【大家中医】心悸的辨证论治
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本病病位在心。主要由于阳气不振、阴血亏损，心失所养；或感外邪，或痰饮内停，或瘀血阻滞，心脉不畅所致。
【辨证论治】 1.风湿热证
证候:起病急，恶风，发热，汗出，口渴，关节肌肉酸痛，或关节红肿灼热，心悸怔忡，胸闷气急，动则尤甚,舌红苔黄或腻，脉嫌或弦数,或见结、代、促、疾。
治法:疏风清热，通脉安神。
方药:木防己汤(《金匮要略》)。药用木防己、石膏、人参、桂枝。方中木防己通达十二经营卫，去湿邪之壅塞，除风邪之内束；石膏清热除邪，驱达外在肌膜之风热；桂枝引药入营，使营通卫和，则心阳得以内疏；人参固益中气，益气养心，使邪气外散而不伤中。诸药合用，共奏疏风清热，通脉安神之功。
2.热毒犯心证
证候:心悸怔忡，胸闷气短，神疲乏力，头晕目眩，面唇苍白或青紫。重者，神昏谵语，躁妄不宁，或嗜睡不语。病发时或病前1?2周多有感冒或泄泻病史。舌质青紫，苔薄白，脉见数、疾、迟、缓，或结、代、促。
治法:泄热解毒，宁心通脉。
方药:黄连解毒汤(《外台秘要》引崔氏方)。药用黄连、黄柏、黄芩、栀子。方中黄连泻心火，清热解毒；黄芩糖泻上焦火毒；黄柏淸除下焦热毒；栀子清泻三焦之火，导热下行。四药合用，苦寒直折，泄热解毒。
热毒盛者，加金银花、蒲公英、生大黄、连翘、蚤休清热薄毒I心痒不宁，夜多惊梦者，加龙齿、磁石、煅牡蛎、珍珠母以重镇安神；气阴两伤者，加生脉散(（医学启源）)或参麦注射液静脉滴注以益气养阴。如心悸，脉促者，加苦参、生地、磁石、远志，具有养阴安神止悸之功；咽痛甚者，加土茯苓、金银花解毒利咽，《本草正义》：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒……专治咽喉痛溃，一切恶症。”心痛甚者，加瓜蒌、薤白，宣痹通阳；汗多者，加煅龙骨、煅牡蛎、五味子，敛阴止汗，并收敛心阳；热不甚高，去石膏、黄芩，防苦寒伤阴；余热未尽，伤及心阴者，可首选玉女煎化裁，或生脉散合一贯煎化裁，养阴清热。
3.心胆不调证
证候:心中动悸，善惊易恐，不敢独居,稍有惊扰即心悸惕儒，多梦易醒，食少纳呆，口苦咽干，舌红苔薄白，脉弦细，或见促、代、结，偶见解索脉。
治法:安心定胆。
方药:十味温胆汤(《证治准绳》)。药用半夏、枳实、陈皮、茯苓、酸枣仁、远志、五味子、人参、熟地、炙甘草、生姜、大枣。方中温胆汤温胆理气，化痰通络；人参、熟地益气养血；五味子、
酸枣仁、远志安神止悸；诸药合用，共成安心定胆之功。闻惊则悸动不止者，加珍珠母、锻牡蛎、琥珀镇心安神。
4.阴虚火旺证
证候：心悸，胸闷，心烦，失眠，易惊，低热，盗汗，五心烦热，颧红，口干，舌红少津，脉细数或促。
治法：养阴清热，宁心安神。
方药：天王补心丹（《校注妇人良方》）合朱砂安神丸（《内外伤辨惑论》）。
天王补心丹，药用人参、茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志、当归、五味、麦门冬、天门冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄。方中重用甘寒之生地黄，入心能养血，入肾能滋阴，故能滋阴养血，壮水以制虚火，为君药。天冬、麦冬滋阴清热，酸枣仁、柏子仁养心安神，当归补血润燥，共助生地滋阴补血，并养心安神，俱为臣药。玄参滋阴降火；茯苓、远志养心安神；人参补气以生血，并能安神益智；五味子之酸以敛心气，安心神；丹参清心活血，合补血药使补而不滞，则心血易生；朱砂镇心安神，以治其标，以上共为佐药。桔梗为舟楫，载药上行以使药力缓留于上部心经，为使药。
朱砂安神丸，由朱砂、黄连、炙甘草、生地黄、当归组成。方中朱砂甘寒质重，专入心经，寒能清热，重可镇怯，既能重镇安神，又可清心火，治标之中兼能治本，是为君药。黄连苦寒，入心经，清心泻火，以除烦热为臣。君、臣相伍，重镇以安神，清心以除烦，以收泻火安神之功。佐以生地黄之甘苦寒，以滋阴清热；当归之辛甘温润，以补血，合生地黄滋补阴血以养心。使以炙甘草调药和中，以防黄连之苦寒、朱砂之质重碍胃。
便干者，加郁李仁、火麻仁，养阴润肠通便；胸闷，心痛者，加郁金、瓜蒌，可化痰通络止痛；脉促重者，加琥珀粉，重镇安神止悸；肾阴不足者，合六味地黄汤，滋补肾阴； 肝阴不足者，合龟板地黄汤，滋养肝阴；肺阴不足者，合百合固金汤，养阴润肺。
5.气阴两虚证
证候：心悸，胸闷或胸痛，疲乏无力，气短，失眠多梦，潮热盗汗，面色萎黄或苍白，口干，心烦，舌红或淡红，苔少或薄，脉细、沉细、沉缓、细数或促、结、代、涩等。
治法：益气养阴，佐以通络。
方药：生脉散(《内外伤辨惑论》)合炙甘草汤(《伤寒论》)。药用人参、麦冬、五味子、炙甘草、大枣、生地、阿胶、麻仁、生姜、桂枝。人参甘平大补元气为君，麦冬甘寒养阴生津，清虚热而除烦，五味子酸收而敛心阴，安神止悸，炙甘草、大枣益气以补心脾，生地、阿胶、麻仁甘润滋阴，养心补血，生姜、桂枝性味辛温，具有通阳复脉之功，与益气滋阴药相配，即可温而不燥，亦可使气血流通，脉道通利。
方中加黄芪、龟板，增益气养阴之功，加丹参、郁金，化瘀通络。气虚甚者，可将人参改红参；偏阳虚者，合天王补心丹；偏气虚脉结者，加附子、细辛，辛温通阳；胸闷心痛者，加瓜蒌、薤白、当归，宣痹通阳活络止痛；脉促、结、代、涩者，加苦参、珍珠母、磁石、琥珀粉、龙齿、紫石英，重镇安神止悸，潜阳降逆；失眠多梦者，加炒枣仁、夜交藤，安神养心； 咽痛者，加土茯苓、射干，解毒利咽。
6.心阳虚衰证
证候：心悸，胸闷或心痛，神疲乏力，气短自汗，畏寒肢冷，面色青白，浮肿，甚而倚息不得卧，舌质淡或隐青，舌体胖，苔薄白而滑或滑腻，脉沉缓、迟涩、缓滑或结代。
治法：扶阳救逆，镇心安神。
方药：参附汤（《重订严氏济生方》）合桂枝甘草龙骨牡蛎汤（《伤寒论》）。药用红参、桂枝、炙甘草、制附子、生龙骨、牡蛎。方中红参固脱升津，桂枝、附子辛温通阳，回阳救逆，桂枝、甘草益气养心，温助心阳；生龙骨、牡蛎具有滋阴潜阳降逆之功。可酌情加入黄芪、丹参以益气养血活血；珍珠母镇静安神；橘络、茯苓健脾化痰通络，蟋蟀通阳利水等。喘息不得卧，加葶苈子、枳实、大枣、北五加皮。
【调护】 1.防止过劳，多休息。
2.天气变化，注意增减衣服，如有外邪入侵，应立即以祛邪治标为主。
3.饮食宜食易于消化，高营养食物。
【预防】 1.加强体育锻炼，增强体质。
2.忌烟、酒。
3.防止外感。
【医案精选】 《张泽生医案医话集》
袁某，患者于1975年6月患感冒发高热，经西药治疗后热退，但仍头晕头痛，心悸不宁，心电图显见频发室性期前收缩，心肌受损，诊断为病毒性心肌炎，用心得宁、维生素丙及ATP等治疗，病情不见好转，加用氯化钾、辅酶A等治疗，效也不著，而来我院就诊。
当时症见胸闷气短，心悸少寐，间有胃脘作痛，汗出颇多，精神疲乏，脉细数，有时至数不清，舌质淡白，用中药温通心阳，补益心气，并配合应用ATP、辅酶A、细胞色素丙、胰岛素、维生素C，加入10%葡萄糖静脉点滴，每日1次，共用20天。自觉症状仍不见好转，于1975年11月24日复查心电图，窦性心律不齐，频发室性期前收缩，伴有室性融合波，心肌劳损，不完全性右束支传导阻滞。
初诊：心悸惕惕，胸闷气短，寐少而梦多，动则汗出，精神疲乏，脉细而数有时至数不清，舌质淡，证属心气不足，心阳不展，治疗拟益气通阳：党参15g，炙黄芪15g，当归9g，紫丹参9g，川桂枝3g，炒白芍9g，云茯苓9g，炙甘草3g，九节菖蒲3g。
连服20剂，心悸已不发作，胸闷亦有好转，食欲亦振，但仍汗出较多，少寐多梦，依前法再治，上方加炙远志5g，青龙齿12g，水煎服。
三 诊：白天心慌心悸间有发作，夜仍少寐，苔少舌红，脉来细数不均，拟用归脾汤加减，以补益心脾，方药：党参15g，全当归9g，炙黄芪15g，紫丹参15g，朱茯神12g，炙远志5g，炙甘草3g，炒白芍9g，青龙齿15g，九节菖蒲3g，另服红参粉，每次1.5g，一日二次。
四诊：经加用红参粉连服一日，症状逐步好转，胸闷减轻，心慌偶有发作，出汗亦少，苔嫩黄，脉细数，心脾气和，中气略虚，气机不畅，故胃脘有时隐痛，应当健中理气。方药：党参15g，炒白术9g，炒白芍9g，淡吴萸1.5g，川肉桂3g，全当归9g，广木香5g，广陈皮6g，炙甘草3g，10剂水煎服。
五诊： 胃痛止心慌心悸未发作，睡眠欠佳，复查心电图正常。
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