善于继承勇于创新的中医儿科名家江育仁
善于继承勇于创新的中医儿科名家江育仁汪受传郁晓雄韩新民陆力生殷明整理 编者按江育仁，男，１９１６年生，江苏常熟人。少年即从师学习中医，后又在上海中国医学院学习，并跟上海名医徐小圃重点学习儿科专业，于１９３８年毕业。毕业后一直从事儿科专业。现任南京中医药大学教授、全国中医药学会儿科委员会名誉理事长，并被英国剑桥国际传记中心列入《世界名人辞典》。 江氏在从事医疗、教学、科学研究６０年的历程中硕果累累：指导过一批中医儿科博士和硕士研究生，培养了大批的中医药人才，曾主编《中医儿科学》、《实用中医儿科学》等大型丛书及高等中医药院校教材等１２部著作。 本文着重介绍江氏倡导的“脾健不在补贵在运”和对乙脑、疳证、麻疹肺炎分型、中医分证等学术观点，并介绍了防止呼吸道反复感染和如何运用温法、上病取下法、以及运用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗多种疑难病等方面的临床经验。 江氏提出发展中医学首先应着眼于培养一支卓有基础，勇于创新的新生力量，他们必须能“医”、能“写”、能“讲”、能“科研”的主张，这些看法在文中亦有阐述。 温故而知新，可以为师矣。 ———《论语·为政》 江育仁，男，又名骏声，１９１６年生于江苏省常熟。１９３８年毕业于上海中国医学院，毕生从事儿科工作，现任南京中医药大学教授，博士研究生导师，全国中医药学会儿科委员会名誉理事长。 江育仁１４岁时患了一场大病，当时医生诊断为“伤寒症”。虽请医服药，但病情却日渐加重。家人曾三次登门请求一位名医诊治，而那位名医却拒不应诊。江已病得昏昏沉沉，几将无望。幸得亲戚请来一位专治伤寒的大夫，经他精心治疗，连如何煎药、喂药、护养等，也交代得清清楚楚。病愈后全家对那位医生感激得“恩同再造”。 那场大病之后，激起了江育仁学医的决心，父亲对他说，学医可以，但一定要当个好医生，如果光有医病的本事，而没一颗“割股之心”也是枉然。 江育仁学医的第一位启蒙老师是常熟县儒医李馨山，他是晚清末科秀才，擅内、妇、儿科，为琴东西石桥王似山世医的高足（王似山即原中国科协副主席、中国科学院院士、核物理学家王淦昌博士的尊翁）。李师训徒，既严且爱。尝谓：“文墨不通，难当医工；秀才学郎中，等于拾根葱”。比喻学习中医一定要有较强的古文基础，所以李师授徒，既训医经，亦教古文。 李师授徒，还有一套严格的学律，他对学生提出三条约法。即在四年的学习期中把规定的必读书本按要求修完，认为《素问灵枢类纂》、《金匮心典》、《伤寒来苏集》、《本草从新》４本古医籍是基础的基础，要求非但能背熟，还得在抽查考核时能讲出道理。三条约法者，即：书本不熟不得临证；书法不工，不准写方；不修礼貌不带出诊。他说：“这是王氏门相传的学风和学规。”当时由于不能适应老师治学的严谨，在同期五个同学中就有两个退了学。 江育仁出师后，荫于老师的盛名，就诊者日渐增多，但在诊治变幻多端的小儿科疾病时，多次发生医疗纠纷，加之旧社会“同行必妒”，声名一时骤降。同时在自愧见闻浅陋，贻误苍生的感触下，乃毅然再作深造，负笈于上海中国医学院，并有目的地随上海名医徐小圃重点学习小儿科专业。 江育仁在从事医、教、研６０年的历程中，不断总结经验，勇于创新，提出了不少很有见地的学术观点。如对儿科急性热病“流行性乙型脑炎”，倡立了热、痰、风证的辨治规律；呼吸道反复感染小儿的发病因素是“不在邪多而在正虚”；调治小儿脾胃病，提出了“脾健不在补贵在运”等著名观点。主编有《中医儿科学》、《实用中医儿科学》等大型丛书和全国高等中医药院校的统编教材等１２部著作。９０年代初，为英国剑桥国际传记中心列入《世界名人辞典》。 学术精华 一、脾健不在补贵在运７０年代末，江氏通过对脾胃系统病证的深入研究，结合数十年临床体会，提出了“脾健不在补贵在运”的学术论点，这对儿科脾胃病的进一步研究具有一定的实践意义。 “脾健不在补贵在运”主要的涵义是指对脾胃疾病的调治应首重“运脾”一法。“运”者，有行、转、旋、动之义，有动而不息之意。“脾得运则健”，运是脾的基本生理功能，有运则有化，运者运其精微，化者化其水谷，运化水谷精微以敷布全身。江育仁为此提出：欲健脾者，旨在运脾；欲使脾健，则不在补而贵在运也。这是运脾法的基本概念。 北宋医家钱乙在创立的儿科五脏辨证理论中，特别重视脾胃在小儿生理病理方面的重要性，在《小儿药证直诀·脉证治法》第８１条中，论及脾胃病变的就有３９条，提出了“脾主困”的重要学术观点，认为脾病的证候特点是脾气困疲，运化失职，升降失司。他的脾病主方为益黄散，在《小儿药证直诀》中应用１９处，为全书使用频率最高之方。该方名益黄，却不取补脾益气通套之品，以陈皮、丁香（木香）、青皮理气助运为主，加炮诃子暖胃，甘草和中，广泛用于食不消、吐泻、疳证、慢惊等多种病证。其立方主旨在于舒展脾气，恢复脾运。钱氏另一治脾名方异功散，与同时代的《局方》四君子汤相比，同用参、苓、术、草，而异功散只增陈皮一味，便使之成为补运兼施之方。近人张山雷在《小儿药证直诀笺正》中称道：“此补脾而能流动不滞，陈皮一味果有异功，以视《局方》四君子，未免呆笨不灵者，绚是放一异彩。仲阳灵敏，即此可见一斑。”明代医家万全特别重视调理脾胃，并提出“节戒饮食”是小儿防病的重要手段，《幼科发挥·原病论》说：“胃者主纳受，脾者主运化。脾胃壮实，四肢安宁；脾胃虚弱，百病蜂起。故调理脾胃者，医中之王道也；节戒饮食者，却病之良方也。”李中梓在《医宗必读》中阐述了“脾为后天之本”的著名论点，他说：“脾何以为后天之本？盖婴儿既生，一日不食则饥，七日不食则胃肠涸绝而死。经云：‘安谷者昌，绝谷者亡’。胃气一绝，百药难施。一有此身，必资谷气，谷气入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰：后天之本在脾。”清代儿科名医陈复正推崇张洁古将仲景枳术汤易为丸剂，誉之“诚为伤食运化之良方”，并有加藿香、砂仁治不思饮食，加广皮、法半夏治体肥有痰的变方之设，用于治疗不同的小儿脾胃病。叶桂以世传之小儿医，一再强调脾升胃降，运化有常的重要性，如“脾宜升运，胃宜通降”；“脾宜升则健，胃宜降则和”。吴瑭则提出：“古称难治者，莫如小儿……，其用药也，稍呆则滞，稍重则伤。”反对对小儿用药过于呆补壅滞，或过于克伐伤正，也是针对小儿脾胃娇嫩易受损伤、脏气清灵、随拔随应的生理病理特点而提出的重要观点。 江氏根据小儿生理病理特点，深入研究当今小儿脾胃疾病的发病规律，通过临床实践总结，提出“脾健不在补贵在运”的学术论点，强调运脾法在儿科临床的重要性。 人体是一个不断运动变化、除旧布新的有机整体。脾胃位居中焦，为机体升降出入的枢纽。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明了饮食物入胃之后，由脾之运化，分清泌浊，将浊气排出体外，清气输布全身的过程。脾的运化是维持人体生理活动十分重要的功能。 小儿不是成人简单的缩影，其形体、生理、病理诸方面与成人均不同，小儿的脾胃功能更有其特点，有“脾常不足”的说法。小儿“脾常不足”的生理特点有两方面的涵义：一是指小儿出生后，五脏六腑成而未全，全而未壮，脾胃嫩弱，发育未全，功能未健，“形”和“气”与成人相比均远为不足；二是儿童处于生长发育阶段，脾胃可获取的营养精微，不仅要维持机体的正常生理活动，而且还要供养身体的生长发育需求。据现代研究，成人每天每千克体重约需补充能量４０～５０千卡，在儿童时期则年龄每减少３岁，每千克体重所需能量反增加１０千卡，婴儿每天每千克体重所需热能达１００～１２０千卡方能满足其生理需求。因此，与机体对营养物质的需求相比，而有“脾常不足”之说。 在生理状态下，运化是脾的主要功能。病理状况下，运化失健则是脾的主要病机。导致运化失健的原因很多，如喂养不当，饮食过量与不足，病后伤脾、失于调摄，或先天禀赋不足、后天失于调养，以及环境改变、气候、精神影响等等。为了分析脾胃病发展因素，江氏曾对５８４例疳证和９３例厌食症患儿进行临床调查，经统计，由于喂养不当而发病的占总病例数的５７２％；病后失调及疾病过程中呕吐、腹泻损伤脾胃，未能及时调理者占３２１％；先天禀赋不足、后天失调而发病者１０７％。由此可见，饮食不节，喂养不当是小儿脾胃病最重要的病因。 江氏认为由于时代变迁，人们生活水平提高，现代小儿脾胃病的发生原因与旧社会常因饮食不足而发病的情况显然不同。许多病儿饮食不当的原因或由于婴儿期未能按时添加辅食；断乳后脾胃不能适应普通饮食；或由于母乳缺乏，又未能掌握正确的人工喂养方法；或由于家长缺乏卫生知识，不适当地给小儿增添所谓高营养食物、补品，增加了小儿脾胃负担；或由于家长溺爱独生子女，恣意纵儿所好，使之贪吃零食、偏食，饥饱不匀伤脾等等。这种种情况影响和导致脾胃损伤、脾失健运。而发生当今小儿脾胃病，表明脾失健运仍是现代小儿脾胃病的主要病机。南京中医药大学附属医院儿科在江氏指导下对近两年来门诊诊治的１１５例小儿疳证又进行了分类统计，其中属脾胃不和、运化失健的疳气证有１１３例，属脾虚夹积、运化不健的疳积证有２例，未见脾胃虚弱、气血亏虚的干疳证病例，说明了以脾胃亏虚为主要病机的干疳证在临床已少见。他们又对近几年来门诊诊治的小儿厌食症３００例患儿进行了病机证候分析，属脾运失健证者占６０３％，脾胃气虚证占３４７％，胃阴不足证占５０％。这些临床调查统计充分反映了运化失健在现代小儿脾胃病发病机理中的重要地位，也说明了“脾健贵在运”治则的实践性。 通过以上分析，可以看出江氏“脾健不在补贵在运”的学术论点，是从当今小儿脾胃病的病因病理特点及小儿体质特点出发，经过对古代医家有关论述的探讨和多年的临床实践体会，认真揣摩研究，而提出的治疗法则。 运脾法，并非独立的一种治法，而是属于汗、和、下、消、吐、清、温、补八法中的和法，具有补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正之功用。 运脾的作用在于解除脾困，舒展脾气，恢复脾运，达到脾升胃降，脾健胃纳，生化正常之目的。 运脾法与补脾法为两种性质不同的概念。补脾不当，反为药误，如徐大椿曾说：甘草、人参虽补，误用则致害。而小儿脾常不足之体，更易受害。江氏提出：“健脾不在补”之用意在于调治脾胃时首重维护脾气。 由于小儿脾胃病有很大比例是由饮食不当所引起，因此对饮食护理是一个十分重要的问题。江氏针对厌食症患儿由于片面强调进食高蛋白高营养食品，而表现长期食欲不振，又经使用一些开胃药物效果不明显的情况，提出“胃以喜为补”的观点，即先以患儿喜爱的食物来诱导开胃，暂不考虑其营养价值，待其食欲增进后，再按需要渐加补给。如许多厌食患儿厌恶进食甜食和鱼、肉之品，对咸蛋、咸菜罗卜、乳腐等却颇感喜爱，可投其所好，诱导食欲。这种方法在临床上颇见成效，使许多顽固性厌食患儿改善了食欲不振的症状。这种“胃以喜为补”的方法可以起到醒脾开胃，促进运化的作用，与运脾法有异曲同工之妙。 江氏在运脾药的应用中，首重苍术，该药味微苦，芳香悦胃，功能醒脾助运，开郁宽中，疏化水湿，正合脾之习性。黄元御云：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。其消食纳谷，止呕止泄亦同白术，而泄水开郁，苍术独长。”张隐庵亦指出：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用……。”江氏以苍术为运脾主药，与其他药物配伍，组成多个方剂，或作煎剂，或制成散剂、合剂、冲剂，用于多种小儿脾胃疾病，取得了较为满意的疗效。有人对苍术心存顾虑，认为辛味刚燥，久用有劫阴之弊。而江氏赞同叶天士之说：“脾为柔脏，惟刚药可宣阳泄浊。”通过临床观察数千病例，最长疗程１月以上，并未发现因使用苍术而伤阴耗液者。因此，江氏认为只要掌握了脾失健运，而无阴伤见证者，即可放胆用之。 为了观察“脾健不在补贵在运”这一学术论点对实践的指导意义，南京中医药大学附属医院儿科应用现代科研方法，就几种常见的小儿脾胃病进行了系统的临床验证观察和实验研究。 １运脾法治疗小儿厌食症的临床和实验观察临床观察中采用运脾为主的儿宝冲剂（以苍术、陈皮、鸡内金、焦山楂等药组成）观察治疗脾运失健的小儿厌食症１７８例；补运兼施的健儿糖浆（由党参、茯苓、陈皮、神曲等制成）观察治疗脾气不足的小儿厌食症１３６例。结果：治疗组疗效显著高于对照组（复合维生素Ｂ液），同时通过尿Ｄ－木糖排泄率及对实验家兔肠蠕动、多种氨基酸及葡萄糖吸收率影响的实验观察，通过血Ｔ淋巴细胞比值和唾液ＳＩｇＡ含量测定，以及实验小鼠的胸腺指数及脾指数、溶血素生成试验。结果表明，运脾法及补运兼施中药治疗小儿厌食症的主要作用机理是增进机体对微量元素及其他营养物质的吸收和利用，从而改善食欲，增加体重，达到治疗的目的。显示运脾法治疗厌食症有明显的优越性。 ２运脾法治疗小儿泄泻的临床和实验观察泄泻是以脾运失健、湿浊不化、清浊不分、合污下流为主要病理。临床观察采用江氏经验方Ⅰ号止泻散（以苍术为主要成分）燥湿运脾治疗湿泻９例；Ⅰ号止泻散加鸡金粉、陈皮粉、麦芽粉治疗伤食泻３例；Ⅰ号止泻散加葛根芩连汤治疗湿热泻３８例；以温运脾阳的Ⅱ号止泻散治疗脾虚泻１８例。疗效统计：痊愈８８２％，好转８８％，无效３０％，总有效率９７０％。结果表明：以燥湿运脾之苍术为主的方药治疗小儿泄泻具有独特疗效。Ⅰ号止泻散服用方便，收效迅速，是本院多年使用的协定方，也是江氏运脾法的代表方。 ３运脾法治疗缺铁性贫血的临床和实验观察缺铁性贫血在儿科的发病率较高。中医认为与脾失健运、气血不足有关。临床观察中，治疗组９１例用江氏制定的运脾养血散（由苍术、陈皮、皂矾等组成），对照组８５例用复方枸橼酸铁铵糖浆。治疗组总有效率达８１３％。统计学检验，运脾养血散疗效显著优于复方枸橼酸铁铵糖浆（Ｐ＜００１）。实验研究表明，运脾养血散在提高尿Ｄ－木糖吸收值和降低ＦＥＰ／Ｈｂ方面均优于复方枸橼酸铁铵糖浆，说明运脾养血法在促进铁等营养物质的吸收利用方面比西药补铁生血治疗为优，提示了运脾方药治疗小儿缺铁性贫血作用机理，主要是促进了机体对有关营养物质的吸收和利用，而不在于直接补充营养物质本身。运脾法为主治疗小儿缺铁性贫血的方法，为本病的防治开拓了一条新途径。 ４补运兼施法治疗疳证的临床和实验观察目前临床所见疳证以疳气证居多，其病理关键在于运化失健。故在临床观察中应用补运兼施法治疗，药用黄芪、党参、苍术、陈皮、决明子等组成的壮儿饮观察４０例；对照组用补脾的健脾糖浆（广西梧州地区制药厂生产）观察３０例。治疗组显效率为５７５％，总有效率９０％。 统计学处理，壮儿饮组显效率显著高于健脾糖浆组（Ｐ＜００１）。实验研究也表明，壮儿饮可以增强胃蛋白酶活性，促进蛋白质的分解及其在肠中的吸收，还能提高实验动物血清胃泌素含量，有助于对消化道分泌、吸收、运动以及代谢活动的调节，并能增强实验动物的细胞免疫功能。其结果说明，补运兼施法治疗疳气证是通过健运脾胃、恢复其脾胃受纳、腐熟、吸收、转输的生理功能，是治病求本的根本治法，进一步证实“脾健不在补贵在运”的重要临床意义。 通过以上几种常见的小儿脾胃病的治疗观察和有关实验研究验证，“脾健不在补贵在运”的学术论点，是有其充分的理论根据及其临床应用价值。 二、斟古参今，创立疳证、乙脑、麻疹肺炎的证治分类（一）疳证疳证，是由多种原因引起的一种常见的小儿慢性营养障碍性疾病。古代列为儿科四大要证之一，是历代儿科医家重视的病证。长期以来由于对该病的命名和分类缺乏统一的认识，发病机理各持一说，造成学说纷呈、概念混淆、命名繁多、分类无序的情况，使后学者无所适从，直接阻碍了疳证的临床和理论研究的深入和发展，还给临床医疗、教学、科研等工作带来了困难。 江氏集诸家学术思想，结合临床实践，通过５３３例疳证系统观察，精炼归纳，驭繁执简，创立了“疳气”、“疳积”、“干疳”三大类证新的分类，得到中医儿科学术界广泛认可、赞同，并将这一新分类和新命名编入全国高等中医院校统编教材《中医儿科学》，还被选入国家中医药管理局制定的《中医儿科病证诊断疗效标准》中，成为疳证辨证论治的依据，为疳证学术理论的发展作出了一定的贡献。 疳证的临床特征为形体消瘦、饮食不调、皮肤干燥松弛、精神烦躁或委靡不振，动作、智能发育迟缓，并常伴恶心、呕吐、腹泻等消化紊乱和营养障碍的症状。 疳有两种含义：一为“疳者甘也”，如《医学正传》中所说：“盖其病因肥甘所致故命名曰疳。”意指恣食肥甘厚味和杂食乱投，伤损脾胃，酿成积滞，久则成为疳证。此甘为疳之病因；二为“疳者干也”，《保婴撮要》中说：“因脾胃津液干涸而患。”指其罹病后形体消瘦、津液气血干枯的一种慢性营养不良的临床表现，此干为临床主症，表示形体干瘪、干枯羸瘦的含意。 古代所述之疳证范围极为广泛，不是单纯指一种疾病，而是包括痨病（肺结核及其他结核病）在内，故有“凡十五岁以上为成人，病则为痨；十五岁以下为小儿，病则为疳”的说法。叶天士曾说：“稚年五疳，犹大人五痨。”从今天来看，为了明确诊断，利于辨治，江氏根据“诸疳皆脾胃病”的准则，疳与痨则加以区别，故现代所述疳证，主要是指营养障碍为主的慢性消耗性疾病。 归纳前人对疳证的分类命名，大致有如下几个方面：按五脏分类者：有“肝疳”、“心疳”、“脾疳”、“肺疳”、“肾疳”。 按病因分类者：有“热疳”、“冷疳”、“食疳”、“蛔疳”、“哺乳疳”、“无辜疳”等。 按病位分类者：有“外疳”、“内疳”、“口疳”、“走马疳”、“鼻疳”、“脑疳”、“脊疳”等。 按病证分类者：有“疳泻”、“疳痢”、“疳渴”、“疳积”、“疳肿胀”、“丁奚疳”等。 疾病分类命名的意义在于正确概括反映病情，以利于进行辨证论治。从疳证为一种以脾胃虚损为主的全身性疾病这一概念来分析，仅以某一病位某一脏腑或某一兼证而命名，只能反映一些表面、局部的现象，不能概括出疾病的本质，更缺乏对这一病证系统性、整体性的综合。 由于分类不统一，命名繁多纷乱，对疳病的规范化辨证论治和进一步深入研究带来了很大的困难，因此亟须有一个能全面反映病情、正确指导临床的分类方法，以正本清源。 江氏认为，小儿疳病总的病因病机皆由于喂养不当或饮食不节，损伤脾胃而成。 胃主受纳，脾主运化，胃肠的消化吸收和脾的运化功能障碍，则不能将水谷精微输送到全身各个脏腑和四肢百骸，用以维持人体机能的正常需要。小儿的生长发育，对于饮食营养的需要格外迫切，如果消化不良，或者营养跟不上，抗病能力就会削弱，以致百病丛生。如张元素所说：“小儿易为虚实，致令胃虚而亡津液，内发虚热，外消肌肉，一脏虚则诸脏皆弱。”疳病的形成，其关键亦正在于脾胃。 津液，是水谷精微之气化生而来的，而这种有关人的生存不可须臾离开的物质，随着人的活动，总是不断地消耗，而需要不断地补充，才能满足其正常的生长发育。津液来自脾胃，《素问·厥论》说：“脾主为胃行其津液者也。”人的脾胃功能健全，运化输布水谷精微正常，则津液充足，气血旺盛，精力充沛，保持健康。相反，如脾胃受伤，水谷精微供应不足，气血津液亏虚，肌肉百骸不得濡养而成病。故钱乙谓：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”疳疾由脾胃起病而逐渐影响全身。在病程的演变过程中，由浅入深，由轻转重，由单纯脾胃而殃及其他脏腑。如疳之初起，脾胃之气未伤，仅属功能失调，临床除纳谷欠香，食欲不振，形体稍有消瘦外，无明显的见症。若病久或失治，导致脾气虚损，积滞内生，病理上谓之脾虚夹积，积久生热，脾虚而肝旺，临床可见形体消瘦、肚腹膨大，由脾虚而致积滞为虚中夹杂兼证。 若迁延日久，气血两亏，津液消亡，由脾虚而发展至整体，导致五脏皆虚，则产生各种兼证。病至晚期，可因阴竭阳衰而卒然虚脱。也有因气虚血不统摄，血溢脉外，而致紫癜及各种出血者；若脾虚阳衰，气不化水，泛滥肌肤，而致全身肿胀；脾病及肝，土虚木乘，产生性情急躁、咬指磨牙等异常动作；肝阴不足，精气不能上注于目，目失所养，可见目翳遮睛；脾病及心，心失所养，心火内炽，循经上炎，则口舌生疮；脾病及肺，土不生金，肺卫不固，易罹外感，导致肺闭咳喘；脾病及肾，肾精不足，骨失所养，久则酿为骨骼畸形。故疳证虽病在脾胃，而终则累及五脏和全身，所谓“脾胃一病，五乱并作”。 从以上疳证之病理变化、发展、转归分析，可以发现该病有初、中、晚的阶段性改变。初期病情较轻，主要表现为脾失健运的病机；中期病情有所发展，表现为脾气损伤，夹有积滞；后期病情较重，表现为脾气亏虚、气血不足。其中以中、晚期症情较为复杂，变化较多，出现病涉他脏的兼证。这是疳证发展变化的必然规律。 江氏认为疾病分证分类的目的在于如何指导临床全面认识疾病，辨别虚实属性，以利采取治疗措施，方法上应结合患儿的全身功能情况和病理特点，含义也应概括而明确，务求达到切合临床实际运用。６０年代初，江氏以中医辨证论治为基础，利用现代实验室条件，结合现代医学对营养不良症的分度标准，系统观察了５３３例疳证病儿，通过全面总结分析，结合数十年临床经验，联系前代医家学术理论，驭繁执简、由博返约，创立疳证新的分类理论，将该病分为“疳气”、“疳积”、“干疳”三大证型。病之初期以功能失调为病理特征者，命名为“疳气”；病之中期具虚实夹杂的病理特征者，命名为“疳积”；病之晚期以正气虚衰为病理特征者，命名为“干疳”。 同时提出治疗原则应处处以顾护脾胃为本，重在调理脾和胃。“疳气”证以和为主，“疳积”证消运兼施，“干疳”证补益为先。这个新的辨证分类理论经过实践，基本符合临床实际情况，体现了该病各阶段的病理特性，便于进行辨证论治，有利于全面认识和掌握病情。该分类命名涵义明确，概念清楚，真实而形象地反映了该病的各个阶段证候特点，因此这一新理论的创立得到广大中医儿科工作者的赞同，并被广泛应用于临床、教学、科研有关工作中，这项新的分类方法，丰富和发展了疳证学说。 关于疳气、疳积、干疳三大类证的辨证论治：１疳气证候：面色萎黄，色泽少华，形体比一般正常儿略为消瘦，毛发稀疏，多数病儿厌食和食欲不振，精神欠佳，易发脾气，睡眠不宁，大便或溏或秘，苔薄白或微腻，舌质、脉象一般无特殊。 《幼科释谜》曾提到：“发作之初，名曰疳气。”但概念简单，缺乏详细说明。江氏把疳证初期，病情尚轻，未涉及他脏，仅表现为脾胃不和，运化失健的临床证候称为“疳气”。 疳气属脾胃不和，治法以和胃运脾为主，若壅补则碍气机，过用消导又易损脾伤正，故以和为上。和者乃补中有消，消不伤正，消中有补，补不碍滞也。 方药：资生健脾丸。常用药：党参、白术、茯苓、薏苡仁、扁豆、山药、莲子肉、泽泻、藿香、砂仁、麦芽、山楂等。可用水煎服，也可磨粉作散剂分服。 腹胀、嗳气或厌食明显，苔厚腻者，乃积滞偏重，夹有湿邪，治宜侧重消食助运。方中去党参、白术、山药，加苍术、鸡内金、枳壳；大便溏薄者酌用煨益智或少量炮姜炭；大便偏干者，加决明子或蜜水调服；能食善饥，啼哭不宁，精神烦躁，易发脾气者，乃心、肝火有余，加胡黄连、灯芯草、钩藤、石决明、夏枯草之类。 ２疳积证候：形体明显消瘦、肚腹膨胀，甚则青筋暴露；面色萎黄无华，毛发稀疏，色黄结穗；精神不振，懒言少语，或躁扰不安，或困倦嗜睡；或揉眉挖鼻，咬指磨牙等异常动作；食欲不振，或不知饥饱，喜吃泥土，泻下多酸臭，小便短少而黄；指纹红紫或微青，舌淡嫩或偏红，脉弦细，苔黄白相兼，一般多见腻苔，乃疳证中较重证候。 前人也有“疳积”之名，《幼科释谜》说：“泻痢频并，名曰疳积。”其涵义不清，仅指疳疾与泄泻、痢疾同病的并发症。江氏根据疳证发展至中期，出现脾虚夹积的病程特征，表现脾虚而积滞内停，壅滞气机，阻滞肠胃的临床证候，称为“疳积”。 疳积属脾虚夹积，其中以食积与虫积多见。因滞积不化使胃的受纳和腐熟水谷之功能失司，从而脾失健运，形成积滞。特别是虫积在内，内耗津液，外消肌肉，故面黄肌瘦，肚腹膨大。 病属本虚标实，证情较为复杂。辨证时首先辨别其有积无积，可验腹之满与不满，腹满者多为有积；此外，须详辨虚实，如腹柔软者属虚，硬满或触及包块者为实。 疳积治法重在消积理脾。“积为疳之本，疳为积之标”，积是疳的前因，疳是积的后果，所以有治疳先治积之说。根据临床观察，疳积患儿多伴有虫积，如正气尚盛时，可先驱虫积，但必须在消积的同时顾护脾气。有形之积非消不去，消积的目的也在于保持正气，故治疗法则，应以“消”为主。 方药：疳积散（经验方）。常用药：苍术、鸡内金、胡黄连、蟾皮、砂仁、肉豆蔻、香附、六曲、麦芽、榧子等。脘腹胀满而痛者，加木香、大腹皮；烦躁不安，揉眉挖鼻者，加决明子、钩藤；胁下痞块坚硬者，加山甲片、丹参；嗜食异物，夜间磨牙，或腹中虫瘕聚散，大便排虫者，加使君子、苦楝根皮、雷丸、槟榔等。 在使用消积之法时，须注意积去药停，及时扶益脾胃之气，切勿攻伐太过。对体弱者，可在消导之中佐以扶正健脾之品，免犯虚虚之戒。 ３干疳证候：极度消瘦，面呈老人貌，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，呈皮包骨头样；大便稀溏或便秘，时有低热，精神委顿，毛发干枯，腹凹如舟，杳不思食，啼哭时无力无泪，口唇干燥。后期严重病例可全出现紫斑，舌淡嫩或红，苔光或花剥，脉多沉细无力。 “干疳”之名，最早见于《太平圣惠方·治小儿干疳诸方》，其中说：“夫小儿干疳者，……皮肤枯燥，发竖毛焦，乳食虽多，肌肉消瘦，四肢乏力，好睡昏昏，月往月来，转加?瘁，故号干疳。”其描述的为疳证的通常症状，并无特异的分类涵义。江氏把晚期重症疳证，出现脾胃衰败、津液枯竭的病理变化，表现为形体“干瘪”、毛发“干枯”的特征，概括为“干”，称该证候为“干疳”。 干疳之证由于久病体虚，脾胃功能衰弱，后天生化乏源、津液、气血耗伤，不能充肤泽毛，营养百骸，故出现极度消瘦，皮枯肉削，病至于此，已将全身衰竭，最易产生突然虚脱。本证为疳之晚期重症，且常发生兼证和严重并发症。 干疳属气阴两虚，治疗以补为先，但以顾护胃气为本，滋腻之品最碍胃气，过于温燥，更致耗损阴津，故以益气之品护其阳，养胃生津之味以固其阴；若出现脉微神委，则先救逆固正，以免暴脱。 方药：钱乙调中丸加减。常用药：人参、白术、干姜、甘草。本方系仲景理中丸衍化而来。 理中为太阴脾经要方，合东垣补中益气法升阳补中，以治诸阳不升，中气不足之证。加白芍、五味子名调中益胃汤。白芍、五味子、甘草酸甘化阴，可收敛耗散之气液，达到气阴并补之目的。 脾胃为生化之源，补益气血，保津救液之中须加麦芽、神曲以醒胃运脾，保护胃气。干疳患儿留得一分胃气，即有一分生机。 脾胃阴伤者，加石斛、乌梅、生白芍、西洋参等，慎用滋阴碍胃之品；脾肾阳衰者，加附子、炮姜、益智仁；四肢厥冷、呼吸浅弱、脉微细者，系气阴欲脱，应急用参附汤加龙骨、牡蛎，益气回阳，固脱救逆；口干舌红，虚烦不宁，脉细数，汗出涔涔者，多为阴伤液脱，以生脉散煎汤频频饮服，以保元阴。 疳证的病变以脾胃为主，其重症病例中常可兼见他经证候，称作兼证和并发症，辨证论治仍以“疳气”、“疳积”、“干疳”三证为主证论治，配合兼治加以处理。如两目羞明，干涩畏光，甚至白翳遮睛者，乃肝阴不足，肝火上亢，肾精亏损，严重者可发生目珠破溃而失明，如不及时治疗，酿为残疾，可用羊肝丸、杞菊地黄丸、石斛夜光丸等以养肝滋肾明目。此证即古称“肝疳”者。若口舌生疮，或鹅口白屑，甚则糜腐堆积，秽臭难闻者，由心脾积热，或阴虚火亢、循经上炎所致，选细生地、玄参、木通、鲜竹叶、胡黄连等清心肝之火；外治用锡类散、珠黄散涂擦患处。 此证即古称“心疳”者。若干咳、潮热、咽干鼻疮者，属肺阴不足，虚热上炎，可用沙参、麦冬、青蒿、鳖甲、地骨皮、百部以养肺阴，清其虚热。此证即古称“肺疳”者。若全身浮肿，面色无华，小便短少，舌淡嫩，苔白者，为脾虚阳气不振，水湿不运，泛滥肌肤，以五苓散为主，重用桂枝、茯苓、黄芪、生姜皮；待浮肿减轻而大便仍稀溏者，用理中丸合五苓散健脾温中；若肿满虚浮，按之如泥，小便清，夜尿多者，为脾病及肾，肾阳失展，气不化水，宜以温阳益肾，方取金匮肾气丸意。 此证即古称“疳肿胀”者。疳肿胀属营养不良性水肿，乃脾气虚败之表现，必须配合食养疗法，如乌鱼、鲤鱼烧汤佐餐。 疳证的兼证和并发症一般在疳积和干疳证重症病例中出现，可影响疾病的恢复，导致病情加重，甚至危及生命，因此对待兼证必须十分重视，认真调治。 综上所述，江氏根据疳证发展变化规律，把疾病发展的不同阶段与疳病虚实性质相结合，进行分类，创立了新的分类辨证论治体系。将疳证初期，病情较轻，属脾胃功能失调的证候称为“疳气”；疳证中期、病情进一步发展，出现脾虚夹积的证候称为“疳积”；疳证晚期，病情已重，脾胃衰败，气血两亏，津液消亡的证候称为“干疳”。疳气治疗以“和”为主，疳积治疗以“消”为主，干疳治疗以“补”为主。成为三大类证治疗的基本法则。夹有兼证者，结合有关脏腑经络兼佐调治。这种新的分类证治方法符合本病的临床实际，有利于辨证论治，有利于对疾病的认识、掌握，是疳证理论学说的新发展。 （二）流行性乙型脑炎江氏通过长期的医疗实践认为，流行性乙型脑炎（简称乙脑）是以高热、昏迷、抽搐为其主要临床症状，故也可归纳在“热”、“痰”、“风”三大证范畴内。并运用这一理论指导１２１例急性期“乙脑”和１３５例恢复期及后遗症的“乙脑”治疗，与同年同期使用其他疗法的“乙脑”病例相比，取得了较高的疗效，降低了病死率，减少了后遗症。１９６６年由国家科委在《研究报告》上向全国推广了这一经验，并载入了１９９５年上海科学技术出版社出版的《实用中医儿科学》大型医学丛书中。 １热、痰、风的演变机理中医学认为“乙脑”属于暑温范畴，是由暑温邪毒侵袭所致。盖暑温邪毒伤人最速，且常兼夹风邪、湿邪侵袭人体而发病。暑属阳热之邪，其性炎上，容易化火伤阴；风是外感疾病的先导，为百病之长。热盛生风，热灼津液为痰，湿热蕴结亦能成痰；痰蕴生热，痰动生风；风烁液为痰，风盛动痰，故热、痰、风常相互转化，互为因果。其中热是产生风、痰的根本，痰既是病理产物，又是病理因素。因此，在临床上“乙脑”常以高热、昏迷、抽搐等症并见，且“热”、“痰”、“风”不仅是对症状证候的概括，也是对其病因病机的简称。此外，热有表热、里热、实热、虚热之分；痰有痰浊、痰火及有形、无形之异；风有实风、虚风、内风、外风之别。 ２热痰风与卫气营血的关系卫气营血是清代叶天士所创立的温病辨证方法。即把外感温病由浅入深、由轻而重的病理过程列为卫分、气分、营分、血分四个阶段，并将其作出相应的证候归纳。卫气营血揭示了一切温病发展的共性规律，对于温病的辨证论治有着重要的指导价值。但由于温病的种类很多，且各有其自身的发病特点和个性特征，“乙脑”是由暑温邪毒所致，其“邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。”一经发病，特别是“乙脑”急重病例，其卫、气、营、血的界线，很难严格区分，在急性期常卫气同病、气营同病、营血同病，或气营血同病。在恢复期和后遗症期，则又另立别论，缺乏系统性。江氏认为热、痰、风证可贯穿“乙脑”的全过程，各个阶段都可反映出来，不过表现的属性不同而已。卫气营血与热痰风是共性和个性的关系。热邪在卫可见发热、恶风无汗，在气者则壮热不寒，有汗热不退；热在气营则为持续高热；在营血阶段则为发热起伏、朝轻暮重。痰证在卫气阶段多表现为嗜睡、或烦躁不安；在气营阶段则表现为神志昏迷、或狂躁不安、谵语、喉间痰鸣、呼吸不利；在营血阶段则为深度昏迷。风证在卫气阶段多表现为头痛、项强；在气营阶段则为频繁抽搐；在营血阶段则为两目上视、牙关紧闭。恢复期和后遗症期症状也表现为热、痰、风证。不过，“乙脑”急性期的热、痰、风证，以实证为主；恢复期和后遗症期的热、痰、风证，则以虚证为主，或虚中夹实。 ３运用热痰风辨治“乙脑”江氏运用热痰风理论辨治“乙脑”，将“乙脑”病程分为初、中、后三期。初、中期以热证、实证为主，后期以虚为主，或虚中夹实。 （１）初期：此期相当于现代医学的初热期，一般约３天。症见：突然发热，微恶风，或但热不寒，全身灼热无汗、或汗少，口渴，常伴头痛或项强，恶心、呕吐、嗜睡，或烦躁不安，舌苔薄白或微黄，舌质偏红，脉多浮数。此属暑温邪毒侵袭肌表所致的表热证。治疗的关键是解表散热，所谓“体若燔炭，汗出而散。”此时，不能见惊而熄风，见高热而使用寒凉之品，否则，易使邪陷入里。治宜清暑解表，祛邪外泄。常用新加香薷饮加减。药如香薷、薄荷、葛根、豆卷、僵蚕、连翘、银花。夹湿加鲜藿香、鲜佩兰；呕吐加姜半夏、姜竹茹。不宜用苍术、厚朴，防其化燥伤阴。此期的抽风多数是由高热引起的一时性惊厥，乃属外风。若热退而惊不止，则是邪热入里，内陷厥阴之内风证，相当于早期脑水肿症状，则不在解表之列。 （２）中期：此期为“乙脑”的极期阶段，一般约３～７天。症见：高热不退，神志昏迷，或狂躁不安，颈项强直，四肢抽搐，反复发作，或喉间痰鸣漉漉，呼吸不利，口渴引饮，大便多秘结，小便短黄，舌苔黄糙或灰黄，舌质红绛，或舌尖起刺，脉多洪数。此属暑温邪毒，化火入里，充斥阳明，内陷厥阴之危急重证，相当于脑实质炎症所致的脑水肿。此时邪火充斥，热、痰、风肆虐，毒火已成燎原之势，一般的清热解毒，凉营熄风等常法等于“杯水车薪”，难济危急。治疗的关键是通腑泻火，引热下行，使邪有去路，从下而泄。所谓“扬汤止沸，莫如釜底抽薪。”通腑不必拘于要有结粪，只要大便不是稀溏，或舌苔见到黄、厚、糙或灰黄即可。正如吴又可所言：“温疫以祛邪为急，逐邪不拘结粪。”谚云“温病下不厌早”即指此证。临床常用龙胆泻肝汤合凉膈散加减治疗，药如：龙胆草、生大黄、芒硝、甘草、生石膏、知母、竹叶等，煎汤取液，频频鼻饲给药。不用大、小承气汤，是因其方中有枳实、厚朴，这两味药均为辛燥之品，防其伤津耗液，也与“急下存阴”旨义相背。 （３）后期：此期相当于恢复期和后遗症期。虽有不同的临床表现，亦属热、痰、风证范畴。 这类证型既可单独存在，又常兼夹并见。临床辨治时，应分清主次，互相参合，随证治之。此期应抓紧在发病后６个月内积极治疗，否则，可留下终身残疾的后遗症。 ①热证：以长期不规则的发热为其主要症状，除重新感邪外，一般属于虚热，多见于中枢性发热、或是植物神经系统功能紊乱的表现。临床可有“营卫不和”和“阴虚发热”二类。 营卫不和：容易出汗，汗出不温，面色发白，手足欠温。精神委软，舌淡苔薄。此为营虚卫弱，病不在邪多，而在正虚。治宜益气固表，调和营卫。用黄芪桂枝五物汤加减。药如黄芪、桂枝、白芍、防风、龙骨、牡蛎、甘草、生姜、大枣。 阴虚发热：低热起伏，朝轻暮重，两颧潮红，手足心热，虚烦不安，口干喜饮，小便短黄，舌光红起刺，脉象细数。此为久热伤阴，阴虚生热。治宜养阴清热生津。用青蒿鳖甲汤加减。药如青蒿、鳖甲、生地、地骨皮、全瓜蒌、麦冬、知母、芦根。 ②痰证：以意识障碍为主要表现。一般可有“痰浊”和“痰火”之分。 痰浊：以深昏迷或半昏迷、昏睡、痴呆、失语等为主症，亦有吞咽困难、喉间痰鸣等兼症，舌苔厚腻。此为痰浊内阻，蒙闭清窍。治宜豁痰开窍泄浊。可选用：１）鲜竹沥１０毫升／次，１日３次，用于喉间痰多；或用青礞石２份，硼砂１份，玄明粉１份共为极细末，小儿每次０６～０９克，成人１５～３克，１日３次。２）鲜石菖蒲汁５～１０毫升／次，１日３次，用于昏迷、昏睡；或用白金丸，每次１５～３克，１日３次。３）陈胆南星９克、天竺黄１５克、远志９克、雄黄粉０３克（冲）煎成１２０毫升，分３次服（鼻饲），用于深度昏迷。如病情危重可酌用至宝丹或苏合香丸，每次半丸，１日３次。４）姜半夏９～１５克，煎汤３０毫升，放入米醋５毫升，鸡蛋清１个，每日１次，用于吞咽困难者。 痰火：以狂躁不宁、嚎叫哭闹、精神异常为主症，舌红苔黄。此为痰火内扰心肝。治宜泻火宁神。可选用：１）龙胆草１５克，煎水６０毫升，加入水飞朱砂０３～０６克，分３次冲服。２）琥珀抱龙丸，每次半丸至１丸，１日３次；３）牛黄清心丸，每次半丸至１丸，１日３次，如见虚烦不宁，加入黄连１５克，阿胶９克，煎汤服。 ③风证：有肌力和肌张力异常等表现，根据病情可有“风邪入络”和“阴虚风动”二类。 风邪入络：以强直性瘫痪为主，肢体强直拘紧，角弓反张等。此为风邪内窜，留阻经络。治宜搜风、通络、活血。用止痉散等虫类药为主治疗。药如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、地龙、白僵蚕、当归、生地、鸡血藤等。虫类药有温燥辛窜、伤津劫液之弊，因此必须佐以生地、当归、鸡血藤等养血润燥之品，所谓“治风先治血”，亦即此意。 阴虚风动：以震颤样抖动与不自主动作为主，可出现于全身，亦可仅见于面部或一侧肢体。 此为久热伤阴，虚风内动。治宜养阴熄风。常用大定风珠，或三甲复脉汤类加减治疗。药如龟板、鳖甲、牡蛎、珍珠母、生地、玄参、白芍、当归等，并服鸡子黄（将鸡蛋投入沸水中１～３分钟后，取出蛋清，即得），每日１～２只。 江氏运用热痰风理论，系统观察了１３５例“乙脑”后期的患者，治疗３个月后，结果如下：痊愈（全部临床症状消失，一切恢复正常）６９例，占５１１％；显效（主要症状消失，较大儿童或成人能自己料理生活）４４例，占３２６％；无效（临床症状无明显改善）３例，占２２％；死亡３例，占２２％。 （三）麻疹肺炎麻疹肺炎是麻疹最常见的逆证。“脏腑之伤，肺则尤甚。”麻毒时邪不能及时外透，常内归于肺，闭阻肺络，发生麻疹肺炎，在五六十年代是导致麻疹患儿死亡的最常见的重要因素。在１９６５年以前关于麻疹肺炎的分类，各地报道很多，有按病邪性质分类的、有按麻毒情况分类的、有按病期分类的，没有统一的认识。江氏认为，分类的目的在于指导临床实践，便于临床医师所掌握。因此，分类分型的概念应明确，类型标志要明显，主证要突出，不宜把各种次要的夹杂症和兼症作为分类分型的依据，否则，主次不清，标志不明，那就失去分类分型的目的和实用价值了。江氏通过长期防治麻疹肺炎的医疗实践，总结了“５９１例麻疹肺炎的分型分证及治疗规律探讨”一文，于１９６４年１１月由卫生部在北京召开的麻疹肺炎经验交流座谈会上作了交流，获得了与会代表的好评。经会议讨论，决定由北京中医研究院西苑医院王伯岳和江育仁为主，制订了“中医治疗麻疹合并肺炎临床分型诊治草案”，于１９６５年公开发表在《中医杂志》上，为广泛开展麻疹肺炎的防治工作提供了依据。 １关于麻疹肺炎的诊断标准（１）病情分型①轻型：病程中体温一般在３９℃以下，出疹期间可能在短时间内有３９～４０℃之高温；呼吸稍促或急促，无发绀，不需要氧气吸入者；肺部叩诊无浊音，听诊有呼吸音减低，一侧或两侧有散在或较多小湿罗音者；Ｘ线检查肺部有条状或少许片状阴影，其部位局限一侧或两侧下部。 ②中型：持续高热３９℃达３天以上，出疹期间可高达４０℃以上；喘较明显，有轻度或中度发绀，或烦躁不安，需给氧气吸入者；病情较重，有（轻度）呼吸系统以外受累现象，如心血管功能受累、抽风、昏睡等症出现；肺部叩诊无浊音，或有一侧小部分浊音；听诊一侧或两侧肺部有较多的细小湿罗音，或密集小湿罗音；Ｘ线检查为一侧或两侧肺的上部或下部有片状、小片状模糊或点状密集阴影。 ③重型：高热３９５℃以上，持续不退，或体温不升者；喘憋严重，有重度发绀需较长时间氧气吸入者；病情严重，有明显呼吸系统以外受累现象，或中毒症状严重者；肺部一侧或两侧有较大部分的浊音，听诊两肺满布中、小或细小湿罗音，及一侧或两侧明显管状呼吸音；Ｘ线显示一侧或两侧肺部有大片状阴影或部分融合样阴影，或两肺满布密集的点网状及小片状阴影而有融合趋势者。 （２）临床分型①单纯型：具有典型麻疹肺炎临床表现，以呼吸道症状为主，如发热、咳嗽、气促等。 ②喘憋型：烦躁不安，喘息样呼吸，或端坐呼吸，或吭吭发憋，有明显三凹现象，口唇或肢端紫绀；肺部叩诊可有鼓音，听诊呼吸音减弱，罗音以喘息音及哨笛音为主；Ｘ线检查，除肺炎表现外，可有肺气肿。 ③循环型：烦躁不安，出冷汗，面色苍白，手足尖冷，或四肢发凉，或面部及肢体浮肿；呼吸６０～８０次／分，心音钝，心率在１６０～２００次／分，或有心界扩大，或血压１０７／５．３ｋＰａ以下者；肝在肋下２～３厘米以下，或在观察中明显增大者。 ④胃肠型：肺炎兼有严重呕吐、腹泻、腹胀等胃肠道症状，甚至发生电解质紊乱者。 ⑤中毒败血型：呼吸困难不明显，但中毒症状异常突出，或有中毒性肠麻痹者；高热３９℃以上，持续３日以上，或体温不升；精神委靡，嗜睡，面色灰暗，四肢厥冷；可有化脓病灶；或有细菌培养阳性。 ⑥脑型：有意识障碍，如昏迷或极度烦躁谵妄者，反复或持续抽风者。 （３）临床主要证候分度标准：①呼吸困难：见下表。 分度频率（次／分）节律及性质副肌运动型式Ⅰ轻度、中度增快（４０～６０次／分）规则鼻煽、三凹正常Ⅱ中、高度增快（６０～８０次／分）规则或不规则加深鼻煽、三凹、胸高抬肩可有轻度呼气延长Ⅲ高度增快（８０次以上／分）规则或不规则加深鼻煽、三凹、胸高抬肩可有明显呼吸延长，呼吸梗阻②呼吸衰竭：除Ⅲ度呼吸困难外，呼吸有不规律现象，例如双呼气、叹息样呼吸、点头呼吸、张口呼吸，或呼吸深浅不匀，例如潮式呼吸、浅表呼吸、奄奄一息呼吸等。 ③青紫：Ⅰ度：哭闹时发绀；Ⅱ度：安静时有轻度发绀，用氧能缓解；Ⅲ度：安静时有重度发绀，用氧不能缓解。 ④末梢循环衰竭：Ⅰ度：面灰，口青，肢冷，脉搏减弱；Ⅱ度：面灰，口青，肢冷，血压低，脉搏极弱，似有似无；Ⅲ度：面色死灰，皮肤紫花，发冷，血压极低或消失，脉搏不能摸到。 ⑤急性心力衰竭：见下表。 分度心率（次／分）心音心界肝Ⅰ１４０～１６０／分稍钝无明显扩大肋下２厘米以内Ⅱ１６０～１８０／分钝轻度扩大肋下２～４厘米Ⅲ１８０以上／分极钝而弱，或有奔马律等节律异常明显扩大肋下４厘米以上，或４厘米以内但急剧增大者⑥喉梗阻分度：Ⅰ度：安静时无表现，活动哭闹时有鼻煽、青紫、锁骨上窝轻度下陷；Ⅱ度：安静时即有上述表现；Ⅲ度：除Ⅱ度表现外，并有躁动不安、三凹现象、青紫及阻塞性呼吸困难；Ⅳ度：有Ⅲ度表现外，尚有重度紫绀、面色苍白及全身衰竭现象。 ２关于麻疹肺炎中医分型证治（１）肺闭型有发热、咳嗽、气急；或喘促鼻煽、涕泪不见；甚者出现颜面、口唇、肢端青紫发绀，以及痰鸣、声嘶、喘憋等症状。其病因为外感时邪，内蕴痰热，病在肺经为主者。 ①风热主证：发热恶风，无汗或少汗，口微渴，咳嗽，气粗而喘，舌苔多薄白或微黄，脉多浮数。 治则：辛凉解表。 选方：银翘散，或麻杏石甘汤。 ②风寒主证：发热，恶寒，无汗，咳嗽，喘促，鼻流清涕，舌苔薄白，脉多浮紧。 治则：辛温解表。 选方：加味华盖散，或三拗汤，或杏苏散。 ③痰喘主证：发热，有汗或无汗，咳嗽，气喘，鼻煽，痰声漉漉；甚则胸高抬肩，颜面、口唇青紫发绀，不能平卧，或大便秘结，舌质红，苔多垢腻。 治则：宣肺化痰。 选方：五虎汤，或射干麻黄汤，或三子养亲汤，或猴枣散。 （２）毒热型以疹间期为多见。高热持续或忽高忽低，烦躁不宁，咳嗽气急，疹色深红紫暗，疹布密集成片，或口气臭秽，或口颊糜烂，甚者出现牙疳，或皮肤瘀斑，或鼻衄、咳血、便血等出血现象，具有明显的热毒偏盛和营分、血分的临床症状。 ①肺胃蕴热主证：发热咳嗽，气急喘促，烦躁口渴，口中气秽，便秘或下利，舌质红，苔白糙黄，脉多滑数。 治则：宣肺清热。 选方：麻杏石甘汤加味，或加减竹叶石膏汤，或千金苇茎汤。 ②气血两燔主证：壮热持续或起伏，口渴，有汗，烦躁不宁，甚者谵妄，面赤唇干，舌绛苔黄，脉洪数。 治则：清营泄热。 选方：清瘟败毒饮。 ③血热妄行主证：高热烦躁，咳嗽气急，皮疹紫暗或夹瘀斑，牙宣鼻衄，皮肤艳红，面唇赤，脉多滑数，舌质绛红，舌苔干黄或光剥。 治则：凉血解毒。 选方：犀角地黄汤。 （３）内陷型凡出现神识不清，昏迷嗜睡，谵语狂躁，或项强抽搐，两目上窜者，皆属邪毒内陷，或肝风内动，病在心、肝二经。各期均可发生。 ①昏迷主证：神志不清，谵语烦躁，或沉睡昏迷，舌苔黄腻或白腻，脉多洪、滑、数。 治则：芳香开窍，豁痰清心。 选方：菖蒲郁金汤，或至宝丹、安宫牛黄丸、苏合香丸、紫雪丹。 ②抽风主证：惊厥抽搐，项强，两目上视，甚至角弓反张，牙关紧闭，或四肢震颤，目瞪口开，苔黄或白，脉多弦滑数。 治则：平肝熄风，育阴潜阳。 选方：羚角钩藤汤，或安宫牛黄丸。 （４）虚脱型多发生于各期麻疹合并症的危重病例，尤以后天不足、年龄幼小者为最多见。在疾病过程中，病情变化多较突然，或以纯虚的脱症出现，或同时出现内闭外脱者。 ①真阴欲竭主证：身热面赤，咳嗽烦急，唇干舌燥，舌质绛，舌苔光或干萎，或如镜面，脉细数或虚大。 治则：填补真阴。 选方：三甲复脉汤，或生脉散加龙骨、牡蛎、黄连阿胶鸡子黄汤。 ②阳气欲脱主证：体温骤降或不升，额出冷汗，面色苍白或灰暗，唇青肢冷，呼吸微弱，脉微细或浮散无神，舌质淡红或紫绀。 治则：回阳救逆。 选方：参附龙牡救逆汤，或独参汤、四逆汤。 ③阴阳欲脱主证：兼见真阴欲竭，阳气欲脱之证。 治则：回阳救阴。 选方：参附龙牡救逆汤合生脉散。 （５）虚弱型以体质虚弱或久病正虚者为多见，常有低热，咳嗽，出汗，面色萎黄或白光白，肌肉消瘦，食欲不振，大便溏泄，肺部病灶不易吸收，而致迁延不愈者。 ①阴虚发热主证：发热，午后较甚，有汗，干咳无痰，两颧潮红，舌质红绛，有薄黄苔，或舌光无津，脉多细数。 治则：清热养阴。 选方：沙参麦冬汤，或青蒿鳖甲汤、泻白散。 ②营卫不和主证：疹后发热，起伏不定，面苍少华，易汗出，咳嗽痰少，精神和食欲不振，舌质淡，舌苔薄，脉缓。 治则：调和营卫。 选方：桂枝加龙骨牡蛎汤，或黄芪桂枝五物汤。 ③脾虚泄泻主证：发热或热不甚高，咳嗽气短，大便溏薄而频，清而无臭味，或有腹胀呕逆，食纳及精神差，面色白光白，唇及舌质淡红，舌苔白薄或微黄，脉多濡细。 治则：温中健脾。 选方：七味白术散，或理中汤。 ④气血两虚主证：面色苍白，疹出黯淡不鲜，倦怠嗜睡，大便溏薄，小便清长，舌淡红无华，脉多微细。 治则：气血双补。 选方：八珍汤。 临证特色 一、防治呼吸道复感儿的临床经验呼吸道复感儿是指反复感染呼吸道疾病的患儿，简称“复感儿”。１９８７年１０月全国小儿呼吸系统疾病讨论会上制订了诊断标准。呼吸道感染是儿科常见病之一，绝大多数是由病毒所引起，能引起呼吸道感染的病毒有１３０多个型别，且变异繁多，人体对其免疫力又不能持久，血清抗体也不能防止再感染的发生，因而给防治工作带来了困难。有人试图用特异性免疫的原理，研制减毒疫苗进行预防，虽有一定疗效，但因病毒种类太多，且变异繁杂，特异性疫苗难以一一制备，所以，临床实用价值不大。因此，探求和发挥中医药特点，防治呼吸道复感儿，具有积极的重要意义。江氏应用中医药理论，根据呼吸道复感儿的表现特点，进行临床观察分析，揭示了复感儿的发病机理———“不在邪多，而在正虚”；提出了以调和营卫法为主的基本治则，并运用以黄芪桂枝五物汤为主防治复感儿，取得了优于对照组的显著疗效。 （一）呼吸道复感儿的发病机理及主要临床表现按照呼吸道复感儿的诊断标准，我们调查了城乡７１４例学龄前期儿童，其呼吸道复感儿的患病率，城市为３１６１％，乡村为２４１９％，城市的患病率高于农村。并在临床作了系统观察１３１例呼吸道复感儿，其表现有以下特点：１反复外感：反复外感是复感儿的基本临床特点。经初步统计复感儿每月发病的次数为１６４次，是健康儿童的４９倍。１３１例复感儿每月发病１～２次者１０１例，占７７１％，每月发病２次以上者３０例，占２２９％。所发病证为上呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎等。其发病年龄均在６个月以上。 反复外感主要是患儿自身护卫机能不足，防御外邪侵袭的功能薄弱，《灵枢·本藏》说：“卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”复感儿抵御外邪无力，极易为六淫所感，外邪自皮毛或口鼻而入，均与卫气薄弱，失于固护有关。 ２病程迁延：平素身体健康的儿童患上感、支气管炎，经正规治疗，一般在３～７天可以痊愈。而复感儿发病时病程延长，一般为７～１４天，平均９２天。有些患儿甚至一次未愈，又接着下一次重复感染，反反复复，甚则可达数月之久。此外，复感儿病情传变多，往往初为上感，继为支气管炎，进而再发展为支气管肺炎。有的经治后，临床症状好转，但肺部体征很难消失，且有再发的可能，故而病程迁延，反复难愈。 病势进退，是正邪交争的结果。正气强则易于胜邪，虽病而易愈；反之，正气虚则易于感邪，且疾病易变而难愈。复感儿发病时病程延长，是正气虚，无力驱邪外出的结果。 ３多汗自汗：复感儿多有易汗症状，尤其甚于夜间，严重者常汗湿衣衫。１３１例复感儿中有多汗者１０７例，占８１７％，所谓“多汗易感”，即是此义。 《小儿卫生总微论方·诸汗》指出：“小儿有遍身喜汗出者，此营虚也。营卫相随，通行经络，营周于身，环流不息，营阴卫阳。营虚则津液泄越，卫虚则不能固密，故喜汗出遍身也。”复感儿多汗的产生，是由于卫气虚不能外护而失其固密，营气虚不能内守而失其敛藏，故易汗出，正如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》所言：“病常自汗出者，……以卫气不共营气谐和故尔。”４不耐风寒：临床观察所见，有６３％的复感儿伴有不耐风寒。这些患儿平时衣着较健康儿童多，对气候变化的适应能力差，对风寒刺激尤为敏感，稍有所感，即可发病。若遇气候骤变、温差变化大时，更易罹患外感。所以，呼吸道复感儿不仅在冬季易患病，在春、秋季气候多变时亦易发病。 《难经·二十二难》云：“气主煦之。”卫气是温养分肉、肥腠理、充润皮肤的主要物质，对于维持人体体温、防御风寒侵袭起重要作用。复感儿卫气不足，卫阳不振，温煦无能，则平素不耐风寒。 ５纳呆食少：在临床观察中，有５２％的复感儿有纳呆食少之症。复感儿的纳呆食少，一般具有两个明显特点：一为病程较长，大多数发生在反复呼吸道感染形成之前。二为平素脾胃虚弱，失于健运，纳谷不香者多，而食积阻滞胃肠者少。此外，复感儿有面色萎黄或白光白者占６２％，毛发黄软少泽者５７％，这些症状的产生，无不与脾胃虚弱，气血生化乏源有关。 “脾为营之源，胃为卫之本。”营卫之气，来源于脾胃对水谷精微的化生，营虚卫弱，与脾胃虚弱，运化失健有直接关系。营卫失调，反复外感，又进一步损伤脾胃，导致纳呆食少。因而，复感儿营卫不和、反复外感，与脾胃虚弱、纳呆食少互为因果，也是病程迁延的重要原因。 另外，我们通过唾液分泌型免疫球蛋白ＩｇＡ（ＳＩｇＡ）检测，其中６７例复感儿为２６３±１９１；３２例健康儿为３８７±１３４。二者相比，有非常显著差异（Ｐ＜００１），说明复感儿的呼吸道局部免疫功能低下。 从临床观察分析，营虚卫弱，营卫失和是复感儿的主要病理机制。卫气虚则卫外不固，易为外邪所侵；营气虚则津失内守，故常汗出溱溱，久则真气内耗，正不敌邪，所以常易反复感染。 又因小儿时期，体禀“稚阴稚阳”，机体对外界气候环境的变化适应性差，故稍受寒凉或遇气候骤变时，更易罹患外感。此类复感儿的发病机理，关键“不在邪多，而在正虚”。ＳＩｇＡ的检测，也从一个侧面说明了复感儿反复呼吸道感染的病理基础与其“正虚”、卫外不固有关。 （二）呼吸道复感儿的防治法则复感儿的主要病理机制为营虚卫弱，营卫不和，卫失外护，营失内守，其中又以卫气不固为关键。针对病理特点，江氏提出以调和营卫法作为防治复感儿的基本法则。必须充其卫气、温其卫阳、敛其营阴，使之卫护其外，营阴内守，营卫调和，才能使患儿御邪能力增强，预防和减少呼吸道感染的发病。 调和营卫的主方，选用黄芪桂枝五物汤为主。该方出自《金匮要略》，是由桂枝汤衍化而来。《金匮要略心典·卷上》云：“桂枝汤，外证得之，能解肌去邪气；内证得之，能补虚调阴阳。”方中桂枝辛温，甘草甘温，二药相合，有辛甘化阳之功，以鼓舞卫阳；白芍味酸，与甘草合则酸甘化阴，可助营阴之不足，且具有护阴敛汗，内和营气，并制桂枝之偏。桂、芍相伍，一散一收，调和营卫；生姜、大枣为伍，内可调脾胃，外可和营卫；龙骨、牡蛎同具潜阳护阴之功；黄芪益气固表，实卫而敛汗，且有健脾益肺之功，合桂枝则祛邪不伤卫，和卫不碍祛邪。诸药合用，益气固表，调和营卫。一般适用于呼吸道复感儿未曾发病之时，有扶正固本，使其营卫调和，肌腠固密，减少和预防外感的作用。若在感染发病时，又当按其所发病证辨证论治，此即发时治标、平时治本之义。但呼吸道复感儿也有时需标本兼治，如平时有流涕、喷嚏、小咳，或发病后期迁延不愈时，均可运用此方。平时有轻微症状者，在黄芪桂枝五物汤主方基础上加减，如咳嗽加桔梗、款冬花；干呛加天花粉、百合；喉痒加蝉衣、牛蒡子；痰多加半夏、陈皮；喷嚏加防风、白芷；咽红加桔梗、生甘草、射干；鼻流清涕加辛荑、苍耳子等，临床均须灵活运用。 １９８８至１９９０年期间，我们将本方制成合剂（后改为口服液），对１３１例复感儿进行了防治观察，并随机把患儿按６∶２∶１的比例分为３组，其中用本方观察８６例，西药左旋咪唑组３０例，空白对照组１５例。服药２个月为一疗程，停药１个月后，进行复查观察。结果表明，服用本方口服液的８６例中，显效５７例，有效２７例，无效２例，总有效率为９７７％；左旋咪唑组３０例，显效１７例，有效９例，无效４例，总有效率为８６７％；未服药对照组１５例，显效１例，有效３例，无效１１例。通过统计学处理，本方疗效高于左旋咪唑，Ｐ值小于００５，疗效有显著差异。具体表现为：不仅外感次数减少或不发病，病情亦明显减轻，病程多能缩短，一般不超过５天。其它临床症状如多汗自汗、不耐风寒、纳呆食少，以及面色萎黄或白光白、毛发黄软少华等，均较服药前有明显改善（Ｐ＜００１），停药１个月后，上述临床症状亦较服药前有显著好转（Ｐ＜００１）。 而左旋咪唑组，患儿只有耐寒凉的能力较服药前改善明显（Ｐ＜００５），其它几项均无显著变化（Ｐ＞００５）。由此可见，防感合剂治疗复感儿，是从改善患儿体质，增强抗病能力着手，比单纯用免疫增强剂左旋咪唑的效果要好。 在临床检验方面，曾就复感儿治疗观察２个月前后的唾液ＳＩｇＡ和ＰＨＡ（植物血凝集）皮试检测结果进行统计对照，结果表明，防感合剂和左旋咪唑治疗后，两项指标均较服药前有显著增高（Ｐ＜００５），和正常儿童比较无显著差异（Ｐ＞００５）。说明防感合剂和左旋咪唑均有提高机体免疫力的作用。 据现代研究，小儿上呼吸道感染中９０％以上为病毒感染所引起，防感合剂是否具有抗病毒作用呢？为此，我们进行了实验研究。在实验中选用了小儿呼吸道感染最常见的病毒———呼吸道合胞病毒（ＲＳＶ），观察防感合剂对其拮抗作用。结果表明，实验组的空斑数明显少于对照组。说明ＲＳＶ与防感合剂混合时，防感合剂已将部分ＲＳＶ灭活。其机理是通过诱生干扰素来实现的，在机体受到病毒感染时，防感合剂可协同机体产生高效价的干扰素，使其充分发挥抗病毒的作用。 通过防感合剂的药理研究，初步表明，该药不仅可增强患者体质，提高机体的免疫力，而且还可杀灭复感儿呼吸道中所存在的病原微生物，从而减少复感儿的发病率。 二、温阳法的临床应用中医儿科界自古以来有温清两大学术流派之争，温阳法在儿科临床的应用，历来医家有不同的看法。不少学者认为“小儿体属纯阳，所患热病最多”，临床不宜使用温阳药，应以清为是，以免有悖小儿“阳常有余，阴常不足”之古训。究竟温阳法能否应用于儿科临床，江氏认为应从小儿体质特点，临床实际综合分析，阴与阳是一对矛盾，但阴中有阳，阳中有阴，所谓“阴平阳秘，精神乃治。”矛盾在一定情况下是可以统一的。小儿是生长发育旺盛时期，其物质基础是阴、阳、气、血，生者赖阳以生，长者依阴而长，阴阳两者相辅相成。《内经》中提到小儿机体的生理特点是“肉脆血少气弱”，气属阳，血属阴，气弱即稚阳，血少即稚阴，故小儿体质的特点无论各器官的形态发育和生理功能都是不成熟和不完善的，五脏六腑的形和气都相对不足，所以又称为“稚阴稚阳”，而非“阳常有余”的盛阳之体。 再就临床实际来看，小儿时期的病证确实以热性病为多，即使感受他邪，患病之后也易化热化火，生痰动风，这是小儿疾病过程中的基本规律，但临床中小儿患病后往往出现“易寒易热，易虚易实”的病理变化。特别是某些重症病例，如急惊风、暑温等，在高热、抽搐风火相煽的实热闭证同时，可因正不敌邪而突然出现面色白光白、肢厥汗冷等阳气外脱之虚脱证。再者小儿体质娇嫩，抗病能力差，外易感受六淫，内易为饮食所伤，故而平素小儿感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、泄泻、呕吐等病多见，这些病证见有发热是邪正相争之病理反映，绝非“阳常有余”引起的发热，其疾病转归也不一致。正气盛者，化火伤阴，导致内闭者多；正气虚者，阳气暴越，则可产生外脱，而以年龄幼小者尤为明显。其寒热虚实的变化远较成人变化更为迅速，这是由于小儿脏腑娇嫩，神气怯弱，生理上未臻成熟，功能不够完善之缘故。江氏为了探讨小儿疾病过程中出现阳气暴脱之规律，曾对３００例住院病历作了调查分析，其中属于抢救的６１例重危病儿，２岁以下４１例，３～１０岁２０例，在治疗上运用参附为主回阳救逆的３６例，用生脉散加附子、龙骨、牡蛎气阴并治的１２例，单纯用清热养阴、苦寒解毒的１３例，说明临床实际中，温阳法的运用并不少见，尤其危重病证中肺炎、肠炎、菌痢等，发病初期临床表现均属热病证，在病程中并发心力衰竭、循环衰竭、休克先兆，可突然出现面色灰滞或苍白，神情淡漠，肢端不温，脉息细数无力等阳气不足证，这类见证是温病中的坏证和变证，如果拘泥于温病不能使用温药戒律，则必坐视其虚脱待毙。 江氏还指出小儿以阳气为本，平时阳气充盛才能迅速长养；病时阳气内守，方可安正达邪。 故而临证时常须注意顾护小儿元阳，以温阳法治疗多种小儿疾病，如麻疹因正不达邪而内陷，常以温扶托透助正祛邪而获效。麻疹本属温热邪毒，但当遇到疹出不畅，色泽浅淡，疹点稀疏，出而即没，热势不扬，倦怠少食，泄泻稀溏，甚而面色青灰，四肢欠温，脉微无力者，则必运用温托法以挽沉疴。再如儿科临床常见的长期发热，病因未明之患儿，江氏认为此发热长期不退又无化火伤阴之见象者，多责之正不克邪，此时若用清热苦寒可致败胃伤阳，更耗其正。有些患儿可见汗出偏多，有汗而热不解，伴见面色白光白欠华，精神委顿，食欲不振，大便不实，舌质淡红，其病机统属卫失固护，营阴外泄，阳气浮越之营卫不和证，常采用桂枝龙骨牡蛎汤潜阳，调和营卫治之。此外江氏治疗小儿水肿，只要阳热之象已解，便常选配温阳通利之品，偏肺脾不足者，取桂枝、防己、黄芪、姜皮之属益气温阳利水；偏脾肾两虚者，选用干姜、附子、鹿角、官桂之类温肾健脾，取其阳气通达，水湿自化。对于小儿慢惊风治疗亦主张应用温法。慢惊常因禀赋薄弱，脾肾阳亏，虚阳浮越，火不暖土，土败木乘而致虚风扰动，与阴虚化火，火旺生风之惊搐不同，虚寒得温则阴?自散，扶土抑木，虚风自熄。 对于温热病发生发展过程中，出现气阳外脱者，乃病程中的坏证和变证，慎勿拘泥“热不受温”的戒律。关键在于辨证准确，抓得早，抓得准而已。如病程中突然出现面色苍白，呼吸浅促，容易出汗，肢端欠温，精神淡漠，小便色清，脉细数无力等，无论有无发热，甚或发热较高者，皆有突然产生虚脱的可能。这些症状，但见一二症即是，不必一一悉具，这就是抓得早、抓得准的关键。 三、运用透达、解毒、固脱提高“麻肺”的治愈率在麻疹患儿的并发症中，肺炎是最常见的并发症，也是引起患儿死亡的主要原因，据统计，肺炎并发症占麻疹患儿死亡病例的９０％以上。江氏通过长期防治麻疹的医疗实践，灵活运用“透达”、“解毒”、“固脱”三大法则治疗麻疹肺炎，大大降低了病死率。 （一）透达所谓透达即是宣肺达邪，使疹毒透于毛窍之外，能透出则邪毒皆从外解。要透发疹子即应宣肺，肺气宣则上焦气机通调，使麻毒不致内陷，这是阻断麻疹发生并发症的首要环节。 透达是遵从“疹喜透达”和“自内达外，由里及表”的自然规律，采取因势利导的治疗方法。 由于患儿体质各异，感邪亦有轻重，加之气候寒暖不同，临床须根据不同证情，采取不同的透疹方法，江氏在临床常根据患儿不同证型灵活运用辛凉、辛平、辛温、益气、护阴等法以透疹。一般麻疹初期，疹未出齐，表证较重，发热咳嗽，舌苔薄白，脉浮，采用辛平宣透，使邪从外泄，方选葛根解肌汤加减。若适逢气候寒冷，风寒阻表，症见身热无汗，疹点透发不利，舌苔白，脉紧，治宜辛温宣透，方选三拗汤加味，用辛温之品发汗散寒以助透疹。若疹出之时，天气炎热，患儿症见发热汗出，咽红，咳嗽不爽，舌红苔黄，脉浮数，此证病机为风温郁表，治宜辛凉宣透，以银翘散加减。若患儿平素体虚，症见面色白光白，出疹稀少，疹色淡而不活，舌淡苔白，此乃禀赋虚弱，无力透疹外达，治宜托邪扶正以透疹，在宣透方中酌加党参、黄芪、黄精等。兼见神委、肢冷、脉细弱等阳虚之症，酌加淡附片、麻黄、西河柳等药以温阳达邪透疹。对于高热伤阴，或素体阴虚，无津作汗，影响麻疹透发，宜治以护阴透疹，于宣透方中酌加生地、玄参、花粉、芦根等养阴生津之品。另外，气候寒冷季节、或患儿气阳不足，无力透疹，还可用西河柳、芫荽、浮萍、紫苏等煎汤熏洗头面、胸背、四肢以助透疹。 麻疹早期应用透达法的同时，应及早判断麻疹是否出齐。如患儿疹已出齐，疹色红活是为顺证，一般不易发生并发症，疹已出齐则不宜再予透达。以往医家审视麻疹是否出齐，主要察看“四心”有无疹点，若手足心均见疹点，表示疹已透足。江氏在长期临床实践观察中，总结出麻疹是否出齐的标志应重在观察鼻准部位，即透疹期内，如鼻准出现了２～３疹点者则表明麻疹已经透达，否则，即使全身疹点密布，亦不能视为麻疹透齐，仍应按证施用透达，务使疹毒及时外达，减少或力避“麻肺”等并发症的发生。 透达药物的选用不必因麻毒为阳邪而避用辛温之品，应据证而施，据现代药理报导，辛温药之透疹机理为具有扩张血管作用，使患儿微微汗出，具温热感觉，有调节机体平衡作用使皮疹易于透达。 （二）解毒前人对麻疹的病变机理归纳为“毒兴于脾，热流于心，脏腑之伤，肺则尤甚。”麻疹病变过程中无论早、中、晚期都可能由于邪毒炽盛，内闭于肺产生并发症，即麻疹肺炎，这是由于麻毒内闭所造成的，所以清解麻毒是麻毒闭肺证的治疗所必需的。麻毒闭肺，肺气?郁，上逆则咳喘，鼻煽，若在初、中期，宜注意透疹解毒，在后期则宜注意养阴解毒，一般可选用麻杏石甘汤加黄芩、葶苈子、桑白皮等以宣肺开闭，清热解毒。若喉中痰鸣，气道不利，一般可加用猴枣散，竹沥水等以清肺化痰。若喘憋较甚，呼吸急促，喉中痰鸣，仅用一般清热解毒法，往往是杯水车薪，无济于事，此时可用凉膈散，或重用单味生大黄泡水灌服。肺与大肠相表里，以此“釜底抽薪”之法，使火邪有出路，邪毒从下而泄，如必待下证具备，则为时晚矣。 （三）固脱麻疹肺炎从病理性质分析属热属实，治疗常法为清热解毒。然而小儿体属稚阴稚阳，病理变化往往易虚易实，易寒易热，在麻疹肺炎病变过程中常因肺气闭郁，致心血运行不畅。如果正不胜邪，心血瘀阻加重，心失所养，造成心气不足，导致心阳不振，甚而心阳暴脱之危证。如果囿于“小儿纯阳，无须益火”之说，或循于热病忌用温热之惯例，仍重于清热解毒，待汗出淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝脱证毕现时，才应用回阳救逆恐蹈噬脐莫及之悔，常延误了最佳治疗时机，致患儿抢救不及时而死亡。江氏认为麻疹肺炎病程中出现阳气外脱，是温热病中的坏证、变证，此时病不在邪多，而在正虚，治疗关键在于抓得准，治得早，及时应用固脱之法。脱证来势突然，但在由闭转脱，由阳证转为阴证的过程中，一般都有先兆征象，如病程中出现面色苍白，山根、年寿部位青灰暗滞，脉细数疾而无力，呼吸浅促，精神淡漠，容易出汗，四肢欠温等，无论有无发热，皆有突然产生虚脱的可能，这些症状，但见一二症即应急用回阳固脱之法，不需待脱证悉具。 透达、解毒、固脱三法用于治疗麻疹肺炎的不同阶段、不同证型，经过长期的临床实践，疗效稳定，大大提高了麻疹肺炎的治愈率。 四、“上病下取”的运用下法通称泻下法，是通过通便、下积、荡涤、逐水，以清除燥屎、积滞、实热及水饮等证的治法。本法在儿科有着广泛的适应证，应用得当，收效颇捷。江氏在儿科临床中，擅长运用下法治疗各种疾病，尤其善用下法治疗呼吸道疾病和时行疾病的毒热证，他认为凡见“上盛”征象者，可采取釜底抽薪取之下的方法，使邪从下却，较之扬汤去沸法更胜一筹。他指出，通腑泻下是治疗疾病的一种方法，而不是目的，因此下法非专为攻燥屎而设，故不宜囿于“有燥屎方可下”的戒律。兹就江氏对暑痉（流行性乙型脑炎）、肺炎等病证应用下法的经验简介于下：（一）暑痉暑痉首见于吴鞠通《温病条辨·解儿难》，为感受暑邪，化火动风所致，病属暑温范畴。其症状多发生于流行性乙型脑炎极期的重症病例。临床见症持续高热，项有抵抗感或呈强直，同时伴有反复抽痉，或见两眼睑下垂，呼吸促，神志不清，舌苔多厚腻，色黄或糙灰，舌尖红绛或伴刺状，其病机为暑邪化火，火盛动风，风盛动痰，从而产生高热、昏迷、抽风，常与“暑风”、“暑厥”同时并存，症状多见于“乙脑”脑水肿期。这类病例，病情危重，病死率高，若不及时控制症状，往往很快导致呼吸衰竭，产生不良后果。对于暑痉的治疗，一般常规从清气凉营，平肝熄风，开窍豁痰等法，药用羚羊角、安宫牛黄丸、紫雪丹等，虽然有一定疗效，但多数不够理想。江氏认为暑痉的病机关键在于邪火作祟，导致风、火、痰相互充斥肆逆。清气凉营乃属常法，病情轻者，尚合法度，此时毒火已成燎原之势，难济其急，平肝熄风、开窍豁痰亦是治标之法，而应以大剂苦寒咸降之品如龙胆草、生大黄、黄连、玄明粉等泻心肝之实火，荡涤阳明积热，旨在导火下行，达到火熄风灭之目的，较之清热治法更胜一筹，所谓“温病下不厌早”，实指本证的治疗而言。 （二）肺炎喘嗽肺炎喘嗽是小儿冬春季节常见呼吸道疾病。其临床主证为发热、咳嗽、气急、鼻煽。病机演变主要为肺气闭郁，痰热是其主要病理产物。一般治疗法则宣肺定喘、清热化痰为其常规法则。当临床出现发热咳嗽，胸高气急，呼吸困难，鼻煽，痰鸣，证属痰火闭肺，此时的治疗如仅仅宣肺化痰清热则是杯水车薪，无济于事。江氏认为其病机关键是痰火胶结，闭塞肺窍，亟须泻肺解毒，导火下行，用牛黄夺命散涤痰通下开闭。盖“肺与大肠互为表里”、“诸气?郁皆属于肺”，此时肺之化源将绝，固非宣肺所宜，故采取“病在上，取之下”的方法，以解其危。临床见有小儿中毒性肺炎具有实热、痰火闭肺者，无论有无便秘均可采用泻下法而获得满意的疗效。昔贤张景岳在论及实喘证治时也说：“阳明气秘不通而胀满者，可微利之。”现代医学病理学揭示：胃肠道内气体，主要依靠肠壁血液循环吸收，由肺排出，当肺与肠道内气体交换发生障碍时，可能引起消化道的紊乱：如果肠蠕动增强，分泌增多，则可为“肠热下利”；如果肠蠕动减弱，分泌减少，则可为“腑有结粪”而腹胀、便秘，此即“肺热移于大肠”。运用泻下通里药而利肺气，可能就是使肠内气体排出体外，减少肠管充气，内压下降，以减少肺部排泄气体之负担，甚至可能有利于肺气经血液循环向肠道弥散，从而间接地改善肺循环，以达“利肺气”效果，这可能就是“浊阴下降，清阳上升”的部分现代医学理论依据，通腑泻下药在肺炎喘嗽病程中的应用也可得到现代医学病理学上的支持。 （三）喉蛾喉蛾是小儿常见咽喉疾患，首先由风温客热上犯肺胃所致。风温客热郁而不解，化火循经上逆，入络结聚咽喉，肿如蚕蛾。其发病较急，严重者咽喉两侧红肿，其大如枣，阻于咽关，吞咽困难，汤水难入。如在陷窝部出现脓点或其表面覆盖脓苔，则名烂喉蛾，现代医学称为化脓性扁桃体炎。喉蛾病之初期或未化脓前，一般使用疏解散邪之牛蒡散加黄连或荆防败毒散之类即可消肿止痛，若已形成烂喉蛾则属毒火炽盛，临床常见高热持续，咽喉?红肿痛，此症如反复发作，常能引起其他病变，此时非一般清热解毒利咽之剂所能奏效，非苦寒泻下法难杀其势。 江氏指出，可用生大黄６～９克，土牛膝根１０～１５克，煎汤２５０～３００ｍｌ，酌量加入冰糖。若大便秘结，可冲入玄明粉６克。年龄在６岁以上者，日分３次服完，６岁以下者分为两天服完。大便畅解后，生大黄可改为熟大黄，继服２～３天。 以上病种不一，其病机同为热毒内盛，化火上炎，故治当“上病下取”，“釜底抽薪”。通腑泻下不是目的，故使用时不必拘于“有燥屎方可下”之律。同时江氏还认为泻下药的功效，主要在于药用的方法，使用时应注意，大黄不宜久煎；芒硝不作煎剂，宜冲服；峻下用生大黄，急下宜服汤剂，顿服；缓下宜丸剂，分服；呕吐者宜佐少许姜汁频服；昏迷者可鼻饲。还须注意上病下取是危急症的急救方法之一，应中病即止。 五、用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗多种疑难病症桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇，原为肝肾虚寒的脉证而设，主治“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交……”具有调和阴阳，和营卫，交通心肾，潜阳固表，镇摄阳气浮越之功效。小儿时期，生理上阳既未盛，阴又未充，故有“稚阴稚阳”之称，病理上发病容易，传变迅速，所以有易虚易实、易寒易热之特点，临床常表现为“不在邪多，而在正虚”，从而显示阴阳失调，营卫不谐。江氏认为凡属此类病机者，皆可考虑桂枝加龙骨牡蛎汤的适应范围。 １迁延性肺炎、或慢性肺炎，常发生于体禀不足，后天失调之素体虚弱患儿，或继发于疳证患儿，或伴有各种先天性疾患的婴幼儿。这些患儿多数曾长期应用抗生素及清热解毒中药，攻而不克，病邪留恋，肺炎病灶不易吸收，迁延数月，甚至一年以上。常发生上呼吸道反复感染，其证见长时期不规则发热，面色白光白不华，容易出汗，夜间尤甚，汗出欠温，呼吸浅促，喉中有痰嘶声，咳声欠扬，精神委顿，形体消瘦，或面部虚浮，食欲不振，大便不实，舌质淡、苔薄白，肺部听诊可闻较密细小湿罗音，Ｘ光胸片常显示两肺中下野及肺门区纹理呈峰窝状，间有小泡性肺气肿。肺炎经久不愈者，多属邪势已衰，气阳耗伤，其病机转归已不在邪多而在正虚。卫虚则不能固表，故汗多而易反复外感；营虚则虚热内生，阴不潜阳，阳气外越。治疗方面，不能认为炎者热也而沿用苦寒清热，以致伤阳败胃，戕伐正气，致生变端。取调和营卫，潜阳敛阴之桂枝加龙骨牡蛎汤则能使气阳复振，正气胜而邪自却。 ２长期发热一证，原因颇多，证情亦极为复杂，一般多见于内伤发热，其中以气虚而致营卫失和，汗出热不退者更为常见。病机为脾胃气虚，营虚卫弱。盖小儿脾常不足，饮食失节，病后失养，均可伤及脾胃，脾胃之气虚弱，则阳气下陷，精微之气不升，营卫之气乏源，而致营卫不和，阴阳失调而见发热，一般多遵李东垣甘温除热，补中益气之法，江氏对此证的治疗有其卓见。他认为甘温除热，确乃治本之要法，然甘温补中之剂，虽可补益脾胃之虚，但久病或体弱之脾运不健患儿，对甘温补益剂恐有满中耗阴，滞而不畅之嫌。桂枝加龙骨牡蛎汤温中寓阴，补而不滞，无满中之虞，有顾护脾胃之意，江氏常用此方为主，以调和营卫，协调阴阳，而除虚热。 ３多汗易感，现代医学所称的“易感儿”平素多汗，反复罹患外感，这类小儿深居温室，厚衣重被，少见风日，肌肉松软，其汗出过多为营阴不藏，反复外感乃卫阳不固。汗证虽有自汗、盗汗之分，病机有自汗多阳虚，盗汗多阴虚之说，然小儿汗证多为自汗、盗汗并见，各有阴阳见证。自汗未必尽属阳虚，盗汗亦未必完全责之于阴虚，非正常之出汗，皆由卫不固表，营卫失守。此时治“易感儿”多汗，如见汗敛汗，阳虚助阳，阴虚滋阴，则总有偏颇，或只能取效于一时。 桂枝加龙骨牡蛎汤调阴阳，和营卫，卫阳充则腠理密，经脉温通，外邪难侵；营内守，则阴津固，汗液少泄，阴阳燮理，营卫和调，体质健壮自然少病。 ４遗尿一证多见于学龄期儿童，其病机多责之于下元虚寒，膀胱失于固摄，治则常以温补下元，虽有一定疗效，但亦有很多效果不满意者。此类患儿临证均见有夜间沉睡，虽经频频呼叫，常不易觉醒，颜面多较苍白无华，平时多静默寡言，智力较一般同龄儿低下。其病因病理固然责之于肾有虚寒，下元不足，膀胱不约。然肾为水脏，藏真阴而寓元阳，下通于阴，职司二便，与膀胱互为表里，约水者，赖肾之元阳也，夜卧则阳气入于阴，所谓“阳气内收则卧”。正常人之睡眠，全赖阴阳之相交，营卫之循环运行。又肾有真阴，乃元阳之根，主气化，司开阖，能启能闭，能开能阖。膀胱为州都之官，藏津液，主气化出溺，遗尿而有沉睡不易觉醒者，其本在肾，其标在膀胱，对于本证的治疗江氏亦喜用桂枝加龙骨牡蛎汤，取其扶阳护阴，温下元之虚寒，潜阳摄纳，以助膀胱之束约。阴平阳秘，各守其宅，则营卫赖以调和而收效。 六、运脾法为主治疗厌食症厌食，是指小儿较长时间见食不贪，食欲不振，厌恶进食的病证，古代文献对本病无明确记载和系统论述，８０年代以来国内陆续有本病的研究报道，取得不少经验。根据厌食症主要症状为不思饮食，纳谷不香，病变主要责之于脾。正如《灵枢·脉度篇》所云：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”所以治疗厌食症主要从脾胃着手，根据古往今来对于脾胃病的治疗原则，目前对于厌食症的治疗多采取非攻即补，或攻补兼施的普遍法则。而江氏则认为厌食症的病因主要为饮食失节，喂养不当，特别是部分家长缺乏科学喂养知识，片面追求所谓高营养，盲目投以甘肥厚味，过食煎炸粘腻及补品。“饮食之倍，肠胃乃伤”，致使中焦枢机转运失司，不喜受纳。 有的家长由于长期强迫喂食，导致见食反感。其他尚有久病多病伤害脾胃及环境气候变化等原因。无论何种原因，其病理机制主要在于脾失健运，运化失常所致。脾为后天之本，化生气血，濡养脏腑四肢百骸，促进生机蓬勃，发育旺盛。脾失健运则食欲不振，饮食不香。脾的正常运化直接关系到整个机体的健康和生长发育。所以治疗脾胃病必须重视脾的运化功能，欲使脾健，不在补而在运。 从厌食症患儿的临床症状看，大部分仅有食欲不振之主症，伴面色欠华，形体消瘦，并无神委、乏力、便溏等明显脾虚症状，亦无腹痛腹泻，嗳腐吞酸，呕吐乳食，大便腥臭，舌苔厚腻垢浊等食滞见症，故治疗上补则易致脾胃呆滞，消则又会克伐生机，惟有运用调脾助运的方法才能切合病机，利于症状的改善，使之恢复脾胃功能。 根据“脾健不在补贵在运”的理论，江氏提出以苍术为主药，制成成药“儿宝冲剂”，用以治疗脾运失健证厌食症９５例。该药性味微苦，芳香悦胃，功能醒脾助运，开郁宽中，疏化水湿，正合脾之习性。其中山楂消积开胃，六曲经发酵加工的制成品，消运兼备，与苍术配伍，助运作用较强，再辅以陈皮、佩兰等化湿助运更增药效。苍术历来认为辛味刚燥，久用有劫阴之弊，然脾为柔脏，惟刚药可以宣阳泄浊，而脾失健运患儿均无伤津之明征，临床观察服用上述药物制成的儿宝冲剂用以治疗脾运失健证厌食患儿１个月以上，均无伤阴耗液的流弊。同时设对照组服浓复合维生素Ｂ溶液，两组经１个月临床观察，儿宝冲剂组总有效率达９３２８％，而对照组总有效率为４７４７％，经统计学处理，Ｐ＜０００１，两组疗效具有显著差异。药理实验表明，儿宝冲剂有增强肠道吸收和促进胰酶分泌作用。临床免疫学观察表明，运脾法治疗厌食症可提高患儿Ｔ淋巴细胞比值，并有提高胃肠道局部免疫作用。
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