请大家学习由欧阳思清 管华全 刘华东 主编的《方剂学案例分析》

仰望杏林

15  实脾散
【组成】 炒厚朴  白术  木瓜  木香  草果仁  大腹子  炮附子  白茯苓  炮干姜各30g  炙甘草15g  生姜5 片  大枣1 枚
【主治】 脾肾阳虚，水气内停之阴水。身半以下肿甚，胸腹胀满，纳差，手足不温，口中不渴，小便短少，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉迟或沉细。
【病案】 郭某，男，45 岁，因间歇性腹水2 年，加重3 月，于1998 年1 月16 日以“肝硬化腹水”收住。患者既往有乙肝病史10 年。入院时精神萎靡，怯寒乏力，咽干渴，频欲冷饮，腹胀不能平卧，但苦气短，尿少，大便4 日未行，偶有矢气。查：弥漫性腹臌隆，大量腹水，腹围76 厘米，脾脐下2 厘米，下肢水肿＋＋。B 超示：（1）肝硬化并大量腹水；（2）脾脏重度肿大。入院后经利尿、保肝、补充蛋白等处理，病症未见缓解。作者诊治时已住院16 天，自述腹胀甚，纳差，大便4 日未行，舌红、苔白腻，脉细滑无力，余症同前。西医诊断：肝硬化中毒性臌肠。中医诊断：脾肾阳虚型气水双臌证。当培土益火，破气利水。遂投实脾散加减。处方：茯苓30g、干姜10g、炒白术30g、桂枝15g、大腹皮15g、炒莱菔子20g、厚朴10g、附片10g、麦冬15g、生地10g、车前子15g、炙甘草4g。3 剂。服药后患者每日排气排便约2～3 次，期间停用西医利尿及白蛋白治疗。3 剂服完后患者自述无腹胀，二便调。查：腹水量少，腹围72 厘米，脾肋缘下2 厘米，下肢不肿。既已有效，上方随证加减，病未进渐减。   （摘自《甘肃中医学院学报》）
【分析】 患者因“腹水”加重而入院，其与“纳差”、“怯寒乏力”并见，可辨为脾阳虚证。“既往有乙肝病史10 年”、“间歇性腹水2 年”，现出现“精神萎靡”，脉象“无力”，说明患病日久，正气耗损严重。脾阳虚衰，土不制水，化气无力，水湿聚腹，致肠胃失于通降，膀胱气化不行，故可见“尿少”，“大便4 日未行”。“腹胀不能平卧”，“腹胀甚”，提示因水湿内停，气滞不行甚著。综前所述，治当温补脾阳，利水行气。鉴于患者之前已经使用过利尿西药，故此时亦可少加利水之品，而这恰好与实脾散重温阳、健脾、行气而轻利水的作用特点比较一致，“遂投实脾散加减”治疗。《本草经疏》云：“大腹皮即槟榔皮也，其气味所主，与槟榔大略相同。第槟榔性烈，破气最捷；腹皮性缓，下气稍迟。”患者以正虚为主，故改槟榔为作用缓和之大腹皮，并去原方中木香、草果，可使行气利水而不伤正，更能符合现病证所需。木瓜酸温，能于土中泻木，使木不乘土，并能祛湿利水，但不知作者为何去之？另加用桂枝助干姜、附子扶阳抑阴，并助膀胱气化而利水；炒莱菔子下气消食助厚朴除腹胀；车前子利水渗湿助茯苓消肿而不伤中，三者共同加强实脾散原有功用。脾土实，气滞散，阴水消，故最后“病未进渐减”。
既然辨证为脾肾阳虚证，为何方中加用麦冬、生地呢？麦冬、生地性寒属阴柔之品，两药若与玄参配伍亦即增液汤，为吴鞠通用治热盛津伤所致燥结便秘之效方，而患者服药后出现每日“排便约2～3 次”或许就是明征。从本案叙述来说，“咽干渴”、“频欲冷饮”大概是使用寒凉药之主要依据。若仔细分析，则不难看出个中问题。阳虚不能化津上泛滋润，也可见“咽干渴”。但阳虚之人若欲饮当喜“热饮”，而案中却云“频欲冷饮”，火热内盛才会饮冷自救，此处颇为费解？是否为服用西药所为？此症当存疑。服药3 剂后，作者即对原方进行加减，是否减除麦冬、生地？并未明言。

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16  萆薢分清饮
【组成】 益智仁  川萆薢  石菖蒲  乌药各9g
【主治】 下焦虚寒之膏淋、白浊。小便频数，浑浊不清，白如米泔，稠如膏糊，舌淡苔白，脉沉。
【病案】 桑某，男，72 岁，2004 年3 月24 日初诊。患慢性前列腺肥大7 年。患病初期排尿次数增多，后逐渐夜尿次数增多，出现尿频，排尿费力不畅，尿线变细而无力，射不完等症状。初诊时患者小便不甚赤涩，但淋沥不已，白浊尿频，时作时止，遇劳即发，精神疲乏，四肢厥冷，面色无华，腰脊酸楚，腰以下冷，腿膝乏力，胸脘气闷不舒，小腹作胀，面足浮肿。舌淡、苔薄滑，脉细濡而缓。证属久病体虚，肾阳不足，命门火衰，致膀胱气化不利，开合无权而小便不利。治宜温肾化气，补肾通窍，通利水道。方用萆薢分清饮合《济生》肾气丸。处方：川萆薢、山药各20g，乌药、益智仁、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、车前子（包煎）各10g，石菖蒲、肉桂各6g，熟地、牛膝各15g，川附片（先煎）12g。水煎服，每日l剂。4 月3 日二诊：服药10 剂后，自行小便，但排尿仍感艰难不畅，夜尿次数减少，饮食睡眠尚可，精神疲乏，腰膝酸痛，四肢厥冷，舌脉如前。4 月13 日三诊：服药10 剂，小便畅利，次数如常，四肢渐温，舌脉如前，上方川附片用量减半，继续服用。4 月23 日四诊：服药10 剂，小便畅利，排尿有力，诸症亦消。舌淡红润泽，脉象缓有力。独用丹溪萆薢分清饮原方调理2 个月，嘱戒酒，少吃刺激性食物，防止过度憋尿。  （摘自《山西中医》）
【分析】 前列腺位于下焦，中医把“前列腺”归属于肾的范畴。本案患者年逾古稀，肾气已虚。因患病日久，故肾虚更为严重。小便混浊，白如泔浆，当别浊分清，此非苦平之“萆薢”莫属。证属阳虚阴寒，则需用丹溪萆薢分清饮。较之本案病证，丹溪萆薢分清饮温肾、利水作用明显不足，如若不增加药味，则有“病重药轻”之嫌，遂合用专于温阳利水之《济生》肾气丸（可看作由六味地黄丸加附子、肉桂、牛膝、车前子组成）。另外，作者认为如患者元气大衰，肾督不振，还可酌加红参、鹿角片、仙茅、淫羊霍等温补之品。患者服药10 剂即可“自行小便”，20 剂后“小便畅利”、“四肢渐温”，30 剂后更有“排尿有力”，水退阳回，膀胱约束水液、肾藏精功能渐复，故减《济生》肾气丸，“独用丹溪萆薢分清饮原方调理”以善后。
清代医家程国彭云：“浊之因有两种：一由肾虚败精流注，一由湿热渗入膀胱”。很显然，本案仅适用于前一种。若肾虚湿热，或湿热下注所致膏淋、白浊，则应选用《医学心悟》肾、心、脾同治之萆薢分清饮（即本方去辛温之乌药、益智仁，加用健脾之白术、茯苓，清下焦火之黄柏，泻心火之莲子心、丹参、车前子），临证时不可不辨。

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17  羌活胜湿汤
【组成】 羌活  独活各6g  藁本  防风  炙甘草各3g  川芎1.5g  蔓荆子2g
【主治】 风湿在表之痹证。肩背痛不可回顾，头痛身重，或一身尽痛，难以转侧，或恶寒微热，舌苔白，脉浮。
【病案】 朱某某，男，28 岁，1993 年8 月7 日初诊。患者自诉：头痛3 年，汗后淋雨过河，诱发突然间断性呕吐1 周余，前医屡治罔效。刻诊：头重如裹，呕吐食物及苦酸水，面红目赤，周身酸楚，以腰两侧为甚，脘腹闷胀，大便溏不爽，日达5 次，小便微浑，舌苔黄腻，脉滑数。诊为：呕吐。证属风湿客表，郁而不解，入里化热，胃失和降。治宜祛风胜湿，佐以和胃降逆，方用羌活胜湿汤加味。处方：羌活、独活各9g，藁本、防风、川芎、炙甘草各6g，蔓荆子、荷叶、法半夏各10g，苍术15g，黄连12g。3 剂。水煎冷服，嘱其禁食肥甘厚味。药后吐泻止，诸症减；药已中病，续服3 剂而愈。（摘自《新中医》）
【分析】 患者“汗后淋雨过河”，而时正值长夏湿盛之际，极易感受外湿而发病。那么，患者为何会出现“突然间断性呕吐”呢？长夏属土所主，外湿引动内湿，在表之湿邪入里，可致“胃湿恒多”，胃不主降，故气逆而见“呕吐”。湿为阴邪，其性粘腻，或因患者为阳盛之体，或因前医过用温燥之品，可使内湿转从热化。湿热中阻，困遏清阳，故“头重如裹”；阻滞气机，故“脘腹闷胀”；下趋肠道，故“大便溏不爽”；熏蒸头面，故“面红目赤”，“舌苔黄腻”。又风湿客表，阻滞经络，气血运行不畅，故“周身酸楚”。作者虽诊为中焦湿热之“呕吐”，但考虑此“内湿”确由“外湿”入里而引起，并外感病证仍在，所以选用羌活胜湿汤加味施治，亦宗“治病必求之于本”旨意。取羌活胜湿汤原方祛风湿，通经络，不但使其体表的风寒湿邪随微汗出而得以分解，而且还能使其体内湿热之邪随汗得以很好地发散。另加用法半夏和胃止呕，黄连清热燥湿；荷叶祛暑止泻，苍术燥湿健脾。而半夏、黄连主降，荷叶、苍术主升，合则调畅中焦之郁滞，清升浊降而脾胃调和。再“嘱其禁食肥甘厚味”，不使饮食生湿助邪而更伤中土，故“药后吐泻止”，“续服3 剂而愈”。有人认为，羌活胜湿汤的临床运用不能仅限于治疗寒湿在表的病证，对于风寒湿邪侵入人体的全身各个部位，以及由于脏腑功能失调，湿从中生，湿阻引起的各种病证都有很好的疗效。此说确有见地，而本案也是很好的例证。

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18  独活寄生汤
【组成】 独活9g  桑寄生  杜仲  牛膝  细辛  秦艽  茯苓  肉桂心  防风  川芎  人参  甘草  当归  芍药  干地黄各6g
【主治】 痹证日久，肝肾不足，气血两虚证。腰膝冷痛酸软，腿足屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。
【病案】 周某某，男，38 岁，农民。腰痛3 年，有外伤史，疼痛性质多为胀痛、酸痛，弯腰或负重则疼痛加重，与气候变化有关。1994 年9 月17 日初诊，诊时脉弦而沉，舌象正常，一般情况尚可。X 片示：第3、4、5 腰椎骨质增生。辨证为腰痛病（风寒湿留滞经络，兼有肾虚、瘀阻）。药用“独活寄生汤”加减：独活10g，寄生10g，秦艽15g，防风10g，细辛3g，肉桂3g，杜仲10g，怀牛膝20g，白芍10g，当归10g，熟地10g，党参10g，茯苓10g，乌梢蛇10g，土鳖10g，甘草5g。5 剂。患者服下第1 剂两煎后，腰部有沉重感；服完第2 剂后，腰部承受不住上身的重量，全身像散了架似的，腰椎骨像杂技演员头上顶着几十个碗一样，稍一动，全身就要垮下来。只能躺在床上，翻身、进餐需妻子帮助，但不呕、不泻。邻居一老人见状说：可能是药力发作，赶动了风气引起，加之患者从经济上考虑，舍不得丢弃余下的3 剂，仍坚持服完5 剂。服药后，其腰痛和不良反应竟完全消失。至今已2 月余，天气虽转寒冷，亦未复发。（摘自《江西中医药》）
【分析】 本案患者有腰痛外伤病史，当考虑有瘀血内停，气机受阻表现（“腰痛”固定，“胀痛”），而“弯腰或负重则疼痛加重”，则能说明病变处血瘀气滞较甚。又疼痛“与气候变化有关”，明示患者病证形成可能与外感六淫密切相关。《诸病源候论》云：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹。其状肌肉顽厚，或疼痛。”参照舌、脉，可以断定风寒湿留滞经络应是患者腰痛经久不愈的重要因素。血瘀气滞疼痛似不应有“酸痛”之感？腰为肾之府，肾主骨，肝主筋，诊得“脉弦而沉”，可考虑是肝肾不足之征。病程已达3 年，而患者在此期间是否已接受过其他治疗？因本案叙述较简，未曾可知。从整案治疗过程看，理应有气血亏虚之象。综前所述，本案腰痛应辨为风寒湿痹阻腰部日久，因外伤致血瘀气滞而加重，同时伴见肝肾不足，气血亏虚之证。所以，作者断为慢性风湿性腰痛病，方选独活寄生汤加减施治，甚为精确。
但是，为何患者在服用本方后会引起强烈不良反应呢？本案用药仅于原方中去川芎1 味，加乌梢蛇、土鳖虫2 味，好象不应如此？加乌梢蛇、土鳖虫两味虫类药，希冀加强强力通络之效，从而快速止痛，消除患者疾苦；去川芎，似与前述病机不符，不知何意？患者服药1 剂后“腰部有沉重感”，并无其他不适，表明药效已发挥至病所，药证相符。“服完第2 剂后，腰部承受不住上身的重量，全身像散了架似的，腰椎骨像杂技演员头上顶着几十个碗一样，稍一动，全身就要垮下来”，反证本方药力强劲，方中虽有补肝肾，益气血之药物，但全方仍以祛风寒湿邪及祛瘀药物为主，可理解为药进效显，邪暂受压制，并呈渐散之态，但患者局部之正气尚未恢复过来。腰为体之纽带，有支撑上身之功，因虚无力则不能立，故“只能躺在床上”。患者虽卧于床不能起立，但仍能“翻身、进餐”，且没有出现呕吐、腹泻等现象，即药虽峻猛，却未致于损伤其脾胃功能。通过进餐，不断补充饮食精微而助长正气，再加之坚持服完余下3 剂继续祛邪、扶正，使得正气渐盛而邪气退却，故“腰痛和不良反应竟完全消失”。“正气存内，邪不可干”，故“至今已2 月余，天气虽转寒冷，亦未复发”。本案治疗经过提示我们临证时即使是方证相符，也必须注意认真考察患者的正气伤损情况。如若不是案中患者自身脾胃功能尚健，不免犯“虚虚”之误矣！

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第十七章  祛痰剂

本章主治各种痰病，根据痰的性质可分为湿痰、热痰、燥痰、寒痰、风痰等五种。就其范围而言，脏腑经络皆可有之。痰饮阻肺则咳嗽、喘促，风、寒、热、燥、湿痰均可见，根据咯痰的性状而辨；痰阻清阳则头痛、眩晕，多属风痰范畴；痰扰于心则胸痛、心悸，是否兼热要看舌脉；痰饮停胃则呕恶，湿痰多见，亦分寒热；痰蒙心窍则见中风、痰厥、癫狂、惊痫等，亦多属风痰范畴；痰阻经络肌肉筋骨则发痰核、瘰疬等，寒性居多。
本章方剂的基本配伍用药规律如下：
（1）治疗湿痰时——宜燥湿健脾化痰为主，因其多是脾失健运，而聚湿成痰。主要表现除了痰多易咯，色白，或质稠，胸膈憋闷等表现，或可有脾虚湿盛的表现，如形体虚浮，四肢倦怠，脘腹痞满等。痰与湿常并称即是因为湿可聚为痰，二者异名而同类，易相兼为病，尤其在上、中二焦。治疗上也多用茯苓、陈皮、薏仁健脾利湿为主，以祛生痰之源。二陈汤为基本方，半夏燥湿化痰，不可或缺；陈皮理气化痰，“气行则痰消”。
（2）治疗热痰时一一清热化痰为主。因火热灼津，痰色黄质稠，时或难以咳出，口干且喜饮。也有痰色虽非黄稠，但有渴而喜饮，胸膈烦热，便结溲黄，舌红苔黄腻，脉滑数表现中之一、二者。药用半夏、竹茹、鱼腥草、制南星、黄芩，甚或天竺黄等。咳嗽加杏仁、桔梗；口干喜饮加天花粉；瓜蒌实既可化痰又能润肠，适于热较甚而便结者。
热痰致胸膈痞闷，当用行气宽胸之瓜蒌实、枳实等；致呕恶呃逆，纳食不佳，用制半夏、竹茹、苏子化痰降逆，枳实、莱菔子行气消积；致胆怯易惊、虚烦不宁、失眠多梦者，竹茹、黄连均可用，方如温胆汤。素体热盛而痰多者，日久易成实热老痰，易诱发癫痫、昏迷等意识障碍性疾患，宜滚痰丸。
（3）治疗燥痰时——宜润燥化痰。肺燥津亏，虚火炼液而为燥痰。与秋燥较难鉴别，二者均可见痰量少色黄或白，痰出艰难，口干咽燥，但就其根本原因则有外感内伤之别，可观其表证之有无。因于内燥，虚火较甚者，还可见夜间咳甚，形体大多消瘦，唇颊潮红，手心灼热，便结溲黄，舌红少苔或苔薄黄，脉细数。津伤痰着，气道欠畅，非清润化痰之剂无以宁咳化痰，方用贝母瓜蒌散。诸如芦根、百合、桑白皮及雪羹汤等润肺化痰之品，皆可加入。外燥表证，已于治燥剂中述及。
（4）治疗寒痰时——宜温化寒痰为主。咳痰清稀色白，或伴背冷肢凉，舌淡苔薄而润，脉紧弦。治当用温肺化饮的“姜、辛”配合，或可加入温补脾肾之阳的仙灵脾、菟丝子等，此遵“病痰饮者，当以温药和之”之意。
（5）治疗风痰时——祛风化痰。乃因风邪犯肺或是痰浊内生，肝风内动，挟痰上扰所致。风邪犯肺证见咳声轻扬，痰多清稀夹有泡沫甚多，咽痒阵咳，甚则胸骨后也有痒感，舌淡苔薄白，脉浮滑；后者则是头痛、头晕，甚或发生中风、痰厥、癫痫等意识障碍性疾患。前者宜止嗽散加蝉衣、僵蚕、金沸草等疏风化痰效果佳；后者宜半夏白术天麻汤（晕呕）、定痫丸（癫痈）等，再加入开窍醒神之品。

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1  二陈汤
【组成】 半夏15g  橘红15g  白茯苓9g  炙甘草4.5g  生姜7 片  乌梅1 个
【主治】 湿痰咳嗽。痰多色白易咯，胸膈痞闷，恶心呕吐，肢体倦怠，或头眩心悸，舌苔白润，脉缓滑。
【病案】 刘某，女，8 岁，1986 年6 月10 日诊。10 天前经江西省第一人民医院诊断为支气管肺炎，入某西医院住院治疗，其咳嗽气喘减轻，体温恢复正常，但两肺湿性啰音久不消失而转中医治疗。刻诊：咳嗽气喘轻微，但痰多色白，清稀易咯，胸痞食少恶心，舌苔厚而白腻，脉象弦滑。证属痰湿阻肺，血行不畅。治当燥湿化痰，活血健脾。处方：法半夏6g，陈皮5g，茯苓5g，炙甘草3g，生姜3 片，桃仁5g，红花3g，枳壳3g，白术5g。3 剂后症状减轻，湿性啰音明显减少，续投3 剂，两肺啰音消失，体征恢复正常，出院后继以六君子丸调理1 周。   （摘自《江西中医药》）
【分析】 痰和饮虽都是水湿停聚而形成，但痰稠饮稀，治疗上有明显区别。湿痰的治疗，就需用燥湿化痰的治法，二陈汤正是这种治法的代表方。本病例患儿支气管肺炎经西医治疗，其咳嗽气喘已减轻，但有“两肺湿性啰音久不消失”，“痰多色白，清稀易咯，胸痞食少恶心”，明显的脾虚痰湿内蕴的征象，“舌苔厚而白腻，脉象弦滑”也支持该辨证。故用二陈汤理气健脾燥湿化痰。半夏辛温体滑性燥，能行水利痰而燥湿为主药；痰阻气滞，气顺则一身津液易随之而顺，故用陈皮芳香醒脾、疏利气机，使脾阳运而湿痰去，气机宣而胀满消，逆气降而呕恶止；痰由湿生，故以茯苓淡渗利湿，甘又补脾，不仅使湿从小便去，而且与甘草同施有和中之效；加入枳壳、白术进一步增加理气健脾的作用，共奏燥湿化痰，理气和中之功。
另外，作者还加了少量红花、桃仁以活血化瘀，或许是考虑久病多瘀。从笔者的经验来看，此类病目前还不致如此。当然，桃仁还略有止咳作用。
2  温胆汤
【组成】 半夏6g  竹茹6g  炒枳实6g  橘皮9g  炙甘草3g  白茯苓4.5g
【主治】 胆胃不和，痰热内扰证。胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，呕吐呃逆，癫痫等。
【病案】 陈某某，男，54 岁。自幼患恶心呕吐症，经常反复发作已四十余年。西医诊为神经性呕吐。屡服中、西药，效果不佳。近一月来病情加剧，恶心呕吐，每日发作，不能进食，食即吐，伴有头晕、乏力、胃脘部胀痛不适，服止吐药无效，苔白腻，脉弦滑。证属痰浊中阻，胃失和降，治拟化痰和胃、理气降逆。方宗温胆汤加味：姜半夏12g，茯苓12g，陈皮9g，枳实9g，竹茹6g，生姜3 片，大枣4 枚，佩兰10g，生麦芽12g。服药3 剂后，恶心、呕吐基本消失，惟头晕、乏力、腹胀、嗳气，再以原方加大腹皮6g、葛根9g。服药5 剂，恶心、呕吐全止，余症亦基本消除。后改用香砂六君子丸调理而愈。  （摘自《上海中医药杂志》）
【分析】 本病患者以呕吐为主症，且是“自幼患恶心呕吐症，经常反复发作已四十余年”，我们可以推断其不属于器质性病变，如果是器质性病变，四十余年的时间总该查出来的。而西医对这种不属器质性病变的病症往往束手无策，只能是对症处理。该病例在部分中医看来也是属于“怪病”范畴的，其屡服多种中、西药，效果均不佳。“百病多由痰作祟”、“怪病多痰”、“痰生百病”等等，该病例患者神经性呕吐即是一例。“头晕、乏力、胃脘部胀痛不适”，或为气虚，而兼有气滞？“苔白腻，脉弦滑”，这是痰的典型舌脉，有迹可寻，其实说“怪”不怪。
湿胆汤疏泄肝胆，调畅气机，清化痰热，和胃降逆，从而郁解痰消。从药物组成看，为二陈汤加竹茹、枳实，痰易阻气滞，气顺痰自消，因此，温胆汤对各种痰证都有一定疗效。本例患者病程长，浊气更甚，故而加生麦芽、佩兰以消食化浊，大枣益气健脾。“服药3 剂后，恶心、呕吐基本消失”，可见对“证”治痰效果明显。“头晕、乏力、腹胀、嗳气”，痰阻气滞而清阳不升之证可见，故加大腹皮以行气利水，葛根以升清阳又5 剂而基本痊愈。

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3  清气化痰丸
【组成】 橘红9g  杏仁9g  枳实9g  瓜蒌仁9g  黄芩9g  茯苓9g  胆南星9g  制半夏9g
【主治】 痰热咳嗽。痰稠色黄，咯之不爽，胸膈痞闷，甚则气急呕恶，舌红苔黄腻，脉滑数。
【病案】 苏某某，女，35 岁。咳嗽两个多月。先用西药治之不效，后又以中成药治之仍不效。察其除阵阵咳嗽外，并时时感到咽喉有阻塞感，粘痰甚难咯出，口苦口干，舌苔黄白而腻，脉滑而数。综合脉证，思之：滑数之脉者，痰火阻肺也。治宜化痰泻火。清气化痰丸加减。处方：制南星10g，半夏10g，橘红10g，杏仁10g，浙贝母10g，瓜蒌15g，黄芩10g，枳壳10g。服药3 剂，寸效未见。因思：《内经》所云之寒者热之，热者寒之，乃千古不破之真理，然此证何故不效也。又思：清气化痰丸一方均取姜汁为丸，姜汁者，辛温行散之药也，入肺之药也。痰也者，乃阴霾之物，非阳不能化，故痰火之证常于大队化痰药中酌加温化之品以化痰。干姜者，入肺而温，善化肺中之阴寒，宜用干姜替生姜汁治之。乃于原方中加入干姜l 克。服药2 剂，愈。   （摘自《朱进忠医案》）
【分析】 “时时感到咽喉有阻塞感”似乎是梅核气，但并没有诉“吞之不下，吐之不出”；“粘痰甚难咯出”，其证属痰。本案明显是可以排除外感燥邪的。从“舌苔黄白而腻，脉滑而数”，结合前面的粘痰难咯，可以确定是痰火阻肺。“口苦口干”，实火所致。治当化痰泻火止咳，作者选用清气化痰丸原方。
清气化痰丸中以胆南星为君药，取其清热化痰。瓜蒌仁助清肺化痰，黄芩清泻肺火，二者合用为臣药。又有枳实、陈皮理气除满，再以茯苓淡渗利湿而健脾，杏仁宣肺利气而止咳，半夏燥湿化痰而和胃。辨证、治法均无误，竟“服药3 剂，寸效未见。”回观原方，清气化痰丸是取姜汁为丸，醒悟到有些顽痰可能需要温化，于是，予原方中加入干姜1g 以代生姜，服药2 剂即愈。可见我们不能轻易摒弃古人的每一个用法，尤其是应效而未效的时候。

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4  小陷胸汤
【组成】 黄连6g  半夏12g  瓜蒌实20g
【主治】 痰热互结证。胸脘痞闷，按之则痛，或咳痰黄稠，舌苔腻，脉滑数。
【病案】 患者，男，66岁，2005 年10 月1 日初诊。近半年自觉右胁下隐痛，未予治疗。今日右胁下疼痛加重，痛引肩背，恶心呕吐，口苦，大便干结，3 日未行。查体：痛苦面容，今日右胁下压痛明显，莫非氏征（十），麦氏点检查（一）。B 超示：胆囊炎。中医诊断：痰热郁结胆腑。治以清热化痰利胆，方以小陷胸汤加味：瓜蒌20g，半夏10g，黄连9g，郁金10g，柴胡8g，元胡10g，大黄（后下）8g。3 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次服，并嘱清淡饮食。2005 年10 月4 日二诊：患者自述右胁疼痛减轻，恶心好转，大便日一行。上方黄连减至6g，继服10 剂后胁痛大减，无恶心呕吐，以消炎利胆片调治半月，脉静身凉病除。  （摘自《北京中医》）
【分析】 湿热阻滞，肝胆气机失于通降，出现“右胁肋部疼痛，恶心呕吐，口苦纳呆，小便黄赤，大便秘结，或兼有身热，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑”。而这里作者说是“痰热郁结胆腑”，虽然“痰”与“湿”有所区别，但我们都知道湿聚而成痰。从脉“滑”看，确有可能二者并有，因为痰易见此而湿不易见，但反过来讲，痰在肝胆却是并不多见的。治疗上以清热化痰、行气散结的小陷胸汤为基础，临证加味。小陷胸汤中的半夏、黄连是辛开苦降的对药，黄连苦寒以泻热，半夏辛温以散结，瓜蒌寒润以涤痰。瓜蒌可开胸中大气，又借半夏、黄连辛开苦降之力，散痰热之互结。另加郁金、柴胡疏肝理气，元胡止痛及大黄泻下（热性的大便干结）等。
随着人们生活水平的提高，导致人体气机不畅的因素也不断增加。其一源于精神压力的增大，思虑过度，思则伤脾。其二源于饮食，由于恣纵口腹，偏食辛辣，吸烟嗜酒，久而损伤脾胃，湿食不化，蕴湿生热，进而化痰，痰热互结，阻滞气机。其三源于安逸，体力劳动的减少，肥胖之人甚多，肥人多痰多湿。故治疗痰热互结之证，重在开壅塞，调气机。
5  滚痰丸
【组成】 大黄（酒蒸）  黄芩（酒洗）各15g  檬石8g  沉香2g
【主治】 实热老痰证。癫狂惊悸，或怔忡昏迷，或咳喘痰稠，或胸脘痞闷，或眩晕耳鸣或绕项结核，或口眼蠕动，或不寐，或梦寐奇怪之状，或骨节卒痛难以名状，或噎息烦闷。大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数有力。
【病案】 陈某，男，68 岁，退休干部。1 年前因恼怒突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，语言不利，经某医院治疗3 月余，病情缓解。1997 年3 月12 日应诊，右侧上下肢不能运动，拘挛僵硬，时有头痛眩晕耳鸣，大便数日1 行，口干喜凉饮，舌质红、苔黄腻，脉弦滑，证为痰火郁滞，气血不得宣通。服用滚痰丸，每次6g, 1 天3 次，饭后、临卧姜汤送服，近60 天，上述症状消失，肢体运动恢复如常。  （摘自《陕西中医》）
【分析】 上述病案属中风后遗症例，我们多会想到，中风恢复期多属气虚络瘀证，方用补阳还五汤加减。先来看看气虚络瘀证的临床表现：肢体偏枯不用，肢软无力，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。而此病例患者“右侧上下肢不能运动”却是“拘挛僵硬”不是废无知觉，且是“时有头痛眩晕耳鸣，大便数日1 行，口干喜凉饮”，“舌质红、苔黄腻，脉弦滑”，此即痰火郁结壅滞而起。实际临床工作中，我们需要的是抓住中医的根本思想，即“辨证论治”，而不是“生搬硬套”。病人的根本体质、病因、环境、治疗过程等的不同，病情即是千变万化的。
本例患者由于平素将息失宜，忧郁恼怒，肝阳暴张，火盛风动，风火相煽，挟痰窜犯经络，闭塞神窍，气血不得宣通，而发中风。此即刘河间“由经络左右双行，而热甚郁结，气血不得宣通，郁极乃发”之谓。经治疗虽有缓解，但患者素体“肝火过旺”、“痰热蓄积”故仍见“头痛眩晕耳鸣”，“大便数日1 行，舌红、苔黄腻，脉弦滑”，均为痰火郁滞之征。故而治疗选檬石滚痰丸，青朦石药性本剽悍，质重性降，能清除陈积伏匿之痰，消除一切老痰积滞，且性善潜镇，可平肝气之升亢过度。大黄苦寒直降，攻下泻火，荡涤肠胃，助青檬石泻火逐痰；黄芩苦寒消胸中无形之热，并协大黄以泻火；大黄、黄芩用量最重，二药在方中有举足轻重的作用，具有正本清源之意。沉香性善下行，使痰随气降。四药相伍，泻火逐痰之力较猛，可使痰积恶物，自肠道而下。对于形气壮实，痰火胶固的患者，用之最宜。
在运用本方时，要抓住实、热、痰、怪四字，而以痰字为中心。而属正气虚弱者，则不可妄投。正如《本经逢原》有：“今人以王隐君滚痰丸通治诸痰怪证，不论虚实寒热概用，殊为未妥，不知痰因脾胃不能运化，积滞而生，胶固稠粘者诚为合剂。设因阴虚火炎，煎熬津液，凝结成痰，如误投之则阴气愈虚，阳火弥炽，痰热未除，而脾胃先为之败矣”之明论。

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6  贝母瓜蒌散
【组成】 贝母5g  瓜蒌3g  花粉  茯苓  橘红  桔梗各2.5g  
【主治】 燥痰咳嗽。咯痰不爽，涩而难出，咽喉干燥，苔白而干等。
【病案】 雷某，女，69 岁。症见：咳嗽，咯痰，胸闷气喘反复发作15 年，1 周前因感冒而诱发咳嗽、咯痰加重，曾口服止咳、抗炎药物，疗效不显，仍咽痒咳嗽，咳痰色黄质粘，恶寒发热，气急明显加重，口干渴，小便黄，大便略干，舌质红苔黄，脉浮数。西医诊断：慢性支气管炎急性发作；中医诊断：咳嗽（痰热塞肺型）。治宜清肺化痰。处方：贝母10g，瓜蒌仁15g，天花粉10g，茯苓10g，橘红10g，桔梗10g，桑白皮12g，黄芩15g，葶苈子12g，胆南星10g，制大黄10g，甘草6g，蛤蚧粉3g（冲服），银花15g，连翘15g，柴胡12g。3 剂后，热退，咽干，咳嗽咯痰明显好转，去银花、连翘、柴胡，加天竺黄20g，继服7 剂，上述症状基本消失。  （摘自《现代中医药》）
【分析】 慢性支气管炎急性发作时多为正气不足与标实痰热并存，在辨证上主要抓住咳与痰的特点，进行辨证施治。痰热壅肺，肺气壅遏不宣，清肃之气失常，气道不利，肺气上逆，是本病的病机。似乎与清气化痰丸所治之证无异，但看本病例患者病已日久，阴虚肺燥而有“咳痰色黄质粘”，“口干渴，小便黄，大便略干”等表现，所以选方上还是以清热润肺为主。大用贝母瓜蒌散化裁。方中贝母、瓜蒌仁、桑白皮为清热化痰，润肺止咳的主药，辅以天花粉生津润燥，桔梗宣肺利咽，橘红、茯苓顺气祛痰，草苈子、大黄泻肺通腑，达到止咳平喘之效。黄芩、胆南星增强清热化痰之力合为佐使，蛤蚧益肺补肾，寓攻于补，攻邪不伤正，特点在于攻补兼施，以攻为主，补而不滞，涩而不留邪，诸药合用，共奏清肺化痰润肺止咳之功效。而银花、连翘、柴胡是以急性发作、估计诱发之表邪未去，病情缓解后改加天竺黄而增清热祛痰之功。

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7  消瘰丸
【组成】 玄参12g  煅牡蛎12g  贝母12g
【主治】 肝肾阴亏所致的瘰疬。
【病案】 庞某，男，5 岁。1994 年11 月初诊。患儿于1 年前出现咽部干涩不适，堵塞感，睡眠时憋气及张口呼吸，上症在上呼吸道感染时尤为突出，哽哽不利伴手足心热，食纳差，二便尚调。查：咽部暗红，扁桃体Ⅲ度大。舌质红，少苔，脉细数。证属肺阴亏虚。治宜滋养肺阴，软坚散结。方用玄参6g，浙贝母6g，牡蛎9g，大青叶6g，木蝴蝶6g，橘核3g，桔梗6g，水蛭2g，生地5g，昆布9g，甘草3g。服5 剂后，自觉咽部干涩，堵塞感消失，睡眠时呼吸平稳，无哽哽不利症。上方去水蛭，加胖大海9g，服10 剂后，全身不适感消失。扁桃体回缩至咽窝，后随访2 年，再未复发。 （摘自《甘肃中医》）
【分析】 慢性扁桃体炎系儿科常见病，多发病。一般西药疗效不理想，手术摘除有明显缺点。本病多由于风热乳蛾或风热喉痹治而未愈、邪热伤阴而致，或温热病后余邪未清而发。“在上呼吸道感染时尤为突出”是大多数患儿的表现，甚大时常可导致咽部“堵塞感，睡眠时憋气及张口呼吸”及打鼾等。故而本病以脏腑虚损，虚火上炎为主要病机，“咽部干涩不适”、“伴手足心热”、“咽部暗红，扁桃体Ⅲ度大”、“舌质红，少苔，脉细数”等均是阴虚内火表现。脏腑虚损以肺阴虚、肾阴虚为多，本案显然与肾阴虚无涉。
案中玄参滋阴生津润燥，浙贝润燥化痰，牡蛎软坚散结，原方简单有效。滋阴生津的加生地、麦冬、天花粉，或知母均可；软坚散结的加昆布，或可用炙甲片捻粉吞服；大青叶、木蝴蝶清解余邪；扁桃体长期肿大，从中医的“痰核”而论，加橘核、白芥子等化痰散结？咽喉不利者多加入桔梗、甘草清利咽喉。另外，据作者观察，本病一般迁延日久，乳蛾滞于咽喉，气血凝结，气血运行不畅。在治疗过程中加水蛭、归尾等。前后15 剂得以根治，效果满意。
8  苓甘五味姜辛汤
【组成】 茯苓12g  甘草9g  干姜9g  细辛5g  五味子5g
【主治】 寒饮咳嗽。咳痰量多，清稀色白，胸膈不快，舌苔白滑，脉弦滑等。
【病案】 薛某，男，55 岁，干部。患支气管哮喘15 年，每由气候反常而诱发，每次发作即用西药青霉素、氨茶碱、激素控制。1993 年12 月3 日因牙痛自服牛黄解毒丸后哮喘发作，用西药治疗3 天，哮喘未能缓解，两肺哮鸣音有增无减。据其舌淡苔白，痰白清稀，及服凉性药诱发等情况，诊断为寒哮，遂停用西药，予苓甘五味姜辛汤：茯苓15g，甘草6g，五味子10g，干姜12g，细辛9g。水煎服。服1 剂即明显好转，继进1 剂喘平，肺部听诊哮鸣音消失。  （摘自《山西中医》）
【分析】 支气管哮喘的治疗，西医一时缓解后，仍会反复发作，且副作用较大，而中医中药的治疗在各方面均较西医为好。该病例患者的辨证甚是明确，“每由气候反常而诱发”，应是对天气突然变冷而言，再者“舌淡苔白，痰白清稀”，即可看出患者是“寒性体质”，或可说是对冷空气过敏。此次，虽然未遇天气变化，但是“服用牛黄解毒丸后哮喘发作”，性质即是相同，因为牛黄解毒丸是寒性药物。我们常告诫哮喘患者“勿食螃蟹”，因为螃蟹的寒性很大，就是普通人吃它，也应该趁热吃，这是常吃螃蟹人的常识，寒性体质的人则干脆尽量不吃。这是题外话了。
苓甘五味姜辛汤系《金匮要略》方，临床遇哮喘偏于寒盛者多用此方，效果甚佳。方中干姜温肺散寒，细辛通阳平喘，五味子敛肺止咳，更可防细辛耗散伤肺。茯苓健脾渗湿，杜其生痰之源。甘草和中，调和诸药。药味虽少，但切中病机，故疗效满意。笔者跟名老中医许济群学习，许老的治疗哮喘经验甚丰富，疗效甚佳。除对苓甘五味姜辛汤的肯定外，许老认为：哮喘一病多是体质虚而复外邪侵袭，故多用黄芪益气扶正；麻黄则平喘效果甚佳，每于发时应用，无喘则停用；全蝎抗过敏效果明显，每多用之