回复 #1 zhb1284 的帖子
回答内容最好是用其他颜色字体--------------------------------------必选问卷------------------------
●1.联系方式：
姓名：
年龄： 性别：
所在省份：
所在城市：
联系地址：
邮 编：
QQ：
信箱：
电话：
婚否：
体 重：
身 高：
●2.相关资料：
本次发病时间：
过敏的药物：
过敏膏药：
是否有并发症：
当前工作、工作环境：
上下班时间、双休：9：00～17：30
喜欢运动吗？
多久运动一次?
一次多长时间？2个小时
哪类运动？逛街
每天饮水多少？2杯
白水/茶水？白水
-------------------------------病情描述---------------------------
初次发病日期：2007年10月1日
初次发病原因：晚上在窗户下面睡觉
得病多长时间？3个半月
症状一直这样吗？
症状明显多长时间了？2个半月
得病当时的工作？休产假
拍片子的时间： 类型：X光/CT：
拍片子选择的部位是？
定下的结论是？
什么时间或是行动下症状明显？当前的病状的详细描述？
下雨阴天的时，会不会有更明显的变重？
周围是否有关联？
手脚麻木怕凉吗？现在是否影响到了工作跟生活？曾经做什么治疗方法，治疗多长时间？采取过什么措施？
服用什么药物，效果如何？
是否继续服用？
其他相关和不相关的身体不适？
如不治疗的话估计会有什么影响？月经提前或是推迟
经期、前后肚子难受
月经量少
经期时，身体反应很大
其他妇科症
生孩子时是顺产还是剖腹？
主要症状：。
2、请选择下列部位身体状态
皮肤（肌肤甲错）
面色（萎黄、暗黑）
口（口干、渴、不欲饮、多饮）口干
舌胎（舌黯淡胖大有齿痕、舌质紫黯有瘀斑或瘀点）眼（目涩视昏、）
耳鸣咽（咽喉疼痛 咽喉痒）
乳（）
腹（脘腹胀满）
外阴（）
心（）
颈（）
胃（）
头（头晕）
腰（胸背疼痛、）
腿（）
膝（）
踝（）
脚（）
3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选）——
饮食（不想吃饭）：
睡眠（易发困、打盹、失眠、多梦）：
呼吸（气短）
大便（大便稀溏、干结 纳少便溏）：几日排一次/一天几次，时间，一天一次
小便（小便次数多、量少、混浊如膏脂、混浊，多泡沫）： 小便次数少
房事（）：没有
月经（）：这个月延期
白带（）：少
4、请回答身体经常有如下哪些症状——
精神（注意力不集中，记忆力减退，神疲乏力）：思虑较多，心情不好
活动（易乏力，倦怠，少气懒言，嗜卧，喜暖）：嗜卧，喜暖
肌体（怕冷，疼痛、麻木、屈伸不利、肌肉萎缩、）怕冷，疼痛
（烦躁，烦躁不安 ）.
(、 胸闷心慌 头晕耳鸣 烦躁不安 眼涩干燥皮肤硬化 倦怠乏力 咽喉疼痛
舌质暗红，食欲不振，腰膝酸软，，面色萎黄，肢体麻木、疼痛，或，
小便，尿蛋白阳性，舌黯淡或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉细弱、，少气懒言
口干咽燥，腰膝酸软，头晕，脉沉弦细、，，脉沉涩无力。)
行走困难、晨僵、活动受限、皮肤瘀斑
皮下结节、脊椎疼痛、腰胯疼痛、腰膝酸软/肿胀、变形劳累后加重、阴雨天加重、游走性疼痛、固定疼痛。身体瘦弱 肌肉酸痛
有时候会。身体瘦弱 胸闷心慌身体怕冷 ，不知道是什么样的，不会形容、
神疲乏力，还有就是睡不好、饿了、冷的时候，低下头来做事也会头晕的
（反正我的头总是经常晕晕的），老是三天两头的感冒，很烦。
我体质真的是太弱了 我很少运动 老是吃不胖 但吃东西又吃很多感觉全身都是病
------------------------必填愿望----------------------------------------------
1、请按您的病情急缓考虑多长时间能见轻及治愈可以达到您的愿望？
2个月
(象肾虚、伤精这类病如果填写在一月之内治愈的答卷，一概当废卷)
2、如果不能得到免费治疗，治疗费用多少为宜？
3、当我们有把握治愈您的病症时，您是否愿到门诊面治？不能
4、常见问题中没解决的问题，更多想说的？
■■我们是这样为患者服务的：
○1.对我们现在的站点进行详细的查看，包括我们门诊简介信息、
治愈的各类疑难杂症病历、常见问题 、联系方式待对我们的技术相信后再进咨询以免浪费大家的时间。
○2.在1的基础上，把“网络求医”的问卷，详细回复，我们会优先分析资料够详尽的病历问卷。
希望您能认真填写每一个问卷，如有我们问卷上没有问到的，请另
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