|
|
JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程1
作者：langqingjian 麻黃於方劑中的數學原則
酸棗仁藥性的探尋
JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程
http://zaru.pixnet.net/blog
麻黃於方劑中的數學原則
〔本文為JT叔叔投稿於香港《MM》雜誌之舊文〕
麻黃，所謂「標熱本寒」之藥也，其形中空如管，能從骨、從血脈中把陽氣發出來驅散寒邪，能祛邪，但人會虛。
張仲景書中的藥的走法，有「與皮表平行」的藥，有「與皮表垂直」的藥，代表性藥味，例如麻黃是垂直皮表發汗的，柴胡是平行的（走少陽區），二藥王不見王。在柴胡劑中，枳實可用（平行），厚朴不同用（垂直）；相反地，枳實不同麻黃劑一起用，厚朴與麻黃一起很好用。用反了，枳、朴皆不得發揮其藥效。
但，反面來說，張仲景也依此原理「制」麻黃。
麻黃和兩類藥物同用時，會受制而藥性變得溫和。
其一：
陽明區塊藥，藥性順肌理而行，屬平行藥。例如葛根、石膏、蒼朮白朮。
較沒力的是葛根，例如葛根湯中有麻黃漢制三兩，量和麻黃湯一樣重，但葛根湯的發汗力僅得麻黃湯之半，於焉得知：葛根四兩約可制麻黃三兩其半，即一點五兩。葛根八麻黃三之比例時，可無發汗現象。
石膏、麻黃同用時，仲景麻杏甘石湯已示其例。麻杏甘石湯服後不發汗，但仍可去邪，即石膏八兩可制麻黃四兩。依此比例原則，越婢、大青龍，雖麻黃六兩，但因石膏有雞子大（約漢代六至八兩），則麻黃之發汗力僅餘三兩，即同於麻黃湯。
朮類則今人研究：二倍於麻黃時，發汗力減半，四倍時全無汗力，而祛濕之效皆甚佳。風溼患者臨床，麻黃加朮湯，以此原則量其虛實作加減。
此其與陽明區藥之相互作用其大概。
第二類：
附子、細辛、地黃等直入少陰心腎之藥，則不直接影響麻黃之發汗力，但會深化其發汗力。
另外，治寒飲而咳的小青龍湯，因有半夏，移肺中水入膀胱，故不成汗解而成尿解。直用生半夏如《傷寒論》劑量（半升約如漢制四至六兩），必尿解，解後人不虛。因肺中寒飲之邪，尿解有路可去，汗解則屬無理。今用製半夏則需加倍。今一般醫師半夏則用量不足，故常使小青龍湯服後作汗解，乃至病人服後大虛，乃言此藥續後不佳。民初范文虎用小青龍湯，倡議以半夏三錢，其餘藥味僅數分，乃善法。
此亦「辛潤腎」這句黑話的臨床實踐意義。
麻黃附子細辛湯，三藥比例為麻黃二，細辛二，炮附三（古方一枚約漢制三至五兩重）。九成人是作尿解，不作汗解。
麻黃附子甘草湯治少陰病，麻黃二甘草二附子三，微汗解，亦有尿解者。
同樣是麻黃附子甘草湯，治水腫者，先汗出，再尿解，汗尿一半一半先後見之。
故附子三兩僅能轉移麻黃一兩之方向。但，二方服後人皆不虛。即麻黃二發汗所損之陽氣，附子三可補之。
而細辛二約可轉移麻黃一之汗力。
麻黃附子細辛湯，所發寒邪以少陰經為主，故細辛亦等於約束了麻黃的作用範圍。
牙痛，冬發者較夏發者為多，此類大部分為「牙齒的麻黃湯症」（即寒氣鬱閉而作痛發熱，如全身之麻黃湯症者），古方以細辛嗽口，不用麻黃。亦為腎（齒）邪用細辛即可，不更用表藥麻黃。
小青龍則細辛、半夏同用。細辛作用在呼吸系統多，不全以 入腎經論。
麻黃、地黃同用，則以麻黃一、地黃二十為原則。 如此仍稍有補性。
人不虛者，可用十至十五倍的地黃。
代表方劑為治陰疽之時方「陽和湯」。
二黃同用，地黃藥性裹住麻黃藥性，發裡不發表。
陽和湯治骨質增生、老人鶴膝風、脈管不通之陰疽，大效，以其能擴血管、發散骨中陰實故。臨床效果可優於然谷放血。
因專攻在裡之陰實，各類腫瘤病皆有可用之機。
此非仲景法。然亦有用。
《神農本草經》言麻黃「破癥堅積聚」之功，於此湯中乃得實踐！
酸棗仁藥性的探尋
〔摘自2009年2月14、15日，『傷寒雜病論慢慢教』課程第八段第八節〕
重新認識酸棗仁湯
在歷代的醫案整理中，我們發現臨床上使用原方原帖酸棗仁湯治療失眠的案例並不多，許多成功治療失眠的醫案中使用的所謂酸棗仁湯，其實都更像是以別的方劑做為主結構，酸棗仁只是加減味的一個角色這樣的狀況。
歷代對酸棗仁湯的療效不太有信心，後世陸續增改；而酸棗仁這一味藥在本草學上不太容易處理。一般對酸棗仁的認識就是養肝、寧心、助脾，但養肝何不用白芍、寧心何不用雞蛋黃？被取代性很高。仲景為何獨鍾酸棗仁？
酸棗仁的方劑結構，是用川芎疏肝，但經方一般用桂枝疏肝，故唐代的酸棗仁湯就加了桂心（疏肝藥性同於桂枝）。《千金翼方》則因半夏交陰陽的藥效較強而以「溫膽湯」取代「酸棗仁湯」。酸棗仁湯也開始有各種加味，例如加麥冬、乾薑，交陰陽的效果比酸棗仁湯好；宋朝再加白芍。但我們要問的是：後世許多增改方是因為酸棗仁湯無效？還是對酸棗仁湯的理解不足？
用酸棗仁湯的時機
酸棗仁湯，在開業中醫師的確很難奏效，現在開業醫師覺得處理調理脾胃最有效、但處理失眠則最頭痛。因為現代人的失眠成因太複雜。酸棗仁湯如果用對時機，其實非常有效。亦即還沒到必須吃安眠藥、鎮定劑的失眠，單純因為身體操勞過度、睡眠淺，酸棗仁湯還是很有效。
失眠的類型：
古方的世界，膽虛失眠、膽實熱嗜睡：少陽調節開關，少陽偏寒、偏熱時，開關就會失靈；用溫膽湯之類。陰陽不交：半夏朮米湯（半夏可去脾胃的痰飲、讓交感神經切換到副交感神經）。
概略地說，仲景方中眾多治療失眠方劑的主證均不相同，黃連阿膠湯主治翻來覆去激烈煩躁的失眠；柴胡龍骨牡蠣湯主治神經創傷、神經敏感易驚所引起的失眠；睡不沉，或是夢中情境多與色情有關的，是桂枝龍骨牡蠣湯的主治；淡淡的煩躁加上胸口食道悶時（腎氣上、心氣下槓到了）用梔子豆鼓湯、梔子乾薑湯；或者是百合湯、甘麥大棗湯等等方劑的主治，其實或多或少都會沾到失眠這個症狀的邊。而酸棗仁湯主治的，則是心中淡淡的煩躁的失眠。以病因而論，是這個人一直忙，沒機會睡好，等到有時間休息了，卻發現睡不好了。
朱鳥湯是：少陰病得之二三日，心中煩不得臥；酸棗仁湯是：虛勞、虛煩不得眠。朱鳥湯症失眠時伴隨煩症，對自己的失眠感到生氣；虛勞、虛煩比較沒有情緒。
失眠的陰陽虛實
用粗略的陰陽虛實區別（陽實失眠先不論，這是能量旺盛所致，若是陽明病太熱就清熱），
陰虛失眠：陰虛常導致乾燥化熱，容易煩。而且煩的感覺頗激烈，朱鳥湯、酸棗仁湯都屬陰虛，但相對而言，朱鳥湯最煩、梔子湯較不煩、酸棗仁湯更不煩，故酸棗仁湯介於陰虛、陽虛之間。朱鳥湯是明顯的心陰虛，酸棗仁湯則偏屬肝陰虛。
陽虛失眠：不煩。身體含氧量不足，腦部組織裡有太多二氧化碳代謝不掉，無法放鬆。純粹的陽虛失眠，用酸棗仁湯不一定勝過補陽氣的藥，如補中益氣湯、生脈散等可快速提高血液含氧量。
陰實失眠：比較像時差失眠。白天無精打彩，晚上不想睡。
我們看看酸棗仁湯的條文「虛勞虛煩不得眠」其實說明了，酸棗仁湯處理的是虛勞所導致的失眠。仲景虛勞篇幾個方劑的臨床使用經驗上，有些案例是使用了小建中湯、腎氣丸、黃耆建中湯等等的補藥之後，病人開始產生需要大量的睡眠的感覺，透過大量的睡眠，讓身體自我療癒的功能得以恢復。足夠的睡眠對於虛勞的消除是很重要的一環，但有些病人在使用補藥之後，仍然沒有上述這種很想睡的感覺、仍然失眠，這個現象說明了在補藥之外，還少了些什麼部分，以致於病人沒有辦法好好的得到充足的睡眠。這種感覺的失眠，是酸棗仁湯處理的失眠。簡單地說，酸棗仁湯所對付的失眠，很像我們剛開始要感冒的時候就趕快用桂枝湯的那種感覺，也就是一覺得開始有些微微的失眠的時候，這時候酸棗仁湯很有效，一旦這個失眠沒有在初期發生的時候處理好，那麼任由虛勞失眠發展下去以後所產生的其他種種失眠，酸棗仁湯用起來就未必有效。
〔※以上為課堂重點整理，非逐字稿，以下為逐字稿〕
在正式來談酸棗仁湯的用藥結構之前，我們先介紹單味的酸棗仁。
研究酸棗仁，我認為是在本草學裡相當不好做的功課，因為你想想看，有些藥味的藥性是很清楚明顯的，像麻黃、防己、甘遂……等等很厲害的藥，在本草上要抓出這些藥的特質是很容易的。用酸棗仁，就是不管一錢還四錢，用的感覺都差不多，到底有沒有效也不知道。在這樣的情況下，要定義出它的藥性是不容易的。
從「十二經升降論」理解酸棗仁的藥性
我過去用「把血液像趕小羊趕回肝臟」的說法來教給助教，一直留下很大的破綻。在這兩年之中，助教都會不時問我：「老師啊，你說酸棗仁湯是把血趕回肝臟去養血，那要把血趕回肝臟去養血，不是白芍最有效嗎？那為什麼要用酸棗仁？又為什麼要用川芎？沒道理嘛！」
當你用含混的方法，去說酸棗仁這味藥是讓血液回心、回肝、回脾去養血的時候，就會遭到這種質疑，代表你的論證是不確實的，本身是有疑點的。
甚至如果用升降學說，說酸棗仁降膽、川芎升肝，那人家也會說，桂枝也能升肝、白芍也能降膽，那為什麼不是小建中湯治失眠呢？
在藥性的定義上，處理酸棗仁是需要相當仔細，而且處理這味藥的難，是因為它的藥性不強，在處理的時候，會有更多「臨床上這味藥是什麼藥感」的問題。而在講酸棗仁的藥性，要觸及到我個人比較怕觸碰的「經絡升降論」：陽經的營氣是往下走的，陰經的營氣是往上走的，所以肝經要升、膽經要降。近代是彭子益的《圓運動的古中醫學》在講的，但這套理論，在更早的黃元御也就是黃坤載的書裡就在講，後來葉天士的本草也有在用，不過聽說葉天士注的本草經，是一位叫姚球的人寫的而假託，是不是葉天士寫的不知道。而之後清末還有個很不有名的戈頌平，他的本草的解法也是用這個方法。
我說「經絡升降論」我很怕，是因為我吃藥吃麻黃湯會覺得熱氣湧上來，比較「粗」的藥性方向我感覺得到，可是說這味藥吃下去會「肝經降下去、膽經升上來」，對不起，我不是練內功的人，我的身體無能感知這事情。
經脈的升降即使是存在的，我也沒辦法從我的經驗去肯定、或否定它，所以對這個理論是有點怕的。不是說它不存在，而是我能繞開就儘量繞開，像彭子益什麼藥都用升降論來講，我沒那麼大的膽子來談這個話題，畢竟自己功力不夠。
或許有些學針灸的人比較能經驗到經絡的運行？但剛好我又是很討厭幫人扎針的人，最近又聽說做針灸、按摩、整脊的人特別容易腎衰竭，那更加有名正言順的理由，不跟別人作多餘的身體接觸。
酸棗仁這味藥為什麼要提到經絡升降論？我們等一下會來講這個話題。（在講酸棗仁跟經絡升降論的相關性之前，）我們先看看中國古時候的人，是怎麼在定義酸棗的藥性。當然同學請不必看講義，酸棗仁這味藥放在講義的第八頁，同學很可能沒拿到或沒帶來……不過，《本經》上面講的酸棗藥性也完全不重要，為什麼呢？因為酸棗是指那一顆水果的藥性，而現在藥房買到的是裡面的仁，藥性不一樣。也就是說，用酸棗仁的時候，不用考慮那整顆水果的藥性。
但，雖說不考慮，在中醫研究而言，卻可以拿酸棗的藥性來做一個思辯的開始。怎麼講呢？《神農本草經》裡面，「棗」字輩的藥，除了酸棗還有大棗。大棗是桂枝湯的五味藥之一，所以我們一開始就花蠻多的篇幅在講它。我們在說桂枝湯的時候是怎麼說的？棗是長得蠻高的一種喬木，上面有長尖刺。長得低的要橫過來擺，變成荊棘的「棘」字，要長得高的才能叫棗樹。棗樹在結果子之前，喜歡人家把它劈來砍去，吸收鐵刀斧的鋒銳之氣，棗子才能特別肥潤多汁，樹木的紋理才能非常緻密，也就是它吸收很粗糙的鋒銳之氣之後，能夠轉化成很陰柔細緻的能量。因此，我們中國人用藥的時候，棗子是用來讓藥性比較入營分、入血分、比較轉入陰分，也就是棗子的藥性讓其他的藥物能夠「內轉」。所以棗子在《神農本草經》怎麼寫的啊？是不是寫「助十二經」啊，因為運行在經脈上的氣是營氣，不是分化到經脈外面的衛氣。那我們注意到棗子是一個內轉而入營分的藥時，那平衛氣、養脾，就是能夠讓脾得到養，而衛氣得到平定，讓人趨於一種陰柔安定的狀態──這是我們所認為紅棗的藥性。我們知道紅棗蠻甜的，所以它是味道比較重的，我們當然覺得味道濃的藥比較入陰嘛。相對於大棗的「助十二經之營氣」藥性來講，酸棗在《神農本草經》裡面，藥性是主治「心腹寒熱、結氣，四肢酸疼濕痺」，能讓身體的酸痛驅除。我現在講的酸棗藥性都不是臨床上的驗證，而是中藥學家用中醫哲學在搞的，都是假設性的，比是較虛構的。我們到時候講酸棗仁，會找證據去落實它的藥性，現在講的是哲學上的虛構。
這些中藥研究者就說，你看，大棗的味道很濃，酸棗的味道很淡（據說像現在市場綠棗的味道，就那種淡淡的酸味也不太甜），味道濃的棗子就乖乖地在十二經裡面運行，味道不夠濃的酸棗，氣就比較淡，在十二經裡面運行的時候，它的補養之氣就會中間不小心散開，可以把經脈附近的濕氣逼開，所以能治濕痺，就是哲學上的一套自圓其說。也有人說酸棗的樹比棗子的樹矮一些，凝聚之力就比較不夠，也就比較散。你想，棗子是脾之果，是補脾的水果，很甜；酸棗比較酸，而且也不是很酸，是淡淡的酸，真要是「很酸」就可能入肝，那，「淡淡酸」是入哪裡呢？這些都是哲學上的推論。
棗字輩的東西本身都具有棗的特質，入十二經走營氣，而酸棗的淡淡酸，會讓它作用的位置跟紅棗不一樣。哲學的推論講到這裡，就要問：在用藥臨床上能不能證明你的哲學推論是有意義的？
結果啊，酸棗仁這味藥還真能夠證明這個哲學推論是有意義的。我們現在肉都剝掉不用，就用那個仁，酸棗中間的那一點點東西，到底會怎麼走？
臨床上有一個很奇妙的事情：如果你的病是一天裡某個時辰會特別發作的話，你就知道是某個臟腑特別不好，比如說如果半夜三點到五點之間會忽然醒過來，那可能是你的肺有問題，所以經脈裡面的營氣運行到肺經的時候受到阻礙不通，身體管你經脈運行的膜網，即少陽三焦的地方，覺得不對勁，就忽然把你人叫起來一下。
那麼酸棗仁的藥性，是如果你的病特別在晚上十一點到半夜一點之間變嚴重的話，就可以不管是怎樣調體質的方，都可以加酸棗仁一兩、生甘草三錢，病就會好得特別快。
針對時辰開單味藥的這樣一種藥性，其實很少有藥有這種功能哦！酸棗仁在許許多多的中藥裡面，是很特別的一味：專治子時病。如果到了半夜十一點到一點之間，突然會胃痛、抽筋、盜汗、或神經病發作……，就你只病這個時辰，酸棗仁一兩加生甘草三錢就是特效藥。
如果我們從這個臨床的驗證來倒推酸棗仁的藥性，會發現棗字輩的東西，果然是行經脈中的「營氣」，而這個酸棗，就特別能夠把你的營氣呵護得好好，讓它好好地走完膽經這一段，也就是十一點到一點的時間。
這時候我們再回頭看本來對於酸棗仁湯的一些疑慮「為什麼入肝血不用白芍，要用川芎？」就能明白許多了。川芎是肝經的引經藥，當你顧護營氣走完膽經，接下來川芎來接力賽，繼續把它打到肝經走完這一段。
因此酸棗仁湯最主軸的作用，其實可以說是：當一個病人的虛勞，也許用其他的建中湯、腎氣湯等方劑治得差不多了，但是他的營氣就是走不通膽經，就要靠這個酸棗仁來打通。反過來甚至也可以說，病人身體裡也許有各種虛勞的傷害，可是無論如何必須讓他的營氣走完膽經這一段，他在子時才能夠睡覺，能睡覺，才有療癒的機會。而酸棗仁的藥性這樣顧護著營氣走完膽經和肝經，就能呵護晚上十一點到半夜三點這一段最重要的睡眠，病人的睡眠品質就有一定的保障了。就算他半夜四點醒過來，再睡個回籠覺調調內分泌也可以了，最重要的那一段睡眠已經保護到了。
所以，搞了半天，一般什麼本草書，講它入心還入脾什麼的，其實主要是顧護一條膽經營氣而已，這樣的一個藥性，如果做功課沒有仔細一點，是非常容易漏失掉這個主軸藥性的，這就是酸棗仁很特別的點。
生、熟酸棗仁的藥性區別
另外，我們在處理酸棗仁這味藥的時候，還有第二點事情要說：
我們一般中醫的通俗想法，會說如果你用的是炒熟的酸棗仁，會幫助失眠的人睡得好；如果你用了生的酸棗仁，就會使平常愛睡覺的人不睡覺，也就是生酸棗仁是幫人提神，而熟酸棗仁是讓人睡覺的。
可是這個說法要怎麼看待它呢？我們用最一般假設型的中醫哲學來說的話，一個藥總是熟的有點補，生的比較瀉，但這個話也不用太放在心上，像大棗我們也是生的入藥，也是補的，這是通則而已，不用太龜毛去說它的絕對性。我們中醫講到睡覺，我覺得大部分的理論還是指向膽經的寒熱問題：膽虛不得眠、膽熱好眠。所以酸棗仁可能是生的可以瀉膽經虛熱，熟用比較能夠顧護膽中營氣。
但實際上，如果是一個學習經方的人在用「酸棗仁湯」，不會感覺到生的讓人睡不著覺的問題。酸棗仁湯的方劑結構，讓酸棗仁不管生用熟用都還有助眠的效果。（以經方派的人而言，都會說：外面江湖上講的生用熟用都是鬼扯，我們酸棗仁湯生的熟的都有效！）雖然經方派在用酸棗仁湯結構的時候，體會不到生熟的差別，但是臨床上單用的時候，還是有可能體會到生熟的差別。也就是說，沒有知母、川芎來顧護這個藥的運行，那這個藥生的真的比較有瀉膽熱的效果，讓人不會那麼愛睡。
關於生熟酸棗仁的問題，我也讓自己、還有找班上同學做過一些實驗，比如有個同學曾經跟我說白天蠻愛睡的，那我說「拜託拜託幫我吃吃看好不好？幫我吃生酸棗仁跟生甘草各一兩煮水喝喝看。」結果那位同學後來跟我講說，吃了之後連晚上都睡不好了，所以生酸棗仁讓人不愛睡的這件事情，可能還是有意義的。
當然，這件事情在本草學裡面，一直被爭吵著，有人說有個古代方劑是有生酸棗仁來治療嗜睡，又有人說這個方劑是跟茶葉一起做成藥丸，其實茶葉才是治嗜睡，生酸棗仁是反佐而已──有很多說法在摃來摃去──有人說陶弘景說常常吃酸棗可以提神醒腦不睡覺，然後就有人說其實是吃果實，不是吃種子……
生熟之說，可以說是歷代在爭論的，尤其是經方派的常常會說沒差。可是單用的話就是有差，最近我煮了仲景原方乘以0.3劑量的酸棗仁湯，用的是熟的酸棗仁。熟棗仁一碗就現在劑量的四兩了──對了，聽說酸棗仁效果最好的時候是剛炒熟的時候，如果哪個藥局生意不好，炒完放三年，我看就是爛棗仁了，也沒什麼大用了。──熟棗仁一碗就四兩，兩碗就半斤，加下去然後煮了喝，全方都用熟酸棗仁的酸棗仁湯，其他都照比例乘0.3，早上煮好，中午喝了一杯，下午正在為了這個課編講義的時候，兩眼一翻就昏睡過去，立刻遁入夢鄉。下午在那張椅子上昏迷兩個鐘頭，晚上就睡不著──這個午覺睡得太香甜了，睡飽了。這樣不行啊！這是強力安眠藥啊！妨礙我過日子。我後來再繼續翻書，看有沒有得破解，到底是要用生的還熟的？因為同學跟我講生的睡不著，我吃熟的就無差別亂睡著，就我翻來翻去找書……結果，還真的有招：陳士鐸在他的書寫說，生棗仁跟熟棗仁各半，生的剛好讓你白天不愛睡，熟的剛好讓你晚上愛睡，這樣不是就好了嗎？在家裡是生一斤熟一斤放在那裡備用，這還真是有點扯，但果然還是要這樣用，光用生的晚上睡眠品質也不好，光用熟的白天就睡了，現在想起來這種做法也是有他的道理的。
酸棗仁與心臟病、男科
酸棗仁這味藥還有第三點，如果我們跳開在經方藥理學中強調的「酸棗仁呵護一條膽經暢通」的說法，來看一般時方說的，酸棗仁芳香入脾，又可以入心又可以入肝等之類的講法，是要否定時方的講法嗎？我們要因為知道在經方裡面它是顧護一條膽經營氣，就要說時方他們講的是謊話嗎？
那你說酸棗仁能不能養肝？能不能養脾？能不能養心？這些事情還是要做一番檢證。我想炒過的仁，基本上中醫最通則的講法是這樣子就會芳香入脾，細部我不講，但在中醫的流傳脈絡裡頭，從酸棗仁湯到後來的歸脾湯（就是養脾陰到養心氣的歸脾湯），其實是有個脈絡可尋的，甚至你可以說酸棗仁湯在歸脾湯裡面也用（細的部分我們今天沒有時間講）。大概從這個脈絡看，它入脾的效果可能是存在的，治思慮傷脾，讓你胡思亂想少一點。
那接下來，到底酸棗仁入不入心呢？這個東西在古方的世界和今天的臨床，是從兩個方向看，會讓人覺得酸棗仁可能還是能夠入心：
首先是以古方來講，你用酸棗仁湯，如果效果不夠好，加了麥冬跟五味子就可以效果加成，而麥冬跟五味子本來就是顧護胸中宗氣的氣的藥。酸棗仁它本身可能還是有鎮顧心氣的效果，這是古方的思考之一。（像我之前講的加延胡索，那是幫忙通肝氣的，那比較是肝經營氣的層次。）
清朝的陳士鐸在討論這個事情的時候，他提到說，如果你去看男科（男人性功能方面），古時候男人房中問題的方劑，常常可以看見酸棗仁。當然也不是他說的那麼常，但的確有，就是如果你看古代房事驗方集成那種亂七八糟的方，酸棗仁還放得機率蠻高的。陳士鐸就提出這個問題：房事的方放這是幹嘛的？是壯陽藥嗎？並不是。陳士鐸就提出來說，其實一個人的早洩問題，男人早洩我們都知道是他的交感神經會不該興奮的時候興奮，所以他的射精反應就出來了，據說那是大腦皮質傳到差不多是背後的第十二椎左右的交感神經，然後刺激這個人的射精。在中醫的說法，當這個人的心氣不定，心氣容易動盪的時候（中醫說的心，是形而上的，前胸後背凸出來這個能量的心），當然以心氣動盪來講，西醫是說大腦皮質有什麼訊息發出來了，但他就說，酸棗仁一定有定心氣的效果，這樣子大腦皮質不會發出那個訊息，這個人就不容易早洩，從這個角度來說的話，我想臨床上可以看到這個功用的。
如果從另外的角度來看酸棗仁能不能定心氣，同學知不知道，有一種西藥界發明的中藥製劑，叫做毛地黃還洋地黃的萃取物，是治心臟跳動上的問題。但是這種毛地黃製劑據說毒性還蠻強的，有些副作用。在調整心律的時候，毛地黃製劑在中藥的領域是可以用完全無毒的純中藥來取代。怎麼取代？就是酸棗仁一兩、炮附子六錢，煮煮水，當然有炮附子六錢還是要煮久一點，這樣煮了每天喝，就可以代替掉西藥的毛地黃，一點副作用都沒有。這樣聽起來很好嘛，對不對？這樣來講，也就是可以鎮固心氣了。
鎮固心氣，如果放到男科的治療方子來講的話，比較是能夠治療心氣動盪的早洩，不過如果你從古時候治早洩的方子去看，其實不是單用酸棗仁，類似藥性的藥物還是有的，加到一起可以加成。房中方如果是這個人有早洩的問題，要從所謂西醫說的大腦皮質，中醫說的定心氣來治療的話，那就是「二人一子」結構。什麼是「二仁一子」結構？就是酸棗仁、柏子仁、五味子，很好記嘛，對不對？「兩個人加在一起就生了一個孩子」。
我們講虛勞的時候，常常要帶到男人的性活動，因為男人的性神經衰弱一直是人類虛勞的一大主因，女人的性活動比較自然，比較是依循生物本能，而男人的性活動有太多部分是男人本身能夠操縱的。你知道其實人的身體其實有很多自我調節機能的，什麼東西把主權交給大腦管就會把它搞壞，所以男人的虛勞率在古時候就比女人高很多。我們之前講到遺精的問題，講桂枝加龍牡湯的時候，我們有說張仲景的理論高，一般時方的方劑，常常遺精就用固澀藥，可是仲景是用「流通的」方法，就讓營養跟能量去到該去的地方，這樣就不會往不該去的地方走。用「二人一子」結構來寧心氣，來治療人的早洩問題，我覺得也是比較高段。
這樣的思維，在近代西醫有類似的說法。西醫的研究顯示男性的射精反應是由脊椎的第十二椎發出的訊息，所以將第十二椎，也就是心附近的能量加強，就能夠治療男子的早洩，臨床上也從中開發了一些用法。像是前陣子有人用中醫的補藥貼片貼在第十二椎上下，將藥性直接透入來治早洩的方法。
美國的倪海廈院長也曾經發表過用理中湯治療早洩的方法，他的解釋方式是「土克水」，但是這樣的說法不容易讓人理解。我覺得，第十二椎上面剛好是兩個脾俞，下面是兩個胃俞，所以把脾胃顧好，自然第十二椎附近的能量夠了，就不會早洩了。
極端的交感神經亢奮案例：睡不好、性慾強，而且剛好就是酸棗仁湯症的
脈象（弦、細、浮），過去的經驗是降低性慾一定要吃補陽藥如附子劑，所以我開了二加桂枝龍牡湯，再加點酸棗仁湯。但後來我思考到他的弦脈有點太硬了，那是情緒壓抑、精神緊張有點太超過，這是虛勞體質加上陰實的脈象，而且看起來是陰實比較多，開桂枝龍骨牡蠣湯，可能會有藥症相反的問題，吃了之後可能更加好色。因此，如果是陽虛為主的性功能障礙（勃起障礙），桂枝龍牡湯比較有效；若是陰實、亦即交感神經過度亢奮（受一點點刺激就射精），就是柴胡龍骨牡蠣湯。虛勞、跟少陽牽扯到一起，這在臨床上常常很難取捨。虛勞而又鬱結無比，情緒壓抑到肝陰實，治療的時候到底先治虛勞還是先治肝陰實？這就有很多路數了。就像李可老中醫治憂鬱症，四逆湯吃到底，從命門火開始點到爆、再爆肝，因為少陽鬱結，虛勞藥用起來就是不順手。〔※本段為重點稿非逐字稿〕
川芎使酸棗仁湯具備調理陰陽兩虛的作用：
酸棗仁湯的結構，知母用得不重，所以在酸棗仁這麼多的情況下，吃了並不會被寒到，頂多被潤到而已。之前講桂枝湯的時候有講到，甘草用到二兩是為了要定中心軸的，有了甘草二兩，所有藥的藥性就會以中焦為中心。而酸棗仁湯裡頭甘草只有一兩，這代表酸棗仁湯是沒有中心點，要走全身的，甘草用一兩只是讓藥性緩和而已。既然酸棗仁湯是要走全身，那為什麼不用白芍而用川芎就能理解了。
因為白芍的下拉力量太強了。你喝桂枝湯感覺不出白芍下拉的力量是因為有桂枝在撐著，但是再看看其他的方劑，像是桂枝去桂加苓朮湯或是黃芩湯，都可以明顯地感受到白芍是將藥性往肚子拉下去的，這樣的話藥性就沒有辦法走遍全身了。至於川芎，就要講到為什麼酸棗仁湯也能治療陽虛失眠了。一般的陽虛失眠，在西醫的觀點就是腦袋缺氧，而川芎就能把養氣往上送到腦袋，才能讓你喝完酸棗仁湯之後睡得如此的香甜。古書上說川芎能直達巔頂，在這邊就可以看出一些端倪。知母在這個湯劑裡面也很好了解，一般熬夜或是失眠之後都會有燥熱、上火的情形，人的體味會變大。知母扮演的角色就是把這些熱給清掉，把病人虛煩不得眠的「煩」給消除。
而茯苓在這個湯劑的作用，曹穎甫的說法是很值得參考的。曹穎甫談到一個虛勞的人很容易出現水循環和血循環都不好的情況，所以在酸棗仁當中加了茯苓和川芎。
時方則有另外一種說法說茯苓在這個方劑是治療心悸的，其實熬夜熬久了有時候也會有心悸的情況。但是這個症狀並不一定會出現，《千金方》提到這個方，「虛煩」這個症是寫「煩悸」的。在這邊同學也可以把心悸當做一個主症學起來。不過別忘了，事實上以經方的路數，如果要治療心悸，茯苓的量是不會用這麼少的。
一般酸棗仁要治子時病，是在大約晚上十點的時候吃，一次的療程大約是兩個禮拜。而酸棗仁或酸棗仁湯治失眠的時候，如果覺得效果不夠明顯的話是可以加味的。炒過延胡索粉配合酸棗仁湯喝是一個方法，唐代的時候則是加麥冬、五味子做出類似生脈散結構讓人更有安神的效果，也有加入桂枝桂心幫忙舒肝的作法，到了宋朝則是加入了白芍來養肝血。這些加減法同學也可以參考看看。另外各位同學在買熟酸棗仁的時候要注意，酸棗仁療效最好的是剛炒熟，放太久他的療效就會大打折扣。
最後這帖方子還有一個值得借鏡的地方，張仲景治失眠發煩躁，這樣似乎是陰虛的病，卻會用川芎這種所謂行血傷血的陽藥。其實張仲景的方劑，一直在透漏著扶陽思想。小建中湯症這樣一種消化不良、營養不夠的陰虛症，也是用陽藥來醫。反觀時方的一貫煎，有效是有效，但是所有的藥太純陰而沒有運行，吃到體內就容易停滯或是有笨拙的感覺，我吃到第三帖就會拉肚子。而張仲景的炙甘草湯有桂枝湯底來走，「陰虛是用陽藥」的法一直是存在的，這樣的一種法在現代的中醫界仍然是十分可貴的。
〔※以上為課堂重點整理，非逐字稿，以下為逐字稿〕
酸棗仁湯症之外的失眠：
長期失眠的成因太複雜，五臟六腑都可能造成影響。心陰虛會煩，可用朱鳥湯或梔子湯搭配症狀來用；腎虛不納氣、氧氣不夠，也會失眠，其中又分腎陰虛、腎陽虛。……體質偏差造成的失眠就比較麻煩，必須先從五臟六腑調整才會有效，比方肝陽不足失眠，小柴胡湯、溫膽湯都有可能。交感神經過度亢奮，可能是柴胡龍骨牡蠣湯；心陽不足、半夜起來跑廁所要睡不好，調心陽可用梔子豆豉湯加上五苓散。如果尿尿的問題不是心陽而是腎陽不足，有腎氣丸症出來，那就用腎氣丸或右歸丸。思慮過甚造成脾陰虛就可能是歸脾湯。如果睡不著，又有消化不良的問題，那就可能是五味異功散；如果肺不行，呼吸不深、常喘，常常缺氧，生脈散、補中益氣湯都有可能。單味補氧藥還有紅景天、天麻等等。
這樣繞一大圈調體質，失眠的問題無法立即改善。處理失眠問題時，不要忘了還有這一大圈，如果只抓一個朱鳥湯、酸棗仁湯，成功率並不高。另外失眠患者常常已經吃一堆西藥，脈象也變了。這時候可以賭賭看，朱鳥湯可不可以擋住西藥？如果對西藥已經有上癮現象，病人就很難配合撐一兩個禮拜不吃西藥等你調理。據說用甘麥大棗湯（主症跟吸毒患者犯毒癮的時候很像，所以此湯劑對戒毒很有用，降低對西藥的依賴性）加酸棗仁湯會比較好睡。所以，朱鳥湯合甘麥大棗湯、酸棗仁湯合甘麥大棗湯，對同時在服西藥的失眠患者，說不定會有效。
失眠背後可能牽涉到看不到的世界。
大陸有些中醫治療失眠是從金匱的百合病來治。百合病就是現在的神經衰弱，吃飯不香、睡不好，又常上火，口苦、口臭、小便黃。神經衰弱加上點虛熱，就用白合一兩、夏枯草五錢（半夏、夏枯草都可以交陰陽）。單味藥如生的老木香也可以幫助睡眠，在方劑中加一點木香打粉3克或科中1克，也有幫助。
另外晚上合起來會睡覺的植物，如花生藤會睡覺，多吃帶皮花生可以幫助睡眠，另外，何首烏的苗夜交藤、合歡皮等都有效。
酸棗仁湯與精神疾病：
（講義007-74酸棗仁湯醫案），酸棗仁湯用於各種肝陰虛造成的精神病，有緩效性效果（治療失眠亦然）。但須以二十五帖為一個療程。每天一帖、連吃二十五天。妄想、焦慮會慢慢遠離。科中用酸棗仁湯1克加單味酸棗仁1克，1.5克桂枝龍牡湯，再加交心腎的遠志、梔子、黃連、肉桂等0.2克，如果精神還不定，就加點柏子仁；陰陽不通就加點半夏。
〔整理者／逐字稿部分：郭秘書、小胡；重點稿部分：桂枝團、小布〕
[ 本帖最后由 liop709 于 2010/8/20 16:56 编辑 ] |
|
发表于 2010/8/20 09:38:34
楼主