血四十一
杂病卅血, 责热在卅; 伤寒卅血, 责热在表。 [论]曰: 伤寒小便清者, 知不在卅, 仍在表也, 当发其汗; 若头痛者, 必卅, 宜桂枝汤。 曰: 伤寒脉浮紧, 不发汗, 因致卅者, 麻黄汤主之。 此以伤寒之卅, 为其热不在卅, 在表而然也。 然又[论]曰: 卅家不可发汗。 而何以复用桂枝, 麻黄等汤? 盖卅由乎阴者, 以阴虚火动也, 故不宜再汗以亡阴; 卅由乎阳者, 以表邪未解也, 故当用桂枝, 麻黄以发散。 又[论]曰: 太阳病, 脉浮紧, 发热, 身无汗, 自卅者愈。 此以表邪欲解, 不从汗而从血, 俗人谓之红汗, 所以卅后当愈也。 由此观之, 则有因卅而愈者, 以经通而邪散也; 有治卅仍当发散者, 以邪之将解未解, 而因散其余邪也。 治卅之法, 于斯可见。 若寒气不甚, 而用麻黄, 桂枝, 似属太刚, 或易以柴葛之类, 自无不可, 用者其酌之。[论]曰: 阳明病, 口燥但欲漱水, 不欲咽者, 此必卅。 盖阳明之脉络于口鼻, 今其漱水不欲咽者, 以热在经而卅无热, 故当鼻卅也。
有动阴血者, 又非卅血之谓。 [论]曰: 少阴病, 但厥无汗, 而强发之, 必动其血, 未知从何道出, 故或从口鼻, 或从目出者, 是名下厥上竭。 此阴血也, 乃为危证。
畜血四十二
伤寒畜血者, 以热结在卅, 搏于血分, 留瘀下焦而不行也。 [论]曰: 伤寒有热, 少腹满, 应小便不利, 今反利者, 为有血也。 又曰: 太阳病, 身黄脉沉结, 少腹卅, 小便不利者, 为无血也。 小便自利, 其人如狂者, 血证谛也。 大抵热畜血分, 留结下焦则生狂躁, [论]曰: 热结膀胱, 其人如狂者是也。 然又有阳明证, 其人喜忘, 屎虽卅, 而大便反快, 其色黑者, 是亦畜血之证。 故凡诊伤寒, 但其少腹卅满而痛, 便当问其小便, 若小水自利者, 知为畜血之证, 盖小水由于气化, 病在血而不在气, 故小便利而无恙也。 血瘀于下者, 血去则愈, 其在仲景之法, 则以抵当汤, 抵当丸主之。 愚谓但以承气之类, 加桃仁, 红花以逐之, 或其兼虚者, 以玉烛散之类下之, 则畜血自去, 而病无不除矣。成无己曰: 伤寒卅者, 以邪气不得发散, 壅盛于经, 逼迫于血, 因而致卅也。 畜血者, 下焦结聚, 而不行不散也。 血菀于上而吐血者, 谓之薄厥, 留瘀于下者, 谓之畜血。 此由太阳经瘀热在卅, 搏畜下焦所致。 [经]曰: 太阳病七八日, 表证仍在, 脉沉而微, 反不结胸, 其人如狂者, 以热在下焦, 少腹当卅满, 小便自利者, 下血乃愈。
热入血室四十三
[论]曰: 阳明病, 下血谵语者, 此为热入血室, 是兼男女而言也。 曰: 妇人中风, 七八日, 续得寒热, 发作有时, 经水适断者, 此为热入血室, 其血必结, 故使如疟状, 发作有时, 小柴胡汤主之。 曰: 妇人中风, 脉迟身凉, 而证如结胸者, 当刺期门。 曰: 妇人伤寒, 经水适来, 昼日了了, 暮则谵语者, 无犯胃气及上二焦, 必自愈。按: 血室者, 即冲任血海也, 亦血分也。 凡血分之病, 有畜血者, 以血因热结而留畜不行也; 有热入血室者, 以邪入血分而血乱不调也。 故血畜者, 去之则愈; 血乱者, 调之则安。 调之之法, 则热者宜凉, 陷者宜举, 虚者宜滋, 瘀者宜行, 邪未散者宜解也。 然此皆病在下焦, 故曰无犯胃气及上二焦, 必自愈, 是又不可不察。
胸卅腹满四十四
凡邪气自表传卅, 必先入胸膈, 以次渐从卅肋而后入胃, 邪气入胃, 乃为入腑, 是以胸满者犹属表证, 卅满则半表半卅也。 大抵胸卅满者, 以邪气初入于卅, 气郁不行, 所以生满, 尚未停聚为实, 故但从和解, 以小柴胡之属则可愈矣。 若果实邪在上, 留滞不能散者, 乃可吐之。 华元化曰: 四日在胸, 吐之则愈。是因邪已收聚而未及散漫者, 乃可吐也。 在仲景用栀子豉汤, 或瓜蒂散之属, 栀子豉汤可吐客热, 瓜蒂散可吐实痰。 其或一时药有不便, 余有吐法在新方攻阵中, 可以代之, 或即以和解之药探而吐之, 无不可也。
腹满证, 按华元化曰: 伤寒一日在皮, 二日在肤, 三日在肌, 四日在胸, 五日在腹, 六日在胃, 入胃即为入腑, 入腑即在腹也。 若腹虽满而未甚者, 犹是未全入腑, 不可攻也。 然腹满之证, 有虚实也, 有寒热也, 不可一概皆以实论。 观[金匮要略]曰: 腹满不减, 减不足言, 当下之。 是不减者为实满也。 又曰: 腹满时减, 复如故, 此虚寒从下上也, 当以温药和之。 是或进或退, 时或减而时复如故者, 本非结聚实邪, 此虚满也。 大抵腹满之证, 本属太阴, 若是阳邪, 则必咽干烦热, 脉实有力; 若是阴邪, 则必腹满吐食, 畏寒自利, 脉息无神, 可以辨之。 实热者可清可攻, 虚寒者宜温宜补也。
呕吐哕证四十五
呕者, 有声无物; 吐者, 吐出食物也。 呕者有寒有热, 吐则皆因胃寒也。 凡呕而发热烦闷者, 邪热为呕也。 呕而吞酸冷咽, 涎沫卅卅者, 寒邪为呕也。 大抵伤寒表邪将传入卅, 卅气相逆则为呕, 是以半表半卅之邪, 其证多呕, 若邪全在表, 无是证也。 凡邪在半表半卅者, 和之散之, 气逆者顺之, 有痰者降之, 热者清之, 寒者温之。 [千金]云: 呕家多服生姜, 此是呕家圣药。 然呕家虽有阳明证, 不可攻之, 盖其气逆在上, 而邪未入腑, 本非胃实证也。 气逆于上而攻其下, 下虚则逆气乘之, 势必大危, 若脉微弱者, 乃为尤甚。凡伤寒三阳传毕, 三阴当受邪矣, 若其人反能食而不呕, 此为邪不入阴, 是知邪之传卅者, 乃致为呕也。 观干姜附子汤证治云: 不呕不渴者, 为卅无热。 十枣汤证治云: 干呕, 短气, 汗出, 不恶寒者, 此表解卅未和也。 即此观之, 则凡呕者, 知为卅证, 而兼烦渴者, 方为内热也。
仲景[论]曰: 食谷欲呕者, 属阳明也, 吴茱萸汤主之。 得汤反剧者, 属上焦也。 曰: 少阴病, 吐利, 手足厥冷, 烦躁欲死者, 吴茱萸汤主之。
[论]曰: 病人脉数, 数为热, 当消谷引饮, 而反吐者, 此以发汗, 令阳气微, 膈气虚, 脉乃数也。 数为客热, 不能消谷, 以胃中虚冷, 故吐也。 东垣曰: 邪热不杀谷, 故热邪在胃则不食。
[论]曰: 阳明病不能食, 攻其热必哕, 所以然者, 胃中虚冷故也。 以其人本虚, 故攻其热必哕。 若胃中虚冷不能食者, 饮水则哕。 若膈上有寒饮, 干呕者, 不可吐也, 急温之, 宜四逆汤。
[论]曰: 伤寒哕而腹满, 视其前后, 知何部不利, 利之则愈。 治哕诸法, 详呃逆门。
劳力感寒四十六
凡因辛苦劳倦而病者, 多有患头痛发热恶寒, 或骨腿酸疼, 或微渴, 或无汗, 或自汗, 脉虽浮大而无力, 亦多紧数, 此劳力感寒之证, 即东垣云内伤证也。 宜补中益气汤, 或补阴益气煎, 及五福饮等剂为良, 所谓温能除大热, 即此类也。 若或邪盛无汗, 脉见洪数, 而当和解者, 即当用新方散阵诸柴胡饮之类主之。凡劳力感寒一证, 人皆以服役辛苦之人为言, 而不知凡为名利所牵, 有不自揣, 以致竭尽心力而患伤寒者, 皆其类也。 故凡有形劳而神不劳者, 劳之轻者也, 若既劳其神, 又劳其形, 内外俱劳, 则形神俱困, 斯其甚矣。 今人之病伤寒者, 率多此类, 轻者和解, 治宜如前, 重者速宜救本, 当于后开培补诸方, 择而用之, 庶乎有济。 倘不知其所致之由, 而概施混治, 但知攻邪, 则未有不误人者矣。 此即劳倦内伤之类, 诸义俱详本门。
虚证四十七
仲景曰: 阳微则恶寒, 阴弱则发热, 是寒热之有虚也。 曰: 其人本虚, 是以发战, 是战汗之皆因虚也。 曰: 耳聋无闻者, 阳气虚也。 曰: 面赤戴阳者, 阴不足也。 曰: 气阳不能作汗, 必身冷而脉迟也。 曰: 客热不能杀谷, 胃中虚冷也。 曰: 病人脉数, 数为热, 当消谷引食, 而反吐者, 此以发汗, 令阳气微, 膈气虚, 脉乃数也。 数为客热, 不能消谷, 以胃中虚冷, 故吐也。 曰: 虚则郑声, 以言语乱而不正也。 曰: 身蜷恶寒而利, 因冷气而为厥逆也。 曰: 尺中脉微, 此卅虚, 须表卅实, 津液自和, 便自汗出愈。 曰: 脉促厥冷者宜灸, 以促脉有非因热也。 曰: 头疼呕吐之宜温, 以头疼之有属阴也。 曰: 不利而利, 发热汗出者, 有阴无阳也。 曰: 少阴脉沉者, 汗后热不去, 而厥利恶寒者, 皆宜急温也。 曰: 旧有微溏者, 不可与栀子汤, 以卅虚而寒在下也。 曰: 阳明病, 不能食, 攻其热必哕, 所以然者, 胃中虚冷故也。 饮之水亦哕也。 曰: 小便色白者, 以下焦之虚寒也。 曰: 自利不渴者, 以脏中之无火也。 曰: 邪中于阴者, 必生内栗, 因表气虚而卅气不守也。 曰: 发汗过多, 其人叉手自冒心, 心下悸而欲得按者, 亡其阳也。 曰: 发汗病不解, 而反恶寒者, 虚故也。 曰: 脉阴阳俱紧, 反汗出者, 亡其阳也。诸脉有虚证, 见前卷。
忌汗下各有虚证, 见前卷。
表卅五脏各有虚实, 详一卷[传忠录‧虚实辨]中, 俱当互阅。
动气四十八
[论]曰: 诸动气者, 不可发汗, 亦不可下。 按: 此动气一证, 即筑筑然动于脐傍, 及左乳之下曰虚里者, 皆其联络者也。 考之[难经], 则以脐之上下左右, 分心肾肝肺四脏, 而各列其证。 在[伤寒论]所载亦详。 成无己曰: 动气者, 脏气不治, 正气内虚也。 虽诸说如此, 然皆未尽其要, 所以今之医家, 多不识此为何证, 而且疑为未见此证也。 余尝留心察此, 所见极多。 盖动气之在脐傍者, 皆本于下焦之阴分, 凡病关格劳损者, 多有此证, 而尤于瘦薄者易见之。 其动之微者, 则止于脐傍上下, 其动之甚者, 则连及虚里心卅, 真若眷眷连续, 而混身皆振动者。 此以天一无根, 故气不蓄脏, 而鼓动于下, 诚真阴不守, 大虚之候也。 何以验之? 但察于呼吸饥饱之顷, 可得其微。 凡病此者, 馁时则动甚, 饱时则稍缓, 呼出则动甚, 吸入则稍缓, 但虚甚者动必甚, 虚微者动亦微, 岂非虚实之明证乎。 即在病者, 虽常觉其振动, 而无疼无痒, 尚不知为何故, 医家多不以为意, 弗能详察, 故不知为何病, 此动气之不明也久矣。 此动气之见于虚损者极多, 而见于伤寒者亦不少也。 精虚者既不可汗, 阴虚者又不可下, 仲景但言其禁, 而不言其治, 然则动气之治, 岂无法乎? 独于霍乱条中云: 脐上筑者, 肾气动也, 用理中丸去朮加桂四两以治之, 此其意在脾肾, 概可知也。 然余之治此, 则惟直救真阴, 以培根本, 使其气有所归, 无不获效。 欲察虚实者, 最不可忽此一证, [类经]虚里穴下有详注, 当并考之。战汗四十九
论曰: 脉浮而紧, 按之反芤, 此为本虚, 故当战而汗出也。 其人本虚, 是以发战, 以其脉浮, 故当汗出而解。 若脉浮大而数, 按之不芤, 此本不虚, 故其欲解, 则但汗出而不发战也。战与栗异, 战由乎外, 栗由乎内也。 凡伤寒欲解将汗之时, 若其正气内实, 邪不能与之争, 则但汗出, 自不作战, 所谓不战, 应知体不虚也。 若其人本虚, 邪与正争, 微者为振, 甚则为战, 正胜则战而汗解矣。 故凡邪正之争于外者则为战, 战其愈者也; 邪正之争于内者则为栗, 栗其甚者也。 [论]曰: 阴中于邪, 必内栗也。 夫战为正气将复, 栗则邪气肆强, 故伤寒六七日, 有但栗不战, 竟成寒逆者, 多不可救。 此以正气中虚, 阴邪内盛, 正不胜邪, 而反为邪气所胜。 凡遇此证, 使非用大补温热之剂, 及艾灼回阳等法, 其它焉得而御之。
余尝治一衰翁, 年逾七旬, 陡患伤寒, 初起即用温补, 调理至十日之外, 正气将复, 忽尔作战, 自旦至辰, 不能得汗, 寒栗危甚, 告急于余。 余用六味回阳饮, 入人参一两, 姜附各三钱, 使之煎服。 下咽少顷, 即大汗如浴, 时将及午, 而浸汗不收, 身冷如脱, 鼻息几无, 复以告余。 余令以前药复煎与之。 告者曰: 先服此药, 已大汗不堪, 今又服此, 尚堪再汗乎? 余笑谓曰: 此中有神, 非尔所知也。 急令再进, 遂汗收神复, 不旬日而起矣。 鸣呼! 发汗用此, 而收汗复用此, 无怪乎人之疑之也。 而不知汗之出与汗之收, 皆元气为之枢机耳。 故余纪此, 欲人知合辟之权, 不在乎能放能收, 而在乎所以主之者。
头汗五十
头汗之证有二, 一为邪热上壅, 一为阳气内脱也。 盖头为诸阳之会, 凡伤寒遍身得汗者, 谓之热越, 若身无汗, 则热不得越而上蒸阳分, 故但头汗出也。 治热蒸者, 可清可散, 甚者可下, 在去其热而病自愈。 至若气脱一证, 则多以妄下伤阴, 或克伐太过, 或泄泻不止, 以致阴竭于下, 则阳脱于上, 小水不通, 而上见头汗, 则大危矣。[论]曰: 伤寒五六日, 头出汗, 微恶寒, 手足冷, 心下满, 口不欲食, 大便难, 脉细者, 此为阳微结, 乃半在卅半在外也。 脉虽沉紧, 不得为少阴病, 所以然者, 阴不得有汗, 今头汗出, 故知非少阴也, 可与小柴胡汤, 得屎而解。 曰: 伤寒五六日, 已发汗而复下之, 胸卅满微结, 小便不利, 渴而不呕, 但头汗出, 往来寒热, 心烦者, 此为未解也, 柴胡桂枝干姜汤主之。
[论]曰: 伤寒十余日, 但结胸无大热者, 此为水结在胸卅也, 但头汗出者, 大陷胸汤主之。 曰: 阳明病, 下血谵语者, 此为热入血室, 但头汗出者, 刺期门, 随其实而泻之, 濈然汗出则愈。
[论]曰: 太阳病, 医反下之, 若不结胸, 但头汗出, 余处无汗, 际颈而还, 小便不利, 身必发黄也。 曰: 阳明病, 但头汗出, 小便不利, 必发黄。
[论]曰: 湿家下之, 额上汗出, 微喘, 便不利者死, 若下利不止者亦死。
[脉经]曰: 阳气上出, 汗见于头者, 盖阳脱也。
头汗, 脉紧数, 有表邪当散者, 宜小柴胡汤, 或柴胡桂枝干姜汤, 及新方诸柴胡饮, 俱可酌用。 若有火邪, 脉洪滑, 内多烦热, 头汗, 当清者, 宜人参白虎汤, 益元散之类主之。 若水结胸, 心下满, 头汗出者, 或大陷胸汤, 或小半夏茯苓汤。 若便结, 腹胀疼痛, 头汗者, 宜承气汤。 若诸虚泄泻, 阳脱头汗者, 宜速用独参汤, 或大补元煎, 六味回阳饮等, 作急救之, 庶可保全。