中医论坛 › 初学教室 › 略谈学习中医药学的门径

hhbffq 发表于 2024/1/19 15:34:44

hhbffq 发表于 2024/1/20 04:46:35

hhbffq 发表于 2024/1/20 12:48:07

这本书叙述的深入浅出，值得一读!

hhbffq 发表于 2024/1/20 12:49:49

hhbffq 发表于 2024/1/20 12:52:10

hhbffq 发表于 2024/1/21 02:54:16

    奇难病专家杜雨茂    张喜奎　杜治宏　整理编者按　杜雨茂，陕西省城固县人，我国著名的研究《伤寒论》学者。现任陕西中医学院副院长、教授。兼任美国亚拉巴马东方医学院名誉院长及教授、日本汉方交流会顾问。撰写、编著《伤寒论六经辨证表解》、《中医大辞典》等学术专著１０余部，发表学术论文８０余篇。完成国家和省部级多项研究课题，其中６项获奖、７项获    国家专利。由于在教学、医疗和科研中的杰出贡献，１９９１年被国务院授予“国家有突出贡献的优秀知识分子”称号。    杜氏通晓诸家，尤专仲景之学。主张学用《伤寒论》应在“举纲、深究、致用、推广”八字上下功夫。提出“背反谐同”的学术思想。临证酌古鉴今，博采众长，善抓主症，着眼整体。立法处方用药提出“效不更方，不效亦不更方，效必更方”的学术观点，富有哲理。知常达变效法仲景，运用六经辨证治疗肾病，颇具特色。治疗危急重证和疑难杂病，主张数法齐施，内外合治，药物疗法和非药物疗法并举，多途径多形式给药，救急救危，顿挫病势。临床运用连翘治疗上下内外多种病变，拓宽了连翘的治疗范围，使人们对连翘将进行重新认识。广大中医读者细读本文之后，必将获得启迪和有所裨益。    　　学贵有恒，精益求精，参西衷中，融古通今。    医贵有德，仁心及人，扫除灾殃，造福万民。    ———杜雨茂杜雨茂，男，１９３４年９月生，陕西省城固县人。现任陕西中医学院副院长、教授。兼任全国中医成人教育学会名誉理事长、中国中医药学会仲景学术委员会委员、陕西中医药学会副会长、陕西省中西医结合学术委员会副主任委员、中国西北地区仲景学术委员会理事长、南阳张仲景学术研究会顾问、学院学术及学位委员会主任、硕士研究生导师等职。还兼任美国亚拉巴马东方医学院名誉院长及教授、日本日中医药研究会名誉会员、日本汉方交流会顾问、西日本医师汉方学会名誉会员等。    杜氏出生于中医世家。幼即聪明好学，博闻强记。从小受到家庭的熏陶，对祖国医学产生　    第二卷２１８    　#### 了浓厚兴趣，特别羡慕长辈的医技。１９４０年，就读于南郑县中楼小学。１９４５年小学毕业时即同时习诵《医学三字经》、《医学入门》等书。同年考入南郑县立中学。中学毕业后正值解放前夕，汉中遭洪灾，兵戈扰攘，疫病流行，人民群众横遭摧残。病家常扶老携幼接踵求诊，神情凄凄，莫可名状。杜氏遂弃学随父———汉中名医杜荩丞先生习医。四年间，杜氏白天随父应诊，夜晚挑灯攻读。先后学习了《内经》、《难经》、《金匮要略》、《伤寒论》等四部经典著作和有关医籍，遍及内、外、妇、儿、眼、针灸诸科，熟练地掌握了内科诊疗、针灸、传统中药调剂与剂型技术和制作方法，为日后行医奠定了坚实的基础。    １９５２年，新中国成立不久，百废待兴。农村缺医少药十分严重。农民常奔波数十里求医，常因延误时日而一病不起。杜氏毅然从汉中返回家乡城固县沙河营镇独立开业。年未及冠的杜氏，以精湛的医术、高尚的医德，饮誉乡里，人称“小杜”先生，与其父并称“二杜”。１９５４年，杜氏响应国家号召，将自己的诊所加入当地中医联合诊所，继续为民治病。同年７月，杜氏拜著名针灸学家况乾五先生为师，精修针灸，深得真传。１９５６年，杜氏被选送到汉中地区中医进修班学习，历时半年，成绩名列第一。１９５８年春，杜氏被选拔到省中医师资班学习。结业后因成绩优秀留在刚成立的陕西中医学院任教，从事中医针灸教学工作。１９５９年７月，杜氏被选送到全国《伤寒论》师资班深造。学习期间曾登台为师资班同学讲授太阳篇变证部分，给学院师生留下了深刻印象。学习结业返校后，调到伤寒教研室工作，从师于伤寒名家成友仁先生，学术水平进一步提高。    “三人行必有我师焉”。“道之所存，师之所存”。杜氏虚心好学，不耻下问，数十年如一日。屡次深造，遍访国内名家。杜氏不仅向先辈学，向同学同事学，尤其难能可贵的是向病人学，向群众学习。还注意收集整理民间单方验方。如以巴豆为主外敷治疗顽固性头痛；以巴豆不去外皮与猪肉炖后喝汤吃肉以治疗顽固疮疥等等。    杜氏通晓诸家，尤专仲景之学，善用经方，辨治肾病及奇难病证屡起沉疴。主张学用《伤寒论》应在“举纲、深究、致用、推广”八字上下功夫，不可死于句下。受仲景寒热并用、补泄兼施、阴阳互调等立法处方思路启迪，以及张景岳“善补阴者，必阳中求阴，阴得阳助则泉源不竭；善补阳者，必阴中求阳，阳得阴助则生化无穷”的影响，结合多年临床经验，提出了“背反谐同”的学术思想。    杜氏勤奋不辍，笔耕不止，著述甚丰。出版了《伤寒论六经辨证表解》、《伤寒释疑》、《金匮要略阐释》、《伤寒论研究文献摘要》、《奇难病临证指南》（尚在台湾出版发行）。参加编著了《中国医学百科全书·中医外科学》、《中医大辞典》、《简明中医辞典》、《伤寒论选读》、《中医各家学说》等。在国内外发表学术论文８０余篇。其中四部书和部分论文分别获国家、省厅级科研成果奖。    杜氏强调，中医要振兴，科研工作十分重要。自１９７８年指导研究生以来，对《伤寒论》及肾病进行了深入研究。特别是１９８３年以后，杜氏将科研方向转移到动物实验及临床实践。经历了整理→验证→前瞻性研究，从理论到临床的各个环节都取得一些成绩，并获得新的认识。杜氏主持的科研课题，分别通过部省级鉴定，其中有６项获奖，７项获得专利，４项获金奖。    几十年来，杜氏在临床、教学、科研工作中成绩卓著。１９９１年国务院授予杜氏为“国家有突出贡献的优秀知识分子”。《健康报》、《中国中医药报》、《陕西日报》以及陕西电台电视台和台湾电视台等新闻媒介，多次宣传报道杜氏业绩。    　    第二卷２１９#### 学术精华一、探微索奥研伤寒　执简驭繁倡八字杜氏在长期的临床实践中认识到，中医古籍汗牛充栋，而最精华者，当推仲景之书。因此他对《伤寒论》、《金匮要略》的研究，不但在理论上有所建树，而且崇尚实践，经验丰富。先后撰著了《伤寒论辨证表解》、《金匮要略阐释》、《伤寒论释疑》等书及《伤寒论理法方药在临床上的应用》等数十篇论文。对仲景著作的诸多问题，见解精辟，引起了学术界的关注。尤其是在如何学用仲景著作问题上，执简驭繁地提出“举纲、深究、致用、推广”八字。言简意赅，颇具指导意义，现简介如下：    所谓“举纲”，就是要提纲挈领，抓住六经辨证的精髓，才能收事半功倍之效。六经是指导多种疾病辨证论治的纲领，是《伤寒论》的理论核心，故欲学习、研究《伤寒论》，必须首先弄清六经实质。    六经实质是历代医家争论的焦点。诸家从不同的角度，对六经实质进行了阐发。有以经络立论者；有以脏腑阐释者；有从气血探讨者；有主张阶段说及证候群说等等。可谓见仁见智，众说不一。杜氏上溯岐黄下逮百家，汇诸贤之精言，提出了新的见解。认为六经及仲景接受了朴素的唯物论和自发的辩证法思想，重视理论联系实际，以中医整体观念为前提，阴阳学说为核心，气化学说贯穿始终，动态地分析多种外感热病的发病过程，脏腑经络营卫气血及其气化功能所发生的生理病理变化。仲景审证求因，据正气的强弱和邪气的盛衰定虚实；察邪留着的部位辨表里；审病邪与病性分寒热；视病势的进退测预后之好坏；进而确定治法、选用方药，形成理、法、方、药一线贯穿的辨证论治纲领体系。使后学在临证时对于复杂多变的外感疾病以及一些疑难杂病有规矩可循。并为温病卫气营血三焦辨证纲领的建立奠定了基础。同时《伤寒论》根据六经病总的病情、病机———阴阳、表里、虚实、寒热，提出汗、吐、下、和、清、温、消、补八法论治，将１１３方及针灸、外治法等统辖于八法之内。在临证时主要通过脉、症、舌等，审证求因，分析和探讨病证的本质，然后针对病情进行治疗，处处体现了同病异治、异病同治和治随证转的辨证论治特点。如太阳主表，但太阳在表之病邪循经入于太阳之腑———膀胱和小肠，则又形成太阳病之腑证，治疗就不相同。即使太阳表证，法当汗解，但因病因有异，体质不同，临床表现自有差别，从而又分太阳中风、伤寒和温病。其治法同为解表，但有解肌和营、开表逐邪及禁用辛温之别等等。领会六经本义，掌握六经辨证，才能理解原文，通晓《伤寒论》之精神，方可学以致用，纲举目张。俾六经实质面目显露，使后学颇有茅塞顿开之感。    所谓“深究”，即深入研究《伤寒论》之原文、宗旨。欲深究之，必先掌握方法，不得门径，难以登堂入室，其要点如下：    １?要学习古代汉语，为正确理解原文打好基础，即“必先利其器”之意。《伤寒论》成书于１７００余年前的东汉时代，屡经沧桑，文字、语法、词汇、术语诸方面都发生了很大变化，已非今    　    第二卷２２０    　#### 比。如不了解古代汉语的特点，难免误解。文字方面，如“清血”一词，如若不知“清”通“圊”，乃古之厕所，名词活用作动词，“清血”即为便血，则茫然不知何解。又如“欲”字，在《伤寒论》中共有四种含义：（１）作“想”字解，如１１条之“反欲得衣者”即是。（２）作“已经”解，如２１３条之“此外欲解，可攻里也”。（３）作“将要”解，如６５条“欲作奔豚”。（４）为虚词，如２３条“清便欲自可”“欲”无解义等等。诸如此类，不胜枚举。很多单词，皆与今有别，不可随文敷衍。文法方面，亦    与今有间。《伤寒论》常用的方法如倒叙法，亦称兜转法，如２７条“太阳病……此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”即是，文末方药，应接在“热多寒少”下，其意始通等。省文法，即相关联的条文详略互见，必须互参，如第１条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，首揭太阳经证之脉为浮，那么第２条言中风脉缓，第３条言伤寒脉紧，皆承前而略浮等。插叙法，即叙述主要问题的过程中，插入一段有关的其它问题，如１０８条“伤寒十三日……若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。”此处“若自下利者，脉当微厥”即为插叙笔法，意在插叙虚寒性自下利的特征，以便和实热下利作鉴别等等。名词术语方面，很多有特定含义者，今已不多用，故应予注意。如“啐时”指一个对时，即２４小时；“日晡所”即傍晚时；“下利”在论中包括腹泻和痢疾两种含义等等。皆应弄清，始明文意。    还应熟习古代哲学知识。“阳数七，阴数六故也”，若不懂天一生水，地六成之，地二生火，天七成之，六七乃水火之生成数，单纯以奇偶分阴阳，则六七之数实难理解等等。    ２?要结合《内经》、《难经》、《金匮》进行探讨，使之融会贯通。《伤寒论》之理论渊源于《内经》、《难经》。它不但继承了古代医籍的学术成就，且有新的发展。如《伤寒论》之六经源于《素问》，    且又高于《素问》。《素问》之六经，只谈了热、实二证。在传经问题上，固守日传一经，循环相传的机械模式；在治法上，仅提出了汗泄二法。而《伤寒论》之六经，又论述了虚证、寒证，且证分表证、里证；以临床实际为据，不拘日期定传经；在治法上，八法俱全，体现了辨证论治之精神。惟其如此，其内在联系仍不可忽略，如对“伤寒”含义的理解，则当依《素问》“今夫热病者，皆伤寒之类也”，以及《难经》中“伤寒有五，有中风，有伤寒……”等，从而确定了《伤寒论》中关于“伤寒”的确切定义。《金匮》与《伤寒》原为一书，因此二者更有着千丝万缕的联系。有的方证，详于《金匮》而略于《伤寒》，故在学习之时，更应上者互参，以印证原文，达到全面理解的目的。    ３?要灵活学习，不可死于句下。《伤寒论》叙证简略，往往详于此而略于彼。全文言简意赅，较少华丽词藻。故在学习之时，既要字斟句酌，探讨每一字句的含义，又要举一反三，领会无字处读出有字来，始可成竹在胸。如“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”。若仅依原文“口燥咽干”为使用大承气汤的指征，恐难成立，非是急下，贸然用之，祸不旋踵。以方测证，是证当有痞满燥实的临床指征，方可投药。再如“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。这里脉滑，里有热，是辨证的关键所在，点出了本条属热邪内郁，阻碍阳气不得外达而致的热厥，故用白虎汤直清里热为主。口渴，舌红苔黄，口鼻气热等里热证也就意在上五字之中了。    ４?参考注本，择善而从。《伤寒论》问世以来，自金成无己注解开始，注释阐发者多如繁星，其著述更是汗牛充栋。据不完全统计，截至１９８６年，国内现存《伤寒论》之注释书其书名及书籍俱存者已达５４１家。同一问题，仁者见仁，智者见智，对深入研究《伤寒论》的学术思想，颇有裨益。因此，在充分独立思考的基础上，参看各家之注，无疑是提高的一种好方法。但这些著作，不可能全部习颂阅览，应先参考其中较有影响的名著，逐渐达到博览。对于各注家的意    　    第二卷２２１#### 见，应择其善者而从之。不过，“择善”亦非易事，有时须反复琢磨，并联系临床实际分析认识，才能逐步达到分辨注家意见的“善”与“谬”。杜氏认为应以下列注释阐发书为佳。    （１）依据原著编次加注：成无己《注解伤寒论》、陈修园《伤寒论浅注》、北京中医研究院之《伤寒论语译》、成都中医学院主编之《伤寒论讲义》第二版及第一版。    （２）对原著重新编次注解：方中行《伤寒论条辨》、喻嘉言《伤寒尚论篇》。（３）按方类证加注：柯韵伯《伤寒来苏集》、徐灵胎《伤寒类方》、左季云《伤寒论类方汇参》（４）据法分类加注：尤在泾《伤寒贯珠集》、钱璜《伤寒溯源集》。（５）按六经类证加注：沈目南《伤寒六经辨证治法》。（６）侧重于运气学说解释原文：张隐庵《伤寒论集注》。（７）集名家注解意见对原文加以集注：《医宗金鉴·伤寒论注》、黄竹斋的《伤寒论集注》、日本丹波元简《伤寒论辑义》、南京中医学院《伤寒论译释》。    （８）医案类：《名医类案》及《续名医类案》的伤寒部分、许叔微《伤寒九十论》、曹颖甫《经方实验录》。    （９）对原著内容阐发增补：朱肱《南阳活人书》、郭雍《伤寒补亡论》。    其次，近代杂志上发表的一些有关《伤寒论》问题的专题讨论和体会文章，内容丰富多彩，可适当地参阅。    ５?知其优缺，批判继承：由于历史条件的限制，《伤寒论》存在着不足之处，我们应该有所认识。对于不正确的论述，应批判地继承，不能兼收并蓄。这主要体现在其受尊经崇古思想的影响，如六经的排列次序，仍未摆脱《素问·热论》的影响等；受先秦学术界思想弊病———臆测性的影响，如“发于阴六日愈，发于阳七日愈”等等，将暂时不能解释的临床现象，亦勉强解释，其机理认为“阳数七，阴数六故也”，颇觉牵强。其次，《伤寒论》成书不久，即遭散乱，后几隐几现，辗转传抄，舛错脱漏难免。应根据临床实际，以实事求是的态度去整理原文，才能弘扬和发展仲景学说。如２８条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”此条“仍头项强痛，翕翕发热，无汗”，说明未汗下之前，即有表证存在，未言恶风，当是省文。桂枝汤是治有汗之表证的，服桂枝汤是误治，下之亦属误治，所以未得病解，反增“心下满，小便不利”水气内结不行之里证，表里俱有邪郁，治应表里双解为宜，而桂枝去芍药加茯苓白术汤最为合拍。用桂、姜辛温发汗以解表，茯苓术燥湿健脾，合桂枝以化气行水，对水气内郁有卓效。而芍药为阴柔之品，不利于解表，又不利于化气行水，故应去之。况桂枝茯苓同用为仲景治水气痰饮最常用的配伍，共奏化气温阳行水及渗利之功。临床用之，屡验屡爽。故此条所述病证，无论从何处讲，皆不应去桂，而应去芍，原文当是错讹。如此等等，习颂时应明辨之。    所谓“致用”，即学“伤寒”用“伤寒”，以《伤寒论》的理法方药指导临床，解疑难。具体应用如下：    １?据证定经，分经论治：因《伤寒论》这六经，不单为伤寒立法，而为百病之法，是自临床中总结而来的，可以概括指导百病。临床各科疾病若病机证候与原文一致，皆可据其脉证表现分析其属何经，从而据六经之法而治。如属太阳者汗之，属阳明者清下，属少阳者和解，属太阴者温运，属少阴者回阳，属厥阴者寒热并用等。俱应明了，不管何科，俱应依法而施。    ２?病与文符，照用勿疑：因《伤寒论》之内容是仲景临床实践的结晶，故许多条文所述病　    第二卷２２２    　#### 证，皆能在临床上得到印证。有的病例从病因、病位、病机到脉证表现皆甚切合原文内容；有的虽病因、病程与原文不一致，但病机证候却与原文所述相同，此时应对照原文，据原文所出方药，大胆应用，坚信勿疑，往往取得满意疗效。在临床上，杜氏常常遇到典型的桂枝汤证、麻黄汤证、小青龙汤证、大青龙汤证、五苓散证、三泻心汤证、白虎汤证、承气汤证、小柴胡汤证、大柴胡汤证、理中汤证、四逆汤证、当归四逆汤证等等，投予原方，皆取良效。    ３?病情复杂，抓住主症：疾病之表现，繁简不一，与《伤寒论》所述各证完全相同有之；不完全相符者亦有之。诊治时应重视主症的鉴别与对照。只要主症与文中有关证候的主症相符，可做出相应的诊断，治疗大法即可相同。诚如１０３条所说：“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”杜氏通过对《伤寒论》原文仔细分析归纳，结合临床实际，得出各种证候皆有一定的主症，亦如西医的各项客观指标。如太阳中风证的发热、汗出、恶风、脉浮缓；伤寒证的发热、恶寒、无汗、身痛、脉浮紧；阳明腑实证的腹满、便闭（或溏垢）、潮热、?然汗出；少阴寒化证的脉微细、但欲寐、手足厥冷等等，主症已备，即可做出相应的诊断和治疗。    ４?主症已定，照顾副症、兼症及成因：在同一病情病机的基础上，除表现出主要脉症外，往往还可见到一些次要症状（副症）。如太阳中风的鼻鸣干呕；伤寒证的呕逆和喘；少阴寒化证的心烦、欲吐、口渴等。此皆从属于主症，其之有无，不影响辨治，可不予考虑。兼症则不然，它是在主症的基础上，夹杂有其它内在因素所致的症状。如太阳中风证兼邪入经输的“项背强　　”等，应在治疗时给予照顾，用桂枝加葛根汤主之。对于成因，可不必拘泥，只要有主症，即可应用。杜氏曾治一中年妇女，在劳动中被车轧伤腹部，出现腹痛、尿血。住院治疗后病情好转，但患者手足及胸部汗出绵绵不断，当时查腹中隐痛，脉缓，加上自汗，遂投桂枝汤，服后无效。经询问大便情况，知自外伤后至今大便四日未行。据１９３条“伤寒转系阳明者，其人?然微汗出也。”１８６条“不更衣，内实，大便难者，此为阳明也。”见其手足胸部汗出不断，大便不行，阳明腑实已备，乃与调胃承气汤加桃仁，服后便通汗止，调理而愈。    杜氏运用经方的思路和方法，对于后学尤其是初学者确有启迪及指点迷津的作用。所谓“推广”，即是对《伤寒论》要师其法，用其方，不可过于机械。要在临床中发展、提高，只有如此，才可弘扬仲景学说。具体推广之法，应从以下几方面着手：    １?抓住病机，辨证给药：《伤寒论》重视一方多用，异病同治。如四逆汤为少阴温经回阳的首方，用以主治少阴寒化证，但论中又把它作为治疗中焦虚寒的要方。两者病位不同，一属少阴心肾，一属太阴脾，但均属阳虚寒盛。该方对少阴有直接作用，对太阴是通过温肾阳而起到温脾土之作用。以此为契机，杜氏不仅重视继承，尤为可贵的是能发展。如他将桂枝汤应用于虚疟、虚利、虚损、荨麻疹、大汗等；四逆汤应用于胃脘寒痛、胃下垂、心功能不全、动脉闭塞型脉管炎、宫寒不孕等。弘扬仲景重阳气的学术思想，认为中老年常患的高脂血症，多属肾气渐衰，因而以仲景法为主补肾温阳活血，制成“柔脉冲剂”，用以治疗高脂血症。经临床及实验观察，其降脂效果优于国内同类药品，且无毒副作用，其成果荣获陕西省科技进步三等奖。它如以柴胡桂枝干姜汤治疗失眠，八味肾气丸治疗高血压等，突破了《伤寒论》原有范围，其论文先后在中日两国主办的第二届、第三届传统医学讲演会上宣读，受到了中日学者的好评，《健康报》对此作了报道。又如依“血瘀下焦”之病机，将桃仁承气汤治疗慢性肾衰及通经止孕等，皆取得良好的疗效，实难一一列举。    同时，《伤寒论》还重视同病异治，如同为心下痞，而因病因病机之不同，所用方药有大黄黄    　    第二卷２２３#### 连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、五苓散、旋复代赭汤、桂枝人参汤等。再如厥阴病篇提到的厥逆证，有虚寒厥逆、蛔厥、脏厥、血虚寒郁厥、寒犯肝胃、热厥以及冷结下焦、水饮内停、痰饮致厥、亡血厥等十种证型，治疗各异。说明《伤寒论》的辨证论治，并非简单的对症治疗，而是透过临床表现，探求疾病的内在本质，治病求本。杜氏据此用于临床各科的诊治，不断创新，如将肾病分为不同证型，依经方辨治（详后）。    ２?师其法而不拘其法，用其方而不泥其方：《伤寒论》所建立的六经辨证大法、治疗原则以及方药、针灸等，在祖国医学的发展过程中，起到了承前启后的作用，值得我们学习和遵循。后世尤其近代对《伤寒论》的理法方药，有不少的补充和发展。杜氏不仅对《伤寒论》中的一些具体治法进行了改进和补充，对方剂方面也进行了探索，使《伤寒论》之方药更切合临床实际。如他对《伤寒论》中运用附子的２０首方剂进行整理，从研究附子的功能着手，扩大了附子的临床应用。如用于：    （１）阳虚欲脱：无论外感内伤，如果累及少阴，出现阳亡欲脱者，以附子配炙甘草、干姜、肉桂等以力挽残阳；若病极重者，加人参以培补元气；若有阴虚见症者合生脉散；附子用量可在９～３０克之间。    （２）阳虚恶风：轻者以附子配桂枝、白芍；恶风怕冷甚者，应配高丽参、黄芪、白术；（３）阳虚发热：真阳内虚，虚阳不安于内而外浮，甚者阴寒内盛，格阳于外，而见发热，以附子配干姜、炙甘草、人参等温阳益气药以助其力；格阳证当加葱白、胆汁、白芍之类以通阳气、破格拒；若长期低热病例，呈阴阳两虚者，以滋阴退热药中加入附子、黄芪、白术等温药，以阴阳双补。    （４）虚寒泻泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾胃失温，水谷腐熟运化失常，水谷下趋而为泄泻，可选用附子理中汤、附子粳米汤以温补命火，调补脾胃。    （５）肾气虚不孕证：女子不孕、男子不育，若非器质性病变所致者，多由肾气亏耗、命火不足、肾精不充引起，必用附子，配以熟地、续断、巴戟、枸杞、艾叶、鹿角胶、鹿茸、紫河车等以温补肾命，壮阳益精。    （６）五迟、五软证：乃在六味丸基础上加附子及肉桂、海马、巴戟、鹿角胶、紫河车等补肾温阳药，并佐用益气健脾之参、芪、术、苓之属。    （７）肾脾阳虚水肿：肾阳亏虚，不能温化水液，脾失肾阳温暖而不能输运水湿，致水湿泛溢为患，杜氏常以附子配茯苓、泽泻、桂枝等为主治疗。如尿不利者，可酌加澄茄温化行气以助利尿之功；水势过重，全身皆肿，可酌加葶苈子以逐水。    （８）寒湿痹证：凡肢体关节肿胀、疼痛、局部发凉，或局部虽发热而同时恶风、屈伸不利、缠绵难愈、无明显里热征象者，均可用附子，并配以川乌、草乌、桂枝、细辛、灵仙等温阳散寒，胜湿止痛，通利关节。病久阴血亏虚者，可合四物汤而用之；肿胀明显者，酌入秦艽、防己、茯苓、苍术等。夹咽喉干痛者，去桂枝、细辛，酌加金银花、桔梗。    （９）上盛下虚之证：肾阴阳两虚偏重，阳虚不安于本位，阴虚不能恋阳，致虚阳上浮，形成上盛下虚证。治宜桂附地黄丸，酌加怀牛膝、龙骨、牡蛎，以温补肾阴肾阳，引火归元等等，俱经临床反复验证，疗效甚优。　    第二卷２２４    　####     二、遵古鉴今取精髓　“背反谐同”疗顽疾杜氏在精研古今医家医著的基础上，善于总结。深受仲景名方如半夏泻心汤、大黄附子汤、附子泻心汤、乌梅丸、金匮肾气丸等等诸多相反配伍方剂的启示，结合自己家学亲验，认识到人体脏腑器官的气机变化，无时无刻不在升降出入。即《内经》所谓“升降出入无器不有”。脏腑气机的升降出入，维持着人体的生命。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……”生理情况下，各脏腑经络属性不同，各有特点。或以升为主，或以降为要；或性刚，或性柔；或属火，或属水；即使同一脏腑，亦存在着相互对立的两个方面。升中有降，降中有升，收中有散，散中寓收。这种相反相成关系共处于一个统一体中。而疾病的过程，正是打破了这种平稳状态。既病之后，尤其是疑难病，病久邪郁，又往往导致多脏腑及经络之阴阳气血失调。各脏腑本性不同，特点各异。因此病变的性质就难划一，往往并非单纯为阴或单纯为阳；或完全属热，或纯粹为寒。多是寒热错杂，虚实并见，表里互病，阴阳俱损，气血同伤，升降齐乖，宣收皆蹇。治病疗疾偏热一端，则效必不佳，甚或旧病未除，新病又起。治当顺乎人之本性及病情实况。攻中有补，补中寓攻，收中寓散，发中有敛，升中有降，降必配升，清中有温，热中伍凉，阴从阳平，阳依阴藏，始合自然。这就是“背反谐同”的学术思想。现扼要举例如下：　　    （一）斡旋升降理脾胃    脾胃乃一身气机之枢纽，二者一纳一化，一升一降，敷布精微于全身，脾升则健，胃降则和。若脾胃功能失常，则升降之机紊乱。清阳之气不能输布，水谷精微无从纳化。浊邪上逆，中气下陷，气血逆乱，清窍失养，上可见眩晕、胸胀、脘痞、呕吐、呃逆、面目浮肿，下可见泄泻、便秘、腹满、气坠、身重、脱肛。治此当顺应脾胃生理特点，以性味相异之药有机配伍，各司其属，斡旋升降，举清泄浊，调理脾胃。杜氏极推崇仲景半夏泻心汤法，认为此法辛开苦降，升清降浊，恰合升降乖逆之病机。法取姜夏之辛热，能开能宣，开宣则脾气得以升散而行运化之能；芩连苦寒，能降能泄，降则胃气通畅而可司受纳之职；参枣甘温，培补中气，中气旺则脾升而胃降。临床每遇胃脘痛、痞满、腹胀、呃逆、肠鸣下利等症，属寒热错杂，脾胃失和，气机逆乱者，均宗此法之旨化裁而效优。　　    （二）辛香柔化疗肝疾    肝为风木之脏，以血为本，以气为用，体阴用阳，体柔而性刚。肝病早期，杜氏认为，多为情志触发，肝失调达，克脾犯胃，日久则阳气受损，于是胃痛、胁痛、呕逆、吐酸，诸证作矣。此时肝体尚安，肝用不全，治当辛香理气之品为主，俾肝气调达而诸证悉除。慢性肝炎（如慢性迁延性肝炎、早期肝硬化等，则多有肝阴亏耗之情，用失体助，肝木恣横，非辛香理气之品所宜，当含刚用柔，法《金匮》“肝之病补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的原则，酸甘化阴，始为妥当。然肝病日久，缠绵难愈，邪留入络，常致肝络瘀滞，因而主张慢性肝病当柔养肝阴，化瘀通络，两相参合，尚可再佐用少量辛香行气之品，使气行血行而瘀散。在选药方面，宜柔而不滞，通而不耗，俾肝体得复、肝用复常，验之临床，诚为经验之谈。柔肝多用酸甘之属，药如枸杞、白芍、麦冬、山萸肉、女贞子、首乌等，因酸能柔阴，甘能缓急。瘀多用丹参、田三七、鳖甲、郁金、赤芍、茜    　    第二卷２２５#### 草等。辛香药如香附、沉香、苏梗之属等。慢性肝病，病程较久，迁延难愈，药物剂型上宜先进汤剂；病情有起色之后亦可改为丸剂或胶囊剂。长期服用，缓缓收功。　　    （三）养通并用除心痛    真心痛相当于现代医学冠心病之心绞痛、心肌梗塞之类疾病。因本病多有胸中痛如针刺刀绞，胸闷憋气，面青唇紫，手足发青，舌质紫黯，脉弦结代等气滞血瘀的临床表现，故医者多宗“不通则痛”，“通则不痛”之说，按《内经》“血实者决之”之法，以活血化瘀药为治。验之临床，此    法对缓解心绞痛，降低血脂，扩张动脉血管，增加冠脉流量，改善心电图，确有一定效果。但本法对于纯实证或实多虚少证用之尚可，近期疗效较好，若久用之多有耗伤正气之弊，且对于虚实夹杂或虚多实少者，用之非但难以取效，尚有损正气加重病情之虞。目前在临床上往往存在着对冠心病忽视辨证，滥用活血化瘀药之趋势，致使瘀未尽去而正气徒伤，甚则药后无效等，影响了中医药疗效之提高。    杜氏认为，冠心病属中医胸痹、心痛范畴。起病也渐，邪积正亏，故其辨证多为虚实夹杂，本虚标实。《金匮要略》曰：“夫脉……阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚故也。”揭示此病之本为极虚，心阳衰微，阴邪上乘，心脉痹阻，不通则痛。此病治疗原则，既要散瘀通脉，又需遵《难经》“损其心者，调其营”之旨，参以温心阳、养心阴之法，养通并用，方臻完善。温心阳，药如附子、乌头、桂枝、干姜、薤白之属；养心阴，药如柏子仁、五味子、麦冬、人参；通心脉，多用丹参、赤芍、降香等。夹有心脉瘀滞明显者，酌用川芎、红花、元胡、苏木等化瘀通络止痛之剂。　　    （四）相反相承解肺患１?收散相全，顺乎肺性：肺主宣发肃降，生理情况下，肺气宣发，则水谷精微四布，皮毛肌肤得养，汗孔开合有度。肺气肃降，五脏润泽，水道通畅，治节有权，百病难起。受病之后，肺气乖张，宣发失度，肃降不行。外则汗孔闭塞，或汗出无度；内则水不流行，上见喘满咳嗽，下则腹胀不通，诸证蜂起。故肺系疾病，治当顺乎肺性，收散相合。药以麻黄、杏仁、桑叶、桂枝等发散之品以宣肺，五味子、乌梅等收敛之品以敛肺，二药虽相反，但一收一敛，肺气宣散有度、鬼门开合如常，且散能达邪，收可固气，又暗合扶正达邪之机。如此斟酌应用，发散而无伤正之弊，固敛无留邪之虞。对支气管哮喘、慢性支气管炎等，较为适宜。    ２?寒温并用，清热蠲饮：肺病日久，多有饮邪内伏，郁而化热之机，治疗之时，单纯蠲饮，恐助火邪灼肺，一味清热，则又易遏滞气机，加重饮凝。同时，病程日久，肺阳必伤，阴寒内伏，是为本虚。本病程过程中，又往往感受热邪，或饮郁生热，而成寒热错杂之证。《金匮》云：“病痰饮者，当以温药和之。”用温性药，一则可温阳壮气，再则可化气消饮，故当以麻黄、细辛、干姜、桂枝之属以温阳化气，辛散寒湿，消饮利肺。热者寒之，内有郁热，或感受风热之邪者，当以鱼腥草、连翘、黄芩及石膏等以清之，二组药物，相反相成，寒而不凉，温而不热，可达蠲饮复阳，清热宣肺之效。    ３?燥滋齐施，化痰养阴：慢性气管炎、支气管哮喘等肺部疾病，多以宿痰内伏为内因。病久之后，一方面顽痰阻肺碍脾，致脾不健运，肺不布津，津液耗伤，形成阴亏。另一方面，顽痰郁久化热，灼津耗液，亦可导致阴损。治疗之时，若单纯祛痰，投以辛燥渗利，阴液更亏；如单纯滋补阴液，则又易助湿生痰，胶结难解。故当以半夏、陈皮、茯苓、白术等燥湿化痰，挖病宿根；投　    第二卷２２６    　#### 沙参、桑白皮、天冬、麦冬等滋阴固本，以扶正气。两组药相配，燥湿而不伤阴，滋阴而不助痰，各行其道，痰消阴长，以利康复。    ４?升降相因，纳气归根：肺主气，司呼吸，肾主纳气，为气之根。生理情况下，肺气肃降，肾气升腾，气机条顺，气有所依，功能自强。当各种致病因子作用人体后，肺气不降，肾气不纳，而上生哮喘，呼吸不畅，下则癃闭，小便不行。故其治疗，一当升腾元气，收纳浮阳，一当肃降肺气，使气归肾本。药用补骨脂、沉香、芦巴子、杏仁、川朴、苏子降气归根；细辛、桂枝、桔梗通阳化气。一升一降，二气相接，凡喘满、癃闭、诸痰皆能向愈。    ５?动静相融，活血固本：肺部病变尤其是慢性咳喘疾患，常反复不愈，不仅损阴伤气，致阴阳俱虚，且痰饮内阻气机不畅，加之久病入络及血，以致血脉瘀滞，故多有爪甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑等，当以动品，活血通络。但大凡动品，多有伤阴耗气，加重本虚之虞，与病不利；若选滋补为主，又恐滞碍气机，当二者并举，药选三七、丹参、地龙之属以活血祛风，动而不居，血脉流通；补骨脂、鹿衔草、首乌等静而扶正，一举两得。活血而非攻破，滋阴而不腻滞。正复血活，气机条畅，病易向愈。　　    （五）攻补兼施治肾病    慢性肾炎、肾病综合征为临床常见病、多发病，每易致慢性肾功能衰竭，治疗较为棘手。本病多以水肿、蛋白尿等临床表现为主，治疗多用通利等攻法。临床上大量应用中药利尿剂治疗者屡见不鲜，此法虽能取效一时，但屡利屡肿，甚或病未减轻而正气徒伤。杜氏认为，慢性肾炎及肾病综合征，病变根本以正虚为主，常夹有水湿、湿热、热毒、瘀血，属虚中夹实，本虚标实之证。肾（阴阳）虚，脾肺气虚，为本病发生之基础，即病变之本。而实邪（水湿、湿热、热毒、瘀血）内蕴为慢性肾炎及肾病综合征发生、发展、变化的条件，即标。虚实之间，相互影响，互为因果。本病病位在肾脏，而常累及它脏（如脾、肺），从而出现多脏腑广泛病变。治当攻补兼施，标本齐治。治本主以益气健脾，药如黄芪、党参、白术、茯苓等；温补脾肾，药如附子、肉桂、黄芪、杜仲等，或滋补肾阴，药如旱莲草、女贞子、生地、丹皮之属。治标主以化湿利水，药如茯苓、泽泻、滑石等，辅以宣肺理气，药如麻黄、桑白皮等；清热解毒，药如银花、连翘、金钱草、白茅根、瞿麦、?蓄等；活血祛瘀，药如丹参、益母草、泽兰、红花、丹皮等。此外，易感冒加荆芥、防风、桂枝等。    肾开窍于耳，肾精充足，肾阳不虚，则耳得肾养以听远。若肾阴不足，水不涵木，肝阳夹内风上扰，肾窍不利而致耳鸣、耳聋。若病久不愈，阴损及阳，阳虚不化，清阳不升，则多伴头晕、头痛，或水湿内留，发为心悸、水肿，每致阴阳两虚。久病之后，病邪入络，血不流畅，进而可见瘀血内阻之象，故以本虚（肾阴阳）标实（肝风、瘀血）为其主要病机。治当培本兼治标，培本多以肾气丸，阴阳两补，治标则以首乌、天麻、钩藤、桑寄生平肝熄风，以丹参、川芎、葛根等化瘀通络。久病者，在服汤药取效后，改汤为丸，缓缓收功，疗效确切。    三、通常达变法仲景　六经辨证治肾病“六经钤万病”，“仲景六经为百病立法非为伤寒一病主法”。杜氏在长期的临床实践中，对肾脏病的急慢性肾炎、肾盂肾炎进行了深入研究，认识到这类肾脏病在早期多与外感有关，并常常因外感而发病或使病情加重。因此，肾炎、肾盂肾炎与外感有着内在的联系，与六经病证    　    第二卷２２７#### 十分相似，初步形成了肾炎病六经辨证纲领，现简介如次：　　    （一）太阳病期１?太阳经证：急性肾炎多在链球菌感染１～４月后起病，感染后病人多表现为发热恶寒、头痛、咽痛、腰痛、脉浮数等。或素有肾炎，复感外邪，内外相应，旧病又发。此为外邪侵犯太阳，经气不利所致。治当发汗解表，开鬼门以利内湿。一般以经方麻黄连翘赤小豆汤为通治之方。若表证较重者，当详辨属风寒或风热，风寒者酌用麻黄加术汤或麻杏薏甘汤；风热者，可选用越婢加术汤或麻杏石甘汤或银翘散化裁。    急性尿路感染，特别是急性肾盂肾炎，在早期除有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征外，常伴见有发热、恶寒、头痛，或咽喉疼痛等外邪初犯太阳经之表现。除用上述方法外，还应辅以清热解毒及清利湿热之品。    ２?太阳腑证：急性肾炎在链球菌感染后若治不得法，或失治，误治，约经过１～４周，上述太阳经证不解，或部分消失，可继之出现颜面、眼睑及四肢浮肿，此为太阳表邪循经入腑，影响膀胱气化，水气内停。因此，肾脏病初期浮肿出现与否，可作为病邪在经在腑的重要标志之一。此时治宜宣化膀胱，利水消肿，兼以疏泄外邪，方用五苓散为主。若水湿较甚，浮肿明显者，可用五苓散合五皮饮；表邪仍甚者越婢加术汤合五苓散化裁。    若病邪深入，或病久不愈，邪入下焦，与血相结，障碍膀胱气化不行，症见少腹结胀硬满，小便不畅，面肢浮肿，泛恶欲吐，烦躁不宁，脉沉结，舌质暗紫。治当活血化瘀，方用桃核承气汤为主以治之。　　    （二）阳明病期１?阳明经证：急性肾炎或急性肾盂肾炎表邪不解，治疗失当内传阳明。亦有素体热盛之人，在罹患肾炎或肾盂肾炎之初，不经太阳而直犯阳明。临床常见有发热、口渴、尿黄赤不利、面肢浮肿，脉数，舌红少苔等，治当育阴清热利水，方用白虎汤合猪苓汤为主化裁。    ２?阳明腑证：急性肾炎或急性泌尿系感染，外邪不解，传入阳明之腑。或胃有宿食，肠中积滞化热化燥，形成阳明腑实，或慢性肾炎日久，阴津损伤，误用大量辛温渗利之品，伤津助热，化燥化热，与胃肠糟粕互结，成为阳明腑实，症见腹胀满，大便秘结，午后潮热，唇干，舌红、苔黄燥，可随证选用三承气汤以治之。临床观察，慢性肾炎尤其是尿毒症期，随着以大黄为主的方剂的应用，大便通畅，其肾功能可随之而改善。因此，对于体质不衰，只要见到大便硬结，不必具备潮热、谵语等典型症状，皆可投予。阳明燥热结滞一除，肠道通畅使体内邪毒有外排之机。　　    （三）少阳病期    急性肾炎患者，若素体正气亏虚，一发病即可直犯少阳。或慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰，特别是慢性肾盂肾炎，又常易因感受外邪而引发或遇劳即发。本病病程日久，正气亏虚，甚至正气虚衰，一感外邪，最易涉及少阳，以致正邪分争，枢机不利，胆气内郁。临床表现除该病的自身特点外，以心烦喜呕，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，小便不利，汗出不畅，易反复感冒为特征，故治以和解少阳，扶正达邪，用小柴胡汤或柴苓汤化裁。　    第二卷２２８    　#### 　　    （四）太阴病期    急性肾炎失治误治，日久不愈，易发展为慢性肾炎。此时病情可能由三阳转入三阴，标志着邪气的深入发展。肺属太阴之脏为水之上源，主通调水道；脾亦属太阴居中焦，主运化水湿。病至太阴，肺脾气虚，水湿不布不运，常有水肿反复发作，中气下陷，统摄无权，则精微下漏而见大量蛋白尿。同时，尚伴有体倦乏力，纳差，食后腹胀，舌淡胖有齿痕，脉弱无力等症。治当补脾益肺，可选用理中汤、参苓白术散等。病至太阴，预后不如病在三阳，但正气虽伤而尚未至衰，若抓紧治疗，尚能扭转病机，逐渐向愈。若此期治疗不力，正气进一步损伤则易传入少阴、厥阴，至病情进一步复杂化。　　    （五）少阴病期１?少阴寒化证：各种肾脏病日久不愈，进一步耗伤正气，皆可传入少阴。病至此期，肾阳亏虚，温化无权，水液泛溢则颜面及肢体水肿；肾虚不能藏精至精微下泄，尿蛋白日久不消，机体失于温养，则畏寒怕冷；腰为肾之腑，肾阳不足则腰膝酸软而痛，同时还可见到小便不利或小便清长，夜尿量多。治当温阳利水，轻者可用金匮肾气丸化裁，若水肿重者，可用真武汤为主治之。    慢性肾炎及肾病综合征若肾阳不足，复感外邪，水肿加重者，证属太少两感，宜麻黄附子细辛汤合五苓散化裁。    ２?少阴热化证：肾脏病日久，除损伤肾阳外，亦有不少病人以肾阴不足为主要表现，究其原因，或素体阴亏，或过服辛燥渗利之品，特别是应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂日久，皆可损伤真阴，从而水气内停，真阴不足，成为少阴热化证。此类病人多水肿不甚，腰膝酸软，五心烦热，口干喜饮，耳鸣耳聋，舌红少苔，尿检验有蛋白及红血球等。当育阴利水，宜猪苓汤、六味地黄丸随证化裁。无论急性或慢性肾炎，只要以咽痛为主要表现者，可以合玄参麦冬甘草桔梗汤化裁投之，以护少阴心肾之阴兼清热利咽。　　    （六）厥阴病期    肾脏疾病后期，除肾功能不全外，还常累及心脏、血管、胃肠、神经、血液、骨骼以致皮肤等器官。其病情往往虚实互见，寒热错杂，病机复杂多变，其病邪已深入厥阴，预后不良。慢性肾炎后期，多肝肾亏虚，肝阳偏亢，肝风内动，则血压持续偏高，日久不降，甚或伴见四肢抽搐。当在详辨阴阳虚实的基础上灵活施治，可适当加用柔润及镇肝熄风之品。对于尿毒症病人，因真阳衰败，浊毒内留，影响脾胃，致呕吐不止，此时，当以大黄附子汤加味保留灌肠，亦可内服真武汤，以温阳泻浊。至于阴虚失摄，热毒交迫，水瘀互结，瘀阻脉络所出现的大便色黑，或吐血、咯血等，则以当归桃仁承气汤合大黄附子汤化裁等。总之，邪陷厥阴，病机复杂多变，非一方一法可贯穿始终。临证当依据具体情况，灵活辨证，恰当用药，庶可逆转病机，促其向愈。    运用六经理论指导肾脏病的临床治疗，仅是一个初步尝试。应当看到六经分期虽有一定的阶段性，但肾脏病在临床上往往形成合病并病等，应据证立法选方遣药，以应病机。    　    第二卷２２９#### 临证特色一、阅深识广　理达博约杜氏认为，欲为良医，必先自修习，博览群书，遍采诸家。明脏腑阴阳，晓生理病理，基础雄厚，医术精湛，由博返约，临证方无望洋之苦。他不仅熟读《内经》、《难经》、《金匮》、《伤寒》、《神农本草经》等古典医著，且遍读诸子之书，将多家特技，一一精研。如张子和之倡吐，刘河间主火，李东垣尚补，朱丹溪重阴虚，薛立斋之真阴真阳，吴又可之温疫，喻嘉言之秋燥，及近世医论诊验等等，莫不详加研读，且学以致用。集中体现在以下几个方面：　　    （一）博采众长，参悟通达    古人之论，皆有其特定环境，或为其接触面所限，各有所长，同时亦皆有其偏。阅读之时，应善于总结，勤于鉴别，去粗存精，不可兼收并蓄。同时，书又当活读，当从反面悟出其正，从正面悟出其反，知其常而达其变。如仲景治少阴病，因胃实而致心肾不交，处以大承气汤。杜氏从此悟出，肾虚与胃病之间存在着密切关系，从而提出了慢性萎缩性胃炎从肾论治的观点，打破了此病仅在脾、胃、肝论治之限，并在临床上得到了印证。说明读书贵在变通，举一反三之理，乃是医者之准绳。　　    （二）学以致用，师古不泥    学古人之法，习古人之方，意在治今时之病。杜氏对古人经验，时常注意灵活变通，明其理，化其意，师其法，而不泥其方，重在以中医理论指导临床，从而使病情与药物之间更加紧密相连。如杜氏曾治一百合病久不愈案，许某某，女，４２岁，自感头昏，健忘，精神恍惚，心神不定，喜宁静而恶喧哗，食欲时好时坏，勉强进食亦可吃下，有时想外出散步，但正行走之际忽觉心烦，则立即两腿发软，难以行走，需他人抬回。１～２小时后行动又如常人。有时自觉身上发热，检体温不高，扪其肌不热，有时微觉恶寒，而少时即逝。曾在当地及外省多方治疗不效，有时服药后反增剧，遂对治疗丧失信心，发病至今已十一年，一直病休在家。杜氏诊其脉细数，重按无力，舌淡红苔薄白，形体中等，面色略白，但尚荣润，诊为百合病，予仲景百合地黄汤化裁。因其热象不著，将原方生地汁一升改为生地１５克，以免寒凉太过。又因是病已十一载，气阴两虚，故加入太子参、麦冬益气养阴。再入茯苓、菖蒲，安定心神，化痰开窍，又防诸阴药生湿碍气。服药６剂，诸症大减，后稍增丹参活血化瘀，共服３０余剂，病去十之七八，遂停药调理而愈。本案病例，其症状与仲景所述百合病极为相似，但因其具体情况差异，谨依仲景滋阴润肺之大法，将药物调整化裁，取效甚佳。　    第二卷２３０    　#### 　　    （三）善于总结，酌古鉴今    杜氏时时注意各种经验的整理、提高。稍有闲暇，即读书撰文，写有大量的医案。同时还时常向周围同道学习，并注意收集流散于民间之验方。对行之有效，尤其对专病之治，效专力宏者，每据方分析其组方原理，探明其主治病证之特征。进而推知其主治范围，将其纳入辨证论治之轨道，以提高辨证论治的准确性、针对性，从而弥补经方的不足。同时，还常常总结自己的临床经验。他不但详细记载每一病例的症状体征，立法方药，还时常对每一治案进行小结，并找出其中的成败关键所在。于此，不单吸收成功的经验，而尤为重要的是吸取失败教训。对以前所治不效的病案，找出辨证及方药失误所在，少走弯路，改进疗法，另辟蹊径，往往可跳出古代医家所划定的圈子，使该病的治疗提高到新的水平。    二、辨证准确　临证不误治疗疾病，辨证至关重要。它是治疗成败的关键所在，因此倍受医者所重视。杜氏辨证，具有以下特色：　　    （一）审证入细，全面分析    审证，是辨证的关键，亦是整个治疗过程的重要一环。杜氏根据自己的临床体会，把辨证过[/ali

hhbffq 发表于 2024/1/21 02:54:16

    奇难病专家杜雨茂    张喜奎　杜治宏　整理编者按　杜雨茂，陕西省城固县人，我国著名的研究《伤寒论》学者。现任陕西中医学院副院长、教授。兼任美国亚拉巴马东方医学院名誉院长及教授、日本汉方交流会顾问。撰写、编著《伤寒论六经辨证表解》、《中医大辞典》等学术专著１０余部，发表学术论文８０余篇。完成国家和省部级多项研究课题，其中６项获奖、７项获    国家专利。由于在教学、医疗和科研中的杰出贡献，１９９１年被国务院授予“国家有突出贡献的优秀知识分子”称号。    杜氏通晓诸家，尤专仲景之学。主张学用《伤寒论》应在“举纲、深究、致用、推广”八字上下功夫。提出“背反谐同”的学术思想。临证酌古鉴今，博采众长，善抓主症，着眼整体。立法处方用药提出“效不更方，不效亦不更方，效必更方”的学术观点，富有哲理。知常达变效法仲景，运用六经辨证治疗肾病，颇具特色。治疗危急重证和疑难杂病，主张数法齐施，内外合治，药物疗法和非药物疗法并举，多途径多形式给药，救急救危，顿挫病势。临床运用连翘治疗上下内外多种病变，拓宽了连翘的治疗范围，使人们对连翘将进行重新认识。广大中医读者细读本文之后，必将获得启迪和有所裨益。    　　学贵有恒，精益求精，参西衷中，融古通今。    医贵有德，仁心及人，扫除灾殃，造福万民。    ———杜雨茂杜雨茂，男，１９３４年９月生，陕西省城固县人。现任陕西中医学院副院长、教授。兼任全国中医成人教育学会名誉理事长、中国中医药学会仲景学术委员会委员、陕西中医药学会副会长、陕西省中西医结合学术委员会副主任委员、中国西北地区仲景学术委员会理事长、南阳张仲景学术研究会顾问、学院学术及学位委员会主任、硕士研究生导师等职。还兼任美国亚拉巴马东方医学院名誉院长及教授、日本日中医药研究会名誉会员、日本汉方交流会顾问、西日本医师汉方学会名誉会员等。    杜氏出生于中医世家。幼即聪明好学，博闻强记。从小受到家庭的熏陶，对祖国医学产生　    第二卷２１８    　#### 了浓厚兴趣，特别羡慕长辈的医技。１９４０年，就读于南郑县中楼小学。１９４５年小学毕业时即同时习诵《医学三字经》、《医学入门》等书。同年考入南郑县立中学。中学毕业后正值解放前夕，汉中遭洪灾，兵戈扰攘，疫病流行，人民群众横遭摧残。病家常扶老携幼接踵求诊，神情凄凄，莫可名状。杜氏遂弃学随父———汉中名医杜荩丞先生习医。四年间，杜氏白天随父应诊，夜晚挑灯攻读。先后学习了《内经》、《难经》、《金匮要略》、《伤寒论》等四部经典著作和有关医籍，遍及内、外、妇、儿、眼、针灸诸科，熟练地掌握了内科诊疗、针灸、传统中药调剂与剂型技术和制作方法，为日后行医奠定了坚实的基础。    １９５２年，新中国成立不久，百废待兴。农村缺医少药十分严重。农民常奔波数十里求医，常因延误时日而一病不起。杜氏毅然从汉中返回家乡城固县沙河营镇独立开业。年未及冠的杜氏，以精湛的医术、高尚的医德，饮誉乡里，人称“小杜”先生，与其父并称“二杜”。１９５４年，杜氏响应国家号召，将自己的诊所加入当地中医联合诊所，继续为民治病。同年７月，杜氏拜著名针灸学家况乾五先生为师，精修针灸，深得真传。１９５６年，杜氏被选送到汉中地区中医进修班学习，历时半年，成绩名列第一。１９５８年春，杜氏被选拔到省中医师资班学习。结业后因成绩优秀留在刚成立的陕西中医学院任教，从事中医针灸教学工作。１９５９年７月，杜氏被选送到全国《伤寒论》师资班深造。学习期间曾登台为师资班同学讲授太阳篇变证部分，给学院师生留下了深刻印象。学习结业返校后，调到伤寒教研室工作，从师于伤寒名家成友仁先生，学术水平进一步提高。    “三人行必有我师焉”。“道之所存，师之所存”。杜氏虚心好学，不耻下问，数十年如一日。屡次深造，遍访国内名家。杜氏不仅向先辈学，向同学同事学，尤其难能可贵的是向病人学，向群众学习。还注意收集整理民间单方验方。如以巴豆为主外敷治疗顽固性头痛；以巴豆不去外皮与猪肉炖后喝汤吃肉以治疗顽固疮疥等等。    杜氏通晓诸家，尤专仲景之学，善用经方，辨治肾病及奇难病证屡起沉疴。主张学用《伤寒论》应在“举纲、深究、致用、推广”八字上下功夫，不可死于句下。受仲景寒热并用、补泄兼施、阴阳互调等立法处方思路启迪，以及张景岳“善补阴者，必阳中求阴，阴得阳助则泉源不竭；善补阳者，必阴中求阳，阳得阴助则生化无穷”的影响，结合多年临床经验，提出了“背反谐同”的学术思想。    杜氏勤奋不辍，笔耕不止，著述甚丰。出版了《伤寒论六经辨证表解》、《伤寒释疑》、《金匮要略阐释》、《伤寒论研究文献摘要》、《奇难病临证指南》（尚在台湾出版发行）。参加编著了《中国医学百科全书·中医外科学》、《中医大辞典》、《简明中医辞典》、《伤寒论选读》、《中医各家学说》等。在国内外发表学术论文８０余篇。其中四部书和部分论文分别获国家、省厅级科研成果奖。    杜氏强调，中医要振兴，科研工作十分重要。自１９７８年指导研究生以来，对《伤寒论》及肾病进行了深入研究。特别是１９８３年以后，杜氏将科研方向转移到动物实验及临床实践。经历了整理→验证→前瞻性研究，从理论到临床的各个环节都取得一些成绩，并获得新的认识。杜氏主持的科研课题，分别通过部省级鉴定，其中有６项获奖，７项获得专利，４项获金奖。    几十年来，杜氏在临床、教学、科研工作中成绩卓著。１９９１年国务院授予杜氏为“国家有突出贡献的优秀知识分子”。《健康报》、《中国中医药报》、《陕西日报》以及陕西电台电视台和台湾电视台等新闻媒介，多次宣传报道杜氏业绩。    　    第二卷２１９#### 学术精华一、探微索奥研伤寒　执简驭繁倡八字杜氏在长期的临床实践中认识到，中医古籍汗牛充栋，而最精华者，当推仲景之书。因此他对《伤寒论》、《金匮要略》的研究，不但在理论上有所建树，而且崇尚实践，经验丰富。先后撰著了《伤寒论辨证表解》、《金匮要略阐释》、《伤寒论释疑》等书及《伤寒论理法方药在临床上的应用》等数十篇论文。对仲景著作的诸多问题，见解精辟，引起了学术界的关注。尤其是在如何学用仲景著作问题上，执简驭繁地提出“举纲、深究、致用、推广”八字。言简意赅，颇具指导意义，现简介如下：    所谓“举纲”，就是要提纲挈领，抓住六经辨证的精髓，才能收事半功倍之效。六经是指导多种疾病辨证论治的纲领，是《伤寒论》的理论核心，故欲学习、研究《伤寒论》，必须首先弄清六经实质。    六经实质是历代医家争论的焦点。诸家从不同的角度，对六经实质进行了阐发。有以经络立论者；有以脏腑阐释者；有从气血探讨者；有主张阶段说及证候群说等等。可谓见仁见智，众说不一。杜氏上溯岐黄下逮百家，汇诸贤之精言，提出了新的见解。认为六经及仲景接受了朴素的唯物论和自发的辩证法思想，重视理论联系实际，以中医整体观念为前提，阴阳学说为核心，气化学说贯穿始终，动态地分析多种外感热病的发病过程，脏腑经络营卫气血及其气化功能所发生的生理病理变化。仲景审证求因，据正气的强弱和邪气的盛衰定虚实；察邪留着的部位辨表里；审病邪与病性分寒热；视病势的进退测预后之好坏；进而确定治法、选用方药，形成理、法、方、药一线贯穿的辨证论治纲领体系。使后学在临证时对于复杂多变的外感疾病以及一些疑难杂病有规矩可循。并为温病卫气营血三焦辨证纲领的建立奠定了基础。同时《伤寒论》根据六经病总的病情、病机———阴阳、表里、虚实、寒热，提出汗、吐、下、和、清、温、消、补八法论治，将１１３方及针灸、外治法等统辖于八法之内。在临证时主要通过脉、症、舌等，审证求因，分析和探讨病证的本质，然后针对病情进行治疗，处处体现了同病异治、异病同治和治随证转的辨证论治特点。如太阳主表，但太阳在表之病邪循经入于太阳之腑———膀胱和小肠，则又形成太阳病之腑证，治疗就不相同。即使太阳表证，法当汗解，但因病因有异，体质不同，临床表现自有差别，从而又分太阳中风、伤寒和温病。其治法同为解表，但有解肌和营、开表逐邪及禁用辛温之别等等。领会六经本义，掌握六经辨证，才能理解原文，通晓《伤寒论》之精神，方可学以致用，纲举目张。俾六经实质面目显露，使后学颇有茅塞顿开之感。    所谓“深究”，即深入研究《伤寒论》之原文、宗旨。欲深究之，必先掌握方法，不得门径，难以登堂入室，其要点如下：    １?要学习古代汉语，为正确理解原文打好基础，即“必先利其器”之意。《伤寒论》成书于１７００余年前的东汉时代，屡经沧桑，文字、语法、词汇、术语诸方面都发生了很大变化，已非今    　    第二卷２２０    　#### 比。如不了解古代汉语的特点，难免误解。文字方面，如“清血”一词，如若不知“清”通“圊”，乃古之厕所，名词活用作动词，“清血”即为便血，则茫然不知何解。又如“欲”字，在《伤寒论》中共有四种含义：（１）作“想”字解，如１１条之“反欲得衣者”即是。（２）作“已经”解，如２１３条之“此外欲解，可攻里也”。（３）作“将要”解，如６５条“欲作奔豚”。（４）为虚词，如２３条“清便欲自可”“欲”无解义等等。诸如此类，不胜枚举。很多单词，皆与今有别，不可随文敷衍。文法方面，亦    与今有间。《伤寒论》常用的方法如倒叙法，亦称兜转法，如２７条“太阳病……此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”即是，文末方药，应接在“热多寒少”下，其意始通等。省文法，即相关联的条文详略互见，必须互参，如第１条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，首揭太阳经证之脉为浮，那么第２条言中风脉缓，第３条言伤寒脉紧，皆承前而略浮等。插叙法，即叙述主要问题的过程中，插入一段有关的其它问题，如１０８条“伤寒十三日……若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。”此处“若自下利者，脉当微厥”即为插叙笔法，意在插叙虚寒性自下利的特征，以便和实热下利作鉴别等等。名词术语方面，很多有特定含义者，今已不多用，故应予注意。如“啐时”指一个对时，即２４小时；“日晡所”即傍晚时；“下利”在论中包括腹泻和痢疾两种含义等等。皆应弄清，始明文意。    还应熟习古代哲学知识。“阳数七，阴数六故也”，若不懂天一生水，地六成之，地二生火，天七成之，六七乃水火之生成数，单纯以奇偶分阴阳，则六七之数实难理解等等。    ２?要结合《内经》、《难经》、《金匮》进行探讨，使之融会贯通。《伤寒论》之理论渊源于《内经》、《难经》。它不但继承了古代医籍的学术成就，且有新的发展。如《伤寒论》之六经源于《素问》，    且又高于《素问》。《素问》之六经，只谈了热、实二证。在传经问题上，固守日传一经，循环相传的机械模式；在治法上，仅提出了汗泄二法。而《伤寒论》之六经，又论述了虚证、寒证，且证分表证、里证；以临床实际为据，不拘日期定传经；在治法上，八法俱全，体现了辨证论治之精神。惟其如此，其内在联系仍不可忽略，如对“伤寒”含义的理解，则当依《素问》“今夫热病者，皆伤寒之类也”，以及《难经》中“伤寒有五，有中风，有伤寒……”等，从而确定了《伤寒论》中关于“伤寒”的确切定义。《金匮》与《伤寒》原为一书，因此二者更有着千丝万缕的联系。有的方证，详于《金匮》而略于《伤寒》，故在学习之时，更应上者互参，以印证原文，达到全面理解的目的。    ３?要灵活学习，不可死于句下。《伤寒论》叙证简略，往往详于此而略于彼。全文言简意赅，较少华丽词藻。故在学习之时，既要字斟句酌，探讨每一字句的含义，又要举一反三，领会无字处读出有字来，始可成竹在胸。如“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”。若仅依原文“口燥咽干”为使用大承气汤的指征，恐难成立，非是急下，贸然用之，祸不旋踵。以方测证，是证当有痞满燥实的临床指征，方可投药。再如“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。这里脉滑，里有热，是辨证的关键所在，点出了本条属热邪内郁，阻碍阳气不得外达而致的热厥，故用白虎汤直清里热为主。口渴，舌红苔黄，口鼻气热等里热证也就意在上五字之中了。    ４?参考注本，择善而从。《伤寒论》问世以来，自金成无己注解开始，注释阐发者多如繁星，其著述更是汗牛充栋。据不完全统计，截至１９８６年，国内现存《伤寒论》之注释书其书名及书籍俱存者已达５４１家。同一问题，仁者见仁，智者见智，对深入研究《伤寒论》的学术思想，颇有裨益。因此，在充分独立思考的基础上，参看各家之注，无疑是提高的一种好方法。但这些著作，不可能全部习颂阅览，应先参考其中较有影响的名著，逐渐达到博览。对于各注家的意    　    第二卷２２１#### 见，应择其善者而从之。不过，“择善”亦非易事，有时须反复琢磨，并联系临床实际分析认识，才能逐步达到分辨注家意见的“善”与“谬”。杜氏认为应以下列注释阐发书为佳。    （１）依据原著编次加注：成无己《注解伤寒论》、陈修园《伤寒论浅注》、北京中医研究院之《伤寒论语译》、成都中医学院主编之《伤寒论讲义》第二版及第一版。    （２）对原著重新编次注解：方中行《伤寒论条辨》、喻嘉言《伤寒尚论篇》。（３）按方类证加注：柯韵伯《伤寒来苏集》、徐灵胎《伤寒类方》、左季云《伤寒论类方汇参》（４）据法分类加注：尤在泾《伤寒贯珠集》、钱璜《伤寒溯源集》。（５）按六经类证加注：沈目南《伤寒六经辨证治法》。（６）侧重于运气学说解释原文：张隐庵《伤寒论集注》。（７）集名家注解意见对原文加以集注：《医宗金鉴·伤寒论注》、黄竹斋的《伤寒论集注》、日本丹波元简《伤寒论辑义》、南京中医学院《伤寒论译释》。    （８）医案类：《名医类案》及《续名医类案》的伤寒部分、许叔微《伤寒九十论》、曹颖甫《经方实验录》。    （９）对原著内容阐发增补：朱肱《南阳活人书》、郭雍《伤寒补亡论》。    其次，近代杂志上发表的一些有关《伤寒论》问题的专题讨论和体会文章，内容丰富多彩，可适当地参阅。    ５?知其优缺，批判继承：由于历史条件的限制，《伤寒论》存在着不足之处，我们应该有所认识。对于不正确的论述，应批判地继承，不能兼收并蓄。这主要体现在其受尊经崇古思想的影响，如六经的排列次序，仍未摆脱《素问·热论》的影响等；受先秦学术界思想弊病———臆测性的影响，如“发于阴六日愈，发于阳七日愈”等等，将暂时不能解释的临床现象，亦勉强解释，其机理认为“阳数七，阴数六故也”，颇觉牵强。其次，《伤寒论》成书不久，即遭散乱，后几隐几现，辗转传抄，舛错脱漏难免。应根据临床实际，以实事求是的态度去整理原文，才能弘扬和发展仲景学说。如２８条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”此条“仍头项强痛，翕翕发热，无汗”，说明未汗下之前，即有表证存在，未言恶风，当是省文。桂枝汤是治有汗之表证的，服桂枝汤是误治，下之亦属误治，所以未得病解，反增“心下满，小便不利”水气内结不行之里证，表里俱有邪郁，治应表里双解为宜，而桂枝去芍药加茯苓白术汤最为合拍。用桂、姜辛温发汗以解表，茯苓术燥湿健脾，合桂枝以化气行水，对水气内郁有卓效。而芍药为阴柔之品，不利于解表，又不利于化气行水，故应去之。况桂枝茯苓同用为仲景治水气痰饮最常用的配伍，共奏化气温阳行水及渗利之功。临床用之，屡验屡爽。故此条所述病证，无论从何处讲，皆不应去桂，而应去芍，原文当是错讹。如此等等，习颂时应明辨之。    所谓“致用”，即学“伤寒”用“伤寒”，以《伤寒论》的理法方药指导临床，解疑难。具体应用如下：    １?据证定经，分经论治：因《伤寒论》这六经，不单为伤寒立法，而为百病之法，是自临床中总结而来的，可以概括指导百病。临床各科疾病若病机证候与原文一致，皆可据其脉证表现分析其属何经，从而据六经之法而治。如属太阳者汗之，属阳明者清下，属少阳者和解，属太阴者温运，属少阴者回阳，属厥阴者寒热并用等。俱应明了，不管何科，俱应依法而施。    ２?病与文符，照用勿疑：因《伤寒论》之内容是仲景临床实践的结晶，故许多条文所述病　    第二卷２２２    　#### 证，皆能在临床上得到印证。有的病例从病因、病位、病机到脉证表现皆甚切合原文内容；有的虽病因、病程与原文不一致，但病机证候却与原文所述相同，此时应对照原文，据原文所出方药，大胆应用，坚信勿疑，往往取得满意疗效。在临床上，杜氏常常遇到典型的桂枝汤证、麻黄汤证、小青龙汤证、大青龙汤证、五苓散证、三泻心汤证、白虎汤证、承气汤证、小柴胡汤证、大柴胡汤证、理中汤证、四逆汤证、当归四逆汤证等等，投予原方，皆取良效。    ３?病情复杂，抓住主症：疾病之表现，繁简不一，与《伤寒论》所述各证完全相同有之；不完全相符者亦有之。诊治时应重视主症的鉴别与对照。只要主症与文中有关证候的主症相符，可做出相应的诊断，治疗大法即可相同。诚如１０３条所说：“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”杜氏通过对《伤寒论》原文仔细分析归纳，结合临床实际，得出各种证候皆有一定的主症，亦如西医的各项客观指标。如太阳中风证的发热、汗出、恶风、脉浮缓；伤寒证的发热、恶寒、无汗、身痛、脉浮紧；阳明腑实证的腹满、便闭（或溏垢）、潮热、?然汗出；少阴寒化证的脉微细、但欲寐、手足厥冷等等，主症已备，即可做出相应的诊断和治疗。    ４?主症已定，照顾副症、兼症及成因：在同一病情病机的基础上，除表现出主要脉症外，往往还可见到一些次要症状（副症）。如太阳中风的鼻鸣干呕；伤寒证的呕逆和喘；少阴寒化证的心烦、欲吐、口渴等。此皆从属于主症，其之有无，不影响辨治，可不予考虑。兼症则不然，它是在主症的基础上，夹杂有其它内在因素所致的症状。如太阳中风证兼邪入经输的“项背强　　”等，应在治疗时给予照顾，用桂枝加葛根汤主之。对于成因，可不必拘泥，只要有主症，即可应用。杜氏曾治一中年妇女，在劳动中被车轧伤腹部，出现腹痛、尿血。住院治疗后病情好转，但患者手足及胸部汗出绵绵不断，当时查腹中隐痛，脉缓，加上自汗，遂投桂枝汤，服后无效。经询问大便情况，知自外伤后至今大便四日未行。据１９３条“伤寒转系阳明者，其人?然微汗出也。”１８６条“不更衣，内实，大便难者，此为阳明也。”见其手足胸部汗出不断，大便不行，阳明腑实已备，乃与调胃承气汤加桃仁，服后便通汗止，调理而愈。    杜氏运用经方的思路和方法，对于后学尤其是初学者确有启迪及指点迷津的作用。所谓“推广”，即是对《伤寒论》要师其法，用其方，不可过于机械。要在临床中发展、提高，只有如此，才可弘扬仲景学说。具体推广之法，应从以下几方面着手：    １?抓住病机，辨证给药：《伤寒论》重视一方多用，异病同治。如四逆汤为少阴温经回阳的首方，用以主治少阴寒化证，但论中又把它作为治疗中焦虚寒的要方。两者病位不同，一属少阴心肾，一属太阴脾，但均属阳虚寒盛。该方对少阴有直接作用，对太阴是通过温肾阳而起到温脾土之作用。以此为契机，杜氏不仅重视继承，尤为可贵的是能发展。如他将桂枝汤应用于虚疟、虚利、虚损、荨麻疹、大汗等；四逆汤应用于胃脘寒痛、胃下垂、心功能不全、动脉闭塞型脉管炎、宫寒不孕等。弘扬仲景重阳气的学术思想，认为中老年常患的高脂血症，多属肾气渐衰，因而以仲景法为主补肾温阳活血，制成“柔脉冲剂”，用以治疗高脂血症。经临床及实验观察，其降脂效果优于国内同类药品，且无毒副作用，其成果荣获陕西省科技进步三等奖。它如以柴胡桂枝干姜汤治疗失眠，八味肾气丸治疗高血压等，突破了《伤寒论》原有范围，其论文先后在中日两国主办的第二届、第三届传统医学讲演会上宣读，受到了中日学者的好评，《健康报》对此作了报道。又如依“血瘀下焦”之病机，将桃仁承气汤治疗慢性肾衰及通经止孕等，皆取得良好的疗效，实难一一列举。    同时，《伤寒论》还重视同病异治，如同为心下痞，而因病因病机之不同，所用方药有大黄黄    　    第二卷２２３#### 连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、五苓散、旋复代赭汤、桂枝人参汤等。再如厥阴病篇提到的厥逆证，有虚寒厥逆、蛔厥、脏厥、血虚寒郁厥、寒犯肝胃、热厥以及冷结下焦、水饮内停、痰饮致厥、亡血厥等十种证型，治疗各异。说明《伤寒论》的辨证论治，并非简单的对症治疗，而是透过临床表现，探求疾病的内在本质，治病求本。杜氏据此用于临床各科的诊治，不断创新，如将肾病分为不同证型，依经方辨治（详后）。    ２?师其法而不拘其法，用其方而不泥其方：《伤寒论》所建立的六经辨证大法、治疗原则以及方药、针灸等，在祖国医学的发展过程中，起到了承前启后的作用，值得我们学习和遵循。后世尤其近代对《伤寒论》的理法方药，有不少的补充和发展。杜氏不仅对《伤寒论》中的一些具体治法进行了改进和补充，对方剂方面也进行了探索，使《伤寒论》之方药更切合临床实际。如他对《伤寒论》中运用附子的２０首方剂进行整理，从研究附子的功能着手，扩大了附子的临床应用。如用于：    （１）阳虚欲脱：无论外感内伤，如果累及少阴，出现阳亡欲脱者，以附子配炙甘草、干姜、肉桂等以力挽残阳；若病极重者，加人参以培补元气；若有阴虚见症者合生脉散；附子用量可在９～３０克之间。    （２）阳虚恶风：轻者以附子配桂枝、白芍；恶风怕冷甚者，应配高丽参、黄芪、白术；（３）阳虚发热：真阳内虚，虚阳不安于内而外浮，甚者阴寒内盛，格阳于外，而见发热，以附子配干姜、炙甘草、人参等温阳益气药以助其力；格阳证当加葱白、胆汁、白芍之类以通阳气、破格拒；若长期低热病例，呈阴阳两虚者，以滋阴退热药中加入附子、黄芪、白术等温药，以阴阳双补。    （４）虚寒泻泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾胃失温，水谷腐熟运化失常，水谷下趋而为泄泻，可选用附子理中汤、附子粳米汤以温补命火，调补脾胃。    （５）肾气虚不孕证：女子不孕、男子不育，若非器质性病变所致者，多由肾气亏耗、命火不足、肾精不充引起，必用附子，配以熟地、续断、巴戟、枸杞、艾叶、鹿角胶、鹿茸、紫河车等以温补肾命，壮阳益精。    （６）五迟、五软证：乃在六味丸基础上加附子及肉桂、海马、巴戟、鹿角胶、紫河车等补肾温阳药，并佐用益气健脾之参、芪、术、苓之属。    （７）肾脾阳虚水肿：肾阳亏虚，不能温化水液，脾失肾阳温暖而不能输运水湿，致水湿泛溢为患，杜氏常以附子配茯苓、泽泻、桂枝等为主治疗。如尿不利者，可酌加澄茄温化行气以助利尿之功；水势过重，全身皆肿，可酌加葶苈子以逐水。    （８）寒湿痹证：凡肢体关节肿胀、疼痛、局部发凉，或局部虽发热而同时恶风、屈伸不利、缠绵难愈、无明显里热征象者，均可用附子，并配以川乌、草乌、桂枝、细辛、灵仙等温阳散寒，胜湿止痛，通利关节。病久阴血亏虚者，可合四物汤而用之；肿胀明显者，酌入秦艽、防己、茯苓、苍术等。夹咽喉干痛者，去桂枝、细辛，酌加金银花、桔梗。    （９）上盛下虚之证：肾阴阳两虚偏重，阳虚不安于本位，阴虚不能恋阳，致虚阳上浮，形成上盛下虚证。治宜桂附地黄丸，酌加怀牛膝、龙骨、牡蛎，以温补肾阴肾阳，引火归元等等，俱经临床反复验证，疗效甚优。　    第二卷２２４    　####     二、遵古鉴今取精髓　“背反谐同”疗顽疾杜氏在精研古今医家医著的基础上，善于总结。深受仲景名方如半夏泻心汤、大黄附子汤、附子泻心汤、乌梅丸、金匮肾气丸等等诸多相反配伍方剂的启示，结合自己家学亲验，认识到人体脏腑器官的气机变化，无时无刻不在升降出入。即《内经》所谓“升降出入无器不有”。脏腑气机的升降出入，维持着人体的生命。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……”生理情况下，各脏腑经络属性不同，各有特点。或以升为主，或以降为要；或性刚，或性柔；或属火，或属水；即使同一脏腑，亦存在着相互对立的两个方面。升中有降，降中有升，收中有散，散中寓收。这种相反相成关系共处于一个统一体中。而疾病的过程，正是打破了这种平稳状态。既病之后，尤其是疑难病，病久邪郁，又往往导致多脏腑及经络之阴阳气血失调。各脏腑本性不同，特点各异。因此病变的性质就难划一，往往并非单纯为阴或单纯为阳；或完全属热，或纯粹为寒。多是寒热错杂，虚实并见，表里互病，阴阳俱损，气血同伤，升降齐乖，宣收皆蹇。治病疗疾偏热一端，则效必不佳，甚或旧病未除，新病又起。治当顺乎人之本性及病情实况。攻中有补，补中寓攻，收中寓散，发中有敛，升中有降，降必配升，清中有温，热中伍凉，阴从阳平，阳依阴藏，始合自然。这就是“背反谐同”的学术思想。现扼要举例如下：　　    （一）斡旋升降理脾胃    脾胃乃一身气机之枢纽，二者一纳一化，一升一降，敷布精微于全身，脾升则健，胃降则和。若脾胃功能失常，则升降之机紊乱。清阳之气不能输布，水谷精微无从纳化。浊邪上逆，中气下陷，气血逆乱，清窍失养，上可见眩晕、胸胀、脘痞、呕吐、呃逆、面目浮肿，下可见泄泻、便秘、腹满、气坠、身重、脱肛。治此当顺应脾胃生理特点，以性味相异之药有机配伍，各司其属，斡旋升降，举清泄浊，调理脾胃。杜氏极推崇仲景半夏泻心汤法，认为此法辛开苦降，升清降浊，恰合升降乖逆之病机。法取姜夏之辛热，能开能宣，开宣则脾气得以升散而行运化之能；芩连苦寒，能降能泄，降则胃气通畅而可司受纳之职；参枣甘温，培补中气，中气旺则脾升而胃降。临床每遇胃脘痛、痞满、腹胀、呃逆、肠鸣下利等症，属寒热错杂，脾胃失和，气机逆乱者，均宗此法之旨化裁而效优。　　    （二）辛香柔化疗肝疾    肝为风木之脏，以血为本，以气为用，体阴用阳，体柔而性刚。肝病早期，杜氏认为，多为情志触发，肝失调达，克脾犯胃，日久则阳气受损，于是胃痛、胁痛、呕逆、吐酸，诸证作矣。此时肝体尚安，肝用不全，治当辛香理气之品为主，俾肝气调达而诸证悉除。慢性肝炎（如慢性迁延性肝炎、早期肝硬化等，则多有肝阴亏耗之情，用失体助，肝木恣横，非辛香理气之品所宜，当含刚用柔，法《金匮》“肝之病补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的原则，酸甘化阴，始为妥当。然肝病日久，缠绵难愈，邪留入络，常致肝络瘀滞，因而主张慢性肝病当柔养肝阴，化瘀通络，两相参合，尚可再佐用少量辛香行气之品，使气行血行而瘀散。在选药方面，宜柔而不滞，通而不耗，俾肝体得复、肝用复常，验之临床，诚为经验之谈。柔肝多用酸甘之属，药如枸杞、白芍、麦冬、山萸肉、女贞子、首乌等，因酸能柔阴，甘能缓急。瘀多用丹参、田三七、鳖甲、郁金、赤芍、茜    　    第二卷２２５#### 草等。辛香药如香附、沉香、苏梗之属等。慢性肝病，病程较久，迁延难愈，药物剂型上宜先进汤剂；病情有起色之后亦可改为丸剂或胶囊剂。长期服用，缓缓收功。　　    （三）养通并用除心痛    真心痛相当于现代医学冠心病之心绞痛、心肌梗塞之类疾病。因本病多有胸中痛如针刺刀绞，胸闷憋气，面青唇紫，手足发青，舌质紫黯，脉弦结代等气滞血瘀的临床表现，故医者多宗“不通则痛”，“通则不痛”之说，按《内经》“血实者决之”之法，以活血化瘀药为治。验之临床，此    法对缓解心绞痛，降低血脂，扩张动脉血管，增加冠脉流量，改善心电图，确有一定效果。但本法对于纯实证或实多虚少证用之尚可，近期疗效较好，若久用之多有耗伤正气之弊，且对于虚实夹杂或虚多实少者，用之非但难以取效，尚有损正气加重病情之虞。目前在临床上往往存在着对冠心病忽视辨证，滥用活血化瘀药之趋势，致使瘀未尽去而正气徒伤，甚则药后无效等，影响了中医药疗效之提高。    杜氏认为，冠心病属中医胸痹、心痛范畴。起病也渐，邪积正亏，故其辨证多为虚实夹杂，本虚标实。《金匮要略》曰：“夫脉……阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚故也。”揭示此病之本为极虚，心阳衰微，阴邪上乘，心脉痹阻，不通则痛。此病治疗原则，既要散瘀通脉，又需遵《难经》“损其心者，调其营”之旨，参以温心阳、养心阴之法，养通并用，方臻完善。温心阳，药如附子、乌头、桂枝、干姜、薤白之属；养心阴，药如柏子仁、五味子、麦冬、人参；通心脉，多用丹参、赤芍、降香等。夹有心脉瘀滞明显者，酌用川芎、红花、元胡、苏木等化瘀通络止痛之剂。　　    （四）相反相承解肺患１?收散相全，顺乎肺性：肺主宣发肃降，生理情况下，肺气宣发，则水谷精微四布，皮毛肌肤得养，汗孔开合有度。肺气肃降，五脏润泽，水道通畅，治节有权，百病难起。受病之后，肺气乖张，宣发失度，肃降不行。外则汗孔闭塞，或汗出无度；内则水不流行，上见喘满咳嗽，下则腹胀不通，诸证蜂起。故肺系疾病，治当顺乎肺性，收散相合。药以麻黄、杏仁、桑叶、桂枝等发散之品以宣肺，五味子、乌梅等收敛之品以敛肺，二药虽相反，但一收一敛，肺气宣散有度、鬼门开合如常，且散能达邪，收可固气，又暗合扶正达邪之机。如此斟酌应用，发散而无伤正之弊，固敛无留邪之虞。对支气管哮喘、慢性支气管炎等，较为适宜。    ２?寒温并用，清热蠲饮：肺病日久，多有饮邪内伏，郁而化热之机，治疗之时，单纯蠲饮，恐助火邪灼肺，一味清热，则又易遏滞气机，加重饮凝。同时，病程日久，肺阳必伤，阴寒内伏，是为本虚。本病程过程中，又往往感受热邪，或饮郁生热，而成寒热错杂之证。《金匮》云：“病痰饮者，当以温药和之。”用温性药，一则可温阳壮气，再则可化气消饮，故当以麻黄、细辛、干姜、桂枝之属以温阳化气，辛散寒湿，消饮利肺。热者寒之，内有郁热，或感受风热之邪者，当以鱼腥草、连翘、黄芩及石膏等以清之，二组药物，相反相成，寒而不凉，温而不热，可达蠲饮复阳，清热宣肺之效。    ３?燥滋齐施，化痰养阴：慢性气管炎、支气管哮喘等肺部疾病，多以宿痰内伏为内因。病久之后，一方面顽痰阻肺碍脾，致脾不健运，肺不布津，津液耗伤，形成阴亏。另一方面，顽痰郁久化热，灼津耗液，亦可导致阴损。治疗之时，若单纯祛痰，投以辛燥渗利，阴液更亏；如单纯滋补阴液，则又易助湿生痰，胶结难解。故当以半夏、陈皮、茯苓、白术等燥湿化痰，挖病宿根；投　    第二卷２２６    　#### 沙参、桑白皮、天冬、麦冬等滋阴固本，以扶正气。两组药相配，燥湿而不伤阴，滋阴而不助痰，各行其道，痰消阴长，以利康复。    ４?升降相因，纳气归根：肺主气，司呼吸，肾主纳气，为气之根。生理情况下，肺气肃降，肾气升腾，气机条顺，气有所依，功能自强。当各种致病因子作用人体后，肺气不降，肾气不纳，而上生哮喘，呼吸不畅，下则癃闭，小便不行。故其治疗，一当升腾元气，收纳浮阳，一当肃降肺气，使气归肾本。药用补骨脂、沉香、芦巴子、杏仁、川朴、苏子降气归根；细辛、桂枝、桔梗通阳化气。一升一降，二气相接，凡喘满、癃闭、诸痰皆能向愈。    ５?动静相融，活血固本：肺部病变尤其是慢性咳喘疾患，常反复不愈，不仅损阴伤气，致阴阳俱虚，且痰饮内阻气机不畅，加之久病入络及血，以致血脉瘀滞，故多有爪甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑等，当以动品，活血通络。但大凡动品，多有伤阴耗气，加重本虚之虞，与病不利；若选滋补为主，又恐滞碍气机，当二者并举，药选三七、丹参、地龙之属以活血祛风，动而不居，血脉流通；补骨脂、鹿衔草、首乌等静而扶正，一举两得。活血而非攻破，滋阴而不腻滞。正复血活，气机条畅，病易向愈。　　    （五）攻补兼施治肾病    慢性肾炎、肾病综合征为临床常见病、多发病，每易致慢性肾功能衰竭，治疗较为棘手。本病多以水肿、蛋白尿等临床表现为主，治疗多用通利等攻法。临床上大量应用中药利尿剂治疗者屡见不鲜，此法虽能取效一时，但屡利屡肿，甚或病未减轻而正气徒伤。杜氏认为，慢性肾炎及肾病综合征，病变根本以正虚为主，常夹有水湿、湿热、热毒、瘀血，属虚中夹实，本虚标实之证。肾（阴阳）虚，脾肺气虚，为本病发生之基础，即病变之本。而实邪（水湿、湿热、热毒、瘀血）内蕴为慢性肾炎及肾病综合征发生、发展、变化的条件，即标。虚实之间，相互影响，互为因果。本病病位在肾脏，而常累及它脏（如脾、肺），从而出现多脏腑广泛病变。治当攻补兼施，标本齐治。治本主以益气健脾，药如黄芪、党参、白术、茯苓等；温补脾肾，药如附子、肉桂、黄芪、杜仲等，或滋补肾阴，药如旱莲草、女贞子、生地、丹皮之属。治标主以化湿利水，药如茯苓、泽泻、滑石等，辅以宣肺理气，药如麻黄、桑白皮等；清热解毒，药如银花、连翘、金钱草、白茅根、瞿麦、?蓄等；活血祛瘀，药如丹参、益母草、泽兰、红花、丹皮等。此外，易感冒加荆芥、防风、桂枝等。    肾开窍于耳，肾精充足，肾阳不虚，则耳得肾养以听远。若肾阴不足，水不涵木，肝阳夹内风上扰，肾窍不利而致耳鸣、耳聋。若病久不愈，阴损及阳，阳虚不化，清阳不升，则多伴头晕、头痛，或水湿内留，发为心悸、水肿，每致阴阳两虚。久病之后，病邪入络，血不流畅，进而可见瘀血内阻之象，故以本虚（肾阴阳）标实（肝风、瘀血）为其主要病机。治当培本兼治标，培本多以肾气丸，阴阳两补，治标则以首乌、天麻、钩藤、桑寄生平肝熄风，以丹参、川芎、葛根等化瘀通络。久病者，在服汤药取效后，改汤为丸，缓缓收功，疗效确切。    三、通常达变法仲景　六经辨证治肾病“六经钤万病”，“仲景六经为百病立法非为伤寒一病主法”。杜氏在长期的临床实践中，对肾脏病的急慢性肾炎、肾盂肾炎进行了深入研究，认识到这类肾脏病在早期多与外感有关，并常常因外感而发病或使病情加重。因此，肾炎、肾盂肾炎与外感有着内在的联系，与六经病证    　    第二卷２２７#### 十分相似，初步形成了肾炎病六经辨证纲领，现简介如次：　　    （一）太阳病期１?太阳经证：急性肾炎多在链球菌感染１～４月后起病，感染后病人多表现为发热恶寒、头痛、咽痛、腰痛、脉浮数等。或素有肾炎，复感外邪，内外相应，旧病又发。此为外邪侵犯太阳，经气不利所致。治当发汗解表，开鬼门以利内湿。一般以经方麻黄连翘赤小豆汤为通治之方。若表证较重者，当详辨属风寒或风热，风寒者酌用麻黄加术汤或麻杏薏甘汤；风热者，可选用越婢加术汤或麻杏石甘汤或银翘散化裁。    急性尿路感染，特别是急性肾盂肾炎，在早期除有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征外，常伴见有发热、恶寒、头痛，或咽喉疼痛等外邪初犯太阳经之表现。除用上述方法外，还应辅以清热解毒及清利湿热之品。    ２?太阳腑证：急性肾炎在链球菌感染后若治不得法，或失治，误治，约经过１～４周，上述太阳经证不解，或部分消失，可继之出现颜面、眼睑及四肢浮肿，此为太阳表邪循经入腑，影响膀胱气化，水气内停。因此，肾脏病初期浮肿出现与否，可作为病邪在经在腑的重要标志之一。此时治宜宣化膀胱，利水消肿，兼以疏泄外邪，方用五苓散为主。若水湿较甚，浮肿明显者，可用五苓散合五皮饮；表邪仍甚者越婢加术汤合五苓散化裁。    若病邪深入，或病久不愈，邪入下焦，与血相结，障碍膀胱气化不行，症见少腹结胀硬满，小便不畅，面肢浮肿，泛恶欲吐，烦躁不宁，脉沉结，舌质暗紫。治当活血化瘀，方用桃核承气汤为主以治之。　　    （二）阳明病期１?阳明经证：急性肾炎或急性肾盂肾炎表邪不解，治疗失当内传阳明。亦有素体热盛之人，在罹患肾炎或肾盂肾炎之初，不经太阳而直犯阳明。临床常见有发热、口渴、尿黄赤不利、面肢浮肿，脉数，舌红少苔等，治当育阴清热利水，方用白虎汤合猪苓汤为主化裁。    ２?阳明腑证：急性肾炎或急性泌尿系感染，外邪不解，传入阳明之腑。或胃有宿食，肠中积滞化热化燥，形成阳明腑实，或慢性肾炎日久，阴津损伤，误用大量辛温渗利之品，伤津助热，化燥化热，与胃肠糟粕互结，成为阳明腑实，症见腹胀满，大便秘结，午后潮热，唇干，舌红、苔黄燥，可随证选用三承气汤以治之。临床观察，慢性肾炎尤其是尿毒症期，随着以大黄为主的方剂的应用，大便通畅，其肾功能可随之而改善。因此，对于体质不衰，只要见到大便硬结，不必具备潮热、谵语等典型症状，皆可投予。阳明燥热结滞一除，肠道通畅使体内邪毒有外排之机。　　    （三）少阳病期    急性肾炎患者，若素体正气亏虚，一发病即可直犯少阳。或慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰，特别是慢性肾盂肾炎，又常易因感受外邪而引发或遇劳即发。本病病程日久，正气亏虚，甚至正气虚衰，一感外邪，最易涉及少阳，以致正邪分争，枢机不利，胆气内郁。临床表现除该病的自身特点外，以心烦喜呕，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，小便不利，汗出不畅，易反复感冒为特征，故治以和解少阳，扶正达邪，用小柴胡汤或柴苓汤化裁。　    第二卷２２８    　#### 　　    （四）太阴病期    急性肾炎失治误治，日久不愈，易发展为慢性肾炎。此时病情可能由三阳转入三阴，标志着邪气的深入发展。肺属太阴之脏为水之上源，主通调水道；脾亦属太阴居中焦，主运化水湿。病至太阴，肺脾气虚，水湿不布不运，常有水肿反复发作，中气下陷，统摄无权，则精微下漏而见大量蛋白尿。同时，尚伴有体倦乏力，纳差，食后腹胀，舌淡胖有齿痕，脉弱无力等症。治当补脾益肺，可选用理中汤、参苓白术散等。病至太阴，预后不如病在三阳，但正气虽伤而尚未至衰，若抓紧治疗，尚能扭转病机，逐渐向愈。若此期治疗不力，正气进一步损伤则易传入少阴、厥阴，至病情进一步复杂化。　　    （五）少阴病期１?少阴寒化证：各种肾脏病日久不愈，进一步耗伤正气，皆可传入少阴。病至此期，肾阳亏虚，温化无权，水液泛溢则颜面及肢体水肿；肾虚不能藏精至精微下泄，尿蛋白日久不消，机体失于温养，则畏寒怕冷；腰为肾之腑，肾阳不足则腰膝酸软而痛，同时还可见到小便不利或小便清长，夜尿量多。治当温阳利水，轻者可用金匮肾气丸化裁，若水肿重者，可用真武汤为主治之。    慢性肾炎及肾病综合征若肾阳不足，复感外邪，水肿加重者，证属太少两感，宜麻黄附子细辛汤合五苓散化裁。    ２?少阴热化证：肾脏病日久，除损伤肾阳外，亦有不少病人以肾阴不足为主要表现，究其原因，或素体阴亏，或过服辛燥渗利之品，特别是应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂日久，皆可损伤真阴，从而水气内停，真阴不足，成为少阴热化证。此类病人多水肿不甚，腰膝酸软，五心烦热，口干喜饮，耳鸣耳聋，舌红少苔，尿检验有蛋白及红血球等。当育阴利水，宜猪苓汤、六味地黄丸随证化裁。无论急性或慢性肾炎，只要以咽痛为主要表现者，可以合玄参麦冬甘草桔梗汤化裁投之，以护少阴心肾之阴兼清热利咽。　　    （六）厥阴病期    肾脏疾病后期，除肾功能不全外，还常累及心脏、血管、胃肠、神经、血液、骨骼以致皮肤等器官。其病情往往虚实互见，寒热错杂，病机复杂多变，其病邪已深入厥阴，预后不良。慢性肾炎后期，多肝肾亏虚，肝阳偏亢，肝风内动，则血压持续偏高，日久不降，甚或伴见四肢抽搐。当在详辨阴阳虚实的基础上灵活施治，可适当加用柔润及镇肝熄风之品。对于尿毒症病人，因真阳衰败，浊毒内留，影响脾胃，致呕吐不止，此时，当以大黄附子汤加味保留灌肠，亦可内服真武汤，以温阳泻浊。至于阴虚失摄，热毒交迫，水瘀互结，瘀阻脉络所出现的大便色黑，或吐血、咯血等，则以当归桃仁承气汤合大黄附子汤化裁等。总之，邪陷厥阴，病机复杂多变，非一方一法可贯穿始终。临证当依据具体情况，灵活辨证，恰当用药，庶可逆转病机，促其向愈。    运用六经理论指导肾脏病的临床治疗，仅是一个初步尝试。应当看到六经分期虽有一定的阶段性，但肾脏病在临床上往往形成合病并病等，应据证立法选方遣药，以应病机。    　    第二卷２２９#### 临证特色一、阅深识广　理达博约杜氏认为，欲为良医，必先自修习，博览群书，遍采诸家。明脏腑阴阳，晓生理病理，基础雄厚，医术精湛，由博返约，临证方无望洋之苦。他不仅熟读《内经》、《难经》、《金匮》、《伤寒》、《神农本草经》等古典医著，且遍读诸子之书，将多家特技，一一精研。如张子和之倡吐，刘河间主火，李东垣尚补，朱丹溪重阴虚，薛立斋之真阴真阳，吴又可之温疫，喻嘉言之秋燥，及近世医论诊验等等，莫不详加研读，且学以致用。集中体现在以下几个方面：　　    （一）博采众长，参悟通达    古人之论，皆有其特定环境，或为其接触面所限，各有所长，同时亦皆有其偏。阅读之时，应善于总结，勤于鉴别，去粗存精，不可兼收并蓄。同时，书又当活读，当从反面悟出其正，从正面悟出其反，知其常而达其变。如仲景治少阴病，因胃实而致心肾不交，处以大承气汤。杜氏从此悟出，肾虚与胃病之间存在着密切关系，从而提出了慢性萎缩性胃炎从肾论治的观点，打破了此病仅在脾、胃、肝论治之限，并在临床上得到了印证。说明读书贵在变通，举一反三之理，乃是医者之准绳。　　    （二）学以致用，师古不泥    学古人之法，习古人之方，意在治今时之病。杜氏对古人经验，时常注意灵活变通，明其理，化其意，师其法，而不泥其方，重在以中医理论指导临床，从而使病情与药物之间更加紧密相连。如杜氏曾治一百合病久不愈案，许某某，女，４２岁，自感头昏，健忘，精神恍惚，心神不定，喜宁静而恶喧哗，食欲时好时坏，勉强进食亦可吃下，有时想外出散步，但正行走之际忽觉心烦，则立即两腿发软，难以行走，需他人抬回。１～２小时后行动又如常人。有时自觉身上发热，检体温不高，扪其肌不热，有时微觉恶寒，而少时即逝。曾在当地及外省多方治疗不效，有时服药后反增剧，遂对治疗丧失信心，发病至今已十一年，一直病休在家。杜氏诊其脉细数，重按无力，舌淡红苔薄白，形体中等，面色略白，但尚荣润，诊为百合病，予仲景百合地黄汤化裁。因其热象不著，将原方生地汁一升改为生地１５克，以免寒凉太过。又因是病已十一载，气阴两虚，故加入太子参、麦冬益气养阴。再入茯苓、菖蒲，安定心神，化痰开窍，又防诸阴药生湿碍气。服药６剂，诸症大减，后稍增丹参活血化瘀，共服３０余剂，病去十之七八，遂停药调理而愈。本案病例，其症状与仲景所述百合病极为相似，但因其具体情况差异，谨依仲景滋阴润肺之大法，将药物调整化裁，取效甚佳。　    第二卷２３０    　#### 　　    （三）善于总结，酌古鉴今    杜氏时时注意各种经验的整理、提高。稍有闲暇，即读书撰文，写有大量的医案。同时还时常向周围同道学习，并注意收集流散于民间之验方。对行之有效，尤其对专病之治，效专力宏者，每据方分析其组方原理，探明其主治病证之特征。进而推知其主治范围，将其纳入辨证论治之轨道，以提高辨证论治的准确性、针对性，从而弥补经方的不足。同时，还常常总结自己的临床经验。他不但详细记载每一病例的症状体征，立法方药，还时常对每一治案进行小结，并找出其中的成败关键所在。于此，不单吸收成功的经验，而尤为重要的是吸取失败教训。对以前所治不效的病案，找出辨证及方药失误所在，少走弯路，改进疗法，另辟蹊径，往往可跳出古代医家所划定的圈子，使该病的治疗提高到新的水平。    二、辨证准确　临证不误治疗疾病，辨证至关重要。它是治疗成败的关键所在，因此倍受医者所重视。杜氏辨证，具有以下特色：　　    （一）审证入细，全面分析    审证，是辨证的关键，亦是整个治疗过程的重要一环。杜氏根据自己的临床体会，把辨证过程归纳为“参考以往，直取当前，综合分析”。所谓参考以往，即尽可能详尽收集资料，为辨证打好基础。不可因某些材料之遗漏而致辨证不确，甚至误诊。其中尤其应注意以往之诊断治疗及用药情况，仔细分析前法何以不效？症结为何？若自己想法与前医相同，更应慎重仔细，检查各个环节，前医用药量小？或未坚持治疗？抑或辨证有误？仔细分析之后，再作结论，此其一。其二，应围绕患者之主诉及现病史，分析其属寒、属热、属虚、属实，属何脏何腑，或何经病变，以定性定位，即直取当前。将二者结合，综合分析，找出其病因病机，做出确切的病名和证候诊断。　　    （二）去伪存真，临证不惑    疾病，尤其是奇难病证，往往症状乖戾、繁杂，表现千差万别，扑朔迷离。或大实有羸状，或至虚有盛候，或阴竭有阳象，或阳亡有阴征，或寒极似火，或热极似寒等，但多难越“有诸内必行诸外”，其真正的病机常有所反映。此类病人，或脉症不符，或舌症不合，或症状之间不相吻。故杜氏临证每每仔细分析，透过现象，直抓本质，常能判明引起病变的症结所在，从而治疗能切中病机。　　    （三）善抓主症，直中肯綮    主症，即是指能够反映和代表某证候病情病机的症状及舌脉，为疾病的主要矛盾所在。因此，临证只有抓住主症，并据此立法遣药，随着主要矛盾的解决次要矛盾也就迎刃而解。主症在辨证中的位置广为医者所知，亦多见载，皆欲得而辨之。然而，主症辨认之法，却非人人皆知。首先，主症多为主诉，而不等同于主诉。一般为患者现阶段最痛苦、最突出的症状，需要立即解决，以缓解病情。然而亦非尽然，如患者突出的症状为头痛，整日不休，而患者却有失眠在    　    第二卷２３１#### 先。究其原因，头痛为失眠所引起。此时，头痛虽较失眠为痛苦，然而当以失眠为主症，围绕失眠论治，失眠一除头痛亦自向愈，从而头痛则降为兼症等。详辨细审，抓住主症的病因病机去立法施治，即所谓治病必求于本也。其次，当两种症状同时存在，且皆较为突出时，应仔细分析，二者中对大局影响较大，如不及时清除，则可迅速导致病情恶化，或机体衰竭，甚至危及生命者，即为主症。如患者既有胃热呕吐，水米难进。同时又有肾虚小便失禁，此时，若不解决呕吐，势必致化源匮乏，机体正气将困顿难支，故又当以清胃热止呕吐为先等。再者，主症已备，如何辨证？此时应据主症的性质，参考脉舌而定。如头痛一症，可据其胀痛、沉痛、灼痛、凉痛及疼痛的部位，如前额痛、两侧痛、巅顶痛、后脑痛或整个头痛等分析，再综合脉舌，定出主要病机。与此主要病机不符者，应视具体情况，明确是从属于主症的次要症状（即副证），还是另有病机所发生的兼症。治疗时对前者勿须加药，后者予以兼顾，如此，方可深中肯綮而获良效。　　    （四）病在局部，着眼整体    人体以五脏为中心，通过经络有机联系，构成统一的整体。彼此气血互通，息息相关。发生病变则相互影响。故局部的病变，应从整体上去分析和把握，从而得出全面的判断，往往取效迅速。　　    （五）参考辨病，立足辨证    辨证论治因其前提为四诊合参，即通过望闻问切所获得的材料，综合分析，辨为某病某证，立法、处方，使理法方药一线贯穿，此为中医之法宝。然而，疾病的临床表现一般较为复杂。有的通过不恰当的治疗，打乱了病机，使典型的症状体征隐伏或紊乱；或常因患者述说病情症状不清楚或不全面，给辨证带来分析、判断的不足；以及医学健康概念的更新，打破了“病，即有所痛苦”的传统定义，现代化诊疗手段的发展，许多疾病，患者毫无痛苦，几乎无证可辨，但西医有症可查，如隐匿性肾炎、乙肝带毒者等。必须与现代医学诊疗手段相结合，参考西医诊断处方用药。杜氏诊治疾病，立足于辨证，并将西医之病、诊断指标的异常纳入辨证的规范，从而辨证施治。如对乙型慢性活动性肝炎生化指标异常，即采用辨证论治之法，以舒肝理气、解毒、化瘀、敛阴之法，辨治转氨酶升高；活血化瘀，清热解毒降球蛋白；补脾气，益肝阴升白蛋白；利湿之法消除黄疸；解毒活血扶正，以促乙肝表面抗原转阴等等。将西医定量指标定性化，从而扩大了辨证论治的适应范围，无疑是一种新探索。    值得注意的是，由于我国特有的中西医并存的状态，致使今日中医临床接诊的病员大部分已经西医诊断及治疗。在这种情况下，有些中医易受西医病名之约束，重辨病而忽略辨证，重专方专药而放弃辨证指导下的立法处方，故致临床治疗乏效者亦不鲜见。于斯，应以辨证为主，辨病为辅恰当施治，才能体现中医药之特长，也更有利于中医药的发挥，避免重蹈废医存药之途。    三、治法随人　治有先后恰当的立法，也是提高临床疗效的一大环节。杜氏之立法巧妙，主要体现在以下数端：　    第二卷２３２    　#### 　　    （一）标本明了，时时顾正    疑难病证，多虚实夹杂、标本互见，治当首先权衡轻重缓急，或寓攻于补，或寓补于攻，或攻补齐施。一般情况下，若正气虚衰较重，正虚不能运药，或因虚而致病者，应先治虚。但在特殊情况下，如不论何种原因引起的出血证，出血较为严重，不立即止血，将会使整个病情加重，甚至危及生命，则又当先止血，待血止后再补正。此时，更须明察秋毫，见微知著，把握疾病的发展趋势，防患于未然。诚如《伤寒论》２５３条：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。”２５４条：“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”仅依“汗出多”则用急下，是预测因汗出较多，津液外泄，若不及时治疗，则当有阴液枯竭之虞。后条仅“腹满痛”一症，恐非急下之征，但联系病史，此乃发汗后迅速出现腹满者，说明病势变化迅速，若不及时救治，将有热盛竭阴之变，故刻不容缓，急下存阴，正是防患于陡变之前。又，中医强调有胃气则生，无胃气则死。无论何病，若有严重的呕吐，或纳呆，或脘腹胀满及泻泄等脾胃病变，又当先调理脾胃。待呕恶去，胀消，能进食，泻缓后，再议治本病，否则患者难以受纳药物，或纳后即排，药难吸收，治疗徒劳。若因病而致虚者，一般先治其病，后治其虚等。　　    （二）数法齐施，顿挫病势    急症、疑难病常胶结难愈，或发展变化迅速。治疗之时，应采取多法齐施，如汤散并用，汤丸齐投，内外合治等；除药物外，又常配合推拿、针灸、按摩等，多途径治疗。如对于慢性肾衰患者，除常规服用汤药外，还须配合应用灌肠、推拿、药浴、药物外敷等，以便迅速取得疗效，稳定病情。　　    （三）患者信心，医者耐心    疑难病证，病机复杂，证情缠绵，往往难以速效。其疗效每有一个积累的过程，须长时间的治疗。因此，杜氏对患者耐心解释，增强患者的治疗信心，争取患者的配合，坚持治疗每有佳果。    许多疑难病证非是无效，而是治不得法。尤其是不能坚持长期治疗而半途而废，前功尽弃。因此，树立患者的信心，医者的耐心，在疑难病的治疗过程中，尤为重要。　　    （四）效与更方，仔细酌定    在投药的过程中，要时刻注意三个问题：（１）效不更方：经过准确辨证，恰当处方，且所治为其主要病机，患者已经见效。此时应注意，在一定的时期内疾病的主要病机未发生重大的变化时，切忌改弦易辙，宜守法守方，继续治疗，往往终有良效。（２）不效亦不更方：在投用药物后，患者在一段时间内并未见效，此时应仔细审查各个环节。在确认辨证无误，用药适宜的前提下，再检视患者的情况，或症状未改善而无不良反应，或脉舌已有向好的方面变化时，多为疗效积累过程的常见现象，亦即在病愈过程中，由量变到质变的过渡阶段，总是守法服用，坚信不疑，不加更改，往往随药物服用的时间推移，疾病突然大有起色，转向痊愈。（３）效必更方：在诊疑难病时，因疾病症状繁多，病机复杂，常非一种病机存在，若面面俱到，一则药物庞杂，再则易相互牵制，则须先后有序，每先解决一些次要因素，扫清外围，使病机趋于单纯，待较为轻浅之病机证候祛除后，转而专事主攻顽坚的主要病机，一举歼之，终获佳效。因此，初服过程中，往    　    第二卷２３３#### 往取到较为明显的疗效，其兼症渐消失。但此期一过，及时转法变方，才能收到满意效果。否则，初效之药，及为兼症而设，证消机转，再服无益，反而有害。　　    （五）先轻后重，智圆行方    许多疑难病证，病情复杂，经过上述深思熟虑，周密处方后，若病情不危急，可按照其法，先小其量而用之，以观察患者的反应。待患者受药，机体对药物适应后，再加大药物剂量，由缓渐急，克敌制胜。初次辨证，虽经反复诊察，但无十分把握时，不妨先以药测病，先投轻剂量药物试服。而后据患者反应情况，及时调整药物，待方药恰对病因病机，准确无误时，再用足剂量迅取佳效。另外，切不可在无十分把握情况下，骤用大寒、大热、峻猛及大毒、大补之剂，孟浪行事，铸成大错，给病人造成不应有的损失。观其此意，恰恰秉承于张仲景之旨，《伤寒论》２０９条：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之……其后发热者，必大便硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。”确为仲景倡于前，而他行于后，且有发挥和新意。将此经旨扩展于杂病辨治，于临床则大有俾益。　　    （六）重视善后，巩固疗效    疾病尤其是疑难病证，多病程较久，每易复发。因此，杜氏每在准确辨治之余，即使症状消失，疾病痊愈，亦常继续服药调理，以防病邪未泯而死灰复燃，正气虽起而尚未全复，从而保证了疗效的稳定性和治疗的彻底性。    四、善用经方　化裁周详疾病治疗过程中，遣方用药为最后的关头，也是影响治疗效果的重要一环。选方是否正确，遣药是否精当，直接关系着治疗过程的长短，甚至决定着治疗的成败。在这方面，杜氏临证有以下特色：　　    （一）妙用经方，灵活不泥    经方以其组方严谨、疗效卓著而享誉中外，历千余年而不衰。自汉代以降，历代医家将其广泛应用于内、外、妇、儿诸科，取效皆捷，影响深远。长期实践证明，它确为无数医家临床实践的结晶。可以毫不夸张地说，绝大多数经方皆是历代治疗病例最多的方药。因此，杜氏临证多选经方。但其所用，除个别病例外，并非机械照搬，而是据证灵活化裁，兼采众家之长，不断发展和创新。临床内、外、妇、儿诸科，外感、杂病诸疾，应用经方十分广泛。现仍以肾炎治疗为例，简析如次，以示一斑。    １?急性肾炎    急性肾炎或慢性肾炎的急性发作期，一般起病急，病势猛，多伴有发热恶寒等症。由外邪侵袭，内有水邪，内外合邪，触而即发所致，多属于太阳病期。此时，外邪为疾病的主要矛盾，故治疗的重点应放在解毒祛邪上。据不同表现及个人体质因素，治法有异。一般说来，可分如下证型：　    第二卷２３４    　#### 　　（１）风寒外袭型：症见眼睑浮肿，晨起为著，或双下肢水肿，甚则全身水肿，发热，恶寒较重，小便不利，心烦，干呕，脉沉细，苔薄白等。治宜散寒解表，宣肺利水。以麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄６克、连翘１２克、赤小豆３０克、杏仁１２克、猪苓１５克、茯苓１２克、桂枝６克、桑白皮１２克、丹参１５克。方以麻黄、桂枝辛温解表，开鬼门，散风寒；杏仁宣降肺气，畅通水之上源。一宣一降，肺气通调，水道自畅，水湿可散。以猪苓、茯苓淡渗利湿，合桂枝温阳化气，利膀胱，决水道，使水湿自下而出。一散一渗，药虽相反，但各行其道，暗合开鬼门、洁净腑之意。不惟表邪得散，水湿亦自有出路。一作汗消于无形，一化尿排之于外。连翘、赤小豆二味，以其寒性，既可防辛散之温，免其生热，又能利其水湿，一举多得。桑白皮开宣肺气，畅通水道，且防辛散伤阴，诸药合用，共奏解表散邪，除湿利水之功。    （２）风热型：症见水肿明显，小便不利，发热恶寒，咳嗽，口干，咽喉肿痛，舌质红苔薄黄，脉细数等。此为风热之邪外侵，肺失宣降，水湿内停外溢所致。治当清热解表，利湿解毒，以经方越婢汤加减：麻黄６克、石膏３０克、生姜皮１０克、茯苓１５克、白术１２克、银花２４克、连翘１５克、生益母草３０克、炙甘草３克、桔梗１０克。方以麻黄宣肺解表，配以石膏清肺胃之郁热，变辛温为辛凉，此为仲景应用之一大特点。生姜用皮，一则可发汗解表，更能化气行水，配合麻黄，亦宣亦散，使肺宣发。茯苓、白术渗利水湿，药性向下、向内，与生姜、麻黄相伍自有相反相承之意。配合银花、连翘、桔梗辛凉散邪，解毒祛火，与麻、姜之辛温，一寒一温，使清热而无伤阳之弊。生益母草一味，清热利水，活血化瘀，使三焦郁积，荡涤无余，病可自去。    以上二型，若伴见汗出、恶风等表虚征象者，可随证合用防己黄芪汤，以补卫固表，利水除湿。若汗出较多，恶风较甚者，可合玉屏风散用之。    （３）水湿内停型：此型相当于太阳蓄水证。症见眼睑、颜面浮肿，晨起为著，双下肢浮肿，按之凹陷，甚则全身高度水肿，小便不利，而发热恶寒不明显者，即水饮内停，膀胱气化不利所致。治宜化气行水，通利膀胱，方以五苓散加味：茯苓１２克、猪苓１２克、白术１２克、泽泻１５克、桂枝６克、大腹皮１２克、白茅根３０克、连翘１２克。方以猪苓、茯苓、白术健脾燥湿，利水消肿；泽泻、    腹皮通利小便，药效趋下使水湿自下窍而排；桂枝一则促膀胱气化，开关利窍，二则辛散温通，开鬼门以散表邪，合以连翘，作用向外向上，可于散邪之中，发越水气。佐以白茅根，清热利尿，既可防桂枝辛温助火，又能与连翘清泄郁热，相反配伍，药效归一。若有明显阴虚者，可加生地、女贞子、怀牛膝等；肾阳虚者加用附子；重度浮肿者，用五皮饮化裁。    另外，除以上三型外，若伴见寒热往来，口苦、咽干等少阳枢机不利者，可以小柴胡汤为主化裁，以疏利三焦气机，清少阳郁热，收效亦佳。    ２?慢性肾炎    若急性肾炎失治误治，致病情迁延，从而转为慢性演变过程。其病机发生了根本变化，病邪已离三阳，转入三阴，正气由盛而转虚。观其病情演变，多以太阳肺脾气虚和少阴肾（阴、阳）虚为慢性肾炎发生的基础。转入少阴者，据其体质不同，当有寒化、热化之异。以邪实（水湿、湿热、热毒、瘀血）内蕴为慢性肾炎发生、发展变化之条件。在病变过程中，亦会累及它脏，最后呈现气阴或阴阳双虚的证候。故治疗应紧紧抓住本虚与标实两个方面，恰当辨其属三阴某经病证，从而确立相应治法。    （１）太阴气虚型：周身浮肿，伴见倦怠乏力，气短自汗，面色白光白虚浮，小便不利，或大便稀溏，或膀胱胀满，舌体胖大或有齿痕，脉虚弱无力等。此为脾气虚弱，机转不灵，运化不力，水湿    　    第二卷２３５#### 内停，外溢肌肤而致，治宜桂枝人参汤化裁：党参１５克、白术１２克、黄芪２０克、茯苓１５克、桂枝６克、炙甘草３克、陈皮６克。方以党参、白术健脾益气合茯苓利湿散邪。黄芪一味，既能补    脾，又能补肺。肺的气机一转，水湿自散，肺气宣发，水津四布。桂枝通阳化气，合茯苓通利膀胱，使湿自小便去。更合陈皮，一辛一苦，升清降浊。桂枝之辛，能开能宣，开则脾气得以升散而行运化之能。陈皮之苦能降能泄，降泄则胃气得以通畅而无胀闷之苦。脾升胃降，中焦气机枢纽灵活，四方气机调畅，则水湿之患自除。    （２）少阴阳虚型：其证多为患病日久，或素体阳虚之人，在演变过程中脾肾阳气大伤，其特征为：水肿明显，下肢尤著，按之陷而不起。伴见畏寒肢冷，面色白光白，腰酸肢倦，小便不利。舌体胖大、苔润、脉沉细无力。对此，当视患者的具体情况而定，若水肿较轻微有肾阴虚表现者，可用金匮肾气丸化裁：生地１６克、山萸肉９克、山药１５克、泽泻１０克、桂枝６克、附子（先煎）９克、猪苓１５克、丹参２０克。若水肿较重以肾脾阳虚为主者，宜真武汤加减（肾炎Ⅰ号）：附片９克（先煎）、茯苓１５克、白术１２克、生姜３片、白芍１２克、川断１５克、桑寄生１８克、党参１５克、山萸肉９克。前方以肾气丸温阳化气，阴阳双补，自有“善补阳者，必阴中求阳”之意。从治本入手，配猪苓以淡渗利湿，消水于下，丹参活血祛瘀，以防水湿郁久，血脉凝滞。后方则标本齐治，以附子温肾壮阳，肾阳一振，气化自复，前后二关，开合有度。配党参、白术、茯苓健脾培中，利水渗湿；川断、寄生壮肾气、化瘀血，助附子以行气化，山萸肉补肝肾、收精微，以防蛋白流失，白芍补肝潜阳，合萸肉之酸，敛阴收精，既可防诸药辛温伤阴，又能收纳浮阳。全方辛热壮阳而无伤阴之弊，走窜不居而无耗散正气之忧。    （３）少阴阴虚型：面肢水肿或水肿不明显，伴见眩晕、耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔或无苔，脉细数等。为阴虚热结水湿内停，治宜猪苓汤合二至丸（肾炎Ⅱ号）化裁：猪苓１５克、泽泻１０克、云苓１５克、滑石１２克、生地１２克、旱莲草１０克、女贞子１５克、怀牛膝１２克、山萸肉９克。水煎服，每日１剂。猪苓汤原方用阿胶，杜氏常将阿胶以生地易之，因生地既能养阴，又能清热，尤其可凉血止血，更切合慢性肾炎之病机。方以茯苓、猪苓、泽泻，渗利水湿；以滑石清热利湿，清解下焦湿热；二至丸滋补肝肾，加入怀牛膝、山萸肉等以增强滋补之力，滋肾阴以治其本，全方淡渗与滋润相合，药虽相反，但其效归一，补中有散，滋中有渗，补而不滞，滋阴而不助湿，利尿而不伤阴，对慢性肾炎阴虚水停、水热互结之证，颇为合拍。值得一提的是，由于现阶段激素及免疫抑制剂的应用，使本型患者更为常见，肾炎Ⅱ号，用之多效。    随证加减：①以上一证合并出现者，酌情合方治疗。②兼见皮肤瘀斑，局部刺痛、舌质紫暗或有瘀点，口唇紫暗等瘀血征象者加生益母草３０～４０克、丹参９克。③兼见颜面肢体浮肿、小便不利等水湿内停者，加车前子１０克、薏仁３０克。④兼见苔白腻，胸闷多痰等痰湿内停者加姜半夏９～１２克、陈皮６克。⑤兼见面赤口苦、苔黄腻、小便短赤等湿热者，加金钱草２０～３０克、连翘１５克、石韦１２克。⑥易感冒，或初起之寒热未尽，或慢性肾炎急性发作，形成太阳太阴、太阳少阴合病、并病者，当酌情加入解表之品。偏寒者加桂枝１０克、白芍１０克，或荆芥９克、防风９克，偏热者加连翘１５克、银花１５克。⑦有肉眼血尿或镜下血尿者加旱莲草９克、白茅根３０克、焦蒲黄９克。⑧有大量蛋白尿长期不去者，加石韦１２克、金樱子１５克、芡实１５克、莲须１５克、白术１２克。    以上诸方通过１０３例慢性肾炎的临床观察，以西药做对照，比较前后两组实验室指标及两组治疗前后疗效比较，经统计学处理，证明中药组疗效明显高于西药组（Ｐ＜０?００５）。揭示中　    第二卷２３６    　#### 药组对减轻肾小球病变程度，加速肾小球炎症消退，改善肾功能，提高ＳＴＧ、ＳＡ量等方面，均优于西药组，且无毒副作用。    为了进一步研究变通经方对慢性肾炎的作用，又以家兔系膜增殖型肾炎模型，分别观察了肾炎Ⅰ号、Ⅱ号的作用。结果提示肾炎Ⅰ号、Ⅱ号均对该病有肯定疗效，皆能显著地增强机体的细胞免疫，调节体液免疫，降低循环免疫复合物，促进白细胞介素Ⅱ的产生，对慢性肾炎疗效确切。    ３?肾病综合征    由于肾病综合征系多种肾脏病理损害导致的严重蛋白尿及相应的一组临床表现，其临床特征具有特异性。因此，在疾病的演化过程中，虽然亦属于少阴病变，但其与普通肾炎不尽相同。应本着不同的特点，遵循仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精神，辨证论治。杜氏认为，该病以脾肾虚（阴、阳）为本，精微不固，水湿泛滥，肝阳升动为标。其治疗方法同中有异，现介绍如下：    （１）少阴太阴并病（脾肾阳虚型）：其临床表现，除肾病综合征的特殊表现外，尚有畏寒肢冷，面色白光白，舌体胖大，边有齿痕，脉沉细无力等。治宜益肾温阳，补气健脾，活血利水。重在体现扶正以治本，祛邪以安正的精神。方以真武汤合理中汤化裁（肾病Ⅰ号）：附片９克、党参１２克、黄芪１５克、白术１２克、芡实１０克、丹参１８克、红花１０克、生益母草２０克、猪苓１５克、小    叶石韦１２克、?蓄１５克、鱼腥草１０克、知母９克、鹿衔草１０克。主以附片、鹿衔草益肾温阳、补火土；党参、白术、黄芪、芡实补气健脾，升清固精，以为治本之图。丹参、红花、生益母草，活血之中还可利水，有一举多得之妙。猪苓、小叶石韦、?蓄，清利湿热，以治其标；以附子、白术、参芪之补，以复脾肾。一补一泄，补而不滞邪，泄而不伤正。附子之热以助阳，?蓄等之寒以泻火，一寒一热，阳复热清，壮阳而不留热，清热而不损阳。又因正气内虚，易招致外邪，故以鱼腥草清热解毒，宣散肺气，兼利水浊，与芡实相合，辛散祛邪，收敛固精，一散一收，邪去精固，散邪而不伤正，固精而不留邪。湿郁日久，精微漏泄，滤其化热伤阴，故以知母滋阴清热，以防附子辛燥太过，使温阳不伤阴，坚阴不消阳，药虽背反，而实皆同。    （２）太阴少阴气阴两虚余邪留滞：除有肾病综合征的一般表现外，多有五心烦热、腰酸腿软，舌苔薄黄，脉细数等肾阴不足之表现。究其病机，乃因脾气亏虚，肾阴不足，水湿内留，郁阻血脉而致。故治当健脾补肾，益气活血，滋阴利水，方以猪苓汤合六味地黄汤化裁（肾病Ⅱ号）：生地１６克、山萸肉９克、丹皮９克、红花９克、生益母草３０克、?蓄３０克、知母１０克、小叶石韦１５克、鱼腥草３０克、黄芪３０克、猪苓１５克、泽泻１２克、女贞子１２克、丹参１８克。方中生地益    肾养阴以生津，且能凉血散瘀，山萸肉既能补肝肾之阴，又能温肾中之阳，使阴得阳生而阳得阴助，合助肾气。女贞子补肝肾而下润肾燥，四药共奏益肾滋阴之效。黄芪补益中焦，益气升阳，利水退肿，丹参活血祛瘀而有养血之效，丹皮祛瘀行血而又寓泻肾热之功，红花、益母草，活血行瘀，益母草又有利水解毒之用。黄芪与此四药相伍，又寓益气活血之意。猪苓利水渗湿，擅治阴虚水肿，小便不利，泽泻渗湿而泄肾热，利水而不伤其阴，石韦、?蓄，通淋利水，导湿下行，四药同施，去菀陈?，断水蓄之厄，绝肾病之困。鱼腥草清热解毒，一以除水湿之蕴毒，一以御外邪之入侵，清肃肺脏，有益于水之上源。全方攻补兼施，滋泻相伍，阴阳互调，寒温一体。坚持服用，确有良效。    为了证实肾病Ⅰ号、Ⅱ号的确切疗效，以大鼠氨基糖甙肾病模型，设立单纯肾上腺皮质激素（以下简称激素）组及激素中药联合治疗组，两组作对照。分别对肾病Ⅰ号、Ⅱ号进行了实验    　    第二卷２３７#### 研究。通过有关理化检验、电镜观察等一系列指标动态观察。结果表明：两方皆对大鼠氨基糖甙肾病有肯定疗效，能明显降低蛋白、血清胆固醇，升高血清总蛋白及白蛋白且具有利尿消肿等作用。同时还能提高细胞免疫功能，明显改善足突融合，并发现有防治激素对肾上腺的抑制作用。单纯应用中药方剂的效果，不及中药方剂与激素的联合应用。揭示中西医结合治疗肾病综合征是有效的措施之一，应引起我们的重视。    ４?肾功能衰竭    各种肾脏疾病进一步发展，正气日衰，各种邪毒瘀积于内导致多脏腑、多功能的病变，从而形成正衰邪实，寒热错杂的厥阴证。此时元气大衰，邪毒内留，为正气极虚的危重证。治疗之时，一是要详辨证情，恰当立法，二要时刻注意正气，保护胃气。据临床表现及辨证，主要有以下几型：    （１）真阳衰败型    此型临床较为常见，除尿素氮、血肌酐升高外，每有四肢发凉，畏寒，恶心，呕吐，面色白光白，舌淡苔白、脉沉细无力。治拟温阳降浊，用真武汤化裁（肾衰Ⅰ号）：附片９克、西洋参３克、怀牛膝１２克、猪苓１５克、泽泻２０克、白术１２克、茯苓１５克、白芍１０克、生姜３片、黄连３克、苏叶９克。方中以附子温肾扶阳利水，怀牛膝善补肝肾，滋真阴，与附子相合，一阴一阳，强肾气，固肾关，且能引药下行，直达肾所。西洋参大补元气，扶正以抗病邪，与附片相配，温壮肾中元阳，且无伤阴之弊；合于白术，补脾益气，燥湿扶正，以助中焦健运。壮土制水，配白芍，酸甘化阴，敛阴和阳，既能防诸药伤阴，又可通利小便，敛肝体，柔肝阴，使肝阳不亢；合牛膝，引阳入阴，柔肝潜阳，以防肝风内动。猪苓、茯苓、泽泻，淡渗利湿，开肾关，泻浊毒，与上药配伍，一补一泄，真气得壮，浊毒外排。黄连、苏叶清湿热，降浊邪，合生姜辛开苦降，以理中焦气机，安后天之本。呕吐一去，饮食可纳，正气恢复有望。生姜之辛温行散，既能助附子温阳，又能助渗利药以温散水气，全方共具温阳利水，补气益阴，和中降浊之效。    （２）三焦气机壅滞型：此型之特征，除有肾衰的一般见症外，尚有恶心呕吐，胸闷，口苦，饮食不入，而寒热之象不明显，舌淡苔白而腻，脉弦细而沉。此为三焦气机壅塞不利，浊毒内壅较甚所致，治当疏达三焦气机，扶正利湿泻浊，兼解毒化瘀，以小柴胡合五苓散化裁（肾衰Ⅱ号）：柴胡１２克、黄芩９克、姜半夏１０克、生姜３片、泽泻１５克、茯苓１２克、白术１２克、桂枝６克、党参１５克、桑寄生１５克、虎杖１２克。一升一降，和解少阳枢机，疏达表里内外。半夏、生姜和胃降逆止呕，且又味辛能散，与柴苓相同，以之疏达三焦郁滞，宣通上下内外，用为主药。泽泻、茯苓、白术、桂枝，淡渗利湿，温阳化气，使水湿浊阴得去，阳气得以宣展流通，则三焦气机得畅，用为辅药。党参、桑寄生，补益脾肾，扶正固本。虎杖清热解毒，既有活血祛瘀之长，兼有通便泻浊之妙。益母草具活血祛瘀之长，兼有通便泻浊之妙。益母草活血祛瘀又能利水消肿，与虎杖相配则活血通络之中，有一利前阴，一开后窍之妙，皆用为佐药。又方中茯苓、白术与党参相伍，则益气健脾之力更盛；半夏、生姜、黄芩与虎杖相合则降浊解毒之力倍增；益母草、虎杖与桂枝相配则活血通络之力尤强。且柴胡、桂枝、生姜同用，则疏展气机的同时，宣散邪气于外，由是三焦无壅塞之气。泽泻、半夏、黄芩、益母草、虎杖共用，祛瘀解毒，利湿降浊，湿利浊泄，毒解瘀消，由是三焦无有形之邪。再加党参、茯苓、白术补气健脾于中，桑寄生补益肾气而利腰膝于下，则三焦达而气机展，湿浊泄而瘀毒除。从而正气得复，疾病向愈。综观全方，既有疏通并用、升降并调之妙，又有寒热并举、攻补兼施之长。诸药合用则共奏疏达三焦气机，补益脾肾，利湿降浊，解毒化瘀之功。　    第二卷２３８    　#### 　　（３）阳虚浊壅型：此型除脾肾阳虚的见症外，尚有尿素氮升高较著，恶心呕吐明显，皮肤瘙痒等。此为正气衰弱，邪毒壅盛所致。治当通腑泻浊，急开后窍，以大黄附子汤化裁（肾衰Ⅲ号）灌肠：大黄１２克、附片９克（先煎）、桂枝６克、赤芍１５克、丹参１８克、生龙骨２０克、煅牡蛎２０克、炒枳壳１２克。浓煎保留灌肠。方中大黄通腑泻热，对尿素氮升高疗效确切，且能清热    解毒，活血利水。附子、桂枝温阳益肾，扶助正气，二者一寒一热，温阳泻浊，一补一攻，扶正达邪。且俱为刚猛之品，走窜不宁，夺关斩将，救病于立刻。寒温并用，攻补兼施，泻浊不损阳，壮阳不生火，正合本证之复杂病机。丹参活血祛瘀，且有养血之功，赤芍活血之中又有凉血之力，合于桂枝，则祛瘀通络之力更强，络通机畅，正气可复。生龙骨、煅牡蛎镇静安神，平肝潜阳，使上逆之气通降，自灭风动之忧。炒枳壳能使气机调达，三焦通达，配合大黄，使泻浊之力增强，全方共奏通腑泻浊，温阳益肾，活血化瘀，平肝潜阳之功，且以灌肠给药，取效较速，故适用于浊毒壅盛之疾。    （４）下焦瘀滞型：此型除肾衰的一般见症外，尚有呕吐，大便硬或色黑，小便量少，面色萎黄而暗，烦躁不安或谵语，腰痛，少腹结痛，舌质暗红或紫红，脉沉细或沉涩无力。治宜活血化瘀，温降益气，清热解毒。方以桃仁承气汤化裁（肾衰Ⅳ号）：桃仁１２克、大黄６克、桂枝６克、炙甘草５克、黄芪２０克、附子１２克（先煎）、泽泻１５克、生益母草２０克、女贞子１２克。方中大黄活血化瘀，推陈出新，通腑降浊，伍以桃仁活血祛下焦之瘀。配桂枝引药直达下焦，荡除瘀结，且开肾关。配附子，则攻补兼施，寒温并用，暗合仲景温通攻下之妙。附子合黄芪补益中土，温肾壮阳，再合桂枝，尤能启动下焦气化。女贞子味甘而凉，与附子一补阴一扶阳，阴阳相合，生化无穷。用益母草、泽泻二味，通利水湿，活血化瘀。临床体会，泽泻对改善肾功能有良效，在本方中具有利水、清热、固肾一石三鸟之功。益母草辛开苦降，专入血分，行瘀血、散恶血、生新血，行血而不留瘀，其集活血、利水、解毒于一身，正合瘀、湿、热毒胶结下焦之病机。与桂枝相合，借桂枝通阳化气开通水道之功而畅利小便，排除湿邪；合大黄，以清热解毒；配附子以温肾利关；合黄芪、桂枝畅利血脉，降低血压；伍桃仁、大黄，活血化瘀，降低血脂，且与大黄相伍，一开前阴，一通后窍，治关格于通利之中，使湿浊有外排之道。附子与大黄相伍，温阳攻下，通滞散结，各行其道，相得益彰。寓攻于补之中，攻邪无伤正之弊，施补于攻之内，补正无助邪之虞。对慢性肾衰虚实并见，寒热混杂之体，尤为适宜。黄芪为补气要药，主入脾经，对脾虚诸疾，尤有殊功，对慢性肾衰之脾虚水肿，小便不利，兼有补气及利尿双效，用之优良。黄芪善入脾肺，补气生血，合于桃仁、大黄祛瘀荡积，则瘀血去，新血生，大有气血双补之妙。且黄芪善固气涩关，收精微于纳气之中，对精微外漏之蛋白尿取效较捷。与桂枝相配，通行表里，固护卫阳，防御邪入侵。全方攻补兼施，寒温并用，药虽异途，但取效则一，对慢性肾衰之血瘀下焦者，确有奇功。    为了进一步验证肾衰Ⅳ号的疗效，又进行了系统的临床观察。本组１８例患者，治疗前后ＢＵＮ、ＳＣｒ、ＣＯ    ２    ＣＰ、Ｈｂ值采用配对ｔ检验进行统计。结果显示肾衰Ⅳ号对慢性肾衰有确切疗效，各项指标在治疗前后皆有显著性差异。其治疗总有效率达７７?７８％，其中显效２７?７８％。    以腺嘌呤大鼠慢性肾衰模型，通过血肌酐、尿素氮、尿溶菌酶、血钙、血磷、二氧化碳结合力、血色素、血细胞计数、血浆游离氨基酸、病理解剖及切片光镜检查等指标的动态观察，分别对肾衰Ⅰ号、Ⅱ号、Ⅲ号、Ⅳ号进行了实验研究。结果表明，该系列方对鼠腺嘌呤慢性肾衰均有疗效。其作用分别与包醛氯淀粉、温脾汤及单用大黄灌肠作对比。该系列方确有不同程度地改善造模动物的饮水量、摄食量及尿量，降低血肌酐、尿素氮和尿溶菌酶，增加尿比重、血色素    　    第二卷２３９#### 和红细胞计数，纠正和改善电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调及氨基酸代谢异常，拮抗腺嘌呤代谢产物沉积，减轻毒物与肾小管的损害等，与临床疗效观察相一致。    如上说明，杜氏对经方的运用，重要的是领会仲景本义，掌握其理法原则。然后据证灵活变通，不执死方以治活病，体现了“读仲景书，用仲景法，然未尝守其方，以为得仲景心”之精神。　　    （二）遣药精当，平稳为上    药物的选择，直接关系着治疗效果，能够反映出一个医生医疗水平的高低。故在辨治过程中举足轻重，不容丝毫玩忽。如何精当遣药，是医者所极欲掌握的一项技术。杜氏用药经验，主要反映在如下几个方面：首先要熟识药性。对于斯疾，何药非用不可？何药可用可不用？何药绝不可用？组方尽量选用前者，有时或药不凑手，或病有兼夹，可用可不用者亦可入方。但应随机佐入他药，以制约其副作用及不利于本病证之处，尽可能发挥其有利的一方面。或用其性，或扬其用，皆依法而定。后者乃不可入于方中。否则，将引起严重的后果。其次，要注意用药平稳。大毒攻邪，衰半即止，不可过剂，矫枉过正，后患无穷。迫不得已，选用峻猛药物时，应注意随机加入扶正之品，寓攻于补，方致万全。再则，在治疗慢性疾病时，因病程长，治疗时间久，短时期内难以痊愈，用药一般选补而不滞，滋而不腻，凉而不寒，温而不燥，活血而不破血以及利水而不伤阴之品等，久服无弊。同时，尤应选一药多用，一举多得之药，精妙配伍，参机佐使，使药与病机丝丝入扣。如前述在肾衰时选用泽泻，即取其利尿、清热固肾一药多效等，它可使组方药物精炼，减少纠葛。杜氏认为内伤难证久治不愈者，最多正虚邪恋或寒热错杂。施治时要做到“治内伤如相，贵在圆通”。安全有效是其治疗的准则。常常强调，治病为的是救人，万不可攻病毁人。否则，徒劳无功，欲速则不达，甚而贻祸于病家。    五、弘扬经文　发展创新对于仲景著作，历代研究者众，争议亦多。原著条文，或有论无方，或语言歧义，致后学难以适从。杜氏研究《伤寒论》时，非常重视经文与临床实际相结合，根据临床体会加以注释。对原文未及之理法方药予以充实，反对盲从，随文衍义。对仲景之学的发展，起到了推动作用，更便于后学深入理解和指导临床。    对部分经文有证无治者，杜氏总是在临床中加以摸索，补充行之有效的方剂。如《金匮要略·历节病篇》“以阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”，指出当以四物汤加味。对痰饮病“心下有痰饮”，背寒冷如手掌大，指出临床久患痰饮者，大都有背部寒冷之证，且常要注意背部保暖，否则易犯病或加重病情。治疗方法，仍应据“病痰饮者，当以温药和之”，在背部腧穴周围贴敷白芥子、胡椒、干姜等辛温之药，从而弥补此条文有论无治之不足。又如，《金匮要略·呕吐哕下利篇》有“下利气者，当利其小便”，对此，注家多注释为气利，且有方无法。杜氏则据临床所见，指出原文之“下利气者”是指下利时伴有矢气，并非气利病。其病机乃湿邪内盛，脾失转输，水湿偏渗大肠，阻滞气机之故，治以利其小便，分利肠中水湿则利自止，此即利小便而实大便。前人谓之“急开支河”之法。此病证临床上极为常见，尤以小儿为多。其主症是大便稀薄或水粪杂下，小便不利。一般用胃苓汤，兼热者用柴苓汤化裁，充实了本病的病机主症、治法和方药。杜氏曾治一男孩，大便溏泻半年余，用中西药抗菌消炎止泻无效。大便稀溏或夹杂有　    第二卷２４０    　#### 稀水，日２～４次，遇饮食不和则便次增多，肠鸣，小便量少，舌淡红，苔白腻，指纹红。此乃湿盛脾虚、脾失转输，下焦分利失司，水液偏渗大肠所致。治未得法，故经久未愈。治以胃苓汤化裁利湿健脾，复其分利之功能。初服即有效，５剂药尽而愈。半年后随访未复发。    又如《金匮要略·呕吐哕下利病篇》第７条云“哕而腹满，当视其前后，知何部不利，利之即愈”。对于此条，因叙证简略，有论无方，诸家常常一带而过，很少应用。杜氏却悟出内在规律，将其运用于临床。如其曾治两例呃逆（即古之“哕”），一例系积滞化热，阻结阳明，浊气上逆所致，投以小承气汤加味，药后使哕止满除。另一例由下焦热郁水停，脾肾两虚，水气泛溢，肺胃之气不降所致。治用猪苓汤化裁，利水清热，健脾固肾。仅服６剂，即尿清利，哕逆止，浮肿显消。    又如，一病人患间日疟二月余，虽经多方治疗，竟无效验，转而求杜氏治疗。观患者形体消瘦，头晕目眩，气短心悸，足胫软弱，舌淡红少苔，脉细无力，嗅及药味即恶心欲吐。此乃疟邪久羁，伤耗气阴，尤以阴血亏损为甚。且因久服截疟药物，戕伐胃气，又难接受药物治疗。因思《金匮要略·疟病篇》有“疟脉自弦……以饮食消息之”，但仅提饮食，而未言方为何物，此患者普    通饮食恐难胜任，即令患者自食炖鳖，每日一只，旬日后体力渐旺，胃纳渐佳，疟疾发作亦甚微，再进食一周而疟止。    如此案例，不胜枚举，杜氏善于以仲景原旨指导临床，并在临床实践中发展创新。一则印证了原文旨意，再则使原文与临床的联系更加紧密。    名案评析一、三阳并病案姚某某，男，６２岁，农民，住陕西省城固沙河营公社，１９６６年１月２５日初诊。恶寒头疼、身痛一周，大便秘结四日。患者于一周前感冒，恶寒发热，头痛身痛，不思饮食，脘腹作胀。经某中医治疗，先用发汗解表之剂，得微汗而表证略轻。继之转为中午及夜间寒热往来，头痛身痛，大便不畅，小便黄。又改用消导攻下之药，服后虽得大便二次，但各证依然未减。适逢杜氏假期还乡，随邀诊。    现症：头昏而痛，周身疼痛，脘痞胁满，脐腹胀痛，大便秘结，小便黄少，口苦，不思饮食，每日午后恶寒明显加剧，至夜间八时许发热，继之出微汗热退，晨起精神稍好，脉弦紧，两尺有力，舌略红苔白，舌心及根部黄腻。细审此证，初起乃系风寒夹食之证。治未得法，使热邪与积滞结于阳明，表邪又化热入侵少阳，以致形成三阳并病。治宜三经兼顾，宗大柴胡汤与桂枝汤合方化裁。处方：柴胡１２克、黄芩９克、姜半夏９克、桂枝９克、白芷６克、防风９克、藿香梗６克、白芍９克、枳实９克、大黄９克、生姜４片、炙甘草４?５克。水煎服，１剂。    二诊（２６日傍晚）：服上药后，当日寒热即大为减轻，头痛身痛亦减，大便下老黄色粪便一次，便时肛门觉灼热，脘腹稍舒。但仍有痛感，思进米饮，脉弦缓而有结象，约五、七至一停，苔腻略退。药已中病，三经之邪均有所衰减，但为何出现结脉？令人颇费踌躇。细察其人病热减    　    第二卷２４１#### 轻，精神好转，并未露正气衰败之象。方知此表里邪郁，气机不畅，脉道一时不利所致，不可多虑，仍宗上法，减去防风，桂枝改为６克，另加神曲９克、焦山楂９克，２剂，水煎服。    三诊（３０日）：上药服后，饮食更增，除头略昏及午后至夜有轻微之寒热外，余无所苦，脉细弦而不见结象，舌苔转薄，乃处以小柴胡汤原方加桂枝４?５克、白术９克，以肃余邪而健碑胃，服２剂，遂至痊愈。    ［评析］　从案中分析，患者初起证候着眼点有二：一为“恶寒发热，头痛身痛”，二为“不思饮食，脘腹作胀”，前者为风寒表证，医者易晓；后者则为兼夹宿食之辨证眼目，不容忽视。证属风寒夹食，治当表散风寒，和胃消积。但前医不察，只予解表，毫未顾及兼夹之邪。宿食在里，最易致胃家积热化燥，且里气不和，则表邪难解。表邪复化热入少阳半表半里，故其证随转为寒热往来、脘腹作胀、大便不畅等症，病机已露三阳并病之端倪。此时若能审因析证，明其机转，挫其三阳之邪，病气可望速解。但医者不识传变，滥用消导攻下之剂，冀获一效，反促津伤化燥，阳明腑实形成，导致三阳证候毕现。杜氏接诊后，洞悉病因来路，从传变入手，揭示了三阳并病的面目，为正确治疗奠定了基础。伤寒传变与感邪轻重、治疗当否、体质差异及有无宿疾等因素相关。    二、食　亦　案某某，女，５０岁，干部，住咸阳市公路段。１９８７年９月２日初诊：多食易饥两年余。患者两年以前忽感食难用饱，日进食四五顿仍有饥饿感。每于夜间醒来还要加餐。一昼夜进主食量由原来的０?５千克增至１千克多，近已增至１?５～２千克，体重却逐渐减轻。曾在西安市几家医院门诊及住院治疗，经多种检验排除了糖尿病及甲状腺机能亢进等。西医未能确诊，中医治疗近一年，效亦不著，遂失去治疗信心。近年未再治疗。近因病情有加重趋势，日进食２千克多仍时感饥饿，四肢乏力，故来求治。察患者体瘦，面色略黯，大便自罹病以来一直干燥，脉弦细，舌淡红，苔灰白，尿黄，大便干结如粟。阅其以往服过之药方，多为滋补之剂。分析此病多食而不多饮，尿黄而量不多，时历两载有余，体虽瘦而不致形削，且尚可坚持轻工作，别无它苦。究属何疾？偶思《素问·气厥论篇》“大肠移热于胃，善食而瘦人，谓之食亦”正与此病相合。此患者胃热则消谷善饥，大肠有热则便结，但因脾气虚弱，虽纳谷较多而不能很好地消化吸收其精微，故肌肉失养而形体反瘦。治宜清胃润肠，佐以健脾，方用白虎合四君子汤化裁：知母１０克、生石膏２５克、炙甘草３克、薏苡仁２５克、升麻９克、火麻仁２５克、党参１５克、白术１２克、茯苓１２克。１２剂，水煎服，每日１剂。    二诊（９月３０日）：服上药后，饥饿感减轻，夜间不需加餐，大便转润，但停药后诸证复如前。用上方加黄芩９克、枳壳９克、地骨皮１２克，水煎服，日１剂。    三诊（１０月１４日）：服上药１２剂，疗效不显，且感口渴，脉弦缓，舌红苔薄白。考虑前方虽对证而清泄胃肠邪热之力不足，故拟用小承气汤、白虎汤及四君子汤合方化裁：酒军６克、枳实１０克、厚朴１２克、知母１０克、生石膏３０克、炙甘草６克、薏苡仁３０克、白术１２克、沙参１５克、    麦冬１２克，水煎服。    四诊（１１月８日）：上方连用１８剂。服６剂后即显效。继服１２剂，诸症逐渐消除，饭量正常，日进主食０?５千克左右，大便转常。近２０天来体重较前增加５千克，精神明显好转。惟劳累后感气短，脉弦细而滑，舌红苔薄白。病已告愈，为巩固疗效计，宗前法，增养阴以防燥热复　    第二卷２４２    　#### 作之品，调理善后。处方：麦冬１０克、天冬１０克、丹参１８克、女贞子１２克、酒军６克、枳实１０克、厚朴１２克、知母１０克、生石膏３０克、炙甘草６克、薏仁３０克、白术１２克。６剂，水煎服。    服完上药后，精神转佳，遂停药观察。至今２月余，前病未再复发，体健如常。［评析］　食亦病，临床极为少见，历代论述也鲜。观其症状，多食易饥，身体消瘦，颇似现代医学之糖尿病及甲状腺机能亢进。但血糖、尿糖、胰岛素、Ｔ    ３    、Ｔ    ４    等各项检验皆在正常范围，实难确诊，无从治疗。患者起病之初，证候表现有如下特点：一是多食易饥，身体消瘦，大便干燥，一是西医各项有关检查均在正常范围，无法确诊。虽住院治疗亦无从着手，病情难遇。中医辨证颇似消渴（中消），但细审之，亦非。消渴病是以多饮、多食、多尿、身体消瘦为特征。虽有上、中、下消之分，实际上三多症状往往同时存在，仅在表现程度上有轻重之不同。中消是以多食易饥为主，而多饮、多尿次之。本案仅仅多食易饥，并未有多饮、多尿。相反，小便色黄而短小，与消渴之中消自是不同，亦难确诊。无怪乎屡经易医，治疗近年而无效。关键在于认证不准，首定该病即中医之食亦。又从“大肠移热于胃”着手，联系大便干燥，舌、尿黄等，确立胃肠燥热之病机。    三、小便失禁案王某某，女，６５岁，咸阳市渭滨乡农民。１９９０年２月１９日初诊：小便失禁十年，加重一年。患者原有高血压病。１９７９年突致“眼底出血”，视物昏花，继之小便失禁。即住本市某医院治疗，双目视力有所恢复，遗尿未见好转，入夜常尿床，白日尿亦湿裤。近年逐渐加剧，闻水声则尿自流，服中、西药乏效，故求诊。现症：小便频数，日５０余次，量少，难禁，下衣常湿。闻水声则尿流不止，眠差，右下肢浮肿，腰腿疼凉（患有骨质增生），身困乏力，血压２２?７／１２．０ｋＰａ，尿检无异常，舌红稍暗，中有裂纹，苔白中部稍黄，脉弦劲，右细。证属小便失禁，因肾气亏虚，关门失约所致。治宜温补肾气以复肾关。处方：生地１２克、山萸肉９克、山药１５克、泽泻９克、云苓１０克、粉丹皮１０克、附片７克（先煎）、五味子１０克、肉桂３克、钩藤１２克、桑寄生１５克、沙苑蒺藜１５克、川断１２克。６剂，水煎服。    二诊（２月２５日）：服上方后小便次数减少，约３～４小时一次，但夜尿量多，每晚４～５次，少腹发凉，闻水遗尿之症渐减，大便正常，舌质红，苔黄白相间，脉弦。仍用上方，附片改为８克，肉桂改为４克，加益智仁１０克，去泽泻。６剂，水煎服。    三诊（３月１４日）：患者欣然告曰：服上方后小便可控，遗尿未作，十年来，从未有如此舒心。现白天排尿正常。夜间临睡前一次，晨起一次。少腹凉感消失，仅腰及右下肢疼痛。舌淡红，苔薄白而干，脉弦缓不柔和。仍宗上法，加强补肾以巩固疗效。处方：狗脊１２克、炒杜仲１２克、熟地１２克、山药１５克、山萸肉１０克、云苓１２克、粉丹皮１０克、附片８克（先煎）、肉桂３克、益智仁１０克、鸡血藤１２克、沙苑蒺藜１２克。７剂，水煎服，遂痊愈。    ［评析］　小便失禁，病因复杂。一般祛除病因后，多可治愈。但如果脑细胞软化或脊神经损伤所致者，现代医学尚无理想疗法。本案之小便失禁起于高血压“眼底出血”，十年来多方求治，疗效不佳。初诊辨证要点：小便极频，难约难禁，闻水声则遗尿不止，乃肾虚之特征。概肾主水司二便，肾虚则不能制水，闻水则恐，小便长流。然阴虚阳虚，皆可导致此证。分析诸症，腰腿疼凉，右下肢水肿，为肾阳虚之表现；眠差，舌红，脉细，又属肾阴不足。总之，肾阳不足，则    　    第二卷２４３#### 气化不行，水不化气；肾关不固，则小便不禁；肾阴不足，则阳失化源。治当温肾化气，缩泉强关。以《金匮》肾气丸温阳益阴，阴阳双调。加川断、寄生，平补肝肾，益气除湿；桑寄生尚可活血通络，以防久病生瘀，且可降压；沙苑蒺藜温肾缩泉，涩尿止遗，合五味子益气收关；钩藤助寄生通络化气，且又防肝阳上亢而制风邪妄动。深究此方配伍，生地、山萸肉、山药与云苓、泽泻、丹皮，三补三泻，补阴无壅滞之弊，开关有益肾之功。所补新阴流动不居，化生阳气，正得补阴之要妙。生地、山药、山萸肉与肉桂、附子，一补真阴，一补真阳，阴阳双调，则化源不竭，肾关自固。川断、寄生、附片、肉桂与沙苑蒺藜、五味子，有动有静，动则肾气蒸腾，阳气化生；静则肺肾纳固，水津气化。两者相合，温化而不散气，收缩而不凝滞。正是肾虚不固，小便失禁者补肾之精妙所在。    四、少阴热化水肿案袁某某，男，２０岁，宝鸡红星化工厂工人。１９７７年６月２８日初诊：水肿１０个月。患者于１９７６年４月中旬因“感冒”继之水肿，在宝鸡市某医院住院治疗（住院号：３５８４），入院时化验：尿    蛋白＋＋＋＋，颗粒管型１～３／低倍，透明管型０～１／低倍，ＷＢＣ１～３／高倍，尿比重１?０１６，胆固醇３３１ｍｇ％，总蛋白３?５％，非蛋白氮４０?８ｍｇ，二氧化碳结合力６８％，诊断为肾病综合征。给予环磷酰胺、强的松及中药治疗。住院２２４天，病情好转，带药出院。出院时化验：尿蛋白微量，颗粒管型偶见，尿比重１?０２３，其余正常。１９７７年６月病又加重，当地医院再用环磷酰胺、强的松及中药治疗无效，故来求治。查患者面部、下肢浮肿，按之微凹；自感头昏乏力，腰酸疼；小便黄少，面部有少数痤疮，面色发红。舌红苔黄厚，脉弦细。化验：尿蛋白＋＋＋，颗粒管型５～８，脓球＋，红细胞少许，上皮细胞少许。中医辨证：水肿日久，病入少阴；肾阴亏虚，水湿留滞，    夹有瘀血。治宜滋阴利水，清热化瘀。处方：生地１２克、枸杞１２克、丹皮９克、泽泻１２克、茯苓１２克、车前子１２克（布包）、猪苓１２克、怀牛膝９克、鱼腥草３０克、连翘１８克、丹参１８克、当归１２克、生益母草３０克、桑寄生１２克、白茅根３０克。水煎服。嘱其在一周内撤去西药，每周复诊一次。    守上方稍事加减，共服３２剂。至８月４日，肿全消，腰不疼。惟口干，稍劳后腰酸。舌淡红苔白微腻，脉沉缓。化验：尿蛋白（－），上皮细胞及白细胞少许，余（－）。宗前法加重益肾，酌减清利。处方：生熟地各９克、山药１２克、女贞子１２克、枸杞１２克、泽泻１２克、茯苓１２克、丹皮９克、猪苓１２克、丹参１８克、当归９克、鱼腥草３０克、白茅根３０克、生益母草３０克。水煎服。    每周复查一次，守上方稍事出入，共服５４剂。至９月２８日，化验：尿蛋白（－），上皮细胞及血细胞少许，余（－）。自觉症状完全消失。舌淡红略暗苔薄白。嘱回家带方续服，以巩固疗效。治法：滋阴健脾，稍佐清利余邪。处方：（１）汤剂：生熟地各１２克、山萸肉９克、山药１２克、茯苓２０克、泽泻１０克、丹皮９克、党参１２克、黄芪１５克、白术１０克、旱莲草１２克、石韦１５克、金钱草２０克、生益母草２０克。水煎服。（２）丸剂：生地９０克、熟地６０克、山萸肉６０克、山药４５克、丹皮４５克、茯苓４５克、泽泻４５克、党参４５克、黄芪６０克、旱莲草４５克、巴戟４５克、石韦６０克、车前子４５克、茺蔚子４５克。上药共为细末，炼蜜为丸，每日两次，每次９克。    此后以丸药为主，间服汤药，边上班边治疗。历时半年，一切正常，遂停药。１９７８年至　    第二卷２４４    　#### １９８２年每年复查一次，未再复发。    ［评析］　本案从伴见症状入手，审证求因，揭示了疾病的本质。观其表现，腰酸，面红，小便黄少，舌红，脉细，一派阴虚火旺之象，而水肿小便不利则为水湿内阻之征。此证属肾阴不足，水瘀留滞。本病水热久结，损伤阴津；水阻气化，津液不生，不致阴虚；又因长期服用免疫抑制剂、激素及温阳利水中药，伤阴耗津，在所难免。阴虚何以导致水停？概阴精为一身机能活动的物质基础，如《内经》所说：“夫精者，身之本也。”阴精具有抵抗病邪，充实机体的作用。阴精不足，外不能御邪之侵，内不能调整脏腑，助肾气化。加之阴虚火旺，三焦通道阻塞，则水湿内停而为水肿；密藏失职，精自暗流，则见蛋白尿。诚如明代王肯堂之言：“肝肾……阴虚之甚者……相火所动，不得其正，动于肾者犹龙火之出于海，故水附龙而起。”观其腰疼，乃因肾阴不足，腰失所养所致；肾精不足，脑海失养，则头昏乏力；水停气滞，化瘀生热，则小便黄少，舌红苔薄黄。种种见症，莫不恰合病机，足见其诊断之正确性。二方以滋阴健脾，强壮正气，稍佐清利余邪，以防死灰复燃。如此交替服用半年，终收全功。    五、太阳少阴合病水肿案张某某，女，４２岁，工人。１９６９年９月１４日初诊。患肾病综合征６年，加重半年。１９６３年患者不明原因出现浮肿、高血压等，即行就医，初诊为肾病综合征。６年来，病情时轻时重，近半年来，病情加重，全身浮肿，面肢尤甚，按之深陷不起，胸满微喘，恶风无汗，小便不利。曾用多种西药利尿剂及中药利水消肿、温阳利水之品，效果不显，证情不变，特来求诊。查其症如前述，脉沉细，舌质淡红而胖嫩，苔薄白，手及足胫不温。分析此病，乃是太阳少阴合病之证。肾阳亏于内，风寒束于外，水气泛溢，弥漫表里，脾、肺、三焦之机为之壅遏，其阳气不得宣通，宗气不能运转，水不行散，故仅用利水、逐水、温阳等法实难奏效。治当扶阳气，温宣并施，宜宗《金匮》桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤化裁。处方：桂枝９克、生姜１２克、大枣５枚、麻黄６克、炙甘草６克、附片９克、细辛３克、桑皮１２克、猪苓１５克、冬瓜皮３０克、车前子９克、茯苓１２克。３剂，水煎服。    服上方首剂尿量增加，二剂得微汗，尿更利，３剂尽，水肿已消去大半，脉细，但较前明显有力，舌淡红，苔薄白。原方又进６剂，水肿消退，仅足踝轻微肿胀，余证消除，精神转佳。改用金匮肾气丸调理善后。随访两年，可操持家务，未再出现过明显水肿。    ［评析］　肾病之发生发展，若单纯表现为六经典型证候者，医者易辨，治法不难。难就难在证候兼夹，出现合病、并病的辨证论治。    辨证要点有二：一是全身浮肿，小便不利，手足厥寒，脉沉细；一是恶风无汗，苔薄而白。前者为少阴阳虚，气化不行，水邪泛溢之征，医者易辨；而后者则是风寒束表，营卫郁闭，易被忽略，因肾病综合征是以“三高”为突出表现，故除非患者病程中不慎感冒，出现明显的发热、恶寒、咳嗽、鼻塞等症状，往往不易考虑到表邪存在。常常被误认为阳虚不温所致。此亦即前医投利水消肿、温阳利水诸药不效的原因。杜氏接诊后，不依日期定传经，参考以往，直取当前，从分析患者刻下表现入手，此辨为太阳少阴合病。药进９剂，水肿消退，表邪散解，惟肾阳未能全复。病机转变，治当紧随，故以金匮肾气丸阴阳双调，补益肾气，终收全功。    　    第二卷２４５#### 六、肝阳虚呕吐案李某某，女，４０岁，西安国棉三厂工人。１９７０年１１月７日就诊：持续性呕吐季节性加剧４年，加重２个月。患者呕吐４年余，每至秋冬即加重，三餐后皆倾吐，以致靠输葡萄糖等维持生命。春夏季则减轻，日吐一二次，量亦少。平时常易嗳气，脘腹胀，食欲不振。曾在西安市某医院诊治，先后消化道钡餐透视４次，拍片一次等多项检查，未发现器质性病变，诊断为“神经性呕吐”。给予多次治疗，无明显效果。自今年９月份以来，呕吐又加重，食入不久，所纳食物几乎全部吐出，每日须输高渗葡萄糖等维持。吐前一般无恶心，吐出之物多无酸臭，时时嗳气，泛酸，胸胁脘腹满闷不舒，精神不振，四肢酸软无力，语声低沉，面色苍黄无华，面肢虚浮，皮肤干燥脱屑，手足皮肤裂纹，小便量小，大便二、三日一次，量少，脉细无力，舌质淡，苔白微腻。询其平素性情急躁，病后更感心烦易怒。治宜疏肝和胃，降逆止呕，佐以温中暖肝。处方：旋复花９克、代赭石２１克（打碎包煎）、伏龙肝２４克（浸泡后取汁煎药）、茯苓１２克、姜半夏１２克、陈皮９克、炒黄芩９克、吴萸６克、干姜６克、公丁香１?５克、草蔻９克、炙甘草４?５克、白术９克。６剂，水煎服。    复诊（１１月２４日）：服上药后，呕吐次数略减，余无明显变化，脉舌同前。拟守前法，增重理气之品，原方加苏梗、厚朴９克；增公丁香０?６克、代赭石３克，去炙甘草、伏龙肝，水煎服。    三诊（１２月１３日）：上方连续服１５剂，呕吐由减轻渐至停止，精神好转，惟近日有嗳气，脘腹作胀，食欲不振，疲乏，别无不适，面色略带红色，皮肤未再脱屑，脉细较前有力，舌淡红、苔薄白。治宜转为益气健脾，降逆和胃。处方：党参９克、白术９克、茯苓１２克、炙甘草３克、陈皮９克、半夏１２克、代赭石２１克（包煎）、炒黄芩９克、干姜６克、公丁香２克、炒枳壳９克、苏梗９克、香附９克，水煎服。    自三诊之后，每周复诊一次，至１９７１年１月１５日，又复诊３次，基本守三诊之方。服药３０剂后，上述各症逐渐消除，食欲复常，精神振作，肌肤荣润，体重明显增加（由原４５千克增至５５千克），乃停药，并回厂上班。    １９７１年５月，１９７２年及１９７３年初三次随访，前病未再复发，体健如常，一直上班。［评析］　脏腑各有阴阳，但因肝体阴而用阳，为将军之官，故以阴虚多见。阅古典医籍，多述肝阴，鲜及肝阳。临床验案寥寥。本案呕吐已历四载，且具有明显的季节性。２个月来，呕吐频作，水米不存，曾经西医多项检查，无阳性结果。屡治乏效，靠高渗糖维持生命，势急之情，自不待言。而病机复杂，也可想而知。    此证之辨，妙在仔细询问，方知患者平素急躁，乃肝气素郁之体。发病后每觉心烦易怒，胸胁脘腹满闷不舒，肝主疏泄之用不及明矣，显系肝胃不和使然。患者呕吐物多无臭腐，并非胃脘热郁。且伴有精神不振，面肢浮肿，呕吐春夏稍缓，秋冬加重，一派肝阳不足之象。肝阳虚弱，疏泄难行，郁滞于中，虚阳横克中土，夹胃气上逆，肝阳不化，浊阴上泛，遂为呕吐。春应肝，春日阳气升发，至夏阳盛，肝阳得自然阳气之助，虚有所补，浊有所化，故呕吐减轻。秋属金，金可克木为阳退阴长之季，入冬阳衰阴盛，肝阳失于助护，其阳更虚。虚阳上越，浊阴上逆，呕吐加剧。肝气虚，气逆日久，累及于脾，脾阳亦弱，运化无力，聚湿生痰，加重呕吐，此即本案之病机所在。    肝阳亏虚，其用不全，非疏达则不能畅其用。阳虚寒侵，非温热则难复其阳。胃气上逆，非　    第二卷２４６    　#### 和不足以降其气。脾阳受累，非温中则不可健其运。故立疏肝和胃、降逆止呕、温中暖肝为法。以旋复代赭石汤、吴茱萸汤合方加减进治，以获殊效。    医论医话连翘临床应用体会琐谈医用之连翘者，乃木犀科落叶植物连翘之果壳，产于我国东北、华北、长江流域及云南。既有野生，又可家种。药源充足，物价低廉。性平效宏，极少毒性，久服无弊，颇应推广。临床用之较广，每投多验，感受特多。今现就其临床应用，提出以下看法，与同道共商。    连翘首载于《神农本草经》，言其“味苦，平，主寒热，鼠瘘瘰疬，痈肿恶疮，瘿瘤、结热”。自此以降，多种本草屡有记载。张仲景于《伤寒杂病论》中将其组方应用，后世医家靡不入方疗疾。五版《中药学》教材（上海科技出版社，１９８４年６月第一版）谓其“味苦，性微寒”，“功效：清热解毒，消痈散结。应用：（１）用于外感风热或温病初起，发热、头痛、口渴等症。连翘能清热解毒透邪，并善清心而散上焦之热，常与银花相须为用，如银翘散。连翘心长于清心泻火，治热邪隐入心包，高热，烦躁，神昏之证，常与犀角、莲子心配伍，如清宫汤。（２）用于热毒壅结所致的各种疮毒痈肿，或瘰疬结核等症……疗痈肿疮疖可与野菊花、金银花、天花粉等解毒消肿之品同用；治瘰疬结核，多和夏枯草、玄参、贝母等配伍，以增强解毒消肿散结的作用”。仅此而已，难以概其全矣！    杜氏临证之时，除将其用于上述几端外，尚广泛用于临床各科，疗效确切，现就连翘功用特点择其大要，浅谈如下：　　    （一）清热解毒不伤正，表里上下皆可达    连翘功善散扬，彻上彻下，表里内外，无不可至。１?用于表证：（１）风热外感或风寒化热，邪留太少之高热、恶寒、呕吐恶心等症，无论是细菌抑或是病毒感染，经中西医治疗而热犹不退者，宗经方小柴胡汤意，结合自己经验，创连荆柴胡汤（小柴胡汤加连翘、荆芥、桔梗、银花）。用于高热投之每效，愈者难数。细究之，连翘确具辛散之性。《本草经疏》谓其味“辛”不谬也。连翘以散表邪为优，可使太少之邪从肌表随汗而解。清末民初张锡纯氏曰：“连翘诸家皆未言其发汗。而以治外感风热，用至一两，必能发汗，且其发汗之力甚柔和，又甚绵长。”确为经验之谈。（２）瘾疹（荨麻疹、紫癜病）、急性和亚急性湿疹、重症、药疹等，多为血分热毒所致。连翘善升浮宣散，流通气血，可托毒于外，清留滞于血分毒热于无形之中。余依古方四物汤意，组连白四物汤（生地、归尾、赤芍、川芎，加连翘、白鲜皮、白蒺藜、地肤子）。若为慢性荨麻疹、过敏性紫癜等，属风寒在表，营卫不和，夏秋以桂枝汤化裁（桂枝汤加连翘、白鲜皮、地肤子等）。冬季用麻桂各半汤加连翘、白蒺藜、火麻仁等。随证投    入，每有效验。诚如《药品化义》云：“连翘活血分功多，柴胡活气分功多。”一语中的，道破连翘    　    第二卷２４７#### 之特性。从此亦可推测，连翘似有脱敏之作用，留有志者以究之。（３）肌表之疮疡。凡疮疡发于表者，多为毒邪久聚，营气壅遏，连翘功善解毒和营，散结滞之气，托毒于外，故每以连翘合当归、赤芍、红花、白芷等以治之，获效甚捷，此即《内经》所谓“火郁发之”之意。    ２?用于上部病变：连翘质轻，其气清扬，可上达诸窍，以散上部之邪热。故上部病变，每多选之，如配黄连、竹叶，可治口舌生疮；佐苡仁、木通，可疗口腔溃疡；合白芷、辛荑等，祛鼻渊头痛（鼻炎及副鼻窦炎等）；佐薄荷、蝉退、大黄等消散风热，愈目赤红肿（急性结膜炎、疱疹性结膜炎等）；加柴胡、黄柏、黄芩等，清彻聍耳（中耳炎）；使荆芥、防风、红花、赤芍等，消头面游风（过敏性皮炎）；同桔梗、甘草、射干等，散咽喉客热（急慢性咽炎等）；参石膏、薄荷、升麻等，止牙龈肿痛等等。不一一而举。    连翘的功用诚如《医学衷中参西录》所说：“连翘，具升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚，为疮家要药。能透肌解表，清热逐风，为治风热要药，且性能托毒外出，又为发表瘾疹要药，唯其性凉而升浮，故又善治头目之疾，凡头痛、目痛、齿痛、鼻炎，或流浊涕成脑漏证，皆能发之。”    ３?治疗在里病变：凡热入心营或窜血分，壅结不散，阻滞气机，腐肉化血，留于体内而为痈。连翘善通达十二经之血结，清毒散邪，和营调气，为内痈必选之品。依《金匮要略》之旨，创连翘大黄牡丹皮汤（连翘、大黄、丹皮、赤芍、公英、桂枝、黄连），治疗肠痈初起；组连翘山甲附子汤（连翘、山甲、附子、苡仁、败酱草、银花）治疗肠痈溃破或包块明显者，取效满意。重用连翘，合杏仁、荆芥、柴胡、黄芩、桔梗等，以治疗肺痈初起；用连翘、桃仁、山栀、桔梗、鱼腥草、射干等，治疗肺痈中期；以连翘、桔梗、鱼腥草、三七等治疗肺痈溃破期；以连翘配麦冬、五味子、杏仁、白芨、桔梗等，以疗肺痈恢复期。对于热壅肝脏之肝痈，常以连翘合柴胡、板蓝根、公英、赤芍、红花等治之，收效亦佳等等。其实，无论疮疡在表在里，其发病机理皆同，无非因卫郁营腐而成，只不过部位不同而已。连翘与其它清热解毒之品相较，殊无伤正之弊。故在治疗内痈之时，更显出其优越性。正如《本草经疏》所载：“痈肿恶疮，无非营气壅遏，卫气郁滞而成，（连翘）清凉而除热，芬芳轻扬而散瘀结，则营卫通和而疮肿消矣。”    ４?治下部病变：连翘可通达上下，无所不至。故不仅治上部病变为特长，下部病变，用之得当，其效也佳。常以连翘配瞿麦、木通、金钱草、车前子等以通淋，合土茯苓、地丁草、黄柏、川牛膝、苍术等以治下部疮疡等。诚如《本草正义》所说：“连翘能散热而泄，化络脉之热，《本经》治瘘疬疮疡瘿瘤结热，故以诸痛疮疡，皆属于热，而疏通之质，非特清热，亦以撤其结滞也。又心与小肠相表里，故治心热之品，皆通小肠，又能泄膀胱，利小水，导下焦之湿热。”　　    （二）清利肝胆祛湿热，阴黄阳黄并堪尝    连翘味苦性微寒，既可清热邪，又能利水湿，入肝胆二经，对肝胆之湿热疗效尤著，退黄作用可靠。连翘茵陈相配，其清热作用强于茵陈。故无论阴黄阳黄皆选用之。黄疸型肝炎（甲型、乙型、丙型等病毒性传染性肝炎），胆系疾患引起的黄疸等表现为阳黄者，每治必用，且依患者的表现不同而配伍各异。如病情初起，除见有身黄、目黄色泽鲜明，小便黄赤，多伴有发热、呕吐等。此乃肝胆湿热，内蕴少阳枢机不利所致，以连翘柴胡汤（即小柴胡汤加茵陈、连翘、大青叶、白花蛇舌草等）治之，获效甚速。因连翘等善清肝胆湿热，故此方亦可用于无黄疸型肝炎、胆囊炎等属肝胆湿热壅结者。如胁部疼痛明显，呕吐不止，大便干，腹胀等属少阳阳明合病　    第二卷２４８    　#### 者，予以连翘大柴胡汤（即大柴胡汤加茵陈、连翘、赤芍、白花蛇舌草、金钱草、郁金）。此方亦长于治疗无黄疸型肝炎、胆囊炎、胆结石等，皆能取得满意疗效。如见黄色晦暗如烟熏，身困乏力，腹胀呕恶，小便不利等水湿浸渍之证者，方用连翘茵陈五苓汤（即五苓散改为汤剂，加连翘、茵陈而成）。若表现为身黄晦暗不鲜，身困乏力，腹胀，大便稀溏，呕恶不能食，口不渴等中焦脾虚寒湿，宗仲景“当于寒湿中求之”、“宜服四逆辈”之精神，常以连翘茵陈理中汤治之（即理中汤加附子、茵陈、连翘）每获良效。    临床实践证明，连翘治疗肝胆疾病，其作用不仅为清热除湿，而且还具有保护肝体的重要作用，故常用于急慢性肝炎。如临床表现为右肋疼痛，肝肿大，心下痞满，口苦，饮食欠佳，转氨酶升高等，治宜解毒化瘀兼敛阴法，方用白丹汤（白花蛇舌草、连翘、丹参、五味子、郁金、田三七、白芍）。对球蛋白增高，表现为口苦、口臭、咽干，不思饮食，苔黄腻，或肝功能明显异常者，是毒邪较甚而正气受损的一个标志，以自拟解毒汤（连翘、大青叶、黄芩、柴胡、白花蛇舌草、田三七等）清热解毒，疏肝化瘀，扶助正气。连翘对改善肝功，促使病情迅速向愈的作用显著。如《本草经百种录》所言：“连乔（翘）气芳烈而性清凉，故凡在气分之郁热皆能已之。又味兼辛苦，    故又能治肝家留滞之毒邪也。”《本草经疏》亦云：“连翘《本经》虽方味苦平无毒，平应作辛，乃为得之，其主寒热、鼠瘘、瘰疬、结热者，以上述诸证，皆从足少阳胆经之郁有热而成，此药正清肝胆之热，其轻扬芬芳之气，又足以解足少阳之郁气，清其热、散气郁，靡不谬矣。”　　    （三）通调三焦利水湿，阳水阴水用无妨    正因连翘味苦而辛，颇具走散之性，且又入少阳而畅气机，入血分而散郁结，行三焦而调水道，自里透表、彻上彻下。故可外开鬼门，内洁净腑，使邪水之患自消。无论阳水阴水，若夹有邪毒皆多选用之。曾治急性肾炎患者，用单味连翘２０～３０克煎服，每日三次。结果发现，除水肿消失外，小便检查大部分转阴，足知本品对肾炎之确切疗效。亦可根据不同病情，辨证配伍。如急慢性肾盂肾炎，或急性肾炎，慢性肾炎急性发作期，辨属太阳病者，每以麻黄连翘赤小豆汤加减，以解表散邪，宣通水道。若已入太阳之腑，辨证属下焦湿热者，常以连翘配五苓散、五皮饮以加强清热之功。若属少阴热化者，则酌伍猪苓汤，以滋阴利水，清热解毒。对于慢性肾炎，在太阴者，每合理中汤化裁。属少阴者，酌情配伍真武汤、金匮肾气丸等。意在清心利肾、交通上下、利水退肿。同时还可减除附子大热之性，使其去性存用，更好地发挥治疗作用。病属少阳，三焦气机不通，症见小便不利而黄，口渴而干，呕恶不食等，每于柴胡四苓汤（小柴胡汤合四苓散）中加入连翘１５～３０克，其效尤显。对于右心衰或全心衰引起之水肿，辨属湿热壅滞，三焦气机不畅者，每于葶苈大枣泻肺汤或己椒苈黄丸中加入连翘１５～２０克，其效尤彰。对于病毒性心肌炎，早期表现为感冒症状，之后见心悸、气急、胸闷痛、身困无力，或身热不扬，甚则喘急气促，下肢浮肿者，多为湿热余邪久羁所致。此时连翘应首选，常合丹参、麦冬、沙参等益气和血，养阴解毒之品，以取本品强心利尿，清热解毒之功。    细考连翘用于急慢性肾炎，以取其入心肺、三焦等经，不但具有清热解毒，消肿散结之功，而且以辛散之性见长，善入三焦，调气和血，疏利水道。又因其凉而不寒，清热解毒而无伤阳之弊，利湿消肿少有损阴之害。因其味辛可通壅滞，微寒可除郁热，故可用于实证患者。又因本品质轻而苦寒不甚，故可伍扶正之剂而用于虚实夹杂之证。    若慢性心源性疾病引起的水肿，或因它病累及于心等，症见水肿明显，下肢为甚，甚或心悸    　    第二卷２４９#### 气短，呼吸困难；或兼夹郁热，而见口干、恶心呕吐，尿黄不利者，多为脾肾阳虚水泛使然，水湿久郁而生热，呈夹杂之证。每于真武汤中加入连翘，既可清热和中止呕，又可助真武汤利水湿，相得益彰。细究之，连翘于此时的功用大要如下：连翘可通达上下，畅三焦而通水道，使尿量增加，或水邪自里达表，而消除水肿，以减轻心脏之负荷。现代药理研究证明，连翘果皮中含齐墩果酸，故有强心利尿作用。同时，连翘又具有抗菌、抗病毒及增强免疫能力和抗炎等作用。心功能不全及慢性肾炎之患者，因机体抵抗力减弱，常招致外邪，形成感染而加重病情。连翘对已感染者可治之，未感染者可防之。再者，温阳利水药如附子、干姜、生姜等大辛大热之品，连翘可除其辛热伤阴，过用生火之弊。　　    （四）止呕清热以调中，新旧胃病可建功    脾胃同居中焦，脾升胃降，气机有序则诸病不生。若各种病因导致脾气不升，升降之枢失灵，多致胃气不降，或因胃热而致胃气上逆，或少阳枢机不利，干犯于胃等，致胃气不降反升，浊气上逆，必生呕吐。连翘体轻通达，足以解少阳之郁气，清其热而散其郁，和畅气机，入胃可清热，利枢机，可使脾升胃降，呕吐自止。小儿食积或成人伤食证，因食积壅内，久必生热，从而可见低热、腹胀、嗳腐吞酸、口苦等。连翘善清食滞之热而止呕吐，故保和丸中即有连翘。常以经方厚朴生姜半夏甘草人参汤加入连翘、枳实等，以行其气，消其积，运其脾，清其热，和其胃。对于胃热呕吐，症见呕吐吞酸、口苦等，常以橘皮竹茹汤加入连翘，或连苏饮中加入连翘，其效尤彰。即便久患呕吐，表现为呕吐反复发作，时作干呕，口燥咽干，似饥而不欲食，属胃阴不足者，连翘清热而不伤阴，常合麦冬、玉竹、沙参等，以滋阴养胃，降逆止呕。对脾虚胃实，寒热错杂之呕，症见心下痞满，呕恶不食，肠鸣、下利、口苦、苔黄、脉沉细者，每在半夏泻心汤中加入连翘、白蔻，以加强辛开苦降之效。若热病后期，脾胃虚弱，余热未尽，脾胃不和之恶心、呕吐、腹胀、不思饮食等，每于枳实栀子豉汤中加入连翘，以加强清热除烦、宽中行气之效。    多种慢性胃病，如慢性萎缩性胃炎，病程较长，究其病机，莫不与脾胃升降失常，虚实互见，寒热错杂有关。连翘质轻，性较平和，用之既能清胃热，又可升脾气。同时更有调气血之效。对久病入络，则更为适宜。常在辨证的基础上，随证而入。如胃阴亏乏，脾气亦虚者，每见胃中嘈杂，似饥非饥，似痛非痛，异常不适，难名其状，口燥咽干，食欲减退，恶心或呕吐，午后腹胀，形体日瘦，气短乏力，大便偏干，舌红少苔等，常于益胃汤合五味异功散中加入连翘，以滋养胃阴，健脾益气，和胃清热。肝郁脾虚证，胃脘胀满，甚或疼痛，引及两胁，嗳气纳呆，心烦易怒，大便不畅，病情易随患者情绪变化而波动等，连翘善清肝胆郁热，利枢机、疏肝气，又能清胃热，故每在柴芍六君子汤的基础上，配以连翘，以达疏肝理气之效。对脾胃气虚夹瘀者，症见头昏气短，四肢倦怠，胃中嘈杂头痛，饮食稍不适或气郁后疼痛加剧，甚至引及背部亦痛，腹满便溏，脉多沉涩，舌淡红暗紫，苔白、唇色黯等。常在六君子汤合丹参饮中将陈皮易连翘，以清热和胃，化瘀通络，多收良效。但连翘毕竟属苦寒之品，对于单纯脾胃虚弱较甚者，应慎用。　　（五）畅达血脉驱伏邪，经乱久感俱应选    连翘可鼓舞人体正气，畅达血脉，驱逐伏邪，宣散结滞。对于湿热久伏胞宫，致血脉不利，症见月经不调，赤白带下黄而臭秽，其月经量少色暗，或隔月而至，或一月数至，或前后不定期等。常用连翘配白芷、黄柏、桂枝、益母草、当归等，清热燥湿、活血通瘀。崩漏或月经过多，多因肝肾　    第二卷２５０    　#### 亏虚，冲任不固所致。但该病日久，每易夹瘀，血脉不畅而加重出血。常以自拟之补肾固经汤（川断、炒杜仲、侧柏叶、当归身、川芎、生地、焦艾叶、阿胶、焦蒲黄、制香附）加连翘、焦贯众以治    之。用连翘性寒合贯众清解血分之热，又可制约艾叶等之温，同时取其畅达血脉之效，而除经脉瘀阻，使气血同流。此即东垣所谓“散诸经血结气聚”，及《日华子本草》之“通月经”之说。    此外，对于感冒久而不愈，邪毒久羁不散，或易感外邪，经常反复感冒者，多为伏邪正虚所致。连翘除有散邪解表作用外，尚可鼓舞人体正气，驱逐体内伏邪。况连翘性微寒，故无论风寒风热，皆可选用，常与玉屏风散合用。风热者合银花、竹叶、荆芥；风寒者常合桂枝汤等；阴虚者又当伍玉竹、当归等；阳虚者以桂枝加附子汤。另外，本品还可驱虫，以连翘煎汤内服外洗，疗效甚佳。    综上所述，连翘功善清热解毒，清利肝胆，退湿热，除黄疸，通调三焦利水湿，止呕和胃，畅达血脉，通经驱伏邪，保肝护心等重要作用。是药清热而不伤阳，利湿而不损阴。不仅可用于实证。也常用于虚证。又因其性微寒平和，不独热证选用，寒证也可加入，重在随证灵活配伍。遣方之时，或舍其用而取其性，或弃其性而扬其用，或性用齐借，皆依证而定。譬如配寒药即用其寒性可清热，伍热药即弃其寒性而扬其用，从而发挥除湿利尿、强心等特长。药之禀性不同，各有其偏。故善用药者，必制其短而扬其长，才可药证相应，丝丝入扣，临证不谬，此其大要。    关于连翘的药理作用，现代研究认为：（１）抗菌作用：连翘浓缩煎剂在体外有抗菌作用，可抑制伤寒杆菌、副伤寒杆菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、白喉杆菌及霍乱弧菌、葡萄球菌、链球菌等。（２）止呕作用：连翘能抑制洋地黄对鸽静脉注射的催吐作用，减少呕吐次数，但不改变呕吐的潜    伏期，其镇吐作用及效果与注射氯丙嗪两小时后的作用相仿。它又能抑制皮下注射阿朴吗啡所引起的呕吐，故推测其镇吐作用原理可能是抑制延脑的催吐化学感受器。（３）连翘的果皮中含有齐墩果酸，故有强心利尿作用。（４）抗炎作用：连翘能抑制炎性渗出。（５）其它作用：有报道，连翘还有抗病毒，增强机体免疫力，解热，抗肝损伤等作用。另外，连翘还有较好的退黄作用，以及对乙肝病毒的抑制作用等，现代药理作用则无法解释，这为现代药理研究提供了新的课题，有待于进一步深入探讨。    经验方一、加味散偏汤组成：川芎３０克、白芍１５克、白芥子６克、香附９克、白芷９克、郁李仁６克、柴胡９克、细辛３克、蔓荆子９克、炙甘草３克、连翘１２克。    功能：祛风散寒，通络祛瘀，化痰利窍。主治：风、寒、瘀或痰瘀交加为患所致之偏、正头风痛。症见头痛时作时止，或左或右，或前或后，或全头痛，或痛在一点。多因感寒冒风，或气郁不畅而诱发。发则疼痛剧烈，或掣及眉梢，或有牵引；甚或目不能开，头不能举，且头皮麻木，甚或肿胀，畏风寒，有的虽在盛夏，亦以棉    　    第二卷２５１#### 帛裹头；痛剧则如刀割锥刺而难忍，甚至以头冲墙，几不欲生。    用法：上药加入清水５００毫升，浸泡３０分钟，文火煎煮两次，每次半小时左右。滤汁混匀，每日早晚饭后服。痛剧者可日服一剂半，分三次服下。    方解：本方系根据清代陈士铎《辨证录》中散偏汤化裁而成。方中川芎味辛性温，祛风散寒止痛，且又辛香走窜，可上通巅顶，下达气海，祛瘀通络，为主药。白芷、细辛、蔓荆子辛散上行，祛风散寒，加强川芎疏散之力，且有止痛之长；香附、郁李仁直入血分，以助川芎祛瘀之功，兼有调气之妙，以为臣药。柴胡引药入少阳，与连翘相合，载药升浮，直达头面，和畅三焦，况以寒性，可制约诸药辛温助火，清散久郁而生之邪热。白芥子引药深入，直达病所，且善清皮里膜外之顽痰，合川芎等之走散，以通窍化痰。白芍味酸性敛，以防他药辛散太过，又有缓急止痛之长，皆为佐药。使以甘草，缓解急迫，调和诸药。诸药合用，疏散风寒之中兼有通络祛瘀之功，疏达气血中又有祛痰通窍之力。且发中有收，通中有敛，温中有凉，调气而理血，相互为用，各展其长。又方中柴胡、连翘、香附、白芍兼可疏肝解郁，白芍、甘草又善缓急止痛；川芎善入肝经，行气中之血，故不但对感寒冒风而发者效佳，气郁不畅而致者，亦每有良效。    加减：若因感受风寒而发，可加荆芥、防风；疼痛剧烈，可加川羌活、元胡；阴血亏虚，可加生地、当归。拘挛掣痛，酌加南星、僵蚕、全蝎；若为血管扩张性头痛，宜加贯众；兼有高血压者，可加怀牛膝、桑寄生；兼有内热，可加知母、丹皮等。    二、固本止遗汤组成：党参１５克、白术１２克、黄芪２４克、山药１２克、陈皮９克、小茴香６克、菟丝子１２克、枸杞１２克、覆盆子１５克、肉桂４?５克、当归１２克、五味子１２克。    功效：补脾益肾，强关缩泉。主治：肾脾肺不足，肾关不固，下元虚寒之遗尿，无论小儿成人，久久不愈者，皆可选用。用法：同前方。方解：遗尿一病，不仅见于小儿，也常见于成人，尤其成人患此，往往羞于人言，忍而不治，给患者精神造成很大的压力。该病多与肺脾肾三脏亏虚有关。肾虚则关门不固，脾肺虚则无力约束，故小便自遗。方以党参、白术、黄芪、山药、陈皮补气健脾，肺脾双顾，肺气强健，宣发有度，津液四散。脾气壮实，运化有力，水液化津。菟丝子、枸杞、覆盆子、肉桂、小茴香补肾气，益相火，温下寒，肾气充实，命门火健，则下焦气化，关门复固，小便自约。当归暖中祛寒，润养补虚，既可防诸药辛燥，又能生血化阴，与参、芪等相合，气血双补。五味子补五脏，尤长于益肾及温下止遗，与肉桂、附片、陈皮等相伍，一散一收，散可促进气化，收可缩泉益气。配以覆盆子等缩泉约便之力倍增，伍以黄芪、枸杞、山药，与肉桂、小茴香相配，一滋阴，一温阳，补助肾气，阴阳双补。全方气血双调、阴阳双补，散收并用，肺脾肾三焦共治，机圆法活，尤适用久遗之病。    加减：一般夜间遗尿，应用此方不必加减。对年久不愈，体质较差者，可随证化裁。如伴有少腹不温、乏力恶寒者，加附片６克、芦巴子９克；手足心热、舌红口干，加山萸肉９克、熟地１２克，去陈皮；脘腹作胀，纳食减少，加神曲９克、砂仁６克；妇女腰痛，白带多者，加补骨脂９克、芡实１５克。    禁忌：对于邪热内留，郁迫膀胱，水液失约而致之遗尿，患者常伴见烦躁口渴、脉数有力，舌　    第二卷２５２    　#### 红苔黄者，当清宣郁热，非本方所宜。    三、补肾固经汤组成：川断１２克、炒杜仲１５克、侧柏叶１２克、当归身１２克、川芎９克、生地１２克、焦艾叶１２克、阿胶１０克、焦蒲黄９克、贯众炭１２克、连翘１２克、制香附１０克。    功效：滋肾养血，固冲止崩。主治：肝肾亏虚，冲任不固所致的崩漏、月经过多（包括子宫功能性出血）。用法：将上方加水适量，浸泡半小时后文火煎煮，３０分钟左右下火滤汁，共煎二次，另将阿胶烊化，兑匀，分温二服，一日一剂，重者日服一剂半，分三次服。    方解：崩漏及月经过多，多责之于肝肾亏虚，血海不盈，冲任不固而致。肾关不固，无力系胞，冲任不调，血下不止。肝主藏血，肝血不足，疏泄失常，又每致气滞。气为血帅，气滞又每致血瘀。瘀血阻络，经脉不畅，又加重了出血，形成恶性循环。是以方中川断、杜仲平补肝肾，以强肾关，冀肾关强健，开合有度，经脉血约。当归、生地、川芎、白芍、艾叶、阿胶，即经方胶艾汤，以四物汤养血和血，阿胶养血止血，艾叶温经暖宫止血，共奏调补冲任、固经止血之效。况方中生地性凉入血，以制艾叶之温，防火升而血动，二药相互制约，凉而不寒，温而不热，庶无生火凝滞之弊。焦蒲黄合贯众炭，寒温并用，止血而不留瘀，配以侧柏叶、艾叶，既可清血中余热，又可除凝于血分，且散胞宫之寒，扶正达邪。伍以制香附，行气散瘀，舒肝调气，使血行归经而不致有妄行之虞，更可防上药止血太过。全方合用，祛寒而不助火，散邪而不伤阳，止血而不留瘀，补肾而不腻滞，配伍精当周全，共奏益肾养血，固冲止崩之效。    加减：若见下血色淡，伴气短、乏力等气虚症状者，加黄芪２４克、党参１５克；如血色鲜红，脉数，舌淡红等血分热邪重者，加焦栀子１０克、仙鹤草１５克；出血较甚者，加三七３～６克冲服。    四、乙肝转阴汤组成：党参１５克、白术１０克、云苓１５克、女贞子１２克、白芍１２克、柴胡１０克、连翘１２克、白花蛇舌草３０克、生贯众１２克、丹参１８克、大青叶１０克。    功效：健脾益肾，解毒化瘀。主治：乙型肝炎或乙肝病毒携带者。方解：乙型肝炎，特别是乙肝病毒携带者，临床症状较少，甚或无明显不适，给辨证带来一定的困难。究其病机，多缘正气不足，邪毒内侵所致。邪毒久而不解，瘀阻经络，阻碍气机，又每致气滞血瘀。因此，其病机可概括为脾气不足，肝胆湿热，毒瘀互结。治宜扶正达邪。方中党参、白术、云苓健脾益气，脾健则运化正常，气血生化有源，正气强盛，自能抗邪外出。女贞子、白芍、柴胡滋阴柔肝，疏达气机，肝气通达，疏泄正常，则邪自去。连翘、白花蛇舌草、贯众清热解毒，合茯苓、白术则清热利湿，使湿热得化，邪毒得除。配柴胡则引药入肝，直达病所。丹参养血活血，合柴胡则通肝络，合白芍则养肝血、柔肝体。全方标本齐治，补泄兼施，寒温并调，疏散相合，故可治疗肝之病变。    　    第二卷２５３#### 　　加减：若大便干燥者，加虎杖１２～１５克；胁痛，舌有瘀斑者，加三七３克冲服，郁金１０克。急躁易怒，口苦者，加重柴胡用量，并加栀子１０克。若口苦、苔腻等，湿热较重者，加入茵陈、黄芩。    （邹克扬　编）　    第二卷２５４    　####

hhbffq 发表于 2024/1/22 02:56:03

    2干祖望    当代中医耳鼻咽喉科学的开拓者干祖望    干　千　俞无名　整理编者按　干祖望，上海金山人，是当今我国著名的中医耳鼻咽喉科学专家，现任南京中医药大学教授。１９７２年奉命筹建江苏省中医院中医耳鼻咽喉科，经干氏２０多年的辛勤劳作，终于将其建设成“全国中医重点学科”。在此期间干氏还亲自带徒７０多名，现均已成为各地的中医耳鼻咽喉科的骨干力量，由于干氏在教学、医疗工作中的杰出贡献，曾获江苏省人民政府“优秀教育工作者”称号。１９９１年获国务院颁发的政府特殊津贴。    本文重点介绍干氏在创建中医耳鼻咽喉科学七个方面的贡献，以及在发扬中医学中，善于古为今用，推陈出新，对四个问题的发挥。临证特色则重点反映干氏重视医案，强调查诊、问诊，尤其对于处理疑难杂症的四个要点阐述精彩。名案评析精选干氏１４个案例，分别应证他诊治耳、鼻、咽喉、口腔疾病的辨证思路和用方特点。医论医话则记录干氏的振兴中医学术的战略观点，以及他临证、学习、教学过程中的想法和看法，本文最后收录其经验方五首是他毕生临证经验结晶。    总之，细读全文，对于当今著名中医耳鼻咽喉科学专家干祖望的学术经验会有深刻认识。这对中医药工作者，尤其是中医耳鼻咽喉科学工作者，定会大有收益。    为人性癖耽佳句，语不惊人死不休。    ———杜甫《江上值水始海势联短述》干祖望，男，汉族。１９１２年出生于上海市金山县，５岁进南社四子（邵力子、柳亚子、姚石子、姚蓬子）之一姚石子家塾读书直至１８岁，在此１４年中干氏熟读了从《三字经》至《四书》、《五经》的古典文学著作，为以后深钻中医医籍打下了扎实的基础。    干氏１８岁至２２岁从浙江嘉善县西塘大名医钟道生习岐黄术。钟氏擅长喉、外科，干氏尽得其传。２２岁至４０岁干氏在金山、松江两县开业行医，４０岁至４５岁在松江县城厢第四联合诊所工作。１９５６年，干氏４５岁之际调入江苏省中医研究所担任整理中医古典文献的工作。两年后调入南京中医学院担任教学、医疗工作，至今仍未离岗，坚持正常上班。    １９７２年，干氏奉命筹建江苏省中医院中医耳鼻咽喉科，在筹建、成立、加强建设、扩充队伍、提高医学教学、临床质量工作中，尽自己的最大努力，作出了重大贡献。其中有在１９８０年    　    第二卷１７７#### 至１９８６年主办五期“中医耳鼻咽喉科师资培训班”，培养出不少医疗、教学方面的骨干人才。更难能可贵的是从１９７２年至１９９４年干氏亲自用中医传统形式带徒７０余人，当今不少已成为医疗战线高级人才，多数人已获正、副主任医师职务。干氏毕生著述丰盛，医著有《干氏耳鼻咽喉口腔科学》、《孙思邈评传》、《茧斋医话》等，学术论文约８０余篇。    干氏现为南京中医药大学教授、江苏省中医院主任医师、全国中医耳鼻喉科学会主任委员、江苏省中医耳鼻喉科学会主任委员。干氏主持的江苏省中医院耳鼻喉科被卫生部、国家中医药管理局确定为“全国中医重点学科建设单位”。    因干祖望教授在工作中的杰出贡献，１９８５年获江苏省人民政府“优秀教育工作者”称号并授予奖状及奖章，１９９１年获国务院政府特殊津贴。    学术精华一、创建中医耳鼻咽喉科学的七大贡献干祖望身为中医而第一次知道有耳鼻咽喉这个专科，是从１９３４年的张崇熙《东亚西医函授学院讲义》得知的。从此干氏即立志要创建中医耳鼻咽喉专科，经他一生不懈努力，理想终成现实。他对中医耳鼻咽喉科的贡献，最突出的有以下七个方面。　　    （一）把零星、芜杂、遗缺的资料缀补成一套完整的专科学著作    任何古今中外医学各个专科，都有一套完整的理论来作指导，诸如《内科学》、《外科学》、《妇产科学》、《儿科学》……。不过这些专科书，都是经过几百年甚至千年的历代从业者的积累    而成。但独独没有中医耳鼻喉科专业书籍，所以在知道西医有这个专科之后，干氏即立志入手完成这个艰巨的工作。    中医无此专科，故而所有病种，俱都散在于各科中，如耳鸣、耳聋、眩晕、鼻衄、过敏性鼻炎、失音……隶于内科；鼻疖、鼻窦炎、鼻息肉、化脓性中耳炎、乳窦炎……列入外科；代偿性鼻衄、梅核气……属于妇科；鹅口疮、扁桃体炎……归属儿科。至于喉科书，则多于雨后春笋，但具有理论水平者十不得一。尤其是清代的喉科书，作者素质不高，文拙字笨，非特无助于临床，而且多有误导。加之更有许多疾病，古人限于条件，失载缺述者更多。即使散见于高水平的各种文献中，也因时代关系而论点未必符合于临床。因而可知这样一个杂乱、残缺的东西，要整理出一部有系统、有实用价值的文献，难度不言而喻。但干氏竟然完成了在三四十年前可谓初具规模的《中医耳鼻喉科学》（长期连载在《新中医药杂志》），是难能可贵的了。之后，又写了：    １９５８年人民卫生出版社出版《中医学概论·喉科概要》１９８０年南京中医学院排印《中医耳鼻喉科师资培训班讲义》１９８４年人民卫生出版社出版《中医儿科学·五官科病》１９８５年南京中医学院排印《中医耳鼻喉科师资提高班讲义》　    第二卷１７８    　#### 　　１９８５年上海科技出版社出版《实用中医外科学·耳鼻咽喉口腔病》    １９８７年人民卫生出版社出版《（３版）中医学概论·耳鼻咽喉口齿科概要》１９８９年光明日报出版社出版，光明中医函授大学讲义《中医喉科学》１９９０年国家中医药管理局厦门国际中医培训交流中心排印《中医耳鼻喉科国际班讲义》    从１９９１年开始，把以上所有著作删芜添精，更将６０年临床经验心得，总结统一于１００多万字的《中医耳鼻咽喉口腔科学》。几年中又三易其稿，浓缩成５０万字的《干氏耳鼻咽喉口腔科学》。　　    （二）善于挖掘宝库    毛泽东同志曾谓：“中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。”诚是明智之言，但我们必须知道，宝库里的宝贝，不是铺在地上，谁都可以俯拾即是。它是深深埋在里面，愈宝贵的埋得愈深，只有用有心人的毅力和智慧来挖掘，才能到手。干氏６０年的苦心孤诣，总算挖到了一些。如：    １．《素问玄机原病式·六气为因·火类》第十七节：“耳鸣有声，非妄闻也。”干氏就刘河间这八个字中发掘出中医对震动性耳鸣的认识，从而深入探讨，临床实践，总结出一套合乎现代水平的中医学说。    ２．陈言《三因方·耳病证论》：“耳为听会之主，纳五音。外则宫商角征羽，内则唏嘘呵吹噫。”这里的“外则”是指气导，“内则”指骨导，从而知１２世纪的气导、骨导学说，因之两耳的听力，中医有中医的见解。    ３．刘河间《素问病机气宜保命集·大头论·耳论附》：“鼻塞治心。”从而干氏首订破瘀法处理肥大性鼻炎的新途径，因为破瘀药都入心经。    ４．《素问·阴阳类论》：“上下无常，出入不和，咽喉干燥，病在土脾。”干氏根据这一论点，就进一步探讨李东垣《脾胃论》，终于扭转了传统常规一味滋阴的偏见，代之以培土生金手法，使“不治之症”的慢性咽炎，成为易治之症。    ５．《温热经纬·疫证条辨·二十四》：“肺经之结穴，在耳中，名曰笼葱，专主乎听。”干氏根据此说，探索到由咽鼓管导致的耳聋，绝对不能依样画葫芦的用一般治疗耳聋的手段来处理。故而干氏对突发性耳聋（排除美尼尔氏病）取用宣肺；航空性中耳炎取用益气或理气手段。    ６．《疡医大全·奇病·五十四》：“咽喉生肉，层层相叠，渐渐肿起，不痛，多日乃有窍，臭气自出。”干氏根据它的论点与治法，即拟定了治疗干酪性鼻炎的极好手段，并在中医这个空白点上，增补了一个新病种。　　    （三）孙思邈式的中西医结合    干氏曾言：“中西医结合工作干了多年，的确出了不少成果。唯可惜的是‘西盛中衰’，主角都由西医来挑大梁。中西结合等于植物无性繁殖的嫁接一样，不论父本或母本都需选择其优秀精良者，否则决不能培养出良好的第二代。现在这个父本（或母本）里把最精髓所在的‘天人合一’、‘辨证论治’两个法宝，已淡到似有若无的地步，试问能结合出５０％的中医吗？这样下去中医只能安乐地、光荣地、体面地消失。”照这样说，干氏是反对中西医结合的，但干氏又称：“这段学习（指本人１９５３～１９５４年，在中央直属机关第二医院门诊部进修西医的耳鼻喉科），使    　    第二卷１７９#### 我掌握了现代化检查、诊断以及其他不少过去所‘未知’的知识，但并没有使我变成西医，却大大丰富了我的业务资本。”如此看来干氏并非反对中西医结合，而是反对这种“用夷变夏”的结合。那末干氏怎样来搞他的中西医结合？乃完全私淑１３００年前的孙思邈。那末孙思邈是如何结合的呢？是“你的，变一变，就是我的。我的绝对不允许你来扰乱甚至影响我的阵脚”。这种方法，干氏花了不少的精力去探讨，一部南京大学出版社出版的３０万字的《孙思邈评传》中，就重点讨论了这个问题。举例如下：    １．鼻甲肥大导致的鼻塞，干氏认为“微循失畅，鼻甲留瘀”。取用化瘀法治疗，岂非与刘氏的“鼻塞治心”中西医结合得很好吗？    ２．卡他性中耳炎，中医一向不知道这个疾病，通过西医的检查等抽液手段，我们认为是“痰潴听宫”，正和“惊痰堵塞窍隧”论点相符。    ３．声带闭合不密，不肥厚，不充血者，属没有外邪的失音。诚如张景岳所谓非“窍闭而喑也”，而是“内夺而喑也”。假如没有现代化检查，则张氏之言无从体验。　　    （四）发掘经方丰富耳鼻喉科去疾弹药    所谓经方，是指《伤寒》、《金匮》方而言。它取药精简扼要，疗效显著，故而也最能体现出辨证论治的精神。可惜近来多尚“时方”而疏“经方”。干氏整理出３０多首经方，大大丰富了耳鼻喉科去疾的弹药。更有价值的是予不尚经方的学者一个启发。兹简要介绍于下：    １．桂枝汤：凡过敏性鼻炎，狂嚏连绵，嚏后清涕滂沱，日必数作，遇寒更甚。局部粘膜苍白水肿，大量清水样分泌物，镜检可见嗜酸性白细胞增多，舌薄苔，脉浮者，用此方。    ２．桂枝去芍药加附子汤：用于严重的肺寒导致的多涕症、过敏性鼻炎、鼻塞不通。盖其虽曰肺寒，实则元阳首先无火，使鼻窍无温煦之气以养。所以用此方一面调和肺气，一面重振元阳。    ３．小建中汤，黄芪建中汤：清涕长流不敛的慢性鼻炎、多涕症和过敏性鼻炎属于虚寒型者，其病因大多是卫气不固，中气不足，阳气不振。被《医宗金鉴·名医方论》誉为“建立中气”的小建中汤正是一首特效方剂。我们为了加强它的疗效，可用黄芪建中汤。    ４．葛根芩连汤：慢性鼻前庭炎，虽似小恙，但因循几月，发作不休，也十分顽固。本方解毒清里，用于本病，疗效十分满意。    ５．白虎汤，白虎加人参汤：白虎汤，我们常用于急性咽炎外无表证而有热者，大多症见咽部疼痛，口中有臭气，口干喜饮，伴以灼热、烟熏、异物感，大便偏干。局检：咽粘膜弥漫性充血，色泽红艳。也可能出现扁桃体炎……大多为隐窝型或实质型。脉大、实、数有力，苔黄或灰而干。    此外某类型的大衄。局检鼻粘膜充血，大多数立特尔氏区粗糙，出血甚至溃疡。头部受震时都能导诱其再度出血。脉、舌及全身症状具阳明经热的见证。    其次白虎加人参汤，用于慢性咽炎的干燥津枯、充血红艳和鼻衄出血过多者两种病。其功效诚如《成方切用》之所谓：“白虎解热，人参生津。”    ６．甘草干姜汤：寒闭失音、寒闭喉风在北方或冬天较为多见。它是重寒直中肺经，于是言出无声。这两病，都起于俄倾之间，除全身性呈有虚寒症状，白苔、脉象沉细外，局检无所发现。所以治当以温中去寒之甘草干姜汤。    ７．麻杏石甘汤：本方对喉风，即急性喉炎，疗效显著。此外，亦适用于咽白喉等，用量必须增大。　    第二卷１８０    　#### 　　８．桂枝加葛根汤：桂枝加葛根汤，治太阳病，头痛发热，汗出恶风，项背强者。我们使用几例传染性单核细胞增多性咽峡炎，疗效尚佳。因其病状和本方的作用相符。    ９．五苓散：凡急慢性卡他性中耳炎，急性化脓性中耳炎之炎热症状已消失而脓性分泌物很多者，常用此方。头不痛，鼻涕多而色白，鼻塞不严重，嗅觉稍迟钝的鼻窦炎也常用之。此外，口腔病由湿浊内蒸，上熏清道者亦适用。    １０．真武汤：凡阳气衰弱，在五官科中以鼻病为多见，涕出清稀如水，淋漓不断，鼻粘膜苍白如纸，取用此方有立竿见影之效。    复发性口腔炎，日久不愈者，大多“中州虚冷”。通过《丹溪心法》口疮嚼化官桂和《谢映庐医案》下唇生疮案用椒梅附桂连理汤的启发，采用此方，效果也颇满意。    鼻衄大量失血，出现亡阳。采用此方温阳必须加用大量人参。１１．栀子柏皮汤：急性咽喉炎纵然病程日久的病例，也多为无虚有实者。对此凡主诉为有严重的疼痛、烧灼感，干燥求饮，或作痒，大便秘结，脉正常、苔薄黄。局检：弥漫性充血，但不一定严重。后壁淋巴滤泡增生，小血管暴露，呈网状散布均属本方的适应症。    １２．旋复代赭汤：本方具补气平肝，化痰降逆作用。癔性咽喉异感症，多因情怀不畅，肝气郁结，胃失和降，聚湿酿痰，痰气搏结而致，虽临床上还有半夏厚朴汤，但治此病降逆之功，远远不及此方。    １３．甘草汤，桔梗汤：二方为最有名的喉科常用方，惟后人总要加几味其他药配方使用。１４．四逆汤：鼻衄大量失血，突然休克，面色苍白，冷汗出，四肢厥冷，脉芤而沉细，终至伏而扪之不得，这是气随血脱，阳气告尽之象。此时唯一的拯危救急，就是四逆汤。但大多还须加以人参大补元气，使气旺而血自生。    １５．竹叶石膏汤：复发性口腔炎一般以中土虚弱，脾气不振，同时还兼有心、肺、胃炎等五志之火的存在，致虚实互见者为最多，此种的口腔炎，是有竹叶石膏汤最为合适。    １６．理中汤：复发性口腔炎中，很多是中宫虚冷所致。本方正以“分理阴阳，安和胃气”（引用《成方切用》语）的作用来治疗此病。因为中宫虚怯，非腐即烂了。理中汤正是帮助失去主宰的中气，重掌大权。    １７．防己黄芪汤：卡他性中耳炎的潴积物，中医视为败津腐液的痰。但一入慢性途中，必然伴以虚证。不论痰的潴积或气机虚滞，空清之窍的阻塞壅滞，势所必然。本方的作用也正是本病之必需者。    考本方四味药，关键在防己。“散留痰”、“散结气壅肿”、“利九窍”，而且“折茎吹之，气从中贯，故专以通，疏导为用”。故甚适合慢性卡他性中耳炎的所求。    １８．桂枝附子汤：寒性颞下颌关节炎、阴证颌骨骨髓炎，本方对这两病的初期很有作用。１９．百合知母汤，百合地黄汤：二方均用治一切慢性鼻炎，慢性咽炎，慢性喉炎的干燥严重者。微有不同者，挟有虚火者，宜百合知母汤。挟有胃火者，宜百合地黄汤。    ２０．甘草泻心汤：本方《金匮要略》主治“狐惑”，近人认为狐惑相当于白塞氏综合征，所以现在已广泛取用于白塞氏综合征及复发性口腔炎。    ２１．酸枣仁汤：对慢性咽炎、干燥性咽炎、鼻炎、萎缩性咽炎，还有某些耳聋、耳鸣、美尼尔氏病，尤其是伴有盗汗、失眠等，最喜用本方，或予以加减。    ２２．射干麻黄汤：治疗由咽喉炎引起的咳嗽，其特点是咽喉先作奇痒，然后咳即随之。    　    第二卷１８１#### 　　方取射干、麻黄、紫菀、半夏、款冬花共五味，大枣可有可无。不用五味子和细辛，但经常根据病情与证型而有所加减。    ２３．葶苈大枣丸：本方专用治鼻塞为主的慢性鼻炎，方仅两药，但力峻性猛，用于实证见效甚捷，考主药葶苈，所谓“独用葶苈之苦寒，入肺经以泄肺闭。辅以大枣之甘温，补脾土以和药”。符合《本草图解》的“入肺泻气，主肺壅上气”。    但葶苈毕竟是峻药，方中尽管有大枣缓和，虚人仍应忌用。２４．麦门冬汤：本方对慢性咽炎，咽部反射敏感，由于局部分泌物的长期刺激，常引起恶心、作呕的病者，是十分恰当的。    喻嘉言称此方为：“治胃中津液干枯，虚火上炎，治本之良法也。”其中人参与麦冬两味是主药，起到“人参甘温，大补肺气而泻火，麦冬甘寒，补益水源而润金”。慢性咽炎泛恶不明显者，去半夏。    ２５．泽泻汤：《金匮要略》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”如其改为“耳中有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，也未始不可。“心下”当然可以归纳于手少阴，“心寄窍于耳”，则与手少阴也有联系。“支饮”是脏腑病理变化过程中的渗出液，那么卡他性中耳炎的潴留积液，也不折不扣的是“支饮”。所以经常用以治疗初期的卡他性中耳炎，尤其是眩晕者，不过药味太少，只有泽泻、白术二药，故务必以加味用之。    ２６．黄土汤：长期、反复发作不休的衄血，血量不多，立特尔氏区完好无损，粘膜苍白。全身症状有身凉少温，腰酸，小便频数，精神倦怠，甚至黎明泄泻或浮肿。脉沉迟微弱。舌薄苔，质瘦而淡者，以黄土汤为最合适。    近来伏龙肝缺货，可改用赤石脂，虽然它的补中不足，但收涩有余，尚能代用。２７．泻心汤：此方在耳鼻喉科领域里用处十分广泛，可治一切化脓性的急性炎症，方中黄芩泻上焦火，黄连泻中焦火，黄柏泻下焦火。主要作用是“清热解毒”。    ２８．桂枝茯苓丸：本方作用活血化瘀，缓解症状。我们利用此种功能，作为声带息肉的消散剂，疗效较为满意。但是，取用时还得有所加减，凡血性息肉，加减无多。白色的加消痰药如昆布、海藻、瓦楞子、毛茨菇等，而甘草、桔梗则是必用药物，此方效用诚如高学山评语“盖取其渐磨”。    ２９．半夏厚朴汤：《和剂局方》加入大枣，称四七汤。取意于四味药，治七情病，故名四七。我们专用于梅核气，但疗效不太稳定。    ３０．甘麦大枣汤：本方除常用于癔性咽喉异症之外，还用于幻听症、幻觉症、癔性失音和癔性失听，疗效都较理想。现在安徽省蚌埠中药厂的“脑力静”，就是用７０％的本方，再加入３０％的维生素、甘油磷酸钠而成。湖北省武汉东山制药厂的“脑乐静”也是以本方作为主要成分。所以以上两药对神经性头痛，很有疗效。    《伤寒论》、《金匮要略》的确是经典著作，故成无己认为是：“仲景之方，最为众方之祖。”李东垣也谓：“仲景药，为万世法，号群方之祖，治杂病若神。后之医者，宗《内经》法，学仲景心，可以为师。”故仲景方，广泛地应用于耳鼻喉科病，并取得一定成绩，是毫不足怪的。　　    （五）填空补白    中医耳鼻喉科祖遗资料，既疏散而又零星，尤其是喉科除了失音之外，几乎全是空白。即　    第二卷１８２    　#### 使失音学说，也是朦胧而不着实际。原因所在，是缺乏局部检查。干氏挟其深渊的理论、丰富的经验、西医全套的检查手段，加之一心为耳鼻喉科事业的献身精神，故在对这专科的补白工作也做了不少。如：    １．把急慢性咽炎病因，概括成十个字：“急症风热痰，慢性脾肾衰。”既概括，更完整，临床上的确脱不出这个规律。    ２．干氏提出声门发声的机理的观点是：无形之气者，心为声音之主，肺为声音之门，脾为声音之本，肾为声音之根。有形之质者，声带属肝，得肺气而能震颤，室带属脾，得气血之养而成活跃，会厌披裂属阳明，环杓关节隶于肝肾。    又提出声音特性与脏腑的关系是：音调属足厥阴，凭高低以衡肝之刚怯；音量属手太阴，别大小以权肺之强弱；音色属足少阴，察润枯以测肾之盛衰；音域属足太阴，析宽窄以蠡脾之盈亏，肝刚、肺强、肾盛、脾盈，则丹田之气沛然而金鸣高亢矣。    ３．中医传统以“金实不鸣、金破亦不鸣”九个字作为治疗所有嘶哑之病的指导规则，是远远不能满足临床上的要求的。故而干氏晚年完成的《干氏耳鼻咽喉口腔科学》的第三章咽喉部、第二十节嘶哑与失音中罗列了：急性嘶哑或失音、女子临经失音、妊娠期失音、癔性失音、声带充血、声带水肿或肥厚、声带小结、声带息肉、声带血性息肉、声带粘膜下出血、声带血管瘤、声带闭合不密、声带麻痹、喉厚皮症、声带淀粉样病变、喉结核、喉麻风、喉关节炎及喉癌等十九个导致嘶哑的疾病。而且在每个病症，都有病因、症状、检查、辨证、论治的叙述。　　    （六）首次报道两个新病种    此所谓“新病种”，并非真正在现在才出现的新病，乃早已有之的疾病，但未被人重视及加以深入研究，往往与类似疾病糊里糊涂地未予分析出来而已。干氏发现及第一个人作出报道的一为多涕症，一为喉源性咳嗽。    １．多涕症：即鼻涕奇多，好发于儿童，以及衰弱的老人，久病元虚的病人也偶或患之。涕量奇多，拧之难尽，小儿更甚于冬令，老人及久病者，多于进餐之际。其唯一有别于鼻窦炎者，本病之涕为白而不黄。不过小儿涕潴鼻中时久，也能转成黄绿色。首次报道在１９８０年南京中医学院排印的《中医耳鼻喉科师资班讲义》中。    ２．喉源性咳嗽：首次报道在１９８９年光明日报出版社光明中医函授大学讲义《中医喉科学》中。谓此病特点，是咽喉作痒之后即作咳。咳时很不爽快，而且连续地咳，除非饮水，否则咳无休止，无痰。病程漫长，从几个月至几年。咳时自己也感到，咳的起点在声门之上。这种咳嗽为阵发性，每天常有好几次，严重的可以在一小时内咳多次。　　    （七）大量的论文    干氏健笔，在６０年中写了不少论文，内中当然以耳鼻喉科的占大半，已发表于国内（包括台湾）公开发行的期刊、杂志上约有８０篇左右。自１９８１年至１９９３年中，全国（包括台湾）弟子们及崇拜他的青年医师在全国（包括台湾）公开发行的期刊杂志上发表对干氏的治学手段、思想方法、学术观点、教学经验、临床经验的继承、探讨、研究、阐明、总结甚至批判的文章已有百篇左右。这些学术论文，对中医耳鼻咽喉科的发展起到推动作用。    　    第二卷１８３#### 二、古为今用、推陈出新，对中医学四个问题的发挥（一）调整三因学说三因学说，奠基者是张仲景，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》“千般灾难，不越三条，……”，已描绘出三因学说的轮廓。陈言上承张氏三条，并结合病证，重点讨论，认为“医事主要，无出三因”。乃撰写《三因极一病源论粹》，从而把它完整起来而具体化了。沿用了８个世纪的三因学说，很多已不适应于今天，确有重新安排的必要。现在应该是这样：    三因    外因    六淫二害    疠疫污染 内因    七情衰退 不内外因    先天性后天性    外来伤害    物理性生物性化学性放射性 内伤    劳逸过度饮食不节 过敏 这里必须加以说明。六淫：（略）。二害：六淫乃六气过甚。如无六气则一切生物即无以生存。而二害则只有危害，毫无一利于生物。故而与六淫的为害相同而本质上完全各异。    七情：（略）。衰退：衰退一款，古人在三因中尚未列入。现在而尚付阙如，则老年医学这门学科如何得能谈起。    外来伤害：（略）。劳逸过度：古人只有劳役所伤。劳逸过度则现在以物质的文明丰富，生活水平的提高而日趋严重。如其没有这项，那末退休综合征、肥胖病……等，将用什么理论去解释。    饮食不节：近来人民生活大大提高，在饮食方面也日益丰裕，恣饮滥食，无处不然，因之更应重视“不节”。　　    （二）补充四诊八纲为五诊十纲    一向誉为中医特色的体表诊断学作为准绳的四诊，在２０世纪９０年代的今天早已有不足　    第二卷１８４    　#### 之感，理应调整添翼。    今天的五诊是：望、问、闻、切、查。今天的十纲是：表里、寒热、虚实、标本和体用。阴阳：阴阳古以解释万物生化之源，是统帅着一切事物的偶像。它是“纲目”中的纲而不是目。四诊中的表里、寒热、虚实三者，是目，是归于阴阳来统帅的。把这纲与目等量齐观的置于同一位置上，是相当不妥的，因之调整后的十纲中，把它排除在外。    表里、寒热、虚实：（略）。标本：肯定为古人所遗漏。《素问·至真要大论》“六气标本，以不同”，《灵枢·师传篇》“春夏先治其标，后治其本；秋冬先治其本，后治其标”，《灵枢·本病篇》“先病而后逆者，治其本。……先病而后中满者，治其标”。这标本一纲在《内经》里一再强调它的重要性。张仲深（元代人）在《子渊诗集》中所谓：“欲探六脉致调和，曷审三因正标本。”李东垣在《试效方》展卷第一句话就    是：“夫治病者，当知标本。”根据张、李氏的语气，标本还是诸纲之首哩。所以我们有理由怀疑古人制订八纲时所遗漏。何梦瑶虽然也在《医碥》中把寒热、虚实、标本、表里和阴阳并列而归了队，但影响不大。我们今天应该欢迎它归队。    “体”，《易经》“故神无方而易无体”，其疏谓：“体，谓形质之称。”所以器质性病变属“体”。“用”，《论语·学而》“礼之用，和为贵”，它的含义可以理解为作用、功用。所以在这里凡功能性    病变称“用”。    范缜在《神灭论》中解释得很清楚，谓：“形者神之质，神者形之用。是则形称其质，神言其用，形之与神，不得相异。”佛家也有“体灭”与“用灭”之分。    在医学上第一人提到“体”、“用”者，李东垣。《脾胃论·五脏之气交变论》：“鼻乃肺之窍，此体也；其闻香臭者，用也。”    体用在十纲中的实用价值，主要是：“用”者，千方百计要在中药里求其去疾。“体”则可考虑手术，不过少数采用药治，也有一定的疗效。　　    （三）“中介症”    人和病，是客观存在的物质。既然是物质，当然要永恒运动，无限发展了。且看伤寒的传经，温病营卫气血的转移，还有什么热盛生风、血虚致燥、大汗亡阳、气随血脱……等等，都证明疾病是在运动而非静止的。可是中医在病机这个环节上，大多用硬梆梆一个“病因”来说明，一经认定，很少变化。对这个不足之处，我们应该替古人补上一笔。    在２０多年前，干氏就有这样一个想法：邪加人而致病，中间必然有其联系、变化、造成的过程，在这个演变过程中即先产生了“证”，继而出现“病”。这个演变过程，应该称为“中介症”。    这个中介症，隶属于“证”。中介症中又分为一级中介症、二级中介症与三级中介症三个层次。凡邪中人而病，并不明显地必须包括：正邪相搏、病理变化、病理产物等复杂的机制者，为一级中介症。如风、寒、暑、湿、燥、火、致敏原、瘟疫、急性意外创伤……等属此。    凡邪与人结合之后，经过复杂的正邪相搏、病理变化、病理产物之后而形成的症，或由一级中介症转化而来的病变，为二级中介症。其中如气滞、血瘀、痰饮、水气、郁结、脏躁、衰老……，以及由一级中介症转化而来的风证、寒证、暑证、湿证、燥证、火证……等等。    至于第三级中介症，它可以由二级发展而来，也可由一级直接而致（最典型的为严重的急性创伤）。其中如大汗亡阳、毒入心包、气随血脱、痉厥肝风……等等。    　    第二卷１８５#### 　　至于其中如何转变、机制等等的充实与完整，只能有待于大家的努力。　　    （四）辨证公式    一谈到辨证，中医哪一个不知道，但真正能运用它来治病，究竟有百分之几？因为自古以来，没有过一部书、一篇文章来介绍运用它的方法手段。书上写的、教师教的仅仅是它的作用、好处和重要性，独独未见介绍将它的公式应用于同类事物的方式方法。《中医名词术语选释》也仅仅是：“运用中医的诊断方法，对于病人复杂的症状，进行分析综合，判断为某种性质的证。”试问你读了之后能运用得起来吗？又谓：“例如患者初起头痛、身热、自汗、微恶寒、口渴、咳嗽、苔薄白、脉浮数等症状，经过分析、综合，判断为风温。”试问教初学者怎样来分析、综合与判断？直到自己临床了一段较长时间后，才面壁九年的自己摸索出一点，到晚年即可运用如意，但可是老至将死矣。几百年来就是这样。怪也难怪，辨证这玩意儿既无示教的模型，更无有形有色的操作方法。干氏为之深想苦思，终于解决了这个问题。以下是：临床“辨证”之初的思维时，最好的手段，是“逐项分析，综合取舍”法。此方法准确，易学易会，误差度小。具体是这样：    １?首先在脑子里拟订这样一份表格（表１）。２?把五诊得来的信息，逐项填入“症状”一格里（如表２～７）。３?选择（特别强调“选择”两字）适合的各种理论根据来解释症状的产生原因。这种理论根据的来源，包括《内经》、各家学说、常规定律及个人心得见解。也逐症逐项填入表内“理论根据”一格里。为什么强调“选择”？因为同一个证候，可以由不同性质的“证”来造成。例如同样一个腹痛，《素问·举痛论篇》中谓：“寒气客于小肠，故后泻腹痛矣。”而《素问·六元正纪大论》则称：“火郁之发，民病腹中暴痛。”再举一个脓肿的例子，《灵枢·痈疽篇》既谓：“寒气客于经络之中，则血泣，……故痈肿。”但又称：“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”你看，这两个截然不同的寒和热，同样可以适用于一个病种或同一个症，不选择怎行。就拿上面脓肿感染来说，凡是冷性脓肿———当然有它冷性的证，那末应该选择前一句。一般感染如疖痈———当然也有它热性的证，就选择后一句了。这就是选择。    ４?对每一个症状，凭“理论根据”来分析，作出单独的（只管本项，不管其他各项）、片面的初步印象，就填写在“印象”项中。    ５?然后把全部的“印象”汇集起来，用去芜存菁、去伪存真的方法来突出主证。６?许多印象，不可能清一色的趋于一致，甚至有自相矛盾者。应该用“取本舍末”的手段来取其本质而去其表面现象。古人的“舍脉从证”、“舍证从脉”就是这个方法。且看表５“脾不统血”的鼻衄中舌苔，我们就不睬他了。    ７?最后，作出总结性的判断，是什么“证”。    在这里有两点说明：其一，这里的“表格”、罗列、“填写”……并不是真正地采用实物，乃是在脑子里想的，古人称为腹稿。    其二，理论根据，不一定真正去找出典，可以取用常规的、常用的及自己的心得就够了。当然，是一定要合乎中医的理论，不能掺假、掺歪曲的，这是原则。　    第二卷１８６    　####　    第二卷１８７#### 　    第二卷１８８    　####　    第二卷１８９#### 　    第二卷１９０    　####　    第二卷１９１#### 　    第二卷１９２    　####　    第二卷１９３#### 临证特色一、保持书写医案６０年医案是古代的病历，病历则绝对不是医案。自１９２７年《丁甘仁医案》之后，到今天还没有一部真正的《医案》出版过。    医案中可以包括病历需要写的内容，但须用最精炼的文笔来完成，如《张聿青医案》、《金子久医案》、《丁甘仁医案》等最是典型之作。干氏因精通古文，所以写来颇具明清风格，舆论对他的评价极高。如：    干氏每看一病，必书医案。理法方药一应俱全，即使是极简单、极轻微的疾病，他也毫不含糊。也许是久练得道之故，如今他信手所书之医案，竟揉医、文、哲于一体，诗、联、骈于一章。读来不仅仅是精辟严谨的医学论文，还是情趣横生的艺术佳作（节录于１９８７年第３期《光明中医杂志》马东黎“干祖望印象记”）。    诊病精细过人，确诊之后，书写病案，字斟句酌，不但一笔一划，字迹清晰，而且讲究修辞，连标点也不错漏一个。他给我写的病案最后一段说“浮邪失表，兽困肺经。虽历一月之久，但仍宜宣之泄之。虽有亡羊补牢之叹，毕竟有桑榆之收。三拗汤主之”。真是确切得当，把病说绝了（照录１９８９年７月２２日《健康报》吴崇厚“干大夫的字”）。    １９８８年，受卫生部举荐，干祖望赴京为某高层首长诊病。望、闻、问、切、查后，已没有以往寻常百姓诊病时那样的滔滔言辞，而是挥笔写下一则医案：“坤德不充，中州失健，故而便多稀薄；冬令难温，舌布齿痕。中气一衰，卫气即失藩篱之职；细芥风邪，轻轻一叩，即有弱不经风之感。一劳即淫汗，既为卫气之弱，又为心火过旺之故，盖汗为五液之心液是也。因此，每月必有高潮，如尾生之守信。同时案牍劳形，离火必旺，责是口疮复发而独多于舌体。咽干求饮，饮水喜凉，所以一临朔望必剧发一次，事亦在情理之中。……总之，脾土内怯、属虚，证之本也。心火暗烁、属实，证之标也。治此证须标本兼顾。但刻下以治标为主……”洋洋洒洒数百言，读来琅琅上口，妙趣横生，令人拍案叫绝。中看也中吃，干老的一纸处方，亦治好了首长之贵恙［照录香港，１９９３年３月号《紫荆杂志》总３０期，吴新化“恩科状元干祖望（下）”］。    至于疗效如何？也有报导。１９９３年５月《中国大广角》吴晶：《某某复出之后》文章中谓：“当这位记者关切地询问到他的身体时，回答‘我现在身体很好。按西医的说法是咽喉炎。后    来经中医看了，只吃了三个月的中药就好了。’”    日本医者称“读书家、诗人”的干氏（见日本株式会社日中医学社隔月刊１９８６年第四期《新中医研究》１～３页），他善于巧妙利用他的古文根基，尽量扬其所长而致力于书写医案。如对一位航空性中耳炎写的“九霄奋迅，肾窍乏适应之能；万里扶遥，笼葱失听聆之职。考六腑以通为用、七窍持空以求。取通气开窍一法，方从流气饮一型中化裁。”（节录１９９４年第５期《辽宁中医杂志》徐轩“我师干祖望与医案”）　    第二卷１９４    　#### 　　总之，干氏医案诚如他的一位弟子所言：“腾蛟起凤，学士遗风。在临证中一病一案，案案无雷同，数十年如一日。恃其华丽的词藻、畅达的笔调、广阔的思路、巧妙的构思、精辟的论述，使医案百读不厌，表现出其特有的风格。在临证中急就成章，可谓倚马七步，写来确实非易。”（照录１９９０年第２期《北京中医》陈小宁“干祖望教授的医案特色”）    二、善于查诊中医向少检查，但干氏特别重视检查，所以他的诊察台上除绝不谈西医理论及不用半味西药之外，所有现场完全是一个西医场面。他的诊断“辨证”，也参用检查获得的数据来做重要参考。    用他的话说，是“你的（指西医），变一变，就是我的”一套来利用西医的检查，但始终严格保持其中医特色。    例一，检查鼻子通气好不好，大多取用药棉拉出“丝”来放在鼻孔口，观察其颤动与否。干氏称之为“纩测”。在病历上也是写“纩测良好”、“纩测不佳”及“纩测不通”。这纩测一词，我们不懂，问西医更莫明其妙。但干氏却大有道理。原来《礼记·丧大纪》有“疾病，……属纩以俟绝气”一言，就是用新的丝绵，拉成细条，放在人的鼻孔上，以探测通气情况。    例二，我们日常检查鼻腔、鼻甲肥大者常用１％～２％麻黄素溶液来收缩鼻甲。干氏则不喜欢西药，常令病人在第一次检查记录后，疾趋几百步或攀登楼梯几次，如为儿童令他跑上几个大圈，然后作第二次检查，可以观测到收缩良好与否。若为鼻甲留瘀者，其效果大大超过麻黄素。    三、重视问诊干氏对问诊，十分重视，所以他每一病号所费的时间，光是问病就可占去其１／３。除了一般常问之外，更有为人所不加注意的提问。    问病口干。必问干的程度，要不要喝水求润，一般脾虚的慢性咽炎，就是不太需要喝水的，肾虚则喜饮了。进一步再问饮量多少？以及喜凉的、温的、热的？甚至要喝冰凉的或沸热的？因为这点却是寒热、温凉、虚实的辨证良好而可靠的根据。    问大便稀溏，一般至多问及稠度、次数、腹中有无痛感，甚至有无臭气。但干氏则追问用几张手纸可以擦净肛门？因为擦用的手纸多少直接联系到脾虚的程度。    问耳鸣，必问其是“———型还是？……型？”前者为持续性，后者为有节奏的哄鸣。这是辨别非震动性与震动性两种绝对不同的耳鸣最初级的鉴别。    问失眠必问“在上半夜还是在下半夜”？或“通宵迷迷糊糊，似醒非醒”。盖上半夜实证多于虚证，下半夜虚证多于实证，通宵者属虚无实。    问耳鸣，必问对外来的噪音能否接受？如听到外来噪音耳鸣声即小而低；或白天不鸣黑夜即鸣者为能够接受。凡一听到噪音，鸣声相应加大，甚至心中烦躁者为不能接受。这又是实证、虚证有力的辨证根据。干氏更把张介宾的“暴鸣而声大者多实，渐鸣而声细者多虚”（见《景岳全书·耳证》）一言，加以补充与阐明。干氏认为张氏所称的“声”，是指音调而非音量。如其误作音量则大错而特错了。    　    第二卷１９５#### 　　干氏这种发明，普遍用于临床，确有一定的指导意义，和“怪病思痰”、“治风先治血”……等经典以外的定律格言可同日而语矣。    四、处理十分复杂的疑难杂症干氏处理复杂迷离的疑难杂症，颇得心应手，十愈八九。从他的两篇文章来说明，可以得窥全豹了：    应付疑难杂症，主要的是掌握以下四点：第一点，首先不要重视现象，如咳嗽的不必泥于咳嗽、失眠的不可泥于失眠、头痛的不必泥于头痛……。“见痰休治痰”、“出血不止血”，正是处理疑难杂症的钥匙。理由很简单，中医是治“证”而不治“病”。例如《王旭高医案·吐血门》，治吐血基本上都非止血药，即使人们必用的炭，在３９首处方中仅有１３首出现，而且许多方中仅有一味，占全部方剂中的１／３。尤其是尤姓的七诊处方，没有什么直接止血的药味，真名符其实的“出血不止血”。它的形式固然如此，而其精神确是真正掌握了辨证论治。    第二点，务在多读书。因为从历代中医古籍中都可以得到灵感。仅凭你几尺枯肠，是搜索不出灵感的。治疗疑难杂症，全部领先特殊的灵感。例如我也遇到过这样一个病号，鼻粘膜苍白，滂沱清涕一如自来水，见风寒即倍形严重。脉细，舌苔薄白，人亦喜暧恶寒。从脱敏汤到桂枝汤甚至附桂八味，治来一无效果。正困厄于江郎才尽无能之际，忆及《续名医类案·中寒》第三例病案，得到了启发灵感，取用葶苈大枣汤合人参泻肺汤去人参，药仅五剂，霍然而愈。    第三点，必须深入明察、分析以前的治疗经过，包括西医的在内。这样既可明了用过而乏效的方药，不使走重复之路。但更须要分析当时的病情背景。又可窥得药后反应而将得到反射出许多足供刻下辨证的极好根据。还可分析出由于错误的治疗所造成的“？”，而且错误的治疗导致疑难症者很多很多。所以古人常有“不死于病而死于药”的感叹。    第四点，一般疑难杂症中的“戏药”病，占有相当比例。“戏药”见清代赵廉《医门补要》上卷，谓：“有病日久，初服此医之方一二剂，颇效，再服则不效。又延彼医，不问药对症与不对症，初服一二剂亦效，再服又不效。及屡更数十医，皆如此。为戏药，终不治。”赵氏虽然准确地认识了、提出了这个病，可惜对病因、机制及治疗，只字未提，仅仅留下了一个悬案。笔者的对付，是实证，学游击战战术，打一枪换一个地方，也就是每一次复诊换一套方药。虚证，当要大补元气，可以视为轻症的“离魂症”。但在这时虚实之辨必须明确，否则出入太大，为害也大（节录１９９４年９月《江苏中医》干祖望“应付疑难杂症”）。    对一个疑难杂症，就是靠你善于捕捉特点。可惜的是这种特点在粗心眼儿的人是视而不见的。关于捕捉疑难杂症的特点，自古以来，谈者不乏其人，可惜的都未能好好关心而已。即使你也予以关心，但决不可能比亲身体会的印象特深。余虽专业耳鼻咽喉，但对所有疑难杂症，却有特殊兴趣。    一税务局青年职员，奇寒七载，冬天重裘难温，坐在暖气室内不能出门一步，夏天不能吃西瓜，尚须于无风无冷处度过盛暑。今年初诊在新春之际。一翻七年来病历，都是细辛、肉桂、炮姜、附子、鹿角胶、鹿茸……之类，但总难生温，不过一周而不进此药，却寒冷难以度日。望诊则面白无华，较为消瘦，脉细，舌苔质俱白。惟一特征，两掌心烧灼如焚，十分难受，试握体温　    第二卷１９６    　#### 计，为３６?７度。因之即回忆起《续名医类案》卷六的“恶寒门”中戴思恭用大承气汤、李士材用银花汤治愈了两例冷得出奇的奇寒怪病。现在捕捉到掌心烧灼一个特点，肯定为真热在内而假寒在外之证。但为了审慎起见嘱他明天再来。藉此一个宵夜，将《续名医类案》吃透精神。翌日裁方取用葶苈大枣汤。两剂入腹，重盖的大棉被揭去了两条。五剂药后，病者自谓“全身舒服而温暖”了。复诊取白虎汤，一无成效。再三思维，葶苈大枣汤是大泄肺经，肺主皮毛，久困之热，通过玄府而逐出体外，白虎主清阳明，所宣泄者，不落门径。此后取用宣肺清热，终以玉屏风散调理而愈。    客岁一位八旬的水利部离休高干，口腔糜烂多年，近年口水如涌，疼痛并不明显，但烧灼感十分严重。片片白腐假膜软而厚，间隙间粘膜轻度充血。用了不少清热解毒剂，一无成效，而且日趋厉害。曾用过犀角地黄汤，开始一两剂明显改善，三四剂后又严重如初。其惟一特点，口中臭味严重，但无一般的臭气，呈浓厚的腥味，就捕捉住这个腥臭，即可证明是虚寒证，斗胆改用附桂八味汤，药仅三剂，病去其大半。之后以金匮肾气丸调理而愈。    以上两例严重的疑难杂症得以轻取告捷者，完全得力于捕捉。前者捕捉住掌心烧灼，后者捕捉住臭呈腥味。《宋史·张焘列传》有“自古未有人不知敌人之情而能胜者”，这掌心烧灼与臭呈腥味，正是忠实反射出来的“敌人之情”。而且这种敌性也好、病性也好，它总有或明或暗甚至不太见到的特点暴露出来，诚如《文选·晋纪总论》所谓“潜谋虽密，而在机必兆”，主要就是要看你有没有本领去捕捉（节录干祖望《茧斋医话·捕捉》）。    名案评析一、两例卡他性中耳炎不同处理　　例１：钱某某，女，４４岁。    初诊：１９８５年３月４日。主诉：感冒引起左耳失聪闭塞，听力下降，自声增强，伴以耳鸣。西医诊断为卡他性中耳炎。检查：左鼓膜完整，稍有下陷感。伟氏偏左。舌薄苔，脉细。医案：邪侵笼葱，始失一表，暂取宣泄与升清。麻黄３克、杏仁１０克、甘草３克、升麻３克、葛根６克、陈皮６克、半夏６克、茯苓１０克、菖蒲３克。５剂。    二诊：３月９日。主诉：进药４剂，听力即有所提高，已能听到手表声。鸣也轻些。检查：左鼓膜稍有潮红。舌薄苔，脉细。医案：久困之残邪一除，清升而阴霾必散，故听力回升，聊啾趋息。不过腐津败液，滞潴听宫，亟须一肃。踵进王氏二陈汤。    白芥子６克、陈皮６克、半夏６克、茯苓１０克、升麻３克、葛根６克、菖蒲３克、路路通１０克、甘草３克。５剂。    　    第二卷１９７#### 　　例２：高某某，男，４８岁。    初诊：１９８５年１月３１日。主诉：西医确诊为卡他性中耳炎。粘液屡抽屡积。吃过中药后，头痛缓解，听力回升，耳鸣也逐渐式微。    检查：右鼓膜浑浊，光锥存在缩短，有穿刺的疤痕。左鼓膜轻度潮红。舌薄苔，脉大。医案：卡他潴液，乃败津腐液之停留，抽而复积，当然炎症使然。但长期循环不已，则显然土不制水所致。    党参１０克、白术６０克、茯苓１０克、陈皮６克、白芥子６克、苏子１０克、车前子１０克、甘草３克、葛根６克、菖蒲３克。５剂。    二诊：２月７日。主诉：两周来病耳（右）未抽积液，有些胀感。健耳（左）也有一些闭气及胀。听力下降。检查：同上诊。舌薄苔染灰，脉平。医案：败津腐液，虽不若囊者之无限酿积，但亦未有明显吸收。再步原方。党参１０克、茯苓１０克、陈皮６克、半夏６克、白芥子６克、苏子１０克、天竺黄６克、胆星３克、葛根６克、菖蒲３克。５剂。    三诊：２月１６日主诉：三天前，耳中作痒，很不舒服。之后听力即逐渐恢复，憋胀全消。检查：鼓膜（双侧）正常。舌薄苔，脉平。医案：《内经》无“痰”症，中医无卡他一词，以理推揆，黑箱结论，取消痰药，显效已来，为巩固计，用六君子汤合参苓白术散以扫尾。    党参１０克、白术６克、茯苓１０克、白扁豆１０克、陈皮６克、半夏６克、米仁１０克、山药１０克、葛根６克、菖蒲３克。５剂。    ［评析］　卡他性中耳炎，是由于耳咽管堵塞所致。中医认为“肺经之结穴笼葱在耳中，名曰笼葱，与主乎听”（《温热经纬》卷四）。一旦肺经受邪，蒙蔽笼葱，就会出现各种耳病。所以本病初起，不论属寒属热，均应宗刘河间“耳聋治肺”之法，先从宣肺邪为治。若进一步引起积液，《冯氏锦囊秘录》谓其“浊阴遮闭其窍，外声不能入内”。属于痰饮范围，治疗当然从痰入手。    例一患者由感冒引起，邪困笼葱而病，治疗用三拗汤加以疏风宣肺、升清回聪。例二患者发病已久，无明显外邪，而且积液为主，故用六君子汤加味健脾化痰，开窍回聪。两者同为一病，由于病机不同，治法亦异，体现了中医辨证论治、同病异治的特点。    二、理气化瘀法治耳聋案张某某，男，３８岁。初诊：１９８５年４月１８日。主诉：右耳以爆竹震聋，时历两月。从此即鸣响不息，耳边有外来噪声，则耳内倍觉不舒。西医诊断为“燥炸性耳聋”，经治无愈意。    检查：右鼓膜完好，标志清楚、音叉测验正常。舌薄苔，脉有弦意。　    第二卷１９８    　#### 　　医案：巨响惊魂骇魄，肝藏魂，肺藏魄，肺胆之经绕环耳外，肺穴之笼葱寓耳中，从此而鸣聋俱作，亦合乎情理之中。责是理气化瘀，正是对策手法。拟《窦太师疮疡经验全书》诸流气饮化裁数味以应。    黄芪１０克、枳壳６克、木香３克、乌药１０克、桃仁１０克、红花６克、大腹皮１０克、苏梗１０克、葛根６克、菖蒲３克。５剂。    二诊：４月２５日。主诉：进药后，鸣响大减，耳内也很舒服。原方原量又进５剂而痊。［评析］本例是由爆炸声引起的耳聋。中医认为肝经循环于耳外，肺经笼葱结穴于耳中，且肝藏血藏魂，肺主气主魄。所以本案的发生是因惊魂骇魄，肝肺俱伤，气滞血瘀所致。    所选方药，则古为今用，师古而不泥古，宗“流气饮”而出“流气法”。灵活变通，达到活血化瘀，理气宣通之意。理法方药似成法之外，但又在情理之中。    三、“冲击”法治耳聋案李某，男，５０岁。初诊：１９８５年８月３０日。主诉：在旅途中左耳陡然失聪，嗡嗡鸣响，听力下降。两个月之后，耳鸣由微转亢。血压正常，大便偏稀。    检查：音叉试验：任内氏：左耳气导大于骨导；施瓦伯氏：左耳缩短；韦伯氏：偏向右侧。舌质淡红，苔薄白。脉平。    医案：征途劳顿，起居失常，致气血违和，阴阳失济，浊阴蒙蔽清道。治用升清开窍法。意在“挥戈一击”。    升麻３克、柴胡３克、马兜铃６克、丹参１０克、茺蔚子１０克、菖蒲３克、路路通１０克。５剂药后，耳鸣大减，听力上升。后以原旨调理４０剂，鸣息而痊。［评析］　经曰“清阳出上窍，浊阴出下窍”。若因饮食劳倦，寒温不适，七情内伤而致脾胃受损，则升清降浊功能紊乱。清阳不升，浊阴必然不降而上潜，于是五官诸家被浊阴之气弥漫笼罩，使清窍致病。所以一旦耳窍被蒙，易耳鸣耳闭。本案病因旅途中陡然耳聋耳鸣，时历两个月，耳鸣由微转亢，说明阴霾蔽阻日愈加剧，所以用重剂升清升阳之品以“冲”散阴霾，“击”发阳气。方中升麻、柴胡升清化瘀。菖蒲、路路通开窍通络。马兜铃宣通肺经之耳中结穴笼葱。丹参、茺蔚子养血活血。全方共奏升清化浊，养血通窍之功，使阴霾消散、气血调和、鸣聋自愈。每观一般庸工俗手，一见耳鸣耳聋，一概六味地黄或耳聋左慈丸进投，真是害人不浅！    四、苦寒直折法治鼻窦炎案鲍某某，女，１２岁。初诊：１９８５年２月２８日。主诉：（由母代诉）从４～５岁开始，即鼻涕奇多，夏轻冬甚。平时易感冒。检查：双鼻甲不肿大，鼻粘膜充血，中下鼻道有脓性分泌物潴积。舌质淡胖有齿痕，苔薄    　    第二卷１９９#### 白。脉小弦。    医案：滂沱脓涕，起自童年。虽寒暑八度迎送，并不以年岁之齿增而得减。常规处理，不外苍耳子散，如此治疗合度，效果难言。今拟大攻大补，可获费长房缩地之效。    龙胆草３克、山栀１０克、辛夷６克、白芷６克、薄荷６克、苍耳子１０克、黄芩３０克、芦根３０克。７剂。    此方进后，黄涕很快即少，量也减到正常。之后又投以玉屏风散合参苓白术散十多剂而告痊。    ［评析］　干氏此法，在理论上说不是正规的，正规的处理，当然为苍耳子散。但如此则诚如所谓“治疗合度，效果难言”。    五、补气温肾治疗多涕症案张某某，女，４岁。初诊：１９８５年２月１４日。主诉：从小即有气管炎，容易感冒，甚至每月必发，多则一日数次。严重时哮喘、气促面青。平时多咳多痰，夜间盗汗及尿床。涕量奇多。    检查：左立特尔氏区粘膜粗糙。舌薄白苔，质淡红。脉小。医案：童年禀赋不充，脾肺双双内怯，治取峻补。紫河车粉３克（吞服）、黄芪１０克、白术６克、防风６克、乌药６克、益智仁１０克、川贝粉２克（吞服）。    上方连进２２剂，哮喘、咳嗽、清涕、盗汗得止，痰量减少，唯多饮多溺。仍取原方加升麻３克、党参１０克，又连进１０剂而痊。    ［评析］　本例患儿哮喘、遗尿、盗汗、涕多、渴饮、容易感冒，为脾肾功能失调，气虚不固，津液代谢障碍所致。治宜温补肺、脾、肾三脏。方选玉屏风散合缩泉丸加减，中有紫河车，乃血肉有情之品，补精养血，益气补阳，为峻补之品，黄芪、白术健脾益气固表，配防风以升阳达表。乌药、益智仁，温下焦之寒，川贝粉以加强止咳化痰之功。    一个涕多如涌的疾病，既未用常规方苍耳子散，又不用鱼腥草、鸭跖草等消涕之品，又可反映出中医的“治证不治病”的特色。    六、温肾法治清涕奇多案李某某，女，５８岁。初诊：１９８３年４月１０日。主诉：近年来鼻涕奇多，或如清水，或似糜浆。头晕目眩，稍遇寒冷则诸病倍增。曾多种中西药物治疗，效不明显。    检查：鼻粘膜淡红，鼻道内浆液性分泌物较多。舌薄苔，质嫩、胖。脉细。医案：涕溢于上，原为土不制水。寒生于下，理应壮其阳光。幸得舌净脉静，正可补之敛之。肉桂３克、太子参１０克、诃子肉１０克、益智仁１０克、山药１０克、乌药６克、鱼啮石２０克、　    第二卷２００    　#### 百合１０克、白芷６克。５剂。    服药５剂，涕量明显减少，头晕缓解。原方稍事增损，又进１０剂，诸症告除。［评析］　考鼻涕为人体五液之一。人体五液：汗、涕、泪、涎、唾，虽各为五脏所生，但均有赖于脾之运化、肾之温煦，方能分泌适度。《素问·脉要精微论》谓：“水泉不止者，是膀胱不藏也”。故尿频责之肾阳不足，膀胱不约。然肾阳虚衰，气化失职，五液亦皆可为病。因此，干氏在临床见有耳鼻咽喉分泌物清稀量多者，常从增强阳气、固摄作用出发，取温肾法，方如附桂八味之类。若见清涕滂沱者，竟取缩泉丸。    缩泉丸见于《妇人良方》，治下元虚冷，小便频数或白浊、遗尿。《医学启源》则谓其能“治人多唾”，举一反三，用于敛涕亦非越规。方中益智仁温补脾胃、固精涩尿。乌药行气，山药健脾，均能助肾气化水。另用肉桂、诃子、鱼啮石，意在加强温肾敛涕。太子参补脾。白芷引诸药上行鼻窍。唯百合一味，乍看费解，实则为从阴中求阳，取其养阴以助益气也。使用本方辨证要点，为鼻窍分泌物清稀，色白不臭，量多失制，舌质不红。    七、凉血止血法治鼻癌出血案黄某某，女，８５岁。初诊：１９７９年１１月２０日。主诉：患者自３０多年前发现左侧鼻翼有一红斑，一直未加重视。近两年来，左鼻腔经常不通气，并流血水，红斑也渐渐糜烂、发痒，范围日趋扩大，疼痛由轻转重。活检报告为“鳞状基底细胞癌”。做过放疗及化疗，近在观察中。    检查：左鼻翼有蚕豆板大小的肉芽，紫黑色，粗糙不平，有臭气，活动性出血。颈部扪到淋巴转移。舌薄苔，脉弦。    医案：癌肿已届晚期，叹无回天之术。所幸者舌有薄苔，胃气未绝；脉未弦动，正气尚存。不过斯人斯疾，已抵穷途，虽师鲁阳之挥戈，能否日返三舍？方取抗癌解毒，凉血止血法。    菊花１０克、夏枯草１０克、白花蛇舌草１０克、蚤休１０克、山豆根１０克、石上柏１０克、龙葵１０克、茜草１０克、太子参１０克。１５剂。    外用黄连膏。二诊：１２月１８日。主诉：服上方一个月，疼痛轻些，臭气已少，出血基本已止。痒仍严重。检查：基本上与初诊相同。舌薄苔，脉小弦。医案：不治之症，后顾茫然。改取扶正抗癌一法，不过挥戈返日，以尽医责。原方去太子参，加党参１０克、黄芪１０克，黄连膏续用。    ［评析］　八旬老人，身患癌症，且已晚期，可谓不可药救也。但医有割股之心，怎能坐视。本例医案，是“辨病”与“辨证”相结合，抓住病人整体情况和局部病状，选用多种抗癌解毒和扶正药物，寓抗癌于凉血之中，容补虚于解毒之内。仅治一月，后果当然难以得称人心，但目前现象上似乎出现回旋之机。    　    第二卷２０１#### 八、白虎汤治慢性咽炎案孙某，男，６０岁。初诊：１９８７年８月４日。主诉：咽喉干燥无液，狂饮以求润者，为时已多年。有粘痰胶结于喉壁，难以外豁，故而频频清嗓不已。    检查：咽后壁淋巴滤泡增生，粘膜干燥如纸，有浓痰附着难脱。医案：旱魃难驱，咽焉得润。玄武不至，那得不干，当益水生津。生石膏３０克、知母１０克、玉竹１０克、乌梅１０克、女贞子１０克、旱莲草１０克、生地１０克、白扁豆１０克、麦冬１０克、甘草３克。    ［评析］　以上一例，经过四次治疗，初、二、三诊基本维持原方，病态基本上得到消失，第四诊（即最后一诊）更用玉女煎，终以治疗痊愈。每多庸工俗手，一听到慢性咽炎，即考虑的不是六味地黄，即百合固金，在概念上固然是“循规步矩”，可以辨证来说，那是大错而特错了。如其丢弃辨证来说，一个慢性咽炎，更其是“多年”之久，取用白虎汤，真是贻笑大方了。　　    九、柔肝伐木治慢性咽炎案蒋某某，女，３８岁。初诊：１９８５年７月１０日。主诉：慢性咽炎已多年，咽喉奇干、疼痛、烧灼、发热且有辣感，频频清嗓求舒。伴有胸膺发闷失畅，甚至泛泛然欲呕吐。经行两乳必痛，经净即宁。阴道作痒而多带，夜寐多梦。    检查：咽后壁淋巴滤泡增生，粘膜充血，小血管暴露扩张。舌薄黄苔，脉细弦。医案：木火刑金，金被烁而生水功能消失，咽喉焉得不干。水不济火，当然烧灼而内焚。肝失条达，跋扈横逆，故乳房瘰块而经来必痛。肝经湿热下注，则带下而阴痒。言治，则零零总总，安能遍扶各科，只唯肝经是问，有擒王射马之功，拟柔肝伐木入手。    柴胡３克、白芍６克、胆草３克、夏枯草１０克、川楝子１０克、橘叶１０克、延胡６克、白鲜皮１０克、菊花１０克、墓回头１０克。５剂。    二诊：７月１７日。医案：药进５剂，除泛恶有所改善外，其他无甚变化。此乃药仅五剂，性量未达。而且时只６天，天癸未临。所以疗效如何？势难判断。原方再进５剂。    三诊：７月２５日。医案：咽喉干燥、疼痛、烧灼、辣感完全消失。但进胡椒之后，诸症又作。带下不多，腰有酸感。咽后壁淋巴滤泡之增生稍见敛迹，充血接近消失。舌薄苔，脉细弦。口禁一开，前功尽弃，从头做起，再取柔肝养阴。    柴胡３克、白芍６克、川楝子１０克、橘叶１０克、延胡１０克、墓回头１０克、白鲜皮１０克、元参１０克、桂枝６克、甘草３克。５剂。    ［评析］　本病随访，知早已告痊。中医一直视为阴虚之证，实则临床上其它因素所致者并不少见。本例患者平时性情抑郁，暴躁多怒，稍有不遂即大动肝火，此症发病除咽喉干燥、疼痛　    第二卷２０２    　#### 外，尚有胸闷不畅，经临乳痛，带下阴痒等症。诊断为“肝经郁怫，木火刑金”，所以治疗取柔肝伐木。药取柴胡、白芍、橘叶、川楝子、延胡以柔肝理气；龙胆草、夏枯草、菊花以伐木理湿；佐以白鲜皮、墓回头燥湿止带。方中未用一味滋润肺肾之品，而至三诊时咽干咽痛消失，带也减少。惜未禁口，致卷土重来。仍取原法加减追踪得愈。说明中医治病，贵在审证求因，并不拘泥于常法套方。    十、健脾法治慢性咽炎案石某某，男，４３岁。初诊：１９８３年５月３０日。主诉：咽痛三年，时轻时重，或觉干燥，但不思饮。或感有痰附丽于喉壁间，却难咯出。饮食如故，大便微溏，曾诊断为慢性咽炎，多方医治，获益平平。    检查：咽后壁淋巴滤泡增生，间隙间粘膜性肥厚，轻度弥漫性充血。舌薄腻苔，质嫩胖。脉平。    医案：咽喉者，水谷之道路，脾胃之门户。中土一衰，内湿自生，湿郁化热，上扰清道，乃作咽中诸症，治取健脾渗湿一法。    太子参１０克、茯苓１０克、白术６克、白扁豆１０克、山药１０克、桔梗６克、马勃３克、玄参１０克、双花１０克、甘草３克。５剂。    ［评析］　上方连进１４剂，顿觉舒服异常。以后以此方为基础，约治两个月而告痊。    慢性咽炎，主症为咽喉干涩、微疼，或如异物埂介，或如烟熏火灼，症状不一而足。咽燥者，津不能濡之故。按照常规，多投养阴之剂。干氏则认为，濡润咽喉之法多端，不能全赖养阴一技，犹如花卉，若枝叶枯槁，园丁一味浇水，却不知泥土过粘，根柢反为腐烂。此时只有疏土渗水，沐浴阳光，乃为上策。《素问·阴阳类论》云“咽喉干燥，病在土脾”，此之谓也。因之干氏治疗慢性咽炎，重视辨证，既不废养阴，又善撷于培土健脾一法。    参苓白术散为健脾利湿方剂，多用于调理肠胃功能，或益气安胎。此案突破《和剂局方》之规，将其施之于慢性咽炎。干氏认为此患者虽见咽喉干燥，但不欲饮水，反有便溏、苔腻，可知咽干之来非火非燥，实因湿停于内，阻滞津液不能上承的缘故。若能使脾气健旺，转输精微，上济咽喉，则干燥自除。古人治疗咽喉疾患，向忌二术（白术、苍术），干氏认为，若予以滋阴生津一法，反而使脾胃受残。而且此病气虚者不少，只要是脾虚内湿，则不必顾虑其犯禁（指“二术不入喉门”而言），以燥药治“燥”病，未为不可。运用此法此方的辨证要点，不必全身衰弱、六脉皆虚，只须口干而不思饮，即使求饮而喜热水，咽肿不红艳，即可取用。当然，能结合全身辨证，则更为准确。    十一、轻清宣肺治急性喉炎案邓某某，女，４岁。初诊：１９８５年７月５日。主诉：起病三天，声音嘶哑。伴以寒热，多痰，烦躁，不进食，不大便，小便少而赤。检查：直接喉头镜下，声门充血，水肿。体温３７?８℃。舌薄腻苔，脉未诊。    　    第二卷２０３#### 　　医案：时邪束伏于太阴经，纵然发现三天，似乎已逾多天。宜以轻清宣肺。    蝉衣３克、射干３克、甘草３克、薄荷６克、桂枝３克。５剂。二诊：７月１１日。主诉：药进５剂后，发音基本正常。痰已不多，烦躁消失。大便已解，小便已多。且能稍稍进食。    检查：身温已正常。喉头未检查。舌薄苔，脉未诊。医案：邪从宣泄而沏，喉亦不嘶而鸣。乘胜追击，以策巩固。蝉衣３克、桔梗６克、玉蝴蝶３克、莱菔子１０克、甘草３克。［评析］　急性喉炎，属中医喉风范畴。因发病急骤，故称急喉风。往往小儿较成人多发且严重。其病因不外风、热、痰三者为祟。由于小儿禀质强弱及邪毒轻重不同，临床表现更有风热、胃热、肺热、痰热之异。凡脏腑娇嫩的小儿，外邪易袭，首先犯肺，当然治疗从宣肺利喉着手。因为抓着了病机，用药虽性平量少（第一诊１８克，第二诊２４克），却能很快使病情化险为夷。说明中医在急症处理中大有用武之地。这类重症急症，干氏不取大剂重药，是在轻清淡泄中获得捷效，更体现了中医治疗急症重症的特点，也充分反映出干氏医术的高超，的确值得后学者师法。    十二、攻坚消痰化瘀治慢性喉炎案章某某，男，５２岁。初诊：１９８４年３月６日。主诉：嘶哑已越五月。除喉头干涩、紧迫感外，余无特殊症状，痰不多。检查：咽（－），声带暗红晦滞。两室带严重增生，除声带后１／３处可见到外，全部已覆盖于声带之上，也充血，显晦暗型。舌薄苔映黄。脉实有力。    医案：声带一片晦红，大有“水天一色”之概。室带两厢峙肿，亦兴“冥顽不灵”之叹。常规取药，徒有蒸梨之效；从癖裁方，或邀徙柳之功。欲破困境，唯此一筹。    三棱６克、莪术６克、鳖甲１０克、山甲１０克、柴胡３克、乳香３克、没药３克、昆布１０克、海藻１０克、落得打１０克。５剂。    二诊：３月２０日。主诉：药进１２剂，现在干涩及紧迫感比较轻些，口干善饮，痰不多但已能外咯。胸部仍有闷感。    医案：顽症求功，殊非易事。区区１２剂水药，亦不过杯水车薪。原方再续进，志在坚持。本例共治九次告痊。取药也每诊出入不大。第三诊用过土鳖虫。第六诊调整加太子参１０克。    ［评析］　按声音嘶哑，室带增生，色呈暗红，此乃痰瘀交织、结滞声门之故。治以消痰破瘀，诚恐症顽药薄，乃重用攻坚。方中三棱、莪术、乳香、没药、土鳖虫活血散瘀消肿。落得打清热活血，监制诸药温燥之性。后期加太子参者，以防攻伐之中耗伤正气。此例经过九次门诊，共进药９８剂而愈，成绩还是很好的。    本例医案是一篇上品的骈体文，字句相对，前后呼应，而且仗对之工，也殊属罕见。“一片　    第二卷２０４    　#### 晦红”与“两厢峙肿”相对；“水天一色”与“冥顽不灵”俱是成语，而且平仄协调，可谓一气呵成。“常规取药，徒有蒸梨之效；从癖裁方，或邀徙柳之功”两句，是典型的四六对句，抑扬顿挫，韵味    俱全，大有六朝文风。全篇医案，字斟句酌，可称医林隽品，文苑佳章。    十三、三甲散治口疮案杨某某，男，３０岁。初诊：１９８５年４月８日。主诉：咽头、舌根疼痛，有摩擦感。西医诊断为“口腔白斑溃疡”。做过三次冷冻，无效。检查：左侧舌背部有２×２?５（厘米）卵圆形块一个，基底韧硬。右颊粘膜也有白斑一块，形如糜烂型扁平苔癣，约１?５×１?５（厘米）。舌薄苔，脉细弦。    医案：斑虽浅在，而韧硬于中，此气血凝达于极点矣。当从攻坚为主，拟三甲散大意。炮山甲１０克、鳖甲１０克、三棱６克、莪术６克、九香虫１０克、土鳖虫１０克、乳香３克、没药３克、桃仁１０克、白芥子６克。５剂。    二诊：６月１０日。主诉：在两个月中仅仅进药１０剂，当然病无变化。检查：左侧２×３（厘米），右颊粘膜白斑同上诊。舌薄苔，脉细弦。医案：画饼不能充饥，弗药焉能去疾，裁方之得失在医，求痊与否之择在己。原方。三诊：７月４日。主诉：药进３０多剂，摩擦痛明显减轻，新增烧灼感。头痛集中于眉心。四肢倦怠疲乏。检查：左侧舌背损伤面明显缩小为２×２（厘米）。右颊损害面积也缩小一半。舌薄苔。脉平。    医案：药不对“病”而方也对“证”，再要何求。唯新添烧灼之感及四肢乏力神疲者，良以时临长夏，湿浊令司，上蒸则烧灼，困脾则神疲，在短时期内原方稍事增减。    炮山甲１０克、三棱６克、莪术６克、白芥子６克、九香虫１０克、土鳖虫１０克、苍术６克、川柏３克、六一散１０克（包）。５剂。    四诊：７月１０日。主诉：局部已舒，唯还有辣感残存。精神已振作，唯口中有腥味。检查：舌背和右颊，白斑面积又见缩小。舌薄苔。脉平。医案：古来医糜有法，治斑无方。运用活血化瘀，虽似摸索，却已见端倪。炮山甲１０克、三棱６克、莪术６克、九香虫１０克、土鳖虫１０克、当归尾１０克、赤芍６克、晚蚕砂（包）１０克、佩兰１０克、元参１０克。７剂。    之后又随证加减，进服２０余剂，诸症消退。检查，白斑消失。［评析］　口腔粘膜白斑，属中医口疮，传统治疗多从心脾积热或虚火上炎论治。本例患者因斑块基底坚韧而硬，症情较顽，已非一般草木药所能胜任，故而取虫类药。根据古人“怪病皆生于痰，顽症都苦在瘀”的说法，方选三甲散加减以攻坚破瘀。由于大量活血化瘀之品的冲击使坚韧的白斑逐渐软化缩小终而消失，终于疾病痊愈，取得良好的疗效。    　    第二卷２０５#### 十四、安神养血法治舌体跳跃案韩某某，男，６０岁。初诊：１９８５年５月１３日。主诉：舌头跳跃摇颤不息，终日无片刻安宁。夜间更严重，但在熟睡时则不动，已有一年之久。言语困难，饮食不能。曾经中西医药治疗，均无效。    检查：舌组织正常。舌体跳跃摇动不止，摆动幅度极大，质地柔软。舌薄苔。脉弦。医案：赤龙狂舞，终日无休，唯在熟睡之际可苟安片刻。以归经言，心开窍于舌，熟睡则神安守舍，故暂得一宁。以病态论，则血虚生风、风动则摇。病例不多，难言把握。姑从安神养血，是否有效？殊难预卜。    柏子仁１０克、朱茯苓１０克、灯心３扎、磁石３０克、珍珠母３０克、莲子１０克、当归１０克、白芍６克、熟地１０克、菖蒲３克。５剂。    二诊：５月２０日。检查：舌摇已减轻一半，饮食言语较前顺利一些。舌薄苔。脉细弦。医案：赤龙狂捣坤宫，药后稍稍抑制。虽未能潜蛰乎东海，却得以雌伏于南潮。效方不更，原方续进。    七月份通函追记，回信称服药２０多剂，病已告痊。故而不来复诊。后因胃病服他药，又引起小小复发，但程度很轻，再服原方１０剂而痊。    ［评析］　考“弄舌”一症，病例虽不多，临床也能看到。而如此疯狂翻腾的跳跃，实属罕见。本例病已有一年之久，一直辗转求医无效。后慕名远道（陕西省）前来就诊。初诊时语言不清，须家人代诉病史，饮食更受限制，经常嚼破舌头，痛苦异常。    对此奇症，用药平平，何能获得捷效？以归经言，“心定神明，开窍于舌。心神不定而苗窍不宁”。《灵枢·口问篇》云“心动则五脏六腑皆摇”况苗窍乎？故从镇心安神入手。以活动论，乃由心血不足，血虚生风，风动而摇，故配当归、熟地、白芍等以养血熄风。奇病处常法以常制奇，获得疗效，可说明中医整体观念、辨证论治的优越性和可靠性了。    医论医话一、振兴中医学术战略问题　　（一）前　言    凡重大的、全盘性的并能决定整个局面而赖之以左右存亡兴衰的谋划，称战略。几千年来中医一直以“功同良相”自喻而未闻“功同良将”自譬，所以不想到战略，当然这是　    第二卷２０６    　#### 开玩笑之词。其真正的原因是我们平平稳稳地过着日子，根本就不必要想到这个问题。可是步入１９世纪中叶（最明显的界线是鸦片战争）开始，对中医不利的条件接踵而来。进入２０世纪前半期，许多不利的条件嬗变为支支毒箭，后半期，似乎已有“危机四伏”之感。如果我们再因循坐视或自我欣赏，总有一天，中医之术成了透明的空壳，一如蝉蜕，内中空无一物而谁又不敢否认你还是须眉毕现，形态完整。    面对种种挑战，如要毫无计划地头痛医头，脚痛医脚一一迎战，则大大违反了“以计伐战一当万”的古训。必须抓住一两个主要矛盾，重点攻破。因之，我们就应该遵循杜甫“射人射马，擒贼擒王”的名言，研究一点振兴中医的战略了。　　    （二）主在学术    我们开始来找“马”寻“王”，正视眼下明摆着的问题吧。１?西医突飞猛进，中医踯躅踟蹰。原因是前者在技术上不断推陈出新，后者为左派的倾向西医，右派的抱残守缺。    ２?不少中青年中医，身在曹营心在汉；名义上是中医，思想上、工作上、行动上日趋西医化。因为他们总有“西医比中医高明”之感。这种感觉不是主观的而的的确确是客观的。    ３?壮年中医，虽然也还忠心尽职于中医事业，但一遇到疑难症，无法以中医解决者，即乞灵于西药，原因是中医理论基础实在太少太空。    ４?老年中医，可以说是现在中医事业的擎天石柱了。可是他们所拿出来的绝技有多少？一新耳目的少得可怜。当然一方面不可能人人都怀绝技，但有些人诚如韩愈所谓“虽有千里之能，食不饱，力不足，才美不外见”。更可叹的是“才美外见”者在武大郎为老板的店中当伙计，不准你比我高，而且这点在青壮年队伍里也有出现。    ５?中西医结合工作干了多年的确出了不少成果。唯可惜的是“西盛中衰”，主角都由西医来挑大梁。中西医结合等于植物无性繁殖的嫁接一样，不论父本或母本都需选择其优良精良者；否则决不能培养出良好的第二代。现在这个工作，基本上以西医为主角，而且中医这个父本（或母本）里把最最精髓所在的“天人合一”、“辨证论治”两个法宝，已淡到似有若无的地步，试问能结合出５０％的中医血统吗？这样下去，中医只能安乐地、光明地、体面地消失。    有人认为中医获奖科技成果累累，你毋庸杞人忧天。那末，请翻阅一下１９９２年中国医药科技出版社的《中医新知识辞典》附表三所列１０年获奖科研项目统计表中共计３２２项，其中绝大多数是中药西制、药理研究、剂型改进，还有一些“述而不作”的巨著，而真正从中医传统理论深入而得来的成果不到１０项。这种情况使人不能不担忧日本人“废医存药”的教训将在中国重演。    以上五点归纳起来为“领导”和“业务水平”两者。领导问题非本文讨论范围，恕不置喙。业务水平，是学术问题，学术是每一个专业的灵魂。那么不言可喻，我们现在当务之急，是提高中医的学术来振兴中医的门庭。　　    （三）怎样振兴    笔者认为，求根索源，即从基础理论入手，是振兴中医学术的关键。换句话说，真正努力提高中医队伍的素质。工作入手具体地分为四者：对经典著作的适当处理；对历代名著、名家的    　    第二卷２０７#### 继承；紧跟时代的大胆纳新及改变模仿西医一套教学方式方法。    １?整理《内经》，对经典著作适当处理    一谈到触动经典问题，最为敏感。张介宾怀着赤胆忠心而写了《类经》，却被人痛骂为“割裂经文”的千古“罪人”。解放之初，章次公提出“五行是否为中医学术的精髓”，全国就掀起了一个“五行之争”，争得满城风雨，一夜之间一位名老中医成了中医的“叛徒”。余云岫写了《灵素商兑》攻击《内经》，使人难以容忍，但其中确有几处是搔到痒处、触着痛区，我们应该虚心的深思。今天提到这个问题是“走钢丝”的危险游戏，但只要你出发点纯正，明智之士定能谅解的。百多年前余听鸿抨击西医用气管切开术谓：“余谓呼吸不在喉而在肺，肺气通，喉虽肿秘，有鼻可通，一二日不妨。若肺气秘塞，鼻中亦无呼吸，虽颈旁开十孔插银管，亦徒然耳。”当时中医无不欣赏他见识之高，但百年后的今天，是否还有人附议？    《内经》中有不少已与时代不符的东西，而且我们还在争取走出国门。例如《灵枢·邪客篇》的“天圆地方”、“地有九州”、“地有十二经水”等，２０世纪的你能附议吗？《素问·阴阳应象大论》的“天不足西北”，的确，我国高原大山集中于西北；“地不满东南”，的确东南都是海洋。但拿到摩洛哥等国家去他们能接受吗？建议集中全国有水平的中医，给予充分的时间去整理《内经》。这项工作王冰早在公元８世纪就开了先例，我们有什么理由不能整理？    ２?《本草经》暂作文物来保管    谁也没有这一套本领，凭《本草经》来治疗现代的临床疾病。因之不必整理，作为文物保管即是。    ３?《伤寒》、《金匮》力加阐明和好好发挥其隐藏之秘    小柴胡汤至今风行在东南亚地区，不是偶然的事。更切身体会的是《伤寒》、《金匮》中３０多首成方，帮助我们耳鼻喉科疾病治疗上提高不少疗效。甚至治愈了几个“不治之症”。要知喉科在中医整个地盘中仅仅是一角弹丸之地，如其在整个中医领域里充分发挥作用，获益是无法估计的。    ４?对历代名著一部一部地精选    历代名医哲匠，撰述甚丰。每部著作必有其独到之处。当然也有不足之处，如相互抄袭，主观臆说，党同伐异等等。浩瀚书海，费其毕生精力，亦难以读完。因之建议，把所有历代名著，加以精选。办法：（１）以时代先后为序。（２）同样论点，第一部（即时代在先）搜录，第二三部（在后的）删去不收，例如《素问病机气宜保命集·大头论第三十》（１１８６年）已有“耳聋治肺，鼻    塞治心”之说，则《医学纲目·耳聋》（１５６５）、《温热经纬·疫证条辨·２４条》（１８５２年）的可以删去不录，当然如其后者有新的观点、论说及新的治法，还是应该原文照录。（３）假如可能的话，撰写一部分门别类的《百家学说集》。（４）《医案》及陈士铎风格的文献，应该照单全收，不可妄以自己的想法去修润它。笔者曾私淑《续名医类案·恶寒·戴原礼治松江诸仲文案》治疗一个夏天不敢洗澡、不吃西瓜的奇寒病人，及一个进了七年附子、细辛、鹿角胶、鹿茸而愈吃愈冷的男性青年人，终以前者投大承气汤，后者投葶苈大枣汤而阳和旋转，遍体回春。不过必须知道，这种标新立异的治法，只能作为“启迪思路、激惹灵感”之用，绝对不能盲目追随，依样画葫芦。（５）对无作用的书，封存在图书馆仓库里去。举一个例子，一个喉科医生，除了张宗良《喉科指掌》、许连《咽喉脉证通论》、朱翔宇《喉科紫珍集》、郑梅涧《重楼玉钥》、潘诚《喉科心法》、郑氏《喉白阐微》、黄维翰《白喉条辨》、陈耕道《疫痧草》、曹心怡《痧喉正的》、丁甘仁《喉痧症治概要》外的　    第二卷２０８    　#### 百余部喉科书，即你读通、读熟、深入、掌握，但一到临床即自叹无法应付，这类“纸上谈兵”之物，要它干什么！反而中了它的误导。只有封存，最为上策。《刘刻遗书·与周次列举人论刻先集》早就说过：“大抵学问文章，善取不如善弃。”这种割舍的“弃”，正是最好的提高手段。    ５?紧跟时代的大胆纳新    长江后浪催前浪，宇宙今人胜古人。任何事物如仅仅吐故而没有纳新，这个事物最终定然绝迹灭种。这种吐故纳新，不外乎以下两个形式：    （１）中医本身刻意创新、推进、发展，这是几百年来不断地进行着的，有先例、有经验，言可从略。    （２）认真地向西医学习。西医的优点，早已谁都承认。但有人说，你如师西学西，中医必然变成西医，但我未见学习了英文、日文就要变为英国人、日本人的。这里所谓师西学西，绝非现在的“中西医结合”。我们要学的，是学术的问题；中西医结合，是工作形式、工作方法问题。当然有时也无法区别开来。唐代的孙思邈，善于正确吸收外来的医学学说。他的办法是把外来医学的营养尽量地吸收过来，运用中医理论去溶解它、同化它，最后成为纯中医的东西而充实了中医。我们应取这种“你的，变一变，就是我的”主义态度。例如笔者曾有《仿内经》之作，内有云“无形之气者，心为音声之主，肺为音声之门，脾为音声之本，肾为音声之根。有形之质者，声带属肝，得肺气而能震颤；室带属脾，得气血之养而能活跃；会厌披裂属阳明；环、杓关节隶乎肝肾”（见国家中医药管理局编《建国４０年中医药科技成就》４３０页）。另外，以声带疾病而言，可利用西医的检查来供中医作辨证依据。如：声带充血：红艳者属风热；淡红者属风寒；久病、色暗晦者属瘀证；声带肿胀：急性属风痰；慢性属顽痰；虚证属脾虚；声带小结属痰或瘀；声带息肉色红属瘀，色白或灰属痰；声带麻痹松弛外展者属虚；类似痿症，紧张内收者属实，类似痹症；声带闭合不密，多属肾不纳气。以上两例西医的营养吸收不少，但中医的气息毫无淡化，确实可以提高临床辨证论治水平。    ６．改革教学模式    现在的教学模式，完全模仿西医院校的一套，用于中医弊端百出，其中最为有害于中医本身的致命伤，就是绝大多数学员一出校门即千方百计的想转业西医。其所以然者，诚如１９９４年２月２１日《中国中医药学报》“蚁穴应该在大好形势中找”一文中谓：我们必须知道，由一个毫无医学知识的人培养成造诣极深的西医名家，其经过是“懂→通→熟→精→至精”。学校是负责“懂→通”两级，“熟→精→至精”则靠本人了。中医不然，是“懂→通→化→熟→精→悟→神”七级。“化”是掌握“固定安排，灵活应用”（只有中医独具而西医所没的）的“辨证论治”。“悟”是要深刻认识为什么要这样辨证论治的“知其然及知其所以然”。“神”，并非神仙之神，是    在辨证论治手段中裁方取药，达到左右逢源、信手拿来的神而化之、神通广大。所以中医教学的份内之事，要负责“懂→通→化”的三级。    西医教学负责“懂→通”，学生一出门即体会出学习的一套法宝很有用。中医丢了“化”的一级来模仿西医，走上岗位就感到学来的一套，在临床上一无用处。或谓中医教学中对“辨证论治”讲之又讲、言之又言了。其实你没有大量的临床实践，只是纸上谈兵，毫无一用的。或谓我们不是也有临床实习吗？其实这套方法是从西医那里照抄的，他们是适合的，我们就格格不入了。纵然课堂上大讲特讲，蜻蜓点水样的短期临床实习，和没有讲、没有实习，仅仅是“五十步与百步耳”。    　    第二卷２０９#### 　　    （四）结束语    宋代明道先生程颢（１０３２～１０８５年），教人提高学术水平的办法是：“凡人才学，便须知着力处。”在学术上入手，正是着力之处。整理文献、改善教学方法，正是着力之处。如能行之有力，总有事半功倍之效。    二、《茧斋医话》代序《茧斋》“东施效颦”是讽刺语，但不乏其人一边讽刺别人“东施”而一边自己也乐于“效颦”。识几个大字的也不忘把自己的书房称为轩也、室也、阁也、斋也、楼也、居也。甚至根本就没有书房的人也这样。笔者就是这样其中之一。    解放前我把诊所谓“冷来阁”，取意当时政府取缔中医，我们处于冰“冷”之中，而且随时随地可以“来”一个“搁”浅。来宁工作，又题书房为“茧斋”，涵义有三：其一，线装书、洋装书塞得满满的十只特大书橱，挤在１５平方米的房子里，再加上散装的书、写字台等，仅容我像蚕蛹一样一个人活动。其二，我写的书，都贴上一个红色标签，四壁有红标签者也不少，人在室中，一如蚕丝缠在蛹的身上一样。其三，取唐代李商隐《无题》的“春蚕到死丝方尽”之意。现在书房扩大了，又改称“六白居”：①白衣战士、②白下居民、③白发苍鬓、④白丁黔首、⑤白手成家、⑥白痴处世。可是予我以发迹的“茧斋”总难舍去。    《医话》是医家的话，讲的是医，写的是医，听者、读者也是医，局外人而要听要读者必然也向往于医。    自陆定圃（１８０２～１８５６年）的《冷庐医话》问世之后，很快就在医学文献中奠定了其地位。陆氏的《再续名医类案》、《冷庐杂识》、《苏下汇谈》、《苏庐偶笔》、《冷庐诗话》等许多著作，都不及《冷庐医话》的出名者，关键就在于《冷庐医话》写得特别精彩。    好的医话，也就是要精彩。精彩的关键有两点：其一“开卷有益”，每一篇医话须有丰富的营养，使读者一定要得到益处。其二是“可读性强”，取材广泛，文笔流畅。    《茧斋医话》笔者第一篇文章发表于１９４７年《中医药用刊》第２１～２２期（合刊），至今已４５年“爬格”史，但对医话尚不减兴趣。    今年逾八秩，１９８７年积累到《干氏耳鼻咽喉科学》资料１００～２００万字，１９８９年完成了３０万字《孙思邈评传》后，对大块文章已有畏意。但弄笔多年，一朝洗手，“惯性”是否允许？且门诊、查房一如往昔，精力尚沛，因之前年起致力于医话。兴来即写，兴扫可停，即使蹲在茅坑之中也可一挥而就。曹植七步成诗，我也能七十分钟成章；袁虎可以“倚马七纸”，我也能蹲马（上海称便桶为马桶）一纸。    医话多了，一定要加以汇集成扎，却又非题上一个书名不可。书名吗？当然以《六白居医话》最为恰当，而且这冷来阁、茧斋、六白居三个名称都有当代知名之士的手书十多份，其中以中医界最多。但为了借题名者的知名度以提高自己身价，就不得不再挑选一下，其中以题写“茧斋”的当代大文豪、大教育家匡老亚明名誉校长（南京大学）的知名度最高。因之就以《茧斋    医话》名之。虽有藉此以叼光之嫌，但确无招摇撞骗之心，希读者谅之。　    第二卷２１０    　####     三、莫把祖国的作为西医的余曾嘱急性咽炎患儿，多进开水。其母夸余“老先生不错，亦用西医方法”。闻之者使人啼笑皆非。考急性病多进开水，《本草纲目》言之已详，称为太和汤，能“助阳气，行经络”而又可“取汗”。盖病属阴邪，遇阳即散。    其实非徒太和汤，即蒸馏水亦系祖国始创。《本草品汇精要》：“甑气水，以物于炊饭时，承取。”    余要求进修生戴口罩。尔侪叽余“学洋医”。要知口罩，作自中国元代。事见意大利旅行家马可波罗《东方见闻录》中。西医使用仅９０年，而中国使用则７００年矣。    病家、进修生固不论，而身为中医者，亦将家传之宝，袖手送给他人。殊深浩叹！将传家宝拱手送人，远远不止于此，例如：    病房漆浅蓝、浅绿，宗《冯氏锦囊秘录》“表禾绿草，可以养目”之旨。高足病床，亦遵《寿世青编》“凡人卧床，当令高，则地气不及”之遗训。    鼻子是胚胎发生最早的器官，为《汉书·杨雄传》第一次道及。之后《方言》之“兽之初生，谓之鼻。人之初生，谓之首”。《正字通》“人之胚胎，鼻先受形”。    灌肠，最早为《伤寒论》之蜜煎导和《千金要方》之“猪羊胆”。可知中医用“开塞露”、“甘油锭”式通便法已１７００年，一般灌肠也１３００年。    《千金要方·膀胱·胞囊论》：“凡尿不在胞中，为胞屈僻，津液不通。以葱叶除尖头，内（古纳字）阴茎孔中，深三寸，用口吹之，胞胀，津液大通，便愈。”这是男性的导尿，已沿用１３００年，《卫生宝鉴》之用于女性者，亦已有５６０年。    鼻饲，始于《圣济总录》，已８５０多年。１１世纪，世界上第一个人造喉在中国问世，事见《梦溪笔谈》。《洪氏集验方》首先提出压迫颈动脉以止血大溢。１８６１年法人美尼尔氏初次报道美尼尔氏病，我国则在１２６４年《仁斋直指方》早已谈及。《三因方》：“耳为听会之主，纳五音。外则宫商角徵羽，内则唏嘘呵吹噫。”祖国１２世纪已分别出耳朵的听觉有骨导和气导。    《素问病机原病式》的“耳鸣有声，非妄闻也”。祖国在１２世纪初，就已发现震动性耳鸣了。《儒门事亲》中，初次介绍内腔窥钳取异物的方法，已有７７０年的使用史。    用圈套器摘除鼻息肉，为《外科正宗》首载，现在全世界的医疗，都采取这个方法。耳咽管自我吹张法，为《保生秘要》首载。鼓膜按摩术，为《景岳全书》所首创。螺旋形开口器，为《焦氏喉科枕秘》所发明。智慧的祖先们创下不少宝贵财产，为何我侪后人把这等遗产说成是外国的？    四、非议之非议对某一个人、某一件事、某一本书或某一个学派的指责、谴责甚至贬伐，称为“非议”。这种    　    第二卷２１１#### 非议非之合适、议之得当、贬之有理，确大大有益于后人。但也有抱有偏见、标榜自己的非议，我们有义务、有权利也还他一个非议，这是“非议之非议”。    中医自金、元以来派别增多，因之非议也不少。出于一般人之手，倒也不过一笑置之。如其出于名人笔下，则影响可大了。因之对待名人的不正确非议，更需要非议的非议。在这里举三个名人不正确的非议。    其一，吴鞠通（１７３８～１８２０年）在《温病条辨·中焦篇》中批评吴又可（１５８７～１６５７年）滥施攻下、妄用承气谓：“吴又可用大承气汤者，非是。”同时，我们打开《温疫论·上卷·注意逐邪勿拘结粪》来核对一下，他写得清清楚楚，上承“经”旨，下符临床，论确证验，从来也没有丝毫“非是”之处。    其二，张介宾（１５６３～１６４０年）的玉女煎，也是一张有名验方，３００年来驰骋于临床建树了不少功勋，即以口腔病来讲，更是倚之为特效之方。但不知怎样，陈修园（１７５３～１８２３年）在《景岳新方砭》中谓：“仲景用石膏清中，……俱极神妙。景岳竟与熟地、牛膝同用，圣法荡然。且命名曰玉女，自夸中露出不祥之兆，闵南风俗，人死，戚友具奠烛者，俱书于烛上曰，金童去引，玉女来迎。余目击服此煎者，无一不应此兆。”陈氏此议，太言之过甚了！石膏与熟地、牛膝的同用，是“圣法荡然”。那末反问一声，“圣法”是怎样说的？“荡然”又在何处？我恐陈氏亦无言可答。陈氏目击服玉女煎者，必应“玉女来迎”之兆，那末一无吉利的四逆汤与“?黄土葬斯人”（《史记·张释之列传》语）的黄土汤，服了之后，也是“无一不应此兆也”吗？    其三，《医宗金鉴·外科心法》置于首位，第一首方剂的仙方活命饮，确是一张经得起考验的良方。用于急性扁桃体脓肿，凡发病到进药在２４小时内者，消散率达１００％，４８小时内达９０％以上，７２小时内接近５０％左右。但在张山雷（１８７３～１９３４年）的笔下竟然成为一无是处的害人方。《疡科纲要·治疡药剂总论》：“制方者，乃预设一通治百病之成见于胸中，宜其肤浅芜杂，无一是处，而乃大张其名，眩人耳目，一则曰仙方，再则曰神授，自诩神通，适以彰其妄诞而已。今试以仙方活命饮一方而论之，药用……十三味，……似此温凉并进，糅杂成方，而曰治一切病痈，不论阴阳，宁非大谬。”张氏利用其生花之笔，写来娓娓动人，这篇评议竟成了一篇讨逆檄文，骆宾王地下有知，一定自叹《为徐敬业讨伐武照檄》的锋利我不如君。其实，张老先生对仙方活命饮的评议也太过分。你谈到“温凉并进”，则一味大凉、一味大温，组成的交泰丸如何评价？“糅杂成方”，那末三补三泻的六味地黄汤又作怎样评价？事实上方不嫌杂，只要配合得宜就是良方。至于“乃予设一通治百病之成见于胸中”，似乎更难接受，根据《医宗金鉴·外科心法》谓：“此方治一切痈疽，不论阴阳疮毒”，很清楚，它仅仅是痈疽疮毒，绝对不是“百病”，乃是百病、千病、万病中的一个病种而已。所以“通治百病”，完全是张氏的曲解，它还是一首典型的疮疡专用药方。    贤如吴、陈、张三公，难免尚有失之公平的偏激之言，遑论我们达理不透、修养不深的人！以上数言，很可能导致几篇“非议的非议的非议”更事在意中。    五、“乳蛾”之称应该商榷扁桃体或称扁桃腺，是咽部淋巴组织的成员。我们所指的仅仅是三个淋巴组织之一的腭扁桃体。以其体积最大，站在前排的黄金地段，因之毫不客气地作了代表。　    第二卷２１２    　#### 　　考蔷薇科、落叶乔木的巴旦杏，其果实卵圆而常扁，又称扁桃。则人体扁桃腺的形象与巴旦杏十分相似，故而称扁桃体。    中医称扁桃体为乳蛾，也是以其形象和乳蛾相仿而言。有些医家认为“因其形状如乳头，或如蚕蛾，故名乳蛾”。错误地把乳蛾一物，硬分为乳头和蚕蛾两物。其实乳者，幼小之谓也。如幼小婴儿称乳子，小狗、小老虎、小鸡……称乳狗、乳虎、乳鸡……。也如儿童非永久齿称乳齿，小时候非正式的名称乳名，一切小的畜类称乳畜等。所以，蚕蛾而称乳者，是指小的蚕蛾，即蚕蛹。扁桃体的形状似蚕蛹。而蛾是有翅有足的，试问扁桃体上有翅足状物吗？    中医的乳蛾之称，与西医的扁桃体之称，同样是人体组织的解剖名称。一旦有病，可称扁桃体炎。如其还是称扁桃体，你承认它有病吗？如果把有病的乳蛾，还是称乳蛾，岂非天大的笑话。所以《咽喉秘传》称乳蛾风，《重楼玉钥》称蛾风，是相当得体的。咽炎称风，那么扁桃体炎也应该“当风不让”了。    扁桃体炎就是扁桃体炎，蛾风就是蛾风，实事求是。可是古人硬把蛾风一病，取了许许多多的异名、别号，如：单乳蛾、双乳蛾（见《儒门事亲》）、喉闭（见《寿世保元》）、肉蛾（见《类编朱氏集验医方》）、闭喉（见《医林绳墨》）、喉瘅（见《简明医彀》）、横蛾、竖蛾（见《疡科选粹》）、蛾疮（见《洞天奥旨》）、阴蛾（见《疡医大全》）、莺翁、蛾聚（见《医方类聚》）、联珠蛾、烂蛾（见《喉科拽    秘》）、结（见《瘟疫明辨》）、鳅症（见《喉科心法》）、烂乳蛾、石蛾（见《喉科秘制》）、死乳蛾、乳蛾核（见《喉症大全》）、烂头蛾（见《秘传喉科十八证》）、蛾子（见《喉科金钥》）、飞蛾（见《囊秘喉书》）、    这些异名，说得好听些是“落英缤纷”，说得难听些是“乌七八糟”。本人认为均非中医的精华，务宜一扫而去之（曾发表于１９９４年第５期《江苏中医》）。    六、礼失而求诸野“礼失而求诸野”，语出《汉书·艺文志》。意为朝廷上的礼乐制度失传了，可以在民间访求到。也就是任何东西在应该有的地方没有，反而在其他地方寻到了。笔者唯有藏书一嗜，经常在旧书摊上淘到了梦寐以求之的书籍，这也是礼失而求诸野。许多医史不载的资料，也可求诸“野”。    例如喻嘉言（１５８５～１６８２年）为什么不姓自己的朱而易姓为喻，正史上是一言未及，但清代康熙时高士奇《牧斋遗事》中谈得详详细细，谓：“本姓朱，因讳明皇之朱，乃加上一‘捺’为余，又以余改俞，最后加上一口。”    上古研究药物的不止神农一个人，还有屋全其人，时在黄帝后一朝代的尧。见刘向（公元前７７～前６年）的《列仙传》。在医史上也没有记载过。    在长安市上卖药有名的有两人，一为后汉韩康，以见于正史而知名度很高。其实还有唐代的宋清，丢了官到长安来卖药，而且还有“人有急难，倾财济之”。所以当时有这样一句童谣，谓“人有义声，卖药宋清”。见唐时元和中翰林学士李肇的《国史补》。两卖药人，一位清高，一位    仁义，多少替我们医药界添了些光彩。    宋代大名医庞安时（１４０２～１０９９年），他的嗜好广泛，根据正史所言，有读书、买书、斗鸡、走狗、蹴鞠、击球、搏奕、音乐……等，但喜欢收藏善书古画则未见。苏东坡（１０３６～１１０１年）《东坡志林》中曾谓：“庞安时为医不志于利，得善书、古画，喜辄不自胜。”    　    第二卷２１３#### 　　大名医戴思恭（１３２３～１４０５年），也曾离开老家义乌，到苏州下海经商，而且还是很大的买卖。在正史上从未见过。明·成化进士杨循吉在《苏谈》中言：“金华戴原礼，事于朱彦修，既尽其术，来吴为木客。”当时最大的商贾，就是盐商和木客。    韩愈（７６８～８２４年），大家都知道是在唐代长庆四年逝世的，什么病，不知。根据徐珂《大受堂札记》：“韩愈病，将卒，召群僧曰：‘吾不药，今将死矣，汝详视我手足肢体，无逛人云’韩愈，癞病人。”    民间的“野”，的确有助于正规的“礼”。就是我们治病，在山穷水尽之际，不防也可来一个“求诸野”，有时倒也获得佳效。例如治疗顽固性耳鸣耳聋，真的到了黔驴之技已尽时，可以试    用草方，如仅仅葛根、破故纸、益母草二三味草药，服用二三个月，竟然也有息鸣及提高听力者。    曾记得解放之初，故乡组织中医进修班，当备课到《素问·阴阳别论》的“死阴之属，不过三日而死”、“心之肺，谓之死阴”的“死阴”二字，实在无法解释。没办法只能求之古书，可是王冰仅谓：“火乘金也，……”；马莳也谓：“克我者，来克之谓，……”等等。看了古人解释，反而越觉糊涂。正在一筹莫展时，旁边搞卫生的工友见我们翻书找典，搔头摸耳的焦灼不堪，乃问我们为何这样？我乃告以讲解不出“死阴”两个字。清洁工莞尔一笑说：“这最容易，阴到极顶的时候即死阴。我们在热得要命的时候都在喊‘热死了’。冷到要命的时候就喊‘冷死了’。阴到极顶的时候，当然是阴死了，死阴了。”    听君一席话，胜读十年书。信非虚语，以“礼”自居的读书人，何其笨耶！    七、羊　胫　骨清代莫枚士《研经言》第四卷有“羊胫骨考”一文，谓：宋·朱端章《卫生家室·产科备要》卷七追命散方，治妇人症，方中有羊胫炭，云即炭中圆细紧实如羊胫骨者，取三四寸，却作十余段，别以著灰同烧通红，淬入醇酒中，如此七遍，烘干为末两半。按《纲目》炭火、羊胫骨下皆不载此方，独《苏沈良方》小儿吞铁方，剥新炭皮为末，调粥服，炭屑裹铁而下云云。与《谈野翁方》误吞钢铁，以羊胫骨烧灰，煮稀粥食，神效云云正合。而《纲目》卷五十二，采谈方乃入羊部，不云即炭。他书亦未有言羊胫骨如朱说者。则讹以传讹久    矣。    根据莫氏这一段医话，内中有两个精神：其一，羊胫骨炭绝对不同意朱端章所谓是圆细而结实的木炭。其二，它的药用作用是治疗误吞铜铁异物落入肠胃者，笔者完全同意此说。    考《卫生家宝》书成于１１８４年，在此之后３６年周守忠写的《历代名医蒙求》（１２２０）也有一节谈到羊胫骨治疗误吞金属异物的记载。文见卷下“银匠下责”，谓：    有女年七八岁，因将母金责子（即金属的饰物）一只剔齿，含在口中，不觉燕（古咽字）入胸膈上，不下，疼痛数日，医工难治。父母忧惶，更无措手。忽有银匠来见，云某能治得。……银匠将黑药，抄三钱许，用米饮调，令女子服之。当夜（大）便可疼。天明后看（见）黑药裹金责子下来。……匠笑曰，此方钱不多，只能救急。曰乃羊铤捣为末。后有名医评曰，羊铤炭能煅五金，金遂软而下也。    这里的所谓羊铤，即羊胫骨。至于为什么把羊胫骨称铤？或谓典出《左传·文公十七年》的“铤而走险”。疾走称铤，故而胫骨又称铤。虽然这个解释总难满意，但嫌它不满意而另找一    　    第二卷２１４    　#### 个，又不可得。    清代杨时泰《本草述钩元》（１８３３年）谓“羊胫草，疗齿痛”。陈存仁《中国药学大辞典》谓：“羊胫骨，灰可以磨镜（古代铜镜）。羊头骨可以销铁，故误吞铜铁者，用之。”    至于毕竟其效如何？笔者在４０年前试过，答案是“一无作用”（节录《茧斋医话》）。    经验方一、升清流气饮组成：升麻３克、青皮６克、黄芪１０克、木香３克、苏叶１０克、大腹皮１０克、乌药６克、柴胡３克、川芎３克、菖蒲３克、蔓荆子６克。    功能：调理气机，升清开窍。主治：航空性中耳炎。方解：本病是由于大气压力下的变异环境中，鼓室内气压与外界气压极不平衡，由此而发生的中耳损伤。表现为耳痛、耳鸣、憋气和听力下降。    中医向无此病，但近年来航空事业发展迅速，此病亦因之而日多。本方根据《杂病广要·九气七气》之“阴阳虽大，未离乎气，故通天下一气耳。……一吐纳，一动静，何所逃者，与气流通而已。故气平则宁，气不平则病”论点，以《疮疡经验全书》中二十首流气饮作蓝本而制定。    方中升麻、柴胡，升清降浊，但后者更有除头痛、治耳聋的作用，因为肝胆之络附于耳。木香、乌药俱具清积滞、辟邪气、导滞气功能，而前者更能止痛去胀感。青皮、蔓荆子疏肝散结，破气止痛，而后者更有抑制脑鸣的特点。苏叶散发风气，顺气化痰。大腹皮协调寒热失和，疏瘀滞，开郁结。川芎行气开郁，上行头目，破瘀血，生新血。还有两味画龙点睛之药，用黄芪以益气，气盛则更能反映出诸药的作用。用菖蒲以开窍，航空性中耳炎，正是窍闭的典型病例。    加减运用：虚弱及老人，倍加黄芪。高血压者，慎用升麻、蔓荆子。重症，每天可进两剂。全方十一味，不一定要全部用上，可以根据病情，删去几味。有特殊情况者，也可增添几味。    服药症状消失后，再进六君子丸或补中益气丸，维持一周。    二、鼻渊合剂组成：苍耳子１０克、辛夷６克、鸭跖草１０克、薄荷６克、桑叶６克、芦根３０克、白芷６克。功能：疏风清热，排脓消炎。主治：慢性鼻窦炎急性发作、急性鼻窦炎。对慢性鼻窦炎，虽有疗效，但不稳定。用法：以上为两天量。制成合剂２００毫升。成人每天两次，每次５０毫升。小儿适减。如    　    第二卷２１５#### 病情严重，一天用两天量，效果更佳。    方解：本方以《三因方》之苍耳子散中的苍耳子、薄荷、白芷、辛夷四味为基础。治疗急性鼻窦炎的疗效是经得起考验的。再加《千金要方》苇茎汤的芦根，用以清肺胃、化痰逐瘀。鸭跖草润肺清热来消除化脓性炎症。《内经》素有“胆热移脑”之说，用桑叶以清肝胆风热，更引药入经。    加减运用：一般状况，用此合剂已足够。如证候群的某方面突出的，原方改用水剂。如头痛严重（一般鼻窦炎，仅为钝痛），涕出浓黄厚浊者，加夏枯草、菊花，甚至龙胆草。如鼻塞不通及嗅觉障碍（须以滞涕排空后为准）者，加菖蒲、路路通。涕清白而多者，加诃子肉、石榴皮。涕中夹血者，加茜草、赤芍。发现有息肉者，最好手术摘除。    三、五味子合剂组成：五味子１０克、酸枣仁１０克、山药１０克、当归１０克、桂圆肉（去核）７个。用法：水煎，每日１剂。功能：养血补心，镇静止晕。主治：美尼尔氏病。有严重外感者不宜。方解：此方取五味子酸敛益肾以止晕，用酸枣仁养心宁神以镇静。此二药为君。当归养血，益心宁神以助君药。山药健脾，古云“无痰不作眩”，脾土一健，脾气旺而可以制阻成痰之化源，共司臣使之职。桂圆益脾兼养心，是为使药。全方配合，颇具古风。    加减运用：除有外邪或肠胃积食者不宜用之外，基本上无其他禁忌或严格的辨证论治要求，故而最为西医界所乐用。如头痛严重者，加石决明、钩藤。伴有高血压者，加代赭石、罗布麻。正气虚弱者，加黄芪。畏光畏声严重者，加朱茯苓。泛恶作呕者，加姜半夏、姜竹茹。便闭者，加草决明、火麻仁。痰浊严重者，加天竺黄、青礞石。    注：此方作者在１９５５年《新中医药》３月号第８８页发表后，收到不少读者来信，其中很多是西医界朋友，来函讨论或询问。至今西医界也多采用。上海眼耳鼻喉科医院使用的“五味子合剂”，完全原方照录。他们的评价是“治疗轻症眩晕，有一定疗效”（见朱纪如编《美尼尔氏病》第１９５页）。如其能运用中医的辨证加减，相信“重症”也有一定的疗效。    四、脱　敏　汤组成：紫草１０克、茜草１０克、墨旱莲１０克、蝉衣３克、干地龙１０克。功能：凉血疏风，脱敏止嚏。主治：作为一般过敏性鼻炎的常用方。对重症及病证复杂者，力不能及。用法：水煎内服如常规，每天１剂。方解：茜草凉无病之营，活已伤之血。紫草活血凉血，止一切瘙痒。墨旱莲活血解毒。三草之作用，仅仅以凉血为主，充其量还可制止鼻中作痒。蝉衣疏风，地龙镇静，俱有良好的脱敏作用。　    第二卷２１６    　####     五、丹青三甲散组成：三棱６克、莪术６克、山甲１０克、土鳖虫１０克、蝉衣３克、鳖甲１０克、昆布１０克、海藻１０克、桃仁１０克、红花６克、落得打１０克。    功能：破气消瘀，攻坚化痰。主治：声门慢性病，其中以声带长期水肿，室带严重肿胀增生以致把声带全部或部分覆盖。披裂严重肿大如槌。发音长期嘶哑，各种治疗均告无效。并排除恶性肿瘤者。    用法：水煎，每日１剂，分两次饭后服。方解：方中三棱、莪术，重剂荡气破血，峻猛攻坚，否则即无法应付此类痼疾。土鳖虫功亦破血积，攻坚结。鳖甲则散结破瘀。后两者与前两者，功效似乎相近，但虫类药毕竟比植物药更为猛峻而容易见效。再加以穿山甲的通经窜络，消散积滞而相得益彰。昆布、海藻消痰退肿软坚。桃仁、红花、落得打活血化瘀。再借助于蝉衣的清虚之气，着意于扬声开音，而且十味重猛之药，调济一味轻清之品，更显示出配伍的宽猛相济。    加减运用：偏于气滞者，加九香虫、枳壳。偏于瘀者，加五灵脂、王不留行。偏于顽痰者，加白芥子、莱菔子、川贝粉（吞）。充血较甚者，加蒲公英、银花、蚤休。当然以上诸药，并非都要加入，只需取其一二。而加味之后，原方也可根据病情减去几味。    注：这种顽固久病之症，在国际已视为“顽固难治之症”，大有一筹莫展之叹。作者６０多年临床实践中，从仙方活命饮、神授卫生汤开始试起，中间也试用过化瘀活血汤、通窍活血汤、会厌逐瘀汤、小金丹等，俱无稳定的效果。最后试到李杲的龙泉散（见《医宗金鉴·外科心法》）、三甲散（见《中国医学大辞典》）及抵当汤（见《金匮要略》）后，用得应手。最近１０多年中，增增删删，不断调整，初步组成此方。也曾在南京、安阳、湖州及石家庄四所中医院试用，合计１５０例，有效率达８４％。因属难治之症，足够聊以自慰了。    （邱德文　编）    　    第二卷２１７####

hhbffq 发表于 2024/1/23 06:29:44

    江育仁

    善于继承勇于创新的江育仁

    汪受传　郁晓雄　韩新民

　　陆力生　殷　明



    　整理

编者按　江育仁，男，１９１６年生，江苏常熟人。少年即从师学习中医，

后又在上海中国医学院学习，并跟上海名医徐小圃重点学习儿科专

业，于１９３８年毕业。毕业后一直从事儿科专业。现任南京中医药大

学教授、全国中医药学会儿科委员会名誉理事长，并被英国剑桥国际

传记中心列入《世界名人辞典》。

    江氏在从事医疗、教学、科学研究６０年的历程中硕果累累：指导

过一批中医儿科博士和硕士研究生，培养了大批的中医药人才，曾主

编《中医儿科学》、《实用中医儿科学》等大型丛书及高等中医药院校教

材等１２部著作。

本文着重介绍江氏倡导的“脾健不在补贵在运”和对乙脑、疳证、麻疹肺炎分型、中医分证

等学术观点，并介绍了防止呼吸道反复感染和如何运用温法、上病取下法、以及运用桂枝加龙

骨牡蛎汤治疗多种疑难病等方面的临床经验。

    江氏提出发展中医学首先应着眼于培养一支卓有基础，勇于创新的新生力量，他们必须能

“医”、能“写”、能“讲”、能“科研”的主张，这些看法在文中亦有阐述。

    　　　　温故而知新，可以为师矣。

    ———《论语·为政》

　　　　医生要最好学、最谦虚、最客观、最冷静，才是好医生。

    ———周恩来（摘自《医德资料汇编》）

江育仁，男，又名骏声，１９１６年生于江苏省常熟。１９３８年毕业于上海中国医学院，毕生从

事儿科工作，现任南京中医药大学教授，博士研究生导师，全国中医药学会儿科委员会名誉理

事长。

    江育仁１４岁时患了一场大病，当时医生诊断为“伤寒症”。虽请医服药，但病情却日渐加

重。家人曾三次登门请求一位名医诊治，而那位名医却拒不应诊。江已病得昏昏沉沉，几将无

望。幸得亲戚请来一位专治伤寒的大夫，经他精心治疗，连如何煎药、喂药、护养等，也交代得

    　

    第四卷３６３

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清清楚楚。病愈后全家对那位医生感激得“恩同再造”。

    那场大病之后，激起了江育仁学医的决心，父亲对他说，学医可以，但一定要当个好医生，

如果光有医病的本事，而没一颗“割股之心”也是枉然。

    江育仁学医的第一位启蒙老师是常熟县儒医李馨山，他是晚清末科秀才，擅内、妇、儿科，

为琴东西石桥王似山世医的高足（王似山即原中国科协副主席、中国科学院院士、核物理学家

王淦昌博士的尊翁）。李师训徒，既严且爱。尝谓：“文墨不通，难当医工；秀才学郎中，等于拾

根葱”。比喻学习中医一定要有较强的古文基础，所以李师授徒，既训医经，亦教古文。

    李师授徒，还有一套严格的学律，他对学生提出三条约法。即在四年的学习期中把规定的

必读书本按要求修完，认为《素问灵枢类纂》、《金匮心典》、《伤寒来苏集》、《本草从新》４本古医

籍是基础的基础，要求非但能背熟，还得在抽查考核时能讲出道理。三条约法者，即：书本不熟

不得临证；书法不工，不准写方；不修礼貌不带出诊。他说：“这是王氏门相传的学风和学规。”

当时由于不能适应老师治学的严谨，在同期五个同学中就有两个退了学。

    江育仁出师后，荫于老师的盛名，就诊者日渐增多，但在诊治变幻多端的小儿科疾病时，多

次发生医疗纠纷，加之旧社会“同行必妒”，声名一时骤降。同时在自愧见闻浅陋，贻误苍生的

感触下，乃毅然再作深造，负笈于上海中国医学院，并有目的地随上海名医徐小圃重点学习小

儿科专业。

    江育仁在从事医、教、研６０年的历程中，不断总结经验，勇于创新，提出了不少很有见地的

学术观点。如对儿科急性热病“流行性乙型脑炎”，倡立了热、痰、风证的辨治规律；呼吸道反复

感染小儿的发病因素是“不在邪多而在正虚”；调治小儿脾胃病，提出了“脾健不在补贵在运”等

著名观点。主编有《中医儿科学》、《实用中医儿科学》等大型丛书和全国高等中医药院校的统

编教材等１２部著作。９０年代初，为英国剑桥国际传记中心列入《世界名人辞典》。

    学术精华

一、脾健不在补贵在运

　　７０年代末，江氏通过对脾胃系统病证的深入研究，结合数十年临床体会，提出了“脾健不

在补贵在运”的学术论点，这对儿科脾胃病的进一步研究具有一定的实践意义。

    “脾健不在补贵在运”主要的涵义是指对脾胃疾病的调治应首重“运脾”一法。“运”者，有

行、转、旋、动之义，有动而不息之意。“脾得运则健”，运是脾的基本生理功能，有运则有化，运

者运其精微，化者化其水谷，运化水谷精微以敷布全身。江育仁为此提出：欲健脾者，旨在运

脾；欲使脾健，则不在补而贵在运也。这是运脾法的基本概念。

    北宋医家钱乙在创立的儿科五脏辨证理论中，特别重视脾胃在小儿生理病理方面的重要

性，在《小儿药证直诀·脉证治法》第８１条中，论及脾胃病变的就有３９条，提出了“脾主困”的重

要学术观点，认为脾病的证候特点是脾气困疲，运化失职，升降失司。他的脾病主方为益黄散，

在《小儿药证直诀》中应用１９处，为全书使用频率最高之方。该方名益黄，却不取补脾益气通

　

    第四卷３６４

    　

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套之品，以陈皮、丁香（木香）、青皮理气助运为主，加炮诃子暖胃，甘草和中，广泛用于食不消、

吐泻、疳证、慢惊等多种病证。其立方主旨在于舒展脾气，恢复脾运。钱氏另一治脾名方异功

散，与同时代的《局方》四君子汤相比，同用参、苓、术、草，而异功散只增陈皮一味，便使之成为

补运兼施之方。近人张山雷在《小儿药证直诀笺正》中称道：“此补脾而能流动不滞，陈皮一味

果有异功，以视《局方》四君子，未免呆笨不灵者，绚是放一异彩。仲阳灵敏，即此可见一斑。”

    明代医家万全特别重视调理脾胃，并提出“节戒饮食”是小儿防病的重要手段，《幼科发挥·

原病论》说：“胃者主纳受，脾者主运化。脾胃壮实，四肢安宁；脾胃虚弱，百病蜂起。故调理脾

胃者，医中之王道也；节戒饮食者，却病之良方也。”李中梓在《医宗必读》中阐述了“脾为后天之

本”的著名论点，他说：“脾何以为后天之本？盖婴儿既生，一日不食则饥，七日不食则胃肠涸绝

而死。经云：‘安谷者昌，绝谷者亡’。胃气一绝，百药难施。一有此身，必资谷气，谷气入于胃，

洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰：后天之本在脾。”

    清代儿科名医陈复正推崇张洁古将仲景枳术汤易为丸剂，誉之“诚为伤食运化之良方”，并

有加藿香、砂仁治不思饮食，加广皮、法半夏治体肥有痰的变方之设，用于治疗不同的小儿脾胃

病。叶桂以世传之小儿医，一再强调脾升胃降，运化有常的重要性，如“脾宜升运，胃宜通降”；

“脾宜升则健，胃宜降则和”。吴瑭则提出：“古称难治者，莫如小儿……，其用药也，稍呆则滞，

    稍重则伤。”反对对小儿用药过于呆补壅滞，或过于克伐伤正，也是针对小儿脾胃娇嫩易受损

伤、脏气清灵、随拔随应的生理病理特点而提出的重要观点。

    江氏根据小儿生理病理特点，深入研究当今小儿脾胃疾病的发病规律，通过临床实践总

结，提出“脾健不在补贵在运”的学术论点，强调运脾法在儿科临床的重要性。

    人体是一个不断运动变化、除旧布新的有机整体。脾胃位居中焦，为机体升降出入的枢

纽。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下

输膀胱，水精四布，五经并行。”说明了饮食物入胃之后，由脾之运化，分清泌浊，将浊气排出体

外，清气输布全身的过程。脾的运化是维持人体生理活动十分重要的功能。

    小儿不是成人简单的缩影，其形体、生理、病理诸方面与成人均不同，小儿的脾胃功能更有

其特点，有“脾常不足”的说法。小儿“脾常不足”的生理特点有两方面的涵义：一是指小儿出生

后，五脏六腑成而未全，全而未壮，脾胃嫩弱，发育未全，功能未健，“形”和“气”与成人相比均远

为不足；二是儿童处于生长发育阶段，脾胃可获取的营养精微，不仅要维持机体的正常生理活

动，而且还要供养身体的生长发育需求。据现代研究，成人每天每千克体重约需补充能量４０

～５０千卡，在儿童时期则年龄每减少３岁，每千克体重所需能量反增加１０千卡，婴儿每天每千

克体重所需热能达１００～１２０千卡方能满足其生理需求。因此，与机体对营养物质的需求相

比，而有“脾常不足”之说。

    在生理状态下，运化是脾的主要功能。病理状况下，运化失健则是脾的主要病机。导致运

化失健的原因很多，如喂养不当，饮食过量与不足，病后伤脾、失于调摄，或先天禀赋不足、后天

失于调养，以及环境改变、气候、精神影响等等。为了分析脾胃病发展因素，江氏曾对５８４例疳

证和９３例厌食症患儿进行临床调查，经统计，由于喂养不当而发病的占总病例数的５７?２％；病

后失调及疾病过程中呕吐、腹泻损伤脾胃，未能及时调理者占３２?１％；先天禀赋不足、后天失

调而发病者１０?７％。由此可见，饮食不节，喂养不当是小儿脾胃病最重要的病因。

    江氏认为由于时代变迁，人们生活水平提高，现代小儿脾胃病的发生原因与旧社会常因饮

    　

    第四卷３６５

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食不足而发病的情况显然不同。许多病儿饮食不当的原因或由于婴儿期未能按时添加辅食；

断乳后脾胃不能适应普通饮食；或由于母乳缺乏，又未能掌握正确的人工喂养方法；或由于家

长缺乏卫生知识，不适当地给小儿增添所谓高营养食物、补品，增加了小儿脾胃负担；或由于家

长溺爱独生子女，恣意纵儿所好，使之贪吃零食、偏食，饥饱不匀伤脾等等。这种种情况影响和

导致脾胃损伤、脾失健运。而发生当今小儿脾胃病，表明脾失健运仍是现代小儿脾胃病的主要

病机。南京中医药大学附属医院儿科在江氏指导下对近两年来门诊诊治的１１５例小儿疳证又

进行了分类统计，其中属脾胃不和、运化失健的疳气证有１１３例，属脾虚夹积、运化不健的疳积

证有２例，未见脾胃虚弱、气血亏虚的干疳证病例，说明了以脾胃亏虚为主要病机的干疳证在

临床已少见。他们又对近几年来门诊诊治的小儿厌食症３００例患儿进行了病机证候分析，属

脾运失健证者占６０?３％，脾胃气虚证占３４?７％，胃阴不足证占５?０％。这些临床调查统计充分

反映了运化失健在现代小儿脾胃病发病机理中的重要地位，也说明了“脾健贵在运”治则的实

践性。

    通过以上分析，可以看出江氏“脾健不在补贵在运”的学术论点，是从当今小儿脾胃病的病

因病理特点及小儿体质特点出发，经过对古代医家有关论述的探讨和多年的临床实践体会，认

真揣摩研究，而提出的治疗法则。

    运脾法，并非独立的一种治法，而是属于汗、和、下、消、吐、清、温、补八法中的和法，具有补

中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正之功用。

    运脾的作用在于解除脾困，舒展脾气，恢复脾运，达到脾升胃降，脾健胃纳，生化正常之目

的。

    运脾法与补脾法为两种性质不同的概念。补脾不当，反为药误，如徐大椿曾说：甘草、人参

虽补，误用则致害。而小儿脾常不足之体，更易受害。江氏提出：“健脾不在补”之用意在于调

治脾胃时首重维护脾气。

    由于小儿脾胃病有很大比例是由饮食不当所引起，因此对饮食护理是一个十分重要的问

题。江氏针对厌食症患儿由于片面强调进食高蛋白高营养食品，而表现长期食欲不振，又经使

用一些开胃药物效果不明显的情况，提出“胃以喜为补”的观点，即先以患儿喜爱的食物来诱导

开胃，暂不考虑其营养价值，待其食欲增进后，再按需要渐加补给。如许多厌食患儿厌恶进食

甜食和鱼、肉之品，对咸蛋、咸菜罗卜、乳腐等却颇感喜爱，可投其所好，诱导食欲。这种方法在

临床上颇见成效，使许多顽固性厌食患儿改善了食欲不振的症状。这种“胃以喜为补”的方法

可以起到醒脾开胃，促进运化的作用，与运脾法有异曲同工之妙。

    江氏在运脾药的应用中，首重苍术，该药味微苦，芳香悦胃，功能醒脾助运，开郁宽中，疏化

水湿，正合脾之习性。黄元御云：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。其消

食纳谷，止呕止泄亦同白术，而泄水开郁，苍术独长。”张隐庵亦指出：“凡欲补脾，则用白术；凡

欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用……。”江氏以苍术为运脾主药，与其他药物配伍，

组成多个方剂，或作煎剂，或制成散剂、合剂、冲剂，用于多种小儿脾胃疾病，取得了较为满意的

疗效。有人对苍术心存顾虑，认为辛味刚燥，久用有劫阴之弊。而江氏赞同叶天士之说：“脾为

柔脏，惟刚药可宣阳泄浊。”通过临床观察数千病例，最长疗程１月以上，并未发现因使用苍术

而伤阴耗液者。因此，江氏认为只要掌握了脾失健运，而无阴伤见证者，即可放胆用之。

    为了观察“脾健不在补贵在运”这一学术论点对实践的指导意义，南京中医药大学附属医

　

    第四卷３６６

    　

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院儿科应用现代科研方法，就几种常见的小儿脾胃病进行了系统的临床验证观察和实验研究。

    １?运脾法治疗小儿厌食症的临床和实验观察

    临床观察中采用运脾为主的儿宝冲剂（以苍术、陈皮、鸡内金、焦山楂等药组成）观察治疗

脾运失健的小儿厌食症１７８例；补运兼施的健儿糖浆（由党参、茯苓、陈皮、神曲等制成）观察治

疗脾气不足的小儿厌食症１３６例。结果：治疗组疗效显著高于对照组（复合维生素Ｂ液），同时

通过尿Ｄ－木糖排泄率及对实验家兔肠蠕动、多种氨基酸及葡萄糖吸收率影响的实验观察，通

过血Ｔ淋巴细胞比值和唾液ＳＩｇＡ含量测定，以及实验小鼠的胸腺指数及脾指数、溶血素生成

试验。结果表明，运脾法及补运兼施中药治疗小儿厌食症的主要作用机理是增进机体对微量

元素及其他营养物质的吸收和利用，从而改善食欲，增加体重，达到治疗的目的。显示运脾法

治疗厌食症有明显的优越性。

    ２?运脾法治疗小儿泄泻的临床和实验观察

    泄泻是以脾运失健、湿浊不化、清浊不分、合污下流为主要病理。临床观察采用江氏经验

方Ⅰ号止泻散（以苍术为主要成分）燥湿运脾治疗湿泻９例；Ⅰ号止泻散加鸡金粉、陈皮粉、麦

芽粉治疗伤食泻３例；Ⅰ号止泻散加葛根芩连汤治疗湿热泻３８例；以温运脾阳的Ⅱ号止泻散

治疗脾虚泻１８例。疗效统计：痊愈８８?２％，好转８?８％，无效３?０％，总有效率９７?０％。结果表

明：以燥湿运脾之苍术为主的方药治疗小儿泄泻具有独特疗效。Ⅰ号止泻散服用方便，收效迅

速，是本院多年使用的协定方，也是江氏运脾法的代表方。

    ３?运脾法治疗缺铁性贫血的临床和实验观察

    缺铁性贫血在儿科的发病率较高。中医认为与脾失健运、气血不足有关。临床观察中，治

疗组９１例用江氏制定的运脾养血散（由苍术、陈皮、皂矾等组成），对照组８５例用复方枸橼酸

铁铵糖浆。治疗组总有效率达８１?３％。统计学检验，运脾养血散疗效显著优于复方枸橼酸铁

铵糖浆（Ｐ＜０?０１）。实验研究表明，运脾养血散在提高尿Ｄ－木糖吸收值和降低ＦＥＰ／Ｈｂ方面

均优于复方枸橼酸铁铵糖浆，说明运脾养血法在促进铁等营养物质的吸收利用方面比西药补

铁生血治疗为优，提示了运脾方药治疗小儿缺铁性贫血作用机理，主要是促进了机体对有关营

养物质的吸收和利用，而不在于直接补充营养物质本身。运脾法为主治疗小儿缺铁性贫血的

方法，为本病的防治开拓了一条新途径。

    ４?补运兼施法治疗疳证的临床和实验观察

    目前临床所见疳证以疳气证居多，其病理关键在于运化失健。故在临床观察中应用补运

兼施法治疗，药用黄芪、党参、苍术、陈皮、决明子等组成的壮儿饮观察４０例；对照组用补脾的

健脾糖浆（广西梧州地区制药厂生产）观察３０例。治疗组显效率为５７?５％，总有效率９０％。

统计学处理，壮儿饮组显效率显著高于健脾糖浆组（Ｐ＜０?０１）。实验研究也表明，壮儿饮可以

增强胃蛋白酶活性，促进蛋白质的分解及其在肠中的吸收，还能提高实验动物血清胃泌素含

量，有助于对消化道分泌、吸收、运动以及代谢活动的调节，并能增强实验动物的细胞免疫功

能。其结果说明，补运兼施法治疗疳气证是通过健运脾胃、恢复其脾胃受纳、腐熟、吸收、转输

的生理功能，是治病求本的根本治法，进一步证实“脾健不在补贵在运”的重要临床意义。

    通过以上几种常见的小儿脾胃病的治疗观察和有关实验研究验证，“脾健不在补贵在运”

的学术论点，是有其充分的理论根据及其临床应用价值。

    　

    第四卷３６７

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二、斟古参今，创立疳证、乙脑、麻疹肺炎的证治分类

　　（一）疳　证

    疳证，是由多种原因引起的一种常见的小儿慢性营养障碍性疾病。古代列为儿科四大要

证之一，是历代儿科医家重视的病证。长期以来由于对该病的命名和分类缺乏统一的认识，发

病机理各持一说，造成学说纷呈、概念混淆、命名繁多、分类无序的情况，使后学者无所适从，直

接阻碍了疳证的临床和理论研究的深入和发展，还给临床医疗、教学、科研等工作带来了困难。

江氏集诸家学术思想，结合临床实践，通过５３３例疳证系统观察，精炼归纳，驭繁执简，创立了

“疳气”、“疳积”、“干疳”三大类证新的分类，得到中医儿科学术界广泛认可、赞同，并将这一新

    分类和新命名编入全国高等中医院校统编教材《中医儿科学》，还被选入国家中医药管理局制

定的《中医儿科病证诊断疗效标准》中，成为疳证辨证论治的依据，为疳证学术理论的发展作出

了一定的贡献。

    疳证的临床特征为形体消瘦、饮食不调、皮肤干燥松弛、精神烦躁或委靡不振，动作、智能

发育迟缓，并常伴恶心、呕吐、腹泻等消化紊乱和营养障碍的症状。

    疳有两种含义：一为“疳者甘也”，如《医学正传》中所说：“盖其病因肥甘所致故命名曰疳。”

意指恣食肥甘厚味和杂食乱投，伤损脾胃，酿成积滞，久则成为疳证。此甘为疳之病因；二为

“疳者干也”，《保婴撮要》中说：“因脾胃津液干涸而患。”指其罹病后形体消瘦、津液气血干枯的

    一种慢性营养不良的临床表现，此干为临床主症，表示形体干瘪、干枯羸瘦的含意。

    古代所述之疳证范围极为广泛，不是单纯指一种疾病，而是包括痨病（肺结核及其他结核

病）在内，故有“凡十五岁以上为成人，病则为痨；十五岁以下为小儿，病则为疳”的说法。叶天

士曾说：“稚年五疳，犹大人五痨。”从今天来看，为了明确诊断，利于辨治，江氏根据“诸疳皆脾

胃病”的准则，疳与痨则加以区别，故现代所述疳证，主要是指营养障碍为主的慢性消耗性疾

病。

    归纳前人对疳证的分类命名，大致有如下几个方面：

按五脏分类者：有“肝疳”、“心疳”、“脾疳”、“肺疳”、“肾疳”。

按病因分类者：有“热疳”、“冷疳”、“食疳”、“蛔疳”、“哺乳疳”、“无辜疳”等。

按病位分类者：有“外疳”、“内疳”、“口疳”、“走马疳”、“鼻疳”、“脑疳”、“脊疳”等。

按病证分类者：有“疳泻”、“疳痢”、“疳渴”、“疳积”、“疳肿胀”、“丁奚疳”等。

疾病分类命名的意义在于正确概括反映病情，以利于进行辨证论治。从疳证为一种以脾

胃虚损为主的全身性疾病这一概念来分析，仅以某一病位某一脏腑或某一兼证而命名，只能反

映一些表面、局部的现象，不能概括出疾病的本质，更缺乏对这一病证系统性、整体性的综合。

由于分类不统一，命名繁多纷乱，对疳病的规范化辨证论治和进一步深入研究带来了很大的困

难，因此亟须有一个能全面反映病情、正确指导临床的分类方法，以正本清源。

    江氏认为，小儿疳病总的病因病机皆由于喂养不当或饮食不节，损伤脾胃而成。

胃主受纳，脾主运化，胃肠的消化吸收和脾的运化功能障碍，则不能将水谷精微输送到全

身各个脏腑和四肢百骸，用以维持人体机能的正常需要。小儿的生长发育，对于饮食营养的需

　

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要格外迫切，如果消化不良，或者营养跟不上，抗病能力就会削弱，以致百病丛生。如张元素所

说：“小儿易为虚实，致令胃虚而亡津液，内发虚热，外消肌肉，一脏虚则诸脏皆弱。”疳病的形

成，其关键亦正在于脾胃。

    津液，是水谷精微之气化生而来的，而这种有关人的生存不可须臾离开的物质，随着人的

活动，总是不断地消耗，而需要不断地补充，才能满足其正常的生长发育。津液来自脾胃，《素

问·厥论》说：“脾主为胃行其津液者也。”人的脾胃功能健全，运化输布水谷精微正常，则津液充

足，气血旺盛，精力充沛，保持健康。相反，如脾胃受伤，水谷精微供应不足，气血津液亏虚，肌

肉百骸不得濡养而成病。故钱乙谓：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”

    疳疾由脾胃起病而逐渐影响全身。在病程的演变过程中，由浅入深，由轻转重，由单纯脾

胃而殃及其他脏腑。如疳之初起，脾胃之气未伤，仅属功能失调，临床除纳谷欠香，食欲不振，

形体稍有消瘦外，无明显的见症。若病久或失治，导致脾气虚损，积滞内生，病理上谓之脾虚夹

积，积久生热，脾虚而肝旺，临床可见形体消瘦、肚腹膨大，由脾虚而致积滞为虚中夹杂兼证。

若迁延日久，气血两亏，津液消亡，由脾虚而发展至整体，导致五脏皆虚，则产生各种兼证。病

至晚期，可因阴竭阳衰而卒然虚脱。也有因气虚血不统摄，血溢脉外，而致紫癜及各种出血者；

若脾虚阳衰，气不化水，泛滥肌肤，而致全身肿胀；脾病及肝，土虚木乘，产生性情急躁、咬指磨

牙等异常动作；肝阴不足，精气不能上注于目，目失所养，可见目翳遮睛；脾病及心，心失所养，

心火内炽，循经上炎，则口舌生疮；脾病及肺，土不生金，肺卫不固，易罹外感，导致肺闭咳喘；脾

病及肾，肾精不足，骨失所养，久则酿为骨骼畸形。故疳证虽病在脾胃，而终则累及五脏和全

身，所谓“脾胃一病，五乱并作”。

    从以上疳证之病理变化、发展、转归分析，可以发现该病有初、中、晚的阶段性改变。初期

病情较轻，主要表现为脾失健运的病机；中期病情有所发展，表现为脾气损伤，夹有积滞；后期

病情较重，表现为脾气亏虚、气血不足。其中以中、晚期症情较为复杂，变化较多，出现病涉他

脏的兼证。这是疳证发展变化的必然规律。

    江氏认为疾病分证分类的目的在于如何指导临床全面认识疾病，辨别虚实属性，以利采取

治疗措施，方法上应结合患儿的全身功能情况和病理特点，含义也应概括而明确，务求达到切

合临床实际运用。６０年代初，江氏以中医辨证论治为基础，利用现代实验室条件，结合现代医

学对营养不良症的分度标准，系统观察了５３３例疳证病儿，通过全面总结分析，结合数十年临

床经验，联系前代医家学术理论，驭繁执简、由博返约，创立疳证新的分类理论，将该病分为“疳

气”、“疳积”、“干疳”三大证型。病之初期以功能失调为病理特征者，命名为“疳气”；病之中期

具虚实夹杂的病理特征者，命名为“疳积”；病之晚期以正气虚衰为病理特征者，命名为“干疳”。

同时提出治疗原则应处处以顾护脾胃为本，重在调理脾和胃。“疳气”证以和为主，“疳积”证消

运兼施，“干疳”证补益为先。这个新的辨证分类理论经过实践，基本符合临床实际情况，体现

了该病各阶段的病理特性，便于进行辨证论治，有利于全面认识和掌握病情。该分类命名涵义

明确，概念清楚，真实而形象地反映了该病的各个阶段证候特点，因此这一新理论的创立得到

广大中医儿科工作者的赞同，并被广泛应用于临床、教学、科研有关工作中，这项新的分类方

法，丰富和发展了疳证学说。

    关于疳气、疳积、干疳三大类证的辨证论治：

１?疳气

    　

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　　证候：面色萎黄，色泽少华，形体比一般正常儿略为消瘦，毛发稀疏，多数病儿厌食和食欲

不振，精神欠佳，易发脾气，睡眠不宁，大便或溏或秘，苔薄白或微腻，舌质、脉象一般无特殊。

    《幼科释谜》曾提到：“发作之初，名曰疳气。”但概念简单，缺乏详细说明。江氏把疳证初

期，病情尚轻，未涉及他脏，仅表现为脾胃不和，运化失健的临床证候称为“疳气”。

    疳气属脾胃不和，治法以和胃运脾为主，若壅补则碍气机，过用消导又易损脾伤正，故以和

为上。和者乃补中有消，消不伤正，消中有补，补不碍滞也。

    方药：资生健脾丸。常用药：党参、白术、茯苓、薏苡仁、扁豆、山药、莲子肉、泽泻、藿香、砂

仁、麦芽、山楂等。可用水煎服，也可磨粉作散剂分服。

    腹胀、嗳气或厌食明显，苔厚腻者，乃积滞偏重，夹有湿邪，治宜侧重消食助运。方中去党

参、白术、山药，加苍术、鸡内金、枳壳；大便溏薄者酌用煨益智或少量炮姜炭；大便偏干者，加决

明子或蜜水调服；能食善饥，啼哭不宁，精神烦躁，易发脾气者，乃心、肝火有余，加胡黄连、灯芯

草、钩藤、石决明、夏枯草之类。

    ２?疳积

    证候：形体明显消瘦、肚腹膨胀，甚则青筋暴露；面色萎黄无华，毛发稀疏，色黄结穗；精神

不振，懒言少语，或躁扰不安，或困倦嗜睡；或揉眉挖鼻，咬指磨牙等异常动作；食欲不振，或不

知饥饱，喜吃泥土，泻下多酸臭，小便短少而黄；指纹红紫或微青，舌淡嫩或偏红，脉弦细，苔黄

白相兼，一般多见腻苔，乃疳证中较重证候。

    前人也有“疳积”之名，《幼科释谜》说：“泻痢频并，名曰疳积。”其涵义不清，仅指疳疾与泄

泻、痢疾同病的并发症。江氏根据疳证发展至中期，出现脾虚夹积的病程特征，表现脾虚而积

滞内停，壅滞气机，阻滞肠胃的临床证候，称为“疳积”。

    疳积属脾虚夹积，其中以食积与虫积多见。因滞积不化使胃的受纳和腐熟水谷之功能失

司，从而脾失健运，形成积滞。特别是虫积在内，内耗津液，外消肌肉，故面黄肌瘦，肚腹膨大。

病属本虚标实，证情较为复杂。辨证时首先辨别其有积无积，可验腹之满与不满，腹满者多为

有积；此外，须详辨虚实，如腹柔软者属虚，硬满或触及包块者为实。

    疳积治法重在消积理脾。“积为疳之本，疳为积之标”，积是疳的前因，疳是积的后果，所以

有治疳先治积之说。根据临床观察，疳积患儿多伴有虫积，如正气尚盛时，可先驱虫积，但必须

在消积的同时顾护脾气。有形之积非消不去，消积的目的也在于保持正气，故治疗法则，应以

“消”为主。

    方药：疳积散（经验方）。常用药：苍术、鸡内金、胡黄连、蟾皮、砂仁、肉豆蔻、香附、六曲、麦

芽、榧子等。脘腹胀满而痛者，加木香、大腹皮；烦躁不安，揉眉挖鼻者，加决明子、钩藤；胁下痞

块坚硬者，加山甲片、丹参；嗜食异物，夜间磨牙，或腹中虫瘕聚散，大便排虫者，加使君子、苦楝

根皮、雷丸、槟榔等。

    在使用消积之法时，须注意积去药停，及时扶益脾胃之气，切勿攻伐太过。对体弱者，可在

消导之中佐以扶正健脾之品，免犯虚虚之戒。

    ３?干疳

    证候：极度消瘦，面呈老人貌，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，呈皮包骨头样；大便稀溏或便秘，

时有低热，精神委顿，毛发干枯，腹凹如舟，杳不思食，啼哭时无力无泪，口唇干燥。后期严重病

例可全出现紫斑，舌淡嫩或红，苔光或花剥，脉多沉细无力。

　

    第四卷３７０

    　

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　　“干疳”之名，最早见于《太平圣惠方·治小儿干疳诸方》，其中说：“夫小儿干疳者，……皮肤

枯燥，发竖毛焦，乳食虽多，肌肉消瘦，四肢乏力，好睡昏昏，月往月来，转加?瘁，故号干疳。”其

描述的为疳证的通常症状，并无特异的分类涵义。江氏把晚期重症疳证，出现脾胃衰败、津液

枯竭的病理变化，表现为形体“干瘪”、毛发“干枯”的特征，概括为“干”，称该证候为“干疳”。

    干疳之证由于久病体虚，脾胃功能衰弱，后天生化乏源、津液、气血耗伤，不能充肤泽毛，营

养百骸，故出现极度消瘦，皮枯肉削，病至于此，已将全身衰竭，最易产生突然虚脱。本证为疳

之晚期重症，且常发生兼证和严重并发症。

    干疳属气阴两虚，治疗以补为先，但以顾护胃气为本，滋腻之品最碍胃气，过于温燥，更致

耗损阴津，故以益气之品护其阳，养胃生津之味以固其阴；若出现脉微神委，则先救逆固正，以

免暴脱。

    方药：钱乙调中丸加减。常用药：人参、白术、干姜、甘草。本方系仲景理中丸衍化而来。

理中为太阴脾经要方，合东垣补中益气法升阳补中，以治诸阳不升，中气不足之证。加白芍、五

味子名调中益胃汤。白芍、五味子、甘草酸甘化阴，可收敛耗散之气液，达到气阴并补之目的。

脾胃为生化之源，补益气血，保津救液之中须加麦芽、神曲以醒胃运脾，保护胃气。干疳患儿留

得一分胃气，即有一分生机。

    脾胃阴伤者，加石斛、乌梅、生白芍、西洋参等，慎用滋阴碍胃之品；脾肾阳衰者，加附子、炮

姜、益智仁；四肢厥冷、呼吸浅弱、脉微细者，系气阴欲脱，应急用参附汤加龙骨、牡蛎，益气回

阳，固脱救逆；口干舌红，虚烦不宁，脉细数，汗出涔涔者，多为阴伤液脱，以生脉散煎汤频频饮

服，以保元阴。

    疳证的病变以脾胃为主，其重症病例中常可兼见他经证候，称作兼证和并发症，辨证论治

仍以“疳气”、“疳积”、“干疳”三证为主证论治，配合兼治加以处理。如两目羞明，干涩畏光，甚

至白翳遮睛者，乃肝阴不足，肝火上亢，肾精亏损，严重者可发生目珠破溃而失明，如不及时治

疗，酿为残疾，可用羊肝丸、杞菊地黄丸、石斛夜光丸等以养肝滋肾明目。此证即古称“肝疳”

者。若口舌生疮，或鹅口白屑，甚则糜腐堆积，秽臭难闻者，由心脾积热，或阴虚火亢、循经上炎

所致，选细生地、玄参、木通、鲜竹叶、胡黄连等清心肝之火；外治用锡类散、珠黄散涂擦患处。

此证即古称“心疳”者。若干咳、潮热、咽干鼻疮者，属肺阴不足，虚热上炎，可用沙参、麦冬、青

蒿、鳖甲、地骨皮、百部以养肺阴，清其虚热。此证即古称“肺疳”者。若全身浮肿，面色无华，小

便短少，舌淡嫩，苔白者，为脾虚阳气不振，水湿不运，泛滥肌肤，以五苓散为主，重用桂枝、茯

苓、黄芪、生姜皮；待浮肿减轻而大便仍稀溏者，用理中丸合五苓散健脾温中；若肿满虚浮，按之

如泥，小便清，夜尿多者，为脾病及肾，肾阳失展，气不化水，宜以温阳益肾，方取金匮肾气丸意。

此证即古称“疳肿胀”者。疳肿胀属营养不良性水肿，乃脾气虚败之表现，必须配合食养疗法，

如乌鱼、鲤鱼烧汤佐餐。

    疳证的兼证和并发症一般在疳积和干疳证重症病例中出现，可影响疾病的恢复，导致病情

加重，甚至危及生命，因此对待兼证必须十分重视，认真调治。

    综上所述，江氏根据疳证发展变化规律，把疾病发展的不同阶段与疳病虚实性质相结合，

进行分类，创立了新的分类辨证论治体系。将疳证初期，病情较轻，属脾胃功能失调的证候称

为“疳气”；疳证中期、病情进一步发展，出现脾虚夹积的证候称为“疳积”；疳证晚期，病情已重，

脾胃衰败，气血两亏，津液消亡的证候称为“干疳”。疳气治疗以“和”为主，疳积治疗以“消”为

    　

    第四卷３７１

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主，干疳治疗以“补”为主。成为三大类证治疗的基本法则。夹有兼证者，结合有关脏腑经络兼

佐调治。这种新的分类证治方法符合本病的临床实际，有利于辨证论治，有利于对疾病的认

识、掌握，是疳证理论学说的新发展。

　　（二）流行性乙型脑炎

    江氏通过长期的医疗实践认为，流行性乙型脑炎（简称乙脑）是以高热、昏迷、抽搐为其主

要临床症状，故也可归纳在“热”、“痰”、“风”三大证范畴内。并运用这一理论指导１２１例急性

期“乙脑”和１３５例恢复期及后遗症的“乙脑”治疗，与同年同期使用其他疗法的“乙脑”病例相

比，取得了较高的疗效，降低了病死率，减少了后遗症。１９６６年由国家科委在《研究报告》上向

全国推广了这一经验，并载入了１９９５年上海科学技术出版社出版的《实用中医儿科学》大型医

学丛书中。

    １?热、痰、风的演变机理

    中医学认为“乙脑”属于暑温范畴，是由暑温邪毒侵袭所致。盖暑温邪毒伤人最速，且常兼

夹风邪、湿邪侵袭人体而发病。暑属阳热之邪，其性炎上，容易化火伤阴；风是外感疾病的先

导，为百病之长。热盛生风，热灼津液为痰，湿热蕴结亦能成痰；痰蕴生热，痰动生风；风烁液为

痰，风盛动痰，故热、痰、风常相互转化，互为因果。其中热是产生风、痰的根本，痰既是病理产

物，又是病理因素。因此，在临床上“乙脑”常以高热、昏迷、抽搐等症并见，且“热”、“痰”、“风”

不仅是对症状证候的概括，也是对其病因病机的简称。此外，热有表热、里热、实热、虚热之分；

痰有痰浊、痰火及有形、无形之异；风有实风、虚风、内风、外风之别。

    ２?热痰风与卫气营血的关系

    卫气营血是清代叶天士所创立的温病辨证方法。即把外感温病由浅入深、由轻而重的病

理过程列为卫分、气分、营分、血分四个阶段，并将其作出相应的证候归纳。卫气营血揭示了一

切温病发展的共性规律，对于温病的辨证论治有着重要的指导价值。但由于温病的种类很多，

且各有其自身的发病特点和个性特征，“乙脑”是由暑温邪毒所致，其“邪之来也，势如奔马，其

传变也，急如掣电。”一经发病，特别是“乙脑”急重病例，其卫、气、营、血的界线，很难严格区分，

在急性期常卫气同病、气营同病、营血同病，或气营血同病。在恢复期和后遗症期，则又另立别

论，缺乏系统性。江氏认为热、痰、风证可贯穿“乙脑”的全过程，各个阶段都可反映出来，不过

表现的属性不同而已。卫气营血与热痰风是共性和个性的关系。热邪在卫可见发热、恶风无

汗，在气者则壮热不寒，有汗热不退；热在气营则为持续高热；在营血阶段则为发热起伏、朝轻

暮重。痰证在卫气阶段多表现为嗜睡、或烦躁不安；在气营阶段则表现为神志昏迷、或狂躁不

安、谵语、喉间痰鸣、呼吸不利；在营血阶段则为深度昏迷。风证在卫气阶段多表现为头痛、项

强；在气营阶段则为频繁抽搐；在营血阶段则为两目上视、牙关紧闭。恢复期和后遗症期症状

也表现为热、痰、风证。不过，“乙脑”急性期的热、痰、风证，以实证为主；恢复期和后遗症期的

热、痰、风证，则以虚证为主，或虚中夹实。

    ３?运用热痰风辨治“乙脑”

    江氏运用热痰风理论辨治“乙脑”，将“乙脑”病程分为初、中、后三期。初、中期以热证、实

证为主，后期以虚为主，或虚中夹实。

    （１）初期：此期相当于现代医学的初热期，一般约３天。症见：突然发热，微恶风，或但热

　

    第四卷３７２

    　

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不寒，全身灼热无汗、或汗少，口渴，常伴头痛或项强，恶心、呕吐、嗜睡，或烦躁不安，舌苔薄白

或微黄，舌质偏红，脉多浮数。此属暑温邪毒侵袭肌表所致的表热证。治疗的关键是解表散

热，所谓“体若燔炭，汗出而散。”此时，不能见惊而熄风，见高热而使用寒凉之品，否则，易使邪

陷入里。治宜清暑解表，祛邪外泄。常用新加香薷饮加减。药如香薷、薄荷、葛根、豆卷、僵蚕、

连翘、银花。夹湿加鲜藿香、鲜佩兰；呕吐加姜半夏、姜竹茹。不宜用苍术、厚朴，防其化燥伤

阴。此期的抽风多数是由高热引起的一时性惊厥，乃属外风。若热退而惊不止，则是邪热入

里，内陷厥阴之内风证，相当于早期脑水肿症状，则不在解表之列。

    （２）中期：此期为“乙脑”的极期阶段，一般约３～７天。症见：高热不退，神志昏迷，或狂躁

不安，颈项强直，四肢抽搐，反复发作，或喉间痰鸣漉漉，呼吸不利，口渴引饮，大便多秘结，小便

短黄，舌苔黄糙或灰黄，舌质红绛，或舌尖起刺，脉多洪数。此属暑温邪毒，化火入里，充斥阳

明，内陷厥阴之危急重证，相当于脑实质炎症所致的脑水肿。此时邪火充斥，热、痰、风肆虐，毒

火已成燎原之势，一般的清热解毒，凉营熄风等常法等于“杯水车薪”，难济危急。治疗的关键

是通腑泻火，引热下行，使邪有去路，从下而泄。所谓“扬汤止沸，莫如釜底抽薪。”通腑不必拘

于要有结粪，只要大便不是稀溏，或舌苔见到黄、厚、糙或灰黄即可。正如吴又可所言：“温疫以

祛邪为急，逐邪不拘结粪。”谚云“温病下不厌早”即指此证。临床常用龙胆泻肝汤合凉膈散加

减治疗，药如：龙胆草、生大黄、芒硝、甘草、生石膏、知母、竹叶等，煎汤取液，频频鼻饲给药。不

用大、小承气汤，是因其方中有枳实、厚朴，这两味药均为辛燥之品，防其伤津耗液，也与“急下

存阴”旨义相背。

    （３）后期：此期相当于恢复期和后遗症期。虽有不同的临床表现，亦属热、痰、风证范畴。

这类证型既可单独存在，又常兼夹并见。临床辨治时，应分清主次，互相参合，随证治之。此期

应抓紧在发病后６个月内积极治疗，否则，可留下终身残疾的后遗症。

    ①热证：以长期不规则的发热为其主要症状，除重新感邪外，一般属于虚热，多见于中枢性

发热、或是植物神经系统功能紊乱的表现。临床可有“营卫不和”和“阴虚发热”二类。

    营卫不和：容易出汗，汗出不温，面色发白，手足欠温。精神委软，舌淡苔薄。此为营虚卫

弱，病不在邪多，而在正虚。治宜益气固表，调和营卫。用黄芪桂枝五物汤加减。药如黄芪、桂

枝、白芍、防风、龙骨、牡蛎、甘草、生姜、大枣。

    阴虚发热：低热起伏，朝轻暮重，两颧潮红，手足心热，虚烦不安，口干喜饮，小便短黄，舌光

红起刺，脉象细数。此为久热伤阴，阴虚生热。治宜养阴清热生津。用青蒿鳖甲汤加减。药如

青蒿、鳖甲、生地、地骨皮、全瓜蒌、麦冬、知母、芦根。

    ②痰证：以意识障碍为主要表现。一般可有“痰浊”和“痰火”之分。

痰浊：以深昏迷或半昏迷、昏睡、痴呆、失语等为主症，亦有吞咽困难、喉间痰鸣等兼症，舌

苔厚腻。此为痰浊内阻，蒙闭清窍。治宜豁痰开窍泄浊。可选用：１）鲜竹沥１０毫升／次，１日３

次，用于喉间痰多；或用青礞石２份，硼砂１份，玄明粉１份共为极细末，小儿每次０?６～０?９

克，成人１?５～３克，１日３次。２）鲜石菖蒲汁５～１０毫升／次，１日３次，用于昏迷、昏睡；或用

白金丸，每次１?５～３克，１日３次。３）陈胆南星９克、天竺黄１５克、远志９克、雄黄粉０?３克

（冲）煎成１２０毫升，分３次服（鼻饲），用于深度昏迷。如病情危重可酌用至宝丹或苏合香丸，

    每次半丸，１日３次。４）姜半夏９～１５克，煎汤３０毫升，放入米醋５毫升，鸡蛋清１个，每日１

次，用于吞咽困难者。

    　

    第四卷３７３

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　　痰火：以狂躁不宁、嚎叫哭闹、精神异常为主症，舌红苔黄。此为痰火内扰心肝。治宜泻火

宁神。可选用：１）龙胆草１５克，煎水６０毫升，加入水飞朱砂０?３～０?６克，分３次冲服。２）琥珀

抱龙丸，每次半丸至１丸，１日３次；３）牛黄清心丸，每次半丸至１丸，１日３次，如见虚烦不宁，

加入黄连１?５克，阿胶９克，煎汤服。

    ③风证：有肌力和肌张力异常等表现，根据病情可有“风邪入络”和“阴虚风动”二类。

风邪入络：以强直性瘫痪为主，肢体强直拘紧，角弓反张等。此为风邪内窜，留阻经络。治

宜搜风、通络、活血。用止痉散等虫类药为主治疗。药如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、地龙、白僵蚕、当

归、生地、鸡血藤等。虫类药有温燥辛窜、伤津劫液之弊，因此必须佐以生地、当归、鸡血藤等养

血润燥之品，所谓“治风先治血”，亦即此意。

    阴虚风动：以震颤样抖动与不自主动作为主，可出现于全身，亦可仅见于面部或一侧肢体。

此为久热伤阴，虚风内动。治宜养阴熄风。常用大定风珠，或三甲复脉汤类加减治疗。药如龟

板、鳖甲、牡蛎、珍珠母、生地、玄参、白芍、当归等，并服鸡子黄（将鸡蛋投入沸水中１～３分钟

后，取出蛋清，即得），每日１～２只。

    江氏运用热痰风理论，系统观察了１３５例“乙脑”后期的患者，治疗３个月后，结果如下：痊

愈（全部临床症状消失，一切恢复正常）６９例，占５１?１％；显效（主要症状消失，较大儿童或成人

能自己料理生活）４４例，占３２?６％；无效（临床症状无明显改善）３例，占２?２％；死亡３例，占

２?２％。

    　　

    （三）麻疹肺炎

    麻疹肺炎是麻疹最常见的逆证。“脏腑之伤，肺则尤甚。”麻毒时邪不能及时外透，常内归

于肺，闭阻肺络，发生麻疹肺炎，在五六十年代是导致麻疹患儿死亡的最常见的重要因素。在

１９６５年以前关于麻疹肺炎的分类，各地报道很多，有按病邪性质分类的、有按麻毒情况分类

    的、有按病期分类的，没有统一的认识。江氏认为，分类的目的在于指导临床实践，便于临床医

师所掌握。因此，分类分型的概念应明确，类型标志要明显，主证要突出，不宜把各种次要的夹

杂症和兼症作为分类分型的依据，否则，主次不清，标志不明，那就失去分类分型的目的和实用

价值了。江氏通过长期防治麻疹肺炎的医疗实践，总结了“５９１例麻疹肺炎的分型分证及治疗

规律探讨”一文，于１９６４年１１月由卫生部在北京召开的麻疹肺炎经验交流座谈会上作了交

流，获得了与会代表的好评。经会议讨论，决定由北京中医研究院西苑医院王伯岳和江育仁为

主，制订了“中医治疗麻疹合并肺炎临床分型诊治草案”，于１９６５年公开发表在《中医杂志》上，

为广泛开展麻疹肺炎的防治工作提供了依据。

    １?关于麻疹肺炎的诊断标准

（１）病情分型

    ①轻型：病程中体温一般在３９℃以下，出疹期间可能在短时间内有３９～４０℃之高温；呼吸

稍促或急促，无发绀，不需要氧气吸入者；肺部叩诊无浊音，听诊有呼吸音减低，一侧或两侧有

散在或较多小湿罗音者；Ｘ线检查肺部有条状或少许片状阴影，其部位局限一侧或两侧下部。

    ②中型：持续高热３９℃达３天以上，出疹期间可高达４０℃以上；喘较明显，有轻度或中度

发绀，或烦躁不安，需给氧气吸入者；病情较重，有（轻度）呼吸系统以外受累现象，如心血管功

能受累、抽风、昏睡等症出现；肺部叩诊无浊音，或有一侧小部分浊音；听诊一侧或两侧肺部有

　

    第四卷３７４

    　

####



较多的细小湿罗音，或密集小湿罗音；Ｘ线检查为一侧或两侧肺的上部或下部有片状、小片状

模糊或点状密集阴影。

    ③重型：高热３９?５℃以上，持续不退，或体温不升者；喘憋严重，有重度发绀需较长时间氧

气吸入者；病情严重，有明显呼吸系统以外受累现象，或中毒症状严重者；肺部一侧或两侧有较

大部分的浊音，听诊两肺满布中、小或细小湿罗音，及一侧或两侧明显管状呼吸音；Ｘ线显示一

侧或两侧肺部有大片状阴影或部分融合样阴影，或两肺满布密集的点网状及小片状阴影而有

融合趋势者。

    （２）临床分型

    ①单纯型：具有典型麻疹肺炎临床表现，以呼吸道症状为主，如发热、咳嗽、气促等。

②喘憋型：烦躁不安，喘息样呼吸，或端坐呼吸，或吭吭发憋，有明显三凹现象，口唇或肢端

紫绀；肺部叩诊可有鼓音，听诊呼吸音减弱，罗音以喘息音及哨笛音为主；Ｘ线检查，除肺炎表

现外，可有肺气肿。

    ③循环型：烦躁不安，出冷汗，面色苍白，手足尖冷，或四肢发凉，或面部及肢体浮肿；呼吸

６０～８０次／分，心音钝，心率在１６０～２００次／分，或有心界扩大，或血压１０?７／５．３ｋＰａ以下者；肝

    在肋下２～３厘米以下，或在观察中明显增大者。

    ④胃肠型：肺炎兼有严重呕吐、腹泻、腹胀等胃肠道症状，甚至发生电解质紊乱者。

⑤中毒败血型：呼吸困难不明显，但中毒症状异常突出，或有中毒性肠麻痹者；高热３９℃

以上，持续３日以上，或体温不升；精神委靡，嗜睡，面色灰暗，四肢厥冷；可有化脓病灶；或有细

菌培养阳性。

    ⑥脑型：有意识障碍，如昏迷或极度烦躁谵妄者，反复或持续抽风者。

（３）临床主要证候分度标准：

    ①呼吸困难：见下表。

    分度频率（次／分）节律及性质副肌运动型　　式

    Ⅰ

    轻度、中度增快（４０

～６０次／分）

    规则鼻煽、三凹正常

    　

Ⅱ

    中、高度增快（６０～

８０次／分）

    规则或不规则加深

　

    鼻煽、三凹、胸高抬

肩

    可有轻度呼气延长

　

Ⅲ

    高度增快（８０次以上

／分）

    规则或不规则加深

　

    鼻煽、三凹、胸高抬

肩

    可有明显呼吸延长，

呼吸梗阻

　　②呼吸衰竭：除Ⅲ度呼吸困难外，呼吸有不规律现象，例如双呼气、叹息样呼吸、点头呼吸、

张口呼吸，或呼吸深浅不匀，例如潮式呼吸、浅表呼吸、奄奄一息呼吸等。

    ③青紫：Ⅰ度：哭闹时发绀；Ⅱ度：安静时有轻度发绀，用氧能缓解；Ⅲ度：安静时有重度发

绀，用氧不能缓解。

    ④末梢循环衰竭：Ⅰ度：面灰，口青，肢冷，脉搏减弱；Ⅱ度：面灰，口青，肢冷，血压低，脉搏

极弱，似有似无；Ⅲ度：面色死灰，皮肤紫花，发冷，血压极低或消失，脉搏不能摸到。

    　

    第四卷３７５

####



　　⑤急性心力衰竭：见下表。

    分度心率（次／分）心　　　音心　　　界肝

    Ⅰ１４０～１６０／分稍钝无明显扩大肋下２厘米以内

Ⅱ１６０～１８０／分钝轻度扩大肋下２～４厘米

Ⅲ

　

　

    １８０以上／分极钝而弱，或有奔马

    律等节律异常

    明显扩大肋下４厘米以上，或

    ４厘米以内但急剧增

    大者

　　⑥喉梗阻分度：Ⅰ度：安静时无表现，活动哭闹时有鼻煽、青紫、锁骨上窝轻度下陷；Ⅱ度：

安静时即有上述表现；Ⅲ度：除Ⅱ度表现外，并有躁动不安、三凹现象、青紫及阻塞性呼吸困难；

Ⅳ度：有Ⅲ度表现外，尚有重度紫绀、面色苍白及全身衰竭现象。

    ２?关于麻疹肺炎中医分型证治

（１）肺闭型

    有发热、咳嗽、气急；或喘促鼻煽、涕泪不见；甚者出现颜面、口唇、肢端青紫发绀，以及痰

鸣、声嘶、喘憋等症状。其病因为外感时邪，内蕴痰热，病在肺经为主者。

    ①风热

主证：发热恶风，无汗或少汗，口微渴，咳嗽，气粗而喘，舌苔多薄白或微黄，脉多浮数。

治则：辛凉解表。

选方：银翘散，或麻杏石甘汤。

②风寒

主证：发热，恶寒，无汗，咳嗽，喘促，鼻流清涕，舌苔薄白，脉多浮紧。

治则：辛温解表。

选方：加味华盖散，或三拗汤，或杏苏散。

③痰喘

主证：发热，有汗或无汗，咳嗽，气喘，鼻煽，痰声漉漉；甚则胸高抬肩，颜面、口唇青紫发绀，

不能平卧，或大便秘结，舌质红，苔多垢腻。

    治则：宣肺化痰。

选方：五虎汤，或射干麻黄汤，或三子养亲汤，或猴枣散。

（２）毒热型

    以疹间期为多见。高热持续或忽高忽低，烦躁不宁，咳嗽气急，疹色深红紫暗，疹布密集成

片，或口气臭秽，或口颊糜烂，甚者出现牙疳，或皮肤瘀斑，或鼻衄、咳血、便血等出血现象，具有

明显的热毒偏盛和营分、血分的临床症状。

    ①肺胃蕴热

主证：发热咳嗽，气急喘促，烦躁口渴，口中气秽，便秘或下利，舌质红，苔白糙黄，脉多滑

数。

    治则：宣肺清热。

选方：麻杏石甘汤加味，或加减竹叶石膏汤，或千金苇茎汤。

②气血两燔

　

    第四卷３７６

    　

####



　　主证：壮热持续或起伏，口渴，有汗，烦躁不宁，甚者谵妄，面赤唇干，舌绛苔黄，脉洪数。

    治则：清营泄热。

选方：清瘟败毒饮。

③血热妄行

主证：高热烦躁，咳嗽气急，皮疹紫暗或夹瘀斑，牙宣鼻衄，皮肤艳红，面唇赤，脉多滑数，舌

质绛红，舌苔干黄或光剥。

    治则：凉血解毒。

选方：犀角地黄汤。

（３）内陷型

    凡出现神识不清，昏迷嗜睡，谵语狂躁，或项强抽搐，两目上窜者，皆属邪毒内陷，或肝风内

动，病在心、肝二经。各期均可发生。

    ①昏迷

主证：神志不清，谵语烦躁，或沉睡昏迷，舌苔黄腻或白腻，脉多洪、滑、数。

治则：芳香开窍，豁痰清心。

选方：菖蒲郁金汤，或至宝丹、安宫牛黄丸、苏合香丸、紫雪丹。

②抽风

主证：惊厥抽搐，项强，两目上视，甚至角弓反张，牙关紧闭，或四肢震颤，目瞪口开，苔黄或

白，脉多弦滑数。

    治则：平肝熄风，育阴潜阳。

选方：羚角钩藤汤，或安宫牛黄丸。

（４）虚脱型

    多发生于各期麻疹合并症的危重病例，尤以后天不足、年龄幼小者为最多见。在疾病过程

中，病情变化多较突然，或以纯虚的脱症出现，或同时出现内闭外脱者。

    ①真阴欲竭

主证：身热面赤，咳嗽烦急，唇干舌燥，舌质绛，舌苔光或干萎，或如镜面，脉细数或虚大。

治则：填补真阴。

选方：三甲复脉汤，或生脉散加龙骨、牡蛎、黄连阿胶鸡子黄汤。

②阳气欲脱

主证：体温骤降或不升，额出冷汗，面色苍白或灰暗，唇青肢冷，呼吸微弱，脉微细或浮散无

神，舌质淡红或紫绀。

    治则：回阳救逆。

选方：参附龙牡救逆汤，或独参汤、四逆汤。

③阴阳欲脱

主证：兼见真阴欲竭，阳气欲脱之证。

治则：回阳救阴。

选方：参附龙牡救逆汤合生脉散。

（５）虚弱型

    以体质虚弱或久病正虚者为多见，常有低热，咳嗽，出汗，面色萎黄或白光白，肌肉消瘦，食欲

    　

    第四卷３７７

####



不振，大便溏泄，肺部病灶不易吸收，而致迁延不愈者。

    ①阴虚发热

主证：发热，午后较甚，有汗，干咳无痰，两颧潮红，舌质红绛，有薄黄苔，或舌光无津，脉多

细数。

    治则：清热养阴。

选方：沙参麦冬汤，或青蒿鳖甲汤、泻白散。

②营卫不和

主证：疹后发热，起伏不定，面苍少华，易汗出，咳嗽痰少，精神和食欲不振，舌质淡，舌苔

薄，脉缓。

    治则：调和营卫。

选方：桂枝加龙骨牡蛎汤，或黄芪桂枝五物汤。

③脾虚泄泻

主证：发热或热不甚高，咳嗽气短，大便溏薄而频，清而无臭味，或有腹胀呕逆，食纳及精神

差，面色白光白，唇及舌质淡红，舌苔白薄或微黄，脉多濡细。

    治则：温中健脾。

选方：七味白术散，或理中汤。

④气血两虚

主证：面色苍白，疹出黯淡不鲜，倦怠嗜睡，大便溏薄，小便清长，舌淡红无华，脉多微细。

治则：气血双补。

选方：八珍汤。

    临证特色

一、防治呼吸道复感儿的临床经验

　　呼吸道复感儿是指反复感染呼吸道疾病的患儿，简称“复感儿”。１９８７年１０月全国小儿

呼吸系统疾病讨论会上制订了诊断标准。呼吸道感染是儿科常见病之一，绝大多数是由病毒

所引起，能引起呼吸道感染的病毒有１３０多个型别，且变异繁多，人体对其免疫力又不能持久，

血清抗体也不能防止再感染的发生，因而给防治工作带来了困难。有人试图用特异性免疫的

原理，研制减毒疫苗进行预防，虽有一定疗效，但因病毒种类太多，且变异繁杂，特异性疫苗难

以一一制备，所以，临床实用价值不大。因此，探求和发挥中医药特点，防治呼吸道复感儿，具

有积极的重要意义。江氏应用中医药理论，根据呼吸道复感儿的表现特点，进行临床观察分

析，揭示了复感儿的发病机理———“不在邪多，而在正虚”；提出了以调和营卫法为主的基本治

则，并运用以黄芪桂枝五物汤为主防治复感儿，取得了优于对照组的显著疗效。

　

    第四卷３７８

    　

####



　　

    （一）呼吸道复感儿的发病机理及主要临床表现

    按照呼吸道复感儿的诊断标准，我们调查了城乡７１４例学龄前期儿童，其呼吸道复感儿的

患病率，城市为３１?６１％，乡村为２４?１９％，城市的患病率高于农村。并在临床作了系统观察

１３１例呼吸道复感儿，其表现有以下特点：

    １?反复外感：反复外感是复感儿的基本临床特点。经初步统计复感儿每月发病的次数为

１?６４次，是健康儿童的４?９倍。１３１例复感儿每月发病１～２次者１０１例，占７７?１％，每月发病２

    次以上者３０例，占２２?９％。所发病证为上呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎等。其发病年龄

均在６个月以上。

    反复外感主要是患儿自身护卫机能不足，防御外邪侵袭的功能薄弱，《灵枢·本藏》说：“卫

气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”复感儿抵御外邪无力，极易为六淫所感，外邪自皮毛

或口鼻而入，均与卫气薄弱，失于固护有关。

    ２?病程迁延：平素身体健康的儿童患上感、支气管炎，经正规治疗，一般在３～７天可以痊

愈。而复感儿发病时病程延长，一般为７～１４天，平均９?２天。有些患儿甚至一次未愈，又接

着下一次重复感染，反反复复，甚则可达数月之久。此外，复感儿病情传变多，往往初为上感，

继为支气管炎，进而再发展为支气管肺炎。有的经治后，临床症状好转，但肺部体征很难消失，

且有再发的可能，故而病程迁延，反复难愈。

    病势进退，是正邪交争的结果。正气强则易于胜邪，虽病而易愈；反之，正气虚则易于感

邪，且疾病易变而难愈。复感儿发病时病程延长，是正气虚，无力驱邪外出的结果。

    ３?多汗自汗：复感儿多有易汗症状，尤其甚于夜间，严重者常汗湿衣衫。１３１例复感儿中

有多汗者１０７例，占８１?７％，所谓“多汗易感”，即是此义。

    《小儿卫生总微论方·诸汗》指出：“小儿有遍身喜汗出者，此营虚也。营卫相随，通行经络，

营周于身，环流不息，营阴卫阳。营虚则津液泄越，卫虚则不能固密，故喜汗出遍身也。”复感儿

多汗的产生，是由于卫气虚不能外护而失其固密，营气虚不能内守而失其敛藏，故易汗出，正如

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》所言：“病常自汗出者，……以卫气不共营气谐和故尔。”

    ４?不耐风寒：临床观察所见，有６３％的复感儿伴有不耐风寒。这些患儿平时衣着较健康

儿童多，对气候变化的适应能力差，对风寒刺激尤为敏感，稍有所感，即可发病。若遇气候骤

变、温差变化大时，更易罹患外感。所以，呼吸道复感儿不仅在冬季易患病，在春、秋季气候多

变时亦易发病。

    《难经·二十二难》云：“气主煦之。”卫气是温养分肉、肥腠理、充润皮肤的主要物质，对于维

持人体体温、防御风寒侵袭起重要作用。复感儿卫气不足，卫阳不振，温煦无能，则平素不耐风

寒。

    ５?纳呆食少：在临床观察中，有５２％的复感儿有纳呆食少之症。复感儿的纳呆食少，一般

具有两个明显特点：一为病程较长，大多数发生在反复呼吸道感染形成之前。二为平素脾胃虚

弱，失于健运，纳谷不香者多，而食积阻滞胃肠者少。此外，复感儿有面色萎黄或白光白者占

６２％，毛发黄软少泽者５７％，这些症状的产生，无不与脾胃虚弱，气血生化乏源有关。

    “脾为营之源，胃为卫之本。”营卫之气，来源于脾胃对水谷精微的化生，营虚卫弱，与脾胃

虚弱，运化失健有直接关系。营卫失调，反复外感，又进一步损伤脾胃，导致纳呆食少。因而，

    　

    第四卷３７９

####



复感儿营卫不和、反复外感，与脾胃虚弱、纳呆食少互为因果，也是病程迁延的重要原因。

    另外，我们通过唾液分泌型免疫球蛋白ＩｇＡ（ＳＩｇＡ）检测，其中６７例复感儿为２?６３±１?９１；

３２例健康儿为３?８７±１?３４。二者相比，有非常显著差异（Ｐ＜０?０１），说明复感儿的呼吸道局部

    免疫功能低下。

    从临床观察分析，营虚卫弱，营卫失和是复感儿的主要病理机制。卫气虚则卫外不固，易

为外邪所侵；营气虚则津失内守，故常汗出溱溱，久则真气内耗，正不敌邪，所以常易反复感染。

又因小儿时期，体禀“稚阴稚阳”，机体对外界气候环境的变化适应性差，故稍受寒凉或遇气候

骤变时，更易罹患外感。此类复感儿的发病机理，关键“不在邪多，而在正虚”。ＳＩｇＡ的检测，

也从一个侧面说明了复感儿反复呼吸道感染的病理基础与其“正虚”、卫外不固有关。

　　

    （二）呼吸道复感儿的防治法则

    复感儿的主要病理机制为营虚卫弱，营卫不和，卫失外护，营失内守，其中又以卫气不固为

关键。针对病理特点，江氏提出以调和营卫法作为防治复感儿的基本法则。必须充其卫气、温

其卫阳、敛其营阴，使之卫护其外，营阴内守，营卫调和，才能使患儿御邪能力增强，预防和减少

呼吸道感染的发病。

    调和营卫的主方，选用黄芪桂枝五物汤为主。该方出自《金匮要略》，是由桂枝汤衍化而

来。《金匮要略心典·卷上》云：“桂枝汤，外证得之，能解肌去邪气；内证得之，能补虚调阴阳。”

方中桂枝辛温，甘草甘温，二药相合，有辛甘化阳之功，以鼓舞卫阳；白芍味酸，与甘草合则酸甘

化阴，可助营阴之不足，且具有护阴敛汗，内和营气，并制桂枝之偏。桂、芍相伍，一散一收，调

和营卫；生姜、大枣为伍，内可调脾胃，外可和营卫；龙骨、牡蛎同具潜阳护阴之功；黄芪益气固

表，实卫而敛汗，且有健脾益肺之功，合桂枝则祛邪不伤卫，和卫不碍祛邪。诸药合用，益气固

表，调和营卫。一般适用于呼吸道复感儿未曾发病之时，有扶正固本，使其营卫调和，肌腠固

密，减少和预防外感的作用。若在感染发病时，又当按其所发病证辨证论治，此即发时治标、平

时治本之义。但呼吸道复感儿也有时需标本兼治，如平时有流涕、喷嚏、小咳，或发病后期迁延

不愈时，均可运用此方。平时有轻微症状者，在黄芪桂枝五物汤主方基础上加减，如咳嗽加桔

梗、款冬花；干呛加天花粉、百合；喉痒加蝉衣、牛蒡子；痰多加半夏、陈皮；喷嚏加防风、白芷；咽

红加桔梗、生甘草、射干；鼻流清涕加辛荑、苍耳子等，临床均须灵活运用。

    １９８８至１９９０年期间，我们将本方制成合剂（后改为口服液），对１３１例复感儿进行了防治

观察，并随机把患儿按６∶２∶１的比例分为３组，其中用本方观察８６例，西药左旋咪唑组３０例，

空白对照组１５例。服药２个月为一疗程，停药１个月后，进行复查观察。结果表明，服用本方

口服液的８６例中，显效５７例，有效２７例，无效２例，总有效率为９７?７％；左旋咪唑组３０例，显

效１７例，有效９例，无效４例，总有效率为８６?７％；未服药对照组１５例，显效１例，有效３例，

无效１１例。通过统计学处理，本方疗效高于左旋咪唑，Ｐ值小于０?０５，疗效有显著差异。具体

表现为：不仅外感次数减少或不发病，病情亦明显减轻，病程多能缩短，一般不超过５天。其它

临床症状如多汗自汗、不耐风寒、纳呆食少，以及面色萎黄或白光白、毛发黄软少华等，均较服药

前有明显改善（Ｐ＜０?０１），停药１个月后，上述临床症状亦较服药前有显著好转（Ｐ＜０?０１）。

而左旋咪唑组，患儿只有耐寒凉的能力较服药前改善明显（Ｐ＜０?０５），其它几项均无显著变化

（Ｐ＞０?０５）。由此可见，防感合剂治疗复感儿，是从改善患儿体质，增强抗病能力着手，比单纯

    　

    第四卷３８０

    　

####



用免疫增强剂左旋咪唑的效果要好。

    在临床检验方面，曾就复感儿治疗观察２个月前后的唾液ＳＩｇＡ和ＰＨＡ（植物血凝集）皮试

检测结果进行统计对照，结果表明，防感合剂和左旋咪唑治疗后，两项指标均较服药前有显著

增高（Ｐ＜０?０５），和正常儿童比较无显著差异（Ｐ＞０?０５）。说明防感合剂和左旋咪唑均有提高

机体免疫力的作用。

    据现代研究，小儿上呼吸道感染中９０％以上为病毒感染所引起，防感合剂是否具有抗病

毒作用呢？为此，我们进行了实验研究。在实验中选用了小儿呼吸道感染最常见的病毒———

呼吸道合胞病毒（ＲＳＶ），观察防感合剂对其拮抗作用。结果表明，实验组的空斑数明显少于对

照组。说明ＲＳＶ与防感合剂混合时，防感合剂已将部分ＲＳＶ灭活。其机理是通过诱生干扰素

来实现的，在机体受到病毒感染时，防感合剂可协同机体产生高效价的干扰素，使其充分发挥

抗病毒的作用。

    通过防感合剂的药理研究，初步表明，该药不仅可增强患者体质，提高机体的免疫力，而且

还可杀灭复感儿呼吸道中所存在的病原微生物，从而减少复感儿的发病率。

    二、温阳法的临床应用

中医儿科界自古以来有温清两大学术流派之争，温阳法在儿科临床的应用，历来医家有不

同的看法。不少学者认为“小儿体属纯阳，所患热病最多”，临床不宜使用温阳药，应以清为是，

以免有悖小儿“阳常有余，阴常不足”之古训。究竟温阳法能否应用于儿科临床，江氏认为应从

小儿体质特点，临床实际综合分析，阴与阳是一对矛盾，但阴中有阳，阳中有阴，所谓“阴平阳

秘，精神乃治。”矛盾在一定情况下是可以统一的。小儿是生长发育旺盛时期，其物质基础是

阴、阳、气、血，生者赖阳以生，长者依阴而长，阴阳两者相辅相成。《内经》中提到小儿机体的生

理特点是“肉脆血少气弱”，气属阳，血属阴，气弱即稚阳，血少即稚阴，故小儿体质的特点无论

各器官的形态发育和生理功能都是不成熟和不完善的，五脏六腑的形和气都相对不足，所以又

称为“稚阴稚阳”，而非“阳常有余”的盛阳之体。

    再就临床实际来看，小儿时期的病证确实以热性病为多，即使感受他邪，患病之后也易化

热化火，生痰动风，这是小儿疾病过程中的基本规律，但临床中小儿患病后往往出现“易寒易

热，易虚易实”的病理变化。特别是某些重症病例，如急惊风、暑温等，在高热、抽搐风火相煽的

实热闭证同时，可因正不敌邪而突然出现面色白光白、肢厥汗冷等阳气外脱之虚脱证。再者小儿

体质娇嫩，抗病能力差，外易感受六淫，内易为饮食所伤，故而平素小儿感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、

泄泻、呕吐等病多见，这些病证见有发热是邪正相争之病理反映，绝非“阳常有余”引起的发热，

其疾病转归也不一致。正气盛者，化火伤阴，导致内闭者多；正气虚者，阳气暴越，则可产生外

脱，而以年龄幼小者尤为明显。其寒热虚实的变化远较成人变化更为迅速，这是由于小儿脏腑

娇嫩，神气怯弱，生理上未臻成熟，功能不够完善之缘故。江氏为了探讨小儿疾病过程中出现

阳气暴脱之规律，曾对３００例住院病历作了调查分析，其中属于抢救的６１例重危病儿，２岁以

下４１例，３～１０岁２０例，在治疗上运用参附为主回阳救逆的３６例，用生脉散加附子、龙骨、牡

蛎气阴并治的１２例，单纯用清热养阴、苦寒解毒的１３例，说明临床实际中，温阳法的运用并不

少见，尤其危重病证中肺炎、肠炎、菌痢等，发病初期临床表现均属热病证，在病程中并发心力

    　

    第四卷３８１

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衰竭、循环衰竭、休克先兆，可突然出现面色灰滞或苍白，神情淡漠，肢端不温，脉息细数无力等

阳气不足证，这类见证是温病中的坏证和变证，如果拘泥于温病不能使用温药戒律，则必坐视

其虚脱待毙。

    江氏还指出小儿以阳气为本，平时阳气充盛才能迅速长养；病时阳气内守，方可安正达邪。

故而临证时常须注意顾护小儿元阳，以温阳法治疗多种小儿疾病，如麻疹因正不达邪而内陷，

常以温扶托透助正祛邪而获效。麻疹本属温热邪毒，但当遇到疹出不畅，色泽浅淡，疹点稀疏，

出而即没，热势不扬，倦怠少食，泄泻稀溏，甚而面色青灰，四肢欠温，脉微无力者，则必运用温

托法以挽沉疴。再如儿科临床常见的长期发热，病因未明之患儿，江氏认为此发热长期不退又

无化火伤阴之见象者，多责之正不克邪，此时若用清热苦寒可致败胃伤阳，更耗其正。有些患

儿可见汗出偏多，有汗而热不解，伴见面色白光白欠华，精神委顿，食欲不振，大便不实，舌质淡

红，其病机统属卫失固护，营阴外泄，阳气浮越之营卫不和证，常采用桂枝龙骨牡蛎汤潜阳，调

和营卫治之。此外江氏治疗小儿水肿，只要阳热之象已解，便常选配温阳通利之品，偏肺脾不

足者，取桂枝、防己、黄芪、姜皮之属益气温阳利水；偏脾肾两虚者，选用干姜、附子、鹿角、官桂

之类温肾健脾，取其阳气通达，水湿自化。对于小儿慢惊风治疗亦主张应用温法。慢惊常因禀

赋薄弱，脾肾阳亏，虚阳浮越，火不暖土，土败木乘而致虚风扰动，与阴虚化火，火旺生风之惊搐

不同，虚寒得温则阴?自散，扶土抑木，虚风自熄。

    对于温热病发生发展过程中，出现气阳外脱者，乃病程中的坏证和变证，慎勿拘泥“热不受

温”的戒律。关键在于辨证准确，抓得早，抓得准而已。如病程中突然出现面色苍白，呼吸浅

促，容易出汗，肢端欠温，精神淡漠，小便色清，脉细数无力等，无论有无发热，甚或发热较高者，

皆有突然产生虚脱的可能。这些症状，但见一二症即是，不必一一悉具，这就是抓得早、抓得准

的关键。

    三、运用透达、解毒、固脱提高“麻肺”的治愈率

在麻疹患儿的并发症中，肺炎是最常见的并发症，也是引起患儿死亡的主要原因，据统计，

肺炎并发症占麻疹患儿死亡病例的９０％以上。江氏通过长期防治麻疹的医疗实践，灵活运用

“透达”、“解毒”、“固脱”三大法则治疗麻疹肺炎，大大降低了病死率。

    　　

    （一）透　达

    所谓透达即是宣肺达邪，使疹毒透于毛窍之外，能透出则邪毒皆从外解。要透发疹子即应

宣肺，肺气宣则上焦气机通调，使麻毒不致内陷，这是阻断麻疹发生并发症的首要环节。

    透达是遵从“疹喜透达”和“自内达外，由里及表”的自然规律，采取因势利导的治疗方法。

由于患儿体质各异，感邪亦有轻重，加之气候寒暖不同，临床须根据不同证情，采取不同的透疹

方法，江氏在临床常根据患儿不同证型灵活运用辛凉、辛平、辛温、益气、护阴等法以透疹。一

般麻疹初期，疹未出齐，表证较重，发热咳嗽，舌苔薄白，脉浮，采用辛平宣透，使邪从外泄，方选

葛根解肌汤加减。若适逢气候寒冷，风寒阻表，症见身热无汗，疹点透发不利，舌苔白，脉紧，治

宜辛温宣透，方选三拗汤加味，用辛温之品发汗散寒以助透疹。若疹出之时，天气炎热，患儿症

见发热汗出，咽红，咳嗽不爽，舌红苔黄，脉浮数，此证病机为风温郁表，治宜辛凉宣透，以银翘

　

    第四卷３８２

    　

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散加减。若患儿平素体虚，症见面色白光白，出疹稀少，疹色淡而不活，舌淡苔白，此乃禀赋虚弱，

无力透疹外达，治宜托邪扶正以透疹，在宣透方中酌加党参、黄芪、黄精等。兼见神委、肢冷、脉

细弱等阳虚之症，酌加淡附片、麻黄、西河柳等药以温阳达邪透疹。对于高热伤阴，或素体阴

虚，无津作汗，影响麻疹透发，宜治以护阴透疹，于宣透方中酌加生地、玄参、花粉、芦根等养阴

生津之品。另外，气候寒冷季节、或患儿气阳不足，无力透疹，还可用西河柳、芫荽、浮萍、紫苏

等煎汤熏洗头面、胸背、四肢以助透疹。

    麻疹早期应用透达法的同时，应及早判断麻疹是否出齐。如患儿疹已出齐，疹色红活是为

顺证，一般不易发生并发症，疹已出齐则不宜再予透达。以往医家审视麻疹是否出齐，主要察

看“四心”有无疹点，若手足心均见疹点，表示疹已透足。江氏在长期临床实践观察中，总结出

麻疹是否出齐的标志应重在观察鼻准部位，即透疹期内，如鼻准出现了２～３疹点者则表明麻

疹已经透达，否则，即使全身疹点密布，亦不能视为麻疹透齐，仍应按证施用透达，务使疹毒及

时外达，减少或力避“麻肺”等并发症的发生。

    透达药物的选用不必因麻毒为阳邪而避用辛温之品，应据证而施，据现代药理报导，辛温

药之透疹机理为具有扩张血管作用，使患儿微微汗出，具温热感觉，有调节机体平衡作用使皮

疹易于透达。

　　

    （二）解　毒

    前人对麻疹的病变机理归纳为“毒兴于脾，热流于心，脏腑之伤，肺则尤甚。”麻疹病变过程

中无论早、中、晚期都可能由于邪毒炽盛，内闭于肺产生并发症，即麻疹肺炎，这是由于麻毒内

闭所造成的，所以清解麻毒是麻毒闭肺证的治疗所必需的。麻毒闭肺，肺气?郁，上逆则咳喘，

鼻煽，若在初、中期，宜注意透疹解毒，在后期则宜注意养阴解毒，一般可选用麻杏石甘汤加黄

芩、葶苈子、桑白皮等以宣肺开闭，清热解毒。若喉中痰鸣，气道不利，一般可加用猴枣散，竹沥

水等以清肺化痰。若喘憋较甚，呼吸急促，喉中痰鸣，仅用一般清热解毒法，往往是杯水车薪，

无济于事，此时可用凉膈散，或重用单味生大黄泡水灌服。肺与大肠相表里，以此“釜底抽薪”

之法，使火邪有出路，邪毒从下而泄，如必待下证具备，则为时晚矣。

　　

    （三）固　脱

    麻疹肺炎从病理性质分析属热属实，治疗常法为清热解毒。然而小儿体属稚阴稚阳，病理

变化往往易虚易实，易寒易热，在麻疹肺炎病变过程中常因肺气闭郁，致心血运行不畅。如果

正不胜邪，心血瘀阻加重，心失所养，造成心气不足，导致心阳不振，甚而心阳暴脱之危证。如

果囿于“小儿纯阳，无须益火”之说，或循于热病忌用温热之惯例，仍重于清热解毒，待汗出淋

漓，四肢厥冷，脉微欲绝脱证毕现时，才应用回阳救逆恐蹈噬脐莫及之悔，常延误了最佳治疗时

机，致患儿抢救不及时而死亡。江氏认为麻疹肺炎病程中出现阳气外脱，是温热病中的坏证、

变证，此时病不在邪多，而在正虚，治疗关键在于抓得准，治得早，及时应用固脱之法。脱证来

势突然，但在由闭转脱，由阳证转为阴证的过程中，一般都有先兆征象，如病程中出现面色苍

白，山根、年寿部位青灰暗滞，脉细数疾而无力，呼吸浅促，精神淡漠，容易出汗，四肢欠温等，无

论有无发热，皆有突然产生虚脱的可能，这些症状，但见一二症即应急用回阳固脱之法，不需待

脱证悉具。

    　

    第四卷３８３

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　　透达、解毒、固脱三法用于治疗麻疹肺炎的不同阶段、不同证型，经过长期的临床实践，疗

效稳定，大大提高了麻疹肺炎的治愈率。

    四、“上病下取”的运用

下法通称泻下法，是通过通便、下积、荡涤、逐水，以清除燥屎、积滞、实热及水饮等证的治

法。本法在儿科有着广泛的适应证，应用得当，收效颇捷。江氏在儿科临床中，擅长运用下法

治疗各种疾病，尤其善用下法治疗呼吸道疾病和时行疾病的毒热证，他认为凡见“上盛”征象

者，可采取釜底抽薪取之下的方法，使邪从下却，较之扬汤去沸法更胜一筹。他指出，通腑泻下

是治疗疾病的一种方法，而不是目的，因此下法非专为攻燥屎而设，故不宜囿于“有燥屎方可

下”的戒律。兹就江氏对暑痉（流行性乙型脑炎）、肺炎等病证应用下法的经验简介于下：

　　

    （一）暑　痉

    暑痉首见于吴鞠通《温病条辨·解儿难》，为感受暑邪，化火动风所致，病属暑温范畴。其症

状多发生于流行性乙型脑炎极期的重症病例。临床见症持续高热，项有抵抗感或呈强直，同时

伴有反复抽痉，或见两眼睑下垂，呼吸促，神志不清，舌苔多厚腻，色黄或糙灰，舌尖红绛或伴刺

状，其病机为暑邪化火，火盛动风，风盛动痰，从而产生高热、昏迷、抽风，常与“暑风”、“暑厥”同

时并存，症状多见于“乙脑”脑水肿期。这类病例，病情危重，病死率高，若不及时控制症状，往

往很快导致呼吸衰竭，产生不良后果。对于暑痉的治疗，一般常规从清气凉营，平肝熄风，开窍

豁痰等法，药用羚羊角、安宫牛黄丸、紫雪丹等，虽然有一定疗效，但多数不够理想。江氏认为

暑痉的病机关键在于邪火作祟，导致风、火、痰相互充斥肆逆。清气凉营乃属常法，病情轻者，

尚合法度，此时毒火已成燎原之势，难济其急，平肝熄风、开窍豁痰亦是治标之法，而应以大剂

苦寒咸降之品如龙胆草、生大黄、黄连、玄明粉等泻心肝之实火，荡涤阳明积热，旨在导火下行，

达到火熄风灭之目的，较之清热治法更胜一筹，所谓“温病下不厌早”，实指本证的治疗而言。

　　（二）肺炎喘嗽

    肺炎喘嗽是小儿冬春季节常见呼吸道疾病。其临床主证为发热、咳嗽、气急、鼻煽。病机

演变主要为肺气闭郁，痰热是其主要病理产物。一般治疗法则宣肺定喘、清热化痰为其常规法

则。当临床出现发热咳嗽，胸高气急，呼吸困难，鼻煽，痰鸣，证属痰火闭肺，此时的治疗如仅仅

宣肺化痰清热则是杯水车薪，无济于事。江氏认为其病机关键是痰火胶结，闭塞肺窍，亟须泻

肺解毒，导火下行，用牛黄夺命散涤痰通下开闭。盖“肺与大肠互为表里”、“诸气?郁皆属于

肺”，此时肺之化源将绝，固非宣肺所宜，故采取“病在上，取之下”的方法，以解其危。临床见有

小儿中毒性肺炎具有实热、痰火闭肺者，无论有无便秘均可采用泻下法而获得满意的疗效。昔

贤张景岳在论及实喘证治时也说：“阳明气秘不通而胀满者，可微利之。”现代医学病理学揭示：

胃肠道内气体，主要依靠肠壁血液循环吸收，由肺排出，当肺与肠道内气体交换发生障碍时，可

能引起消化道的紊乱：如果肠蠕动增强，分泌增多，则可为“肠热下利”；如果肠蠕动减弱，分泌

减少，则可为“腑有结粪”而腹胀、便秘，此即“肺热移于大肠”。运用泻下通里药而利肺气，可能

就是使肠内气体排出体外，减少肠管充气，内压下降，以减少肺部排泄气体之负担，甚至可能有

　

    第四卷３８４

    　

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利于肺气经血液循环向肠道弥散，从而间接地改善肺循环，以达“利肺气”效果，这可能就是“浊

阴下降，清阳上升”的部分现代医学理论依据，通腑泻下药在肺炎喘嗽病程中的应用也可得到

现代医学病理学上的支持。

　　

    （三）喉　蛾

    喉蛾是小儿常见咽喉疾患，首先由风温客热上犯肺胃所致。风温客热郁而不解，化火循经

上逆，入络结聚咽喉，肿如蚕蛾。其发病较急，严重者咽喉两侧红肿，其大如枣，阻于咽关，吞咽

困难，汤水难入。如在陷窝部出现脓点或其表面覆盖脓苔，则名烂喉蛾，现代医学称为化脓性

扁桃体炎。喉蛾病之初期或未化脓前，一般使用疏解散邪之牛蒡散加黄连或荆防败毒散之类

即可消肿止痛，若已形成烂喉蛾则属毒火炽盛，临床常见高热持续，咽喉?红肿痛，此症如反复

发作，常能引起其他病变，此时非一般清热解毒利咽之剂所能奏效，非苦寒泻下法难杀其势。

江氏指出，可用生大黄６～９克，土牛膝根１０～１５克，煎汤２５０～３００ｍｌ，酌量加入冰糖。若大便

秘结，可冲入玄明粉６克。年龄在６岁以上者，日分３次服完，６岁以下者分为两天服完。大便

畅解后，生大黄可改为熟大黄，继服２～３天。

    以上病种不一，其病机同为热毒内盛，化火上炎，故治当“上病下取”，“釜底抽薪”。通腑泻

下不是目的，故使用时不必拘于“有燥屎方可下”之律。同时江氏还认为泻下药的功效，主要在

于药用的方法，使用时应注意，大黄不宜久煎；芒硝不作煎剂，宜冲服；峻下用生大黄，急下宜服

汤剂，顿服；缓下宜丸剂，分服；呕吐者宜佐少许姜汁频服；昏迷者可鼻饲。还须注意上病下取

是危急症的急救方法之一，应中病即止。

    五、用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗多种疑难病症

桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇，原为肝肾虚寒的脉证而设，

主治“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交……”具有调和阴阳，和营卫，交通心肾，潜阳固表，

镇摄阳气浮越之功效。小儿时期，生理上阳既未盛，阴又未充，故有“稚阴稚阳”之称，病理上发

病容易，传变迅速，所以有易虚易实、易寒易热之特点，临床常表现为“不在邪多，而在正虚”，从

而显示阴阳失调，营卫不谐。江氏认为凡属此类病机者，皆可考虑桂枝加龙骨牡蛎汤的适应范

围。

    １?迁延性肺炎、或慢性肺炎，常发生于体禀不足，后天失调之素体虚弱患儿，或继发于疳

证患儿，或伴有各种先天性疾患的婴幼儿。这些患儿多数曾长期应用抗生素及清热解毒中药，

攻而不克，病邪留恋，肺炎病灶不易吸收，迁延数月，甚至一年以上。常发生上呼吸道反复感

染，其证见长时期不规则发热，面色白光白不华，容易出汗，夜间尤甚，汗出欠温，呼吸浅促，喉中

有痰嘶声，咳声欠扬，精神委顿，形体消瘦，或面部虚浮，食欲不振，大便不实，舌质淡、苔薄白，

肺部听诊可闻较密细小湿罗音，Ｘ光胸片常显示两肺中下野及肺门区纹理呈峰窝状，间有小泡

性肺气肿。肺炎经久不愈者，多属邪势已衰，气阳耗伤，其病机转归已不在邪多而在正虚。卫

虚则不能固表，故汗多而易反复外感；营虚则虚热内生，阴不潜阳，阳气外越。治疗方面，不能

认为炎者热也而沿用苦寒清热，以致伤阳败胃，戕伐正气，致生变端。取调和营卫，潜阳敛阴之

桂枝加龙骨牡蛎汤则能使气阳复振，正气胜而邪自却。

    　

    第四卷３８５

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　　２?长期发热一证，原因颇多，证情亦极为复杂，一般多见于内伤发热，其中以气虚而致营

卫失和，汗出热不退者更为常见。病机为脾胃气虚，营虚卫弱。盖小儿脾常不足，饮食失节，病

后失养，均可伤及脾胃，脾胃之气虚弱，则阳气下陷，精微之气不升，营卫之气乏源，而致营卫不

和，阴阳失调而见发热，一般多遵李东垣甘温除热，补中益气之法，江氏对此证的治疗有其卓

见。他认为甘温除热，确乃治本之要法，然甘温补中之剂，虽可补益脾胃之虚，但久病或体弱之

脾运不健患儿，对甘温补益剂恐有满中耗阴，滞而不畅之嫌。桂枝加龙骨牡蛎汤温中寓阴，补

而不滞，无满中之虞，有顾护脾胃之意，江氏常用此方为主，以调和营卫，协调阴阳，而除虚热。

    ３?多汗易感，现代医学所称的“易感儿”平素多汗，反复罹患外感，这类小儿深居温室，厚

衣重被，少见风日，肌肉松软，其汗出过多为营阴不藏，反复外感乃卫阳不固。汗证虽有自汗、

盗汗之分，病机有自汗多阳虚，盗汗多阴虚之说，然小儿汗证多为自汗、盗汗并见，各有阴阳见

证。自汗未必尽属阳虚，盗汗亦未必完全责之于阴虚，非正常之出汗，皆由卫不固表，营卫失

守。此时治“易感儿”多汗，如见汗敛汗，阳虚助阳，阴虚滋阴，则总有偏颇，或只能取效于一时。

桂枝加龙骨牡蛎汤调阴阳，和营卫，卫阳充则腠理密，经脉温通，外邪难侵；营内守，则阴津固，

汗液少泄，阴阳燮理，营卫和调，体质健壮自然少病。

    ４?遗尿一证多见于学龄期儿童，其病机多责之于下元虚寒，膀胱失于固摄，治则常以温补

下元，虽有一定疗效，但亦有很多效果不满意者。此类患儿临证均见有夜间沉睡，虽经频频呼

叫，常不易觉醒，颜面多较苍白无华，平时多静默寡言，智力较一般同龄儿低下。其病因病理固

然责之于肾有虚寒，下元不足，膀胱不约。然肾为水脏，藏真阴而寓元阳，下通于阴，职司二便，

与膀胱互为表里，约水者，赖肾之元阳也，夜卧则阳气入于阴，所谓“阳气内收则卧”。正常人之

睡眠，全赖阴阳之相交，营卫之循环运行。又肾有真阴，乃元阳之根，主气化，司开阖，能启能

闭，能开能阖。膀胱为州都之官，藏津液，主气化出溺，遗尿而有沉睡不易觉醒者，其本在肾，其

标在膀胱，对于本证的治疗江氏亦喜用桂枝加龙骨牡蛎汤，取其扶阳护阴，温下元之虚寒，潜阳

摄纳，以助膀胱之束约。阴平阳秘，各守其宅，则营卫赖以调和而收效。

    六、运脾法为主治疗厌食症

厌食，是指小儿较长时间见食不贪，食欲不振，厌恶进食的病证，古代文献对本病无明确记

载和系统论述，８０年代以来国内陆续有本病的研究报道，取得不少经验。根据厌食症主要症

状为不思饮食，纳谷不香，病变主要责之于脾。正如《灵枢·脉度篇》所云：“脾气通于口，脾和则

口能知五谷矣。”所以治疗厌食症主要从脾胃着手，根据古往今来对于脾胃病的治疗原则，目前

对于厌食症的治疗多采取非攻即补，或攻补兼施的普遍法则。而江氏则认为厌食症的病因主

要为饮食失节，喂养不当，特别是部分家长缺乏科学喂养知识，片面追求所谓高营养，盲目投以

甘肥厚味，过食煎炸粘腻及补品。“饮食之倍，肠胃乃伤”，致使中焦枢机转运失司，不喜受纳。

有的家长由于长期强迫喂食，导致见食反感。其他尚有久病多病伤害脾胃及环境气候变化等

原因。无论何种原因，其病理机制主要在于脾失健运，运化失常所致。脾为后天之本，化生气

血，濡养脏腑四肢百骸，促进生机蓬勃，发育旺盛。脾失健运则食欲不振，饮食不香。脾的正常

运化直接关系到整个机体的健康和生长发育。所以治疗脾胃病必须重视脾的运化功能，欲使

脾健，不在补而在运。

　

    第四卷３８６

    　

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　　从厌食症患儿的临床症状看，大部分仅有食欲不振之主症，伴面色欠华，形体消瘦，并无神

委、乏力、便溏等明显脾虚症状，亦无腹痛腹泻，嗳腐吞酸，呕吐乳食，大便腥臭，舌苔厚腻垢浊

等食滞见症，故治疗上补则易致脾胃呆滞，消则又会克伐生机，惟有运用调脾助运的方法才能

切合病机，利于症状的改善，使之恢复脾胃功能。

    根据“脾健不在补贵在运”的理论，江氏提出以苍术为主药，制成成药“儿宝冲剂”，用以治

疗脾运失健证厌食症９５例。该药性味微苦，芳香悦胃，功能醒脾助运，开郁宽中，疏化水湿，正

合脾之习性。其中山楂消积开胃，六曲经发酵加工的制成品，消运兼备，与苍术配伍，助运作用

较强，再辅以陈皮、佩兰等化湿助运更增药效。苍术历来认为辛味刚燥，久用有劫阴之弊，然脾

为柔脏，惟刚药可以宣阳泄浊，而脾失健运患儿均无伤津之明征，临床观察服用上述药物制成

的儿宝冲剂用以治疗脾运失健证厌食患儿１个月以上，均无伤阴耗液的流弊。同时设对照组

服浓复合维生素Ｂ溶液，两组经１个月临床观察，儿宝冲剂组总有效率达９３?２８％，而对照组总

有效率为４７?４７％，经统计学处理，Ｐ＜０?００１，两组疗效具有显著差异。药理实验表明，儿宝冲

剂有增强肠道吸收和促进胰酶分泌作用。临床免疫学观察表明，运脾法治疗厌食症可提高患

儿Ｔ淋巴细胞比值，并有提高胃肠道局部免疫作用。

    为了阐明运脾法治疗厌食症的作用机理，为临床疗效提供实验室药理学依据，江氏还带领

课题组成员对儿宝冲剂进行了动物药理学实验，结果表明：儿宝冲剂对家兔在体回肠的不同生

理病理状态具有双相调节作用，并能提高家兔十二指肠在离体状态下对葡萄糖、组氨酸、赖氨

酸、蛋氨酸、缬氨酸、色氨酸和甘氨酸的吸收率。

    陆渊雷在《伤寒论今释》中提出：“脾者，古人以指小肠吸收功能。”脾主运化，运其精微，化

其水谷，实质上主要指小肠消化吸收功能。结合临床，经儿宝冲剂治疗的厌食患儿食欲改善，

体重增加是与小肠吸收功能的增强密切相关的，而动物实验为运脾法治疗厌食症从一个侧面

提供了实验药理学依据。

    江氏首创用运脾法治疗厌食症有其理论基础，它符合小儿脾常不足的生理病理特点要求，

并切合厌食症的病因病机。通过医疗实践证明，运脾法治疗厌食症具有良好疗效，并有免疫

学、动物实验数据的支持，由此可见运脾法治疗小儿厌食症是有着现代实验医学依据的。

    名案评析

一、麻疹合并肺炎案

　　于某某，男，１岁。１９５９年１月１９日初诊。

    发热６天，麻疹透布２朝，透发不足，面部少见，鼻准部未露，遍身汗少，咳嗽气急，鼻翼煽

动，口渴烦躁。体温３９℃，舌质淡红。胸部Ｘ线透视：左肺门周围可见片状实质浸润。诊断为

麻疹合并肺炎。辨证为体虚邪盛，疹毒壅肺，肺失清肃，上逆作喘。治以宣透开肺。

    处方：薄荷（后下）３克、牛蒡子６克、杏仁１０克、银花１０克、连翘１０克、麻黄３克、前胡５

克、甘草２克。

    　

    第四卷３８７

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　　二诊：药后身有微汗，痧点未见增多，气急鼻煽，颜面苍白，精神倦怠，大便稀溏，昨日２行，

腹微膨胀，小便色清，上肢温和，下肢微冷，舌质淡白，苔现薄白中微罩黄，不干，二脉细促。病

机仍属邪郁肺经，但正气已亏，脾肾气阳虚衰，有正不胜邪，内陷闭脱之虞，属上盛下虚证，急以

宣闭扶正达邪法。

    处方：麻黄３克、杏仁６克、生甘草３克、紫菀５克、桔梗３克、葛根５克、乌附块５克、益智

仁５克、白芍５克、茯苓１０克、干菖蒲５克、天竹黄８克。１日２剂分服。

    三诊：昨日连服中药２剂，患儿头部出汗，连续大便３次，夹泡沫，小便４次，色清，面部有

新布痧点，气喘稍平，鼻煽减轻，面色仍白，转有神色，四肢回暖，舌质亦转华象，体温降至

３７?７℃。气阳有回复之机，肺闭有开泄之象。证有转机，继进原方１剂。

    四诊：身热未盛，精神好转，咳嗽、气粗、鼻煽等症皆减而未平，舌苔白。又服原方去干菖

蒲，加郁金、陈皮。

    五诊：患儿气急已平，未见鼻煽，夜寐安宁，欲思进食，身有微热，舌质淡红，苔现薄黄。乃

气阳已复，正胜邪却之兆。治疗方法转以肃肺清金护阴法。药用杏仁、甘草、蛤壳、冬瓜子、北

沙参、麦冬、芦根等，调治以善其后。

    ［评析］　痘疹之用温托，肇自南宋陈文中，用于正气无力驱邪托毒外泄，甚则气阳虚脱者。

《小儿痘疹方论》喻曰：“大抵遇春而生发，至夏而长成，乃阳气熏蒸，故得生成者也。”本例虽身

    有微汗而痧透不畅，身热，咳嗽，气急，但面色苍白，下肢微冷，小便色清，大便稀薄，乃痧毒壅于

肺、阳气衰于下，故辨为上盛下虚证。毅然采用宣肺开闭，温阳扶正法，使肺气宣达于上，气阳

回复于下，正胜而邪却。

    二、流行性腮腺炎合并脑膜脑炎案

俞某某，女，１２岁。１９７２年１２月１８日初诊。

患者初起右腮肿胀疼痛，继而高热（体温３９～４０℃），头痛，持续８天未退，曾使用几种抗生

素及激素，病情未见改善。第９天症情加重，乃急邀会诊。

    刻诊：患儿头痛剧烈，频繁呕吐，精神委靡，嗜睡，两目闭而不张，颈强有抵抗，体温

３９?４℃，神志清楚，有轻度抽动，右腮部仍坚硬肿痛。自诉腹胀难忍，不思进食，大便３日未更，

    舌苔黄厚腻，舌质红而干，脉数有力。诊断为痄腮、惊风（流行性腮腺炎合并脑膜脑炎），辨证为

邪毒化火，热结阳明，挟风内陷厥阴。药用苦辛通降，解毒搜风法。

    处方：姜川连３克、半夏８克、干姜３克、生石膏（先煎）３０克、生大黄（后下）１０克、玄明粉

（分两次冲服）１０克、僵蚕１０克、全蝎５克、蜈蚣２条。

    当日上午１１时开始服药，少量多次，以防呕吐，１剂中药分作８次服完。当日晚１０时左

右，头痛减轻，腹中有鸣响声，但未大便，而体温渐降至３８℃，夜间能安静入睡。

    第２天复诊，体温已下降为３７℃，两目张开有神，不诉头痛，亦未呕吐。但仍感脘腹部不

适，不思进食，见食干呕，舌苔虽仍厚腻，而苔面见有浮糙。风火邪毒虽杀，而阳明结热未除，再

嘱仍服原方药。午后大便畅解，量多色褐，秽臭异常，精神好转，能进稀粥、烂面，体温未见升

高，病情稳定。

    第３天复诊时，原方去黄连、大黄、干姜、全蝎、蜈蚣，加玄参１５克、银花１５克，生甘草５

　

    第四卷３８８

    　

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克，护阴软坚、清热解毒善其后。

    ［评析］　本例外感邪毒，先结于少阳经络，继而邪势化火入内，热结阳明，扰动肝风。苦辛

通降，清泄肠腑，使枭张之热毒下泄，则扰乱心肝之邪火自平。僵蚕、全蝎、蜈蚣，皆搜风定痉之

品，灵动窜达，擅逐经络之邪风，惊风、痉咳、顽痹均常取用，除入煎剂外，亦常研末为散，力专效

宏。

    三、病毒性脑炎案

王某某，男，１０岁。１９６８年３月２７日初诊。

起病于３月２３日，自称头昏头痛，周身乏力，胃纳不佳，但仍照常玩耍。２５日晨，患儿突然

神识昏迷，小便失禁，牙关紧闭，两手抽搐，乃急诊住入某医院。入院第３天，昏迷益深，呼吸急

促，体温高达４０℃，口冒白沫，病情危重，急邀会诊。

    体检：颈项及四肢强直痉挛，瞳孔不散大，对光调节反射消失，腹壁、提睾反射消失。克氏

征（＋），戈登氏征（＋），巴氏征（＋），脑膜刺激征明显。脑脊液检查：潘氏试验（＋），细胞数５０

×１０

    ６

    ／Ｌ，氯化物１２８ｍｍｏｌ／Ｌ，糖４?４ｍｍｏｌ／Ｌ。血：白细胞１３?７×１０

    ９

    ／Ｌ，中性０?８１，淋巴０?１９。

会诊诊断为急惊风（病毒性脑炎）。病由温邪化火生痰，逆传心包，蒙蔽清窍，而为神昏痉

厥，痰涌气促，舌苔垢腻。证属温邪夹痰，充斥肆虐。治以宣窍豁痰，清瘟败毒，辅以荡涤导滞。

    处方：（１）苏合香丸１丸，捣细为末。用鲜石菖蒲２０克捣汁，分４次鼻饲灌入。

（２）生石膏（打碎先煎）３０克、姜川连２克、陈胆星３克、天竹黄６克、远志３克、竹沥半夏１０

克、明矾０?６克、郁金１０克、地龙１０克、全蝎尾１对、焦山栀１０克、茯苓１２克、枳实１０克。每

剂煎至３００ｍｌ，分６次鼻饲灌入，每次约５０ｍｌ，每隔３小时１次。

    二诊（３月２８日）：患者服药后６小时，下秽臭粘腻粪便颇多，当即手足渐能活动，能无意识

喃喃自语。今晨神志渐清，能与家人答话，牙关已开，瞳孔对光调节反射恢复，神经系统病理反

射仍为阳性，脑膜刺激征存在，喉头已无痰声，体温降至３７?８℃，舌苔垢腻已化。阳明腑证实

热虽平，而痰热仍蒙蔽清窍，营分壮热未解。还当清营泄热，辅以豁痰宣窍之品。

    处方：（１）紫雪丹１?２克，分４次服，每隔３小时１次，温开水送下。

（２）银花１２克、连翘心１０克、明玳瑁５克、山栀１０克、干菖蒲３克、丹皮５克、川连１?５克、

远志５克、天竹黄５克、郁金３克、明矾０?６克。煎服法同前。

    三诊（３月２９日）：今日病情好转，体温正常，神识渐清，能指出某处疼痛，但未能准确表

达，脑膜刺激征仍存在，不能自动吞咽，饮食、服药仍需鼻饲。乃痰热未清，宗原意损益。

    处方：（１）紫雪丹１?２克，服法同前。

（２）银花１５克、连翘心１０克、明玳瑁５克、山栀１０克、干菖蒲３克、丹皮５克、川连１?５克、

远志５克、天竹黄５克、郁金３克、明矾０?６克。煎服法同前。每日１剂，连服２日。

    四诊（３月３１日）：患儿神志已清，检查合作，能自进饮食，脑膜刺激征及神经系统病理反

射均已消失，惟舌苔灰而晕，质绛而干。乃温邪伤阴，余焰未熄之象，应于苦泄清营之中，参以

甘寒泄热之品。

    处方：川连１?２克、丹皮５克、赤芍１０克、银花１０克、连翘心１０克、玄参心１２克、天花粉

１２克、干菖蒲３克、天麻３克、钩藤１０克、明玳瑁３克。每日１剂，连服３日。

    　

    第四卷３８９

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　　五诊（４月３日），神志清晰，食欲良好，能起床大小便，病理征象完全消失，亦无后遗症状。

再以原意增进养胃育阴之品服用。

    处方：川连１?２克、鲜生地１０克、粉丹皮５克、赤芍１０克、山栀１０克、川石斛１０克、银花１０

克、连翘１０克、玄参１０克、钩藤１０克。

    服药２剂后，调养数日。４月１１日痊愈出院。

［评析］　患儿证属春温，邪毒化火生痰，逆传心肝，发为急惊风，症见发热、神昏、抽风三大

证候。究其病理，如《幼科铁镜·阐明发惊之由兼详治惊之法》所说：“热盛生风，风盛生痰，痰盛

生惊。”治惊之法：“疗惊必先豁痰，豁痰必先祛风，祛风必先解热。”故以清热、熄风、豁痰为主要

治疗方法。开窍成药，初用苏合香丸，取其辟秽豁痰之功，痰浊下泄，则神明有主，后以清营泄

热为主，则改用紫雪丹。本例用药煎服方法，１日６次分服，亦值得注意，若以常规日服２次，

则药力不逮。

    四、病毒性肝炎案

强某某，男，６岁。１９５９年８月２０日初诊。

２月前，患儿突然发热（３９℃），头痛，口渴，恶心呕吐，食欲不振，继而全身出现黄疸。在某

医院诊断为病毒性肝炎，已治疗２月，热势退而黄疸不退。血液生化检查：黄疸指数６０单位，

凡登白试验双相反应。体检：肝肋下１?５ｃｍ，质硬Ⅱ度，有压痛。

    就诊时见患儿皮肤灰黄，面目黄染，色泽不鲜，小便淡黄，大便带灰，腹略胀，时有畏寒，精

神倦怠，舌苔白腻。谅病起于湿郁热伏酿为阳黄，病延日久，热虽渐泄而湿滞中州，脾阳被困，

运化无权，所入水谷不能化生精微而为湿浊，着于募原，溢于肤腠。肤色黄暗而不泽，且见四肢

厥冷，乃病本阳黄，湿浊久困，伤及脾肾之阳，转为阴黄之候。宜扶正温肾，健运利湿，方取茵陈

四逆汤加味。

    处方：熟附子１?５克、淡干姜１?５克、茵陈１０克、党参６克、黄芪１０克、川柏６克、针砂６

克、神曲１０克、泽泻１０克。５剂。

    二诊：患儿面目皮肤黄染均减，肢冷转温，腹满略舒，胃纳有增，大便色黄，精神渐振。正气

似有来复之兆，湿浊亦渐有分化之机，再从原意损益，以冀续效。

    处方：熟附子１?５克、淡干姜１?５克、茵陈１０克、黄柏６克、栀子１０克、枯矾１克、薏仁１０

克、黄芪１０克、焦白术１０克、鸡内金１０克、胡桃肉１０克。５剂。

    三诊：续服前方加减５剂后，日见转好，黄疸已退大半，睡眠、精神、饮食俱佳。惟患儿居家

路远，就诊未易，乃改以丸方缓图。

    处方：胡桃肉１５克、绛矾３克、红枣（去核捣烂）１５克。上药共研细末，用茵陈蒿１５克煎汤

为丸。分为１０份，每服１份，１日２次。

    四诊：上方连服４料。两旬后来院复查，诸恙均退。肝功能复查正常，黄疸指数１０单位。

体检：肝于肋下未触及，肝区叩痛、压痛均消失。患儿恢复健康。

    ［评析］　黄疸之分阴阳，始于元代罗天益。本例起病之初属于阳黄，病延两月，湿浊久留，

阳气已衰，黄疸转为晦暗不泽，四肢厥冷，阴寒之象显露。《临证指南医案》说：“阴黄之作，湿从

寒化，脾阳不能化湿，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于肌肤，色如熏黄。”故阴黄之治，宜

　

    第四卷３９０

    　

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取温化，温脾用茵陈理中，温肾取茵陈四逆。本例元阳式微证象已露，而湿热尚未退净，故以健

脾温肾为主，佐用清利，扶正而不留邪，阳气来复，湿亦分化使滞着之黄，如烟消云散。方中针

砂制肝燥脾消湿退黄；绛矾消水肿、黄疸、积滞，又能养血，阴黄、虚黄皆可用之。

    五、迁延性肺炎案

仇某某，女，３岁。１９９３年３月２１日初诊。

患儿于４个月前因发热、咳嗽住院，诊断为支气管肺炎。治疗２个月，体温仍波动于３８℃

～３９℃，自动出院。在门诊又以西药及理疗治疗２个月，仍有不规则发热，摄胸片复查，炎症仍

未吸收。乃转来本院门诊治疗。

    诊患儿精神较委，面色白光白，形体消瘦，体温３８℃，夜间出汗较多，肢端欠温，轻度咳嗽，喉

有少量痰嘶音，舌质淡红，质尚潮润。肺部听诊：两肺有散在中小水泡音。肝在肋下３ｃｍ，脾未

触及。病症为肺炎喘嗽，病因属正虚邪恋，病机是营卫失调。治以调卫和营，化痰止咳，方选桂

枝龙骨牡蛎汤加味。

    处方：炙桂枝３克、生白芍１０克、炙甘草５克、煅龙骨２０克、煅牡蛎２０克、茯苓１０克、款冬

花１０克、半贝丸（包）１０克、生姜２片、红枣５枚。５剂。

    二诊：上方连服５剂后，身热已平，汗出亦少，肢凉转温，肺部水泡音明显减少。予前方出

入再进。

    处方：炙桂枝３克、生白芍１０克、炙甘草５克、煅龙骨２０克、煅牡蛎２０克、款冬花１０克、桔

梗５克、白术１０克、生姜２片、红枣５枚。

    三诊：上方出入，调治１０天。诸症悉除。摄胸片，肺部炎症病灶已全部吸收。

［评析］　肺炎经久不愈者，多属邪势已衰，气阴耗伤，其病理机转，不在邪盛，而在正虚。

此种病证多见于疳证体质患儿，卫虚不能固表，汗多又易反复外感；营虚失于内守，阴不潜阳，

虚热张扬。治疗方面，不能意会“炎”者热也，而泛用苦寒清热消炎，否则伤阳败胃，戕伐正气，

致生变端。桂枝汤调和营卫，温振卫阳，龙骨、牡蛎固护营阴，营卫和调，气阳复振，正胜而邪自

却，使迁延４月之肺炎得以痊愈。

    六、神经母细胞瘤案

王某，女，６０天。１９７８年５月２５日初诊。

患儿生于当年３月。生后６天，腹部即见膨隆，继则日渐胀大，面容消瘦，便溏夹有乳瓣，

哭闹不安。本月初住进某医院，查血：红细胞２?３×１０

    １２

    ／Ｌ，血红蛋白５０ｇ／Ｌ。肝功能正常。

超声波探查：肝上界第六肋间隙，下界入盆腔，上下界距１４ｃｍ，剑下５ｃｍ，脾肋下３ｃｍ，右上腹包

块与肝脏分界不清，有束状波，提示肝脏占位性病变。于５月１８日行剖腹探查术，术中发现：

①肝左右叶弥漫性肿大，质硬Ⅲ度，表面高低不平，有灶性紫黑色坏死区；②脾肿大，质硬Ⅱ度。

③左肾上极扪及４×６ｃｍ大小不整形肿块，表面不平，质硬；④打开腹腔时有少量腹水。于肝

右叶边缘作一楔形切除，送病理切片，报告为肝脏恶性肿瘤，考虑为神经母细胞瘤转移。因无

法切除，遂关闭腹腔。术后诊断：左腹膜后神经母细胞瘤，肝脏转移。建议试用放疗、化疗，家

    　

    第四卷３９１

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长不愿接受，自动出院。今日来我院门诊。

    就诊时患儿面色白光白无华，形瘦骨立，腹部膨隆板硬，腹壁青筋毕露，腹内症块坚硬如石，

推之不移。“症”为有形之积，良由内脏经脉气滞瘀阻，日久凝聚所致。因肝为藏血之所，脾为

统血之脏，故肝脾两脏，最易酿成此疾。其病位在内脏，病机为瘀积。今患儿虽现虚象，但非因

虚致病，而是因病致虚，且全身状况虽差，而乳哺如常，说明胃气尚存。故毅然采用攻坚破积之

法，以消其症。

    处方：炮甲片１０克、丹参１０克、莪术１０克、三棱１０克、白花蛇舌草１０克。每日１剂。

此方连服１月余，腹部症块虽仍坚硬，但腹壁已略感松弛，夜寐安宁，大便正常，食欲增进。

至７月１２日，发现患儿巩膜、皮肤黄染，小溲短赤，食欲减退，伴不规则发热。肝功能检查：黄

疸指数２０单位，麝浊１４单位，锌浊１３单位，谷丙转氨酶正常。改予清利肝胆湿热之剂。

    处方：茵陈１５克、黄柏１０克、郁金１０克、金钱草１５克。每日１剂。

服上方１０天，黄疸消退，精神食欲好转。复查肝功能正常。超声波探查：肝肋下４?２ｃｍ，

剑下４ｃｍ，肝区见束状波。证情趋向好转，仍投软坚化瘀剂。

    处方：甲片粉、丹参粉、郁金粉等量，混匀。每服１克，１日２次。

上方连服１年余。患儿腹部渐宽松，症块缩小，体重增长，面色红润。１９８０年１月９日复

查超声波：肝肋下３ｃｍ，剑下４ｃｍ，上下径９ｃｍ，肝区仍见束状波。原方继服，改为每日１次。

    １９８１年３月１２日超声波探查：肝上界第６肋间，剑下４ｃｍ，肋下１ｃｍ，上下径５ｃｍ，稀疏微

波，未见肝区束状波。脾侧位（－）。患儿精神活泼，身体、智力发育正常，停用药物。随访至

今，患儿已成年，一切均同常人。

    ［评析］　神经母细胞瘤（ｎｅｕｒｏｂｌａｓｔｏｍａ）系起源于肾上腺髓质和交感神经链的肿瘤，恶性度

极高，多见于婴幼儿，常发生肝和骨骼转移。本例在就诊时，已转移至肝，按Ｅｖａｎｓ分类，属Ⅳ

－Ｓ期患者。

    本病属于中医学“症积”范畴。《景岳全书·积聚》说：“凡汁沫凝聚，旋成症块者，皆积之类，

其病多在血分，血有形而静也。”本例症块位于两胁之下，乃肝脾失和，气机阻滞，瘀血内停，日

久渐积而成。就诊时症块坚硬如石，固定不移，下达盆腔，已属顽疾，非攻不克，虽现虚象，然邪

实为本，正虚为标，且正气虽伤而胃气尚存，故以攻坚破积、活血消症为法。连续治疗３年，除

中途湿热蕴发黄疸，短期使用清利湿热剂外，始终未易法更方缓加消削，终至症积消退，气机舒

展，脾运复健而痊愈。

    本例所用主药穿山甲片，张锡纯氏极为推崇，谓：“味淡性平，气腥而窜，其走窜之性无微不

至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝、血聚为病皆能开之。”验之临床，行气窜达，活

血消症之功确著，且久用无伤损正气之虞。

　

    第四卷３９２

    　

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    医论医话

一、小儿肺炎证治

　　小儿肺炎的轻症，仅见咳嗽和发热，其病机属肺失清肃。治疗宜轻清宣肃，不必过用重剂。

常用方药以加味桑杏前桔汤为主。风热者加薄荷；风寒者加紫苏。慎勿早施苦寒清热之品。

如伴见咳喘，身热较高，肺经热象明显者，可用麻杏石甘汤加味治之。

    重症肺炎，可见一系列“肺闭”、“肺胀”和痰阻肺络的证候。如明显喘憋，鼻翼煽动，呼吸困

难，啼哭无泪，甚则口唇、指端青紫发绀，并伴有喉间痰鸣、腹胀便秘或抽搐、舌苔黄腻而厚等。

此症多见于２岁以下的小儿，其机理为痰火热毒蕴结肺胃。肺之络道受阻，肺气闭塞；肺胃结

热下移，导致阳明腑实不通，其关键皆在于痰与火。江氏根据病在上取之下的机理，采用通腑

涤痰，泻利大肠的治法。方以凉膈散１５克（包煎），冲服保赤散（丸）０?２克。少量多次喂服，取

通利为度。如因其骨小肉脆，不敢及时果断地使用峻剂，反致姑息养奸，预后不良。

    重症肺炎还可因肺气痹阻，由气滞产生血瘀，除见患儿口唇、指甲紫绀外，还可见肝脏迅速

增大等。如正不敌邪，心气内亏，心阳不振，心失所养，常导致心力衰竭，甚至全身衰竭而暴脱。

此时亟宜中西结合，积极抢救。中医疗法重在回阳救逆、活血化瘀，以参附龙牡救逆汤为主，加

味治之。常用药：人参、熟附子、五味子、龙骨、牡蛎、磁石、桃仁、红花等。如肺实尚存，喘憋明

显，宜开闭救脱并进，取麻杏石甘合参附龙牡救逆汤。

    迁延性肺炎，见于先天不足、后天失调的患儿，或因肺炎失治而致迁延不愈，病程在３～６

月以上。症见不规则发热、咳嗽，或伴有气喘，容易汗出，颜面白光白，精神委软，舌苔薄白、舌质

多淡红而润，肺部罗音较密。此类病儿不在邪多而在正虚。治法重在调补营卫之气，外用活血

化瘀药敷贴局部。内服：炙黄芪、炙桂枝、赤白芍、炙甘草、桃杏仁、景天三七、生姜、红枣。如汗

多惊惕者，加用煅龙骨、煅牡蛎、磁石。局部用红藤、血竭、乳香、没药、白芥子等分为末，取药

１０～１５克，酌用饴糖调糊状，敷于纱布上（４～５层），盖贴罗音密集处，每日一换，连贴一周。

    二、论治百日咳

小儿百日咳，由于外感时行疫邪（百日咳嗜血杆菌）引起。其病程较长，初期邪在肺卫，中

期痰火交结，后期肺阴受损。治之应根据病程，分而论治。江氏采取初咳期开肺，痉咳期泻肺，

恢复期润肺三大治法。

    本病初期的咳嗽，虽状如感冒，但有咳声不扬，咳呈连续性，且逐渐加重，夜间甚于白天的

特点。此期治疗，及时开宣肺气、祛邪肃肺，常用药为麻黄３克、杏仁１０克、生甘草６克、天竺

子１０克、天将壳１０克、桔梗５克、百部６克。此方适用于百日咳早期，尚未化热化火具有肺寒

征象者。若此期已出现痉咳征象，还可加入炙细辛（５岁以下不超过２克）、五味子３克，以加

重温散肺经之寒，且可收摄肾经之冲气。

    　

    第四卷３９３

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　　痉咳期是外邪已化痰化火，由痰火交结，肺气?郁，而导致阵发性痉咳。此期治疗，重在泻

肺涤痰降火，可用礞石滚痰丸３０克煎服，导痰下行。如阵咳剧烈，频繁引吐或气急憋气者，是

心肝之火刑金犯胃，宜苦寒泻火、降气镇逆并用。药如：川黄连５克（亦可用龙胆草１０克）、代

赭石１５克、葶苈子１０克、姜半夏６克等，亦可酌加蜈蚣、僵蚕祛风镇惊，缓解痉咳。

    恢复期的咳嗽，多呈干咳状，痰少而粘，不易咯出，属阴虚燥咳。治宜润燥养肺。常用南北

沙参（各）１２克、天麦冬（各）１０克、杏仁１０克、款冬花１０克、佛耳草１０克、黛蛤散１０克、川百合

１０克。

    为了便利小儿服药，每剂煎取６０～１００毫升，加入冰糖或蜂蜜适量，分３～４次服下。

    三、徐小圃由主清转主温轶事一则

徐小圃系上海地区近代声誉卓著的儿科专家，尤以擅用温药而驰名海上。江氏在上海中

国医学院时，是徐小圃最亲切的学生，深得徐老学术精髓，亦深悉其学术思想演变的历史。他

将徐老学术思想的演变概括为一句话：“由主清到主温”。

    江氏说，徐老在行医之初，也曾偏重于“小儿纯阳，无须益火”、“阳常有余，阴常不足”的理

论，以及“小儿以热病最多”为指导思想，所以治疗用药多按温病学的理法方药为准则。后来却

一跃而转为外感广用麻、桂，里证重用姜、附，崇尚《伤寒论》的一方一药。这一演变是有一段历

史缘由的。有一年夏天，徐老的儿子患了“伤寒病”，徐老亲自为之诊治，但病情日渐恶化，已濒

垂危，全家焦急万分，徐老亦感棘手。当时，家属及诸亲好友，均向徐老建议，请其道友祝味菊

先生会诊一决。徐老叹曰：“我与祝君虽属莫逆之交，但学术观点不同，他擅温阳，人称‘祝附

子’。今孩儿患的是热病，若请祝君来诊，无非温药而已，此明知其‘抱薪救火’，孰能目睹其自

焚耶！”又逾一日，孩儿已将奄奄一息，亲友竭力敦促，与其束手待毙，何不作“孤注一掷”。徐老

至此，也不再固辞，但亦无所抱望。迨祝老诊毕，果不出所料，第一味主药就是附子。徐老即闭

门入寝，等待不幸消息报来。而祝老则亲自煎药、喂药，守候病榻观察病情变化，夜未闭目至东

方拂晓，患儿身热渐退，两目张开，吞药服药已能自动张口，并示有饥饿感，再给米汤喂服，直至

患儿安然入睡，祝老才和衣倒榻休息。全家无不欣喜自慰。至此徐师母即去徐老寝室敲门报

喜，徐老实则彻夜未寐，听到敲门声即跃然而起，急问“何时不行的？”迨启门见老伴喜形于色，

并告病已好转，方知并非自己所逆料，乃同往病室，细审病情，与昨日之情况竟判若两人，而祝

老则在孩子榻旁鼻息浓浓，睡其大觉也。

    徐老在其子完全康复后，百感丛生，对其家属说：“速将我‘儿科专家’的招牌拿下来，我连

自己的孩子都看不好，那里够得上这个专家的资格！我要拜祝兄为师，苦学三年，学成后再开

业行医不迟。”其意颇坚决，竟亲自登门行弟子礼。祝老既惊又敬，遂扶之上座，曰：“我你是道

中莫逆之交，各有各的长处，也各有片面之见，兄之治学精神，如此令人敬佩，吾将何辞以对？

若对我祝附子有兴趣的话，今后将与兄切磋，互相取长补短。今如此称颂，则将置我于何地！

如蒙垂青，待令郎尔后成长学医，吾必厥尽绵薄，誓不负老兄之厚望。”所以徐老之哲嗣伯远、仲

才后来均受业于祝味菊先生门下。从此小圃先生即由清凉派转为温阳派而名著当时。

　

    第四卷３９４

    　

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    四、中医儿科学的继承和发扬

中医儿科学这门学科和其他中医学科一样，随着时代的发展，特别是贯彻、落实党的中医

政策以来，较前有了飞跃的发展。事实证明，现代文明尽管日新月异地向前发展，但这门学科

还是无法替代的。目前，中医儿科在全国已有一支比较庞大的队伍，也有自己培养高层次人才

———硕士、博士研究生的授予权，有自己的学术团体（全国中医儿科学会），在学会的直接组织

下，１０多年来，已先后编写《中医儿科学》、《中医儿科医籍丛书》、《实用中医儿科学》等６００多

万字的系列书籍，对继承和发扬中医儿科事业作出了一定的贡献。但从历史唯物主义观点来

看，任何学科的发展，如果不结合现代科学新的内涵和形式，硬抱住过去的原有成绩不放，躺在

安乐窝内吃老本，不管什么时候，总有一天会被时代的巨轮撞得“头破血流”的。

    江氏认为：加速发展中医学这门学科，“继承是基础，发扬为目的”，中医儿科学就要在这个

大方向指引下奋发前进。中医学长期以来为什么能以得到人民的爱护和政府的重视，最重要

的一条，是因为有其可靠的疗效。提倡中医，发扬中医的核心问题，就是要在临床上不断提高

疗效。为此，要进一步发展中医儿科学，还得要大力加强临床科研与基础科研，只有将科研工

作搞上去，才能使传统的宝贵经验更加辉煌，发挥出更加巨大的作用。

    为了加速中医儿科学的发展，基本的着眼点，在于培养一支卓有基础、勇于改革的新生力

量。这支队伍，既要善于继承，又要不断创新，敢于在自我否定中完善自己。如果不敢向前跨

越雷池一步，墨守成规，坚守过去肯定的东西，那只能停留在原来的水平上，哪能发展和前进

呢？江氏曾说过，要实现这一理想，关键在于人才培养，特别要提高中青年技术骨干的业务水

平。在不太长的时间内，培养出一支具有“四能”的中医儿科人才。

    江氏早在１９８２年，全国第一届儿科提高班开学典礼上就儿科人才的培养发表过论述。他

说：作为一个高层次的医生，应该具有一定的素质和条件，必须具备四方面的能力，即“四能”。

其一，能“医”。在临床能医病。首先要求儿科医生能熟练、正确运用辨证施治、理法方药以及

中医的多种疗法（内服、外敷、针灸、推拿）治疗儿科的各种疾病，并能掌握和使用理化诊疗技术

和抢救技能，把中医和现代医学有机地结合起来，更深入地从微观角度认识儿科疾病，做到能

中不西、以中为主、西为中用。这种能“医”的能力，不单指临床的诊疗能力，其关键在于能善于

继承和勇于创新的能力。其二，能“写”。能写出高水平的学术论文和著作。能医好病是前提，

还要善于进行文字总结、善于挖掘宝库、善于向新和博的方向发展。古今结合、中西结合。人

的头脑是个结合部，应学会在结合部上下功夫，这样才能创造出领先的东西，写出有水平的文

章。其三，能“讲”。在课堂、学术讲台上能讲出有水平有新见解的学术报告。要求将自己的经

验、新的体会有条理地用语言表达出来，传授给下一代。培养中医儿科临床医师，江氏很重视

传统带徒的传帮带。他说，老一辈的尤其要以身作则，言传身教，以高尚的医德医风为学生树

立榜样，以谦恭礼让为做人的楷模。在技术业务上，一定要毫无保留的把儿科医疗“刀口”上的

经验传授给他们，并根据不同的对象进行因需施教。如在农村巡回医疗，培训赤脚医生，重点

应放在适应农村儿童常见病的防治。又如对研究生的培养，要求以“严”字开头，“博”字开路。

在继承与发扬的关系上，强调继承为基础，发扬为目的；在方法上，要求师古而不泥古，扩大思

路向新和博的方向进展。其四，能科研。科技是第一生产力。现代科技的发展，医学模式的转

    　

    第四卷３９５

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变，必须树立科技兴业的意识，中医学必须向现代化进军。江氏认为，中医科研工作的重点，应

该在药物剂型、临床病证、危重病抢救、疑难病诊疗几个方面。在继承中医特色的前提下，要加

快科技的进展，还要加强科研成果的整理提高及推广应用。最终能达到“青出于蓝，而胜于蓝”

的目的。

    培养“四能”的中医儿科人才，是一个长远的规划，这一规划的实现要有一个过程，应根据

实际情况，采取多渠道、多形式、多途径的培养方法，实行院内与院外相结合、在职与脱产相结

合、基础与临床相结合的形式逐步完成。中医儿科“四能”人才库的建立，将对现代中医儿科事

业作出新的贡献。

    经　验　方

一、加味异功片

　　组成：党参、白术、茯苓、陈皮、怀山药、炮姜、禹余粮、升麻、甘草。

    剂型：片剂（每片含０?５克）或汤剂。

用法：１～３岁２～３片，３岁以上４～６片，一日２～３次。亦可按常规量煎服，一日１剂。

功用：健脾止泻。

适应证：脾虚泄泻，大便溏薄、色淡黄或清稀。

方解：小儿“脾常不足”，极易患消化道疾病，其中腹泻最为多见。该疾若失治，或误治，或

饮食调护不当，常导致反复不愈，脾之气阳受损。５０年代末江氏运用钱（乙）氏“异功散”加入

怀山药、炮姜、升麻、禹余粮制成片剂，治疗小儿慢性腹泻、临床屡获良效。异功散本为四君子

汤加陈皮而成。四君子汤为补脾益气之主方，加陈皮一味，使之补而不滞，再加山药、炮姜温扶

脾阳，佐禹余粮甘涩固下，升麻升提脾气，更增健脾止泻之功。

    二、和脾片

组成：苍术、苡仁、茯苓、怀山药、广陈皮、神曲、麦芽、胡黄连、车前。

剂型：片剂（每片含０?５克）或汤剂。

用法：１～３岁２～３片，３岁以上４～６片，一日２～３次。亦可按常规量煎服，一日１剂。

功用：健脾化湿消运。

适应证：小儿脾虚食积、腹胀便溏、五心烦热。

方解：脾主运化水谷精微，喜燥恶湿。脾胃有病，水饮入胃不能输布，则水湿不化、积滞内

停。《素问·藏气法时论》：“脾苦湿，急食苦以燥之”。本方以苍术、苡仁、茯苓、陈皮健脾燥湿为

先，加神曲消食行气、麦芽和中健胃、车前子利水止泻、胡黄连清虚热消疳热杀虫，是一张专治

疳热、厌食、腹胀、便溏之良方。

　

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    三、肥儿片

组成：木香、砂仁、神曲、麦芽、鸡内金、青皮、槟榔、使君子。

剂型：片剂（每片含０?５克）或汤剂。

用法：１～３岁２～３片，３岁以上４～６片，一日２～３次。亦可按常规量煎服，一日１剂，分

３～４次服下。

    功用：杀虫消积。

适应证：肠寄生虫引起的形瘦面黄、喜食善饥，或纳呆腹大、腹痛等。

方解：小儿疳积，常由虫积引起，本方槟榔、使君子乃杀虫要药，配神曲、麦芽、鸡内金行气

消积，木香、砂仁、青皮理气醒胃消胀，故对肠虫症引起之疳积尤为适宜。现代研究证实，木香、

青皮有舒张胃肠平滑肌的作用，故能止痛。

    四、Ⅰ号止泻散

组成：苍术炭、山楂炭。

剂型：散剂。

用法：１～３岁０?５～１克，一日３～４次。

功用：利湿止泻。

适应证：婴幼儿消化不良，属于湿性腹泻，大便呈稀水或蛋花汤样便者。

方解：苍术健脾燥湿，山楂消积行气、止泻助运，两药均用炭剂，吸湿功用更强。该散剂组

成药味少、服用方便，价格便宜，自５０年代末使用至今，颇受病家欢迎。

    五、Ⅱ号止泻散

组成：苍术炭、山楂炭、炮姜炭。

剂型：散剂。

用法：１～３岁０?５～１克，一日３～４次。

功用：温脾助运止泻。

适应证：婴幼儿慢性腹泻，属于久泻脾阳不振，大便清稀或色绿伴有粘液者。

方解：同Ⅰ号止泻散，加炮姜一味能温运脾阳，有利于脾主运化功能的恢复。盖脾喜燥恶

湿，得温则运。

    六、消乳散

组成：麦芽、神曲、陈皮、香附、砂仁、甘草。

剂型：散剂或汤剂。

用法：每次０?５～１克，一日３次。亦可按小儿常规剂量煎服，一日１剂，分数次服下。

    　

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　　功用：消乳运脾、开胃消胀。

    适应证：婴儿消化不良，乳食积滞，不思吮乳，或伴呕吐，大便夹有不消化奶块。

方解：婴儿生长发育迅速，饮食不知自节，常因乳食过度而伤及脾胃，导致乳食停滞。方中

麦芽、神曲消乳消食，陈皮、香附运脾理气，砂仁开胃醒脾，消运兼施。

    七、化痰散

组成：半夏、陈皮、胆星、礞石。

剂型：散剂。

用法：１～３岁０?５～１克，３岁以上１?５～２克。

功用：燥湿祛风化痰，下气消食。

适应证：小儿气管炎，咳嗽痰?、气喘。

方解：小儿外感极易夹痰、夹积，表现咳嗽痰多，喉中痰鸣，甚则气喘痰?。方中半夏、陈皮

燥湿化痰，胆星祛风化痰，礞石坠痰消食。对小儿外感痰多夹积者最为适宜。

    八、定喘散

组成：礞石、沉香。

剂型：散剂。

用法：１～３岁０?５～１克，４～６岁１?５～２克，７～１２岁３克。

功用：降气化痰平喘。

适应证：小儿喘型气管炎、哮喘，痰多气逆属实者。

方解：小儿哮喘发作的病理为痰阻气逆。控制发作必先疗痰降气。方中礞石具有下气坠

痰之功，为攻逐老痰、顽痰之要药，配沉香降逆气，更增化痰平喘之功。临床曾将该散剂与非那

更糖浆作平喘的疗效对照，观察结果为：定喘散的平喘作用优于非那更。

    九、镇咳散

组成：蜈蚣、甘草。

剂型：散剂。

用法：１～３岁０?５～１克，４～６岁１?５～２克，７～１２岁３克。

功用：镇咳解痉。

适应证：痉挛性咳嗽，百日咳。

方解：蜈蚣能熄风通络止痉，现代研究该药有镇静、抗惊厥的作用，再配甘草，甘能缓急，且

具有肾上腺皮质激素样作用，故能止咳平喘，两药配伍能解痉镇咳，专治痉挛性咳嗽。

　

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    十、定痫散

组成：全蝎、蜈蚣、龙胆草、僵蚕、胆南星、天竺黄、郁金。

剂型：散剂或煎剂。

用法：１～３岁０?５～１克，４～６岁１?５～２克，７～１２岁３克。亦可按常规剂量煎服，一日１

剂，分３～４次服下。

    功用：熄风化痰、镇惊疗痫。

适应证：小儿惊痫。

方解：小儿惊痫发作，皆由痰阻气结所致。方中全蝎、蜈蚣、僵蚕皆有熄风止痉、通络散结

之功，为治惊风之要药；配胆南星、天竺黄清热化痰，亦能熄风定惊；郁金行气活血解郁化痰。

    以上诸方曾在６０年代初，参加卫生部在广州召开的全国中成药展览会上交流，获得荣誉

奖状。

    （黄建业　编）

    　

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hhbffq 发表于 2024/1/25 07:26:43

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    重视继承与创新的中医理论家李德新    郑洪新　整理编者按　李德新，辽宁营口人，我国著名的中医药理论和临床专家，现任辽宁中医学院教授、博士生导师；中国中医药学会中医基础理论专业委员会主任委员。    李氏幼承庭训，出身科班。博学多才，文史哲医，悉心钻研；学贯中西，锐意创新。理论功底坚实，学术造诣精深。专著《实用中医基础学》集中医学基础理论之大成，反映了中医学理论研究现状和发展趋势，荣获国家教委科技进步奖。注重中医理论研究与临床、实验和文献相结合，多学科、多层次地进行纵横综合研究，努力应用现代科学知识和方法，跟踪学术发展前沿，在“中医气机升降学说”、“脾虚对生物膜结构与功能影响及其应用研究”等方面，独树一帜，颇有创见。教学、科研硕果卓著，出版著作１５部，发表论文６０余篇，获辽宁省科技进步奖７项。    李氏娴于医术，医德高尚，精通中医内科，通晓西医，实践经验丰富。临证以补益脾胃、调畅气机为特色，尤以治疗肝、胆、脾、胃疾病见长。辨证丝丝入扣，理法方药，机活法圆，论治应手取效。    李氏，为人师表，教书育人，培养博士１３名，硕士２５名，其中有日本、台湾等地的弟子，而得其指导及授课的学生，更是不计其数。曾多次应邀赴日本、意大利、澳门等地讲学，促进了中医药对外教学和交流，桃李满天下，声誉海内外。    李氏为中医药事业做出了卓越的成绩，荣获国务院政府特殊津贴，辽宁省优秀专家，辽宁省及沈阳市劳动模范等光荣称号，并被载入《中国当代自然科学学者大辞典》、《世界名人大辞典》、《世界著名学术领导人辞典》之中。    言忠信，行笃敬。    ———（《论语·卫灵公十五》）李德新，字震之，男，１９３５年生，辽宁省营口县人。其父为营口著名中医，长于内科，尤精妇科。因此幼承庭训，耳濡目染，家传师授，奠定了坚实的中医学基础。１９５８年就读于辽宁中医学院中医系医疗专业，１９６４年以优异成绩毕业并留校任教，历任辽宁中医学院内科教研室    　    第五卷５３９#### 主任、中医基础教研室主任及讲师、副教授、教授等职。兼任中国中医药学会中医基础理论专业委员会主任委员、辽宁世界传统医学研究中心主任、新加坡中医走向世界国际学术研究会副主席、美国世界传统医学联盟学术委员会委员、辽宁省政府学位委员会委员、辽宁省医药科技进步顾问委员会委员、辽宁省新药审评委员会委员、辽宁省中医药学会常务理事、辽宁省生命科学学会常务理事、沈阳市中医药学会副理事长、沈阳对外交流促进会理事等职。    李氏博极医源，精勤创新，以中医理论和中医内科为专攻，文史哲医，中西古今，广览群书，熟读精思，既悉心研究《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作，又善于撷取历代医家名流之特长，刻意探索求新，学贯中西，融会新知，师古而不泥古，治学以“勤奋、严谨、求实、创新”著称。注重中医理论研究与临床、方药和文献相结合进行纵向和横向综合研究，以专题文献研究为前提，努力应用现代科学知识和方法，跟踪学科发展前沿，多学科、多层次地从事中医学理论研究。在“中医气机升降学说”、“中医气血理论”、“脾虚对生物膜结构与功能影响研究”等方面，独树一帜，颇有创见，发表了在国内外很有影响的学术论文６０余篇。    李氏专著《实用中医基础学》，反映了中医学理论研究的现状和发展趋势，被誉为国内外集中医学理论之大成的权威性著作，１９９４年由台湾志远书局再版，荣获国家教委科技进步三等奖。专著《伤寒论方药析义》、《中医生理学》、《中医辨证学》、《中医科研方法学》等，并任全国高等中医院校函授统编教材《中医基础理论》主编、全国高等中医院校规划教材《中医基础理论》副主编、《医部全录续编》主编、《伤寒论古今研究》副主编等，共出版著作１５部。    在传统中医理论研究的基础上，应用现代科学技术知识和方法，从生物膜、微循环、酶学、免疫学和神经内分泌等方面，进行系统的动物实验和临床研究。例如，脾虚证对生物膜结构和功能影响的研究为脾虚证的病理机制和补益脾胃法治疗多系统疾病提供了膜分子生物学依据，获辽宁省科技进步二等奖。其中，脾虚证证治规律研究、脾虚与生物膜关系研究、补益脾胃法防治老年痴呆症及肿瘤放化疗增效减毒作用研究等省级重点科研课题８项，获辽宁省科技进步奖３项。并且，在探索脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证的病理变化特点及其内在规律实质与应用研究方面均取得了可喜的成果。    李氏不仅理论功底深厚，而且娴于医术，经验丰富，无论同道及病家，均交口称誉，颇受尊敬。精通中医内科，通晓西医，尤以治疗肝胆脾胃疾病见长。认为肝病为万病之贼，治肝宜于疏肝理气之中，勿忘和血护阴。认为脾胃为气机升降之枢纽，凡消化、吸收、输布、排泄障碍均可责之于脾胃，尽管其病变多种多样，但基本上是脾胃升降功能异常。调理脾胃取法于李东垣之温补，叶天士之濡润，融温补升降于一炉，每多效验。    ３０余年勤耕耘，如今桃李满天下。李氏作为博士研究生导师、硕士研究生导师，授课《中医基础理论》、《中医内科与老年病学》、《中医科研方法学》等１０余门，已培养博士研究生１３名、硕士研究生２５名。日本、台湾等地有学生慕名远道而来攻读博士、硕士学位；其他如美国、新加坡等地也有他的弟子；国内高等院校和科研机构的学术骨干中有他的“门人”。这些研究生参加由他主持和指导的国家自然科学基金课题、国家新药博士基金课题以及辽宁省科委、教委的重点科研项目，增长了才干，培养了创新开拓能力。其中，有霍英东教育基金会青年教师奖的得主；有全国优秀教师中国百名杰出青年中医的获奖者；有进而攻读博士后者；也有的被充实进领导岗位。    李氏是全国中医基础理论学科的学术带头人，他亲自主持了四届全国性学术会议。团结　    第五卷５４０    　#### 全国同行，集中大家智慧，从各个专题深入研究中医药理论和实践对中医药事业的发展起到了促进作用，并吸引了日本、美国、香港等国家和地区的专家学者到会，推动了中医药走向世界。    李氏曾应邀赴日本、意大利、澳门等地讲学，受到国外学者的赞誉。并应邀担任《世界传统医学大系》的副总主编兼《世界传统医学基础理论》主编，主持了中日合作项目。为加强中医药的交流和进步，他主持了大型《中、英、日中医学术语辞典》的编撰工作。因此，被载入《中国当代自然科学学者大辞典》、美国世界名人传记协会《世界著名学术领导人辞典》、英国剑桥世界名人传记中心《世界名人大辞典》等多种世界名人书籍中，声誉中外，名扬四海。    李氏在中医药事业中做出了卓越的业绩，１９９１年被授予国务院政府特殊津贴；１９９２年被批准为辽宁省首批优秀专家；先后３次被评为沈阳市劳动模范；２次被评为辽宁省劳动模范。    学术精华一、中医药理论的研究方法　　整体医学是近代西方科学哲学从还原论向系统论回归的必然结果，是医学科学发展到一个崭新阶段的标志，而中医学则远在数千年前就将整体观念作为建构中医学术的理论基础，整体观念便成为中医学的基本特点。中医学将天人、形神、心神合为一体，建构了以五脏为中心的机能活动的系统理论，直接以人的活体作为研究对象，动态地研究人体的生理、病理过程，从人与自然、社会及体内各种机能活动的复杂关系去探索生命的本质和规律，从而形成了自己独特的理论体系。但中医学由于历史的原因，其科学形态还处在朴素阶段，其概念原则与理论尚缺乏严格科学意义上的分析、加工和整理，尚不能准确、精密地掌握理论的各个细节，因此，必须正确地认识和对待中医学理论体系，必须在继承的基础上不断地发展中医学理论。对科学技术来说，发展是永恒的主题。没有发展就会逐渐背离科学技术自身的特征和规律，在历史的发展过程中逐渐失去其科学性，中医学也是如此。    科学的进步实际上是理论的进步。科学的发展总是以理论发展为先导的。因此，中医学的发展必须以中医学理论的发展为前提。要把理论研究放在中医科学研究的首位，特别是重视基础理论研究。科学理论具有继承性和预见性，是传统和创新的统一。在中医理论研究中，继承前人的成果是为了预见未知，遵循传统是为了打破旧的传统而创造新的理论。    中医学理论研究包括文献研究、实验研究和临床研究三个方面。中医文献汇集着历代医家的辛勤探索和研究成果，是从事中医科学研究的基本素材，也是发展中医学的阶梯。因此，我们要重视文献研究，特别是专题文献研究，努力探骊索珠，继承前人的学术经验，并使之更加系统化，为实验研究和临床研究奠定基础。实验研究是指实验观察和模型实验观察而言。实验研究是证明和发展科学知识的有效手段，是产生新理论的基础和源泉。中医理论的实验研究必须在坚持中医特色的同时利用现代科学技术和现代化手段，赋予中医学理论以现代科学内涵，才能不断地发展中医学理论，在动物实验中应坚持整体性设计、动态观察、系统性分析的原则，把宏观综合与微观分析密切地结合起来。时刻追踪现代先进科学技术，注意从基因工    　    第五卷５４１#### 程、细胞工程、酶工程、受体学说、免疫网络学说等方面去探索可能的结合点，根据中医理论从病因、病机、治则等多方面去研究和创造病证结合的动物模型，以促进中医理论实验研究的提高和发展。临床研究包括自然观察研究和试验观察研究两个方面，就中医理论来说，后者较前者更为重要。临床研究的任务在于：①继承当代名老中医的学术经验，把经验转化为理论，丰富中医学理论；②发现和研究临床实践中所遇到和提出的现有理论难以回答甚至与之相悖的现象和问题，并给予假定性的解释，不断地为实验研究提出新的课题；③验证实验研究所取得的理论成果的真理性。实验研究的目的是为了创新，通过实验所获得的新的理论是否具有真理性，在于它是否能指导临床实践。实践是任何理论的真理性，从而也是评价其进步性的惟一的、最高的客观标准。因此，中医学理论研究必须坚持联系实际的原则，重视临床研究，即理论的应用研究。    迄今，中医学理论研究虽已取得了可喜的成果，有了长足的进步，但这些成绩与时代的要求还相去甚远。科学研究需要彻底依附于传统，但突破性的成功又在于与之决裂。面对现代生命科学的飞速发展，必须改变和更新自己的传统观念和习惯，既植根于传统之中，又敢于打破旧的传统而获得新知，加速发展中医学理论。    二、中医气机升降学说气机升降学说是祖国医学基本理论之一。肇始于《内经》，经张仲景、刘河间、张洁古、李东垣等历代医学家的发展，逐步形成了一套完整的理论，成为祖国医学宝库中的重要组成部分。    气机升降学说是建立在古代唯物主义精气学说基础之上的，它不仅从静态结构，而且从动态变化上阐述了人体结构与功能、物质和能量之间的关系，从而指明了机体生理活动、病理变化的基本形式，贯穿于中医病因学、病理学、方药学和治疗学之中，内容十分广泛。因此，认真地研究和探讨气机升降学说，使之不断完善提高和系统化、条理化，对促进中医基本理论的发展，促进中医现代化，创造具有我国民族特点的新医药学有着重要意义。　　（一）构成物质世界的要素———气    中国古代唯物主义哲学认为，世界是运动着的物质的世界，“气”是构成宇宙的最根本的原始物质。“太一出两仪，两仪出阴阳，阴阳变化，一上一下，合而成章。浑浑沌沌，离则复合，合则复离，是谓天常”（《吕氏春秋·大乐》）。这里所谓“太一”就是混沌未分的气；“两仪”、“阴阳”是已分的气；“天常”是指自然界的规律。宇宙间客观存在的万物都是气运动变化的结果，即宇宙是含气的自然界。故云“天地，含气之自然也”（《论衡·谈天》），“万物之生，皆禀元气”（《论衡·言毒》），“天地合气，万物自生”（《论衡·自然》）。人类居住的地球也是处于大气之中，故云“地    为下乎……地为人之下，太虚（宇宙）之中者也……大气举之也”（《素问·五运行大论》）。由此可见，气是构成物质世界的基本物质元素，是一种运动着的精细的物质实体，故曰“其细无内”，它充塞于宇宙之间，故曰“其大无外”。从物质现象到精神现象，一切事物都是物质的气运动变化的结果。所以说“本乎天者，天之气也；本乎地者，地之气也。天地之气合，六节分而万物生化矣”（《素问·至真要大论》），“气合而有形，因变以正名”（《素问·六节脏象论》）。气的运动的基本形式就是升降出入，故云：“气之升降，天地之更用也。……升已而降，降者谓天；降已而　    第五卷５４２    　#### 升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣。”（《素问·六微旨大论》）这种气的升降运动推动着事物的变化和发展。    　　（二）气机升降与脏腑的关系    人体脏腑的生理功能，无非是升其清阳，降其浊阴，摄其所需，排其所弃。人体脏腑经络，气血津液，营卫阴阳，均赖气机升降出入而相互联系，维持正常的生理功能，与它周围环境不断地进行新陈代谢。升降运动是脏腑的特性，是物质运动的规律。而每一种物质运动的形式，又为其自身所具有的特殊本质所规定，因此，五脏六腑的功能活动及其物质和能量代谢的升降趋势亦不尽相同。    １?脏腑气机升降的一般规律：人体的生命活动，内而消化循环，外而视听言行，无一不是脏腑升降运动的表现。“出入”是升降运动的外在表现，可与升降运动联系在一起。一般说来，五脏贮藏精气，宜升；六腑传导化物，宜降。就五脏而言，心肺在上，在上者宜降；肝肾在下，在下者宜升；脾胃居中，通连上下，为升降的枢纽。六腑，“所以化水谷而行津液者也”（《灵枢·本脏》），虽然传化物而不藏，以通为用，宜降，但在饮食物的消化、吸收和排泄过程中，也有吸收水谷精微、津液的作用，如胆之疏泄胆汁，胃之腐熟水谷，小肠之泌别清浊，大肠之主津液等等。可见，六腑的气机运动是降中寓升。不仅脏与脏，腑与腑，脏与腑之间处于升降的统一体中，而且每一脏腑本身也是升与降的统一，即升降中复有升降。总之，脏腑的气机升降运动，在生理状态下，是有一定规律的，一般可体现出升已而降，降已而升，升中有降，降中有升的特点。    ２?脏腑气机升降的具体形式：脏腑的气机升降，除一般规律外，还有其本身的活动规律。    心位于胸中，主血脉，藏神。心血上荣头面，供养神明，则神志清晰，思维敏捷，精神充沛，面部红润。心血又必须下行以营运周身，此为心血之升降。心主神明，为一切精神意识、思维活动的总司，五脏六腑之大主，统御全身各脏腑组织，使之相对平衡、协调，以维持人体正常的生命活动。“主明则下安，……主不明则十二官危”（《素问·灵兰秘典论》），此又是心主神明的升降。心在上，其升降特性主要为降，而降中又有升降。    肺居膈上，其位最高，为五脏六腑之华盖。肺主宣发，能吸清呼浊，贯注心脉，使气血津液敷布全身，内而脏腑经络，外而肌肉皮毛，无处不到。肺气宣发通畅，则主一身之气而呼吸调匀，助心行血而朝百脉，通过汗液、呼吸调节水液代谢；宣发卫气，输精于皮毛，发挥屏障作用，此为肺之升。肺气以清肃下降为顺，肺气下降则呼吸出入有序，水液运行全身，水道通调，下输膀胱，为肺之降。肺之宣发和肃降是对立的统一，没有宣发就无所谓肃降，没有肃降也无所谓宣发。只有有宣（升）有肃（降），才能气道通畅，呼吸均匀，保持人体内外气体的交换，才能使气血津液敷布全身，以濡养各脏腑组织，使无用的水液下输膀胱，排出体外，而无水湿痰浊遗留之患。可见肺的气机特性主要为降，升居其次。    肝位于右胁下而稍偏左。肝主升发，以条达为性，体阴而用阳。肝主疏泄，调畅气机，使气血运行无阻。肝贮藏血液，调节血量，疏泄于心脉，升发而上，又运行于全身，则“目受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”（《素问·五脏生成篇》），“肝之余气溢入于胆，聚而成精”（《东医宝鉴》）。胆汁来源于肝，肝分泌胆汁，下泄于胆、小肠；且能疏泄精关，调节精血，与生殖机能有关；又能疏利三焦通调水道，使三焦气治，则脉络通而水道利，参与水液代谢，降泄而下。    　    第五卷５４３#### 　　肾主藏精，脑为髓海，精能生髓。“上至脑，下至尾骶，皆精髓升降之道路”（《医学入门》）。肾主骨生髓通于脑，精髓上充以养脑。“骨髓坚固，气血皆从”（《素问·平人气象论》），“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化精血”（《张氏医通》），故曰“血液之源在于肾”。精可化为血，精足则血旺，精血充足，可滋五脏之阴，可发五脏之阳，此为肾精之升；肾精为生长发育之源，“肾气盛，天癸至，精气溢泻”，“太冲脉盛，月事以时下”为肾精之降。肾主水液，升清降浊而调节水液代谢。将清者———津液，上归于肺而布散全身，以供脏腑组织利用。使浊者———代谢产物，下输于膀胱，排出体外，这是肾主水液之升降。    脾主运化。水谷精微，赖脾气升清作用，化生气血，以营养周身。故曰“饮食入胃而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为转化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也”，“脾主五脏之气，肾主五脏之精，皆上奉于天，二者主生化，以奉升浮，是知春生夏长，皆从胃中出也”（《脾胃论》），“其清者倏焉而化为气，依脾气上升于肺，其至清而精者，由肺而灌溉乎四体，而为汗液津唾，助血脉益气力而生生不息之运用”（《医学正传》）。所以，“升降之机者，在乎脾土之健运”（《医门棒喝》）。脾的气机主升，但脾在运化水谷精微的同时，还把人体需要的水液运送到全身各组织中去，以发挥滋养濡润的作用。另一方面，又将代谢的水液，下达于肾和膀胱，最后排出体外，此为脾的升中之降。    ３?脏腑气机升降之间的关系：人体是一个完整的统一体。各脏腑组织不仅各自进行升降运动以完成各自的新陈代谢，而各脏腑之间的升降运动又是相互为用，相互制约和相互化生的。    人身心肺在上，行营卫而光泽于外；肝肾在下，养筋骨而强壮于内；又须脾胃在中，传化精微以灌四旁。脾胃为后天之本，气血生化之源，为脏腑气机升降的轴心。人体脏腑组织及各脏腑组织之间的气机升降，共处于升降出入的对立统一体中，共同完成整个机体的新陈代谢，保证生命活动的物质基础———气的不断自我更新，即不断地从外界摄取食物，并将这种物质通过气化作用，升清降浊，摄其精微而充养自身。同时又将代谢产物排出体外，以维持机体物质代谢和能量转换的动态平衡。故曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺。肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四脏，气归于权衡”（《素问·经脉别论》）。脏腑气机升降运动的这种动态平衡是维持正常生命活动的关键。    ４?肾为脏腑气机升降之本：在新陈代谢过程中，肝之升发，肺之肃降，心火下降，肾水上升，脾气上升，胃气下降……等等脏腑的气机升降运动，以肺脾肾最为重要，而肾尤为重要，是气机升降之本。肾为先天之本，五脏之阳非此不能发，五脏之阴非此不能滋。只有肾阳的蒸燠，脾土才能斡旋而有运行腐熟之能，也只有肾气之摄纳，肺气方能下降，通调水道，下输膀胱，大肠也因此传化糟粕。所以说脏腑的升降运动，“惟肾为根”（《医贯·内经十二官论》）。肺主治节，肺“气调则营、卫、脏、腑无所不治”（《类经》）。可见，脏腑升降运动皆受其调节。脾胃为后天之本，气血生化之源，只有通过脾的运化和转输作用，其余各脏器才能得到济养而维持其正常的生理功能。故曰“脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴。土位于中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，五行之升降，以气不以质也。而升降之权，又在中气，升则赖脾之左旋，降则赖胃之右转也。故中气旺则脾升而胃降，四象得以轮旋。中气败则脾郁而胃逆，四象　    第五卷５４４    　#### 失其运行矣”（《医学求是》）。　　（三）气机升降与经络的关系    经络是人体气血运行的通道，内联五脏六腑，外络肢节官窍，使机体成为一个完整的有机体，保持着物质能量代谢的平衡和生理功能的协调一致。十二经脉的体表循行完全符合升已而降，降已而升的规律，体现了上焦内脏主降，下焦内脏主升的特点。身体内部的经络多为升降交错，升中有降，降中有升，所以说经络系统是人体气机升降的重要渠道。十二经脉的循行规律，表明了脏腑的升降规律。    凡脏气上升的，它所相表里的腑气就是下降的。如足三阴经起于足趾端，经下肢内侧上行，止于胸腹部，分别交于手三阴经，即：足之三阴经从足入腹，反映了肝肾在下，下者宜升，脾气主升的特点。而与所相表里的足三阳经则起于头面，沿躯干下行，经下肢外侧，止于足趾端，分别交于足三阴经，即：足三阳从头走足，反映了胃主降浊，胆宜通降，膀胱气化的特点。    凡脏气是下降的，它所相表里的腑气就是上升的。如手三阴经起于胸部，循上肢内侧下行，止于手指端，分别同手三阳经相接，即：手之三阴，从胸走手。其升降则与心肺在上，在上者宜降的特点基本一致。而与之相表里的手三阳经起于手指端，沿上肢外侧上行，止于头面部，分别与足三阳经交接，即：手之三阳，从手走头。其中反映了大肠主津，小肠主液，降中寓升的特点。反之，凡腑气是上升的，它所相表里的脏气就是下降的，如手三阳经从手走头（升），而手三阴经则从胸走手（降）。凡腑气是下降的，它所相表里的脏气就是上升的，如足三阳经之从头走足（降），而足三阴经则从足走腹（升）。另一方面，凡手经所属脏腑之气是上升的，它同名的足经所属脏腑之气就是下降的，如手三阳经从手走头（升），而足三阳经则从头走足（降）。凡手经所属脏腑之气是下降的，它同名的足经所属脏腑之气就是上升的，如手三阴经从胸走手（降），而足三阴经则从足走腹（升）。反之，凡足经所属脏腑之气是下降的，它同名的手经所属    脏腑之气就是上升的，如足三阳经从头走足（降），而手三阳经则从手走头（升）。凡足经所属脏腑之气是上升的，它同名手经所属脏腑之气就是下降的，如足三阴经从足走腹（升），而手三阴经则从胸走手（降）。总之，十二经脉循行规律与脏腑气机升降规律基本是一致的。    三、脾虚证对生物膜结构与功能影响的研究本项研究从分子生物学水平，揭示脾虚时出现多系统损伤的病态膜学基础，探讨脾虚动物模型的生物膜结构与功能变化的规律，为脾的本质提供现代科学依据。　　（一）脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证动物模型的制备    １?造模因素和方法：根据中医病因发病学原理，采用包含饮食不节、劳力过度和药物苦寒伤阳、辛热伤阴等复合因素塑造脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证动物模型。    ２?模型的诊断标准：根据①中西医结合研究会虚证与老年病专业委员会制定的“中医虚证辨证参考标准”（１９８６年修订）；②中华人民共和国卫生部药政司制定的“中药治疗脾虚证的临床指导原则”；③大白鼠的生物学特性，制定出类脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证动物模型的诊断标准。    　    第五卷５４５#### 　　３?动物模型的建立：按积分法计算脾虚各证模型的症状和体征的积分值，并引入动物模型的体重、体温和运动前后血乳酸值等定量指标作为评估模型建立和辅助条件。体温、体重和血乳酸值的变化，实验组与对照组，以及实验组组间均有非常显著性差异（Ｐ＜０?０１），由此可以确定脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证动物模型的建立。　　（二）观察指标    １?脂质过氧化物和抗氧化酶：①脂质过氧化物（ＬＰＯ）的测定：共轭双烯（ＣＤ）据ＰｒｙｏｒＷＡａｎｄＣａｓｔｌｅｌ法，丙二醛（ＭＤＡ）用Ｏｈｋａｗａ法。②抗氧化酶的测定：铜锌超氧化物歧化酶（ＣｕＺｎ－ＳＯＤ）用Ｍａｒｋｌｕｎｄ法，硒谷胱甘肽过氧化物酶（Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ）用Ｈａｆｅｍａｎ法，过氧化氢酶（ＣＡＴ）    用Ｊｏｈａｎｓｏｏｎ法。    ２?线粒体超微结构的观察：取心肌、骨骼肌（比目鱼肌）、肝和小肠上段制成标本，用ＨＥＭ－１２００Ｘ电镜观察线粒体的变化。其中，心肌和骨骼肌则应用Ｕｎｖｅｒｆｅｒｔｈ计量法进行观察。　　（三）实验结果    １?脾虚证与脂质过氧化损伤　本研究发现脾虚证实验动物模型血清脂质过氧化产物ＣＤ和ＭＤＡ含量均明显升高，而机体抗氧化防御系统中的抗氧化酶类ＣｕＺｎ－ＳＯＤ、Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ和ＣＡＴ活性均明显降低，反映机体抗氧化能力的重要参数Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ／ＬＰＯ（ＭＤＡ）比值亦明显下降，说明在脾虚病理状态下，膜系统受到了过氧化损伤，机体对脂质过氧化应激反应能力降低，抗氧化能力显著下降。线粒体是三羧酸循环和氧化磷酸化的主要场所，是生物体内从食物获取能量的主要装置，有细胞动力站之称。脂质过氧作用易于损伤线粒体，出现结构和功能的异常，脾虚证实验动物心肌、骨骼肌、肝和小肠的线粒体数目减少，肿胀，嵴减少甚或消失，膜破损，基质变性或溢出，导致三羧酸循环、电子传递链和氧化磷酸化不能正确进行，影响了机体的物质代谢和能量代谢。脾虚证动物模型血清脂质过氧化物含量升高，抗氧化酶活性降低，机体抗氧化能力下降和线粒体超微结构的改变，从宏观与微观，从结构与功能改变的高度一致性，证实了脾虚证与生物膜结构和功能的损伤密切相关，中医学“脾为气血生化之源，后天之本”的理论似与生物膜结构和功能的正常有密切关系。    ２?脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证与脂质过氧化损伤　中医学认为，脾虚证有气虚、阳虚和阴虚之分，三者在病机上既有联系又有区别，其临床表现和治疗方法也不尽一致。本研究结果表明，脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证动物模型的ＬＰＯ、抗氧化酶和机体抗氧化能力参数等指标，组间均有明显差别，其线粒体超微结构和变化也有所不同。其中，ＭＤＡ、Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ和Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ／ＭＤＡ比值，组间差异非常显著。ＣＤ、ＣｕＺｎ－ＳＯＤ和ＣＡＴ三项指标，除脾气虚组    与脾阳虚组ＣＤ和ＣｕＺｎ－ＳＯＤ组间差异不显著外，余者均有显著或非常显著差异。对脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证动物模型的ＬＰＯ、抗氧化酶等进行了多元判别分析，对判别函数的有效检验均Ｐ＜０?０１。上述结果不仅提示脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证具有不同的病理变化，而且也证明了各证候的独立存在具有生物膜不同改变的物质基础。    中医学认为，气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之极，故脾阳虚证较脾气虚证为重。阳以阴为基，阴以阳为统，然阳为生之本，故“阴阳并需，而养阳在滋阴之上”（《医宗必读》），可见脾阳虚证似较脾阴虚证为甚。本研究发现实验动物模型ＭＤＡ升高和Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ下降的程度，依　    第五卷５４６    　#### 次为脾阳虚证、脾阴虚证、脾气虚证，而Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ／ＭＤＡ比值，则依次为脾气虚证、脾阴虚证、脾阳虚证。据此可知，脂质过氧化损伤的程度，以脾阳虚证为重，脾阴虚证居次，脾气虚证为轻。而机体潜在的抗氧化能力，则以脾气虚证为强，脾阴虚证居次，脾阳虚证为弱。至于ＣＤ升高虽脾气虚证甚于脾阳虚证，但组间无显著性差异。ＣｕＺｎ－ＳＯＤ和ＣＡＴ下降则脾阳虚证甚于脾气虚证（ＣｕＺｎ－ＳＯＤ　Ｐ＜０?０５），提示脾阳虚证较脾气虚证为重。ＣＤ升高则脾阳虚证甚于脾阴虚证，而ＣｕＺｎ－ＳＯＤ和ＣＡＴ下降则脾阴虚证甚于脾阳虚证（ＣＡＴＰ＞０?０５）。就ＣＤ、ＣｕＺｎ－ＳＯＤ和ＣＡＴ变化难以判定脾阳虚证与脾阴虚证之孰轻孰重，尚需进一步研究。但我们    综合分析各项指标，特别是ＭＤＡ、Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ和Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ／ＭＤＡ，与脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证动物模型之间的关系，表明其病势由重而轻的次序是脾阳虚证、脾阴虚证、脾气虚证，提示脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证动物的膜系统损伤及其程度是不同的。    ３?健脾益气药、温补脾阳药和滋阴健脾药的抗氧化作用：本研究发现脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证的反证组的ＣＤ和ＭＤＡ含量均显著下降，与相应的实验组有非常显著差异（Ｐ＜０?０１）。其Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ、ＣｕＺｎ－ＳＯＤ和ＣＡＴ活性明显增强，除脾气虚反证组与相应实验组的Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ和ＣＡＴ差别不显著（Ｐ＞０?０５）外，皆差别非常显著（Ｐ＜０?０１）。并且反证组的ＬＰＯ、抗氧化酶和线粒体超微结构，几乎达到了正常对照组的水平。表明健脾益气药、温补脾    阳药和滋阴健脾药，对清除自由基，增强抗氧化酶活性和提高机体抗氧化能力具有显著作用。Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ／ＭＤＡ比值，脾阴虚反证组最高，脾阳虚反证组次之，且明显等于对照组，而脾气    虚证亦接近对照组水平。说明提高机体抗氧化能力，以滋阴健脾药为最高，温补脾阳药居中，健脾益气药为逊，其作用机制有待进一步研究。    本研究发现脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证动物模型血清ＬＰＯ升高，抗氧化酶活性下降，机体抗氧化能力显著降低，心肌、骨骼肌、肝和小肠线粒体超微结构异常，且有轻重之别，说明脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证与生物膜的损伤及其损伤程度有密切关系，为脾的生理病理和脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证的本质，提供了分子生物学基础。健脾益气药、温补脾阳药和滋阴健脾药具有提高机体抗氧化能力的作用，以滋阴健脾药最为显著，对探讨自由基医学与证的关系和疾病的治疗，以及衰老学说等方面研究，均具有重要的学术意义和实用价值。    四、补益脾胃法对延缓脑老化及防治老年性痴呆的研究　　（一）补益脾胃法延缓脑老化的实验研究    人口老龄化在当前已成为世界性问题。据我国第四次人口统计预测，到本世纪末全国老年人口将达到１?３亿，届时，我国将进入老龄结构社会，每１０人中就有１名老人。为此，探索衰老机理、研究延缓衰老药物以及常见老年病的治疗，已成为重要的科研课题。    中医学在衰老和抗衰老方面有独特的理论和丰富的临床实践经验。中医的衰老理论主要有“脏腑虚衰说”、“阴阳失调说”、“气血失衡说”，抗衰老的原则为“协调阴阳”、“补肾益精”、“补益脾胃”等。在对衰老理论的研究中，我们发现，脑是衰老过程中最突出的器官，是人和动物老年性功能障碍的主要病灶之一。机体随年龄的增长，脑组织的形态、代谢和功能等方面都出现一系列退行性变化；脑功能降低是老化的重要表现，脑可能是导致衰老的“起动器”。因此，抗    　    第五卷５４７#### 衰老应将延缓脑老化作为重要课题进行研究。    延缓脑老化多从脾肾两脏着手。脑老化固然与肾中精气虚衰有密切关系，但脾胃虚衰亦占有相当重要的位置。《素问·营卫生会篇》中记载“老人昼不精，夜不暝”是由于“营气衰少，卫气内伐”，而营卫之气为脾胃运化的水谷精气所化生。宋代养生家陈直说：“脾胃者，五脏之宗也，四脏之气，皆禀于脾，故四时皆以胃气为本”（《寿亲养老书》）。现代著名老中医岳美中教授谓：“人之始生，先成于精，肾精旺而后有脾胃，即所谓先天生后天；人之衰老，肾精先枯，累及诸脏，此时全仗脾胃运化，吸收精微，使五脏滋荣，元气得健，才能却病延年，即所谓后天养先天。”这些论述为补益脾胃法延缓脑衰老的确立，奠定了理论基础。    实验研究根据现代医学衰老的自由基学说，从膜分子生物学水平，探讨了补益脾胃法延缓脑老化的作用及其机制。    实验用健康昆明种小白鼠，１６月龄，雌雄各半，共５０只。分为对照组、维生素Ｅ组、温运脾阳组、滋补脾阴组、健脾益气组，每组各１０只。    温运脾阳方由干姜、党参、白术等组成；滋补脾阴方由人参、白芍、山药等组成；健脾益气方由黄芪、白术、大枣等组成。以上药物服药剂量均为成人剂量的１８倍。    实验从小鼠１６月龄开始，给药途径为灌胃，每只小鼠灌胃量为０?１５ｍｌ／１０ｇ体重。空白对照组每天投与０?９％盐水，阴性对照组（维生素Ｅ组）同时投与制备好的维生素Ｅ乳剂，实验组每天分别投与温运脾阳方、滋补脾阴方、健脾益气方水煎剂。各组每周灌胃６天，停１天，连续３个月后处死取材。    观察指标有脑组织脂质过氧化物及其相关抗氧化酶、细胞膜脂质构成等。结果表明：１?对老龄小鼠脑组织脂质过氧化物的影响：①补益脾胃方药、维生素Ｅ均能不同程度地降低共轭双烯（ＣＤ），而补益脾胃方药的作用优于维生素Ｅ，三组补益脾胃方药作用效果的差别不显著。②补益脾胃方药、维生素Ｅ均能显著降低丙二醛（ＭＤＡ），但补益脾胃方药、维生素Ｅ之间作用效果的差别不显著。③补益脾胃方药、维生素Ｅ均能显著降低脂褐素（ＬＳＦＰ），三组补益脾胃方药、维生素Ｅ之间作用效果差别不显著。    ２?对脑组织抗氧化酶活性的影响：①对硒谷胱甘肽过氧化物酶（Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ）活性结果分析：补益脾胃方药的作用优于维生素Ｅ，三组补益脾胃方药之间作用无显著差异。②补益脾胃方药均能显著提高老龄小鼠脑组织铜锌超氧物歧化酶（ＣｕＺｎ－ＳＯＤ）的活性，且温运脾阳方药、健脾益气方药作用优于维生素Ｅ，维生素Ｅ对提高ＣｕＺｎ－ＳＯＤ活性作用不显著，滋补脾阴方药与维生素Ｅ之间作用无显著差异。③补益脾胃方药、维生素Ｅ对提高老龄小鼠脑组织过氧化氢酶（ＣＡＴ）活性作用不显著。    ３?对脑细胞膜脂质构成的影响：①补益脾胃方药及维生素Ｅ均能显著降低大脑细胞磷脂中神经磷脂（ＳＭ）含量，其组间作用无显著差异。②补益脾胃方药及维生素Ｅ均不能增高小鼠大脑细胞膜磷脂中磷脂酰胆碱（ＰＣ）及磷脂酰乙醇胺（ＰＥ）的含量。③补益脾胃方药及维生素Ｅ均能显著降低细胞膜老化指数（ＳＭ／ＰＣ）值，且组间作用无显著差异。④补益脾胃方药及维生素Ｅ均不能增高小鼠大脑细胞膜中磷脂（ＰＬ）的含量。⑤温运脾阳方药、滋补脾阴方药均能显著降低脑细胞膜中胆固醇（ＣＨ）的含量，但组间无显著差异。而健脾益气方药、维生素Ｅ对降低细胞膜中胆固醇含量作用不显著。⑥温运脾阳方药、滋补脾阴方药均能显著降低细胞膜老化指数（ＣＨ／ＰＬ）值，但组间作用无显著差异，而健脾益气方药及维生素Ｅ作用不显著。　    第五卷５４８    　#### 　　本研究从中医学整体观念出发，以“脏腑虚衰说”为理论依据，采用“温运脾阳”、“滋补脾阴”、“健脾益气”法，旨在从膜分子生物学水平，探讨补益脾胃方药延缓脑老化的作用机制。结果表明，补益脾胃法是防止脑老化，延缓衰老的重要原则。其作用机制可能是：第一，调节脑组织的过氧化损伤与抗氧化系统之间的平衡协调，提高其抗氧化能力，作为抗氧化剂控制大脑的衰老，从而达到推迟机体衰老的进程。第二，通过对脑细胞膜脂质组成改变的影响而调节脑细胞的膜结构及功能，以满足细胞膜修复的需要，作为膜修饰剂达到延缓细胞衰老的目的。　　（二）滋补脾胃法治疗老年性痴呆作用机理的实验研究    中医学认为痴呆多因先天禀赋不足，或老年精气亏虚或情志失调、外伤、中毒等致脑的智能活动障碍，以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病。其轻者可见神志淡漠、寡言少语、迟钝、笨拙、愚昧、愣傻、健忘等证。重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃自语，或言辞颠倒，举动不经，或忽笑忽哭，可不欲食，数日不知饥饿等。本病早在先秦时期即有记载，《左传》中谓之“白痴”，后世医家根据其症状特点称之为“呆病”。所谓“呆”，癫也，痴也，不慧也，不明事理之谓也。《灵枢·海论》云：“髓海不足，脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《华佗神医秘传·治痴呆神方》云：“此病患者，常抑郁不舒，有由愤怒而成者，有由羞恚而成者。”汉·华佗始称本病为“痴呆”，其后有“呆痴”、“文痴”、“武痴”等称谓。明·李时珍指出“脑为元神之府”，为本病的病位奠定了基础。    学习及记忆是大脑的最高级机能之一，是智能的重要组成部分。老年性痴呆（ＡＤ）为大脑皮质的退行性改变，主要表现为学习记忆障碍，其病因病理学研究结果与脾虚证有密切关系。脾虚失运为本病发生的重要原因，因此滋补脾胃法是治疗本病的重要手段。    １?实验方法：实验研究选用２２月龄纯系ＳＤ大白鼠７０只（由中国医科大学实验动物中心提供），雌雄各半，随机分成七组，健康对照组—Ａ组、空白对照组—Ｂ组（包括空白疾病组Ｂ１和空白病证结合组Ｂ２）、西药对照组—Ｃ组（包括西药疾病组Ｃ１和西药病证结合组Ｃ２）、中药实验组—Ｄ组（包括中药疾病组Ｄ１和中药病证结合组Ｄ２），每组各１０只。首先用复合因素建立脾虚证候模型，在此基础上用氯化铝（ＡｌＣｌ    ３    ）建立痴呆疾病（ＡＤ）模型，最终塑造出脾虚痴呆的病证结合模型。    关于动物痴呆的诊断标准，目前公认的方法是智能测定，有避暗、穿梭、迷宫、跳台等方法。本实验采用避暗和穿梭实验测定大白鼠学习记忆能力的变化。普遍认为长期胃饲ＡｌＣｌ    ３    造成的痴呆模型为ＡＤ病模型。    从实验的第１６天至第１０６天，西药组投以９ｍｇ／ｍｌ的乙酰胺吡咯烷酮（脑复康）蒸馏水溶液２ｍｌ／日／只胃饲。中药组予滋补脾胃方药（人参、白芍、山药等），制成１００％浓度药液，２ｍｌ／日／只胃饲。健康及空白对照组同时予同剂量的生理盐水。    ２?观察指标：①学习记忆能力；②脑组织磷脂的构成；③脑组织脂质过氧物及抗氧化酶活性；④血中乙酰胆碱酯酶（ＡｃｈＥ）的活性和大脑细胞膜胆碱能Ｍ－受体的结合容量；⑤海马的超微结构。    ３?实验结果（１）对智能的影响：①避暗实验结果，各痴呆病组智能均出现障碍，中西药能明显改善其学习记忆能力。②穿梭实验结果，空白对照组，包括疾病组和病证结合组有明显的学习记忆障    　    第五卷５４９#### 碍，而中药组的痴呆症状基本恢复正常，且中药组优于西药组。    （２）对脑组织磷脂的影响：①痴呆大白鼠大脑组织磷脂（ＳＭ）中神经磷脂的含量显著增多，中西药均能显著降低神经磷脂的含量，甚至比健康对照组更低。②脾虚痴呆大白鼠大脑组织磷脂中磷脂酰胆碱（ＰＣ）含量显著降低，中西药均能显著使其含量回升，恢复至正常。③脾虚痴呆大白鼠大脑组织磷脂中磷脂酰丝氨酸（ＰＳ）含量降低，中西药均不能恢复其含量。④磷脂酰肌醇和磷脂乙醇胺各组间均无显著性差异（Ｐ＞０?０５），说明痴呆及脾虚证大白鼠大脑组织磷脂中磷脂酰肌醇（ＰＩ）和磷脂酰乙醇胺（ＰＥ）的含量均无变化，且中西药对其含量均无影响。⑤脾虚证使大白鼠脑组织老化指数（ＳＭ／ＰＣ）明显升高，中西药能使其老化指数恢复正常。    （３）对脑组织脂质过氧化物的影响：①共轭双烯（ＣＤ）结果分析：脾虚证和痴呆病均能使脂质过氧化一级反应产物增多，且脾虚痴呆比单纯痴呆更增多。中西药均能明显降低脂质过氧化的一级反应产物，中药的作用效果明显优于西药（包括脾虚痴呆和单纯痴呆）。西药虽然对痴呆病脂质过氧化一级产物有降低作用，但不能消除脾虚证所产生的影响，而中药对痴呆病和脾虚证所造成的脂质过氧化一级产物的增多都有降低作用。②丙二醛（ＭＤＡ）结果分析：脾虚证和痴呆病均使脂质过氧化二级反应产物增多，中西药均能显著降低脂质过氧化的二级反应产物，中药的作用效果明显优于西药（包括脾虚痴呆和单纯痴呆）。虽然脾虚痴呆组与单纯痴呆组无显著性差异，但从数据看，脾虚痴呆组值高于单纯痴呆组。    （４）对脑组织抗氧化酶活性的影响：①脾虚证和痴呆病均使谷胱甘肽过氧化物酶（ＧＳＨ－Ｐｘ）活性降低，单纯痴呆比脾虚痴呆更重。中西药均能显著提高谷胱甘肽过氧化物酶的活性，    且中西药均能消除脾虚证所造成的影响，中药的作用效果明显优于西药（包括脾虚痴呆和单纯痴呆）。②脾虚痴呆动物过氧化氢酶（ＣＡＴ）活性降低，而单纯痴呆则无变化。中药极显著地提高过氧化氢酶的活性，甚至超过了健康对照组，西药无明显效果。    （５）对血中胆碱酯酶（ＡｃｈＥ）活性的影响：脾虚痴呆动物胆碱酯酶活性增高，单纯痴呆动物其活性虽未见明显变化，但脾虚痴呆与单纯痴呆无明显差异。中西药均能降低其活性，使其恢复正常水平，中西药无明显差别。    （６）对大脑细胞膜胆碱能Ｍ－受体功能的影响：痴呆病Ｍ－受体结合容量下降，中西药均使其恢复正常，且中西药无明显差异。    （７）对海马超微结构的影响：①空白对照组：细胞核色淡，在胞质中出现电子密度低，内无结构的大面积变性坏死区，许多电子密度高且不均匀的脂褐素、空泡样变、胞质结构减少，有髓神经纤维内结构减少，将近坏死。②西药对照组：细胞核膜轻度肿胀，有髓神经纤维轻度肿胀，偶见断裂、打结现象，胞质中有少量脂褐素颗粒及空泡、多核糖体增多。③中药实验组：细胞核规则，核膜清晰，胞质中偶见空泡、多聚核糖体增多，有髓神经纤维结构正常，轴突内有丰富的微丝。    ４?机理探讨：滋补脾胃方药能有效地预防和治疗老年性痴呆病，提高大白鼠长期及短期的学习记忆能力，其疗效优于目前公认治疗ＡＤ病的西药脑复康。其作用机理如下：    （１）通过改善脑组织的磷脂构成，降低ＰＳ含量，增加ＰＣ含量，降低老化指数（ＳＭ／ＰＣ），从而保证了脑细胞膜的正常结构和功能。    （２）通过调节体内脂质过氧化反应，降低脂质过氧化的一级反应产物ＣＤ及二级反应产物ＭＤＡ，提高机体抗氧化酶ＧＳＨ－Ｐｘ及ＣＡＴ的活性，从而降低了脑细胞的过氧化损伤。    　    第五卷５５０    　#### 　　（３）通过降低ＡｃｈＥ的活性，提高Ｍ－受体的结合容量，从而使胆碱能神经系统发挥其正常的功能。    （４）通过修复海马神经细胞的损伤，减少变性坏死、空泡变性及脂褐素形成等病理改变，改善了脑细胞的结构。    本实验证明，脾虚证与ＡＤ病有密切关系，脾虚失运、气血化源不足是ＡＤ病发病的重要原因，滋补脾胃方药能有效地延缓衰老进程，提高大白鼠的学习记忆能力，协调各系统的平衡，是治疗ＡＤ病的重要手段。再次印证了“脾主思”的理论，脾虚证与痴呆病的关系及脾胃学说在脏象学说中的重要地位，充实了脾虚证实质的研究，为滋补脾胃法治疗ＡＤ病及延缓衰老提供可靠的依据。    五、补益脾胃法对肿瘤放化疗增效减毒作用的实验研究据ＷＨＯ预测，下世纪恶性肿瘤仍然是危害人类健康与生命的最大杀手。迄今为止，治疗恶性肿瘤的手段主要有手术疗法、放射疗法、化学疗法和新近发展起来的介入疗法、生物制剂疗法等。其中，放射疗法、化学疗法确有疗效，但其对机体的毒副作用也为人们共知。因此，充分发挥中医药优势，在放射疗法、化学疗法治疗中辅以中药，提高肿瘤组织对射线、化学药物敏感性，最大限度地发挥其抗癌作用，减轻其对机体的损伤，增强免疫力，显示中医药在对肿瘤放射疗法、化学疗法的增效减毒方面的独特优势，日益为国内外医药界所瞩目。    中医学认为，肿瘤的发展过程是体内邪正斗争消长的过程。正气亏虚、客邪留滞是肿瘤发生的根本原因。《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”《外证医案》则更明确提出“正气虚则成岩”（岩即癌）。肿瘤形成之后，进一步耗气伤血，从而使已匮乏的正气更加亏虚，邪气日盛，正不胜邪，导致机体衰弱，肿瘤不断发展。可见，肿瘤的发生和发展与机体正气的强弱关系密切。扶助正气，培本固元是预防和治疗肿瘤的根本大法。    “脾为后天之本”、“气血生化之源”，元气与脾胃关系尤为密切，脾气健运，则元气充足，正气强盛，“脾胃之气既伤，而元气不充，则诸病之所由生也”。历代医家十分注重脾胃，《金匮要略》明确指出“四季脾旺不受邪”，在一定程度上，脾对人体的健康起着决定作用，特别是对恶性肿瘤给予放射疗法、化学疗法所产生的毒副作用，如消化吸收障碍、骨髓抑制、机体衰弱等，脾虚是其最基本的病理改变。而补益脾胃法可从根本上调整机体的功能状态，调动其内在的抗病能力，又直接针对肿瘤放、化疗中脾虚的基本病理改变，双效图功，以达到增效减毒的目的。　　（一）健脾扶正法对脾虚Ｓ－１８０荷瘤小鼠化疗减毒增效作用机制的实验研究　　基于中医学“扶正固本”及“脾为后天之本”的理论，采用“益脾气”、“温脾阳”、“滋脾阴”三法，观察了相应的健脾方药对脾虚（脾气虚证、脾阳虚证、脾阴虚证）荷瘤（Ｓ－１８０肉瘤）小鼠化疗减毒（包括化疗对造血系统、脏器功能、免疫机能等的毒害）和增效（包括对抑瘤率小鼠生命延长率及肿瘤的超微结构的观察等）作用，并从自由基生命科学、免疫学及肿瘤细胞生物学角度，探讨了中医药对恶性肿瘤化疗减毒增效的作用机制。    本项研究采用复合因素造模方法，复制脾气虚、脾阳虚、脾阴虚小鼠模型，在此基础上进行    　    第五卷５５１#### 肉瘤Ｓ－１８０荷瘤。接种后，采用随机原则将脾气虚荷瘤鼠分为：化疗加中药组，包括化疗加益脾气方组（ＨＺ－１）、化疗加温脾阳方组（ＨＺ－２）、化疗加滋脾阴方组（ＨＺ－３）；单纯化疗组，包括脾气虚化疗组（Ｈ－１）、脾阳虚化疗组（Ｈ－２）和脾阴虚化疗组（Ｈ－３）；单纯中药组，包括益脾气方组（Ｚ－１）、温脾阳方组（Ｚ－２）和滋脾阴方组（Ｚ－３）；盐水对照组，包括脾气虚盐水组（Ｙ－１）、脾阳虚盐水组（Ｙ－２）和脾阴虚盐水组（Ｙ－３），每组１１只，取８只做生命延长率观察。化疗    药物顺铂ＤＤＰ按１０ｍｇ／ｋｇ生理盐水稀释，分别于接种后第２天、第５天、第９天以０?４～０?６ｍｌ／只的剂量腹腔各注射１次；中药根据不同证型分别投予益脾气方、温脾阳方和滋脾阴方水煎剂，０?５ｍｌ／只灌胃，每日１次。对照组：每日０?５ｍｌ／只生理盐水灌胃，同时于化疗之日腹腔注射０?４～０?６ｍｌ／只生理盐水。    研究结果表明：１?抑瘤率与生命延长率：中药加化疗组无论是脾虚证组、脾阳虚证组还是脾阴虚证组抑瘤效果都优于单纯化疗和单纯中药各组。与对照组比Ｐ＜０?０５或０?０１，与单纯化疗比Ｐ＜０?０５。其抑瘤作用强度为：化疗＋滋脾阴方（抑瘤率７０?４９％）＞化疗＋益脾气方（抑瘤率５５?３３％）＞化疗＋温脾阳方（抑瘤率３３?５５％）。    化疗配合中药各实验组（包括脾气虚证荷瘤化疗益脾气方组、脾阳虚证荷瘤化疗温脾阳方组和脾阴虚证荷瘤化疗滋脾阴方组）３０日内生存天数与单纯化疗、单纯中药各组及对照组比，均有统计学意义（Ｐ＞０?０１或Ｐ＜０?０５）。从生命延长率上看，中药配合化疗的各组比较，其顺序是：化疗＋滋脾阴方（生命延长率９９?９１％）＞化疗＋益脾气方（生命延长率５９?９７％）＞化疗＋温脾阳方（生命延长率５５?７７％）。    ２?对造血系统与脏器功能的影响：化疗加中药组，单纯中药组及对照各组（脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证各组）白细胞（ＷＢＣ）、血红蛋白（Ｈｂ）均高于单纯化疗组，并有统计学意义（Ｐ＜０?０１或０?０５）。而血小板（ＰＣ）变化无规律，说明中药对化疗药所致的造血功能障碍有一定的拮抗作用。    单纯化疗各组（脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证各组）荷瘤鼠血中尿素氮（ＢＵＮ）及谷草转氨酶（ＧＯＴ）值明显高于化疗加中药组，且有统计学意义（Ｐ＜０?０１或０?０５）。同时各对照组ＢＵＮ及ＧＯＴ的值也偏高，与化疗加中药组比较，差异显著（Ｐ＜０?０１或０?０５），说明了化疗药物对机体的毒害作用及中药对机体脏器功能的保护作用。谷丙转氨酶ＧＰＴ值在单纯化疗各组中也有增高的趋势，但从统计的结果上看，尚无规律性。    ３?对免疫系统的影响：化疗加中药各组及单纯中药各组（脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证各组）与单纯化疗组对照组比，胸腺重量和胸腺指数增大，有统计学意义（Ｐ＜０?０５或０?０１）。化疗药物可导致小白鼠免疫器官———胸腺萎缩，而健脾扶正中药具有拮抗作用。    脾气虚证、脾阳虚证及脾阴虚证中的化疗配合中药组（ＨＺ－１、ＨＺ－２及ＨＺ－３），其ＮＫ细胞活性与白细胞介素Ⅱ活性明显高于单纯化疗组（Ｈ－１、Ｈ－２及Ｈ－３）及盐水对照组（Ｙ－１、Ｙ－２及Ｙ－３），统计学差异显著（Ｐ＜０?０１或０?０５）。表明健脾扶正方药具有显著提高荷瘤模    型鼠化疗免疫机能和拮抗化疗药物对其免疫功能的抑制作用。    其中，滋脾阴方＋化疗组ＮＫ细胞活性和白细胞介素２活性均高于益气方＋化疗组和温脾阳方＋化疗组，统计分析显示Ｐ＜０?０１。益脾气＋化疗组与温脾阳方＋化疗组比，仅ＮＫ细胞活性增高，统计分析显示Ｐ＜０?０５。说明从提高机体的免疫机能角度而言，滋脾阴方＋化疗　    第五卷５５２    　#### ＞益脾气方＋化疗＞温脾阳方＋化疗。    ４?对活性氧代谢及相关抗氧化酶的影响：脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证荷瘤模型各组中的治疗组（包括化疗配合中药组、单纯化疗组及单纯中药组）三种抗氧化酶（Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ、ＣｕＺｎ－ＳＯＤ、ＣＡＴ）的活性均高于对照组，并有统计学意义（Ｐ＜０?０１或Ｐ＜０?０５）。其中，ＣＡＴ活    性化疗配合中药组均显著高于单纯化疗组。Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ活性：化疗配合中药组与单纯化疗组比，除脾阳虚证荷瘤模型有显著性差异外（Ｐ＜０?０１或０?０５），其他两组无统计学意义。ＣｕＺｎ－ＳＯＤ活性：化疗配合中药组与单纯化疗组比，除脾阴虚证荷瘤模型组有显著性差异外（Ｐ＜０?０５），其他两组无统计学意义。    脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证模型各对照组与其相应的治疗各组（即化疗配合中药组、单纯化疗组、单纯中药组）相比ＭＤＡ与ＣＤ值均明显升高，差异非常显著（Ｐ＜０?０１）；在各治疗组的比较中，单纯化疗与化疗加中药组、单纯中药组比，ＭＤＡ与ＣＤ的值也明显升高，差异异常显著（Ｐ＜０?０１）。此结果即可说明，经化疗可加重机体的脂质过氧化损伤程度，而健脾扶正中药可减轻脂质过氧化损伤的程度。    ５?肿瘤细胞电镜超微结构观察：对脾阴虚证荷瘤鼠化疗配合中药组治疗，其肿瘤细胞游离缘微绒毛明显小，甚至消失；细胞质内腺体丰富，粗面内质网扩张可见新生型高尔基复合体（Ｇｏｌｇｉｃｏｍｐｌｅｓ）及大量的核糖体，可见次级溶酶体（Ｌｙｓｏｓｏｍｅ），明显优于对照组、单纯中药组和    单纯化疗组。    在中医药对肿瘤化疗减毒增效作用的研究上，从辨证论治的基本思想出发，确立正确的治疗原则是取得满意疗效的前提。目前国内的研究中，所采用的治疗原则及相应治疗方法不尽一致，是着眼扶正还是着眼祛邪或扶正辅以祛邪、祛邪辅以扶正；是应侧重于调理脾胃，还是应侧重于滋补肝肾，或侧重于补脾益肾？应从对恶性肿瘤化疗病人的病机分析上入手。    一般认为，人体正气虚弱是肿瘤发生的根本原因，所谓“正气虚则成岩”（《外证医案》）。而人体患恶性肿瘤并同时接受化疗后，其病机是复杂的。它包含着癌之邪气对人体正气的损伤，以及作为“驱邪”的化疗药物所造成的正邪共伐的错综病机变化。从正邪关系而论：    　    第五卷５５３#### 　　可见，在配合中药治疗恶性肿瘤的问题上，中医药疗法的根本法则是扶正固本。化疗属于中医学的祛邪范围，而且其祛邪作用还强于任何中药，同时会严重损伤人体的正气。如复以祛邪中药，往往加重化疗作用对人体正气的损害。因此，以化疗药祛邪，用中医中药扶正，可谓具有我国特色的肿瘤治疗的可行之路，而健脾扶正乃是中医药对恶性肿瘤化疗增效减毒作用的根本治疗法则。    研究结果表明，健脾扶正法（包括益脾气、温脾阳、滋脾阴）及其相应方药配合化疗，对肿瘤化疗具有明显的增效和减毒效应。其中以滋补脾阴法及其方药为优。    健脾扶正法对恶性肿瘤化疗增效减毒作用机制可能是：第一，在肿瘤化疗药物抗癌中，健脾扶正方药可视为“溶酶体活化剂”，促进肿瘤细胞内溶酶体（Ｌｙｓｏｓｏｍｅ）酶的释放，加速癌细胞的溶解、崩溃，同时可使白细胞介素－２（ＩＬ－２）及过氧化氢酶（ＣＡＴ）的活力升高，增强ＮＫ细胞活性，杀伤肿瘤细胞，从而起到增效作用；第二，扶正健脾方药可调节肿瘤化疗机体内抗氧化系统，提高体内潜在的抗氧化能力（以抗氧化能力参数Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ／ＭＤＡ为代表），清除过剩的活性氧自由基，保护机体正常细胞免遭损害，从而起到减毒作用。　　（二）滋补脾阴法对Ｌｅｗｉｓ肺癌脾虚证荷瘤小鼠化疗增效减毒作用的实验研究　　原发性支气管肺癌，是最常见的恶性肿瘤之一。近２０年来，全世界范围肺癌的发病率、死亡率成倍增长。我国肺癌的发病率与死亡率上升也很快，１９９２年城市中肺癌的死亡率已居恶性肿瘤死亡的首位（占２４?４２％）。因此，努力加快肺癌防治工作的步伐，将是目前乃至今后的主要任务之一。    但是，由于肺癌早期诊断比较困难，约８０％的肺癌患者在确诊时已届中晚期，失去了手术时机，只能采取化疗和放疗等手段，而手术治疗后也往往需要进行化疗、放疗的配合。然而，化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也杀伤正常细胞，从而引起较为严重的毒副反应，直接影响患者机体功能状态和生存质量，故常常被迫中止治疗。因此，本项研究以中医整体观念辨证论治思想为指导，运用中医药配合化疗进行增效减毒作用的研究。    实验研究从免疫学、分子生物学、细胞生物学等多学科入手，选用了与肿瘤以及机体机能状态密切相关的若干指标进行观察。如对天然杀伤（ＮＫ）细胞与白细胞介素－２（ＩＬ－２）；硒谷胱甘肽过氧化物酶（ＳｅＧＳＨ－Ｐｘ）、铜锌超氧化物歧化酶（ＣｕＺｎ－ＳＯＤ）、过氧化氢酶（ＣＡＴ）、共轭双烯（ＣＤ）、丙二醛（ＭＤＡ）；骨髓造血机能（成熟红细胞／有核细胞）和外周血象变化；肿瘤抑制率及肿瘤细胞超微结构等多项指标。    研究结果表明，滋补脾阴方药能明显增强Ｌｅｗｉｓ肺癌脾气阴两虚证荷瘤小鼠化疗的抑瘤作用，拮抗化疗药物对小鼠骨髓造血系统的抑制，维护外周血象的正常与稳定。该方药能改善免疫机能，拮抗化疗药物对免疫器官———胸腺的抑制作用，提高与抗肿瘤有直接关系的ＮＫ细胞、ＩＬ－２的活性。此外，滋补脾阴方药亦能通过调节Ｌｅｗｉｓ肺癌脾气阴两虚证荷瘤小鼠化疗后机体的超氧化作用与相关抗氧化酶的水平，保护机体正常组织细胞不受过氧化的损伤。提示滋补脾阴法及方药对Ｌｅｗｉｓ肺癌脾气阴两虚证荷瘤小鼠化疗具有较明显的增效减毒作用。    滋补脾阴方药对Ｌｅｗｉｓ肺癌小鼠化疗的增效作用机制可能是通过以下两个途径进行的。①提高小鼠机体免疫ＮＫ细胞的活性，促进淋巴细胞分泌ＩＬ－２因子及ＩＬ－２活性的提高，促　    第五卷５５４    　#### 进ＮＫ细胞对肿瘤细胞的直接作用。②直接破坏肿瘤的细胞代谢，致使胞质变性。    滋补脾阴方药对Ｌｅｗｉｓ肺癌小鼠化疗的减毒作用可能在于阻断机体脂质过氧化反应，活化机体抗氧化酶系统，提高机体的抗氧化能力，清除过剩活性氧自由基，保护机体正常组织细胞，增强机体组织细胞对化疗药物的耐受力；保护和促进骨髓造血系统的机能，提高外周血象水平等。　　（三）滋补脾阴法对Ｌｅｗｉｓ肺癌脾虚证荷瘤小鼠放疗增效减毒的实验研究　　本项研究根据中医理论，以中医辨证论治思想为指导，“病证相参”的原则，结合现代科学技术，模拟临床病因病机，建立了“病证结合”的Ｌｅｗｉｓ肺癌脾气阴两虚证荷瘤小鼠动物模型，采用    ６０    Ｃｏｒ－射线照射，并进一步通过滋补脾阴法及其方药对肺癌放疗增效减毒作用及机制的实验研究。    本研究观察了滋补脾阴法对Ｌｅｗｉｓ肺癌气阴两虚证荷瘤受照小鼠抑瘤率、血液系统（包括骨髓造血功能及外周血象）和免疫系统（包括免疫器官、ＮＫ细胞、ＩＬ－２及抗体产生能力）以及脂质过氧化物及相关抗氧化酶活性的影响，并通过透射电镜，观察了荷瘤受照小鼠肿瘤组织形态学改变，从而反映出滋补脾阴法对Ｌｅｗｉｓ肺癌脾气阴两虚证荷瘤受照小鼠肿瘤细胞超微结构的影响。旨在探讨滋补脾阴法对肺癌放疗增效减毒机制，为提高肺癌放疗的敏感性，减轻射线对机体的损伤，最大限度地发挥放射对肺癌的治疗作用提供有效的方药。    本研究以ＮＫ细胞及ＩＬ－２活性、抗体产生能力、硒谷胱甘肽过氧化物酶（Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ）、铜锌超氧化物歧化酶（ＣｕＺｎ－ＳＯＤ）、过氧化氢酶（ＣＡＴ）、共轭双烯（ＣＤ）、丙二醛（ＭＤＡ）及Ｌｅｗｉｓ肺癌细胞超微结构等为指标，从免疫学、分子生物学及细胞生物学角度进行了探讨。    研究结果表明，滋补脾阴法能显著增强Ｌｅｗｉｓ肺癌脾气阴两虚证荷瘤受照小鼠的抑瘤作用，抑制放疗对造血功能的毒性作用，保护外周血象并能拮抗放疗对免疫器官的损伤作用，改善和促进荷瘤受照小鼠的免疫机能，增强ＮＫ细胞及ＩＬ－２活性，提高抗体产生能力，对肺癌放疗具有较强的增效减毒作用。    根据实验结果，其作用机制可能是：１?滋补脾阴法可能是通过调节机体免疫机制以增强ＮＫ细胞活性而杀伤肿瘤细胞。同时，某些中药有效成分可能直接作用于生物膜或线粒体等细胞器并活化溶酶体，以加速癌细胞的溶解、崩溃而发挥增效作用。    ２?滋补脾阴法可能是通过改善和提高机体免疫机能，调节放疗后机体内部抗氧化系统，提高抗氧化能力，清除过剩的氧自由基，降低脂质过氧化反应，以保护正常组织细胞免受损害而发挥减毒作用。    本项研究仍在继续深入进行。研究利用中、西医综合造模因素所建立的病证结合动物模型，既符合中医学证候的基本特点，又能体现出恶性肿瘤的病理特征。从肉瘤ｓ－１８０到Ｌｅｗｉｓ肺癌脾虚荷瘤小鼠放、化疗所表现出的基本病理，以脾虚特别是脾气阴两虚为主，对肿瘤发生发展的一般规律有了明确认识，从而为补益脾胃法对肿瘤增效减毒作用及其机制提供了客观依据，体现了“病、证、药”线性研究模式，不仅发扬了“脾为后天之本”，“治脾可安五脏”的传统中医理论，而且也为更好的发挥中医药防治肿瘤的优势奠定了基础。    　    第五卷５５５#### 临证特色一、中医辨证的基本规律　　（一）辨证的基本规律    １?临床资料翔实可靠：辨证过程是一个从生动的直观到抽象思维的认识过程。全面的、确切的临床资料，是全面分析病情，取得正确辨证和诊断的客观依据。临床资料包括宏观资料和微观资料两部分。    宏观资料：宏观资料是根据望、闻、问、切等传统的四诊手段或借助于现代技术装备所获得的临床资料，诸如症状、体征、舌苔、脉象及病史等。中医学的整体观是全面分析病情，指导临床辨证的重要思想方法，其在辨证上的应用，实际上就是因人、因地、因时制宜。因人制宜，就是要求在辨证时，不能孤立地只看到疾病的变化，还必须重视病人的整体和不同病人的特点，如病人的体质、年龄、性别、职业、工作条件等。因时、因地制宜就是说辨证不仅注意个体差异，还要看到自然环境对人体疾病的影响。因此，必须从整体观念出发，充分利用一切可能利用的渠道，去获得关于病人病情的尽量全面的第一手材料，作为分析判断的完整可靠的依据。材料越丰富、越可靠，诊断的准确性越高。根据宏观资料进行辨证，我们称之为宏观辨证。宏观辨证是通过分析病人外表的征象，探察病变内在的本质，即所谓“司外揣内”。    微观资料：中医辨证的任务主要不是把握人体的器质性病变，而是要了解患病机体在功能上的异常反应，并根据功能上的变化来把握疾病的本质。其思维方法仅仅是辩证思维方法，因为“司外揣内”，是“直观的和从事物的外部联系解释事物之间的辩证关系”的一种思维方法，这正是朴素辩证思想的显著标志，也是辨证论治的局限性之一。在无外可司的患者中，因无证可辨，辨证论治的运用就受到了一定的限制。在“无证可辨”的亚临床阶段，如水肿病人，如果水肿消失了，过去就认为病已痊愈，勿须治疗。实际上水肿消失并不意味着肾脏功能完全恢复正常。肾脏功能没有完全恢复，虽无水肿存在，仍然属于病态，应继续治疗。现代运用各种先进的科学技术，进行细胞生物学、分子生物学以至量子生物化学的研究，在更深层次上探索生命活动的奥秘，探索某些疾病发展过程中尚未形之于外的隐性证候的微观变化，为寻找构成证的宏观改变的微观指标创造了有利条件。在证的本质的研究中，已初步建立了一些辨证的微观指标，如内分泌测定、血液流变学测定等等。这些与某些证候相关的实验资料，就是所谓辨证的微观材料。在临床上试用这些微观指标来认识和辨别证候，便称之为微观辨证。所谓微观辨证是在细胞、分子、量子更深入的层次上，微观地认识机体结构、代谢和功能的特点，更完整、更准确、更本质的阐明证的物质基础，从而为辨证微观化奠定基础。随着中医现代化研究的进展，辨证的微观资料也会越来越丰富，越有规律性。当然，微观辨证并不能取代宏观辨证，而是弥补宏观辨证用肉眼来观察事物之不足，因此，也属于宏观辨证的范畴。　    第五卷５５６    　#### 　　２?分清主次去伪存真    分清主次：疾病在发展过程中的某一阶段中所表现出来的复杂的症状有的是主症，有的是次症。辨证时，主症和次症不能相提并论，处于同等地位。辨明主症是辨证中的技术关键。什么是主症呢？主症是规定或影响其他症状存在和发展的症状。随着主症的产生而产生，随着主症的转变而转变的症状，都属于次要症状。如肝气郁结的临床表现中，胁肋胀痛，精神抑郁或性情急燥易怒便是它的主症，余者即为次症。在复杂的症状中怎样确定何者为主、何者居次呢？主症决定其他次症的存在和发展，这是辨证时分清主次的惟一标准。具体来说，就是运用矛盾分析的方法，对发病的前因后果，病情的轻重缓急等方面进行分析，从而抓住与疾病本质有密切联系的主要症状。因此，主症是确定证候诊断的主要依据。    去伪存真：疾病的现象和本质是相互对立、相互区别的，又是辩证统一的。疾病的现象是疾病的表面特征，是疾病本质的外部表现，而疾病的本质则是构成疾病的各必要要素的内在联系。一般来说，疾病的现象和本质是一致的。但是，有时候疾病恰恰表现出来一些与疾病本质相反的现象，我们称之为“假象”，如阴寒之证，有时可现“身反不恶寒”、“颧红如妆”等。本质为寒，而现象为热，故身反不恶寒、颧红如妆是假象。在辨证过程中，以寒热虚实的真假最为常见，即“真寒假热”、“真热假寒”、“真虚假实”、“真实假虚”等。辨别疾病现象与疾病本质真伪的基本方法是：其一，反映疾病假象的症状常常是个别的、多变的、易逝的。反映疾病本质的症状则是全面的，相对稳定的。如真寒假热证中手足厥逆，畏寒神疲，下利清谷，舌淡苔白，脉微欲绝等是反映疾病本质———阴寒内盛，这些症状的出现是必然的，是相对稳定的。反之，反映假热的症状，如身反不恶寒、颧红如妆等，都不是寒证必然要出现的症状。它们表现出或身反不恶寒，或颧红如妆的多变性，其存在又有转瞬即逝的特征。其二，有时反映假象的症状较多，而反映疾病本质的症状只有一二，但却是诊断的依据。因此，要抓住关键性的症状，不为假象所迷惑。如喻嘉言治疗徐园珍一案，患者表现为身热目赤，异常大躁，门牖洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井，索水，脉亦洪大，表面看来一派热象。但喻氏抓住索水到手又置而不饮，脉象洪大而重按无力这二点便正确判断为真寒假热证。一般地说，舌象和脉象是辨别真假的重要指征。其三，应全面分析各种因素，包括体质、年龄、病史、病程、饮食、情志、服药史等，从中寻找线索，进行详细地比较，切忌片面性和表面性。    总之，为了认识疾病的本质，我们必须深入实践，调查研究，全面占有丰富的临床资料，从研究大量的现象和现象各方面的关系着手。只有经过尽可能全面观察，并对大量现象进行分析和研究，才能透过现象抓住疾病的本质。    必须指出，现象能为我们的感官所感知，而本质只能靠抽象思维才能把握。就是说，必须对疾病的现象进行比较、分析，才能去伪存真，揭示出疾病的本质。随着现代科学向中医学的不断渗透，我们应当借助现代科学手段，补充直接感官之不足，更加深刻地理解现象，区分真假，把握本质。    欲辨别真假，除了应十分重视本质和现象范畴中的真象和假象问题外，还必须注意疾病发展过程中的矛盾转化和质量互变的问题。在临床实践中，常可见到阳病转阴，阴病转阳的情况，在这个转折过程中，特别是在阴阳胜复阶段里，症状复杂，阴阳症状错杂并见，此时辨别阴阳较为困难。但是，只要注意阴阳矛盾运动中的量变和质变的关系，常常可以做出正确的诊断。如气分证（阳证）发展到一定程度，即使其热仍甚，汗渴犹存，气分之症非常明显，只要患者    　    第五卷５５７#### 舌质转为红绛，便预示着病情由气分（阳）向营（阴）分发展，此为阴阳的消长和转化的反映。如不认清这一点，便会发生新旧不分，因而也导致真假不清。    ３?详审因果掌握标本：在辨证中，除了本质与现象之外，还有原因与结果的联系。一个或一些现象的产生，会引起另一个或另一些现象的产生，后一个或后一些现象就是前一个或前一些现象的结果，因果联系的特点是原因在前，结果在后，而且二者的联系具有必然性。    因果联系是复杂的，多种多样的。一个原因可以引起一种结果，也可以导致多种结果。一种结果可以由一种原因所引起，也可以由多种原因所引起。在临床实践中，把握了疾病发展过程中的因果关系，才能做出正确的诊断。    中医学提出标本的概念来阐述疾病的本质与现象、原因与结果、原发与继发等方面的矛盾关系。一般来说，从病因而论，引起疾病发生的原因为本，所表现于外的各种临床征象为标；从病变部位而论，原发病变部位为本，继发症状部位为标；从病之新旧而论，旧病为本，新病为标。临床征象虽多，但总不离标本。分析出标本，找出因果联系，就能透过纷繁多变的症状抓住疾病的本质，从而得出确切的辨证结论。    总之，辨证必须以通过四诊所获得的疾病外部现象的感性材料为依据，再以中医理论为指导，应用由表及里，由此及彼，去粗取精，去伪存真的思维方法，才能达到对疾病本质的理论认识，做出正确的辨证结论来。　　（二）辨证的基本方法    中医辨证的目的是弄清致病因素侵入人体后所引起的整体功能的病变反应。辨证的过程体现了“具体———抽象———具体”的认识过程，其方法似属层次分析方法。    “善诊者，察色按脉，先别阴阳”（《素问·阴阳应象大论》）。辨别阴阳是中医辨证的总纲和基础。阴阳辨证是辨证的起点，具备了抽象到具体这种研究方法的起点的主要特征。阴证阳证在辨证系统中是最基本的概念，说明了整体功能病变的最单纯、最抽象的关系。阴阳辨证与其他辨证的关系是上属关系，阴证阳证概念的外延大于其他证概念的外延。或者说，阴阳辨证是其他辨证的上位概念，阴阳辨证可以看作是辨证的第一层次。    辨别阴证和阳证之后，辨证的认识过程就要上升到第二个层次，即辨别表里、寒热、虚实。表里、寒热、虚实这六个概念的内容比阴阳概念丰富、充实，使我们对病位、病性、病势等有个大概的了解。表里、寒热、虚实的辨证如果不落实到气血津液、脏腑经络上来，就还是抽象的，尚不能说明具体的病机。阴阳、表里、寒热、虚实称之为八纲辨证。我们的认识不能仅停留在八纲辨证阶段，为了准确具体地把握疾病的变化，还必须作更深一层的辨证，即气血津液辨证和脏腑辨证，以及经络辨证等。    气血津液辨证、脏腑辨证和经络辨证属于辨证过程的第三个层次。这三种辨证是相互联系、相互补充的。气血津液辨证与脏腑辨证和经络辨证相比，前者较为抽象，后者则更为具体一些。气血津液的病变，不属于何脏何腑，其症状基本相同。而各脏腑因其生理功能不同，病变所在脏腑不同，其症状也就不尽一致。    对于内伤杂病来说，经过八纲辨证、气血津液辨证到脏腑辨证的认识过程，基本上就可以作出较为具体的辨证结论来了。但是，对于外感疾病还嫌不够。我们还必须以脏腑辨证为基础，深入到更为具体的六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证阶段。六经辨证，卫气营血辨证和　    第五卷５５８    　#### 三焦辨证既包括了脏腑经络、气血津液辨证的基本内容，又反映出外感病邪侵入人体不同层次的特点及其相互关系。六经辨证是用来辨风寒外感热病的，卫气营血辨证则是以温热病为主要对象，三焦辨证则是针对湿热病而设的，这三种辨证方法较之脏腑辨证，内容更为丰富具体。    上述辨证方法体现了具体———抽象———具体的认识过程，体现了对病变认识的多样性的统一，这个认识顺序与疾病的客观发展有着某种一致性。　　（三）辨证的基本步骤    １?确定证候诊断：确定证候诊断，必须以四诊所获得的临床资料为依据。四诊是对病性资料进行分析和综合，从联系和整体的观点对病情资料进行比较、选择、鉴别和取舍，去掉不能反映本质的材料，汲取主要的反映本质的资料。在此基础上，运用逻辑思维方法，进行抽象、概括、分析、综合，透过现象来揭示疾病的本质，辨认疾病的证候。一个完整的证候，应该包括病因、病位、病机、病势、证名等内容。    （１）病因：审症求因是中医学探求疾病发生原因的重要方法。审症求因的“因”，其涵义有广义和狭义之分。广义的因包括对病因、病机和病情进行全面的分析和了解，也就是从病人临床一系列具体征象中，分析确定其病因是什么？病在何脏何经？其病机和发展演变如何？实际上，包含了证的全部内容。狭义的因，乃是根据病人的临床资料，辨明其具体病因，或为外因，或为内因。狭义的因，就是证候诊断中所求的因。    （２）病位：在辨证中，不仅要明确病因，而且要确定病变部位。定位是辨证中一个重要问题，因为同一病邪，侵袭人体部位不同，性质非一，证候各异，治法亦各有所宜。定位一般包括表里定位，对外感疾患尤为重要。气血定位、脏腑定位、经络定位，通常用于内伤杂病。六经定位、卫气营血定位用于外感热病。其中脏腑定位涉及范围较广，内伤外感皆宜。    （３）病性：病性是指病变的性质。阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热，是中医病理学的总纲，故寒热是一切病变的基本属性。    （４）病机：病机是指病变发生、发展、演变的机理。分析病机就是将一切与疾病有关的因素加以综合分析，探求其病变的性质和机制，从而了解疾病的本质。临床上以症状为据，参以病史病因等，分析病变的机制，揭示各种临床征象的内在联系，辨析病机是辨证的关键环节。    （５）病势：病势即疾病发展和演变的趋势。其内容包括病变发展的缓急、传变规律和动态变化。邪正消长盛衰决定着疾病发展和演变的形势。一般外感疾病和阳证病势较急，内伤杂病和阴证病势较缓。外感疾患的传变规律有：六经传变、卫气营血传变和三焦传变等。在辨证中，亦要注意证候的动态变化，如脾气虚证与脾阳虚证之间就有着一个动态变化的过程。    （６）证名：证名即证候名称。在辨证过程中，根据上述病因、病位、病机、病势的分析，揭示出病变的本质，来确定证候名称。对于证候的命名，一般以病因、病位、病性、病机综合为优。如肝胆湿热证、痰火扰心证等；亦可病位、病机与病性相结合，如肝肾阴虚证、心气虚证之类。    ２?辨别疑似证候：自然界中，不同的现象或事物之间的某些方面，常常有一些近似之处，疾病的证候表现也不例外。因此，必须深入研究导致各种疑似证的具体条件，找出其鉴别诊断规律和方法。一般说来，欲作好证候的鉴别诊断，必须重视特异性症状，即一个证候所特有的、具有代表性或典型意义的症状和体征。若已获得某一证候特异性症状和间接支持该证的特异性症状，则证候诊断准确性便大为增强，例如，胁肋胀痛，精神抑郁或急躁易怒等为肝气郁结的    　    第五卷５５９#### 特异性症状，这是诊断肝气郁结的必要条件，而善太息，乳房胀痛，月经不调，脉弦等为肝气郁结证的非特异性症状。根据其特异性症状和非特异性症状，便可得出依据比较充分的肝气郁结证的诊断。当然，特异性症状和非特异性症状并不是绝对的，某一症状对这一证候是特异性的，而对另一个证候来说又是非特异性的。如目赤肿痛是肝火上炎证的特异性症状，但对心火上炎证来说又是非特异性的。舌尖红赤碎痛对心火上炎来说是特异性的，而对肝火上炎来说则又是非特异性的。因此，我们不能脱离具体的证候概念而孤立地谈症状的特异性与非特异性。离开了具体的证就无法划分二者的界限。临床辨证时，要重视各种特异性症状在鉴别诊断中的作用，又不低估或忽视有关的各种非特异性症状的价值。若想彻底弄清此证与彼证的区别点，就要熟悉主要鉴别指标和各自的特异性症状。通过对有关各证逐步地进行筛选，客观地给予排除或者肯定，从而建立正确的诊断。若所拟之证并不能全面概括或解释患者所表现出来的全部症状，且又缺乏支持这一证候之特异性表现，则此证之诊断便难以确定。    ３?辨证辨病结合：病和证，都是人体阴阳失调，出现病理变化的临床反映。中医学强调既辨证又辨病，但重于辨证。辨病是认识和解决疾病的矛盾，辨证是认识疾病的基础。辨证即能知病，病又是证的综合和全过程的临床反映，只有在辨病的基础上，才能更深入更具体地辨证。辨证和辨病是相辅相成的，在辨证的基础上辨病，在辨病的范围内辨证，辨证与辨病密切结合，充分体现了中医学独特的理论体系和丰富的临床经验。    应当指出，中医的辨证并非完美无缺，而是存在着一定的局限性，长于从整体上来认识疾病，而对局部病理变化认识不够清楚。辨证所依据的是通过四诊而获得的感性材料，定性为多而无准确的定量，即使有定量也是模糊的量，这就不可避免地渗入感知者的主观成分。另外证候的诊断标准尚不规范化，也会影响辨证的精确程度。这些局限性正是朴素唯物主义认识的不足之处。我们应当以辩证唯物主义作指导，把现代科学技术和中医学认识疾病的理论和研究方法结合起来，建立起具有中医特色的认识疾病的方法和理论体系。    二、治病首当调畅气机　　（一）调畅气机的治疗原则    治疗的目的，就是“疏其气血，令其调达而致和平”（《素问·至真要大论》），使升降之机重新归于平衡。阴阳失调是疾病发生的根本原因，阴阳偏胜偏衰是气机升降失常的具体表现。治病必求其本，“本者，本于阴阳也”。因此，升降失常的基本治疗原则就是“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《素问·至真要大论》）。    由于疾病的病机和证候有上（呕吐、喘咳）下（如泻痢、崩漏、脱肛）内（如表证不解入里）外（自汗、盗汗）等趋势。因此，临床上可根据病变的部位和病势的趋向来确定具体的治疗原则。“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之”（《素问·五常政大论》），“其高者因而越之，    其下者引而竭之，中满者泻之于内……其在皮者汗而发之，……其实者散而泻之”（《素问·阴阳应象大论》）。总之，“上之下之，……薄之劫之，开之发之，适事为故”（《素问·至真要大论》）。治病用药旨在补偏救弊，气升当降，气降当升，惟在升降之平衡。但是，根据阴阳互根的原理，在运用气机升降理论时还应注意如下几点：　    第五卷５６０    　#### 　　１?欲降先升、欲升先降：五苓散主治脾不运湿，气化不行，水湿停滞之口渴、小便不利。方中用桂枝温命门之火如釜底加薪，一助膀胱气化，一助脾之精气蒸腾。再用白术健脾以转输于肺，而后用二苓、泽泻通调水道，下输膀胱，升已而降。它如济川煎用升麻之升，佐苁蓉、枳壳、当归、牛膝之降，用于肾虚便秘等。此所谓欲降之必先升之而后得降。    补中益气汤能益气升阳，调补脾胃，为中气下陷之证而设。方中用黄芪、人参、甘草益中气升清阳，脾气旺盛，则清阳可升而无脾湿下流之虞。但脾喜燥而恶湿，浊阴不降，清阳不升，以白术苦温燥湿健脾，又合陈皮化痰湿而醒脾气之降，补而无滞。佐升麻、柴胡之升举下降之阳气，则湿浊已降而后清阳得升。此所谓欲升之，必先降之而后得升。若舍去升、柴则作用不显，且不持久；若单用升、柴则无效验；若与理气之陈皮、补气之黄芪同用则作用明显。    ２?升中有降、降中有升：升降失常，上下移位，阴阳乖乱，如果以浊阴不降为主，如五苓散证之小便不利，宜先升后降。反之，若以清阳不升为主，如补中益气汤证之中气下陷，又当先降后升。假如升降混淆，清浊不分，清气下陷与浊阴上泛并存，又当用升降合剂，使升者当升，降者当降。如仲景诸泻心汤之治虚实夹杂，寒热并存，升降失司而致脘腹痞满、呕吐泄利、呃逆等症，除用参、草、枣之甘温补气益胃外，又有芩、连之苦降泄热，也有姜、夏之辛开散痞，合为辛开苦降之法，升中寓降，降中寓升。对邪热未尽，留扰胸膈，不得发越，气机阻塞，升降不行之心中懊?，虚烦不眠之证，用栀子豉汤治之。以栀子苦寒引热下行，豆豉轻浮上行解郁，两药相合，一升一降，升降相因，上下自和。    总之，升降出入为一生之橐龠，百病之纲领。“升降出入，无器不有”，惟在使其平衡。但阴阳互根，升降相因，故欲升者勿忘其降，欲降者勿忘其升，各遗其偏而失其平。只有升中寓降，降中寓升，相反相成，治疗方能击中肯綮。　　（二）调畅气机的立方遣药    自然界物质运动和人体脏腑都处于不断地升降出入的气机运动中，根据气机学说，药物对人体的作用，也分别具有升降浮沉的作用趋向。这种性能，可以纠正机体的功能失常，使之恢复正常，或因势利导，有助于祛邪外出。    所谓升者，有升提举陷之义。具有升阳发表，祛风散寒，涌吐，开窍等作用的药物，其药性是升浮的，故能上行向外；而具有泻下，清热，利尿渗湿，重镇安神，熄风潜阳，消导积滞，降逆收敛及止咳平喘等作用的药物，其药性是沉降的，故能下行向内。但是，有些药物，升降浮沉的性能不明显或具有双向性，如麻黄既能发汗，又能平喘、利水；川芎既“上行头目”、“又下利血海”。    临床上，可根据上下表里的不同部位和病变趋向而选用升降沉浮不同特性的药物，以纠正人体气机升降的失调。    药物的升降浮沉与药物的气味、质地、生熟、药用部分、炮制、配伍有关。１?与气味的关系：温热之品，其性为阳，多主升浮，如麻黄、桂枝，其性皆温，上升发表，故主升。附子、肉桂，其性大热，温中散寒而主浮。寒凉之品，其性属阴，多主沉降，如大黄、芒硝，性皆大寒，泻下通便而主沉；黄柏、知母，性亦大寒，清热泻火而主降。    “辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”（《素问·至真要大论》）。大抵轻清升浮为阳，重浊沉降为阴。辛甘之味，大多属阳，其性升浮，如荆芥、防风，味辛能祛风解表；黄芪、党参，味甘能补气升阳，其药理作用大多趋向升浮。凡味属苦咸之品，大都属阴，其性    　    第五卷５６１#### 沉降，如五味子、诃子，味酸能敛汗止咳；黄芩、黄连，味苦能清热泻火；龙骨、牡蛎，味咸能收敛潜阳，其药理作用大多趋向沉降。    “味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热”（《素问·阴阳应象大论》），说明气薄者未必尽升，味薄者未必尽降。故有曰“味薄者升，气薄者降。气厚者浮，味厚者沉”（李东垣），“酸咸无升，辛甘无降，寒无浮，热无沉”（李时珍），“气味薄者浮而升，味厚气薄者沉而降；气味俱厚者能浮能沉，气味俱薄者能升能降”（《本草从    新》）。如“茯苓，淡，为天之阳，阳也。阳当上升，何谓利水而泄下？经云：气之薄者，阳中之阴，所以茯苓利水而泄下，也不离乎阳，故入手太阳也。麻黄，苦，为地之阴，阴也。阴当下行，何谓发汗而升上？经云：味之薄者，阴中之阳，所以麻黄发汗而升上，亦不离乎阴之体，故入手太阴附子，气之厚者，乃阳中之阳，故经云发热；大黄，味之厚者，乃阴中之阴，故经云泄下。竹，淡，为阳中之阴，所以利小便；茶，苦，为阴中之阳，所以清头目也”（《医学启源》）。因此，可知药物的升降浮沉趋向与气味有关。    ２?与质地、生熟、药用部分的关系：“凡药轻虚者浮而升，重实者沉而降”（《本草从新》）。一般药物是生升熟降，花叶多浮，根实多沉。如辛夷、荷叶、升麻、桑枝等质地轻虚，其性轻扬，能升能浮。苏子、枳实、磁石、牡蛎等，质地坚实，其性重坠，能沉能降。这是一般规律，并不是绝对的，故有“诸花皆升，旋复独降；诸子皆降，蔓荆独升”之说。    ３?与炮制的关系：炮制可以改变药物的性能，使之更能适合病情需要。如有的升浮药物盐水炒后则能引向下行，有的沉降药物经过酒炒后则呈现上升。因为盐重坠而能沉下，酒则有升浮的功能。故曰“升者引以咸寒，则沉而达下焦；沉者引以酒，则浮而上巅顶”（李时珍）。    ４?与配伍的关系：药物的升降浮沉作用，可因药物的配伍发生变化。如升浮的药物和大队沉降药物相配伍，则升浮药物不仅能减弱或消除沉降药物的沉降能力，而且其本身的升浮性能亦随之而沉降；反之，沉降的药物和大队升浮药物相配伍，则沉降药物不仅能减弱或消除升浮药物的升浮之力，而且其本身的沉降特性亦随之而升浮。另外，临床处方还常选用具有升降专功的药物作为佐使药，以引药势的升降而达病所，故有“桔梗为舟楫之剂，能载诸药上浮”，“牛膝能引诸药下行”之说。    人体病变有上下表里之不同，病势亦有上逆和下陷的差异，因此，临床上要掌握药物升降浮沉的规律，藉以指导立方遣药。一般而言，在上在表，宜用升浮而不宜沉降，如伤寒表证初起，用麻黄、桂枝之通阳发表；在下在里，宜用沉降而不用升浮，如里实便秘用大黄、芒硝、枳实之泻积攻下。病势上逆者，宜降而不宜升，如肝阳头痛用石决明、牡蛎之滋阴潜降；病势下陷者，宜升而不宜降，如久泻脱肛、子宫脱垂用升麻、柴胡之升举清阳。如果不懂得升降沉浮之理，肝阳头痛用升浮发散药物治疗，容易发生痉厥；久泻脱肛误用泄降药物治疗，必致洞泄不止。    若以热治寒而寒拒热，以寒攻治则病剧，又当于热剂中少加寒品，因“纯寒证，虽宜用热，然虑热性上升，不肯下降，则不得不于热剂中，少佐沉寒之品，以引热下行”（《医碥》）。若以寒治热而热拒寒，以热攻治则病剧，又当于寒剂中少加热品，因“纯热证，虽宜用纯寒，然虑火因寒郁，则不得不于寒剂中，少加辛热之品，以引散之，庶免凝闭郁遏之患”（《医碥》）。或者寒药热饮，借热以引寒；热剂寒服，借寒以行热。这是在寒热格拒的情况下，用反佐疗法，通过诱导，从阴引阳，从阳引阴，以协调失去平衡的阴阳升降，达到治疗的目的。　    第五卷５６２    　#### 　　综观祖国医学文献，古往今来，运用升降理论者屡见不鲜，且疗效卓著。诸如仲景泻心汤之辛开苦降之法，东垣治脾胃更以升降立论。叶天士治温病以“分消上下”，提出“通阳不在温，而在利小便”，以及王孟英的肺肾同治、宣降并用等等，比比皆是。    总而言之，治疗气机升降失常的病变，必须分清病因，辨证准确，因势利导，诸如疏肝理脾、宣降肺气、补肾纳气、补肾固精、化饮降逆、交通心肾、补心宁神……，均为脏腑气机升降之治。但欲升者勿忘其降，欲降者忽忘其升。所谓“阳以毓阴，阴以毓阳”，“阳生阴长，阳杀阴藏”之意，总以调整脏腑气血阴阳为圭臬，从而达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的。    祖国医学气化学说是研究人体物质代谢和能量转移的理论，升降出入是气化功能的基本形式，是生命存在的基本特征。阴平阳秘，气化正常，精神乃治；阴阳失调，气化失常，诸病遂生；阴阳离绝，气化停止，精气乃绝。    附录：常用药物升降浮沉简表（根据《医学启源》、《珍珠囊》整理而成）药　名升（浮）沉（降）备　　　　　考药　名升（浮）沉（降）备　　　　　考羌　活＋生　地＋升　麻＋黄　连＋＋柴　胡＋大　黄＋白　芷＋黄　柏＋防　风＋元明粉＋当　归＋＋白　术＋＋独　活＋泽　泻＋木　香＋薄　荷＋槟　榔＋麻　黄＋吴茱萸＋＋厚　朴＋＋藿　香＋（＋）《珍珠囊》为降杏　仁＋（＋）《医学启源》为降川　芎＋巴　豆＋（＋）同上人　参＋附　子＋＋黄　芪＋＋苍　术＋＋甘　草＋＋秦　艽＋＋陈　皮＋＋熟　地＋半　夏＋五　味＋青　皮＋川　乌＋枳　壳（＋）＋《医学启源》为浮白　芍＋＋枳　实（＋）＋同　上茯　苓＋＋《医学启源》为浮桔　梗＋栀　子＋＋    　    第五卷５６３#### 药　名升（浮）沉（降）备　　　　　考药　名升（浮）沉（降）备　　　　　考知　母＋葛　根＋＋蒿　本＋瓜蒌根＋猪　苓＋川　椒＋干　姜＋＋玉　竹＋龙胆草＋秦　皮＋＋苏　木＋＋白头翁＋＋杜　仲＋牡　蛎＋＋天门冬＋（＋）《医学启源》为降干　漆＋白僵蚕＋商　陆＋白豆蔻＋葶苈子＋地　榆＋竹　叶＋＋连　翘＋葱　白＋阿　胶（＋）＋《医学启源》为降天　麻＋桃　仁＋大　枣＋石　膏＋灵　仙＋＋桂　枝＋鼠粘子＋肉　桂＋＋草豆蔻＋细　辛＋高良姜＋木　通＋丁　香＋地骨皮＋蔓荆子＋桑白皮＋＋防　己＋菊　花＋＋茵　陈＋红　花＋玄　参＋赤石脂＋苦　参＋通　草＋三　棱＋乌　梅＋＋莪　术＋滑　石＋元　胡＋瞿　麦＋神　曲＋茴　香＋生　姜＋＋　    第五卷５６４    　####     三、治肝勿忘和血护阴肝主疏泄，藏血，体阴而用阳。肝病的临床表现非常复杂，肝病为万病之贼。肝病的病理表现主要有以下几个方面：　　（一）升发不及    肝之疏泄不及，每致肝气郁结，而出现悒悒不乐，忧虑多疑，精神抑郁，胆怯易惊，胸闷胁胀等感觉、运动、精神系统的衰退症状。气行则血行，肝气郁结，必然影响气血的运行，日久成瘀则见胸胁刺痛，肝脾肿大，月经不调等。若肝体不足或为肝血不足，则面色无华，两目干涩，视物模糊，肢体筋挛；若肝阴不足，则眩晕目糊，胁痛悠悠不休，口干，舌红，五心烦热，腰酸腿软等。　　（二）升发太过    肝之疏泄太过，除可在肝病中直接出现外，常由肝气郁结演变而来。具有以下特点：１?上扰：肝以气为用，气有余便是火；肝又内寄相火，故肝郁易从火化。轻者，郁热在里，或胁痛吞酸，或嘈杂痞嗳；重者，肝火上炎，则头痛急躁，面红目赤，口苦，耳鸣。火热内迫则狂躁失神，迫血妄行。肝火上冲，火随气逆，并走于上，而致“薄厥”。若木火刑金，则面红胁痛，频咳痰血。肺火炽盛，内耗阴血，阴不制阳，或肾阴不足，水不涵木而致肝阳上亢，则既有阳亢于上的眩晕、头痛、面目升火、舌红少苔的上盛证候，又有阴血不足于下的腰膝酸软等下虚表现，间有筋惕肢麻等。由肝郁、肝火、肝阳演变转化，进而可出现肝风，以头晕、肢麻震颤、痉厥、舌体抖动等为临床特征。肝风亦可由肝血不足而来，谓之血虚生风，有视物　　，面色萎黄之候。肝病有肝气、肝风、肝火之别，然而同出异名。所谓郁而不舒为肝气，气郁化火为肝火，阳气上亢为肝阳，升动无制为肝风。    ２?下迫：肝气夹湿热或夹寒湿，则湿热下注或寒滞肝脉，而致睾、疝、淋、带之疾。“司疏泄者，肝也；司闭藏者，肾也”。若疏泄失度，封藏失职，则会出现男子精关不固，女子月经不调。    ３?横乘：肝气横逆，犯脾乘胃。若肝气犯脾，脾不升清，则腹胀满，大便不调；若肝气犯胃，胃不降浊，则纳减恶食油腻，恶心呕吐等。    ４?流窜：上至巅顶，下至足跟，无处不到。如肝气窜络，每见周身痛无定处，乍作乍止等。　　（三）疏泄太过与不及并存    肝失疏泄，有时可出现太过和不及并存的现象。表现在消化系统，则时而便秘，时而腹泻；表现在精神情志上，则时而兴奋狂躁，时而忧郁寡欢。    故在临床上，对肝病的治疗应灵活变通。总的说来，治肝宜在疏肝理气之中，配以和血护阴之品，应用柴胡疏肝散和一贯煎加减化裁，每多效验。    　    第五卷５６５#### 名案评析一、心律失常（室性期前收缩）案　　郑某某，女，３２岁，法官，沈阳市人。１９９６年１２月１日初诊。患者于１９９６年９月５日足月顺产一健康男婴。产后因失血过多出现心悸、怔忡、气短乏力、动则尤甚。心电图检查示频发性室性期前收缩，呈二联律或三联律。遂停止哺乳，住院治疗，口服心律平、心得安一月，病情稍缓解，但停药则诸症如前，遂来求治。现症：心悸，怔忡，气短懒言，动则尤甚，神疲乏力，失眠多梦，胆怯易惊，面色淡白，舌淡无苔，脉细数而促。心电图示频发性室性期前收缩，呈二联律或三联律。证属产后气血亏虚，心气虚衰，心血不足，心神失养之候。治以补心气养心血，重镇安神之剂，取定心汤（《医学衷中参西录》）之意。药用酸枣仁２０克、龙眼肉１５克、柏子仁１５克、生地１５克、白芍１５克、生龙骨２５克、生牡蛎２５克、菖蒲１５克、远志１０克、仙鹤草１５克，水煎服，每日１剂。嘱其逐渐减少心律平、心得安的用量，直至停止服用。治疗１周后，心悸、怔忡减轻，心电图复查示频发性室性期前收缩，偶见二联律或三联律。遂令其停用西药，上方续服１周，惊悸、怔忡、失眠多梦、气短乏力明显减轻，舌淡无苔，脉细而促，心电图呈频发性室性期前收缩。原方再进１周，偶有心悸、怔忡。心电图示室性期前收缩。守方增减出入，继续治疗１个月，诸症悉失，心电图复查示正常心电图。    ［评析］　心律失常属中医心悸、怔忡范畴。其病虽有阴阳气血之别，寒热虚实之异。但心主血脉而藏神，以血为体，以气为用。心之气血和调，阴阳匀平，则血有所主，神有所藏。故治疗心律失常当以调节心之气血阴阳，使之归于平衡和谐为首务，不宜急取而应缓图。重在辨证，贵在守方。    二、老年性痴呆案张某某，男，７１岁，干部，河北人。１９９６年１２月１３日初诊。患者于２年前逐渐出现神识呆滞，记忆力减退，缄默不语，失认失写。经某医院脑ＣＴ扫描示大脑广泛性萎缩，诊为老年性痴呆（Ａｌｚｂｅｉｍｅｒ病），服脑复康、维脑路通等效果不显。现神识呆滞，寡言少语，嗜睡懒动，食少纳呆，大便溏，行动迟缓，失认失写，面色黄白，老年斑累累，舌淡红苔薄白，脉沉细尺弱。证属脾胃虚衰，化源不足，肾精亏损，髓海空虚，脑失所养之候。法当滋脾养胃，补肾填精，予以理脾阴方化裁。药用人参１５克、山药２０克、熟地１５克、黄芪２０克、莲肉１５克、白芍１５克、扁豆１５克、茯苓１５克、山萸肉１５克、橘红１５克、甘草１０克、紫河车（另包，研末，每次２克，汤药冲服）。守方治疗３个月，神呆面容基本消失，表情自如，语言对答基本正确，失认失写好转，食欲增加，大便正常，舌淡无苔，脉沉细尺弱。原方白芍易赤芍，另加丹参２０克，续服３个月。神志宛如常人，记忆力增强，反应较前灵敏，目前仍在治疗中。    ［评析］　脾胃为后天之本，气血生化之源。人自生至老，无非后天为之用，形色必赖脾胃　    第五卷５６６    　#### 为之资。人届老年，虽肾精亏损，髓海不足，但得后天培养之力，则五脏溢荣，气血旺盛，精充髓足，方能祛病延年，故调理脾胃不仅是治疗老年病之关键，也是防治老年性痴呆、延缓衰老的重要途径。本例辨证为脾肾气阴两虚，故取参苓白术散与六味地黄汤之意化裁，滋补脾肾，两调气血，取得满意疗效。    三、早期肝硬化案靳某某，男，４２岁，农民，绥中人。１９９７年３月２０日就诊。患慢性肝炎３年余，先后在北京、沈阳等地就医，诊断：（１）慢性肝炎；（２）早期肝硬化。病人形瘦神疲，面色晦暗，两目发黄，其色鲜明，呕吐不食，脘腹胀闷。右胁胀痛，小便色黄，大便溏，躯干及上肢丝状红缕（蜘蛛痣）累累，舌红苔黄白而腻，脉沉弦稍数。肝肋下４ｃｍ，质硬，有明显压痛，脾未触及。实验室检查：黄疸指数２０单位，总胆红素２３单位，直接胆红素８?００单位，间接胆红素１５?００单位，碱性磷酸酶７５单位，谷氨酰转肽酶６０单位，谷丙转氨酶５０单位，谷草转氨酶５５单位，总蛋白７０单位，白蛋白３０单位，球蛋白４０单位，Ａ／Ｇ为０?７５，ＨＢｓＡｓ（＋），抗ＨＢｓ（－），ＨＢｅＡｅ（＋），抗ＨＢｃ（＋），抗ＨＢｃ－ＩｇＭ（＋）（１∶１０００）。证属肝气郁滞，脾虚失运，湿热蕴结之候。治以疏肝健脾，    清热利湿之法，药用茵陈２０克、焦栀１５克、赤芍１５克、甘草１０克、柴胡１５克、枳壳１５克、白术１５克、荔枝核１５克、内金２０克、丹参２０克、神曲１５克、党参２０克，水煎服，每日１剂。服药半    个月，黄疸消退，呕恶止，腹胀减，但觉食欲不振，大便溏，舌淡红苔白薄，脉沉弦。黄疸指数６单位，总胆红素１５单位，直接胆红素８?００单位，间接胆红素７?００单位。酶学与免疫检查如前。湿去热清而黄退，改用补气健脾、疏肝解郁之剂，方用六君子汤化裁，药用党参１５克、白术１５克、茯苓１５克、甘草１０克、半夏１５克、陈皮１５克、枳实１５克、枳壳１５克、柴胡２０克、王不留行２０克、川楝子１５克、内金１５克。守方服药半个月，食欲增加，大便如常，腹胀明显减轻，肋胁胀    痛亦微，舌淡无苔，左脉沉弦，右脉沉缓。脾气渐复，遂改用疏肝理气，活血化瘀之剂。取膈下逐瘀汤之意，药用柴胡１５克、红花１０克、党参２０克、白术２０克、内金１５克。服药１５剂，右胁痛若失，饮食二便如常，精神转佳，舌淡无苔，脉沉缓。病有转机，仍需健脾疏肝、理气活血之法治之。守六君子汤、膈下逐瘀汤２方增损，交替服用２个月。病人诸症悉失，饮食二便如常，躯干及上肢丝状红缕稀疏，舌淡无苔，脉沉缓有力。肝肋下２ｃｍ质软。肝功能复查：总蛋白８５单位，白蛋白５７?２０单位，球蛋白２７?８单位，Ａ／Ｇ为２?０６，总胆红素９?００单位，直接胆红素７?２０单位，间接胆红素１?８０单位，碱性磷酸酶６５单位，谷氨酰转肽酶２２单位，谷丙转氨酶３３单位，谷草转氨酶４０单位，ＨＢｓＡｓ（－），抗ＨＢｓ（－），抗ＨＢｅ（－），抗ＨＢｃ（－），抗ＨＢｃ－ＩｇＭ（－）（１∶１０００）。再以理脾柔肝之剂，以善其后。药用党参１５克、白术１５克、茯苓１５克、甘草１０克、木    香１０克、砂仁１０克、内金１５克、柴胡１５克、赤芍１５克、王不留行２０克、丹参２０克、山药１５克，再进１５剂后停药。随访至今，疗效巩固，无复发。    ［评析］　慢性肝炎、早期肝硬化或肝硬化代偿期无腹水者，临床多见胁痛、呕吐、纳呆、腹胀、胁下痞块等，属肝郁脾虚，肝胃不和，气滞血瘀之候，其治当以调畅肝木、补脾调中为要，且重在健中扶土以御肝木，所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。疏肝应以调气为主，和血为辅，体用兼顾。柴胡疏肝散为疏肝之正方，若气滞血瘀者，取膈下逐瘀汤以理气活血化瘀。治脾宜补其虚，祛其湿，调其气，行    　    第五卷５６７#### 其滞，既补脾又调中。疗胃宜和降，濡润而保护胃之阴液。脾宜行则健，以守为补。胃宜降则和，以通为补。脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，而升降二字，尤为重要。健中扶土，用六君子汤化裁，每能应手取效，治疗慢性肝炎、早期肝硬化、肝硬化代偿期而无腹水者，虽疏肝和理脾并用，但重在理脾。人以水谷为本，治脾胃而使食进胃强，即所以安五脏，不治肝而肝病自愈。    四、慢性非特异性溃疡性结肠炎案刘某某，男，３８岁，厂长，辽宁营口人。１９９５年５月１６日初诊。患者于３年前因劳累过度，饮食不节而腹痛、腹泄，大便溏薄，或状如粘液，或类脓血。经北京、沈阳等多家医院诊为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”。服中西药后，症状虽减，但时轻时重，反复不已。近来，病情加剧而来求治。症见腹痛泄泻，大便溏薄，夹有粘液脓血，日４～５行，每因精神紧张，劳倦过度而加重。性情烦躁，形瘦神疲，纳呆腹胀，矢气则舒。舌淡红苔黄白而腻，脉沉弦。证属泄泻日久，脾气虚极，肝木乘脾，湿热蕴结之候。取痛泻要方、白头翁汤之意，以抑木扶土，调和肝脾，清热燥湿，使泻止痛蠲湿去热孤。药用炒白术２０克、炒白芍２０克、防风１５克，陈皮１５克、白头翁１５克、马齿苋１５克、黄芩１５克、柴胡１５克，每日１剂，水煎服。守方治疗半个月，腹痛腹泄减    轻，大便薄而无粘液脓血，日２～３次，舌淡红苔白薄，脉沉弦。上方去白头翁、马齿苋，加山药１５克、扁豆１５克、莲肉１５克，以健脾益气厚肠，再进１５剂。药后诸症悉失，大便溏，日１次。    但觉过劳则便溏益甚，胃纳佳，舌淡无苔，脉沉缓。遂用大剂补中益气之品，药用党参１５克、黄芪２０克、陈皮１５克、炒白术２０克、当归１５克、柴胡１０克、升麻１０克、茯苓１５克、山药２０克、扁豆１５克、莲肉１５克，守方续服２个月病愈，随访至今无复发。    ［评析］　“泄泻之本，无不由于脾胃”。但土得木则达，对慢性非特异性溃疡性结肠炎属肝郁脾虚者，当以疏肝理脾为治。取痛泻要方加柴胡、黄芩（合小柴胡之意）以抑木扶土。继之，用香砂六君子汤加山药、莲肉、扁豆之属以健脾益气厚肠。若久泄不止，脾气下降者，可直用补中益气汤加山药、扁豆、莲肉以善其后。本病之治，疏肝与理脾并用，但以理脾为主。    医论医话一、论中医学的整体观念　　整体，就是完整性和统一性。人体是一个有机的整体，人体与外界环境也是一个有机的整体，这种内外环境的统一性，机体自身整体性思想，称之为整体观念。中医学以阴阳五行学说来阐明人体脏腑组织之间的协调完整性，以及机体与外界环境的统一关系，是形成了独具特点的中医学的整体观念。整体观念是古代唯物论和自发辩证法思想在中医学的体现，是中医的基本特点之一，它贯穿于中医生理、病理、诊法、辨证、治疗等整个理论体系之中，具有重要的指导意义。　    第五卷５６８    　#### 　　（一）整体观念的内容    中医学把人体内脏和体表各部组织、器官之间看成是一个有机的整体，同时认为四时气候、地土方宜、周围环境等因素对人体生理病理有不同程度的影响，既强调人体内部的统一性，又重视机体与外界环境的统一性，这就是中医学整体观念的主要内容。    １?人体内部的统一性：人体是由若干脏器和组织器官构成的，各个脏器、组织或器官，都有各自不同的生理功能，这些不同的生理功能又都是整体机能活动的组成部分，从而决定了机体的整体统一性。因此，人体各个组成部分之间，在结构上是不可分割的，在生理上是相互联系、相互制约的，在病理上是相互影响的。机体整体统一性的形成，是以五脏为中心，配合六腑，通过经络系统“内联脏腑，外络肢节”的作用实现的。五脏是构成整个人体的五个系统，人体所有组织器官都包括在这五个系统之中。人体以五脏为中心，通过经络系统，把六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官有机地联系起来，构成一个表里相联，上下勾通，密切联系，协调共济，井然有序的统一整体，并且通过精、气、神的作用来完成机体统一的机能活动。这种五脏一体观，充分地反映出人体内部各组织器官不是孤立的而是相互关联的有机的统一整体。    ２?人与自然的统一性：人类生活在自然界之中，自然界存在着人类赖以生存的必要条件。同时自然界的运动变化又可以直接或间接地影响着人体，而机体则相应地发生生理和病理上的反应，故曰“人与天地相应也”（《灵枢·邪客》）。这种“天人一体观”认为天有三阴三阳六气和五行的变化，人体也有三阴三阳六经六气和五脏之气的运动。自然界阴阳五行的运动变化，与人体五脏六经之气的运动是相互收受通应的。所以，人体与自然界息息相通，密切相关。人类不仅能主动地适应自然，而且能主动地改造自然，从而保持健康，生存下去，这就是人体内部与外界环境的统一性。其具体内容包括如下几个方面：    （１）人禀天地之气而生存：中医学认为世界是物质的，是阴阳二气相互作用的结果。天地是生命起源的基地，天地阴阳二气的对立统一运动为生命的产生提供了最适宜的环境。生命是自然发展到一定阶段的必然产物。故曰“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”，“天覆地载，万物悉备，莫贵乎人”（《素问·宝命全形论》）。人类产生于自然界，自然界又为人类的生存提供了必要条件，故曰“天食人以五气，地食人以五味”（《素问·六节脏象论》）。新陈代谢是生命的基本特征，生命既是自动体系，又是开放体系，它必须和外界环境不断地进行物质和能量交换。    （２）自然界对人体的影响：人类生活在自然之中，必须受自然规律所制约，故曰“上下之位，气交之中，人之居也”，“气交之分，人气从之，万物由之，此之谓也”（《素问·六微旨大论》）。倘若违背了自然规律，将导致不良后果。所谓“至数之机……，其往可追，敬之者昌，慢之者亡”（《素问·天元纪大论》）。自然界中，四时气候、地土方宜等均给予人体的生命活动与疾病以深    刻的影响。    （３）季节气候与人体：“人以天地之气生，四时之法成”，“人能四时者，天地为之父母”（《素问·天元纪大论》）。一年四时气候呈现出春温、夏热、秋凉、冬寒的节律性变化，因而人体也就相应地发生了适应性的调节变化。如“春弦夏洪，秋毛冬石，四季和缓，是谓平脉”（《四言举要》）。“天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉    　    第五卷５６９#### ……是以因天时而调血气也”（《素问·八正神明论》）。这是机体受四时更替的影响，在气血方面所引起的适应性调节反映。又如“阴阳者，寒暑也，热则滋雨而在上，根?少汁。人气在外，皮肤缓，腠理开，血气盛，汗大泄，皮淖泽。寒则地冻水冰，人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出，血气强，肉坚涩”（《灵枢·刺节真邪》），这充分地说明了四时气候变化对人体生理功能的影响。人类适应自然环境的能力是有一定限度的，如果气候剧变，超过了人体调节机能的限度，或者机体的调节机能失常，不能对自然变化作出适应性调节，人体就会发生疾病。有些季节性的多发病或时令性的流行病有着明显的季节倾向，如“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病痹厥”（《素问·金匮真言论》）。此外，某些慢性宿疾，如痹证、哮喘等，往往在气候剧变或季节更替时发作或增剧。    （４）昼夜晨昏与人体：天地有五运六气节律性的周期变化，不但有“年节律”、“月节律”，而且还有“日节律”，故曰“五运相袭，而皆治之，终期之日，周而复始，时立气布，如环无端”（《素问·六节脏象论》），人体也必与之相应。如“营行脉中，卫行脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳    相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，故气至而阳起，至阴而止。……如是无已，与天地同纪”（《灵枢·营卫生会篇》）。可见人体营卫气血运行的日周期节律，与自然界阴阳变化的日周期节律是一致的。在病理上也是如此，一日之中，阳气有生、长、收、藏的变化，所以疾病也随之有“旦慧昼安，夕加夜甚”的周期节律变化。    （５）地区方域与人体：中医学非常重视地区方域对人体的影响。生长有南北，地势有高低，体质有阴阳，奉养有膏粱藜藿之殊，更加天时有寒暖之别，故“一州之气，生化寿夭不同”（《素问·五常政大论》），受病亦有深浅之异。总之，地理环境不同形成了生理上、体质上的不同特点，    因而不同地区的发病情况也不尽一致。    （６）人对自然界的能动作用：中医学认为，人与天地相应不是消极的、被动的，而是积极的、主动的。人类不仅能主动地适应自然，更能主动地改造自然，和自然界作斗争，从而提高健康水平，减少疾病。如“动作以避寒，阴居以避暑”（《素问·移精变气论》）；“凡人居住之室，必须固密，勿令有细隙，有风雨得入”（《备急千金要方》）；“栖息之室，必常洁雅，夏则虚敞，冬则温密”（《奉亲养老书》）；“积水沉之可生病，沟渠通浚，屋宇清洁无秽气，不生瘟疫病”（《养生类纂》）等    等，都是改造自然环境的具体措施。可见，中医学已经认识到了人对自然界的能动作用。　　（二）整体观念的运用    中医学的整体观念，是中医学在临床实践中观察和探索人体及人体与自然界关系所得出的认识与诊治疾病的思想方法，具有重要指导意义。    １?整体观念与生理：中医学在整体观念指导下，认为人体正常活动一方面要靠各脏腑发挥自己的功能，另一方面要靠脏腑间相辅相成的协同作用才能维持。每个脏腑各自不同的功能，又是整体活动下的分工合作，这是局部与整体的统一。这种整体作用只有在心的统一指挥下才能生机不息，“主明则下安……主不明则十二官危”，“凡此十二官者，不得相失也”（《素问·灵兰秘典论》）。经络系统则起机能联系作用，它把脏腑、经络、肢体官窍等联系成为一个有机的整体，而精气神学说则反映了机能与形体的整体性。中医学还通过“阴平阳秘”和“亢则害，承乃制，制则生化”的理论来说明人体阴阳维持相对的动态平衡。五行相制是正常生理活动的基本条件，五行生克制化理论揭示了脏腑之间的相反相成、制约互用的整体关系。这种动态平　    第五卷５７０    　#### 衡观、恒动观、制约观，与现代系统论有许多相通之处，对发展生理学有重要的意义。    ２?整体观念与病理：中医学不仅从整体来探索生命活动的规律，而且在分析疾病的病理机制时，也首先着眼于整体，着眼于局部病变所引起的病理反映，把局部病理变化与整体病理反映统一起来。既重视局部病变和与之直接相关的脏腑，更强调病变与其他脏腑之间的关系，并根据生克制化理论来揭示脏腑间的疾病传变规律。用阴阳学说来综合分析和概括整体机能失调所表现出来的病理反应，阳胜则阴病，阴胜则阳病；阳胜则热，阴胜则寒；阳虚则寒，阴虚则热，阴阳失调是中医学对病理的高度概括。    在病因学和发病学上，中医学十分强调机体正气对于疾病发生与否的决定作用。“正气存内，邪不可干”（《素问·刺热论篇》），“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》），“两虚相得，乃客其形”（《灵枢·百病始生篇》）。这种病因学、发病学的整体观，对医疗实践有重要的指导意义。    ３?整体观念与诊断：在诊断学上，中医学强调诊断疾病必须结合致病的内外因素加以全面考察。对任何疾病所产生的症状，都不能孤立地看待，应该联系到四时气候、地方水土、生活习惯、性情好恶、体质、年龄、性别、职业等，运用四诊的方法，全面了解病情，加以分析研究，把疾病的病因、病位、性质及致病因素与机体相互作用的反应状态概括起来，然后才能作出正确的诊断。故曰“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主，从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣”（《素问·疏五过论》）。人体的局部与整体是辩证的统一，人体的任何相对独立部分，都寓藏着整个机体的生命信息。所以人体某一局部的病理变化，往往蕴涵着全身脏腑气血阴阳盛衰的整体信息，如舌通过经络直接或间接与五脏相通。故曰“查诸脏腑图，脾、肝、肺、肾无不系根于心。核诸经络，考手足阴阳，无脉不通于舌，则知经络脏腑之病，不独伤寒发热有舌可验，即内伤杂证，也无以不呈其形，著其色于舌”（《临证验舌法》），可见舌就相当于内脏的缩影。“四诊合参”、“审察内外”，就是整体观念在诊断学上的具体体现。    ４?整体观念与防治：中医防治学强调人与外在环境的统一，以及人体的整体性。预防和治疗疾病，必须遵循人体内外环境相统一的客观规律。人的机体必须适应季节气候的变化并和昼夜阴阳变化相适应，“春夏养阳，秋冬养阴”，方能保持健康，预防疾病。治病“必知天地阴阳，四时经纪”（《素问·疏五过论》）、“必先岁气，勿伐天和”（《素问·五常政大论》）。否则“治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣”（《素问·阴阳应象大论》），故曰“凡治病不明岁气盛衰，人气虚实，而释邪攻正，实实虚虚医之罪也；凡治病而逆四时，生长化收藏之气，所谓违天者不详，医之罪也”（《医门法律》）。所以，治疗疾病必须以天人一体观为指导思想，采取适宜的治疗方法，才能取得预期的疗效。    人体是一个有机整体，局部和整体之间保持着相互制约、相互协调的关系。因此，治疗疾病必须着眼于全局，注意对整体的调节，避免“头痛医头，脚痛医脚”。如“从阴引阳，从阳引阴”，“以左治右，以右治左”（《素问·阴阳应象大论》），“病在上者下取之，病在下者高取上”（《灵枢·终始》）等等，都是在整体观念指导下而确定的治疗原则。    总之，中医治疗学强调治病要因时、因地、因人制宜，要从整体出发，全面了解和分析病情，不但要看到发生病变的局部情况，看到病变所在脏腑的病理变化，而且要看到其与其他脏腑的关系，看到整体阴阳气血失调的情况，并从协调整体阴阳、气血、脏腑平衡关系出发，扶正祛邪，    　    第五卷５７１#### 消除病邪对全身的影响，切断病邪在机体脏腑之间所造成的连锁病理反应。通过整体作用于局部，从而达到消除病邪，治愈疾病的目的。辨证论治实质上就是整体治疗观的体现。    二、论五行及其临床意义　　（一）五行的生克乘侮调节机制    中医学的五行概念，不是表示五种特殊的物质形态，而是代表五类事物的功能属性，是对自然界客观事物内部阴阳运动变化过程中五种状态的抽象，属于抽象的概念，是我国古代唯物主义哲学的重要范畴。五行学说认为，宇宙间一切事物都是由木火土金水五种物质所构成，自然界各种事物和现象的发展变化，都是这五种物质不断运动和相互作用的结果。五行学说是一种朴素的系统论。    五行学说以天人相应为指导思想，以五行为中心，以空间结构的五方，时间结构的五季，人体结构的五脏为基本框架，将自然界各种事物和现象与人体的生命活动联系起来，形成了联系人体内外环境的五行结构系统。这五大系统之间存在着生克乘侮的关系，有自行调节以保持动态平衡的能力。五行之间的生克乘侮规律充分体现了五行学说的朴素的系统论思想，反映了五行结构系统中两种自行调节机制。    五行的生克规律是五行结构在正常情况下的自动调节机制，酷似现代控制论的反馈理论。在五行结构中，每一行都和其他四行发生一定的联系。就相生关系言，有“生我”和“我生”两方面的关系。生我者为“母”，我生者为“子”，所以相生关系又称“母子关系”。就相克关系言，任何一行都有“我克”和“克我”两方面的关系。我克者为“所胜”，克我者为“所不胜”，故相克关系又叫“所胜”与“所不胜”的关系。五行之中，任何两行总有相生或相克关系，所以是不平衡的。但其中每一行都有生我和我生、克我和我克关系，由于既有生，又被生；既有克，又被克，故在总体上又表现为动态均势。在生克关系中，没有生，就没有事物的发生和成长；没有克，就不能维持事物正常的变化和发展，生是变化的动力，克是平衡的枢机。只有生中有克，克中有生，才能维持事物相对的平衡协调和发展变化。故曰“造化之机，不可无生，亦不可无制，无生则发育无由，无制则亢而为害”（《类经图翼》）。这种生克制化机制，是一种完整的反馈调节，通过对人体进行控制和调节，从而保持稳定，维持人体的健康。    五行的乘侮规律是五行结构在异常情况下的自动调节机制。五行中任何一行一旦出现“太过”或“不及”时，其正常生克制化关系遭到破坏，就会出现相乘、相侮现象。相乘为相克太    过，而危害于被克者。也就是某一行对其“所胜”超越正常的制约限度。过度克制相侮，即反克，又称反侮，系被克者过亢，而反侮于克者，也就是某一行对其“所不胜”的反克。如木偏亢，金不能对木加以克制，木便过度克制其“所胜”之土（乘），同时木又恃己之强而反去克制其“所不胜”之金（侮）；反之，木不足，则不仅金来乘木（乘），而且其所胜之土又乘其虚而侮之（侮）。由此可见，当五行中任何一行出现太过或不及时，不仅这一行与其他任何一行之间的不平衡加剧，而且该行与其他四行的关系在总体上也出现了不平衡。但是有胜必有复，“胜至则复，复已则胜，不复则害”（《素问·至真要大论》）。五行结构凭借胜复机制而自动调节，使之恢复正常制化能力。对“己所胜”的过度克制谓之“胜气”。胜至则复，这种“胜气”必然招致一种相反的力　    第五卷５７２    　#### 量，将自身抑制下去，能够抑制“胜气”者谓之“复气”。如火太过，则乘金而金衰，金衰不能制木则木亢，木亢乘土而土弱，土弱不能制水而水旺，水旺则克火，使之恢复正常。若火不及，既受水乘，又致金亢，金亢则木衰而土旺，土旺则水弱，水弱则火由不及，复归于平。故曰：“五行之治，各有太过不及也。故其始之，有余而往，不足随之，不足而往，有余从之。”（《素问·天元纪大论》）五行结构在局部出现较大的不平衡时，通过这种胜复调节机制，继续维持系统整体相对的动态平衡。    总之，通过五行生克乘侮的调节机制，维持着五行结构系统的动态平衡和循环运动。　　（二）五行学说的临床运用    中医五行学说将人体的五脏六腑、四肢、皮毛肌肉、五官九窍联系起来，构成以五脏为中心的五个生理功能系统，通过五行生克制化的调节，实现了人体生命系统所必须的相对平衡，保证了各脏腑组织进行统一的整体生命活动。在病因的作用下，五脏系统之间相互资生、相互制约关系被打破，使人体不能保持稳态，就会导致疾病的发生。因此，在治疗疾病时，总是从整体观出发，运用五行生克制化规律来确定治疗原则来制订治疗方法，藉以调节五脏系统之间的关系，控制疾病的传变，使五脏系统重建新的动态平衡，则疾病自可痊愈。    １?根据相生规律确定治疗原则和制订治疗方法：临床上运用相生规律治疗疾病，其基本治疗原则是“虚则补其母，实则泻其子”。    补母：用于母子关系失调的虚证。因相生不及，补母则能令子实。如肾阴不足，不能滋养肝木，而致肝阴不足，肝阳偏亢者，称为水不涵木。其治疗，不是直接治肝而是补肾之虚，如杞菊地黄丸为育阴潜阳之剂，治肝阴不足，肝阳亢逆之证，方中以六味地黄丸壮水之主，以滋肾阴。因为肾为肝母，肾水生肝木，故补肾水以生肝木。肾水充足，肝阴充盛，则肝阳不亢。    泻子：用于母子关系失调的实证。如肝火炽盛，有升无降，出现肝之实证时，因肝木为母，心火是子，这种肝之实火，可用泻心法治之，泻心火有助于泻肝火。如左金丸（《丹溪心法》）为清泻肝火之正剂，独用黄连为君，泻心清火，以直折其上炎之势，从实则泻子之法。    在临床上，母病及子、子盗母气，或单纯子病，均可用母子关系加强相生力量。所以相生的治法，主要是掌握母子关系。凡母虚累子，先有母的症状；子盗母气，先有子的症状；单纯子病，必须有子虚久不复元的病史，三者治法相似，处方遣药则有主次之分。    根据相生规律制订的具体治疗方法有：（１）补木生火：适于木不生火之证，肝属木，心属火，肝为心之母，母能令子实。肝藏血，心主血，两者相互配合，完成生理的血液环流。故肝血不足或心血不足，常互为因果，终致心肝血虚，甚则虚火内扰，表现为心悸、心烦、失眠、多梦等，治宜养肝血、安心神之酸枣仁汤。方中用酸枣仁补肝而养血，川芎条畅气血，疏达肝气，酸收与辛散相配，共奏补肝血以养心血，滋阴安神之效。又如肝虚不能温养心脏而致心血不足，心阳亦虚者，以养心汤补肝养心，用当归、川芎养心肝之血，肉桂引药入心能温肝而壮心阳等，均取肝木能生心火之义。    （２）益火补土：适于心火不能生脾土，或命火不能生脾土之证。    心火不能生脾土：心主血，脾生血又统血，故心火衰微，不能生土，以致土困脾败，而心脾两虚。临床上可见心血不足，脾气虚弱之候。故补益心脾之归脾汤中“龙眼、枣仁、当归所以补心也，参、苓、术、草所以补脾也。……其药一滋心阴，一养脾阳，取乎健者，以壮子益母”（《名医方    　    第五卷５７３#### 论》）。    命火不能生脾土：命门之火即是肾阳。脾为阴土，恶湿，以阳为用，“脾胃之腐化，有赖肾中之一点真阳蒸变”（《张聿青医案》），肾阳不足，不能温煦脾阳，以致脾阳不足。脾肾之间，互为因果，最终导致脾肾阳虚，脾失健运。于是津反为湿，谷反为滞，合污下降，而生泄泻，或水湿停聚，小便不利，形成水肿。脾肾阳虚之证，应从脾肾论治，且以治肾为主。《内科摘要》的四神丸治五更泄泻，方中重用破故纸培补命火，加姜、枣、肉豆蔻温中补土，五味子酸收固涩，吴茱萸散寒补土。所以说“久泻皆由肾命火衰，不可专责脾胃，故大补下焦元阳，使火旺土强，泄泻自止矣”（《成方切用》）。    （３）培土生金：肺为主气之脏，脾为生气之源；肺为贮痰之器，脾为生痰之源。“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气益壮，化水下降，泽及百体”（《医碥》）。脾气虚弱，不能输精于肺，为母病及子，又称脾虚及肺。临床可见久咳不已，短气乏力，痰多清稀，纳呆腹胀、便溏等脾气虚之证，治宜参苓白术散以健脾益气。脾为肺之母，母虚则子羸，脾气一虚，肺气先绝，故是方用参术苓草四君，合山药、莲肉、扁豆、薏苡仁等补脾之品，“扶脾即所以保肺，土能生金也”（《慎斋遗书》）。又如清燥救肺汤（《医门法律》）是治疗燥热伤肺的主要方剂，方中除用石膏、麦冬培肺清金之气之外，又用甘草，因“土为金母，子病则母虚，用甘草调补中宫生气之源，而金有所恃”（《名医方论》）。这些均是应用培土生金法。    （４）金水相生：肺为气之主，肾为气之根，肺为水之上源，肾为主水之脏。肺虚不能滋肾，或为肺肾气虚，或为肺肾阴虚，且以后者为多。因肺肾相互影响，治疗又相互照顾，故称金水相生。如补肺汤中，“肺虚用参芪者，脾为肺母，气为水母也。用熟地者，肾为肺子，子虚必盗母气以自养，故用肾药先滋其水……且熟地亦化痰之妙品也。咳则气伤，五味酸温能敛肺气；咳由火盛，桑皮甘寒能泻肺火。紫菀辛能润肺，温能补虚，合之曰补肺者，盖金旺水生，咳嗽自止矣”（《成方切用》）。麦味地黄丸中，六味地黄丸滋肾，加麦门冬、五味子以补肺。以及《时病论》用    金水相生法治肺肾并亏，人参补肺，麦门冬清肺，五味敛肺，……加色白之知母以清其肺，复清其肾；色黑之元参以滋其肾，兼滋其肺，再以甘草协和诸药，俾金能生水，水能润金之妙耳。    （５）滋水涵木：肾藏精，肝藏血，精血相生，肝肾同源。肾阴不足而致肝阴不足，甚则肝阳偏亢，为水不涵木之候，治当滋水涵木，又称滋肾养肝法、乙癸同源法。表现为头晕目眩，上盛下虚，腰膝酸软，口干颧红，舌红少苔，脉弱细数等。《景岳全书》方如左归饮中熟地、山茱萸、枸杞等，力专补肾，为纯甘壮水之剂，有育阴涵木之功。又如三甲复脉汤用于温病传入下焦，热烁肝肾之阴，虚风内动之候。“肝为风脏，肾精衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。治以滋液熄风，濡养营络，补阴潜阳”（《临证指南医案》）。所以用地黄、阿胶、白芍、麦门冬、炙甘草、麻仁等滋肝肾之阴，复加牡蛎、鳖甲、龟板以潜阳熄风。    ２?根据相克规律确定治疗原则和制订治疗方法：临床上由于相克关系失调而出现的病理变化，虽有相克太过、相克不及和反克之异，但总的来说，不外强弱两端。即克者属强，表现为机能亢进；被克者属弱，表现为机能衰退。所以在治疗上往往采取抑强扶弱的手段，并重在制其强，使弱者易于恢复。另外，也可应用相克规律，预先加强被克者的力量，防患于未然，藉以控制疾病的传变。    抑强：用于相克太过之证。如肝气横逆，犯脾乘胃，出现肝脾不调、肝胃不和之候，称为木　    第五卷５７４    　#### 旺克土，治当以疏肝、平肝为主。或土反侮木，如脾气壅滞，影响肝气条达，当以运脾和胃为主。抑制其强者，则被克者的机能自然易于恢复。    扶弱：用于相克不及之候。如肝虚郁滞，影响脾之健运，称为木不疏土，治宜和肝为主，兼顾健脾，以加强双方的机能。    运用五行相克规律治疗疾病，必须分清主次，或是抑强为主，扶弱为辅；或扶弱为主，抑强为辅。但是又要从矛盾双方来考虑，不得顾此失彼。    根据相克规律制订的具体治疗方法，临床上常用的有以下几种：（１）肝木乘克脾土：①抑木扶土：肝藏血而主疏泄，脾生血而司运化，肝之疏泄调畅，则脾胃升降适宜。若肝气太过，横逆犯脾，则成肝脾不调之证。肝气旺而急躁易怒，胁肋胀痛，脉弦；脾虚不运则脘腹胀痛，纳呆，便溏等。治宜疏肝为主，健脾为辅，方如柴胡疏肝散（《景岳全书》），以柴胡、枳壳、香附理气为主，白芍、川芎和血为次，再用甘草以缓之，既能疏肝又无壅滞之弊，此抑肝以实脾。又如《时病论》用培中泻木法，治伏气飧泄洞泄及风痢，用术、芍、陈、防为君，以泻木而益土，佐苓、甘培中有力，姜炭暖土多功，更佐吴茱萸疏其木而止其痛，荷叶升其清而助其脾。②扶土抑木：若脾气虚弱，则己所不胜侮而乘之，而招致肝木克土。其治应重在扶土而佐以抑木，与抑木扶土之重在抑木而佐以扶土不同，可用黄芪建中汤治疗，方中黄芪、甘草、大枣、饴糖补脾，佐白芍以抑敛肝气。③调理肝脾：适用于土壅木郁之候。因水湿困脾，脾气壅滞，使肝失条达疏泄之性，终致肝脾同病。因其病本在中，故不直接治肝而着重中焦治本。如寒湿留滞中焦，致肝胆气机不畅，疏泄失常，胆汁外溢，发为阴黄，用茵陈术附汤（《医学心悟》）化裁以温中健脾化湿退黄，取姜、附、术、草健脾温中；茵陈利湿退黄“兼理肝胆之郁”（《医学衷中参西录》），亦可加苓、泽等利湿之品。又如解肝煎（《景岳全书》）中，除白芍养肝，苏叶芳香兼舒肝郁外，半夏、陈皮、厚朴、砂仁、茯苓等均属化湿行滞，调理脾胃之剂，湿去脾健而肝气自舒矣。    （２）脾土乘克肾水：①急下存阴：适用于土旺克水者，即胃有实热而耗伤肾阴之证。如《伤寒论》少阴之急下证，因阳明内热壅甚，燎原之火有竭尽肾水之虞，临床表现为“口燥咽干”，“自利清水色纯青”，“腹胀不大便”等火盛水竭之证，故用大承气汤急下实邪，遏燎原之火势，救垂绝之阴液。但临床上习惯称其为邪热伤阴，少用土旺克水解释之。②培土制水：又称敦土利水，用于脾虚失运，水湿停蓄，导致肾的气化失司，而出现水肿胀满等证，即土不制水。治水以实脾饮（《济生方》）温运脾阳，以利水湿。方中姜附术草以振奋脾阳，温运水湿；木瓜、腹皮、茯苓以化气利水；厚朴、木香、草果、大枣以理气燥湿，合健脾、利尿、理气、温化于一炉，则土能制水而脾自实，泻水所以实土也。③济火利水：即温阳利水，或称温肾健脾。用于治疗肾阳虚衰，水无所主，水反侮土之水肿胀满等证，方如真武汤（《伤寒论》），以温化、健脾、利尿为法。因肾之阳虚，不能制水，则泛滥为病，故用附子温肾助阳以消阴翳，生姜温散水寒之气，姜附相配回阳益卫能壮真火而逐虚寒；白术、茯苓补土利水而伐肾邪，芍药酸收以敛阴和营。方名真武，盖取固肾为义，济火而利水也。它如济生肾气丸（《济生方》）“用地黄、山药、丹皮以养阴中之真水；山茱萸、肉桂、附子以化阴中之阳；茯苓、泽泻、车前、牛膝以利阴中之滞。补而不滞，利而不伐，温化与利尿并用。温补即所以化气，气化则水行，而五脏皆安”。    （３）肾水乘克心火：①通阳制水，温阳利水：适用于水旺克火者，即始为心阳不足或肾阳虚衰，终致心肾阳虚，水气凌心之证。如心火不足，不能下温肾阳，以致肾水不化，上凌于心者，宜    　    第五卷５７５#### 通阳制水，如桂枝加桂汤（《伤寒论》），治汗后令心阳受损，肾水阴寒上逆，而心悸不安，气从少腹上冲心胸的肾气奔豚，用大剂桂枝配甘草温通心阳，降冲逆而泄奔豚；姜枣扶脾；芍药缓肝，使水邪有制；生姜少于桂枝，非取其辛散外邪之力，而是助桂枝甘草以辛甘合化，增强补益心阳之功。上焦阳气得温，下焦水寒之气上逆便随之而减，则奔豚自平。若肾阳不足，寒水不化，水邪上泛，心阳被遏而心悸、水肿、头眩者，又当用真武汤以温阳利水，是方取附子大补坎中之阳，肾中得附子，则坎阳鼓动而水有所摄矣。②补水泻火：又名壮水制火，补北泻南，交通心肾。适于肾阴不足而心火偏亢，或心阴虚损而肾阴亏虚，导致心肾阴虚，阴虚火旺，水火不济之证，黄连阿胶汤（《伤寒论》）便为此而设。方中用芩连直折心火；阿胶补肾阴；鸡子黄禀离宫之色，入通于心，佐芩连于泻心中补心血；芍药佐阿胶滋阴养血，于补阴中敛阴气，斯则阴复水升，水升火降，心肾交合。因心主火，火属南方，肾主水，水属北方，故又称泻南补北法。它如天王补心丹（《摄生秘剖》）“用生地黄为君，取其补足少阴以滋水为主，水盛可以伏火”（《名医方论》）亦为壮水（肾）制火（心）之法。③泻火补水：又名泻南补北，适于火反克水之候。火反克水与水不克火常互为因果，治法无显著差异，仅仅是泻火与补水之孰主孰次而已。如当归六黄汤（《兰室秘藏》）是为阴虚火扰，发热盗汗而设的方剂。“此手足少阴药也，盗汗由于阴虚，当归二地所以滋阴。汗由火扰，黄芩柏连，所以泻火。汗出腠理不固，倍用黄芪所以固表”（《医方集解》）。其中，芩连泻心火，黄柏苦能坚肾，生地、熟地补肾阴，是泻南补北之义。    （４）心火乘克肺金：①泻火清金：适于心火炽盛消烁肺津，而致火旺烁金之证。症见心烦，口舌生疮，咳嗽痰血，咽喉不利等。如黄芩知母汤（《景岳全书》），治火嗽，咳痰胶粘，咽喉不利，面赤烦热者。方中用山栀除心肺之火热；桑白皮、黄芩、知母泻肺火；杏仁、贝母、桔梗清热化痰；天花粉“凉心肺，解热渴，降膈上热痰”（《本草正义》）；甘草调和诸药，即从泻心火而清肺金之意。火刑肺金，亦可用滋阴降火汤（《医宗金鉴》），滋阴清化丸（《沈氏尊生书》）等以滋阴降火。故曰“心火刑金，须壮水以制火，此借强制敌，围魏救赵之义也”（《鱼孚溪医论选》）。②养心温肺：适于火不克金之候，即心阳不足，不能温养肺金，而致肺寒之证。“心移寒于肺，肺消，饮一溲二”（《素问·气厥论》）。因“心与肺，二阳藏也。心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足则不能温养肺金，肺气不温则不能化行津液，故饮虽一而溲则倍之”（《类经》）。又如“肺中冷”（《金匮要略》），均为心火衰微，移寒于肺，导致肺气消索，治宜温肺汤（《证治准绳》），方中以肉    桂、干姜、钟乳石、人参、甘草等扶心阳，温肺金。    （５）肺金乘克肝木：①佐金平木：是肃肺以抑肝的方法。用于肝气冲于肺，肺气不得下降，木旺金抑之证，临床表现为咳喘，胁痛，脉弦等，须用桑白皮（吴茱萸汁炒）、苏梗、杏仁、橘红、枇杷叶等肃肺之品，使肺气下降，肝气也随之条达舒畅。如清燥救肺汤（《医门法律》）和《时病论》清宣金脏法中，用桑叶、枇杷叶平肝肃肺使人身之气，左升右降，治节有权，气行不郁，升降如常，则咳逆自安谧矣。又如“当归六黄汤治肝以治肺也……肝木之实，由金虚不能制，黄芪益肺中之气，黄芩清肺中之热是东实西虚之治也”（《古今名医方论》）。方中用黄芩清肺热，就是佐金平木之意。②泻肝清肺：适用于肝气郁结化火，气火逆乘于肺，肺失清肃，而致气逆咳嗽，咳引胁肋作痛等，此为木反侮金，亦称木火刑金。如用泻白散（《小儿药证真诀》）清肺，加黛蛤散、栀子、黄芩等泻肝降火。又如化肝煎（《景岳全书》）治怒气伤肝，气逆动火，而烦热胁痛胀满，咳吐痰血等症。方中用白芍护肝阴；青皮、陈皮疏肝理气；丹皮、栀子清泻肝火；加川贝、泽泻化痰祛湿而兼解郁，亦可加青黛、龙胆草、芦荟、枇杷叶之属。　    第五卷５７６    　#### 　　总之，我们可以从五行生克制化之理在辨证论治中的具体运用，进一步领会其朴素的辩证法思想。但是，五行学说还有一定的局限性，即具有明显的循环论倾向。因此，我们在运用五行学说时应注意其适用范围的有限性，不能把它当作万能的公式，按图索骥，刻舟求剑。    三、太阳蓄水证探微　　（一）溯　源    太阳蓄水证首见于仲景《伤寒论》，在太阳病篇、霍乱篇中详细论述了本证的病因脉治。如太阳病篇云：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”（７１）；“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”（７２）；“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”（７３）；“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”（７４）；“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也”（１３１）；“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”（１６１）。阳明病篇云：“太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散”（２４６）。霍乱病篇谓：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之”（３８５）。综上可知，本证系太阳病汗不如法，表未尽解，病邪由经入腑所致。故曰“太阳病，发汗    后”，“发汗已”，“中风发热，六七日不解”。其临床表现，既有发热或微热、汗出、脉浮或浮数之表，又有烦渴欲饮，或水入则吐，小便不利之里，所以说“有表里证”。总之，太阳腑证蓄水系表里经腑同病，故仲景用五苓散两解表里。　　（三）沿　革    历代医家在《伤寒论》的基础上，对太阳蓄水证的病因病机、临床表现、处方遣药进行了深入研究。现代医家集前人之大成，将本证之主方五苓散广泛应用于治疗内、外、妇、皮肤等多种疾病。    对太阳蓄水证的病因病机，《伤寒论》仅指出“太阳病，发汗后”，并未详细阐明其发病机制。继仲景之后，历代医家从不同角度阐发了太阳蓄水证之病机。成无己认为，本证是“热未成，上焦燥”、“亡津液”、“邪气渐传里”、“里热少则不能汲水，停积不散”（《注解伤寒论》），总为“水饮内蓄”、“水蓄不行”使然。方有执倡“膀胱水蓄，不化津液”（《伤寒论条辨》）之说。喻嘉言则认为，本证之水逆系“汗出虽多，表终不解，转增烦渴，邪入于腑，饮水则吐者，名曰水逆。乃热邪挟饮上逆”（《尚论篇》）。柯韵伯谓“虽经发汗而表未尽除，水气内结”，“太阳卫外之阳微，不足以御邪，故寒水得以内侵，所以心下有水气。胸中之阳又不足以散气，故烦渴而小便不利”（《伤寒论注》）。沈明宗则认为，本证“即经邪并入于腑，膀胱气热，则肺气亦热”（《伤寒六经辨证治法》）。吴谦主张“膀胱气化不行”之说，曰“脉浮，小便不利，微热消渴者，则是太阳表邪未罢，膀胱里饮已成”，“邪热入之，与水合化为病，若水盛于热，则水壅不化，水蓄于上，故水入则吐。乃膀胱气化不行，致小便不行也。若热盛于水，则水为热灼，水耗于上，故水入则消，乃膀胱之津    　    第五卷５７７#### 液告竭，致小便无出也”（《医宗金鉴·订正伤寒论注》）。而张令韶谓：“小便不利，消渴是脾不转输，水精不布”（《伤寒论直解》）。陈蔚又力主“脾不转输非关胃燥”之说，他说：“五苓散证之渴，在脾不转输非关胃燥，推而言之，不输于上为渴，不输于中为水逆，不输于下为小便不利。”（《百大名家合注伤寒论》）。    总之，历代医家均认为，太阳蓄水证为表邪未解、邪热内郁、水气蓄结下焦、膀胱气化不行之候，其病机要点是热与水结。现代医家有的认为，应是寒与水结，而不是热与水结，亦有认为是蓄水与失水并存者。    太阳蓄水证的诊断标准，《伤寒论》谓“有表里证”，但各家对此认识不一。柯韵伯认为，本证辨证的关键是“重在脉浮，微热，不重在小便不利”（《伤寒论注》），“重在内烦外热”（《伤寒附翼》）；陈蔚主张“五苓散证在渴”（《百大名家合注伤寒论》）；徐灵胎首称本证为蓄水，以渴欲饮水，小便不利为主症，“小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈”（《伤寒类方》）；吴谦持无汗而小便不利之见，他说“此条（指７４条———作者注）有表里证，非发热有汗，口干烦渴，水入则消，小便自利，太阳、阳明之表里证也。乃发热无汗、口润烦渴，水入则吐，小便不利，太阳、膀胱之表里证也。此病虽未发明无汗、小便不利之证，若汗出小便利，则渴饮之水，得从外越下出，必无水逆之证。仲景用五苓散，多服暖水令汗出愈，其意在利水发汗，故知必无汗、小便不利之证……五苓散非治水热之专剂，乃治水热小便不利之主方也”（《医宗金鉴·订正伤寒论注》）。    太阳蓄水证是因体质素弱或治疗失误，太阳病表邪未解，邪热随经入腑（膀胱），膀胱气化不利，水饮内停所致，其临床表现为发热，恶风，汗出，小便不利，烦渴或渴欲饮水，水入即吐，心烦，少腹硬满，头痛，身痛，下利，舌苔白，脉浮或浮数。其中，以小便不利、烦渴欲饮、饮入则吐为其特点。    本证的诊断标准应是：１?凡具小便不利，少腹硬满，发热恶风，汗出，烦渴，苔白，脉浮或浮数者。２?凡具小便不利，发热恶风，汗出，心烦，渴欲饮水，水入即吐者。３?凡具发热，头痛，身痛，渴欲饮水，呕吐下利者。４?不论有无表证，凡因气化失常，水停下焦，而小便不利者。    临证时应与白虎汤证及白虎加人参汤证、猪苓汤证、小青龙汤证、茯苓甘草汤证等相鉴别。关于太阳蓄水证治疗，仲景创五苓散为主方。仲景以降，历代医家多认为本方为表里双解之剂，有外疏内利之功。方中之桂，有桂枝与肉桂之争，应以章虚谷之论为是。他说：“此主在伤寒门为兼治太阳经腑之病，应用桂枝，故论曰中风发热，有表里证，可知当用桂枝行表……若无表证，宜肉桂，则其化气行水之功更胜也。盖是方无论用桂用枝，皆为宣化三焦之法，却非太阳之主方。”（《伤寒本旨》）    从古至今，医家们对本证的主方———五苓散的应用有很大发展，用以治疗时行热病、狂言烦躁不安（《千金方》），伤寒温热病、霍乱吐利（《和剂局方》），伏暑饮热、壅溢发衄（《三因方》），偏堕吊疝（《朱氏集验方》），瘴气温疟、黄疸（《伤寒百问经络图》），胃湿泄泻下注（《济生方》），湿证（《直指方》）等。现代医家更用五苓散治疗头痛、眩晕、脑积水、肾炎、泌尿系感染及结石、胃肠炎、肝炎、药物反应、妇产科及皮肤科多种疾病。　    第五卷５７８    　#### 　　（三）医案选    《名医类案》：江应宿治友人王晓同寓中一仆十九岁，患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散愈。    《临证指南医案》：某，遗由精窍，淋在溺窍，异出同门，最宜分别，久遗不摄，是精关不摄反虚，但点滴茎中痛痒，久腹坚满，此属淋闭，乃隧道不同，未可便认为虚。况夏令足趾湿腐，其下焦先蕴湿热，热阻气不流行，将膀胱撑满，故令腹坚，议理足太阳经，五苓散。    《谢映庐医案》：胡永隆之子三岁，其弟久隆之子四岁，时当夏季，患烦渴吐泻之症，俱付幼科医治，病势转剧。惟永隆求治于余，视其汗出烦躁，饮水即吐，泄泻迸迫，小水短赤，舌干芒刺，中心黄苔俱厚，时时将舌吐出，细为思之，与仲景所谓太阳中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，治与五苓散者相等。但此证烦热蓄盛，三焦有火，宜加苦寒之味，引之屈曲下行，妙在剂中之桂，为膀胱积热化气之品，又合热因寒用之旨，庶几小便通而水道分清矣。以猪苓、茯苓、泽泻、白术、肉桂、黄连、栀仁，二剂而愈。    四、太阳蓄血证探微　　（一）证候概念    太阳蓄血证，又名蓄血证、伤寒蓄血证。本证属太阳腑证之一，是太阳表邪不解，外邪化热入里，与血结于下焦所致。以少腹急结或硬满，如狂或发狂，大便色黑易解，小便自利为其临床特征。　　（二）溯　源    太阳蓄血证首见于《伤寒论》，载于太阳病篇和阳明病篇。论中对本证的病因病机、临床表现、鉴别诊断和治法方药，均作了详细地阐述，谓：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”（１０９）；“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人如狂，以热在下焦，少腹当硬满，小    便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”（１２８）；“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”（１２９）；“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，    其色必黑者，宜抵当汤主之”（２３９）；“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者可下之，假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤”（２５９）；“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸”（１３０）。    总之，仲景认为本证的病机是“太阳随经，瘀热在里”，“热结膀胱”，“热在下焦”，“本有久瘀血”。其临床特征有三：其一，腹部症状之“少腹急结”，“少腹硬”，“或少腹硬满”，“或少腹满”。其二，神志之喜忘，如狂，发狂。其三，小便和脉象之“小便自利”，“脉结”或“沉涩”、“沉微”。本证与太阳蓄水证的鉴别要点为“少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也”。对本证的治疗，当用桃核承气汤、抵当汤（丸）“下之”，“下血乃愈”。    　    第五卷５７９#### 　　（三）沿　革    《伤寒论》关于蓄血证的论述，为瘀血学说的形成奠定了基础，开创了瘀血证辨证论治的先河。对太阳蓄血证的研究，后世医家多宗仲景之论，少有发展，而对蓄血之部位，是“膀胱”抑或“下焦”，进行了长期的学术争鸣。至现代，随着瘀血学说的发展，人们对蓄血证的认识愈加深    刻，对桃核承气汤等几首活血化瘀方剂的应用也愈加广泛。    尤在泾：“太阳之邪，不从表出，而内传于腑，与血相搏，名曰蓄血。”（《伤寒贯珠集》）关于太阳蓄血证的病因病机，历代医家均认为是太阳表证不解，邪热入里与血搏结所致。如成无己说“太阳经邪热，随经入腑，为热结膀胱，……热在膀胱必与血相搏”，“血为热搏，蓄积于下”（《注    解伤寒论》）。喻嘉言谓“邪热搏血，结于膀胱，……膀胱之血，蓄而不行”（《尚论篇》）。方有执则认为“膀胱居下焦而属水，膀胱热急，水不胜火，心火无制，则热与血搏，不自归经，反侮所不胜而走下焦，下焦蓄血”（《伤寒论条辨》）。而柯韵伯则认为是“邪热先伤气分，继伤血分，气血交并”，即“太阳随经之热瘀于里，致气留而不行，气者血之用，气行则血濡，气结则血蓄，气壅不濡，是血亦病矣。小腹者，膀胱所居也，外邻冲脉，内邻于肝，阳气结而不化，则阴血蓄而不行，故少腹结，气血交并，故其人如狂”（《伤寒附翼》）。吴谦则持热入而犯膀胱血分之说，云：“膀胱府之卫为气分，膀胱府之营为血分。热入而犯气分，气化不行，热与水结者，谓之犯卫分之里，五苓散证也。热入而犯血分，血蓄不行，热与血结者，谓之犯营分之里，桃核承气汤证也”（《医宗金鉴·订正伤寒论注》）。汪琥亦倡邪犯营分之说，他说“膀胱乃小腹中之物，膀胱热结，在卫则尿不得，在营则血不流，故作急结之形，为下焦血证谛也”（《伤寒论辨证广注》）。    对于蓄血部位的认识，由于仲景有“热结膀胱”，“热在下焦”之说，故古往今来，众说纷纭，莫衷一是，摘其要者，大体有以下几种：    其一，血蓄膀胱说：沈芊绿认为少腹急结是血蓄膀胱，血自下为小便尿血，他说“此小便尿血也，缘阳气太重，标本俱病，血得热则行，故尿血。若热极则血反结，少腹必急结”（《伤寒论纲目》）。喻嘉言则谓“少腹急结，则膀胱之血蓄而不行（《尚论篇》）”。    其二，血溢回肠说：持此说者认为太阳蓄血证是太阳表邪内传与血相搏，血受煎迫，溢于回肠，而大便下血。如柯韵伯说：“冲任之血，会于少腹，热极而血不下反结，故急。然病自外来者，当行审表热之轻重，以治其表；继用桃核承气汤，以攻其里之结血。”（《伤寒论注》）钱天来曰：“有血蓄膀胱之说，恐尤为不经，愚谓仲景之意，盖以太阳在经之表邪未解，故热邪随经，内入于府，而瘀热结于膀胱，则热在下焦，血受煎迫，故溢入回肠，其所不能自下者，蓄积于少腹而急结也。”（《伤寒溯源集》）    其三，血蓄血室说：陈修园、唐容川均认为血蓄血室。如陈修园说：“膀胱者，胞之室也，胞为血海，居膀胱之外，热结膀胱，熏蒸胞中之血。”（《伤寒论浅注》）黄坤载谓：“膀胱热结，必入血室。”（《伤寒悬解》）现代已故名医邢锡波氏认为“蓄血证，应与热入血室联系起来方为全面”（《伤寒论临床实验录》）。    对太阳蓄血证之辨证，以少腹急结与硬满，神志如狂与发狂分病势之轻重。成无己云：“蓄血之证又有轻重焉，如狂也，喜忘也，皆蓄血之甚者，须抵当丸下之。如外已解，但少腹急结者，则为蓄血之轻也，须桃仁承气汤以利之。”（《伤寒明理论》）    至于太阳蓄血证与太阳蓄水证的鉴别，成无己明确指出：“大抵看伤寒，必先观两目，次看　    第五卷５８０    　#### 口舌，然后自心下至少腹，以手摄按之。觉有满硬，则当审而治之。如少腹觉有硬满，便当问其小便。若小便不利者，则是津液留结，可利小便。若小便自利者，则是蓄血之证，可下瘀血。”（《伤寒明理论》）尤在泾曰：“身黄，脉沉结，少腹硬，水病，血病皆得之。但审其小便不得者，知    水与热蓄，为无血而有水，五苓散证也；若小便自利，其人如狂者，乃热与血结，为无水而有血，抵当汤证也。”（《伤寒贯珠集》）    太阳蓄血证是太阳在表之邪热随经深入下焦，血热搏结，瘀血停聚，或停于下焦少腹，或结于膀胱，或聚于胞宫。其临床表现为少腹急结或少腹硬满疼痛，健忘，或如狂或发狂，小便自利，大便结而色黑易解，或大便溏而黑腻如漆，身黄，舌质紫，脉沉结或沉涩或沉微。    本证的诊断标准应是：１?凡具少腹急结，其人如狂，小便自利，大便溏或便结而黑，舌紫，脉涩者。２?凡具少腹拘急硬满疼痛，健忘或发狂，小便自利，大便结而色黑易解，舌紫，脉沉结者。３?凡具少腹硬满疼痛，其人如狂，身发黄，小便自得，大便结而色黑易解，舌紫，脉沉结者。    临证时太阳蓄血证应与太阳蓄水证、阳明腑实证相鉴别。《伤寒论》以小便利与不利作为辨别蓄水和蓄血的关键。所谓蓄水病在气分，影响膀胱气化，故小便不利；蓄血病在血分，不及膀胱气化，故小便自利。但气病必及血，血病必及气，水不利则病血，血不利则病水。唐容川说：“尿乃水分之病，而亦干动血分。……太阳阳明传经之热，结于下焦，其证身有寒热，口渴，腹满，小便不利，溺血疼痛，宜仲景桃仁承气汤治之。”因此，不论是水还是血，病及膀胱，终将导致膀胱气化功能失常而出现小便异常。所以，小便利与不利，不是鉴别蓄水证与蓄血证的唯一标准。    至于太阳蓄血证的治疗，仲景指出，“若血自下则热随血出而愈”，此为自愈。如“外不解，不可攻，先解外”，即有表邪者，当用桂枝汤先解其表，表解方可攻里。若蓄血轻者，“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，宜桃核承气汤；如蓄血深重者，宜抵当汤（丸）下之。历代医学家均遵此训。    现代国内外医家在《伤寒论》基础上，扩大了桃核承气汤、抵当汤（丸）的应用范围，广泛地用于内、外、妇、儿、传染病、五官和皮肤等多科具有下焦瘀血见症的疾病，每每获得满意疗效。    太阳蓄血证之预后，《张氏医通》曰：“蓄血下黑如漆，最为危殆，但下后神气稍宁，脉无变异，即为可疗。若下后神气昏愦，脉见虚脱，加以厥冷呃逆，多不可救。”　　（四）医案选    《?园医案》：李某年二十余。先患外感，诸医杂治，证屡变，由其父陪来求诊。审视面色微黄，少腹满胀，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有顷即嗣复如初，脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，其父促疏方，并询病因。答曰：病已入血分，前医但知用气分药，故其不效。《内经》言“血在上善忘，血在下如狂”，此证即《伤寒论》“热结膀胱，其人如狂”也，当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已，嗣以逍遥散如丹、栀、生地调理。    《伤寒九十论》：仇景英子仪病恶寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利。医见发狂，以为热毒蕴伏心经，以铁粉、牛黄等药，欲止其狂躁。予诊之曰：非其治也，此瘀血证，仲景云太阳病身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利，为无血，小便自利，其人如狂者，血证也，可用抵当汤，再投，而下血数升，狂证得汗而解。    　    第五卷５８１#### 　　《经方实验录》：常熟鹿范钱钦伯之妻，经停九月，腹中有块攻痛，自知非孕，医予三棱、莪术多剂未应，当予抵当丸三钱，开水送下。入夜，病者在床上反复爬行，腹痛不堪，天将旦，随大便下污物甚多，其色黄白红夹杂不一，痛乃大除。次日复诊，予加味四物汤调理而愈。    五、论引火归原　　（一）引火归原的理论基础    引火归原，又名导龙入海，是治疗元阳浮越，肾火上升的方法。引火归原的“火”，是指相火而言。相火又称“命门之火”，或“龙雷之火”。    “相火”一词源于《内经》，有“君火以明，相火以位”（《素问·天元纪大论》）之说。君火居于上焦，主宰全身；相火居于下焦，温养脏腑，以潜藏守伏为宜。君火和相火在人体内，一主后天，一主先天，各安其位，共同维持机体的正常活动。命门相火与心之君火相通，君火为神用，相火为根本，故曰：“命门阳气和心阳相通也，只有命门阳气通过心经后才能使全身精神焕发。”刘河间首创命门相火之论“左肾属水……右肾属火，游行于三焦，兴衰之道由此也。故七节之旁，中有小心，是言命门相火也”。张子和则称相火为龙雷之火，“夫君火者，犹人火也；相火者，犹龙火也。人火焚木其势缓，龙火焚木其势速”。朱丹溪承袭刘河间、张子和、李东垣诸家之学，著“相火论”，提出相火既为肝肾两脏专司，复分属于心包络、膀胱、三焦、胆等诸脏腑的观点，“曰    君火，人火也。曰相火，天火也。火内阴而外阳，主乎动者也。故凡动属火，以名而言，形气相生，配于五行，故谓之君；以位而言，生于虚无，守位禀命，因其动而可见，故谓之相”。后世言相火者，大都以丹溪之说为其理论基础。不过，丹溪既言“人非此火，不能有生”；又说：“相火元气之贼”。前者言其常，后者言其变。相火虽一，常变迥异。丹溪均称相火，给人以概念混淆不清之感。张景岳则发展了丹溪相火论，谓“相火当在命门”，与“命门居两肾之中，即人身之太极，由太极以生两仪，而水火俱焉，消长系焉，故为受生之初，为性命之根本”，“命门之火，谓之元气；命门之水，谓之元精。五液充，则形体赖而强壮；五气治，则营卫赖以和调。此命门之水火，即十二脏之化源”。总之，丹溪集相火学说之大成，著《相火论》奠定了后世相火学说的基础，而后由景岳完成了命门相火的理论体系。    相火系于命门，命门居于两肾之中。肾藏真阴而寓真阳，为水火之脏，阴阳之宅。若肾的阴阳水火平衡失调，就会出现阴虚阳浮，失制之火上升，或阴寒内盛，无根之火外越的火不归原的病理状态。    综上所述，命门相火学说是引火归原的理论基础。　　（二）引火归原的适应证    “肾取象乎坎，阳藏于阴之藏也。不独阴盛阳衰，阳畏其阴而不敢附，即阴衰阳盛，阴难藏阳亦无可依，虽同为火不归原，而其为病则异也”（《医宗金鉴·删补名医方论》）。火不归原有阴虚和阳虚之别。其一，阴虚火旺：临床主要表现为腰酸疲乏，头晕耳鸣，遗精早泄，口干咽痛，两颧潮红，或面目升火，五心烦热，或午后潮热，舌红少苔或无苔，脉细数等。系肾阴亏损，虚火上炎所致，所谓“阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也”。其二，阴盛格阳：临床主要表现为　    第五卷５８２    　#### 腰酸腿软，两足发冷或四肢厥逆，头晕耳鸣，大便溏薄或下利清谷，面色浮红，口舌糜烂，牙齿痛，舌质嫩红，脉虚大等。系阴寒内盛，格阳于外，而成阴阳格拒之势。内有真寒，外有假热，故称真寒假热证。所谓“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也”。    阴盛格阳证又有格阳和戴阳之分，二者病机相同。但格阳证系阴盛于内，格阳于外，故以身反不恶寒为其特征，即“阳浮于外而发于皮肤肌肉者，此其外虽热而内真寒，所谓格阳之火也”。戴阳证系阴盛于内，格阳于上，故以面赤为主。即“戴于上而见头面咽喉之间，此其上虽热而下则寒，所谓无根之火也”。故曰：“格阳者，外热如火；戴阳者，面赤如朱。”    阴虚火旺和阴盛格阳之证，其“火”与“阳”，虽同属“浮阳”、“浮火”，且均为肾的阴阳水火失调所致。但病机不同，治法各异。前者宜滋阴降火，后者当温肾回阳。　　（三）引火归原常用方药析义    １?常用药物析义：①附子：辛温大热，火性迅发，走而不守，无处不到，为通行十二经纯阳之要药，回阳救逆，引火归原之首选。故曰：“诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮越之火自熄矣。凡属阳虚极之候，肺肾无热症，服之有起死回生之殊功”，“大能引火归原，伏虚热，善助参芪成功，尤赞术地建效。无论表证里证，但脉细无神，气虚无热者，所当急用。”②肉桂：辛热，补元阳，暖脾胃，除冷积，通血脉。治命门火衰、亡阳虚脱、虚阳浮越等，亦为引火归原之上品。故曰：“肉桂散寒邪而利气，下行而补肾，能导火归原以通其气，达子宫而破血堕胎，其性剽悍，能走能守之剂也”，“若下焦虚寒，法当引火归原者，则此为要药。”附子、肉桂，同为引火归原之品，皆气味辛热，能    补助元阳，祛下焦之阴寒。但“元阳将绝，或浮越脱陷之时，则宜用附子而不宜用肉桂。诚以附子但味厚，肉桂则气味俱厚，补益之中实兼有走散之力，非救危扶颠之大药，观仲景伤寒论少阴诸方，用附子而不用肉桂可知也”。③熟地、五味子：熟地能补五脏之真阴，“阴虚而火升者，非熟地之重，不足以降之……阴虚而真气散失者，舍熟地何以归原”。五味子敛气生津，补元阳不足，收耗散之气。酸以收之，摄气归元。“精元耗竭，阴虚火炎，或元阴元阳，神散脉脱，以五味子治之，咸用其酸敛生津，保固元气而无遗泄也”。因此，引火归原除了用桂附之外，也可配用熟地、五味子等补肾益阴，从阴引阳，使阴平阳秘，虚阳不再飞越。所以说“肉桂、附子引浮火下行归于肾中；熟地、五味子补肾阴而收敛，使肾火不再上行，上热下寒诸证也可消除”。④龙骨、牡蛎：龙骨、牡蛎为气血有情之品，能摄纳飞越之阳气，收敛颠摇之阴气，导龙入海，引火归原。故曰“龙骨能收敛浮越之正气……为收敛精气之要药”，“疗阴阳乖离之病，如阴之不能守其阳……阳之不能固其阴”，且能“引运上之火，泛泛之水，而归其宅”。⑤知母、黄柏：“知母……泻无根之肾火……肃清龙雷，勿使僭上”，“黄柏走至阴，有泻火补阴之功，非阴中之火，不可用也……得知母滋阴降火”。其“降火能自顶至踵，沦肤彻髓，无不周到，专泻肾与膀胱之火”。    相火寄于肝肾，赖肝肾之阴以滋涵，为水中之火，静而守位则为阳气，炽而无制则为龙雷。肝肾阴亏，相火妄动者，可用知母、黄柏等以滋水清肝，泻肝即所以泻肾，勿畏用苦寒之品治龙雷之火，则水灭湿伏，火焰愈炽。    ２?常用方剂析义：①金匮肾气丸（《金匮要略》）：“肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。……虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣。”相火系于命门，火无所附，龙雷不能安其身而出于上，且火从肾出，为水中之火。火可以水折，水中    　    第五卷５８３#### 之火不可以水折，“惟八味丸桂附与相火同气，直入肾中，据其窟宅而招之，同气相求，相火安得不引之而归原”，故“附桂八味丸为治肾气虚寒之正药，亦导龙入海之妙法。然虚阳上浮，火无所附者，必于脉象细参，或脉洪大而重按甚弱，或寸关洪大而两尺独虚细者宜之，否则抱薪救火，必成燎原之势矣”。②四逆汤（《伤寒论》）：四逆汤是治疗阴寒内盛，格阳于外，虚阳外越，真寒假热证的代表方剂。阴寒内盛，真阳衰微，非纯阳之品，不足以破阴气而振阳气，故姜附在所必用。附子辛甘大热“峻补元阳，阳微欲绝者，回生起死，非此不为功”。干姜辛热专散里寒，助附子以通经散寒，大有回阳之力。“附子以走下，干姜以守中，有姜无附，难收斩将夺旗之功；有附无姜，难取坚壁不动之效”。故姜附并用，温阳救逆，摄纳无根之火。凡用纯热寒之药，必用甘草以缓其势，所以方中又用炙甘草，一以调中补虚，一以缓姜附之燥烈。附子之热，干姜之辛，甘草之甘，合为回阳救逆之要方，可挽垂绝之阳以引火归原。③通脉四逆汤（《伤寒论》）：四逆汤治真寒假热证之轻者。若病势严重，出现典型阴盛格阳证，又当用通脉四逆汤治之。本方与四逆汤同治真寒假热之证，但较四逆汤证更为深重，以里寒外热，身反不恶寒为特征。生气已离，危在顷刻，恐四逆汤不足以救欲脱之元阳，故取其方而易其法，加重姜附用量，制大其服，以速破在内之阴寒，急回外越之浮阳。④白通汤（《伤寒论》）：阴盛于内，格阳于上之戴阳证，又当用白通汤。本方即四逆汤去甘草加葱白而成，姜附辛热，破阴回阳。但阴阳格拒，姜附之性，虽能益阳，不能通阳，必用通阳之品，通其阳而阴自消。葱白辛温，专主发散，以通上下之阳气，故加葱白宣通上下，一以温之，令阳气得入；一以发之，令阴气易散，而解阴阳格拒之势。阴寒重证，驱寒宜速，姜附辛烈，取其骤发，恐甘草缓姜附之性，故舍甘草而不用。如是，阴阳相通，寒去阳回，火自归原。⑤镇阴煎（《景岳全书》）：“阴虚于下，格阳于上……速宜用此，使孤阳有归”。方中用熟地大滋肾阴，填精补髓，壮水之主，以护封蛰之本。泽泻能“泻肾邪，养五脏，益气力，起阴气，补虚损”，“用补药必兼泻邪，邪去则补药得力，一开一合，此乃玄妙”。故又用泽泻泄肾浊，以疏水道之滞，寓泻于补，补而不滞。牛膝，走而能补，性善下行，“走十二经络，助一身元气……补髓填精益阴”，“并能引其浮越之火下行”。所以，配牛膝，一以助熟地补肾益阴，一以引火下行而归原。炙甘草益气健脾，加附子、肉桂温肾助阳，引火归原。既有熟地、牛膝、泽泻、炙甘草滋补肾阴，又有桂附引浮阳以归肾，使阴平阳秘，虚阳不再飞越。⑥潜龙汤（《医醇剩义》）：本方为真阴不足，阳无所附，火不归原而设，龟板纯阴，气味厚浊，专入肾脏，有滋阴潜阳之功。“病系肾水虚，致相火无依，非此气柔贞静者，不能息其炎上之火”。故方中以龟板为主，配生地、玄参、龙齿、人参、蛤粉补肾滋阴，益气养血，合知母、黄柏滋阴降火。佐龙骨摄纳潜阳，导龙入海，加肉桂引火归原。    （龙瑞敏　编）　    第五卷５８４    　####

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