【茗德中医】类风湿性关节炎及强直性脊柱炎的临床治疗与研究

茗德中医 · 发表于 2014/3/21 22:56:25

本帖最后由茗德中医于 2014/3/24 18:32 编辑

前言

对于这两个疑难病的治疗，我从上世纪80年代中期就开始接触，后来在临床中一直使用治疗“类风湿性关节炎及强直性脊柱炎”的国药准字药——通络开痹片，该药有一定的临床效果，但是治愈率偏低；在我的病人的强烈要求下，我尝试用中草药对该病进行治疗研究，开始时参考焦树德老师的方法，后来又参考李可老师的路子，可能是自己和老师们的缘分不够，仍然没有取得治疗上的突破，期间病人们灰心丧气，我的研究动力也受到了影响，可是看到患者的痛苦和无助，我不忍心放弃对该病的研究，于是下定决心，重新设计研究方向，抛开原来的思维模式，按照中医传统的理法方药，结合每一个患者的具体体质和病患情况，量身定制适合的治疗方案，结果一试应验，经过这几年来的临床治疗和研究，总算是在临床上取得了病人和我都满意的治疗效果，不但患者变形受损的筋肉关节得到了修复，庝痛消失，最主要的是恢复了健康状态，能够正常的参加劳动和工作，还有很重要的一条就是整个治疗全部应用中草药，不用西药止痛药和激素。现在病人们陆续将化验单无私的交给我，他们都非常支持我对此病的经验总结和临床研究，鉴于此我把对此病的一些治疗方案整理出来，献给民间中医网的各位同参，愿能够和各位一起分享和共同学习，同时也希望能够得到高手大德的指点。

病案1：类风湿性关节炎合风湿性关节炎例

患者丁女士，48岁，病史3年；2011年底患者感觉晨起时两手指掌关节痛庝，僵硬感，活动后缓解，当时并未在意，之后一两个月里反复发作，并愈来愈重，同时双肩、双膝足踝都出现庝痛，庝痛时有游走，到医院检查化验血沉、类风湿因子、C—反应蛋白、抗“O”全部阳性（具体数据参看列后的化验单），诊断为类风湿性关节炎合风湿性关节炎，到部队256医院接受治疗，医院给开了中草药和西药同时服用（我了解过，治疗几乎是一样的，中草药中有乌蛇、白花蛇、小黄藤、雷公藤、全虫、蜈蚣、红花、川草乌等一大包，然后用白酒泡，再上锅蒸，最后用滤出的药液口服）。患者前后共服用了一年多，症状时好时坏，化验的指标没有一项降为正常，同时患者的体质也不如从前，服用的西药止痛药和激素，从来都不敢停服，停服则痛庝加重。一次偶然的机会，听他的乡亲介绍找到我，2013年4月到诊所接受治疗，接诊时的情况：精神状态一般，面色萎黄，双手指中节肿大庝痛，以食中指为甚，指掌关节肿大、腕关节漫肿变形，肘、肩、下颌、胸锁、膝、踝、足趾等关节肿胀痛庝夜间痛甚，其中踝关节、足大趾趾掌关节处肿胀，皮肤发红，扪之发烫，患者自觉这两处最痛，行走困难。患者食纳尚可，二便正常，体温正常，睡眠较差，倦怠乏力，脉沉细，舌质淡苔薄腻。化验检查情况如下：

1、血沉：（参考值0—20mm/h）

2012年4月4日 62mm/h

2012年6月15日 41mm/h

2012年8月2日 31mm/h

2012年10月10日 39mm/h

2012年11月16日 43mm/h

2、类风湿因子：

2012年4月4日 >300.047IU/ml（参考值<30）

2012年6月15日 284 IU/ml（参考值0—20）

2012年8月2日 187.9IU/ml（参考值0—20）

2012年10月10日 294.4IU/ml（参考值0—20）

2013年2月20日 270.1 IU/ml（参考值<30）

2013年3月29日 275.0 IU/ml（参考值<30）

3、抗“O” (参考值0—200IU/ml)

2012年4月4日 420.4IU/ml

2012年6月15日 80 IU/ml

2012年8月2日 78 IU/ml

2012年10月10日 76 IU/ml

2013年2月20日 338.8 IU/ml

2013年3月29日 346.5 IU/ml

4、C反应蛋白（参考值0—10mg/l）

2012年6月15日 2.43 mg/l

2012年8月2日 1.2 mg/l

2012年10月10日 7.3mg/l

综合以上表现及检查情况诊断为：1、类风湿性关节炎（活动期），2、风湿性关节炎。

根据患者的临床表现，结合脉象舌象，我首先拟方：“当归拈痛散”和“三藤汤”加木防己，海桐皮，元胡，川芎等。服药的同时停用一切止痛药和激素药。处本组方时考虑到，患者踝关节、足大趾趾掌关节处肿胀，皮肤发红，扪之发烫，属于阶段性的湿热痹，应先祛风清热，利湿宣痹，待湿热痹消除后再求它治。服药一个月后，踝关节、足大趾趾掌关节处肿胀开始减轻，效不更方，继续服用一个月后肿胀、发热的感觉消失，痛庝明显减轻，中间做了一次化验，2013年5月24日，血沉45mm/h，类风湿因子201.5IU/ml（参考值<30），抗“O”363.6 IU/ml (参考值0—200)；看到类风湿因子稍有降低，其余血沉和抗“O”变化不明显。根据患者症状减轻的变化，和舌脉结合，认为此阶段患者当以温养气血、调营卫、通经络，拟方：“桂枝汤”合“十全大补汤”加威灵仙、木瓜、海桐皮、丝瓜络、木防己。并据临床情况加减，共服药5个月，全身病变关节肿胀逐渐消除，功能恢复，疼痛消失，可以参加一般劳作。截止2013年12月，化验两次，类风湿因子、持续下降接近正常，血沉降为正常，抗“O”正常；具体化验结果是：2013年9月13日，血沉15mm/h，类风湿因子62.7IU/ml（参考值<30），抗“O”170.0 IU/ml (参考值<200)；2013年12月6日，血沉13mm/h，类风湿因子99.7IU/ml（参考值<30），本次未做抗“O”。

效不更方，继续服用上方到2014年2月，患者感觉全身关节活动自如，没有疼痛感觉，精神状态很好，我决定让患者停服汤药，将上方用50度高粱酒，加蜂蜜250克共泡3天后服，每次10毫升，一日三次，逐渐加量到每次30毫升。患者于2014年2月24日做了最近一次化验，情况是：血沉11 mm/h，类风湿因子<10IU/ml（参考值<30），抗“O”145.61 IU/ml (参考值<200)；各项结果全部正常。至此该患者临床治愈。

按：类风湿性关节炎、风湿性关节炎类似祖国医学中“痹症”、“历节”的范畴。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，本病在急性期，常以热邪偏盛，或湿热蕴蒸为主，是外邪入里化热，或热为邪郁所致，若热邪久留不去，损气耗阴，则出现气阴两虚的症候。病邪的发展，一般是由表入里、由浅及深、由经络而脏腑。若病邪郁于肌肤筋脉，则出现皮下结节。侵入营血。损伤脉络，故见皮下红斑。侵袭经络关节，则关节庝痛，不能屈伸。若病邪继续发展，袭于脏腑，可出现心脏和神经的损害。痹证日久，肝肾亏损，筋骨失养、痰湿凝结，以致关节畸形僵硬。结合本案，我认为患者首先是体内正气不足，风寒湿三气杂至，导致疾病的发生，由于治疗不当，出现了病邪的入里转化，邪郁久留合湿化热，湿热下注，流于足踝、足趾处，引起局部红肿疼痛，但我认为这只是整个疾病过程中的局部的阶段性变化，治疗上当以首先治此，此处不愈，后面的温养气血，调和营卫的治法就有碍使用。当归拈痛散的药物组成：当归、苦参、党参、猪苓、泽泻、羌活、黄芩、苍术、白术、茵陈、葛根、升麻、防风、知母、茯苓、甘草。《经》云：湿淫于内，治以苦温。羌活苦辛，透关利节而胜湿；防风甘辛，温散经络中留湿。水性润下，升麻、葛根苦辛平，味之薄者，阳中之阳，引而上行，以苦发之也。白术苦甘温，和中除湿；苍术体轻浮，气力雄壮，能去皮肤腠理之湿，三藤（青风藤、海风藤、络石藤）祛风通经络，木防己利湿消肿，海桐皮祛风湿止痛。血壅而不流则痛，当归辛温以散之，使气血各有所归，元胡活血通十二经而止痛，川芎活血祛风理气止痛。人参、甘草甘温，补脾养正气，使苦药不能伤胃。仲景云：湿热相合，肢节烦痛，苦参、知母、茵陈者，乃苦以泄之也。治湿不利小便，非其治也，猪苓甘温平，泽泻咸平，淡以渗之，又能导其留饮。以上诸药配合，上下分消，内外同治、藏经共调，使其湿气得以宣通，风去寒散脏腑经脉得以协调矣。

但此法在整个治疗中，只能算是整个战役的一个局部战场，也算是对症治疗，或者是“急则知其标”的方法；继后“桂枝汤”“十全大补汤”加味，可以说是整个战役的主体部分，所以应用时间更长，主要是温补气血，调和营卫，使内脏、经络、关节、皮肤等组织得到温养，抵抗力提高，用自身的正气祛邪愈病，配合威灵仙、木瓜、海桐皮、丝瓜络、木防己祛风除湿通络一干众将，正复邪去体安矣。至此病案1结束，下面将有病案2（待续）。另有化验单照片附后。

茗德中医 · 发表于 2014/3/24 18:37:42

本帖最后由茗德中医于 2014/3/24 18:40 编辑

附照片如下：

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丹溪叟 · 发表于 2014/3/25 19:48:58

辨证为正虚邪实，治疗分段进行，首驱下注湿热，俟关节红肿疼痛消除之后，再图治本。立法选方用药亦有特色，“温养气血，调和营卫”配合通经络、透关利节、祛风利湿，活血止痛等品。如此顽疾，先生临之效若桴鼓。真良医也。

茗德中医 · 发表于 2014/3/25 20:23:32

回复丹溪叟的帖子

多谢老友夸奖，写这篇帖子我费了不少思量，首先是自己不会上传照片，在请教了他人后终于学会了照片的上传，可谓一进步；其二关于为什么要上传这些化验单，有人可能觉得是多余，有觉得是卖弄，这都不重要，君不见医院里的病例后面不都是有专栏黏贴各项化验单、CT结果、X光检查结果吗，我认为病案这样更完整，更能说明治疗过程中的病情变化，也好为今后跟踪病理打下基础。后面将陆续介绍治疗类风湿性关节炎的病例，大家会发现同样是这个病，使用的方剂不一样，就是同一个人在不同的治疗阶段选用的方剂也不一样，这可谓是祖国医学的“同病异治”吧。这里面的一些病位的特殊治疗，同样适用于其他疾病中的治疗，这又可谓“异病同治”，希望各位高手多提意见，也衷心希望年轻后学能够从中领悟一二，甚至举一反三。

丹溪叟 · 发表于 2014/3/25 20:41:57

有了这些单据更能证明疗效。很好，疗效不错。赞一个！

茗德中医 · 发表于 2014/3/25 22:42:47

回复 lclinhui 的帖子

致于你说的会不会拐弯不要紧，我认为真正重要的是要辩证施治，灵活应对，不囿于一方一法，这也算是我们中医的基本功吧！

茗德中医 · 发表于 2014/4/9 21:37:17

案例2

齐某，男，60岁，该患7,8年前曾出现手腕痛，没有在意。2013年2月份时双侧手腕、双膝、双足踝肿胀痛疼，尤其是后来双膝出现肿胀明显，以至于不能自由行走，于5月22日在某医院X光检查双侧手腕、双膝盖、双足踝，见“双手诸骨骨质疏松，双手腕关节骨质破坏，右手重，双踝关节间隙变窄模糊”；5月24日在家乡县医院查

血沉67mm/h（参考值＜20），

类风湿因子134.4IU/ml（参考值＜30），

抗链“O”120.4 IU/ml（参考值＜200），

超敏C反应蛋白59.30mg/l（参考值＜10）；

诊断为类风湿性关节炎，给予中草药内服，具体处方如下：黑附子10g川乌10g草乌10g细辛5g独活10g秦艽10g寄生30g防己10g土元10g乳没各10g蜈蚣1条鸡血藤30g黄芪30g桂枝10g炙甘草20g水煎服。患者服用此方20剂，非但各种症状没有任何改善，各个关节疼痛加剧，膝关节肿大加剧，皮肤发亮，不能起坐站立。疼痛难忍靠吃激素和止痛药维持，不敢稍减。在亲友介绍下与6月20日到门诊就诊；刻诊所见：患者由家人背负进到诊所，坐下后见精神状态很差，面色黄，手腕肿大，双膝盖肿大饱满，皮肤发亮，浮膑试验阳性，双足踝肿大，患者坐下不能站起；手足不温，舌质偏红，苔根部厚腻，脉象，沉细，尺部尤甚。结合症状，舌脉，检查结果，诊断为类风湿性关节炎（活动期）。

治疗过程：考虑到患者曾服用过益气活血，温经散寒，祛风止痛类药物，效果不好，结合实际情况，患者当前最关键的是膝关节肿胀积水，疼痛不能行走，致使患者心情郁闷，根据“急则治其标，缓则治其本”，当务之急就是先消除膝关节的肿胀积水，根据当年我恩师治疗膝关节的肿胀积水的经验，我首先采用“木香流气饮”加减治疗，患者服用一周后，二诊时患者没有让他人背负，自己拄杖来到诊室，诉说服药后病情减轻，现在膝关节肿胀程度小了，胀痛减轻了，最主要的是可以拄杖走动了。诊脉与前次没有太大变化，效不更方继续服用。本方一直服了28剂，患者膝关节肿胀完全消失，而且腕关节，踝关节肿胀同时减轻，患者心情很好，精神饱满，查舌淡苔变为薄白苔，脉象不似一诊时的沉细，中取可以见脉。至此，第一阶段的治疗完成，接下来要治疗最关键的类关了，综合分析后认为，患者属于阳虚体质，病情不久，筋骨关节损伤不重，应重用温阳通络，辅以利湿健脾之法。处方采用麻黄附子细辛汤合三仁汤合当归补血汤加威灵仙，木瓜，破故纸，元胡，川芎，炙甘草，生姜，大枣等味，水煎服，日一剂，早晚分服。如此两个月后，患者诸肿胀关节全部消肿，恢复正常，疼痛程度很小了，患者恢复了正常的活动，蹲下起立都没有问题。于9月25日进行了化验检查，结果如下：

类风湿因子20.0IU/ml（参考值＜30），

抗链“O”132.0 IU/ml（参考值＜200），

超敏C反应蛋白5.00mg/l（参考值＜10）；

所有指标都回到正常范围，效果显著，为进一步巩固疗效，继续服用两个月。12月10日患者复查，手腕，双膝，双踝关节均不肿胀了，挤压手腕关节没有痛感，脉象中取有力，综合判断为临床治愈。予以原方加白酒3斤，蜂蜜半斤同泡，3日后每次饮10ml，日3次，以后逐渐增加至每次30ml，坚持服用3个月。上周日（4月6日）复诊，观患者关节活动自如，已无疼痛，可以停药。

【按】此患者与案例1不同，主要是病邪损伤的部位和程度不太一样，该患者虽然初诊时表现的症状很严重，以至于都不能自己行动，需要家人背负，但是为什么恢复的效果较快较好呢？主要的原因是其患病后，没有过多的胡乱用药，这使的他的治疗算是比较及时，我说的胡乱治疗，是指一说到类风湿，就用那些祛风胜湿，活血通络等等，这些人实际上是把类风湿看做风湿来治疗，其结果当然就是南辕北辙了。在这个案例中，我首先选择了“急则治其标”用“木香流气饮”来治疗膝关节肿胀积水证，从效果上看还是理想的，积水消退的比较快，后来也没有反弹，在医院里像膝关节积水一症，西医常常会采取抽取积水的方法，其结果往往是抽的勤，生得快，明显的对症治疗。木香流气饮的处方组成是：半夏10g，陈皮10g，厚朴（姜制）12g，青皮10g，甘草10g，香附10g，苏叶10g，人参10g，茯苓15g，木瓜20g，石菖蒲10g，白术15g，草果仁6g，肉桂6g，槟榔10g，木香10g，甘草10g。关于该方的解释是“调顺荣卫，通流血脉，快利三焦，安和五脏。治诸气痞滞不通，胸膈膨胀，口苦咽干，呕吐少食，肩背腹胁走注刺痛，及喘急痰嗽，面目虚浮，四肢肿满，大便秘结，水道赤涩。又治忧思太过，怔忪郁积，脚气风热，聚结肿痛，喘满胀急。”从这些解释上我们没有看到治疗“膝关节肿胀积水证”的相关描述，但是我在临床上无论是类关，还是老年退行性关节炎（骨质增生性），抑或是运动劳损的膝关节肿胀积水证应用该方都是“效如桴鼓”，该方是我师傅当年常用的一首方，但是我只是会用，至今仍未能解释清楚为什么该方能够治疗此症，也请高手大德予以解释。

对于主阶段的治疗，采用麻黄附子细辛汤合三仁汤合当归补血汤加威灵仙，木瓜，破故纸，元胡，川芎，生姜，大枣等味，主要是用麻黄附子细辛汤温经通络，三仁汤利湿邪，当归补血汤益气活血，威灵仙，木瓜，破故纸，元胡，川芎祛风活血，炙甘草制附子之毒同时合生姜，大枣补中益气。上面诸药配合，在治疗的主阶段发挥了重要作用，使得病情得到控制，乃至治愈。

茗德中医 · 发表于 2014/4/9 21:51:31

本帖最后由茗德中医于 2014/4/10 16:08 编辑

案例2

齐某，男，60岁，该患7,8年前曾出现手腕痛，没有在意。2013年2月份时双侧手腕、双膝、双足踝肿胀痛疼，尤其是后来双膝出现肿胀明显，以至于不能自由行走，于5月22日在某医院X光检查双侧手腕、双膝盖、双足踝，见“双手诸骨骨质疏松，双手腕关节骨质破坏，右手重，双踝关节间隙变窄模糊”；5月24日在家乡县医院查
血沉67mm/h（参考值＜20），
类风湿因子134.4IU/ml（参考值＜30），
抗链“O”120.4 IU/ml（参考值＜200），
超敏C反应蛋白59.30mg/l（参考值＜10）；
诊断为类风湿性关节炎，给予中草药内服，具体处方如下：黑附子10g川乌10g草乌10g细辛5g独活10g秦艽10g寄生30g防己10g土元10g乳没各10g蜈蚣1条鸡血藤30g黄芪30g桂枝10g炙甘草20g水煎服。患者服用此方20剂，非但各种症状没有任何改善，反而各个关节疼痛加剧，膝关节肿大加剧，皮肤发亮，不能起坐站立。疼痛难忍靠吃激素和止痛药维持，不敢稍减。在亲友介绍下与6月20日到门诊就诊；刻诊所见：患者由家人背负进到诊所，坐下后见精神状态很差，面色黄，手腕肿大，双膝盖肿大饱满，皮肤发亮，浮膑试验阳性，双足踝肿大，患者坐下不能站起；手足不温，舌质偏红，苔根部厚腻，脉象，沉细，尺部尤甚。结合症状，舌脉，检查结果，诊断为类风湿性关节炎（活动期）。
治疗过程：考虑到患者曾服用过益气活血，温经散寒，祛风止痛类药物，效果不好，结合实际情况，患者当前最关键的是膝关节肿胀积水，疼痛不能行走，致使患者心情郁闷，根据“急则治其标，缓则治其本”，当务之急就是先消除膝关节的肿胀积水，根据当年我恩师治疗膝关节的肿胀积水的经验，我首先采用“木香流气饮”加减治疗，患者服用一周后，二诊时患者没有让他人背负，自己拄杖来到诊室，诉说服药后病情减轻，现在膝关节肿胀程度小了，胀痛减轻了，最主要的是可以拄杖走动了。诊脉与前次没有太大变化，效不更方继续服用。本方一直服了28剂，患者膝关节肿胀完全消失，而且腕关节，踝关节肿胀同时减轻，患者心情很好，精神饱满，查舌淡，苔变为薄白苔，脉象不似一诊时的沉细，中取可以见脉。至此，第一阶段的治疗完成，接下来要治疗最关键的类关了，综合分析后认为，患者属于阳虚体质，病情不久，筋骨关节损伤不重，应重用温阳通络，辅以利湿健脾之法。处方采用麻黄附子细辛汤合三仁汤合当归补血汤加威灵仙，木瓜，破故纸，元胡，川芎，炙甘草，生姜，大枣等味，水煎服，日一剂，早晚分服。如此两个月后，患者诸肿胀关节全部消肿，恢复正常，疼痛程度很小了，患者恢复了正常的活动，蹲下起立都没有问题。于9月25日进行了化验检查，结果如下：
类风湿因子20.0IU/ml（参考值＜30），
抗链“O”132.0 IU/ml（参考值＜200），
超敏C反应蛋白5.00mg/l（参考值＜10）；
所有指标都回到正常范围，效果显著，为进一步巩固疗效，继续服用两个月。12月10日患者复查，手腕，双膝，双踝关节均不肿胀了，挤压手腕关节没有痛感，脉象中取有力，综合判断为临床治愈。予以原方加白酒3斤，蜂蜜半斤同泡，3日后每次饮10ml，日3次，以后逐渐增加至每次30ml，坚持服用3个月。上周日（4月6日）复诊，观患者关节活动自如，已无疼痛，可以停药。
【按】此患者与案例1不同，主要是病邪损伤的部位和程度不太一样，该患者虽然初诊时表现的症状很严重，以至于都不能自己行动，需要家人背负，但是为什么恢复的效果较快较好呢？主要的原因是其患病后，没有过多的胡乱用药，这使的他的治疗算是比较及时，我说的胡乱治疗，是指一说到类风湿，就用那些祛风胜湿之类的药等等，这些人实际上是把类风湿看做风湿来治疗，其结果当然就是南辕北辙了。在这个案例中，我首先选择了“急则治其标”用“木香流气饮”来治疗膝关节肿胀积水证，从效果上看还是理想的，积水消退的比较快，后来也没有反弹，在医院里像膝关节积水一症，西医常常会采取抽取积水的方法，其结果往往是抽的勤，生得快，明显的对症治疗。木香流气饮的处方组成是：半夏10g，陈皮10g，厚朴（姜制）12g，青皮10g，甘草10g，香附10g，苏叶10g，人参10g，茯苓15g，木瓜20g，石菖蒲10g，白术15g，草果仁6g，肉桂6g，槟榔10g，木香10g，甘草10g。关于该方的解释是“调顺荣卫，通流血脉，快利三焦，安和五脏。治诸气痞滞不通，胸膈膨胀，口苦咽干，呕吐少食，肩背腹胁走注刺痛，及喘急痰嗽，面目虚浮，四肢肿满，大便秘结，水道赤涩。又治忧思太过，怔忪郁积，脚气风热，聚结肿痛，喘满胀急。”从这些解释上我们没有看到治疗“膝关节肿胀积水证”的相关描述，但是我在临床上无论是类关，还是老年退行性关节炎（骨质增生性），抑或是运动劳损的膝关节肿胀积水证应用该方都是“效如桴鼓”，该方是我师傅当年常用的一首方，但是我只是会用，至今仍未能解释清楚为什么该方能够治疗此症，也请高手大德予以解释。
对于主阶段的治疗，采用麻黄附子细辛汤合三仁汤合当归补血汤加威灵仙，木瓜，破故纸，元胡，川芎，炙甘草，生姜，大枣等味，主要是用麻黄附子细辛汤温经通络，三仁汤利湿邪，当归补血汤益气活血，威灵仙，木瓜，破故纸，元胡，川芎祛风活血，炙甘草制附子之毒同时合生姜，大枣补中益气。上面诸药配合，在治疗的主阶段发挥了重要作用，使得病情得到控制，乃至治愈。
(案例3待续中)

茗德中医 · 发表于 2014/4/9 21:54:41

本帖最后由茗德中医于 2014/4/9 21:56 编辑

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sunjingxin1955 · 发表于 2014/4/9 22:13:17

早见茗德兄曾在留言中预告重要文章，根据题目到您的空间搜寻，一直不得，这应该是其中一篇吧？类风湿所谓“不死的癌症”，诸医家无论中西，皆视为难症，而兄之成果甚为可喜，有勇气公诸于众，更是其风可长。您和丹溪叟的德、术皆是我等后学的好老师。

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