发表于 2008/10/4 17:13 #144
全家感冒的思考关于岳父的感冒：
岳父的感冒初起为典型的麻黄汤证。而麻黄汤，我似乎从不敢给病人喝一道后再喝第二道，更不敢开两剂。过后思维，岳父似乎汗出不彻，我没有在家，没看到发汗的情形。而不论这次岳父用麻黄汤，还是去年初我自己用麻黄汤，发汗后都感觉人特别虚。
汗后不解，改用桂枝汤。以感觉特虚，加附子。这是我自己的加法。仲景用桂枝加附子汤，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，似乎严重得多，漏不止，有人解为汗漏不止，也可以是下血不止，而且小便难，岳父没有这些，用桂枝加附子似乎有些勉强。
药后的将息法很重要。岳父只盖胸腹，没盖腿，还睡在麻将竹片席上，就感到腿疼。
岳父素体脾胃虚弱，每次感冒必然没胃口，这次感冒连续几天都没怎么吃东西，晚上也都睡不好。发汗后表邪已解，但是素弱的脾胃还是经不起，仍然受病。表现为纳呆、腹微痛胀、反酸。我初未处方，他自己想去药店买健胃消食片，可见人还是大都受广告影响。而药店推荐藿香正气丸，还是很对的。我据嗳气不除，心下痞，夜不安眠，以及舌相，处以生姜泻心汤，其中黄芩黄连，药很苦，但是很对症，一剂而解。仲景方子，用对了，真是效如桴鼓。不记得是谁说的（沈绍久？）胃不和则不能安卧，相当有道理。
关于女儿的感冒：
女儿的感冒是由于游泳，闭了汗。闭了汗，发出汗也就好了。发汗的方子很多，该用哪一个呢？开始热的不高，背上似有汗又似没有，身上其他地方都没有汗，这个有汗没汗就不好定，畏不畏寒、怕不怕热，小孩子说的也不好相信。妻惯常见我给女儿用桂枝汤，就自作主张给孩子用桂枝汤，我还拿不定，她就说吃一付桂枝汤试试，我也没反对。桂枝汤没发出汗，整晚烧39度多，妻就有些害怕了。这和以往用桂枝汤半夜以后汗出热退不一样。无汗用麻黄汤？似乎又不恶寒体痛。曾经读《经方试验录》，姜佐景直接把葛根汤作为温病主方，而《医宗金鉴》也认为葛根汤治阳明经证。葛根汤证也无汗，那么试一下葛根汤吧，看能不能发出汗来？葛根汤也没发出汗来，我就没招了。这个时候还一直高烧39度以上，刻不容缓啊！
“无汗不可用白虎，有汗不可用麻黄”，在《郝万山讲伤寒论》中曾经提到过古人总结的这么个用药禁忌。我记得挺牢。对于“有汗不可用麻黄”还没觉得不对，但是“无汗不可用白虎”，却越来越觉得有问题。仲景条文似乎没有这么说。记得上次我女儿口腔溃疡用白虎汤，就没有特别注意到有没有汗。这一次高热无汗，虽然用白虎合银翘散加减，但是我感觉单用白虎应该也可以。
差后劳复，再用白虎合银翘散加减就没有效，而用栀子豉汤，量虽小，就是有效。
关于妻和岳母的热伤风：
这个热伤风和仲景的太阳中风不同，不恶寒反恶热，畏风。虽然头痛、脉浮、鼻塞流涕都差不多，这个热伤风还有咽干或痛。
鼻塞，流清涕，可以说是气上冲。但是这个气上冲，用桂枝汤不效，因为综合其他症状，不是桂枝证。这里面没有侥幸。
我觉得是温病。但是温病，仲景似乎没有给出方治。而明清温病学，现在看来争议又很多。倪海厦就大骂温病学家。伤寒学家很多都说，仲景论伤寒，温病治在其中。有人认为麻杏石甘汤是温病主方，陆九芝认为葛根芩连汤是温病主方，而姜佐景在《经方实验录》中又主张葛根汤是温病主方，让人莫衷一是。陆九芝认为温病就是阳明病，章太炎持论近似，冯世纶也认为温病就是阳明外证。我也迟迟没有系统学习温病。那么临到眼前就没招了。开方的勇气都没有，只能推荐吴鞠通治温病初起的银翘散，现在的成药银翘解毒片，看成分也就是银翘散。
而岳母同时服用西药的感冒药和中药的银翘解毒片，自己来个中西医结合，吃了三两天也好了。也弄不明白到底是哪个起作用。
关于我的感冒伤风：
虽然我也是伤风，但是到后面能感到恶寒。所以用桂枝汤有效。但是开始我一直拖着没用药，是觉得家里人一个接一个连着感冒，开始还有板有眼，据证换方，但是也很累人。到妻和岳母也都感冒，而我没敢处方，已经心虚胆怯了。乃至于认为一个小伤风，不吃药，过个几天自己就能好。所以轮到他们都好了，自己也感冒了，就没了心气儿。
发表于 2008/10/4 17:15 #145
一次发热后的咳嗽治疗9月10日晚，上半夜吹风扇，女儿哼哼的，似有一点低烧。
9月11日，女儿白天上幼儿园，精神尚可。至晚饭时间开始高烧。我去参加这学期第一次家长会，晚上10点多才结束，出来买了付桂枝汤回来。女儿已经睡着，手指、肩膀稍微有点抽动，无汗高热，手足温。我觉得似乎应当以痉病论治。但是太晚了，药店应该已关门。遂煎桂枝汤，一服，整晚热不退。
9月12日，女儿未上学。太太新找了工作，结果我俩都去上班，只是嘱咐岳父母观察。下午两点多，烧得高了39.4摄氏度，岳母大恐，打电话给我，说给女儿喝了一道泰诺林（约0.75ml）,下午三点多我就提前赶回家，见到女儿烧已退到38度左右。精神一直挺好，嬉笑玩耍，全无病象，晚饭胃口也正常。
我觉得和上次游泳之后的发热情形一样。我读了《菊人医话》，服膺张菊人老大夫关于银翘散的加减法，晚上9点多去抓了两付药：
生石膏20知母10银花12连翘6 黄芩10竹叶10瓜篓皮10杏仁泥5薄荷5
23点多服药，2点仍很烫，无汗。妻恐，再给泰诺林1.5ml，至晨7~8点退烧。（也算是中西医结合）
9月13日上午10点服二煎，下午4点服三煎。晚上又有低热37.8度，睡不实，说梦话，反复颠倒懊侬。
9月14日白天不发烧。未服药。晚上又有低烧，37.8度，手足、额头、全身俱有低热。有白痰要咳出。晚上10点左右用枳实栀子豉汤一剂。（枳实5栀子5香豉10）
9月15日，早上退烧。上下午各服一碗枳实栀子豉汤。不再发烧，只是仍然有痰，也不咳，只是要排痰方咳，咳出即止。睡下即有痰，要咳一会儿才能入睡。胃口减退。晚上换方，二陈汤加味：半夏10陈皮5茯苓5 甘草5 山楂5 麦芽5 神曲5
9月16日。女儿不再发烧。晚上躺下即咳，白天不咳。这个二陈汤似乎太燥了，痰反难咳出。
9月17日。仍同昨日，白天不咳，晚上睡下时咳。听其咳声，改麻杏石甘，仍不效。非邪热壅肺。
9月18日，未服药。仍然睡下就咳。胃口不好。前年的10月份女儿曾经汗溻背就咳，多方不效，咳了很多天。看这个来势，怕是又要咳许多天。
最近的几次咳嗽，都是外感引起，治好外感，兼顾一下咳嗽，附带地咳嗽也好了。这次是外感好了，遗留下咳嗽，颇棘手。
于是来仔细辩证。女儿这两天眼眶黑，舌苔白腻，胃口不好，晚上躺下即咳。我觉得是脾虚而咳。眼眶黑，主痰；舌苔白腻，主湿主痰；胃口不好，也属脾虚；脾为生痰之源，晚上阴气盛，躺下即咳。拟五味异功散加桔梗。（党参6 白术6茯苓6 生甘草3 陈皮3 桔梗5，加生姜3片，大枣5枚切开）两剂。
《医学心悟》治外感咳嗽，常用止嗽散加减。“凡治咳嗽，贵在初起得法为善”。“大法，风寒初起．．．．．．用止嗽散加．．．．．．以散邪。既散而咳不止，专用本方，调和肺气．．．．．．若汗多食少，此脾气虚也，用五味异功散加桔梗，补脾土以生肺金。” 又云“肺属辛金，生于己土，久咳不已，必须补脾土以生肺金”。“若脾气虚，则用五味异功散、六君子等药，补土生肺，反掌收工，为至捷也”。虚劳门甲字号方“予治外感咳嗽，用止嗽散加荆防、苏梗以散之，散后肺虚，即用五味异功散，补脾土以生肺金”。反复言之。
曾记得唐步祺《咳嗽之辨证论治》开篇即提到“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，也强调不能见咳止咳，见脾虚，当以培土生金为治。
9月19日中午煎药，喝一道；晚饭后又喝一道。当晚睡下即不咳！！！
9月20日早餐桌上岳母说女儿昨晚睡下也不咳，整晚也不咳，只是早上7点左右有两三声咳嗽，像是喉咙间有痰。早餐也有了胃口，吃了一碗饺子。岳父说这一付药看来是对的。眼眶下仍有黑，舌上苔已不厚腻，为薄白，嘱再用第二剂。
当晚安睡。
9月21日岳母说早上四点左右，仍然有几声咳。又去抓了一付。
9月22日三剂下来，彻底好了。
思此次咳嗽之起，乃是在用白虎银翘散加减退烧之后，可能寒凉伤及脾阳，脾虚而生痰湿。至晚，阴气盛，躺下即咳；白天阳气盛，得助而不咳。
忆及两年前的十月份，女儿外感后遗下咳嗽，迁延时日，久久不愈，费尽周折。当时大抵以风寒或肺热论治，未及虚劳。此次以外散后脾虚生痰论治，一方而效。主要是以前认为小孩就不会有内伤。小孩就不会有内伤么？内伤、虚损又是什么个概念？脾虚是不是虚损的一种？伤风不治便成痨，盖以肺脾肾虚损而言。
发表于 2008/10/4 17:21 #146
关于白虎汤和栀子豉汤的思考去年四月间女儿一次发热咳嗽，热至唇焦，大汗出，咳逆倚息不得卧，麻杏石甘汤解之。差后复发低热，颠倒懊侬，以栀子豉汤解之。
今年五月间，女儿口腔溃疡，口臭喷人，以白虎汤解之。
今年七月间，游泳闭汗，亢热无汗，又主以白虎汤加味。差后复发低热，仍须以栀子豉汤解之。
这次九月间的发热，高热无汗，仍然以白虎汤合银翘散加减解之，差后复发低热，再用还是不效，还是以枳实栀子豉汤解决。
我反思这几次的治疗，口腔溃疡案不发热，其他三案发热的情形都差不多，先是低热，差不多一天后，才烧得高了。而且这个发热和桂枝汤证的发热是不同的。但是我又似乎表达不清楚到底怎么个不同。有人曾经描述过白虎汤证的发热是由里往外，所谓里热熏蒸，蒸蒸发热，而桂枝汤证的发热是翕翕发热。非亲历者，如何分别？
差后的复发，也只是复发低热，而且用原来的石膏剂不管用。但是用栀子豉汤就是管用。仲景《伤寒论》差后劳复病脉证并治，说的一点不差。郝万山老师讲解栀子豉汤，认为是病后余热未尽，还剩余一些炎症，无形邪热郁扰胸膈，我觉得讲的很精彩。
而今年的三次白虎剂案，口腔溃疡案没见大汗出，只是口臭喷人而显出胃热弥漫。后两次发热，皆为先低后高，除了背脊部似有微汗，其余通体无汗。读《郝万山讲伤寒论》，在讲到170条时郝老师曾提到古人归纳的“有汗不可用麻黄，无汗不可用白虎”的使用禁忌，也就这么提了一下，并没有往深里讲。那么我脑海里就先存了“无汗不可用白虎”的禁忌，所以遇到高热无汗，就首先排除了白虎汤，这个禁忌实际上妨碍了我的辩证用药。今年这三次用白虎剂取效之后，我就怀疑这个禁忌有问题。
后来读《岳美中医案集》白虎汤治温热证一节，才知道原来这个禁忌来源于吴鞠通，而近代大医张锡纯已经把这个禁忌的是非讲的非常清楚了：
白虎汤是方剂中的一个著名古方，由后汉张仲景著录在《伤寒论》里，标明用途，两千年来，经过多少医生准确地使用在临床上，不知治愈了多少高热症，挽救了多少危重病人，是值得我们珍视和继承的。
吴瑭说：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之”（按吴谓白虎汤治在手太阴肺经之热邪，非是。石膏知母究是阳明胃经药，若治肺经，则须麻黄、石膏，细读《伤寒论》自知）。又说：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也”。“此白虎之禁也。按白虎彪悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙；若用之不当，祸不旋踵。懦者多不敢用，未免坐误事机；孟浪者不问其脉证之若何，一概用之，甚至石膏用至斤余之多，应手而效者固多，应手而毙者，亦复不少，皆未真知确见其所以然之故，故手下无准的也”。这是吴著《温病条辨》自条自辨中对白虎汤立的四禁之说，是否正确可循，张锡纯《医学衷中参西录》中曾有说云：“近世用白虎汤者，恒恪守吴氏四禁……其四条之中，显有与经旨相反之两条，若必奉之为金科玉律，则此救颠扶危挽回人命之良方，几将置之无用之地。余非好辩，而为救人之热肠所迫，实有不能已于言者。按前两条之不可与，原当禁用白虎汤矣。至其第三条谓不渴者不可与也，夫用白虎汤之定例，渴者加人参，其不渴者即服白虎汤原方，无事加参可知矣，吴氏以为不渴者不可与，显与经旨相背矣。且果遵吴氏之言，其人若渴则可与以白虎汤，而亦无事加参矣。不又显与渴者加人参之经旨相背乎？至其第四条谓汗不出者不可与也，夫白虎汤三见于《伤寒论》，惟阳明篇中所主之三阳合病有汗，其太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病，皆未见有汗也。仲景当日未见有汗即用白虎汤，而吴氏则于未见有汗者禁用白虎汤，此不又显与经旨相背乎？且石膏原具有发表之性，其汗不出者不正可借以发其汗乎？且即吴氏所定之例，必其人有汗且兼渴者始可用白虎汤，然阳明实热之证，渴而兼汗出者，十人之中不过一二人，是不几将白虎汤置之无用之地乎？夫吴氏为清季名医，而对于白虎汤竟误设禁忌若此，彼盖未知石膏之性也。”（以上两节引自《岳美中医案集》）
又翻看《冉氏八法效方举隅》第六章清方之白虎汤一节，有如下的描述：
按此方，“伤寒论”用治服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者；及伤寒脉滑而厥者，里有热也；及三阳合病，腹满身重，难以转侧等，若自汗者。
查此方为甘寒清热要方。清热药多苦寒，或咸寒，脱热甚津枯，火炎土燥，苦反助燥，咸反劫液。惟兹甘凉微寒，庶足以戢狂飙而沃燥火。此方应用甚广，大抵以清气分燥火为宜。此方在“伤寒论”内，“太阳”、“阳明”、“厥阴”迭见，各有适应。然条文所叙，不过各为此方一端之解说，未可泥定。
本方组织：知母助石膏清热，甘草、粳米助石膏调中，义原至显。后贤或释此方为止汗剂，或释此方为发汗剂，两两相反，实可会通。盖热壅肌腠，汗腺胀闭，清其热则汗可出；热邪外逼，津液不固，清其热则汗可止。非一药之两岐，乃运用之各当病机。其实本方非止汗剂，本方又何尝是发汗剂。余师愚“疫痧一得”，重用石膏获效；近年，石家庄治乙型脑炎，亦重用石膏获效。事实有证。凡药有利即有弊，学者须知用药要专，审证更要仔细，诚未可含混模糊，死煞一面。（以上三节引自《冉雪峰医学全集》第三册《临证》）
张锡纯深通石膏之性，临证擅长用石膏，所以有“张石膏”之雅号。南冉北张，冉雪峰和张锡纯齐名，冉雪峰对于白虎的认识也是一样的通透。
发表于 2009/11/3 18:14#155
复#154楼ZL141418冉老所论甚高，以我的理解，冉老指出“查此方为甘寒清热要方”，也就是说白虎汤要点是清热，而不论有汗无汗。
“后贤或释此方为止汗剂，或释此方为发汗剂，两两相反，实可会通。盖热壅肌腠，汗腺胀闭，清其热则汗可出；热邪外逼，津液不固，清其热则汗可止。非一药之两岐，乃运用之各当病机。其实本方非止汗剂，本方又何尝是发汗剂”。冉老讲得也很清楚。
关键是有内热要清。通常“阳明病，法多汗”，里热熏蒸，汗很多而热势也很盛，那么用白虎清热，热去了，汗也止了。还有一种情况，就是汗给闭住了，俗话叫"闭了汗”，内热不能往外透，通体亢热无汗，那么用白虎清了内热，体表也会调和，正常的汗可出；这第二种情形要和太阳表实证区分，麻黄汤证，也是发热无汗，但恶寒体痛，白虎证若闭了汗则不恶寒而恶热，常常热至唇焦。
我见证不多，只是这样理解。还请ZL141418兄指教。
原帖地址，我只载录部分，作者写得很详细。
http://ngotcm.com/forum/viewthre ... AA%B7%BD&page=1赞
实践是检验真理的唯一标准，作者有潜力！加油 看后有点可怕。。。 伟大的父亲。 是药三分毒，不要那么频繁地给孩子用药吧！主要是喂养有问题。孩子刚退烧只宜吃些好消化的白粥，最多加个鸡蛋羹，怎么能吃鱼吃虾的！平时饮食尽量清淡，不吃零食，不喝饮料，多到大自然中玩耍，夏天少用空调……只有生活方式健康了，孩子才能健康！医学是门实践的科学，医学生学5年课本还得在临床实习一年才能当实习医生。照本宣科不行！
小孩子的病只要不乱治误治，喂养得当，靠身体自身的抵抗力就能好，乱用药太危险！！！