本帖最后由 杏园春晓 于 2016/6/25 20:32 编辑
第四讲：四诊技巧之望诊
老师：今天开始讲四诊技巧。四诊，不外乎就是望闻问切。四诊创始人，发明人或总结人应该是扁鹊。关于四诊的书多得很，包括教科书。我呢，讲不到人家那么详细，我觉得重复也没有必要，我就讲我如何巧妙的应用四诊的。 有一些徒弟和学生，尤其是院校派的学生，在门诊来看到我看病，见我三四分钟看一个，怀疑我诊断准确没有，还可能有那么一点想法，认为是不是敷衍啰！有的人说，如果按张仲景的说法，你把脉的那点时间怕没有把够吧？欺骗病人没有？会有这些想法！但如果说哄了病人，欺骗了病人，咋个会有疗效呢？曾经临床上有个病人问过我，他可能不满意我看得太快，他问：老师，我想请教你一个问题。我说：啥子问题？他说：你说这个看病，是看得慢点好呢还是看得快点好？我回答说：不管看得快看得慢，看疗效。如果他看得快，疗效又好，说明这个老师有本事；如果看得快，效果不好，说明这个老师敷衍塞责；如果看得慢，效果好，我们可以说这个老师很认真；如果看得慢，效果都不好，就说明这个老师没有水平。一句话，就是不管快慢，看效果。 那么在临床上，还要根据门诊量，如门诊量很多，不加紧看，怎么能看完呢？而且话说多了，其他候诊的病人都有意见，所以要加快速度，就要考本事了；如果门诊量少，为避免堂子冷清，可以慢慢看，这个叫舞堂子。我们有些医生就是这样做的，这也不能不算好事，可以与病人慢慢交流，慢慢斟酌。总之一句话，不管你快慢，只要有效果，效果就是硬道理，快和慢都要有技巧。 望，闻，问，切四诊是我们了解病情，捕捉病机，获得治疗依据的主要手段。有了这个手段，就排除了必须依赖那些X光，B超以及听诊器的问题，这有没有科学依据呢？是有的，这个科学依据就是：“有诸内必形诸外”。黄帝内经上就说了的。我们通过外在表现，就可以洞察里面的实质。是中医科学呢？还是西医科学呢？比如：你要花几百元甚至几千元钱，才能看得出你体内有肿瘤，但转过头来，我们能够，或许我们还达不到那个水平，而华佗，扁鹊等就能。有报到（原来叫记载），史记上记载的，你能说是假的吗？即能不通过任何器械，仪器手段都能够了解你病人（情况），甚至于生老病死。 四诊当中，首推望诊，今天我就着重讲望诊，我对望诊十分重视，为什么呢？内经上讲过，我不一定记得清楚，大概是：善诊者，察色按脉，先别阴阳，审。。。。。我喝了点酒，记不清了，连续有三句，说的都是以望诊为主，还有一个内经上讲的：望而知之者谓之神。你一看就知道人家所患何病，你说神不神呢？所以，我们要注重望诊，否则你就忽略了一个最重要的诊疗手段。 最典型是史记上记载的“扁鹊望齐桓公之色”，一望就知道齐桓公病有几分。 我感觉有很多医生和学生，不是以望诊为主，而是以问诊为主。 为什么我说要注重望诊呢？因为望诊选择的是第一手资料。如果自己不出问题，获取的证据，正确率是百分之八九十。而问诊呢？有些病人说不清楚，甚至是乱说，所以问诊是不可靠的。站在比较的角度，望诊就很重要，而闻诊信息很短少，切诊不容易把握。所以总结起来，“望”是你实实在在看到的，除非你眼睛花，它是摆出来的现象，人家走来就是这个样子，舌头伸出来就是这个样子，大便拉出来就是那个样子，很真实，能不能辨别是你的本事，但病人提供的是实实在在的证据。所以我建议，大家以后不管做什么，从中医的角度，要重视望诊。 推荐一本书，这个书叫【望诊遵经】，现在都有，网上也能买到，有很多版本，可能还有【望诊遵经注释】。【望诊遵经】这本书是纯粹讲望诊的，真的说得很全。中医脉的著作很多，望诊的著作不多，各种脉学著作，起码有24部脉经。望诊的不多，这本大家可以买来看。 我很重视望诊，这里面也有技巧。比如病人一走进来，我知道大致有啥子病。陪过我门诊的就知道，有些病人坐在多远的我就知道他有肝硬化，有肾病，有白血病。如果要故弄玄虚的话，病人一走拢来，我就跟他说：你有肾衰了。病人就会大吃一惊，当然也不是为了哗众取宠。给病人一个深刻印象，人家就信任你了。比如有的人有肝硬化，我一看他有肝硬化，再把下脉确定他是，他以前没检查过，这种可以叫他去作一个肝纤检查，肝硬度检测，他一检测出来：肝硬化！就相信你了，哪怕几个月，上年数，甚至一辈子他都要在你这里看（病），这望诊就有恁好！ 望诊的细节呢？教科书可以看，上面大方向有：包括看人的整体，看局部，看大便，小儿三关脉，舌苔等。教科书上很多知识都是很基本的知识，学好了一样可以对付临床，问题是你用得上不。基础知识大家去学，我就教大家如何用。 这个“望诊技巧”呢，我想分五步来讲。第一节，还是望诊入静；第二，望诊是其他三诊的先导；第三，望诊可以独立进行，也可与其他三诊互参；第四，望诊的内容，神，色，形，态，把望神，色，形，态应用到每一个器官上；第五，要避免望诊中的误区和盲区。 先说“望诊入静”，上次说了“临诊入静”，望诊也提倡入静。“望诊遵经”卷首即有：“诊法上以平旦”，这个平旦是指早晨，早晨在一天中受的影响，受七情六欲干扰就少一些。之下是“望色常宜定静”，就是“望诊入静”的意思。 “望诊入静”指不管病人还是诊者都要处在平静的状态来看病。诊者自己不要过于主观，要求病人也放松。诊者入静才容易排除假象或盲区，排除干扰，才能观察仔细，诊者不要怕看病人，不要觉得仔细看病人不好意思，没看清楚可以走拢看，照光看，前提是要看清楚，不要随便忽略望诊这个诊断过程。否则，很多时候要出问题。我举个例子;原来人医有个医生，他把一个病人的脉，象我们很多人一样，先没有望诊的过程，他一把这个病人的脉就发现了大问题。什么呢？六部脉都没有，两边寸关尺无脉，他当时大为吃惊，感觉这个人已经病入膏肓了，马上就叫病人做了全面检查，各方面都没有查出问题，但他还是觉得这个脉是要死人的——六脉都绝了呀！就用参芪大补。当时我们开药就只有10元钱左右，他开了60多元钱的药，叫病人带回家去。病人左思右想，自己觉得没什么大问题，为啥医生说的那么严重呢？于是就走到我哪里来看。他一坐下来，我就没觉得他有什么病，我一把脉，没有脉，我就把他的手翻过来（手心向下），病人说：李老师，你咋摸这边呢？我说：你那边摸不倒脉，你的脉跑到这边来了。哎呀！他大声叹了口气，把他的故事讲给我听，说：我在人医找了某某医生，某某医生说我没得脉了，要死了，把我吓得没办法，还开了好几十元的药呢！你们说望诊好重要！望诊都没做就以脉为主，脉又没搞清楚，就断人家要死！怎么行呢？你要（望诊后）看到要死的，你才去辨死脉，你看他的形态都没有死的状态，怎么能断死脉呢！ 还有一个例子，是李文玉的妈，当时比较严重，我一看完全没有神气，但是还可以说话，这种时候就该好生摸脉了。我在临床上，有时候会仔细摸脉，有时候只是做一下，觉得不摸一下呢，病人觉得。。。。。，因为病人对脉是两个极端。有些人认为摸脉没有用；有些人认为脉能断生死，什么都要从脉上取，你不给他摸一下，病人对你有意见。 弟子甲：有的病人认为，能摸脉的才是中医。 弟子乙：病人认为不用问，摸脉就能认出是什么病的才是高手。 老 师：这种是极端，如果你望诊都整清楚了，你再去摸脉（不用问）就给他说出病来，你就成了高手了。 弟子甲：有的病人来，你叫他把症状给你说一说，他说你摸嘛，你摸出来看是什么病嘛！ 老 师：对，这是病人走极端的。如果他真要考你，你望诊中就能看出端倪来，就可以不怕。上一次，我们走翡翠城区看别墅，听说李老师来了，翡翠城大小经理和老总全部出来迎接我，热情招待，周到万分，最后就是那个老总要把脉（众笑）！把脉就是考我，手一伸，你看我有啥子病？我给他一把脉，说：你肝肾都出了大问题。他马上折服了。哎！我肾是取了一个的，肝脏是做了手术的。这种（望诊技术）到了这种时候就起作用了。我并不教你们象这样去故弄玄虚，但是，望诊确实可以先声夺人。（这个例子）我就是从他的色来看的。当时我一看，他就是一个干耳朵，耳轮黑而青，干涩，主肝肾两衰。当然，望诊还是要很典型，越典型越容易看出来，越不典型越不容易看出来。一般不会象手机上、书上那样黑白分明，往往临床上，绝大多数情况都是模糊的。 又比如，有个老太婆，两个女儿陪她来看病，我先看她的神色就不对，无神，我就注意了她的脉，，一注意就发现了她——心脉绝，众寻无脉，我就断定她随时都可能出现昏厥。然后，我就跟她的两个子女说：你老妈咋个恁严重了才弄过来哟！她们说：就是这样都是我们劝她来的，她有点信佛，本身就不想吃药。我说：信佛嘛，吃素不吃肉，药可用吃噻！好生护理哈，病很重。我给她开了生脉饮合归脾汤加减，重补心脾，她们（两个女儿）一个去拿药，一个就来问我：李老师，你说得恁吓人的，我妈究竟有好严重嘛。我说：你妈随时都有昏过去的可能，你回去不能耽误了。结果，她们把药捡好，扶着她妈出门，在诊所门口的坡上，她妈就昏倒了，马上进来找我，我掐人中，掐合谷把她救醒转来，跟她们说还是弄到医院去吧。到医院后，大概十来天就死了。象这种情况，如果没有望诊作先导，没有重点的把脉，就有可能很随意象一般脉那样忽略了。如内经上说：审喘，辨心肺。意思是你看他有咳累的样子，你才从心和肺的角度去考虑，看其他的符不符合你望诊的诊断，这就是以望诊为主导的意思。有时候，单凭望诊也可以决断。如朱丹溪说：白胖的人，一定是气虚病，一下子就断了。还要不要把脉呢？就不用了。如果你要把脉也行，怎么把？用不着把其他的，白胖是肺脾气虚，你只针对肺脾两个脉就行了。所谓先导的作用就在这里，你就省了其他的脉，用不着六部脉都去把很久。为啥我常常把脉很快，是因为事先我就看你（病人）寒热虚实在哪里？在哪个部位？该把心脉我就只按心，该把脾的我就只按脾。那么，六脉就变成了一个脉，你说应该快不快！，就快噻！我是指速战速决，那么平时慢慢摸也可以，我只是讲这个道理。比如：昨天下午，医院里那个护士，搞文档的，郎×（弟子乙）袁×（弟子戉）也在，你们说说。 弟子乙：她有三年时间了，就是皮肤青紫，皮肤温度偏低，之前没有引起重视，到了前两个月时，还是到泸医去检查了一下，结果是未分化结核病，医院也没有提出明确的治疗方案，还是建议住院，本人认为方案都没給出来，就没住院，转过头来吃中药。病人昨天来看时，皮肤偏冷，色紫，后面说了易倦怠，病人在这儿上班两年，平时给人的感觉也是怕冷，容易倦怠。 弟子戉：病人没说完时，老师就说，你这是气虚，后来病人继续介绍说容易倦怠等，与气虚症状都吻合起来了。 老 师：根本没让她说完，我就跟她说：你这种就是气虚血瘀。我说后她才慢慢补充，补充的所有症状都是气虚症状。实际上，她那种情况一眼就看出来了。如果你要去把脉可以吗？可以！你就去查她脾气虚不虚，心气虚不虚，有瘀阻没有？实际上，一看她的皮肤，形态，站在我们临床上的技巧和熟练程度，不谈其他，就可以按气虚血瘀论治。她皮下出现乌紫，实际上就是一种皮下出血，这种典型的脾不统血，又一看他的样子，形寒肢冷，如果还要切诊，切诊也包括触，一触，摸到她的手冰冷。朱丹溪有句名言：“气有余便是火”。我给他补充一句就符合昨天那个病人，“气不足便是寒”。前人说的话我经常进行思考和引申。比如以前我跟你们讲的还有“治风先治血，血行风自灭”。我说还可以翻过来说“治血先治风，风息血自通”。我们要善于举一反三，在传承的基础上创新。看那人进来，形寒肢冷，一定会有气虚，一定有寒。事先望诊后，对后面几诊就有导向了，所以要重视望诊。 其次，望诊要与其他三诊互参，不是每个人只是望诊就清楚了。比如关云长，周仓，你说关云长有病或是周仓有病呢？有些是天生的模样，不一定是病。所以，还是要互参，不能把望诊作为唯一的，绝对的一种诊断手段。互参就是将通过望诊肯定了的问题，看闻和问是否能捕捉到相应的依据，如果捕捉有后，就要沿着那个方向问下去。比如，看他走来就很虚弱，疲惫或者很喘促，你就进一步听他喘的程度，呼吸音粗不粗糙，有无呻吟声，还有，病人死之前有一种臭气，对严重的病人就要去闻，微吸一下，马上呼出去，吸气的技巧是细、匀、深、长，不换气就排出去，就没有什么伤害。如有腐臭气，这种是肾衰。 弟子乙：我在医院闻的最多的是氨味，肾衰，尿毒症中晚期的氨味；还有肝硬化病人的肝臭味，即腥臭味。 老 师：你们看到我看病那么快，可能那么平时没有注意，我是每个人都认真的望了一番，我不怕人家说，有些长得漂亮，你就盯倒看（众笑）。话转回来，望诊与闻诊，咋个闻？当然，这个在说闻诊的时候再讲，只是现在提示一下。望之后要闻。比如说：望到觉得他肝有问题，我就闻他有腐臭味没有，有氨味没有，就是这个意思，这样，才能有针对性的去辨别，这些都要练，不练怎么行呢？那些狼狗，猎犬都是练出来的噻，他有人的智商恁高哇？在座的最少都是大中专生，随便那个都要比狗儿精灵点噻（众笑）。这就是望与闻的联系。 又比如，呻唤，你望诊没有望到的，听到他呻唤了，颠转去又再望，不是非要望诊排第一，闻排第二，问排第三，切排第四，不一定！你看他哪一个问题最突出，以这个突出问题为中心，然后把四诊铺展开来，这就是技巧。不一定那么教条，这就是互参的本意。就是：望了，又通过后头几诊，验证前面的判断，这个可以；但如果你望诊水平不够，那么切诊，问诊或者报告单等，发觉了某种问题，你就颠转去再望，这是互参。在望诊为先导的基础上，然后，以之为指导进行问诊，这样问诊才有目的性，否则，临床病人多的时候，就没时间问清楚了。切诊也是一个道理，不是六部脉，部部脉都要去慢审。这样的话，临床上一个是抓不住重点，另一个是没那么多时间，尤其是我，没那么多时间，病人转灯似的来，有些时候就把一些脉舍了。比如通过望诊觉得他心有问题，我就着重把心，其他就不把了，就节省了很多时间。总结起来就是在望诊的基础上，引导进行其他几诊的开展，然后与望诊互参，来回寻找和捕捉准确的病症信息。望的基础点和实质是哪些，教科书上讲的很细，我只是强调一下。大的方面是：望神。病人一走来，就看他整个人有神没有，这个神又叫神彩。我在【非常中医】上讲了，它是物质基础的，原来哪些反中医的人，认为中医所谓的精气神首先神就没有物质基础，就认为是迷信是玄学。实际上神是有物质基础的，神就是一种光彩。正常的人，人家说你精神很好，是感觉你面上很有光彩。我们黄种人的皮肤，正常的色相，应该是黄红润而有色彩，通俗的来讲就是黄中带红，红中生光，润而有彩，这种色彩、光亮实际上就是神（的表现）。面色暮气沉沉的，没有神。没有神说明什么？说明你心气衰，肾气衰。要气足才能产生神，这个精气神是三个层次。精很物质的，直接有精液，看得见，摸的着；气又是一个层次，气的物质基础比精又上升了，更显得无形了；神又在气之上，气足了才有神。这跟朱丹溪说的气有余又是两回事，余是多余的，是一种病态，这时要区别开的。首先望神气，你看这个人雄赳赳的走过来，很有神气的，肯定没啥大问题，一般都是实证，又无虚，那么你阴阳也一下就辨了。望神首先是眼睛，炯炯有神，光亮。面部色彩红润而有光亮，这些都是好的。皮肤红润有光，鼻部红润，这是肺比较好；口唇红润丰满，是脾比较好；耳轮色彩均匀无异常，有黄中带红，红中生光的感觉，说明肾没有问题。 所谓互参就是这样，眼睛实际上可观五脏。鼻子一般与肺有关；口腔与胃，这些内在都是与五官有联系的。哪一个脏器有问题，你就去看那个脏所代表的部位有神无神，有神气的预后就好，无神气的预后就差，病的轻重和会不会加深，都可以从这个看出来。 望的第二个就是色，我要强调的是，随便什么色，都不像色谱上排得那么规矩。人五官的色，皮肤的色，实际上就是一个调色板，没有一个是单一的色。正常的色与病态的色有区别，色的转换也要看清楚，不要呆板的看。比如，看红色，脸色很红，一般人认为脸色很红是身体好，但按中医来看：阳亢，阴虚，实热皆有可能，属于病色。正常的情况下应该是红黄色，结果变成了红赤色，病了！又比如黄色，黄疸就黄，你在治黄疸的过程中，不管皮肤也好，巩膜也好，你要看黄的程度与上一次的程度及色彩深浅的变化，就看得出病情的转归。有的人脸很黄，你分不清楚是黄疸肝炎还是贫血。有的贫血病人的皮肤都现出较黄，为什么呢？他没有血色了，黄种人的底色就露出来了。这时，你就要用几处的色彩来比较，除肤色黄，还要看巩膜黄不黄，小便黄不黄，如果这样都黄，就是肝胆湿热，就是黄疸。如果面色黄而这些不黄，加上眼睑，上下眼睑有苍白，那就是贫血，然后你再去把脉，看他是不是虚脉，你这样，还是能做到准确。 弟子甲：老师，黄疸肝炎包括阴黄，唇和色不会出现苍白吧？ 老 师：不会，黄疸肝炎要从舌苔来辨，舌质看不出来，主要是苔黄，黄疸肝炎典型的是一个实症，不是虚症，体现不出虚的脉象，跟着这个思路走，不能用一个证据确诊的，就再找一个证据。 | 
发表于 2016/3/3 06:25:18
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