中医论坛 › 伤寒杂病 › 伤寒论条目及学习笔记

529778693 发表于 2014/12/13 15:14:03

红叶漫天 发表于 2014/12/12 14:46
请问，十六大条，第一小条，曹颖甫   服桂枝而吐。与上得汤则呕何异？   这句话是什么意识？是否是错别字？ ...

这是粘贴错误所致，应为“若酒客病，不可以桂枝汤，得之即吐”的条解。:L谢谢道友的指正。

529778693 发表于 2014/12/13 15:15:58

红叶漫天 发表于 2014/12/12 14:57
经常用手机看，回复很不方便。老师的笔记我每条都在跟着看，边看边抄写，以求扎实。活人之术不可有万分差额 ...

感谢回复，我尽量注意。:lol

529778693 发表于 2014/12/26 14:25:59

28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之
（按：既是无汗，何用桂枝？），
(按：桂枝不宜无汗、心下满微痛，小便不利之症？)。
简句：服桂或下之，头项强痛翕翕热，无汗心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加苓术
桂枝去桂加茯苓白术汤
术芍苓姜三两均 枣十二枚效堪珍
炙甘二两中输化 水利邪除立法新
（1）、《伤寒论古今研究》：【释义】头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利，是服桂枝汤或攻下之前已经存在的证情，但服桂枝汤或攻下之后，诸证依然存在，从症状前冠以“仍”字可知。既经治疗又未能获效，当究其原因何在，其头项强痛，翕翕发热（后学按：既云“翕翕”，想来其热并不太高，非壮热也？），是病在表且似桂枝证，但无汗，心下满微痛，小便不利，则非桂枝证，故服桂枝汤不愈。心下满微痛，小便不利是里证，但非里结阳明，或热实结胸，故下之不愈。根据现有证候介析，本证当属表里同病，乃由感邪之后，表证未罢，兼有水饮内停所致。头痛，发热，无汗是病在表，心下满微痛（后学按：心下满微痛为水饮内停 之症，闻所未闻），小便不利是水饮内停，故应发汗与利水并施，方用桂枝去桂加茯苓白术汤。本方为表里双解之剂，用桂枝汤调和营卫以解表邪，加茯苓白术健脾利水以利水饮，表里宣通，气机和畅，则诸证可愈。
    【选注】成无己：头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也，心下满微痛，小便利者，则欲成结胸（后学按：按成氏之说，结胸与停饮之别，在于小便利与不利）。今外证未罢，无汗，小便不利，心下满微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮。（后学按：未言及去桂之原由）    孙一奎：虽经汗下而未解，犹宜解之，何故去桂加茯苓白术？是无意于解表也（后学按：桂枝去桂后已为非解表之方？）。曰：此非桂枝证，乃属饮家也。夫头项强痛，既经汗下而不解，心下满而微痛，小便不利，此为水饮内蓄，邪不在表，故云去桂枝加茯苓白术。若得小便利，水消，腹满减而热自除，则头项强痛悉愈矣。    喻昌：服桂枝汤，治风两遗其寒，所以不解而证变，设更下之，则邪势乘虚入里，益误矣。在表之风寒未除，而在里之水饮上冲之，变五苓两解表里之法（后学按：初读此条，即觉有五苓之意，喻氏果有此解），而用茯苓白术为主治。去桂枝者，以已误不可复用也。然桂枝虽不可用，其主下所属，皆所必需，倘并不用芍药以收阴，甘草姜枣以益虚，而和脾胃，其何以定误汗误下之变耶?故更一主将而一军用命，甚矣，仲景用方之神也。（后学按：此解仍差强人意）    张志聪：此言肌腠之邪，而入于里阴也。服桂枝汤者，言病气之在肌也。或下之者，借下之以喻太阳之气，去肌而入于里阴也。服汤不解，故仍头项强痛，翕翕发热，入于里阴，故无汗，邪从中膈入于中土，故心下满微痛，脾不能转输其津液，故小便不利。桂枝去桂者，言邪不在肌也，入于中土而津液不输，故加茯苓白术，助脾气之充达297于肌腠，俾内入之邪，仍从胸膈而外出焉。日小便利则愈者，亦言脾气之转输也。    柯琴：汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱，若小便利，病为在表，仍当发汗，若小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也。故去桂枝而君以苓术，但得膀胱水去，而太阳表里证悉除，所谓治病必求其本也。    吴谦：去桂当是去芍，此方去桂，将何以治仍头项强痛发热无汗之表乎。细玩服此汤，曰余依桂枝汤法煎服，其意自见。服桂枝汤已，温覆令一时许，通身絷絷微似有汗，此服桂枝汤之法也，若去桂则是芍药甘草茯苓白术，并无辛甘走营卫之品，而曰余依桂枝汤法，无所谓也。且论中有脉促胸满，汗出恶寒之证，用桂枝去芍药加附子汤主之，去芍药者，为胸满也（后学按：受胡老影响，对金鉴之流，历来不屑，今看此解，确有见地，是故不可戴有色镜读书）。此条证虽稍异而其满则同，其为去芍药可知，当改之。此为汗下后表不解，而心下有水气者，立治法也。服桂枝汤或下之，均非其治矣。仍有头项强痛，翕翕发热之表证，心下满痛，小便不利，停饮之里证，设未经汗下，则是表不解而心下有水气，当用小青龙汤汗之（后学按：此解于后学有得二，此即一；前按注处又一）。今已汗下，表里俱虚，小青汤非所宜也。故用桂枝汤去芍药之酸收，避无汗心下之满，加苓术之燥渗，使表里两解，则内外诸证自愈矣。（后学按：此解较前诸解为佳）    黄元御：服桂枝汤后或下之，仍复头项强痛，发热无汗，甚似表证未解，而加以心下满痛，小便不利，是非风邪之外束，实缘湿邪之内动也。盖土虚湿旺，脾陷而肝郁，不能泄水，故小便不利，胃逆而肝郁不能降浊，故心下痛。浊气中塞，故头痛发热。桂枝去桂之解表，加茯苓白术泄湿而燥土也。（后学按：凡以五行解之解，一见就烦；此老闭门造车，竟已成为“伤寒大家”，秀才读书而不临证，遗祸非浅）    徐大椿：头痛发热，桂枝证仍在也。以其无汗，则不宜更用桂枝。心下满则用白术，小便不利则用茯苓。此证乃亡津液而有停饮者也。    陈念祖：太阳病服桂枝汤，服后未愈，医者不审其所以未愈之故，或疑桂枝汤之不当，而又下之，仍然表证不解，而为头项强痛，翕翕发热无汗，且又兼见里证而为心下满微痛，小便不利者。然无汗则表邪无外出之路，小便不利则里邪无下出之路，总由邪陷入脾，失其转输之用，‘以致膀胱不得气化而外出，三焦不行决渎而下出，《内经》曰：三焦膀胱者，腠理毫毛其应。是言通体之太阳也。此时须知利水法中，大有转旋之妙用，而发汗亦在其中。以桂枝去桂加茯苓白术者，助脾之转输，令小便一利，而诸病霍然矣。此治太阳里证，俾膀胱水利而表里之邪悉除。五苓散末云，多服暖水出汗愈，意重在发汗；故用桂枝，此方末云，小便利则愈．重在利水，故去桂枝。但既去桂枝，仍以桂枝名汤者，以头痛发热桂枝证仍在，但不在太阳之经，而在太阳之腑，因变其解肌之法而为利水，水利则满减热除，而头项强痛亦愈矣。仲景因心下满加白术，今人谓白术壅满，大悖圣训矣。（后学按：此老以五苓散与去桂汤相鉴，开解经之另一门径    尤怡：头项强痛，翕翕发热无汗，邪在表也，心下满微痛，饮在里也。此表间之邪，与心下之饮，相得不解，是以发之而不从表出，夺之而不从下出也。夫表邪挟饮者，不可攻表，必治其饮而后表可解（后学按：胡老也有此解，谓表兼水气，必先去水气，不可先解表），桂枝汤去桂加茯苓白术，则不欲散邪予表，而但逐饮于里，饮去则不特满痛除，而表邪无附，亦自解矣。298    章楠：太阳外邪不解而无汗者，必有恶寒，里有水邪上逆，必有心悸，或咳或呕等证，如小青龙、五苓散各条之、正可见也。此条外证无恶寒，内证无心悸、咳呕，其非水邪上逆，表邪不解可知矣，其心下满微痛者，由误下而邪陷三焦表里之间也。经云：三焦膀胱者，腠理毫毛其应。故翕翕发热，无汗而不恶寒，非太阳之邪也。翕翕者，热在皮毛，应在三焦也。盖脾胃之气，必由三焦转输，外达营卫，三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络，故内则心下满微痛，外则头项强痛，发热无汗，中则水道不通，而小便不利也。所以此方专在助脾和胃，以生津液，宣化三焦之气，使津气周流，表里通达，小便自利，其邪亦解，故曰小便利即愈。不曰汗出愈者，明其邪不在表，而在三焦中道也。故其方又与小柴胡之和解表里相同。小柴胡主足少阳，此方主手少阳也。其与五苓散证治不同，亦非方之加减有错误也。（后学按：章，何许人，观至此之诸解，甚为有理）    唐宗海：此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝重加苓术，以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证，自然解散，无汗者必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也。此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。    何廉臣：长沙氏子治方，有表里之证，则有表里两解者，有只解表而里自和者，有只和里而表自解者，与此先救里后救表，先解表后攻里，遂成五法也（后学按：表里之证，解有五法，何师之说，又开一门），此皆先知其所急而救之者。方后曰小便利则愈，可知其所急也。盖曰愈者，谓头项强痛翕翕发热之外证俱解，是所谓和里而表自解之治法也。<金鉴》作去芍药为之说，可谓不知治法矣。    【讨论】对本条方证的认识，历代注家包括现代医家在内，见解极不一致，真可谓众说纷纭，但归纳起来，从大处着眼，主要有以下几种不同意见    (1)孙一奎、柯琴，陈念祖、尤恰等人认为原文无误，方即桂枝去桂加_佚苓白术汤，但他们对本条证候的认识并不相同。柯琴等人认为“病为在里是太阳之本病，而非桂枝证未罢也，故去桂枝而君以苓术”。尤恰等人则认为“头项强痛，翕翕发热无汗，邪在表也，心下满微痛，饮在里也，“夫表邪挟饮者，不可攻表，必治其饮而表可解”，故用桂枝去桂加茯苓白术汤。二者对证候认识虽然不同，而欲利在里之水的目的则一，因而此说值得怀疑，因为欲利水饮（后学按：桂枝通阳化气，五苓散之不可或缺，故《研究》之问，有一定依据）；桂枝则不必除去。众所周知，桂枝有通阳化气利水之功，方中有桂枝而配苓术，则利水之动更佳，仲景治饮诸方中，用桂枝者屡见不鲜，如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、小青龙汤等；再者，本方既以桂枝汤名方，很难有去掉主药之理，《伤寒论>中亦再无此例。    (2)《医宗金鉴》，徐大椿，山田正珍等、人为本条证为外有表邪，里有水饮，但方非桂枝去桂加茯苓白术汤，应为桂枝去芍药加茯苓白术汤，去桂乃去芍之误，理由如下：一、去桂不能治表证。二、指出方后有．“余以桂枝汤法煎服”，若是去桂“余以桂枝汤法煎服就没有什么意义。三、认为芍药酸收，不利于心下满，故去之。上述理由，似乎充分，其实亦不可靠，留桂所治之表是中风自汗之表，非无汗之表；“余以桂枝汤法煎服”一句，仅成注本第十卷附录之文，而赵刻本、《玉函》，《千金》等本，均无此句。另外，芍药虽有收敛之性，却能破水凝，止痛利小便（后学按：芍药之利小便，看来确有此能），《伤寒论》治水方中用芍药者，亦不少见，如小青龙汤、真武汤。    (3)成无己在注释中说：“与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮。其说虽不明确，但不提去桂，亦表明了注者的意见。中医学院试用教材重订本《伤寒论讲义》（成都中医学院主编，1964年版）对本条之按语云：“本方条谓去桂，《金鉴》谓去芍，验之临床，此类病证，常用桂枝汤加苓术取效。按日人丹波元筒、后世医家阎德润等亦遵此说，我们也认为这种解释符合临床实际。对于‘‘无汗”，《伤寒论选读》<湖北中医学院主编）认为是“汗出之误，可供参考。（后学按：曾治狗场坝之高炳坤之汗出，发热，头项强痛，恶寒，小便不利之证，因未读此解，故未用桂枝加苓术而用去桂，不知其效如何？盖方药书籍，一味之差，其方立变，而后学孤陋寡闻，不敢轻易以病家为试验，故有此虑。后闻下午后有发热，想来病未除也，如早读此解，则不至有误如此）    (4)章楠等根据《灵枢经•本脏篇》“三焦膀胱者，腠理毫毛其应的理论，认为本证既非表邪，也非停饮，乃是“三焦邪阻”，脾胃之气，不能行于营卫经络。果如此说，则本条无表证可言，而头项强痛，翕翕发热等证，则难以解释，根据第12条，这里仅提翕翕发热，当系省文。……桂枝去桂加茯苓白术汤【原文】桂枝去桂加茯苓自术汤方芍药三两甘草二两（炙）生姜（切）白术茯苓各三两大枣十二枚（掰）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。    【方解】本方证乃由汗不如法，表证仍在，又经误下，脾阳已衰所致。即表邪未解，脾虚水停之证。治宜调和营卫，健脾利水。方用桂枝发汗解表以祛在表之邪，并能振奋脾阳以驱散阴寒水湿之邪；茯苓渗湿利水，并能健脾燥湿，白术健脾燥湿，二药合用增强健脾利水之功；生姜配大枣既调和营卫，又健运脾胃，甘草益气和中，调和诸药。桂枝配伍茯苓，通阳利水，桂枝配白术，温阳健脾化湿。使表里宣通，气机和畅，则诸证自愈。    【选注】成无己：“今外证未罢，无汗小便不利，心下满微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外加茯苓白术利小便行留饮。”（《伤寒明理论》）    徐大椿：头痛发热，桂枝证仍在也，以其无汗，则不宜更用桂枝。心下满，则用白术。小便不利，则用茯苓。此证乃亡津液而有停饮者也，此方专于利小便也。”（《伤寒来苏集》）    唐宗海。“此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不行，故去桂枝，重加苓术，以行太阳之水。水下行则气自外达，而头痛发热等证自然解散。无汗者，必微汗而愈也。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也。此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故也。”(《血证论》)    吴谦：余依桂枝汤法煎服，谓桂枝汤法取汗也。小便利则愈，谓饮病必输水道治愈也。此方即苓桂术甘汤（后学按：一味之变，即为他方，金鉴果如此解），而有生姜大枣，其意专在解肌，利水次之，故用生姜大枣佐桂枝以通津液取汗也。” 《医宗金鉴》    柯琴：汗出不彻而遂下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱。若小便利病为在表，仍当发汗。如小便不利病为在里，是太阳之府病，而非桂枝证未罢也，故去桂枝而君以苓术。则姜芍即散邪行水之法。佐甘枣效培土制水之功，此水结中焦，只可利而不可散。”（《伤寒来苏集》）    【参考用量】根据临床6倒病案统计结果，桂枝去桂加茯苓白术汤方内各药使用情况如下：桂枝常用量为10克，甘草常用量为6克，生姜常用量为10克，大枣常用量为4克，茯苓常用量为24克，白术常用量为12克。、【煎服法】本方原煎服法是：将方内芍药、甘草、生姜、大枣、茯苓、白术加水八升，药物浸透后，煎煮至水量为三升时，去滓取汁，温服一升。现临床应用一般仍按其原法，通常1剂药可煎煮2—3次，混合后分2-3次服完。    【方用范围】1．桂枝去桂加苓术汤，治桂枝汤证而悸，小便不利，不上冲者（后学按：桂枝能治上冲）。《方极》    2．根据临床6例病案统计结果，中医诊断为风寒外袭，水饮内停证及水饮内停，941阳气外郁证I现代医学诊断为癫痫及胃肠型感冒而见有心下胀满，疼痛，头项强痛，小便不利，恶寒，发热，苔白等脉症者，均可使用本方。《伤寒论方证证治准绳》    【医案选录】案一太阳中风汗下后内有水饮，表邪未解（胃及颈项强痛）刘××，男，56岁，西安坝桥区毛西公社何家街大队社员。素日身体弱，消化力不好，经常心下满闷而痛，医者不慎误用泻药大下之，心下疼不但未好，反而加重，又增加头项强痛一证。在某一级医院用各种检查化验，未能确诊，最后结论为营养不良病。终日悲观失望，心口疼时，几不欲生。诊其脉沉弦而紧，气短，面色枯黄，经详细考虑，认为属于太阳中风汗下后，脾胃寒湿，痰水结于心下……，应用桂枝去桂加茯苓白术汤，患者吃1剂心下疼显著减轻，2剂吃后心下响动，放屁，小便利，颈项亦不再痛，脉由沉弦变为缓细脉，用苓桂术甘汤加厚朴、半夏，吃5剂而痊愈。 《伤寒论医案选》)（后学按：去桂也效，不去桂也效，看来伤寒文字真宜活看）    案二水饮内停、阳气外郁陈慎吾老大夫，曾治一发热患者，屡经医治，发热不退。问其小便不利，而胃脘胀满不舒，脉沉而弦，舌苔白而水滑，辨为水饮内停，阳气外郁，乃不治热而治水，用桂枝去桂加茯苓白术汤，3剂热退而安。《伤寒论通俗讲话》（后学按：只知慎吾老为伤寒大家，但未得其医案观摩，此其一也）    案三胃肠型感冒某男，8岁，平素易患感冒。3日前出现腹痛，干咳，咽喉痛，喉部发紧呼吸不畅，被诊为急性喉头炎，服用麦门冬汤后（后学按：又一经方，于干咳及呼吸不畅有利，却因甘寒滞碍消化，故腹痛腹胀，呕吐，临床来看，非辨证错矣，乃后遗症也），干咳及呼吸不畅减轻，但次日晚又见腹痛腹胀，呕吐，手足厥冷，尿少，无汗，项强头痛，服用葛根汤未见疗效。改用桂枝去桂加茯苓白术汤，服用1剂而愈。（《汉方药①逶容害》）    案四癫痫王×X，女性，年约五旬，住济南市白马山。患者经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每月发作数次，经西医诊断为癫痫，多方治疗无效。后由学院职工介绍来学院找我诊治。望其舌上，一层白砂苔，干而且厚。触诊胃部，痞硬微痛，并问知其食欲不佳，口干欲饮。此系水饮结于中脘。但病人迫切要求治疗痫风，并不以胃病为重。我想，癫瘸虽是脑病，但是脑部这一兴奋灶，必须通过刺激才能引起发作，而引起刺激的因素（后学按：此已引西医病理），在中医看来是多种多样的。比如用中药治疗癫痫，可以任选祛痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同方法，有时都能减轻发作，甚至可能基本痊愈，就是证明。本患者心下有宿痰水饮，可能就是癫痫发作的触媒。根据以上设想（后学按：既便老大夫，也只是有此思维而不敢肯定，此即一例），即仿桂枝去桂加茯苓白术汤意。因本证不发热（后学按：此即活法，不发热即不用桂、枣、姜），把桂枝、姜、枣一概减去，又加入枳实消痞（后学按：枳实消痞，当记也），僵蚕、蜈蚣、全蝎以搜络（后学按：兼熄风止痉），祛痰，镇痉。处方：茯苓、白木、白芍、炙甘草、枳实、僵蚕、蜈蚣、全蝎。患者于1年后又来学院找我看病，他说，上方连服数剂后，癫痫一次也未发作，当时胃病也好了。现今胃病又发，只要求治疗胃病云云。因又与健脾理令化痰方面去。《山东中医学院学报》 2：32，1978（后学按：此案原为李克绍师医案）
（2）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：服桂枝汤。汗从肌腠外泄。便当尽剂而愈。或服汤已。而汗也不彻。或因表汗未泄。而反下之。则水气当停心下。水变于中。则阳冒于上。而头项为之强痛。翕翕发热而无汗者。停蓄之水。不能作汗故也。水停心下。则心下满而微痛。水气不行。故小便为之不利。方用芍药甘草以舒头项之强急。生姜大枣温中而散寒。白术茯苓去水而降逆。但使水道下通。则水之停蓄者。得以舒泄。而标阳之变于头项及表分者散矣。邪不陷于在背之经输（后学按：既已头项强痛，何知不陷于经输？可见经输之解，随意性大，即是随意，当无临床价值，如胃气上逆致呕，肺气不宣致咳等，皆是废话！）。故不用升提之葛根。水在心而不下焦故不用猪苓泽泻（后学按：反推之，猪苓、泽泻专走下焦？）。去桂枝者。则以本病当令水气内消。不欲令阳气外张故也。
（3）、陈瑞春论伤寒：如桂枝汤去桂则为芍药甘草汤，去芍 则为桂枝甘草汤。
（4）、陈慎吾《伤寒论讲义》：服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。   【征引】　　宫:此饮家也，苓桂术甘可参考。凡论中以某药为名者，皆一方之主，加减未有其主药者，况尚有头项强痛、发热无汗等证乎？去桂是后人所误。此证盖 麻黄证之兼停饮者，称“仍无汗”，可见原本无汗，今用桂枝者，（后学按：中医之难，或之妙，全在于理解和掌握方法有异，如1+2＝3，2+1＝3，1+1+1＝3，有论2+1之法比1+2之法妙，或反之；看似相反不同，实则殊途同归；难则难在不从一系统，则不得一系统之妙；众系统皆习，恐致无所适从）恐夺力于表，不能专其宣导之功也。　　《医宗金鉴》：去桂当是去芍药，以桂枝去芍药汤有胸满证。   【讲义】　　本条为表证误治致水毒内陷之变证。水毒原积表甚盛，以桂枝治之不能尽量放散，复用下法，在表者未解，内陷者复萌，误下伤正，气化不行,故曰仍头项强痛。翕翕发热,表不解，桂枝证也。心下满，误下之变也。微痛，满之所生也。无汗，水不外泄也。小便不利，气不下行也（后学按：津液内耗也可致小便不利）。水不下出作小便，复不外出而为汗，内郁心下，作满作痛。与桂枝汤解外，加茯苓、白术以利小便。水毒由表里双解，诸证自愈。   【附注】　　(宫)说去桂为非，（鉴)说去芍为是，皆是见地，今从之。22条桂枝去芍药 加附子汤,解表兼回阳，阳回寒自去;本条桂枝去芍药加苓术汤,解表兼利水, 水去气自行。方义虽殊，取法近似，又皆属误下后之坏病。本证与小青龙汤证同为表不解，里有水。小青龙是表不解，心下原有停水，解其表则水自去。本证 是误下后表未解，水毒内陷，内陷之水非表里双解不能尽去也。又，本方为苓 桂术甘汤加生姜、大枣，两方主治可作比较。略   【药物】茯苓：味甘，性平。利尿药。　　药能:驱胃内停水（后学按：对因），止眩晕（后学按：对症）,益心脾（后学按：不知何解），治惊悸（后学按：对症）、水肿（后学按：对症）。　　药征:心下悸，筋肉痉挛（后学按：对症）。　　调剂:有上述药征，不问其为表里阴阳虚实，均可配用本药（后学按：日人之理，大多来自临床，其科学程度超于我华夏，盖我中医，谈玄论道，愚误后人）。本药性缓和， 与其他利尿药不同。原名伏灵，乃松树之神灵伏结而成，地以云南为最,故善名云苓。白术：味甘苦，性温。利尿药。　　药能：治肾机能障碍，胃有停水（后学按：同茯苓），小便频数或减少，骨节烦疼（后学按：同苍术），风寒犯肌，腹中冷痛，胃虚下利，舌本强，疾饮眩冒，风寒湿痹，吞酸嘈杂。　　药征:小便频数或减少，及停饮之证。　　调剂:本药性温，去湿健胃者也。有里热及肠胃急性炎症时忌用（后学按：禁忌证）。
（5）、姜春华《伤寒识义》：识义：成无已说：“头项强痛．翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满微痛，小便利者，刚欲成结胸。今外证未罢。无汗小便不利，则心下满微痛，为停饮也。与桂枝汤以解表，加茯苓白术利小便行留饮也”。钱璜说：“头项强痛，中风伤寒均有之证也。翕翕发热，是热在皮毛，中风证也。无汗，则又伤寒之本证了。就此诸证兼有风寒- 26 -无疑矣。而但服桂枝汤是治风而未治寒也。故仍头项强痛，翕翕发热，无汗而不解也。又或误下，所以有心下满微痛之证，乃下后邪气陷入而，欲结也。小便不利，太阳之热邪内犯膀胱，气化不行也。治之桂枝去桂加茯苓白术汤，末详其义，恐是后人传写之误，未可知也”。本条似不应去桂，且成氏说：“用桂枝汤以解表”。徐大椿说：“若去其君药，则另列方名，今去桂枝而仍以桂枝为名所不可解也。”《金鉴》：去桂当是去芍药。”本方通治心脏病、脚气病，心悸浮肿、痰饮。
（6）、李翰卿《伤寒讲义集要》：[仍头项强痛……〕“仍”字说明在未服桂枝汤或下药之先，就是有头项强痛、发热等证,用桂枝治头痛发热，或用下药治心下满痛，都没有注意小便不利一证，治法不够全面，所以都不能取效（后学按：小便不利一症如此重要，临床仍不可遗漏）。　　[无汗]桂枝汤是解肌发汗之方，服后应当出些汗，但仍然没有发出汗来， 不是用桂枝汤之先没有潮润现象，不然凭什么用桂枝汤呢？（后学按：用桂枝汤之先应就有湿润之症）　　[心下满微痛]是胃部停水的证候，根据经验检查这种证状，除推测有小便不利外，腹部按之应有水气现象（后学按：是否有水声？），绝不同停食拒按之实证，所以使用下法是 不会取效的。　　[小便不利]这是使用本方的关键证。　　[去桂]有的主张去桂，如陈念祖、徐大椿等，有的主张去芍，如《医宗金鉴》、陆渊雷等，辩论^甚繁，意见分歧^，我以为应该根据证候来决定，例如证偏寒性的，就可去芍，偏热性的就吋去桂，因为本方的关键,在于心下停饮，小便不利，桂、芍二药，是用在辅佐地位（后学按：此李老折中之解）。　　【按语】　　本节说明汗和小便有相互之作用，有因果的关系，在癃闭证中，用麻黄发汗的治法，以治小便不利，此方用利小便的治法治疗表证，都是一样的机制，这说明我们祖先把太阳说成是膀胱经，不是虚构的，而是几千年来临床上观察积累的经验，有一定的科学根据。　　又：根据本节的治法，应该领会到：治病必须掌握全面的证状，具体分析问题，否则，属于头痛医头、足痛医足的片面治法。　　又：本方的主证是：小便不利，腹部有水气现象，或经过汗法而表证不解。
（7）、倪海厦《人纪》：服了桂枝汤后,或桂枝汤喝完后又攻下,病人仍头项强痛,一阵一阵的发热, 没有汗,心下满,微痛,小便不利者,”桂枝去桂加茯苓白术汤”,张仲景讲的心下满和胸满不一样（后学按：此倪师此解较有发明之处，胸满不等于心下满）,胸满就是胸部胀满的时候,指的是整个胸,静脉流回心脏的速度太快了,所以桂枝汤把芍药拿掉,所以有胸满要去芍药。心下满,张仲景讲的是心的下方,就是胃,胃里面难过,感觉胃不舒服,胃里面胀胀满满的。此三一条就是桂枝汤的变证。
平常人吃桂枝汤,吃下去就好了,有一种人不会好,就是他本身有中湿的人,中焦的地方太湿了,脾主湿,脾在胃左侧,脾整个都是湿,白白的津液都存在脾脏里面,中湿太盛的时候,脾脏会没有蠕动且撑大,胃一蠕动就顶到脾,所以病人就会心下满,感觉到胃胀的现象,实际胃没问题、是胃的蠕动过不去,被脾脏压到了（后学按：谬，误导后学之解，如单学其解，将误深）,这脾湿是素有的,平常舌苔又白又厚,或是肚子比较大、或是大便比较黏稠,就是中湿。正常的舌苔是薄白的,桂枝汤里面没有去湿的药,张仲景对中湿的病人,一定是利小便。为什么加白朮?白朮这药就是中药里面专门去湿的药,而且还专门去中湿,所以在【本草】写白朮是燥剂,所以白朮放着,一下就变成硬硬的,湿就是黏液,糖尿病的病人,四肢末梢如果有破洞,就不会收口,西药都是用消炎的药,中医认为炎就是热,石膏、黄芩、黄连都是消炎的药,但是在消炎的同时,还加了去湿的药,伤口流出来的脓,黏黏稠稠的体液一直往外流,臭臭的,就是坏掉的湿。如果把去湿的药和消炎的药并在一起,就是最好的外科敷剂,西药只有去热没去湿,所以不会收口（后学按：此真理也）。身体的中湿在里面,不能用发汗发掉,所以小便利掉,白朮是燥剂,但是湿不会凭空不见丁,用白朮集中,然后加茯苓,茯苓就是利尿剂,茯苓专门健脾整胃、把中焦的水消导出来的药,所以茯苍白朮等量,胖子茯苓开六钱,白朮就开六钱,如果白朮开太多,就会太干了,如果茯苓开太多,会把正当的津液利掉了,所以白术茯苓都是等量在用的药（后学按：此解倒也有趣）。常常如果胃口不开,很可能是中湿太盛了,常常用茯苓白朮把湿用小便利出来,此方如果是去芍药留桂枝的话,若桂枝用太重,这湿就不是从小便排掉,而是从汗发掉的,结果会使湿往上走,脸会红得跟桃子一样,这就是为什么去桂枝而不是去芍药,因为此处方是要利小便,所以只要芍药就好了,因为芍药可以止腹痛。
茯苓和茯神,都是长在松树的正下面,只要树根有被山猪咬过的,它的下方就有茯苓,附在松树主根的是茯神,附在松树支根的是茯苓,很大黑黑的,剥开来里面白白的,好的茯苓切开来,里面可以看得到筋,拿到灯光下看,可以看到筋,茯苓用在消导利尿健脾的。茯神常常用在失眠睡不着、定心剂、宁心用的。
（8）、聂氏伤寒学：【词解】①心下满:心下,指胃部，即胃部胀满。【提要】水气内停致太阳经气不利的证治。【阐论】本条于“头项强痛，翕翕发热,无汗，心下满，微痛，小便不利”等症之前冠以“仍”字，说明在未服桂枝汤或下之前已有这些证候，经服桂枝汤或下之，这些证候表现未有解除，说明本证非太阳中风，亦非里实。那么，这是什么证呢？根据 “小便不利”一症和本方方后注云“温服一升，小便利则愈”，推断此证乃水气内停，太阳经气不利而成。夫病在内者，可以反映于外；病在腑者，可以外应于经。此“头项强痛，翕翕发热”为经气不利“心下满微痛，小便不利”为太阳之腑有水结，如不利小便则经腑之证皆不能除，故用桂枝去桂加茯苓白术汤利其小便则愈（后学按：此内经，太阳者，腠理毫毛毕应）。桂枝去桂加茯苓白术汤，因证无表邪，故减去桂枝；因水饮内停，故加茯苓、白术以健脾利水;生姜健胃化饮，以散心下之满；芍药助疏泄，以解心下之痛;甘草、大枣培脾治水。1.历代注家对本证病机的解释不同，大致归纳为二种:其一，多数注家认为本证病机既有表邪，又有水饮停蓄；其二，章虚谷认为本证病机非表邪，亦非停饮，而是三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络。这二种见解皆欠妥，有悖于经176聂氏伤寒学旨。依笔者之见，本证病机，为水气内停致太阳腑气不利之证。其辨证要点是“小便不利”一症。2、本条所论方证，历来争论纷纭。争论的焦点，一则在于表证的有无；二则在于本方是桂枝汤去桂枝，还是去芍药的问题。大致有以下几种意见：1）以柯韵伯等为代表，认为原文为是，当以桂枝去桂加茯苓白术；2）以《医宗金鉴》为代表，认为去桂当是去芍之误，所以本方应是桂枝去芍加茯苓白术汤；3）以成无己为代表，不提去桂还是去芍，而主张用桂枝汤加茯苓白术而成。 三种说法各持己见。笔者认为第一种意见较为切合机理。临床用此方治疗“水悸”和“水痞”等，证见心下悸，或心下痞、小便不利、脉沉弦、苔白水滑等，疗效佳良。本方重在利水，待里窍通，水邪去，则经脉自和，是利水以和外之法。既然重在利水，为何不用五苓散？对此道理的解释，唐容川深得要领的指出五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水下行，而小便利矣。此方是太阳之气不下行，故去桂枝，重加苓、术，以行太阳之水，水下行，则气达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓、术利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。”3、关于去桂留芍的问题，之所以去桂，恐桂枝之辛散，引水邪外散于太阳经脉;之所以留芍药，乃因芍药苦酸微寒而利小便，使水饮走于下。桂枝与芍药二者皆治水饮，但作用特点不同，桂枝侧重于化气而利小便；芍药侧重于散结而利小便。此证水气内停，外涉于太阳经气不利，故去桂枝；水饮结于心下，故留芍药。医案选录医案：水饮内停证陈慎吾老大夫生前治一发热患者，屡经医治而发热不退。问其小便不利，胃脘胀满不适，脉沉而弦，舌苔水滑。陈老辨为水饮内停，阳气外郁之发热,乃不治热而治水，用本方三剂热退而安。刘渡舟，等《伤寒挈要》
（9）、冉注伤寒论：成无己曰：头痛项强，翕翁发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满微痛，小便不利者（后学按：恐无“不”字），则欲成结胸。今外证未罢，无汗，小便不利，则心下满微痛，为停饮也与桂枝汤以解外，加茯苓白朮，利小便行留饮也。柯韵伯曰：服桂枝汤已，桂枝证仍在者，当用桂枝如前法。或妄下之，下后其本证仍头项强痛，翕翕发热，而反无汗，其变证心下满微痛，而小便不利，法当利小便则愈矣。凡汗下之后，有表里证兼见者，见其病机向里，即当救其里证。心下满而不硬，痛而尚微，此因汗出不彻，有水气在心下也，当问其小便，若小便利者，病仍在表，仍须发汗。如小便不利者，病根虽在心下，而病机实在膀胱之水不行，致中焦之气不运，营卫之汗反无，乃太阳之腑病，非桂枝证未罢也。病不在经，不当发汗。病已入腑，法当利水。即于桂枝场去桂而加苓术，則姜芍即为利水散邪之佐，甘枣得效培土制水之功，非复辛甘发散之剂矣。盖水结中焦，可利而不可散，但得膀胱水去，則太阳表里之邪恶除，所以与小青龙五苓散不同法。观五苓散方末云，多服暖水出汗愈。此云小便利则愈。此类二方，可明桂枝去桂之理矣。陈蔚曰：上节言太阳之气，内陷于脾，而不能转输也。用桂枝汤后，而头痛项强，翕翕发热，无汗之证仍在，其病机在于无汗二字，知桂枝汤之不能丝丝入扣也，或者悔桂枝汤又误而下之，无如表证悉具，转因误下而陷于脾，以致心下满，微痛，小便不利，其病机在于小便不利四字。桂枝之长于解肌，不长于利水。服五苓散多饮暖水以出汗，师有明训，知桂枝之不可不去也。太阳之气陷于中土，心下为脾之部位，故满而微痛，小便不利者，脾不能转输其精液也。今因桂枝去桂而加茯苓白朮，则转输灵而小便自利，小便利，而太阳之气达于内外，而内外之邪俱净矣。金鉴曰：此条为汗下后表不解，而心下有水气者，立治法也。服桂技汤，或下之，均非其治矣。仍有头项强痛，翕翕发热，无汗之表证，心下满，微痛，小便不利，停饮之里证。未经汗下，则是表不解，而心下有水气，用小青龙汗之。今已经汗下，表里俱虚，小青龙非所宜也。故用桂枝汤去芍药之酸收，避无汗心下之满，加苓朮之渗燥，使表里两解，则内外诸证自愈矣。钱天来：头项强痛，中风伤寒均有之证也。翕翕发热，是热在皮毛，中风证也，无汗，则又伤寒之本证矣。就此诸证，为风寒兼有无疑矣。而但服桂枝汤，是治风而未治寒也，故仍头项强痛，翕翕发热，无汗而不解也，又或误下之，所以有心下满，微痛之证，乃下后邪气陷入，而欲结也。小便不利，太阳之热邪，内犯膀胱，气化不行也。治之以桂枝去桂加茯苓白朮汤，未详其义，恐是后人传写之误，未可知也。即或用之，恐亦未必能效也。仲景立岂方不对证，而能为后世训乎？余窃疑之，大约是历年久远，后人舛误所致，非仲景本来所系原方。近代名家，悉遵成氏之训，俱强解^ 89 ^以合其说。谓用之而诸证悉愈，吾不信也（后学按：仅此怀疑精神，其书可读！）。冉雷峰曰：按此条乃表证未解，里证渐著，病机向里，从里施治，诸家诠释，各有体会，其间金鉴尤有独到，但改去桂枝为去芍药，犹是中人以下知识。陈氏谓病机在无汗二字，及小便不利四字,颇中奥窍：但解说未能明晰，仍是知而不知。钱氏疑方不对证， 疑乃生悟，从学术反面对勘，助益不少，惟如此证，乃能深求到正确圆满的答复。盖太阳本寒标热，故太阳病变，不化热则化水。前条白虎加人参证，即化热的见端。本条去桂加苓朮证，即化水的见端。本条与上桂二越一条，康平古本原合为一条。上条有外出机势，故兼越脾升扬。本条有内陷机势，故加茯苓渗利（后学按：顺势疗法，为中医之精髓）。一外一内，各适其宜，汗之与尿，异流同源，由汗腺出皮毛则为汗，由玛氏窦出输尿管则为尿。汗多则尿少，汗少則尿多。今无汗，又小便不利，既小便不利，又心下满痛，一身内外上下，生理俱起变化。邪的内陷，趋势很重，在这个状况下，谈不上治外，谈不上内外兼治，惟有从里设法。仲景用药凡例，腹痛加芍药，故本方用芍药。无汗不用桂枝，故本方去桂枝。金鉴改去桂枝为去芍药，实背经旨。再本条无汗，不是表气的有闭，而是里气的不达。与上条脉微弱，同是气陷，互文见义。气上冲者用桂枝，不上冲者不得用桂枝。不上冲而又下陷者，更不得用桂枝。去桂枝义旨，明白显昭，小便利则愈，下气化则上气化，内气化則外气化，现证满而未硬，痛而尚微，不用葶苈甘遂，只用茯苓白术，虽是治内，仍可治外，较量极精。 由上条不可大发汗，即可悟到本条不可大泻泄，去桂枝而方名仍标桂枝，含蕴极深。开桂枝系特殊变局，与小青龙方注去麻黄加荛花，两两辉映。可见麻黄系桂枝系，均有如此疗法。学者玩索有得，当必憬然快然，种种臆说谬解，可以一扫而空。
（10）、谬泽厚《伤寒金匮汇证诠解》：金鑑》云：去桂當是去芍藥，此方去桂將何以治頭項强痛發熱無汗之表……若去桂，則是芍蘖、甘草、茯苓、白朮，並無辛甘走營衛之品，而曰“餘依桂枝湯法”，無所謂也，且論中有脈促胸滿汗出惡寒之證，用桂枝去芍藥加附子湯主之，去芍藥者為胸滿也。此（后学按：倪海厦《人纪》谓胸满与心下满不同，看来“满”之迷惑，古即有之）條證雖稍異，而其滿則同，其為去芍藥可知，當改之矣。   按語《金鑑》之論，後世竟宗之者頗多。試問去芍加白朮茯苓與前條苓桂朮甘湯何異？辛甘走營衛之品何必僅桂枝一味，難道生姜配甘草大棗，非辛甘走營衛之品？白通湯之用葱白、猪苓湯之用滑石、桂枝附子去桂加白朮湯，難道一概不走營衛嗎？《金鑑》之謬，可為妄改經文者之又一戒！此條明言心下微痛，《金鑑》竟與桂枝去芍藥加附子之胸滿混為一談，真不可思議。此條所言各證，源於誤汗誤下。心”滿微痛，是水熱互結，乃誤下所致；而無汗、小便不利者，乃辛温誤汗、州都結熱所致。去桂加苓朮不亦然乎！
（11）、刘绍武《伤寒论阐释》：   阐释：类似桂枝汤，就当桂枝证，服了桂枝汤一病如前；后用下药，病还如前，为啥不是桂枝证呢？桂枝证是自汗出，而这条是无汗，所以肯定不是桂枝证，而又把心下满微痛认为是阳明病，就用了泻药，阳明证是小便自利，而太阴证是小便不利，这个小便不利是胃肠道的吸收差。排尿的功能降低造成的（太阴病是在胃肠道吸收不利），所以小便不利是太阴病的必然症状，这里的小便不利是因为用了芍药，和真武汤用芍药是一样的，小便不利有两种：(1)因为肾小球发炎，不能把水分排到膀胱去，是肾炎症的小便不利，也就是猪苓汤的小便不利，是火证，是里面有火而小便不利。(2)是痉挛性的，是曲细尿管痉挛，曲细展管是平滑肌，是肾原性小便不利，与炎症无关，平痉挛非芍药不可，这小便不利属索性，只用利尿药解决不了，白芍在这里很重要，腹痛也是平滑肌痉挛，芍药不仅治痉挛，也冶痉挛引起的疼痛，如第279条，因而“腹满时痛者，桂枝加芍药汤主之”证明它可冶胃膀道的痉挛。总之，这条是虚寒证，属太阴病范畴。19 如果证是由于小便不利所诱发，属于太阴病合表虚寒证，是太阴病的病势扩大到表部，可见原因是从太阳来的，所以在治疗上解决了太阳，也就解决了它的病势扩大证，发病的中心是在太阴，固然太阳病有头项强痛，但它的发热同时必有恶寒。因为小便不利，形成酸中毒，反应到脑中枢上，造成这种头项强痛，而不是外感。
（12）、时振声《伤寒论串解》：按：本证是汗或下后，伤及脾阳，水湿内停，仍有表证未解之证。对本条的看法，历代医学殊多分歧，特别是医宗金鉴，提出本方去桂疑有讹误之后，去桂去芍为争论的焦点。历代医学对本条大致有以下几种不同惫见：    主张去桂者，如王肯堂，柯韵伯，尤在泾，陈修园，唐容川等，其理由是：一为伤寒论16条有：“发热汗不出者，不可与桂枝汤的规定；二为虽外有表 邪，但内有水饮，故不可攻表，必先治水饮。小便得利，水饮去则表可解。三为方后有“小便利则愈一语，可见本方以利小便，逐水饮为主。柯氏提出虽有表证，但作桂枝汤未罢，而是太阳之本病，但得膀胱去，而太阳表里证悉除，唐容川认为此与五苓散互看自明，五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行而小便利矣,此方为太阳之水不下行。故去桂枝重加苓术以行太阳之水，水下行则气自外达，利水即所以发汗。其他还有主张去桂者.如徐灵胎认为本证是亡津液而停饮.一方面因无汗而去桂枝，另一方面是经汗或下后，津液已伤，故应去桂枝。由于水饮尚存，故以苓术助牌利湿。章虚谷认为，“太阳外邪不解时无汗者，必有恶寒，里有水邪逆上，必有心悸，或咳或呕等证，如小青龙，五苓散各条之证可见矣。此条外证无恶寒，内证无心悸，咳呕，其非水邪上逆、表邪不解可知矣，其心下满微痛者，因下而邪陷三焦表里之间也。经云，三焦膀胱者，腠理毫毛其应，故翕翕发热，无汗而不恶寒，非太阳之邪也。翕翕者，热在皮毛，应在三焦也。盖脾胃之气，必由三焦转输，外达营卫，三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络，故内則心下满微痛，外則头项强痛，发热无汗，中则水透不遁而小便不利也，所以此方示在助脾和胃，以生津液，宣化三焦之气，便津气周流，表里通达，小便自利，其邪亦解，故曰小便利即愈。不曰汗出愈者，明其邪不在表，而在三焦中道也，故其方又与小柴胡和解表里相同，小柴胡主足少阳，此方主手少阳，其与五苓散证治不同，亦非方之加减有错误也。”其说亦可參考。主张去芍者：如《医宗金鉴》、陆渊雷等。其理由是：一为头项强痛是桂技热本证，去桂曰“余依桂枝汤法”则无所谓矣；二为心下逆满不宜用芍药, 三为无汗亦非芍药所宜。四为桂枝解表兼温阳化气，逐水方多用桂枝，加苓术以利小便，去芍则遂饮力更专，观伤寒论的逐水诸方均无芍药可知。但所世有对金鉴，提出的论点加以商榷，认为金鉴所谓去桂何以治表证，而本论明言发热汗不出者不可与之。《金鉴》认为方后存：“余如桂枝汤法”，但下面还有：“利小便則愈，且所引证仅是成氏本第十卷附录之文，赵氏复刻本并无此句，只是作“温服一升，利小便則愈，并考《金匮玉涵经》、《千金翼方》等都是作利小便则愈，由此可见此项根据并不全面《金鉴》认为心下满与桂枝去芍药汤证的胸满相同.故去芍药，不究病因病机，亦属片面。　　主张用桂枝汤加苓术：如成无己，其理由为一是外有头项强痛，翁翕发热
之表证。二是内有水饮，中焦心下微满，故加苓术以利小便，近世有人相据桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者。不可与之也。常须识此，勿令误也，，结合本条来看本条，“仍头项強痛，翕翕发热，无汗”的症状， 与前条汗不出的机转不同，因为翕翕发热是与自汗井发，本条未服桂枝汤前，仍是桂枝汤证，由于服桂枝场后没有遍身絷絷微似有汗”，所以临床症状仍然如前一样，未能减轻。桂枝汤本为解肌，本论53、54条均明确指出其发汗之作用，在桂枝场后用法中，也有“汗出病差，停后服，不必尽剂，若不汗，更服依前法”、“若汗不出，乃服至二三剂”的嘱啉。本条无汗恐是桂枝汤后“不汗”之意。因此更应服桂枝汤如前法，根据太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，丹波元简解释“其气上冲为太阳经气上冲，为头項強痛等证”，故本条仍适用桂枝汤解表证，再加茯苓、白术以利小便，且桂枝尚可温化水饮以利肺，这种解释是恰当的。   认为条文传抄讹错，如钱潢云：“头项強痛，中风伤寒均有之证也，翕翕发热是热在皮毛，中风证也，无汗则又伤寒之本证矣。就此诸证，为风寒兼有无疑矣。而但服桂枝汤，是治风而未冶寒也，故仍头项强痛，翕翕发热，无汗而不解也。又或误下之，所以有心下满微痛之证。乃下后邪气陷入而欲结也。小便不利，太阳之热邪内犯膀胱，气化不行也。治之以桂枝去桂加茯苓白术汤，末详其义，恐是后人传写之误，未可知也”    总之，不论是去桂或去芍，或是加苓术，皆是因汗下以后，伤及脾阳以致水湿内停，根据去桂、去芍，或加苓术，其方剂组成各有不同。如是去桂，柯氏云：“君以苓术，则姜芍即散邪行水之法，佐甘枣效培土制水之功”；如是去芍，〈金鉴〉云“用桂枝汤去芍药之酸收，避无汗心下之满，加苓术之渗燥，使表里两解，则内外诸证自愈矣。”如是桂枝汤如苓术。成氏云：“与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮。”桂枝去桂加茯苓白术汤的现代应用很少报道，一般可用于外感挟湿，有用本方方意，即茯苓、白术、白芍、炙甘草、枳实，僵蛋、蜈蚣、全蝎治癫痫获效。
（13）、伤寒论方药新解：解读药性　　　1.白术　　本品为菊科植物白术干燥根茎。冬季下部叶枯黄，上部叶变脆时采挖，除去泥沙，烘干或晒干，再除去须根。野生白术分布于安徽、浙江、江西、湖南、四川，现全国大部分地区均有栽培。　　[性味与归经]苦、甘，温。归脾经、胃经。　　[功能与主治]健脾益气，燥湿利水，安胎，止汗。用于脾虚食少，腹胀食少，腹胀泄泻，痰饮眩悸，水肿，自汗，胎动不安。土白术健脾，和胃，安胎。用于脾虚食少，泄泻便溏，胎动不安。　《神农本草经》及张仲景《伤寒杂病论》之术，均不分苍术、白术。苍术、白术之别，是从《名医别录》开始的。[历代考证]　　汉丨张仲景：主治水。　　南北朝，陶弘景：除恶气（后学按：不知所指？）。　　唐，甄权：大风痏痹，水肿胀满（后学按：止痛？，利尿？）。　　宋丨大明：筋骨软弱。　　金丨张元素：明目（后学按：此苍术？）。　　元丨李杲：除湿发汗，健胃安脾。　　元丨朱震亨：散风益气。　　明丨李时珍：治湿痰留饮。　　明丨李中梓：肿胀之要药（入脾胃二经〉。　　明^缪希雍：除风痹之上药，安脾胃之神品。　　清，黄宫绣：升阳散郁，发汗除湿。　　清丨张志聪：运脾（白术补脾）　　清丨杨时泰：补中益气。　　清丨邹澍：入脾胃内固中气，外御湿侮。　　近代^胡九功：健脾燥湿。　　近代丨虞公：除邪气之上品。　　近代，贾所学：风寒湿痹，山岚瘴气，皮肤水肿。[各家论述]　　①《本草通玄》：“白术，补脾胃之药，更无出其右者。土旺则能健运，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也。土旺则能胜湿，故患痰饮者、肿满 者、湿痹者，皆赖之也。土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善降，两糟粕下输，故吐泻者，不可阙也。《别录》以为利腰脐间血者，因脾胃统摄一身之血，而腰脐乃其分野，借其养正之功，而瘀血不敢稽留矣。张元素谓其生津止渴者，湿去而气得周流，而津液生矣。谓其消痰者，脾无湿则痰自不生也。安胎者，除胃中热也。”　　②《本草崇原》：“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术，欲补运相兼而用，如补多运少，则白术多而苍术少，运多补少，则苍术多而白术少，品虽有二，实则一也。《本经》未分苍、白，而仲祖《伤寒》方中，皆用白术，《金匮》方中，又用赤术，至陶弘景《别录》则分为二，须知赤、白之分，始于仲祖，非弘景始分之也。赤术，即是苍术，其功用与白术略同，故仍以《本经》术之主治为本。但白术味甘，苍术兼苦，白术止汗，苍术发汗，故止汗二字，节去不录。后人谓苍术之味苦，其实苍术之味甘而微苦。”[药用]用为芳香性健胃药。茯苓本品为多孔菌科真菌茯苓？0士 00^05        〉研00的干燥菌核。多于7?9月份采挖，挖出后除去泥沙，堆置“发汗”后，摊开晾至表面干燥，再“发汗”，反复数次至现皱纹、内部水分大部散失后，阴干，称为“茯苓个”；或将鲜茯苓按不同部位切制，阴干，分别称为“茯苓皮”及“茯苓块”。分布于华东及辽宁、天津、山西、陕西、山东、江苏、河南、湖北、广西：四川、云南、贵州。[异名]茯菟〔《神农本草经》八茯灵〔《史记》〉，茯鼕^《广雅》〕，伏苓、伏菟（《唐本草》〕，松腴（《记事珠》〉，绛晨伏胎〔《酉阳杂俎》〉，云苓（《滇海虞衡志》〉，茯兔〔《本草纲目》〉，松薯、松木薯，松苓（《广西中 药志》　　[性味与归经]甘、淡，平。归心经、肺经、脾经、肾经。　　[功能与主治]利水渗湿，健脾宁心。用于治疗水肿尿少，痰饮眩悸，脾虚食少，便溏泄泻，心神不安，惊悸失眠。　　《神农本草经》：“味甘平，主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”　　胸胁逆气：可能为胸水、腹水所致的不适感。　　忧恚，惊邪，恐悸：本品对精神病患者或失眠患者有镇静及安神作用。　　心下结痛：可能指冑痛。　　寒热烦满：指因寒热而引起烦满者。　　[历代考证]　　唐'甄权:开胃止呕逆。　　宋，大明：补五劳七伤。　　金^张元素：止渴，利小便。　　元丨李杲：逐水暧脾，生津导气。　　元‘王好古：泻膀胱，益脾胃。　　明#缪希雍：利水除湿，解热，散结，补心脾，下伐肝肾之邪^　　清‘黄宫绣：上渗脾胃之湿，下伐肝肾之邪。　　清丨贾所学：补渗。　　近代.陆渊雷：利水。　　日本‘吉益为则：主治悸及肉瞤筋惕，又治小便不利，旁治头眩烦躁。　　[各家论述]　　①《本草正义》：“茯苓，能利窍祛湿，利窍则开心益智，导浊生津；祛湿则逐水燥脾，补中健胃；祛惊癎，厚肠脏，治痰之本，助药之降。以其味有微甘， 故曰补阳。但补少利多，故多服最能损目，久弱极不相宜。若以人乳拌晒，乳粉既多，补阴亦妙。”   ②《药品化义》：“白茯苓，味独甘淡，甘则能补，淡则能渗，甘淡属土，用 补脾阴，土旺生金，兼益肺气。主治脾胃不和，泄泻腹胀，胸胁逆气，忧思烦满，胎气少安，魂魄惊跳，膈间痰气。盖甘补则脾脏受益，中气既和，则津液自生，口焦舌干烦渴亦解。又治下部湿热，淋沥水肿，便溺黄赤，腰脐不利，停蓄邪水。盖淡渗则膀胱得养，肾气既旺，则腰脐间血自利，津道流行，益肺于上源，补脾于中部，令脾肺之气从上顺下，通调水道，以输膀胱，故小便多而能止，涩而能利。”　　[药用]用为利尿药，用于水肿、淋病。又为强壮药，用于衰 弱者。　　解读方义　　本方即桂枝汤方去桂枝，加茯苓、白术而成。去桂枝而加茯苓、白术，不在发汗而在于利小便。予桂枝汤以解外，加茯苓、白术利小便、行留饮。　　刘渡舟：“水气内停，使膀胱经气不利，用茯苓、白术健脾利水，芍药、大枣、甘草调和营卫，并能解除上腹部的痉挛疼痛。俾经气通畅，则诸证遂除。”　　姜春华：“服桂枝汤或误用下法以后，表证仍旧存在。旧说心下满痛，小便不利，是脾不转输，水气内阻，加茯苓渗湿利水，白术健脾除湿。因心下满，即胸满故去芍药。按仲景心法，汗下后伤阴津少，故小便不利，不当再用苓、术利水。此方可泛用于不因汗下而致之小便不利。”　　临床应用　　[应用要点]本方用于水结于中，经气阻于外，而出现头项强痛、翕翕发热，无汗、心下满微痛、小便不利；本方通治胃肠胸膈间有积水者；吞酸吐水多涎沬者；水肿小便不利者；心下满，不欲食，消化不良者；持久咳嗽痰涎多者；脚气胫肿者；妊娠水肿者；阴天而身体疼重者；鼻多清涕者；困倦多寐者。[医案举例]　　病例1妊娠水肿   谢某某，女，32岁。妊娠已7个月，两足水肿，少气乏力，脉弱。此为子肿，拟以桂枝去芍加茯苓白术汤再加附子。桂枝9克附片6克白术9克茯苓9克炙甘草6克生姜3片大枣5枚。方5剂。按本案子肿，表示循环障碍，殆由于怀孕7个月之压迫，心脏负担太重所致，故加附片与桂枝同用，增强心力，加茯苓、白术利水，颇有实际效果。(《经方应用与研究》）　　病例2流行性感冒　　患者年岁颇高，于1974年……染上流感，症见鼻塞头脹，喉痒咳嗽。自用桂枝汤重用桂枝、生姜、甘草加紫苏叶、细辛无效，而求诊。诊察所见，患者除上症外，痰多而伴胸闷，胃胀欲呕，投以下方：桂枝6克赤芍9克甘草6克大枣4枚生姜12克厚朴花9克法半夏9克茯苓12克白术12克。服药2剂，病愈。(《新医学》1975年第3期）
（14）、于俊生《伤寒论方证辨析与临床应用》：[方证辨析]　　在本方的组方问题上，诸家争论不一。大体归纳有三种意见。　　1、《金鉴》等认为本证是外有表邪，内有停饮。治疗治外解表邪，内驱水饮。故主张去桂当为去芍之误。去芍药者，因心下满，当去芍药之阴柔。   2、尤在泾等主张维持原文精神。其去桂的理由是“无汗当去桂；去桂重在逐饮，饮去则表自解；方后云“小便利则愈”，可见应以利小便为主。   3、成无己等认为本证是外有表邪，内停水饮，故主张用桂枝汤以解外，加茯苓、白术利小便行留饮　　笔者坚持成无己的观点。认为“仍头项强痛，翕翕发热，无汗”，是表证不解而“心下满微痛，小便不利”，是内有停饮。所以用桂枝汤解表和营卫，另加茯苓、白术健脾胃化水饮。保留桂枝的理由有二; 一是仲景每于汗下后表邪不解者，仍用桂枝汤解表。本证即是表邪仍在，若去掉桂枝又何以解表呢？二是桂枝配茯苓、白术，能温阳化气行水，如论中的苓桂术甘汤、五苓散、苓桂甘枣汤等皆是。既是水饮内停，如单以苓术祛湿,不加桂枝温化，恐亦非仲景精神，[临床应用]　　本证的基本病理是营卫不和，脾虚水停。其辨证要点是发热，恶风寒，无汗，头项强痛，心下满微痛，小便不利，苔白，脉浮缓。由于外有表证未解,故主张以桂枝汤原方和营卫，解肌表;水饮内停，则加茯苓、白术健脾驱湿，是为表里双解，平调阴阳之方。
（15）、伤寒论方证证治准绳：桂枝去桂加茯苓白术汤见于《伤寒论》第28条，原方由芍药、甘草、生姜、白术、茯苓、大枣六味药组成。现将所收集到的使用桂枝去桂加茯苓白术扬治疗的古今医案6例进行统计分析，情况如下。　　―、发病规律   (一)性别　　全部6例病案中记载性别者4例,男3例，女1例。男女均可 发病6   (二)年齡　　　6例的病案中，有年龄记载者4例，最小者3岁，最大者60 岁，其中15岁以下1例，46?60岁3例。   (三)季节　　本统计中无季节记载者。　　二、病程病史　　　5例的病案中，有病程记载者1例，为3天。有病史记载者5例，分布不集中，分别为感冒，发热，腹痛，心下满微痛，癫痫。　　三、症状、舌、脉统计结果   (一)症状及症状诊断指标   6例病案中记载症状23种，共38症次，平均每例病案出现6.3个症状。按平均每例病案出现6个症状计算，出现次数最多的前6个症状为本证临床应用的多见症状，具有症状诊断指标的意义。……《伤寒论》第28条原文记载本证症状为“头项强痛翕翕发热'“无汗'“心下满微痛”、“小便不利' 本统计结果中除“无汗” 一症之外，其余症狀均列为症状诊断指标之列，另又增多“恶寒”一 症。(二)舌象及其诊断指标 1.舌质   6例病案中无舌质记载^   2^舌苔　　记载舌笞者3例，共5种舌苔，其中白苔3例，滑、腻、厚、干苔 各1例。可见，舌苔白，可作为舌苔诊断指标。   (三)脉象及其诊断指标   6例病案中记载脉象者3例，记载'脉象5种，7脉次，其中弦、沉脉各2次，浮、缓、紧脉各1次。脉象分布不呈集中趋势。　　四、用药规律　　根据统计结果，其原方使用情况是，桂枝用药2例，记载药量1例，为10克;芍药用药3例，无药量记载;炙甘草用药6例，记载药量1例，为6克。生姜用药10例，记载用量1例，为10克；大枣用药5例，记载用量1例，为4克；茯苓用药6例，记载用量1例，为24克；白术用药6例，记载用药1例，为12克。五、本证在中医和现代医学疾病中的分布：6例病案中，有中医诊断者3例，皆为证候诊断，分别为：风寒外袭，水饮内停证，及水饮内停、阳气外郁证。有现代医学诊断者2例，分别为癫痫及胃肠型感冒。可见，本证可在外感及内伤不同疾病中出现。小结1.男妇均可发病。2.主要病机是饮停心下。3.主要诊断指标是：心下胀满，疼痛，头项强痛，小便不利，恶寒，发热苔白。4.治则为通阳利水，有无表证均可使用。5.可出现外感及内伤不同疾病中。49页。
（16）、伤寒论归真：【译文】服了桂枝汤，或者用了下剂，病人仍旧头痛项强，身上像羽毛覆盖着一样温暖发热，没有汗，胃脘（后学按：即心下）胀满并轻微疼痛，小便不利，这种情况需用桂枝去桂加茯苓白术汤主治。
【讲析】此条论表虚营卫不和兼湿困脾阳而致的汗下疑似证及其治疗。条文中的“服桂枝汤，或下之”是指分别施用其中某一种治疗而言，非既服桂枝汤，又复攻下之谓。即“服桂枝汤后仍……” “下之后仍……而且从这一“仍”字可知，头痛项强，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利诸症在服桂枝汤或攻下之前就已103存在。由于这些症候表现既像桂枝证，又像下证，所以就既有可能用桂枝汤治疗，也有可能用攻下法治疗。但是，经过或服桂枝汤或攻下的治疗以后，病状依然存在，则说明原来的辨证有误,属于误治，然则究属何证？首先，心下满微痛和发热未因攻下而解。说明既非里热结实，又非宿食积滞。再结合小便不利和无汗来分析，可知必是水湿内停所致。水湿内停，困遏脾阳，所以津液外不得达三焦皮毛而为汗，内不得下输膀胱而为溺，故无汗而小便不利湿阻中焦，气机因之而不畅，故心不痞满而微痛，由于水湿内停，困遏中阳,所以尽管头痛项强、翕翕发热确属表证，服解表药也必无效。正是由于湿阻而津液不得外达，故虽无汗出，亦不得认为表实。综上可知,其证属表虚营弱卫强兼湿困脾阳。营弱卫强虽当用桂枝，但因脾阳被湿所困，虽服桂枝，营阴亦无由化生。欲得营阴充实，就必须先除其湿。湿邪既去，则脾不受困，中阳得振，水津四布，营阴自生,表证就会随着翕翕发热这一卫阳外浮的趋势作汗而解，故以桂枝去桂加茯苓白术汤主之.服药后水湿是否祛除，关键看小便能否通利，故方后注云小便利则愈' 正是因为欲水湿下行由小便而去，故去桂枝之升浮，而加茯苓、白术之沉降渗利。
【按】 此方究竟去桂、去芍，抑或桂枝原方加茯苓白术，旧注看法颇不一致。笔者意见，应以原文所云为是。理由是：一，原文无传抄致误的可能。其方“去桂加茯苓白术，于条文及方后注中两次出现,且方后注中更明确指出本云桂一汤，今去桂枝加茯苓、白术'而“桂'“芍”二 字，无论篆文、今文，其形差异甚大，无混淆致误之可能。二，桂枝汤之用桂，本在以之振奋心陴阳气，今既于误治之后仍能翕翕发热、头项强痛，表证续在，未致中寒下利之变，则表明心脾阳气是旺盛的。而其症之所以不解，关键在于湿邪不去，脾受其困。故治疗之重点在于利小便以去湿，而不在助阳，即所谓“通阳不在温，而在利小便'所以方后注亦云：“小便利则愈' 三,芍药虽为阴凝之品，但此证本营阴不足，且芍药尚能利水，用之既能滋阴液,防伤阴，又能增强苓、术利水之效，此观真武汤之用芍药可知。四，至于有注家谓验之临床常用桂枝原方加苓术取效者，乃个人之经验，或其证与此有别，不足为凭。
【诊断】湿困脾阳，营卫不和，表证不解。
【治则】利湿健陴，益营和表。
【方药】桂枝去桂加茯苓白术汤
桂枝去桂加茯苓白术湯方
芍药三两甘草二两（炙）生姜（切）白术茯苓各三两大枣十二枚(擘）
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术。
【译文】《方略》
以上六味药，用水八升，煮至可取二升药液为度，除去药渣，每次温服一升，小便通利就会痊愈。此证本来记载用桂枝汤，现在去掉桂枝，增加茯苓、白术。　　
【方义】茯苓甘淡,利水滲湿；白术苦温，健脾除湿;芍药开阴结，利水气，并与甘草、大枣酸甘化阴而生营气;生姜温胃散水，又合甘草益气和中。诸药相合，既能利湿，又可养营。湿去营足，表证自和。
【方歌】桂枝去桂加苓术，缘于湿困表来除。心下满痛小便少，头痛发热汗不濡
（17）、伤寒论汇要分析：本条各家看法不一，大约可归纳为四方面意见：一种认为原文无误，如柯韵伯，陈修园等；另一种认为桂枝去桂系桂枝去芍之误，如《医宗金鉴》；三认为不去桂也不去芍，只是桂枝汤中加茯苓白术； 四对本方表示怀疑，认为难以解
释的，如钱天来、徐灵胎。我赞同《医宗金鉴》的意见，因为仍有头项强痛，翕翕发热的表证，所以必须用桂枝；因无汗，所以去敛阴的芍药（按桂枝汤之所以能用于太阳病汗出，实因有芍药配伍）（后学按：此解独到）而能发挥桂枝的解表作用；心下满微痛，又须借桂枝宣中化气：因小便不利，故加茯苓白水利小便行留饮。此证的小便不利，并非津液亏损（观其用茯苓自术可知），而是邪犯膀胱，气化矢司，所以仍有赖桂枝振奋膀胱气化，助苓术而利水。如果参考第二一条“下后脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，便知芍药不宜于心下满；、再考第六七条苓桂术甘汤主治吐下后心下逆满，更可证明心下满须用桂枝。所以说《金鉴》认为去芍药是对的。
（18）、于俊生《伤寒论方证辨析与应用》：保留桂枝的理由有二; 一是仲景每于汗下后表邪不解者，仍用桂枝汤解表。本证即是表邪仍在，若去掉桂枝又何以解表呢？二是桂枝配茯苓、白术，能温阳化气行水，如论中的苓桂术甘汤、五苓散、苓桂甘枣汤等皆是。既是水饮内停，如单以苓术祛湿,不加桂枝温化，恐亦非仲景精神，[临床应用]　　本证的基本病理是营卫不和，脾虚水停。其辨证要点是发热，恶风寒，无汗，头项强痛，心下满微痛，小便不利，苔白，脉浮缓。由于外有表证未解,故主张以桂枝汤原方和营卫，解肌表;水饮内停，则加茯苓、白术健脾驱湿，是为表里双解，平调阴阳之方。
（19）、李培生《伤寒论讲义》：【提要】汗下后脾虚水停，表证不解的证治。
【分析】本条头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利等，是服桂枝汤或下之以前就存在的证候，从上述诸症前冠以“仍”字可知。其头项强痛、翕翕发热，是桂枝证。但无汗、心下满微痛、小便不利，则非桂枝证，故服桂枝汤不愈。心下满微痛、小便不利是里证，但非里结阳明，或热实结胸，故下之不愈。汗下之后，其证未变，说明里气虽伤，病邪未陷，仍可依原有之证候加以分析：头痛、发热、无汗是病在表；心下满微痛，小便不利，为运化失联，水停中焦，故本证当是脾虚水停兼表证不解的表里合病，治当解表与利水并行之法桂枝去桂加茯苓白术汤证治简病因病机：表里合病误治，其病不解，脾虚水停而表证未罢。头项强痛翕翕发热表证未解之象。证候无汗小便不利一脾虚运化失职，―水饮内停。心下满微痛——内停之水，上逆于心下，气机郁滞而痛。治法：调和营卫，健脾利水。方药：桂枝去桂加茯苓白术汤本条辨证要点是心下满微痛，小便不利，故虽兼太阳中风之表证，而服桂枝汤不愈。或经误下，虽伤里气，但未成结胸，故心下满而不硬，痛而尚微。若成结胸，则心下痛，按之石硬，（后学按：胆囊炎或胰腺炎之类？）甚或从心下至少腹硬满而痛不可近。亦无病邪传里，燥结阳明之象。因阳明病，心下硬满必兼燥热，而本证仅因水饮逆于心下，故满而微痛，毫无燥热之征，是与阳明燥结也有显著区别。        ’
【选注】成无己：头项强痛，翕翕发热，无汗，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满， 微痛，小便利者，则欲成结胸。今外证未罢，无汗，小便不利，则心下满微痛，为停饮也。 与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮。 《汰解伤寒论‘太阳篇》柯韵伯：汗出不彻而遽下；，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。 然病根在心下，而病机在膀胱，若小便利，病为在表，仍当发汗；如小便不利，病为在里， 是太阳之本病，而非桂枝证未罢也，故去桂枝而君以苓术，则姜芍即散邪行水之法，佐甘80枣效培土制水之功。此水结中焦，只可利而不可散，所以与小育龙、五苓散不同法。但得膀 桄水去，而太阳表里证悉除，所谓治病必求其本也。 《伤寒来苏集’太阳篇》《医宗金鉴》:去桂当是去芍药。此方去桂,将何以治@头项强痛，发热无汗之表乎？细玩 眼此汤，曰余依桂枝汤法煎服，其意自见。服桂枝汤已：温复令一时许，通身终《撖似有汗， 此服桂枝汤法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术' 并无辛甘走#卫之品，而曰余依挂 枝汤法，无所谓也。且论中有脉促胸满，汗出恶寒之证，用桂枝去芍药加附子汤主之，去芍 药者，为胸满也。此条证虽稍异，而其满则同，为去芍药可知矣。^《订正仲景全书上參 太阳篇》
〔按〕诸家对本条的分析，歧义较多，其中去桂、去芍，尤为争议的焦点，兹引证具有代;表性的三家，评述如下，以供参考1.以柯氏为代表的注家，认为原文无误，主张去桂，其去桂之理，一在于无汗而非桂枝证；二是表里同病，而里证（停饮）为主，故不用治表之桂枝，而用治里之苓、术。但细辨之，实难使人信服。观“头项强痛，翕翕发热”的文字与12条太阳中风证十分相似，当系省略了“啬啬恶寒，淅淅恶风”两句，省文笔法，是以“头项强痛，发热恶寒”兼备，其病属表无疑，但本证里而兼表，与单纯太阳中风证不同，正如柯氏所云心下之水气凝结，故反无汗而外不解”，其无汗当属桂枝证的变局，故柯言非桂枝证未罢也” 值得怀疑。再者，欲利在里之水饮，则桂枝更不可去，因桂枝本有通阳化气行水之功，方中有桂枝而配苓术，则利水之功更佳，考仲景治饮诸方，用桂枝者，屡见不鲜。况且以桂枝名方，决无去主药之理，现论中凡加减诸方可证。2.以《医宗金鉴》为代表诸家，认为去桂是去芍药之误。理由有三：去桂何以治无汗之表。若去桂则“余依桂枝汤法”句无所指。本方应去芍药的酸收，是避无汗心下之满。其说依欠妥，首先，其引文“余依桂枝汤法煎服”句，为成注本第十卷附录之文，而宋刻本、《玉函》、《千金翼方》等书均无此句， 却遗漏了诸本皆有的“利小便则愈” 一句，可知本证重在利小便，―而不在发汗，足见其引证不够严谨。再考《神农本草经》载芍药“去水气，利膀胱大小肠”，本病小便不利而病机又偏重在里，桂，芍、苓、术并用以利小便，亦未为不宜。至于22条去芍药的酸收，是治表证误下，邪气内陷，心胸阳气不振而“胸满” 者,本条“心下满微痛”，并非胸满，故彼为阳衰，此为停饮（后学按：此对比于后学大有裨益）。两者病位不同，病机迥异。胸满固宜去芍药之阴柔收敛，而心下满则未必即应去之。观40、41条小靑龙汤证，里未言满，但水气正在心下，而方中有芍药并无妨碍。可见心下满者，不能为去芍药的依据。3.成无己不涉去桂，去芍之义，但云'桂枝汤以解外，加茯茶白术利小便行留饮”，其意似较妥当。《伤寒论讲义》(成都中医学院主编，1964年版）以及《伤寒论选读》(湖北中医学院主编，1979年版〉，均以成氏之说为解。证之临床实践，此类病证常用桂枝汤加苓、术取效。笔者倾向于第三种意见。【治法】调和营卫，健脾利水。【方药】 略【方义】本方为表里双解之剂，用桂枝汤调和营卫而解表，营卫和则邪有外出之机。并以茯苓白术健脾利水，使小便通利，则邪有下行之路。表里宣通，气机和畅，则诸症可愈。
【案例】患者年岁頗髙，于1974年染上流感，症状见鼻塞头痛，喉痒咳嗽。病人自用桂枝汤重用桂枝、生姜、甘草加苏叶、细辛无效，邀余诊治。诊察所见,患者除上症外，痰多而伴见胸闷，胃胀欲呕，投以下方：桂枝6克，赤芍3克，甘草6克，大枣4枝，生姜12克，川朴花9克，法夏9克，茯苓12克、白术12克。服药二剂，病愈。（董岳林‘新医学1975； 3:1590        4 ‘'81
（20）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：第28条亦属争议的条文,争议的焦点集中在“去桂或去芍”，成氏主张桂枝汤原方不变，加白术、茯苓健脾利水。粗看似甚符合该条文病机，细看却不尽然，理由是：一是“仍头项强痛”一句，头痛兼项强，桂枝原不适用（原文24条可据：太阳病，初服桂枝汤，反烦不解，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈）；二是“无汗，第16条已明确指出，“桂枝本为解肌，汗不出者，不可与之也'此条“无汗，心下满微痛，小便不利者”、“心下满、微痛”各家都有认为是水停心下。水停心下是因脾虚不运水湿，所以“小便不利' 脾虚水湿不运，不但可以使“小便不利”，同样还可以使“无汗”，由此可知，病机重点已在“脾虚不运”，故改发汗为利水法。《康平本》亦作“小便利则愈”。
（21）、承淡安《伤寒论科学化新注》：本條為”太陽”中濕之治法。解曰：”太陽”中濕證，頭項強痛，翕翕發熱，無汗，醫以為”中風證”，與”桂枝湯”，不效，或又與下法，仍尤頭項強痛，翕翕發熱無汗，及增心下滿，微痛，小便不利者，以”桂枝去芍藥加茯苓白朮湯”主治之。本條喻嘉言、周禹載等謂：服”桂枝湯”治風而遺寒，所以不解而證變。其實本條為為濕病，濕為”傷寒病”之一，原有發熱、無汗、頭痛、項強、背痛等證。若謂治風遺寒未用”麻黃”之故，所以不解，按”桂枝湯”原為微發汗之劑，”麻黃湯”中亦有桂枝，即或不解，仍可維持其原狀，何至而為心下滿，微痛？可見此病初起，即非”太陽”之”中風”或”傷寒”證，否則”桂枝湯”雖不十分中的，亦能小效。當時其不見效，反而增心下滿、痛者，當為濕病無疑。試觀下方之加”苓”、”朮”化濕之品，可以知矣。蓋濕病之在表，應用解表化濕之品如”麻黃加朮湯”之方。若”桂枝湯”或下方，無化濕之藥，當然不能收效，而且必增滿痛與小便不利。何以言之？”桂枝”、”白芍”為溫通血管與血行之品，血行增加，血管擴張，則毛細管之滲出液愈多，是類滲液，淋巴管不能儘量吸收，遺漏於外者，聚於心下而為濕為水，愈聚愈多，則心下為滿為痛矣。日人南涯氏謂：”此條為心下停飲之症，有水氣結滯，乃至頭項強痛，若不逐心下之水，雖服”桂枝湯”或下之，亦不解也。”其見地誠是。小便不利，南涯氏則未言及。此症之小便利，當從或下之而來，以下之則血行下趨，下部之血管擴張，水液盡量分泌而為停水。水停於下而為濕，腎不分泌，即為小便不利矣。本條原文為”桂枝去桂”，當改為”桂枝去芍藥”。《醫宗金鑑》曰：”去”桂”當是”芍藥”。此方去”桂”將何以治頭項強痛，發熱無汗之表乎？論中有脈促、胸滿、汗出、惡寒之證，用”桂枝去芍藥加附子湯”主之。去”芍藥”者，為胸滿也。此條證雖稍異，而其滿則相同，應去”芍藥”可知矣。”日人尾臺氏曰：”“桂枝去桂加茯苓白朮湯”之”去桂”二字可疑。太陽篇”瓜蒂散”條曰：病如”桂枝症”，頭不痛，項不強，是頭痛項強者，本條”桂枝證”也。今雖已服”桂枝湯”或下之，然仍頭項強痛，翕翕發熱不止者，是”桂枝湯證”依然存在也。“桂枝”安可去耶？況有去主藥之理耶？是故”桂枝去芍藥加附子湯”、”桂枝去芍藥加皂莢湯”、”桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯”、”柴胡去半夏加栝蔞湯“、”木防己去石膏加茯苓芒硝湯”諸方，其所去加，皆不過醫佐藥，可以證矣。後讀徐靈胎之說，與余如合符契，益信鄙見之不謬。”成無己亦曰：”頭項強痛，翕翕發熱，雖經汗下，邪氣仍在表也。心下滿，微痛，小便自利者，則將成結胸。今外證未解而無汗，小便不利，則心下滿，微痛，為停飲也。與”桂枝湯“以解外，加”茯苓”、”白朮”以利小便，行留飲也。”由是觀之，則成氏所註之本，必無”去桂”二字可知矣（后学按：此推理一也，读书如此，善莫大矣）。再試觀”苓桂朮甘湯”、”五苓散”等方之逐水劑中，”桂”、”苓”皆同用。此條水停心下而滿痛，水停下焦而小便不利，正合此二方，正需要”桂枝”，何得再去”桂枝”？故本條”桂枝去桂”為不合理，去”芍藥”為合法，應從《金鑑》改之。其加”苓”、”朮”者，正如此以去心下與下焦之水也。水去則裏急得解，心下滿痛、小便不利自除。而外證之頭項強痛、發熱者，原為濕毒著於頭頸筋肉之間而作強痛，濕遏於外，熱不得散而為發熱也。亦得”桂枝”、”白朮”、”生薑”之溫散，可微汗以解矣。（后学按：公说公理，婆说婆理，唯一真理在于临床疗效）本條之脈證、舌證：脈當為浮而濡；舌為苔薄白膩。（后学按：高丙坤之病，无心下满之症，其病机又当如何？）
本條之針法：大椎Τ、風府Τ、列缺Τ、合谷Τ、經渠Τ、內關Τ、上脘Τ、陰陵Τ、足三里Τ。取”大椎”、”風府”、”列缺”治頭項強痛。”合谷”、”經渠”治翕翕發熱無汗。”內關”、”上脘”治心下滿痛。”陰陵”、”足三里”治小便不利。方略小便利則愈。本方主證：為”桂枝湯證”而胸滿、小便不利者。
（22）、李嘉璞《伤寒论临床辨略》：【证治】　　本证为心下水结而致经气不利之证。本证具有头项强痛，翕翕发热。头项强痛是太阳病，翕翕发热是桂枝证热型。但无汗，心下满痛，小便不利总由水饮内结而致气滞不畅故心下满痛。水饮结聚，津液不能由三焦外达皮毛，故无汗；津液不能下输膀胱故小便不利。太阳表证虽然当汗，但水饮不开，津液不能外供皮毛作汗，故服桂枝汤无效。心下满似乎当下，但非胃家实，故下之病亦不除。治疗当泄水开结，水结一开，气机畅通，水精四布，诸症随消，故用桂枝去桂加茯苓白术汤，开结利水，宣通表里。　　【方解】　　桂枝去桂加茯苓白术汤　　本方即桂枝汤去桂枝，加茯苓、白术。方中芍药苦泄开结，通利小便；生姜温阳散水，加茯苓淡渗利水，白术助脾散水，大枣、甘草补土制水。水饮即开，小便自利，里气得通，气机畅利，邪气出表，诸证悉除。　　此方旨在利水，不在发汗，故方中去桂，而方后注曰：“小便利则愈”，更说此方旨意。　　【临床参考】　　(―〕前人阐发　　《方极》载：治桂枝汤证而悸，小便不利，不上冲者。   (二)现代参考　　本方证系心下水结，经气不利所致。证见头项强痛，发热，无汗，心下满痛，小便不利等。临床常见于感冒、胃炎、肠炎等疾病。　　内科　　(1）感冒黄卿发介绍：一男性患者，因头项强痛，发热恶寒，微微汗出，心下胀满疼痛2天（后学按：高烦坤之小便不利，自汗出，心下无痞满，不知是否此证？），于1965年2月6日诊。小便短少，舌苔白腻，脉浮而缓。证属太阳中风兼脾虚水停证。治宜散寒解表，调和营卫，健脾利水。处方：桂枝、白芍、白术、茯苓各9克，炙甘草6克，壳砂仁4.5克（后学按：此为该医常用之药），生姜3片，大枣4枚。服药2剂后症愈。（《伤寒六经病证治验选录》　　(2）癫痫李克绍介绍：一女性患者，经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每月发作数次。经西医诊断为“癫痫”，多方治疗无效。诊见：舌上一层白砂苔，干而且厚，触诊胃部，痞硬微痛（后学按：临床似曾遇此，但不敢肯定），食欲不佳，口干欲饮。此系水结于中脘。本患者心下有宿痰水饮，可能就是癫痫发作的触媒。即仿桂枝去桂加茯苓白术汤意。处方：茯苓、白术、白芍，炙甘草、枳实（后学按：此用枳实何意？）、僵蚕、蜈蚣、全蝎。连服数剂后，癫痫一次也未发作。随访1年症未复发。（《伤寒解惑论》）　　〔3〕慢性胃炎、肠炎王占玺等介绍：用本方治慢性胃炎、肠炎、肝炎等消化系统疾病，属湿热夹阴虚型效较好。本方治一般外感及湿病有热不甚,舌苔稍腻，舌质红，脉细数等症又多可受益。〔《伤寒论临床研究》〕   (三）针灸治疗　　本证系水气内结所致，故治以开泄水结，宣通表里。　　取穴：阴陵泉、足三里、气海、三焦俞、脾俞、中脘等。　　针阴陵泉健脾利水、三焦俞通调水道，脾俞配足三里健脾化湿，气海助阳化气，气行则水行；中脘可消痞除满，解除满痛之症。　　【医案】　　例一：陈慎吾先生曾治一发低热患者，而有翕翕发热，小便不利等证^陈辨为蓄水之发热，用本方仅两剂，便热退病愈。（《伤寒论注解》）　　例二；一患者，年岁颇高。于1974年染上流感,见鼻塞头胀，喉痒咳嗽。病人自用桂枝汤，重用桂枝、生姜、甘草，加苏叶、细辛无效。邀余诊治。诊见：患者除上症外，痰多而伴胸闷，胃胀欲呕，投以下方：桂枝6克、赤芍9克、甘草6克、大枣4枚、生姜12克、川朴花9克、法夏9克、茯苓12克、白术12克。服2剂,病愈。（后学按：此二陈汤合方）〔《新医学》(^3)，159. 19753　　按：此两病案，均见有太阳病症。但例一辨证关键为小便不利，此乃水结所致，故 辨为蓄水发热，用桂枝去桂加茯苓白术汤仅两剂症愈。　　例二辨证眼目为胸闷，胃胀欲呕，为水停心下所致，单用桂枝汤加苏叶、细辛虽能解表，但水饮内结，津液不能外输皮毛作汗，故无效；后加入健脾利水的茯苓、白术，祛湿开结的法夏、川朴花，则水饮开，气机通，诸症除。（后学按：中医之妙即在此）
（23）、伤寒论临床教程：一、水气内结证    【证候形成】素有水湿停聚，或小便不利，水郁气结，影响太阳经络，太阳经气郁而不宣，形成以太阳经气不通、水气内结为基本病机，以小便不利、发热、头项强痛、心下满微痛等为主要表现的证候。    【证候表现】小便不利，心下胀满疼痛，头项强痛，发热，舌淡红、苔白，脉沉弦。    【诊断依据】符舍以下三点即可参考诊断：    ①具有小便不利等水饮内停特征。    ②具有头项强痛、翕翕发热等太阳经气不利的表现。    ③没有热象指征。（后学按：临床曾遇此证，但病家未回访，不知辨证有误乎？）    【鉴别诊断】 ①头项强痛、翕翕发热症状明显时，需与太阳中风证鉴别。太阳中风者，恶风症状突出，发热与汗出并见，没有小便不利、心下满等症状（后学按：临床所见高烦坤症却有发热汗出恶风小便不利症状，又当何解？）。②心下满，微痛症状表现突出时，需与小结胸证相鉴别。小结胸证心下满207按之疼痛明显，有明显的痰热征象，例如舌红、苔黄腻、脉滑等。    【治则治法】治则：祛邪。治法：利水通阳。    【处方医嘱】处以桂枝去桂加茯苓白术汤，处方如下：    白芍9～12g炙甘草6～9g 生姜9～12g 白术9～12g 茯苓12~15g大枣6枚    三剂，水煎200ml，分两次服。    嘱：中病即止，忌食生冷、油腻，随诊。    【应变举要】    ①若兼见中焦湿阻，胃胀呕恶，可加厚朴、苍术、藿香、佩兰（后学按：芳香化湿）。 ②若低热持续，可酌加柴胡、黄芩等。（后学按：此后续治方之一） ③若水气突出，可酌加猪苓、泽泻等。    【预后转归】    ①通常服用桂枝去桂加茯苓白术汤两三剂后（后学按：事实是临床所遇患者依从度不高，服至一剂不效，即另投他医，但思所看医案中此种事例多有发生，不足为奇）小便利、身热去，提示药已中病，病情好转，疾病向愈。    ②症状基本消失后，如果心下之满仍在，大多与气机未畅、水邪未尽有关，适当选用理气化湿之品即可。（后学按：此方与湿温有几分相似）    【验案举例】    王某，女，约50岁。患者经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每月发作数次，经西医诊断为“癫痫”，多方治疗无效，后来学院找我诊治。望其舌上，一层白砂苔，干而且厚。触诊胃部，痞硬微痛，并问知其食欲不佳，口干欲饮。此系水饮结于中脘，但病人迫切要求治疗痫风，并不以胃病为重。我想，癫痫虽然是脑病，但是脑部的这一兴奋灶，必须通过刺激才能引起发作，而引起刺激的因素，在中医看来是多种多样的。譬如用中药治癫痫，可以选用祛痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同的方法，有时都能减轻发作，甚至可能基本治愈，就是明证。本患者心下有宿痰水饮，可能就是癫痫发作的触媒。根据以上设想即仿桂枝去桂加茯苓白术汤意……处方：茯苓、白术、白芍、炙甘草、枳实（后学按：破气散结之能？）、僵蚕、蜈蚣、全蝎。患者于1年后又来学院找我看病，她说：“上方连服数剂后，癫痫一次也未发作，当时胃痛病也好了。现在胃痛又发，只要求治疗胃病云云。”因又与健脾理气化痰方而去。（李克绍．伤寒解惑论．济南：山东科学技术出版社，1978：145-146．）    【误案举例】    毕明义医案：徐某某，男，27岁，工人，1989年8月29日初诊。上腹部疼痛18年（后学按：此病程可谓久矣），加重2年。患者自9岁之时因食水饺过多而当即感到脘腹胀满，同时腹泻，经治腹泻已止。从此之后，腹部经常腹满，吐酸水，饮食明显减少，反复吐血、便血（后学按：疑此证为消化道溃疡），曾因上消化道出血而手术治疗，术后胃脘疼痛仍反复发作，多次住院。遍服甲氰咪呱、204胃特灵、保和丸、参苓白术丸等药物，效果不显，遂来诊。刻诊：不但空腹时疼痛，而且每因饮食入胃之后，即刻疼痛，有时即便饮入西瓜汁亦感疼痛，更为甚者，每因饮水或饮茶后即感心口隐隐而痛。若仰卧时，上腹部自感胀满，如有物堵其间，大便排解无力。面色萎黄，精神萎靡不振。舌质稍淡，舌体大，苔薄白、微黄而滑，边有齿印。右脉浮弦，关虚大（后学按：脾虚之脉？），左脉沉弦。诊为胃脘痛（属脾胃气虚型），给以桂枝去桂加茯苓白术汤：炙甘草15g，白芍50g（后学按：量较大），白术50g，茯苓50g，大枣30g，生姜50g。3剂后疼痛减其大半，饮食较前增多，胀满已明显减轻，上方仍服3剂。疼痛已止，胀满已除。为巩固疗效，仍服上方10剂，而疼痛一直未发。（后学按：效不更方，余临证时总不能坚守原则，故失良效；又：此案以理中丸或小建中汤治之如何？） 按语：本案胃脘痛属虚证，以久病体虚、空腹疼痛、痛而喜按、脉虚气怯为辨。以本方治疗，似不符临床之常规。其实，桂枝去桂加茯苓白术汤其主症即是“心下满，微痛”，而关键是其“微痛”一症。“微痛”，即微微而痛，乃隐痛之变词（后学按：此老之解，甚恰），隐痛为虚性疼痛，多为脾胃气虚所致。至于“心下满”症，有有形和无形之分。无形之满，多病在气，常为肝气横逆犯胃；有形之满，多病在积，常为水积和食积。然不论何型之“满”，都必须依据“病者腹满，按之不痛为虚”(《金匮要略》)者，方可应用此方。本方主治及配伍，正为“心下满，微痛”而设。方中茯苓、白术，一治水积，一治食积，二药相伍，健脾利湿，以去“心下满”；炙甘草、白芍相配，酸甘化阴，缓急止痛；生姜行气散水；大枣补脾和营。本方以补为主，兼以攻实，对虚中夹实之“微痛”和“心下满”较为适宜，临床不妨一试。（陈明．伤寒名医验案精选．北京：学苑出版社，1998：123-124.）（后学按：此案并无小便不利症状，但病机恰合，故用之而效，可见，伤寒文中之症固然重要，机才为治之关键，只是“病机”之理，如雾中看花，非慧眼不能辨矣    【防误要点】    ①“小便不利”是辨证的关键所在，小便不利为气化不利、水邪内停的反映。太阳之气的气化作用与水液代谢的关系很密切，水邪内留，必然影响太阳腑气不利，气化失司，而使小便不利。而水邪郁阻太阳经中阳气，可见类似有太阳表证的临床表现。明白此处，此证便不会误诊误治。    ②临证遇到“满”证，不仅要考虑气阻，而且还要充分考虑到水湿壅塞之可能性（后学按：此提示甚为重要）。同样临证遇发热、头痛，不仅要考虑外邪侵袭，而且还要考虑到内邪侵犯之可能。影响太阳经脉者如是，影响其他经脉也一样。总之，思路要宽，切忌一一对号入座。    【思考启示】①为何去桂？如何看待桂枝去与留的问题？如何看待有些注家提出的去桂应为去芍？ ②桂枝与芍药是《伤寒论》中非常重要的一对“对药”，《伤寒论》对桂枝汤中桂枝与芍药的加减运用发挥得淋漓尽致，不仅体现了仲景灵活多变的治疗思想，也展现了证候、方剂的“对偶统一”，使仲景辨证论治体系显得非常对称和完善。在《伤寒论》中有哪些证候和方剂中体现了这种思想？【相关原文】    服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(28)    桂枝去桂加茯苓白术汤方    芍药三两甘草二两（炙）生姜三两（切） 白术茯苓各三两大枣十二枚（擘） 上六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂加茯苓、白术。
（24）、邢锡波《伤寒论实验录》：【提要】本条论述太阳表证不解，水饮内蓄之证治。【阐述】太阳病，头项强痛，翕翕发热，无汗，与桂枝汤不解，或又与下法，太阳证仍在，同时又发现心下满微痛，小便不利，是太阳病又挟湿，宜桂枝去桂加茯苓白术汤治之。 凡表邪不解，而内蓄水饮的；若但解表，病必不除，以里气不通，太阳之气机被阻，虽用汗法，往往不能收效。此时，必须辅以行水之品，水气得行，则表气乃通，病势方能迕解。徐大椿《伤寒类方》上说：“凡方中有加减法，皆佐使之药，若去其君药，则另立方名，今去桂枝而仍以桂枝为名，所不可解。”《医宗金鉴》上说：“去桂，当是去芍药，此方去桂，将何以治头痛，项强，发热无汗之表乎”，论中有脉促胸满，汗出恶风之证，用桂枝去芍药加附子汤主50之。去芍药，是因胸满缘故，此条在症状上，虽不一致，而其为胸满则同，所以知道此条去桂，是去芍药之误，吉益酉《观证辨疑》上说：“本作去桂，今从《医宗金鉴》去芍药。历观此证，无去桂之理。今因水气结滞，致心下满微痛，而头项强痛，不逐心下之水，则邪不得外犮，故眼桂枝汤，或下之，而不解也，今加茯苓、白术，以逐水气。以桂枝散其满，去芍药者，欲令其力专也。凡逐水之剂，未尝有芍药，是以知其当去矣。”综合以上的说法，桂枝的不当去，诸家辨论，均无异词，而《医宗金鉴》谓去桂系去芍药之误。详考仲景之旨，凡苓术并用的，多为逐水之剂，心下满微痛，为水饮停滞无疑。凡逐水的方剂，汗吐下诸方之峻快的皆不用芍药，则芍药的当去也无疑。逐水方中，多与桂枝同用，况有头疼项强，翕翕发热之表证，所以用此方，疏太阳之风邪，而宣心下之水饮。【方药】略【阐述】此证因表邪未解，水饮内蓄而成。所以用桂枝治头痛项强，翕翕发热之表，以茯苓、白术逐水行饮。柯韵伯说：“凡汗下之后，有表里证兼见者，见其病机向里，即当救其里证。心下满不鲠，痛而尚微，此因汗出不彻，有水气在心下也，当问其小便，若小便利者，病仍在表，仍须发汗；如小便不利者，病虽在心下，而病机实在膀胱，由膀胱之水不行，致中焦之气不运，故以苓术行水，甘枣培土以利水。”《别录》上说：“术消痰水，逐皮间风水结肿。”可知白术有健运脾土，燥化水湿之功能。茯苓能健脾淡渗而利小便，使水饮下行，而不留滞心下。则太阳之气机通畅，而表邪自解。水祛饮消，而心下之满痛自愈，而表邪亦自然宣解。治疗原則一疏表健脾行水；表证——头項强痛，翕翕发热，无汗；里证——心下满微痛，小便不利；脉象——缓或细数。后世衍变一海藏.神术散、白术汤皆由此方脱化而来。祛表散邪一桂枝、生姜；健脾燥湿一白术，茯苓，生姜，大枣；利尿行水——茯苓。【临床体会】桂枝去芍药加茯苓白术汤，为治表邪不解而内挟水湿之剂。在治疗原则上，与五苓散有相似之处（后学按：此提示有意义）。其二方虽同为疏表行水，而于宣表行水中有轻重不同。五苓散着重在宣表，而此方偏重于行水。水不行，可以影响外邪之宣泄。而表邪之不解，也妨碍水饮之下行。因此，选用二方应视其表里之轻重，病势之缓急。【病例】魏某，男，56岁。素体肥胖，喜饮浓茶，每晨必饮水一壶，始能进早食。一日忽患伤风证，发热恶风，头痛自汗，周身酸楚，胸脘满闷，不思饮食，舌苔白膩，脉象浮缓，脉证合参，谓为太阳中风。因与桂枝汤加减，连进二剂，遍身絷絷汗出，身虽觉爽而冷热不除，脘满如故，食欲不思。因其小便通畅，初未考虑其挾湿。服桂枝汤后，汗出不解，而见其舌苔白腻，胸脘膨闷，有挟湿的表现。问其饮水情况，自言发病后饮水大大减少。因此可知其外邪不解，心下停湿。遂与桂枝去芍药加茯苓白术汤，因其脉象浮缓，而未化热。茯苓用24克，白术12克，而另加猪苓、泽泻利水之品以辅之。一剂后，汗出冷热减，而胸脘不满，舌膩稍退。连服三剂则愈。因此知伤风证服桂枝汤而表邪不解，是受停水之影响。在治表之同时，兼治其水，水行而表邪方迅速获愈。（后学按：此案与高炳坤案有相似之处）
（25）、王占玺《伤寒论临床研究》：本条是表邪未解，又兼有积水停滞。
服桂枝汤不好，又用攻下法，病仍不好，而“头项强痛，翕翕发热，无汗”，同时又增加一个“心下满微痛”等证。本条说法较多，多数认为桂枝汤去桂，不是桂枝汤。金鉴曰：应去芍药。根据21条，“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，故本条宜桂枝去芍药加苓朮。再者下之后仍头项强痛，发热无汗为表证，不应去桂枝，因无汗可去芍药之无有收敛之能更为合理。“心下满微痛，小便不利者”是水不下行，停于心下。故曰本条是表邪未解又兼积水停滞。方中应用苓朮健脾利小便，应有桂技，用其解表，以化气利水，芍药味酸性收，故应去之。设果如此，便成为溫阳化水的苓桂朮甘汤加姜枣以和胃护津的利水剂，这都是综合前人对本方证的一些看法。若从本方实际组成综合观之，茯苓白朮健脾利湿：姜枣相得，和胃透表以摄持胃津；草枣相需以调和中州；芍药甘草相配则酸甘化阴；共凑“健脾利湿，和胃摄津”之剂，旣可以治疗“服桂枝汤后，或下之”后，仍有余邪未除之“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛”诸症。又可以治疗湿热为患之“发热”“小便不利者”，或兼有舌红脉细数等轻度伤阴者。所以然者，“滲湿于热下”故耳；利湿和胃则可以淸热也。更反佐芍药廿草酸甘化阴，使其利湿而不伤阴分，且可柔肝止痛。故余于临床之际，常用以治 “湿热挟阴虛”之一般外感后，或湿病有热不甚，舌苔稍腻舌质红脉细数等症，又多可受益。对慢性胃炎、慢性胃肠炎、肝炎等消化# 46 系统疾病，若有上述见证更多采用。
（26）、裴永清《伤寒五十论》：注意方后注中的服药后的反应，以了解本方的作用，或某些药的作用，从中可反映出证情之真谛。（后学按：对吾等后学者确有必要，此老之书，应细读）　　如第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翁翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。历代 注家对本条存有争议，其焦点在于本证有无表邪、是“去桂”还是“去芍〔有关这方面的论述，详见“对桂枝去桂加茯苓白术汤证的认识” 一节〉，各抒巳见，似乎均有一定道理，故难是从。倘若我们注意桂枝去桂加茯苓白术汤方后注文，问题就解决了。其 方后注文明言；“小便利则愈”，仅此五个字，一语道破了本条汤证的根结在于水饮为害。从而帮助我们解决了本证并非表邪所致，“去桂”就是“去桂”，绝不是“去芍”之误（如果是表邪所为，必然要解表、方后注中自当有“汗出愈”之语桂枝去桂加茯苓白术汤的方药组成是：芍药三两、甘草二两炙生姜切、白术、茯苓各三两、大枣十二枚，擘。如果说成本方具有解表之功，恐是太勉强了，解表之功归于哪味药呢？……桂枝去桂加茯苓白术汤证见于《伤寒论》第28条。该条云“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。注家对本条的证治争执不一：证情之争，表现在有无表邪上；治疗之争则表现在桂枝去桂加茯苓白术汤还是桂枝去芍加茯苓白术汤。这不是文字之游戏，而是直接关系到该方汤证的临床应用及方药组成。为此，笔者愿进片语之言，欲明了之。就证而言，本方汤证有无表邪呢？《伤寒论》第一注家成无己便认为本证有表邪，成氏云：“头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也……今外未罢……与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮”（《注解伤寒论》认为本证有表邪论者，大体不脱此义。试问，既言本证中兼有表邪，那么为何服桂枝汤而不解? 此其一；倘若本证中真有表邪未解，那么仲景所用桂枝去桂加茯苓白术汤〔芍药、甘草、生姜、白术、大枣）中，何药能任其解表之功？此其二；举凡表邪之证，或是其它杂病中兼有表邪、仲景在治疗方药和方后注文中均有所体现，方后注文多以“汗出愈”来加以说明。考麻黄汤，桂枝汤，以及其加减方（兼有表邪者）、小柴胡汤证兼表邪的加减法，桂枝人参汤等方后注中均有实例。然而桂枝去桂加茯苓白术汤方后注中并无一字言“汗出愈”之义，此其三；相反，在本方后注文中确有“小便利则愈”五字，要知仲景方后注文中或云“下之愈”、或谓“汗出愈”、或言“小便利则愈”等语。分别针对证情中有可下之实邪〔或水、或饮、或燥屎、或瘀血）等众或有可汗之表邪、或有当利之水饮而言。桂枝一 125 一去桂加茯苓白术汤的“小便利则愈”，恰恰揭示了本证有水邪内停之害，此其四。基于以上分析，我们说桂枝去桂加茯苓白术汤证没 有表邪可言。或许有人发问，既无表邪，那么病人为'何表现有“头颈强痛，翕翕发热”呢？原来是中焦脾虚运化不及，水饮内停于中，致使上焦不行而营卫不利，则头项强痛和翕翕发热。下焦不通畅则小便不利，中见心下满微痛。《素问V脉要精微论》言“谷气不盛，上焦不行，下脘不通，（王冰注：“下脘为下焦”即此之谓。所以仲景以桂枝去桂（因无表邪）加茯苓白术健脾行水之法治之，诸证悉除。陈修园说的好，“桂枝去桂加茯苓白术汤者，助脾之转输，令小便一利，而诸病霍然矣”。故仲景言“小便利则 愈”。叶天士所谓“通阳不在温，而在利小便”即是饮去则气化复司的慨括。如果胃虚水停，则证见心下悸，手足厥冷，治以茯苓甘草汤；如果是水停于下者，又当以五苓散加减治之，化气利水。脾虚水停、阻于上下二焦气化运行、则健脾行水，桂枝去桂加茯苓白术汤治之。或问，既然是水饮内停之证，为何治疗方药中还用芍药，应当是“桂枝去芍加茯苓白术汤，”而不应当是“桂枝去桂加茯苓白术汤”？《医宗金鉴》吴谦提出：“去桂”是“去芍”之误。殊不知仲景治水饮之患，不避芍药，又是吴谦等人不解之处。因为芍药本身尚有利小便之功。《神农本草经》言芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。治少阴阳虚水泛的真武汤证中，仲景亦用芍药，即是明证。以《医宗金鉴》为代表，吴谦等人认为桂枝去桂加茯苓白术汤应当是“去芍”，不是“去桂”其理由如下：一、因为《伤寒论》经过历代医家整理传抄，可能“去桂”是“去芍”的错简；二、认为本证有表邪，见“头项强痛，翕翕发热”，所以不应当去掉本方中唯一具有解表作用的桂枝；三、认为本证有水饮之邪，不当用芍药，所以“去桂”是“去芍”之误。我们说，桂枝去桂加茯 126 -― 苓白术汤就是“去桂”，不是“去芍' 其理由有三；一、本证中有“无汗” 一症，仲景用药规律之一便是无汗不得用桂枝，故“去桂”；二、因为本证无表邪，不需解表汗出愈，只需健睥行水，“小便利则愈（方后注语），故“去桂”；三、桂枝去桂加茯苓白术汤方后有云：“本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓白术”，亦为“去桂”，不是“去芍”之佐证。然而在仲景书中，用茯苓同桂枝相伍以治疗水气、水饮类的方是屡见不鲜的，如茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓甘草汤，五苓散，茯苓桂枝大枣甘草汤等。已故伤寒大家陈慎吾，以及现时伤寒名家刘渡舟教授等在论及此方时，认为在临床实践中可以不“去桂”〈指桂枝去桂枝加茯苓白术汤、以茯苓与桂枝同用，于化气行水有益无害。笔者在临床使用本方时，亦仿效此义，但遇有热象者则“去桂”，无热象则不“去桂”。现附病例一则于下。黑XX，女，66岁，北京前门大街居民。1985年7月6日初诊，自诉收养一子，长而不孝，夏暑之日见养子怀抱西瓜数个，掠门而过，因怒之，便自购西瓜食之，数小时后即觉胃脘闷疼不适，按之觉硬，并伴有头痛发热，自服木香顺气丸及中西药数天而病不解，遂前来诊治。查其脉弦、舌白体润，询知小便少，余诊为肝气犯脾，脾失转输，上焦不行而下脘不通的桂枝去桂加茯苓白术汤证，投之三剂而病愈。因有肝气之郁，乃用本方时没有“去桂”，以桂枝尚可舒肝气之用，更可与茯苓相伍以疗水气内停之害。
（27）、姜建国《伤寒论释难》：28条云服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热,无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之：本条的去桂问题是《伤寒论》研究的争论问题，分析探讨此问题的专论尤其多。 观点大致有去桂、去芍、桂芍皆不去等等。研究思维方法的差异是歧说纷纭的根源所在。故对此问题的探讨与解决，应着眼于分析问题的思维方法上。　　第一，从常变观分析问题。知常达变是仲师六经论病的主要辨证思维方式，桂枝去桂加茯苓白术汤证就是例证之一。本证从常规辨证看，外有表邪，须解肌发汗；内有水饮，须化气行水，此治法之常。桂枝外能解肌，内可化气，必当所用，此遣药之常。然而，本方却偏偏“去桂”，对这种异于常规的用药思维，就应从变法中分析，细审方证，就会发现，本证并非单纯的表证与水饮相加。其一，“服桂枝汤”而表证“仍”在，就证明此表证非外感使然。其二“心下”即“满”且“痛”，就证明这非属一般性的心下有水气，若非水结之重，必不致此。所以，通过变法思维的分析，得知本证病机之要在于水结，而所谓的表证，亦是水气内结，膀胱气化失常，腑病导致太阳肤表营卫功能失常所致。亦即水病在先，是前因；表证在后，是后果。所以“头项强痛，翕翕发热，无汗”，非外感风寒所致，故属太阳病的类似证。仲师唯恐人们不理解这个关键所在，故于治方 中特别提出“去桂' 这是因为桂枝按常法认识乃属表药，此特以“去桂”提示方治中的表证非表也。　　第二，从历史观分析问题。《伤寒论》是汉代的医学著作，故《伤寒论》研究必须运用唯物史观去分析。主张“去芍”，一方面未能理解“去桂”的内涵，另一方面是对芍药缺乏历史观的分析所致。《伤寒论》用芍药，基本反映汉代及其以前本草学对芍药的认识。《本草经》云芍药，味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气可知，古代之芍药，其味苦非酸，性泄非收，所记述的诸多功能，均与本方证之治符合，尤其“利小便”与“止痛”功能。若拋开历史观，以今释古，必陷入芍药酸收与补益的框框里，自然会得出当去芍药的观点来。　　第三，从系统观分析问题。所谓系统观就应用联系的观点求旁证。《金匮要略》与《伤寒论》同为仲师所撰，早期传本为同一系统。故研究《伤寒论》，当注意与《金匮要略》合参，藉以互证。《金匮要略，水气病脉证并治》篇云：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯,水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”本证亦属水饮为病，与桂枝去桂加茯苓白术汤证相较，就会发现两证由于治疗主旨与水饮出路不同，故有去芍与去桂的遣方用药的差别。去桂者，其方后注云: “小便利则愈”，显然，治以“洁净府”为主旨;去芍者，其方后注却云“当汗出虫行皮中即愈' 可知，治以“开鬼门”为主旨。芍药味苦，偏于内泄，功“利小便”，正应“洁净府”之治;桂枝味辛，主以外散，发汗常药，正应“开鬼门”之治。桂枝芍药去留问题不言自明　　第四，从源流观分析问题。所谓源流观就是分清源与流的关系，换言之，治伤寒学首先应尊重原著的本义。避免弃源追流，颠倒原著与后世注家学说的本末关系。有人主张“桂芍皆不去”之说，若从后世对桂枝的研究与运用方面说，桂枝既可发汗解表，又可化气行水，从表从里，均宜用之。这是后世的认识，也可以说是后世对桂枝药用的一个发展，决非《伤寒论》的原义，故而不能以此硬说“去桂”是什么传抄之误。　　因为有五苓散、苓桂术甘扬等治水名方，所以桂枝去桂加茯苓白术汤临床运用率并不高，但此方证在辨证思维和治学思维方面给予我们的启示却非常大。首先是表里证辨惑提示我们里病也可导致表证的变法辨证思维。其次是治里以达表，又提示我们治疗表证的变法治疗思路。更为重要的是如上所述，仲师留给后人一个学术争论的问题，同时也留给后人一个思维的空间，围绕此条的所有争鸣、探讨，对促进治学思维，对促进学术进步，都有较大的裨益。
（28）、阎洪臣《伤寒论析要》：本证为表实证汗下失宜，表证仍在而脾虚水停。治宜辛温解表，健脾利水，方用桂枝加茯苓白术汤。表虚证兼水停心下，治疗相同。原文28条曰,服桂技汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。对本条的认识，颇不一致。柯韵伯曰：“汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱。”章虚谷曰：经云…三焦膀胱者，腠理毫毛其应。’綠翕翕发热，无汗而不恶寒，非太阳之邪也。”认为“头项强翕翕发热，无汗”为里证，由水停心下所引起。《伤寒论选读》⑻说:“本条无汗反用桂枝汤加减治疗，于理欠通，故疑无汗为自汗之误。”我们认为，文中“无汗”无误，不必改为自汗。原文“仍头项强痛，翕翕发热，无汗”，仍是表实证。由于表实证汗下失宜，中阳已伤， 故不可用麻黄汤再行竣汗，而宜辛温发表轻剂桂枝汤，发中一 57 一有守，使邪去而正不伤。虽有“无汗不得用桂枝汤”之说， 但这是指表证初期言（后学按：中医之难，难在各说各有理，以致后学不知所从）。表实证未经治疗而用桂枝汤，则病重药轻，汗出不彻，可致心烦、懊侬、衄血等证，这与已经误治的表实证不同，不可混为一谈。93条曰伤寒,医下之。续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤，救表，宜桂枝汤。”这是 伤寒误下后表里先后缓急的治法，在温里后还有“身疼痛”者，“救表宜桂枝汤”。这里的“身疼痛”是表实证的一个见证（后学按：身疼痛为麻黄汤之见证，桂枝证不见？存疑！），仲景未用麻黄，而用桂枝，道理自明。设问翕翕发热”是表虚证的一个见证，为何视为表实证呢?“翕翕发热” 是轻虚温和的发热，它不是表虚证所独有。出现在表虚证条文里，只不过是形容表虚证的发热比表实证轻一些罢了。表实证在邪正相争不甚剧烈的情况下，也可出现“翕翕发热”。或问：表实无汗而水饮内停者，用小青龙汤治疗不正合拍吗？小青龙汤证的水饮，系停在肺胃，而本证是停在胃脘；小青龙汤证未经误治，本证已经误治，故解表之方从桂枝汤，而不从麻黄汤。当然，表虚证兼水停心下，更宜桂枝加茯苓白术汤了“心下”，论中有三意：一指心之下、脐之上的部位；二 指胃或胃脘部；三指心之下，即虚里部位。本证当指胃脘部。心下满微痛，即胃脘部胀满稍痛，为邪阻气机之故。若小便利者，将欲成结胸；若小便不利，则为水停胃脘。关于桂枝去桂加茯苓白术汤，历代注家颇有争论，归纳起来主要有以下几种看法：一认为去桂枝。如王肯堂、尤在泾、柯韵伯、陈念祖徐灵胎等就持这种观点。概因原文有“无汗”，无汗不得用桂枝。本证为表邪里饮，必先治里饮，饮去则表自解。该方后有“小便利则愈”字样，可见以―58 ―利小便为主。一认为去芍药。如《医宗金鉴》联系22条曰，“此条证虽稍异而其满则同，其为去芍药可知，当改之。一认为去桂去芍均可。如阎德润说桂和术同为芳香性健胃药，去彼加此者，亦因其已服桂枝汤不差故也，如以为不去桂枝另加术，则二味发生协同作用其力强矣。亦不必勉强改去桂为去芍，如头项强痛将何以镇静之乎；故亦斥去芍药者亦非也，我以为二味之作用相同，去彼改此，不必取烦。”（后学按：此解独特，前诸书未见）。一认为不去桂枝。如成无己、丹波元简等，不言桂枝汤去桂或去芍，主张桂枝汤加茯苓白术。因外证未解，当用桂枝汤；一方无去君药之理，如桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加蜀漆牡栃龙骨救逆汤等，其所去皆不过臣佐药。伤寒论讲义认为:“验之临床，此类病征，常用桂枝汤原方加苓、术取效。”我们同意最后一种认识。本方为表里双解之剂，用桂枝汤调和营卫，解肌袪风，加茯苓白术健脾利水。表里宣通，气机畅和，诸证可愈。
（29）、沈济苍《伤寒论析疑》：桂枝汤去桂是否恰当？应该去桂还是去芍？或者桂、芍都不去？既然无汗，为什幺没有人主张用麻黄？方后云：小便利愈，应如何理解?    原文28:服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翥发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。    本条是叙述太阳中风兼水气内停的证治。从条文中可以清楚地看出，此证从一开始就是外有表邪，里有水饮，既不是单纯的表证，也不是单纯的里证，所以应该属于表里同病。我认为本条所说 31的这些证候，在未服药之前就已经存在。何以见得？原文说：“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”。这个“仍”字是关键所在。    头项强痛，翕翕发热，这是太阳中风桂枝证，已无可置疑。桂枝证应自汗出，今原文说无汗，就引起有些注家的怀疑。柯韵伯说：汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而徽痛也。若汗出不彻而用下法，这当然是错误的。但本条的无汗，在误下以前就有，这是由于水气内停，阳不化气，津不外达，故往往欲汗而不得汗，并非绝对无汗，与麻黄汤证的腠理闭塞，皮肤干燥而无汗者不同，因此虽则无汗，却没有人主张用麻黄发汗    心下满微痛，何以知是水气内停?其关键在于小便不利。由于水停心下，气机不利，故觉心下满微痛；膀胱气化不行，故见小便不利。此等病除上述证候外，还可以伴有舌苔白腻，脉象浮滑。至于治法，此病原非单纯的表证，故开始时用桂枝汤并无显著疗效。又因心下满微痛，误认为里实证而改用下法，当然更是药不对证，所以同样得不到疗效。所幸服桂枝汤或下之后，原始的证候依然存在，这说明并没有因为药不对证而发生变化，所以仍当按太阳中风兼水气内停进行处理。正因为是表里同病，最恰当的治疗方法是表里双解，一面用桂枝汤解肌发表，一面加茯苓、白术（各三两）健脾利水，则内外之邪俱解。    现在讨论一下桂枝去桂的问题。讨论的目的，在于理论联系实际，活跃思路。历来注家对此颇多争议，主要有以下几种观点：    （一）主张按原文去桂的理由。1.“无汗去桂枝”徐灵胎说：头痛、发热，桂枝证仍在也，以其无汗，则不宜更用桂枝。2．去桂重在逐饮，饮去则表自解。尤在泾说：夫表邪挟饮者，不可攻表，必治其饮而后表可解（后学按：胡老之说，可能源自于此）。桂枝汤去桂加茯苓、白术，则不欲散邪于表，而但逐饮于里，饮去则不特满痛除而表无附，亦自解矣。3．方后云：得小便利则愈，可见应以利小便为主。柯韵伯说：桂枝为血分药，但能发汗，不能利水。持以上见解的还有王肯堂、陈修园等。    (二)主张留桂去芍的理由。    1．表证仍在，不当去桂。钱天来说：“今仍头项强痛，翕翕发热，无汗，既不以麻黄、桂枝并用，若曰桂枝去芍药则可，若反去桂枝而留芍药，如无汗何？    2．心下满当去芍药之阴柔。《医宗金鉴〉说：“去桂当是去芍药，此方去桂将何以治仍头项强痛，发热无汗之表乎？    近贤陆渊雷、程门雪先生也抱有同样的看法。他们认为凡水气诸病，大多用桂不用芍。    （三）主张用桂枝汤原方加茯苓、白术的理由。    1．成无己说：“头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满微痛，小便利者，则欲成结胸，若外证未罢，无汗，小便不利，则心下满微痛为停饮也，与桂枝汤以解外，加茯苓、白术利小便行留饮也。”    2．丹渡元简说：“若不去桂，而用此方于此证，或有效验。 3．恽铁樵说：桂枝汤以桂枝为主，今去桂枝，不词实甚。    根据本条证的病机是外有表邪，内有水饮，自宜表里双解，所以作者认为桂枝去桂的理由是不充分的。按《伤寒论》体例，凡方中有加减法，皆为次要药或佐使药，如桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤等皆是。桂枝是桂枝汤的主药，若去桂枝而仍名桂枝汤，于理难通。其次，“头项强痛，翕翕发热者，无疑是表证仍在，若去桂枝，将何以解肌发表，通阳化气？至于尤在泾说：表邪挟饮，不可攻表。此言亦不甚恰当。只能说明表邪挟饮不可单纯攻表，若用表里双解法则完全合拍。例如《伤寒论》的五苓散证、茯苓甘草汤证等，都用桂枝通阳化气，可以为证：相反，若专治水饮而不解表，表邪亦未必有自解的可能（后学按：余治高丙坤之不愈，恐于此为由）。后云：“利小便则愈。这说明在治疗此证时利小便的方法是不可或缺的。由于前医只用桂枝汤或下法，都未用利小便药，这是药不对症，所以应该在桂枝汤的基础上加茯苓、白术，一面调和营-33 -卫，一面利水化饮，表里双解，这才是最合理的治疗方法．
（30）、伤寒论现代临床解读：【解读】
本条在中医界是有激烈争论的，争论的焦点是去桂还是去芍药，病机是什么？按照现代医学的观点，感冒经过发汗，再经过腹泻，如果感冒没有治愈，可能出现的病理状态是，水、电解质紊乱和感冒并存。从临床表现“头项强痛，翕翕发热、无汗”，这是感冒未愈“，小便不利”是失盐、失水“，心下满微痛”是胃部胀满轻微疼痛，在这种情况下，尽管表证未解，再也不能用麻黄、桂枝发汗了。保留芍药是针对“心下满微痛”的，因为芍药具有解除胃肠道平滑肌痉挛的作用，在用了下法之后或者腹泻之后，胃肠道平滑肌处于轻度痉挛状态，所以出现“心下满微痛”。桂皮醛能使胃肠蠕动亢进，桂皮酸对大鼠有轻泻作用，所以桂枝应当去除，而保留芍药。桂枝汤去芍药的适应证是“胸满脉促”，这时的“胸满”是由脉促引起的，脉促胸满与水、电解质紊乱有关，与“心下满微痛”不同。茯苓、白术具有健脾运化水湿的作用，桂枝与白术、茯苓是一组经常在一起的配伍，其药理作用是：能够帮助消化道的吸收作用，有利尿作用，有调整水、电解质紊乱的作用，所以桂枝汤加茯苓、白术也可成方，也有其适应证。实际上本证也是误下、误汗后的阳虚证，即轻度的失盐、失水状态，同时还有感冒未愈。《伤寒论》对药物的运用达到如此出神入化的地步，在今天的西医也是难以想象的，是多少医生，通过多少病人，经过多少年代总结出来的经验，由张仲景上升为理论，并非“不可证伪”，并非“不可重第 99 页复”，是因为西医没有找到可证伪、可重复的中医参考系。证态概念体系就是中、西医两大理论体系的共同参考系，在证态概念体系中，不不仅病理状态是可证伪、可重复的，中医的证也是可证伪、可重复的。《伤寒论》对药物的运用教给我们的是方法，而不是教条，无论是去芍药还是去桂枝、加附子还是加杏仁厚朴都有道理，关键在于是否与临床表现相符合，是否与临床表现反映出来的病理状态或者病机相符合，是否与临床实践相符合。一个方剂的药物加减，是以临床表现及其反映出来的病理状态或者病机为依据的。
（31）、伤寒论现代研究与临床应用：2.方解：本方去桂枝问题，有不同见解:以方有执为代表主张去桂枝，理由是非桂枝证：表里同病里证水饮为主，故不用桂枝治表，而用茯苓、白术、白芍治里。《医宗金鉴》为代表主张去芍，理由是去桂枝何以治无汗表证。当代名医李培生教授认为去桂者为宜。今从之。另外以成氏为代表主张不去桂，理由是以桂枝汤解其表，加茯苓、白术利小便行留饮。本证为是汗、或下后，伤及脾阳，水湿内停，仍有表证未解之证，但以内有水饮，故不可攻表，先治水饮、利其小便为宜，方中茯苓、白术行水，甘草、大枣补睥胃以利湿消。白芍生姜配伍一则和营养阴以防伤正，生姜鼓舞胃气，以利扶正祛邪。共奏健睥利水之功。3.功效:健脾利水.4.主治：太阳中风兼脾虚停饮证。主要表现有：头项强痛、发热无汗、心下满微痛、小便不利、脉沉弦、舌苔薄白等。5.临床应用举例：1）治疗流行性感冒：1974年男，年高外感，症状见鼻塞头胀，喉痒咳嗽。自用桂枝汤重用桂枝、生姜、甘草，加苏叶、细辛无效，邀余诊治。诊查所见:患者除上症外，痰多而伴胸闷，胃胀欲呕、投以下方:桂枝6克、赤芍9克、甘草6克、大枣4枚、生姜12克、厚朴花9克、法夏9克、茯苓12克、白术12克。服药2剂，病愈。髙德《伤寒论方医案选编》?25 — 262）治疗癫痫：王XX，女，50岁。患者常跌倒抽搐，昏不知人，西医诊断为“癫痫”。 初诊纳差，口干欲饮。舌白砂苔，干而且厚。触诊脘部痞硬微痛。此系水饮结于中脘。以往素有痰饮史，此为癫痫发作而触媒，即桂枝去桂加茯苓白术汤加减，茯苓、白术、白芍、炙甘草、枳实、僵蚕、蜈蚣，全虫。服数剂而愈。癲痫一年未发。（一年后胃痛发作， 给以健脾理气化痰治之。）(同上〉3）治疗发热不退陈慎吾曾治屡经医治无效的发热证，问其小便不利，胃脘胀满不适，脉沉而弦，苔水白。陈老先生辨为水饮内停，阳气外郁之发热，乃不治热而治水，用本方三剂热退而安。《伤寒挈要》6，煎服法：上六味药，以水1400毫升，煮取600毫升，温服200毫升，得小便利则愈。7.注意事项：本方去桂枝、去芍药观点虽有不同，但里有水饮则为共同点， 临床可根据情况使用。并非一定去桂、或去芍药。如见由于汗下津伤损明显者，则易去桂枝。（后学按：治高炳坤证未细析如此，不想桂枝之汗也伤津）表证明显者，则桂枝可不去，或具体情况减量用之。8，禁忌；本方证以小便不利引起停饮为主,故服药期间禁食油腻或伐脾之品等。
（32）、陈亦人《伤寒论译释》：提要：水饮阻滞似表，汗下津伤而病仍不解，治当益阴利水。    浅释：本条首先回顾了已经用过的治法，接着提出头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利等证依然存在，这就颇值得研究，从更换的主方来看，桂枝汤去桂，可以肯定治不在表，加入苍术（后学按：陈老谓苍术，别具一格！）运脾利水，显然是旨在利水治饮。由于里有水饮阻滞，在外的阳气被遏，故发热无汗，在外的经俞不畅，故头项强痛，“水热结胸证”可以发生项强，可作旁证。正由于里之饮邪阻滞，胃气阻塞则心下满微痛，水湿不得下行则小便不利。既然不是表证发热，自非桂枝汤所能治，而心下满微痛，更不同于肠府燥实，用下是错误的。所幸尚未发生其他变证，但是误用汗下，津液徒伤，致成津已伤而饮仍停的局面，饮停必须利水，律伤当兼益阴，所以用桂枝去桂加茯苓白术汤。这样的化裁，既加强了利水治饮作用，又具有益阴功能，庶利水而不伤津，水饮去则诸证自陈，所以说：小便利则愈。选注柯韵伯：汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱。若小便利，病为在表，仍当发汗；如小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也。故去桂枝，而君以苓术，则姜芍即散邪行水之法，佐甘枣效培土制水之功。此水结中焦，只可利而不可散（后学按：现读之散与利，似有所得），所以与小青龙、五苓散不同法。但得膀胱水去，而太阳表里证悉除，所谓治病必求其本也。    成无己‘头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满微痛，小便利者，则欲成结胸；今外证未罢，无汗，小便不利，则心下满微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便、行留饮    徐灵胎：头痛发热，桂枝证仍在也，以其无汗，则不宜更用桂枝。心下满则用白术，小便不利，则用茯苓，此证乃亡津液而有停饮者也。    尤在泾：头项强痛，翕翕发热，无汗，邪在表也，心下满微痛，小便不利者，饮在里也，此表间之邪与心下之饮相得不解，是以发之而不从表出，夺之而不从下出也。夫表邪挟饮者，不可攻表，必治其饮而后表可解。桂枝汤去桂加茯苓白术，则不欲散邪于表，而但逐饮于里，饮去则不特满痛除，而表邪无附，亦自解矣。    陈修园：太阳病服桂枝汤，服后未愈，医者不审其所以未愈之故，或疑桂枝汤之不当，而又下之。仍然表证不解，而为头项强痛，翕翕发热无汗；且又兼见里证，而为心下满痛，小便不利者。然无汗则表邪无外出之路，小便不利则里邪无下出之路，总由邪陷入脾，失其转输之用，以致膀眺不得气化而外出，三焦不行决渎而下出，‘内经曰：‘三焦膀胱者，腠理毫毛其应。’是言通体之太阳也。此时须知利水法中，大有转旋之妙用，而发汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白术汤主之。所以去桂者，不犯无汗之禁也。所以加茯苓白术者，助脾之转输，令小便一利，而诸病霍然矣。    张兼善：或问，上条所云头项强痛，此邪气仍在表也，虽经汗下而未解，犹宜解散之，何故去桂加茯苓白术汤主之，是无意于表也。予曰，此非桂枝证，乃属饮家也（后学按：一言以概之）。夫头项强痛即经汗下而不解，心下满而微痛’小便不利，此为水饮内蓄，邪不在表，故云去桂枝加茯苓白术，若得小便利，水饮行，腹满减，而热自除，则头项强痛悉愈矣。    章虚谷：太阳外邪不解而无汗者，必有恶寒，里有水邪上逆，必有心悸，或咳或呕等证，如小青龙，五苓散各条之证可见也。此条外证无恶寒，内证无心悸、咳呕，其非水邪上逆，表邪不解可知矣；其心下满微痛者，由误下而邪陷三焦表里之间也。经云：三焦膀胱者，腠理毫毛其应。’故翕翕发热，无汗，而不恶寒，非太阳之邪也。翕翕者，热在皮毛，应在三焦也，盖脾胃之气，必由三焦转输，外达营卫，三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络，故内则心下满微痛，外则头项强痛，发热无汗，中则水道不通，而小便不利也。所以此方专在助脾和胃以生津液，宣化三焦之气，使津气周流，表里通达，小便自利，其邪亦解，故曰小便利即愈9不曰汗出愈者，明其邪不在表，374而在三焦中道也。故其方义与小柴胡之和解表里相同，小柴胡主足少阳，此方主手少阳也。其与五苓散证治不同亦非方之加减有错误也。    金鉴：去桂当是去芍药，此方去桂，将何以治仍头项强痛发热无汗之表乎……此条为下后表不解，而心下有水气者，立治法也。    按语历来对本条的理解极不一致，但归纳起来，不外两大问题，一是本条证候的性质，约有三种意见：第一种意见是外有表证，内有饮邪；第二种意见是证属饮邪内蓄，没有表证；第三种意见是既非表证，也非停饮，而是三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络。这三种看法均能言之成理，实际上确实都有可能，因而各执一是，始终存在歧异，难判是非。二是本方的作用，亦有两种意见，主要是利水治饮，饮邪去则表亦自解，另一是专在宣化三焦之气，使津气周流，表里通达，其邪亦解。这两种意见，仅是分析的角度不同，精神实质还是一致的。以肯定本方没有解表作用，那么，饮去则表亦解的说法显然理由不足，因此，《金鉴〉，提出了去桂当是去芍的意见，由此，去桂去芍又成为本方争议的焦点。我们认为主张把去桂改成去芍的理由并不充分，其理由之一：去桂将何以治头项强痛，发热无汗之表证？论中用药通则，治无汗之表，必须麻黄，前面桂麻合方的三张方剂，就是很好的证明。仲景有无汗不可与桂枝汤之禁，如果意在解表，不用麻黄，单用桂枝能否胜任？其理由之二：方后有‘余依桂枝汤法煎服”，考复刻宋本并无此语，而是作“温服一升，小便利则愈”，可见其所持的论据是不可靠的。其理由之三：胸满忌用芍药，且举脉促胸满，桂枝去芍药汤为证。殊不知该方去芍药是因胸阳虚阴邪弥漫，与本证因饮邪而致的心下满微痛有着本质的差异，怎么能混淆不分，相提并论？所以这条理由也是不能成立的。然而怎样才能正确掌握本方的运用？徐灵胎‘亡津液而有停饮’之说最得要领，津伤有热，故去桂。饮邪内停，故加苓术以利水。桂枝去桂加筷苓白术汤方395略    方解陈古愚：太阳之气陷于中土，心下为脾之部位，故满而微痛；脾不能转输其津液，故小便不利。今用桂枝汤去桂而加白术茯苓，则转输灵而小便自利，小便利而太阳之气达于内外，而内外之邢俱净矣。……如此证头项强痛，翕翕发热，为太阳桂枝证仍在，因其误治，递变其解肌之法而为利水，水利则满减热除，而头项强痛亦愈，主方在无药之处，神乎其神矣。   王晋三：苓术芍甘，治太阳里水法也。解肌或下，水邪不去，而反变证，是非解肌者矣，当去桂枝，而以苓，术、生姜代桂枝行阳，存芍药以收阴，不取辛甘发散于表，取苓，芍约阴利水，甘枣培土制水，即太阳入里用五苓，表里两解之义也。    按语本方即桂枝汤原方，去桂枝加苓术而成。由于误伤津液，所以去桂，内饮仍停，所以加白术助脾气以转输，茯苓淡渗以利水，芍荮甘草酸甘益阴，生姜大枣培养中气，协和诸药，使内停之水饮尽从下去，则心下满，头项强痛，翕翕发热诸证，皆可随之而解。陈注平允，王注苓术芍甘并捉，重点突出，苓芍同用，约阴利水，揭示了配伍规律，对于理解本方均有参考价值。末尾与五苓相较，认为都是表里两解之义，五苓用桂，本方去桂，未能说明去留之理，反而混淆不清。
（33）、《伤寒论与中医现代临床》：桂枝去桂加茯苓白术汤，即桂枝汤原方去桂枝更加茯苓、白术各三两。在《伤寒论》第28条原用于治疗“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之,对其方药物组成，历代医家争议颇多。《医宗金鉴》认为去桂应是去芍药之误;成无己认为不应去桂也不应去芍；钱潢认为原条文有错筒;阎德润认为去桂、去芍均可。而王肯堂、尤在泾、柯韵伯、陈修园、徐灵胎、陈慎吾、刘渡舟则认为应按原书精神理解，去桂加茯苓白术没有错。笔者认为：研究古书必须从白文出发，没有版本学依据，从主现认识出发，妄论错简，往往搞错。《内经》云：三焦膀胱者，腠理毫毛 其应。”说明太阳系统的卫气护表功能与膀胱三焦的气化功能是有密切联系的。表邪去则水自化，水气化则表自解。所以，麻桂香薷解表药，多兼可利水，滑石、通草、竹叶清利之品，皆有益于解表。（后学按：此解独特）而桂枝去桂加茯苓白术汤就是通过利在内之水饮，调在表之营卫的代表方剂。方后注云小便利则愈”，说明该方确有通利尿道之用。唐容川论五苓散与本方效用时说：“五苓散重以桂枝以发汗，发汗即所以利水也；该方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故”，可以说深得仲景之心　　歌云：桂枝去桂(加）苓术汤，更加苓术各三两。心下满痛尿不利，发热无汗头項强。水饮不化阳气郁，化饮利水外证爽。　　【临床应用】　　本方具有通阳达表、利水化饮之功，主要用于治疗外感病，水不气化，营卫失和，发热久不去者。但该方腹证，有所谓“心下满微痛”，与西医慢性胃炎、溃疡病、十二指肠壅积表现相类，所以用本方治疗胃病等，也常可取得较好疗效。[病案1]发热不退，小便不利，胃脘不舒　　太阳病外感发热之类，可影响到水液代谢功能，从而导致停饮、停水等证候，如五苓散证等。但水饮内停，阳气内郁，会不会导致外证发热呢？答案是肯定的。陈慎吾老中医曾治一发热患者，屡经医治，发热不退。问其小便不利，而胃脘不舒， 脉沉而弦，舌苔白而水滑，辨为水饮内停，阳气外郁，乃不治热治水用桂枝去桂加茯苓白术汤3剂热退而安。《伤寒论诠释》[病案2]胃脘痛，形寒，胃痛得食更甚，手按之稍缓　　《伤寒论》论桂枝去桂加茯苓白术汤主治证有“心下满微痛”一项，提示胃溃疡等消化系统多种疾病，可酌倩用此方治疗。《山东中医学院学报》1977年第1期载一医案；患者系女性，形寒胃脘痛，得食更甚，手按稍缓，以腹证分析病机，外有余客邪病，拟进和营卫法，桂枝去芍药加茯苓。在此已扩展了本方的应用范围。后有学者师其意，对该方治疗消化性溃疡的临 床疗效进行了系统观察，同样取得了很好的研究结果。[病案3]痫证，时抽搐，昏仆，胃痞硬微痛（癫痫〕　　李克绍教授是当代最伟大的研究《伤寒论》的前辈（后学按：如此说来，李老之书宜精读），不仅对 《伤寒论》相关的许多疑难问题有独特见解，而且在应用经方治病方面，也颇具巧思（后学按：临床是最能检验水平的钥匙）。曾治一患者，王某某，女，50岁。患者经常跌倒抽搐，昏不知人事，重时每日发作数次，经西医诊断为 “癫痫”，多方治疗无效,遂求诊李老。望其舌，一层白砂苔，干而厚。触诊胃部痞硬微痛，并问之，知其食欲不佳，口干欲饮。 此系水饮结于中脘。但病人迫切要求治疗癫风，并不以胃病为重。因想，癲痫虽为脑病，但是脑部这兴奋灶，必须通过刺激才能引起发作。而引起刺激的因素，在中医看来是多种多样的，比如，中药治疗癫痫，可以选用祛痰、活血、解郁、理气、镇痉等不同的方法，都能减轻其发作，甚至可能痊愈。本患者心下有宿痰水饮，可能就是癲痫发作的触媒。根据以上设想，即仿桂枝汤去桂加茯苓白术汤意，处方：茯苓、白术、白芍、炙甘草、枳实、僵蚕、娱蚣、全蝎。患者于一年后又来看病，称上方连跟数剂,癲痫未再发作。当时胃病也愈。今胃病又发，要求治疗胃 病云云。因又与健脾理气化痰方而去。妙用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗癲痫顽证，确有独到之处《伤寒解惑论》。
（34）、李克绍《伤寒论语释》：【提要】太阳病兼心下有停饮的证治。【语释】头项强痛，翕翕发热，是太阳病。在这同时，患者又心下满痛，而此满痛，用泻下药不解决问題，可知不是宿食结粪之类。再结合患者无汗，小便不利来推断，肯定是水饮71结于心下。水饮结聚，津液不能由三焦外达皮毛，所以无汗。又不能下输膀胱，所以小便不利。太阳表证虽然应当发汗，但是水饮不开，不能外供皮毛，所以服桂枝汤无效。若误认为是胃家实而下之，就更为错误。本证的治法，当以开水饮为主。水饮一开，水精四布，就有可能随着翕翕发热的趋势，作汗而解，故用桂枝去桂加茯苓白术汤主之。服药后水饮开与不开，当从小便利与不利来观察，所以方后注说：“小便利则愈”。桂枝去桂加茯苓白术汤方略去桂枝，加茯苓白术。【方解】白术助脾散水，茯苓淡渗利水，二药合用，可以治水饮结聚之心下满痛。仲景方例，凡散水涤饮诸方，常加芍药以益阴。生姜、大枣、甘草和诸药而调荣卫。服后水饮一开，小便即利，经气畅迖，则头项强痛，翕翕发热等症亦可随之而解。【按语】旧注有主张将去桂改为去芍药的，理由是桂枝能解表，又能温化痰饮，而本证恰好就是表未解兼心下停饮，故不当去。又因仲景有胸满者去芍药之明文，本证正是心下满，故亦当去芍药。历代《伤寒论》注家，对此也有不少争论。我们认为：桂枝能壮心阳，降逆气，所以凡临床用桂枝治水饮的，多兼有心下悸，或气上冲等心阳不足的症状，而本证并不具备这些症状。另一方面，桂枝虽然能发汗，但水饮不开，不能72外应皮毛，桂枝就起不到发汗的作用。何况用桂枝发汗，必须温覆，而本方是以利小便为主，又不覆盖，所以去之为宜。至于有人援引仲景“胸满者去芍药”之例，却不知那是指胸阳受挫的胸满说的。芍药具有阴柔之性，胸阳不足者，当然要去之。如果因实而满，芍药就根本不在禁忌之例。何况本证是心下满，而不是胸中满，因此，不但不忌芍药，而且用以破阴结，以治微痛，利小便以增强苓术的疗效，滋阴液，以防利水伤阴，都是必要的。
（35）、裴慎《伤寒论证识》：【主治证】《太阳病篇》：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28）　　【证识】头项强痛，是太阳证候之一，翕翕发热，是桂枝证候之一，无汗是麻黄证候之一，小便不利，知体有蓄水不能外泄，心下满微痛，知水停胃中，剌激胃壁而发痛。既是桂枝证，但服桂枝汤而不解，今无汗，更不能再用桂枝（后学按：此解较有逻辑），又象麻黄证，今发热而不恶寒，又不能用麻黄。本证的关键在水饮内蓄，由后注“小便利则愈”五字，画龙点睛，使人不迷去向。去桂以免血液攻表而宣导之力不专。服桂枝汤而头项强痛未除，则此头痛可能发生于尿毒，因无汗与尿闭并见，尿毒的蓄积必增，发热致尿浓缩，其最著则曰热尿，此时尿之比重增加，尿色素亦多，含痰物质之增加亦为引致本证之因素。故胃中停水为主证，其余为附见证，“小便利”则诸证自愈。　　【方识】术：味苦甘、性温。能补脾燥湿，利水止汗。《本经》：“治风寒湿痹、死肌痉疽、止汗、除热消食”。按《本经》只言术，不分苍白。日人浅田栗园说：“苍术白术为后世之名称，《素问》、《本经》单言术”。张仲景：“主治水”。大明：“筋骨软弱”。张元素：“明目”。李东垣：“除湿发汗、健胃安脾”。李时珍：“治湿痰留饮”。张隐庵：“运脾”。 浅田栗园：“味苦温，能除湿利水，上中下三部皆通之（利小便，故浮肿下利用之，风湿病亦用之〉，除湿气，苍术优于白术！理胃则白术优于苍术”。现代报导：白术含挥发油，油中主要成分为苍术醇、白术醑，并含维生素人类物质。药理：白术有明显的持久的利尿作用，且能促进电解质特别是钠的排出，其利尿作用可能通过肾小管重吸收的抑制。白术有轻度降低血糖作用。白术所含的挥发油，小剂量有镇静作用。本品还有保护肝脏、防止肝糖元减少的作用。方中白术能健胃安脾，促进消化，消除胃中“积痰留饮”，发挥除湿利尿作用。茯苓专利水道，促进肾功能，使组织中的过剩水分由尿道排出。仲景方中凡苓术并用，多为遂水之剂，故此二味专为“心下满微痛”而设。芍药的镇静止痛可治头项强痛，又具利尿的功效。生姜用于健胃，又有发表之用，有助于出汗，解除尿毒为患。甘草有解毒和中之功，大枣的作用在益脾与矫味。　　关于本方之去桂，历代注家聚讼纷纭。陈修园与徐灵胎同以无汗，故不用桂枝，《金鉴》以为去桂当是去芍药，日人小吉益氏说：“无去桂之理”，尾台氏也说：“方剂无去其主药之理”，不去桂而去芍，以为有“心下满”而忘记了芍药的镇静止痛作用。笔者认为还是按文推究为妥，否则求深反凿。　　【各家发揮】①去桂当是去芍药，此方去桂将何以治头项 强痛，发热无汗之表乎？论中有脉促胸满、汗出恶寒之证，用桂枝去芍药加附子汤主之，去芍药者为胸满也。此条证虽稍异，而其满则同，为去芍药可知矣。（《医宗金鉴》）②此证本非桂枝中风之证，盖伤寒麻黄之证兼停饮者也，称仍无汗者可见矣。而今不取麻黄，又用桂枝者何也？心下满微痛，小便不利，固虽白术茯苓所得而主，若夺力于发表，则不能专其宣导之功也。（山田氏）③可治慢性肾炎、肾及心脏病等浮肿、小便不利。（《古方临床之运用》〉
（36）、伤寒名医验案精选：【解说】本证为水遏阳郁，气水郁结。阳因水郁，不达肌表，则外见“头项强痛，翕翕发热，无汗”;水与阳结，气化不行，则内见“心下满微 痛，小便不利：而其辨证要点则在于小便不利一证。用本方在于利小便以解阳郁，而解表、泻下均非本病之所宜。【运用】―、太阳水饮陈修园医案:嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久，曰:前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便一利、则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服遂瘥。《长沙方歌括》1982 : 76按语:头项强痛，服解表药无效，知非表证，观其有小便不利一症，又见心下满，则为水气内停之候。盖水邪内停于膀胱，郁遏其经脉中阳气，阳遏而经脉不利，故可见头项强痛、身疼等外证，看似表证而实非表证；水凝气结，里气不和，则见心下满等里证，似里实并非里实。所以本证汗下皆不宜用，当用利小便之法，而使经气外达 则愈。二、癫痫李克绍医案：王某某，女，约50。患者经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每月发作数次，经西医诊断为“癫痫”，多方治疗无效，后来学院找我诊治。望其舌上,一层白砂苔，干而且厚。触诊胃部，痞硬微痛，井问知其食欲不佳，口干欲饮，此系水饮结于中脘，但病人迫切要求治疗痫风，并不以胃病为重。我想，癫痫虽然是脑病，但是脑部的这一兴奋灶，必须通过刺激才能引起发作，而引起刺激的因素，在中医看来是多种多样的，譬如用中药治癲痫，可以选用祛痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同的方法，有时都能减轻发作，甚至可能基本痊愈，就是证明。本患者心下有宿痰水饮，可能就是癫痫发作的触媒。根据以上设想，即仿桂枝去桂加茯茯白术汤意…… 处方:茯苓，白术，白芍，炙甘草，枳实，僵蚕，蜈蚣，全蝎。患者于一年后又来学院找我看病,她说，上方连服数剂后，癫痫一次也未发作，当时胃病也好了。现今胃病又发，只要求治疗胃病云云。因又与健脾理气化痰方而去。(《伤寒解惑论》1978 : 126〕 按语:于本案足见辨证求，审因论治之重要。三、毕明义医案:徐某某，男，27岁，1989年8月29日初诊。上腹部疼痛18年，加重2年。患者自9岁之时因食水饺过多而当即感到脘腹胀满。同时腹泻，经治腹泻已止。从此之后，腹部经常胀满，吐酸水，饮食明显减少，反复吐血、便血，曾因上消化道出血而手术治疗，术后胃脘疼痛仍反复发作，多次住院。遍服甲氰咪呱、204胃特灵、保和丸、参苓白术丸等药物，效果不显，遂来诊。刻诊:不但空^ 123 ^腹时疼痛，而且每因饮食入胃之后，即刻疼痛，有时即便饮入西瓜汁亦感疼痛，更为甚者，每因饮水、或饮茶后即感心口隐隐而痛。若仰卧时，上腹部自感胀满，如有物堵其间，大便排解无力，面色萎黄，精神萎靡不振.舌质稍淡，舌体大，苔薄白、微黄而滑，边有齿印。右脉浮弦（后学按：水饮之脉），关虚大（后学按：虚脉），左脉沉弦。诊为胃脘痛，属脾胃气虚型。给以桂枝去桂加茯苓白术汤：炙甘草15克，白芍50克，白术50克,茯苓50克，大枣30克，生姜50克。3剂后疼痛减其大半，饮食较前增多，胀满巳明显减轻，宗上方仍服3剂，疼痛已止，胀满已除。为巩固疗效，仍服上方10剂，而疼痛一直不发。^ 1：中国医药学报1990^5〉： 49～5(0按语:本案胃脘痛属虚证，以久病体虚，空腹疼痛，痛而喜按，脉虚气怯为辨。以本方治疗，似不符临床之常规。其实，桂枝去桂加茯苓白术汤其主症即是“心下满，微痛'而关键是其“微痛”一 症。“微痛”，即微微而痛，乃隐痛之变词，隐痛为虚性疼痛，多为睥 胃气虚所致口至于“心下满”症，有有形和无形之分。无形之满，多 病在气，常为肝气横逆犯胃；有形之满，多病在积，常为水积和食 积。然不论何型之“满”，都必须依据“病者腹满，按之不痛为虚” (《金匮要略》)者，方可应用此方。本方主治及配伍，正为“心下满，微痛”而设。方中茯苓、白术， 一治水积，一治食积，二药相伍，健睥利湿，以去“心下满、炙甘草、 白芍相配，酸甘化阴，缓急止痛;生姜行气散水;大枣补脾和营6本 方以补为主，兼以攻实，对虚中挟实之“微痛”和“心下满'较为适 宜，临床不妨一试。四、流感董岳琳医案;一亲友，年岁颇高，染上流感，症状见鼻塞头胀，喉痒咳嗽。病人自用桂枝汤重用桂枝、生姜、甘草加苏叶、细辛无 ^ 124 ^效，邀余诊治。诊察所见:患者除上症外，痰多而伴胸闷，胃胀欲呕，投以下方：桂枝6克，赤芍9克，甘草6克，大枣4枚，生姜12克，川朴花 9克，法夏9克，茯苓12克，白术12克。服药2剂，病愈。^新医学 1975“3〉: 159〕按语:表兼痰饮内停，故单解表而不除，用桂枝汤以解外，加茯苓、白术、半夏、厚朴以健脾化饮，和胃化痰。本案没去桂枝，乃因表邪仍在，故应表里同治。五、恶寒不解刘亚光医案:李某某，男，58岁，1989年3月14日初诊。患者于1989年春节期间感风寒复伤油腻，致头痛咳嗽，恶寒无汗等症。曾服APC、安乃近等西药，并迭进中药解表发汗之剂，始终不得汗解，反觉头痛恶寒等症加剧,诊见头痛项强，骨节酸楚，恶寒特甚，虽重裘棉帽毛靴加身,仍啬啬寒颤。伴咳嗽引胸脘掣痛，痰多易咯，初吐白稠痰，继则痰稀如水，脘闷纳呆,舌苔白润，根部较厚，脉浮而紧。据脉症分析，当属风寒束表,肺气失宣，遂疏葛根汤加味与服。讵料次日复诊告谓:服药后又啖热粥一碗，并重棉温覆良久，仅觉身热片时，仍未得汗，而诸症如故。余甚疑虑，再三询之,除前症仍在外，尚有小便频涩（后学按：小便利与不利，所遇病家多敷衍以之，可靠度不高），量少色黄一症，乃悟为水气内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。《伤寒论》云：服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓、白术汤主之,然此例患者,无发热之症，而有恶寒之征，是水停经滞之甚者。故用该方而不去桂，以利通阳，且苓术得桂枝，其利水之力更胜;复因其咳嗽痰多,纳呆脘闷，又加杏仁、白蔻以利宣化上中二焦气机，助苓术利水化湿。遂疏方为:桂枝9克，白芍9克，茯苓12克，白术10克，杏仁9克，炙甘草3克，白蔻6克后下（后学按：芳香之品应后下，但屡忘不记），生姜10克，大枣5枚。水煎1次,取汁混^ 125合，分3次温服。3月16日三诊:上方一服约半时许，小便遂通，半日间共解小便9次，溺清长而无滞涩之苦，恶寒始罢，诸症亦随之而减，今仅微咳头胀，前方去桂枝并减其量，再剂而瘥。(国医论坛：封四）按语:风寒在表，自当汗解，然本案累经发汗，而终不能愈，则非表邪所为。观其证除恶寒外，尚有痰多、脘闷、纳呆、苔白、脉紧之表现，乃痰水内停之故也。痰水内停，遏阻太阳经气外达而致恶寒，虽有表证，而以里证为主，里气不通，表亦难和。正如《伤寒医诀串解》所说：因膀胱之水不行，营卫不调，不能作汗……是水在下焦,故治当“引而竭之”，用疏利小便之法，自可奏效.【补述】刘渡舟教授指出：《伤寒论》有苓桂术甘汤，而没有苓芍术甘汤，这是大家公认的。但我认为，如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤对应，在治疗水证时则只有通阳之法，而无和阴之法。就像只有真武汤的扶阳利水，而无猪苓汤的育阴利水一样，是失之于偏颇的。桂枝汤中的桂枝和芍药，有“滋阴和阳”之功,在临床上具二分法之义。因此，仲景在桂枝杨加减法中，既有桂枝汤去芍药，又有桂枝扬去桂枝;既有桂枝汤加桂枝，又有桂枝汤加芍药。这种桂芍相互对应规律,符合疾病变化的客观要求。从这一规律出发，仅有苓桂术甘汤，而无苓芍术甘汤，便违背了仲景阴阳兼顾的治疗特点。因此，我便耿耿于怀，刻意求索，以冀有新的发现。一日，余在分析第28条桂枝去桂加茯苓白术汤时，发现其药物顺序是:芍药3两甘草2两（炙）生姜3两(切）白术茯苓各3两大枣12枚擘。其方后注有“本云:桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术”之语。余谛视良久，乃豁然有悟，真所谓“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”，我朝思暮想的苓芍术甘汤不正是桂枝去 ^ 126 ^桂加茯苓白术汤吗？或云，既是苓芍术甘汤，仲景为何不径称其名，反以桂枝去桂加茯苓白术汤名之?余认为是缘于以下之原因：①仲景称其为桂枝去桂加茯苓白术汤，是为了突出桂芍两药之对应，照顾第28条与第21条的前后对比。这两条是仲景的对举之文，也是用意让人对照看待，以见“胸满”和“心下满微痛”两证有在上在下之不同，用药则有去芍留桂和去桂留芍之异。②仲景以桂枝去桂加茯苓白术汤名之，是为了强调第28条的方药必须是去桂留芍。他惟恐后人在 “头项强痛，翕翕发热”上抓着不放而过分留意桂枝的作用，从而不能作到治病求本，干是在称谓方名时直接点明要“去桂”留芍。由此观之，仲景之用心亦良苦矣。倘若当初仲景径称为茯苓芍药白术甘草汤，则后世之“去芍留桂”之争更甚干今矣^（后学按：开启一学习之途径，但有附凿之嫌）
（37）、赵桐《伤寒述义》：赵桐曰：此汗下后蓄热饮而不解也。服桂枝汤，或下之，气血伤矣。仍头项强痛，翕翕发热，无汗，表证仍在也。心下满微痛，小便不利，热饮内蓄也。桂枝已下后动饮，气上冲胸，解表兼寓利水。兹何以去桂枝乎？此水饮内蓄，阻其升降，水不利，表解不得也。桂枝制而不利，且表又无汗，知桂枝之不得不去也。更有辨者，彼下气冲胸，是伤肾阳，是寒饮。此胸满微痛，是下伤胃阴，停蓄热饮。故方中不用桂枝之温肾行水，而用苓术之从土利渗也。今取桂枝解表之义，加苓术直利水饮则表自解。方而兼之，解表轻而利饮重，饮不利而表不解也。去桂，仍以桂名，主其意也。桂枝去桂加茯苓白术汤方    芍药三两甘草炙，二两生姜切白术茯苓各三两大枣擘．十二枚    上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝加茯苓白术。    赵桐同：此方，服桂淋漓不除而下，或汗出不彻而下，或麻黄误桂而下，均可也。观无汗二字，当是麻黄证误桂助热，又误内热而下之为的。夫服桂必汗，始解表热，如敌溃我胜也。服桂未汗，反助内焰，如敌突我拼也。此际，如法再用桂枝如增兵力，或刺经泄热断敌路线，或改桂枝越婢汤内清外解，我必胜矣。而医者不明反应，疑中伏击，转移目标，下令撤退，能不惊慌疲怠，满腔尽火而热饮又停者乎？经曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。"而太阳腑膀胱，膀胱癃则气不外达皮毛。三焦为水道，水道阻则气不外达腠理。如误迷途深泽，内外失联，呼应不灵，坐而受困。又加心下满、微痛，小便不利，所谓覆亡之不暇，而头痛项强，翕翕发热，无汗之旧敌，又焉得而已之乎？夫桂枝证在，仍可再用桂枝。而热饮无汗，桂枝又在必禁。故术运化，苓淡渗，生姜宣发，草枣培土，芍草和阴。如此，则水道利，膀胱输，内外畅，腠理毫毛得内之供给而邪却矣。（后学按：似有所得，然不得言）
（38）、黄竹斋《伤寒杂病论会通》：成无已曰：头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表矣。心下满，微痛，小便利者，则欲成结胸，今外证未罢，无汗，小便不利，心下满，微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外，加茯苓、白术利小便，行留饮也。柯韵伯曰：汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛矣。然病根在心下，而病机在膀胱，若小便利，病为在表，仍当发汗，若小便不利，病为在里，是太阳之府病，而非桂枝证未罢也，故去桂枝，而君以苓术。则姜芍即散邪行水之法。佐甘枣效培土制水之功。此水结中焦，只可利而不可散，所以与小青龙五苓散不同法。但得膀胱水去，而太阳表里证悉除。所谓“治病必求其本也。”《经》曰：血之与汗，异名而同类。又曰：膀胱津液气化而后能出。此汗由血化，小便由气也。桂枝为血分药，但能发汗，不能利水，观五苓散方后云：多服暖水出汗愈。此云小便利则愈。比类二方，可明桂枝去桂之理也。今人不审，概用五苓与治水，岂不悖哉！    《内台方议》：问，心下满微痛，乃是欲成结胸，何缘作停饮之？答曰：诸证皆似结胸，但小便不利一证，乃停饮也。故此条仲景只作停饮治。顾尚之曰：误下而水气凝结，先治其里，俟里和而后治表，非以一方统治之也。注家并未解此。（后学按：此师之言有理）按：此节遥申第十七节。（后学按：指第十六条坏病后段）桂枝本为解肌，若其脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也，并误下后变证之治法。盖伤寒本为实邪，反与桂枝汤解肌，则皮毛闭塞，邪无出路，故本证仍在。下之则一误再误，寒邪乘里气之虚而内陷。结于膈间则成停饮。为结胸之渐。下篇云：病发于阳而反下之，热入因作结胸，结胸者，项亦强如柔痉状，下之则和。故此用苓术以下其水饮，用桂枝汤者，则表证仍在也。去桂枝者，以桂枝长于解肌，而不长于利水，且其证无汗，是急在泄饮而缓于解外，故去桂枝使其药力专于内利小便矣。小便利，则停饮去，自无结胸及下利之变矣。桂枝去桂加茯苓白术汤方（略）徐灵胎曰：头痛发热，桂枝证仍在矣。以其无汗，则不宜更用桂枝也。心下满，则用白术；小便不利，则用茯苓；此证乃亡津液而停饮者也。此方专于利小便也。唐容川曰：此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术，以和太阳之水，水下行而气自外达也。而头痛发热等症自然解散。无汗者，必微汗而愈。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故也。所以左宜右有。
（39）、王付《伤寒杂病论临床用方必读》：1.1太阳伤寒证与脾胃水气证相兼【原文】服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。⑶)【临床指导】本条辨表里兼证。文中以“服桂枝汤”代在表有太阳病，以“或下之”代里有可下证或类似可下证，（后学按：启后学读书之法一）提示辨证要入细入微，以法审证求机，不可盲治疗。揆度表里证情，文中先言“服桂枝汤”者，说明病以表证为主，治当先表。本条以治表治里均未能切中证机为借鉴，进而论述病是太阳伤寒证与脾胃水气证相兼，其病证表现是：“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者。”其证机是风寒侵袭太阳而变生卫闭营郁，脾胃之气不足而气化水津不及以变生水气。其病变的主要矛盾方面都比较明显，治当表里同治，以桂枝去桂加茯苓白术汤，以解表治里。本条暗示辨太阳伤寒证在一般情况下，当用麻黄汤，但在某些特定情况下，不当用麻黄汤而当用桂枝汤，但于此必须明确辨清桂枝汤主治太阳伤寒证，一定有正气虚弱或脾胃之气不足，若未有正气虚弱或脾胃之气不足，则是不能用桂枝汤。（后学按：每个中医都有自已的一部伤寒论）【古今医论】《伤寒贯珠集》：“头项强痛，翕翕发热，无汗，邪 在表也；心下满微痛，小便不利者，饮在里也，此表间之邪与心下 之饮相得不解，是以发之而不从表出，夺之而从下出也。夫表邪挟 饮者，不可攻表，必治其饮而后表可解。桂枝汤去桂加茯苓白术， 则不欲散邪于表，而但逐饮于里，饮去不待满痛除，而表邪无附， 亦自解也。”【治法】运脾利水，调和营卫。【方药】桂枝去桂加茯苓白术汤181略。【用药要点】方中生姜解表散风寒，调理卫气，走里散水气。芍药和营，与生姜相用，和营之中以调和卫气。白术健脾燥湿，使水有所制所行。茯苓健脾渗湿，使水邪有泄路（后学按：术散，苓渗，其意各有不同），而不得内居，与生 姜、白术相合，健脾制水行水。甘草、大枣益气，既助生姜、芍药以调和营卫，又协白术、茯苓健脾之中以补脾，使中气健而水邪去，并调和诸药。诸药相伍，以奏其功效。结合临床实际，本方以不去桂枝为妥，因桂枝既有解外之功，又有助阳气化水气。倘若表邪较轻，用桂枝有致汗出多者，则当去之或少量用之。权衡去桂枝之利弊，当以具体病情而决定为是。随证加减用药：若腹胀者，加厚朴、枳实；若胃脘支结者，加半夏、陈皮；若食少者，加莱菔子、生麦芽，等。【古今方论】《注解伤寒论》：“与桂枝汤以解外，加茯苓、白术利小便行留 饮也。”《伤寒论条辨》：“去桂枝用芍药甘草者，收重阳之阴而益里伤 之虚也。姜枣健胃而和中，下后用之更宜。故二物乃其阳也。茯苓 淡渗以利窍。术能土以胜水，本其有停饮之故，所以加之。”【应用指导】本方具有运脾利水、调和营卫作用，主治水气内停营卫不和证，可以治疗消化系统之慢性胃肠炎及溃疡、幽门水肿 等；泌尿系统之膀胱炎、慢性肾炎等病证而见上述证机者。【药理作用】本方具有镇痛、解热、发汗、利尿等作用。
（40）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：一、主旨    辨明桂枝去桂加茯苓白术汤证的疑似。    二、证候辨析    本证原为外感水湿又停留中焦之证候，与桂枝汤证有相似之处，如又项强痛、翕翕发热等症但实非桂枝汤证，发热无汗不可用桂枝汤，本证服桂枝汤是误用。心下满微痛与小便不利，是水湿停留中焦，气化不利之证，不是可下之证。误用之后，并无严重变证，故可仍用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗，，    三、方药配伍    桂枝去桂加茯苓白术汤，除姜、枣之外，为白术、茯苓、芍药、甘草四味药所组成，白术健脾利水，茯苓健脾和胃淡渗利水，芍药也有利水作用，《神农本草经》指出，芍药能“利小便”。《名医别录》指出，芍药能“去水气，利膀胱、大小肠”。综合三味利水药为主，以甘草为佐使，用姜枣矫味。本方无疑是一首以健脾利水功能为主的方剂。方中芍药有退热作用。芍药配甘草有缓急止痛、解肌肉痉挛的作用，可以解除颈项强痛、翕翕发热（后学按：能除翕翕发热症状？有强解之虞！）等症状。芍药在方中所起作用最重要，所以列在首位，作为君药。    四、简析桂枝去桂加茯苓白术汤在《伤寒论》利水方中的地位    《伤寒论》中有许多利水方剂，可按其功能排成系列，有温振肾阳以利水的，有温通脾阳以利水的，有疏肝理气以利水的，有宣肺清热利水的，有滋阴利水的，有泻下实热以利水的，也有综合性的利水方剂。本方白术微温，芍药微寒，全方药性和平，具有轻度的健脾柔肝、淡渗通阳的功能。在利水方剂系列中，届于和平轻缓的利水方剂。白术、茯苓、芍药这三味药可以再与其他药物配伍，组成不同性质的利水方剂。    五、为什么有些注家对本方去桂枝不理解？   桂枝是桂枝汤的主药，因而对本方去桂枝产生疑问。如成无己《注解伤寒论》违避去桂去芍，按桂枝汤加茯苓白术论述。《医宗金鉴》则力主留桂去芍，这可能与此书是清朝皇帝授意编写的，编者怎敢去除桂枝这味方中的君药。20世纪80年代初有一本伤寒论教科书，将本条原文中“无汗”改为“汗出”，再加“恶寒”一症。将本方改为不去桂枝，既改原文，又改方药，以迎合自己的观点，这样对待中医古典著作的悉度是不够严肃的。（后学按：柯老之解，不管是否符合真实，但对经典之态度，确让人钦佩）    六、本方去桂与不去桂有何区别    本方不去桂就是桂枝汤加茯苓白术，与本方相比只多一味桂枝，在功能上，二方都有利水、化湿、化痰饮的功能；但二方有温凉之别，桂枝汤加茯苓白术有温通阳气以行水湿的作用，而本方主要是健脾行水，温阳作用极为微弱。近年临床报道有将二方混为一谈者，具体应用时宜仔细区别。    [医案医话选]    一、王肯堂论去桂加茯苓白术汤    此非桂枝证，乃属饮家也。夫头项强痛既经汗下而不解，心下满而微痛，小便不利，此为水饮内蓄，邪不在表，故云去桂枝加茯苓白术，若得小便利，水饮行，腹满减而热自除，则头项强痛悉愈矣。（《证治准绳•伤寒•太阳病》）    二、去桂加茯苓白术汤治疗胃脘痛200例    炙甘草15～30g，茯苓、白术、白芍、生姜各50g，大枣30g去核。加水1500 ml，煎至500ml，分三次服。共治疗200例胃脘痛（胃炎，胃十二指肠溃疡等）病人，痊愈189例，好转6例，无效5例。（《中国医药学报》）    三、刘渡舟提出的两个去桂加茯苓白术汤的医案    1．陈修园在清代嘉庆戊辰年刚，曾治吏部谢芝田先生令亲的病。症状是头项强痛，身体不适，心下发满。问其小便则称不利。曾吃过发汗解表药，但并不出汗，反增加了烦热。切其脉洪数……谛思良久，恍然而悟，知此病前在太阳无形之气分，今在太阳有形之水分。但使小便一利，使水邪去而气达，则外证自解，而所有诸证亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白术汤，服一剂而瘥。    2．陈慎吾治低热一例：陈生前曾治一低热不退，久治无效。切其脉弦，视其舌水，问其小便则称不利。陈老辨此证为水邪内蓄，外郁阳气不得宣达的发热证。疏桂枝去桂加茯苓白术汤，三剂小便畅利，发热随之而愈。《名老中医之路第一辑•学习中医的点滴体会》
（41）、中医经方临床入门：先从白术茯苓基谈起再讨论真武汤(含药方(47))    《康治本伤寒论》中桂枝去桂枝加白术茯苓汤中的中药排列为：芍药、甘草、生姜、大枣、白术、茯苓。可以说是按照大原则排列的。此方在《注解伤寒论》中为桂枝去桂加茯苓白术汤，其中药排列为桂枝汤去桂枝加茯苓白术各三两，其药方名中少一“枝”字且将白术茯苓颠倒，而且中药排列也和药方名一样。在“宋版伤寒论”中药方名为桂枝去桂加茯苓白术汤与《注解伤寒论》虽相同，但其中药排列为“芍药、甘草、生姜、大枣、白术、茯苓。却与《康治本伤寒论》相同，这可以看做是它的一部分残余。这可能早巳在“宋版伤寒论”中，药方名和中药排列不一致，以后的人们就必然要修整其中的任何一方。认为变更药方名，不如变更不太重要的中药排列更容易些。以后就改成了《注解伤寒论》，那样的中药排列。在此可以清楚地说，比起《宋版伤寒论》和《注解伤寒论》来，《康治本伤寒论》的药方名与中药排列的关系，更具有原则性。……桂枝去桂枝加白术茯苓汤的生药排列为：芍药甘草生姜大枣白术茯苓，即从桂枝汤去除桂枝加白术茯苓，这与汤名完全一致。条文第5条：“服桂枝汤或下之后仍头项强痛翕翕发热无汗心下满微（痛）小便不利者桂枝去桂枝加白术茯苓汤主之”。当服桂枝汤发汗或泻下后，仍有持续头项强痛，变成发热无汗、心下满、微痛、外便不利之状态，此方对上述之状态有效。首先说明此汤的形成过程，从其生药排列来说，以它的生药结合基看：（芍药甘草）+（生姜大枣）十白术茯苓而成。这一白术茯苓，成为《康治本伤寒论》中重要的结合基，这已是都明白的事情，故名为（白术茯苓）基。使用此方，知道有利尿作用。可见此方的生药排列，以（芍药甘草）基使改善腹痛，以（白术茯苓）基改善小便不利，以（生姜大枣）基作为粘结剂使用，这就是此汤的结果。即此汤有（芍药甘草）基可改善心下满微痛，有（白术茯苓）基可改善小便不利，加入（生姜大枣）基可使口味良好，胃部恢复，这是都知道的。创制此方开始时，只是对于心下满微痛小便不利者，以后用于各种各样的病症中，如头项强痛、发热、无汗不适状态都可得到改善。不用说，有心下满微痛小便不利者应用此方更为有效。    可以说此汤留传下来的条文应是：“头项强痛发热无汗心下满微痛小便不利者芍药甘草生姜大枣白术茯苓汤主之”。当《康治本伤寒论》成书时，得出有关的桂枝汤名，但与桂枝去桂枝加白术茯苓汤并无关    140联。当尚未写成“服桂枝汤”时，即《康治本伤寒论》的第9条与第10条的文句来看，有发汗的意思，即与桂枝汤有关。因此以桂枝汤为主，如这样的话，是应叫桂枝去桂枝加白术茯苓汤的。关于这一汤名有去桂枝，对赞成与否的两种说法，可暂且不论，但从生药排列汤的形成过程来看，用去桂枝可使患者感到良好。不过，以桂枝汤为中心，这种场合是无汗状态，应该是去除（桂枝甘草）基的良好的方法。．如有自汗状态，应加入（桂枝甘草）基，使其成为桂枝加白术茯苓汤了。
（42）、高级伤寒学：【提要】水气内停兼太阳经气不利的证治。　　【释义】桂枝去桂加茯苓白术汤证的主证是心下满微痛，小便不利，兼见头项强痛，翕翕发热，无汗。病因病机是水气内停，太阳经气不利。治法是健脾利水，宣通气化，方用桂枝去桂加茯苳白术汤。　　本条开首即言"服桂枝汤，或下之"可知前医认为"头项强痛，翕翕发热，无汗" 为桂枝汤可汗证，故以桂枝汤发汗；又认为"心下满微痛"是可下之证，而施下法。然汗下后，前述证仍在，其故为何？盖病在内者，可以反映于外，病在腑者，可以外证于经（后学按：此为中医病理之一），综观"头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利"诸证既非桂枝汤证，又非里实可下之证。实乃水气内停，太阳经气不利所为。　　"小便不利"是辨证的关键，因小便不利，为气化不利，水邪内停的反映。水邪内留，势必影响太阳腑气不利，膀胱气化失司，而致小便不利。若水邪郁遏太阳经中阳气，经脉不畅，则见头项强痛，翕翕发热之证；若水邪凝结，致里气不和，则可见心下满微痛之证。从"小便不利" 一证得知水饮内停为本证病本所在。水邪为患，法当利水，汗下两法均非所宜。如不利其小便则经腑之证不得解除，故取利水宣通之法，水邪一去，诸证悉平。　　【选注】　　成无己：头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满，微痛，小便利者，则欲成结胸。今外证未罢，无汗，小便不利，则心下满，微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮。主解伤寒论-辨太阳病脉证并治法上》）　　柯韵伯：汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱，若小便利，病为在表，仍当发汗，若小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也，......。〈《伤寒来苏集，伤寒论注^桂枝汤证下》　　章虚谷：太阳外邪不解而无汗者，必有恶寒，里有水邪上逆，必有心悸，或咳或呕等证，如小青龙、五苓散各条之证可见也。此条外证无恶寒，内证无心悸，咳呕，其非水邪上逆，表邪不解可知矣；其心下满微痛者，由误下而邪陷三焦表里之间也，《经〉云："三焦膀胱者，腠理毫毛其应"故翕翕发热，无汗而不恶寒，非太阳之邪也；翕翕 者，热在皮毛，应三焦也，盖睥胃之气，必由三焦转输，外达营卫，三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络，故内则心下满微痛，外则头项强痛，发热无汗，中则水道不通，而小便不利也。所以此方在助睥和胃，以生津液，宣化三焦之气，使津气周流，表里通达，小便自利，其邪亦解，故曰小便利即愈。不曰汗出愈者，明其邪不在表，而在三焦中道也，故其方又与小柴胡之和解表里相同，小柴胡主足少阳，此方主手少阳也，其与五苓散证治不同，亦非方之加减有错误也。〖《伤寒论本旨丨汗吐下后篇》　　钱天来：头痛项强，中风伤寒均有之证也。翕翕发热，是热在皮毛，中风证也，无汗则又伤寒本证矣。就此诸证，为风寒兼有无疑矣，而但服桂枝汤，是治风而未治寒也，故仍头项强痛，翕翕发热无汗而不解也。又或误下，所以有心下满微痛之证，乃下后邪气陷入而欲结也。小便不利，太阳之热邪内犯膀胱，气化不行也。治之桂枝汤去桂加茯苓白术汤，未详其义，恐是后人传写之误，未可知也，即或用之，恐亦未能必效也。......仲景立法，岂方不对证，而能为后世训乎。余窃疑之，大约是历年久，后人舛误所致，非仲景本来所系原方。近代名家，悉尊成氏之训，俱强解以合其说，谓用之而诸证悉愈，吾不信也。〈《伤寒溯源集，太阳下篇"　　陈修园：太阳病服桂枝汤，服后未愈，医者不审其所以未愈之故，或疑桂枝汤之不当，而又下之，仍然表证不解，而为头项强痛，翕翕发热、无汗，且又兼见里证而为心下满微痛，小便不利者，然无汗则表邪无外出之路，小便不利则里邪无下出之路，总由邪陷于脾，失其转输之用，以致膀胱不得气化而外出，三焦不行决渎而下出，《内经〉 曰："三焦膀胱者，腠理毫毛其应"是言通体之太阳也。此时须知利水法中，大有转旋之妙用，而发汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白术主之。所以去桂者，不犯无汗禁也，所以加茯苓白术者，助脾之转输，令小便一利，而诸病霍然矣。（《伤寒浅注辨太阳脉 证篇》　　《医宗金鉴》：此条为汗下后表不解，而心下有水气者立治法也。服桂枝汤或下之, 均非其治矣。仍有头项强痛，翕翕发热，无汗之表证；心下满，微痛，小便不利，停饮之里证。设未经汗下，则是表不解，而心下有水气，当用小青龙汤汗之；今已经汗出，表里倶虚，小青龙汤非所宜也。故用桂枝汤去芍药之酸收；避无汗心下之满，加苓术之燥渗，使表里两解，则内外诸证自愈矣。（《医宗金鉴丨订正仲景全书‘伤寒论注，辨太阳 病脉证并治中》　　唐容川：此与五苓散互看自明，五苓散是太阳之气不达，故用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝重苓术，以行太阳之水，水下行则气自外达；而头痛发热等证，自然解散，无汗者必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也，此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也, 实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。（〈伤寒论浅注补正:太阳篇上〉）　　【评述】对本条的理解，注家历来争论较多。有关病机的认识，焦点在于有无表证，成氏、《医宗金鉴》等认为本证外证未罢，内有停饮；柯氏谓之心下之水气凝结，并强调其"病根在心下，而病机在膀胱"；章氏认为本证既非表邪，也非停饮，而是三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络而成；陈、唐二氏提出此为太阳之水不行，其病不在太阳之经，而在太阳之腑。众说纷纭，各执一是，但亦不乏片面与牵强，而不能自圆其说。我们认为陈、唐二氏之论切中病机，尤其是坚持去桂不去芍，而忠于原著的精神，值得称道。　　【治法】健脾利水，宣通气化。　　【方药】桂枝去桂加茯苓白术汤方。　　【方义】本方是桂枝汤唯一去了桂枝而仍以桂枝命名的方剂。方由桂枝汤原方去桂枝加茯苓、白术组成。桂枝汤所以去桂，理由有二： 一为表邪已解；二为汗下之后津液有伤。芍药、甘草酸甘益阴；生姜、大枣培补中气，协和诸药；加茯苓、白术，助脾转输，淡渗利水，使内停之水尽从下去，则心下满，头项强痛，翕翕发热诸证皆可随之而解。　　方后注云："小便利，则愈"，说明服药之后的反映，关键在于小便通利，若小便通利，水饮得去，诸恙得除，故知气能行水，水亦能化气也。　　【方论选】　　成无己：头项强痛，翕翕发热，无汗，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满，微痛，小便利者，则欲成结胸。今外证未罢，无汗，小便不利，则心下满，微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮。〈《注解伤寒论‘辨太阳病脉证并治上》）　　柯韵伯：......若小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也，故去桂枝而君以苓术，则姜芍即散邪行水之法，佐甘、枣效培土制水之功。此水结中焦，只可利而不可散，所以与小青龙、五苓散不同法。但得膀胱水去，而太阳表里证悉除，所谓治病必求其本也。〈《伤寒来苏集，伤寒论注，桂枝汤证下》〕　　〈医宗金鉴》："去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治仍头项强痛，发热无汗之表乎？细玩服此汤，曰余依桂枝汤法煎服，其意自见。服桂枝汤已，温复令一时许，通身絷絷微似有汗，此服桂枝汤法也。若去桂枝则是芍药、甘草、茯苓、白术，并无辛甘走营卫之品，而曰余依桂枝汤法，无所谓也。且论中有脉促胸满，汗出恶寒之证，用桂枝去芍药加附子汤主之。去芍药者，为胸满也。此条证虽稍异，而其满则同，为去芍药可知矣。（《医宗金鉴‘订正仲景全书‘伤寒论注‘辨太阳病脉证并治中》）　　【点评】对于本方去桂枝问题，歧义颇多，大致有以下几种观点：   1以柯氏为代表的注家，认为原文无误、主张去桂。方有执、许宏、陈修园、唐容川等皆持此说。其去桂之理，一在于无汗而非桂枝证，故不用桂枝；二则此表里同病，而以里证水饮为主，故不可用桂枝治表，而专以苓、术、芍治里。亦有提出此证经汗下后，邪不在太阳之经，而在太阳之腑。故于桂枝汤中去桂而加苓、术，变解肌之法为利水之剂，俾小便利，水去满除而热自退。   2以《医宗金鉴》为代表的注家，认为去桂是去芍药之误。陆渊雷亦持此说。理由有三：其一，去桂何以治无汗之表。其二，若去桂则"余依桂枝汤法煎服"句无法理―78 -解。其三，此证心下满微痛，与桂枝去芍药汤证胸满相似，故去芍药之酸收，以避无汗心下之满。此说貌似正确，但经不起仔细推敲。首先，留桂去芍以治表，只宜有汗之表，而与原文"无汗"不符。其次，"余以桂枝法煎服"句，只是成注本第十卷附录之文，而赵本、〈玉函经》、《千金翼方》等书均无此说，仅注明"温服一升，小便利则愈"，是知本证重在利小便，而不在发汗，考〈神农本草经》载："芍药，"去水气，利膀胱大小肠"，故去芍药之理，与此不符。其三，本证心下满与桂枝去芍药汤之胸满，其病位、病机皆不相同，故不得依此作为去芍药之依据。3.成无己等注家，主张桂枝汤不去桂加茯苓、白术。用桂枝汤解外，加苓、术利 小便，以达表里双解之功。验之临床，亦成一家之见。此外，钱氏认为大约是年代久远，恐怕有传写之误，非仲景原方。更有阎德润（《伤寒论评释》）提出去桂去芍均可。他认为"桂与术同为芳香性健胃药，去彼加此者，亦因其已服桂枝汤不差故也，如以为不去桂枝另加术，则二味发生协同作用，其力强矣。亦不必勉强改去桂为去芍，如头项强痛将何以镇静之乎？故以斥去芍药亦非也。我认为二味之作用相同，去彼改此，不必取烦"。　　笔者倾向于第一种说法，而唐氏（唐注见选注项）之注盖得仲师之妙趣，愿与同道深入研究。　　【临床应用】    1.后世医家运用　　〈方极》载："治桂枝汤证而悸，小便不利，不上冲者。　　2.现代应用    1）关氏⑴根据临床6例病案统计结果，中医诊断为风寒外袭、水饮内停证及水饮内停、阳气外郁证。现代医学诊断为癫痫及胃肠型感冒而见心下胀满、疼痛、头项强痛，小便不利，恶寒，发热，苔白等脉症者均可使用本方。    2）毕氏⑵以桂枝去桂加茯苓白术汤治疗胃脘痛200例，痊愈189例，好转6例，无效5例，总有效率97.5^，适用于脾胃气虚型、脾虚肝郁型及胃阴亏虚型。   3）李氏〔3〕报道运用桂枝汤加苓、术治疗妊娠水肿、妊娠癃闭而获效。   4）唐氏〔4〕报道桂枝去桂加茯苓白术汤治愈恶寒不解。   医案选录   1）低热：陈慎吾先生曾治一数年低热患者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈用本方仅三剂，便热退病愈。足见经方用之得当，其效甚佳。（摘自《伤寒论诠解》）    2）恶寒不解：李XX，男，58岁，1989年3月14日初诊。患者于1989年春节期 间偶感风寒复伤油腻，致头痛咳嗽，恶寒无汗等症。曾服安乃近等西药，并迭 进中药解表发汗之剂，始终不得汗解，反觉头痛恶寒等症加剧。诊见头痛项强，骨节酸楚，恶寒特甚，虽重裘棉帽毛靴加身，仍啬啬寒颤，伴咳嗽引胸脘掣痛，痰多易咯，初吐白稠痰，继则痰稀如水，脘闷纳呆，舌苔白润，根部较厚，脉浮而紧。据脉症分析，当属风寒束表，肺气失宣，遂疏葛根汤加味与服。讵料复诊告谓：服药后又啖热粥一碗，并重棉温覆良久，仅觉身热片时，仍未得汗，而诸症如故。余甚疑虑，再三询之，除前症仍在外，尚有小便频涩，量少色黄一症，乃悟为水气内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。《伤寒论》云："服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之"。然此例患者，无发热之症，而有恶寒之征，是水停经滞之甚者。故用该方而不去桂，以利通阳，且苓术得桂枝，其利水之力更胜；复因其咳嗽痰多，纳呆脘闷，又加杏仁、白蒄以利宣化上中二焦气机，助苓术利水化湿。遂疏方为：桂枝9g，白芍9g茯苓12g，白术10g杏仁9g，炙甘草3g 白蔻6g后下，生姜10g，大枣5枚。水煎2次，取汁混合，分3次温服。3月16日三诊：上方一服约半时许，小便遂通，半日间共解小便9次，溺淸长而无滞涩之苦，恶寒始罢，诸症亦随之而减。今仅微咳头胀，前方去桂枝并减其量，再剂而瘥。自：风寒外袭，病邪居表，自当汗解，然患者累经发汗之剂，而汗终不出且诸症缠绵不解何也？因未明证由水气内停，遏阻太阳经气外达，虽有表证，而以里证为主，里气不通，表亦不和，是以治难奏功。正如《伤寒医诀串解》所云："因膀胱之水不行，营卫不调，不能作汗......是水在下焦。"故治当"引而竭之"，疏利小便，如此里通外调，自可奏捷。〈《国医论坛》封底)   3〉胃脘痛：徐某某，男，27岁，工人，1989年8月29日初诊。　　上腹部疼痛18年，加重2年，患者自9岁之时因食水饺过多而当即感脘腹胀满，同时腹泻，经治腹泻已止。从此之后，腹部经常胀满，吐酸水，饮食明显减少，反复吐血、便血，曾因上消化道出血而手术治疗，术后胃脘疼痛仍反复发作，多次住院。遍服甲氰咪呱、204胃特灵、保和丸、参苓白术丸等，效果不显，遂来诊。刻诊：不但空腹时疼痛，而且每因饮食入胃之后，即刻疼痛，有时即便饮入西瓜汁亦感疼痛，更为甚者，每因饮水、或饮茶后即感心口隐隐而痛。若仰卧时，上腹部自感胀满，如有物堵其间，大便排解无力。面色萎黄，精神萎靡不振。舌质稍淡，舌体大，苔薄白、微黄而滑，边有齿印。右脉浮弦，关虚大，左脉沉弦。诊为胃脘痛，属脾胃气虚型。给以桂枝去桂加茯苓白术汤：炙甘草15g白芍50白术50，茯苓50，大枣30，生姜50。3剂后疼痛减其大半，饮食较前增多，胀满已明显减轻，宗上方仍服3剂，疼痛已止，胀满已除。为巩固疗效，仍服上方10剂，而疼痛一直未发。(〈中国医药学报》　　【按语】桂枝去桂加茯苓白术汤证作为桂枝汤证的疑似证反映仲景临床思维，匠心独运，颇受启迪。太阳病可以内传太阳膀胱之腑，如五苓散证，而太阳腑病也可影响太阳经气不利，即桂枝去桂加茯苓白术汤证，此证似表非表，辨证眼目在于小便不利，水停为患。治疗关键在于利小便以助宣达气化。　　现代医家根据本证三组证候群：即太阳经证头项强痛，翕翕发热，无汗，太阳腑证及中焦症状心下满微痛，广泛运用于感冒，尤其是胃肠型感冒；水肿，胃脘痛及癫痫由心下有宿疾水饮触发者。还有根据临床实际，常用桂枝汤加苓、术取效者，亦为临床事实，故笔者前述，愿与同道深入研究。
（43）、陆渊雷《伤寒论今释》：吉益猷《观证辨疑》云：本作去桂，今从《医宗金鉴》去芍药。历观此证，无去桂之理。此证水气结滞，致心下满微痛而头项强痛，不逐心下之水，则不得外发，故服桂枝汤或下之而不解也，今加茯苓术以逐水气，以桂枝散其满，去芍药者，欲令其力专也。凡逐水气之剂，未尝有芍药，以是知其当去矣。    丹波氏云：成注不及去桂之义，但云桂枝汤以解外，则所注本，无去桂二字欤。若不去桂，而用此方于此证，或效验。    尾台榕堂《方伎杂志》云：桂枝去桂加茯苓术汤，去桂二字可疑。太阳篇瓜蒂散条曰“病如桂枝证，头不痛，项不强”，是头痛项强，本桂枝汤证也。今虽已服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热不止，是桂枝汤证依然仍在也，何得去桂枝乎。况方剂无去其主药之理，是故桂枝去芍药加附子汤，桂枝去芍药加皂荚汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤，柴胡去半夏加栝楼汤，木防己去石膏加茯茯芒硝汤，此等诸方，其所去加，皆不过臣佐药，后读徐灵胎之说，与余意如合符契，益信鄙见之不愆。且观成无己注，知其所注本，必无去桂二字也    渊雷案：此条去桂之义，前贤辩论甚繁，不能备引，综观之，桂之不当去，诸家无异词。此外有以去桂为去芍药之误者，《金鉴》及小吉益氏等是也。有以心下满微痛为停饮水气者，成氏小古益氏等是也。今考仲景方，凡苓术并用者，多为逐水之剂，则心下满微痛，为水饮无疑。凡逐水诸方，及汗吐下诸方之峻快者，皆不用芍药，则芍药之当去无疑。逐水方多用桂枝，况有头项强痛、翕翕发热之表证，则桂枝之不当去，亦无疑。由是言之，此条之证，盖其人素有水饮，因卒病太阳引起宿疾，水停中焦，致令心下满微痛也，治之以桂枝去芍45药加茯苓术汤者，盖临时御变，与喘家加厚朴杏子同意。水饮者，非饮水过多之谓也。生理上，毛细动脉管常漏出液体成分，以渗润组织，而供其营养。或名生理的滤出液。此液更吸收组织之代谢产物，自组织腔输入淋巴管，经淋巴总管，而人大静脉，还归血液。有时毛细管之漏出较多，则淋巴管之吸收还流，亦从而亢进，借以维持平衡。若毛细管漏出甚多，淋巴管叉不能尽量吸收，则停潴于组织或体腔间。此等滤出液所停潴，无论在局部，在全身，在内脏，在肌表，西医统称为水肿。其停潴于体腔内脏器间者，即古人所谓水饮受。水饮亦有得之出淋巴者，因淋巴管破裂，管内还流之淋巴漏出所致。惟淋巴管中之压力，远不及血压之高，故淋巴管破裂之小淋巴，不若血管破裂时出血之多，破裂处亦较易恢复。水饮在膈下者，停于骨盆之上，西医谓之腹水。《金匮》所谓水走肠间，沥沥有声者也。在膈上者，因膈膜穹起之故。停于膈上四周，西医谓之胸水，《金匮》所渭水流在胁下咳唾引痛者也。此条云心下满微痛，则是停于膈上也，若水饮之滤出不多，则渐由组织吸收，仍入于淋巴管及毛细血管，其人安然如无病。今无汗而小便不利，则血中水分必充溢，又曾服桂枝汤，则血运畅盛，毛细管之血压高，其滤出必加多，或经下之，则肠蠕动亢进，淋巴管被挤压，管中压力亦增高，设有破裂之处，淋巴即漏出不已，而水饮不能自愈矣。    山田氏云：此证本非中风桂枝之证，盖伤寒麻黄之证，兼停饮者也，称仍无汗者可见矣。而今不取麻黄，又用桂枝者，何也？心下满微痛，小便不利，固虽白术茯苓所得而主，若奋力于发表，则不能专其宣导之功也 桂枝去桂加茯苓白术汤略    从上文所释，则方名当称桂枝去芍药加茯苓白术汤。方中芍药，当作桂枝，煮服法中今去桂枝，当作今去芍药。《脉经》载此条文，术上无白字。苏颂云：古方云术者，皆白术也。喜多村《伤寒疏义》云：术分赤白，昉见陶弘景《本草经集注》所谓赤术，即苍术也。盖仲景之时，未曾有苍白之分。《素问•病能论》云：泽泻术各十分。《本草经》亦只称术，不分苍白，此后人所加明矣。渊雷案：依近世通例，本方宜用苍术。（后学按：陆师之用苍术，又一说矣）    《方极》云：桂枝去桂加苓术汤，治桂枝汤证而悸，小便不利，不上冲者。案古益氏从药测证，以茯苓主悸，术主小便不利，桂枝主上冲，故云尔，然与本条之证不相对也。    渊雷案：凡西医所称水肿之病，倘不用手术放水，惟有使组织自吸收之，从小便排出体外，然后其病可愈，此本方之所以用苓术也。《别录》云：术消痰水，逐皮间风水结肿。可知术能使组织吸收液体。术以吸收之，茯苓以利其小便，则水饮除，而心下之满痛愈。而仍用桂枝汤，治头项强痛，翕翕发热之表证。去芍药者，不欲扩张内部之血管也，血管扩张而充血则水饮之漏出不止矣。
（44）、李心机《伤寒论通释》：本条是记叙表证兼水饮内停，经服桂枝汤后，表虽解而水气未散的证治医案。本条历来争纷很大，尤其自《医宗金鉴》提出“去桂”应当是“去芍药”之后， 纷纭难解。清代钱潢对本条所述之证以“桂枝去桂加茯苓白术汤主之”的真实性表示怀疑，他说：“治之以桂枝去桂加茯苓白术汤，未详其义，恐是后人传写之误，未可知也。即或用之，恐亦未能必效也。”。“仲景立法，岂方不对证，而能为后世训乎。余窃疑之，大约是历年久远，后人舛误所致，非仲景本来所系原方，近代名家，悉遵成氏之训，俱强解以合其说，谓用之而诸症悉愈，吾不信也。”①　　实质上，本条原文是记叙仲景对本证的治疗过程，它反映的是仲景的临床思路。从本条文字表述上看，具有医案性质，是治疗过程的如实记录。文中用一个“或”字和一个“仍”字，勾勒出本病的治疗全过程，清楚地表述了治疗的先后顺序，并对治疗前后的症状进行了对比。方后注中的“小便利则愈”，是治疗后的记述，它记录了治疗后的病情变化，包含有讨论和总结病情之意。　　从本条文字表述形式看，整个治疗过程既有正确的治疗，也有误诊或误治。仲景对疾病的诊断和治疗过程也是一个不断修正诊断、调整治法，不断总结经验、教训的过程。从条文中“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满、微痛，小便不利”中的“仍” 字，可以看出，这些症状在服桂枝汤之前就已经存在。那么，是否说服桂枝汤之前与服桂枝汤之后的两组症状完全相同呢？实际上是有本质区别的。本条所述之证为什么一开始仲景治以桂枝汤？难道仅仅是因为“头项强痛”和“翕翕发热”这组症状吗？如果与第12条相对照，从中我们可以领悟，本条在服用桂枝汤之前，有一个具有特别意义的、极为重要的症状，这就是“恶寒”。恶寒在《伤寒论》中，对诊断表证具有决定性的意义。对本条来说，正是因为 “恶寒”这个极重要的症状被忽略，才导致了八百多年来的无端纷争，以致谬误流传。 本条端首明言，服桂枝汤，其后仍头项强痛、翕翕发热等，在详细罗列的一系列症状 中，没有“恶寒”这一症状，这不是偶然的或仲景的疏漏，而是因为服用桂枝汤之后表证已解，恶寒症状巳经消失了。　　由此可见，本条所述，初始服用桂枝汤之前的证，既有发热，恶寒，头项强痛的表证，又有心下满、微痛，小便不利之里证，这是一个太阳中风兼心下有水气之证。按本论所遵循的原则，表兼里实者，当先解表，后攻里，解表宜桂枝汤。本条所述，服桂枝汤之后，不再恶寒，说明表证已解，此时之证当属“表解里未和”。而“心下满、微痛，小便不利”虽属里证，但属于什么性质最初尚不甚清晰。按先解表后攻里的原则，因症见“心下满、微痛”而用下法，但下后诸症仍在，说明治不得法，属于误治。遵循第16条所论“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的原则，调整思路，认识到此时之证是水饮内停。服桂枝汤以后，已不再恶寒，说明其表已解；而其仍“头项强痛，翕翕发热”则已不属表邪所为，而是水饮阻遏，气机失调所致。“翕翕发热”不可误为桂枝汤证的专有症状（后学按：李师所解，总能使人于理论信服，不知其临床疗效水平如何？），如第192条阳明病奄然发狂，“翕翕如有热状”；《金匮要略?五脏风寒积聚病脉证并治》之心中风、脾中风，其发热亦均作“翕翕然”等等。水饮内停，心下有水气，气机不利，故心下满、微痛；水不化气，故小便不利；水饮凝结，阳气郁遏，故症见翕翕发热；阳郁不达，津凝不布，经脉失养不和，故头项强痛。对此，仲景在此前所运用的桂枝汤的基础上进行药物调整，加减斟酌，去解肌发汗之桂枝，加用主治心下结痛、利小便、开胸腑的茯苓（见《神农本草经》、《名医别录》）和消痰水、除心下急满之白术（见《别录》），服汤后，小便得利，水饮去则病。桂枝去桂加茯苓白术汤的命名具有特点，桂枝汤去了桂枝而仍以桂枝命名，这也是一些注家主张本方去芍药的论据之一。即，既去桂枝，又何以桂枝命名？实际上，去桂枝仍以桂枝命方者，在今本仲景书中尚有两处，惜未引起注家们的注意。一是本论第174条之证，先以桂枝附子汤主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。这里的“去桂加白术汤”是以桂枝附子汤为前提，去桂加白术汤不能算是方剂的全称，桂枝附子去桂加白术汤才是本方的真正方名。桂枝附子去桂加白术汤不论其组成还是命名都是建立在先前所应用的桂枝附子汤的基础上。若没有先前所应用的桂枝附子汤，那么其后的去桂加白术汤也就无从说起。二是《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》之桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤（后学按：李师所书，皆有理有据）。此方命名源于篇中小青龙汤加减，是从桂枝茯苓五味甘草汤演化而来，桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤的组成和命名是以此前所应用的桂枝茯苓五味甘草汤为根据。若没有先前的桂枝茯苓五味甘草汤，那么其后的桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤不论其方或名也都无从说起。与此同理，在本条所述的治疗过程中，若没有先前服用桂枝汤这一环节，那么就不可能有其后的桂枝去桂这一思维过程。综上所述，从本条述之全部治疗过程看，充分地显示出仲景临床思维的轨迹。通过以上分析可见，本条原文服桂枝汤之前的证候，是表兼里证，具有以恶寒为特征的表邪未解的症状；而服桂枝汤之后，表证消失。根据“恶寒者，表未解也，当先解表，表解乃可攻里”的原则，本条原发之证，服桂枝汤是一个不可缺少的重要的治疗环节。服桂枝汤恶寒消失之后的症状，属于“表解里未和”。桂枝去桂加茯苓白术汤功在利水，方药对证。本方之特殊命名源于此前所服用的桂枝汤，若没有这一重要的治疗过程，就不可能产生“去桂”的思路轨迹。由此可见，本条服桂枝汤之前有表证，而桂枝去桂加茯苓白术汤证则无表证。原文去桂当毋庸置疑，去芍药当属曲解。　　【启示与范例】　　(一）刘某，女，53岁。患低热不退（37.5左右）巳两月余。兼见胃脘发满，项部拘急不适。切其脉弦，视其舌肥大，而苔则水滑欲滴。乃问其小便，自称短涩不利，而有不尽之感。余结合第28条精神，辨为水郁阳抑之证。于是不治热，而利其水，用桂枝去桂加茯苓白术汤。共服三剂，则小便畅通，低热等症随之而解。(刘渡舟医案）　　(二）刘某，男，56岁。素日身体弱，消化力不好，经常心下满闷而痛，医者不慎误用泻药大下之，心下疼不但未好，反而加重，又增加头项强痛一症，在某医院经各种检查，未能确诊，最后结论为营养不良证。终日悲观失望，心口疼时，几不欲生。诊其脉沉弦而紧，气短，面色枯黄，经仔细考虑，认为属于太阳中风汗下后，脾胃寒湿，痰水结于心下。根据《伤寒论》第28条，应用桂枝去桂加茯苓白术汤。患者服一剂后，心下疼明显减轻。服2剂后，心下响动，放屁，小便利，颈项亦不再痛，脉由沉弦变为缓细，用苓桂术甘汤加厚朴、半夏、服5剂而痊愈。(古人杰医案）　　(三）徐某，男，27岁，1989年8月29曰初诊。上腹疼痛18年，加重2年。患者自9岁之时，因食水饺过多而当即感到脘腹胀满，同时腹泻，经治腹泻已止。从此之后，腹部经常胀满，吐酸水，饮食减少，反复吐血、便血，曾因上消化道出血而手术治疗，术后胃脘疼痛仍反复发作，经用中西药物，效果不显，遂来诊。刻诊：不但空腹时疼痛，而且每因饮食入胃之后，即刻疼痛，有时即便饮入西瓜汁 亦感疼痛。更为甚者，每因饮水、或饮茶后即感心口隐隐而痛。若仰卧时，上腹部自感胀满，如有物堵其间，大便排解无力。面色萎黄，精神萎靡不振。舌质稍淡，舌体大，苔薄白、微黄而滑，边有齿印。右脉浮弦，关虚大，左脉沉弦。诊为脘腹痛，属脾胃气虚型。给以桂枝去桂加茯荼白术汤：炙甘草15g白芍50g白术50g茯苓50g大枣30g生姜50g。3剂后，疼痛减其大半，饮食较前增多，胀满已明显减轻。宗上方仍服3剂，疼痛已止，胀满已除。为巩固疗效，仍服上方10剂，而疼痛一直未发。(毕明义医案）
（46）、刘渡舟《伤寒论讲义》：桂枝去桂加茯苓白术汤方
术芍芩姜三两均 枣十二枚效堪珍
炙甘二两中输化 水利邪除立法新
于桂枝汤方内去桂枝，加茯苓、白术各三两，余依前法，煎服。小便利，则愈。
这一条论述汗下后水邪内停的证治。
对于这一条文，注家争论较多，焦点在于有无表证，以及去桂枝还是去芍药的问题。《医宗金鉴》认为.去桂当是去芍药.。成无己则模棱两可，不说去桂枝还是去芍药，提出用桂枝汤加茯苓白术为宜。柯韵伯、陈修园则维持原意，主张去桂枝加茯苓、白术。这一条开头说.服桂枝汤，或下之.，可知前医认为.头项强痛，翕翕发热.为桂枝汤证，可以发汗，又或者认为.心下满，微痛.为可下证。但经过了汗下以后，前述诸证仍然存在，这是什么原因呢？因为他们不知道.小便不利.是辨证的关键所在。小便不利为气化不利，水邪内停的反映。太阳之气的气化作用与水液代谢的关系非常密切。水邪内留，导致太阳腑气不利，气化失司，可出现小便不利之证；郁遏太阳经中之阳气，经脉不利，可出现头项强痛和翕翕发热之证，似表证而非表证；导致里气不和，可出现心下满、微痛之证，似里实而非里实。因此，汗下两法都不适宜，只有用桂枝汤去桂枝加茯苓、白术以健脾利水。水邪祛了，太阳经腑之气不郁了，病也就好了（按：李心机也有同解）。方后注说.小便利，则愈.，说明本方的作用不是发汗，而是通利小便，无需桂枝走表以解肌，故当去之。有人说，既然不发汗而专门利小便，为何不用五苓散呢？五苓散的方后注说.多饮暖水，汗出愈.，其证是小便不利、微热消渴、脉浮，用发汗利水的方法，使外窍得通，则里窍自利，是为表里两解之法。相比而言，本方则仅仅利水而已，里窍通，水邪去，则经脉自和，是利水以和外之法。唐容川说：.五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术，以行太阳之水，水下行，则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。.唐氏的论述可谓是深得此方治疗之旨。陈慎吾先生曾治一数年低热患者，主要证候就是翕翕发热、小便不利。他用本方原方治疗，只用了两三剂，就热退病愈了。可见，经方只要用的得当，效果是很好的。陈修园用本方治吏部谢芝田的验案也很著名，就不再说了。
总之，从理论的分析到临床的验证，都以去桂枝为是。方中芍药可助疏泄以治心下满，苓术走里以健脾利水，姜枣健脾和中，调和营卫，共奏健脾气，利水邪之功效。
（47）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个桂枝去桂呀，这个桂也可疑，在《医宗金鉴》他改芍药了，我认为这是对的（后学按：读书不细，故临床有误，先前映象中是胡老用原方即去桂加苓术治之，不想今日读之原来胡老是赞同去芍药的。以致高炳坤之证未愈，余之过）。因为他这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该桂枝去芍药，我们经常用也是桂枝去芍药。我认为《医宗金鉴》还是对的，这个书错字有的是，象头前那个脉洪大，那肯定是错的。这段书主要注重这个“仍”字，他说这个病呀，根本就不是桂枝汤证。他根本就是“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”，根本就有这个病，就是这个证候。这个大夫看到这个“头项强痛，翕翕发热”，唉！这个象表证，就给吃了桂枝汤了（按：书读至此，后学疑问更加，观众家医案，抓主证一二三者即用方者众，似以为用经方，不必诸证皆齐，可此条中只添一二症，即言病机已异，病理已殊，既用原方，思路也错也，究经方使用标准，贤者言贤，智者言智，莫衷一是，后学又坠云雾之中）。这个就是药不对证了，所以这个病不会解的。他又看到“心下满，微痛”，心下指着胃说的，又满胀又疼，象里实，他又给吃泻药了，也不对头，所以他这个服桂枝汤，或又吃了泻药了，他这个症状一点变，仍“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”，他才用这个方剂。
这个我们在临床上常遭遇，他如果里有停水，就是小便不利呀，影响表不解，那么里头胀满呢，你泻下也不行，非利小尿不可。这一段就说明这个问题，他由于小便不利，水不下行，他这个里边呀，他这个是古人的临床经验看出来，里气闭塞，他表不会通透的，所以非利小便不可。你无论是发汗，越发汗越坏，发汗激动里边的水，那辩证多端呀。那么下也不行，所以这里发汗呀或者下之呀，他这个病是永远不变的。那么怎么办呢？有表证是有表证，你要兼利小便（后学按：一个“兼”字，已说明问题，即在解表的基础上用利水药）。他“头项强痛，翕翕发热”，他肯定这是表证。所以他用这个桂枝汤去芍药。这个芍药这个药呀，我们头前讲这个桂枝去芍药，他脉促胸满，他气上冲的厉害，这个芍药不对头的，他要去芍药。那么这个小便不利呀，常由气上冲造成的。这个气往上冲，它诱导这个小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝。你要把桂枝去了，这个五苓散都有桂枝，什么苓桂术甘汤呀。
那么去芍药是对的，因为他这个还有表证，所以还用桂枝汤。本来是个中风证，所以不汗出（按：桂枝汤去芍药仍为桂枝汤，后学迷茫）（又按：书读二遍，前之疑可解也，桂枝汤之主药为桂枝也，芍药为佐药），就是因为要通小便（后学按：此为中医病理之一），是小便不利的关系。如果这个人小便要是利，肯定他上边这个不会“心下满，微痛”，他就是桂枝汤证。由于小便不利，影响汗不出，那么他气上冲的厉害，所以“心下满，微痛”，他这个水往上不往下，那么表证仍然存在“头项强痛，翕翕发热”，主要原因就是小便不利。所以他用桂枝汤把芍药去了加白术茯苓以利小便。小便一利，这个桂枝汤就发生作用了，表就解了，他是这么一个情形。
我们在临床上要注意这一点，比如说一个感冒，那随便吃点发汗药就可以了，但是他要是明显的小便不利，身上发烧等等的，你要不利小便，他这个表绝对不会解的。那么他该用哪一个解表药还要用（后学按：重点在此，失语也在此；又：此等证情，与温病家之湿热型感冒有何区别），但是非加利尿药不可，治这个小便不利才行的，这个很重要很重要的。这个书里头后头有的是，就由于里有停饮，不兼去饮，这个表是解不了。下更不行了，后头很多，我们随时解释这个例子。那么这个方子呢，就是桂枝汤去芍药加白术茯苓，白术茯苓这两个药都是利小便，利小便，这个利尿药呀也不都是一样。你象这个白术呀、苍术也是一样的，这个药他是温性药，偏于治胃停水，所以“心下满，微痛”。这个茯苓这个药呀性最平，那么他这个也是胃有停水，但是他利小便很有力量。胃要是没有停水，这个术要少用。他这个温性，咱们后世也说这个白术也健脾吗（后学按：由“健脾”二字来看，胡老并非一概否认脏腑辨证）。他这个健脾啊，胃里头如果有停水时他有好处。要是胃没有停水呀，是有坏处，没有好处。他这个性温，他这个刺激这个胃呀很容易充血，起码要达到发炎呀冲血呀这种情况。所以咱们看见这个胃虚呀，就用点术吧（这是不完全正确的），可是（要注意）胃要是没有停水，这个术是不要用的，他主要是要利小便。这个临床应用上有，我们随时解释。这个茯苓这个药呀，在水气里有个一种神经官能证用的机会多，象心跳呀，或者是烦燥呀，所以也治失眠。失眠咱们像是这个酸枣仁汤，搁茯神，茯神茯苓这个作用是一样的。
总而言之，茯苓在利尿的过程中，他有治神经官能证的机会多。这个白术呀也是利尿的药，但是他健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。所以我们平时用药呀也不要把他搞错了，这个人小便不利，他胃不但没有停水，上边还有热，这个白术这个药是不能用的，你看猪苓汤就没有的（按：由是观之，胡老于此方有充分之实践经验，故敢此言以启迪后学）。
（48）、张长恩《伤寒论临证指南》：[临床证指南]证象：小便不利，心下满微痛，头项强痛，翕翕发热，无汗。证质：水饮内停，外阻太阳。证治：健脾利水，畅利太阳。证方：白芍9克甘草炙6克生姜9克大枣4枚茯苓9克白术9克。[医案]蔡某，男，41岁。1999年2月28日初诊。素有胃疾，近感风寒，自昨日起，头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利，舌淡红苔白，脉沉弦，此为水饮内停，气机不利，表气阻碍。治宜利水健脾，畅和表气。白芍9克，甘草炙6克，生姜9克，大枣4枚，茯苓9克，白术9克。服药4剂，诸药消失，继以当归芍药散调理一周。……用于胃肠型感冒、胃脘痛、妊娠消肿、癃闭、癫痫等证。

529778693 发表于 2015/1/9 23:15:01

29、伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒（按：此是微恶寒！既以“伤寒”二字冠首，其总纲之发热恶寒何在？），脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之（按：上症用上方后）便厥，咽中干（按：似是热证，下用甘草干姜汤热药治之。其理后学不明！），烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳（按：甘草干姜汤为复阳之方？）。若厥愈足温者（按：用桂枝还是甘草干姜汤？），更作芍药甘草汤与之，其脚即伸（按：言外之意，芍药甘草汤能治脚挛急）；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤（按：调胃承气汤为调胃气之方，除谵语），若重发汗，复加烧针者（按：后果（症状）并未道出，应以四逆汤方测证），四逆汤主之。
简句：伤寒脉浮自汗出，便数心烦微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻表，此误也！得之便厥咽中干，烦躁吐逆，甘草干姜复其阳。厥愈足温，更作芍甘脚即伸，胃气不和谵语者，少与调胃承气汤，重汗复烧针，四逆汤主之。
甘草干姜汤
心烦脚挛阴阳虚 误行攻表厥吐成
二两炮姜四两甘 温复中阳奏功宏
调胃承气汤
调胃承气硝黄草 便秘口干急煎尝
阳明燥热初结胃 心烦腹满谵语生
二甘四大半斤硝 调胃承气少顿行
四逆汤
四逆汤中附草姜，四肢厥冷急煎尝，
腹痛吐泻脉沉细，急投此方可回阳。
生附一枚两半姜 炙甘二两少阴方
建功姜附如良将 将将从容藉草匡
（1）、伤寒论古今研究：【释义】本条是叙述阴阳俱不足证，误服桂枝汤的变证和救逆之法。“伤寒”为广义伤寒，脉浮，自汗出，小便数（后学按：阳气不能摄纳津液），微恶寒，为感邪后阳气不足的表现；心烦，脚挛急，是阴津不足的征象。上述证候的病机与21（太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风小便难，难以屈伸者，桂枝附子汤主之）条基本一致，其治疗当选用桂枝加附子汤或兼顾阴阳的方剂。如以脉浮，自汗出，微恶寒，为中风表证，而误用桂枝汤解表，则必致变证丛生，故曰“此误也”。汗为心之液，赖阳气推动排出体外，今阴阳俱虚，故服汤汗出后，阳气愈虚，不能充实于四肢而四肢逆冷；阴液愈伤，不能上润咽喉而咽喉干燥；阴寒盛于下，虚阳格于上则见烦躁吐逆。此时虽阴阳两虚，但以阳虚为主，故救逆之法当先复其阳，故投甘草干姜汤辛甘化阳之剂。阳气复四肢得充，则厥愈足温，然后投以芍药甘草汤酸甘化阴之剂，以复其阴，阴津回筋脉得养则两脚即伸。虚寒证使用温热药治疗势在必行，但应以阳复寒退为度，否则一味温补，容易导致阳复太过而化火。本条谵语，即属阳复太过，胃肠燥热所引起，故用调胃承气汤泻热和胃。“少与”二字与方后之少少温服相一致，表明胃肠燥实不甚，意在泻热和胃，而非攻下里实。如果误用桂枝汤后，不但不予救误，反而再次发汗或用烧针逼汗，必致大汗亡阳，出现四肢厥冷，下利清谷，大汗淋漓，脉微细等证，应急用四逆汤回阳救逆。【选注】成无己：脉浮自汗出小便数而恶寒者，阳气不足也；心烦脚挛急者，阴气不足也。阴阳血气俱虚．则不可发汗，若与桂枝汤攻表，则又损阳气，故为误也。得之便厥咽中干，烦躁吐逆者，先作甘草干姜汤，复其阳气；得厥愈足温，乃与芍药甘草汤，益其阴血，则脚胫得伸；阴阳虽复，其有胃燥谵语，少与调胃承气汤，微溏以和其胃，重发汗为亡阳，加烧针则损阴，<内经》曰：荣气微者，加烧针则血不流行。重发汗复烧针，是阴阳之气太虚，四逆汤以复阴阳之气。    赵嗣真：脉浮，虚也，汗自出微恶寒者，阳虚无以卫外也；小便数，为下焦虚寒不能制水也。心烦，为阴虚血少也；脚挛急，乃血为汗夺，筋无以润养也。初得病便自表里俱虚，外无阳证，邪不在表，固不得与桂枝同法。设若误用桂枝攻表，重发其汗，是虚虚也，故得之便厥，咽干烦躁，吐逆。厥，为亡阳，不能与阴阳顺接；咽干，为津液寡；烦躁吐逆，为寒格而上也。故宜干姜以温里复阳，甘草芍药益其汗夺之血，然后可以复阴阳不足之气。得脚伸后，或谵语者，由自汗小便数，胃家先自津液干少，又服干姜性燥之药，以致阳明内结谵语。然非邪实大满，故但用调胃承气汤以调之，仍少与之也。以上用药次第，先热后寒，先补后泻（后学按：此一得民），似逆而实顺，非仲景之妙，孰能至是哉    王肯堂：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，此邪中膀胱经，虚寒也，宜桂枝加附子汤则愈。    喻昌：此段辨证用法，最精最详，从前不得其解，今特明之。脉浮自汗，固是在表之风邪，而小便数心烦，则邪又在里，加以微恶寒，则在里为寒邪，更加脚挛急，则寒邪颇重矣。乃用桂枝独治其表，则阳愈虚，阴愈无制，故得之便厥也。桂枝且误，麻黄更可知矣，大青龙更可知矣。阴邪内凝，总无攻表之理也，甘草干姜汤复其阳者，所以散其寒也。厥愈足温，不但不必治寒，且虑前之辛热，有伤其阴而足挛转锢，故随用芍药甘草以和阴而伸其脚。设胃气不和而谵语，则胃中阴液亦为辛热所耗，故少与调胃承其汤以和胃而止其谵，多与则为下而非和矣。若不知此证之不可汗而重发其汗，复如501烧针，则阳之虚者，必造于亡阳，阴之无制者，必至犯上无等，此则用四逆汤以回其阳，尚恐不胜，况可兼阴为治乎？    周扬俊：桂枝非冷药也，得之何以便厥，本风多寒少之证，乃自汗以至挛急，虚候种种，尽属阳衰，可复攻表乎？遂一一显无阳之里证也，而咽干吐逆，阴亦伤矣。然中州大衰非细故也，仲景作甘草干姜汤者，正以甘温之应，不致劫阴，而阳自复，岂非厥速而温亦易乎？    程应旄：伤寒脉浮，自汗出，小便数，阳虚可知，纵有心烦之假热，而有微恶寒脚挛急之真寒以证之。即此时而温经散寒，当不嫌其暴也，反与桂枝汤欲攻其表，非误而何？里阳根表阳而出，阴霾骤现矣。得之便厥者，真寒也，咽中干燥者，阳浮而津竭，假热也；吐逆者，阴盛而上拒也。作甘草干姜汤散寒温里以回其阳，阳回则厥自愈，足自温。其有脚未伸者，阴气未行下也，更作芍药甘草汤从阳引至阴，而脚伸。其谵语者，缘胃中不和而液燥，非胃中实热者比，仅以调胃承气汤少步与和之。若前此重有发汗烧针等误者，则亡阳之势已成，而阴邪将犯上无等，直以四逆汤温之而已。重发汗，谓用麻黄汤类也。    吴谦：伤寒脉浮汗自出，中风证也；小便数心烦，里无热之虚烦也；微恶寒者，表阳虚不能御也，脚挛急者，表寒收引拘急也，是当与桂增桂加附子汤以温经止汗，今反与桂枝汤攻发其表，此大误也。服后便厥者，阳因汗也，咽干者，阴因汗竭也；烦躁者，阳失常也；吐逆者，阴拒格也。故作甘草干姜汤与之，以缓其阴而复其阳。若厥愈足温，则是阳已复，宜更作芍药甘草汤与之，以调其阴而和其阳，则脚即伸也。若胃不和而谵语，知为邪已转属阳明，当少少与调胃承气汤，令其微溏胃和自可愈也。若重发汗者，谓不止误服桂枝汤，而更误服麻黄汤也，或复加烧针劫取其汗，以致亡阳证具，则又非甘草千姜汤所能治，故又当与四逆汤以急救其阳也。    陈念祖：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，此与桂枝证相似，但脚挛急不似。考少阴之脉，斜走足心，上股内后廉，凡辨证当于所同处得其所独，今据此挛急之一证，便知太阳之标热，合少阴之本热，为阴阳热化之病。热盛灼筋，故脚挛急，并可悟脉浮自汗小便数，皆系热证，即有微恶寒一证，亦可知表之恶寒渐微，里之郁热渐盛，其与桂枝证貌虽相似，而实悬殊    尤怡：脉浮，自汗出，微恶寒者，虽伤于寒而表不实，乃桂枝汤证也，然小便数，心烦，脚挛急，则阴虚而里热矣。是当以甘辛攻表，而以甘寒顾里，乃反与桂枝汤，治表而遗里，宜其得之面便厥也。咽中干，烦躁吐逆，皆阴虚阳逆之象，设非以温药徒攻其表，何至此哉。    黄竹斋：此节为太阳与少阳合病，表虚里寒之桂枝增加附子汤证。脉浮自汗出，是太阳桂枝证，小便数心烦，微恶寒脚挛急，皆是少阴附子证，专用桂枝则攻其表面遗其里，故太阳证虽罢而少阴证转增也。方书转筋青腿伤寒，盖即此    ．I讨论I本条未用桂枝汤发汗前究属何证，注家看法极不一致，成无己认为是502阳俱虚，赵嗣真认为是表里俱虚；喻昌认为是阳虚寒盛；周扬俊认为是营卫俱伤；程应旄认为是真寒假热；《医宗金鉴》认为是表证兼阳虚；尤怡认为是表虚兼阴虚里热，黄竹斋认为是太阳与少阴合病；陈念祖的看法与众最为不同，他认为是一派热象，为阴阳热化之病”。不难看出，注家是从各自不同的角度来认识这一疾病的，虽然提法不一致，但可以概括为两类：一类认为是表里阴阳俱虚，并以阳虚为主，误用桂枝汤发汗解表，则阳愈虚而阴亦伤，故出现肢厥咽干，烦躁吐逆等证，其救治之法，应抓住主要矛盾，分步解决，因而先后分别使用甘草干姜汤，芍药甘草汤治疗。另一类意见是以陈修团为代表，认为此属“阳盛于内”。得桂枝汤辛热之药，以致“阳亢而反亡阳” （唐容川），这种病理解释，在临证当中可能有之，但与本条原文并不相符，甘草干姜汤虽能复阳，必属阳虚较轻者，亡阳重证，四逆汤犹恐不及，甘草干姜汤岂能胜任。另外本条先后举出四个性质差异较大的方治，芍药甘草汤滋阴，调胃承气汤泻热，甘草干姜汤扶脾阳，四逆汤复肾阳，不仅为我们确立了重要的基础方，也为我们学习与掌握辨证施治树立了楷模。……【方解】本方即甘草干姜汤与干姜附子汤的合方。是为太阳坏病转属太阴，或太阴、少阴等寒化证而立方。取其回阳救逆，扶正固脱，以胜阴寒之效用，用于一切阴寒内盛，阳气衰微，气液或逆或脱所致之四肢厥逆，恶寒踡卧，腹中拘急（后学按：此拘急何解？），四肢疼痛，精神萎靡，下利清谷（后学按：临床未见过此症），呕吐不能进食，汗出，脉微细等症。阴寒内胜，真阳衰微，非纯阳之品，不足以破阴寒而振阳气。经云：“寒淫所胜，治以辛热。”故方中用附子辛甘大热，上助心阳以通脉，下补肾阳以益火，为温里回阳之要药。辅以干姜之辛热，温运脾阳，祛除里寒，更助附子以通经散寒，大增回阳之力。干姜善守，附子善走，则干姜可以固附子之走，正如《本经疏证》所言：干姜既得附子，一主其中，一主其下，一主守，一主走。二者一守一走，气味雄厚，扶肾阳而破阴，补脾胃而散寒，相须为用。又因有“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也。阴阳相互依存之故，肾阳虚衰必致肾之阴阳失于相对平衡的状态，致肾阴不足，故方中佐以甘草，用其甘温．和中缓急，调和诸药，制附、姜大辛大热重劫阴液之弊，又甘缓和中益气，补正安中，使姜、附持续发挥温阳作用。甘草配干姜又可温健脾阳，配同姜、附鼓壮肾阳，温中寒，有水中缓土之功。姜、附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力。姜附味辛，甘草味甘，三药合用，正合“辛甘化阳”之旨，以达脾肾之阳同建，补阳护阴并施之目的，可谓药简效宏，故为回阳救逆，扶正固脱之首方    【选注】成无己：“四逆者，四肢厥逆而不温也……甘草味甘平，《内经》曰：寒淫于内，治以甘热，却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君。干姜味辛热，《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热，逐寒正气，必先辛热，是以乎姜为臣。附子味辛大热,《内经》曰：辛以润之，开发腠理，致津液通气也，暖肌温经必凭大热，是以附子为使。《<伤寒明理论>    许宏：……必以附子为君，以温经济阳，以干姜为臣辅佐之，甘草为使以调和二药而散其寒也，《内经>曰，寒淫于内，治以甘热，又曰，寒淫所胜，平以辛热，乃附子之热，干姜之辛，甘草之甘是也。<《金镜内台方议》）。，    王子接：四逆者，四肢逆冷，因证以名方也。凡三阴一阳证中，有厥者皆用之。故少阴用以救元海之阳，太阴用温脏中之寒，厥阴薄厥阳欲立亡，非此不救。至于太阳误汗亡阳，亦用之者，以太少为水火之主，非交通中土之气不能内复真阳，故以生附子，生干姜彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接于十二经。反复以炙草监之者，亡阳不至于大汗，则阳未必尽亡，故可缓制留中，而为外召阳气之良法。《降雪园古方选注》）
    张秉成：……此为寒邪直中，其来也骤，所见之证，自表至里，皆寒邪充彻之象。此时无暇固本，不得不用急则治标之法。盛则逼阳于外，而见假热等证，故以生附之大辛大热解散表里之寒邪，不留纤芥。仍以干姜之守，而协济之。用甘草者，一则恐姜附之僭，一则寓补正于安中之意耳（后学按：此中医之治理一）。煎成冷服者（后学按：热药冷服，护理法一也），寒盛于中，逼阳于上，热饮则格拒不纳，所谓热因寒用，治寒以热，凉而行之也。（《成方便读》）      吴谦：方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘温，温养阳气，臣以姜附之辛温，助阳胜寒；甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功，姜附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉自升，手足自温矣。”（《医宗金鉴）    王占玺等：“以四逆汤而论，其中有甘草、干姜、附子，能回阳救逆，用于阴寒内盛，阳气衰微诸证，均以附子辛温大热助阳祛寒以补肾；干姜温脾散寒，更助附子回阳之力，干姜善守附子善走，故干姜可以固附予之走；甘草补中之虚，则使本方成为中下二焦同补之剂。附子补肾则可以助中阳，所以后人多认为太阴病的治疗大法，应为温补中下二焦。” 《伤寒论临床研究》)    刘渡舟：“先用甘草以缓阴气之盛，然后用附子以扶肾阳，干姜以扶脾阳，两药又辛温大热以消阴寒之势。然姜、附势猛又恐伤阴，故以甘草而将之，方为有制之师。另外，甘草又有治心通脉的作用，亦不可不知。” 《c伤寒挈要    【参考用量】方中炙甘草，原用量二两，合现量6克；干姜原用量一两半，，合现量4.5克；附子原用量一枚，约合现用量9克（后学按：此为原则，知多多少矣）。原文有：强人可大附子一枚，干姜三两，约合现用量的附子15克，干姜9克。据临床近200例病案统计结果表明，炙甘草最大用量60克，最小用量4.5克，常用量15克；干姜最大用量120克，最小用量4.5克，常用量20-25克；附子最大用量150克，最小用量4.5克，常用量15-25克。据此可知，四逆汤方中的三味药，最大用量已超过正常用量的十数倍，尤其是附子辛热有毒，用量过大会损伤机体正气。但查所用附子，多为制附子，且多注明久煎，以减其毒性。用生附子之方，必配以干姜。另一方面，附子用量大的患者，多为病程长，用药时间长，药量逐渐加大    附子1枚，究指多少？查<伤寒论》方剂中姜附合用者。共9方，除乌梅丸用炮附子外，其余皆用生附子，8方是：四逆汤，通脉四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆加猪胆汁汤。其中附子，用量均为一枚”或“大者一枚”且有附子量加重则干姜量亦加重的特点。（后学按：一得）《本草品汇精要>‘云：附子一枚去皮，折合不过半两”，又据章太炎考证：汉时一两，只今三钱，（《古方权量考》）。张志民等指出：仲景用生大附子一枚，据李时珍云：一两者极难得？则大者一两。又曰：士人云但得半两以上者，皆良，则生附子一枚约五钱，陆渊雷云（伤寒今释卷一第99页）：今生跗子皆用盐滞，饱含水分，一枚约重今秤八钱至一两，大者乃至二两许，此指饱含水分之重量．四逆亡阳之证，可用生附子一钱至三钱。， 《上海中医药杂志》6a38，1957)吕氏云：“附子一枚重量自数钱至数两不等，据《本草求真》记载：附子大者一枚可达三两，曾询昆明药肆工人，一般重两许者不少见。，(《中医杂志》10:28，1962)综上，笔者认为，附子1枚，有大有小，一般用量约1~3钱间，即今3-9克，大者约3-5钱，即今9-15克。    【煎服法】四逆汤方，古代均为水煎服。仲景《伤寒论》中，是将三味药，加水三升，煮取一升二合，去滓，分二次温服。据考证，汉时一升约合今之200毫升，三升约合600毫升，一升二合约为240毫升。据顾氏试验，取600毫升水，武火煮沸后改用文火续煎，直至杯中水分蒸发至240毫升时为止，共历110分钟，与其实验所用“久煎液”的煮沸时间(2小时)相当。(《上海中医药杂志》6：10，1969)由此可知，张仲景用生附子时，是经过久煎的。现代所用四逆汤方，亦多为水煎服，久煎后温服．方中所用生附子或先煎，或与干姜、炙甘草同煎。久煎，以减低，抑制生附子的毒性．生附子久煎时间有2-4小时不等．左季云曰：本汤宜冷服。宜冷服者，寒盛于中，热饮则格拒不纳，经所谓热因寒用，又曰：治寒以热，凉而行之是也。故认为四逆汤方冷服亦有一定道理．现代有将四逆汤改成肌肉或静脉注射液，临床用于抢救休克有效。
【方用范围】 1．本方散见于<伤寒论》太阳、阳明、少阴、厥阴及霍乱诸篇，用于一切阴寒大盛，阳气大虚，气液或逆或脱之证。临床治症主要有：身痛腹痛，下利清谷，四肢厥冷，恶寒踡卧，精神萎靡，呕吐，口不渴，汗出，小便清长，或反不恶寒，面赤烦燥，里寒外热，或干呕，或咽痛，脉沉微细欲绝等。
    2．常氏指出四逆汤方的适应症：(1)过度发汗或误汗所致之四肢厥冷，脉虚弱。(2)消化不良。(3)急、慢性胃肠炎。(4)由于手术、分娩而失血过多所致之心脏衰弱，手足发冷症。（《古方今鉴》）杨氐等指出，四逆汤方原著主治病证为少阴病、阳虚寒盛证：证见四肢厥冷，恶寒踡卧，神疲欲寐，舌质淡，脉沉细。汗下误治，亡阳虚脱证：恶寒，四肢厥冷，拘急，心烦，汗出淋漓，脉沉细欲绝。脾阳虚衰证：腹满胀痛，下利清谷，呕恶不食，脉沉迟。虚阳外越，真寒假热证：大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝。后世发挥应用：古今压家，依据真阳衰微，亡阳厥逆的重要病理，以此方广泛应用于内、外、儿等科多种疾病。如：五脏中寒：《济生方》治口噤，四肢强直，失音不语或卒然晕闷，手足厥冷者。伤寒阴证：《伤寒集要》用于唇青面紫，身背强直，四肢厥冷，及诸虚寒证。又治少阴伤寒，霍乱、泄泻、胃下垂、休克、重型黄疸肝炎，阳虚发热、麻疹证、脑膜炎、狂证、前列腺炎、水肿、便秘、大浮萍中毒等。其病机多为脾肾阳虚，或真阳欲脱。(《陕西中医》12:558，1990)
3．关氏等统计四逆汤方病案185例，有西医诊断者68例次，涉及46种疾病。通过957统计分析发现，病种离散度较大，除了麻疹、肺炎，感冒出现5-6例次以外，其它43种疾病均出现1-2例，但以循环系统和消化系统疾病为主。如先天性心脏病、冠心病、心肌炎、心搏骤停和急慢性胃肠炎、痢疾、黄疸等。有中医诊断者142例次，涉及61种病证．依次为少阴病17例次、心阳欲脱证12例次、脾胃阳虚证11例次、泄泻10例次、霍乱病9例次、真寒假热证6例次，其它病例均在3例次以下。本组病例大多体现了阴气有余，阳气不足的病理变化。（《伤寒论方证证治准绳》）
【医案选录】案一咳喘李××，男,1周岁。于1982年12月25日就诊。患儿咳嗽，喘，发烧。经××医院诊为病毒性肺炎，静点红霉素等药物治疗十余日，不见好转，近日病情加重，转我院治疗。诊见：患儿虚胖，面色白光白，体温39，精神萎靡，喘急气短，时有汗出，便稀日3-4次，四肢欠温，口唇色淡，脉细数。此乃心阳不振，营卫虚弱，阳气欲脱。治以回阳救逆，振奋心阳。药物：人参3克，制附片3克，干姜5克，龙骨10克，牡蛎10克，白术3克，桂枝3克，甘草3克，川贝3克，水煎服。2剂。药后体温降至37，四肢较温，便次减少，唇红，两目有神，再以前方加川朴3克，2剂。药后体温正常，诸症消失，病愈。(《湖南中医杂志》4；40，1987)（后学按：此案体温达39度以上，竟用此方，可谓胆大心细也）
案二麻毒内陷尹××，男，7个月。患儿发热恶寒，无汗，伴有鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽，眼泪汪汪。三日后颈部出现红色斑丘疹，翌日即没，壮热烦躁，喘急，急诊入院。经西医救治，疗效不佳，邀中医会诊。现症：患儿神志昏愦，面色晦黯，两颊浮红，唇色紫绀，呼吸追促，鼻翼煽动，微咳，痰鸣拽锯。全身未见疹点，涕泪皆无，四肢厥逆，体温不升(由41. 5降至35.2)，四日未解大便。舌质黯，无苔，脉沉细而数，指纹隐隐，双侧已达命关。诊断：麻毒内陷。辨证：麻毒亢盛，内陷于肺，化热伤阴劫津，由闭转脱，真阳外越，将现阴阳离决之候。治法：回阳救逆，佐以宣肺通腑。方药：四逆汤加味。干姜3克，附子2克，白参5克，麻黄2克，大黄2克，炙甘草1.5克，一付。水煎，鼻饲。次日二诊：神志已清，气促稍平，已有涕泪流出，微汗，四肢转温，下黑色粘液便一次，余症均减轻。又拟它方调治痊愈出院。（<<河南省名老中医经验集锦》）
案三胸痹心痛杨×，年50余。某年2月患胸痹心痛证，曾服桂附理中汤，重用党参、淤术并加当归，服后病未见减。每于发作之时，心胸撮痛，有如气结在胸，甚则痛彻肩背，水米不进，痛急则面唇发青，冷汗淋漓，脉息迟弱，昏绝欲毙，危在旦夕。此乃上虚无以制水，阳衰不能镇阴，致下焦肝肾阴邪夹寒水上凌心肺之阳而成是状。然寒水已犯中宫，骤以参术当归之峻补，有如高筑堤堰堵截水道，水邪无由所出之路，岸高浪急，阴气上弥势必凌心作痛。斯时不宜壅补过早，法当振奋心阳，使心气旺盛，则阴寒水邪自散矣。方用四逆汤合瓜萎薤白汤加桂。天雄片100克，干姜30克，薤白10克，瓜萎实10克，公丁10克，上肉桂10克（研末，泡水兑入），甘草5克，一剂痛减其半，二剂加茯苓30克以化气行水，则痛减七八分，三剂后胸痛若失。 （《吴佩衡医案》）
案四 厥逆 李××，女，69岁，住院号0023 9因患肺心病，肺炎、中毒性休克，脱水征而住院，神志清，颜面苍白，肺部有湿性罗音，心率92次/分，血压80/50毫米汞柱．经静脉注射四逆注射液2毫升。2分钟后上升至90/60毫米汞柱。20分钟后血压上升至100/60毫米汞柱。6小时后血压仍维持在90/50毫米汞柱，并持续2—3小时，在升压同时心跳强有力。<四川省军区后勤部《中医资料选编》
案五厥脱李××，男，38岁。被雷电击伤．检查：神智昏迷，赢色苍白，唇紫，四肢厥冷，无外伤痕迹，呼吸极微，心音听不到。立即行心脏按摩，并针人中、合谷、涌泉等穴。紧急处理后，约半小时患者发出低沉的呻吟，心脏可听及间歇微弱的心音，心律不齐，心率28次／分，呼吸音低而喘促，四肢冰冷，脉微欲绝。此心阳欲脱、阴寒内盛之证，即予四逆汤加党参、黄芪一剂，重用附子八钱，浓煎取汁，频频喂病人．一小时后四末转温，心率50次／分。自诉心前区疼痛。再用原方加红花、桃仁、当归一剂，药后觉心前区疼痛减轻，晚八时要求回家休息。(《新医药通讯》1976特刊)．
案六寒利．癸已八月，吴秋舫幼子初得外感，发热，恶寒，下利，某医用儿科套药，寒热仍在，下利至日十余行，呕逆，即转延余诊。察其指纹青黯，面舌皆白，准头亦青，予日，下利呕逆，里寒已见，虽表症未解，而里症为急，理宜温里，拟四逆汤，—服不瘥，后用附子至四五钱，日三服，呕利乃愈。《广东中医》
案七下利李××，女，35岁，职员。于1979年春初诊。肠鸣腹泻，下利清谷日4~5次，伴有腹痛，形寒肢冷。曾服理中汤、四神丸等药，效果不显。近日病情加重；面色青黑，精神疲惫，舌淡，苔白，六脉沉细．四诊合参，系脾肾俱虚，阳气衰微，阴寒内盛所致．用以回阳救逆兼止泻之法，投以四逆汤加味。处方：炮附子30克(另煎)干姜20克炙甘草10克赤石脂50克水煎服，服药后病减，4剂泻止，再服2剂获愈。(《吉林中医药》6:28，1983)
案八 泄泻厥逆 冯儿，女，9岁．患下利，日趋沉重。儿科医生给予散药，并处以利湿止泻药与服。傍晚，则四肢厥逆，以为不治，已置之地上，其家人仍请余诊。视之为四逆症（脉沉微欲绝，手冻过肘，足冻过膝）。以四逆汤一剂，嘱小心灌服，利暂减。明日再诊，复与前药，利止厥愈，五六日复康。 《广州近代医案选》
案九 感冒，病人为中年女性。患流感病7—8天，大汗不断，烦躁失眠，四肢发冷，脉虚而数。给予四逆汤2剂后，汗止，烦躁消失，手足发温。再服2剂后，诸症若失．（《古方今鉴》）
案十 咽痛王某，女，51岁，1979年12月29日门诊。患者素体阳虚，近十天咽喉疼痛。曾求诊予某医院耳鼻咽喉科，诊断为咽炎。曾用银翘及玄麦甘桔汤6剂未验．患者语声低弱，手指冰凉，喜近火炉取暖。切脉沉细。舌质淡白，苔薄白。咽部没有充血肿胀；扁桃体不肿大，口中多津液：辨证属阳虚寒盛。治以四逆汤加桔梗，炮附子6克，干姜3克，炙甘草10克，桔梗10克，每日1剂，水煎分3次温服，患者服药2剂见效，咽痛减轻。效不更方，续服原方2剂，咽痛消除。(<河北中医》5：43，（后学按：以四逆汤治咽痛，未所未闻，中医之学，博大精深，论证不论病，学问实大）1985)959
案十一少阴病白××，男，19岁，河南武安人，甘肃天水国立五中学生'1938年冬就诊。患者病本太阳中风，误为秦郡医用辛温香燥重剂大发其汗，而阳随汗脱，转入少阴。病现面容枯槁，双目凹陷，目光无神，形消骨立，气息奄奄，举步艰难，脉微细，舌苔黑而涸。虽四肢尚未厥逆，而阳亡之象已毕露，急宜回阳救逆，缓则不济，遵师法用四逆汤。炙甘草7克，干姜5克，附子10克（制），上方命急煎温服，在3小时内，连服2剂。药下咽1时许，黑苔开始剥落。续用2剂后，大抵到3小时左右，黑苔尽去，脉亦渐复。未再用药，将息数日而愈。（《杂病论治》）（后学按：此苔之退之神速，恐不真实！）
（2）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：自汗出微恶寒为表阳虚。心烦小便数脚挛急为里阴虚。盖津液耗损。不能濡养筋脉之证也。表阳本虚。更发汗以亡其阳。故手足冷而厥。里阴本虚，而更以桂枝发汗。伤其上润之液。故咽中干。烦燥吐逆者。乃阳亡于外。中气虚寒之象也。故但需甘草干姜汤温胃以复脾阳。而手足自温。所以不用附子者。以四肢禀气于脾。而不禀气于肾也（后学按：此中医生理一也）。其不用龙骨牡蛎以定烦燥，吴茱萸汤以止吐逆者。为中脘气和。外脱之阳气。自能还入胃中也（后学按：又中医一生理也）。此误用枝汤后救逆第一方治。而以腹中阳为急务者也。至于脚之挛急。则当另治。脾为统血之藏。而主四肢。血中温度。以发汗散亡。不能达于上下。故手足厥。阳气上逆。至于咽干吐逆。则津液不降。血不濡于经脉。故脚挛急。师为作芍药甘草汤。以达营分。一以和脾阳。使脾阳动而营气通。则血能养筋而脚步伸矣。此误用桂枝汤后救逆第二方治。以调达血分为主者也.(芍药通血之瘀、故妇人腹中疾痛用之、外证壅脓痛用之、可以识其效力矣。)至于胃气不和。谵语。重发汗烧针亡阳。则于误发汗外歧出之证治法又当别论。夫胃中水谷之液充韧。则润下而入小肠。胃中之液。为发汗所伤。则燥实不行。壅而生热。积热之气。上冲于脑。则心神为之蒙蔽。而语言狂乱。则稍用调胃承气以和之。若以发汗手足冷。烧针以助其阳气，阳气一亡再亡。不独中阳虚。并肾阳亦虚乃不得不用四逆汤矣。（芍药甘草汤、并肠痈之右足不伸者用之亦效。甲戊六月、于陆家根验之。）
（3）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引　　方有执:厥,四肢冷也。　　山田宗俊：脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，即少阴病。　　汪:浮脉，自汗出，小便数者，阳虚气不收摄也（后学按：此大陆坝魏文兰之症也）。心烦者，真阳虚脱，其气游而上走也。咽中干、烦躁者，误汗损阳，津液耗竭，作假热之象也。吐逆者，阴寒气盛而拒隔也。　　《医宗金鉴》:是当与桂枝增桂加附子汤以温经止汗，今更与桂枝汤攻发其表（后学按：桂枝究其攻方也），此大误也。若重发汗者，谓不只服桂枝汤而更服麻黄汤也，或后加烧针，劫取其汗以致亡阳证矣，故又当与四逆汤急救其阳也。　　【讲义I　　伤寒脉浮，未言浮紧，脉浮自汗，未言浮缓，微恶寒，未言发热，又无头项强痛等证，而有小便数、心烦、脚挛急等证，虽似表证而实非表证。上举各证皆是正气不足之虚象。凡正气充足之人，气血周布于内外，无偏多偏少之虞。偶受外邪，气血外出抵抗，内部虽一时缺少而补充甚易，乃呈有余之象，所谓阳证是也，解表自愈。若平时气血已不充足，稍受冲动即见脉浮。气不足以护卫收摄而津液外泄，在表自汗，在下小便频数（后学按：陈师之解甚恰矣）。真阳虚，其气浮游上走而心烦。体热不足，故恶寒。血不荣下，故脚挛急。若是者宜回阳扶正，不应发表泄邪。经云“补不足损有余”者，此也。今反用桂枝汤攻阴证之表，发虚家之汗，此为误治。得汤后阳愈虚而四肢厥,阴愈伤而咽中干烦躁，较心烦为甚，吐逆是由胸及腹,病不轻减，反更加重。回阳救阴，择其急务，作甘草干姜汤与之，复其阳气。若见四肢厥冷，病去而足已温暧者，更作芍药甘草汤救其阴血。筋得血润而舒，脚即得伸矣。本条至此已将误治变证及救逆之法述写详尽。复由用甘草干姜汤后涉及阳回之变。凡阴证阳回之后，往往转为胃燥,则调胃承气汤少少与之。谵语是急性热病常见之证，因热盛伤脑神昏也。最后复论重汗亡阳与烧针伤阳，阴阳俱虚之重证，非四逆汤莫救矣。
【附注】本条证治皆由虚家不可汗一语引申而去。欲攻其表，假设之词，示后之学者以救阳救阴治有缓急，转寒转热证无定变，一误不可再误。坏病多至无穷，设法御变，举一反三，神而明之。存乎其人“作”某汤者，谓此汤新作者也，足证论中各汤多是古方，仲圣之于方剂殆述而不作者欤。本条与21条宜对照参考（实为第20条，即“伤寒，发汗，逐漏不止，其人恶风小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”）。
【方剂】甘草干姜汤方
甘草四两（炙）干姜二两。
上二味，以水三升，煮取一升五合，去渣，分温再服。
芍药甘草汤方
芍药，甘草（炙）各四两。
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
谓胃承气汤方
大黄四两（去皮，清酒洗〉，甘草二两(炙〉，芒硝半升。
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
四逆汤方
甘草二两（炙〉，干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两 。
干姜：味辛，性温。振奋药。药能：振兴代谢机能，驱逐结滞水毒，温经，除胃冷寒邪，止呕吐、厥冷、烦躁。
药征:水毒上迫，见呕吐、咳嗽、眩晕、烦躁或厥冷
调剂：水毒下降而有下利，厥冷等证候用附子。水毒上迫而有呕吐，烦躁等证候用干姜。换言之，附子主水毒下降而兼治上迫，本药治水毒上迫而兼治下降，故同为机能沉衰之候，调剂上有分别（后学按：此解新颖）。附子之效在全身，干姜之效在局部，故肺胃肠寒用干姜，体温低降用附子。
芒硝：味辛咸苦,性大寒。泻下药。
药能:软坚，通大便，泻宿食，治腹满少腹肿痞。
药征:阳实里证而有坚块者。
调剂：本药为盐类下剂，若合植物性下剂大黄等，能治顽固之便秘。大承气及调胃承气所以合用者，即系此义。本药若少用，不惟不泻下，反呈利尿作用，夺取体中水分则更致便秘，此不可不注意也（后学按：此经验不知真实否？）。惟其性大寒，且泻下作用有力，故适用于里证而阳实者。本药由朴硝结成，细芒如锋，故名。
大黄：味苦，性寒。泻下药。
药能：通利实证的结毒，推陈致新，泄血分实热，在胃中能助胃液促进消化，至肠能刺激蠕动，使便下，兼能止泻。
药征:便秘，慢性及急性下利，尿闭证，浮肿及蓄水。
调剂：历观《伤寒论》、《金匮要略》配用本药，各依其主药而发挥其特能，如合厚朴、枳实则治胸腹满，合黄连则治心下痞，合甘遂、阿胶则治血与水，合水蛭、虻虫、桃仁则治瘀血，合黄柏、栀子则治发黄，合甘草则治急迫，合芒硝则治坚块。其他方中用本药者不一而足，而其用之征不外利毒。本药用于实证结毒无不就手奏效也。其刺激作用能引起骨盆腔内、腹腔内充血，而如月经过多、子宫出血等证，故肠及下腹部有充血性炎症者慎用，孕妇或致流产、早产本药产于东北、西藏、四川等处，俄南、阿富汗、波斯、土耳其亦产之。邪气在上非酒不至，单服利便。每服二分至三分，助消化五厘至一分。用本药一两六钱，粗末，沸水十三两，浸两天，去滓，入冰花糖二十四两，每服一钱至二钱，治小儿肚泻或便秘。
【治验】尾台：老人平日小便数，吐涎沫，短气眩晕难以起步者。　　王焘：治吐逆，水米不下。吉益东洞:吐涎沫而不咳、遗尿、小便数者，此苓姜术甘所以能治遗尿也。 华冈：毒迫心下而盗汗，又治胸痛，左卧左痛，右卧右痛，又，气上迫而喘咳。本方能治气逆，毒自内外发证　　《朱氏集验方》:二神汤〔即甘草干姜汤》治吐血极妙。盖久病或急劳，壅滞上气，血妄行所致，若藕汁、生地黄等凉剂治之则误（后学按：临床所见血证，多以凉药止之，今日读此，开一法门矣）。每遇患者，每服二钱，水一中盏，煎至五七沸，空心热饮,和其气血营卫自愈。　　魏荔彤：治赤白痢，为末蜜丸。　　
注：以上为甘草干姜汤六则。
《朱氐集验》:去桂汤，即芍药甘草汤。治脚弱无力,行步艰难。
《内科摘要》:治小肠腑咳，发咳而矢气。
《医学心悟》:止腹痛如神，脉迟加干姜，脉洪加黄连。
《古今医统》:治小儿热腹痛，及痘疹肚痛。
尾台：治腹中挛急而痛，小儿夜啼不止。
吉益东洞:足跟刺痛。（后学按：此足跟痛甚是难治，当在临床验之）
中神:一人周身青筋，体痛不可忍殆三十年,与本方十剂愈。
太仓:疹治舌强牙肿，痛如刺，诊其腹皮拘急（后学按：腹诊一例矣），与本方愈。
注：以上为芍药甘草汤八则。
《经验良方》:治胃热发斑，或服热药过多亦发斑，调胃承气主之。
《口齿类要》:治中热，大便不通，咽喉肿痛，口舌生疮，同上方。
《世效方》:治消，中渴而饮食多，同上方。
尾台：痘疮麻疹，痈疽疔毒，内攻冲心，大热谵语，烦躁闷乱，舌上燥裂，不大便或下利，或大便绿色者，宜调胃承气汤。又，反胃，膈噎，胸腹痛或闷满，腹中有增，咽喉燥者，热郁便秘消渴，五心烦热，兼用皆宜。
《十形三疗》:一小儿，小溲不通，号跳旋转，下则成砂石，大便秘，肛门脱出一二寸。戴人曰：此下焦塞也，不吐不下则何以开，不饮水何以利小便。以调胃承气汤一两加牵牛子三钱，河水煎服，又用瓜蒂末糊丸，芥子许六十丸吞下。上吐下泻，有脓有血，吐泻止，令饮水，其病若失，此石淋也。（后学按：不知其效如何，但又吐又泻，今人身之贵，非古之病家可比矣）
汤本求真:本方治化脓性脑膜炎。
注：以上调胃承气汤六则。
尾台：霍乱虽因外感，盖伤食也，又有挟疝癥者，其不吐不下，胸腹剧动者，先与备急丸、紫丸以吐下之，腹痛闷乱止而呕不止，药汁不入者，以小半夏加茯苓止其呕，随证与五苓散、人参白虎汤等。若干呕不止、冷汗、厥逆、转筋、 腹痛、脉微欲绝者，宜四逆汤。本汤为救厥之主方也,然伤寒之热结在里者，中风卒倒、痰涎沸涌者，或霍乱未经吐下、内犹有毒者，老人食郁及诸卒厥闭塞不开者，纵令全身厥冷，冷汗脉微,必审其证，以白虎、泻心、承气、紫丸等解结通闭，则厥自复。若误用四逆，其祸立至。
按：本方为阴证正治之方，以四肢厥冷、下利清谷以及诸虚沉寒为主证，则不致误。
（4）、姜春华《伤寒识义》：识义：山田氏说：“伤寒二字泛称疫而言，非太阳伤寒也。”“若胃气不和以下，至四逆汤主之？盖他条错乱而入者，删之可也”此说甚是。发汗复加烧针，阴阳俱竭，岂四逆所能挽救？成无己说：“脉浮自汗出，小便数，而恶寒者，阳气不足也，心烦脚挛急者，阴气不足也，阴阳血气惧虚，则不可发汗，若与桂枝汤攻表，则又损阳气．故为误也，得之便厥。咽中干，烦躁呕逆者！先作甘草干姜汤，复其阳气，得厥愈足温，乃与芍药甘草汤，益其阴血，则脚胫得伸。阴阳虽复，其有胃燥谵语者，少与调胃承气汤，微溏以和其胃，重发汗为亡阳，加烧针则损阴，……是阴阳之气大虚，四逆汤以复阴阳之气：”本段成氏随文敷释耳。汪琥说：“咽中干烦躁者，误汗损阳，津液耗竭，阳虚烦躁，作假热之象也。
仲景将神昏谵语属之胃，温病家之属于心包，俱属假定脏腑，但均与治疗方药效果有关。
首段脉浮自汗，未言脉浮紧浮缓，又无发热头痛之文！其小便数，微恶寒，乃阳虚之证。脚挛急，其脉浮恶寒，虽似表证而实非表证，本不可攻表，乃反与桂枝汤。故谓之误。
    甘草干姜汤方
    甘草四两炙干姜．二两
    上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。
    通用于脾冷吐逆，诸虚出血；（亦名二神汤）
    芍药甘草汤方
    白芍药四两甘草四两炙
    上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
    通用于湿热脚气，脚弱无力，咳而生气：止赤痢腹挛痛；呃逆不止，寒加生姜，热加川连；血管痉挛性头痛，
    调胃承气汤方
    大黄四两（去皮，清酒洗）甘草二两（炙）外台作三两）芒硝半升    上二味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
    冶实而不满者，矢气，胃热发狂，发斑，咽肿痛，舌口疮。
    四逆汤方
    甘草二两（炙干姜一两半附子一枚（生用，去皮，破八片）
    上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
    通用于伤寒阴证，唇青面黑，身背强痛，四肢厥冷，诸虚沉寒，下利清谷，大汗出。
（5）、李翰卿《伤寒讲义集要》：　药品：芒硝一至三钱，大黄一至三钱，炙草一至二钱。
1〉伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。
[伤寒至吐逆者]这是阴阳两虚之人，感受寒邪，形成类似桂枝汤证的证候，因误服桂枝汤引起的变证，厥和吐逆，是阳虚的寒证现象，咽干烦躁是阴虚的热证现象，二者比原来证状都加重些，但阳虚方面，其势较急。
[甘草干姜汤]这是治阳虚的方剂。
[芍药甘草汤]这是治阴虚的方剂。
二方的意义都详本汤证，不赘。
[胃气不和]指胃部燥热而言，这是阴气偏虚服桂枝汤后形成的热证现象。
[谵语]是神识昏蒙的脑证状，这是由于胃中燥热影响脑神经的具体表现。
【按语】
此证应该兼有大便不利，或舌心干燥，或胃部拒按，或喜冷性饮食等证，否则如何会知道是胃中燥热呢？如何会知道适用调胃承气汤治疗呢？或者用此证既是因误服桂枝辛温药品，形成的谵语证，当然属于燥热，不言而喻①，何必非兼有其他证状不可呢？这种说法，一部分是对的，但谵语一证，有脑部本身发炎的，有阳明燥热影响到脑部的，同是阳明燥热，还有里实里热的差别，如果没有所举各证作为分析研究的资料，这些具体情况如何会辩认清楚呢？……[伤寒至烦躁吐逆者]这是阴阳两虚之人，感受寒邪，形成类似桂枝汤证的证候，因误服桂枝汤引起的变证，厥和吐逆是阳虚的寒证，咽干烦躁是阴虚的热
证，和前证两者对比起来,病势都有些加重，两者互相对比，还是阳虚的寒证较急，当时不需要或者没有研究出共同施治的方法，所以先从阳虚方面着手,但用药太过，又恐碍于阴虚，因此把四逆汤去了附子，把干姜炮黑，使热性稍减。
[甘草干姜汤]正是在这种难以措手的情况下.想出来的对证方法。
[以复其阳]说明此方是阴虚或亡阳证恢复阳气的方法。
【按语】
未经施治以前，应使用黄芪建中汤一类的方剂治疗。……[伤寒脉浮至脚挛急]这是阴两虚之人，感受寒邪形成的证候。
[重发汗]是不止一次地使用发汗疗法。这种疗法，在阴阳两虚之人，因汗出多，最容形成亡阳之证。
[烧针]是火针一类的疗法,这也是古人治疗寒证的一种方法,也能逼汗外出，容易促进亡阳证的形成。
[伤寒脉浮，……者]指四肢厥逆的亡阳证而言.这是阳虚形成的心脏衰弱证。
[四逆汤]是回阳之主方，也是治阳虚心脏衰弱强心之主方。
【按语】
陆氏云：有四逆证则用四逆汤，无四逆证，虽经发汗烧针，不用四逆也。这种说法非常重要，所谓四逆证者，就是四肢厥逆证也，不然的话，初学者难免会遗掉本证，其实这些道理，都是从“者”字上体会出来的。
（6）、倪海厦《人纪》：伤寒,脉浮起来,代表病在表,自己会流汗,就是太阳中风的现象,如果小便数,心烦,微恶寒,照说流汗流多了,小便应该不多（后学按：此证高炳坤有之，即流大汗，复小便不利）,只是中风证,不会有心烦,但是现在心烦,微恶寒,反与”桂枝汤”以攻其表,此误也,此条在说给病人桂枝汤时要小心,病人里面已经阴虚了,汗流出去,小便又流出去,津液一直在丧失掉,代表里虚已经很甚了,怎么知道里虚很甚,第一心烦,第二恶寒,体能一直在丧失,体温跟着在下降,病人会感觉到稍微怕冷,就好像失血一样,血水同源。实际上这个冷是里虚引起的,所以这微恶寒,病人感觉从里面冷出来的,这时候再用桂枝汤攻表,再发汗,津液会伤得更多,病人会更虚,如果这样,得之便厥,病人手脚冰冷,所以如果给病人喝桂枝汤,会手脚冰冷的,原来这病人本来就是阴虚的人,就是津液原本就不够的人,桂枝汤一发表,津液更不够了,所以得之便厥,咽中干,津液都没了,当然咽中干了,烦躁,胸阳也没了,吐逆,胃里面的津液都没了,会有反胃的现象,谵语,脚挛急,这时候知道里阳不够了,就以”甘草干姜汤”与之。
“甘草干姜汤”,就是误饮桂枝汤的时候,救急的处方,甘草、干姜这两味药专门是健脾阳的,马上让脾脏恢复功能,脾脏的阴虚掉了,阴就是脏,虚掉就是没有力了,无津液,功能衰退,所以就是脾脏蠕动变缓,因为脾主四肢,这时候会手脚冰冷。肠的津液不足,利用炙甘草,甘草被蜂蜜炙过以后,就变成厚味带着苦味,除了会把肠的津液补足以外,也能够入心,甘草、干姜这两味药非常的阳性,干姜和生姜是一样的东西,生姜的水去掉后就是干姜了,甘草、干姜的比例是二比一,平常干姜开二钱就已经很重了,严重的时候,用到四五钱都可以,干姜很热是温中的药,可以强化肺阳,炙甘草用两倍,是为了把肠的津液补足,炙甘草的蜂蜜的黏液,会把津液补足,肺就不会那么燥热,因此这两味药可以强心、强肺、健脾阳。若厥愈,足温者,足温而已,并不代表脚的功能回来,所以脚还会有挛急,这是因为桂枝汤津液发太多了,人的肌肉、筋都是要靠津液来供养的,”甘草干姜汤”恢复脾阳,热就会传到肌肉上,可是津液还下足,所以肌肉还有挛急的现象,有点抽筋的现象,脚没办法踩在地上,这时候用”芍药甘草汤”,当然这甘草也是用炙甘草（后学按：《伤寒论古今研究》谓有用生甘者）。
平常用的时候,炙甘草用二两,芍药用一两,此”芍药甘草汤”又名”去杖汤”,为什么?老太太拄着拐杖走,喝了”芍药甘草汤”拐杖就丢了,马上会走路了,为什么?因为芍药可以让阴,就是静脉的血流回心脏的速度很快,炙甘草可以健心阳,因为炙甘草让脾旺起来,土生金,就是进入肺,所以炙甘草可以壮胸阳,让心肺功能加强,如果有静脉瘤,可以大剂的吃,如果吃药后有头晕现象,是瞑眩反应,表示药很对症,效果会很好,很严重的用二两都可以,用汤剂比较好。药行有白芍赤芍两种,严格讲两种的功能差不多,大多开白芍来用。双脚离心脏最远, 如果脚是冰冷的,就是制造血管中瘀血块的主因,因此我们看脚是热的,心血管中瘀血块就会被化掉。用芍药甘草汤可以让脚热起来,也就是可以去除心血管中的瘀血块,加上附子更好,已经靠热药就把瘀血去掉了,不一定都靠活血化瘀的药。如果只有手脚末端冷,那么瘀血块不会制造得很快,所以有人手脚冰冷了很久,也还没有发心脏病；如果到了四逆的情形,也就是冶到手肘、膝盖,那么瘀血块就制造得很快,就会造成心脏病。我们也可以由手脚冷的情况,来判断病情的进步与否。如果每个人都晓得这种判断的准则,就可以预防心脏病的发生；靠西医的仪器是没有用的,等到仪器检查出来,病人已经死在仪器上面。
如果当初开”桂枝汤加附子”就没有此后遗症,没注意到而造成,因为病人脉浮,自汗出,小便数,心烦；病人阳虚的时候,自汗很多,明明是桂枝汤证,这时候应开桂枝汤加附子,有阳虚时应固表让津液不发掉。因为津液不够,大便就干在里面,通常食物停在胃和十二指肠的地方,食物磨碎后,本来要顺着津液下去,可是津液被桂枝汤发掉了,结果就和胃壁缠在一起了,胃壁没有黏液,当胃里面的水没了,臭气就往上跑,顺着血液跑到脑里,谵语,就是胡说八道,遇到这种情形,就给他吃”调胃承气汤”,为什么叫”调胃承气汤”,胃把它当成肠,”调胃承气汤”就是可以把小肠最上面的食物清出来,病人胸满谵语的时候,压病人胃的下方肚脐的上方,大约是”下脘”、”建里”的地方顶在这,压会痛,就是实,就可以攻,这时候给他一点”调胃承气汤”就好了。大黄在中药里是属于通便剂,是”去实”用的,芒硝,性味咸而苦寒,是”攻坚”用的,如果光用大黄,会硬把它拉出来,病人会很难过,会里急后重,排得胃很难过,因为胃里面没有津液,胃会痛,所以先加些甘草下去和解,因为甘草解毒,把壤的排掉,好的留下,然后用大黄消导下来,食物有硬块的,用芒硝打散掉,所以芒硝生用,芒硝放在碗里,煮完后,汤冲下去,这样最强（后学按：芒硝之用，其法有二，倪师启后学一得）,如果要稍微缓些,把芒硝倒到汤剂里,和一和马上关火,如果没甘草,只有大黄芒硝,一吃下去,速度太快,药还没吃完,已经要跑厕所了,所以用甘草让它慢一点。大小承气汤没有用甘草,就是取它的快速。临床上看到皮肤红疹,舌苔黄黄的,大便不是很好,但是还有大便,摸胃下,会痛,就是食物堵在中焦,食物产生的浊气上到肺,肺主皮毛,所以皮肤发斑,所以误食桂枝汤的时候,第一个救逆的方子就是”甘草干姜汤”,第二就是”芍药甘草汤”,第三个是调整胃气的,就是”调胃承气汤”,调胃的意思就是把中焦清理干净,让上下可以调和,让病人重新再吃新的食物,再去治疗。
仲景立法,凡表证兼有里证之虚寒者,必先温其里而后攻表,就是如果有表证兼有里面虚寒的人,一定要先温里再攻表（后学按：此即所谓虚人伤寒建其中之意？）,如果里证是实的,就可以先攻表再攻里,如果里证是虚的,先把里寒温起来,再去解表,如果病人身体素虚,体力津液不足的时,不能用桂枝汤发表,因为津液不够,这时候先把里阳壮起来,再去解表,像炮附子就是壮里阳的药。温里阳的”四逆汤”,攻表的”桂枝汤”,表里两治的”桂枝汤加附子”。阴虚还有很多望诊可以看,譬如,舌头伸出来,肥肥厚厚的,舌头越肥越厚,身体就越虚。虚到命危时,舌头会像气泡一样,遇到这种现象时,不要马上开”桂枝汤”。
三三：若重发汗,复加烧针者,”四逆汤”主之。
若重发汗,复加烧针者,就是重发汗后再加烧针的, 烧针就是燔针,冰天雪地、冻疮、关节的地方坏死掉的时候,把针烧的通红,从”阳陵泉”对”阴陵泉”刺下去,可以把骨头救回来,就是燔针术,所以燔针术刺完后,身上一个洞一个洞的。还有去脓疡的时候,也会用到烧针,在针灸中已经教过。为什么叫”四逆汤”,手脚都冰冷掉,到了手肘、膝盖就是四逆,体温急速下降,或失血过多的时候,会造成手脚都冰冷掉,所用到救逆的方子。
四种用四逆汤的外证：
一、骨节身体疼痛。
二、四肢厥逆,手脚冰冷。
三、小便清利,白白的没有颜色温度。
四、下利清谷,吃到什么就拉什么,肠胃完全不会吸收,没有蠕动。
炙甘草、干姜,针对脾阳,生附子对肾阳,所以四逆汤在用的时候,脾阳肾阳能够恢复,先天之本再加上后天之本,就能恢复他的生机,所以肾阳不足的时候,精排出来很冷,生附子下去可以壮他的天癸水,使天癸水很热,对妇科也很好。生附子在这里用,完全在壮肾阳,实际上生附子下去的时候,心脏的力量就会跳起来,为什么前条不加生附子,因为肾阳还很足。
甘草干姜汤方:
甘草四两炙,干姜二两炮;右二味,咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
干姜就是生姜炒干,或生姜晒干后再炒过,炙甘草在这里可以壮胸阳,胸阳包括肺和心脏都能壮起来,肺的功能一恢复,就能将津液运到四肢,”甘草干姜汤”也是吐血的神剂,大量吐出血的时候,就开阳药,就是很热的药,就是”甘草干姜汤”,”甘草干姜汤”又名”二神汤”,中医的观念脾胃的功能一恢复,血会回到经络里面来,现在外面的医生,以为吐血是热,开寒凉的药,犀角、生地、菊花下去,病人吐得更厉害,胃穿孔、胃溃疡、会胃吐血的,都是胃家素有寒证的,所以用热药,就是”甘草干姜汤”。
直指方】曰：”甘草干姜汤”治男女诸虚出血,胃寒不能行气归元,无力收约其血。
芍药甘草汤方:
白芍药四两,甘草四两炙;右二味,咀,以水三升,微火煮取一升半,去滓,分温再服之。
又名”去杖汤”治脚弱无力。行步艰难,”芍药甘草汤”可以止腹痛,痛代表有东西堵到,例：妇科的瘀血,还有肠子的表面有很多微血管,肠子的蠕动能源来自血,如果肠子上的血堵塞到了,这时候,肠子会套叠在一起,血液循环不好,病人会觉得绞痛。白芍破血,活血的力量很强。
【古今医统】曰：”芍药甘草汤”治小儿热腹痛,小便不通,及痘,疹之腹痛。所以小孩没事会肚子痛的,可用芍药甘草汤。
调胃承气汤方:
大黄四两去皮,清酒洗,甘草二两炙,芒硝半斤;右三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。
大黄和炙甘草的比例是二比一,炙甘草不可以用太重,如果用太重,大黄和芒硝会停在肠胃里面不走,因为炙甘草把它固住了,芒硝是破瘀的,先把大黄和炙甘草煮过,再放芒硝,更上火微煮令沸,放在火上面滚一下就好了,芒硝化了就好,如果要药再强一点。芒硝开少些,用冲服的。芒硝在市面上买的时候、像盐巴。上牙是手阳明大肠经,下牙是足阳明胃经,所以上下牙都是阳明证,阳明讲的是消化系统,所以消化系统堵到的话,牙齿开始牙周病,牙龈红肿烂掉,如果牙龈红肿烂掉就是肠胃太热了,有大便,只是没有大小承气汤证,有调胃承气汤证,所以用调胃承气汤把上面的东西轻轻的清出来,一清出来就是消炎,所以大黄是消炎的药,芒硝是攻坚的药。大黄用酒洗,使其具有升提之性,就不会攻下得太快,把小肠大肠的东西都清光了就不好。
【活人书】曰：大抵发斑不可用表药,表虚里实者,若发汗开泄,则更斑烂,宜用调胃承气汤下之。
【证治准绳】曰：”破棺丹”治疔疮之气入腹而危者。有时候肠胃化脓了,梗在十二指肠的地方,调胃承气汤下去可解。
【玉机微义】曰：”调胃丸”止齿痛,血出不止,用调胃承气汤为末,作蜜丸服之。
【类聚方广义】本方条曰：痘疮,麻疹,瘫疽,疔毒,内攻冲心而大热谵语,躁烦闷乱,舌上燥裂,不大便,或下利,或大便绿色者宜此方。为什么大便绿色的,因为人身上的胆汁是绿色的,有时候小孩受到惊吓,肠胃就冻结住了,小肠不会蠕动,所以胆汁就往外流,这时候就用”调胃承气汤”。
四逆汤方:
甘草二两炙,干姜一两半,附子一枚,生用去皮,破八片;右三味,咀,以水三升,微火煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。
真正在救逆的时候,是用生附,霍乱、疟疾、上吐下泄都是四逆汤证。一颗生的附子,还没有晒干之前,大约五钱；晒干或烘干以后,大约三钱。生附子表面有纤维很多,必须用棉布包起来煮,纤维才不会刺激到喉咙。生附子专门去里寒,炮附子专治表虚（后学按：此二得）。病人表虚而汗流不止,我们用炮附子,这时用生附子反而没用,因为生附子不走表。如果是开刀或意外车祸,病人失血过多而且怕冷,有里寒的时候,我们用生附子让阳气回头。喝到生附子,嘴唇舌头会麻,虽然是一种中毒现象,但是因为病人需要这个药,所以病人觉得很舒服。四逆汤又称为“回阳汤”,麻黄汤称为”返魂汤”。
东洞翁曰：本方治四肢厥逆,身体疼痛,下利清谷,或小便清利者。
【勿误药室方函口诀】本方条曰：于此方中加”乌梅”、”蜀椒”,名”温中汤”,治虫蚘厥。经方很多治疗打虫的药,乌梅、蜀椒都是,蜀椒就是花椒巴椒,蜀椒取开口的才没有毒。
【医林集要】曰：”干姜附子汤”治伤寒阴证,唇青面黑,身背强痛,四肢厥冷及诸虚沉寒,这就是溺水,在水里面昏迷了,救溺的时候,扎”公孙”、”内关”、“中脘”,然后趴过来,扎”会阴”,让心脏跳起来,水排出来了,可是体温(四聖注：這裡缺内容。)
附注：生附子如何泡?拿十比一的明矾,用冷水泡附子和明矾,泡一晚后,上面的盐跑出来,水变成黑的,附子又黑又咸,咸入肾,黑也入肾,泡完一次后把残渣冲掉,换水再泡第二次、明矾没了再加,小心明矾会切手,泡三次,附于表皮的黑油都出来后再”晾干”,晒到干掉,约五天就可以了。这就是”生附”,生附去皮后切片,放在铁锅上干炒,就是”炮附”。
（7）、聂惠民《聂氏伤寒学》：【提要】
伤寒挟虚误汗的变证及随证救治。
【阐论】
本条按五段分析。
第一段从“伤寒脉浮”起至“此误也”止，叙述未治以前的190聂氏伤寒学证候。据脉浮、自汗出、微恶寒，是病在表，属太阳表虚证;小便频数，是里阳虚不能摄敛津液所致;心烦、脚挛急，是阴液不足，失于濡润的征象。综观之，此属阴阳两虚之人感受外寒之证，治当扶阳解表为主，却用桂枝汤发汗解表，则犯虚虚之戒，是属误治，必导致阴阳更虚，变证多端。本证的正确治法，应扶阳解表，宜桂枝加附子汤。
第二段从“得之便厥”起至“以复其阳”止，是论述误用桂枝汤后出现的变证及救误方法。在阴阳俱虚的情况下，误以桂枝汤攻表，导致阴阳之气更虚。阳虚不能温煦四末，则手足厥；阴液不能上滋，则咽中发干；心神失于濡养，则生烦躁; 阴寒犯胃，胃气不和，故见呕逆。此乃阴阳俱虚，镨综复杂之证，治当分标本缓急。此病以阳虚为急，故先投甘草干姜汤以复其阳。
第三段从"若厥愈足温者”起至“脚即伸”止，叙述阳复后的治法。若阳气得复脚温之后，再与芍药甘草汤，酸甘化阴，滋阴养血，使筋脉得以濡润，挛急能以 缓解，脚即可伸。阴阳俱虚之证，分治之中，有先阳后阴之法。
第四段从“若胃气不和”起至“调胃承气汤”止，说明邪从燥化转人阳明胃腑的证治。谵语乃胃中燥热引起，与之小量调胃承气汤，意在润燥不在攻下。
第五段从“若重发汗”至条文末，说明一误再误，即在误用桂枝汤后，不但没有及时救误，反而又误用烧针发汗，形成亡阳局势，需用四逆汤急救回阳。
本条以举例形式，详尽地论述了虚人外感误治后的种种变化，其变证总在阴阳转化之间，其治法或复其阳，或复其阴，或和其胃，或救逆回阳，治从证变，充分 体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”法则的运用，为后世树立了救治的典范。
甘草干姜汤的甘草，性味甘平，益气和中；干姜辛温，温中逐寒而复中阳。二 药相配，辛甘合用，取辛甘化阳之意。此方为理中汤的一半，且甘倍于辛，意在急复中焦之阳，中阳得复，脾气健运，则厥愈脚温。仲景回阳每多用干姜与附子相伍，然本方不用附子，为何？因本证除阳虚外，还有脚挛急，咽中干等阴虚之象， 故在扶阳之时，须特别注意不可伤阴，附子大辛大热，其性刚燥，恐其性烈，避之不用。本证病重在太阴，屮阳不足，故取干姜守而不走，温中散寒，而不用附子温暖下元。甘草干姜汤证的病机以脾阳虚寒为主，证候特点以脉迟、舌淡苔白、不渴为特征。
芍药甘草汤的芍药，性味酸苦微寒，益阴养血；炙甘草甘温，补中缓急。二药 合用，酸甘化阴；阴复筋肉得养而拘挛自除。
两方之中皆有甘草。考甘草味甘性平，入十二经。其性中和，有调补之功。 故甘草、干姜相伍，辛甘相得，温复中阳；甘草、芍药相配，酸甘相得，益阴养血。 配伍之妙，其意深远。
甘草干姜汤方的古今应用
1.古代应用191
(1)《外台秘要》：治吐逆，水米不下。
(2)《仁斋直指方论》：治男女诸处出血、胃寒，不能引气归元,无以收约其血。(3)《朱氏集验方》:二神汤（即本方）治吐血极妙，治男子妇人吐红之疾。盖 是久疾，或作急劳损其荣卫，壅滞气上，血之妄行所致。带热呷，空心日午进之。和其气血，荣卫自然安痊，不可不知。
(4)《传信适用方》:治头目旋晕，吐逆，盖胃冷出痰，致有此疾，累用有效。止 逆汤，川干姜二两炮，甘草一两炙，赤色，上二味，哎咀为粗末，每服四五钱，用水二盏，煎至八分，食前热服。
2.现代临床应用
现代临床应用本方治疗多种寒证、咳喘、眩晕、吐酸、胸痛、胃脘痛、腹痛、腹 泻、遗尿、吐涎沫以及痛经等。应用标准，必具有甘草干姜汤证的特点。同时掌 握临证加减化裁。如唐氏报道应用本方时，对阳虚阴盛者，每用干姜15~20克，未见不良反应。对肺虚咳嗽者，常加五味子；吐血衄血者，加青柏叶、半夏；大 便下血者，加灶心土 ;肺痿则重用甘草;脾虚则重用干姜。但在应用时须掌握：凡见脉数、舌红绛、苔黄燥、发热等，均属禁用。个别服用大量后，出现面目浮肿，尿少，而停药后即消退。此外，陈氏报道,证属虚寒的过敏性鼻炎〈见鼻涕多而清稀似水、舌淡白、苔润、脉迟弱或缓、面色咣白或淡白等在发作期间，温服该汤，可收到鼻涕减少、鼻塞通、喷嚏止的效果。
3.笔者临床应用
用本方治疗虚寒性胃脘痛、腹痛证，加减变化如下：若疼痛喜暖喜按，可加党参、桂枝、香附、元胡；伴有肠鸣腹泻者，可加茯苓、炒薏仁、炒白术、党参等；
若脾胃阳虚之吐血、便血者，可用伏龙肝煮汤煎药，或加入仙鹤草、白及。但须注意，若阳热亢盛之出血，则禁用本方。
芍药甘草汤方的古今应用
1.古代应用
(1)《古今医统》:治小儿热腹痛，小便不通及痘疹肚痛。
(2)《素问病机气宜保命集》：白术芍药汤，即本方加白术，治脾经受湿，湿热下注，暴泻无度，水谷不化,腹中剧痛者。又如黄芩芍药汤，即本方加黄芩，治热痢腹痛，后重身热者。
(3)《活人事证方》:神功散(即本方)治消渴。
(4)《魏氏家藏方》:六半汤〈即芍药甘草汤入无灰酒少许，再煎服）治热湿脚气，不能行走。
(5)《朱氏集验方》:去杖汤（即本方)治脚弱无力，行步艰难。
(6)《传信适用方》：中岳汤(赤芍药六两，甘草半两炙治湿气腿脚赤肿疼192痛，及胸膈痞满气不升降，遍身疼痛，并治脚气。
(7)《医学心悟》:本汤止腹痛如神。脉迟为寒，加干姜;脉洪为热，加黄连。
2.现代临床应用
根据药理学研究，本方对横纹肌、平滑肌有舒缓痉挛作用，广泛应用于胃肠、气管、胆囊、输卵管、子宫、膀胱、尿道、血管等平滑肌痉挛所致之痛症。如胃脘 痛、胃痉挛、胆石症、腹痛、头痛、坐骨神经痛、肋间神经痛、腓肠肌痉挛、经期腹痛等。亦可用于神经官能症引起的腹痛、腹泻。如王氏用本方治胃痉挛和胆石症、疝痛，均一剂疼痛缓解；徐氏用本方治疗腓肠肌痉挛28例,痊愈25例，减 轻3例;姜春华教授用本方治疗血管扩张性头痛无效，伹对血管收缩性头痛有效。二者的望诊区别是：血管扩张者多面色泛红，血管收缩性头痛患者多面色咣白。
（后学按：此一得）除上述外，本方尚有抑制胃酸分泌、降低平滑肌张力、抑制胃肠蠕动，以及镇静、镇痛、解痉、抗炎、抗溃疡等作用。如中国人民解放军45医院报告，用本方治疗胃、十二指肠溃疡120例，有效率奶.67%、治愈率69.179&。
3.笔者临床应用
(1)胃痛：若肝胃不和而致胃脘痛，可加柴胡、枳实、郁金等，理气止痛药。
(2)胆石症：可加金钱草、柴胡、鸡内金等。
(3)头痛：神经血管性头痛，本方可加当归、白芷、藁本等。
(4)腓肠肌痉挛：小腿抽搐、疼痛，可加牛膝、木瓜、薏苡仁。
(6)面肌痉挛：面肌痉挛抽搐，本方加葛根、蝉衣、天麻。此外，对于各种疼痛，若兼有气郁者，可加香附、乌药、柴胡等理气之品；兼血瘀者可加红花、丹参、元胡等化瘀之品。
本方两药的用量比例原方是4：4，但目前临床很少宗此量。一般多主张，芍药与甘草的用量比例为2：1，或3:1，或4:1。
医案选录
医案：阴虚足痛证
辛未之秋，予家筱云四弟妇来诊，无他病，惟两足酸疼，拘急三年矣。其子荫衢问可治与否？余告以效否不可必（后学按：原来为曹师之案，故如此客观），药甚平稳，不妨姑试之，乃为用赤、白芍各一两，生甘草八钱，至第三日，荫衢来告曰服两剂，今已行步如常矣。曹颖甫《经方实验录》）
（8）、冉注伤寒论：成无己曰：脉浮，自汗出小便数，而恶寒者，阳气不足也。心烦，脚挛急者，阴气不足也。阴阳血气俱虚，则不可发汗，若与桂枝汤攻表，则又损阳气，故为误也，得之便厥。咽中干，烦躁吐逆者，先作甘草干姜汤，复其阳气，得厥愈足溫，乃与芍药甘草汤，益其阴血，则踁得伸。明阳虽复，其有胃燥谵语，少与调胃承气汤，微溏以和胃气。重发汗为亡阳，加烧针则损阴。内经曰：荣气微者，加烧针则血不流行。重发汗，复烧针，是阴阳之气大虚，四逆汤以复其阴阳之气。
喻嘉言曰：此段辨证用法，最精最详，从前不得其解，今特明之。脉浮自汗，固是在表之风邪，而小便数心烦，则邪又在里，加以微恶寒，则在里为寒邪，更加脚挛急，则寒邪頗重矣，乃用桂枝独治其表，则阳愈虚，阴愈充利，故得之便厥也。桂枝且误，麻黄更可知矣，大青龙更可知矣。阴邪内凝，总无攻表之理也。甘草干姜汤复其阳者，即所以散其寒也，厥愈足温也。不但不必治寒，且虑前之辛热，有伤其阴，而足挛转锢。故随用芍药甘草，以和阴而伸其脚，设胃气不和而谵语，则胃津液，亦为辛热所耗，故稍与调胃承气汤，以和胃而止其谵，多与則为下而非和矣。若不知此证之不可汗，而重发其汗，复加烧针，則阳之虚者，必造成亡阳。阴之无制者，必致犯上无等，此则用四逆汤以回其阳，尚恐不胜，况可养阴为治乎。        ^
柯韻伯曰：仲景回阳，每用附子。此用甘草干姜汤者，正以见阳明之治法。夫太阴少阴所谓亡阳者，先天之元阳也，故必用附子之下行者回之，从阴引阳也。阳明所谓亡阳者，后天胃脘之阳也，取甘草干姜以回之，从乎亡中也。盖桂枝之性辛散，走而不守，即佐以芍药，尚能亡阳。干姜之味苦辛，守而不走，故君以甘草，便能回阳。然先天太少之阳不易回，回则诸证悉解。后天阳明之阳虽易回，既回而前证仍在，变证又起，故更作芍药甘草汤继之。盖脾主四肢，胃主津液，阳盛阴虚，脾不能为胃行津液，以灌四旁，故足挛急。用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸，此亦用阴和阳法也。甘草干姜汤得理中之半,取其守中，不须其补中，芍药甘草汤减桂枝之半，用其和里，不取其攻表。（后学按：果是伤寒大家，其解精辟）
金鉴曰：伤寒脉浮，汗自出，中风证也。小便数，心烦，里无热之虚烦也，微恶寒者，表阳虚不能御也，脚挛急者，表寒收引拘急也。是当与桂枝增桂加附子汤，以温经止汗，今仅与桂枝汤次发其表，此大误也。服后便厥者，阳因汗劫也。咽干者，阴因汗竭也。烦躁者，阳失常也。吐逆者，阴格拒也，故作甘草干姜汤与之，以缓其阴而复其阳。若厥愈足温，则是阳已复，宜更作芍药甘草汤与之，以调其阴而和其阳，则脚即伸也。若胃不和而谵语，知为邪已转属阳明，宜少少与调胃承气汤，令其微溏和胃，自可愈也。若重发汗者，谓不止误服桂枝汤，而更误服麻黄汤也，或复加烧针，劫取其汗，以致亡阳证具，则又非干姜甘草汤所能治，故又当与四逆汤，以急救其阳也。
唐容川曰：此一节是阳亢而反亡阳，乃亡阳中之变证，与虚寒亡阳者不同。故先辨阳之证，言其初宜从治以招来之，用甘草甘姜汤，继宜正治以调和之，用芍药甘草汤。终宜逆治以攻克之，用调胃承气汤。曲折轻重，慎之又慎，则阳亢亡阳之变证，可治愈矣。又恐人误认此证以为虚寒亡阳也，因又借证之曰，若转发其汗，复^ 92 ^加烧针，以致四逆者，乃为虚寒亡阳，宜四逆汤。与止文所论阳亢 亡阳之证，大不同也。柯韻伯将若字以下裁去，言非此节原文，不知仲景借宾定主，欲人互勘而明也。故用一若字推开，读仲景书，要在虚字上着眼（后学按：此一得矣），则文法不差矣。
章虚谷曰：此条诸解多不同，有解作本太阳桂枝证，兼肾阴亏，故服桂枝而厥逆者。如果肾阴亏，因温表而厥逆，則其阳更亢，阴更亏，岂有仍用干姜甘草之助阳，而反能厥愈足温乎，可见非理也。有解作自汗心烦为温病，而非风寒者。若温病自汗，则必发热而渴。今不热不渴，而且恶寒，其非溫病可知。且如肾阴亏及温病，误服温表药而厥，其阳亢极矣。若更用干姜甘草，或更重发汗，复加烧针，则必水涸，痉厥而死。岂有仍用四逆汤主之之理，可见皆非也。有解作风寒而伤，应用大青龙，而反用桂枝，汤中有芍药，闭其寒邪而厥逆者，夫大青龙治营卫皆闭，无汗烦躁之实证，今自汗，不发热，而止恶寒，是营卫皆虚，桂枝且曰反与，岂可与大青龙，使其大汗亡阳，而立脱乎，可见更非也。其余诸解，虽各不同，鲜有得其真实义理者，鸣呼，仲景之书，难解如是哉（后学按：呵呵，皆是大家，皆是权威，令我等后学如何相从）。盖标伤寒脉浮者，风寒之邪也。脉浮自汗，本是风伤卫。因其里虚，其脉虽浮,而邪已入少阴，少阴与太阳为表里故也。邪不在太阳，故无发热头痛，所谓阴证见阳脉也。邪入少阴,少阴之脉，上络于心，而外通膀胱，故小便数而心烦，风邪内扰也，卫阳不固而自汗，故微恶寒也。寒为阴邪，下先受之，拘急经脉，故脚挛急也。仲景明明说出反与桂枝汤，欲攻其表，此反字极重之词，正指邪已入里也。奈何诸解全不体会乎？既是少阴里邪，反与桂枝汤攻表，而泄太阳津气，則少阴更虚，故得之便厥，而津气走泄则咽干也。少阴之邪，随姜桂而升，从内上逆，本心烦者，更添躁而吐逆也。此时若从少阴温经散邪，則更剋其阳，若用补法，则遏其邪，细思实难措手 也。仲景妙想天开，只用干姜甘草二味，温助脾胃，诚非常见所能测识。盖太阴行气于三阴，阳明行气于三阳，而以辛温甘缓，从脾肾以行阴之气而助之，则少阴之邪解散,太阴津气还复。故可厥愈足再用甘芍汤，滋养营阴，则经脉柔和而足伸也。或有邪热遗留使胃不和而发谵语者，少少与调胃承气汤，以甘苦咸寒降而和之，盖胃以通降为顺也。如此，则表里上下，俱通泰而愈，倘服桂枝而厥之时，认作病重药轻，又重发其汗，复加烧针，是再误三误，以致本元欲脱，急用四逆汤主之，先回其阳，必继以调补之药也。柯頡伯见此条用甘草干姜汤温脾胃以救厥逆，遂认为阳明伤寒。按仲景云，阳明病、脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤，则是阳明伤寒，亦必无汗。此条之自汗出，非阳明伤寒可证矣。若言其邪先由太阳而传阳明，故有自汗者。仲景云：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。则是阳明表邪而恶寒自汗者，原应用桂枝汤治之。盖阳明主肌肉，桂枝汤本为解肌故也。然则此条脉浮自汗出微恶寒，若是阳明之邪，与桂枝汤，亦为合法，何以言反与桂枝汤以攻其表’此误也，得之使厥乎？若是言阳明里邪，所以攻表为误，然则为里热耶？里寒耶？若是里寒也，则姜桂之辛溫，佐甘芍大枣，正可解其里寒从表出，何以反致厥逆乎。若是里热也，则其干姜甘草之辛温，以热济热，何以反能使其厥愈乎？可见非阳明之里邪矣。且其小便数心烦，岂是阳明伤寒之证。而脚挛急，亦非阳明所独有。以是反复推求，未有合乎阳明之证者，知者过之，愚者不及，斯仲景之道，所以常不明也。
恽铁樵曰：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦；微恶寒，脚挛急，此是桂枝加附子证。何以呢？因为此处微恶寒三字，与二十四节微恶寒同。小便数，脚挛急，与二十一节小便难，四肢微急，难以屈伸同，这是亡阳的证据。虽然有表证，然而是里证为急，若不顾里证，反予桂枝汤以攻其表，此误也。桂枝所以能解肌，毕竟要纯表证，里面无病绕行。若是阴扰于内，阳争于外的局面，要安内方可以攘外，徒治其外，岂但不解，表阳受攻，内阴不继，自热阴阳不相顺接，所以得之便厥。自第一句伤寒脉浮起，至此为第一段。在这节一段之内，先有许多商量要悉数明白，然后可以讲下面的，伤寒所重是证。证有诊法，脉浮是太阳证。前面说过了，所谓94寒胜则浮，这个脉浮，是指下诊得出的，自汗出，小便数，是看护人可以知道的。心烦恶寒脚挛急，可是病者自觉证。看护人细心的，可以体会得出。然而总不的确，不能据以为准的。病人自己告诉医生，当然较为真确，然而病人神智清楚还好，若是神识不清，就不能告诉你，况且患病不是可喜的事，谁又不烦，病人口里说烦，毕竟是否仲景所说的烦呢？（后学按：恽师之书，虽未读及，然于细微之处皆出于实际，故可读）照此说来，岂不是病人的话，亦靠不住么？然則如何可以知道呢？倒也不难，只要留心病人的指头冷不冷，若是不冷，就是不恶寒。手很冷，就是很恶寒。指尖微冷，就是微恶寒。其次要留心脉气躁急不躁急，不燥急决不烦，燥疾的就定然烦丁。又其次要留心汗，是通身有的，还是但腰以上有汗，腰以下无汗的，或齐颈以上有汗，以下无汗的，若是汗出只齐腰，就可以知道它只四肢微急。若汗出齐颈而还，就定然脚挛急了。若问我知何知道的，也不过统全部伤寒论反复研究，无他妙巧。须知伤寒省文很多，有看得出的省文，有看不出的省文。看得出的省文，能知道的巳经很少，看不出的省文，要能悟彻，就要看机缘宿慧了（后学按：大实话之人，其作亦必大实）。以上各证辨之既确，就可以知道不是桂枝证，是桂枝加附子证，可巧遇着一位伤寒大家的医生，误认做桂枝证，用了一剂桂枝汤，病人厥了，病家慌了，来请到我，这便如何辨法，那就要看第二层证据用药。若是咽中干，烦躁吐逆并见的，那是用着舒驰远的话，胸中一段阴霾之气，须用甘草、干姜汤以复其阳。这是一个办法，厥字怎样讲呢？共有三种意义。在伤寒论中指头冷名为厥，故有指尖微厥之文。内经中下厥上胃谓之厥。是下四脚冷，上焦却很烦躁的意思。此外猝然不省人事，须臾复苏谓之厥，故通常有肝厥、痰厥之名。最利害的是史记扁鹊传里的尸厥。凡是厥都是发作一些时，自己会回复过来的。若是一往不复，那就脚冷的是痹，肝厥痰厥是死，不名之为厥了，所以本论厥阴篇，是厥五日，热亦五日之文。本节中厥字的意义，既有烦燥和足温字样，当然是下厥上冒的厥，厥虽能自回，大约用药回得快一些，不服药回得慢一些。也有很厉害，非药不复的。若是因误药而厥，大分药性过后，自己95会回复的，故所以仲景说，若是厥愈足温者，不须甘草干姜汤，只要芍药甘草汤，他的脚就不挛急了。这是第二个办法。若是病人有神昏谵语，就又当一论。从各面诊察，确是胃不和而然，那就自汗，心烦，脚挛，都是阳证，可以将调胃承气汤予服。只要少，不要多，服汤之后，自然会有更确的证据出来，这是第三个办法。自古良医少，庸医多，我们遇着较重的病证，照例要问他前次服过何药。若是经过汗而再汗，及曾经用过烧针的，就可以知道恶寒，是因为发汗亡阳的缘故。烦躁，是因为烧针劫液的缘故。现在病状虽不过如此，然而既经过这两层大误，趋势决然不良。用我们的医学 知识，详细考察，若是确有用四逆汤的证据，简直要用四逆汤的，这是第四个办法。
冉雪峰曰：按此条总结上全篇各条。太阳病上篇，至比告一段落。诸家注解，各有见地。但各是其说，偏于一个角落，未能大明。此条阴阳杂错，曲折奥頤，本非寻常知见所可证入。本太阳上篇，自第一条起，至第十一条，系论太阳病纲领。第十二条，至二十条，系辨桂枝汤功用。第二十一条，至三十条，系详桂枝加减合并，推阐其变化。可分三大段看，至本条乃总结上文。见病的转变无常，治的先后各异，在外在内，为寒为热，为虚为实，是真是假。当前后一气连读，互参互诋，方可达到整个贯彻会通领悟境谊。不然，救阴教阳，忽清忽温，未有不眩惑无定的。本条在太阳篇内，自是太阳病。本条开始明标有伤寒二字，伤寒脉浮紧，中风脉浮缓。今但言浮，而不言紧，伤寒无汗，中风有汗，今不仅有汗，而且自汗出，是脉象证象，均起了显著的变化。再参兼证，小便数，心烦，为心肾不交，微恶寒，挛急，为阴阳俱竭。外而兼内，实而夹虚。学者正当在这个矛盾处，求出解决真理，安容混治。大抵此证似外证，而却是内证。似实证，而却是虚证，是内证，而又兼有外证。是虚证而又兼有实证。各注将下文四项，连属 一串讲，固觉滞碍。劈分四段讲，更觉隔阂。前两项是分一证为两方，合两方为一治，决未可划断。后一项，是借宾定主，以此推96彼，以彼证此，决未可牵混。观原书下条诠释本条，只辨承气方止，不辨四逆方，可以领其旨趣，观康平本，只载前干姜芍药二方，不载后承气四逆二方。可以窥其隐微，本治轻重缓急，各极其妙。先滋之而阳必不回，重温之而阴必终竭。惟微温之，微滋之，先微温之，续微滋之，层次分明，恰如分际。此病非经此项干旋，其何能济。且他条多系桂枝证误治的变证。此条是误用桂枝汤的变证。全篇治疗精蕴在此。学者所当明辨复明辨，观察再观察，会通精神，庶为得之。（后学按：冉师之解，此条最精）
（9）、成友仁《伤寒论阐释》：》【注释】小便数：此处指尿意频数而小便量少。脚挛急：谓脚部筋挛拘急不伸。得之便厥：是说服药后便发生四肢厥冷。
【译解I伤寒患者，于脉浮、自汗出、微恶寒〈桂枝汤证）之外，更见小便数而少，心烦闷，脚挛急（里寒》等证，这是表里俱寒的现象，依法应该用表里兼顾的桂枝加附子汤。医者没有这样全面地审察病情，反而片面地据脉浮汗出等证，与桂枝汤以攻其表，这当然是错误的。患者服桂枝汤后，阳气大损，便发生了四肢厥冷，咽中干燥（阳虚津不上滋），烦躁吐逆（寒格于上）等证，应该用甘草干姜汤，以复其阳气。假如阳回足温之后，患者脚部仍拘挛，这是阳气虽复明津仍损之征，可与芍药甘草汤以养阴滋液，其脚即伸；假如服干姜性燥之药，以致引起阳明内结谵语，则可用调胃承气汤，少量与之，以和其胃气则愈；若是汗而再汗，和曾经用过烧针，则亡阳更甚，应该用四逆汤主治之。
【参考】喻嘉言氏说：“此段辨证用法最精最详，从前不得其解，今特明之。脉浮，自汗，固是在表之风邪，而小便数，心烦，则邪又在里，加以恶寒，则在里为寒邪，更加脚挛急，则寒邪颇重矣。乃用桂枝独治其表，则阳愈虚，阴愈无制，故得之便厥也。桂枝且误，麻黄更可知矣，大青龙汤更可知矣，阴邪内凝，总无攻表之理也。甘草干姜汤复其阳者，即所以散其寒也。厥愈足温，不但不必治寒，且虑前之辛热有伤其阴，而脚挛转锢，故随用芍药甘草汤，以和其阴而伸其脚。设胃气不和而谵语，则胃中之津液亦为辛热所伤，故少与调胃承气汤以和胃而止其谵语，多与则为下而非和矣。若不知此证之不可汗，而重发其汗，复加烧针，则阳之虚者，必至于亡阳，明之无制者，必至上犯无制，此则用四逆汤以回其阳，尚恐不胜，况可兼阴为治乎”《《伤寒论著三种》尚论篇，
【实例】
①辛未之秋，予家筱云四弟妈来诊，无他病，惟两足酸疼，拘急三年矣。其子荫街问可治与否？余吿以效否不可必，药甚平稳，不妨姑试之，乃为用赤白芍各一两，生草八钱（后学按：此为生甘草）。至第三日，荫衢来告曰，“服经两剤，今巳行步如常矣”（《经方实验录》八
②郭雍治一人，盛年恃健不善养，因极饮冷酒食肉，外有所感，初得疾，即便身凉自利，手足厥，额上冷汗不止，遍身痛，呻吟不绝，偃卧不能转侧，心神俱无，昏愦……郭令服四逆汤，灸关元及三阴交，未知，服九炼金液丹（硫黄制剂〉，利厥汗证少止，稍缓药艾，则诸证复出，再急灸治，如此进退者三，凡三日两夜，灸千余壮，服金液丹亦千余粒，四逆汤一二斗，方能住灸汤药。阳气虽复而汗不出，证复如太阳病，未敢服药，以待汗。二三日复大烦躁饮水，次则谵语斑出，热甚，无可奈何，复与调胃承气汤，得利，大汗而解。阴阳反复，有如此者。《名医类案》卷一）。
甘草干姜汤方   甘草四两炙干姜二两   右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
【方义】吴遵程氏说：“甘草干姜汤即四逆汤去附子也，辛甘合用，专复胸中之阳气。其夹食夹阴，面赤足冷，发热喘咳，腹痛便滑，内外合邪，难于发散，或寒药伤胃…合用理中，不合参术者，并服宜之，真胃虚挟寒之圣剂也”《皇汉医学》
芍药甘草汤方   白芍药甘草各四两炙   右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
【方义】甘草味甘，芍药味酸苦，酸甘可以化阴，以恢复阴液，使筋肉得养而拘挛自除。
调胃承气汤方   大黄四两去皮清酒洗甘草二两炙芒硝半升   右三味（按应为前两味），以水三升，煮取一升，去渣，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
【方义】成无己氏说：“内经曰，热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘。芒硝咸寒以除热，大黄苦寒以荡实，甘草甘平助二物推陈而缓中”〈《注解伤寒论》卷二）。
徐灵胎说：“芒硝善解结热之邪，大承气用之，以解已结之热邪，此方用之，以解将结之热邪，其能调胃则全赖甘草也”〈《徐氏医书十三种》丨伤寒类方）。
四逆汤方    甘草二两炙乾姜一两半附子一枚生用去皮破八片   右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，乾姜三两。
【方义】钱天来氏说：“四逆汤者，所以治四肢厥逆而名之也……以甘草为君者，以甘草甘和而性缓，可缓阴气之上逆。干姜温中可以救胃阳而温脾土，即所谓四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀焉，此所以脾主   四肢也。附子辛热，直走下焦，大补命门之真阳，故能治下焦逆上之寒邪（后学按：似有一得，寒从脚下起），助清阳之升发而腾达于四肢，则阳回气暧，而四肢无厥逆之患矣”〔《伤寒溯源集》卷四）。
张路玉氏说：“此汤通治三阴脉沉，恶寒，手足逆冷之证。故取附子之生者，上行头项，外彻肌表，以温经散寒。干姜亦用生者，以内温脏腑。甘草独用炙者，以外温荣卫，内补中焦也”〔《伤寒大成》‘伤寒缵论）。（后学按：此老之书，仅作资料收集之用，无已见，何必作书！）
（10）、刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：阐释：第3条的伤寒是表部的范畴，而本条的伤寒是指流行性传染病，为什么会误用桂枝汤，是把脉浮、自汗出，恶寒认为是桂枝证，因此误用，只因在辨证上偏面地看问题，把脉浮、自汗出，恶寒之证，断为桂枝证而强用了桂枝汤，从而引起了厥逆，咽中干，烦躁，吐逆等一系列症状，最后加剧了病情，用干姜甘草汤以复其阳，关于脉浮、自汗出、小便、心烦、微恶寒这5个症状乃是有脚挛急反应出来的，脚挛急就是腓肠肌和足掌肌痉挛，若不冶愈脚挛题这5个证是不会消失的，故用芍药甘草汤，其脚即伸，从大标题看伤寒是流行病，单纯脉浮，自汗出，恶寒是不可以定为“桂枝证”。所以说，是根据那3个证，而肯定了用桂枝汤，现在以那3个证用桂枝汤？还是根据这3个证区别方证呢？诸种矛盾存在，只有一个做主导，也就是核心证，在这6个证里找一个，一个证能带出好几个证，如树身能带出许多树枝、树叶，这里的核心证是脚挛急，痉挛性的脉浮，汗出，当然会心烦的，而桂枝证不出现其它5个证，脚挛急不是表证是里证，不是寒是热证，属于半表半里清法，少阳病的范畴，是少阳之里，不是用汗，用下药的，应用芍药甘草汤属于清法，所以说欲攻其表，此误也，那一定是在里了，反与桂枝汤中的“反”这是说正因为该治里，把治里冶法，用了治表的方剂，谓之“反”，也是火上加油了，里证当表证治是在部位上犯了错误，是肯定的，此误也，下面所讲的就是错误所产生的后果，“得之”是服后治错了，产生了4个证，厥（厥者，手足逆冷是也，第337条），咽中干。吐逆，烦躁，这4个症状是阳气不足了，所以谓之，以复其阳，用干姜甘草汤来恢复阳气，厥愈足温者就是以复其阳的证据，阳气恢复了，虽然用了桂枝汤又用了甘草干姜汤，但原6个证无变
化。证据就是“更作”两个字，说明原证仍在，谵语就是胃气不和，谵语为阳明证，谵语是由于干姜甘草汤、桂枝汤这些热药而引起的，但不一定全会引起，因此要加个“若字，这是因热药一时的刺激，所以说，少与调胃承气汤（是更正阳明证），若重发汗，意思是服了一剂，证仍在，就“再吃一剂”是重发了汗，因认为是桂枝证，用了桂枝汤，依照桂枝的煎服法，就是重发了汗，复加烧针是来治脚挛急，这样一治比甘草干姜汤更重了，阳气就更不足，这样形成了四逆证，四逆汤本身就带着证，就是说“四逆”之证，用四逆汤主治，汤方是按四逆之命名的，所以不必多叙证，用四逆汤把四逆证治愈后，最后仍继用芍药甘草汤治之。
（11）、时振声《伤寒论串解》：《伤寒论》29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚则伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重汗，复加烧针者，四逆汤主之。”本条原有表阳不固，故有自汗出，微恶寒；心阳不足而虚怯发烦;阳气不足，不能摄下，故小便数:筋脉缺乏阳气温煦和阴液濡养，故脚挛急;因此为阴阳两虚之证。反误用桂枝汤攻表，则汗出亡阳而厥，汗出过多，阴液更亏而咽中干；阴虚于下，阳逆于上而烦躁，吐逆，仍为阴伤阳亡之证，旣有亡阳阴伤，急宜回阳为先，故以甘草干姜汤先复其职。阳回则厥愈足温，阳复后再复阴，用芍药甘草汤益阴，阴生则两脚自伸矣。胃气不和与姜桂热药有关，故以调胃承气汤和胃，如在误用汗法，又加烧针，则厥逆加重：当以四逆汤回阳救逆。说明处理疾病，应权衡缓急先后，凭证立方，决非以药试病，寒热杂投。本条在汗出亡阳而厥，则属厥阴寒厥。
（12）、伤寒论方药新解：21伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍
药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。方十六（后学按：21伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。方十六（后学按：有但见一证便是，有审证须全面，如此条上段，只见脉浮，自汗出，微恶寒，多为桂枝证，可又有小便数，心烦，脚挛急，里证也，可见中医之诊断，真乃恽铁樵师所言，唯有机缘可解，并无客观规律、标准可循。即学中医须悟，究竟如何悟？权当闲书看矣）
　　【白话语释】患伤寒病，有脉浮、自汗出、小便次数多、心烦、微微怕冷、脚抽筋等症，反用桂枝汤解表，这是误治。服药后就会出现四肢厥冷、咽喉干燥、心烦躁动不宁、呕吐等症，可给服甘草干姜汤，以恢复阳气；如果服药后，四肢已不厥冷，而脚转温和（后学按：此为赘句，既厥已愈，脚转暖不言自明，何须再述），可再给服芍药甘草汤，下肢就能够伸展自如;如果服药后胃气不和而发生谵语，可给服少量的调胃承气汤；如果再一次用汗法，又加用烧针误治，病情加重时，当用四逆汤主之。
【原文研读】脚挛急：挛急，指肌肉痉挛拘急。脚挛急，即脚抽筋。厥：这里指手足发冷。
　　烦躁：指心烦躁扰不宁。蕴于内者为烦，形于外者为躁（后学按：有病之人，无不心烦，恽师已有前言）。
　　谵语：说胡话，神识昏乱。
　　本条论述伤寒夹虚误汗所致变证和随证救治的方法。《黄帝内经》曰：“寒淫于内，治以甘热。”又曰：“寒淫所胜，平以辛热。”甘草、姜 附相合，为甘温大热之剂，乃可发散阴阳之气（后学按：发散一词，应有双指，一指发散病邪，即致病源；二指振奋机能）。
　　章楠说：“此条诸解多不同，有解作本太阳桂枝证，兼肾阴亏，故服桂枝而厥者，如果肾阴亏，因温表而厥逆，则其阳更亢，阴更亏，岂有仍用干姜甘草之助阳，而反能厥愈足温乎？可见非理也。有解作自汗心烦为温病，而非风寒者，若温病自汗，则必然发热而渴，今不热不渴，而且恶寒，其非温病可知，且如肾阴亏，乃温病误服温表药而厥，其阳亢极矣，若更用干姜甘草，或更重发汗，复加烧针，则必水涸痉厥而死，岂有仍用四逆汤之理？可见皆非也。有误作风寒两伤，应用大青龙，而反用桂枝汤中有芍药，闭其寒邪而厥逆者，夫大青龙治营卫皆闭，无汗烦躁之证，今自汗，不发热，而只恶寒，是营卫皆虚，桂枝且曰反与，岂可与大青龙，使其大汗亡阳而立脱乎？可见更非也。其余诸解，虽各不同，鲜有得其真实义理者。鸣乎，仲景之书难解如是哉！盖标伤寒脉浮者，风寒之邪也。脉浮自汗，本是风伤卫，因其里虚，其脉难浮，而邪已入少阴，少阴与太阳为表里故也。邪不在太阳，故先发热头痛，所谓阴证见阳脉，与上条之发热头痛阳证见阴脉者，相对待也。邪入少阴，少阴脉上络于心，而外通膀胱，故小便数而心烦，风邪内扰也，卫阳不固而自汗，故微恶寒也。寒为阴邪，下先受，拘急经脉，故脚挛急也。仲景明明说出，反与桂枝汤欲攻其表，此反字极重之辞，正指邪已入里也。奈何诸解全不体会乎。即是少阴里邪，反与桂枝汤攻表，而泄太阳津气，则少阴更虚，故得之便厥，而津气走泄，则咽干也。少阴之邪反随姜桂而升，从内逆上，本心烦者，更添躁而吐逆也。此时若从少阴温经散邪，则更动其阴；若用补法，则遏其邪，细思实难措手也。仲景妙想天开，止用干姜、甘草二味，温助脾胃，诚非常见识所能测识。盖太阴行气于三阴，阳明行气于三阳，而以辛温甘缓，从脾胃以行阴阳之气而助之，则少阴之邪解散，太阳津气还复，故可厥愈足温；再用甘芍汤滋养营阴，则脉柔和而足伸也；或有邪热遗留，使胃不和，而反谵语者，少少与调谓承气汤，以甘苦咸寒降而和之，盖胃以通降为顺也。如此则表里上下皆通泰而愈。倘服桂枝而厥之时，认为病重而药经，又重发其汗，复加烧针，是再误三误，以致本元欲脱，急用四逆主之，先回其阳，必继以调补之药也。此条脉浮，是太阳之变证，故不入少阴篇。”
《医宗金鉴》：“伤寒脉浮自汗出，中风证也。小便数心烦，里无热之虚烦也。微恶寒者，表阳虚，不能御也。脚挛急者，表寒收引拘急也，是当与桂枝增桂加附子汤以温经止汗。今反与桂枝汤攻发其表，此大误也。服后便厥者，阳因汗亡也。咽干者，阴因汗竭也。烦躁者，阳失藏也。吐逆者，阴格拒也。故作甘草干姜汤与之，以缓其阴而复其阳。若厥愈足温，则是阳已复，宜更作芍药甘草汤与之，以调其阴而和其阳，则脚即伸也。若胃不和而谵语，知为邪已转属阳明，当少少与调胃承气汤，令其微溏，胃和自可愈也。若重发汗者，谓不止误服桂枝汤，而更误服麻黄汤也。或复加烧针劫取其汗，以致亡阳证具，则又非甘草干姜汤所能治，故又当与四逆汤以急救其阳也。”
【方药新解】
甘草干姜汤
　　方药组成
甘草四两，灸干姜二两
　　上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。
　　参考用量炙甘草12克干姜6克
　　以上2味，以水600毫升，煮取300毫升，去滓，分2次温服。
　　功用温中回阳，健脾化饮。
　　主治寒伤脾阳，寒从中生，症见呕吐与手足厥冷。
　　解读方义
　　本方为四逆汤去附子；或人参汤（即理中汤）去人参、白术而成。方中炙甘草甘温，补中扶虚；干姜辛热，为剌激性兴奋药，行气活血之功。然甘草剂量是干姜的2倍，意在回阳而又不伤下焦之阴。
　　陈蔚：“误服桂枝汤而厥，其为热厥无疑，何以又用甘草干姜乎? 而不知此方以甘草为主，取大甘以化桂、姜之辛热，干姜为佐，妙在炮黑，变辛为苦，合甘草又能守中以复阳也。论中干姜俱生用，而唯此一方用炮，须当切记。”
　　姜春华：“干姜温中，主寒冷腹痛，甘草补脾胃，二者合用可以温运脾阳，回中焦之阳气，故治肺冷，并治吐下后厥逆烦躁、咽中燥等证。”“甘草干姜汤所复的阳，是脾胃之阳而不是心肾之阳。这种厥逆烦躁是由于脾阳不运，而不是由于亡阳，是太阴病而不是少阴病。”
　　临床应用
　　[应用要点]本方用于因误汗而阳气虚、津液不足、手足厥冷、 咽干、烦躁、吐逆者；老年虚弱尿频、遗尿症、夜尿症、肾萎缩、尿道炎，小儿流涎、唾液分泌过多症，弛缓性出血〔吐血、咯血、子宫出血，产后阵痛、眩晕、呃逆等；亦可应用于冻伤、喘息，癫痫、抽搐、附子中毒之烦躁、吐逆、寒证等。
　　[医案举例]
　　病例1胃痛
   颜某某，男，41岁。胃脘痛，得温则减，舌淡白，苔薄，脉迟缓。证属胃寒疼痛，治宜温散，投以甘草干姜汤加芍药。
   甘草9克干姜6克芍药18克。方3剂。
　　按胃痛属寒，用甘草干姜汤合芍药甘草汤同用，温中祛寒，解痉止痛，药后痛止，方药精简，效如桴鼓。(《经方应用与研究》）
病例2脘腹作胀女性，42岁。腹胀多年，服宽中下气药无效，改服甘草干姜汤4 剂，腹胀大减，仍嘱常服此汤。[中医杂志，1965，⑴）:6〕（后学按：此方并无一味理气药，此腹胀竟效，奇！）
【方药新解】
芍药甘草汤
　　方药组成
   芍药甘草炙，各四两
　　上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。
　　参考用量芍药12克炙甘草12克
　　以上2味，以水600毫升，煮取300毫升，去渣，分2次温服。
　　功用柔肝舒筋，缓急止痛。
　　主治筋脉挛急、脘腹疼痛等症。现代常用于治疗慢性胃炎、溃疡病、肠炎、泌尿系结石、头痛、肌痉挛、胆囊炎、糖尿病等病症。
　　解读方义
　　本方取芍药、甘草等量而成。方中芍药之酸与甘草之甘，酸甘合化为阴，可奏养血和营、缓急止痛之功。
　　刘渡舟：“芍药酸苦，和血养筋；甘草和营缓急。二药合用，酸甘化阴，使阴液得复，筋脉得养，则脚挛急自伸。”
　　柯琴：“以芍药之酸收，协甘草之平降，位同力均，则直走阴分，故脚挛可愈。”“盖脾主四肢，胃主津液，阳盛阴虚，脾不能为胃行津液以灌四旁，故足挛急。用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸。此亦用阴和阳法也。”
　　临床应用
　　[应用要点]本方用于治疗阴血虚于下的脚挛急、脘腹痛、头痛、腓肠肌疼痛、足痉挛性疼痛、化脓性髋关节炎、脊椎骨质增生、三叉神经痛、腹股沟脓肿等见血虚之证的疾病。
[医案举例] 病例1腹股沟肿物
   李某某，男，25岁。右腿腹股沟部生一肿物，形如鸡卵，表面不红，用针管抽出内容物。右腿拘紧，伸而不能直，强伸则剧烈疼痛。足跟不能着地。每到夜晚，小腿经常抽筋，痛苦不堪。
   脉弦细而数，舌红而少苔。脉证参合，可知本证属阴血不濡、筋脉失养，挛而收引，故筋聚而成包块（后学按：强解），腹难伸直，拘急转筋作痛。为疏：白芍24克炙甘草12克（后学按：2：1）嘱服3剂，以观后效。仅一剂而筋不抽痛，夜得安睡。进2剂，则腹股沟部包块消退。服第3剂，足跟即能着地。又服1剂，而诸症皆除。（刘渡舟医案）
　　病例2腓肠肌痉挛
   史某某，女，32岁。劳力后周身酸痛（后学按：此一得），尤以两腿腓肠肌痉挛，舌淡，苔白脉弱。拟以活血解痉，用加味芍药甘草汤。芍药30克甘草9克当归9克鸡血藤15克。方3剂。按本案以芍药甘草汤治腓肠肌痉挛，加大芍药剂量，则镇痛效果更好。以芍药配伍当归及鸡血藤，活血养血，果药后患者症状大减。(《经方应用与研究》)
调胃承气汤
　　方药组成
　　　大黄四两,去皮，清酒洗甘草二两，炙芒硝半升
　　上三味，以水三升，煮取一升，去滓。纳芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
　　参考用量大黄12克炙甘草6克芒硝15克。以上3味，以水600毫升，煮取200毫升，去渣。纳入芒硝，用微火煮一二沸，温服。
　　功用缓下热结。
　　主治阳明病胃肠燥热。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及肠胃热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。
解读药性 1.大黄
　　本品为寥科植物掌叶大黄只“议饥^0,1171(1111171 I唐古特大黄^11611771 1(271^1111011771        6x8^11 或药用大黄己6^11的干燥根及根茎。秋末茎叶枯萎或次春发芽前采挖，除去细 根，刮去外皮，切瓣或段，绳穿成串干燥或直接干燥。前两者分布于甘肃、青海、湖北、四川、陕西、西藏；后者分布于西南及陕西、甘肃、青海、河南、湖北，主产甘肃、青海。
   [异名]黄良、火参、肤如〔《吴普本草》〉，将军〈李当之《药录》〕， 锦纹大黄〔《备急千金要方》、川军〈《中药材手册》〉，峻（藏名众
　　[性味与归经]苦，寒。归脾经、胃经、大肠经、肝经、心 包经。
　　[功能与主治]泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经。用于治疗实热便秘，积滞腹痛，泻痢不爽，湿热黄疸，血热吐衄，目赤、咽肿，肠痈腹痛，痈肿疖疮，瘀血经闭，跌打损伤，外治水火烫伤；上消化道出血。酒大黄善清上焦血分热毒。用于治疗目赤咽肿，齿龈肿痛。熟大黄泻下力缓，泻火解毒。用于治疗火毒疮疡。大黄炭凉血化瘀止血。用于治疗血热有疲出血证。
　　《神农本草经》：“大黄味苦寒，主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
　　下瘀血，血闭寒热：瘀血即离经之血。有瘀血者可以因瘀发热，大黄通血闭，下瘀血，而寒热除。
　　破癥瘕积聚：消除腹内有形的结块。
　　留饮宿食，荡涤肠胃：留饮指胃肠中积液，宿食即指燥屎，大黄有泻下作用，但必须与芒硝相配伍方收荡涤之功。
　　推陈致新：这里有几种意义，一种意义是指六腑以宣通为本，即大黄泻下，使浊阴下降，则清阳可升；一种意义是指瘀血去则新血生；另一种意义，即张子和的“以下为补”说，“《内经》一书唯以气血流通为贵，世俗庸工，唯以闭塞为贵。又岂知《内经》之所谓下者，乃所谓补也。陈荃去而肠胃洁，癥瘕尽而荣已昌，不补之中，有真补存焉!”
　　通利水谷，调中化食：指其有通便健胃作用。
　　安和五脏：大黄既能行其以上所述的作用，则五脏自能安和。
　　张仲景之发明《辞典》：主治通利结毒，故能治胸满腹满及便闭、小便不利，旁治发黄，瘀血肿脓。
   [历代考怔]
　　唐‘甄权：通女子经候，利水肿，利大小便。（后学按：活血、利水、通二便）
　　宋丨大明：宣通一切气，调血脉，利关节，泄壅滞水气。
　　金，张元素：泻诸实热不通，除下焦湿热。
　　明丨李时珍：实热燥结。
　　明^缪希雍：性猛利，善下泄，推陈致新，无所阻碍。
　　明，李中梓：性极猛烈，故有将军之名，本血分之药也。
　　清丨黄宫绣：大肠大泻。
　　清^张志聪：淸肃中土之剂。
　　清，叶桂：荡涤之品。
　　清丨邹澍：启脾滞，通闭塞，荡积聚，兼能行火。
　　近代，张寿颐：迅速善走，直达下焦。深入血分，无坚不破。荡涤积垢， 有犁庭扫穴，攘除奸凶之功。
　　近代，郭绍庭：为脾、胃、大肠、肝与三焦血分之药。其应用之功效，须 俟用量之多寡为定（后学按：此解独特）。若用少量则有强壮消化及止泻之功。中量则有宣通便秘之效。大量则起峻烈之泻下作用。
　　近代，顾子静：少量为消化药、止泻药。更大量时，则强泻下。
   [各家论述]
　　①《药征》：“大黄主通利结毒也，故能治胸、腹满、腹痛及便闭，小便不 利，旁治发黄瘀血肿脓。考证：大陷胸汤证曰，从心下至少腹硬满而痛（以上 一方，大黄六两〉；小承气汤证曰，腹微满，大便不通；厚朴三物汤证曰，痛而 闭者；大黄甘遂汤证曰，少腹满如敦状，小便微难；大承气汤证曰，腹满痛者； 大黄消石汤证曰，黄疸腹满，小便不利；桃核承气汤证曰，少腹急结；大黄牡 丹汤证曰，少腹肿痞；大黄甘草汤证不具也；调胃承气汤证曰，腹胀满，又曰 大便不通。（以上九方，大黄皆四两）大黄附子汤证曰，胁下偏痛；抵当汤证
曰，少腹硬满；大黄黄连泻心汤证曰，心下痞，按之濡；桂枝加大黄汤证曰， 大实痛（以上四方，大黄或三两、或二两、一两，而亦四两之例历观此诸方，张仲景氏用大黄者，特以利毒而已，故各陪其主药，而不单用焉。合厚朴、枳实则治胸腹满；合黄连则治心下痞；合甘遂、阿胶则治水与血；合水蛭、虻虫、桃仁则治瘀血；合黄柏、梔子则治发黄；合甘草则治急迫；合芒硝则治坚块也，学者审诸。仲景方中用大黄者，不止于兹，而以其用之之征，显然著明于兹，故不复游敖也。”
   ②《医学衷中参西录》：“大黄，味苦、气香、性凉，能入血分，破一切瘀血，为其气香，故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼。其力沉而不浮， 以攻决为用，下一切癥瘕积聚，能开心下热痰以愈疯狂，降肠胃热实以通燥结， 其香窜透窍之力，又兼利小便。性虽趋下，而又善清在上之热，故目疼齿疼， 用之皆为要药。又善解疮疡热毒，以治疔毒，尤为特效之药（疔毒甚剧，他药 不效者，当重用大黄以通其大便自愈其性能降胃热，并能引胃气下行，故善止吐衄，仲景治吐血衄血有泻心汤，大黄与黄连、黄芩并用。《本经》谓其能推陈致新，因有黄良之名。仲景治血痹，虚劳，有大黄廑虫丸，有百劳丸，方中皆用大黄，是真能深悟‘推陈致新’之旨者也。凡气味俱厚之药，皆忌久煎，而大黄尤甚（后学按：此提示重要），且其质经水泡即软，煎一两沸，药力皆出，与他药同煎宜后入，若单用之，开水浸服即可，若轧作散服之，一钱之力可抵煎汤者四钱。大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者。是以治癲狂其脉实者，可用至二两，治疔毒之毒热甚盛者，亦可以用至两许，盖用药以胜病为准，不如此则不能胜病，不得不放胆多用也。”（后学按：首则伤寒，次则衷中参西录，再次皇汉医学，不可不精读矣）
　　[药用]泄血分实热，下有形之积滞。今则以其少量而健胃，中等量而止泻，于大量时发生肠胃炎。大黄根民间自古用为健胃药及泻下药。（后学按：量之少、中、大不知以何为标准，当据病家身体量之）
   2、芒硝
　　本品为硫酸盐类矿物质芒硝族芒硝，经加工精制而成的结晶体。主含含水硫酸钠（―2304 ^施肌
   [异名]芒消〔《名医别录》、盆消〈《本草图经》
　　[性味与归经]咸、苦，寒。归胃经、大肠经。
　　[功能与主治]泻热通便，润燥软坚，消火消肿。用于治疗实热便秘，大便燥结，积滞腹痛，肠痈肿痛；外治乳痈，痔疮肿痛。
　　《神农本草经》：“味苦寒，主百病，除寒热邪气，逐六腑积聚，结固留癖，能化七十二种石。”
　　百病：指多种疾病。
　　除寒热邪气，逐六腑积聚：指消除肠胃中宿食与热相结而成的积聚物。
　　张仲景之发明《辞典》：主软坚，故能治心下痞坚，心下石鞭，小肠急结，结胸燥屎，大便硬，而旁治宿食腹满，小腹肿痞之等诸般难解之毒也。
　　[历代考证]
　　唐丨甄权：下瘰疬黄疸病，时痰壅热。
　　金^张元素：去实热，涤肠中宿垢，破坚积热块。
　　明丨缪希雍：推荡消散。
　　[各家论述]
　　①成无己说：“《内经》云，咸味下泄为阴。又云，咸以软之，热淫于内， 治以咸寒。气坚者以咸软之，热盛者以寒消之，故张仲景大陷胸汤、大承气汤、 调胃承气汤皆用芒硝以软坚去实热。结不至坚者，不可用也。”（后学按：何以知坚？）
　　②《汤液本草》、《本经》谓芒硝利小便而堕胎。伤寒妊娠可下者，用此兼 以大黄引之，直入大肠，润燥软坚泻热，子母俱安。《经》云，有故无殒，亦无 殒也，此之谓欤。以在下言之，则便溺俱阴，以前后言之，则前气后血，以肾言之，总主大小便难，溺涩秘结，俱为水少。《经》云，热淫于内，治以咸寒，佐以苦。故用芒硝大黄，相须为使也。”
　　[药用]软坚潜阳化痰，消瘰疬结核。今则用为盐类泻下药。
　　解读方义
　　本方即大承气汤方去枳实、厚朴，加甘草。本方纯粹主下，因大黄为植物性泻下药，能刺激肠壁，俾其蠕动亢进，肠内容物移动迅速，不待水分吸收即可到达直肠，故粪中富于液体，而与古人大黄涤荡之说相合。芒硝为盐类下剂，内服之后，绝难吸收，故无刺激作用。于消化道内，能保持水分不被吸收，这样肠内容物常为液态（溏薄）。此则正合古人芒硝软坚之说。二者合用，则泻下之功尤著。加用甘草是和胃之意。
　　姜春华：“大黄与芒硝同用，能荡涤肠胃，推陈致新，并能泄热解毒，加用甘草是和胃之意，三味药同用可使燥屎得以排泄，从而使热毒得以解除。调胃承气汤，主治阳明燥热内结，而无痞满之证，主要作用是清热和胃。用大黄先煮，说明泻下作用不及生用后下；配以甘草重在调和，故曰调胃；不用枳实、朴者因为无痞满之证，所以调胃承气汤泻下之力较上二方为缓和。”
刘渡舟：“大黄苦寒泻热，芒硝咸寒润燥，凡苦寒之药，本为泻下而设，然方中又加一味炙甘草，则使硝、黄缓留于上，以和胃气为主。至于泻下肠燥，乃属其次。故陈修园称本方为‘法中之法’，即‘调胃’与‘承气’两者并行不悖之意。”（后学按：陈师之解，一谓调胃，一谓承气，甚恰！）
　　临床应用
　　[应用要点]本方用于治热邪结胃，胸痛心烦，口渴便秘，谵语。还可用于治疗伤寒发狂烦躁，发斑，咽喉肿痛，口舌生疮，消渴多食，疮疡疔毒，龈肿牙疼，口鼻出血，目赤肿痛，黄疸等。
　　总之辨证属于实热而腹不满（后学按：腹不满，临床常见此症），症见面红目赤、脉实、舌燥裂、苔黄黑、口臭喷人、五心烦热、小便黄赤等。其辨证的临床指征是大便燥，心烦而无心下痞或腹胀，可予调胃承气汤。
　　[医案举例]
　　病例1阳明里热实证
   侯某某，女，39岁。多食善饥，每天虽进5餐，仍感饥饿（后学按：三年前余也有此症），上腹部嘈杂，大便秘结，三日一行，苔黄燥，脉弦数。空腹血糖270 毫克乂分升04.99毫摩尔乂升〕，尿糖定性（+++），证属阳明里热实证，病系中消，治宜清胃泻火，养阴增液。大黄6克芒硝6克甘草5克黄芩6克知母9克石膏15克天花粉15克麦冬9克牛膝9克。方4剂。药后症状见减，去芒硝，连服14剂后，症状消失，空腹血糖100毫克乂分升〔5.55毫摩尔义升、尿糖检查阴性。
　　按《经》云：“胃热则消谷善饥。”患者苔黄燥，脉弦数，大便秘结，辨证为中消阳明里热实证，故投以调胃承气汤，清胃泻火，辅以石膏、知母清肺胃之热，天花粉、麦冬养阴增液，牛膝引火下行，痊愈后，随防一年未发。(《经方应用与研究》)
　　病例2头痛（后学按：上病治下）
   齐某，男，32岁。体质素壮，饮食不节，久留停滞不运，嗳气呑酸时作，腹胀便难，渐至头痛难忍。诊为食滞而发也，拟予调胃承气汤加味，服药一剂，腹泻二次，肚胀顿消，三剂头痛止。处方：甘草9克酒大黄12克玄明粉9克麦芽12克山棱15克莱菔子9克薄荷6克。水煎服。 《中医研究通讯》1963年第3期)
四逆汤
　　方药组成
　　　甘草二两，炙干姜一两半，附子一枚，生用，去皮，破八片
　　上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
　　参考用量
　　灸甘草6克干姜4.5克制附子9~15克
　　以上3味，以水600毫升，煮取240毫升，去渣，分2次温服。体壮者，制附子可用至15克、干姜用至9克。
　　功用回阳救逆。
　　主治少阴病。症见四肢厥逆，恶寒蜷卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉象微细。太阳病误汗亡阳。
　　现代本方常用于心肌梗死，心力衰竭，急慢性胃肠炎吐泻过多，或某些急症大汗出而见休克，属亡阳虚脱者的急救用方。
　　解读方义
　　本方由甘草、干姜、附子三味组成，方中以炙甘草为君。寒淫于内，治以甘热。炙甘草甘温得干姜之辛热能祛中寒而暖脾土，得附子能温经而振肾阳，三药为伍，共奏温运脾肾、逐寒回阳之功。
　　成无己：“《内经》曰：‘寒淫于内，治以甘热。’又曰：‘寒淫所胜，平以辛热。’甘草、姜、附相合，为甘辛大热之剂，乃可发散阴阳之气。”
　　《医宗金鉴》：“方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘温，温养阳气，臣以姜附之辛温，助阳胜寒。甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功。姜附得甘草，通关节走四肢，有逐阴回阳之力。肾阳鼓、寒阴消，则阳气外达而脉自升，手足自温矣。”
　　临床应用
　　[应用要点]本方是回阳救逆的主要方剂，用于治疗因脾肾阳衰而出现下利清谷、阴寒内盛、四肢厥冷、腹中拘急、四肢疼痛或大汗出、脉微欲绝，阴寒上逆而呕吐不能进食等证候。
　　[医案举例]
　　病例1少阴伤寒
唐叟，年逾古稀。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕。自服羚翘解毒丸六丸，自觉精神甚疲，而且手足发凉。诊时切脉未久，唐即侧头欲睡，握其手，凉而不温。切其脉不浮而反沉，视其舌则淡嫩而白。余曰：此少阴伤寒，肾阳已虚，如再进凉药，恐生叵测，法当急温，以回肾阳。与四逆汤，服一剂，精神转佳。再剂，手足转温而愈。〔《新编伤寒论类方》〕
　　病例2急性心肌梗死并发心源性休克
   常某某，男，46岁。主诉：心前区痛，出汗，呕吐一天余（后学按：呕吐一症，见于心梗病中，当警！此呕吐伴疼痛，若以习惯性思维诊之，易误诊为消化系疾病，但心前区与胃脘部之痛，部位显然不同）。患者于无明显诱因下突然出现心前区疼痛，冷汗，憋气，呕吐大量胃内容物。疼痛持续1.5小时左右，来院急诊时大汗淋漓，面色苍白，血压80/60毫米汞柱（….0千帕〉，心率58次/分，律齐，心音遥远；心电图：II导联3丁上升2毫米，10、导联上升1毫米， 乂5导联下降1毫米，乂5丁波倒置、III、导联出现小的？波。给予吸氧并山莨菪碱氨茶碱及硝酸甘油观察。于晚7时、10时及16日晨5时均发生类似症状，虽经治疗疼痛不能完全缓解，痛重时血压即降至70?80/50?60毫米汞柱（丄3?10. 7/6^ 7? 8.0千帕〉，有时出现少数早搏；16日晨5时发作加重，心电图：羾、 '导联之0波增深，31'段抬高，丁波倒置。中午12时又出现上述症状……收住院。
   入院体检：体温37.21，脉搏80次分，血压90/60毫米汞柱 〔12/8千帕八神清，合作，急性病容，强迫体位，舌质较红，心音遥远低钝，心律齐，心率80次/分，左肺底可闻湿性啰音，其他无异常发现。化验血清谷-草转氨酶416单位。印象：急性后壁心肌梗死。入院后按急性心肌梗死常规处理，血压一直需靠输液加升压药维持，达9天（第10天）仍不能维持稳定……减慢或试图减慢输液速度或降低浓度，血压亦下降……入院第3天曾请中医会诊，予强心、升压、活血化瘀之品3剂（略）未效。第8天曾给益气升阳、活血化瘀之剂3剂（略、间隔4?6小时一剂，一天内共用3剂，效果仍不显著。第9天下午3时10分请中医老大夫会诊：患者无明显不适，多汗，脉濡弱无力，舌质红嫩有裂纹，苔薄白。拟四逆生脉散合剂，并给益肾之品。处方：白参15克、五味子、附子各9克、浮小麦30克、杭白芍、鹿角胶、枸杞子、菟丝子各12克干姜、甘草、桂枝各6克（后学按：此为右归丸与四逆汤与生脉散合方）一剂二煎，分4次服。另：参茸卫生丸2粒，分4次服。下午6时40分输液已停，血压右90/60毫米汞柱〈12/8千帕〉、 左100/70毫米汞柱〈13.3/9.3千帕至晚9时，血压基本无改变， 患者无不适，嘱再服中药一次。10时30分又给独参汤（红参30 克；！，分3?4次插入中药中间交替服。第10天上午3时血压无变化，8时血压左100/70毫米汞柱 (巧^作」千帕此后血压基本稳定，脉搏80次丨分，心律规整。 原方将白人参改为30克，分4?5次服，以后随症加减，血压一直平稳。[天津医药.1977，⑵:721
（13）、于俊生《伤寒论方证辨析与临床应用》：芍药甘草汤方
　　白（后学按：此“白”字余读书略过，未曾细读）芍药甘草〔炙）各四两
　　上二味，以水三升.煮取一升五合，去滓，分温再服。
[方证辨析]
　　芍药有赤、白两种。《伤寒论》中用芍药者共三十三方，仅本方注明为白芍药，其余均不注。历代注家于本方或主赤芍， 或主白芍.见解不一。如许叔微、王晋三等主宜白芍。王晋三谓今里气不和，阴气欲亡，自当用白芍补营。《绛雪园古" 选注》〕莫枚士等主宜赤芍，他在《经方例释》中指出拘急本血痹所致.赤芍正治血痹之主药，何必以养阴为说而指为白芍乎？”笔者认为，宜赤宜白，应根据临床实际情况而定。根据中医用药习惯，多谓赤芍性寒.泻营气；白芍性平，补营气。故临床用本方治纯阴虚证时，宜用白芍;治阴虚兼瘀凝时，宜用赤芍。
[临床应用]
　　芍药甘草汤中芍药、甘草两味药组成。芍药酸苦，益阴和营.柔肝止痛；甘草补中缓急止痛。全方其有柔肝舒筋，缓急止痛，敛津液，养阴血的功效，为仲景治阴虚之基础方。现代药理研究证明，芍药甘草配伍有镇痛.镇静.抗炎和忪驰平滑叽等综合作用。
   本方的适应症，〖伤寒论》叙述过简.仅提出脚孪总，实际上，凡阴血不足所致筋脉挛急疼痛等证，皆可适用。
    日本学者细野史郎报告，芍药甘草汤对横纹肌、平滑肌的挛急，不管是中枢性的或末梢性的，均有镇静作用。不仅对表在性的躯体和四肢的横纹肌有缓急止痛的作用.而且对深在的平滑肌性脏器如肠、胆囊、输尿管、子宫、膀胱、尿道或血管也有缓急止痛的作用。这在临床方面已得到充分证明。如用本方治疗腓肠肌痉孪颇有疗效.不仅用于因脱水、或工作劳乏、站立过久等所致的腓肠肌痉挛，而且可作为腓肠肌痉挛的预防剂，比如游泳，长跑，跳高等运动，特别是参加比赛时、于当日清早饮一剂，可以防止转筋。若为低血钙所致者.宜本方加龙骨、牡蛎，对三叉神经痛和眶上神经痛，以阵发性（后学按：阵发性一词，甚是关键）挛痛作为投药指征,若剧痛，应增大此方的剂量，采用顿服法。对血管神经性头痛，自觉抽掣而痛者，宜本方加石决明、白蒺藜。对情志郁结，肝气不舒（后学按：肝气郁结一症能致坐骨神经痛，前所未闻也）所致的坐骨神经痛，宜本方加柴胡、香附、枳壳,对面肌痉挛，宜本方加葛根、蝉蜕，或呑服全蝎散1.5克 (全蝎、蜈蚣各等份）本方对胃痉挛和肠痉挛有较好的缓急止痛作用。临床经验，芍药、甘草加重其剂量，疗效才能显著。阅近年各名中医验案，用本方时芍药有用30克者.也有重用至60~120克者；甘草用量为芍药之半或与之等量。对胆道蛔虫症和肠蛔虫症所致的腹痛，宜本方加川椒、青皮、川楝子、乌梅等。日本学者细野氏用本方合大黄附子汤治疗胆石症也收到一定的疗效。仲景用芍药汗草汤加味治疗腹痛有诸多成方，如桂枝加大黄汤治腹满大实痛；四逆散治阳气内郁不得外达而腹痛等，我们可随证选用。
　　肾结石、输尿管结石引起的绞痛，可投本方。在无绞痛发作时，可与治结石的方药合用，以防止绞痛，也有使结石迅速排出的作用。这方面.日本学者有成熟的经验。如矢数氏用本方合猪苓汤治疗左肾盂积水，并约有1.6公分结石的肾结石症，连续服药3个月后，排出浊尿液和1.2X0.4公分结石。绪方氏用本方合猪苓汤，或再加入车前子治疗尿路结石，也收到良好效果。
　　本方与治风湿的方药相合，治疗肌肉痛和关节痛，疗效颇佳。急性风湿性关节炎，可用本方加晚蚕砂、薏米，风湿重者酌加豨莶草，关节痛者酌加松节、地龙等。对陈旧性腰椎损伤、骶髂关节损伤、椎间盘脱出、髋骨骨炎等，以芍药甘草汤加味治疗也能取得满意的效果。此外，早期急性乳腺炎，在寒战高热、乳房内肿块不淸、表面皮肤正常或略红、有疼痛及压痛时，用生赤芍90克、生甘草60克，眼2?4剂，均可获愈。
　　《传信适用方》谓中岳汤（即本方）治湿气腿脚赤肿疼痛，及胸胁痞满，气不升降，遍身疼痛，并治脚气。《朱氏经验方》谓去杖汤（即本方)治脚弱无力，行步艰难。《医学心悟》谓芍药甘草汤治腹痛如神，此皆可供临床参考。
（14）、伤寒论方证研究：芍药甘草汤由芍药、甘芍药甘草汤由芍药、甘草两味组成，是伤寒家推为群方之魁的桂枝汤基本组成方剂之一。在《伤寒论》112方中，有31方用芍药，70方用甘草，24方芍药和甘草伍用，用芍药而不配甘草只有5方，可见二药配伍使用的重要性。后世医家对本方极为推崇，并有不少发挥，尤其近代医者多数认为本方具有缓急止痛作用，可治诸种痛证。钱氏认为不仅用于诸种痛证有效，又有止汗利尿作用，因此芍药甘草汤被广泛用于内、外、妇、儿、伤等诸科。
芍药甘草汤证原文
伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳：若厥愈足温者，复作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
病理机制
芍药甘草汤是仲景为外感病误用汗法造成脚孪急一证而设，所谓脚挛急是指小腿及脚部拘急不能伸展而言。此挛急病因属外感，辨证属阴虚，病机是肝阴营血亏损。本方不一98-仅用于脚挛急，临床上凡由肌肉挛急所致的痛证皆适用。祖国医学认为，肌肉挛急的病因有外因和内因之别。外因有寒、热、湿热、风之不同。内因有肝虚，血虚之分。正如内经曰：“寒则痉挛’：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长。软短为拘，弛长为痿”（后学按：内经关于中医病理生理一书当学之）。《诸病源候论》曰：“筋挛不得屈伸，是筋挛不得伸也。筋得风热则弛纵（后学按：此当收），得风冷则挛急（后学按：此当缓）。”《脉因证治》认为筋挛有外感和内伤两大类，内伤筋挛皆由肝经血少所致。《证治准绳》更认为“挛皆属肝’。按肝藏血主筋，肝血充盈，筋得所养，肝血不足，筋的功能就会发生异常。故肌肉痉挛的主要病理机制是病邪侵犯经络筋脉，致使经络失常，血不养筋而造成。
现代医学认为，挛急是泛指肌肉或肌群的不随意收缩，大致可分为阵挛性肌痉挛（后学按：阵发性痉挛）和强直性痉挛（后学按：持续性痉挛）两大类。徐氏认为《伤寒论》中脚挛急多指腓肠肌痉挛而言，证状为小腿间歇性抽筋，伴有疼痛发作时小腿屈曲，不能伸直等。本证在肌痉挛中最常见，其产生的原因不外有脱水、小腿静脉郁血、腓肠肌过劳、酸中毒、下肢受凉等。从中医学对挛急的病机论述来看，过汗所致的四肢挛急或腓肠肌痉挛，与现代医学所讲的脱水造成钠、氯、钙和镁离子平衡紊乱，激起肌肉痉挛发作的理论相吻合。从‘肝主筋’，“挛皆属肝’看，与肌肉和神经细胞的应激机能增加，能引起痉挛发作的观点基本一致。
从《伤寒论》中的脚挛急和四肢微急，难以屈伸等症状分析，说明仲景认识到大量排汗后可引起小腿或四肢的痉挛发作，这符合汗血同源，夺汗则夺血，血虚可以引起肝血不    一99——足，筋失所养，致肌肉挛急的理论。基本上与电解质平衡、氯化钠大量丢失所引起的疼痛，热痉挛相似。从肝的功能看，包括了现代医学肝脏和神经系统的部分功能。肝藏血和肝主筋又是肝的重要功能之一。肌肉痉挛，屈伸不利，是肝血不足，血不养筋的主要表现。现代医学认为，在正常生理状态下，中枢神经系统的神经冲动，是通过运动神经纤维传出至肌肉，肌肉在神经冲动的作用下发生收缩和进行各种躯体活动。肌肉痉挛是肌肉舒缩的病理表现，而神经和肌肉传导功能的障碍是其基础。这种复杂的病理生理变化与神经——体液的调节密切相关。
刘氏从分子水平讨论了肝本质，认为肝脏血流量受神经、激素控制，例如肝脏血管上有o和声受体，当受体兴奋时，环磷酸腺苷(cAMP)和环磷酸鸟苷(cGMP)比值下降，而』—爱体兴奋时使cAMP/ cGMP比值上升，所以肝脏调节血量功能，受cAMP和cGMP的调节和控制。一旦它们相对的浓度或比值失调，即可导致肝脏调节血量的功能障碍。由于肝主筋，所以在肝病时，常出现筋骨酸痛，手足蠕动，肌肉颤抖，肢体挛急等。这就说明肝主筋与肝脏提供四肢筋骨肌肉营养和神经调节有密切关系。这些都与cAMP有关。因为cAMP能促进糖元分解，脂肪分解，抑制糖元和蛋白质合成这样可提供更多糖元等营养物质送到全身，有利于能量的产生，是肝主筋的原理之一。其中cAMP起调节作用。此外，cAMP能加速代谢的产物‘氨’在肝脏中合成尿素，如果cAMP失调，水平过低，血氨增加造成神经系统
对肌肉、四肢，筋骨控制失调，也可以产生肌肉震颤，肢体-1OO -挛急现象‘“，虽然作为激素第二信使的物质不止cAMP一种，但推测肌肉痉挛与两种环核苷酸的相对平衡失调有关，这种变化实质有待今后进一步研究。
芍药甘草汤方
芍药甘草（炙）各四两
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
方义
方中芍药酸苦，益阴和营，甘草补中缓急6二药合用，酸甘化阴，阴复而筋得所养则脚挛急自解。正如成无己言：“挛急，用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸，此即用阴和阳法也。”故全方有柔肝舒筋，缓急止痛，
敛津液，养阴血的功效。
药理研究
现代药理研究证明，芍药的主要有效成分是芍药甙，其毒性极低。具有镇静1镇痛。解痉、抗炎、 降体温、抗溃疡＼扩张血管等作用(12—lo)奇久保氏等认为芍药的这些药理作用可能是皂甙和细胞膜结合，改变了细胞膜的理化性质而起
到了调节作用(IhJ<／甘草的主要有效成分及药理作用详见炙甘草汤证。但在本方中甘草的松弛肌肉痉挛，抗炎，抗溃疡、抗过敏、解毒作用是主要的，而与芍药并用更能增强对骨骼肌、平滑肌的镇痉、镇痛和抗炎、抗溃疡、抗过敏的作用 关于芍药甘草汤的药理研究国内尚未见报道，日本学者细野氏的临床药理研究证明，本方是以甘草有镇静。抑制末101梢性的作用，加上芍药对中枢性的疼痛，以及中枢和末梢性酶反射的兴奋的镇静作用，所以芍药甘草汤才能治愈其适应病态生理—一中枢性或末梢性肌肉痉挛，以及因痉挛而引起的疼痛。此外，芍药对末梢性的肌肉所引起的兴奋作用，亦可认为是纠正甘草对其可能引起的过度抑制”，。高木氏从芍药甙与甘草有效成分FM，o。配伍中发现，其复合作用，
镇静1镇痛，解痉、解热、抗炎和松弛平滑肌等作用均见增强。特别是镇痛和抗炎症作用的协同增强很明显（u’口这与芍药甘草汤在临床上具有养肝舒筋。缓急止痛的效用是一致的。林荣氏以镇痉为中心对芍药甘草汤进行的实验研究表明，芍药甘草汤对外因性乙酰胆硷作用于雄鼠回肠引起的收缩和对经肠壁的低频电刺激引起的牵拉反应有抑制作用／Q）并对乙酰胆硷的分离有轻度抑制作用。作者指出复方中显示不出芍药的作用，可能是甘草调节或抑制芍药对乙酰胆硷的强
烈抑制作用。
综上所述，芍药甘草汤应具有镇静、镇痛、解痉、抗炎和抗溃疡等综合作用。关于芍药甘草汤双向调节作用，表现在该汤低浓度时，对正常家兔胃有促进兴奋作用，高浓度时，对正常胃运动有抑制作用uo）（后学按：由此观之剂量大小药性不同有药理依据）。细野氏从芍药在临床上表现出正反两方面作用，推测出一方面当体内各种组织处于紧缩状态时有缓解疼痛和镇痉作用；一方面在体内细胞处于衰弱、弛缓情况下又具有兴奋、激活作用。熊谷氏认为甘草既有抑制巨噬细胞
功能，又有促进抗体产生的作用。其中甘草甜素即有类固醇激素样作用，又具有对考的松有拮抗作用。同时甘草对正常- 102及胃酸缺乏者能增加胃酸分泌，而酸度高者使之暂时下降。这是因为cAMP能抑制胃酸分泌，cGMP能刺激胃液分泌，
二者对胃酸分泌起相互对抗的调节作用的结果(22)。从而推测芍药甘草汤的双向调节作用，可能与两种环核苷酸的动态平衡有关。至于本方怎样通过双向调节作用使机体的病理状态恢复正常的生理状态，是值得深入研究的课题。
一，内科方面
临床应用
（一）治疗神经系统疾病
1、腓肠肌痉挛症
在神经系统疾病中，芍药甘草在神经系统疾病中，芍药甘草汤多用于治疗腓肠肌痉挛症口徐氏等用本方（白芍9克、炙甘草9克）治疗腓肠肌痉挛症72例，分四组观察：脱水组28例（包括胃肠炎吐泻之后，热性病出汗过多，高温作业，消化道疾病吸收障碍等所致口）其中有轻度和中度脱水19例，无脱水外症者9例，均未静脉输液或增加氯化钠溶液内服，1-2日治愈25例，减轻3例。腓肠肌过劳纽21例（包括跋步、站立过久和工作劳乏），经治3日，服药期间照常工作，治愈14例，减轻3例，无效4例（后学按：此无效者，原因为何？）。小腿静脉淤血组12例（包括晚期孕妇及腹水患者），经治4日，诸愈4例、减轻6例，无效2例。其他组中因慢性醇中毒4例，治愈2例，减轻1例，无效1例：因营养不良而发病者4例，治愈2例，减轻2例；因下肢受冻而发病3例，治愈1例，减轻2例co）。刘氏用本方加龙骨—103 -（生白芍24克，炙甘草12克，生龙骨30克）芍药甘草汤是仲景为外感病误用汗法造成脚孪急一证而设，所谓脚挛急是指小腿及脚部拘急不能伸展而言。此挛急病因属外感，辨证属阴虚，病机是肝阴营血亏损。本方不一98-仅用于脚挛急，临床上凡由肌肉挛急所致的痛证皆适用。祖国医学认为，肌肉挛急的病因有外因和内因之别。外因有寒、热、湿热、风之不同。内因有肝虚，血虚之分。正如内经曰：“寒则痉挛’：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长。软短为拘，弛长为痿”（后学按：内经关于中医病理生理一书当学之）。《诸病源候论》曰：“筋挛不得屈伸，是筋挛不得伸也。筋得风热则弛纵（后学按：此当收），得风冷则挛急（后学按：此当缓）。”《脉因证治》认为筋挛有外感和内伤两大类，内伤筋挛皆由肝经血少所致。《证治准绳》更认为“挛皆属肝’。按肝藏血主筋，肝血充盈，筋得所养，肝血不足，筋的功能就会发生异常。故肌肉痉挛的主要病理机制是病邪侵犯经络筋脉，致使经络失常，血不养筋而造成。
现代医学认为，挛急是泛指肌肉或肌群的不随意收缩，大致可分为阵挛性肌痉挛（后学按：阵发性痉挛）和强直性痉挛（后学按：持续性痉挛）两大类。徐氏认为《伤寒论》中脚挛急多指腓肠肌痉挛而言，证状为小腿间歇性抽筋，伴有疼痛发作时小腿屈曲，不能伸直等。本证在肌痉挛中最常见，其产生的原因不外有脱水、小腿静脉郁血、腓肠肌过劳、酸中毒、下肢受凉等。从中医学对挛急的病机论述来看，过汗所致的四肢挛急或腓肠肌痉挛，与现代医学所讲的脱水造成钠、氯、钙和镁离子平衡紊乱，激起肌肉痉挛发作的理论相吻合。从‘肝主筋’，“挛皆属肝’看，与肌肉和神经细胞的应激机能增加，能引起痉挛发作的观点基本一致。
从《伤寒论》中的脚挛急和四肢微急，难以屈伸等症状分析，说明仲景认识到大量排汗后可引起小腿或四肢的痉挛发作，这符合汗血同源，夺汗则夺血，血虚可以引起肝血不    一99——足，筋失所养，致肌肉挛急的理论。基本上与电解质平衡、氯化钠大量丢失所引起的疼痛，热痉挛相似。从肝的功能看，包括了现代医学肝脏和神经系统的部分功能。肝藏血和肝主筋又是肝的重要功能之一。肌肉痉挛，屈伸不利，是肝血不足，血不养筋的主要表现。现代医学认为，在正常生理状态下，中枢神经系统的神经冲动，是通过运动神经纤维传出至肌肉，肌肉在神经冲动的作用下发生收缩和进行各种躯体活动。肌肉痉挛是肌肉舒缩的病理表现，而神经和肌肉传导功能的障碍是其基础。这种复杂的病理生理变化与神经——体液的调节密切相关。
刘氏从分子水平讨论了肝本质，认为肝脏血流量受神经、激素控制，例如肝脏血管上有o和声受体，当受体兴奋时，环磷酸腺苷(cAMP)和环磷酸鸟苷(cGMP)比值下降，而』—爱体兴奋时使cAMP/ cGMP比值上升，所以肝脏调节血量功能，受cAMP和cGMP的调节和控制。一旦它们相对的浓度或比值失调，即可导致肝脏调节血量的功能障碍。由于肝主筋，所以在肝病时，常出现筋骨酸痛，手足蠕动，肌肉颤抖，肢体挛急等。这就说明肝主筋与肝脏提供四肢筋骨肌肉营养和神经调节有密切关系。这些都与cAMP有关。因为cAMP能促进糖元分解，脂肪分解，抑制糖元和蛋白质合成这样可提供更多糖元等营养物质送到全身，有利于能量的产生，是肝主筋的原理之一。其中cAMP起调节作用。此外，cAMP能加速代谢的产物‘氨’在肝脏中合成尿素，如果cAMP失调，水平过低，血氨增加造成神经系统
对肌肉、四肢，筋骨控制失调，也可以产生肌肉震颤，肢体-1OO -挛急现象‘“，虽然作为激素第二信使的物质不止cAMP一种，但推测肌肉痉挛与两种环核苷酸的相对平衡失调有关，这种变化实质有待今后进一步研究。
芍药甘草汤方
芍药甘草（炙）各四两
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
方义
方中芍药酸苦，益阴和营，甘草补中缓急6二药合用，酸甘化阴，阴复而筋得所养则脚挛急自解。正如成无己言：“挛急，用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸，此即用阴和阳法也。”故全方有柔肝舒筋，缓急止痛，
敛津液，养阴血的功效。
药理研究
现代药理研究证明，芍药的主要有效成分是芍药甙，其毒性极低。具有镇静1镇痛。解痉、抗炎、 降体温、抗溃疡＼扩张血管等作用(12—lo)奇久保氏等认为芍药的这些药理作用可能是皂甙和细胞膜结合，改变了细胞膜的理化性质而起
到了调节作用(IhJ<／甘草的主要有效成分及药理作用详见炙甘草汤证。但在本方中甘草的松弛肌肉痉挛，抗炎，抗溃疡、抗过敏、解毒作用是主要的，而与芍药并用更能增强对骨骼肌、平滑肌的镇痉、镇痛和抗炎、抗溃疡、抗过敏的作用 关于芍药甘草汤的药理研究国内尚未见报道，日本学者细野氏的临床药理研究证明，本方是以甘草有镇静。抑制末101梢性的作用，加上芍药对中枢性的疼痛，以及中枢和末梢性酶反射的兴奋的镇静作用，所以芍药甘草汤才能治愈其适应病态生理—一中枢性或末梢性肌肉痉挛，以及因痉挛而引起的疼痛。此外，芍药对末梢性的肌肉所引起的兴奋作用，亦可认为是纠正甘草对其可能引起的过度抑制”，。高木氏从芍药甙与甘草有效成分FM，o。配伍中发现，其复合作用，
镇静1镇痛，解痉、解热、抗炎和松弛平滑肌等作用均见增强。特别是镇痛和抗炎症作用的协同增强很明显（u’口这与芍药甘草汤在临床上具有养肝舒筋。缓急止痛的效用是一致的。林荣氏以镇痉为中心对芍药甘草汤进行的实验研究表明，芍药甘草汤对外因性乙酰胆硷作用于雄鼠回肠引起的收缩和对经肠壁的低频电刺激引起的牵拉反应有抑制作用／Q）并对乙酰胆硷的分离有轻度抑制作用。作者指出复方中显示不出芍药的作用，可能是甘草调节或抑制芍药对乙酰胆硷的强
烈抑制作用。
综上所述，芍药甘草汤应具有镇静、镇痛、解痉、抗炎和抗溃疡等综合作用。关于芍药甘草汤双向调节作用，表现在该汤低浓度时，对正常家兔胃有促进兴奋作用，高浓度时，对正常胃运动有抑制作用uo）（后学按：由此观之剂量大小药性不同有药理依据）。细野氏从芍药在临床上表现出正反两方面作用，推测出一方面当体内各种组织处于紧缩状态时有缓解疼痛和镇痉作用；一方面在体内细胞处于衰弱、弛缓情况下又具有兴奋、激活作用。熊谷氏认为甘草既有抑制巨噬细胞
功能，又有促进抗体产生的作用。其中甘草甜素即有类固醇激素样作用，又具有对考的松有拮抗作用。同时甘草对正常- 102及胃酸缺乏者能增加胃酸分泌，而酸度高者使之暂时下降。这是因为cAMP能抑制胃酸分泌，cGMP能刺激胃液分泌，
二者对胃酸分泌起相互对抗的调节作用的结果(22)。从而推测芍药甘草汤的双向调节作用，可能与两种环核苷酸的动态平衡有关。至于本方怎样通过双向调节作用使机体的病理状态恢复正常的生理状态，是值得深入研究的课题。
一，内科方面
临床应用
（一）治疗神经系统疾病
1、腓肠肌痉挛症
在神经系统疾病中，芍药甘草汤多用于治疗腓肠肌痉挛症口徐氏等用本方（白芍9克、炙甘草9克）治疗腓肠肌痉挛症72例，分四组观察：脱水组28例（包括胃肠炎吐泻之后，热性病出汗过多，高温作业，消化道疾病吸收障碍等所致口）其中有轻度和中度脱水19例，无脱水外症者9例，均未静脉输液或增加氯化钠溶液内服，1-2日治愈25例，减轻3例。腓肠肌过劳纽21例（包括跋步、站立过久和工作劳乏），经治3日，服药期间照常工作，治愈14例，减轻3例，无效4例（后学按：此无效者，原因为何？）。小腿静脉淤血组12例（包括晚期孕妇及腹水患者），经治4日，诸愈4例、减轻6例，无效2例。其他组中因慢性醇中毒4例，治愈2例，减轻1例，无效1例：因营养不良而发病者4例，治愈2例，减轻2例；因下肢受冻而发病3例，治愈1例，减轻2例co）。刘氏用本方加龙骨—103 -（生白芍24克，炙甘草12克，生龙骨30克）治疗10例腓肠肌痉挛症，均服2~3剂而愈B其中3例低血钙者血钙恢复IE常，缺钙束臂试验均转为阴性c23）。本方不仅对腓肠肌痉挛有显效，而且对两臂痉挛也有效（后学按：此一发明）。李氏指出芍药甘草汤除有养阴作用外，还有缓解痉挛作用，只要有痉挛现象存在即可用之。并可根据不同情况加入养血、祛风、温经、清火之品LZTi。
2、三叉神经痛
三叉神经痛目前原因未明，所以对本病的治疗多属对症止痛措施。但祖国医学根据辨证论治原则，治疗本病确有相当疗效口陈氏用酒芍30克、炙草12克治疗三叉神经痛，症见脉缓大，舌上无苔、中见裂纹者，只2剂疼痛若失，唯觉痛处有麻木感。 又续服2剂诸症悉除，7个月未曾复发c2l，。用本方加龙胆草或附子治疗三叉神经痛，也有较好的效果。
3、面肌痉挛症
祝氏用芍药甘草汤加味（白芍100克、甘草15克，葛根15克、蝉蜕15克、知母15克）治疗面肌痉挛11例，均取得满意疗效。其中用药3剂而愈者4例，6剂而愈者5例，9剂而愈者2例。认为本病属肝血不足，筋失所养，虚风内动所致(7，。
4、坐骨神经痛
张氏对坐骨神经痛属淤血内停型者，用芍药甘草汤合活络效灵丹（当归，丹参、桃仁、制乳没）治疗取得较好的效果。认为芍药甘草汤不仅有平肝缓急、解痉止痛作用，又有养血益脾阴的功效(2D)。刘氏用本方加牛膝、七叶莲治疗症属104 -筋络失养，淤阻血痹的坐骨神经痛。6剂后，痛减，能扶杖下床活动，再进5剂，可弃杖行走，续服12剂后症状完全缓解(：jJ。
此外，对血管神经性头痛，自觉抽掣而痛者，可用本方或本方加石决明、白蒺藜；对情志部结，肝气不舒所致的肋间神经痛，可用本方加柴胡、枳壳、醋炒香附、佛手，都可取得较好的缓急止痛效果（2h 29，。赵氏用本方合桂枝芍药知母汤加减治疗风湿性舞蹈病。和马氏用“颈椎方”（炒白芍、炙甘草、紫贝齿、磁石、葛根、丝瓜络）治疗颈椎病脊髓型5例，均在短期内获得临床症状基本消失的显效d1，。
（二）治疗消化系统疾病
1．胃痉挛
芍药甘草汤对胃痉挛有较好的缓急止痛作用。山西运城地区人民医院中医科运用优选法寻找芍药甘草汤治疗胃脘痛的有效剂量，按双因素0. 618法先选白芍，次选甘草。结果：在芍药30克，甘草9克时对轻症胃痉挛为好，对重症胃痉挛一般芍药45克，甘草18克为宜(sz)。（后学按：此比例当记）
2、 慢性萎缩性胃炎
浙江医大二院中医科，中西医结合治疗24例萎缩性胃炎，以本方为主，随证加减，完全缓解4例，不完全缓解11例，症状缓解6例，无效3例。总计胃镜缓解有效率62.5%，症状缓解有效率为87.5。完全缓解和不完全缓解的15例属于萎缩性胃炎局限型，症状缓解6例中有2例属于弥漫型：23，。
3、胃及十二指肠溃疡    一105-
广州部队总医院以本方加荜拨、茯苓，鱼脑石为主方，治疗溃疡病42例，痊愈18例，显效12例，总有效率为71，5》6。其中16例治疗前后有X线钡餐检查对比，龛影消失率达82. 25%CJJ)。张氏以芍药甘草汤为主治疗胃及十二指肠溃疡，可使溃疡龛影消失。属肝旺胃阴虚者主张加沙参、麦冬养胃阴，加乌贼骨制酸，保护胃粘膜，少佐陈皮理气滞；对脾胃，虚寒者主张加桂枝、黄芪、姜、枣温补中州，对溃疡病呕血，可用本方加白芨浓煎，少量频频缓服有较好疗效。许氏用本方加炒元胡、全瓜蒌治疗十二指肠溃疡病属肝阳上亢，肾朋亏耗型也获愈”I）。
4、胃及十二指肠溃疡穿孔
浙江医大二院外科，中西医结合治疗21例胃及十二指肠溃疡穿孔，均在恢复期（穿孔后至出院）投复方芍药甘草汤（杭白芍、生甘草、银花、陈皮、广木香），每日1剂，分多次服，并结合针刺．饮食疗法，除1例因餐后病情恶化而手术外，余皆经中西医结合治愈出院，平均住院9天半。
5、顽固性呃逆
姚氏用加味芍药甘草汤加减治疗顽固性呃逆22例，其中18例服药后呃止，4例呃逆见减，疗效较为满意。加味芍药甘草汤，由白芍15克，炙甘草，威灵仙、川厚
朴各15克，广木香9克组成。并指出热盛加黄芩，寒重加肉桂；脾胃虚弱加党参、大枣：阴虚加沙参、石斛；痰湿重者加陈皮、法夏。
6、蛔虫症及胆石疝痛106
芍药甘草汤对胆道蛔虫症和肠蛔虫症所致的腹痛有较好的解痉止痛作用。翁氏指出，凡见上腹部呈阵发性绞痛，甚则辗转不安，手足厥冷，出冷汗、恶心呕吐，或吐蛔虫，或因服驱虫药后，蛔虫活动加强，上窜胆道而发生绞痛者，用本方加川椒、青皮、川楝子可取得较好效果。张氏用加味芍药甘草汤（白芍9-25克，炙甘草6-9克，苏梗3-9克，生姜3克，大枣3枚）配合驱蛔灵，治疗胆道蛔虫症11例，收到良好效果。王氏用本方治疗胆石疝痛和日本学者细野氏用本方合大黄附子汤治疗胆石症也收到了一定的疗效。
7、胃扭转107
一患者胃脘胀痛20余年，后10年伴发频繁呃逆，每年复发2-3个月。曾用过多种中、西药治疗无明显效果。近期x光钡餐复查：胃呈扭曲状，大弯翻向上方与小弯恰好交换位置，胃内有两处“胃泡”及“被面’，十二指肠球位于幽门下方呈倒垂状。结合临床确诊为“胃扭转’。李氏用芍药20克，甘草20克，每日1剂，浓煎取汁，日服3次。服药后第1天，胃脘痛大减，暖气、呃逆等症状明显好转。共服22天，x线钡餐检查：胃呈钩型，大小弯及十二指肠球之位置均恢复正常，。
此外翁氏认为凡腹中挛缩急痛，或绕脐痛，缠绵不绝，按之即止，是阴阳气血不和，肝木乘脾所致。由于本方具有镇静、镇痉作用，所以对过敏性肠炎、慢性肠炎，肠粘连等腹痛，用本方或本方加味治疗，都能收到一定疗效。对急性出血性坏死性肠炎用本方加丹参、三七、蒲黄、丹皮治疗也获显效c。慢性肝炎属肝阴虚型用本方加郁金、生地、麦冬或合一贯煎，可收到良好的止痛效果。
（三）治疗泌尿系统疾病
尿路结石
河崎屋氏认为疼痛是尿路结石主要症状之一，主诉疝痛的病例绝大多数有自然排出的可能，是对症保守疗法的对象。故并用芍药甘草汤5-6克，镇痉剂Esperan-6锭，排结石药Rowatin 3一4滴，治疗尿路结石10例。年龄为27-51岁，男8例，女2例口结石大小为1 X 2mm～6 X 6mm，服药日数为14-72天，自然排出结石3例。此l0例于初诊用药后，由于疼痛接受镇痛剂注射者只l例，虽有疼痛但程度极微未注射镇痛剂者2例，其余7例完全无疼痛，收到了良好的效果。矢数氏用本方合猪苓汤治疗左肾盂积水，并约有1-1 X 0.6公分结石的肾结石症口连续服药3个月后，排出混浊尿液和1.2 X o．8公分结石（后学按：此疗法需患者有信心，如何加强患者信心，应当思考对策）。一般认为在0.5公分以上的结石不易通过输尿管，此例结石被排出。作者认为猪苓汤合芍药甘草汤可能有缓解输尿管痉挛，促进肾结石排出的作用ClZn。绪方氏用本方合猪苓汤，或再加入车前子治疗尿路结石也收到良好效果。此外矢数氏还用本方治疗特发性肾出血也获显效。
（四）治疗内分泌系统疾病
糖尿病
上海市黄浦区金陵东路地段医院，用芍甘降糖片治疗36例糖尿病患者，显效15例，进步10例，无效11例。本片长期服用可以进步提高疗效，并可取代D860等药物(4s)。- 108-
二、外科方面
1．急性乳腺炎
梁氏用生赤芍60克，生甘草30克，煎汤内服，治疗早期急性乳腺炎16例，均在2-6剂治愈。郭氏用生赤芍90克、生甘草60克，治疗早期急性乳腺炎40例，均服2-4剂痊愈。但必须在早期寒战高热、乳房内肿块不清，有压痛时用。若后期，炎症浸润较广泛或已有脓肿形成时，不宜应用。
2．外伤血栓性静脉炎
韦氏以赤芍，白芍、甘草各25克为主方，辨证治疗外伤血栓性静脉炎11例，结果治愈9例，好转2便。疗程最短3日，最长1个月，平均11日。指出局部瘀肿加丹参12克．红花6克、归尾9克；局部发麻加地龙9克、土鳖虫6克：局部发凉加附子6克，干姜3克；全身发热加金银花、蒲公英各12克，久病虚弱加黄芪12克、党参9克。另外药渣可加适量三花酒，炒热外熨(4e)。109
此外对鼠蹊部肿痛，右腿拘紧伸不直，伸之则疼痛剧烈，行路架拐，足跟不敢着地，夜晚腿肚转筋，经用本方7剂脚即伸直而能行走。化脓性髋关节炎右腿曲屈不能伸直，经服本方10剂则右腿逐渐伸开，配合仙方活命饮加减治疗而能行走。足部疡毒可用本方加金银花治之。重症“伤筋流注”（急性淋巴腺炎）经活血通络化湿法无效，根据其患肢挛急拘病，用芍药甘草汤，则患肢麻木可显著好转，又以本方加桂枝、丹参、大枣，芍药重用至60克，长期服后可去杖步行。但患肢仍感寒凉，又可加服温经通阳，补益筋骨之品。急性风湿性关节炎可用本方加蚕砂、薏米。若由湿热所致的四肢筋骨疼痛，可加地龙；风湿重者可加稀莶草；关节痛者加松节，皆有良效。对陈旧性腰椎损伤、骶髋关节损伤、椎间盘脱出、髋骨骨炎等以芍药甘草汤加味治疗都能取得满意的效果。
三、皮肤科方面
宋氏等用芍药甘草汤加蝉蜕、地肤子，大枣治疗44例过敏性疾病。结果：荨麻疹组24例，治愈32例，好转1例，无效1例，慢性湿疹组11例，治愈8例，好转2例，无效1例，过敏性紫癜组5例，治愈4例，好转1例，药物疹组9例，治愈5例，好转4例。总计治愈36例，好转6例，无效2例。治愈率为81.8%：有效率为95.5%。同时又指出芍药、甘草若按《伤寒论》二药等量，服药中往往易出现浮肿反应，但停药即消；若芍药与甘草为2：1量， 则一般无例反应。（后学按：此比例可能因芍药利尿作用而消除甘草浮肿之副作用）
芍药甘草汤对过敏性疾病有疗效，在于甘草具有抗过敏作用。而甘草与芍药配伍又可增强抗过敏作用。日本学者指出，除甘草甜素有免疫抑制作用外，甘草另一有效成分Lx也具有免疫抑制作用，Lx是含有非甘草次酸的甙元的糖蛋白，其作用机制是作用于巨噬细胞及吞噬有关酌酶，降低其抗原信息量而显示其免疫抑制作用。Lx与肾上腺皮质激素等抗变态反应剂不同，无抑制机体免疫机能的严重副作用cH，：h。所以芍药甘草汤又为治疗过敏性疾病提供了新的途径，值得-110-深入研究D（张静生）。
（15）、张正昭《伤寒论归真》：【注释】脚挛急:脚，《说文解字》：胫也。”故脚即小腿。挛急：拘急挛缩，俗称抽筋。厥:《伤寒论》第337条云厥者，手足逆冷者是也,厥愈足温:即“厥愈(手)足温,此处为修辞学的“举隅”手法，举足而赅手。第30条“夜半手足当温，两脚当伸”可证。谵语：说胡话，《素问热论》身热不欲食，谵言。”王冰注：谵言，谓妄谬而不次也。”重发汗:重,音chong。重复，再次。副词。重发汗，即再次发汗。复:又，再。副词。烧针:针刺入穴位后，于针柄加火烧灼，或先将针体裹以棉，蘸油点燃，烧至针体灼热时刺入穴位。
【译文】外感病，症见脉浮、出自汗、小便频数、心里发烦、轻微恶寒、小腿拘挛抽筋，反而给服桂枝汤打算祛除其表邪，这是错误的。如果服了桂枝汤，就会引起手足逆冷、咽中干燥、烦躁、呕吐等症状，此时可煎制甘草干姜给病人服用，以恢复其阳气；如果服了甘草干姜汤逆冷消除，手足转温，再煎制芍药甘草汤给病人服，其小腿即可伸展;如果厥愈脚伸之后，又因胃气不和而谵语，可 少给些调胃承气汤。假若见服桂枝汤不愈，又再次发汗，并加用烧针的话，那就必须用四逆汤主治了。
【讲析】此条讲外感病表里俱虚证误服桂枝汤后的变证及其救治原则。（后学按：按现代医学之观点，病应一系列相关联的症状，而中医之症状，因科学水平所限，故一些病理上未关联的症状也作为必有症状相列出）脉浮、自汗出、微恶寒虽像桂枝证，但同时兼小便数、心烦、小腿挛急，又映在里之阳气不足，故不可单用桂枝。因为桂枝治表, 必须是卫强营弱。今自汗出而小便数，是阳虚不能固摄的表现; 脚挛急、心烦是阴虚津乏的征象。“阳气者，精则养神，柔则养筋' 故脚孪急亦同时反映阳气不足。脉浮即阳浮,按理当有发热，文中 未述者，知其发热甚微，不值一提。综合分析，证属表里俱虚，营阴71卫阳皆不足。因此，其治当在桂枝健中益营的同时，加附子温经助阳.才能立于不败。如果不兼温经扶阳，迳与桂枝攻表，不但会使阳气外亡，阴液亦将更伤，必致出现四肢厥冷、吐逆、咽干、烦躁等真阳衰败、营阴愈虚的变化。一般的阴阳俱虛，可阴阳并补，今既厥冷，说明阳虚至甚，虽有阴伤，也应先救其阳。以阳为主导，阳守才能阴长之故。救治之法，当先以甘草干姜汤温复中阳。待阳复厥回，再以芍药甘草汤救阴。阳复阴足，筋得所养，则拘孪自除。若正气恢复之后，邪热暴露，出现胃燥谵语，可稍以调胃承气汤泻热润燥，则谵语可止。最后一段“若重发汗，复加烧针……”是说，此证服桂枝汤尚能促其亡阳，若不顾其已有汗出而反用开腠发汗剂，或再加烧针迫汗,就不但会伤中阳，且真阳亦将大亡。此时甘草干姜汤已嫌不足， 必须用四逆汤回阳救逆，才可胜任。
本条旨在教人详辨桂枝汤之疑似证，提示桂枝汤本为健中益营，解肌和表之剂，不能用来温阳固表。因此，若见表虚兼里阳不足 者，必须加用温经扶阳之品，不然，必致亡阳之变。
此证与21条证虽起因不同，见症略异，但基本病理却是一致 的。只不过21条证因汗漏伤律，膀胱无液，故小便减少;此证未曾发汗，津液尚未大伤，加之阳不固摄,故小便反数。因此，本证开始 时的正确治法也应同21条证一样，宜用桂枝加附子汤益营和卫， 温经固表。
【诊断】误治前，伤寒表里俱虚，营卫不和;误治后，阳亡阴伤，津枯胃燥。
【治则】误治前，温经扶阳，益营和卫;误治后，“重发汗复 加烧针者”，回阳救逆;以桂枝攻表者，先辛甘复阳，继苦甘救阴，终微和胃气。
【方药】误治前，桂枝加附子汤；误治后，回阳救逆用四逆汤;温中复阳用甘草干姜汤;救阴用芍药甘草汤;和胃用调胃承气汤。
（16）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：此条是太阳表虚证，误治后变证的证治。
　　各注家皆认为此条文病机是“阴阳两虚”，这点没有错。笔者认为，阳虚是指“伤寒脉浮，自汗出……微恶寒”，属表阳虚，即原属桂枝汤证。 “脚挛急”是阴液虚，筋脉失养。“心烦”是阴虚内热，心神受扰。阴虚内热，热迫膀胱，故“小便数' 今表阳虚之桂枝汤证兼有阴虚内热，反用桂枝汤，故云“欲攻其表，此误也《康平本》是小注。
   “得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者”是“欲攻其表”之后的结果。病理是胃液受损（不当汗而汗之，胃液必受损）液损耗气，以致胃阳不足。故首先予甘草干姜汤以复其阳（胃阳），胃阳恢复，胃液自能渐生。胃阳恢复，胃液尚未及时复生，两脚挛急者，可用芍药甘草汤（此方不一定要用，所以《康平本》不出方药（后学按：此看书一法）。若“胃气不和，谵语者”至结尾，《康平本》 亦不出方。
　　本条为《辨太阳病脉坪并治》“上篇”共30条原文中倒数的第二条，此条文为仲景在29条之前逐一举例，论述太阳表虚证,误治致变证的证治之后，便以第29条作为结束前述内容的条文。其目的有二，首先，仲景以太阳中风证为例，由于误治，在内则气血、津液、阴阳不和，而外有营卫失调的错综复杂的病证，当然非桂枝汤所能治疗。如此复杂的病机在临床上如何施治是临证常常碰到的难题。仲景依《内经》胃气壮，五脏六腑皆壮理论。首先从建中着手，待中气旺则营卫、气血、律液、阴阳，必自和。此即“阴阳自和者，必自愈”（第58 条)之意。故先予甘草干姜汤，以复中阳，待中阳复，再观其脉证，可分别选用芍甘汤、四逆汤或调胃承气汤。由是，可知仲景首创调和营卫，以建中为本。其次，本条与第16条前后互应，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。以上述实例来结束太阳表虚证，误治后的辨证论治6
　　现将古今医家对本条文中的芍甘汤及甘姜汤〈四逆汤、调胃承气汤则在少阴病、阳明病 篇介绍〉化裁与临床运用综述如下。
　　（一）仲景对芍药甘草汤的运用
   1.在《伤寒论》原治因误治损伤阴血引起脚挛急，烦躁咽中干之证。如是阴阳两虚，症见：恶寒汗出，脚挛急，脉微细，则加附子，名为“芍药甘草附子汤'
   2，在《金匮要略》中变通其法的有：桂枝芍药知母汤与乌头汤，两方均以芍甘汤加味，治疗阴血不足，风寒湿热外袭，以关节剧痛为主证。但前者为风湿外袭，渐次化热诱发，症见：脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，宜桂枝芍药知母汤。后者为寒湿外袭诱发，症见：关节疼痛而不可屈伸，方用乌头汤。
    （二）古、近代医家对芍药甘草汤的运用
　　后世医家结合临床对本方的化裁与运用，不但扩大了原方所治的范围,而且有所创新。
   1.宋朱佐《类编朱氏集验医方》的去杖汤(即本方)治脚弱无力尤建殊功。
   2.宋吴彦夔《传信适用方》的中岳汤(即本方)用治湿气腿脚亦肿疼痛更获显效.
   3.宋刘信甫《活人事证方》的神功散(即本方)治消渴奇验。
   4.宋庞安时《总病论》认为太阳病自汗，四肢难以屈伸，若小便数者，宜芍药甘草汤。
   5.宋政府组织医家编写《圣济总录》治舌肿满塞口。以本方煎水热漱有效。
   6.明薛己《薛氏内科摘要》又治小肠腑咳，咳嗽则矢气。
   7.明徐春甫《古今医统》用治小儿热腹痛，小便不能，及痘疹肚痛卩
   8.清费伯雄《怪疾奇方》用本方治腿肿痛，坚硬如石。
   9.清程国彭《医学心悟》认为本方止腹痛如神，指出脉迟者为寒加干姜；脉洪为热加黄连。
   （三）现代医家对本方的运用
　　现代国内外医家对本方应用更广，从原文证治范围扩展到内、外、神经等科，多收满意疗效，现简述如下：
   1.腓肠肌痉挛本病极类似“脚挛急”，用芍甘汤治疗本证的报道甚多，疗效确切。徐氏等以本方〈白芍药、炙甘草各9克治疗腓肠肌痉挛症72例，并分四组观察：脱水组 28例〈包括胃肠炎吐泻之后，热性病出汗过多，髙温作业，消化道疾病吸收障碍等所致），其中，轻度和中度脱水者19例，无脱水外症者9例，均未静脉输液或未内服氯化钠，1~2日治愈25例，减轻3例。腓肠肌过劳组21例(包括跋步、站立过久和工作疲乏〉，经治3日，服药期间照常工作，治愈14例，减轻3例，无效4例。小腿静脉瘀血组12例(包括晚期孕妇及腹 水患者八经治4日，治愈4例，减轻6例，无效2例。其他组中，慢性乙醇中毒4例，治愈2 例，无效1例;因营养不良而发病者4例，治愈2例，减轻2例6徐氏认为本方对各种疾病引 起的腓肠肌痉挛都有显著的效果,但腓肠肌过劳组、小腿静脉郁血组、其他组治愈人数的比率，远远不及脱水组。由是，芍甘汤对改善机体脱水,能从根本上解决问题有重要关系。刘氏用本方（白芍药24克，炙甘草12克)加龙骨治疗10例腓肠肌痉挛症。其中，流行性出血热期1例，低血钙者3例，高血压病者1例，原因不明者5例。病程最短3天，最长10 年。服药2~3剂，全部获愈。其中3例低血钙者的血钙复常，缺钙束臂试验均转阴性。赵氏为了进一步提高本方的疗效，分3组病例迸行对照观察9首先以原方观察腓肠肌痉挛28例,其解痉作用是短暂或为一过性.考虑因挛急与供血不足有关，在方中加人了扩张微血管、改善局部供血的桂枝，再次观察了38例病人，疗效明显提高，但在3个月内有50%以上的复发率。这可能是局部失养未复所致，又第二次改进了处方，增入舒筋活络、消肿缓急、气味酸涩的木瓜，观察85例患者。服药3~5剂，痉挛全部缓解。再经1年追踪观察，复发率是15%。通过3组病例对比，桂枝能提髙本方疗效，而木瓜是远期疗效的主药。
　　2.不宁腿综合征 本病以双侧小腿深部(上肢少见)不舒服，有异常的感觉，似虫爬样瘙痒样或烧灼样难以形容和难受，休息或夜间尤重，活动时症状减轻为特征，神经系统检查无异常。中医学无本病名记载。但杜氏据其临床表现，认为与“脚挛急”相似。脉证合参，辨为阴虚，并宗仲景以酸甘化阴而复其阴之法，运用芍药、甘草各15克，治疗54例不宁腿综合征。结果：痊愈48例，显著但有反复者6例，总有效率100%。服药最少2剂，最多9剂.谢氏亦以本方加牛膝、木瓜治疗不宁腿综合征18例。经服药5~10剂全部治愈。随访一年过程中，复发1例，余均正常。
    3.三叉神经痛 本病是面部神经分布区骤然发生闪电样、刀割样或撕裂样的剧烈疼痛，应用本方治疗有良效。黄氏以本方加味（白芍药50克，炙甘草30克,酸枣仁20克， 木瓜10克）治疗三叉神经痛42例，均有典型临床表现，病程最短1年，最长3年，经服上方 7~25剂，疼痛全部缓解。随访1年未发者30例，半年后复发次数减少,疼痛明显减轻12例。
    4.面肌抽搐症本症 又称“半侧颜面痉挛”或“面肌阵挛”，为阵发性不规则面部肌肉不自主抽搐。本症与三叉神经痛同属颅神经疾病的范畴，按中医辨证，如属阴血不足（后学按：“如”字，说明有其它分型），筋脉失养，应用本方，每每取效。祝氏以本方加味（白芍药100克，知母10克，葛根10克，蝉蜕 10克，甘草10克）治疗面肌抽搐11例，均获卓效。其中服药3剂而愈者4例，6剂而愈者5例，9剂而愈者2例。
    5.癔病性痉挛 沈氏根据伤寒论有关原文及成无己注解的精神，认为本证因脾不能为胃行其津液以灌四旁，故挛急.受本方属用阴和阳法的启发，用本方加磁石、首乌藤、鸡血藤、牡蛎、木香、佛手，治疗癔病性痉挛，证属郁久肝阴暗耗，既损阳明之津，更伤太阴之液，致风阳亢暴，筋脉失养，疗效卓著。服药3剂后，仅发作1次，时间约1~2分钟即缓解， 继服5剂而愈。
　　6.乙状结肠痉挛 沈氏介绍本方加苍术、厚朴、藿香、砂仁、谷芽等，治疗乙状结肠痉挛,证属肝气郁结，横侮脾胃，湿困中焦，气机升降失司，症见：下腹坠痛不休，时可触及包块，舌苔白厚腻，脉弦细。用药4剂，下腹坠痛即消，又服5剂而病愈。此与《医学心悟》记述本方止腹痛如神是一致的。
　　7.顽固性呃逆 呃逆是气逆上冲，喉间呃逆连声，声短而频，令人不能自控的一种症状，常见于各种危急重病证之中，故有时颇难治愈（后学按：田小海之父，死前一年曾有不可自制之呃逆，时余未读此案，以为小疾，今日睹此，方悟此确为危症）。呃逆一症，当责之胃气上逆动膈而成，而引起胃失和降之病因有寒热虚实之分。若属胃阴不足，胃失濡润,失其和降,应用本方随证加减，疗效卓著（后学按：胃阴虚型有效，其他型无效或效差，自在不言中）。堤美氏守本方（白芍药、炙甘草各10克）治疗顽固性呃逆4例。4例中，胃黏膜肿瘤切除术后、脑梗死、变形性膝关节炎、原发性肝癌所致呃逆者各1例（后学按：此肿瘤、梗死、膝关节炎等能致呃，不知原因为何？），均经多种方法治疗，仍未收效。经服上方2~4天后，则呃逆止。姚氏用本方加味（白芍药15克，炙甘草、威灵仙（后学按：灵仙消鲠之药）、厚朴各12克，木香9克）治疗顽固性呃逆22例。结果：治愈者18例，症状减轻者4例。并列举加减法：热盛，加黄芩12克;寒重，加肉桂6克。中虚，加防党参12克、大枣10枚;阴虚，加北沙参12克、石斛12克;痰湿重，加陈皮、法夏各12克。随证加减，疗效更佳。
   8.痛证 痛证常见于临床各科的病证中，芍甘汤对各种痛证效果如何？王氏等人经大样本病例临床观察表明，本方对胁痛、脘痛、腹痛等各种痛证亦能取得较好缓急止痛效果。王氏设虚痛与实痛二型，并以“芍甘”（芍甘之比为4: 1，每2毫升含生药5克，肌肉注 射每次4毫升）与“金延”（金铃子与延胡索为1:1，每2毫升含生药4克，肌注每次4毫升） 注射液进行对照观察520例痛证。520例中涉及西医的溃疡病、急性胃炎、胃肠痉挛、阑尾炎、肾绞痛、胆囊炎、胰腺炎等病种。治疗结果：虚痛型中，以芍甘注射液治疗的124例，有效者105例用金延注射液治疗的41例，有效者21例。实痛型中，用金延注射液治疗的304例，有效者226例（73.34%）；用芍甘注射液治疗的51例，有效者26例（50.98%）。通过520例急诊痛证的治疗观察，并经统计学处理，芍甘与金延注射液对虚痛及实痛型的疗效，有明显差异。芍甘注射液对虚性脘、腹痛好;金延注射液对实证疼痛疗效较好。同时王氏还指出痛证辨证，还当另设虚实挟杂一型，临证不但审明阴阳、气血、寒热，且须详察脏腑经络及细辨病因病邪，方能提高疗效。
   9.急性乳腺炎 本病属中医乳痈范围，运用本方大剂量治疗亦取得卓效^郭氏用生赤芍药90克、生甘草60克,治疗早期急性乳腺炎40例，均服2~4剂而愈。并指出急性乳腺炎早期的中医辨证要点：寒战髙热等全身症状及乳房内肿块界限不明，表面皮肤或为正常，或略带红色，有疼痛及压痛者。倘使乳腺炎已到后期，炎性浸润广泛或已有脓肿形成则不宜服用本方。
　　芍甘汤在临床运用广泛，疗效卓佳，已引起国内外药学家密切注意，并得到现代药理学理论阐述。芍甘汤中单味药理研究巳有许多报道，但其复方药理作用报道则首推日本学者。如细野氏的临床药理研究证明，本方的甘草有镇静、抑制末梢性作用，加上芍药对中枢的疼痛和脊髓性反射弓的兴奋的镇静作用，所以芍甘汤才能治愈其相应的病态生理-中枢性末梢性的筋系挛急，以及因挛急引起的疼痛。还有芍药对末梢性的肌肉所引起兴奋作用，亦可认为是纠正甘草对末梢性可能的过度抑制。为了更进一步揭示本方镇静、镇痉止痛的机理，前田氏以镇痉为中心对芍甘汤进行实验研究，认为芍药抑制副交感神经末梢乙酰胆碱的游离（突触前抑制作用）甘草对抗乙酰胆碱作用（突触后抑制）作用而芍甘汤通过突触前抑制作用与突触后抑制作用而抑制神经兴奋所致的回肠收缩。同时还指出，对髙浓度钾所致回肠收缩，能为芍甘汤及甘草所抑制，但不为芍药所抑制。
　　【按语】综观古今医家对芍甘汤的临床运用有三大特点。
   1.守方或随证加味，仍具有原方药味寡、剂量大的特点。日本学者用中药的剂量常为5克以下，但用此方治疗顽疾，亦有每味用至10克者。国内医家用本方治疗时，每味中药用量一般30~60克，甚至有用至100克的。但食少、便溏、脉弱之脾胃虚寒或阳气衰者，其剂量宜减或慎用，仲师在第280条（280、太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。）中巳有告诫之言。
　　2.本方应用之广，疗效之著，除其酸甘化阴的科学配伍外，关键一环在于医者对“脚挛急”的精思。此挛急，在病因上有来自外感，在辨证型上属阴虚，在病机上为肝（胃）阴血虚 损，故痉挛证、痛证皆收异病同治之效9
　　3，从单纯古方验证基础上发展到有严格临床科研设计，从治疗慢性病到危、急、重症救治，可谓仲景原文精神是基本的，而后世丰富和发展了的内容则是大量的。
　　甘草干姜汤的临床运用
　　赵氏治疗1例因在月经期间受寒邪而致的崩漏，症见：经血色淡而不鲜，质稀，白带 淸稀量多，腹冷，疼痛喜暖，面黄无华，腰背酸痛。用甘草干姜汤加血余炭，达到温经止血之功。李氏认为遗尿一证，亦与肺有关，若肺脏虚寒，治节不行，上不能输布津液，下不能 制约膀胱，决渎失司，关门洞开，遗尿则可发生，提出以甘草干姜汤温之而复其阳可愈。李氏治疗1例2个月口中吐涎唾绵绵不止、且茶水不思、余无不适的患者，用本方加味取 效.李氏认为仲景创本方有温脾阳、培土生金之意，故在本方基础上加味治疗支气管哮喘(冷哮〉，取得较好疗效。
　　【按语】甘草干姜汤组成仅仅两味药，但其是《伤寒论》中许多方的基础方如理中汤、四逆汤，温复脾阳是其主要功效。甘姜汤振奋中阳，既可达到补土暖金之功，故还用于虚寒肺 疾患等病证；又是续先天之本的源泉，故急救回阳之通脉四逆汤（第317条）是在四逆汤中的干姜倍量而成。
（17）、承淡安《伤寒论科学化新注》：「傷寒」，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，反與「桂枝湯」以攻其表，此誤也，得之便厥，咽中乾，煩燥，吐逆，譫語，腳攣急，作「甘草乾薑湯」與之，以復其陽。若厥愈，足溫者，更作「芍藥甘草湯」與之，其腳得伸。若胃氣不和，譫語者，少與「謂胃承氣湯」。
本條為「太陽」、「少陰」合病誤治變證之救治法。
解曰：「傷寒」，脈浮自汗出，為「太陽中風證」。小便數，心煩，微惡寒，為「少陰虛寒證」。心煩，又為上熱下寒之「陰陽不和證」。如法應用表裏兩治之「桂枝加附子湯」為適合。醫者但注重脈浮，自汗出，反與「桂枝湯」以攻其表，而未顧及「少陰」之虛寒，此誤治也。故得「桂枝湯」之後，便即變症而為四肢厥冷，咽中乾燥，煩躁不安，吐逆，譫語，腳攣急等，陰陽兩虛諸證蜂起矣。此時即當陰陽兩救之。若專回陽，則陰愈虛，專滋陰則陽愈越，故取「四逆湯」之半，作「甘草乾薑湯」與之，重用「甘草」以增液救陰，乾薑炮黑去其辛散以回陽。咽乾煩燥，得「甘草」之增夜而自和。厥逆得「薑」而陽回，所謂以復其陽也。若厥愈足溫，而腳猶攣急者，更作「芍藥甘草湯」與之，通其血痹，滋其陰液，其腳即可伸矣。此時之譫語，亦於陽回液復之後，自然安和。若仍譫語，則胃氣未全和也，少與「謂胃承氣湯」以和其胃氣可也。所謂陰陽兩虛者，已於第九條下釋之。「陰陽」二字，其義廣泛，包羅萬有。本條所謂陰陽兩虛者，陽指心臟衰弱，陰指內層肌肉組織水液失潤也。陽愈越者，指腦系神經作虛性興奮也。本條原文「腳攣急」在「微惡寒」之下，「譫語」在「胃氣不和」之下。按照下條「證象『陽旦』按法治之而增劇，厥逆，咽中乾，兩脛拘急而譫語」之文，應為誤服「桂枝湯」發生變症而起，故移在「吐逆」之下。仲景立法，凡表證兼有裏證虛寒者，必先溫其裏而後攻表（后学按：中医治则之一），如溫裏宜「四逆湯」，攻表宜「桂枝湯」，或表裡兩治之，如「桂枝加附子湯」。本條有「太陽中風」表證，亦有「少陰」虛寒裏證，先與攻表，此為治法之逆，故曰此誤也。且「少陰」虛寒不可妄汗，今徑用「桂枝湯」攻表，即犯少陰不可汗之誡（后学按：少阴不可汗，当记之），故用後即變證蜂起。蓋虛寒誤汗，則陰愈虛而陽愈越，上熱者更熱，下寒者更寒（后学按：上愈热而下愈寒，此解甚恰），成為陰陽兩虛之證矣。其變證分釋如下：
厥逆：為四肢厥冷也。微惡寒，本為「少陰」虛寒，屬陽虛。兼有上熱下寒之心煩，得「桂枝」之誤汗，則陽愈上越，即體溫奔向上逆，心之運血機能更弱，不能達及四肢而為逆冷矣。
咽中乾：為咽喉黏膜乾燥。「少陰」虛寒之人，即平素陰虛，屬神經衰弱者，稍病即水液不得上升，復得「桂枝」之辛溫表散，則上升愈甚而液愈乾，於是覺咽中乾燥矣。
煩燥：為神經不寧之現象。一以體溫外散而不足，致心胸之陽不振；一以水液不得溫化，滋養神經；再與辛溫之刺激，於是神經起不安現象。陳修園氏所謂水火相雜而煩燥是也。
吐逆：謂胃中水液得辛溫之發汗而乾燥，胃神經起反射作用，所謂胃氣隨熱之上越而上逆，於是發生吐逆矣。
譫語：謂大腦神經不寧現象，非「陽明」實熱之譫語，乃「少陰」誤用辛溫發汗之劫液，神經不和而譫語。試觀少陰篇，有「少陰」誤火，液傷，成譫語。此條雖非誤火，而用辛溫誤汗，與誤火者殊途同歸。總之，神經為熱傷而不和，致成譫語，則一也。
腳攣急：一以體溫不能下達，神經失於溫煦。一以發汗，筋失滋潤所致。陳修園謂：「此證（上略）為『太陽』之標熱合『少陰』之本熱，為陰陽熱化之病。熱盛灼筋，故腳攣急。並可悟脈浮，自汗出，小便數，皆係熱者，而有微惡寒一證，亦可知表之惡寒漸微，裡之鬱熱漸盛」云。柯韻伯謂：「心煩，微惡寒是『陽明』表證。小便數，腳攣急，是『陽明』裏證。便當認為『陽明傷寒』」云云。如陳氏說，「太陽」、「少陰」皆熱，則誤表之後亟應救陰，不得用「甘草乾薑湯」。依柯氏說，為「陽明」表寒與「陽明」裏熱，更不得用「甘草乾薑湯」矣。要知脈浮，自汗為熱與血皆奔放表層。小便數為小便短數，下焦虛寒，膀胱括約肌無力收束。微惡寒，即內之體溫不足。心煩即熱在上，寒在下，陽虛，神經不寧也。合為「少陰」虛寒發於裏，發於下，「太陽」表熱發於外，發於上也。
誤汗之後，變為陽虛於外，陰虛於裏。「甘草乾薑湯」即為救陽復陰之劑。其後「芍藥甘草湯」專為腳攣急而設。「謂胃承氣湯」少與之，仍非下劑，而為建胃之劑。甘苦合用，一可以滋胃之燥，一可以刺激胃壁發生蠕動，分泌胃液，胃氣下降，血壓遂低，大腦神經即得安和而神清自爽，譫語自已。觀喻嘉言之註，較為合理。喻嘉言曰：「此段辨證用法最精最詳。從前不得其解，今特明之。脈浮，自汗，固是在表之風邪，而小便數，心煩，則邪又在裏，加以微惡寒則在裏為寒邪，更加腳攣急，則寒邪頗重矣。乃用『桂枝』獨治其表，則陽愈虛，陰愈無制，故得之便厥也。『桂枝』且誤，『麻黃』更可知矣，『大青龍湯』更可知矣。陰邪內凝，總無攻表之理也。『甘草乾薑湯』復其陽者，即所以散其寒也。厥愈足溫，不但不必治寒，且慮前之辛熱有傷其陰，而腳攣轉痼，故隨用『芍藥甘草湯』以和陰而伸其腳。設胃氣不和而譫語，則胃中之津液亦為辛熱所傷，故少與『謂胃承氣湯』以和胃而止其譫語，多與則為下而非和矣。若不知此證之不可汗，而重發其汗，復加燒針，則陽之虛者，必造於亡陽，陰之無制者，必至上犯無制，此則用『四逆湯』以回其陽，尚恐不勝，況可兼陰為治乎？」
本條之舌證：舌質當較淡，苔當為薄白。依陳氏之說，舌質當紅絳，依柯氏之說，苔當為薄黃，皆非「甘草乾薑證」也。
本條之針法：
厥逆：神闕×、氣海×。
咽中乾：照海⊥（内髁尖正下方凹陷处）、復溜⊥（在小腿内侧，太溪直上2寸，跟腱的前方）、廉泉⊥（位于人体的颈部，当前正中线上，结喉上方，舌骨上缘凹陷处。不留针）。
煩燥：復溜⊥（在小腿内侧，太溪直上2寸，跟腱的前方）、間使⊥（在前臂掌侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上3寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。）、上脘⊥（在上腹部，前正中线上，当脐中上5寸，即中脘穴上1寸）。
吐逆：上脘∣（在上腹部，前正中线上，当脐中上5寸，即中脘穴上1寸）、足三里∣。
譫語：上脘Τ、豐隆Τ（从腿的外侧找到膝眼和外踝这两个点，连成一条线，然后取这条线的中点，接下来找到腿上的胫骨，胫骨前缘外侧1.5寸，大约是两指的宽度，和刚才那个中点平齐，这个地方就是丰隆穴，每天按压1到3分钟。
穴位一般比周围要敏感，按摩丰隆穴时会有轻微疼痛感。）、神門Τ（腕横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处。）。
腳攣急：承山∣、崑崙∣（在足部外踝后方，当外踝尖与跟腱之间的凹陷处。）。
（18）、伤寒论临床辨略：本证脉浮，自汗出，微恶寒，是太阳表虛证。小便数乃阳虚不能固摄；脚挛急是阴虚筋脉失于濡养。心烦则为表邪外袭，正虚不耐邪扰，此为里虚，是阴阳两虚证。里虛^ 395 ^之人复感外邪（后学按：复感何来？），治当扶正解表。若但用桂枝汤发汗，则犯虚虚之戒，此为误治，必致变证丛生。病本阴阳两虚，汗后，阳更虚阴更伤，阳虚失温，则手足厥逆；胃寒气逆，则吐逆烦躁；咽中干。乃阴虚之故。依据阳生则阴长之理，治当先用甘草干姜汤以复其阳，俟阳回厥愈，再与芍药甘草汤复其阴，以治脚挛急。病本阴虚，发汗更伤其阴，致胃肠津亏化热化燥，热扰心神而发谵语，可与调胃承气汤泻热和胃以治之。阳亦本虛，再重发汗，或用烧针治疗，必伤阳更甚，致病入少阴；故急用四逆汤回阳救逆。
　　【方解】
　　甘草干姜汤
　　方中干姜温中，甘草补中，2药合用，温中回阳，则阳回厥愈。
　　药理研究证实：甘草、干姜2药同用，可对抗副交感神经兴奋，并能缓解平滑肌痉挛。
　　干姜浸剂对小鼠自发运动有抑制倾向，在醋酸法中有明显镇痛作用，并可延长环已巴比妥的催眠作用。干姜浸剂对应激性溃疡有抑制倾向，此作用可能与其对胃液分泌及胃液酸度的抑制作用有关。此外，还有促进心脏自主运动和扩张局部血管的作用。
　　甘草对消化系统有解痉作用，10%的甘草浸資4ml/kg给兔灌胃后，胃运动逐渐减弱，30分钟后，胃运动儿乎完全停止。其有效成分黄酮类化合物、甘草甙、异甘草甙、fml100等，对正常犬及有溃疡病的大鼠，能降低其胃酸。对动物离体肠管有抑制作用，并能解除乙酰胆碱、氯化钡、组织胺所致之痉挛。解痉作用是甘草抗溃疡作用之一，中医学谓甘草能"缓挛急”，可能与此有关。
　　芍药甘草汤
　　方中芍药益阴气，甘草补中缓急，2药合用，酸甘化阴，以补阴血，使筋脉得以濡养，则脚挛急即愈。本方为治疗筋脉肌肉挛急的基本方。
　　据报道国内外对芍药廿草汤的研究较多。甘草中主要含甘草甜素，其水解后分解成一分子甘草次酸和二分子葡萄糖醛酸,甘草中还分离出黄酮类成分，主要有甘草甙和异甘草甙，又从甘草的皮质部提得异黄酮类部分fml100。甘草有肾上腺皮质激素样作用以及抗炎、抗变态反应、解毒、抗消化道溃疡、解痉、镇咳、镇痛、抗菌等多方面作用。甘草煎剂，fml100对离体肠管有明显的抑制作用，并能解乙酰胆碱、氯化钡、组胺所引起的肠痉挛。肠管处干痉挛状态时，甘草的解痉作用更为明显。甘草解痉成分主要是黄酮类化合物。甘草与芍药在这方面有协同作用。fml100与芍药甙同用，对肠管、子宫等平滑肌器官的解痉作用较对者单用显著增强。小鼠扭体反应试验证明fml100有明显的镇痛怍用，并与芍药有协同作用。上述结果与本方能缓急止痛的功效相吻合參
　　林荣一对本方镇痉方面进行研究。芍药和甘草对外因性乙酰胆碱作用于回肠引起的收缩有抑制作用，但单味芍药无此作用。本方对低频率电刺激肠壁而引起的牵拉反应，有轻度持续性的抑制怍用，芍药则表现为一过性强烈抑制作用   1982年获原信夫用醋酸刺激法对动物止痛作用进行观察，芍药抑制肠管扭转运动率为35%，甘草为9%，本方及芍药甙各为48%，提示本方与单味药的药理作用不同，1983木村正康的研究证明，本方治疗骨骼肌疼痛的主要成分是芍药皂甙，甘草皂甙和芍药配质酮，并且它们的作用机理各不相同。前田利男等于1984年进一步研究证明，芍药、甘草均能抑制由于交感神经兴奋引起的回肠收缩，其中芍药为突触前抑制作用，甘草为突触后抑制作用，本方则两者均有。
   竹内亭等实验证明，本方对高睾丸酮血症有降低睾丸酮的作用，并认为此作用主要是方中含有甘草。
   还报导芍药甘草汤中甘草有镇静、抑制末梢神经兴奋的作用，加上芍药对中枢性的疼痛，以及中枢和末梢性反射弧的镇静作用，所以芍药甘草汤才能治愈其病态生理——中枢性或末梢性肌肉痉挛，以及因痉挛而引起的疼痛。
   芍药甘草汤对外因性乙酰胆碱作用于雄鼠回肠引起的收缩和对经肠壁的低电刺激引起的牵拉反应有抑制作用，并对乙酰胆减的分离有轻度抑制作用。
   芍药甘草汤还俱有双向调节作用，表现在该汤低浓度时，对正常家兔胃有促进兴奋作用,高浓度时，对正常胃运动有抑制作用。实验研究还证明了芍药甘草汤治疗胃脘痛的有效剂量，按优选法双因素0.618法先选白芍，次选甘草，结果；在芍药30克、甘草9克时对轻症胃痉挛为好，对重症胃痉挛一般芍药45克、甘草18克为宜。
   许多实验证明了本方对胃肠平滑肌的作用，对镇痛抗炎的作用，对神经肌肉阻断的作用，对解毒抗诱变和对化学致癌剂所致癌的保护作用。
　　I临床参考】
　　(一)前人阐发
   《备急方》载：疗吐逆，水米不下，甘草干姜汤。
   《直指方》载：甘草干姜汤治脾中冷痛呕吐不食。还治男女诸虛出血、胃寒，不能引气归元，无以收约其血。
   《朱氏集验方》载：二神汤即甘草干姜汤治吐血极妙，治男子妇人吐红之疾，盖是久病，或作急劳，损其营卫，壅滞气上，血之妄引所致，若投以藕汁、生地黄等凉剂治之，必求其死矣。每遇患者，用药甚简，每服二钱，水一中盏，煎至五七沸，带热呷空腹日午进之，和其气血荣卫，自然安痊，不可不知。
   又载：去杖场（即芍药甘草汤）治脚弱无力，行步艰难，友人戴明远用之，有验。
   《曹氏必用方》载：吐血，须煎干姜甘草，作汤与服，或四物理中汤亦可，如此无不愈者。若服生地黄，竹茹，藕汁，去生便远。
   《血证论》载：吐血之证属实者十居六七，……属虚者十中一二。……寒证者，阳不摄阴，阴血因而走溢，其证必见手足清冷，便溏遗溺，脉微细迟涩，面色慘白，唇淡口和，或内寒外热，必实见初虚寒假热之真情，甘草干姜汤主之。
   《金匮要略浅注补正》载：此言肺痿之证，身当吐涎沫，然必见咳渴不遗尿，目不眩，乃为肺痿证也。而吐涎沫不咳，又不渴，必遗尿，小便数，以肺阳虚不能制下，此为脾中冷，不当作肺痿治矣，宜甘草干姜汤以温肺。若作肺痿用清润，则反误矣。
   《内科摘要》载：〔芍药甘草汤〕治小肠腑咳，发咳而失气。
   《医学心悟》载：〔芍药甘草汤〕止腹痛如神，脉迟为寒加干姜，脉洪为热加黄连。
　　《古今医统》载：芍药甘草汤，治小儿热腹痛，小便不通及痘疹肚痛。
　　《魏氏家藏方》载：六半汤〈即芍药甘草汤加无灰酒少许再煎服〉，湿热胸气，不能行步。
　　《类聚方广义》载：芍药甘草汤，治腹中挛急而痛者，小儿夜啼不止，腹中挛急甚者，亦奇效。
　　《类证治裁》载：芍药甘草汤，脉缓伤水,加桂枝、生姜；脉洪伤气，加黄芪、大枣；脉涩伤血，加当归。
《建殊录》载：云州医生朱求马，年可二十，一日，忽苦跟痛如锥刺，如刀刮，不可蝕近，众医莫能处方者。有一疡医以为当有脓，刀擘之，亦无效矣。于是迎先生，诊之，腹皮挛急，按之不弛，为芍药甘草汤饮之，一服，痛即已。
　　《生生堂医谈》载：城州山崎，一翁五十余岁，闲居则安静，聊劳动则身体痛不可忍，家事坐废，殆三十年。医药一无验。来请予，予诊之，周身有青筋，放之，迸出毒血甚夥，即与芍药甘草汤，约十次而复常，任耕稼矣。
   (二）现代参考
　　甘草干姜汤临床多用于脾胃虛寒之胃脘痛I中焦阳虛之厥逆、烦躁吐逆I虚寒肺痿、吐涎沫、咳嗽、小便频数或遗尿I脾胃阳虚之吐血等证。
　　芍药甘草汤证属阴虛所致。症见咽干，烦躁，脚挛急等。此方现代多用于由阴血不足致筋脉挛急疼痛各证。还用于全身抽搐；重症肌无力I小儿夜啼、舞蹈症等病。
   1 ^内科
   （1）寒证朱颜介绍：以甘草干姜汤治疗34例多种寒证〔胃脘痛8例，吐酸2例，脘腹胀2例，肠鸣腹泄1例，胸痛2例，眩晕13例，咳嗽2例，经来腹痛4例）都能取效。朱氏认为34例或胃脘痛或眩晕虽异，而脉迟、舌淡、苔白、不渴等相同，其本为寒则一，可以同治其本同故尔。〔《中医杂志》01〕，6，1965〕
   （2）吐血赵守真介绍；治王姓青年工人，素有吐血痼疾，服淸凉涩止药辄愈，今夏复发，进前药不应，后杂进温补及消瘀药，亦不应。诊时，血尚零星未止，色黯而稀，又不时微咳，频吐清涎，口淡，纳差。其脉濡缓便溏脾虛而未甚，咳频吐涎，乃肺寒而未虚。忆陈修园氏三字经吐血章“温摄法，荜姜调”之言，乃恍倍六君参术之过补（后学按：此载不全，漏此顶要之句）,不如用甘草干姜汤希温肺补脾之适应，所谓补而不固，温而不燥也。于疏炙甘草18克，干姜（炮成炭用）9克。水煎温服4剂，吐血少间。再3剂血全止病愈。〔〈〈广东中医》(旳，13，1962〕
    （3）劳淋赵守真介绍：卿某，以夏日田间劳作，溽暑熏，憩息又多席地而坐，不免湿热侵袭，遂致淋病（后学按：以后句观之，当为尿短且尿血）。余按其脉数而无力，口不渴，舌苔白腻且滑，胸痞闷，微咳多涎唾，大便畅。审由劳甚伤于湿热.复损于血所致。但服以寒凉药多，热已清，湿尚留，治以利湿滋阴疏经和血为宜，处猪苓汤加牛膝、丝瓜络（后学按：此药何用？）。连进10剂，血瘀虽减，淋则依然（后学按：其实为辨证失悟，聊以自慰），且胸满咳痰转增。释其所以，由于水湿上泛，寒生于肺，上窍不通，下窍难利（后学按：此说倒也新颖），故上之咳痰，乃寒非热，下之淋非热而属湿，其重心不在下焦而在中上二焦，法宜温肺健脾，但2术温燥有伤津液，麻辛散有伤肺气，皆不切用，因书服甘草干姜汤（生甘草24克、干姜炮9克）进5剂，逐渐尿长痛减血止，亦且胸舒涎少。又服5剂，病遂全愈。〔《广东中医》〔9〕，13，1965〕
   （4）消渴陶政铨介绍：治陈某，患消渴症。诊为中阳失运，下焦阳虚，以温补脾肾等法3选用理中汤（后学按：理中汤之半有效，为何理中汤无效，方剂之妙，难以捕捉）加味及金匮肾气丸之属未效而來就诊。言药后反觉中满纳呆。此属肺冷气阻，津液寒凝。似用甘草干姜汤（各10克按素常饮量煮取贮瓶，渴以代茶。旬日后，渴饮顿挫，诸症递减。效不更方，嘱其继服，1月而瘥。〔《吉林中医药》^)， 28，1986〕
　　〔5〕急性胃肠炎刘武介绍：治刘某，自述1年来每进食蛋类食物后即发生胃痛， 但痛不甚，且很快消失。本次发作，胃痛剧烈，频繁呕吐，腹泻物呈菜花样，肠鸣音亢进。诊为急性胃肠炎而收住院。经用抗菌素补液等治疗效果不显。中医诊为寒邪犯胄， 气机受阻。治宜温散寒邪，理气止痛。与甘草干姜汤加陈皮、生姜、蔗糖，水煎服。服后半小时患者感汗出而疼痛明显减轻，吐泻消失，继以干姜6克、白芍9克（后学按：白芍甘草汤？）调理善后，服2剂而痊愈。〔《云南中医杂志》(^)，36，1987〕
   〔6 萎缩性胃炎浙江医科大学附属二院中医科介绍：用芍药甘草汤随证加减治疗24例萎缩性胃炎，均取得满意效果。并认为本方"酸甘化阴”的学说，可能是使萎缩的胃粘膜和胃液分泌功能低下，通过“化阴”而促使恢复。〔《科技简报》（卩），20， 1976〕（后学按：每观一方，似可治万病，实际情况如何？使用指征如何？皆未言及，犹如说“伤寒论是经典”一样废话！）
　　〔7〕胃及十二指肠球部溃疡广州部队总医院中医科介绍：以芍药甘草汤加荜茇、茯苓、鱼脑石为主药，治疗溃瘍病42例，痊愈18例，显效12例，总有效率为71,5务。其中16例治疗前后有X钡餐检查对比，龛影消失率达82.25钧。〔《临床医学资料》（工）， 96，1976〕
　　许绍武介绍：用芍药甘草汤加炒元胡、全栝萎治疗十二指肠球部溃疡病属肝阳上亢，肾阴亏耗型也获愈。〔《江苏中医》丨2),封三，1962 3
　　张德超介绍：用芍药甘草汤随证加减治疗胃及十二指肠球部溃疡，使溃疡龛影消失。属肝火旺胃阴虚者加沙参、麦冬养胃阴，加乌贼骨制酸，保护胃粘膜，少佐陈皮理气滞。对脾胃虚寒者，本方加桂枝、黄芪、干姜、大枣温补中州。对溃疡病呕血，可用本方加白芨浓煎，少量频频缓服有较好疗效。〔《陕新医药》(”，31，1979〕
　　陈绮翔介绍：用芍药甘草汤加地榆、黄连治疗1例慢性十二指肠球部溃疡，大便潜血试验阳性，煎服5剂症状消失。若体质虚弱，前方加党参效佳。〔《福建中医药》 ⑷，31，1984〕
   (8）胃痉挛王明如介绍：李某因饮食不节而致胃脘胀满，隐隐作痛，虽经治疗但未见明显好转。治用芍药甘草汤〈生芍药50克、甘草5克）煎服1剂，疼痛明显减轻。3剂后，疼痛消失，但仍有上腹不适。后用异功散加味调治而愈。〔《浙江中医杂志》 ⑷，273’ 1988〕
   (9）胃扭转李筠介绍：1患者胃脘胀痛20余年，后10年伴发频繁呃逆，每年复发 2~3个月。曾用过多种中、西药治疗无明显效果。近期X光钡餐复查；胃呈扭曲状，大弯翻向上方与小弯恰好交换位置，胃內有两处“胃泡”及“液面”，十二指肠球部位 于幽门下方呈倒钩状。结合临床诊断为“胃扭转”。即用本方（芍药20克、甘草20克）每日1剂，浓煎取汁，日服3次。服药后第1天，胃脘痛大减，嗳气、呃逆等症状明显好转。共服22天，X线钡餐检査：胃呈钩型，大小弯及十二指肠球之位置均恢复正常。〔《上海中医药杂志》（在），29，1981〕
   (10）胃息肉病陈绮翔介绍：刘某胃脘痛多年，近半年加剧，水米难咽，痛时胀满。经胃镜检查,诊断为胃息肉病。曾服柴胡疏肝散，疼痛虽能暂时缓解，但终不能治愈。用芍药甘草汤加龙胆草、柴胡、黄芩，水煎服。药后病情好转，原方略作增减，服药30余剂，疼痛消失，后未发作。〔《福建中医》“)，31，1984 3
   (11）蛔虫症翁充辉介绍：芍药甘草汤对胆道蛔虫症和肠蛔虫症所致的腹痛有较好的解痉止痛作用。他指出，凡见上腹部呈阵发性绞痛，甚则辗转不安，手足厥冷，出冷汗，恶心呕吐，或吐蛔虫，或因服驱虫药后，蛔虫活动加强，上窜胆道而发生绞痛者，用本方加川椒、青皮、川楝子可取得较好效果。此外翁氏还认为凡腹中挛缩急痛，或绕脐痛，缠绵不绝，按之即止，是阴阳气血不和，肝木乘脾所致。由于本方具有镇痛、镇痉作用，所以对过敏性肠炎、慢性肠炎、肠粘连等腹痛，用本方或本方加味治疗，都能收到一定疗效。对急性出血性坏死性肠炎，用本方加三七、丹参、蒲黄、丹皮治疗也取得明显效果《辽宁中医杂志》〔4〕，25，1981〕
   (12)顽固性呃逆姚庆云介绍：用加味芍药甘草汤（即本方加威灵仙、川厚朴、木香）加减治疗顽固性呃逆22例，其中18例服药后呃逆止，4例呃逆减轻，疗效较为满意。并指出热盛加黄芩；寒重，加肉桂,脾胃虚弱,加党参、大枣；阴虚，加沙参、石斛,痰湿重，加陈皮、法半夏。〔《浙江中医杂志》(无），29，1982〕
　　堤美千代等介绍：治1患者，于早饭后出现连续性呃逆，夜间为此不能入睡。4天后到医院诊治，予口服药物(药名不详)肌注及颈部按摩，可暂时制止，但第2天早上又重复出现而来诊。予芍药甘草汤20克/日，分2次口服，安定10毫克口服，2天后呃逆痊愈。
　　又治1患者，以肝硬化及原发性肝癌入院，因肿瘤增大，致右膈肌逐渐抬高（后学按：前述肿瘤何能引起呃逆，原来病理如此）。入院笫9天后出现呃逆，次数逐渐增多，一直持续到入院第35天。其间作了各种处理完全无效。后转我科，予芍药甘草汤10克加背部指压后呃逆消失，次日又重复出现，再予上法治之无效。于是每隔30~60分钟追加芍药甘草汤10克口服（后学按：此等须何等信心，方能如此），服3次后呃逆消失。以后与同药5克/日，分2次口服维持，至今未见复发。〔《国医论坛》1988〕
   (13)瘀胆型肝炎徐玉臣介绍：用芍药甘草汤治疗瘀胆型肝炎16例获效。本组病例临床表现除黄疸外，尚有皮肤瘙痒，面色黄而暗滞，舌质紫等特征。均予生甘草30克、赤芍30~60克。大便正常或偏干，加制大黄、虎杖草；大便溏薄，加川连、川柏、木香； 纳减，加生鸡内金、生山楂肉、谷麦芽；脘痞腹胀,加枳实、炒槟榔、厚朴；形寒身热，加炒柴胡、黄芩、连翘；恶心呕吐，加姜半夏、陈皮、砂仁；浮肿，加茯苓、泽泻、车前子。结果黄疸消退，肝功能恢复正常15例，无效1例。服药7~20日起效；最快者30日血清总胆红素降至正常,多数于1~2月黄疸消退。〔《浙江中医杂志》（6),395,1981〕
〔14〉肾绞痛沈庆法介绍：用芍药甘草汤加红花、黄柏、通草、萹蓄、鸭跖草治疗肾盂肾炎所致肾绞痛，服药8剂疼痛减轻。再拟通利下焦，清热化湿之药调理2个月，函告再未发作。〔《辽宁中医杂志
   (15）阴道痉挛程运文介绍：用芍药甘草汤加味治愈5例阴道痉挛。5例患者均表现为阴道肌肉非自主性痉孪或缩窄，影响正常的性生活6经妇科检查均排除器质性病变，均服用西药或行局部麻醉及阴道扩张而无效。其中轻、中度阴道痉挛者3例（可以勉强完成性交〕，:重度阴道痉挛者例〈阴道持续强烈痉孪抽搐而不能性交）治疗方法：白芍100克、生甘草5克。伴肝气郁结者，加柴胡、制香附、僵蚕等；伴肾阴虚损者，加生地、女贞子、枸杞子等；伴湿热下注者，加龙胆草、土茯苓、泽泻、黄柏等。结果：5例全部治愈，随访2年身体健康，性生活正常。〔《国医论坛》
   （16）、腓肠肌痉孪徐迪华介绍用本方（白芍、炙甘草各9克）治疗腓肠肌痉挛症72例。分4组观察，结果：脱水组28例（轻度和中度失水19例,无失水外症9例）均未予输液或氯化钠溶液内服，均以本方治疗，1~2日治愈25例，减轻3例。腓肠肌过劳组21例，治愈14例，减轻3例，无效4例。小腿静脉瘀血组12例，经治4日，治愈4例，减轾6例，无效2例。其他组中因慢性醇中毒而发病4例，治愈2例，减轻2例；因下肢受冻而发病3例，治愈1例，减轻2例；因营养不良而发病4例，治愈2例，减轻2例。全部病例均无实质性变化，认为属虛寒或肝阴、营血亏损的症候。〔《中医杂志》“），40,1959〕
　　刘先汉介绍：用本方（生白芍24克、炙甘草12克)加生龙骨30克，治疗腓肠肌痉孪症10例，服2~3剂而愈。其中3例低血钙者血钙恢复正常，缺钙束臂试验均转为阴性《陝西新医药》〔0，30，1979〕
　　赵玉海介绍：用芍药甘草汤加桂枝、木瓜，治疗腓肠肌痉孪85例。其中发病时间最长5年，最短3个月，经服药3~5剂后，全部缓解。〔《中医杂志》1985〕
（17）、面肌痉挛祝捷介绍：用本方（白芍100克、甘草15克)加葛根、蝉蜕、知母各15克，治疗面肌痉挛11例，均取得满意疗效。其中用药3剂而愈者4例，6剂而愈者5例，9剂而愈者2例。认为本病为肝血不足，筋脉失养，虛风内动所致。《II宁中医杂志》 (^),40,19803
　　郑建周介绍：治一女士王某。面部及四肢肌肉阵发性跳动2年，多处医治效果不显。现面部及四肢肌肉阵发性跳动，以面部为甚，每次发作持续数秒至数分钟不等。每次因精神紧张而加重，伴头晕目眩，月经后期，量少，色紫有块。诊为肝血不足，挟有瘀滞、筋脉失养之故。拟本方(芍药60克、甘草40克)加当归、丹参、地龙、熟地。煎服5剂，症状减轻。续服上方15剂，诸证消失。随访半年未再发。〔《山东中医杂志》(^), 4^ 1983^
   （18）、两臂痉挛症李克绍介绍5孙某两臂乱动，昼夜不止，却自己不住的说；“累死我了。由其家人强按其手臂，才诊了一下脉搏。以养血息风为治，服药后无效。后老药工李某给与一方，系芍药30克、甘草30克5服后竞获痊愈。（《伤寒解惑论》143 页〕
   （19）、喉痉挛症李树滋介绍：武某因精神刺激而致失眠，数日后喉部痉挛，发作频繁，影响饮食。脉细弦，咽部微有充血。初认为阴虚风动，服阿胶鸡子黄汤不效。复诊时以缓急止痛治之。服芍药甘草汤（白芍24克、赤芍15克、炙甘草15克)煎服3剂，痉挛次数明显减少，饮食复常。只是睡眠较差，口水较多，舌转动欠灵。合后转舌丹加酸枣仁，又服6剂，诸症悉减。后以归脾丸调理。追访3年未复发。〔《湖北中医杂志》44| 1983〕        ‘
   （19）、哮喘、喘息性支气管炎李富生介绍：用芍药甘草汤治疗支气管哮喘和喘息性支气管炎35例，取得较好疗效。35例中，年龄最大68岁，最小23岁。病程最长20年，最短2年。支气管哮喘8例，喘息性支气管炎27例。治疗方法：白芍30克、甘草15克，共为细末，每次10~15克，加开水250~350毫升，煮沸3~5分钟，澄清温服。结果:显效23例，无效4例，总有效率为88.6%。
　　按语：芍药甘草汤治疗哮喘主要取其缓急解痉作用，借以缓解支气管平滑肌痉挛的病理状态，调整并恢复肺的宣降功能，从而使喘息得以控制或改善。〔《《国医论坛》 ⑷,31,1987〕
　　〔20乙状结肠痉挛沈庆法介绍：治1女性，左下腹疼痛10年，自觉有痞块攻起，坠痛不休，时有包块，大便秘结，6~7日1行（后学按：枫林堡小姑娘即是，当时予针炙、逍遥丸等未效；又，逍遥散中即有芍药甘草之方），经钡剂灌肛造影诊断为乙状结肠痉挛。证属肝气郁结，横犯脾胃，湿困中焦，致气机升降失职。治宜缓肝止痛，燥湿运脾。用本方（白芍60克、甘草4.5克)（后学按：此方有趣）加苍术、川朴花、藿香、净砂仁、橘皮、生谷芽。煎服19剂， 诸症消失。〔《辽宁中医杂志》〔9夂204981〕
   (21)三叉神经痛黄冬度介绍：用本方（白芍50克、炙甘草30克)加酸枣仁、木瓜治疗三叉神经痛42例，服药7~25剂疼痛消失，随访1年未复发者30例（后学按：此病最大困难在于治疗第一天疼痛能否减轻？随后病家才有信心治疗，否则一切后续治疗皆不可能）；半年复发，但发作次数减少，疼痛明显减轻者12例。〔《中医杂志》（口）^,：!9^
　　陈汉雄介绍：用本方(酒甶芍30克、炙甘草12克)治疗三叉神经痛，脉缓大，舌上无苔，中见裂纹者，仅服2剂疼痛若失，唯觉痛处有麻木感。又续服2剂诸症悉除，随访7个月未曾复发。〔《江西医药》（了久叫9,1965〕
　　赵尚久介绍：用芍药甘草扬加龙胆草或附子治疗三叉神经痛，也有较好的疗效。〔《湖南中医学院学报》0〕爲1980〕
　　（21）、血管神经性头痛张德超介绍:对血管神经性头痛，自觉抽掣而痛者，可用芍药甘草汤或本方加决明、白蒺藜，取得较好的缓急止痛效果。〔《陝西新医药》 31,1979〕（后学按：枫林堡老太跟儿子吵架后偏头痛发作即为本证，惜当时未识此，未予该方）
   （22）、颈椎综合征魏熹元介绍：用芍药甘草汤加威灵仙、鸡血藤治疗颈椎综合征26例，结果显效11例，有效10例，无效5例。观察其镇痛作用是确切的。〔《连铗医刊》 53,1977〕
　　(23)坐骨神经痛张德超介绍：对坐骨神经痛属瘀血内停型者，用芍药甘草汤合活络效灵丹（当归、丹参、桃仁、制乳没）治疗取得较好的效果。认为本方不仅有平肝缓急、解痉止痛作用，又有养血益脾阴的功效。〔《陕西新医药》…）,3〗，〗979〕
　　邓素玲介绍：李某妊娠6个月，经常于夜间出现右下肢肌肉痉挛，疼痛每持续到次日仍不能完全缓解。跛行，疼痛沿坐骨神经放射至小腿后侧。诊患者虽无阴血不足之象，但妊娠期间，精血充养胞胎，以致筋脉不能得到足够的营养，故仍应养阴和营，使阴血充盈，胞胎及筋脉均得其养。用芍药甘草汤加当归、牛膝（后学按：此药孕妇《中药学》教材为孕妇忌用），煎服，3剂而愈。〔《当代医家论经方》586页〕
   (24)糖尿病曾国顺介绍：用本方制成片剂，治疗三阳热结所致的糖尿病患者120 例，总有效率为72.5热。因此认为：芍药甘草片对糖尿病的治疗效果持久稳定，副作用小，可长期服用，是临床较理想的降糖中成药之一。（《当代医家论经方》〕
   （25）、治疗寸白虫刘振声介绍：黄某左手臂色紫有青筋，痛时畏近火，得火则痛剧，痛甚则筋挛急。与本方（白芍30克、赤芍24克、甘草15克），服药3剂，痛随愈。且于服药后1星期，大便下寸白虫约100余条。〔《新中医》（卫）,22,：^??)（后学按：此寸白虫与该方的使用有无必然关系？存疑！）
　　　（26）、川乌中毒秦祖元介绍：曾某误饮川乌药洒，发生口、舌、胸部及全身肌肉发麻，胸中窒闷，四肢乏力。诊为轻度川乌中毒。用本方(芍药60克、甘草30克剂，诸症消失。〔《安岳医药》24,1979〕
   (27)不安腿综合征单亦璞介绍：用芍药甘草汤加葛根、丹参、木瓜、怀牛膝治疗不安腿综合征21例，获显著效果。在21例中，更年期综合征4例，神经衰弱6例，外感高烧2例，妊娠期4例，慢性肝炎2例，慢性肾炎3例。结果服药最少6剂，最多25剂而愈。 〔《山东中医杂志》1986〕
   2.外科
   (1)急性淋巴腺炎朱德康等介绍：重症“伤筋流注〃（急性淋巴腺炎）经活血通络化湿法无效，根据其患肢挛急拘痛，用芍药甘草汤，则患肢麻木可显著好转。又以本方加桂枝、丹参、大枣，芍药重用至60克，长期服后可去拐步行。若患肢仍感寒凉，又可加服温经通阳、补益筋骨之品。〔《江苏中医》8,190〕
　　〔2〕外伤血栓性静脉炎（后学按：此病诊断最重要）韦贵康介绍：以本方（白芍、甘草各25克)加赤芍25克为主方，辨证治疗外伤性血栓静脉炎11例，结果治愈9例，好转2例。并指出全身发热，加金银花、蒲公英；局部瘀肿，加丹参、红花、归尾；局部发麻，加地龙、土元；局部发凉，加附子、干姜；久病虛弱，加黄芪、党参。另外，药渣可加适量白酒，炒热外熨。（《中 医教学多⑴，“…?。〕
   (3)急性乳腺炎郭占和介绍：用生赤芍90克、生甘草60克，治疗皁期急性乳腺炎（均必须在早期高热寒战、乳房内肿块界限不淸，表面皮肤或正常或略带红色，有疼痛及压痛时用之为宜，如脓已成用本方无效）40例，均服药2~4剂而愈。〔《解放军医学杂志
　梁根栓介绍：用本方〈生赤芍60克、生甘草30克）煎汤内服，治疗单期急性乳腺炎15例，均服2~6剂治愈。〔《河北新医药》56,1978〕
　　贺方札介绍：用赤芍甘草汤治疗急乳腺炎102例，疗效显著。本组单纯性乳腺炎94 例，伴溃疡者3例，慢性湿疹者2例，乳房结核伴本病3例。本方用赤芍、甘草各50克。脓性分泌较多者，加黄芪30克；湿疹瘙痒者，加地肤子30克；乳房结核者，加穿山甲10克、昆布20克。日1剂，水煎服，3日为一疗程。结果：服药2~7剂，全部治愈。〔《湖南中 医杂志
（4）鼠蹊部肿痛刘持年介绍：治1患者患右鼠蹊处肿起1包块，如鸡蛋大小，表面不红，穿剌抽之无物。右腿拘急伸不直，强伸之则痛剧烈，行路架拐，足跟不能着地，夜晚腿肚转筋。诊为肝血虛不能养筋。用芍药甘草汤7剂，腿即伸直时能弃杖行走。〔《山东中医学院学报》口允加，。？”
   （5）双股骨头缺血性坏死刘渡舟介绍：杨某右腿髋关节疼痛，行走困难。2月后，左腿亦痛，不能步行，随之肌肉萎缩。某脘诊为双股骨头缺血性坏死。诊见脉弦细，舌红绛苔薄。诊断乃肝阴虚而血不荣，筋脉拘急。治宜和血柔肝，止痛缓急，疏利血脉。用芍药甘草汤煎服3剂，痛减两腿轻松。转方宗仙方活命饮加减又服3剂。后以《金匮》赤小豆当归散与本方交替服用2个月，可弃杖步行。X光复查两腿股骨头血运通畅。〔《淅江中医杂志》181，1982〕
　　〔6〕化脓性髋关节炎刘渡舟介绍：周某右臀被踢后数日，局部红肿疼痛，右腿准 伸，某院诊为化脓性髋关节炎，久治无效。诊时局部可抽出少踅脓液，脉弦数而细。证 属足少阳胆经气血瘀滞而化热伤阴，结毒于“环跳”所致。治宜平肝理血，和阴解痉，以缓解筋脉之拘急。治用本方（白芍24克、炙甘草18克\煎服2剂，右腿逐渐伸开。嗣 后转用沿热解毐，活血消肿之剂，服约3剂，红肿基本消失。又服芍药甘草汤3剂而愈。 〔《浙江中医杂志》
　　〔7 急性水肿型胰腺炎金嫣莉介绍，用芍药甘草汤加元胡、川楝子，柴胡、木香治疗急性水肿型胰腺炎35例，均获治愈。腹痛重者，白芍可用至50克；呕吐重者，加半夏15克、苏梗15克、竹茹15克,腹胀便秘者，加大黄15克、番泻叶10（后学按：据前贤言单用更佳）；脾胃虚寒者，如干姜10克、肉桂10克。35例在治疗中均末用抗菌素（后学按：此案不用抗生素，存疑），一般治疗6天后临床症状及体征均消失，尿淀粉酶恢复正常。〔《辽宁中医杂志》（士),“,：!“3   (8)胆石症李杰介绍：金某昨夜突感上腹疼痛，并向左侧肩胛放射，伴恶心呕吐等。B型超声提示：胆石症、胆囊炎。予清热利胆、舒肝利湿、缓急止痛方药治之。用本方（杭白芍50克、炙甘草15克）加柴胡、郁金、金钱草、生大黄（后下）又煎服后15分钟痛减。继以舒肝、利胆、化石法治疗月余，先后排出结石10数枚而愈。I：《吉林中氐药》 ⑷,25,1987〕
细野史郎介绍：用芍药甘草汤合大黄附子汤治疗胆石症，也收到了一定的疗效。
〔《汉方0临床》(⑴，3,1976〕
　　李杰介绍：以本方加柴胡、郁金、金钱草、生大黄等治疗胆石症、胆囊炎引起的胆绞痛，服药15分钟痛减。治疗月余，先后排出胆石10数粒而愈。〔《吉林中医药》（幻， 25，1987〕
　　〈9〉泌尿系结石高桂敏介绍：用芍药甘草汤加味治疗泌尿结石30例，取得较好疗效。治疗方法：本方（白芍20克、炙甘草10克)加冬葵子、滑石、车前子（包煎）气滞，加乌药、木香；血瘀，加益母草、王不留行；脾虚，加党参、白术、茯苓；肾阳虚，加附子、肉桂、鹿角霜。肾阴虚，加女贞子，旱莲草；腰痛甚，加桑寄生、川断；血尿，加公英、地丁（后学按：血尿用此二药何用？）；结石不下行，加牛膝、威灵仙（后学按：可能增强平滑肌之效？）。治愈19例，即自觉症状消失，结石排出，腹部摄片阴影消失，肾图恢复正常；有效10例，即结石位置下移2厘米以上，但仍有隐痛；无效1例，即结石未动，自觉症状无改善。治愈病例服药最多30剂，最少6剂。棑出大小结石24块……1例排出大置泥沙样结孖。〔《辽宁中医奈志29,1986〕
　　矢数道明介绍：用本方合猪苓汤治疗左肾盂积水,并约有11X0.6厘米结石的肾结石症。连续服药3个月后（后学按：副作用如何？），排出混浊尿液和1.2X0.4厘米结石。一般认为0.5厘米以上的结石不易通过输尿管，此例结石排出，作者认为猪苓汤合芍药甘草汤可能有缓解输尿管痉挛，促进肾结石排出的作用5〔《汉方0巧床》绪方玄芳介绍：用本方合猪苓汤，或再加入车前子治疗尿路结石也收到良好效果〔《汉方公临床》(^),13,1980^
   (⑶)皮肤病宋加太等介绍：用芍药甘草汤加蝉蜕、地肤子、大枣治疗44例过敏性疾病。结果：荨麻疹组24例，治愈22例，好转1例，无效1例，慢性湿疹组11例，治愈8例，好转2例，无效1例；过敏性紫癜组5例，治愈4例，好转1例，药疹组9例，治愈5例，好转4例。总治愈率为81.8%，有效率为95，5%3并指出芍药、甘草若按《伤寒论》2药等量，服药过程中往往易出现浮肿反应，但停药即消。若芍药与甘草为2:1量，则一般无副反应。〔《四川綿阳中医学校校刊》0夂24，19幻〕（后学按：此比例当牢记）
   3 丨妇科
   （1）痛经吴干银介绍：用甘草干姜汤治痛经有效。如1患者，月经初潮时即有腹痛衍后，量少色暗淡，时有小血块，怕冷，脉细涩等。证属阳虚血亏寒凝。与甘草干姜汤加当归、吴茱萸、阿胶水煎服。3剂5腹痛消失。此后，患者毎遇经潮，就自配原方服用。连服4个月经周期，痛经除。随访3年，未复发。〔《江苏中医杂息》22， 1985〕（后学按：中医之不效，或有辨证不准，药量过小，即不偏以求万全之习弊有关，致使其“毒性”未能治疾病之偏）
   （2）血虛阴吹班秀文介绍：治1妇女，大产2胎，又因多次人工引产，致阴血不足，阴虚风动之前阴经常出气有声，无臭味。用本方（白芍30克、生甘草15克)加归身、首乌各15克，以养血柔肝，缓急和中为治，连服3剂而愈。（《当代医家论经方》）
   4^儿科
   （1）咳即遗尿胡学曾介绍：用甘草干姜汤治咳则遗尿效良。如某患儿，因发热恶寒，咳嗽气促而接受抗生素、解热药及清肺丸治疗，药后热虽退，唯咳嗽不已，咳即遗尿，夜间尿床（1~3）次倦怠欲睡，继服清肺丸近1月，咳有增无减。诊属肺脾虚寒，不能制下。治宜温补脾肺，以制下元。处以甘草干姜汤加茯苓（后学按：茯苓？通因通用？）。水煎服。2剂后咳嗽遗尿除。继服3剂而愈。〔《天津中医杂志》（义），“，1986〕
   （2）小儿舞蹈证郑建周等介绍：覃某11岁，双侧手足不协调舞动4天，行走摇摆不稳，两手持物不牢，面部呈鬼样动作，舌不断伸缩，头部摇晃，自己不能进食，烦躁不安，脉弦细。脉证合参，证系肝经阴血不足，筋脉失养。治宜滋阴养血，解痉缓急。用本方〔芍药、甘草各30克）共煎服10剂，诸症悉除出院。随访年余，未再复发。〔《4 丰中医杂志》（己），4,1983〕
   5、五官科
   （1）鼻渊彭光超介绍：孙某，2年前患流感后，每遇寒凉即鼻塞流清涕如水漏，体质虚弱，舌淡脉迟。证属中阳不振，肺气虛寒。用甘草干姜汤加白芷，水煎服。3剂后，流涕明显减少，质不清稀。原方再迸3剂，鼻渊愈。唯感体卷乏力，给六君子6合，培土生金，巩固疗效3〔《国医论坛》
   （2）鼻衄中医研究院介绍：阎某素患鼻衄，初未介意。某日，因长途出车，3日始归家，当晚6时许开始衄血，历时5个多小时不止，家属惶急，深夜叩诊。往视之，鼻血仍滴沥不止，面如白纸，近之则冷气袭人，抚之不温，脉若有若无，神智已失。急疏甘草干姜汤（甘草、泡干姜各9克）即煎冷服。2小时后，手足转温，神智转清,血亦遂止，翌晨更与阿胶12克（后学按：此药总是易忘！），水煎日服2次。追访未复发，（岳美中医案集》第1版，49页〕
   （3）口疮李兰舫介绍：丁某，2年来口疮反复发作，曾服中西药物治疗效不显。诊见两侧唇腮、舌下均有椭圆形溃疡，疮面凹陷灰白，环周淡红，饮食时有剌痛感等。证属胃虚阳微，气不化津，虚火上炎。治宜温阳益胃，引火下行。与甘草干姜汤（用生甘草)加黄连、吴茱萸（后学按：左金丸？6：1），水煎服。外散锡黄散。15剂后溃疡愈合。〔《黑龙江中医药》 ⑷,22,1985〕（后学按：非中药不效，病家无信心矣）
　　　（4）气轮变赤曹颖甫介绍：厥阴头痛，眼痛欲裂，气轮变赤，证属肝阴虚者，用芍药甘草汤加制龟板、石决明。（《经方实验录》）（后学按：据高级中医眼科学为肉轮（眼睑）、血轮（两眦）、气轮（白睛）、风轮（黑睛）、水轮（瞳仁），此即白睛）
   (三）针灸治疗
　　本证系阴阳两虚复感外邪所致。本“阳生则阴长”之意。故治当先温其阳，以复中焦化源之职。待阳复厥愈足温后，再复其阴，以治脚挛急。
　　取穴：
胃俞（当第12胸椎棘突下，旁开1.5寸）、
脾俞（第11胸椎棘突下，旁开1.5寸）、中脘、
章门（在腋中线，第一浮肋前端，屈肘合腋时正当肘尖尽处。在第11肋游离端下方。斜刺0．5-0．8寸；可灸）、足三里、气海、
肾俞（在第二腰椎棘突旁开1.5寸处。直刺0.5～l寸。）、
京门（找京门穴的时候，最好用敲打法把它敲出来，用手指骨节硌侧面那个位置，如果很敏感就是该穴。但是要记住，此穴是在骨头的边缘，不在肉上，在对应着大腿两侧的高点处。侧腰部，第十二肋游离端下方凹陷处，前距章门约一寸八分，后略平志室。在侧腰部，章门后1.8寸，当十二肋骨游离端的下方。）、三阴交、太溪（位于足内侧，内踝后方与脚跟骨筋腱之间的凹陷处。也就是说在脚的内踝与跟腱之间的凹陷处。双侧对称，也就是两个。）、尺泽（人体尺泽穴位于肘横纹中，肱二头肌腱桡侧凹陷处。取此穴位时应让患者采用正坐、仰掌并微曲肘的取穴姿势，尺泽穴位人体的手臂肘部，取穴时先将手臂上举，在手臂内侧中央处有粗腱，腱的外侧外即是此穴（或在肘横纹中，肱二头肌桡侧凹陷处）。该穴上方3-4厘米处用手强压会感到疼痛处，就是“上尺泽”。）
　　方中以胃俞、中脘、脾俞、章门健脾暧胃；足三里配气海，以调和胃气，补脾升阳，共奏温中复阳，以培后天生化之本。待阳复厥愈后^再复其阴，以治脚挛急。方取肾俞、京门以培补下元，滋补肾阴，助少阴之枢而上济肺金，配尺泽益气生津，肺肾气足，则上有主而下能纳。取肾经之原穴太溪，补肾阴而壮水；三阴交为足三阴经之会穴，其功 能调补三阴以滋肾、益脾、养肝，活筋脉养筋骨。港穴同取，以收养阴舒筋之效。
   医案
　　例一：刘X，男，30岁，小学教师。（后学按：书讯至此，有一疑问，此伤寒方即如此高效，后世医家何不宗此而另创他方）
　　患遗尿证甚久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾滋水而用桂附地黄汤，或补肾温涩而用固阴煎，或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤，补中益气汤。其它鹿茸、紫河车、天生磺之类，均曾尝试，有有效有不效，久则依然无法治。吾见前服诸方于证未尝不合，何以投之罔效。细诊其脉，右部寸关皆弱。舌白润无苔。口淡，不欬唾涎，口纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚，太便溏薄。审系肾脾肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未能服者肺经之药耳。复思消渴一证，肺为水之高源，水不从于气化，下注于肾，脾肾而不能约制，则关门洞开，是以治肺为旨要，而本证亦何独不然。景岳有说：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”本证病缘于肾，因知有温肺以化水之治法。又甘草干姜汤证原有遗尿之源，更为借用有力之依据。遂疏予甘草干姜汤。炙甘草24克、干姜（泡透）9克。日2帖。3日尿遗大减，涎沫亦稀。再服5日而诸证尽除。然以8日服药16帖，竟愈此难治之证，诚非始料所及。〔〈、广东中医》（今），13,1962〕（后学按：此前学医，总以为药味多可保万全，此案一出，颠覆此庸思）
　　按：遗尿诬为膀胱不约（后学按：此“诬”字为错字，然于此处甚妙，因此症一般先责之肾，后才考虑其他，不可不谓错中之妙），一般皆以补肾固涩为治，但有些效果并不理想。本案根据张景岳“若肺气无权，则肾水终不能摄,故治水者必先治气，治肾者必先治肺”的论点，使用甘草干姜汤，日服2剂，3日后遗尿大减，涎沫亦稀，再服5日而诸证尽除。如此小方，治疗此种顽疾，竟收捷效，足见治水应温肺的重要性。此例颇有借鉴意义。
　　例二：黄某，女，27岁。慢性泄泻3年余，伴腹痛作胀，便溏日3?4行，夹有黄色粘液，纳谷不香，面黄乏力，舌质淡，苔白中腻，脉细濡。钡灌肠诊为慢性结肠炎。证属中焦虛寒，脾胃失运。治宜温阳理气化湿。处方:炙甘草90克、干姜90克、苍术60克、 煨木香60克（后学按：总量300克，每天18克，计可服16天）。研粉，早晚各服9克，焦米汤调服。上药服完1料后，大便转实，日1次，腹痛消失，纳谷香，形体转健。原方继服1月，以巩固疗效。〔《黑龙江中&药》（^)， 22,1985〕
　　按：本案腹泻迁延日久，多易损伤中焦阳气。甘草干姜汤能温运脾阳时化水湿，且加苍术、木香以增强理气化湿之能，脾复健运则水湿无以生，则可断其致泻之源。
　　例三：张某，女，40岁。患慢支咳嗽5年，冬春发作严重，咳嗽吐痰稀薄带血，（后学按：新院之肺癌患者，其实可用此方试之）血色黯淡不鲜，胸闷，后背畏寒，舌淡苔白，脉细濡。曾用止咳化痰、凉血止血剂，咳不止而咯血愈甚。证属寒饮蕴肺，肺先肃降，久咳肺虛，络伤血溢。方用炙甘草5克、泡干姜5克、茯苓12克、炙黄芪12克、煅花蕊石15克（先煎）（后学按：《中药学》谓其酸、涩、平，能止血化瘀。）、侧柏叶15克（后学按：《中药学》谓其苦、涩，微寒，能凉血止血，祛痰止咳）。水煎服。3剂后咳减，咯血消失。继用涤痰化饮、肃肺之剂调理（后学按：此用何药？小青龙汤？）而愈。〔《黑龙江中医药》〔5〕，21， 1985〕
　　按：本案咯血乃肺气虚寒、寒饮内伏、久咳伤损肺络所致（后学按：其症并不少见）。故用甘草干姜汤加黄芪以补益肺气，温阳化饮，茯苓健脾渗湿，花蕊石、侧柏叶，2药一散一收，止血而无留瘀之弊。且侧柏叶苦涩微寒，可制干姜辛热之性，以免伤阴。
　　例四：四嫂，足迂多行走时则肿痛而色紫，始则右足，继乃痛及左足。天寒不可向火，见火则痛剧，故虽甚恶寒，必得耐冷（后学按：似雷诺症？）。然天气过冷，则又痛。眠睡至清晨，而肿痛止，至夜则痛如故。桉历节病，足亦肿，但肿常不退，今有时退者，非历节也。惟痛甚时筋挛，先用芍药甘草以舒筋。赤白芍各一两，生甘草八钱,二剂愈。（《經方实验录》）
　　按:本案依据足痛甚时筋挛与肿痛色紫的症状特征，选用本方，仅服2剂，即获痊愈，取效如此迅速，实出人意料。《本草经》指出：“芍药主邪气腹痛，除血痹”。本案后附奋吴凝轩“芍药能活靜脉之血”及“凡青筋暴露，皮肉痉挛者，用之无不效”的经验，是“除血痹"的有力证据。
　　例五：杨某，男，61岁。患肺结核3年之久，经治疗病情控制，但大便秘结，常5?7日1行，形体消瘦，面色胱白，舌嫩红，脉细数。证属气阴两虛，肠燥便秘。治宜益气养阴，敛附通便。处方:白芍35克、甘草12克。煎服后即便软易解。连进3剂后，大便畅利，每日1行。随访3个月依。（后学按：芍药甘草治便秘，闻所未闻，不知概率如何？）
　　按语：用本方治疗便秘，只用生白芍24?40克、生甘草12克，水煎服，一般不需加减。通常2?4剂即可畅排软便，且不致燥，无便后复结之虞。若顽固性便秘，毎周续服1剂，即可保持大便通畅。若气虚者，加白术24?32克；阴寒凝结者，加附子10? 15克,阴（血)虚液燥甚者，加阿胶9?15克（烊化）。血虛偏寒片，加当归9?15克；兼气滞者，加麦芽10克；血压偏高者，去甘草，加半夏、陈皮。《中医杂志》（^)，79， 1983〕
   例六：黄某，男，3岁。患儿平素易患感冒，每于发热39度左右痉挛抽风，两目直视。注射抗菌素、鲁米那钠或复方冬眠灵等药后，便热退抽止。若体温再升高，则痉挛又发。屡发屡治，但始终不能根除，故要求中医治疗。诊见患儿体质虚弱，面色无华，精神不振，舌淡苔白少津。诊为阴血不足，复感外邪，筋脉失养。拟芍药甘草汤（芍药30克、甘草30克）水煎频频饮服，隔日1剂。连服半月后，患儿体质明显好转，食欲倍增，平日少有感冒。观察半年，未再因发热而致惊厥。〔《山东中医杂志》“)，4， 1983〕
   按；本案系素体阴血不足，复感外邪。高烧灼津，使阴血更虛，致阴虚风动，而发痉挛抽风。用本方养肝益阴血，舒筋脉。正气胜，则邪不可干，故其病得以治愈而不再发。姚秀琴
（19）、伤寒论临床教程：（【证候表现】
    脚挛急遇冷加重，畏寒，体倦乏力，舌淡苔少，脉微细。
    【诊断依据】
    符合以下两点即可参考诊断：
    ①有脚挛急等阴虚表现。
    ②有畏寒、脉微细等阳虚表现。
    【鉴别诊断】
    ①与太阳伤寒证相鉴别。其证病程短，恶寒得衣不减，往往伴有发热、身
痛、脉浮等表现；本证病程长或有过汗史，畏寒得衣则减，不伴有发热、身痛，脉不浮而沉，故应注意患者的临床表现是畏寒还是恶寒。
    ②脚挛急时与单纯肝血亏虚证相鉴别。其证不畏寒，脉细，可能伴有眼睛
干涩。
    【治则治法】
    治则：扶正。
    治法：扶阳益阴。
    【处方医嘱】
    ①急重者（伴见四肢厥冷，脉微细甚至脉微欲绝），先用甘草干姜汤，处方
    如下：
    炙甘草6～9g干姜12～15g
    二剂，水煎200ml，分两次服。
    待手脚温热后，继用芍药甘草汤，处方如T：
    白芍15g炙甘草6g
    三剂，水煎200ml，分两次服。
    ②病缓者，处以芍药甘草附子汤，处方如下：
    白芍9～12g炙甘草9～12g炮附子（先煎）6～9g
136
    三剂，水煎200ml，分两次服。
    嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。
    【应变举要】
    ①伴见腰腿痛症状明显者，可酌加桑寄生、鸡血藤、通草等。
    ②血虚明显者，可酌加当归、阿胶等。
    【预后转归】
    ①通常服药两三剂后，畏寒减轻、脚挛急改善，提示病情缓解。
    ②服药后，症状减轻不明显，多提示病重药轻，或因阳虚鼓舞无力，体内瘀 血停滞，当适当加大用药量，或给予温经活血之品。
    【验案举例】
    随志化医案：张某，男，40岁，1986年8月21日就诊。时值酷暑盛夏，而
病者却厚衣加身，仍打寒颤。自述因天热贪凉，夜宿树下，晨起即感恶寒头痛，
身痛，鼻塞流涕，自认为感冒，遂购APC三片服之，半小时后大汗淋漓，良久方
止。自此，觉气短懒言，倦怠乏力，畏寒怕冷，踡卧欲被，动则汗出，半月未愈，舌红苔白，脉迟无力。此乃大汗伤阳耗阴所致。治以扶阳益阴。方药：白芍
12g，炙甘草10g，附子15g。服2剂，四肢转温，汗出停止，病愈体安。
    按语：“汗而发之”是治疗外感之常法，然汗不得法，往往变生他证。本案
发汗太过，伤阳损阴，而畏寒怕冷，动则汗出等症，以芍药甘草附子汤扶阳益阴
以救误，属方证相对，故获良效。（陈明．伤寒名医验案精选．北京：掌苑出版
社，1998：162．）
    【误案举例】
    古人杰案：1954年春西北监委会某干部，患腹疼拘急，浑身出冷汗，恶寒
起栗，历时已8年余。曾经某医治疗半年多，服人参、鹿茸、四君辈，仅人参一
味即服有斤余，而病无寸效。后延予诊，脉细涩、苔白腻。予忆《伤寒论》云：
“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。”与此证殊相合。遂与芍药甘草附子汤。患者服后即感腹中雷鸣，下利黑水，烦躁殊甚，继之出冷汗一阵，后即诸症消失。又照方服2剂，痊愈。(成友仁，《伤寒论》阐释．西安：陕西科学技术出版社，1983：132．)
    【防误要点】
    患者恶寒为阳气虚表现，不要误诊为伤寒在表而发其汗。在辨证时必须
将表邪恶寒和阳虚恶寒，鉴别清楚，方不致贻误病情。表邪恶寒有发热恶寒、头痛、体痛、脉浮之表证。阳虚恶寒，汗后则恶寒转增，常身不热，无表证，脉象
浮大无力或沉细而微。
    【思考启示】
    ①有无表证均可见恶寒，二者机制有何异同？
137 ②同为阴阳两虚证，为何有阴阳并补、先温阳后益阴两种治法？
（20）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提要】本条论述阴阳俱虚，误服桂枝汤后之变证和随证救逆的方法。
【阐述】喻嘉言说：此段辨证用法，最楮最详。从前不得其解，今特明之。脉浮自汗， 是因在表之风邪。而小便数，心烦，則邪又在里。加以微恶寒，则在里为寒邪。更加脚挛急， 则寒邪颉重矣。乃用桂枝独治其表，则阳愈虚，阴愈无制，故得之便厥也。桂枝且误，麻黄 更可知矣。大青龙汤更可知矣。阴邪内凝，终无攻表之理也。喻氏说明阳虚之人，虽发现太阳中风之症状，亦不可冒然给桂枝汤，如阳虚之人，误服桂枝汤，常发现这种烦躁，厥逆， 咽中干，呕吐的变证。风伤卫，卫伤则腠理不固，而汗自出。小便为阳气所收摄，阳虚则收摄不固，而小便数。脉浮，是太阳中风的具体表现。心烦，微恶寒，脚挛急，则超越出太阳表证之范围。恶风并不是中风初期发热恶寒之恶寒，而是阳气不足之恶寒。烦躁是阳气欲脱，心神不宁之征兆。脚挛急，是阳虚不能下达，经络失于温煦，而现痉挛之现象。心烦微恶寒，脚挛急，都为太阴和少阴虚寒之证，宜用桂枝加附子汤，表里两治，方为适宜。而医者只注重脉浮自汗出，认为是桂枝汤证，因与桂枝汤以攻其表，未顾及到心烦微恶寒，脚挛急是太阴、少阴之虚寒，此乃治疗上的错误。所以服桂枝汤后，便发现四肢厥冷，咽中干燥，烦躁不安，吐逆等现象。宜用甘草干姜汤，生津以回阳。
【方药】甘草干姜汤方：
甘草四两炙（12克）干姜二两(6克)
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
【阐述】此条为虚寒陷于太阴，故用干姜以振脾阳，脾阳恢复，则厥愈足温。甘草能生津液，而扶脾阴，脾阴复，則咽干润，而烦躁宁。更兼甘草与干姜同用，能益心气。心气足，则四肢厥逆和烦躁不宁之证俱解。甘草干姜汤，以甘草为君药。甘草能生津利咽，而扶心气。炙甘草汤，治心动悸，脉结代，用之为主药。此因脾阳素弱，又因误服汗药，强发其汗，汗多则亡阳，致心气衰弱，脾阳不足，而变证丛生。故用此方，扶心气回脾阳，以滋阴生液。
【临床体会】阳虚之人，最忌发汗。而阴虚之人，最忌攻下和利小便（后学按：此谓中医治疗禁则）。因过汗则亡阳，误下则伤阴。伤寒证阳气不足，或妄汗误下，每致造成亡阳伤阴，轻病转重，重证致死。
【病例】袁某，年46岁，九月间，患伤寒证。患者平素有脾阳不足，消化不良之宿病。此次患伤寒后，前医屡用辛温疏表之剂，发汗多次，而病不解。嗣即精神不振，食欲显著减少。恶寒头痛，自汗出，心烦躁，踡伏侧卧，重被觉寒，口干不渴，舌苔白腻，脉象豁大无神。从问诊中，知其平素阳虚。因误汗阳气外越，而证见烦躁，四肢厥冷，知为亡阳之先兆。亟以大剂加味甘草甘姜汤与之。
【处方】甘草15克干姜12克（后学按：干姜剂量何其大！）芍药12克附子10克另以生津扶阳之剂佐之。服药两剂，虚汗已敛，恶寒罢，而躁烦宁。连服三剂，诸证消失，后以调理脾胃之剂， 食欲渐展，恢复健康，若此时不知为阳气已虚，仍用辛温疏解之剂，则一阵狂汗，阳气消亡，虽欲救之，已无及矣。故阳虚之人，发汗时，要时时注意到大汗亡阳。（后学按：语重心长）——语重，不仅谓其语气，更在于遣词用句字义之重。
治疗原则一育阴扶阳
旧病——自汗便数，心烦微恶寒
新病一脚挛急，咽干吐逆
脉象一沉微或虚數
后世演变——活人益元汤由此脱化
育阴生津一甘草
温脾回阳一干姜
【阐述】若服甘草干汤后，厥愈足温，是心脾之阳，逐渐恢复，然后方可益阴气，以配元阳。若阳气未复，而递用酸甘益阴之品，不但抵消阳气恢复之机能，同时也滞碍了阳气滋长之速度，故古人对阴阳俱虚之病例，必先救其阳，而后复其阴。俟阳气已复，然后再益阴以固其阳。此乃阴阳消长互根之理，医者在治疗时，必须审慎遵循。今服甘草干姜汤后阳气已复，惟有脚拘急，是津血两虚，可用芍药甘草汤，益阴气，而润宗筋。迨阴气回复，宗筋得润，则两脚即伸（后学按：宗筋有谓“阴茎”）。惟在阳虚阴弱之时，过服干姜温热之药，俟阳气來复，阴气犹弱，而内陷之邪，往往随之化热，而现大便燥结，胃气不和，时发谵语之证。此时又应审慎辨证，如脉实舌红，而又确有燥热的，当以调胄承气汤，清下燥热，以和胃气。胃和则谵语自止。若在汗后复用烧针之法，以迫其汗，则阳气不支矣，故宜四逆汤以扶阳救逆。
【方药】芍药甘草汤方：
白芍药四两（12克〉甘草3两炙（12克）
上二味，口父咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分温再服之。
【阐述】脾主四肢，胃主津液，阳盛阴虚，脾不能为胃行其津液，以灌四旁，故足挛急。用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸，此亦用阴和阳法也。芍药甘草汤，减桂枝之半，用其和里，不取其攻表。
【临床休会】芍药甘草汤为育阴舒痉之剂，对于阴虚而发生拘急者用之有效。
【病例】田某妇人，年61岁，因工作劳累，忽患右足拘急、疼痛，不能行动，行动时勉强以足跟着地，足尖向上，如躄者然，入夜辄痛势较重，呻吟床头，不能成寐.而疼处无红肿现象，按摩时亦无压痛，脉象虚数无力，舌无苔，而干燥少津。前医曾以治风湿性关节炎药，服食数剂，毫无功效。今按其脉证，属于阴虚血滞，筋脉不柔。因根据伤寒两胫拘急之例，与以芍药甘草汤加味服之。
【处方】赤白芍药各24克甘草18克木瓜12克牛膝12克（后学按：木瓜牛膝，对药？）桃仁10克丹皮12克一剂后，痛势顿减，右足已全部着地，连服五而诸证消失。此方不但治脚拘急之疼痛，而腰背部筋脉牵掣疼痛者，用之亦有良效。曾治某因跌伤，腰部牵痛，转动困难，脉细数，舌质偏红无苔，因与以芍药甘草汤，加活血化瘀之品，服三剂疼痛亦减，转侧灵活。对足端53部的痉挛性的疼痛，效果更为显著，因此知木方系育阴柔筋缓解痉挛，制止疼痛的方剂。有报道芍药甘草汤治腓肠痉挛效果颇佳。（后学按：邢老可能未曾遇此腓肠肌痉挛病例，故未载；邢老，务实之人矣）
治疗原則一育阴柔筋舒痉法
症状——两胫挛急
主要脉象一脉虚大无力，或弦细而数
后世演变一景岳小营煎由此脱化
养阴药——芍药、廿草
柔筋药——芍药、甘草
舒痉约——芍药、甘草
【方药】调胃承气汤方：
大黄四两去皮清酒洗12克甘草二两炙6克芒硝半斤12克
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
【阐述】柯韵伯说：承者顺也，顺之则和，少与者，即调之之法，少与调胃承气以和之，仗硝黄以对待姜桂，仍不失为阳明从乎中治之法，只以两阳合明之位，气血俱多之经，故不妨微寒之而微利之，与他经亡阳调理不同耳。
四逆汤方见原文91条。
（21）、王占玺《伤寒论临床研究》：甘草干姜汤方
炙甘草四两12克干姜二两6克
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
芍药甘草汤方
白芍药四两12.0克炙甘草二两12.0克
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
调胃承气汤方
大黄四两10克炙甘草二两6.0克芒硝半升10.0克 (烊化〕
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。
四逆汤方
炙甘草二两6克干姜―两半4.5克生附子一枚10.0克
上三味，以水三升，煮取一升二合，去渣，分溫再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
本条为误汗变证及随证治之。
一、“伤寒，脉浮，自汗出”，20条“太阳病，发汗遂漏不止”， 用桂枝加附子汤治疗，再看本条“心烦微恶寒' 23条“脉微而恶寒”都不是桂枝汤证，而是20条桂枝加附子证。故不可单用桂枝汤攻其表，因“自汗出，恶寒”是汗后亡阳。“脚孿急为津少，失其所养。20条小便难，四肢微拘急是桂枝加附子。心烦虽多为阴虛內热，另外亦有亡阳心烦，与此脉浮不同。综观本证说明是阴阳俱虛，不能用桂枝汤。书中吿戒：“反与桂枝汤攻其表，此误也，得之便厥' “之”者，是指桂枝汤而言。“厥”者：（1）四肢47厥冷；（2）下厥上冒，下部脚冷上部昏蒙；不省人事。此条兼见厥是阳气更虛也。
二、以下又分四节。
（一）“咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之”；此吐逆是阳虛，咽干、烦躁亦是阳虛所致。所以说是阳虛者，因前有“得之便厥”，是“下寒上热，眞寒假热，浮阳上越”，不是眞阳证。甘草、干姜可去阴霾之气，咽干是胸中有阴霾之气所致，此亦“引火归原”之法。故文中说：“以复其阳'此条辨证要看脉象，本节沒有言脉，可以参看23条，“脉微而恶寒者，此阴阳俱虛”，可知本条是脉微而烦。如果脉洪大而烦就不是本汤证了（后学按：是否白虎加人参汤证）。
（二）服汤后阳复，“若厥愈足溫者，更作芍药甘草汤与之”，若其脚孿急未愈，是阳气已回，阴尙未复，筋无津所养故挛急。阴阳俱虛者，要先救阳，如先复阴则会招至阳消则死。芍药甘草汤服后“其脚卽伸”，芍药甘草，酸甘化阴，筋脉得到濡养，共脚卽伸。有人说不要“更”字，“厥”是自愈，可予芍药甘草汤。从文意看来，厥是服甘草干姜汤治愈的，所以更给芍药甘草汤。可能是看到忽用热药，又忽用凉药之故，其实是“走马看伤寒”，随证治之，正体现了辨证施治原则。
（三）“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤”止其谵语。心烦谵语多为阳亢，本条阴阳俱伤，这是相对的，故小小予之，下后谵语可愈。
（四）“若重发汗，复加烧针者”，参见第6条汗出不愈又烧针，又不愈，这是亡阳了，故用四逆汤救阳。用干姜、附子，甘草，此时甘草干姜汤药力就不够了。“厥”：四肢厥逆偏重者，冷至上肢肘以上。参16条，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。以上是按本条记载文意解释，伸景对上述错综复杂的见证，有阳虛、阴虛、阴阳俱虛、眞寒假热、阳明燥屎以及亡阳等证，随证治疗，从而给与临床医生对“走马看伤寒”的病情突变者，不失时机地积极治疗树立了典范。
上述四方药味虽少而药力较长，临床辨证应用，确可治疗许多疾病。甘草干姜汤为辛甘化阳法，甘草和中，干姜溫脾回阳，可回胸中及脾胃之阳，故也用其治疗痰浊上扰胸阳不足的“胸痹，心痛”，脾阳不足的胃脘痛等。如心绞痛、冠心病、慢性胃炎、溃疡病、慢性胃肠炎之脘痛便溏等证属于阳虚者,均可随证加减使用,岳美中老医师也用其治疗脾虛鼻衄，本论294条。芍药甘草汤为酸甘化阴法，对伤寒或温病后伤及阴液，筋脉失其所养，以致脚孿急，腓肠肌痉挛，或肝胃阴虚的胃脘痛，均可使用。此外对慢性或一般 “腿肚抽筋”，“手抽筋”等，亦有一定程度的效果；调胃承气汤是三承气汤中较缓和者；方中大黄苦寒淸泻实热，芒硝软坚化结以通便，甘草和缓调和诸药可保胃气，调理脾胃而得名“调胃承气”之称。可以比较的缓下胃肠中的实热，不论伤寒等急性病中有內热便实，或食积化热之胃脘痛，均可随证取用。特別是对急性胃炎的食积脘痛效果尤佳（后学按：此方尚不能掌握其使用指征）。
例如1963年春，治疗一男性工人，年30余，身强体壮，因胃脘痛，曾来我院门诊二次，先后服用香砂六君子汤、失笑散、天台乌药散等加减三日脘痛不减，胃腹胀满，大便二日未排，观其舌苔垢腻而黄，脉象沉实有力，上腹部压痛拒按，细问发病之由，为三天前因吃韮菜饀讲较饱而发生胃痛不愈。观此食积为患，随以调胃承气汤一剂，药后便通胃腔疼痛消失而愈。
四逆汤为溫运脾胃祛寒回阳之剂，余常用（后学按：因虚其附子之毒性，其方不敢轻用）其治疗脾胃虛寒之胃脘痛、脾阳虛之腹泻，如慢性胃炎、肠炎、结肠炎、胰腺炎、胆道感染（后学按：感染之症也可使用四逆汤，余学浅矣）等，引起的脾胃虛寒证均可使用。
（22）、姜建国《伤寒论释难》：仲师用词虽然朴素，但极为严谨，且寓义深刻。如29条“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和、谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”本条不难理解，但唯有“攻”字，值得琢磨。桂枝汤本为发汗缓剂、轻剂，故仲师称“宜桂枝汤小和之' 一个“小”字就足以证明桂枝汤的药力及功用特点。问题是发汗峻剂麻黄、青龙诸汤尚未言“攻”，而桂枝汤何以言“攻”呢？细究道理，此“攻”之意，非在桂枝汤之方上，而在桂枝汤之用上。仲师在此告诉我们：尽管桂枝汤为发汗缓剂轻剂，甚至是一张攻补兼施之方，但运用不当，对于虚证说来，却会起到与攻剂相同损伤正气的结果。说明中医治病当注意方药、病证与体质之间的辨证关系，避免那种见药见病不见人的时弊。（后学按：此意甚恰，余于临床当慎之）同时亦说明，仲师在《伤寒论》中的用词，确有特殊所指，切不可仅按字面意思去理解，当结合用词在这段条文中的爲体 语境中去分析理解，方可体会出仲师之本意。
（23）、阎洪臣《伤寒论析要》：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，此为表证兼阴阳两虚。治宜扶阳解表为主，可用桂枝加附子汤。若误用桂枝汤，必然引起变证，若得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，再作芍药甘草汤与之；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
对子本证，注家约有四种解释：一认为是太阳中风兼阳虚证。如《医宗金鉴》曰：“伤寒脉浮，自汗出，中风证也；小便数，心烦，里无热之虚烦也；微恶寒者，表阳虚不能御也；脚挛急者，表寒收引拘急也；是当与桂枝增桂―132 ―加附子汤以温经止汗，今反与桂枝汤攻发其表，此大误也。”二认为是阴阳两虚证。如成无己曰：脉浮自汗出，小便数而恶寒者，阳气不足也；心烦脚挛急者，阴不足也，阴阳血气俱虚，则不可发汗”。三认为是阳虚证：如程郊倩曰：伤寒脉浮，自汗出，小便数，阳虚可知，纵有心烦之假热，而有微恶寒脚挛急之真寒以证之，即此时而溫经散寒，当不嫌其暴也。”四认为是里热证：如陈修园曰：热盛伤津，故脚挛急，并可悟脉浮自汗，小便数，皆有热证，即有微恶寒一证，亦可知表之恶寒渐微，里之郁热渐盛，其与桂枝证，貌舉相似，而实悬殊。以上几种解释，除了陈氏的注解外，都有一定道埋。原文叙述的证状很难看出是何证，故临证时须结合病因、病史和其他佐证，特別是舌苔、脉象进行辫识。综观诸解，似觉《医宗金鉴》的解择，较为合理。 陈氏认为本证初起为里有郁热，此说欠妥。小便数一证多为下焦虚寒所致，而热证多小便黄赤短少，故认为小便数因于 里热，值得商榷。若本证初起真为里热，则“桂枝下咽，阳盛则毙”，必将壮热、烦渴，但出现的证状，是四肢厥冷等，救治之方又是甘温的甘草干姜汤，前后亦不相符。条文29条曰：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微 恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸,若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”这是表证兼阴阳俱虚误用桂枝汤后的变证及随证论治之法，伤寒，脉浮，自汗出，……微恶寒'是表虚证，小便数，心烦”，是阳虚不能制水和虛阳上扰心神之故。“脚挛急”， 为阴液不足，筋脉失养所致。“反与桂枝欲攻其表，此误也”，一 133 —本证为表虚证兼阴阳两虚，当用桂枝加附子汤扶阳解表。若反与桂枝汤攻其表，是为误冶，更伤阴阳。“得之便厥〃，言误用桂枝汤解表，伤及中阳，阳气不达四末，手足失于温煦则厥冷。“咽中干”，咽为诸阴之所集，误服桂枝汤则阴律受伤，不能上润之故？烦躁吐逆者”，虚阳不得入阴而上浮，扰于心则烦躁，扰于胃则吐逆。以上为阴阳两虚证，以阳衰为主，并根据“阳生则阴长”的道理，故“作甘草干姜汤与之，以复其阳”。“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸、中阳已复，继当养阴，故用芍药甘草汤滋补阴血，缓其急迫，筋脉得以濡养，脚挛急即除；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”，指温补有余，燥实相结，浊热上扰神明发生谵语，对此少与调行承气汤以泻下燥实、调和胃气。“若重汗，复加烧针者，四逆汤主之”，若再次发汗则亡阳，复加烧针则阳气愈伤，此时当用四逆汤回阳救逆。
甘草干姜汤用炙甘草补中益气，干姜温中复阳，二者合用为辛甘合化，以复中焦阳气。本方应用范围，《伤寒论译释》总结有四：1.误汗下后表里俱虚可用本方以复阳。（2）胃阳虚微引起的胃痛。（3）脾胃阳虚之吐血疾患。（4）肺痿属于虛寒者。足资参考。
芍药甘草汤用白芍平肝，缓急止痛；用炙甘草益气补中。二味合用，则酸甘化阴、缓急止痛。本方应用范围，《伤寒论译释》载5：（1）治血虚挾热，吴遵程曰：芍药甘草汤，甘酸合用，专治荣中之虚热，其阴虚相乘，至夜发热，血虚筋挛，头面赤热，过汗伤阴，发热不止，或误用辛热，扰其荣血，不受补益者，并宜用之，真血虚挟热者之神方也。（2）治湿热脚气，魏氏家藏方，六半汤冶热湿脚气，不能行步，即本方入无灰酒少许，再煎服。（3）治脚弱无一 134 ―力，朱氏集验方，去杖汤治脚弱无力，行步困难即本方。（4）治腹痛，脉迟为寒，加干姜，脉洪为热，加黄连。（医学心悟）甘草干姜汤有温中散寒的作用，可治疗由胃寒引起的诸证。芍药甘草汤善治腹痛，也有人用该方治三叉神经痛，取得较好的效果。
（24）、沈济苍《伤寒论析疑》：本条是说虚证误用桂枝汤发汗后造成变证的几种救治法。此证的原始症状：伤寒脉浮是邪在表；汗出多而恶寒是表阳虚；小便频数是下焦虚寒不能制水；心烦是心气虚；脚挛结是阴液不足，不能濡养筋脉。总起来说，这是表邪兼阴阳两虚而偏于伤阳的病候，治宜用桂枝加附子汤扶阳固表，兼解外邪，或用桂枝新加汤、小建中汤之类扶正达邪。
若反与桂枝，欲攻其表。与桂枝，指桂枝汤而言；攻表，即发表。这是说用桂枝汤但治其表，不顾里虚，势必造成表里阴阳俱虚，那当然是错误的，所以说“得之便厥。厥，指手足厥冷，是阳虚不能温煦四肢所致。这里从“攻表”二字就可以清楚地看出桂枝汤是道道地地的的发汗剂，而不是什么敛汗剂。
咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。咽中干是阴液不足，不能上济；烦躁吐逆是中阳不足，胃气上逆。此证的烦躁，当是因吐逆而烦躁（后学按：此说有理），并非虚阳上扰的烦躁，否则用甘草干姜汤是无济于事的。本方用甘草四两、干姜二两二味，辛甘合阳，专复脾胃之阳气，所以说可以复其阳。《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》篇说：此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。此方清肺胃虚冷，咳吐冷涎冷沫有良好疗效。
“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”芍药甘草汤用芍药、甘草各四两，酸甘化阴，能益阴和营，缓急止痛，阴液得复，挛急得解，所以说其脚即伸。不少注家认为先用甘草干姜汤，后用芍药甘草汤，这是先复其阳，后复其阴。其说有一定道理。不过作者认为此证是阴阳两虚，阳虚则厥逆，阴虚则筋挛，不一定要等待厥愈足温，然后再用芍药甘草汤，如果手足不温，再加脚挛急，
可用芍药甘草附子汤，既复阳，又复阴，似乎也很合适（后学按：前读此条，曾有此意，然毕竟研读未久，故只是存疑，只沈老与后学意同矣）。根据临床体会，芍药甘草汤用于肌肉痉挛，特别是腓肠肌痉挛及腹肌痉挛，疗效十分显著。近年来扩大用于面肌痉挛、膈肌痉挛、胃痉挛、幽门痉挛以及脑血管痉挛等疾患，都获得相当疗效。但芍药须用大剂量（后学按：师友杨杰也有此言），否则效果不理想。程锺龄《医学心悟）说：“芍药甘草汤治腹痛如神，脉迟为寒加干姜。这也是两方合用，可供参考。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。言严语，即谵语，音义俱相同。陆渊雷《伤寒论今释）说：凡阴证选用干姜附子，阳回之后，往往转为胃燥，此非干姜附子之过，乃《内经》所谓中阴溜府，为阴证获愈的一种出路，胃燥，故用调胃承气汤。谵语本是神识昏蒙之脑疾，在热病过程中，往往因胃不和而发。陆氏此说是很恰当的。不过中阴溜府的胃燥，用调胃承气汤只能少少与之，不可孟浪。调胃承气汤证，说详《阳明病篇》。“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。重发汗，再加烧针取汗，这是一误再误，势必汗多亡阳，故用四逆汤急救回阳。四逆汤证详且‘《少阴病篇》。    -29 -
以上是虚证误用桂枝汤发汗造成变证的几种救治方法，也可能是一个实际病例的治疗记录。（后学按：按李心机所说《伤寒论》本身就是一个大病案）。本论第16条说：观其脉证，知犯何逆，随证治之，这一条正体现了这个精神。
（25）、伤寒论现代解读：【词解】挛急：筋肉拘急，伸展不利。两胫挛、两胫拘急、脚挛急结合起来看，是指小腿肌肉紧张度增高或者痉挛。其原因有： 机体处于寒冷环境中，皮肤肌肉微血管收缩； 发热的升热期； 水、电解质紊乱时的腓肠肌痉挛。谵语：即神昏妄言，与西医的昏迷谵妄状态一致。厥：手足发冷。
【解读】本条在中医界历来争论很大，关键在于在用桂枝汤之前机体处于什么状态，多数认为是阴阳两虚，在阴阳两虚的状态下，服桂枝汤发汗，引起一系列病变。在《伤寒论》中误用汗法，其结果是病不除或者引起阳虚、亡阳。由于桂枝汤发汗的力度小，一般只引起阳虚，很少引起亡阳，而麻黄汤引起亡阳的机会比较多。阴阳两虚的病人，用桂枝汤发汗更容易引起阳虚或亡阳。过度发汗还可以引起咽干、胃燥谵语。现代医学认为，过度发汗会引起水电解质紊乱、低血容量状态，进一步发展为低血容量休克，也可以引起大便秘结肠梗阻，肠道细菌、毒素移位等，特别是在发热的病人。在低血容量状态时病人可以出现四肢发凉（厥），微恶寒，下肢肌肉拘急伸展不自如（脚孪急）；当发生电解质紊乱时，则出现腓肠肌痉挛这样一组症状（芍药甘草汤证）；也可以出现胃肠不适恶心、呕吐、烦躁、四肢发凉这样一组症状（甘草干姜汤证）；也可以出现咽干、数日不大便、谵语、发热这样一组症状（调胃承气汤证）；如果一再发汗用烧针治疗，还可以出现亡阳四逆汤证（低血容量休克）。这样理解29、30条符合辨证论治的原则，也符合中西医的理论体系。
甘草干姜汤，取干草之甘，干姜之辛，甘辛合用，为理中汤（人参、甘草、干姜、白术）之一半，重在复中焦之气，中阳一复，则力能四布，而肢厥自愈。甘草干姜汤加附子成为四逆汤，所以甘草干姜汤证是向四逆汤证过渡的一个证态。现代药理研究，甘草干姜汤这一配伍，具有调节植物神经，缓解平滑肌痉挛，增强胃肠吸收功能，增强血液循环功能。所以甘草干姜汤能够解除烦躁吐逆等胃肠道症状，胃肠道功能的改善，促进了胃肠道的吸收功能，纠正了低血容量状态，所以由低血容量状态引起的微恶寒、脚挛急等表现就会解除。用水煎服中药，一日服二至三次，能够补充水分500毫升左右，只要胃肠道吸收功能正常，足以解除轻度的水电解质紊乱。在没有输液技术的情况下，调整胃肠道功能，增强其吸收功能，是纠正水电解质紊乱中低血容量状态的唯一办法。
芍药甘草汤这一配伍，在《伤寒论》中是出现最多的一组配伍，有着极其广泛的药理作用。现代药理研究，芍药甘草汤具有抑制结肠平滑肌钙离子内流的作用，可以解除结肠痉挛；对胃肠道运动与胃酸分泌具有双见向调节作用；对骨骼肌有松弛作用，可以治疗各种原因引起的腓肠肌痉挛；具有镇痛作用。芍药甘草汤在这里主要是解除腓肠肌痉挛。
（26）、高建忠（山西中医学院附属医院）
理中丸以干姜为君。
张仲景治疗阳虚，每以“辛甘化阳”法，与后世所用“补阳法”迥然不同。干姜配甘草，辛甘化阳，治疗中焦阳虚有寒似已足够。加人参补气，白术健脾祛湿，似乎侧重于治疗中焦气虚有寒有湿。
经方中有甘草干姜汤，只是甘草与干姜并非等量，而是甘草倍量于干姜：“甘草四两（炙），干姜二两。上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。”
甘草干姜汤出自《伤寒论》第29条：……此条论述阴阳两虚之人误治其表的变证及救治方法。后世医家将甘草干姜汤解作温复中阳之方。如曹颖甫在《伤寒金匮发微合刊》中指出：“甘草干姜汤温胃以复脾阳，而手足自温。所以不用附子者，以四肢禀气于脾，而不禀气于肾也。其不用龙骨牡蛎以定烦躁、吴茱萸汤以止吐逆者，为中脘气和，外脱之阳气，自能还入于胃中也。此误用桂枝汤后救逆第一方治，而以复中阳为急务者也。”
辛甘化阳治疗阳虚、酸甘化阴治疗阴虚，不取其补而取其化，这实在是张仲景远高于明清温补学派之处。毋庸讳言，临床治疗是有境界高低之分的，而这种高低之分并不取决于历史的先后。
谈到辛甘化阳，我们自然能想到甘草配桂枝、甘草配干姜、甘草配附子。桂枝走上，干姜走中，附子走下。冉雪峰在《冉氏方剂学》中在谈到甘草干姜汤时指出： “查此方温中益气，复阳回厥，乃小制其剂，以和法为温法也。方制与桂枝甘草汤相似，但彼方桂枝量倍甘草，此方甘草量倍干姜；彼方是温上而保心阳，此方是温中而振脾阳。又与甘草附子汤相似，但桂枝温外，附子温下，干姜温中，各有各的适用部位。”
至于本方何以甘草量倍干姜，注家多认为甘多于辛重在守中助阳。笔者考虑，可能与本证阴阳两虚有关。考虑到阴血不足故甘草倍量，其用法有如炙甘草汤中炙甘草量大为君。倘单纯中阳不足，似乎没有必要呆守甘草倍量干姜，临床常可等量使用。
（27）、伤寒论现代研究与临床应用：
1.药物组成：炙甘草12克，炮干姜6克。
2.方解：方中炙甘草甘温，干姜辛热，辛甘合化为阳，重在复脾胃之阳气，中阳振奋，则肺冷得以温之。方中甘草量大于干姜，有缓干姜之峻（后学按：干姜性峻，有伤阴之弊），以防辛燥伤阴之弊，用炮干姜以取药性缓和，又可防止伤阴。二 药配伍共凑脾胃之阳，又不损脾胃之阴，古人又称半剂理中汤（后学按：此温和之法，恐非仲景之意，多为时方之理）。
3.功效：辛甘复阳（补益中阳，温肺复气）
4.主治：恶寒自汗，四肢不温，燥烦吐逆，或虚寒性肺痿而见吐涎沫，头眩不渴，遗尿，小便数，舌质淡，苔薄白，脉迟缓。
5.临床应用举例：
1）遗尿
刘X，男，30岁，1）遗尿
刘X，男，30岁，患遗尿证甚久，日间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。细诊其脉，右部寸关（后学按：肺脾之脉应）皆弱，舌苔白润无苔，口淡，不咳唾 涎，口纳略减，小便清长而不时遗，夜为甚，大便溏薄。……治水者 必治气；治肾者必先治肺：本证病缘于肾，因知有温肺以化水治法，又甘草干姜场证原有治遗尿之说，遂给甘草干姜汤：炙甘草24克、炮干姜9克，日三贴（后学按：折算剂量一日为72克甘草，27克干姜，此量甚大）。三日，遗尿大减,涎沫亦稀。五日诸证除。摘《赵守真医案》（后学按：此等著书，无已所见，且所载医案，支离分解，全失医案本真，最为可恶）
2）咳嗽遗尿案
张X X，女，64岁，1986年11月25日初诊。患者咳嗽月余，诊见:形体消瘦，面色苍白，微肿，咳嗽气短，痰液清稀色白，自觉痰凉，咳时遗尿,畏寒肢冷，胸闷不舒。舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。证为肺中虚冷，上虚不能制下。方拟:甘草30克、干姜25克。守服5剂，咳嗽遗尿诸症均瘥。继以肾气九善后（后学按：肾气丸等之药，为善后之药，不可济急）。一 639 ―陶政燮，甘草干姜汤治验二则《四川中医》1兕7(12〕一9一 10。
3）清涕量多
代XX，男，5岁。1991年5月9日诊。患儿自出生至今，常流清涕如水，初以为感冒小恙，未予治疗，嗣后清涕日甚，四季皆然，近数月来，清涕更笃,有时涓涓如淸泉，常渗透手帕或油卷。伴自汗，易于感冒，面色白光白、饮食二便尚可。苔薄白，质淡，脉缓。证属肺气虚冷，固摄无权，通调失司所致。拟温肺益气，化气行水法。甘草干姜汤合五苓散加味（后学按：加五苓散之用，甚为高明，余浅陋矣）:桂枝10克（后学按：此量甚重，5岁之孩用此剂量）、白术、茯苓、猪苓、泽泻各12克、黄芪20克、牡蛎15克、干姜5克、甘草3克。水煎每日一剂，四 次分服。服4剂后，清涕大减，又进5剂,遂痊愈。蒋明德，清涕量多治验《四川屮医》1991，（^―23。
4）胃脘冷痛
金X，男，34岁，干部。1965年3月25日初诊。患者胃脘痛已有5～6日，脉迟（58次/分）（后学按：此速率，西医为正常，然中医为缓，此二者有异也），微弦，舌淡苔甶、噫气、胃脘痛每日发作5～6次（后学按：此阵发性疼痛常为虚证）。诊为寒证，治以温散，投予甘草干姜各10克、加白芍10克，煎汤服二剂。3月27日复诊:脉62次/分，脘痛次数大减，每日仅痛1一2次，前方再服3剂。3月31日复诊；脉70次分，痛定，再3剂，后未复痛。朱颜，甘草干姜汤治疗寒证34例《中医杂志》1965，⑴）一6。（后学按：此草姜汤与理中汤之主治有何区别？书讯至此，似有所得，难怪胡师、曹师、倪师皆遵仲景而诽后世方家矣！）
5）肺寒咯血
张X X，女，40岁，工人。慢支咳嗽5年。冬春发作严重，咳嗽吐痰，稀薄带血,血色黯淡不鲜，胸闷，后背形寒，舌苔淡白，脉细濡，迭用止咳化痰，凉血止血之剂，咳不止而咳之愈甚。病由寒饮蕴肺，肺失肃降，久咳肺虚，络伤血溢。前贤云：“见痰休治痰，见血休治血。”去其致病之内，复其气化之常,逆乱之血自可循经。方用炙甘草5克、炮干姜5克、茯苓12克（后学按：治痰之源）、炙黄芪12克、煅花芯石15克(先煎）、侧柏叶15克。二贴咳嗽减轻,痰血消失。继用涤饮化痰肃肺之剂，调理而愈。―640 ―
5）口疮
丁XX，女，32岁，教师。二年来口疮反复发作，曾服中西药治疗，效果不显，两侧唇腮、舌下见椭园形溃疡，疮面凹陷灰白微淡红（后学按：辨证要点一），饮食时有剌痛感，头晕神倦，纳谷不香，口淡泛恶.渗吐淸涎，舌质淡，苔白薄.苔面微干，饮水漱口即止。症属胃虛阳微，气不化津，虛火上炎（后学按：皆谓”“上火”）。叶氏云：“九窍不和，皆属胃病”治从温阳益胃，引火下行。处方:生甘草20克、蜜炙干姜10克、川黃连2克、吴萸4克。外敷锡类散。上方服5贴后，溃疡面转红，疮面缩小，刺痛减轻， 15贴后溃疡面愈合，续予香砂六君子汤调理而愈，病未复发。①⑤李兰舫，甘草干言汤的临床应用《黑龙江中医药杂志》1嫩⑶—21—22。
6）冷哮
张X，女，21岁，1986年10月初诊:哮喘发作3天，喘不得卧。缘于3岁起，患麻疹后，突发喘证，经治转安。但此后，每至春秋必犯哮喘，遇风遇冷为明显诱因。3天前受凉后，又突然发作。症证：哮喘，喉中漉漉有声，张口抬肩不能平卧，喘则汗出如豆大.伴有食少纳呆，腹部胀满，四肢欠温，大便略溏，端坐呼吸，面色淡白，舌质淡，苔白黄略腻，脉细滑数。T36.8度。P86次/分，R46次/分、 WBC8*10*9/L,嗜酸细胞0.08。诊断支气管哮喘。证属肺脾不足（后学按：此诊断何来？何不用小青龙汤？），痰浊蕴肺,外感风寒，肺失宣降，发为冷哮。治则:健脾温中，回阳补肺，疏表散寒，降气化痰定喘。方用甘草干姜汤加味:生甘草30克、干姜30克、茯苓30克、麻黄6克、炒菜菔子15克。3剂水煎服。药后哮喘已止，继服以巩同疗致。李惠德，甘草干姜汤治疗冷哮一得《北京中医杂志》194，⑷一仏
⑦消渴症
陈XX，男，43岁，职员。1979年7月以消渴症经中医治疗，诊为中阳失运，下焦阳虚，以温补肺肾等法，迭用理中汤加味及金匮肾气丸之属未效。反觉中满纳呆，于8月初来我处就诊。主症：口渴，饮水频频，口干难忍（后学按：此例渴症明显），鼻干无涕，呼气觉冷，舌淡少津,脉略浮而迟细。证属肺冷气阻，津液寒凝，拟用甘草10克、干姜10克,按平常饮量煮取贮瓶,渴以代茶。旬日后二诊。渴势顿挫，饮量遂减，鼻润存涕，呼气煦然矣，效不更方，嘱其继服，月尽而瘥。陶政铨，甘草子姜汤临床应用一则《吉林中医药”兆6(3〗一 28
8）肠鸣腹泻
戴XX，端阳节伤于饮食，晚间又受风寒，翌日发热恶寒.腹痛泄泻。服发表消导药（后学按：此治未误），表解而泻未止，以为虚也，复进温补药（后学按：应予芳香化湿，行气消导为治？），泻得止，而腹胀且痛（后学按：闭门留寇？），又服泻药，遂泻不止，今来就沴。腹鸣，日泻5——6次，不胀不痛，口淡乏味,舌苔薄白，不干，脉弱无力。证属胃寒而脾未大虚，不宜参术之补，亦非肠热胃寒，不合三泻心汤寒热杂进之药（后学按：此排除法之活用矣）。然对此胃寒睥弱之证，在理中汤的原则下舍参术（后学按：以免壅滞碍脾胃之运化），则成甘草干姜汤，用以温胃阳补脾虚。药用炙甘草24克、干姜9克。温煎频服， 一日二大剂，泻减效著。连服二日，泻全止，用异功散调理而安。
9）经来腹痛
某女，27岁。经来腹痛，低热呕吐，舌润，苔白，脉迟。于甘草干姜汤中加白芍，使成甘草干姜汤与芍药甘草汤合剂， 一以复阳气，一以益阴血。二、三剂即愈，⑧⑨高德《伤寒论方医案选编》湖南科技出版8〖年4月 174—175 页。
10）吐血
XXX，男，成年，病吐血月余，多方求治无效，病情日趋恶化，故远道慕名前来。吾父审视良久，即秉笔直书：炮干姜15克、甘草6克（后学按：此为生甘草，变化之妙）。命速煎与温服，次日复吐血已止。后据证调理渐向愈。余感而不解，……。父口：考其病史，病已月余，历经数医，有用大黄为主泻火通瘀，釜底抽薪者;有用降逆下气冀其血随气降而归故道者;有用凉血降火抑其蒸腾者；有用益气摄血而固其气者；均未奏 ~ 642 ~效。观其色白光白少荣，唇淡疲惫，纳差呕逆，便溏肢厥，而六脉细数。所吐之血其色晦滞，纯属一派阳虚之象（后学按：似有所得！）。助阳摄阴乃当务之急，取炮姜辛苦温，以降逆止呕，尚取其吸附止血之用，其乃古人“血见黑即止“”之义。“炮”者能存其性，止血之外尚有行血之妙也，与生甘草配伍，兼制干姜辛燥之弊，相辅相成方得良效。陈功泽，医话二则《新中医》198(5，…(川)一 23。
6、煎服法：
上药口父咀，以水600毫升，煮取300毫升，去滓，分温再服。
7.注意事项：
本方用于脾虚肺弱之寒证，若服药后寒证已除者，则停用后服（后学按：中病即止，不可过剂，否则有伤阴动血之虞？）。^
8.禁忌：
阳热气盛，迫血妄行者，表热证者禁用，阴虚内热者也应禁忌。正如朱颜先生所云：若脉有力、舌绛苔黄、口渴、发热之热证，惧勿投之，否则火上添油.焚如莫救。另外肺痿之证有虚热、虚寒两种，若虚热肺痿，症见咳吐浊唾涎沫，或有口干作渴等，则非本方所宜 ”托0
9，类证鉴别：
王晋三曰：甘草干姜汤，桂枝甘草汤，同为辛甘化阳，而有分头异治之道，桂枝走表，治太阳表虚，干姜守中，治少阴里虚。病虽在太阳，而见少阴里虚证，当温中土，制水寒以复其阳。至于二方分两、亦各有别，彼用桂枝四两、甘草二两，是辛胜于甘;此用甘草四两，干姜二两，为甘胜于辛，辛胜则能走表护阳，甘胜则能守中复阳，分两之间，其义精切如此。《绛雪园古方选注》卷上）
理中汤为太阳虚寒之主方。是甘草干姜汤再加白术、人参所组成。功能温中散寒、调理中焦。方中人参为君，配甘草以健脾益气，干姜温中散寒，白术健睥燥湿，四药相合，共为治疗太阴虚寒之主方。因方中比甘草干姜汤多人参、白术，存温补太阴方面优于甘草―643 一干姜汤，且其散寒之力也强。
10.现代研究：
方中干姜，又名白姜、均姜。为姜科植物姜的干燥根茎。辛热，入心肺睥肾经，温中逐寒，回阳通脉，消痰下气。治胃腹冷痛，胀满，虚寒吐泻，肢冷脉微，寒饮喘咳，风寒湿痹。用量3—9克，孕妇慎服。炮姜温中止泻、止血。本品含挥发油，主要成份为姜酮^ 一姜黄烯，姜烯、姜醇、龙脑、拧锿醛等。本品能反射性兴奋血管运动中枢 和交感神经，使血压上升。
方中甘草，又名美草、蜜草、国老、粉草。为豆科植物甘草或胀果甘草等的根和根茎。甘草性甘平，入脾、肺经。和中缓急止痛，祛痰止咳，解毒，调和诸药。治脘腹挛痛，咳嗽，心悸，癔病，咽喉肿痛，疮疡肿毒，药物及食物中毒，近用于治疗肾上腺皮质功能减退症。炙甘草性微温、补脾益气，多用于虚寒证。用量1.5—9克，反大戟、 甘遂、芫花、海藻。甘草根的末稍和细根名甘草梢。功能清火解毒。煎服治茎中痛、淋浊等证。甘草含甘草甜素，主要系甘草酸的钾、钙盐。还有含24-羟基 甘草次酸等三萜类及甘草素、异甘草素、甘草甙、异甘草甙、新甘荜 甙等黄酮类。并含苦味质，树质等。胀果甘草根的主要成分甘草查 耳嗣6廿草浸音对大鼠实验性胃溃疡有保护作用，煎剂能抑制离体 肠管。甘草甜素及甘草次酸具有盐皮质激素样作用，促进钠、水潴留，可致水肿及血压升高6小毡甘草绀素具有抗过敏及糖皮质激素 样作用。甘草次酸有抗炎作用，甘草具有镇咳作用6对四氯化碳引 起的大鼠肝损害有保护作用，浸膏及甘草甜素对某些毒物有一定 解毒作用，后者还能降低血胆固醇及增加胆汁分泌。甘草次酸对发 热大鼠有退热作用，在体外并有一定抗菌、抗原中作用。
参考文献：
李经伟等《中医大辞典》人民卫生出版社出版1995年5月 ―644 ―
53―368 页。
(七)芍药甘草汤〖29条、30条）
原文：
伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干、烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。……。〈29条）
问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而 俨语。师曰：言夜半尹足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答 曰:寸日脉浮而大，淨则为风，大则为虚,风则生微热，虚则两胫挛。 病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。 厥逆咽中干，烦燥，阳明内结，丨严语，烦乱，更饮#草干姜汤。夜半 阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承 气汤微溏,则止其俨语，故知病可愈。〈30条）
1.药物组成：
白芍12克，炙甘草12克。
2.方解：
本方为阴血不足，致筋脉失于濡养之证治。方中芍药苦酸微寒，能养血敛阴，柔肝止痛，炙甘草甘平，和中缓急止痛。一酸一甘，酸甘化阴，使阴液得复，筋脉得养，则脚挛急自伸矣。（本方即桂枝汤减桂枝、姜、枣。〉
3.功效：
益阴荣筋，缓急止痛。
4.主治：
伤寒脚挛急，或两胫拘挛。
5.临床应用举例：
（1）拘急转筋作痛
李XX，男，25岁。右腿鼠溪部生一肿物。……右腿拘紧，伸而645 ―不能直，强伸则剧烈疼痛，足跟不能着地。每到夜晚小腿经常抽筋。脉弦细时数，舌红而少苔。……证属阴血不濡，筋脉失养，挛而引，故筋聚而成包块，腿难伸直，拘急转筋作痛。用白芍24克、炙甘草12克。一剂筋不抽搐，夜得安睡。2剂包块除。3剂足跟即能着地。再一剂，而诸证皆除。刘渡舟等《新编伤寒论类方》山西人民卫生出版1984年页。 @
（2）胃脘痛
朱X，男，17岁。胃脘阵发性疼痛，近日加重，夜间尤甚（后学按：十二指肠溃疡？），呈抽掣样发作，喜按，饮食无碍，二便正常。舌质淡红，苔微黄，脉弦略数。诊为急性胃痉挛。处方：白芍15克、甘草9克，3剂，第一剂头煎后痛减，3小时后煎渣再服，症状消失，仅服2剂，痛止而未复发。高德《伤寒论方医案选编》湖南科技出版社〗9幻年4月209
页。
3）治疗上消化道出血
韩X X，男，40余岁。宿患消化性溃疡已4年，脘痛时轻时重，因饮食过急和郁怒致胃络受伤，吐血盈碗，脘痛，脉弦。证属胃络所伤，肝旺上逆。治宜柔肝缓急，护胃止血。处方：白芍15克、甘草9克、白芨30克。浓煎，频频缓服。服一剂后，吐血减少。连服2剂，吐血全止，脘痛消失。(同@〉209—210 页。
4）治疗川乌中毒
曾XX，男，40岁。患者于1978年4月某日误饮川乌药酒，发生中毒。自觉饮药酒后，口、舌、胸部及全身肌肉发麻，胸中窒闷，四肢乏力。诊为轻度川乌中毒。急与白芍60克，甘草30克。一剂，水煎服。翌日再诊，症状已减，再进原方一剂，诸症消失6 (同②〕210页。
5）顽固性呃逆 ―646 ―
赵XX，男，60岁，农民，89年4月5日初诊。患者肝癌由省某医院确诊2月。呃逆9 日，经地县等医院治疗无效。呃逆频频，气冲胁痛，夜难入寐，面青形瘦，舌暗，苔薄黄，脉弦细数.证属肝阴不足，气滞犯胃。治宜柔肝缓急，理气止呃。药用芍药甘草汤加味。处方：生白芍125克（后学按：此剂量何其大）、甘草30克、竹茹6克，每日一剂，水煎顿服，3剂呃逆止。刘昭坤，芍药甘草汤治顽固性呃逆《新中医》1993，（卩），“。
6）控制癌痛
李XX，男，56岁。1990年3月2日诊。肝癌3个月，每遇下午及夜间胁肋刺痛难忍，伴有潮热，烦燥，失眠耳鸣，舌质红，苔黄，脉弦细。辨证为肝肾阴虚，筋脉失养,药用：生白芍90克、甘草10 克、醋鳖甲30克、莪术15克、茵陈15克，每日一剂，3服。2剂后疼痛缓解，偶有夜间短暂性胁肋疼痛。3剂后疼痛消大。张文才，加味芍药甘草汤控制癌痛《四川中医》1991，（…），…。
7）多毛症
王X，女，22岁，1990年4月9日诊。5年前月经初潮后，四肢毫毛即逐渐增大增粗变黑，夏日尤其明显，……影响美容而苦恼。 ……诊断为特发性多毛症。病机为素体柔阴不足，刚阳有余，至青春期后，阴阳偏盛偏衰日益突出，阳盛血热，促使毛发过度生长。治拟滋阴养血、清热凉血。处方：白芍30克、当归15克、丹皮15克、陈皮10克、茯苓10克、生甘草5克,每日一剂。治疗一个月复查，毛色转淡。尿17-羟类固醇排量由11. 51^/2411，降至匕4：^/ 24、尿17-酮类固醇排泄量由18叫加1，升至23丨加“…，血睾 酮由166-細吕/出，降至&1.彳爪仏仙，血泌乳素23^ 5吨/扣匕雄激素 水平已降至正常，嘱停药观察，6个月后追访,全身毛发已如常人。李南夷，芍药甘草汤加味治愈多毛症《四川中医》丨的丨，“），（后学按：此为特例，不知辨证依据如何确定？）35。
8）偏头痛—647 ―
李XX，女，37岁，1985年4月3日初诊。患偏头痛5—6年， 由某市医院确诊为血管性头痛，虽经多方治疗但疗效不佳。每年发作8—9次，很是痛苦。今晨起左侧头阵痛来诊。自述头痛隐隐，头晕目眩，心悸少寐，面色白光白，唇舌色淡，脉细弱。查血压170/ 80，脑血流图正常。证属血虚阴亏之偏头痛，拟方芍药甘草汤治疗。处方：白芍，炙甘草各15克，水煎半小时后，取茶叶一撮，放入茶壶内，再将煎好的连汤带药倒入壶内沏茶，一天之内不断续水，作茶饮，每日一剂，如法坚持服用了一个月，偏头痛竟未再复发。房景芬，仲景小方应用举隅《实用中医内科杂志》1989,3(4〕，37。（后学按：偏头痛之用茶疗法殊为奇异）
9）不安腿综合彺
朱XX，女岁，48岁。1984年1月15日诊。两小腿肌肉深部酸楚疲困，拘急。隐痛，卧床休息即作，伸屈不适,无论放在何处，均不得安宁，必双手抱小腿用力揉搓，（后学按：此为不安腿，昨日（2014年5月7）一肩周炎患者睡时需抱肩才不痛与此相仿，想来此方治之应有效）或拍打才能缓解片刻，常致夜寐难安，历时年余。某院诊断为不安腿综合征，服安定、潘生丁、维生素B12肌注等治疗，未见效。素有慢性肝炎，两肋隐痛，作辍无常，头昏目涩、腰膝酸软、夜寐梦多纷纭。查肝胁下1.5cm，质软，剑突下（-），脾下（-）、肝功：GDP(-)7个单位丁了13单位。舌质黯红，苔薄白，脉细弦，据此乃肝肾阴虚，血行涩滞，筋脉失养所致。拟芍药甘草汤合二至丸加炒枣仁18克、夜交藤30克。首啜3剂，两小腿肌肉酸楚疲困轻松，守方续服20剂后，诸恙悉除。随访一年 未见发作。尚礼俭，芍药甘草汤合二至丸加味治疗不安腿综合征25例 《浙江中医杂志》1991        78。
10）臁疮
彭XX，女40岁。1987年10月2日初诊。一年前左下肢胫骨内侧（内膝眼下4寸）红肿痒痛，搔破皮后常流脓水.经中西外科―648 一治疗不愈。现疮口边缘厚硬红紫，疮面直径约1.5cm。中心陷下约0.2cm，疮面颜色黯红，干燥灼痛，形体消瘦，舌质瘦薄。拟芍药甘草汤加桔梗（后学按：桔梗排脓）治之：白芍40克、甘草20克、桔梗8克；外用双氧水消毒后敷蜂蜜，每日2次，上方10剂后，疮口缘皮肤颜色转红，较治前薄软，疮面肌肉渐长，颜色红活，干燥灼痛减轻,但下肢微肿，上方减甘草为10克，加茯苓12克，外用阿胶切薄片微烊化贴疮面，每日一次，10剂后疮口肌肉长平，皮肤始生，疮面缩小，直径约0.2厘米。后以阿胶微烊貼疮面，每日一次，5次即愈。随访一年未复发。王延凡，芍药甘草汤治陳疮《浙江中医杂志》1991，26(63 —274^
11）脚挛急
康XX，男，45岁。1980年10月25日初诊:右臂憋胀，且阵阵小腿挛急，疼痛难忍，不能行动.前天夜间发作3次，昨夜发作6次，彻夜难眠，脉弦细，舌质偏红，苔黄腻，舌体胖有齿痕。《伤寒论》说脚挛急，……更作芍药甘草汤与之，其脚即伸,遂处方：白芍31克、生甘草31克，服一剂，当夜脚挛急未作，上下肢憋胀亦减，唯手指麻木如故。观察数日未复发。吕志杰，芍药甘草汤治脚挛急案《四川中医》1卯6，0，10。
12）不孕症
日人村田高明用芍药甘草汤治疗睾丸酮、催乳腺素异常或高值的不孕症者,在1987年9月~1990年3月在妊娠成功90例中，其中有49例是服芍药甘草汤者(单纯应用3例，并用随证药41例）作者认为疗效满意。村田高明，随证汉方疗法并用芍药甘草汤治疗不孕症。《国外医学中医中药分册》1992，（丨），…。
13）百日咳
黄XX，女，6岁，1981年1月12日诊。阵咳一月，近来病情加―649 ^~剧，咳声不绝，面红目赤。眼睑略浮，伸舌痉挛，弯腰曲背，涕泪交迸，咳毕喉中发出鸡鸣祥吼声，迨至声止，咳又如前。如此反复数次，最后咳吐稠痰，偶或痰中带血，有时呕吐食物，暂停息。晨轻夜甚。舌质偏红，苔根黄腻，脉弦滑。体温37.2度。～0.36丄0,52。嗜酸细胞0.02，胸部心肺正常。病属百日咳，乃邪毒蕴肺，肺系痉挛，痰热停滞，清肃失司，气机止逆，血络损伤所致。治拟解痉止咳，泻肺凉血。方选芍药甘草汤加味。白芍12克、清炙甘草、天竺子，桑白皮、炒丹皮各6克、蜈蚣1/3条、红枣3枚.每日一剂，少量频服。进6剂后，痉咳巳止，继投养阴润肺方2剂，调理善后，药毕复査：界130正常、顿咳痊愈。
14）血卟啉病
陆XX，女，12岁。1987年4月20日初诊。腹痛反复发作已3年。发作时拘急绞痛，异常剧烈，痛无定处，稍伴腹胀，偶见呕吐，每次历时半小时左右，日作数次。紫胆原阳性。西医诊断为血卟啉病。经治疗后，每一、二月发作一次。缓解期如常人。今日复发，上症俱在，舌淡红而胖，苔白根厚，脉弦紧，此属经脉拘急，寒凝气结，兼挟湿浊，治宜缓急去寒、利气止痛，佐以化湿祛浊。处方：芍药甘草汤增味:赤白芍各15克、炙甘草、薏米、壳仁各10克、吴茱萸、九香虫各5克、罂粟壳3克，炙元胡8克。得药后痛减，服完3剂，腹痛全除。继投原方去罂栗壳5剂，隔日一剂。药后痊愈，年后随访，未曾复发。黄瑞彬,芍药甘草汤儿科新用《四川中医》
15）腰椎骨狭窄证
王XX，女，48岁。以“腰椎间盘突出症”收治。自述腰及左下肢疼痛半个月，有间歇性跛行。查其腰4~5椎间隙压痛，无明显放射疼，双下肢直腿抬高80度，加强试验（-），诊为“腰椎管狭窄症。”经牵引治疗,腰痛减轻，但持续性腿痛不能缓解，夜间腿痛加剧，常将患肢极度屈曲，抱于胸前。烦躁失眠，多汗。肌注强痛定、 ―650 ―杜冷丁亦不能完全缓解，舌质红，少苔、脉细数。此属肝肾阴虛，血不养筋所致。以芍药甘草汤加木瓜12克、牛膝12克、当归15克、独活12克、五味子10克、酸枣仁30克、生地12克、麦冬10克、牡蛎10克，以滋补肝肾，养阴柔筋止痛”服3剂，疼痛缓解，巳能安睡平卧，又服3剂，可下床行走。要求带药出院，上方又服6剂，复诊已能下地劳动。邓素玲，芍药注草汤在骨科临床的应用《当代医家论经方》中国中医药出版，1993年11月586页。
6.煎服法；
以水600毫升，煮取300毫升，分温再服。
7.注意事项:
本方为酸甘相合，用于益阴荣筋，缓急止痛,对干有表证未解者，先解表再用之，若用后本证解则止后服。本力二药量相等应用时，易出现浮肿，若改予2 :1时,则不易出现浮肿。对病久虚弱者，易加黄芪、党参等合用。
8.禁忌：
凡外因引起的寒实证，实热证，湿热并重，及肝阳上亢等引起的肌肉挛急证，则非本方所宜。
9.腹证：
腹痛，或腹疗痛。
腹底有物牵拉，又有拘急，以指轻按即可知，拘者拘挛，牵拉急迫也。（《腹证奇览》）
腹中拘挛，四肢挛急。（《腹征奇览翼》）
10.类证鉴别：
芍药甘草汤是仲景为外感病误汗造成的脚挛急证而设,方中芍药酸苦，益阴和营，甘草补中缓急。二药合用为酸甘化阴，阴复而筋脉自伸，主要是营中血虚筋挛的矛盾，芍药甘草附子汤除了阴虚之外，而且兼卫阳虚卫外不固，所―651 —一
以本方是阴阳两虚之证,所方中荣卫同治，首选用附子辛热,温经复阳，以固卫阳.复以芍药甘草，酸甘化阴以治营虚，三药配合，阴阳俱补之功。
11.现代研究：
芍药甘草汤其药理作用有降低血中睾酮浓度，对高催乳素血症伴排卵障碍的妇女治疗有效；能抑制乙酰胆碱引起的回肠收缩，并有解痉、镇痛作用及双向调节作用。对胃肠低浓度呈兴奋作用，高浓度对胃有抑制作用。临床广泛用于神经系统疾病，如神经性头痛，偏头痛，神经功能素乱，腓肠肌、面肌、膈肌痉挛等疾病。消化系统疾病，如脘腹痛、慢性胃炎，十二指肠溃疡等。外科疾病，如代谢或血运障碍引起的不安腿综合征，急性乳腺炎等疾病。内分泌系统疾病，如糖尿病。妇科疾病，如不孕症，排卵障碍由高睾酮症或高催乳素血症引起者。芍药甘草汤对过敏性疾病有一定作用，这与甘草有免疫抑制作用有关;机理是作用于巨噬细胞及吞噬细胞有关的酶，降低其抗原信息量而显示其免疫抑制作用，临床应用可原方加蝉衣、地肤子、大枣等作用更强。过汗所致的四肢挛急或腓肠肌痉挛与现代医学所讲的脱水造成钠、氯、钙、镁离子平衡紊乱，激起肌肉痉挛发作理论暗合。从“肝主筋”、“挛皆属肝”看，与肌肉和神经细胞的应激机能增加能起痉挛发作的观点基本一致。过汗所致的小腿或四肢的痉挛发作，这符合汗血同源，夺汗则夺血，血虚可以引起肝血不足，筋失所养，致肌肉挛急的理论。基本与电解质平衡、氯化钠大量丢失所致的疼痛，热痉挛相似。从肝藏血和主筋脉看，肌肉痉挛，屈伸不利，是肝血不足、血不养筋的表现。现代医学认为:中枢神经系统的神经冲动，是通过运动祌经纤维传出至肌肉，肌肉在神经冲动的作用下发生收缩和进 ~^ 652 ~行各种躯体活动。肌肉痉挛是肌肉舒缩的病理表现，而神经和肌肉传导功能的障碍是其基础。这种复杂的病理生理变化与神经一体液的调节密切相关。肝主筋与camp能促进糖元分解，脂肪分解、抑制糖元和蛋白质合成，使更多糖元等营养物质到全身，有利于能量的产生有关；此外，能加速代谢的产物“氧”在肝内合成尿素，如果camp失调.水平过低，血氨增加造成神经系统对肌肉、四肢、筋骨控制失调，也可产生肌肉震颤，肢体挛急现象。从药理研究证明，芍药主要成份是芍药甙，其毒性低，具有镇静、镇痛、解痉、抗炎、降体温、抗溃疡、扩张血管等作用。甘草有松驰肌肉痉挛、抗炎、抗溃疡、抗过敏、解毒等主要作用，二药配伍可增以上作用。日本竹内享等研究，运用单味芍药或甘草，二者降T之功用均不及芍药甘草汤复方之效。其作用机理与直接作用于卵巢有关。
参考文献：①崔丰年，芍药甘草汤的药理研究和临床应用《中成药》1991，
@李伟，芍药甘草汤的研究近况《中成药》丨的“丨仏⑴)一 48—49。
③辽宁省中区研究院编《伤寒论方证研究”984年4月版一 99—101 页。
④朱佳卿等，日本对月经失调性疾病的汉方研究(综述〉《国外 医学中医中药分册》1992，丨“4)^一2。
12.芍药甘草汤后世发展
（1）白术芍药汤《素问病机气宜保命集》1）.药物组成：白芍、甘草、白术。2）功效：健睥燥湿，缓急止痛。一 653 一主治：脾经受湿，湿热下注，暴泻无度，水谷不化,腹中剧痛。
（2）小营煎《景岳全书》1）药物组成：白芍、甘草、当归、熟地、山药、枸杞子。功效：育阴补血，缓急止痛。主治：血少阴亏之症。
（3）芍药汤《保命集》1）药物组成：芍药、甘草、黄芩、黄连、大黄、槟榔、当归、肉桂、木香。2）功效：缓急止痛，攻下脓血。3）主治：痢疾实证，下脓血，腹痛，里急后重。
（4）去敏煎《中药方剂研究与应用大全》1）药物组成：麻黄、桂枝、白芍、甘草、当归、川芎各5克。2）功效：辛温解表，活血散风。3）主治:过敏性疾病。
（5）甘芍降糖片《新编中成药手册》1）药物组成：白芍、甘草等.2）功效：养阴淸热。3）主治:成年型轻、中型糖尿病。
（6）金佛止痛丸《新编中成药手册》广东省老中医梁乃津经验方。1）药物组成：白芍、甘草、田三七、郁金、佛手、元胡。2）功效：行气止痛，疏肝和胃，祛瘀生新。3）主治：胃脘气痛，月经痛，消化性溃疡，慢性胃炎引起的疼痛，胆绞痛、坐骨神经痛，偏头痛，癌症胸胁痛等。
（5）芍药汤《备急千金要方》卷三方 1）药物组成：白芍18克、生姜、桂心各9克、甘草6克、大枣12枚、饴糖24克。前五味为粗末，水煎去渣，入饴糖烊化，分三次服。2）攻效:温中散寒，缓急止痛。主洽:产后少腹痛。
（6）芍药汤《伤寒微旨》卷上 药物组成：白芍、荆芥穗各30克、石膏90克、炙甘草45克，为末每服9克，以水300毫升，加生姜一块，同煎至150毫升，去滓热服。功效:滋阴解表，调和阴血。主治:伤寒无汗,恶风,脉浮数，或紧或缓，三部俱有者。
（7）芍药汤《圣济总录》一六八卷 药物组成：白芍、炙甘草各15克，大黄30克，上为粗末，分服5—6次，每服5克，以水150毫升，煎至50毫升，去滓食后温服，日服3次。功效:清热通便，缓急止痛。主治:小儿壮热及面部。
（8）芍药丸《圣济总录》一七七卷 药物组成：白芍、当归、川芎、人参各2克、炙甘草30克，上为末，炼蜜为丸,如麻子大，每服一丸〔1.5克〕，以乳汁送下，每日3次。功效:益气养血，散寒止痛。主治：小儿胎寒，大便青，不欲食。
（后学按：以后诸方，不知所以然，更不知疗效几许）
（28）、陈亦人《伤寒论译释》：语译患伤寒病，出现脉浮自汗，小便次数增多，而尿量减少，心里不安，有轻微的恶寒，两脚拘急难伸的，反用桂枝汤来解表，这种治疗是错误的。服了桂枝汤以后，便四肢发冷，咽喉干燥，烦躁不安，呕吐气逆的，用甘草干姜汤来治疗，以恢复其阳气。服药后如果手足转温的，再用芍药甘草汤来治疗，两脚拘挛即能伸开；假使见到胃燥而谵语的，可少少给与调胃承气汤，如果因重发汗，又用烧针，以致亡阳的，用四逆汤主治。
提要伤寒阴阳两虚证，误用桂枝汤而致病变加重的救误方法，以及可能发生的其他两种变证和治法。
注释本条以伤寒冠首，自然也是外感病，但是临床证候纯属阴阳两虚，所以容易发生误治。例如脉浮，自汗出，微恶寒，颇似桂枝证，但是桂枝证不应有小便数，心烦，脚挛急等情况，小便数为阳虚液耗，膀胱输运失司，心烦脚挛急，也是阳气阴液两虚，心神失养于上而筋脉失养于下所致，这就给诊断带来了困难，据此推断整个病情，则脉浮自汗恶风，可能是表阳虚，腠理不固的缘故，而不是桂枝汤证。既然不是桂枝证，而用桂枝汤，当然是错误的，即使是桂枝证，但已兼见阴阳两虚证，单用桂枝汤，也同样是错误的。无怪服桂枝汤后，病变更加严重了。
阴阳两虚，反与桂枝汤欲攻其表，必致阳气阴液更伤，阳虚不能敷布到四肢则厥冷，阴液不能上承于咽嗌则咽中干，阳虚寒胜，阴阳相格则烦躁吐逆。这时的救治方法，照理可以复阳益阴同时同进，但这不能算是最佳方案，要想提高治疗效果，最好是采取先复其阳，再复其阴的治疗步骤：于是先用辛甘化阳的甘草干姜汤，待厥回足温后，再用酸甘化阴的芍药甘草汤，阴液复则脚胫自能伸展自如。此处所说的脚，不是单指足部，而是包括胫部在内。
以下又举出可能发生的另外两种变证，以提示随证救治之法。
有些注家把这两种治法也视为固定公式，是不切实际的（后学按：条方之后，总有定律，但不赅括全部）。一种是胃燥而发生谵语，但毕竟原来阴阳两虚，所以只宜少与词胃承气汤以和胃泄热，这是权宜的救误措施，曰‘少与”，最有分寸，含有再三慎重的精神在内。至于若重发汗，复加烧针，此处的重字读虫音，再的意思，指再一次发汗，又加烧针，这是一误再误，遥接服桂枝汤变证，以致病情进一步加重，出现亡阳的局势，那又应该用四逆汤急救回阳。综观全文，充分体现出示人具体分析辨证，随证论治的活法，绝不是讹误，而是极有指导意义。
选注成无己：脉浮，自汗出，小便数而恶寒者，阳气不足也，心烦，脚挛急者，阴气不足也；阴阳血气俱虚，则不可发汗，若以桂枝汤攻表，则又损阳气，故为误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，先作甘草干姜汤复其阳气，得厥愈足温，乃与芍药甘草汤益其阴血，则脚胫得伸。阴阳虽复，其有胃燥谵语，少与调胃承气汤，微溏以和其胃。重发汗为亡阳，加烧针则损阴。内经曰：“荣气微
者，加烧针则血不流行。”重发汗，复烧针，是阴阳之气大虚，四逆汤以复阴阳之气。
顾尚之：桂枝加附子汤证，误在不加附子。阳气以辛散而上越，放用甘草干姜汤以复之，阴气以辛温而内耗，故用芍药甘草汤以和之。阴耗而邪入阳明，则宜调胃；烧针以重亡阳，则宜四逆。
程郊倩：伤寒脉浮，自汗出，小便数，阳虚可知，纵有心烦之假热，而有微恶寒，脚挛急之真寒以证之，即此时而温经散寒，当不嫌暴也。反与桂枝汤欲攻其表，非误而何？里阳跟表阳而出，阴霾骤现矣，得之便厥者，真寒也；咽中干，烦躁者，阳浮而津竭，假热也，吐逆者，阴盛而上拒也。虚寒内凝，总无攻表之理，桂枝之误如此，甚堪大青龙之再误乎？作甘草干姜汤，散寒温里，以回其阳，阳回则厥自愈，足自温。其有脚未伸者，阴气未行下也，更作芍药甘草汤，从阳引至阴而脚伸。其谵语者，缘胃中不和而液燥，非胃中实热可比，仅以调胃承气汤少少与和之。若前次重有发汗烧针等误者，则亡阳之势已成，而阴邪将上犯无等，直以四逆汤温之而巳。（后学按：此解重点词：真寒假热，阳浮津竭）
汪苓友：此条伤寒，乃中寒证。脉浮自汗出，小便数者，阳虚气不收摄也，心烦者，真阳虚脱，其气浮游而上走也；恶寒曰微，此真寒之形已见也。脚挛急者，寒入阴经，血脉凝泣而缩急也（后学按：另解一）。当其时，急宜温经散寒，反与桂枝汤欲攻其表，非误而何！得汤便厥者，桂枝攻表误汗，更损其阳，阳愈虚，故手足为之厥冷也。咽中干，烦躁者，误汗损阳，津液耗竭，阳虚烦躁，作假热之象也。吐逆者，阴寒气盛而拒膈也。因作甘草干姜汤散寒温中以复其阳，则厥自愈，足自温。夫足温已有欲伸之机，其尚未伸者，阳气虽回，阴血未和也，更作芍药甘草汤以和其营血，两脚即伸。设若胃气不和谵语者，胃中津液，为前桂枝干姜等辛热药所耗，《后条辨》云：‘此非胃中实热者比’，故少与调胃承气汤和之，乃从治之法也。若不知此证之不可汗，而重发其汗，复加烧针以劫之，则阳气几亡，阴血复凝，能不急用四逆汤以回其阳，兼复其阴邪，以四逆汤中有炙甘草，复能生血故也。
赵嗣真：脉浮，虚也：汗自出，微恶寒者，阳虚无以卫外也，小便数，为下焦虚寒不能制水也；心烦，为阴虚血少也，脚挛急，乃血为汗夺，筋无以润养也。此初得便自表里俱虚，外无阳证，邪不在表，故不得与桂枝同法。……或谵语者，由自汗小便数，胃家先自津液干少，又服干姜性燥之药，以致阳明内结谵语，然非邪实大满，故但用调胃承气汤以调之，仍少与之也。以上用药次第，先热后寒，先补后泻，似逆而实顺，非仲景之妙，孰能至是哉。
    陈修园，热盛灼筋，故脚挛急，并可悟脉浮自汗，小便数，皆系
热证。即有微恶寒一证，亦可知表之恶寒渐徽，则里之郁热渐盛，其
与桂枝汤证，貌虽相似，而实悬殊。（后学按：热证之解）
按语各家注释本条分歧较大，有的认为表证兼阴阳两虚，应是桂枝加附子汤证；有的认为只是阴阳两虚，类似桂枝证，实际没有表证；有的认为专属阳虚，咽干烦躁等是假热；有的认为证属阳盛郁热等。从后条“证象阳旦，按法治之而增剧”来看，不一定是表证，以阴阳两虚，阳虚为主的解释理由较为充分，热盛郁热的说法过于牵强，如属热厥，甘草干姜汤总不能用。否则，随意附会，就没有什么是非可分了。本条主要精神是设词御变，有些注家却认为是个人病情的前后变化，因而解释自相矛盾，如赵嗣真解释汗自出，小便数的病机，前面责之阳虚，后面说成津液干少。把假设当作必然，无怪难以圆通。
表9第29条内容分析简表
误治前：
脉浮自汗出微恶寒——表阳虚腠理不固
小便数——阳虚液少膀胱输运失司
心烦——阳虚液耗心神虚怯
脚挛急——津少经脉失养
误冶后：
厥逆——阳气更虚不能敷布
咽中干——阴液更耗不能上承
烦躁吐逆——阴阳相格
根据不同证状采取不同治法
先以辛甘复阳——甘草干姜汤
继以酸甘复阴液——芍药甘草汤
胃燥谵语——调胃承气微和胃气
因重发汗，复加烧针，一误再误见到亡阳证状——四逆汤第380页
甘草干姜汤方
    甘草四两（炙）干姜二两右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
    校勘 玉函经甘草作二两，成本“干姜’下有“炮”字，‘玉函经，成本“味甘字下均有“口父咀”两字。
    方解陈恭溥：甘草干姜汤，温脾土而生阴液之方也，凡手足太阴之阳气不足，以致阴津不生者，皆用之。
    方中行：甘草益气，干姜助阳，复其阳者，充其气之谓也。
按语本方取甘草之甘，干姜之辛，甘辛合用，为理中汤之一半，重在复中焦之阳气，中阳一复，则力能四布，而肢厥自愈。又本方之用量亦很重要，甘草倍于干姜，是甘胜于辛，故能守中复阳。
    本方应用范围1．中焦虚寒之胃痛。
    2．脾胃阳虚的吐血。
    3．肺金虚寒的肺痿，咳嗽，吐涎沫。
    4．肺气虚寒的遗尿。
    医案选录乔X X，女，19岁，徒工。自幼有尿床的习惯，一直到现在，仍然是每晚尿床，不论冬夏，几乎是夜夜如此，近几年来四出求医，间或有短期疗效，但不能巩固。患者当时，面色不华，不喜饮水，手足不温，脉沉。诊为肺虚不能制下，下元虚寒所致。炙甘草15克干姜15克白果10克益智10克，水煎服，日服一剂。服到十剂时感到明显效果，共服四十余剂，又以此方配制蜜丸，继服半年多痊愈。（录自《经方发挥》）
按语遗尿证为膀胱不约，一般皆以补肾固涩为治，有些效果并不理想。本例治以温肺为主，竟收到预期疗效，颇有借鉴意义。
《赵守真医案》也载有…则遗尿证病案，根据张景岳“若肺气无权，刚肾水终不能摄，故治水者必先治气，治肾者必先治肺”的论点，使用甘草干姜汤（炙甘草24克，炮干姜9克），日二帖，三日后遗尿大减，涎沫亦稀，五日而诸证尽除。所以能达到这样好的效果，除方与证合以外，甘草用量接近干姜的两倍，当起到一定作用。其药理作用究竟怎样？值得作进一步研究。
芍药甘草汤方
    白芍药甘草各四两（炙）右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服
    校勘‘玉函经，‘芍药’上无“白”字，‘味”字下有‘口父咀”两字，
成本同，“五合”作“半合’，“服”字下有“之骨字。
方解柯韵伯；脾不能为胃行其津液以灌四旁，故足挛急，用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸，此亦用阴和阳法也。
    成无己：芍药白补而赤泻，白收而赤散也。酸以收之，甘以缓之，酸甘相合，用补阴血。
    钱天来：拘急者，筋不得舒也。筋者，足厥阴肝之合也。筋不舒而挛急，故以酸泻之，以甘缓之，是以厥阴少阳主治治之也。
    陈古愚：芍药味苦，甘草味甘，甘苦合用，有人参之气味，所以大补阴血，血得补则筋有所养而舒，安有拘挛之患哉。
按语成、陈二氏解释本方的配伍作用主要就性味说明，尽管有酸甘与甘苦之异，但结论是一致的，都是补阴血，证之临床，确实具有这方面的功能，但是，说成‘大补阴血”，则未免夸张失实。关于本方治脚挛急的机制，柯氏认为是通过脾胃转输津液的功能，钱氏着眼于肝与筋的关系，主要是泻肝缓肝而达到治疗目的，其实本方芍甘同用，与肝脾双方都有关联，而与肝更密切一些。根据《神
农本草经》与《别录》的记载，芍药还有“除血痹，破坚积’、‘散恶血、逐贼血”的作用；《别录》载甘草还有“通经脉．利血气’的作用，可见芍甘同用，不单是补阴血，还有通顺血脉，破除血痹的功能。所以本方广泛用于各种痉挛性疼痛，都有显著疗效，显然与两方面都有关系，其中以后一个作用尤为重要。由此可见，只强调本方的补益作用，肯定是片面的。
    本方应用范围1．阴伤、血虚之发热。
    2．湿热脚气。《魏氏家藏方》名六半汤口
    3．脚弱无力。《朱氏集验方》名去杖汤。
    4．心绞痛。
    5．胃肠痉挛脘腹痛。
    6．胆结石、肾结石等引起的绞痛，
    7．腓肠肌痉挛，
    8．面肌痉挛。以汤剂吞服全蝎散1.5克。
    9．三叉神经痛和眶上冲经痛。大剂顿服。
    10．小儿夜啼。
    1I．颈椎病。配合活血药。
    12．全身抽搐症。加全归、勾藤、木瓜。
    13．重症肌无力。加党参、黄芪、乌梅。
调胃承气汤方（见《阳明篇》）
四逆汤方V见《少阴篇》）
    医案选录四嫂，足迂多行走时则肿痛而色紫，始则右足，继乃痛及左足。天寒不可向火，见火则痛剧，故虽甚恶寒，必得耐冷。然天气过冷，则又痛。眠睡至清晨，而肿痛止，至夜则痛如故。按历节病，足亦肿，但肿常不退，今有时退者，非历节也。惟痛甚时筋挛，先用芍药甘草汤以舒筋。赤白芍各一两，生甘草八钱，二剂愈，（录自《经方实验录》）
按语本案并非伤寒误治证，根据其足肿痛色紫与痛甚时筋挛的特点，试用本方，仅服药两剂，即告痊愈，得效如此之快，真有些出人意料。案后附有吴凝轩“芍药能活静脉之血”及“凡青筋暴露，皮肉挛急者，用之无不效”之经验，可作“除血痹”、‘散恶血”的有力佐证。
（29）、伤寒论与中医现代临床：甘草干姜汤，甘草干姜汤，又称二神汤或二宜丸。是由炙甘草四两，干姜二两组成，可理解为理中汤的一部分。在《伤寒论》第29条主治外感病误治“得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者……”在《金匮要略——肺瘘肺痈咳嗷上气病脉证并治》篇，用治虚寒，吐涎沫，小便频数等肺痿之证。总的说本方具有温肺暖脾之用，重用炙 甘草补中益气，配合干姜温中暖肺,辛甘化阳，可共奏益气温中散寒化饮之功。所以可用治虚寒肺萎咳唾涎沫等。
　　歌云：仲景甘草干姜汤，炙草四两姜二两；厥烦吐逆咽中干，肺痿吐涎遗尿方。
　　【临床应用】
　　甘草干姜汤有温中益气散寒化饮作用，所以临床上凡肺脾虚寒，或挟寒饮者，均可酌情选用。
（一）厥证，手足发冷，咽干，痴呆无神，烦闷
　　甘草干姜汤在《伤寒论》主要用于治疗外感病伤阳所致的厥逆、咽中干、烦躁、吐逆等，此咽干必不红肿疼痛，否则温药必可助火。《古今药囊》曾记载一病例：一女孩病发热，心情不佳，饮食不进。初予小柴胡加石膏，服2~3日后手足发冷，咽干，痴呆无神，烦闷，故急与甘草干姜汤而治愈。此例为外感发热，过用寒凉伤阳所致，故而投甘草干姜汤应手而效。
（二）尿失禁，小便淋漓，不能自控
　　《金匮要略》载甘草干姜汤可以治疗虚寒肺痿咳唾涎沫、遗尿，乃是通过温阳散寒药物，恢复肺之通调水道、下输膀胱而起作用。有医者曾治疗一例:任某某，男，60岁。偶尔小便淋漓失禁，继则发展到小便完全不能自控，随时溺出，痛苦万状。以炙甘草15克，干姜15克。水煎服，日服1剂。服30剂后，小便基本能自控，后将此方改为散剂，日服9克以巩固之(《经方发挥》\
（三）流涎，动別气促，惊悸、睡眠中流涎不止
　　流涎多脾气虚或中焦虚寒，脾失统摄所致，所以应针对性的应用健脾温阳统摄的药物，可用甘草干姜汤或加用益智仁治疗，与理中汤治疗“大病瘥后，喜唾”同理。《古训医传》曾记载一病例：20年前，曾治疗一13岁女童，诊断为肺结核，用各种药物与常年灸治均不愈。全身皮肤晦黑无光泽，动则气促，但不咳，只吐涎沬及身体衰弱。常有惊悸、睡眠中流涎不止，湿枕头及被褥。据此予甘草干姜汤，仅服20日，夜间流涎减少，昼日涎沫减半。其后用柴胡姜桂汤加人参、黄芪，下肢发生疮毒，腐烂，流多量脓血，数日后全身色黑消退，皮肤色白有光泽，痊愈后成为美貌女子，
（四）下利，肠鸣腹泻，口淡乏味
　　下利，常可由脾胃虚寒所致，是理中汤类方主要适应证之一。《广东中医》1962年第9期报道用甘草干姜汤治疗虚寒下利一例，也理中之意。患者戴某某，端阳节伤于饮食，晚间又受风寒，翌日发热恶寒，腹痛，泄泻。服发表消导药，表解而泻未止，以为虚也，复进温补药，泻得止。但腹胀且痛，又服泻药，遂泻不止，今来就诊。腹鸣，日泻5?6次，不胀不痛，口淡乏味，舌苔薄白，不干，脉弱无力。归纳分析病情，乃胃寒而脾未大虚，不宜参术之补，亦非肠热胃寒，不令之泻心汤寒热杂进之药。然对此胃寒脾弱之谊，在理中汤的原则下，舍参术而用姜草，则成甘草干姜汤，具有温胃阳补脾虚之效。兹用：炙甘草24克，干姜9克（不炮）。温煎顿服，1日2大剂，泻减效著，连服2日，泻全止，用异功散调理而安。
（五）胃脘痛，手足不溫，呕吐黏涎，尿频（十二指肠溃疡）
　　胃脘痛有虚寒者，可用理中汤类方治疗，其表现为咳吐涎沫、尿频者，有类于《金匮要略》虚寒肺痿的表现，可用甘草干姜汤治疔。张志民教授曾治疗一例患者，男，32岁。初病咳嗽，咳頻痰少，咳剧则呕吐大量黏液，出如喷射。服中西药半日余，咳益剧而咽痛，胸腹痛。服小青龙加石膏汤4剂，咳减，但仍呕吐痰涎，予西药合霉素并注射链霉素等半月，咳渐痊，忽作胃脘痛，经钡餐造影确诊为十二指肠溃疡。患者又改用中医治疗，服芳香理气化痰之品3剂乏效。患者胃脘胀满疼痛并有冷感，全腹部亦时胀满、按之微痛，恶寒不发热，手指不温，微咳不渴，口中淡腻，每日呕吐多量黏涎1?2次。尿频色青量多。大便溏泄不畅，日二三次，舌淡白湿润，脉沉迟，证属胃寒肺冷，宜甘草干姜汤：炙甘草20克，干姜10克，服2剂。药后胃痛减半，后以理中汤收效。《伤寒论方运用法》
（30）、贺有琰《伤寒纵横》：〔直译〕患伤寒病，有脉浮、自汗出、小便次教多、心烦、微微怕冷、脚抽筋等证。反用枝枝汤解表、这是误治。服药后就会出现四肢厥冷、咽喉干燥、心烦躁动不安、呕吐等证，可先服甘草干姜湯，以恢复阳气，如果服药后，四肢已不厥冷, 而脚转溫和，可再给服芍药甘草汤，下肢就能够伸展自如。如果服药后胃气不和而发生澹语，可给少量的调胃承气；如果再一次用汗法，又加用烧针误治，病情加重时，当用四逆汤主治。
〔选注〕章虚谷：此条诸解多不同，有解作本太阳桂枝证，兼肾阴亏，故服桂枝而厥者，如果肾阴亏，因温表而厥逆,则其阳更亢，阴更亏，岂有仍用干姜甘草之助阳，而反能厥愈足温乎?可见非理也。有解作自汗心烦为温病，而非风寒者，若温病自汗，则必然发热而渴，今不热不渴，而且恶寒，其非温病可知；且如肾阴亏，乃温病误服温表药而厥，其阳亢极矣，若更用干姜甘草，或更重发汗，复加烧针，则必水涸痉厥而死，岂有仍用四逆汤之理？可见皆非也。有误作风寒两伤，应用大青龙，而反用桂枝汤中有芍药，闭其寒邪而厥逆者，夫大青龙治营卫皆闭，无汗烦躁之证，今自汗，不发热，而只恶寒，是营卫皆虚，桂枝且曰反与，岂可与大青龙，使其大汗亡阳而立脱乎？可见更非也。其余诸解，虽各不同，鲜有得其真实义理者。呜乎，仲景之书难解如是哉。盖标伤寒脉浮者，风寒之邪也。脉浮自汗，本是风伤卫，因其里虚，其脉难浮，而邪已入少阴，少阴与太阳为表里故也。邪不在太阳，故先发热头痛，所谓阴证现阳脉，与上条之发热头痛阳证见阴脉者，相对待也。邪入少阴，少阴脉上络于心，而外通胱膀，故小便数而心烦，风邪内扰也，卫阳不固而自汗，故微恶寒也。寒为阴邪，下先受，拘急经脉，故脚挛急也。仲景明明说出，反与桂枝汤欲攻其表，此反字极重之辞，正指邪已入里也。奈何诸解全不体会乎。即是少阴里邪，反与桂枝汤攻表，而泄太阳津气，则少阴更虚，故得之便厥，而津气走泄，则咽干也。少阴之邪反随姜桂而升，从内逆上，本心烦者，更添躁而吐逆也。此时若从少阴温经散邪，则更劫其阴；若用补法，则遏其邪，细思实难措手也。仲景妙想天开，止用干姜甘草二味，温助脾胃，诚非常见识所能测识。盖太阴行气于三阴，阳明行气于三阳，而以辛温甘缓，从脾胃以行阴阳之气而助之，则少阴之邪解散，太阳津气还复，故可厥愈足温I再用甘芍汤滋养营阴，则脉柔和而足伸也I或有邪热遗留，使胃不和，而反谵语者，少少与调胃承气汤以甘苦咸寒降而和之，盖胃以通降为顺也。如此则表里上下皆通泰而愈5倘服桂枝而厥之时，认为病重而药轻，又重发其汗，复加烧针，是再误三误，以致本元欲脱，急用四逆主之，先回其阳，必继以调补之药也。此条脉浮，是太阳之变证，故不入少阴篇。
甘草干姜汤方 甘草四两（炙） 干姜二两 右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。
[选注]成无己；内经曰，辛甘发散为阳。甘草干姜相合，以复阳气。
[医案]杨某，女，20岁.农业技术员。1965年4月27日急诊。患者眩晕，腹痛，呕吐已数小时。据云昨日月经始断，赤足涉水，水冷受寒。当时无他异，至夜即发作腹痛。今晨腹痛加剧，呕吐、眩晕不能起床。脉迟〈65次分）而细，舌苔淡白。口不渴，不思食，无热（体温36）。断为寒证，治以温散。给予甘草、干姜各15克。煎汤温服一剂.腹痛即定，眩晕，呕吐全止。次日复诊.脉78次/分，完全平复。〔《中医杂志》口，6，
芍药甘草汤方 芍药甘草〔炙）各四两 右二味，以水三升，煮取一升五合，去 滓。分温再服。
选注 陈古愚：芍药味苦，甘草味甘，甘苦合用. 有人参之气味，所以大补阴血，血将补则筋有所养而舒，安有拘挛之患哉，凡病人素溏与中虛者忌服。
医案 陈XX，男，43岁。胃脘痛五年佘，近日加重，平时嗳气，痛无定处，喜按，冷热饮食无碍，二便正常，舌质淡红，苔微黄，脉弦略数。处方：白芍15克，生甘草15克，广木香10克，二剂。第一服后片刻痛减，约三小时后复查，再服，症状消失，连服八剂，半月后随访，病未复发。广西中医学院《中医教学》071 附：芍药甘草汤的临床药理：细野史郎引用各种文献及自己的体会，综合芍药甘草汤的作用是“对横纹肌，平滑肌的挛急；不管是中枢性的，或末梢性的，均有镇静作用”，对身体的挛急有效，不仅对表在性的躯体和四肢的横纹肌,就是对深在的平滑肌性的脏器，如胃肠、气管、胆囊、食管、输卵管、子宫、膀胱、尿道或血管等也能缓解其挛急，制止其疼痛”。《现代汉方医学大观》肖有山译）
调胃承气汤方 大黄四两〔去皮、清酒洗〕 甘草二两炙、 芒硝半升 右三味，以水三升，煮取一升，去渣，内87芒硝，更上火微煮令沸。少少温服之。
〔选注〕成无己：内经曰：热淫于内.治以咸寒.佐以苦甘。芒硝咸寒以除热，大黄苦寒以荡实，甘草甘平.助二物推陈而缓中。
徐灵胎：芒硝善解热结之邪，大承气汤用之解已结之热邪，此方用之以解将结之热邪。其能调胃，则全賴甘草也。
〔医案〕姚某，男，10岁，学生。体质素弱，始病前精神欠佳，倦怠乏力。发病后，每日午后或夜间发热。体温39度左右。稍恶寒，时心烦，恶心而无呕吐，大便五天未下，腹无胀痛，小便正常，在卫生室用抗菌素、解热药治疗无效来诊，以发热待查入院。入院20天中、西药治疗无效。曾以肥皂水灌肠两次，灌肠当日体温较低38.51左右，于是商定中药试治。当时病人形体消瘦，精神困倦，纳少。发热时精神萎靡不振，口渴喜饮，心烦，无呕吐。住院中自排干燥粪便一次，现在已数日未排便，舌质红，苔薄黄少津，脉滑数。根据《伤寒论》“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤”之理，投予原方：大黄9克（后下）、芒硝9克，甘草6克，水煎分二次服，—剂后泻下稀粪兼燥屎黑块数次，当日发热截止，随后予以调补，饮食增加，二便正常，诸症消除而出院。半月后随访，未再发烧。（山东中医学院学报3 ^ 1977^
四逆汤方 甘草二两（炙）干姜一两半附子一枚生用，去皮，破八片右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
选注 钱天来：四逆汤者，所以治四肢厥逆而名之
吴谦：君以甘草之甘温，温养阳气；臣以姜附之辛温，助阳胜寒。甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功，姜附得甘草，通关节走四肢，有逐阴回阳之力
〔医案〕李XX，女，69岁。因肺心病，肺炎，中毒性休克，脱水而住院。神淸，颜色苍白，肺部有湿性罗音，心率92次/ 分，血压80/50mmhg。静脉注射四逆注射液2毫升，2分钟后血压上升至90/601mmhg。只20分钟后血压上升至100/60mmhg，一小时后血压仍维持在90/60mmhg。并持续2~3小时，在升压的同时，心跳强而有力。〔《天津医药通讯》1972，3〕
（31）、赵桐《伤寒述义》：赵桐曰：予初读此而疑焉。批曰，诸注皆以理测，未历此证。而主寒主热，
生死立判，当辨脉之洪微，舌之润燥，便数之黄白，心烦之渴否，似无遁情。及
读下章，失声曰，此师之自注，当属热无疑矣。
    此素阴虚阳亢复感伤寒者也。脉浮自汗出，桂枝证也。兼便数、脚挛急，
则非桂枝证矣。乃热灼津挛，循足少阴脉也。火扰心烦，窜手少阴也。阴虚则
内热，内热则便数。伤寒本恶寒，阳亢则恶微。有表邪，故自汗脉浮也。似此
里外交引，新旧错综，当以痉证之瓜萎桂枝汤滋阴解肌，或鸡子黄汤重加玄参、
生地、知母、二冬、贝母、葛根、花粉，再图表邪，如表邪下利之急当救里者。乃医者反攻其表，误犯阳盛用桂之禁。火极而肢厥，水涸而咽干。烦躁吐逆，飞
越奔腾。寒剂投之，阳将不支，且能凉激，立致死亡。故以和缓之甘草，苦辛之
姜灰（后学按：姜灰，何药？炮姜？），同气相求，召其亡阳，当厥愈足温。再以芍草滋其阴血，则脚伸不挛矣。16    '7
    谵语是火就胃燥，调胃以荡其热。须知此为阴不育阳而阳亢亡阳，非过汗之亡阳也。若过汗亡阳肢厥证见，当从事四逆，不在此例矣。此即所谓“刚与刚，阳气破散，阴气乃消亡”也。
甘草干姜汤方
甘草四两，炙干姜二两，炮
上二味，口父咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
芍药甘草汤方
白芍药四两甘草四两，炙
上二味，口父咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。（白芍药当无白字）
调胃承气汤方
大黄四两，清酒浸甘草二两，炙芒硝半升
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
四逆汤方
甘草二两．炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片
上三味，口父咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子
一枚，干姜三两。
    问曰：证像阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮
则为风，大则为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病证像桂枝，因加附子参其间，
增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。(30)
    赵桐日：此仲师之自解也。阳旦汤，即桂枝加附增桂也。阳旦云者，即<诗
经》“旭日始旦”之义也。阳即太阳，旦即日升地上也。桂枝汤调和营卫，无蒸
力振起元阳，加桂附蒸动膀胱，而正固邪却矣。过汗者加附止汗，有邪者加附
祛邪。孙思邈之高明，犹以阳旦汤为桂枝加芩，或有疑阳旦即桂枝，若然则何
以名为阳旦也。
    按：白云阁本有发热，汗出，咽干，昏睡不安，夜半反静者，宜半夏牡蛎酸枣仁汤主之。若口渴烦躁，小便赤，谵语者，竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤主之。予疑其赝，姑存之。
    补曰：脉浮（大）自汗出，证状似桂枝，而小便数误为阳虚之小便难，脚挛急误为阳虚之四肢微急（桂枝加附）证，更误心烦如《金匮》妇人产后阴邪上凌、心下闷之阳旦证，同（二十）下后阳虚之微恶寒桂枝去芍加附证。此实证像阳旦而非阳旦，竞误为阳旦而以阳旦治之也。故以桂枝攻其中风之表，而又误虑其
真阳之不足加附培其本，加桂助其发。服下厥逆咽干，两胫拘急，谵语烦躁，吐
逆，即按法治之而增剧也。师又指出，浮则为风是有表，大则为虚是阴虚，表风
生微热。凡微热，全是无阴以济，如薪少之火微，阴虚涸胫挛。又指出，附子温经亡阳，俗之“火见火，没处躲”，经之“刚与刚，阳气破散，阴气乃消亡”，阳亢亡阳之害，故复示以草姜召亡阳，芍草滋阴血。谵不止，则可微溏焉。
（32）、黄竹斋《伤寒杂病论会通》：周禹载曰：此为真阳素虚之人，荣卫俱伤，治风遗寒，因而致变者，立法也。
张令韶曰：此言病太阳之表，而得少阴里虚之证，不可发汗也。伤寒脉浮者，浮为在表也。自汗出者，太阳之表气虚也。肾主二便，小便数者，频出而不禁，谓少阴之水虚于下也。心烦者，谓少阴之火虚于上也。微恶寒者，病太阳之本，少阴之标也。少阴之脉，斜走足心，上股内后廉，肾气微少，精血无以荣筋，故脚挛急也（后学按：以经络解此条，稍显局限，临床有以之方治上臂挛急者，与足少阴经络何干？）。此病得太阳而见少阴之里证，反与桂枝汤欲攻太阳之表，此误也。得之则太少表里阴阳之气不相顺接（后学按：此类语言，无所不包，实一无所包，最为无用），便为厥。 咽中干者，少阴之水不能上滋也。烦躁者，感少阴水火之气也。吐逆者，少阴之阴寒甚也。太少为水火之主，而中土为之交通，故用温中土之干姜、甘草，以复其阳（后学按：《圆运动的古中医学》谓中土为枢，四维为轴，此以枢带轴动之谓矣）；若厥愈足温者，更与芍药、甘草以复其阴，故其脚即伸。少阴上火而下水，又胃络上通于心，若君火亢极以致胃气不和，神昏气乱而谵语者，少与调胃承气汤，上承热气于下。若重发其汗，复加烧针者，阳虚已极，四逆汤主之。
赵嗣真曰：或谵语者，由自汗小便数，胃家先自津液干少，又服干姜性燥之药，以致阳明内结，谵语，然非邪实大满，故但用调胃承气以调之，仍少与之也。
成无己曰：重发汗为亡阳，加烧针则损阴。《内经》曰：荣气微者，加烧针则血不流行。重发汗，复烧针，是阴阳之气大虚，四逆汤以复阴阳之气。
王肯堂曰：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，此邪中膀胱经虚寒也。宜桂枝加附子汤则愈。
按：此节为太阳与少阴合病，表虚里寒之桂枝加附子汤证。脉浮，自汗出，是太阳桂枝证。小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，皆是少阴附子证，专用桂枝汤，则攻其表而遗其里，故太阳证虽罢而少阴证转增也。
    甘草干姜汤方
    甘草四两（炙）    干姜二两c炮）
    上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
吴遵程曰：甘草干姜汤，即四逆汤去附子也。辛甘合用，专复脾中之阳气。其夹实夹阴，面赤足冷，发热喘咳，腹痛便滑，外内合邪，难于发散；或寒药伤胃，合用理中不便参    178术者（后学按：参术之禁如何？），并宜服之，真胃虚挟寒之圣剂也。
陈古愚曰：误服桂枝汤而厥，其为热厥无疑。此方以甘草为主，取大甘以化姜桂之辛热，干姜为佐，妙在炮黑变辛为苦，合甘草又能守中以复阳也。论中干姜俱生用，而惟此一方用炮。仲景又以此汤治肺痿，更为神妙。后贤取治吐血，盖学古而大有所得也。（后学按：此解甚谬！）
    《外台秘要》：备急疗吐逆水米不下，干姜甘草汤。 （即本方）（后学按：父亲之吐逆，水米不进，其时当宜此方，惜其时未读此条，不懂此方之用矣）
    《直指方》：甘草干姜汤治男女诸处出血，胃寒不能引气归元，无以收约其血。（即本方）
    《朱氏集验方》：二神汤治吐血极妙。（即本方）
    《传信适用方》治头目旋晕，吐逆、胃寒生痰。（即本方）
    芍药甘草汤方
    芍药四两    甘草四两炙，
    上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
陈古愚曰：芍药味苦，甘草味甘，苦甘合用，有人参之气味，所以大补阴血。血得补则筋有所养而舒，安有拘挛之患哉。凡病人素溏与中虚者，忌服。
张寿甫曰：方中芍药与甘草同用，取其苦味与甘草相合，有甘苦化阴之妙，故能滋阴分，此取其化出之性，以为用也。
    《魏氏家藏方》：六半汤治热湿脚气，不能行步。即芍药甘草汤入无灰酒少许，再煎服。
    《朱氏集验方》；去杖汤治脚弱无力，行步艰难。（即本方）
    《传信适用方》：中岳汤治湿气，腿脚赤肿疼痛，及胸膈痞满（后学按：桂枝去芍药汤谓胸闷气促宜去之，此胸膈痞满如何能用？），气不升降，遍身疼痛，并治脚气。（即本方）
    《圣济总录》，木舌肿满，塞口杀人，红芍药甘草煎水热漱（后学按：此明示以赤芍）。
    《玉机微意》：芍药甘草汤治小肠咳而失气，气与咳俱失（后学按：一咳就放屁，此症未见！）。
    调胃承气汤方
    甘草二两（炙）    芒硝半斤    大黄四两（清酒洗）
    上三味，以水三升，煮二物，取一升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸（后学按：明贤谓经火后泻下软坚之力略减，不及烊化之力），顿服之（后学按：此条为“少服”）。芒硝宋本作半升，方氏及全书同此作半斤，以煎法征之，作半升为是。
成无己曰： 《内经》曰：热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘。芒硝咸寒以除热，大黄苦寒以荡实，甘草甘平，助二物推陈而缓中。
王海藏曰：实热尚在胃中，用调胃承气，以甘草缓其下行而祛胃热也。仲景调胃承气汤证八方中，并无干燥（后学按：读书不细者，不知矣）。不过曰胃气不和，曰胃实，曰腹满，则知此汤专主表邪悉罢，初入腑而欲结之证也（后学按：欲结，非初结，更非已结）。故仲景以调胃承气收入太阳阳明，而大黄注曰酒浸，是太阳阳明去表未远（后学按：理虽虚玄，然整个一中医，皆是此等术语，不知所指，却临床有验，无解无语！），其病在上，不当攻下，故宜缓剂以调和之。
徐灵胎曰：芒硝善解结热之邪，大承气用之解已结之热邪，此方用之以解将结之热邪，其能调胃则全赖甘草也。
    《内经拾遗方论》：平人气象论曰；已食如饥者曰胃疸（后学按：前三年余也有此症，食后即饥！）。以其胃热消谷，面色痿黄，故    辨太阳病脉证并治上    179曰疸，黄病也，调胃承气汤。
    《试效方》：调胃承气汤，治消中渴而饮食多（后学按：即上解所谓食已如饥）。
    《卫生宝鉴》。调胃承气汤治胃中实热而不满（后学按：满，是否指闷？）。
    《医垒元戎》：涤毒散治时气疙瘩（后学按：是否指痤疮之类？）、五发疮疡（后学按：何谓五发？），喉闭（后学按：扁桃体肿大？）、雷头（后学按：不解此病为何症状？）。于本方加当归。
    《经验良方》：调胃承气汤治热留胃中，发斑：及服热药过多，亦发斑。此药主之。
    《济阳纲目》：调胃承气汤治腹中常觉有热，而暴痛暴止者，此谓积热。
    《口齿类要》；调胃承气汤治中热，大便不通，咽喉肿痛，或口舌生疮。
    《类聚方广义》：牙齿疼痛，齿龈肿痛，龋齿枯折，口臭等，其人平日多大便秘闭而冲逆，宜调胃承气汤。
    四逆汤方
    人参二两（后学按：四逆是否有此物？）甘草二两（炙）    干姜一两半    附子一枚（生用去皮，破八片）
    上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
刘昆湘曰；四逆汤通行本缺人参。观于茯苓四逆汤，但云加茯苓，不云加参，知本方固当有人参，非人参合姜附，不足以救阴阳之两亡也。
成无已曰：《内经》曰：寒淫于内，治以甘热。又曰：寒淫所胜，平以辛热。甘草姜附相合，为甘温大热之剂，乃可发散阴阳之气。
庞安常日：凡厥通用四逆汤，谓其脉浮迟，或微，或细，或沉，皆属里有寒也。
喻嘉言曰：四逆汤治三阴经证，四肢厥冷，虚寒下利，急温其里之总方。
张路玉曰：此汤通治三阴脉沉。恶寒、手足逆冷之证，故取附子之生者，上行头项，外彻肌表，以温经散寒。干姜亦用生者，以内温脏腑。甘草独用炙者，以外温荣卫，内补中焦也。
    钱天来曰：四逆汤者，所以治四肢厥逆而名之也。以甘草为君者，以甘和而性缓，可缓阴气之上逆。干姜温中，可以救胃阳而温脾土，即所谓四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀焉，此所以脾主四肢也。附子辛热，直走下焦，大补命门之真阳，故能治下焦逆上之寒邪，助清阳之升发而腾达于四肢，则阳回气暖，而四肢无厥逆之患矣。
    《三因方》：四逆汤治少阴伤寒，自利不渴，呕哕不止，或吐利俱发，小便或涩或利，或汗出过多，脉微欲绝，腹痛胀满，手足逆冷，及一切虚寒厥冷。凡病伤寒有此证，皆由阳气虚，里有寒，虽更觉头痛体疼，发热恶寒，四肢拘急，表里悉具者，不可攻表，宜先服此药，以助阳救里。又治寒厥，或表热里寒（后学按：此证不识，但临床绝对有之），下利清谷，食入即吐；或干呕，或大汗、大吐，大下之后，四肢冰冷，五脏拘急，举体疼痛，不渴，脉沉伏者。
    《增补内经拾遗方论》：《灵枢》癫狂曰：厥逆为病也，足暴清，胸若将裂，肠若以刀切之，烦而不能食，脉大小皆涩。夫厥者尽也，尽两足而皆冷也。逆，不顺也。四肢本温，此其顺也，今反冷，故曰逆也。足暴然冷，胸前痛若裂，肠中痛若刀切，皆寒气侵然，其人烦闷而不能进饮食，其脉毋论人之大小皆涩。涩，阴脉也。四逆汤主之。（后学按：如此只收前贤之论，毫无已见，何作书矣？）
（33）、新世纪伤寒学：【原文析义】
本条论述伤寒兼阴阳两虚证误治后的变证及随证施治之法。本条原证初见脉浮，自汗出，微恶寒，显系太阳中风证，又兼小便数，心烦，脚挛急是为阴阳两虚。阳虚不能制水可见小便数；阳虚不能温养、阴虚不能濡润可致脚挛急；阳虚虚阳上浮、阴虚邪扰均可致心烦；此为阴阳两虚之人外受风邪，治当扶正解表，表里同治。今医者未明其理，不顾里之阴阳双亏，单取桂枝汤解肌祛风，以图表邪。桂枝汤毕竟为辛温发汗之剂，阴阳两虚之人不耐此法，误汗后必致阴阳更虚，变证由生，故曰“此误也' 从其变证表现分析，现证纯为阴阳两虚：阳虚不能温煦四末则见四肢厥逆；阴阳两虚，心神失养则见烦躁；阴虚不能上滋故见咽中干，不能养筋则脚挛急；阴寒犯胃，胃气上逆则见呕逆。如此阴阳两虚，错综复杂之证，治当分清主次。根据阳固则阴存，阳生则阴长的理论，先投甘草干姜汤以复其阳，阳复厥愈足温之后，再服芍药甘草汤，酸甘化阴，柔筋缓急，其脚即伸。
“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”，此言邪从燥化，转入阳明胃腑的证治。因本证原有阴津不足的一面，在用温药复阳的过程中，当适可而止，若用药太过，使阴津更伤, 化燥成实，形成阳明燥实之证，从而可出现谵语、腹胀、不大便等表现。此时治当“少与”调胃承气汤泻热和胃，中病即止，以防攻下太过。“重发汗，复加烧针者，四逆汤主之' 乃言原证在误服桂枝汤致变后，不但不予救误，反而复用药物和烧针强汗，必致大汗亡阳，少阴阳气虚衰，出现四肢厥逆，下利淸谷，恶寒脉微等证，此时之阳虚已深及少阴，非甘草干姜汤所能复，当以四逆汤救之。
本条以举例的形式详尽论述了阴阳两虚之人外感误治后的种种变证及其救治方法，为“随证治之” 一语作了诠释，充分体现了辨证论治的精神。由于本变证为阴阳两虚，而以阳虚为主，故宜先用甘草干姜汤温中复阳，后以芍药甘草汤酸甘复阴。甘草干姜汤由甘草和干姜组成。方中甘草补中益气，干姜温中复阳，二药同用，辛甘化阳，使中阳得复，则厥愈足温。本方为理中汤之半，炙甘草用量为干姜一倍，意在避免过用干姜辛散太过而加重已有之阴津不足。芍药甘草汤由芍药和甘草组成。方中芍药酸苦，养血敛阴，柔肝止痛；甘草补中缓急。 二药合用，酸甘化阴，滋阴养血，缓急止痛，专治阴虚筋脉失养所致的拘急之证。于本证则 阴液得复，筋脉得养，脚挛急自除。
【辨证提要】
甘草干姜汤证
辨证要点：肢厥，烦躁，吐逆。
病机：中阳不足
治法：温中复阳，方用甘草干姜汤。
芍药甘草湯证
辨证要点：脚挛急，经脉挛急。
病机：阴液不足，筋脉失养。122页伤寒学
治法：酸甘化阴，柔筋缓急。方用芍药甘草汤。
【疑难点击】
关于本条未用桂枝汤发汗前究属何证，诸家见解极不一致，成无己认为是阴阳俱虚；喻嘉言认为是阳虚阴盛；程郊倩认为是真寒假热；尤在泾认为乃表虚兼阴虚里热；陈修园认为是阴阳热化等。
【医案选释】
案1：三叉神经痛
张某，女，48岁，1996年8月24日初诊。主诉：右侧面颊呈阵发性烧灼样疼痛（后学按：烧灼样，阵发性）已3年，曾在某医院诊为三叉神经痛，经西药治疗后疼痛可暂时缓解，停药后如故。现每天发作1~3次，无发热，食欲二便正常，心烦易怒，失眠多梦。查：局部无红肿，舌红有裂纹，少苔，脉弦细。投芍药甘草汤加酸枣仁（白芍50g，甘草30g，酸枣仁20g）。6剂后疼痛明显减轻，再服6剂后疼痛消失，1年后随访未复发。（孙桂玲.芍药甘单汤治疗神经痛59例，河南中医药，199^ 5：
案2：吐涎沫
李某，女，65岁。患者形体肥胖，平素即不喜欢饮水，面部及下肢间有水肿，食稍有不适即肠鸣腹泻。由此，脾胃阳虚可知（后学按：逻辑如此）。一个月以来，无明显诱因忽唾液增多，唾出量一日一夜约一碗多（后学按：量何其多），脉象沉迟，舌淡面胖，有齿印，曾给服吴茱萸汤及五苓散散剂（后学按：此二方皆为温散药，何故无效？是否为肝经与脾肺二经区别之故？），病情不但不减，还续有增剧，后宗《伤寒论〉之意，诊为肺胃虚寒，津液不能溫布，故頻頻吐出，遂改用甘草干姜汤治之（后学按：疾病是一个过程，治疗也是一个过程，处在不断修正之中）。处方：炙甘草15g，干姜15g，水煎服，日1剂，连服5剂痊愈。（李文瑞，等，伤寒论汤方论治；中面科学技术:出社，2000
辨治思路：案1右侧面颊部阵发性烧灼样疼痛3年，病程长，并伴见心烦易怒，失眠多梦，舌红少苔有裂纹，脉眩而细等，综观脉证，证属肝之阴血不足所致。肝藏血而主筋，阴血不足，筋失所养，拘挛不通，发为头痛，此虽与原文脚挛急表现不同，但机理则一。阴不潜阳，疏泄失常，扰动心神，则心烦易怒，失眠多梦等，种种表现，俱合阴血不足之征。投芍药甘草汤酸甘化阴，缓急止痛，加酸枣仁养血安神，肝之阴血得复，诸证自平。案2平素即有脾胃阳虚，失于治疗，久久不复，渐生唾涎之证。医者初诊，投以吴茱萸汤及五苓散数剂不效者，以本证之病机关鍵在于中焦脾阳亏虚，而吴茱萸汤重在暖肝和胃，五苓散虽有通阳化气利水之功，但作用在下焦（后学按：如此看来，中医辨证，总离不了性、位、度），药证不符，故尔无效。脾主涎，脾阳亏虚，运化失常，津不化布，聚而为涎沫，故改用甘草干姜汤溫扶中阳，实为治本之举，俟脾阳一复，水津四布，诸证自愈矣。
【现代研究】
根据芍药甘草汤酸甘化阴、缓急止痛的功效特点，现广泛用于治疗阴津不足、筋脉失养所致的消化系统、神经系统、循环系统、呼吸系统、泌尿系统及皮肤科、骨伤科、妇科之多种疼痛、拘挛等。现代药理研究证明，芍药甘草汤有明显的镇痛作用，且芍药与甘草的比例在2:1时最佳；若方中炙甘草用生甘草代则镇痛作用消失（后学按：此比例当记）。此外该方还有抑制平滑肌痉挛、降低高雄激 素血症及对胃酸的双向调节作用等。
（34）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：[发微]
一、主旨
阴阳俱虚，分轻重缓急。或然变证，当随证救治。
二、虚证实证之辨析
本条服桂枝汤之前，是虚证而非表证。脉浮可见于表证亦可见于虚证，其辨在于脉之有力无力，病程之初期晚期。自汗出与微恶寒可见于表证亦可见于气虚或阳虚，其辨主要在于是否同时有发热。发热、恶寒、汗自出，若同时出现则为桂枝汤证，无发热则为虚证。心烦、脚挛急多见于阴虚；小便数一症的单独辨证意义不大，宜结合同时出现的症状进行辨析，就本证而言，阴虚阳虚均能导致小便数（后学按：阴虚何能致小便数？）。因此，本证用桂枝汤解表，为误治。
三、温阳，和阴之治的先后之辨
    误用桂枝汤之后所出现的变证，实际上是阴阳两虚证。手足厥冷无疑是阳虚，呕吐气上逆是中焦阳虚、胃气上逆，脚挛急与咽中干是阴虚，烦躁则阴虚阳虚均可出现。而治疗则先用甘草干姜汤温中焦阳气，阳气恢复之后再用芍药甘草汤和阴缓急。这是因为厥冷、呕吐证情较急，急者先治。脚挛急证情较缓，可以后治。
    四、或然变证，随证救治
    胃热导致的谵语，不是重证昏迷谵妄，可以用少量调胃承气汤清泄胃热。如果反复误用发汗解表法，或用烧针火熏发汗，严重损伤阳气，则必须用四逆汤回阳救逆。以下这两种证候与治法，只是一种提示，或为实热，或为虚寒，辨明证候，随证救治，未必是误用桂枝汤之后的常见变证。调胃承气汤与四逆汤两个方
剂的解释见后文，此处从略。
    五、甘草干姜汤与芍药甘草汤简析
    这两个方剂方中都只有两味药，属于小方，作用单一。干姜与甘草相配为辛甘化阳配伍法，能温振中焦阳气，可用于胃或肺的轻度虚寒证候。芍药与甘草相配为酸甘化阴配伍法，能柔肝和中、舒筋缓急，可用于腹中急痛、筋肉挛急等症。这两个方剂药味虽少，而用量不小。甘草与芍药均用四两，略大于一般常用量（后学按：此为重点），才能发挥其应有的作用。
    [医案医话选]
    一、甘草干姜汤加味治麻后伤阳
    史某，1岁。病程已越1月，初起由发热10日始出麻疹，但出之不顺，出迟没早，因而低热久稽不退，咳嗽微喘，咽间有痰，不思饮食，大便日行二三次，稀水而色绿，面色黯而颧红，肌肉消瘦，皮肤枯燥，脉沉迟无力，舌淡唇淡，无苔，奄奄一息，甚属危殆。此由先天不足，后天营养失调，本体素弱，正不足以胜邪，所以疹出不透，出迟而没速，余毒内陷肺胃，又因苦寒过剂，以致脾胃阳衰，虚阳外浮，救治之法，以急扶胃阳为主，若得胃阳回复则生，处方：炙甘草二钱，干姜炮老黄色一钱，党参一钱，粳米炒黄三钱，大枣擘二枚，2剂。每剂煎取120ml，分六次服，4小时一次。二诊：服l剂，稍有转机，开始少思饮食，脉稍有力，舌苔亦渐生。服2剂，手足见润汗，仍咳喘有痰，脉沉迟，舌淡苔薄白，此胃阳渐复，正气尚虚，仍宜益气温阳（注：改用理中汤加味而愈）。（《蒲辅周医案，儿科治验》）
    二、甘草干姜汤治胃痛泄泻
    病人男性，32岁。胃脘胀满疼痛并有冷感，全腹部亦时胀满，按之微痛，恶寒不发热，手指不温，微咳，不渴，口中淡腻，每47日呕吐多量黏涎一至二次，尿频色清量多，大便溏泄不畅，日二三次。舌淡白湿润，脉沉迟。证属胃寒肺冷。（经钡餐造影确诊为十二指肠溃疡）宜甘草干姜汤：炙甘草20g，干姜1Og。服2剂，胃痛减半，后以理中汤收功。（《伤寒论方运用法》）
    三、甘草干姜汤加味治遗尿、鼻衄
    病人男性，11岁。夜间遗尿，白幼及今……近两年来，时患鼻衄……病儿面咣白，手指冷．小便清长，每周遗尿三四次，时常鼻衄，曾服四生丸半月，鼻衄七八次，血色鲜红，鼻衄遇冷反剧，非血热妄行，遗尿服四生丸反频，说明寒凉药不对症。舌质淡，苔薄白，脉沉细。试用甘草干姜汤加阿胶、艾叶（后学按：此二味为温性止血药，谨记之）。干姜用9g，余三味各6g。服3剂，末见再衄：续服5剂，遗尿亦止。获效出乎意料。（《伤寒论方运用法》）
    四、甘草干姜汤治脘腹胀痛2例
    l.某男，39岁。脘部撑胀多年、时泛酸水，脉迟58次/min。服甘草干姜汤5剂，胀消、脉平而愈
    2.某女，42岁。腹胀多年，服宽中下气药无效，改服甘草干姜汤4剂，腹胀大减，嘱继续服此汤调理。朱颜，甘草干姜汤治疗寒证34例报告，中医杂志，1965，(L 1)：6]
    五、汉方医论甘草干姜汤的适应证
    甘草干姜汤的适应证有：①支气管炎、哮喘，肺结核等疾病中出现寒性稀薄痰，短气。②小儿流涎、唾液多而并无胃脘不适：③夜尿症、遗尿、老年性尿频而表现为寒性者。④吐血、咯血，衄血、子宫出血等表现为胃气虚弱而寒性者。⑤痢疾、肠炎等无热象而疼痛颇剧者，（《汉方概论》）
    六、芍药甘草汤治温病热退后便溏第48页
    一童子年十五六岁，得温病，经医调治，大热已退，而心犹发热，怔忡莫支，小便不利，大便滑泻，脉象虚数，仍似外邪未净，为疏方：生杭芍二两，炙甘草一两半。煎汤—大碗徐徐温饮下，尽剂而愈。夫《神农本草经》谓芍药益气，元素谓其止泻利，即此案观之洵不误也。然必以炙草辅之，其功效乃益显。（《医学衷中参西录，药物》）
    七，芍药甘草汤治疗盆底痉挛综合征
    芍药甘草汤具有明显的解痉、镇痛作用，被广泛应用于消化、运动、神经系统及骨伤科、肿瘤科以疼痛或抽搐挛急为特征的病证。牛氏用芍药甘草汤合白头翁汤治疗盆底痉挛综合征致顽固性排便困难l3例治愈4例，显效7例；（《经方临床应用与研究，试论“伤寒论”对急症学的贡献》）
    八、芍药甘草汤治手臂疼痛、筋挛
    黄某，男，51岁。左手臂经常疼痛、痛甚筋挛，酵药欠效，诊脉沉微，舌质淡红。二便无异常，左干臂色紫有青筋，痛时畏近火，得火则痛剧。处方：杭白芍30g．赤芍24g．甘草15g，服药3剂，疼痛遂愈，1年后随访未复发。（《伤寒论方医案选编》）
    九、汉方医论芍药甘草汤的适应证：
    芍药甘草汤的适应证有：①实证少虚证多的各种疼痛性疾病，伴有两腹直肌紧张，横纹肌、平滑肌的紧张及疼痛。②神经痛，风湿，各种腹痛，肾结石，子宮痉挛等情况下加入饴糖效更好。（《汉方概论》）
（35）、高级伤寒学：【提要】伤寒夹里虚误汗的变证及随证救治之法。
　　【释义】本条论述了虚人外感误用桂枝汤致阴阳两虚证的救误方法及可能出现的其他两种变证与治疗。误治后致阴阳两虚证，其主证是厥逆、脚挛急、咽中干、烦躁、吐逆。病因病机是虚人外感，误用桂枝汤致阳气阴液更伤。治法是先复其阳，后复其阴。方药：复阳用甘草干姜汤，复阴用芍药甘草汤。
　　本证伤寒、脉浮、自汗出、微恶寒，为病在表，属太阳表虚证；小便数为阳虚不能摄敛津液；心烦，脚挛急是阴虚；心神不安、筋脉失养之象，证属阴阳两虚复感外邪，治当扶阳解表为主。若反与桂枝汤攻其表，是为误治。误治后，表证不复存在，而阴阳更伤。阳虚不温则手足厥逆；阴伤不润则咽中干燥；阳虚则阴寒气逆，故生烦躁吐逆。
证情错综复杂，治法当遵先后缓急之序，因本证以阳虚为急，故以复阳为先，冀其阳生阴长，因为无形之阳可以速复，有形之阴难以骤生，是以先与甘草干姜汤以复其阳，待阳回厥愈足温之后，再投芍药甘草汤以复其阴，使筋脉得以濡润，挛急得以缓解，其脚胫自能伸展自如。由于体质差异，药物的偏性，在救误过程中，也可能出现阴阳的偏盛偏衰。如温药复阳太过，加之先伏阴虚之机（后学按：此书折衷各家之言），故易伤阴燥化，出现胃燥成实，以致胃气不和而谵语，这是病转属阳明，可少与调胃承气汤，泻热和胃以止谵语。若在阳虚基础上，再次发汗，又加烧针，更劫其阳，出现肾阳虚衰转入少阴，而见厥逆吐利等证，当急以四逆汤回阳救逆。
　　本条以举例形式，设法御变，详尽地论述了虚人外感误治后的种种变化，如虚实并　　见，寒热互呈，阴阳转化等，处处示人，"观其脉证，知犯何逆，随证治之"的辨证论 治精神。
　　【选注】
　　成无己：脉浮自汗出，小便数而恶寒者，阳气不足也；心烦脚挛急者，阴气不足也。阴阳气血倶虚，则不可发汗，若以桂枝攻表，则又损伤阳气，故为误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，先作甘草干姜汤，复其阳气，得厥愈足温，乃与芍药甘草汤，益其阴血，则脚胫得伸。阴阳虽复，其有胃燥谵语，少与调胃承气汤，微溏，以和胃气。重发汗为亡阳，加烧针则损阴。《内经〉曰："荣气微者，加烧针则血不行"。重发汗复烧针，是阴阳之气大虚，四逆汤以复阴阳之气。（《注解伤寒论丨辨太阳病脉证并 治法上"
　　赵嗣真：脉浮、虚也。汗自出微恶寒者，阳虚无以卫外也。小便数，为下焦虚寒不能制水也。心烦，为阴虚血少也。脚挛急，乃血为汗夺，筋无以润养也。此初得病便自表里俱虚，外无阳证，邪不在表，故不得与桂枝同法。设若误用桂枝攻表，重发其汗，是虚虚也，故得之便厥，咽干烦躁，吐逆。厥为亡阳，不能与阴阳顺接，咽干为津液寡，烦躁、吐逆，为寒格而上也，故宜干姜以温里复阳，甘草、芍药益其汗夺之血，然后可以复阴阳不足之气，得脚伸后，或谵语者，由自汗小便数，胃家先自津液干少, 又服干姜性躁之药，以致阴阳内结谵语，然非邪实大满，故但用调胃承气汤以调之，仍 少与之也。以上用药次第，先热后寒，先补后泄，似逆而实顺，非仲景之妙，孰能至是哉。（《伤寒论集注》）
　　程郊倩：伤寒脉浮，自汗出，小便数，阳虚可知，纵有心烦之假热，而有微恶寒脚挛急之真寒以证之，即此时而温经散寒，当不嫌其暴也。反与桂枝汤欲攻其表，非误而何？里阴跟表阳而出，阴霾骤现矣，得之便厥者，真寒也；咽中干，烦躁者，阳浮而津竭，假热也，吐逆者，阴盛而上拒也......作甘草干姜汤，散寒温里，以回其阳阳回则厥自愈，足自伸。其有脚未伸者，阴气未下行也，更作芍药甘草汤，从阳引至阴而脚伸。其谵语者，缘胃中不和而液燥（后学按：此论不敢苟同，调胃承气汤岂是润燥之药？竹叶石膏汤何在？），非胃中实热者比，仅以调胃承气汤少少与和之。若前此重有发汗烧针等误者，则亡阳之势已成，而阴邪将犯上无疑，直以四逆汤温之而巳。（〈伤寒论后条辨丨辨太阳病脉证篇"
　　顾尚之：桂枝附子汤证，误在不加附子，阳气以辛散而上越故用甘草干姜以复之, 阴气以辛温而内耗，故用芍药甘草汤以和之，阴耗而邪入阳明，则宜调胃；烧针以重亡阳，则宜四逆。（《伤寒杂病论会通丨辨太阳病脉证并治》〉
　　陈修园：伤寒脉浮自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，此与桂枝证相近，但脚挛急不似（后学按：桂枝汤不应有脚挛急矣！），考少阴之脉斜走足心，上股内廉，凡辨证当于所同处得其所独，今据此挛急之一证，但知太阳之标热合少阴之本热，为阴阳热化之病，热盛灼筋，故脚挛急，并可悟脉浮，自汗，小便数皆系热证，即有微恶寒一证，亦可知表之恶寒渐微，则里之郁热渐盛，其与桂枝证貌虽相似，而实悬殊，医者仅与桂枝汤，以攻其表此误也。病人阳盛于内得此辛热之药，《周易〉谓亢龙有悔阳亦外脱而亡（后学按：一引入《易》，则成阴阳家言，为辨而辨，于临床有屁用！），便见厥证。水涸而咽中干， 水火离而烦躁，火逆而吐逆者，此时投以苦寒之剂不受，惟以干姜炮黑变辛为苦，同气以招之，倍用甘草以缓之，二味合用作甘草干姜汤与之，以从治之法复其阳（后学按：此论重点在于干姜经炮之后其性如何？能否为热证接受？）。若脚愈足
温者，更作芍药甘草汤与之，滋阴以退热，热退其脚即伸。若胃气不和谵语者，是前此―82 ―辛热之毒，留于阳明而不去，少与谓胃承气汤，荡涤其遗热，取硝黄以对待乎姜桂也。它若太阳之本寒合少阴之标寒为病，阴阳俱虚，重发其汗，则汗不止而亡阳，复加烧针者，更逼其汗而亡阳，必用四逆汤主之。〔《伤寒论浅注，辨太阳病脉证篇"
　　【评述】诸家所见大同小异，成氏主阴阳气血倶虚。赵氏主表里俱虚，且认为咽干烦躁、吐逆为寒格所致。程氏提出专属阳虚，咽干烦躁等是假热。顾氏主表证兼阴阳两虚，应是桂枝加附子汤证，笔者以为此说平正通达，可从。陈氏则主阴阳热化之说，观其言词，似难理解，而会其大意，不过依六经气化学说，主张表（太阳标热）里倶病，而阐述与诸家略有不同已。综上所述，其要有二：一主表里阴阳倶虚，尤以阳虚为主；一主太少热化，以里之郁热为主，其说有失偏颇，而将阴阳转化证候，悉归热化一途，尤为不允。本条所列救治诸法，是设词御变之词，以昭"辨证论治"之义，不可不知。
　　【治法】先温中以复阳，后酸甘以复阴（泻热和胃与回阳救逆法，分别见于阳明及少阴病篇）
　　【方药】甘草干姜汤方、芍药甘草汤。
　　【方义】甘草干姜汤为辛甘温中复阳方，炙甘草补中益气，干姜温中复阳，二药配伍，辛甘合化为阳，得理中汤之精要，重在复中焦之阳气。且甘草倍于干姜，是甘胜于辛，故能守中复阳，中阳得复，则厥回足温。
　　芍药甘草汤为酸甘化阴之剂。芍药酸苦微寒，养营和血，炙甘草甘温，补中缓急。二药相伍，酸甘化阴，养阴复液，缓解筋脉拘急。
　　【方论选】
　　成无己：甘草味甘平；干姜味辛热，《内经》曰：辛甘发散为阳，甘草干姜相合，以复阳气。〈《注解伤寒论I辨太阳病脉证并治法上》
　　张路玉：此即四逆汤去附子也，辛甘合用，专复腹中之阳气。（《伤寒缵论‘正方〉
〉 王晋三：甘草干姜汤，桂枝甘草汤，同为辛甘化阳，而有分头异治之道；桂枝走表，治太阳表虚（后学按：又何尝不走其里矣，余治二弯河之心悸患者，即使用桂枝甘草方）；干姜守中，治少阴里虚（后学按：此为太阴矣，何来少阴之功？）。病虽在太阳，而见少阴里虚证，当温中土，制水寒以复其阳。至于二方分两，亦各有别，彼用桂枝四两，甘草二两，是辛胜于甘；此用甘草四两，干姜二两，为甘胜于辛。辛胜则能走表护阳，甘胜则能守中复阳，分两之间，其义精切如此。（《绛雪园古方选注‘温剂》〕
　　陈恭溥：甘草干姜汤，温脾土而生阴津之方也（后学按：古人之书，不分直接与间接作用，此生阴津之功，当为甘草干姜汤之间接作用矣）。凡手足太阴之阳气不足，以致阴津不生者（后学按：此不生，当读为“不散”，为恰），皆用之。（《伤寒方解^卷上"
　　钱天来：重与芍药甘草汤，以和阴养血，舒其筋而缓其拘急，胫乃得伸矣。〈《伤寒溯源集^太阳下篇》
　　陈蔚：芍药味苦，甘草味甘，苦甘合用（后学按：有谓芍酸，此谓芍苦，为酸为苦，愁煞后学矣），有人参之气味，所以大补阴血，血得补则筋有所养而舒，安有拘挛之患哉？〈《长沙方歌括^太阳方》）
　　章虚谷："前方辛甘化阳，此方酸甘化阴，皆是脾胃之药（后学按：此语中的，皆是脾胃之药）。前方甘多于辛，辛从（后学按：此“从”字似有深意，谓其量小从其量大？）甘而守中助阳，此方酸甘并用，故专入营和阴，厥逆既回，阳气已达，故和营血，其足挛即伸也。〈《伤寒论本旨〃太阳篇方》）
　　【点评】甘草干姜汤辛甘合用，专复中阳，诸家多以此立论。张氏称此为"四逆汤去附子"，王氏称本方与桂枝汤"同为辛甘化阳，而有分头异治之道"，语皆精要。陈蔚、章虚谷二氏对芍药甘草汤性味配伍有酸甘与甘苦之异，但结论是一致的，都是大补阴血。其治脚挛急之机制，陈恭溥氏从脾为胃行津液立论，钱天来氏着眼肝与筋关系，诸注可互参。
　　【临床应用】
（一）张仲景对本方的应用
　　甘草干姜汤共两见，一见于《伤寒论》。一见于《金匮要略》用此方治疗虚寒肺痿： "肺中冷，必眩，多涎唾，不渴，必遗尿，小便数"（后学按：与苓桂术甘汤证何等相似？“67．伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”）。
（二）后世医家对本方的应用
　　《备急方》载：疗吐逆，水米不下，甘草干姜汤。
　　《直指方》载：甘草干姜汤治脾中冷痛呕吐不食。还治男女诸虚出血、胃寒，不能引气归元，无以收约其血。
　　《朱氏集验方》载：二神汤（即甘草干姜汤）治吐血极妙，治男子妇人吐红之疾，盖是久病，或作急劳，损其营卫，壅滞气上，血之妄引所致，若投以藕汁、生地黄等凉剂治之，必求其死矣。每遇患者，用药甚简，每服二钱，水一中盏，煎至五七沸，带热呷、空腹日午进之，和其气血荣卫，自然安痊，不可不知。
　　又载：去杖汤（即芍药甘草汤）治脚弱无力，行步艰难，友人戴明远用之，有验。
　　《证治准绳》引《曹氏必用方》载："吐血，须煎干姜甘草，作汤与服，或四物理中汤亦可（后学按：四物理中汤，合方，未闻矣），如此无不愈者。
　　《血证论》载：吐血之证属实者十居六七，......属虚者十中一二。......寒证者，阳不摄阴，阴血因而走溢，其证必见手足清冷，便溏遗溺，脉微细迟涩，面色惨白，唇淡口和，或内寒外热，必实见有虚寒假热之真情，甘草干姜汤主之。
　　《金匮要略浅注补正》载："此言肺痿之证，身当吐涎沬，然必见咳渴不遗尿，目不眩（后学按：肺痿应有遗尿、目眩之症？），乃为肺痿证也。而吐涎沫不咳，又不渴，必遗尿，小便数，以肺阳虚不能制，此为肺中冷，不当作肺痿治矣，宜甘草干姜汤以温肺。若作肺痿而用清润，则反误矣。
　　《内科摘要》载：（芍药甘草汤〕治小肠腑咳，发咳而失气。
　　〈医学心悟》载：（芍药甘草汤〉止腹痛如神（后学按：古书之毛病，何种腹痛皆效？未必矣，当为拘挛阵发性为宜。），脉迟为寒加干姜，脉洪为热加黄连（后学按：举例而已，不必拘此二药）。
　　《古今医统》载：芍药甘草汤，治小儿热腹痛（后学按：此热何热？此痛何痛？全不言要领，徒乱人意！），小便不通及痘疹肚痛。
　　《魏氏家藏方》载："六半汤〈即芍药甘草汤加无灰酒少许再煎服〉，湿热脚气（后学按：与四妙散比如何？寒湿当用鸡鸣散，湿热总不离四妙之意！），不能行步。
　　《类聚方广义》载："芍药甘草汤，治腹中挛急而痛者，小儿夜啼不止，腹中挛急甚者，亦奇效。（后学按：惜我华夏之人所作之解，多以炫虚漫夸为能事，似此等平实确切之解者，少矣！甚可恶！）
   (类证治裁》载："芍药甘草汤，脉缓伤水，加桂枝、生姜；脉洪伤气，加黄芪、大枣；脉涩伤血，加当归。
　　《建殊录》载："云州医生求马，年可二十，一日，忽苦跟痛如锥刺，如刀刮，不可触近，众医莫能处方者。有一疡医，以为当有脓，刀擘之，亦无效矣。于是迎先生，诊之，腹皮挛急，按之不弛，为芍药甘草汤饮之，一服，痛即已。
　　《生生堂医谈》载：城州山崎，一翁五十余岁，闲居则安静，聊劳动则身体痛不可忍，家事坐废，殆三十年。医药一无验。来请予，予诊之，周身有青筋，放之，迸出毒血甚夥，即与芍药甘草汤，约十次而复常，任耕稼矣。（后学按：信有此案实际，然用此方之理，仍不详）
　　〈伤寒总病论》载：芍药甘草汤主脉浮而自汗，小便数，寸口脉浮大。浮为风，大一 84 ―为虚，风则生微热，虚则两胫挛，小便数仍汗出为津液少，不可更用桂枝汤，宜补虚退热。通治服汤后，病证仍存者。
　　《伤寒分经》载：芍药甘草汤，甘酸合用，专治荣中之虚热，其阴虚阳乘，至夜发热，血虚筋挛，头面赤热，过汗伤阴，发热不止，或误用辛热，扰其荣血，不受补益者，并宜用之，真血虛挟热者之神方也。（后学按：屁话连篇）
　　《传统适用方》载：中岳汤（赤芍药六两，甘草半两炙）治湿气腿脚赤肿疼痛，及胸膈痞满气不升降，偏身疼痛，并治脚气。
　　《事林广记》载：脚气肿痛，白芍药六两，甘草一两，为末，白汤煎服。
　　《圣济总录》载：木舌肿满塞口杀人。红芍药甘草煎水热漱。
　　《玉机微义》载：芍药甘草汤治小肠腑发咳而失气，气与咳俱失。
　　《怪疾奇方》载：大腿肿痛，坚硬如石，足系梁上差可，否则其疼如砍，肿渐连臀，不容着席。用生甘草一两，白芍三两，水煎服，即效。（后学按：此症似不安腿综合征？）
（三）现代应用
　　甘草干姜汤
　　　（1）内科：刘氏⑸介绍治急性胃肠炎，中医辨证为寒邪犯胃，气机受阻者，予甘草干姜汤加陈皮、生姜、蔗糖水煎服（后学按：此案二方并用），半小时即汗出痛减。陶氏⑹拟甘草干姜汤（各10克）煎服代茶，治中阳失运，下焦阳虚之消渴症，1月后病瘥。（后学按：个案之例，未可视为规律！）
    （2）儿科：胡氏⑺以甘草干姜汤加茯苓治小儿咳则遗尿，温补脾肺以制下元，3剂而愈。另有报道⑻急煎甘草干姜汤治小儿支气管肺炎，中医辨证为中阳衰、阴寒内盛。
   （3）五官科：彭氏⑼以甘草干姜汤加白芍治鼻渊，每遇寒凉即鼻塞流清涕如水漏者。6剂鼻渊愈。（后学按：此案用白芍何用？）李氏与甘草干姜汤加黄连、吴茱萸（后学按：左金丸）治疗复发性口疮，证属胃虚阳微，气不化津，虚火上炎者获效。
   （4）妇科：吴氏〔11〕用甘草干姜汤加吴茱萸、当归、阿胶治阳虚血亏寒凝之痛经有效。（后学按：总以温经散寒、养血活血为用）
   （5）其他方面〔12〕：急慢性胃炎、肠炎、胃、十二指肠溃疡、上消化道出血、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、肺结核、冠心病、心绞痛、风心病、功能性子宫出血、附件炎、宫颈糜烂等，只要符合中阳不足，阴寒内盛之病机，皆可使用。
   （6）陈亦人〔13〕介绍本方应用范围：中焦虚寒之胃痛，脾胃阳虛的吐血，肺金虚寒的肺痿，咳嗽吐涎沫、肺气虚寒之遗尿。（后学按：刘渡舟、胡希恕、陈慎吾、陈亦人、柯雪帆等老所作之解，多有精义，唯李老培生之解味同嚼蜡，徒有虚名）
　　芍药甘草汤
   0消化系统：王氏〔14〕报道用芍药甘草汤治胃痉挛，3剂疼痛消失。李氏〔15〕用芍药甘草汤加柴胡、郁金、金钱草、生大黄（后下〕，治胆石症获效。
   2^呼吸系统：李氏〔16〕介绍用芍药甘草汤治疗支气管哮喘和喘息性支气管炎35例，显效23例，无效4例，总有效率达88.69^。
   9泌尿系统：高氏〔17〕用芍药甘草汤加冬葵子、滑石、车前子（包）治疗泌尿结石30例，治愈19例，有效10例，加减法：气滞加乌药、木香；血瘀加益母草、王不行；脾虚加党参、白术、茯苓；肾阳虚加附子、肉桂、鹿角霜；肾阴虚加女贞子、旱莲草；腰痛甚，加桑寄生、川断（后学按：此二药当为腰痛要药！）；血尿，加公英、地丁（后学按：此二味无止血之效，何以用之？）；结石不行加牛膝、威灵仙（后学按：当能增加平滑肌收缩力）。
   4〕妇科：程氏〔18〕用芍药甘草汤加味治疗阴道痉挛5例，全部有效。伴肝气郁结者，加柴胡、制香附、僵蚕；肾阴虚加生地、女贞子、枸杞子（后学按：此二味应不碍脾土之运化）；伴湿热下注者加龙胆草、土茯苓、泽泻、黄柏。贺氏〔19〕用赤芍甘草汤治疗急性乳腺炎102例，疗效显著。本方用赤芍、甘草各50g，脓性分泌较多者，加黄芪30g（后学按：托里生肌）；湿疹瘙痒者，加地肤30g。乳房结核者加穿山甲10g，昆布20g，服药2?7剂，全部治愈。
   5〉骨伤科：赵氏〔20〕介绍用芍药甘草汤加桂枝、木瓜，治疗腓肠肌痉挛85例，经服药3?5剂后全部缓解。（后学按：书载如此，不知实情是否如此？）
       关氏〔21〕统计芍药甘草汤临床医案205例，涉及内、外、妇、儿、皮肤、五官等各科疾病，共同特点为骨骼肌、平滑肌抽搐或痉挛。临床见有疼痛、痉挛、舌红或淡、苔薄白、脉弦、细、数或三脉相兼者，皆可运用。
　　V陈亦人〔22〕综合本方应用范围：阴伤、血虚之热，湿热脚气，脚弱无力，心绞痛，胃肠痉挛脘腹痛，胆结石、肾结石等引起的绞痛，腓肠肌痉挛，面肌痉挛，三叉神经痛和眶上神经痛，小儿夜啼，颈椎病配合活血药，全身抽搐症加全归、钩藤、木瓜（后学按：总以养血舒筋为用），重症肌无力加党参、黄芪、乌梅（后学按：乌梅何用？）。
　　〔4〉医案选录
   1〉冷哮张X，女，21岁，1986年10月初诊。主诉：哮喘发作三天，喘不得卧。现病史：缘于3岁时患麻疹后，突发喘促，经治转安。但此后每至春秋必犯哮喘，遇风、遇冷为明显诱因。曾服用各种中西药物治疗未效。3天前受凉后，又突然发作。症见哮喘，喉中漉漉有声，张口抬肩，不能平卧（后学按：此为该病症状，无特异性），喘则汗如豆下（后学按：气虚之征），伴有食少纳呆，腹部胀满，四肢欠温，大便略溏。喘坐呼吸，面色淡白，舌质淡，舌苔白黄略腻（后学按：此苔黄无意义？），脉细滑数。检査：T36.810，P86次/分，R46次/分，WBC8x1071、嗜酸性白细胞0.08。西医诊断：支气管哮喘。中医辨证：肺脾不足，痰浊蕴肺，外感风寒，肺失宣降（后学按：肺失宣降为所有咳喘哮症之总机理），发为冷哮。治则：健脾温中，回阳补肺，疏表散寒，降气化痰定喘，甘草干姜汤加味：生甘草30克、干姜30克、茯苓30克、麻黄6克、炒莱服子15克。3剂，水煎服。药后哮喘已止，继服以巩固疗效。自按：甘草干姜汤中原用炙甘草，本方改用生甘草，是因为病为本虚标实之证。故用生甘草补中寓泄之功，补中而下气，降逆而化痰。因其气薄味厚，可升可降，其入和剂则补益，入凉剂则清热，入汗剂可解肌，入峻剂可缓正气，入润剂则养血，更可缓标之急（后学按：自说自话）。方中干姜，温中祛寒，燥湿消痰，以治胸满咳逆上气。与甘草合用
而辛甘生阳，培土生金，为本方之主药。麻黄乃肺经之专药，气味俱薄，轻清上浮，通利九窍，宣达皮毛而疏表，为定喘之品；炒莱服子下气定喘，消食化痰，其治痰有推墙倒壁之功，长于利气，炒之降气之功尤最，与麻黄配伍，一宣一降，调畅气机，又有行水消痰之用，以缓标急，为本方之辅药。茯苓取其渗湿利痰之功，因其性纯良，泻中寓补，虽为渗利之品，实能培土生金，为本方之使。支气管哮喘属于顽疾，反复发作，很难痊愈。故本病的治疗要点在于培土生金，中土旺，阳气生，气化复常，以绝其生痰之源；中土旺则肺得生，肺气以复，宣降得职，此为治本。然哮作标急，又急需利气以通畅气机，既要宣又要降，而终归要降多于宣。但所言之降，又非直接降肺气，而应以胃气为先，因胃气降则肺气随之降矣。虽然痰盛为其标，但又非着重于祛痰，而着重于降气，实因气顺则痰消也。《北京中医杂志》1991
　眩晕何XX，男，80岁，农民。素患慢支炎，年老体弱，卧床已半年，最近-86 出现头晕耳鸣，如坐舟车之中，感觉房子、桌椅旋转，耳鸣如潮水，不能起床，不敢张目（后学按：美尼尔氏缩合征？），同时伴咳嗽气急，咳唾涎沫和胸闷不适感，听诊右中下肺里有散在中小水泡音，曾用四环素、磺胺嘧啶、TMP、麻杏止咳糖浆、咳必清等消炎止咳药，无效。又用天麻钩藤饮(后学按：如此效方不效，何故？)、百合固金汤等加减方，治疗亦无效。眩晕日见加重，咳唾涎沫不止，思热饮，不欲食。请余诊治，症如上述，面色萎黄，舌苔薄白，脉沉细。自思《金匮要略肺痿肺痈》篇中有肺痿吐涎沫而不咳者......，此为肺中冷，必眩，多唾涎，甘草干姜汤以温之。此病虽然以眩晕突出，然年老体弱，又常用消炎润肺之品，肺中阳气不足已无疑，加之咳唾涎沫，胸闷不舒。拟诊眩晕病，肺中虚冷，水气不化，清阳不升，浊阴不降。处方：炙甘草15g，炮姜12g，3剂。服1剂后，眩晕锐减，咳唾涎沫也好转，服完2剂，能起床活动，服完3剂后，眩晕消失，已不吐涎沫，饮食好转，精神大振此病延绵近1月之久，用多方无效，转用此方，药到病除，可见经方之捷效，辨证之重要也。(《新中医》1983;(10):20)
   3〉眼睑震颤边某，女，25岁，1987年9月21日就诊。右侧眼睑不自主快速眨动2个月余，左侧眼睑阵发性跳痛6天。除心烦意乱，夜难入寐外，无其它不适感。舌淡红少苔，脉弦细。曾多次针刺及服用中西药物，但毫无效验。经云："诸风掉眩，皆属于肝"。掉：颤也、摇也、震动也。眼睑震颤症属肝风入络，治宜熄风柔肝，投以加味芍药甘草汤与之。生白芍75克、甘草15克、龙骨50克，牡蛎50克，僵蚕15克，全蝎5克（另包冲服）水煎服（后学按：该方剂量如此之大，尤其毒性药物全蝎竟用至5克，余不敢轻尝矣），仅服用1次，是夜眼睑眨动即基本消失。11月21日该人因情志刺激，眼睑眨动再次发作，但程度上较轻，乃以前方又进2剂，现已7年余，该证未再复发。《河南中医》
【现代研究】
甘草干姜汤
   （1）甘草根和茎含有甘草甜味素，是甘草次酸的二葡萄糖醛酸甙，为甘草的甜味成分，含有多种黄酮成分。甘草根水解产物尚分出乌热酸即18^甘草次酸。甘草酸与甘草次酸对乙酰胆碱脂酶有抑制作用，能减少乙酰胆碱水解，兴奋胆碱能神经；并能调节多种酶。甘草次酸还有类似肾上腺皮质激素样结构，盐皮质类留醇样作用，能使多种实验动物尿量及留的排出减少；钾排出增加，血钠上升，血钙降低，肾上腺皮质小球带萎缩；有糖皮质类留醇样作用，能使尿中游离型17-羟皮质类留醇排泄量增加。甘草甜味素有解毒作用，其机制包括与葡萄糖醛酸结合的解毒作用；其抗变态反应效果是作用于免疫变态反应中起重要作用的补体系统，并从动脉硬化症的补体免疫炎症过剩反应，使炎症反映趋于静止，改善高血脂症和肝功能作用；并能促进胆汁分泌，降低胆红素。甘草流浸膏能直接吸附胃酸，抑制基础分泌，保护溃疡面，缓解胃肠痉挛，有类罂粟碱样特异性抗痉挛能力。甘草还有中枢镇咳祛痰，解热镇痛，催眠，抗惊厥，抗菌，抑制病毒生长，特别是抗艾滋病病毒作用。
    （2）干姜辛辣，口服后能刺激口舌及胃粘膜，可能引起反射性交感神经兴奋而起对抗副交感神经作用。醚提取物的抗缺氧有效成分，是通过减慢机体耗氧速度来实现的，这主要为柠檬醛，它能收缩末梢血管，反射性兴奋血管运动中枢，通过交感神经兴奋使血压上升，促进血液循环，从而达到抗休克的目的。这便是干姜温中救逆的药理基础。其抗血栓，抗血小板聚集功能主要是挥发油作用于凝血系统。其抑制肠管活动，与肾上―87 一腺素能神经3受体关系不大。干姜还具有抗胆碱样作用和抗组织胺作用。
    （3）甘草与干姜配伍，具有调节植物神经，缓解平滑肌痉挛，强心，扩张血管，增强血液循环的功能，共奏温中散寒之效。久服甘草可引起电解质紊乱，出现浮肿，儿童尤其不宜久服。（转引《伤寒论古今研究》辽宁科技出版社1994年第1版第945页
　　〔2〕芍药甘草汤
       抑制结肠平滑肌45^内流的作用利用示踪技术，实验该方对结肠平滑
肌45仏内流的作用。其结果表明，芍药、甘草单味药提取液和芍药甘草复方提取液对正常大鼠结肠组织45&内流均有一定抑制作用；实验性肠梗阻时，梗阻肠管组织细胞的45仏内流明显升高，其基本病理损伤过程中有参与。给以芍药或甘草单味药虽有一定抑制作用，但不及该方。提示该方对结肠平滑肌内流有抑制作用，且比单味药作用强〔23〕。
   2〉降低高雄激素血症的作用高雄激素血症的妇女，可致月经稀少，闭经或不孕，该方能有效地降低血中睾酮浓度，改善排卵状态。其作用机制在于直接抑制卵巢和肾上腺素分泌睾酮，但其不影响脑垂体释放黄体生成素和卵泡刺激素。其降低血清睾酮的浓度作用在于留醇转化酶〈17-卜羟类固醇脱氢酶〉，抑制甾二酮转化为睾醇，从而促进妊娠。该方降低血清睾酮水平的又一个重要机理就是可直接作用卵巢，从而影响丁（血清睾酮）(芳香化酶合性）合成过程中酶的活性，包括17-甾酮氧化还原和芳香化酶，抑制丁的分泌。该方还可降低雄性激素绝育鼠（八3只）血中睾酮浓度及减轻雌鼠卵巢、肾上腺的重要作用，但不影响脑垂体释放黄体生成素、卵泡刺激素。由此可知，该方有降低血中睾酮的作用〔24~28〕。
   3〉对胃肠的双向调节作用该方对家兔的胃肠运动及乙酰胆碱、组织胺等所致收缩，在低浓度时有促进作用，在高浓度时则能抑制之。这种受浓度影响的双向调节机制，可能与调节环核苷酸的动态平衡有关。。八V？能抑制胃酸分泌，八？能刺激胃液分泌，两者对胃酸分泌起相互对抗的调节作用。该方对胃酸缺乏者能增加胃酸分泌，而对胃酸过多者又使之下降。
   4〕解痉作用该方对肌肉有松弛作用，但不为新斯的明所拮抗，可使乙酰胆碱电位强烈抑制，膜静止电位降低，突触后部膜对（^/尺通透性降低。阻碍了肌细胞膜乙酰胆碱受体之后的钙离子动态。实验还证明，该方对于低频电刺激肠壁所致牵拉反应，呈持续性抑制作用。
   5〉镇痛作用实验人体志愿受试者用辐射热痛觉计及压痛计测定痛阈，发现服该方后再行刺激麻醉，则可见痛阈上升约40^，且针麻90分钟后，痛阈仍有上升，与服安慰剂的针麻者的痛阈变化相比，有非常显著的差异。提示该方虽无速效镇痛剂样作用，但与针麻并用则可增强针麻效果，使痛阈上升，此可能系该方能促进内源性阿片样物质释放之效。该方对醋酸所致小白鼠扭体反应实验，其结果表明，该方有非常明显的抑制作用〈0.01〉。（转引《伤寒杂病论》汤方现代研究及应用，青海人民出版社，1993第1版
　　【按语】甘草干姜汤得理中汤之精要，为辛甘化阳之温补剂，实乃太阴病方。辨证关键是脾肺阳虚，手足冷，咽干不渴，烦躁吐逆，尿多，甚则遗尿咳嗽，痰稀白，舌淡润，脉弱。主治脾虚肺寒之咳嗽，脾阳虚不统血之吐、衄、下血，胃阳虚寒之胃脘痛及肺脾两虚不 ―88 ―能制水之遗尿，劳淋及阴寒证之咽痛（后学按：咽痛一症，最是难诊），因组方简洁，临床应注意随证加味。
　　芍药甘草汤益阴和血，尤善柔肝缓急止痛，临床广泛用于骨骼肌、平滑肌的病变引起的各种痛证，多见消化系统、循环、泌尿、运动、神经系统及妇科、骨伤科，此外，还可用于呼吸系统咳喘及皮肤科荨麻疹、湿疹、过敏性紫癜等渗出性炎症。其审证要点是阴虚，筋脉失养，脉络失和，症见舌红苔少，脉沉或细。临床运用关键是疼痛、挛急，至于芍药甘草之用量，如芍药30~1008，甘草12~508，谨供参考，总以因时、因病、因人制宜为佳。
（36）、陆渊雷《伤寒论今释》：《金鉴》云：是当与桂枝增桂加附子汤，以温经止汗，今反与桂枝汤，攻发其表，此大误也。
元坚云：此证不啻表疏，其人阳津素少，故虽桂枝本汤，犹过其当。盖与少阴直中，稍相近似，而不比彼之寒盛，故虽4748经误汗，仅须甘草干姜。而阳回之后，或变胃燥，若其重误治，则变为纯阴证也。此条本证，次条拟以桂枝增桂加附子者，不无可疑，何以言之？夫既为附子所宜，则误汗便厥之际，不得不径与四逆。而仅用单味小方，窃恐万无其理。盖自汗出，小便数，心烦等证，与伤寒二三日，心中悸而烦（百七条小建中汤证），稍同其情。而系从前虚乏，为邪凌虐者，则亦是小建中所主也。
渊雷案：喜多村《伤寒论疏义》，说与小丹波略同，以为建中新加（六十一条桂枝加芍药、生姜各一两，人参三两，新加汤也）之属所主。
山田氏云：伤寒二字，泛称疫而言，非太阳伤寒也。脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，即少阴病。当知其汗出恶寒者，乃与附子泻心之恶寒汗出者，同为阳虚之病，故此证虽有脉浮恶寒之似表者，决不可攻表，唯宜以干姜附子扶阳剂以温之也。今乃错认其似表者以发之，故有厥冷咽干烦躁吐逆之变，因作干姜附子汤，以复其阳气。旧本作甘草干姜汤，大非也，甘草干姜汤，治肺瘘多涎唾者之方，安能挽回阳气将尽者乎？（后学按：嫌方小力薄）
渊雷案：小便数，谓尿意频数，尿量反少，即二十一条之小便难也；厥，手足冷也，下文云厥愈足温，可以知矣。咽中干，阳亡而津不继也。烦躁吐逆，胃中寒也。此条本证，《金鉴》以为桂枝增桂加附子汤者，盖据次条而言。然本宜附子之病，误表之后，其阳益虚，附子在所必用。今仅用甘草干姜，复其胃肠局部之阳，乃必无之理，故小丹波喜多村等，以为本是建中新加所主。然脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，与二十一条桂枝加附子汤之证，若台符节，何尝似建中新加之证。且厥凉咽干，烦躁吐逆，亦非甘草干姜汤所能胜任，故山田氏改为干姜附子汤。由是言之，此条本证，当主桂枝加附子汤。若上冲不剧者，不须增桂（后学按：桂枝之上冲，余有体会，二弯河之冠心病老太即是矣）。误表而厥，则与干姜附子汤，其方在太阳中篇。
山田氏云：自胃气不和以下，至四逆汤主之，盖他条错乱而入者，删之可也。何以知之？以上文序证，至脚挛急止，而不及胃气不和等事已。渊雷案：凡阴证叠用干姜附子，阳回之后，往往转为胃燥，此非干姜附子之过，乃《内经》所谓中阴溜府，为阴证获愈之一种出路。胃燥，故用调胃承气汤。谵语本是神识昏蒙之脑病，在热病经过中，往往因胃不和而发，详见阳明篇。然则调胃承气一段，当属原文，不可删。惟四逆汤一段，是后人注语，传抄时误入正文。盖此君亦知误表便蹶之际，当用四逆，而不敢质言，故加重发汗复烧针之语。以干斡之尔。
甘草干姜汤方
甘草（四两，炙）    干姜（二两）
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温
再服。
成本，干姜下有炮字。
《外台》引《备急》云：疗吐逆，水米不下，甘草干姜汤。
《直指方》云：甘草干姜汤（于本方加大枣一枚），治脾中冷痛，呕叶不食。
又云：甘草干姜汤，治男女诸虚出血，胃寒，不能引气归元，无以收约其血。
朱氏《集验方》云：二神汤（即本方），治吐血极妙，治男子妇人吐红之疾，盖是久病，或作急劳，损其营卫，壅滞气上，血之妄行所致。若投以藕汁生地黄等凉剂治之，必求其死矣，每遇患者，用药甚简，每服二钱，水一中盏，煎至五七沸，带热呷，空心日午进之，和其气血营卫，自然安痊，不可不知。
《证治准绳》引曹氏《必用方》法：吐血，须煎干姜甘草，作汤与服，或四物理中汤亦可，如此无不愈者，若服生地黄竹4950茹藕汁，去生便远。
渊雷案：吐血有宜温者，甘草干姜（须炮黑）汤可也，有宜凉者，朱丹溪葛可久之法可也。今人概用凉润，固失之，然甘草干姜，亦非一切吐血之特效药，不可不知。（后学按：真大家矣）
《方极》云：甘草干姜汤，治厥而烦躁，多涎唾者。
《方机》云：甘草干姜汤，治足厥，咽中燥，烦躁呕逆者，
吐下后厥逆烦躁，不可如何者，吐涎沫，不咳，遗尿，小便数
者，兼用南吕（即礞石滚痰丸）。（后学按：万病一毒论，故用滚痰丸？）
《类聚方广义云》：甘草干姜汤之厥，只是因误治，一时激动急迫之厥耳，不比四逆汤之下利清谷，四肢拘急，脉微大汗厥冷也。甘草倍干姜者，所以缓其急迫也，观咽干烦躁吐逆之证，可以知其病情矣。
渊雷案：干姜与附子，俱为纯阳大热之药，俱能使机能亢进。惟附子之救，遍于体身，干姜之效，限于局部，其主效在温运消化管，而兼及于肺。故肺寒胃寒肠寒者，用干姜，心脏衰弱，细胞之生活力退减者，用附子。古益氏《药征》，谓附子主逐水，干姜主结滞水毒。盖心脏衰弱者，往往引起瘀血性水肿，其舌淡胖，如经水浸，用干姜附子以强心，则水肿自退，非干姜附子能逐水也。心脏不衰弱者，虽有水毒，不用干姜附子。陷胸汤丸十枣汤之属，最为逐水峻剂，亦何尝用干姜子哉。吴遵程《方注》云：甘草干姜汤，即四逆汤去附子也。辛甘合用，专复胸中之阳气，其夹食夹阴，面赤足冷，发热喘咳，腹痛便滑，外内合邪，难以发散，或寒药伤胃，合用理中，不便参术者，并宜服之。真胃虚挟寒之圣剂也。若夫脉沉畏冷，呕吐自利，虽无厥逆仍属四逆汤。
芍药甘草汤方
白芍药甘草（各四两，炙）
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。    《玉函》，芍药无白字。
    魏氏《家藏方》云：六半汤（即本方入无灰酒少许再煎
服），治热湿脚气，不能行步。
    朱氏《集验方》：去杖汤，治脚弱无力，行步艰难，友
人戴明远用之，有验。
    《内科摘要》云：芍药甘草汤，治小肠腑咳，发咳而失气，
    《医学心悟》云：芍药甘草汤，止腹痛如神，脉迟为寒，加干姜，脉洪为热，加黄连。
    《古今医统》云：芍药甘草汤，治小儿热腹痛，小便不通，及痘疹腹痛，
    《方极》云：芍药甘草汤，治拘挛急迫者。
    《方机》五：治脚挛急者，兼用应钟紫圆（出《千金方》，代赭石、赤石脂、巴豆、杏仁）（后学按：千金方必看）
    《娄聚方广义》云：芍药甘草汤，治腹中挛急而痛者，小儿夜啼不止，腹中挛急甚者，亦奇效。
    《建殊录》云：云州医生祝求马，年可二十，一日，忽苦跟痛，如锥刺，如刀刮，不可触近。众医莫能处方者，有一疡医，以为当有脓，刀擘之，亦无效矣。于是迎先生（古益东洞也，《建殊录》皆记东洞治验）诊之，腹皮挛急，按之不弛，为芍药片草汤饮之，一服，痛即已。
    《生生堂医谈》云：一翁，五十余岁，闲居则安静，聊劳动则身体痛不可忍，家事坐废，殆三十年，医药一无验。来请予，予诊之，周身有青筋，放之，进出毒血甚夥，即与芍药甘草汤，约十次而复常，任耕稼矣。（后学按：芍药甘草汤治聊劳动则身体痛不可忍，周身有青筋）
    《麻疹一哈》云：伊势某，丙申夏，患麻疹，疹后经数十日，自舌本左边至牙龈，肿痛如刺，又自耳后连左额，痛楚殆不可耐，呻吟发屋。四邻来进医，更医十一人，与芎黄梅肉5152（梅肉散也，梅肉霜、栀子霜、巴豆、轻粉）辈，不知。或缓或急，迁延自苦，至戊戌春三月，请予诊治。予就诊之，舌木强直，且肿痛不能言，妻为告其苦楚状，因按其腹，自心下至脐上，腹皮拘急甚，又无它异，乃作芍药甘草汤饮之，下利日二三行（案所饮非下剂而下利乃所谓瞑眩也），三日而痛楚减半。二十日所，肿痛痊愈，能言语，再详其腹候，胸腹微满，时或微痛，时以紫圆下之，每服，下利如倾，十日一次，凡五六次，无虑百日所，诸证全治，健食倍故云。
    调胃承气汤方
    大黄（四两，去皮，清酒洗）   甘草( 二两，炙)    芒硝（半升）
    上二味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
    阳明篇，大黄下无去皮二字，煮服法云，上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火，二沸，温顿服之，以调胃气。
    《医垒元戎》云：调胃承气汤，治实而不满者，腹如仰瓦，腹中转矢气，有燥粪，不大便而谵语，坚实之证，宜用之。
   《卫生宝鉴》云：调胃承气汤，治伤寒发狂烦躁，面赤脉实。
    《经验良方》云：调胃承气汤，治热留胃中，发斑，及服热药过多，亦发斑，此药主之。（后学按：与本条该方所治合）
    《口齿类要》云：调胃承气汤，治中热，大便不通，咽喉肿痛，或口舌生疮。
    《试效方》云：调胃承气汤，治消中，渴而饮食多。
    《外科枢要》云：破棺丹（即本方为末炼蜜丸），治疮疡热极汗多，大渴便秘，谵语发狂；
    《玉枢微义》云：调胃丸，治齿痛，血出不止，以调胃承气汤为末，蜜丸服。
    《方极》云：调胃承气汤，治大黄甘草汤证而实者（大黄甘草汤治秘闭急迫者）。《类聚方》注云：但急迫而大便不通者，主之。
    《方机云》：调胃承气汤，治因汗吐下谵语者；发汗后，热而大便不通者；服下剂，下利不止，心烦或谵语者；吐下之后，心下温温欲吐，大便溏，腹微满，郁郁微烦者；吐后腹胀满者。
    齆鼻老人《用方经权》云：调胃承气汤，治膏粱太过之徒。其毒酿于肠胃，升降失政，潮热寝汗，微咳脉数，大便或秘，或作下利状者；形如虚劳，心气迫塞，悲笑无时，胸动而行步难，其腹微满，或里急拘挛者。凡胃府酿成食毒，发诸症，或下流而郁结于肠中，小腹微满，大便不快，月事为之失政者，视其的证施之，则有万全之效。
    《类聚方广义》云：痘疮麻疹，痈疽疔毒，内攻冲心，大热谵语，烦躁闷乱，舌上燥裂，不大便，或下利，或大便绿色者，宜调胃承气汤。又云：牙齿疼痛，齿龈肿痛，龋齿枯折，口臭等，其人平日，多大便秘闭而冲逆，宜调胃承气汤。
    又云：反胃膈噎，胸腹痛，或烦满，腹中有块，咽喉燥者，郁热便秘者，消渴，五心烦热，肌肉燥瘠，腹凝闭而二便不利者，皆宜调胃承气汤，或为兼用方，亦良。（后学按：日人此解，多凌乱）
渊雷案：大黄系植物性下剂，其作用为刺激肠黏膜，使肠蠕动亢进，且制止结肠首端之逆蠕动，则肠内容物移运迅速，水分未及吸收，已达直肠，故令粪便中富有液体也。芒硝为硫酸钠之含水结晶体，系盐类下剂，内服之后，绝难吸收，故无刺激作用，不过在消化器内，保有其溶解本药之水分，勿令吸收，故能保持小肠内容物之液状形态，直至直肠，粪便即成溏薄。古人谓大黄荡涤，芒硝软坚，信不诬也。由是言之，临诊上之应用，若欲急速排除肠内容物者，宜大黄；若因肠内容干燥而便秘者，宜芒硝。若二者合用，则泻下之力尤大，调胃承气汤是也。又，大黄刺激肠管之结果，能引起腹腔内骨盆腔内之充血，为月经过多、子官出血等症，在孕妇或致流产早产；故肠及下腹部有充血炎性机转者，大黄亦须慎用。调胃承气汤合大黄芒硝必攻下，加甘草以治急迫，故能治便秘便难。涤除
食毒，其在急慢性肠炎，肠内容物起异常发酵，产生有害物，刺激肠黏膜，使炎症转剧时，用此方以助其排除，则肠炎自止，故又能治下利、大便绿色等证。肠蠕动亢进，使腹腔脏器充血，则以诱导方法，能平远隔脏器之炎症充血，故又能治谵语发狂（脑部充血），发斑面赤，龈肿出血（患部充血），疔疮痈疽（患部炎症）等证。此皆古人所实验，证之今日之药理学而符合者也。于此须注意者，硝黄俱属寒药，宜于阳证，切忌混施于虚寒证耳。承气名义，详阳明篇大承气条下。
    户田斋非《药选》：难曰：古法药用上行以酒，下行以盐，缓寒亦以酒炒，不可渭无其理也。斋答曰：予屡试乎，未尝见其效已。且夫盐酒，固不敌于本味十分之一也，况炒过之本味添味俱减乎。又且中世以上，未有用酒醋人溺盐水姜汁，暨涂酥涂蜜土炒麸炒等制法也。其调胃承气汤抵当汤下，有人黄酒浸酒洗之事者，乃后人之加也明矣。（后学按：此乃诘难炮制功用之说）
    《十形三疗》：一小儿，小溲不通，号跳旋转，下则成砂石，大便秘，肛门脱出一二寸。戴人曰：此下焦塞也，不吐不下，则何以开？不令饮水，小溲何以利？以调胃承气汤一两，加牵牛子头末三钱，河水煎服，又用瓜蒂末糊丸，芥子许六十丸吞下。上吐下泻，一时齐出，有脓有血，涌泄既定，令饮新水二三十次，每次饮一盏，其病若失。渊雷案：此即膀胱结石，古人所谓石淋也，调胃承气汤加牵牛能治之，亦足以广异闻。（后学按：临床确有泌尿结石发作时总欲大便而不得）
    《漫游日记》云：一老夫，过经十余日不解，手足冷，心下54满，口不能食，舌上焦黄，昼间微烦，头汗出，脉沉细无力（后学按：此脉何用？）。余一诊而与调胃承气汤，得燥屎八九枚，脉变洪迟，乃与竹叶石膏汤，数十日而解。
    《成绩录》云：一男子，腹胀，脚以下洪肿（后学按：此“洪”应理解为“红”），小便不利，不大便十余日，舌上黑胎，唇口干燥，心烦呕叶，饮食如故。先生（谓吉益猷也，字南涯，东洞之子，《成绩录》皆记南涯之治验）与之以调胃承气汤，大下秽物，小便快利，诸证悉去。（后学按：书读至此，临床中何为主症，何为兼症，越发迷惘；主症为病机之主，兼症为病机之次，中医之治，往往解决主要病机，次要病机自然而解，然临床判断，实为难矣）
    《牛牛堂治验》云：一妇人，年二十，大便一滴不通者已三年（后学按：夸大之词，不可信），饮食动止，犹不异常。巴豆大黄芒硝，为之费数斤，皆不应，先生按其腹，虽甚硬，然一无燥屎及块物应手者，即作调胃承气加葱白汤（后学按：加葱白一物，最是妙用）与之，便利遂不失节。
    四逆汤方
    甘草（二两，炙）    干姜（一两半）    附子（一枚，生用，去皮，破八片）
    上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
    《医林集要》云：干姜附子汤（即本方）．治伤寒阴证，唇青面黑，身背强痛，四肢厥冷，及诸虚沉寒。
    《济生方》：姜附汤（即本方），治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语，或卒然晕闷，手足厥冷者。
    《万病回春》云：凡阴证，身静而重，语言无声，气少，难以喘息，日睛不了了，口鼻气冷，水浆不下，大小便不禁，面上恶寒如刀刮者，先用艾灸法，次服四逆汤。
    《方极》云：四逆汤，治四肢厥逆，身体疼痛，下利清谷，或小便清利者。
    《方机》云：四逆汤，治手足厥玲者，下利清谷者，腹拘急，四肢厥冷，下利恶寒者；大汗出，热不去，拘急，四肢厥冷者；下利，腹胀满，身体疼痛者。
    《古方便览》云：世医所谓中寒中湿，及伤寒阴证、霍乱等5556l诸证，厥冷恶寒，下利腹痛者，皆可用四逆汤。又虽一年二年下利清谷不止，亦可用。
    《类聚方广义》云：四逆汤，治霍乱吐利甚者，及所谓暴泻症。急者死不崇朝，若仓皇失措，拟议误策，毙人于非命，其罪何归。医人当平素讨究讲明，以济急靖难，可参考大汗出热不去云云（本论厥阴篇三百五十六条）以下诸章。又云：四逆汤，救厥之主方也。然伤寒热结在里者，中风卒倒，痰涎沸涌者，霍乱未吐下，内犹有毒者，老人食郁，及诸卒病闭塞不开者，纵令全身厥冷，冷汗脉微，能审其证，以白虎泻心承气紫圆备急走马之类，解其结，通其闭，则厥冷不治自复。若误认为脱证，遽用四逆真武，犹如救经引足，庸工杀人，常当坐此。
呜呼，方伎虽小，死生系焉，存亡由焉，自非高才卓识，难探其理致矣。
    《方函口诀云》：四逆汤，阴证正面之治方也，以四肢厥冷，下利清谷等为目的，其他有假热证者，别有此方冷服之法，即加猪胆汁之意也（木论三百一十八条三百九十四条）c
    渊雷案：四逆者，四肢厥逆也，通常为高度心脏衰弱之征（宜与热厥鉴别然热厥甚少见），故四逆汤为强心主剂。其主药附子，为毛莨科植物双兰菊之球根，化学分析，得其主成分曰乌头碱（阿科捍丁J，其构造式虽园产地不同Im u-l2t异，然皆类似，其性效为麻醉而非兴奋。凡心脏衰弱者，禁麻醉药，或以此疑中医用附子强心之误。然临床实验，干姜附子之效，寅不亚于毛地黄樟脑诸齐』初用时，虽不及两药之效速而确，然连续用之，至阳回之后，往往从此遂愈，更无流弊。由是言之，附子不因麻醉而减其强心之效，乃事实也。尝究其所以然之故，约得三端。仲景于亡阳虚脱之证，必用生附子配干姜，甚或依证更配以人参，化验单味药所得之性效，或与配合之复方不能齐一，一也。使用药物之经验，高度之兴奋，常致麻醉，而轻量之麻醉，反见兴奋，彼吗啡酒精皆麻醉品，苟用少量，不但不觉麻醉，常得不可名言之兴奋。仲景于阳虚证，心脏衰弱不甚者，则用炮熟附子，量亦不大，同一理也。至于镇痛，乃用大量炮熟附子，此则用其麻醉之性甚明，然皆不与干姜相配，二也。经化验之附子，皆西洋及日本产，而国产者未经化验，国产附子中容有强心成分，三也。吾以为循此三方向作更进一步之研究，必能得附子所以强心之故。今之生附子，皆用盐渍饱含水分，一枚约重今秤八钱至一两，大者乃至二两许，则四逆汤每服当用生附子四钱至一两，干姜钱半至三钱。时医但用淡附片淡干姜，几经浸淡，等于药滓，用量又仅数分，苟遇四逆证，惟有坐以待毙耳。
    《名医类案》云：郭雍治一人，盛年恃健不善养，因极饮冷酒食，内外有所感，初得疾，即便身凉自利，手足厥，额上冷汗不止，遍身痛，呻吟不绝，偃卧不能转侧，心神俱无，昏愦恍惚。郭令服四逆汤，灸关元及三阴交，未知。加服九炼金液丹（硫黄制剂），利厥汗证少止。稍缓药艾，则诸证复出，再急灸治，如此进退者。凡三日两夜，灸千余壮，服金液丹亦千余粒，四逆汤一二斗，方能住灸汤药。阳气虽复，而汗不出，证复如太阳病，未敢服药，以待汗。二三日，复大烦躁饮水，次则谵语斑出，热甚，无可奈何，复与调胃承气汤，得利，大汗而解。阴阳反覆，有如此者。
（37）、李心机《伤寒论通释》：本条记叙了伤寒表兼里虚，误用桂枝汤后的变证及救误过程。
　　本证伤寒，症见脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。仲景在第30条中解释说“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛”，虽然“病形象桂枝”，但却不是桂枝汤证。故与桂枝汤曰“反”，仲景断言，“欲攻其表，此误也”。 本证脉浮，“浮为风”，“风则生微热”；“风”，寓指表邪，故自汗出、恶寒与脉浮并见，此属表证。
　　“大为虚”，“虚则两胫挛”。脉浮而大，大为虚。虚，意指阴阳俱虚。阴虚则心无所主，阳虚则神无所依，故心烦。阳虚不固，故小便数长。阳虚不得温煦，阴虚不得濡润，故两胫痉挛拘急。脚，胫也。
　　本证属里虚兼表，本当先调阴阳，再解散表邪；然而，却径用桂枝汤攻表，误汗致变，而症见两端：
　　—是误汗伤阳为主，里阳更虚，症见四肢厥冷；虚阳上浮，益加扰心，故由心烦而至烦躁不宁；虚阳上浮，浮游之火迫胃则吐逆，结于咽部，则津燥咽干此属阳虚假热之象。仲景用甘草干姜汤温里以复其阳。
　　甘草干姜汤，以干姜为主药。干姜，《神农本草经》谓其辛温，《名医别录》称其大热。本方在《金匮要略》中，仲景另用于肺痿吐涎沫、肺中冷，云“甘草干姜汤以温之”。本方温热而不燥烈，温阳而不伤阴。俟阳复厥愈而“两足当热”之时，两胫自当舒缓而伸。
　　若“胫尚微拘急”而不伸，此属阴不柔筋，当用芍药甘草汤以益阴气、布阳和。芍药配甘草已见于桂枝汤，阴复阳和，其两胫即伸。
　　二是误汗伤阴化躁为主，
调胃承气汤的典型用法见于第207条：“右三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。”本条的用法与此不同， 其服用量不是一升“温顿服之”，而是“少少温服之。”其意在于本证属阴虚化燥，而非大热大燥之证，故仅微和之。
　　本证若不是误用桂枝汤而是径用发汗峻剂，如麻黄汤或是大青龙汤之类，且又复加烧针，则必犯亡阳火逆之戒，上述诸法已力不能及，仲景选用四逆汤以回阳救逆。四逆汤与甘草干姜汤对比，调整干姜用量在一两半至三两之间，更加生附子一枚。姜附同用，意在救逆，急回顷刻将亡之阳气。
　　【启示与范例】
　　(一）杨某，女，20岁，1965年4月27日急诊。患者眩晕、腹痛、呕吐已数小 时。据云，昨日月经始断，赤足涉水，水冷受寒，当时无他异，至夜即发作腹痛，今晨腹痛加剧，呕吐，眩晕不能起床，脉迟（56次/分）而细，舌淡，苔白，口不渴，不思饮食，无热（体温36°C)断为寒证，治以温散，投以甘草、干姜各五钱，煎汤温服一剂，腹痛即定，眩晕、呕吐全止。次日复诊，脉78次/分，完全平复。(朱颜医案）
　　(二）赵某，女，38岁。产后月余，夜间遗尿频繁，昼日亦然，咳则遗出，苦恼至极。于1983年孟冬邀余诊治。患者略知医药，谓其自拟肾气丸数十剂未效。诊其脉沉细无力，舌淡苔白润。观病者，自汗气短，肢倦乏力。笔者思之良久，断其为脾肺气虚，津液不摄。遂试投甘草干姜汤：
　　炙甘草30g干姜30g（后学按：此量甚大）
　　2剂后，遗尿显减，再进5剂而痊愈。(王维澎医案）
　　(三）于某，女，56岁。小便频数已月余，但无尿痛，经多次尿检，（包括尿糖）均为阴性，口服呋喃坦啶，氟哌酸及凤尾草等，其症状有增无减，每日排尿10~20次，有时每半小时就得小便。1994年6月7日，求诊于吾，症见舌淡而嫩，脉虚弱以右寸为甚（后学按：右寸主肺），确诊为肺气虚寒，水液失制，治以温肺摄津。处方：干姜10g炙甘草20g
　　6月11日复诊，患者诉说服药3剂后，尿次明显减少，每曰7~8次。效不更方，又以原方加党参15g,服3剂后尿次为每日5?6次。再以原方3剂，以巩固疗效。
(谢雄恣医案）
（38）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条以举例示范的形式论述伤寒夹虚误汗（按：李心机谓表兼里虚，似更贴切）的变证及随证救治的方法。
阴阳气血俱虚之人复感外寒，阳不摄阴，故见自汗出、小便数；阴血不足，心神失养，故见心烦；表有寒邪，故见脉浮，微恶寒；阴血虚少，筋脉失滋，故见脚拘挛、抽掣、疼痛，也即.脚挛急.之证。
针对这种情况，可考虑使用桂枝加附子汤，解表兼以固阳摄阴。但是，医生误认为是.卫强营弱.的太阳中风证，反以桂枝汤发汗，那就犯了虚虚之戒，导致阴阳更虚，出现了阳虚之手足厥冷、阴伤之咽中干燥、虚阳扰动之烦、阴液亏耗之躁，以及里气不和之吐逆（按：刘老此解，于文义甚为精彩），遂使病情更为复杂，只能随证施治了。
在阴阳俱虚，阳不摄阴之时，主要矛盾常在阳虚一面（按：扶阳之论！）。阳固则阴存，阳生则阴长。何况有形之阴不能速生，而无形之阳则有顷刻而亡的危险。因此，先用甘草干姜汤以复其阳。待阳回厥愈足温之后，尚有脚挛急未缓解，再用芍药甘草汤滋阴和血，缓解痉挛，其脚即可伸展（按：此步骤不可或换？）。如果本有阴液不足之证，用甘草干姜汤扶阳之后，由于阳复太过，使阴液更伤，胃中燥热，以致胃中不和而谵语者，可少少给予调胃承气汤，目的是和胃燥，调胃气（按：故谓调胃承气），并不在于泻下。如果本来阳气不足，在治疗中又误用了发汗力强的麻黄汤，或者反复多次发过汗，甚至用烧针劫汗，即.重发汗，复加烧针.，可导致伤阳的重证而见厥逆吐利等等，救治之法当急用四逆汤回阳救逆。对于这种阳虚重证，甘草干姜汤已经不能胜任了。这一条的误治后变证多端，虚实寒热互见，阴阳转化无常，治疗上或扶阳，或滋阴，或和胃，或回阳，治从证变，仲景在这里对.观其脉证，知犯何逆，随证治之.的法则作了典型示范，启发意义很大。
甘草干姜汤共见于两处，一处在《伤寒论》，一处在《金匮要略》，《金匮要略》用此方治疗虚寒肺痿。本方用量必须是甘草之量大于干姜（按：一得），一是用来扶脾胃之阳，二是因为此证除阳虚外还有脚挛急，咽中干等阴虚之证，因此在扶阳时要特别注意不可耗伤弱阴，这也就是用干姜而不用附子的原因。由于扶阳的药多刚燥，故不仅要避免用燥烈的
附子，还要倍用甘草监制干姜的峻烈之性，以护其阴。这里要用经过炮炙的干姜，缓其性，亦可防劫阴之弊，可见仲景用药精心之处。《朱氏集验方》用此方治脾胃阳虚，气不摄血的吐血不止、脉迟身凉等证，方名二神汤，足见此方既可扶阳又能摄阴（按：当初老祖太宋克珍之吐血，若能早日读此，或有回天之功）。
芍药甘草汤所用芍药与甘草剂量相同，均为四两。二药相合，酸甘合化为阴，可以养血平肝，缓解筋脉拘挛，善治血脉拘急疼痛，对于因血虚而引起的两足痉挛性疼痛或腓肠肌痉挛性疼痛不可伸者多有良效，故有.去杖汤.的美称。
我曾经治过一个曹姓患者，五十三岁，主证是腓肠肌痉挛，而且多在晚上发作，脉弦而舌红，我就用了芍药甘草汤，四剂就痊愈了。
还治过一个周姓的女孩，十二岁，主证是左臀受外伤后肿痛，左下肢拘紧不能伸展（按：书读至此，方解当初朱朝小伙之椎间盘脱出不能俯伏之症，若用此方或有良效），而且还有发热，体温37.8℃，脉弦细数。西医诊断为化脓性髋关节炎。从脉象分析，弦为肝脉，细为血虚，数为有热，表明是肝血不足，筋脉不利而且有郁热之证。我先开了芍药甘草汤三剂，服完以后左腿就可以活动了。又服两剂之后，左腿竟然就伸直了，髋部的胀痛也减轻了。考虑局部仍有红肿和热感，于是就换了仙方活命饮，连着吃了几剂，病逐渐就好了。 （后学按：此症当合用抗生素，疗效可能更佳）
调胃承气汤由芒硝、大黄、甘草三味药组成，方中硝黄可泄胃肠之燥热，甘草能缓硝黄之力，使它作用在于胃（按：此胃究属何“胃”，中医之胃？西医之胃？）。因此，本方既能调和胃气，又能通肠下便。一方而具两法，陈修园称其为.法中之法.。因为主要目的是以其调胃，所以在服法上要求.少少温服.，使胃中不燥，胃气调和，则谵语自止。后世常用调胃承气汤清泄胃热，调和胃燥，如《张氏医通》治疗心胃火盛，病人常觉面部有如火烤之热
的.燎面症.，就是用调胃承气汤加黄连、犀角。也有医家将其用于过服补药而造成的胃热生斑之证，效果都是很好的。
四逆汤以附子为主，重在温少阴以回阳救逆，方中附子是生附子。同时，佐以干姜、甘草，取其效速而且力大持久。本方常被用于阳脱、亡阳的急救。有关其主治及适应证，可与少阴病篇的论述合参。
30问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦燥，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。C31
这一条为进一步解释上条而设。解析从略。
我们给这一篇做一下小结。本篇共三十一条，从第C1条至第C12条是全书的纲领，也是太阳病的纲领，有指导全书与统领辨证的深远意义。这十二条的内容除论述了太阳病的提纲证（1）以外，还有辨病发阴阳（2）、辨真假寒热（3）、辨中风伤寒（4）、辨是否传经（5）、辨类证的异同（6）、辨欲解的时间（7），虽有论而无方，但却反映了辨证论治的宗旨，是太阳病的总论。从第C13条起，则有论、有证、有方，属于太阳病的各论，主要论述了太阳中风证的桂枝汤证，以及桂枝汤的加减证和禁忌证。最后，张仲景又为.随证治之.的精神做了具体的说明。
按：对于教学来说，刘老无疑为最优秀的老师！
（39）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这段是个大段。
“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也”。这是头一段，你看他开始就搁个伤寒，伤寒他应该脉浮紧，无汗，反自汗出，这说明他是亡津液了（后学按：此两句为因果关系，自汗出致亡津液，非亡津液而致自汗出），小便又数，即自汗出小便又数（后学按：“小便数”，此“数”字何解，甚为关键），他这个书说小便数就是小便吃紧呀，就是频数。这个可以与上边参着看，小便不利影响自汗出（后学按：小便与汗液的关系？），本来是桂枝汤证，他变成无汗了（第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之）。那么这个小便数，它影响自汗出（按：小便一多，汗就少之意？），虽然是伤寒，他小便数，他也汗出，他有这么一个意思在内，这个书上没有明说。这个小便数说明什么问题呢？大概是胃虚（后学按：胡老谓胃虚，可见并非不用脏腑理论）。咱们后世这个医书里有呀，所谓上虚不能制下，这是用五行的方法解释了，胃属土嘛，土虚不能治水。其实这个有道理，这个胃气虚衰，人身上哪里都虚衰（后学按：脾胃为后天之本，气血生化之源，气血无生化，则全身虚衰自然而来）。就是虚脱那个样子，脱水那个样子，小便失去收摄，那主要是因为上边胃虚。他这个伤寒本来是应该无汗，由于津液大量亡失，既自汗出又小便数，所致津液竭于内，后边讲阳明病就知道了。“自汗出”，汗出多为太过。伤寒没有汗，发汗，发汗使汗出多，也为太过。太过者，阳竭于里，阳也指的津液了，那大便要干，咱们说的脾约证就是这类的。他这种脾约他不要紧，他是虚证，就是虽然十日无大便，无所苦也。所以这个脾约证你不能吃承气汤了，只能吃些麻仁滋脾什么的。他这个病呀就类似这个情况，他的津液不守，一方面汗自出，一方面小便频数。“心烦”呀，有点胃不和的情景了。“微恶寒”，你看他搁个“微恶寒”，这个“微恶寒”呀，他说明这个，他虽然冠个伤寒，这个表要解，我们刚才讲了，这个恶寒是太阳病的一个主要征候，所以“脉浮，头项强痛而恶寒”，“而恶寒”要加重这个恶寒。如果这个表征，这个恶寒很轻很轻的了，这个表要罢。但是这个心烦，这个里热要升。什么道理呢？就是因为津液丧失。或者此无阳也，不可发汗，这个更不可发汗，所以他说，“反与桂枝汤，欲攻其表”。这时候你再攻表，再让它丧失津液，“此误也”，这是治疗的错误啊。这是头一段。
还有一个问题我们要重视，这个小便数啊，凡是应该发汗的病，小便数绝不可以发汗（按：一大得，汗法之禁忌，切记切记）。这个在《金匮要略》里的《水气篇》他讲过。像我们方才讲越婢汤中的那个风水，是水气在表，都可汗出。惟独小便数者，他有这么一段，他说：“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”，这个要注意。这个小便数呀，大概都是里即虚而津液不守，你再发汗再亡失津液，这个发汗最亡失津液了，这是逆治。那么，他这段也就是说明这一点。自汗出虽然像桂枝汤证，脉又浮，但是小便数，这个津液亡失以至脚挛急，而且表证轻微之极了，微恶寒而已呀，这个病在这个时候啊，这个书上后面有，就应该这个时候吃芍药甘草汤，先治脚挛急观察观察，你看看这里头一点热都没提，他也不发热不什么的，你吃哪路桂枝汤啊（按：论中“发热”之症，或言或略，故胡老此处言未提发热不用桂枝，据似有所不足；然胡老临床疗效之高，言无热不用桂枝，却应为至理；古书之略，于文义美则美矣，于科学实践之处却多让后学无所适从），所以根本就是错误。“得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”，这是第二段。
这个药用对了病人好的挺慢，用错了他立竿见影（按：经验之谈），马上就给你个样看看。不应该吃桂枝汤给吃了桂枝汤，吃了桂枝汤马上四肢逆冷，这是什么道理呀？津液再亡失，同时这个胃也虚，这个津液达不到四末，这个手脚离心脏都远呐，所以血液、津液达不到这个地方了，他就凉，这个在内经上有了，它说：“脾为胃行津液”，到脚上脚上能行，到手上手上能握。那么这个因为发汗津液亡失的太厉害了，远处的地方啊，达不到，所以他厥冷。那么在上边也失去润泽，所以嗓子也干，烦躁，吐逆，胃也不和。烦躁，比心烦还加重了（按：刘老也有此言。二大家皆言烦躁比心烦重，由此观之，应为公理），原病只是心烦而已啊，这是又烦又躁，他不能安静，这都是胃不和的一种表现。而吐逆，这都是胃的关系了，这吐逆呀，这个病根本一开始胃就虚。胃虚不能制水嘛，所以小便数。那么，这种错误的治疗，更丧失津液，胃既有热，虚呀他胃里头还有些停水，所以为发汗药所刺激，他反倒吐逆（后学按：第十九条，凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也；此知当不吐脓血，可见第十九条之“必”当为“可”字解），而且这个病还相当急迫，手脚逆冷，“得之便厥嘛。把这桂枝汤一吃了，马上这种情况，所以他说”甘草干姜汤与之“。这个甘草干姜汤以甘草为主了，这个甘草这味药头前咱们讲过了，它也能够养液，也能缓急迫。那么，这个病相当急迫了。这个干姜呢，干姜甘草搁到一起，就是健胃，治呕，它这不是吐逆嘛。我们这个理中汤什么的都是由这个甘草干姜汤上来的。甘草、干姜再加人参、白术就是理中汤啊。
四逆汤也是啊甘草、干姜加附子就是四逆汤。那么吃甘草干姜汤干什么呢？以复其阳，这个以复其阳啊是复津液，这个不是让他再发热，他根本就热了，他这个时候胃太虚又有热，你主要得恢复胃气，他这个甘草、干姜啊他是温中、健胃、缓紧迫的这么一种药，但是干姜用的量非常轻，这跟我们头前白虎加人参中讲的人参健胃生津液是一个道理。这个时候胃要是不恢复，这个津液是不会恢复的，所以他用甘草干姜来治疗。这个病我想要用专讲滋阴救逆的这种办法一吃一个死，一看这个人，咽比较干，就是津液太虚了，用点滋阴药，这个不行，他这个胃根本是不好的，也只能够恢复胃气才能够生津嘛，同时用大量的甘草也是大有道理的。”以复其阳“不是复其热，（后学按：此“阳”为“津液”之解为胡老独特之处）这个”阳“和我们头前说的津液是一致的。胃气恢复，津液充畅，这个四肢自然就温了。”若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸“。他若吃了甘草干姜汤，当然呕逆、烦躁都止了。那么“厥愈、足温”，四肢也不厥了，他津液一达到四肢他自然就不厥了，也不凉了。这个时候啊，脚挛急没好啊，“更作芍药甘草汤与之”，这个芍药啊它是个治挛急的，肚子急痛，小建中汤就是加芍药了，在桂枝汤里都是大量的用芍药再加上饴糖啊。这个芍药就治挛急，拘急痛，咱们说少腹急痛，那也是芍药证。那么其他的部位发拘挛呢？芍药也治。那么再给他芍药甘草汤，缓他这个挛急，其叫即伸。我说开始就应该吃这个药（后学按：脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急——胡老认为应该用芍药甘草汤？），开始他这个就是亡失津液，那么由于已经到了脚挛急的这个情形。这个芍药甘草汤这芍药这个药啊，它是苦而微寒的这么一味药，它也能够对这个，我们桂枝汤里搁芍药，它与甘药合之它也是养液的（后学按：辛甘合用养液——胡老观点一）。那么开始用这个药就没有这个乱子了，这个时候啊更作芍药甘草汤，吃这个药他脚就好了。底下这个看出这个病是有热了，“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。他这个里边的胃不和不是个重要的，实际上开始心烦，他就是小便数，他是虚，这个不是阳明实结的那个厉害，经过上边的这种治疗，甘草干姜汤、芍药甘草汤之后一切病都好了。这个人呐还有说胡话，胃气不和，谵语，这个你也不要多用调胃承气汤，只能少少用，以调其胃气就好了，所以“少与调胃承气汤”。这个用药啊，不是说一个方子怎么样，以量来调治这也是一个方法（按：即刘老引陈修园所谓之“法中之法”）（后学按：方中各药比例一变，即为另一个方子，此为一得）。比如我们遇到一个病，头前那几个方子都是啊，你像麻黄各半汤啊，才刚讲的桂枝二越婢一汤啊，这种表邪非常轻，你不要用大剂药，少少给一点。那么这个调胃承气汤，虽然是一个整个方子，要少少给他一点就行，这就是调其量以适应这个疾病。这也是一个方法，不能说我们开个调胃承气汤让你整个还是一回吃那些，那他人就受不了了，他这里头不是那个实法，虽然谵语，谵语大便就干了，这个大便干是由于亡津液，不要那么攻，所以他说“少与调胃承气汤”。底下这个他是反过来说的，他说假若“重发汗”，就是说咱们给吃这个桂枝汤了，这是假若，没有这么糊涂的大夫，又自汗出，又小便数，还给人吃麻黄汤，他是假设说的，假设这个病，他是亡失津液，这是个主要的，你还大发其汗，而又加烧针迫急其汗，这个出汗也最轻了，拿烧针刺激他发大汗。要是这么来呀，这个病它也要四肢逆厥的，但是那不是甘草干姜汤能治疗的了，那非陷于阴证不可。这个虚极呀，就要从阳证转变为阴证了，阴寒重证了，那你非用四逆汤才能治疗呢。这个是个假设，后面这一段比这解释得好（后学按：指“证象阳旦……”），我们把方剂再看一看，然后咱们再研究下面这一段。你们看看这个甘草干姜汤，甘草是四两，干姜才二两啊，这个干姜大概都用炮姜（按：刘、胡二老所解同）。这个四两啊，拿着这个十六两的秤，应该是四钱，啊，这个多了，这个药分一煎两剂，他煮取一升五合嘛，分温再服，匀两次，匀两次这个量就大了，古人一两合现在三钱，十六两秤，三四一十二，拿二除呢，还六钱啊，所以这甘草，拿十六两的枰啊就是六钱。那么干姜呢，它是为它（甘草）的一半了，那个六钱，干姜就是三钱了，他以甘草为君药，为主药的。这个甘草又缓急迫，配合这个（干姜），所以辛甘并用啊，它配合干姜又是温中健胃，所以他是主要地扶胃气，养津液，治这个四肢厥逆。四肢厥逆，没陷入阴证，陷入阴证非用附子不可，没到那个程度，所以用甘草干姜汤就可以了。如果你再使他大虚，非陷于阴证不可，只是用甘草干姜汤还不行，你还得加附子，他说这个四逆汤啊就是这个。这个甘草干姜汤应用的机会也挺多，它也治小便数，你可知道，所以这个小便数呀，遗尿呀有用甘草干姜汤的机会，这就是说胃虚不能治下嘛，就是方才所说的这种情况。
这是个温中养液的药。芍药甘草汤，这个“白”字用不着，搁个“白”字当然也行了，旁的书上没有“白”字。芍药、甘草各四两，这个也是大量用甘草。芍药甘草汤应用的机会也挺多，它不止治脚挛急了，也治肚子疼。那么对于这个下肢软，它也治，所以古人把这个方剂啊又叫做“去杖汤”，去杖就是拐杖那个杖。脚，下肢软而无力，这个芍药甘草汤有治疗的机会。这个拘挛，我们这段讲的拘挛，拘挛更得用它了。下肢拘急，可以用芍药甘草汤。芍药主要是缓挛的，缓拘挛的。调胃承气汤，大黄、芒硝加甘草。你们看这个地方甘草的作用就知道了。咱们这三个承气汤啊，大承气汤是大黄、芒硝、厚朴、枳实；小承气汤没有芒硝，就是大黄、厚朴、枳实；调胃承气汤有大黄、芒硝，搁个甘草，所以甘草这个药对胃是有好处的。大黄、芒硝本来是泻下非常有力了，那么搁上甘草叫调胃，所以这个甘草看起来呀，起码有护胃的作用，保护胃的作用。就像我们讲的白虎汤（的粳米）是一样的，它是甘味的一种粘滑药，所以这个泻下它不重，你要配合厚朴、枳实呀，就是不搁芒硝，这个泻下也挺重，小承气汤也比调胃承气汤重。因为什么呢？你看它（小承气汤）没有甘草，所以古人这个配伍啊从这个方剂中咱们也可以理解。
甘草呢，据说也没有那么大作用，但在临床上确实（作用很大），所以咱们少气呀什么的都要用甘草，也许与它这种缓急迫作用也有关系，从急迫证候也可以解释得通的。你看挛急也是的，脚，本来平常没有这个病啊，冷丁就是由于丧失津液，脚发挛急，这也是一种急迫证候，所以搁个芍药甘草汤，这个甘草同芍药量是一边大的，现在我们用都是六钱了，都是18克了。在这一点我们还可以体会这个，这个甘草啊，小便数用它是对的（后学按：水钠潴留？），大量用也可以的。如果这个人有浮肿，这个甘草啊影响小便不利（按：如阿托品之于汗多，用副作用作治疗作用），你看依着这个前后这个病啊，都挺适应的，这个病主要根源就是小便数，他本来是太阳伤寒，不应该出汗，由于胃虚不能治水，所以小便频数，影响他汗出，这个小便数在这一段是个主要的证候。这几个方剂（按：所指不明！）都治小便数，甘草干姜汤也是的，这个小便失禁呐、遗尿啊，这个甘草干姜汤都起作用（按：经验一）。我们后头还要讲这个苓姜术甘汤，就是甘草、干姜，再加上苓术，这个也治腰痛，治遗尿，都有用的机会。这个芍药甘草汤也大量用甘草，所以甘草不利于浮肿啊，要是浮肿啊，用甘草要加小心，影响到小便不利，更使水没有出路了。他由于小便数呢，这个甘草要用。但这个病都好了，他和那开始都一样，就由于心烦，微恶寒，表欲解，而阳明有内结的情形，他多少地有点谵语不愈呀可以给调胃承气汤。那么后头这个四逆汤是假设的，没有那么治的，假设你要是那么治了，那就变成一个阴寒的一种四肢厥冷了，那非用四逆汤不可。
四逆汤就是甘草干姜汤加附子，在这药量都轻了，不像上边用得重。四逆汤在后头三阴篇当中单独讲得最多了。这个干姜与附子搁在一起呀，温里的作用就大得多了。附子这个药啊偏于治下，像这个下利呀，那么它是温下元的，后世说它是入肾了，那也是根据部位上说的了，它是偏于治下（后学按：胡老谓上中下，不谓心肝肾？）。这个干姜偏于治上（按：一得），所以呕吐什么都要用姜，不用附子。可是这两个药搁在一起呢，是彻上彻下，无处不温，所以这个四逆汤必须把这个干姜和附子搁在一起。那么古人也有这么说的，说这个附子啊，有了干姜，它才真热。那么就是这两个药配伍起来，这个温中回阳的作用才特别大，所以在三阴篇里头对这个四逆汤我们要着重讲的，现在理解到这就行了。在这一段，也不是用它来主要进行治疗。下边这一段，这个前后啊，又是像一节，又不像，但是后边的我认为解释得好，后边呢就把这个四逆汤抹去了。
（后学按：余近治一咽炎患者，突然发现补中益气丸中竟含芍药甘草汤、当归芍药散、桔梗汤等伤寒方——即经方）
（后学按：每学一方，似觉所遇临床之证，皆为此方）

ycs6186 发表于 2015/1/12 08:59:42

很好，收录学习。楼主可以把自己学习伤寒论的医案、治病心得也贴出就更好啦。

zyl71588189 发表于 2015/1/12 09:05:37

收藏以待学习

bigthink 发表于 2015/1/12 21:39:30

对我们初学者太有帮助了。非常感谢！！！:victory:

bigthink 发表于 2015/1/17 22:01:45

第6大条里的（23）小条，白虎汤去掉粳米的意思，按郝万山老师讲的就是，粳米有利水的功能，病人本来就津液不足，所以要去掉粳米。

wyhr003 发表于 2015/1/17 22:50:19

写完可以出书了，可以叫伤寒论百家之大成，是一件功德的事情。

bigthink 发表于 2015/1/18 09:37:40

郝万山老师说粳米是旱稻子，没有利水的功能。水稻才有利水的功能。 我弄错了。

查看完整版本: 伤寒论条目及学习笔记