第3章
脾系理论与临床
一、脾胃的主要生理功能
脾与胃以膜相连，同居中焦，互为表里。《内经》称脾胃为仓廪之官。脾和胃是机体对饮食进行消化、吸收并输布其精微的主要脏器，人出生之后，机体生命活动的延续和气血津液的生化，都依赖脾胃运化的水谷精微，因此称脾胃为“后天之本”、“气血生化之源”。脾在体合肉，主四肢，开窍于口，其华在唇，在液为涎，在志为思。
二、脾胃的病理变化
脾胃的功能主要为受纳和运化，所以其致病因素多系饥饱劳倦、七情所伤，影响水谷的消化吸收，使脾胃之受纳、腐熟、运化、转输等功能失调而产生一系列病理变化。脾胃之为病，其症候不外虚实寒热等方面。如脾阳虚衰、中气不足属虚证；寒湿困脾、湿热内蕴属实证，胃病有胃寒、胃热、胃虚、胃实之分。
三、理论阐要与临床应用
(一)脾运化水谷
理论阐要脾运化水谷的过程可分为3个阶段：①帮助胃肠将饮食物分解成精微和糟粕两个部分；②帮助胃肠道吸收水谷精微；⑧把吸收的水谷精微运输到全身，使全身脏腑组织都能得到充分的营养，而进行正常的生理功能。若脾运化水谷的功能减退，则饮食物得不到很好的消化，水谷精微不能很好地吸收和输布，就会出现腹胀、便溏或完谷不化，食欲减退，以至倦怠、消瘦等症状。
临床应用脾的运化关系到饮食的消化及精微物质的吸收和输布，所以在临床上遇到消化不良，精微物质不能吸收和输布的患者，可以从健脾入手进行治疗。
慢性腹泻
孙某，女，46岁。主诉：腹胀，便溏1年，加重2个月。患者自从去年夏天多吃生冷饮品后，经常大便稀烂。近2个月来大便更为稀溏，并有不消化的食物残渣，每天2～5次不等，不思饮食。食后觉胃脘部胀闷不舒服。面色萎黄，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔白，脉弱。方药：党参12 g，白术9 g，茯苓12 g，木香3 g，砂仁5 g，薏苡仁15 g，炙甘草3 g，6付，水煎服。6付后症状明显好转，后以上方加减，调理1月而愈。(《中医内科》1976，182)
【按语】本案慢性腹泻，病机为脾虚失运。患者多食生冷后伤及于脾，脾失运化，清浊不分，以至腹泻便溏并带有不消化食物，不想吃东西，食后脘闷不适等脾虚运化功能减弱的症状；面黄肌瘦，舌质淡苔白，脉弱是脾虚气弱的征象。故以四君子汤健脾益气为主，加木香、薏苡仁、砂仁以起理气化湿之功。
闭经
马某，女，36岁，已婚，1993年6月25日初诊。3年前曾患黄疸肝炎，常服苦寒之药，黄疸退后，胃纳一直不佳。近半年来，虽能勉强进食，每餐至多1两，食后胃脘不舒，心下痞满，嗳气不止，大便稀薄，动则心悸气短，形体日益消瘦。服西药常有反应，服中药可获小效。月经逐渐减少，4月未行。现患者面色淡黄，精神疲惫，四肢无力，面目浮肿，声音低微，动则汗出，食少便溏，口淡无味，舌质淡，脉缓弱，体重已由原来的70 kg减至45 kg。此属脾虚经闭，治宜扶脾阳，益脾阴，助运化。方药：人参、茯苓、白术各50 g，薏苡仁、山药、莲子、芡实、陈皮、神曲、麦芽、山楂、扁豆各30 g，砂仁、白蔻仁各25 g，桔梗、甘草、藿香各15 g，川黄连6 g。将上药共研为粗末。每服15 g，生姜3片，大枣5枚，水煎2次兑在1处，早晚饭后半小时服之，连用1月，饮食、二便正常，面色红润，体力渐复，又服2月，月经亦通，继服归脾丸调理而愈。[《河南中医》1999；(3)：56]
【按语】本案闭经，病机为脾气虚弱。盖脾主运化水谷而生气血，脾虚不运则血虚，血虚则冲任衰少而闭经，脾虚血少不能养心则心悸，不荣肌肤则面色不华；脾虚中阳不振则精神倦怠，短气乏力，手足不温；脾虚不运则食少便溏，甚或浮肿，舌淡、苔白，脉缓，皆脾虚之证。所以补脾而经通。
气虚发热
陈某，女，3l岁，1998年10月6日初诊。产后26天洗澡受凉，寒战高热(40 qC)，头痛，小便红赤，尿频，尿急，涩痛，即住院。先后用林可霉素、环丙沙星、先锋霉素等药无效，仍寒热往来。10月18日又寒战发热(38．5℃)，头痛，小便仍频赤涩痛，表情淡漠，面色晦暗无华，治疗前舌苔薄黄，脉虚大，重按无力。曾投小柴胡汤、八正散不效。认为患者口干唇淡，不欲饮，肢体倦怠，舌淡，脉虚等为一派脾阳虚的见症，前医误投寒凉滑利之品导致气更虚，又病情日久，反复发热，耗伤阳气，阳虚不能卫外，正虚不能胜邪，故病情反复持续寒战发热。遵《内经》“劳者温之，损者益之”之训，东垣有甘温益气之方，乃用补中益气汤治之。方药：黄芪30 g，白术、柴胡、红参(炖)、当归各10 g，陈皮、升麻、甘草各5 g。19日服1剂后，热退(37 qC)，寒战消失，仅背部微觉恶寒，头痛大减，舌苔薄白。照上方连服5剂，恶寒头痛消失，自觉倦怠，改用归脾汤调治而愈。[《江西中医药》2000；(1)：22]
【按语】本案发热为气虚所致。产后气血两虚，阳虚生外寒者，采用甘温除热法，即予补中益气汤，方中黄芪固卫外之阳气，以实腠理；升、柴协助参、芪升举中气，使清阳敷布，而寒热可止。由于方药中肯，故一剂奏效。张山雷论黄芪有云：“久病脾虚，清阳不升，寒热不止者，授以东垣之补中益气汤，无不捷效。正以黄芪为参术之佐，而升、柴以举之。则脾阳复辟，而中州之大气斡旋矣。”张氏之言，实属经验之谈，效之可起沉疴。
阳痿
沈某，24岁，1983年11月24日诊。婚后3月，阳事不举或举而不坚，性欲淡漠，无力行房，伴头晕，嗜睡，倦怠乏力，时有梦遗，舌质淡，苔薄白，脉细弱。曾服温肾壮阳药巴戟天、肉苁蓉、仙茅、淫羊藿、附子等，取效甚微，故前来诊治。治以健脾益气，方选四君子汤加味。方药：太子参20 g，炙黄芪30 g，茯苓15 g，炒白术、炙甘草各10 g。3剂，每天1剂，水煎服。服药期间嘱其忌房事。3剂尽，精神大有好转，拂晓时阴茎时有勃起。方已奏效，原方续服，共服14剂，阳事举，举而坚，余症随之而愈。[《新中医》2000；(2)：53]
【按语】本案阳痿，病机为脾气虚弱。本案患者新婚不久，房事过频，损伤正气，气虚无力，难以勃起。治以补气为法。脾主肌肉，为气血生化之源，化源充沛，则宗筋有力，故拟健脾益气之四君子汤切合病机，收效快捷。
小儿营养性贫血
程某，女，3岁7个月。因纳差、乏力、面色逐渐苍白近1年，于1995年2月20日初诊。患儿近1年来无明显诱因而出现纳差，食量很少，强迫进食则恶心欲吐，但嗜食生冷零食，大便成形，但量多次频，小便正常。逐渐见面色苍白，言少懒动。近期无发热及出血病史，家中否认有遗传病史。查体见神清倦怠，面色少华暗滞，眼睑结膜、指甲较苍白，舌质淡，苔薄腻，咽不红。两肺呼吸音清，心率120次／min，律齐，心音有力，心界不大，未闻杂音。腹软，肝在右肋下1。m，质软，脾未及，全身浅表淋巴结不大，脉细弱。血常规：血红蛋白80 g／L，红细胞2．92×10心／L，白细胞6·0×10’／L，中性粒细胞0．49，淋巴细胞0．5l，网织红细胞0．5，血微量元素zn、Fe、Ca、Mg等均低于正常水平。肝功能正常，HBsA g(一)。诊为营养性贫血，中医诊为血虚(脾虚型)，予白术散加减调理。方药：党参12 g，白术8 g，茯苓8 g，木香3 g(后下)，藿香6 g，葛根8g，山楂叶lO g，薏苡仁10 g。连用此方随证略加化裁，每日l剂，服药3周，随纳食增加伴随症状改善，复查血红蛋白105 g／L。此后继用白术散每2日服1剂，两周复查血常规1次，连续两次血红蛋白110/L。[《中国医药学报》1995；(6)：33]
【按语】本案小儿营养性贫血，病机为脾气虚弱。营养性贫血为小儿时期常见的疾病，包括缺血性贫血、巨幼红细胞性贫血及营养性混合性贫血，属中医“血虚”范畴。祖国医学认为，本病多由先天禀赋不足、后天喂养不当、病后失调等原因使脾胃虚弱不能生化气血而成，《灵枢·决气》日：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。小儿脾胃不但易为饮食所伤，疾病所累，且其脾胃既虚，又不耐温补，而易呆滞，更易生热，故临床上治疗营养性贫血用白术散调脾补虚，运脾养胃，使脾胃健运生化气血，疗效显著。
婴幼儿腹泻
叶某，女，1岁10个月。因腹泻伴呕吐1天于1995年3月10日上午就诊。症见大便质稀，泻如水注，黏液少许，气臭量多，日行5次，尿少口渴，纳差时呕，反复吐出胃内容物数次。查体见神清烦躁，唇红而干，咽赤舌红，苔薄黄腻。心肺未闻异常，腹软肠鸣，指纹紫，显风关，大便常规镜检：白细胞(+～++)，红细胞少许。诊为湿热泻。予白术散加减，方药：葛根15 g，白术8 g，茯苓4 g，甘草4 g，木香3 g(后下)，藿香6 g，黄连3 g，银花10 g。1剂，水煎分3次服。药后是夜大便转稠，呕吐遂止，翌日继服l剂，上症悉除，泄泻告愈。[《中国医药学报》1995；(96)：32-~33]
【按语】本案婴幼儿腹泻，病机为脾虚兼湿热。本病脾胃功能失调是其主要病机。就小儿脾胃特点而言，存在对水谷精微物质需求量大而脾胃功能尚未健全的矛盾，此即“脾常不足”；同时小儿生理上稚阳未充，稚阴未长，阳常有余，阴常不足，而在泄泻过程中最易伤阴伤气。方中白术散以四君子汤健脾益气；木香理气和胃；藿香化湿醒脾；葛根升阳鼓胃气，解肌生津。全方融补、运、升、降为一炉，补而不滞。临证时抓住小儿泄泻脾运不足且易伤阴的特点，用白术散略加化裁，治疗泄泻各型，如风寒泻本方加苏叶、防风；湿热泻加银花、黄连，去党参；伤食泻加焦三仙；脾胃虚寒加干姜；尿少加车前子、滑石；伤阴加乌梅；伤阳加附子，取得显著疗效。
反复上呼吸道感染
李某，男，3岁。因反复感冒或发咳喘1年余，于1993年11月21日来诊。患儿于1年多前开始反复因受凉感冒后出现咳嗽气喘，轻则咳嗽流涕，甚时咳喘，年发作10次有余。曾多次用抗生素治疗，感冒咳喘症好转，但常自汗出，纳食呆滞，时有腹痛，容易感冒。查体见神倦，面色少华，气短懒言，唇舌色淡，苔薄白，脉细弱。诊为反复呼吸道感染，肺脾气虚型。予白术散加减调治，方药：党参10 g，茯苓8 g，甘草4 g，白术8 g，葛根6 g，藿香6 g，木香3 g(后下)，北黄芪15 g，法半夏8 g。每日1剂，水煎服。如痰多加川贝母、陈皮。连服20余剂后，家人转告患儿食纳可，汗出减少，1年多来感冒少有发生，偶有感冒亦未必气喘。[《中国医药学~)1995；(6)：33]
【按语】本案反复上呼吸道感染，病机为肺脾气虚。反复呼吸道感染是儿科常见病症，诊断按不同年龄每年呼吸道感染的次数确定。祖国医学古典文献中无此病名，但根据其常年反复，迁延难愈，发作时以肺系受邪表现为主，间歇期多伴汗出纳差，面色少华等症状，辨证多属肺脾肾三脏不足。就小儿的生理病理特点来说，其肺常不足，蕃篱疏薄，卫外不固；加之寒暖不知自调，易感六淫为患；而其脾胃尚未健全，更易受多种因素影响而受损，由脾胃虚弱，化源不足，致肺虚感邪者临床上屡见不鲜。故根据“四季脾旺不受邪”的理论，将白术散用于治疗小儿反复呼吸道感染以培土生金，收到较好疗效。
糖尿病(脾胃气阴两虚)
陈某，58岁，1993年3月7日初诊。糖尿病(Ⅱ型)病史1年余，经口服消渴丸、达美康等治疗，血糖仍在10．0 mmol／L上下波动。伴见：体倦乏力，口渴欲饮，饮水不多，食欲一般；大便偏于，2日1行；舌质稍红，边有紫气；苔薄白，脉细弦。空腹血糖10．82 mmol／L。责之脾胃气阴两虚，瘀血内停。拟方益气养阴，活血化瘀。用药：生黄芪15 g，生山药30 g，五味子6 g，天花粉15 g，京玄参20 g，肥知母10 g，五味子6 g，天花粉15 g，粉葛根15 g，紫丹参20 g，生山楂15 g。并嘱消渴丸减量。服上药10剂后，口渴明显减轻，大便通畅，空腹血糖8．85 mmoL／L，嘱停服消渴丸。再进上方20剂后，血糖降至正常范围，口渴等症不显，病情稳定。[《中医药研究》1996；(3)：41]
【按语】本案糖尿病，病机为脾胃气阴两虚，瘀血内停。周慎斋在《慎斋遗书·消渴》中指出：“盖多食不饱，饮食不止渴，脾阴不足也”。笔者认为，脾阴虚往往基于脾气虚，多因脾气虚弱，气不化津，而致阴津不足。临床往往以脾之气阴两虚为表现，症见：口渴欲饮，饮水不多，食欲一般，或轻度消渴善饮，大便干结，尿量如常，体倦乏力，面色少华，形体消瘦，舌质稍红，苔薄少津，脉细。治予益气生津，润燥止渴，方选玉液汤出入。此型糖尿病多见于中老年患者，大多合并有冠心病、高血脂症等病，实验室检查多有血黏度增高、甲襞微循环异常。因此，加紫丹参、生山楂，以活血化瘀、泄浊降脂，验之临床，疗效确切。
糖尿病(脾胃气虚)
刘某，女，46岁，1994年2月13日初诊。口渴、多饮、多食、消瘦8个月，诊断为糖尿病(Ⅱ型)，予消渴丸、达美康、降糖灵等药治疗后，口渴减轻，食欲渐正常，惟血糖不易下降。空腹血糖在11．0 mmol／L上下波动。诊得面色萎黄，体倦乏力，纳谷不香，口中微渴，饮水不多，大便软，3或4日一行，舌质淡红，边有齿印，苔薄，脉细软无力。空腹血糖11．98 retool／L。责之脾胃虚弱，运化无权。治予益气健脾助运。药用：炒党参15 g，炙黄芪20 g，炒白术10 g，云茯苓15 g，炒白扁豆12 g，怀山药30 g，炒枳壳10 g，粉葛根15 g，广木香6 g(后下)，全当归10 g，春砂仁3 g(后下)，炙鸡内金6 g。药进7剂，头昏乏力改善，食欲增加，复查血糖9．88 mmoL／L。守方共进30余剂，口渴不显，食欲正常，大便日1行，查空腹血糖2次均正常。[《中医药研究》1996；(3)：41
【按语】本案糖尿病，病机为脾胃气虚。戴元礼在《论治要诀．消渴》中指出：“三消得之气之实，血之虚，久久不治，气尽虚，则无能为力矣。”指出了消渴病与气虚的关系，结合临床，以脾胃气虚为甚，症见：口渴欲饮，饮水不多，体倦乏力，面色少华；大便不干，数日一行；或大便质稀，每日数行；舌质淡红，苔薄，脉细弱等。盖脾气虚弱，气不布津，津不上承则见口渴饮水不多；脾气虚弱，运化无力，升降失司，则纳谷不香，大便稀溏或不干而数日一行；脾胃虚弱，气血生化不足，则面色少华，脉细弱。治予益气健脾助运，方选七味白术散出入。
痢疾
刘某，男，50岁，1960年10月28日诊。痢疾后，有时复发，这次下痢9日，大便有黏液而不爽，里急后重，日行4～7次。左下腹按之痛，精神疲倦，体重减轻。小便微黄，大便化验有红白细胞，未培养出细菌。舌尖红质淡，苔秽腻；脉两寸沉濡，右关沉迟，左关沉弦，两尺沉滑有力。属中虚脾湿，治宜温中理湿。处方：台党参6 g，苍术(米泔浸炒)6 g，炮干姜3 g，炙甘草3 g，陈皮6 g，茵陈9 g，薏苡仁12 g，茯苓9 g，泽泻3 g，上肉桂(去皮后入)1 g。3剂，每剂2煎，共取1 000 ml，2次分服，加红糖少许，兑服。药后大便成形，次数、黏液均减。仍有腹胀、下坠感。舌质正红，舌苔已退净；脉缓有力。原方继服3剂，再以丸剂温中健脾、理气化积为治，拟理中汤加味。处方：党参30 g，白术30 g，炮干姜15 g，炙甘草15 g，上肉桂(去皮)6 g，槟榔15 g，炒枳实15 g，木香9 g，茯苓60g，炮川楝子15 g，乌药15 g，小茴香(盐水炒)6 g，砂仁15 g。共为细末，炼蜜为丸，重6 g，早晚各服1丸，温开水下。(《蒲辅周医疗经验》1976，193)
【按语】本案痢疾，病机为中虚脾湿。本例有痢疾病史。I临床辨证为中虚脾湿，实为慢性痢疾，乃正虚邪恋，寒湿夹杂，故缠绵难愈而复发。以理中汤加味，温中理湿，服药3剂而止。后以本方加工为丸，扶正驱邪，缓图巩固。
癫痫
患儿，7岁已患癫痫2年。兼罹胃纳不好，常有呕吐不食，身体肌肉消瘦。期间屡服西药治疗，迄未控制。．询其癫疾于阴雨寒冷之时发频，发则昏不知人，口泛涎沫。伴面黄肌瘦，腹大虚胀，叩之如鼓，纳食甚少，大便时溏时秘。舌淡、质黯，脉细涩。肝脾皆肿大，中等硬度。脉证合参，诊为肝郁脾虚，气滞血瘀。脾不运则停饮生痰，肝气结则血瘀成块，气痰相搏，上逆闭阻清窍，扰乱兀神，乃发癫也。病情虚实夹杂，治宜攻补兼施。法取益气健脾，活瘀化痰。方选补中益气汤加鳖甲、鸡内金、红花、桂枝。连服30剂后，食纳大增，精神好转，肌肉丰满，二便正常。肝脾扪之较前软，癫痫发作次数亦减。继守前法去桂枝，加胆南星、天竺黄。又进30剂。触肝质软如常，肝界正常，脾脏明显缩小，癫痫无再发作。后令晨服补中益气丸9 g，晚服鳖甲煎丸3 g。持续3月，除脾脏稍大外，一切症状皆失。(《临证心得选》1984，152)
本例采用治本以除根、治标以应变的原则，对癫痫日久，伴见精神委顿，气血虚弱，纳差不运者，从健脾调中人手，运用补中益气汤加减化裁，经常服用，并在癫痫发作时少佐豁痰开窍之剂。如癫痫饼、癫痫丸之类，效果很好。此法之用，细玩不无道理，因中医认为脾为生痰之源，本病之发多与痰邪有关，痰之生于脾虚，脾得健则痰源自杜。再从情志、饮食上注意调适，则肝风自无内动之理，病之发作，就会由频至稀，日渐向愈。而对于那些初患此疾，形体尚壮，痰涎涌盛，脉象滑实者，则不宜轻用。
慢性胃炎
刘某，女，34岁，咸阳彩电厂工人，1991年7月15日初诊。主诉：胃脘部胀痛不适半年，在西安某医院做胃镜诊断为“慢性胃炎”。平素爱生闷气，饮食稍有不慎就胃胀，纳少乏力，睡眠差，大便有时干结，关节游走性疼痛，胸闷，舌质暗，苔薄白，脉沉弦无力。辨证：脾虚气滞。治法：健脾疏气宣滞。方药：木香6 g，砂仁6 g，党参12 g，白术12 g，茯苓10 g，半夏10 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，瓜萎15 g，薤白10 g，焦三仙各15 g，郁金12 g，丹参15 g，6付，清水煎服。服上方后明显好转，症状大减，胸闷消失，胃脘隐痛，微胀，纳食可，关节微痛，舌质红，苔薄黄，脉沉弱。因睡眠不好，继用上方加炒枣仁30 g、夜交藤30 g。至11月因久未服药，诸症又作，症状如前，继用上方化裁。后因泛酸加瓦楞子，胃痛甚时加枳实、玄胡、三棱、丹参。坚持服药至1992年7月5日，诸症痊愈，惟有睡眠不实而已。 (《疑难病证治》1996，110)
【按语】本案慢性胃炎，病机为脾虚气滞。胃脘痛非一日之病，其发生一般均有较长的发展过程，加之胃病后，食物酸辣辛咸的不断刺激及情志不舒等的影响，其治疗颇费时日，如果不能坚持服药，也可常因之而诱发。此例病人，疗效甚好，因未能坚持服药，再次发作，其病机症状未有大的变化，故仍以一基本方为主化裁，始终以香砂六君子汤为主，益气健脾，有食积加焦三仙，胃痛甚加枳实、丹参、三棱、元胡，前后断续服药近1年而诸症愈。胃痛之顽固难治可见一斑。
自身免疫性溶血性贫血
阎某，男，30岁，工人，1981年5月16日就诊。半年前因劳累受凉而恶寒发热，继感全身乏力，纳差，活动后心慌气短。一周前双下肢出现散在大小不等的瘀斑。尿色深红，尿蛋白(+)，红细胞(++)。以“紫癜性肾炎”收住院治疗。T 37．5℃，BP 105／65mmHg。精神委靡，贫血貌，巩膜、皮肤轻度黄染，颈部、腋下可扪及数个花生米大淋巴结，质软，无触痛。心率110次／分，律齐，肝肋下l。m，剑突下3 cm，质中等硬，脾未触及。双下肢轻度压陷性水肿，可见多个融合性紫斑，舌质暗红，脉细数。检查：血红蛋白95/L，白细胞14×10。／L，血小板105×10’／L，凡登白试验间接阳性，肾功能正常。颈部淋巴结活检无异常发现。骨穿报告：骨髓增生活跃，红细胞系统明显增生。抗人体球蛋白试验(+)。诊断：自身免疫性溶血性贫血。给以强的松并配合中药清热利湿之剂，经治半个月，自觉症状好转。不慎因受凉发热，上症又复加重，体温38．5。39．3℃，精神衰弱，双肺可闻及散在湿哕音。给以抗生素及氢化可的松并配合中药清热解毒之剂治疗一周，高热不退。治则：甘温除热，健脾益气、养血。方药：补中益气汤加味。黄芪20 g，人参12 g，当归15 g，白术10 g，陈皮10 g，升麻6 g，柴胡10g，炙甘草10 g，黄芩10 g，枳壳10 g，全瓜蒌12 g，服药5剂，体温正常，诸症减轻。再予原方加夏枯草10 g，浙贝母10 g，皂角刺12g，10剂。精神明显好转，食纳增加，皮下瘀斑变淡，部分消退。化验：血红蛋白110 g／L，白细胞10×10。／L，中性粒细胞0·70；尿常规正常。守方继续30剂，复查抗人体球蛋白(一)，住院两月余出院。出院后守法间断治疗1年，2年后随访，精神尚可，无特别不适。『《中医杂志))1992；(3)：14]
【按语】本案自身免疫性、溶血性贫血，病机为脾气虚弱。本病临床虽见皮下出血、尿血、黄疸等热证之象，但察其精神委靡，消瘦无力，心慌气短等表现，当属脾胃气虚，血虚发热之候。治宜健脾益气养血，故用补中益气汤益气升阳，提高机体免疫功能亦获良效。方中重用参、芪、术、草以补脾胃之气，使气血足则阴火降，清升浊降则内热消。