景岳全书-卷之七、须集伤寒典上
经义一水热穴论帝曰: 人伤于寒而传为热, 何也? 岐伯曰: 夫寒盛则生热也。 [内经]伤寒诸义并诸治法之未备者, 俱补载瘟疫门, 所当参阅。
伤寒总名二
黄帝曰: 今夫热病者, 皆伤寒之类也。 又曰: 凡病伤寒而成温者, 先夏至日为病温, 后夏至日为病暑。 此皆[内经]之明言也。 故凡病温病热而因于外感者, 皆本于寒, 即今医家皆谓之为伤寒, 理宜然也。 近或有以温病热病谓非真伤寒者, 在未达其义耳。初诊伤寒法三
凡初诊伤寒者, 以其寒从外入, 伤于表也。 寒邪自外而入, 必由浅渐深, 故先自皮毛, 次入经络, 又次入筋骨, 而后及于脏腑, 则病日甚矣。 故凡病伤寒者, 初必发热, 憎寒无汗, 以邪闭皮毛, 病在卫也。 渐至筋脉拘急, 头背骨节疼痛, 以邪入经络, 病在营也。 夫人之卫行脉外, 营行脉中, 今以寒邪居之, 则血气混淆, 经络壅滞, 故外证若此, 此即所谓伤寒证也。 自此而渐至呕吐, 不食, 胀满等证, 则由外入内, 由经入腑, 皆可因证而察其表卅矣。 若或肌表无热, 亦不憎寒, 身无疼痛, 脉不紧数者, 此其邪不在表, 病必属卅。 凡察伤寒, 此其法也。论脉四
伤寒之邪, 实无定体, 或入阳经气分, 则太阳为首, 或入阴经精分, 则少阴为先。 其脉以浮紧而有力无力, 可知表之虚实; 沉紧而有力无力, 可知卅之虚实; 中而有力无力, 可知阴阳之凶吉。 诊之之法, 当问证以知其外, 察脉以知其内, 先病为本, 后病为标。 能参合脉证, 而知缓急先后者, 乃为上工。诊法曰: 浮脉为在表。 故凡脉见浮紧而数者, 即表邪也。 再加以头项痛, 腰脊强等证, 此即太阳经病, 当求本经轻重而解散之。
脉见洪长有力, 而外兼阳明证者, 即阳明在经之邪也, 宜求本经之寒热以散之。
脉见弦数, 而兼少阳之证者, 即少阳经半表半卅之病, 宜和解而散之。
沉脉为在卅, 病属三阴, 详具后六经证辨中。 但沉数有力, 是即热邪传卅也, 若表证深入, 而内见大满大实, 阳邪热结等证, 治当从下也。
沉紧无力, 而外无大热, 内无烦渴等病, 此阴证也。 若或畏寒厥冷, 及呕吐, 腹痛, 泻痢者, 此即阴寒直中, 治宜温中也。
脉大者为病进, 大因邪气胜, 病日甚也。 脉渐缓者为邪退, 缓则胃气至, 病将愈也。 此以大为病进, 固其然也, 然亦有宜大不宜大者, 又当详辨。 如脉体本大, 再加洪数, 此则病进之脉, 不可当也。 如脉体本小, 因服药后而渐见滑大有力者, 此自阴转阳, 必将汗解, 乃为吉兆。 盖脉至不鼓者, 由气虚而然, 无阳岂能作汗也。 后论汗条中有按, 当并阅之。
仲景[伤寒论]曰: 脉有阴阳者, 何谓也? 曰: 凡脉浮大数动滑, 皆阳也; 沉涩弱弦微, 皆阴也。 诸脉浮数, 而发热恶寒, 身痛不欲饮食者, 伤寒也。 若洒淅恶寒, 饮食如常, 而痛偏一处者, 必血气壅遏不通, 成痈脓也。 寸口脉浮为在表, 沉为在卅, 数为在腑, 迟为在脏。 寸关尺三部, 浮沉, 大小, 迟数同等, 虽有寒热不解者, 此脉阴阳为和平, 虽剧必愈。 其脉浮而汗出如流珠者, 阳气衰也。 脉瞥瞥如羹上珠者, 阳气微也。 脉萦萦如蜘蛛丝者, 阳气衰也。 脉绵绵如泻漆之绝者, 亡其血也。 其脉沉者, 荣气微也。 若脉浮大者, 气实血虚也。 脉微缓者, 为欲愈也。 阳脉浮, 阴脉弱者, 为血虚, 血虚则筋急也。 脉微弱而恶寒者, 此阴阳俱虚, 不可更发汗, 更吐, 更下也。 阴证无脉, 温之而脉微续者生, 暴出者死。 阴病见阳脉者生, 阳病见阴脉者死。
[论]曰: 寸脉微, 名曰阳不足, 阴气上入于阳中, 则洒淅恶寒也。 尺脉微, 名曰阴不足, 阳气下陷入阴中, 则发热也。 寸口脉微而涩, 微者卫气不行, 涩者荣气不足。 卫气衰, 面色黄, 荣气不足, 面色青。 荣为根, 卫为叶, 荣卫俱微, 则根叶枯槁, 而寒栗, 欬逆, 唾腥, 吐涎沫也。
[论]曰: 紧脉从何而来? 曰: 假令亡汗若吐, 以肺卅寒, 故令脉紧也。 假令欬者, 坐饮冷水, 故令脉紧也。 假令下利, 以胃中虚冷, 故令脉紧也。 按此言紧者, 即弦搏不软之谓, 盖单言其紧, 而无滑数之意, 乃阳明胃气受伤之脉, 故主为阴寒之证。 若紧而兼数, 则必以外邪所致。
愚按: 浮为在表, 沉为在卅, 此古今相传之法也。 然沉脉亦有表证, 此阴实阳虚, 寒胜者然也。 浮脉亦有卅证, 此阳实阴虚, 水亏者然也。 故凡欲察表邪者, 不宜单据浮沉, 只当以紧数与否为辨, 方为的确。 盖寒邪在表, 脉皆紧数, 紧数甚者邪亦甚, 紧数微者邪亦微, 紧数浮洪有力者, 邪在阳分, 即阳证也, 紧数浮沉无力者, 邪在阴分, 即阴证也。 以紧数之脉而兼见表证者, 其为外感无疑, 即当治从解散。 然内伤之脉, 亦有紧数者, 但内伤之紧, 其来有渐, 外感之紧, 发于陡然, 以此辨之, 最为切当。 其有似紧非紧, 但较之平昔, 稍见滑疾而不甚者, 亦有外感之证, 此其邪之轻者, 或以初感而未甚者, 亦多见此脉, 是又不可不兼证而察之也。 若其和缓而全无紧疾之意, 则脉虽浮大, 自非外邪之证。
按陶节庵曰: 夫脉浮当汗, 脉沉当下, 固其宜也。 然其脉虽浮, 亦有可下者, 谓邪热入腑, 大便难也, 设使大便不难, 岂敢下乎? 其脉虽沉, 亦有可汗者, 谓少阴病, 身有热也, 设使身不发热, 岂敢汗乎? 若此之说, 可见沉有表, 而浮亦有卅也。
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风寒辨五
凡病伤寒者, 本由寒气所伤, 而风即寒之帅也。 第以风寒分气令, 则风主春而东,寒主冬而北; 以风寒分微甚, 则风属阳而浅, 寒属阴而深。 然风送寒来, 寒随风入, 透骨侵肌, 本为同气, 故凡寒之浅者, 即为伤风, 风之深者, 即为伤寒; 而不浅不深, 半正半邪之间者, 即为疟疾; 其有留于经络, 而肢体疼痛者, 则为风痹。 然则伤风也, 伤寒也, 疟疾, 风痹也, 皆风寒之所为也。 观[灵枢‧九宫八风篇]及岁露论所载, 俱甚言虚邪贼风之为害, 口问篇言风成为寒热, 此皆指风为寒邪也。 即如冬伤于寒者, 宜乎其为伤寒也, 若春夏秋三时之感冒, 则孰非因寒, 亦孰非因风而入之。 故仲景曰: 凡伤寒之病, 多从风寒得之, 始因表中风寒, 人卅则不消矣, 未有温覆而当, 不消散者, 岂非风寒本为同气乎。 [内经]曰: 谨候虚风而避之。 故圣人日避虚邪之道, 如避矢石然, 邪弗能害, 此之谓也, 此杜渐防微之道也。
伤寒三证六
夫伤寒为病, 盖由冬令严寒, 以水冰地裂之时, 最多杀厉之气, 人触犯之而实时病者, 是为正伤寒, 此即阴寒直中之证也。 然惟流离穷困之世多有之, 若时当治平, 民安饱暖, 则直中之病少见, 此伤寒之一也。 其有冬时感寒, 不即病者, 寒毒藏于营卫之间, 至春夏时, 又遇风寒, 则邪气应时而动, 故在春则为温病, 在夏则为暑病。 是以辛苦之人, 春夏多温热病者, 皆由冬时触寒所伤, 故随气传变, 本非即病正伤寒之属, 所当因其寒热而随证调治之, 此伤寒之二也。 又有时行之气者, 如春时应暖而反寒, 夏时应热而反凉, 秋时应凉而反热, 冬时应寒而反温, 此非其时而有其气, 是以一岁之中, 长幼之病多相似者, 是实时行之病, 感冒虚风不正之气, 随感随发, 凡禀弱而不慎起居多劳倦者多犯之, 此伤寒之三也。 凡此三者, 皆伤寒之属, 第其病有不同, 治有深浅, 苟不能辨, 则必致误人。六经证七
太阳经病, 头项痛, 腰脊强, 发热恶寒, 身体痛, 无汗, 脉浮紧。 以太阳经脉由脊背连风府, 故为此证, 此三阳之表也。阳明经病, 为身热, 目疼, 鼻干, 不眠, 脉洪而长。以阳明主肌肉,其脉挟鼻络于目, 故为此证, 此三阳之卅也。
少阳经病, 为胸痛, 耳聋, 寒热, 呕而口苦, 咽干目眩, 脉弦而数。 以少阳之脉循卅肋, 终于耳, 故为此证。 此二阳三阴之间也。由此渐入三阴, 故为半表半卅之经。
太阴经病, 为腹满而吐, 食不下, 嗌干, 手足自温, 或自利腹痛不渴, 脉沉而细。 以太阴之脉布胃中, 络于嗌, 故为此证。
少阴经病, 为舌干口燥, 或自利而渴, 或欲吐不吐, 或引衣蜷卧, 心烦, 但欲寐, 其脉沉。 以少阴之脉贯肾络于肺, 系舌本, 故为此证。
厥阴经病, 为烦满囊缩, 或气上撞心, 心中疼热, 消渴, 饥而不欲食, 食即吐蚘, 下之利不止, 脉沉而弦。 以厥阴之脉循阴器而络于肝, 故为此证。
成无己曰: 热邪自太阳传至太阴, 则腹满而嗌干, 未成渴也。 传至少阴, 则口燥舌干而渴, 未成消也。 传至厥阴而成消渴者, 热甚能消水故也。 凡饮水多而小便少者, 谓之消渴。 肝居下部, 而邪居之, 则木火相犯, 所以邪上撞心。 木邪乘土, 则脾气受伤, 所以饥不欲食, 食即吐蚘。 脾土既伤, 而复下之, 则脾气愈虚, 所以痢不止。
正阳明腑病者, 由表而传卅, 由经而入腑也。 邪气既深, 故为潮热自汗, 谵语发渴, 不恶寒, 反恶热, 揭去衣被, 扬手掷足, 或发斑黄狂乱, 五六日不大便, 脉滑而实。 此实热已传于内, 乃可下之。 若其脉弱无神, 或内无痞满实坚等证, 又不可妄行攻下。
仲景曰: 尺寸俱浮者, 太阳受病也, 当一二日发。 尺寸俱长者, 阳明受病也, 当二三日发。 尺寸俱弦者, 少阳受病也, 当三四日发。 此三阳皆受病, 未入于腑者, 可汗而已。 尺寸俱沉细者, 太阴受病也, 当四五日发。 尺寸俱沉者, 少阴受病也, 当五六日发。 尺寸俱微缓者, 厥阴受病也, 当六七日发。 此三阴俱受病, 已入于腑者, 可下而已。
成无己注曰: 三阳受邪, 为病在表, 法当汗解, 然三阳亦有便入腑者, 入腑则宜下, 故云未入于腑者, 可汗而已。 三阴受邪, 为病在卅, 于法当下, 然三阴亦有在经者, 在经则宜汗, 故云已入于腑者, 可下而已。
太阳证似少阴者, 以其发热恶寒, 而脉反沉也。 少阴证似太阳者, 以其恶寒脉沉, 而反发热也。 仲景曰: 太阳病, 发热头痛, 脉反沉, 身体疼痛, 若不瘥者, 当救其卅, 宜四逆汤。 少阴病, 始得之, 反发热, 脉沉者, 宜麻黄附子细辛汤。
按此二证, 谓病在太阳, 其脉当浮, 而反沉者, 因正气衰弱, 卅虚而然, 故当用四逆汤, 此卅虚不得不救也。 病在少阴, 证当无热, 而反热者, 因寒邪在表, 犹未传卅, 故当用麻黄附子细辛汤, 此表邪不得不散也。 此二证者, 均属脉沉发热, 但其有头疼, 故为太阳病, 无头疼, 故为少阴病。 第在少阴而反发热者, 以表邪浮浅, 可以汗解, 其反犹轻; 在太阳而反脉沉者, 以正气衰微, 难施汗下, 其反为重。 由此观之, 可见阳经有当温卅者, 故以生附配干姜, 补中自有散意; 阴经有当发表者, 故以熟附配麻黄, 发中亦有补焉。 此仲景求本之治, 其它从可知矣。
传经辨八附合病并病义
伤寒传变, 不可以日数为拘, 亦不可以次序为拘。 如[内经]言一日太阳, 二日阳明, 三日少阳之类, 盖言传经之大概, 非谓凡患伤寒者, 必皆如此也。 盖寒邪中人, 本无定体, 观陶节庵曰: 风寒之初中人也无常, 或入于阴, 或入于阳, 非但始太阳, 终厥阴也。 或自太阳始, 日传一经, 六日至厥阴, 邪气衰不传而愈者, 亦有不罢再传者, 或有间经而传者, 或有传至二三经而止者, 或有始终只在一经者, 或有越经而传者, 或有自少阳, 阳明而入者, 或有初入太阳, 不作郁热, 便入少阴而成真阴证者。 所以凡治伤寒, 不可拘泥, 但见太阳证, 便治太阳, 但见少阴证, 便治少阴, 但见少阳, 阳明证, 便治少阳, 阳明, 此活法也。又有合病, 并病之证。 曰合病者, 两经或三经齐病, 不传者为合病。 并病者, 一经先病未尽, 又过一经者, 为并病。 所以有太阳阳明合病, 有太阳少阳合病, 有阳明少阳合病, 有三阳合病。 三阳若与三阴合病, 即是两感, 所以三阴无合并例也。 即仲景亦曰: 日数虽多, 但见表证而脉浮紧者, 犹宜汗之; 日数虽少, 但见卅证而脉沉实者, 犹宜下之, 诚为不易之论。 故不可执定日数, 谓一二日宜发表, 三四日宜和解, 五六日即宜下, 若或不知通变, 因致误人者多矣。 故必真知其表邪未解, 则当汗之, 真知其胃邪已实, 方可下之, 真知其阴寒邪胜, 自宜温之, 真知其邪实正虚, 客主不敌, 必须补之。 但能因机察变, 原始要终而纤悉无遗者, 方是活人高手。
仲景曰: 伤寒一日, 太阳受之, 脉若静者为不传; 颇欲吐, 若躁烦, 脉数急者, 为传也。 伤寒六七日, 无大热, 其人躁烦者, 此为阳去入阴故也。 伤寒二三日, 阳明, 少阳证不见者, 为不传也。 伤寒三日, 三阳为尽, 三阴当受邪, 其人反能食而不呕, 此为三阴不受邪也。
阳证阴证辨九
凡治伤寒, 须先辨阳证阴证。 若病自三阳不能解散, 而传入三阴, 则寒郁为热, 因成阳证。 盖其初病, 必发热头痛, 脉浮紧, 无汗, 以渐而深, 乃入阴经。 此邪自阳分传来, 愈深则愈热, 虽在阴经, 亦阳证也。 其脉必沉实有力, 其证必烦热炽盛, 此当攻卅, 或清或下, 随宜而用。 若内不有热, 安得谓之阳证乎? 若初起本无发热头痛等证, 原不由阳经所传, 而径入阴分者, 其证或厥冷, 或呕吐, 或腹痛泻利, 或畏寒不渴, 或脉来沉弱无力, 此皆元阳元气之不足, 乃为真正阴证。 经曰: 发热恶寒发于阳, 无热恶寒发于阴。 此以传经不传经而论阴阳也。 阴阳之治, 又当辨其虚实如左:治伤寒, 凡阳证宜凉宜泻, 阴证宜补宜温, 此大法也。 第以经脏言阴阳, 则阴中本有阳证, 此传经之热邪也。 以脉证言阴阳, 则阳中最多阴证, 此似阳之虚邪也。 惟阴中之阳者易辨, 而阳中之阴者为难知耳。 如发热狂躁, 口渴心烦, 喜冷, 饮水无度, 大便卅, 小便赤, 喉痛口疮, 声粗气急, 脉来滑实有力者, 此真阳证也。 其有身虽热, 而脉来微弱无力者, 此虽外证似阳, 实非阳证。 观陶节庵曰: 凡发热面赤烦躁, 揭去衣被, 唇口赤裂, 言语善恶不避亲疏, 虚狂假斑, 脉大者, 人皆不识, 认作阳证, 殊不知阴证不分热与不热, 须凭脉下药, 至为切当。 不问脉之浮沉, 大小, 但指下无力, 重按全无, 便是阴脉, 不可与凉药, 服之必死, 急与五积散, 通解表卅之寒, 甚者必须加姜附以温之。 又曰: 病自阳分传入三阴者, 俱是脉沉, 妙在指下有力无力中分, 有力者为阳, 为实为热, 无力者为阴, 为虚为寒, 此节庵出人之见也。 然以余观之, 大都似阳非阳之证, 不必谓其外热, 烦躁, 微渴, 戴阳之类, 即皆为阴证也, 但见其元阳不足, 而气虚于中, 虽有外热, 即假热耳, 设用清凉消耗, 则中气愈败, 中气既败, 则邪气愈强, 其能生乎? 故凡遇此等证候, 必当先其所急。 人知所急在病, 而不知所急在命, 元气忽去, 疾如绝弦, 呼吸变生, 挽无及矣。 治例另列后卷。
伤寒纲领, 惟阴阳为最, 此而有误, 必致杀人。 然有纯阳证, 有纯阴证, 是当定见分治也。 又有阴阳相半证, 如寒之即阴胜, 热之即阳胜, 或今日见阴, 而明日见阳者有之, 今日见阳, 而明日变阴者亦有之, 其在常人最多此证, 盘珠胶柱, 惟明哲者之能辨也。 然以阴变阳者多吉, 以阳变阴者多凶, 是又不可不察。
凡病人开目喜明, 欲见人, 多谭者属阳; 闭目喜暗, 不欲见人, 懒言者属阴。
[论]曰: 夫阳盛阴虚, 汗之则死, 下之则愈; 阳虚阴盛, 汗之则愈, 下之则死。 又曰: 桂枝下咽, 阳盛则毙; 承气入胃, 阴盛以亡。 按: 此阴阳二字, 乃以寒热为言也。 阳盛阴虚, 言内热有余, 而外寒不甚也。 夫邪必入腑, 然后作热, 热实于内, 即阳盛也, 故再用温热以汗之, 则死矣。 阳虚阴盛, 言寒邪有余, 而蓄热未深也。 夫邪中于表, 必因风寒, 寒束于外, 即阴盛也, 故妄用沉寒以下之, 则死矣。 所以阳盛者用桂枝则毙, 阴盛者用承气则亡。
三阳阳明证十
仲景曰: 病有太阳阳明, 有正阳阳明, 有少阳阳明, 何谓也? 答曰: 太阳阳明者, 脾约是也。 正阳阳明者, 胃家实也。 少阳阳明者, 发汗, 利小便, 胃中燥烦实, 大便难是也。 问曰: 何缘得阳明病? 答曰: 太阳病发汗, 若下, 若利小便, 此亡津液, 胃中干燥, 因转属阳明, 内实, 大便难, 此名阳明也。 问曰: 阳明病外证云何? 答曰: 身热汗自出, 不恶寒反恶热也。按: 此三阳阳明之证, 皆自经传腑, 胃家之实证也。 曰太阳阳明者, 邪自太阳传入于胃, 其名脾约, 以其小便数, 大便卅也。 正阳阳明者, 邪自阳明本经传入于腑, 而邪实于胃也。 少阳阳明者, 邪自少阳传入于胃也。 胃为腑者, 犹府库之府, 府之为言聚也。 以胃本属土, 为万物所归, 邪入于胃, 则无所复传, 郁而为热, 此由耗亡津液, 胃中干燥, 或三阳热邪不解, 自经而腑, 热结所成, 故邪入阳明胃腑者, 谓之实邪。 土气为邪, 王于未申, 所以日晡潮热者, 属阳明也。 [论]曰: 潮热者实也, 是为可下之证。 又曰: 潮热者, 此外欲解也, 可攻其卅焉。 又曰: 其热不潮, 不可与承气。 此潮热属胃可知也。 然潮热虽为可攻, 若脉浮而紧, 或小便难, 大便溏, 身热无汗, 此热邪未全入腑, 犹属表证, 仍当和解。 若邪热在表而妄攻之, 则祸不旋踵矣。 成无己曰: 胃为水谷之海, 主养四傍, 故四傍有病, 皆能传入于胃, 入胃则更不复传。 如太阳病传之入胃, 则不更传阳明; 阳明病传之入胃, 则不更传少阳; 少阳病传之入胃, 则不更传三阴也。