重温《伤寒百问》

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    六十九、111条中风又火劫发汗，以致阴阳俱虚竭，为什么最后又说“小便利者，其人可治”?   
    答:“小便利者”，并不是说火劫伤阴出现手足躁扰循衣摸床之时，还能小便自利，而是继续观察，小便逐日增多，或用养阴药后小便逐渐增多。这表示真阴未竭，且有逐渐恢复之势，故曰可治。但可治并非易治，只是较有治愈的希望罢了。

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    七十、30条师曰:“言夜半手足当温。"332条“其热续在者，期之旦日夜半愈。”为什么都在夜半?   
    答:夜半即子时，子时是阳气初生之时，凡阳虚阴盛之证，在邪气衰退之期，多借助于子前子后阳生之时而解，亦即“太阴病欲解时从亥至丑上的道理”。

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    七十一、桂枝汤方后注云:“温复令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳。”太阳中风，本自汗出，何以知是药后之汗，而不是中风之汗?   
    答:这可以引用曹颖甫《经方实验录》中一段按语作解释:“今有桂枝汤中风证患者于此，恶风、头痛、发热、汗出，症状次第呈现，顾汗出不畅，抚之常带凉意，是可谓之曰‘病汗’。及服桂枝汤已。须臾，当饮热粥一小碗，以助药力，且卧床温复，一二时许将遍身漐漐微似汗出(似者，续也，非‘似乎’也)，病乃悉去。此汗也，当名曰‘药汗，而别于前之‘病汗’也。‘病汗夕常带凉意，‘药汗’则带热意。病汗虽久，不足以去病，药汗瞬时而功乃大著，此其分也……独怪一般医家尚有桂枝汤能发汗能止汗之辨，呶呶相争，无有已时，不知以中风证而服桂枝汤，‘先得药汗’，是‘发汗’也，‘病汗’遂除，亦‘止汗’也。是故发汗止汗二说，若以为非，则均非，若以为是，则均是，惜乎未观其通，尚差一筹耳。”   
    这段按语很好。但解“似”为“续”，似无此必要，因为桂枝汤不是专为有汗之中风而设，而是为外证未解脉浮弱者而设。外证未解脉浮弱，亦有无汗者，无汗者要发汗，则正需“微似有汗”，才能说明是药至病所。    另外，其所谓“病汗常带凉意，药汗则带热意，”就是说，服药之自汗，兼有全身恶风感，而服药温复以后之汗出，则感觉全身温暖，不再怕冷了。

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    七十二、桂枝汤内用芍药，是否为了敛汗?   
    答:因为桂枝汤是治太阳中风的主方，太阳中风的主证有“汗自出”，服桂枝汤愈后又会汗自止，所以解桂枝汤者，有“桂枝发汗又用芍药敛汗”之说，其说直到现在，还多为注解方剂时所采用。桂枝汤内之所以用芍药，是为的敛汗吗?这是一个值得研究的问题，按太阳中风之所以自汗出，是由于外邪伤卫，卫气失和，荣阴失护所致，只要发汗解表，驱除外邪，卫气得和，能固护荣阴，其汗就自会停止，并不需要敛汗，芍药的性味，《本经》称为苦平，后世多称为酸寒，即使是酸寒，也并不能敛汗，试看临床常用的止汗药，如麻黄根、牡蛎等，何尝是酸味药?而酸味药也常不能敛汗。即使退一步说，芍药确实能敛汗，那么敛汗岂不怕敛邪?“太阳病发汗，遂漏不止”，用的是桂枝汤加附子，而不是加芍药，这不更说明芍药不能敛汗吗?桂枝汤中之所以用芍药，是因为汗出而阴弱，芍药配甘草，酸甘化阴能补充阴弱，才用之。因此，认为芍药用于桂枝汤中是为了敛汗是错误的。

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    七十三、28条桂枝去桂加茯苓白术汤，旧注有主张改“去桂”为“去芍药”的，正确与否?   
    答:注意留桂的理由是:桂枝既能解表，又能温化水饮，而本证就是表未解又兼心下停饮。其去芍的理由是:仲景已有“胸满者去芍药”之明文，本证“心下满”，援胸满之例，亦当去芍药。上述两个理由，前者有片面性，而后者则显系牵强附会。   
    我们认为，这个问题的实质，并不是去桂不去桂的问题，而是去芍不去芍的问题。人所共知，桂枝辛温通阳，不但可用以发汗，而且能壮心阳降逆气，所以也是温阳化饮的要药。但是仲景用桂枝治心下水饮，多兼有心下悸或气上冲等症，而本条并不具备这些症状。另一方面，桂枝虽能发汗，但水饮结而不开，不能外应皮毛，桂枝就起不到发汗的作用。何况用桂枝发汗，必须温复，而本方服后是“小便利则愈”，并不温复，不是以发汗为目的，故去之为宜。至于认为仲景有胸满者去芍药之例，本条也当去芍药，这是不妥当的。因为21条之胸满去芍，那是因为误下之后胸阳受挫而胸满，芍药的阴柔开泄之性，与胸阳受挫者不宜，当然要去之。如果不是胸阳受挫，而是实证的胸满，芍药就不在禁忌之例。何况本条是心下满，而不是胸中满，因此不但不忌芍药，而且用以破阴结治微痛，利小便以增强苓术的疗效，也是可取的。

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    七十四、桂枝去桂加茯苓白术汤的目的，虽然不是为了发汗，本条也没有心下悸、气上冲等症状，但是不去桂也不会有什么坏处吧?   
    答:是的。不去桂也不会有什么坏处。所以说，本条的重点应是去不去芍的问题，而不是去不去桂的问题。但是仲景用药，凡可有可无的药物，一概不用。桂枝在本条中的这一特点，应当引起中医临床工作者的重视，以纠正目前中药大量浪费的现象。

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    七十五、小柴胡汤中为什么用人参?若不渴外有微热为什么又去人参?   
    答:伤寒由发热恶寒，转变为往来寒热，这提示正气已不能抗邪于表，而退居于半表半里，亦即“血弱气尽腠理开”的缘故。这是用人参的第一个原因。这还不是最主要的原因，其最重要的原因是助正气从半里之中提邪外出。从半里向外驱邪，已不像解表那样容易(有时能出现战汗，就足以证明)，故需加入人参以扶助正气。如果外有微热，那表示尚未出现往来寒热，因为往来寒热是热时不寒，寒时不热，如果外热持续不退，这说明表邪尚未完全消失，这时虽然已经具备了胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食和心烦喜呕等证，也只是初步形成。这时若不去人参，就恐怕有固表留邪之患。

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    七十六、服去桂加白术汤后，“其身如痹”，可能是附子量大中毒，未必是“附子、术并走皮内逐水气未得除”吧?   
    答:这个问题要多方面考虑，不能过于简单。因为第一，药物的中毒量有时就是有效量，正如古语所说“若药不瞑眩，厥疾弗廖”。第二，“身如痹”只是去桂加白术汤方后注中才有，而没有白术的桂枝附子汤，其方中附子的用量并不比去桂加白术汤为少，但其方后注中却没有“如痹”的字样。第三，附子与乌头性味极近似，但服乌头煎又怕乌头中毒，是与蜜同煎的，“其知者如醉状”，而不是“身如痹”。因此，不能把“身如痹”简单地认为是中毒症状。

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    七十七、无汗不可用桂枝汤吗?   
    答:无汗不可用桂枝汤，是从前有的注家根据《伤寒论》16条作出的，其条文是:“若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”是说，发热无汗是在脉浮紧的情况下。才禁用桂枝汤，重点在于脉浮紧，不在于发热无汗。这和42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”一样，都是以脉象作为宜忌桂枝汤的根据，而不是把重点放在有汗无汗上。当然，太阳病在脉浮紧的情况下，是不出汗的，而在脉浮弱的情况下，有汗或无汗，都是可能的。   
    无汗不可用桂枝汤，这是断章取义的错误。

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    七十八、“若酒客病，不可与桂枝汤”。酒客病是什么样的病?酒客病为什么不能用桂枝汤?   
    答:按《素问•病能论》云:“有病身热解堕，汗出如浴，恶风少气，此为何病?岐伯曰:病名曰酒风。”《素问•风论》云:“饮酒中风，则为漏风。”又说:“漏风之状，或多汗，常不可单衣，食则汗出，甚则身汗，喘息恶风，衣常濡，口干善渴，不能劳事”。《内经》中这两段记载，说明“酒风”又名“漏风”，是嗜酒之人或嗜酒之后又感受外邪所引起。酒性湿热，所以酒客感受风邪，除具有汗出、恶风等外感症状外，还同时会具备湿热内蕴的特点，如口干、善渴、解(同懈)堕等。   
     “酒风”、“饮酒中风”虽然能出现汗出恶风这样的表证，但内蕴湿热就不宜用桂枝汤，而当用泽泻、术、鹿衔草等燥湿清热药。以此类推，《伤寒论》所说的“酒客病不可与桂枝汤”，也应当指平素嗜酒之人感受风邪，或者饮酒当风，甚至不论是不是酒客，只要平素内蕴湿热，感受风邪后出现汗出恶风而同时兼有里湿里热症状者，就应作酒客看待，不可与桂枝汤。
       为什么酒客不可与桂枝汤呢?因为酒能生湿助热，内蕴湿热的人如果服了桂枝汤，汤中的甘草大枣都是甘味药，甘能守中，其性壅满，于湿热患者不宜。尤其是桂枝之辛，不能散邪而反助热，芍药之酸，不是益阴而反助湿，就会湿热壅遏，导致胃气上逆而出现呕吐。