李老师讲得好啊，条分缕析。感恩杏园老师！
看到老师的帖子，高兴极了，网络平台是今后中医推广、普及宣传的很好的阵地，他的作用之大不可想象。希望能够多学习老师的文章，同时祝老师身体健康！
3、人参与黄芪 老师：究竟人参跟黄芪有啥区别？你们说说。（众人无语），你们带了书没有？把书拿出来嘛。 弟子：用手机搜搜。 老师：那是笨的方法，用手机搜就不必了。学药性，不要费力去背哪些是适应症，该治哪些，有些啥功能。巧的学习法就是性、味、归经背熟，只要知道了性味归经，啥子都晓得了，后边的一推就出来了。 我们就谈黄芪，人参。二者味甘，人参平；黄芪微热。归经是肺，脾两经，这是书上的，我记得不一定清楚。（这个观点）我不一定赞同，一会儿再说，不赞同要找证据，不能空说。人参与黄芪相同的地方呢？味都是甘，甘就补气，补什么气呢？归经来讲，书上说补脾气，补肺气。其中，一个是平性，一个是微热。这就有区别了，黄芪微热就有升浮的作用；人参平性，就没有升浮的作用。从补肺气来说，肺是通调三焦水道的，这就跟水有联系。二者的区别在哪儿呢？人参生津，黄芪利水，这就区别开了。从补气来说，人参补元气，即除补肺气，脾气外，人参（书上说的）第一条是大补元气。元气是哪儿的气呢？不是肺脾之气，而是肾气。元气生于肾，藏于肾中，循三焦之络，远行全身，养煦各脏。说穿了，肾气就是先天之气，人参能补这个，怎么会不入肾（经）呢？所以不能完全照书上说，我们是临床应用，不是答卷子，所以要弄清楚，人参有补肾气的作用。黄芪就没有这个作用，这是又一个区别。人参还有生津，除烦，安眠的作用。安眠又是哪一经作用呢？心经。入心了撒！黄芪不入心，这又区别开了。还有，黄芪止汗，那人参止不止汗呢？这个问题我曾把李克刚（弟子）考到了。李克刚在拜师帖上说，老师的回答让他犹如醍醐灌顶。我问他：黄芪有止汗作用，人参有止汗作用没有？他说：人参没听说有止汗作用呀？我说：大汗淋漓，亡阳欲脱之时，一味独参汤就把汗止了！你说有没有止汗作用？！但是，黄芪止汗是固表敛汗，人参止汗是救心气。汗为心之液，心气欲脱之时，而以人参补气敛汗，这又是一种区别。人参补脾不用说了，食欲不好，疲乏倦怠等，用人参就补脾气了。黄芪如何补脾呢？你们举个例子。 弟子：黄芪建中汤；补中益气汤之类。 老师： 黄芪补脾最典型的是托疮生肌。肌肉都烂了，多久都不好，黄芪一用，比党参都起作用，脾主肌肉，这是黄芪补脾的例证。（以上）从补脾，补气，生津，止汗说了黄芪与人参的区别作用。此外，黄芪还有消肿利水的作用。之外，还有一样重要的，也是我个人的心得，黄芪补气是补经络之气；人参补气是补脏气。经络作用表现在血管，黄芪补气就是补血液中的气。（相对来说）人参补气是补肌肉中的气。我这个观点如何让人来认可呢？不能单凭我说。我就先从补阳还五汤说起。治偏瘫，中风。唐宋以前认为中风是外风，是一种外邪，与内邪无关；到了刘元素，认为中风与心肾有关；到李东垣李杲，认为中风是内虚引起的；李杲之后，到了朱丹溪，他认为中风是血热生痰，这个有点巴边了。这个血热跟我们现在说的脑梗、血管就有联系了。朱丹溪是滋阴派，他认为致病的是气，血，痰，郁四大因素致病。朱丹溪是一个临床家，但写的东西呢，是徒弟们整出来的。到王清任，对中风的认识，认为（病因）是气虚血瘀。我们现在的认识，也基本上是差不多的。他在治疗上就用了补阳还五汤。补阳还五汤为什么不用党参，人参呢？补阳还五汤是哪几样组成的呢？他是由黄芪，当归，赤芍，川芎，桃仁，红花，地龙组成。为啥不用党参、人参而用黄芪呢？他认为党参补气推动不了血管里的（血）来打通瘀阻，因为是在（血管）外边用力。我们常说气是运血的，用哪样东西来运血呢？用黄芪。 回头来说，既然说黄芪补气，为何气脱病危时，需要大补元气，为何要用独参汤，而不用黄芪呢？为啥要用人参呢？为啥要用人参加附片，还配龙骨牡蛎呢？一般元气欲脱，要用参附汤，汗水出的凶，龙骨牡蛎也要用上去。为什么？因为人参才能补肾气，补心气。又来看黄芪。黄芪也常配白术，最典型的是五屏风散。黄芪的作用是固表，用于表虚止汗，汗为心之液，心主血，汗从血中出。黄芪的作用在血和血管，这就联系上了。问一句，王清任的【医林改错】，你们哪些人读完了？弟子丙：我早先读完过，但差不多忘记了。 弟子戊：我读过些。 老师：有啥印象？ 弟子戊：就是讲淤血为主吧？ 老师：王清任这本书就是谈治血证的，但不是全部。治血证的我读过三本书，除这个外还有【血证论】、【失血大法】。王清任这个书主要是治血瘀的；【血证论】主要是治出血的；【失血大法】主要是治出血以后的杂症。补阳还五汤是由哪几个方子来组合的？有说是桃仁四物汤加减的。我统计了一下，王清任【医林改错】有33方，用黄芪的占11方；与党参同用的有2方；人参单用的有1方；与黄芪同用的有2方。这说明，王清任就如同我分析的，他认定黄芪补气是补血中之气。补阳还五汤实际是他的另一个方衍变的，就是黄芪桃花汤。黄芪桃花汤治什么呢？治产后血晕，惊厥之类的。还有几个方子如黄芪甘草汤等都是治产后的。为啥子产后他都用黄芪，说明黄芪是产后必用之物。产后主要是血症，黄芪能治血。弟子甲：黄芪除了治血证外，还能消肿利水，它的原理是什么？ 老师：以后你去看【血证论】。它说：水就是血，水就是水，水就是气，气就是水。它们是相互转换的，如何用现代的分析来讲，血液里百分之九十九以上都是水。第二，黄芪利水的作用简单的很，它是补肺的，肺脾都是通调三焦水道的嘛！ 起头谈掉一样，止渴的问题。人参能止渴，黄芪也能止渴。人参能生津止渴，黄芪呢？治消渴呀。治糖尿病不是大量的用黄芪吗？，也能止渴。但止渴的途径不一样。人参止渴的途径是饮入于胃，游溢精气，然后下输于脾，脾气散精。即通过补脾脏，脏气散精，然后水精四布，五精并行而生津液。 我的【非常中医】上面（有一个）颅内出血水肿案。在我之前还没有任何医家提出“利水消肿止血法”。即，凡是内伤血肿都用消肿利水的方法来止血。你们去查查，看我的“非常中医”出书之前有没有人提出过。 弟子丙：麻黄和黄芪消肿有啥区别？ 老师：麻黄消肿是开鬼门；黄芪消肿是通调三焦。刚才有人说受凉后周身痛，应该是寒袭。但寒袭受凉也有不痛的，这不痛的就是寒湿侵袭卫表。侵袭经络了就会痛。为啥呢？那就是经络受寒闭阻不通了。经络不通引起血管不通了，就该通血管撒！通血管就需要补气温阳，温阳补气就要用黄芪。所以，你看我开的处方，痹，寒痹，我一般都要用黄芪、当归或黄芪四物汤，就是在这种思想指导下使用的。为啥子呢？因为经络不通了，补阳还五汤都是用黄芪通，用党参通肯定是要不得的。 你们用来治周身痛的独活寄生汤，它就没有黄芪，我就觉得它效果没有那么好。所以，我用独活寄生汤就一定要加黄芪。独活寄生汤里面包含了四君子汤，但去掉了白术，我就没有理解它去掉白术的道理。如果按它说的除湿止痹，除湿止痹你那个白术可以，但必须要用苍术。所以，我用独活寄生汤必然要加苍术，这就是方子加减的道理。就像那天你（弟子甲）说的，这归脾汤没有大枣，老师为啥有大枣呢？也是这个道理。 弟子乙：现在对人参药学研究，人参除补脾，肺，心，肾之气外，发现它还补肝脏。比如肝硬化疾病，造成肝细胞功能极度低下，胆碱脂类过低，现在就把参类、皂苷类的物质制成治剂，直接治疗胆碱脂类过低。这就把人参补五脏都说齐了。 老师：对呀！你看我治肝硬化，四君子汤捉起用嘛。 弟子甲：博青主有一种说法，人参补肾气用量要大，因为人在气虚之时，少量人参则走脾肺，通过脾肺就消耗了；用量大的时候，则有余气下归于肾。所以，用人参补肾时要用量大，可以用到一两。 老师：我认为这个说法有道理，但不完全。比如说气脱之时，要大补元气，就要重用人参，重点是补肾补心这是对的，但在这个基础上，我还要加点道理，那就是引经。比如说，为啥用人参汤没有参附汤好？ 弟子甲：因为附子有引经的作用。他（博青主）是人参与熟地同用，以熟地引经入肾。 老师：对，就是这个道理。凡是妇科方面的血证，我都基本会用到黄芪。 弟子丁：老师用黄芪为啥用量那么大，一用就50克呢？ 老师：黄芪气淡，人参气厚，所以用量不一样。另外，经脉之气是限制在狭小范围内，要用重药才能推动，才能行血。 知道了这一点，以后凡是与血虚，血凝，血滞，血阻，血瘀的都要考虑用黄芪。血虚要黄芪生血，血瘀要黄芪推动（活血化血）。凡是与血有关系的（病）都要考虑血气，黄芪才能解决血气。我平时在门诊上，黄芪的用量远比党参的用量大，我爱用黄芪八珍汤。以后你们有机会去学一下【血证论】，气血是相依的，临床上经常是气血双补，但孰轻孰重，要自己去拿捏。八珍汤本来是气血双补的，但其中的四物汤是理血不是补血，只有在四物汤的基础上加黄芪，才是补血理血。准确评四物汤，其作用应该是理血活血。 另外黄芪还有一个升阳举陷的作用。黄芪性微热，热性上升，可以提升阳气，气虚下陷，内脏下垂就要用黄芪。 弟子甲：人参是补气的，当归是补血的，用人参和当归不能解决气血双补的问题吗？老师：应该不好。另外，大补元气，补肾气，补心气要用人参而不用党参。党参只能补脾气，肺气。为啥子呢？因为党参的力量较弱，这就是傅青主说的那个道理，补脾肺不用党参而用人参呢，在量上就要少用一点。要用人参补五脏治虚弱呢就要重用。心，肝，脾，肺，肾都要顾及，自然要多用才行。
李老师讲得太好了，功德无量啊！感恩杏园老师的辛勤劳动！
杏园老师，期待更新，非常感谢
4、谈出书与传承老师：柯琴说，要出书必须要胸有万卷书，笔下无半点尘。 古时的医家出书，那种精神令人赞叹。李东垣写【脾胃论】时，床都不能起了，他的家人都劝他不要写了，但他的一个知心朋友就对他说：你活着没有把你的东西流传下去，你的一生都没有什么意思，你如果把你的经验写出来了，虽死犹生。结果，李东垣写完两本书后，不到两年就死了。你们看我的【非常中医】后记了吗？当时，市委张秘书长看了后，给我打电话，说他感动得哭。他说：“时昌啊，我看了你那个后记，我眼泪都流出来了，我才知道你们真正的做学问之难”！我那上面就写了：李时珍写书后，十年才发表，结果他自己都没看到；王清任写书后，一年多两年就死了；李东垣病重时写书，写完后还是不到两年就死了。硬是要用心血来写，用你们师娘的话：我没写书时，我的头上没有一根白发，书一写完，我如（书）上面所说的，如释重负，头上多出了一半的白发，硬是用心血写的呀！我写那个书真没有功利心。我一是想说明中医的科学性，有效性，普适性；还有就是想把我那些真东西传给你们，你们真的该好生的读，不要拿来搁起，去看那些所谓的大师的东西，那起码是我三分之一的心血。我为啥要常说李七（弟子）呢？我当面说过他很多回，因为他开出去的处方拿过来看，硬是没有哪一张我觉得对头。他跟我学，没有理解到我的意思。但你别说，他基础差，但确实肯读书，读了很多书，而且有些书还背得，但是读死书。另外，又善于改我的处方，他得病要死的时候，我给他开的处方，他醒转来都要改，就到了这种程度。（就说明）他受我的影响还不如受那些书的影响大。 我爱说这句话，你们哪些人跟我学，你开出去的处方不像我，那你拥有的病人一定不比我多，看你们大家赞不赞同。你们都来守过我的，我没有用什么手段把病人邀起来嘛，一天到晚累得我苦，为啥子（这么多病人）？不客气一点就是疗效嘛！ 我的处方拥有那么多病人，就说明有那样的疗效。你学我学不像，就不会有那么好的疗效，你就不会拥有那么多病人。这跟学打拳一样，你学的是霍家拳，打出来象太极，那霍家拳能打倒的你能打倒吗？道理就是这样。 不能说不可以创新，师指墙上，以后如果我们要做一个师承证书的话，这就是我们的医志铭。这句“为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平”是张载的话。但这句话是几千年来，中华民族优秀知识分子的学术情操。用在我们这儿，我又加了两句，就是我的话了。为天地立心立啥子，天地之间有一颗良心，中医立啥子？立人心；为生命立命立啥子，就是说人的性命是第一位的，要立这个。那么我们就要有仁医，要有仁术，要有高超的技术去救命，救每个人的命，这就是立命；然后，为往圣继绝学，就是岐黄之术要继；为万世开太平，不说远了，就说“非典”，当时好吓人啰！香港是从不相信中医的，从来不允许中医在香港生存，这是非典来之前。结果“非典”一来。硬是没得办法，看到大陆用中医抗“非典”有效，才马上到广州中医学院请了两个医生，实际上是两个嫩休休的丫头。从此后，香港才允许中医开业，从此，香港才有很多西医信中医。张仲景说，他之所以学医，就是因为温疫整的不太平，凡是乱世就有大瘟疫流行。我们行医能不能开太平？就是能够，不是谈大话。这些情操都有了，这后边该我们来做了，就是“将中医传承创新，你没有传承，就不要说创新，你如果基础都没学好，创啥子新啰！真是一句空话。
本帖最后由 杏园春晓 于 2016/5/2 22:57 编辑
第四讲：临诊入静 老师：原来我有个计划，每个季度时行病讲一次，大家心中有个数，好应付时行病。 现在，秋分以后，寒燥就来了，凡有燥症，大致都是寒燥。除时行病外，我原来的计划是专门讲疑难重症，讲大病，重点讲我最有心得，最拿手的。我原计划是这一次讲肝癌和肝硬化腹水的治疗。而你们提了意见，有不同的要求。（因此）就讲临床辩证，主要讲辩证技巧及辩证特点，这样呢，对打基础有好处。而我原来想讲大病，重病的意思呢？是（认为）哪怕是诊所，也要能治大病和重病才立的住脚。 我原来讲课。基本上不打草稿，两三个钟头都是，我在医学院讲也是。这次呢，我在今天下午写了个提纲，因为要系统的讲。辩证技巧不是一天两天就会，不是一个两个概念。整个中医诊治过程都有技巧。 第一、排除干扰，临诊入静。原来我那儿也挂了“临诊入静”几个字，后来掉了，没有再挂。“临诊入静”几个字我尽量把它刻在了心头。我讲的是整体要求，或许我也没有做得很好。为了让大家辩证更准确，让大家成为名医，立得起，要把这个做好，不能做到最好，但求做得更好，我也是这样要求自己的。 为啥要排除干扰，临诊入静呢？包括从张仲景时代到现在，社会上对医疗的干扰都很多。社会上复杂的东西会带到医界来，影响每一个医生。包括：思想，行为，节操，导致干扰疗效。如果品德不好，只想挣钱，不是认真治好病人再得钱，就肯定会走到歧路上去。凡功利性强的，都是短暂的。反之，生命力就会很强而有持续性。上次，我批评那些写书的有功利性，但那些人不搞又不行。这些功利性的东西写出来了，其中糟粕必然很多，也许里面还是有好的，但看的人要有辨别能力，要有功底，不要学坏了，学那些浮躁的东西。我写【非常中医】，当时，我没想到要赚钱，是什么激发我写【非常中医】呢？因为当时反中医的浪潮太凶了，我觉得应该象一个战士一样投入这个战斗，保卫中医，一鼓作气写了出来。结果，我却赚钱了，本来并没有想到赚钱的。现在我的【非常中医】又再版了。大家要买、要卖、要拿去宣传的，可到李钊师兄那儿买，我只收成本。 为什么要临诊入静，排除干扰？我们现在这个社会，是一个改革开放的社会，思想很活跃，包括社会经济，思想，道德等。西学东渐导致（思想文化）交流很快。就如江河，有激流，就有沉渣浮起，一些不好的东西就随之而来。所以，在医疗方面、思维方面、网络方面、媒体方面，确实对人的干扰很大。昨天我还跟人说：我这个诊所，都成了馆子了。随便病人点菜。病人跟我说，我要吃啥子，你给我开啥子；我是啥子病，哪样药你给我加重点等等。这些干扰太大了。还有第二个，看那些“大师”的书，那些功利性写出来的书，对大家也是一种干扰。还有一些其他信仰的干扰。比如李七，如果你要是跟老丈人学阴阳，跟着他跑，可能以前学的东西就付诸东流了。（学中医的人）要坚定信仰，我是绝对不信鬼神，不信其他。我家信仰自由，有信神，信鬼，信佛的，但我只信中医。这些都是干扰，作为一个好的中医，你不排除干扰，你真的就辩证不好。 临诊入静，排除干扰，首先要排自身的干扰，私心杂念重，逐利性强，体力不够，精神不足，神志不清，行为不当等等，都可能给坐诊带来干扰。比如体力不够，以我为例，72岁了，一天坐那么多个钟头，晚上又要整些东西，就会精力不足。我一累了，写字就会手抖。平时我把贵重药物都放在家里，怕被偷，每天早上再把当天要用的提到门诊上去，一提就是几公斤，你们师娘就坚决不要我提，为啥子？我的手提了重物，写字就是抖的，对精力也是有影响的，对诊病就有干扰。又比如：我一般晚上10点钟一定要睡觉，有时超一点，也是因为第二天周末不上班。弟子到我家来，都晓得我有这个习惯，到时间了哪怕不想走，也会自觉告辞。为什么呢？我要保持明天上班的精力。没休息好，对明天上班就是干扰。又比如在家生了气，头天气鼓气胀的，半夜睡不着，第二天起来还有气（没消），你说你去门诊静得下来不？ 门诊的时候，要有意识的静下来。比如我早晨，什么都不做，你师娘给我泡好茶，做好早饭，我喝了茶，吃了饭，不做其他，就坐着等你师娘收拾好出门。在这段时间都要保持一种宁静，让自己的心不受干扰，到诊所后一坐下来，马上就进入感觉，进入角色，开始诊病。有很多人，包括克刚（弟子）的同学（医学院随诊学生）都说：你老师好厉害，看病就像机器一样，节奏太快了，两三分钟，三四分钟就看一个病人，啥子病都诊断出来了！这——就是技巧。 我曾经给刘加平（弟子）说过；要有技巧，总的来说要厚积薄发。就是你自己基础厚了，临床经验丰富了，条理性强了，就自然会达到我这种程度。 刚才我说的排除这些干扰，临诊入静，就是我们进入门诊前的必修课。做好了这个，才能使自己能够养蓄心情，平时能做到这些，还可以延年益寿，这也是一种修身养性，不因工作（繁忙）而过老或因呕心沥血给病人看病而虚弱早衰。你们看，真正有修养的医生（中医）是很长寿的。对诊病来说，能排除来自外面的、内心的、生活的、起居的、社会的这些踏入诊室前对你的干扰后，你才能真正的体恤病人，体现仁心仁术，才能充分发挥医者的最大潜力。如果还没进入临诊，心就乱了，就难以安坐了。 总结进入诊室前要做好的就是：排除内扰，自我蓄心调养。要做到：起居有时、饮食有节、节制过劳（过劳包括熬夜，嗜烟，酗酒，肥甘厚味）、定志凝神，神清意静。真正做好了这几条，我们的准备工作就做好了。 以上是没看病之前的准备，一句话就是先热身，比赛之前要热身，我们临诊之前要静下来，把干扰排开。这个很重要，需要认真去做。上班后，也有很多干扰。如临诊时，知识枯竭，没学到东西，则易受干扰。病人说了一大堆问题出来，你抓不到重点，甚至魂头都摸不到。这个干扰来自两个方面，一个确是自己没学到东西，空虚；二是病人不会说，说不出重点。我以后在四诊技巧中要谈这个问题，就是不要把问诊当成主要来对待。问诊百分之五十是欺骗你的（不准确的）。如果你寄托于问诊（来辩证），百分之五十是错的，你开的处方还有多少效果？这就是一种干扰，即辨不清问题，找不准方向，摸不清脉络，脑壳是蒙的，要解决这个问题。知识枯竭要好生解决，就是我们刚才说的要厚积薄发。对于病人说不清的，你就要用其他辅助的方法，这当中就有技巧，可以这样问：你说了那么多，哪样是最恼火（难受）的？意思是抓主证，然后按主证的脉络去问。比如：病人咳嗽，周身又痛，你就问他你哪样凶（难受）一点？于中抓主证，这算一个技巧。用啥子方法抓主证呢？望闻问切整好了都可以，但你现在整不好，只能依赖问的时候，你就要问清楚，抓住主证。此外，第二个重要的问题就是新病还是久病。刚刚开始的，又很痛苦的问题，那是新症；痛苦得很，又是很多年的问题，则属于顽症或久病，这样就变得清晰了。就是要通过反复的考证，把望、闻、问、切都用够（更好） 他们说我在门诊上象扁鹊那样，我还达不到那样。但我确实学了扁鹊。好多人认为一定要把四诊做全，书上也是这样说的。庶不知并不一定要做全（这个我到后头来讲）。你看扁鹊“入虢之诊”、望“齐桓侯之色”都没有用脉诊。有时只问诊，“入虢之诊”时只看了一眼，那只用了望诊。有人批评别人脉都不摸，不一定批评得对。而我在临诊上快，就是善于四诊取舍。总之一句话，遇到（干扰）这种情况，就要反复考证，才能排除。 还有一个，基础要实，要多看书，了解基础的证。比如心，肝，脾，肺，肾，气血，津液，神，魄，魂等各方面。尤其是心，肝，脾，肺，肾五脏。比如，治气虚也要落实到五脏，你的辩证才到位，或者说辩证才入了微。补气，你拿几样补气药就行了吗？补血，四物汤拿去就补血了吗？一定不是这样。一定要落实到脏。补血，一定要辨是肝血虚，心血虚，肺血虚，脾血虚还是肾血虚。这些都牵涉到基础证，可能需要你们从书上找一下，列出来。比如，大的气虚，（其证）软弱，疲乏，无力，面黄，晦暗等。就是说功能差了，就叫气虚。但又要辨到是哪儿气虚，不能一说气虚就“四君子汤”，那些好医生有那么好的效果，就是多看了一步，就像下棋一样，多看几步就胜券在握。 所以，要达到辩证入微，就要打好基础，认真的去把基础证记一下，不要始终是迷糊的。比如刚才说到的脾阴虚，（有什么症）大家没得意识，比这还复杂的往往不是一方面阴虚。又如第一步辩证到气虚，再进步，气虚和阳虚又要作一次辩证，第三步，是哪个脏的气虚？而这个脏又涉及到另外哪个脏，则是第四步。大家要成高手，要先会走四步棋。但不是一定都要四步棋走完，如果一步棋就把军将死了，何必走二步呢？ 为什么要把本脏和他脏拉在一起呢？因为五行是相通的，在几何学中，唯有五边形是回环相通的。只有这个模型才能表达出（五脏）之间的相生，相克，相乘，相侮关系。相互之间最简单的关系是母子关系，即相生关系。相生关系是正常状态下的生理关系。相克关系呢？病理关系！生病时才存在相克，没有病的情况下，不存在相克。这个问题很多人都没搞清楚，包括一些大学教师。 弟子甲：这个问题我想了很久。比如说火克金，火属心，金属肺，难道说心脏好，心脏旺，反而克肺，让肺不好吗？不是，应该说这个旺是病理性的旺，有病了才能克金。 老师：这个问题很多都没搞清楚，我孙子（中医院校学生）问老师，老师越讲他越糊涂。就回来问我说：就是两个脏器的关系嘛，又是相生，又是相克，哪种情况下相生？哪种情况下相克？我说：平时就相生，病了就相克，他一下就懂了。 弟子甲：看我的理解对不对。比如木克土，平时木能疏土，肝与脾协调工作，肝木旺，肝的功能好，对脾土更有好处，不会克土。木克土是肝木病了，病气才能克土，肝木旺是病理性的过旺。如果身体健康，就不会出现哪个脏过旺的现象，五脏是基本平衡的。 弟子乙：比如说心和肾。一个是火，一个是水，平时心肾交通的时候就没有什么问题，但如果水气（过旺）泛滥就会水气凌心，就是相克了（水克火），这个时候就是肾已经病了，水气就是病气。 弟子戊：失眠时，是心火旺了。肾水不能济心火了，心火偏旺，所以失眠。（肾水不足也是病）。 老师：（对弟子甲）昨晚上我给你讲了的，你给大家说说吧，失眠这个问题。 弟子甲：(老师认为)失眠总的病机是阳不入阴，阳气是功能，白天工作的时候需要阳气，需要阳气升发，但是晚上，阳气就要收敛，就要静，把阳气收回来。就像蓄电池一样，蓄电池是阴，电是阳，阴具备了才能蓄阳（电）。一般说来，失眠就是阳在外，不能收敛内藏，原因是阴不足。内经上说：阴平阳秘，阳秘乃固。秘就是秘藏的意思，睡觉时就是阳气该秘藏的时候。 老师：人在醒时，在活动，在说话，在吃饭，在做事，是因为有阳气，阳气就在外；人死了就没阳气了，但你（睡觉时）没死呀！阳气一下子跑哪儿去了？入阴了。阴从里把阳气包容了，收藏了。这要求一定要阴气充足，有收敛能力，有吸纳作用，阳气才能进去，一旦阴气虚了，就不能收敛阳气了，阳气还是在外面活动，所以就会睡不着。 弟子戌：血虚有失眠吗？ 弟子甲：实际上血是阴，津是阴，精也是阴，水也是阴，血是阴虚之一，所以，阴虚会燥热，血虚也会燥热。扩大来说：肉体也是阴。平时说的阴，一般是指流动着的液体，未指骨，肉，筋，皮之类的。 老师：这是大概念与小概念。还有呢，火与水相济的关系问题。昨天有人问到了，我就再讲一下。（人体）心肺在上，主阳主气；肝肾在下，主阴主血，脾居中间，既有柔顺之德，也有乾键之能，具有升降沟通的作用。正常情况下，可让肝肾的阴水上济以制阳火，让上升的阳火下输以暖肾水（阴液），达到水火即济，也就是阴阳平衡，阴平阳秘，精神乃治的状态。一旦脾中间这个枢纽开关出了问题，则，在上的阳火焱上，在下的阴液沉下，就造成阴阳分离的格局，就生病了。
本帖最后由 杏园春晓 于 2016/5/23 23:37 编辑
第四讲：临诊入静（续）
还有一个干扰就是病人的检查报告单。错误的或对的，对中医辨证都有干扰。因为，中医就是中医，西医就是西医。从错的来说，纯粹检查错了。如本来是妇科病，挂内科，病人又说不清楚，医院医生不管那么多，就打B超，打CT，按内科检查项目进行一系列检查，检查下来，还是找出了一些这样那样的毛病，病人（包括医生）就认为是检查出的那些个指标引起的病，而实际有可能与本身的妇科病风马牛不相及。病人拿过来，你相信了，就是对你的干扰。这是错误的检查。还有就是查错了的，结石查成囊肿，囊肿查成肿瘤的都很多。
弟子甲：这种情况常有，本来是得的这种病，检查出来的一些指标与现在得的病没有关系。医院医生就跟病人说，你的病就是因为检查出来的这个问题引起的，但实际上都不是。 老师：颈椎病这个问题就是最典型的，我书上就专门批判了这个问题，你们大多数可能没认真看。说的是：检查出有骨质增生，有没有呢，有。但是有增生并不一定是引起腰背疼痛的主要原因。我爱拿我自己来举例子。我72了，背也驼了，腰也弯了，这儿（大椎）上好大一个凸起，那时干劳动也好，挑泥巴也好，在乐道子乡当棒棒也好，什么都干过。一句话，老年人的腰椎（颈椎）没有哪一个经得起检查，如果一查起来，都有骨质增生。所谓骨质增生，实际上就是结缔组织老化，不一定生病，不一定痛，我就没有痛。但如果我一旦少穿点，出去受凉了，整个背都痛，这时如果去检查，就给查出有骨质增生，就说是这个引起的，这是错误的。如果你想着一定要想个啥子处方来把这个骨头包包给散了，你就错了。所以要坚守自己的辩证施治，按照中医理论，这种就是寒湿腰痛，要温经、散寒、通络、止痛，如果硬要去治骨头，把它搞好，就是错的。 弟子甲：有的医生，他可能明知不关骨头的事，但他告诉病人此病就是骨头的问题引起的，病人也相信，他就会治很久，赚很多钱（众笑）。 老师：这是经营的问题。今天走一个老朋友那儿去来，前段时间逗孙儿玩，摔倒了。（医院）说他股骨头折断了，弄到医学院去，医院就给他全置换了。我去看他时，他说：我甘××成了甘跛跛了，这只腿（右腿）都短了两寸了！怎治的呢，把腿、腰骨头上下接头的地方锯了，换成金属的，上下用金属棒插入骨头里连接起来。站在我的角度，我就认为没有伤及那么宽，属于过度治疗（扩大了创伤）。 作为中医，要以我们的方式去寻根究底，是否真的骨头断了？断得如何了？不要受检查报告的影响。我昨天还和你师娘谈一个例子，我对门理发店有个小女孩爱练体操，有一天早晨起床，腰杆痛的很，就到医学院拍了个片，诊断为撕裂性骨折，我去上班的时候，她母亲叫住我，把片子拿给我看。说实话，我看片子不内行，看不细也不想看。我说我要亲自看下娃娃的腰杆。我就把孩子的衣服撩起来，上下按、按、按，问：痛不痛，说：不痛。要后仰转腰才痛，我给她母亲说：我不相信是撕裂性骨折。说完我匆匆走了，也没给她开药，她也没让女儿去住院，后来去买了三七气雾剂，背上喷两下，之后就不痛了。没看病，没住院，就这样。如果我们还是相信她骨头折了，不去摸，不去检查，就干扰了你们判断和治疗，这就是各种检查报告带来的干扰。 就如上次袁健说的那个发烧娃儿，原来是肿瘤病人，一下子发烧了，（医院）一下就断为肿瘤发烧，没有办法。以你们以前的思路往往辩证进都要向那个方面去靠。真正的辩证，就是要排除那些干扰，认真辨别有那个东西的症状体征没有，如果没有，即使原来有那个问题也不管。我时想，不管桂枝汤证也好，麻黄汤证也好，凡是得这些病症的人，全身其他零件都是好的吗？那张仲景为何没在麻黄汤证上考虑些其他的呢？他还是单独一个麻黄汤。不管你，只要你有这个证，没出现它证，麻黄汤一下就去了。（如果）还需要辩证什么证，就还要有其他的证据来认证，你才能够辨。比如，还有点微热，又在拉肚子，那就是葛根汤证。弟子：有是证用是药。老师：对，所以大家不要去受这些干扰。 要排除这一类西医学术方面带来的干扰，咋个应对呢？第一是夯实基础，扎扎实实的，反复的玩味（中医知识）；然后就是加深理解。比如刚才讲的，你说他不是骨质增生（引起的疼痛）？为啥不是，心里要有定数。那次元兵娃他妈就是，拿个片子来说：腰椎陈旧性骨折，又有骨质增生，又有骨质疏松。我说不是这个因素。她说：不是！核磁共振打出来的哟！我就问她，骨质增生不是现在才有的，你之前那么久为啥不痛呢？咋个今早晨才开始痛呢？难道一早晨骨质增生就出来了吗？骨质就疏松，骨头就裂了吗？她没得话说了。这就是我们要敢于用自己的诊断去否定那些错误的诊断。但心头这样想，不一定象我这样口头去否定，把病医好是主要的。 还有，开诊所的人，这里我有个建议，不要一开口就叫病人去检查。一则他去检查来的结果我们没有用；第二，你支走了一个就损失一个病人。（弟子：那里的医生就把他留下了）。对，甚至检查下来，那边给他乱说些，跟你说的不符，反说你是错的。病人要去检查是他自己的事，你千万不要去支他。哪种情况可去检查呢？比如：我认准他是肝硬化，他质疑我，我就可以叫他去检查，他一检查，结果就是肝硬化，他就认为我很厉害（指着弟子甲说）就像你那天那个情况，用不着喊人家去查一个肿瘤标志物。他本来就在住院，只是来咨询。 弟子甲：他本来是想第二天找老师看病，我看他经济较困难，医院又给他开了很多检查单子，浪费了很多钱。我给他说你去检查个简单点的也可以。 老师：他第二天跟我说：李老师，刘老师喊我去检查肿瘤标志物，结果被医院医生骂我一顿。我说：你如果还在住院，就要听医院医生的。你拿张条子去交医生检查什么，医生肯定要骂你，你怎么能指挥动那些医生啰！他说：我今天出院了。我说：出院了就不必检查了。出院报告单上啥子都写清楚了，没有检查剩下的那点钱也要给收够！ 上面讲了夯实基础，加深理解。下来是：反复考证，对症型要强化记忆，一定要做到“遵经循道”，与离经叛道相对。如果你没得新的学术思想，最好不要离经叛道。否则，你就离开了这个很系统的规则，就容易碰壁。 弟子甲：老师说的这个强化症型记忆相当不容易。要把书上讲的症型，应对到病人发生的症状上去，就相当于你从书上认识的植物，比如小麦，但在庄稼地里不一定能认识，小麦和韭菜不一定能分清楚。 老师：我要求的是大方向，不要求你们做的最好，只求更好。（症型）记得越多越好，讲要这样讲，能不能做到又是另一回事。还有就是“遵经循道”，我们遵的经就是中医基础理论，就是“内经”“难经”；循道，就是张仲景的治疗方法，遵经实际上是一种思想论，循道就是遵循这样一条路走，是一种方法论。 然后，就是一定要结合症情，才能排除其他一些诊断性干扰。比如，一些病人一来根本不说症，而说诊断。说我又萎缩性胃炎，我又糖尿病，要治这些。这种你就要引导，让他把症摆出来，症摆出来，我们才能入手。还是有来自自身的干扰，自己学了错误的东西或正确的东西，都想拿去试。如：学习和记住了银翘散，一上门诊，巴不得病人个个身上都有银翘散证，病人没有这个方证时转弯抹角都要问来靠向这个方证，然后，开出这个方来。这种做法叫做生搬硬套，而不是随证实践；是以方循法，不是遵经循道；不是先辨病因，然后遣方用药，而是倒过来。 弟子乙：我们医院李某就是一个典型。有一次老师给他用了一个龙胆泻肝汤，他就把它抄下来了。这个方子平时用得很少，后来，他眼睛有点涩，有点起热，就硬把自己的病往这个方子上套，我跟他讲了半天，我认为最多就是个肝经风热，没到那个程度，但他就是认为有那些证，自己去开药来吃了。 弟子甲：我们刚开始看医书的时候，看到书上那些方子的适应症觉得哪个都跟自己的病有联系，不学还好，越学越糊涂。所以我们现在看病，最怕给半懂不懂的人看。 老师：这就是一种心魔，如果大家连自己这一点心魔都克服不了，咋个能进入得了辩证施治这个概念。不要看门诊很简单，处处都有障碍，处处荆棘丛生，处处都会让人半途犯错，只有通过夯实基础，加深理解，对病症反复考证，对基础症强化了记忆，又能遵经循道，结合症情随证实践，才能不入歧途。本来中医没有设实验室，没有小白鼠，我们的处方都是在病人身上试，但这个试不是乱试，要随证实践在符合证的情况下，慎重实验。 弟子甲：因此，过去中医徒弟要出师是相当严格的，都是在病人身上试，就不能让医术不足，没有出师的学徒去试。我听说是徒弟要出师，要在老师处学很多年，学开多年处方，老师认为可以了，才能出师。现在学中医的考了助理或执业医师的，都不一定能开好处方。 弟子乙：我大三时才跟老师在门诊抄方，开始不敢开处方，后来才慢慢从简单的，不需要复杂辩证的病先试，先从自己身上或和周围的人身上试，印象最深的是我儿子发烧，发了三天高烧，我公婆放心让我治，没吃抗生素，没进医院，烧得冬天都汗水长流，三天内就瘦了很多，我把烧给退了，这是我治第一个退烧病，现在想来都觉得我胆子有点大。 弟子甲：第一个方子成功，对学医的信心有很大的帮助。反之，则易使信心受挫。 老师：病人和家属的相信很重要。 弟子辛：相信很重要，有些会不相信。 老师：就是你都不相信我！（众笑）。这个娃儿（弟子辛）哪！他病的说胡话时，我给他开的处方，他（醒后）都要起来改，他媳妇很不错，见他改了后，又将就我的处方改转来。有一次，他得温病都入营血了，口鼻流血，全身都是血，他五哥背着他过来丢在我那儿，说：到七叔这儿了，你就没事了。他父亲是我师兄，此时他还小，已成昏迷状态，马上熬药叫他五哥守倒灌，慢慢的烧就退了，就两天时间。第二回，医院出了病危通知，得了病毒性脑炎，住医学院，昏迷不醒。最后，我去看了要用安宫牛黄丸，到处找都没有，结果后来苏敏（弟子）说：我那儿有。说本来有五颗，孩子拿去弹珠子，破了蜡封，坏了三颗，还有两颗好的。拿来和着我的方子煎药灌下去，两天转危为安。后来转到（泸州）中医院，中医院仍将就用我的处方，是吧？ 弟子乙：中医院中医的处方全部由你开，除了西药在那边用以外。你不知道，当时刘主任拿着你的处方看了半天，毛老师和刘主任都在那儿研究。 老师：（指着弟子己）记着，回去叫你媳妇找一下，把那回的病历找到，以后写到书上去，后头又有一次，那次是痰蒙清窍，（对弟子乙说）你记得更清楚，你说。 弟子乙：考试那回。考试的前几天他就迷迷糊糊的了。我考后他第一天晚上，他打电话问我考试没有，说他没去考。我一直以为他没去考，后来我才知道他去考了三场，只有一场没考。 老师：他那个才是痰迷心窍，人完全是昏的，在家循衣摸床，到处找，神经都是错乱的了，结果都要改我的处方（众笑）。我想到他基础差，他回去办诊所的时候，我写了14张处方给他，我说这些处方不用辩证，见到主症就可以用。因为想到他还无法辩证，但要找钱吃饭，养家糊口呀！就只有这种笨的办法，这种办法当然不可取，但是说不来了。结果，他拿去一次都没有用，后来搞到哪儿去了都不知道。后来，他叫我开处方我就不给开。他呢？还是喜欢看书，就是有些时候如刚才我说的：整乱了。不能真正的遵经循道。 所以，只有这个循证实践，循证发挥，才能避免因知识枯竭而在临床上生搬硬套，先入为主，以方套证，偏离辨治，倒行逆施，贻害病人。所有的知识学习，都要有这样一个过程。第一步认识；第二步理解；第三步记熟；第四步运用。这个知识才能真正成为你的知识。 弟子甲：我理解老师说的夯实基础，是在循经重道的基础上，要继承老师的东西和选择经典的书学习，不是指书越看得多越好，没有重点，不辨真假，有可能越看得多，头脑越昏。 老师：这个遵经重道的经，目前就是指内、难，依从经典学习就是从源头上把握，就有厚力。说宽一点就是指导中医的学术思想。如共产党所说，领导我们事业的核心力量是中国共产党，指导我们思想的理论基础是马克思列宁主义。那么，我们就弄清楚指导我们中医思想的理论基础是什么？ 弟子：黄帝内经？四大经典？ 老师：四大经典是书的经典，我是指经典当中含的，也就是内、难二经中有些啥子学术思想是指导我们中医的理论基础的？你就把它提炼出来呀。指导我们中医的理论基础的学术思想，不等于中基，即中医基础理论。我提炼的是：指导我们中医的指导思想，第一个是古哲学思想，它一直指导中医的理论发展，学术实践等等。所以，我说中医学说、中医模式是哲学模式，哲学模式是我提的，但有这种阐述的还是很多。第二个思想就是整体观念，系统论。第三个是运动变化论。我们认识中医，认识病情的进展，阴阳五行的消长等，都不是死的，都是在运动变化的。第四个是物质多元论。钱学森研究中医，就提出了多元的问题，现在不是一维，是二维，三维。三维就是多元的了。思想论起码就是这四个方面，在这四个方面的思想指导下，才产生了我们的基础理论。这些产生出来的基础理论包括：阴阳五行论、精神气血论、经络理论等中医基础上的几大理论。而我刚才说的是产生这些中医基础理论的指导思想。这是思想论，另外还有实践论，实践论也就是我们说的方法论。中医最重要的方法论就是取法自然论，我们中医所有的方法是取法自然，没有实验室，没有小白鼠，这些以后都可以讲。 弟子甲：就是取类比象？ 老师：取法自然是说这个方法是来源于自然，取类比象是在取法自然当中的一个方法，取类比象也好，同气相求也好，这些都是取法自然的范畴。
本帖最后由 杏园春晓 于 2016/6/25 20:32 编辑
第四讲：四诊技巧之望诊
老师：今天开始讲四诊技巧。四诊，不外乎就是望闻问切。四诊创始人，发明人或总结人应该是扁鹊。关于四诊的书多得很，包括教科书。我呢，讲不到人家那么详细，我觉得重复也没有必要，我就讲我如何巧妙的应用四诊的。 有一些徒弟和学生，尤其是院校派的学生，在门诊来看到我看病，见我三四分钟看一个，怀疑我诊断准确没有，还可能有那么一点想法，认为是不是敷衍啰！有的人说，如果按张仲景的说法，你把脉的那点时间怕没有把够吧？欺骗病人没有？会有这些想法！但如果说哄了病人，欺骗了病人，咋个会有疗效呢？曾经临床上有个病人问过我，他可能不满意我看得太快，他问：老师，我想请教你一个问题。我说：啥子问题？他说：你说这个看病，是看得慢点好呢还是看得快点好？我回答说：不管看得快看得慢，看疗效。如果他看得快，疗效又好，说明这个老师有本事；如果看得快，效果不好，说明这个老师敷衍塞责；如果看得慢，效果好，我们可以说这个老师很认真；如果看得慢，效果都不好，就说明这个老师没有水平。一句话，就是不管快慢，看效果。 那么在临床上，还要根据门诊量，如门诊量很多，不加紧看，怎么能看完呢？而且话说多了，其他候诊的病人都有意见，所以要加快速度，就要考本事了；如果门诊量少，为避免堂子冷清，可以慢慢看，这个叫舞堂子。我们有些医生就是这样做的，这也不能不算好事，可以与病人慢慢交流，慢慢斟酌。总之一句话，不管你快慢，只要有效果，效果就是硬道理，快和慢都要有技巧。 望，闻，问，切四诊是我们了解病情，捕捉病机，获得治疗依据的主要手段。有了这个手段，就排除了必须依赖那些X光，B超以及听诊器的问题，这有没有科学依据呢？是有的，这个科学依据就是：“有诸内必形诸外”。黄帝内经上就说了的。我们通过外在表现，就可以洞察里面的实质。是中医科学呢？还是西医科学呢？比如：你要花几百元甚至几千元钱，才能看得出你体内有肿瘤，但转过头来，我们能够，或许我们还达不到那个水平，而华佗，扁鹊等就能。有报到（原来叫记载），史记上记载的，你能说是假的吗？即能不通过任何器械，仪器手段都能够了解你病人（情况），甚至于生老病死。 四诊当中，首推望诊，今天我就着重讲望诊，我对望诊十分重视，为什么呢？内经上讲过，我不一定记得清楚，大概是：善诊者，察色按脉，先别阴阳，审。。。。。我喝了点酒，记不清了，连续有三句，说的都是以望诊为主，还有一个内经上讲的：望而知之者谓之神。你一看就知道人家所患何病，你说神不神呢？所以，我们要注重望诊，否则你就忽略了一个最重要的诊疗手段。 最典型是史记上记载的“扁鹊望齐桓公之色”，一望就知道齐桓公病有几分。 我感觉有很多医生和学生，不是以望诊为主，而是以问诊为主。 为什么我说要注重望诊呢？因为望诊选择的是第一手资料。如果自己不出问题，获取的证据，正确率是百分之八九十。而问诊呢？有些病人说不清楚，甚至是乱说，所以问诊是不可靠的。站在比较的角度，望诊就很重要，而闻诊信息很短少，切诊不容易把握。所以总结起来，“望”是你实实在在看到的，除非你眼睛花，它是摆出来的现象，人家走来就是这个样子，舌头伸出来就是这个样子，大便拉出来就是那个样子，很真实，能不能辨别是你的本事，但病人提供的是实实在在的证据。所以我建议，大家以后不管做什么，从中医的角度，要重视望诊。 推荐一本书，这个书叫【望诊遵经】，现在都有，网上也能买到，有很多版本，可能还有【望诊遵经注释】。【望诊遵经】这本书是纯粹讲望诊的，真的说得很全。中医脉的著作很多，望诊的著作不多，各种脉学著作，起码有24部脉经。望诊的不多，这本大家可以买来看。 我很重视望诊，这里面也有技巧。比如病人一走进来，我知道大致有啥子病。陪过我门诊的就知道，有些病人坐在多远的我就知道他有肝硬化，有肾病，有白血病。如果要故弄玄虚的话，病人一走拢来，我就跟他说：你有肾衰了。病人就会大吃一惊，当然也不是为了哗众取宠。给病人一个深刻印象，人家就信任你了。比如有的人有肝硬化，我一看他有肝硬化，再把下脉确定他是，他以前没检查过，这种可以叫他去作一个肝纤检查，肝硬度检测，他一检测出来：肝硬化！就相信你了，哪怕几个月，上年数，甚至一辈子他都要在你这里看（病），这望诊就有恁好！ 望诊的细节呢？教科书可以看，上面大方向有：包括看人的整体，看局部，看大便，小儿三关脉，舌苔等。教科书上很多知识都是很基本的知识，学好了一样可以对付临床，问题是你用得上不。基础知识大家去学，我就教大家如何用。 这个“望诊技巧”呢，我想分五步来讲。第一节，还是望诊入静；第二，望诊是其他三诊的先导；第三，望诊可以独立进行，也可与其他三诊互参；第四，望诊的内容，神，色，形，态，把望神，色，形，态应用到每一个器官上；第五，要避免望诊中的误区和盲区。 先说“望诊入静”，上次说了“临诊入静”，望诊也提倡入静。“望诊遵经”卷首即有：“诊法上以平旦”，这个平旦是指早晨，早晨在一天中受的影响，受七情六欲干扰就少一些。之下是“望色常宜定静”，就是“望诊入静”的意思。 “望诊入静”指不管病人还是诊者都要处在平静的状态来看病。诊者自己不要过于主观，要求病人也放松。诊者入静才容易排除假象或盲区，排除干扰，才能观察仔细，诊者不要怕看病人，不要觉得仔细看病人不好意思，没看清楚可以走拢看，照光看，前提是要看清楚，不要随便忽略望诊这个诊断过程。否则，很多时候要出问题。我举个例子;原来人医有个医生，他把一个病人的脉，象我们很多人一样，先没有望诊的过程，他一把这个病人的脉就发现了大问题。什么呢？六部脉都没有，两边寸关尺无脉，他当时大为吃惊，感觉这个人已经病入膏肓了，马上就叫病人做了全面检查，各方面都没有查出问题，但他还是觉得这个脉是要死人的——六脉都绝了呀！就用参芪大补。当时我们开药就只有10元钱左右，他开了60多元钱的药，叫病人带回家去。病人左思右想，自己觉得没什么大问题，为啥医生说的那么严重呢？于是就走到我哪里来看。他一坐下来，我就没觉得他有什么病，我一把脉，没有脉，我就把他的手翻过来（手心向下），病人说：李老师，你咋摸这边呢？我说：你那边摸不倒脉，你的脉跑到这边来了。哎呀！他大声叹了口气，把他的故事讲给我听，说：我在人医找了某某医生，某某医生说我没得脉了，要死了，把我吓得没办法，还开了好几十元的药呢！你们说望诊好重要！望诊都没做就以脉为主，脉又没搞清楚，就断人家要死！怎么行呢？你要（望诊后）看到要死的，你才去辨死脉，你看他的形态都没有死的状态，怎么能断死脉呢！ 还有一个例子，是李文玉的妈，当时比较严重，我一看完全没有神气，但是还可以说话，这种时候就该好生摸脉了。我在临床上，有时候会仔细摸脉，有时候只是做一下，觉得不摸一下呢，病人觉得。。。。。，因为病人对脉是两个极端。有些人认为摸脉没有用；有些人认为脉能断生死，什么都要从脉上取，你不给他摸一下，病人对你有意见。 弟子甲：有的病人认为，能摸脉的才是中医。 弟子乙：病人认为不用问，摸脉就能认出是什么病的才是高手。 老师：这种是极端，如果你望诊都整清楚了，你再去摸脉（不用问）就给他说出病来，你就成了高手了。 弟子甲：有的病人来，你叫他把症状给你说一说，他说你摸嘛，你摸出来看是什么病嘛！ 老师：对，这是病人走极端的。如果他真要考你，你望诊中就能看出端倪来，就可以不怕。上一次，我们走翡翠城区看别墅，听说李老师来了，翡翠城大小经理和老总全部出来迎接我，热情招待，周到万分，最后就是那个老总要把脉（众笑）！把脉就是考我，手一伸，你看我有啥子病？我给他一把脉，说：你肝肾都出了大问题。他马上折服了。哎！我肾是取了一个的，肝脏是做了手术的。这种（望诊技术）到了这种时候就起作用了。我并不教你们象这样去故弄玄虚，但是，望诊确实可以先声夺人。（这个例子）我就是从他的色来看的。当时我一看，他就是一个干耳朵，耳轮黑而青，干涩，主肝肾两衰。当然，望诊还是要很典型，越典型越容易看出来，越不典型越不容易看出来。一般不会象手机上、书上那样黑白分明，往往临床上，绝大多数情况都是模糊的。 又比如，有个老太婆，两个女儿陪她来看病，我先看她的神色就不对，无神，我就注意了她的脉，，一注意就发现了她——心脉绝，众寻无脉，我就断定她随时都可能出现昏厥。然后，我就跟她的两个子女说：你老妈咋个恁严重了才弄过来哟！她们说：就是这样都是我们劝她来的，她有点信佛，本身就不想吃药。我说：信佛嘛，吃素不吃肉，药可用吃噻！好生护理哈，病很重。我给她开了生脉饮合归脾汤加减，重补心脾，她们（两个女儿）一个去拿药，一个就来问我：李老师，你说得恁吓人的，我妈究竟有好严重嘛。我说：你妈随时都有昏过去的可能，你回去不能耽误了。结果，她们把药捡好，扶着她妈出门，在诊所门口的坡上，她妈就昏倒了，马上进来找我，我掐人中，掐合谷把她救醒转来，跟她们说还是弄到医院去吧。到医院后，大概十来天就死了。象这种情况，如果没有望诊作先导，没有重点的把脉，就有可能很随意象一般脉那样忽略了。如内经上说：审喘，辨心肺。意思是你看他有咳累的样子，你才从心和肺的角度去考虑，看其他的符不符合你望诊的诊断，这就是以望诊为主导的意思。有时候，单凭望诊也可以决断。如朱丹溪说：白胖的人，一定是气虚病，一下子就断了。还要不要把脉呢？就不用了。如果你要把脉也行，怎么把？用不着把其他的，白胖是肺脾气虚，你只针对肺脾两个脉就行了。所谓先导的作用就在这里，你就省了其他的脉，用不着六部脉都去把很久。为啥我常常把脉很快，是因为事先我就看你（病人）寒热虚实在哪里？在哪个部位？该把心脉我就只按心，该把脾的我就只按脾。那么，六脉就变成了一个脉，你说应该快不快！，就快噻！我是指速战速决，那么平时慢慢摸也可以，我只是讲这个道理。比如：昨天下午，医院里那个护士，搞文档的，郎×（弟子乙）袁×（弟子戉）也在，你们说说。 弟子乙：她有三年时间了，就是皮肤青紫，皮肤温度偏低，之前没有引起重视，到了前两个月时，还是到泸医去检查了一下，结果是未分化结核病，医院也没有提出明确的治疗方案，还是建议住院，本人认为方案都没給出来，就没住院，转过头来吃中药。病人昨天来看时，皮肤偏冷，色紫，后面说了易倦怠，病人在这儿上班两年，平时给人的感觉也是怕冷，容易倦怠。 弟子戉：病人没说完时，老师就说，你这是气虚，后来病人继续介绍说容易倦怠等，与气虚症状都吻合起来了。 老师：根本没让她说完，我就跟她说：你这种就是气虚血瘀。我说后她才慢慢补充，补充的所有症状都是气虚症状。实际上，她那种情况一眼就看出来了。如果你要去把脉可以吗？可以！你就去查她脾气虚不虚，心气虚不虚，有瘀阻没有？实际上，一看她的皮肤，形态，站在我们临床上的技巧和熟练程度，不谈其他，就可以按气虚血瘀论治。她皮下出现乌紫，实际上就是一种皮下出血，这种典型的脾不统血，又一看他的样子，形寒肢冷，如果还要切诊，切诊也包括触，一触，摸到她的手冰冷。朱丹溪有句名言：“气有余便是火”。我给他补充一句就符合昨天那个病人，“气不足便是寒”。前人说的话我经常进行思考和引申。比如以前我跟你们讲的还有“治风先治血，血行风自灭”。我说还可以翻过来说“治血先治风，风息血自通”。我们要善于举一反三，在传承的基础上创新。看那人进来，形寒肢冷，一定会有气虚，一定有寒。事先望诊后，对后面几诊就有导向了，所以要重视望诊。 其次，望诊要与其他三诊互参，不是每个人只是望诊就清楚了。比如关云长，周仓，你说关云长有病或是周仓有病呢？有些是天生的模样，不一定是病。所以，还是要互参，不能把望诊作为唯一的，绝对的一种诊断手段。互参就是将通过望诊肯定了的问题，看闻和问是否能捕捉到相应的依据，如果捕捉有后，就要沿着那个方向问下去。比如，看他走来就很虚弱，疲惫或者很喘促，你就进一步听他喘的程度，呼吸音粗不粗糙，有无呻吟声，还有，病人死之前有一种臭气，对严重的病人就要去闻，微吸一下，马上呼出去，吸气的技巧是细、匀、深、长，不换气就排出去，就没有什么伤害。如有腐臭气，这种是肾衰。 弟子乙：我在医院闻的最多的是氨味，肾衰，尿毒症中晚期的氨味；还有肝硬化病人的肝臭味，即腥臭味。 老师：你们看到我看病那么快，可能那么平时没有注意，我是每个人都认真的望了一番，我不怕人家说，有些长得漂亮，你就盯倒看（众笑）。话转回来，望诊与闻诊，咋个闻？当然，这个在说闻诊的时候再讲，只是现在提示一下。望之后要闻。比如说：望到觉得他肝有问题，我就闻他有腐臭味没有，有氨味没有，就是这个意思，这样，才能有针对性的去辨别，这些都要练，不练怎么行呢？那些狼狗，猎犬都是练出来的噻，他有人的智商恁高哇？在座的最少都是大中专生，随便那个都要比狗儿精灵点噻（众笑）。这就是望与闻的联系。 又比如，呻唤，你望诊没有望到的，听到他呻唤了，颠转去又再望，不是非要望诊排第一，闻排第二，问排第三，切排第四，不一定！你看他哪一个问题最突出，以这个突出问题为中心，然后把四诊铺展开来，这就是技巧。不一定那么教条，这就是互参的本意。就是：望了，又通过后头几诊，验证前面的判断，这个可以；但如果你望诊水平不够，那么切诊，问诊或者报告单等，发觉了某种问题，你就颠转去再望，这是互参。在望诊为先导的基础上，然后，以之为指导进行问诊，这样问诊才有目的性，否则，临床病人多的时候，就没时间问清楚了。切诊也是一个道理，不是六部脉，部部脉都要去慢审。这样的话，临床上一个是抓不住重点，另一个是没那么多时间，尤其是我，没那么多时间，病人转灯似的来，有些时候就把一些脉舍了。比如通过望诊觉得他心有问题，我就着重把心，其他就不把了，就节省了很多时间。总结起来就是在望诊的基础上，引导进行其他几诊的开展，然后与望诊互参，来回寻找和捕捉准确的病症信息。望的基础点和实质是哪些，教科书上讲的很细，我只是强调一下。大的方面是：望神。病人一走来，就看他整个人有神没有，这个神又叫神彩。我在【非常中医】上讲了，它是物质基础的，原来哪些反中医的人，认为中医所谓的精气神首先神就没有物质基础，就认为是迷信是玄学。实际上神是有物质基础的，神就是一种光彩。正常的人，人家说你精神很好，是感觉你面上很有光彩。我们黄种人的皮肤，正常的色相，应该是黄红润而有色彩，通俗的来讲就是黄中带红，红中生光，润而有彩，这种色彩、光亮实际上就是神（的表现）。面色暮气沉沉的，没有神。没有神说明什么？说明你心气衰，肾气衰。要气足才能产生神，这个精气神是三个层次。精很物质的，直接有精液，看得见，摸的着；气又是一个层次，气的物质基础比精又上升了，更显得无形了；神又在气之上，气足了才有神。这跟朱丹溪说的气有余又是两回事，余是多余的，是一种病态，这时要区别开的。首先望神气，你看这个人雄赳赳的走过来，很有神气的，肯定没啥大问题，一般都是实证，又无虚，那么你阴阳也一下就辨了。望神首先是眼睛，炯炯有神，光亮。面部色彩红润而有光亮，这些都是好的。皮肤红润有光，鼻部红润，这是肺比较好；口唇红润丰满，是脾比较好；耳轮色彩均匀无异常，有黄中带红，红中生光的感觉，说明肾没有问题。 所谓互参就是这样，眼睛实际上可观五脏。鼻子一般与肺有关；口腔与胃，这些内在都是与五官有联系的。哪一个脏器有问题，你就去看那个脏所代表的部位有神无神，有神气的预后就好，无神气的预后就差，病的轻重和会不会加深，都可以从这个看出来。望的第二个就是色，我要强调的是，随便什么色，都不像色谱上排得那么规矩。人五官的色，皮肤的色，实际上就是一个调色板，没有一个是单一的色。正常的色与病态的色有区别，色的转换也要看清楚，不要呆板的看。比如，看红色，脸色很红，一般人认为脸色很红是身体好，但按中医来看：阳亢，阴虚，实热皆有可能，属于病色。正常的情况下应该是红黄色，结果变成了红赤色，病了！又比如黄色，黄疸就黄，你在治黄疸的过程中，不管皮肤也好，巩膜也好，你要看黄的程度与上一次的程度及色彩深浅的变化，就看得出病情的转归。有的人脸很黄，你分不清楚是黄疸肝炎还是贫血。有的贫血病人的皮肤都现出较黄，为什么呢？他没有血色了，黄种人的底色就露出来了。这时，你就要用几处的色彩来比较，除肤色黄，还要看巩膜黄不黄，小便黄不黄，如果这样都黄，就是肝胆湿热，就是黄疸。如果面色黄而这些不黄，加上眼睑，上下眼睑有苍白，那就是贫血，然后你再去把脉，看他是不是虚脉，你这样，还是能做到准确。 弟子甲：老师，黄疸肝炎包括阴黄，唇和色不会出现苍白吧？ 老师：不会，黄疸肝炎要从舌苔来辨，舌质看不出来，主要是苔黄，黄疸肝炎典型的是一个实症，不是虚症，体现不出虚的脉象，跟着这个思路走，不能用一个证据确诊的，就再找一个证据。
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