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liop709 发表于 2010/9/2 18:38:19

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程9

虛勞補藥篇提綱、桂枝龍牡湯

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』．第七段課，2008年11月8日及15日〕



（一）

仲景的補藥路數最安全也最險：

雖然虛勞體質多伴隨發熱、口渴等症狀，後世醫家多以清涼滋陰補，這是對病狀妥協、好讓病患感覺舒服，但仲景不妥協，所以會發現，仲景的補藥有時候會有一點危險，以病人的體質用到這麼暖的藥，可能會產生一些不舒服的後遺症，但相對而言，仲景的選擇反而是比較安全的補藥，因為吃補藥不當可能會導致邪氣束在裡面，讓很多病都治不好，就像熟地黃如果使用不當會把很多邪氣黏在裡面，像人參、黃耆也會束到人，故從長期來看，仲景補藥的路數是比較穩的。例如桂枝龍骨牡蠣湯可以處理遺精早洩的問題，一般都用固澀的思維處理，但研究經方的學者就會覺得它讓身上的營養去到該去的地方。



一般補藥都要兼顧補瀉同用，才不會補太過而悶在裡面，所以腎氣丸用地黃補腎就要用澤瀉瀉腎，用山茱萸補肝就要用牡丹皮瀉肝。這種思維就對後世醫家有很多啟發之處。但也有推翻這個思維的例如張景岳的左歸丸、右歸丸，就把瀉的藥拿掉，看起來比仲景補藥更補，但吃久了就覺得有些悶住。



症狀與藥方的重整

虛勞的篇章脈證很亂，需要拆解後重新整理。我們必須面對的問題是：一、描述虛勞體質的哪一句話可以對到桂枝龍牡湯、小建中湯或腎氣丸？二、關於虛勞的許多零碎的情報，究竟要合乎幾句話才可以決定那是虛勞體質？例如仲景說虛勞人消化功能不佳、容易拉肚子？但如果一個人容易拉肚子，可不可以就斷定他是虛勞人？



其實仲景這種寫法讀久了就會發現，關於虛勞的症狀，在臨床上不太一定要用哪個方？例如老人家腳軟無力，就不一定是桂龍牡或腎氣丸。



補藥的基本禁忌，就是感冒不可吃腎氣丸，但小建或桂枝龍牡就不必管是否感冒。像有一麻黃湯症的感冒又手腳冰冷，先給四逆湯讓手腳暖回來再用麻黃湯發汗，一天就好了。



薯蕷丸是給三天兩頭就感冒的人吃。感冒的密度頻繁到沒有機會吃補藥。



虛勞與其他病症的區分

例如虛勞跟水毒到底如何區分？到底要吃真武湯還是小建中湯？現代人的體質很多都是陽虛陰實到極點，一出手就很適合四逆湯、白通湯、附子理中湯、真武湯，可是那又對不到仲景虛勞的範圍了。



虛勞補藥排列次序的意義：從陽虛到陰虛

虛勞篇的方劑，從桂龍牡湯到酸棗仁湯，按排列的次序，虛勞的狀況是從比較偏陽虛慢慢到比較偏陰虛的狀況。亦即到了腎氣丸、酸棗仁湯，處理陰虛的就比較多，桂龍牡湯處理陰虛就比較少。薯蕷丸跟大黃蟄蟲丸處理的是比較特殊的功能。



桂龍牡湯、建中湯都以桂枝湯底結構，用調和營衛，讓補藥補得進去

桂龍牡湯跟建中湯都是桂枝湯底，其結構對於補虛勞的意義，主要是以「調和營衛」，做到後世補土派所要做的事。很虛的人要開補藥，往往補不進去，這關係到消化功能、甚至腎臟功能的問題。脾腎兩關是一定要突破的難關，看來是陰虛體質，但仲景治陰虛的標準方是麥門冬湯、炙甘草湯，放在咳嗽篇而不放在虛勞篇，脾胃很糟，若吃一帖煎劑的炙甘草湯，有可能會拉肚子，因為消化不動那些地黃，仲景在提到腎氣丸時有一個要點是「飲食如故」，胃口很好，才可吃腎氣丸，所以重點是要讓病人能夠消化補藥，否則身體沒有容受補藥的空間，就會悶在裡面，如果是滋陰藥，通常就是拉肚子；如果是補氣藥，就會束到。



體質太寒無法受補要先吃暖脾胃的藥

很寒的體質消化機能不強，經脈都是冷的、收縮的，熱藥還沒進去就被擋出來。體質塞滿水毒和寒氣或者脈管不開，補藥沒有進去的機會，要攻克的第一關就是消化機能。先吃健脾丸，吃了不會悶不會束，胃口比較開，再吃五味異功散，如果還OK，再吃比較熱的香砂六君子，如果不會上火再吃理中湯。因為有人一開始連理中湯都吃不進去。



或者有些人身體很寒，那就根本要吃到附子劑了，每餐飯前吃一瓢裡面微微有些熱藥的厚朴溫中湯或實脾散，可能會覺得有點燥，吃久了身體慢慢習慣了再開始吃補藥。



仲景對此現象的處理方式就是用桂枝湯結構來調和營衛，用薑棗、桂芍的力道，讓脾胃收到藥之後發到腠理之間把邪氣逼出來，所以桂枝湯結構可以從脾胃鑽到皮表，這條路打通之後補藥才補得進去。所以經方家就會說，營衛不調不容易開補藥，人參黃耆吃下去全身都會悶悶的。



桂枝龍骨牡蠣走陽藥的路線，卻可以做到滋陰的功效

同樣是桂枝湯底，但桂龍牡雖然沒有滋陰的藥，因為龍骨牡蠣是鎮固陽氣的藥，但桂龍牡最奇怪的是滋陰的效果蠻好的，如果一個人血虛很厲害，吃了桂龍牡會覺得幾天之內很沒力的肝脈開始變紮實了，所以他的確可以把能量收到血分補血，可是它走的是陽藥的路線。很多血虛的人吃了桂龍牡一樣會上火，即使如此我們還是非常珍惜桂龍牡的結構，就是因為調和營衛的桂枝湯底可以做到很多補藥做不到的事。



天雄散在結構上比較是，當人體吸收的營養不知道往哪裡擺，就會往沒有用的地方亂用，脾胃、呼吸都會吸納到很多養分，但如果吸收營養的通路沒有出來，男人就會遺精、女人就會變成白帶。天雄散就是把腎打開一個開口，讓身體最後的儲藏庫腎臟有能力把營養收納起來，氣血就不會往不該去的地方去。這是桂龍牡結構跟天雄散結構所做的事。



小建中湯補肝脾腎，黃耆建中湯對體質虛的胃潰瘍效果更佳

小建中湯結構可以補腎補肝補脾，裡面加了很多麥芽糖就是讓脾胃得到滋補，把營養送到該去的地方，而他的主症就是對身體很多脆弱化的東西都很有幫助。黃耆建中湯就是讓身體更多小地方可以補得好一點，例如體質虛的胃潰瘍，黃耆建中湯就比小建中湯好一點，讓胃重新長起來的效果更好。



腎氣丸用六味藥打通桂枝、附子進入三陰經的通路

腎氣丸會把能量歸著在三陰經上面，小建中會桂龍牡則無法做到這件事。所以腎氣丸很難說它到底是滋陰還是補陽，他有很多地黃，但同時也有桂枝和附子，用六味藥造出的三條路把桂枝附子的藥性送到三陰經。亦即一個人需要桂枝附子，但若沒有地黃、澤瀉、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓六味藥，光吃桂枝附子，人就會乾燒，有了六味藥，陽氣就可以收納進去。



仲景補藥方的思維：先讓身體具備收納補藥的能力

從桂龍牡的調和營衛到腎氣丸的打通三陰經，仲景只有一部份力量放在「補」這件事，更大的一部份是補進去之後到底要怎樣收納？如果身體沒有空間收納補藥，再補也是悶悶的。所以製造出一個能補的空間是學習仲景方的重點。補藥是好東西，但歷代醫家都斥責有很多人吃補藥吃到補壞掉，所以有很多藥雖然是好藥，但我們都不知道這個藥物跟身體之間如何建立使用的通路。



吃慣人參黃耆的人看到桂龍牡會覺得有點不夠高檔的貧窮感。但仲景為我們畫出一條線：吃小小補無效，就不要想吃更高檔的補藥。要想的是身體為什麼讓小小補藥無效？身體運化機能很好，光吃飯就夠了。



當然情志的影響更為重要。很多人的精神狀態就是一種虛勞。整天擔憂自己身體不好，這種不安反而成為他必須吃補藥的最大原因。



酸棗仁與失眠

酸棗仁湯比較有碰觸到滋陰的補藥，酸棗仁被濫用在不是虛勞的失眠。一般神經緊張的失眠，半夏秫米湯、黃連肉桂、梔子豆豉之類交心腎的方子會比較有用，或者神經緊張睡不安穩桂龍牡、柴龍牡反而比較有效。酸棗仁湯是虛煩、虛勞的失眠。形成原因最好是太累所以睡不著。本來晚上血要歸肝、心、脾休養，腎氣丸是讓陽氣進入肝脾腎三經而以腎經為主，酸棗仁是血歸肝心脾而以肝經為主（脾統血、肝藏血、心生血），如果習慣熬夜，血不再習慣回到肝臟，肝臟就不讓血回來了，酸棗仁湯可以把血趕回家休息，所以有滋陰養血的效果。但他用芎藭這味藥，芎藭用久會傷血，但這裡就是硬著用芎藭把肝臟打開來讓血進去休息。亦即用比較少的芎藭和較多的酸棗仁達到療效。



剛開始熬夜比較辛苦，但越來越能熬，過了該睡的時間還不睡，也不覺得辛苦，長年下來就造成血虛，那就是酸棗仁湯症形成的時候。



同樣是補血養血，酸棗仁湯又示範了一次怎樣讓血回肝，如果沒有要讓血回肝的問題，最補血的是炙甘草湯，但有些人的血已經無家可歸了，酸棗仁湯就有用。

如果不是熬夜熬成習慣的失眠，那就不是酸棗仁湯了。不過有些人用了酸棗仁湯也會好一點，因為失眠一段時間之後也會變成酸棗仁湯症。



經方與肺結核

歷代經方家都很珍惜仲景虛勞方啟發的思路，但歷代對虛勞補藥也有推開又靠近、靠近又推開的，其關鍵點就在肺癆。古人定義「勞」，往往跟陰虛拉上關係，「虛」跟陰陽兩虛都有關係，而虛勞篇就很容易想成跟「癆」有關，後代的觀察，最容易被稱為癆病的就是肺結核，所以很多經方加就會想要把虛勞方拿來治肺結核，因為他們都不相信仲景沒有教我們醫肺結核。為了成全「經方可以醫萬病」的美名，再三嘗試用虛勞方治肺結核，可是失敗率頗高，慢慢就搞壞了跟虛勞方的關係。

我們不妨姑且假設仲景並沒有把肺結核當作一個主症處理，有些病用六經分類的方法處理，剩下的就分別談。所以經方對肺結核的處理是東一點、西一點，一個階段可用桂龍牡、一個階段用麥門冬湯、到肺纖維化時，真武湯跟炙甘草湯。所以經方並沒有一個方子可以包醫肺結核，因為肺結核這種細菌性發炎的病有幾種火不是補虛的方子可以退得掉。



仲景虛勞方偉大的地方是用溫藥，這是後代醫家不敢用的。

如果我們能放棄用虛勞方治療肺結核，虛勞方用起來就會很舒服，否則挫敗感會很大。而如果我們把虛勞方用得很熟悉，說不定看到什麼病就可以用虛勞方來處理得很好。



薯蕷丸跟大黃蟅蟲丸的對比

當一個人身體結構上已經千瘡百孔，動不動就感冒。薯蕷丸可以把身體的漏洞一一補起來，同時把身體裡面的邪氣也掃出去；大黃蟅蟲丸跟薯蕷丸相反，一個人曾有精神創傷，乃至於身體有很多瘀血，甚至瘀在微血管，身體的養分無法送達，所以身體的某些皮膚永遠都是乾燥成塊，好像長癬一樣，吃東西不香，吃了營養也不長肉，身體都被瘀血塞住，補藥也補不進去，用各種破血藥一天吃一點點，慢慢把身體塞住的地方化開。



如果能依主症來吃補藥，效果就會很明顯。如果想要身體更強，吃補藥搭配做運動，可以讓補藥更有效果。



【13.33】女勞，膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，其腹脹如水狀，大便溏而黑，胸① 「胸」：白雲閣本與會通本作「腹」。滿者難治。硝石礬石散主之。



硝石礬石散方：硝石（熬黃） 礬石（燒） 各等分 右二味，為散，大麥粥汁和服方寸匙，日三服。大便黑，小便黃，是其候也。



女勞是性生活不檢點的時候，手心發燥熱，可以用小建中湯鎮壓。如果是長年的放縱，身體或是上虛火，或是因為接觸到不太對勁的人氣，身體開始累積一些不乾淨的熱氣，皮膚容易發黃，肚子鼓鼓的、人黃黃的，印堂發黑，可以用硝石礬石散把那些不乾淨的東西拔掉，再用其他補藥。



（二）

【13.20】男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。



仲景對虛勞的辨證點看起來好像很亂，但他所提到的重點，很多後世醫家都沒有提。光是20條這句話，在臨床上就非常的重要。否則，你看到一個人脈很旺，你會以為他身體沒問題，其實他已經是千瘡百孔。

通常把脈看到一個人的脈越細越沉越沒力，我們會覺得他很虛，但這一條告訴我們，虛到底的人脈是很旺的，因為血液帶不動氧氣了，只好心臟拼命讓血能過去多一點好讓身體能吃到氧氣，所以這種虛性代償的心臟努力跳動，喜歡把肺結核跟虛勞連在一起看的人就會說，肺結核末期就是這種脈。



男子平人：指一般沒有在生病的人。男子亦包括女子。

極虛：不管浮中沉，脈跳得很弱很弱。

脈大：脈把起來寬寬扁扁的，一大片。仲景有說到勞症有馬刀挾癭，我把到一個人就是寬寬扁扁的脈，他是不管吃什麼苦都可以用精神力應付的人，我問他有沒有淋巴結塊？他說有。當一個人的脈是這樣時，全身一定有淤積的現象。這種寬扁的脈好像用一種意象告你說，身體的氣血流動就像一條沒什麼水但很寬的河川，那一定會有淤積，不是在血管就是在淋巴。另外還有一種虛勞脈也算在脈大，脈很強，好像要得到陽明病白虎湯症的時候。



【13.21】男子面色薄者，主渴及亡血。卒喘悸，脈浮者，裏虛也。



【13.22】男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣裏急，小便不利，面色白，時目瞑兼衄，少腹滿，此為勞使之然。



【13.23】 勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬差，陰寒精自出，酸削不能行。



【13.24】 男子脈浮弱濇，為無子，精氣清冷。



虛勞辨證

虛勞篇的條文具有較廣泛的共通性。24、25看來是針對桂枝龍牡湯、天雄散的辨證，26、27針對小建中湯的辨證，臨床上其實這些主症都可以當參考點，不一定要選哪個湯。



【13.24】 男子脈浮弱濇，為無子，精氣清冷。



男子：上回講「男子」也包括女人，但仲景書在寫作時也有刻意分別男女。虛勞似乎是男子較容易發生的疾病。



脈浮弱濇：「脈浮」是裡虛，「弱濇」脈沒什麼力，跳得不流暢，有點摩擦感，這是裡虛時血跟津液不足，人乾乾的。但有些人一輩子脈浮弱濇，瘦瘦乾乾的，似乎也不一定就「無子」。但虛勞體質的人，身體會傾向於將較次要的生殖能力撤銷，就像厭食症的人乳房縮小、月經停止。



精氣清冷：用現代說法就是精子數量不足、活動量不夠。這個辨證點最直接對到天雄散、其次是桂龍牡湯。可是若有一點點小建中湯湯的主症，小建也很好用。可是現代人沒有後代，往往超出仲景虛勞的範圍。例如曹穎甫註解此條時就提出虛寒體質的人，不論男女，一個冬天吃三鍋當歸生薑羊肉湯加生附子，就不會絕後。還有些女人不容易懷孕，一懷就流產，有很多是真武湯症。



其實仲景的補藥往往不太補（參上週紀錄），因為漢朝時虛勞是一個人的營養吸收輸佈管道有了問題，但現代人的體質跟漢朝人有了很大的差異，水毒或虛寒體質的人越來越多，所以臨床上不一定只有虛勞篇幾味藥適用。



下面兩條讓我們可以專注在桂龍牡、天雄散的適應範圍，桂本把兩個方劑放在一起，金匱則「不知道要把天雄散放在哪裡」，所以過去兩千年對天雄散的適應症是很模糊的。



【13.25】失精家，少陰脈弦急，陰頭寒，目眩，髮落。脈極虛芤遲者，為清穀、亡血、失精；脈得諸芤動微緊者，男子則失精，女子則夢交。桂枝龍骨牡蠣湯主之。天雄散亦主之。



失精家、陰頭寒，目眩，髮落：在宋本「目眩」還有一個版本叫做「目眶痛」。「目眶痛」的確是桂龍牡很好用的辨症點，是什麼道理？不知道。



少陰脈弦急：金匱寫成「少腹弦急」，小腹繃得緊緊的。但臨床上桂龍牡湯症患者小腹鬆軟的很多。所以宋本「少陰脈弦急」我覺得是比較有意義的。若左右尺脈細細的、繃得緊緊的，腎臟、泌尿系統到底怎麼了？



脈極虛芤遲者，為清穀、亡血、失精：「清穀」是吃什麼拉什麼、腸胃很虛；「亡血」女子血崩、男子受傷失血，或血虛；「失精者」：夢遺、早洩或自慰過多。「脈極虛芤遲」，脈跳得很緩慢，「芤」讀音ㄎㄡ，是蔥管，脈把起來像薄薄的水管。這種脈就可能有清穀、亡血、失精的問題。



脈得諸芤動微緊者，男子則失精，女子則夢交：「芤」是空空的；「動」是脈上有一坨東西特別活潑。一個虛勞患者本來身體就很差，在行房後二十四小時內他的右尺脈相就可以把得到一條微緊的脈上面有個小東西，好像有一個小水泡。這是因為失精之後。製造精子的功能在趕工。女人的少陰脈出現尖尖的小凸出，通常是剛懷孕的時候，受精卵剛剛著床，身體會覺得有點排斥，脈像在發炎。



也有醫家認為，這個「動」脈其實是一坨痰。因為桂龍牡的主症有一半都掛到柴胡龍牡湯那邊。如果芤動微緊的脈是失精脈，只有尺部把得到；若是痰症或神經官能的虛勞，那就寸關尺都把得到。



要把出「芤動微緊」的脈不難，難的是虛勞脈有很多種，而不一定桂龍牡湯症的患者都有芤動微緊的脈。所以這個脈相只能說是多給一個參考的佐證。



歷代醫家對桂龍牡與天雄散的分類來說，兩方劑在處理虛勞時，較偏向陽虛。小建中湯芍藥很多，又有很多麥芽糖，滋養的成分較多，故較偏陰虛。而純粹的陰虛，像黃連阿膠湯、炙甘草湯、麥門冬湯，則根本不在虛勞篇。



而桂龍牡跟小建中湯在虛勞體質上是怎樣的絕對判別點呢？因為若是房事太多、腰酸背痛、手腳酸軟、五心煩熱、夢遺，是小建中湯比較有效。

然而到底什麼才是桂龍牡指向的？我的解釋較偏向於——那是一種神經緊張的狀態。也就是，人會變成虛勞有很多原因，其中一個原因是心理方面的。講義第七頁我引了內經的條文提到：「余聞上古之人，春秋皆度百歲」，亦即上古之人青少年期、壯年期、中年期各有一百歲。「是以志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所願。故美其食，任其服，樂其俗，高下不相慕，其民故曰補。是以嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑其心，愚智賢不肖不懼於物，故合於道。所以能年皆度百歲。而動作不衰者，以其德全不危也。」這段話在臨床上是很有意義的，一個虛勞體質的人往往關係到他在日常生活中的情志。而交感神經是中醫所謂的「陰」、副交感神經是中醫所謂的「陽」。人只要是因為「怕」而做什麼事情就會動到交感神經。當你在怕得不到、怕失去，就會動到交感神經，也會牽動腎上腺髓質素，但這個區域的運作很消耗身體。相反的副交感神經動的是腎上腺皮質素，把身體的膽固醇製造為類固醇，幫身體消炎、提高免疫力，讓身體的消化吸收功能順暢。所以免疫系統、消化系統屬陽。



人類跟動物相比，人類比動物有更多的性慾，這多出來的性慾其實是為了抒解緊張。除了修道人，一個普通人要從交感神經切換到副交感神經最簡單的作法就是性行為，所以古代稱房中術為「調陰陽」。而性活動中，前戲玩樂玩樂屬於副交感神經，射精則屬於交感神經。故而中國的房中術並不在意有沒有射精，但現代人往往反其道而行，所以成為陽虛的失精家。



性慾是從人的神經不平衡來的，當一個人習慣於用射精解決壓力時，他就會受到交感神經世界不健康的性慾結構所支配，看到色情的東西會有反應。如果是副交感神經，那就完全不是那麼回事。人跟動物其實是很像的，在性活動中，雌性動物藉由分泌某種氣味而刺激雄性動物勃起，故雌性動物具有高度的主導權。



所以，解決「失精」的根本之道還是從神經平衡入手比較穩當。一個「處處有愛心」的人往往長久處在神經不平衡的狀態，這種人的身體通常都很爛，因為這樣子動神經，身體就會處在持續損耗的狀態。這種體質就比較是桂龍牡的體質。所以有龍骨牡蠣可以鎮定神經，或柴胡龍牡湯可以去痰，可以消除神經上的傷痕。總之。當一個人沒有能耐平衡自己的神經時，桂龍牡可以幫忙，否則他會時時刻刻都處在微微的緊張感之中，以致於身體抽不出時間好好的長養自己。而這種虛勞是今日社會非常主軸的虛勞。



要擺脫虛勞體質，最重要的是不要被恐懼所支配。



把神經緊張變成性慾是基本結構，再壓抑則會變成高度的沮喪，或失眠、或免疫機能壞掉的紅斑性狼瘡。所以中國人調陰陽的論點套用在桂龍牡湯是比較適當的。當然也有人是身體哪裡不通，不一定都是神經衰弱。



夢太多而睡眠淺，也可以用桂龍牡處理，



桂枝龍骨牡蠣湯方：桂枝三兩 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生薑三兩 大棗十二枚 龍骨三兩 牡蠣三兩右七味，以水七升，煮取三升，去滓，分溫三服。



龍骨收攝全身陽氣，牡蠣收攝血分的能量，所以牡蠣可以補血生津，但它無法積極的幫助造血、造津液，因為能量離開而損耗血跟津液，牡蠣會有幫助。桂枝湯本身就是調營衛的，所以這個方劑等於是裡裡外外走一遍把能量抓住，不要散失。桂枝湯調營衛就包含了身體消化吸收運化的功能，讓身體安穩下來，讓營養去到該去的地方。這中間不要火車脫軌，把能量壓制住。所以龍骨牡蠣有安定神經的作用。這是神經失調的部分。也有人從痰症的角度來講說是神經質的人都有驚痰，這也對。



桂龍牡湯在臨床上比較奇怪的是，以方劑結構而論，讓陽氣不散失的藥，以吃藥結果來論，他是一帖非常補血的方。左手關脈（血分）把起來很虛的話，吃當歸補血湯、地黃劑，可以讓血分不要那麼空、那麼虛，結果是吃桂龍牡血分的脈恢復得特別快。所以他可以把能量收攝在血液中讓血液變強。



桂枝龍骨牡蠣湯服用法：科中一次八克、一天三次；煎劑乘以0.1

專治掉髮的「落建」聲稱頭髮是靠很多微血管在維繫著，在中醫的看法陰虛身體燥熱，頭髮容易變白，治頭髮白的藥物偏向滋陰、比較涼的藥。掉髮則是頭皮上的血管品質不佳，或說是頭皮上的濕氣較重，但平均而言若是虛勞的桂龍牡湯症，掉頭髮靠桂龍牡是很有效的。科中服用法：一次不能少於五公克，臨床上觀察，桂龍牡若份量不夠，會產生藥症相反的問題，亦即，夢遺的人如果吃兩公克桂龍牡，往往第二天情況更嚴重，藥物跟身體會產生阻抗。我習慣的吃法是一天吃三次，一次八公克。不然就做煎劑，乘以0.1，不用乘以0.3，桂枝、芍藥放三錢，龍骨牡蠣則要放到八錢到一兩，因為藥量變小、煮的時間變少，龍骨牡蠣的藥性就不容易出來，大棗放四顆。這一天的份用起來滿安穩的。



掉頭髮吃桂龍牡會在兩三天之內改善，但是禿頭要吃桂龍牡重長頭髮則有難度。但是體質寒的人吃了桂龍牡這種暖的補藥，往往會口乾舌燥上火，仲景補藥中桂龍牡對加味藥的排斥性很強。

小建中因為有滋陰的效果還下得去，但是需要桂枝龍骨牡蠣湯的人卻往往血虛到乾掉的人，陽氣收到血裡面，血裡面卻沒有足夠的津液，就在那裡燒到人很難過。



講義第四頁（005講義／補藥篇）有「桂枝龍牡湯」加減補充【二加龍骨牡蠣湯】（南北朝～宋．陳延之《小品方（經方小品）》：龍骨湯，治夢失精，諸脈浮動，心悸少急，隱處寒，目眶疼，頭髮脫者，常七日許一劑，至良。方：龍骨、甘草炙，各二分，牡蠣三分，熬，桂心、芍藥各四分，大棗四枚，擘，生姜五分。上七味，切，以水四升，煮取一升半，分再服。虛羸浮熱汗出者除桂，加白薇三分、附子三分，炮，故曰二加龍骨湯。忌海藻、菘菜、生蔥、豬肉、冷水。



這個加減法強調「虛羸浮熱汗出者除桂，加白薇三分、附子三分，炮，故曰二加龍骨湯。」是比較容易被接受的加減法。仲景補藥方中小建中、黃耆五物湯加減都可以，但桂枝龍骨牡蠣湯結構稍微加減，藥效就壞掉了。桂龍牡加減只有二加龍骨湯好用。



血分枯竭發熱的人，放桂枝會更熱，所以先去桂，此外，人乾乾的需要把水打上來，用桂枝湯結構沒用，要用附子，等於是用真武湯結構，所以要放三份的附子，桂枝三錢換成附子三錢。白薇去浮熱，不太寒，帶點鹹味，可以婦人調經跟容易懷孕，後來在臨床上發現白薇還可以主治利心陰、治血枯，吃桂龍牡而上火發乾的人，往往是因為血枯跟心陰不足。皮膚表面主觀上有熱烘烘的感覺，可是摸起來一點也不熱，或者舌尖發紅、舌邊緣暗紅，也血熱的現象。所以如果一吃桂龍牡就出汗的白薇就加重，腳冷附子加多一點。



去桂加白薇附子是基本打法，可是大陸經方家胡希恕說，有白薇在可以不去桂，因為桂枝也燒不到哪裡去。所以，不去桂，但附子、白薇可以加重。



睡眠品質不好的人，桂龍牡很可以安定神經，可以讓人的陽氣收斂去休息，很多神經衰弱的病桂龍牡都可處理得不錯。如果睡不好而胸中煩悶，這是梔子豆豉湯症，但吃過梔子豆豉湯吃了一天可以睡，再吃一天就覺得難過，因為人虛了，因為梔子會瀉熱，所以不妨第二天就改吃桂龍牡湯。心腎交之後接下來讓桂龍牡可以處理得不錯。



此外，性慾的壓抑造成身體緊張、性功能障礙、健忘、小朋友容易尿床，桂龍牡都可以處理；但處理小朋友尿床有其他的路數，談到葛根湯醫案時提到過尿床如果後腦杓發僵那是葛根湯處理，因為氣化機能當掉。所以還是要看主症，小建中湯治尿床也很不錯。基本上桂龍牡處理小孩尿床跟老人膀胱無力都很厲害，肺冷容易遺尿，要用甘草乾薑湯處理那就不是虛勞。桂龍牡湯症是慢慢形成的體質。半夜盜汗桂龍牡也不錯。



〔整理者／桂枝團（本文為重點稿，非逐字稿）〕

liop709 发表于 2010/9/2 18:41:38

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程10（上）

桂林本7-22至7-31條【含：桂枝湯推擴用法、乾薑附子湯、桂枝新加湯】

〔摘自《傷寒雜病論》慢慢教2008/02/17第二十二講〕



1. 桂枝湯的走法

重新講回桂枝湯調榮衛（或營衛）的過程。

桂枝湯是最早講的湯劑，桂枝湯的基本結構，桂枝湯方子的走法，很像從人體的太陰區塊開到太陽區塊去，就是足太陰脾經跟足太陽膀胱經，桂枝湯的藥性，當被人體吸收時，是最先從脾胃被吸收，脾吸收後的東西，先被送到心臟，桂枝湯裏的桂枝，可以從心臟裏沿著動脈的血管走出來，（桂枝本身是一種袪風的植物，中國的本草證明，如果把肉桂的樹枝做成釘子，釘到別的樹木，別的樹木就會死掉，木之氣就是勾芒之氣，也是風之氣，所以桂枝能夠把風氣解掉），如果桂枝不用藥去引導它，它就會在血管裏面，這樣的話，桂枝湯證是衛分受風，血管裏走的是營氣，血管、脈管裏是營氣，血管、脈管外才是衛氣，要把桂枝袪風的效果帶到衛分來，就必須加上生薑，（因為生薑是一個在地底下長，每一個分叉都很接近直角，是會分叉能量的植物，所以中國古時就說，孕婦如果吃太多生薑，生出來的小孩手指頭會多一個，因為能量會分叉掉），這樣的方法，讓桂枝的藥性被生薑分叉，才能走到衛分去袪風。



桂枝把血液往外打，芍藥就把血液往裏面收，芍藥能放鬆平滑肌，平滑肌一放鬆，這地方的靜脈就會放鬆，平滑肌是構成內臟的肌肉，就會把靜脈血拉回來，芍藥把血收在身體中間的部份來養血。



生薑這種讓桂枝能量能夠更分叉走到更外面的藥物，跟生薑相反的藥就是大棗，也就是在桂枝湯的調節，可以看出來生薑．大棗的藥性。



人體接受藥物跟食物，好像味道愈濃厚，會比較走進裏面，走進下面，味道比較辛辣、粗糙，會比較走到外面，所以有些藥物是往外往陽的方面走，有的藥物往裏面往陰的方向走，生薑吃起來真的要比桂枝辣，能夠把桂枝的藥性更往外推一點，這是一點，可是桂枝湯有一個跟生薑相反的藥物，就是大棗，生薑是一種袪趕水氣的藥，可是大棗是保住水氣的藥，中國本草學家就會說：「大棗是榨不出汁的。」，大棗的特徵是它的木頭需要很多鋒銳之氣，大棗在結果之前，喜歡人家拿鐵斧頭去砍，它就會長得很好，棗樹也是有刺的，代表它的鋒銳之氣，可是它得到了鋒銳之氣，它的木頭長得非常紋理細緻，就好像鋒銳之氣在棗樹都會化為陰柔的感覺，像這樣的果子，如果吃進肚子裏，就會把身體內比較粗糙的氣，變為比較陰柔，就會愈往營分，往陰的方向走，不往陽的方向走，所以大棗可以導引、補入身體的營分裏，神農本草經說：「大棗主十二經。」，走在「經絡」裏的是營氣，是比較細緻的氣，而比較粗糙的氣，會走經絡外，形成衛氣，所以「大棗入營，生薑出衛」，這是桂枝湯桂枝跟芍藥的循環之外的一個營衛的循環，由大棗跟生薑完成。像「大棗入營，生薑出衛」的藥性，在張仲景的著作會看得非常清楚。



可是如果是看一般時方的本草書，就說比較後期的本草書，也有很多時方的理論在裏面，因為時方理論的本草，是看它的歸經，現在的《本草備要》，一開始都說這藥走什麼經，可是生薑的藥性跟大棗的藥性其實不太能用歸經來看，所以如果讀什麼本草備要，或者一些時方的醫家註解張仲景的書，往往會看到生薑大棗的走法會讓人覺得很混亂，比如一般如果看《醫宗金鑑》的《傷寒論》的註解，會覺得袪風的就是桂枝，桂枝就可以治到衛氣這邊來，其實光靠桂枝是不太能夠走到衛氣，不能完成這個動作，必需要有生薑。
關於經方內藥物的邏輯，有時會被後來很多的理論傷害。





2.【7.22】的說明

【7.22】病人常自汗出者。此為榮氣和。衛氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛行脈外。衛氣不共榮氣諧和故也。復發其汗則愈。宜桂枝湯。



【7.22】、【7.23】日本康平本的《傷寒論》，它的【7.23】是比【7.22】低一格的，也就是在唐朝的傳本是【7.23】有點是【7.22】的註解文，所以也可以從這角度來看它。



【7.22】、【7.23】是談莫名的出汗、發熱，之前太陽篇關於出汗的方，比如說桂枝加附子湯，桂枝加附子湯是患者的衛氣已經太虛了，所以汗水不能收住，汗水就一直流，愈流這患者就覺得愈累，而且汗好像不會停，這是表陽虛的桂枝加附子湯證，要用桂枝湯走營衛，然後用附子補陽氣。





3.衛氣的四個管道

現在的【7.22】不是桂枝加附子湯證，要會分辨，這條是說有種患者「病人常自汗出者」，就是這種患者常常莫名其妙會流一身汗，這患者的狀態是「此為榮氣和。衛氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛行脈外。衛氣不共榮氣諧和故也。」這個地方是說血管裏面、經絡裏面走的氣是比較細緻的榮氣，血管外面、經絡外面，從肌肉到皮膚外是在外面保衛我們的衛氣，張仲景的太陽篇是很關係到榮衛二氣的，衛氣在人的身體有四個源頭，其中一個是六經傳變說：「衛氣是比較屬於足太陽膀胱經的運氣區塊。」，足太陽膀胱經如何有衛氣？它比較受腎臟命門之火，把身體的水氣燒熱了，然後從背部上來，然後由頭頂下來，氣燒上來時，形成人體的大氣層，保衛身體不被外來的侵襲，這是其中一個源頭。



另外，因為衛氣分布到人體的表面，保護身體，人體的表面剛好是皮膚，是屬肺，所以衛氣跟肺氣一定是在一起的，所以衛氣有另一個源頭是肺，胸中大氣。



還有人的身體，水氣從後面直接上來，這是一條路，但其實不只這條路，還有所謂分叉在身體側面上來的三焦之氣，三焦之氣比較像是沿著身體的淋巴系統上來，三焦之氣也會匯聚到胸中，變中胸中大氣的一部分，所以三焦之氣也是支援衛氣的。



另外桂枝湯所走的源頭，是從脾出來，從太陰到太陽這一條，脾吸收了營養、能量，會從心臟輸布到血管裏面，再從血管裏面，分布到血管外面，也就是從榮氣分化到成衛氣的管道，桂枝湯所走的就是從榮氣分化到衛氣的管道，當然桂枝湯證的受風邪，（傷到衛氣的方法很多，可能是傷到後腦勺進來直接打到膀胱經上，也可能天氣太冷皮膚受寒），基本上這些都是傷到衛氣。



雖然衛氣有這四個源頭，桂枝湯選擇了從太陰脾出來到太陽脾表面這一管道，因為桂枝湯證是走這個管道，所以對這個證狀會有意義，這個證狀張仲景解釋，他說：人的衛氣如果很虛，人體就會很容易出汗，如果是桂枝加附子湯證，患者就是陽虛得很厲害，這患者汗出就不會停，可是這一條講的出汗，是有些人很容易出汗，但流完就停了，先決條件是這人沒什麼其它的毛病，沒什麼陰陽兩虛，其它的問題都先沒有。



這個辨證點有點難度，因為患者說好會流汗，到底是桂枝加附子湯證，還是桂枝湯？其實「很會出汗」這句話很曖昧，要問患者：「出汗容不容易停？」，如果汗出了不容易停，比較可能是桂枝加附子湯證的虛汗，還有要問患者：「出汗後人會不會累？」，因為桂枝加附子湯證的虛汗，是愈流人會愈累，而這條榮衛不和的出汗，是當人的衛氣變虛了，能量不夠，身體開始覺得可以放水份出去，（能量很夠，身體就會想留住水份），就會一直出汗，可是這患者張仲景說是因「此為榮氣和。衛氣不諧也。」，就是經脈裏的榮氣其實是很OK的，可是外面的衛氣跟不上榮氣的水平，好像榮氣走到衛氣的這條路，有點塞住，所以衛氣在外面愈來愈虛損，虛損到某一程度，就變成在冒汗了，可是到底來說，這人的榮氣並不虛，衛氣虛到某一程度後，榮氣還是會拔出來支援衛氣，只是慢了一兩個鐘頭而已，所以汗還是會停，但是每次在衛氣需要榮氣時，榮氣不能在第一時間供應得上，這樣的狀況下，患者就會莫名其妙的留一身汗，然後也沒什麼特別的感覺，這樣的狀況還蠻容易遇到的，像這樣的醫案，在一開始發醫案時，就有發了，回家看桂枝湯的醫案，就有處理。



對這樣的狀況，張仲景就說：「復發其汗則愈。」，再用桂枝湯發一次汗，因為桂枝湯是調和榮衛的方，能夠榮氣分布到衛氣的管道疏通一次，因為患者本來就不是有什麼大病，一旦疏通了，人就舒服了。



調和榮衛也可以調和陰陽，就像之前桂枝湯的醫案，就有好幾個醫案是有位患者左半邊會出汗，右半邊不會出汗，就是身體的陰陽不通，也是用桂枝湯來解決。



治陰陽不通只是桂枝湯的一個面相，治陰陽隔絕的還有厥陰篇的當歸四逆湯、烏梅丸。





4.【7.23】的說明、桂枝湯可以袪散風邪、調和榮衛、袪低燒、治出汗

【7.23】病人臟無它病。時發熱自汗出而不愈者。此衛氣不和也。先其時發汗則愈。宜桂枝湯。



「病人臟無它病。」，出汗有很多的可能性，有些出汗，不是屬於這個狀況，要分得出來，比如說，一位男患者，一直出大汗，心情很煩燥，口很渴，脈還很洪大，這個出大汗，是陽明熱，是白虎加人參湯證，已經不屬於桂枝湯的範圍。或者有人是因為太過於陰虛，所以患者晚上睡著了，會出一身大汗，這是陰虛的汗，要治療陰虛。所以先決條件下，要知道患者有否其它的毛病，這是第一個條件。



然後「時發熱自汗出而不愈者。」，患者常常會發燒，會出一身汗，好像這個狀況都不會延續下去，也沒什麼好轉，動不動就這樣，「此衛氣不和也。」，這是因為衛氣沒法的到足夠的能量，張仲景在用這個湯時，就帶給大家一個用藥的訣竅，「先其時發汗則愈。」，如果這個身體的發熱發汗狀態，是沒有可以預測的時間，這就算了，可是有些患者就是下午兩點時，特別會發生，張仲景就說：「下午兩點時會出一身汗，代表12點到1點之間，榮氣供應的管道就已經供應不上了，所以就早一兩個鐘頭吃桂枝湯，把這條路打通，讓它供應得上，榮氣跟衛氣就可以調和的很好了。」，所以如果可以找到出汗或發熱的時機，用這藥就記得要出汗或發熱之前，使用它，這樣榮氣跟衛氣就可以做好朋友。在衛氣最需要榮氣時，供應榮氣。



這個地方有自汗出的證狀，【7.23】也有發熱的證狀，所以桂枝湯在臨床上也常被用來治療低燒，因為有些人的身體平常體溫就常超過37.5度左右，並沒有什麼大病，這個其實就是衛氣不能跟上榮氣的調和度的一個狀況，不像是真正的感冒的生病，但還是要注意，前提是病人並沒有其它病證，因為比如說氣太虛的補中益氣湯證，患者會氣虛發熱，又比如血太虛的當歸補血湯證，病患會血虛發熱，並不是每一種的發熱都是桂枝湯來處理，補中益氣湯會有補中益氣湯抓主證的方法，就是比較寸口的大小，當歸補血湯證就把左手的關脈，看肝的血虛不虛，這些是抓主證的方法，把所有其它的病都排除，就覺得這人好像沒有病，就是脈象看起來都沒有其它的病，而莫名其妙的有發熱，有出汗的狀況，可以用桂枝湯。



我一個朋友是沒事很容易出一身汗的人，也沒有很虛損，我就請他吃5、6g的桂枝湯，喝熱開水，發一身汗，就只發一次就好很多了，但是就算是沒有好轉，反正桂枝湯也吃不死人，發一次還沒好，就知道是桂枝加附子湯證，蠻好調整。這兩條用藥上沒有太大的難度。
桂枝湯不止是袪散風邪，也有調和營衛的功用，還可以治療出汗，或沒有其它病證的低燒。





5. 【7.24】的說明，及衄（流鼻血）跟【7.15】的分別

【7.24】傷寒。脈浮緊。不發汗。因致衄者。麻黃湯主之。



「傷寒。脈浮緊。」是比較偏麻黃湯證，脈浮緊不是麻黃湯證就是大青龍湯證，前面（【7.15】太陽病。脈浮緊。無汗。發熱。身疼痛。八九日不解。表證仍在。此當發其汗。服藥已。微除。其人發煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽氣重故也。麻黃湯主之。）講的麻黃湯證跟這裏好像有點矛盾，【7.15】說如果得麻黃湯證，自己可以流出鼻血來，麻黃湯證就會解掉，可是這裏是講說：「脈浮緊的狀況，應該用麻黃湯給它發汗，卻沒有如此做，而流出鼻血來，這樣就要再吃麻黃湯。」



也就是說【7.15】是說如果患者的麻黃湯證透過流鼻血有解掉，這是最好，【7.15】也有說，如果它是麻黃湯證，吃了藥也有可能是不發汗而流鼻血的，這兩者的流鼻血意思是一樣的，就是寒氣直接被從血分逼出來，這樣也就可以了，因為麻黃湯證的寒氣是會比較凝聚在營分、血分，所以可以從血分出來。



但還有一個情況是這裏（【7.24】）講的，就是雖然流出鼻血了，可是【7.15】有補一句話「陽氣重故也」，就是身體裏面的抗病機能還算強，能量還夠，就能順利的把寒邪逼出來。可是有時的麻黃湯證，是鼻血己流出來了，可是身體沒有足夠的能量把寒邪之氣逼出來，所以要再給他吃一次麻黃湯，幫助他邪氣能夠排除乾淨，【7.24】日常生活可能比較用不到，因為很少人感冒到噴鼻血的，但是這條可以反過來看，比如說大塚敬節有一個醫案，他曾醫過一個15歲的少年，這個男孩子動輒就流鼻血，一直沒醫好，剛好變成麻黃湯證，他就給這患者吃了麻黃湯，治好感冒了，這小孩再也不流鼻血了，有的時身體會莫名流鼻血的體質，是因為身體裏面有寒邪，沒有能量把寒邪趕走，可是身體一直想把寒邪逼走，可是逼不乾淨，就會形成慣性的流鼻血，如果能夠觀察到這個現象，用一次麻黃湯，甚至用桂枝湯都可以，如果把寒邪逼出來，往往患者流鼻血的習慣就會消失。



上次講麻黃湯跟流鼻血，有講到中風，講到腦溢血為什麼要用麻黃劑來治療，如果不能用麻黃劑把身體裏重的寒邪拔掉，身體的代償反應就是會一直出血，這樣腦子就會壓壞，因為腦溢血如果只爆一次的話，沒有繼續出血，把寒邪趕走，這些血液，腦子會自已吸收掉，可是如果一直出血，會壓到延腦，人就死掉了，所以這種出血跟寒邪的關係，要了解。



小孩如果偶而流一次鼻血，是受了寒氣，那沒關係，因為自已衄解，如果是常態性的話，就要注意，如果是寒邪流鼻血，通常會有個特徵，就是流鼻血之前，額頭這個地方會有點頭痛，鼻血流出來了後，這頭痛會緩解，大塚敬節醫案的少年就會頭痛，鼻血流出來後，會比較舒服一點。一般太陽傷寒傷風的頭痛，不會集中在額頭這裏，比較可能是在頭旁邊、上面，或是後腦勺，可是麻黃湯的這個衄解，頭痛常常會在這裏，因為它等於是太陽膀胱經走到這邊，傳到內迎香，讓鼻血流出來，邪氣的聚集到鼻子上面，太陽病如果走到流鼻血這一關，它的頭痛會讓人跟陽明病很難分，因為陽明病的頭痛也是痛在這裏，這時候的辨證點，可能要以鼻血、惡寒、脈浮來抓。





6. 【7.25】：六、七日不大便，發燒、頭痛，要再視其小便是否為茶褐色，才能給承氣湯。

【7.25】傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。知不在裏。仍在表也。當須發汗。宜桂枝湯。



【7.25】是延續上一堂課，張仲景一直強調一些事情，張仲景一直在告訴他的讀者，下法不要太急著用，也就是在那個時代，很可能張仲景以外的其它醫生，都不管三七二十一，就瀉藥先開下去，把很多人都醫壞。所以張仲景書裏就一直講：「不要急著用瀉藥！」



這一條又延續到這種調性，他說：「傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。」，陽明病的陽明經證是白虎湯證，發燒、出大汗、會渴、頭痛，白虎湯證沒有便秘，但陽明經證傳的陽明腑證是大腸裏面大便乾燥，在裏面就有便秘的現象，就會變成發燒、出大汗，沒有大便，通常感冒、發燒，又六、七日不大便，有可能是陽明腑證，可是一般如果說是便秘，也有五、六日不大便的說法，一般的便秘患者，不見得是陽明腑實證，只是便秘，這個便秘可能是氣血太虛，所以腸胃道的運化很慢，所以就會便秘，所以五、六日不大便，或六、七日不大便，並不能證明這人一定是陽明病的腑實證，並不能證明這患者一定要用承氣湯去瀉它，有熱、發燒這也是一個關鍵點、觀察點，因為陽明病是發高燒，人的身體有熱，可是太陽病一樣有發燒，比如說桂枝湯證、麻黃湯證也可以發燒到38、39度，太陽病、少陽病、陽明病也可能頭痛，頭痛其實也不能證明什麼，當然這裏也給一個可能性，發燒、又便秘六、七日，又頭痛，如果是陽明病的頭痛，當然會比較靠近額頭這裏，可是在這一條裏，頭痛有否靠近額頭，根本沒有意義，因為接下來就講衄解之後頭就會痛這裏，所以在這一條，頭痛沒有太大的意義，在這樣的情況下，如果你是一個漢朝人，無論是一般的市面上的開業醫生，或者是張仲景，看到一個患者，發燒六、七日，也不大便了，會不會覺得「可以用承氣湯下下看」，會覺得大便會燒乾，趕快通掉比較好──多多少少會有這樣的思考。



於是張仲景為用下瀉藥，再下一個條件「小便清者。知不在裏。仍在表也。當須發汗。宜桂枝湯。」，這句是說，如果真得到了可以用承氣湯的狀況，患者的腸子一定是非常燥熱的，當腸子燥熱又有邪氣陷在裏面，小便一定會變成茶褐色，意即當裏熱很重時，小便會特別的顏色濃，（有時上廁所小便的顏色變濃，是表示身體有裏熱），至少要在小便這事再做一次判斷，才能決定是不是要用承氣湯，如果小便顏色很淡、很透明，就要知道不大便這事，不是陽明病的事，而是有兩個可能：一個是太陽表證，（會讓身體的能量都到身體表面來對抗，就沒什麼能量做消化的工作，所以消化機能就會變得很弱，腸胃就會停擺，這是患病的過程，會發生的事情），另外一個可能是傷風、傷寒，風氣、寒氣進到腸子道，也是會引發不通暢，就是邪氣會進來，所以有人說是受風秘。



不管如何說都可以，主要是知道，既使是這樣的狀況，六、七日不太便，頭痛、發燒，如果小便是乾乾淨的，它非常可能還是在太陽表證。





7.患者已六、七日不大便了，如果不是承氣湯證，津液一定很乾燥，所以用桂枝湯，不用麻黃湯。

這個地方跟前面幾堂課談的逆流挽舟法，是講一樣的東西，就像前面講葛根湯跟葛根芩連湯時，講到有些患者狂拉肚子，拉出來的東西又熱又臭，可是這狂拉肚子其實是身體的表邪未解，造成身體有這樣的變化，先把肚子的邪氣拉到表去發掉才會好。



這裏也是一樣，這人的大便未下來，也是因為有表邪，所以腸胃道不能運行，一樣要把表邪拉出去砍，所以「當須發汗。宜桂枝湯。」，宋本是「當須發汗。若頭痛者。必衄。宜桂枝湯。」就是頭痛的人一定會流鼻血，（本來，我是想說，讀桂林本比較合情理，因為頭痛者必衄這件事，可能是一個比較罕見的現象，雖然到現在，還不能確定桂林古本的真假，但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方，所以也有人傳說桂林本是張仲景的第十二版教材，宋本是第七版，經過修訂，有此一說而已，我是覺得，如果張仲景的教材編到第十二版，是非常可能把「若頭痛者。必衄。」拿掉，可能張仲景一開始遇到一個流鼻血的，後來又發現有些患者不會流鼻血，所以這件事沒什麼必然性，所以就拿掉──我是胡掰的），從這裏，看到幾點，如果保留了宋本的《傷寒論》的這句話，就會反過來形成一個疑問，就是：「感冒時流鼻血，要用麻黃湯，因為麻黃湯直接作用到營分比較多，這樣比較對得到營分中的寒邪，為什麼在這個情況下，又用要桂枝湯？」



首先，要回頭看宋本「若頭痛者。必衄。」的意義：如果這患者是陽明腑實證，小便是茶褐色的，當然他的頭痛是會痛在眉心這邊，可是如果不是陽明腑實證，而他的頭痛痛在這邊，代表這頭痛是太陽經要從衄解的頭痛，同樣看起來是陽明病的頭痛，它會多了一個痛到後來會有鼻血出來，鼻血一出來就讓人看出來「這是太陽經，不是陽明經」，也就是陽明經的頭痛是不會動到鼻血的，可是太陽經要祛除寒邪時，是會動到鼻血。等於是「若頭痛者。必衄。」這件事是在標示雖然他的頭痛是痛在陽明痛的地方，可是出來是鼻血，所以代表是太陽的，是這樣在辨證。



但是這個拿掉也好，因為並不是這樣的患者，人人都要噴鼻血給你看，所以這句話有時候也是蠻邪的，等不到鼻血怎麼辦？當然不是陽明腑實，可是如果你時常會頭痛流鼻血，理論上要用麻黃湯把血分的寒氣開出來，可是在這個地方，為什麼退一步用桂枝湯？當然，要祛逐太陽經的風邪，用麻黃湯跟桂枝湯來說，桂枝湯的袪寒邪的力道比較弱，桂枝湯比較能作用在風傷衛的狀況，寒傷營是比較用麻黃湯，可是在這裏不得不用桂枝湯的理由，是因為這人已經便秘了六、七日，如果這患者的便秘不是需要用承氣湯的陽明腑實證，代表這患者的腸道比較沒有津液，比較乾，當患者的腸道比較乾，桂枝湯的入營出衛的藥味是平衡的，桂枝湯用了後，會使這患者不會被抽乾。麻黃湯是一個非常專注在營分，然後把營氣逼出來變成汗的一種藥，所以用了麻黃湯一定會對營氣傷得比較多，營氣傷得比較多，這人的血跟津液就會比較少，已經在便秘的人，就不一定禁的起麻黃湯再傷血至這件事，這個前提下，就要把麻黃湯換成桂枝湯，這條在臨床上的指標，麻黃湯是取汗於營，桂枝湯是取汗於衛，像同學就問我：「我的小孩有流鼻血的現象，可以吃麻黃湯嗎？，我就說：「看大便順不順？如果是兩三日才大便一次的，用麻黃湯可能會害他大便更不順，就要做一些調節。」，這也是用麻黃湯要退一步，調節成桂枝湯的狀況。





8.【7.26】：傷寒用麻黃湯發汗過了一次，如果半日後又發作，第二次發汗，要用桂枝湯，忌用麻黃湯，以防脫陽。

【7.26】傷寒。發汗已解。半日許復煩。脈浮緊者。可更發汗。宜桂枝湯。



張仲景書裏如果寫發汗，通常是指麻黃湯證或者用麻黃湯之類的藥，因為桂枝湯比較是解肌，不是說發汗，但這不是那麼嚴格，有時，麻黃湯證用麻黃湯發一次汗，覺得身體舒服很多了，但是感冒這種邪氣有的時候不是一次袪趕可以完全好的，發汗發太少也不乾淨，發汗發太多可能汗孔太開，邪氣又回來一點，這一點殘留的邪氣，在幾個鐘頭後又開始重新繁殖漫延，同種邪氣又開始坐大，所有的證狀又回來，當正氣覺得邪氣在糾纏不清，患者會有煩的感覺，另外會變回有表邪的脈，變得浮緊，這裏的脈浮緊，宋本寫「脈浮數」（數，脈跳得很快），脈浮緊和脈浮數，都是有意義的，因為病邪在漫延時，脈會跳得比較快，病如有傳的話，這患者會比較煩，脈會比較快，（所以脈變得數，是病在擴展狀態，身體會有的反應），而浮脈緊是標示病邪又回到麻黃湯證的寒邪狀態，它雖然回復到原來的證狀，可是張仲景給了一個叮嚀，就是如果要同樣麻黃湯證，要再發汗時，請不要再用麻黃湯了，因為用麻黃湯是因為汗孔都封死了，用麻黃湯打開出汗的管道，如果半天之前已經用麻黃湯開過汗孔一遍了，可以第二次證狀還是相同，汗孔還是閉的，但是這時汗孔已經被打鬆了，即使這患者是無汗，第二次發汗用桂枝湯就可以，不要用麻黃湯，如果再用麻黃湯，這患者的汗孔沒有束得那麼緊，就會脫陽，這條叮嚀：如果用過一次麻黃一族的發汗劑，第二次再發汗時，就不要再用麻黃劑，用桂枝湯，上次還沒講這條時，助教感冒打電話給我，問我要再用第二次麻黃湯嗎？我想：糟糕了，教助教的班要害死人了！趕快問助教尺脈有否虛？先吃小建中補好，補好再用桂枝湯發就好了，後來助教就用桂枝湯發好了，其實第二發不要用麻黃，麻黃會讓人變虛，所以顧護人的正氣是很重要的。



見到邪氣，並不是把邪氣趕走就好了，要緊是這人本身的生命能、元氣是否能夠保護在很好的狀態，所以在這條寫什麼，都不用記得太清楚，至少記得：如果得到這種汗孔沒有開的這種麻黃湯類的病，第一發可以用麻黃，第二發就不要再用麻黃了，麻黃湯要用的時候要小心。



9.【7.27】陰陽自和

【7.27】凡病若發汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。陰陽自和者。必自愈。



【7.27】、【7.28】這兩條都是在講「勿治」的學問。「勿治」就是不要加以干涉，【7.27】說在治療一個病人時，可能用過發汗法、吐法、下法、也可能這患者有失血，比如說這患者可能剛好是產後，或是剛流過鼻血，或是亡津液，就是當用了下法了或其它的方法，大汗都會傷津液，病患在治療時受到這些損害，現在把病治得差不多了，可是病人這些治療過程的瘡傷，要不要處理？



「陰陽自和者。必自愈」，也就是說，患者身上的病邪已經離開了，比如說可能用麻黃湯發了大汗，但雖然這患者被發得很虛，津液也沒有了，至少他邪氣已經趕走，就要去看他是不是身體真的已經可以不用處理，稍微把一下脈，看患者是不是已經陰陽自和，（陰陽自和有很多講法，如果用脈象來說，就要把一把，如果同學平常有在把脈，把脈就不會這麼困難，如果脈象已經回復到以前的狀況，就OK，如果上焦脈（寸脈）和下焦脈（尺脈）是跳得完全不一樣的，或是左手跳法跟右手跳法是完全不一樣的形狀，大小、強弱都差很多，寸關尺都差很多，左手跟右手差別太大，代表身體的陽跟陰是不和的），這樣可能要有一些挽救的措施，如果把到的脈，三部，浮中沉，左右手都有一個同樣的調子，身體的每一個部份都有一個共同的感覺，這個臟跟那個臟都有一個共同的調子，代表身體有一個正常的能量發動了，如果是這樣，就算身體有什麼損傷，也不用理它，讓患者喝點稀飯，多休息，讓身體的運作幫患者復原。



陰陽自和還有一個講法，摸患者的皮膚，是有一點濕潤的感覺，不是出汗，不是乾乾地，因為人如果陰陽不調和，皮膚是會乾乾的，皮膚有些濕潤的感覺，嘴巴沒有很渴，因為生病之後，多多少少會有點渴，但是沒有渴到很煩燥的感覺，可以問病患，如果吞口水，還有口水嗎？患者說：「還好」，有口水就有氣可以上得來，所以嘴巴還有口水，皮膚還能濕潤，這也是陰陽自和的象徵，張仲景為什麼要這樣講？因為【7.27】、【7.28】講的都是很一樣的。

liop709 发表于 2010/9/19 09:23:10

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程10（下）

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程10（下）


桂林本7-22至7-31條【含：桂枝湯推擴用法、乾薑附子湯、桂枝新加湯】
10. 【7.27】、【7.28】：不要醫療過當。
【7.28】大汗之後。復下之。小便不利者。亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。

「大汗之後。復下之」，大汗之後，又用了下法，但這裏不是醫壞，因為有的時候表邪用發汗法，有些表邪轉到裏面，變成陽明腑證，所以要用下法，這是一連串，不是誤治，但是即使不是誤治，病人又出了一身大汗，又狂拉，津液一定是受損很多，身體的水份一定不夠，經過了這麼多的療癒的過程，如果病人跟你講：「我好久都沒有尿了？」，你應該認為這是天經地義的事，因為他已經受了很多的損傷了，所以要等到身體自我療癒的機能回來，腸胃重新地吸收水份，再慢慢地產生津液，再轉輸到津液該去的地方，然後再有尿，這是理所當然的。

張仲景就說：「如果這樣的療癒過程之後，患者尿不太出，這是津液跑掉太多了，亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。」，就是不要理它，不要做什麼干涉，等等看，小便就會回來了。宋本「久久小便必自利。」是寫「後小便利者」，就是以致於後來小便回來了，病就好了。

【7.27】、【7.28】是身為醫者很容易雞婆的地方，比如說醫一個病人，醫到感冒快差不多了，折騰了兩天總算差不多了，患者說：「我尿不出來。」，你就心想「又有可以開藥的機會了」，就給患者吃利尿的藥，這會害死人，因為患者已經損傷兩次了，再利尿一次，就是第三次了，病就很難好了，很慘。所以張仲景在提醒醫生不可以多事到破壞到人體自然的療癒的機能，比如之前看到這患者又發汗又拉肚子，患者已經很虛了，如果再讓處於自我療癒的階段的病人，你覺得他血虛、陰虛，所以補血滋陰：地黃、石槲、麥門冬、生地黃、玉竹、西洋參都下去，這樣子病人不會得到滋養。

因為身體恢復運作，微微的陽氣要走通全身，達到療癒的效果，這時候很怕陰藥把這微微的陽氣澆息掉，這時候如果滋陰，就把身體可以走通的這些能量都糾纏到沒有辨法療癒，這時候如果因為之前損耗了津液，而隨意的投以滋陰的藥，會把病人害死。

在這些片段，在療癒的過程，必需要沉得住氣，不要做過當的治療，（過當的治療，就好像西醫說的化療，化療對人體有很大的損害，同樣的，在中醫的治療，也有過當的治療），這兩條是很有意義，因為這兩點，有一天，你的醫術比較熟練了，很容易手癢，發生治療過當，就在這種地方。

我覺得【7.25】、【7.26】、【7.27】、【7.28】這幾條，都是第一遍讀《傷寒論》，保證讀完就忘了，至少我讀完第三遍、第四遍，我還覺得有讀過，我是覺得我讀完就會忘。

南投有一個老醫者，從小脾腫大，只有小學畢業，就在家自己讀《傷寒論》讀了三十年，現在有很嚴重的絕症的病患他也處理得很好，他身邊有一些幫忙他的小姐，也都是他醫好癌症的，用一些很普通的方，可以治到大病，醫術好得不得了。天底下，只要我們好好的跟《傷寒論》做朋友，做二三十年，總是有益處的。

我覺得讀《傷寒論》最有趣的部份，是即使讀到現在最無聊的條文，也會覺得自已開藥時，自己醫術有變好，每讀幾條，就會進步一點，這是很確實的感覺，當然這是一個慢慢修煉的過程，如果要變成天下萬包醫的境界，這要跟《傷寒論》做三十年的朋友，因為我不認為我一個教書匠，能幫你們做這件事，因為我自己的學習計劃是還要跟《傷寒論》做二十年的朋友，看看醫術會怎樣。因為我就算很用力教，聽了也會忘記，或許有些方沒有用到，會忘記它的存在，我覺得它並不艱難，它表達很淺白，問題是我自己讀《傷寒論》第一遍、第二遍時，還是處在完全不能上手的狀態，所以如果這是同學這是第一遍讀《傷寒》，我想不必期待太多，至少多學幾條，就有多學幾條的好處，家常感冒，總是愈來能愈處理得好，如果因此能跟《傷寒論》變得交情更好，讀它二三十年，會有蠻奇妙的經驗。


11.【7.29】：誤治之後，陰陽兩虛，視病人的實際狀況，再給予方劑。
【7.29】大下之後。復發汗。其人必振寒。脈微細。所以然者。內外俱虛故。

【7.28】損傷津液的過程，寫說「大汗之後。復下之。」，我說這不一定是誤治，因為正確的治療過程，也可能用這樣的方法，可是這條是「大下之後。復發汗。」，這樣就相當可能是誤治的狀況，因為感冒都是從表面到裏面，通常這種狀況是下了之後沒好，才發現自己錯了，然後才又再發汗，這樣子的過程，當然就會讓病人的損傷很大，我覺得中藥，尤其是《傷寒》的方子，很多方都是有病治病則病受之，沒病則人受之，如果是誤治的過程，人是會受損比較大的。

當用了下法，又用了汗法，身體不但有津液的損傷，而且身體經過這種莫名其妙的搬運過程，就是本來不應該打這裏，打這裏，身體狀況亂七八糟，不但是津液受損，而且是元氣也會受損，當津液跟元氣都受損了，「其人必振寒。」，就這患者會虛冷到發抖的感覺，然後「脈微細。」脈就好虛，快把不出來，「所以然者。內外俱虛故。」之所以會變得這麼差，這是因為它的裏外都被弄虛了，因為如果是不適當的下法，腸胃都會被打得很虛，再發汗，表面的元氣會再虛一次，這樣的情況，患者的能量太不夠了，所以脈就會很細弱。這條張仲景不給方，其實也蠻有道理，因為這個狀況，我們很難說一定給什麼方，因為這個狀況用古方的可能性幅度還蠻大的，【6.30】用甘草乾薑湯復其陽，再用芍藥甘草湯復其陰，就是當陰陽都弄得很虛時，張仲景提出先救陽再救陰的觀念，（這也是經方派變成火神派，先救陽再救陰的原則是存在的。），可是想想看，像甘草乾薑湯這麼溫和的方，它就說喝了之後要過了十二個鐘頭，人才會慢慢暖回來，也就是陰陽兩虛的人，要救陽也不能一下用太猛的陽藥，因為太猛了，這患者一下子被燒乾了，這一條當很多讀《傷寒論》的人，會很想當然去連接到後面【7.39】「發汗。病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之。」，因為很像，當然芍藥甘草附子湯的好處是又有芍藥，又有附子，很養陰，附子也很能養陽氣，可是歷代醫家在處理這條，也有人說在陰陽兩虛下，芍藥甘草湯都還有可能太猛，所以說不定有更溫和的調理方式存在。這樣的一個狀況如果真的出現的話，要用什麼方，大家要有一個考量，因為我覺得等到《傷寒論》上到後來，大概養成一些很奇怪的慣性，四逆湯就用下去了，但是如是連芍藥甘草附子湯這樣的湯都有人覺得它太猛，四逆湯就有可能不是那麼適合了，所以實際上轉成什麼證再觀察，至少這樣的過程，我們要曉得，不一定是絕對什麼方法是最適合，要看病人的狀況，病人的手腳到底有多冰，渴不渴、有沒有身體僵硬？有沒有抽筋的現象？再決定要用什麼方。如果不是感冒，只是一個人單純地「比別人怕冷」，那芍藥甘草附子湯是首選之方沒錯。


12. 【7.30】：感冒看過西醫，打過點滴、退燒藥，再看中醫，常見的狀況。
【7.30】下之後。復發汗。晝日煩躁不得眠。夜而安靜。不嘔。不渴。無表證。脈沉而微。身無大熱者。乾薑附子湯主之。

漢朝張仲景很頭痛的下法這件事，到今天其實退燒針、打點滴，都會有同樣的效果，就是讓自己的陽氣忽然冷掉，讓邪氣內陷，如果遇到的感冒證狀是感冒之後先吃伏冒碇、普拿疼，或者看個西醫，打個點滴、退個燒，再跟你說他很難過，你又想收這個爛攤子，讓他發汗，最後可能出現【7.30】這個狀況。【7.30】證狀不複雜，但蠻考功力的。

【7.30】、【7.31】講營衛互動的關係，這兩條在臨床上蠻少見到的，但在學習的過程，會給我很大的快感，因為它可以讓你看到，張仲景的醫學，可以有那麼細，可以在種種的細微變化寫到這麼仔細。

【7.30】是以不當治療作為開頭，先用下法，再用汗法，這患者就發生白天很煩躁，不得眠，患者會想說是病人應該多休息，但是翻來翻去，會覺得躺著很難過，這是「煩躁不得眠」，不得眠不一定是要睡不睡得著，而是躺著非常不安穩，而且心情也是非常煩亂，這樣的狀況。

下過，也發過汗了，理論上感冒也打得差不多了，為什麼在床上會滾來滾去，那麼難過呢？這裏小心，不要看到「煩躁」就想到大青龍湯證、白虎湯證，這差太多了。那還有一個奇怪的特徵：到了晚上天黑，就躺得比較平，到了第二天，天亮，又繼續煩躁，就是有很明顯的晝夜的差別，然後患者脈證是「不嘔。不渴。無表證。脈沉而微」，（張仲景的書，口渴常是標示往陽明去的可能性，因為陽明病，無論是白虎湯證，還是承氣湯證，人都會很乾渴），不渴，所以這個煩躁，很可能不是屬於陽明，（這些條文，是很實用的，幫人看病時，是要把這些條文，一條一條排除，才能找到到底是什麼病），因為有的時候，看到這人煩躁，「不嘔。不渴。無表證。」，還沒等到晚上，就先開藥了，但是煩躁時，要先看有沒有符合這些條件，如果沒有口渴、想吐的感覺，（口渴標示是陽明，想吐一般是少陽，標示的意思是決定這患者有否少陽證，也不是光看嘔吐，可以問患者側面按會不會痛，嘴巴苦不苦，耳朵有否塞塞的，少陽的一整個區塊都可以問診一次，我看陳助教在幫人看病，都會問一些很不相干無聊的問題，每問一個問題，病人都說：「我這沒有。你這醫生好爛，都說不準。」，這不是說不準，要把這些條件排除掉，問了才知道這條經不用處理），無表證，（如果這病人還是在太陽區塊，風邪寒邪還在人體表面，這個人怕風怕冷脈浮，這些都是太陽病的指標），現在沒有三陽的指標，脈沉而微──因為這地方有一個非常曖昧的標示，因為有人說沒有，有人說有，就是【7.30】脈是沉微，【7.31】是沉遲的，一條是脈沉微，一條是脈沉遲，到底標示是什麼？像陳大劑，我覺的他提示這標示還蠻有意義，他說：「脈沉微，或是脈沉遲，六經傳變中，脈沉微是少陰病，脈沉遲是太陰病，也就說這病標示出這患者身體的那一個部位很努力要讓身體好起來，如果是少陰區塊在努力，就是脈沉微，如果是太陰區塊在努力，就是脈沉遲。」這是一個說法，而這個說法跟另外一個說法並不衝突。

而「身無大熱」，在這一條也是一個很重要的重點，因為這個病證本來是要說「當患者身體被下過，本來邪氣還在營衛這些比較表面的地方，被誤下了，就邪氣就全陷進來了，然後再緊急發汗，原來生病的狀態是營衛之氣擋著病邪，現在全部被扯進來，再全部被丟出去，身體可能會發生一個狀態，營氣本來就走在脈管，所以比較沒有問題，但是衛氣就可能被這個動作打散掉了。」如果衛氣被打散，而邪氣還沒被去乾淨，身體處在表面保護身體的衛氣非常稀薄的狀態，而且這衛氣還摻雜邪氣，當衛氣很虛而且又有邪氣摻雜在裏面，身體會有煩躁的特徵（教太陽篇時，說人的衛氣是白天出來保護我們，到了晚上衛氣會收到營氣裏去休息，得到滋養，第二天才再出來，所以白天容易出汗，跟晚上容易出汗是不同的，白天屬衛，晚上屬營，所以說要早睡，可以讓衛氣跑到營氣裏去休息，如果一個人衛氣很弱，又摻雜邪氣，白天很弱的衛氣想要跟邪氣作戰，可是打不掉邪氣，當正氣不能擺脫掉邪氣時，人會煩躁），白天處於衛氣的時間，它很努力地工作，想把邪氣打掉又打不掉，這患者煩躁的不得了，到了晚上，衛氣就收到營氣裏休息，這樣就不打了，就剩下一堆爛攤子，所以晚上就沒有特別的感覺。

這個說法它有第一個佐證是它的湯劑，乾薑附子湯的走法，剛好是補到衛氣，另外一個佐證是【7.30】存在跟它成對的條文（將來教柴胡湯時，會教到熱入血室的問題：【8.24】婦人傷寒發熱。經水適來。晝日明了。暮則讝語。如見鬼狀者。此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦。必自愈。），就是《傷寒論》提到一種感冒是女人特有的，女人在月經來的期間，如果感冒，感冒會呈現一種特殊的狀況，因為前面講麻黃湯證，不是都講如果麻黃湯證可以噴鼻血，就可以把邪氣噴出去，感冒就會好，可見身體如果有血要流出去時，是一個可以趁機可以排邪氣的機會，所以鼻血又稱紅汗，女人月經期間到了，也是等於有血要離開身體，身體的抵抗機能，就會把邪氣都往月經的血裏面丟，身體可以借用從這個太陽區塊或陽明區塊，把它丟掉子宮的血裏面，可以藉著路徑是少陽區塊，身體側邊的三焦之氣流動的地方，藉著這個區塊來丟，所以女人在月經期間的感冒，常常會轉成少陽病的小柴胡湯證，比如說，我表妹得了桂枝麻黃湯類的感冒，一把脈，脈變成弦脈，而不是浮脈，就問她是否是月經來了，她說對，就是月經來，自然的所有的病邪會跑到血裏去，隨著血出去，在這個月經要來的轉移過程時候，身體要把病邪轉到經血裏去排除，那個時候，《傷寒論》就有這個條文，說這個女人會「晝日明了。暮則讝語。如見鬼狀者。」就是白天會很清醒，動作好像還好，晚上就會好像跟看不見的人講話，張仲景就說，這不用理她，等月經血流出去了，就會好了，所以當邪氣跑到營血之中時，人就會產生跟【7.30】相反的狀況，就是白天好好的，晚上發瘋，因為我們就知道，《傷寒論》裏面有成對的條文存在，而熱入血室是邪氣確確實實地往血裏走，就知道【7.30】邪氣是比較在衛分的。

至於「脈沉而微」，這第一層意思是標示患者的少陰區塊在努力做一些事，另一點，也可以說是人的脈，剛按到就覺得很有力，就知道這脈是浮起來的，按到底下，才知道這脈，表是這脈是沉的，人比較表面的氣是衛氣，比較裏面的氣是營氣，脈沉而微也可以是說這個人的看不見的能量的屋頂（衛氣）被拆掉，所以把到的脈，是沒有屋頂的脈，陳大劑在講這件事就是說：「太陽區塊的衛氣，已經因為亂醫一通被剝掉了，然後剩下太陽底下的少陰頂著，上面的一層衛氣被剝掉（這有一個特徵，就是身無大熱），衛氣是抵抗病邪的最代表性抵抗力之一，如果有足夠的抵抗力去抵抗病邪，照理說會發高燒，可是卻沒有高燒，燒不太動的樣子，所以正氣其實是很弱的，如何去補充衛氣呢？

在這邊，我們之前說，表陽虛，衛氣裏面陽氣不夠，於是這患者就會瘋狂流汗不止，要虛脫一樣，然後小便不利，是用桂枝加附子湯，桂枝附子湯是一個很代表性把陽氣帶到衛氣來的湯劑，這裏為什麼不用桂枝附子湯？因為這也是【7.31】用桂枝新加湯的理由，（今天這堂課一開始時就說：「有些時候，可以透過太陰走太陽，有些時候，要透過少陰去走太陽，因為太陽是得到很多不同資源的區域。」），桂枝系統的藥是從太陰去支援太陽的，可是這地方的太陽最需要的支援，不是來自太陰，而是來自少陰，所以它所呈現的脈是脈沉微，而不是脈沉遲，這是有此一說，但這是蠻合理的。

13.乾薑附子湯的煮法及科中的吃法
乾薑附子湯，其實附子這味藥，不一定會讓人覺得很熱，也就是附子的力量是純陽的，但是它的力量比較是在於走通人的全身，所以它推送藥的速度很好，但附子這味藥卻不一定是熱藥，附子要熱的話，要加乾薑，為乾薑可以提供相當的暖度，讓附子帶著乾薑去運行，這樣才有暖的感覺，（先復其陽再復其陰的甘草乾薑湯，它就是甘草跟乾薑兩味藥，讓甘草這樣很緩的藥，讓乾薑慢慢地發揮，這人才會慢慢地變暖，如果要這人快點變暖，就可以甘草乾薑加附子的四逆湯，桂林本的四逆湯是有人參，而宋本沒有人參，四逆湯的基本結構是甘草乾薑加附子），四逆湯在這裏為什麼不用？因為四逆湯一旦有了甘草，第一個，藥效會變得比較緩和；第二個是，凡是用了甘草的藥，這個藥會變成從中焦作用，（比如說脾胃跟肌肉是一體的，一旦用了甘草，藥就會從肌肉裏傳過去，所以手腳很平均地慢慢地暖回來，這是四逆湯的藥性），現在要修復的不是手腳冷，而是最表面的一層衛氣沒有了，要讓藥走到更表面去，愈陰柔、濃的藥，愈走裏面，藥性愈粗糙，陽就比較多，愈走外面，這是藥的精粗，乾薑附子湯跟白通湯算是傷寒方裏幾個最粗糙的方之一了，它的粗糙來自於首先乾薑一兩，桂林本是寫炮，而宋本是寫不炮，炮不炮都可以，（傷寒方如果寫乾薑要炮，不可以用藥房的炮薑，因為藥房的炮薑已經是燒成炭，不熱了，張仲景寫的乾薑炮，是把乾薑再烤一下，讓乾薑熱力再溫和一點，而藥房的炮薑已經是不熱的止血藥了，沒什麼用），附子是一枚，桂林本是寫炮附子，宋本是寫一枚生附子，這裏用生附或炮附都還可以，生附子一枚是確實有漢代的三兩，可是炮附子就沒漢代的三兩，我通常用藥，不管是生或炮附子，我都會用到漢制三兩（折合今日約一兩）這麼多，乾薑一、附子三的比例，因為現在附子的品質已經在下降，用多一點，感覺上比較好。

它的煮法是三碗水煮一碗水，頓服（頓服就是一次喝下去），藥煮愈久，藥性愈柔和，像是桂枝湯七碗水煮成三碗水，煎煮的時間有四碗水這麼多，有四個時間單位，而四逆湯是只有1.8單位，後面【7.31】桂枝去芍藥加人參生薑湯是12碗水煮成三碗水，就是煮很久，讓這藥比較偏陰柔，小柴胡湯也是12碗水煮成三碗水這麼久，這個方煮這麼短的時間，就是要取藥性的最陽最粗的部份，不過這個煮法上，我覺得這個湯劑這樣煮可能會太險，如果是用炭爐煮或煎藥爐煮，都不太險，但用瓦斯爐煮，會煮出附子剛好把你麻倒的半調子狀態，因為附子的毒性是要經過煎煮的，讓附子的毒性分解掉，如果是生附子、炮附子（有些炮附子炮的不好，有些同學吃真武湯被麻倒了，如果用炮附子要用這種短時間煎煮的話，我想炮附子還是到生元去買，因為生元的炮附子確定是不毒的，所以煮的時間短沒關係，一般我們家附近買的炮附子，很快火的煮，通常會被麻倒），附子要分解它的毒性是滾的厲害，分解的愈快，曾經教桂枝湯時估計過，桂枝湯的七碗水煮三碗水，煮掉四碗水的時間單位，如果是用古時候的時間單位炭火來看，可能是半個鐘頭就煮好了，意味著這裏只要15分鐘就煮完了，如果是用瓦煲用炭爐煮，它的爐火真的是很旺，熱度很高，鍋子一放上去，沒幾分鐘就火大開，如果是那麼強烈的火，有可能在15分鐘內附子毒性分解完，可是一般瓦斯爐，小小火可能沒有辦法，用瓦斯爐或煎藥爐，要一個鐘頭才有辦法，確保附子的毒性分解掉。煎藥爐其實火力是很弱的，通常三碗煮一碗要一個多鐘頭。附子如果要用古時候的煮法，比較險一點，但不是沒有希望，瓦斯爐跟煎藥爐，寧可讓它煎慢一點，讓它滾的時間有到一個鐘頭，讓毒性分解完全。

但是先不論怎麼煮，科中乾薑1附子3，但是科達、明通的附子三瓢是讓人麻到的，順天還不會，莊松榮有多好，我不知道。

14.甘草乾薑、乾薑附子湯、四逆湯的藥性走法及比較
如果是生附子用在這個方（宋本是用生附子），生附子是有破陰實的效果，因為藥性生用比較偏瀉，熟用比較偏補，生附子比較能把衛分的邪氣趕出來，衛分的邪氣不走，是因衛分的陽氣太弱了，所以邪氣才摻雜在裏面，這方子如果是用熟附子、炮附子補充陽氣，它邪氣自然也留不下來，所以這方子用生附、炮附子差別不會很大，如果生附子跟薑一起煮之後，它的藥效會有點像炮附子，所以就當做生附、炮附之間，一般煮《傷寒論》的方劑，如果是煮成三碗，放一枚附子，平均一枚只分到三分之一，可是這裏是一枚附子只煮成一碗，所以這裏附子的濃度是很濃的，一次就喝下去，一般的醫生是說，如果喝一次沒有好透，就喝四逆湯收工，這湯就喝一次，這湯喝下去後，藥煮時間那麼短，藥性還那麼粗，乾薑附子這兩種最陽的藥，因為甘草乾薑湯吃下去後，（生薑會跑，乾薑不會跑），暖度是慢慢地從脾胃到肺的地方，慢慢地肺氣變暖了，經由肺跟全身的氣是相通，所以全身慢慢暖回來，所以甘草乾薑湯，是走肺的。而多一個附子的四逆湯，是平均地走在四肢；如果拿掉甘草，會往最表面衝，一旦失去了甘草，這藥就失去中間軸的坐標點，哪裏屬最陽的部份，就往哪裏走了，所以就可以到達身體的表面。

另外一點，如果用單純的說法，四逆湯是用來救逆回陽，（回陽當然是回腎陽），少一味甘草的乾薑附子湯，它的作用點，大概也是以腎為主，因為附子大概也是比較以腎為主的藥，如果把四逆湯能暖腎陽的效果，附子加重三倍，再把甘草拿掉，暖腎陽的效果就會突然變得很猛，很猛的效果是怎麼作用？腎是少陰區塊，如果要把一個很熱的藥丟到少陰，又故意讓這熱藥會跑留不住，就從少陰屋頂衝破跑到太陽來，就會把太陽層破洞補起來，把這藥故意丟進少陰，丟進少陰容不下的藥，讓它從少陰噴上來。

所以在這個方子裏面會讓人想到讓跟下一條相比，它比較是從少陰趕快的填補太陽表面的元氣。而下一條是從太陰。

可是可能這裏還會給人留下一個疑點，就是：如何能斷定這個方，的確能修補到人的衛氣呢？附子暖腎，乾薑暖脾，為什麼喝了這個湯不是覺得肚子暖暖的、背後暖暖的？如何知道一定會補到「衛氣」，用藥只到講到形而下，它都是虛幻的，這一堂課從開始講到營衛的問題，我想學西醫的一定會覺得很怪，因為營衛的問題是非常形而上的醫學，用解剖無法找到很適切的證據來說明《傷寒論》看到的這樣的人體。

那如何可以知道修補到衛氣？我自已做了一個實驗，在這本書前面篇章，有一個部份是在講奇經八脈之病，這書也是講一些原則，它說：「奇經八脈裏面，有個陽維脈，是維繫著人身體的陽跟脈，陽維脈如果的受傷了，這人的皮膚會總是濕濕地，皮膚總是濕濕的，好像摸到青蛙的皮膚，好像是市場裏的雞皮，涼涼的，但也不是出汗，不是桂枝加附子湯證的自汗。

他說「如果要修補陽維脈，就要調衛氣」，最直接調衛氣的方，就是乾薑附子湯。我請這種患者喝過（大約煮了四十五分），喝了幾次，再摸他的皮膚，果然就乾了，所以這湯能修補到衛分。

這種「皮膚常濕」的狀況，如何跟流汗搞清楚？觸感是不同的，從這點來看，這的確是這方劑一層一層的有無甘草、有無附子，可以走到哪裏或再走到哪裏。

15.喘的分別
學這些東西時，最好有橫向整理的思考角度，就好比說當每個條文出現同樣的字，比如說：「煩躁」，就要去思考還有那些其它的條文有「煩躁」，可能白虎湯、茯苓四逆湯、大青龍湯證都有煩燥，《傷寒論》裏有很多其它相關的「煩燥」的條文，吳茱萸湯也有「煩躁」，要去思考同樣是「煩躁」，到底要怎樣來分辨它們的「煩躁」是那一種的，這是大家複習功課時，要想辦法做的功課。

因為《傷寒論》在臨床上最重要的是辨證的技巧。

比如說當看到太陽篇的「喘」，就要想到《傷寒論》那幾處有喘，比如說小青龍湯證、桂枝加厚朴杏仁湯、葛根黃芩黃連湯、麻黃湯、麻杏甘石湯證也都有「喘」，這些要如何分？麻杏甘石湯證的肺是又乾又熱，所以右手的寸脈是鼓起來的，咳是乾咳，是鏗鏗地聲音，小青龍湯證有咳的話，吐出來的痰一定是稀稀的，是肺裏的水太多了，麻黃湯的喘，一定是脈浮緊，怕冷無汗，葛根芩連湯的喘就不用分了，一定是拉肚子，就以拉肚子為主證，桂枝加厚朴杏仁湯是脈浮緩，一般是惡風，呼吸道開始不順。

所以學《傷寒論》這些地方的功課，是不可以偷懶，就是同樣是一個喘，要分得出那些喘，如果真的做了這些功課，我想會覺得學《傷寒論》學得很心安，因為《傷寒論》中在生活中最好的一點之一，是非常切合實際，如果不是從這個角度去接觸中醫，而是腦海裏面存在五臟六腑陰陽、肝陰虛、肝血虛等，如果遇到剛才所提的乾薑附子湯證，都不是什麼腑什麼臟的實虛，或者剛才所提的病人常自汗出，這也跟什麼腑什麼臟的實虛沒什麼關係，所以一般中醫在講的黑話，根本湊不到《傷寒論》裏的範圍，所以張仲景先教如何看六經區塊如何分人體的層面，這種分法，並不完全對應那一臟那一腑，而是人體有這些別的層面，今天要談的層面是非常粗淺的，同學學到風濕篇時，會重新學風跟濕走到哪一層會有什麼證，就是這樣一個分層的方式，是臨床醫學非常有效的處理方法，可是這些不是中醫的黑話可以包含的範圍，所以人的最表一層衛氣如果出現破洞，就是乾薑附子湯。

002講義P30-38.pdf／p38，有日夜輕重的治法，是陳士鐸的方子，傅青主也有，但我沒有選傅青主是因為要讓同學看一下陳士鐸的這本書的格式，《石室秘錄》有「天師曰」等，是陳士鐸說他書的來源──傅青主的醫書跟陳士鐸的醫書有很多雷同的地方，傅青主的年代比陳士鐸要早，如果說是傅青主的流派傳給陳士鐸，奇怪的是相比之下，陳士鐸的是完整版，而傅青主的男女科，像是殘缺版，怎麼會後來比前面更完整，會讓人覺得是不是在傅青主背後有某個門派，把東西交給陳士鐸？這個想法有它一定的可能性，因為傅青主的晚年，跟陳士鐸拿到這個資料的時間太靠近了，種種的流傳指標不可考。

講義寫日治法、夜治法其實是一樣的，《石室秘錄》的天師說：「白天病變得比較嚴重，發寒發熱，白天燒晚上不燒，就要天亮前先喝藥，趁衛氣出來前，把邪氣抽乾淨。」，因為傅青主跟張仲景的方子各有妙處，像張仲景是從少陰去開太陰，像傅青主則是從三焦去開太陽，是走柴胡湯的系統，就是從三焦之氣開出去，然後把邪氣趕開，因為衛氣有四個源頭，所以走那個都是對的，用柴胡系的藥，三焦開太陽，然後用一些袪邪氣的藥，走三焦，一樣可以做到他想做的事情，這是傅青主治白天病變的比較嚴重。

16.子宮肌瘤傅青主的治法
治白天病變比較嚴重的用乾薑附子湯就可以了，傅青主的方，顯得可有可無。

但是晚上這個治法，傅青主這個方子就用得很漂亮了，用了很多滋陰的藥，然後在滋陰的藥裏加了一些袪邪的藥，傅青主在陰藥裏袪邪的藥，他的藥漂亮的程度遠遠超過其它的醫生，就是一般對付腫瘤，大陸的醫生用雷公滕、白花蛇舌草，這些又毒又厲害的藥，腫瘤沒去掉，命已經去掉半條，那種藥都顯得很蠻，很沒醫術可言。

傅青主治療子宮肌瘤很有名的藥是鱉甲跟荸齊，鱉是在水裏鑽泥巴的，如果身體裏的血分跟陰分有邪，丟一隻鱉就會挖，就很適合子宮肌瘤。荸齊跟銅錢一起嚼，銅錢就會爛掉，所以能夠化堅消積，可是吃到人體，又害處不大，就用荸齊跟鱉甲來破子宮肌瘤，這樣的用藥是非常之漂亮，因為這樣用藥很沒有傷害性，就是能夠去除邪氣，而且不傷正氣，這裏鱉甲、白芥子、何首烏來把陰份的邪氣拖出來，這算是用藥用的很漂亮的作法，所以如果這人是晚上特別病的嚴重，就用這個方法，這兩個方子可以通用在很多地方的。當然真正治子宮肌瘤，經方的強項還是抓主證，不是死守什麼方子，大便不通的，大便治到通，肌瘤也變小；月經篇太多的、出血塊的，用芎歸艾湯、膠薑湯，治血的時候順便肌瘤就醫到了。要抓主證，不是一個桂枝茯苓丸用到死。

如果晚上會發寒熱，且帶有一點煩燥，代表陰邪裏還有陽邪，就加一些補氣藥。

其實張仲景講說：「白天煩躁不得眠，晚上安靜，或是白天安寧，晚上會發神經亂講話。」，這些雖然都是有道理，可是卻不是絕對的道理，白天煩躁不得眠，代表還有一點衛氣可以邪氣抗爭，如果衛氣已經虛弱到沒有，那麼他連白天都不會煩躁，就是全天候下班，就沒有上下班問題，所以張仲景跟傅青主就說有其它的狀況，將來教到少陰厥陰，有些情況真的是已經是完全亡陽了，陽氣已經完全沒有了，那又是另外一番景象，這條一般醫家稱「無陽證」，不說「亡陽證」，因為真正的亡陽證還可以更多一點。

這條讓我們看到可以從少陰去救太陽，傅青主的方讓我們看到，可以從少陽去救太陽。

17. 【7.31】：桂枝新加湯是把津液由營分送到衛分。
【7.31】發汗後。身疼痛。脈沉遲者。桂枝去芍藥加人參生薑湯主之。

這條是說由太陰去救太陽，病證是很簡單，可是日常生活中要辨這個證，還真的要整本《傷寒論》要很熟才行，就是發過汗，這人的津液被損耗，「身疼痛」，讀《傷寒論》的人會想到麻黃湯、真武湯、附子湯、當歸四逆湯…一大堆湯也會身疼痛，這主證還能用嗎？

我覺得學仲景方，要會「消去法」，就是身體發完汗會覺得疼痛這個狀況，有幾個方跟這方很容易混雜，比如說麻黃湯證也會身疼痛，可是麻黃湯證的身疼痛是「脈浮緊而有惡寒」，而不是「脈沉遲」，在少陰篇有一個方附子湯（附子湯是真武湯變出來的），它的效果有點像灸關元，張仲景說：「附子湯跟灸關元二擇一。」，人覺得背上發冷，因為灸了關元，命門火夠了陽氣上來，背就不會冷了。治療背上發冷的附子湯，另外有一個主證是「身體疼痛，脈是沉的」，跟【7.31】簡直是分不出來，唯一分得出來是附子湯多了三個字「手足寒」，如果「身疼痛。脈沉遲者」加「手腳冰冷。」，這證狀是附子湯，而不是桂枝去芍藥加人參生薑湯（亦稱桂枝新加湯，桂枝湯再新改一個版本，長沙古本稱桂枝去芍藥加生薑一兩人參三兩新加湯，宋本跟桂林古本的方是不同的，不但不去芍藥還加芍藥，宋本是用芍藥四兩，宋本是桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯），所以如果是麻黃湯的身疼痛，是因為寒氣鑽進來，中國人說不通則痛，有寒氣鑽進來了，所以氣血運行不動，就痛了，如果是附子湯，就是身體這裏那裏都很冷，所以全身都疼痛，桂枝新加湯或附子湯都是很有機會用在女人月經時不舒服的方子，比如說月經來的時候，如果「身疼痛。脈沉遲者。」是很容易用桂枝新加湯的，月經來的時候，是容易「手腳冰冷。身疼痛。脈沉遲者。」的，就用附子湯，也有人月經來時，嘴唇乾燥，手心發熱，是溫經湯，這是月經不舒服時，就有很多的主證，可以用到《傷寒論》的方。桂枝新加湯跟附子湯的辨證點只相差「手腳冰冷」，這兩個方劑，常常產後或月經後會用到。

18.桂枝新加湯的脈沉遲及人參選用的種類
血管裏是營氣外面是衛氣，一個人發汗後，也沒什麼其它大病，為什麼會脈沉遲而身疼痛，像剛才說乾薑附子湯時，下過之後又發汗，人身體的屋頂掀掉了，只剩下少陰撐，一般發汗後，汗水出去，衛分會變得比較乾燥，因為水流失了，脈沉遲，遲脈在這條不太有意義，因為遲脈每分鐘的跳動次數比較少，但是這一個湯證，其實不是針對遲脈，它的脈其實是緩脈加澀脈，也就是這個說這個脈不一定會跳得比較慢，但是脈把起來有點溫吞吞，這種溫吞吞的脈嚴格稱緩脈，動得那麼不流利，有澀脈的感覺，遲脈會有緩脈跟澀脈的調子，手感上來講，就會覺得跳得有點拖泥帶水，所以總的來講會有遲脈的感覺。

一個人為什麼脈會沉遲？通常這種人是營血之中，營分裏的血或水分不夠，發汗之後傷了津液，所以營分要供應衛分津液的能力，還沒有恢復，衛分的津液要從哪裏來？從營血來，營血的津液從脾胃吸收，所以當營血的津液不夠時，太陽表的衛分就跟脾胃求救，幫身體吸收水的是脾臟，幫身體排出水的是腎臟，當然是要向脾臟叫救命，當向脾臟求救時，脈就沉遲，這是屬於太陰病的脈像，另外一方面，脈沉遲是表示營血的營分太寒或津液不夠的現象。

為什麼津液不夠，身體會痛？
人體表面看不見的能量的大河流稱之為經絡或經脈，但是經絡經脈以外的地方，人體就沒有生命能在流動了嗎？其實還是有，這些比較分支小的生命能，中醫書裏稱孫絡（音遜絡），就是低一級的小分絡，在這裏本來是有很多的能量在流動，而人體的氣的流動是需要水當它的媒體，所以人體的氣跟水是很難分開的東西，當營分不能供應足夠的水分時，孫絡流動就會不通，這不通就跟摔跤瘀青的地方，或長膿包發炎的地方會痛一樣，因為氣血被淤塞住了，都是不通則痛。

這個病是告訴我們要如何讓營分能夠把津液補充到衛分，這是一個最需要做的事情，所以前面的乾薑附子湯是如何補充衛分的陽氣，而桂枝新加湯是補充衛分的津液，因為要從營分把津液送過去，所以是以桂枝湯當底子，從太陰開太陽的路子，所以不用乾薑附子湯，乾薑附子湯送不了津液過去，但桂枝湯要送津液，要加補充津液的藥，加了人參（張仲景津液不足就用人參），這個證狀比較有效應該是西洋參，不然就用東洋參，黨參效果差一點，紅參就沒用，粉光或東洋參是人參中比較能補充津液的，一般比較不用那麼計較，黨參也可以，加兩倍，但生薑要加多，因為桂枝能夠攜帶的藥性是在營分也就是脈管之中流動，用生薑才能分叉出去，在桂枝湯的結構加了人參去補充津液了，接下來要開津液能夠到衛分，所以生薑要多一點，才能開出去，其它的芍藥甘草大棗的作用是一樣的，這裏宋本是芍藥加成四兩，而桂林本芍藥不放，這個差別，並不會造成藥性的太大影響，因為各有意義。

桂林版不加芍藥的意義，因為桂枝往外開，芍藥往裏收，這是基本結構，如果桂枝往外開時，已經背負了人參，芍藥就不需要那麼多，人參是一個跑得很慢的藥，桂枝扛了三袋水，根本不需要芍要來收它，而且桂枝向外衝的力道，由於生薑加量了，都會分消掉了，它還沒走到底，旁邊就已經漏光了（就像有條穿孔的水管），所以桂枝到最後也沒什麼衝力，不需要芍藥來收它，因為桂枝已經擔負了人參的重量，又有生薑來分消它，所以桂枝的衝力，不用芍藥來收它，這是直接以補充衛分的津液所需要的。

宋本芍藥加到四兩也OK，因為加了芍藥也不會完全讓這藥沒效，只是加了芍藥（芍藥能把靜脈血收回來，芍藥讓血回到肝臟來養血），加了芍藥的版本，就很適合用在女人月經之後或生產後的「身疼痛。脈沉遲。」，但手腳冰冷是附子湯，以這樣的前提來看待它，如果新加湯證是發生在月經之後或生產後，因為產後如果受點風寒，有可能會變成這個證，因為當月經之後或生產後，會有血虛的狀況，血虛的狀況，會讓血沒有辦法提供足夠的津液，所以要用芍藥加強養血的效果，這是對的，所以月經之後或生產後的新加湯證，通常是加芍藥。

而一般的感冒的辨證點，如果辨出是新加湯證，可以用不加芍藥的版本。一個人營血不足，津液太少，不可以加地黃來滋陰，因為加了地黃（地黃是連麻黃都可以束住的藥）生薑就出不來了，所以不是滋陰藥都可以用，只是要把一點點的血中之水開到衛分，張仲景就做了一個桂枝新加湯，像這樣細微的醫術，看《傷寒論》會讓人驚訝，處理人體處理到這樣，這是蠻驚人的。

19.桂枝新加湯的相反方澤瀉湯，治療血中水太多
還有跟新加方相反的方，因為這方子是在說如果血管裏面的水太少，人會有「身疼痛。脈沉遲」的狀況，它要告訴我們的是，如果要補充衛分的水分，最好走營分補充過去，是走桂枝湯的路線，而不是走乾薑附子湯的路線，因為走不通。

另外這個方子在治療衛分得不到營分的水、津液的供應，另外一個跟它相反的狀況，如果一個人的營分裏面水太多，如果一個人的血管裏水分太多，這個人會坐在椅子上看天花板，會覺得天花板在轉，這是澤瀉湯證，從這裏就可以知道張仲景在另外一這個方的對頭，是澤瀉湯，（澤瀉湯是把血液裏面多餘的水拔掉），這些用藥相反的地方，張仲景書中寫的很過癮，為什麼不是伏苓、豬苓？因為澤瀉是去血中之水，伏苓、豬苓是用陽氣引導水份，澤瀉是從已經是液體的血之中，把不要的水再抓出來。

看到張仲景這樣的教醫術，實在是很幸運的事，張仲景教水循環，就一點一滴很細的告訴你，張仲景完成的人體結構學是一個非常難完成的東西，西醫的人體結構是比較容易看到，因為只要把人剖開就可以看到，張仲景完成的人體結構學，很多氣的運化等，都是形而上的東西，他要告訴你的人體結構，你也可以不相信，所以他必須把每個人體結構學的看法上面，會有什麼證狀，而另外一個角度來看，會有什麼證狀，對比來看，讓你可以互相反證，知道這種人體結構真的存在，又另外告訴你，用什麼方劑來治療，證明人體結構真的存在，但都不是肉眼看得到的東西，所以張仲景可以說是採取反覆「唯物辯證」的方式，讓我們這些沒有開天眼的凡人，也能看到靈能者看到的人體，《傷寒論》學久了，腦海會有靈魂是怎麼樣的畫面，雖然沒有靈能，但可以抓住非五官世界的存在，我覺得學習《傷寒論》，不只醫病那麼簡單，對於活在這世界的感覺，會有一定程度的影響。

liop709 发表于 2010/9/19 09:24:06

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程11（上)

桂林本7-32條【麻杏甘石湯】及麻黃湯醫案研討〔摘自《傷寒雜病論》慢慢教2008/02/24第二十三講〕

1. 【7.32】當做是倒裝句，順句是「發汗若下後。汗出而喘。無大熱者。不可更行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」。
【7.32】發汗若下後。不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

「發汗若下後」（宋本分成兩條，下面的內容都一樣，前面的內容，發汗後一條，下後一條，桂林把兩條都放在一起，這是可以的），就是發過汗後，或用過下法後，不可以再用桂枝湯，這句話邏輯是完全不通，再下之後如果氣會上衝，抗抵力還有作用，當然還是可以再用桂枝湯，用過下法之後，如果他還是一個表虛傷風的證，用桂枝湯是沒有問題的。如果說當用過汗法後，就不要再用麻黃劑，如果發過一次汗，病邪沒有發乾淨，第二次發汗就用桂枝湯，所以【7.32】的邏輯是錯的，一般的讀《傷寒論》的，就把這條當做張仲景常用的倒裝句的句法，就是發汗後或下後，有於以下這些證狀，不可以用桂枝湯，整條變成「發汗若下後。汗出而喘。無大熱者。不可更行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」，就是一個人經過汗法，或是下法之後，如果那個人是汗出而喘，無大熱者，就不要再給桂枝湯了。

「…而喘」「喘而…」的這些條文，要稍為做一個連屬，比如說「太陽陽明合病，喘而胸悶」，是用麻黃湯，而小青龍湯、桂枝加厚朴杏仁湯都有喘證，好幾種以喘為主證的方子，跟麻杏甘石湯要如何分辨？臨床上要花心思。

2. 石膏、白朮跟蒼朮都可以制衡麻黃的發汗功能
麻杏甘石湯的基本組合，麻黃可以把肺裏的邪氣逼出來，石膏可以清熱，有了石膏，麻黃發汗的力道也不會太強，一般蠻可以把麻杏甘石湯當做標準的石膏麻黃的比例，用了半斤的石膏搭配上四兩的麻黃，其實病人吃了幾乎不會發汗，上次教白朮跟蒼朮也有講，朮如果多於麻黃多少比例，就不會發汗，石膏、白朮跟蒼朮都可以制衡麻黃的發汗功能。

但是有一個情況下，它的制衡效果不會很明顯，就是大青龍湯。大青龍湯裏，石膏會發石膏的汗（陽明汗），麻黃會發麻黃的汗，大青龍湯雖然麻黃的發汗會受到石膏的制衡，但是說不定還是會出很多的汗，如果有裏熱，屬於肌肉裏面的陽明熱，石膏會把它逼出來，大青龍湯的出汗，就不太看得出石膏麻黃互相牽制藥性的作用。

3.麻杏甘石湯是乾又熱的肺，小青龍湯是濕冷的肺，小青龍石膏湯是又濕又熱的肺
麻黃把邪氣宣發出來，當然要加多一點的杏仁來肺能夠降下去，如果這人的氣是一直往上，呼吸變成很淺，好像能肺裏變得很沒有空間呼吸空氣，這些都是喘證。當遇到這樣好像吸氣有困難的時候，張仲景的書就會加杏仁，我們就會知道說如果張仲景如果遇到咳嗽會用五味子，如果遇到喘，就會用杏仁，五味子跟半夏的藥都可以調整到咳嗽的機能，就是可以鎮定人的咳嗽的作用，杏仁在張仲景的藥法是比較鎮定喘的現象。

當然麻杏甘石湯臨床的作用還不是這樣，甘草二兩炙，跟桂枝湯一樣，稍微打個底，調和藥味，訂個中焦的方位。

麻杏甘石湯是一個肺裏有熱、熱氣悶在裏面的狀態，所以才會用到這樣的藥物組合，可是石膏跟杏仁到底是比較潤一點藥，所以麻杏甘石湯針對的肺部，一定是比較乾燥的肺部，不像小青龍湯是面對的是一個比較濕的肺部。而小青龍湯加石膏是面對一個水很多又很熱的肺部，小青龍湯是又冷又濕的肺，麻杏甘石湯的肺是比較乾熱的，小青龍加石膏湯的是比較濕熱的，是這樣來分它的。

當遇到這樣的肺，「汗出而喘。無大熱者。」，張仲景原文裏，是把麻杏甘石湯當做一個定喘的方劑，臨床上，小青龍湯也有喘、桂枝朴杏湯也有喘，麻杏甘石湯的主證也有喘，如果氣喘的證狀是由感冒引發的，這三個方如果用得對，效果會很好，相反而言，如果是一個氣喘的體質，不是由受風受寒引發的氣喘，就要另外調氣喘的體質，這三個常用氣喘外感的方，如果遇到沒什麼理由發作的氣喘，有時候就不一定那麼有效。

我們要知道，每個湯證的主證結構，如果剛好合乎主證的結構，就會很有效，如果不合，張仲景的方，不但沒有效，而且會讓人受傷，學習《傷寒論》的重要學習法，其實就是主證抓法，這好比說桂枝新加湯，病人往往出現在產後或是月經之後，營血比較虛的時候。結果有一次助教跟我說：我有這個證，他說我打完籃球，出了一身汗，脈就很沉遲，身疼痛，可不可以用？我聽了也很有道理，就是因為出了大汗，身體肌肉腠理之的津液也有損失，也乾掉了，身體不能補充津液上來，沒有水來導氣，遜絡不通，於是身體就發痛，於是用桂枝新加湯，用人參生津液，用生薑把邪氣逼出來，這樣就可以做到它要做的事情，所以主要是抓住主證結構，病是怎麼來的倒是不需要那麼重視。

4. 麻杏甘石湯證的汗出是因肺熱，皮毛想幫忙，但無汗有汗都可以用麻杏甘石湯
首先，一般的醫者，看到這個方子用到四兩的麻黃之多，就連麻黃湯也只用到三兩麻黃，所以就會有人很疑惑「這樣的人怎麼會汗出？」，就是麻黃用那麼多，就是要開汗孔，可是這人怎麼可以流得出汗？可是實際上麻杏甘石湯證的病人，多半是像張仲景說的這樣流得出汗的，因為麻杏甘石湯是因為肺裏有邪氣，悶熱在那邊，肺主皮毛，肺感覺到悶熱時，皮毛多多少少會有點想出汗的感覺，皮毛想幫忙分擔一點，幫忙散熱，幫忙呼吸，這個時候，皮毛汗孔多半是開的，肺是悶住的，這個時候不等於麻黃湯證，麻黃湯證的喘是寒邪束住了皮毛，皮毛不開，所以這人會喘，麻杏甘石湯證不是那樣束在體表了，是悶在肺裏面，所以體表反而想要幫助肺，實行呼吸的機能，所以會排汗，麻杏甘石湯證無論有汗無汗都是可以用的，而且有汗的是常有的狀態。

喘是張仲景標示這個湯證的主證，但是麻杏甘石湯證家常遇到，不一定是面臨喘證，會比較覺得同樣是咳嗽，小青龍湯的咳嗽是水比較多的咳嗽，就是呼嚕呼嚕的聲音，麻杏甘石湯證是水比較少的，就是像博美狗或吉娃娃狗叫的聲音，很清脆的乾咳聲，其實小青龍湯也好，麻杏甘石湯也好，同學學了以後，會覺得很方便，因為人感冒咳嗽是有習慣性的，講白一點，是數十年如一日，如果家中父母是小青龍湯證的體質，每次感冒咳嗽都是小青龍湯證；如果是麻杏甘石湯證的體質，每次感冒幾乎都是麻杏甘石湯證，所以如果可以記得家中聽過的咳嗽聲，就可以先把藥買好放著，有機會就可以用得到。

5. 麻杏甘石湯是的石膏是清肺熱，大青龍湯的石膏是清肌肉裏的熱
「無大熱者」，這麼多的石膏，病人應該身體內有大熱，偏偏麻杏甘石湯證是一個不一定有大熱的現象，因為麻杏甘石湯或許是肺在熱，或許肺熱到都發炎，同學要曉得肺是一個「比熱」非常低的臟，如果是一個燒到90度的肉丸，叫你拿一定會燙傷，可是如果是燒到90度的肉鬆叫你拿，是不是就敢拿？因為沒什麼密度，比熱很低，拿一下手揮一揮，還不見得被燙到，所以肺是這樣鬆鬆的一團，所以不管肺熱到什麼程度，全身其它的地方不一定會明顯感覺到高燒，會覺得胸口熱烘烘的，人有點燥熱，一個肺在燒的情況，這人不一定變成體溫很高，所以「無大熱」是一個可以標示麻杏甘石湯證的主證的蠻好標示法，但也只能說「蠻好」，因為如果你的麻杏甘石湯證，是比較嚴重的肺在發炎，或是民初時的白喉，那種很嚴重的發炎現象，人可能會高燒，所以萬一是有燒的時候，麻杏甘石湯還是可以用。

但如果以張仲景的辨證學來說，如果病人「汗出而喘，有大熱」聽起來是白虎湯證，又出大汗又有高燒，就不是麻杏甘石湯證了。所以「無大熱」在意思上是指「只是肺在熱」，而它產生的熱度就不是像陽明區塊那麼嚴重，柯琴，《傷寒來蘇集》的作者，說：這條文一定有問題，一定要改成「有大熱、不汗出」，這樣的喘才合乎用麻黃、石膏。他這樣寫就是誤把麻杏甘石湯看成是大青龍湯了，因為大青龍湯是外面有寒邪束住皮膚，用麻黃開掉束住皮膚的寒氣，裏面有肌肉發燒的熱，所以要用石膏清掉肌肉的熱。

但是麻杏甘石湯跟大青龍湯的狀況是不一樣的，麻杏甘石湯是邪氣在肺裏，熱氣在肺裏，所以用這些藥，把肺裏的邪氣開掉，幫肺降溫，這樣就完成麻杏甘石湯的藥物要做的事情。

6. 麻杏甘石湯的煮法及科中用法及注意事項
麻杏甘石湯的煮法是用水七碗，先煮麻黃去掉兩碗，如果一般中藥房買的麻黃都已經泡過或煮過一次了，如果要完全照張仲景的煮法，就用五碗水煮起，煮掉兩碗水，這藥是一個快煮的藥，不是要把它煮得很濃，不是要煮到入下焦的藥，就是煮的時間是偏短，煮成兩碗，分兩次吃，這樣本身的藥還是蠻濃的，平常家常要用麻杏甘石湯，就用科中，科中可多可少，視這病人對於麻黃劑的耐受程度，因為麻杏甘石湯雖然不會讓人發汗，可是它到底是有蠻高劑量的麻黃的方劑，所以吃了之後，還是有可能虛掉的，所以麻黃湯、小青龍湯或是麻杏甘石湯，都要注意吃了藥後，會不會心悸（就是坐在那邊，會不會感覺心在跳？），如果開始心悸了，可以選擇【7.33】的桂枝甘草湯，它是一個直接補心陽的藥，如果不選擇經方，像麻杏甘石湯可以搭配的是生脈散，就是如果吃了麻杏甘石湯，開始有心悸了，可以吃生脈散，生脈散可以把元氣抓在胸部，不讓它散掉。補心陽的藥很多，都可以吃，桂枝甘草湯跟生脈散是臨床上比較常用的代表的方，如果真的用到人整個人虛掉，只好用附子劑來補救，當然用麻杏甘石湯的科中，是1g、2g吃起，所以情況還蠻可以掌控的。像大青龍湯有的時候不吃那麼重的煎劑，根本發不出來，可是麻杏甘石湯是那種可以吃一點，看看有沒有好，好了就不吃，沒好就繼續吃一點的方劑，比較輕鬆的調節病況及劑量的方。

7.麻杏甘石湯除了「汗出而喘。身無大熱」，還有辨證點就是肺脈比平常有力且鼓
把右寸脈，如果不是氣血狀態比較特殊的，一般人的肺脈，都是平平的、塌塌的，也不會太有力，肺脈一般不會太強，如果是標準的麻杏甘石湯證，有熱氣悶在脈裏，肺脈會把到一個小饅頭、小氣球一樣，鼓起來，當有人在乾咳，決不是一點痰都沒有，也不是像小青龍湯的一攤水痰，麻杏甘石湯的痰，可能是咳了一陣子，再吐一小坨濃一點的痰，麻杏甘石湯證通常把肺脈是會鼓起來，圓敦敦，比平常有力氣很多，如果你記得現在的肺脈是怎麼樣，如果得了麻杏甘石湯證，肺脈會比現在有力，而且鼓起來，這是其中比較典型的一個型態。

8. 麻杏甘石湯證伴隨著一點氣管發炎、或支氣管發炎的辨證點，是肺脈可摸出一條樹枝，或胸口癢到想要咳出來，及舌頭是發紅而且不水滑
還有一個型態是麻杏甘石湯證伴隨著一點氣管發炎、或支氣管發炎，如果肺是有支氣管發炎，或支氣管發炎，一條肺脈在上面，應該把得出來一條樹枝狀像青筋一樣的在脈上，究竟是怎麼出來的，我也不知道，當然氣管發炎就把的出來一條氣管，這是中醫很奇怪的照像技術。

麻杏甘石湯證如果是氣管發炎，或支氣管發炎，這一種咳的感覺，一定會跟小青龍湯證不一樣，小青龍湯證是因為肺太濕，所以有要把水咳出來的衝動，可是麻杏甘石湯證如果是氣管發炎，或支氣管發炎，一定會覺得胸口或喉間這邊癢得不得了要咳，氣管發炎，或支氣管發炎是胸口癢得要咳，要辨證起來，不會很難，如果還是分不清是小青龍湯證，還是麻杏甘石湯證，可以看看舌頭，小青龍湯證的舌頭是比較水滑的，麻杏甘石湯證的舌頭，就沒有那層黏黏的滑液，相反地會比較發紅，因為肺有熱，所以舌頭會比較發紅，從這些辨證點加起來，要分辨麻杏甘石湯證是不太難。

9.如果麻杏甘石湯證吃了藥後，咳嗽沒有完全好，可視狀況用五虎湯或五虎二陳湯
只是麻杏甘石湯證，在抓主證方面是不難的，可是用起來，往往會讓人感覺經方的藥味有點「粗」，就是吃了麻杏甘石湯的第二天，順利的話，就完全不咳了，可是不順利的話，就會有下面的情況，就是：今天是一直忍不住咳，吃了麻杏甘石湯，第二天覺得好了五六成了，可是還是會有點小癢，忍不住要咳一下，會覺得有好啦，但沒有完全好，人說「治病怕治嗽」，有的時候，病的狀態是很細微的時候，反而這種大開大闔的經方，打起來沒有那麼好打，所以麻杏甘石湯，在中醫史上，會幫它做一些補強。

比如說麻杏甘石湯再加一味藥，就稱五虎湯，五虎湯有兩個版本，一個版本是加細茶（把茶葉弄得細細的），另一個版本是加桑白皮（桑樹的根剝下來的皮，比較能夠讓肺消炎的藥），我通常用的版本是加了桑白皮，因為桑白皮能夠清肺熱，去肺的發炎，真的治氣管發炎或支氣管發炎的那種狀態，有點桑白皮是有用的。

可是經方的使用者，常常會不喜歡在麻黃湯劑系裏加桑白皮，因為有些醫家認為，桑白皮是一種比較寒涼鎮定的藥，一旦放了桑白皮，會讓麻黃不能把肺中的邪氣發乾淨，因為麻杏甘石湯倒底是一個肺部有感冒的病邪在肺裏，所以還是要發邪氣的，如果是這樣的情況，用五虎湯時，先開始的第一天，用麻杏甘石湯，治到好了五六成或是七八成，如果還有繼續咳，把到有氣管發炎的這個脈，就會知道可能麻杏甘石湯消炎的效果沒那麼細緻，就用五虎湯。通常如果是我家常用法，是1.5g的麻杏甘石湯加0.4g的桑白皮，但是如果一開始就用五虎湯，桑白皮就會把麻黃發邪氣的效果壓抑，所以先吃麻杏甘石湯，吃了好了大半，如果還有一點咳嗽，就可以考慮用五虎湯，五虎湯用下去後，會有另一個問題，就是咳嗽已經不是胸口癢了，可是肺裏還有一點痰，咳也咳不出來，很難過，就再加味，加二陳湯（陳皮跟陳半夏，能夠很容易把痰滑出來），所以就是五虎二陳湯，二陳湯隨意加，因為二陳湯本來就是用時方系統的陳皮跟半夏，現在真的好陳皮很難買到，藥房買的陳皮，一般是橘子皮曬乾就拿出來賣，陳年好陳皮是不易有的。

10.小青龍湯的痰不可以用二陳湯，麻杏甘石湯證可以用二陳湯
之前有講傅青主有治痰三法，是指小青龍湯證的痰，是傅青主在嘲笑當代醫者治痰用二陳湯，愈治痰愈多，小青龍湯證的痰是因為病家的水代謝不良的水毒體質，全身都是水，所以小青龍湯可以治到滲出性肋膜炎，因為這地方滲出來的水也還算是它打得到的範圍。

這種容易生痰的體質，二陳湯是沒用的，可是麻杏甘石湯證是用在不容易出痰體質的人身上，所以痰很少，因為痰很少，所以乾乾地，咳不出來，所以麻杏甘石湯證的痰，是咳很久才咳出一小坨，當然可以用二陳湯幫忙滑出來，所以五虎湯或五虎二陳湯是一個臨床上的細部調整，這樣子的話，藥效可能會好一點，這是關於氣管炎的狀況。

11. 銀翹散跟麻杏甘石湯
另外一個狀況是關於麻杏甘石湯證的點，麻杏甘石湯能夠清掉肺區塊的熱，光是看方劑組成，就可以知道又可以去邪又可以去熱，能夠清熱消炎的作用，聽起來不像是只是傷寒領域，也像是溫病領域。

所以像經方的學習者，會覺得溫病派的有些重要的方劑，可以說是麻杏甘石湯理論變出來的，姜佐景就說溫病派的銀翹散，跟麻杏甘石湯用的藥的意思是一樣的，就是「辛涼甘潤」，因為要能發掉邪氣要用的辛味藥，麻杏甘石湯是用麻黃，銀翹散可能是用荊芥、浮萍、薄荷、桑葉、菊花，意思是一樣。

因為有熱，所以用涼藥，麻杏甘石湯用石膏，可能溫病派用滑石或竹葉，但意思都是一樣，要消炎消火。
甘的話有甘草，潤的話有杏仁石膏，用的藥跟溫病派基本上的用藥路子差別是不大的。

所以麻杏甘石湯是傷寒跟溫病之間的一個橋樑一樣的方，比如民初流行白喉時，那時候就是惲鐵樵帶頭用麻杏甘石湯，白喉是一種細菌感染的病，用麻杏甘石湯在某些情況（是指那個喉嚨爛不是少陰病的情況）會取得良好的療效，所以從治療白喉來看，麻杏甘石湯其實對治細菌感染也很有效，當然白喉是一個很曖昧的存在，白喉菌本身是不會讓人生病的，必須細菌感染了病毒，才有造病的能力，所以白喉是「細菌得了感冒」才會害人，就是雙重附身，細菌如果沒有病毒當它的背後靈，它其實不會害人的。

12.喉嚨痛分太陽表證順便及發炎少陰喉嚨痛
有個證狀是溫病跟傷寒會共通發生的狀況，也是麻杏甘石湯有機會用到的情形，就是喉嚨痛。

如果看張仲景的書，去看喉嚨痛，就會發現，張仲景的六經傳變裏，有針對喉嚨痛在處理的，好像主要在少陰篇，其它篇章只是帶一下，沒有治療。張仲景心目中喉嚨痛這件事，好像只出現在三陰證裏的少陰病，可是一般有些感冒，也會立刻喉嚨痛，但喉嚨痛也不一定是少陰病，因為肺會太熱，咽喉也會發炎。

要怎樣判斷它到底是適合用麻杏甘石湯，或是溫病派的銀翹散的喉嚨痛，還是屬於少陰病的喉嚨痛？
一旦開始喉嚨痛，就要立刻把脈，因為這兩種喉嚨痛的醫法是互相衝突的，所以喉嚨痛要辨證的話，當你感冒時，喉嚨一痛的時候，第一件事就是要把脈，要感覺一下，脈是比平常的脈更加的浮滑有力？還是更加的沉細？這是第一件要做的事，這件事要先搞清楚，因為我覺得從前我還是在藥房玩時，藥房的老闆告訴我說，最近流行什麼感冒，溫病派有一方子銀翹散，不要久煮，用快火煮一煮，像茶一樣每天喝很多杯，因為它用的藥──我們說傷寒的病是風寒之邪，所以袪邪的藥，都比較偏熱藥、暖藥，像桂枝、麻黃都比較會讓人發熱，溫病是細菌感染，是發炎，是熱性，它當然在袪邪氣時，要用比較涼的藥，所以溫病派的銀翹散跟桑菊飲都是比較辛涼解表，不是辛溫解表，用辛涼解表的好處是可以順便消炎，壞處是對袪趕邪氣的力道會比較弱一些，所以溫病派是銀翹散，就要一直吃，一天吃六次，而麻杏甘石湯就一天吃兩次，因為裏面有麻黃，比較夠力──無論是用麻杏甘石湯或用銀翹散都可以，對熱性的喉嚨痛，這兩個方都可以。如果脈象是比平常更洪、更滑或更有力，這就是標準溫病的脈，它的發炎是一個真正細菌的發炎，用麻杏甘石湯或用銀翹散都對。有個助教就跟我們說，他很容易喉嚨痛，上星期他吃了桂枝湯或是麻黃湯，就加兩瓢銀翹散，治喉嚨痛，聽起來也蠻有道理，所以經方做了一個最大局部的正確，細部加點時方調節也沒關係，所以桂枝湯或是麻黃湯或是小青龍湯隨便你得，如果喉嚨有點痛，確定脈是比較有力，脈是真正的喉嚨發炎，加1g或2g的銀翹散，效果都不錯。

但是2004、2005年那段時間，藥房的老闆就跟我說：「這陣子大家感冒喉嚨痛，銀翹散實在太好用了。」但緊接著用過一段很短的時間，我又聽說，有人感冒喉嚨痛，去看中醫，結果撐不住，到西醫那打點滴了。

就是說，那種狀況一方面是他把少陰病的喉嚨痛，誤判成是溫病的喉嚨痛，另一方面，台灣醫生就是這樣，少陰病的喉嚨痛，用這種辛涼開表的藥是退不掉的，可是銀翹散退不掉，他又覺得一定是自己開的消炎藥不夠好，再加龍膽草，再加板藍根，往上狂加，吃到整個人就虛脫。因為少陰病本來就是一個元氣不足陰寒的證，陰寒證都不可以用這些寒藥，更何況是少陰病，所以就變得很慘，所以那件事情，就讓我覺得說：「原來現在外面很多中醫師，看到喉嚨痛，就想到發炎，就想到消炎，就想到銀翹散、板藍根、龍膽草？」

這樣就是沒有注意到中國傳統典藉對於喉嚨痛，有個更主軸的觀念存在，就是比較傳統的中醫世界，標準的喉嚨痛是少陰病的，太陽表證的發炎，是順便的，是比較不標準的喉嚨痛，標準的喉嚨痛是少陰病，少陰病的喉嚨痛是病在扁朓腺的地方，像民初治白喉，雖然有很多的白喉都是麻杏甘石湯之類的治好的例子，可是那時候的經方的使用者，雖然使用麻杏甘石湯，他們都還是記得一句話「喉證忌表」，喉證不可以用發表的藥，當然不是每種喉證都不可以用發表的藥，如果是真正的風熱、實熱的喉證，像麻杏甘石湯的喉證，辛涼解表是沒有錯。

13.少陰喉嚨痛，扁桃腺會爛掉
今天是因為教到麻杏甘石湯、銀翹散治喉嚨痛，我覺得少陰喉嚨痛，得跟同學介紹一下。

喉嚨扁朓腺這兩塊肉，它的能量是靠少陰腎經在供應的，所以感冒如果打中了少陰，變成少陰病，少陰病是脈沉細，少陰病的證是想睡覺，有些人還會出現小小的副證是沒有尿意，（就是過了好幾個鐘頭，還不想小便，偶爾會出現），想睡覺，精神壞，精神渙散，不想動腦筋。人在煩的時候，會想東想西，有些人喜歡鑽牛角尖，一直想，當得到少陰時，本來很愛想的人，變得不太愛想了，腦袋空空的，人會變笨。

當少陰經受了邪氣，少陰經就不能順利地傳導它的生命能，人體的扁朓腺的這塊肉是靠少陰經在養活它的，少陰經只要稍微不通，扁朓腺就會開始死掉，不可以用發表藥的喉證，如果套一句有點像西醫的話，據說有人曾經替它取一個名字，稱「壞死性咽喉炎」，就是不是那麼劇烈的白血球增加跟細菌打仗的那種咽喉炎，而是咽喉因生命力不夠而開始壞死，開始產生有點像腐爛的現象，可是如果用肉眼去看，咽喉爛就像口瘡，長白斑，白白的一塊一塊的，也是會紅紅的，顏色方面不是很能肉眼分得出來，可是把脈會把得出來，如果脈是沉細的，而且扁朓腺忽然痛起來，千萬不要用麻杏甘石湯、銀翹散治，不要去清熱消炎！

因為少陰病是不可發表，不可發汗，發汗必動經，必動血，因為少陰病的病邪在裏面，不在表面，硬把汗拔出來，經脈都脫位了，所以有人感冒會說洗熱水澡發發汗，這是不對的，因為除了吃了桂枝湯或是麻黃湯，洗熱水澡也沒用，可是如果是太陽表證，洗個熱水澡發汗，還有點道理，可是有些人病到少陰，還叫他洗澡，他馬上就會很難過不舒服，或許會暈倒。

所以少陰病就不可以用這些解表的藥，少陰病的喉嚨死掉，就是剛開始死的時候，就是一感冒會覺得忽然之間扁朓腺開始發痛，扁朓腺一開始刺痛時，就馬上吃少陰藥解決，因為如果錯過了那個時間點，它開始爛了，死掉的肉愈來愈多，那團死肉爛在那邊，就變成膿，這要醫好就很慢了，因為肉已經死了，不能叫它再復活了，所以少陰病的喉嚨痛，治療的訣竅是一痛馬上就要吃到藥，決不要拖！完全不拖，跟拖了一個鐘頭，它的療癒狀態是天壤之別，一個鐘頭，可以多死很多細胞，所以少陰病，立刻疏通少陰經，恢復它的生命能，是用麻黃附子細辛湯。

14. 麻黃附子細辛湯及附辛芩連湯治療少陰病的喉嚨痛
麻黃附子細辛湯一般科中，附子都加得比較少，可是要讓它有效的話，附子要比麻黃、細辛多，所以比例上是細辛二、麻黃二的話，附子至少要三，所以可以自已配，用單味藥的細辛跟麻黃，再加上比較多的附子來配一小罐，也可以買一罐成方的麻黃附子細辛湯，可是吃的時候，一瓢的科中，再加上一瓢的炮附子也可以。

總而言之，附子一定要出頭，不然效果很差，因為少陰病已經是虛寒證，只用麻黃跟細辛，會使人愈吃愈虛，病就不會好，所以附子要比較多，附子是補陽氣的。

桂林本面對這種少陰病初期時，還有一招，宋本沒有，稱「附辛芩連湯」，既然喉嚨在痛，順便消炎也可以，其實這是可以的，如果用了麻黃附子細辛湯，裏面稍微掛一點黃連黃芩，就可以幫助它消炎消得更好，所以如果是麻黃附子細辛湯用了2g，可以掛0.3g的黃芩，0.2g的黃連。

沒有看過桂林本的醫家，也自已創一個方，比如說范文甫的家方，就是用麻黃附子細辛湯再加上大黃，總而言之，就是通少陰經的藥加上清熱的藥，因為如果喉嚨紅腫得很厲害，一方面通少陰經，一方面消炎，但是寒藥不要用太多，避免少陰經都不會通了，所以微微地在麻黃附子細辛湯加一點黃連黃芩是可以的，或是更偷懶，如果家裏已經有葛根芩連湯，乾脆兩瓢麻黃附子細辛湯加一瓢葛根芩連湯下去，反正葛根這味藥如果不是重量，也不會有效的，所以就當做沒葛根這藥好了，因為葛根用少就沒有用。第一時間就要這樣吃，如果麻黃附子細辛湯每次吃兩g的話，大概1至1.5小時可以再吃一次，然後一面，吃一面感覺喉嚨有沒有愈來愈不痛，就是追著它吃，希望喉嚨愈來愈不痛。

15.已成形的少陰病，要吃真武湯來治療
可是可能你會吃到一個點，就是喉嚨愈來愈不痛，可是吃了幾個小時後，會發覺再吃喉嚨也還是一樣痛，沒有再更減輕了，這代表你少陰病已經坐大成形了，面對已經成形的少陰病，麻黃附子細辛湯不會那麼有效，我覺得這時候就要用真武湯，用真武湯先把少陰病整個醫好，再來醫喉嚨。

所以一旦麻黃附子細辛湯吃到沒那麼有效，人還是有少陰病的主證，就是累累的，想睡覺，提不起力氣，手腳冷冷重重，那裏時候就要改吃真武湯，真武湯可以把這個喉嚨痛頂住，讓這個喉嚨還好一點點，等到少陰病完全好了，喉嚨就不會再爛下去，那時候再來治喉嚨也還可以。

16.吃真武湯的注意事項
用真武湯就是比較標準有用附子的方劑，其實任何有用附子的方劑，都要遵循一些原則，真武湯是最代表性的，因為真武湯是去「水毒」，身體裏面水代謝不良，所產生的廢物，就用它來代謝掉。一個去水毒的方，吃的時候有些事情一定要遵守，不然不會有效。

真武湯是我覺得台灣人最需要的幾個方劑之一，可是卻也是台灣人吃起來最沒效的幾個方劑之一。因為要吃真武湯，首先，附子要夠，所以買來的真武湯，有些廠牌的真武湯中的附子是比較少的，如果是買到這種的話，就要把附子量加回去，真武湯的附子，說穿了是「無上限」，就是可以加到很多，至少吃四瓢真武湯，再多加一瓢炮附子，如果很怕吃附子會被麻倒，明通、莊松榮、順天都很安全，我吃真武湯是很喜歡自已被麻倒，所以我都加科達的附子，因為一旦得了少陰病，我都吃到自己麻倒，少陰病的燒會退得特別快，所以我會很喜歡把自已麻倒一下，反正幾克的附子，麻倒也不會死，但如果家中有老人，就要克制一下，這樣玩會心臟麻痺。

真武湯吃的時候，至少四克真武湯加一瓢炮附子，這是指買的牌子附子是比較少的，如果買的牌子附子是比較多的，就可以不加，吃的時候的那幾天，要儘量少喝水，就是不渴決不喝水，有些人有一種每天一定要喝幾大杯水的習慣，所以渴或不渴，都會習慣性地拿水來喝。吃真武湯決不能有這種習慣，一定要渴了，才可以喝水，而且喝水一定要喝很接近燙水的溫度的溫水，就是如果大口喝會被燙到，如果是喝起來跟體溫一樣溫度，吃真武湯是不能喝這種溫度的水，喝水每次就喝兩三口，不要多，這是使用真武湯的訣竅。

如果使用真武湯，不是這樣守住水的攝取，真武湯喝下去會問題很多，第一個，是沒效。第二個，是上火。就像我朋友說「如果吃真武湯的水不夠熱，反而會便秘」，我聽了他講，才想起我有時候大口喝溫水吃真武湯，反而會肛門會痛，會鬧痔瘡，可是我用熱水吃真武湯，反而不會有這種問題，真武湯的藥性是不喜歡水多、水冷的，所以水要儘量喝得很少、而且很熱，當然大家常喝的冷飲一定是不能喝的，水果、生菜就不能吃，如果吃漢堡要把生菜拿掉，這樣比較安全，這樣比較能夠達到良好的療效

liop709 发表于 2010/9/19 09:25:21

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程11（下）

桂林本7-32條【麻杏甘石湯】及麻黃湯醫案研討
17.身體水的代謝、消化是需要很多的能量的
聽到這種喝水的規矩，會不會覺得心裏頭有很大的反感？
說真的，我以前學中醫的時候，聽到我老師說「水喝那麼多，脾胃會太濕」，我聽到那句話，是非常不認同，因為我在那之前，我是遵循每人每天要喝八杯水的，所以我每天灌水如牛在喝的，我一天可以喝六公升的水，那時候我就覺得這才叫排毒，我是連喝水都會喝到醉，我從前是喝水喝得那麼離譜，一旦我開始學中醫，我老師說水不要喝多，我的會有很不對勁的感覺。

可是學到今天我才覺得，在治病的過程，喝水這件事很有得考究，之前我講到斷食療法，那時，我跟助教就在試驗，發現果然如斷食療法書上所講，人的消化機能其實是要用掉很多能量的，如果幾天不吃飯，消化機能不用拿來消化，那個能量可以把癌症吃掉，把毒素排掉，也就是斷食之所以可以排毒、破陰實的效果，不是「因為吃了蔬菜水果，所以身體乾淨了」，而是因為不動用消化能力，那個能量可以拿來做別的事，而那個能量是非常之大，斷食療法的精華在這裏，而不是吃什麼青菜水果排毒。

同樣的，人體喝水、吸收水、代謝水、排出水，要不要消秏能量？當然要，人體在消化水、代謝水的過程，其實是很花能量的，所以我從前的觀念，會覺得「水吃下去，就是清理腸胃、清理細胞排毒」，是忘記「人體是需要能量來消化水」的，尤其我從前還是喝冷水的，身體還得代替微波爐、電暖爐，把那些水烘暖再開始消化，身體其實是好可憐，所以，我現在一天可能喝不到一公升的水。

我會覺得那時候的我如果想像現在的我，那會是每天上火，每天又髒又臭、全身充滿毒素的人，可是實際上是還好。（就是真的要排毒，有很多好藥可以吃，或者吃蒼朮一味藥，就可以排出身體污濁之氣，如果吃蒼朮，身體某一個部位會突然爛掉，排出一些髒東西出來，還是蠻有用。中醫有中醫的排毒法。）所以到現在，我每天喝水喝得很少，有時一天只要上兩次廁所，我是很極端，但至少，飲水這件事，身體裏有太多的鹽份、雜質不好，所以要喝足夠的水把雜質排出來，可是同時要有一個常識：如果水像身體的垃圾車，把身體不要的東西載去丟掉，請問，如果身體只有兩袋垃圾，需要派一百台垃圾車出去嗎？所以，以垃圾車的原則，希望能夠開動最少台的垃圾車，載走最大量的垃圾，這樣不是最好嗎？所以喝太多的水，就像是派幾百台車來載兩袋垃圾，還是沒有用。

現代很多人吃東西的常識，跟中醫的常識差別還蠻大的，這道觀念的鴻溝是不是要跨過來，我其實沒有多大的自信說我可以叫人少吃水果或是少喝水，昨天我講到說要儘量少喝水的時候，班上有兩個同學就開始喝水，我很理解這種感覺，因為我以前也有這種衝動，已經習慣喝那麼多水了。我並不打算現在強行說服同學，只是以後教真武湯、四逆湯後看了醫案，會比較看得到那些名醫怎樣在罵人，說這人本來就治得快好了，就偷吃水果，所以破功，充滿感慨跟悲憤，可能看到那麼多名醫在罵時，會想當個乖孩子。現階段是講到真武湯，附子劑比較要注意的事情。

另外一件事，有的時候，因為很害怕身體代謝不掉一些東西，所以現代人連鹽巴都吃得很少，像我們家做菜，就一年比一年淡，這樣的事情，到底是好還是不好？如果要以中醫來講藥的物性，如果燒菜是用天然海鹽，其實不太會對身體造成損傷，但如果是精製過的鹽，好像會比較有負担一些。聽說有些中醫的理論是海鹽是太陽曬出來的，所以裏面有很大的陽氣，而精製鹽沒有，因為我看不到陽氣，我也不知道。去年，我到日本吃東西，日本的東西很好吃，但日本的食物很鹹，是鹹所以好吃，如果四川路邊吃東西，大概是台灣的三四倍鹹，但四川人也活得好好的。

人的腎的機能，會讓腎累壞，究竟是因為鹽，還是因為水？沒有事派那麼多垃圾車出來，把汽油都用完啦！

所以，我其實不知道到底喝多少水、吃多少鹽是應該，但是其實除非是有什麼特別的病，不然的話，不渴代表身體沒什麼需要水，這樣還蠻簡單的，如果你需要到很多水，代表陽氣虛，或是陰虛的現象，那時候吃點補藥，就可以調回來，中國人古時有一種病稱消渴，一天要喝很多水，如果那時代的人到台灣來，大概會覺得台灣人都在消渴。

吃真武湯一定要喝水一定要喝很熱的水，少量的水，不渴不喝，這樣吃真武湯才會有用。

少陰病如果有真武湯證出現，真武湯證是一個沒有什麼證的證，但是如果從喉嚨痛就會發展到真武湯證的地步，會覺得身體累累的，沒力氣，如果一次吃4g真武湯加1g炮附子，一天可以吃到五六次，如果打得對，就是沒什麼其它的證，有時候到了少陰病，有時候證會偏到當歸四逆湯，就不是真武湯，少陰病的當歸四逆湯證是在「手足掣痛」，手腳不動不會痛，動的時候就會痛；跟麻黃湯證就又不一樣，麻黃湯證是動或不動時，身體都在酸痛，可是當歸四逆湯證，是不動時比較不痛，動的時候有扯到的感覺，那種痛代表寒在血，就用當歸四逆湯。

從麻黃附子細辛湯吃到真武湯的這種喉嚨痛，我想即使是現在在台灣開業的中醫師，很多種喉嚨痛是視而不見的，所以我才會上課時講得特別用力，因為很可能你得了這個病，跟外面的中醫參詳參詳時，他們也會沒有發現這個是少陰喉痛，所以這個要靠自己。

以我過去2005年的觀察，現在外面的中醫看到發炎就消炎，跟西醫是一樣的，同樣的，這個少陰喉痛，交到西醫手上，大概也不會好，但也不儘然會搞破壞，西醫這種痛，就是給人家甘草片，中醫的少陰喉痛，也是給人家甘草片，也是一樣，張仲景也是用甘草湯。

不過，現在的民眾或是西醫，都會買抗生素來吃，這種少陰喉痛，吃抗生素，說真的是沒什麼幫助，但用了抗生素，可能可以中止一下細菌的繁殖，好像有消炎的效果，可是對身體還是非常差的，因為少陰病吃抗生素，是很奇怪的事，就是雪上加霜的狀態，在這些觀點上，學經方都要做點調適，但現在我們學的條文不夠多，如果夠多的話，就會看到張仲景教到五苓散時，在叮嚀讀者「病到什麼階段時，千萬不要喝多水，喝多了病就會壞下去，病快好了吃太多，能量被拿去消化，病又回來了，喝太多水，也是一樣。」，這是在療癒期間，在張仲景的醫學裏，也需要注意的事情。

在西醫的世界，是很多「防守」的觀念，就是如果還沒中毒，為怕中毒，就要多喝一點水來排毒。還沒得糖尿病，血糖高了，就不能吃糖，免得血糖變高，可是這樣人就會餓出病來，因為沒有足夠的糖份，在吸收蛋白質，就會中毒，所以這是連鎖反應，會愈來愈糟，這就好像有「愈補愈大坑」的作為在裏面。我覺得這樣的觀點，我們自己在面對我們自己的家人時，其實就已經會面臨這種處境，我好像會涉入他們的觀念，當我們有不同的觀念，到底要怎樣應對，怎樣自處？

比如說典型的西醫觀點，上星期日我遇到一個做西醫的朋友，研究癌症是他的專長，當我跟他談到癌症，他說「癌症這個病500年內應該沒人能救得了」，我就說「有些人說原來得愛滋病，可是自已好了。」，他說「這是假的」，他又說「愛滋病非常強的，任何人碰到一定會感染」，陳助教跟我另一個朋友就不以為然，但他的觀念是代表非常主流的觀念，我也有其它做西醫的朋友，我會覺得，做西醫的人有些很有意思的特徵，不如同倪海廈先生罵的，我看到的西醫朋友，都是對人充滿愛心，治癌症的，對病人是關懷備至，洗腎的西醫也是關懷備至，對一件事絕望到極點，然後充滿愛心，看到什麼都覺得「你沒救了」，怎麼不會愛心充滿？

而會中醫的倪先生、澎先生，只要病人不乖，就叫你回家去死，就是有能力醫好病人，很樂觀的中醫，看到亂七八糟的人，就會覺得病人自已死死算了，不會有什麼愛心。我覺得這是人的一種代償反應，道家稱作「道虧愛成」。

但是要知道人是依循自己信念在生活的生物，如果人相信西醫的主流思考，「血糖高，多吃兩口糖就會死掉」，就是主流思考一直告訴我們這些絕望的訊息，學中醫的人會覺得「就算我今天不能醫好這人的癌症，這也是我這人的醫術不到，我沒學通，但是我學通的機會還是很大。」所以心裏頭不是那麼絕望，所以當你是不絕望的心情，遇到主流思考的很絕望的人，你覺得那些人會覺得「你很光明，我來效法你」嗎？我想不會！他們會覺得我們「大概在克藥，所以在樂觀一些沒有可能的事情」。

所以當一個人生麻黃湯證感冒，有時候發起來很嚴重，就是那個人全身發痛、發冷，他本人根本不相信麻黃湯可以醫好他的時候，如果你跟他說：「我開這藥，或許有效或許沒效，死馬當活馬醫，不妨試試看。」他這樣還有可能喝，你跟他說「保證二十分鐘醫好你」，他說你發瘋，會有這種反應。

遇到這些人，你要降低你的樂觀水平，跟他們同步活在悲觀的世界，才能溝通，我就會有這種感覺，我提到這些事，是因為我自己學中醫，也會覺得每天讀書做功課，最近也沒生病，也就讀書讀得十分荒蕪，有這種感覺，會覺得「學中醫要幹什麼？」當有這種茫然的感覺，剛好遇到這樣一個朋友，讓我重新覺得「學中醫好好，你活得很痛苦，我活得很快樂」，每個人快樂的水平不一樣，對很多事情，我就沒有那麼絕望，心情會覺得比較好，學中醫整體的快樂值還是可以加分的，會有這樣的感覺，這種要跟比較不快樂的人才比得出來，自己跟自己比，我覺得人的欲望很大的，總覺得自己不夠快樂。

18. 一般的三陽經的感冒，如果伴隨著喉嚨痛，就加點銀翹散
回到少陰病的喉嚨痛，西醫也不太能處理，外面的中醫也不太能處理，所以第一時間，自己把脈，自己斷證，一般的三陽經的感冒，如果伴隨著喉嚨痛，就加點銀翹散就可以了，這樣子分判的話，應該還算容易。

19. 肺主皮毛，肺與大腸相表裡：麻杏甘石湯可以治腫的痔瘡及結膜炎或角膜炎
喘證、支氣管發癢、喉嚨痛，麻杏甘石湯在臨床上還有一些蠻容易應用的事情，因為人的肺跟大腸是相表裏，大腸又跟人的皮毛、皮膚相表裏。這種相表裏的事，在用麻杏甘石湯時是可以確確實實的證明人的肺跟大腸是相表裏，比如說如果我們的皮膚起紅疹發癢，有可能是麻黃湯證，有可能是桂麻各半湯證，有可能是麻黃連翹赤小豆湯，很多湯證都有可能，但是也有可能是麻杏甘石湯證，就是如果人的皮膚有熱氣悶在體表，皮膚的狀態就跟肺的狀態一樣，所以如果皮膚起疹發癢發熱，麻杏甘石湯還是可以用的，通常還會外掛幾錢的蟬蛻（知了殼），這樣發得會比較乾淨，有好幾種可能的發法。通常麻杏甘石湯跟桂麻各半湯證發不掉的，小孩子比較可能用到麻黃連翹赤小豆湯再加蟬蛻，因為這湯是治血熱的疹子，當血太熱的時候，麻黃連翹赤小豆湯比較有用。

另外我在臨床上麻杏甘石湯常用在痔瘡，就是這人如果大腸肛門忽然又熱又腫，麻杏甘石湯消熱還是很快，雖然有時候痔瘡是濕熱，麻杏甘石湯是一個比較潤的藥，可是以消炎來說，麻杏甘石湯往往還是快過許多的痔瘡藥，麻黃跟石膏協同的力量很好，所以如果是痔瘡剛剛紅腫痛的時候，麻杏甘石湯是蠻有效的，但是麻杏甘石湯用的時候，有時候會有一個問題點，如果那個人肛門已經發炎了一段時間，裏面已經開始有膿了，麻杏甘石湯消了炎，但是不會消膿，我也遇到那人吃了麻杏甘石湯，肛門不是那麼紅熱，但更痛，痛得不得了，一直痛了三天，膿才找到出口出來，忽然噗一聲，膿就完全出來，不痛了，這是炎己經消了三天，膿還找不到出口，還蠻難處理。

人的眼白是屬於肺（人的眼各處對應不同的臟腑），如果人的眼白上是病毒感染的病或是單純的發炎，是又癢又紅的，不知是結膜炎還是角膜炎，如果是病毒感染的眼睛發炎類，麻杏甘石湯一樣可以開掉它，所以關係到人體大腸跟肺跟皮膚相表裏的部份，麻杏甘石湯都還是很有用的，這是一般性的應用。

麻杏甘石湯能不能用來退肺炎？下星期開始，會有一半的時間來看雜病的〈咳嗽篇〉，對於肺部的疾病，會有比較有系統的整理。

20. 麻杏甘石湯喝的時候，不要喝到石膏粉
麻杏甘石湯在煮的時候，石膏半斤，打碎了用棉布包起來煮，一般比較好的藥房，會用封袋，基本上石膏包不包藥性沒差那麼多，只是說石膏要煮得有藥性，當然是捶得比較碎比較好，最好當場看沒捶的石膏是結晶狀，如果是一開始就是石膏粉，那就是熟石膏，是沒有退熱效果的，當它捶得很碎的時候，煮完就可能喝到石膏粉，石膏粉的清熱的效果是一比十，就是一兩石膏煮的湯劑的清熱效果只要是一錢的石膏粉就會有那樣的清熱效果，所以如果石膏不包起來的話，如果石膏捶得很粉的話，喝湯喝到石膏粉，那這樣藥就會太涼，就算不包，湯煮好了，放涼一下，讓它沉澱一下，這樣也就沒問題，主要是不要喝到石膏粉，會讓藥性有點偏。

【麻黃湯醫案研討部分】

21.麻黃湯證的病人，如果尺脈太弱，要先補強元氣，不可以直接給麻黃湯
麻黃湯的第一個醫案（醫案補充講義002P30-65.pdf）p30，是患者的尺脈太弱，禁不起發汗，所以先給患者吃當歸黃耆健中湯，補了六七日才覺得尺脈有力了，才給他發汗，這是要提醒同學，用麻黃劑的最基本道德，就是不要直接想揚刀立威，用藥用太猛，當然許叔微這樣做是吃力不討好，他給病人補了五六天才發汗，病人的家屬就罵人，許叔微就舉一個例子，就說從前有一個故事，說某人有急事要見皇帝，感冒要馬上醫好，不能拖，醫生就說「我要立刻幫你發汗醫好感冒是可以的，可是之後你會短命而死。」，他就說公務為重，後來就早死。這是許叔微用這樣的故事來提醒我們，不該發汗時候，真的要很小心的處理他，不可以冒然的只想要把病人的病治好，而不顧這病人的元氣。

22.麻黃湯證的病人服了麻黃湯，若有手足亂揮動的狀況，可能是快好的狀況
第二個許叔微的醫案是這人的麻黃湯證，吃了麻黃湯後，開始出現煩躁，所謂的揚手躑足，就是手腳在床上胡亂揮動，非常煩躁，這個醫案讓我們分辨麻黃湯證的結構，如果加上了煩躁，就是大青龍湯證，可是這個醫案，它的病人煩躁，許叔微說他的正氣還很夠，有點想要努力的把邪氣推出來，太強了，作用在肉體上呈現出非常躁動的反應，這個反應跟大青龍湯證的煩躁還是非常有差別，所以他就說病到一個程度，如果脈變得很大，手足亂動，是病快好，而不是大青龍湯證，所以這是麻黃湯證的範圍，就參考一下，如果吃了藥以後過程有這樣類似的感覺，可能是一個抵抗力奮發要抵抗病的一個動作，這不算是大青龍湯證的煩躁。

第三個醫案，是一個道士得傷寒，是傷寒表實證的醫案，自己看，因為許叔微的時代，討論《傷寒論》的書還是很少，所以他就寫說「仲景表實用麻黃湯，表虛用桂枝湯，裏實用承氣湯，裏虛用四逆湯、理中湯」還在幫仲景做最基礎的分類。

接下來的醫案是衄證，麻黃湯證沒有好好發汗，所以就變成鼻血，這人鼻血大流，許叔微就趕緊抓緊這個主證，先改用麻黃湯，把寒氣打走，這人鼻血還沒有停，他才用犀角地黃湯止鼻血藥來止鼻血，如果是在麻黃湯證的主證下有鼻血，還是先要把麻黃湯證治好，才能處理鼻血後續的問題，這是一個順序。

下來的醫案是太陽陽明合病，太陽病脈是浮的，如果脈浮而長，如果這個浮脈是寸關尺好像勒緊成一條，就是脈愈來愈強，要轉成陽明了，張仲景說「太陽陽明合病，如果喘而胸悶，是麻黃湯主之。」。一般太陽陽明合病是葛根湯，唯有「喘而胸悶」是麻黃湯主之，所以他看到太陽陽明合病的患者喘而胸悶，他就用麻黃湯，所以第一次學《傷寒論》都會有點糊掉，像這個條文，是如果過了幾個星期不用，就會把它忘記的條文。

許叔微在這個醫案提到《傷寒論》的傳病的問題，三陰三陽的傳遞順序，到底是如何訂下來，如果就臨床來看，傳病的順序，也不是那麻有意義，現代人身體那麼爛，直中少陰、太陰、厥陰的多的是，什麼順序也是這樣醫，也不用強求什麼論證，只是如果要追本溯源，強調《傷寒論》的三陰三陽是什麼，我覺得還是郝萬山教授在教書時說「以陽氣的量來做排比」，是比較正確的說法，昨天舊的講義有說六經來的欲解時，太陽病中午時容易好，下午時陽明病易好，半夜是厥陰，它會看得出來三陽病解的時間跨得時段比較長，三陰病的時段比較短，一天裏面能量最強的時段是給三陽，最弱的是給三陰，以一個能量的強弱來排序，是在邏輯上比較說的通的來經的排序法。

明朝陶尚文的醫案，有一個人吐血，那個時代吐血，都用犀角地黃湯這種清熱涼血的藥，結果沒好，陶尚文一把脈，發現脈浮緊，他就說是麻黃湯的脈，是流鼻血的變格，這患者的血比較笨，找不到鼻子，就從口出來，所以若是吐血，不管是那裏，吐也好、鼻血也好，血出來是在麻黃湯的脈證之下，就要思考是先把麻黃湯的寒證解掉，才是正事，這個醫案是在講這件事。上次也講過，這個吐血也可以吐在腦裏面，就是腦溢血。

曹穎甫、姜佐景的醫案，是一個標準的麻黃湯的醫案，姜佐景提出這個醫案，是說他的師父曹穎甫早年的醫案，因為曹穎甫是一位在家裏面自己讀《傷寒論》，變成有醫術的人，當然他也有老師，可是他的功夫很多是自修而得的，他剛開始學醫的時代，他開麻黃湯就是麻黃一錢、桂枝一錢這樣開。姜佐景就說，現在我的老師開藥就比較能放膽開了，也就是說民國初年經方從無到有的階段，大家都是摸索著，慢慢接觸到經方的領域。

惲鐵樵當初小孩一個個都病死，外面的醫生也都不可信，就在家拿一本《傷寒論》，他開麻黃湯是麻黃七分、桂枝七分這樣開，就是剛開始摸索時，沒有任何前人給他任何意見，都是戰戰兢兢地開藥，所以其實《傷寒論》民初從無到有的這個階段，是很辛苦的，而且那個時候，因為白喉，所以惲鐵樵變成能夠用麻杏甘石湯；因為他家死了兩個孩子，所以能夠用麻黃湯，但是有些經方，在民初時，被使用時機率還是偏低，比如說大青龍湯，大青龍湯就算是認識經方的醫生，也有意無意的閃過這個方，因為張仲景寫麻黃六兩，這有點太恐怖，那個時代，七分、一錢就已經很了不得了，六兩嚇死人，所以閃掉這個方，在大陸這五六十年的醫案，就會發覺，大青龍湯被用得比較純熟，是更晚一點了，除了幾個大家敢用大青龍湯，其它的都怕怕的，像惲鐵樵是帶頭使用經方的人，可是經方已經在他的後一輩像曹穎甫、姜佐景，已經用得很順手了，姜佐景還在那邊說，像惲鐵樵說「小青龍湯是猛得不得了的藥，用錯了會死人」，姜佐景說「我們天天在用，沒什麼事」，還是有這種對經方認識像毒蛇猛獸，慢慢地探索，民初是這樣的狀態，當你很習慣溫病的系統時，用藥習慣用薄荷葉、連翹等的時候，看到麻黃、桂枝會感覺十分不對勁。就像我現在看到溫病藥，也覺得不知道吃到會有什麼樣的感覺，是不是好像喝涼茶一樣，像我家昨天喝排骨湯一樣，沒什麼感覺？就是不認得比較輕的藥。

23. 麻黃湯證是有吐的證狀是可以的
曹穎甫、姜佐景的第二個醫案，惡寒、時欲嘔、脈浮緊，這個也是一個很單純的醫案，只是麻黃湯證裏到底要不要包含想嘔吐或嘔吐的證狀，因為這要提，是因為在《傷寒論》一開始的時候，張仲景區分了什麼是傷寒，什麼是中風，那個時候，張仲景在定義傷寒時，是有說過「一定會吐的」，可是寫到麻黃湯證時，就忘掉吐了的證狀，所以麻黃湯證是有吐的證狀是可以的，有想吐的證狀可以開麻黃湯，姜佐景的文字就是把《傷寒論》辨別傷寒的條文拿出來，等於是幫我們復習一下，他這個麻黃湯證，蓋很多的棉被都還是會覺得發冷，這的確是這樣，那個時代他們開始抓出麻黃湯的主證，比很多時方的藥有效。

第三個醫案是曹穎甫太太的醫案，他就說丁甘仁先生也不在，因為這幾個醫生都是好朋友，他太太到外面看房子，回來就說今天沒有力氣燒菜，就倒下去了，就蓋很多層被，嘴巴還有破，等於是有熱，但又要蓋很多層被，這是標準的麻黃湯證，曹穎甫不能理解的是這時候是大熱天，大熱天怎麼會這樣，就開很輕劑的麻黃湯，吃來吃去都不太有效，他的好朋友丁甘仁先生又不在了，又沒人商量，幸好另一個好朋友章次公來了，章次公就說以你開藥的膽子，你怎麼會那麼小氣，曹穎甫就說那怎麼辦，章次公就說，我的話會開五錢，於是開了五錢果然就全身臭汗，就醫好了，當然患者的證已經轉熱了，因為那天是大熱天，津液多少會受傷，麻黃湯證好了後，開始轉陽明，到了陽明的地方，以後會教，這故事告訴我們，大熱天理論上好像不太容易得麻黃湯證，可是如果活在更靈異一點的世界，患者去看房子，可能就中標了，我覺得自己看診的過程中，很容易遇到這類的靈異事件，因為有時那個人進門跟你說話，就覺得後腦勺好像針在扎一樣，並不是病氣，而是有什麼東西不許你醫他，或者你把脈，會覺得脈相有點有形的寒氣透上來，把你的手推開來的感覺，基本上好像他體內住著別人，不准我們替他們把脈，在這個療癒的過程，會遇到怪怪的事情，或者怪怪的人，好像也很乖的一個人，開的藥一定會燒糊掉，會遇到很多怪現象，就會覺得做中醫，會有很多怪事，所以生病不只是感冒，中邪也會有類似的現象，因為有些地方，去了之後，真的容易生病，而那個地方不是病菌較多的地方，而是氣比較奇怪的地方，比如說陽明山上的某處，或是中央研究院的某處，就是台北有幾個點是容易中標。
這個醫案也在講醫生常會面臨的狀況，我覺得幫外人看病都很順手，我最怕幫家人看病，葉天士他媽媽生病他醫不好，廣昭天下名醫來替他醫，就有人假裝是名醫，偷聽他開藥，也照開給他媽吃，別人的媽開死了沒關係，自己的媽開死了就很難看，所以就有很多的得失跟顧慮，很麻煩。

姜佐景就在他的醫案裏講麻黃到底可以用到多少，其實現在日常生活用麻黃四、五錢是很平常的量，因為那時是經方的開發時期，多踏一步就是偉大的一步，我們現在是享受成果。

第四個醫案，那個病人病了一個月都還是很完整的麻黃湯證，就開藥就醫好了，姜佐景就在這邊跟讀者講「一日太陽，二日陽明，三日少陽，其實是標明疾病的順序，剛開始傳太陽，過了一陣子傳陽明，再來傳少陽，比較基本盤的傳法，並不是感冒過了七日，就不會有太陽病。」。

第五個麻黃醫案《經方實驗錄》的醫案，有個病人吃了麻黃湯，可是卻沒有發出汗，姜佐景說為什麼吃麻黃湯會不出汗呢？他說這病人一開始大便不通，就吃西藥的瀉藥，所以元氣內陷，元氣內陷即使用了麻黃，也不一定會出汗，治病的效果還是有的，沒有流汗就算了。
他最後還說一個例子，有一個人到海邊，風很大，每天吹冷風的地方工作，那這樣的人已經每天練得皮堅肉厚，要開汗孔就不是那麼容易，所以找不到汗孔，麻黃湯也可以尿解，倪院長的病人，有些長得像北極熊一樣，住在美國東北方的地方，比較冷的地方，這種人那麼厚的一層美國皮，汗要到體表也很累，直接從尿道會比較快，所以這也是身體會自己找捷徑，他就說會有這樣的狀況。又比如有一車夫，每天風吹日曬雨淋，皮腠比較堅硬，不易出汗，這是大陸的一些狀況，相反來講，台灣人就要小心，麻黃吃了多一點，小心亡陽脫汗，因為我們的腠理很鬆很鬆。

姜佐景就另外提一個例子，一個孕婦水腫，給他吃了麻黃湯加味，第二天水腫消了一半，但孕婦沒有出汗，也沒有尿多，其實臨床上也會遇到這樣的事，莫名其妙的水不見了，不一定是汗解或尿解，因為有可能肺能排出很多水，呼吸也會吐掉很多水蒸氣，呼吸一整個晚上，整個人可能乾掉，就像我算是皮腠很鬆的人，我夏天又不開冷氣，我常常晚上喝水睡覺，第二天乾到尿不出來，因為已經在睡覺中從毛孔呼吸水氣都蒸發掉了，會有這樣的狀況。這裏談的是麻黃湯會不會汗解的問題。
麻黃湯跟桂枝湯相比的話，他覺得桂枝湯比較是消化器官的感冒，麻黃湯比較是呼吸器官的感冒，然後他又討論風傷營寒傷衛的問題，其實上次討論過，這裏就參考。

P37的太陽轉陽明，到底是用葛根湯還是麻黃湯？這裏比較沒有一個絕對的標準，只是有一點怕冷，脈有點緊，這有點偏到麻黃湯的主證結構，所以就用麻黃湯，用了果然轉陽明，就用承氣湯解決，劉渡舟的醫案是標準的醫案，了解一下就可以。

朱木通的醫案，又是一個感冒發熱流鼻血，這個醫案的難處是，患者的狀況讓人覺得會有一點混亂，因為麻黃湯證的一般習慣的主證是很怕冷，可是這個人沒有做一些其它的動作，他發高燒蓋被子，也沒有汗，基本上主證是在的，朱木通再判斷一下，這患者不渴或不想喝冷的，因為麻黃湯跟桂枝湯的主證是口中和，嘴巴不會發渴，然後，感冒發燒，所以要放冰袋，但病人碰到冰袋就難過，要把冰袋拿走，這都指向是一個比較「傷寒」的麻黃湯證，朱木通寫這一段文章，這個醫案其實很標準，如果是同學就會判斷是麻黃湯證，只是這個醫案有別的醫生醫過，別的醫生看到流鼻血，就用清熱涼血的藥，苦寒的梔子黃芩側柏葉之類的，朱木通就覺得麻黃湯的主證這麼清楚的時候，為何要用清熱涼血的藥？朱木通就寫「真不可解」，台灣話的意思是「有人要發瘋了」，朱木通覺得理所當然，是因為他是讀《傷寒論》的醫生，可是如果是一個沒有讀《傷寒論》的醫生，其它中醫的理論就沒有在談這件事了，所以我們讀《傷寒論》會覺得怎麼這樣亂搞，但是如果一般不是傷寒系的醫生，都沒法處理這件事。

李樹滋的蕁蔴疹醫案，紅疹也提過了，主證是脈遲身體冷，有明顯的感寒外因，但沒有寫得很清楚，同樣是身體癢，就要看是桂麻各半湯的框架下，還是麻黃湯的框架，還是在麻杏甘石湯的框架下，這都有可能，所以在辨證時，要把病證分類，看是在那個湯證的主證框架下會比較好開藥，當然，後面還有些醫案會說有些癢用麻杏薏甘湯，或是麻黃加朮湯，都有可能，學到其它的湯劑時，再看其它湯劑有那些主證框架。

劉守真的醫案，寒閉失音，我們說麻黃湯是寒邪束住體表，皮膚表面跟肺是相通的，所以如果寒邪把體表束住了，把肺束住了，這人可能就會有忽然發不出聲音的狀態，因為肺屬金，金被寒邪塞飽，所以稱「金實不鳴」，肺裏面塞滿了邪氣，就不能夠發出聲音，金實不鳴的肺，剛好是脈浮緊身痛無汗，肺是被麻黃湯證的邪氣塞住了，所以就用麻黃湯來開邪氣，開了汗孔，就等於開了肺，就可以恢復說話，當然臨床上遇到一個人忽然不能講話，可以用的藥是很多的，比如說像張仲景的方，如果要通九竅的寒實，最常用的方劑是麻黃附子細辛湯，冷天掉到河裏，撈起來啞掉了，或忽然聾掉了，是因為寒氣把九竅塞住了，所以就失去功能，這是以麻黃附子細辛湯為主，甚至，不如說有細辛就可能有用，凡是湯劑裏有用到細辛乾薑五味子結構的湯，有時候也可以用，比如說掉到水裏去，忽然啞掉了，可是肺也進了很多的冷水，就用小青龍湯來治，也有希望，或是真武湯的咳嗽加減法也有細辛乾薑五味子，就是以細辛當主導的來用一些方，將來看一些醫案的話，都會看到，所以開肺部被邪氣束住的聲音啞掉，這是其中一種。

接下來的醫案，是眼睛發炎，是急性結膜炎，有兩種講法，一種可以說是因為結膜是眼白，眼白是屬於肺，如果肺受到寒邪，跟眼白受到寒邪是一樣的，所以眼睛受到病邪的侵襲，乃至於得到結膜炎，用麻黃湯發掉，開肺等於開眼白，這是第一個思路，但這個醫案的醫生不是這個思考，這個醫案是從另一個角度來推，就是講到《傷寒論》，麻黃湯會衄解的時候，講到為什麼要從鼻子出血，因為太陽經從鼻子這邊到頭，所以太陽經如果把邪氣逼到這裏，身體就把血分的邪氣逼到這裏，剛好邪氣在這邊匯合逼出來，這邊就是遇到鼻血噴得很奇怪的狀態，因為麻黃湯證有這個傾向，麻黃湯把邪氣逼過來，營分也把寒氣逼過來，可是這病人，可能是鼻子太厚，又噴不出鼻血，可是邪氣又已經到這邊了，沒地方去，就漫延到眼睛了，既然是這樣發生的，所以他就覺得還是處於麻黃湯證，這是因為太陽經的邪氣衄血不成，變成眼睛發炎了，所以還是用麻黃湯把它解決，加細辛這類能夠治眼睛的藥，讓我們知道麻黃湯的各種可能性。

最後藤平健的醫案，這是一個標準的麻黃湯醫案，有講到一些腹診，我覺得日本醫生會講到腹診，是因為日本醫生不太會把脈，而且日本醫生好像覺得把脈是一件很難的事情，所以即使是日本那些經方家大塚敬節等，把脈的技術就維持在一個爛爛的階段。
而日本人的把脈術給人的感覺，會覺得並不是練不出那個手感，而是因為日本自吉益東洞後，就不准讀《黃帝內經》了，乃至於他們的中醫是沒有內科架構的，所以五臟六腑的思考，在日本醫生的思考中是很薄弱，所以日本人對五臟六腑陰陽虛實的辨證，不太會講，《傷寒論》的辨證學比較是今日的主流，就是他們的內科不太有我們習以為常的那種思路，不太講「病機」的作法。自吉益東洞禁止之後，就會造成這樣的狀態：明明是學得會的東西，可是有個思路上的障礙在那邊，導致不能學會，或不能學好。

因為日本人不太會把脈，所以他們往往用腹診的診療法，我們的課程有時候會上到腹診，但不是全都帶腹診，因為把脈還是比較容易，因為腹診摸來摸去，也不知道摸什麼，在我看來，有些證狀把脈會比較容易，但是有些證狀，腹診會比較好用，比如說桃核承氣湯的瘀血證，用肚子上找瘀血點會比較好，有壓痛就是有瘀血點，或是腎氣丸證裏面有個少腹不仁，小腹麻木不仁，那個證狀可能用腹診會比較容易看出端倪，反而把脈把不太出來，或是真武湯證的肚臍上下的最中間兩條肉像鉛筆心一樣突起來，這也是腹診比較容易，所以有些證狀，我會覺得可以借用日本的腹診，但不是太多，另外一些就用把脈就好。

就像周左宇的老師承淡安的書中，對於麻杏甘石湯證有一個針法，其實他的書中，對《傷寒論》每一個證都有一個針法，我就記得他對麻杏甘石湯的針法，我覺得很好用，我就曾經用過，當然相關到肺部的這些穴道，該瀉的瀉，該清的清，這是理所當然，比如肺部有熱，大腸經跟肺經的穴就清一清，他一定還加足三里，因為這個熱往上面來，用了足三里刺激，可以導熱下行，可以退掉肺部的發炎，所以如果得了麻杏甘石湯證，如果用藥沒有醫好，因為我覺得咳嗽是單一種藥很難醫好，中間都要有換藥的過程、調整，因為咳嗽是一種小病，所以用藥不是不到，就是過頭，這時候就不妨拿起艾灸條，去灸足三里，灸了足三里，上焦的炎就會退，足三里是一個消炎的穴。

我們學經方時，我覺得其實臨床上最有用的是「抓主證」，好像學經方到後來，什麼都忘記了，只剩下主證，同樣是一個煩躁或一個喘，要想到還有哪幾種煩躁是搭配其它的主證，喘而胸悶是一個湯證，嘔吐而胸悶又是另一個主證，像這樣一個抓主證的思考，其實是經方會很好學的地方，我自已有這樣的感覺，人的腦是這樣，當只是一個偶而的記憶，不去磨它，就很容易磨掉，因為頭腦不是錄影帶，不能保存那麼久，必須常常練一練，練出那個功能，超出一般常人應對的結構，把頭腦一部份，變成很精良的電腦。

我是覺得經方有很多的學習法，比較能夠臨床上有效的學習法，是所謂的方證跟藥證的學習法，就是什麼樣的證狀要用什麼方，比如說流不出汗、脈浮緊、發冷、身上痛，我們就想到麻黃湯，或是什麼樣的證狀要用什麼藥，比如說喘用杏仁，咳用五味子，煩的話用什麼，發黃又用那什麼，就是單一證狀才能用的藥物。

這樣的思考方式，就一直是經方研究的主要方式，比如說是如果以本草研究來說，日本的吉益東洞寫的《藥徵》，就是任何病機都不談，就在那邊講說黃就是用茵陳、咳就是用什麼，吉益東洞的理論很爛，可是醫術很好，這是方證跟藥證決定一切，中間推導的過程沒很大的關係。

我在讀書時，一個病機我都會讀很多很多本書，但這麼多本書吵完之後，理論只剩一點點，像這種東西，如果你去看外面的大師，病機都很會鬼扯，但醫術往往很好，這些中醫的黑盒子，完全搞錯都沒有關係，重要的是方證跟藥證是對的就好了。

日本有《藥徵》跟《藥徵續篇》，中國有清．鄒澍的《本經疏證》跟周巖的《本草思辨錄》這兩本書都處理得很好，《本經疏證》是在討論這個方跟那個方的一味藥的差別是什麼，而《本草思辨錄》又多講了些劑量的差別，這些書都是方證跟藥證的思考，大陸的黃煌是研究這類思考的學者，他的書就在討論方證跟藥證，這些是學張仲景一個很重要的部份。我常覺得，我教你們時，講病機其實也只不過是我個人的興趣，因為我覺得《黃帝內經》我讀不動，太多我不清楚的地方了，所以我乾脆讀《傷寒論》就好，但總希望讀《傷寒論》能順便多讀一些中醫的內科學，所以我在病機會下一點功夫，這是我在讀內科學。但在治病上，病機不知道沒什麼要緊，如果沒這些註解文，《傷寒論》背下來照開也可以。所以保留黑盒子是沒什麼關係的，因為事實證明，名醫們的病機跟醫術是沒有絕對的關係，幾百年來都這樣，本草的一味藥長什麼樣子，就當是潤滑劑，是幫助同學藉著我說的故事畫面把相關的東西一起記得，我的本草理論或是我的病機說法，跟醫術沒很大的關係，都只能說是幫助記憶，幫助潤滑，實際上的力道是方證跟藥證，這是張仲景學問裏最漂亮的。而且這會在腦子裏形成結構，如果有一天，一直讀《傷寒論》，讀二十年、三十年，有一天會變成神醫，可能會進入道家所說的「有了這個境界都不知道是哪裏來的」，它是長久的鍛練的直覺反應，我自已覺得我《傷寒論》一條一條的讀，到了最近這幾個月，我開始會有一種感覺：「難不成《傷寒論》用的腦就是下棋的腦？」，因為棋譜棋陣跟方證藥證的結構是很像的，我會覺得這或許是同一種腦，也就是人類「認人」的腦，處理五官排列組合的那個腦。因為我從前是一個看人很糊的人，分辨不清誰是誰，可是我上星期竟然會認得出來新同學，而且如果是最近這幾個月，跟我一起看電影的朋友都會覺得我很討厭，因為我不斷在認某演員在其它哪幾部電影出現，因為讀方證跟藥證刺激這方面的腦，開始「認人」這件事變成非常巨大化。

我就曾經納悶一件事，覺得一起讀書的朋友比如陳助教，他真的不是聰明的小孩，可是他跟我一起讀書半年，我覺得他的醫術已經不比我差了，我會覺得說，陳助教是學電影廣播的人，他就是會不斷注意看演員不斷出現的人，他的腦子已經準備好了，所以他就很喜歡看方證和藥證的書，其實他應該不是那麼喜歡的，因為他邏輯方面的閱讀能力沒那麼高，可是他就是啃得很開心，這是一種腦，相對的，我也遇到一些朋友，智力是比我高很多，可是他就是看電影以來，所有人都好像長得一個樣子，當我跟他談到方劑時，我就覺得他沒有反應，我說這件事，是指頭腦就像肌肉一樣是可以練的，當你運作久了，就會練出某種頭腦結構，當這種頭腦結構被你做出來後，就會自動化幫你開藥，但是現在距離那個境界還有距離，我是覺得有在接近，漸漸的開藥會變成一種「直覺」的作法，但是要達到或接近這個地步，請同學要對於方證跟跟藥證，要用點心，我覺得每天花15分至半小時，把讀過的條文，作成小抄，把忘記的條文複習一下，持之以恆。

liop709 发表于 2010/9/19 09:27:35

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程12

少陽篇筆記四逆散＆柴芍枳甘湯＆膽結石＆溫膽湯

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』．第七段課，2008年8月31日〕



講義第61～62頁。彭子益對中醫有另一套解釋系統，他認為膽經相火不降，三焦經的相火就升不上去。因此產生柴胡症。

相火是相對於君火的存在。心火為君火，其他為相火。腎陽跟心陽同類，腎陽是君火、相火？至今未有定論。

經絡分陰陽，陰經向上而陽經向下，故足少陽膽經應該向下，彭子益認為柴胡湯的目的是要讓三焦之氣上升，但三焦之氣上升並不意味著三焦經要下降。

這個看法是有意義的，在後面的條文會看到很多「膽氣不降」之類的論述。所以我們自己感覺柴胡湯清三焦是往上面清的，不是往下面掉。

彭子益認為少陽無腑症只有經症。古代醫書看不到膽結石的相關記載，可能跟古代沒有這麼精確的解剖學有關。現在確有膽結石、膽囊瘜肉之類的病，柴胡系的藥都可以處理得不錯。像柴胡芍藥枳實甘草湯就是處理膽腑的方子，所以少陽也是有腑症的。



講義第六十二頁：劉渡舟認為柴胡可以調整人體氣機的出入升降。氣機的出入升降就是人體訊息傳遞，柴胡劑的確比較擅長處理人體消化軸的訊息傳遞。

柴胡劑時常混同其他經的辨證點。所以在太陽篇、陽明篇都會發現摻雜柴胡症出現。所以少陽篇就顯得很不是張仲景的風格。



【10.1】 少陽之為病，口苦，咽乾，目眩是也。



口苦、咽乾：這條辨證點除了口苦之外，真的很不好用。如果是上午口苦，那是少陽沒錯，但如果是口苦喉嚨乾，陽明症更會。陽明高燒時口苦喉嚨乾的感覺更強烈。



目眩：少陽區塊關係人體的淋巴，跟平衡中樞很有關係，當淋巴不乾淨時人的平衡感會喪失。但苓桂朮甘湯、澤漆湯、真武湯都有暈眩的症狀，所以目眩不是好用的辨證點。少陽的重要辨證點如往來寒熱、胸脇滿其他篇章被用掉了，剩下的口苦，咽乾，目眩好像就成為殘渣。



仲景醫術跟黃帝內經的關係究竟如何？關於仲景的六經辨證到底是什麼東西，至今學術界有四十幾種定義。



趙開美《傷寒論》中並未收入〈傷寒例〉。故有認為出自《黃帝內經．熱論》的〈傷寒例〉是後人補入，非仲景放進去的。



太陽、少陰等篇的提綱比較能概括「那一經」的狀況，少陽提綱是六經當中最差的。因為少陽經症幾乎都伴隨其他經症出現，少陽就變得沒有明顯的特徵。



口苦對少陽辨證的意義：各種急、慢性肝炎十之七八都有口苦的現象。膽結石、或其他膽腑疾病會不會口苦我也不曉得。



【10.2】 少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。



兩耳無所聞：少陽病的人可能會有聽覺上的問題如耳鳴等。但可能性不高。中耳積水、耳朵流膿等問題用柴胡湯當主軸搭配其他方劑都很好用，腎臟太虛聽不到那又另外算。所以耳朵的病從少陽去治是可以的，但是「少陽中風，兩耳無所聞」的出現率還不如「目赤，胸中滿而煩者」。



目赤：少陽病發生「目赤」的現象是有可能的，有紅絲從外面往裡面跑，但反過來說，結膜炎、角膜炎算什麼？或者眼白發炎，說不定是麻杏甘石湯，因為眼白屬肺。眼睛發炎也可能是肝火旺，或葛根芩連湯的太陽經感冒導致眼睛發紅。眼睛痛的特效方；苓桂朮甘湯加車前子。或者眼睛發炎、眼睛紅我們反而要看是不是他的肝太寒，肝有陰實把熱性都逼到外面，所以要用吳茱萸湯把肝陰實破掉，熱性才收得回去。



胸中滿而煩者：少陽可能會有。但雜病的胸痺有更多胸口悶的例子。桂枝湯去芍藥也治胸口悶，發煩的可能是上焦火太旺，梔子湯症、朱鳥湯症都是。



所以這一條可能要把幾個症狀加起來看。可能還要加上第一條，全部症狀齊全時才可以歸類為少陽病。可是似乎不太容易看到。



一千八百多年來中國人的體質改變，影響到仲景書的很多辨證點今天已經不太容易看到了。漢朝的人可能偏陰虛，常走路、曬太陽，所以身體偏熱，熱而營養不足的陰虛體質疾病反應在仲景書中很常見，但現在的人就比較少見陰虛體質。所以少陰篇對現代人就比較重要，而少陽篇就不是那麼重要了。



不可吐下：此人在得太陽病、或陽明病、或太陰病時，身體因為不夠紮實不足以抵擋疾病，病邪滲透到少陽縫隙中，疾病脫逸出原有的位置，用吐法也無法吐乾淨。仲景用吐法是當胸口、上焦有寒實之邪時用吐法將他抽掉，可是少陽區塊的邪氣是在比較外面的膜網系統，不在吐得到的地方。用下法是要把腸胃道拔乾淨，必須邪氣紮紮實實在大腸、陽明區塊。汗法是從營衛之間的水道把邪氣逼出去，之所以會病在少陽就是因為營衛無法抵擋病邪，你在水管裡面打也沒用。少陽區塊的病邪，用通利三焦的五苓散好不好？但五苓散動到的三焦偏三焦水道；跟少陽的三焦偏腠理膜網的三焦，兩者有點不同。



所以少陽要用「和解法」處理病邪，就好像把病邪都拉進來全部磨碎。但是喝了柴胡湯發汗的還是有，柴胡湯作用的結果不太明確，有時候是病邪被趕到無路可走，最後從太陽區塊出去。所以不必太在意「和解」法字面上的意義，只是說明少陽比較沒有排出病毒的反應，但是像三陰經的病也比較沒有排病毒的反應，勉強只有真武湯、麻黃附子細辛湯有尿解，但理中湯、四逆湯就沒有。



吐下則悸而驚：吐下之後如果上焦虛會心悸，心陰虛、心陽虛都會心悸，用吐法就會傷到上焦陽氣。但是「驚」，會牽扯到另一層次的問題，我們想在談到柴胡龍骨牡蠣湯時正式談。



「驚」好像是身體上面有一個傷痕，中醫都把它看成是有痰，這是確實的，不論癲癇、小兒驚風，或者柴胡龍骨牡蠣湯症或溫膽湯症都可以從去痰這件事將這種情緒反應得到改善。而去痰的最主要的是去少陽區塊的痰。代表方劑就是柴胡龍骨牡蠣湯。可是西醫會認為這是精神創傷，半夢半醒時被電話吵醒，最容易得到柴胡龍骨牡蠣湯症。身體會記得某種特別的刺激，這種刺激反覆出現，會像滾雪球一樣越積越多。少陽區塊的特徵就是痰飲，所以要用柴胡、半夏去處理卡在身上的死水。當少陽誤治（吐下）時會把這坨死水拉到不該去的地方，就會形成中醫世界的「驚症」，一點小刺激就嚇得不得了。



少陽的重點是不可吐下、不可汗，但初學者對少陽不夠敏銳，常常會誤治。例如吃了葛根湯仍沒治好，有可能還有少陽沒打乾淨。但下法、吐法今天我們都盡量避免，台灣人多水毒體質，很少承氣湯症。



這個條文似乎不太好用，但也有一點點用，例如三叉神經痛連到眼眶、眼睛紅，這是少陽區塊，用柴胡湯做基本方，加一點驅風藥就可以處理。



【10.3】 傷寒，脈弦細，頭痛，發熱者，屬少陽，不可發汗；汗則讝語，煩躁，此屬胃不和也，和之則愈。



少陽常摻雜太陽，看診開藥時即使看到頭痛發燒，也不能沿用過去的成功經驗用桂枝湯處理，仲景是很龜毛的人，不喜歡人養成開藥的習慣，否則醫術很難進步。這一條會讓很多老手翻船。看起來是太陽、看起來是陽明，但必須把脈才能作最後確認。發熱頭痛，但脈是弦的，可能病邪已經從太陽脫逸到少陽，那就要多問一下已沒有口苦、咽乾等？就算沒有其他少陽證，通常還是從小柴胡湯開起。因為小柴胡湯開表的效果可以代替蠻大部分的太陽開表藥。如果沾到陽明區塊，用小柴胡湯也可以清熱、通大便。尤其用足半斤柴胡的漢朝劑量的小柴胡湯，解熱開表效果都很好。



【10.4】 本太陽病，不解，轉入少陽者，脇下鞕滿，乾嘔不能食，往來寒熱，脈沉弦者，不可吐下，與小柴胡湯。



這一條是標準的少陽症。其中「脈沉弦」是相對於太陽而言的。



【10.5】 少陽病，氣上逆，今脇下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實甘草湯主之。



柴胡芍藥枳實甘草湯方：柴胡八兩 芍藥三兩 枳實四枚（炙）甘草三兩（炙）右四味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。



氣上逆：未必是咳嗽。少陽不會拿咳嗽當主症。可能是噁心、氣往上衝。柴胡湯本來就會噁心，故此辨證點跟小柴胡湯沒有很多差異。



脇下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降：是少陽區塊不通所以膽經的氣降不下來？還是，因為少陽區塊的氣要匯聚成胸中大氣，所以這胸中大氣降不下來？若是胸中大氣降不下來是右脇痛，上來的氣不通是左脇痛（左升右降）。治左脇痛以柴胡為主，治右脇痛以枳實為主。



若用「脇下痛，甚則嘔逆」來定義這個方劑，比較沒有用，因為此方可以用在很多地方。



此方寫在〈少陽篇〉是桂林本獨有的條文，宋本是寫在〈少陰篇〉，少陰病手腳冰冷，要用四逆散，把柴胡芍藥枳實甘草四味藥磨粉，再依症狀加藥。四逆散每次吃五、六公克。

宋本這一條放在桂本來看好像宋本是錯的，因為少陰病手腳冰冷為什麼要用柴胡劑？桂本的四逆散是甘草、乾薑、附子、人參打成粉再加其他藥，怎麼看都是宋本的錯，所以這味藥混到〈少陰篇〉，恐怕是錯簡。

可是，桂本出土之前宋本是聖經，臨床醫家會盡量為它合理化，而且也果真在病人中找到四逆散症，就是肝膽之氣鬱結的人，四逆散是散劑，這個劑量是屬於疏肝的劑量，一個人肝氣鬱結、身體氣機不通暢，可能是陽氣悶在身體中間不能傳到四肢，特徵是脈弦、有裡熱，舌苔黃、心煩，身體內部的熱氣向外輸佈的管道塞住了，手腳冰冷，裡面在悶燒，臨床上用四逆散果然有效，大家就替少陰的四逆散這一條找到合理化的出路。



宋本傷寒論：少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。



四逆散方：甘草炙 枳實破，水漬，炙乾 柴胡 芍藥右四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、乾薑各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內湯中，煮取一升半，分溫再服。



宋本四逆散即使是錯誤的，也是一個很了不起的錯誤。就因為這個四逆散，後代才會創出許多柴胡劑。如逍遙散、柴胡疏肝散等疏肝解鬱的方子幾乎都是從四逆散發展出來的。如果宋本沒有四逆散，或者像桂本一樣只有放在少陽病的柴胡芍藥枳實甘草湯，柴胡一下子就用到半斤，這只能用來治少陽病，不能用來治肝。所以如果仲景書中沒有四逆散的錯誤條文出現，柴胡疏肝的效用會很久以後才被注意到。



不過，到底是宋本還是桂本錯，其中還有很多錯綜複雜的角度。例如宋本的四逆散，咳嗽時加乾薑、五味子；他的加減法是跟柴胡湯一樣的，柴胡湯的咳嗽加減法因為沒有真正的寒症，所以不放細辛，所以看起來它是錯的，但加減法卻是對的，所以搞不好宋本是真的。因為只有柴胡劑在咳嗽的時候不加細辛。然後我們看回桂本的四逆散，甘草乾薑附子人參，他的加減法還是加乾薑五味子，沒有細辛。但是甘草乾薑附子人參的四逆散，這人就是寒症，寒症就要加細辛才對，他偏沒加，所以桂本好像是根據宋本去改的。



一、四逆散比柴胡芍藥枳實甘草湯好用：

四逆散的四味藥量一樣多而且小劑量，所以病人可以長年累月的吃下去。可是柴胡芍藥枳實甘草湯因為柴胡比例偏高，雖然有芍藥居間調和，比起小柴胡湯也溫和些，但長期吃還是有點辛苦。柴胡破肝陰，芍藥養肝陰；不過如果科學中藥用桂本柴胡芍藥枳實甘草湯的劑量拿來代替四逆散（柴胡、芍藥、枳實、甘草四味藥劑量一樣；柴胡芍藥枳實甘草湯則柴胡劑量較多），剛開始吃會覺得，柴胡劑量多果然很讚，疏肝、調節氣機的效果真的有效，但吃幾天就會覺得口乾、眼眶乾。



二、服用法：桂本柴芍枳甘湯（三天）→宋本四逆散（一～二星期）→宋代的逍遙散

所以可能可以一開始頭三天用桂本的柴芍枳甘湯，接下來換回宋本的四逆散，一兩個星期後如果覺得沒有收工得很好，可以換成更沒有副作用的宋代逍遙散。



三、柴芍枳甘湯或四逆散可以用在哪些地方？
 1、陽痿：內經說一個人如果肝受風，臉色發青，喉嚨發乾、時常發脾氣，時憎女子，那就要看眼睛底下有沒有發青的黑眼圈。其實柴芍枳甘湯或四逆散、或小柴胡湯，基本上用任何柴胡劑來治療陽痿，都往往遠勝於補腎藥的效果。中醫的看法性器官是由肝經在管，用疏肝藥把肝經弄通了，陽痿自然會好轉。但這個說法有一個比較危險的地方。真正在走足厥陰肝經的藥方如當歸四逆湯、烏梅丸、龍膽瀉肝湯等處理疝氣、睪丸、月經如何如何之類的藥方，用來治療陽痿的效果卻不如少陽區塊的藥。你可以說少陽區塊的肝鬱有點情緒上的問題；厥陰區塊是直接指向肝經有損傷。



說不定性器官勃起的能力比較牽涉到交感神經切換到副交感神經的問題，柴胡系的方基本上是神經切換藥所以會比較有療效。



2、神經衰弱：柴胡、芍藥都是讓一個人比較容易從交感神經切換到副交感神經，交感與副交感神經的切換有困難，這就是一般所謂的神經衰弱。



交感神經一般是作用在使骨骼上的肌肉變得比較有力，交感神經加上腎上腺髓質素是幫我們在火災的時候搬冰箱用的，副交感神經藥物會讓骨骼肌放鬆，腸胃道的消化能力變強。但柴芍枳甘湯只是柴胡、芍藥、或柴胡、芍藥、甘草——因為柴芍枳甘湯的結構中，柴胡、甘草跟柴胡湯的劑量是一樣的，因為柴胡湯本來就是很好外掛的方子，以柴胡、甘草為主，其他都可以拿掉，所以柴胡跟甘草有小柴胡湯的基本結構，走少陽去做大腦的開關，芍藥也關係到副交感神經的切換，但芍藥是讓內臟平滑肌放鬆的藥，不會讓內臟活潑起來，所以肚子絞痛要吃芍藥甘草湯，如果肚子沒有絞痛而吃芍藥甘草湯，一整天會覺得像坐雲霄飛車往下衝時肚子一空的感覺。芍藥跟枳實的相互作用，芍藥讓內臟平滑肌鬆開，枳實讓內臟活潑的作用，所以枳實是排各種結石的特效藥，因為他可以讓內臟動起來。枳實芍藥散用在生產後腹部絞痛，因為孕婦的子宮需要收縮，若用了芍藥甘草湯會讓子宮垮掉；所以要用枳實芍藥散，芍藥讓她放鬆不會痛、枳實讓子宮收縮。



柴胡湯的世界往往牽涉自律神經、內分泌失調，所以說柴胡湯是幫人開開關的。這件事如果要讓西醫來給一個漂亮的論述，可能會變得非常複雜，因為消化道的內分泌激素作用是非常複雜的，西醫的世界太仔細，所以遇到不同的病人會有點難處，因為他不會知道到底該刺激哪些東西，所以柴胡劑中間到底發生了什麼過程，在中藥的化學研究上是被歸為「不可研究」的，只要看它治療的效果就好；因為它的過程太複雜了，研究不了。



同樣的，柴芍枳甘湯，柴胡調自律神經、芍藥是讓消化軸的內臟放鬆；枳實以結果而論就是讓消化軸的內臟活潑運動。中間到底動員了多少神經與內分泌，我們就當鴕鳥，什麼都沒看見。

所以。陰旦湯就是陰旦湯，把它放在未知的世界就好了。所以，以結果而論，各種消化功能失調，四逆散再加兩味藥就變成後代的柴胡疏肝散，但柴胡疏肝湯（或散、或飲）處理的是情緒軸的影響，四逆散就是滿單純的消化軸，但消化軸的問題要怎麼抓主症？很難。因為適合用四逆散或柴芍枳甘湯的人去看醫師，也許呈現出胃潰瘍，或者一緊張就拉肚子的腸躁症，這種人或者膽汁分泌有問題，或者膽囊瘜肉等等，總之就是消化功能失調。胃會壞掉有可能是因為膽汁來不及分泌，食物就堆在胃裡面不動，因為消化系統裡面有很多溝通要進行，當溝通不良時消化系統就會當機。

所以，如何抓主症，可參考《內經》講到一個人膽有病時口苦、喜歡嘆氣，遇到事情容易緊張，好像有人要害我，莫名的恐懼感，否則如果要用到「脇下痛到想吐」這個主症來開柴芍枳甘湯，可能一輩子也開不到。但是它的湯症就是《內經》講到的膽有病的湯症：

《靈樞．邪氣藏府病形第四》：

膽病者，善大（太）息，口苦嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數唾，在足少陽之本末，亦視其脉之陷下者，灸之；其寒熱者，取陽陵泉。



參考卷五第四十一條傷風篇：

【5.41】風病，頭痛，多汗，惡風，腋下痛，不可轉側，脈浮弦而數，此風邪干肝也，小柴胡湯主之；若流於腑，則口苦，嘔逆，腹脹，善太息，柴胡枳實芍藥甘草湯主之。



小柴胡湯方：柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升（洗）甘草三兩（炙） 生薑三兩（切）大棗十二枚（劈）右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。



柴胡枳實芍藥甘草湯方：柴胡半斤 芍藥三兩 枳實四枚（炙）甘草三兩（炙）右四味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。



這不是感冒，而是被風氣所傷，風氣鑽入身體，鑽到臉上就是陽明經；鑽到後腦杓就是太陽經。這一條就是講風氣鑽到肝臟就會腋下痛，不能翻身；如果從肝跑到膽腑——因為風氣跟寒氣不同，風氣相對比較活潑屬陽邪，所以在臟呆不住，因為同氣相求會跑到腑去，風氣會「流於腑」，寒氣就會「著經」，當它在臟裡面呆一段時間之後就會跑到經脈上面，比方說肺上受寒之後就會肺經發痛；心臟受寒不久心經會發痛。這一條講的就是風氣跑到膽腑之後的反應：「口苦，嘔逆，腹脹，善太息」，用的就是四逆散結構，柴胡枳實芍藥甘草湯。



綜合以上種種關於膽腑疾病會發現，這人的消化系統會有各種各樣的問題，可能便秘、可能十二指腸潰瘍，但他的特徵是容易心慌、容易嘆氣、總覺得悶悶的。飯後可能脇下會痛，雖然這個主症抓起來有點寬鬆，但大致是這個調子，吃點四逆散就會好起來。如果有好起來就可以吃久一點，因為胃潰瘍要吃到好也不是三兩天，用科中小量慢慢吃效果不錯。



鼻竇炎治法之一：四逆散加吳茱萸、牡蠣殼，但此方較為猛烈

《內經》有：「膽熱移於腦」的說法，鼻竇炎是因為膽熱跑到腦上去，濁涕的問題過去用陽明區塊的作法用葛根湯之類的方劑處理，從少陽區塊處理，就用四逆散加吳茱萸跟牡蠣。用牡蠣殼把少陽區的痰水抽掉，以免上頭變成鼻涕；吳茱萸破陰實，降熱，不要往上衝。此方較猛，但現代人約有四五成比例可以打準。



宋本四逆散可分完全不同的三類方劑結構：

四逆湯：甘草乾薑附子結構，手腳冰冷暖陽氣的；

四逆散：柴芍枳甘湯，疏肝解鬱；

當歸四逆湯：茯苓四逆湯是四逆湯加茯苓；但當歸四逆湯是桂枝湯結構加細辛、木通等，用來處理厥陰肝經的問題，可不是四逆湯加當歸。



3、膽結石：四逆散或柴芍枳甘湯加四金：雞內金、海金沙、鬱金、金錢草

仲景少陽區塊的方子對膽結石幾乎都是很好的，但要考慮怎樣把膽結石取出而受的折磨較少。大柴胡湯有柴胡、芍藥、枳實、大黃，可以說是拿掉膽結石最強的方子，但是很痛，會把膽管拉傷；所以我們不敢用，所以用小柴胡湯加味。西醫看結石發現有些結石屬脂肪結石，有些屬礦物結石，處理礦物結石較有效的是芒硝，所以用柴胡芒硝湯；若是脂肪類結石，代表性的藥物是生的雞內金。用柴胡系的方劑加一點芒硝，芒硝不可太多，讓大便有點軟即可，否則膽結石還沒好，其他功能也壞了。加點芒硝和雞內金，膽結石就會慢慢變小。



以排石的效果跟可否長期吃來看，小柴胡湯就比不上四逆散，因為四逆散有芍藥，比較不傷肝陰，能服用的時間比小柴久，並且芍藥枳實都是排石非常重要的藥物。芍藥讓它鬆，不會痛；枳實讓它緊，可以幫助蠕動排石，此外加上化石的藥如雞內金、海金沙讓結石容易碎掉。加四金是一定的：雞內金、海金沙、鬱金、金錢草。鬱金可以通肝膽，會結石的人一定是氣不通，肉體的肝膽淤塞不通時常用鬱金，而柴胡疏肝膽那是氣分的肝膽。



所以，若是四逆散或柴芍枳甘湯加四金，基本上不加芒硝亦可。吃一段時間結石會慢慢碎掉，然後慢慢就排掉了。



如果臨時膽結石劇痛，那就用芍藥甘草湯止痛，那比西醫的嗎啡還有效。



【10.6】 若以（宋本作「已」）吐下、發汗、溫針，讝語，柴胡湯證罷者，此為壞病，知犯何逆，以法救之，柴胡湯不中與也。



如果少陽病被吐過、下過、被發汗過、用了溫針等不正當的治法，就會開始胡言亂語，會胡言亂語就是偏熱，氣分或血分熱都有可能。「柴胡湯證罷者，此為壞病」是說原本的柴胡湯症被醫壞了，變成不是少陽病，這時候再開柴胡湯就沒有用了。「知犯何逆，以法救之」，仲景有很多「救逆」的方法，誤下、誤汗的時候會變成怎樣，我們過去都看過不少了，「溫針」是火逆現象，以後會談，錯誤治療產生的問題有一定的處理方法。



仲景救逆的方法在今天反而特別有用，因為現代很多病人一開始就看過別的醫師，不論中西醫，被醫壞的比例很高，這時候再來找你，幸好仲景都有寫，讓你有一個參考標準。



【10.7】 三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗，（宋本到此而已）此上焦不通故也，宜小柴胡湯。（方見上）



三陽合病應另闢獨立的講題，現在是從〈少陽篇〉看到三陽合病，三陽合病時有一個特徵就是「脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗」，脈洪大有力，一般把脈習慣上關脈特別有力，寸脈、尺脈都比較沒力，三陽合病的人在關上，就是還沒到寸口這麼高，關脈跟寸口之間好像有一坨特別鼓出來，一般古典脈法講到「上關上」是診「心下之積」，例如心下痞，比較容易把到關上的脈。三陽合病不是痞症，那麼同等的位置就是淋巴之積，也就是身體側邊有一些堆積，就會有一個上關上的脈特別明顯。本來柴胡湯會把到弦脈，三陽合病時熱度比較高，脈象也不會那麼清楚看到弦脈，那就要在上關上的脈當作參考點。所以你問他胃部有沒有塞到東西的感覺？如果沒有就要在同等高度的身體側邊，淋巴或無形的膜網系統是不是有不通的地方。這就是上焦塞住了，要用小柴胡湯把它打通。



另一個疑問點就是三陽合病的時候會愛睡覺，而且一睡著就一身汗，一般注家認為三陽合病燒得很高，所以燒到陰虛，睡著就出汗。此說未必絕對的對或錯。因為從西醫觀點看，三陽合病燒到血液發酸，那就容易嗜睡。



目合則汗：膽虛不能睡；膽熱就嗜睡。「目合則汗」的愛睡覺到底是三陽合病還是膽熱引起的，這是疑點；而膽熱嗜睡跟一睡覺就滿身汗也有相關性，日常生活中也有這樣的經歷，平常不睡午覺，但有一天卻睡了，而且睡得全身熱烘烘的一身是汗、還作夢，這就是三焦不通、膽熱出的汗。



所以睡著了出一身汗，並且上關上的地方有一坨東西把得到，這是小柴胡湯可以解決的。



一般的嗜睡症是少陰病，脈沉細、但欲寐，用麻黃附子細辛湯，可是有些嗜睡要從少陽的膽熱去治。少陰的嗜睡不一定呈現睡著，他是有情緒反應的、有不想面對世界的心理，少陽膽熱的嗜睡是昏沈，忍不住瞌睡。



【10.8】傷寒四五日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也。



【10.9】傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔者，此為三陰不受邪也。



以上兩條在許多注家眼裡是垃圾條，桂本寫「四五日」已經夠好了；宋本寫六七日簡直不知道說什麼。仲景若寫「六七日」是指一個感冒週期，不論傳到哪條經；一般人的感冒週期不是一個禮拜就是兩個禮拜；如果是寫四五日，就是照黃帝內經六經順傳（一日太陽二日陽明三日少陽）的理論，表示少陽已經結束了，要傳太陰；而六七日是不分經的感冒。所以第八條的意思是說如果一個人已經病過少陽的階段，沒什麼發燒，卻很躁煩，這表示病沒好，轉入陰症。



「躁煩」跟「煩躁」不一樣，如果是強調「躁」跟強調「煩」是不一樣的，如果是「煩」，所感所見的每件事都不爽，是心理上的不爽快，當然肉體也有煩的表現，手腳放到哪裡都不對勁，嘴巴也會煩，舌頭一直舔嘴唇；「躁」就是有不自覺的多餘動作，像抖腿就是基本的躁。煩比較是實熱，當然也有例外，當陽被陰纏住不得解脫的時候會煩，那是吳茱萸湯症的陰實，不是躁；躁的感覺為什麼屬於陰？出自西醫的中醫惲子愉說，所謂陽虛而陰實的狀況會躁，是代謝力低落，心臟力量不夠，腦中缺氧，躁的症狀是以腦中缺氧為前提，那是陰症。



這一條無法凸顯其臨床意義是因為人不一定真的會乖乖照傳經的次序生病，唯一的是當有人看起來開始出現手足躁動時，這就要想到是腦部氧氣不足，要從陰症體質來治。



第九條的臨床意義比起第八條更是垃圾了。三陽傳完要傳三陰了，病人反而吃得下飯不吐，表示沒有傳到三陰。少陽是要吐的，少陰也是又吐又拉的。但這一條看起來是一個不看病、只看《黃帝內經》的人寫的。尤其現代人三陰病照樣吃得下飯。



【10.10】 傷寒三日，少陽脈小者，為欲已也。



少陽弦脈的特質越來越不明顯，表示已經平復了。



【10.11】 少陽病欲解時，從寅至辰上。



仲景的六經時間跟十二經脈的營氣循行時間是不一樣的，仲景的六經是人體六個區塊的陽氣量跟天地之間的對應來論斷的，三陽是太陽是中午，二陽是陽明是黃昏，一陽是少陽是清晨，三陰就在半夜。少陽的時間是清晨，所以少陽要好也是清晨。用西醫的理論來看也是通的。一般少陽感冒吃小柴胡湯是立即就好，不用等到清晨；但如果是嚴重的小柴胡湯症，少陽在西醫是有個關卡的，就是人在睡醒之前是分泌腎上腺激素、內分泌開始調整的時間，仲景的少陽時間剛好就是內分泌重整的時間，所以少陽區塊調整自律神經、內分泌到底有沒有好，要經過一個清晨才會知道。



溫膽湯（講義p69）

柴胡湯類方補充【溫膽湯】（南北朝．姚僧垣《集驗方》）：

唐．王燾《外台秘要．病後不得眠方二首》

《病源》：大病之後，腑臟尚虛，榮衛未和，故生冷熱。陰氣虛，衛氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠。若心煩而不得睡者，心熱也；若但虛煩而不得臥者，膽冷也。（出第三卷中）

《集驗》溫膽湯：療大病後虛煩不得眠，此膽寒故也。宜服此湯方：
生姜四兩，半夏二兩，洗，橘皮三兩，竹茹二兩，枳實二枚，炙，甘草一兩，炙。上六味切，以水八升，煮取二升，去滓，分三服。忌羊肉、海藻、菘菜、餳。（出第五卷中）



唐．孫思邈《備急千金要方．卷十二．膽腑．膽虛實第二》

膽虛寒左手關上脈陽虛者，足少陽經也，病苦眩厥痿，足指不能搖，躄不能起，僵仆，目黃失精[目巟]，名曰膽虛寒也。治大病後虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方：半夏、竹筎、枳實各二兩，橘皮三兩，生薑四兩，甘草一兩。右六味[口父]咀，以水八升，煮取二升分三服。



宋、陳言《三因極一病證方論．卷之九．虛煩證治》溫膽湯

治大病後虛煩不得眠，此膽寒故也，此藥主之。又治驚悸。

半夏湯洗七次、竹茹、枳實麩炒，去瓤，各二兩，陳皮三兩，甘草一兩，炙，茯苓一兩半，上為銼散。每服四大錢，水一盞半，姜五片，棗一枚，煎七分，去滓，食前服。



宋．嚴用和《濟生方》

治心虛膽怯，觸事易驚，夢寐不祥，異象感惑，遂致心驚膽怯，氣鬱生涎，涎與氣搏，復生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。半夏湯泡七次、竹茹、枳實去皮，各二兩，陳皮去白，三兩，白茯苓去皮，一兩半，甘草炙，一兩上[口父]咀，每服四錢，水一盞半，生姜五片，棗子一枚，煎至七分，去滓，溫服，不拘時候。



溫膽湯的醫理是魏晉南北朝以後比較特別的論點。溫膽湯是從臟腑寒熱的角度來處理臟腑寒熱跟腦髓的關係。他體現的是《黃帝內經》時代之後，後代醫家還能創出可用於臨床的虛玄理論，例如膽熱就嗜睡、膽虛就不睡，是很虛玄的理論，但可在臨床上體現之。



此外，溫膽湯的創立也代表開業醫師正式向張仲景的柴胡湯挑戰。柴胡湯雖然有效，是治少陽病有效，但是治少陽病之外的疾病就有點太過於猛烈。所以後代醫家就會不斷地在柴胡系統裡創一些方，讓藥物作用在少陽區，可是不要有柴胡的副作用，溫膽湯就是很成功的方劑。

柴胡的偉大是走在膜網，亦即三焦區塊；後代醫家就用植物的膜網來當作引經藥，所以用竹茹。溫膽湯就是同樣可以把藥性引入膜網系統去清熱、化痰、調整氣機的方子，但是它不能治少陽病，但是真正關係到體溫調節的少陽還是要用柴胡，也就是要調整腦下垂體、下視丘的功能還是要靠柴胡，但除了關係到體溫調節的開關之外，溫膽湯等於是把柴胡能做的事情一樣一樣奪下來。例如膽囊割掉要常吃溫膽湯使情緒安定，竹字輩的藥物都可以清熱，竹茹可以清三焦之熱、讓心裡不煩。



溫膽湯出自南北朝的《集驗方》，王燾先以《諸病源候論》認為一個人衛氣、榮氣不合的時候不能睡覺，衛氣不能入榮氣、陰陽不和，要讓陽入陰，交感神經切換到副交感神經，就要用生半夏讓陽入於陰，如果是心煩不得眠是心熱，要用梔子湯、朱鳥湯；虛煩不得臥是膽冷，膽冷的時候，三焦區塊會有一種錯覺，身體偵測系統，以為你是躺在冰天雪地之中，如果睡著了就會起不來，所以一直要提醒你別睡著。所以用竹茹清熱、用陳皮通氣，生薑半夏去痰，吃了之後有調氣的功能，三焦上得來，氣機下得去。



溫膽湯主治：

失眠：溫膽湯是一帖無差別可用的失眠藥方，當然心煩睡不著、心中懊惱，心亂亂的，還是梔子湯有效，煩得不得了是朱鳥湯有效，如果沒學中醫的人，一帖溫膽湯開下去，十個有七個失眠有效。那三個沒效的，溫膽湯也吃不壞。所以副作用極小、效果極好。我的失眠只有溫膽湯有用，搞到半夜不累，天亮才睡，我那是時差不是失眠。我吃了溫膽湯就能夠早睡了。而我吃了溫膽湯能夠早睡的那幾天，兩個無名指指甲各長出一些白點，表示身體在進行某些調整。而無名指是三焦經。走膜網的竹茹果真走的就是三焦區塊。



平定情緒：孫思邈說膽虛寒的人左手關上脈跳得很沒力，那表示少陽虛，宋朝陳言說溫膽湯又治「驚悸」，這等於是溫膽湯開始向柴胡龍骨牡蠣湯挑戰，膜網區塊有不該有的痰，用柴胡跟龍骨牡蠣把它打掉，讓人比較不容易受驚嚇，某些容易受驚嚇的人也可以用溫膽湯治當然要放茯苓、茯神之類的藥物來安神。到了嚴用和的《濟生方》說溫膽湯可治心虛膽怯，觸事易驚，夢寐不詳，這已經是在篡桂枝加龍骨牡蠣的湯症。容易害怕、四肢浮腫、飲食無味等等，溫膽湯雖然無法在一對一的情況下打敗仲景方，可是他卻做到仲景的柴胡龍骨牡蠣湯、四逆散、小柴胡湯的七成力道。



暈車：走少陽區塊去痰。跟小柴胡湯加苓桂朮甘湯比起來，治暈車的效果溫膽湯是差不多強。



後世研究方劑的人會說，溫膽湯果真是治膽寒的嗎？雖然半夏有點熱、生薑不算冷，可是竹茹、枳實也是寒的，加加減減，這個方劑也沒有比較熱，為什麼吃了之後膽會比較暖？這也是懸案。所以也有醫家說：說是溫膽，其實是涼膽。所以說膽虛睡不著，膽熱嗜睡，到底有沒有臨床的價值，這也要存疑。所以這個方子雖然能幫助人睡得好，但不能證明他跟膽的寒熱有什麼關係。



〔整理者／桂枝團（本文為重點稿，非逐字稿）〕

liop709 发表于 2010/9/19 09:28:27

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程13

關於朱木通的書

朱木通寫的醫案集《中醫臨床廿五年》，前陣子絕版了，還有很多人沒買到。學《傷寒》，這是一本很重要的參考書。手邊還是有一本比較好。



【藥勢】桂枝加葛根湯中的葛根

﹝摘自『傷寒雜病論慢慢教』第一期課第七堂﹞



《傷寒雜病論》卷六第十五條：

「太陽病，項背強儿儿，及汗出、惡風者，桂枝加葛根湯主之。」

桂枝加葛根湯方:

葛根四兩 芍藥二兩 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙）生薑三兩（切）大棗十二枚（劈）右六味，以水一斗，先煮葛根減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，餘如桂枝法將息及禁忌。



「強儿儿」這三個字，照郝萬山教授講的，唸「醬緊緊」，把強當是「僵」，後腦勺僵硬。

基本上，「汗出惡風」前面說「太陽病」，這已經是在太陽病桂枝湯證的框架之中，太陽病有的脈浮、惡風寒等，都有。

「及汗出、惡風」桂林本是這樣寫，宋本是寫「反汗出……」，我還是照桂林本，用「及」就好。因為臨床上，汗出惡風、後腦勺僵，並不是一個衝突的狀況，用「反」反而會製造無端的驚悚。

不管「及」或是「反」，這一條就是在說太陽病一個很像桂枝湯主證的結構下，又多了一個「後腦勺很僵」的症狀，張仲景在這裏教我們的是「多了一個症狀，藥是可以加味的」，桂枝湯加一味，就是桂枝加葛根湯；加了葛根後，桂枝和芍藥就各減了一兩，這一兩可減可不減。實際上我們用科學中藥，在桂枝湯裏面加一點單味的葛根下去，就是桂枝加葛根湯了，不一定非要減桂枝和芍藥。

但《傷寒論》是一本教學的書，我會覺得這樣寫很好。因為他告訴我們：一旦有了葛根，就比較不需要那麼多的桂枝跟芍藥力量。這寫的是一個事實，因為用了葛根後，葛根本身也有清太陽經的效果，所以不一定要用那麼多桂枝和芍藥。



桂枝加葛根湯其實和桂枝湯主結構差不多，所以我們只要看葛根這一味藥。



《神農本草經》：

●葛根中品：一名雞齊根．味甘平．生川谷．治消渴．身大熱．嘔吐．諸痺．起陰氣．解諸毒；葛穀：治下利十歲已上。



葛根又名「雞齊根」，這個別名好像沒有什麼特殊意義，只是音韻上的類似。

治消渴．身大熱．嘔吐．諸痺．起陰氣．解諸毒。《神農本草經》裏，講到「治消渴」，跟葛根很相似藥性的，還有兩味藥，一是「栝蔞」，另一是「土瓜」。瓜類的東西，基本上都是藤蔓類；所以這三者，都是藤蔓類。

中國人看到藤蔓類會有什麼聯想呢？

現代都市人生活中，已很少看到「葛」，但應該還看得到黃金葛，不知道有沒有人用小茶杯種過黃金葛？我小時候，在窗台上放個小水杯，種黃金葛，它的根還只有一點點而已。可是，它的藤蔓可以爬到好遠好遠，還一直冒出油亮的綠葉。

這會讓人覺得，「葛」字輩的植物的根，真是厲害，可以把水氣輸布到藤蔓那麼遠的尖端。葛的藤蔓最長、最愛爬高；而人體上面，是足太陽膀胱經最長，又從頭頂繞過去，所以，葛根入藥，它的氣性，也就是藥勢，就會幫助人體，把水精之氣沿太陽經送上頭頂。當人體原本從背脊上傳的水精之氣受阻時，葛根就可以把這股水氣再接回去。所以清末唐容川在《本草問答》裏就說，葛這種植物，很像人的太陽經。

而，它的根是長在泥土裏，以「土」為出發點，所以吃了葛根，它就會以人的脾胃（土）當中心軸，把腸子或腎臟區塊的水氣，拔上去，重新輸布到太陽經。



這種從脾胃區塊搶水的藥性，從桂枝加葛根湯的條文裏看不太出來，是因為這個方的主證不是拉肚子，只是後腦僵。但是在臨床使用上，用葛根系的藥方，比如說桂枝加葛根湯或是葛根湯、葛根芩連湯治外感腹瀉的狀況是很多的，稱之為「逆流挽舟」法。

前陣子，有同學吹冷氣吹到拉肚子，我前兩天也吹冷氣吹到拉肚子，這種時候，會真正感覺到什麼是葛根黃芩黃連湯證。這個湯證，一般拉出來的東西會臭、會燙屁股；如果去看西醫，半夜掛急疹的熱痢，西醫常會說這是「急性腸胃炎」，這是西醫以他們觀點所能給的最好名稱了。

可是在日常生活中，這種拉肚子，我們會發現，其實啊，大部份是由於「後腦勺吹到冷風」造成的，病根並不在腸胃。本來太陽經的寒水之氣，被命門之火蒸成熱水之氣，沿背後走上來，到了後腦勺，風池和風府兩穴，會讓外面的冷氣（陰氣）進來，使熱水之氣在這裡變成冷水，一面冷卻一面繼續上行到頭頂，再繞過頭頂下來，灌溉五臟六腑。好像水蒸氣遇冷而在頭頂結成雲，開始下雨。

這個東西，我們姑且稱之為「水精之氣」。整個過程全部都是形而上的哦！解剖看不到的，整個是靈魂上的事情；可是，當這個運作出了問題的時候，我們也會發現：人體實質的水份，也會被這個形而上的事情所影響、牽引的。

這樣的水循環，如果有太多的風邪，比如說吹冷氣吹到後頸，風邪慢慢從風池、風府滲進來，塞得太多，多到壓斷水氣，還沒有上來頭頂的熱水之氣，到脖子就被打斷了，它就會掉下去，這時候就會變成身體有「實質的水分」掉下去，不再上來。本來是靈魂上的水氣，可是一旦被截斷了，就會在身體內以「熱水」的形式往下掉，而且是拉出來的東西是燙的，因為水氣還沒有冷卻。

《傷寒論》葛根黃芩黃連甘草湯證，得病的人，往往可以清楚地意識到自己是後背吹到冷氣，吹到後腦後頸覺得怪怪的好像抽緊起來，然後忽然覺得肚子一熱一沈，就開始拉燙燙臭臭的稀大便。西醫診斷說是「急性腸胃炎」，但，果真是細菌感染的發炎嗎？這是「靈魂的身體」上的病變啊。這種拉肚子，肚子倒不會很痛，但整個人會變得虛虛喘喘的。這是靈魂上的病，變成肉體上的病。

上次有同學吃葛根芩連湯，就覺得：「背上有熱氣接回來！」這就是葛根能把掉下去的水，再抓上來、重新接回來。葛根的藥性，是非常靈魂、非常形而上的。



我們都說葛根吃了，會讓後腦勺變鬆，以中醫來講，經絡得不到潤養，就會抽緊。本來西醫可以研究「葛根內有什麼成份，可以讓後腦勺變鬆」的，但大陸的郝萬山教授教書時就說：「葛根這味藥，用西醫的解析，就是它能讓你的肌肉變鬆。但不管西醫研究出來的結果是什麼，它只鬆後腦勺，不鬆別的地方。」為什麼？因為葛根其實是作用在靈魂上的身體，所以這個作用是在經脈上在走的。如果你說它是某一種「成分」可以讓肌肉放鬆，那它為什麼不鬆其它的地方？為什麼只鬆後腦勺？葛根的選擇性太高了，有「形而上的身體地圖」上的指向性的。西醫研究無法說出個所以然。



消渴。葛根能把被風邪壓斷的太陽經寒水之氣接回來，我們就可以想像，當它把水氣接回來時，本來一個人嘴巴很渴的，水氣能回來，嘴巴就會比較潤，所以糖尿病人所謂的「消渴」，可能用這一類的藥來治。但實際上，我們不會拿葛根來當潤藥。因為「栝蔞」或是「土瓜」這兩種藥，最後是結出一個瓜，這些會結出瓜的藥，像栝蔞根，是比葛根還涼的藥，吃起來是冰冰的，所以栝蔞根磨成粉又稱天花粉。栝蔞根是結果時，整個根會變成澱粉都不見，因為被瓜奪走了，等到瓜掉下來了，根才會慢慢肥回來；葛根是常年都是肥的、有澱粉質的。

因為瓜蔞根最後是結成一個瓜，所以中國人發現，瓜蔞根拉上的津液，會保留在人的胃裏，.所以瓜蔞根的效果很像白虎湯，又涼又潤，因為津液是留在中焦脾胃的。

可是，如果是葛根呢？葛是結出細碎的小豆莢，所以葛根的種子稱「葛穀」，比較是細細碎碎的種子，意謂「葛」把水拉上去是往外推散的，所以可以拿來治感冒、可以拿來解酒，因為喝了酒吃葛根，可以把酒的這些濕熱拉上來、散掉。但是呢，以滋潤身體來講，我們不會用葛根。它把水氣拉上來以後，就容易把它推散，所以單用葛也可以治感冒。在用法上，單純用葛這味藥的話，它比較作用在太陽、陽明之間，就是太陽區塊水氣不夠時，人會乾燥，病邪會轉入陽明；而「趕快把水氣抓回太陽區塊來，擋住感冒，進了陽明區塊的，也順手推回去」葛特別有辦法。所以呢，張仲景對於太陽病要轉到陽明病之間的情況，會用葛根湯來醫療它，是因為能從陽明把水氣拉回來、擋住病邪不要進來。

或者，單用葛的話，中國古時候有個很古的古方，說是這感冒如果一開始就開始發燥熱，那就趕快用四兩的葛根，加一把豆豉，煮了吃下去。因為豆豉是能把腎水之氣蒸上來的藥，黑豆入腎──單一個黑豆會把入腎的氣吸走一點，黑豆很不補腎的──但如果把它發酵成豆豉，就好像能把腎裏面的水氣發酵上來一樣，將來講到梔子豆豉湯時，會講到這個藥性。把腎裏的水氣拔上來，而葛根也會把水氣推上來，這樣就可以一方面潤身體的燥，一方面把感冒推出去，這是葛根的用法。



身大熱，如果感冒開始往燥熱的方向發展，是有可能用葛根的。

嘔吐，治療嘔吐就不是絕對用葛了，光是《傷寒雜病論》裏面，治嘔吐就很多不同的方，一個「吐」就可以有很多的病機，所以我們不能說什麼嘔吐都用葛來治。那葛治什麼嘔吐呢？因為葛是一個涼潤的藥，如果那個人是胃有熱的嘔吐，胃有熱的嘔吐稱為「卒嘔吐」，就是「忽然嘔吐」，偶而出現的，不是慢性的體質的病，而且這個症狀比較會是小孩子身上，大人的話，胃都已經冷掉了，比較沒有。小孩子忽然吐的話，有時候，吃一點葛粉，是可以的，清胃裏面的熱毒。

諸痺，這個諸痺，硬要抝，可以說葛根可以通暢陽明區，陽明主人的肌肉，肉通了就比較不痺，但實際上，說白了，人後腦勺僵硬，可以治到，其它地方，葛根治不太到。《神農本草經》就是這樣，它如果講的是「諸」這個字，不是「百」，就是只治幾種。

解諸毒，解「諸」毒就是只解幾種毒，但不是每一種毒都解，每一種都解的會寫「解百毒」。

古時候，葛用來解什麼毒？解很多毒，但是它解很多毒，可能不是因為它的藥性特別宏偉，而是因為它在古時候是「很容易取得」的東西，就像是治燙傷，可能用三黃粉效果很好，可是你家沒三黃粉啊，用沙拉油擦擦也會好很多，這是因為你手邊有嘛。古時候，葛是一種又可以吃、又可以作藥物的東西，所以手邊有，怎麼用它，就有很多發揮的空間，狗咬、老鼠咬、蟲咬、蛇咬，都可以用葛去敷。但不一定是因為它特別有效，是因為它隨手可以拿到。如果單看它解什麼毒特別強，可能是解巴豆毒吧，中國的瀉藥，有些是又瀉又寒的，比如說大黃，大黃吃了以後，熱會被瀉掉、腸子會變涼；還有一種又熱又瀉的藥的，就是巴豆，吃了巴豆後，瀉了後腸子會變熱，張仲景用巴豆時，怎樣才能停止巴豆的瀉？那就是吃一點冷水、喝一點冷稀飯，才能讓瀉停下來。這樣的東西，你如果用比較涼潤的東西，像葛根這樣的東西吃下去，剛好可以中和巴豆的影響，用來中和巴豆熱瀉的藥，是用葛。

起陰氣，葛的這些主治裡，就是「起陰氣」這三個字最要緊了。常常有些本草學者，在看歷代的本草著作時，會覺得《神農本草經》有它很厲害的地方，葛的要緊，其實「起陰氣」三個字就足以概之。像是栝蔞，它可以滋潤、它有補津液的調調；可是葛根，它「不補」。「起陰氣」，後代有人把它寫成「升津液」，而且一定要寫成「升」，不能寫成「生」，不可以認為葛根是可以補充津液的藥，它不能補充，它只能拿原有東西，用在別的地方，它只能搬運，不能補充。葛根一般人吃下去都不會有副作用，但吃多了人會散氣，還是會虛的，所以歷代的本草說，這個東西，是一個可以暫時用的東西，不是一個吃長期的藥。當然夏天要清暑，用葛粉作成像綠豆粉的東西，有些店在賣，偶爾吃一點點，那沒有關係。

葛的藥效很弱，張仲景用在桂枝加葛根湯裏面，是四兩起跳，不像桂枝湯是三兩一個單位，葛根是放四兩。至於煮藥時，要先用一斗水，就是十碗水煮葛根，煮掉兩碗水，然後再放別的藥，再煮成三碗，分三次吃，它說「不須啜粥」，桂枝湯要喝粥來幫忙發汗，而桂枝加葛根湯不要喝粥，我到現在都還在想這是不是一個錯簡，因為呢，當初宋本在傳抄時，就已經把葛根湯跟桂枝加葛根湯抄亂了，葛根湯是確定不要啜粥，因為有麻黃，桂枝加葛根湯是不是要啜粥呢？那就很難說，因為葛根本身有一點發的效果，可以代替粥的效果。但是，其實，我講白一點，臨床上，無論是用桂枝湯、桂枝加葛根湯，還是葛根湯、麻黃湯，如果你發不出汗來，終究還是要喝一點粥的啦，所以要不要啜粥，是「教學上」的對比。實際上，用麻黃湯，喝一點粥也沒關係。其餘就如同桂枝湯的將息和禁忌，將息就是「幫那個人調養」的意思，其它的該遵守的，比如說喝一次沒有好，下一帖要快點喝，時間間隔縮短，還有不可以吃什麼等等……就跟前面桂枝湯的注意事項一樣，但跟桂枝湯不一樣的地方，就是可以省掉那一碗粥。

至於說，為什麼要先煮葛根呢？你們覺得藥先煮進去先有效，還是後有效？是先提名先表決，還是先提名後表決？

像麻黃要先煮，我們能理解，因為麻黃比較厲害，所以煮久一點比較溫和。可是葛根本來就不是那麼猛的藥，所以它先煮的話，意義在哪裏？

可能有一個意義是說「一個藥先煮了，藥性會變得比較慢一點點」，先煮葛根、後煮桂枝湯結構的這些藥，這樣的煮法，會先讓桂枝湯結構先發揮作用，發揮到一半的時候，葛根的藥性才出來，會有這樣的調子在裏面。先讓桂枝湯結構的藥性出現，桂枝湯先從脾胃到營分、再到衛分，於是清到太陽經，然後葛根從太陽經追上來。

桂枝湯走到太陽經是一個間接傳遞，葛根入太陽經是直接傳遞，所以讓葛根慢一點點，這樣跟桂枝湯可以剛好搭得上，我覺得以臨床上吃藥的感覺來講，比較像這樣。



《神農本草經》裏面，還有葛穀：治下利十歲已上，這其實是這樣的，葛這味藥，因為它能從脾胃把下面的水都拉起來，從頭頂發出來，所以一個人在拉肚子的話，吃葛能止瀉。除非你的瀉，是脾胃寒的瀉，理中湯的瀉，不能用葛，這沒有辦法。理中湯的瀉，是脾胃太虛寒、沒有力量吸水，所以用葛也沒用。葛根基本上是要一個人體質偏熱的，比如說像剛才那個葛根黃芩黃連湯證的狀況，那個時候，就真的可以感覺到葛可以把掉下去的水抓起來、然後推上去，所以它在止瀉上是有用的。

但是葛穀的「治下利十歲已上」，十歲以下要用葛穀嗎？對不起，這一類的久瀉，我覺得經方可能是用烏梅丸，或是民間偏方用鴨膽子包在桂圓肉裏面吞，各有各的意義在，那種真正常年都是軟便或是稀便的，我想用葛穀來醫的效果不一定會很好。古時候大家都拿得到葛，所以就隨手就用，可是現在的話，我覺得就不用特別地去找它來用，經方裏面有臨床上效果更確實的方可以用，所以葛穀就這樣，知道它有某種意義在那邊就好了。

好比說解酒的話，後來有個時方稱「葛花解酲湯」，有沒有人聽過啊？

這裏也帶到我們中國人對於「食物中毒」的一個看法。

我們如果習慣西醫的觀點，我們大概會覺得「你中毒了，就是要洗胃啊」，認為毒一直在你的腸胃道，要把它清掉才對。可是中國人卻好像覺得：如果你吃了魚蝦蟹過敏、發了疹子，這個現象，好像是在吿訴我們：對於很多毒，身體的抗毒方式，都是往皮表推去，想讓它從皮表散出去。所以要用藥的話，就可能要吃發表的藥，才合乎身體機能的方向。比如說去印度旅行，怕吃壞肚子，學中醫的人常帶的方子「藿香正氣散」就是發表系的藥。

喝酒造成的毒，好像中國人也認為可以往皮表去推散，所以呢，葛字輩的葛穀、葛花、葛根也都可以，加一些從脾胃往皮膚推的藥，就可以把酒解掉，你要用葛花解酲湯也可以，不然一般單方的話，葛根粉、紅豆粉、綠豆粉，一比一比一，喝酒前用冷水吃一湯匙，這樣也可以。不然的話，要千杯不醉，經方的葛根黃芩黃連湯也是很好的擋酒方；解宿醉是用三黃瀉心湯，因為殘留的酒氣已經入裡了，就不必發表，了用清濕熱解肝毒的藥就好──大概意思是這樣。

但是葛花解酲湯這個方子在創制的時候，它說，要這個方子解酒，一定要加人參，因為這方子在散酒氣時，也在散人的元氣，所以不加人參，反而會傷元氣、會虛掉。基本上，這類解酒方都有共通的「警告標語」，叫人不可以濫用這類解酒方，因為有恃無恐而放膽常常喝酒，不然的話，你會被這個方害死，因為喝不醉，所以就亂喝。

偶而，一年一兩次以內的那種推不掉的應酬，郭台銘公司的晚會，不去又不好意思，去了又被灌酒；尾牙、春酒各一次，頂多這樣，平常以少喝為原則。



這裏又遇到經方派的小問題：就是，我們說葛可以解酒，但後面有條文說，一個人如果常喝酒，最好不要喝桂枝湯，因為桂枝湯和酒加在一起，濕熱會積在一起變成化膿的症狀。

那麼，喝了酒不可以喝桂枝湯，葛根又能夠解酒，這麼說來，我喝了酒又感冒，是不是用桂枝加葛根湯？答案是錯，不是的，元朝的朱丹溪還是誰，在那個時代他們所用的方法是，用桂枝湯遇到喝酒的人，桂枝湯裡會再加一個東西，叫枳椇子，將來講到這條再講，加了它可以把酒性在肚子裏分解掉，那樣子的藥，才能讓桂枝湯繼續發揮功用。如果你用了桂枝加葛根湯的話，那個酒氣還是會被拉到藥性會走的路上去糾到一起，把桂枝湯的藥效搞壞掉。不是說葛根可以解酒，葛根就可以用在喝酒時用桂枝湯，因為它的路子不一樣、路線不一樣，所以這個地方，要記得《傷寒論》有些邏輯，這樣這樣可以，但不是反過來就可以，這是邏輯上的問題。

然後，還有呢，在葛的用法上面，因為它是一個有點像抽水機的藥，所以中國歷代在談到葛的副作用，講到解酒時，有人說葛這東西會散人元氣，因為它不是結成一個瓜，是結成細碎的種子，所以它是散的，元氣會被它打散掉。

另外有人說葛吃多了會「竭胃汁」，吃太多葛，消化系統的液體會被抽到乾乾的，胃指的是什麼？中國人消化道裏面，凡是兩頭空的是「腑」，這些腑裏面的液體，比較屬於胃汁；若是脾，就是「臟」裏面藏的「精」，那是別的東西。就像中國人說柴胡會劫肝陰，就是柴胡吃多了，肝裏面的血液，會越來越少，這是柴胡的副作用。

我們剛講到葛時，看到一件事，就是葛可以幫助我們，把太陽經本來要轉陽明經的邪氣打出來，有這個功用；然後呢，它以脾胃為中心軸，把水氣推回太陽經……同學是不是可以看到：它其實是一味從裏往外推的藥？可是呢，因為葛根在張仲景的方裏，用來擋邪氣入陽明。但是，因為葛根會入陽明起作用，後代有些醫者，就說葛根會引邪入陽明，說感冒剛開始時，不可以用，否則是「引賊破家」，不可收拾。聽說這是張元素講的，可是我們現在找得到的張元素著作，都沒有這句話，張元素的著作只是講說，不可多用，否則會損傷胃氣。是後來王好古的書裏面，「引述」張元素講的，說這本來是陽明經藥，用多了就是引賊破家。也因為張元素是時方的代表人物，乃至於後來的時方派多多少少都守這個禁忌，變成感冒在太陽病初期，儘量不用葛根。這類的思考，比如說柴胡，臨床上李中梓也說柴胡會引邪入少陽，其實柴胡也是從少陽往外推的藥，也沒有引邪進來的問題。但是時方派，在柴胡也好、葛根也好，都留下奇怪的封印，變成後來時方派的醫生在感冒初期時，不太會用柴胡和葛根，到最後留下這樣的問題。到了清朝初年傅青主的方子，傅青主、陳士鐸治療感冒初期的方，又有柴胡、又有葛根，學時方起家的醫生，看到這個方，反而會覺得「這些方子好像蠻亂來的，不是說不能用的嗎？」，會有感覺上、哲學上的衝突感出現。那我想我們既然在學習經方，經方的話，桂枝加葛根湯，確確實實是感冒初期可用的藥，如果同學自已讀書，讀到時方派的本草書藉、讀到感冒初期不可用葛根之類的說法，就曉得一下這件事情是這樣的邏輯之下產生的，至於臨床上如果要開經方的話，不太需要守這個規矩。



桂枝加葛根湯因為它治後腦勺僵，跳開感冒這件事，我們就可以再問一個問題啦：有些人每天坐在電腦前面，公司吹著冷氣，後腦勺很僵，是不是用這個方可以醫得好呢？

其實有機會，但這「機會」關係到幾件事，桂枝加葛根湯，平常用科學中藥會不會有效都很難說。因為葛根的藥性比較弱，所以它基本上是一個重劑量的藥，就好比說桂枝湯如果吃科學中藥，少的話1.5克、多的話5克，通常桂枝湯該有的藥效都會出來，可是要做一個科學中藥的桂枝加葛根湯，我們用桂枝湯5克、加葛根1克，共6克，以科學中藥而言算是很大包了，可是這樣後腦勺會不會鬆，要看個人體質。因為葛根的藥性比較淡，這個劑量不是人人都可以鬆得開，那麼，臨時這樣用桂枝加葛根湯會不會有用呢？我想是平常就要吃一點，當你有時候覺得後腦勺變僵時，去買點單味的葛根，用溫開水吞點科學中藥，有些人只要吃到0.4克就覺得後腦勺變溫暖、微微出汗，鬆開了，這種人通常是有在練功的人、身體很通的人，有些人吃葛根，科中吃了4克，才有點鬆了，每個人不太一樣。葛根的這種效量，科學中藥通常是很曖昧的。如果是煎劑的話，大陸的郝萬山教授在教到這個方時，就說一般我們說冷氣房的病、或電腦前坐太久，有些人抱怨後腦勺都是僵的、肩膀都是酸痛的，是不是可以用這個方，來幫助後腦勺或是肩膀比較不要酸痛呢？其實後腦勺、肩膀這個區塊都是可以的。

郝萬山教授在說葛根治肩膀酸、後腦勺僵的時候，他就說葛根啊，他是用煎劑，生藥材的劑量，一開就20克到40克，一次起碼20克起跳，不然的話不會有效。桂枝湯桂枝放10克，大約放3錢，炙甘草6克到10克，可是白芍要放30克，30克要用炒白芍或用赤芍，不然的話，會拉肚子，葛根吃多了不會拉，可是生白芍，吃多了會拉肚子，為什要這樣做呢？他說跟桂枝相比，多出來的芍藥，會跟炙甘草形成芍藥甘草湯結構，可以放鬆肌肉、活血，然後他說因為這樣子的人，吹冷氣、後腦勺僵的人，多多少少有一點風濕，所以驅風濕的藥，威靈仙，溫和驅風濕的藥，或是秦艽，也是很溫和驅風濕的藥，元朝李東垣有一個秦艽白朮丸，是治痔瘡的，威靈仙和秦艽，都可以放到10克，他說如果你的肩膀酸、後腦勺僵，通常也會有一點血液循環不到的感覺，補血和活血，可以用雞血藤，放30克，因為需要它補血的效果。郝萬山教授就說，薑、棗可用可不用，不過這基本上是治肩膀的藥，不是治感冒的藥，所以不太牽涉薑、棗的藥性，臨床上這樣的效果不錯。

今天拉拉雜雜跟同學說治肩膀酸痛的方，其實是在跟同學講基本的加減，這種東西，不必覺得很偉大，一字不可更動，同學可以隨便創，老同學、老助教都是隨手在創方的。像是如果有風濕摃在那兒，害葛根的藥性通不上來，你不要用時方的驅風濕藥，就用一些經方的麻杏薏甘湯，那也是可以的，效果有時還強一些。

但是同學要知道：這個方子吃下去，確定肩膀會鬆、後腦勺會鬆嗎？

對不起，不能確定，因為我們今天的人肩膀酸，後腦勺僵，如果只是局部受一點風寒、氣血不通，那用一點以葛根為主軸、驅風活血的藥，是有效的。可是有更多肩膀酸、後腦勺僵的患者，他是因為命門之火不夠，氣上不來，我們在中基課有教椒附散，補命門之火，蒸動水氣上來，才是一個治本的方法。所以，這種藥吃了三五帖也沒效的時候，就要考慮是不是命門之火不足，把一把右尺脈是不是很虛弱，命門之火沒有時，右尺脈有時也會很浮大的，整個浮上來是虛的表現，右尺脈要又沉又穩，才是有力的腎。

像陳助教公司的老闆，有一次肩膀酸痛，因為他是單親爸爸，要照顧小孩，又要經營一家公司，真的很累，壓力很大，他的肩膀酸痛，有一次我們就問他：「你要不要回家灸關元看看？」他灸了關元後，一夜之間，就好非常多。所以如果是命門之火不夠的話，就灸關元，不然的話，吃藥的話是吃真武湯或附子湯，未來我們會教到的方子，補腎陽也是一個方法。凡是關係到腎的能量要好起來，非常會關係到平日的為人，最要緊的就是不要「失志」，這個不是吃藥不吃藥的問題。

講到肩膀酸、後腦勺僵，其實「葛根湯」治癒的機率，比「桂枝加葛根湯」還要高，它有麻黃嘛，又通血又驅風濕。

但是，在治療感冒的臨床上，是桂枝加葛根湯證的，我個人不贊成就直接用葛根湯，因為多一味麻黃，當人體不需要它的藥性時，它很容易把人搞虛掉。



而且葛根這味藥，還有一個問題，我們日後才會觸碰它，就是「葛根到底入不入陽明經？」，當你的臉是三叉神經痛的時候，三叉神經是人體足陽明胃經運行的地方，用桂枝加葛根湯或葛根湯會不會好？這關係到葛根到底是不是確實入陽明的藥，從〈太陽篇〉的角度來看，會覺得葛根好像在太陽經上的表現多一些，可是，將來看「葛根湯」的醫案時，就可以看到它治鼻竇炎、治乳腺炎、治針眼的效果，那就確確實實是牽涉到「陽明經」的病了。

〔整理者／桂枝團〕

liop709 发表于 2010/9/19 09:29:44

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程14

【真武湯】筆記（部分）

﹝摘自『傷寒雜病論慢慢教』2008/07/12﹞



真武湯可視為苓桂朮甘湯、五苓散的加強版

從感冒的框架下來看，苓桂朮甘湯與五苓散用起來都有極限，要用更強的方，就是真武湯。故真武湯可視為苓桂朮甘湯、五苓散的加強版。



太陽感冒也會遇到真武湯證

感冒發汗後，往往會變成真武湯證，真武湯主治少陰，但以症狀而論，太陽感冒也會遇到。



為什麼不放甘草？

五、六味藥以上的方子，如五苓散、真武湯、烏梅丸等都沒有甘草。為什麼？（《輔行訣》裡的大真武湯也放甘草，故真武湯也不是一定不可以放甘草。）



五苓散沒有甘草，因為五苓散症是身體裡面的水兜來兜去，故不需要以中焦為治療的中心軸，各味藥像接力賽一樣各作各的事，藥性銜接起來成為整個方劑的藥性結構。

烏梅丸主治陰陽離絕，沒有中心點可為用藥的基礎，所以不放甘草。

黃耆五物湯治療血痺，手指腳趾發麻，這是容易中風的體質。將桂枝湯裡面的甘草拿掉，生薑加倍再加黃耆。黃耆五物湯的走法跟桂枝湯很不一樣。桂枝湯有甘草，桂枝行不到的地方，生薑將之從營分推到衛分，桂枝湯的薑棗可調營衛。但黃耆五物湯裡面不放甘草，桂枝跟生薑連屬的藥性就不見了。加一味黃耆，黃耆就處在營衛之間，把桂枝、生薑的藥性隔開，讓桂枝留在血管裡通血路，生薑留在血管外負責把多餘的水分打掉。所以在經方的世界，放不放甘草是很嚴謹的。

桂枝黃耆湯：治療黃汗。方中有甘草，乍看下此方的藥性走法跟黃耆五物湯類似，但其實很不一樣。

真武湯不放甘草，方劑組合的藥理作用看起來亂亂的，看不出其中的端倪。對上太陽病7-55條的症狀，更是不知所云：



【7.55】太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。



發汗後又發起燒來，看起來是要轉陽明病，要用調胃承氣湯或白虎湯。所以要能認得出是真武湯證，真的不容易。如果是實熱的調胃承氣湯證或白虎湯證而用了真武湯，會把人燒壞。調胃承氣湯證或白虎湯證的脈較平常有力。發汗後仍發熱的真武湯證，脈特別微弱、特別細，但也可能跟平常沒差別，有時是尺脈浮。



真武湯主治水毒，但「水毒」是我跟著日本流派的中醫說的，仲景稱「水氣」，後代中醫稱為「冷水」。



苓桂朮甘湯處理脾胃區塊無法運化的水，用茯苓、白朮幫助水運化，用桂枝、甘草補充心陽；而桂枝和茯苓幫助膀胱氣化的功能，是經方的基本結構。苓朮類的藥物主要幫助消化器官吸收水，五苓散不分寒症熱症，主在打通水吸收、代謝的整個環節。真武湯則關係到腎陽虛衰，無法將水運送上來，命門沒有能量把身體的冷水燒成熱水，水的氣化功能不行，用桂枝茯苓也作不了什麼，五苓散的通路也跑不動。



真武湯方

茯苓三兩、芍藥三兩、生薑三兩（切）、白朮二兩、附子一枚（炮去皮，破八片）右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。



真武湯裡的芍藥要做什麼？

方中一味芍藥，常被忽略。現在醫師開真武湯常去芍藥。因為真武湯是治療陽虛的藥，而芍藥滋陰，火神派掌門人盧火神就將芍藥換成淫羊霍之類補肝陽的藥，三七生用真武湯治療陽虛糖尿病，臨床上很有效，就去芍藥加烏梅和枸杞子等入肝的藥。而仲景在少陰篇真武湯加減方提到，若下痢則去芍藥。



去芍藥的思維是因為有些醫師喜歡把治療「心下滿微悶、小便不利、後腦杓發僵」的「桂枝去桂加苓朮湯」改成「桂枝去芍加苓朮湯」。苓芍朮甘結構的作用是當身體要把水拉到下焦重新運化，若拉不下來，塞在胃裡面，悶悶脹脹的，就要用到芍藥。所以不必把芍藥理解成調養肝陰肝血，在經方之中，芍藥本身就有調水而利小便的效果。

不過真武湯把芍藥去掉換成補肝陽的藥也還是行。仲景自己就說真武湯如果拉肚子可以去芍藥。



真武湯裡的白朮、附子用量比例

真武湯裡的白朮用量只有二兩，跟仲景一般用到三兩的習慣不太一樣。所以是脾胃的藥輕一點、補腎的藥多一點。茯苓是作用在心、小腸和腎。臨床上白朮少一點會比較好用。方劑比苓、芍、薑、朮、附是3、3、3、2、3（附子一枚應以三兩計）。一般廠牌的真武湯科中白朮比例是三、附子是一，往往一日二次、每次兩克就開始上火，如果加重附子，反而不上火。所以白朮比例高、附子比例少，白朮在胃裡面燒，就會上火。一旦附子多、白朮少，反而不上火。因為白朮要補脾胃，要靠附子的力量把藥推進去。



真武湯加足附子也不算大熱藥，因為用的是生薑不是乾薑，可是天天吃真武湯，還是有上火的，那就看上哪裡的火。有人吃了會在大腸上火，那就用當歸1赤小豆散2。（標準當歸赤小豆散要發紅豆芽來做，那要治痔瘡的時候用）。



白朮在脾胃區塊吸水，芍藥把水拉到該去的地方，生薑去水毒，茯苓幫白朮和附子，茯苓、附子協同運作，就形成把水氣蒸上來的結構。



真武湯可以補到很玄的地方（幹細胞）

真武湯的方劑結構，一般不是學經方的人會不知道它在幹什麼。而不知道它在幹什麼，正是真武湯最厲害的地方。真武湯所能治療的疾病種類多得不得了，方中看不出哪一味藥是君藥，附子很重要，但是去附子加重生薑還是很有效，所以五種藥的藥效都處在不確定哪味藥最重要的狀態，剛好可以補到很玄的東西，就是人體內未分化的幹細胞。人體內已經分化的細胞就不能轉作他用，幹細胞是很原始的、未分化的細胞，如果腦受傷打入幹細胞，就可以修補腦細胞。西醫都認為神經細胞死了是不會還原的，臨床上真武湯可以做到很多神經死而復生的事情。糖尿病患者往往腳底失去知覺，西醫要截肢，但真武湯每天吃腳底的感覺又回來了。聽力退化、眼睛發黑看不到，真武湯吃了，瞎子看見了、聾子也聽見了，中國歷史上的醫案非常多。

對於西醫所認為的不可逆反應，真武湯莫名其妙的修補作用，在臨床上是非常厲害的。



真武湯的辨證

「頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。」少陰感冒隨時想仆床，「身瞤動」，所以真武湯加磁石或五味子治療帕金森氏症很有效。平常不是愛抖腿的人因為最近生病開始這個腿老是想抖，這樣子的抖腿也算廣義的「身瞤動」。



真武湯特殊的發燒感覺

真武湯的發燒是：病人不知道自己在發燒，本人對發燒的感覺薄弱。（但如果本人發燒怕冷，則不是真武湯證，陽證在麻黃湯，陰證在四逆湯。但真武湯也有可能又發燒又怕冷，那就要關係到少陰那一句身體是沈重的。）



心下悸、頭眩的症狀

心下悸：陽虛的感冒乃至於身上有水氣不能代謝，那當然很標準地他會心下悸，心下的區塊有水的時候，心跳會有頂到什麼東西的感覺，就會有心下悸的感覺。

振振欲擗地，頭眩：真武湯的頭昏不是很明顯，苓桂朮甘湯的昏都比真武湯來得昏。真武湯比較會是「不覺得昏，但走路很容易跌跤」的小腦平衡功能的問題。老人家這種真武湯證不少。腎陽不夠，水氣不能上來，小腦的平衡機能會變弱，所以走路易跌跤，比較會莫名其妙摔跤。



真武湯要有效的話

以臺灣人體質要讓真武湯有效的話，可能要用香港譚述渠的用法，就是每天煎劑一帖裡面，附子放到現在劑量的八兩，譚述渠治高血壓需要八兩附子的真武湯吃三十天才看得到血壓降下來，就知道真武湯這個方對非經方的大眾有多難開，可見用科中來治療效果不好也是可預見的，但如醫案所見亦有真武湯用輕劑量。助教也有吃科中就血壓下降來的。



之前所講的小青龍湯的水毒型體質平常是要用真武湯來調理的。



和真武湯相對的方子

真武湯是玄武湯，那玄武的相對是朱鳥，朱鳥湯是黃連阿膠雞子黃湯，用附子補腎陽，雞子黃滋心陰，這是一個對子。



真武湯科學中藥用法

科中用真武湯用四克，炮附子（順天、明通、莊松榮2-3克，科達初學者不超過1.5克，再少就沒有效），老師通常用四克真武湯加二克科達附子，吃完會有麻倒的感覺，等到麻的感覺沒了，病也差不多好了，若是少陰的燒的也就退了，用真武湯吃感冒的話，你可以三、四個鐘頭就吃一次。



真武湯使用注意事項

真武湯的藥性很脆弱，日常生活必須要喝燙但可以入口的熱水，同時水也要少喝，不渴則不喝，喝的話也要少少喝二、三口，如此才能勉強維持科學中藥的藥性，如果不喝冷水卻吃生菜沙拉一樣是不行的，喝到體溫程度的溫水就會破功，會便秘。



真武湯脈象和部分外症

首先真武湯沒有脈，因為真武湯證的脈可以是沈微細，也可以是浮大，但不會是弦滑，如果是浮緊根本是麻黃湯證，真武湯脈因為是陽虛的脈，陽氣脫出可能是浮大，所以真武湯的脈象不好抓。



真武湯在少陰篇會有包含小便不利，而我們通常是麻黃發汗之後讓你陽虛，所以有的時候可以看到有形的辨證點，譬如說小便白茫茫的，大青龍湯或麻黃湯發了之後，你會覺得尿變得有點困難，這個時候你又發燒不退，就可以當真武湯證，就是小便不順暢，加上沒有特別脈象，莫名的發燒不退；或者是莫名的發燒不退，本人不覺得；或者是莫名的發燒不退，本人喜歡賴床，不想想事情（逃避現實的心理感），都是可以用真武湯。莫名的喜歡抖腿也算。



現代人因為陽虛，發汗變成真武湯的例子還不少，有同學家裡面的小朋友真武湯證的燒，吃真武湯退了之後，邪氣往外推，開始發白虎湯的燒，會有這樣的問題，所以真武湯發燒治好，如果再發燒仍然要重新辨證才行。



少陰病如何用真武湯11-37

【11-37】少陰病二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沈重疼、自下利者，此有水氣，其人或咳、或小便不利、或下利、或嘔者、真武湯主之。



少陰病二三天都還沒有好，少陰病剛開始感冒張仲景也不是見得第一發是用真武湯的，少陰病剛開始比較代表性的方子是麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯，桂林古本還有一個附子細辛黃芩黃連湯，如果用了沒有效後又過了二天，這個人肚子痛、尿不太出來、四肢沈重疼痛、下利什麼的，如果有這一整串的症狀，那的確是標準真武湯證，但往往得病卻沒有這一整串症狀，所以必須重新學著抓症。



先從認識少陰病特徵條文開始：

【11-1】少陰之為病，脈微細，但欲寐。

足少陰腎經是比較靠裡面的病，病在裡面脈會往裡去，不似太陽病靠表面脈比較鼓出，所以少陰病脈較沒力、較細。足少陰是腎經，手少陰是心經，那心腎之經不夠的時候，不似太陽膀胱經一樣怕風、怕冷症狀明顯，往往症狀出現在一個人意識的狀態，像真武湯證發燒而自己不覺得在燒，特徵在於自己不覺得，自己有病自己沒有在感覺那個病這件事情，「自己沒有在感覺」就是少陰病的特徵，覺得自己特別的疲倦，或者是發燒你也沒發現。

但欲寐，少陰病不見得都喜歡睡覺，但是很明顯地會一整天都想躺在床上，「我不想做事」、「我不想上班」，就是那種感覺會很清楚，就是非常清楚地覺得自己今天不想下床，那樣的身體感是會有的。



大概少陰病會有不同的類型：像朱鳥湯是煩躁到睡不著覺，吳茱萸湯是煩燥欲死，煩到想撞牆。

但欲寐的調子也有「不想要面對生活」心境，本來你會願意去做的事情，現在都懶得做，會留一手，就是「隨他去死」這樣子，幾乎是變成這種調調，這個時候就是少陰症了，可能是真武湯證。



【11-2】…小便色白者，下焦不能制水，故令色白也。

小便色白就是完整的少陰病症型，因為下焦虛寒不能制水，所以小便會白白茫茫的，這也是很標準的真武湯證，如果去推闊，是不是很多腎臟的疾病小便是白白的，所以那些病都可以用真武湯治理，真武湯在治腎臟病算是很強，在介紹雜病時再來探討。



【11-3】…法當咽痛…。

少陰病還有一個特徵是扁朓腺發炎，如果是麻杏甘石湯、銀翹散、桑菊飲的扁朓腺發炎，一把肺脈便是浮而有力。

一感冒就喉嚨先痛，如果是一點浮脈都沒有甚至是沈沈的，這是少陰病的喉嚨痛。

人喉嚨的生命能是三陰經在支撐的，尤其是扁朓腺是靠少陰經在撐，如果少陰受邪，能量不足，扁朓腺就會開始壞死，細菌就開始從這裡亂長，這是陰症，不可以用消炎的東西，要靠附子劑把陽氣通上來，才會好起來。



如果少陰喉痛，一痛即吃麻黃附子細辛湯（以下簡稱麻附辛），便會有效，麻附辛的比例是：

湯藥：麻黃2兩 細辛2兩 附子1枚

科中：麻黃1    細辛1   附子2（至少）

這樣的麻附辛才會有用，如果比例不對，藥性顛倒，甚至會越吃越虛，所以最好自配，附子可以多，麻辛不可以多，還可用桂林古本前面有個附辛芩連湯方法，可加一點點黃芩、黃連去退火，老師用麻附辛加葛根芩連湯合吃，最好立刻痛立刻吃，像打點滴一樣每一小時吃三克配熱水，如果扁朓腺沒有爛開，大概四個鐘頭內扁朓腺的痛會退下去，過了四個鐘頭未退，代表已經爛開了，用麻附辛劑就比較沒用了。



在少陰病未好之際，要治喉嚨爛掉已經不好治，這時必須吃真武湯，吃到少陰病情整個主證框架都退掉了，再來醫喉嚨才好醫，如果不先治本，一直治喉痛便會搞不完，因為少陰病會一直支撐著喉嚨痛，可能喉嚨痛還是要忍住，真武湯先吃，吃到燒都退了，那些什麼身體痛的身體感都沒了，這個時候再來醫喉嚨痛。



【11-4】【11-5】【11-14】
主要在講少陰病是不可以發汗的病。如果發汗病情會嚴重惡化，所以在辨證上要特別注意。甚至可說吃完大青龍湯為什麼會變真武湯？那就是因為發汗發到陽虛，下焦虛寒。



【11-37】少陰病二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沈重疼、自下利者，此有水氣，其人或咳、或小便不利、或下利、或嘔者、真武湯主之。



真武湯主證不好抓，腹痛、小便不利、四肢沈重疼、自下利、脈沈細等症狀都不一定有，如果自己得了少陰病會更不好抓，因為感知變弱，但是還是有幾件事情可察覺：

1.發燒，卻不知道自己在發燒。

2.感冒，卻不知道自己在感冒。不覺得自己在感冒，但覺得怎麼這兩天累得奇怪，人變得很消極。

3.腹痛、小便不利、四肢沈重疼、自下利四者俱全時。

（四肢沈重疼痛可以做為真武湯的主證，但必須要和有四肢沈重疼痛的其他病做區別才行。例如：麻黃湯：發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，但脈象浮緊，故可排除。桂枝新加湯的：發汗後，身疼痛，脈沈遲，是水氣不得輸布於遜絡，所以身體會氣不通而痛，最常發生反而是運動後大量出汗的酸痛，新加湯的酸痛本人不會覺得發冷，真武湯酸痛不見得是四逆湯的手足厥逆，但是會想要抓棉被來蓋，因為是陰寒症所以不會煩躁，煩是指心煩，躁是無意識的小動作。當歸四逆湯的掣痛，不動不痛，動時會覺得身體在扯痛，真武湯則是動或不動，那個痛是悶悶地在那裡，不會感覺尖銳，只是重重痛痛的。）



此「有水氣」代表水毒症，其人或咳、或小便不利、或下利、或嘔者，就他可能有些兼症，那這些加減法我們在小青龍湯有遇過：

若咳者，加五味子半升，細辛、乾薑各一兩，這裡是細辛乾薑五味子結構，與小青龍湯不同之處在於，小青龍湯乾薑細辛各有三兩之多，因為真武湯之咳關鍵在於水毒，必先以代謝水的能力恢復為主，所以不是標準的小青龍湯證，所以真武湯的框架是以去水為主。

小便不利者，加茯苓一兩，強化膀胱、腎臟氣化機能。（宋本是寫若小便利者去茯苓，意思是一樣的，我們也不用去茯苓，真武湯茯苓沒什麼好去的。）

下利者，去芍藥，加乾薑二兩，芍藥會讓腸胃更虛寒，像梔子、芍藥都會惡化拉肚子，所以要拿掉，另外用乾薑鎮固中焦，而，下利，水氣都到得了腸子，所以不用芍藥把水拉下來。

若嘔者，去附子，加生薑足前成半斤，這個嘔有點假設是這個人胃有一點熱，所以才會去附子，不然的話也沒有必要去附子，但是加生薑到八兩之多是有意義的，像治療尿毒症、蛋白尿的情況，往往生薑重用會有效，除了加到八兩生薑外，再加50CC的生薑汁喝下去，那個人出一身汗都是尿的味道，但是腎機能又開始恢復了，生薑用到很重的時候，其排水毒的力道並不輸附子的；講到腎衰竭、腎壞死治法的時候，也不一定用生薑，而是用大黃的方法使病患拉，不拉會毒死，因為小便管道已失功能。



真武湯脈象和部分外症

首先真武湯沒有脈，因為真武湯證的脈可以是沈微細，也可以是浮大，但不會是弦滑，如果是浮緊根本是麻黃湯證，真武湯脈因為是陽虛的脈，陽氣脫出可能是浮大，所以真武湯的脈象不好抓。

如果能認得出是少陰病，幾乎就可以用真武湯了，譬如麻附辛證用真武湯也是可以的，也不能說是濫用，基本那一類證型，真武湯都滿好用的，如果有更嚴重的手腳冰冷、戴陽、脫陽，還有別的藥物用可。



使用真武湯並不似太陽表證那麼快就好，畢竟是陰症，大概三、四個鐘頭吃一些藥，半天、一天會好轉就不錯了，剛得麻附辛證是很好打掉的，但是一旦蔓延開來要治好會慢一點。



《輔行訣》小玄武湯：腎氣不足，內生虛寒，小便不利，腹中痛，四肢冷，其實也是很標準的症狀。如果拉肚子生薑去掉改加乾薑、人參、甘草，就變大玄武湯，等於有附子理中湯在裡面。



雜病時的真武湯辨證

水毒體質的人，體質易水腫，舌頭肥肥，舌邊有齒痕。

水肥體質減肥吃真武湯，頭二個月可能會暴肥，因為體內在把水氣推出，所以會暴肥，繼續吃便會開始瘦，肥胖的生長紋在吃真武湯的階段會退很多，肥肉退掉後會成為比較有稜角的肌肉（小建中長的肌肉是較圓潤的肌肉）。



真武湯能把水氣打上來，從另一角度而言，心腎不相交，梔子豆豉湯，時方世界有黃連肉桂組、遠志菖蒲組。但是心要交腎易，腎要交心難，所以有些人的失眠歸因在腎氣不足，吃遠志、茯苓…怕是效果都不足，如果是煩的失眠則可用梔子豆豉湯、朱鳥湯，但是有些是冷冷地失眠，沒有心事好想就是睡不著，可能是腎不交心的失眠，主證是臉色白、情神恍惚、易喘、人無力、而不煩，其本上是陽虛的症狀。



水腫如果是體質的，或者是肝硬化，其過程是慢慢地水腫型的，就可以用真武湯把它壓下來，肝硬化的部分可以用大黃蟅蟲丸把它融解掉，真武湯也可以補強腎功能，在壓的同時腎功能也會得救。



真武湯在醫腎臟病有些要注意的點：有瘀血的人，真武湯會變得不好用，真武湯本來的用途是要讓水氣從背後轉上來，所以有些藥不太能加，例如用黃耆會走到三焦去，可是退水腫沒有關係，只要把水拉下來就好，走那裡不要緊，退水腫要用的炮附子至少要二兩起跳，然後黃耆可以再加二兩，因為會退快一點，黃耆是那種三焦水道匯聚成胸中大氣，這和膀胱氣化很有關係，黃耆和糯米是一組，所以要加一小撮糯米，因為黃耆有一點燥，用了糯米會比較潤。

如果發現到一隻腳水腫退了，可是別的腳水腫未消，這代表有瘀血，所以如果發現退水不均勻，那要再加三錢桃仁、三錢紅花，紅花用川紅就可以了，邊除瘀血這個水才可能拉得通，而且當你有瘀血，這個腎臟被附子劑乾燒也不太好，基本上腎臟病、腎衰竭、腎壞死，不管三七二十一桃仁紅花就加下去掛保險。

如果水退下去了，還有其他地方有一小坨水沒退掉，可以用知母一～二錢，加知母更要加黃耆不然人會涼壞，知母是水火勾留之水，那個地方剛有微微地發炎，把那一坨水包在那跑不掉，是知母的特長，別的地方都瘦，只有那個地方有一坨水，就用知母，所以痛風也用知母。

如果病人是腎壞死，在吃真武湯過程沒胃口，此時必加生大黃一錢半頂多二錢，你要讓他一直處在拉的狀態，因為裡面暗含大黃附子湯的法，因為當一個腎在壞死，機能未恢復之前，他身體已經有很多毒素排不掉了，如果排尿不行，一定要讓患者拉肚子，讓毒素有出路，在很嚴重腎衰竭、腎壞死的時候，加大黃也是一種辦法。



真武湯可以治療心臟病，但需要抓到此人為水毒體質。如果以臺灣人而言，90%的高血壓都是真武湯證，那心臟病用真武湯也是達70%以上，幾乎是不管三七二十一都可以開的方子；高血壓、心臟病不能用真武湯的情況是怎麼樣？是病患身體有實熱，那時的脈是什麼樣的？脈會有四個特徵夾在一起，脈是弦而有力，把下去覺得比較有抗力，那個滑脈的感覺會出來，跳得比較快，這是有實熱的，可能是陰虛肝風內動的高血壓、心臟病，那種要鎮肝熄風的方法，如果有這組脈出現，沒有把握不要用到真武湯。如果不在這組脈中，就算不治病，吃保養的機會都很多，我們心臟病掛保險也會再加一味丹參，因為丹參能在心的區塊比較活血化瘀，不可以加多，還是要維持真武湯的藥性。



如果水腫是慢慢來的，用真武湯是很好的，可以強化人的體質，你醫好身體便會好起來，不僅是治標的藥。如果心臟病的話，就看有沒有水毒症狀，例如舌頭（有牙痕）、脈象，就是找他有水毒的特徵，千萬不要以為心臟病、高血壓是實熱的病，因為當一個人水分沒法代謝的時候，身體是被水壓住的，所以不要隨便說高血壓是陽亢症，香港譚述渠便說高血壓如果是肝風內動，為什麼有肝火？而什麼東西能澆熄肝火？就靠真武湯把水氣運上來。人會乾燒便是水上不來，在臨床上譚述渠便把真武湯當做吳茱萸湯的調整方，吳茱萸湯治頭風、偏頭痛很有效的藥，是一個很強的破陰實的方，會把病人燒乾，所以必須在吳茱萸湯裡面加上真武湯，這樣子病人才不會乾掉，便知真武湯水來救火的力道。



真武湯和腎氣丸的分別

日本人以腹診來看真武湯，真武湯是以水氣上了頭再繞下來滋潤任脈，如果水氣下不來，任脈的下游會鬧旱災，腹診是以摸肚臍上下的的這一段，約在六塊腹肌中間凹處，會有筋梗在中間，像鉛筆芯埋在皮下的感覺，即是真武湯證，當一個人有瘀血左下腹摸起來特別有痛點，當有水毒時身體的右邊肌肉（右側腹）的會特別的繃緊，便可以用真武湯。



如果鉛筆芯肚臍上段無，下段卻有，那是腎氣丸的證，《金匱要略》裡腎氣丸是治療腳氣攻心，少腹不仁，就是這個人的三陰經都太虛了，腿內側跟小腹都是三陰經能量在養，所以三陰經沒力腿會沒力、小腹會僵硬，所以從不同的腹診可見真武湯走那裡，腎氣丸走那裡；腎氣丸是走三陰，補進肝脾腎的，那真武湯是運轉水氣的，不要認為真武湯和腎氣丸都是補腎陽的，實際上作用的方法是不一樣的。

如果是攝護腺肥大，底下一坨陰實，那三陰經和任督脈都有經過攝護腺，所以你要用那種湯效果都一樣好，就沒差。



那腎氣丸的腹症，少腹不仁，如果那個人主觀地感覺自己的小腹僵硬麻木的話，那就代表這個地方三陰經能量不足，所以肉都死死的，這樣便是一個腎氣丸證，如果僵硬麻木覺得太籠統，大概小腹的地方可以摸到倒八字型的區塊特別硬，大概要躺下來摸，自己站著肌肉會繃緊，真武湯的副證站著可以摸，腎氣丸要躺著；另外一個是肚臍下面這一段有鉛筆芯的感覺出來。



還有一種廣義的腎氣丸證（如果要推廣腎氣丸的話），你叫他人躺平肚子放鬆，再微微用力，腎氣丸證的人會明顯發現小腹比上腹沒力，是要微微用力，用力的話誰都會繃緊，手同時壓小腹和上腹一起測量，被壓通常會抵抗，如果發現下腹比上腹抵抗力道弱，便是腎氣丸證，所以沒力沒力的小腹和死硬死硬的小腹都是腎氣丸證，沒力和死硬是可以同時並存的，兩者並不衝突。



〔整理者／桂枝團（本文重點稿，非逐字稿）〕

liop709 发表于 2010/9/19 09:31:15

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程15

陽明篇筆記吳茱萸湯與吳茱萸（一）

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』第十期第六、七堂〕



　　《桂林古本傷寒雜病論》：

食穀欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也，小半夏湯主之。

吳茱萸湯方

吳茱萸一升 人參三兩 生薑六兩（切） 大棗十二枚（劈）

右四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。



　　食穀欲嘔。很多「吐」的症狀，是有事沒事都亂吐的，像小柴胡湯證的話，不吃飯也會吐。可是吳茱萸湯的症狀是「平常沒事，但吃了飯，就要吐」。所以，這裡的食穀欲嘔它本身就是一個辨證點，可以跟很多其他的吐區分開，「吃了飯才吐」，這是一個特徵。

　　屬陽明也。這個屬陽明也，歷代的很多注家都有意見：「吳茱萸湯是厥陰的藥，怎麼會是屬陽明？」我覺得我們不需要這麼苛求。張仲景他〈陽明篇〉寫到這麼多次「陽明」，「陽明」常常在張仲景的語感，就是表示「消化軸」──這個病是在消化系統的病──我們這樣想就好了。



　　吳茱萸這味藥，我們先講最大概的部分：



吳茱萸，基本上它的藥性是辛熱的，歸經是歸在厥陰肝經，這個藥它是走肝經的。男人的疝氣或是女人的子宮發炎──男人的疝氣先不講──女人的子宮發炎，屬於陰症的很多，這時候吳茱萸就是一個會用到的藥，它可以通這整條的足厥陰肝經。它的藥性是辛熱的，在我們現在說的所謂「破陰實」的藥物裡，吳茱萸破陰實的效力是非常具代表性的。像附子，還分心在補陽氣，吳茱萸它是「只專心在破陰實上」，效果是非常頂級的。

我們今天放眼望去，陰實的人非常多，所以吳茱萸簡直可以說是現代人的好朋友。我覺得對很多現在的婦女而言，婦女之寶已經不是四物湯了，只要你會用，婦女之寶是吳茱萸啊！好多婦女病在今天都牽涉到吳茱萸了。古時候不是這樣的；今天的人很陰實。



吳茱萸vs.附子

附子這個東西，如果單純去煮湯的話，它吃起來就像洋芋一樣，沒什麼味道的。可是吳茱萸的味道就是又嗆又辣的，有的人也說它有一股「臊」味，喜歡的人說是咖啡味，不喜歡的人說它是臊臭、有一股苦臭味。然後它又辛辣辛辣的，它的這個辛辣味，我們說本身就是容平氣的調性；而它的樹，據說樹皮不是褐色的，而是綠色的；吳茱萸又長在它的樹梢頭。綠色的一棵樹、長在樹梢頭的果實，臊味又重……大概這樣可以確定它是鑽到肝經去的了。入肝經的容平之氣，就可以打掉肝經裡頭的一些不好的東西。

當然，它的作用點不是只在肝，以肝臟為中心軸的整個消化系統它都還可以治得到；用在少陰病，也治得到腎功能衰竭。



吳茱萸這個藥的「特質」是什麼？我們中國人，九九重陽要登高對不對？登高的時候要把吳茱萸插在地上或佩在身上。這個東西實在是好，古時候的神仙故事說，有個神仙叫費長房，有一天跟他徒兒說：「你們家快要大禍臨頭，你們在九月九號那天要趕快從家裡逃走、到山上去，然後，身上綁吳茱萸、登高喝菊花酒。」這個徒兒照做了，當天回到家裡一看，唉唷！果然家裡的什麼豬、狗、牛都死光了……就是瘟疫來了，他們在山上用吳茱萸把它擋下來了。



這個故事其實是有「相當正確」的「象徵符號」意義的，怎麼講啊？吳茱萸這個藥，最厲害的就是「破陰濁之邪」，或者要說「袪濕濁之痰」也可以。而且它的走勢，是從上往下壓的。

陰氣、陰濁的濕痰這種東西，本來照道理說是會往下掉的。可是，有時候這些東西也很厲害，它會沿著身體往上爬，它在身上爬著爬著，當這些陰邪，包住、纏住你的陽氣的時候，就會出現吳茱萸湯證。

陰濁之邪這樣爬上來的時候，如果我們用吳茱萸這味藥，一吃下去，它就立刻把這些東西跟身體分開、然後往下打掉，是很強的一味藥；同時又可以順便通肝經。

但「通肝經」這個效果，我不要特別去強調它，因為吳茱萸不是補藥，它是破陰藥、專心破陰的破陰藥，所以吳茱萸的副作用，例如吃了之後眼睛發乾、人燥燥的……這是常有的，我們接下來會講到。但，即使有這些副作用，它的藥性還是真的太好了。



附子會比較走氣，吳茱萸因為它味道重，所以作用在陰的部分就特別多。



吳茱萸湯的辨證：不是熱也會煩

你如果要以用藥的路數，來看吳茱萸通肝經這件事的話，你說一個人有頭頂痛，這是厥陰頭痛對不對？用烏梅丸、吳茱萸湯、當歸四逆湯，這些都是厥陰藥，用了都可能有效，你說「那這時候到底要用什麼？」看症。如果你是頭頂痛又胃酸上逆，這是吳茱萸湯；頭頂痛又「肚子很餓，可是飯到面前又覺得不那麼想吃了」，這是烏梅丸；頭頂痛又手指冰冷、脈弱到快要把不出來，這是當歸四逆湯。這些都是入厥陰的藥方，使用上我們抓主證就可以了。

吳茱萸湯證的主要結構，是「濁陰上逆」這件事情，濕冷濕冷的東西在中焦這裡，從肝堆著堆著，堆到脾胃去，這個濕濁之氣在這裡盤踞著之後，陽明病的這個消化軸會出問題。

可能就是因為這些濕冷的東西堆積在這個地方，你不吃的時候，陰邪它平常不作亂──陽邪很會到處跑，陰邪不太會──所你不吃的時候它不作怪，一吃東西了，身體要消化這些東西，陽氣就動了，當陽氣要動的時候就不行了，陽氣被這些濁陰之氣綁住、壓住，動不了，所以就只好把食物吐掉了。

吳茱萸湯的這種特徵，通肝經這個就不用講了，比方說我們桂林本講到「肝臟結」的時候說的兩脇痛、脈沉而結，肝臟的脈已經沉下、去而且糾成一坨，這個用吳茱萸湯沒問題。腋下痛、大便難，這個是我們之後會教到的條文，也不太有問題。



我要說的是，桂林古本卷十一裡面有一條講的是少陰病的吳茱萸湯證，它是什麼主證？嘔吐、拉肚子、手腳冰冷而煩躁欲死，「一個人煩到不行」，吳茱萸湯證的這個特徵，實在是很好用！一個人熱盛會煩，這個我們都知道對不對？可是你不要忘記，一個人的陽氣被陰邪所糾纏的時候，更會煩！所以前面有學喝了桂枝湯「反煩不解者」要刺風池、風府對不對？這是陽氣無能擺脫陰氣的糾纏，這個時候更加會煩。辨證點方面，少陰病的那個吐、利或者手腳冷都還沒那麼重要，最重要的是煩躁欲死。

但，病人可不會直接跟你說「我煩躁欲死」哦，他會說「我痛苦得要命！」、「我覺得我快不行了！」，你也可能是看到病人在床上翻滾掙扎、坐立不安，這些都要認得出來。

如果一個少陰病的病人的主證之中同時有「手腳冰冷」加「煩躁」，你不必管他有沒有吐、利、頭痛、有沒有大汗，吳茱萸湯開下去，幾乎都會對。如果不是感冒，而是雜病的話，這個「手腳冰冷」加「煩」的辯證點，也有百分之八九十以上有效。



我覺得我自己都好會製造吳茱萸湯證，有人在攻擊張仲景這一條，說：「吳茱萸這個藥，是厥陰藥，『少陰病』有什麼好煩躁欲死的？這為什麼要算到少陰病？」我說，以我製造吳茱萸湯證的方法來講，它的確可以算到少陰，怎麼講呢？要製造這個少陰病的煩躁欲死要怎麼製造？你只要剛感冒的時候，還在桂枝湯、麻黃湯證的時候就吃腎氣丸，馬上拉到少陰，這個病的陽邪跟陰邪都糾結在一起的時候，你的人就只好在床上掙扎翻滾、煩躁欲死啊！很好製造的。所以基本上拉進少陰或是拉進厥陰都是可以的，腎氣丸三陰都入嘛。

如果是體質本來就濕氣很重的、痰飲很多的人，得了少陰病，真武湯能去水、四逆湯能去寒，可是這些湯都不去濕痰！殘餘的濕氣、痰飲，在少陰病的時候，往往會發成吳茱萸湯證的。



卷十一之100條「嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之。」這個也很重要，嘔吐這個東西，比如說小柴胡湯的主證，有嘔而發熱、嘔而心煩……但是為什麼要特別講到「嘔而胸滿」呢？其實我們可以說嘔吐這個動作，是會損耗人的胸中大氣、傷胸陽的，這個人的陽氣本來就已經被陰濁之邪糾纏不清了，一吐之後，陽氣更少，陰濁之邪是不是更能竄上來？所以吐完之後，不但不鬆反而更緊，雖然我這樣講，有一點曲解原文，原文是「以胸悶為主，兼且嘔吐」的意思才對，但這樣「看吐了之後更胸悶」，就蠻好抓吳茱萸湯的主證了。

卷十一之101條「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。」那個「涎沫」是我們有時候乾嘔的時候湧上來的那種酸酸、鹹鹹的大量的口水，那個口水就是吳茱萸湯證啊！如果你平常就是會乾嘔的時候，嘴裡一堆這種口水的人，那這根本可以說在體質上就是吳茱萸湯證的體質。

有些人的這個「吐涎沫」，是在那個人不是很有意識的狀態下，可能是睡醒了之後整個枕頭上一大灘口水的，這是吳茱萸湯證。再加上頭痛的話，主證就更好抓了。

這種種的陰濁之氣包裹住陽氣的問題和症狀，種種加在一起，現代人的疾病能打到多少？很多喲。

一般的頭痛，可以用袪風、通經絡的藥去治對不對？但是吳茱萸湯證的頭痛，袪風、通經絡沒有辦法。

吳茱萸湯證頭痛的這個陰濁上逆，一定要把底下肝臟的陰實挖掉，這個頭痛才能收掉，它的特徵是什麼？如果一個人的偏頭痛長年不癒，你可能要問他「痛起來什麼感覺？」他如果說「痛得我好想去撞牆！」想撞牆是「煩躁」，這就可以用吳茱萸湯了；「痛得我坐立不安！」這也可以，只要有那種煩躁的感覺夾雜在裡頭，就可以。

或者是，問他「會不會頭痛的時候想吐？」如果會，就最好，那這就是很完整的吳茱萸湯證了，頭痛和泛噁心都會在一天之內出現的，打很就很準。也可以加一點半夏。主證差不多這樣抓。



但各位要知道，這種頭痛，如果去看西醫，普拿疼拿來當糖吃也不會好啊！止痛藥吃到最後都要止痛藥上癮了，但頭痛還是不會好。以治療路數來講，這不是西藥碰得到的領域。

之後我們再講吳茱萸湯的推擴的時候，下體痛、痛得坐立不安，這男人、女人都有可能啊，有「坐立不安」就可以用吳茱萸湯，是這樣抓主證的；陰濁之邪跟陽氣糾纏的時候，人就是會有這種感覺。

各位學的時候，先拿吳茱萸湯治頭痛、嘔吐、治少陰病，等到練熟了，認得出這個「煩躁欲死」的調調和輕重程度，治其他的雜病，也就會順手了。



像我小的時候，記憶回溯到我大概兩、三歲的時候，我現在是飯後一根菸，小時候我非常開心的事情，是每天晚上吃完飯以後，大人一定會幫我準備一瓶養樂多，吃完飯灌一瓶養樂多，多得意啊！覺得自己好像是王子一樣、養樂多是我的「貢品」。

……結果，我四歲的時候就鬧偏頭痛了！然後，我奶奶就從路邊找那種他們信得過的郎中來幫我看，那個老先生就說「你這個是頭風！頭受風！」所以就開了那種很辛辣的散風藥，吃了不知道多久，也都沒有好。我現在回憶起來，才知道那樣的小王子，得的是吳茱萸湯證啊！你把我當頭風醫，在那裡散風散了半天！醫術不足啊，果然是時方派的。吳茱萸證的治療，在經方領域之外、在其他藥味之中，很難找得到可以替代吳茱萸的藥或方。

我再大一點之後，不太頭痛了，但那個頭痛一直都沒有斷掉，時有時無；再到後來就變成很嚴重的肝陰實，個性超級鬱悶、動不動就嘔酸水。

肝陰實跟嘔酸水這件事，如果你看過某一些心理諮商團體，他們會帶你做一種呼吸法，讓你躺在那裡，然後嘴巴跟鼻子同時吸氣吐氣，那種呼吸會讓人把壓抑的情緒散出來，你就可以看到：做這種呼吸的人，呼吸呼吸著，躺在那邊口水「嘩啦」地吐出來、吐不完。其實那個就是肝陰實的吳茱萸湯證的口水，情緒累積太多變成肝陰實，情緒到後來會具象化成有形的東西。

這，要吃吳茱萸湯疏肝。吳茱萸湯的這個肝陰實的狀況，你說現代人多會製造吳茱萸湯證啊？情緒壓抑的人很多的唷，包括壓抑到瘦不下來的肉肥（『水肥』是真武湯、防己黃耆湯）。

如果這個證是來自於寒冷的東西，養樂多我只是舉個例子，現代人喝的高山茶、生茶葉，每天喝到像上癮一樣，結果變成偏頭痛都治不好、又老反胃，這就是寒到了、寒濕堆在那裡。這個東西，以體質而言，其實牽涉到肝跟胃的陰實，這種頭痛、想吐，你以為不是什麼大病，普拿疼當糖吃就算了，沒效也可以有點安慰……不是的，因為這是關係到肝、胃陰實，這基本上就是肝癌跟胃癌的體質，堆久了就肝癌、胃癌、或者長腦瘤了！所以最好從這時候就開始調理，我們要治療胃癌的時候，吳茱萸也是很重要的一味藥，我們之後會再講。

〔小布整理〕

陽明篇筆記吳茱萸湯與吳茱萸（二）

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』第十期第六、七堂〕



假少陽，真厥陰

吳茱萸湯這個湯的狀況是這樣：因為肝有陰實，常常會把肝的陽氣逼得浮越出去；所以現代人有許多一般中醫不太會醫的毛病，到頭來都是吳茱萸湯證。

比如說高血壓的暈眩，不能說絕對是肝陰實；但很多高血壓是肝陰實的高血壓，這種高血壓的暈眩，是吳茱萸湯。

而一般治療暈眩，是用溫膽湯之類的方劑，走少陽的去痰藥之類，去治療內耳平衡的問題對不對？但有時候，少陽藥就是沒有用，因為那個患者整塊少陽的病都是假的；是因為肝陰實，所以濁痰被逼上少陽。

那種暈眩症，你說張仲景的書裡寫說「顛眩、吐涎沫」是五苓散，這沒有錯，張仲景講的沒有錯：苓桂朮甘湯的暈、澤潟湯的暈、腦虛的暈……今日臨床都還是遇得到的。

但是現在的人肝陰實的太多了，所以很多都變成假的少陽痰飲，實際上都是厥陰病吳茱萸湯證，吳茱萸湯可以治到這個東西。頭暈得非常劇烈難忍的時候，至少我們要記得還有這個湯證的可能。即使把脈或是問證狀沒有極度精確的辨證點，但如果是脈偏沈弦的調子、病人常年都吃得很生冷、昏起來很受不了、會反胃……生活史問仔細一點，多多少少可以幫助我們去看出這個湯的使用機會。

歷代中醫在用了它以後，就覺得：雖然不能直接說它是一味除痰藥，可是很多治痰藥都治不好的病，一用吳茱萸湯就好；於是就把它稱為「除痰仙丹」之類的。當然，它並不是一味絕對在除痰的藥，除痰只是順便。



《神農本草經》中的吳茱萸

　　吳茱萸這味藥，我們來看看《神農本草經》是怎麼說它的。

　　《神農本草經》：

●吳茱萸中品：一名藙．味辛溫．生川（山）谷．溫中下氣．止痛．欬逆寒熱．除濕血痺．逐風邪．開湊（腠）理；根：殺三蟲。



它說吳茱萸，一名「藙」，我一開始讀的時候，還以為「藙」是「茱萸」這兩個字的諧音，後來才發現原來這個字，是古時候的人因為這個東西非常辛辣，所以用這個字來代表它的味道。

這個東西還有另一個寫法，吳茱萸的樹，他們寫成「樧」，看起來很猛啊！我想這些有破陰效果的藥裡面，這個聽起來好猛呢。肉桂是寫作「梫」，有「侵略」的力量；吳茱萸叫作「樧」，力道可想而知了。

我覺得〈陽明篇〉蠻好玩的，教到的幾味藥，都是金氣、容平之氣特別強的，像是茵陳蒿、吳茱萸、連翹，都帶有這個特質。

辣味特別重的這味藥，有什麼功能呢？

溫中下氣、止痛。我們之前有講過，這味藥不是補藥，但是它很能夠把這個陰濁之氣掰開來、往下打。

可能是因為這樣子，所以我們條文後面有說「得湯反劇者，屬上焦」，這是在說，吃了吳茱萸湯之後，反而吐得更厲害，這代表了讓人吐的痰飲不在吳茱萸的作用範圍，這味藥是比較從中焦開始往下打的。而適用小半夏湯的那個痰飲，位置比吳茱萸湯的作用點要高，所以打不到，即使被吳茱萸扯下來一些些，也是更多痰飲砸到胃裡。

但，如果是中、下焦的陰邪，吳茱萸就很好用了。

把這個陰邪破掉了之後、往下通了，我們說「不通則痛」，所以止痛的效果也相當好的，止什麼痛？很多種哦！從頭到腳都有。臨床上抓主證就是了，

咳逆。咳逆就姑且算它是因為痰飲往上浮，吃了吳茱萸之後痰飲降下去了、上衝的氣也降下去了，這個肺也就輕鬆了。

寒熱。至於說「寒熱」……說起來，我過去看《神農本草經》的「寒熱」這兩個字的時候，都疏忽啦。怎麼講呢？從前看《神農本草經》的「寒熱」，直接想到的就是小柴胡湯的這個「往來寒熱」，發燒又不發；或是一般感冒的先惡寒再發熱。直到最近讀書，才發現不是這麼回事兒。所以，過去教過的某些藥有「寒熱」這兩個字的，恐怕要再回去重新更正。

吳茱萸的這個「寒熱」，講的是身體裡面，「陰邪跟陽氣糾結在一起拆不開」；它會把這個寒熱交爭的現象分解掉，於是說它治寒熱。

其實這也不只吳茱萸這味藥……會發現自己的這個錯處，是因為最近在備課的時候，準備到「連翹」這味藥：

連翹也治「寒熱」，而那個寒熱，注解《神農本草經》的人都很能講，因為連翹的寒熱，可以引用到《黃帝內經．靈樞》裡講的一個東西，說人「為什麼會生瘰癧」的，《靈樞》說那一半是腎水的問題、一半是心火的問題，水毒和火毒糾纏到一起之後，會變成瘰癧，所以《本草經》才要說它「治寒熱鼠瘻瘰癧」──歷代是這樣子在看連翹治淋巴結塊的。所以，「分開」寒熱，是具有「金氣」的藥的效果。淋巴雖然可以算到少陽區塊，但它的病機，卻不是「往來寒熱」的少陽病。如果各位在複習功課、看到從前教過的藥的時候，關於這個「寒熱」的解釋，可能要從另一種角度，把它重新訂正一下。

除濕血痺。血分裡的濕濁之氣，當然不是只有吳茱萸有效；但是血路不通、有濕寒之氣，這個吳茱萸的確是厲害。

很多人的腸道就是這樣。吃太多冷的，被凍結成這個「濕血痺」的狀態，所以才一直便秘。吳茱萸湯下去之後，大便通了，還有果凍一樣的痰一起排出來。

　　逐風邪。雖然它不是一個發表的藥，可是對於肝經被風邪塞住，它的效果的確是很好的。腠理間的風邪，它也很行，但這就連到下一句了：

開腠理。我想我們人，腠理會不開，多多少少是被什麼東西瘀住，要說痰也對、說油也對、多餘的組織也對；如果是生活中壓力很大的人，那種組織的沾黏，中醫叫作「筋結」，也算是一種「肝陰實」。



開腠理

吳茱萸開腠理的效果能不能體現在吳茱萸湯？好像一時半刻沒有那麼清楚的效果，如果體質、脈證脗合，吃長期，可以發現吳茱萸的確是可以開腠理的，以吳茱萸湯而言，吃久了，「肉質」會變，硬肉會變軟肉。長年生悶氣而瘦不下來的人，有時候要用這個辦法。不過這並不是一個我敢跟初學者推薦的辦法，因為這味藥還是有危險性的。

另外，比如說有吳茱萸的溫經湯，它的主證是嘴唇乾（但不一定會口乾）而手腳心發熱，我們說嘴唇這個東西是人體的切面，切面是要算在腠理的、算少陽區塊。所以，之前講柴胡龍牡湯的時候，有說到柴胡龍牡湯治嘴唇長瘡對不對？腠理之中有熱氣的時候它會有用。那麼，溫經湯可以治到這個嘴唇乾、可以讓水上來，以這個角度來講，它是可以開腠理的。

不過，另外要講一個可以開腠理的方，就是當歸四逆湯的加味，當歸四逆加吳茱萸生薑附子湯。我平常在開這個湯的科中的時候，都是當歸四逆湯一罐200克，因為大棗不夠，所以加30克大棗、再加30克生薑、30克附子、30克吳茱萸，想一想有點太燥，所以再加30克阿膠反佐，這樣子配成一罐。我的表妹，她雖然沒什麼名氣，但好歹也是混演藝圈的，我覺得她是一個「非常超然於物外」，也就是不知上進的一個演藝人員，像她那個學妹蔡依琳都在翻跟斗、吊鋼索了，她還是動都不動一下，每天去上班，就像公務員打卡，有通告叫她去就去一去，一點也不奮鬥的。反正她有個收入很少的長期鐵飯碗，好像是一個大陸做的、我懷疑「是不是有統戰的意味？」的節目，好像叫做「天涯共此時」的台灣地區的主持人。這個節目的名稱感覺起來也很暗藏玄機啊，這是唐朝詩人張九齡的〈望月懷遠〉的第二句啊，「海上生明月，天涯共此時，情人怨遙夜，竟夕起相思……」講說我們分隔兩地、沒有辦法在一起，只好共同分享天上的一輪明月，聽起來……是不是很有兩岸要統一的意思啊？那個詩也蠻有意思的，後面它就說「因為找不到你、見不到你，我只好努力地去撲到床上睡覺，這樣就有可能在夢中與你相見……」沒有E-mail跟MSN的唐朝人，這種事還挺瀟灑的啊。

我的這個表妹，她剛進公司的時候，就跟同一個經紀公司的大炳他們混得很熟，大炳也是嘴巴很賤的一個人，我表妹不知道在國外是吃什麼長大的，有點壯壯的、肌肉有點厚厚的，是肉肥、不是水肥，大炳每次就笑她是「金鋼芭比」。我看她也覺得是有點太「魁」了，上節目也不好看，沒辦法穿中國式的衣服，穿唐裝像七爺八爺，於是我就說「我們來燃燒一下脂肪吧，好不好？」然後我就開了當歸四逆加萸薑附湯，因為要消肉，一罐中又加了二三十克的雞內金，結果吃了沒多長時間，金鋼芭比真的變窈窕淑女，肩膀的線條出來了、體態也柔和了。所以，「肉肥」這件事情，果然是需要「開腠理」的，光是當歸四逆湯可能是只能燒到脂肪而已，能夠讓肌肉的紋理變得有所不同，吳茱萸開腠理的效果還是可以肯定的。

從前許助教的弟弟，也是肉肥，平常我算人是算「隻」的，他那要算「坨」的（其實算『隻』也不正確哦？），肌肉鼓得好可怕，好像人都不太能動了。他也吃過一陣，沒效；後來曉得他有在吃生冷，請他生菜生水果冰飲料暫時戒了，才開始有效的。



但是，講到這個，我現在也是一股寒意啊！因為我現在上課已經被很多人嫌說我每次都在「鄭聲」，重覆的話老是繞回來又講一遍。這個故事我現在講了，等到我們教到〈厥陰篇〉的時候我如果忘了，又講一次，就丟臉了。我看到我們業界的前輩，很多人都在丟這個臉，我看得都怕了，比方說倪海廈的人紀班，教到第四、第五梯課，有學生就在碎碎唸了，說：「已經是不夠好笑的笑話了，什麼小徒弟打翻竹簡……老師還要講到第四遍！」台下的同學一半都已經木口木面、笑不出來了；而，笑不出來的那一半，更加詫異的，是有一半的人還在狂笑！他說：「這真的是『信徒』啊，為了照顧老師的自尊，所以提供罐頭笑聲。」我覺得被人這樣講真是好慘啊，我不想像這樣，但，我想我大概是逃不過，因為自己的記憶力就是這樣散散的，所以恐怕教著教著，又要鄭聲啦。



吳茱萸的作用位置

之前我直接說吳茱萸是一個入肝經的藥，其實歷代對於這個說法，還是有一些爭論的，怎麼講呢？吳茱萸這個藥，主要就是降陰濁，你要說它針對的是哪條經，其實也不能說得那麼確切。可是，換個角度來說，我們如何證明吳茱萸能夠入肝經？

當然肝經這一條經過的地方，有很多病是用吳茱萸會有反應沒有錯。

另外就是，張仲景的「廣義的」厥陰區塊，吳茱萸可以入得到，所以所謂的肉體的心臟所存在的夾縫，我們說心包、膏肓的區塊，吳茱萸是可以的。

因此，古時候叫猝心痛，有時候也稱為真心痛，今天說的心絞痛，如果我們去看古時候治療這種病的藥方，很多都是有吳茱萸的，吳茱萸它的確可以清到膏肓區塊的痰。

加上剛剛說的開腠理的效果來說的話，最近因為各位跟我自己都開始吃五石烏頭丸，五石烏頭丸就是有吳茱萸的一個破陰的藥，吃了之後，有些人就覺得胸腔或是腠理之間「有什麼被打通了」、「忽然痛一下」，這樣的感覺還是會出來的。

這樣的一種效果，讓它變成中藥裡頭相當特別的一個存在，有些人的吳茱萸證，吐酸水……常常搞不定，袪痰的藥吃多少都沒有效，單一味吳茱萸做藥丸吞著吞著，反而就醫好了，會有這樣的狀況，所以吳茱萸這個藥，在這種事上是特別地有效，它的整個路數，跟其他種的治痰藥是相當不一樣的。



殺三蟲

吳茱萸的根，它說殺三蟲，吳茱萸根是蠻厲害的驅蟲藥，雖然不是中醫的驅蟲藥的主流，但以效果來講是蠻好的：

比如說，晚上睡覺的時候會令肛門發癢的蟯蟲，一碗酒泡一些吳茱萸的根，然後把那碗酒分兩次喝掉，這樣蟯蟲就好了，效果相當地好。

如果是肝裡頭的寄生蟲、肝吸蟲之類的，拿現在劑量，大概一兩半的吳茱萸根、一撮梗米、三個雞蛋白，再用一兩半的蠟做成蠟丸，每次用稀飯湯、或米湯吞30顆，這也是有效的。

不過，講這個也是有點不知所謂，因為我們現在也買不到吳茱萸根了，我們現在買到的都是果實種子，所以，這樣講講就好了。

如果要用吳茱萸的種子來殺蟲的話，主要是針對一些比較寒性體質的人的寄生蟲的病。比如說我們在〈厥陰篇〉會正式講到寄生蟲，張仲景的開藥法，處理蛔蟲的話，比較常用的是烏梅丸，而且烏梅丸你也不太能說它一定是「某味藥具有殺蟲的效果」，可是它就是能讓那個蟲待不下去，它不給這些蟲能夠生存的環境──是這樣的調性。

烏梅丸適合的體質，是寒熱錯雜的體質，如果這個人你看起來只是像四逆湯證那種冷冰冰的體質的話，直接用吳茱萸反而好用，體質很冷的蛔蟲的症狀，四逆湯加吳茱萸比烏梅丸還好用，直接用現在藥行買得到的這味藥就可以了。



臨床配伍雜談

吳茱萸的使用，歷代中醫在比肝臟的病、吐酸水、胃酸上逆，像吳茱萸跟乾薑、黃連一起用，這是一個很普通的套路。如果這個人的體質是很寒的，就乾薑加多些，黃連就用一點點當反佐就好；如果這個人的體質是偏熱的，黃連多一點，吳茱萸、乾薑當反佐，大概是這樣子用。

至於說一個人身體裡面積了很多冷東西，吳茱萸在破陰方面的效果，尤其是針對消化軸，是勝於附子的。

所以有的時候體質很虛寒造成的某種拉肚子，中醫說的有一種叫五更瀉、天亮之前拉肚子，通常來講五更瀉是一定要用一些補腎的藥了，藥方裡面可能會有補骨脂、五味子……但是，另外要補脾胃的暖度的話可以放肉豆蔻，如果要把陰寒之氣破掉的話，吳茱萸也可以加，所以，肉豆蔻、吳茱萸、補骨脂、五味子這樣的一個結構，在處理五更瀉的時候還是不錯的。

　　吳茱萸用來治療水毒的話，整體的水毒、一大片的水毒，那還是附子劑比較有辦法，補腎陽是附子、補脾陽是乾薑……這一類的東西還是比較有意義的，但是，如果是水毒上攻形成痰飲，吳茱萸還是很強的，比花椒還有力量的。

如果只說「痰飲病」，大家可能不太容易聯想到什麼實際狀況；我如果再退一步講，各位可能就了解有哪些例子了：

我們之前有教到一些解酒藥，比如說葛根芩連湯可以讓人喝酒不容易醉，或者是如果已經宿醉的話可以用三黃瀉心、黃連解毒湯之類的，但那時候講到的解酒藥，都是解比清酒更烈的，紹興、高梁、白乾、威士忌這種酒精度偏高，比較濕、比較熱的酒。

但，還有一路酒是「濕寒」的啊，比如說啤酒。喝啤酒的解酒藥就是吳茱萸，因為烈酒的話，酒氣往上，可以用汗解、用分消濕熱法；啤酒的話，吃吳茱萸就會從尿解，尿裡面會又是吳茱萸味、又是啤酒味，然後就解掉了，所以比較濕冷的飲料類造成的痰飲，這個路子還是很好用的。像美國電影不是常有女明星說「吃這個雪球蛋糕會直接肥到屁股去」嗎？體質還算蠻敏感的我姪女，最近也在說：「吃生菜，會直接掉進厥陰變吳茱萸症！」

像前一次，和陳助教他們唱卡啦ＯＫ之後，又和小黃助教去續攤玩通宵，喝了幾罐啤酒。結果，我就開始肛門那裡怪怪的，好像要發痔瘡。一般這種發炎嘛，總想到是「濕熱」，可是，吃了些分消濕熱的藥，卻也不見好。而睪丸附近，隱隱有一點抽痛抽痛的……我後來才想：會到睪丸，難不成是厥陰病？於是吃了些吳茱萸湯，一兩天就痔瘡也好了、睪丸抽痛也好了。那時才又想起：都說人體下腹腔免疫機能是厥陰在管，原來連痔類的直腸發炎，都可以是因為厥陰受邪，免疫功能低落，才發起炎來的哦？



同樣的道理，吳茱萸它的走厥陰肝的效果，女人下體的一些病，或者是男人疝氣的方，我們先不用力講了，通常疝氣用吳茱萸加烏頭效果是非常好的，將來〈厥陰篇〉會教到，到時候我們再一起整理。

女人如果是下體寒，有一些塞進去暖子宮的藥，也是用吳茱萸的，不過我想各位也不愛用塞藥，所以就別講了。

不過，像是月經痛這種問題，病因是子宮「寒」的還是多，所以月經痛的時候的基本用藥結構，比如說：吳茱萸1錢、肉桂1錢、當歸3錢、香附4錢，這個結構對於現在女生的月經痛，反而往往比較有效一點，因為現代人的毛病都偏到這邊來了。男生疝氣、下體的一些病也是。

我是覺得，下體的這些感染，比方說女生的子宮頸糜爛，這幾年遇到的，通常是當歸四逆加吳茱萸生薑湯之類的東西可以醫得很好。當然，這恐怕不是古來女人的體質，但現在的女人變成這種體質了。厥陰肝經這個東西，根本就管到肚臍以下整個身體的免疫機能，厥陰肝經寒到了，下腹腔免疫機能低落到不行、細菌亂長，這時候一定要以通厥陰肝經為主、要用熱藥。

如果各位覺得醫術上不能確定的話，可能你也可以先去給外面的醫生看，陰道、子宮頸那個地方糜爛、癢、煩躁……外面醫生黃芩開了沒有效，黃連開了沒有效，龍膽草、黃柏都開了還是沒有效！這時候你就知道這個病的來路是怎麼樣了。一般來講，清熱的藥有清熱的藥的路數，龍膽瀉肝湯還是有破陰實的效果，也有有效的時候，不是要全面否定它。但今天教不到這個。

只是現在很多人都已經跳到當歸四逆加萸薑附或者是吳茱萸湯這邊的路數了，這件事我們至少曉得一下。

〔小布整理〕

liop709 发表于 2010/9/19 09:31:59

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程16

陽明篇筆記吳茱萸湯與吳茱萸（三）

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』第十期第六、七堂〕

降壓

吳茱萸降濁氣跟痰飲，我想在臨床上面比較可以帶到的病，是「腦水腫」，如果一個人的病症是腦水腫的話，那個方子裡面有吳茱萸的話會有效非常多，當然還可以加別的藥，比如說穿山甲，或是治暈眩的天麻、勾藤……或是降水的像生半夏、蚯蚓乾都可以加，降腦壓的代赭石要同用也可以；但是，有吳茱萸，這個效果會更好。

這樣的藥物搭配，尤其對小孩的腦水腫，特別有效。



從這個角度來看，青光眼、眼壓高的時候，用到吳茱萸的機會也是非常多的，降眼壓很快的結構，比方說附子理中湯，加單味的吳茱萸；或者把附子理中湯換成苓桂朮甘湯加車前子也可以。路數沒有什麼一定，但是有了這味藥，就好用。



一般我們今天說的結膜炎、角膜炎，我們一般都是用菊花等散風散熱的藥為主。可是今天放眼望去，好多得結膜炎、角膜炎的，都是吳茱萸證！肝太寒了，所以肝裡的陽氣被逼得上逆到眼睛了。當然現在外面會說是「病毒感染」對不對？但實際上，體質造成的還是很多，要把這個肝陰破掉，陽氣才能收回來，所以眼睛的病用吳茱萸也是有的。

我有一個學姊，來上中醫基礎班的時候，眼睛得這個病，她記得「肝開竅於目」這個理論，於是就吃加味逍遙散退肝火，結果愈吃愈嚴重；我搭她手一把脈，肝脈死沈死沈，請她改吃吳茱萸湯，一吃就好了。眼晴發炎，有麻杏甘石證的，有葛根證的，有痰飲病的……一個方子一個方子學過來的時候，如果大家辨證點都有記起來，臨床上就不會覺得很頭大；但你如果想靠一什麼專病專方來治，恐怕沒有辦法全包。



吳茱萸的危險性

吳茱萸這味藥，在古時候的藥書裡講它的「炮製」，都是很費工的：要用水一遍一遍地煮、然後再泡醋，一直到它的味道已經洗得很淡了，才敢拿到藥行去賣。

因為它的炮製，工程是可長可短，所以我們今天在藥行買到的吳茱萸，很難確定它炮製到什麼程度：它的藥性是比較接近生吳茱萸？還是藥性已經比生吳茱萸溫和十幾二十倍了？

所以各位如果要用吳茱萸的話，我的建議是，最好找一家藥行的吳茱萸，然後記住那個味道，試出藥效最佳的用量。以後差不多就用那個等級的吳茱萸，如果你藥行換來換去的話，有時候用這個藥，會出事。因為它是破陰效果最強的幾味藥之一，相對來講，它有危險性。

如果是「不對證」的時候，而又用「生」吳茱萸，差不多用到3錢，就有人肝臟、脾臟都破裂、溶掉了，它破陰的效果有這麼強的。

我目前為止是用生元的，還蠻喜歡的，因為炮得也不毒了，但辣味、藥性都還在。

……我跟陳助教在生活裡是常被人家嘲笑的，有朋友會說：「某某藥行的藥比生元便宜啊，而且品質也好啊！」其實我說生元，只是因為我只熟這一家，並不是外面沒有好藥材。所以，如果你要嘲笑我孤陋寡聞的話，不如直接告訴我哪裡有好東西，我會開開心心地去買的。我只是因為跟他們交情比較好、從小玩大的，混得比較熟，買得多了，對品質就比較熟，倒沒有要特別說他的藥材一定比每一個別家都好。

雖然吳茱萸用錯了會破肝、脾，但一般來講在症狀對的時候，吳茱萸是非常恢復肝功能的藥，可能是因為現在人的體質，肝如果不好多數時候都跟肝陰實有關，因此用吳茱萸的機會就變得比較多了。

　　我自己用吳茱萸，到今天也不敢用到當歸四逆加萸薑附湯的「二升」，張仲景的劑量，一升，一飯碗的吳茱萸，重量有到現在的二兩半以上。

我目前自己用吳茱萸一次的極限是一天二兩半，再往上我也不敢，不過可能是因為體質還算合，副作用也幾乎沒有。不過喝吳萸湯，有時頭痛會先更劇烈一下下，然後才開始好轉；通常會感覺得出「有東西從頭上被拉下來了」的感覺。

我姪女就說：「以前吃補藥，都多多少少覺得『補不太進去』，像是吃安慰劑；可是，吃過吳茱萸湯之後，就會感覺得出『補進去了耶！身體變好了耶！』這件事。」破陰實的吳萸啦、生附啦、蟲類藥啦、牡蠣殼啦……用在虛勞體質的人，有時是一種必要的前置步驟。



一般而言，一天八錢的話，其實對很多同業來說，已經算很多了。

經方的研究者之中，對吳茱萸使用的劑量，的確有一個小小的爭論：

「到底是一次用多好？還是少量慢慢用好？」

為什麼有這個爭論呢？因為吳茱萸這味藥，吃了是會把人燒乾的。吃得口乾舌燥、爛眼睛、流眼屎、腸子發乾、氣散氣虛……都會有的。



因為有上面提到的副作用，所以有些人會認為：吃這個藥，只要你對證，還不如一次就30克開下去，馬上把他醫好以後就不要再用了。拖著拖著這樣慢慢燒，人家也是難過──有這樣的看法。



但我想，可能以後吧。如果我們開藥能開得再更精確一點，可能到時候吳茱萸會比較敢用。現在是先確定「對證」的，在一個比較安全的範圍裡使用它，以這樣作為一個開始的話，這味藥還不會太難用。

如果吃了會眼睛乾的話，可以再加一些藥反佐就好了，不過我話還是要說清楚，要．對．證，不要沒有吳茱萸證還一直吃，因為這個藥的燥熱之氣一直沖著，如果這個人沒有陰實體質的話，他的元氣都會被散掉的。



不過，話說回來，雖說它是一味很燥很燥的藥，現在吃了吳茱萸之後，大便通了的人反而比較多。因為腸子裡都是濕冷的東西，腸子都不會動了，吃了吳茱萸反而腸子會動，體質不一樣。

這個在〈陽明篇〉（宋本在《金匱要略》）也有條文：

【桂9-97／金匱．腹滿1，未出方】

趺陽脈微而弦，法當腹滿，若不滿者，必大便難，兩胠疼痛，此為虛寒，當溫之，宜吳茱萸湯。



胃脈又弱又沈弦的，便秘的患者，把個脈就分得出來了。如果中醫要證明「肝主疏泄」這句話，這一條倒是一個臨床佐證。



由陰實而陰虛的胃腸病

我們說吳茱萸是一個治療陰實的藥，我們一直講「陰實」、「陰實」，有時候看到一些看起來像是陰虛的病，大家可能會想「這是不是能用吳茱萸？」，但是這個東西在今天也要重新洗牌了。

比如說有一種胃炎，稱為萎縮性胃炎，胃在萎縮，誰也曉得是陰虛對不對？通常我們看到萎縮性胃炎，都是用炙甘草湯、麥門冬湯……以養胃陰為主。

可是，其實，今天的萎縮性胃炎，有很需要用到吳茱萸的地方。怎麼講呢？

這個萎縮性胃炎，在中醫的臨床上，近年來大家認為它的起因多半是「消化軸瘀血」。消化軸會瘀血，多半是寒。所以一開始這個人是吳茱萸證，然後變成消化軸瘀血，這個胃才跟著變成處在「大黃蟅蟲丸證」的胃，然後就萎縮掉了。

這樣子的情況，你再加滋陰藥去灌溉它也沒有用，要用吳茱萸湯或者吳茱萸這味藥，加上破消化軸瘀血的，我們在教大黃蟅蟲丸的時候教了不少啊：什麼五靈脂加人參……等等，把消化軸瘀血化掉，然後這個萎縮性胃炎才會恢復。

那你說：「我怎麼知道他的萎縮性胃炎是因為寒還是熱性的？因為標準版的萎縮性胃炎是熱而陰虛啊！」這很簡單，吃了冷的、或天冷的時候，比較會發作的：西醫跟你講萎縮性胃炎，病人卻跟你說他不能喝冰的，這樣就好了。

所以有人胃癌之前先是胃陰虛的症，讓人覺得疑惑：癌病不是「陰實」嗎？怎麼陰虛也會生癌？這個部分的轉法曉得一下，就沒什麼疑惑了。



另外就是，心下痞，我們一般心下痞是以熱症為主，用瀉心湯的機會多，但，有沒有寒的？有。所以這也有用到吳茱萸湯的時候，你只要把吳茱萸湯證相關的條文所描述的症狀想得再輕微一點，有點想吐、有點覺得胃悶悶的、頭脹脹的……那個時候常常會掛到吳茱萸湯。

當然性器官的病，用到吳茱萸湯的時候是很多的。



還有很多腸胃道不通，都是濕氣、寒氣，才令腸胃道動不了。

乃至於有些這樣體質的人，得了陽明病大承氣湯證，燥屎都已經摸得到塊了，他吃了大承氣湯，燥屎就是不下來、不動，這種時候，大承氣湯要加吳茱萸，這樣它才動得了。

比這個還要更嚴重的，才用到巴豆劑的熱下法。



外治方

因為吳茱萸它是一味這麼熱的藥，所以它還有幾個延伸的用途：

比如說，吳茱萸可以拿來做藥膏。

做藥膏的方法，是拿一份的吳茱萸打成細粉，加上重量或容量上是吳茱萸的十倍的凡士林，把凡士林加熱到滾燙滾燙、變液體了以後，把吳茱萸放下去攪，渣濾不濾都沒關係，攪勻了放冷以後，就是「吳茱萸膏」，這個治什麼？

治各種濕濕、爛爛、會流水的瘡，陳助教聽到，就說：「香港腳！」對，這有希望。因為民間有一些香港腳偏方，比如說「光腳在太陽曬得很燙的沙地上走一圈，香港腳就會好」，你就知道這個病其實可能是陰濁之氣造成的。當然還有其他的病根，我就聽過香港腳的病根是那個人「很愛動怒、性子急」。

這一類濕濕、爛爛、皮膚會癢的病，吳茱萸膏就好用了。



另外，吳茱萸它這麼熱，我們說有一些藥，做的是「引火歸源」這件事。吳茱萸粉調醋糊在腳底板，那是把熱引下來的常用方法。

如果是平常要吃三黃錠的那種熱性的流鼻血、熱性的血壓高（其實血壓高還不見得虛要分熱性、寒性），都可以拉得下來。

還有就是，嘴巴破、喉嚨痛，如果你扁桃腺爛掉了、喉嚨痛，剛好你少陰、溫病都不太會搞的話，那就吳茱萸塗腳底板，引火歸源，這個熱拉下來以後，你的喉嚨也會不痛很多。



吳茱萸除了拿來貼腳底板之外，還有一個地方好貼，拿差不多一、二錢的吳茱萸粉，拿一調羹左右的黃酒、紹興酒，調成糊糊的，貼在肚臍，神闕灸，一天換一次。

一整天的時間都有熱藥放在神闕上面的話，能夠治療的東西就蠻多的囉。

比如說一個寒性體質容易嘔吐的人、小孩子肚臍受了風而肚子痛、受了涼的下利、一般的胃痛（因為我們今天台灣人的胃痛也是冷得多、熱得少），它能夠打通這些地方。

吳茱萸貼在肚臍上，是「某種病」的特效藥。那就是西醫說的「麻痺性的腸梗阻」，腸子梗住了不通，用吳茱萸貼在肚臍上面的話，差不多40分鐘就會通了，效果上算是蠻好的。

其實，叫做「麻痺性」，可能你會問我：「西醫說的麻痺性叫什麼？」、「我們家躺著一個腸梗阻的病人，我怎麼知道他是不是『麻痺性』？」

我是這樣想：先不說吳茱萸這味藥，我們如果講吳茱萸湯的話，吳茱萸湯治療的很多主證，如果你去西醫那邊驗的話，他給你的病名前面常常會加幾個字，比如說「神經性的」什麼什麼。為什麼叫「神經性」的？非常可能是因為他們驗來驗去「也不知道為什麼會這樣」。吳茱萸湯在治療的這整個體質，是西醫看不到的領域，不知道這個體質的來龍去脈的時候，他只能告訴你因為你的腸子的神經有問題，所以它現在忽然停機了。

如果你要說經方的臨床，那就還是抓主證嘛，有的腸梗阻是承氣證、有的是大柴證、有的是吳萸證……從前教過的主證群，回頭翻翻書就是了。如果是貼臍法，本身危險性就不很高，你不要給我貼到大承氣湯證的人身上去就好了。

神經性幽門梗阻、神經性嘔吐、神經性腸梗阻、甚至還有神經官能症，神經官能症也是肝陰實啊，鬱悶到極點開始有幻覺，這也算。所以西醫叫做「神經性」的消化軸疾病，吳茱萸湯就特別有效。



貼神闕，如果是男生的話，就開心啦！什麼陽萎、早洩都超級有效，貼在神闕它就從肚臍鑽進去，直接去通肝經，力道很強的。



至於說癲癇病的人，這也是痰飲上逆對不對？貼肚臍、貼神闕，他的痰飲也會被降下去，癲癇就會不容易發作。當然，小孩子的流口水、拉肚子，也都相當好用，所以如果家裡面你覺得小孩是體質比較偏寒的，加上他的病他自己也說不清楚，開藥開起來覺得很難開的話，可以捏一小坨吳茱萸給他貼貼看，說不定過一段日子，這些怪病也就少一些。



副辨證點

這是我們對於這個藥物的一些認識，我想在今天這個時代，用到它的機會也是很多的。《傷寒論》裡關於吳茱萸湯的這幾條條文，都是好「經典」的，希望大家回去之後能夠複習一下，熟悉這些症狀的排列組合，我想這是非常非常要緊的。



【桂8-2／宋無】

何謂臟結？師曰：臟結者，五臟各具，寒熱攸分，宜求血分，雖有氣結，皆血為之。假令肝臟結，則兩脇痛而嘔，脈沉弦而結者，宜吳茱萸湯。



【桂9-67／宋242】

食穀欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也，小半夏湯主之。



【桂11-30／宋308】

少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。



【桂11-100／金匱．嘔吐8】

嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之。



【桂11-101／金匱．嘔吐9】

乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。



頭頂痛我們知道是厥陰頭痛，腦子裡面的頭痛我們也說是厥陰頭痛，症狀上來講的話，覺得頭昏、頭脹、嘔吐、嘔酸水……這樣來講，開吳茱萸湯的效果就會非常好；如果沒有很合的話，可能會沒效。

那麼，寒症來講的話，剛剛講到萎縮性胃炎、寒症的胃潰瘍、十二指腸潰瘍，胃陰實的胃下垂，這些吳茱萸湯都會有用的。

高血壓的昏，當然脈是跳得比較弦而遲，是一個比較冷、比較陰的脈。不要繃得很有力的你也用吳茱萸，那可能就有點偏掉。

暈眩的話，之前我們也有講，現在很多暈眩的病，其實是假少陽、真厥陰。

消化軸的病的話，只要西醫講到的是「神經性」的什麼什麼的話，先看有沒有少陽病（少陽也可以是神經性，例如腸躁症）；若是少陽都排除了，用我們這次講的方法，也都是很好用的。



如果要說腹證的話，吳茱萸湯證的人，比較標準的腹證是胃這個地方比較發冷一點；有些人是敲他的胃的時候會聽到水聲，手腳偏冷。

脈的話是偏沈、偏遲。你說會不會弦呢？其實很難說，因為如果這個人是濕氣太重的體質的話，反而肝脈就不弦了。

說來後代的很多方劑，都是吳茱萸湯這個方變化出來的，吳茱萸湯對於現代人的胃酸上逆，是很有治療效果的，當然有時候我們可能會想「胃酸上逆，西醫也有制酸劑可以吃啊？」

可是我會覺得，胃酸上逆，還是吳茱萸湯好用，怎麼講呢？雖然以療效來講，它是一個「超級制酸劑」，可是以結果來講，它又會讓這個病人「很有胃口吃飯」，它沒有制酸劑會讓人的胃變得不夠有力量的這個問題。以這一點來講的話，吳茱萸湯是非常好用的。



我們說吳茱萸湯的這些推廣作用，雖然我們說它是從肝開始作用的，可是它的這些嘔吐、痰飲，其實就差不多整個消化軸它都管了對不對？將來我們在少陰病看到吳茱萸湯的條文，卷十一之30條「少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。」

我之前好像開玩笑一樣講「感冒的時候吃腎氣丸就可以製造這個少陰病了」對不對？實際上它可以包括到很多別的東西，可以是生死關頭唯一能救人一命的一帖方子。

比方說「手足逆冷、煩躁欲死」的少陰病，臨床上是什麼時候見到？尿毒症、腎衰竭！症狀合的時候，吳茱萸湯可以把那些毒一下子都清下去，它是可以治療到那麼嚴重的腎病的！這個方、這個條文，並不是那麼地輕描淡寫的，它的力道是很了不得的。



吳茱萸湯因為關係到痰飲比較多，所以它的脈，有時候也會有滑脈，可是，我想張仲景在講吳茱萸湯的時候，除了「臟結」跟卷九之97條之外，脈並沒有講得很多，我想脈沒有講得很多也是對的，因為吳茱萸湯不見得是什麼脈，抓症比較容易。



這樣講了這麼多，主要的功夫還是在這些主證的排列組合，臨床上可能還是會有失手的機會，比如說頭痛用吳茱萸，結果發現沒什麼效；或者是煩躁用吳茱萸，結果沒有什麼效，它有辨證上的難度，但是無論如何，我們對於這個很重要的方劑要好好地做一個正面的認識。



吳茱萸湯與小半夏湯

【桂9-67／宋242】

食穀欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也，小半夏湯主之。



在卷九之67的條文後面，有一個「得湯反劇者，屬上焦也。」吳茱萸湯的這個方劑結構，它是吳、人、薑、棗，有人參、生薑、大棗，這個方劑也是經方裡頭一個很典型的薑、棗的作用不關係到營、衛的一個方；我們說棗入營、薑出衛，這個效能基本上是在有甘草的狀態下才會這樣運作的，所以這個方裡，生薑做生薑的事，大棗做大棗的事。

生薑放到六兩，我們在今天如果用吳茱萸湯治嘔吐的話，通常生薑都要放得比吳茱萸重，因為降逆止嘔，還是生薑好用，如果你分不清楚這個人是吳茱萸湯證還是小半夏湯證的話，吳茱萸湯加半夏也沒什麼不可以，吳茱萸湯加半夏是打頭痛常用的一個結構，因為加了之後，上面的痰清得還快一點，所以是可以合用的。

你想，吳茱萸是這麼燥的藥，所以用人參跟大棗來顧護脾胃之陰、津液，這是有道理的。

生薑用這麼重，把水毒逼開，跟吳茱萸協同作用的效果也是很好的。



如果吳茱萸湯吃到後來人會發燥的話，香港的譚述渠用什麼來救？用真武湯。用真武湯把水轉上來，因為真武湯證跟吳茱萸湯證往往都是同一個人的體質，真武湯可以把水升上來，用來處理吳茱萸湯的副作用。

我們有學中醫，常常一開始學的時候，會以為附子是很燥熱的藥，可是其實大家吃附子劑到今天也有一些經驗了，附子不配乾薑，其實沒有多熱的；但是相反地，吳茱萸很燥熱，附子反而可以救到吳茱萸造成的「燥」而消掉那個「熱」，所以這個也稍微知道一下。



得湯反劇者，屬上焦也。吳茱萸湯裡頭……吳茱萸湯入了胃裡頭，吳茱萸往下面推對不對？生薑是沒什麼方向性的，往上也推、往下也推，但吳茱萸主要是中軸往下扯，如果這個人的痰飲，是比較飄浮在上段的地方的話，吳茱萸湯就打不到，不但打不到，生薑用得那麼多，反而它會激惹到這些痰飲，讓這個人吐得更厲害。

這個地方，宋本只寫到「得湯反劇者，屬上焦。」它沒有寫到用小半夏湯，所以研究宋本的學者，有不少人對這一條有不信任的感覺。這是因為「難道張仲景是要我們故意去開錯藥、用吳茱萸湯探一探路嗎？」可能會有這種懷疑，覺得難道沒有直接辨認出痰飲在上焦的方法嗎？

或者有人會刻意去替張仲景圓這個話，說「他其實是要讓我們知道，還有別的痰飲……」之類的，但是，我個人的經驗是覺得，有的時候的確用吳茱萸湯探個路，比較簡單，雖然，這並不是一個很高明的作法。

比較完善的做法是連同小半夏湯的辨證點一起看，看它們兩個之間有哪些副證可以構成辨證點上的差異，這個是比較完善的做法。



我自己的經驗是，有一次我吐，吃吳茱萸湯以後更吐，然後就吃小半夏湯好了。那個時候我的吐，是痰飲裡的「溢飲」：手腳吹了風，然後覺得手腳裡頭這痛那痛的，這個在張仲景的書裡是大、小青龍湯在管的，散在四肢的痰飲。這些痰飲，我三四天沒理它，然後它開始往裡面凝聚過來了。這個從四肢流回來的痰飲，它的確是在比較「上段」的這個地方覆蓋在這裡，不是胸痺，是痰飲。它在消化軸比較上面的地方，那個時候我因為想吐而吃吳茱萸湯，結果更吐！再吃小半夏湯，就好了──這樣的一個經驗，我想張仲景說的「屬上焦」也是真實存在的，雖然我也不知道它到底是懸浮在什麼地方，但的確吳茱萸湯就是打不到。

因為我自己有這個經驗，所以這一條我讀起來覺得蠻親切的，並不會覺得很不能理解、或很不能接受。

〔小布整理〕

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