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--------------------------------------必选问卷------------------------
●1.联系方式：
姓名：
年龄： 性别：
所在省份：
所在城市：
联系地址：
邮 编：
QQ：
信箱：
电话：
婚否：
体 重：
身 高：
●2.相关资料：
本次发病时间：
过敏的药物：
过敏膏药：
是否有并发症：
当前工作、工作环境：
上下班时间、双休：9：00～17：30
喜欢运动吗？
多久运动一次?
一次多长时间？2个小时
哪类运动？逛街
每天饮水多少？2杯
白水/茶水？白水
-------------------------------病情描述---------------------------
初次发病日期：2007年10月1日
初次发病原因：晚上在窗户下面睡觉
得病多长时间？3个半月
症状一直这样吗？
症状明显多长时间了？2个半月
得病当时的工作？休产假
拍片子的时间： 类型：X光/CT：
拍片子选择的部位是？
定下的结论是？
什么时间或是行动下症状明显？当前的病状的详细描述？
下雨阴天的时，会不会有更明显的变重？
周围是否有关联？
手脚麻木怕凉吗？现在是否影响到了工作跟生活？曾经做什么治疗方法，治疗多长时间？采取过什么措施？
服用什么药物，效果如何？
是否继续服用？
其他相关和不相关的身体不适？
如不治疗的话估计会有什么影响？月经提前或是推迟
经期、前后肚子难受
月经量少
经期时，身体反应很大
其他妇科症
生孩子时是顺产还是剖腹？
主要症状：。
2、请选择下列部位身体状态
皮肤（肌肤甲错）
面色（萎黄、暗黑）
口（口干、渴、不欲饮、多饮）口干
舌胎（舌黯淡胖大有齿痕、舌质紫黯有瘀斑或瘀点）眼（目涩视昏、）
耳鸣 咽（咽喉疼痛 咽喉痒）
乳（ ）
腹（脘腹胀满）
外阴（）
心（ ）
颈（）
胃（ ）
头（头晕）
腰（胸背疼痛、）
腿（ ）
膝（）
踝（）
脚（）
3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选）——
饮食（不想吃饭）：
睡眠（易发困、打盹、失眠、多梦）：
呼吸（气短）
大便（大便稀溏、干结 纳少便溏）：几日排一次/一天几次，时间，一天一次
小便（小便次数多、量少、混浊如膏脂、混浊，多泡沫）： 小便次数少
房事（）： 没有
月经（）： 这个月延期
白带（）：少
4、请回答身体经常有如下哪些症状——
精神（注意力不集中，记忆力减退，神疲乏力）：思虑较多，心情不好
活动（易乏力，倦怠，少气懒言，嗜卧，喜暖）：嗜卧，喜暖
肌体（怕冷，疼痛、麻木、屈伸不利、肌肉萎缩、）怕冷，疼痛
（烦躁，烦躁不安 ）.
(、 胸闷心慌 头晕耳鸣 烦躁不安 眼涩干燥 皮肤硬化 倦怠乏力 咽喉疼痛
舌质暗红，食欲不振，腰膝酸软，，面色萎黄，肢体麻木、疼痛，或，
小便，尿蛋白阳性，舌黯淡或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉细弱、，少气懒言
口干咽燥，腰膝酸软，头晕，脉沉弦细、，，脉沉涩无力。)
行走困难、晨僵、活动受限、皮肤瘀斑
皮下结节、脊椎疼痛、腰胯疼痛、腰膝酸软/肿胀、变形劳累后加重、阴雨天加重、游走性疼痛、固定疼痛。身体瘦弱 肌肉酸痛
有时候会。身体瘦弱 胸闷心慌 身体怕冷 ，不知道是什么样的，不会形容、
神疲乏力，还有就是睡不好、饿了、冷的时候，低下头来做事也会头晕的
（反正我的头总是经常晕晕的），老是三天两头的感冒，很烦。
我体质真的是太弱了 我很少运动 老是吃不胖 但吃东西又吃很多 感觉全身都是病
------------------------必填愿望----------------------------------------------
1、请按您的病情急缓考虑多长时间能见轻及治愈可以达到您的愿望？
2个月
(象肾虚、伤精这类病如果填写在一月之内治愈的答卷，一概当废卷)
2、如果不能得到免费治疗，治疗费用多少为宜？
3、当我们有把握治愈您的病症时，您是否愿到门诊面治？不能
4、常见问题中没解决的问题，更多想说的？
■■我们是这样为患者服务的：
○1.对我们现在的站点进行详细的查看，包括我们门诊简介信息、
治愈的各类疑难杂症病历、常见问题 、联系方式待对我们的技术相信后再进咨询以免浪费大家的时间。
○2.在1的基础上，把“网络求医”的问卷，详细回复，我们会优先分析资料够详尽的病历问卷。
希望您能认真填写每一个问卷，如有我们问卷上没有问到的，请另 |
发表于 2008/2/20 16:14:47