lml2002 发表于 2013/4/2 09:06:21

    六十九、111条中风又火劫发汗,以致阴阳俱虚竭,为什么最后又说“小便利者,其人可治”?   
    答:“小便利者”,并不是说火劫伤阴出现手足躁扰循衣摸床之时,还能小便自利,而是继续观察,小便逐日增多,或用养阴药后小便逐渐增多。这表示真阴未竭,且有逐渐恢复之势,故曰可治。但可治并非易治,只是较有治愈的希望罢了。

lml2002 发表于 2013/4/2 09:08:09

    七十、30条师曰:“言夜半手足当温。"332条“其热续在者,期之旦日夜半愈。”为什么都在夜半?   
    答:夜半即子时,子时是阳气初生之时,凡阳虚阴盛之证,在邪气衰退之期,多借助于子前子后阳生之时而解,亦即“太阴病欲解时从亥至丑上的道理”。

lml2002 发表于 2013/4/2 09:24:02

    七十一、桂枝汤方后注云:“温复令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳。”太阳中风,本自汗出,何以知是药后之汗,而不是中风之汗?   
    答:这可以引用曹颖甫《经方实验录》中一段按语作解释:“今有桂枝汤中风证患者于此,恶风、头痛、发热、汗出,症状次第呈现,顾汗出不畅,抚之常带凉意,是可谓之曰‘病汗’。及服桂枝汤已。须臾,当饮热粥一小碗,以助药力,且卧床温复,一二时许将遍身漐漐微似汗出(似者,续也,非‘似乎’也),病乃悉去。此汗也,当名曰‘药汗,而别于前之‘病汗’也。‘病汗夕常带凉意,‘药汗’则带热意。病汗虽久,不足以去病,药汗瞬时而功乃大著,此其分也……独怪一般医家尚有桂枝汤能发汗能止汗之辨,呶呶相争,无有已时,不知以中风证而服桂枝汤,‘先得药汗’,是‘发汗’也,‘病汗’遂除,亦‘止汗’也。是故发汗止汗二说,若以为非,则均非,若以为是,则均是,惜乎未观其通,尚差一筹耳。”   
    这段按语很好。但解“似”为“续”,似无此必要,因为桂枝汤不是专为有汗之中风而设,而是为外证未解脉浮弱者而设。外证未解脉浮弱,亦有无汗者,无汗者要发汗,则正需“微似有汗”,才能说明是药至病所。    另外,其所谓“病汗常带凉意,药汗则带热意,”就是说,服药之自汗,兼有全身恶风感,而服药温复以后之汗出,则感觉全身温暖,不再怕冷了。

lml2002 发表于 2013/4/2 09:27:42

    七十二、桂枝汤内用芍药,是否为了敛汗?   
    答:因为桂枝汤是治太阳中风的主方,太阳中风的主证有“汗自出”,服桂枝汤愈后又会汗自止,所以解桂枝汤者,有“桂枝发汗又用芍药敛汗”之说,其说直到现在,还多为注解方剂时所采用。桂枝汤内之所以用芍药,是为的敛汗吗?这是一个值得研究的问题,按太阳中风之所以自汗出,是由于外邪伤卫,卫气失和,荣阴失护所致,只要发汗解表,驱除外邪,卫气得和,能固护荣阴,其汗就自会停止,并不需要敛汗,芍药的性味,《本经》称为苦平,后世多称为酸寒,即使是酸寒,也并不能敛汗,试看临床常用的止汗药,如麻黄根、牡蛎等,何尝是酸味药?而酸味药也常不能敛汗。即使退一步说,芍药确实能敛汗,那么敛汗岂不怕敛邪?“太阳病发汗,遂漏不止”,用的是桂枝汤加附子,而不是加芍药,这不更说明芍药不能敛汗吗?桂枝汤中之所以用芍药,是因为汗出而阴弱,芍药配甘草,酸甘化阴能补充阴弱,才用之。因此,认为芍药用于桂枝汤中是为了敛汗是错误的。

lml2002 发表于 2013/4/12 15:28:09

    七十三、28条桂枝去桂加茯苓白术汤,旧注有主张改“去桂”为“去芍药”的,正确与否?   
    答:注意留桂的理由是:桂枝既能解表,又能温化水饮,而本证就是表未解又兼心下停饮。其去芍的理由是:仲景已有“胸满者去芍药”之明文,本证“心下满”,援胸满之例,亦当去芍药。上述两个理由,前者有片面性,而后者则显系牵强附会。   
    我们认为,这个问题的实质,并不是去桂不去桂的问题,而是去芍不去芍的问题。人所共知,桂枝辛温通阳,不但可用以发汗,而且能壮心阳降逆气,所以也是温阳化饮的要药。但是仲景用桂枝治心下水饮,多兼有心下悸或气上冲等症,而本条并不具备这些症状。另一方面,桂枝虽能发汗,但水饮结而不开,不能外应皮毛,桂枝就起不到发汗的作用。何况用桂枝发汗,必须温复,而本方服后是“小便利则愈”,并不温复,不是以发汗为目的,故去之为宜。至于认为仲景有胸满者去芍药之例,本条也当去芍药,这是不妥当的。因为21条之胸满去芍,那是因为误下之后胸阳受挫而胸满,芍药的阴柔开泄之性,与胸阳受挫者不宜,当然要去之。如果不是胸阳受挫,而是实证的胸满,芍药就不在禁忌之例。何况本条是心下满,而不是胸中满,因此不但不忌芍药,而且用以破阴结治微痛,利小便以增强苓术的疗效,也是可取的。

lml2002 发表于 2013/4/12 15:30:49

    七十四、桂枝去桂加茯苓白术汤的目的,虽然不是为了发汗,本条也没有心下悸、气上冲等症状,但是不去桂也不会有什么坏处吧?   
    答:是的。不去桂也不会有什么坏处。所以说,本条的重点应是去不去芍的问题,而不是去不去桂的问题。但是仲景用药,凡可有可无的药物,一概不用。桂枝在本条中的这一特点,应当引起中医临床工作者的重视,以纠正目前中药大量浪费的现象。

lml2002 发表于 2013/4/12 15:33:29

    七十五、小柴胡汤中为什么用人参?若不渴外有微热为什么又去人参?   
    答:伤寒由发热恶寒,转变为往来寒热,这提示正气已不能抗邪于表,而退居于半表半里,亦即“血弱气尽腠理开”的缘故。这是用人参的第一个原因。这还不是最主要的原因,其最重要的原因是助正气从半里之中提邪外出。从半里向外驱邪,已不像解表那样容易(有时能出现战汗,就足以证明),故需加入人参以扶助正气。如果外有微热,那表示尚未出现往来寒热,因为往来寒热是热时不寒,寒时不热,如果外热持续不退,这说明表邪尚未完全消失,这时虽然已经具备了胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食和心烦喜呕等证,也只是初步形成。这时若不去人参,就恐怕有固表留邪之患。

lml2002 发表于 2013/4/12 15:40:08

    七十六、服去桂加白术汤后,“其身如痹”,可能是附子量大中毒,未必是“附子、术并走皮内逐水气未得除”吧?   
    答:这个问题要多方面考虑,不能过于简单。因为第一,药物的中毒量有时就是有效量,正如古语所说“若药不瞑眩,厥疾弗廖”。第二,“身如痹”只是去桂加白术汤方后注中才有,而没有白术的桂枝附子汤,其方中附子的用量并不比去桂加白术汤为少,但其方后注中却没有“如痹”的字样。第三,附子与乌头性味极近似,但服乌头煎又怕乌头中毒,是与蜜同煎的,“其知者如醉状”,而不是“身如痹”。因此,不能把“身如痹”简单地认为是中毒症状。

lml2002 发表于 2013/4/12 15:42:32

    七十七、无汗不可用桂枝汤吗?   
    答:无汗不可用桂枝汤,是从前有的注家根据《伤寒论》16条作出的,其条文是:“若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。”是说,发热无汗是在脉浮紧的情况下。才禁用桂枝汤,重点在于脉浮紧,不在于发热无汗。这和42条“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”一样,都是以脉象作为宜忌桂枝汤的根据,而不是把重点放在有汗无汗上。当然,太阳病在脉浮紧的情况下,是不出汗的,而在脉浮弱的情况下,有汗或无汗,都是可能的。   
    无汗不可用桂枝汤,这是断章取义的错误。

lml2002 发表于 2013/4/12 15:46:06

本帖最后由 lml2002 于 2013/4/12 15:48 编辑

    七十八、“若酒客病,不可与桂枝汤”。酒客病是什么样的病?酒客病为什么不能用桂枝汤?   
    答:按《素问•病能论》云:“有病身热解堕,汗出如浴,恶风少气,此为何病?岐伯曰:病名曰酒风。”《素问•风论》云:“饮酒中风,则为漏风。”又说:“漏风之状,或多汗,常不可单衣,食则汗出,甚则身汗,喘息恶风,衣常濡,口干善渴,不能劳事”。《内经》中这两段记载,说明“酒风”又名“漏风”,是嗜酒之人或嗜酒之后又感受外邪所引起。酒性湿热,所以酒客感受风邪,除具有汗出、恶风等外感症状外,还同时会具备湿热内蕴的特点,如口干、善渴、解(同懈)堕等。   
   “酒风”、“饮酒中风”虽然能出现汗出恶风这样的表证,但内蕴湿热就不宜用桂枝汤,而当用泽泻、术、鹿衔草等燥湿清热药。以此类推,《伤寒论》所说的“酒客病不可与桂枝汤”,也应当指平素嗜酒之人感受风邪,或者饮酒当风,甚至不论是不是酒客,只要平素内蕴湿热,感受风邪后出现汗出恶风而同时兼有里湿里热症状者,就应作酒客看待,不可与桂枝汤。
       为什么酒客不可与桂枝汤呢?因为酒能生湿助热,内蕴湿热的人如果服了桂枝汤,汤中的甘草大枣都是甘味药,甘能守中,其性壅满,于湿热患者不宜。尤其是桂枝之辛,不能散邪而反助热,芍药之酸,不是益阴而反助湿,就会湿热壅遏,导致胃气上逆而出现呕吐。
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