一、關於傷寒脈大熊貓老師已講了四次：
1.2007/05/03 胸中大气/傷寒浮脉﹝打字原稿未出﹞
2.2007/05/10 六氣/浮脉﹝二校﹞
3.2007/05/17 痉病病证脉﹝打字原稿未出﹞
4.2007/05/24 糖尿病之一﹝未打﹞
二、請大熊貓老師和各位朋友檢閱，如有錯漏，請不吝賜教！
謝謝！
[ 本帖最后由 海韻 于 2007/5/25 23:08 编辑 ] 2007/05/10 大熊貓老師講
《傷寒脈法‧浮脉》 二校
接着上次说。上次说的是浮脉，刚开始说伤寒脉法的时候，就准备把浮脉作为一个系统去讲。因为宋本《伤寒论》中太阳病所占的篇幅比较多，太阳病的定义──“脉浮，头项强痛而恶寒”就这么九个字，这九个字就是太阳病的一个标准。在伤寒以后的所有条文当中，假定前面冠以一个“太阳病”，那么“脉浮，头项强痛而恶寒”就是必须具备的症状。
本来想顺着浮脉这一套讲下去，但是今天想了想似乎在说这个浮脉之前该介绍点别的东西，因为一本《伤寒》，后世医家对《伤寒》的学习、注释，应该说非常多，有的以法类证，有的以方类证，有的从六经的气化上去诠释《伤寒》，可能大家对六经气化这一方面的内容比较生疏一些，那么就准备把六经的气化先简单的讲一下。
一、讲在说浮脉之前
1.六经与六气
六经的气化起源于《内经》，在《素问‧六微旨大论篇》中有一段是这样说的：“少阳之上，火气治之，中见厥阴。阳明之上，燥气治之，中见太阴。太阳之上，寒气治之，中见少阴。厥阴之上，风气治之，中见少阳。少阴之上，热气治之，中见太阳。太阴之上，湿气治之，中见阳明。”就这一段，然后下面有一句解释：“所谓本也，本之下、中之见也，见之下，气之标也。本标不同，气应异象。”这句话的意思就是定义了六经的“从本”、“从标”、“从中”。
在介绍这个具体内容之前，我先说一点自己的看法。我们上次说的时候，提到张仲景《伤寒》的病脉证，他是以“太阳病”命名的，他并没有提到太阳经，然后，六经是后世人给他归纳的。在张仲景写的“太阳病”上面，它不仅仅是包涵着一个太阳经的事，其中，它和手太阴肺经也有密切的关系，比如我们知道：肺主皮毛。
许多人刚开始读《伤寒》时感觉特别不好和临床相对应的是在什么地方呢？简单地说，太阳中风、太阳伤寒咱们现在说白了就把它叫感冒，但是我们平时见到感冒的时候，发热、恶寒、头痛、颈项僵直、这些症状都可以见到。但是见到最多的是什么？是鼻塞、打喷嚏、流鼻涕。但是在太阳病当中，关于这方面的描述不是挺多。所以在开始读《伤寒》，往临床上接触病人的时候，碰到一个感冒的病人，就问问他是不是恶寒、头项强痛，测下体温看是不是发烧，然后摸摸脉看是不是浮脉。那么在那时候最不能理解的就是鼻塞、流鼻涕、打喷嚏这些应该归到哪儿？等以后再看《伤寒》的时候才明白，实际上张仲景的太阳病中就包括了手太阴肺经，也就是说这个时候太阳经的病变是加上肺经的病变。
这是上次我们说六经的时候提出过的一个问题：就是张仲景的太阳病、即张仲景的六经和《内经》上面的六经并不完全相同。那么后世医家用六经气化学说去解释《伤寒》，应该说有他们的见地，也有一定的实用价值，但是，应该说不是太完备，不完备的方面就是张仲景的六经不是《内经》上的六经。《内经》上六经的气化，刚才念的这一段是六经的从本、从标、从中化，这是一个规矩。在这个规矩上体现的是：风化厥阴、热化少阴、湿化太阴、火化少阳、燥化阳明、寒化太阳。在这个本和标的问题上，要留意六气之本和阴阳之标、它们相对之中为中气，这个中气就是我们平时所说的从中化。这个中气也是阴阳表里相和的一个产物，它有平衡阴阳、节制六气的作用。
2.六气之本标中气
在六经的气化上，因为象少阳本身就是火，它的本就是火，标还是阳，象这个标本一致的就是从本。少阳为火，本为火，标为阳，标本一致，所以它是从本化的，也就是我们对少阳病要抓住一个火。太阴本身是湿，标为阴，所以它的从化也是从本化，所以见到太阴病应该抓住一个湿。但是少阴本为热，标为阴，还有太阳寒水本是寒的，标是阳，少阴和太阳，标本不一致，属于标本异气，所以它们从化的过程或从本、或从标、或是从中化。根据六经气化的基本原则，象伤寒第一篇太阳的时候，太阳本身为寒水，属于本寒标热，它的中见为少阴热法。因太阳本寒而标热，标本异气，所以它有从本从标两种气化的可能。太阳寒水，虽然有太阳的本气寒，寒水携有太阳本气的寒气，但它的标是热的，它能化成标之热。因为太阳的中气是少阴，少阴之气为热，少阴又与膀胱相通，所以它能温化寒水变成标热，而这个标热、即这个气化还能布于全身、达于体表而起到抗邪利表的功能。因太阳经的气化，中气是少阴，所以也可以说太阳的气是从水生的，而水又是由气化的，它们二者是相互为应的。所以在太阳病中也出现一些少阴的寒证，象第82条的真武汤证，29条的四逆汤证、还有干姜附子汤证。出现这些少阴寒证是和太阳的中气、少阴的气化功能不利有直接的关系。
太阳病的定义就是“脉浮，头项强痛而恶寒”，单说这个恶寒，不同的部位感受邪气，也会有不同的症状。如外邪初犯人身体时，如果只是单纯的太阳经感受外邪，那么它会出现一个背部的恶寒；如果是整个人体的太阳之气都感受到外邪侵犯的话，就会是一个全身的恶寒，这是太阳经的气化。
关于六经的气化，尤其是太阳经的气化，俞根初在《伤寒要义》上把太阳的标证、本证、兼证给非常明确地提出来了，他是这样描述的：“太阳标证头痛、身热、恶寒怕风、项强、腰痛、骨节烦痛，无汗者寒盛于风，自汗者风重于寒。”这是一个太阳的标证，太阳本证呢，“渴欲饮水，水入则吐，小便不利，（甚或短溲流利，或为小便自利，蓄血如狂），这是太阳的本证。它这个标证就是我们太阳病经常见到的脉浮，头项强痛而恶寒，这是一个标证，但是太阳本证就涉及到《伤寒》上的膀胱蓄水证和蓄血证。再有他指出太阳中见证：“凡见太阳标证而大便不实，小便清白，甚者男子遗精女子带多，腰脊坠痛、痛如坠胀，甚或气促而喘，角弓发痉，若目睛上视，尤为危恐。”这是太阳中见证。再有他提出一个太阳兼证，兼肺经证：“鼻塞流涕，鼻鸣喷嚏，嗽痰稀白，甚则喘而胸满。兼脾经证，肢卸嗜卧，口逆腹泻，兼胃经证，饱闷不食，嗳腐吞酸。”这一段是俞根初的《伤寒要义》。他的《伤寒要义》通俗易懂，把六经的形成、六经的病症、六经的脉象、还有六经的舌苔、六经的治法、六经的用药法、六经的总结等等，把这些东西用非常通俗的语言表述出来了。这个可以作为我们学《伤寒》的一个参考，因为俞根初本身就是通俗伤寒派的一个代表人物，所以他的语言是比较通俗的。
3. 读伤寒可参考
再有我认为解释《伤寒》比较好的是近代的祝味菊，由祝味菊口述、由他的学生陈苏生以问答形式写的《伤寒质难》，可以说是张仲景《伤寒》的一个翻版。祝味菊把张仲景《伤寒》的六经、和六经的传变用五段给表述出来了。大家有时间可以找来看看。我把里面的一小段念一下吧：“师曰：疾病之来，引起体工之反应，不出五种阶段，于意云何？太阳之为病，正气受邪激而开始合度之抵抗也；阳明之为病，元气偾张，机能旺盛而抵抗太过也；少阳之为病，抗能时断时续，邪机屡进屡退，抵抗之力未能长相继也；太阴、少阴之为病，正气怯懦，全体或局部之抵抗不足也；厥阴之为病，正邪相搏，存亡危急之秋，体工最后之反抗也。一切时感，其体工抵抗之情形不出此五段范围，此吾三十年来独有之心得也。”这就是祝味菊挺著名的一个五段。把《伤寒》六经的传变顺序和五段，其中把太阴和少阴合并在一起。祝味菊的学生所写的这本《伤寒质难》是挺通俗易懂的，用的都是咱们现在的语言，看看他的著作也对我们理解伤寒有比较好的帮助。我在《熊猫戏说脉》上有一个对肥胖患者的分析，其中就有一个关于热的分析── 肥胖者容易汗出、稍微一活动就气喘吁吁，然后大汗，为什么会出现这种情况？造成汗液的原因是体内的热，体内的热的来源是什么呢？这种热散发的途径又是什么？其中主要是受祝味菊著作的影响。这是我个人认为的学《伤寒》时可以参考的书籍。当然其它的，因为后世医家研究《伤寒》的非常多，通俗伤寒的、经典伤寒的、辨证伤寒的，各有著述、也各有发挥。就是我们在学《伤寒》时如果有哪一段看不明白的，就可以找这些参考书来看一下。这是在说脉之前说点有关的东西。然后继续说浮脉。
二、浮脉
1.单浮脉和兼浮脉
伤寒的第一条就是太阳经的表证，就是我们刚才说的太阳病的标准：
第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这是太阳病的总纲。
另外象：
第37条“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”
第45条“太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂技汤。”
第51条“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”
这几条都是单纯地提到“浮脉”，我们可以把浮脉作为一个系列。因为浮脉的相兼脉出现得非常多，所以首先说这个单纯的浮脉。这三条都是一个太阳病的表证。第1条就不再解释，象第37条的“太阳病，十日已去 … …脉但浮者，与麻黄汤”，这个“脉但浮者”，肯定邪还在表，虽然说十日已去，在这个十日当中或者是经过下法、或是汗法，不管病程是长是短，也不管其中如何用药，只要在这个时候见到“脉但浮者，与麻黄汤”。在这个条文中，还有一点需要解释的，我们知道麻黄汤是属于那种“寒伤营”的，它所出现的脉象本来应该是紧脉的，但是这个紧脉是在浮脉的基础上的。因为我们刚刚提到：凡是见到条文中冠以太阳病的就肯定要有脉浮，所以仲景说脉就单纯说一个浮脉。由于太阳中风是脉浮缓，那么太阳伤寒就是浮紧的脉。在37条中“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”这个时候，与麻黄汤的脉肯定是有相兼脉的，它要兼紧脉，是一个浮紧的脉，这是第37条。刚才第45条“太阳病。先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。”这句话的意思：太阳病，先发汗不解，而复下之，这个“复下之”是医者的一个误治，因为太阳病所见的证是“头项强痛而恶寒”，这个是可以通过汗而解的，但是提出一个发汗不解，错的应该理解成“汗不得法”，或者为“汗出不彻”、或者为“汗出太过”。医者这时通过看“发汗不解”症状没有解除，就改用下法，实际这个下法是医者的一个误治。“脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。”所以它不可能好，下面的“今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”这段条文的意思首先强调一个“脉浮”是邪在外，“当须解外则愈”，邪在外是表证，应该通过汗法。第二点应该看到的是治太阳病的时候“先发汗，不解，而复下之”，为什么这个医者要“复下之”给他用这个下法？应该是医者对病机分析没有分析透。他只是认为我通过汗法没有好，是不是该用下法，属于这种猜测的。为避免这种误治，非常重要的一个办法就是看他的脉是不是浮脉，如果说是浮脉的话，邪就还在外，没有入内。这是45条，我们应该理解到这么两层意思。
2.插话：汗法之讲究
在这段里提到一个麻黄汤，一个桂枝汤，我觉得需要说明的就是《伤寒》上面讲的这种汗法，到底怎样才能发挥汗法的作用？大家都知道，用点药出点汗，这可以叫汗法。其实在这个汗法上面应该说是有非常大的讲究的，我不知道大家在临床中有没有注意到这种情况：比如一个挺典型的太阳病的病人，就比如说是一个麻黄汤证吧，脉浮紧、头痛、无汗，你给他用了麻黄汤以后，或者说用了西医的办法打安痛定，或是用点发汗的西药。假定说病人出汗是恰到好处的，那么很快他就好了；假定说这个人用麻黄汤也好，用西药解热镇痛的也好，你给用过以后，汗出得特别多，属于那种大汗的，把衣服都湿透的那种，当时缓解症状特别快，烧也退得挺快，但是往往经过一天或者不到一天的时候马上就反复，也就是很快他又烧上来了。
在临床当中，实际踫到最多的还是这种管他叫感冒的病人。注意观察这些现象以后，就可以理解明白《伤寒》的这个汗法究竟是什么。，先是在临床中观察到：出汗出得合适的时候，那么这个太阳病就好得快，﹝不出汗肯定是不行的﹞，假定汗出得过多以后，病情又很快反复。然后反复看伤寒的条文，又找别人请教，这个汗法究竟应该到什么样？就像房间广播上说的《伤寒论》的条文：“遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”
以后在实际体会当中，比如桂枝汤的服用事项，服完桂枝汤以后，啜热粥，热粥热汤之类的，大口地喝这些东西，用这些热的东西帮助桂枝汤，张仲景在第12条中说“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更取依前法，又不汗，后服小促其间，半日许，令三取尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二、三剂。
喝完桂枝汤以后喝热粥，然后汗出到什么程度？“遍身絷絷微似有汗者益佳。，微似有汗就是身上热稍微的有点感觉，我们北方话说就是潮得乎的，热得乎的，这样是发汗最好的一个程度。第二点，这个发汗程度需要多长时间，就是保持身上热热乎乎的，微似有汗冒出来的这种状态要保持多长时间？应该说，保持时间短了的效果也是不行的，应该保持时间长一的。我们在临床中经常遇到这种情况，比如说你给他开了桂枝汤或者麻黄汤，他喝完药以后急急忙忙跑去上班了，然后回头说你这个药不行，还不好，实际上就是在这个起“汗法”当中，一是汗出的程度不好：或者是汗一点都没出来，或者是汗出得太多。二就是出汗是出到恰到好处了，但是维持的时间太短，比如说仅仅维持几分钟、或者10分钟。应该说这样是不够的，应该维持时间长一点。究竟多长时间为合适？我觉得是起码维持在一个小时以上。象这个服用桂枝汤和麻黄汤时就要注意，喝完之后马上急急忙忙就去上班或干什么去肯定是不行的，喝完以后起码应该安安静静地坐着，如果汗出不来的话，喝热粥、我们把它扩展一下喝热水、喝热汤，然后让他身上稍微出点汗，伤寒上说的絷絷汗出，要稍微冒点潮潮乎乎、热热呼呼的这样就。。然后尽可能维持得时间长一点。张仲景说“温覆令一时许”，就是一个多、两个小时这样。那么就是我们以后用汗法的时候，细节上面应该是挺注意的。这是一段插话。
3. 太阴病之浮脉及汗法
刚才我们说的是太阳经的表证。然后在这个浮脉上，刚才说的是一个太阳经的表证，然后象太阴的表证，这是在第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”这是一个太阴的表证，再有象《金匮》黄疸病脉证并治第15﹝16﹞条上“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”象宋本《伤寒》276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”太阴病应该有的症状是脉为沉细的、有呕吐、不欲食、腹满痛。但这个时候如果见到浮脉，或者说伴随有身痛、恶寒这等表症，在这时候应当是先服桂枝汤以调和营卫之气。在表邪去尽以后，然后再治太阴的里证。这是一个太阴的表证。
象《金匮》第15上“诸病黄家” 这个黄家，我们一般指的是发黄、黄疸，造成这种发黄、黄疸的原因往往是因为脾的湿热。但是在刚刚发病的时候，比如说“假令脉浮，当以汗解之”，那么我们根据这理法，应当推断他这个脉浮应该伴有的症状就是还应该有比如说恶寒、发热、还有自汗，因为在这个时候，脉浮所应该有的症状恶寒应当是有的、发热也应当是有的，在这时候会不会出现一个自汗，应该说也是有的，因为它是一个脾的湿热，就是说在这时候出现脉浮、恶寒、发热、自汗等等这些表证，“当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”。看这条，应当注意到虽然有脉浮，当以汗解之，但是一个前提条件应当是里热应当不是特别重。因为脾的湿热，里热特别重的时候，就是湿热内盛的时候，单从解表，汗法就不是那种正治法。如果里热特别重的时候应该是清热利湿，用所谓的下法，利小便，这是治脾家湿热的正治法。
但是在这条当中，我们应该体会到的是：即便是黄家、脾胃湿热造成的发黄，假定是脉浮，这时候里热不是特别重。里热重的脉象应该是脉的洪大、数，再有象口渴或发热比较严重的。假定里热不是特别严重，脉象是一个浮脉，不是那种浮脉兼着洪大脉、兼着数脉，不是这种脉象，就单纯是一个浮脉，这时候可以发汗，假定这时候浮脉兼着洪大脉，兼着数脉，这就是一个浮、洪、数的脉，提示内热重的时候，那么这个汗法就要慎重一点，这时候还是要清热利湿，利小便，这么一个正治的方法。这是一个太阴的表证。
我们刚刚说过了太阳的表证、还有太阴的表证，下面说太阳病误治后还仍然有表证的情况。太阳病误治以后仍然有表证的，象《伤寒》第112条“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”还有第115条“脉浮热甚，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。”再有第116条“脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出” ，这三条都说的是太阳病的误治。因为在112条上提示的是“伤寒脉浮”，115条提示的是“脉浮，热甚”，116条提示的是“脉浮”，总的来说，还都是一种太阳经的表证。经过误治以后出现其它的兼证、或者是变证，但是不管它出现这些其它的情况，它的表证仍然在，脉还是浮的，在这个时候，就是仍然可以解表，在解表的同时还要参照兼证和变证的不同，又要在用药上随证加减。在引原文时，有时候是不把那一大段全都念出来的。
4. 经方加减
这是太阳病的误治，表证仍然存在的时候。表证仍然存在的一个重要指标就是“其脉浮”，脉浮仍可解表。但是在解表的同时要参照兼证和变证的不同，又要在用药上随证加减，这时候就出现了一个经方使用加减的问题了。说起经方的加减，这也是一个公案吧，伤寒家内部他们的意见也是有着比较大的分歧，有的认为经方不适宜加减，有的认为古方今病不相能，需要加减。其实按我的理解，张仲景在《伤寒论》上面有这么几句话：“观证察脉，知犯何逆，随证治之。”我认为这句话应该是《伤寒论》的一个书眼。张仲景以太阳病、以六经规定出一个基本的框架，定出一个基本的法则，然后提出这样一句话“观证察脉，知犯何逆，随证治之。”这是另一个话题，以后有机会再说。
5. 传经中之浮脉
然后再说太阳病已经传经的或者是欲传经的，这时表证仍在的。象227条“脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。”这条说的就是太阳病，“脉浮发热”提示的就是太阳病还没有好，还有脉浮、还有发热，在这个时候还有“口干鼻燥，能食”。我们知道口干鼻燥是属于阳明病的，但是这个口干鼻燥它仅仅提示了津液有一点不足，还没有形成阳明的实证。227条“脉浮发热“提示太阳病还没有完全好，但是出现口干鼻燥、能食等阳明病的症状，但是这个口干鼻燥仅仅提示有阳明的热，有一点受损伤，还没有形成阳明的实证，还是可以用汗法。
下面再看235条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这条虽然开篇就提到阳明病，阳明病应该记的症状就是四大，大热、大渴、大汗、脉洪大，但是在这个时候提出一个阳明病，阳明病提出一个脉浮这时候说明脉没有出现洪大脉，就是没有见到阳明的洪大脉，还有“无汗而喘”，我们知道无汗而喘是寒伤营，这也是一个表证。这时候虽然开篇提出阳明病，但是没有见到阳明的洪大脉，脉浮，无汗而喘仍然是一个表证，所以这个时候“发汗则愈，宜麻黄汤。”这是第235条。再看第394条“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。”第394条提出一个小柴胡汤主之，这个小柴胡汤就是一个病在少阳的证。病在少阳、已经用过小柴胡汤，但余热未清，它又出现“脉浮”，所以以汗解之，所以提出用桂枝汤调和营卫。那么在太阳传经或者欲传经时，不管是欲传还是已经传经的，只要表证仍然存在，脉肯定是浮脉。（01：08：20）
[ 本帖最后由 海韻 于 2007/6/12 15:53 编辑 ]
回复 #53 海韻 的帖子
海韻一向重視排版，整理得很好，非常感謝您！至於後面附的相關條文，將來全部文本整理好之後，請老師過目時，再由老師決定是否擺上去。 謝謝古月先生提醒！
那天很忽忙，貼上了，現已刪除。﹝那是我自己學習用的。﹞
另外，
二校中有二段話：一是俞根初的話，二是金匱的話，
因為當時我未找到原文，故沒校對原文。﹝現在也還沒有原文，請有的朋友也幫一下。﹞
已跟老師講了，請他幫忙一下 .........呵呵。 2007/05/24 大熊貓老師講糖尿病
大家晚上好，我们接着上回的话题说，上次说的是痉病，由浮脉引出的痉病，由伤寒第二十九条引出的痉病，典型的痉病应该说我们见得不多，但是实际上属于痉病范畴的应该是挺多的，就是上次我没有提到的关于。。病，其实它也应该算是痉病的范畴，关于。。病也应该属于痉病的范畴以后有时间再说吧，这个可以作一个专题说。
今天说糖尿病，这个糖尿病也是从阳虚脉浮上边引出来的，从金匮上边，就是血病，心劳病，脉症病治，从这篇当中其中有一条，这个条文是：男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者,里虚也。从这条引申出糖尿病，糖尿病本身是个非常大的群体，同时西医也好中医也好，对糖尿病没有什么太好的办法，但糖尿病造成的危害又非常大，同时我们说糖尿病又有非常大的预防的现实意义，所以今天把糖尿病作为单独的课题说一下。
糖尿病的定义
关于糖尿病的定义应该说目前没有一个特别统一的标准，有几个方面的定义应该说涵盖的都不是特别全面，我们大概这样说一下，因为胰岛素绝对或相对缺乏而引起的内分泌疾病。其实糖尿病不是一个单一的疾病的名字，它所引起的内分泌改变直接导致的是体内糖，脂肪，蛋白质的代谢失常，因为这个代谢失常，它导致多个系统，多个脏器都要受到损伤，所以西医内科有个说法就说一个大夫会治糖尿病基本就是一个成熟的大夫，因为糖尿病牵扯到内分泌科，神经科，心血管科，泌尿科，牵涉到这么多科室。
糖尿病发病的危险因素
关于糖尿病的发病原因目前西医没有一个明确的解释，它认为和下面几种因素有关系，它首先提出一个危险因素，这个危险因素有这么几个方面，第一个方面就是遗传因素，就是家族当中有糖尿病病史的人发糖尿病的风险比没有家族病史的要高；第二个因素是年岁，人随着年岁的增长而患糖尿病的风险也在增加，也就是说和年岁的增长成正玄关系；第三个因素，这种情况也不多，指的是女性，就是在生育期的时候曾经有个巨大婴儿的生育史，这个巨大婴儿指的是4KG以上的。上面的三个因素像遗传，年岁，生育史都是不可改变的，所以在我们预防治疗糖尿病上意义不大。
下面几个因素意义就比较大了。首先是体重。体重增加，就是肥胖患者，患二型糖尿病的风险比不肥胖的风险要高出好几倍，体重的增加是导致糖尿病发病的一个非常重要的因素；第二个因素是长期的精神紧张。精神状态处在一个长期的紧张或者压抑，或者焦虑，就是处在应急状态的时候，糖尿病的发病率比精神放松的人要高的多。第三个因素是缺少运动。西医认为饮食所进入的总的热量应该等于你从事一切活动所消耗的热量，维持一个平衡，运动的减少，热量消耗的减低，饮食进入的热量不能通过运动消耗出去以后它就变成脂肪储存在皮下。第四个因素就是饮食习惯，比如高脂肪的，高胆固醇的饮食或者是极度的偏食，也是导致糖尿病的一个非常重要的因素。
那么分析西医所说的造成糖尿病危险因素我们可以调控的实际上是说的是下面的四种状态：第一是体重的增加，第二是长期的精神紧张，第三是缺少运动，第四个因素就是饮食习惯。西医在这四个方面它提出相应的对策，它所提到的对策我们一会在说到相关内容的时候再说，上面这几个是糖尿病发病的危险因素，但是糖尿病的病因究竟是什么呢，现在还没有一个合理的解释，有几种学说，其中有一种学说是微循环障碍学说，它指是胰腺的微循环出现障碍，胰腺出现细胞的水肿充血这是一种学说；有的学者认为是一种病毒感染，这种病毒的感染造成胰腺的感染，也是细胞的水肿充血；还有一种学说叫做中毒学说；对这些学说我们不做详细的介绍，因为和我们中医的关系不大。
糖尿病的症状
糖尿病的典型症状在我刚毕业的那个年代，就是上世纪八十年代初，那个时候糖尿病见得还比较少，它出现的典型症状确实就是像那个渴，喝水喝的多，饿的快，就是吃得多，再有就是尿得多，俗称三多，然后是一个少，就是体重减少。这是糖尿病临床表现的四大指症，吃的多，喝的多，尿的多，体重减低，简称三多一少，在最近一些年糖尿病本身出现吃的多，喝的多，尿的多，体重减轻的非常少。也就说糖尿病的临床症状的表现出现非常大的变化，现在出现的糖尿病往往是在正常健康体检的时候，比如说每年一次的体检的时候发现血糖高，有一部分人是比如说出现皮肤感染了，正常人皮肤感染如长个疥子应该很快就好了，但是糖尿病的人他的时间长；还有的人比如说出现泌尿道的感染，这是我们中医说的。。病，像尿频，尿急，尿痛，本来一个泌尿道感染也非常容易治的，我们用中药也好用西医也好往往两三天这种感染就控制住了，但是糖尿病的人不行，他的时间也长，往往是在这个时候去医院做个检查，因为现在检查条件普遍都比较好了，查血象的同时就把血糖血脂全给查了，检查的时候才发现血糖已经高了，但是化验查的血糖高他个人根本就没有什么临床的表现，像吃的多，喝的多，尿的多，体重减轻在糖尿病的早期基本上见不到，像我刚毕业的那个年代，就是上世纪八十年代初那时候糖尿病的典型症状出现了和我们中医所描述的消渴是一致的，在那个时候因为中医的消渴是以症状命名的病，现在发生的糖尿病它没有那些临床症状，我们是不是还有往消渴上套？还按消渴来治糖尿病，这个问题一会我们会详细的说，我们说它的症状是三多一少，就是在吃的多，喝的多，尿的多同时伴有疲乏，这是糖尿病的表现。
糖尿病的并发症
糖尿病本身应该说不会造成死亡，除去出现。。昏迷和酮症酸中毒的时候会造成死亡，除去这两种情况糖尿病本身不直接导致死亡。但是它的并发症可是太麻烦了。我们应该见过不少的糖尿病所引起的并发症，因为当糖，脂肪，蛋白质代谢失常以后，它主要损伤的是血管，它主要造成血管的损伤，凡是血液循环旺盛，对于血液需求比较大的几个脏器，血管的损伤是首当其冲的，我们见得最多的应该是糖尿病所引起的心血管病，最常见的是糖尿病合并或者是导致冠心病，这是一个比较多的，第二个比较多的糖尿病导致的脑血管病，像这种缺血性的脑血管病，我们管它叫做脑血栓形成脑梗塞；第三个见得比较多的是人体的血管硬化造成眼睛稍微的减退甚至逐渐的导致失明；第四个不是见得特别多的就是糖尿病导致肾病，也就是肾的血管，肾的微循就是环肾小球的毛细血管的病变，这些都是比较常见的。还有造成血管损伤的就是我们一般也可以见到但不是特别多的下肢的坏死，就是脚的干性坏死，首先是肿胀，疼，脚趾发紫，然后发黑。糖尿病对血管的损伤大概就这么5个方面。首先是脚趾，一般是先从脚趾开始，脚趾的肿，痛，然后颜色紫暗，然后发黑，然后变黑，这种情况一旦变黑了就很麻烦，往往搞不好要截肢，这种截肢和外伤的截肢还不一样，外伤伤在哪从哪截下去就没问题了，糖尿病的截肢往往是截了那节上边又坏，还要往上截，下边截了还要往上截，血管的损伤就这么几个方面。
再有就是出现神经的病变，糖尿病造成神经的病变也是比较多的，但是我们最常见的就是一个末梢神经，末梢神经临床表现就是一个皮肤的搔痒，它还可以造成白内障，晶状体的混浊，糖尿病还导致晶状体的混浊出现白内障，白内障在中老年人当中是比较多的。
再有一个临床当中经常见得的是一个比较危险的情况就是酮症酸中毒，西医就叫做酮症酸中毒，因为酮症酸中毒是一个酸碱的失衡，同时又当中电解质的失衡，所以糖尿病出现酮症的时候一个引起高度的重视，酮症的临床症状不是特别典型，比如说一个糖尿病病人他的血糖数值比较高的时候，当他出现烦躁或者兴奋的时候，这时候我们要考虑是不是已经出现酮症了，因为现在检查条件都非常方便的，要想到及时去给他查一下酮症,如果是酮症高的话应该马上给他做一下应急的措施，酮症酸中毒是它的并发症。
糖尿病诊治的失误
然后我们再说一下目前在糖尿病诊治当中几个失误的地方。第一个失误是在诊断上面，像刚才我说的往往是在查体的时候才发现是糖尿病，那么我们单从西医的角度说，往往发现血糖高之后应该再做下一步详细的检查，但是一般没人提，或者说患者也不愿意接受，那么下一步应该做的详细的检查是什么呢，一个是5点血糖，5点血糖包括的内容一个是葡萄糖耐量，一个是胰岛素释放，还有一个是C反应蛋白，就这么三个内容。为什么叫做5点血糖，因为它是5个时间点。做5点血糖的要求，昨天晚上7点以后禁食水，就是7点以后不再吃，不再喝，然后早晨8点钟到医院抽血。C反应蛋白在单子上是C–P，GOTT是葡萄糖耐量，INS是胰岛素释放。为什么这样要求，因为西医所强调的空腹血糖它要求是在12小时左右，禁食时间太长以后，比如你头天晚上7点后就不吃了等到第二天中午12点再去查血糖，这时候血糖它不叫空腹血糖，因为我们人体血糖消耗得差不多的时候在肝脏当中以糖源储备的糖它要还原成葡萄糖进入血液的循环当中，所以你中午12点再查，就不是空腹血糖了，这时候肝糖源已经动员储备的糖源还原成葡萄糖进入血液循环了。早晨8点钟它分5个时间段，第一个时间段它标为0，这时抽的是空腹血糖，然后有一个1/2小时，有个1小时，2个小时，3个小时，分这么5个时间段。开始抽血的时候这是一个空腹血糖，然后抽完血以后一般医院实行的是75克的葡萄糖加300毫升的水一次性喝进去，从开始喝第一口开始计时间，之间半个小时，就是1/2小时抽一次血，然后到1小时抽一次，2个小时抽一次，3个小时再抽一次，一共是抽5次血，5个时间段所以叫做5点血糖。这个结果出来以后做一个曲线，葡萄糖耐量做一个曲线，胰岛素释放做一个曲线，C反应蛋白也做一个曲线，这个曲线应该是非常好看的，都有一个标准数值，往往现在在医院做检查都给标上标准数值，比如说空腹血糖小于6.1。然后我们看这个曲线的形状，正常的曲线峰值是在1小时，糖耐量，胰岛素释放正常的峰值都在1小时的这个时间点上，糖的数值任何时间段不可超过11.1，胰岛素的峰值是它基础数值的5到10倍。我们及早的查5点血糖有如下的好处，有些人比如说是因为饮食不当，昨天吃糖吃的太多了，第二天查糖高一点，查5点血糖你能够马上就判定出他已经是一个糖尿病了，还是糖耐量低点的或者说完全就是因为饮食因素导致的，对于诊断和鉴别诊断价值非常大。为什么要强调做这个呢，就是说已经确诊糖尿病的应该说治疗上非常困难，我治疗过很多很多的糖尿病，但真正的已经确诊糖尿病的完全治疗好的，就是所有的药物都不用了，然后查过血糖都正常了，包括糖耐量正常，包括夷岛素释放也正常，到目前为止不超过十个，所以现在在论坛上那么多发表的关于糖尿病这么治那么治的，我从来不敢说话，因为在我手上真正达到治愈标准的，这个治愈标准不是说自我感觉如何如何的，就是用西医的检测手段，用西医的指标来看是不是治愈了，到目前为止不超过十个，在这些年对糖尿病的治疗当中积累了非常多的教训，当然也有些经验，在这强调的一个就是经验，假如他没构成一个糖尿病，就是一个糖耐量低点，也就说他的峰值是在一小时或者说峰值在2个小时的时候，糖耐量低点必定跟着胰岛素分泌的延迟和迟缓，在这个时候如果我们积极的干预，包括药物，包括生活各个方面的指导，那么糖耐量低点起码有50％～70％的人是可以恢复到正常水平，这是第一个关于诊断方面的。这个东西呢该做的就做，我们中医不是强调一个上工治未病吗。在它没有形成真正的糖尿病之前治愈的机会还是非常多的。
第二个方面是饮食上的失误。现在西医对糖尿病的饮食要求是非常严格，包括完全的忌烟、忌酒，主食一天不能超过350克，甚至干脆说你爱怎么着怎么着你别找我治，包括营养学家给糖尿病病人制定食谱的时候，他提出这样的要求，早晨绝对不能沾油，包括我们北方人喜欢吃的烧饼，花卷，它上面有油，这些东西都不行。然后主食50克，牛奶一杯，或者鸡蛋一个，然后适当加一点蔬菜，中午主食150G~200克，瘦肉1份，蔬菜1~2份，可食油不超过3小勺，晚上是1份瘦肉或者一个鸡蛋或者一杯牛奶，1份蔬菜，主食150克~200克。他的要求就是这么严格。这么严格的要求显而易见的好处是能够控制血糖的数值，再做检查血糖数值肯定是比较理想，我们正常的血糖是控制在6.1以下，西医就要求把血糖是控制在6.1以下，这种饮食，我们先不说患者能不能接受，起码说认真执行医嘱的，越是认真的这样去饮食的人我发现他们一个特点是衰竭得越快，但是这点西医肯定是不承认的。这些年接触的糖尿病病人特别多，在身边的糖尿病病人也特别多，从他们得糖尿病开始就观察他们，有些人特别听话，有些人是不听话的，观察他们的生活状态，包括他们生活当中的各个方面，凡是认真的服用西药的，认真的控制饮食的，他的并发症出现的严重，这个西医肯定是不承认的，也是无可奈何的现实吧。其实这种吃法本身就是不对的，他不对在什么地方，因为按西医的解释，所谓出现糖尿病是胰岛细胞分泌胰岛素减少，刚才我说的一个绝对的减少一个相对的减少，绝对的减少就是数量上的减少，你查胰岛素数值的减低，还有一个数值不但不减低，反而增高，胰岛素是降血糖的东西，胰岛素降血糖功能减低，比方说一个单位的胰岛素能对付4颗糖，但现在的胰岛素他可能能对付3颗糖，这是一个胰岛素的功能减低。又管它叫胰岛素抵抗。我们知道胰腺是分泌胰岛素的，胰腺分泌胰岛素不管是绝对的减少还是胰岛素分泌胰岛素质量的减少，起码表示胰腺出现病变的状况。那么按照最简单的去分析，一个人要有病了，第一要休息，第二要提供足够的营养，如果说这样吃的话，肯定是造成全身营养物质供应不足，这是一个方面，再个对胰腺它本身的修复过程当中它需要足够的营养，但是你这样吃法，把营养都给卡掉了，它永远不会有康复的机会。对糖尿病的吃我的提法就是除去纯糖的不吃，大油不吃，其他食物都必须要吃，但原则是总量要少。就是第一个原则：总量要少，绝对不能太多，第二个原则：品种要杂。越杂越好，我甚至跟我的病人这样说，绝对不能偏食，不管你喜欢吃不喜欢吃，别人能吃的东西你都要吃，或者干脆说别人在嚼牛筋你也琢磨着着嚼几口，其实就是强调饮食的品种越杂越好，因为我们现在的营养学家对于每一种食物营养成分的测定还做不到很精确，就是我们一个人我们目前的生存究竟都需要什么，不是说现在营养学家把这些东西都搞清楚了，营养学家搞出来什么糖，脂肪，蛋白质，矿物质，维生素，粗纤维，那么除去这些东西以外是不是还有什么东西呢？我们可以看一个最简单的现实，我们人有吃的就能长期存活下来，可是假如一个人不吃，你按医院那种高营养去配的话，那么存活时间没有几个月，这是一个挺简单的社会现实，就是我们吃的食物当中所含的一些营养成分目前营养学家还找不到。这个糖尿病先从西医，我们现在官方的中医还有我们民间中医这个糖尿病的看法，按照这个顺序来，现在先介绍西医这方面的东西，一会再介绍现在中医和我们民间中医的时候肯定还要脉法的参与。这是一个饮食上面的失误。
第三个就是药物上的失误。我们知道西医对糖尿病基本上没有什么太好的办法，现在的要求只要确诊糖尿病就要及早的打胰岛素，其实在前些年的时候主张的是先吃药，吃药控制不住再打胰岛素，西药对糖尿病药品品种特别多，但是总的就这么几个大类吧，第一个是黄尿类，这种药物是使用最多的，它的作用是刺激胰岛细胞产生胰岛素，就相当于一个鞭打病牛，就相当于我们所说的。。。，胰岛素本来已经病了，尤其是现在的二型糖尿病，出现胰岛素抵抗的时候，胰腺分泌了比平时要多得多的胰岛素，它本来就是超负荷工作，这时候用黄尿类的药物去刺激它，还要它加倍工作，短暂的可以收到降低血糖的作用，但是时间不会太长，大概再1~2年的时候它加剧胰岛细胞的衰减。这是第一种。第二种使用最多的双胍类，双胍类的药物使用也比较广泛，它的作用主要是在小肠抑制糖份吸收，抑制糖份的吸收就像刚才我们说的控制饮食一样，抑制这些营养成分的吸收肯定也不会起到什么好的作用，但是查血糖数值确实是在降低。这是两种使用最广泛的药物。严格的说这两种药物的使用对糖尿病没有任何的治疗作用，它所起到的作用一是加速衰减，再有就是掩盖病情。还有近几年才开始使用的叫胰岛素增敏剂，因为发现胰岛素的抵抗，西医的意图是提高胰岛素的敏感度，所以使用胰岛素增敏剂，原则上是这样说，实际使用起来效果也不太好，尤其是前天我看电视美国出的增敏剂在我们国内有使用，发现它有个非常大的副作用是糖尿病伴有心脏病的使用者使用这个有增加死亡的风险，所以这个胰岛素增敏剂现在应该是被叫停了。再有就是现在西医普遍提倡一确诊是糖尿病应该及早上胰岛素，这个提法是说胰岛素没有任何的毒副作用，它可以有效的降低血糖，可以有效的控制并发症，这个目前来看有效的降低血糖确实是胰岛素的长处，但是我们缺乏的是长远的观察，就是用了这些胰岛素以后，比如说以5年为期，或者以10年为期，用完以后，包括他的各项生理指标包括他自己的自我感受，就是我们所说的生活质量，缺乏这方面的观察和比较，只是目前说没有别的办法的时候做为有效的控制血糖，胰岛素不得不上。但是我们应该意识到一个什么问题呢，我们人体是一个非常完备的，它是一个反馈负反馈机制，长期从外面补充胰岛素，等于是把胰腺弃而不用，就是不再用它了，这本身就是用则进不用则废，这负反馈机制就是身体内胰岛素量够的话那么它就反过来调整胰腺，它不再分泌胰岛素，那么就是说我们从外界补充胰岛素会不会出现加速胰腺衰竭，出现这么个情况，反正西医上了胰岛素就是终身用的，活着一天胰岛素就要打一天的，这是西医药物上面失误的地方。但是西医确确实实没有什么好的药物。包括我在熊猫戏说脉上面发的帖子，就是胰岛素抵抗，在这个范围当中，这胰岛素抵抗实际上是个非常大的综合症，这个综合症包括糖尿病，包括肥胖，包括高血压，包括高血脂，包括心脑血管病，包括痛风，包括。。骨关节疾病，但是这个学说是西医提出来的，从上世纪八十年代提出到现在二十几年了，为什么没有得到宣传，没有得到推广，因为它没有药物可用，你看西医对肥胖有什么药物可用，没有，对其他的这一套病它没有所谓根治的药物，只是有对症的需要长期服用的控制症状的这些药物。但是没有从根本上解决问题的药物，这是第三个用药方面的失误。
第四个方面就是运动方面的失误。西医对糖尿病预防也好，治疗也好，提出这样一个口号：管住您的嘴，迈开你的腿。还有一句非常普及的口号是生命在于运动。其实它的出发点是非常直接的，你运动就要消耗热量，就要消耗糖，那么你吃的糖通过运动都给消耗掉了所以血糖数值就低了。实际运动对于糖尿病是必须的，不光是对糖尿病是必须的，对于我们正常人也应该是必须的，但是在运动上面，我们强调一个度，就是活动到多大程度，包括中老年人的养生，包括糖尿病，这些人都应该怎么活动，活动到什么程度，西医有个非常机械的指标，我在熊猫戏说脉上好像把计算公式发出来了，这个指标有一定的参考价值，但是我们千万不要拘泥于这个指标，尤其是糖尿病的病人他的活动是必须的，但是活动一定要强调一个度，这个度，一个是时间，并不是说活动时间越长越好，一般的活动现在西医强调是40分钟以上，其实太长了，有20~40分钟就够了，这是一个时间。第二个是强度，这个强度，人和人之间的差异太大了，有人跑20分钟都无所谓，有人走20分钟走快点他都不行，这是因人而异，掌握到什么程度，稍微身上一热，要出汗还没出汗，到这个程度就算合适了，为什么强调糖尿病活动的这个程度，这就涉及到我们中医所说的人的精气，糖尿病本身是一个精气受损，就是元气精气受损了，我们通过饮食，通过药物好不容易合成一点精气，还没等它储存起来，你一活动大，又把它发散除去了，这对糖尿病绝对是一种失误的。关于西医对糖尿病的这些东西就简单的说到这。其实西医对糖尿病的东西非常多，要是细致的说糖尿病从西医的角度说大概要7～8个课时。
历代医家对糖尿病的认识
我们知道在中医这么长时间当中，真正作为中官方中医的不多，虽然那时有太医什么的，那只是为皇家服务的，这在社会结构当中基本上没有民间正规的组织，尤其是在1905年废除科举制度以后，随着西医学潮的进入，中国的传统文化遭到非常大的排挤，在解放初期中医几乎是快自生自灭的了，在建国初期还是毛泽东提出的，其实毛泽东是非常信服中医，他为咱们国家中医作出的贡献是非常大的，就是在毛泽东的指示下，才建立了我们国家的中医药机构，但是在建立这些机构以后，因为要适应办学的要求，要适应教学的要求，就要编写教材，在编写教材的过程中，我们说应该是出现了比较大的失误，这包括我们国家设置的中医院，不光是学校，还有医院，因为从六十年代起我们国家的中医院他定的标准就是没有中医的诊断了，从六十年代这些中医院就是搞的这套东西，就是西医诊断然后是中医辩证分型及中医治，就失去了中医的诊断，从六十年代到现在这四十多年的发展来看，设置了这么多中医院校，但是我们中医最大的问题就是不会诊病，只能跟着西医后面，人家说是肺炎你就搞几个分型，人家说是高血压你又搞个。。，在糖尿病上面它也是这么走下来的，你看我们的教材，就是中医院校的教材，还有我们目前所有的期刊杂志，这上面都没有中医如何去诊断糖尿病，这上面都是介绍糖尿病它的病因病机是什么，它的分型是什么，它的治式是什么，都是这套东西，我们说句最难听的话你作为医生你连是什么病你都不知道你怎么治啊，或者说你瞎治什么啊，这是得罪人的话。在咱们传统中医上面具备典型症状的糖尿病往消渴病上套是没问题的，这个消渴最早还是《黄帝内经》在上面，《黄帝内经》上面提到比如消渴，消中，肺消，鬲消，消瘅，等这些名词实际上说的就是消渴病。在这以后呢，因为《黄帝内经》成书已经两千多年了，就是在两千多年以前就已经很明确的提出消渴病，并且在《黄帝内经》上面已经把病因病机分析的非常透彻了。然后历代的医家对糖尿病都有描述，比如说《古今录验》说:渴而饮水多，小便数，无脂似肤片甜者，皆是消渴病也。再有像《儒门事亲》它是这样说的：或蒸热虚汗，肺痿劳嗽。再有像《诸病源候论》上面是这样说的：其久病变，或发臃淤，或出水。。，再有像《诊治要诀》上面不光是描写了糖尿病还把它的并发症也描写出来了，它是这样说的：消渴久之，精血气亏，或目无所见，或手足偏废，或。。，非风也。这是我们古代医家对糖尿病的描述，现代的医家肯定也是根据古代医家对糖尿病的认识了，它对糖尿病的病因病机上首先承认多因素所导致的，就是说不是一个单一的因素。古代的医家对糖尿病的认识比较统一的是像那个先天禀赋的不足，五脏的虚弱，这是一个原因，是先天的不足。第二原因是饮食不节，积热伤津。第三个原因是情志失调，郁火伤阴。第四个原因是过服温燥之味，耗液伤津。第五个原因是房劳过度，肾精亏损。历代医家对消渴病比较统一的认识大概就这么5个方面。在导致糖尿病的这几个方面我们可以看出来，古人特别强调的是阴液的亏乏，燥热的偏盛，在糖尿病上，认为阴虚为本，燥热为标。这是它的基本定义，然后糖尿病涉及到五脏六腑，以肺、胃、肾三脏为主，这个解释就是肺主治节，为水之上源，燥热伤肺以后出现治节失职，治节失职以后水液直至下行，又出现小便的直数，因为肺主治节，为水之上源，燥热伤肺以后，治节失职，治节失职以后，水液不再听它的调遣了，直驱而下，出现直数，这是一个多尿；然后肺不布津, 所以出现口渴多饮，胃主受纳，为水谷之海，胃火旺盛的时候出现消谷善饥，有的人还出现大便干结。肾为先天之本，主藏精、也主水，先天禀赋不足，所以五脏脆弱，容易得消渴病，再有就是肾阴亏虚以后出现虚火内伤，内伤以后要上灼心肺，心肺被肾火灼伤以后又出现烦渴，多饮，肾的虚火灼伤脾胃以后又出现消谷善饥而多食，在肾阴虚阳盛的时候，出现开合失司，固摄无权，则出现精微物质的下陷，出现尿糖，再有肾阳虚的时候，因为我们知道肾阳的气化作用对我们三焦水液的运行是非常重要的，肾阳虚，则无以化气上升，不能化气上升，则出现津液输布失衡，叫做津液不布，下焦不摄，所以夜尿多。糖尿病发病不是单一的因素，涉及五脏六腑，但是以肺、胃、肾三脏为主，这是古人的观点。现代的学者们又提出了其他学说：包括淤血学说，这个瘀血学说是参考唐容川的血证论，唐容川是这样说的：瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。瘀去则不渴矣。他提出的瘀血的观点是比较早的，然后现代的医家在这个基础上对瘀血的指标，对瘀血的观察采用了现代医学的观察指数，瘀血在糖尿病的发病上占有重要因素，在糖尿病的整个病程当中占有相当重要的位置，实际上我们在看糖尿病的时候，就在没有出现糖尿病的时候，比如说肥胖期的时候，在高血脂症的时候，在脂肪肝的时候，往往就已经有瘀血的现象了，脉象可以体会瘀血，但不是那么明显，这时候对肥胖的，高血压的，高血脂的，还有糖尿病的那些人，注意观察他们的舌头，这些人的舌质往往是胖大的，或者是青紫或紫暗，这是现代学者对糖尿病病因的一个扩展，这是第一个瘀血。第二个提出了脾虚的观点。脾虚的依据最早是在内经上面，内经上面提到脾病者，身重，善饥，还有一句是脾脆，善病，消癉，这是《黄帝内经》上面的话，然后还有张锡纯提出一个：消渴起于中焦，中焦就是脾胃，再有就是胰为脾之副藏，因为在我们中医的脏像学说里边根本没有提到胰腺，他把胰腺归属到脾，就是胰为脾之副脏，他认为是脾气亏虚以后，脾不散精，水谷之精微蓄积于血中，致使血糖升高，这是一层意思，第二层意思是过多的血糖蓄积在血液当中随小便排除，形成糖尿，第三层意思是脾主肌肉，脾气虚弱以后它的运化失职，出现肢体失养，所以这些人出现疲乏。这是脾虚。第三提出一个肝郁。提出整个观点认为在五脏之中，唯独肝是主疏泄的，肝脏的疏泄功能涉及体内各个组织的正常的生理功能活动，调节控制了整个机体的新成代谢，肝的经脉上行贯注于肺，肝气郁节后，郁从火化，火性炎上，上灼于肺，耗伤肺的阴液，肺的阴液被耗伤以后，津液干涸，出现口渴多饮，同时肝的疏泄它又参与着胃气的下降，因为胃气下降为顺，但胃气的下降必须依赖于肝脏的疏泄，肝郁以后木不能达，则造成胃失和降，脾湿见。。，出现一个脾胃功能的失常，就是出现升降则失常，升降失常以后因为我们知道脾升胃降，实际就是人体气机的一个活动，升降失常以后，出现气机不利，郁而化火，郁而化火以后，消灼中焦的津液，这就出现胃的津液被耗伤，所以出现胃热，消谷善饥。再有肝肾同源，肝郁化火以后它又损伤肾阴，肾阴耗伤以后出现下焦的虚衰，就是出现肾的虚衰，肾虚衰以后固摄无权，所以出现尿多，出现尿糖，这是第三个方面从肝郁的角度解释病因。还有一个是从湿邪内蕴这个角度解释糖尿病的病因病变，湿为阴邪，阴邪的特点就是容易阻截阳气，阻截气机，损伤阳气，当湿邪困脾的时候，出现脾阳不振，运化无权，气机失降，造成水液输布失常，所以这个时候糖尿病病人虽然喝水挺多的，但是水不能化为津液，造成精血化生之源日渐减少，精血化生之源日渐减少以后，久病穷肾，又造成肾失少养，肾失少养以后造成固摄无权，出现水液直驱膀胱而多尿，这是湿邪阻截气机，损伤阳气方面。再有湿邪的特点是湿郁以后，出现郁久化热，湿邪一旦化热以后就出现湿邪和热邪合并在一起，这种湿热又灼伤肺和胃，则出现胃脾肺同病。当代医家对糖尿病的病因病机应该说是在前人的基础上面又有所发挥，提出了这么4个方面。今天主要介绍了糖尿病病因病机这方面。下周四接着说。
玛莉整理得很好！
非常感恩！ 真的很不錯，
瑪莉辛苦了！
考試恰好到一段落，我來二校吧。
回复 #58 海韻 的帖子
《2007/05/24 大熊貓老師講糖尿病》這段就交給海韻了，辛苦您了。非常感恩！
070517古脉法有过之脉痉病（一校）
上次说到太阳经的表证、太阳已经传经或者欲传的、太阳误治以后表证仍然存在的、还有太阴的表证。今天准备说阳虚的脉浮，在《伤寒》的第29条。以阳虚的脉浮为基础，把《伤寒》的第29条所涉及的这些变证说一下，今天我想着重说一下痉病，就是在《金匮要略》上的痉病。二九、伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。“伤寒，脉浮，自汗出、微恶寒”这个肯定病在表，自汗出为表虚证，无汗为表实。这个肯定是太阳的表虚症。小便数应该理解为里阳虚。我们在第一次讲中医的思维方式中讲过尿液的生成和气化和三个转归。其中尿液是膀胱津液的三个转归之一。（一个转归是汗、一个转归是入血脉转化成血液、再一个转归是变成尿液（小便）排出体外。）小便数：应该是次数多，总量也要多。他没有提到的是（应该有的）：小便的颜色是清的或者是清白的。小便数肯定是里阳虚，不能收敛津液，或者说阳虚后气化功能降低。“心烦，脚挛急”，心烦肯定是阴液或津液的不足。阴液的不足也就是心阴的不足，心得不到足够的濡养，所以出现的心烦。脚的挛急是经脉失于濡养，也是由于津液的不足，经脉失于濡养以后才出现的脚的挛急。其实这句话是今天我们要说痉病的很主要的内容。大致解释原文的意思就是：从症状的描述上，这应该是阴阳两虚的体质。阴阳两虚的基础上感受外寒：就是他既有里阳的虚，也有太阳表虚，治法肯定是需要扶阳的，或者就温阳解表，应该是以这个为主的。张仲景提出：在这时候反以桂枝汤解表一种误治。他（反与桂枝欲攻其表的人）没有考虑到正气已虚，单纯以桂枝汤发汗解表，这是一个误治。这是一个我们以前讲过的虚虚实实之戒。这是一个虚症，在发汗解表以后，造成虚症进一步加重。所以张仲景说：“反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥”。“得之便厥”中的 “厥”就是指厥逆。厥逆就是四肢凉。本身是阳虚，用桂枝汤发汗解表汗后进一步加重阳虚，阳虚就不能温存他的四肢，四肢得不到阳气的温养，使得四肢发凉。下一句是“咽中干，烦躁吐逆者”。因为这个人的体质是阴阳两虚的，用桂枝汤误发汗以后更加重他的阳虚，同时他的阴的不足肯定也是加重的。我们以前讲阴与阳的关系时候，特别强调的是：阳生阴长，阳杀阴藏。在这段条文上“阳生阴长，阳杀阴藏” 就体现出来了。因为用桂枝汤固肤体表以后出现的“咽中干”， 咽中干肯定就是阴液不能达上咽喉部。“烦躁吐逆者”：烦躁由于阴液的不足，心神失于濡养出现的烦躁；吐逆就是由于气机升降出现失调。这时张仲景提出的是“甘草干姜汤与之”， 用甘草干姜汤扶阳、复阳。下一句“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之”。芍药甘草汤，一般的方剂应该讲过。芍药酸甘化阴，滋阴养血。 “更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”： “其脚即伸”就是芍药酸甘化阴，滋阴养血，使经脉得到濡养以后，脚的挛急得以缓解。所以其脚即伸，就是脚可以伸开了。“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。 虽说是按照条文的顺序排下来，实际上碰到这样的人因为他是阴阳两虚又复感受外寒，症状是错综复杂的。在临床上用药的时候还应当分清轻重缓急，用药的先后不一定按张仲景的书上写的顺序去用。因为在这个条文上，他有一个阳虚，也有一个阴液也不足。治疗上，干草干姜汤量用多大，要必须要想到虽然是阳虚的，阳不足的，但他还是有一个阴虚。温热的药用得过多的以后，或者说阳太过，造成阴液更进一步的损伤。所以张仲景在这儿应该是特别强调的是“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之”，就是用芍药甘草汤酸甘化阴。
在临床上用药的当中，《伤寒》《金匮》就这么些条文，临证当中怎么把握尺度，用得恰到好处，这是需要功夫。像这一条“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。发生胃中不和应该包括阳扶太过，就是热药用得太多了；因为是阳虚的，还应该包括可能是阴寒的范围造成的胃气的不和。这个时候，应该注意辨别是出现这种胃腑的热症还是寒症造成的吐逆。但是张仲景在这个时候他主要是讲的是“谵语者”，热入阳明才出现谵语。这条还是指的是一种误治，就是热药用的太过。：用热药太过才出现的阳明热症时，造成的谵语。这时候用的是调胃承气汤。用调胃承气汤的意思是保存津液的。这条就解释到这儿，下边就不解释了。此条文、这一段中我们应该体会张仲景作《伤寒》订出一个基本框架和规则：观其脉证，知犯何逆，随证治之。随证治之的前提就是对《伤寒》的条文、框架和规矩要熟悉，然后随证治之。在这个上面非常明显的突出了随证治之。首先写的是桂枝汤这是误治，然后什么时候用甘草干姜汤，在什么时候改用芍药甘草汤，在什么情况下又用调胃承气汤，然后在什么情况又用四逆汤。这段条文非常突出张仲景有原则、有变动、不机械、非常实用和非常重要的学术思想。
关于阳虚的脉浮，还有一条，是《金匮要略》上的血痹、虚痨病脉证并治六，我准备下次再讲。今天主要介绍一下痉病。血痹、虚痨病脉证并治六可以归结到阳虚的脉浮的条文里。我想借着这个条文，下一次课的时候，着重介绍一下糖尿病。下节课从中西医角度分别：详细介绍糖尿病。因为糖尿病的病人特别多，在治法上、从病因、病机上分析上也出现很多的失误。首先就西医的观点解释一下糖尿病，然后从中医的角度看看我们古人从《内经》、《伤寒》他们是怎样论述糖尿病的。我们现代人是怎样看待糖尿病的，他们又是怎样论述的失误点在什么地方。今天我们就说痉病。痉病后世医家提法不多，往往用癫痫、惊风、破伤风这些东西替代痉病。痉病是张仲景在《金匮》第二篇当中介绍的。他把痉、湿、暍病放在一起介绍的。痉、湿、暍的关系是什么呢？张仲景为什么把他们放在一起？按照六气（风、寒、暑、湿、燥、热、火）主时来说，厥阴风木主春、阳明燥金主秋、太阳寒水主冬。春、秋、冬都是单独的一气所主的，但是在春分以后和秋分以前这段时间， 有少阳的相火、少阴的君火还有太阴的湿土三气合而主之。所以张仲景把痉病、湿病、暍病放在一起。因为它们这三个病都和暑、湿、热有着直接的关系。在这个痉、湿、暍当中，痉病算是热病当中比较或是最严重的一种。单纯从张仲景的痉、湿、暍病这一篇当中，痉病就是由湿热所导致。比如说《素问》上是这样说的：诸痉项强，皆属于湿。点出痉病的病机就是一个湿字。张仲景在讲痉、湿、暍病的时候，是以热、暑、湿三气是合在一起说的。其中最重要的一条是发汗过多而导致的痉病。痉病得主症应该有这几个方面：1。颈项强直（急），2。背反张，3。卒口噤4。独头动摇。这四条是我们诊断痉病的标准。
像后世我们所见到的癫痫病人，癫痫持续状态就特别明显，首先有一个角弓反张：背是背过去的；牙是咬在一起的，在这时撬他的嘴都撬不开；还有一个颈项的强急，癫痫没有头的动摇。其他还有小儿高热惊厥，还有临床非常少见的破伤风。这都是在痉病的范畴当中。在痉病的分类上，张仲景是这样分的：表实无汗为刚痉，就是刚才说的诊断痉病的四条标准加上表实无汗为刚痉。刚痉就是我刚才说的癫痫的持续状态和非常少见的破伤风。我不知道大家见没见过这样的病人，
就是他抽搐的时候，这是一个角弓反张的，脖子也特别硬，四肢也是抽在一起的。我们掰他的胳膊和手的时候，非常不容易掰开。这一个刚痉，表实无汗。因为我们知道表实无汗就是一个太阳伤寒、太阳的表实证。然后加上痉病的四条标准它就是一个刚痉。柔痉就是表虚有汗加上痉病的四条标准。这是张仲景把痉病分成刚痉和柔痉的标准。痉病的病位是在筋脉。它的病机就是筋脉失去濡养以后的精气不舒所造成的。筋脉失于濡养的病因，也就是痉病的病因：首先需要一个内因：1素体津液不足的体质。2或有痰饮，邪阻筋脉造成津液输布不利。3误治造成津液被伤。像我们刚才说的第29条，以桂枝汤发汗解表以后造成津液被伤，所以出现脚的孪急。这是内因的3条。外因就是外感风寒之邪。
在这篇当中张仲景提出的证治，就是怎么治疗痉病。有这么几个：栝蒌桂枝汤，葛根汤，承气汤。素体津液不足，津液输布不利的时候，以桂枝汤为底方加栝蒌根（就是天花粉）。这是他使用的是汗法解肌，以驱除筋脉的寒邪为主的。条文是这样的：太阳病，其证备，身体强儿儿然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌根桂枝汤主之。“太阳病，其证备”是一个太阳中风的表现，然后，他提出“脉反沉迟，此为痉，栝蒌根桂枝汤主之。”痉就是我们刚才提出的四项标准，我们知道《伤寒》有一个葛根汤是治颈项强直的专方。这个时候为什么用桂枝汤加天花粉，而不加葛根 ？虽然是太阳病，其证背，再加上痉病的几条症状。但他提出一个“脉反沉迟”，我们说：脉浮，邪在表；这是指外感的时候，它没有入里。现在讲的是阳虚以后的脉浮。太阳病，脉反沉迟，决定了用天花粉而不用葛根。因为用葛根汤或桂枝汤加葛根时，邪在表，脉浮，脉不应该出现沉迟的。脉沉迟, 在表之邪为内湿所挟持。张仲景在讲痉、湿、暍三证当中，他把这三条是合在一起说的，并且以暑、湿、热这三气论者三证的。在表之邪为内湿所挟持后，就成为一种湿热二邪交合之病因。这当然不能按风寒的解表法去解了。所以在这时候他不用葛根去发汗解肌。改用桂枝加天花粉去解。因为天花粉味苦，入阴的，功用（擅长的方面）是生津液，去热。用桂枝汤加天花粉能濡养筋脉，调和营卫，生津去热。此条变解表法为和法，为权宜之计。
第二条用的是葛根汤。他的条文是“太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉者，葛根汤主之。”在《伤寒论》上葛根汤的适应症就是：无汗恶风、颈项强急。而这条提的是用葛根汤。“气上冲胸，口噤不得语”这个解释应该是这样的，这是一个外感的，外邪肯定是在太阳的。“太阳病，无汗，而小便反少”不单纯是在太阳界面的， 应该说外邪所处的位置是在太阳与阳明两经之间的。（由古月先生在讲堂发的大熊猫老师在民间中医所发帖子上的解说：葛根为阳明之要药。阳明之经脉内结胃口，上行胸中，环口。此条用葛根汤，因邪在太阳与阳明。热结阳明，"气上冲胸，"则肺失肃降而小便少；热结阳明，循经上行"环口"，则"口噤不得语"。刚痉无汗故用葛根汤解肌清热微取其汗。） “两经之热并行于胸中，因邪在太阳与阳明。热结阳明，"气上冲胸，"则肺失肃降而小便少；”这种解释是对的。因为邪在太阳与阳明之间，两经的热并行于胸中，行到胸中，伤到肺金。肺金的清肃之气受到损伤。肺主肃降，肺的肃降功能受损以后水道不行，而出现的小便少。因为阳明的经脉是内接胃口的，外行胸中，过人迎环口。热邪进入阳明以后，筋脉津液的濡养受到进一步的损伤，造成经脉牵引、挛急，所以出现口噤不得语。
但这是出现一个“太阳病、无汗”，再有关于湿的解释《内经》上是这样说的：腰以上肿当发其汗，腰以下肿当利其小便。太阳病、无汗，湿邪病位在经脉并且病位在上（胸中、口中），应该用汗法去解决，所以用葛根汤。用葛根汤是和解太阳阳明两经的湿热和在表的风寒。这是用葛根汤。再有一个是用大承气汤。用大承气汤是痉病的到了非常危重的阶段了。《内经》上是这样说的：热而痉者死。就是我们现在所说的高热的惊厥。外感证的时候，出现阳明腑实证的时候，再出现痉病这就算是比较危重的了。用大承气汤，死马当活马治，最后的办法。张仲景的治痉病前两个方子按条文的规定去用了，后一个条文就是大承气汤或调胃承气汤之类的应该说我们在临床上见到的机会不多。即便见的到我们一般的中医也是不敢接手的。这条就不再多说了。在这一篇当中，张仲景对痉病的介绍就到此为止了。实际上他是从三阳经的角度去介绍痉病的。我们对于痉病的理解是不是就是从《金匮》上边，从痉、湿、暍病的介绍就是到此为止？像我发的那个帖子上（大熊猫老师所发贴：颈部抽搐头部摇动求教）边那个人的痉病就表现的不是三阳经的痉病。这就是古月打的：“还有内伤的痉病吧？”。张仲景在讲痉病的时候，确确实实就只讲了三阳经的痉病，但是我们从《伤寒》、《金匮》上其他的篇章还可以找到三阴经同样可以导致痉病。
刚才提到痉病的痉字，《内经》上讲痉急，相当于我们讲的肌肉的痉挛。有叫做肌肉挛急。我们应该见到癫痫的病人还是比较多的。以前叫抽羊角风。他在发病大发作的时候，角弓反张、脖子是硬的、四肢也是绷的是特别紧的。按我们现在的话说是指一个肌肉的痉挛。现在阳明腑实热造成死亡的确实不多，但在古代因为热盛伤阴，造成津液的损伤。在后世医家有这样一句话：“”“留得一份津液，便存一份生机。”其中有一部分内容指的是但出现阳明腑实热的时候，用承气汤急下存阴。但现在西医有事儿没事儿都输液，这种津液损伤（或按照西医的说法就是脱水）的情况不太多了。在痉病上，热病成痉，或按照现在的说法是高热惊厥。高热惊厥就是发烧的温度很高出现的肌肉痉挛。伴有高热惊厥的是意识的丧失。简单的说就是高热引起的抽风。有的人会伴有大小便的失禁。在这个时候就是比较危重的。因为现在西医急救的方法很多。出现高热惊厥时间长一点以后，首先造成一个脑部的损伤，出现脑水肿。（这是西医的观点。）现在西医一个是积极的降温，包括一切办法（擦酒精、敷冰袋、使用积极退热的药物），然后还配合用脱水的药。迅速积极的降低颅内压。因为脑细胞受损以后造成脑水肿，颅内压太高以后会出现颅压高的症状：心跳过缓、神经性呕吐。如果说这些症状进一步加重的话，那就是脑病，可能造成死亡。高热惊厥热病成痉的肯定是个危重的证。这就是我们刚才说的我们见到不多的，即便见到一般中医也是不敢接手的。这个问题就解释到这儿。
张仲景在这一篇主要指的是三阳经的痉病，这几条都是三阳经所导致的痉病。张仲景的六经中，外邪首先感的是太阳、少阳、阳明。然后它还要传入阴经。三阳经可以导致痉病，那么三阴经是否导致痉病呢？像《伤寒》第29条当中“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。”脚的挛急就是一个痉病。但是这个痉病又与我们刚才说的痉病四条标准又有些对不上。1。颈项强直（急），2。背反张，3。卒口噤4。独头动摇。作为痉病的四条标准。这四条标准是张仲景在这一篇当中所列出来的，也是后世医家所遵循的。但是我们知道《伤寒》《金匮》是前后呼应的。他非常重要的学术特点是前后呼应的、你中有我、我中有你的。他和我们现在所讲的病是不一样的。我们现在讲的咳嗽就是咳嗽，腹泻就是腹泻。张仲景讲六经病变的时候或者是按照正常的传经顺序，或者是直中，按照疾病所发病的固有发病规律去讲的，不像我们把病名单独的分开来说。关于这点说前几天见到一个病人，这个病人因为头晕在一家大医院住院，基本上能做的检查都作了，给她最后下的诊断是：糖尿病、冠心病、高血脂症、甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤。我们现在讲病都是单独的病名。比如说甲状腺结节和冠心病之间是什么关系？现在病人认为它们没有关系。糖尿病和甲状腺结节有没有关系？（病人认为）也没有关系。但是张仲景讲《伤寒》绝对不是这么讲的。把患者出现的症状是串在一起的。是每一经的病还是两经、三经的合病、并病。 他是这样说的。关于三阴经所导致的痉病应该说历代都没有特别明确的表示出来。包括张仲景的那个年代，《难经》，包括后世的医家都没有特别明确的表述。但我们从《内经》、《伤寒》可以总结出：仲景讲三阳经痉病时的四条标准：颈项强急（头僵、体僵或能仰不能俯），独头动摇，卒口噤，背反张（头仰不能俯）。三阴痉病的特征：头能俯不能仰，就是能低头不能抬头。还有29条讲的脚挛急。身juan3(口旁加上卷）不能仰者。按我们当地的土话就是抽抽着、缩缩着，也就是不能伸直。肌肉不自主的牵动也算，其中范围扩张到比如说老年人的摇头，其实也应该从痉病去考虑。还有一个帕金森氏症。我们现在无论是中医还是西医对帕金森都没有很好的办法，对他的研究非常局限。我们中医对帕金森的认识非常局限。就是大家有机会遇到帕金森的病人，多从痉症的角度去考虑。三阴经的痉病的治法就是从阴急温，一个温法。太阳病当中见到背恶寒者，不等出现身juan3(口旁加上卷）就早早的从阴急温意图是预防。少阴证中下利，清水似的，口舌干燥的，不等出现项背强急，他（张仲景）就提早用药，预防出现三阴痉病的不能仰。这些条文我们不一一找了。御心老师讲方剂讲得非常的棒，等御心老师讲方剂的时候，肯定会提到。张仲景在痉、湿、暍这篇提到三阳所导致的痉病，实际上在整篇行文当中对三阴所导致的痉病也已经做了交代。在我们学习条文的时候应该注意这一点。
下边再简单的说一下痉病的脉，总的来说，痉病的脉是比较强的脉，尤其是三阳痉病的脉象是强的。出现强的脉的体会是柔软和缓的脉是见得不多的。“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。”“沉而细”我们表面上看沉为在里，细为津液的不足。但你仔细看“沉而细”应该不是带的柔软和缓的脉，而是带着比较强的脉。再有一条，“太阳病，其证备，身体强儿儿然，脉反沉迟，此为痉，括楼桂枝汤主之。 ”这是我们刚才解释完的。““痉病，直上下行，而复以按之紧如弦。”在这儿的脉伏不应当理解为后世脉法的伏脉，在这儿的脉伏应当指的是位置比较靠下，实际上应当指的是沉脉。因为沉脉的特点是直上下行的。直上下行的描述应当是弦、紧的脉形。在我们指下的感觉就是弦、紧、失柔和的感觉。在痉、湿、暍篇中只提到一个“其脉如蛇”，但没有描述 “其脉如蛇”症状是什么？，“其脉如蛇”该怎么理解？因为痉病本身就不容易见到，痉病的“其脉如蛇”也很难见到。因为按痉病的病症分析，经脉失养，尤其发汗过多之后。我不知道大家对湿和热之间的关系理解到什么程度，上次讲桂枝汤用法的时候强调一个汗法，汗法就是微微似汗出并维持一个小时以上。微微似汗出并且维持时间长风湿都去掉了，并且包括治风湿的麻黄加术汤的去汗法。发汗的过程如果是大汗，往往是风去而湿不去。湿不去往往搅动下焦的热。这是我们用汗法必须要注意的。大汗以后，我们知道大汗亡阳(汗多伤阳)，同时汗为阴液。
大汗即亡阴又亡阳。那么出现“其脉如蛇”，阳气被伤了，阴液也被伤了。这时候可能出现的一个变证就是虚阳外越。虚阳外越的脉象应该出现浮而无根，就是浮、弱、数的脉象。但在这个时候，因为发汗搅动了下焦的湿，脉像被湿所粘滞，出现了脉像像蛇一样，一会快一会慢。浮阳想挣脱湿的迟滞。湿对脉的束缚小一点儿，脉就快一点儿；湿的迟滞强一点，脉就慢一点儿。所以出现脉像如蛇。
下一条“暴脉长大者，为欲解；其脉如故，及伏弦者，为未解。”说欲解和未解，比如说少阴病的欲解：“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。”少阴病从紧脉到七、八天的时候出现微脉，脉解是从紧脉到微脉，手足暖和了（手足反温），这时是少阴病的脉欲解。在痉病上“暴脉长大者，为欲解”，这条应该说不怎么太好解释。可以从以下方面去解释一下吧。因为我们知道伤寒的传经是太阳先受之，阳明、少阳，然后三阴经，传到厥阴的时候，已经传遍了。有的不治自愈；有的不愈还要继续传。传到厥阴之愈与不愈，应该说从脉象上是可以观察到的。传到厥阴的欲解之脉像应该是出现什么呢？按五行的生克讲，厥阴肝，见肝之病当知肝病传脾，邪传到厥阴以后，欲解的时候，出现肝木克脾土的症状。也就是说传到厥阴以后，要传脾土，传其所胜。传到脾土后，出现的症状是腹胀满、不欲食、时腹痛、下利这些症状。但是腹部胀满的脉应该是什么？从厥阴传脾土，出现腹部的胀满脉象是长大的。这是一个 “暴脉长大者，为欲解。”我认为应该是从这个角度去分析。今天就讲到这儿吧。