劳倦内伤
经义调经论帝曰: 阴虚生内热奈何? 岐伯曰: 有所劳倦, 形气衰少, 谷气不盛, 上焦不行, 下脘不通, 胃气热, 热气熏胸中, 故内热。 夫邪之生也, 或生于阴, 或生于阳。 其生于阳者, 得之风雨寒暑; 其生于阴者, 得之饮食居处, 阴阳喜怒。
太阴阳明论曰: 故犯贼风虚邪者, 阳受之; 饮食不节, 起居不时者, 阴受之。 阳受之则入六腑, 阴受之则入五脏。 入六腑则身热不时卧, 上为喘呼; 入五脏, 则卅满闭塞, 下为飧泄, 久为肠澼。
举痛论曰: 劳则气耗。 劳则喘息汗出, 外内皆越, 故气耗矣。
痹论曰: 阴气者, 静则神藏, 躁则消亡。 饮食自倍, 肠胃乃伤。
本病论曰: 饮食劳倦即伤脾。
论证共五条
1. 劳倦一证, 即东垣所谓内伤证也。 凡疾病在人, 有不因外感而受病于内者, 则无非内伤。 而东垣乃独以饮食失节, 劳役不足之病为内伤, 其故何也? 盖外感, 内伤俱有恶寒发热等证, 外感寒热者, 即伤寒也; 内伤寒热者, 即劳倦也。 伤寒以外邪有余, 多宜攻散; 劳倦以内伤不足, 多宜温补。 然此二者, 病多相类, 最易惑乱, 故东垣特用内伤二字以为外感之别。 盖恐以劳倦之伤作伤寒之治, 则必致杀人矣。 此其大义, 所当先辨。2. 内伤之证, 东垣以饮食劳倦为言, 然饮食之伤有二, 而劳倦之伤亦有二, 当辨如左。
3. 饮食内伤之证: 凡饥饱失时者, 大饥则仓廪空虚, 必伤胃气, 太饱则运化不及, 必伤脾气; 然时饥时饱而致病者, 其伤在饥, 故当以调补为主, 是即东垣之所谓也。 其有不因饥饱, 而惟以纵肆口腹, 遂致留滞不化者, 当以化滞消食为主, 方治当从饮食门。 以上饮食二证, 一以伤饥不足, 一以留滞有余, 治当知辨也。
4. 劳倦内伤之证; 有因困倦而忽然发热, 或怠惰嗜卧懒于言语, 其脉缓而大, 或浮或细, 而无外邪者, 此实时人之所谓劳发也, 单宜温补为主。
有因积劳饥饱致伤脾肾, 则最易感邪, 而病发热头痛, 脉紧恶寒类伤寒等证, 此内伤外感兼而有之, 是即所谓劳力感寒证也。 若以此为真伤寒, 则既由劳伤已因不足, 是伤寒正治之法不可用也。 若以此为非伤寒, 则甚至发斑发狂, 结胸谵语等证, 无不有之, 而不曰伤寒则人不服也。 观东垣云, 大梁受围之后, 死者多人, 岂俱感风寒者? 诚至言也。 第为兵革所困者明, 为利名所困者暗, 故今人多以劳倦而患伤寒者, 无非此类。 昧者不知, 而妄治殃人, 岂其天年之果尽耶? 诚可悯也。 以上劳倦二证, 皆为内伤, 而一以无邪, 一以有邪, 当辨而治也。
5. 凡饥饱劳倦, 皆能伤人。 盖人以饮食为生, 饮食以脾胃为主, 今饥饱不时, 则胃气伤矣。 又脾主四肢, 而劳倦过度, 则脾气伤矣。 夫人以脾胃为养生之本, 根本既伤, 焉有不病? 而人不知慎, 病斯及矣。 故有以劳倦致动虚火而病者, 有以饥馁致伤中气而病者; 或以劳倦之后加之忍饥, 或以忍饥之后加之劳倦, 然而两者之中则尤以受饥为甚。 所以饥时不可临病, 饥时不可劳形, 饥时不可受寒, 饥时不可任性, 饥时不可伤精, 饥时不可酬应。 知此数者, 是即却病养生之道也。 凡犯此者, 岂惟贫贱者为然? 而富贵者尤多有之。 盖有势不容己, 则未免劳心竭力, 而邪得乘虚而入者, 皆内伤不足之证也。 奈时医不能察, 无论虚实悉曰伤寒, 但知泻火逐邪及汗吐下三法, 不知忘食忘劳, 既困于己, 再攻再削, 又困于医, 标本俱竭, 其能生乎? 余目睹受此害者多矣, 恨不一时救正。 其如沿习成风, 释疑未易, 故特演东垣大意, 嘱笔于此, 用效长夜之灯也。 观者其三思焉。
论治共四条
1. 凡因劳倦而无外感者, 或身虽微热, 而脉见缓大无力, 全不紧数, 或懒言嗜卧, 或身常有汗, 此即劳发之证, 自与外感之头疼脉紧, 筋骨酸痛者不同, 治宜以补养为主, 气复则愈。 虚在阳分者, 宜四君子汤, 五君子煎。 虚在阴分者, 三阴煎, 五阴煎, 或大小营煎。 若脾胃中气受伤者, 理中汤, 养中煎。 若血气俱虚者, 五福饮, 八珍汤, 或十全大补汤。2. 劳倦饥饱不时, 而致寒热往来者, 以饥时脏气馁, 劳时腠理开, 腠理开则邪易感, 脏气馁则邪易入, 所以饥饱劳倦不慎者, 多令人为头痛发热恶寒等证。 虽曰此由内伤, 而实有外感; 虽有外感, 而实以内伤。 故东垣制补中益气汤, 以参, 耆, 归, 朮而加之升, 柴, 以助生长之气, 使胃气上升, 则气复于中而阳达于外。 此实和解之良法也。 第今人以劳倦伤阴而精血受病者为尤多, 则耆, 朮之属亦有不相宜者, 兹余复制补阴益气煎。 凡阳虚于下, 水亏不能作汗, 而邪有不解者, 此方尤胜之。 愚有治脾三方并补中益气汤论, 在后饮食门, 当参阅之。
3. 劳倦感邪, 以致伤寒发热, 头疼身痛。 凡脉紧邪盛者, 不得不从解散治之。 若虚本不甚而表邪不解者, 宜正柴胡饮。 若外邪兼火者, 一柴胡饮。 外邪兼寒者, 二柴胡饮。 若气血微虚者, 三柴胡饮, 或四柴胡饮。 其有虚甚而邪不易解者, 宜理阴煎, 或大温中饮, 所不可缓也。
4. 夏月暑热之时, 或于道途, 或于田野, 过于劳倦, 而身体薄弱者, 最易伤暑。 此亦劳倦之属。 论治详暑证门阳暑条中。
辨脉
东垣曰: 古人以脉上辨内外伤于人迎, 气口, 人迎脉大于气口为外伤, 气口脉大于人迎为内伤。 此辨固是, 但其说有所未尽耳。 外感风寒, 皆有余之证, 是从前客邪来也, 其病必见于左手, 左手主表, 乃行阳二十五度。 内伤饮食及饮食不节劳役所伤, 皆不足之病也, 必见于右手, 右手主卅, 乃行阴二十五度。 故外感寒邪, 则独左手人迎脉浮紧, 按之洪大紧者, 后甚于弦, 是足太阳寒水之脉, 按之洪大而有力, 中见手少阴心火之脉, 丁与壬合, 内显洪大, 乃伤寒脉也。 若外感风邪, 则人迎脉缓而大于气口一倍, 或两倍, 三倍。 内伤饮食, 则右寸气口脉大于人迎一倍, 伤之重者, 过在少阴则两倍, 太阴则三倍, 此内伤饮食之脉。愚谓东垣发明内伤一证, 其功诚为不小, 凡其所论有的确不易者, 兹俱详述于后, 或稍有疑似者, 姑已置之。 至若辨脉一条, 则有不容不辨者, 乃以左为人迎主表,右为气口主卅; 外感则左手人迎浮紧, 内伤则右手气口脉大。 此其长中之短也。 夫人迎本阳明胃脉, 在结喉两旁; 气口本太阴肺脉, 两手所同称也。 迨晋之王叔和, 不知何所取义, 突谓左为人迎, 右为气口; 左以候表, 右以候卅。 而东垣宗之, 故亦以为言, 则大谬矣。 且内伤外感之分, 乃一表一卅不容紊也, 如肝肾在左, 岂无卅乎? 肠胃在右, 岂非表乎? 即如仲景之论伤寒, 亦但以浮大为表, 沉细为卅。 历溯仲景之前, 以至仓, 扁, 轩, 歧, 初未闻有以左右言表卅者。 迨自叔和之后, 则悉宗其谬而传始讹矣。 即无论六经之表卅, 而但以亲历所见者言之: 如脉见紧数, 此寒邪外感也, 然未有左数而右不数者。 又如所云, 左大者为风邪, 右大者为饮食, 则尤其不然。 夫人生禀赋之常, 凡右脉大者十居八九, 左脉大者十居一二。 若果阳邪在表, 则大者更大, 岂以右脉本大而可认为食乎? 若饮食在脏, 则强者愈强, 岂以左脉本强而可认为寒乎? 不知此之大而紧, 则彼之小者亦必紧, 彼之小而缓, 则此之大者亦必缓。 若因其偏强而即起偏见, 则忘其本体者多矣。 故大小言, 则脉体有不同, 可以左右分也; 若以迟疾言, 则息数本相应, 不可以左右分也。 矧左表右卅之说, 既非经旨, 亦非病征, 乌足信哉? 或曰: 然则内伤外感, 何以辨之? 曰: 六脉俱有表卅, 左右各有阴阳。 外感者, 两手俱紧数, 但当以有力无力分阴证阳证; 内伤者, 左右俱缓大, 又必以有神无神辨虚邪实邪。 然必察左右之常体, 以参久暂之病因, 斯可得脉证之真。 不然则表卅误认。 改补倒施。 自叔和至今, 凡阴受其殃者, 不知几多人矣。 此不得不为辨, 正以为东垣之一助也。 此别有辨, 在[类经‧藏象类]第十一篇, 所当互证。
述古共三条
李东垣曰: 古之至人, 穷阴阳之造化, 究乎生死之际, 所著[内经], 悉言人以胃气为本。 盖人受水谷之气以生, 所谓元气, 谷气, 营气, 卫气, 清气, 春升生发之气, 此六者以谷气上行, 皆胃气之别称也。 使谷气不得升浮, 生长之令不行, 则无阳以护其营卫, 不任风寒, 乃生寒热, 皆脾胃之气不足所致也。 然而与外感风寒之证颇同而理异: 内伤脾胃, 乃伤其气; 外伤风寒, 乃伤其形。 伤外为有余, 有余者泻之; 伤内为不足, 不足者补之。 汗之, 下之, 吐之, 克之, 皆泻也; 温之, 和之, 调之, 养之, 皆补也。 内伤不足之病, 苟误认作外感有余之病而反泻之, 则虚其虚也。 [难经]曰: 实实虚虚, 损不足而益有余, 如此死者, 医杀之耳。 然则奈何? 曰: 惟当以甘温之剂, 补其中, 升其阳, 甘寒以泻其火则愈。 [内经]曰: 劳者温之, 损者温之。 盖温能除大热, 大忌苦寒之剂泻胃土耳。 今立补中益气汤。又曰: 夫喜怒不节, 起居不时, 有所劳伤, 皆损其气, 气衰则火旺, 火旺则乘其脾土。 脾主四肢, 故困热无气以动, 懒于言语, 动作喘乏, 表热自汗, 心烦不安。 当病之时, 宜安心静坐以养其气, 以甘寒泻其热火, 以酸味收其散气, 以甘温补其中气。 经言劳者温之, 损者温之是也。 [金匮要略]曰: 平人脉大为劳, 虚极亦为劳。 夫劳之为病, 其脉浮大, 手足烦热, 春夏剧, 秋冬火差, 以黄耆建中汤治之, 此亦温之之意也。
又曰: 脾胃受劳役之疾, 饮食又复失节, 耽病日久, 事息心安, 饱食太甚, 病乃大作。 故内伤饮食, 则亦恶风寒, 是营卫失守, 皮肤间无阳以滋养, 不能任风寒也。 皮毛之绝, 则心肺之本亦绝矣。 盖胃气不升, 元气不至, 无以滋养心肺, 乃不足之证也。 计受病不一, 饮食失节, 劳役所伤, 因而饱食, 内伤者极多, 外伤者间而有之。 举世医者, 往往将元气不足之证, 便作外伤风寒表实之证, 而反治心肺, 是重绝其表也, 安得不死乎。 若曰不然, 请以众人之耳闻目见者证之。 向者壬辰改元, 京师戒严, 迨三月下旬, 受敌者凡半月。 解围之后, 都人之不受病者, 万无一二, 既病而死者, 继踵而不绝, 都门十有二所, 每日各门所送, 多者二千, 少者不下一千, 似此者几三月。 此百万人岂俱感风寒外伤者耶? 大都人在围城中, 饮食失节, 劳役所伤, 不待言而知。 由其朝饥暮饱, 起居不时, 寒温失所, 动经三两月, 胃气亏之久矣, 一旦饱食太过, 感而伤人, 而又调治失宜, 其死也无疑矣。 非惟大梁为然, 远在真佑, 兴定间, 如东平, 如太原, 如凤翔, 解围之后, 病伤而死, 无不皆然。 余在大梁, 凡所亲见, 有发表者, 有以巴豆推之者, 有以承气汤下之者, 俄而变结胸发黄, 又以陷胸汤丸及茵陈汤下之, 无不死者。 盖初非伤寒, 以调治差误, 变而似真伤寒之证, 皆药之罪也。 往者不可追, 来者犹可及, 辄以生平已试之效, 着[内外伤辨论]一篇, 推明前哲之余论, 历举近事之变故, 庶几同志者, 审其或中, 触类而长之, 免后人之横夭耳。
东垣辨气少气盛曰: 外伤风寒者, 其气壅盛而有余; 内伤饮食劳役者, 其口鼻中气皆短促不足以息。 何以分之? 盖外伤风寒者, 心肺元气初无减损, 又添邪气助之, 使鼻气壅塞不利, 面赤不通, 其鼻中气不能出, 并从口出, 但发一言, 必前轻后重, 其声壮厉而有力者, 乃有余之验也。 伤风则决然鼻流清涕, 其声嗄, 其言响如从瓮中出, 亦前轻而后重, 高揭而有力, 皆气盛有余之验也。 内伤饮食劳役者, 心肺之气先损, 为热所伤, 热既伤气, 四肢无力以动, 故口鼻中皆短气少气, 上喘懒语, 人有所问, 十不欲对其一, 纵勉强答之, 其气亦怯, 其声亦低, 是其气短少不足之验也。 明白如此, 虽妇人女子亦能辨之, 岂有医者反不能辨之乎?
东垣辨头痛曰: 内证头痛, 有时而作, 有时而止, 外证头痛, 常常有之, 直须传入卅实方罢, 此内外证之不同也。
劳倦论列方
五福饮新补六。 八珍汤补十九。 养中煎新热四。 理中汤热一。 理阴煎新热三。 小营煎新补十五。 五君子煎新热六。 一柴胡饮新散一。 三柴胡饮新散三。 十全大补汤补二十。 补阴益气煎新补十六。 五阴煎新补十三。 大营煎新补十四。 四君子汤补一。 大温中饮新散八。 二柴胡饮新散二。 正柴胡饮新散六。 补中益气汤补三十。 三阴煎新补十一。论外备用方
人参养营汤补二一。 当归黄耆汤补九七热渴脉虚。关格
经义六节藏象论曰: 人迎一盛病在少阳, 二盛病在太阳, 三盛病在阳明, 四盛已上为格阳。 寸口一盛病在厥阴, 二盛病在少阴, 三盛病在太阴, 四盛已上为关阴。 人迎与寸口俱盛四倍已上为关格。 关格之脉羸, 不能极于天地之精气, 则死矣。
终始篇曰: 人迎一盛, 病在足少阳; 一盛而躁, 病在手少阳。 人迎二盛, 病在足太阳; 二盛而躁, 病在手太阳。 人迎三盛, 病在足阳明; 三盛而躁, 病在手阳明。 人迎四盛, 且大且数, 名曰溢阳, 溢阳为外格。 脉口一盛, 病在足厥阴; 一盛而躁, 在手心主。 脉口二盛, 病在足少阴; 二盛而躁, 在手少阴。 脉口三盛, 病在足太阴; 三盛而躁, 在手太阴。 脉口四盛, 且大且数者, 名曰溢阴, 溢阴为内关, 内关不通, 死不治。 人迎与太阴脉口俱盛四倍以上, 命曰关格, 关格者, 与之短期。 以上俱有刺法, 详载[类经‧针刺类]。
禁服篇曰: 寸口主中, 人迎主外, 两者相应, 俱往俱来, 若引绳大小齐等。 春夏人迎微大, 秋冬寸口微大, 如是者, 名曰平人。 人迎四倍者, 且大且数, 名曰溢阳, 溢阳为外格, 死不治。 必审按其寒热, 以验其脏腑之病。 寸口四倍者, 名曰内关, 内关者, 且大且数, 死不治。 必审察其本末之寒温, 以验其脏腑之病。
脉度篇曰: 五脏不和则七窍不通, 六腑不和则留结为痈。 故邪在腑则阳脉不和, 阳脉不和则气留之, 气留之则阳气盛矣。 阳气太盛则阴不利, 阴脉不利则血留之, 血留之则阴气盛矣。 阴气太盛, 则阳气不能荣也, 故曰关。 阳气太甚, 则阴气弗能荣也, 故曰格。 阴阳俱盛, 不得相荣, 故曰关格。 关格者, 不得尽期而死也。
论证共四条
1. 关格一证在[内经]本言脉体, 以明阴阳离绝之危证也, 如六节藏象论, 终始篇, 禁服篇及脉度, 经脉等篇言之再四, 其重可知。 自秦越人[三难]曰: 上鱼为溢, 为外关内格。 入尺为覆, 为内关外格。 此以尺寸言关格, 已失本经之意矣。 又仲景曰: 在尺为关, 在寸为格, 关则不得小便, 格则吐逆。 故后世自叔和, 东垣以来, 无不以此相传, 而竟置关格一证于乌有矣。 再至丹溪, 则曰此证多死, 寒在上, 热在下, 脉两寸俱盛四倍以上, 法当吐, 以提其气之横格, 不必在出痰也。 愚谓两寸俱盛四倍, 又安得为寒在上耶? 且脉大如此, 则浮豁无根, 其虚可知, 又堪吐乎? 谬而又谬, 莫此甚矣。 夫[内经]云: 人迎四倍, 寸口四倍, 既非尺寸之谓, 而曰吐逆者, 特隔食一证耳, 曰不得小便者, 特癃闭一证耳, 二证自有本条, 其与关格何涉? 数子且然, 况其它乎, 又安望治此者之无谬哉。2. 关格证在[内经]本以人迎察六腑之阳, 寸口察五脏之阴, 人迎盛至四倍已上, 此阳明经孤阳独见, 水不济火也, 故曰格阳, 格阳者, 阴格于阳也。 气口盛至四倍已上, 此太阴经元阴无主, 气不归精也, 故曰关阴, 关阴者, 阳关于阴也。 若人迎寸口俱盛至四倍以上, 且大且数, 此其阳气不藏, 故阴中无阳, 阴气不升, 故阳中无阴, 阴阳相离, 故名关格也。 凡见此者, 总由酒色伤肾, 情欲伤精, 以致阳不守舍, 故脉浮气露, 亢极如此, 此则真阴败竭, 元海无根, 是亢龙有悔之象, 最危之候也。
3. [内经]以人迎寸口并诊关格, 今后世诊法, 则但取寸口, 而不察人迎, 似于法有未尽, 然寸口为脉之大会, 而脉见于彼, 未有不见于此者, 所以但察气口, 则人迎之脉亦可概见。 故凡见寸口弦大至极, 甚至四倍已上, 且大且数者, 便是关格之脉, 不得误认为火证。 余尝诊此数人, 察其脉则如弦如革, 洪大异常, 故云四倍; 察其证则脉动身亦动, 凡乳下之虚里, 脐傍之动气, 无不舂舂然, 振振然与脉俱应者; 察其形气, 则上有微喘, 而动作则喘甚, 肢体而力, 而寤寐多慌张。 谓其为虚损, 则本无欬嗽失血等证; 谓其为痰火, 则又无实邪发热等证, 此关格之所以异也。 然惟富贵之人及形体丰肥者, 多有此证, 求其所因, 则无非耽嗜少艾, 中年酒色所致, 是虽与劳损证若有不同, 而实即劳损之别名也。 此老成之人所以当知慎也。 有喘论在喘证门, 互阅可也。
4. 本经脉度篇所云: 阴气太盛, 则阳气不能荣也, 故曰关; 阳气太盛, 则阴气弗能荣也, 故曰格, 阴阳俱盛, 不能相荣, 故曰关格, 关格者, 不得尽期而死, 此举脉证而兼言之也。 若以脉言则如前之四倍者是也; 若以证言, 则又有阴阳俱盛者, 以阳病极于阳分, 而阴病极于阴分也。 凡阳盛于阳者, 若乎当泻, 而阴分见阴, 有不可泻。 阴极于阴者, 若乎当补, 而阳分见阳, 又不可补。 病若此者, 阳自阳而阳中无阴, 阴自阴而阴中无阳, 上下否隔, 两顾弗能, 补之不可, 泻之又不可, 是亦关格之证也, 有死而已。 此与真寒假热, 真热假寒之证, 大有不同, 学者当辨其疑似。
论治共三条
1. 关格之脉, 必弦大至极。 夫弦者为中虚, 浮大者为阴虚, 此肾水大亏, 有阳无阴之脉也。 治此者, 宜以峻补真阴为主, 然又当察其虚中之寒热, 阴中之阴阳, 分别处治, 斯尽善也。2. 关格证, 凡兼阳脏者必多热, 宜一阴煎, 左归饮, 左归丸之类主之。 兼阴脏者必多寒, 宜大营煎, 右归饮, 右归丸之类主之。 若不热不寒, 脏气本平者, 宜五福饮, 三阴煎及大补元煎之类主之。
3. 关格证, 所伤根本已甚, 虽药饵必不可废, 如精虚者当助其精, 气虚者当助其气, 其有言难尽悉者, 宜于古今补阵诸方中择宜用之。 斯固治之之法, 然必须远居别室, 养静澄心, 假以岁月, 斯可全愈。 若不避绝人事, 加意调理, 而但靠药饵, 则恐一暴十寒, 得失相半, 终无济于事也。 凡患此者, 不可不知。