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liop709 发表于 2010/8/20 09:38:34

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程（转帖）

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程1
作者：langqingjian 麻黃於方劑中的數學原則

酸棗仁藥性的探尋

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程

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麻黃於方劑中的數學原則

〔本文為JT叔叔投稿於香港《MM》雜誌之舊文〕

　　麻黃，所謂「標熱本寒」之藥也，其形中空如管，能從骨、從血脈中把陽氣發出來驅散寒邪，能祛邪，但人會虛。

　　張仲景書中的藥的走法，有「與皮表平行」的藥，有「與皮表垂直」的藥，代表性藥味，例如麻黃是垂直皮表發汗的，柴胡是平行的（走少陽區），二藥王不見王。在柴胡劑中，枳實可用（平行），厚朴不同用（垂直）；相反地，枳實不同麻黃劑一起用，厚朴與麻黃一起很好用。用反了，枳、朴皆不得發揮其藥效。

　　但，反面來說，張仲景也依此原理「制」麻黃。
　　麻黃和兩類藥物同用時，會受制而藥性變得溫和。

　　其一：

陽明區塊藥，藥性順肌理而行，屬平行藥。例如葛根、石膏、蒼朮白朮。
　　較沒力的是葛根，例如葛根湯中有麻黃漢制三兩，量和麻黃湯一樣重，但葛根湯的發汗力僅得麻黃湯之半，於焉得知：葛根四兩約可制麻黃三兩其半，即一點五兩。葛根八麻黃三之比例時，可無發汗現象。

　　石膏、麻黃同用時，仲景麻杏甘石湯已示其例。麻杏甘石湯服後不發汗，但仍可去邪，即石膏八兩可制麻黃四兩。依此比例原則，越婢、大青龍，雖麻黃六兩，但因石膏有雞子大（約漢代六至八兩），則麻黃之發汗力僅餘三兩，即同於麻黃湯。
朮類則今人研究：二倍於麻黃時，發汗力減半，四倍時全無汗力，而祛濕之效皆甚佳。風溼患者臨床，麻黃加朮湯，以此原則量其虛實作加減。

　　此其與陽明區藥之相互作用其大概。

　　第二類：
　　附子、細辛、地黃等直入少陰心腎之藥，則不直接影響麻黃之發汗力，但會深化其發汗力。

　　另外，治寒飲而咳的小青龍湯，因有半夏，移肺中水入膀胱，故不成汗解而成尿解。直用生半夏如《傷寒論》劑量（半升約如漢制四至六兩），必尿解，解後人不虛。因肺中寒飲之邪，尿解有路可去，汗解則屬無理。今用製半夏則需加倍。今一般醫師半夏則用量不足，故常使小青龍湯服後作汗解，乃至病人服後大虛，乃言此藥續後不佳。民初范文虎用小青龍湯，倡議以半夏三錢，其餘藥味僅數分，乃善法。
　　此亦「辛潤腎」這句黑話的臨床實踐意義。

　　麻黃附子細辛湯，三藥比例為麻黃二，細辛二，炮附三（古方一枚約漢制三至五兩重）。九成人是作尿解，不作汗解。
　　麻黃附子甘草湯治少陰病，麻黃二甘草二附子三，微汗解，亦有尿解者。
　　同樣是麻黃附子甘草湯，治水腫者，先汗出，再尿解，汗尿一半一半先後見之。
　　故附子三兩僅能轉移麻黃一兩之方向。但，二方服後人皆不虛。即麻黃二發汗所損之陽氣，附子三可補之。
　　而細辛二約可轉移麻黃一之汗力。
　　麻黃附子細辛湯，所發寒邪以少陰經為主，故細辛亦等於約束了麻黃的作用範圍。
　　牙痛，冬發者較夏發者為多，此類大部分為「牙齒的麻黃湯症」（即寒氣鬱閉而作痛發熱，如全身之麻黃湯症者），古方以細辛嗽口，不用麻黃。亦為腎（齒）邪用細辛即可，不更用表藥麻黃。
　　小青龍則細辛、半夏同用。細辛作用在呼吸系統多，不全以 入腎經論。

　　麻黃、地黃同用，則以麻黃一、地黃二十為原則。 如此仍稍有補性。
　　人不虛者，可用十至十五倍的地黃。
　　代表方劑為治陰疽之時方「陽和湯」。
　　二黃同用，地黃藥性裹住麻黃藥性，發裡不發表。
　　陽和湯治骨質增生、老人鶴膝風、脈管不通之陰疽，大效，以其能擴血管、發散骨中陰實故。臨床效果可優於然谷放血。

　　因專攻在裡之陰實，各類腫瘤病皆有可用之機。
　　此非仲景法。然亦有用。
　　《神農本草經》言麻黃「破癥堅積聚」之功，於此湯中乃得實踐！



酸棗仁藥性的探尋

〔摘自2009年2月14、15日，『傷寒雜病論慢慢教』課程第八段第八節〕

重新認識酸棗仁湯

      在歷代的醫案整理中，我們發現臨床上使用原方原帖酸棗仁湯治療失眠的案例並不多，許多成功治療失眠的醫案中使用的所謂酸棗仁湯，其實都更像是以別的方劑做為主結構，酸棗仁只是加減味的一個角色這樣的狀況。

      歷代對酸棗仁湯的療效不太有信心，後世陸續增改；而酸棗仁這一味藥在本草學上不太容易處理。一般對酸棗仁的認識就是養肝、寧心、助脾，但養肝何不用白芍、寧心何不用雞蛋黃？被取代性很高。仲景為何獨鍾酸棗仁？

      酸棗仁的方劑結構，是用川芎疏肝，但經方一般用桂枝疏肝，故唐代的酸棗仁湯就加了桂心（疏肝藥性同於桂枝）。《千金翼方》則因半夏交陰陽的藥效較強而以「溫膽湯」取代「酸棗仁湯」。酸棗仁湯也開始有各種加味，例如加麥冬、乾薑，交陰陽的效果比酸棗仁湯好；宋朝再加白芍。但我們要問的是：後世許多增改方是因為酸棗仁湯無效？還是對酸棗仁湯的理解不足？



用酸棗仁湯的時機

      酸棗仁湯，在開業中醫師的確很難奏效，現在開業醫師覺得處理調理脾胃最有效、但處理失眠則最頭痛。因為現代人的失眠成因太複雜。酸棗仁湯如果用對時機，其實非常有效。亦即還沒到必須吃安眠藥、鎮定劑的失眠，單純因為身體操勞過度、睡眠淺，酸棗仁湯還是很有效。



失眠的類型：

      古方的世界，膽虛失眠、膽實熱嗜睡：少陽調節開關，少陽偏寒、偏熱時，開關就會失靈；用溫膽湯之類。陰陽不交：半夏朮米湯（半夏可去脾胃的痰飲、讓交感神經切換到副交感神經）。

      概略地說，仲景方中眾多治療失眠方劑的主證均不相同，黃連阿膠湯主治翻來覆去激烈煩躁的失眠；柴胡龍骨牡蠣湯主治神經創傷、神經敏感易驚所引起的失眠；睡不沉，或是夢中情境多與色情有關的，是桂枝龍骨牡蠣湯的主治；淡淡的煩躁加上胸口食道悶時（腎氣上、心氣下槓到了）用梔子豆鼓湯、梔子乾薑湯；或者是百合湯、甘麥大棗湯等等方劑的主治，其實或多或少都會沾到失眠這個症狀的邊。而酸棗仁湯主治的，則是心中淡淡的煩躁的失眠。以病因而論，是這個人一直忙，沒機會睡好，等到有時間休息了，卻發現睡不好了。

      朱鳥湯是：少陰病得之二三日，心中煩不得臥；酸棗仁湯是：虛勞、虛煩不得眠。朱鳥湯症失眠時伴隨煩症，對自己的失眠感到生氣；虛勞、虛煩比較沒有情緒。



失眠的陰陽虛實

      用粗略的陰陽虛實區別（陽實失眠先不論，這是能量旺盛所致，若是陽明病太熱就清熱），
      陰虛失眠：陰虛常導致乾燥化熱，容易煩。而且煩的感覺頗激烈，朱鳥湯、酸棗仁湯都屬陰虛，但相對而言，朱鳥湯最煩、梔子湯較不煩、酸棗仁湯更不煩，故酸棗仁湯介於陰虛、陽虛之間。朱鳥湯是明顯的心陰虛，酸棗仁湯則偏屬肝陰虛。

      陽虛失眠：不煩。身體含氧量不足，腦部組織裡有太多二氧化碳代謝不掉，無法放鬆。純粹的陽虛失眠，用酸棗仁湯不一定勝過補陽氣的藥，如補中益氣湯、生脈散等可快速提高血液含氧量。

      陰實失眠：比較像時差失眠。白天無精打彩，晚上不想睡。

      我們看看酸棗仁湯的條文「虛勞虛煩不得眠」其實說明了，酸棗仁湯處理的是虛勞所導致的失眠。仲景虛勞篇幾個方劑的臨床使用經驗上，有些案例是使用了小建中湯、腎氣丸、黃耆建中湯等等的補藥之後，病人開始產生需要大量的睡眠的感覺，透過大量的睡眠，讓身體自我療癒的功能得以恢復。足夠的睡眠對於虛勞的消除是很重要的一環，但有些病人在使用補藥之後，仍然沒有上述這種很想睡的感覺、仍然失眠，這個現象說明了在補藥之外，還少了些什麼部分，以致於病人沒有辦法好好的得到充足的睡眠。這種感覺的失眠，是酸棗仁湯處理的失眠。簡單地說，酸棗仁湯所對付的失眠，很像我們剛開始要感冒的時候就趕快用桂枝湯的那種感覺，也就是一覺得開始有些微微的失眠的時候，這時候酸棗仁湯很有效，一旦這個失眠沒有在初期發生的時候處理好，那麼任由虛勞失眠發展下去以後所產生的其他種種失眠，酸棗仁湯用起來就未必有效。


〔※以上為課堂重點整理，非逐字稿，以下為逐字稿〕



      在正式來談酸棗仁湯的用藥結構之前，我們先介紹單味的酸棗仁。

      研究酸棗仁，我認為是在本草學裡相當不好做的功課，因為你想想看，有些藥味的藥性是很清楚明顯的，像麻黃、防己、甘遂……等等很厲害的藥，在本草上要抓出這些藥的特質是很容易的。用酸棗仁，就是不管一錢還四錢，用的感覺都差不多，到底有沒有效也不知道。在這樣的情況下，要定義出它的藥性是不容易的。



從「十二經升降論」理解酸棗仁的藥性

      我過去用「把血液像趕小羊趕回肝臟」的說法來教給助教，一直留下很大的破綻。在這兩年之中，助教都會不時問我：「老師啊，你說酸棗仁湯是把血趕回肝臟去養血，那要把血趕回肝臟去養血，不是白芍最有效嗎？那為什麼要用酸棗仁？又為什麼要用川芎？沒道理嘛！」

      當你用含混的方法，去說酸棗仁這味藥是讓血液回心、回肝、回脾去養血的時候，就會遭到這種質疑，代表你的論證是不確實的，本身是有疑點的。

      甚至如果用升降學說，說酸棗仁降膽、川芎升肝，那人家也會說，桂枝也能升肝、白芍也能降膽，那為什麼不是小建中湯治失眠呢？

      在藥性的定義上，處理酸棗仁是需要相當仔細，而且處理這味藥的難，是因為它的藥性不強，在處理的時候，會有更多「臨床上這味藥是什麼藥感」的問題。而在講酸棗仁的藥性，要觸及到我個人比較怕觸碰的「經絡升降論」：陽經的營氣是往下走的，陰經的營氣是往上走的，所以肝經要升、膽經要降。近代是彭子益的《圓運動的古中醫學》在講的，但這套理論，在更早的黃元御也就是黃坤載的書裡就在講，後來葉天士的本草也有在用，不過聽說葉天士注的本草經，是一位叫姚球的人寫的而假託，是不是葉天士寫的不知道。而之後清末還有個很不有名的戈頌平，他的本草的解法也是用這個方法。

      我說「經絡升降論」我很怕，是因為我吃藥吃麻黃湯會覺得熱氣湧上來，比較「粗」的藥性方向我感覺得到，可是說這味藥吃下去會「肝經降下去、膽經升上來」，對不起，我不是練內功的人，我的身體無能感知這事情。

      經脈的升降即使是存在的，我也沒辦法從我的經驗去肯定、或否定它，所以對這個理論是有點怕的。不是說它不存在，而是我能繞開就儘量繞開，像彭子益什麼藥都用升降論來講，我沒那麼大的膽子來談這個話題，畢竟自己功力不夠。

      或許有些學針灸的人比較能經驗到經絡的運行？但剛好我又是很討厭幫人扎針的人，最近又聽說做針灸、按摩、整脊的人特別容易腎衰竭，那更加有名正言順的理由，不跟別人作多餘的身體接觸。

      酸棗仁這味藥為什麼要提到經絡升降論？我們等一下會來講這個話題。（在講酸棗仁跟經絡升降論的相關性之前，）我們先看看中國古時候的人，是怎麼在定義酸棗的藥性。當然同學請不必看講義，酸棗仁這味藥放在講義的第八頁，同學很可能沒拿到或沒帶來……不過，《本經》上面講的酸棗藥性也完全不重要，為什麼呢？因為酸棗是指那一顆水果的藥性，而現在藥房買到的是裡面的仁，藥性不一樣。也就是說，用酸棗仁的時候，不用考慮那整顆水果的藥性。

      但，雖說不考慮，在中醫研究而言，卻可以拿酸棗的藥性來做一個思辯的開始。怎麼講呢？《神農本草經》裡面，「棗」字輩的藥，除了酸棗還有大棗。大棗是桂枝湯的五味藥之一，所以我們一開始就花蠻多的篇幅在講它。我們在說桂枝湯的時候是怎麼說的？棗是長得蠻高的一種喬木，上面有長尖刺。長得低的要橫過來擺，變成荊棘的「棘」字，要長得高的才能叫棗樹。棗樹在結果子之前，喜歡人家把它劈來砍去，吸收鐵刀斧的鋒銳之氣，棗子才能特別肥潤多汁，樹木的紋理才能非常緻密，也就是它吸收很粗糙的鋒銳之氣之後，能夠轉化成很陰柔細緻的能量。因此，我們中國人用藥的時候，棗子是用來讓藥性比較入營分、入血分、比較轉入陰分，也就是棗子的藥性讓其他的藥物能夠「內轉」。所以棗子在《神農本草經》怎麼寫的啊？是不是寫「助十二經」啊，因為運行在經脈上的氣是營氣，不是分化到經脈外面的衛氣。那我們注意到棗子是一個內轉而入營分的藥時，那平衛氣、養脾，就是能夠讓脾得到養，而衛氣得到平定，讓人趨於一種陰柔安定的狀態──這是我們所認為紅棗的藥性。我們知道紅棗蠻甜的，所以它是味道比較重的，我們當然覺得味道濃的藥比較入陰嘛。相對於大棗的「助十二經之營氣」藥性來講，酸棗在《神農本草經》裡面，藥性是主治「心腹寒熱、結氣，四肢酸疼濕痺」，能讓身體的酸痛驅除。我現在講的酸棗藥性都不是臨床上的驗證，而是中藥學家用中醫哲學在搞的，都是假設性的，比是較虛構的。我們到時候講酸棗仁，會找證據去落實它的藥性，現在講的是哲學上的虛構。

      這些中藥研究者就說，你看，大棗的味道很濃，酸棗的味道很淡（據說像現在市場綠棗的味道，就那種淡淡的酸味也不太甜），味道濃的棗子就乖乖地在十二經裡面運行，味道不夠濃的酸棗，氣就比較淡，在十二經裡面運行的時候，它的補養之氣就會中間不小心散開，可以把經脈附近的濕氣逼開，所以能治濕痺，就是哲學上的一套自圓其說。也有人說酸棗的樹比棗子的樹矮一些，凝聚之力就比較不夠，也就比較散。你想，棗子是脾之果，是補脾的水果，很甜；酸棗比較酸，而且也不是很酸，是淡淡的酸，真要是「很酸」就可能入肝，那，「淡淡酸」是入哪裡呢？這些都是哲學上的推論。

      棗字輩的東西本身都具有棗的特質，入十二經走營氣，而酸棗的淡淡酸，會讓它作用的位置跟紅棗不一樣。哲學的推論講到這裡，就要問：在用藥臨床上能不能證明你的哲學推論是有意義的？

      結果啊，酸棗仁這味藥還真能夠證明這個哲學推論是有意義的。我們現在肉都剝掉不用，就用那個仁，酸棗中間的那一點點東西，到底會怎麼走？

      臨床上有一個很奇妙的事情：如果你的病是一天裡某個時辰會特別發作的話，你就知道是某個臟腑特別不好，比如說如果半夜三點到五點之間會忽然醒過來，那可能是你的肺有問題，所以經脈裡面的營氣運行到肺經的時候受到阻礙不通，身體管你經脈運行的膜網，即少陽三焦的地方，覺得不對勁，就忽然把你人叫起來一下。

      那麼酸棗仁的藥性，是如果你的病特別在晚上十一點到半夜一點之間變嚴重的話，就可以不管是怎樣調體質的方，都可以加酸棗仁一兩、生甘草三錢，病就會好得特別快。

      針對時辰開單味藥的這樣一種藥性，其實很少有藥有這種功能哦！酸棗仁在許許多多的中藥裡面，是很特別的一味：專治子時病。如果到了半夜十一點到一點之間，突然會胃痛、抽筋、盜汗、或神經病發作……，就你只病這個時辰，酸棗仁一兩加生甘草三錢就是特效藥。

      如果我們從這個臨床的驗證來倒推酸棗仁的藥性，會發現棗字輩的東西，果然是行經脈中的「營氣」，而這個酸棗，就特別能夠把你的營氣呵護得好好，讓它好好地走完膽經這一段，也就是十一點到一點的時間。

      這時候我們再回頭看本來對於酸棗仁湯的一些疑慮「為什麼入肝血不用白芍，要用川芎？」就能明白許多了。川芎是肝經的引經藥，當你顧護營氣走完膽經，接下來川芎來接力賽，繼續把它打到肝經走完這一段。

      因此酸棗仁湯最主軸的作用，其實可以說是：當一個病人的虛勞，也許用其他的建中湯、腎氣湯等方劑治得差不多了，但是他的營氣就是走不通膽經，就要靠這個酸棗仁來打通。反過來甚至也可以說，病人身體裡也許有各種虛勞的傷害，可是無論如何必須讓他的營氣走完膽經這一段，他在子時才能夠睡覺，能睡覺，才有療癒的機會。而酸棗仁的藥性這樣顧護著營氣走完膽經和肝經，就能呵護晚上十一點到半夜三點這一段最重要的睡眠，病人的睡眠品質就有一定的保障了。就算他半夜四點醒過來，再睡個回籠覺調調內分泌也可以了，最重要的那一段睡眠已經保護到了。

      所以，搞了半天，一般什麼本草書，講它入心還入脾什麼的，其實主要是顧護一條膽經營氣而已，這樣的一個藥性，如果做功課沒有仔細一點，是非常容易漏失掉這個主軸藥性的，這就是酸棗仁很特別的點。



生、熟酸棗仁的藥性區別

      另外，我們在處理酸棗仁這味藥的時候，還有第二點事情要說：
      我們一般中醫的通俗想法，會說如果你用的是炒熟的酸棗仁，會幫助失眠的人睡得好；如果你用了生的酸棗仁，就會使平常愛睡覺的人不睡覺，也就是生酸棗仁是幫人提神，而熟酸棗仁是讓人睡覺的。

      可是這個說法要怎麼看待它呢？我們用最一般假設型的中醫哲學來說的話，一個藥總是熟的有點補，生的比較瀉，但這個話也不用太放在心上，像大棗我們也是生的入藥，也是補的，這是通則而已，不用太龜毛去說它的絕對性。我們中醫講到睡覺，我覺得大部分的理論還是指向膽經的寒熱問題：膽虛不得眠、膽熱好眠。所以酸棗仁可能是生的可以瀉膽經虛熱，熟用比較能夠顧護膽中營氣。

      但實際上，如果是一個學習經方的人在用「酸棗仁湯」，不會感覺到生的讓人睡不著覺的問題。酸棗仁湯的方劑結構，讓酸棗仁不管生用熟用都還有助眠的效果。（以經方派的人而言，都會說：外面江湖上講的生用熟用都是鬼扯，我們酸棗仁湯生的熟的都有效！）雖然經方派在用酸棗仁湯結構的時候，體會不到生熟的差別，但是臨床上單用的時候，還是有可能體會到生熟的差別。也就是說，沒有知母、川芎來顧護這個藥的運行，那這個藥生的真的比較有瀉膽熱的效果，讓人不會那麼愛睡。

      關於生熟酸棗仁的問題，我也讓自己、還有找班上同學做過一些實驗，比如有個同學曾經跟我說白天蠻愛睡的，那我說「拜託拜託幫我吃吃看好不好？幫我吃生酸棗仁跟生甘草各一兩煮水喝喝看。」結果那位同學後來跟我講說，吃了之後連晚上都睡不好了，所以生酸棗仁讓人不愛睡的這件事情，可能還是有意義的。

      當然，這件事情在本草學裡面，一直被爭吵著，有人說有個古代方劑是有生酸棗仁來治療嗜睡，又有人說這個方劑是跟茶葉一起做成藥丸，其實茶葉才是治嗜睡，生酸棗仁是反佐而已──有很多說法在摃來摃去──有人說陶弘景說常常吃酸棗可以提神醒腦不睡覺，然後就有人說其實是吃果實，不是吃種子……

      生熟之說，可以說是歷代在爭論的，尤其是經方派的常常會說沒差。可是單用的話就是有差，最近我煮了仲景原方乘以0.3劑量的酸棗仁湯，用的是熟的酸棗仁。熟棗仁一碗就現在劑量的四兩了──對了，聽說酸棗仁效果最好的時候是剛炒熟的時候，如果哪個藥局生意不好，炒完放三年，我看就是爛棗仁了，也沒什麼大用了。──熟棗仁一碗就四兩，兩碗就半斤，加下去然後煮了喝，全方都用熟酸棗仁的酸棗仁湯，其他都照比例乘0.3，早上煮好，中午喝了一杯，下午正在為了這個課編講義的時候，兩眼一翻就昏睡過去，立刻遁入夢鄉。下午在那張椅子上昏迷兩個鐘頭，晚上就睡不著──這個午覺睡得太香甜了，睡飽了。這樣不行啊！這是強力安眠藥啊！妨礙我過日子。我後來再繼續翻書，看有沒有得破解，到底是要用生的還熟的？因為同學跟我講生的睡不著，我吃熟的就無差別亂睡著，就我翻來翻去找書……結果，還真的有招：陳士鐸在他的書寫說，生棗仁跟熟棗仁各半，生的剛好讓你白天不愛睡，熟的剛好讓你晚上愛睡，這樣不是就好了嗎？在家裡是生一斤熟一斤放在那裡備用，這還真是有點扯，但果然還是要這樣用，光用生的晚上睡眠品質也不好，光用熟的白天就睡了，現在想起來這種做法也是有他的道理的。



酸棗仁與心臟病、男科

      酸棗仁這味藥還有第三點，如果我們跳開在經方藥理學中強調的「酸棗仁呵護一條膽經暢通」的說法，來看一般時方說的，酸棗仁芳香入脾，又可以入心又可以入肝等之類的講法，是要否定時方的講法嗎？我們要因為知道在經方裡面它是顧護一條膽經營氣，就要說時方他們講的是謊話嗎？

      那你說酸棗仁能不能養肝？能不能養脾？能不能養心？這些事情還是要做一番檢證。我想炒過的仁，基本上中醫最通則的講法是這樣子就會芳香入脾，細部我不講，但在中醫的流傳脈絡裡頭，從酸棗仁湯到後來的歸脾湯（就是養脾陰到養心氣的歸脾湯），其實是有個脈絡可尋的，甚至你可以說酸棗仁湯在歸脾湯裡面也用（細的部分我們今天沒有時間講）。大概從這個脈絡看，它入脾的效果可能是存在的，治思慮傷脾，讓你胡思亂想少一點。

      那接下來，到底酸棗仁入不入心呢？這個東西在古方的世界和今天的臨床，是從兩個方向看，會讓人覺得酸棗仁可能還是能夠入心：

      首先是以古方來講，你用酸棗仁湯，如果效果不夠好，加了麥冬跟五味子就可以效果加成，而麥冬跟五味子本來就是顧護胸中宗氣的氣的藥。酸棗仁它本身可能還是有鎮顧心氣的效果，這是古方的思考之一。（像我之前講的加延胡索，那是幫忙通肝氣的，那比較是肝經營氣的層次。）

      清朝的陳士鐸在討論這個事情的時候，他提到說，如果你去看男科（男人性功能方面），古時候男人房中問題的方劑，常常可以看見酸棗仁。當然也不是他說的那麼常，但的確有，就是如果你看古代房事驗方集成那種亂七八糟的方，酸棗仁還放得機率蠻高的。陳士鐸就提出這個問題：房事的方放這是幹嘛的？是壯陽藥嗎？並不是。陳士鐸就提出來說，其實一個人的早洩問題，男人早洩我們都知道是他的交感神經會不該興奮的時候興奮，所以他的射精反應就出來了，據說那是大腦皮質傳到差不多是背後的第十二椎左右的交感神經，然後刺激這個人的射精。在中醫的說法，當這個人的心氣不定，心氣容易動盪的時候（中醫說的心，是形而上的，前胸後背凸出來這個能量的心），當然以心氣動盪來講，西醫是說大腦皮質有什麼訊息發出來了，但他就說，酸棗仁一定有定心氣的效果，這樣子大腦皮質不會發出那個訊息，這個人就不容易早洩，從這個角度來說的話，我想臨床上可以看到這個功用的。

      如果從另外的角度來看酸棗仁能不能定心氣，同學知不知道，有一種西藥界發明的中藥製劑，叫做毛地黃還洋地黃的萃取物，是治心臟跳動上的問題。但是這種毛地黃製劑據說毒性還蠻強的，有些副作用。在調整心律的時候，毛地黃製劑在中藥的領域是可以用完全無毒的純中藥來取代。怎麼取代？就是酸棗仁一兩、炮附子六錢，煮煮水，當然有炮附子六錢還是要煮久一點，這樣煮了每天喝，就可以代替掉西藥的毛地黃，一點副作用都沒有。這樣聽起來很好嘛，對不對？這樣來講，也就是可以鎮固心氣了。

      鎮固心氣，如果放到男科的治療方子來講的話，比較是能夠治療心氣動盪的早洩，不過如果你從古時候治早洩的方子去看，其實不是單用酸棗仁，類似藥性的藥物還是有的，加到一起可以加成。房中方如果是這個人有早洩的問題，要從所謂西醫說的大腦皮質，中醫說的定心氣來治療的話，那就是「二人一子」結構。什麼是「二仁一子」結構？就是酸棗仁、柏子仁、五味子，很好記嘛，對不對？「兩個人加在一起就生了一個孩子」。

      我們講虛勞的時候，常常要帶到男人的性活動，因為男人的性神經衰弱一直是人類虛勞的一大主因，女人的性活動比較自然，比較是依循生物本能，而男人的性活動有太多部分是男人本身能夠操縱的。你知道其實人的身體其實有很多自我調節機能的，什麼東西把主權交給大腦管就會把它搞壞，所以男人的虛勞率在古時候就比女人高很多。我們之前講到遺精的問題，講桂枝加龍牡湯的時候，我們有說張仲景的理論高，一般時方的方劑，常常遺精就用固澀藥，可是仲景是用「流通的」方法，就讓營養跟能量去到該去的地方，這樣就不會往不該去的地方走。用「二人一子」結構來寧心氣，來治療人的早洩問題，我覺得也是比較高段。

      這樣的思維，在近代西醫有類似的說法。西醫的研究顯示男性的射精反應是由脊椎的第十二椎發出的訊息，所以將第十二椎，也就是心附近的能量加強，就能夠治療男子的早洩，臨床上也從中開發了一些用法。像是前陣子有人用中醫的補藥貼片貼在第十二椎上下，將藥性直接透入來治早洩的方法。

      美國的倪海廈院長也曾經發表過用理中湯治療早洩的方法，他的解釋方式是「土克水」，但是這樣的說法不容易讓人理解。我覺得，第十二椎上面剛好是兩個脾俞，下面是兩個胃俞，所以把脾胃顧好，自然第十二椎附近的能量夠了，就不會早洩了。

      極端的交感神經亢奮案例：睡不好、性慾強，而且剛好就是酸棗仁湯症的
脈象（弦、細、浮），過去的經驗是降低性慾一定要吃補陽藥如附子劑，所以我開了二加桂枝龍牡湯，再加點酸棗仁湯。但後來我思考到他的弦脈有點太硬了，那是情緒壓抑、精神緊張有點太超過，這是虛勞體質加上陰實的脈象，而且看起來是陰實比較多，開桂枝龍骨牡蠣湯，可能會有藥症相反的問題，吃了之後可能更加好色。因此，如果是陽虛為主的性功能障礙（勃起障礙），桂枝龍牡湯比較有效；若是陰實、亦即交感神經過度亢奮（受一點點刺激就射精），就是柴胡龍骨牡蠣湯。虛勞、跟少陽牽扯到一起，這在臨床上常常很難取捨。虛勞而又鬱結無比，情緒壓抑到肝陰實，治療的時候到底先治虛勞還是先治肝陰實？這就有很多路數了。就像李可老中醫治憂鬱症，四逆湯吃到底，從命門火開始點到爆、再爆肝，因為少陽鬱結，虛勞藥用起來就是不順手。〔※本段為重點稿非逐字稿〕



川芎使酸棗仁湯具備調理陰陽兩虛的作用：

      酸棗仁湯的結構，知母用得不重，所以在酸棗仁這麼多的情況下，吃了並不會被寒到，頂多被潤到而已。之前講桂枝湯的時候有講到，甘草用到二兩是為了要定中心軸的，有了甘草二兩，所有藥的藥性就會以中焦為中心。而酸棗仁湯裡頭甘草只有一兩，這代表酸棗仁湯是沒有中心點，要走全身的，甘草用一兩只是讓藥性緩和而已。既然酸棗仁湯是要走全身，那為什麼不用白芍而用川芎就能理解了。

      因為白芍的下拉力量太強了。你喝桂枝湯感覺不出白芍下拉的力量是因為有桂枝在撐著，但是再看看其他的方劑，像是桂枝去桂加苓朮湯或是黃芩湯，都可以明顯地感受到白芍是將藥性往肚子拉下去的，這樣的話藥性就沒有辦法走遍全身了。至於川芎，就要講到為什麼酸棗仁湯也能治療陽虛失眠了。一般的陽虛失眠，在西醫的觀點就是腦袋缺氧，而川芎就能把養氣往上送到腦袋，才能讓你喝完酸棗仁湯之後睡得如此的香甜。古書上說川芎能直達巔頂，在這邊就可以看出一些端倪。知母在這個湯劑裡面也很好了解，一般熬夜或是失眠之後都會有燥熱、上火的情形，人的體味會變大。知母扮演的角色就是把這些熱給清掉，把病人虛煩不得眠的「煩」給消除。

      而茯苓在這個湯劑的作用，曹穎甫的說法是很值得參考的。曹穎甫談到一個虛勞的人很容易出現水循環和血循環都不好的情況，所以在酸棗仁當中加了茯苓和川芎。

      時方則有另外一種說法說茯苓在這個方劑是治療心悸的，其實熬夜熬久了有時候也會有心悸的情況。但是這個症狀並不一定會出現，《千金方》提到這個方，「虛煩」這個症是寫「煩悸」的。在這邊同學也可以把心悸當做一個主症學起來。不過別忘了，事實上以經方的路數，如果要治療心悸，茯苓的量是不會用這麼少的。

      一般酸棗仁要治子時病，是在大約晚上十點的時候吃，一次的療程大約是兩個禮拜。而酸棗仁或酸棗仁湯治失眠的時候，如果覺得效果不夠明顯的話是可以加味的。炒過延胡索粉配合酸棗仁湯喝是一個方法，唐代的時候則是加麥冬、五味子做出類似生脈散結構讓人更有安神的效果，也有加入桂枝桂心幫忙舒肝的作法，到了宋朝則是加入了白芍來養肝血。這些加減法同學也可以參考看看。另外各位同學在買熟酸棗仁的時候要注意，酸棗仁療效最好的是剛炒熟，放太久他的療效就會大打折扣。

      最後這帖方子還有一個值得借鏡的地方，張仲景治失眠發煩躁，這樣似乎是陰虛的病，卻會用川芎這種所謂行血傷血的陽藥。其實張仲景的方劑，一直在透漏著扶陽思想。小建中湯症這樣一種消化不良、營養不夠的陰虛症，也是用陽藥來醫。反觀時方的一貫煎，有效是有效，但是所有的藥太純陰而沒有運行，吃到體內就容易停滯或是有笨拙的感覺，我吃到第三帖就會拉肚子。而張仲景的炙甘草湯有桂枝湯底來走，「陰虛是用陽藥」的法一直是存在的，這樣的一種法在現代的中醫界仍然是十分可貴的。



〔※以上為課堂重點整理，非逐字稿，以下為逐字稿〕



酸棗仁湯症之外的失眠：

      長期失眠的成因太複雜，五臟六腑都可能造成影響。心陰虛會煩，可用朱鳥湯或梔子湯搭配症狀來用；腎虛不納氣、氧氣不夠，也會失眠，其中又分腎陰虛、腎陽虛。……體質偏差造成的失眠就比較麻煩，必須先從五臟六腑調整才會有效，比方肝陽不足失眠，小柴胡湯、溫膽湯都有可能。交感神經過度亢奮，可能是柴胡龍骨牡蠣湯；心陽不足、半夜起來跑廁所要睡不好，調心陽可用梔子豆豉湯加上五苓散。如果尿尿的問題不是心陽而是腎陽不足，有腎氣丸症出來，那就用腎氣丸或右歸丸。思慮過甚造成脾陰虛就可能是歸脾湯。如果睡不著，又有消化不良的問題，那就可能是五味異功散；如果肺不行，呼吸不深、常喘，常常缺氧，生脈散、補中益氣湯都有可能。單味補氧藥還有紅景天、天麻等等。

      這樣繞一大圈調體質，失眠的問題無法立即改善。處理失眠問題時，不要忘了還有這一大圈，如果只抓一個朱鳥湯、酸棗仁湯，成功率並不高。另外失眠患者常常已經吃一堆西藥，脈象也變了。這時候可以賭賭看，朱鳥湯可不可以擋住西藥？如果對西藥已經有上癮現象，病人就很難配合撐一兩個禮拜不吃西藥等你調理。據說用甘麥大棗湯（主症跟吸毒患者犯毒癮的時候很像，所以此湯劑對戒毒很有用，降低對西藥的依賴性）加酸棗仁湯會比較好睡。所以，朱鳥湯合甘麥大棗湯、酸棗仁湯合甘麥大棗湯，對同時在服西藥的失眠患者，說不定會有效。

      失眠背後可能牽涉到看不到的世界。

      大陸有些中醫治療失眠是從金匱的百合病來治。百合病就是現在的神經衰弱，吃飯不香、睡不好，又常上火，口苦、口臭、小便黃。神經衰弱加上點虛熱，就用白合一兩、夏枯草五錢（半夏、夏枯草都可以交陰陽）。單味藥如生的老木香也可以幫助睡眠，在方劑中加一點木香打粉3克或科中1克，也有幫助。

　　另外晚上合起來會睡覺的植物，如花生藤會睡覺，多吃帶皮花生可以幫助睡眠，另外，何首烏的苗夜交藤、合歡皮等都有效。



酸棗仁湯與精神疾病：

      （講義007-74酸棗仁湯醫案），酸棗仁湯用於各種肝陰虛造成的精神病，有緩效性效果（治療失眠亦然）。但須以二十五帖為一個療程。每天一帖、連吃二十五天。妄想、焦慮會慢慢遠離。科中用酸棗仁湯1克加單味酸棗仁1克，1.5克桂枝龍牡湯，再加交心腎的遠志、梔子、黃連、肉桂等0.2克，如果精神還不定，就加點柏子仁；陰陽不通就加點半夏。



〔整理者／逐字稿部分：郭秘書、小胡；重點稿部分：桂枝團、小布〕

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liop709 发表于 2010/8/20 16:57:08

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程2

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程2
作者：langqingjian蠐螬藥性之推論與臨床

為小青龍湯發出吶喊



蠐螬藥性之推論與臨床

〔摘自2009年2月22日，『傷寒雜病論慢慢教』課程第八段第九節〕



最近在整理蠐螬這味藥的時候，看到一般本草書對於蠐螬這味藥的解釋，以及一般很多醫家對《傷寒論》不論教學或是註解，處理蠐螬這味藥的方式，真讓人覺得它受盡了污辱。



它其實是很不錯的一味藥，只是不知道為什麼，大家都不太把它放在眼裡。不論是一般中醫或是中醫教學研究者，大家通常都說：「喔，蠐螬這味藥，就是幫忙化瘀而已。」



但我覺得抵當湯裡大黃、桃仁、水蛭、虻蟲這一個鐵四角結構，化瘀血的力量已經是最強的了，根本不需要土鱉蟲或蠐螬這些藥來幫忙，我就很不理解，為什麼它的藥性就這麼隨便地在本草研究中被忽略了？



　　其實從中國古方看來，蠐螬的藥性仍是有跡可循的，如果今天是因為不需要蠐螬這個藥的藥性而不用它，那我覺得這還情有可原；可是如果我們都不搞清楚它的藥性，就覺得這味藥可有可無，那這樣對這個藥真是太輕薄了，而且在思考事情的邏輯上也說不過去。



蠐螬這味藥《神農本草經》是屬於下品：

　治惡血血瘀、痺氣、破折、血在脇下堅滿痛、月閉、目中淫膚青翳白膜。

這樣的一個藥性。



一開始看到這條條文，直接就會使人覺得這個藥比較走肝膽，因為它治療的區塊包括了脇下、眼睛。



中國人的五行分類是有粗略概括性看法的，蠐螬這個蟲是金龜子的幼蟲，古時候的有些書會說「蠐螬脫了殼就變成蟬」，這其實是不對的。蠐螬是金龜子的幼蟲，金龜子的幼蟲是吃木頭渣長大的，這種吃木頭渣的東西在五行裡大都是跟風木之氣有關的，藥性上有一定的傾向──像蠶啦，知了啦，書蠹蟲（衣魚）啦──所以，與其說它治血，不如說它治風；說它化瘀，它化瘀的效果也遠比不上前面那幾味化瘀大藥。



在講蠐螬的藥性之前，我要先講個完全不負責任、高度童話性質的假設。這個假設甚至不是中醫裡的，是比較靈修世界的一個假設。就是呢，金龜子這種昆蟲的幼蟲有一個特質，它的幼蟲有個特質跟別的蟲的幼蟲不太一樣，同樣是肥肥白白的幼蟲，金龜子的幼蟲蠐螬，跟獨角仙、鍬形蟲的幼蟲相比就是不一樣，怎麼不一樣呢？就是它是倒過來走路的，「背行」，用背部走路，就算你把它腳朝下放在桌上，它照樣翻過來腳朝天在桌上蠕動前進。這樣的一個走法在中醫之外的世界，靈魂世界的說法，就說這金龜子有一個特質：它死後直奔天上國度，不會逗留在人間作浮遊靈。也就是這是一種對靈魂的故鄉有很高度記憶的一個蟲。說不定就是因為這樣，所以古埃及的墳墓或金字塔常會看到他們刻金龜子的一個圖形，死人跟著它就可以「回去」。



　　這樣的一種傳說如果顯示在生物的生物性上的話，我們又該怎麼看呢？我一直覺得，蠐螬這個動物很像是它所感覺到的「地心引力」是來自於「上方」，那個形而上的靈魂的世界，它感覺到的重力是靈魂世界的引力，而不是地球的引力，所以它覺得對它而言，腳朝天的狀態才是向下。動物大約是人類的嬰兒跟蠐螬有這種腹向上的習慣，說不定是所謂靈格比較高的生物才能夠感受到另外一個世界的力量？



　　可是我們能把這樣的神話放在藥性的解說裡嗎？



　　這個很喜歡回老家、返本歸原的說法，在蠐螬臨床上的藥性裡是看得到的。

　　所以我們稍微把蠐螬臨床上的應用帶過一遍，看看這個神話故事到底有沒有在現實世界的可驗證性。



　　神農本草裡說的這個痺氣，當然一般化瘀血的藥可以治療是說的通的，在臨床上蠐螬比較常用在治療喉痺，就是在扁桃腺發炎的時候，把這個蟲搗爛，把它的汁液滴在喉嚨，這樣扁桃腺發炎就會比較容易消掉了。不過我想現在可能不會有人要這樣用了，因為古書有些說要把它搗爛、有些說要擠它的腦漿、有些說要從它的屁股擠，那我想現在恐怕不太有人會這麼做了。畢竟古時候蠐螬可能家裡隨便挖都有，現在把蠐螬這樣用，感覺很像現在我們看到小強就把小強拿來搗爛一樣。



　　關於這個血在脇下堅滿痛還有月閉，蠐螬對於風木之氣．肝膽區塊的瘀血一會有一定的作用，對於傷寒的小柴胡湯證熱入血室的月閉也會有用。這裡我們得到一個提示：熱入血室是病邪進入到某一個地方，然後把這個血糾結起來。我們先把這點記得，等一下再回來繼續推導。



　　至於眼睛的翳膜，就是把蠐螬搗碎後把汁拿到眼睛塗一塗，我相信現在也沒有人會這樣做了。



那麼在用蠐螬的時候，除了化瘀的效果之外，它還有驅風的效果。關於驅風的效果，同學有沒有過一種經驗，就是露著肚子睡覺，結果肚臍受了風寒，覺得肚子會痛？或者是小時候無聊去摳肚臍，摳一摳發現之後會肚子痛？像這種因為風邪進到肚子裡去的時候，就把蠐螬搗碎塗在肚臍上，就可以把這個風邪拔出來。



或者是有竹木屑扎到皮膚裡的時候，據說也可以用蠐螬糊把它拔出來。如果是眼睛有什麼碎渣跑進去，把蠐螬搗碎以後包在一塊布裡面在眼睛外面晃啊晃、磨啊磨，據說那個渣會自己跑出來。



這些藥性還有包括古時候破傷風會用蠐螬，把這個蠐螬糊塗在上面，它就可以把這個破傷風吸出來。其實這聽起來在西醫簡直像是神話，因為破傷風是細菌造成的，甚至不是病毒，雖然效果有時候不是很強，需要再補喝點酒把它拔出來。但至少，蠐螬我們可以說它有這些藥性，但因為後來大家發現木頭扎到皮膚，螳螂蛋比較有效；治破傷風的話，蟬蛻煮酒還比較有效，所以蠐螬自然被打下去了。



我講這些不是要說「蠐螬後來就是個沒用的藥了」，而是看這些藥性，是不是感覺好像當我們把蠐螬敷在身體外面的時候，好像可以把什麼東西拔出來？那個東西可以是有形的比如說木刺，也可以是無形的比如說風氣、寒氣，也可以是有形但肉眼看不到的細菌……

──如果我們只看到這裡，就會說：它有一種「吸力」，對不對？就好像蓖麻子可以治療子宮脫垂、脫肛，我們說把蓖麻子貼在百會穴上就可以把下面掉出來的器官吸回原位。



但是蠐螬的「看起來像是吸力」的藥性，本質上跟蓖麻子是完全不同的，為什麼？因為以上所講種種療效，如果用吃的，照樣有效。



如果用內服的也有效，那就代表這個蟲不是具有吸力對不對？因為如果它有吸力的話，那一內服，不就把病邪給吸進來了，怎麼還能推出去？這個在邏輯上是不通的。那既然不是吸力，它是什麼東西？



我想就是這個蟲，它對於我們的身體有一種指令，一種讓不對勁的東西「回到它原來該在的地方」去的指令，而這個指令其實就很像是靈魂學上說金龜子靈魂返本歸原的說法。



那我們說的蠐螬這個返本歸源的藥性，臨床上有沒有得驗證呢？有的。



也就是除了基本破瘀、化風氣的藥性，跟它的返本歸源的藥性加在一起，我們如果單用蠐螬是治什麼？臨床上單用蠐螬的時候，比方說一個人因為被病毒感染所以得了肝炎，肝炎在發作的時候當然可能黃疸等等各種肝炎的狀況都出現了，去西醫那裡檢查西醫可能會說這個人肝脾腫大，那肝脾腫大算是瘀對不對？這時候我們如果把蠐螬烘乾打粉裝進膠囊裡，每天吞膠囊兩顆，其實蠐螬這東西烘乾了之後沒多少，生前白白肥肥看起來很大一隻，烘乾了之後鬆鬆的，兩顆膠囊已經裝了不少蠐螬了，這樣每天吞，一星期之後症狀會消，再一星期之後腫大會消，在消腫化瘀的同時，它還能把病毒逼回原來的地方。



臨床上蠐螬還有一個其他化瘀血藥不太有的特徵，就是用蠐螬化瘀血的時候，往往會見到這個人發汗而解，也就是當它在化瘀的時候，它會把摻雜在瘀裡的風氣逼回它原來進到身體的地方。



所以我們剛剛提到熱入血室的病可以用蠐螬，因為熱入血室是這個邪從少陽區塊進到子宮裡糾結女人的月經，這是會造成瘀血的，瘀著瘀著久了桃核承氣湯證就出來了，這個時候時候單味蠐螬也是有用的，所以「去血中之風而通月經」這樣的特質，化瘀血藥裡不太常見的「化瘀血同時發汗而後逼出邪氣」的這個特質，這才是蠐螬比較獨一無二的部分，而不是化瘀或是軟堅這種其他化瘀軟堅藥也可以做到的藥性。



我們之前在太陽中篇的時候講桃核承氣湯跟抵當湯的時候，桃核承氣湯我們說它要先發表，表邪發乾淨了再用桃核承氣湯去打瘀血；抵當湯我們說發不出表，要先把瘀血塊打掉這人才能出一身汗而解。其實抵當湯、桃核承氣湯我們都說它們還是「太陽病」對不對？是從太陽「經」傳到太陽「腑」（膀胱），抵當湯把太陽腑的瘀血化掉了以後，風氣才能活動對不對？才能把它順著太陽經發出來。



抵當湯證或是桃核承氣湯證在臨床上可以看出來的這個現象，其實可以把學術界的一些說法擺平：

因為近代研究傷寒論的學者，有很多人是堅決反對把《黃帝內經》中〈熱論〉說的經脈掛到傷寒論的六經的──就是主張傷寒論的六經的一些症狀或層次，不應該說成是哪一條經在病──但是臨床上用抵當湯或桃核承氣湯的經驗，我們就會發現膀胱腑區塊的瘀血果然是沿經傳來的，證明了形而上的六經的那一條經真的是存在的。所以非常強烈地主張《黃帝內經．熱論》要跟傷寒論脫勾，恐怕在這樣的事情上是站不住腳的。其實可以把這些不同觀念都包容在一起處理，反而會比較能接近真相。



那麼今天，如果有一個人已經是大黃蟅蟲丸症的乾血勞了，我們想想看，一個人已經五勞七傷了，今天西醫可以驗出所謂ABCD肝、驗不出的多少次的感冒也都還堆在身體裡，這些風邪堆積在身體裡，使得氣血被糾纏住，慢慢形成瘀塊、形成乾血勞，那我們是不是應該在化瘀血的同時，最好能有一味藥能把那些風邪逼出去呢？用西醫的講法就是「把病毒抽掉」？後世許多化瘀血的藥，就是因為沒有顧護到這一點，變成瘀血化掉了，風氣還在，風氣在那裡摶聚著摶聚著，不久又再長一個腫瘤、瘀塊，所以要處理這個化瘀又能同時把風邪逼出去，蠐螬恐怕還是功不可沒的。看到這裡，我想歷代中醫跟現代的研究者，或許對蠐螬真是有點太輕視了。它的藥性可能在現代人眼中不算什麼，但我認為在理論上還是很重要的。當然，如果買不到蠐螬的話，驅風用蟬花（未脫売的蟬的幼蟲）加點白僵蠶，這樣驅風的效果是勉強還可以的。不然就可能還是要用蠐螬這味藥，在化瘀血的同時，能夠把風邪也逼出去，我想，這樣認識這味藥，會比較接近中醫世界的真實。



另外，蠐螬除了返本歸原這個藥性，它同時也是我們古代的戒酒藥，就是喝酒的時候吞一些蠐螬粉末，每次喝酒都吞一點，這樣酒癮就會越來越小，不曉得今天吸毒的人能不能用蠐螬幫忙戒毒？



今天很多人從生化研究的角度去看蠐螬這味藥的藥性，他們做出來的結果，真的是讓我們這些搞古中醫的人，看了這些研究成果都不知道該怎麼開這味藥！他們說蠐螬能「興奮子宮平滑肌、收縮冠狀動脈，以及肺部和耳部的血管、利尿」如果我們接收到的都是這種情報，那還真是不知道怎麼開藥。



它不是錯，而是這是一種以科技的、非常單線條、單層面的觀察──我們中醫界好像很愛做這樣的研究，台灣也愛、大陸也愛，是不是因為這樣的研究就可以拿到碩士博士學位？──但我會覺得，這些情報累積再多，「醫術」恐怕也不太會有長進。而且這些研究再怎麼做，一味中藥在中醫形而上的世界運作的所有特質，還是照樣失落了，不是嗎？



可是我們中醫界的人偏偏就很奇怪，好像在跟外界溝通的時候特別喜歡講這些東西，好像講這些東西，西醫界就比較能接受一樣？可是這些情報在中醫的世界中是根本沒意義的。我覺得現代人的迷信科技文明，是很可怕的一件事。關於蠐螬的藥性，順便扯到一些我個人的感想……

〔※本文為有刪節之逐字稿〕〔整理者／小布〕


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※相關資料：

治喉痹：蠐螬汁，點喉中。(《續傳信方》)

小兒臍瘡。用蠐螬研末敷塗。數次可愈。／小兒臍風，尾水滴臍。

目中翳障。有蠐螬搗取汁，滴眼中。
小兒唇緊。用蠐螬研末，豬油調搽。／治沈唇： 幹蠐螬燒末，和豬脂，臨臥敷之。(《千金方》)

丹毒。用蠐螬搗爛敷塗。

斷酒不飲，用蠐螬研末，酒送服。

癰疽痔漏。用蠐螬研末敷塗。每天一次。

《肘後》擣塗竹木刺。

蘇頌：擣汁點喉痹， 得下即開。

藏器：塗遊風丹疹。

破傷風，取腦汁或尾汁外塗，不發者喝熱酒／治破傷風： 蠐螬蟲一個，將脊背捏注，俟它口中吐水，就擦抹在瘡口上，覺麻，身上汗出。 (《嬰童百問》)／治療破傷風。將蠐螬倒置(頭向下)，讓其自然吐出黃水(如急用，可剪去蠐螬尾，黃水隨即流出)。取黃水搽在傷口上(可使傷口麻木，身上出汗)；重症者可將黃水滴入酒中，燉熱內服，以使出汗；牙關緊閉者，可用蠐螬水塗擦牙齦。亦可將蠐螬搗爛如泥，外敷傷口，幹後即換；或以蠐螬10個，焙乾為末，分2次用黃酒送服(小兒酌減)。上述方法每多合併使用。經治14例，結果痊癒11例，死亡3例。有效病例均在15-30分鐘張口自如，喉痙攣消失或減輕，口腔分泌物顯著減少，能吞咽食物和藥物。服藥後抽搐雖能減輕，但尚不能制止，仍需配合其他方法治療。3例死亡者均因年老體弱，並有心肺功能不良。

治麥芒入眼，以蠐螬在目上隔布摩之，芒著布上即出。

病毒引起的（瘀血）肝腫脾腫（可有黃疸）／或熱入血室經閉，乾裝膠囊一日二粒，一週症消二週腫消。

治白虎風疼痛，晝靜夜發：蠐螬七枚(研爛)，甘草(炙，末，炒)五錢，沒藥(研)、乳香(研)各炒一錢。上四味同研爛，分二服，每服煎酒一盞，二、三沸，調下，不計時。(《聖濟總錄》蠐螬散)

治癰疽痔漏惡瘡及小兒丹：末蠐螬敷上。(《子母秘錄》)



為小青龍湯發出吶喊

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』課程第四段第五節〕



《桂林本傷寒病雜論．卷七．第八條》：「傷寒，表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。

小青龍湯方
麻黃三兩（去節） 芍藥三兩 細辛三兩 桂枝三兩 乾薑三兩 甘草三兩 五味子半升 半夏半升（洗）
右八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服；若渴去半夏，加栝蔞根三兩；若微利，若噎者，去麻黃，加附子一枚；若小便不利，少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘者，加杏仁半升，去皮尖。」



我們先這樣想：一般《傷寒論》裡講到「心下」，多數指的是「胃」；只有這一條講的是「肺」。因為如果是「胃」裡有水氣，那是苓桂朮甘湯，而不是小青龍湯，所以，這裡講的「心下」是指肺，講一個人長年因為體質的關係，肺中積了很多死水；也有人講小青龍湯這個不是肺裡積水，是滲出物，肋膜炎之類的滲出物，因為小青龍湯的確對這類的病很有效。所以總而言之是身體裡有沒用的死水。



寒邪進到身體裡穿過皮表、穿過肺的時候，一般肺裡沒有堆著這些水邪的時候，它會繼續往血脈、骨頭裡去鑽、去找它的同類。

但如果它在經過肺的時候看到這些死水，同氣相求，它是不是就會覺得「這裡有游泳池、觀光盛地！」然後就全部聚在肺裡面留下來了？

所以當肺裡面有東西跟這個寒氣相遇的時候，往往這些寒氣就全部聚到肺裡去了，肺裡面原來的那灘死水，就變成塞滿寒氣的死水，然後肺就再也受不了了──原來只是死水的時候都還好，還裝沒事──這下就開始狂咳嗽了。通常小青龍湯越有效的時候，就是這個肺裡面塞滿寒氣的死水越多的時候，這種咳嗽會咳得非常猛烈，這時候小青龍湯就會非常好用。但如果肺裡面的死水只有一點點，這個病毒覺得這裡不夠好玩，東一點西一點散在身體各處的時候，小青龍湯就不會太好用。所以小青龍湯要好用，這個死水的「水氣」要夠多才行。基本上小青龍湯是某種體質的人特別會有的，某種水毒體質的人感冒特別會變成小青龍湯證，這個我們之後再講。



一旦有小青龍湯證出來了，這個人就會狂咳嗽，或者是平躺下來以後就咳得更兇，這個狂咳嗽的咳法，一定是比較有稀痰的，因為肺裡面的死水遇到病邪以後就變成稀稀的痰，這時候身體就會想把它排掉，所以咳的時候就會有一種白白透明或者白泡泡痰、或者是鼻涕，咳出來那個痰吐到水裡很快就化掉了，因為它跟水還很接近，「痰飲很多」這是個辨症點。如果是小青龍湯證但是咳黃痰怎麼辦？那也沒關係，小青龍湯還可以加石膏，因為小青龍湯主要對付的是「水邪為病」，熱水邪也還是水邪，所以治法上差不多，只是要清熱而已，這是對於小青龍湯最基本的認識。



我們在用小青龍湯的時候，首先一定要注意到非常關鍵的一件事，就是小青龍湯跟之前的桂枝湯、麻黃湯、葛根湯、大青龍湯都有一個非常不同的特徵，這個非常不同的特徵不知道大家有沒有在這個方劑中看出來？

首先，小青龍湯它是因應很多不同的情況而有加減法的，那它在很多情況下是輕輕鬆鬆麻黃就可以不用了，就是沒有麻黃的小青龍湯仍然是小青龍湯。小青龍湯裡的很多藥味都可以換掉，可以換掉的就不是主軸藥味，所以半夏、麻黃都可以換掉，不換掉的是桂枝、甘草、芍藥、細辛、乾薑、五味子，這六味藥才是小青龍湯的主軸結構。就像小柴胡也可以拆，把所有變化都拆掉以後，最後剩下柴胡跟甘草，所以柴胡跟甘草才是小柴胡湯的主要結構。小青龍湯它的主軸結構是桂枝、芍藥、甘草，甘草放三兩，比桂枝湯、麻黃湯都多，再加上乾薑，其實會產生一個甘草乾薑湯的結構。我們又知道桂枝、芍藥從動脈運行到靜脈，由甘草為它定出一個中軸方向的時候，這個運行本身是可以驅趕病邪的，我們之前講桂枝的時候有講過，桂枝對風氣是具有排斥力的，可以驅風，所以驅邪的動力用桂枝這一味藥就已經足夠了，麻黃是可以不必用的。

麻黃可以不必用，是不是就表示不一定要發汗？這個湯裡面沒有薑棗，沒有桂枝湯中用薑棗入營出衛解肌的結構，表示這個藥根本不走營衛。可去麻黃又沒有薑棗，麻黃湯跟桂枝湯中發汗的路徑都沒有了！

我們再看第三件事，看這個藥的服用法，它是煮成三碗，每次喝一碗，每天喝三碗。前面所有的發汗劑都說「如果喝了一碗汗出了就千萬不要喝第二碗」，為什麼這個湯不必？所以我們可以知道這個方劑在使用上完全沒有發汗劑的用法，真正的小青龍湯它就不是一帖發汗劑。



之前在教半夏的時候有說過，當半夏是用生半夏、或滾水涮過還算嫩的半夏才比較能讓經方有效。這樣小青龍湯方中「半碗」的半夏，全生的半夏可以放四分之一碗；如果是藥局裡買的制過的半夏片，就至少要放一碗以上。當半夏用這麼多的時候，小青龍湯就會出現一個很美好的特徵：半夏就把這些肺裡面的水搬到別的地方去了，轉移到膀胱去了，所以小青龍湯是從尿解。



小青龍湯從尿解的時候，是它的副作用最小的時候。怎麼樣的時候它的副作用大？比方說有人說冬天之外的時候最好不要用小青龍湯，因為小青龍湯是一帖發汗藥，吃了傷元氣；也有人說剛感冒那頭幾天就用葛根湯打打看，葛根湯打不乾淨，三天以後再用小青龍……用它的同業者都有些不喜歡它的副作用。

──當臨床上出現這些說法的時候，其實這些說法的背後都有一些正確的觀察，就像如果買外面科學中藥的小青龍湯，吃了之後就會有點麻黃湯的調子，發汗而解，但是效果不好。為什麼效果不好？因為這個人肺裡面有一缸水、病邪也都聚在這缸水裡面，在皮表發汗有什麼屁用？邪氣還是在。就像病邪還沒入到陽明大腸腑裡面，想要用承氣湯從大便把病邪排出去也是沒有用的。病邪都在肺中的積水裡面的時候，在外面再怎麼發汗、發營衛的汗、發血脈的汗、入營出衛都不會有用，所以小青龍湯它當然不是一個發汗劑，它是用它方劑的整體結構，讓肺裡面的水邪能夠被搬移到別的地方然後排掉，這樣才能發揮小青龍湯的作用。



所以小青龍湯在臨床上面，歷代中醫如果不是非常龜毛地要求半夏的用量要足的話，小青龍湯用起來副作用就會很多。小青龍湯因為有這些副作用──或者如果我們不要說副作用，原本的小青龍湯到底是有麻黃的，麻黃吃久了也會虛，人陽虛的時候更不能代謝水，去痰的根本又是要水代謝的功能健全──所以小青龍湯也不是個可以吃久的藥，因此近來就有些人說小青龍湯吃個一兩帖就好，接下來換成苓桂朮甘湯收工就好，這是方法之一，但我總覺得苓桂朮甘湯的心下，跟小青龍湯的心下，講的是不一樣的心下，所以我不是很喜歡用苓桂朮甘湯收工這樣的一個作法。苓桂朮甘湯對付的是胃裡面的水腫，小青龍湯的水飲是在肺，我自己會比較喜歡用來收工的藥，是小青龍湯在《金匱要略》條文裡的苓甘五味薑辛夏仁湯，我比較喜歡這個方子的結構，因為小青龍湯去不乾淨的痰，這個方子可以去得蠻乾淨的，不過這個結構還有寒化熱化的問題，因為這個方子比較乾燥，除非身體裡面的痰夠冷，不然還是怕燒得太熱，我們之後再來談這個話題，今天姑且不論。



小青龍湯現在歷代臨床上在使用它的時候，有幾個使用它的技巧，我想在最後這點時間裡還是要說一下：

其中一個是先用小青龍湯把咳嗽鎮住，之後再用別的方劑化痰，比如說民初張錫純的從龍湯──就是「跟隨在小青龍湯後」的一個方──；或者是用苓桂朮甘湯、我喜歡用的苓甘五味薑辛夏仁這樣兩個方劑；也有人主張是補強脾胃化濕的方子。

但這裡比較值得考慮的是：一開始用的是汗解小青龍湯的方子？還是尿解小青龍湯的方子？

如果用的是汗解小青龍湯的方子，比方說外面科學中藥買的小青龍湯，那根本是小青龍湯裡面的垃圾，很不適當。

另外，像葉天士他要去除小青龍湯的問題，他怎麼做呢？他是根本把麻黃跟細辛拿掉，這樣就變成汗解無路，只能打內仗，這也是一個方法。

我所喜歡的方法是一位近代的經方家，叫做范文甫，他就是用「半夏獨大小青龍湯」，就是半夏用三錢，其他藥味都只用幾分，所以建議大家或許可以參考這樣的做法，讓半夏是其他藥的好幾倍，這樣它的副作用可以減到最低，人就比較不會虛掉，不然如果是用我們一般所習慣的，半夏藥性不足的小青龍湯結構的時候，它就會變成一種比較傷元氣的發汗劑。我們中醫的方子都是「有病則病受之」，如果得的是大青龍湯證、麻黃湯證，我們吃了對的藥，吃了之後會覺得元氣恢復，即使它裡面有麻黃；可是這些藥如果用錯地方，就會打傷我們的元氣，就是「有病治病、無病殺人」，這是經方的特色。

所以在用小青龍湯的時候，我們要確保它不要打偏，否則就會傷人，這是我們從最粗淺的一個角度、從大框架來檢視小青龍湯，這樣一方面我們比較學會怎麼使用它，另外也是從桂枝湯、葛根湯、大青龍湯一路下來，它們的服用法、裡面藥味的加減變化，路數慢慢轉方向變到小青龍湯來，這樣跟著仲景的思維一路推理下來。

〔整理者／小布〕

※相關資料：

²「小青龍湯」《金匱要略》條文補充．對勘．之一【14-22參照】：

【金匱要略．咳嗽7-14】肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。《千金》證治同，外更加脅下痛引缺盆。

　　小青龍加石膏湯方：

　　麻黃　芍藥　桂枝　細辛　甘草　乾薑各三兩　五味子　半夏各半升　石膏二兩

　　上九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，強人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合。


²「小青龍湯」《金匱要略》條文補充．對勘．之二【14-20參照】：

【金匱要略．痰飲12-35】咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。

【金匱要略．痰飲12-36】青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上衝胸咽，手足痺，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣衝：

　　桂苓五味甘草湯方：

茯苓四兩　桂枝去皮，四兩　甘草炙，三兩　五味子半升　上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。

【金匱要略．痰飲12-37】衝氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂，加乾姜、細辛，以治其咳滿：

　　苓甘五味薑辛湯方：

茯苓四兩 甘草 乾姜 細辛各三兩 五味半升 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。

【金匱要略．痰飲12-38】咳滿即止，而更復渴，衝氣復發者，以細辛、乾姜為熱藥也，服之當遂渴。而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏以去其水：

　　桂苓五味甘草去桂加薑辛夏湯方：

茯苓四兩 甘草 細辛 乾姜各二兩五味子 半夏各半升上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。

【金匱要略．痰飲12-39】水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痺，故不內之。若逆而內之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發其陽故也。

　　苓甘五味加薑辛半夏杏仁湯方：

茯苓四兩 甘草三兩五味半升乾姜三兩細辛三兩半夏半升杏仁半升，去皮尖上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。

【金匱要略．痰飲12-40】若面熱如醉，此為胃熱上衝熏其面，加大黃以利之。

　　苓甘五味加薑辛半杏大黃湯方：

茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 乾姜三兩 細辛三兩 半夏半升 杏仁半升 大黃三兩上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。


²「小青龍湯」補充：【從龍湯】（民國．張錫純《醫學衷中參西錄》）（節錄）

治外感痰喘，服小青龍湯，病未全愈，或愈而復發者，繼服此湯。

龍骨不用煅，一兩搗　牡蠣不用煅，一兩搗　生杭芍五錢　清半夏四錢　蘇子炒搗，四錢　牛蒡子炒搗，三錢

熱者，酌加生石膏數錢或至一兩。

從來愚治外感痰喘，遵《傷寒論》小青龍湯加減法，去麻黃加杏仁，熱者更加生石膏，莫不隨手而愈。然間有愈而復發，再服原方不效者，自擬得此湯後，凡遇此等證，服小青龍湯一兩劑即愈者，繼服從龍湯一劑，必不再發。未全愈者，服從龍湯一劑或兩劑，必然全愈。名曰從龍湯者，為其最宜用於小青龍湯後也。

或疑方中重用龍骨、牡蠣，收澀太過，以治外感之證，雖當發表之餘，仍恐餘邪未盡，被此收澀之藥固閉於中，縱一時強制不喘，恐病根益深，異日更有意外之變。答曰︰若是以品龍骨、牡蠣，淺之乎視龍骨、牡蠣者也，斯可徵之以前哲之說：

陳修園曰：「痰，水也，隨火而上升。龍屬陽而潛於海，能引逆上之火、泛濫之水，下歸其宅。若與牡蠣同用，為治痰之神品。今人止知其性澀以收脫，何其淺也。」

徐靈胎曰︰「龍骨最粘澀，能收斂正氣，凡心神耗散，腸胃滑脫之疾，皆能已之。」「此藥但斂正氣，而不斂邪氣。」所以仲景於傷寒邪氣未盡者，亦恆與牡蠣同用，若仲景之柴胡加龍骨牡蠣湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯諸方是也。愚於傷寒、溫病，熱實脈虛，心中怔忡，精神騷擾者，恆龍骨與萸肉、生石膏並用，即可隨手奏效。

liop709 发表于 2010/8/20 16:58:40

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程3（上）

梔子湯系〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』課程第六段第一節〕

梔子湯系的代表方是梔子豆豉湯，主證是失眠。病因很多，諸如感冒、喝冷飲、日曬過度等等。

能睡著表示心腎相交。不能睡表示陰陽不交、心腎不交。〔陰陽不交〕西醫講法，交感神經不能切換到副交感神經。能切換神經的代表藥是生半夏。〔心腎不交〕梔子豆豉湯對應的是形而上的心腎不相交。若腎氣能上，心氣能下，則能睡。

若由於上述病因致使腎臟向上的水氣，與心臟向下的火氣（心→小腸→命門→煮腎水）相撞，會有下列身體感：胸口正中、食道處感覺不舒服。

如果夜不能眠，心裏煩，覺得胸口有一坨怪怪的感覺，很可能是得了梔子豉湯證：心的火氣與腎的水氣在體內相撞，這是指形而上的身體，因為相撞的點找不到對應的肉體器官。這種病常見，治以梔子豆豉的結構搭配其他藥物，療效佳。

梔子與豆豉

為何用梔子、豆豉呢？豆為腎之骨，豆子的形狀像腎臟。黑豆顏色是黑的，更是腎之骨了。黑豆不宜生吞，又黑豆不補、性微寒，單獨食之恐傷腎氣、胃出血、（食黑豆漿）尿血，故食用前宜先予處理，如與其他補藥同煮，使黑豆吸收補藥的藥性後再行吞食。

微寒的黑豆經發酵、煮熟成豆豉後，就能把腎的水氣蒸發並塞滿身體。其他藥，如附子、肉桂也能補命門火讓腎氣上升，為何不用呢？此乃因梔子湯證是煩熱的症狀，不適合用熱藥，而梔子、豆豉皆係涼潤之藥。

黑豆做成的豆豉能使腎氣蒸上來。為了防止原來水火之氣相撞造成不舒服之點被豆豉蒸上來的腎水之氣往頭頂方向推。並讓心火和上升之腎水之氣對穿過去，就用到梔子。梔子是能夠逆向而行的下火藥。

「梔子逆行」的助憶故事：一般五行色彩相推的順序是冬天黑色、夏天火紅色、長夏黃色、秋天白色、冬天黑色…。梔子最初的嫩葉是綠色的，葉子老了變成黑綠色，夏天開花，花期2個月，味道香濃，花是白色的，當花凋萎時花心是黃色的，最後花心也掉了，種子是紅色的。可見梔子花生長期間的狀態（顏色）和和五行相推的順序恰恰相反，這也反應在梔子花逆行的藥性上。

梔子適合治療鬱火。不必歸經。對於別的下火藥動不了的火、塞住的火，有療效。

〈＃7.49〉發汗後及吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹。梔子乾薑湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生薑豉湯主之。
【梔子乾薑湯方】梔子十四枚（劈）、乾薑二兩。右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分溫二服。進一服得吐者，止後服。
【梔子甘草豉湯方】梔子十四枚（劈）、甘草二兩（炙）、香豉四合（棉裹）。右三味，以水四升，先煮梔子、甘草取二升半，納豉煮取一升半，去滓，分二服。溫進一服，得吐者，止後服。
【梔子生薑豉湯方】梔子十四枚（劈）、生薑五兩、香豉四合（棉裹）。右三味，以水四升，先煮梔子、生薑取二升半，納豉煮取一升半，去滓，分二服。溫進一服，得吐者，止後服。

＃7.49條說，用了汗法、吐法、下法後，傷到了陽氣或津液，而導致心腎不交，出現主證「虛煩不得眠，如果嚴重時，會反覆顛倒、心中懊憹」（憹，念作惱）。桂林本云「梔子乾薑湯主之」，宋本云「梔子豉湯主之」。這兩個方子都可能對，但有層次之別：
1. 如果是虛煩不得眠，梔子乾薑湯有效，用梔子瀉去心火就不煩了，不必用到豆豉。
2. 要用梔子豉湯，條件是要有心氣、腎氣槓上的現象，有「反覆顛倒，心中懊憹」的症狀，這時才會用到豆豉，通過豆豉／梔子藥物組的作用，使心火與腎水之氣能對穿而過，達到心腎相交，讓人能夠睡著。

「煩」為什麼叫「虛」煩呢？梔子豉湯證是熱證，是用清火藥把熱瀉掉，從中醫用藥辨證系統，這不就是實證嗎，怎麼會是虛證呢？這和仲景對虛、實二字的使用習慣有關。仲景用「實」時是指體內具體、有形的一坨東西，吃下去沒有消化的飯、有痰飲、有瘀血、有寄生蟲等等。例1：＃8.13條大陷胸湯證的「結胸熱實」是說有熱熱的濃或痰結在胸口。例2：＃8.22條「婦人中風…熱入血室也，當刺期門，隨其實而瀉之」就是要瀉它的「實」。例3：＃7.76條「日晡所發潮熱…潮熱者，實也」是說，每天傍晚發高熱，這是因肚子裏有大便結在那裏。例4：＃11.45條「飲食入口即吐…此胸中實…當吐之」，一坨入口的食物是具體的，故說胸中「實」。梔子豉湯證「覺得胸口有一坨怪怪的感覺」並沒有具體肉體上的對應，屬於靈魂上的身體的病，因此依仲景的用字習慣，這是會歸類於虛證。

虛煩不得眠這個證比較對應到梔子乾薑湯。在床上平常此時會睡著，現在卻是一直睡不著，腦海中一直在想事情，想了一件又一件。然後覺得不用想了，可是還是淡淡地在想著，這就是梔子乾薑湯證的情形。梔子乾薑湯證的「煩」不是劇烈的煩，是「微煩」，出現在心中有一點上火的時候，心裏會忍不住的要想事情（還個心是靈魂的心）、動念頭。當念頭一直在動而沒有空檔時，人就不能入睡。人要睡著，必須念頭與念之間有空隙。有人說數羊能夠幫助人睡著，這是很奇怪的講法。數羊的時候，人的念頭是連續的，這樣子怎能入睡呢？還是說數羊數到煩了，腦袋就空了，就會睡著了呢？Don't know. 理論上，連續的動念會讓人睡不著才對。心裏淡淡的想過一件事又想另一件事，雖然沒有必要還是在想，心理上不會特別討厭，因為不會很難過，這樣子的「煩」就是梔子乾薑湯證的「虛煩」，用梔子加乾薑。薑用來鎮住脾胃，以免梔子把脾胃弄虛掉。如果脾胃不虛的話，甚至一味梔子就可以搞定，用3錢梔子煮水，科中用0.5或1公克（半瓢或1瓢），於是就會覺得心就變懶了，不想去想事情就睡著了。梔子乾薑湯的劑量不必大，每次就煮一次份，不用煮到3碗。

△梔子乾薑湯的臨床劑量：梔子3錢、乾薑3錢煮一煮喝下。科中：一克配一克。

△梔子豉湯：也是3錢配3錢。劑量可以抓得很隨意，用輕劑也有效。

失眠的「煩」證鑑別

梔子乾薑湯證「煩」的程度如何鑑別？上一堂講到梔子湯證的「心中懊憹」時，有同學說他的胸口最近悶悶亂亂的，要喝熱開水比較舒服。這個「要喝熱開水比較舒服」的症狀還需要多問一些其他的辨證點才知道是什麼病。例如，＃15.27條「旋覆花湯證」（注：桂林本在〈胸痹篇〉，《金匱要略》在第11篇）有個症狀就是病人「欲飲熱」，意思是喝熱水會比較舒服，「旋覆花湯證」另還有一個症狀是「其人常欲蹈其胸上」，意思是如果病家家裏有個兩歲小孩，他會喜歡躺在沙發上抱著小孩，讓小孩在他的胸口上踩來踩去玩，有這種胸口喜歡被踩來踩去的情形就是「旋覆花湯證」。至於僅憑上面講的「胸口不舒服，喝了很燙的熱開水會感覺得舒服一點」，倒底是「旋覆花湯證」還是「梔子豉湯證」呢？分不出來，因為「梔子豉湯證」是有熱悶在胸口下不去，這時候人也往往會喜歡喝熱開水，因為喝了之後好像熱比較動得了。

梔子豉湯證或梔子乾薑湯證的「煩」可能會跟＃11.23條黃連阿膠湯證「心中煩，不得臥」的「煩」難以區別。（黃連阿膠湯是〈少陰篇〉最代表性的中醫的安眠藥之一，又名「黃連阿膠雞子黃湯」，也就是古代的「朱鳥湯」）黃連阿膠湯證的「煩」是怎樣的呢？是睡不著覺時感覺到煩躁了。什麼叫做「煩躁」？當人處在梔子乾薑湯證的身體感的時候，他「煩」的程度，只是覺得心怎麼都不閒下來，歇一歇吧！當人處在梔子豉湯證時，人就會在心裏頭想事情、睡不著的同時，胸口感到不舒服。而在黃連阿膠湯證時的「煩躁」，就是一面在想事情，一面想每一件事情都覺得很不爽快，覺得為什麼還在想，該睡了，就是思想會勾起不爽的情緒。

煩躁的「躁」也可以是身體的躁動。梔子乾薑湯證的人就是大剌剌地躺著，也不想動，就覺得自已怎麼還沒有睡著。梔子豉湯證的人會胸口不舒服，人會翻來翻去或反覆顛倒。黃連阿膠湯證的人就可能真的在床上動來動去，覺得不爽，心情上很清楚的有不爽的感覺，要用超級滋陰藥黃連阿膠湯來處理。

這些主證先幫同學掰開，接著就可以專心來學梔子湯這個小品框架裏面的事情。

〔續講＃7.49〕比較嚴重的人會「反覆顛倒，心中懊憹」。「心中懊憹」是怎樣的感覺呢？仲景對「懊憹」二字是有解釋的。宋本〈不可汗篇〉有云「心懊憹如飢」，意思是，當心中懊憹時，會有飢餓時胃裏面會有那種感覺。這是什麼感覺呢？

當很餓時，看到美食，又沒機會吃時，會有好像胃酸在刮胃的感覺。這個「胃酸在刮胃的感覺」就是「懊憹」的感覺。有些醫家看到「心懊憹如飢」，認為會餓的不是「心」，而應該是「胃」，故認為「心懊憹如飢」應改為「心下懊憹如飢」為宜。

──其實不然。得過梔子豉湯證的人就會知道，的確是「心」這個地方在懊憹，食道這個地方讓人有那種肚子很餓時，胃酸分泌，胃不舒服的感覺。

如果還不能理解的話，那麼可以想像吃到很辣的生大蒜時的感覺。JT某天吃了幾口大瓣的生大蒜，當晚便覺得胸口悶燥、熱辣辣的、燒燒的，覺得好像胸口有一股熱氣沒地方散。那樣的感覺的確就是心中懊憹的感覺。

臨床上要開梔子豉湯很輕鬆，因為主證很好抓，並且不會和其他湯證或是胸口絞痛、胸痹相混淆。

再者，如果胸口不舒服是由痰飲引起的，是和有形的肉體有關，會因身體動被扯到而有扯痛或悶的感覺。

可是，梔子豉湯證的痛是「虛邪」，那一圑不舒服的感覺是掛在靈魂上的，它會隨著肢體的移動而移動，不會因身體動而扯到。可見梔子豉湯證的主證是很容易鑒別的，通常吃一服病就會好。

△藥的煮法：⑴梔子乾薑湯：梔子、乾薑各3錢，每次煮一次的份即可。⑵梔子豉湯：梔子、豆豉各3錢，每次煮一次的份即可。
△注意：煎煮時豆豉皆要後下，就是先煮別的藥最後才下豆豉。因為豆豉是很溫和的藥，如果煮太久就沒有力道了，腎氣出不來。所以豆豉要後下，藥效才夠力。

是否為吐劑？

△爭論點：梔子湯劑皆有註明「溫進一服，得吐者，止後服」，意思是，如果喝藥湯後會吐，就不要繼續喝。依仲景的文字表達法，若是發汗劑，發了汗就不要再吃；若是瀉劑，則拉了就不用再吃。基於此，有人便誤以為梔子豉湯是用來讓人吐的，吐了之後就好了，就不用再吃；歷代於是有些歸類法，把梔子湯劑劃歸為「吐劑」。可是臨床上，梔子湯劑是不是吐劑呢？不是！

許多醫家終其一生，用梔子湯劑沒有見過有人吐過。梔子湯劑並不是會讓人吐的藥。即使說一聞到豆豉的味道，就會令人作嘔，但是它並非吐劑，不會因為喝下它而吐。

△JT他是能用梔子乾薑湯，就不會去用梔子豉湯，因為豆豉臭臭的，很難吃。
這個方子倒底會不會令人吐呢？一般而言是不會的。
若有人看了傷寒論的條文誤以為喝了會吐，乃至於排斥這個方子是很可惜的，因為只要主證抓得準的話，這個方子就很好用，副作用低、效果好。

可是有人吃了這個方子卻吐了。Why? 有兩個說法。

第一個說法是說：心火、腎水槓在那邊的「虛邪」，如果胃或食道有殘留的液體或尚未消化乾淨的食物，那麼「虛邪的能量」可能附著在「有形」的液體或食物上，一旦服了藥，消除了水火對峙的狀態，那一坨被邪氣附著的有形物質就不知該往哪裏去了，於是身體的自然反應便把它吐出來。

第二個說法是說：當有「心中懊憹」的症狀時，往往東西吞不下去，懸在食道中，若是不舒服過了幾個小時後才去買藥，食道中的東西也餿了，所以等治好病之後，身體就決定把餿掉的東西吐掉。

在以上兩個情況，偶而會發生嘔吐的情形，但藥方本身的確不是吐劑。

衍伸使用

當心中懊憹時的身體感會對應到肉體的「食道」。所以後面有些條文歷代都拿來治療和「食道」有關的病：如果吃東西時，覺得食道吞嚥有灼痛感、不舒服、或食道發炎時，梔子湯系的藥物很有用。可是梔子湯系最好在確定食道有發炎或有受傷時再用。

因為仲景另有一方名為「旋覆代赭湯〔＃8.40〕」，其主證也是吃東西時，好像胃裏有一口氣頂住（塞住），吞不下去，那一坨食物要慢慢才能吞下去，不要和梔子湯證搞混。
若是梔子湯證的話，心中要有懊憹的感覺，不管有沒有吃東西，心中都脫不開胃酸的灼痛感、刺痛感、磨擦感。

梔子甘草豉湯

〔＃7.49〕「若少氣者，梔子甘草豉湯主之」。

梔子甘草豉湯方中，甘草2兩是用來「補氣」的。

桂枝湯方用甘草2兩，是用來定中軸坐標的，在梔子甘草湯方中為何變成補氣的呢？à

說明：梔子甘草豉湯方是2服，煮成分2次服用的，而分2次吃的2兩，等於是分3次吃的3兩，這相當於「理中湯」方甘草的比例，所以得知梔子甘草豉湯方的甘草是用來補氣的。

為何補氣要用甘草，不用別的呢？à不是不能用別的藥材，而是用別的藥材要有功夫。☆仲景用藥的習慣是「補氣用炙甘草，補津液用人參」。

現在不是津液不足，是「氣」不足，所以要採用甘草。
如果要用人參，不可用紅參，因為「紅參」具有「肺虛能補肺，肺熱還傷肺」的特性。梔子豉湯證本身就是太熱，熱氣下不來，如果用了「紅參」，就會補到熱氣，反而有害。
人參可以用白參（即粉光參、東洋參、或黨參），參一吃下去，氣就會往肺那邊走。可酌加「半夏」讓氣能降下來一點。

但是用梔子甘草豉湯原方的「炙甘草」也好，因為這個方子是很小品的，不太需要特地去費神。

梔子甘草豉湯證的主證是「少氣」，這個證不好抓。因為生病的人，汗後、下後，當然沒有力氣，誰不「少氣」呢？如果問病人累不累，想用這樣來鑒別他有沒有少氣，病人都會說，沒睡飽當然會累哦！這樣的問法就不容易抓到主證。臨床時，不如改問病人「有沒有呼吸急促的感覺」。（當肺氣不夠時，人會有一喘一喘的情形）這樣問比較能問出所要的答案。

△如有嘔吐à加「生薑」以降逆止嘔。生薑加得比較多，以一次的分量而量，梔子、豆豉都用3錢，生薑可以加到8錢，甚至更多。

〔＃7.49〕三個湯方是很單純的加減，如：有氣虛à加甘草補氣；有嘔吐à加生薑止吐。不會很難理解。

〔＃7.49〕是梔子湯系第一個條文，理解這一條之後，看後面的條文就不會很困難。後面的條文可以幫助我們把主證抓得比較清楚。

〔＃7.49〕「發汗及吐下後」在臨床上，如果是吐後或下後，容易變成「梔子乾薑湯證」；如果是發汗後，容易變成「梔子豉湯證」（原因：「梔子乾薑湯證」與脾有關，「梔子豉湯證」與腎有關）

出現梔子湯系的症狀時，有可能不是發汗、吐下引起的，而是因胸腔裏有熱氣悶住（鬱悶之火）所致。

當天氣很熱，身體的排熱機能不夠用時，胸腔裏會堆積、憋住、悶住太多熱氣，而引起梔子湯證。

郝萬山講一個故事，有人胸口有病，疑似咳嗽，一直醫不好，直到有一個老醫生看出，是因為病人某年受了熱，熱一直悶在裏面出不來所致。於是開梔子豉湯，一小包藥，梔子、豆豉各幾顆，開了七串像玩具一樣，服藥數日而愈，可見梔子豉湯能處理悶住在胸口的熱。

〈＃7.50〉發汗若下之，而煩熱、胸中窒者，梔子豉湯主之。

「發汗若下之」：之前怎麼發汗不管，因為有很多可能性。
「而煩熱」：這個「熱」可能是體溫上升引起的。梔子豉湯證畢竟是感冒還沒好的延續症狀。
※古方以豆豉發感冒；當感冒病邪在體內時，豆豉能把腎氣充塞全身，並把病邪逼出去。
「煩熱」的熱，可能是感冒未愈尚有發熱，也可能是「雜病」引起的。
「胸中窒」是食道的部位有悶悶的、塞住的感覺。

梔子豉湯的身體感可能是〔＃7.49〕的「懊憹」，也可能是〔＃7.50〕的「煩熱、胸中窒」。

〔＃7.50〕的臨床應用：肉體有形的食道發炎時，用「梔子甘草豉湯」，甘草用生甘草（※生甘草消炎，炙甘草補氣）

當吃火鍋灼傷食道、吃紅豆麻薯灼傷食道（日本大塚敬節）、或喝60度酒精的燒酒引起食道出血…等等，凡食道灼傷而有胸中窒感覺時就用「梔子甘草豉湯」。

〈＃7.51〉傷寒五六日，大下之後，身熱不去、心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。

「傷寒五六日」是說已經病了一段時間，人有點累了。
用過下法之後，人就會心、腎脫離，於是「身熱不去」，身體在發燒。

其實倒底怎樣叫「發燒」，JT自承他也說不準（※JT云，今中暑，額頭燙燙的，可也不能隨意說這就是發燒！）

鑒別梔子湯系的各種證：

「梔子豉湯」證可以是〔＃7.49〕的「心中懊憹」，也可以是〔＃7.50〕的「胸中窒」，也可以是〔＃7.51〕的「心中結痛」；至於〔＃7.53〕梔子乾薑湯證則是「微煩」à〔＃7.53〕的主證是「淡淡的睡不著覺」。

〔＃7.51〕「心中結痛」的感覺：是「虛證」，不要和其他病的「結痛」混淆。△如心中結痛、心下肢滿、脇下…仲景很多這類條文à※〔＃8.26〕柴胡桂枝乾薑湯證「胸脇滿、微結」；胸痹、陷胸湯結胸證的結痛；十棗湯證痰飲積塞也會有結痛。

△那麼多的結痛，怎麼分辨呢？方法：轉一轉身體，梔子豉湯證的痛是在無形的靈魂身體上的，所以身體轉動時不會扯到痛處。其他病證的痛是在有形肉體上的，於是在轉動身體時會扯痛。△虛證在靈魂身體上的結痛是心腎不交造成的，用梔子、豆豉這兩味藥可讓心腎之氣對穿而過。△心腎不交會有懊擃、結痛或胸中窒。△〔＃7.53〕「微煩」：不需要交心腎。

除了梔子豉湯之外，其他藥物可不可以用呢？

日本的「利膈湯」，治膈噎（即吃東西時覺得塞塞的，吃不下去），由「梔子附子湯加半夏」組成；梔子、附子交心腎，附子讓腎氣上來，梔子讓心火下去；半夏能通陰陽。

如果沒有寒熱的問題，或病情不須那麼嚴謹時，可用利膈湯。

〔＃7.53〕梔子乾薑湯又名「二氣散」（出自《楊氏家藏方》卷六、《朱氏集驗方》卷八），用來治噎嗝（例如脾胃太虛、熱氣往上衝、吃不下時適用）△胸口梗塞的病、和食道有關的病，有人用過梔子、附子、乾薑的結構。

〈＃7.53〉傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。

漢代瀉下的藥物有：⑴甘遂劑：吃了會拉出水來（泄水）（如十棗湯）；⑵巴豆劑：吃了能通大便。巴豆是很熱的瀉藥，當吃了冰冷、寒涼的食物後，用熱藥來下寒積。

用熱藥拉過肚子以後，身體會燙得熱烘烘的。腸胃拉過以後會變虛，所以雖然巴豆劑弄得全身熱烘烘的，可是脾胃之氣（中焦之氣）也拉空掉了。「陽秘乃固」，一旦脾胃之氣、元氣不夠時，脾胃陽氣不夠時，就不能收攝別的地方的陽氣，於是熱氣會一直上浮，脾胃之氣則虛冷下陷，形成〔＃7.53〕梔子乾薑湯證。

梔子乾薑湯證和心腎不交無關，而是虛熱上浮，脾陽下陷。梔子乾薑湯方用乾薑鎮固脾陽，用梔子降虛熱。

「梔子乾薑湯證」無心腎不交的問題，故無「心中懊憹」的症狀，只有身體熱烘烘的，心中微煩；例如睡覺時還一直想事情，睡不著覺。

「梔子乾薑湯證」沒有胸口的感覺，而是覺得熱氣飄飄的，像喝酒喝到上喉的感覺（喝酒時人已醉茫茫，故不知「煩」），此時人還很清醒，所以會覺得煩。

〈＃7.52〉傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴枳實湯主之。

梔子厚朴枳實湯方，這先不必細分厚朴、枳實的藥效。厚朴、枳實一起用時能讓腸胃動起來，把堆積的食物往下拉、帶下去，這是很基本的結構，以後會常常遇到。

至於厚朴、枳實的劑量等教承氣湯時再比對，現暫略。△〔＃7.52〕梔子厚朴枳實湯證的主證難抓。

「心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴枳實湯主之」。

這個方子有心煩，有腹滿。心煩，就用梔子清心火，腹滿，就用厚朴枳實把食物帶下去。

為何不用的豆豉呢？因為當食物下不去的時候，豆豉卻是往上托，是上行的藥，方向性不對，所以不用豆豉。

桂林本＃7.52條「梔子厚朴枳實湯」，在宋本是叫做「梔子厚朴湯」，兩者用藥相同。

當有消化不良，躺在床上，睡不著覺，滾來滾去，覺得滿煩的等情形時，這樣子就是梔子厚朴枳實湯證嗎？

＃7.52條梔子厚朴枳實湯證的各個症狀分開來看，好像日常生活中常見，不太好抓。要抓得好一點，不如想像心煩、腹滿、臥起不安三個症狀是連結在一起的。也就是，心煩、肚子脹、在床上滾來滾去，三件事是一起感覺的。什麼叫一起感覺的？就是覺得肚子脹à所以心煩à心煩所以在床上滾來滾去睡不好。三個症狀如果拆開來，就不見得是梔子厚朴枳實湯證。

梔子厚朴枳實湯方藥物組成為「梔子3錢、厚朴6錢、枳實6錢」。

以上梔子湯系的辨證介紹完畢。

〈＃7.54〉凡用梔子湯，若病人大便舊微溏者，不可與之。

△    〔＃7.54〕宋本無「大便」二字。

〔＃7.54〕是說「如果病人一直以來有拉稀習慣的話，不可給他梔子湯」。Why? 例如，太陰篇有某某病時用芍藥，大黃，也是說如果之後拉肚子的話，則芍藥、大黃要減量，因為這兩味藥會使大便更稀、更軟、更易拉。梔子也是涼潤的藥，故有此問題。

有些寒藥並不會讓人拉，比如說，黃連、黃柏都是又寒又燥的藥，卻有止瀉的效果。得梔子豆豉湯證的人，有乾燥的身體感，而梔子、豆豉都是潤的，所以會讓人拉。

芍藥在時方是瀉小腸火的藥，梔子能清心火，也等於清小腸火。

脾陽不夠的人，用了苦寒而潤的藥，一潤之下會使脾更虛，更易拉。

腸子不吸水，主要是小腸（小腸吸水多，大腸吸水少）。

小腸不會吸水，用清心火的梔子，會使小腸火變弱，反更容易拉。怎樣提防呢？用梔子乾薑湯，或用梔子乾薑湯加茯苓，因為茯苓或五苓散系的方子能補小腸火，令小腸有能量。

梔子湯酌予加掛茯苓、五苓散或乾薑都可以。由於梔子湯臨床劑量不必很重就有效，不會使人吃到拉肚子。

梔子是寒的，乾薑是熱的，兩味藥加在一起，藥性會不會對消呢？中藥還好，中藥有一些藥性不太會對消。梔子乾薑湯還好：梔子瀉梔子要瀉的火，乾薑暖乾薑要暖的脾胃。因為每一味中藥的作用點不一樣，它會自己去找它要作用的地方；所以往往一個湯劑裏面同時含有寒藥與熱藥時，還是能分別發揮功能。

今天天氣很熱，在外面走一走，曬曬太陽，回家後說不定就有梔子湯證出現，睡覺時就感覺得出來。

〔＃12.39〕「枳實梔子豉湯」和〔＃7.52〕「梔子厚朴枳實湯」這兩個方劑只差一味豆豉與厚朴（※〔＃12.39〕「枳實梔子豉湯」治「大病差後，勞復者」，就是病才剛好就上工，忙了一天，又開始燒起來），似可由此看出豆豉與厚朴有何差異。其實不然。因為〔＃7.49～＃7.50〕各梔子湯方，豆豉都是用4合（0.4碗），可是「枳實梔子豉湯」方的豆豉劑量是1升（1碗），可想而知，這一帖藥的藥性就變成宛如日本的味噌湯，用「豆豉」把氣散布全身，以豆豉為主，反而其他藥物不能突顯它的效果。

含有梔子的方劑：梔子柏皮湯（＃9.84；治黃膽類的病；組成：梔子豉湯去豉，加黃柏、甘草）、梔子大黃湯（＃9.87；治酒疸，喝酒喝到生病）、茵陳蒿湯（＃9.60 治發黃的黃膽病）、大黃硝石湯（＃9.89；治發黃）。

豆豉臭臭的不好吃，有替代方案：如前述之日本「利膈湯」以附子、半夏代替豆豉。《活人書》的「梔子烏梅湯」以烏梅代替豆豉（※烏梅：可生津止渴，有類似豆豉的效果）

liop709 发表于 2010/8/20 16:59:56

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程3（下）

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程3（下）
梔子湯系

梔子、豆豉、枳實的本草學



●梔（栀／卮／枝）子中品：一名木丹．味苦寒．生川谷．治五内邪氣．胃中熱氣．面赤酒皰皶鼻．白癩赤癩瘡瘍。



「梔」這個字，是古時銅酒杯的形狀（「卮、栀」才是正體字）△梔子可染出美麗的黃色。



梔子這味藥，歷來不知應歸什麼經，也不知道它瀉的是那裏的熱。



當整個胸口都有熱悶著，用梔子瀉下來，似乎梔子有作用到肺的區塊，瀉了肺的區塊的火，食道是屬於脾胃的區塊也瀉到了。



有人說梔子瀉三臟一腑（心、肝、肺、胃），有人說梔子專瀉三焦之火，這類說法很多；JT認為乾脆不談梔子的歸經，只說梔子瀉鬱火即可，就是火在那裏塞住不通，梔子就有辦法。



同樣是把塞住的火打通，還是有方向性的。梔子的藥性會往下走並把熱從小便帶出來。所以當身體有上火時，吃了梔子後，接下來小便就是茶色的，它會把熱從小便帶出來，走的是小腸、膀胱這條路。



梔子往下瀉血分之火，另有其他藥物也是專門瀉血分之火，如連翹。連翹的藥性是散的，它能把火從皮膚表面逼出來，不是往底下瀉的。



梔子和牡丹皮是好搭檔，例如逍遙散；「逍遙散」的臨床療效就遠不如「加味逍遙散」。雖然加了梔子、牡丹皮，整個藥變寒掉了，有時容易拉肚子的人，吃了牡丹皮血分會寒掉，梔子也滿厲害，牡丹皮比較厲害，可是加味逍遙散就是有這個力道，效果比逍遙散好很多。



牡丹皮能瀉陰中之火，什麼地方愈陰，它愈能瀉。這是什麼意思呢？比如臟腑相比，臟比較陰，腑比較陽，動力高的，流動的身體是陽，固定的身體是陰。人體中最固定的身體是骨頭，所以牡丹皮可以瀉骨頭發炎。牡丹皮可以瀉陰中之火，瀉臟火或骨頭之火。



梔子能瀉鬱火，故《本經》云梔子主「五內邪氣」，就是好像有什麼東西塞在裏面的熱。



梔子又主「胃中熱氣」：有一個方子，把梔子炒焦打成粉，加生薑的汁一起吞，可治胃部灼痛（胃酸過多引起，可讓胃酸不要再衝上來）



傷科的「吊筋藥」就是當撞傷，整塊肉紅腫起來，有水、有傷、有瘀血，發炎好像散不掉時：拿生的梔子粉末，加一點麵粉，加燒酒（酒精40度以下的酒），弄成糊狀，敷在傷口腫的地方，可消腫，能把瘀住的火氣逼散掉。因此梔子消腫消炎的效果很好。



梔子藥材的選擇：仲景方如果用到梔子，用生的梔子即可，不用加工，到藥房直接買梔子即可。



後代方如果指定用炒焦的梔子、炒黃的梔子：梔子在藥房又可分成炒到微焦的，與炒到全部黑的；如果古代說是炒黃的「炒梔子」（梔子炒過比較不寒），藥房給的是已經炒成黑炭的，那就變成梔子炭了。



很多藥燒成炭就變成止血藥，寒涼的藥性就改變了。在台灣買炒梔子會買到焦梔子，炒成炭的梔子就變成止血藥。流鼻血拿燒成灰的梔子吹到鼻子裏面，能止血。



如果買不到「炒梔子」，就直接買「生梔子」自己用炒菜鍋炒一炒即可。



梔子主「面赤、酒皰皶鼻、白癩、瘡瘍」。（酒皰皶鼻即酒糟鼻）



臉上長青春痘或皮膚表面亂長東西，可能是體內有熱邪。皮膚的病可能是肺裏有熱邪，酒糟鼻可能和肺或胃有關。梔子配生薑能退胃熱。內臟的熱氣發作在皮表或臉上時，對這一類牽扯不清的熱，可用梔子。※代表性的治酒糟鼻的方見宋許叔微《本事方》, 拿老山梔子打成粉，和同量的蜂蠟熔在一起做成蠟丸；每顆蠟丸如彈丸大。像口香糖般嚼食，可配茶或配酒，約半個月至一個月就可慢慢拔掉酒糟鼻的火。



要現代人去嚼臘恐怕不容易。這些聽聽就好了，因為梔子的用途太廣了，乃至於JT覺得在課堂教什麼也不是辦法，不如去了解梔子的特質是什麼，然後看別的醫方怎樣使用它。比如說明代《普濟方》：若想用梔子治青春痘、敷臉可下載檔案或到圖書館借閱《普濟方》，其中有一本是講敷臉藥，有幾百個敷臉藥，有哪些方用到梔子，就可以了解梔子在某一類方子有特效。



由於梔子的用途太廣，JT大概介紹了梔子的藥性，同學以後自己看別的方劑，或臨床上怎麼用這味藥，自然能夠理解成為自己的一部分。



仲景方，之後講黃膽、黃熱病時會再次遇到梔子，屆時就可看到臨床上怎樣使用梔子。



○豉：《名醫別錄》：味苦寒．無毒．主治傷寒頭痛．寒熱．瘴氣惡毒．煩躁、滿悶．虛勞．喘吸．兩腳疼冷．又殺六畜胎子諸毒。



豆豉是由黑豆腐敗發酵而成，故豆豉的藥性好像能把腎臟裏面的氣推出來充塞全身。因為腎是人體最深的臟，所以當腎氣被推出來時，體內的外來邪氣也一併被推出去。



豆豉可以和其他藥物形成催吐劑。所以遇到有毒的東西或感冒時，豆豉有把邪氣推出去的效果，因此豆豉「…主治傷寒頭痛、寒熱、瘴氣惡毒」這一類的用途就可以理解了。



開藥方開豆豉時，要寫「淡豆豉」。仲景方寫「香豉」，香豉還是很臭的，和臭豆腐一樣。



為何寫「淡豆豉」呢？因為菜市場的豆豉是有鹽巴的，很鹹，鹹豆豉煮到藥湯中喝不下去。

中藥用的豆豉是沒有放鹽的。



豆豉可動腎氣、排腎邪，藥性涼潤，故適合使用於「梔子豉湯」證。



豆豉5錢水煮，治尿血或尿道炎。涼潤的豆豉對腎的區塊有消炎的效果。



「蔥豉湯」用蔥和豆豉一起來治感冒。晉朝葛洪創此方，針對一種很像溫病類型的感冒，一感染就分不清是太陽還是陽明是哪一經，症狀是感冒、頭痛、脈洪大。搞不清楚要當太陽病還是當陽明病來醫。葛洪用1豆豉1碗，蔥白一虎口，就是一把手指握住的蔥白，用3碗水煮成1碗水，頓服，靠著豆豉與蔥白的藥性來袪除感冒。



像這幾天天氣很熱，在這種天氣得到桂枝湯、麻黃湯證，感覺會很奇怪，這是因為同時惑冒又中暑，所以怪怪的。因此如有感冒、脈洪大，分不出是什麼證時，有可能是溫病，用蔥豉湯治。



豆豉能起腎氣、排邪氣，加蔥白一大把是作為發汗劑；如果加鹽巴就變成吐藥；如果加酒，就可以到皮膚表面袪風；如果加薤白（仲景治胸痹的藥；市場名為「蕌頭」或「蕎頭」，有點像蔥，有點像蒜）搭配豆豉，可以把腸裏不乾淨的東西推出去，讓拉肚子停下來；豆豉加大蒜可以止血。以上是豆豉的基本搭配法。



如果在經方的話，豆豉搭配梔子可做到交心腎的效果。夜心腎的藥物有些排列組合，例如之前的講義有帶到過，治失眠用肉桂和黃連。肉桂點起命門火，黃連降心火，這樣也可以交心腎。肉桂和黃連是「交泰丸」的結構。



「梔子─豆豉」幫助睡覺的組合，要有心中懊憹的證。



※〔編注〕「交泰丸」出自《韓氏醫通》：⑴本方由黃連、肉桂兩味藥物組成。用於心火偏亢，腎陰不足之心煩失眠，多夢怔忡，盜汗遺精等症。有清心火，溫腎陽，交通心腎之功。⑵心屬火，主藏神，位居於上；腎屬水，主藏精，位居於下。在正常情況下，心火下交於腎，以溫腎陽；腎水上承於心，以養心陰。心腎交通，水火既濟，則百病不生。反之，心火亢於上，腎陽衰於下，則諸證叢生。本方藥僅兩味，黃連苦寒以清心火，肉桂辛熱以溫腎陽，有交通心腎的作用。服之可使水火既濟，心腎交通，心火、腎水兩者，泰然共處，相安無事，故名「交泰丸」。 ⑶薤白屬百合科多年生草本，中國大部分地區均有分佈，過去曾以江蘇、浙江所產為正品，喜生於山地陰濕處。古時「收種宜火熏，故俗人稱火蔥。」古人又說：「物莫美於芝，故薤為菜芝。」民間俗稱力蔥，入藥以個大、質堅、飽滿、黃白色、半透明、不帶花者為佳。元代農學家王禎曾說：「薤生則氣辛，熟則甘美，種之不蠹，食之有益，故學道人資之，老人宜之。」但也有人指出：「薤不可共牛肉作羹，食之成瘕。」還有說「生用能引涕唾。」現代醫家朱石華說：「世人竟不及藥，以為薤菜本食料之品，焉能治大病，藥店置之苦敝履，醫生視為無用，嗚呼！薤白何其不幸之甚也。」從這些話看來，唐朝詩聖杜甫重視薤白作為食餌療法，對付慢性病尤其是難能可貴了。⑷薤白的功用，最早見之於《神農本草經》，僅僅說它「主金瘡瘡敗」，這只是其外用之物。「南京民間藥草」中曾有記載：「打爛外敷，沾各種瘡癤。」「嶺南米藥錄」也有治「金瘡」的描述：和生鹽揭爛敷瘡。被鐵針傷，留鐵銹於肌肉，敷之可以吸出。然而，薤白另有兩種作用，其一、消癥結，其二、安眠。明‧李時珍《本草綱目》曾記載：「安陸郭坦兄得天行病後，遂能大餐，每日食至一斛，五年家貧行乞。一日大飢，至一園，食薤一畦，大蒜一畦，便悶極臥地，吐一物如龍，漸漸縮小，有人撮飯於上，即消成水，而病尋瘳也。李時珍據此認為：「薤散結，蒜消癥之驗也。」說明薤、蒜有消癥結的效果。唐‧孟認為薤白「安魂魄」。《神農本草經》亦記它有「輕身不飢耐老」之功。唐代食醫孟詵說可以「作羹食之」，並指出「學道人長服之，可通神，安魂魄，益氣，續筋力。」南北朝時著名的養學家陶弘景認為：「薤性溫補，仙方及服食家皆頌之。」⑸自東漢大醫家、中醫之聖張仲景開始，薤白就成了治療「胸痺」的重要藥物，著名代表方劑有三，其一瓜蔞薤白白酒湯，主「喘息、咳唾、胸背痛。」其二枳實薤白桂枝湯，主「胸痺」，心中痞。其三瓜蔞薤白半夏湯，主「心痛徹背」。所謂胸痺者，主要是由於胸陽不足，陰邪搏結而導致胸背痛或心痛徹背。薤白辛溫通腸，豁痰散結。正因如此，孫思邈才認為：「薤白，心病宜食之。」此處所說的心病，指的是冠心病、心絞痛的心血管疾病。借助薤白利竅、滑腸、散結氣之力，前人又多用於治療瀉痢之證，且多做成酒、粥、餅、菜等藥。唐代大詩人白樂天有詩云：「酥暖薤白酒」，謂以酥炒薤白投入酒中。李商隱亦有「薤白羅朝饌」的詩句。唐‧昝殷「食醫心鑒」中有薤白粥：「治赤白痢下、薤白一握、同米煮粥，日日食之。」王煥華在「長壽藥粥譜」中介紹，每次取薤白10至15克（鮮品30至45克），同粳米二兩煮粥，對老年人虛寒性慢性腸炎菌痢，頗為適宜。



還有一組交心腎的藥〔菖蒲─遠志〕可治健忘，見〈講義頁47〉「孔聖枕中丹」。



（梔子花很香）菖蒲很香，葉子捏一捏香味很濃，但風一吹便會折傷，因為葉子不會轉彎，故古人認為菖蒲有陽剛之氣，連稍微轉一轉都不會（沒有陰柔之氣），和人的心火同類，菖蒲像是陽氣形成的一把寶劍。



菖蒲能「通九竅」，所以菖蒲能把心中的陽氣通到上面的七竅和下面兩竅，能把心陽降到滿低的地方。



仲景若要把心火導入小腸，是在當歸四逆湯裏放入細辛、木通。倪海廈說把心火導入小腸的是細辛，一般本草研究認為是木通，《扶陽講記》盧火神是用菖蒲把心陽導下來。



（以上講）「菖蒲」能使心陽往下和腎碰到，「遠志」能使腎陽上來和心碰到。



遠志的根很大叢，可是露出地面的草只有一點點，〔形而上〕好像人的志氣，靈魂在另外一個世界可能活很久，偶而到地球上出生為人。



「遠志」的苖稱為「小草」，因為它的苗只有一點點，所以它凝聚氣的力量很強，像小炮台一樣，把腎臟的氣像打水槍一樣打得很高。



「遠志」被用來嘲笑人說「在家為遠志，出外為小草（指遠志苗）」。



菖蒲從心交腎，遠志從從腎交心，用〔菖蒲─遠志〕交了心腎之後，能治失眠嗎？像〔梔子─豆豉〕的治失眠，或〔黃連─肉桂〕的治失眠，半夏用轉陽入陰治失眠呢？〔菖蒲─遠志〕像接電線一樣，把心、腎之間的電線接起來（即交心腎），會比較不會忘記事情，能防治健忘。



遠志和枳實一起用於壯陽方，能把腎水打出來，打偏，往下打。



〔續〈講義頁47〉「孔聖枕中丹」〕龜甲和龍骨皆來自有靈性的東西，「龜甲」能滋陰、鎮固陽氣，「龍骨」能收攝身體的陽氣。「孔聖枕中丹」是用四味藥打成粉，每次吃幾公克。這個藥很難吃，龜甲、龍骨粉都是很難消化的，所以吃下去後，真是胃中懊憹。



〔比如說，「天雄散」很有效，可是JT很討厭吃天雄散，因為龍骨打成粉消化不動〕孔聖枕中丹要「食後水服方寸匕」是有道理的，所以要先吃飯，有食物在胃裏面墊底了再服用。如果空腹吃，直接入胃，會很痛苦。這個藥可以食後吃，也可以「食間」吃，就是飯吃到一半，服藥，然後繼續把飯吃完，用飯來夾藥；也可以「食前」吃藥，一吃完就吃飯，讓飯把藥壓下去。總之，若單獨吃孔聖枕中丹會很難過。



JT已前吃過孔聖枕中丹，是因為當時上班，覺得有健忘情形。吃了之後還是會忘，可是好像有補到直覺。孔聖枕中丹不好消化，同學可改吃「定志小丸」。



「定志小丸」是把孔聖枕中丹中的龜甲、龍骨拿掉，換成人參、茯苓這兩味補心陽的藥，即「定志小丸」由遠志、菖蒲、人參、茯苓製成，能改善記憶力。〔以上是補充交心腎的藥物〕



●枳實中品：味苦寒．生川澤．治大風在皮膚中如麻豆苦癢．除寒熱熱結．止利．長肌肉．利五藏．益氣輕身。



漢唐方書，仲景、孫思邈寫的「枳實」，到藥房買藥時藥單上要寫「枳殼」。



這個果子外形像又酸又苦的小橘子。成熟的果子裏面有果肉，曬乾做藥後，果肉空掉，變成一個圈圈，此即「枳殼」。如果是很嫩的果子，像檳榔的青仔，裏面尚未長出果肉，像棉絮一樣，切片後中間不是空的，此為「枳實」。à嫩果子叫「枳實」，成熟的果子叫「枳殼」。



唐代甄權《藥性論》之後才有枳實、枳殼之分。所以漢代人寫的枳實，是成熟的果實，在現在的藥單上要寫成「枳殼」。



青嫩又小的枳實，臨床使用並不安全，除非搭配足夠的補氣藥，否則會傷身，因為小小的枳實，力道很猛，破氣的效果很強。



枳實較溫和、安全。



仲景的方劑用的是「枳實」還是「枳殼」呢？à⑴開胸口的氣是用大的枳殼；例如，傅青主治脇痛、肋骨痛，如果是左邊的肋骨痛，用柴胡，右邊的肋胃痛用枳殼，就可以把胸腔的氣打通；能用在胸腔的是大顆的枳殼。⑵仲景的「枳實xx」方用在胸痹、胸腔、氣喘這些問題上，既然仲景的「枳實」能夠作用在胸腔那麼高，或像傷科的排濃散等，JT認為仲景用的不是小顆的枳實。⑶所以使用古方時，枳實在藥單上，要寫成「枳殼」。



※編注：比較不同的見解：①《本草衍義》:枳實、枳殼，一物也。小則其性酷而速，大則其性和而緩。故張仲景治傷寒倉卒之病，承氣湯中用枳實，此其意也；皆取其疏通、決泄、破結實主義。他方但導敗風壅之氣，可常服者，故用枳殼，其意如此。②沈括《筆談》云︰六朝以前，醫方唯有枳實，無枳殼，后人用枳之小、嫩者，為枳實；大者，為枳殼。



JT認為「枳實」較有副作用。但偏偏近代的研究發現小的枳實對內臟下垂有相當好的療效，現代人這麼應用的話，雖對但有一點險惡，說明如後。



治子宮下垂的基本組合是小顆的枳實，搭配益母草（古書上又名「充蔚子」），後來也用於治療胃下垂等。



臨床上這麼用時，一定要搭配足夠的補氣藥，不然在治療內臟下垂的過程中，有可能使人虛掉，這是前述之險惡所在。



△〈講義頁44〉枳實相關方劑補充「提垂湯」：

提垂湯是「溫氏奔豚湯」作者溫碧泉的方子，由溫氏的學生寫的。



溫氏用升麻、柴胡、枳實、益母草四味藥來做提垂，初未用補藥，後另加黃耆。



提垂湯方：黃耆60克、（小）枳實60克、升麻6克、柴胡6克、益母草18克。



注意：黃耆好的壞的藥效可差10倍，如果本方用了壞的黃耆就不妙。「生元」的黃耆不錯，其他家偶而也有不錯的；JT建議買生元的黃耆以確保療效。



〈講義頁43〉《本經》云，枳實能「利五臟，益氣輕身」。枳實對五臟六腑有「破陰實」的效果，能把堆積在五臟六腑的痰水、濁氣邪氣往下打掉，使內臟變得比較輕而提得起來。



所以，完整的升提的做法，要通血也要打掉不該有的痰水與邪氣，並加補氣藥來升提。



這就像從前講過的厚朴湯系的「平胃散」：肌無力的病，最輕微的症狀是一隻眼角垮下來、下垂了；用含有升提藥物柴胡、升麻、黃耆的補中益氣湯（編注：「補中益氣湯」，出自金‧李東垣《脾胃論》；〔組成〕黃耆、黨參、生薑、甘草、當歸、白朮、陳皮、升麻、柴胡、大棗；〔功能〕補中益氣，升陽舉陷；〔主治〕用於脾胃虛弱，中氣下陷而引起的體倦乏力、食少腹脹、久瀉脫水、子宮脫垂等。）來提無效，改用平胃散卻往往會好。Why？



內臟、肌肉下垂是因為脾胃太濕，這陰實，不是陽虛，所以這個問題要先用「平胃散」把濕氣化解掉了，內臟就會自然提起來。



用「枳實」治療內臟下垂也是基於同樣的道理，當枳實把不該有的東西都往下拔掉後，內臟就會輕飄飄的提起來。



以上是說明枳實「利五臟，益氣輕身」的效果。



關於〈講義頁43~44〉「枳殼的臨床新用」一文：這禮拜JT的助教依照本文試驗用枳殼治療頸椎的毛病。



單用枳殼沒啥了不起，這篇文章為了探討枳殼的療效，才單用枳殼，臨床用藥不必如此拘泥於單線。



體內管狀的地方塞住不通或受壓變形了（的陰實症），可以用枳實來通，例如治療痔瘡的漏管，可用（小顆的）枳實做成藥丸，每次30顆藥丸，用皂莢（皂角刺）煮水吞服。出血的痔瘡（尤其是有血管的那種痔）有個特效藥，就是將3兩枳殼用500cc水煮成200cc，然後加2兩白糖，將枳實糖水喝下去，約3帖即愈；這個藥好像能把漏管或血管裏面的什麼東西清掉。



靜脈曲張是血管的變形，也可以用枳實。



枳實是向下的藥，吃太多可能會脫肛，但是它的升提作用也正是從它的向下的藥性來的；也就是當它把體內某部位多餘的東西排除之後，該部位自然就會升上去了。

枳實是方向性不易定義清楚的藥。



總之，「提垂湯」用的是枳實，黃耆的用量要夠；但其他古方就儘量用「枳殼」。



「枳殼」排結石的功能也可以在仲景方看到，例如仲景的「柴胡芍藥枳實甘草湯」（此即宋本的「四逆散」）是排膽結石最好用四藥方之一。



※編注：四逆散〔出處〕《傷寒論》；〔組成〕：柴胡6克、枳實6克、芍藥6克、炙甘草6克；〔主治〕：1. 陽鬱厥逆證。手足不溫，或腹痛，或泄利下重，脈弦。2. 肝脾氣鬱證。脅肋脹悶，脘腹疼痛，脈弦。※本方常用於慢性肝炎、膽囊炎、膽石症、膽道蛔蟲症、肋間神經痛、胃潰瘍、胃炎、胃腸神經官能症、附件炎、輸卵管阻塞、急性乳腺炎等屬肝膽氣鬱，肝脾（或膽胃）不和者。



上述之四逆散中，芍藥甘草鬆開（鬆開膽管嗎？）、枳實柴胡能走入肝的系統，把石頭拔出來。



排膽結石最強的方是「大柴胡湯」，可是臨床通常不用，因這個方劑會把膽結石硬抓出來，會拉傷膽管，極痛。



有些膽結石是礦物或油脂凝結而成的，可用化石藥如「海金砂」。例如在「柴胡芍藥枳實甘草湯」方酌加「海金砂」，喝了就會慢慢排出膽結石。



礦物凝結成的結石又可用「芒硝」來化，例如仲景的「柴胡加芒硝湯」，服後能把結石化小一點。



能讓結石變小的藥，除上述之「海金砂」，「雞內金」亦是。對於腎結石，加葶藶子可以幫忙把結石噴出來。



總之，以上的加減方法都有效，不必傻傻的直接用「大柴胡湯」。



用小顆的「枳實」有風險，枳殼則否。這是因為枳實破氣的作用強。但是用於提垂的方劑裏，小顆的枳實效果較好。JT手邊醫案有吃枳實吃到死的，但是吃枳殼不會。



小顆的枳實破洩元氣時，有兩個警訊：⑴拉肚子。例如有人治療胃下垂，每天煮幾錢枳實喝，喝一陣子以後發現常常拉肚子，這表示他的氣已經在脫、在散了。這時要趕緊加補氣藥或者停用。這是第一個警訊。⑵喘不過氣。當枳實或枳殼把氣往下打時，會有破壞人的「胸中大氣」的副作用，表現在外，就是會有喘不過氣來的感覺。



所以當拉肚子或喘不過氣這兩個警訊出現時，知道要改藥，則是安全的。



《本經》枳實「主大風在皮膚中如麻豆苦癢…」。中醫治療皮膚發癢、長疹塊的藥物很多，現今不見得要單靠枳實。



關於《本經》枳實治「皮膚中如麻豆苦癢」的應用，有一個外用古方：到藥房買枳殼（古方的枳實是枳殼），將枳殼用醋泡過，用電鍋蒸熱，蒸熱後拿出用手帕包住，然後熨皮表有風疹塊或是一坨坨的地方，可使之消失。※這類毛病有其他藥可用，在此只是示範《本經》所述藥性的應用。



由《本經》的敘述知道枳實的藥性能作用在皮膚表面；例如仲景的「排膿散」方含有「枳實」，能把身體裏面的膿洗掉。



※「排膿散」能加速深度燒傷創面液化脫痂，原方見於《瘡癰腸癰浸淫病脈證並治第十八》：「排膿散方：枳實十六枚，芍藥六分，桔梗二分，右三味，杵為散，取雞子黃一枚，以藥散與雞子黃相等，揉和令相得飲，和服之，日一服。」用法用量：枳實15g，芍藥9g，桔梗6g，雞子黃一枚上方加水500ml,煎取200ml,兌入雞子黃溫服，1日2次。



比較枳實和厚朴的方向性：「厚朴」的走法是由裏到外，垂直於皮膚表面出去。「枳實」的走法是平行於皮膚表面。

例：用發汗藥「麻黃」來發邪氣時，可以和「厚朴」同用，不能和「枳實」同用。

用「柴胡」清淋巴時，可以和「枳實」同用。（皮下的血管、淋巴管可視為和皮膚表面平行，故適合用「枳實」）



和皮表垂直的方向適合用「厚朴」；例，厚朴治「脹滿」（肚子脹起來）。

△    「枳實」（古方的枳實是指「枳殼」）治「堅滿」（一坨硬硬的凸出來）（例如：＃14.76「枳實白朮湯」證的「心下堅」，是心下凸一坨出來）。枳實能排除硬硬的、具體的東西。

其他用到枳實的方子：＃16.16「枳實芍藥散」。

以後看多了用枳實、厚朴的方子，就會更清楚兩者藥性的不同點。



關於《本經》枳實能-「除寒熱結」：體內有寒水等糾結在一起時，可用枳實將之清空。△關於《本經》枳實「…止痢」的應用較少見，在《千金方》裏有治拉肚子的「枳實散」。（※編注：《千金方·備急千金要方‧卷十五‧脾臟方》「枳實散」：治少小久痢淋瀝，水谷不調，形羸不堪大湯藥者宜此方。枳實二兩，治下篩，三歲以上服方寸匕。若兒小，以意斟酌，日三服）△枳實的應用大多是加在補藥裏幫助虛勞的人健脾開胃；像在「健脾丸」裏加入枳實，可幫助把食物拉下去；像張元素的「枳朮丸」也是。



※編注：枳朮丸源於《金匱要略》的枳朮湯。枳朮湯主治「心下堅，大如盤，邊如旋盤」，因「水飲所作」的證候，枳實、白朮用量比為2：1，行氣健脾，消痰逐水，用作湯劑，以取其見效迅速。張元素將此方枳實、白朮用量比例變為1：2，並改湯劑為丸劑，用於飲食所傷而致之痞證，稱為枳朮丸。枳朮丸由「枳實白朮湯」加入了荷葉燒飯為丸，荷葉有生發少陽膽氣之功能，加上荷有出污泥而不染之性，服後有使體內清氣上升，濁氣下流的功用。再加入燒飯和藥與白朮協力滋養穀氣，而補令胃厚再不至內傷。



關於《本經》枳實能「…長肌肉…」：JT認為吃枳實不一定會有長肉的效果。他認為這「長肌肉」可能是指傷科而言，例如仲景的「排膿散」能把傷口的膿、血以及不該有的東西推掉，俾肉可以長回來。



關於《本經》枳實能「…利五臟、益氣、輕身」：這個功能是有的，風險已經講過，使用時要妥予酙酌。



JT不認為「枳實」是補藥，服用枳實可能會讓人虛掉，因此，在調補藥裏用到枳實時，其劑量應儘量不超過其他補藥劑量的四分之一，例如，如果白朮用4錢，那麼枳實只能用1錢。如果在某些補脾胃的方子裏看到一點枳實，那是沒有關係的，是幫助消化的，但是如果枳實的量太多了，會比較危險。



※編注：〈下文有關「瘦胎散」之資料〉《事林廣記》瘦胎三方不可服：辨時醫用枳殼香附等耗氣藥，立斂胎易產方，名非無見也，仿古方士進湖陽公主，枳殼瘦胎方義，遂增幾味耗氣藥品，巧立方名，使人信而服之，惑世害人久矣。蓋方士因湖陽公主，居養而形厚，食膏粱而胎肥，過期難產，特進此方，亦幸中耳，其胎之損元不壽，不責咎也，常人豈可概服乎？夫孕至九個月，胎形全具，一母之氣血蔭胎兩用，正宜服藥補之，母弱者藥培於他月，若復耗之，則毋救己不贍，奚有餘血分蔭其胎，是以餓損胎元，日漸伶仃瘦弱，無瘦胎易產之效，有虧元損壽之害，其孕母血氣亦虧損，多至臨盆艱澀，娩後血暈發厥，危疾皆由所致，人不知也。



關於枳殼在胎產藥之應用：有個瘦胎之方一直到宋朝都還在用。一個安產之方如果有問題的話，早就會被淘汰，不會流傳到宋朝。能一直被用到宋朝的方子，應有一定療效。



故事是有個「湖陽公主」每次生產都很難生，不知是不是太胖，有個道士給她一帖「瘦胎散」，作法是：枳殼4兩、甘草2兩打成粉，每次1錢，用熱開水吞服，於是會使小孩好生。據說用過瘦胎方的小孩，剛出生時有點瘦、有點黑，但是養幾天後就會變白。



後代把湖陽公主的瘦胎方修改，變成「白朮、枳殼等分做成藥丸」。白朮「利腰臍間血」，能夠讓胎兒在肚子裏面好像有做運動一樣，將來會比較好生產，故白朮是很重要的安胎藥。



湖陽公主的瘦胎方用「枳殼」來讓胎兒順產好生，至少在唐朝都沒有出事，才會繼續留用到宋朝，可是，JT認為現代人的體質嬌嫩、虛，不宜用這個方，況且還有其他沒有含枳殼的安胎順產的方子可用。

元朝朱丹溪強調安胎藥最好要能補氣補血。



〈講義頁47〉〈肺為水之上源〉一文：之前講咳嗽藥時，講到「肺陰虛」會有使人走路不動、會尿不出來等現象，也講到「麻杏甘石湯」證可能會有尿不出來的情形，「甘草乾薑湯」證會有尿太多的情形。講「紫苑」時也提到類似情形。「排尿」和「肺」有關。這個觀念向來只有本草論點，好像是空談的。李克紹這篇論文寫他臨床對這件事的體驗，能讓我們明白袪水的理論有其真實性，提供大家參考。李克紹說的那個方子《濟生》桔梗湯，現代很重要，治肺腺癌的。

下週講「真武湯」。



〔整理者／匿名同學捐贈〕

liop709 发表于 2010/8/23 17:46:44

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程4

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程4
中醫牙科導覽──從細辛的藥性岔題──

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教課程』第三段第六節〕



在中國古方裡，細辛常出現在治療牙病的方子。現在我們都知道細辛有驅風驅寒的藥性，那，為什麼牙痛明明是牙根發炎，卻要用驅寒驅風的藥來治療呢？這個問題可以當作是關於中國醫學的小專題來討論。



首先，我們看看中醫對於牙痛的認識：
中國人在對待牙痛的時候，常會說，上牙的牙痛是屬於胃，下牙的牙痛是屬於大腸，這個說法是怎麼來的呢？這個說法是來自於《黃帝內經》的《靈樞經》。



《靈樞經．經脈第十》：

大腸手陽明之脈……其支者從缺盆上頸貫頰，入下齒中。……是動，則病齒痛頸腫。

胃足陽明之脈……下循鼻外，入上齒中。



它說，手陽明大腸經有一條分支跑到人的下牙底下，足陽明胃經有從鼻子外側跑到上牙床裡面。所以在《黃帝內經》的思考框架裡面，中醫就會說：如果是上牙有問題的話，大概是胃經經過，下牙有問題是大腸經經過。這是在《黃帝內經》的框架裡面，但張仲景的醫學並不完全是在《黃帝內經》的框架裡面，所以，用細辛，比較是經方的思考，不是《內經》的思考。



《靈樞經．雜病第二十六》：

齒痛，不惡清飮，取足陽明。惡清飮，取手陽明。



在《內經》的另一個篇章裡，它又說，如果牙痛是不惡清飲，就是牙痛但蠻喜歡喝冷飲、不怕冰水，那就代表這個人的牙痛是足陽明胃經的病，可能是胃經有熱，需要用白虎湯之類的方子清胃熱。如果是不喜歡喝到冷飲料的牙痛，那表示牙痛的原因是來自於大腸經，那當然有些歷代注家就解釋說，如果是大腸經的病，那就比較不會口渴、想喝冷的，但如果是足陽明胃經的病，像是白虎湯證，人會有身體燥熱、出大汗、要喝很多冷水的感覺。甚至也有人會把前面這兩段加在一起，說上牙痛會比較愛喝冷水，下牙痛就會比較不愛喝冷水，這樣的論點也存在。



當然牙齒到底是屬於骨頭、屬於腎，這同樣是基本中的基本。所以牙齒的病，要算成是腎也對，只是在《黃帝內經》的範圍內，講到蛀牙會講到手、足陽明經，講到腎的話，會比較是牙齒枯槁那種，直接關係到牙齒的榮衰會比較講到腎，蛀牙比較不常講到腎。



《靈樞經．寒熱病第二十一》：

臂陽明，有入頄徧齒者，名曰大迎，下齒齲，取之臂，惡寒補之，不惡寒寫之。足太陽，有入頄徧齒者，名曰角孫，上齒齲，取之在鼻與頄前。方病之時，其脉盛，盛則寫之，虛則補之。



《黃帝內經》對於牙齒痛的治法，當然還是以針灸為主。但我們如果看上面這一段內經它說「臂陽明，有入頄徧齒者，名曰大迎」，這是說手陽明有從顴骨底下鑽進來，瀰漫在牙齒這一條有一個穴道叫做大迎，如果下牙痛的話，就要從手臂來扎針，但這個如果拿到我們現在的針灸學來看的話，已經不太知道它在說什麼了。因為我們現在針灸的穴道，大迎穴是一個在足陽明胃經上的穴道，不是在手陽明大腸經上面的穴道。所以《靈樞經》那個時代的大迎到底在哪裡，我們現在也不是那麼清楚，因為經絡畢竟是我們肉眼看不見的，它到底怎麼繞，在不同的書裡也有不同的講法，所以到底要扎哪裡呢？扎大迎究竟有沒有效？其實多多少少還是有效，但是我們這堂課已經擺明了不在針灸上下功夫，而且大迎在的位置我也不知道要怎麼扎，因為太不會了所以不敢下針、感覺不太踏實。至於「取之臂」，大腸經要在手上找對於牙痛會有效的穴道，其實有好幾個，但是一般來講中國人的「取之臂」是直接取合谷穴，它最好用，合谷如果扎得夠好，得氣得的夠，四總穴裡面我們說「面口合谷收」，牙痛的時候順利的話在合谷上做一番補瀉就不痛很多、甚至完全好的，都是有的，所以手陽明的話大概就取合谷了。那它接下來又說「足太陽，有入頄徧齒者，名曰角孫」，我們現在針灸穴道來講的話，角孫是屬於足少陽膽經的穴，那當然現在的針灸書會說角孫是手太陽跟手少陽三焦、足少陽膽經三條經的交叉口，臨床上角孫是放血治療腮腺炎比較有效的一個穴道。



這些都是我「書上看來的」，跟同學大概講一下，我自己是不太有真實感的。同學如果想把針灸學好的話，恐怕還是要另拜明師，我相信我對針灸這個領域是懶得學也沒興趣，要學針灸的話我建議一開始還是學正統派的，就是從《黃帝內經》、《針灸甲乙經》這樣一路下來的，正統派的針灸我覺得同學如果對針灸有興趣的話，人間國寶周左宇老師的課趕快去上。因為周老師教的正統派的針灸就是從《黃帝內經靈樞、素問》、《針灸甲乙經》一直到《針灸大成》這些所有的內容，是依循著中國醫學最主軸的醫理框架在運作這個針灸系統，對於開藥或學習《傷寒論》有支援的效果，它跟中醫裡面的其他學門間能互相支援，可以從針灸的學習中得到對很多中醫理論的理解，這是很重要觀念上的成長，所以我雖然一直以來不是很喜歡用針，但我還是覺得針灸上很多理論還是要了解一下。

所以我們可以知道在《黃帝內經》裡面講到牙痛它大概是這樣的一個框架，就是上牙痛是足陽明、下牙痛是手陽明，這是《黃帝內經》的思考。



接下來我們看看《史記．扁鵲倉公列傳》：

漢．司馬遷《史記．扁鵲倉公列傳第四十五》：

齊中大夫病齲齒，臣意灸其左手陽明脈，即為苦參湯，日嗽三升，出入五六日，病已。得之風及臥開口，食而不嗽。



這個故事是在說，有一個人牙痛，然後淳于意去灸他的陽明脈。當然中國歷代大腸經上灸牙痛，有好幾個穴道是可以用的，還有胃經的足三里。不過我也沒有灸過，因為古時候說的灸好像比較野蠻，是要把皮膚燒一個洞的。牙痛跟皮膚燒一個洞的痛相比，已經有一痛了，我想我大概不會想再加上另一痛。「即為苦參湯」，用苦參湯漱口，就是用苦參這一味藥煮湯來漱口，雖然這也不太好受，因為苦參很苦，但用苦參湯漱口的確是有用的，所以如果有人願意吃苦不願忍痛的話，苦參湯漱口是可以用的一個方法。苦參這味藥，它是一個涼腎的藥，因為牙齒到底是屬於腎，到藥局裡面買幾片苦參煮藥水來漱口，漱著漱著就沒有那麼痛了，一天漱掉五、六碗，很快會消痛。在美國，因為牙醫師很難約，或許苦參湯是一個好用的救急方法。



但，苦參湯，因為是歷史記載中比較早提出的一個治牙痛的方，到後來也引發了一些問題。怎麼講呢？

因為苦參湯其實代表了中醫牙痛觀念的一個轉折，苦參它退火、清熱、消炎、止痛，治牙痛聽起來是沒有錯的，可是在宋朝的時候有一個沈括、沈夢溪，他寫過一本《夢溪筆談》，裡面就說他得過一個病，覺得腰痛的不得了，坐一坐要站起來都累的不得了，有一個軍官看到他腰痛成這樣就問他是不是用苦參在刷牙，連一個軍官看到他腰痛都能猜到他用苦參在刷牙，或許那個時候用苦參刷牙是很流行的，就好像現在的舒酸定一樣。後來這個軍官就解釋給他聽，說：苦參是一個寒涼的藥，每天拿它來刷牙，腎就越來越虛寒，所以會腰痛，然後沈括就換了一個刷牙的東西，腰痛就好了。因此，雖然苦參在一時之間可以清熱消炎，但拿它來刷牙還是不太好的，這是一點。



宋．沈括《夢溪筆談》：

余嘗苦腰重，久坐，則旅距十餘步然後能行。有一將佐見余日：「得無用苦參潔齒否？」余時以病齒，用苦參數年矣。日：「此病由也。苦參入齒，其氣傷腎，能使人腰重。」後有太常少卿舒昭亮用苦參揩齒，歲久亦病腰。自後悉不用苦參，腰疾皆愈。此皆方書舊不載者。世之摹字者，多為筆勢牽制，失其舊跡。須當橫摹之，泛然不問其點畫，惟舊跡產循，然後盡妙也。



到了元朝的朱丹溪、李東垣，就提出了另外一個治牙痛的原則，這個原則就開始跟細辛有相關性了，怎麼講呢？他們提出了一個理論，其他的方書也開始提出了一個理論，就是：牙痛這個病，用來漱口的這些藥，其實比較適合用一些辛散的熱藥，而不是用寒涼的藥，提出了治牙痛「宜辛散、忌涼遏」的思考：



元‧朱震亨《丹溪心法》：

牙齒之痛，因胃中濕熱上出於牙齦之間，適被風寒或飲冷所鬱，則濕熱不得外達，故作痛也。寒是標，故外用辛溫擦漱之藥；熱是本，故內服辛涼散熱之劑。牙痛用梧桐淚為末，少加麝香擦之。牙大痛，必用胡椒、蓽茇能散其中浮熱，間以升麻、寒水石，佐以辛涼荊芥、薄荷、細辛之類。若用清涼藥，便使痛不開。必須從治，如蓽茇、川芎、薄荷、荊芥、細辛、樟腦、青鹽之類。



這個思考可以說是張仲景醫學開始在中國產生了另外一種思考體系，這個思考體系在臨床上開始帶給人的感覺是，這樣的思考比《黃帝內經》的思考好用。

這個思考是說：牙齒跟腎是相連的，如果腎臟有火的話，一個正常人健康的牙齒，就可以像煙囪一樣把這個火氣排放出來，也就是牙齒有點像腎專用的毛細孔，就像我們身體多餘的熱可以從汗孔出來──腎臟連著牙齒，牙齒像腎的煙囪一樣，腎臟的熱就可以從牙齒出來──我們人體如果受了風寒之邪、得了麻黃湯證，麻黃湯證如果把熱包在裡面就變成大青龍湯證，熱包在裡面悶燒。同樣地，他們開始把牙齒痛跟這個思考連在一起：牙齒痛很可能是因為牙齒受了風寒，把牙齒束住了，本來牙齒要排放的熱氣就排不出來了，然後悶在裡面以後牙根就燒爛掉了，所以他們是用一種麻黃湯證、大青龍湯證的角度在看待牙痛的。



而這個說法其實很有道理，因為我們聽說到的牙痛，往往冬天聽到的比夏天多，如果牙痛果真是發炎，那應該夏天痛的人比較多才對。



所以後來中醫就覺得：牙痛就好像麻黃湯證也可以發燒燒到三十九度半一樣，是悶住了所以在發燒，我們要幫助裡面的抵抗力能把這個寒邪之氣推散、讓牙齒發揮原本疏洩的機能，牙齒就不痛了。



當這樣的思考開始出現的時候，細辛就變成牙痛很重要的一味藥了。苦參是一個角度的思考：清熱、消炎；細辛是另外一個角度的思考：牙齒屬於腎，腎的麻黃湯就是細辛，所以用細辛煮水漱口就可以把牙痛打通，以這樣的一個角度來面對它。



我想我們學經方派常會遇到這種看病的角度的選擇，就像我們講葛根湯的時候，醫案講義裡朱木通就說：其實婦女的乳房發炎，往往都是太陽陽明合病的葛根湯證、或是小柴胡湯證當主軸，是先得到感冒了、六經病了，經絡淤塞不通，然後才發炎。先把這個六經病醫好，剩下來的一點發炎、或是本來的發炎產生一些膿，再用藥排掉就好了──大概是這樣的思考。所以很多我們現在歸納於發熱、發炎的東西，可能都可以找到張仲景醫學六經辨證的觀點存在，所以後來就開始有比較多的人主張牙痛要「從治」，不是說它發炎我們就要消炎，而是順著這個熱勢把它洩掉，用從治的方法來治，就跟我們用桂枝湯、麻黃湯是一樣的道理。因為桂枝湯、麻黃湯是站在我們的抵抗力這一邊把寒邪推出去，如果感冒發燒到三十九度所以要退燒，退燒針一打下去是不是就把抵抗力給殺掉了？那感冒就內陷了，對身體反而更不好。所以要走從治的路線，這在觀點上有它的正確性的。



既然要走從治的路線，單一味細辛漱口治牙痛就是常用的一種方法，當然還有一些洩熱或有引經效果的藥，比如說中醫裡有一首不知道是誰寫的詩，說是華佗治牙痛的方：

不知著者，託名孫思邈註《華佗臨症神方．華佗治牙痛要訣》：

宜辛散，忌涼遏。

世傳華先生治牙痛︰「一撮花椒水一盅，細辛白芷與防風。濃煎漱齒三更後，不怕牙痛風火蟲。」實則先生之醫術，雖本乎仙人，其用藥則由己。如宜辛散，忌涼遏，即治百般牙痛之秘訣也。故知治病不必拘定湯藥，蓋湯藥可偽造，可以假托，且當視其病之重輕，人之虛實，時之寒燠，而增減之。故有病同藥同，而效與不效異。醫者于此，宜知所酌奪矣。（孫思邈注）



「一撮花椒水一盅」一碗水一把花椒，「細辛白芷與防風」白芷是足陽明胃經引經藥，又有止痛效果；防風是袪風藥，所以花椒、胡椒、細辛、白芷、防風這一類發散風邪的藥都是很常用的。



再來，我們來看看元朝《御藥院方》裡面的漱口沉香散。

元．許國禎《御藥院方》：

漱口沉香散

治牙槽熱毒之氣衝發，齒齗腫痛，或瘡，或差，或發，並宜服之。

香附子八兩　沉香　升麻各一兩　華細辛半兩

上為細末，每用二錢，水一大盞同煎至三兩沸，去滓溫漱，冷吐，誤嚥不妨，不計時候，日用三四次。



《御藥院方》是元朝的時候收集的一些前代比較高檔的宮廷好方，我選這個方的理由是這個方的美味度最好，因為這一類的方子很多，只是有的是用細辛跟荊芥跟露蜂房，露蜂房是黃蜂窩。有的是用獨活四錢、細辛兩錢、荊芥碎四錢，我覺得獨活吃起來比較難吃，所以在這些效果差不多的藥性裡面，我覺得香附、沉香、升麻的味道都還不錯，所以就選了一個該有的藥都有了的方。升麻一方面可以算是升提足陽明胃經經氣、一方面也可以算是升清氣、降濁氣的化毒藥；沉香、升麻同用，再加上行氣的香附，這樣在古時候一般是煮水漱口的方子。苦參是一種方法；用細辛這一類的袪風行氣藥也是一種方法。



另外還有一個陳希夷刷牙藥，這是一個很好玩的方，這個方是在華山上一塊石碑上面的詩，用它來刷牙，不但能讓牙齒牢固，而且可以烏髭鬢──就是刷了之後鬍子、鬢髮都會黑回來──這個方子我選它，是因為它代表了那個時代刷牙方裡面最大公約數的正確，就是中國人刷牙方裡最首席的幾味藥，這個方都有了。



陳希夷刷牙藥 進華山，陳希夷先生牢牙烏髮鬢藥，原在碑記上有此方

牢牙齒，烏髭鬢。

豬牙皂角及生薑，西國升麻熟地黃，

木律旱蓮槐角子，細辛荷蒂要相當，

青鹽等分同燒煉，研熬將來使最良，

擦齒牢牙髭鬢黑，誰知世上有仙方。
上件十味各二兩，除青鹽一味外，其餘藥味並剉碎，用一新瓦罐兒內盡盛其藥，又用瓦子蓋合，罐兒口子以麻索子繫定，上用鹽泥固濟，約厚半寸許。曬乾，穿一地坑子，方闊二尺，約深七寸，先放一新方磚，後安放藥罐子，以口向下坐，用木炭火一和燒令透，後青煙出，稍存其性。去火，放經宿，取藥出，煞研為細末。每用刷牙子蘸藥少許刷上下牙齒，次用溫水漱之，每日早晨、臨臥時用一次於內。旱蓮葉如馬齒花，如星宿。升麻形如雞骨，其色青綠。此二味藥本出京兆府，奴婢高邦才謹言：
「牢牙烏髭鬢之藥，古今方論甚多，少有曾經驗者。奴婢在私家之日，實緣此藥常是與人修合使用，親經效驗略言如後：
有祐德觀景碧虛先生，常用此藥，年至八十已上面若童子，髭鬢其黑，齒落重生，儀師顏亦識此人。
明昌二年，有統軍司書表姓，大年紀五十歲已上，髭髮本生來黃色，因患牙疼，用此藥兩月，髭髮皆變黑色，更不脫落。
貞祐二年，陜西安撫事老瓦，患牙疼數月，用此藥痊，可至今常用。
曾經效驗者歷歷甚多，不敢盡言。」



我們在做這個藥的時候，因為中間生薑要經過一個烘乾的過程，所以直接擺乾薑也可以；豬牙皂角，一般藥局買就可以了；西國升麻、熟地黃，就買好一點的升麻跟熟地黃；木律是什麼呢？木律又叫做胡桐淚，這味藥我們現在台灣的藥局好像買不到，不過因為這個方子它有很多的兄弟姐妹方，裡面也有不用胡桐淚的，這個胡桐淚的作用是要讓藥性鑽到牙齦肉裡面去的，這個鑽到牙齦肉裡去的藥性，如果沒有胡桐淚的話也沒有關係，我們可以用附子，因為附子也是一個可以幫助藥性深入的東西，所以用附子把它打成粉也可以，不然的話，傅青主他們用的是骨碎補，同時用六味地黃湯引經，這個也是很能固牙齦肉的；槐角是槐樹的果實種子類的東西，散火毒的；細辛跟荷葉蒂的話，荷葉主要是要升清氣，那麼荷葉蒂，考究一點的話，因為它是撐住整片荷葉的東西，所以就特別有效，不考究一點的話就用整張荷葉也可以；青鹽就是從鹽礦裡挖出來的鹽，就算不入藥，把它打碎，回家煮菜用也是很美味的。



這些藥，它說除青鹽之外都剁碎──其實我們買藥的時候就可以請藥行把這些藥全一起打成粗粉，然後回家以後，把它裝在一個一人份用的小砂鍋裡，鍋蓋蓋起來以後用「楠香」調水，塗在鍋蓋的縫跟透氣的洞上把它封住（太通氣會焦得太厲害），然後把這一整個小砂鍋放到慢燉鍋裡，透過慢燉鍋慢慢加熱，夠熱以後就會聞到藥味，差不多兩小時以後就可以關火，這時候裡面的藥材大概差不多烤到乾燥、焦黃，如果烤二十四小時的話就炭化了，烤得乾乾的焦黃的藥渣，再送回藥行請他們打成細粉，回家就拿牙刷沾這個細粉刷牙。



這種刷牙黑髮的藥，最好能在牙齦留久一點，所以可以拿軟毛一點的牙刷慢慢刷，但因為裡面有一些藥像旱蓮、生地這些藥都是黑黑的，所以不會讓牙齒變白，潔牙效果普通，但補腎固牙的效果很好，至於烏鬢髮的效果，有是有，但不要太強求，像我沒什麼白頭髮但有些白鬍子，用這個方子刷著刷著一兩個星期下來，我觀察到白鬍子是有變少，但要刷到一頭白髮能烏黑，我是也不敢相信能有這種效果啦。因為很多藥要它很有效，要真的做得很好，比方說熟地黃，要它很有效就真的一點鐵器也不能碰，這個在現在已經不太可能了，但這個方子已經是堪稱好用了，就跟大家分享一下。



另外《衛生寶鑒》裡的遺山牢牙散這一類的方也很多，我選擇遺山牢牙散也是因為這個方同樣是一個「最大公約數的正確」，就是很多方裡對牙齒、牙床好的藥，這個方裡都有。



元．羅天益《衛生寶鑒》：

遺山牢牙散

王漢卿所傳方。云：折太守得之於李節使。折得此方，九十餘歲，牙齒都不曾疏豁，及無疼痛。漢卿今八十九歲，食肉能齒決之，知此方如神也。

茯苓　石膏　龍骨各一兩　寒水石　白芷各半兩　細辛三錢　石燕子大者一枚，小者用一對

上七味為末，早辰用藥刷牙，晚亦如之。



這個方刷牙之後，可以讓牙齒很牢固，裡面固氣補腎的，有龍骨；石膏、寒水石、白芷這都是能退胃火的藥；石燕子是一種像化石又像蚌殼的東西，也是古時候固齒很有用的藥，這個方子有同學們試用了以後發現，從前那種稍微抿一抿嘴，牙齦就出血的人，刷了一個星期之後，很明顯地可以看到牙齦肉一天比一天不出血了，這個藥對於牙齦肉的調整是很強的。我自己的經驗是，因為我有抽菸，容易把牙齒薰得很髒，好幾年前我朋友叫我要用一些藥房賣的刷牙粉刷牙，我用那些刷牙粉，雖然是刷到牙齒變白了，但牙齦肉也都壞掉了，稍微吸到一點冷空氣或吃到一點甜的，牙根就受不了。後來改用中藥的刷牙粉，牙齦才好回來。那時候用的一個方，雖然沒有這個這麼好，但因為這些方裡面的石膏跟寒水石都能把牙齒抹得很白，但同時又不傷牙齦跟牙齒（要打很細才不傷），又可以讓牙根變得牢固，所以是一個清潔跟固齒效果都相當好的一類方劑。



那，有些人他們的問題是牙齦肉退掉，其實牙齦肉退掉，多多少少是這個人的陽明火旺，所以陰虛。一般是用內科裡面用來滋胃陰的藥，以經方來說，滋陰而退熱、又作用在陽明區塊的，是竹葉石膏湯；以時方來說的話就是甘露飲。這些都是牙齦肉退下來常會用的方，至於多有效？對不起，不知道。為什麼說不知道？因為我覺得看台灣的病人的體質啊，會常讓人忍不住一頭跳進火神派的領域。因為台灣腎陽虛的人實在太多了，腎陽虛造成的水上不來、全身的枯槁，終極來講還是要補腎才會有效，不是退胃火就會有效，因為五臟會燒掉是因為腎水上不來，這一類的思考在講〈少陰篇〉的時候我們會涉入火神派的系統，那時候我們這些開藥的方法還是會有些要重新洗牌的部分。



牙齦開始退掉了，如果我們不用內服藥，要用外敷藥的話，其實路子也差不多，比方說我們有一味藥叫做補骨脂，補腎陽的，又一味藥叫麥門冬，滋胃陰的。每天用麥門冬煮水一直漱口，平常刷牙就用補骨脂刷牙，這樣搭配用，效果也是蠻好的。當然我們介紹的遺山牢牙散或是陳希夷刷牙藥，這些對牙齦肉退掉也都是很有幫助的，刷久了牙齦肉都會變好，咬東西覺得牙齒不會鬆動了，也不會吃幾顆酸梅就覺得牙齒被酸到了。



如果是比較嚴重的牙根露出來的話，我們中國比較代表性的方劑是柳枝湯：



宋．王懷隱、陳昭遇　等《太平聖惠方．卷三十四》：

柳枝湯

治齒根出露，搖動疼痛，宜含柳枝湯方：

柳枝一握，切　地骨皮　細辛　防風去蘆頭　杏仁湯浸，去皮尖、雙仁　蔓荊子　以上各一兩

（※一方另有青鹽半兩）

上件藥，都細銼和勻，每用一兩，以水一大盞、酒一盞，同煎至一盞，去滓，熱含就於患處。



柳枝這個東西藥局也不一定有賣，但我想可能很多校園或是公園都會有柳樹，自己摘吧。用柳枝一把、地骨皮、細辛、防風這些藥打成粉，每次用一兩藥粉、水一碗、酒一碗，煮到剩一碗以後，趁熱漱口，含著久一點不要吐。這是比較代表性的方劑。



到後面傅青主、陳士鐸的醫派，就有另外一套辨症系統出現了，陳士鐸《辨證錄，牙齒痛門六則》就把牙痛分為六種，六種牙痛的六種方：



清．陳士鐸《辨證錄．牙齒痛門六則》：

一

人有牙齒痛甚不可忍，涕淚俱出者，此乃臟腑之火旺，上行於牙齒而作痛也。治法不瀉其火則不能取效。然火實不同，有虛火，有實火，大約虛火動於臟，實火起於腑。而實火之中，有心包之火，有胃火；虛火之中有肝火，有脾火，有肺火，有腎火。同一齒痛，何以別之？不知各經在齒牙之間，各有部位也。兩門牙上下四齒，同屬心包也，門牙旁上下四齒，屬肝也，再上下四牙乃胃也，再上下四牙乃脾也，再上下四牙乃肺也，再上下之牙乃腎也。大牙亦屬腎，腎經有三牙齒，多者貴。治病不論多寡，總以前數分治之多驗。火既有如許之多，而治火之法，宜分經以治之矣。雖然，吾實有統治火之法，方用治牙仙丹︰



玄參一兩　生地一兩　水煎服。



無論諸火，服之均效。察其為心包之火，加黃連五分；察其為肝經之火，加炒梔子二錢；察其為胃經之火，加石膏五錢；察其為脾經之火，加知母一錢；察其為肺經之火，加黃芩一錢；察其為腎經之火，加熟地一兩。飲一劑而火輕，再劑而火散，四劑而平復如故矣。

夫火既有虛實不同，何以一方而均治？不知火之有餘，無非水之不足也。我滋其陰，則陰陽之火，無不相戢矣。況玄參尤能瀉浮游之火，生地亦能止無根之焰，二味又瀉中有補，故虛實咸宜，實治法之巧，而得其要者也。況又能辨各經之火，而加入各經之藥，有不取效如神乎？
或曰︰「火生於風，牙齒之疼，未有不兼風者，治火而不治風，恐非妙法。」不知火旺則生風，未聞風大而生火，人身苟感風邪，則身必發熱，斷無風止人牙而獨痛之理。況火病而用風藥，反增其火熱之勢，是止痛而愈添其痛矣。或疑：「膀胱有火，肝（膽？）經有火，心經有火，大小腸、三焦俱有火，何俱遺之而不言？」不知臟病則腑亦病，腑病則臟亦病，治臟不必治腑，瀉腑不必又瀉臟，況膀胱、心與三焦、大小腸俱不入於齒牙，故略而不談也。



首先，是牙痛痛到涕淚俱出的時候，通常牙根都腫起來了，這樣的牙痛呢，就用一個叫做治牙仙丹的方，這個方只有兩味藥，玄參跟生地，都是很涼潤又滋陰的藥，生地今天用乾地黃也就可以了，用到真的生地恐怕還太涼。傅青主這一派提出的論點還蠻特別的，當然也有其他的牙科醫生也有提出一樣的論點，就是牙齒的上火有實火也有虛火，一般來說「臟」有火都是虛火，「腑」有火都是實火，因為臟是因為沒有辦法收攝能量聚成精，所以火才散出來，因此稱它為虛火。他們提到上下各兩顆門牙是屬於心包火，再旁邊一顆是肝、再旁邊一顆是胃、再旁邊一顆是脾、再旁邊一顆是肺、再到最後面就是腎，所以要分經退火，那玄參、生地是涼腎火的藥，如果要退心包火就加黃蓮、要退肝火加炒梔子、退胃火加石膏、退脾火加知母、退肺火加黃芩、退腎火加熟地攝陽，這樣加味，就可以把牙痛退掉。這個方子其實還算好用，但因為是寒涼藥為主的方，所以喝了之後人會有比較累的這個問題，喝下去馬上牙痛就好很多，但不是真的全好，因為再過一天就發現牙痛的地方長了一個小膿包，把這個膿包弄破擠乾淨之後才真的正式好──就是它已經讓發炎停止了，但已經發炎燒壞燒死的組織還是會變成膿，要清乾淨才算真的全好──不過因為這個方還是一些陰寒的滋陰藥，所以吃起來還是要看脾胃強不強，不然還是可能多少會有一些拉肚子的感覺的。



清．陳士鐸《辨證錄．牙齒痛門六則》：

二

人有多食肥甘，齒牙破損而作痛，如行來行去者，乃蟲痛也。夫齒乃骨之餘，其中最堅，何能藏蟲乎？不知過食肥甘，則熱氣在胃，胃火日衝於口齒之間，而濕氣乘之，濕熱相搏而不散，乃蟲生於牙矣。初則止生一二蟲，久則蕃衍而多，於是蝕損其齒，遂致墮落。一齒既朽，又蝕餘齒，往往有終身之苦者。此等之痛，必須外治，若用內治之藥，未必殺蟲，而臟腑先受傷矣。方用五靈至聖散︰



五靈脂三錢，研絕細末　白薇三錢　細辛五分　骨碎補五分　各研為細末。先用滾水含漱齒至淨，然後用前藥末五分，滾水調如稀糊，含漱齒半日，至氣急吐出，如是者三次，痛止而蟲亦死矣，斷不再發。



蓋齒痛原因蟲也，五靈脂、白薇最殺蟲於無形，加入細辛以散火，骨碎補以透骨，引五靈脂、白薇直進於骨內，則蟲無可藏，盡行剿殺，蟲死而痛自止也。



第二種牙痛就確實是蛀牙蛀穿的的牙痛，其實我們牙痛不一定每次都是蛀牙蛀爛進去的，但若確實是蛀爛進去的，就用這個五靈脂、白薇、細辛、骨碎補這些藥去漱口，把這個蛀爛的洞慢慢調補回來，這種蛀牙蛀到爛穿進去的牙痛的特徵就是「如行來行去」那種一陣一陣抽痛的牙痛，用這個方。



清．陳士鐸《辨證錄．牙齒痛門六則》：

三

人有牙痛日久，上下牙床盡腐爛者，至飲食不能用，日夜呼號，此乃胃火獨盛，有升無降之故也。人身之火，惟胃最烈，火既升於齒牙，而齒牙非藏火之地，於是焚燒於兩頰，而牙床紅腫，久則腐爛矣。似乎亦可用治牙仙丹加石膏以治之，然而其火蘊結，可用前方，以消弭於無形，今既已潰破腐爛，則前方又不可用，以其有形難於補救也。方用竹葉石膏湯加減︰



石膏五錢　知母二錢　半夏二錢　茯苓三錢　麥冬三錢　竹葉二百片　葛根三錢　青蒿五錢　水煎服。連服四劑，而火退腫消矣。然後再用治牙仙丹以收功也。



石膏湯以瀉胃火，用之足矣，何加入葛根、青蒿也？不知石膏但能降而不能升，增入二味，則能引石膏至於齒牙以逐其火。而葛根、青蒿尤能退胃中之陰火，所以同用之以出奇，陰陽之火盡散，齒牙之痛頓除，何腐爛之不漸消哉？



第三種牙痛是有人牙痛久了，上下牙床都腐爛了，變成沒辦法吃飯、日夜呼號，這種主要病在「牙齦」的牙痛，就是胃火太盛了，要治陽明火，可以用仲景方的竹葉石膏湯，再加上一些其他清熱散火的藥，竹葉石膏湯本來就是白虎湯再加上來的一個湯劑，我們可以知道這是要退陽明熱為主，所以牙齦腐爛的狀況我們可以用這樣的思路去開藥。



清．陳士鐸《辨證錄．牙齒痛門六則》：

四

人有牙齒疼痛，至夜而甚，呻吟不臥者，此腎火上衝之故也。然腎火乃虛火，非實火也，若作火盛治之，多不能勝，即作虛火治之，亦時而效時而不效。蓋火盛當作火衰，有餘當認作不足，乃下虛寒，而上現假熱也。人身腎中不寒，則龍雷之火下安於腎宮，惟其下寒之甚，而水又無多，於是上衝於咽喉，而齒牙受之。正如龍雷之火，至冬則地下溫暖而龍雷皆蟄，春氣發動，則地底寒冷而不可蟄，乃隨陽氣上升矣。至於夜分，尤腎水主事，水不能養火，而火自游行於外，仍至齒而作祟。譬如家寒難以棲處，必居子舍而作威，而子又貧乏，自然觸動其怒氣矣。治法急大補其腎中之水，而益以補火之味，引火歸源，則火有水以養之，自然快樂，而不至於上越矣。方用八味地黃湯加骨碎補治之，一劑而痛止，再劑而痛不發也。



蓋六味地黃湯補其腎水，桂、附引火以歸於命門，但補水引火之藥，不先入齒中，則痛之根不能除，所以必用骨碎補以透入齒骨之中，而後直達於命門之內，此拔本塞源之妙法耳。



第四種牙痛是「到了晚上特別痛」的，這代表什麼意義呢？這表示腎臟不能收納陽氣，所以腎火浮越上來了，這樣的牙痛就要用傅青主醫派非常有名的「引火歸源法」，基本的方法就是一大鍋的八味地黃湯放涼了喝，八味地黃湯裡的六味藥：熟地黃跟澤瀉可以把藥引入腎經；山藥跟茯苓可以把藥引入脾經；山茱萸跟牡丹皮可以把藥引入肝經──當然這是一種比較粗糙的講法──但基本上一般喝腎氣湯的時候，如果是比較敏感的人，就會感覺到大腿內側的三陰經會有一種有東西鑽下去的感覺。這六味之外加上桂、附，就可以把桂、附的能量拉到三陰經裡去保存起來，當然，藥量地黃獨大，還是以補腎經為主。因為中醫相信「同氣相求」的原理，所以在把肉桂、附子的藥性拉進三陰經的這個過程，身體裡面如果有一些火是從內臟浮出來的，那這些火就會順便跟著肉桂、附子的熱性，一起被引回去，這是一種收攝浮越之火的方法。那麼傅青主這個方，就多加了一味骨碎補，讓骨碎補把藥氣拉過去經過牙齒，所以本來是全身的浮游之火都要收進去的，把這個藥性拉得經過牙齒以後，這個引火歸源的藥性就會把牙齒的火給收掉了，當然需要引火歸源的人，是有一些身體特徵的，晚上特別嚴重是一個特徵，另一個特徵就是會覺得上半身很熱，但膝蓋冷冷冰冰的。



清．陳士鐸《辨證錄．牙齒痛門六則》：

五

人有上下齒牙疼痛難忍，閉口少輕，開口更重，人以為陽明之胃火也，誰知是風閉於陽明、太陽二經之間乎。此病得之飲酒之後，開口向風而臥，風入於齒牙之中，留而不出，初小疼而後大痛也。論理去其風宜愈，而風藥必耗人元氣，因虛以入風，又耗其氣，則氣愈虛，風邪即欺正氣之怯而不肯出，疼終難止也。古人有用灸法甚神：灸其肩尖微近骨後縫中，小舉臂取之，當骨解陷中，灸五壯即瘥。但灸後，項必大痛，良久乃定，而齒疼永不發也。然而人往往有畏灸者，可用散風定痛湯治之：



白芷三分　石膏二錢　升麻三分　胡桐淚一錢　當歸三錢　生地五錢　麥冬五錢　乾葛一錢　天花粉二錢　細辛一錢　水煎服。一劑輕，二劑即愈，不必三劑也。



此方補藥重於風藥，正以風得補而易散也。



六
人有上下齒痛甚，口吸涼風則暫止，閉口則復作，人以為陽明之火盛也，誰知是濕熱壅於上下之齒而不散乎。夫濕在下易散，而濕在上難祛，蓋治濕不外利小便也。水濕下行其勢順，水濕上散其勢逆，且濕從下受易於行，濕從上感難於散，故濕熱感於齒牙之間，散之尤難。以飲食之水，皆從口入，必經齒牙，不已濕而重濕乎。濕重不散，而火且更重矣，所以經年累月而痛，不能止也。治法必須上祛其濕熱，又不可單利小便，當佐之以風藥，則濕得風而燥，熱得風而涼，濕熱一解，而齒痛自愈矣。方用上下兩疏湯︰



茯苓五錢　白朮三錢　澤瀉二錢　薏仁五錢　防風五分　白芷三分　升麻三分　荊芥二錢　胡桐淚五分　甘草一錢　水煎服。四劑而濕熱盡解，而風亦盡散也。



蓋茯苓、白朮、澤瀉、薏仁原是上下分水之神藥，又得防風、白芷、升麻、荊芥風藥以祛風。夫風能散濕，兼能散火，風火既散，則濕邪無黨，安能獨留於牙齒之間耶？仍恐邪難竟去，故加入甘草、胡桐淚引入齒縫之中，使濕無些須之留，又何痛之不止耶？況甘草緩以和之，自不至相雜而相犯也。



第五種跟第六種牙痛很好玩：

前一種牙痛是一開口吹風就覺得痛得受不了，但一閉起嘴巴就覺得好一點，這是什麼？這是「牙齒的桂枝湯、麻黃湯症」證不對？這是牙齒受風邪、被束住了所以發熱，所以要用發這個牙齒風邪的藥來開通它，用升麻、白芷再加一些細辛跟補藥。他說這個症，也可以來灸肩膀後面的穴道，這一類穴道，一般來講指的是手陽明大腸經的肩髃穴或是列缺穴，但我也沒灸過，不知道效果好不好。

因為牙齒也會惡風惡寒，所以就用這樣的藥來散它的風寒。



第六種牙痛呢，就是上下牙都痛，開口吹涼風就不痛，閉起嘴巴就很痛，這又是怎麼回事呢？牙齒會怕悶、想要透氣，這表示牙齒不是受風寒所傷，是被悶住了，什麼會悶住牙齒呢？是濕氣，這表示身體的濕氣太重，牙齒被悶得受不了想要出來透氣，所以這樣的話，就要用去濕清熱的方法來治牙痛。



這樣看張仲景的辨證跟傅青主派的辨證，就會讓人有種，張仲景的辨證是那種正大光明、好像房子的大棟樑的辨證；傅青主派的辨證就好像是房子裡細部裝潢的感覺。對我們這些學仲景辨證的人而言，看傅青主派的辨證，會覺得他鬼神莫測、不知道怎麼想出來這些奇奇怪怪的辨證點的，覺得很好玩。



講完了蛀牙的方，那麼如果是老了掉牙怎麼辦？我們不像鯊魚、鱷魚牙齒可以不斷再生，但我們可以用牙齒能不斷再生的動物藥，來幫助牙齒再長回來：



清．陳士鐸《石室秘錄》：

長齒法︰

方用雄鼠脊骨全副，餘骨不用，尾亦不用，頭亦不用，骨碎補三錢，炒為末，麝香一分，熟地身懷之令乾，為末，三錢，但熟地必須自製，切不可經鐵器，一犯則前藥俱不效矣，生地亦須看一做過，經鐵針穿孔者即不效，細辛三分，榆樹皮三分，總之，群藥俱不可經鐵器，當歸一錢，青鹽二錢，杜仲一錢足矣，各為絕細末。鼠骨去肉不用，新瓦上焙乾為末，不可燒焦，乘其生氣也，用一瓷瓶盛之。每日五更時，不可出聲，將此藥輕擦在無牙之處。三十六擦，藥任其自然咽下，不可用水漱口，一月如是。日間午間擦之更佳，亦如前數。



固齒方︰

用雄鼠脊骨一副，當歸一錢，熟地三錢，細辛一錢，榆樹皮三錢，骨碎補三錢，青鹽一錢，杜仲二錢，各為末。裹在綿紙成條，咬在牙床上，以味盡為度。一條永不齒落矣。然亦不可經鐵器，經則不效。此藥可救數百人。大約一人須用三條。



拿老鼠的骨頭入藥做成牙粉，然後塞在掉牙齒的地方，這樣牙齒就能再長回來。台灣鄉下也有人報導說拿曬乾的螞蟻來吃，吃一吃掉了的牙齒也再長回來，我想，有興趣的話或許可以試試看吃螞蟻，因為老鼠的骨頭好像還更麻煩一點。雖然這個方不是傅青主派獨有的，其他的醫書裡也有，但傅青主派非常強調「地黃這個藥絕對不能碰到鐵器」。但我們在台灣買到的地黃，都是在大陸就用鐵刀切開了，怎麼還能不碰鐵？或許要從自己種地黃開始，然後用陶瓷刀切它，然後自己再來制，蒸也得用竹蒸籠。所以老鼠骨頭或許還簡單，其他藥都不能碰鐵器，倒是麻煩。



以上是中醫牙科的發展史的一些大概整理介紹。因為我們教到細辛這味藥，一時想到古人用細辛來散牙齒的風邪的一些方法，就順便岔題來學學牙齒的保養。

〔整理者：小布〕

liop709 发表于 2010/8/23 17:48:22

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程5

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程5
龍骨童話

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』．第七段課第六堂〕



《神農本草經》：

龍骨上品：味甘平．生川谷．治心腹鬼注．精物老魅．欬逆．泄利膿血．女子漏下．癥瘕堅結．小兒熱氣驚癇；龍齒：治小兒大人驚癇癲疾狂走．心下結氣．不能喘息．諸痙．殺精物．久服輕身通神明延年。



龍骨這味藥，是什麼東西？

中國農夫在耕田的時候，耕著耕著挖到一坨巨大的古生物化石，就算是挖出龍骨了。它從前是什麼動物？是龍嗎？是暴龍？三角龍？不一定，長毛象也行，牛、馬、狗、豬都行，只要看起來比較大隻就好，所以古代巨大動物的骨頭化石，就是龍骨。不管它在那裡多久，百萬年、千萬年，都不重要，差不多就行，看起來是化石就行了。



不過古時候中國人在這事情上面，是蠻天真的，一直到清末的本草學家，大多都認為龍骨真的就是神話故事裡的龍，還不是恐龍哦，是飛在天上、廟的簷柱上會看到的那種龍，所以讀這些本草古書，有時候會讓人覺得很荒謬。



中國人對龍，有一些江湖傳說，說龍很喜歡吃燕子，所以如果要出海，就千萬不要吃了燕子再出海，不然龍就會聞香追到船邊，船會被風雨打沉，很多這種故事；又說龍很喜歡燕子，所以炮製龍骨的時候，最好拿燕子來炮製，這些東西臨床上到底有什麼意義？這已經變成是神話傳說掺和到用藥裡了。



又，中國人說，龍是一種活在異次元世界的生物，「神龍見首不見尾」這句話，說不定是意味著「龍這個東西，本來就活在跟我們的空間重疊的另一度空間裡」，所以要有陰陽眼才看得到龍，不然的話是看不到龍的。



中國人說「龍無耳，以角聽」，我們這個世界的聲波，牠們聽不到的，用角來當超次元雷達。



而相傳龍到了秋天、冬天，會潛到地底去過生活，我們的空間裡的泥巴對龍所存在的空間是沒有影響的，它在另一個世界的天空飛翔，到了春天、夏天，它就飛到天上去，當龍從地底飛到天上的時候，我們的世界會發生什麼事？它會引動地氣、衝上天空，所以會打春雷，所以中國人就說，春雷，是龍飛到天上的時候引動地氣造成的。這種說法我們不能肯定，也不能否定，因為我們沒有陰陽眼，我們都沒辦法看到異次元生物是什麼，說不定古代真的有人能看到，這我們不知道。



可是，中國本草學家又問啦：「既然龍跟我們住在不同的空間，是異次元世界的生物，為什麼挖得到它的骨頭？」

於是就又有本草學家解釋說：龍的飛行速度，像打春雷的閃電一樣快，是一種近似於瞬間移動的速度，所以龍離開地底，瞬間消失、出現在天空的時候，地底能量的世界就「空掉了一條龍」，產生了「龍的不存在」，而這樣的「不存在」，就會吸引地底的泥土，自動遞補過來，結成了龍骨。一直到清末都還有人這樣相信，當靈魂的世界，有一條龍瞬間移動到天上的時候，底下的泥土因為龍不見了，所以就自動吸附成龍骨的形狀了。



而，歷代本草學家說龍骨會有如何如的藥性，有不少也是以這些神話故事來推論的。



我想這是有點太扯了厚？因為現代生物學上的考證比較嚴謹了，我們挖出來，就會知道那是什麼動物的化石。今天藥局的龍骨，大多不是龍的骨頭啊！這些本草學的推論，不就都變成是胡說八道了嗎？



可是如果我們以藥性來看的話，關於這些「大動物的化石」，或許我們可以講一個比較簡單、粗糙的童話來作為象徵物，就可以把龍骨的藥性快快擺平：
有一塊骨頭，在地下埋了幾萬年……我們中國人的假設是，萬物都有生命能，「氣」，雖然是死掉的骨頭，還是有某種生命的律動，這塊骨頭留在地底這麼久，就好像它在那兒沉思了幾萬年，它想啊想啊，想著：「從前我還活著的時候有多逍遙，可以在外面跑來跑去、看風景，現在變成空殼兒了，失去靈魂了，躺在這兒，真是枯燥又乏味。」



於是這個東西之中就慢慢形成一種念力，一種想要緊緊抓住靈魂的力量，因為它是一個渴望靈魂渴望了幾萬年的東西，所以我們把它吃下去以後，身體裡面的靈氣、磁場有什麼脫位的地方，龍骨可以把它抓回來，這就是龍骨最主要的藥性，我們臨床上主要就是用它這個藥性：固攝人的元氣。



這個「吸引元氣」的藥性，我在使用龍骨的時候，比較喜歡用生龍骨。我們中國人用龍骨，有人說顏色比較多的龍骨，效果比較好，所以我們在藥局買龍骨的時候，五彩龍骨就比白龍骨貴；我們又認為說，如果把這個乾乾的骨頭放在舌頭上，會沾住舌頭的，代表吸力比較強，所以效果比較好──有這些說法。



但我其實看到這些地底挖出來的骨頭，實在是沒有那個衝動要去舔它，所以目前為止，它會不會黏舌頭，我還不知道。不過基本上，我自己用藥喜歡用生龍骨。



火烤過的龍骨，所謂的煅龍骨，它就更有收「澀」的藥性──生龍骨比較有收「攝」的藥性。而張仲景的方裡面，用的是它收「攝」的藥性多些，所以用在經方的話，我龍骨多半是用生的。



當然，有些病，是煅龍骨比較派得上用場的，有些情況是特別會需要有「收澀」的結果，比如說婦人血崩，這時候就直接用煅龍骨就可以了。若是要止一個人的大便滑瀉，用煅龍骨，因為它能收澀，但這也比較是急病治標的思考。但如果我們不只是要止一個人的拉肚子，還要調理他的體質，可能生龍骨的藥性會比較好。因為它在「收攝」的過程裡，也會有「收澀」的結果。一般而言如果是補藥，或是調理身體的藥，我覺得用生龍骨不錯。



我們中國人用的「澀」劑之中，不少藥味的藥理都蠻特別的，中國人的「澀」劑的背後，往往都有「攝」的語感在支撐它的「澀」這件事情，比如說有一味讓腸子不要滑瀉的藥，叫做赤石脂，它是紅色高嶺土的粉末，它也是一個有名的澀劑，可是中國人在論本草的時候，就會說赤石脂的效果，是「把氣血銲接在一起」，而到最後，以結果來講，會有「收住什麼」的效果──所以說澀的背後，要有攝的力道，才是比較高級的。中國人在中藥裡，不太認可完全的澀藥，因為完全的澀藥就是「堵住」的意思，總覺得這樣感覺並不十分健康，它裡頭需要有更高級的藥性運作才行。



所以，我們在談龍骨的時候，後代的很多方子，都把它當成是什麼鎖精、固精，讓男人不要洩精的藥，這部分我就不講了，因為其實這部分的藥性，用到後來究竟有沒有意義？用澀劑這件事情，本身到底有沒有意義？這到底還是一個存疑的東西，人身的陽氣，要通才好，所以寧可用其他的方法來引導，像以後會教的，張仲景的治雜病的〈虛勞篇〉就是在示範「填補」不如「通調」的用藥思路。
如果要講到虛勞的話，以「重鎮／安神藥」的角度而言，龍骨是對自律神經失調有效的藥物，自律神經的作用、陰陽的概念，之前教房中術「調陰陽」的時候也講過了，以後〈虛勞篇〉還會再講。



我們看看《神農本草經》講的龍骨：它說治心腹鬼注．精物老魅，看起來好像在說這味藥是治療一個人的精神異常，也可以說這個藥是在固定一個人的元氣，讓一個人的能量場域不要混亂。



關於龍骨的藥性，到了清代，應該是徐靈胎？他說龍骨是「斂正氣，不斂邪氣」，這個講法大家還蠻認同的，因為中藥裡有一些收斂的藥，用了之後邪氣也會被收斂住，比方說我們感冒的時候儘量不吃地黃，因為地黃會黏住邪氣，這樣的情況下，龍骨就是感冒的時候也可以用的藥，因為它收住元氣，但不會收住邪氣，這是它很好的一個地方。



欬逆，能夠重鎮、降逆、平氣的藥，引氣歸源的藥，當然可以治咳逆。



泄利膿血，龍骨以藥性來講是澀腸，這部分沒問題，說到澀腸，龍骨在古時候有一個小小的用途，就是治大腸油，人的大腸有時候會分泌一種黏黏滑滑的東西，讓人放屁的時候，會覺得屁股那裡好像有吹一個泡泡的感覺，大腸油也是有種味道的，會讓這個人放了屁以後，全身整天都是屁的味道，這可以用龍骨把它收掉。



女子漏下，血崩、氣脫這些龍骨都有辦法。



癥瘕堅結，腫瘤類的東西，我們說牡蠣本來就是一個很能治療腫瘤的藥，龍骨跟牡蠣搭配的時候，效果會特別好，臨床上是這樣的，當然古時候醫家就會說，龍骨就是龍的骨，所以它精靈神異，會鑽進去幫我們打妖怪，我想這是神話故事的成份比較高啦。不過至少在神話的領域我們還是有一句話可以講，就是：它是一味引陽氣歸位的藥，如果我們有個地方會長腫瘤，那就是一個陰實的地方，純陰無陽的一個區塊，如果我們能引陽氣到這個區塊裡面，是不是有可能這個腫瘤，就會變得不那麼惡性？這個可能性雖然講得很玄，但多多少少會有這個層面的助力。



小兒熱氣驚癇，一些止肝氣上逆、去痰的藥方，龍骨或龍齒都很有用。



接著我們講龍齒，治小兒大人驚癇癲疾狂走，中國人的分類法裡面，龍屬木屬肝、虎屬金屬肺，所以肝膽區塊的痰症（直接治肝痰的是旋覆花），或者是肝氣上衝這類的症狀，大概都有機會用龍字輩的藥；心下結氣．不能喘息．諸痙仲景方裡看到這些藥性的地方不多，但唐朝的方書裡倒是有。

宋朝的許叔微遇到一個人，他的病，是睡覺的時候，看到自己的靈魂，飄浮在自己的肉體上方，於就嚇得不能睡覺，許叔微就開了一帖藥，裡面用了龍齒，把這個魂收斂下來。

後來一直到傅青主、陳士鐸都繼續沿用這個傳統，我自己也治過這個離魂症，用科學中藥加點龍齒的粉末就治好了，所以在離魂症的治療上，龍齒是很好用的。



不過離魂症這個病，我們一輩子遇不到幾個，為什麼我要特別說呢？比較需要說的是，中國人說「肺藏魄、肝藏魂」，要定魂的話就是龍骨或是龍齒，臨床上的話，龍齒比龍骨有效。也就是說，之前講真武湯的時候提到高血壓，我曾經講過治療高血壓，除了陽虛水毒之外，還有一路藥，走鎮肝熄風這個路子，那時候我沒有仔細講為什麼鎮肝熄風要用龍齒。肝的能量會上脫、外衝的時候，龍齒這個藥是特效藥，臨床上當我們遇到肝脈又弦、又硬的時候，往往就是有機會用龍字輩藥的時候，很多高血壓的人肝脈都是又弦、又硬的，即使是水毒型的，藥方也可以加味外掛龍齒，臨床上可以稍微留意一下這一點。

〔小布整理〕


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◆「龍齒安魂」相關方劑補充：

宋．許叔微《普濟本事方》：

真珠圓
治肝經因虛，內受風邪，臥則魂散而不守，狀若驚悸。真珠圓真珠母大於常珠，形狀不一：
真珠母未鑽真珠也。三分，研如粉，同碾，當歸洗去蘆，薄切，焙乾後秤、熟乾地黃酒洒，九蒸九曝，焙乾，各一兩半，人參去蘆、酸棗仁微炒，去皮，研、柏子仁各一兩，研，犀角鎊為細末、茯神去木、沉香、龍齒各半兩。
右為細末，煉蜜為圓，如梧子大，辰砂為衣。每服四五十圓，金銀薄荷湯下，日午夜臥服。

獨活湯
獨活黃色如鬼眼者，去蘆，洗，焙，秤、羌活去蘆、防風去釵股、人參去蘆、前胡去苗，淨洗、細辛華陰者，去葉、五味子揀、沙參、白茯苓去皮、半夏麯、酸棗仁微炒，去皮，研、甘草各一兩，炙。
右為粗末。每服四大錢，水一盞半，生姜三片，烏梅半個，同煎至八分去滓，不拘時候。
紹興癸丑，予待次四明，有董生者，患神氣不寧，每臥則魂飛揚，覺身在床而神魂離體，驚悸多魘，通夕無寐，更數醫而不效，予為診視。詢之曰︰「醫作何病治？」
董曰︰「眾皆以心病。」
予曰︰「以脈言之，肝經受邪，非心病也。肝經因虛，邪氣襲之。肝藏魂者也，游魂為變。平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。肝主怒，故小怒則劇。」
董欣然曰︰「前此未之聞，雖未服藥，已覺沉疴去體矣，願求藥法。」
予曰︰「公且持此說與眾醫議所治之方，而徐質之。」
閱旬日復至，云︰「醫徧議古今方書，無與病相對者。」
故予處此二方以贈，服一月而病悉除。
此方大抵以真珠母為君，龍齒佐之，真珠母入肝經為第一，龍齒與肝相類故也。龍齒、虎睛，今人例作鎮心藥，殊不知龍齒安魂，虎睛定魄，各言類也。東方蒼龍木也，屬肝而藏魂；西方白虎金也，屬肺而藏魄。龍能變化，故魂游而不定；虎能專靜，故魄止而有守。予謂治魄不寧者，宜以虎睛，治魂飛揚者，宜以龍齒。萬物有成理而不失，亦在夫人達之而已。



清．傅山《傅青主男女科．怔忡驚悸門》：

神氣不寧
人每臥則魂飛揚，覺身在床而魂離體矣，驚悸多魘，通夕不寐，人皆以為心病也，誰知是肝經受邪乎？蓋肝氣一虛，邪氣襲之，肝藏魂，肝中邪，魂無依，是以魂飛揚而若離體也，法用珍珠母為君，龍齒佐之，珍珠母入肝為第一，龍齒與肝同類，龍齒虎睛，今人例以為鎮心之藥，詎知龍齒安魂，虎睛定魄？東方蒼龍木也，屬肝而藏魂，西方白虎金也，屬肺而藏魄，龍能變化，故魂游而不定，虎能專靜，故魄止而有守，是以治魄不寧宜虎睛，治魂飛揚宜龍齒，藥各有當也。〔此症岳每用桂枝湯溫膽湯參之頗效〕



清．陳士鐸《辨證錄．不寐門》：

人有神氣不安，臥則魂夢飛揚，身雖在床，而神若遠離，聞聲則驚醒而不寐，通宵不能閉目，人以為心氣之虛也，誰知是肝經之受邪乎？夫肝主藏魂，肝血足則魂藏，肝血虛則魂越，游魂亦因虛而變也。今肝血既虧，肝臟之中無非邪火之氣，木得火而自焚，魂將安寄？自避出於軀殼之外，一若離魂之症，身與魂分為兩也。然而離魂之症與不寐之症，又復不同。離魂者魂離而能見物，不寐而若離魂者，魂離而不能見物也。其所以不能見物者，陰中有陽，非若離魂之症絕於陰耳。治法祛肝之邪，而先補肝之血，血足而邪自難留，邪散而魂自歸舍矣。方用

引寐湯︰
白芍一兩，當歸五錢，龍齒末火煅，二錢，菟絲子三錢，巴戟天三錢，麥冬五錢，柏子仁二錢，炒棗仁三錢，茯神三錢。水煎服。
一劑而寐矣，連服數劑，夢魂甚安，不復從前之飛越也。
此方皆是補肝、補心之藥，而用之甚奇者，全在龍齒。古人謂治魄不寧者，宜以虎睛；治魂飛揚者，宜以龍齒，正取其龍齒入肝而能平木也。夫龍能變化，動之象也，不寐，非動乎？龍雖動而善藏，動之極正藏之極也。用龍齒以引寐者，非取其動中之藏乎？此亦古人之所未言，余偶及之，泄天地之奇也。

liop709 发表于 2010/8/23 17:51:39

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程6（上）

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程6（上）
少陽小柴胡湯（一）──尋找少陽區塊

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』．第六段課第五堂〕

柴胡劑與少陽病



關於柴胡湯，開始跟同學分辨主證之前，我想先說明一下我教小柴胡湯大概的規劃。



我在想啊，課上成這樣，有些同學可能會怕，感覺這個課，好像教一輩子也教不完。但我教柴胡湯會教得比較多一些，是因為我想藉著仲景的柴胡湯，把歷代的一些柴胡劑都跟同學順過一遍。



這有什麼意義呢？這樣說好了，中國現在還有在使用的方劑大概有三萬首，三萬首方劑之中，柴胡系的方劑佔了八千首，所以如果在教柴胡湯的時候，能夠把柴胡系的方劑總綱，帶過一遍的話，等於是幫各位把中醫學整個版圖中，十五分之四都處理掉了。我覺得花三星期處理掉十五分之四，應該還不算太虧。



為什麼需要這麼做呢？這是因為，張仲景的柴胡湯，尤其是小柴胡湯，提示了後代醫家柴胡劑的使用可能性，可是，反過來說，為什麼後代的醫家，有小柴胡湯不用，要再去創出另外那八千種的柴胡湯？為什麼？這一定是因為小柴胡湯，有它不適用的地方。也就是說，小柴胡湯有它的適用範圍，在其他的狀況下，醫家會照實際遇到的狀況，創造出更好用的方，比如說：加味逍遙散、柴胡疏肝湯等等……學這樣一塊版圖，雖然會是要來掃一遍時方的柴胡劑，但它也可以反證「經方的柴胡劑在做什麼」，這樣才比較容易決定在這麼大的一個疾病類型中，什麼主證要用什麼湯，能讓我們用得準一點。



今天的時間，我們只能教一些些小柴胡湯的緒論，也就是少陽證的部分，我們只能介紹一小部分的「少陽是什麼？」，比較詳細的少陽是什麼，這要等到我們連同《難經》、《黃帝內經》，以及孫思邈關於膽、三焦、肝的一些說法一起整理出來，會比較能引經據典地，處理「少陽是什麼」這個主題。



　　那麼，在眾多柴胡劑中，滋陰養血的柴胡劑，那其實比較偏當歸芍藥劑，柴胡只是點綴的，我這次先不會帶到；我們這次先帶所謂「疏肝解鬱」的柴胡劑，我們會從傅青主跟陳士鐸的方劑裡面，去抓出一個用藥規律，等到我們熟悉這些規律以後，之後讀到其他時方的柴胡劑，也會很容易理解。



當我在整理這些柴胡劑的時候，我跑去問了一些人，說「我想把這些所有的柴胡劑都比對一遍，這樣同學就能比較理解少陽到底是什麼」，但有人，比如說我乾爹，就告訴我：「當年我在學柴胡劑的時候，我的老師不是這麼複雜的教法啊……」



我乾爹說，他的老師是這麼教的：
　　要疏肝、調肝氣、疏肝解鬱這件事，疏肝的藥，不如這樣想：
　　如果是肝氣不舒暢，呈顯在消化軸的，那是四逆散（按：宋本四逆散就是柴胡芍藥枳實甘草湯）；
　　肝氣不舒暢，呈顯在血分的毛病的，是加味逍遙散；
　　少陽病，才是小柴胡湯。
　　 「……我的老師就這樣教而已。」



我聽了之後，覺得：有道理！因為歷代的柴胡劑，其實脫不出這三個範圍。



就是，從四逆散裡變化出柴胡疏肝湯、逍遙散變化出其他方，整個柴胡劑的推擴，大概不出這三種路數。



而小柴胡湯，治的是少陽病，所以歷代從不把它列入「保肝藥」，少陽病這個東西，跟肝臟沒有太多的關係，甚至我們可以說，中醫所說的肝氣鬱結、疏肝解鬱、調肝保肝，跟這個實質的「肝臟」都不一定有太多的關係。



怎麼講呢？因為實質的肝，比如說，脂肪肝，用實脾散，實脾散裡面並沒有疏肝解鬱的藥，那是濕阻中焦；實脾散是真武湯底。



肝忙不過來、毒性都化解不掉，我們要幫它排毒、讓它輕鬆一點，可能用的是綠豆黃、蜆粉、半夏瀉心湯，這裡面也不一定有柴胡、芍藥。



今天說的黃疸病，那總有機會跟肝膽相關了吧？對不起，張仲景把它分類到〈陽明篇〉，為什麼會這樣？因為造成黃疸的肝膽病變，那是消化軸（陽明區）的事情，搭不到六經傳變的「少陽病」。也就是說，從這些疾病在分類上的歸屬，就可以讓我們概略地看出張仲景《傷寒論》說的「六經傳變」是怎樣在畫分人體功能的區塊的，而這，和今日西醫的解剖學，是相當不同的視角。即使是和中醫領域的五臟論治，也是從不同的基準點架構出來的。



所以說，處理實質的肝的時候，很多的東西跟柴胡劑其實一點也搭不到，各有各的打法，所以柴胡劑，說是處理肝嗎？不一定，實質的肝，有另外的打法的；柴胡劑所活躍的領域，是另一個領域。



我覺得這個領域很難定義。因為，跟長輩在討論少陽區塊的時候，我們小朋友幾乎講什麼都會被修理，比如說，少陽區塊包含了膽跟三焦，我說「三焦是不是淋巴？」大人就會說：「不可以說是淋巴，因為很多病，證明它不是淋巴。」



「那少陽是不是神經？」大人又會說：「不不，不可以說是神經……」





少陽區塊的膽與三焦



因為少陽區塊是一個很特殊的區塊，要好好定義它，是不容易的事情。說到肝的血分、氣分跟柴胡證，還可以再加上神經疾患──就是柴胡龍骨牡蠣湯證中拆解出來的一大堆東西，容易被驚嚇、恐慌，西醫歸類到神經的疾病，其實還是有可能可以從少陽區塊去醫。



首先我們要來看，後代醫家說的「疏肝解鬱」這件事，跟我們要說的少陽區塊，有什麼關係？



其實足少陽是什麼經？是膽經；手少陽，是三焦經。要疏肝解鬱，為什麼不走厥陰肝經就好？



這其實是一個很好的問題，因為直接走厥陰經的藥，也存在啊，比如說當歸四逆湯，或者是桂林古本的桂枝當歸湯、或者是烏梅丸，這都是直接走厥陰經的藥。真正的厥陰經的藥，我們可能要教到〈厥陰篇〉的時候才認識它，所以到底「什麼東西是歸到厥陰病？什麼東西是歸到少陽病？」我們可能教了厥陰病再把它搞清楚，而厥陰病有比較多東西是關係到實際上的肝。



那少陽病呢，它比較好像是膽經的區塊、手少陽三焦的區塊，當它運行得順暢的時候，肝氣就會比較通暢、肝就會覺得比較舒服，所以它好像是「膽的順暢度，關係到肝的舒服度」，那這是不是實際上直接關係到肝臟這個臟器？我現在還不敢說它是一個「絕對」，這是一點。



不過這一點也是蠻不重要的一點，因為比較要緊的是，我們要能夠定義出，什麼是少陽？張仲景他說的少陽，到底是什麼東西？這是比較需要去探討的。



為什麼所謂的柴胡劑，衍生出來的很多方子，或者說少陽病，會那麼關係到中國人說的「鬱」這個字？少陽病的特徵就是人很「鬱卒」，到底什麼是鬱？《傷寒論》所謂少陽區塊的病，究竟是什麼東西？我想這必須要扯到：
　　什麼是狹義的少陽？
　　什麼是功能的少陽？
　　什麼是廣義的少陽？
　　這三種少陽，可能會讓人聽起來覺得有點矛盾，好像「它如果是A，就不該是B才對」；但我認為，這三種，都對。我現在還沒有能夠那麼清晰地去分辨它們的對錯的能力，但至少我們從不同的角度所認識到的少陽，都需要和同學分析一下。



首先，我覺得最標準的少陽，還是要用《內經》來說，《內經》說的少陽其實是很單純的，就是足少陽膽經啦。足少陽膽經從頭到腳這樣繞人的側邊區域，這個少陽膽經經過的穴道，管到的東西，會讓人覺得它是「人體最三八的一條經」，就是它經過的重要穴位，是超級沒有節操的，八婆，好像一個愛八卦的人，每家都要去串個門子，它經過人體所有平常不太對話的重要臟器，把它們串聯在一起，是人體的八卦（gossip）之經。這條很三八的經，它有什麼作為？



而人體的手少陽三焦這個東西，因為足少陽膽經本身就像個愛打聽消息的人，如果這個人覺得打聽得還不夠透澈，不過癮，他可能就會去找一家針孔偷拍公司來幫忙，人體的針孔偷拍公司，就是我們這個三焦系統。三焦，在我們中國人的觀點裡，用一個最模糊的認識來說，像是人體裡面有一個很大的腑，這個腑是什麼？是貫串人體所有五臟六腑，形成一個能量的網，好像是把所有的五臟六腑都關在一個籠子裡；好像「五臟六腑是結在三焦這棵樹幹上的果實」一樣的這種感覺。至於三焦是肉體的存在？還是靈魂的存在？這個是有爭議的，我們姑且不論。



所以足少陽膽經就發現：「手少陽三焦這個東西，很好用！它每一家都有經過，我要知道什麼事，它都會告訴我！」所以足少陽膽經跟手少陽三焦經就會有緊密的聯繫，我們經方中醫的世界裡，稱三焦為足少陽膽經的什麼？叫「少陽游部」，足少陽膽經在各處裝設的分店、監視器。所以所謂的足少陽「經」病，臨床上往往同時就等於手少陽三焦「腑」病。就是如果我們說三焦是一個腑的話，足少陽經的病，跟三焦腑病，多半是一起發生的。



所以，即使張仲景的六經傳變，指的是足六經，我們在定義它的時候，有時候也要連手六經也一起算進去。



所以從這個角度來看，什麼樣的病，叫做手少陽三焦腑病？



狹義的少陽



狹義的三焦，就是《黃帝內經》裡講的，「三焦者，決瀆之官，水道出焉」，三焦這個東西，是挖水溝的官、它會挖出水道，那，這就是淋巴嘛。



「三焦是淋巴」是最形而下，也最不穩妥的一個說法。



因為少陽膽經經過人的身體側面，如果把顏料打進人的淋巴系統裡面，會發現這些顏料全都堆在身體側面的這個地方，也就是身體側面的這個區塊，是淋巴最容易走的地方。而往往少陽經病，是可以伴隨著這些地方的淋巴不通的，所以我在臨床上，有時候看到一個人，比如說，淋巴結一坨坨腫出來，小柴胡湯一帖下去馬上就好，所以我一直以為小柴胡湯是清淋巴的藥，但這件事情上，我的認知其實可能是錯誤的，後來就有學過西醫的人來糾正我，他就說：「拜託，淋巴這種東西它自己是不會發炎的，淋巴會結塊，那一定是別的地方在發炎。」也就是說，我理所當然地認為「小柴胡湯一下去，淋巴就掃乾淨，清三焦就是清淋巴」，可是事實上人的淋巴不一定有什麼可掃乾淨的，是血液在發炎，淋巴才會結塊，所以小柴胡湯在這個事情來講，可能其實是掃血液，不是掃淋巴。它說不定是把其他東西打得很乾淨，「淋巴打得很乾淨」只是結果之一。所以，以結果論，就會覺得淋巴就是手少陽，但這個說法，其實還是有爭議的。



當然，時方柴胡清肝湯之類的方子，治療淋結小坨的「瘰癧」還是蠻有效的，我說，三焦「等於淋巴」會講得太武斷，但若說三焦「涵括淋巴」，說不定是可以的。



如果小柴胡湯果真是淋巴藥的話，那淋巴癌它應該會很好用，因為它力道很大，可是淋巴癌用小柴胡湯，並不見得好用，所以我們知道專門的淋巴藥，跟「經方的柴胡劑」可能還是有一線之隔。



至於說慢性的淋巴腫，那有可能是虛勞的建中湯證，不是柴胡湯證。



經方之中，代表性的清三焦的藥是柴胡湯，補三焦的藥，是《輔行訣》裡的黃耆建中湯（不能說是《傷寒雜病論》的，這兩個黃耆建中湯是不一樣的。《傷寒雜病論》裡面的黃耆建中湯，張仲景絕不允許黃耆出頭，黃耆的量放得很少，可是《輔行訣》裡它的黃耆是放得很多的。）



我們從《輔行訣》來看一下古代《湯液經法》的結構，這個結構看起來很美，怎麼說呢？古方的世界裡，我們說小陽旦湯是什麼？就是今天的桂枝湯，它的藥味是桂、芍、草、薑、棗，《輔行訣》裡的小陰旦湯是什麼？是芩、芍、草、薑、棗，所以桂枝，一個溫開的藥，跟黃芩一個涼性的藥，行成一個對照。桂枝湯治療的，是表面受到風邪；黃芩湯治療的，是裡面有風邪、會肚子絞痛的熱性下利。如果桂枝湯在《輔行訣》裡面再加一味飴糖，就是麥芽糖，它叫做正陽旦湯，這樣的結構很像小建中湯，不過小建中湯的芍藥有加倍，加飴糖的正陽旦湯，芍藥不加倍，但意思是類似的，效果也差不多。



大陽旦湯跟大陰旦湯呢？正陽旦湯上面呢，如果芍藥乘以二，有飴糖、再加黃耆五兩之多，這個叫大陽旦湯，可能這就是古方世界真正的黃耆建中湯，黃耆放到五兩這麼多。如果是小陰旦湯，加上柴胡八兩、半夏半碗，這就是大陰旦湯，也就是後來的小柴胡湯加芍藥，所以張仲景的小柴胡湯，在古方的世界叫做大陰旦湯。以實際療效來講，大陽旦湯是最補三焦的，大陰旦湯是最清三焦的──這樣的一個對比。



頸部的「淋巴」結塊，要一下子就把它拔掉，小柴胡湯可以用，但是小柴胡湯有沒有辦法把它醫到好？通常沒有辦法，要用補藥，建中湯之類，或是柴胡劑再搭補腎藥，才能把它醫到好，就是體質上的問題要建中湯才能調節，小柴胡湯只是把它清乾淨，但是虛勞的人就是淋巴很容易堆東西的人，所以要先改善他虛勞的體質。



既然「三焦藥」的柴胡湯或者是建中湯，都或多或少地對今日解剖學說的「淋巴」有作用；而且，柴胡湯或建中湯所調節到的所謂「免疫機能」，也和淋巴的運作有高度的重疊性。乍看之下，好像三焦就是淋巴了？



但是，如果我們回到中醫的視角，卻又會發現：中醫說的「三焦」或是「少陽」的運作，仍有很多東西是「淋巴」所不能包含的。也就是說，如果以淋巴當做基準點來談三焦的話，或許是一個不夠完整的基準點。



比如說，前面在教真武湯的時候，有帶到過一點少陰病，那時候我說，扁桃腺發炎，常常是少陰區塊虛了，從少陰治。



當時是因為我們班上大部分都是大人，所以這樣講。其實呢，扁桃腺發炎，有另外一個類型，就是少陽病，如果這個扁桃腺發炎，是發生在「小孩子」身上的時候，就要看有沒有少陽主證或是建中湯主證。



怎麼說呢？日本人在使用經方的醫案裡面，有提到一種「腺性病體質」，就是小孩子三天兩頭扁桃腺發炎、喉嚨痛，這樣的一種體質。日本的醫生會去看這個小孩，是不是虛勞的體質，是的話就會開建中湯，或者是看有沒有柴胡證，有的話就開小柴胡湯，然後就可以讓這個小孩，變成一個不太會扁桃腺發炎的狀態。



也就是說，在小孩子身上的扁桃腺發炎，好像不一定要算到「少陰」去？這是一個比較特別的狀態。



之前有認識的學中醫的朋友說，他的老師年輕的時候，扁桃腺很會發炎，後來吃了夏枯草煮雞蛋，就都不發了。我這朋友三十來歲，也照著這麼吃，結果，感冒時，扁桃腺，照爛不誤。其實，像這一類的方子，就是典型的「兒童與青少年專用」的方劑，過了三十歲，就很沒效；過了三十五歲，再吃，就幾乎沒什麼可期待的了。



我們可以說兒童是「稚陽之體」，一個在發展中的人體，他的成長還沒有完成的時候，很多問題可以從少陽治；但是一旦已經不再使用這個區域，扁桃腺發炎就是從少陰治了，在發育中的兒童、青少年身上可能會看得到這個現象。



所以這個兒童腺性病的體質，就會變成，走三焦的藥，或者建中湯，或者柴胡湯，這樣可以體現出少陽的兩個面的治法的這件事情。



為什麼小孩子我們說他活在少陽區塊呢？又為什麼這件事情就又和「淋巴」脫開了呢？這是一個等一下我們再說明的話題。



但，說完了狹義的少陽，在進入廣義的少陽之前，我們要先講一個中間的東西，叫做「功能的少陽」。功能的少陽，是一個非常重要的部分，那至於廣義的少陽──為什麼稚陽之體會活在少陽區塊──這個我們等一下再講。





功能的少陽



一．四逆散（柴芍枳草湯）的功能少陽



我們在講中國人的廣義的少陽之前，我們要先講功能的少陽。



什麼叫做功能的少陽？就是如果用西醫的角度來尋找中國人所謂的少陽，找這個少陽區塊，足少陽膽經的病，人會鬱悶，會失調，或者柴胡枳實芍藥甘草湯證裡講的，膽氣不降，所以消化不良，常常嘆氣；或者《黃帝內經》講的，少陽有病，人會喜歡嘆氣、不講話……這些所謂的鬱悶，這個「鬱」字，到底是什麼東西？我們可以這樣說，如果用西醫的眼光來找人體的少陽，中國人說的少陽是西醫裡的什麼東西？就是人體內臟的，自律性的──也就是不能用意志控制的──神經跟內分泌的這一區塊，怎麼說呢？近代的西醫發現了，其實人體消化系統的許多臟器，都會分泌一種激素，去告訴另一個臟器「我的狀況現在是怎麼樣」，也就是說，臟器與臟器之間，是會相互溝通的。那麼這個溝通，如果是用神經的話，我們說它們是在打電話；如果是用激素的話，我們說是寄信，就是臟器之間是會互相寄信的。這樣的一整套人體內臟互相溝通的機能，是西醫所認識的領域裡，中國人所說的少陽。



如果這個機能有問題的時候，人會怎麼樣？他的內臟會失調，怎麼樣失調？這個內臟在做這件事的時候，下面一個內臟不知道該做什麼好，或者是兩者做的事剛好衝突到，所以一個人可能就「吃了飯就這裡痛那裡痛」，那他到了西醫院去檢查，什麼病都沒有，可是他就是這裡不舒服、那裡不舒服，這裡悶痛、那裡悶痛的，身體的自我溝通的機能有問題，所以會這樣子。



比如說，半夏瀉心湯證，雖然這也不是真的少陽，但它說的心下痞，是什麼東西？用西醫來解釋的話，他們會這麼說，他們說人體的胃的胃酸，它是很酸的，所以從胃部要到十二指腸裡面的食物，其實是很酸的，Ph值是在3.5左右的，非常酸，我們的胃酸要流下去，經過十二指腸這一段的時候，我們的胰臟、肝臟都會分泌一些東西進來，讓這些食物回復到7.5左右的酸鹼值，也就是說一開始從胃到十二指腸，是很酸很酸的，過了十二指腸以後，它會變成微鹼性，不然一直流下去，就把腸子燒壞了。那麼如果這個人的肝不好，肝不好就來不及分泌一些東西，讓這些酸性的東西變鹼性，這個時候這個區域就會分泌一種內分泌素，去抑制胃的運作，也就是說，當它覺得它忙不過來了，它就會叫胃不要分泌胃酸，因為這裡已經忙不過來了，於是胃就忽然間停止分泌胃酸了，可是，胃裡還有沒消化完的東西啊，於是這時候，這個人就會覺得胃悶悶、脹脹的，胃不知道該怎麼辦好，所以這個人就會在吃飯後一小時左右，覺得胃悶脹、不舒服，所以這是人體內部，訊息互相傳導造成的結果。這個要怎麼醫？治脾胃嗎？不是的，這時候如果吃半夏瀉心湯，以西醫的觀點來講，就是讓肝比較舒服一點，因為肝是一個一旦它舒服了，自我療癒能力很好的臟，所以讓它舒服了，讓它分泌出它該分泌的東西了，人就舒服了，所以說半夏瀉心湯以西醫的角度講，不一定是治脾胃，而是一個幫助肝臟比較舒服的藥。



──我舉這個例子是要說，人的內臟是會互相傳達訊息的，當這個傳達訊息的過程變得很混亂的時候，內臟就會開始失調。



這樣子的狀況發生的時候，我們說柴胡湯這個藥方的功能，是幫一個人「調暢氣機」，讓這個人身體的氣，能夠舒暢、不要鬱悶。其實「鬱悶」，我覺得以西醫的「人體自我溝通系統」來講，是有意義的，因為我們一般說一個人氣鬱不舒暢、吃東西就渾身到處不舒服，幾乎就是一個柴胡芍藥枳實甘草湯可以醫得不錯，或是這個方劑衍生出的類似的方劑。



柴胡芍藥枳實甘草湯在幹什麼？我們之前教枳實的時候有教過「提垂湯」對不對？還有在張仲景的治療婦人的方子裡，有一個方子叫做枳實芍藥散，一個婦人生完小孩之後，肚子絞痛，怎麼辦？肚子絞痛，經方一律是用芍藥對不對？因為芍藥可以讓收緊的平滑肌放鬆，那消化道的臟器是平滑肌、子宮也是平滑肌，所以都可以放鬆。可是為什麼婦女月經痛，可以用小建中湯，而婦女產後腹痛，就要用枳實芍藥散呢？這是因為產後的人，子宮要收縮成原來的狀態的，用了芍藥，一直處在一個放鬆的狀態，就不能復原了，所以怎麼辦？加枳實，也就是說，芍藥讓平滑肌放鬆，枳實讓平滑肌收縮，這兩個藥是互相幫忙，又不互相抵消的，所以它又能做到放鬆、又能做到收縮，那柴胡枳實芍藥甘草湯裡面為什麼要有枳實？這是因為它好像在幫內臟做馬殺雞一樣，該鬆的地方要鬆、該緊的地方要緊，大概是這樣的。柴胡大概是以少陽區塊為主要舞臺，去調和一個人的少陽區塊，也就是一般中醫術語的「調暢氣機」。

liop709 发表于 2010/8/23 17:52:59

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程6（下）

少陽小柴胡湯（一）──尋找少陽區塊

二．小柴胡湯的功能少陽



那麼，少陽區塊還牽涉到另外一件事，就是「柴胡證」的少陽區塊。



光是柴胡跟甘草兩味藥，其實就構成小柴胡湯的主結構了，因為小柴胡湯裡的其他藥味，都是可以拔掉的，只有柴胡跟甘草不能動，所以柴胡跟甘草就已經是小柴胡湯結構了，柴胡芍藥枳實甘草湯也含有這個柴胡劑主結構。當然古代《輔行訣》的小柴胡湯是沒有去芍藥的，那不去掉芍藥的小柴胡湯也有它的好處，它能幫到的事情會更多。所以柴胡劑所調理的，西醫所認為的少陽，是有意義的，就是能夠讓它變得比較舒服，我們也都知道膽結石的時候，柴胡芍藥枳實甘草湯是非常有效的。我們也知道，膽結石也是一個內臟的氣機失調才會產生的一個病──該怎麼樣的時候不怎麼樣，可能該吃早餐的時候不吃，然後膽汁就沒地方去，放著放著就放壞掉了──其實都是關係到所謂調暢氣機，就是人體所有內臟的互相溝通跟調節，這樣的一件事。



談到一般說的柴胡證的調暢氣機，也就得講到小柴胡湯真正的主治，也就是「少陽病」。小柴胡湯它所治的東西我們稱為少陽病，但我們不能說「肝膽之氣鬱結、內臟氣機不暢，就要用小柴胡湯！」不能這樣說，因為它可能可以、也可能不可以。小柴胡湯究竟作用在哪裡？它的加減變化我們先不說，三兩甘草、八兩柴胡加在一起，這個小柴胡湯是要幹嘛的？這麼大量的柴胡是在幹嘛的？以西醫來說是清血的，因為淋巴的腫塊要消掉，得先把血裡面的發炎清掉，實際上它是在清血，只是結果顯現在淋巴上面。



小柴胡湯所管的病症，我們先很大概地說一下，概略地介紹而已，《傷寒論》的條文，〈少陽篇〉的一開始說了什麼？「少陽之為病，口苦，咽乾，目眩」還有提綱的〈傷寒例〉：「胸脇滿」、「往來寒熱，熱多寒少」，這些是最粗糙的少陽主證。



首先，眼睛容易花，這個不是個很好的辨證點，因為要開小柴胡湯，有昏沒昏不容易拿來做為主要辨證點。



口苦呢，到底這個人為什麼會口苦？我也搞不清楚，但是少陽病的人，口苦的機率是很高的，甚至只要出現口苦，我們就會覺得「這個人可能是少陽病」，但，有沒有可能不是？有可能，陽明病也可能口苦。那怎麼分呢？其實張仲景的六經病，是有「六經病欲解時」的，就是病要好的話是什麼時候發生，少陽病是清晨、陽明病是黃昏，所以如果這個人的口苦，是早上起來嘴巴特別苦，這是少陽病；如果是睡完午覺要吃晚飯了，這個時候口苦，那是陽明病，所以很好分。所以單純的口苦，或是早上起來特別口苦，通常可以定義為少陽病。但是，反過來講，少陽病有沒有可能「並不口苦」？也有可能的，所以使用柴胡湯的技術是在於學會「抓主證」，正面抓不到，就換個方向抓別的證。



再來，胸脇滿，就是身體的側面覺得會痛，或是壓起來有痛。我覺得學中醫的人，尤其是學張仲景中醫的人，在解剖學方面是很爛的，我從前以為那個痛，大概是淋巴在發炎，後來才知道沒這回事，我們中醫的說法應該是，氣機不暢，氣不通所以痛，所以脇肋的區塊會痛。脇肋區塊會痛。



這件事情也可以說是一種體內的訊號，就像我們很多內臟是很鈍的，像肝臟就不會痛對不對？所以肝臟因為自己不會痛，所以都痛在別的地方，得肝病的話就變成痛左脇、或是痛右脇，因為這個臟不會痛，所以找別的地方替它痛，代償性的痛。也就是說相關內臟的失調，會在這個人的少陽區塊有不正常的事發生，可能是中耳發炎、眼睛紅腫、偏頭痛、脇肋痛、環跳骨痛……等於是一整條少陽經在替它痛，這是少陽病的特徵，就是胸部悶滿、痛的感覺。



往來寒熱、熱多寒少，這是什麼？真正瘧疾那是熱一陣、冷一陣，但少陽病通常不是那麼極端，少陽病像是：燒一燒又不燒，燒一燒又不燒。標準的少陽病的燒一燒又不燒，比較是以天為單位的，就好像覺得感冒已經好的差不多了，早上起床自己覺得還不錯，然後就去上班或上課了，發現到了下午又開始發燒了，這種病後又燒起來的狀況，在張仲景的書裡面其實有寫，就是掛到小柴胡湯。



《內經素問．靈蘭秘典》的條文就會寫「膽者，中正之官，決斷出焉」，這就是在說，人把身體的決定權，交給少陽系統，為什麼要交給它？因為「八卦王」的情報最豐富，所以最有資格做決定，其他臟器沒辦法得到那麼多情報，所以中國人認為膽經是決定事情的經，人體情報網的總合在膽經，所以這個人如果是少陽病，膽經剛好被病毒攻擊了，他的膽經跟「游部」三焦腑瀰漫著邪氣的時候，這個人會怎樣？他「看著自己內部的那雙眼睛」被打瞎了，他根本不知道自己身體裡面還有沒有病毒，所以只好發燒看看，但燒一燒，又擔心會燒過頭了，於是又停下來，可是又覺得可能還有敵人，又再燒一燒──武俠劇常有的畫面啊，武林人物被打瞎了，怕有敵人趁機攻上來，不是都拼命揮劍護身，或是向四周狂撒暗器嗎？──少陽病這種間歇性的發燒，比較標準的是以天為單位，如果是一天內兩、三次的，那有可能是太陽病還有外邪沒有逼出去，比較會是前面講的桂麻各半等湯，但桂麻各半湯的脈會比較浮、少陽病的脈會比較是弦脈，所以還是分得出來。但，少陽病有沒有可能一天發很多次？也有可能，因為少陽經受損的狀態是很不一樣的。
前面這一串的主證，其實就在幫我們定義我們說的少陽病。



那麼，少陽病的柴胡湯，這個甘草跟大量的柴胡，到底是在治哪裡？如果用西醫的標準答案的話，是下視丘，人腦的下視丘，它可以說是自律神經跟人體所有腺體的總開關，一共有九個重要的開關，比如說開了這個開關以後，身體會開始發燒；關那個開關，體溫會掉下來。我們中國人在論太陽、陽明、少陽的時候，所謂三陽經的世界裡，有所謂的開、闔、樞的論點，就好像一扇門，打開這扇門，是太陽；關緊這扇門，是陽明；管這個開跟闔的「門軸」，是少陽。其實我一直都搞不清楚太陽的開、陽明的闔，到底是什麼意思；但是少陽的「樞」的語感，我們在治少陽病的時候會特別有感受，就是這個人的開關壞掉了，內分泌的開關、臟器的開關、體溫的開關、協調的開關、免疫機能的開關……都在這裡，所以吃了柴胡湯以後，會有什麼效果？它會刺激你的腎上腺皮質素開始分泌，就是身體裡面開始有類固醇，身體自動就會開始抗發炎，抗發炎會怎樣？血漿黏度會降低，血就乾淨了，因為血漿黏度降低，血液的流通就會增加，肝臟得到了這些營養，就可以保護肝細胞……它會造成很多間接的效果。



那柴胡湯到底在身體裡面做了什麼事情？對不起，日本已經有一位某某大學的教授說「不可能化驗」，因為柴胡湯進到身體裡面以後，會產生數不清的化學變化，多到不可能化驗得出來，所以沒辦法計算它到底是哪個成分有效，他們說這個方是一個不可被化學化驗的方。



所以，歷代的中醫在研究柴胡湯的時候，會有一種莫名的敬意，什麼樣莫名的敬意？就是，會覺得：「我學醫一輩子，如果不是張仲景的書裡面寫了這個方，我不可能創得出來。」會覺得這個湯是外星人、是上帝送給人類的，以人類渺小的聰明才智，是不可能觸及這種「神的領域」的，所以會有一種莫名的敬意，不論是中醫或是科學檢驗都是。



因為這個湯的比例太怪了，柴胡用到八兩，平常疏肝解鬱的範圍在用柴胡，是以一錢兩錢這個範圍在用，如果一錢和三錢的效果都差不了多少的話，怎麼試到到八兩（漢代的八兩大約現在三兩）去？所以它重用時的藥效，其實不太有機會從臨床上，跳躍到那個地方去發現它。



所以我們說功能性的少陽，比較是改善人腦的下視丘的開關，那既然這個下視丘也關係到人的免疫，小柴胡湯現在被拿來幹嘛？被拿來看是不是可以抗癌症、抗愛滋病，因為它可以讓人產生一些抗體、T細胞之類的東西，產生一些人體對抗癌症、愛滋病最需要的東西。



可是這些研究都有極限，什麼極限？就是：我們不可以說，「小柴胡湯可以改善血液流量，然後就可以讓肝臟得到保養」，千萬不可以這麼說！



小柴胡湯用了對人會有好處，這只有在少陽病的時候，也就是人體開關壞掉的時候。否則的話，像日本人傻傻地拿它當保肝藥在吃，結果在1994到1996年之間，就有88個例子是吃到得間質性肺炎，就是吃到肺自己燒起來，其中還死了十個人，到了1998年又吃死了四個，所以日本人後來就發現：小柴胡湯，不是保肝藥，當保肝藥吃是會有問題的，因為長期吃到最後吃成肝陰虛，然後轉成肺陰虛，會有這樣的問題存在。所以我想經過了這麼多的教訓，我們會知道小柴胡湯是用於少陽病，就是少陽的主證出現的時候，人的開關「當掉」的時候，可以用柴胡湯，它可以幫人體的這些開關「重開機」。



現代我們科技能做到最逼近小柴胡湯的研究，可能就是下視丘的這個總開關。當然這也關係到所謂鬱悶、壓力的問題，因為要把人從交感神經的世界，切換到副交感神經的世界，也要靠這個開關。



我們人體的機制，最對得上小柴胡湯的機制，就是這個機制，這是我們說功能上的少陽。



廣義的少陽



什麼叫廣義的少陽呢？我們之前提到，小孩子是稚陽之體，為什麼說小孩活在少陽的世界？其實呢，我們少陽這個區塊，或者不要說少陽，說「三焦」好了，因為我們剛剛提到的下視丘的九個功能、九個開關，那個是少陽，我現在要說的，是廣義的三焦，三焦是什麼？當然少陽跟三焦是一體兩面的東西，但是剛剛說的體溫調節那部分的內容，是少陽膽經的事情，就是吃了柴胡湯，少陽膽經一通，少陽膽經好像是夾住我們的腦的一個東西，這個地方的情報會跟腦子的機能產生聯屬，少陽經一旦打通了，身體裡面的情報就重新能夠運行了，身體就開始知道它要做什麼了，這樣的一個療癒的過程。那至於廣義的三焦是什麼呢？



狹義的三焦，就是《黃帝內經》裡講的，「決瀆之官，水道出焉」，挖水溝的官、會挖出水道，那就是淋巴嘛。



但在《難經》裡面，它就說少陽這個東西，跟「心主」這個東西是一樣的，都是有名無形的，就是它們是形而上的存在。



剛剛我們講的功能上的少陽，其實也可以說是形而上的存在對不對？就是人體很多很多內在運作的總稱，稱為三焦，就是身體的自我訊息傳遞網絡，訊息網絡稱之為三焦。



上焦司「傳化」，中焦司「腐化」，下焦司「氣化」。



這是在標示一種「功能」，function，而不是什麼「器官」。這個傳化、腐化、氣化的機能，當然是重要得要死，不過，現在教「少陽」時，可以先把它置之不理，等我們教到「虛勞」了，再來看它是如何重要得要死。



而，歷代的醫家，則是把三焦指向一個什麼呢？指向一個膜網系統，清代的唐容川就說，人皮下的那層肥油、五花肉的部分、油網，就是人的三焦，所以其實三焦這個東西，我們不一定能確定它是什麼，就像我們說三焦是膜網，膜網是什麼？那三焦又是什麼膜網？一說「油網」，這個語感，不是又指向淋巴去了嗎？但，其實啊，這個「油網」只是一個象徵詞，指的，依然不是具體有形的東西。



我們中醫的典籍都會說什麼？都會說三焦出自於命門，也就是命門這個地方長出了一種叫做三焦的東西。我們用藥或診療的時候，如果放開「有形的人體」這個觀點，而接受《難經》裡講的三焦是「有名無形」──有這個運作、但沒有這形體──如果假設三焦它是形而上的存在的話，當我們允許這個可能性的時候，三焦「膜網」會指向哪裡？



──它會指向一個東西，就是我們在講中醫基礎的時候說過的，命門就好像我們靈魂投胎的著陸點，這個靈魂要投胎，他已決定自己要長成一個什麼樣的人類，當然我們說的這個東西，西醫的世界會說是基因，但我們中醫會說這些訊息是靈魂帶來的，就是我在投胎的時候，會決定「我要長成什麼樣子，對我這輩子會比較有用」。當靈魂帶著這個訊息從命門著陸的時候，命門就會開始分佈出一層「膜」，這個膜是什麼呢？我們可以說它是一個肉體的「鑄模」，也可以說是靈魂上有層模子，然後我們的肉體會按照這個模子，來長成有形的一個肉體。有一個氣場在那裡，約束著我們的肉身要長成什麼樣子，或者我們說這是靈魂的膜。靈魂到底有多大？我們不知道，我們只知道靈魂跟肉體是有交界面的，而這個交界面如果以肉體來講的話，就在我們的皮表這邊，有一層能量的膜，這層能量的膜，整個扣住我們的肉體，這個東西，就是我們所謂形而上的三焦。而這個靈魂的鑄模的觀點，對我們的醫學有什麼用呢？為什麼要講到這麼玄的世界呢？



這是因為有了這個鑄模的觀念，很多很多中醫相關的療法，才得以存在。



這個觀點有什麼意義呢？如果我們的靈魂表面有這麼一層東西存在的話，我們就會看到，這個東西是我們靈魂的身體表面的平原，平原上面行走的高速公路、省道，就是我們的經絡，也就是我們的經絡跟穴道，都分佈於廣義的三焦上面，而這對我們來講有什麼意義？



因為我們中醫是一個以「陽」為主導的醫學，陽就是形而上的世界，所以在我們中醫的觀點就會認為，先有命門，然後命門長出三焦，然後經絡在三焦上面輸布；而胎兒的肚臍這個地方把營養吸進來，然後這些營養開始凝聚成實質的肉體。



所以在中醫的觀念裡，是這樣的順位，會認為有形的臟腑，其實是三焦這棵樹上面結出來的果實而已，真正的樹幹、根本，是在形而上的世界──這樣的一種觀點。像《黃帝內經．靈樞、素問》，就非常凸顯這樣的觀點，怎麼說呢？



當外國人學我們的中醫，只看到《黃帝內經．靈樞、素問》的時候，外國人會說：「中國人的醫學，是如此地『膚淺』。」──為什麼說膚淺？就是Only skin deep囉。「人體明明那麼多裡面內臟，中國這些野蠻人，就在皮膚表面這裡扎一下、那裡扎一下，就說這樣可以醫，人可是有『裡面』的啊！」──用這樣的角度看我們的中醫學，就會覺得我們怎麼這麼膚淺：「開刀給他割下去，才是真的拳拳到肉，明明這麼重要的東西都在裡面，怎麼可以說，在這麼淺的地方這裡扎一針、那裡扎一針，就可以醫好它？」



這是彼此的視野不一樣。在中醫的世界裡面，如果我們認為「靈魂的身體才是真正的樹幹，這些長出來的肉體的內臟，只是它的附隨」的時候，那我們為什麼不治好那棵真正的樹？為什麼不在這裡扎針？那棵活在另一個次元裡、真正的樹健康了，果實才能健康不是？這就是中醫的觀點跟外國人的觀點很不一樣的地方。



所以我們會說我們要疏通太陽經、疏通少陽經、疏通膽經，會針灸的人可能用針灸就可以弄得很好，像我是不會針灸，就吃藥，就像腳痛，痛在膽經上吃柴胡湯啊、痛在太陰經上吃理中湯啊，其實還是會套用經絡的觀念，這是一點。



另一點就是，幾乎所有的經絡都走在三焦膜網上面，這個三焦也就管理到我們很多切換的功能，像中國人就說，一個人如果膽熱，就會很愛睡，膽虛寒，就會很不能睡，如果「膽熱」跟「膽虛寒」這些象徵詞我們先不說，這個人能不能睡是怎麼一回事呢？



其實我們人體是有一個自我偵測機能的，比如說老人家，不少老人家好像睡眠都很淺，睡一下就會忽然驚醒了，這個驚醒是為什麼？有人研究就說，其實人體雖然在睡覺，但身體還是有一個監控的功能，雖然睡覺的時候心跳、血管收縮等等都會緩和下來，但緩和到一個程度以下人就會死，老人家已經比較虛了，所以當這個「緩和」在身體睡著的程度之下開始加深的時候，他的身體的「膜」會警覺到：「再down下去就要死掉啦！」所以要趕快把人給搖醒，所以人就夜半驚醒過來。



又或者是，如果老人家在半夜睡一睡，第二天就沒醒過來了，好像又有一個統計說，最容易在半夜睡一睡就死掉的是什麼時候？是我們十二經絡氣血流注，從肝經流到肺經的那個時候。那個地方是人體十二經的危險關卡，因為我們肝經走到期門穴、走到盡頭，就潛下去了，潛下去以後，它會從肺經的中府、雲門那邊再出來，這一條地下水道，如果沒有足夠的氣的話，可能在中間就斷掉了，所以如果十二經上的營氣在這個時間斷掉，人就走了。──其實，我覺得這也很好，當我們很虛的時候，就睡一睡就死了，非常安然。──但相反而言，大家有沒有發現，有些人睡一睡會忽然醒的，多半也就是在那個時候醒來？這種狀態反而是常見的，不是失眠，可是就在這時候醒來，也就是說這一段，會最引起我們說的三焦的注意。



三焦系統對於人體自我監控的功能，大概是這個感覺。那麼，我為什麼要特別強調這個「膜」的世界呢？其實也沒有什麼中醫書很明確地告訴我們「它是一個靈魂的身體」，中醫書會說是「膜網」，用比較隱晦的方法講這件事，因為看不到，所以用一個象徵物。但是我是有這樣的治療經驗，比如有同學練氣功練得太認真了，平常沒在練功的時候都覺得氣在身上竄，我幫他看到後來，覺得怎麼搞都不能收他的這個氣，我就問他「打掉重練好不好？」他說好，我就開了《傷寒論》裡面的柴胡加龍骨牡蠣湯給他，吃一陣子以後，那些氣就都不見了，而柴胡龍骨牡蠣湯，就是一個很典型的清膜網的藥，當我們能把藥開到三焦膜網的時候，這些在膜網平原上脫軌的列車就能一起掃掉，這是有臨床上實際開藥的經驗，所以要提出這樣一個假設性的區塊，這是一點。



另外呢，就是在我們在教五臟跟情志的時候，有提到一個東西，就是西方的心理治療學派，跟中國的針灸學派，混種了以後產生了一個東西，比如說，他們說生氣過後，心靈的創傷會留在肝經上面，挫折的創傷會留在膽經上面，如何證明呢？比如說，他們就說摸一摸膽經的穴位，就可以喚醒過去因為挫折造成的心理創傷；摸一摸大腸經，就可以喚醒無奈造成的心理創傷；摸一摸肺經，就可以喚醒悲傷造成的心理創傷……這其實是我們中國人學問的餘渣而已，只是不曉得為什麼普羅大眾好像都只吃得到餘渣、都吃不到好菜。但他們這種做法讓我們證明了一件事，就是：我們中國人說什麼情緒會傷什麼臟，的確存在，而且這個傷，是形而上的經脈為優先，先傷形而上的經脈，然後實質的臟才受傷，是有這個發生順位存在的，先形而上，再形而下。他們的療癒是怎麼療癒呢？有兩個做法，一個是按足太陽膀胱經上的穴位，一個是按在手少陽三焦經的穴位，據說當我們按在三焦經上的穴位，告訴自己「要把過去的某些創傷溶解掉」的時候，這些創傷就真的溶解掉了，也就是說，十二經脈的創傷，包括任、督二脈的話，十四經脈的創傷，都可以由三焦經下指令去溶解，不然就是用太陽經。



就像前面說小孩子的體質，我們說是「稚陽之體」，如果我們對於三焦的假設是：「三焦是人的靈魂，形成了一個肉體的模子」的話，一個人的身體還沒長完的時候，他的能量一定是很密集地運作在這個區塊的，靈魂那一邊的能量，透過這個膜，分化到實質的肉體來。所以這個時候，你要治他什麼病，都可以從「膜網」下手，膜網好了，靈魂那邊的能量過得來了，身體狀況就戲劇性地大好起來，因為這段歲月，他的這個模子還在大量使用，像是補三焦的代表藥味「黃耆」，《神農本草經》說它：「主小兒百病」，你要治大人百病，它可沒辦法！等到長好了，三十多歲了，這個模子就可以休息了、很多機制就可以不用運轉了。所以在人的成長期，很多病可能要從所謂的三焦來治。比如說，小孩子很多莫名其妙的病，小柴胡湯其實都可以擺平；或者是小孩子各種身體的虛損，用一個黃耆建中湯，馬上就統統都好起來；或是治兒童的扁桃腺發炎的體質，跟治大人要從少陰治，這也是不一樣的，以這樣的角度來看。



當然，以西醫的觀點來看「稚陽之體」，那是對應到人體的「免疫大王」的「胸腺」，這個腺體，一旦人類性功能發展全了，就逐漸退化掉了。那你如果要說「中醫補三焦的藥是在補胸腺」，我也不能反對。不過，其中的機制，好像今天還沒研究出什麼名堂。



一開始也說了，我搞的中醫是「象徵物」，用「象徵物」來操作「真理」的技術，叫「巫術」，意思就是：你不懂原理沒關係，會用就好。如果手電筒落到原始人手裡，就變成巫術了。中醫是超前我們現今科學進度很多的東西，我們的科技，還不能把它理解得很透澈，所以，它最適當的名份，就是「巫術」，我一點也不贊成要幫它漂白、洗刷污名什麼的，因為硬幫它這樣搞，反而不誠實，反而是對中醫的一種污辱了啊。它既然是這樣的一種東西，我們就如實地承認它是這樣的東西。可是，即使不理解，我也等不到五百年後科學進步了才來吃中藥啊，我們現在就會生病了啊。



另外，說得俗一點，如果我們人體的靈魂的模子，是照我們剛剛講的假設那樣的話，那一個人的肥胖，不就是這個「鑄模」鬆掉了嗎？那，古方的世界很清楚地看得出，「補三焦」的方子是黃耆建中湯，那意思是不是說，黃耆建中湯會是減肥最有效的方？五兩黃耆的黃耆建中湯，的的確確是一個補三焦非常強的方子，跟它類似的方子，陳士鐸治肥人的〈補氣消痰飲〉，也是很像這個結構的東西。



如果有人吃黃耆建中湯吃一年，都吃得很勤，虛勞病都好了，但卻沒有減肥成功，這個假設不是就要被推翻了嗎？究竟能不能瘦，恐怕就要看有沒有同學是黃耆建中湯體質、剛好又是胖的，看看吃了幾個月有沒有猛瘦，有的話，或許就證明剛才說的假設是對的，沒有的話，這個關於三焦的假設還要再修正。



所以我現在是抱著這樣的風險，戰戰兢兢地在教書。當然，我上課的一些論點，也得很自打嘴巴地說，那，也是一種暫用來理解和記憶的。



〔小布整理〕

liop709 发表于 2010/8/23 17:55:22

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程7

柴胡證小柴胡湯（二）辨證技法：太陽病中的少陽

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』．第六段課第六堂〕



少陽主證提綱



今天我們就先來講什麼是柴胡證，來教完小柴胡湯這帖湯，有些比較複雜的條文，我們可能就留待之後再來處理。



跟柴胡湯主證相關的條文，我們先看三之十四條、三之二十條，這兩條根本可以說是《黃帝內經》的〈熱論〉，三之十四條根本就是抄《黃帝內經》抄來的，這其實也是《傷寒論》跟《黃帝內經》很明顯的交會點，有人說，張仲景的六經辨證，是講感冒的六個層次，跟經絡是沒有關係的，可是我覺得，《傷寒論》學得越熟，越會感到張仲景其實還蠻尊重《黃帝內經》的那一套，少陽病，它的確有牽涉到少陽經；太陽病有牽涉到太陽經。只是張仲景所談論的問題，是比「單論某一條經本身」還要更廣泛的問題，不像《黃帝內經》講的那樣單純，張仲景的書有比較細部的層次。



【桂3-14／宋．例13】
　　尺寸俱弦者，少陽受病也，當三四日發。以其脈循脇絡於耳，故胸脇痛而耳聾。此三經受病，未入於腑者，皆可汗而已。



三四日，是照六經的傳法，通常是先太陽、再陽明、再少陽，它說因為少陽經，經過這些地方，所以它經過的地方可能就會胸部、身體側面痛、耳朵聽不清楚。



少陽病的辨證點，特徵之一是脈弦，所以感冒的時候如果把到弦脈，那就要考慮有可能是少陽病。因為每一個人的弦脈，以初學者來講，得自己跟自己比，也就是這個脈會比平常把到它的時候更瘦一點，但在瘦的同時，會覺得它也繃得更緊一點。



就像是太陽病的脈是整片浮起來──平常要摸到皮膚，再稍微按下去才感受到它的跳動；現在好像才貼到皮膚表面一點點，就感覺得出它的跳動了，這就是浮脈──弦脈的話，我想也是自己跟自己比，就是平常摸起來沒有繃成一條的，現在摸起來繃成一條了。但這個一條，也不能太沉，因為太沉的話，就變成少陰病的「脈沉細」了，那就不是標準的弦脈。它還要有點力氣，但那個力氣，大概只是跟平常的脈象相比，「幾乎感覺不出來的」強一點點，如果很明顯比平常又浮又緊的脈，那大概就是麻黃、大青龍湯類的；如果是很有力的洪脈就是白虎、承氣一類的……



勒成細細一根、不太沉、不比平常的脈沒力。所以弦脈，是少陽病的第一個指標。當病氣處在身體的夾縫之中的時候──少陽區塊很像是身體裡的夾縫（腠理）──當病氣在腠理裡鑽的時候，脈象就好像夾在牆縫裡一樣，所以就勒得變得「弦」，這樣的一個脈象。



書裡也給了其他的辨證點，少陽病很專門的一個辨證點，就是：身體「側面」或連到胸部會悶、脹、或是痛，有的人是不摸不痛、摸了才痛；有些人是不摸也痛；還有的人是可以摸到有一顆一顆、硬硬的淋巴結跑出來……但是胸脇悶痛呢，有的時候是一摸外面就有感覺，就是身體外面在痛，但是，像日本的腹診法比較仔細一點，有時候他們說要在肋骨的部位稍微摳進去一點摸，看有沒有痛？有痛的話就是少陽病了，這樣抓可能會抓得比較仔細一點。但大家要有點心理準備，少陽病的辨證，是相當不容易的，即使是學醫三四年的老手，在抓少陽病的時候還是會失手，因為少陽病的辨證點，是東一點西一點的，有時候只抓一兩個主證，會抓錯。



所以我之前有講過，真武湯可以不要管它書上的辨證點，看一個「水毒體質」就好；但，少陽病，剛好是相反的。小柴胡湯，是體質不管，要抓辨證點。所以小柴胡湯，是非常凸顯出經方醫學，所謂「抓主證」的這個功夫的方子。

如果抓主證的功夫沒有很好的話，小柴胡湯就會開得不太好。



但換句話來講，小柴胡湯本來就是個積年累月之下，會越開越好的方，所以學了之後的一年以內都開得不太好，這是正常現象。因為小柴胡湯這個方子，會隨著辨證功夫越來越好，也越來越知道什麼情況可以用。



小柴胡湯，其實對體質，往往不太確定要對到什麼體質的；抓主證，用起來會比較有效。



所以，柴胡湯其實也是中醫某一件事的冠軍王──如果要叫所有經方交出履歷表，「履歷表最大本」的就是小柴胡湯。這個方，簡直是醫過萬病、是仙丹……但，其實不是。



它醫過的病，的確是種類最多，但，絕不是每種病都必定用小柴胡湯，是那個病剛好有小柴胡湯證，所以用小柴胡湯就醫好了。如果不會抓柴胡證的話，看到小柴胡湯的相關醫案，可能會覺得「一帖小柴胡湯就能走遍天下」，其實不是的，要有小柴胡湯的主證，它才會有用。



【桂3-20／宋．無】
　　傳少陽，脈弦而急，口苦，咽乾，頭暈，目眩，往來寒熱，熱多寒少，宜小柴胡湯。不差，與大柴胡湯。



這講得也很清楚，是非常標準的柴胡證。口苦是柴胡證最好用的辨證點之一，因為其他的病比較不太會口苦，唯一也會口苦的陽明病，又跟柴胡證的口苦非常好分，我們說早上、清晨是少陽病的時間，下午、傍晚是陽明的時間。張仲景的這個說法，在臨床上還真的蠻有意義。少陽病的口苦，早上起來的時候最苦；陽明病的口苦，是吃晚飯前最苦，所以如果口苦是吃晚飯前最苦，就往陽明病想；如果是早上起來的時候最苦，通常八九不離十，就是少陽病。所以口苦是一個很好的辨證點，脈弦加早上口苦，就可以開小柴胡湯了。



咽乾是一個很爛的辨證點，少陽病會不會咽乾？會，那為什麼少陽病會咽乾，我們教柴胡湯之後，在〈陽明篇〉有一個相關的條文，還有唐代的醫書的一些說法，會解釋咽乾的問題。但咽乾卻不是一個很好的辨證點，因為太多其他的證都也咽乾，所以即使是少陽病會咽乾，它仍然沒有辦法提供我們一個斷證的必要條件。所以咽乾，我們知道它可能存在就好了，臨床上我們不容易僅藉著咽乾，去辨認出它是或不是少陽。



頭暈目眩，也是一個柴胡湯證中，存在、而不好用的辨證點。柴胡湯證，往往會牽涉到西醫解剖說的淋巴，淋巴關係到人體的很多水，這些水，包不包括耳朵裡面管平衡的那些水？包括。所以當人淋巴不乾淨的時候，它的的確確有可能造成這種頭昏的狀態的，比較代表性的少陽方治暈眩的，小柴胡湯可以；但臨床上常常是溫膽湯更好用，用半夏跟竹茹，竹茹是竹子的皮，竹的膜網，一樣可以把藥性引入少陽。



不過，這裡就出現一個問題了：同樣是暈眩，有可能是五苓散證、真武湯證、苓桂朮甘湯證、澤瀉湯證……這怎麼辦？這就只好抓各個湯不同的、屬於自己的辨證點，也就是遇到暈眩的時候，最好是能找到「另一個證明它是少陽病」的辨證點，如果找不到的話，柴胡湯用下去也未必會有效。



之前教暈眩的時候，苓桂朮甘湯、真武湯、澤瀉湯、防眩湯的辨證點都有講過了，除了這些之外，當我們認識了少陽區塊之後，就要多曉得：有一種暈眩可能會伴隨其他明顯的少陽證，比方說又暈眩、又口苦；或者又暈眩、脈又弦──當然苓桂朮甘湯的脈也會弦，但它是沉弦，但柴胡湯的脈是不沉的──所以，暈眩是一個可以用、但要找到其他證才能用的辨證點，不然沒辦法開柴胡湯的。如果不該開而開，還是可能會吃壞的，所以柴胡湯儘量不要開錯。因為啊，柴胡湯喝起來，往往會給人一種錯覺，大部分的人都覺得它很溫和，所以就以為吃不對沒關係，但實際上柴胡湯吃錯了對身體還是會有影響的，雖然它的殺傷力不像麻黃那麼明顯，但也不輕，我們之後會講到。



說到「目眩」……柴胡湯證有沒有可能牽涉到眼睛？有可能。柴胡湯證牽涉到眼睛，是怎麼一回事？我們治療眼病的針灸穴道，有些穴道是在少陽經上、有的是陽明經上、有的是太陽經上，所以當這條經有病的時候，當然眼睛有可能也會病了，所以《黃帝內經》裡有一段內容說眼睛痛的時候、起紅絲的時候，要看紅絲從哪裡長出來：



《靈樞．論疾診尺第七十四》：
　　診目痛，赤脉從上下者，太陽病；從下上者，陽明病；從外走内者，少陽病。



如果是從上面長下來的，代表邪氣是從上面傳下來的、太陽經傳下來的；如果從下面往上的話，是陽明經傳過來的；如果是從外面往裡面的，是少陽經傳過來的。



這個眼睛紅絲，不用管西醫說是角膜炎、還是結膜炎，看它從哪裡長，就用哪一經的感冒藥。這樣看這個紅絲的話，是可以找出少陽病的線索的。



不過啊，現在我們在臨床上看到的狀況，眼睛紅，西醫說是急性角、結膜炎的病人，有的時候把脈，不是太陽、陽明、少陽的脈，他的肝脈是很沉很沉的，那是肝裡面太寒，所以肝裡面的陽氣被擠出來，上到眼睛裡面燒，這個時候我們要破他的肝陰實，這樣陽氣才能重新回家，這是吳茱萸湯證，所以看老經方家出手治眼睛紅、腫，用吳茱萸湯，他們在辨證的時候，能夠發現這個人具有肝陰實的狀態──就是陰寒之氣佔據肝的狀態──反而是吳茱萸湯比較有效。一吃下去，一般說的什麼睫膜角膜炎就退了；一般中醫照常規開，清肝解熱的藥吃一堆還醫不好。



別的地區我不知道，但在台灣，吳茱萸湯證的人非常多，因為吳茱萸湯證是很好製造的，只要多吃寒冷的東西，吃到胃發寒就行了。比如說每天都喝三杯濃濃的高山生茶，就有可能在一星期之內製造出吳茱萸湯證，因為它讓胃寒了，通常胃寒了，肝也寒，這時候吳茱萸湯證就出現了。所以通常每天必喝生茶的人，因為胃太寒，容易得到長年不能治癒的偏頭痛，頭痛又煩，煩得想去撞牆，這個「頭痛而煩躁」，是吳茱萸湯證。「頭痛的時候會想吐」，這個也是吳茱萸湯證。都是肝跟胃已經寒到陰實了，這樣的人其實是肝癌、胃癌的高危險群。所以現在說到《黃帝內經》說的眼睛紅，大概只能佔到一部分的正確，如果看到血絲的確是從哪一經的方向來，通常照著那一經的感冒藥開下去會好。基本上太陽、陽明是葛根湯加味，少陽用柴胡湯，就可以處理得不錯。不過我想要特別說明的是，《黃帝內經》這幾句話之外，還是有這些事情存在的。



「往來寒熱，熱多寒少」，這個是柴胡湯的特徵之一，柴胡湯的特徵就是人會燒一燒又不燒，燒一燒又不燒，因為這樣燒燒停停的，那個人會真的發冷嗎？其實也還好，雖然瘧疾的打擺子，還是有機會用柴胡湯醫；但是少陽病的「往來寒熱」的「寒」，並不是像瘧疾打擺子那樣的冷到發抖，通常頂多冷到桂枝湯證等級的怕冷而已。基本上少陽證是一個比較偏熱的症，寒熱比並不均等，它是熱一熱、不熱；「燒一燒又不燒」的這一種，所以比較偏到熱症這一邊。



基本上這是一個蠻好的辨證點，最清楚能看出是少陽病的，是感冒好得差不多了，覺得早上起來沒燒了、可以上班了，結果在公司覺得越來越燒、到下午又燒起來，這樣子以天為週期慢慢燒起來的，是比較標準的少陽病。



標準少陽病，如果跟以前我們教的桂麻各半湯之類的各半湯系相比的話，就會看到各半湯的燒，是「日二三度發」，因為正氣已經把病邪逼到體表，覺得想要趕快把它打掉，所以就比較積極地在打，所以次數稍微多。一天燒兩次三次的是各半湯；一天一次的比較是少陽。



不過，話說回來，如果燒一燒覺得冷，燒一燒又覺得冷，是一天四、五次的，那又多半算是少陽了，各半湯證沒有那麼瑣碎。四五次的，那是因為調節體溫的中樞真的已經當機了，所以一天會燒一燒不燒那麼多次。



所以就是一天一次、或是一天五六次，這樣的冷熱交替，比較是柴胡湯證。



那麼，一天兩三次的，還有沒有可能是柴胡湯證？有可能，所以有時候我們會覺得光以發燒而言，跟各半湯證很難分辨。那，怎麼辦？我們可以不要只用「燒」當唯一的辨證點嘛！像各半湯的脈，一定是像桂枝湯或是麻黃湯的脈，是整片浮上來的；少陽病的脈就是比較弦細的，再加上有沒有口苦、脇肋不舒服，多一兩個辨證點，就可以分出來了。這些都是對少陽的症狀的基本認識。



接下來我們看：

【桂7-68／宋．96】
　　傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脇苦滿，不欲食飲，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脇下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱而咳者，小柴胡湯主之。



小柴胡湯的這個條文，有四個大主證、七個小兼證。我想，我們能夠抓到四個大主證就好了，七個兼證等開藥時遇到了再照書抄方就好，不要把自己腦袋搞得負荷太大。四個主證我們要記得，最好會背。其他的兼證我們依稀有印象，生病了再翻書就好。



那麼，這一條它說，傷寒五六日，中風，這是很單純地在說：傷寒或中風，又過了幾天──這其實是在說太陽初感對不對？因為只有太陽初感的時候我們才會傷寒、中風，分那麼清楚；少陽病、陽明病，真的已經變柴胡證、白虎證，就不需管是傷寒還是中風了。所以講到傷寒或中風的時候，這句有一個「提綱」的作用，就是它所討論的，是「太陽病中的少陽病」，這是什麼意思？因為，接下來有條文會說：「柴胡湯的主證，抓到一個就好，不必都有。」這種話其實也要以太陽病中的少陽病為前提，才能這麼講。因為如果是獨立的純少陽病的話，不能只抓一個主證，那樣會不準，這一條的前提是：太陽病裡的少陽病，所以，它沒有說「脈是不是弦脈」，因為這條，在臨床上，基本上不關係到脈，因為脈一旦變弦了，就很容易認出是柴胡證、是少陽。





少陽病的四個特徵



柴胡證有一個特徵，就是它常常是混雜在太陽病、陽明病、或者太陰病之中，所以脈象往往還是太陽、陽明、或者太陰脈，這個時候還是要抓主證，才能決定是不是用柴胡湯來治。這是柴胡湯證的一個特徵，這個特徵一定要先知道，不然你光是期待一個完美的少陽病出現，這真的很難遇到，因為它是混雜型的。



歷代醫家，對於小柴胡湯證、少陽病給的四個特徵，第一個叫作「經腑同病」。



歷代的注解家，在分析太陽篇也好、陽明篇也好，他們都會覺得太陽篇、陽明篇有一個排列的方法：

比如說太陽「經」受邪的時候是桂枝湯證、麻黃湯證等等，怕風啦，畏寒啦之類的症狀。

但是這個邪氣傳經傳到實質的「膀胱」，有很多不好的能量聚集在那兒的時候，可能會尿尿尿不出來，所以歷代醫家有人就認為五苓散證，是一個膀胱腑那裡有邪氣的「腑病」──當然，這個說法已經被質疑了，現在傷寒學的歸納，認為五苓散證是全身水循環的問題，不能只單說是病一個膀胱腑。不過，如果把全身的水循功能、還有排尿時所發生的「氣化」這件事，都看成和膀胱腑相關，你倒也不能說它是錯。──另外像桃核承氣湯證、抵當湯證，那是小腹、膀胱周圍的地方瘀血，歷代中醫就推測說：瘀血瘀在那的地方，一定是因為膀胱腑周圍有很多邪氣，才把血燒得瘀在那個地方。所以他們會認為五苓散證、桃核承氣湯證、或者抵當湯證，是膀胱腑那個地方的病，就是肉體的膀胱位置的病，所以太陽病，我們一般會習慣說它有經證、有腑證，經有經的治法、腑有腑的治法。



同樣地，當病邪走在足陽明經上的時候，是白虎湯證或葛根湯證；可是當它入了手陽明大腸腑了，裡面結出硬硬的大便了，白虎湯也沒用了，要用承氣湯把大便沖下來。所以陽明病也很清楚地分成經上的病、跟腑中的病，經上的病是比較形而上的，腑裡的病是比較具體有東西的。所以太陽病跟陽明病，都有這樣的特徵，甚至說少陰病，也有經病跟臟病之分，麻黃附子細辛湯證是打少陰經，真武湯在救少陰臟（腎與心），朱鳥湯（黃連阿膠湯）也救少陰臟（心），所以少陰病也有這樣的特徵。



但是少陽病，它是這樣子：當我們的少陽膽經出問題的時候，同時之間，就是我們三焦腑出問題的時候，所以膽經跟三焦腑是一起病的，所以一般說「經病再傳腑病」，少陽病卻往往是經跟腑同步生病，所以說經腑同病，通常膽經有病的時候，往往淋巴上就摸得到腫塊了──少陽病經腑同病的說法，是這樣來的。



不過，經腑同病這個說法，有沒有瑕疵呢？有的。



因為歷代醫家所研究的傷寒論是宋本，宋本的〈少陽篇〉裡，沒有桂林本有的柴胡芍藥枳實甘草湯，柴胡芍藥枳實甘草湯的症狀，是直接指向《黃帝內經》裡面講的「膽腑病」，所以在我們桂林本的少陽篇裡，是有一條專門在講膽腑病，可是在宋本是沒有這一條的，所以一般醫家如果用宋本去歸納的話，就會覺得「少陽病，沒有腑病」，沒有膽腑病，只有少陽經病跟三焦腑一起病的這個現象。



但實際臨床上，是有膽腑病的。



像臨床上對付「膽結石」最有用的三經個方，一個是大柴胡湯、一個是柴胡枳實芍藥甘草湯、一個是柴胡加芒硝湯。這三個對膽結石非常有效的方，都處理到膽結石了，這樣是不是可以說其實是有膽腑病的？──膽經的病是小柴胡湯，膽腑的病是另外幾個方──所以到現在桂林古本出來了，就讓人知道其實還是有膽腑的病。



不過話又說回來了，我們中醫古代，好像沒有「膽結石」這個病名哦？我們的解剖學一直沒有發展到這個地步。



肚子痛？有。劇痛？有。但是，膽結石？不知道。



所以到現在西醫發現人有膽結石這個東西之後，我們再回頭用膽結石去倒扣這些有效的中藥方劑，才知道少陽果然是有「腑」病的。如果沒有西醫發現膽結石的話，我們也搞不清楚少陽腑病是什麼東西。因為，如果沒有「膽結石」這種認識當做協助，可能我們所知道的少陽腑病，就是自律神經功能紊亂，就是消化系統的訊息傳遞一團亂，但這一樣是算到三焦腑，不能完全地指到膽腑。所以或許我們要謝謝西醫發現膽結石，少陽「經腑同病」的說法就被消滅了。



第二個特徵，是說：少陽病的時候，人的氣容易鬱結不通，而在鬱結不通的時候，會容易化火，也就是說少陽病容易因為鬱悶，而造成三焦裡面悶著有上火的現象。所以少陽病的用藥，通常都會用一些比較有降溫效果的藥，像柴胡這味藥就是微涼的；芍藥也是涼的、枳實也是涼的；柴胡湯裡的黃芩，也是標準的退火藥。所以歷代的醫家會發現說，少陽病以體質來講，在它的鬱悶之中，會有變成熱症的可能性，就是容易鬱而化火，這是少陽病的第二個特徵。



第三個特徵，是說少陽病容易牽涉到痰飲、水，就是少陽病一旦病起來的時候，我們的身體往往會跟著堆一些東西，就是淋巴系統會堆不該堆的東西，當然嚴格地劃分，淋巴系統會堆東西、或腫起來，那問題往往是在血液裡面，不是淋巴裡面，但我想我們只看結果不看過程，當身體裡面有水的代謝問題、被塞住的時候，少陽病是蠻?可娴竭@個現象的，所以少陽病往往會摸到淋巴有些腫塊，那麼這些在那裡不能動的水，算不算痰飲、死水呢？我想當然是有可能的，所以少陽病往往牽涉到痰飲症，像小柴胡湯就有用到半夏啦，加減法中有牡蠣殼，也有栝蔞，都算是去痰藥。


　　痰飲這個部分，我想我們以後推擴到其他方劑的時候，比如說柴胡龍骨牡蠣湯、溫膽湯，這些方子會更讓人看到少陽區的痰，是如何在影響人體的。



第四個特徵，是容易跟太陽、陽明、太陰合病，所以柴胡湯要抓主證，一些比較複雜的條文先不講，我們目前只講最簡單的。

那些比較複雜的條文，很像是張仲景要我們在一堆太陽、或陽明、或太陰的框架裡面，去挖出來什麼歸少陽、什麼不歸少陽，是一些比較有難度的辨證點，但是在張仲景的《傷寒雜病論》這部書裡面，會看得出，張仲景對於柴胡湯的辨證，是用一種特殊的方法在著墨的。什麼著墨的方法呢？就是：「它是一個太陰病、或者太陽病、或者陽明病，如何在這些『別的經的病』裡，找到柴胡證的痕跡？」辨證要辨得好才行。



臨床上開柴胡湯要開得好，辨證的功夫要在這裡多作一些比較不一樣的訓練：「從別經的病的主證框裡，挖出柴胡證」。今天的這個六十八條，就是要在太陽病裡，找到柴胡證。



前面一開始我們從標準的少陽病開始介紹，口苦、咽乾、往來寒熱、熱多寒少，但是真的在生病的時候，少陽證沒有那麼好抓。



六十八條實際上的用法是像這樣的：
脈浮、覺得身上熱熱燥燥的，覺得怕風、怕冷，覺得咳嗽，覺得好像是葛根湯證之類的，可是怎麼葛根湯吃了，沒好？又過一陣子，覺得嘴巴好像有點苦苦的，想到：「會不會是少陽？」結果一吃小柴胡湯，果然就好了。



或是，覺得脈有點浮了，手腳有點痠，桂枝湯吃了五克、八克都沒好，怎麼會這樣？後來同事說要一起去吃飯的時候，發覺自己不但不想吃，反而還覺得「幹嘛要叫人家吃飯啦！我不又想吃！」還有點兒生氣了？──「這是不是少陽？」



──這就是少陽病的難抓，當它跟別經的病混雜在一起的時候。



我想我們學經方到現在，一定都有漏接過，明明是完美的桂枝湯證、葛根湯證，怎麼吃了桂枝湯、吃了葛根湯，卻沒有好？其實可能就是那時候已經有混到少陽了，只是我們沒有發現，所以不會好。



我覺得這條其實蠻重要的，因為有時候我們覺得學了經方，怎麼感冒吃了藥還是沒好？通常敗在這一條上的情況還蠻多的，是因為它其實掺雜了少陽證，只是我們沒有發覺而已。



所以，少陽病的主證是很討厭的，除非是心力很敏銳的人，否則一般少陽證是很容易被它唬弄過去的，所以現在我們要來講，怎樣「在太陽病中」抓「少陽證」，它是以太陽病為前提。這個身體感，如果我們用幻想的，幻想自己現在是麻黃湯證、青龍湯證，身體痠痛、怕風、咳嗽……那個狀況之下，我們來找少陽病的症狀，這就是這一條條文，臨床上的用法。



第一個主證，是往來寒熱，如果我們現在是葛根湯證，葛根湯證的脈是什麼？太陽、陽明之間，脈是浮而長，然後覺得有點怕風、又覺得有點出不了汗，覺得皮膚表面有點燥熱、渴渴的──這是葛根湯證。在葛根湯證的情況下，又覺得：「怎麼感冒到現在，有種要燒不燒的感覺？到底要不要發燒啊？」這時候就可能是少陽了，這時候可能葛根湯就吃不好，要吃小柴胡湯才會好。這個主證是這樣在抓的，也就是在一個覺得自己在感冒的前提，發現自己的體溫不穩定，早上起來覺得三十八度半要請假，到了中午覺得也還好啊，變成三十六度半，到了辦公室發現又變成三十八度半──這樣的往來寒熱。



這是第一個主證，因為少陽區塊牽涉到人的體溫調節中樞，所以體溫會處在一個「燒一燒又不燒、燒一燒又不燒」的狀態。事實上，我們也可以說，人的免疫功能要不要啟動，這個開關也是少陽區塊在管的，當少陽經這條經有病的時候，它自己也搞不清楚狀況，變成打一打又不打、打一打又不打，所以我們要從這些細節，去注意我們的身體到底有沒有「往來寒熱」，或是感冒的時候有沒有覺得早上起來上班上課，到了下午開始發燒，回到家又退了，而第二天又如此……這個時候就是少陽了，但是其他症狀可能是指向完美的桂枝湯證、麻黃湯證，可是都吃不好。



第二個主證是胸脇苦滿，我們都知道，張仲景的「滿」，都可以唸「悶」，那胸脇苦悶這件事，我們之前已經講過要怎麼摸怎麼摳了，它可以是側面不壓也有痛的感覺，或者摸了、壓了有痛的感覺，或者是按得到淋巴有突出一坨一坨，或者是都沒什麼感覺，可是從肋骨下往裡輕輕一摳就有痛的感覺，這樣都算。如果感冒的過程中，有這些感覺出現，就要看看能不能找到其他的少陽證，如果有其他的少陽證的話，那就要吃柴胡湯了。



下一個主證是「不欲食飲」，這是怎麼樣一個狀況呢？其實我們少陽區塊的氣鬱結的時候，大概都是悶在我們身體偏側面，身體側面的氣，要說是膽氣也對、三焦氣也對、肝氣也對，我們一般所說的疏肝解鬱、肝氣鬱悶的氣，跟少陽病鬱悶的氣，其實是差不多的東西，所以我甚至沒辦法說得很清楚，怎樣是肝生了悶氣的氣，怎樣是少陽病的氣。



大概而言，一般的假設是：人體的氣有一個網絡，用形而上的觀點看三焦的時候，會覺得三焦就是人的身體裡一個氣的流動的場域，這個場域是從膀胱、命門那個地方有能量升上來，然後經過所謂的三焦，匯聚在人的胸口，變成胸中大氣，胸中大氣凝聚到夠了，再透過肺的肅降的力量，然後從人的身體前面走到腳，這個降下來的氣的流動叫作「氣街」。所以在古中醫經典裡，有句話說「三焦，其腑在氣街」，三焦裡的氣，跟氣街的氣是一對的──三焦是相對的陰，氣街是相對的陽。



正常來講，腎臟的氣，有一路要經過肝膽區塊，升上來到胸口，然後會合以後，再降下去。



而當一個人生悶氣的時候，他的氣會怎麼樣？

人在發脾氣的時候，氣會上衝；而「生悶氣」呢？──覺得在辦公室不能發飆，硬把它憋住──當我們把這股衝上來的氣，用意志力硬著憋住的時候，其實就等於我們把所有上來的氣都憋住了，所以肝脈就會跳得尖尖的。一有脾氣如果就大爆發的話，肝脈不一定會變得那麼尖的，但是如果真的是「悶氣」的話，肝脈把起來就好像「隔著一層布，有支原子筆尖一直在戳上來」，就像沸騰的水要找出口那種感覺。當我們把氣這樣悶住的時候，會是什麼樣的狀況？──最好不要多受刺激，不然的話怕會爆炸──這時候人會有什麼反應？是不是：希望儘量不要跟別人講到話？儘量不要跟人有互動，免得忍不住發火？



在生悶氣的時候的這樣的感覺，剛好就是少陽經有病的時候、氣不通的時候，身體的狀況是很類似的，所以得少陽病的時候，整個人的情志表現，就像在生悶氣一樣，我們可以說人是一種「物心不二」的動物，身體跟心情是會互相影響的。就像我們說少陰病的人「不想面對現實」也是一個辨證點對不對？所以少陽病的那種鬱悶不通的氣，剛好會喚起人生氣而憋氣的身體感，所以自然會有那樣的情緒反應，當然，肝氣不通的人一定會肝乘脾，脾胃會當掉，所以一定胃口不好，這樣的人要找少陽證，就是平常到了吃午飯的時候都會跟同事一起去吃飯談笑的人，有天找他一起去吃飯，他嫌煩，就可能是少陽病了。就是對於跟人講話、一起吃飯，對於這些事情的好感度，比平常降低很多──這樣的一種感覺。



接下來，我們看小柴胡湯證四大主證的第四個主證，「心煩喜嘔」這一點。

首先，單說心煩，不一定要動到柴胡湯。在這個湯證裡面的心煩，我們說少陽病會鬱而化火，所以這是上焦有熱氣悶著，影響到心神，人就會有心煩的感覺。但其實三焦鬱火、上焦火鬱在這裡，單一味梔子就解決了，並不一定會形成柴胡證，所以上焦有火鬱，要搭配「喜嘔」這個條件，才能夠形成比較像樣的柴胡證。光說心煩，它根本不能拿來當這條的辨證點，因為心煩的可能性太多了，撈不到柴胡證。



為什麼柴胡湯會心煩喜嘔？不知道同學還有沒有印象，我們從前看過的有些條文，說「張仲景用嘔吐來標示少陽病」，為什麼少陽這個區塊的病，要特別喜歡談到嘔呢？

其實這是個在辨證上，讓人有點困惑的事。因為六經之病，其實都可能嘔的。所以本來我們不能把嘔當做一個辨證點，但，在張仲景的書裡面，我們又可以看出張仲景很喜歡拿嘔來標示少陽病，這個看起來有點矛盾的兩件事，要怎麼解釋呢？



我們可以說，其他經病的嘔，不見得是因為這個人的消化機能有問題，比方說，太陽病的嘔，我們說這個人是因為正氣都在體表抵抗病邪，所以消化系統的能量不夠，所以沒力道消化，那就只好嘔；又或者，張仲景又說，如果是兩條經一起得病的話，那一定會吐，因為兩條經一起病的時候，抵抗力都忙不過來，所以就沒有多餘的力氣顧到消化這一塊了。這樣子的說法，其實在說一件事：消化系統沒有問題，只是因為身體的能量去做別的事了，所以整個消化系統就當機在那兒了。



又或者是，像〈陽明篇〉、〈太陰篇〉，本身就是因為消化系統受邪，所以消化機能變差，那也會嘔，大概是這樣子。



但是，柴胡證的嘔、少陽區的嘔，要談到這件事情，比較方便的方式會是，先跳過去看第六十九條，因為這一條在解釋少陽病的形成，我覺得從這個解釋來看，會比較容易理解為什麼仲景要這樣子寫：

【桂7-69／宋．97】
　　血弱氣虛，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脇下，正邪紛爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食；臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。
　　服柴胡湯已，渴者，屬陽明也，以法治之。



我們想一想，我們現在還在〈太陽篇〉，我們說太陽經受邪，這個邪氣不是被衛氣攔下來、就是被營氣攔下來，對不對？衛氣攔下來的是桂枝湯證，營氣攔下來的是麻黃湯證，是不是這樣？所以，基本上太陽病的世界，是用「營」或者「衛」來擋這個病邪的，那如果說營、衛都不夠它打的話呢？其實這裡講的「血、氣」，就有點在暗示我們講的「營、衛」。



像這樣的行筆，不止這裡這樣寫，張仲景講陽明病的形成，也會說當人得到太陽病的時候，如果津液不夠，於是燒一燒、打一打，人就乾掉了，乾掉了以後，太陽寒水區域就稀薄化了，所以就轉移陣地，跑到陽明去打了，也就是說，當太陽區不足以構成戰場的時候，就會轉移陣地。



「血弱氣虛，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏。」這裡講「血弱氣虛」，宋本是講「血弱氣盡」，當氣、血都不夠用的時候，跟病邪交戰的戰場就不夠了，於是就「腠理開、邪氣因入」，腠理是什麼呢？張仲景是有解釋的，「腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注」──身體裡面的元氣的運轉，是透過我們的三焦，在我們身體裡面這些通氣的縫隙──「理者，是皮膚臟腑之文理也」──「理」的話，是皮膚臟腑的縫隙，大概是這樣。所以呢，基本上「腠理」，其實已經在暗示人的三焦區塊了，當血跟氣都不夠、營衛都不足以形成戰場的時候，它的確就有可能轉移到我們身體營、衛之間的縫隙，這些縫隙其實就是我們人體的三焦場域、就進入少陽區塊了。進來了之後，就跟正氣相搏──



結於脇下──以脇下這個區域為主，我覺得這也有道理啦，剛開始受邪，總不至於是先往腳底去吧？雖然少陽膽經有到那裡，但我想人受邪，大概是比較先上半身受邪，所以就會「結於脇下」。為什麼會結於脇下？我不知道。但西醫也有觀察到，如果我們在小老鼠的淋巴液裡面注射染料，再去檢查，就會發現這些顏料全都堆在脇肋這個地方，我們說不出什麼道理，但它就是會堆積。所以要選戰場，大概就會選在這個地方，因此這個人就覺得脇肋這個地方不太舒服。



正邪紛爭，往來寒熱──張仲景的這個說法，比較是在說正氣跟邪氣一直打來打去，所以就燒一燒又不燒、再燒一燒又不燒，這是張仲景對於病機的思考。



後代的人大概就是從這些地方去推擴，說：正邪紛爭的意思，就是推到太陽區塊人就會惡寒，推到陽明區塊人就會惡熱，所以就說少陽，是夾在陽明跟太陽中間的一個東西……這當然也不是很正確的講法。



但是，其實有的時候看這種條文，我們會放自己、也放張仲景一馬，因為三焦區塊，是一個大家都搞不清楚的區塊，如果張仲景在這個地方寫得比較含糊點，那也是無可厚非的事情，張仲景可能看得出來「邪氣到了三焦區塊，人會有往來寒熱的現象」，但為什麼三焦、少陽區塊會讓人往來寒熱？這件事情可能當年大家也不是很清楚，所以會有很多揣測。



我想到後代西醫比較精密的檢驗就會發覺，少陽區塊比較關係的其實是人腦裡面控制體溫的開關，這樣比較能夠解釋這個問題，所以，這個部分，我們是不是完全要用「正、邪推來推去，導致往來寒熱」來解釋？我想這也是一個未知，我不敢說它對或是不對，我們現在不太能夠非常確認這個病機是不是正確。



休作有時──可以說是「固定有週期」的，也可以說是「一陣陣」的。



嘿嘿不欲飲食──因為悶在那個地方，所以就不想吃東西，氣悶著，會影響食欲。



臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也──這個地方，他的講法，是說身體裡的很多系統，是有相關性的，所以即使邪氣結得這麼高，但是它會牽連到裡面很多的消化機能，這個牽連，就會使得整個消化系統的機能都亂掉，所以就會很容易吐。因為我們現在已經知道，少陽區塊關係到整個人的自律系統的自我調節，也可以說是整個消化系統訊息的傳導，一旦這個傳導混亂，這個人就會吐，這是少陽病的特徵。



至於「邪高痛下」，我想我們就放張仲景一馬吧，因為那個時代，是一個解剖學相當不發達的時代，我們想想看，張仲景他說「心下」的時候，說的是我們肉體的「胃」；說「胃中」有燥屎的時候，說的是「大腸」。張仲景看起來就是一個根本沒挖過人體裡面的人，所以他說的這些高、下、位置，我們就放他一馬就好。



所以一般會說「邪高痛下，就是肝乘脾」，為什麼會講得這麼草率？那是因為我們不得不草率，因為張仲景本人在這種領域上，是非常不清楚的，張仲景本人都不清楚的事情，如果我們硬要替他說清楚，那其實也很勉強。所以《傷寒雜病論》讀到熟的時候，就會知道有些地方就混過去就好了，因為硬要解釋，就等於是在替張仲景亂掰。



不過，雖然說，在這種事情上面，我們不為難張仲景，我們就算當個沒有解剖學的中國人，也可以治病。但是，這個東西，它有沒有出典？「邪高痛下」這個說法，有沒有其他平行文獻可以依據？



那，倒還是有的，我們看：

《靈樞．四時氣第十九》：
　　善嘔，嘔有苦，長大息，心中憺憺，恐人將捕之，邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。取三里，以下胃氣逆，則刺少陽血絡，以閉膽逆，却調其虛實，以去其邪。飮食不下，膈塞不通，邪在胃脘，在上脘，則刺抑而下之，在下脘，則散而去之。



這裡是在說，有的人很容易吐，吐了之後會有苦味，常常唉聲嘆氣。《黃帝內經》談到少陽病，談到膽病的時候，常常都會說人會「嘆氣」，這其實就是桂林本柴胡芍藥枳實甘草湯的一個症狀。人會常常嘆氣，會覺得心慌慌、不安，好像隨時要被警察抓去關，這是因為《內經》說「膽者，中正之官，決斷出焉」，所以膽經有病的時候，人會覺得心不安、亂亂的，很怕有人再刺激到自己、像受了驚的小白兔。這樣的心情、這樣的病要怎麼解釋？內經就說這是因為「邪在膽，逆在胃」。其實，為什麼膽經有病，人會口苦？這個「為什麼」，到今天沒有醫家敢說一定是為什麼，雖然我們都知道膽汁是苦的，但也沒人敢說，這是因為膽經有病了、膽不通了，所以嘴巴裡就苦苦的，所以，到底嘴為什麼苦？我們不知道，我們只知道有這個症狀。詳細的內容，身為中醫，我想我們「不知為不知」就好了。所以，「邪高痛下」這件事情，《黃帝內經》裡就說這是因為「邪在膽，逆在胃」，這是一個很漂亮的寫法，因為我們知道少陽膽經管的是臟腑的調節，臟腑調節的開關壞掉了，整個臟腑就亂掉了，所以它說「邪在膽，逆在胃」。



它說要怎麼醫呢？醫的時候，第一件事是用針扎足三里。足三里可以補胃、又可以降胃氣、引氣下行，所以刺足三里，可以讓胃比較開。──小柴胡湯裡面，有半夏、炙甘草、大棗、生薑、人參，這些東西其實都在做「刺足三里」要做的事情，用這些藥，讓脾胃之氣可以降下來──所以，《黃帝內經》的這一針，小柴胡湯裡有一半的藥在做這件事情。那它的另外一針，就是要在這個少陽經上面放血、調少陽經的虛實──柴胡湯的另外一路藥，柴胡這一味藥，就是調理三焦、調理少陽膽經的，用它來代替第二針──所以《黃帝內經》說的治法跟病機，跟柴胡湯證其實是扣合得非常完美的。我們可以看出張仲景這樣寫，這種說法跟語法是有一個出典的，出典在《黃帝內經》。我們這樣子再回來看六十九條，就會覺得比較能接受了。



服柴胡湯已，渴者，屬陽明也，以法治之──如果吃了柴胡湯會口渴，就表示這個病邪已經到陽明區塊去了，至於柴胡湯跟口渴、喉嚨乾的這個問題，等一下我們第二個主題再來講。



……其實，前面講的這些主證，比較是：在太陽病的時候，看看有沒有這些主證的痕跡，如果一個人又往來寒熱、又胸脇苦滿、又默默不欲飲食、又心煩喜嘔，那就太好了對不對？但是這種夢寐以求的病人，果然就真的是夢寐以求而已，「得之我幸，不得我命」啊，其他時候，也就只好自力救濟一下，多花點工夫辨證了……大概是這種感覺。

〔小布整理〕

liop709 发表于 2010/9/2 18:37:36

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程8

【柴胡劑】小柴胡湯（三）──方劑與本草

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』．第六段課第六堂〕



我們之前先看了這四大主證，知道這個病人的氣是如何不通、如果影響到諸多系統之後，我們就可以來看看小柴胡湯這個方子，是怎麼在運作的：

【桂7-68／宋96】

小柴胡湯方：

柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升（洗） 甘草三兩（炙） 生薑三兩（切） 大棗十二枚（劈）

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。



柴 胡



首先，柴胡這味藥，《神農本草經》說什麼？

為什麼要先看柴胡，不看小柴胡湯的整個結構呢？

因為小柴胡湯這個方子，它有七個兼證：什麼狀況下，可以把什麼藥拿掉、不要什麼藥、加什麼藥，所以很多藥都是可以代換掉的。最後我們就會發現：小柴胡湯的很多藥都可以拆掉，拆得乾乾淨淨，最後只有兩味藥是不動的，而完全不會動到的兩味藥，就是炙甘草跟柴胡。



所以基本上，我們要認識小柴胡湯最主要的功用，我們可以說認識柴胡就夠了，其他的藥都是可以加減的。



柴胡這味藥，我們要注意到的是什麼呢？《傷寒論》小柴胡湯的柴胡是半斤，漢代半斤的話，大概現在劑量的三四兩左右。不過我開經方的話，通常是乘以0.3，不太會乘到0.4，所以他寫半斤、八兩，我就開二兩四。



我現在開柴胡湯，二兩四的藥單拿到藥行，藥行不賣，藥行說「沒有人這樣開的」，當我聽到這個藥行說「沒有人這樣開」的時候，我心裡就會有一個疑惑：「現在台灣的人得了柴胡證，怎麼辦？」因為柴胡證用柴胡湯，要確保這個藥有效，柴胡需要開得很重，也就是，一碗湯裡面，柴胡不得少於八錢，這是基本的規範。少於八錢有沒有可能有效？有可能，但是沒有效的可能性也很大。



柴胡湯有一個比例結構，是歷代醫家不太敢亂動的，就是柴胡的比例是八，黃芩是三、人參是三、半夏是半碗、甘草三。無論如何人參三、甘草三、柴胡八這個比例是不可以動的。也就是說，如果柴胡沒有比人參、甘草多一倍以上，基本上柴胡湯的藥效是很難期待的。



而柴胡這味藥，可以說重劑量、中劑量、輕劑量的藥效是不一樣的，所以，我自己開柴胡湯，一開就是開足二兩四，我覺得這樣喝下去，才可以感覺到喝下去病就好了，相對來講，如果是比較輕劑量的使用的話，比如說科學中藥，我覺得科學中藥的柴胡湯，吃了一匙又一匙，卻不知道病什麼時候才會好，好像遙遙無期。但是如果我們看準了柴胡證，吃煎劑，煎劑是開二兩四、十二碗煮三碗的話，我們可以確實知道第一碗喝完好多少、第二碗喝完好多少……小柴胡湯是一帖要開就要重用柴胡，不然就沒有效果的一個方子，這個部分我們等一下還會講。



我們現在先來看《神農本草經》：

茈（柴）胡上品：一名地熏．味苦平．生川谷．治心腹．去腸胃中結氣．飮食積聚．寒熱邪氣．推陳致新．久服輕身．明目益精。



這是一種冬生根，春生苗，秋成實而萎的植物，它的生態，和中醫觀點所謂「天地間陽氣的消長」切得整整齊齊的，味是淡淡的苦，香氣蠻清楚，而質又柔軟……這種種的特質，與人體的「少陽」是最近似的，因此，它自然就成了入少陽的代表藥物。



味苦平，其實《神農本草經》寫「平」性的藥味，我們今天來看往往會覺得它們有一點微微的涼，柴胡開到二兩四會不會把人涼壞？我想，它當然是比很多藥都不涼。還好。



治心腹．去腸胃中結氣．飮食積聚。這個結氣，腸胃、心腹裡面糾結住的氣，可能是鬱悶之氣，也可能是我們前面「功能上的三焦」所說的，腸胃這個地方，必須要很多訊息能夠流通，它才可以運作，把這些訊息疏導一下，這的確是柴胡的功用。



寒熱邪氣。柴胡它治療的少陽病就包含了一個人的「往來寒熱」，治療使人往來寒熱的邪氣，的確是有這個意義在。



推陳致新。推陳致新這句話，可以說是《神農本草經》標示著柴胡這味藥，不是省油的燈。《神農本草經》裡，另外也只有兩味藥是有「推陳致新」這四個字的，一個是大黃、一個是芒硝。



也就是說，在《神農本草經》裡面，僅柴胡、大黃、芒硝這三味藥，可以冠得上「推陳致新」這四個字。所以我們可以說，柴胡這味藥的藥性，雖然喝下去很溫和，但不見得真如我們覺得的那麼溫和。



所以我有時會想，古方的世界，把小柴胡湯稱為「大陰旦湯」，是蠻好的一個說法。柴胡湯的藥效，就好像把一個人「用布袋罩起來、打一頓以後殺了、埋在水泥塊裡、丟進東京灣」，這個人死了都沒人知道。沒人知道「在那月黑風高的夜晚，究竟發生了什麼事？」……

柴胡湯就是這種藥性。



所以在這種藥性之下，張仲景後面有提到柴胡湯所謂「瞑眩」的條文，為什麼要講？那是因為平常如果是柴胡證喝柴胡湯，正常的狀況下不會有什麼明顯的感覺，但在七十三條這裡，我們來看看：

【桂7-73／宋101】

傷寒與中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。

凡柴胡湯病證而誤下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱，汗出而解。



這一條分成兩個部分。

第一段他說，當我們以太陽病的主證為前提，如果找得到四大主證──七個兼證先不管──四大主證看到一些跡象，就可以考慮用柴胡湯，不必等它齊全，不然你可能等不到。也就是說，在太陽病的主證範疇之中，出現一點點柴胡證，就要用柴胡湯、就可以用柴胡湯，這是太陽病範圍裡的柴胡證的抓法。



但這句話能不能通用到〈少陽篇〉去呢？〈少陽篇〉有口苦、咽乾、目眩，一看到有目眩就吃柴胡湯？這樣就不對了，這個不能放到〈少陽〉本篇用，純粹的少陽證，就要脈弦、口苦、目眩……整套都要有才行。但是在太陽病裡面的柴胡湯證，是只要「四大主證有」就可以用，如果能在傷寒或中風之中，看到這個端倪的話，就要用柴胡湯。不然的話光用桂枝、麻黃、葛根、青龍，醫不太好，可能會覺得平常吃桂枝湯都很有效的，怎麼這次吃就沒效？其實是因為掺雜了柴胡證。



因為柴胡證基本上是邪氣進到腠理去，它本來就是「太陽區塊漏接」的現象，就好像太陽區塊變成個爛網子，病邪進來，它要撈也沒全撈到，只撈到一塊，其他還是有一部分進到少陽區塊，所以要看太陽病主證裡，有沒有兼到少陽四大主證，這是基本原則。



第二段裡，因為太陽病中的柴胡證相當不明顯，所以常常很容易吃錯藥，可能吃柴胡湯之前已經先用麻黃湯發兩次汗了，人已經很虛了，這也算誤治，這裡的「誤下」只是一個說法，通常以初學者而言，在吃到正確的柴胡湯之前，其他的湯可能已經喝很多帖了，已經很虛了，被搞得很虛了，但是還有柴胡證，代表他的少陽區塊還有東西可以打，那就給他小柴胡湯。當然，古時候如果是被誤下過的，病邪也常常會被扯得脫位，如果已經脫位到不是柴胡證的，那當然要另外找方法醫。這一條是講在誤下後還能回到柴胡證的主證框的狀態。



但是，一個很虛的人吃小柴胡湯，會有瞑眩反應，這是常常發生的。



所以大陸那裡的醫生在教這一條的時候，都蠻賣力的，不同的老師都不約而同地講：如果要給一個很虛的病人開柴胡湯，比方說已經打過點滴了、吃過退燒藥了……在開小柴胡湯的時候，一定要對病家說明可能的瞑?顩r，不然可能半夜他們會嚇到叫救護車。因為小柴胡湯標準的瞑眩反應，是一種先冷到劇烈地發抖、然後又一陣熱，最後身上擠出一些汗，然後好。喝柴胡湯是可能有這種瞑眩反應的。



「瞑眩反應」的型態，是不是都一定像這裡說的這樣子呢？不一定。像麻黃湯的瞑眩是出鼻血、真武湯是吐水或拉水……



柴胡湯的瞑眩，我們現在人人都用電腦，所以或許這樣講還蠻清楚，就是：很像電腦用到一半當掉了，覺得「算了，檔案不存了！」，按重開機按鈕。



因為柴胡這味藥，會嚴重地動到身體很多重要中樞，氣血不足以支撐這個轉變的時候，人的身體是真的會發生類似「重開機」的狀況：吃了柴胡湯以後，覺得眼睛一黑，然後人就仆倒下去了，昏倒個幾秒到幾分鐘之間，然後那個人就會醒過來，覺得自己感冒全好了。

──但在那幾秒到幾分鐘之間，家人可能都嚇到打119了。



所以柴胡這一味藥，不要以為《本草經》的「推陳致新」是說說而已，它真的不是省油的燈，這個藥一下去之後，身體裡很多東西都會被動到，它是一個很劇烈的藥，只是因為它劇烈運作的地方在三焦、下視丘、血液……吃藥的人不會感覺到有那麼劇烈，就像我有遇到過那種，比如說淋巴腫的，三碗喝下去之後，腫塊全退，這是常有的事情；或者說按到身體脇肋有壓痛，一碗喝下去以後，十分鐘痛就沒有了。



柴胡湯是很猛的，它的猛，跟大黃、芒硝讓人狂拉肚子的猛，力道上是很接近的。當柴胡開到二兩四……或者說照張仲景的開法的時候，它是很厲害的。



「重開機」的現象在病人身上，往往會表現得蠻戲劇化的，這一點我們要知道，當我們要開柴胡湯給別人，覺得這個人的身體偏虛的時候，這個瞑眩反應要講清楚，不然當他的身體在重開機的時候，他的家人可能會撐不住。



但，相對來講，如果感冒是沒有經過誤治，發現是柴胡湯證，就抓了一帖柴胡湯喝，那過程往往倒很像是：

前一刻，還在生病；下一刻，人坐在客廳裡看電視笑嘻嘻，家人走過來，問説：「你怎麼看電視看得這麼開心？你不是生病了嗎？」然後自己才發現：「對喔，我本來不是在生病的嗎？」就是，連「生病」這件事，在病好之後都一起順便忘掉──大概是這樣的感覺。



桂枝湯或是麻黃湯，都還有一個「發汗」這樣看到病邪被擠出來的過程，可是柴胡湯不是，柴胡湯吃下去可能會發汗，但不是必然──它是所謂的「和解劑」（當然現在大家也曉得它的『和解』不曉得是用了什麼黑道的霹靂手段達成的就是了……）──柴胡湯就好像在身體裡某個看不見的角落，放個果汁機，病邪就不知不覺都被攪進去，然後被打碎，因為它在沒有瞑眩反應的時候，喝起來讓人覺得「這帖湯好溫和」，比任何一帖湯都溫和，所以《傷寒論》才特別需要提醒我們，這個湯喝下去可能會有瞑眩反應。這個溫和，只是一種假象，病邪是被「暗殺」的，能夠暗殺人到「對方還手的機會都沒有就死了」的殺手，當然比明著對打的更厲害啊。所以如果有機會喝到二兩四的柴胡湯，或許就可以體會到或者有瞑眩、或者不知不覺當中病就被醫好，這樣的感覺。



接下來，我們再講回柴胡這味藥。在知道了它「推陳致新」的效果這麼強了以後，我們來看看柴胡這味藥，我們平常怎麼看待它。



我想要講到柴胡的話，首先要說柴胡在中醫用藥的一個特徵，就是它的用量：

重劑量、中劑量、輕劑量的柴胡，用起來彷彿是不同的三種藥。──我們一般如果是用黃連，五分黃連是有點寒、一錢黃連是更寒、兩錢黃連是蠻寒、四錢黃連是很寒、六錢黃連是太寒，對不對？



但，柴胡不是，柴胡的狀況是：幾分柴胡是一種藥性、幾錢柴胡是一種藥性，一兩以上的柴胡，又是另一種藥性。



如果我們說一碗湯裡面，有現今劑量八錢以上的柴胡，這是治「少陽病」，這個少陽病包含了什麼呢？當柴胡的濃度有這麼高的時候，它是可以動到人腦的下視丘這一類的開關的，就是這些體溫調節中樞、自律神經系統……這麼重劑量的柴胡有這種效果。



如果是用一二錢到六錢之間的話（通常是用兩三錢)，那是用在「疏肝解鬱、調暢氣機」的時候，也就是說，雖然桂林本《傷寒論》裡的柴芍枳草湯，它的柴胡寫到半斤這麼多，但一般後代的人開宋本四逆散，用在調暢氣機、疏肝解鬱的時候，二、三錢就有效了，倒是不需要用到八錢以上。用八錢以上的時候，就是在治療關係到少陽病的時候。只是調暢氣機、疏肝解鬱的話，二、三錢就好了。



如果是用在像補中益氣湯之類的方子裡的時候，李東垣的補中益氣湯原方裡，柴胡只放兩三分，這麼一點點的柴胡在幹嘛？疏肝解鬱？我想那是疏不了什麼肝的。但這一點點的柴胡，可以有一個效果，就是為其他的藥指路，告訴其他藥說，「少陽區塊往這邊走」。比如說，在補中益氣湯裡面，它就把人參、黃耆的藥性，指到少陽區塊去。少陽區塊，我們基本上把它想像成一個像網子的東西，把這些補藥指到這個網子去以後，它就會沿著這個網子傳導。所以，一點點的柴胡，要說它是引經也行。但是，傅青主說這不叫做引經，李東垣的方子裡的這一點點的柴胡，它的作用叫做「升提」。這些補氣藥如果遇到了這一點點的柴胡，它們就會走上「上升之路」──走到三焦這裡，然後開始上升──所以當一個人的元氣整個垮下來的時候，要把元氣提起來，補氣藥裡面就要加上一點點的柴胡，這樣才可以讓補氣藥走上升提之路。



有一些醫家，認為補中益氣湯的升提效果要有柴、升麻兩味藥才能完成，但是，升麻這味藥，大家不要看它名字裡有個「升」字，就以為它多能升提，本草學家研究到今天，目前認為，升麻的升力到底還是「間接」的，它的主功能是「化濁」，濁化了，清氣才升得上來。直接升提的藥味是柴胡。所謂「柴胡升左，升麻升右」，我比較傾向於這種解釋。



所以我們就會說，輕劑量的柴胡，五分以下的，那是升提補氣藥用的引經藥；中劑量的柴胡，是疏肝解鬱、調暢氣機用的，症狀以「胸脇苦滿」為主；重劑量的柴胡，是處理少陽區塊的少陽病，症狀以「往來寒熱」為主。這三種使用方式下的柴胡，吃下去以後給人的感覺，是蠻不一樣的，就好像三種不一樣的藥一樣。



在大陸，他們就發現：重劑量的柴胡，有一種好像開開關一樣的效果。於是現在大陸也是中醫發展到極致以後變西醫了，他們把柴胡做高倍數濃縮的注射液，用來幹嘛？專門拿來退燒，代替西醫的退燒藥。西醫退燒藥退不下來的燒，柴胡注射液一進去，燒就馬上退下來，因為這麼高濃度的時候，它會強迫人腦部的體溫調節中樞轉過來。



可是，這樣用柴胡，我個人總覺得，這是對中醫的一種背叛。人發燒總是有原因的嘛，有發炎要消炎，有太陽病要發汗，陽明病要清陽明、通大便 ……總是有理由的，什麼東西都用柴胡，就好像什麼毛病都直接拔插頭，這機器會不會壞啊？



重劑量的柴胡可以這樣調節體溫，本來是件很偉大的事情，可是這樣把柴胡這個中藥用成西藥，我會覺得這樣用下去，對人的身體本質上的調理沒什麼幫助。不過基本上我們也不能說它錯，因為有的時候，有些病的燒一定要先退下來，像是所謂的熱性肺炎，不先把熱退下來，人就會被燒死掉，高濃度的柴胡注射劑一下去，這個熱往往就馬上退下來了。



於是，柴胡高、中、低三種劑量的用法，有人推測說，說不定柴胡這味藥裡面的有效成份，當它是輕劑量的時候，它只有其中的某幾種成份會有效，其他的成份還不到達有效的濃度、有效的量；中劑量的時候，某幾種有效成份才到達有效濃度；高劑量的時候，某幾種成份才到達有效濃度。



為什麼說「推測」？為什麼不說是檢驗出來？我們之前有講到，日本有研究柴胡湯化學分析的學者，檢驗到後來說柴胡湯是「不可檢驗之方」，用西藥的化學研究，這麼認真地去研究柴胡，研究到後來，說柴胡湯是「不可檢驗之方」！



他們就說：一帖柴胡湯吃到人的身體裡面，一種化學成份可以變成很多種不同的成份，不停地這樣變化，當幾萬種化學成份在不停地轉換的時候，怎麼可能知道有效的成份是哪一種或者哪幾種？西醫現在經過深入的研究，最後說出一句很公道的話，就是「柴胡湯不可西醫研究」，因為研究不了。這是目前西醫的結論，因為我們沒辦法處理這麼大的情報量。



如果問中醫的話，我想，不止一位中醫界的師長都感慨過「學中醫一輩子，也創不出一帖小柴胡湯」，看到這帖方子都覺得「可敬可畏」。為什麼會怕怕的？我們想想看，柴胡湯的比例，如果我們照一般用藥習慣，一味藥用一錢是這個藥效，兩錢是這個藥效，三、四、五、六錢都還是這個藥效，我們會把它用到二兩四這麼多嗎？也就是說，一般以「經驗法則」在操作的中醫，沒有機會觸及到柴胡湯劑量比例的領域，所以西醫在感慨柴胡湯不可研究，中醫在感慨「柴胡湯不可被創造」。只好說柴胡湯是上帝給我們的恩典，而中國的普羅米修斯張仲景把它拿過來放在這本書裡。因為說不定真的只能說，柴胡湯是某種類似太古高文明的開悟者所留下的。



如果我們要再講多一點柴胡「推陳致新」的藥性的話，有一種病我們也是用柴胡湯在醫的，就是瘧疾。我們都知道瘧疾之所以會發寒熱，那是因為體內的瘧原蟲在繁殖，瘧原蟲有它的孵化週期，人體會隨著這個週期，被激起體溫的反應。



柴胡我們說它是走少陽經的藥，瘧原蟲關少陽區塊什麼事？瘧疾是蟲在血液裡面，瘧原蟲要孵化，它的孢子是寄生在人的紅血球裡面的，寄生了瘧原蟲的紅血球，就是比較不健康的紅血球，可是如果瘧原蟲的孢子不住在紅血球裡的話，它也沒辦法孵化。



而，柴胡湯喝下去會怎麼樣？我們中醫有個說法叫做「截瘧」，就是在瘧疾發作之前就把它截斷。在瘧原蟲的孵化週期之間喝柴胡湯，裡面有孢子寄生的不良紅血球，就會被柴胡湯打碎，然後這個瘧原蟲就一代完結，絕子絕孫，病就被醫好。



柴胡湯對於血分是有高度的影響力的。我們古代的中醫有時不太能夠那麼精準地說氣跟血，但是以我們現在的臨床看柴胡湯，它的輝煌紀錄，也包括醫好過紅斑性狼瘡，紅斑性狼瘡，日本人把它叫做「膠原病」，膠原病是什麼？就是血液都黏稠得好像果凍一樣。廣義來講，膠原病包括到風濕性、類風濕性關節炎、乾燥綜合症等等。血液變黏稠這件事情，是「重劑量」柴胡的拿手好戲。它在身體裡引發的一連串機轉，讓人體的免疫功能整個活躍起來，以結果而言，就令血不結稠了。所以現在有一堆研究，在研究柴胡湯是不是可以治療癌症、免疫系統疾病……



不過，站在學習經方的角度，我還是要說，柴胡湯適用在什麼時候？適用在少陽證。沒有少陽證吃柴胡湯，都不能說是很對。因為到底來講，柴胡湯它不是補藥，要讓一個人的少陽區塊、三焦區塊強起來，請吃黃耆建中湯，那才是補藥。



因為柴胡湯就是這樣，讓人覺得它看似能改善肝細胞功能，日本人就狂吃猛吃，然後九四到九六年間就有八十八個人因為吃柴胡湯，吃到得間質性肺炎，其中有十個人死蹺蹺，九八年又死四個人──吃柴胡湯吃到肝陰虛。我們剛剛說瘧原蟲孢子寄生的紅血球，柴胡湯一次就殺光光；一個人的淋巴結塊，代表血液裡面有什麼東西在發炎，一帖下去以後十分鐘、二十分鐘就消滅，我們就知道它動到血的力道有多厲害。以為柴胡湯是保肝藥，長期吃的話是會有問題的。像日本人的間質性肺炎，用五臟陰陽虛實來說，肝陰虛會倒剋成肺陰虛，間質性肺炎是什麼？一般的肺炎是從外面來的感染，間質性肺炎就是沒有外來的感染，肺裡面的組織自己燒起來了。陰虛到自己燒掉了，肝被柴胡湯弄到肝陰虛，然後肝陰虛傳成肺陰虛，然後肺就燒掉了。



或者我們換個角度說，台灣的狀況是這樣：因為柴胡湯太容易被當成治肝炎的藥，因為拿它來治B型、C型肝炎「帶原者」，都有一定的療效，實脾且疏肝嘛。但是拿它來當保肝藥吃，並不能夠克服「造成肝陰虛」的副作用。曾有人在沒有柴胡證的情況下，拿小柴胡湯給猛爆性肝炎的人吃，結果，一吃就死。



因為那個已經是肝陽實在燒、肝陰虛得不得了，柴胡湯一下去，肝馬上爆掉，一吃就死。所以柴胡湯「是不是能夠保肝」這件事情，必須要看是不是有少陽證，否則的話用「好溫和的」柴胡湯是很容易出事的。



我們用小柴胡湯，有時只是治個偏頭痛、中耳炎──因為認為身側屬少陽嘛──結果沒有很對證，吃個幾天，就常常會造成肝陰虛的結果：早上一起來時牙齦就出血，人焦躁焦躁的。那也只好吃吃養肝陰的藥收拾一下它的副作用了：像直接猛補肝陰的一貫煎啦（這個我吃多兩帖就會拉肚子了，很陰），小小補肝陰的加味逍遙散啦、穩穩補的當歸芍藥散之類的。



「柴胡劫肝陰」之說，在對證的前提下，即使吃長期，也很罕見。所以一開始就是學經方辨證法學上來的老手，可能一輩子也遇不到這個現象。不少經方家都駁斥過「柴胡劫肝陰」之說，不過，我倒是蠻常看到「劫肝陰」的現象的，大概是我自己和周遭的人都功力不到的關係吧？不純粹的學習者，比如說誤用小柴來調體質、或是一下子把柴胡劑用法推擴得太開的初學者，仍是有機會造出這個需要收拾的爛攤子。



柴胡如何對血分發生影響的這件事情，我們以後教到柴胡加石膏湯、柴葛解肌湯會講，我們今天對柴胡的介紹，先有一個大概的認識就好。



至於說柴胡的品種問題，我一向用量大，醜一點的柴胡也都有效，便不如何在意了。我們臺灣進口的藥材，一般而言品質還好。便宜的藥材，也不太有攙假的問題。



……什麼？農藥？你平常在菜市場買的青菜水果就已經是最毒的啦，那樣都吃不死的臺灣人，又何必來找中藥的碴？大陸的中藥都放了一兩年才進口過來，哪裡有我們當季的蔬果毒？……什麼？薰硫黃？我硫黃平常都直接在生吃了耶？蠻補的不是？是那麼毒的東西嗎？……



小柴胡湯的方劑結構



接下來，我們來看小柴胡湯的結構，是如何作用的。

我覺得吃小柴胡湯，光是「感覺這個藥吃起來很溫和」這件事，就已經讓人覺得：這個方劑，不可思議。



我們看待柴胡湯是這樣子：如果柴胡湯，是用這麼大劑的柴胡，把這些藥的藥性都引進少陽區塊的話──

從前我對小柴胡湯有種認識，就是：這麼多的「去痰藥」半夏被柴胡引進少陽區塊，當然淋巴腫塊就消掉了。但我現在再想想，就會覺得這個說法有可能是捏造的，因為淋巴腫，往往是身體有別的地方在發炎，並不全是「去痰」就可以解決的。所以我覺得，我們只能說，以結果論，小柴胡湯能非常快速地清淋巴，過程是怎樣，我們不知道。



生半夏，切換交感神經到副交感神經，「通陰陽」的藥味，它也算是代表選手了。

黃芩跟柴胡一起進來以後，打通這個三焦之氣的的時候，同時可以把熱邪清掉。



其實光是看柴胡、黃芩、人參、半夏這個結構，就會覺得很厲害了。為什麼？因為如果你用過張仲景的黃芩湯，就會知道裡面同樣是三兩黃芩的比例，遇到黃芩湯證那種熱性的下利、痢疾的時候，那個人的脈，跳起來是又洪、又鼓、又有力，「奪奪奪奪」地有勁兒得很。黃芩湯的科學中藥，吃個五克下去，三分鐘內就可以感覺到那個脈，像洩了氣的皮球一樣馬上消掉，絞痛鬆開，拉肚子也止了。所以，黃芩其實清熱的機能是很強的，可以說是蠻寒的藥。可是用在柴胡湯裡面，一點都感覺不出來耶，三碗下去完全不覺得有被寒到，還覺得暖暖的、很舒服，實在是一個很不露痕跡的方。



我們可以說黃芩是跟著柴胡，去少陽區塊清熱；半夏可以說是把少陽區塊不要的水、痰飲丟掉；也可以說半夏、人參、甘草在合力降逆，因為前面說柴胡湯證的嘔吐，下針要刺「足三里」降氣，這是把氣拉下來「形成氣街」的穴。



柴胡湯裡用的生半夏，因為跟生薑煮這麼久，所以不太需要先用熱水泡過。如果用的是製半夏，最好加倍。不少好用的仲景方，到今天變沒效，半夏製過之後藥性降低太多也是原因之一。



人參的話，柴胡湯裡面用什麼參都可以，紅參、黨參、洋參……用什麼參都有效。



生薑跟大棗，一般而言都認為是補脾胃的，但是臨床卻發現柴胡湯如果不加薑、棗，還是有效。如果不加薑、棗就沒效的話，那薑、棗就是補脾胃的。但是補脾胃，人參、半夏、甘草這三味藥已經很夠了，所以薑跟棗在這裡的作用，恐怕還是我們在桂枝湯學過的，「調營衛」的這個作用，要用薑、棗來出入營衛，這個邪氣才能打乾淨，所以在柴胡湯裡的薑、棗，還是要以調營衛的角度來看待它。等以後教到〈虛勞篇〉，我們再來談仲景醫學「通營衛以實三焦」的獨家創見。



七小兼證的加減



【桂7-68／宋．96】

若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；

若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩；

若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；

若脇下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩；

若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；

若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；

若咳者，去人參、大棗，加五味子半升，去生薑，加乾薑二兩。



接下來我們來看這七個兼證的加減：



「若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚。」

如果是胸中煩而不嘔，要去半夏、人參，加栝蔞實，《神農本草經》裡「栝蔞」比較講的是栝蔞根的藥效，所以我們看《名醫別錄》說栝蔞實能「治胸痺．悅澤人面。」悅澤人面，就是這個藥可以當美容藥擦，但現在擦這個也不怎麼會有效，我覺得藥性比較寒涼的美容藥（西醫說的什『鎮定皮膚』的藥物），像天冬、黃芩、蘆薈……基本上對我們台灣人來說幫助都不大，因為擦了寒涼的美容藥，皮膚表面的氣更不通，會更容易出油，會白是沒錯，但是是會嚴重反光（油光）的慘白。還不如用比較通的暖藥。



栝蔞實這味藥，我是不需要說明的，因為整本書中張仲景的方劑本身，等於已經非常透徹地，告訴了我們栝蔞實這味藥在幹什麼。比較代表的是胸痺、或是結胸，就是當胸口已經有什麼東西在那裡梗住、不通的時候，能夠判斷出它是痰飲梗住的話，吃栝蔞實以後那整塊痰飲就馬上掉下來，所以它會讓胸部區塊偏熱的、整塊的痰飲，整個掉下來。藥效是很可以肯定的。不過張仲景用栝蔞實，一定是整顆搥碎，這個一定要記得！因為栝蔞實在用的時候，不連籽一起打爛的話，藥效幾乎是沒有，所以記得要連籽一起剁碎。



那我們說一個人的胸口堆積了很多痰飲、熱氣，這個人會胸中煩，那麼，胸中煩，柴胡湯的主證不是已經有心煩？胸中煩跟心煩有什麼不一樣？「心」煩比較是情緒上的，我們在梔子鼓湯有介紹過的，一直想著什麼事而覺得煩。而張仲景的「煩」字，如果是跟著一個「沒有意識的東西」，比如說嘴巴煩、大青龍湯證補充的手腳煩……就是那個部位怎麼樣都覺得不太對，可能是舌頭一直舔牙齒、手腳一直不停變換姿勢……所以這個因為痰飲瘀在這裡的「胸中」煩，感覺上跟「心」煩還是不太一樣的，大概是覺得悶得難受，坐或躺或什麼姿勢都不太舒服，這個感覺大概比較能定出栝蔞實的使用條件。如果僅是為了心煩，倒是不必用栝蔞實，梔子就夠了，或者柴胡湯本身也可以治心煩。光是心煩，不能確定需要用栝蔞實；胸口實質上覺得有什麼不舒服，才可以用。這個人胸口已經覺得熱了，半夏雖然去痰飲，但以胸口的痰飲來說，半夏不夠好用，胸口的痰飲，而且是熱性的痰飲，張仲景多半還是交給栝蔞實的。人參補氣補水，這個人的胸口已經塞住了，如果再用人參，恐怕氣更多、痰更多，更不通、人更不舒服，所以人參也就拿掉了。



「若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩。」

如果渴的話，渴症不加半夏，這是張仲景的基本打法，為什麼？我們在學五苓散證的時候就已經看到過，不管身體哪裡有積水，如果同時還渴的話，就表示某處水太多、同時卻還有某處水不夠，需要把多的水調度過去，回收來潤養缺水的地方。當某個地方水還太少的時候，半夏遇到身體不要的水，會直接把這個水丟掉，那就沒有回收的機會了。所以渴症的時候不用半夏，相反地，我們加點補津液的人參，把人參加量，並且，加栝蔞根，它可以像葛根一樣把津液升提，但不會散到頭，大概只到胃這裡，人的津液就會比較充足，這是渴的話，補津液的方法。



「若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。」

腹中痛，如果肚子絞痛的話，讓它可以鬆開的是什麼？加芍藥對不對？柴胡證的腹中痛，有沒有可能牽涉到膽結石？有可能。就算是膽結石，芍藥、甘草結構也可以了，所以腹中痛，可以用芍藥把它鬆開。可是基本上，肚子會絞痛，大都是肚子比較冷，肚子已經在冷的情況下，用芍藥已經很寒了，如果再放黃芩，就有可能會太寒，所以讓它不要太冷，黃芩就拿掉了。



「若脇下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩。」

如果是脇下痞硬，柴胡湯的脇下痞硬，可以說有三種型式：一種是按到就會覺得痛，廣義來講，這樣就算；或者是，淋巴有結塊、一坨坨的；另外就是摳進去一點，覺得有硬硬的東西，那是肝或脾腫大，這三種都可以。

這樣的時候，加牡蠣殼、去大棗，去大棗是因為，大棗是保水的，牡蠣殼要把痰飲化掉，如果不去掉保水的大棗，那麼這個痰飲可能就拿不掉，那麼，我們要介紹一下牡蠣殼這味藥──



牡 蠣



牡蠣殼是一味什麼樣的藥呢？



《神農本草經》：

牡蠣上品：一名蠣蛤．味鹹平．生池澤．治傷寒寒熱．溫瘧洒洒．驚恚怒氣．除拘緩．鼠瘻．女子帶下赤白．久服強骨節．殺邪鬼．延年。



它說，牡蠣殼味鹹平。如果有一個藥，它的味道是鹹的，我們中國人說「鹹味可以軟堅」對不對？

日本人舉例就說：「鹹能軟堅，就好像我們很愛吃的醬菜，醬菜裡那些黃瓜類的脆東西，醃過以後都變軟了，所以，鹹，果然能軟堅！」



這樣說有沒有意義呢？其實還行，就像現在，牡蠣殼幾乎已經是肝腫大、脾腫大必用的藥了。所以無論是淋巴結腫一坨一坨的，或者是有肝腫大、脾腫大的跡象的時候，牡蠣殼都會有用，它確實有這個效果的，你就把那腫大的肝、脾當黃瓜醃到乾扁吧。



如果我們用中醫形而上的論點來說牡蠣殼的話，就要從「痰症」來說起，我們身體裡的液體，它會變成果凍狀，那基本上就是變成痰了對不對？身體的液體為什麼會變成痰？我們說「活水」叫「津液」，「死水」叫「痰飲」，所以一定是這個液體裡的生命能，離開這些液體了，這些液體死掉了以後，開始變質、變成黏稠的果凍狀。



這樣的狀態，我們可以說是「身體裡面有某一滴水，失去了它的靈魂」。那，如果有某味藥，它可以幫水「招魂」，可以把生命能叫回來，讓它重新「附體歸位」呢？那麼，這個水是不是就可以不要變成痰飲了？



我這樣講，或許非常虛玄，但我們中國人用牡蠣殼的時候，確實是在用這樣的想法：

怎麼樣的想法？像牡蠣這麼厚的殼，它是扒在漲潮、退潮水線之間的岩石上的。所以中國人說，漲潮的時候，海水衝上來，這個牡蠣，還是這麼屹立不搖地扒在這個地方，頂住這個漲潮的海水，吸納水中精氣，而長出那麼厚的殼 ……等於是，當水拖著這些水裡面的氣升上來的時候，它可以在那個地方穩住不動，所以，它可以鎮住水裡面衝上來的氣。



因為那時候中國人不知道漲潮是因為萬有引力，所以就認為是水裡面的氣要衝上來，說它可以鎮固這個從水中衝出來的氣。



另外一味和它相對的藥，是龍骨，龍骨是什麼？就是古代巨大動物的化石，它已經在那裡埋了幾千幾萬年了，失去靈魂很久了，每天都在等，看靈魂什麼時候回來，所以吃下去以後，靈魂就回來了。──龍骨是把離開身體的靈魂抓回來；牡蠣是把離開體內液體的元氣抓回來。



所以牡蠣殼磨成粉，撲在身上可以幹嘛？可以止汗，因為「汗」是身體內的水裡面的元氣離開它了，氣化掉了，所以才會被身體丟出來，牡蠣殼塗布在皮表，這個元氣一歸位，身體就會覺得「這些水還沒死」，就不放它流出來，汗就不流了。



所以牡蠣殼的止汗、去痰、甚至是敷燙傷的水泡，基本上都是用這樣的一個角度：把離開這個水的元氣，再抓回水裡面。



中醫書常說它是「除痰聖藥」，元氣回來以後，這些死水就不再是死水了，又變回津液了──是用這樣的角度在看它。這跟皂莢、竹皮、白芥子、半夏之類的把痰刮掉、滑掉、挖掉、轉移掉而排出體外的藥物，基本路數是有一點不同的。



治傷寒寒熱．溫瘧洒洒。這種說法，其實多半指的比較是痰飲症，如果不牽涉到痰飲症的話，它治療寒熱的功用，跟柴胡還是不能比的，它治療的寒熱，比較是一個跟痰飲相關而產生的一種寒熱。



驚恚怒氣。我們之前教真武湯治療高血壓的時候，有順便提到一個鎮肝熄風法，鎮肝的藥就有用牡蠣對不對？當一個人生氣、氣往上衝的時候，肝是一個藏血的臟對不對？氣往上衝，不是好像也是身體裡面的血液，突然澎湃洶湧地從肝裡面跑出來了？牡蠣就可以把這個氣壓回去，就是所謂的「潛鎮肝陽」，我們在治療高血壓、暈眩的時候，用這個藥來平肝陽，是常常有的。當然，更貼切的一種說法，那是指「柴胡加龍骨牡蠣湯」證的所謂「精神創傷」的「驚痰」，那個等我們教到了再說。



除拘緩，如果說一個人會反覆「抽緊、又鬆開」的話，那種症狀是癲癇症的一些症狀，這個癲癇病在我們中國人的辨證點裡面，大多都是把它放到痰證的，就是這個人有受過驚嚇，所以他的身體殘留了痰。為什麼人受過驚嚇，身體會殘留痰？這件事情我們也留到柴胡龍骨牡蠣湯再來講，但是，基本上的假設是，一個人受到驚嚇之後，身體會產生痰飲，而這個痰飲，會讓這個人以後的生活都處在一種神經短路的狀態裡，大概是這樣。所以，以一個除痰藥來講，治療這類痰飲的疾病是很有效的。



鼠瘻，這是什麼？這是淋巴結長一坨一坨的，身體裡面的液體，在那裡瘀住不通，好像老鼠在牆壁裡打洞做窩一樣，這個淋巴結一坨一坨的症狀，小柴胡湯加牡蠣有效得不得了。當然，如果是虛勞慢性的話，還是要黃耆建中湯、桂枝龍牡湯；毒性的要用五香連翹湯之類。但急性的，立刻發，要立刻退的話，小柴胡湯加牡蠣，好用。



女子帶下赤白，我平常用牡蠣殼都是用生牡蠣，後世用牡蠣，常常是在藥局買煅過的、用火烤過的，用火煅過的牡蠣殼，因為烤乾之後更多點止澀的效果，可以止血，可以讓一個人的津液不要流出來。不過，如果是白帶的話，其他比較好用的方我們也教過了。



久服強骨節，牡蠣吃下去是很「補精」的一味藥，以今日化學來說，除了鈣很夠之外，它更是很好的補「鋅」劑，男人吃多了很容易讓太太生男孩。所以兩重效果加到一起，強骨節也是有可能的。而龍骨，則是補「鎂」劑，中醫就歸到補「氣」藥了，和補「精」的牡蠣有著這樣的差別。



殺邪鬼，因為我們說，牡蠣治療的痰症，往往跟受過驚嚇是有關係的，人受驚、變的精神錯亂等等這一整塊的疾病，牡蠣是有很好的療效的，我們之後看柴胡龍骨牡蠣湯的時候，就可以看到。

用這樣的象徵符號，我們大概可以看出，牡蠣是如何在中醫形而上的本草學脈絡裡面，被當成一味除痰的藥物。



「若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。」

如果一個人是心下悸、小便不利 ……其實心下悸，昨天就有助教問我「心下悸跟心悸一不一樣？」，我說：「不太一樣，心悸是心陽虛或者心陰虛，感覺到自己的心碰碰跳。而『心下』悸，比較是胃這個地方有水，腫了，擠上來，所以下面一點的地方會有頂到的感覺。」

可是這個地方，張仲景其實有點講糊掉。他說去黃芩、加茯苓，其實心悸或是心下悸，都可以這樣用的，因為茯苓也護心陽，也去胃水。

如果是心悸的話，去黃芩是因為心陽虛，上焦已經虛了，黃芩會清到上焦熱，所以不加黃芩。如果我們下次來整理古代方劑對少陽區塊的認識，根本可以說：心火、心包之火，都是少陽區轉上來的，中醫黑話所謂「木生火」的機轉。加了黃芩以後，三焦一冷，心就沒有火了。



小便氣化功能不好的話，我們不加黃芩，免得傷了胸中大氣。加茯苓是要為了增加它的氣化功能，這不難理解。



「若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈。」

如果不渴而外有微熱，在太陽病裡面，蠻清楚的一件事情是，柴胡湯跟太陽證是混在一起的，不渴而外有微熱這件事情，其實讓人看到這是太陽病的特徵，比如說，柴胡湯證跟葛根湯證，常常是混雜的，葛根湯證就是感冒的時候，雖然惡風寒，但的確皮膚是覺得有點燥熱燥熱的，這樣的情況是常有的。

這時候怎麼辦呢？會悶住人發表的人參，拿掉，但是加桂枝三兩，然後溫覆微汗，就是把柴胡湯跟桂枝湯合在一起用，加了桂枝的話，柴胡湯本身已經有薑、棗了，所以桂枝湯的驅邪結構已經有了，這樣子就可以當桂枝湯、柴胡湯合併使用，這樣來處理。



古代《輔行訣》的柴胡湯是有芍藥的，如果是有芍藥的柴胡湯加上桂枝，根本完整的一帖桂枝湯就包含在裡面啦。其實如果柴胡湯放了芍藥，也還不錯，劫肝陰的問題，會減輕很多。近代也有人堅持小柴胡湯有芍藥效果才會好。不過我想最重要的，還是柴胡證要認得準，不要放了芍藥就肆無忌憚地亂用。



「若咳者，去人參、大棗，加五味子半升，去生薑，加乾薑二兩。」

如果是咳嗽的話，人參、大棗都拿掉，因為要幫忙肺部和脾胃除痰的話，就不要放這些增濕保濕的藥。拿掉之後加五味子，五味子我們都知道它可以鎮固這個上衝的氣、讓人不要咳嗽。

然後，生薑換成乾薑，生薑會讓氣更上衝，如果咳的來路是在喉間（如說射干麻黃湯），或是肺痿病的肺氣整個垮下來（《千金》生薑甘草湯、《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯、炙甘草湯）的話，要用生薑把藥性開上去（以及〈虛勞〉黃耆建中湯加減）；但引起咳的感覺的那些東西若在氣管底部、肺底，就不適用生薑。

把它換成乾薑的話，它可以加強脾胃的運化，把這些水代謝掉。



但是，同樣是治咳，這裡又不同於小青龍湯、或是真武湯加減中，所謂的「仲景止咳鐵三角：細辛乾薑五味子」。它沒有用細辛，這是為什麼？

因為真武湯或是小青龍湯的咳，都是一個寒症，平常是真武湯證的體質，等到有外感咳嗽的時候就變成小青龍湯證；小青龍湯證就是水毒體質的咳嗽，水毒體質基本上就是身體裡面很多冷的死水，所以它有寒、需要細辛把水中之寒刮掉。

可是，柴胡湯證它整個框架，基本上是偏在熱症這邊的：從「沒什麼寒熱」到「比較熱」的範圍。所以不會需要把痰飲裡面的寒氣刮掉；因為它不寒，所以不會用到細辛。這個也是很簡單的理路。



柴胡湯與消化軸的水源



最後我們要再看一條，來看柴胡湯跟口渴的關係、跟通大便的關係，來理解柴胡湯吃下去之後，人的這些症狀為什麼會好？



【桂9-54／宋230】

陽明病，脇下鞕滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也。



這裡在說陽明病，陽明病會發高燒、大便不通。

高燒、大便不通可不可以構成陽明病的基本條件？可能可以，脈可能是洪大的，可是，這個人又有什麼症狀？



脇下硬滿、吐、舌苔是白的。真正的陽明病，舌苔照理說是黃的，如果陽明病舌苔是白的，那代表裡面沒有燥熱，沒有陽明的燥熱，而是有水氣被悶到了。這個人為什麼會大便大不出來？陽明病要趕快用下法，把大便打出來，是因為大便在裡面燒乾了身體，再不下的話會把身體燒壞。可是，舌苔是白的，表示沒有這回事，那大便不通要怎麼辦？



這條是在告訴我們，用這個方法辨認出「陽明中的少陽」，於是用了少陽藥之後，他的腸道就會恢復濕潤，然後大便就可以下來了。所以在這個脈絡之下，可以看到柴胡湯是可以拿來當做通大便的藥的。



而這一條，其實也解釋了少陽病的咽乾是怎麼回事，他說用了柴胡湯之後，上焦得通──少陽區塊被打通了之後──身體的消化道就會自動地，津液得下，就自然而然地，津液會恢復灌溉消化道，那我們如果把「津液的輸送」跟「三焦水道」看成是一體的東西，意思是說柴胡是清淋巴、通三焦嗎？



其實這樣的說法都不是很適合。因為同樣是牽涉到「三焦水道」，可以有五苓散證、豬苓散證、柴胡湯證、結胸病、文蛤散證……所以，要看是在哪個主證框架下才開哪一路藥，所以三焦水道這件事，可能在不同的區域上有重疊，以水的運化來講，是太陽病的範圍；以淋巴的走法來講，它可能是少陽病的範圍……所以這個東西很難說它一定是屬於什麼。



但這些複雜的問題，在張仲景的辨證法之中，都會變成可以解決。



所以這一條，首先是教我們認出陽明中的少陽，用了柴胡湯之後，身體就會恢復灌溉自己的機能，於是腸子就潤了、就可以出一身汗解、或大便就出得來了。



所以柴胡湯證，當少陽機能失調的時候，消化系統灌溉自己的能力會消失，所以喉嚨就會乾掉，一旦這個失調的狀況修復了，內臟就可以恢復它原本該有的濕潤度，所以用這一條，來解釋柴胡湯喝下去以後，它的藥性對於人體的消化器官，可以有怎麼樣的影響。

〔小布整理〕

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