(１～１９卷)景岳全书-卷之一、入集传忠录上

蓝天百云

经义一

水热穴论帝曰: 人伤于寒而传为热, 何也? 岐伯曰: 夫寒盛则生热也。 [内经]伤寒诸义并诸治法之未备者, 俱补载瘟疫门, 所当参阅。

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黄帝曰: 今夫热病者, 皆伤寒之类也。 又曰: 凡病伤寒而成温者, 先夏至日为病温, 后夏至日为病暑。 此皆[内经]之明言也。 故凡病温病热而因于外感者, 皆本于寒, 即今医家皆谓之为伤寒, 理宜然也。 近或有以温病热病谓非真伤寒者, 在未达其义耳。

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凡初诊伤寒者, 以其寒从外入, 伤于表也。 寒邪自外而入, 必由浅渐深, 故先自皮毛, 次入经络, 又次入筋骨, 而后及于脏腑, 则病日甚矣。 故凡病伤寒者, 初必发热, 憎寒无汗, 以邪闭皮毛, 病在卫也。 渐至筋脉拘急, 头背骨节疼痛, 以邪入经络, 病在营也。 夫人之卫行脉外, 营行脉中, 今以寒邪居之, 则血气混淆, 经络壅滞, 故外证若此, 此即所谓伤寒证也。 自此而渐至呕吐, 不食, 胀满等证, 则由外入内, 由经入腑, 皆可因证而察其表卅矣。 若或肌表无热, 亦不憎寒, 身无疼痛, 脉不紧数者, 此其邪不在表, 病必属卅。 凡察伤寒, 此其法也。

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伤寒之邪, 实无定体, 或入阳经气分, 则太阳为首, 或入阴经精分, 则少阴为先。 其脉以浮紧而有力无力, 可知表之虚实; 沉紧而有力无力, 可知卅之虚实; 中而有力无力, 可知阴阳之凶吉。 诊之之法, 当问证以知其外, 察脉以知其内, 先病为本, 后病为标。 能参合脉证, 而知缓急先后者, 乃为上工。
诊法曰: 浮脉为在表。 故凡脉见浮紧而数者, 即表邪也。 再加以头项痛, 腰脊强等证, 此即太阳经病, 当求本经轻重而解散之。
脉见洪长有力, 而外兼阳明证者, 即阳明在经之邪也, 宜求本经之寒热以散之。
脉见弦数, 而兼少阳之证者, 即少阳经半表半卅之病, 宜和解而散之。
沉脉为在卅, 病属三阴, 详具后六经证辨中。 但沉数有力, 是即热邪传卅也, 若表证深入, 而内见大满大实, 阳邪热结等证, 治当从下也。
沉紧无力, 而外无大热, 内无烦渴等病, 此阴证也。 若或畏寒厥冷, 及呕吐, 腹痛, 泻痢者, 此即阴寒直中, 治宜温中也。
脉大者为病进, 大因邪气胜, 病日甚也。 脉渐缓者为邪退, 缓则胃气至, 病将愈也。 此以大为病进, 固其然也, 然亦有宜大不宜大者, 又当详辨。 如脉体本大, 再加洪数, 此则病进之脉, 不可当也。 如脉体本小, 因服药后而渐见滑大有力者, 此自阴转阳, 必将汗解, 乃为吉兆。 盖脉至不鼓者, 由气虚而然, 无阳岂能作汗也。 后论汗条中有按, 当并阅之。
仲景[伤寒论]曰: 脉有阴阳者, 何谓也? 曰: 凡脉浮大数动滑, 皆阳也; 沉涩弱弦微, 皆阴也。 诸脉浮数, 而发热恶寒, 身痛不欲饮食者, 伤寒也。 若洒淅恶寒, 饮食如常, 而痛偏一处者, 必血气壅遏不通, 成痈脓也。 寸口脉浮为在表, 沉为在卅, 数为在腑, 迟为在脏。 寸关尺三部, 浮沉, 大小, 迟数同等, 虽有寒热不解者, 此脉阴阳为和平, 虽剧必愈。 其脉浮而汗出如流珠者, 阳气衰也。 脉瞥瞥如羹上珠者, 阳气微也。 脉萦萦如蜘蛛丝者, 阳气衰也。 脉绵绵如泻漆之绝者, 亡其血也。 其脉沉者, 荣气微也。 若脉浮大者, 气实血虚也。 脉微缓者, 为欲愈也。 阳脉浮, 阴脉弱者, 为血虚, 血虚则筋急也。 脉微弱而恶寒者, 此阴阳俱虚, 不可更发汗, 更吐, 更下也。 阴证无脉, 温之而脉微续者生, 暴出者死。 阴病见阳脉者生, 阳病见阴脉者死。
[论]曰: 寸脉微, 名曰阳不足, 阴气上入于阳中, 则洒淅恶寒也。 尺脉微, 名曰阴不足, 阳气下陷入阴中, 则发热也。 寸口脉微而涩, 微者卫气不行, 涩者荣气不足。 卫气衰, 面色黄, 荣气不足, 面色青。 荣为根, 卫为叶, 荣卫俱微, 则根叶枯槁, 而寒栗, 欬逆, 唾腥, 吐涎沫也。
[论]曰: 紧脉从何而来? 曰: 假令亡汗若吐, 以肺卅寒, 故令脉紧也。 假令欬者, 坐饮冷水, 故令脉紧也。 假令下利, 以胃中虚冷, 故令脉紧也。 按此言紧者, 即弦搏不软之谓, 盖单言其紧, 而无滑数之意, 乃阳明胃气受伤之脉, 故主为阴寒之证。 若紧而兼数, 则必以外邪所致。
愚按: 浮为在表, 沉为在卅, 此古今相传之法也。 然沉脉亦有表证, 此阴实阳虚, 寒胜者然也。 浮脉亦有卅证, 此阳实阴虚, 水亏者然也。 故凡欲察表邪者, 不宜单据浮沉, 只当以紧数与否为辨, 方为的确。 盖寒邪在表, 脉皆紧数, 紧数甚者邪亦甚, 紧数微者邪亦微, 紧数浮洪有力者, 邪在阳分, 即阳证也, 紧数浮沉无力者, 邪在阴分, 即阴证也。 以紧数之脉而兼见表证者, 其为外感无疑, 即当治从解散。 然内伤之脉, 亦有紧数者, 但内伤之紧, 其来有渐, 外感之紧, 发于陡然, 以此辨之, 最为切当。 其有似紧非紧, 但较之平昔, 稍见滑疾而不甚者, 亦有外感之证, 此其邪之轻者, 或以初感而未甚者, 亦多见此脉, 是又不可不兼证而察之也。 若其和缓而全无紧疾之意, 则脉虽浮大, 自非外邪之证。
按陶节庵曰: 夫脉浮当汗, 脉沉当下, 固其宜也。 然其脉虽浮, 亦有可下者, 谓邪热入腑, 大便难也, 设使大便不难, 岂敢下乎? 其脉虽沉, 亦有可汗者, 谓少阴病, 身有热也, 设使身不发热, 岂敢汗乎? 若此之说, 可见沉有表, 而浮亦有卅也。

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凡病伤寒者, 本由寒气所伤, 而风即寒之帅也。 第以风寒分气令, 则风主春而东,
寒主冬而北; 以风寒分微甚, 则风属阳而浅, 寒属阴而深。 然风送寒来, 寒随风入, 透骨侵肌, 本为同气, 故凡寒之浅者, 即为伤风, 风之深者, 即为伤寒; 而不浅不深, 半正半邪之间者, 即为疟疾; 其有留于经络, 而肢体疼痛者, 则为风痹。 然则伤风也, 伤寒也, 疟疾, 风痹也, 皆风寒之所为也。 观[灵枢‧九宫八风篇]及岁露论所载, 俱甚言虚邪贼风之为害, 口问篇言风成为寒热, 此皆指风为寒邪也。 即如冬伤于寒者, 宜乎其为伤寒也, 若春夏秋三时之感冒, 则孰非因寒, 亦孰非因风而入之。 故仲景曰: 凡伤寒之病, 多从风寒得之, 始因表中风寒, 人卅则不消矣, 未有温覆而当, 不消散者, 岂非风寒本为同气乎。 [内经]曰: 谨候虚风而避之。 故圣人日避虚邪之道, 如避矢石然, 邪弗能害, 此之谓也, 此杜渐防微之道也。

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夫伤寒为病, 盖由冬令严寒, 以水冰地裂之时, 最多杀厉之气, 人触犯之而实时病者, 是为正伤寒, 此即阴寒直中之证也。 然惟流离穷困之世多有之, 若时当治平, 民安饱暖, 则直中之病少见, 此伤寒之一也。 其有冬时感寒, 不即病者, 寒毒藏于营卫之间, 至春夏时, 又遇风寒, 则邪气应时而动, 故在春则为温病, 在夏则为暑病。 是以辛苦之人, 春夏多温热病者, 皆由冬时触寒所伤, 故随气传变, 本非即病正伤寒之属, 所当因其寒热而随证调治之, 此伤寒之二也。 又有时行之气者, 如春时应暖而反寒, 夏时应热而反凉, 秋时应凉而反热, 冬时应寒而反温, 此非其时而有其气, 是以一岁之中, 长幼之病多相似者, 是实时行之病, 感冒虚风不正之气, 随感随发, 凡禀弱而不慎起居多劳倦者多犯之, 此伤寒之三也。 凡此三者, 皆伤寒之属, 第其病有不同, 治有深浅, 苟不能辨, 则必致误人。

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太阳经病, 头项痛, 腰脊强, 发热恶寒, 身体痛, 无汗, 脉浮紧。 以太阳经脉由脊背连风府, 故为此证, 此三阳之表也。
阳明经病, 为身热, 目疼, 鼻干, 不眠, 脉洪而长。以阳明主肌肉,其脉挟鼻络于目, 故为此证, 此三阳之卅也。
少阳经病, 为胸痛, 耳聋, 寒热, 呕而口苦, 咽干目眩, 脉弦而数。 以少阳之脉循卅肋, 终于耳, 故为此证。 此二阳三阴之间也。由此渐入三阴, 故为半表半卅之经。
太阴经病, 为腹满而吐, 食不下, 嗌干, 手足自温, 或自利腹痛不渴, 脉沉而细。 以太阴之脉布胃中, 络于嗌, 故为此证。
少阴经病, 为舌干口燥, 或自利而渴, 或欲吐不吐, 或引衣蜷卧, 心烦, 但欲寐, 其脉沉。 以少阴之脉贯肾络于肺, 系舌本, 故为此证。
厥阴经病, 为烦满囊缩, 或气上撞心, 心中疼热, 消渴, 饥而不欲食, 食即吐蚘, 下之利不止, 脉沉而弦。 以厥阴之脉循阴器而络于肝, 故为此证。
成无己曰: 热邪自太阳传至太阴, 则腹满而嗌干, 未成渴也。 传至少阴, 则口燥舌干而渴, 未成消也。 传至厥阴而成消渴者, 热甚能消水故也。 凡饮水多而小便少者, 谓之消渴。 肝居下部, 而邪居之, 则木火相犯, 所以邪上撞心。 木邪乘土, 则脾气受伤, 所以饥不欲食, 食即吐蚘。 脾土既伤, 而复下之, 则脾气愈虚, 所以痢不止。
正阳明腑病者, 由表而传卅, 由经而入腑也。 邪气既深, 故为潮热自汗, 谵语发渴, 不恶寒, 反恶热, 揭去衣被, 扬手掷足, 或发斑黄狂乱, 五六日不大便, 脉滑而实。 此实热已传于内, 乃可下之。 若其脉弱无神, 或内无痞满实坚等证, 又不可妄行攻下。
仲景曰: 尺寸俱浮者, 太阳受病也, 当一二日发。 尺寸俱长者, 阳明受病也, 当二三日发。 尺寸俱弦者, 少阳受病也, 当三四日发。 此三阳皆受病, 未入于腑者, 可汗而已。 尺寸俱沉细者, 太阴受病也, 当四五日发。 尺寸俱沉者, 少阴受病也, 当五六日发。 尺寸俱微缓者, 厥阴受病也, 当六七日发。 此三阴俱受病, 已入于腑者, 可下而已。
成无己注曰: 三阳受邪, 为病在表, 法当汗解, 然三阳亦有便入腑者, 入腑则宜下, 故云未入于腑者, 可汗而已。 三阴受邪, 为病在卅, 于法当下, 然三阴亦有在经者, 在经则宜汗, 故云已入于腑者, 可下而已。
太阳证似少阴者, 以其发热恶寒, 而脉反沉也。 少阴证似太阳者, 以其恶寒脉沉, 而反发热也。 仲景曰: 太阳病, 发热头痛, 脉反沉, 身体疼痛, 若不瘥者, 当救其卅, 宜四逆汤。 少阴病, 始得之, 反发热, 脉沉者, 宜麻黄附子细辛汤。
按此二证, 谓病在太阳, 其脉当浮, 而反沉者, 因正气衰弱, 卅虚而然, 故当用四逆汤, 此卅虚不得不救也。 病在少阴, 证当无热, 而反热者, 因寒邪在表, 犹未传卅, 故当用麻黄附子细辛汤, 此表邪不得不散也。 此二证者, 均属脉沉发热, 但其有头疼, 故为太阳病, 无头疼, 故为少阴病。 第在少阴而反发热者, 以表邪浮浅, 可以汗解, 其反犹轻; 在太阳而反脉沉者, 以正气衰微, 难施汗下, 其反为重。 由此观之, 可见阳经有当温卅者, 故以生附配干姜, 补中自有散意; 阴经有当发表者, 故以熟附配麻黄, 发中亦有补焉。 此仲景求本之治, 其它从可知矣。

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伤寒传变, 不可以日数为拘, 亦不可以次序为拘。 如[内经]言一日太阳, 二日阳明, 三日少阳之类, 盖言传经之大概, 非谓凡患伤寒者, 必皆如此也。 盖寒邪中人, 本无定体, 观陶节庵曰: 风寒之初中人也无常, 或入于阴, 或入于阳, 非但始太阳, 终厥阴也。 或自太阳始, 日传一经, 六日至厥阴, 邪气衰不传而愈者, 亦有不罢再传者, 或有间经而传者, 或有传至二三经而止者, 或有始终只在一经者, 或有越经而传者, 或有自少阳, 阳明而入者, 或有初入太阳, 不作郁热, 便入少阴而成真阴证者。 所以凡治伤寒, 不可拘泥, 但见太阳证, 便治太阳, 但见少阴证, 便治少阴, 但见少阳, 阳明证, 便治少阳, 阳明, 此活法也。
又有合病, 并病之证。 曰合病者, 两经或三经齐病, 不传者为合病。 并病者, 一经先病未尽, 又过一经者, 为并病。 所以有太阳阳明合病, 有太阳少阳合病, 有阳明少阳合病, 有三阳合病。 三阳若与三阴合病, 即是两感, 所以三阴无合并例也。 即仲景亦曰: 日数虽多, 但见表证而脉浮紧者, 犹宜汗之; 日数虽少, 但见卅证而脉沉实者, 犹宜下之, 诚为不易之论。 故不可执定日数, 谓一二日宜发表, 三四日宜和解, 五六日即宜下, 若或不知通变, 因致误人者多矣。 故必真知其表邪未解, 则当汗之, 真知其胃邪已实, 方可下之, 真知其阴寒邪胜, 自宜温之, 真知其邪实正虚, 客主不敌, 必须补之。 但能因机察变, 原始要终而纤悉无遗者, 方是活人高手。
仲景曰: 伤寒一日, 太阳受之, 脉若静者为不传; 颇欲吐, 若躁烦, 脉数急者, 为传也。 伤寒六七日, 无大热, 其人躁烦者, 此为阳去入阴故也。 伤寒二三日, 阳明, 少阳证不见者, 为不传也。 伤寒三日, 三阳为尽, 三阴当受邪, 其人反能食而不呕, 此为三阴不受邪也。

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凡治伤寒, 须先辨阳证阴证。 若病自三阳不能解散, 而传入三阴, 则寒郁为热, 因成阳证。 盖其初病, 必发热头痛, 脉浮紧, 无汗, 以渐而深, 乃入阴经。 此邪自阳分传来, 愈深则愈热, 虽在阴经, 亦阳证也。 其脉必沉实有力, 其证必烦热炽盛, 此当攻卅, 或清或下, 随宜而用。 若内不有热, 安得谓之阳证乎? 若初起本无发热头痛等证, 原不由阳经所传, 而径入阴分者, 其证或厥冷, 或呕吐, 或腹痛泻利, 或畏寒不渴, 或脉来沉弱无力, 此皆元阳元气之不足, 乃为真正阴证。 经曰: 发热恶寒发于阳, 无热恶寒发于阴。 此以传经不传经而论阴阳也。 阴阳之治, 又当辨其虚实如左:
治伤寒, 凡阳证宜凉宜泻, 阴证宜补宜温, 此大法也。 第以经脏言阴阳, 则阴中本有阳证, 此传经之热邪也。 以脉证言阴阳, 则阳中最多阴证, 此似阳之虚邪也。 惟阴中之阳者易辨, 而阳中之阴者为难知耳。 如发热狂躁, 口渴心烦, 喜冷, 饮水无度, 大便卅, 小便赤, 喉痛口疮, 声粗气急, 脉来滑实有力者, 此真阳证也。 其有身虽热, 而脉来微弱无力者, 此虽外证似阳, 实非阳证。 观陶节庵曰: 凡发热面赤烦躁, 揭去衣被, 唇口赤裂, 言语善恶不避亲疏, 虚狂假斑, 脉大者, 人皆不识, 认作阳证, 殊不知阴证不分热与不热, 须凭脉下药, 至为切当。 不问脉之浮沉, 大小, 但指下无力, 重按全无, 便是阴脉, 不可与凉药, 服之必死, 急与五积散, 通解表卅之寒, 甚者必须加姜附以温之。 又曰: 病自阳分传入三阴者, 俱是脉沉, 妙在指下有力无力中分, 有力者为阳, 为实为热, 无力者为阴, 为虚为寒, 此节庵出人之见也。 然以余观之, 大都似阳非阳之证, 不必谓其外热, 烦躁, 微渴, 戴阳之类, 即皆为阴证也, 但见其元阳不足, 而气虚于中, 虽有外热, 即假热耳, 设用清凉消耗, 则中气愈败, 中气既败, 则邪气愈强, 其能生乎? 故凡遇此等证候, 必当先其所急。 人知所急在病, 而不知所急在命, 元气忽去, 疾如绝弦, 呼吸变生, 挽无及矣。 治例另列后卷。
伤寒纲领, 惟阴阳为最, 此而有误, 必致杀人。 然有纯阳证, 有纯阴证, 是当定见分治也。 又有阴阳相半证, 如寒之即阴胜, 热之即阳胜, 或今日见阴, 而明日见阳者有之, 今日见阳, 而明日变阴者亦有之, 其在常人最多此证, 盘珠胶柱, 惟明哲者之能辨也。 然以阴变阳者多吉, 以阳变阴者多凶, 是又不可不察。
凡病人开目喜明, 欲见人, 多谭者属阳; 闭目喜暗, 不欲见人, 懒言者属阴。
[论]曰: 夫阳盛阴虚, 汗之则死, 下之则愈; 阳虚阴盛, 汗之则愈, 下之则死。 又曰: 桂枝下咽, 阳盛则毙; 承气入胃, 阴盛以亡。 按: 此阴阳二字, 乃以寒热为言也。 阳盛阴虚, 言内热有余, 而外寒不甚也。 夫邪必入腑, 然后作热, 热实于内, 即阳盛也, 故再用温热以汗之, 则死矣。 阳虚阴盛, 言寒邪有余, 而蓄热未深也。 夫邪中于表, 必因风寒, 寒束于外, 即阴盛也, 故妄用沉寒以下之, 则死矣。 所以阳盛者用桂枝则毙, 阴盛者用承气则亡。

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仲景曰: 病有太阳阳明, 有正阳阳明, 有少阳阳明, 何谓也? 答曰: 太阳阳明者, 脾约是也。 正阳阳明者, 胃家实也。 少阳阳明者, 发汗, 利小便, 胃中燥烦实, 大便难是也。 问曰: 何缘得阳明病? 答曰: 太阳病发汗, 若下, 若利小便, 此亡津液, 胃中干燥, 因转属阳明, 内实, 大便难, 此名阳明也。 问曰: 阳明病外证云何? 答曰: 身热汗自出, 不恶寒反恶热也。
按: 此三阳阳明之证, 皆自经传腑, 胃家之实证也。 曰太阳阳明者, 邪自太阳传入于胃, 其名脾约, 以其小便数, 大便卅也。 正阳阳明者, 邪自阳明本经传入于腑, 而邪实于胃也。 少阳阳明者, 邪自少阳传入于胃也。 胃为腑者, 犹府库之府, 府之为言聚也。 以胃本属土, 为万物所归, 邪入于胃, 则无所复传, 郁而为热, 此由耗亡津液, 胃中干燥, 或三阳热邪不解, 自经而腑, 热结所成, 故邪入阳明胃腑者, 谓之实邪。 土气为邪, 王于未申, 所以日晡潮热者, 属阳明也。 [论]曰: 潮热者实也, 是为可下之证。 又曰: 潮热者, 此外欲解也, 可攻其卅焉。 又曰: 其热不潮, 不可与承气。 此潮热属胃可知也。 然潮热虽为可攻, 若脉浮而紧, 或小便难, 大便溏, 身热无汗, 此热邪未全入腑, 犹属表证, 仍当和解。 若邪热在表而妄攻之, 则祸不旋踵矣。 成无己曰: 胃为水谷之海, 主养四傍, 故四傍有病, 皆能传入于胃, 入胃则更不复传。 如太阳病传之入胃, 则不更传阳明; 阳明病传之入胃, 则不更传少阳; 少阳病传之入胃, 则不更传三阴也。