(转帖)从十则医案看亡阳证的辨证论治思路
中国中医基础医学杂志 1999年第12期第5卷 文献整理作者：程东旗
单位：中国中医研究院中国医史文献研究所，北京 100700
关键词：亡阳证；药物剂量
摘 要：以十则亡阳医案为依据，对亡阳证的核心症和或然症进行了初步归纳；对一则亡阴亡阳二证交替重复出现的罕见医案进行了剖析；对前人用超常剂量治疗亡阳证的经验进行了探讨。
中图分类号：R241.3 文献标识码：A
文章编号：1006-3250(1999)12-0064-04
1 从十则医案看亡阳证的核心症和或然症
医案研究的方法之一是：运用归纳推理的方法，从医案记述的症状、诊断结论、方剂中提炼出新的观点，并以相关中医文献为依据，对提炼出的观点进行定义、论证和系统化，用提炼出的观点丰富中医理论体系。
亡阳证是患者阴阳即将离决，安危系于倾刻的危重证，对其进行准确诊断对挽救患者生命具有重要意义。高校中医专业教材《中医诊断学》对亡阳证的症状作了如下叙述：“汗冷，味淡，四肢厥冷，舌白润，脉浮数而空，或微细欲绝，肌冷，气微，不渴，喜热饮。”但所述属典型症状。不少古代亡阳证医案中，仅出现了部分典型症状，另出现了各种非典型症状。
为了提高亡阳证的诊断准确率，减少误诊与漏诊，下面以表格形式列述古代十则亡阳医案的症状，再归纳其核心症和或然症。
表格将十则医案亡阳证症状依次分为：1.冷汗不止，四肢厥逆；2.神志症状；3.戴阳症状。4.其他症状。5.舌、脉(见表1)。
我们通过表格形式对上述十则古代医案亡阳症状进行了分组、归纳，并得出下述结论：
1.1 冷汗不止，四肢厥逆为亡阳证最具有鉴别诊断意义的核心症状
理由是：十则医案中，有5例同时具备冷汗、肢厥，有5例或单有冷汗，或单有肢厥。当同时或不同时具备冷汗不止、四肢厥逆症状时，应首先考虑亡阳证的诊断。
亡阳证患者可以出现下列或然症状，或然症是可能出现的症状，不是必然出现的症状。或然症对亡阳证的诊断具有重要参考价值。
1.2 神志症状
烦躁、昏迷、撮空、郑声(即在神志不清状态下语言重复，声音低怯)。
1.3 戴阳症状
面红、目赤、索水不饮。需要说明的是，《中医证候规范》一书作者以《伤寒论》关于白通汤证的条文为依据，把戴阳单独作为一个证候。其症状：除亡阳症状外，另有面赤如妆，或面色苍白时时泛红如妆；或烦躁，或恶心欲吐。但同书亡阳证之或然症也列有“面红如妆”一症。我认为，把戴阳从亡阳证中分离出来，单独作为一个证候，从有利于《伤寒论》的证候研究，有利于中医名词术语的解释，有利于证候分类与证候层次研究等不同角度看，是有充分理由的。
亡阳证和戴阳证，从产生的原因、病机症状和转归等方面都有本质上的共同点。
编号医案 病 因 冷汗肢厥症状 神志症状 戴阳症状 其他症状 舌脉 治 疗
1号：元·滑伯仁医案 7月病发热，服小柴胡汤过汗 已多汗亡阳矣，恶寒 无
自觉身甚热 肉?筋惕 脉微
进真武汤七八服愈
2号：明·陆岳医案 李，七旬卒然仆倒，他医投消痰搜风药十余剂 冷汗如雨 昏不知人 惊惕振掉 左寸浮大无神六脉
迟弱而空
人参、黄芪、白术、茯苓、当归、白芍、熟地、天麻、杜仲、牛膝、枣仁。两剂汗止，五剂能识人，语声出。七八剂诸症顿愈。
3号：清·张璐医案 因卧地寝，厥冷自利囊缩，脉微，他医与发散药一剂 服后胸前头项汗出如漉，畏寒，下体如冰。 一日昏愦数次 四逆加人参汤：人参37g，附子11g，炮姜7g，炙甘草7g，三昼夜进六剂。第四日摒姜附，改用保元汤。
4号：清·喻嘉言医案 七旬，偶不快，他医投以香薷、黄柏、石膏、知母 即刻不支，卧床，次早身僵颈硬，喉哑。 昏不知人 舌强
急以附子、干姜、人参、白术各15g，甘草6g，未尽一剂，醒而能言。更医，越二日逝。
5号：清·程观泉医案 冬，萃翁患阴疽，卧床经旬，薄暮因更衣，忽跌仆。 面青肢冷
呕恶频频 脉迟细欲伏 用高丽参15g，附子、干姜各7.5g，时届三鼓，渐见呕定肢温，神苏脉出。
6号：清·叶天士医案 汗，四肢冷 气喘胸腹闷胀 脉绝 用通脉四逆汤：干姜、附子、人参、猪胆汁。服药后脉微续者生，暴出者死。
7号：清、余听鸿医案 12岁，吐泻止后 汗如珠下，肢厥 烦躁不休 目赤面红，要饮井雪水， 脉伏
干姜3g，附片3g，肉桂2.5g，猪胆汁3g，童便，前三味先煎，将汁滤清，和入胆汁童便，沸一二次，冷服。药后汗，渴，面目红赤皆止，脉细。即进四逆加人参人尿，一剂愈。
8号：清·余听鸿医案 素有咯血，10月忽起寒热，以桂枝葛根汤汗之，寒热已退。 忽然汗出如珠，至晚，汗出更甚。 面红 脉浮无力 熟地120g，党参120g，黄芪120g，附子9g，肉桂9g，煎汁，加童便90ml分三服。先进一服，待半时，无所变。再服亦然，三服已尽，汗仍不收，面赤不退，不寐，不烦，不胀。再浓煎高丽参60g，服之，又不胀。再以紫河车一具，东洋参60g，煎浓汁服之。约一时许，汗收面红渐退而安寐。明日愈。
9号：清·余听鸿医案 下痢三、四日，舌面白，舌心舌边剥而红燥，脉涩。进胃苓汤一剂后，溲涩后重俱爽。 猝然遍体汗出如珠，额与指尖均冷。[〗自戌至寅，烦躁，撮空，呓语 自寅至酉，泻二三次，并不后重 附子理中汤，加味：人参9g，干姜4.5g，炙甘草3g，白术12g，附子3g，桂枝6g，白芍3g，大枣5枚，龙骨9g，牡蛎30g，服之，入夜，仍拈衣摸床，呓语汗出，明日，原方加重三成，加五味子1.5g，一服后，汗收神清，阳回痢止，饮食渐进。
10号：清·余听鸿医案 溪在琴，因温邪，服他医十余剂牛蒡、豆豉、柴胡等，痉厥皆至，狂躁咬人，昏愦，牙紧不开，舌黑而缩，服用复脉汤加减。 明晨，汗出如珠，四肢厥冷 目瞪口张 面青而僵 脉沉
此案极复杂，详见下文
病因：均为寒邪直中少阴或大汗、大吐、大泻。病机：均为阳气衰微，阴寒内盛。从医案看，二者均可出现肢厥、汗出。二者若不予治疗，其直接转归均为在近期阳阳离绝而死亡。
特别是上述10例医案中，有3例亡阳证具有明确的戴阳症状。从有利于亡阳证确诊的角度看，从医案——对亡阳症状最真切的记录看，至少在亡阳证临床诊断标准中，应该把戴阳症状归入亡阳证候。因为理论只有当它反映了实践记录的本质时，才能更好地指导实践。
1.4 其他症状
筋惕肉?：筋肉惊惕跳动。因汗吐下失血后津血大耗，阳随阴脱所致。
身僵颈硬：气血运行因虚极而接近停顿所致。
喉哑：因阳气衰竭，阴寒上逆所致。
戴眼：即病人眼睛上视，不能转动。因脏腑精气不能上荣于目。《素问·诊要经终论》太阳之脉，其终也戴眼，反折(角弓反张)瘛(筋肉或缩或伸，动而不止)。
口张、撒手、遗溺：口张是肾虚不能纳气，呼吸困难，吸少呼多。撤手是脾气将竭，固摄失职。遗溺是肾虚不能固摄。
1.5 舌脉
由于体质、气候、生活方式、治疗过程等因素的差异，同是亡阳证，其舌脉表现各异。如喻嘉言医案指出患者舌强，舌强一般属火热证，肝风内动证，但此案之舌强，属肝之虚阳外越，如不予以正确治疗，下一步将可能出现面部泛红如妆等戴阳证症状。
第10号余听鸿医案指出，患者在亡阴阶段舌黑而缩。《舌鉴辨正》满黑舌，凡舌色纯黑，本为阴绝，当即死，因黑为肾之本脏色。《辨舌指南》：舌因病缩短不能伸长者，皆危证。
脉浮无力，说明心阳浮越欲脱，肾虚不能摄纳心肺之气。另外，亡阳者还可有弱、微、细、伏、迟等多种脉象。
2 对亡阴亡阳交替重复出现现象的探讨
上述10号余听鸿医案，是一则极其罕见的亡阴亡阳证交替出现的复杂医案。叙述如下：
第1d夜间第1次亡阴：
溪在琴，始以温邪，有王姓专以牛蒡、豆豉、柴胡、青蒿等。已服10余剂。狂躁咬人，神识昏愦，痉厥皆至，舌黑而缩，牙紧不开，余即进以复脉法(程按：即用《伤寒论》复脉汤——炙甘草汤加碱，原方为：炙甘草、生姜、桂枝、人参、生地、阿胶、麦冬、麻子仁、大枣去姜桂，加鸡蛋黄，大剂灌之。
第2d昼第1次亡阳：
不料，明晨，反目瞪口张，面青肉僵，脉沉而汗出如珠，四肢厥冷，急以桂枝龙骨牡蛎救逆法大剂：高丽参9g，白芍9g，甘草3g，龙骨12g，牡蛎30g，淮小麦30g，红枣9g，茯神6g。至晡汗收。
第2d夜间第2次亡阴：
遍体灼热，狂躁昏厥，舌黑津枯。仍进复脉去姜桂法：生地30g，阿胶9g，麦冬15g，白芍9g，炙甘草3g，麻仁12g，鸡蛋黄3枚，服至明晨。
第3d昼第2次亡阴：
汗冷肢厥脉伏，目瞪口张不言语，仍服前方桂枝龙骨牡蛎救逆汤。
第3d夜，第3次亡阴：
至晡灼热，舌黑短缩，脉数。仍用复脉去姜桂法。
如是者3d，至第4d晨，症势方定，后服甘凉养胃20余剂而愈。
这是一例在3d内3次亡阴、2次亡阳的罕见医案。讨论如下：
2.1 在治亡阴证时，为何不能护阴和阳并用
第一，此案亡阴亡阳交替重复出现，在一个特写时间，只有一个主要矛盾，所以，必须用全力解决此矛盾——亡阴和生命存在的矛盾。第二，对亡阴证，因病势危急，且病始于温邪，又用牛蒡、豆豉、柴胡等发散药10余剂，阴液将竭，稍用辛温药，人必阴液立竭而死。故用大队滋阴药救之。
2.2 未出现格阳戴阳症状，为何用龙骨牡蛎
既然是亡阳证，为何不用干姜、附子?第一，本案是温病误汗，由亡阴导致的亡阳，阴血极度亏虚，故不能用干姜附子，再伤阴液。而普通的亡阳证——如四逆汤证，不是由亡阴导致的，故可用干姜附子。第二，因人之阳气及补阳药之性质属于动。清·张秉成《成方便读》地黄饮子条曰：真阳下虚，必有浮阳上僭。亡阳证患者浮越无限之阳气本身就有上脱趋势。
如不用龙骨、牡蛎引火归元向下，恐阳气一得补，即上脱，更加速了阴阳离绝的死亡过程。正因为本案亡阳是由亡阴导致的，所以阳气浮越从上而脱的速度是相当快的。如果不予治疗，必须出现格阳戴阳症状：身热面赤如妆，反欲衣被，口渴、干呕、咽痛。因伴随格阳、戴阳症的亡阳证，其阳气浮越从上而脱的速度比普通的亡阳证要快得多，格阳戴阳症状持续时间短到来不及用药的程度，紧接着就是死亡。所以必须抢在格阳戴阳症状出现之前，预先用龙骨牡蛎向内向下摄纳欲脱之阳气。
2.3 补脾药有助于阴阳相抱，防止阴阳离绝
为何用甘草、淮小麦、红枣、茯神补脾?土生万物，脾土实则能阴阳相抱，补脾土可交通心肾，使阴阳水火既济。《医论》：脾胃居中，为上下升降之枢纽。朱震亨指出：脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交泰矣。故亡阳时人体阴阳有离绝之势，阴气下脱，故遗尿泄泻；阳气上脱，故面红如妆。气对津液具有固摄作用，气虚失固，则大汗不止。《脾胃论》脾胃一虚，则肺气先绝。所以，对亡阳者补脾气，是补气固脱的关键措施。
2.4 为何用补阳之方后患者又出现亡阴证
因该患者虽亡阴亡阳交替出现，但亡阴略重于亡阳。第一次亡阳证出现在早晨，因平旦人气虚(《内经》)语。且患者阴阳俱极虚，补阴药稍过，即现亡阳证。补阳药稍过，即现亡阴证。但每用药一次，阴气或阳气都会增加一些，病情实际在十分缓慢地好转(处于量变阶段)。
2.5 既要峻补阴气(或阳气)，又要在证候改变时果断改变治法
治疗的困难在于：一方面，补阴或补阳的力度必须足够大，即使矫枉过正也在所不惜(因矫枉必须过正，不过正不能矫枉)；另一方面，在证候向相反方向改变(如亡阴证经治疗改变为亡阳证)时，既要及时果断地改变治法，又要清醒地认识到，这种证候改变不因误治，而是治疗中(邪正处于相持阶段)出现的必不可少的正常过程。
因此，对于亡阴证准确辨证是防止误治的关键。
3 对前人用超常剂量治疗亡阳证经验的探讨
对亡阳证的治法，人人皆知宜大补元气，回阳救逆，辅之以收敛固脱，故不赘述。上述张璐医案使用四逆加人参汤：人参37g，熟附子11g，炮姜2g，炙甘草7g。昼夜兼进，3d中进6剂，获效。这样，1d的人参用量为74g。1985年版《中国药典》规定，1d人参用量不得超过9g。清代1两约等于37g，则张璐给患者的日用量为《中国药典》的8倍。
上述8号医案：余听鸿处方为：熟地120g，党参120g，黄芪120g，附子10g，肉桂10g，煎汁，加童便90ml，分3次服，先进1服，待半时(程按：古代“一时”相当于现代2h“半时”相当于1h)无所变，再服亦然。3服已尽，汗仍不收，面赤不退，再浓煎高丽参60g服之，并以紫河车一具，东洋参60g，煎浓汁服之，约1h许，汗收，面红渐退而安寐，至明日始醒，宛如无恙。此案熟地、党参、黄芪、童便、紫河车均超过了《中国药典》的用量，其中熟地是《药典》规定用量的10倍，黄芪是《药典》规定用量的5倍。
如何理解古人用超常剂量治疗亡阳证的方法?
我们认为，质变总是要从量变开始，因亡阳证预后不良，在辨证准确无误、方药对证的前提下。如果医生认为：不用超常规剂量，无法收到预期效果，则应允许用超常剂量。古今中医文献都有这方面的成功记载。其机理是：药量的增加，在一定限度内，不引起质的变化。但一旦超出这个限度，就会引起质的变化，从而实现由量变到质变的飞跃。张锡纯说：“所服之药，病当之，非人当之，惟用药不对病则人当之而有害矣。”药本可除病，而往往服之不效，间有激动其病愈加重者，此无他，药不胜病故也，病足以当其药而绰有余力，药何以能除病乎?”肖琢如《遁园医案》：某患者腹中寒凉作疼，脉象沉迟而弦紧，每剂重用乌附子60g，累计连服附子近10kg，其病始愈。刘蔚楚《遇安斋证治丛录》治阳虚汗脱，用术附汤，每剂术用120g，渐加至500g，天雄用60g，渐加至250g。上述两案，亦可作为“用大剂治危重证”法之佐证。其中肖琢如案证未至危，尚用如此大剂，何况亡阳危证。
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