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重视继承与创新的中医理论家李德新 郑洪新 整理 编者按 李德新，辽宁营口人，我国著名的中医药理论和临床专家， 现任辽宁中医学院教授、博士生导师；中国中医药学会中医基础理论 专业委员会主任委员。 李氏幼承庭训，出身科班。博学多才，文史哲医，悉心钻研；学贯 中西，锐意创新。理论功底坚实，学术造诣精深。专著《实用中医基 础学》集中医学基础理论之大成，反映了中医学理论研究现状和发展 趋势，荣获国家教委科技进步奖。注重中医理论研究与临床、实验和 文献相结合，多学科、多层次地进行纵横综合研究，努力应用现代科 学知识和方法，跟踪学术发展前沿，在“中医气机升降学说”、“脾虚对 生物膜结构与功能影响及其应用研究”等方面，独树一帜，颇有创见。教学、科研硕果卓著，出 版著作１５部，发表论文６０余篇，获辽宁省科技进步奖７项。 李氏娴于医术，医德高尚，精通中医内科，通晓西医，实践经验丰富。临证以补益脾胃、调 畅气机为特色，尤以治疗肝、胆、脾、胃疾病见长。辨证丝丝入扣，理法方药，机活法圆，论治应 手取效。 李氏，为人师表，教书育人，培养博士１３名，硕士２５名，其中有日本、台湾等地的弟子，而 得其指导及授课的学生，更是不计其数。曾多次应邀赴日本、意大利、澳门等地讲学，促进了中 医药对外教学和交流，桃李满天下，声誉海内外。 李氏为中医药事业做出了卓越的成绩，荣获国务院政府特殊津贴，辽宁省优秀专家，辽宁 省及沈阳市劳动模范等光荣称号，并被载入《中国当代自然科学学者大辞典》、《世界名人大辞 典》、《世界著名学术领导人辞典》之中。 言忠信，行笃敬。 ———（《论语·卫灵公十五》） 李德新，字震之，男，１９３５年生，辽宁省营口县人。其父为营口著名中医，长于内科，尤精 妇科。因此幼承庭训，耳濡目染，家传师授，奠定了坚实的中医学基础。１９５８年就读于辽宁中 医学院中医系医疗专业，１９６４年以优异成绩毕业并留校任教，历任辽宁中医学院内科教研室 第五卷５３９ #### 主任、中医基础教研室主任及讲师、副教授、教授等职。兼任中国中医药学会中医基础理论专 业委员会主任委员、辽宁世界传统医学研究中心主任、新加坡中医走向世界国际学术研究会副 主席、美国世界传统医学联盟学术委员会委员、辽宁省政府学位委员会委员、辽宁省医药科技 进步顾问委员会委员、辽宁省新药审评委员会委员、辽宁省中医药学会常务理事、辽宁省生命 科学学会常务理事、沈阳市中医药学会副理事长、沈阳对外交流促进会理事等职。 李氏博极医源，精勤创新，以中医理论和中医内科为专攻，文史哲医，中西古今，广览群书， 熟读精思，既悉心研究《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作，又善于撷取历代医 家名流之特长，刻意探索求新，学贯中西，融会新知，师古而不泥古，治学以“勤奋、严谨、求实、 创新”著称。注重中医理论研究与临床、方药和文献相结合进行纵向和横向综合研究，以专题 文献研究为前提，努力应用现代科学知识和方法，跟踪学科发展前沿，多学科、多层次地从事中 医学理论研究。在“中医气机升降学说”、“中医气血理论”、“脾虚对生物膜结构与功能影响研 究”等方面，独树一帜，颇有创见，发表了在国内外很有影响的学术论文６０余篇。 李氏专著《实用中医基础学》，反映了中医学理论研究的现状和发展趋势，被誉为国内外集 中医学理论之大成的权威性著作，１９９４年由台湾志远书局再版，荣获国家教委科技进步三等 奖。专著《伤寒论方药析义》、《中医生理学》、《中医辨证学》、《中医科研方法学》等，并任全国高 等中医院校函授统编教材《中医基础理论》主编、全国高等中医院校规划教材《中医基础理论》 副主编、《医部全录续编》主编、《伤寒论古今研究》副主编等，共出版著作１５部。 在传统中医理论研究的基础上，应用现代科学技术知识和方法，从生物膜、微循环、酶学、 免疫学和神经内分泌等方面，进行系统的动物实验和临床研究。例如，脾虚证对生物膜结构和 功能影响的研究为脾虚证的病理机制和补益脾胃法治疗多系统疾病提供了膜分子生物学依 据，获辽宁省科技进步二等奖。其中，脾虚证证治规律研究、脾虚与生物膜关系研究、补益脾胃 法防治老年痴呆症及肿瘤放化疗增效减毒作用研究等省级重点科研课题８项，获辽宁省科技 进步奖３项。并且，在探索脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证的病理变化特点及其内在规律实质 与应用研究方面均取得了可喜的成果。 李氏不仅理论功底深厚，而且娴于医术，经验丰富，无论同道及病家，均交口称誉，颇受尊 敬。精通中医内科，通晓西医，尤以治疗肝胆脾胃疾病见长。认为肝病为万病之贼，治肝宜于 疏肝理气之中，勿忘和血护阴。认为脾胃为气机升降之枢纽，凡消化、吸收、输布、排泄障碍均 可责之于脾胃，尽管其病变多种多样，但基本上是脾胃升降功能异常。调理脾胃取法于李东垣 之温补，叶天士之濡润，融温补升降于一炉，每多效验。 ３０余年勤耕耘，如今桃李满天下。李氏作为博士研究生导师、硕士研究生导师，授课《中 医基础理论》、《中医内科与老年病学》、《中医科研方法学》等１０余门，已培养博士研究生１３ 名、硕士研究生２５名。日本、台湾等地有学生慕名远道而来攻读博士、硕士学位；其他如美国、 新加坡等地也有他的弟子；国内高等院校和科研机构的学术骨干中有他的“门人”。这些研究 生参加由他主持和指导的国家自然科学基金课题、国家新药博士基金课题以及辽宁省科委、教 委的重点科研项目，增长了才干，培养了创新开拓能力。其中，有霍英东教育基金会青年教师 奖的得主；有全国优秀教师中国百名杰出青年中医的获奖者；有进而攻读博士后者；也有的被 充实进领导岗位。 李氏是全国中医基础理论学科的学术带头人，他亲自主持了四届全国性学术会议。团结 第五卷５４０ #### 全国同行，集中大家智慧，从各个专题深入研究中医药理论和实践对中医药事业的发展起到了 促进作用，并吸引了日本、美国、香港等国家和地区的专家学者到会，推动了中医药走向世界。 李氏曾应邀赴日本、意大利、澳门等地讲学，受到国外学者的赞誉。并应邀担任《世界传统 医学大系》的副总主编兼《世界传统医学基础理论》主编，主持了中日合作项目。为加强中医药 的交流和进步，他主持了大型《中、英、日中医学术语辞典》的编撰工作。因此，被载入《中国当 代自然科学学者大辞典》、美国世界名人传记协会《世界著名学术领导人辞典》、英国剑桥世界 名人传记中心《世界名人大辞典》等多种世界名人书籍中，声誉中外，名扬四海。 李氏在中医药事业中做出了卓越的业绩，１９９１年被授予国务院政府特殊津贴；１９９２年被 批准为辽宁省首批优秀专家；先后３次被评为沈阳市劳动模范；２次被评为辽宁省劳动模范。 学术精华 一、中医药理论的研究方法 整体医学是近代西方科学哲学从还原论向系统论回归的必然结果，是医学科学发展到一 个崭新阶段的标志，而中医学则远在数千年前就将整体观念作为建构中医学术的理论基础，整 体观念便成为中医学的基本特点。中医学将天人、形神、心神合为一体，建构了以五脏为中心 的机能活动的系统理论，直接以人的活体作为研究对象，动态地研究人体的生理、病理过程，从 人与自然、社会及体内各种机能活动的复杂关系去探索生命的本质和规律，从而形成了自己独 特的理论体系。但中医学由于历史的原因，其科学形态还处在朴素阶段，其概念原则与理论尚 缺乏严格科学意义上的分析、加工和整理，尚不能准确、精密地掌握理论的各个细节，因此，必 须正确地认识和对待中医学理论体系，必须在继承的基础上不断地发展中医学理论。对科学 技术来说，发展是永恒的主题。没有发展就会逐渐背离科学技术自身的特征和规律，在历史的 发展过程中逐渐失去其科学性，中医学也是如此。 科学的进步实际上是理论的进步。科学的发展总是以理论发展为先导的。因此，中医学 的发展必须以中医学理论的发展为前提。要把理论研究放在中医科学研究的首位，特别是重 视基础理论研究。科学理论具有继承性和预见性，是传统和创新的统一。在中医理论研究中， 继承前人的成果是为了预见未知，遵循传统是为了打破旧的传统而创造新的理论。 中医学理论研究包括文献研究、实验研究和临床研究三个方面。中医文献汇集着历代医 家的辛勤探索和研究成果，是从事中医科学研究的基本素材，也是发展中医学的阶梯。因此， 我们要重视文献研究，特别是专题文献研究，努力探骊索珠，继承前人的学术经验，并使之更加 系统化，为实验研究和临床研究奠定基础。实验研究是指实验观察和模型实验观察而言。实 验研究是证明和发展科学知识的有效手段，是产生新理论的基础和源泉。中医理论的实验研 究必须在坚持中医特色的同时利用现代科学技术和现代化手段，赋予中医学理论以现代科学 内涵，才能不断地发展中医学理论，在动物实验中应坚持整体性设计、动态观察、系统性分析的 原则，把宏观综合与微观分析密切地结合起来。时刻追踪现代先进科学技术，注意从基因工 第五卷５４１ #### 程、细胞工程、酶工程、受体学说、免疫网络学说等方面去探索可能的结合点，根据中医理论从 病因、病机、治则等多方面去研究和创造病证结合的动物模型，以促进中医理论实验研究的提 高和发展。临床研究包括自然观察研究和试验观察研究两个方面，就中医理论来说，后者较前 者更为重要。临床研究的任务在于：①继承当代名老中医的学术经验，把经验转化为理论，丰 富中医学理论；②发现和研究临床实践中所遇到和提出的现有理论难以回答甚至与之相悖的 现象和问题，并给予假定性的解释，不断地为实验研究提出新的课题；③验证实验研究所取得 的理论成果的真理性。实验研究的目的是为了创新，通过实验所获得的新的理论是否具有真 理性，在于它是否能指导临床实践。实践是任何理论的真理性，从而也是评价其进步性的惟一 的、最高的客观标准。因此，中医学理论研究必须坚持联系实际的原则，重视临床研究，即理论 的应用研究。 迄今，中医学理论研究虽已取得了可喜的成果，有了长足的进步，但这些成绩与时代的要 求还相去甚远。科学研究需要彻底依附于传统，但突破性的成功又在于与之决裂。面对现代 生命科学的飞速发展，必须改变和更新自己的传统观念和习惯，既植根于传统之中，又敢于打 破旧的传统而获得新知，加速发展中医学理论。 二、中医气机升降学说 气机升降学说是祖国医学基本理论之一。肇始于《内经》，经张仲景、刘河间、张洁古、李东 垣等历代医学家的发展，逐步形成了一套完整的理论，成为祖国医学宝库中的重要组成部分。 气机升降学说是建立在古代唯物主义精气学说基础之上的，它不仅从静态结构，而且从动 态变化上阐述了人体结构与功能、物质和能量之间的关系，从而指明了机体生理活动、病理变 化的基本形式，贯穿于中医病因学、病理学、方药学和治疗学之中，内容十分广泛。因此，认真 地研究和探讨气机升降学说，使之不断完善提高和系统化、条理化，对促进中医基本理论的发 展，促进中医现代化，创造具有我国民族特点的新医药学有着重要意义。 （一）构成物质世界的要素———气 中国古代唯物主义哲学认为，世界是运动着的物质的世界，“气”是构成宇宙的最根本的原 始物质。“太一出两仪，两仪出阴阳，阴阳变化，一上一下，合而成章。浑浑沌沌，离则复合，合 则复离，是谓天常”（《吕氏春秋·大乐》）。这里所谓“太一”就是混沌未分的气；“两仪”、“阴阳” 是已分的气；“天常”是指自然界的规律。宇宙间客观存在的万物都是气运动变化的结果，即宇 宙是含气的自然界。故云“天地，含气之自然也”（《论衡·谈天》），“万物之生，皆禀元气”（《论衡 ·言毒》），“天地合气，万物自生”（《论衡·自然》）。人类居住的地球也是处于大气之中，故云“地 为下乎……地为人之下，太虚（宇宙）之中者也……大气举之也”（《素问·五运行大论》）。由此 可见，气是构成物质世界的基本物质元素，是一种运动着的精细的物质实体，故曰“其细无内”， 它充塞于宇宙之间，故曰“其大无外”。从物质现象到精神现象，一切事物都是物质的气运动 变化的结果。所以说“本乎天者，天之气也；本乎地者，地之气也。天地之气合，六节分而万物 生化矣”（《素问·至真要大论》），“气合而有形，因变以正名”（《素问·六节脏象论》）。气的运动 的基本形式就是升降出入，故云：“气之升降，天地之更用也。……升已而降，降者谓天；降已而 第五卷５４２ #### 升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣。” （《素问·六微旨大论》）这种气的升降运动推动着事物的变化和发展。 （二）气机升降与脏腑的关系 人体脏腑的生理功能，无非是升其清阳，降其浊阴，摄其所需，排其所弃。人体脏腑经络， 气血津液，营卫阴阳，均赖气机升降出入而相互联系，维持正常的生理功能，与它周围环境不断 地进行新陈代谢。升降运动是脏腑的特性，是物质运动的规律。而每一种物质运动的形式，又 为其自身所具有的特殊本质所规定，因此，五脏六腑的功能活动及其物质和能量代谢的升降趋 势亦不尽相同。 １?脏腑气机升降的一般规律：人体的生命活动，内而消化循环，外而视听言行，无一不是 脏腑升降运动的表现。“出入”是升降运动的外在表现，可与升降运动联系在一起。一般说来， 五脏贮藏精气，宜升；六腑传导化物，宜降。就五脏而言，心肺在上，在上者宜降；肝肾在下，在 下者宜升；脾胃居中，通连上下，为升降的枢纽。六腑，“所以化水谷而行津液者也”（《灵枢·本 脏》），虽然传化物而不藏，以通为用，宜降，但在饮食物的消化、吸收和排泄过程中，也有吸收水 谷精微、津液的作用，如胆之疏泄胆汁，胃之腐熟水谷，小肠之泌别清浊，大肠之主津液等等。 可见，六腑的气机运动是降中寓升。不仅脏与脏，腑与腑，脏与腑之间处于升降的统一体中，而 且每一脏腑本身也是升与降的统一，即升降中复有升降。总之，脏腑的气机升降运动，在生理 状态下，是有一定规律的，一般可体现出升已而降，降已而升，升中有降，降中有升的特点。 ２?脏腑气机升降的具体形式：脏腑的气机升降，除一般规律外，还有其本身的活动规律。 心位于胸中，主血脉，藏神。心血上荣头面，供养神明，则神志清晰，思维敏捷，精神充沛， 面部红润。心血又必须下行以营运周身，此为心血之升降。心主神明，为一切精神意识、思维 活动的总司，五脏六腑之大主，统御全身各脏腑组织，使之相对平衡、协调，以维持人体正常的 生命活动。“主明则下安，……主不明则十二官危”（《素问·灵兰秘典论》），此又是心主神明的 升降。心在上，其升降特性主要为降，而降中又有升降。 肺居膈上，其位最高，为五脏六腑之华盖。肺主宣发，能吸清呼浊，贯注心脉，使气血津液 敷布全身，内而脏腑经络，外而肌肉皮毛，无处不到。肺气宣发通畅，则主一身之气而呼吸调 匀，助心行血而朝百脉，通过汗液、呼吸调节水液代谢；宣发卫气，输精于皮毛，发挥屏障作用， 此为肺之升。肺气以清肃下降为顺，肺气下降则呼吸出入有序，水液运行全身，水道通调，下输 膀胱，为肺之降。肺之宣发和肃降是对立的统一，没有宣发就无所谓肃降，没有肃降也无所谓 宣发。只有有宣（升）有肃（降），才能气道通畅，呼吸均匀，保持人体内外气体的交换，才能使气 血津液敷布全身，以濡养各脏腑组织，使无用的水液下输膀胱，排出体外，而无水湿痰浊遗留之 患。可见肺的气机特性主要为降，升居其次。 肝位于右胁下而稍偏左。肝主升发，以条达为性，体阴而用阳。肝主疏泄，调畅气机，使气 血运行无阻。肝贮藏血液，调节血量，疏泄于心脉，升发而上，又运行于全身，则“目受血而能 视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”（《素问·五脏生成篇》），“肝之余气溢入于胆， 聚而成精”（《东医宝鉴》）。胆汁来源于肝，肝分泌胆汁，下泄于胆、小肠；且能疏泄精关，调节精 血，与生殖机能有关；又能疏利三焦通调水道，使三焦气治，则脉络通而水道利，参与水液代谢， 降泄而下。 第五卷５４３ #### 肾主藏精，脑为髓海，精能生髓。“上至脑，下至尾骶，皆精髓升降之道路”（《医学入门》）。 肾主骨生髓通于脑，精髓上充以养脑。“骨髓坚固，气血皆从”（《素问·平人气象论》），“气不耗， 归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化精血”（《张氏医通》），故曰“血液之源在于肾”。精可化 为血，精足则血旺，精血充足，可滋五脏之阴，可发五脏之阳，此为肾精之升；肾精为生长发育之 源，“肾气盛，天癸至，精气溢泻”，“太冲脉盛，月事以时下”为肾精之降。肾主水液，升清降浊而 调节水液代谢。将清者———津液，上归于肺而布散全身，以供脏腑组织利用。使浊者———代谢 产物，下输于膀胱，排出体外，这是肾主水液之升降。 脾主运化。水谷精微，赖脾气升清作用，化生气血，以营养周身。故曰“饮食入胃而精气先 输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为转化 糟粕转味而出，乃浊阴为地者也”，“脾主五脏之气，肾主五脏之精，皆上奉于天，二者主生化，以 奉升浮，是知春生夏长，皆从胃中出也”（《脾胃论》），“其清者倏焉而化为气，依脾气上升于肺， 其至清而精者，由肺而灌溉乎四体，而为汗液津唾，助血脉益气力而生生不息之运用”（《医学正 传》）。所以，“升降之机者，在乎脾土之健运”（《医门棒喝》）。脾的气机主升，但脾在运化水谷 精微的同时，还把人体需要的水液运送到全身各组织中去，以发挥滋养濡润的作用。另一方 面，又将代谢的水液，下达于肾和膀胱，最后排出体外，此为脾的升中之降。 ３?脏腑气机升降之间的关系：人体是一个完整的统一体。各脏腑组织不仅各自进行升降 运动以完成各自的新陈代谢，而各脏腑之间的升降运动又是相互为用，相互制约和相互化生 的。 人身心肺在上，行营卫而光泽于外；肝肾在下，养筋骨而强壮于内；又须脾胃在中，传化精 微以灌四旁。脾胃为后天之本，气血生化之源，为脏腑气机升降的轴心。人体脏腑组织及各脏 腑组织之间的气机升降，共处于升降出入的对立统一体中，共同完成整个机体的新陈代谢，保 证生命活动的物质基础———气的不断自我更新，即不断地从外界摄取食物，并将这种物质通过 气化作用，升清降浊，摄其精微而充养自身。同时又将代谢产物排出体外，以维持机体物质代 谢和能量转换的动态平衡。故曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水 道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫 精于脉。脉气流经，经气归于肺。肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留 于四脏，气归于权衡”（《素问·经脉别论》）。脏腑气机升降运动的这种动态平衡是维持正常生 命活动的关键。 ４?肾为脏腑气机升降之本：在新陈代谢过程中，肝之升发，肺之肃降，心火下降，肾水上 升，脾气上升，胃气下降……等等脏腑的气机升降运动，以肺脾肾最为重要，而肾尤为重要，是 气机升降之本。肾为先天之本，五脏之阳非此不能发，五脏之阴非此不能滋。只有肾阳的蒸 燠，脾土才能斡旋而有运行腐熟之能，也只有肾气之摄纳，肺气方能下降，通调水道，下输膀胱， 大肠也因此传化糟粕。所以说脏腑的升降运动，“惟肾为根”（《医贯·内经十二官论》）。肺主治 节，肺“气调则营、卫、脏、腑无所不治”（《类经》）。可见，脏腑升降运动皆受其调节。脾胃为后 天之本，气血生化之源，只有通过脾的运化和转输作用，其余各脏器才能得到济养而维持其正 常的生理功能。故曰“脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴。土位于中而火上水下，左木右 金，左主乎升，右主乎降，五行之升降，以气不以质也。而升降之权，又在中气，升则赖脾之左 旋，降则赖胃之右转也。故中气旺则脾升而胃降，四象得以轮旋。中气败则脾郁而胃逆，四象 第五卷５４４ #### 失其运行矣”（《医学求是》）。 （三）气机升降与经络的关系 经络是人体气血运行的通道，内联五脏六腑，外络肢节官窍，使机体成为一个完整的有机 体，保持着物质能量代谢的平衡和生理功能的协调一致。十二经脉的体表循行完全符合升已 而降，降已而升的规律，体现了上焦内脏主降，下焦内脏主升的特点。身体内部的经络多为升 降交错，升中有降，降中有升，所以说经络系统是人体气机升降的重要渠道。十二经脉的循行 规律，表明了脏腑的升降规律。 凡脏气上升的，它所相表里的腑气就是下降的。如足三阴经起于足趾端，经下肢内侧上 行，止于胸腹部，分别交于手三阴经，即：足之三阴经从足入腹，反映了肝肾在下，下者宜升，脾 气主升的特点。而与所相表里的足三阳经则起于头面，沿躯干下行，经下肢外侧，止于足趾端， 分别交于足三阴经，即：足三阳从头走足，反映了胃主降浊，胆宜通降，膀胱气化的特点。 凡脏气是下降的，它所相表里的腑气就是上升的。如手三阴经起于胸部，循上肢内侧下 行，止于手指端，分别同手三阳经相接，即：手之三阴，从胸走手。其升降则与心肺在上，在上者 宜降的特点基本一致。而与之相表里的手三阳经起于手指端，沿上肢外侧上行，止于头面部， 分别与足三阳经交接，即：手之三阳，从手走头。其中反映了大肠主津，小肠主液，降中寓升的 特点。反之，凡腑气是上升的，它所相表里的脏气就是下降的，如手三阳经从手走头（升），而手 三阴经则从胸走手（降）。凡腑气是下降的，它所相表里的脏气就是上升的，如足三阳经之从头 走足（降），而足三阴经则从足走腹（升）。另一方面，凡手经所属脏腑之气是上升的，它同名的 足经所属脏腑之气就是下降的，如手三阳经从手走头（升），而足三阳经则从头走足（降）。凡手 经所属脏腑之气是下降的，它同名的足经所属脏腑之气就是上升的，如手三阴经从胸走手 （降），而足三阴经则从足走腹（升）。反之，凡足经所属脏腑之气是下降的，它同名的手经所属 脏腑之气就是上升的，如足三阳经从头走足（降），而手三阳经则从手走头（升）。凡足经所属脏 腑之气是上升的，它同名手经所属脏腑之气就是下降的，如足三阴经从足走腹（升），而手三阴 经则从胸走手（降）。总之，十二经脉循行规律与脏腑气机升降规律基本是一致的。 三、脾虚证对生物膜结构与功能影响的研究 本项研究从分子生物学水平，揭示脾虚时出现多系统损伤的病态膜学基础，探讨脾虚动物 模型的生物膜结构与功能变化的规律，为脾的本质提供现代科学依据。 （一）脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证动物模型的制备 １?造模因素和方法：根据中医病因发病学原理，采用包含饮食不节、劳力过度和药物苦寒 伤阳、辛热伤阴等复合因素塑造脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证动物模型。 ２?模型的诊断标准：根据①中西医结合研究会虚证与老年病专业委员会制定的“中医虚 证辨证参考标准”（１９８６年修订）；②中华人民共和国卫生部药政司制定的“中药治疗脾虚证的 临床指导原则”；③大白鼠的生物学特性，制定出类脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证动物模型的 诊断标准。 第五卷５４５ #### ３?动物模型的建立：按积分法计算脾虚各证模型的症状和体征的积分值，并引入动物模 型的体重、体温和运动前后血乳酸值等定量指标作为评估模型建立和辅助条件。体温、体重和 血乳酸值的变化，实验组与对照组，以及实验组组间均有非常显著性差异（Ｐ＜０?０１），由此可以 确定脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证动物模型的建立。 （二）观察指标 １?脂质过氧化物和抗氧化酶：①脂质过氧化物（ＬＰＯ）的测定：共轭双烯（ＣＤ）据ＰｒｙｏｒＷＡ ａｎｄＣａｓｔｌｅｌ法，丙二醛（ＭＤＡ）用Ｏｈｋａｗａ法。②抗氧化酶的测定：铜锌超氧化物歧化酶（ＣｕＺｎ－ ＳＯＤ）用Ｍａｒｋｌｕｎｄ法，硒谷胱甘肽过氧化物酶（Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ）用Ｈａｆｅｍａｎ法，过氧化氢酶（ＣＡＴ） 用Ｊｏｈａｎｓｏｏｎ法。 ２?线粒体超微结构的观察：取心肌、骨骼肌（比目鱼肌）、肝和小肠上段制成标本，用ＨＥＭ －１２００Ｘ电镜观察线粒体的变化。其中，心肌和骨骼肌则应用Ｕｎｖｅｒｆｅｒｔｈ计量法进行观察。 （三）实验结果 １?脾虚证与脂质过氧化损伤 本研究发现脾虚证实验动物模型血清脂质过氧化产物ＣＤ 和ＭＤＡ含量均明显升高，而机体抗氧化防御系统中的抗氧化酶类ＣｕＺｎ－ＳＯＤ、Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ 和ＣＡＴ活性均明显降低，反映机体抗氧化能力的重要参数Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ／ＬＰＯ（ＭＤＡ）比值亦明 显下降，说明在脾虚病理状态下，膜系统受到了过氧化损伤，机体对脂质过氧化应激反应能力 降低，抗氧化能力显著下降。线粒体是三羧酸循环和氧化磷酸化的主要场所，是生物体内从食 物获取能量的主要装置，有细胞动力站之称。脂质过氧作用易于损伤线粒体，出现结构和功能 的异常，脾虚证实验动物心肌、骨骼肌、肝和小肠的线粒体数目减少，肿胀，嵴减少甚或消失，膜 破损，基质变性或溢出，导致三羧酸循环、电子传递链和氧化磷酸化不能正确进行，影响了机体 的物质代谢和能量代谢。脾虚证动物模型血清脂质过氧化物含量升高，抗氧化酶活性降低，机 体抗氧化能力下降和线粒体超微结构的改变，从宏观与微观，从结构与功能改变的高度一致 性，证实了脾虚证与生物膜结构和功能的损伤密切相关，中医学“脾为气血生化之源，后天之 本”的理论似与生物膜结构和功能的正常有密切关系。 ２?脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证与脂质过氧化损伤 中医学认为，脾虚证有气虚、阳虚 和阴虚之分，三者在病机上既有联系又有区别，其临床表现和治疗方法也不尽一致。本研究结 果表明，脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证动物模型的ＬＰＯ、抗氧化酶和机体抗氧化能力参数等 指标，组间均有明显差别，其线粒体超微结构和变化也有所不同。其中，ＭＤＡ、Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ和 Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ／ＭＤＡ比值，组间差异非常显著。ＣＤ、ＣｕＺｎ－ＳＯＤ和ＣＡＴ三项指标，除脾气虚组 与脾阳虚组ＣＤ和ＣｕＺｎ－ＳＯＤ组间差异不显著外，余者均有显著或非常显著差异。对脾气虚 证、脾阳虚证和脾阴虚证动物模型的ＬＰＯ、抗氧化酶等进行了多元判别分析，对判别函数的有 效检验均Ｐ＜０?０１。上述结果不仅提示脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证具有不同的病理变化， 而且也证明了各证候的独立存在具有生物膜不同改变的物质基础。 中医学认为，气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之极，故脾阳虚证较脾气虚证为重。阳以阴为 基，阴以阳为统，然阳为生之本，故“阴阳并需，而养阳在滋阴之上”（《医宗必读》），可见脾阳虚 证似较脾阴虚证为甚。本研究发现实验动物模型ＭＤＡ升高和Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ下降的程度，依 第五卷５４６ #### 次为脾阳虚证、脾阴虚证、脾气虚证，而Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ／ＭＤＡ比值，则依次为脾气虚证、脾阴虚 证、脾阳虚证。据此可知，脂质过氧化损伤的程度，以脾阳虚证为重，脾阴虚证居次，脾气虚证 为轻。而机体潜在的抗氧化能力，则以脾气虚证为强，脾阴虚证居次，脾阳虚证为弱。至于ＣＤ 升高虽脾气虚证甚于脾阳虚证，但组间无显著性差异。ＣｕＺｎ－ＳＯＤ和ＣＡＴ下降则脾阳虚证甚 于脾气虚证（ＣｕＺｎ－ＳＯＤ Ｐ＜０?０５），提示脾阳虚证较脾气虚证为重。ＣＤ升高则脾阳虚证甚 于脾阴虚证，而ＣｕＺｎ－ＳＯＤ和ＣＡＴ下降则脾阴虚证甚于脾阳虚证（ＣＡＴＰ＞０?０５）。就ＣＤ、 ＣｕＺｎ－ＳＯＤ和ＣＡＴ变化难以判定脾阳虚证与脾阴虚证之孰轻孰重，尚需进一步研究。但我们 综合分析各项指标，特别是ＭＤＡ、Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ和Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ／ＭＤＡ，与脾气虚证、脾阳虚证 和脾阴虚证动物模型之间的关系，表明其病势由重而轻的次序是脾阳虚证、脾阴虚证、脾气虚 证，提示脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证动物的膜系统损伤及其程度是不同的。 ３?健脾益气药、温补脾阳药和滋阴健脾药的抗氧化作用：本研究发现脾气虚证、脾阳虚证 和脾阴虚证的反证组的ＣＤ和ＭＤＡ含量均显著下降，与相应的实验组有非常显著差异（Ｐ＜ ０?０１）。其Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ、ＣｕＺｎ－ＳＯＤ和ＣＡＴ活性明显增强，除脾气虚反证组与相应实验组的 Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ和ＣＡＴ差别不显著（Ｐ＞０?０５）外，皆差别非常显著（Ｐ＜０?０１）。并且反证组的 ＬＰＯ、抗氧化酶和线粒体超微结构，几乎达到了正常对照组的水平。表明健脾益气药、温补脾 阳药和滋阴健脾药，对清除自由基，增强抗氧化酶活性和提高机体抗氧化能力具有显著作用。 Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ／ＭＤＡ比值，脾阴虚反证组最高，脾阳虚反证组次之，且明显等于对照组，而脾气 虚证亦接近对照组水平。说明提高机体抗氧化能力，以滋阴健脾药为最高，温补脾阳药居中， 健脾益气药为逊，其作用机制有待进一步研究。 本研究发现脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证动物模型血清ＬＰＯ升高，抗氧化酶活性下降， 机体抗氧化能力显著降低，心肌、骨骼肌、肝和小肠线粒体超微结构异常，且有轻重之别，说明 脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证与生物膜的损伤及其损伤程度有密切关系，为脾的生理病理和 脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证的本质，提供了分子生物学基础。健脾益气药、温补脾阳药和 滋阴健脾药具有提高机体抗氧化能力的作用，以滋阴健脾药最为显著，对探讨自由基医学与证 的关系和疾病的治疗，以及衰老学说等方面研究，均具有重要的学术意义和实用价值。 四、补益脾胃法对延缓脑老化及防治老年性痴呆的研究 （一）补益脾胃法延缓脑老化的实验研究 人口老龄化在当前已成为世界性问题。据我国第四次人口统计预测，到本世纪末全国老 年人口将达到１?３亿，届时，我国将进入老龄结构社会，每１０人中就有１名老人。为此，探索 衰老机理、研究延缓衰老药物以及常见老年病的治疗，已成为重要的科研课题。 中医学在衰老和抗衰老方面有独特的理论和丰富的临床实践经验。中医的衰老理论主要 有“脏腑虚衰说”、“阴阳失调说”、“气血失衡说”，抗衰老的原则为“协调阴阳”、“补肾益精”、“补 益脾胃”等。在对衰老理论的研究中，我们发现，脑是衰老过程中最突出的器官，是人和动物老 年性功能障碍的主要病灶之一。机体随年龄的增长，脑组织的形态、代谢和功能等方面都出现 一系列退行性变化；脑功能降低是老化的重要表现，脑可能是导致衰老的“起动器”。因此，抗 第五卷５４７ #### 衰老应将延缓脑老化作为重要课题进行研究。 延缓脑老化多从脾肾两脏着手。脑老化固然与肾中精气虚衰有密切关系，但脾胃虚衰亦 占有相当重要的位置。《素问·营卫生会篇》中记载“老人昼不精，夜不暝”是由于“营气衰少，卫 气内伐”，而营卫之气为脾胃运化的水谷精气所化生。宋代养生家陈直说：“脾胃者，五脏之宗 也，四脏之气，皆禀于脾，故四时皆以胃气为本”（《寿亲养老书》）。现代著名老中医岳美中教授 谓：“人之始生，先成于精，肾精旺而后有脾胃，即所谓先天生后天；人之衰老，肾精先枯，累及诸 脏，此时全仗脾胃运化，吸收精微，使五脏滋荣，元气得健，才能却病延年，即所谓后天养先天。” 这些论述为补益脾胃法延缓脑衰老的确立，奠定了理论基础。 实验研究根据现代医学衰老的自由基学说，从膜分子生物学水平，探讨了补益脾胃法延缓 脑老化的作用及其机制。 实验用健康昆明种小白鼠，１６月龄，雌雄各半，共５０只。分为对照组、维生素Ｅ组、温运 脾阳组、滋补脾阴组、健脾益气组，每组各１０只。 温运脾阳方由干姜、党参、白术等组成；滋补脾阴方由人参、白芍、山药等组成；健脾益气方 由黄芪、白术、大枣等组成。以上药物服药剂量均为成人剂量的１８倍。 实验从小鼠１６月龄开始，给药途径为灌胃，每只小鼠灌胃量为０?１５ｍｌ／１０ｇ体重。空白对 照组每天投与０?９％盐水，阴性对照组（维生素Ｅ组）同时投与制备好的维生素Ｅ乳剂，实验组 每天分别投与温运脾阳方、滋补脾阴方、健脾益气方水煎剂。各组每周灌胃６天，停１天，连续 ３个月后处死取材。 观察指标有脑组织脂质过氧化物及其相关抗氧化酶、细胞膜脂质构成等。结果表明： １?对老龄小鼠脑组织脂质过氧化物的影响：①补益脾胃方药、维生素Ｅ均能不同程度地 降低共轭双烯（ＣＤ），而补益脾胃方药的作用优于维生素Ｅ，三组补益脾胃方药作用效果的差别 不显著。②补益脾胃方药、维生素Ｅ均能显著降低丙二醛（ＭＤＡ），但补益脾胃方药、维生素Ｅ 之间作用效果的差别不显著。③补益脾胃方药、维生素Ｅ均能显著降低脂褐素（ＬＳＦＰ），三组 补益脾胃方药、维生素Ｅ之间作用效果差别不显著。 ２?对脑组织抗氧化酶活性的影响：①对硒谷胱甘肽过氧化物酶（Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ）活性结果 分析：补益脾胃方药的作用优于维生素Ｅ，三组补益脾胃方药之间作用无显著差异。②补益脾 胃方药均能显著提高老龄小鼠脑组织铜锌超氧物歧化酶（ＣｕＺｎ－ＳＯＤ）的活性，且温运脾阳方 药、健脾益气方药作用优于维生素Ｅ，维生素Ｅ对提高ＣｕＺｎ－ＳＯＤ活性作用不显著，滋补脾阴 方药与维生素Ｅ之间作用无显著差异。③补益脾胃方药、维生素Ｅ对提高老龄小鼠脑组织过 氧化氢酶（ＣＡＴ）活性作用不显著。 ３?对脑细胞膜脂质构成的影响：①补益脾胃方药及维生素Ｅ均能显著降低大脑细胞磷脂 中神经磷脂（ＳＭ）含量，其组间作用无显著差异。②补益脾胃方药及维生素Ｅ均不能增高小 鼠大脑细胞膜磷脂中磷脂酰胆碱（ＰＣ）及磷脂酰乙醇胺（ＰＥ）的含量。③补益脾胃方药及维生 素Ｅ均能显著降低细胞膜老化指数（ＳＭ／ＰＣ）值，且组间作用无显著差异。④补益脾胃方药及 维生素Ｅ均不能增高小鼠大脑细胞膜中磷脂（ＰＬ）的含量。⑤温运脾阳方药、滋补脾阴方药均 能显著降低脑细胞膜中胆固醇（ＣＨ）的含量，但组间无显著差异。而健脾益气方药、维生素Ｅ 对降低细胞膜中胆固醇含量作用不显著。⑥温运脾阳方药、滋补脾阴方药均能显著降低细胞 膜老化指数（ＣＨ／ＰＬ）值，但组间作用无显著差异，而健脾益气方药及维生素Ｅ作用不显著。 第五卷５４８ #### 本研究从中医学整体观念出发，以“脏腑虚衰说”为理论依据，采用“温运脾阳”、“滋补脾 阴”、“健脾益气”法，旨在从膜分子生物学水平，探讨补益脾胃方药延缓脑老化的作用机制。结 果表明，补益脾胃法是防止脑老化，延缓衰老的重要原则。其作用机制可能是：第一，调节脑组 织的过氧化损伤与抗氧化系统之间的平衡协调，提高其抗氧化能力，作为抗氧化剂控制大脑的 衰老，从而达到推迟机体衰老的进程。第二，通过对脑细胞膜脂质组成改变的影响而调节脑细 胞的膜结构及功能，以满足细胞膜修复的需要，作为膜修饰剂达到延缓细胞衰老的目的。 （二）滋补脾胃法治疗老年性痴呆作用机理的实验研究 中医学认为痴呆多因先天禀赋不足，或老年精气亏虚或情志失调、外伤、中毒等致脑的智 能活动障碍，以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病。其轻者可见神志淡漠、寡言少语、 迟钝、笨拙、愚昧、愣傻、健忘等证。重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃自语，或言 辞颠倒，举动不经，或忽笑忽哭，可不欲食，数日不知饥饿等。本病早在先秦时期即有记载，《左 传》中谓之“白痴”，后世医家根据其症状特点称之为“呆病”。所谓“呆”，癫也，痴也，不慧也，不 明事理之谓也。《灵枢·海论》云：“髓海不足，脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《华佗 神医秘传·治痴呆神方》云：“此病患者，常抑郁不舒，有由愤怒而成者，有由羞恚而成者。”汉·华 佗始称本病为“痴呆”，其后有“呆痴”、“文痴”、“武痴”等称谓。明·李时珍指出“脑为元神之 府”，为本病的病位奠定了基础。 学习及记忆是大脑的最高级机能之一，是智能的重要组成部分。老年性痴呆（ＡＤ）为大脑 皮质的退行性改变，主要表现为学习记忆障碍，其病因病理学研究结果与脾虚证有密切关系。 脾虚失运为本病发生的重要原因，因此滋补脾胃法是治疗本病的重要手段。 １?实验方法：实验研究选用２２月龄纯系ＳＤ大白鼠７０只（由中国医科大学实验动物中心 提供），雌雄各半，随机分成七组，健康对照组—Ａ组、空白对照组—Ｂ组（包括空白疾病组Ｂ１ 和空白病证结合组Ｂ２）、西药对照组—Ｃ组（包括西药疾病组Ｃ１和西药病证结合组Ｃ２）、中药 实验组—Ｄ组（包括中药疾病组Ｄ１和中药病证结合组Ｄ２），每组各１０只。首先用复合因素建 立脾虚证候模型，在此基础上用氯化铝（ＡｌＣｌ ３ ）建立痴呆疾病（ＡＤ）模型，最终塑造出脾虚痴呆 的病证结合模型。 关于动物痴呆的诊断标准，目前公认的方法是智能测定，有避暗、穿梭、迷宫、跳台等方法。 本实验采用避暗和穿梭实验测定大白鼠学习记忆能力的变化。普遍认为长期胃饲ＡｌＣｌ ３ 造成 的痴呆模型为ＡＤ病模型。 从实验的第１６天至第１０６天，西药组投以９ｍｇ／ｍｌ的乙酰胺吡咯烷酮（脑复康）蒸馏水溶 液２ｍｌ／日／只胃饲。中药组予滋补脾胃方药（人参、白芍、山药等），制成１００％浓度药液，２ｍｌ／ 日／只胃饲。健康及空白对照组同时予同剂量的生理盐水。 ２?观察指标：①学习记忆能力；②脑组织磷脂的构成；③脑组织脂质过氧物及抗氧化酶活 性；④血中乙酰胆碱酯酶（ＡｃｈＥ）的活性和大脑细胞膜胆碱能Ｍ－受体的结合容量；⑤海马的 超微结构。 ３?实验结果 （１）对智能的影响：①避暗实验结果，各痴呆病组智能均出现障碍，中西药能明显改善其学 习记忆能力。②穿梭实验结果，空白对照组，包括疾病组和病证结合组有明显的学习记忆障 第五卷５４９ #### 碍，而中药组的痴呆症状基本恢复正常，且中药组优于西药组。 （２）对脑组织磷脂的影响：①痴呆大白鼠大脑组织磷脂（ＳＭ）中神经磷脂的含量显著增多， 中西药均能显著降低神经磷脂的含量，甚至比健康对照组更低。②脾虚痴呆大白鼠大脑组织 磷脂中磷脂酰胆碱（ＰＣ）含量显著降低，中西药均能显著使其含量回升，恢复至正常。③脾虚 痴呆大白鼠大脑组织磷脂中磷脂酰丝氨酸（ＰＳ）含量降低，中西药均不能恢复其含量。④磷脂 酰肌醇和磷脂乙醇胺各组间均无显著性差异（Ｐ＞０?０５），说明痴呆及脾虚证大白鼠大脑组织磷 脂中磷脂酰肌醇（ＰＩ）和磷脂酰乙醇胺（ＰＥ）的含量均无变化，且中西药对其含量均无影响。⑤ 脾虚证使大白鼠脑组织老化指数（ＳＭ／ＰＣ）明显升高，中西药能使其老化指数恢复正常。 （３）对脑组织脂质过氧化物的影响：①共轭双烯（ＣＤ）结果分析：脾虚证和痴呆病均能使脂 质过氧化一级反应产物增多，且脾虚痴呆比单纯痴呆更增多。中西药均能明显降低脂质过氧 化的一级反应产物，中药的作用效果明显优于西药（包括脾虚痴呆和单纯痴呆）。西药虽然对 痴呆病脂质过氧化一级产物有降低作用，但不能消除脾虚证所产生的影响，而中药对痴呆病和 脾虚证所造成的脂质过氧化一级产物的增多都有降低作用。②丙二醛（ＭＤＡ）结果分析：脾虚 证和痴呆病均使脂质过氧化二级反应产物增多，中西药均能显著降低脂质过氧化的二级反应 产物，中药的作用效果明显优于西药（包括脾虚痴呆和单纯痴呆）。虽然脾虚痴呆组与单纯痴 呆组无显著性差异，但从数据看，脾虚痴呆组值高于单纯痴呆组。 （４）对脑组织抗氧化酶活性的影响：①脾虚证和痴呆病均使谷胱甘肽过氧化物酶（ＧＳＨ－ Ｐｘ）活性降低，单纯痴呆比脾虚痴呆更重。中西药均能显著提高谷胱甘肽过氧化物酶的活性， 且中西药均能消除脾虚证所造成的影响，中药的作用效果明显优于西药（包括脾虚痴呆和单纯 痴呆）。②脾虚痴呆动物过氧化氢酶（ＣＡＴ）活性降低，而单纯痴呆则无变化。中药极显著地提 高过氧化氢酶的活性，甚至超过了健康对照组，西药无明显效果。 （５）对血中胆碱酯酶（ＡｃｈＥ）活性的影响：脾虚痴呆动物胆碱酯酶活性增高，单纯痴呆动物 其活性虽未见明显变化，但脾虚痴呆与单纯痴呆无明显差异。中西药均能降低其活性，使其恢 复正常水平，中西药无明显差别。 （６）对大脑细胞膜胆碱能Ｍ－受体功能的影响：痴呆病Ｍ－受体结合容量下降，中西药均 使其恢复正常，且中西药无明显差异。 （７）对海马超微结构的影响：①空白对照组：细胞核色淡，在胞质中出现电子密度低，内无 结构的大面积变性坏死区，许多电子密度高且不均匀的脂褐素、空泡样变、胞质结构减少，有髓 神经纤维内结构减少，将近坏死。②西药对照组：细胞核膜轻度肿胀，有髓神经纤维轻度肿胀， 偶见断裂、打结现象，胞质中有少量脂褐素颗粒及空泡、多核糖体增多。③中药实验组：细胞核 规则，核膜清晰，胞质中偶见空泡、多聚核糖体增多，有髓神经纤维结构正常，轴突内有丰富的 微丝。 ４?机理探讨：滋补脾胃方药能有效地预防和治疗老年性痴呆病，提高大白鼠长期及短期 的学习记忆能力，其疗效优于目前公认治疗ＡＤ病的西药脑复康。其作用机理如下： （１）通过改善脑组织的磷脂构成，降低ＰＳ含量，增加ＰＣ含量，降低老化指数（ＳＭ／ＰＣ），从 而保证了脑细胞膜的正常结构和功能。 （２）通过调节体内脂质过氧化反应，降低脂质过氧化的一级反应产物ＣＤ及二级反应产物 ＭＤＡ，提高机体抗氧化酶ＧＳＨ－Ｐｘ及ＣＡＴ的活性，从而降低了脑细胞的过氧化损伤。 第五卷５５０ #### （３）通过降低ＡｃｈＥ的活性，提高Ｍ－受体的结合容量，从而使胆碱能神经系统发挥其正常 的功能。 （４）通过修复海马神经细胞的损伤，减少变性坏死、空泡变性及脂褐素形成等病理改变，改 善了脑细胞的结构。 本实验证明，脾虚证与ＡＤ病有密切关系，脾虚失运、气血化源不足是ＡＤ病发病的重要原 因，滋补脾胃方药能有效地延缓衰老进程，提高大白鼠的学习记忆能力，协调各系统的平衡，是 治疗ＡＤ病的重要手段。再次印证了“脾主思”的理论，脾虚证与痴呆病的关系及脾胃学说在 脏象学说中的重要地位，充实了脾虚证实质的研究，为滋补脾胃法治疗ＡＤ病及延缓衰老提供 可靠的依据。 五、补益脾胃法对肿瘤放化疗增效减毒作用的实验研究 据ＷＨＯ预测，下世纪恶性肿瘤仍然是危害人类健康与生命的最大杀手。迄今为止，治疗 恶性肿瘤的手段主要有手术疗法、放射疗法、化学疗法和新近发展起来的介入疗法、生物制剂 疗法等。其中，放射疗法、化学疗法确有疗效，但其对机体的毒副作用也为人们共知。因此，充 分发挥中医药优势，在放射疗法、化学疗法治疗中辅以中药，提高肿瘤组织对射线、化学药物敏 感性，最大限度地发挥其抗癌作用，减轻其对机体的损伤，增强免疫力，显示中医药在对肿瘤放 射疗法、化学疗法的增效减毒方面的独特优势，日益为国内外医药界所瞩目。 中医学认为，肿瘤的发展过程是体内邪正斗争消长的过程。正气亏虚、客邪留滞是肿瘤发 生的根本原因。《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”《外证医案》则更明确提 出“正气虚则成岩”（岩即癌）。肿瘤形成之后，进一步耗气伤血，从而使已匮乏的正气更加亏 虚，邪气日盛，正不胜邪，导致机体衰弱，肿瘤不断发展。可见，肿瘤的发生和发展与机体正气 的强弱关系密切。扶助正气，培本固元是预防和治疗肿瘤的根本大法。 “脾为后天之本”、“气血生化之源”，元气与脾胃关系尤为密切，脾气健运，则元气充足，正 气强盛，“脾胃之气既伤，而元气不充，则诸病之所由生也”。历代医家十分注重脾胃，《金匮要 略》明确指出“四季脾旺不受邪”，在一定程度上，脾对人体的健康起着决定作用，特别是对恶性 肿瘤给予放射疗法、化学疗法所产生的毒副作用，如消化吸收障碍、骨髓抑制、机体衰弱等，脾 虚是其最基本的病理改变。而补益脾胃法可从根本上调整机体的功能状态，调动其内在的抗 病能力，又直接针对肿瘤放、化疗中脾虚的基本病理改变，双效图功，以达到增效减毒的目的。 （一）健脾扶正法对脾虚Ｓ－１８０荷瘤小鼠化疗减毒增效作用机制 的实验研究 基于中医学“扶正固本”及“脾为后天之本”的理论，采用“益脾气”、“温脾阳”、“滋脾阴”三 法，观察了相应的健脾方药对脾虚（脾气虚证、脾阳虚证、脾阴虚证）荷瘤（Ｓ－１８０肉瘤）小鼠化 疗减毒（包括化疗对造血系统、脏器功能、免疫机能等的毒害）和增效（包括对抑瘤率小鼠生命 延长率及肿瘤的超微结构的观察等）作用，并从自由基生命科学、免疫学及肿瘤细胞生物学角 度，探讨了中医药对恶性肿瘤化疗减毒增效的作用机制。 本项研究采用复合因素造模方法，复制脾气虚、脾阳虚、脾阴虚小鼠模型，在此基础上进行 第五卷５５１ #### 肉瘤Ｓ－１８０荷瘤。接种后，采用随机原则将脾气虚荷瘤鼠分为：化疗加中药组，包括化疗加益 脾气方组（ＨＺ－１）、化疗加温脾阳方组（ＨＺ－２）、化疗加滋脾阴方组（ＨＺ－３）；单纯化疗组，包括 脾气虚化疗组（Ｈ－１）、脾阳虚化疗组（Ｈ－２）和脾阴虚化疗组（Ｈ－３）；单纯中药组，包括益脾气 方组（Ｚ－１）、温脾阳方组（Ｚ－２）和滋脾阴方组（Ｚ－３）；盐水对照组，包括脾气虚盐水组（Ｙ－ １）、脾阳虚盐水组（Ｙ－２）和脾阴虚盐水组（Ｙ－３），每组１１只，取８只做生命延长率观察。化疗 药物顺铂ＤＤＰ按１０ｍｇ／ｋｇ生理盐水稀释，分别于接种后第２天、第５天、第９天以０?４～０?６ｍｌ／ 只的剂量腹腔各注射１次；中药根据不同证型分别投予益脾气方、温脾阳方和滋脾阴方水煎 剂，０?５ｍｌ／只灌胃，每日１次。对照组：每日０?５ｍｌ／只生理盐水灌胃，同时于化疗之日腹腔注射 ０?４～０?６ｍｌ／只生理盐水。 研究结果表明： １?抑瘤率与生命延长率：中药加化疗组无论是脾虚证组、脾阳虚证组还是脾阴虚证组抑 瘤效果都优于单纯化疗和单纯中药各组。与对照组比Ｐ＜０?０５或０?０１，与单纯化疗比Ｐ＜ ０?０５。其抑瘤作用强度为：化疗＋滋脾阴方（抑瘤率７０?４９％）＞化疗＋益脾气方（抑瘤率 ５５?３３％）＞化疗＋温脾阳方（抑瘤率３３?５５％）。 化疗配合中药各实验组（包括脾气虚证荷瘤化疗益脾气方组、脾阳虚证荷瘤化疗温脾阳方 组和脾阴虚证荷瘤化疗滋脾阴方组）３０日内生存天数与单纯化疗、单纯中药各组及对照组比， 均有统计学意义（Ｐ＞０?０１或Ｐ＜０?０５）。从生命延长率上看，中药配合化疗的各组比较，其顺 序是：化疗＋滋脾阴方（生命延长率９９?９１％）＞化疗＋益脾气方（生命延长率５９?９７％）＞化疗 ＋温脾阳方（生命延长率５５?７７％）。 ２?对造血系统与脏器功能的影响：化疗加中药组，单纯中药组及对照各组（脾气虚证、脾 阳虚证和脾阴虚证各组）白细胞（ＷＢＣ）、血红蛋白（Ｈｂ）均高于单纯化疗组，并有统计学意义（Ｐ ＜０?０１或０?０５）。而血小板（ＰＣ）变化无规律，说明中药对化疗药所致的造血功能障碍有一定 的拮抗作用。 单纯化疗各组（脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证各组）荷瘤鼠血中尿素氮（ＢＵＮ）及谷草转 氨酶（ＧＯＴ）值明显高于化疗加中药组，且有统计学意义（Ｐ＜０?０１或０?０５）。同时各对照组ＢＵＮ 及ＧＯＴ的值也偏高，与化疗加中药组比较，差异显著（Ｐ＜０?０１或０?０５），说明了化疗药物对机 体的毒害作用及中药对机体脏器功能的保护作用。谷丙转氨酶ＧＰＴ值在单纯化疗各组中也 有增高的趋势，但从统计的结果上看，尚无规律性。 ３?对免疫系统的影响：化疗加中药各组及单纯中药各组（脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证 各组）与单纯化疗组对照组比，胸腺重量和胸腺指数增大，有统计学意义（Ｐ＜０?０５或０?０１）。 化疗药物可导致小白鼠免疫器官———胸腺萎缩，而健脾扶正中药具有拮抗作用。 脾气虚证、脾阳虚证及脾阴虚证中的化疗配合中药组（ＨＺ－１、ＨＺ－２及ＨＺ－３），其ＮＫ细 胞活性与白细胞介素Ⅱ活性明显高于单纯化疗组（Ｈ－１、Ｈ－２及Ｈ－３）及盐水对照组（Ｙ－１、 Ｙ－２及Ｙ－３），统计学差异显著（Ｐ＜０?０１或０?０５）。表明健脾扶正方药具有显著提高荷瘤模 型鼠化疗免疫机能和拮抗化疗药物对其免疫功能的抑制作用。 其中，滋脾阴方＋化疗组ＮＫ细胞活性和白细胞介素２活性均高于益气方＋化疗组和温 脾阳方＋化疗组，统计分析显示Ｐ＜０?０１。益脾气＋化疗组与温脾阳方＋化疗组比，仅ＮＫ细 胞活性增高，统计分析显示Ｐ＜０?０５。说明从提高机体的免疫机能角度而言，滋脾阴方＋化疗 第五卷５５２ #### ＞益脾气方＋化疗＞温脾阳方＋化疗。 ４?对活性氧代谢及相关抗氧化酶的影响：脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证荷瘤模型各组 中的治疗组（包括化疗配合中药组、单纯化疗组及单纯中药组）三种抗氧化酶（Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ、 ＣｕＺｎ－ＳＯＤ、ＣＡＴ）的活性均高于对照组，并有统计学意义（Ｐ＜０?０１或Ｐ＜０?０５）。其中，ＣＡＴ活 性化疗配合中药组均显著高于单纯化疗组。Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ活性：化疗配合中药组与单纯化疗 组比，除脾阳虚证荷瘤模型有显著性差异外（Ｐ＜０?０１或０?０５），其他两组无统计学意义。ＣｕＺｎ －ＳＯＤ活性：化疗配合中药组与单纯化疗组比，除脾阴虚证荷瘤模型组有显著性差异外（Ｐ＜ ０?０５），其他两组无统计学意义。 脾气虚证、脾阳虚证和脾阴虚证模型各对照组与其相应的治疗各组（即化疗配合中药组、 单纯化疗组、单纯中药组）相比ＭＤＡ与ＣＤ值均明显升高，差异非常显著（Ｐ＜０?０１）；在各治疗 组的比较中，单纯化疗与化疗加中药组、单纯中药组比，ＭＤＡ与ＣＤ的值也明显升高，差异异常 显著（Ｐ＜０?０１）。此结果即可说明，经化疗可加重机体的脂质过氧化损伤程度，而健脾扶正中 药可减轻脂质过氧化损伤的程度。 ５?肿瘤细胞电镜超微结构观察：对脾阴虚证荷瘤鼠化疗配合中药组治疗，其肿瘤细胞游 离缘微绒毛明显小，甚至消失；细胞质内腺体丰富，粗面内质网扩张可见新生型高尔基复合体 （Ｇｏｌｇｉｃｏｍｐｌｅｓ）及大量的核糖体，可见次级溶酶体（Ｌｙｓｏｓｏｍｅ），明显优于对照组、单纯中药组和 单纯化疗组。 在中医药对肿瘤化疗减毒增效作用的研究上，从辨证论治的基本思想出发，确立正确的治 疗原则是取得满意疗效的前提。目前国内的研究中，所采用的治疗原则及相应治疗方法不尽 一致，是着眼扶正还是着眼祛邪或扶正辅以祛邪、祛邪辅以扶正；是应侧重于调理脾胃，还是应 侧重于滋补肝肾，或侧重于补脾益肾？应从对恶性肿瘤化疗病人的病机分析上入手。 一般认为，人体正气虚弱是肿瘤发生的根本原因，所谓“正气虚则成岩”（《外证医案》）。而 人体患恶性肿瘤并同时接受化疗后，其病机是复杂的。它包含着癌之邪气对人体正气的损伤， 以及作为“驱邪”的化疗药物所造成的正邪共伐的错综病机变化。从正邪关系而论： 第五卷５５３ #### 可见，在配合中药治疗恶性肿瘤的问题上，中医药疗法的根本法则是扶正固本。化疗属于 中医学的祛邪范围，而且其祛邪作用还强于任何中药，同时会严重损伤人体的正气。如复以祛 邪中药，往往加重化疗作用对人体正气的损害。因此，以化疗药祛邪，用中医中药扶正，可谓具 有我国特色的肿瘤治疗的可行之路，而健脾扶正乃是中医药对恶性肿瘤化疗增效减毒作用的 根本治疗法则。 研究结果表明，健脾扶正法（包括益脾气、温脾阳、滋脾阴）及其相应方药配合化疗，对肿瘤 化疗具有明显的增效和减毒效应。其中以滋补脾阴法及其方药为优。 健脾扶正法对恶性肿瘤化疗增效减毒作用机制可能是：第一，在肿瘤化疗药物抗癌中，健 脾扶正方药可视为“溶酶体活化剂”，促进肿瘤细胞内溶酶体（Ｌｙｓｏｓｏｍｅ）酶的释放，加速癌细胞 的溶解、崩溃，同时可使白细胞介素－２（ＩＬ－２）及过氧化氢酶（ＣＡＴ）的活力升高，增强ＮＫ细胞 活性，杀伤肿瘤细胞，从而起到增效作用；第二，扶正健脾方药可调节肿瘤化疗机体内抗氧化系 统，提高体内潜在的抗氧化能力（以抗氧化能力参数Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ／ＭＤＡ为代表），清除过剩的 活性氧自由基，保护机体正常细胞免遭损害，从而起到减毒作用。 （二）滋补脾阴法对Ｌｅｗｉｓ肺癌脾虚证荷瘤小鼠化疗增效减毒作用 的实验研究 原发性支气管肺癌，是最常见的恶性肿瘤之一。近２０年来，全世界范围肺癌的发病率、死 亡率成倍增长。我国肺癌的发病率与死亡率上升也很快，１９９２年城市中肺癌的死亡率已居恶 性肿瘤死亡的首位（占２４?４２％）。因此，努力加快肺癌防治工作的步伐，将是目前乃至今后的 主要任务之一。 但是，由于肺癌早期诊断比较困难，约８０％的肺癌患者在确诊时已届中晚期，失去了手术 时机，只能采取化疗和放疗等手段，而手术治疗后也往往需要进行化疗、放疗的配合。然而，化 疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也杀伤正常细胞，从而引起较为严重的毒副反应，直接影响患者 机体功能状态和生存质量，故常常被迫中止治疗。因此，本项研究以中医整体观念辨证论治思 想为指导，运用中医药配合化疗进行增效减毒作用的研究。 实验研究从免疫学、分子生物学、细胞生物学等多学科入手，选用了与肿瘤以及机体机能 状态密切相关的若干指标进行观察。如对天然杀伤（ＮＫ）细胞与白细胞介素－２（ＩＬ－２）；硒谷 胱甘肽过氧化物酶（ＳｅＧＳＨ－Ｐｘ）、铜锌超氧化物歧化酶（ＣｕＺｎ－ＳＯＤ）、过氧化氢酶（ＣＡＴ）、共轭 双烯（ＣＤ）、丙二醛（ＭＤＡ）；骨髓造血机能（成熟红细胞／有核细胞）和外周血象变化；肿瘤抑制 率及肿瘤细胞超微结构等多项指标。 研究结果表明，滋补脾阴方药能明显增强Ｌｅｗｉｓ肺癌脾气阴两虚证荷瘤小鼠化疗的抑瘤 作用，拮抗化疗药物对小鼠骨髓造血系统的抑制，维护外周血象的正常与稳定。该方药能改善 免疫机能，拮抗化疗药物对免疫器官———胸腺的抑制作用，提高与抗肿瘤有直接关系的ＮＫ细 胞、ＩＬ－２的活性。此外，滋补脾阴方药亦能通过调节Ｌｅｗｉｓ肺癌脾气阴两虚证荷瘤小鼠化疗后 机体的超氧化作用与相关抗氧化酶的水平，保护机体正常组织细胞不受过氧化的损伤。提示 滋补脾阴法及方药对Ｌｅｗｉｓ肺癌脾气阴两虚证荷瘤小鼠化疗具有较明显的增效减毒作用。 滋补脾阴方药对Ｌｅｗｉｓ肺癌小鼠化疗的增效作用机制可能是通过以下两个途径进行的。 ①提高小鼠机体免疫ＮＫ细胞的活性，促进淋巴细胞分泌ＩＬ－２因子及ＩＬ－２活性的提高，促 第五卷５５４ #### 进ＮＫ细胞对肿瘤细胞的直接作用。②直接破坏肿瘤的细胞代谢，致使胞质变性。 滋补脾阴方药对Ｌｅｗｉｓ肺癌小鼠化疗的减毒作用可能在于阻断机体脂质过氧化反应，活 化机体抗氧化酶系统，提高机体的抗氧化能力，清除过剩活性氧自由基，保护机体正常组织细 胞，增强机体组织细胞对化疗药物的耐受力；保护和促进骨髓造血系统的机能，提高外周血象 水平等。 （三）滋补脾阴法对Ｌｅｗｉｓ肺癌脾虚证荷瘤小鼠放疗增效减毒的实 验研究 本项研究根据中医理论，以中医辨证论治思想为指导，“病证相参”的原则，结合现代科学 技术，模拟临床病因病机，建立了“病证结合”的Ｌｅｗｉｓ肺癌脾气阴两虚证荷瘤小鼠动物模型， 采用 ６０ Ｃｏｒ－射线照射，并进一步通过滋补脾阴法及其方药对肺癌放疗增效减毒作用及机制的 实验研究。 本研究观察了滋补脾阴法对Ｌｅｗｉｓ肺癌气阴两虚证荷瘤受照小鼠抑瘤率、血液系统（包括 骨髓造血功能及外周血象）和免疫系统（包括免疫器官、ＮＫ细胞、ＩＬ－２及抗体产生能力）以及 脂质过氧化物及相关抗氧化酶活性的影响，并通过透射电镜，观察了荷瘤受照小鼠肿瘤组织形 态学改变，从而反映出滋补脾阴法对Ｌｅｗｉｓ肺癌脾气阴两虚证荷瘤受照小鼠肿瘤细胞超微结 构的影响。旨在探讨滋补脾阴法对肺癌放疗增效减毒机制，为提高肺癌放疗的敏感性，减轻射 线对机体的损伤，最大限度地发挥放射对肺癌的治疗作用提供有效的方药。 本研究以ＮＫ细胞及ＩＬ－２活性、抗体产生能力、硒谷胱甘肽过氧化物酶（Ｓｅ－ＧＳＨ－Ｐｘ）、 铜锌超氧化物歧化酶（ＣｕＺｎ－ＳＯＤ）、过氧化氢酶（ＣＡＴ）、共轭双烯（ＣＤ）、丙二醛（ＭＤＡ）及Ｌｅｗｉｓ 肺癌细胞超微结构等为指标，从免疫学、分子生物学及细胞生物学角度进行了探讨。 研究结果表明，滋补脾阴法能显著增强Ｌｅｗｉｓ肺癌脾气阴两虚证荷瘤受照小鼠的抑瘤作 用，抑制放疗对造血功能的毒性作用，保护外周血象并能拮抗放疗对免疫器官的损伤作用，改 善和促进荷瘤受照小鼠的免疫机能，增强ＮＫ细胞及ＩＬ－２活性，提高抗体产生能力，对肺癌放 疗具有较强的增效减毒作用。 根据实验结果，其作用机制可能是： １?滋补脾阴法可能是通过调节机体免疫机制以增强ＮＫ细胞活性而杀伤肿瘤细胞。同 时，某些中药有效成分可能直接作用于生物膜或线粒体等细胞器并活化溶酶体，以加速癌细胞 的溶解、崩溃而发挥增效作用。 ２?滋补脾阴法可能是通过改善和提高机体免疫机能，调节放疗后机体内部抗氧化系统， 提高抗氧化能力，清除过剩的氧自由基，降低脂质过氧化反应，以保护正常组织细胞免受损害 而发挥减毒作用。 本项研究仍在继续深入进行。研究利用中、西医综合造模因素所建立的病证结合动物模 型，既符合中医学证候的基本特点，又能体现出恶性肿瘤的病理特征。从肉瘤ｓ－１８０到Ｌｅｗｉｓ 肺癌脾虚荷瘤小鼠放、化疗所表现出的基本病理，以脾虚特别是脾气阴两虚为主，对肿瘤发生 发展的一般规律有了明确认识，从而为补益脾胃法对肿瘤增效减毒作用及其机制提供了客观 依据，体现了“病、证、药”线性研究模式，不仅发扬了“脾为后天之本”，“治脾可安五脏”的传统 中医理论，而且也为更好的发挥中医药防治肿瘤的优势奠定了基础。 第五卷５５５ #### 临证特色 一、中医辨证的基本规律 （一）辨证的基本规律 １?临床资料翔实可靠：辨证过程是一个从生动的直观到抽象思维的认识过程。全面的、 确切的临床资料，是全面分析病情，取得正确辨证和诊断的客观依据。临床资料包括宏观资料 和微观资料两部分。 宏观资料：宏观资料是根据望、闻、问、切等传统的四诊手段或借助于现代技术装备所获得 的临床资料，诸如症状、体征、舌苔、脉象及病史等。中医学的整体观是全面分析病情，指导临 床辨证的重要思想方法，其在辨证上的应用，实际上就是因人、因地、因时制宜。因人制宜，就 是要求在辨证时，不能孤立地只看到疾病的变化，还必须重视病人的整体和不同病人的特点， 如病人的体质、年龄、性别、职业、工作条件等。因时、因地制宜就是说辨证不仅注意个体差异， 还要看到自然环境对人体疾病的影响。因此，必须从整体观念出发，充分利用一切可能利用的 渠道，去获得关于病人病情的尽量全面的第一手材料，作为分析判断的完整可靠的依据。材料 越丰富、越可靠，诊断的准确性越高。根据宏观资料进行辨证，我们称之为宏观辨证。宏观辨 证是通过分析病人外表的征象，探察病变内在的本质，即所谓“司外揣内”。 微观资料：中医辨证的任务主要不是把握人体的器质性病变，而是要了解患病机体在功能 上的异常反应，并根据功能上的变化来把握疾病的本质。其思维方法仅仅是辩证思维方法，因 为“司外揣内”，是“直观的和从事物的外部联系解释事物之间的辩证关系”的一种思维方法，这 正是朴素辩证思想的显著标志，也是辨证论治的局限性之一。在无外可司的患者中，因无证可 辨，辨证论治的运用就受到了一定的限制。在“无证可辨”的亚临床阶段，如水肿病人，如果水 肿消失了，过去就认为病已痊愈，勿须治疗。实际上水肿消失并不意味着肾脏功能完全恢复正 常。肾脏功能没有完全恢复，虽无水肿存在，仍然属于病态，应继续治疗。现代运用各种先进 的科学技术，进行细胞生物学、分子生物学以至量子生物化学的研究，在更深层次上探索生命 活动的奥秘，探索某些疾病发展过程中尚未形之于外的隐性证候的微观变化，为寻找构成证的 宏观改变的微观指标创造了有利条件。在证的本质的研究中，已初步建立了一些辨证的微观 指标，如内分泌测定、血液流变学测定等等。这些与某些证候相关的实验资料，就是所谓辨证 的微观材料。在临床上试用这些微观指标来认识和辨别证候，便称之为微观辨证。所谓微观 辨证是在细胞、分子、量子更深入的层次上，微观地认识机体结构、代谢和功能的特点，更完整、 更准确、更本质的阐明证的物质基础，从而为辨证微观化奠定基础。随着中医现代化研究的进 展，辨证的微观资料也会越来越丰富，越有规律性。当然，微观辨证并不能取代宏观辨证，而是 弥补宏观辨证用肉眼来观察事物之不足，因此，也属于宏观辨证的范畴。 第五卷５５６ #### ２?分清主次去伪存真 分清主次：疾病在发展过程中的某一阶段中所表现出来的复杂的症状有的是主症，有的是 次症。辨证时，主症和次症不能相提并论，处于同等地位。辨明主症是辨证中的技术关键。什 么是主症呢？主症是规定或影响其他症状存在和发展的症状。随着主症的产生而产生，随着 主症的转变而转变的症状，都属于次要症状。如肝气郁结的临床表现中，胁肋胀痛，精神抑郁 或性情急燥易怒便是它的主症，余者即为次症。在复杂的症状中怎样确定何者为主、何者居次 呢？主症决定其他次症的存在和发展，这是辨证时分清主次的惟一标准。具体来说，就是运用 矛盾分析的方法，对发病的前因后果，病情的轻重缓急等方面进行分析，从而抓住与疾病本质 有密切联系的主要症状。因此，主症是确定证候诊断的主要依据。 去伪存真：疾病的现象和本质是相互对立、相互区别的，又是辩证统一的。疾病的现象是 疾病的表面特征，是疾病本质的外部表现，而疾病的本质则是构成疾病的各必要要素的内在联 系。一般来说，疾病的现象和本质是一致的。但是，有时候疾病恰恰表现出来一些与疾病本质 相反的现象，我们称之为“假象”，如阴寒之证，有时可现“身反不恶寒”、“颧红如妆”等。本质为 寒，而现象为热，故身反不恶寒、颧红如妆是假象。在辨证过程中，以寒热虚实的真假最为常 见，即“真寒假热”、“真热假寒”、“真虚假实”、“真实假虚”等。辨别疾病现象与疾病本质真伪的 基本方法是：其一，反映疾病假象的症状常常是个别的、多变的、易逝的。反映疾病本质的症状 则是全面的，相对稳定的。如真寒假热证中手足厥逆，畏寒神疲，下利清谷，舌淡苔白，脉微欲 绝等是反映疾病本质———阴寒内盛，这些症状的出现是必然的，是相对稳定的。反之，反映假 热的症状，如身反不恶寒、颧红如妆等，都不是寒证必然要出现的症状。它们表现出或身反不 恶寒，或颧红如妆的多变性，其存在又有转瞬即逝的特征。其二，有时反映假象的症状较多，而 反映疾病本质的症状只有一二，但却是诊断的依据。因此，要抓住关键性的症状，不为假象所 迷惑。如喻嘉言治疗徐园珍一案，患者表现为身热目赤，异常大躁，门牖洞启，身卧地上，辗转 不快，要求入井，索水，脉亦洪大，表面看来一派热象。但喻氏抓住索水到手又置而不饮，脉象 洪大而重按无力这二点便正确判断为真寒假热证。一般地说，舌象和脉象是辨别真假的重要 指征。其三，应全面分析各种因素，包括体质、年龄、病史、病程、饮食、情志、服药史等，从中寻 找线索，进行详细地比较，切忌片面性和表面性。 总之，为了认识疾病的本质，我们必须深入实践，调查研究，全面占有丰富的临床资料，从 研究大量的现象和现象各方面的关系着手。只有经过尽可能全面观察，并对大量现象进行分 析和研究，才能透过现象抓住疾病的本质。 必须指出，现象能为我们的感官所感知，而本质只能靠抽象思维才能把握。就是说，必须 对疾病的现象进行比较、分析，才能去伪存真，揭示出疾病的本质。随着现代科学向中医学的 不断渗透，我们应当借助现代科学手段，补充直接感官之不足，更加深刻地理解现象，区分真 假，把握本质。 欲辨别真假，除了应十分重视本质和现象范畴中的真象和假象问题外，还必须注意疾病发 展过程中的矛盾转化和质量互变的问题。在临床实践中，常可见到阳病转阴，阴病转阳的情 况，在这个转折过程中，特别是在阴阳胜复阶段里，症状复杂，阴阳症状错杂并见，此时辨别阴 阳较为困难。但是，只要注意阴阳矛盾运动中的量变和质变的关系，常常可以做出正确的诊 断。如气分证（阳证）发展到一定程度，即使其热仍甚，汗渴犹存，气分之症非常明显，只要患者 第五卷５５７ #### 舌质转为红绛，便预示着病情由气分（阳）向营（阴）分发展，此为阴阳的消长和转化的反映。如 不认清这一点，便会发生新旧不分，因而也导致真假不清。 ３?详审因果掌握标本：在辨证中，除了本质与现象之外，还有原因与结果的联系。一个或 一些现象的产生，会引起另一个或另一些现象的产生，后一个或后一些现象就是前一个或前一 些现象的结果，因果联系的特点是原因在前，结果在后，而且二者的联系具有必然性。 因果联系是复杂的，多种多样的。一个原因可以引起一种结果，也可以导致多种结果。一 种结果可以由一种原因所引起，也可以由多种原因所引起。在临床实践中，把握了疾病发展过 程中的因果关系，才能做出正确的诊断。 中医学提出标本的概念来阐述疾病的本质与现象、原因与结果、原发与继发等方面的矛盾 关系。一般来说，从病因而论，引起疾病发生的原因为本，所表现于外的各种临床征象为标；从 病变部位而论，原发病变部位为本，继发症状部位为标；从病之新旧而论，旧病为本，新病为标。 临床征象虽多，但总不离标本。分析出标本，找出因果联系，就能透过纷繁多变的症状抓住疾 病的本质，从而得出确切的辨证结论。 总之，辨证必须以通过四诊所获得的疾病外部现象的感性材料为依据，再以中医理论为指 导，应用由表及里，由此及彼，去粗取精，去伪存真的思维方法，才能达到对疾病本质的理论认 识，做出正确的辨证结论来。 （二）辨证的基本方法 中医辨证的目的是弄清致病因素侵入人体后所引起的整体功能的病变反应。辨证的过程 体现了“具体———抽象———具体”的认识过程，其方法似属层次分析方法。 “善诊者，察色按脉，先别阴阳”（《素问·阴阳应象大论》）。辨别阴阳是中医辨证的总纲和 基础。阴阳辨证是辨证的起点，具备了抽象到具体这种研究方法的起点的主要特征。阴证阳 证在辨证系统中是最基本的概念，说明了整体功能病变的最单纯、最抽象的关系。阴阳辨证与 其他辨证的关系是上属关系，阴证阳证概念的外延大于其他证概念的外延。或者说，阴阳辨证 是其他辨证的上位概念，阴阳辨证可以看作是辨证的第一层次。 辨别阴证和阳证之后，辨证的认识过程就要上升到第二个层次，即辨别表里、寒热、虚实。 表里、寒热、虚实这六个概念的内容比阴阳概念丰富、充实，使我们对病位、病性、病势等有个大 概的了解。表里、寒热、虚实的辨证如果不落实到气血津液、脏腑经络上来，就还是抽象的，尚 不能说明具体的病机。阴阳、表里、寒热、虚实称之为八纲辨证。我们的认识不能仅停留在八 纲辨证阶段，为了准确具体地把握疾病的变化，还必须作更深一层的辨证，即气血津液辨证和 脏腑辨证，以及经络辨证等。 气血津液辨证、脏腑辨证和经络辨证属于辨证过程的第三个层次。这三种辨证是相互联 系、相互补充的。气血津液辨证与脏腑辨证和经络辨证相比，前者较为抽象，后者则更为具体 一些。气血津液的病变，不属于何脏何腑，其症状基本相同。而各脏腑因其生理功能不同，病 变所在脏腑不同，其症状也就不尽一致。 对于内伤杂病来说，经过八纲辨证、气血津液辨证到脏腑辨证的认识过程，基本上就可以 作出较为具体的辨证结论来了。但是，对于外感疾病还嫌不够。我们还必须以脏腑辨证为基 础，深入到更为具体的六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证阶段。六经辨证，卫气营血辨证和 第五卷５５８ #### 三焦辨证既包括了脏腑经络、气血津液辨证的基本内容，又反映出外感病邪侵入人体不同层次 的特点及其相互关系。六经辨证是用来辨风寒外感热病的，卫气营血辨证则是以温热病为主 要对象，三焦辨证则是针对湿热病而设的，这三种辨证方法较之脏腑辨证，内容更为丰富具体。 上述辨证方法体现了具体———抽象———具体的认识过程，体现了对病变认识的多样性的 统一，这个认识顺序与疾病的客观发展有着某种一致性。 （三）辨证的基本步骤 １?确定证候诊断：确定证候诊断，必须以四诊所获得的临床资料为依据。四诊是对病性 资料进行分析和综合，从联系和整体的观点对病情资料进行比较、选择、鉴别和取舍，去掉不能 反映本质的材料，汲取主要的反映本质的资料。在此基础上，运用逻辑思维方法，进行抽象、概 括、分析、综合，透过现象来揭示疾病的本质，辨认疾病的证候。一个完整的证候，应该包括病 因、病位、病机、病势、证名等内容。 （１）病因：审症求因是中医学探求疾病发生原因的重要方法。审症求因的“因”，其涵义有 广义和狭义之分。广义的因包括对病因、病机和病情进行全面的分析和了解，也就是从病人临 床一系列具体征象中，分析确定其病因是什么？病在何脏何经？其病机和发展演变如何？实 际上，包含了证的全部内容。狭义的因，乃是根据病人的临床资料，辨明其具体病因，或为外 因，或为内因。狭义的因，就是证候诊断中所求的因。 （２）病位：在辨证中，不仅要明确病因，而且要确定病变部位。定位是辨证中一个重要问 题，因为同一病邪，侵袭人体部位不同，性质非一，证候各异，治法亦各有所宜。定位一般包括 表里定位，对外感疾患尤为重要。气血定位、脏腑定位、经络定位，通常用于内伤杂病。六经定 位、卫气营血定位用于外感热病。其中脏腑定位涉及范围较广，内伤外感皆宜。 （３）病性：病性是指病变的性质。阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热，是中医病理学 的总纲，故寒热是一切病变的基本属性。 （４）病机：病机是指病变发生、发展、演变的机理。分析病机就是将一切与疾病有关的因素 加以综合分析，探求其病变的性质和机制，从而了解疾病的本质。临床上以症状为据，参以病 史病因等，分析病变的机制，揭示各种临床征象的内在联系，辨析病机是辨证的关键环节。 （５）病势：病势即疾病发展和演变的趋势。其内容包括病变发展的缓急、传变规律和动态 变化。邪正消长盛衰决定着疾病发展和演变的形势。一般外感疾病和阳证病势较急，内伤杂 病和阴证病势较缓。外感疾患的传变规律有：六经传变、卫气营血传变和三焦传变等。在辨证 中，亦要注意证候的动态变化，如脾气虚证与脾阳虚证之间就有着一个动态变化的过程。 （６）证名：证名即证候名称。在辨证过程中，根据上述病因、病位、病机、病势的分析，揭示 出病变的本质，来确定证候名称。对于证候的命名，一般以病因、病位、病性、病机综合为优。 如肝胆湿热证、痰火扰心证等；亦可病位、病机与病性相结合，如肝肾阴虚证、心气虚证之类。 ２?辨别疑似证候：自然界中，不同的现象或事物之间的某些方面，常常有一些近似之处， 疾病的证候表现也不例外。因此，必须深入研究导致各种疑似证的具体条件，找出其鉴别诊断 规律和方法。一般说来，欲作好证候的鉴别诊断，必须重视特异性症状，即一个证候所特有的、 具有代表性或典型意义的症状和体征。若已获得某一证候特异性症状和间接支持该证的特异 性症状，则证候诊断准确性便大为增强，例如，胁肋胀痛，精神抑郁或急躁易怒等为肝气郁结的 第五卷５５９ #### 特异性症状，这是诊断肝气郁结的必要条件，而善太息，乳房胀痛，月经不调，脉弦等为肝气郁 结证的非特异性症状。根据其特异性症状和非特异性症状，便可得出依据比较充分的肝气郁 结证的诊断。当然，特异性症状和非特异性症状并不是绝对的，某一症状对这一证候是特异性 的，而对另一个证候来说又是非特异性的。如目赤肿痛是肝火上炎证的特异性症状，但对心火 上炎证来说又是非特异性的。舌尖红赤碎痛对心火上炎来说是特异性的，而对肝火上炎来说 则又是非特异性的。因此，我们不能脱离具体的证候概念而孤立地谈症状的特异性与非特异 性。离开了具体的证就无法划分二者的界限。临床辨证时，要重视各种特异性症状在鉴别诊 断中的作用，又不低估或忽视有关的各种非特异性症状的价值。若想彻底弄清此证与彼证的 区别点，就要熟悉主要鉴别指标和各自的特异性症状。通过对有关各证逐步地进行筛选，客观 地给予排除或者肯定，从而建立正确的诊断。若所拟之证并不能全面概括或解释患者所表现 出来的全部症状，且又缺乏支持这一证候之特异性表现，则此证之诊断便难以确定。 ３?辨证辨病结合：病和证，都是人体阴阳失调，出现病理变化的临床反映。中医学强调既 辨证又辨病，但重于辨证。辨病是认识和解决疾病的矛盾，辨证是认识疾病的基础。辨证即能 知病，病又是证的综合和全过程的临床反映，只有在辨病的基础上，才能更深入更具体地辨证。 辨证和辨病是相辅相成的，在辨证的基础上辨病，在辨病的范围内辨证，辨证与辨病密切结合， 充分体现了中医学独特的理论体系和丰富的临床经验。 应当指出，中医的辨证并非完美无缺，而是存在着一定的局限性，长于从整体上来认识疾 病，而对局部病理变化认识不够清楚。辨证所依据的是通过四诊而获得的感性材料，定性为多 而无准确的定量，即使有定量也是模糊的量，这就不可避免地渗入感知者的主观成分。另外证 候的诊断标准尚不规范化，也会影响辨证的精确程度。这些局限性正是朴素唯物主义认识的 不足之处。我们应当以辩证唯物主义作指导，把现代科学技术和中医学认识疾病的理论和研 究方法结合起来，建立起具有中医特色的认识疾病的方法和理论体系。 二、治病首当调畅气机 （一）调畅气机的治疗原则 治疗的目的，就是“疏其气血，令其调达而致和平”（《素问·至真要大论》），使升降之机重新 归于平衡。阴阳失调是疾病发生的根本原因，阴阳偏胜偏衰是气机升降失常的具体表现。治 病必求其本，“本者，本于阴阳也”。因此，升降失常的基本治疗原则就是“谨察阴阳所在而调 之，以平为期”（《素问·至真要大论》）。 由于疾病的病机和证候有上（呕吐、喘咳）下（如泻痢、崩漏、脱肛）内（如表证不解入里）外 （自汗、盗汗）等趋势。因此，临床上可根据病变的部位和病势的趋向来确定具体的治疗原则。 “病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之”（《素问·五常政大论》），“其高者因而越之， 其下者引而竭之，中满者泻之于内……其在皮者汗而发之，……其实者散而泻之”（《素问·阴阳 应象大论》）。总之，“上之下之，……薄之劫之，开之发之，适事为故”（《素问·至真要大论》）。 治病用药旨在补偏救弊，气升当降，气降当升，惟在升降之平衡。但是，根据阴阳互根的原理， 在运用气机升降理论时还应注意如下几点： 第五卷５６０ #### １?欲降先升、欲升先降：五苓散主治脾不运湿，气化不行，水湿停滞之口渴、小便不利。方 中用桂枝温命门之火如釜底加薪，一助膀胱气化，一助脾之精气蒸腾。再用白术健脾以转输于 肺，而后用二苓、泽泻通调水道，下输膀胱，升已而降。它如济川煎用升麻之升，佐苁蓉、枳壳、 当归、牛膝之降，用于肾虚便秘等。此所谓欲降之必先升之而后得降。 补中益气汤能益气升阳，调补脾胃，为中气下陷之证而设。方中用黄芪、人参、甘草益中气 升清阳，脾气旺盛，则清阳可升而无脾湿下流之虞。但脾喜燥而恶湿，浊阴不降，清阳不升，以 白术苦温燥湿健脾，又合陈皮化痰湿而醒脾气之降，补而无滞。佐升麻、柴胡之升举下降之阳 气，则湿浊已降而后清阳得升。此所谓欲升之，必先降之而后得升。若舍去升、柴则作用不显， 且不持久；若单用升、柴则无效验；若与理气之陈皮、补气之黄芪同用则作用明显。 ２?升中有降、降中有升：升降失常，上下移位，阴阳乖乱，如果以浊阴不降为主，如五苓散 证之小便不利，宜先升后降。反之，若以清阳不升为主，如补中益气汤证之中气下陷，又当先降 后升。假如升降混淆，清浊不分，清气下陷与浊阴上泛并存，又当用升降合剂，使升者当升，降 者当降。如仲景诸泻心汤之治虚实夹杂，寒热并存，升降失司而致脘腹痞满、呕吐泄利、呃逆等 症，除用参、草、枣之甘温补气益胃外，又有芩、连之苦降泄热，也有姜、夏之辛开散痞，合为辛开 苦降之法，升中寓降，降中寓升。对邪热未尽，留扰胸膈，不得发越，气机阻塞，升降不行之心中 懊?，虚烦不眠之证，用栀子豉汤治之。以栀子苦寒引热下行，豆豉轻浮上行解郁，两药相合， 一升一降，升降相因，上下自和。 总之，升降出入为一生之橐龠，百病之纲领。“升降出入，无器不有”，惟在使其平衡。但阴 阳互根，升降相因，故欲升者勿忘其降，欲降者勿忘其升，各遗其偏而失其平。只有升中寓降， 降中寓升，相反相成，治疗方能击中肯綮。 （二）调畅气机的立方遣药 自然界物质运动和人体脏腑都处于不断地升降出入的气机运动中，根据气机学说，药物对 人体的作用，也分别具有升降浮沉的作用趋向。这种性能，可以纠正机体的功能失常，使之恢 复正常，或因势利导，有助于祛邪外出。 所谓升者，有升提举陷之义。具有升阳发表，祛风散寒，涌吐，开窍等作用的药物，其药性 是升浮的，故能上行向外；而具有泻下，清热，利尿渗湿，重镇安神，熄风潜阳，消导积滞，降逆收 敛及止咳平喘等作用的药物，其药性是沉降的，故能下行向内。但是，有些药物，升降浮沉的性 能不明显或具有双向性，如麻黄既能发汗，又能平喘、利水；川芎既“上行头目”、“又下利血海”。 临床上，可根据上下表里的不同部位和病变趋向而选用升降沉浮不同特性的药物，以纠正 人体气机升降的失调。 药物的升降浮沉与药物的气味、质地、生熟、药用部分、炮制、配伍有关。 １?与气味的关系：温热之品，其性为阳，多主升浮，如麻黄、桂枝，其性皆温，上升发表，故 主升。附子、肉桂，其性大热，温中散寒而主浮。寒凉之品，其性属阴，多主沉降，如大黄、芒硝， 性皆大寒，泻下通便而主沉；黄柏、知母，性亦大寒，清热泻火而主降。 “辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”（《素问·至真要大论》）。大 抵轻清升浮为阳，重浊沉降为阴。辛甘之味，大多属阳，其性升浮，如荆芥、防风，味辛能祛风解 表；黄芪、党参，味甘能补气升阳，其药理作用大多趋向升浮。凡味属苦咸之品，大都属阴，其性 第五卷５６１ #### 沉降，如五味子、诃子，味酸能敛汗止咳；黄芩、黄连，味苦能清热泻火；龙骨、牡蛎，味咸能收敛 潜阳，其药理作用大多趋向沉降。 “味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚 则发热”（《素问·阴阳应象大论》），说明气薄者未必尽升，味薄者未必尽降。故有曰“味薄者升， 气薄者降。气厚者浮，味厚者沉”（李东垣），“酸咸无升，辛甘无降，寒无浮，热无沉”（李时珍）， “气味薄者浮而升，味厚气薄者沉而降；气味俱厚者能浮能沉，气味俱薄者能升能降”（《本草从 新》）。如“茯苓，淡，为天之阳，阳也。阳当上升，何谓利水而泄下？经云：气之薄者，阳中之阴， 所以茯苓利水而泄下，也不离乎阳，故入手太阳也。麻黄，苦，为地之阴，阴也。阴当下行，何谓 发汗而升上？经云：味之薄者，阴中之阳，所以麻黄发汗而升上，亦不离乎阴之体，故入手太阴 附子，气之厚者，乃阳中之阳，故经云发热；大黄，味之厚者，乃阴中之阴，故经云泄下。竹，淡， 为阳中之阴，所以利小便；茶，苦，为阴中之阳，所以清头目也”（《医学启源》）。因此，可知药物 的升降浮沉趋向与气味有关。 ２?与质地、生熟、药用部分的关系：“凡药轻虚者浮而升，重实者沉而降”（《本草从新》）。 一般药物是生升熟降，花叶多浮，根实多沉。如辛夷、荷叶、升麻、桑枝等质地轻虚，其性轻扬， 能升能浮。苏子、枳实、磁石、牡蛎等，质地坚实，其性重坠，能沉能降。这是一般规律，并不是 绝对的，故有“诸花皆升，旋复独降；诸子皆降，蔓荆独升”之说。 ３?与炮制的关系：炮制可以改变药物的性能，使之更能适合病情需要。如有的升浮药物 盐水炒后则能引向下行，有的沉降药物经过酒炒后则呈现上升。因为盐重坠而能沉下，酒则有 升浮的功能。故曰“升者引以咸寒，则沉而达下焦；沉者引以酒，则浮而上巅顶”（李时珍）。 ４?与配伍的关系：药物的升降浮沉作用，可因药物的配伍发生变化。如升浮的药物和大 队沉降药物相配伍，则升浮药物不仅能减弱或消除沉降药物的沉降能力，而且其本身的升浮性 能亦随之而沉降；反之，沉降的药物和大队升浮药物相配伍，则沉降药物不仅能减弱或消除升 浮药物的升浮之力，而且其本身的沉降特性亦随之而升浮。另外，临床处方还常选用具有升降 专功的药物作为佐使药，以引药势的升降而达病所，故有“桔梗为舟楫之剂，能载诸药上浮”， “牛膝能引诸药下行”之说。 人体病变有上下表里之不同，病势亦有上逆和下陷的差异，因此，临床上要掌握药物升降 浮沉的规律，藉以指导立方遣药。一般而言，在上在表，宜用升浮而不宜沉降，如伤寒表证初 起，用麻黄、桂枝之通阳发表；在下在里，宜用沉降而不用升浮，如里实便秘用大黄、芒硝、枳实 之泻积攻下。病势上逆者，宜降而不宜升，如肝阳头痛用石决明、牡蛎之滋阴潜降；病势下陷 者，宜升而不宜降，如久泻脱肛、子宫脱垂用升麻、柴胡之升举清阳。如果不懂得升降沉浮之 理，肝阳头痛用升浮发散药物治疗，容易发生痉厥；久泻脱肛误用泄降药物治疗，必致洞泄不 止。 若以热治寒而寒拒热，以寒攻治则病剧，又当于热剂中少加寒品，因“纯寒证，虽宜用热，然 虑热性上升，不肯下降，则不得不于热剂中，少佐沉寒之品，以引热下行”（《医碥》）。若以寒治 热而热拒寒，以热攻治则病剧，又当于寒剂中少加热品，因“纯热证，虽宜用纯寒，然虑火因寒 郁，则不得不于寒剂中，少加辛热之品，以引散之，庶免凝闭郁遏之患”（《医碥》）。或者寒药热 饮，借热以引寒；热剂寒服，借寒以行热。这是在寒热格拒的情况下，用反佐疗法，通过诱导，从 阴引阳，从阳引阴，以协调失去平衡的阴阳升降，达到治疗的目的。 第五卷５６２ #### 综观祖国医学文献，古往今来，运用升降理论者屡见不鲜，且疗效卓著。诸如仲景泻心汤 之辛开苦降之法，东垣治脾胃更以升降立论。叶天士治温病以“分消上下”，提出“通阳不在温， 而在利小便”，以及王孟英的肺肾同治、宣降并用等等，比比皆是。 总而言之，治疗气机升降失常的病变，必须分清病因，辨证准确，因势利导，诸如疏肝理脾、 宣降肺气、补肾纳气、补肾固精、化饮降逆、交通心肾、补心宁神……，均为脏腑气机升降之治。 但欲升者勿忘其降，欲降者忽忘其升。所谓“阳以毓阴，阴以毓阳”，“阳生阴长，阳杀阴藏”之 意，总以调整脏腑气血阴阳为圭臬，从而达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的。 祖国医学气化学说是研究人体物质代谢和能量转移的理论，升降出入是气化功能的基本 形式，是生命存在的基本特征。阴平阳秘，气化正常，精神乃治；阴阳失调，气化失常，诸病遂 生；阴阳离绝，气化停止，精气乃绝。 附录：常用药物升降浮沉简表（根据《医学启源》、《珍珠囊》整理而成） 药 名升（浮）沉（降）备 考药 名升（浮）沉（降）备 考 羌 活＋生 地＋ 升 麻＋黄 连＋＋ 柴 胡＋大 黄＋ 白 芷＋黄 柏＋ 防 风＋元明粉＋ 当 归＋＋白 术＋＋ 独 活＋泽 泻＋ 木 香＋薄 荷＋ 槟 榔＋麻 黄＋ 吴茱萸＋＋厚 朴＋＋ 藿 香＋（＋）《珍珠囊》为降杏 仁＋（＋）《医学启源》为降 川 芎＋巴 豆＋（＋）同上 人 参＋附 子＋＋ 黄 芪＋＋苍 术＋＋ 甘 草＋＋秦 艽＋＋ 陈 皮＋＋熟 地＋ 半 夏＋五 味＋ 青 皮＋川 乌＋ 枳 壳（＋）＋《医学启源》为浮白 芍＋＋ 枳 实（＋）＋同 上茯 苓＋＋《医学启源》为浮 桔 梗＋栀 子＋＋ 第五卷５６３ #### 药 名升（浮）沉（降）备 考药 名升（浮）沉（降）备 考 知 母＋葛 根＋＋ 蒿 本＋瓜蒌根＋ 猪 苓＋川 椒＋ 干 姜＋＋玉 竹＋ 龙胆草＋秦 皮＋＋ 苏 木＋＋白头翁＋＋ 杜 仲＋牡 蛎＋＋ 天门冬＋（＋）《医学启源》为降干 漆＋ 白僵蚕＋商 陆＋ 白豆蔻＋葶苈子＋ 地 榆＋竹 叶＋＋ 连 翘＋葱 白＋ 阿 胶（＋）＋《医学启源》为降天 麻＋ 桃 仁＋大 枣＋ 石 膏＋灵 仙＋＋ 桂 枝＋鼠粘子＋ 肉 桂＋＋草豆蔻＋ 细 辛＋高良姜＋ 木 通＋丁 香＋ 地骨皮＋蔓荆子＋ 桑白皮＋＋防 己＋ 菊 花＋＋茵 陈＋ 红 花＋玄 参＋ 赤石脂＋苦 参＋ 通 草＋三 棱＋ 乌 梅＋＋莪 术＋ 滑 石＋元 胡＋ 瞿 麦＋神 曲＋ 茴 香＋生 姜＋＋ 第五卷５６４ #### 三、治肝勿忘和血护阴 肝主疏泄，藏血，体阴而用阳。肝病的临床表现非常复杂，肝病为万病之贼。肝病的病理 表现主要有以下几个方面： （一）升发不及 肝之疏泄不及，每致肝气郁结，而出现悒悒不乐，忧虑多疑，精神抑郁，胆怯易惊，胸闷胁胀 等感觉、运动、精神系统的衰退症状。气行则血行，肝气郁结，必然影响气血的运行，日久成瘀 则见胸胁刺痛，肝脾肿大，月经不调等。若肝体不足或为肝血不足，则面色无华，两目干涩，视 物模糊，肢体筋挛；若肝阴不足，则眩晕目糊，胁痛悠悠不休，口干，舌红，五心烦热，腰酸腿软 等。 （二）升发太过 肝之疏泄太过，除可在肝病中直接出现外，常由肝气郁结演变而来。具有以下特点： １?上扰：肝以气为用，气有余便是火；肝又内寄相火，故肝郁易从火化。轻者，郁热在里， 或胁痛吞酸，或嘈杂痞嗳；重者，肝火上炎，则头痛急躁，面红目赤，口苦，耳鸣。火热内迫则狂 躁失神，迫血妄行。肝火上冲，火随气逆，并走于上，而致“薄厥”。若木火刑金，则面红胁痛，频 咳痰血。肺火炽盛，内耗阴血，阴不制阳，或肾阴不足，水不涵木而致肝阳上亢，则既有阳亢于 上的眩晕、头痛、面目升火、舌红少苔的上盛证候，又有阴血不足于下的腰膝酸软等下虚表现， 间有筋惕肢麻等。由肝郁、肝火、肝阳演变转化，进而可出现肝风，以头晕、肢麻震颤、痉厥、舌 体抖动等为临床特征。肝风亦可由肝血不足而来，谓之血虚生风，有视物 ，面色萎黄之候。 肝病有肝气、肝风、肝火之别，然而同出异名。所谓郁而不舒为肝气，气郁化火为肝火，阳气上 亢为肝阳，升动无制为肝风。 ２?下迫：肝气夹湿热或夹寒湿，则湿热下注或寒滞肝脉，而致睾、疝、淋、带之疾。“司疏泄 者，肝也；司闭藏者，肾也”。若疏泄失度，封藏失职，则会出现男子精关不固，女子月经不调。 ３?横乘：肝气横逆，犯脾乘胃。若肝气犯脾，脾不升清，则腹胀满，大便不调；若肝气犯胃， 胃不降浊，则纳减恶食油腻，恶心呕吐等。 ４?流窜：上至巅顶，下至足跟，无处不到。如肝气窜络，每见周身痛无定处，乍作乍止等。 （三）疏泄太过与不及并存 肝失疏泄，有时可出现太过和不及并存的现象。表现在消化系统，则时而便秘，时而腹泻； 表现在精神情志上，则时而兴奋狂躁，时而忧郁寡欢。 故在临床上，对肝病的治疗应灵活变通。总的说来，治肝宜在疏肝理气之中，配以和血护 阴之品，应用柴胡疏肝散和一贯煎加减化裁，每多效验。 第五卷５６５ #### 名案评析 一、心律失常（室性期前收缩）案 郑某某，女，３２岁，法官，沈阳市人。１９９６年１２月１日初诊。患者于１９９６年９月５日足月 顺产一健康男婴。产后因失血过多出现心悸、怔忡、气短乏力、动则尤甚。心电图检查示频发 性室性期前收缩，呈二联律或三联律。遂停止哺乳，住院治疗，口服心律平、心得安一月，病情 稍缓解，但停药则诸症如前，遂来求治。现症：心悸，怔忡，气短懒言，动则尤甚，神疲乏力，失眠 多梦，胆怯易惊，面色淡白，舌淡无苔，脉细数而促。心电图示频发性室性期前收缩，呈二联律 或三联律。证属产后气血亏虚，心气虚衰，心血不足，心神失养之候。治以补心气养心血，重镇 安神之剂，取定心汤（《医学衷中参西录》）之意。药用酸枣仁２０克、龙眼肉１５克、柏子仁１５ 克、生地１５克、白芍１５克、生龙骨２５克、生牡蛎２５克、菖蒲１５克、远志１０克、仙鹤草１５克，水 煎服，每日１剂。嘱其逐渐减少心律平、心得安的用量，直至停止服用。治疗１周后，心悸、怔 忡减轻，心电图复查示频发性室性期前收缩，偶见二联律或三联律。遂令其停用西药，上方续 服１周，惊悸、怔忡、失眠多梦、气短乏力明显减轻，舌淡无苔，脉细而促，心电图呈频发性室性 期前收缩。原方再进１周，偶有心悸、怔忡。心电图示室性期前收缩。守方增减出入，继续治 疗１个月，诸症悉失，心电图复查示正常心电图。 ［评析］ 心律失常属中医心悸、怔忡范畴。其病虽有阴阳气血之别，寒热虚实之异。但心 主血脉而藏神，以血为体，以气为用。心之气血和调，阴阳匀平，则血有所主，神有所藏。故治 疗心律失常当以调节心之气血阴阳，使之归于平衡和谐为首务，不宜急取而应缓图。重在辨 证，贵在守方。 二、老年性痴呆案 张某某，男，７１岁，干部，河北人。１９９６年１２月１３日初诊。患者于２年前逐渐出现神识呆 滞，记忆力减退，缄默不语，失认失写。经某医院脑ＣＴ扫描示大脑广泛性萎缩，诊为老年性痴 呆（Ａｌｚｂｅｉｍｅｒ病），服脑复康、维脑路通等效果不显。现神识呆滞，寡言少语，嗜睡懒动，食少纳 呆，大便溏，行动迟缓，失认失写，面色黄白，老年斑累累，舌淡红苔薄白，脉沉细尺弱。证属脾 胃虚衰，化源不足，肾精亏损，髓海空虚，脑失所养之候。法当滋脾养胃，补肾填精，予以理脾阴 方化裁。药用人参１５克、山药２０克、熟地１５克、黄芪２０克、莲肉１５克、白芍１５克、扁豆１５ 克、茯苓１５克、山萸肉１５克、橘红１５克、甘草１０克、紫河车（另包，研末，每次２克，汤药冲服）。 守方治疗３个月，神呆面容基本消失，表情自如，语言对答基本正确，失认失写好转，食欲增加， 大便正常，舌淡无苔，脉沉细尺弱。原方白芍易赤芍，另加丹参２０克，续服３个月。神志宛如 常人，记忆力增强，反应较前灵敏，目前仍在治疗中。 ［评析］ 脾胃为后天之本，气血生化之源。人自生至老，无非后天为之用，形色必赖脾胃 第五卷５６６ #### 为之资。人届老年，虽肾精亏损，髓海不足，但得后天培养之力，则五脏溢荣，气血旺盛，精充髓 足，方能祛病延年，故调理脾胃不仅是治疗老年病之关键，也是防治老年性痴呆、延缓衰老的重 要途径。本例辨证为脾肾气阴两虚，故取参苓白术散与六味地黄汤之意化裁，滋补脾肾，两调 气血，取得满意疗效。 三、早期肝硬化案 靳某某，男，４２岁，农民，绥中人。１９９７年３月２０日就诊。患慢性肝炎３年余，先后在北 京、沈阳等地就医，诊断：（１）慢性肝炎；（２）早期肝硬化。病人形瘦神疲，面色晦暗，两目发黄， 其色鲜明，呕吐不食，脘腹胀闷。右胁胀痛，小便色黄，大便溏，躯干及上肢丝状红缕（蜘蛛痣） 累累，舌红苔黄白而腻，脉沉弦稍数。肝肋下４ｃｍ，质硬，有明显压痛，脾未触及。实验室检查： 黄疸指数２０单位，总胆红素２３单位，直接胆红素８?００单位，间接胆红素１５?００单位，碱性磷酸 酶７５单位，谷氨酰转肽酶６０单位，谷丙转氨酶５０单位，谷草转氨酶５５单位，总蛋白７０单位， 白蛋白３０单位，球蛋白４０单位，Ａ／Ｇ为０?７５，ＨＢｓＡｓ（＋），抗ＨＢｓ（－），ＨＢｅＡｅ（＋），抗ＨＢｃ （＋），抗ＨＢｃ－ＩｇＭ（＋）（１∶１０００）。证属肝气郁滞，脾虚失运，湿热蕴结之候。治以疏肝健脾， 清热利湿之法，药用茵陈２０克、焦栀１５克、赤芍１５克、甘草１０克、柴胡１５克、枳壳１５克、白术 １５克、荔枝核１５克、内金２０克、丹参２０克、神曲１５克、党参２０克，水煎服，每日１剂。服药半 个月，黄疸消退，呕恶止，腹胀减，但觉食欲不振，大便溏，舌淡红苔白薄，脉沉弦。黄疸指数６ 单位，总胆红素１５单位，直接胆红素８?００单位，间接胆红素７?００单位。酶学与免疫检查如前。 湿去热清而黄退，改用补气健脾、疏肝解郁之剂，方用六君子汤化裁，药用党参１５克、白术１５ 克、茯苓１５克、甘草１０克、半夏１５克、陈皮１５克、枳实１５克、枳壳１５克、柴胡２０克、王不留行 ２０克、川楝子１５克、内金１５克。守方服药半个月，食欲增加，大便如常，腹胀明显减轻，肋胁胀 痛亦微，舌淡无苔，左脉沉弦，右脉沉缓。脾气渐复，遂改用疏肝理气，活血化瘀之剂。取膈下 逐瘀汤之意，药用柴胡１５克、红花１０克、党参２０克、白术２０克、内金１５克。服药１５剂，右胁 痛若失，饮食二便如常，精神转佳，舌淡无苔，脉沉缓。病有转机，仍需健脾疏肝、理气活血之法 治之。守六君子汤、膈下逐瘀汤２方增损，交替服用２个月。病人诸症悉失，饮食二便如常，躯 干及上肢丝状红缕稀疏，舌淡无苔，脉沉缓有力。肝肋下２ｃｍ质软。肝功能复查：总蛋白８５单 位，白蛋白５７?２０单位，球蛋白２７?８单位，Ａ／Ｇ为２?０６，总胆红素９?００单位，直接胆红素７?２０ 单位，间接胆红素１?８０单位，碱性磷酸酶６５单位，谷氨酰转肽酶２２单位，谷丙转氨酶３３单位， 谷草转氨酶４０单位，ＨＢｓＡｓ（－），抗ＨＢｓ（－），抗ＨＢｅ（－），抗ＨＢｃ（－），抗ＨＢｃ－ＩｇＭ（－）（１∶ １０００）。再以理脾柔肝之剂，以善其后。药用党参１５克、白术１５克、茯苓１５克、甘草１０克、木 香１０克、砂仁１０克、内金１５克、柴胡１５克、赤芍１５克、王不留行２０克、丹参２０克、山药１５克， 再进１５剂后停药。随访至今，疗效巩固，无复发。 ［评析］ 慢性肝炎、早期肝硬化或肝硬化代偿期无腹水者，临床多见胁痛、呕吐、纳呆、腹 胀、胁下痞块等，属肝郁脾虚，肝胃不和，气滞血瘀之候，其治当以调畅肝木、补脾调中为要，且 重在健中扶土以御肝木，所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。肝为刚脏，职司疏泄，用 药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。疏肝应以调气为主，和血为辅，体用兼顾。柴胡疏肝散为疏 肝之正方，若气滞血瘀者，取膈下逐瘀汤以理气活血化瘀。治脾宜补其虚，祛其湿，调其气，行 第五卷５６７ #### 其滞，既补脾又调中。疗胃宜和降，濡润而保护胃之阴液。脾宜行则健，以守为补。胃宜降则 和，以通为补。脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，而升降二字，尤为重要。健中扶土， 用六君子汤化裁，每能应手取效，治疗慢性肝炎、早期肝硬化、肝硬化代偿期而无腹水者，虽疏 肝和理脾并用，但重在理脾。人以水谷为本，治脾胃而使食进胃强，即所以安五脏，不治肝而肝 病自愈。 四、慢性非特异性溃疡性结肠炎案 刘某某，男，３８岁，厂长，辽宁营口人。１９９５年５月１６日初诊。患者于３年前因劳累过度， 饮食不节而腹痛、腹泄，大便溏薄，或状如粘液，或类脓血。经北京、沈阳等多家医院诊为“慢性 非特异性溃疡性结肠炎”。服中西药后，症状虽减，但时轻时重，反复不已。近来，病情加剧而 来求治。症见腹痛泄泻，大便溏薄，夹有粘液脓血，日４～５行，每因精神紧张，劳倦过度而加 重。性情烦躁，形瘦神疲，纳呆腹胀，矢气则舒。舌淡红苔黄白而腻，脉沉弦。证属泄泻日久， 脾气虚极，肝木乘脾，湿热蕴结之候。取痛泻要方、白头翁汤之意，以抑木扶土，调和肝脾，清热 燥湿，使泻止痛蠲湿去热孤。药用炒白术２０克、炒白芍２０克、防风１５克，陈皮１５克、白头翁 １５克、马齿苋１５克、黄芩１５克、柴胡１５克，每日１剂，水煎服。守方治疗半个月，腹痛腹泄减 轻，大便薄而无粘液脓血，日２～３次，舌淡红苔白薄，脉沉弦。上方去白头翁、马齿苋，加山药 １５克、扁豆１５克、莲肉１５克，以健脾益气厚肠，再进１５剂。药后诸症悉失，大便溏，日１次。 但觉过劳则便溏益甚，胃纳佳，舌淡无苔，脉沉缓。遂用大剂补中益气之品，药用党参１５克、黄 芪２０克、陈皮１５克、炒白术２０克、当归１５克、柴胡１０克、升麻１０克、茯苓１５克、山药２０克、扁 豆１５克、莲肉１５克，守方续服２个月病愈，随访至今无复发。 ［评析］ “泄泻之本，无不由于脾胃”。但土得木则达，对慢性非特异性溃疡性结肠炎属肝 郁脾虚者，当以疏肝理脾为治。取痛泻要方加柴胡、黄芩（合小柴胡之意）以抑木扶土。继之， 用香砂六君子汤加山药、莲肉、扁豆之属以健脾益气厚肠。若久泄不止，脾气下降者，可直用补 中益气汤加山药、扁豆、莲肉以善其后。本病之治，疏肝与理脾并用，但以理脾为主。 医论医话 一、论中医学的整体观念 整体，就是完整性和统一性。人体是一个有机的整体，人体与外界环境也是一个有机的整 体，这种内外环境的统一性，机体自身整体性思想，称之为整体观念。中医学以阴阳五行学说 来阐明人体脏腑组织之间的协调完整性，以及机体与外界环境的统一关系，是形成了独具特点 的中医学的整体观念。整体观念是古代唯物论和自发辩证法思想在中医学的体现，是中医的 基本特点之一，它贯穿于中医生理、病理、诊法、辨证、治疗等整个理论体系之中，具有重要的指 导意义。 第五卷５６８ #### （一）整体观念的内容 中医学把人体内脏和体表各部组织、器官之间看成是一个有机的整体，同时认为四时气 候、地土方宜、周围环境等因素对人体生理病理有不同程度的影响，既强调人体内部的统一性， 又重视机体与外界环境的统一性，这就是中医学整体观念的主要内容。 １?人体内部的统一性：人体是由若干脏器和组织器官构成的，各个脏器、组织或器官，都 有各自不同的生理功能，这些不同的生理功能又都是整体机能活动的组成部分，从而决定了机 体的整体统一性。因此，人体各个组成部分之间，在结构上是不可分割的，在生理上是相互联 系、相互制约的，在病理上是相互影响的。机体整体统一性的形成，是以五脏为中心，配合六 腑，通过经络系统“内联脏腑，外络肢节”的作用实现的。五脏是构成整个人体的五个系统，人 体所有组织器官都包括在这五个系统之中。人体以五脏为中心，通过经络系统，把六腑、五体、 五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官有机地联系起来，构成一个表里相联，上下勾通，密切联 系，协调共济，井然有序的统一整体，并且通过精、气、神的作用来完成机体统一的机能活动。 这种五脏一体观，充分地反映出人体内部各组织器官不是孤立的而是相互关联的有机的统一 整体。 ２?人与自然的统一性：人类生活在自然界之中，自然界存在着人类赖以生存的必要条件。 同时自然界的运动变化又可以直接或间接地影响着人体，而机体则相应地发生生理和病理上 的反应，故曰“人与天地相应也”（《灵枢·邪客》）。这种“天人一体观”认为天有三阴三阳六气和 五行的变化，人体也有三阴三阳六经六气和五脏之气的运动。自然界阴阳五行的运动变化，与 人体五脏六经之气的运动是相互收受通应的。所以，人体与自然界息息相通，密切相关。人类 不仅能主动地适应自然，而且能主动地改造自然，从而保持健康，生存下去，这就是人体内部与 外界环境的统一性。其具体内容包括如下几个方面： （１）人禀天地之气而生存：中医学认为世界是物质的，是阴阳二气相互作用的结果。天地 是生命起源的基地，天地阴阳二气的对立统一运动为生命的产生提供了最适宜的环境。生命 是自然发展到一定阶段的必然产物。故曰“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”，“天覆 地载，万物悉备，莫贵乎人”（《素问·宝命全形论》）。人类产生于自然界，自然界又为人类的生 存提供了必要条件，故曰“天食人以五气，地食人以五味”（《素问·六节脏象论》）。新陈代谢是 生命的基本特征，生命既是自动体系，又是开放体系，它必须和外界环境不断地进行物质和能 量交换。 （２）自然界对人体的影响：人类生活在自然之中，必须受自然规律所制约，故曰“上下之位， 气交之中，人之居也”，“气交之分，人气从之，万物由之，此之谓也”（《素问·六微旨大论》）。倘 若违背了自然规律，将导致不良后果。所谓“至数之机……，其往可追，敬之者昌，慢之者亡” （《素问·天元纪大论》）。自然界中，四时气候、地土方宜等均给予人体的生命活动与疾病以深 刻的影响。 （３）季节气候与人体：“人以天地之气生，四时之法成”，“人能四时者，天地为之父母”（《素 问·天元纪大论》）。一年四时气候呈现出春温、夏热、秋凉、冬寒的节律性变化，因而人体也就 相应地发生了适应性的调节变化。如“春弦夏洪，秋毛冬石，四季和缓，是谓平脉”（《四言举 要》）。“天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉 第五卷５６９ #### ……是以因天时而调血气也”（《素问·八正神明论》）。这是机体受四时更替的影响，在气血方 面所引起的适应性调节反映。又如“阴阳者，寒暑也，热则滋雨而在上，根?少汁。人气在外， 皮肤缓，腠理开，血气盛，汗大泄，皮淖泽。寒则地冻水冰，人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出， 血气强，肉坚涩”（《灵枢·刺节真邪》），这充分地说明了四时气候变化对人体生理功能的影响。 人类适应自然环境的能力是有一定限度的，如果气候剧变，超过了人体调节机能的限度，或者 机体的调节机能失常，不能对自然变化作出适应性调节，人体就会发生疾病。有些季节性的多 发病或时令性的流行病有着明显的季节倾向，如“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒 中，秋善病痹厥”（《素问·金匮真言论》）。此外，某些慢性宿疾，如痹证、哮喘等，往往在气候剧 变或季节更替时发作或增剧。 （４）昼夜晨昏与人体：天地有五运六气节律性的周期变化，不但有“年节律”、“月节律”，而 且还有“日节律”，故曰“五运相袭，而皆治之，终期之日，周而复始，时立气布，如环无端”（《素问 ·六节脏象论》），人体也必与之相应。如“营行脉中，卫行脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳 相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，故气至而阳起，至阴而止。……如是 无已，与天地同纪”（《灵枢·营卫生会篇》）。可见人体营卫气血运行的日周期节律，与自然界阴 阳变化的日周期节律是一致的。在病理上也是如此，一日之中，阳气有生、长、收、藏的变化，所 以疾病也随之有“旦慧昼安，夕加夜甚”的周期节律变化。 （５）地区方域与人体：中医学非常重视地区方域对人体的影响。生长有南北，地势有高低， 体质有阴阳，奉养有膏粱藜藿之殊，更加天时有寒暖之别，故“一州之气，生化寿夭不同”（《素问 ·五常政大论》），受病亦有深浅之异。总之，地理环境不同形成了生理上、体质上的不同特点， 因而不同地区的发病情况也不尽一致。 （６）人对自然界的能动作用：中医学认为，人与天地相应不是消极的、被动的，而是积极的、 主动的。人类不仅能主动地适应自然，更能主动地改造自然，和自然界作斗争，从而提高健康 水平，减少疾病。如“动作以避寒，阴居以避暑”（《素问·移精变气论》）；“凡人居住之室，必须固 密，勿令有细隙，有风雨得入”（《备急千金要方》）；“栖息之室，必常洁雅，夏则虚敞，冬则温密” （《奉亲养老书》）；“积水沉之可生病，沟渠通浚，屋宇清洁无秽气，不生瘟疫病”（《养生类纂》）等 等，都是改造自然环境的具体措施。可见，中医学已经认识到了人对自然界的能动作用。 （二）整体观念的运用 中医学的整体观念，是中医学在临床实践中观察和探索人体及人体与自然界关系所得出 的认识与诊治疾病的思想方法，具有重要指导意义。 １?整体观念与生理：中医学在整体观念指导下，认为人体正常活动一方面要靠各脏腑发 挥自己的功能，另一方面要靠脏腑间相辅相成的协同作用才能维持。每个脏腑各自不同的功 能，又是整体活动下的分工合作，这是局部与整体的统一。这种整体作用只有在心的统一指挥 下才能生机不息，“主明则下安……主不明则十二官危”，“凡此十二官者，不得相失也”（《素问· 灵兰秘典论》）。经络系统则起机能联系作用，它把脏腑、经络、肢体官窍等联系成为一个有机 的整体，而精气神学说则反映了机能与形体的整体性。中医学还通过“阴平阳秘”和“亢则害， 承乃制，制则生化”的理论来说明人体阴阳维持相对的动态平衡。五行相制是正常生理活动的 基本条件，五行生克制化理论揭示了脏腑之间的相反相成、制约互用的整体关系。这种动态平 第五卷５７０ #### 衡观、恒动观、制约观，与现代系统论有许多相通之处，对发展生理学有重要的意义。 ２?整体观念与病理：中医学不仅从整体来探索生命活动的规律，而且在分析疾病的病理 机制时，也首先着眼于整体，着眼于局部病变所引起的病理反映，把局部病理变化与整体病理 反映统一起来。既重视局部病变和与之直接相关的脏腑，更强调病变与其他脏腑之间的关系， 并根据生克制化理论来揭示脏腑间的疾病传变规律。用阴阳学说来综合分析和概括整体机能 失调所表现出来的病理反应，阳胜则阴病，阴胜则阳病；阳胜则热，阴胜则寒；阳虚则寒，阴虚则 热，阴阳失调是中医学对病理的高度概括。 在病因学和发病学上，中医学十分强调机体正气对于疾病发生与否的决定作用。“正气存 内，邪不可干”（《素问·刺热论篇》），“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》），“两虚相得，乃 客其形”（《灵枢·百病始生篇》）。这种病因学、发病学的整体观，对医疗实践有重要的指导意 义。 ３?整体观念与诊断：在诊断学上，中医学强调诊断疾病必须结合致病的内外因素加以全 面考察。对任何疾病所产生的症状，都不能孤立地看待，应该联系到四时气候、地方水土、生活 习惯、性情好恶、体质、年龄、性别、职业等，运用四诊的方法，全面了解病情，加以分析研究，把 疾病的病因、病位、性质及致病因素与机体相互作用的反应状态概括起来，然后才能作出正确 的诊断。故曰“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒药 所主，从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始，八 正九候，诊必副矣”（《素问·疏五过论》）。人体的局部与整体是辩证的统一，人体的任何相对独 立部分，都寓藏着整个机体的生命信息。所以人体某一局部的病理变化，往往蕴涵着全身脏腑 气血阴阳盛衰的整体信息，如舌通过经络直接或间接与五脏相通。故曰“查诸脏腑图，脾、肝、 肺、肾无不系根于心。核诸经络，考手足阴阳，无脉不通于舌，则知经络脏腑之病，不独伤寒发 热有舌可验，即内伤杂证，也无以不呈其形，著其色于舌”（《临证验舌法》），可见舌就相当于内 脏的缩影。“四诊合参”、“审察内外”，就是整体观念在诊断学上的具体体现。 ４?整体观念与防治：中医防治学强调人与外在环境的统一，以及人体的整体性。预防和 治疗疾病，必须遵循人体内外环境相统一的客观规律。人的机体必须适应季节气候的变化并 和昼夜阴阳变化相适应，“春夏养阳，秋冬养阴”，方能保持健康，预防疾病。治病“必知天地阴 阳，四时经纪”（《素问·疏五过论》）、“必先岁气，勿伐天和”（《素问·五常政大论》）。否则“治不 法天之纪，不用地之理，则灾害至矣”（《素问·阴阳应象大论》），故曰“凡治病不明岁气盛衰，人 气虚实，而释邪攻正，实实虚虚医之罪也；凡治病而逆四时，生长化收藏之气，所谓违天者不详， 医之罪也”（《医门法律》）。所以，治疗疾病必须以天人一体观为指导思想，采取适宜的治疗方 法，才能取得预期的疗效。 人体是一个有机整体，局部和整体之间保持着相互制约、相互协调的关系。因此，治疗疾 病必须着眼于全局，注意对整体的调节，避免“头痛医头，脚痛医脚”。如“从阴引阳，从阳引 阴”，“以左治右，以右治左”（《素问·阴阳应象大论》），“病在上者下取之，病在下者高取上”（《灵 枢·终始》）等等，都是在整体观念指导下而确定的治疗原则。 总之，中医治疗学强调治病要因时、因地、因人制宜，要从整体出发，全面了解和分析病情， 不但要看到发生病变的局部情况，看到病变所在脏腑的病理变化，而且要看到其与其他脏腑的 关系，看到整体阴阳气血失调的情况，并从协调整体阴阳、气血、脏腑平衡关系出发，扶正祛邪， 第五卷５７１ #### 消除病邪对全身的影响，切断病邪在机体脏腑之间所造成的连锁病理反应。通过整体作用于 局部，从而达到消除病邪，治愈疾病的目的。辨证论治实质上就是整体治疗观的体现。 二、论五行及其临床意义 （一）五行的生克乘侮调节机制 中医学的五行概念，不是表示五种特殊的物质形态，而是代表五类事物的功能属性，是对 自然界客观事物内部阴阳运动变化过程中五种状态的抽象，属于抽象的概念，是我国古代唯物 主义哲学的重要范畴。五行学说认为，宇宙间一切事物都是由木火土金水五种物质所构成，自 然界各种事物和现象的发展变化，都是这五种物质不断运动和相互作用的结果。五行学说是 一种朴素的系统论。 五行学说以天人相应为指导思想，以五行为中心，以空间结构的五方，时间结构的五季，人 体结构的五脏为基本框架，将自然界各种事物和现象与人体的生命活动联系起来，形成了联系 人体内外环境的五行结构系统。这五大系统之间存在着生克乘侮的关系，有自行调节以保持 动态平衡的能力。五行之间的生克乘侮规律充分体现了五行学说的朴素的系统论思想，反映 了五行结构系统中两种自行调节机制。 五行的生克规律是五行结构在正常情况下的自动调节机制，酷似现代控制论的反馈理论。 在五行结构中，每一行都和其他四行发生一定的联系。就相生关系言，有“生我”和“我生”两方 面的关系。生我者为“母”，我生者为“子”，所以相生关系又称“母子关系”。就相克关系言，任 何一行都有“我克”和“克我”两方面的关系。我克者为“所胜”，克我者为“所不胜”，故相克关系 又叫“所胜”与“所不胜”的关系。五行之中，任何两行总有相生或相克关系，所以是不平衡的。 但其中每一行都有生我和我生、克我和我克关系，由于既有生，又被生；既有克，又被克，故在总 体上又表现为动态均势。在生克关系中，没有生，就没有事物的发生和成长；没有克，就不能维 持事物正常的变化和发展，生是变化的动力，克是平衡的枢机。只有生中有克，克中有生，才能 维持事物相对的平衡协调和发展变化。故曰“造化之机，不可无生，亦不可无制，无生则发育无 由，无制则亢而为害”（《类经图翼》）。这种生克制化机制，是一种完整的反馈调节，通过对人体 进行控制和调节，从而保持稳定，维持人体的健康。 五行的乘侮规律是五行结构在异常情况下的自动调节机制。五行中任何一行一旦出现 “太过”或“不及”时，其正常生克制化关系遭到破坏，就会出现相乘、相侮现象。相乘为相克太 过，而危害于被克者。也就是某一行对其“所胜”超越正常的制约限度。过度克制相侮，即反 克，又称反侮，系被克者过亢，而反侮于克者，也就是某一行对其“所不胜”的反克。如木偏亢， 金不能对木加以克制，木便过度克制其“所胜”之土（乘），同时木又恃己之强而反去克制其“所 不胜”之金（侮）；反之，木不足，则不仅金来乘木（乘），而且其所胜之土又乘其虚而侮之（侮）。 由此可见，当五行中任何一行出现太过或不及时，不仅这一行与其他任何一行之间的不平衡加 剧，而且该行与其他四行的关系在总体上也出现了不平衡。但是有胜必有复，“胜至则复，复已 则胜，不复则害”（《素问·至真要大论》）。五行结构凭借胜复机制而自动调节，使之恢复正常制 化能力。对“己所胜”的过度克制谓之“胜气”。胜至则复，这种“胜气”必然招致一种相反的力 第五卷５７２ #### 量，将自身抑制下去，能够抑制“胜气”者谓之“复气”。如火太过，则乘金而金衰，金衰不能制木 则木亢，木亢乘土而土弱，土弱不能制水而水旺，水旺则克火，使之恢复正常。若火不及，既受 水乘，又致金亢，金亢则木衰而土旺，土旺则水弱，水弱则火由不及，复归于平。故曰：“五行之 治，各有太过不及也。故其始之，有余而往，不足随之，不足而往，有余从之。”（《素问·天元纪大 论》）五行结构在局部出现较大的不平衡时，通过这种胜复调节机制，继续维持系统整体相对的 动态平衡。 总之，通过五行生克乘侮的调节机制，维持着五行结构系统的动态平衡和循环运动。 （二）五行学说的临床运用 中医五行学说将人体的五脏六腑、四肢、皮毛肌肉、五官九窍联系起来，构成以五脏为中心 的五个生理功能系统，通过五行生克制化的调节，实现了人体生命系统所必须的相对平衡，保 证了各脏腑组织进行统一的整体生命活动。在病因的作用下，五脏系统之间相互资生、相互制 约关系被打破，使人体不能保持稳态，就会导致疾病的发生。因此，在治疗疾病时，总是从整体 观出发，运用五行生克制化规律来确定治疗原则来制订治疗方法，藉以调节五脏系统之间的关 系，控制疾病的传变，使五脏系统重建新的动态平衡，则疾病自可痊愈。 １?根据相生规律确定治疗原则和制订治疗方法：临床上运用相生规律治疗疾病，其基本 治疗原则是“虚则补其母，实则泻其子”。 补母：用于母子关系失调的虚证。因相生不及，补母则能令子实。如肾阴不足，不能滋养 肝木，而致肝阴不足，肝阳偏亢者，称为水不涵木。其治疗，不是直接治肝而是补肾之虚，如杞 菊地黄丸为育阴潜阳之剂，治肝阴不足，肝阳亢逆之证，方中以六味地黄丸壮水之主，以滋肾 阴。因为肾为肝母，肾水生肝木，故补肾水以生肝木。肾水充足，肝阴充盛，则肝阳不亢。 泻子：用于母子关系失调的实证。如肝火炽盛，有升无降，出现肝之实证时，因肝木为母， 心火是子，这种肝之实火，可用泻心法治之，泻心火有助于泻肝火。如左金丸（《丹溪心法》）为 清泻肝火之正剂，独用黄连为君，泻心清火，以直折其上炎之势，从实则泻子之法。 在临床上，母病及子、子盗母气，或单纯子病，均可用母子关系加强相生力量。所以相生的 治法，主要是掌握母子关系。凡母虚累子，先有母的症状；子盗母气，先有子的症状；单纯子病， 必须有子虚久不复元的病史，三者治法相似，处方遣药则有主次之分。 根据相生规律制订的具体治疗方法有： （１）补木生火：适于木不生火之证，肝属木，心属火，肝为心之母，母能令子实。肝藏血，心 主血，两者相互配合，完成生理的血液环流。故肝血不足或心血不足，常互为因果，终致心肝血 虚，甚则虚火内扰，表现为心悸、心烦、失眠、多梦等，治宜养肝血、安心神之酸枣仁汤。方中用 酸枣仁补肝而养血，川芎条畅气血，疏达肝气，酸收与辛散相配，共奏补肝血以养心血，滋阴安 神之效。又如肝虚不能温养心脏而致心血不足，心阳亦虚者，以养心汤补肝养心，用当归、川芎 养心肝之血，肉桂引药入心能温肝而壮心阳等，均取肝木能生心火之义。 （２）益火补土：适于心火不能生脾土，或命火不能生脾土之证。 心火不能生脾土：心主血，脾生血又统血，故心火衰微，不能生土，以致土困脾败，而心脾两 虚。临床上可见心血不足，脾气虚弱之候。故补益心脾之归脾汤中“龙眼、枣仁、当归所以补心 也，参、苓、术、草所以补脾也。……其药一滋心阴，一养脾阳，取乎健者，以壮子益母”（《名医方 第五卷５７３ #### 论》）。 命火不能生脾土：命门之火即是肾阳。脾为阴土，恶湿，以阳为用，“脾胃之腐化，有赖肾中 之一点真阳蒸变”（《张聿青医案》），肾阳不足，不能温煦脾阳，以致脾阳不足。脾肾之间，互为 因果，最终导致脾肾阳虚，脾失健运。于是津反为湿，谷反为滞，合污下降，而生泄泻，或水湿停 聚，小便不利，形成水肿。脾肾阳虚之证，应从脾肾论治，且以治肾为主。《内科摘要》的四神丸 治五更泄泻，方中重用破故纸培补命火，加姜、枣、肉豆蔻温中补土，五味子酸收固涩，吴茱萸散 寒补土。所以说“久泻皆由肾命火衰，不可专责脾胃，故大补下焦元阳，使火旺土强，泄泻自止 矣”（《成方切用》）。 （３）培土生金：肺为主气之脏，脾为生气之源；肺为贮痰之器，脾为生痰之源。“饮食入胃， 脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之 益，则气益壮，化水下降，泽及百体”（《医碥》）。脾气虚弱，不能输精于肺，为母病及子，又称脾 虚及肺。临床可见久咳不已，短气乏力，痰多清稀，纳呆腹胀、便溏等脾气虚之证，治宜参苓白 术散以健脾益气。脾为肺之母，母虚则子羸，脾气一虚，肺气先绝，故是方用参术苓草四君，合 山药、莲肉、扁豆、薏苡仁等补脾之品，“扶脾即所以保肺，土能生金也”（《慎斋遗书》）。又如清 燥救肺汤（《医门法律》）是治疗燥热伤肺的主要方剂，方中除用石膏、麦冬培肺清金之气之外， 又用甘草，因“土为金母，子病则母虚，用甘草调补中宫生气之源，而金有所恃”（《名医方论》）。 这些均是应用培土生金法。 （４）金水相生：肺为气之主，肾为气之根，肺为水之上源，肾为主水之脏。肺虚不能滋肾，或 为肺肾气虚，或为肺肾阴虚，且以后者为多。因肺肾相互影响，治疗又相互照顾，故称金水相 生。如补肺汤中，“肺虚用参芪者，脾为肺母，气为水母也。用熟地者，肾为肺子，子虚必盗母气 以自养，故用肾药先滋其水……且熟地亦化痰之妙品也。咳则气伤，五味酸温能敛肺气；咳由 火盛，桑皮甘寒能泻肺火。紫菀辛能润肺，温能补虚，合之曰补肺者，盖金旺水生，咳嗽自止矣” （《成方切用》）。麦味地黄丸中，六味地黄丸滋肾，加麦门冬、五味子以补肺。以及《时病论》用 金水相生法治肺肾并亏，人参补肺，麦门冬清肺，五味敛肺，……加色白之知母以清其肺，复清 其肾；色黑之元参以滋其肾，兼滋其肺，再以甘草协和诸药，俾金能生水，水能润金之妙耳。 （５）滋水涵木：肾藏精，肝藏血，精血相生，肝肾同源。肾阴不足而致肝阴不足，甚则肝阳偏 亢，为水不涵木之候，治当滋水涵木，又称滋肾养肝法、乙癸同源法。表现为头晕目眩，上盛下 虚，腰膝酸软，口干颧红，舌红少苔，脉弱细数等。《景岳全书》方如左归饮中熟地、山茱萸、枸杞 等，力专补肾，为纯甘壮水之剂，有育阴涵木之功。又如三甲复脉汤用于温病传入下焦，热烁肝 肾之阴，虚风内动之候。“肝为风脏，肾精衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。 治以滋液熄风，濡养营络，补阴潜阳”（《临证指南医案》）。所以用地黄、阿胶、白芍、麦门冬、炙 甘草、麻仁等滋肝肾之阴，复加牡蛎、鳖甲、龟板以潜阳熄风。 ２?根据相克规律确定治疗原则和制订治疗方法：临床上由于相克关系失调而出现的病理 变化，虽有相克太过、相克不及和反克之异，但总的来说，不外强弱两端。即克者属强，表现为 机能亢进；被克者属弱，表现为机能衰退。所以在治疗上往往采取抑强扶弱的手段，并重在制 其强，使弱者易于恢复。另外，也可应用相克规律，预先加强被克者的力量，防患于未然，藉以 控制疾病的传变。 抑强：用于相克太过之证。如肝气横逆，犯脾乘胃，出现肝脾不调、肝胃不和之候，称为木 第五卷５７４ #### 旺克土，治当以疏肝、平肝为主。或土反侮木，如脾气壅滞，影响肝气条达，当以运脾和胃为主。 抑制其强者，则被克者的机能自然易于恢复。 扶弱：用于相克不及之候。如肝虚郁滞，影响脾之健运，称为木不疏土，治宜和肝为主，兼 顾健脾，以加强双方的机能。 运用五行相克规律治疗疾病，必须分清主次，或是抑强为主，扶弱为辅；或扶弱为主，抑强 为辅。但是又要从矛盾双方来考虑，不得顾此失彼。 根据相克规律制订的具体治疗方法，临床上常用的有以下几种： （１）肝木乘克脾土：①抑木扶土：肝藏血而主疏泄，脾生血而司运化，肝之疏泄调畅，则脾胃 升降适宜。若肝气太过，横逆犯脾，则成肝脾不调之证。肝气旺而急躁易怒，胁肋胀痛，脉弦； 脾虚不运则脘腹胀痛，纳呆，便溏等。治宜疏肝为主，健脾为辅，方如柴胡疏肝散（《景岳全 书》），以柴胡、枳壳、香附理气为主，白芍、川芎和血为次，再用甘草以缓之，既能疏肝又无壅滞 之弊，此抑肝以实脾。又如《时病论》用培中泻木法，治伏气飧泄洞泄及风痢，用术、芍、陈、防为 君，以泻木而益土，佐苓、甘培中有力，姜炭暖土多功，更佐吴茱萸疏其木而止其痛，荷叶升其清 而助其脾。②扶土抑木：若脾气虚弱，则己所不胜侮而乘之，而招致肝木克土。其治应重在扶 土而佐以抑木，与抑木扶土之重在抑木而佐以扶土不同，可用黄芪建中汤治疗，方中黄芪、甘 草、大枣、饴糖补脾，佐白芍以抑敛肝气。③调理肝脾：适用于土壅木郁之候。因水湿困脾，脾 气壅滞，使肝失条达疏泄之性，终致肝脾同病。因其病本在中，故不直接治肝而着重中焦治本。 如寒湿留滞中焦，致肝胆气机不畅，疏泄失常，胆汁外溢，发为阴黄，用茵陈术附汤（《医学心 悟》）化裁以温中健脾化湿退黄，取姜、附、术、草健脾温中；茵陈利湿退黄“兼理肝胆之郁”（《医 学衷中参西录》），亦可加苓、泽等利湿之品。又如解肝煎（《景岳全书》）中，除白芍养肝，苏叶芳 香兼舒肝郁外，半夏、陈皮、厚朴、砂仁、茯苓等均属化湿行滞，调理脾胃之剂，湿去脾健而肝气 自舒矣。 （２）脾土乘克肾水：①急下存阴：适用于土旺克水者，即胃有实热而耗伤肾阴之证。如《伤 寒论》少阴之急下证，因阳明内热壅甚，燎原之火有竭尽肾水之虞，临床表现为“口燥咽干”，“自 利清水色纯青”，“腹胀不大便”等火盛水竭之证，故用大承气汤急下实邪，遏燎原之火势，救垂 绝之阴液。但临床上习惯称其为邪热伤阴，少用土旺克水解释之。②培土制水：又称敦土利 水，用于脾虚失运，水湿停蓄，导致肾的气化失司，而出现水肿胀满等证，即土不制水。治水以 实脾饮（《济生方》）温运脾阳，以利水湿。方中姜附术草以振奋脾阳，温运水湿；木瓜、腹皮、茯 苓以化气利水；厚朴、木香、草果、大枣以理气燥湿，合健脾、利尿、理气、温化于一炉，则土能制 水而脾自实，泻水所以实土也。③济火利水：即温阳利水，或称温肾健脾。用于治疗肾阳虚衰， 水无所主，水反侮土之水肿胀满等证，方如真武汤（《伤寒论》），以温化、健脾、利尿为法。因肾 之阳虚，不能制水，则泛滥为病，故用附子温肾助阳以消阴翳，生姜温散水寒之气，姜附相配回 阳益卫能壮真火而逐虚寒；白术、茯苓补土利水而伐肾邪，芍药酸收以敛阴和营。方名真武，盖 取固肾为义，济火而利水也。它如济生肾气丸（《济生方》）“用地黄、山药、丹皮以养阴中之真 水；山茱萸、肉桂、附子以化阴中之阳；茯苓、泽泻、车前、牛膝以利阴中之滞。补而不滞，利而不 伐，温化与利尿并用。温补即所以化气，气化则水行，而五脏皆安”。 （３）肾水乘克心火：①通阳制水，温阳利水：适用于水旺克火者，即始为心阳不足或肾阳虚 衰，终致心肾阳虚，水气凌心之证。如心火不足，不能下温肾阳，以致肾水不化，上凌于心者，宜 第五卷５７５ #### 通阳制水，如桂枝加桂汤（《伤寒论》），治汗后令心阳受损，肾水阴寒上逆，而心悸不安，气从少 腹上冲心胸的肾气奔豚，用大剂桂枝配甘草温通心阳，降冲逆而泄奔豚；姜枣扶脾；芍药缓肝， 使水邪有制；生姜少于桂枝，非取其辛散外邪之力，而是助桂枝甘草以辛甘合化，增强补益心阳 之功。上焦阳气得温，下焦水寒之气上逆便随之而减，则奔豚自平。若肾阳不足，寒水不化，水 邪上泛，心阳被遏而心悸、水肿、头眩者，又当用真武汤以温阳利水，是方取附子大补坎中之阳， 肾中得附子，则坎阳鼓动而水有所摄矣。②补水泻火：又名壮水制火，补北泻南，交通心肾。适 于肾阴不足而心火偏亢，或心阴虚损而肾阴亏虚，导致心肾阴虚，阴虚火旺，水火不济之证，黄 连阿胶汤（《伤寒论》）便为此而设。方中用芩连直折心火；阿胶补肾阴；鸡子黄禀离宫之色，入 通于心，佐芩连于泻心中补心血；芍药佐阿胶滋阴养血，于补阴中敛阴气，斯则阴复水升，水升 火降，心肾交合。因心主火，火属南方，肾主水，水属北方，故又称泻南补北法。它如天王补心 丹（《摄生秘剖》）“用生地黄为君，取其补足少阴以滋水为主，水盛可以伏火”（《名医方论》）亦为 壮水（肾）制火（心）之法。③泻火补水：又名泻南补北，适于火反克水之候。火反克水与水不克 火常互为因果，治法无显著差异，仅仅是泻火与补水之孰主孰次而已。如当归六黄汤（《兰室秘 藏》）是为阴虚火扰，发热盗汗而设的方剂。“此手足少阴药也，盗汗由于阴虚，当归二地所以滋 阴。汗由火扰，黄芩柏连，所以泻火。汗出腠理不固，倍用黄芪所以固表”（《医方集解》）。其 中，芩连泻心火，黄柏苦能坚肾，生地、熟地补肾阴，是泻南补北之义。 （４）心火乘克肺金：①泻火清金：适于心火炽盛消烁肺津，而致火旺烁金之证。症见心烦， 口舌生疮，咳嗽痰血，咽喉不利等。如黄芩知母汤（《景岳全书》），治火嗽，咳痰胶粘，咽喉不利， 面赤烦热者。方中用山栀除心肺之火热；桑白皮、黄芩、知母泻肺火；杏仁、贝母、桔梗清热化 痰；天花粉“凉心肺，解热渴，降膈上热痰”（《本草正义》）；甘草调和诸药，即从泻心火而清肺金 之意。火刑肺金，亦可用滋阴降火汤（《医宗金鉴》），滋阴清化丸（《沈氏尊生书》）等以滋阴降 火。故曰“心火刑金，须壮水以制火，此借强制敌，围魏救赵之义也”（《鱼孚溪医论选》）。②养心 温肺：适于火不克金之候，即心阳不足，不能温养肺金，而致肺寒之证。“心移寒于肺，肺消，饮 一溲二”（《素问·气厥论》）。因“心与肺，二阳藏也。心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足则 不能温养肺金，肺气不温则不能化行津液，故饮虽一而溲则倍之”（《类经》）。又如“肺中冷” （《金匮要略》），均为心火衰微，移寒于肺，导致肺气消索，治宜温肺汤（《证治准绳》），方中以肉 桂、干姜、钟乳石、人参、甘草等扶心阳，温肺金。 （５）肺金乘克肝木：①佐金平木：是肃肺以抑肝的方法。用于肝气冲于肺，肺气不得下降， 木旺金抑之证，临床表现为咳喘，胁痛，脉弦等，须用桑白皮（吴茱萸汁炒）、苏梗、杏仁、橘红、枇 杷叶等肃肺之品，使肺气下降，肝气也随之条达舒畅。如清燥救肺汤（《医门法律》）和《时病论》 清宣金脏法中，用桑叶、枇杷叶平肝肃肺使人身之气，左升右降，治节有权，气行不郁，升降如 常，则咳逆自安谧矣。又如“当归六黄汤治肝以治肺也……肝木之实，由金虚不能制，黄芪益肺 中之气，黄芩清肺中之热是东实西虚之治也”（《古今名医方论》）。方中用黄芩清肺热，就是佐 金平木之意。②泻肝清肺：适用于肝气郁结化火，气火逆乘于肺，肺失清肃，而致气逆咳嗽，咳 引胁肋作痛等，此为木反侮金，亦称木火刑金。如用泻白散（《小儿药证真诀》）清肺，加黛蛤散、 栀子、黄芩等泻肝降火。又如化肝煎（《景岳全书》）治怒气伤肝，气逆动火，而烦热胁痛胀满，咳 吐痰血等症。方中用白芍护肝阴；青皮、陈皮疏肝理气；丹皮、栀子清泻肝火；加川贝、泽泻化痰 祛湿而兼解郁，亦可加青黛、龙胆草、芦荟、枇杷叶之属。 第五卷５７６ #### 总之，我们可以从五行生克制化之理在辨证论治中的具体运用，进一步领会其朴素的辩证 法思想。但是，五行学说还有一定的局限性，即具有明显的循环论倾向。因此，我们在运用五 行学说时应注意其适用范围的有限性，不能把它当作万能的公式，按图索骥，刻舟求剑。 三、太阳蓄水证探微 （一）溯 源 太阳蓄水证首见于仲景《伤寒论》，在太阳病篇、霍乱篇中详细论述了本证的病因脉治。如 太阳病篇云：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气 和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”（７１）；“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散 主之”（７２）；“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”（７３）；“中风发热，六七日 不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”（７４）；“太阳病，小便利者， 以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也”（１３１）；“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解， 其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”（１６１）。阳明病篇云：“太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其 人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转 属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴 者，宜五苓散”（２４６）。霍乱病篇谓：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之” （３８５）。综上可知，本证系太阳病汗不如法，表未尽解，病邪由经入腑所致。故曰“太阳病，发汗 后”，“发汗已”，“中风发热，六七日不解”。其临床表现，既有发热或微热、汗出、脉浮或浮数之 表，又有烦渴欲饮，或水入则吐，小便不利之里，所以说“有表里证”。总之，太阳腑证蓄水系表 里经腑同病，故仲景用五苓散两解表里。 （三）沿 革 历代医家在《伤寒论》的基础上，对太阳蓄水证的病因病机、临床表现、处方遣药进行了深 入研究。现代医家集前人之大成，将本证之主方五苓散广泛应用于治疗内、外、妇、皮肤等多种 疾病。 对太阳蓄水证的病因病机，《伤寒论》仅指出“太阳病，发汗后”，并未详细阐明其发病机制。 继仲景之后，历代医家从不同角度阐发了太阳蓄水证之病机。成无己认为，本证是“热未成，上 焦燥”、“亡津液”、“邪气渐传里”、“里热少则不能汲水，停积不散”（《注解伤寒论》），总为“水饮 内蓄”、“水蓄不行”使然。方有执倡“膀胱水蓄，不化津液”（《伤寒论条辨》）之说。喻嘉言则认 为，本证之水逆系“汗出虽多，表终不解，转增烦渴，邪入于腑，饮水则吐者，名曰水逆。乃热邪 挟饮上逆”（《尚论篇》）。柯韵伯谓“虽经发汗而表未尽除，水气内结”，“太阳卫外之阳微，不足 以御邪，故寒水得以内侵，所以心下有水气。胸中之阳又不足以散气，故烦渴而小便不利”（《伤 寒论注》）。沈明宗则认为，本证“即经邪并入于腑，膀胱气热，则肺气亦热”（《伤寒六经辨证治 法》）。吴谦主张“膀胱气化不行”之说，曰“脉浮，小便不利，微热消渴者，则是太阳表邪未罢，膀 胱里饮已成”，“邪热入之，与水合化为病，若水盛于热，则水壅不化，水蓄于上，故水入则吐。乃 膀胱气化不行，致小便不行也。若热盛于水，则水为热灼，水耗于上，故水入则消，乃膀胱之津 第五卷５７７ #### 液告竭，致小便无出也”（《医宗金鉴·订正伤寒论注》）。而张令韶谓：“小便不利，消渴是脾不转 输，水精不布”（《伤寒论直解》）。陈蔚又力主“脾不转输非关胃燥”之说，他说：“五苓散证之渴， 在脾不转输非关胃燥，推而言之，不输于上为渴，不输于中为水逆，不输于下为小便不利。”（《百 大名家合注伤寒论》）。 总之，历代医家均认为，太阳蓄水证为表邪未解、邪热内郁、水气蓄结下焦、膀胱气化不行 之候，其病机要点是热与水结。现代医家有的认为，应是寒与水结，而不是热与水结，亦有认为 是蓄水与失水并存者。 太阳蓄水证的诊断标准，《伤寒论》谓“有表里证”，但各家对此认识不一。柯韵伯认为，本 证辨证的关键是“重在脉浮，微热，不重在小便不利”（《伤寒论注》），“重在内烦外热”（《伤寒附 翼》）；陈蔚主张“五苓散证在渴”（《百大名家合注伤寒论》）；徐灵胎首称本证为蓄水，以渴欲饮 水，小便不利为主症，“小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈”（《伤寒类方》）；吴谦持无汗而小 便不利之见，他说“此条（指７４条———作者注）有表里证，非发热有汗，口干烦渴，水入则消，小 便自利，太阳、阳明之表里证也。乃发热无汗、口润烦渴，水入则吐，小便不利，太阳、膀胱之表 里证也。此病虽未发明无汗、小便不利之证，若汗出小便利，则渴饮之水，得从外越下出，必无 水逆之证。仲景用五苓散，多服暖水令汗出愈，其意在利水发汗，故知必无汗、小便不利之证 ……五苓散非治水热之专剂，乃治水热小便不利之主方也”（《医宗金鉴·订正伤寒论注》）。 太阳蓄水证是因体质素弱或治疗失误，太阳病表邪未解，邪热随经入腑（膀胱），膀胱气化 不利，水饮内停所致，其临床表现为发热，恶风，汗出，小便不利，烦渴或渴欲饮水，水入即吐，心 烦，少腹硬满，头痛，身痛，下利，舌苔白，脉浮或浮数。其中，以小便不利、烦渴欲饮、饮入则吐 为其特点。 本证的诊断标准应是： １?凡具小便不利，少腹硬满，发热恶风，汗出，烦渴，苔白，脉浮或浮数者。 ２?凡具小便不利，发热恶风，汗出，心烦，渴欲饮水，水入即吐者。 ３?凡具发热，头痛，身痛，渴欲饮水，呕吐下利者。 ４?不论有无表证，凡因气化失常，水停下焦，而小便不利者。 临证时应与白虎汤证及白虎加人参汤证、猪苓汤证、小青龙汤证、茯苓甘草汤证等相鉴别。 关于太阳蓄水证治疗，仲景创五苓散为主方。仲景以降，历代医家多认为本方为表里双解 之剂，有外疏内利之功。方中之桂，有桂枝与肉桂之争，应以章虚谷之论为是。他说：“此主在 伤寒门为兼治太阳经腑之病，应用桂枝，故论曰中风发热，有表里证，可知当用桂枝行表……若 无表证，宜肉桂，则其化气行水之功更胜也。盖是方无论用桂用枝，皆为宣化三焦之法，却非太 阳之主方。”（《伤寒本旨》） 从古至今，医家们对本证的主方———五苓散的应用有很大发展，用以治疗时行热病、狂言 烦躁不安（《千金方》），伤寒温热病、霍乱吐利（《和剂局方》），伏暑饮热、壅溢发衄（《三因方》）， 偏堕吊疝（《朱氏集验方》），瘴气温疟、黄疸（《伤寒百问经络图》），胃湿泄泻下注（《济生方》），湿 证（《直指方》）等。现代医家更用五苓散治疗头痛、眩晕、脑积水、肾炎、泌尿系感染及结石、胃 肠炎、肝炎、药物反应、妇产科及皮肤科多种疾病。 第五卷５７８ #### （三）医案选 《名医类案》：江应宿治友人王晓同寓中一仆十九岁，患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜 饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散愈。 《临证指南医案》：某，遗由精窍，淋在溺窍，异出同门，最宜分别，久遗不摄，是精关不摄反 虚，但点滴茎中痛痒，久腹坚满，此属淋闭，乃隧道不同，未可便认为虚。况夏令足趾湿腐，其下 焦先蕴湿热，热阻气不流行，将膀胱撑满，故令腹坚，议理足太阳经，五苓散。 《谢映庐医案》：胡永隆之子三岁，其弟久隆之子四岁，时当夏季，患烦渴吐泻之症，俱付幼 科医治，病势转剧。惟永隆求治于余，视其汗出烦躁，饮水即吐，泄泻迸迫，小水短赤，舌干芒 刺，中心黄苔俱厚，时时将舌吐出，细为思之，与仲景所谓太阳中风，发热六七日，不解而烦，有 表里证，渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，治与五苓散者相等。但此证烦热蓄盛，三焦有火，宜加 苦寒之味，引之屈曲下行，妙在剂中之桂，为膀胱积热化气之品，又合热因寒用之旨，庶几小便 通而水道分清矣。以猪苓、茯苓、泽泻、白术、肉桂、黄连、栀仁，二剂而愈。 四、太阳蓄血证探微 （一）证候概念 太阳蓄血证，又名蓄血证、伤寒蓄血证。本证属太阳腑证之一，是太阳表邪不解，外邪化热 入里，与血结于下焦所致。以少腹急结或硬满，如狂或发狂，大便色黑易解，小便自利为其临床 特征。 （二）溯 源 太阳蓄血证首见于《伤寒论》，载于太阳病篇和阳明病篇。论中对本证的病因病机、临床表 现、鉴别诊断和治法方药，均作了详细地阐述，谓：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下， 下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤” （１０９）；“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人如狂，以热在下焦，少腹当硬满，小 便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”（１２８）；“太阳病，身 黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之” （１２９）；“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易， 其色必黑者，宜抵当汤主之”（２３９）；“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者可下之，假令已 下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤”（２５９）；“伤寒有热，少 腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸”（１３０）。 总之，仲景认为本证的病机是“太阳随经，瘀热在里”，“热结膀胱”，“热在下焦”，“本有久瘀 血”。其临床特征有三：其一，腹部症状之“少腹急结”，“少腹硬”，“或少腹硬满”，“或少腹满”。 其二，神志之喜忘，如狂，发狂。其三，小便和脉象之“小便自利”，“脉结”或“沉涩”、“沉微”。本 证与太阳蓄水证的鉴别要点为“少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛 也”。对本证的治疗，当用桃核承气汤、抵当汤（丸）“下之”，“下血乃愈”。 第五卷５７９ #### （三）沿 革 《伤寒论》关于蓄血证的论述，为瘀血学说的形成奠定了基础，开创了瘀血证辨证论治的先 河。对太阳蓄血证的研究，后世医家多宗仲景之论，少有发展，而对蓄血之部位，是“膀胱”抑或 “下焦”，进行了长期的学术争鸣。至现代，随着瘀血学说的发展，人们对蓄血证的认识愈加深 刻，对桃核承气汤等几首活血化瘀方剂的应用也愈加广泛。 尤在泾：“太阳之邪，不从表出，而内传于腑，与血相搏，名曰蓄血。”（《伤寒贯珠集》）关于太 阳蓄血证的病因病机，历代医家均认为是太阳表证不解，邪热入里与血搏结所致。如成无己说 “太阳经邪热，随经入腑，为热结膀胱，……热在膀胱必与血相搏”，“血为热搏，蓄积于下”（《注 解伤寒论》）。喻嘉言谓“邪热搏血，结于膀胱，……膀胱之血，蓄而不行”（《尚论篇》）。方有执 则认为“膀胱居下焦而属水，膀胱热急，水不胜火，心火无制，则热与血搏，不自归经，反侮所不 胜而走下焦，下焦蓄血”（《伤寒论条辨》）。而柯韵伯则认为是“邪热先伤气分，继伤血分，气血 交并”，即“太阳随经之热瘀于里，致气留而不行，气者血之用，气行则血濡，气结则血蓄，气壅不 濡，是血亦病矣。小腹者，膀胱所居也，外邻冲脉，内邻于肝，阳气结而不化，则阴血蓄而不行， 故少腹结，气血交并，故其人如狂”（《伤寒附翼》）。吴谦则持热入而犯膀胱血分之说，云：“膀胱 府之卫为气分，膀胱府之营为血分。热入而犯气分，气化不行，热与水结者，谓之犯卫分之里， 五苓散证也。热入而犯血分，血蓄不行，热与血结者，谓之犯营分之里，桃核承气汤证也”（《医 宗金鉴·订正伤寒论注》）。汪琥亦倡邪犯营分之说，他说“膀胱乃小腹中之物，膀胱热结，在卫 则尿不得，在营则血不流，故作急结之形，为下焦血证谛也”（《伤寒论辨证广注》）。 对于蓄血部位的认识，由于仲景有“热结膀胱”，“热在下焦”之说，故古往今来，众说纷纭， 莫衷一是，摘其要者，大体有以下几种： 其一，血蓄膀胱说：沈芊绿认为少腹急结是血蓄膀胱，血自下为小便尿血，他说“此小便尿 血也，缘阳气太重，标本俱病，血得热则行，故尿血。若热极则血反结，少腹必急结”（《伤寒论纲 目》）。喻嘉言则谓“少腹急结，则膀胱之血蓄而不行（《尚论篇》）”。 其二，血溢回肠说：持此说者认为太阳蓄血证是太阳表邪内传与血相搏，血受煎迫，溢于回 肠，而大便下血。如柯韵伯说：“冲任之血，会于少腹，热极而血不下反结，故急。然病自外来 者，当行审表热之轻重，以治其表；继用桃核承气汤，以攻其里之结血。”（《伤寒论注》）钱天来 曰：“有血蓄膀胱之说，恐尤为不经，愚谓仲景之意，盖以太阳在经之表邪未解，故热邪随经，内 入于府，而瘀热结于膀胱，则热在下焦，血受煎迫，故溢入回肠，其所不能自下者，蓄积于少腹而 急结也。”（《伤寒溯源集》） 其三，血蓄血室说：陈修园、唐容川均认为血蓄血室。如陈修园说：“膀胱者，胞之室也，胞 为血海，居膀胱之外，热结膀胱，熏蒸胞中之血。”（《伤寒论浅注》）黄坤载谓：“膀胱热结，必入血 室。”（《伤寒悬解》）现代已故名医邢锡波氏认为“蓄血证，应与热入血室联系起来方为全面” （《伤寒论临床实验录》）。 对太阳蓄血证之辨证，以少腹急结与硬满，神志如狂与发狂分病势之轻重。成无己云：“蓄 血之证又有轻重焉，如狂也，喜忘也，皆蓄血之甚者，须抵当丸下之。如外已解，但少腹急结者， 则为蓄血之轻也，须桃仁承气汤以利之。”（《伤寒明理论》） 至于太阳蓄血证与太阳蓄水证的鉴别，成无己明确指出：“大抵看伤寒，必先观两目，次看 第五卷５８０ #### 口舌，然后自心下至少腹，以手摄按之。觉有满硬，则当审而治之。如少腹觉有硬满，便当问 其小便。若小便不利者，则是津液留结，可利小便。若小便自利者，则是蓄血之证，可下瘀血。” （《伤寒明理论》）尤在泾曰：“身黄，脉沉结，少腹硬，水病，血病皆得之。但审其小便不得者，知 水与热蓄，为无血而有水，五苓散证也；若小便自利，其人如狂者，乃热与血结，为无水而有血， 抵当汤证也。”（《伤寒贯珠集》） 太阳蓄血证是太阳在表之邪热随经深入下焦，血热搏结，瘀血停聚，或停于下焦少腹，或结 于膀胱，或聚于胞宫。其临床表现为少腹急结或少腹硬满疼痛，健忘，或如狂或发狂，小便自 利，大便结而色黑易解，或大便溏而黑腻如漆，身黄，舌质紫，脉沉结或沉涩或沉微。 本证的诊断标准应是： １?凡具少腹急结，其人如狂，小便自利，大便溏或便结而黑，舌紫，脉涩者。 ２?凡具少腹拘急硬满疼痛，健忘或发狂，小便自利，大便结而色黑易解，舌紫，脉沉结者。 ３?凡具少腹硬满疼痛，其人如狂，身发黄，小便自得，大便结而色黑易解，舌紫，脉沉结者。 临证时太阳蓄血证应与太阳蓄水证、阳明腑实证相鉴别。 《伤寒论》以小便利与不利作为辨别蓄水和蓄血的关键。所谓蓄水病在气分，影响膀胱气 化，故小便不利；蓄血病在血分，不及膀胱气化，故小便自利。但气病必及血，血病必及气，水不 利则病血，血不利则病水。唐容川说：“尿乃水分之病，而亦干动血分。……太阳阳明传经之 热，结于下焦，其证身有寒热，口渴，腹满，小便不利，溺血疼痛，宜仲景桃仁承气汤治之。”因此， 不论是水还是血，病及膀胱，终将导致膀胱气化功能失常而出现小便异常。所以，小便利与不 利，不是鉴别蓄水证与蓄血证的唯一标准。 至于太阳蓄血证的治疗，仲景指出，“若血自下则热随血出而愈”，此为自愈。如“外不解， 不可攻，先解外”，即有表邪者，当用桂枝汤先解其表，表解方可攻里。若蓄血轻者，“外解已，但 少腹急结者，乃可攻之”，宜桃核承气汤；如蓄血深重者，宜抵当汤（丸）下之。历代医学家均遵 此训。 现代国内外医家在《伤寒论》基础上，扩大了桃核承气汤、抵当汤（丸）的应用范围，广泛地 用于内、外、妇、儿、传染病、五官和皮肤等多科具有下焦瘀血见症的疾病，每每获得满意疗效。 太阳蓄血证之预后，《张氏医通》曰：“蓄血下黑如漆，最为危殆，但下后神气稍宁，脉无变 异，即为可疗。若下后神气昏愦，脉见虚脱，加以厥冷呃逆，多不可救。” （四）医案选 《?园医案》：李某年二十余。先患外感，诸医杂治，证屡变，由其父陪来求诊。审视面色微 黄，少腹满胀，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有顷即嗣复如初，脉 沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，其父促疏方，并询病因。答曰：病已入血分，前医但知用 气分药，故其不效。《内经》言“血在上善忘，血在下如狂”，此证即《伤寒论》“热结膀胱，其人如 狂”也，当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已，嗣以逍遥散如丹、栀、生地调理。 《伤寒九十论》：仇景英子仪病恶寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便 反利。医见发狂，以为热毒蕴伏心经，以铁粉、牛黄等药，欲止其狂躁。予诊之曰：非其治也，此 瘀血证，仲景云太阳病身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利，为无血，小便自利，其人如狂者，血证 也，可用抵当汤，再投，而下血数升，狂证得汗而解。 第五卷５８１ #### 《经方实验录》：常熟鹿范钱钦伯之妻，经停九月，腹中有块攻痛，自知非孕，医予三棱、莪术 多剂未应，当予抵当丸三钱，开水送下。入夜，病者在床上反复爬行，腹痛不堪，天将旦，随大便 下污物甚多，其色黄白红夹杂不一，痛乃大除。次日复诊，予加味四物汤调理而愈。 五、论引火归原 （一）引火归原的理论基础 引火归原，又名导龙入海，是治疗元阳浮越，肾火上升的方法。引火归原的“火”，是指相火 而言。相火又称“命门之火”，或“龙雷之火”。 “相火”一词源于《内经》，有“君火以明，相火以位”（《素问·天元纪大论》）之说。君火居于 上焦，主宰全身；相火居于下焦，温养脏腑，以潜藏守伏为宜。君火和相火在人体内，一主后天， 一主先天，各安其位，共同维持机体的正常活动。命门相火与心之君火相通，君火为神用，相火 为根本，故曰：“命门阳气和心阳相通也，只有命门阳气通过心经后才能使全身精神焕发。”刘河 间首创命门相火之论“左肾属水……右肾属火，游行于三焦，兴衰之道由此也。故七节之旁，中 有小心，是言命门相火也”。张子和则称相火为龙雷之火，“夫君火者，犹人火也；相火者，犹龙 火也。人火焚木其势缓，龙火焚木其势速”。朱丹溪承袭刘河间、张子和、李东垣诸家之学，著 “相火论”，提出相火既为肝肾两脏专司，复分属于心包络、膀胱、三焦、胆等诸脏腑的观点，“曰 君火，人火也。曰相火，天火也。火内阴而外阳，主乎动者也。故凡动属火，以名而言，形气相 生，配于五行，故谓之君；以位而言，生于虚无，守位禀命，因其动而可见，故谓之相”。后世言相 火者，大都以丹溪之说为其理论基础。不过，丹溪既言“人非此火，不能有生”；又说：“相火元气 之贼”。前者言其常，后者言其变。相火虽一，常变迥异。丹溪均称相火，给人以概念混淆不清 之感。张景岳则发展了丹溪相火论，谓“相火当在命门”，与“命门居两肾之中，即人身之太极， 由太极以生两仪，而水火俱焉，消长系焉，故为受生之初，为性命之根本”，“命门之火，谓之元 气；命门之水，谓之元精。五液充，则形体赖而强壮；五气治，则营卫赖以和调。此命门之水火， 即十二脏之化源”。总之，丹溪集相火学说之大成，著《相火论》奠定了后世相火学说的基础，而 后由景岳完成了命门相火的理论体系。 相火系于命门，命门居于两肾之中。肾藏真阴而寓真阳，为水火之脏，阴阳之宅。若肾的 阴阳水火平衡失调，就会出现阴虚阳浮，失制之火上升，或阴寒内盛，无根之火外越的火不归原 的病理状态。 综上所述，命门相火学说是引火归原的理论基础。 （二）引火归原的适应证 “肾取象乎坎，阳藏于阴之藏也。不独阴盛阳衰，阳畏其阴而不敢附，即阴衰阳盛，阴难藏 阳亦无可依，虽同为火不归原，而其为病则异也”（《医宗金鉴·删补名医方论》）。火不归原有阴 虚和阳虚之别。其一，阴虚火旺：临床主要表现为腰酸疲乏，头晕耳鸣，遗精早泄，口干咽痛，两 颧潮红，或面目升火，五心烦热，或午后潮热，舌红少苔或无苔，脉细数等。系肾阴亏损，虚火上 炎所致，所谓“阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也”。其二，阴盛格阳：临床主要表现为 第五卷５８２ #### 腰酸腿软，两足发冷或四肢厥逆，头晕耳鸣，大便溏薄或下利清谷，面色浮红，口舌糜烂，牙齿 痛，舌质嫩红，脉虚大等。系阴寒内盛，格阳于外，而成阴阳格拒之势。内有真寒，外有假热，故 称真寒假热证。所谓“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也”。 阴盛格阳证又有格阳和戴阳之分，二者病机相同。但格阳证系阴盛于内，格阳于外，故以 身反不恶寒为其特征，即“阳浮于外而发于皮肤肌肉者，此其外虽热而内真寒，所谓格阳之火 也”。戴阳证系阴盛于内，格阳于上，故以面赤为主。即“戴于上而见头面咽喉之间，此其上虽 热而下则寒，所谓无根之火也”。故曰：“格阳者，外热如火；戴阳者，面赤如朱。” 阴虚火旺和阴盛格阳之证，其“火”与“阳”，虽同属“浮阳”、“浮火”，且均为肾的阴阳水火失 调所致。但病机不同，治法各异。前者宜滋阴降火，后者当温肾回阳。 （三）引火归原常用方药析义 １?常用药物析义：①附子：辛温大热，火性迅发，走而不守，无处不到，为通行十二经纯阳 之要药，回阳救逆，引火归原之首选。故曰：“诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服 寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮越之火自熄矣。凡属阳虚极 之候，肺肾无热症，服之有起死回生之殊功”，“大能引火归原，伏虚热，善助参芪成功，尤赞术地 建效。无论表证里证，但脉细无神，气虚无热者，所当急用。”②肉桂：辛热，补元阳，暖脾胃，除 冷积，通血脉。治命门火衰、亡阳虚脱、虚阳浮越等，亦为引火归原之上品。故曰：“肉桂散寒邪 而利气，下行而补肾，能导火归原以通其气，达子宫而破血堕胎，其性剽悍，能走能守之剂也”， “若下焦虚寒，法当引火归原者，则此为要药。”附子、肉桂，同为引火归原之品，皆气味辛热，能 补助元阳，祛下焦之阴寒。但“元阳将绝，或浮越脱陷之时，则宜用附子而不宜用肉桂。诚以附 子但味厚，肉桂则气味俱厚，补益之中实兼有走散之力，非救危扶颠之大药，观仲景伤寒论少阴 诸方，用附子而不用肉桂可知也”。③熟地、五味子：熟地能补五脏之真阴，“阴虚而火升者，非 熟地之重，不足以降之……阴虚而真气散失者，舍熟地何以归原”。五味子敛气生津，补元阳不 足，收耗散之气。酸以收之，摄气归元。“精元耗竭，阴虚火炎，或元阴元阳，神散脉脱，以五味 子治之，咸用其酸敛生津，保固元气而无遗泄也”。因此，引火归原除了用桂附之外，也可配用 熟地、五味子等补肾益阴，从阴引阳，使阴平阳秘，虚阳不再飞越。所以说“肉桂、附子引浮火下 行归于肾中；熟地、五味子补肾阴而收敛，使肾火不再上行，上热下寒诸证也可消除”。④龙骨、 牡蛎：龙骨、牡蛎为气血有情之品，能摄纳飞越之阳气，收敛颠摇之阴气，导龙入海，引火归原。 故曰“龙骨能收敛浮越之正气……为收敛精气之要药”，“疗阴阳乖离之病，如阴之不能守其阳 ……阳之不能固其阴”，且能“引运上之火，泛泛之水，而归其宅”。⑤知母、黄柏：“知母……泻 无根之肾火……肃清龙雷，勿使僭上”，“黄柏走至阴，有泻火补阴之功，非阴中之火，不可用也 ……得知母滋阴降火”。其“降火能自顶至踵，沦肤彻髓，无不周到，专泻肾与膀胱之火”。 相火寄于肝肾，赖肝肾之阴以滋涵，为水中之火，静而守位则为阳气，炽而无制则为龙雷。 肝肾阴亏，相火妄动者，可用知母、黄柏等以滋水清肝，泻肝即所以泻肾，勿畏用苦寒之品治龙 雷之火，则水灭湿伏，火焰愈炽。 ２?常用方剂析义：①金匮肾气丸（《金匮要略》）：“肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意 不在补火，而在微微生火，即生肾气也。……虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣。”相火 系于命门，火无所附，龙雷不能安其身而出于上，且火从肾出，为水中之火。火可以水折，水中 第五卷５８３ #### 之火不可以水折，“惟八味丸桂附与相火同气，直入肾中，据其窟宅而招之，同气相求，相火安得 不引之而归原”，故“附桂八味丸为治肾气虚寒之正药，亦导龙入海之妙法。然虚阳上浮，火无 所附者，必于脉象细参，或脉洪大而重按甚弱，或寸关洪大而两尺独虚细者宜之，否则抱薪救 火，必成燎原之势矣”。②四逆汤（《伤寒论》）：四逆汤是治疗阴寒内盛，格阳于外，虚阳外越，真 寒假热证的代表方剂。阴寒内盛，真阳衰微，非纯阳之品，不足以破阴气而振阳气，故姜附在所 必用。附子辛甘大热“峻补元阳，阳微欲绝者，回生起死，非此不为功”。干姜辛热专散里寒，助 附子以通经散寒，大有回阳之力。“附子以走下，干姜以守中，有姜无附，难收斩将夺旗之功；有 附无姜，难取坚壁不动之效”。故姜附并用，温阳救逆，摄纳无根之火。凡用纯热寒之药，必用 甘草以缓其势，所以方中又用炙甘草，一以调中补虚，一以缓姜附之燥烈。附子之热，干姜之 辛，甘草之甘，合为回阳救逆之要方，可挽垂绝之阳以引火归原。③通脉四逆汤（《伤寒论》）：四 逆汤治真寒假热证之轻者。若病势严重，出现典型阴盛格阳证，又当用通脉四逆汤治之。本方 与四逆汤同治真寒假热之证，但较四逆汤证更为深重，以里寒外热，身反不恶寒为特征。生气 已离，危在顷刻，恐四逆汤不足以救欲脱之元阳，故取其方而易其法，加重姜附用量，制大其服， 以速破在内之阴寒，急回外越之浮阳。④白通汤（《伤寒论》）：阴盛于内，格阳于上之戴阳证，又 当用白通汤。本方即四逆汤去甘草加葱白而成，姜附辛热，破阴回阳。但阴阳格拒，姜附之性， 虽能益阳，不能通阳，必用通阳之品，通其阳而阴自消。葱白辛温，专主发散，以通上下之阳气， 故加葱白宣通上下，一以温之，令阳气得入；一以发之，令阴气易散，而解阴阳格拒之势。阴寒 重证，驱寒宜速，姜附辛烈，取其骤发，恐甘草缓姜附之性，故舍甘草而不用。如是，阴阳相通， 寒去阳回，火自归原。⑤镇阴煎（《景岳全书》）：“阴虚于下，格阳于上……速宜用此，使孤阳有 归”。方中用熟地大滋肾阴，填精补髓，壮水之主，以护封蛰之本。泽泻能“泻肾邪，养五脏，益 气力，起阴气，补虚损”，“用补药必兼泻邪，邪去则补药得力，一开一合，此乃玄妙”。故又用泽 泻泄肾浊，以疏水道之滞，寓泻于补，补而不滞。牛膝，走而能补，性善下行，“走十二经络，助一 身元气……补髓填精益阴”，“并能引其浮越之火下行”。所以，配牛膝，一以助熟地补肾益阴， 一以引火下行而归原。炙甘草益气健脾，加附子、肉桂温肾助阳，引火归原。既有熟地、牛膝、 泽泻、炙甘草滋补肾阴，又有桂附引浮阳以归肾，使阴平阳秘，虚阳不再飞越。⑥潜龙汤（《医醇 剩义》）：本方为真阴不足，阳无所附，火不归原而设，龟板纯阴，气味厚浊，专入肾脏，有滋阴潜 阳之功。“病系肾水虚，致相火无依，非此气柔贞静者，不能息其炎上之火”。故方中以龟板为 主，配生地、玄参、龙齿、人参、蛤粉补肾滋阴，益气养血，合知母、黄柏滋阴降火。佐龙骨摄纳潜 阳，导龙入海，加肉桂引火归原。 （龙瑞敏 编） 第五卷５８４ ####
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