重症类风湿关节炎(即时病例）
献丑，再发一病例请教。女，62岁左右 2007-01-21首诊
主诉：四肢关节痛，难以曲伸六年，丧失自理能力两年。
病史：六年前因爱人突然心梗死亡，悲伤过度，寝食难安，不久之后发现四肢关节疼痛，初未重视，后逐渐加重；经西医确诊为：类风湿关节炎。后经中西医不断治疗，病情更加严重，发展到四肢关节变形，肌肉萎缩，关节剧痛，自理能力逐渐丧失。
刻诊：精神倦怠，身体蜷卧，形体消瘦，面色恍白，声音低怯，膝关节和手关节变形，周围肌肉萎缩，关节和腰部每天疼痛难忍，需靠消炎痛等解轻病痛，有时关节部位感到热痛，经静滴青霉素而能缓解；两腿基本能伸展，但上肢不能上举，行动基本严重限制，不能自理，平素恶寒，口干，胃脘痛胀，纳呆便干，小便黄，舌质红而瘦小，苔薄白腻，右脉虚弦，寸关大（关脉尤甚），尺脉细弱，总按虚弱无力，左脉虚弦细，寸关稍浮，脉率稍数。
辩证简析：突遭变故，伤痛欲绝，心脾郁结；寝食难安，风寒乘虚而入，遂成痹证，病久入络，筋骨肉失养，关节变形肌肉萎缩；药伤胃，情志抑郁，肝胃失和，后天乏源，形体日渐消瘦，内元日渐不足，故成不起之症。
诊断：痛痹
病机：阳虚血痹
治则：温阳通痹
处方：麻黄10炒杏仁10 桂枝10炙甘草10 川芎10 当归20 干姜10 红参10 炒白术15炒薏米20 木瓜15细辛5炒白芍30茯苓20龙胆草6 柴胡10 生山芋15熟地15杜仲15 川断15鸡内金10 砂仁10 黄连6 生地20白茅根20 知母15 炮附子10生龙牡各20怀牛膝15
3付。（服药方法需特殊）
敬盼指点探讨。
[ Last edited by 达夫 on 2007/1/23 at 11:10 ] 楼主开的方好大(药味)好小(药量)啊..似乎可精简一点.经方效果会更好. 似以一贯煎加减先调补气阴较为稳妥。而且，以患者的胃纳，这剂药要一日服完就太大量了，两日一剂都偏重啊。 这不是痛痹，这在中医里称为guang痹，它是由于痹症日久，肝肾气血不足所致，对于此病应以培补肝肾气血为主，兼活血化淤
精神倦怠，身体蜷卧，形体消瘦，面色恍白，声音低怯，很明显的气虚证
膝关节和手关节变形，周围肌肉萎缩，是由于关节筋骨气血不通，局部失养所致
关节和腰部每天疼痛难忍，气不通则为痛也！气郁而化热，故有时关节部位会感到热痛。舌质红而瘦小，肝肾气血不足之象也.右脉虚弦，寸关大（关脉尤甚），尺脉细弱，总按虚弱无力，左脉虚弦细，寸关稍浮，脉率稍数。如果医者把脉准确的话，此当为肝肾阴虚之脉。
患者当以肝肾阴虚为主，当以益肝肾，补气血，兼化淤 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白朮汤主之。
桂枝附子汤方：
桂枝四两（去皮） 生姜三两（切） 附子三枚（炮去皮，破八片） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘）右五味，以水六升煮取二升，去滓，分温三服。
白朮附子汤方：
白朮二两 附子一枚半（炮去皮） 甘草一两（炙） 生姜一两半（切）大枣六枚（擘）
右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是朮、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。
风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
甘草附子汤方：
甘草二两（炙） 白朮二两 附子二枚（炮去皮） 桂枝四两（去皮）右四味，以水六升煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合，恐一升多者，服六七合为妙。 Originally posted by czy_19821117 at 2007/1/24 17:23:
这不是痛痹，这在中医里称为guang痹，它是由于痹症日久，肝肾气血不足所致，对于此病应以培补肝肾气血为主，兼活血化淤
精神倦怠，身体蜷卧，形体消瘦，面色恍白，声音低怯，很明显的气虚证
膝关节和手关节变形 ...
就本病例而论，本虚标实，寒热错杂，本应以温阳通痹单刀直入，无奈又有热症干扰，我认为这里的热证表现并非阴虚或经络痹阻郁而生热，而是情志之火和药物之热，因为病人长期服用外地购来之药，服药后就感到口干舌燥，甚至牙龈肿痛大便秘结，药物不详，但有立竿见影的止痛效果，但不久诸症依旧，所以我用清热润燥药清心平肝疏解其郁，并排除蕴结于经络之热毒，此乃暂权之策也，但如果不兼顾这一病理，温阳之法难以进行……
考虑到患者脾胃已伤，采用少量多服的方法，三剂药四天用完，临床效果未显但脾胃无碍，“王道无近功”，我对此病例有信心。 Originally posted by 知止 at 2007/1/24 21:41:
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白朮汤主之。
桂枝附子汤方：
桂枝四两（去皮） 生姜三两（切） 附子三枚（炮去皮，破八片 ...
以前曾得到先生指点，表示感谢，我会仔细重温经典参悟的…… 病久入络。。。错了吧，请阅素问有关内容。37生有篇文章释此。
形体消瘦，。。周围肌肉萎缩。。舌质红而瘦小。。。尺脉细弱。。。【阴气虚弱】是因风木盗泻。
精神倦怠，身体蜷卧，形体消瘦，面色恍白，声音低怯。。。平素恶寒，口干。。苔薄白腻，右脉虚弦，。。总按虚弱无力，左脉虚弦细，。。【阳气不足】
胃脘痛胀，纳呆便干。。。【中气不足】
病在筋节，其治应从虚劳血痹。以无为法。 2007-01-26二诊：
服药期间，胃无所苦，已有小效，自诉原来夜间痛甚，两腿僵硬疼痛不能伸展，现在夜间僵痛有所减轻，可以伸展腿，特别是右腿（右腿症状较甚），白天肢体疼痛也所有减轻；大便较前爽利，白天口渴较前轻，纳呆；夜间燥热而烦，口渴较甚，舌质淡红瘦小而润，苔薄白腻，右脉弦细而虚稍数，关脉独大，总按稍有力，左脉虚滑关脉独大，总按无力。
辩证思维：温通之法不变，考虑到病人精血不足，龙雷之火不潜，再加阳药相助，故有夜间燥热不宁口干较甚等，需要兼顾。方随证而稍作改动。
处方：
1
麻黄10炒杏仁10桂枝10炙甘草10川芎10当归20干姜10红参10炒白术15炒薏米20木瓜20细辛3炒白芍30茯苓15木通6知母20生黄芪20熟地30焦杜仲15川断15黑附子10 红枣生姜少许。
4剂白天服用半剂。
2
熟地20生地20生山药20生山芋20 炙甘草10枸杞20黄连5肉桂3砂仁10鸡内金10白茅根20生龙牡各30怀牛膝15炒麦芽10
4剂晚上服用半剂。 2006-02-02三诊
服药期间，肢体疼痛继续改善，下午轻夜间重，夜间燥热不宁明显减轻，口干但未加重，白天服方1有轻微汗出，胃无所苦，夜间服方2胃感不适，饮热水能改善，手足温，不恶寒，纳呆食量少，大便2-3日一次，不稀不干易排便；稍咳嗽有痰，舌质红苔中心黄腻，左脉虚弦关大尺小，右脉浮弦滑关大，关沉取弦，尺小沉弱，无头晕闷胀。
简析：内元大虚，经络痹阻；精血不足，浮阳不潜，中焦寒热湿邪内蕴。
处方：麻黄6炒杏仁10 桂枝10炙甘草10 川芎10 当归20 干姜10 红参10 炒白术15炒薏米20 细辛5炒白芍30生山芋15熟地20川断15鸡内金10 砂仁10 黄连6 白茅根20 知母15 生龙牡各30怀牛膝15 木通6 独活10 半夏10黄芩10 炒苍术10稍加姜枣
3剂，4-5天服完。