赵绍琴.“在卫汗之可也”并非应用汗法
一般温病初起，邪在肺卫，当用辛凉轻清疏解。叶天士在《外感温热篇》中早有“在卫汗之可也”之明教，但其所谓“汗之”，并非应用汗法之意，现就“在卫汗之”谈谈个人的认识。(一)对“在卫”的认识
温邪初感，自口鼻而入，即叶天士所谓“温邪上受，首先犯肺”，而肺主气属卫，所以温邪郁于肺卫均称为在卫，亦即卫分温病。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》中论述卫分证时说：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病。”从脉象上来看，卫分证脉不缓不紧而动数，既不同于太阳中风，亦不同于太阳伤寒。卫分证的一般证候是：发热，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽，咽红或痛，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。应如何理解卫分证的脉证呢?吴又可说：“阳气通行，温养百骸。阳气壅闭，郁而为热”(《温疫论·服寒剂反热》)。温邪犯肺，肺病则气必贲郁，肺主卫，卫阳之气宣发受阻，故发热。卫分证之发热，为热邪郁阻于肺卫，实属郁热；因卫气被郁，开合失司，故而恶寒，正如吴鞠通所说：“肺病先恶风寒者，肺主气，又主皮毛，肺病则气贲郁不得捍卫皮毛也。”(《温病条辨·原病篇》)但温为阳邪，温邪犯肺(卫)，不是风寒外束之表闭，所以其发热、恶寒也是发热重而恶寒轻，或恶寒时间短暂，常不为病者所重视。温邪郁于肺卫，肺气失宣，阳气郁闭，所以卫分证常可见无汗。但若郁热较重，热蒸迫津液外泄，有时也可见少汗或头面汗出，这是热迫津出之邪汗，并非正常之汗出。所谓正常之汗，当是营卫通、三焦畅、气机调、津液至的自然微微汗出。咳嗽为火克金也，热邪迫肺，肺失宣降，轻则咳嗽，甚则作喘。咽喉乃肺胃之门户，热郁于肺，则咽喉被灼，红肿疼痛，甚则白腐。温为阳邪，热变最速，易于伤阴劫液，故温病初起，邪虽在卫分阶段，亦可见口微渴之症。郁热鼓动故脉浮而数。
总之，温病卫分证为温邪郁于肺卫，病虽轻浅，已有轻度津伤之象。
(二)对“汗之”的认识
伤寒为外感寒邪，风寒束表，表闭阳气受伤，必须以辛温走窜之品(如麻、桂之类)以运阳气，强其作汗逼邪外出，故以汗法兼助热粥，促其汗出，邪随汗解。而温为阳邪，如前所述，温病卫分证，为温邪郁于肺卫，以郁热为主，病虽轻浅，已有轻度津伤，决不能用辛温发汗之法，以免再度伤阴，治疗只要“汗之”就“可也”了。叶氏指出，温病的治法与伤寒“大异”。吴鞠通在《温病条辨》银翘散方论中说：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。……病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。”可见此处“汗之”绝非用发汗之法。《素问·六元正纪大论篇》说：“火郁发之”。王冰注之曰：“发，谓汗之，令其疏散也”。柳宝诒则进一步论述说：“暴感风温，其邪专在于肺，以辛凉轻散为主，热重者兼用甘寒清化。”(《温热逢源·论伏气发温与感风温病原不同治法各异》)温邪郁于肺卫，属“火郁发之”之例，亦即汗之令其疏散也，当用辛凉清解之法。辛能宣邪，凉可清热，轻清举上，清解肺卫热邪，邪去热清，卫疏，三焦通畅，营卫调和，津液得布，自然微微汗出而愈。因表解里和，自然邪透汗泄，虽则不发汗而达到了汗出的目的，“汗之”不是方法而是目的。此即“在卫汗之可也”的意义之所在。
(三)“汗之”的运用方法
对于卫分证的治疗，叶天士说：“在表初用辛凉轻剂，夹风则加入薄荷、牛蒡之属；夹湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”(《外感温热篇》)说明卫分证初起一定要用辛凉轻剂，辛以散开其郁，凉以清泄其热，轻清宣透，宣郁清热。但在临床运用时，又必须根据郁的轻重、热的多少及夹风、夹湿的程度全面考虑，决定辛散与清凉药物的配伍、比重及加减，以体现辨证论治的原则。一般说来，郁重热轻，以辛散为主，佐以清凉；热重郁轻者，以清热为主，佐以辛散；如脉浮重于数，身热不甚，恶寒明显，虽咽痛而不甚红，口干而舌润，苔白腻而质淡，说明以郁为主，清化之品为辅；若脉数重于浮，甚滑或数或近乎洪数，咽红肿痛，身热重而恶寒轻，口干心烦，渴思凉饮，舌质偏红而苔白，咳嗽气呛，此热重而火郁不宣，以清热为主佐以辛散。此辛散，意在开郁，并非解表。更忌辛温发汗，误汗则伤阴助热，甚则成昏厥。所以说开郁药物，用之宜恰如其分，郁开则已，不可过重，更不可连服多剂，反而成害。
温邪内郁在卫分时，亦常夹风、夹湿。治虽宜辛凉开郁泄热，但夹风者必加散风之品，使风热外透。至于表湿，当取微汗之法，但不论夹风、夹湿，或透之于外，或渗之于下，总之宜早，切不可待其与郁热搏结。若是湿与热合，湿热裹结，湿在热中，热在湿内，如油人面，难解难分，则病多缠绵，经久不愈。至于薄荷、牛蒡子、芦根、滑石之类，举例而已，意思是说夹风者，辛散凉泄，不用发汗，如薄荷、牛蒡子之类就够了。虽夹湿，但毕竟以热为主，芦根、滑石并用，清热利湿且保津液，不可过用淡渗，以防伤阴。
在临床时，大体可按下述方法分类。
1．温热在卫
直接感受温热邪气或素体阴虚，复感温热邪气，以热为主，郁次之。临床以发热、微恶风寒、舌边尖红、脉浮数为主要特征，但也常伴有头痛、口干微渴、咳嗽、咽红肿痛等。宜辛凉清解，方如银翘散。方中在大量清凉药物中配以少量荆芥穗、淡豆豉等辛温之品，仅取其辛散、宣阳以开其郁，并非发汗解表之用，故合而成辛凉平剂。
若风热之邪侵于肺卫，症见发热，头痛，微恶风寒，无汗或少汗，或汗出齐颈而还，咳嗽咽红或痛，口微渴，舌边尖红，苔薄白且干，脉浮数或动数，常以银翘散加减，以宣肺退热。药用：银花9g，连翘9g，薄荷1.5g(后下)，前胡6g，淡豆豉10g，牛蒡子3g，芦根20g，竹叶3g。
加减法：身热头痛较重，舌苔薄白略腻，二便如常，咽不红痛者，加苏叶6g，或用荆芥穗3g；咽红痛甚者，加盐青果6g、苦桔梗6g、生甘草6g；热郁重，脉滑数，口干渴者，加桑叶10g、菊花10g、白蒺藜10g；口渴重，阵阵汗出，脉滑数有力，加生石膏12g(先煎)；咳嗽重，痰不多者，加杏仁10g、浙贝10g、苏子10g。
若时值春末夏初，体弱之人感受温热之邪，除具有一般卫分证外，并兼见脉微濡软，舌苔薄白腻而根厚，头沉，食欲较差，可用轻扬宣化法，药用大豆卷、山栀、前胡、杏仁、浙贝等，不可过用寒凉，恐伤气分而助湿阻，不可不知。
2．湿热在卫
本病多见于夏秋之交，阴雨连绵，天暑地湿，湿热蒸腾，弥漫空间，加之饮食不节，脾胃受损，湿自内生；或心情抑郁，脾胃失调，阻遏不化，蕴久化热，加之湿热外袭，则内外相引，遂致发病。临床上以身热不扬，午后热甚，恶寒身重，肢倦，少汗或头额汗出，胸脘痞满，不饥不渴，大便溏等症为主，舌苔白腻，甚则滑润，面色淡黄，脉象以濡缓软弱为主要特征。本病因湿热裹结，阻滞气机，过伤阳气。徒清热则湿不去，徒祛湿则伤阴助热。治疗必须宣化上焦，苦泄其热，通利下焦，以畅水道，即辛开苦降。方如三仁汤、藿香正气散之类。若同时见热郁中州，湿阻不化，头晕且胀，胸闷而周身酸楚，漾漾泛呕，舌苔白滑腻润，大便通而不畅，小溲赤黄。我常用辛开其郁以利三焦，苦降其热而燥湿邪，少佐淡渗分消走泄。药用：白蒺藜10g，佩兰叶12g(后下)，白芷3g，半夏10g，杏仁10g，厚朴6g，黄连粉3g(冲)，炒苡仁12g，白蔻仁2g，赤茯苓12g，滑石12g。
3．暑湿在卫
外感暑湿之邪，复为寒凉郁闭，症见身热头晕，恶寒无汗，恶心欲呕，胸脘满闷，舌苔白腻而水滑，脉濡滑且按之软弱，若因热而恣食冷饮，则胸痞太息，甚则喘逆。治之宜辛香宣透，方如新加香薷饮加减。药用：陈香薷5g(后下)，藿香叶10g(后下)，大豆卷10g，厚朴6g，草豆蔻5g，半夏10g，黄连粉2g(冲)，鲜芦根20g，鲜荷叶半张，益元散10g(布包)，杏仁10g。
4．燥热在卫
多见于初秋，天气偏热，或久晴无雨，秋阳暴晒，天气温燥，感之而病，症以发热为主，且微有恶寒，头痛少汗，干咳少痰或痰黏成块，咽干鼻燥，甚则鼻衄唇裂，口渴喜饮，舌质红而苔白且干，右脉洪数或细数，可用润燥疏化法。方用桑杏汤：北沙参10g，川贝6g，桑叶10g，杏仁10g(后下)，淡豆豉10g，栀皮6g，鲜梨1个(连皮去核切片)入煎。
上述皆属宣郁疏卫清解方法，必须邪祛则营卫调、三焦畅，皮肤微有小汗出，从而达到“在卫汗之可也”的目的。
另有在卫分阶段而治疗失误，或正气虚弱，或因夹湿，或为湿热，或属暑湿蕴热，由于饮冷、贪凉或因热而恣食冷饮，或过服寒凉而成湿阻、凉遏、寒凝、冰伏者，此四类都是因湿阻而寒邪遏阻中阳，轻、重程度不同，必见胸胁满闷而痞堵甚，或气短而欲太息，或痞堵腹痛，甚则四肢微冷或厥逆，皆属湿阻而正气受寒凉所遏制，阳气不通，卫失宣畅，舌必白滑润腻，面色多淡黄、苍白，脉象以沉涩、沉迟、沉细或弱为主，可用辛微温或辛温、辛香以宣阳透邪为主。药用香薷、藿香、苏叶、生姜等。若素体阳虚，气分又衰，邪为寒凉遏阻，甚者致寒凝、冰伏，卫分证未罢兼见胸闷、痞堵、面苍白、四肢冷、舌白胖滑润腻，急用辛温通阳，以开寒闭。宜用桂枝、干姜、苏叶、草蔻、生姜等。但用量宜当，俟闭开邪透即可。
(四)“汗之”禁忌
卫分证是温病的初期阶段，病属轻浅，用药宜辛凉轻清，切不可辛温发汗，否则伤阴助热，发为昏厥之变；亦不可早用甘寒、苦寒，防止引邪入内；若用升阳发散，则迫血致衄或外发斑疹；若用大下，则克伤脾胃，而成洞泄；若早用滋腻，则阻滞气机，邪不得透，病无愈期。
[ Last edited by 夜听春雨 on 2006/7/23 at 18:46 ] 论“到气才可清气”
气分证是温邪化热入里的阶段。所谓入里，是指邪气损伤了脏腑的功能。病在卫分，邪气损伤的是卫外功能，进入气分，则伤及脏腑功能，但尚未伤及人体的营养物质，所以相对于营血分证而言，仍属轻浅。
气分证的病变部位非常广泛，其特点是邪气盛而正气不衰，正气抗邪激烈，有一举祛邪外出之势，故症见发热不恶寒反恶热、口渴饮冷、舌红苔黄、脉数有力等一派阳热有余之象。
气分证因邪盛而正气不衰，治疗应以清气为主。所谓清气是指用寒凉之品(辛寒、苦寒)清解气分热毒。“治热以寒”(《素问·至真要大论篇》)，气分证因其具一派阳热有余之象，故应以寒凉之品，清火之炎以灭邪热之威。病在气分，正气抗邪力强，所以清气法多使已入气分之热外达而解。
若热邪由卫初入气分，扰乱了人体正常的气机升降运动，其邪郁于胸膈，病介于卫、气之间。症见身热微渴，心烦懊侬，起卧不安，舌微黄者，则宜轻清宣气，宣郁清热，导热外达，方如栀子豉汤加味。栀子豉汤在临床上用于热郁于上焦，用之每获良效。
若热邪壅肺，炽盛于阳明，均应以辛凉之剂宣郁清热，达热出表。
若热蕴中焦气分，邪热化火，则宜苦寒直清里热，祛热邪外达。
热结肠腑，病在气分，其治疗在《温病学》教科书中多列入下法。因病在气分，正邪激争，邪多有外达之机，因之，苦寒攻下，使热下泄而去，亦属清气。
清气法之用寒凉，应注意寒而不涩滞，以利于郁热外达。
“到气才可清气”，不仅论述了气分证的治疗原则，而且指出了清气不可过早、不在气分不能用清气之法。误用者不是有闭塞气机之嫌，就是有诛伐太过之弊。
(一)邪在卫分不可清气
温病卫分阶段，病轻邪浅。因卫分证是“温邪上受”，“肺为五脏六腑之华盖”，其位最高，邪必先伤；且肺为娇脏，受邪则郁，肺气郁闭，则全身气机不畅。因此，卫分证的病机主要是肺的宣发肃降和卫外功能失常。其属于肺经的郁热证，治之只宜辛凉轻剂，或在大队寒凉药中加入少量辛温之味，组成辛凉之剂，以宣郁清热，使邪去而营卫通畅，表清里和，津液得以正常敷布，自然微汗出而愈。此即叶天士“在卫汗之可也”，我在前文中已有论述。
吴鞠通立三焦辨证，虽着重论湿热，但对温热邪在上焦的卫分阶段也作了原则指示，所谓“治上焦如羽，非轻不举”，即是用轻清之品，清宣上焦J分邪热，亦即叶氏“在卫汗之”之意。
若过用寒凉，则闭塞气机，诛伐正气，正伤邪实，且卫分气机郁闭，邪无外达之路，遂内陷于里。因此，吴氏《温病条辨》中论辛凉轻剂、辛凉平剂，指出“肺为清肃之脏，微苦则降，辛凉则平”，故取辛凉微苦之味，并认为风温肺病用药宜轻清，不可过煎，过煎则味厚人中焦矣，亦即言病在卫分，勿用清气。
(二)邪已入营不可清气
邪已入营，营热阴伤，热邪耗伤了营阴即血中之津液。治宜清营养阴，宣畅气机，使已入营之热复转出气分而解，即清营透热转气，对此我在《论“入营犹可透热转气”》一文中对其机制和临床应用进行了专门论述。叶氏《外感温热篇》中说：“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐或斑点隐隐，即撤去气药。”明确指出，热邪入营，即“撤去气药”。所谓撤去气药，即是指治疗不是以清气为主，辛寒、苦寒清气之晶应慎用，而宜用一些具有轻清透泄作用的药物宣畅气机，使已人营之热透出气分而解。
邪已入营，气分无邪，用辛凉清气，只能伤正，无助祛邪外出。且营分证中，热邪伤及营阴，苦寒当慎用，因苦燥亦可伤阴，阴伤则气机涩滞不流，更使营热无透转之机。
(三)中间阶段的治疗
对温病卫、气、营、血4个阶段的治疗，叶氏在《外感温热篇》中明确提出了“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……人血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗原则，但临床上经常会遇到卫分之邪不解而热已传里，即卫气同病及“气热复炽营热又起”的气营两燔证，其治疗当卫气、气营兼顾。
卫气之间型，一定以卫为主，疏卫同时清气，决不能以清气分之热为主。卫气疏利则热可外达，故卫疏气热即减，若余热未尽则再行清气，这样才不留余邪。如身热口渴，思凉饮，脉洪大，有汗，同时仍有头痛恶寒，周身酸楚，脉象略浮，舌苔略黄而中部糙老不甚，此温热蕴郁肺胃，邪在阳明，本当白虎清之，由于脉象略浮，微有寒热，所以用清气法必兼疏卫之品，如荆芥穗、薄荷仍可加入。若郁热较重时，酌加蝉衣、僵蚕、片姜黄、苇根等人白虎之内，但生石膏不可过多，恐其抑郁不宣，气热反而不除。
气营之间型，为气热炽盛，邪热内逼入营，此虽入营而脉仍洪滑有力，其多有神志欠清，或是痰浊未尽，因内郁不宣，必须先开其郁，兼以豁痰。若用药过于寒凉，因寒则泣滞，气机不畅，也能逼邪入营，必须用疏调气机法，使热郁开，寒凝解，气机调，热郁寒凝皆解，则病自除，也是透热转气之法。若气热较盛，重点是疏卫清气，若专用某些寒凉之药以清除气热，热并不能清，过寒则冰伏邪气，闭塞气机。如临床见温邪蕴热较甚，高热，脉洪有力，舌苔老黄根厚，此属热郁。若不先解郁，用药纯属寒凉，则脉象由滑洪有力转成沉涩，面色由红润转为青暗，舌苔从红老转为暗紫等，这些情况全是热郁内闭。治疗热郁，必须先用解郁之品以开郁，郁开再行清热。此不是用辛温开郁法，而是于清法内含升降分化之意，如升降散之类(药用蝉衣、僵蚕、片姜黄、杏仁等)。若属血郁或滞热郁结，则加人大黄粉甚则玄明粉以开泄火郁，若属湿郁先治湿，若属痰郁就以祛痰为主，总之应针对问题解决，不是一法总用，而是辨证用药。 这是温病，大家好好看看，怎么温病学也能治病？？？ 太阳伤寒是阳不足，麻黄汤，桂枝汤皆以助阳发汗。
太阳温病是阳有余，感受的邪性质不同，为热邪阳邪。直接夺津。故用药用辛凉助津以作汗而出。
邪的性质一认定，就好区别对待。 谢谢龙一的解答。
可论坛为何不谈 辛凉的温病学 呢？ 原帖由 睡虎 于 2007/8/7 01:24 发表
谢谢龙一的解答。
可论坛为何不谈 辛凉的温病学 呢？
也许有麻杏石甘汤，白虎汤等的存在，就不必谈辛凉的温病学了。伤寒杂病论确实涵盖了一切，396种方法包治万病。而温病条辨是其延伸，虽有可取，但造成弊端太多，不能成为主宰。应该用伤寒杂病论统一温病条辨才是。 原帖由 龙一 于 2007/8/7 13:12 发表
也许有麻杏石甘汤，白虎汤等的存在，就不必谈辛凉的温病学了。伤寒杂病论确实涵盖了一切，396种方法包治万病。而温病条辨是其延伸，虽有可取，但造成弊端太多，不能成为主宰。应该用伤寒杂病论统一温病条辨才是。
有道理，期待龙一更多关于伤寒温病的帖子
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