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发表于 2010/9/19 09:27:35
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JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程12
少陽篇筆記四逆散＆柴芍枳甘湯＆膽結石＆溫膽湯
〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』．第七段課，2008年8月31日〕
講義第61～62頁。彭子益對中醫有另一套解釋系統，他認為膽經相火不降，三焦經的相火就升不上去。因此產生柴胡症。
相火是相對於君火的存在。心火為君火，其他為相火。腎陽跟心陽同類，腎陽是君火、相火？至今未有定論。
經絡分陰陽，陰經向上而陽經向下，故足少陽膽經應該向下，彭子益認為柴胡湯的目的是要讓三焦之氣上升，但三焦之氣上升並不意味著三焦經要下降。
這個看法是有意義的，在後面的條文會看到很多「膽氣不降」之類的論述。所以我們自己感覺柴胡湯清三焦是往上面清的，不是往下面掉。
彭子益認為少陽無腑症只有經症。古代醫書看不到膽結石的相關記載，可能跟古代沒有這麼精確的解剖學有關。現在確有膽結石、膽囊瘜肉之類的病，柴胡系的藥都可以處理得不錯。像柴胡芍藥枳實甘草湯就是處理膽腑的方子，所以少陽也是有腑症的。
講義第六十二頁：劉渡舟認為柴胡可以調整人體氣機的出入升降。氣機的出入升降就是人體訊息傳遞，柴胡劑的確比較擅長處理人體消化軸的訊息傳遞。
柴胡劑時常混同其他經的辨證點。所以在太陽篇、陽明篇都會發現摻雜柴胡症出現。所以少陽篇就顯得很不是張仲景的風格。
【10.1】 少陽之為病，口苦，咽乾，目眩是也。
口苦、咽乾：這條辨證點除了口苦之外，真的很不好用。如果是上午口苦，那是少陽沒錯，但如果是口苦喉嚨乾，陽明症更會。陽明高燒時口苦喉嚨乾的感覺更強烈。
目眩：少陽區塊關係人體的淋巴，跟平衡中樞很有關係，當淋巴不乾淨時人的平衡感會喪失。但苓桂朮甘湯、澤漆湯、真武湯都有暈眩的症狀，所以目眩不是好用的辨證點。少陽的重要辨證點如往來寒熱、胸脇滿其他篇章被用掉了，剩下的口苦，咽乾，目眩好像就成為殘渣。
仲景醫術跟黃帝內經的關係究竟如何？關於仲景的六經辨證到底是什麼東西，至今學術界有四十幾種定義。
趙開美《傷寒論》中並未收入〈傷寒例〉。故有認為出自《黃帝內經．熱論》的〈傷寒例〉是後人補入，非仲景放進去的。
太陽、少陰等篇的提綱比較能概括「那一經」的狀況，少陽提綱是六經當中最差的。因為少陽經症幾乎都伴隨其他經症出現，少陽就變得沒有明顯的特徵。
口苦對少陽辨證的意義：各種急、慢性肝炎十之七八都有口苦的現象。膽結石、或其他膽腑疾病會不會口苦我也不曉得。
【10.2】 少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。
兩耳無所聞：少陽病的人可能會有聽覺上的問題如耳鳴等。但可能性不高。中耳積水、耳朵流膿等問題用柴胡湯當主軸搭配其他方劑都很好用，腎臟太虛聽不到那又另外算。所以耳朵的病從少陽去治是可以的，但是「少陽中風，兩耳無所聞」的出現率還不如「目赤，胸中滿而煩者」。
目赤：少陽病發生「目赤」的現象是有可能的，有紅絲從外面往裡面跑，但反過來說，結膜炎、角膜炎算什麼？或者眼白發炎，說不定是麻杏甘石湯，因為眼白屬肺。眼睛發炎也可能是肝火旺，或葛根芩連湯的太陽經感冒導致眼睛發紅。眼睛痛的特效方；苓桂朮甘湯加車前子。或者眼睛發炎、眼睛紅我們反而要看是不是他的肝太寒，肝有陰實把熱性都逼到外面，所以要用吳茱萸湯把肝陰實破掉，熱性才收得回去。
胸中滿而煩者：少陽可能會有。但雜病的胸痺有更多胸口悶的例子。桂枝湯去芍藥也治胸口悶，發煩的可能是上焦火太旺，梔子湯症、朱鳥湯症都是。
所以這一條可能要把幾個症狀加起來看。可能還要加上第一條，全部症狀齊全時才可以歸類為少陽病。可是似乎不太容易看到。
一千八百多年來中國人的體質改變，影響到仲景書的很多辨證點今天已經不太容易看到了。漢朝的人可能偏陰虛，常走路、曬太陽，所以身體偏熱，熱而營養不足的陰虛體質疾病反應在仲景書中很常見，但現在的人就比較少見陰虛體質。所以少陰篇對現代人就比較重要，而少陽篇就不是那麼重要了。
不可吐下：此人在得太陽病、或陽明病、或太陰病時，身體因為不夠紮實不足以抵擋疾病，病邪滲透到少陽縫隙中，疾病脫逸出原有的位置，用吐法也無法吐乾淨。仲景用吐法是當胸口、上焦有寒實之邪時用吐法將他抽掉，可是少陽區塊的邪氣是在比較外面的膜網系統，不在吐得到的地方。用下法是要把腸胃道拔乾淨，必須邪氣紮紮實實在大腸、陽明區塊。汗法是從營衛之間的水道把邪氣逼出去，之所以會病在少陽就是因為營衛無法抵擋病邪，你在水管裡面打也沒用。少陽區塊的病邪，用通利三焦的五苓散好不好？但五苓散動到的三焦偏三焦水道；跟少陽的三焦偏腠理膜網的三焦，兩者有點不同。
所以少陽要用「和解法」處理病邪，就好像把病邪都拉進來全部磨碎。但是喝了柴胡湯發汗的還是有，柴胡湯作用的結果不太明確，有時候是病邪被趕到無路可走，最後從太陽區塊出去。所以不必太在意「和解」法字面上的意義，只是說明少陽比較沒有排出病毒的反應，但是像三陰經的病也比較沒有排病毒的反應，勉強只有真武湯、麻黃附子細辛湯有尿解，但理中湯、四逆湯就沒有。
吐下則悸而驚：吐下之後如果上焦虛會心悸，心陰虛、心陽虛都會心悸，用吐法就會傷到上焦陽氣。但是「驚」，會牽扯到另一層次的問題，我們想在談到柴胡龍骨牡蠣湯時正式談。
「驚」好像是身體上面有一個傷痕，中醫都把它看成是有痰，這是確實的，不論癲癇、小兒驚風，或者柴胡龍骨牡蠣湯症或溫膽湯症都可以從去痰這件事將這種情緒反應得到改善。而去痰的最主要的是去少陽區塊的痰。代表方劑就是柴胡龍骨牡蠣湯。可是西醫會認為這是精神創傷，半夢半醒時被電話吵醒，最容易得到柴胡龍骨牡蠣湯症。身體會記得某種特別的刺激，這種刺激反覆出現，會像滾雪球一樣越積越多。少陽區塊的特徵就是痰飲，所以要用柴胡、半夏去處理卡在身上的死水。當少陽誤治（吐下）時會把這坨死水拉到不該去的地方，就會形成中醫世界的「驚症」，一點小刺激就嚇得不得了。
少陽的重點是不可吐下、不可汗，但初學者對少陽不夠敏銳，常常會誤治。例如吃了葛根湯仍沒治好，有可能還有少陽沒打乾淨。但下法、吐法今天我們都盡量避免，台灣人多水毒體質，很少承氣湯症。
這個條文似乎不太好用，但也有一點點用，例如三叉神經痛連到眼眶、眼睛紅，這是少陽區塊，用柴胡湯做基本方，加一點驅風藥就可以處理。
【10.3】 傷寒，脈弦細，頭痛，發熱者，屬少陽，不可發汗；汗則讝語，煩躁，此屬胃不和也，和之則愈。
少陽常摻雜太陽，看診開藥時即使看到頭痛發燒，也不能沿用過去的成功經驗用桂枝湯處理，仲景是很龜毛的人，不喜歡人養成開藥的習慣，否則醫術很難進步。這一條會讓很多老手翻船。看起來是太陽、看起來是陽明，但必須把脈才能作最後確認。發熱頭痛，但脈是弦的，可能病邪已經從太陽脫逸到少陽，那就要多問一下已沒有口苦、咽乾等？就算沒有其他少陽證，通常還是從小柴胡湯開起。因為小柴胡湯開表的效果可以代替蠻大部分的太陽開表藥。如果沾到陽明區塊，用小柴胡湯也可以清熱、通大便。尤其用足半斤柴胡的漢朝劑量的小柴胡湯，解熱開表效果都很好。
【10.4】 本太陽病，不解，轉入少陽者，脇下鞕滿，乾嘔不能食，往來寒熱，脈沉弦者，不可吐下，與小柴胡湯。
這一條是標準的少陽症。其中「脈沉弦」是相對於太陽而言的。
【10.5】 少陽病，氣上逆，今脇下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實甘草湯主之。
柴胡芍藥枳實甘草湯方：柴胡八兩 芍藥三兩 枳實四枚（炙）甘草三兩（炙）右四味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
氣上逆：未必是咳嗽。少陽不會拿咳嗽當主症。可能是噁心、氣往上衝。柴胡湯本來就會噁心，故此辨證點跟小柴胡湯沒有很多差異。
脇下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降：是少陽區塊不通所以膽經的氣降不下來？還是，因為少陽區塊的氣要匯聚成胸中大氣，所以這胸中大氣降不下來？若是胸中大氣降不下來是右脇痛，上來的氣不通是左脇痛（左升右降）。治左脇痛以柴胡為主，治右脇痛以枳實為主。
若用「脇下痛，甚則嘔逆」來定義這個方劑，比較沒有用，因為此方可以用在很多地方。
此方寫在〈少陽篇〉是桂林本獨有的條文，宋本是寫在〈少陰篇〉，少陰病手腳冰冷，要用四逆散，把柴胡芍藥枳實甘草四味藥磨粉，再依症狀加藥。四逆散每次吃五、六公克。
宋本這一條放在桂本來看好像宋本是錯的，因為少陰病手腳冰冷為什麼要用柴胡劑？桂本的四逆散是甘草、乾薑、附子、人參打成粉再加其他藥，怎麼看都是宋本的錯，所以這味藥混到〈少陰篇〉，恐怕是錯簡。
可是，桂本出土之前宋本是聖經，臨床醫家會盡量為它合理化，而且也果真在病人中找到四逆散症，就是肝膽之氣鬱結的人，四逆散是散劑，這個劑量是屬於疏肝的劑量，一個人肝氣鬱結、身體氣機不通暢，可能是陽氣悶在身體中間不能傳到四肢，特徵是脈弦、有裡熱，舌苔黃、心煩，身體內部的熱氣向外輸佈的管道塞住了，手腳冰冷，裡面在悶燒，臨床上用四逆散果然有效，大家就替少陰的四逆散這一條找到合理化的出路。
宋本傷寒論：少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。
四逆散方：甘草炙 枳實破，水漬，炙乾 柴胡 芍藥右四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、乾薑各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內湯中，煮取一升半，分溫再服。
宋本四逆散即使是錯誤的，也是一個很了不起的錯誤。就因為這個四逆散，後代才會創出許多柴胡劑。如逍遙散、柴胡疏肝散等疏肝解鬱的方子幾乎都是從四逆散發展出來的。如果宋本沒有四逆散，或者像桂本一樣只有放在少陽病的柴胡芍藥枳實甘草湯，柴胡一下子就用到半斤，這只能用來治少陽病，不能用來治肝。所以如果仲景書中沒有四逆散的錯誤條文出現，柴胡疏肝的效用會很久以後才被注意到。
不過，到底是宋本還是桂本錯，其中還有很多錯綜複雜的角度。例如宋本的四逆散，咳嗽時加乾薑、五味子；他的加減法是跟柴胡湯一樣的，柴胡湯的咳嗽加減法因為沒有真正的寒症，所以不放細辛，所以看起來它是錯的，但加減法卻是對的，所以搞不好宋本是真的。因為只有柴胡劑在咳嗽的時候不加細辛。然後我們看回桂本的四逆散，甘草乾薑附子人參，他的加減法還是加乾薑五味子，沒有細辛。但是甘草乾薑附子人參的四逆散，這人就是寒症，寒症就要加細辛才對，他偏沒加，所以桂本好像是根據宋本去改的。
一、四逆散比柴胡芍藥枳實甘草湯好用：
四逆散的四味藥量一樣多而且小劑量，所以病人可以長年累月的吃下去。可是柴胡芍藥枳實甘草湯因為柴胡比例偏高，雖然有芍藥居間調和，比起小柴胡湯也溫和些，但長期吃還是有點辛苦。柴胡破肝陰，芍藥養肝陰；不過如果科學中藥用桂本柴胡芍藥枳實甘草湯的劑量拿來代替四逆散（柴胡、芍藥、枳實、甘草四味藥劑量一樣；柴胡芍藥枳實甘草湯則柴胡劑量較多），剛開始吃會覺得，柴胡劑量多果然很讚，疏肝、調節氣機的效果真的有效，但吃幾天就會覺得口乾、眼眶乾。
二、服用法：桂本柴芍枳甘湯（三天）→宋本四逆散（一～二星期）→宋代的逍遙散
所以可能可以一開始頭三天用桂本的柴芍枳甘湯，接下來換回宋本的四逆散，一兩個星期後如果覺得沒有收工得很好，可以換成更沒有副作用的宋代逍遙散。
三、柴芍枳甘湯或四逆散可以用在哪些地方？
 1、陽痿：內經說一個人如果肝受風，臉色發青，喉嚨發乾、時常發脾氣，時憎女子，那就要看眼睛底下有沒有發青的黑眼圈。其實柴芍枳甘湯或四逆散、或小柴胡湯，基本上用任何柴胡劑來治療陽痿，都往往遠勝於補腎藥的效果。中醫的看法性器官是由肝經在管，用疏肝藥把肝經弄通了，陽痿自然會好轉。但這個說法有一個比較危險的地方。真正在走足厥陰肝經的藥方如當歸四逆湯、烏梅丸、龍膽瀉肝湯等處理疝氣、睪丸、月經如何如何之類的藥方，用來治療陽痿的效果卻不如少陽區塊的藥。你可以說少陽區塊的肝鬱有點情緒上的問題；厥陰區塊是直接指向肝經有損傷。
說不定性器官勃起的能力比較牽涉到交感神經切換到副交感神經的問題，柴胡系的方基本上是神經切換藥所以會比較有療效。
2、神經衰弱：柴胡、芍藥都是讓一個人比較容易從交感神經切換到副交感神經，交感與副交感神經的切換有困難，這就是一般所謂的神經衰弱。
交感神經一般是作用在使骨骼上的肌肉變得比較有力，交感神經加上腎上腺髓質素是幫我們在火災的時候搬冰箱用的，副交感神經藥物會讓骨骼肌放鬆，腸胃道的消化能力變強。但柴芍枳甘湯只是柴胡、芍藥、或柴胡、芍藥、甘草——因為柴芍枳甘湯的結構中，柴胡、甘草跟柴胡湯的劑量是一樣的，因為柴胡湯本來就是很好外掛的方子，以柴胡、甘草為主，其他都可以拿掉，所以柴胡跟甘草有小柴胡湯的基本結構，走少陽去做大腦的開關，芍藥也關係到副交感神經的切換，但芍藥是讓內臟平滑肌放鬆的藥，不會讓內臟活潑起來，所以肚子絞痛要吃芍藥甘草湯，如果肚子沒有絞痛而吃芍藥甘草湯，一整天會覺得像坐雲霄飛車往下衝時肚子一空的感覺。芍藥跟枳實的相互作用，芍藥讓內臟平滑肌鬆開，枳實讓內臟活潑的作用，所以枳實是排各種結石的特效藥，因為他可以讓內臟動起來。枳實芍藥散用在生產後腹部絞痛，因為孕婦的子宮需要收縮，若用了芍藥甘草湯會讓子宮垮掉；所以要用枳實芍藥散，芍藥讓她放鬆不會痛、枳實讓子宮收縮。
柴胡湯的世界往往牽涉自律神經、內分泌失調，所以說柴胡湯是幫人開開關的。這件事如果要讓西醫來給一個漂亮的論述，可能會變得非常複雜，因為消化道的內分泌激素作用是非常複雜的，西醫的世界太仔細，所以遇到不同的病人會有點難處，因為他不會知道到底該刺激哪些東西，所以柴胡劑中間到底發生了什麼過程，在中藥的化學研究上是被歸為「不可研究」的，只要看它治療的效果就好；因為它的過程太複雜了，研究不了。
同樣的，柴芍枳甘湯，柴胡調自律神經、芍藥是讓消化軸的內臟放鬆；枳實以結果而論就是讓消化軸的內臟活潑運動。中間到底動員了多少神經與內分泌，我們就當鴕鳥，什麼都沒看見。
所以。陰旦湯就是陰旦湯，把它放在未知的世界就好了。所以，以結果而論，各種消化功能失調，四逆散再加兩味藥就變成後代的柴胡疏肝散，但柴胡疏肝湯（或散、或飲）處理的是情緒軸的影響，四逆散就是滿單純的消化軸，但消化軸的問題要怎麼抓主症？很難。因為適合用四逆散或柴芍枳甘湯的人去看醫師，也許呈現出胃潰瘍，或者一緊張就拉肚子的腸躁症，這種人或者膽汁分泌有問題，或者膽囊瘜肉等等，總之就是消化功能失調。胃會壞掉有可能是因為膽汁來不及分泌，食物就堆在胃裡面不動，因為消化系統裡面有很多溝通要進行，當溝通不良時消化系統就會當機。
所以，如何抓主症，可參考《內經》講到一個人膽有病時口苦、喜歡嘆氣，遇到事情容易緊張，好像有人要害我，莫名的恐懼感，否則如果要用到「脇下痛到想吐」這個主症來開柴芍枳甘湯，可能一輩子也開不到。但是它的湯症就是《內經》講到的膽有病的湯症：
《靈樞．邪氣藏府病形第四》：
膽病者，善大（太）息，口苦嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數唾，在足少陽之本末，亦視其脉之陷下者，灸之；其寒熱者，取陽陵泉。
參考卷五第四十一條傷風篇：
【5.41】風病，頭痛，多汗，惡風，腋下痛，不可轉側，脈浮弦而數，此風邪干肝也，小柴胡湯主之；若流於腑，則口苦，嘔逆，腹脹，善太息，柴胡枳實芍藥甘草湯主之。
小柴胡湯方：柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升（洗）甘草三兩（炙） 生薑三兩（切）大棗十二枚（劈）右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
柴胡枳實芍藥甘草湯方：柴胡半斤 芍藥三兩 枳實四枚（炙）甘草三兩（炙）右四味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
這不是感冒，而是被風氣所傷，風氣鑽入身體，鑽到臉上就是陽明經；鑽到後腦杓就是太陽經。這一條就是講風氣鑽到肝臟就會腋下痛，不能翻身；如果從肝跑到膽腑——因為風氣跟寒氣不同，風氣相對比較活潑屬陽邪，所以在臟呆不住，因為同氣相求會跑到腑去，風氣會「流於腑」，寒氣就會「著經」，當它在臟裡面呆一段時間之後就會跑到經脈上面，比方說肺上受寒之後就會肺經發痛；心臟受寒不久心經會發痛。這一條講的就是風氣跑到膽腑之後的反應：「口苦，嘔逆，腹脹，善太息」，用的就是四逆散結構，柴胡枳實芍藥甘草湯。
綜合以上種種關於膽腑疾病會發現，這人的消化系統會有各種各樣的問題，可能便秘、可能十二指腸潰瘍，但他的特徵是容易心慌、容易嘆氣、總覺得悶悶的。飯後可能脇下會痛，雖然這個主症抓起來有點寬鬆，但大致是這個調子，吃點四逆散就會好起來。如果有好起來就可以吃久一點，因為胃潰瘍要吃到好也不是三兩天，用科中小量慢慢吃效果不錯。
鼻竇炎治法之一：四逆散加吳茱萸、牡蠣殼，但此方較為猛烈
《內經》有：「膽熱移於腦」的說法，鼻竇炎是因為膽熱跑到腦上去，濁涕的問題過去用陽明區塊的作法用葛根湯之類的方劑處理，從少陽區塊處理，就用四逆散加吳茱萸跟牡蠣。用牡蠣殼把少陽區的痰水抽掉，以免上頭變成鼻涕；吳茱萸破陰實，降熱，不要往上衝。此方較猛，但現代人約有四五成比例可以打準。
宋本四逆散可分完全不同的三類方劑結構：
四逆湯：甘草乾薑附子結構，手腳冰冷暖陽氣的；
四逆散：柴芍枳甘湯，疏肝解鬱；
當歸四逆湯：茯苓四逆湯是四逆湯加茯苓；但當歸四逆湯是桂枝湯結構加細辛、木通等，用來處理厥陰肝經的問題，可不是四逆湯加當歸。
3、膽結石：四逆散或柴芍枳甘湯加四金：雞內金、海金沙、鬱金、金錢草
仲景少陽區塊的方子對膽結石幾乎都是很好的，但要考慮怎樣把膽結石取出而受的折磨較少。大柴胡湯有柴胡、芍藥、枳實、大黃，可以說是拿掉膽結石最強的方子，但是很痛，會把膽管拉傷；所以我們不敢用，所以用小柴胡湯加味。西醫看結石發現有些結石屬脂肪結石，有些屬礦物結石，處理礦物結石較有效的是芒硝，所以用柴胡芒硝湯；若是脂肪類結石，代表性的藥物是生的雞內金。用柴胡系的方劑加一點芒硝，芒硝不可太多，讓大便有點軟即可，否則膽結石還沒好，其他功能也壞了。加點芒硝和雞內金，膽結石就會慢慢變小。
以排石的效果跟可否長期吃來看，小柴胡湯就比不上四逆散，因為四逆散有芍藥，比較不傷肝陰，能服用的時間比小柴久，並且芍藥枳實都是排石非常重要的藥物。芍藥讓它鬆，不會痛；枳實讓它緊，可以幫助蠕動排石，此外加上化石的藥如雞內金、海金沙讓結石容易碎掉。加四金是一定的：雞內金、海金沙、鬱金、金錢草。鬱金可以通肝膽，會結石的人一定是氣不通，肉體的肝膽淤塞不通時常用鬱金，而柴胡疏肝膽那是氣分的肝膽。
所以，若是四逆散或柴芍枳甘湯加四金，基本上不加芒硝亦可。吃一段時間結石會慢慢碎掉，然後慢慢就排掉了。
如果臨時膽結石劇痛，那就用芍藥甘草湯止痛，那比西醫的嗎啡還有效。
【10.6】 若以（宋本作「已」）吐下、發汗、溫針，讝語，柴胡湯證罷者，此為壞病，知犯何逆，以法救之，柴胡湯不中與也。
如果少陽病被吐過、下過、被發汗過、用了溫針等不正當的治法，就會開始胡言亂語，會胡言亂語就是偏熱，氣分或血分熱都有可能。「柴胡湯證罷者，此為壞病」是說原本的柴胡湯症被醫壞了，變成不是少陽病，這時候再開柴胡湯就沒有用了。「知犯何逆，以法救之」，仲景有很多「救逆」的方法，誤下、誤汗的時候會變成怎樣，我們過去都看過不少了，「溫針」是火逆現象，以後會談，錯誤治療產生的問題有一定的處理方法。
仲景救逆的方法在今天反而特別有用，因為現代很多病人一開始就看過別的醫師，不論中西醫，被醫壞的比例很高，這時候再來找你，幸好仲景都有寫，讓你有一個參考標準。
【10.7】 三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗，（宋本到此而已）此上焦不通故也，宜小柴胡湯。（方見上）
三陽合病應另闢獨立的講題，現在是從〈少陽篇〉看到三陽合病，三陽合病時有一個特徵就是「脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗」，脈洪大有力，一般把脈習慣上關脈特別有力，寸脈、尺脈都比較沒力，三陽合病的人在關上，就是還沒到寸口這麼高，關脈跟寸口之間好像有一坨特別鼓出來，一般古典脈法講到「上關上」是診「心下之積」，例如心下痞，比較容易把到關上的脈。三陽合病不是痞症，那麼同等的位置就是淋巴之積，也就是身體側邊有一些堆積，就會有一個上關上的脈特別明顯。本來柴胡湯會把到弦脈，三陽合病時熱度比較高，脈象也不會那麼清楚看到弦脈，那就要在上關上的脈當作參考點。所以你問他胃部有沒有塞到東西的感覺？如果沒有就要在同等高度的身體側邊，淋巴或無形的膜網系統是不是有不通的地方。這就是上焦塞住了，要用小柴胡湯把它打通。
另一個疑問點就是三陽合病的時候會愛睡覺，而且一睡著就一身汗，一般注家認為三陽合病燒得很高，所以燒到陰虛，睡著就出汗。此說未必絕對的對或錯。因為從西醫觀點看，三陽合病燒到血液發酸，那就容易嗜睡。
目合則汗：膽虛不能睡；膽熱就嗜睡。「目合則汗」的愛睡覺到底是三陽合病還是膽熱引起的，這是疑點；而膽熱嗜睡跟一睡覺就滿身汗也有相關性，日常生活中也有這樣的經歷，平常不睡午覺，但有一天卻睡了，而且睡得全身熱烘烘的一身是汗、還作夢，這就是三焦不通、膽熱出的汗。
所以睡著了出一身汗，並且上關上的地方有一坨東西把得到，這是小柴胡湯可以解決的。
一般的嗜睡症是少陰病，脈沉細、但欲寐，用麻黃附子細辛湯，可是有些嗜睡要從少陽的膽熱去治。少陰的嗜睡不一定呈現睡著，他是有情緒反應的、有不想面對世界的心理，少陽膽熱的嗜睡是昏沈，忍不住瞌睡。
【10.8】傷寒四五日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也。
【10.9】傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔者，此為三陰不受邪也。
以上兩條在許多注家眼裡是垃圾條，桂本寫「四五日」已經夠好了；宋本寫六七日簡直不知道說什麼。仲景若寫「六七日」是指一個感冒週期，不論傳到哪條經；一般人的感冒週期不是一個禮拜就是兩個禮拜；如果是寫四五日，就是照黃帝內經六經順傳（一日太陽二日陽明三日少陽）的理論，表示少陽已經結束了，要傳太陰；而六七日是不分經的感冒。所以第八條的意思是說如果一個人已經病過少陽的階段，沒什麼發燒，卻很躁煩，這表示病沒好，轉入陰症。
「躁煩」跟「煩躁」不一樣，如果是強調「躁」跟強調「煩」是不一樣的，如果是「煩」，所感所見的每件事都不爽，是心理上的不爽快，當然肉體也有煩的表現，手腳放到哪裡都不對勁，嘴巴也會煩，舌頭一直舔嘴唇；「躁」就是有不自覺的多餘動作，像抖腿就是基本的躁。煩比較是實熱，當然也有例外，當陽被陰纏住不得解脫的時候會煩，那是吳茱萸湯症的陰實，不是躁；躁的感覺為什麼屬於陰？出自西醫的中醫惲子愉說，所謂陽虛而陰實的狀況會躁，是代謝力低落，心臟力量不夠，腦中缺氧，躁的症狀是以腦中缺氧為前提，那是陰症。
這一條無法凸顯其臨床意義是因為人不一定真的會乖乖照傳經的次序生病，唯一的是當有人看起來開始出現手足躁動時，這就要想到是腦部氧氣不足，要從陰症體質來治。
第九條的臨床意義比起第八條更是垃圾了。三陽傳完要傳三陰了，病人反而吃得下飯不吐，表示沒有傳到三陰。少陽是要吐的，少陰也是又吐又拉的。但這一條看起來是一個不看病、只看《黃帝內經》的人寫的。尤其現代人三陰病照樣吃得下飯。
【10.10】 傷寒三日，少陽脈小者，為欲已也。
少陽弦脈的特質越來越不明顯，表示已經平復了。
【10.11】 少陽病欲解時，從寅至辰上。
仲景的六經時間跟十二經脈的營氣循行時間是不一樣的，仲景的六經是人體六個區塊的陽氣量跟天地之間的對應來論斷的，三陽是太陽是中午，二陽是陽明是黃昏，一陽是少陽是清晨，三陰就在半夜。少陽的時間是清晨，所以少陽要好也是清晨。用西醫的理論來看也是通的。一般少陽感冒吃小柴胡湯是立即就好，不用等到清晨；但如果是嚴重的小柴胡湯症，少陽在西醫是有個關卡的，就是人在睡醒之前是分泌腎上腺激素、內分泌開始調整的時間，仲景的少陽時間剛好就是內分泌重整的時間，所以少陽區塊調整自律神經、內分泌到底有沒有好，要經過一個清晨才會知道。
溫膽湯（講義p69）
柴胡湯類方補充【溫膽湯】（南北朝．姚僧垣《集驗方》）：
唐．王燾《外台秘要．病後不得眠方二首》
《病源》：大病之後，腑臟尚虛，榮衛未和，故生冷熱。陰氣虛，衛氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠。若心煩而不得睡者，心熱也；若但虛煩而不得臥者，膽冷也。（出第三卷中）
《集驗》溫膽湯：療大病後虛煩不得眠，此膽寒故也。宜服此湯方：
生姜四兩，半夏二兩，洗，橘皮三兩，竹茹二兩，枳實二枚，炙，甘草一兩，炙。上六味切，以水八升，煮取二升，去滓，分三服。忌羊肉、海藻、菘菜、餳。（出第五卷中）
唐．孫思邈《備急千金要方．卷十二．膽腑．膽虛實第二》
膽虛寒左手關上脈陽虛者，足少陽經也，病苦眩厥痿，足指不能搖，躄不能起，僵仆，目黃失精[目巟]，名曰膽虛寒也。治大病後虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方：半夏、竹筎、枳實各二兩，橘皮三兩，生薑四兩，甘草一兩。右六味[口父]咀，以水八升，煮取二升分三服。
宋、陳言《三因極一病證方論．卷之九．虛煩證治》溫膽湯
治大病後虛煩不得眠，此膽寒故也，此藥主之。又治驚悸。
半夏湯洗七次、竹茹、枳實麩炒，去瓤，各二兩，陳皮三兩，甘草一兩，炙，茯苓一兩半，上為銼散。每服四大錢，水一盞半，姜五片，棗一枚，煎七分，去滓，食前服。
宋．嚴用和《濟生方》
治心虛膽怯，觸事易驚，夢寐不祥，異象感惑，遂致心驚膽怯，氣鬱生涎，涎與氣搏，復生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。半夏湯泡七次、竹茹、枳實去皮，各二兩，陳皮去白，三兩，白茯苓去皮，一兩半，甘草炙，一兩上[口父]咀，每服四錢，水一盞半，生姜五片，棗子一枚，煎至七分，去滓，溫服，不拘時候。
溫膽湯的醫理是魏晉南北朝以後比較特別的論點。溫膽湯是從臟腑寒熱的角度來處理臟腑寒熱跟腦髓的關係。他體現的是《黃帝內經》時代之後，後代醫家還能創出可用於臨床的虛玄理論，例如膽熱就嗜睡、膽虛就不睡，是很虛玄的理論，但可在臨床上體現之。
此外，溫膽湯的創立也代表開業醫師正式向張仲景的柴胡湯挑戰。柴胡湯雖然有效，是治少陽病有效，但是治少陽病之外的疾病就有點太過於猛烈。所以後代醫家就會不斷地在柴胡系統裡創一些方，讓藥物作用在少陽區，可是不要有柴胡的副作用，溫膽湯就是很成功的方劑。
柴胡的偉大是走在膜網，亦即三焦區塊；後代醫家就用植物的膜網來當作引經藥，所以用竹茹。溫膽湯就是同樣可以把藥性引入膜網系統去清熱、化痰、調整氣機的方子，但是它不能治少陽病，但是真正關係到體溫調節的少陽還是要用柴胡，也就是要調整腦下垂體、下視丘的功能還是要靠柴胡，但除了關係到體溫調節的開關之外，溫膽湯等於是把柴胡能做的事情一樣一樣奪下來。例如膽囊割掉要常吃溫膽湯使情緒安定，竹字輩的藥物都可以清熱，竹茹可以清三焦之熱、讓心裡不煩。
溫膽湯出自南北朝的《集驗方》，王燾先以《諸病源候論》認為一個人衛氣、榮氣不合的時候不能睡覺，衛氣不能入榮氣、陰陽不和，要讓陽入陰，交感神經切換到副交感神經，就要用生半夏讓陽入於陰，如果是心煩不得眠是心熱，要用梔子湯、朱鳥湯；虛煩不得臥是膽冷，膽冷的時候，三焦區塊會有一種錯覺，身體偵測系統，以為你是躺在冰天雪地之中，如果睡著了就會起不來，所以一直要提醒你別睡著。所以用竹茹清熱、用陳皮通氣，生薑半夏去痰，吃了之後有調氣的功能，三焦上得來，氣機下得去。
溫膽湯主治：
失眠：溫膽湯是一帖無差別可用的失眠藥方，當然心煩睡不著、心中懊惱，心亂亂的，還是梔子湯有效，煩得不得了是朱鳥湯有效，如果沒學中醫的人，一帖溫膽湯開下去，十個有七個失眠有效。那三個沒效的，溫膽湯也吃不壞。所以副作用極小、效果極好。我的失眠只有溫膽湯有用，搞到半夜不累，天亮才睡，我那是時差不是失眠。我吃了溫膽湯就能夠早睡了。而我吃了溫膽湯能夠早睡的那幾天，兩個無名指指甲各長出一些白點，表示身體在進行某些調整。而無名指是三焦經。走膜網的竹茹果真走的就是三焦區塊。
平定情緒：孫思邈說膽虛寒的人左手關上脈跳得很沒力，那表示少陽虛，宋朝陳言說溫膽湯又治「驚悸」，這等於是溫膽湯開始向柴胡龍骨牡蠣湯挑戰，膜網區塊有不該有的痰，用柴胡跟龍骨牡蠣把它打掉，讓人比較不容易受驚嚇，某些容易受驚嚇的人也可以用溫膽湯治當然要放茯苓、茯神之類的藥物來安神。到了嚴用和的《濟生方》說溫膽湯可治心虛膽怯，觸事易驚，夢寐不詳，這已經是在篡桂枝加龍骨牡蠣的湯症。容易害怕、四肢浮腫、飲食無味等等，溫膽湯雖然無法在一對一的情況下打敗仲景方，可是他卻做到仲景的柴胡龍骨牡蠣湯、四逆散、小柴胡湯的七成力道。
暈車：走少陽區塊去痰。跟小柴胡湯加苓桂朮甘湯比起來，治暈車的效果溫膽湯是差不多強。
後世研究方劑的人會說，溫膽湯果真是治膽寒的嗎？雖然半夏有點熱、生薑不算冷，可是竹茹、枳實也是寒的，加加減減，這個方劑也沒有比較熱，為什麼吃了之後膽會比較暖？這也是懸案。所以也有醫家說：說是溫膽，其實是涼膽。所以說膽虛睡不著，膽熱嗜睡，到底有沒有臨床的價值，這也要存疑。所以這個方子雖然能幫助人睡得好，但不能證明他跟膽的寒熱有什麼關係。
〔整理者／桂枝團（本文為重點稿，非逐字稿）〕 |
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