【茗德中医】经方治疗——打呃心烦头目不清例
本帖最后由 茗德中医 于 2014/4/15 10:51 编辑2014年3月8日，赵某，女，40岁，主诉打呃，胃部不适，呃气后缓解，伴心烦头目不清2年余。患者两年前因与邻居纠纷，自此心情郁闷，长出气，后来发展为打呃，呃气/嗳气后觉胃中舒适，并经常伴有心烦胸闷，头目不清，睡眠欠佳，体倦无力，食欲不佳等表现，在256医院诊断为“神经官能症”，服用西药治疗，期间症状得以缓解。今年春节后，因停服西药，出现症状反复，实在不想再吃西药了，找到诊所要求用中药治疗，症状见上，查舌质偏暗，舌苔稍厚，脉象弦细，嗳气/呃声连连，精神烦躁，反复描述病情，其手常护胃脘处，纳差，二便可。综合分析后，诊断为：呃逆，神经官能症。处方如下：柴胡舒肝散加减：柴胡10枳实10白芍10甘草10川芎10陈皮10香附10清半夏10竹茹6桂枝10瓜蒌15郁金10旋复花10（包）苏梗15远志6干姜10丹参20檀香6；水煎服日一剂，7剂。 二诊，3月15日，服第一方后，变化不明显，诊脉时仍呃声连连，精神烦躁，诊脉，仍弦细，前方去枳实、白芍，加青皮10栀子10茯苓30，水煎服，7剂。同时服用甘麦大枣汤，每日一剂，7剂。 三诊，3月22日，诉服上药后有了效果，打呃/嗳气，头目不清，胃部不适，心烦，失眠纳差均有所好转，要求只服用甘麦大枣汤剂，顺应患者要求予以甘麦大枣汤7剂。 四诊，4月5日，患者诉嗳气/打呃已经好几天不大发生了，胃部也舒适了些，心烦头目不清的大大减少，患者说上一周几乎跟好人一样了，已经在市里打工去了；所见精神充沛，情绪稳定，没有再现呃声，舌质淡，苔薄白，脉已不弦，变为沉细脉了。综合判定，重新诊断为：奔豚欲作证/奔豚证，神经官能症。处以继续服用甘麦大枣汤同时服用桂枝加桂汤合温胆汤7剂。 4月13日，患者本该复诊，但未等到患者，我就打电话询问患者情况，患者诉说，病情已经稳定，现在已能正常工作，因工作忙没有赶回去复诊特意致歉，打算下周再复诊，同时观察一下病情。 【按】以上是治疗本病的基本过程，从治疗方案看，我前两次根据其病由气起，肝气郁结，采用柴胡舒肝散加减，欲疏肝理气，但是从治疗效果看，不理想，第二诊时，我发现仍呃声连连，精神烦躁，认为应从脏燥认识，用甘麦大枣汤对症治疗，结果这么简单的方子，却真正起了作用，于是后面两诊继续服用甘麦大枣汤，而症状持续改善，第四诊时想到了该患的呃气连连，心烦，头目不清，应为奔豚欲作证/奔豚证之表现，于是处方桂枝加桂汤合温胆汤、甘麦大枣汤；处方如下：桂枝15白芍10炙甘草10五味子10远志6枳实10陈皮10云苓10清半夏15竹茹6大枣5个生姜5片，水煎服，7剂。这第四诊应用甘麦大枣汤、桂枝加桂汤合温胆汤一起服用果然效果不凡，患者诸证若失，由此我们看到了经方的威力。同时我也在反思此案，开始诊断“呃逆，神经官能症”，应该是不太准确的，这直接影响了遣方用药的效果，好在我经过反思，果断纠正了诊断，重新处方，按照奔豚欲作证/奔豚证进行治疗果然取得了效果。本案例还提醒我们在临床上对于疑似证必须要细致观察，及时发现错误并纠正错误，这样才能有效的治疗疾病。 本帖最后由 Jake 于 2014/4/14 22:28 编辑
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处方桂枝加桂汤合温胆汤、甘麦大枣汤；处方如下：桂枝15白芍10炙甘草10五味子10远志6枳实10陈皮10云苓10清半夏15竹茹6大枣5个生姜5片，
你的处方用的太杂乱了。不仅仅是桂枝加桂，温胆汤，再这个基础上，还加了五味子，远志，茯苓，太杂乱了。
既然你判断为奔豚，那么只用桂枝加桂就行了。莫非是对桂枝加桂治疗奔豚没有信心，还是对你的诊断奔豚没有信心。
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既然你判断为奔豚，那么只用桂枝加桂就行了。莫非是对桂枝加桂治疗奔豚没有信心，还是对你的诊断奔豚没有信心。
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确实是开始没有诊断为奔豚证 http://www.ngotcm.com/forum/data/attachment/album/201404/14/222334rpyi5mqk7phyky7p.jpghttp://www.ngotcm.com/forum/data/attachment/album/201404/14/2221078ez13xl94sm19e3e.jpghttp://www.ngotcm.com/forum/data/attachment/album/201404/14/222133wb2tv0ttt5xcatu7.jpghttp://www.ngotcm.com/forum/data/attachment/album/201404/14/222156kkeq21k99v5xe0qt.jpghttp://www.ngotcm.com/forum/data/attachment/album/201404/14/222419gije8jqzege18qei.jpghttp://www.ngotcm.com/forum/data/attachment/album/201404/14/2223573k4gzdwbghzjh3dg.jpg
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但是，本证并非那么简单，首先病程较长，她也不只是奔豚证，还有神经官能症，所以用药就考虑了温胆汤，甘麦大枣汤和五味子远志了。至于说我用药杂乱，那是我水平有限，写此帖，一是和各位讨论，二是检讨自己，三是鞭策自己要不断学习。 呕出于肝，哕出于脾，只在这两脏变化。甘麦大枣汤味甘养脾 桂枝类也是。 胸闷，呃逆，头目不清，都是胃虚气逆的表现，我临床一般用附子理中汤、旋复代赭汤、丹参饮加减调治，如果胃胀可加丁香郁金，三五剂就能大效，效果彻底，不复发。如果像老兄这样，病人恐怕早跑了，因为像我这样的民间中医，患者本来就是带着疑虑来的，一服不效，就会改投他处，肺腑之言，望莫见怪。 本帖最后由 茗德中医 于 2014/4/15 10:08 编辑
【再按】看到朋友们的评论，是我更加认识到自己的不足，姜附子老弟的评论我也会认真地考虑。再说一下本案，从症状上说：这个嗳气或是说打呃，一般人都会遇到，为什么人说人异呢？主要是这种情况看似症状简单，但是病的起因确是大气伤肝引起，精神状态不佳，失眠，还有心烦，头目不清等都是神经官能症的系列表现，至于嗳气/呃气虽然与胃气不降，气机紊乱有关系，但是该嗳气/呃气是自己强制性的一种行为，而不是不可控制的自发动作，而且必嗳气/呃气而后快，在遇到不顺心时立刻诱发，而胃阳虚或积滞或其他因素导致的胃气上逆，必伴有胃中胀满疼痛等症状，这也是我一诊时没有考虑奔豚欲作证/奔豚证的临诊心思，我还是考虑焦虑导致的气机紊乱更多些，所以选择了柴胡疏肝散加减，这里面包含了姜附子说的“旋复代赭汤、丹参饮”意，但是从效果看，不是很满意，但是这么处方也不是没有根据，依据就是患者爱生气，脉弦细。实际上大家可以看到，从第二诊使用甘麦大枣汤开始，病情有了真正的转机，甘麦大枣汤按照黄煌老师的《经方一百首》里说的，治疗神经性疾病有较好的效果，我这么应用正是验证了这个效果，我也感受到了这么一个小的简单的方剂的作用，这是我写此方的主要目的，这是此方配合了桂枝加桂汤，温胆汤或是柴胡舒肝散等剂，最终起到了效果。再说使用桂枝加桂汤的心思，当时我也在犹豫是像姜附子虽说的胃虚气逆呢，还是其他什么的，因为在我的理解中奔豚欲作证/奔豚证之气从腹中上冲，这个应该是不受控制的，而且气上来后大多胸闷欲死，有的头晕，非常不爽。而本例虽然有打呃，我认为可以理解为“嗳气”，头目不清，但头目不清并非打呃/嗳气时出现的，且打呃/嗳气后快，常自己强迫嗳气/打呃，这和胃气虚寒的上逆有相似之处，但又不太一样，这些疑似证确实让我当时的诊断出现了麻烦。但为什么四诊采用了桂枝加桂汤，并且更改诊断为奔豚欲作证/奔豚证了呢？主要是觉得虽然打呃/嗳气，不似我们想象的其从少腹上冲胸，但是毕竟是频频上气，并且从使用桂枝加桂汤的效果看不错，也算是以方验证吧。我这篇帖子就是如实记录了我的临诊过程，我想这种情况当医生久了大部分都能遇到，我们不是神医，我的知识面决定了我不可能每次都能诊断用药那么准确，但是我会仔细观察患者的用药变化，总结思考每一个诊断和处方，以求避免错误，当然看到这些你可能有更高的见解，那就请你讲出来，大家一起讨论，一起分析，只有这样我们才能进步提高，不是吗？！