令胃得水而不干,斯气润而和,其病则愈。若发汗后,而脉尚浮者,表未尽解也。欲得饮水而小便不利,此是寒饮荡涤胃中之热,下流而入于膀胱,膀胱热结,故不利也。微热消渴者,其人外则微热,而表不解,内又消渴而饮水多,是太阳之经与腑俱病也。与五苓散以和表里,下水热。
愚按:此条论,当作两截看,太阳病发汗云云,至胃气和则愈,此系胃中干,烦躁作渴,只须饮水以和胃气,非五苓散证也。若脉浮,小便不利,微热消渴,此系水热结于膀胱而渴,乃为五苓散证,前贤不察,皆一直看下,大失仲景之旨。愚又按:上云太阳病,乃合伤寒中风而言之也。中风不可误发其汗,伤寒亦不可过发其汗,汗出太多,则胃中干,势所必至,成注混同作解甚妙,《条辨》及《尚论篇》列入太阳中风条下,何其执也。
尤在泾:伤寒之邪,有离太阳之经而入阳明之腑者,有离太阳之标,而入膀胱之本者。发汗后,汗出胃干,烦躁饮水者,病去表入里,为阳明腑热证也。脉浮,小便不利,微热消渴者,病去标而入本,为膀胱腑热证也。在阳明者,热能消水,与水即所以和胃:在膀胱者,水与热结,利水即所以去热。多服暖水汗出者,以其脉浮而身有微热,故以此兼散其表,昔人调五苓散为表里双解之剂,非以此耶。178
【评述】诸注互有得失,成注虽简明扼要,而将汗后胃中液亏误为"里热甚实",
将五苓散证误为"上焦燥也",于理不符。《金鉴》所注,多有可取,然将本条前后二段相连,以顺文衍释,则将后段之五苓散证,误为前"胃中干"之继续演变,似与临床实际未合。汪注独出心裁,指出本条"当作两截看",并云"太阳病,乃合中风、伤寒而言之也",是不惟义理周详,且与临床相符。尤注以标本气化立论,与本条甚为贴切。
另外,关于五苓散证之病机,诸家多以水热互结为词,若就大意以观,似无不可,若细探其证治方药,则未可囫囵吞枣,盖从病因学而论,若病邪深入膀胱,果真化热,则宜清热利水为法,而五苓散并非所宜也。由此可见,必是病邪尚未化热,方可用五苓散通阳化气行水,否则热甚何以辛温通阳。然则"水热互结"之词,流传已久,且习已成颂,因而谨作说明。
【治法】化气行水,兼以解表。
【方药】五苓散方。
【方义】本方旨在化气行水,兼以解表。方中猪苓、泽泻渗湿利水,茯苓、白术健脾利水,桂枝通阳化气,兼以解表。苓、术、泽泻得桂枝之通导,则利水之效
显,桂枝得苓、术、泽泻之渗利,则化气之功速。
方后云:"白饮和服"并"多饮暖水",可助药力,发汗驱邪,汗出则玄府和畅,利
水则气化通利,表里气机倶畅,则病邪可内外分消,故曰:"汗出愈"。然则本方重在利水,临床之际,不论表证有无,但求膀胱气化失职之真谛,均可酌情用之。
【方论选】
成无己:五苓之中,茯苓为主,故曰五苓散。茯苓味甘平,猪苓味甘平,甘虽甘
也,终归于淡,《内经》曰:淡味渗泄为阳。利大便曰攻下,利小便曰渗泄,水饮内蓄,须当渗泄之,必以甘淡为主,是以茯苓为君,猪苓为臣,白术味甘温,脾恶湿,水饮内蓄,则脾气不治,益脾胜湿,必以甘为助,故以白术为佐。泽泻味咸寒,《内经》曰:咸味下泄为阴,泄饮导尿,必以咸为助,故以泽泻为使。桂枝味辛热,肾恶燥,水蓄不行,则肾气燥,《内经》曰,肾恶燥,急食辛以润之,散湿润燥,可以桂枝为使。多饮暧水,令汗出愈者,以辛散水,水气外泄,是以汗润而解也。
《医宗金鉴》:......君泽泻之咸寒,咸走水腑,寒胜热邪;佐二苓之淡渗,通调水道,下输膀胱,则水热并泻也;用白术之燥湿,健脾助土,为之堤防以制水也;用桂枝之辛温,宣通阳气,蒸化三焦以行水也。泽泻得二苓下降,利水之功倍,则小便利,而水不蓄矣。白术借桂上升,通阳之效捷,则气腾津化,渴自止也。若发热不解,以桂易桂枝,服后多饮暧水,令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之里,而犹解停水发热之表也。
柯韵伯:......水者肾所司也,泽泻味咸入肾,而培水之本;猪苓色黑入肾,以利水之用;白术味甘归脾,制水之逆流;茯苓色白入肺,清水之源委,而水气顺矣。然表里之邪,谅不因水利而顿解,故必少加桂枝,多服暖水,使水精四布,上滋心肺,外达皮毛,溱溱汗出,表里之烦热两除也。白饮和服,又啜稀粥之微义......。
汪苓友:原方只用桂,而成注又云桂枝,且云其味辛,能散湿润燥,作两可之论,其义何居。《内台方议》云:桂与桂枝,可以两用,若兼表邪者,用桂枝,若专利水饮者,却用桂也,若然,则上方中当用桂枝无疑。179
【点评】成注本方以茯苓为君(亦有主张以二苓为君者〉,《金鉴》谓泽泻为君,历来对本方君药之见解分歧。笔者以为,方名五苓散,是以二苓为君之证据,其功效以利水为主,而利水多用淡渗,是二苓为君之佐证。至于泽泻为君之论,分析其原因,主要二条,其一,本证之病机为"水热互结"(前已说明其是非),其二,泽泻咸寒,咸能入肾,寒能清热,其实泽泻并非咸寒,《本草纲目》谓其甘寒无毒,全国统一教材《中药学》第四版谓其甘淡寒,因此上述理论难以成立。汪氏对方中用桂,与用桂枝之区别,说理明确。然则,汉以前桂与桂枝未分,临证从权可也。成注本《伤寒论》,本方用桂, 而赵刻本《伤寒论》为桂枝,殆流传中之歧异也。
【临床应用】
1.张仲景对本方的应用
1)本方主治霍乱(即上吐下泻之证候),头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,见386条。
2)本方治瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,见《金匮要略》。
3)本方加茵陈,名茵陈五苓散,治湿热发黄,见《金匮要略》。
2.后世医家对本方的应用
1)《医说》:春夏之交,人病如伤寒,其人自汗出,肢体重痛,转侧难,小便不利,此名风湿,非伤寒也。阴雨之后卑湿,或引饮过多,多有此证,但多服五苓散,小便通利,湿去则愈,切忌转泄发汗,小误必不可救。初虞世云,医者不识,作伤风治之,发汗死,下之死,已未年,京师大疫,正为此,予自得其说,救人甚多。
2)《伤寒百问经络图》:用本方治瘴气温疟,不服水土,黄疸或泻。又治中酒恶心,或呕吐痰水,水入便吐,心下痞闷。又治黄疸,如黄橘子色,心中烦急,眼睛如金,小便赤涩,或大便自利。若治黄疸煎山茵陈汤下,日三服。
3)《直指方》:用本方治湿证,小便不利,经云:治湿之法,不利小便,非其治也。又治伤暑烦渴,引饮过多,小便赤涩,心下水气。又流行水饮,每二钱,沸汤调下。小便不利,加防己佐之。又治血尿,内加辰砂少许,用灯芯一握,新水煎汤调下。又治便毒,疏利小便,以泄败精,用葱二茎,煎汤调下。
4)《奇效良方》:本方去桂枝,名四苓散,主治血淋。
5)《名医指掌》:本方治内伤饮食,有湿,小便赤少,大便溏泻。
6)《温病条辨》:足太阴寒湿,腹胀,小便不利,大便溏而不爽,若欲滞下者,四苓加厚朴秦皮汤(即本方去桂枝,加厚朴、秦皮)主之,五苓散亦主之。又,足太阴寒湿,四肢乍冷,自利,目黄,舌白滑,甚则灰,神倦不语,邪阻脾窍,舌蹇语重,四苓加木瓜草果厚朴汤(即本方去桂枝,加木瓜、草果、厚朴、半夏)主之。又,霍乱兼转筋者,五苓散加防己、桂枝、薏仁(即本方加防己、薏仁,并加重桂枝剂量)主之。又,自利不爽,欲作滞下,腹中拘急,小便短者,四苓合芩芍汤(即本方去桂枝,加黄芩、白芍、陈皮、厚朴、木香)主之。又,湿温下利脱肛,五苓散加寒水石(即本方加寒水石)主之。
3.现代应用
五苓散为千古名方,现代应用较多,《山东中医学院学报》1994年第6期发表了郑延辰等《五苓散应用近况》一文,综述了近十年来见诸报道的36篇文章,较为详尽。180
笔者于此次编写过程中,又搜得文献若干,拟对郑文加以补充,凡属郑文均用引号标示:
1)头痛、眩晕:头痛眩晕可见于现代医学多种疾病之中,其病机错综复杂,大凡病机属水气湿浊泛溢者,用本方可获良效,如刘明以本方治疗偏头痛及顽固性头痛,疗效相当满意。王彩丽用本方加减治疗眩晕(美尼尔氏综合症)16例,结果治愈14例,好转2例。处方为茯苓、桂枝、白术、泽泻、陈皮、半夏、竹茹、石菖蒲各10车前子15钩藤30菊花12。晕甚者加天麻10;失眠者加酸枣仁15、夜交藤15;苔厚腻者加厚朴12;苔黄者加黄芩12。王俭用本方加味治疗美尼尔氏病60
例,结果60例症状全部消失。服药2~45剂。随诊:初发者经1~5年皆未复发;原来反复发作者中,5年未发者4例,1年未发者18例,1年发作1次者8例。处方:茯苓20白术15桂枝20泽泻20猪苓12。伴恶心呕吐者加生姜10、半夏12;伴心悸烦躁者加郁金、钩藤各15。日一剂,分三次服。孙喜君等用本方加味治疗美尼尔氏病55例,处方:茯苓20白术15泽泻15猪苓25桂枝5独活30。伴恶心呕吐者加生姜5、半夏10。每日1剂,水煎2次后将药混合约500ml,分3次服,10天为1疗程。症状消失后,改为散剂,服10天巩固疗效。结果:55例中1疗程治愈者24例,2疗程治愈者17例,3疗程治愈者11例,无效3例,1年后随访,复发6例,再服此方仍有效。
2)心血管疾病:曹兴亚介绍,应用本方化裁,治疗肺源性心脏病心力衰竭30例,显效71.4%,有效率92.9%,优于西药对照组。邢月朋报告,用葶苈生脉五苓
散为主方(葶苈子、党参、麦冬、五味子、茯苓、猪苓、泽泻、白术、车前子),治25例慢性充血性心力衰竭(风心病心衰8例,冠心病心衰12例,肺心病心衰3例,先心病心衰2例),结果显效12例,好转11例,有效率92%,一般服药3~7剂见效,2~3周心衰得到控制。
3)消化系病:腹泻一证,病机复杂,如属水气内停,或水液输布失调所致吐泻等,使用五苓散,常能获得良好效果。陈良春等用本方加减治疗流行性腹泻112例,其中男44例,女68例,年龄2~82岁。17~45岁者84例,病程1~7天。表现为卒然起病,排泻水样便,便频,有脱水征。排除痢疾与食物中毒。拟方:茯苓、猪苓各15白术12泽泻10桂枝6石榴皮15厚朴10炒焦术30。寒湿型加炮姜、苏叶;湿热型去桂枝加黄芩、葛根、板蓝根;呕吐者去桂枝加半夏、藿香。结果112例全
部治愈,疗程半天~5天。范准成等用本方治疗腹泻引起脱水症347例,其中男195
例,女152例。年龄:小儿组184例,成人组163例。从发病到就诊时间,半天~12
天。中医辨证:湿热型123例,伤食型165例,脾虚型59例。轻度脱水273例,中度72例,重度2例。高滲脱水20例,低渗脱水20例,等渗脱水30例。随机分为五苓散组;对照1组;对照2组。I组用五苓散(原方比例),成人每次6,1岁以下1.2;1~3岁1.5;3~7岁2;7~14岁3。日三次。对照1组用复方新诺明加口服补盐液(氯化钠3.5碳酸氢钠2.5氯化钾1.5葡萄糖22。加饮用水1000毫升),轻度脱水按50~80毫升/千克;中度脱水80~100毫升/千克,6小时内服完。以后视脱水情况随补。对照2组用复方新诺明加胃蛋白酶(成人每次18,小儿每次0.3~0.6,1日3次)。结果:……五苓散组治愈率最高,止泻及脱水纠正时间最短。刘明以本方加味治疗慢性胃炎,证属脾虚湿盛者,3剂诸证消失。伍本彩以本方治疗3例呕吐证,皆应手而瘥。郭喜军报告,以本方加郁金、龙胆草等治疗1例因胰头癌压迫胆总管致梗阻性黄疸,取得良效。
4)呼吸系病:孙盛洪报告,用五苓散(茯苓20白术12泽泻10桂枝6猪苓10商陆20党参15赤芍16)与抗痨药同用,治疗6例结核性滲出性胸膜炎,胸水迅速消失,病程平均缩短7天,且能避免因抽胸水而丟失蛋白质。蓝雅娟则以之治疗喘咳获得较好效果。张腊林用本方加减治疗胸腔积液42例,年龄22~67岁,病程7天~2年。其中结核性渗出性胸膜炎35例,心肌病伴胸腔积液4例,肺癌伴胸腔积液2例,外伤性1例。方药:茯苓30猪苓30泽泻30白术15桂枝15。阴虚有热者去桂枝加百部、百合、玄参、麦冬;胸部刺痛者加郁金、泽兰、旋复花;咳嗽较剧者加炙紫菀、百部、川贝;气促明显者加苏子、杏仁;痰多者加法夏、瓜蒌仁、葶苈子。每日1剂,分2~3次温服,14天为1疗程。结果:治愈(服药2疗程完全吸收)38例,好转(服药2疗程明显吸收)3例,无效1例。
5)泌尿、生殖系病:本方能广泛地应用于泌尿系病证,只要辨证准确,多可妙手回春。如易安全报告,用五苓散加茅根汤加味治疗急性肾炎水肿38例,结果治愈36例,显效2例。基本方为茯苓、猪苓、泽泻各15桂枝9鲜茅根60。表热者加金银花、连翘;表寒者加荆芥、防风;疮毒者加千里光、野菊花;肝阳头痛者加钩藤、夏枯草;呕吐者加黄连、半夏;脾肾两虚肿甚者加车前子、益母草;尿蛋白不消者加黄芪、党参。陈齐鸣以黄芪五苓散治疗特发性水肿56例,随访半年,结果显效30例,好转20例,有效率为89.3%。余光明报告,以本方加味治愈肾盂肾炎。孙界平介绍,以本方为基本方治疗20例早期肾功能不全,脾阳不振型加附子、厚朴、干姜;水湿浸渍型加大腹皮、生薏仁、椒目、车前子;肾阳虚衰型加淫羊藿、巴戟天、鹿角片;脾肾两虚型加厚朴、附子、法半夏。结果显效6例,有效8例,总有效率为70%。 程剑华等人则以本方加味(气虚者加黄芪、党参,浮肿者加桑白皮、茯苓皮,便秘者加大黄,腰痛加杜仲)治疗化疗性肾衰24例,临床缓解率87.5%,总有效率91.7%。苏大培用本方加味治疗肾积水多例效佳。章文亮、孔祥泰等则有以本方化裁治疗尿潴留的经验,包括外伤性腰椎骨折、手术、产后及前列腺肿大等原因所致者。章文亮报告6例(伴尿路感染4例,外伤性2例),基本方为泽泻、车前子、白茅根各15萆藓、白术、茯苓各12、桂枝6、陈皮4。一般服药2~3剂见效,经治6例皆愈。杨香锦以本方加减(桂枝6白术12茯苓15泽泻12萆薢20白芷12蒲公英20连翘15川楝子10黄芪30甘草6),治疗淋病合并睾丸炎93例,结果痊愈67例,好转20例,总有效率为93.55%。另,于伯圭以本方治疗遗尿有效。余光明以本方加味治疗1例输尿管结石,3剂即排出黑褐色结石1枚。赵佐用五苓散加味对慢性肾小球肾炎激素撤减过程进行治疗,认为慢性肾小球肾炎经激素治疗未愈要求用中药治疗的患者,采用中药治疗方法是激素与中药联
用,使病人逐渐适应,最终达到完全摆脱激素而用中医药治疗的目的。经观察本病关键 182 与肺、脾、肾三脏密切相关,特别是膀胱气化功能起主导用,因此在恢复膀胱气化功能的基础上,首先解除肺卫之证,消除感染,然后清热利湿,逐渐消除免疫变态反应,最后健脾助肾以增强人体免疫功能。故选五苓散加苡米、山药、莲子等组成基本方,贯穿治疗的全过程。具体分三步:1.麻杏甘石汤合五苓散为主方,解除肺卫症状;2.麻黄连翘赤小豆汤合五苓散为主方清利湿热,降低、消除变态反应,逐渐使激素减量至减完;3.补中益气汤合五苓散为主方,增强免疫功能,至尿中蛋白消失为止。如果治疗过程中出现急性发作或感冒当换用麻杏石甘汤合五苓散,控制后仍按原步骤进行。1973年以来,共收治53例,3例未能坚持,50例中,男28例,女22例,年龄6~64岁,病程6个月~10年,合并胸腹水14例,肾功能不全24例,均有长期服用激素史,并有依赖性,激素治疗时间3个月~8年;最小使用量10~90毫克/日。治愈标准:1.自觉症状全部消失;2.尿检及生化指标正常;3.追访未复发。结果50例患者全部治愈。其中用药最少48剂,最多达198剂。张书林等用加味五苓散治晚期膀胱癌31例,其中男22例,女9例,年龄43~72岁,病程7个月至两年零4个月;8例术后复发,5例淋巴转移,2例肝转移,1例宫颈转移。拟方:猪苓、茯苓、白术、生黄芪各158、泽泻、海金砂、海藻各18、桂枝、地榆、生薏米、白花蛇舌草各30。每剂煎汁600ml,分3次服,日1剂。40天为1疗程。血尿不止者加琥珀、仙鹤草;小便混浊加萆薢、射干;尿痛难忍加苍耳子并加大海金砂用量;淋巴转移加黄药子、泽泻;肺转移加鱼腥草、瓜蒌;直肠转移加半枝莲、穿山甲;宫颈转移加农吉利、石燕子。结果症状好转,癌肿得到控制或稍有发展,存活五年以上3例,症状减轻,癌肿发展较慢,存活二年以上18例,症状时轻时重,癌肿发展较快,不满两年死亡者10例。
在生殖系统方面,胡智荣治疗1例阳痿,辨证为湿热下注,阻遏阳气,用本方化裁而愈。侯桂莉以本方加味治疗水疝6例,均获满意效果。廖辉林则以本方加味治疗1例结扎术后并发阴囊血肿,3剂血肿缩小,追服6剂血肿全消。
6)皮肤、五官科病证:张相勖以本方加味治疗一例患病十年之久的顽固性荨麻瘆,证属内蕴湿邪,外客风寒。5剂皮疹减少,继进20剂而愈。司在和报告,以
本方加减化裁治疗斑秃、荨麻疹、多形性红斑等皮肤病,取效皆满意。另外,刘中伟以本方加减治疗自汗和盗汗,效果良好。
7)近几年,将五苓散用于五官科取得成功的报告越来越多。如程广里以本方合六味地黄汤为基本方,辨治中心性视网膜脉络膜炎25例(29只眼)(后学按:主要表现为中心视力减退,视物变形,病人自觉在注视点中央有一团暗影,呈灰色或暗红色,偶而为紫色或绿色,如反复发作,可遗留永久性视力障碍,但从不失明。),痊愈25只眼,显效2只眼,总有效率96.5%。张相勖报告一例急性青光眼(后学按:发作时间常常在晚间。急性青光眼发作时视线一片模糊,会在灯光外围看到光晕,角膜开始显雾,此时眼睛常会发红、疼痛。 当急性青光眼完全发作时,患者头内及眼内会感觉到剧痛,症状持续不退并开始恶化,呕吐、虚脱的症状随之而来。),证属水饮冲逆头目者,治用五苓散加味,共服药8剂,检查眼球已无坚硬感,视力恢复到左眼1.2,右眼0.7。高松寿报告中心性脉络膜视网膜炎40例疗效观察。其中男28例,女12例。年龄21~30岁4例,31~40岁23例,45~50岁10例,51~60岁2例,60岁以上1例。按临床分型:眼底见早期水肿的为水肿型(1),伴渗出的为渗出型(2),晚期2例(3)。对(1)型分三组:五苓散组(A);五皮饮组(B);地塞米松组(C)。三组同时用维生素乙、丙及烟酸治疗。(2)、(3)型用中药治疗。……(2)型中用桃红四物汤加减治疗4例,3例在1月内治愈,另1例在2月内治愈。(3)型2例用明目地黄丸治疗,皆于2个月内中心凹反光出现,视力恢复正常。叶晓群用加味五苓散治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变45例,拟方:猪苓10茯苓15桂枝3白术12泽泻30薏仁30车前子15。水肿吸收而渗出较多者,加柴胡10陈皮6昆布10海藻10。黄斑区有硬性渗出者加川芎12赤芍12茺蔚子10。均收到比较满意效果。认为本方与脾肾有关,因水湿上泛而引起。拟方能增强对视网膜血管的扩张作用,有利于水肿及渗出物的吸收。孟万里等报告用五苓散加味治疗中心性浆液性视网膜病变30例,32只眼,其中男性26例,28只眼;女4例,4只眼。年龄16~45岁28例,45岁以上2例。确诊后即用五苓散加丹参治疗:猪苓白术各15泽泻18桂枝7丹参20。水煎服,每日1剂,15天为1疗程,治疗期停用其它药物。结果:治愈17只眼;好转9只眼;无
效5例6只眼。认为本病多由脾失健运,水湿内停所致,与五苓散健脾祛湿化气行水之功相符合,故可奏效。周志枢治疗1例中耳炎,证属气化不足,水饮上逆者,方用五苓散加细辛,5剂而瘥。汪良华治疗1例卒发性耳聋,证属阳虚水盛,壅阻耳窍者,方用五苓散加附子,7剂病愈。张相勖治疗1例过敏性鼻炎,证属阳气不振,水运失常者,方用五苓散煎剂加服肾气丸,连服16剂而证瘳。
7)妇科、儿科病证:李智芬以本方加桑寄生、大腹皮、木瓜、砂为基本方,治疗妊娠高血压综合征209例,痊愈156例,总有效率98%。治愈率75%。王忠全等以本方加桑白皮、杜仲、车前子为基本方,治疗羊水过多50例,结果治愈27例,显效16例,总有效率96%。刘鹤超以本方加减治疗3例卵巢囊肿,疗效满意。
王建康治疗一乳腺小叶增生症,予本方加味,30剂痊愈。同时,他还介绍了以本方治疗水湿下注成带下的成功经验。王忠全撰文介绍使用本方化裁治疗行经泄泻、行经浮肿、胎水肿满、妊娠小便不通、脾虚带下等,取效良好。
在儿科,婴幼儿腹泻颇为常见,刘禄江以五苓散加肉桂、干姜、党参、佩兰,并随证加减,治疗本证100例,结果痊愈81例,显效11例,总有效率为92%。吉田政已等报导五苓散坐药治疗小儿呕吐的效果,以双盲法与补中益气汤坐药比较探讨。病人34例,五苓散坐药组16例补中益气汤坐药组18例。两组在性别、年龄、呕吐次数,腹泻有无、疾病分类上无统计学意义。结果五苓散组16例中,有效12例,稍微有效2例,无效2例。补中益气汤组分别为5例、2例、11例。两组间比较差异显著。林志谋五苓散治疗婴幼儿腹泻90例,年龄10个月~5岁。腹泻时间2天内43例,3~5天38例,6天以上9例。拟方:泽泻6白术9茯苓10猪苓8桂枝5。发热者加葛根10,呕吐者加藿香6生姜水煎多次频服。结果:90例中除8例因脱水补液外,其余均服药治愈。其中24小时内止泻者11例,2天者33例,3天者35例,4天者11例,平均2.5天。刘全报告附子理中汤合五苓散治疗小儿腹泻36例,均以泻下如水注为主,其中20例挟有完谷不化,腹胀肠鸣;16例有轻度发热,咽痛,呕吐、口渴等症(其中14例被诊断为小儿秋季腹泻,用西药治疗无效而改用中药)。36例中6个月以下者12例,1~3岁18例。处方:附片3干姜6党参10炒白术15茯苓15桂枝10猪苓10泽泻6粟壳3苍术6陈皮6。挟完谷不化者加焦三仙各6,发热者加葛根10,呕吐者加竹茹6。口渴明显者加麦冬6、五味子6。水煎取汁80~100ml,分四次服。结果36例中经口服1剂,大便次数减少,2剂痊愈者25例,占69.44% ;2剂明显好转,3剂痊愈者9例,占25%。4剂痊愈者1例,占2.7%;有效率为97.22%,仅1例因脱水严重,服4剂后转住院治疗而愈。孙建华等报告五苓散治疗婴幼儿秋季腹泻,收治112例,男65例,女47例。年龄7~18个月。病程12小时~3天。……拟方:泽泻10猪苓10茯苓6白术4桂枝4,研末备用。1岁小儿每次6克,小于1岁或大于1岁者酌情加减。每次加水50ml,煎煮后频服。每日3~4次。对照组按西药常规治疗。观察平均止泻天数。结果五苓散组平均止泻天数为2.3天,对照组为4.12天,两组统计学处理,有显著差异,五苓散组疗效高于对照组。罗胜久等用五苓散加减治小儿泄泻200例,其中男96例,女104例,年龄15天~2.5岁;病程1~30天,方用五苓散加减:云苓6泽泻4炒白术4猪苓3车前子6麦芽5炒白扁豆6炒薏米6桂枝3。
若体温下降,嗜睡烦躁者,加红参5乌附片4;胃脘胀满者加麦芽、焦楂各6;腹痛加白芍5木香3;发热加葛根10;呕吐加半夏4苏叶3;久泻加米壳、炮姜各3。日1剂,取汁200ml,分次频服。结果:临床治愈(服药1~3天,大便成形1~
2次/日,余症消失)160例,占80%;好转(服药1~3天,大便成糊状,2~3次/日,余症消失)36例,占18%,无效4例。总有效率98%。姜晓报告以五苓散加味治疗小儿流行性腮腺炎,效果良好。刘汉兴治一麻疹逆证,证属暴泻伤阴,阳随阴竭,疹毒内陷者,治以本方加味,仅2剂而疹透神清。
8)其他:五苓散以疗效显彰,临床运用甚多,故有作者对古今医案进行统计分析,如李佺等报告五苓散方证规范化的探讨,依设计方案系统搜集古今医案478例加以统计分析;结果认为本方证以小便不利,舌淡,苔薄白或白腻为主证。因子分析法:证候病机病种如下:①脾虚湿盛或寒湿困脾、脾失健运,导致尿少,小便不利。②脾虚湿盛,水停于腹部的臌胀。③水湿内盛泄泻。④外感未解,气化不行,水湿停蓄致水逆,蓄水证。⑤痰湿呕吐,眩晕,咳喘。以脾虚健运失常为最基本病机。计算出最佳用量:桂枝7.12肉桂4.55白术11.86茯苓19.06猪苓11.83泽泻15.15。该量与汉代一两=15.625的换算比例计算出来的五苓散原方剂量相近。比例:1:1.76:2.67:1.66:2.17(桂:术:茯:猪:泽),与原方基本一致。封银曼等报告五苓散证治规律研究,经384例古今医案统计分析,结果于下:①男女老少皆可发病,以中青年为多见。②四季皆可发病,夏季多,冬季少。③主要病因为外感寒邪及体质脾虚;病机为脾失健运,气化不利,水湿内停。④诊断指标:小便不利,舌淡,苔薄白。次要指标:水肿,口渴,腹胀满,苔白腻。⑤基本治则:健脾利湿,温阳化气,内化水饮,外解表邪。虽为表里同治之剂,但重在化气利水,而不拘表证有无。⑥药物平均用量:桂枝7.2猪苓10.9茯苓18.5泽泻16.4白术12.6桂枝7.2,其比例为1.5:2.6:3.2:1.8:1。具体用量可以药物间比例关系适当调整。⑦剂型:多用汤剂。 185
服法:日1剂,分2次服,6天为1疗程,善后以健脾益气为主。
(4)医案选
1)淋证转癃闭。曾,患淋证,小便本难,近来变为癃闭。少腹硬满,小便肿胀,苔白不渴,脉小而沉。下焦湿热,被外寒所遏,膀胱气化不行,最为急证,恐其喘汗。肉桂五苓散加木香、乌药、枳壳。另,葱白一把,麝香0.09(三厘),捣饼贴脐。原按(柳宝诒按语)此温通法也。惟由淋变癃,气分必虚,补中益气等法,亦可随宜佐用。《柳选四家医案,曹仁伯医案》
按:淋证转为癃闭,确属急证。少腹硬满,小便(当指前阴)肿胀,苔白不渴,脉小而沉,是辨证依据。"下焦湿热",疑有笔误,似以"湿盛"为妥,盖方中并无清热之品,病情亦无热象。肉桂五苓散,即将五苓散中桂枝改作肉桂。葱与麝香捣饼敷脐为治癃闭之著名验方,对本病之疗效,功不可没,故不可侧重看待五苓散。柳宝诒案云:"补中益气等法,亦可随宜佐用",然则,必见气虚下陷之证方可酌用,否则愈补愈涩, 不可不慎。
2)肾虚肺气不宣水肿。病孩,全身浮肿,脐突,阴囊亦肿,平卧不能转侧,尿量极少,有时每日只有50毫升,咳嗽发热。用速尿、山梨醇、黑白丑膏等,肿胀不减。余投以五苓散合五皮饮加桔梗、杏仁以利肺气,结果尿量大增,浮肿明显消退,由不能进食增至日食五到六两之多。水肿衰其大半后,改用补肾兼利尿之法而收全功。《岳美中医案,谈治疗肾炎水肿的经验》
按:本案在"肾虚肺气不宣型水肿"之下,从病情来看,似属急性肾炎,岳氏云:
"急性肾炎多属此类,慢性肾炎间亦有之;治疗上重在使气宣,而促进膀胱气化通畅。" 观本案,肿甚,尿量极少时用此法,疗效显著,后以补肾利水法收功,前后治法转换,大见功夫。
3)白带增多。患者冒雨劳动之后起病,白带增多,伴下肢浮肿,苔白腻,脉濡
。处方:白术30猪苓10茯苓30桂枝10泽泻5车前子30赤石脂20。水煎服。3剂后减轻,继服2剂而愈。《吉林中医》1992;
4)眩晕。陈某,女,72岁,1995年10月22日初诊。1周前受寒起病,病后头晕目眩,恶心呕吐,卧床不起。在某医院经头颅CT平扫无异常,诊断为脑动脉硬化,用吗叮啉、丹参脉络宁等药未效,邀余诊治。症见面色萎黄,起则头眩,恶心呕吐,胃脘痞闷,时觉气从胃腔上冲胸咽,口渴欲饮,饮入即吐,小腹、右腰部胀痛,小便短少,点滴而出,舌质淡红,苔白腻,脉沉细。B超提示:右肾盂积水。此气化不行,水饮内聚,清阳不升之象。予五苓散加味:桂枝12茯苓30猪苓10泽泻9白术10姜半夏9。水煎服,每日1剂。二诊:服1剂呕吐止,小便通畅,3剂眩晕大减,小腹、腰痠痛消失,能下地行走。继进5剂。追访8个月未复发。《国医论坛》1997
5)多囊肾。陈某,男,31岁,农民。双侧多囊肾,已发现十余年,近五六年来,时有浮肿,腰痛,渐至腹部可扪及肿大之肾脏,于95年10月初诊。诉腰痛,连及侧腹胀痛,难以俯仰,乏力,短气,肛门坠胀,便意频繁但难以排出,勉力努责方可排出成形软便,小便量较多,下肢浮肿,形体消瘦,精神萎顿,饮食少进,肤色黧黑,B超提示双侧多囊肾,囊腔最大者40.5X38.0,化验结果表明,肾功能中等度损害。扪其腹部,右肾肿硬如石,边界清晰,其下缘平脐,左肾触及不满意。压痛明显,血压18.6/14,脉弦缓,舌苔白薄。询知其母、兄均死于此病。治疗经过如下:处方:柴胡、郁金、白芍、桂枝、焦术、猪苓、制三棱、制莪术各10枳实15泽泻、王不留行各20铁菱角(菝葜根)、益母草各30。治疗中略有加减,如浮肿甚加金钱草、海金沙;下腹及肛门坠胀加荔枝核、乌药、黄柏;大腹胀甚加厚朴;软坚散结加皂角刺。服药1周,腰及侧腹胀痛明显减轻,肛门坠胀有所缓解,共服药4周,诸症减轻,恢复轻微劳作。因其家境清寒,其后仅能断续服药,亦无力复查,历时4月余,自觉症状不明。扪其腹部,肿大之左肾下缘虽仍平脐,但已明显变软,无压痛,血压正常。此乃先天性疾患,发展至此,必预后不良,然则依法论治,尚可缓解。笔者在检索病历中发现,以往之治疗不外补脾利水、补肾利水法,如济生肾气丸之类,因而醒悟,必另辟蹊径,别裁新方。盖肾脏肿硬如石,乃邪实太过之征,且僭踞肝经之位,亦显肝经之证;小便量较多而浮肿,大便频繁,乃膀胱气化失职,津液输布异常所致。故以四逆散与五苓散合方为之,随证加减,不冀病情缓解,逆象暂未发生。梅国强《仲景"治未病"思想临证撮要》
【按语】五苓散为通阳化气行水之方,古今临床应用恒多,《伤寒论〉以此治疗太阳蓄水证、霍乱吐利以表证居多者。《金匮》以本方治疗瘦人脐下有悸,吐涎沫而癲眩者。《医说》以本方治疗风湿,《伤寒百问经络图》:治障气温疟,《直指方》:治湿证及伤暑烦渴,引饮过多,小便赤涩等,不胜枚举,即令温病学家,如吴鞠通之《温病条辨》,亦引本方治多种湿证或寒湿证候。现代临床运用,则更加广泛而深入,几乎涉及各系统病证。要之,本方使用范围虽广,而使用本方治之原则不外以下数条:
其一,本方有化气行水和解表之双重功效,故凡水气不行而兼风寒在表者,恒可酌情用之,如风寒表证而兼小便不利,发热恶寒,吐泻等。
其二,本方虽曰化气行水,然观其方,多有健脾化湿之品,故中焦湿盛,升降反常甚或累及下焦诸病,亦可用之,此即前述中(脾胃)下(包括泌尿、生殖系统)二焦证候使用本方之来由。
三、下焦气化失司,水气内停,复因清阳不振,而有冲逆于上者,用本方通阳化气行水,实为得当之治法。此类用法,《金匮要略〉已肇其端,如前述本方治"瘦人脐下有悸,吐涎沫而颠眩"者。后人循此加以探索,用本方治疗五官科疾病、眼科疾病、头痛眩晕之类,是行水以利清阳也。更有水气上逆,影响心肺功能者,故在心血管系统疾病、呼吸系统疾病中,仍可相机而投,每获良效。
其四、《灵枢本脏》篇曰:"肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应",由此出发,并依据脏腑及其相应部位之相互影响,故有时化气行水,即所以通畅三焦之运行;或治在水腑(膀胱)而功在水脏(肾)或治在其内,而效在其外,此本方治疗某些肾病、三焦证候,乃至皮肤科疾病之渊薮。
【现代研究】五苓散与呋喃苯胺酸利尿作用的动物实验观察表明:……结果表明:①五苓散组作用缓,维持时间长,平均排尿量大于呋喃苯胺酸组。②五苓散组未发现不良反应及副作用。③其利尿机理可能是抑制了肾小管对电解质和水的重吸收。187
五苓散对大鼠实验性急性高血压影响的实验观察:……猪苓9泽泻白术9茯苓9桂枝6,制成水煎醇沉液……实验表明:①五苓散有明显降压作用,作用温和,维持时间较长。②利尿扩血管作用可能为其降压作用的机理之一。③五苓散无不良反应及副作用。④应用时不能久煎,以免影响疗效。
五苓散和茵陈五苓散对小鼠肝脏乙醇代谢的影响:课题研究了五苓散和茵陈五苓散对诱发乙醇中毒后小鼠肝中乙醇代谢的影响,并讨论了五苓散对乙醇诱发肝脏损害……结果提示:五苓散和茵陈五苓散能改善乙醇的氧化所引起的肝细胞的损害。其原理可能是:①增加了利尿及加快了乙醇过氧化速度和排出速度。②可预防乙醇引起的GSH的耗竭。③改善乙醇性肝的GSH的代谢等。188
五苓散对颅内高压症作用的初步观察(附二例脑压直接观察报告):……每天上午9时给病人饮五苓散煎剂(茯苓18猪苓8泽泻18白术18桂枝12)250ml,继而通过密封式脑压表观察,方法同上,并记录。……结果表明:五苓散对严重颅内高压患者有一定的降压和延长颅内高压高峰出现时间的作用。其降压可能是通过利尿而发生作用或水液重新分布而发生作用的。(后学按:类似甘露醇或速尿作用?)
72、發汗已脈浮數煩渴者五苓散主之。
【提要】补述蓄水证的脉证。
【释义】"发汗已,脉浮数",说明原为太阳病,发汗后表证仍在,57条"伤寒发
汗已解,半日许复烦,脉浮数者......"之脉象同义。表未解而见心烦、口渴,知非单纯表证,从"五苓散主之"来看,当是病邪兼入太阳之腑,影响膀胱气化功能,以致水蓄不化所致。惟其水蓄而不能蒸腾化气,以润泽于上,故有心烦、口渴之象。
本条承接上条,补述太阳蓄水的脉证,宜彼此互参。上条指出"脉浮",本条则说
"脉浮数",是知浮与浮数之脉,在五苓散证均可出现;上条说"微热",而本条未言发热否,说明表证未尽之蓄水证,多有微热象征;上条说"消渴",而本条言"烦渴",知 本证渴而饮水,原理相同;上条突出了"小便不利"之主证,而本条未言小便利否,因知本条未言小便不利,当是省文笔法。
【选注】
成无己:发汗已,脉浮数者,表邪未尽也,烦渴,亡津液,胃燥也,与五苓散和表润燥。
方有执:已,言发汗毕,非谓病罢也。浮数,烦,与上同(指57条),而此多渴,渴者,亡津液而内燥,里证也。以证有里而人烦渴,故用四苓以滋之;以表在而脉浮数,故凭一桂以和之。谓五苓散能两解表里者,此也。
《医宗金鉴》:脉浮数之下,当有"小便不利"四字,若无此四字,则为阳明内热
口燥之烦渴,白虎汤证也。以其有小便不利,烦渴,则为太阳水热瘀结之烦渴,五苓散证也。况无小便不利证而用五苓散,则犯重竭津液之证矣。
发汗已,为太阳病已发过汗也。脉浮数,知邪仍在表也。今小便不利而烦渴,是太阳腑病,膀胱水蓄,五苓证也。
柯韵伯:上条有表里之证,此条有表里之脉,互相发明五苓散有表里双解之义。虽经发汗,而表未尽除,水气内结,故用五苓。若无表证,当用白虎加人参汤矣。伤寒发汗解,复烦而脉浮数者,热在表未传里也,故用桂枝。此更加渴,则热已在里,而表邪未罢,故用五苓。
张隐庵:承上文而言,不但脾气虚微,小便不利者,五苓散主之,即脉浮数,而
证烦渴者,亦五苓散主之。盖发汗而渴,津液竭于胃,必借脾气之转输而能四布也。
【点评】
《医宗金鉴》指出,本条"脉浮数"之下,必有"小便不利"四字,否则非五苓散证,从其说者众。成、方、张氏以胃燥为解,并未指出本条必有小便不利,或谓本方内润胃燥,外解表邪,或谓本方促进脾之转输功能,而润泽四旁,丝毫不提膀
胱 气化功能,则与五散之功效,难以相合。
笔者谨按:对本条之诠释,历来以省略"小便不利"者为多,余每读至此,常掩卷
自忖,假设果如注家之言,则上条与本条何异,似无并存之必要(后学按:正是如此,仲师何须多此条?)。或曰补述其脉证,而所补为何?上条已有脉浮之论述,本条所补者,不过兼数而已。然,表病而脉浮数者,在52条,57条均已申明,何补述之有?余以为本条之主证,即是烦渴,而脉浮数乃副证,其病机仍为膀胱气化失职,气不化津,水液输布失调。合上二条而观之,则五苓散证,既有"脉浮、小便不利,微热消渴者",亦有"脉浮数,烦渴者",如此分作二证来读,可广临床之思路。《素问灵兰秘典论》曰:"膀胱者,州都之官,津液藏焉,
气化则能出矣。"可见膀胱气化失职,其义有二,其一,膀胱所藏之津液,在气化作用下,其清者复归津液运行之轨道,其浊者排出体外。反此为病,如上条所述"小便不利"者是也,其重心在不能气化而"出"。其二,膀胱所藏之津液,其来源大致有二:小肠泌别清浊而渗入膀胱;饮入于胃,由脾上输于肺,由肺而通调水道,下输膀胱;肾为水脏,对膀胱有供养和促进作用。源流若是,而膀胱能藏与否,亦赖其气化功能,若其气化不健,津液失藏,则必然小便频多,而烦渴不止,其重心在津液失"藏"。《素问脉要精微论》曰:"水泉不止者,是膀胱失藏也",可为此论之证据。盖水泉不止,是必小便频多,津液下趋太过,太过则人体津液不足,故渴饮不止。《金匮要略,血痹虚劳篇》曰:"虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,肾气丸主之"。《金匮:消渴》篇曰:"男子消渴,小便反多,饮一斗,小便一斗,肾气丸主之"。是肾气丸一方,既主小便不利,亦主消渴,小便反多。其病机均为肾阳不足,可为此论点之旁证。然则肾气丸治在水脏。五苓散治在水腑,证治悠分,而原理可互为借鉴。余以五苓散治愈数例非糖尿病所致之消渴,小便反多者,亦以此方治疗糖尿病消渴,小便多者(必无燥热津伤之象,其脉不虚者,方可用之),此作为糖尿病过程中,某一病程阶段用药,有一定效果。据上所述,而发此论,未知当否,仅供参考。
陆渊雷《伤寒论今释》:发汗已,脉仍浮数,则表证未尽,即前条之脉浮微热也。烦之故有二:一因胃中积水,一因排泄失职,起尿中毒症也。但云烦渴,不云小便不利者,承前条而言,省文也。又案:急性肾脏炎,多为他种急性病之续发病,前条云发汗后,此条云发汗已,是也。其病亦自能发热,前条之脉浮发热,此条之脉浮数,或亦肾脏炎之热,未必皆是原发病之热也。
李心机《伤寒论通释》:本条表述太阳病发汗后,气津升降紊乱,水停三焦的证治。
本条语意承上条而来。上条“胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之, 令胃气和则愈”,属病人的现症及治疗。而“脉浮,小便不利,微热,消渴者,与五苓散”,则是对比之辞,是举一反三。其脉症尚在假设之中,故文中曰“若”。
本条与前条对比,则是对具体病人的现症的治疗。本证始于太阳病,发汗后。脉浮数与烦渴并见,仲景治以五苓散,说明本证病机是水停三焦。“脉浮数”一方面反映表证仍在,同时也是发汗后气津升散紊乱,水停三焦的反应。“烦渴”不是指因渴而烦或渴甚而烦。“烦”在这是形容口渴非常严重、苦恼难忍貌。烦字的这种用法还见于烦疼、烦热等,此处的“烦”字不应当理解为心烦或烦躁。烦渴,即同前条之消渴,指渴思饮水,饮不解渴之状。此由水停三焦,气不化津所致。
【启示与范例】
张某,男,9岁,1978年10月13日诊。患儿半年来,渴饮无度,每昼夜饮水4热水瓶,尚觉口舌干燥,食纳不甘,精神疲惫,小便清长。先在某医院检查,拍摄颅脑片无异常,尿糖阴性,仅尿比重略低于正常,临床未能确诊。出院服中药十余剂,医者多以胃阴不足辨治,投药如沙参、麦冬、天花粉等,效果罔然。
察其舌质淡红,布白滑苔,脉象沉滑;审其症,热象不著。辨证为水湿内停,气化不利,水津不能上承所致,当以五苓散化气利水,敷布津液。处方:桂枝6g茯苓9g泽泻9g白术10g猪苓10g。患儿服药5剂后,口渴多饮明显减轻,每昼夜饮水减至2热水瓶即可。前方获效,效不更方,续服5剂。数月后,函告患儿病愈。
(杨梦兰医案)
按,本证以口渴多饮为主症,其证属水气内停,阻遏三焦,气化不利所致。清人唐容川云,五苓之渴欲饮水,是水停不化气。气不布,则津不升。本例五苓散之用,恰到好处。先师李克绍先生,对此多有体悟。尚治王姓病儿,时年7岁,多饮多尿,尿比重为1.007,在当地治疗无效。于1975年7月12日求治于先生。其时患儿神色脉象,亦无异常,唯舌色淡,有白滑荅,像刷一层薄薄不匀的糨糊似的,因思,此证可能是水饮内结,阻遏津液的输布,所以才渴欲饮水,饮不解渴。其多尿是多饮所致,属于诱导性的。能使不渴、少饮,尿量自会减少。因与五苓散,方用白术12g茯苓9g泽泻6g桂枝6g猪苓6g。水煎服。上方共服二剂,7月14日其家长来述,症状见轻,又与原方两剂而愈。
刘渡舟《伤寒论讲稿》:这一条承上条补述五苓散的脉证。 太阳病发汗后,表邪不尽,故见脉浮数。表邪随经入里,膀胱气化失司,下焦蓄水,津液不能上滋,故见心烦、口渴。.烦渴.,亦有解为渴甚的。既为太阳膀胱蓄水,必见小便不利之主证。其治仍以五苓散发汗利小便。
胡希恕《伤寒论通俗讲话》:那么就是方才说的了,凡是小便不利,里有停水,发汗表不解,那么这个也重复,这个很要紧啊,在临床上一个人得感冒了,他小便不利,你给他吃解表药是决不行的,必须利水。这一段他又重复这么一段,他说发汗以后,脉仍浮数,这表不解嘛,而现反而烦,渴。也烦,烦就是有热的烦,也渴,这就是误发了小便不利、里有停水人的汗了,那你给五苓散就对了。当然这里头可要注意,他应该有个小便不利,因为上一段他说了,这一段他简略了。假设没有小便不利,你们看看这个脉证,那不一定得用五苓散了,脉浮数而烦渴,这与白虎汤证差不多了,尤其白虎加人参(汤证),脉浮数,烦渴引饮,那不是白虎加人参汤(证)嘛。他有小便不利,所以这一段的意思就是这个意思,让你与白虎汤证做比较。白虎汤证口舌干燥,烦渴,脉也浮数呀,但是他没有小便不利。这个五苓散证啊,有小便不利,虽然也烦渴,脉浮数,他有小便不利,那么这一段应该有个小便不利,因为详说在头一条了,那么这一条就简略了。

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发表于 2016/5/4 21:38:19 | 显示全部楼层
辛苦了,谢谢啊。。。
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 楼主| 发表于 2016/5/12 20:57:21 | 显示全部楼层
本帖最后由 529778693 于 2016/5/12 20:59 编辑

73、伤寒,汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之。
简句:伤寒,汗出而渴五苓散。不渴茯苓甘草汤

按:汗出而渴,非发汗已而渴,盖汗出与发汗已有何异同?;汗出而渴,温病中也有此症,温病之渴与本证之渴有何异同;汗出而不渴或发汗已不渴,桂枝汤证中不知是否有渴之辨?茯苓甘草汤与桂枝汤的区别:茯苓甘草汤(茯苓2两、桂枝2两、甘草1两、生姜3两)桂枝汤(白芍3两桂枝3两甘草2两生姜3两大枣15枚)
(1)、曹家达《曹氏伤寒金匮发微合集》:盖此证汗出,也属营弱卫强,与病常自汗用桂枝汤略同,故处方亦略同桂枝汤也……
(2)、陈慎吾《伤寒论讲义》:五苓散不仅适用于中风,也适用于伤寒,惟须汗出之后,重在表不实也(按:若表实又当如何?)……渴,里热灼伤津液者,阳明证也;里寒不化津液者,少阴证也;五苓之渴,水毒瘀滞阻碍津液之分泌者,因生热也。茯苓甘草汤证,证如五苓而津液分泌失常较五苓散证为轻,热亦较轻(按:山田氏也有此说!)。……重用生姜,必用呕证……心下悸,概属痫与饮,加龙骨牡蛎效,……不寐者,若归脾、酸枣仁汤不效者,用此方加龙牡效
方名        五苓散        茯苓甘草汤        苓桂术甘汤        苓桂枣甘汤
药物        桂枝半两2~3        桂枝二两2        桂枝三两3        桂枝四两2
        茯苓十八铢3        茯苓二两2        茯苓四两4        茯苓八两4
        白术十八铢3        生姜三两3        白术二两2        大枣十五枚
        猪苓十八铢3        甘草一两1        甘草二两2        甘草二两1
        泽泻一两六铢5                        
主治病证        汗后脉浮,小便不利,微热,消渴,        如上证而不渴者        伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身振摇        发汗后,脐下悸,欲发奔豚
按:陈慎吾,真大家也
(3)、赵凌云《简明伤寒杂病论校注及临床应用》:此段以病机来推,应有心下悸,小便不利、四肢不温等症。
(4)、李翰卿《伤寒论讲义集要》:没有小便不利,虽有心下悸,不一定是水证。
(5)、倪海厦《人纪》:在病人感觉很渴而且脉浮的时候,就要想到”五苓散”,如果渴而且壮热, 午后潮热,那是白虎汤证,平常看到渴很容易误解为阳明证;不渴而心下悸,中焦有饮会动悸的,动悸的时候用茯苓,把水利掉,所以用茯苓甘草汤……”茯苓”治悸,”桂枝”降冲,”桂、苓”化水,”生姜”温胃,”甘草”缓中;……所以退奶的时候用桂枝让冲脉的力量加强往下走
(6)、聂氏伤寒学:汗后胃阳被伤水停中焦,口不渴而小便自利者,治以茯苓甘草汤……茯苓甘草汤应见小便自利、厥逆、心下悸,推按上腹部有振水音等……笔者用验:慢性胃炎,症见胃脘部胀满,口中粘而不欲饮,上腹部有振水音,便溏者加炒苡仁,脐下悸加大枣,心下悸,加党参、黄芪……
(7)、方中行:此四物,为桂枝五苓之变制也
(8)、程郊倩:水气作渴与热证作渴不同,其治者,以寒温各别也
(9)、陈蔚:不输于上为渴,不输于中则水逆,不输于下则小便不利,虽有烦热之燥,责在水津不布,故不避白术桂枝之辛温也,论曰汗出而渴,可知中焦水谷之精,发泄而伤脾阳,脾伤而不能输津而作渴,故与五苓;不渴者,中焦之津未伤,只用茯苓甘草汤,取茯苓之利水,俾肾水不沸腾为汗也。
(10)、冉注伤寒论:气不化水,两证所同,五苓水不化气,气不上滋,故用茯苓的渗利,必佐猪苓的润利,白术的斡运,泽泻的引导,茯苓甘草汤水能化气,气犹上滋,故不用三药!
(11)、刘绍武《伤寒论阐释》:肠内水多生寒,上寒产生不渴,下寒产生自利,茯苓甘草汤的胃肠吸收功能还可以,没有自利只是上寒,如果不治就会下面也寒,产生自利。不渴是上寒,用生姜能治不渴也能治呕……区别在于胃肠道功能减低,和渴不渴有关,五苓散是胃肠道功能减低,缺水而口渴,茯苓甘草汤证是胃肠功能不减低,不缺水而不渴……为啥不用苍术,上面无口渴,下面无下利,这说明吸收功能正常,是属寒的性质,不是虚,故不用苍术,用生姜。……五苓散证:缺水——造成临时性血液物质物质循环障碍,只用了一味桂枝,胃肠道吸收不进水来,组织间缺水,无心下悸证据,口渴是形成血液循环障碍的重要表现。尿闭——小便不利的实际情况是组织间缺水,产生抗利尿激素……茯苓甘草汤证:水多——血液循环水多,证据——心下悸,不渴,造成血液特环障碍用了桂枝甘草汤,因水湿疏导不利加一味茯苓……茯苓甘枣汤证是茯苓甘草汤加大枣,用来解决上冲,上冲其实是痉挛,与茯苓甘草汤是一个现象,两个本质
(12)、张正昭《伤寒论归真》:一渴一不渴,在于停水的部位及程度不同……
(13)、张隐庵:助脾调胃之不同也……津液之不能上输者,五苓散助脾;津液犹能上达者,但调中和胃也,茯苓甘草汤调胃。
(14)、《伤寒论讲义》成都中医学院64年:一在化气行水,一在温胃散水……本条应有心下悸一症……
(15)、《伤寒论讲义》5版(李培生主编):故口渴与否,在二证具备可比条件下可以作为一个鉴别要点,但必须结合病位特点和主证,切不可以口渴作为唯一鉴别要点!
(16)、伤寒论解读与临床运用:水停于胃,膀胱升腾津气功能不受影响,可以不渴(但并非绝对),胃虚不化,三焦决渎功能失常,故也应有小便不利。……每以苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤二方或三方合方治疗痰饮病。
(17)、伤寒论临床教程:水停中焦证:符合以下两点即可:1)胃中有振水音、心下悸、不渴、头晕、小便利,舌质淡,苔水滑,脉沉弦;2)排除小便不利、口渴。鉴别诊断:1)水蓄下焦证:无少腹满,口渴、小便不利;2)与苓桂术甘汤(脾阳虚弱水停证)、苓桂枣甘汤(心阳虚欲作奔豚),重点是胃中有振水音,悸动。应变举要:1)呕吐清水者,加重生姜用量或合吴茱萸汤;除胃中悸动外,还有心动悸,酌加薤白,龙齿等;兼食滞者,加焦神曲、炒内金;嗳气明显者,加旋覆花、厚朴。预后转归:1)服两三剂后,小便增多,心悸减轻,较重者需多服;诸症俱减,反见口渴,示水湿初去,脾气未振,津液未复,四君加养阴之品。防误要点:水气内停之因众多,不止部位不同,气、血、痰郁皆可致,应注意舌质舌苔情况,充分考虑水停之因。
验案1):刘渡舟医案:阎,男,26岁。心下筑筑然动悸不安,腹诊有振水音与上腹悸动,三五日必发作一次腹泻,泻下如下,清冷无臭,泻后悸动减轻,苔白滑水津,茯苓24克桂枝10克甘草6生姜24克,3剂后小便增多,再进3剂……
验案2):刘渡舟医案:陈某,夏天抗旱,口渴暴饮,来日现心下悸动甚,以致影响睡眠,仰卧床上,手扪心下,跳动应手,用手震颤上腹,水在胃中漉漉作响,声闻于外,小便尚利,苔水滑脉弦。茯苓12桂枝10生姜汁一大杯,炙草6服后热辣气味直低于胃,胃中响动更甚,少时腹痛欲泻,登厕泻出水液甚多,因则病减,照方一剂……
(18)、邢锡波《伤寒论临床实验录》:(按:五苓散)重在温化膀胱,(按:茯苓甘草汤)重在温化脾阳。……表不解而心下蓄水者,用之固效,外无表邪,心胃之阳不宣者,用之尤擅独胜。……水邪上逆,心中不烦者有效,即心中燥烦不安者亦效如桴鼓。
验案:某,平素嗳气胃满,消化滞呆,因贪食瓜果致泄,健脾利,泻止,胸脘满闷异常,逆气上冲,烦躁不宁,头眩欲吐,心下漉漉作声,四肢逆冷,舌质淡,苔白腻,脉象沉弦。桂枝15茯苓24生姜15甘草3桂枝扶胸阳降冲逆,茯苓行水,更能镇静,生姜挟桂枝以温胃扶阳,同茯苓以利水湿,甘草和中而调剂药性,两剂,后以健俾利水之剂,本方桂枝、生姜用量须大,然桂枝量大,往往燥烦,辅以甘草则无此弊。生姜量大,不但行心下之水,辛辣之性更可开脾祛满。
(19)、金鉴:仿桂枝、五苓之意小制其法,去大枣、芍药者,以其小便不利,恐滞敛碍而有碍于癃闭也,去泽、猪、白术者,里饮无多,恐燥湿伤阴也。
(20)、王占玺《伤寒论临床研究》:本条(按:指茯苓甘草汤证)似有汗出心下悸者,小便不利较五苓散为轻。
(21)、朱晓鸣《伤寒论条解》:“伤寒,汗出而渴”有两种情况,一是未解,如桂枝二越婢一;二是已解,如少少与之饮。“伤寒,汗出而不渴”也有两种情况,一是表未解之桂枝汤证,二是已解。如此,应有省文。……茯苓甘草汤中重用生姜,助桂枝以解表……茯桂枣甘汤中桂甘比茯苓甘草汤中重一倍。水饮重,脐下悸,欲作奔豚,故用茯苓四两……“心下悸”者,汗出不止,可以亡阳,真武汤,茯苓利水,附子回阳,稍轻者苓桂术甘汤,最轻者茯苓甘草汤,圴佐桂枝温阳,但因汗多心悸,故以桂枝甘草汤治之。三证,均阳虚饮停,然有轻重不同。
(22)、李心机《伤寒论通释》:渴是症状,不渴不是症状,因此不能作为鉴别茯苓甘草汤证的指征。……实际上,气不化津,水停结聚,“渴”是绝对的,不渴是相对的……五苓散表证相对较轻,停饮较重;而茯苓甘草汤表证稍重,而这饮稍轻。
陈潮祖医案:某,女,51岁。自述大便困难,5~7日一次,病程10余年,而色萎黄,舌淡微胖,苔滑润;四肢无力,余无所苦;六脉弦滑。诊为便秘,肾阳虚损,水津不布。补脾温肾,化气行水,处方:桂枝20白术20猪苓15茯苓15泽泻15,服上方1剂未尽,大便日解2次,连服6剂,便解畅利,每日1次,嘱其3日1剂,再进6剂。
吉人杰医案:某,男,农民。患伤寒,误发汗,大汗出,脉沉弦而数,心跳120次/分,苔白腻,手足心发热,出冷汗,心慌不安,头汗如珠,口流涎水而不渴。茯苓甘草汤3剂。
(23)、刘渡舟:本方用生姜意在温胃通阳以散水邪,用时应注意生姜剂量,一般以12g至15g为宜,由于胃脘停水不易速消,故可连续多服几剂,或与健脾方药交替服用,才可使疗效提高并得以巩固。
(23)、胡希恕:这个茯苓量用得非常重了,这个二两是错的,在《玉函经》就是三两,顶少得搁三两……茯苓甘草汤,一般由于里有停水失眠啊,这个方剂也挺好使,这个方剂加上这个龙骨、牡蛎,治心悸、失眠……假设遇到顽固的失眠证,那么他有这个心下悸得厉害,龙骨、牡蛎都可以搁 12 克,一样搁 12 克,很好使。这个茯苓可以加重,要是治失眠的话,茯苓起码要搁 4 两,4 两就多了,4 两就是 12 克,还可以加,茯苓关于神经方面的证候用得相当多。
伤寒论古今研究:【释义】本条示水停心下与蓄水证的证治。
本条以口渴与不渴区别五苓散证和茯苓甘草汤证。五苓散证之口渴,与脉浮、发
热、小便不利并见,当太阳之邪随经入腑,热与水结,膀胱气化不利所致。水饮内蓄,气化不行,水津不布,故口渴。茯苓甘草汤证为水饮内停,胃阳被阻,水津尚能输布,故口不渴而心下悸。
两证虽同属水饮为患,但一则水蓄于下,口渴而小便不利,一则水停予中,口不渴而心下悸。故均治以温阳化水,不过一则重在化气行水,一则重在温胃散水。
茯苓甘草汤用茯苓淡渗行水,桂枝通阳化气,生姜温胃散水,甘草和中,四物相
配,共建温胃散水之功。其中,桂枝甘草温补心阳,化气行水,桂枝配茯苓通阳利水,桂枝合生姜温中蠲心饮,宜散水气,合为温阳行水之剂。本方与五苓散同治水饮内停之证,但五苓散证为膀胱蓄水,证偏于下,故重用苓、泽以治下焦为主,而本证为水饮停聚,中阳不布,证偏于中,故重用苓姜以治中焦为主。成为治疗水气内停,不烦,不渴,心悸,肢厥之良方。
【选注】成无己:伤寒汗出而渴者,亡津液胃燥,邪气渐传里也。五苓散以和表
里。若汗出不渴者,邪气不传里,但在表而表虚也,与茯苓甘草汤和表,合血。茯苓、甘草之甘,益津液而和卫,桂枝、生姜之辛,助阳气而解表。
张志聪:此释上文之义而申明助脾调胃之不同也。大汗出而渴者,乃津液不能上
输,用五苓散主之以助脾。不渴者,津液尤能上达,但调中和胃也,茯苓甘草汤主之。方中四味主调中和胃而通利三焦。
柯琴:此厥阴伤寒,发散内邪之汗剂也。凡伤寒厥而心下悸者,宜先治其水,后
治其厥。不尔水渍入胃,必作利也。此方本欲利水,反取表药为里证用,故虽重用姜桂,而以里药名耳。374
程应旄:夫水气作渴与热证作渴不同。其治者,以寒温各异也。不知太阳水气作
渴,更有表分里分之不同。如伤寒汗出而渴一证,虽不虑其混入青龙,正恐其混入白虎。若属津液下行,以致阳邪上壅者则五苓散证。水则从表里以别青龙,以其为膀胱本经之水,非客水也。热则从上下以别白虎,以其为膀胱蓄热,挟水气上升,非客水也,热则从上下以别白虎,以其为膀胱蓄热,挟水气上升,非肺胃郁蒸之热也。主治不可或误。至若渴与不渴者,则阳虚便防阴盛。此汗近于魄汗,其中伏有厥逆筋惕肉润之证,故用茯苓甘草之甘以益津液而补心。以桂枝之辛,助阳气而行卫,虽水气则同而邪渐向阴,则热从寒化,前法俱在范围之外矣。二证俱有小便不利证,而热蓄膀胱与寒蓄膀胱虚实不同,则又从渴与不渴辨之。观厥阴条,厥而心下悸者,用茯苓甘草汤治水,则知此条之渴与不渴,有阳水阴水之区别。有水而渴,而汗属阳气升腾,有水不渴,而汗属阴液失统。茯苓甘草汤用桂姜者,行阳以统阴也,阴即水也。
汪琥:五苓散茯苓甘草汤二方,皆太阳标本齐病,表里兼主之剂。何谓标,太阳
之经是也。何谓本,膀胱腑是也。经在表,本在里,五苓散证。邪已入腑,表证实微,故方中止用桂枝一味以主表,其余四味,皆主里之药也。茯苓甘草汤证,邪犹在经,里证尚少,故方中止用茯苓一味以主里,其余三味,皆主表之药也。
徐大椿:此方之义,从未有能诠释者。盖汗出之后而渴不止,与五苓散,人所易知也。乃汗出之后,并无渴证,又未指明别有何证,忽无端而与茯苓甘草汤,此意何居?若知此处汗出二字,乃发汗后汗出不止也。汗出不止则亡阳在即,当与以茯苓桂枝白术甘草汤。更轻者,则与以汤。何以知之?以三方同用茯苓知之。盖汗大泄必引肾水上泛,非茯苓不能镇之。故真武则佐以附子回阳.此二方则以桂枝甘草敛汗,而茯苓皆以为主药。此方之义不了然乎。
唐宗海:盖汗出而渴者,是伤寒皮毛开而汗自出,膀胱之卫外越,因之水不化气而津不布,故用五苓散化气布津。津升则渴止,气布则寒自去矣。汗出不渴者,亦是伤寒皮毛开而汗自出,不渴则内水尚能化气布津,只汗出自膀胱,阳气随汗外泄而邪反得去,故用茯苓以渗为敛,使不外泄。用桂姜专散其寒,寒去汗止,与桂枝证自汗相似,但桂枝证之自汗啬啬恶风,汗出不透快也,故仍发之使出,用白芍以营血之滞,使汗得透快而出无滞留也。此证之汗自出是太透快,恐其遂漏不止,故不用白芍之行血,而用茯苓之利水,使水气内还,则不外泄矣。陈注苓桂保心气,不合旨意,而言姜草调经脉其说尤泛。
李彦师:按本条原本无心下悸之字。复按厥阴篇云;伤寒厥而心下悸者,宜先治
水,当与茯苓甘草汤。则知此条汗出而渴下,当有心下悸三字。不尔,则阳明白虎汤症也,应经脱简,今补之。伤寒,本无汗,且不渴。今汗出而渴者,此太阳转属阳明也。若无心下悸者,宜白虎汤。今心下悸,则知水停心下,心气为之不安也。宜五苓散,以涤水气,利小便也。若不渴,但汗出,心下悸者,此汗虚心阳,肾水凌心故也。宜茯苓甘草汤,以益心气,伐水邪也。
讨论:注家们对五苓散证之口渴、茯苓甘草汤证之不渴的病机认识不一。
五苓散之口渴:成无己氏认为是“亡津液胃燥”,张志聪氏则认为是脾虚“津液不能上输”,程应旄氏则谓“热蓄膀胱”。
茯苓甘草汤证之口不渴:成无己氏认为是“邪犹在表,里津未伤”,“邪气不传里,但在表而表虚也”,张志聪氏则认为是“津液犹能上达”,程应旄则谓“寒蓄膀胱”。375
停饮蓄水为患,口渴与否,与水饮内停的部位及其病机有关。水蓄下焦,膀胱气化不行,水津不能上布,则多见口渴。否则,水停中焦,胃阳不足,水液不能输化,则多见不渴。从药测证,五苓散重用苓泽,以治下焦为主,茯苓甘草汤重用苓姜,以治中焦为主。
其次,五苓散证必兼脉浮数,微热,小便不利等,而茯苓甘草汤必兼心下悸,或四肢厥冷。
本条应与355条互参(后学按:疑为365条之误。356、伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。),茯苓甘草汤证,除口不渴外,还应有心下悸,手足厥冷等证。因此,茯苓甘草汤为治疗水停于中,不烦不渴,心下悸而四肢厥逆的有效良方。
吕志杰《伤寒杂病论研大成》:【提要】辨下焦蓄水与中焦停水证治的鉴別。
【简释】伤寒汗出而渴,为水蓄下焦,气化不行,水不化津,津不上承,故渴,故以五苓散化气行水。若水停中焦,水津尚能敷布者,则不渴,故用茯苓甘草汤温胃化饮。本方用茯苓淡渗利水,桂枝通阳化气,生姜温留散水,甘草和中。
按:前文第71、72条已概括了五苓散的主要脉症,即脉浮或浮数、消渴或烦渴、微热,小便不利等。本条则是用对比的方法,以渴与不渴鉴别五苓散证与茯苓甘草汤证。据后第356条所谓“伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤”之论述,该方证亦应有“心下悸”。
【验案精选】
心下悸阎某某,男,26岁。患心下恐恐然动悸不安,腹诊有振水音与上腹悸动。三五日必发作一次腹泻,泻下如水,清冷无臭味,泻后心下之悸动减轻。问其饮食、小便尚可。舌苔水滑,脉象弦。辨为胃中停饮不化,与气相搏的水悸病证。若胃中水饮顺流而下趋于肠道,则作腹泻,泻后胃饮稍减,故心下悸动随之减轻。然去而旋生,转日又见悸动。当温中化饮为治,疏方:茯苓24生姜24桂枝10炙甘草6。服药3剂,小便增多,而心下之悸明显减少。再进3剂,诸症得安。自此之后,未再复发。《刘 渡舟临证验案精选》第94页
原按:本案脉证,主胃中停饮无疑,根据仲景治水之法,处以茯苓甘草汤温胃化饮获效,本方为苓桂术甘汤去白术加生姜而成,因生姜有健胃化饮行水之功,用 于水饮停胃,与气相搏,阻碍气机所致的“厥而心下悸”之证,甚为切中,故生姜为本方治疗主药,剂量一定要大,起码是15克以上,病重者亦可改之用生姜汁冲服。本证的特点是水饮停滞于中焦胃腑,而非下焦之水邪,故治疗总以温中暖胃,通气化饮为法。
【临证指要】茯苓甘草汤主治胃中停饮所致的心下悸或水气凌心所致的心悸。以脉弦,舌苔白滑为辨证要点。
曹颖甫《伤寒金匮发微》:发汗汗出。淋巴管中水液。随阳气尽发于外。故有脉浮数而烦渴者。亦有不待发汗汗出而渴者。自非引水下行。则在表之水液。必不能还入胃中。故皆宜五苓散。若汗出而不渴。则胸中阳气。尚不为水邪所遏。而津液尤能还入胃中。故但用茯苓甘草汤。使肌理中营气。与皮毛之卫气相接。而其汗自止。盖此证法出。亦由营弱卫强。与病常自汗出用桂枝汤略同。故处方亦略同桂枝汤也。
陈慎吾《伤寒论讲义》:【征引】
《医宗金鉴》:伤寒发汗后,脉浮数,汗出烦渴,小便不利者,五苓散主之。今惟汗曰汗出者,省文也。
山田宗俊:此亦承上二条,略其脉证,举其所兼之异证以示其治也。异证者何,所谓汗出是也。言脉浮或浮数,小便不利,微热汗出而渴者,五苓散主之。若此证而无渴者,其病轻一等,宜用茯苓甘草汤,以其表证未全解,仍用桂枝以发之也。小便不利,兼见渴者,皆停饮所致,非邪热传里也。
【讲义】伤寒汗出而渴,言五苓散非专适用于中风,亦适用于伤寒,惟须汗出之 后,重在表不实耳(后学按:此言用桂枝汤的主要病机,最为至当。)。“渴”字是五苓散与茯苓甘草汤两方之鉴别点。渴,有里热烁伤津液者,阳明证也;有里寒不化津液者,少阴证也。五苓之渴,水毒淤滞阻碍津液之分泌,因生热者也。茯苓甘草汤证,证如五苓而津液之分泌失常较轻,热亦较轻者也。
【附注】茯苓甘草汤,重用生姜,必有呕证。经云呕家本渴,今反不渴者,以心下有支饮故也。以药测证,本方证为上冲心悸而呕、小便不利者。本方与苓桂术 甘汤及苓桂枣甘汤仅一味之差,而主治不同,药量有别。……
药物:
茯苓(十八铢——五苓散;二两——茯苓甘草汤;四两——苓桂术甘汤;八两——苓桂枣甘汤。)
桂枝(半两——五苓散;二两——茯苓甘草汤;三两——苓桂术甘汤;四两——苓桂枣甘汤。)
甘草(无——五苓散;一两——茯苓甘草汤;二两——苓桂术甘汤;二两——苓桂枣甘汤。)
白术(十八铢——五苓散;无——茯苓甘草汤;二两——苓桂术甘汤;无——苓桂枣甘汤。)
大枣(无——五苓散;无——茯苓甘草汤;无——苓桂术甘汤;十五枚——苓桂枣甘汤。)
泽泻、猪苓(泽泻三十铢、猪苓十八铢——五苓散;无——茯苓甘草汤、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤。)
症状:
汗后,脉浮,微热消渴,小便不利——五苓散;汗后,脉浮,微热,小便不利,口不渴——茯苓甘草汤;伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,发汗则动经,身为振振摇——苓桂术甘汤;发汗后,脐下悸,欲作奔豚——苓桂枣甘汤。
【方剂】茯苓甘草汤方:茯苓二两桂枝二两去皮甘草一两炙生姜三两切。
【治验】
东洞:一人患痫七年,发则颠仆,不知人事,与本方。
鯢:心下悸,概属痫与饮,本方加龙骨、牡蛎绝妙。又,此证有不寐者,酸枣仁汤、归脾汤不能治也,用此方屡奏奇效。又,一妇自心下至膈上动悸颇甚,势如城郭撼摇,遂眩晕不能起,夜悸烦而目不合。如是数年,再易医不愈,后与本方加龙骨、牡蛎,半年痊愈。
《杂病辨要》:痘疮初点,稀朗红润而心下悸者,急当治其悸,否则小便不利,水气满于皮肤而结痂必迟,治悸宜本方。
汤本求真:观此可知肾脏与心下悸(胃内停水)与痘疮之关系如何密切。
【习题】1.渴证原因有几种,试分述之。2.上表列四方,以何方悸动最甚?何方上冲甚?何方热较盛?
李翰卿《伤寒讲义集要》:[汗出而渴]是因发汗后引起的口渴证,也就是汗出兼口渴证。〔不渴〕是发汗没有引起口渴证,也就是单有汗出的证状。
【按语】
柯氏云:“渴者”上当有“心下悸”三字,否则汗出而渴是白虎证,汗出不渴而 无他证,是病巳瘥。我认为汗出不渴,也可能是桂枝证,这是根据病常自汗出一节而言。
程氏:二证均有小便不利证。我认为这两种说法,都有研究的价值,但后者更为确当,因为没有小便不利,虽有心下悸,不一定是水证。……[伤寒]指感受寒邪而言,此二字我认为对于这两个方子的使用上,都有相当的主要性,因为这两种证,往往没有显著的表证,有的是从起因上得到了一些体会,有的是只从一种类似证状上,得到一些概念。例如:曾遇到一个五苓散证,没有显著的表证现象,只从身上喜人捶按上得到些体会。
[汗出而渴]应兼有小便不利,无则便与白虎证无异。
[不渴]是汗出不渴,也应兼有小便不利,否则便与病常自汗出的桂枝汤证相混。
[茯苓甘草汤]是治水饮之方。
【按语】
柯氏认为应有心下悸证,东洞翁认为当有冲逆而呕证。我认为这都有参考的价值,但程氏认为有小便不利一证,相对更正确,因为没有小便不利,其他证状不一定便是水证。
倪海厦《人纪》:所以在病人感觉很渴而且脉浮的时候,就要想到「五苓散」,如果渴而且壮热, 午后潮热,那是白虎汤证,平常看到渴很容易误解为阳明证;不渴而心下悸,中焦有饮会动悸的,动悸的时候用茯苓,把水利掉,所以用茯苓甘草汤。以「茯苓」治悸,「桂枝」降冲,「桂、苓」化水,「生姜」温胃,「甘草」缓中;桂枝降逆,这最主要的逆是冲脉,心脏的血往下从子宫出来就是月经,如果心脏的血下行的力量下(后学按:“不”字之误?)够,或心脏需要的血量不够,土生金,血变成乳汁,血停在上焦就会燥热,所以怀孕或喂母乳的时候,比较燥热,所以退奶的时候用桂枝让冲脉的力量加强往下走,桂枝可以通利冲脉,让心血往下导到子宫,所以桂枝不仅可以走肌肉,还有这功能。
桂枝与茯苓等量来把水利掉,然后借着生姜与炙甘草把津液补回来。
如果我们用汗吐下的方法,本来病人不口渴,用了汗吐下的方法以后口渴了,代表病邪已去,我们给水让病人少少饮之就好。但是如果津液已经伤到、或是发汗以后,因病人体虚导致还有部分的水还停留在皮肤表面,有脉浮数、汗出、烦渴、小便不利的时候,就想到五苓散。
聂氏伤寒学:本条以口渴与否辨五苓散证和茯苓甘草汤证的不同。但口渴一症仅为鉴别要点之一,茯苓甘草汤证尚兼见小便自利、心悸、厥逆、推按上腹部可听到振水音等。本条应与356条合观,当有“心下悸”,则为全面。
本方的古今应用
1、古代应用
《玉机微义》:茯苓甘草汤治膀胱府发咳,咳而遗溺。
《医方考》:伤寒水气乘心,心动悸者,此方主之。
《方极》:茯苓甘草汤,治心下悸,上冲而呕者。
2、现代临床应用
现代有用本方治疗痰饮病,水湿停聚证,心下悸证等。
3、笔者临床应用
茯苓甘草汤用于胃阳损伤,水停中焦,据此治疗慢性胃炎,证见胃脘部胀满,口中粘而不欲饮,上腹部有振水音者,宜本方温胃化饮。若有便溏者,酌加炒薏仁;若有脐下悸者加大枣;若心下悸者,加党参、黄芪。
冉注伤寒论:方中行曰:伤寒不出汗,汗出者,以发之而出者言也。然则此条二节,上节乃承上条,而以其不烦言再言。下节乃承上节,而以其更不渴者又出也。不烦则热较轻可知,故治亦不殊,不渴则内燥更减可识。故但用四苓之一,然里证既轻,则表为犹多可必,故须桂枝之三以解之。然則此汤之四物,其桂枝五苓二方之变制欤(后学按:似有一得。)。……陈尉曰:以承上服五苓散,多饮煖水以出汗,人知五苓之用在汗,而不知五苓之证在渴也。五苓证之渴,在脾不转输,非关胃燥。推而言之,不输于上为渴,不输于中为水逆,不输于下为小便不利。虽有烦热之燥,责在水津不能四布,故白术桂枝之辛温不避也。论曰汗出而渴,可知中焦水谷之津,发泄而伤脾,脾伤不能输津而作渴,故取五苓散,布散其水津。若不渴者,中焦之液未伤,只用茯苓甘草汤,取茯苓之利水,俾肾水不沸腾而为汗。
冉雪峰曰:按此条分截看,关键在渴不渴,意义尤侧重在不渴方面。上截汗出而渴,衹为下截不渴,作一个两两对比的赔衬。五苓散所具备证,前各条已详,不必再赘,故此条祇拈一渴字为代表。且脉浮或浮数,虽可分为表为里,为实为虚,非细心人不能领会。曰烦曰躁,又为大青龙表里遏郁,茯苓四逆上下隔绝,共有证象,与此水不化气的烦躁,辨晰极微,亦非细心人不能领会。惟渴之字,为本五苓证的真谛,各注但言省文,不知省文中,尚蓄有意义在。本条上截而渴上,有汗出字。下截不渴止,无汗出字,亦是省文。下截承上截言,试一气读下,下截虽无汗出字。而汗出字神理,已跃如其间,本条承上各条言,则言渴,而脉浮,脉浮数,烦躁等等,均隐寓其中,义更明显。水不化气上滋则渴,气不化水下泄则小便不利。小便不利,亦为五苓重要主证。但五苓散是利小便,茯苓甘草汤亦是利小便,本条正是要推阐这个同中见异的意义。渴用五苓,不渴用茯苓甘草,所以然者,气不化水,是两证所同。用茯苓桂枝,亦是两方所同,五苓水不化气,气不上滋,故用茯苓的渗利,必佐猪苓的润利,又必须借白术的斡运,以资上输。泽泻的引导,以资上达。若水能化气,气犹上滋,则三药可无须,知五苓必用此三药的意义,即知本方不用此三药的意义。知本方不须用此三药的意义,更以证明五苓必须用此三药意义,互证互参,愈深愈明,一言以蔽之曰渴不渴而已。证义方义,彰显明白,或谓此方从无人能诠释,吾斯之未能信。180
茯苓甘草汤方:茯苓二两桂枝二两去皮甘草一两炙生姜三两切。上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。玉函茯苓作三两。
成友仁《伤寒论阐释》:【方义】《医宗金鉴》说:“有脉浮数汗出之表,故主以桂枝,去大枣芍药者,因有小便不利之里,恐滞敛有碍于癃闭也,五苓去术、泽、猪苓者,因不渴不烦,里饮无多,惟小便一利可愈,恐过于燥渗伤阴也。”
刘绍武《伤寒论阐释》:如第277条所说“自利,不渴属太阴,自利是肠道吸收功能减低,水吸收不走就要利,不渴是上面口腔的问题,自利不渴源于太阴,太阴出了问题,怎么会使里面寒了,是因肠内水多生寒,上寒产生不渴,下寒产生自利,茯苓甘草汤证的胃肠吸收功能还可以,没有自利只是上寒,如果不治就会下面也寒,产生自利。不渴是上寒,用生姜既能治不渴也能治呕,生姜热,可以升胃阳,促进吸收,所以不渴。47
最主要是找出了茯苓甘草汤的核心证:心下悸。这个心下悸是从血液来的,人体是三层,最外是皮肤,中间是血液,最里是胃肠道,在胃肠道里,五苓散用的是苍术。茯苓甘草汤用的是生姜解决寒的,五苓散与茯苓甘草汤的区别在于是否胃肠道功能减低,和渴与不渴有关。五苓散是胃肠道功能减低,缺水而口渴。茯苓甘草汤是胃肠道不减抵,不缺水而口不渴。生姜是热药,提高肠内温度,去了寒,促进肠道吸收,口渴就解决了(不渴,以其藏有变故也)。为啥不用苍术,是因为上面无口渴下面无下利。这说明吸收功能正常,是属寒的范畴,不属虚,故不用苍术,用生姜。五苓散是脾虚。心下悸代表水的反应,病在半表半里部。   五苓散:缺水:缺水造成临时血液循环障碍,只用了一味桂枝,胃肠道吸收不出水来,组织间缺水,无心下悸证据,口渴是形成血液循环障碍的重要表现。     泌尿系统,不尿:小便不利的实际情况是组织间缺水,产生抗利尿素,封闭小便,产生尿闭。水潴留在胃肠道形成组织间无水,产生小便不利,因胃肠道水运不出去,致使抗利尿素封闭小便。
茯苓甘草汤:
水多:血液循环水多,证据,心下悸,不渴,造成血液循环障碍,水多易从半表半里侵入到里,本身血液循环就不好,造成蓄水,用了桂枝甘草汤,因水湿疏导不利,只加—味茯苓就可以了。
尿少:桂枝甘草能把水源源不断地运到泌尿系统,因为半表半里部蓄下水,组织间多水,转输不到泌尿系,形成缺水,产生小便不利。胃肠道正常,只是寒。
对比第65条的苓桂甘枣汤证,第65条是茯苓甘草汤加了个大枣,用大枣是解决上冲,上冲实际上就是痉挛,与茯苓甘草汤是一个现象,两种本质,比茯苓甘草汤证加重。
李培生《伤寒论讲义》:【提要】五苓散证与茯苓甘草汤证的辨证要点。
分析:本条以口渴与否,辨五苓散证及茯苓甘草汤证,而省略了两证的主要表现。五苓散证之口渴,为太阳之邪循经入腑,膀胱气化失职,水停下焦,气不化津,津不上承所致,故必兼小便不利。茯苓甘草汤证为胃阳不足,水饮停于中焦,水津尚能敷布,故口不渴,多兼心下悸(详见下条)。
为了全面鉴别五苓散证与茯苓甘草汤证,必须结合全书所叙两者证候和病机进行归纳比较。
病机:外邪循经入腑,膀胱气化不行,水停下焦——五苓散证;胃阳不足,水停中焦——茯苓甘草汤证。
证候:除口渴外,尚有发热,脉浮,小便不利等——五苓散证;除口不渴外,尚有心下悸、厥逆、小便利等(见127条、356条)。(后学按:127、太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。356、伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。)
治法:用桂枝化气行水,用二苓、泽泻、白术导水下行——五苓散证;重用生姜温胃散水,用桂枝、茯苓化气蠲饮——茯苓甘草汤证。
【选注】《医宗金鉴》:此申上条或渴而不烦,或烦而不渴者,以别其治也。伤寒发汗……脉浮数,汗出烦渴,小便不利者,五苓散主之,今惟曰汗出者,省文也。渴而不烦,是饮盛于热,故亦以五苓散主之,利水以化津也。若不烦且不渴者,是里无热也。惟脉浮数汗出,小便不利,是荣卫不和也,故主以茯苓甘草汤和表以利水也。
张隐庵:此释上文之义,而申明助脾调胃之不同也。大汗出时渴者,乃津液之不能上输,用五苓散主之以助脾;不渴者,津液犹得上达,但调中和胃可也,茯苓甘草汤主之,方中四味主调中和胃而通利三焦。
【治法】温胃化饮。
【方药】茯苓甘草湯方:茯苓二两桂枝二两去皮甘草一两炙生姜三两切。上四味,以水四升,煮取二升,去滓。分温三服。
【方义】本方重用生姜温胃散水,茯苓、桂枝通阳行水,甘草和中,合为温胃化饮,通阳行水之剂。
本方和苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤都用茯苓、桂枝、甘草三味药温阳利水,但苓桂术甘汤用白术配苓桂,重在温脾利水,治在中焦脾;苓桂甘枣汤重用茯苓、桂枝通阳化气行水,并配大枣培土以制水,温阳崇土,治在下焦欲动之水邪;本方重用生姜温胃散饮,治在中焦胃腑,故虽药仅一味之差,剂量略有出入,而主治迥异,此仲景制方精蕴所在,学者宜深长思之。
张横柳《伤寒论解读与临床运用》:本条是胃虚水停的证治。(后学按:有前贤解之为“胃寒水停”,一寒一虚,或皆有另指,或实为一物。)
继上述讨论了太阳蓄水证治之后,此条又深入展开辨证(即鉴别诊断)。上条是太阳蓄水证与本条胃虚水停证的辨证,两者不同的是渴与不渴,展开病位在下焦与中焦之辨。五苓散口渴是膀胱气化失常,复因水停下焦,以致影响膀胱气化蒸腾津气所致,因水停下焦同时伴有下腹满的症状,下焦停水是五苓散证的主要矛盾,故方中除用茯苓化气行水外,再加猪苓、泽泻利水,并用白术健脾以助利水之功。茯甘汤证则水停于胃,当有水饮上逆凌心的心下悸症状,因其胃虚水停中焦胃,故重用生姜温散水气,生姜配茯苓温胃散水。水停于胃,膀胱升腾津气功能不受影响,可以不渴(但也非绝对)。胃虚不化,三焦决渎功能失常,所以也应有小便不利的主证。(后学按:张横柳师之解,总能使后学感深符临床,非泛泛而论之解可比。)
本方原用于治疔饮停于胃,但现代医家每以本方与苓桂术甘汤合方治疗痰饮等病证。如杨氏记述1例,吴某,男,36岁,夏间上山砍柴归来,汗流口渴,饮冷水2碗,翌晨中脘突觉不舒,历旬余,渐感呼吸频促,继则短气似喘,胸胁支满,目眩,食欲减退,精神委靡,小便欠畅,舌苔垢,诊其脉弦而滑,辨证属水饮内停为患,以健脾燥湿,利水蠲饮为法,拟苓桂术甘汤加生姜3片、大枣7枚,煎服4剂而愈。此外,以苓桂术甘汤加法夏、生姜等治疗痰饮病证的还有柏氏刘氏的验案。
【按语】上述杨氏等人报道的病例既属苓桂术甘汤的验案,亦为茯苓甘草汤的验案,因为方中皆有此两方的方组结构。据笔者所阅文献,尚未见单用茯苓甘草汤的临床报速者,但本方与苓桂术甘汤合方,或本方与苓桂甘枣汤合方,或三方合用的治验却时有报道。其原因正如郭氏所说可能是因为本方与苓桂术甘汤,桂枝茯苓甘草大枣汤等药味相似,证亦雷同,而今之辨证未达到仲景之精确程度所致(郭子光《伤寒论汤证新编》上海:上海科技出版社,1983)
茯苓甘草汤、苓桂甘枣汤及苓桂术甘汤皆属温阳利水之剂,均以桂枝、甘草、茯苓,三味药温阳化饮为基础。但茯甘汤重用生姜且配苓桂,重在温胃化水气,治在中焦胃腑。而苓桂甘枣汤重用茯苓、大枣培中利水,治在下焦欲动之寒水。至于苓桂术甘汤以白术配苓桂,重在健脾利水,治在中焦脾。三方的药物组成仅一味药之差及剂量变更,而主治病机迥异。这种灵活变通既不是表面现象,也不是一症一药的简单机械加减治疗,而是建立在脉证动态变化基础上认识疾病,力图把握疾病发展变化过程中内在的有机的联系。仲景对此三方的药物配伍和剂量随证灵活加减的匠心妙用,可见其立法是多么丝丝入扣及制方遣药精蕴所在,学者须加精思,方能得其要领与精华。
承淡安《伤寒论科学化新注》:本條以汗出渴與不渴而分別用方之法。
解曰:「傷寒」汗出之後而渴,小便不利者,「五苓散」主之。如汗出之後不渴而心下悸者,則以「茯苓甘草湯」主治之。
本條僅舉汗出渴與不渴,分別舉用二方,實為簡略。「五苓散」啣接上二條而下,固可省文,而「茯苓甘草湯」不能以「汗出不渴」四字即可指證用此方,其中必有闕文無疑。柯韻伯云:「當有『心下悸』三字」,誠是。「茯苓甘草湯」原是治水飲之方,有心下悸之證。陳遜齋氏直捷以「心下悸」三字填入之,條明理清,因從之。「茯苓甘草湯」,以「茯苓」治悸,「桂枝」降衝,「桂、苓」化水,「生薑」溫胃,「甘草」緩中。
陳遜齋氏曰:「『五苓』與『苓甘』皆治水之劑。水在下焦,故小便不利。『苓甘症』水在心下,故心下必悸。『五苓散』水結少腹,故水不上濟,胃乾而口渴。『苓甘症』水停心下,故胃不乾而不渴。」
本條之脈證、舌證:脈當浮數;苔當薄白。
本條之針法:中脘×、水分×(后学按:位于上腹部,前正中线上,当脐中上1寸。)。二穴皆主溫中化水,止悸降衝。
茯苓甘草湯方:茯苓二兩桂枝二兩去皮生薑三兩切甘草一兩炙。右四味,以水四升煮取二升,去滓,分溫三服。
本條之主證,東洞翁本方定義曰:「治心下悸,上衝而嘔者。」
《雜病辨要》痘瘡條曰:「放點稀朗紅潤而心下悸者,急當治其悸;否則小便不利,水氣滿於皮膚,而結痂必遲。治悸宜『茯苓甘草湯』。」
《方輿輗》本方條曰:「心下悸大率屬於癇飲,以此方加『龍骨』、『牡蠣』絕妙。又此證致不寐者,以『酸棗湯』及『歸脾湯』不能治也,余用此方,屢奏奇效。有一婦人,自心下至膈上動悸頗甚,宛然城郭震動,遂眩暈不能起,夜悸煩而目不合,如此數年,屢易醫不愈。余最後診視,謂病家曰:『群醫之案不一,今我姑置病因不論,止投以一神方,服之不怠,則病可得間』,即以『茯苓甘草湯』加『龍骨』『梅花蠣』與之,日漸有效。淹久之病,半年全愈,病家欣忭不勝。此非奇藥異術而能起沉疴痼疾者,蓋為在漢以上之方藥也。」
邢锡波《伤寒论临床实验录》:【提要】此条论述五苓散证,与茯苓甘草汤证的辨证要点。
【阐述】此条以汗出渴不渴,作五苓散证与茯苓甘草汤证之鉴别。然二方之症状,叙述皆不具体。五苓散证,系承上二条而言,为了简省文字,可以不写症状。而茯苓甘草证,以前并未叙述症状,而此处仅不渴二字,作为症状的描述,似嫌过于简略,知此处必有阙文。考厥阴篇,有“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。”据此则知茯苓甘草汤,本是治水饮之方,其证有心下悸,而与苓桂术甘汤、苓桂甘枣人参汤等方,虽仅一味出入,从其用药法度之倾向,可以推測立方之意义。柯韵伯说:“此处当有“心下悸”三字。”根据以上各方之主证和柯韵伯的说法,此处必有心下悸三字。不然,只有不渴症状,很难提示出茯苓甘草汤的辨证要点。由此也可以看出二证的主要区别,一是水蓄于下,口渴而小便不利;一则水停心下,口不渴而心下悸。二者虽病情不同,其原因都属于水饮之为患。在治疗时,虽同属溫阳化水,然一则重在温化膀胱,一则重在温化脾阳(后学按:前贤有谓此二方为温脾调胃之分,甚为至当。),是二方的主要区别。
【方药】茯苓甘草汤方:茯苓二两6桂枝二两去皮6甘草一两炙3克生姜三两切10。上四味以水四升煎取二升去滓分温三服。
【阐述】《医宗金鉴》说:“此方乃仿桂枝、五苓二方之义,小制其法也。有脉浮数,汗出之表,故主以桂枝。去大枣芍药者,因有小便不利之里,恐滞敛而有碍于癃闭也。五苓去白术、泽泻、猪苓者,因不渴不烦,里饮无多,惟小便利则愈,恐过于燥渗伤阴也。”《医宗金鉴》谓此方为宣表通阳利水之方,在临床之体验表不解而心下蓄水者,用之固然有效;而外无表邪,心胃之阳不宣者,用之尤檀独胜。本方有扶心阳,温胃阳,散水气之作用。从药物之配伍来看,茯苓淡渗行水,桂枝温阳健胃,生姜振胃行水,甘草益胃和中,总使中气健运,以达到燥湿行水之目的。此方为治水停心下,不烦不渴心下悸,四肢厥逆有效良方。
【临床体会】茯苓甘草汤,系扶阳温胃,利水之剂。凡属胃阳不足,心下停水之证,不论有无表邪,都能用之。而水邪上逆,心中不烦者有效。即心中躁烦不安者亦效如桴鼓。
【病例】程某,男,年48岁。平素脾气衰弱,常患噫气胃满,消化滞呆之证。后在溽暑季节,贪食瓜果,而患腹泻。服健脾利水之剂,腹泻止,而胸脘满闷异常,逆气上冲,烦躁不宁,头眩欲呕,心下漉漉作水声,四肢逆冷,舌质淡,而苔白腻,脉象沉弦。此为脾不健运,水湿停潴之证。脾居中州,司调剂上下之枢纽,若脾阳不运,水气壅滞中州,不但消化滞呆,而上下之阴阳,亦无法维持其平衡。并水为阴邪,水盛则阳感不足,其趋势易成上虚下盛,往往产生水气上冲之证。烦躁不宁,为水邪上冲所形成。故以扶阳温胃行水之茯苓甘草汤治之。
【处方】桂枝15克茯苓24克生姜15克甘草3克
桂枝扶胸阳,而降冲气之逆。气逆由胸阳不足所致。扶胸阳即缓上冲之势,而其降冲之力,可以制止水气之上冲。扶阳是治上冲之本,降冲是治上冲之标,所以标本兼治,桂枝可以一药当之。茯苓不但行水,而更能镇静止烦,行水为治烦之本,止烦为治烦之标。生姜温胃行水,挟桂枝可以温胃扶阳,同茯苓以行水湿。甘草和中而调剂药性。故本方药仅四味,可以左右逢源,相互为用。连服两剂,而躁烦不作,脘闷消失,冲逆平熄,脉象虚软。后以健脾行水之剂,调理而愈。本方之降冲行水,桂枝、生姜必须大量使用。桂枝用量太大,往往引起躁烦,而辅以甘草则无此弊。生姜重用,不但行心下之水,而其辛辣之性更可以开脾祛满。但如用量太小,病不服药,则无所收效。
王占玺《伤寒临床研究》:所以本条似有汗出心下悸者,尿不利也较五苓散证为轻。……本方所治部位比五苓散高一些,与苓桂术甘汤证等要加以鉴別:
本条茯苓甘草汤,即67条的苓桂术甘汤去白术換生姜而成;67条是因吐下之后伤及心脾之阳,以致出现“心下逆滿、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”等症状,用苓桂术甘汤治疗,将本方去生姜加大枣又成为苓桂枣甘汤,参阅65条,是因发汗后心火受伤肾水上冲,以致产生“其人脐下悸、欲作奔脉”为其特点;其三为71条五苓散证,为表证未罢里停水,以“脉浮小便不利,微热消渴”为其主要症状。三条相同者,均为汗下后伤阳,前二者均为水气凌心脘,后者为水停膀胱,而且表证未罢。
姜建国《伤寒论释难》:原文云“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之”。五苓散证与茯苓甘草汤证,同属蓄水证,同是治水方,仲师何以将辨证眼目印定在口渴与否上,而且特地强调茯苓甘草汤证“不渴”,其中道理值得探析。
程郊倩将“渴”分为“水气作渴”与“热蒸作渴”,可谓撮其大要耳。这说明水气为病有致渴的可能,所以,把“渴”否作为两个水证辨证眼目的本身,就辨证思维而言殊难索解。为此历代伤寒注家均曾作过探讨,张隐庵主张脾胃分病说,云此释上文之义,而申明助脾调胃之不同也。大汗出而渴者,乃津液之不能上输,用五苓散主之以助脾;不渴者,津液犹得上达,但调中和胃可也,茯苓甘草汤主之。问题是五苓散证,如果讲成单纯膀胱蓄水的话,与“脾”何涉?如果视为三焦气化不利蓄水的话,其“渴”又何止涉脾?程郊倩提出阳水阴水说,云“观厥阴条,厥而心下悸者,用茯苓甘草汤治水,是知此条之渴与不渴,有阳水阴水之别。”意为五苓散证属“热蓄膀胱”,故为阳水而渴。然而,一般说来,水证之渴,与“热”关系不大。五苓散证虽有“微热”,但属表热,不会致渴。至于“热蓄膀胱”,更属臆谈。试问五苓散乃温阳行水之方,何以能治“热蓄”?
有的教科书释云外感病,水蓄下焦,气化不行,水不化津,津不上承。故见口渴;其水饮停于中焦,水津尚能敷布,则口不渴”。如此解释,等于未释。试问:水蓄下焦,气化不行而口渴,难道水停中焦就气化正常?水蓄下焦津不上承而口渴,水停中焦,为何津能上承?可知,此释泛泛而论,顺文而释,未中要害。
本条渴与不渴之理,确关病位,然非在脾病胃病之分,而在上焦中焦之别也。五苓散证属三焦气化不利之蓄水证,下焦水气不化,则小便不利;中焦水气不化,则水人即吐;上焦水气不化,则津液难承口舌必见口渴。而且病涉三焦,脾肾诸经虽旁通于口,亦难输津于上,所以五苓散证之渴较为严重(故又称“消渴”)。茯苓甘草汤证则不然,此证仅单纯的胃内停水,上焦气化尚属正常,即使中焦津难上承,上焦津气亦会输于口舌的。另外,下焦津气亦可旁通经络输于上部。所以,茯苓甘草汤证尽管蓄水,一般不渴。或者说导致口渴的情况极少。或者说即便渴,与五苓散证相比亦微不足道。这就是仲师以口渴与否作为鉴别五苓散证与茯苳甘草汤证的原因所在。更为重要的是提示了“病位”在水气病口渴辨证中的意义,可谓别具匠心。
另外,如同上述,也给五苓散证确属三焦蓄水,而非单纯的膀胱蓄水的观点,提供了有力的佐证。
伤寒论现代解读:解读:中医认为:口渴,小便不利为五苓散证的特征性症状,其它症状有:口腔干燥;因为极度口渴引起的烦躁(烦渴);渴欲饮水,水入则吐;头痛发热,身疼痛等。其病因是,过度发汗、水样腹泻(如霍乱)。比五苓散证轻的临床表现如渴欲饮水其治疗方法是,多次少量的饮水,或者忍耐一日,令胃气和则愈。在服用五苓散时要注意,“以白饮和服”“多饮暖水”。
西医认为:高热、大量出汗,会引起水和钠的丢失,因为汗液中含氯化钠为0.25%,比血液中低,所以大量出汗时血液中的钠就会相对升高,实际上整个机体是既缺水又缺钠,称为高渗性缺水或原发性缺水、高钠血症。胃肠道水样腹泻也可以引起高钠血症。由于血液中的钠相对升高,细胞外液的渗透压增加,刺激位于视丘下部的口渴中枢,病人感到口渴而饮水,使体内水分增加,以降低渗透压。另方面,细胞外液的高渗可引起抗利尿激素的分泌增加,以致肾小管对水的再吸收增加,尿量减少。缺水严重时,因为细胞外液渗透压增高,使细胞内液移向细胞外,引起细胞内缺水,脑细胞缺水将引起脑功能障碍。
根据缺水的程度不同和症状的轻重,一般将高渗性缺水分为三度:轻度缺水:除有口渴外,无其它症状。缺水量为体重的2~4%。中度缺水:有极度口渴。并有乏力、尿少、尿比重高。唇舌干燥,皮肤弹性差,眼窝凹陷。常出现烦躁。缺水量为体重的4~6%。重度缺水:除上述症状外,出现躁狂、幻觉、谵妄,甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量为体重的6%以上。
高钠血症在早期还可能出现乏力、头痛、易激动兴奋等。
高渗性缺水的治疗,能口服的病人尽量口服为宜,对不能口服的病人,可静脉滴注5%葡萄糖溶液或者0.45%氯化钠溶液(低渗盐水)。
中、西医对大量发汗、腹泻,经皮肤、消化道丢失水和盐,以及引起的临床表现,二者的认识是一致的。其病因都是过度发汗和水样腹泻。其病机中医表述为“胃中干燥、烦躁证”或“脾不传输、蓄水证”;西医表述为:高渗性缺水或原发性缺水、高钠血症。胃中干燥、烦躁证与“轻度缺水:除有口渴外,无其它症状”基本一致。治疗方法是:欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。一方云:忍之一日乃愈。西医的治疗方法是多次少量饮水或者饮淡盐水。中、西医的治疗原则一致。中度缺水与五苓散证一致,西医采用静脉输液的方法,中医采用的是经消化道补液的方法,服用五苓散就是经消化道补液的方法。
实验研究证明:五苓散对水电解质代谢有调整作用,对健康人有利尿作用(《实用经方集成》);对严重颅内高压患者有一定的降压和延长颅内高压高峰出现时间的作用。其降压可能是通过利尿而发生作用或水液重新分配而发生作用的(熊曼琪《伤寒论》)。五苓散主要通过提高渗透压的调定点,通过对渗透压感受器、神经分泌细胞、口渴中枢神经原等的刺激以降低抗利尿激素分泌而达到利尿功效。所以,当机体失水失盐表现为低血容量、高钠血症时,服用五苓散,可以使水液在体内重新分配,把消化道内的水液吸收,进入血液循环,达到补充血容量的目的。“以白饮和服”、“多饮暖水”就是经消化道补液的方法。白饮是指米汤或白开水。五苓散中的茯苓桂枝白术是茯苓桂枝白术甘草汤的主要成分,不难看出它们之间的关系。甘草具有盐皮质激素样作用,健康人服用则抑制钠的尿排泄,所以甘草不适宜“高渗性缺水五苓散证态”。也反证了茯苓桂枝白术甘草汤与低钠血症是一个证态。
五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别,73条“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。”中医认为渴与不渴是五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别要点,渴与不渴也正是高渗性缺水与等(或低渗)渗性缺水的鉴别要点,所以茯苓甘草汤证与等渗(或低渗)性缺水是一致的,是一个证态,五苓散证与高渗性缺水是一个证态。
当病人处于高渗性缺水时,如果大量快速饮用不含盐的水,血液急速被稀释,机体可能出现低血钠低血容量状态,严重的低血钠可以引起脑组织水肿,颅内压升高,出现各种神经、精神症状。称为急性水中毒,中医称为“水逆证”,其临床表现的特征是“有表里证,渴欲饮水,水入则吐”或“渴不欲饮”。这是因为机体有两个渴感的生理性刺激,即体液的有效渗透浓度增高和有效动脉血容量减少。当机体处于低血钠低血容量状态时,低血容量状态时有效动脉血容量减少,病人出现口渴感;低血钠、脑水肿引起的厌食、厌水的症状拒绝饮水,所以出现“渴欲饮水,水入则吐”或“渴不欲饮”的表现。西医的慢性水中毒,症状一般不明显,有时唾液、泪液增多,一般不出现凹陷性水肿,这与《金匮》“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之”一致。所以慢性水中毒、急性水中毒都是五苓散的适应症。
五苓散现代应用治疗多种疾病,都与水电解质代谢有关,主要与钠盐的代谢关系密切。中医认为五苓散是通阳化气行水之方,它与真武汤证肾阳虚弱不同,真武汤证与低血容量,低血钠及低血钾是一个证态。真武汤证与五苓散证既有不同,又有重叠,其重叠部分就是低血容量,低血钠状态,五苓散证发生低血容量,低血钠状态是快速、急性的,以低血钠为主;而真武汤证则是比较缓慢发生的,除低血容量外,还有低血钾、低血钙、低血镁等比较严重的状态,二者的临床表现差别比较大,在临床上是可以区别的。
陈亦人《伤寒论译释》:校勘:长沙古本“汗出而渴”下有“小便不利”四字。
语释:伤寒汗出而口渴的,用五苓散治疗;口不渴的,用茯苓甘草汤治疗。
浅释:五苓散证的口渴,是因水气停蓄,脾失转输,膀胱气化不利,津液不能上承所致,已如上二条所述;本条更提出茯苓甘草汤证口不渴,以资鉴别。因为茯苓甘草汤也是水气内蓄,不过内停的部位是在胃中,水津尚能敷布,所以不渴,然而仅根据不渴就断为胃中停饮,证据显然不足,必须找一些其他旁参材料,如127条“小便利者,以饮水多,必心下悸,小便少者,苦里急也”以及厥阴篇356条“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤。”不难推知“心下悸”也是茯苓甘草汤证的主证。水停于胃,故宜温胃散水。
主证:汗出口渴,小便不利,少腹里急——五苓散证;汗出不渴,心下悸——茯苓甘草汤证。
病机:脾不转输,津不上承——五苓散证;胃寒水停,津尚敷布——茯苓甘草汤证。
张隐庵:此释上文之义,而申明助脾调胃之不同也(后学按:妙,一助脾,一调胃。)。大汗出而渴者,乃津液之不能上输,用五苓散主之以助脾;不渴者,津
液犹能上达,但调中和胃可也,茯苓甘草汤主之,方中四味主调中和胃而通利三焦。
金鉴:伤寒发汗后,脉浮数,汗出,烦渴,小便不利者,五苓散主之,今惟曰汗出者,省文也。渴而不烦,是饮盛于热,故亦以五苓散主之,利水以化津也;若个烦且不渴者,是里无热也,惟脉浮数,汗出,小便不利,是营卫不和也,故主以茯苓甘草汤和表以利水也。
程郊倩:观厥阴条,厥而心下悸者,用茯苓甘草汤治水,则知此条之渴与不渴,有阳水阴水之别。有水而渴,汗属阳气升腾;有水不渴而汗,属阴液失统。茯苓甘草汤用桂姜者,行阳以统阴也,阴即水也。
按语  张氏以两方主治有脾胃之别,比较合理。金鉴认为茯苓甘草汤和表以利水,其主治证为营卫不和,试问表从何来?难道桂枝甘草合生姜同用,就有解表作用,果尔,桂枝甘草汤岂不成了解表剂?未免失之牵强。程氏认为二方主治一为阴水,一为阳水,因为阴阳本身是相对的概念,相较而言,自无不可,但是把五苓散证说成阳气升腾为阳水,把茯苓甘草汤证说成阴液失统为阴水,推敲起来也不够确切,既然是阳气升腾,怎么还能用温阳利水?至于阴液失统,恐还未达到这样严重的地步,未免言过其实。
茯苓甘草汤方:茯苓二两桂枝二两去皮甘草一两炙生姜三两切。右四味以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。
校勘  茯苓二两,玉函经作三两。
方解  王晋三:茯苓甘草汤治汗出不渴,其义行阳以统阴,而有调和营卫之妙。甘草佐茯苓,渗里缓中并用,是留津液以安营;生姜佐桂枝,散外固表并施,是行阳气而实卫,自无汗出亡阳之虞。487
徐灵胎:此方之义,从未有能诠释者,盖汗出之后,而渴不止,与五苓,人所易知也。乃汗出之后,并无渴症,又未指明别有何症,忽无端而与茯苓甘草汤,此意何居?要知此处“汗出”二字,乃发汗后,汗出不止也。汗出不止,则亡阳在即,当与以真武汤,其稍轻者,当与以茯苓桂枝白术甘草汤;更轻者,则与以此汤。何以知之?以三方同用茯苓知之。盖汗大泄,必引肾水上泛,非茯苓不能镇之,故真武则佐以附子回阳,此二方则以桂枝甘草敛汗,而茯苓则以为主药。此方之义,不了然乎?观下条心悸,治法益明。
唐容川:汗出而渴者,是伤寒皮毛开而汗自出,膀胱之卫阳外越,因之水不化气而津不布,故用五苓散化气布津,津升则渴止,气布则寒去矣。汗出不渴者,亦是伤寒皮毛开而汗自出,不渴则内水尚能化气布津,只汗自出,是膀胱阳气随汗发泄,而邪反不得去,故用茯苓以渗为敛,使不外泄,用桂姜专散其寒,寒去汗止。
按语  王氏的解释,囿于行阳统阴,调和营卫,因而说甘草佐茯苓,是留津液以安营,生姜佐桂枝,是行阳气而实卫,似乎有理,实未免强词夺理,丢开水气而大谈营卫,前提已经错误,怎么会有正确结论?徐氏以本方与真武汤,苓桂术甘汤相比较,得出桂草敛汗,茯苓镇肾,不再拘执解表之说,颇有见地,但未提到生姜的作用,则嫌美中不足,唐氏分析两方的作用,也著眼于汗出,并提出茯苓之治汗出,是以渗为敛,颇有新意。我们认为解释该方的功用,应以原文内容为主要依据,无需过多的引申,否则,就会喧宾夺主,反而歪曲了原意。从本方所主证侯来看,主要是胃有停水,并不兼有表证,因此,其主要作用应是温胃阳而散水气,也是与苓桂术甘汤的最大区别所在。
边正方《伤寒论译注》:山田正珍:“此亦承上二条,以略其脉证,特举其所兼之异证,以示其治也。异证者何?所谓汗出是也。言脉浮,或浮数,小便不利,微热汗出而渴者,五苓散主之。若此证而无渴者,其病轻一等,宜用茯苓甘草汤,其以表证未全解,故仍用桂枝以发之也。冒首伤寒二字,泛指太阳病,不必拘麻黄桂枝二汤之证也。先辈诸子,深泥伤寒二字,非也。成无己谓,渴者邪气渐传里也,亦非矣。凡病人小便不利而渴者,皆内有停水之所致,非邪热传里也。”
李克绍《伤寒论语释》:释】在外感病的过程中,由于三焦水道不利而出现蓄水证的,一般必见汗出、小便不利、消渴等症状,应以五苓散主之。如果汗出不渴,或仅仅口中干燥,甚则恶水不欲饮,这是汗伤心阳,不能化水,水停胃中所致。其水只局限于胃内部,不是三焦决渎失职,所以小便虽亦不利(后学按:此解应较符合临床。),却不甚明显,且可能兼有心下悸的症状。当以茯苓甘草汤主之。
贺有琰《伤寒论纵横》:〔医案〕齐某,男,29岁,病寒热头痛,鼻鸣呕逆已三天,来诊时,仍头痛发热,汗出,恶风,且口渴,但饮水即吐,感小腹胀满,急欲小便而又不通利,舌质红,苔薄白滑腻,脉象浮数。余告以实习生,此太阳病表证不解,邪热随经入于本府,膀胱气化不行,水热互结水府之的证,法当化气行水兼以和表,方用五苓散加味治之。桂枝10克,茯苓10克,猪苓10克,炒白术10克,泽泻10克,生姜3片。三剂,水煎服。嘱服第一次药时多饮热水,卧而加被,取微微出汗。再诊时,小便通利而寒热解,唯舌苔尚白腻,微咳食少,改用杏朴苓善后。(贺有琰医案)
赵桐《伤寒述义》:赵桐曰:此太阳不潜而汗直出也。伤寒汗出而渴,小便不利,五苓散主之矣。若汗出不止将如之何哉?自汗有桂枝汤法矣。而此系大汗,则非桂枝所能已矣。蒸蒸发热,濈濈汗出则宜承气。而此又不蒸发,则承气亦不得用之矣。此系膀胱阳气随汗外泄,阳不能潜,汗不能止,里外牵引,一味如水淋漓而不能止也。芍药附子甘草恶寒证,朴夏姜参甘草腹满证,苓桂术甘冲胸证,茯苓四逆烦躁证,筋惕肉润真武证,所在必现。兹以生姜利肺气,气行则水利,水利则汗止。真武用姜亦是此意。世但知生姜发汗散邪,而不知匡正止汗。但知茯苓利水发汗(桂枝去桂加苓术)而不知水利汗止。桂枝补已伤之心气,壮已伤之肾阳。甘草安内攘外,为调和之品。如此则尿利汗止矣。
茯苓甘草汤方:茯苓二两桂枝二两去皮生姜三两切甘草一两炙。上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。
赵桐曰:此因大汗不止,专固阳气为急,而不暇顾及阴津者也。非止汗法,乃撤汗法也。芍药牡蛎恐伤阳气,故摒而不用。然汗止后液伤不瘥,仍当虞及阴津。学者于汗后诸变了然于心,再于各方明其贞义,相机应变,万举万当矣。此方之桂枝,同意于鹿衔,茯苓同意于泽泻。仲师自言撰用素问、九卷。信哉!此方脱胎于鹿衔草方也。更要知此洩撤法、抽薪法,与急下存阴一样手段(阳明少阴三急下),可一而不可再,可暂而不可久。诸葛空城计仿佛得意于此。
附注:《素问病能论》酒风
有病身热解堕,汗出如浴,恶风少气,此为何病?岐伯曰:病名酒风。治之以泽泻、术各十分,鹿衔五分,合三指撮,为后饭。
赵桐曰:此酒风证治也。身热者,阳不秘也。解堕者,津失气少也。汗出如浴则毛孔开张矣。内则阳气不潜,外则风邪易感,有以致之也。卫阳失,毛孔开而恶风;汗竭津,阳气散而少气也。由于饮酒数醉,气聚于脾,热盛于中,发于肌肉,内热生风,外复受风而然也。经曰:酒者,熟谷之液也,其气悍。《灵枢经脉》曰:饮酒者,卫气先充皮肤。多饮数醉而成者也。《素问风论》饮酒中风则为漏风,多汗常不可单衣,食则汗出,喘息恶风,衣常濡,不能劳事者矣。
此证,后人解术去湿止汗,鹿衔定风。虽肤浅,已可强答。若泽泻利水伤阴,施于汗多津竭者,则何以哉?讵知妙义即在此泽泻一味也。窃以阳不秘而直泄,阴不守而直流,非直折膀胱之气,塞撤其源,再和坚肌肉毛腠之致,其道末由也。故术有汗能止,和坚肌表也。泽泻利水,直折膀胱也。鹿衔有风不动,无风反摇,得坚金之气,熄风制肝之疏泄,外坚肤,抗外来之风邪也。且鹿一牡九牝,更迭而交,交毕牡疲,萎地如死,牝衔哺之,起交如故,补精之力,可想见矣。予闻土人云,草产山阴,近无冰雪,俗呼还阳草。画鹿,口有衔草,即此也。鹿得阳气最具,督盛角大,食此之效欤?
程照寰《伤寒论心悟》:【提要】本条以对比的方法,论膀胱水蓄与胃中停水证治的鉴别。
【心悟】五苓散证为太阳表里同病,以水蓄膀胱为主,茯苓甘草汤证,乃水停胃脘无关下焦,以胃阳被伤为上。故病机不同,证治有别。
本条为什么以渴与不渴来鉴别膀胱蓄水和水停胃胱之证呢?这是仲景善用的“证因汤略”的省文法。既云“五苓散主之”,五苓散所主的表里证已叙证于前,本条当有于7条(后学按:疑为71条之误。)所述的脉浮, 微热、汗出、烦渴、小便不利之证。故吴谦等说:“今惟曰汗出者,省文也。”既云“茯苓甘草汤主之”。论356条补于后,其主证当是“厥而心下悸”。这里五苓散和茯苓甘草汤的上证,条文中皆不再言,是运用言汤而略症的修辞手法。所以要用略证法,其目的也就在于突出二汤证的辨证要点在于渴与不渴。
五苓散证和茯苓甘草扬证皆属于水蓄之证。但是因为前者水停在膀胱,后者水停在胃脘。因水蓄膀胱,膀胱气化不行,水津不能上布,所以除汗出小便不利等证外,必有口渴而无心下悸(后学按:“五苓散”证临床可能也有心下悸之证。此语绝对。)。水停胃脘,胃阳不足,不能输化水液,但津液犹能上达, 所以除心下悸厥,汗出等证外,必见口不渴之症。如此鉴别,重点突出,临床也就易于掌握。173
茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、甘草、生姜组成。因水停于胃,阻渴清阳而不伸,故独重生姜以温胃通阳散水邪,甘草与茯苓同用,淡渗利水与和中并行,桂枝行阳气而实卫。四药配伍,温胃散水之功能尤佳。须知,本方与苓桂术甘汤,仅以生姜为白术,一药之差主治之证则大别。苓桂术甘汤宜于心脾阳虛而水气上冲之证,故必须用白术以转输脾气。而本方仅见胃阳被水邪所遏,故重生姜通阳散水邪。前者从本论治,标本结合。后者从标论治,先去其水。两者皆以中焦为主。此外,127条辨小便利与不利,以明水停中焦和水蓄下焦的鉴别诊断。彼条虽是太阳病饮水所致,与本条亦可互补,读者可参看。一治从脾、一治从胃,真可谓设法立方之精,无出于此者。
茯苓甘草汤用治水气停中,不烦不渴,心下悸而四肢厥逆之证,有良好效果。引医案一例以证之。
【案例】阎XX,男,26岁。心下跳动不安,三五日必发一次腹泻,泻则悸轻。然不数日,证又复初,脉弦,而小便尚可,舌苔白滑,辨于胃停饮,饮与气搏之证,若胃中之饮下趋肠间,则大便作泻而胃饮则减,证候随之而轻。然巢穴犹在, 去而旋生,则又悸动不安。为疏:茯苓24克生姜24克桂枝10克炙甘草6克,服药7剂,逐渐而安。(《新编伤寒论精方》)
新世纪伤寒学:【词语解释】里急:指小腹部有硬满而急胀不舒的感觉。
【原文析义】茯苓甘草汤证病机为胃阳不足,水停中焦,并不属于太阳蓄水证,因与五苓散证在症状表现上有相似之处,故为鉴别比较而列于此。所以上述二条原文重在提示水停下焦与水停中焦的证候特点。
73条是依据口渴与否,辨水停于下或水停于中。外感表证经过发汗后,出现口渴,这是由于太阳经气受伤,膀胱气化不利,水蓄下焦,水津不能输布上承于口舌所致,根据病机还应伴有水蓄膀胱之主证小便不利,少腹满,治疗宜用五苓散。若太阳病发汗后,损伤胃中阳气,胃失腐熟之权,而致水停中焦,这时对水津的输布影响不大,故而口不渴。即使口渴也不严重,治疗当以茯苓甘草汤,重在温胃散水。
127条说明在太阳病过程中,若患者饮水过多,可使水停不化,发生水停中焦或水停下焦的病证。如果小便通利,说明膀胱气化功能尚好。若脾胃运化水液功能失常,饮水过多会出现心下胃脘部悸动不宁,证属中焦停水。若小便量少,則是水蓄下焦,膀胱气化失职。故在小便不利的同时会出现小腹部硬满急胀不舒的感觉。此条阐明了小便利与不利对水停部位的辨证有重要意义。本条未提及治疗,但根据对病机和症状的分析,水停中焦者,宜用茯苓甘草汤治疗;水停下焦者,宜用五苓散治疗。
综合73、127条文内容,水停中焦与水停下焦的鉴别点可归纳为三:其一,口渴与不渴。渴者,水停下焦,五苓散主之;不渴者,水停中焦,茯苓甘草汤主之。其二,小便利与不利。小便利者,是水停中焦;小便量少或不利者,是水停下焦。其三,疾病部位。证在心下,为水停中焦;证在小腹,为水停下焦。值得注意的是,三个鉴别点,只在有可比条件时才有鉴别意义,不可视为辨证的唯一依据。132
茯苓甘草汤证病机为胃阳虚,水停中焦。其证候除73条所述口不渴外,还应参考127条“小便利者,以饮水多,必心下悸”和365条“伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤”。其证多伴见四肢不温,心下悸之症。另据临床观察,若点按病人上腹部水声辘辘有“震水音”者,对本证的诊断有特殊意义。
茯苓甘草汤证为太阳病变过程中,发汗不当或饮水过多,损伤胃中阳气,致使水湿不化,停蓄为患,证属胃阳虚,水停中焦。治疗宜温胃阳,散水饮。方用茯苓甘草汤。
茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、甘草、生姜四味药组成。方中茯苓淡渗利水,桂枝通阳化气,生姜温散胃中水饮,炙甘草和中补虚,合为温阳行水之剂。
【辨证提要】
辨证要点:心下胃脘部悸动不宁,推按之则水声辘辘,口不渴,脉弦而舌苔白滑。
病机:胃阳不足,水停中焦。
治法:温胃阳,散水饮。方用茯苓甘草汤。
汤证辨析;茯苓甘草汤证、苓桂术甘汤证和苓桂甘枣汤证均为阳虚停水,三方用药除茯苓、桂枝、甘草外仅一味之差。茯苓甘草汤证为胃阳虚,水停中焦,悸动在胃之上脘,并可见胃中震水音,故用生姜健胃散饮;苓桂术甘汤证为脾阳虚,水停中焦,心下逆满,起则头眩而心悸不安,故用白术健脾行水;苓桂甘枣汤证为心阳虚,下焦寒水上冲,脐下悸动而气逆欲作,故用大枣补脾益气,培土制水,并重用苓桂,通利下焦寒水之气。
【现代研究】根据茯苓甘草汤溫胃化饮,通阳利水的特点,现代多运用此方治疗充血性心力衰竭、心律失常、肺心病、产后尿潴留等疾病。以心下悸,口不渴,手足不溫、小便不利等为辨证要点。
现代药理研究表明,茯苓甘草汤能够促进家兔衰竭心脏的心力恢复,对氯仿所致的小鼠室颤有明显抑制作用,并能缓解小鼠之心肌缺血。
柯雪帆《伤寒论临证发微》:一、主旨:论述发汗丧失水分后,气化失司、水液的吸收、输布、排泄失衡所导致的五苓散证及其与之相似证候的鉴别。124
二、五苓散证证候分析
1.五苓散证人体水液是多了还是少了?一般认为五苓散证是人体水饮停留,称为“蓄水”,或称“停水”,通过利尿排出多余的水。这个看法并不全面。五苓散证在人体某个部分可能有水饮停留,但就全身来看,水液是缺少的,本组4条原文中所说的“发汗后大汗出”、“消渴”、“小便不利”、“多饮暖水”都表示
人体水液之不足。除本组原文之外,《伤寒论》中还有3条原文是下利之后所出现的五苓散证,也是水液不足。因此,五苓散证的各个症状中,口渴最为重要,小便不利居第二位。《伤寒沦》关于五苓散的8条原文中7条有渴,只有1条明确指出小便不利。
2.既然丧失水液,为什么不用生津养阴药而用五苓散利水?五苓散证主要不在于水液之丧失,而在于大汗出、大下利丧失水液的同时,影响了人体气化。气化失司,气不化水,人体水液的吸收、输布和排泄都发生了障碍。吸收障碍所以“渴欲饮水,水入则吐”。如果没有吸收障碍那就“少少与饮之,令胃气和则愈”了,排泄障碍所以小便不利。输布失衡,津液不能上承则口渴,津液不能下泄则小便不利,古人称为“膀胱蓄水”。还可能水停心下而出现“心下痞”。因此,本证的治疗不宜用滋腻的养阴药,如用大量黏腻滋阴药可能药入则吐,应该用通阳化气、健脾利水的散剂。124
3.五苓散证是否一定要兼有表证?原文第71条与第72条说“脉浮”、“微热”,均提示太阳病表证未罢。第74条则明确指出既有表证又有里证。可见本小节所论述的五苓散证,确实是太阳病表证未罢,部分外邪入里,影响气化而导致水液输布失常的里证。许多注家认为五苓散证是表里同病,就本小节而言是有根据也有道理的。但就《伤寒论》与《金匮要略》两书全书而言,就临床所出现的五苓散证而言,不一定皆有表证。外感病外邪入里是发生五苓散证的主要病因,出现五苓散证时,表证可能已罢,可能未罢。五苓散证的基本证候是水液输布失常,是里证。表证仅是兼证。
4.五苓散证与其相似证候的鉴别:
(1)外感病,大汗出,丧失水液,出现口渴、烦躁等症,但并无气化失司。给予适量饮水,自能吸收而愈。如大量饮用冷水,则可能一时不易吸收。
(2)外感病,汗出之后,有心下痞或心下悸、不欲饮水等症状,但并无口渴。此证也可能伴有全身性的气化失司,但水饮仅停留于胃,所以没有口渴。此证与五苓散证同中有异,宜用茯苓甘草汤和胃通阳化水。二者的主要鉴别点在于渴与不渴(茯苓甘草汤方证参阅厥阴病篇第356条,此处不作详解)
(3)水气病也是气化失司,水液停留,与五苓散证的病机有相同之处。但水气病是全身性的水液停留,是一个或多个脏腑甚至全身气化失司,全身水液确有多余,因而出现全身性浮肿,但一般无口渴。病情较五苓散证严重,五苓散证全身水液并不多余,甚至缺少,但水液输布失常可致局部有水液停留。以口渴为主症,一般没有全身性水肿。125
(4)痰饮病也是阳气虚、气化失司,水液停留于局部(严重时可能发展成全身性水液停留),与五苓散证的病机基本相同。但是,痰饮病不是全身性的水液输布失常,大多是某一脏腑、某一部分的气化失司,水液停留于某一局部,如在肺则为咳痰喘急,在脾胃则为脘腹痞满、食少肠鸣呕逆,影响到心则心悸胸闷,影响阳气上升清空则眩晕,各有许多不同的临床表现。除非化热,痰饮病一般没有口渴;外感表证可以引起慢性痰饮病急性发作,但不是痰饮病发病的基本病因。可见五苓散证与痰饮病虽有许多相似之处,五苓散也可以用于治疗某一种痰饮病,但二者仍可在病机、症状、病因三方面进行辨别。
(5)多次发汗,既失水液,又伤阳气,阳气一时难复,也可能出现因清阳不升及余留的外邪的阻滞而影响听力。《灵枢  邪气脏腑病形篇》认为,耳与全身有广泛的联系,听力要依靠十二经脉上输的“精阳气”的维护。这与五苓散证的病因相近而证候不同。
(6)发汗汗出之后,急于大量饮水而略感气急,或用冷水冲洗之后略感气急,是生理现象,与五苓散证不难鉴别。
三、五苓散的剂型、配伍、功效与应用
1、剂型:五苓散是用米汤送服的散剂。中药散剂有三种不同形式:一种是将药物捣研成粉末,用水、酒或米汤等液体送服。第二种是将药物捣研成粉末,加入适当辅料,如盐、醋、蜜糖等,敷抹涂擦于体表局部,属于外用药。如头风摩散、金黄散。第三种是将药物切成粗末,取一定量加水煎煮,去滓,服汤。是以散
剂形式存放,实际服用的还是汤液,如四逆散、银翘散:五苓散属于第一种:口服散剂的吸收较汤剂略慢。但较丸剂为快,服用散剂时所需水分较少,适用于胃气不和,一时不适宜大量饮水的病证如本方、《金匮要略》猪苓散及后世的诸葛行军散。126
2、配伍:五苓散中共用五味药,桂枝通阳利水,白术健脾利水,茯苓,猪苓淡渗利水,泽泻清热利水。这五味药虽有明显的利水的作用,但都作用和缓,没有明显的副作用、一般认为桂枝的主要作用是通阳,不是直接利水。现代药理研究证明,桂枝有明显的直接的利水作用(后学按:闻所未闻,一得。)。白术之所以能利水,在于加强了肠道对水分的吸收。可以认为,五苓散集多种作用和缓的利水药于一方,从而达到通阳化气、输布津液之目的。需要说明的是,五苓散方中起通阳作用的药物不仅桂枝一味,茯苓、猪苓、泽泻等有利水作用的药物也有通阳作用。这就是叶桂在《温热论》中所说的“通阳不在温,而在于利小便”。此外,日本汉方医认为五苓散中五味药的剂量,以《伤寒论》原方的比例效果最好,即泽泻、白术、猪苓、茯苓、桂枝之比为5:3:3:3:2。
3、功效与应用:一般都将五苓散归类于利水剂。如做深入探析,可以知道五苓散的基本功效在于通阳化气,恢复人体内水液的正常输布,从而出现消除停水的效果。《伤寒论》原文五苓散方后说“汗出愈”,汗出提示阳气宣通。服用五苓散之后,也会出现小便通利,小便利也是阳气直通的一种重要表现,但《伤寒论》原文没有说小便利则愈,表示应用五苓散的主要目的不在于排出人体多余的水分,现代药理实验发现,服用五苓散之后,细胞组织间隙潴留的水分返回血管,胃肠黏膜吸收水分的功能恢复。这时可以“多饮暖水”,补充水分,水分输布正常,出现汗出与利尿。药理实验还发现五苓散对正常实验动物没有利尿作用,如果给实验动物皮下注射水液,造成机体内局部有多余水分,便能起利尿作用,可见五苓散不是一般的利尿剂。127
由于以上所述的功效特点,五苓散主要应用于外感病中汗出或下利,大量水分丧失,轻度脱水的同时,气化失司,局部停水的证候,中医传统称为“蓄水证”。同时也能治疗慢性病中出现局部水液停留的病证,如脑积水、关节腔积水(后学按:枫林堡之罗明之关节积液,应可用此方。)、视网膜或球结膜水肿、内耳迷路水肿导致的眩晕等,而对全身性水肿只能起辅助治疗作用。
[医案医话选]
一、五苓散治疗腹泻引起的脱水症
用五苓散粉剂,成人6克每日三次。小儿1.2~3.0g,每日三次。自由饮水。共计治疗116例,其中轻度脱水91例,中度脱水24例,重度脱水1例。治愈111例。平均治愈天数3.9日,与用SMZTMP口服加补液的116例比较,脱水严重程度相同,疗效优于、疗程短于西药组。《云南中医杂志1987 8 1》
二、五苓散治腰以下肿
陈某,26岁。脉弦细而紧,不知饥,内胀外肿,小便不利,与腰以下肿当利小便法,阳欲灭绝,重加温药以通。况今年燥金,太乙天符,《经》谓“必先岁气,毋伐天和”。桂枝六钱,茯苓皮六钱,猪苓五钱,生茅术三钱,泽泻五钱,川椒炭五钱,广皮三钱,公丁香二钱,厚朴四钱,杉皮一两。煮四杯,分四次服。1O日后,诸症皆效,知饥,肿胀消其大半……《吴鞠通医案,肿胀》
三、五苓散治局部积液
山某,女,64岁。2个月前右足踝外侧下方肿胀约蛤蜊大小,呈圆形。肿处软而有波动,似为积水。经外科穿刺后,抽出透明液体。肿处不红不痛,抽后不久,再度积水肿胀,先后三次均如此,乃改来本院求治。触诊时确有波动,属局限性水分偏在,故投给五苓散1个月量……服药后不到1个月,肿块日益缩小,迅速消失,迄今未再发。本例并无明显的小便不利或口渴表现,但投给五苓散后,仍能奏效。(《汉方临床治验精粹风湿……膝关节症及其他》)
四、五苓散加味治尿崩症128
林某,男,56岁。患垂体性尿崩症3年余,以往发作曾用西药控制。1月前因劳累复发,仍用前药治疗不效……今见小便频数量多,每日达8500 ml,口干舌燥,渴欲多饮,伴神疲乏力,畏寒肢冷,腰膝酸软,肌肤枯皱,大便干结等。脉沉无力,两尺尤弱,舌质淡暗,苔白乏津。先用补肾缩小便药无效,乃改用五苓散加味:茯苓、猪苓、泽泻、白术各15,桂枝10,附子6g,益智仁12。服2剂后尿量即减至每日2000ml,口渴基本消失……又服4剂,病情稳定,小便正常,惟腰酸神疲,改用济生肾气丸加减调理,住院37日出院。一年后随访术复发。(侯恒太,浙江中医杂志,1988,(6):243)
五、五苓散加附子治颅内积水
杨某,男,7个月。上月初开始发热,大便泄利,小便短少。目前体温正常,2周来囟门高突,纳呆作恶,大便干结,小便仍少,面色萎黄,神志清晰,夜睡尚安。舌苔淡白,证属肾阳不振,水饮阻结。治以五苓散加附子。处方:桂枝3g,茅术9g,赤苓9g,猪苓9g,泽泻9g,淡附片6g,通草3g,炒谷芽9g。5剂药后,小便通利,囱门已平,续以温化凋理。(《中国现代名中医医案精华,董廷瑶医案》)
六、五苓散治癫痫
王某,男,18岁。患癫痫,虽屡用苯妥英等抗癫痫药,不能控制发作。自述发病前感觉有一股气从下往上冲逆,至胃则呕,至心胸则烦闷不堪,上至头则晕厥,。不省人事,少顷,气下行则苏醒。小便少而频数。脉沉,舌淡嫩,苔白润滑。辨证为太阳膀胱蓄水,水气上逆,冒蔽清阳之“水痫”。治以利水下气,通阳消阴。处方:茯苓30泽泻12猪苓10白术10桂枝10肉桂3。服药3剂,病发次数见减,小便通利,服药6剂,病除。(《中国现代名中医医案精华,刘渡舟医案》) 若谓此方是利水而设,不识仲景之旨矣;若谓用此以生津液,则非渗泄之味所长也。邪水凝结于内,水饮拒绝于外,既不能外输于玄府,又不能上输于口舌,亦不能下输于膀胱。(《伤寒来苏集•伤寒论注•五苓散证》)
中医研究院中药研究所曾对五苓散的利尿作用进行研究,把五苓散水溶液注射到造成人工尿闭的动物模型,观察利尿作用。结果用仲景五苓散原量则利尿作用很强,等量则利尿作用减弱,颠倒药量则利尿作用更低。证实五苓散是一良好的利尿剂,且各药用量比例最为合适。(《伤寒论选读辨太阳病脉证并治中》)
高级伤寒学:本条叙证虽简,然则以此二方证作鉴别比较,实用心良苦,盖此二方,均为化饮行水之方,而病位有中、下之别。五苓散证为下焦蓄水,故多有小便不利等证,茯苓甘草汤证为水停中焦,水饮最易上逆为患,故可出现肢厥。心下悸,小便通利等,观127条及356条便知。……陆渊雷:此条以汗出而渴、不渴,辨五苓散、茯苓甘草汤之异。二方之证皆不具,然五苓散证承前二条而言,省文,从可知。茯苓甘草汤证,则必有阙文矣。厥阴篇云:"伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。"据此,知茯苓甘草证不具。《伤寒论今释,辨太阳病脉证并治中》
承澹簠:伤寒汗出之后而渴,小便不利者,五苓散主之;如汗出之后不渴而心下悸者,则以茯苓甘草汤主之。
本条仅举出渴与不渴,分别主用二方,实为简略。五苓散衔接上二条而下,固可省文,而茯苓甘草汤不能以汗出不渴四字即可指证用此方,其中必有阙文无疑。柯韵伯云:"当有心下悸二字",诚是。茯苓甘草汤,原是治水饮之方,有心下悸之证,陈逊斋氏直捷以心下悸三字填入之,条明理清,因从之。《伤寒论新注,辨太阳病脉证并治法中篇》
【评述】本条叙证过简,故陆、承二氏皆指出五苓散当是从上二条(71、72)而省其文。茯苓甘草汤证,主张补入心悸一证,陆氏更以356条"伤寒厥而心下悸......"与之对勘,说服力甚强,故二注中肯可从。《金鉴》虽然指本条五苓散证,有省文笔,然注释模糊,又释茯苓甘草汤证"营卫不和"云云,难以切中病机。张氏以补睥、调胃而区分五苓散和茯苓甘草汤之主治,与原文大意不侔甚矣。
陆渊雷《伤寒论今释》:此条以汗出而渴不渴,辨五苓散茯苓甘草汤之异,二方之证皆不具。然五苓证承前二条而言,省文,从可知,茯苓甘草证,则必有阙文矣。厥阴篇云:伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥;不尔,水渍入胃,必作利也(三百五十九条)。据此,知茯苓甘草汤,本是治水饮之方,其证有心下悸,而与苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤,皆以一味出入,其用大法可推而知焉。邨井杶云:茯苓甘草汤证不具,杶按此方之证,以有茯苓生姜各三两观之,则有悸无呕者,盖属脱误也。故东洞翁曰:当有冲逆而呕证(案见《类聚方》)。余曰:心下悸,
上冲而呕者,此方主之,屡试屡验(《续药征》生姜条)。
茯苓甘草汤方:茯苓(三两)桂枝(二两,去皮)甘草(一两,炙)生姜(三两,切。上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。赵刻本茯苓作二两,非,今据《玉函》改。
《方极》云:茯苓甘草汤,治心下悸,上冲而呕者。
浅田宗伯《杂病辨要》云:痘疮放点稀朗红润,而心下悸者,急须治其悸,否则小便不利,水气满于皮肤,结痂必迟。治悸宜茯苓甘草汤。
东洞《家配剂钞》云:几右卫门,年五十,自七年前,患世所谓痫症,月四五发,发则颠倒不知人事,与茯苓甘草汤、应钟及紫圆。
方舆轭輗云:心下悸,大率属痈与饮,此方加龙骨牡蛎绝妙。又,此症有致不寐者,酸枣汤(《金匮》方)归脾汤(后世方)皆不能治,余用此方,屡奏奇效。有一妇人,自心下至膈上,动悸甚剧,有城郭震撼之势,于是眩晕不能起,夜则悸烦目不合,如此者数年,更医而不愈。余最后诊治,谓病家曰:群医方案不一,今我姑置其病因,止投一神方,服之弗怠,可以收功起身。即用茯苓甘草汤加龙骨梅花蛎与之,日渐见效,淹久之病,半年而痊愈,病家欣忭不已。夫非奇药异术,能起沉疴痼疾者,其惟汉以上之方药乎。
李心机《伤寒论通释》:本条通过与五苓散证的比较,以论述茯苓甘草汤证治。
仲景通过第71条与第72条已把五苓散证概括为脉浮或脉浮数、发热、口渴、小便 不利。本条所述,“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之”,并没有对五苓散证提出新的认识,仅是以此比照茯苓甘草汤证。
本条文曰:“不渴者,茯苓甘草汤主之。” “渴”是症状,而“不渴”则不是症状, 因此不能以“不渴”作为应用茯苓甘草汤的指征。那么,茯苓甘草汤证应当有哪些症状呢?历来注释多认为“不渴”是因为属胃中停水,津液尤能上达云云,或根据第356条中“伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤”的论述,认为本条“汗出下,当有心下悸三字”。
第356条“伤寒厥而心下悸”,仲景选用茯苓甘草汤,但并不能以此推论本条之不渴者用茯苓甘草汤则一定有“心下悸”这个症状。这个道理是显而易见的。
实际上,本条是用对比的方法,通过讨论五苓散证与茯苓甘草汤证的不同,重点突出茯苓甘草汤方证的特点。其方法是把五苓散证与茯苓甘草汤证相同的症状进行忽略,从而突出渴与不渴的反差,用渴与不渴鉴别五苓散证与茯苓甘草汤证的不同。由此可以得出结论,茯苓甘草汤证的基本症状应当是脉浮、发热、小便不利。(后学按:方类似,症也当类似,故李师心机之解,较符临床。)
综上所述,①五苓散证与茯苓甘草汤证都具有脉浮、发热、小便不利等症状。②五苓散证与茯苓甘草汤证都是外有轻微的表证,内有停饮的里证。③在停饮方面,五苓散证较重,所以突出“口渴”这个症状,而茯苓甘草汤证则较轻,所以没有口渴症状。水饮或水气为病,根据病机和病情的轻重不同,既可以出现渴的症状,也可以没有渴的症状。本论第40条、第41条“伤寒表不解”,“心下有水气”之小青龙汤证,渴或不渴两种可能都存在。渴,是气不化津,病势比较严重,水停结聚重笃,严重影响津液正常输布。不渴,是气不化津病势轻微,水停结聚浅缓,水气上潮所致。实际上,气不化津,水停结聚,“渴”才是绝对的,不渴,乃是相对之辞。
对比而言,由于五苓散证表证轻微,而停饮比较严重,以小便不利和口渴为特点,故方中仅有桂枝一味宣化通阳以解散轻微之表邪,而其用又重在化气行水,与茯苓、猪苓、泽泻配伍重在利水邪以蠲饮,配白术助脾运水以散精。茯苓甘草汤证的表证与里证对比,表证更突出一些,而水饮停聚相对则显得轻微一些,故尚未至口渴的程度,仅小便不利。所以用生姜、桂枝、甘草重在解散表邪,而仅用一味茯苓配姜桂以化气行水。
【启示与范例I
(一)某女,51岁,干部,1982年6月19日初诊。自述大便困难,5~7日1次,病程长达10余年。遍服中西药无效。观其面色萎黄,舌淡微胖,苔滑润;询知四肢无力,余无所苦;审得六脉弦滑。诊为便秘,辨为肾阳虚损,水津不布之证。立补脾温肾,化气行水法治之。方用五苓散:桂枝20g白术20g猪苓15g茯苓15g泽泻15g。服上方1剂未尽,大便日解2次,连服6剂,便解畅利,每日1次。嘱其3日1 剂,续服6剂,此证未再复发。(陈潮祖医案)
(二)李某,男,农民。患伤寒,误发汗,大汗出,脉沉弦而数,心跳每分钟120次,舌苔白腻,手足心发热,出冷汗,心慌不安,头汗如珠,口流涎水而不渴。根据《伤寒论》第73条“伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。”应用茯苓甘草汤(茯苓、桂枝、炙甘草、生姜),3剂而痊愈。(古人杰医案)
刘渡舟《伤寒论讲稿》:茯苓甘草汤方
奇山汗渴水蓄膀 表里两解五苓良
中焦停水不渴者 治用茯苓甘草汤
一甘二桂温心阳 温胃化饮三两姜
二两茯苓畅三焦 通阳利水功效强
茯苓二两桂枝二两去皮生姜三两切甘草一两炙
上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。
这一条以对比鉴别的方法,论述膀胱蓄水与胃脘停水证治之不同。
.汗出而渴者,五苓散主之.,汗后太阳之气被伤,膀胱气化不利,水蓄下焦,津液不能输布上承,故必见口渴、小便不利之证,治应以五苓散。若汗后胃阳被伤,胃失腐熟之权,以致水停中焦,因其无关下焦气化,故口不渴而小便自利,治应以茯苓甘草汤温胃化饮,以安心下之悸。与第C370条所载的茯苓甘草汤证合参,可知有.心下悸.。临床推按此类病人的上腹部,可听到振水音。
茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成,与前述苓桂术甘汤仅白术一药之差,但其主治却有所不同。茯苓甘草汤证为水渍入胃,阻遏清阳不伸,故以脘痞,厥而心下悸为主证;苓桂术甘汤证为心脾两虚,不能镇水于下,水气上冲,故以心下逆满、气上冲胸、头眩、心悸为主证。本方用生姜意在温胃通阳以散水邪,用时应注意生姜剂量,一般以12g至15g为宜(后学按:一得。)。由于胃脘停水不易速消,故可连续多服几剂,或与健脾方药交替服用(后学按:二得。),才可使疗效提高并得以巩固。
胡希恕《伤寒论通俗讲话》:汗汗出,而渴者,也就是表不解而烦渴的,还是有小便不利,还得用这个,他这个五苓散主之呀,他就让你看头前,他这个书啊就是这样。假设要没有这些话,那么就是伤寒,汗出而渴,就用五苓散,那是错的,尤其底下这句话,不渴了,那么就喝茯苓甘草汤了,就更错了,就不可理解了。主要这一段给五苓散与茯苓甘草汤并提出来,让你鉴别,鉴别的方法就这两个方剂是渴、不渴的关系。那么这个五苓散证呢,你得根据头前这个说法,仍然有脉浮、小便不利而渴者,用五苓散。那么上证不渴的话,可以给茯苓甘草汤,是这么个意思。这个茯苓甘草汤啊也是桂枝甘草汤的加减方,加茯苓,加生姜。这个茯苓量用得非常重了,这个二两是错的,在《玉函经》就是三两,顶少得搁三两,因为这个方剂在厥阴篇里头还有这么一段,他说的伤寒,厥而心下悸,应该给这个茯苓甘草汤,他说不然的话,水气入胃,必做利也,这个意思是什么意思呢?你看这个药物组织就看出来了,既有桂枝,又有生姜,这个水气冲逆,水往上合气冲的气,逆满心下而心下悸,心下就是胃口这块呀,这个水和气都往上来,甚至于人就要呕的,所以他心下悸,那么这个在这段都没明说,这个在这段的主要意思,就是五苓散与茯苓甘草汤的鉴别点就是渴与不渴的问题。我们用这个方剂,只是不渴就用它,是错的,主要得心下悸,气冲、心下悸,或者有呕逆,这个生姜嘛,而小便不利,也得有小便不利,我们才能用茯苓甘草汤。他不渴,不但没有猪苓,同时呢利尿的作用照五苓散差多了,他影响不到消渴的程度上。那么这个方剂呀也很常用,茯苓甘草汤,一般由于里有停水失眠啊,这个方剂也挺好使,这个方剂加上这个龙骨、牡蛎,治心悸、失眠,我常用这个方子,挺好使挺好使。假设遇到顽固的失眠证,那么他有这个心下悸得厉害,用其他的药不行,你用这个药,每每见效。龙骨、牡蛎都可以搁 12 克,一样搁 12 克,很好使。这个茯苓可以加重,要是治失眠的话,茯苓起码要搁 4 两,4 两就多了,4 两就是 12 克,还可以加,茯苓关于神经方面的证候用得相当多。这两个方剂的比较啊,其他都类似五苓散证,五苓散也有心下悸呀,也有茯苓嘛。那么同时五苓散治消渴,这个不渴。茯苓甘草汤方茯苓二两桂枝二两(去皮)甘草一两(炙)生姜三两(切)上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。
张长恩《伤寒论临证指南》:证象:胃脘部悸动不宁,推按有水声辘辘,四肢不温,口不渴,苔白滑。证质:胃阳不足,水饮中焦。证治:温中化饮,通阳利水。方药:茯苓甘草汤(茯苓6克桂枝6克炙草3克生姜9克)。[医案]周,男,57岁。初诊于01年3月15日。素有胃病,外出饮食不慎,昨晚胃脘发堵,按之有振水音,不呕不渴,四肢欠温,舌苔白滑,脉沉弦。此为胃阳不足,水饮停胃。治用茯苓甘草汤。茯苓6克桂枝6克炙草3克生姜9克。三剂愈。……应用于急性胃肠炎、充血性心衰、心律失常、肺心病、产后尿潴留等,以心下悸,口不渴,手足不温,小便不利等为辩证要点。

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发表于 2016/5/14 13:55:59 | 显示全部楼层
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发表于 2016/5/15 22:58:09 | 显示全部楼层
如果每个中医学子都熟读诸家伤寒注释,六经辨证,相信会小有所成
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发表于 2016/5/20 09:12:57 | 显示全部楼层
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