关于耳聋（1）
女儿说耳朵疼的那个晚上我担心她的耳朵失聪，就睡不着，干脆起来翻阅资料。印象中卢火神卢崇汉治过耳朵暴聋，被誉为中医的脊梁的神奇老中医李可的经验专辑中也有治暴聋的案例。我有个舅舅前年一只耳朵突然聋了，听到他说起已经是几个月后，我们一起去广州看我姐夫的大宅，在他的车上我聊起我在读《黄帝内经》，我觉得他的暴聋是可以治愈的，只是我还不知道怎么治疗。我只是联系《内经》的《阴阳应象大论》“天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也。地不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也。帝日：何以然？岐伯日：东方阳也，阳者其精并于上，并于上则上明而下虚，故使耳目聪明而手足不便也。西方阴也，阴者其精并于下，并于下则下盛而上虚，故其耳目不聪明而手足便也。故惧感于邪，其在上则右甚，在下则左甚，此天地阴阳所不能全也，故邪居之”而猜测他聋的是右耳，舅舅说确实是右耳朵聋了，左耳没问题；而我姐夫自己开办工厂劳累过度，曾两度中风，落下残疾的是左手和左脚，都符合《内经》所言。
其他人是否都这样符合，我没法做统计。有些人是左撇子，天生左手左脚强过右手右脚，如果左撇子中风而半身不遂，是否会右手右脚残疾？这我也没遇到过。我只是在我身边的人身上联想到《内经》的这一段，不知是凑巧，还是确实合乎道理。当时和舅舅也就这么一说。我粗粗的读了一遍《素问》，觉得里面讲的都是最高深的原则，而我希望能够接触到实际的东西，所以就放下了《内经》，去看《伤寒论》《金匮要略》。
《金匮要略》中没有和耳聋相关的条文，而《伤寒论》中和耳、耳聋相关的条文如下：
尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。
若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛、口干、烦满而渴；二日阳明受之，即与太阴俱病，则腹满身热、不欲食、谵语；三日少阳受之，即与厥阴俱病，则耳聋，囊缩而厥，水浆不入，不知人者，六日死。若三阴三阳、五藏六府皆受病，则荣卫不行，府藏不通，则死矣
其不两感于寒，更不传经，不加异气者，至七日太阳病衰，头痛少愈也；八日阳明病衰，身热少歇也；九日少阳病衰，耳聋微闻也；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食；十一日少阴病衰，渴止舌干，已而嚏也；十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病人精神爽慧也。若过十三日以上不间，尺寸陷者，大危。
（以上三条皆出于《伤寒例》一章）
75未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。
231阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
264少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。
《桂林古本伤寒杂病论》中除了以上条文，在《六气主客》中很多提到耳聋，此外还有如下四条文有关于耳聋或耳。
4.15风温者，因其人素有热，更伤于风，而为病也，脉浮弦而数。若头不痛者，桂枝去桂加黄芩牡丹汤主之。若伏气病温，误发其汗，则大热烦冤，唇焦，目赤，或衄，或吐，耳聋，脉大而数者，宜白虎汤；大实者，宜承气辈；若至十余日则入于里，宜黄连阿胶汤。何以知其入里？以脉沉而数，心烦不卧，故知之也。
5.49寒病，两胁中痛，寒中行善掣节，逆则头痛，耳聋，脉弦而沉迟，此寒邪乘肝也，小柴胡汤主之；其著也，则两腋急痛，不能转侧，柴胡黄芩芍药半夏甘草汤主之。
5.52寒病，喘，咳，少气，不能报息，口唾涎沫，耳聋，嗌干，此寒邪乘肺也，脉沉而迟者，甘草干姜汤主之；其著也，则肘内痛，转侧不便，枳实橘皮桔梗半夏生姜甘草汤主之。
11.14少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从耳出者，是名下厥上竭，为难治。（此条对应于宋本《伤寒论》294条，宋本294条，“耳”作“目”）
研究上面的条文，可以发现《伤寒例》的三条论及耳聋皆和少阳受病有关，“以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”。
75条是重发汗导致亡津液、亡血液，使人虚极，而耳聋。
231条三阳合病，胁下和耳皆属少阳。这里只提到“耳前后肿”。
264条直接说“少阳中风，两耳无所闻”。汗吐下都不可，只可和解少阳。
桂林古本《六气主客》的内容很多取自《内经》。我还没有研究。倒是其多出的几个条文颇引起我的注意。
11.14条从“耳”出血，“耳”“目”可能抄写讹错，因为是少阴强发其汗而动血，这好理解，少阴阳本虚，照胡希恕先生的说法，阳气虚就是津液虚，津液、血液本来就虚，你还强行发汗，就更容易限于虚衰，变证百出，阳不统血，则血从口鼻耳目这些关窍而出，也不一定从哪个，所以“或从耳出”与“或从目出”，都可能，抄错了问题不大，意思差不多。这里反过来提示关窍毛病和阳气暴然虚衰有关系。
5.49 和5.52两条都是寒病，都可能导致耳聋。
4.15这一条我觉得和我女儿这次的病很多相关。
风温者，因其人素有热，更伤于风，而为病也，脉浮弦而数。若头不痛者，桂枝去桂加黄芩牡丹汤主之。若伏气病温，误发其汗，则大热烦冤，唇焦，目赤，或衄，或吐，耳聋，脉大而数者，宜白虎汤；大实者，宜承气辈；若至十余日则入于里，宜黄连阿胶汤。何以知其入里？以脉沉而数，心烦不卧，故知之也。
太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。
若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视，失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。
这次我女儿发病开始是咳嗽而低烧，汗出，脉浮。后来想想实际上恶寒不明显。“温邪上受，首先犯肺”，所以现咳喘。这个低烧是持续的，和太阳中风定时发热不同。也渴，只是开始不明显。发热而渴，不恶寒者为温病。用桂枝汤和小柴胡不效后，烧得就高了，真是“自汗出”“身灼热”“多眠睡”，还有咳喘。实际上是温病。
我买了《叶天士医学全书》《吴鞠通医学全书》等温病大家的书，都还没看，我本想待我先学伤寒再去看温病，而且各大经方家都说《伤寒杂病论》中温病治疗也在其中，所以我也没曾关注过温病。
“若伏气病温，误发其汗，则大热烦冤，唇焦，目赤，或衄，或吐，耳聋，脉大而数者，宜白虎汤。”女儿发高烧时，口渴得厉害，大汗出，大热烦冤。而且嘴唇烧得脱皮，但是没有引起我更多的注意。我当时也觉得像白虎加人参汤证。仲景这里说“宜白虎汤”，这个“宜”字，而不是“主之”，就是告诉你有可能用白虎汤的机会，你要根据实际情况据证用药，白虎汤只是举一个例子，所以后面接着举例“大实者，宜承气辈；若至十余日则入于里，宜黄连阿胶汤”，也仍然是让你根据具体症状辨证施治。而且这里面可以有耳聋，我女儿是退热平喘后，中耳疼痛，程度稍轻而已。
那么我因为还有喘而汗出，用麻杏石甘汤，也不算错。我觉得用白虎加人参汤或许更好。事后用栀子豉汤，也不算错。
那么开始如果不用桂枝汤和小柴胡，直接用桂枝去桂加黄芩牡丹汤会如何呢？是不是就会截断病程而不发生后来的高烧呢？我没有试验过，不知道。不过这里的方剂值得研究。这个初期的辨证对我这种经验不足的初学者难度很大，首先这个脉很难号准。恶寒在疑似之间，此发热和桂枝汤证的发热、柴胡证的发热要辨清楚，对于我也很不容易。
我想起胡希恕讲座中提到治温病用白虎汤，白虎加人参汤，白虎汤加地黄等等，所谓讲伤寒，温病自在其中，由此观之，绚非虚语。
关于耳聋（2）
再来谈谈李可和卢崇汉两位名医治暴聋。李可《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》p274 有一则防风通圣汤治暴聋的案例。
刘家庄大队书记李兴光，41岁。1975年2月1日由其弟陪同来诊。暴聋三日，火车汽笛亦听不见。面赤气粗，面赤眵多。舌绛，中根灰黑燥烈，瑟缩畏寒，神情痴呆。因其耳聋，无法回答询问。乃取笔谈方法，患者以点头摇头示有无，得其大略：曾患外感，头如裹，项背强痛，五日不大便，尿若浓茶，滴沥涩痛。恶心口苦，极渴，冷水一喝一大碗，左胁痛，肌肉关节亦痛。五日彻夜不寐，烦躁易怒。诊脉弦实搏指。外有太阳、少阳见证，内有阳明里实见证。盖由风寒郁闭表气，失于疏解，入里化热成实。表里三焦，肺胃肝胆皆被热邪熏灼，上则窍闭，下则便闭，乃选防风通圣丸变汤，加龙胆草、葛根、芦荟，毕开表攻里于一役：
透明生石膏粉120克（另包）、荆防、连翘、麻黄、薄荷、川芎、当归、赤芍、白术、生栀子、生大黄、黄芩各15克，元明粉40克（另包），滑石30克，桔梗、龙胆草、甘草各10克，芦荟12克，葛根60克，葱白5茎，生姜10片。
上药，冷水浸泡1小时，急火煮沸10分钟，得汁1200毫升，分作4次，每次服药汁300毫升送下石膏粉30克、元明粉10克，3小时1次，待汗出、便通，余药弃之不用。
2月2日患者一大早跑来门诊，神情激动，言及昨晚8时服药1次，浑身燥热，皮肤如针刺，约20分钟后出畅汗，1小时后腹中雷鸣，但未便。于11时服第2次，午夜1时大便干粪球数粒。随即服第3次，不久睡去。黎明时痛痛快快大便一次，极臭，极热，耳内忽然一下通了窍，今已一点也不聋了。
按：耳为肾窍，又为胆经所过。故耳聋一症，暴聋属实，渐聋、久聋多虚；实则肝胆，虚则脾肾。实证多由风火相煽，脏腑积热或五志过极化火，或寒邪入里化热上攻所致。防风通圣散为主火派鼻祖河间先生所创。主治风热壅盛，表里俱实，三焦郁热。汗、下、清三法并用，以荆防麻薄疏风解表，使热从汗解；硝黄滑石通便利湿，使热从二便而解，上下分消；膏芩翘梗清肺胃之热，，以四物汤（去生地）养血，加白术甘草鲜生姜，健脾和中，固护胃气。使汗不伤表，下不伤里。变丸为汤，取消更速。对暴聋之属于风火郁热闭窍者，最为合拍。此方原属“煮散”（制为粉，服时加水煮服）剂型，用途极广。上至五官七窍，下至前后二阴，内则五脏六腑，外则皮肤肌表，伤寒时疫，内外妇儿各科，一切风火热症之表里俱实者，皆可随宜施用。
卢崇汉《扶阳讲记》p55讲了一个暴聋治愈的案例，36岁王姓女患者于1995年一月初隆冬季节里冷水洗衣，在冷水中浸泡了将近三个小时。当天就开始恶寒发热，并出现耳鸣，继而出现听力减退，第二天早晨两耳一点声音都听不见了。西医耳鼻喉科和神经科治疗一个多星期没有效果。后来去找卢崇汉治疗，当时的临床症状是微微恶寒，身痛，嘴唇略略发紫，舌质略绛，苔薄白腻，脉沉紧。卢崇汉认为是寒邪直中太少两经，伤伐脾、肺、肾三脏的阳气，寒邪凝闭经隧；因为耳为肾窍，肾气不能上通于耳就会导致耳聪顿失。其病机为寒凝窍闭，经气阻滞，而发为暴聋。治疗的方法是温肾、宣肺、暖脾，用大剂麻黄附子细辛汤加生姜（制附片90g麻黄15g辽细新15g生姜75g），两剂治愈。
卢崇汉说“邪阻气逆窍闭应该属实，精亏血少、窍失所养应该属虚，虚症发病往往比较缓慢，实证发病往往比较急剧。所以暴聋、暴盲、暴哑从发病的角度来说，应该属实。”“足少阳胆经，循耳后，入耳中，出耳前，所以暴聋一般也责之于六淫邪气的闭阻，也就是胆经气机的滞塞所致，在临床上往往多用清利、疏通少阳的法来治疗。……..（用此法）治疗一般的清窍闭阻应该有效果，但是对于伤寒重症来讲，往往就很难取效”“（此案）使用麻黄附子细辛法进行治疗，这是从肾这个角度来看的，肾藏五脏六腑之精，而五脏六腑之精都上注于目而为之精；肾又开窍于耳；肾的静脉又贯膈、入肺、循喉咙、到舌根，与我们的发音、与我们的听力、与我们人的视力，实际上都有密切的关系……寒为阴邪，最能损伤人体的阳气，重寒、大寒这样侵袭人体，往往能够长驱直入，直中三阴。……..伤及少阴，就能出现失音、耳聋、目盲……..寒邪中人导致经气的收引凝固，闭阻了人的关窍而导致发病，都属于寒邪直中少阴，上滞窍道，下闭肾元，所以往往伤伐肾阳的病机是最常见的”。
Frankie按：李可所举案例为热郁而窍闭，卢崇汉所举案例则为寒凝窍闭。李可说“耳为肾窍，又为胆经所过。故耳聋一症，暴聋属实，渐聋、久聋多虚；实则肝胆，虚则脾肾。”这一点的认识和卢崇汉一致。卢崇汉的表述为“邪阻气逆窍闭应该属实，精亏血少、窍失所养应该属虚，虚症发病往往比较缓慢，实证发病往往比较急剧。所以暴聋、暴盲、暴哑从发病的角度来说，应该属实。足少阳胆经，循耳后，入耳中，出耳前，所以暴聋一般也责之于六淫邪气的闭阻，也就是胆经气机的滞塞所致，在临床上往往多用清利、疏通少阳的法来治疗”李可说“实证多由风火相煽，脏腑积热或五志过极化火，或寒邪入里化热上攻所致。”这一点也从他所举案例可以看出，实证的暴聋比较多的是热郁而窍闭（桂林古本4.15条温病致聋，实际上也是热郁窍闭），治从三阳，也即是卢崇汉说的“暴聋一般也责之于六淫邪气的闭阻，也就是胆经气机的滞塞所致，在临床上往往多用清利、疏通少阳的法来治疗”。但是还有另外的实证的情况，那就是卢崇汉说的伤寒重症，寒邪直中少阴，寒邪伤伐肾阳导致寒凝窍闭，治从少阴，从温通肾阳着手。
致病的原因可以是各种各样的，所谓六淫邪气（风热暑湿燥寒），中人之后的表现也是各种各样的，无外乎阴阳，三阴三阳，有少阳受病（或两阳合病，三阳合病）有少阴直中（或太少直中），辩证则依然本乎六经八纲，现少阳证，以少阳法治之；现阳明证，以阳明法治之；现少阴证，则以少阴法治之。但是如果不明《内经》的医理病理，恐怕不能够知道耳聋和少阳联系，更不懂将耳和少阴肾联系；理不明，则事上也难圆融。
李可所用防风通圣散，出自刘完素《黄帝素问宣明论方》卷三“风门”，刘河间是金元四大家之首，开创了一个流派，他能够根据《内经》自创方剂，我还不能识其玄妙。李可能用之，于当今之世已属难能，可以由此窥见李可才气。
去年我曾经向舅舅推荐李可和卢崇汉，当时并不曾读到他们的书。去年下半年买了李可的书，当时我还不能看进去。今年卢崇汉的《扶阳讲记》出版，我从网上定购到了。这一次是由于女儿发烧后急性中耳炎，才引发我来思考耳聋的问题，从而能够来研究他们两位名医治疗暴聋的医案，也是一种因缘。
楼主终于又冒泡了,刚想发个帖子问问楼主为什么这么久都不来,不想已有几个朋友代劳了,看来楼主还是有很多粉丝的嘛!就我个人来说不怕LZ啰嗦,反而正是因为喜欢楼主的详细才成了先生的铁杆粉丝.
还想看看楼主自已试用麻黄汤及治皮肤病的经历,请您抽空贴出来,谢谢!
麻黄汤
这是很久以前的一次用麻黄汤的经历，当时没有发表。既然ZL141418网友感兴趣，就贴出来如下：股市火爆，但是我却得了一场重感冒。迁延两个礼拜才恢复元气。
我曾多次用过桂枝汤治女儿的感冒，结果常常很神奇，一剂药就好，只要注意好药后的饮食保养，也不会反复。
这一次是我太太腹痛好了后发生的事情。太太的腹痛还没好，周四的下午（Jan18,07）房东打电话给我，说最近股市火爆她想把房子卖掉换钱投入股市，让我们赶紧找房子搬家。没办法，租人家的房子，人家要卖也拦不住。而且股市确实太发烧了，比楼市的温度还高，尽管楼市已经很高了。周五太太在家就接待了好几拨看房子的，周六我在家一天有十几拨来看房。我还得抽空自己去找房，也看了四五处房子。周日上午又来了三四拨人来看房，到中午房东打电话给我说不要再开门让人看了，她已经找到买家了。84年深圳速度建起来的有22年楼龄的老房子，78平米卖78万，一万元一平米，太贵了，还真抢手，放盘不到三天就成交了。
这两天紧张忙碌，太太也正病着，想着搬一次房的麻烦和辛苦，还要接待一天十几拨人来看房，间隙里自己还要去找房子，吹着冷风，不知不觉就感冒了。
周一早上起来就感觉不利索，整天的打喷嚏，白天觉得有时候出过汗，晚上下班回家，家里还有上次孩子用剩下的一付桂枝汤（半剂），也没去重新抓药，就煎了喝了睡下。看看没感觉好，半夜又起来把二煎也喝了。许是病重药轻，或者是根本不对症，周二一天感冒更重了。鼻塞得很严重，而且特别怕冷，咳喘得厉害，到下午恶寒得更厉害，浑身觉得酸痛，几乎坚持不到下班。
回到家我自己摸了摸脉，是浮脉，这很好辨。是浮紧还是浮缓呢？我还辨不好。发热，身疼，恶寒，无汗，咳喘，脉浮。我觉得是太阳伤寒，而不是太阳中风。起码浑身上下一点汗都没有，我想起我女儿每次发烧，烧稍微退了都会出汗，头发、后背有汗很明显。而我这次恶寒得特别厉害，周二整天不见一点汗，而且身疼得厉害，喘得厉害，是麻黄汤证。
麻黄汤证，无汗而喘，发热恶寒，身疼痛，脉浮紧。那么我就自己辨一下这个浮脉，紧脉与缓弱脉的差别。似乎有那么点感觉。太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。
这麻黄汤，《郝万山讲伤寒论》上说这张方子从今天的角度来看临床上用得不多，北京地区典型的麻黄汤的病证，遇到的机会很少。乃至于课堂上有同学建议，既然用的不多，就不要讲，干脆淘汰算了。
我这半年多也没有遇到麻黄汤证。这次自己感冒，却觉得的是麻黄汤证无疑。于是就赶紧去抓了一付麻黄汤（麻黄9g 桂枝6g 炙甘草3g 光杏仁9g）让老婆三碗水煎成一碗，喝了盖上厚被子睡下。自己就体会这麻黄汤的效果。晚上8点前睡下的，昏昏沉沉的睡着，似乎过了很久才感到隐隐的出了点汗。我看看手机上的时间，已是晚上11点多。我感到出了汗，人就轻松一些，接着睡，继续盖好被子取汗，慢慢的就觉得自己不烧了，喘慢也慢慢轻了，而出汗到哪里，哪里就松爽些，不再酸疼。麻黄汤和桂枝汤一样将息，只是不用喝热稀粥。“遍身执水执水，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。整晚上我都在体会这发汗的感觉，总觉得似乎发汗发得不够。烧退了，喘也减轻了，身也不疼了，但感觉身上不爽利，一晚上都没怎么真正睡着。
周三早上，起来，还是有喘咳。不烧，不疼了，也不怕冷，人也不难受。只是感觉有些虚，我不敢接着喝麻黄汤，二煎也不敢喝。这发汗，亡失津液，汗出亡阳，所以感觉人有些虚。但是这喘还没好，喘起来就咳。我想起麻杏石甘汤条文“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之”。自己煎了一付麻杏石甘汤（家里以前抓的药拼凑而成），喝了头煎去上班。
我觉得历来注家对这个条文的解释有些问题，桂枝汤本为解肌，胡希恕老先生认为仲景讲发汗一般都是指麻黄汤，用桂枝汤一般都讲解外或解肌。而且如果桂枝汤发汗后，表不解，仍然得用桂枝汤；麻黄汤发汗后，表不解，倒是不可更行麻黄汤，再发汗要用桂枝汤，怎么说“发汗后，不可更行桂枝汤”呢？还有一条“下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。我也觉得难以解释好，如果只是“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之”就好些。
我的理解，汗出而喘，无大热者，历来认为是“邪热壅肺”，这四个字很精当，虽然也是里热，我感觉是没有白虎汤证那样的大热，而且壅于肺部而造成咳喘，这个咳喘以喘满为主。而且麻黄汤（麻黄杏仁桂枝甘草）和麻杏石甘汤（麻黄杏仁石膏甘草）只是一味药之转，去桂枝加生石膏；麻黄配伍桂枝，发汗力强，现在去掉桂枝，发汗力就没那么强；麻黄有宣肺的作用，杏仁有平喘得作用（麻黄杏仁都有去水的作用，这在《金匮》苓甘五味姜辛夏杏汤一条有论述），甘草缓急迫，麻杏甘对治喘，生石膏是寒凉去里热的对治无大热的汗出。
周三整天人都感觉较虚，咳喘也还在。我感到这个麻杏石甘用得不到位。但是想想这次用麻黄汤发汗，治太阳伤寒，基本上中病了，但是还没完全好，过几天自己就能慢慢恢复，就没再吃药。这个咳嗽也延续了一个多礼拜才好。
过后想想，麻杏石甘汤用得不好。用了一剂麻黄汤，身体不疼了，烧也退了，喘满也减轻了大半，这是用对了。但是发汗，亡津液，是很虚人的，所以自己也感觉很虚。发汗后，虽然还有咳喘，不敢接着用麻黄汤。那么是不是“汗出而喘，无大热”的麻杏石甘汤证呢？仔细想想，根本就没有热，也没有什么汗，昨晚发汗的时候才出了一点汗，自己还觉得汗出不彻呢。出了一点汗，人就清爽一些，但汗出不彻，出了一点汗就没了，刻下见症根本就不是汗出而喘，根本就是无汗无热而喘，这个石膏就不该用。
那时候我还不知道三拗汤，就是麻黄杏仁甘草三味药。现在看来似乎用过麻黄汤后，烧退了身也不疼了，还有喘咳，用三拗汤比麻杏石甘汤更合适。麻杏石甘汤是麻黄汤去桂枝加生石膏，而三拗汤是麻黄汤去桂枝，不加生石膏。麻黄配伍桂枝才大发汗，现在表证已去，不需发汗，那么去掉桂枝就行了，剩下麻黄杏仁甘草宣肺平喘正好，没有汗出没有大热（根本就没有热）所以也不用加什么生石膏。但是我不懂，后来在唐步祺《咳嗽之辨证论治》一书中见到唐火神这样用才意识到。那么麻黄汤到三拗汤，再到麻杏石甘汤，再到越婢汤乃至于白虎汤，我感到这些方子是在一个平滑曲线上一个一个的节点，节点和节点之间症状在渐变，方子的药味也是渐变的，只是有这种感觉，还没能仔细研究。
另外，这次用麻黄汤，感觉胡希恕老先生的解释很好。胡老讲座录音上反复讲了这一层。那就是，人受了寒，人体的自然良能欲祛邪于体表，那么就调动一切资源来到体表抗邪，所以体液都充斥到体表，充斥到上体部，血管也充血，所以气上冲，头痛项强，恶风寒，脉也浮。伤寒，寒邪闭表，人体要借出汗而将病邪排出体外，但是一点汗都没有，这个时候体液充斥得厉害，人体排泄途径有皮肤、呼吸和二便，人体皮肤本来是要借出汗而排泄废物的，现在一点汗没有，气上冲挟着水也不往下，那么都壅到肺里边，这个肺呼吸来排废水废气的压力就陡增，这个时候就要喘。桂枝汤证，还能出些汗，肺里面没那么难受；麻黄汤证一点汗没有，那么喘得就很厉害。而且体液充斥体表，浑身都觉得酸疼。发了汗，就开了表闭，那么肺上的压力也减轻了，就不那么喘满了，身体体液充斥也缓解了，就不疼了。这一点体会深刻。
[ 本帖最后由 frankieyin 于 2007/5/28 17:39 编辑 ]
母亲的久咳(1)
我读了唐云医师的《走近中医》和刘力红博士的《思考中医》，对中医产生了浓厚的兴趣，觉得这其中大有道理，然后读了刘力红的师父李阳波的《开启中医之门》，觉得原来显得玄远神秘的中医也是可以把握的。于是我起了一个念头，我可不可以自己也来学习，然后治好我母亲的一些很多年没好的老毛病，或者给她正确的调养，使得她老人家可以健康的安享晚年？我于是就读起来。先是从深圳书城、深圳购书中心、蔚蓝网和当当网上买来大量的书，趁妻儿都回老家的那两个月，每天下班后，我阅读到深夜。她们回来深圳，我的兴趣不衰，依然每天晚上独自看书。先读了《郝万山讲伤寒论》的电子版，又读了《伤寒质难》，然后读了冯世纶、张长恩两位出的几本书，仍不满足，又从网上下载了他们的老师胡希恕老先生讲授《伤寒论》和《金匮要略》的录音来听，我完全服膺于胡希恕老先生这一派对中医的很多观点。
然后我尝试自己来用中医药治疗我女儿和太太的一些感冒之类的小病，结果的神奇使我对医圣的方子产生了无上的信心。虽然她们的病都是一些外感之类的不是很严重的毛病，但是经过正确的中医辨证治疗，效果要好于去西医院。这个效果好主要是便、廉、验。这个便，就是不用去排队，不用去进行这样那样的繁琐的检验，而只是看看气色和舌苔，摸摸体温和脉搏，按按肚子，问问哪儿不舒服，大小便如何，有没有汗，怕冷还是怕热，口渴不渴之类，就可以完成诊断，根据诊断，据证开方，如法煎药，喝下去就好。这个廉，当然是便宜，首先没有西医的各种昂贵的检查，这就省了很多钱，另外自己去中药铺抓中药饮片，一般都很便宜，乃至于几毛钱一两块钱一付药，还真能治好病。这个验，当然是指效验，别的不敢说，我觉得《伤寒杂病论》上的方子如果用对了证，那是百灵百验，真实不虚，而且常常是一剂药就治好病，或者两三剂，这是我体验最深刻的，尽管很多方子我都是第一次使用，一旦我辨证准确，真可谓其效若神，远好于去西医院滥用抗生素还老治不好。
我母亲差不多和共和国同龄，在新社会长大，一辈子务农。做姑娘的时候当过队里的铁姑娘队的队长，干体力劳动不输于男人。我父亲是队里的拖拉机手，还做过会计和队长，也一辈子务农。母亲生了我们三姐弟，生姐姐的头一天还去地里播油菜籽，月子里是大冬天，父亲在外面忙不过来，家里也没有老人照顾，结冰下霜的时候母亲要自己敲开水坑的冰洗尿片。那时候烧的是土烟筒灶，没有干柴烧，只有些不太干的稻草作柴火，常常烧出满屋子的烟。刚满了月子，第二天就和一个邻家嫂子去山里去砍柴，天不亮就起来，一路上还是严霜遍地。这些都是母亲对我们说过很多次的，她还说隔壁王家的老婆婆那时候对她说月子里不能够“泚冷水”，说“伢呀，这月子里泚了冷水将来会得病的”，但是母亲没有人帮助，当时也顾不得那么多了。这老了就落下一身的毛病。
我小的时候母亲好像没什么病。到我大学毕业的时候母亲就开始咳嗽，似乎一直都治不好。我记得我给她买过各种止咳的药，都没有什么效果。潘高寿蛇胆川贝枇杷膏、念慈庵、愈木创、蛇胆川贝散、罗红霉素，日本进口的什么药，很多种，都是开始似乎有点效，慢慢就不顶用了。我记得开始吃京都念慈庵说有效，我一次买了10瓶寄回去。每次他们到广州来，我们都会带母亲去大医院看病。为治咳嗽，去了中山医第一附属医院找了呼吸科写书的权威教授，好像叫郑x兰，还作了呼吸机（？，还是呼吸衰竭检测？），认为是老慢支，开了药吃也没效果；也去了以呼吸科闻名的广医一院呼吸病研究所，那可是钟南山主持的机构，他们的教授专家诊为哮喘，开了一种进口的喷剂，也治不好；也去了广东省第一人民医院，没效：广州中医学院第一附属医院看中医，仍然没效。后来母亲自己也放弃了，总是说这是老毛病，只能自己招呼好，别受凉。一受凉就咳得更厉害，不受凉则咳得正常。姐姐是一家医院妇产科的护士长，平时也只是给母亲备一些消炎的药，罗红霉素之类，或者愈创木酚磺酸钾口服液加上蛇胆川贝散，咳得厉害时用一点，也不图有希望根治。
2007年的元旦我携妻女回湖北老家去，从同仁堂给母亲抓了些药回去，想顺便给母亲用些中药，看看能不能有些效果。哪知道回家就遇到下雪，我们在南方温暖的地方回去，一下子不适应，除了女儿先就给她穿得很严实没生病，我和老婆都受了寒感冒了，忙乎了一个礼拜才好。然后才顾得上来看母亲的病。
母亲2006年初生过一场大病，鼻衄不止，大年三十前几天都是在医院里过的。之后身体一直很虚弱，而且自己觉得脸上绷着，稍有劳作就觉得头晕。我见到母亲，觉得她脸上的浮肿很明显。长年的咳嗽，吐白水痰，胃纳不佳。我也不会号脉，但摸她的脉，鼓动无力，很明显的一种弱脉。
我回去之前就反复问了母亲的情况，虽然我既不会诊脉，也没有用药的经验，还是反复翻书开了些药。计有附子理中丸一盒，四逆汤4剂（黄附片30g 干姜30g 炙甘草15g），半夏厚朴汤加减5剂（半夏12g 厚朴9g 茯苓12g 苏子9g 橘皮15g 光杏仁9g 桔梗9g 生姜9g）， 苓甘五味姜辛夏杏汤5剂（茯苓12g 炙甘草6g 五味子12g 细辛6g 干姜6g 半夏15g 光杏仁9g）。我回去当天就让母亲先吃附子理中丸，每天早晚两丸，吃完一盒没什么不适，停了两天，又用了两剂四逆汤，也没什么不适。大冬天用了这些热药，胃口稍好了些，手脚也暖和了些，于是就开始吃苓甘五味姜辛夏杏汤，没吃完五剂我们的假期就结束了。
回深圳之前我到咸宁城中去配了一些药（小青龙汤3剂、苓桂术甘汤3剂、葛根汤3剂、桂枝汤3剂、黄芪建中汤2剂、小柴胡汤1剂、小柴胡冲剂1盒，另外还买了一斤生石膏），除了生姜在每付药包上注明用时配多少片外，其余都写明药名和配伍，想万一用得着时可以让父亲找出来。
我们回来深圳后，母亲把苓甘五味姜辛夏杏汤吃完了，接着把5剂加减的半夏厚朴汤也吃完了，感觉咳嗽有所好转，而且脸上的水肿也有好转，觉得脸没那么绷着了。
其间我曾试着让母亲吃了2付小青龙汤，当晚母亲就睡不着，第2 付煎了药打电话来说，我就没让她吃。看来这个小青龙确实太燥了。
母亲觉得有效，我就从同仁堂抓了5剂苓甘五味姜辛夏杏汤和5剂苓甘五味姜辛夏汤寄回去，还有两盒附子理中丸。母亲也吃完了10剂药，接着吃了一盒附子理中丸，觉得有些燥，口里面上火烂了，就没吃了。五一之前的一个礼拜天（4/23）打电话来，老人家想她的孙女了，我顺便问了她的情况。母亲说这回的药很好，咳嗽好了八九成了。以前每天都会咳，受凉更甚；我回去的那半个月也看到了，早晚肯定是要咳的，平时也少不了时常要咳。母亲说现在早晚都不咳了，平日里也不咳，天气变凉了也扛得住，也不怎么咳，只是有时候呛了烟气（家里除了煤气灶，老人还喜欢用烧柴火的土烟筒灶）会咳几声。我有些不敢相信，但母亲自己说起码好了八九成，自己的嗓子里感觉清爽多了。
打完电话良久，我才慢慢的回过神来，心里面被一种情绪充满。这是一种什么心情呢？掉一句书文叫做“其欣喜为何如”。
母亲的久咳(2)
但是并没有完，大约过了一个礼拜，4月29日礼拜天我不上班，早上在家睡懒觉，醒来才开手机。一开机就接到妹妹的电话，说母亲病了，而且很厉害，像几年前在官塘驿镇上发过的那次一样。那时候妹妹在那个镇中学里教书，父母和她一起住，那次母亲感冒咳嗽了许久，整夜的咳嗽，不能躺下，住院好多天都不好。妹妹说早上五六点父亲就打电话给她，她想父亲那么早打电话给她一定是母亲的病情很严重，她的心马上就提起来了，就赶紧给我打电话，可是一直关机；她又打电话给在广州的姐姐，姐姐或许自己在医院里看得多了，接到电话只是轻描淡写的说母亲这是老毛病犯了，不要那么担心，叫她去看医生，不要着急。我告诉我妹说母亲上个礼拜还打电话来，她自己说咳嗽好了八九成了，怎么就突然这么厉害呢？妹妹说电话里爸爸讲了个大概，原来是我爸清明节后受凉得了感冒，自己吃头孢过了一两个星期慢慢好了。头几天天气变换很频繁，一会儿冷一会儿热，母亲可能也受了凉感冒了，还以为是爸爸传给她的。开始也吃头孢，但是不好，越来越严重，咳得厉害，去村里的医务室打吊针，输了两天液，还是不好，咳得整晚没法睡，昨晚又咳了一整晚没合眼。我告诉妹妹说我大概知道怎么办，我有办法，让她别着急，我会马上打电话回去。
打电话给爸，他说母亲自己去村里医务室输液去了，得半天才能输完。我又问了情况，母亲没有发烧，只是咳嗽，吐很多痰，水痰居多，也有少许黄绿痰，喉咙都咳沙哑了，有时候口干，前一阵子口里面上火快好了，大小便正常。大约到下午两点钟母亲才输完液回来，依然咳嗽。爸爸说舌苔是黄白色。
我想家里只有一付小青龙汤了，考虑到母亲看来没什么表证了，而且上次用小青龙觉得燥了厉害，这次本来有些火，舌苔黄腻，口有些干，虽然是外邪内饮使得咳嗽暴发，咳逆倚息不得卧，看来是小青龙加石膏汤证。家里有上次买的碎好的生石膏，就让父亲舀了两满匙羹生石膏和着小青龙汤一起煎。晚上母亲喝了，上半夜依然咳得没法睡，下半夜好些还睡着了小半宿。第二天早上母亲电话里说，有点效果，但是感觉这个药还是比较燥人。
我一时踌躇该怎么用药。家里也没有药了。我把方子在电话里告诉父亲，父亲去汀泗桥镇上抓了5付苓甘五味姜辛夏杏汤、3付半夏厚朴汤 、2付小青龙汤。
我对小青龙汤的使用，一直把握不好。我感到没有表证，这里面的麻桂就不怎么适宜，而且总显得辛燥太过。母亲自己说不畏寒，不发烧，这次从头到尾都没发烧。我觉得这次的咳是水寒射肺，外寒激动里饮。但是表证不显，还是温化里饮为当，就让父亲先煎付苓甘五味姜辛夏杏汤。我4月30日要照常上班。父亲下午才抓好药回来煎上，下午晚上喝了两道。
5月1日放假，我先打电话回去，母亲晚上依然咳，依然整晚没睡，这个苓甘五味姜辛夏杏汤看来不能应急。
妹妹准备一家三口回乡下去看母亲，我就让他们在城里抓几付药带回去。该抓什么药呢？30日晚上我几乎没睡着觉，吃完晚饭就在那里看书，12点才上床躺下，脑子里依然是不同方子的差异。当晚就打电话给妹妹说等我早上问了情况后告诉她抓什么方子。可是该用什么方子呢？
最后我让妹妹抓了三付射干麻黄汤（射干9g 麻黄12g 生姜12g 细辛9g 紫菀9g 款冬花9g 五味子13g 制半夏15g 大枣3枚）、一付厚朴麻黄汤、一付葶苈大枣泻肺汤。（还让她买24克皂荚备用，但是没买着）中午他们带药回到乡下，先煎了付射干麻黄汤，下午晚上给母亲喝了两道（我让他们帮忙看看热相重可以加生石膏，但是他们不会看，结果没加）。
5月2日早上我打电话回去问病情，母亲自己告诉我，昨晚不咳嗽了，一点都不咳了，但是整晚都没睡着，虽然不咳嗽了，但是一点睡意都没有。晚上起来喝了四道水。
我才意识到射干麻黄汤祛痰水力量非常强，适应于“喉中水鸡声”，也就是痰多痰鸣声象青蛙鸣叫一样。我原本觉得母亲咳逆倚息不得卧，用小青龙加石膏应该是对证的，但是小青龙太燥；父亲说前几晚整晚的咳嗽，喉咙里面总有痰，非咳出来不可，吐得满屋子都是，我觉得痰多，这个射干祛痰水的力量是很强的，也用于外寒内饮。但是依然刚燥太过。本拟加生石膏，但是他们不懂，没有加。咳嗽虽止，人却口干咽燥，舌苔黄腻，是有火的表现。赶紧补救。
就让妹夫赶紧骑摩托去汀泗镇上买了两付麦门冬加石膏汤（麦门冬30g 半夏15g 人参6g 甘草6g大枣4枚 粳米10g 石膏45g），1付甘草桔梗汤（甘草10g桔梗18g）, 3付三拗汤（麻黄6g 炙甘草3g 光杏仁6g）。中午就煎了一付麦门冬加石膏汤喝了，顿觉清凉，下午就睡着了。晚上胃口也来了，想喝点瘦肉汤。当晚也能安睡。
5月3日 咳嗽已好得差不多了，唯觉得这些天把嗓子咳疼了。我就让他们取一点甘草桔梗煮水给母亲喝。后来说嗓子疼也好多了。
第二天打电话回去问，母亲觉得病差不多彻底好了，不想再吃药。
妹妹打电话来，这次是她亲眼见到中药的疗效，她说对我是佩服得五体投地，可是我并没有一丝得意，反而觉得非常困难，没有四诊只能遥授方子，对我来说实在是太难了。妹夫看了我前面的一些治疗经历的记载，早就相信了，这次买药煎药都是他亲为，严格遵照方子药味剂量。还说父亲则没有那么信，觉得汤药少一味药也不要紧。我说这全是照抄医圣的方子，用对了是医圣方子的灵验，如果用得不对，也只是我辩证不准。
母亲的久咳(3)
之后我仔细回味思考这次整个的的辩证和用药过程。母亲自去年初大病失血之后，身体一直很虚。我信奉王正龙的理论，元旦回家，先给她吃附子理中丸和四逆汤，然后再吃苓甘五味姜辛夏杏。《金匮》痰饮咳嗽篇中苓甘五味姜辛夏杏汤去水逐饮，讲的很精彩。母亲面有浮肿，颇似溢饮，但内有支饮是明显的，但是痰饮咳嗽病39条“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也”。母亲大病之后失血过多，常头眩，颇似这种血虚的情形，所以这里用杏仁是合适的。（现在想来，这里有头眩，有支饮，似乎苓桂术甘汤更合适，但是头眩是以前电话里说的，不是当时见症）。
我读了胡希恕老先生的治疗经验很受启发，胡老治外寒内饮咳嗽常用半夏厚朴汤加减，依据就是《金匮》妇人杂病第5条“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。 母亲也总觉得嗓子总不清爽，老咳如咽中粘着什么东西一般，也是痰饮气结之候。
所以元旦带回去的5付苓甘五味姜辛夏杏 和5付半夏厚朴汤加减，吃了后感觉松爽很多。这前面的治疗都不算错。
病痰饮者当以温药和之。这前面用的都是温热药。萱萱妈妈曾怕附子理中丸吃了会上火不敢给萱萱多用。我有一天翻阅《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》，看到p290有一则梅核气（辛燥伤阴案），记载一患者“患梅核气7年，因久治乏效，赴省就医，服四七汤加陈皮、苡仁、郁金15剂，变证迭出。头眩、口苦、咽痛红肿，身软、烦渴、便燥，两胁肋辣痛。脉沉数，舌红苔黄燥。此由于过用辛燥升散，耗伤肺、胃、肝三脏之阴所致。病机云：诸气贲郁，皆属于肺。故医圣立四七汤以治肺气初郁、痰气互结之梅核气证，投之立效。然肺为娇脏，性喜柔润，而四七汤（紫苏、半夏、厚朴、云苓）偏于刚燥，偶一用之，中病则止，岂可连用15剂？况又加陈皮、苡仁、郁金乎？故尔药过病所，伤及无辜。痰气未开，反从燥化。”这四七汤，便是这半夏厚朴汤，梅核气就是《金匮》妇人杂病第5条“妇人咽中如有炙脔”。
后来再寄回去的5付苓甘五味姜辛夏和5付苓甘五味姜辛夏杏汤，吃完了母亲觉得咳嗽已经好了八九成了，脸上的水肿也消了。这个时候应该停药。可是我寄回去的还有两盒附子理中丸，有次打电话父亲说母亲有些拉肚子，不是热性的，我说可以吃附子理中丸，结果母亲一连吃了一盒，直到觉得口腔上火才停。这就偏于刚燥了。
4月底的这次感冒引发暴咳，他们开始当感冒治，用头孢类抗生素丸药不效，又去输液也不效，反而咳得更厉害。外邪里饮，终于咳逆倚息不得卧。但是这个时候，本来上火还没完全好，所以即使用小青龙加生石膏，依然显得燥烈有余。而苓甘五味姜辛夏杏汤适用于痰饮在里无表证者，母亲年老的感冒虽不发烧，表证仍在，所以苓甘五味姜辛夏杏汤无效。射干麻黄汤与小青龙汤所主略同，对治外寒里饮而痰鸣明显者，而射干祛痰去水力量特别强，所以痰去咳止；但射干麻黄汤也是一派热药，口舌干燥，舌苔黄腻，应该加生石膏，结果没加就偏于燥烈，所以虽然不咳，仍然彻夜无眠。
我还让妹妹准备了厚朴麻黄汤，原考虑小青龙加石膏应该是对症的，但是因为太燥，虽有效而不敢续用，而厚朴麻黄汤是在小青龙加石膏汤的基础上去桂枝芍药加厚朴、杏仁、浮小麦，麻黄配伍桂枝发汗力强，现在去了桂枝，发汗去水就没那么强，所以此方偏于治喘满而不能治溢饮。郝万山说仲景凡见到胸满，不用芍药，所以治喘满偏盛时把芍药也去了。加了大量浮小麦以养正。
还准备了葶苈大枣泻肺汤（肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之），本来还开了皂荚丸方（“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”），但是买不到皂荚。胡希恕讲金匮录音中对这两个方证的区别语焉不详，而《经方实验录》中讲皂荚丸证有四案，非常详细。其中姜佐景在第五十二案尾有按语云：“以上自小青龙汤至泽泻汤凡五证，皆治痰饮。小青龙汤以心下有水气为主，射干麻黄汤以喉中水鸡声为主，苓甘五味姜辛夏杏汤以吐涎沫为主，皂荚丸以胶痰为主，泽泻汤以眩冒为主，此其大较也。”说得很到位。
射干麻黄汤或许太过，所以祛痰止咳之后，燥烈太盛，口干咽燥。《金匮》“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。而竹叶石膏汤是麦门冬汤去大枣加竹叶、石膏，治麦门冬汤证热甚而烦渴者。我觉得以麦门冬汤加生石膏为其过渡方。燥太过则润之，以平为期。
父母在乡下，缺医少药，我和姐姐都在广东，不知道他们的状况。我这一年来越来越觉得中医的四诊望闻问切都很重要，一个都不能缺。如果我能够当面看到母亲的情形，或许会发现而及时处理。没有望诊和切脉，只凭问诊，常常不能全面的把握，这次的刚燥太过，实乃药过病所，就是没有诊断清楚所致。
临时翻阅《蒲辅周医疗经验》，其倒数第二页治疗一男子梅核气，也是用半夏厚朴汤加减而获效。用至10剂。李可的案例是用至15剂而药过病所。胡希恕《经方传真》半夏厚朴汤条所举梅核气案例，用2剂而效。这个“中病则止”的尺度，把握起来真不容易。我只是嘱咐母亲如果某个药吃了觉得不舒服，就马上停服，余下的药不要接着吃了。
蒲老是那种入细的大医。他在其经验谈中对八法的总结，关于温法，就说其关键要注意的就是“温而勿燥”，可是我只有情急之下才看到。 真是非常佩服楼主的悟性和勇气.
很想知道你太太服用丹参四物汤后的效果如何? 楼主的学习中医和实习心得写的很详细, 很受启发,经书艰涩, 名医案又皆大欢喜,只有你的医案是初学者最真实的过程,用药前的分析,犹疑, 用药后的担心和期盼,病情的变化和反复, 这是真实的病情和真实心情,看了你的帖子, 让我有信心在次拿起医学书籍.希望看到你的继续进步和成长.和你一起学习. 敬佩楼主的勤奋，勇气，态度及悟性，向你学习！