水肿论治凡七条
1. 凡水肿等证, 乃脾肺肾三脏相干之病。 盖水为至阴, 故其本在肾; 水化于气, 故其标在肺; 水惟畏土, 故其制在脾。 今肺虚则气不化精而化水, 脾虚则土不制水而反克, 肾虚则水无所主而妄行, 水不归经则逆而上泛, 故传入于脾而肌肉浮肿, 传入于肺则气息喘急。 虽分而言之, 而三脏各有所主, 然合而言之, 则总由阴胜之害, 而病本皆归于肾。2. [内经]曰: 肾为胃关, 关门不利, 故聚水而从其类也。 然关门何以不利也? 经曰: 膀胱者, 州都之官, 津液藏焉, 气化则能出矣。 夫所谓气化者, 即肾中之气也, 即阴中之火也; 阴中无阳, 则气不能化, 所以水道不通, 溢而为肿。 故凡治肿者必先治水, 治水者必先治气, 若气不能化, 则水必不利, 惟下焦之真气得行, 始能传化, 惟下焦之真水得位, 始能分清。 求古治法, 惟薛立斋先生加减[金匮]肾气汤, 诚对证之方也, 余屡用之, 无不见效, 此虽壮水之剂, 而实即脾肺肾三脏之正治也。 何也? 盖肾为先天生气之源, 若先天元气亏于下, 则后天胃气失其本, 而由脾及肺, 治节所以不行, 是以水积于下, 则气壅于上, 而喘胀由生, 但宜峻补命门, 使气复元, 则三脏必皆安矣。 今论其方: 如所用桂附, 以化阴中之阳也, 熟地, 山药, 牛膝, 以养阴中之水也, 茯苓, 泽泻, 车前子, 以利阴中之滞也; 此能使气化于精, 即所以治肺也, 补火生土, 即所以治脾也, 壮水通窍, 即所以治肾也。 此方补而不滞, 利而不伐, 凡病水肿于中年之后, 及气体本弱者, 但能随证加减用之, 其应如响, 诚诸方之第一, 更无出其右者。
3. 证有全由脾肺不足而为肿胀者, 治宜以四君, 归脾之属为主, 固是正治之法, 然亦须兼补命门。 盖脾土非命门之火不能生, 肺气非命门之水不能化。 人知土能制水, 而不知阳实制阴, 人知气化为精, 而不知精化为气也, 虚则补母, 正此之谓。
4. 凡素禀阳盛, 三焦多火, 而病为水肿者, 其证必烦渴喜冷, 或面赤便结, 或热而喘嗽, 或头面皆肿, 或脉见滑实, 此湿热相因, 阴虚之证也; 凡辛香燥热等剂, 必所不堪, 宜用六味地黄汤加牛膝, 车前, 麦冬之类, 大剂与之。 其有热甚者, 宜加减一阴煎加茯苓, 泽泻, 车前, 牛膝之类主之。 其有虚中挟实, 胸膈不清, 宜加陈皮, 白芥子之类佐之。 其有生平不宜熟地者, 则单用生地亦可。 但此等壮水等剂, 必十余服后, 方可望效, 若先因克伐致虚者, 其效尤迟, 慎毋欲速, 自求伊戚也。
5. 凡年少纵酒, 致为湿热所乘, 元气尚强, 脉实有力, 而不便于温补者, 此当逐去湿热, 亦能速效。 宜禹功散, 导水丸, 浚川散, 三花神佑丸之类, 皆可择用, 泻后宜薄滋味, 戒饮酒, 久之方可复元。 古法治肿, 大都不用补剂, 而多用去水等药, 微则分利, 甚则推逐, 如五苓散, 五淋散, 五皮散, 导水茯苓汤之类, 皆所以利水也; 如舟车神佑丸, 浚川散, 禹功散, 十枣汤之类, 皆所以逐水也; 再如巴豆, 朴硝, 针砂, 滑石, 三棱, 蓬朮, 麝香, 琥珀, 土狗, 地龙, 田螺, 水蛭, 鲤鱼, 鲫鱼, 萝卜子, 苏子, 商陆, 葶苈, 杏仁, 防己。 秦艽, 木瓜, 瞿麦, 通草, 厚朴, 赤小豆, 猪苓, 海金沙, 五加皮, 大腹皮, 羌活, 独活之类, 无非逐水利水之剂, 但察其果系实邪, 则此等治法, 诚不可废, 但必须审证的确, 用当详慎也。 凡今方士所用, 则悉皆此类, 故能晚服而早通, 朝用而暮泻, 去水斗许, 肿胀顿消, 效诚速也; 但彼不顾人之虚实, 不虑人之死生, 惟以见效索谢而去, 不知随消随胀, 不数日而复, 胀必愈甚, 苟以年衰积损之证, 而复遭此劫, 则百无一生矣。
6. 水肿证, 以精血皆化为水, 多属虚败, 治宜温脾补肾, 此正法也。 然有一等不能受补者, 则不得不从半补, 有并半补亦不能受者, 则不得不全用分消, 然以消治肿, 惟少年之暂病则可, 若气血既衰, 而复不能受补, 则大危之候也。 故凡遇此辈, 必须千方百计, 务救根本, 庶可保全。 尝见有专用消伐而退肿定喘者, 于肿消之后, 必尪羸骨立, 略似人形, 多则半年, 少则旬日, 终无免者。 故余之治此, 凡属中年积损者, 必以温补而愈, 皆终身绝无后患。 盖气虚者不可复行气, 肾虚者不可复利水; 且温补即所以化气, 气化而全愈者, 愈出自然, 消伐所以逐邪, 逐邪而暂愈者, 愈由勉强, 此其一为真愈, 一为假愈, 亦岂有假愈而果愈者哉。
7. 无论气鼓, 水鼓, 凡气实可下者, 宜用赤金豆, 或百顺丸, 以渐利之。
新按二条
1. 肿胀之治, 凡脾肾虚证, 如前论所列薛氏肾气汤者, 诚然善矣, 然用之之法, 犹当因此廓充, 不宜执也。 向余尝治一陶姓之友, 年逾四旬, 因患伤寒, 为医误治, 危在呼吸, 乃以大剂参, 附, 熟地之类, 幸得挽回。 愈后喜饮, 未及两月, 忽病足股尽肿, 胀及于腹, 按之如鼓, 坚而且硬, 因其前次之病, 中气本伤, 近日之病, 又因酒湿, 度非加减肾气汤不可治, 遂连进数服, 虽无所碍, 然终不见效, 人皆料其必不可治。 余熟计其前后, 病因本属脾肾大虚, 而今兼以渗利, 未免减去补力, 亦与实漏扈者何异, 元气不能复, 病必不能退。 遂悉去利水等药, 而专用参附理阴煎, 仍加白朮, 大剂与之, 三剂而足胫渐消, 二十余剂而腹胀尽退, 愈后人皆叹服, 曰: 此证本无生理, 以此之胀, 而以此之治, 何其见之神也。 自后凡治全虚者, 悉用此法, 无一不效, 可见妙法之中, 更有妙焉, 顾在用者之何如耳。 塞因塞用, 斯其最也, 学者当切识此意。2. 因食滞气痛胀: 余尝治一姻家子, 年力正壮, 素日饮酒, 亦多失饥伤饱。 一日偶因饭后卅肋大痛, 自服行气化滞等药, 复用吐法, 尽出饮食, 吐后逆气上升, 卅痛虽止, 而上壅胸膈, 胀痛更甚, 且加呕吐。 余用行滞破气等药, 呕痛渐止, 而左乳胸肋之下, 结聚一块, 胀实拒按, 脐腹隔闭, 不能下达, 每于戌, 亥, 子, 丑之时, 则胀不可当。 因其呕吐既止, 已可用下, 凡大黄, 芒硝, 棱, 莪, 巴豆等药, 及萝卜子, 朴硝, 大蒜, 橘叶捣罨等法, 无所不尽, 毫不能效, 而愈攻愈胀, 因疑为脾气受伤, 用补尤觉不便, 汤水不入者凡二十余日, 无计可施, 窘剧待毙, 只得用手揉按其处。 彼云肋下一点, 按着则痛连胸腹, 及细为揣摸, 则正在章门穴也。 章门为脾之募, 为脏之会, 且乳下肋间, 正属虚里大络, 乃胃气所出之道路, 而气实通于辛门, 余因悟其日轻夜重, 本非有形之积, 而按此连彼, 则病在气分无疑也。 但用汤药, 以治气病, 本非不善, 然经火则气散, 而力有不及矣。 乃制神香散, 使日服三四次, 兼用艾火灸章门十四壮, 以逐散其结滞之胃气, 不三日胀果渐平, 食乃渐进, 始得保全, 此其证治俱奇, 诚所难测。 本年春间, 一邻人陡患痛胀隔食, 全与此同, 群医极尽攻击, 竟以致毙, 是真不得其法耳, 故录此以为后人之式。
述古共五条
1. 仲景曰: 腹满不减, 减不足言, 当下之。 腹满时减复如故, 此为寒, 当与温药。2. 华元化曰: 人中百病, 难疗者莫出于水也。 水者肾之制也, 肾者人之本也。 肾气壮, 则水还于肾, 肾气虚, 则水散于皮。 又三焦壅塞, 营卫闭格, 血气不从, 虚实交变, 水随气流, 故为水病。
3. 丹溪曰: 水肿脉多沉, 病阳水兼阳证, 脉必沉数; 病阴水兼阴证, 脉必沉迟。 若遍身肿, 烦渴, 小便赤涩, 大便闭结, 此属阳水。 先以五皮散, 或四磨饮, 添磨生枳壳, 重则疏凿饮。 若遍身肿, 不烦渴, 大便溏, 小便少不涩赤, 此属阴水。 宜实脾散, 或流气饮主之。
4. 徐东皋曰: 经云: 脏寒生满病。 [脉经]云: 胃中寒则胀满。 脾为阴中之至阴, 故经曰: 太阴所至为蓄满。 大抵脾湿有余, 无阳不能施化, 如土之久于雨水, 则为泥矣, 岂能生化万物, 必待和风暖日, 湿去阳生, 自然生长也。 故凡若此者, 宜以辛热药治之。 又曰: 经云下之则胀已。 此以湿热饮食有余, 脾胃充实者言也。 如仲景治伤寒邪入于卅, 而成腹满坚实, 大便秘而不利者, 宜以三承气汤下之可也。 若因脾虚内寒不足, 而气不能运化精微, 以成腹满者, 故宜以甘温补脾为主, 少佐辛热, 以行壅滞之气, 庶使脾土旺健, 胀满运行, 斯可愈矣, 即经所谓塞因塞用, 从治之法耳。 医者不察乎此, 惟执下之胀已, 急于获效, 病者苦于胀满, 喜行利药, 以求通快, 不知暂快一时, 则真气愈伤, 腹胀愈甚, 去死不远矣。 俗谓气无补法者, 以其痞塞似难于补, 不思正气虚而不能运行为病, 经曰: 壮者气行则愈是也。 又曰: 水肿本因脾虚不能制水, 水渍妄行, 当以参, 朮补脾, 使脾气得实, 则自健运而水自行。 大抵只宜补中行湿利小便, 切不可下, 但用二陈加人参, 苍白朮为主, 或佐以黄芩, 麦冬, 炒栀子以制肝木。 若腹胀, 少佐厚朴; 气不运, 加木香, 木通; 气若陷下, 加升麻, 柴胡提之, 必须补中行湿, 加升提之药, 能使大便润, 小便长。 又曰: 诸家治水肿, 只知导湿利小便, 执此一途, 用诸去水之药, 往往多死, 又用导水丸, 舟车丸, 神佑丸之类大下之, 此速死之兆。 盖脾气虚极而肿, 愈下愈虚, 虽劫目前之快, 而阴损正气, 祸不旋踵。 大法只宜补中宫为主, 看所挟加减, 不尔则死, 当以严氏实脾散加减。 要知从治, 塞因塞用之理, 然后可以语水肿之治耳。
5. 孙一奎曰: 予在吴下时, 有吴生讳震者, 博雅士也。 一日偶谈及鼓胀, 乃诘予曰: 鼓有虫, 否乎? 予卒不敢应, 俛思久之, 对曰: 或有之。 [本事方]云: 脐腹四肢悉肿者为水, 只腹胀而四肢不肿者为蛊, 注曰: 蛊即鼓胀也。 由是参之, 古人曾以蛊鼓同名矣, 且蛊以三虫为首, 岂无旨哉。 愚谓鼓胀, 即今云气虚中满是也, 以其外坚中空, 有似于鼓, 故以名之; 彼蛊证者, 中实有物, 积聚既久, 理或有之。 吴生曰: 子诚敏也。 予堂嫂病鼓三载, 腹大如箕, 时或胀痛, 四肢瘦削, 三吴名剂, 历尝不瘳。 吴俗死者多用火葬, 烧至腹, 忽响声如炮, 人皆骇然, 乃见虫从腹中爆出, 高二三丈许, 烧所之天为昏, 俄而坠地, 细视之, 皆蚘也, 不下千万数, 大者长尺余, 虫腹中复生小虫, 多者十五六条, 或十数条, 或五六条。 虫在人腹中蕃息如此, 曷不令人胀而死哉! 惜乎诸书未有言及者。 予闻之, 恍然如梦始觉, 然犹未亲见其异也。 岁万历癸巳, 至淮阴, 有王乡官者, 其子年十六, 新娶后腹胀大, 按之有块, 形如稍瓜, 四肢瘦削, 发热昼夜不退, 已年半矣, 医惟以退热消胀之剂投之, 其胀愈甚, 其热愈炽, 喉中两耳俱疮。 余诊视之, 脉滑数, 望其唇则红, 其腹则疼, 又多嗜肥甘。 余思诸凡腹痛者, 唇色必淡, 不嗜饮食, 今其若此, 得非虫乎? 遂投以阿魏积块丸, 服之果下虫数十, 大者二, 一红一黑, 长尺余, 虫身红线自首贯尾, 虫腹中复有虫, 大者数条, 小者亦三四条; 虫下则热渐减, 胀潮消, 三下而愈, 亦信前闻之不虚也。
针灸法
脾俞治胀, 随年壮灸之。 肝俞治胀, 灸百壮。 三焦俞治心腹胀满, 饮食减少, 小便不利, 羸瘦少气。 分水治腹胀绕脐结痛, 不能食。 若是水病, 尤宜灸之。 神阙主水肿臌胀, 肠鸣如水之声, 极效。 石门主水肿水行皮中, 小便黄。 足三里主水肿腹胀。 水沟主一切水肿。按水肿证惟得针水沟, 若针余穴, 水尽即死, 此[明堂][铜人]所戒也。 庸医多为人针分水, 误人多矣。
肿胀论列方
廓清饮新和十三。 四君子汤补一。 四苓散和一八七。 神香散新和二十。 平胃散和十七。 五君子煎新热六。二陈汤和一。 五淋散寒百十七。 正柴胡饮新散六。 排气饮新和六。 理中汤热一。 大和中饮新和七。
温胃饮新热五。 解肝煎新和十一。 严氏实脾散热百五。八味汤补一二一。 四磨饮和五二。 金水六君煎新和一。
疏凿饮和五三。 白虎汤寒二。 葛根卅白汤散三二。 浚川散攻四二。 神佑丸攻四八。 芍药清肝散寒六一。
五苓散和一八二。 胃苓汤和百九十。 六君子汤补五。 五皮散和六八。 参苏饮散三四。 小柴胡汤散十九。
理阴煎新热三。 归脾汤补三二。 小和中饮新和八。 实脾散热百四。 六味汤补百二十。 金匮肾气汤补一二四。
流气饮和四六。 败毒散散三六。 加减一阴煎新补九。 十枣汤攻二八。 禹功散攻四一。 导水茯苓汤和六二。
导水丸攻七一。 舟车丸攻七十。 赤金豆新攻二。 大柴胡汤攻七。 大承气汤攻一。 龙胆泻肝汤寒六三。 百顺丸新攻六。
论外备用方
三和汤和六十脾湿肿。 参朮健脾汤和六四补脾行滞。 四磨饮和五二行气。 百合汤热一三四肿喘。麻黄甘草汤散六水肿取汗。 苏子降气汤和四一顺气。 调气平胃散和十八。 半夏丁香丸和百十三气滞。
蘗枳朮丸和八一食肿。 木香宽中散和五五行气。 消导宽中汤和五八食气滞。 养胃进食丸和八九健脾。
导水茯苓汤和六二利水。 木香分气饮和五六气湿。 槟榔煎和二三六瘴气。 健脾散和六三和中快气。
当归散和六五水气肿。 麻黄附子甘草汤散五风湿。 越婢汤散八九风水悉肿。 调胃白朮散和三三和胃。
人参养胃汤和二三四和胃。 七气汤和五一积胀。 厚朴汤和五四气滞。 香砂枳朮丸和八十气胀。
沉香琥珀丸和六九利便。 人参木香散和五七利水。 化滞调中汤和五九食滞。 导滞通经汤和六一脾湿。
当归活血散和六六瘀血。 大正气散和二四宽湿中满。 温胃汤热十二胃寒中满。 厚朴丸热百六十寒滞中满。
红丸子热百九十消食胀。 强中汤热九二生冷伤脾。 沉香桂附丸热百十一中寒。 透膈汤攻三十逐滞消胀。
枳实导滞丸攻五七清火攻滞。 养胃汤热六九虚寒滞。 腹胀方热百六。 胡椒理中汤热六虚寒。
复元丹热百二寒滞。 感应丸攻五四积聚胀痛。厚朴温中汤热九十寒滞。
景岳全书卷之二十二
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景岳全书-卷之二十三心集杂证谟
呕吐经义
百病始生篇岐伯曰: 风雨寒热, 不得虚邪, 不能独伤人。 卒然遇疾风暴雨而不病者, 盖无虚, 故邪不能独伤人, 此必因虚邪之风, 与其身形, 两虚相得, 乃客其形。 是故虚邪之中人也, 留而不去, 传舍于肠胃之外, 募原之间, 留着于脉, 稽留而不去, 息而成积。 或着孙脉, 或着络脉, 或着经脉, 或着输脉, 或着于伏冲之脉, 或着于膂筋, 或着于肠胃之募原, 上达于缓筋, 邪气淫泆, 不可胜论。 其着孙络之脉而成积者, 其积往来上下, 臂手孙络之居也, 浮而缓, 不能句积而止之, 故往来移行肠胃之间, 水凑渗注灌, 濯濯有音, 有寒则卅胀满雷引, 故时切痛。 其着于阳明之经, 则挟脐而居, 饱食则益大, 饥则益小。 其着于缓筋也, 似阳明之积, 饱食则痛, 饥则安。 其着于肠胃之募原也, 痛而外连于缓筋, 饱食则安, 饥则痛。 其着于伏冲之脉者, 揣之应手而动, 发手则热气下于两股, 如汤沃之状。 其着于膂筋在肠后者, 饥则积见, 饱则积不见, 按之不得。 其着于输之脉者, 闭塞不通, 津液不下, 孔窍干壅。 帝曰: 积之始生, 至其已成奈何? 岐伯曰: 积之始生, 得寒乃生, 厥乃成积也。 帝曰: 其成积奈何? 岐伯曰: 厥气生足悗, 悗生胫寒, 胫寒则血脉凝涩, 血脉凝涩则寒气上入于肠胃, 入于肠胃则卅胀, 卅胀则肠外之汁沫迫聚不得散, 日以成积。 卒然多食饮则肠满, 起居不节, 用力过度, 则络肠伤, 阳络伤则血外溢, 血外溢则卅血, 阴络伤则血内溢, 血内溢则后血。 肠胃之络伤, 则血溢于肠外, 肠外有寒汁沫与血相搏, 则并合凝聚不得散而积成矣。 卒然外中于寒, 若内伤于忧怒, 则气上逆, 气上逆则六输不通, 温气不行, 凝血蕴卅而不散, 津液涩渗, 着而不去, 而积皆成矣。
奇病论帝曰: 病卅下满气逆, 二三岁不已, 是为何病? 岐伯曰: 病名息积, 此不妨于食, 不可灸刺, 积为导引服药, 药不能独治也。
邪气藏府病形篇曰: 心脉微缓为伏梁, 在心下。 肝脉微急为肥气, 在卅下若覆杯。 肾脉微急为奔豚。
五藏生成论曰: 赤脉之至也, 喘而坚, 诊曰有积气在中, 时害于食, 名曰心痹, 得之外疾, 思虑而心虚, 故邪从之。 白脉之至也, 喘而浮, 上虚下实, 惊, 有积气在胸中, 喘而虚, 名曰肺痹, 寒热, 得之醉而使内也。 青脉之至也, 长而左右弹, 有积气在心下支胠, 名曰肝痹, 得之寒湿, 与疝同法。 黄脉之至也, 大而虚, 有积气在腹中, 有厥气, 名曰厥疝, 女子同法, 得之疾使四肢, 汗出当风。 黑脉之至也, 上坚而大, 有积气在小腹与阴, 名曰肾痹, 得之沐浴清水而卧。
平人气象论曰: 寸口脉沉而横, 曰卅下有积, 腹中有横积痛。 胃之大络, 名曰虚里, 贯膈络肺, 出于左乳下, 其动应衣, 脉宗气也。 结而横, 有积矣。
大奇论曰: 肾脉小急, 肝脉小急, 心脉小急, 不鼓皆为瘕。 三阳急为瘕。
刺热篇曰: 颊下迎颧为大瘕。
气厥论曰: 小肠移热于大肠, 为虙瘕。
骨空论曰: 任脉为病, 女子带下瘕聚。
卫气篇曰: 新积, 痛可移者, 易已也; 积不痛, 难已也。
腹中论帝曰: 病有少腹盛, 上下左右皆有根, 此为何病? 可治不? 岐伯曰: 病名伏梁, 裹大脓血, 居肠胃之外, 不可治, 治之每切按之致死。 帝曰: 何以然? 岐伯曰: 此下则因阴, 必下脓血, 上则迫胃脘, 生膈, 侠胃脘内痈, 此久病也, 难治。 居齐上为逆, 居齐下为从, 勿动亟夺。 帝曰: 人有身体髀股胻皆肿, 环齐而痛, 是为何病? 岐伯曰: 病名伏梁, 此风根也。 其气溢于大肠而着于肓, 肓之原在齐下, 故环齐而痛也, 不可动之, 动之为水溺涩之病。
六元正纪大论帝曰: 妇人重身, 毒之何如? 岐伯曰: 有故无殒, 亦无殒也。 大积大聚, 其可犯也, 衰其大半而止, 过者死。
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论证共四条
1. 积聚之病, 凡饮食, 血气, 风寒之属, 皆能致之, 但曰积曰聚, 当详辨也。 盖积者, 积垒之谓, 由渐而成者也; 聚者, 聚散之谓, 作止不常者也。 由此言之, 是坚硬不移者, 本有形也, 故有形者曰积; 或聚或散者, 本无形也, 故无形者曰聚。 诸有形者, 或以饮食之滞, 或以脓血之留, 凡汁沫凝聚, 旋成症块者, 皆积之类, 其病多在血分, 血有形而静也。 诸无形者, 或胀或不胀, 或痛或不痛, 凡随触随发, 时来时往者, 皆聚之类, 其病多在气分, 气无形而动也。 故[难经]以积为阴气, 聚为阳气, 其义即此。 凡无形之聚其散易, 有形之积其破难, 临此证者, 但当辨其有形无形, 在气在血, 而治积治聚, 自可得其梗概矣。2. 饮食之积, 凡暂积者, 不过以饮食偶伤, 必在肠胃之内, 故可行可逐, 治无难也。 惟饮食无节, 以渐留滞者, 多成痞积于左卅膈膜之外。 盖以胃之大络, 名曰虚里, 出于左乳下, 其动应衣, 此阳明宗气所出之道也。 若饥饱无伦, 饮食迭进, 以致阳明胃气一有所逆, 则阴寒之气得以乘之, 而脾不及化, 故余滞未消, 乃并肠外汁沫搏聚不散, 渐成症积矣。 然其初起甚微, 人多不觉, 及其既久, 则根深蒂固, 而药饵难及。 今西北小儿多有此疾, 而尤于食卅之乡为最, 正以卅性多滞, 而留疾于皮卅膜外, 所以不易治也。 即如妇人血症气痞, 或上或下者, 亦多在肠胃之外, 募原之间, 故当以渐消磨, 求法治之, 慎毋孟浪欲速, 妄行攻击, 徒致胃气受伤, 而积仍未及, 反以速其危也。
3. 风寒外感之邪, 亦能成积。 如经曰: 虚邪之中人也, 留而不去, 传舍于肠胃之外, 募原之间, 留着于脉, 息而成积。 又曰: 病名伏梁, 此风根也。 由此观之, 凡今人以疟后成痞者, 是即风寒之属, 类可推矣。 但疟由风寒, 固易知也, 而诸积于风, 若不相涉。 不知饮食之滞, 非寒未必成积, 而风寒之邪, 非食未必成形, 故必以食遇寒, 以寒遇食, 或表邪未清, 过于饮食, 邪食相搏, 而积斯成矣。 经曰: 虚邪之风, 与其身形, 两虚相得, 乃客其形。 信乎致积之由, 多由于此, 即血症气痞之由, 亦无出于此。 然积以寒留, 留久则寒多为热, 风以致积, 积成则证已非风, 故治此者, 亦但当治其所留, 不可发散, 以再伤其真气也。 惟慎疾者, 能知所由而虑之于始, 则可为保脾之良策。
4. 症痞之积, 凡或上或下, 或左或右, 本无定所, 大都血积多在下, 而气积, 食积, 则上自胃脘, 下自小腹, 凡有留滞, 无处不可停畜。 余尝治一食症结痛者, 乃在小腹下右角尖处, 自后屡见此证, 方知食道之行, 必由小腹下右以入广肠, 此实人所不知也, 别有食停治按在心腹痛门可考。 故凡治积聚者, 必当详审所因, 庶得其确。 尝见丹溪之论曰: 痞块在中为痰饮, 在右为食积, 在左为血块, 其不能作块, 或聚或散者, 气也; 块乃有形之物, 痰与食积死血而成也。 愚谓可聚可散者, 此气聚无疑也; 若以左为血积, 右为食积, 中为痰饮, 则凿矣。 即如小儿多有患痞者, 必在左肋之下, 此无非纵食所致, 岂因其在左即为血积, 而可攻其血乎? 若为左血右食, 则右岂无血, 而左岂无食乎? 不可以为法也。 此仍有论在诸风门论丹溪条下, 当并阅之。
论治共十一条
1. 经曰: 坚者削之, 留者攻之, 结者散之, 客者除之, 上之下之, 摩之浴之, 薄之劫之, 开之发之, 适事为故。2. 凡积聚之治, 如经之云者, 亦既尽矣。 然欲总其要, 不过四法, 曰攻, 曰消, 曰散, 曰补, 四者而已, 详列如左。
3. 凡积坚气实者, 非攻不能去, 如[秘方]化滞丸, 化铁丹, 遇仙丹, 感应丸, 大硝石丸, 三花神佑丸, 赤金豆, 百顺丸之类, 皆攻剂之峻者也。 又如三棱丸, 胜红丸, 阿魏丸, 助气丸, 红丸子, 温白丸之属, 皆攻剂之次者也。
4. 凡不堪攻击, 止宜消导渐磨者, 如和中丸, 草豆蔻丸, 保和丸, 大小和中饮之类是也。 若积聚下之不退, 而元气未亏者, 但当以行气开滞等剂, 融化而潜消之。
5. 无形气聚, 宜散而愈者, 如排气饮, 神香散, [指迷]七气汤, 十香丸, 四磨饮之属是也。
6. 凡积痞势缓而攻补俱有未便者, 当专以调理脾胃为主, 如洁古之枳朮丸乃其宜也。 余复因其方而推广之, 近制芍药枳朮丸, 兼肝脾以消膨胀, 除积聚, 止腹痛, 进饮食, 用收缓功, 其效殊胜于彼。 再如大健脾丸, 木香人参生姜枳朮丸, 皆调补脾胃之妙剂, 所当择用者也。
7. 凡脾肾不足, 及虚弱失调之人, 多有积聚之病。 盖脾虚则中焦不运, 肾虚则下焦不化, 正气不行, 则邪滞得以居之。 若此辈者, 无论其有形无形, 但当察其缓急, 皆以正气为主。 凡虚在脾胃者, 宜五味异功散, 或养中煎, 温胃饮, 归脾汤之类主之。 虚在肝肾者, 宜理阴煎, 肾气丸, 暖肝煎之类酌而用之。 此所谓养正积自除也。 其或虚中有滞者, 则不妨少加佐使。
8. 治积之要, 在知攻补之宜, 而攻补之宜, 当于孰缓孰急中辨之。 凡积聚未久而元气未损者, 治不宜缓, 盖缓之则养成其势, 反以难制, 此其所急在积, 速攻可也。 若积聚渐久, 元气日虚, 此而攻之, 则积气本远, 攻不易及, 胃气切近, 先受其伤, 愈攻愈虚, 则不死于积而死于攻矣。 此其所重在命, 不在乎病, 所当察也。 故凡治虚邪者, 当从缓治, 只宜专培脾胃以固其本, 或灸或膏, 以疏其经, 但使主气日强, 经气日通, 则积痞自消。 斯缓急之机, 即万全之策也, 不独治积, 诸病亦然。
9. 凡坚硬之积, 必在肠胃之外, 募原之间, 原非药力所能猝至, 宜用阿魏膏, 琥珀膏, 或水红花膏。 三圣膏之类以攻其外, 再用长桑君针法以攻其内。 然此坚顽之积, 非用火攻, 终难消散, 故莫妙于灸。 余在燕都, 尝治愈痞块在左卅者数人, 则皆以灸法收功也。
10. 积久成疳, 乃其经络壅滞, 致动肝脾阳明之火, 故为颊肿, 口糜, 牙龈臭烂之证。 此其在外当用膏药, 艾火以破坚顽, 在内当用芦荟等丸以清疳热。
11. 妇人血症气聚论治, 详妇人门。
述古共六条
[难经]曰: 病有积有聚, 何以别之? 然: 积者, 阴气也, 聚者, 阳气也, 故阴沉而伏, 阳浮而动。 气之所积名曰积, 气之所聚名曰聚, 故积者, 五脏所生, 聚者, 六腑所成也。 积者, 阴气也, 其始发有常处, 其痛不离其部, 上下有所终始, 左右有所穷处; 聚者, 阳气也, 其始发无根本, 上下无所留止, 其痛无常处, 谓之聚, 故以是别知积聚也。 又曰: 肝之积, 名曰肥气, 在左卅下, 如覆杯, 有头足, 久不愈, 令人发欬, 卅疟连岁不已。 心之积, 名曰伏梁, 起脐上, 大如臂, 上至心下, 久不愈, 令人病烦心。 脾之积, 名曰痞气, 在胃脘, 覆大如盘, 久不愈, 令人四肢不收, 发黄疸, 饮食不为肌肤。 肺之积, 名曰息贲, 在右卅下, 覆大如杯, 久不已, 令人洒淅寒热, 喘欬发肺壅。 肾之积, 名曰贲豚, 发于少腹, 上至心下, 若豚状, 或上或下无时, 久不已, 令人喘逆, 骨痿少气。仲景曰: 积者, 脏病也, 终不移; 聚者, 腑病也, 发作有时, 展转痛移, 为可治。 诸积大法, 脉来细而附骨者, 乃积也。 寸口, 积在胸中。 微出寸口, 积在喉中, 关上, 积在脐旁。 上关上, 积在心下。 微下关, 积在少腹。 尺中, 积在气冲。 脉出左, 积在左。 脉出右, 积在右。 脉两出, 积在中央, 各以其部处之。 愚按: 仲景此说固详而善, 虽亦疑其太凿, 然于理则通, 故述于此, 亦可以资意见。 若以余之历验, 则凡病症癖者, 脉必沉紧而疾, 如[内经]曰: 微急, 小急者, 即其脉也。 若诊见和缓, 则胃气本无恙, 终非癖块之脉。
许学士曰: 大抵治积, 或以所恶者攻之, 或以所喜者诱之, 则易愈。 如磠砂, 水银治肉积, 神卅, 麦芽治酒积, 水蛭, 虻虫治血积, 木香, 槟榔治气积, 牵牛, 甘遂治水积, 雄黄, 腻粉治涎积, 礞石, 巴豆治食积, 各从其类也。 若用群队之药, 分其药势, 则难取效。 须要认得分明是何积聚, 兼见何证, 然后增减斟量使之, 不尔反有所损, 要在临时通变也。
洁古云: 壮人无积, 虚人则有之, 脾胃怯弱, 气血两衰, 四时有感, 皆能成积。 若遽以磨坚破结之药治之, 疾须去而人已衰矣。 干漆, 磠砂, 三棱, 大黄, 牵牛之类, 用时则暂快, 药过则依然, 气愈消, 疾愈大, 竟何益哉。 故治积者, 当先养正, 则积自除, 譬如满座皆君子, 纵有一小人, 自无容地而去, 但令其真气实, 胃气强, 积自消矣。 实中有积, 大毒之剂治之尚不可过, 况虚而有积者乎? 此治积之一端也, 邪正盛衰, 固宜详审。
张子和曰: 积之始成也, 或因暴怒喜悲思恐之气, 或伤酸甘辛咸之味, 或停温凉寒热之饮, 或受风寒暑湿燥火之邪, 其初甚微, 可呼吸按导, 方寸大而去之, 故不难也。 若久而延之, 留滞不去, 遂成五积。
徐东皋曰: 养正积除, 此积之微者也; 如脾胃失于健运, 而气积, 食积之不疏导者, 惟养脾胃之正气, 而滞积自疏矣。 若夫大积大聚, 如五积之久而成症病, 坚固不移者, 若非攻击悍利之药, 岂能推逐之乎? 惟虚弱之人, 必用攻补兼施之法也。