15实脾散
【组成】 炒厚朴白术木瓜木香草果仁大腹子炮附子白茯苓炮干姜各30g炙甘草15g生姜5 片大枣1 枚
【主治】 脾肾阳虚，水气内停之阴水。身半以下肿甚，胸腹胀满，纳差，手足不温，口中不渴，小便短少，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉迟或沉细。
【病案】 郭某，男，45 岁，因间歇性腹水2 年，加重3 月，于1998 年1 月16 日以“肝硬化腹水”收住。患者既往有乙肝病史10 年。入院时精神萎靡，怯寒乏力，咽干渴，频欲冷饮，腹胀不能平卧，但苦气短，尿少，大便4 日未行，偶有矢气。查：弥漫性腹臌隆，大量腹水，腹围76 厘米，脾脐下2 厘米，下肢水肿＋＋。B 超示：（1）肝硬化并大量腹水；（2）脾脏重度肿大。入院后经利尿、保肝、补充蛋白等处理，病症未见缓解。作者诊治时已住院16 天，自述腹胀甚，纳差，大便4 日未行，舌红、苔白腻，脉细滑无力，余症同前。西医诊断：肝硬化中毒性臌肠。中医诊断：脾肾阳虚型气水双臌证。当培土益火，破气利水。遂投实脾散加减。处方：茯苓30g、干姜10g、炒白术30g、桂枝15g、大腹皮15g、炒莱菔子20g、厚朴10g、附片10g、麦冬15g、生地10g、车前子15g、炙甘草4g。3 剂。服药后患者每日排气排便约2～3 次，期间停用西医利尿及白蛋白治疗。3 剂服完后患者自述无腹胀，二便调。查：腹水量少，腹围72 厘米，脾肋缘下2 厘米，下肢不肿。既已有效，上方随证加减，病未进渐减。 （摘自《甘肃中医学院学报》）
【分析】 患者因“腹水”加重而入院，其与“纳差”、“怯寒乏力”并见，可辨为脾阳虚证。“既往有乙肝病史10 年”、“间歇性腹水2 年”，现出现“精神萎靡”，脉象“无力”，说明患病日久，正气耗损严重。脾阳虚衰，土不制水，化气无力，水湿聚腹，致肠胃失于通降，膀胱气化不行，故可见“尿少”，“大便4 日未行”。“腹胀不能平卧”，“腹胀甚”，提示因水湿内停，气滞不行甚著。综前所述，治当温补脾阳，利水行气。鉴于患者之前已经使用过利尿西药，故此时亦可少加利水之品，而这恰好与实脾散重温阳、健脾、行气而轻利水的作用特点比较一致，“遂投实脾散加减”治疗。《本草经疏》云：“大腹皮即槟榔皮也，其气味所主，与槟榔大略相同。第槟榔性烈，破气最捷；腹皮性缓，下气稍迟。”患者以正虚为主，故改槟榔为作用缓和之大腹皮，并去原方中木香、草果，可使行气利水而不伤正，更能符合现病证所需。木瓜酸温，能于土中泻木，使木不乘土，并能祛湿利水，但不知作者为何去之？另加用桂枝助干姜、附子扶阳抑阴，并助膀胱气化而利水；炒莱菔子下气消食助厚朴除腹胀；车前子利水渗湿助茯苓消肿而不伤中，三者共同加强实脾散原有功用。脾土实，气滞散，阴水消，故最后“病未进渐减”。
既然辨证为脾肾阳虚证，为何方中加用麦冬、生地呢？麦冬、生地性寒属阴柔之品，两药若与玄参配伍亦即增液汤，为吴鞠通用治热盛津伤所致燥结便秘之效方，而患者服药后出现每日“排便约2～3 次”或许就是明征。从本案叙述来说，“咽干渴”、“频欲冷饮”大概是使用寒凉药之主要依据。若仔细分析，则不难看出个中问题。阳虚不能化津上泛滋润，也可见“咽干渴”。但阳虚之人若欲饮当喜“热饮”，而案中却云“频欲冷饮”，火热内盛才会饮冷自救，此处颇为费解？是否为服用西药所为？此症当存疑。服药3 剂后，作者即对原方进行加减，是否减除麦冬、生地？并未明言。
16萆薢分清饮
【组成】 益智仁川萆薢石菖蒲乌药各9g
【主治】 下焦虚寒之膏淋、白浊。小便频数，浑浊不清，白如米泔，稠如膏糊，舌淡苔白，脉沉。
【病案】 桑某，男，72 岁，2004 年3 月24 日初诊。患慢性前列腺肥大7 年。患病初期排尿次数增多，后逐渐夜尿次数增多，出现尿频，排尿费力不畅，尿线变细而无力，射不完等症状。初诊时患者小便不甚赤涩，但淋沥不已，白浊尿频，时作时止，遇劳即发，精神疲乏，四肢厥冷，面色无华，腰脊酸楚，腰以下冷，腿膝乏力，胸脘气闷不舒，小腹作胀，面足浮肿。舌淡、苔薄滑，脉细濡而缓。证属久病体虚，肾阳不足，命门火衰，致膀胱气化不利，开合无权而小便不利。治宜温肾化气，补肾通窍，通利水道。方用萆薢分清饮合《济生》肾气丸。处方：川萆薢、山药各20g，乌药、益智仁、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、车前子（包煎）各10g，石菖蒲、肉桂各6g，熟地、牛膝各15g，川附片（先煎）12g。水煎服，每日l剂。4 月3 日二诊：服药10 剂后，自行小便，但排尿仍感艰难不畅，夜尿次数减少，饮食睡眠尚可，精神疲乏，腰膝酸痛，四肢厥冷，舌脉如前。4 月13 日三诊：服药10 剂，小便畅利，次数如常，四肢渐温，舌脉如前，上方川附片用量减半，继续服用。4 月23 日四诊：服药10 剂，小便畅利，排尿有力，诸症亦消。舌淡红润泽，脉象缓有力。独用丹溪萆薢分清饮原方调理2 个月，嘱戒酒，少吃刺激性食物，防止过度憋尿。（摘自《山西中医》）
【分析】 前列腺位于下焦，中医把“前列腺”归属于肾的范畴。本案患者年逾古稀，肾气已虚。因患病日久，故肾虚更为严重。小便混浊，白如泔浆，当别浊分清，此非苦平之“萆薢”莫属。证属阳虚阴寒，则需用丹溪萆薢分清饮。较之本案病证，丹溪萆薢分清饮温肾、利水作用明显不足，如若不增加药味，则有“病重药轻”之嫌，遂合用专于温阳利水之《济生》肾气丸（可看作由六味地黄丸加附子、肉桂、牛膝、车前子组成）。另外，作者认为如患者元气大衰，肾督不振，还可酌加红参、鹿角片、仙茅、淫羊霍等温补之品。患者服药10 剂即可“自行小便”，20 剂后“小便畅利”、“四肢渐温”，30 剂后更有“排尿有力”，水退阳回，膀胱约束水液、肾藏精功能渐复，故减《济生》肾气丸，“独用丹溪萆薢分清饮原方调理”以善后。
清代医家程国彭云：“浊之因有两种：一由肾虚败精流注，一由湿热渗入膀胱”。很显然，本案仅适用于前一种。若肾虚湿热，或湿热下注所致膏淋、白浊，则应选用《医学心悟》肾、心、脾同治之萆薢分清饮（即本方去辛温之乌药、益智仁，加用健脾之白术、茯苓，清下焦火之黄柏，泻心火之莲子心、丹参、车前子），临证时不可不辨。
17羌活胜湿汤
【组成】 羌活独活各6g藁本防风炙甘草各3g川芎1.5g蔓荆子2g
【主治】 风湿在表之痹证。肩背痛不可回顾，头痛身重，或一身尽痛，难以转侧，或恶寒微热，舌苔白，脉浮。
【病案】 朱某某，男，28 岁，1993 年8 月7 日初诊。患者自诉：头痛3 年，汗后淋雨过河，诱发突然间断性呕吐1 周余，前医屡治罔效。刻诊：头重如裹，呕吐食物及苦酸水，面红目赤，周身酸楚，以腰两侧为甚，脘腹闷胀，大便溏不爽，日达5 次，小便微浑，舌苔黄腻，脉滑数。诊为：呕吐。证属风湿客表，郁而不解，入里化热，胃失和降。治宜祛风胜湿，佐以和胃降逆，方用羌活胜湿汤加味。处方：羌活、独活各9g，藁本、防风、川芎、炙甘草各6g，蔓荆子、荷叶、法半夏各10g，苍术15g，黄连12g。3 剂。水煎冷服，嘱其禁食肥甘厚味。药后吐泻止，诸症减；药已中病，续服3 剂而愈。（摘自《新中医》）
【分析】 患者“汗后淋雨过河”，而时正值长夏湿盛之际，极易感受外湿而发病。那么，患者为何会出现“突然间断性呕吐”呢？长夏属土所主，外湿引动内湿，在表之湿邪入里，可致“胃湿恒多”，胃不主降，故气逆而见“呕吐”。湿为阴邪，其性粘腻，或因患者为阳盛之体，或因前医过用温燥之品，可使内湿转从热化。湿热中阻，困遏清阳，故“头重如裹”；阻滞气机，故“脘腹闷胀”；下趋肠道，故“大便溏不爽”；熏蒸头面，故“面红目赤”，“舌苔黄腻”。又风湿客表，阻滞经络，气血运行不畅，故“周身酸楚”。作者虽诊为中焦湿热之“呕吐”，但考虑此“内湿”确由“外湿”入里而引起，并外感病证仍在，所以选用羌活胜湿汤加味施治，亦宗“治病必求之于本”旨意。取羌活胜湿汤原方祛风湿，通经络，不但使其体表的风寒湿邪随微汗出而得以分解，而且还能使其体内湿热之邪随汗得以很好地发散。另加用法半夏和胃止呕，黄连清热燥湿；荷叶祛暑止泻，苍术燥湿健脾。而半夏、黄连主降，荷叶、苍术主升，合则调畅中焦之郁滞，清升浊降而脾胃调和。再“嘱其禁食肥甘厚味”，不使饮食生湿助邪而更伤中土，故“药后吐泻止”，“续服3 剂而愈”。有人认为，羌活胜湿汤的临床运用不能仅限于治疗寒湿在表的病证，对于风寒湿邪侵入人体的全身各个部位，以及由于脏腑功能失调，湿从中生，湿阻引起的各种病证都有很好的疗效。此说确有见地，而本案也是很好的例证。
18独活寄生汤
【组成】 独活9g桑寄生杜仲牛膝细辛秦艽茯苓肉桂心防风川芎人参甘草当归芍药干地黄各6g
【主治】 痹证日久，肝肾不足，气血两虚证。腰膝冷痛酸软，腿足屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。
【病案】 周某某，男，38 岁，农民。腰痛3 年，有外伤史，疼痛性质多为胀痛、酸痛，弯腰或负重则疼痛加重，与气候变化有关。1994 年9 月17 日初诊，诊时脉弦而沉，舌象正常，一般情况尚可。X 片示：第3、4、5 腰椎骨质增生。辨证为腰痛病（风寒湿留滞经络，兼有肾虚、瘀阻）。药用“独活寄生汤”加减：独活10g，寄生10g，秦艽15g，防风10g，细辛3g，肉桂3g，杜仲10g，怀牛膝20g，白芍10g，当归10g，熟地10g，党参10g，茯苓10g，乌梢蛇10g，土鳖10g，甘草5g。5 剂。患者服下第1 剂两煎后，腰部有沉重感；服完第2 剂后，腰部承受不住上身的重量，全身像散了架似的，腰椎骨像杂技演员头上顶着几十个碗一样，稍一动，全身就要垮下来。只能躺在床上，翻身、进餐需妻子帮助，但不呕、不泻。邻居一老人见状说：可能是药力发作，赶动了风气引起，加之患者从经济上考虑，舍不得丢弃余下的3 剂，仍坚持服完5 剂。服药后，其腰痛和不良反应竟完全消失。至今已2 月余，天气虽转寒冷，亦未复发。（摘自《江西中医药》）
【分析】 本案患者有腰痛外伤病史，当考虑有瘀血内停，气机受阻表现（“腰痛”固定，“胀痛”），而“弯腰或负重则疼痛加重”，则能说明病变处血瘀气滞较甚。又疼痛“与气候变化有关”，明示患者病证形成可能与外感六淫密切相关。《诸病源候论》云：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹。其状肌肉顽厚，或疼痛。”参照舌、脉，可以断定风寒湿留滞经络应是患者腰痛经久不愈的重要因素。血瘀气滞疼痛似不应有“酸痛”之感？腰为肾之府，肾主骨，肝主筋，诊得“脉弦而沉”，可考虑是肝肾不足之征。病程已达3 年，而患者在此期间是否已接受过其他治疗？因本案叙述较简，未曾可知。从整案治疗过程看，理应有气血亏虚之象。综前所述，本案腰痛应辨为风寒湿痹阻腰部日久，因外伤致血瘀气滞而加重，同时伴见肝肾不足，气血亏虚之证。所以，作者断为慢性风湿性腰痛病，方选独活寄生汤加减施治，甚为精确。
但是，为何患者在服用本方后会引起强烈不良反应呢？本案用药仅于原方中去川芎1 味，加乌梢蛇、土鳖虫2 味，好象不应如此？加乌梢蛇、土鳖虫两味虫类药，希冀加强强力通络之效，从而快速止痛，消除患者疾苦；去川芎，似与前述病机不符，不知何意？患者服药1 剂后“腰部有沉重感”，并无其他不适，表明药效已发挥至病所，药证相符。“服完第2 剂后，腰部承受不住上身的重量，全身像散了架似的，腰椎骨像杂技演员头上顶着几十个碗一样，稍一动，全身就要垮下来”，反证本方药力强劲，方中虽有补肝肾，益气血之药物，但全方仍以祛风寒湿邪及祛瘀药物为主，可理解为药进效显，邪暂受压制，并呈渐散之态，但患者局部之正气尚未恢复过来。腰为体之纽带，有支撑上身之功，因虚无力则不能立，故“只能躺在床上”。患者虽卧于床不能起立，但仍能“翻身、进餐”，且没有出现呕吐、腹泻等现象，即药虽峻猛，却未致于损伤其脾胃功能。通过进餐，不断补充饮食精微而助长正气，再加之坚持服完余下3 剂继续祛邪、扶正，使得正气渐盛而邪气退却，故“腰痛和不良反应竟完全消失”。“正气存内，邪不可干”，故“至今已2 月余，天气虽转寒冷，亦未复发”。本案治疗经过提示我们临证时即使是方证相符，也必须注意认真考察患者的正气伤损情况。如若不是案中患者自身脾胃功能尚健，不免犯“虚虚”之误矣！
第十七章祛痰剂
本章主治各种痰病，根据痰的性质可分为湿痰、热痰、燥痰、寒痰、风痰等五种。就其范围而言，脏腑经络皆可有之。痰饮阻肺则咳嗽、喘促，风、寒、热、燥、湿痰均可见，根据咯痰的性状而辨；痰阻清阳则头痛、眩晕，多属风痰范畴；痰扰于心则胸痛、心悸，是否兼热要看舌脉；痰饮停胃则呕恶，湿痰多见，亦分寒热；痰蒙心窍则见中风、痰厥、癫狂、惊痫等，亦多属风痰范畴；痰阻经络肌肉筋骨则发痰核、瘰疬等，寒性居多。
本章方剂的基本配伍用药规律如下：
（1）治疗湿痰时——宜燥湿健脾化痰为主，因其多是脾失健运，而聚湿成痰。主要表现除了痰多易咯，色白，或质稠，胸膈憋闷等表现，或可有脾虚湿盛的表现，如形体虚浮，四肢倦怠，脘腹痞满等。痰与湿常并称即是因为湿可聚为痰，二者异名而同类，易相兼为病，尤其在上、中二焦。治疗上也多用茯苓、陈皮、薏仁健脾利湿为主，以祛生痰之源。二陈汤为基本方，半夏燥湿化痰，不可或缺；陈皮理气化痰，“气行则痰消”。
（2）治疗热痰时一一清热化痰为主。因火热灼津，痰色黄质稠，时或难以咳出，口干且喜饮。也有痰色虽非黄稠，但有渴而喜饮，胸膈烦热，便结溲黄，舌红苔黄腻，脉滑数表现中之一、二者。药用半夏、竹茹、鱼腥草、制南星、黄芩，甚或天竺黄等。咳嗽加杏仁、桔梗；口干喜饮加天花粉；瓜蒌实既可化痰又能润肠，适于热较甚而便结者。
热痰致胸膈痞闷，当用行气宽胸之瓜蒌实、枳实等；致呕恶呃逆，纳食不佳，用制半夏、竹茹、苏子化痰降逆，枳实、莱菔子行气消积；致胆怯易惊、虚烦不宁、失眠多梦者，竹茹、黄连均可用，方如温胆汤。素体热盛而痰多者，日久易成实热老痰，易诱发癫痫、昏迷等意识障碍性疾患，宜滚痰丸。
（3）治疗燥痰时——宜润燥化痰。肺燥津亏，虚火炼液而为燥痰。与秋燥较难鉴别，二者均可见痰量少色黄或白，痰出艰难，口干咽燥，但就其根本原因则有外感内伤之别，可观其表证之有无。因于内燥，虚火较甚者，还可见夜间咳甚，形体大多消瘦，唇颊潮红，手心灼热，便结溲黄，舌红少苔或苔薄黄，脉细数。津伤痰着，气道欠畅，非清润化痰之剂无以宁咳化痰，方用贝母瓜蒌散。诸如芦根、百合、桑白皮及雪羹汤等润肺化痰之品，皆可加入。外燥表证，已于治燥剂中述及。
（4）治疗寒痰时——宜温化寒痰为主。咳痰清稀色白，或伴背冷肢凉，舌淡苔薄而润，脉紧弦。治当用温肺化饮的“姜、辛”配合，或可加入温补脾肾之阳的仙灵脾、菟丝子等，此遵“病痰饮者，当以温药和之”之意。
（5）治疗风痰时——祛风化痰。乃因风邪犯肺或是痰浊内生，肝风内动，挟痰上扰所致。风邪犯肺证见咳声轻扬，痰多清稀夹有泡沫甚多，咽痒阵咳，甚则胸骨后也有痒感，舌淡苔薄白，脉浮滑；后者则是头痛、头晕，甚或发生中风、痰厥、癫痫等意识障碍性疾患。前者宜止嗽散加蝉衣、僵蚕、金沸草等疏风化痰效果佳；后者宜半夏白术天麻汤（晕呕）、定痫丸（癫痈）等，再加入开窍醒神之品。
1二陈汤
【组成】 半夏15g橘红15g白茯苓9g炙甘草4.5g生姜7 片乌梅1 个
【主治】 湿痰咳嗽。痰多色白易咯，胸膈痞闷，恶心呕吐，肢体倦怠，或头眩心悸，舌苔白润，脉缓滑。
【病案】 刘某，女，8 岁，1986 年6 月10 日诊。10 天前经江西省第一人民医院诊断为支气管肺炎，入某西医院住院治疗，其咳嗽气喘减轻，体温恢复正常，但两肺湿性啰音久不消失而转中医治疗。刻诊：咳嗽气喘轻微，但痰多色白，清稀易咯，胸痞食少恶心，舌苔厚而白腻，脉象弦滑。证属痰湿阻肺，血行不畅。治当燥湿化痰，活血健脾。处方：法半夏6g，陈皮5g，茯苓5g，炙甘草3g，生姜3 片，桃仁5g，红花3g，枳壳3g，白术5g。3 剂后症状减轻，湿性啰音明显减少，续投3 剂，两肺啰音消失，体征恢复正常，出院后继以六君子丸调理1 周。 （摘自《江西中医药》）
【分析】 痰和饮虽都是水湿停聚而形成，但痰稠饮稀，治疗上有明显区别。湿痰的治疗，就需用燥湿化痰的治法，二陈汤正是这种治法的代表方。本病例患儿支气管肺炎经西医治疗，其咳嗽气喘已减轻，但有“两肺湿性啰音久不消失”，“痰多色白，清稀易咯，胸痞食少恶心”，明显的脾虚痰湿内蕴的征象，“舌苔厚而白腻，脉象弦滑”也支持该辨证。故用二陈汤理气健脾燥湿化痰。半夏辛温体滑性燥，能行水利痰而燥湿为主药；痰阻气滞，气顺则一身津液易随之而顺，故用陈皮芳香醒脾、疏利气机，使脾阳运而湿痰去，气机宣而胀满消，逆气降而呕恶止；痰由湿生，故以茯苓淡渗利湿，甘又补脾，不仅使湿从小便去，而且与甘草同施有和中之效；加入枳壳、白术进一步增加理气健脾的作用，共奏燥湿化痰，理气和中之功。
另外，作者还加了少量红花、桃仁以活血化瘀，或许是考虑久病多瘀。从笔者的经验来看，此类病目前还不致如此。当然，桃仁还略有止咳作用。
2温胆汤
【组成】 半夏6g竹茹6g炒枳实6g橘皮9g炙甘草3g白茯苓4.5g
【主治】 胆胃不和，痰热内扰证。胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，呕吐呃逆，癫痫等。
【病案】 陈某某，男，54 岁。自幼患恶心呕吐症，经常反复发作已四十余年。西医诊为神经性呕吐。屡服中、西药，效果不佳。近一月来病情加剧，恶心呕吐，每日发作，不能进食，食即吐，伴有头晕、乏力、胃脘部胀痛不适，服止吐药无效，苔白腻，脉弦滑。证属痰浊中阻，胃失和降，治拟化痰和胃、理气降逆。方宗温胆汤加味：姜半夏12g，茯苓12g，陈皮9g，枳实9g，竹茹6g，生姜3 片，大枣4 枚，佩兰10g，生麦芽12g。服药3 剂后，恶心、呕吐基本消失，惟头晕、乏力、腹胀、嗳气，再以原方加大腹皮6g、葛根9g。服药5 剂，恶心、呕吐全止，余症亦基本消除。后改用香砂六君子丸调理而愈。（摘自《上海中医药杂志》）
【分析】 本病患者以呕吐为主症，且是“自幼患恶心呕吐症，经常反复发作已四十余年”，我们可以推断其不属于器质性病变，如果是器质性病变，四十余年的时间总该查出来的。而西医对这种不属器质性病变的病症往往束手无策，只能是对症处理。该病例在部分中医看来也是属于“怪病”范畴的，其屡服多种中、西药，效果均不佳。“百病多由痰作祟”、“怪病多痰”、“痰生百病”等等，该病例患者神经性呕吐即是一例。“头晕、乏力、胃脘部胀痛不适”，或为气虚，而兼有气滞？“苔白腻，脉弦滑”，这是痰的典型舌脉，有迹可寻，其实说“怪”不怪。
湿胆汤疏泄肝胆，调畅气机，清化痰热，和胃降逆，从而郁解痰消。从药物组成看，为二陈汤加竹茹、枳实，痰易阻气滞，气顺痰自消，因此，温胆汤对各种痰证都有一定疗效。本例患者病程长，浊气更甚，故而加生麦芽、佩兰以消食化浊，大枣益气健脾。“服药3 剂后，恶心、呕吐基本消失”，可见对“证”治痰效果明显。“头晕、乏力、腹胀、嗳气”，痰阻气滞而清阳不升之证可见，故加大腹皮以行气利水，葛根以升清阳又5 剂而基本痊愈。
3清气化痰丸
【组成】 橘红9g杏仁9g枳实9g瓜蒌仁9g黄芩9g茯苓9g胆南星9g制半夏9g
【主治】 痰热咳嗽。痰稠色黄，咯之不爽，胸膈痞闷，甚则气急呕恶，舌红苔黄腻，脉滑数。
【病案】 苏某某，女，35 岁。咳嗽两个多月。先用西药治之不效，后又以中成药治之仍不效。察其除阵阵咳嗽外，并时时感到咽喉有阻塞感，粘痰甚难咯出，口苦口干，舌苔黄白而腻，脉滑而数。综合脉证，思之：滑数之脉者，痰火阻肺也。治宜化痰泻火。清气化痰丸加减。处方：制南星10g，半夏10g，橘红10g，杏仁10g，浙贝母10g，瓜蒌15g，黄芩10g，枳壳10g。服药3 剂，寸效未见。因思：《内经》所云之寒者热之，热者寒之，乃千古不破之真理，然此证何故不效也。又思：清气化痰丸一方均取姜汁为丸，姜汁者，辛温行散之药也，入肺之药也。痰也者，乃阴霾之物，非阳不能化，故痰火之证常于大队化痰药中酌加温化之品以化痰。干姜者，入肺而温，善化肺中之阴寒，宜用干姜替生姜汁治之。乃于原方中加入干姜l 克。服药2 剂，愈。 （摘自《朱进忠医案》）
【分析】 “时时感到咽喉有阻塞感”似乎是梅核气，但并没有诉“吞之不下，吐之不出”；“粘痰甚难咯出”，其证属痰。本案明显是可以排除外感燥邪的。从“舌苔黄白而腻，脉滑而数”，结合前面的粘痰难咯，可以确定是痰火阻肺。“口苦口干”，实火所致。治当化痰泻火止咳，作者选用清气化痰丸原方。
清气化痰丸中以胆南星为君药，取其清热化痰。瓜蒌仁助清肺化痰，黄芩清泻肺火，二者合用为臣药。又有枳实、陈皮理气除满，再以茯苓淡渗利湿而健脾，杏仁宣肺利气而止咳，半夏燥湿化痰而和胃。辨证、治法均无误，竟“服药3 剂，寸效未见。”回观原方，清气化痰丸是取姜汁为丸，醒悟到有些顽痰可能需要温化，于是，予原方中加入干姜1g 以代生姜，服药2 剂即愈。可见我们不能轻易摒弃古人的每一个用法，尤其是应效而未效的时候。
4小陷胸汤
【组成】 黄连6g半夏12g瓜蒌实20g
【主治】 痰热互结证。胸脘痞闷，按之则痛，或咳痰黄稠，舌苔腻，脉滑数。
【病案】 患者，男，66岁，2005 年10 月1 日初诊。近半年自觉右胁下隐痛，未予治疗。今日右胁下疼痛加重，痛引肩背，恶心呕吐，口苦，大便干结，3 日未行。查体：痛苦面容，今日右胁下压痛明显，莫非氏征（十），麦氏点检查（一）。B 超示：胆囊炎。中医诊断：痰热郁结胆腑。治以清热化痰利胆，方以小陷胸汤加味：瓜蒌20g，半夏10g，黄连9g，郁金10g，柴胡8g，元胡10g，大黄（后下）8g。3 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次服，并嘱清淡饮食。2005 年10 月4 日二诊：患者自述右胁疼痛减轻，恶心好转，大便日一行。上方黄连减至6g，继服10 剂后胁痛大减，无恶心呕吐，以消炎利胆片调治半月，脉静身凉病除。（摘自《北京中医》）
【分析】 湿热阻滞，肝胆气机失于通降，出现“右胁肋部疼痛，恶心呕吐，口苦纳呆，小便黄赤，大便秘结，或兼有身热，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑”。而这里作者说是“痰热郁结胆腑”，虽然“痰”与“湿”有所区别，但我们都知道湿聚而成痰。从脉“滑”看，确有可能二者并有，因为痰易见此而湿不易见，但反过来讲，痰在肝胆却是并不多见的。治疗上以清热化痰、行气散结的小陷胸汤为基础，临证加味。小陷胸汤中的半夏、黄连是辛开苦降的对药，黄连苦寒以泻热，半夏辛温以散结，瓜蒌寒润以涤痰。瓜蒌可开胸中大气，又借半夏、黄连辛开苦降之力，散痰热之互结。另加郁金、柴胡疏肝理气，元胡止痛及大黄泻下（热性的大便干结）等。
随着人们生活水平的提高，导致人体气机不畅的因素也不断增加。其一源于精神压力的增大，思虑过度，思则伤脾。其二源于饮食，由于恣纵口腹，偏食辛辣，吸烟嗜酒，久而损伤脾胃，湿食不化，蕴湿生热，进而化痰，痰热互结，阻滞气机。其三源于安逸，体力劳动的减少，肥胖之人甚多，肥人多痰多湿。故治疗痰热互结之证，重在开壅塞，调气机。
5滚痰丸
【组成】 大黄（酒蒸）黄芩（酒洗）各15g檬石8g沉香2g
【主治】 实热老痰证。癫狂惊悸，或怔忡昏迷，或咳喘痰稠，或胸脘痞闷，或眩晕耳鸣或绕项结核，或口眼蠕动，或不寐，或梦寐奇怪之状，或骨节卒痛难以名状，或噎息烦闷。大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数有力。
【病案】 陈某，男，68 岁，退休干部。1 年前因恼怒突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，语言不利，经某医院治疗3 月余，病情缓解。1997 年3 月12 日应诊，右侧上下肢不能运动，拘挛僵硬，时有头痛眩晕耳鸣，大便数日1 行，口干喜凉饮，舌质红、苔黄腻，脉弦滑，证为痰火郁滞，气血不得宣通。服用滚痰丸，每次6g, 1 天3 次，饭后、临卧姜汤送服，近60 天，上述症状消失，肢体运动恢复如常。（摘自《陕西中医》）
【分析】 上述病案属中风后遗症例，我们多会想到，中风恢复期多属气虚络瘀证，方用补阳还五汤加减。先来看看气虚络瘀证的临床表现：肢体偏枯不用，肢软无力，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。而此病例患者“右侧上下肢不能运动”却是“拘挛僵硬”不是废无知觉，且是“时有头痛眩晕耳鸣，大便数日1 行，口干喜凉饮”，“舌质红、苔黄腻，脉弦滑”，此即痰火郁结壅滞而起。实际临床工作中，我们需要的是抓住中医的根本思想，即“辨证论治”，而不是“生搬硬套”。病人的根本体质、病因、环境、治疗过程等的不同，病情即是千变万化的。
本例患者由于平素将息失宜，忧郁恼怒，肝阳暴张，火盛风动，风火相煽，挟痰窜犯经络，闭塞神窍，气血不得宣通，而发中风。此即刘河间“由经络左右双行，而热甚郁结，气血不得宣通，郁极乃发”之谓。经治疗虽有缓解，但患者素体“肝火过旺”、“痰热蓄积”故仍见“头痛眩晕耳鸣”，“大便数日1 行，舌红、苔黄腻，脉弦滑”，均为痰火郁滞之征。故而治疗选檬石滚痰丸，青朦石药性本剽悍，质重性降，能清除陈积伏匿之痰，消除一切老痰积滞，且性善潜镇，可平肝气之升亢过度。大黄苦寒直降，攻下泻火，荡涤肠胃，助青檬石泻火逐痰；黄芩苦寒消胸中无形之热，并协大黄以泻火；大黄、黄芩用量最重，二药在方中有举足轻重的作用，具有正本清源之意。沉香性善下行，使痰随气降。四药相伍，泻火逐痰之力较猛，可使痰积恶物，自肠道而下。对于形气壮实，痰火胶固的患者，用之最宜。
在运用本方时，要抓住实、热、痰、怪四字，而以痰字为中心。而属正气虚弱者，则不可妄投。正如《本经逢原》有：“今人以王隐君滚痰丸通治诸痰怪证，不论虚实寒热概用，殊为未妥，不知痰因脾胃不能运化，积滞而生，胶固稠粘者诚为合剂。设因阴虚火炎，煎熬津液，凝结成痰，如误投之则阴气愈虚，阳火弥炽，痰热未除，而脾胃先为之败矣”之明论。
6贝母瓜蒌散
【组成】 贝母5g瓜蒌3g花粉茯苓橘红桔梗各2.5g
【主治】 燥痰咳嗽。咯痰不爽，涩而难出，咽喉干燥，苔白而干等。
【病案】 雷某，女，69 岁。症见：咳嗽，咯痰，胸闷气喘反复发作15 年，1 周前因感冒而诱发咳嗽、咯痰加重，曾口服止咳、抗炎药物，疗效不显，仍咽痒咳嗽，咳痰色黄质粘，恶寒发热，气急明显加重，口干渴，小便黄，大便略干，舌质红苔黄，脉浮数。西医诊断：慢性支气管炎急性发作；中医诊断：咳嗽（痰热塞肺型）。治宜清肺化痰。处方：贝母10g，瓜蒌仁15g，天花粉10g，茯苓10g，橘红10g，桔梗10g，桑白皮12g，黄芩15g，葶苈子12g，胆南星10g，制大黄10g，甘草6g，蛤蚧粉3g（冲服），银花15g，连翘15g，柴胡12g。3 剂后，热退，咽干，咳嗽咯痰明显好转，去银花、连翘、柴胡，加天竺黄20g，继服7 剂，上述症状基本消失。（摘自《现代中医药》）
【分析】 慢性支气管炎急性发作时多为正气不足与标实痰热并存，在辨证上主要抓住咳与痰的特点，进行辨证施治。痰热壅肺，肺气壅遏不宣，清肃之气失常，气道不利，肺气上逆，是本病的病机。似乎与清气化痰丸所治之证无异，但看本病例患者病已日久，阴虚肺燥而有“咳痰色黄质粘”，“口干渴，小便黄，大便略干”等表现，所以选方上还是以清热润肺为主。大用贝母瓜蒌散化裁。方中贝母、瓜蒌仁、桑白皮为清热化痰，润肺止咳的主药，辅以天花粉生津润燥，桔梗宣肺利咽，橘红、茯苓顺气祛痰，草苈子、大黄泻肺通腑，达到止咳平喘之效。黄芩、胆南星增强清热化痰之力合为佐使，蛤蚧益肺补肾，寓攻于补，攻邪不伤正，特点在于攻补兼施，以攻为主，补而不滞，涩而不留邪，诸药合用，共奏清肺化痰润肺止咳之功效。而银花、连翘、柴胡是以急性发作、估计诱发之表邪未去，病情缓解后改加天竺黄而增清热祛痰之功。
7消瘰丸
【组成】 玄参12g煅牡蛎12g贝母12g
【主治】 肝肾阴亏所致的瘰疬。
【病案】 庞某，男，5 岁。1994 年11 月初诊。患儿于1 年前出现咽部干涩不适，堵塞感，睡眠时憋气及张口呼吸，上症在上呼吸道感染时尤为突出，哽哽不利伴手足心热，食纳差，二便尚调。查：咽部暗红，扁桃体Ⅲ度大。舌质红，少苔，脉细数。证属肺阴亏虚。治宜滋养肺阴，软坚散结。方用玄参6g，浙贝母6g，牡蛎9g，大青叶6g，木蝴蝶6g，橘核3g，桔梗6g，水蛭2g，生地5g，昆布9g，甘草3g。服5 剂后，自觉咽部干涩，堵塞感消失，睡眠时呼吸平稳，无哽哽不利症。上方去水蛭，加胖大海9g，服10 剂后，全身不适感消失。扁桃体回缩至咽窝，后随访2 年，再未复发。 （摘自《甘肃中医》）
【分析】 慢性扁桃体炎系儿科常见病，多发病。一般西药疗效不理想，手术摘除有明显缺点。本病多由于风热乳蛾或风热喉痹治而未愈、邪热伤阴而致，或温热病后余邪未清而发。“在上呼吸道感染时尤为突出”是大多数患儿的表现，甚大时常可导致咽部“堵塞感，睡眠时憋气及张口呼吸”及打鼾等。故而本病以脏腑虚损，虚火上炎为主要病机，“咽部干涩不适”、“伴手足心热”、“咽部暗红，扁桃体Ⅲ度大”、“舌质红，少苔，脉细数”等均是阴虚内火表现。脏腑虚损以肺阴虚、肾阴虚为多，本案显然与肾阴虚无涉。
案中玄参滋阴生津润燥，浙贝润燥化痰，牡蛎软坚散结，原方简单有效。滋阴生津的加生地、麦冬、天花粉，或知母均可；软坚散结的加昆布，或可用炙甲片捻粉吞服；大青叶、木蝴蝶清解余邪；扁桃体长期肿大，从中医的“痰核”而论，加橘核、白芥子等化痰散结？咽喉不利者多加入桔梗、甘草清利咽喉。另外，据作者观察，本病一般迁延日久，乳蛾滞于咽喉，气血凝结，气血运行不畅。在治疗过程中加水蛭、归尾等。前后15 剂得以根治，效果满意。
8苓甘五味姜辛汤
【组成】 茯苓12g甘草9g干姜9g细辛5g五味子5g
【主治】 寒饮咳嗽。咳痰量多，清稀色白，胸膈不快，舌苔白滑，脉弦滑等。
【病案】 薛某，男，55 岁，干部。患支气管哮喘15 年，每由气候反常而诱发，每次发作即用西药青霉素、氨茶碱、激素控制。1993 年12 月3 日因牙痛自服牛黄解毒丸后哮喘发作，用西药治疗3 天，哮喘未能缓解，两肺哮鸣音有增无减。据其舌淡苔白，痰白清稀，及服凉性药诱发等情况，诊断为寒哮，遂停用西药，予苓甘五味姜辛汤：茯苓15g，甘草6g，五味子10g，干姜12g，细辛9g。水煎服。服1 剂即明显好转，继进1 剂喘平，肺部听诊哮鸣音消失。（摘自《山西中医》）
【分析】 支气管哮喘的治疗，西医一时缓解后，仍会反复发作，且副作用较大，而中医中药的治疗在各方面均较西医为好。该病例患者的辨证甚是明确，“每由气候反常而诱发”，应是对天气突然变冷而言，再者“舌淡苔白，痰白清稀”，即可看出患者是“寒性体质”，或可说是对冷空气过敏。此次，虽然未遇天气变化，但是“服用牛黄解毒丸后哮喘发作”，性质即是相同，因为牛黄解毒丸是寒性药物。我们常告诫哮喘患者“勿食螃蟹”，因为螃蟹的寒性很大，就是普通人吃它，也应该趁热吃，这是常吃螃蟹人的常识，寒性体质的人则干脆尽量不吃。这是题外话了。
苓甘五味姜辛汤系《金匮要略》方，临床遇哮喘偏于寒盛者多用此方，效果甚佳。方中干姜温肺散寒，细辛通阳平喘，五味子敛肺止咳，更可防细辛耗散伤肺。茯苓健脾渗湿，杜其生痰之源。甘草和中，调和诸药。药味虽少，但切中病机，故疗效满意。笔者跟名老中医许济群学习，许老的治疗哮喘经验甚丰富，疗效甚佳。除对苓甘五味姜辛汤的肯定外，许老认为：哮喘一病多是体质虚而复外邪侵袭，故多用黄芪益气扶正；麻黄则平喘效果甚佳，每于发时应用，无喘则停用；全蝎抗过敏效果明显，每多用之