名医医案中医原本辨解（21）
《图解中医原本》第七章 名医医案中医原本辨解医案二十一、鼻衄（一）医案原文摘录冉某某，女，72岁，成都市居民。 【病史】1975年4月，感冒后鼻内出血。就近至某医院请中医治疗，诊为肺热。连服清热解表剂，病势不减。家人急用云南白药塞鼻内，用三、四瓶后，血仍渗出不止。延至第六日，到某某医院五官科诊治，无效，遂来就诊。 【初诊】鼻衄已十日，鼻腔出血仍阵阵外渗，血色暗红，面色苍白。饮食难下，四肢逆冷，恶寒身痛，微咳。舌质暗淡，苔白滑，根部微黄腻。阳虚之人，外感寒邪，正气虚弱，失血统摄，阳气被遏，脉络淤滞，血不循常道而外溢。此属太阳少阴证鼻衄。法宜助阳解表，温经摄血，以麻黄附子细辛汤加味主之。 处方：麻黄10克，制附片60克(久煎)，辽细辛3克，炮姜30克，荷叶10克(醋炒)，炙甘草20克。二剂。【二诊】上方服一剂，出血减。二剂后，血全止。因年迈体弱，难以复元，再以四逆汤加益气之品续服。 处方：制附片30克(久煎)，炮姜15克，炙甘草10克，党参10克，上肉桂10克(冲服)，大枣30克。三剂。【三诊】精神好转，饮食增加。但气血亏甚，嘱其以生姜羊肉汤加当归、黄芪炖服调补。 1979年2月追访：患者已76岁，病愈后身体尚好。【按语】或问：仲景有“衄家不可汗”之戒，此例何以用麻黄?答曰：因患者兼有太阳伤寒之表，具麻黄证。方中重用附子，温少阴之经，解表而不伤阳气；用麻黄不配桂枝，并重用炙甘草以制之，则不发汗而祛邪。临床所见，衄家并非皆不可汗，亦有用汗法而愈者。不同病情，须具体分析。（二）中医原本辨解1、病证机因辨解如图7-42所示，本例病机在肾肺脾心。年高本虚，虚在髓海枯竭。髓枯则肾机真火衰微，呈水郁寒淫之势。外感風寒，很容易引动内寒泛滥。内外合邪，不仅太阳肺藏受伤，太阳三焦热腑亦受寒伤。三焦不热，则气化失常，寒湿为淫。湿淫则土郁，致使中枢失运，脉血瘀滞。土郁湿淫，少有風邪动泄，很容易出现脉崩血溢的病证，犹如堤决水泛。本例鼻衄，病理如此。寒邪伤肺，肺家之筋肉痉挛而痒，不甚，故有微咳；肺主之皮毛遭遇寒束，故有恶寒。寒淫水郁，肾机衰微，木无所滋，故木郁風淫。脾木郁陷，所主筋肉，受風寒所伤，则拘急痉挛，故有身痛。脾胃生化之机不行，故饮食难下。肺脾失政，故气血虚亏。湿淫土郁，故中枢失运，脉血瘀滞。如此，气血难达四肢之远，故有手足逆冷。气血虚亏，故舌淡。脉血瘀滞，故色暗。肺郁随气入心，现于心窍，故有苔白，滑者，湿淫日久之证。土郁湿淫，故舌苔根部黄腻。2、治方辨解如图7-43所示，本例处方气味机因并治，故效。
制附子，味咸兼辛。味咸，治方在太阴寒水肾胱。味不厚不薄，入藏入腑，入肾助阳，补坎中之火；入膀胱则温化沉寒，使寒邪归正。麻黄、炮姜、醋炒荷叶，味苦，治方在太阳热火肺焦。麻黄，味厚入肺，气温散寒，补益火正；炮姜、醋炒荷叶，味薄入腑，气温散寒，补益三焦。荷叶，原本味苦气平，醋炒以后，气微温，味苦兼酸，故治方亦在少阴燥金肝胆，味厚入藏，助肝金变血生髓，兼具燥湿之功。细辛、制附子，味辛，治方在少阳風木脾胃。细辛，味厚入藏，温升脾木，木升则淫風不能相害；制附子，辛味薄而入腑，温胃散寒，寒去则風平。炙甘草，味甘，治方在中央湿土心脉，味厚入心，补土平湿，养心安神。其气微温，提升心阳，键运中枢。补土对于治衄也是至关重要。上述处方，使病机归正，五机顺行，由此，精水化气，阳气变血，炼血生髓，左升右降，一脉周流的生命系统复常。另：麻黄并非专为发汗或发表而设，其药理在补肺藏火正，驱侵肺寒邪。所谓麻黄发汗，是麻黄汤中桂枝疏利与麻黄解皮毛寒闭的共同作用。仲景说“衄家不可汗”，乃指汗为心液，若发汗等于发血，但非指不可用麻桂。桂枝姜附，味辛气温，功能平風升木，治衄、汗等邪泻，最为常用。古之所谓“脾统血”，道理在此。为了进一步说明中医原本关于衄与治衄的道理，再举范中林老先生的一个医案。医案原文摘录：刘某某，男，5岁，成都市某厂职工之子。 【病史】 1948年春，其父背患儿来诊时说：“小儿一人在家，中午忽发现他鼻出血不止，倦怠无力，躺在椅上，面色苍白。曾频频用凉水冷敷，流血反而加剧，急请范老诊治”。 【初诊】患儿精神萎靡，四肢逆冷，唇舌淡白。此为少阴寒证，法宜壮阳驱阴，温经摄血。急投四逆以救其里。 处方：天雄片30克，炮姜30克，炙甘草20克。一剂。嘱急火煮半小时许，先取少量服之，余药再煮半小时，续服。患儿父亲将处方拿回家中，其母见之，大吵大闹：“从古到今，未见鼻流血用干姜附片!”其父坚持服用。一剂未尽，血立止。傍晚，患儿在院内玩耍如常。【按：天雄辛温，升木平風，故能止風邪泄漏。炮姜苦温，入三焦驱寒，寒去有助風邪归正。炙甘草甘微温，补土化湿，坚牢脉络，治出血不可少。】
交友学中医
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