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案例2 齐某，男，60岁，该患7,8年前曾出现手腕痛，没有在意。2013年2月份时双侧手腕、双膝、双足踝肿胀痛疼，尤其是后来双膝出现肿胀明显，以至于不能自由行走，于5月22日在某医院X光检查双侧手腕、双膝盖、双足踝，见“双手诸骨骨质疏松，双手腕关节骨质破坏，右手重，双踝关节间隙变窄模糊”；5月24日在家乡县医院查 血沉67mm/h（参考值＜20）， 类风湿因子134.4IU/ml（参考值＜30）， 抗链“O”120.4 IU/ml（参考值＜200）， 超敏C反应蛋白59.30mg/l（参考值＜10）； 诊断为类风湿性关节炎，给予中草药内服，具体处方如下：黑附子10g川乌10g草乌10g细辛5g独活10g秦艽10g寄生30g防己10g土元10g乳没各10g蜈蚣1条鸡血藤30g黄芪30g桂枝10g炙甘草20g水煎服。患者服用此方20剂，非但各种症状没有任何改善，各个关节疼痛加剧，膝关节肿大加剧，皮肤发亮，不能起坐站立。疼痛难忍靠吃激素和止痛药维持，不敢稍减。在亲友介绍下与6月20日到门诊就诊；刻诊所见：患者由家人背负进到诊所，坐下后见精神状态很差，面色黄，手腕肿大，双膝盖肿大饱满，皮肤发亮，浮膑试验阳性，双足踝肿大，患者坐下不能站起；手足不温，舌质偏红，苔根部厚腻，脉象，沉细，尺部尤甚。结合症状，舌脉，检查结果，诊断为类风湿性关节炎（活动期）。 治疗过程：考虑到患者曾服用过益气活血，温经散寒，祛风止痛类药物，效果不好，结合实际情况，患者当前最关键的是膝关节肿胀积水，疼痛不能行走，致使患者心情郁闷，根据“急则治其标，缓则治其本”，当务之急就是先消除膝关节的肿胀积水，根据当年我恩师治疗膝关节的肿胀积水的经验，我首先采用“木香流气饮”加减治疗，患者服用一周后，二诊时患者没有让他人背负，自己拄杖来到诊室，诉说服药后病情减轻，现在膝关节肿胀程度小了，胀痛减轻了，最主要的是可以拄杖走动了。诊脉与前次没有太大变化，效不更方继续服用。本方一直服了28剂，患者膝关节肿胀完全消失，而且腕关节，踝关节肿胀同时减轻，患者心情很好，精神饱满，查舌淡苔变为薄白苔，脉象不似一诊时的沉细，中取可以见脉。至此，第一阶段的治疗完成，接下来要治疗最关键的类关了，综合分析后认为，患者属于阳虚体质，病情不久，筋骨关节损伤不重，应重用温阳通络，辅以利湿健脾之法。处方采用麻黄附子细辛汤合三仁汤合当归补血汤加威灵仙，木瓜，破故纸，元胡，川芎，炙甘草，生姜，大枣等味，水煎服，日一剂，早晚分服。如此两个月后，患者诸肿胀关节全部消肿，恢复正常，疼痛程度很小了，患者恢复了正常的活动，蹲下起立都没有问题。于9月25日进行了化验检查，结果如下： 类风湿因子20.0IU/ml（参考值＜30）， 抗链“O”132.0 IU/ml（参考值＜200）， 超敏C反应蛋白5.00mg/l（参考值＜10）； 所有指标都回到正常范围，效果显著，为进一步巩固疗效，继续服用两个月。12月10日患者复查，手腕，双膝，双踝关节均不肿胀了，挤压手腕关节没有痛感，脉象中取有力，综合判断为临床治愈。予以原方加白酒3斤，蜂蜜半斤同泡，3日后每次饮10ml，日3次，以后逐渐增加至每次30ml，坚持服用3个月。上周日（4月6日）复诊，观患者关节活动自如，已无疼痛，可以停药。 【按】此患者与案例1不同，主要是病邪损伤的部位和程度不太一样，该患者虽然初诊时表现的症状很严重，以至于都不能自己行动，需要家人背负，但是为什么恢复的效果较快较好呢？主要的原因是其患病后，没有过多的胡乱用药，这使的他的治疗算是比较及时，我说的胡乱治疗，是指一说到类风湿，就用那些祛风胜湿，活血通络等等，这些人实际上是把类风湿看做风湿来治疗，其结果当然就是南辕北辙了。在这个案例中，我首先选择了“急则治其标”用“木香流气饮”来治疗膝关节肿胀积水证，从效果上看还是理想的，积水消退的比较快，后来也没有反弹，在医院里像膝关节积水一症，西医常常会采取抽取积水的方法，其结果往往是抽的勤，生得快，明显的对症治疗。木香流气饮的处方组成是：半夏10g，陈皮10g，厚朴（姜制）12g，青皮10g，甘草10g，香附10g，苏叶10g， 人参10g，茯苓15g，木瓜20g，石菖蒲10g，白术15g，草果仁6g，肉桂6g，槟榔10g，木香10g，甘草10g。关于该方的解释是“调顺荣卫，通流血脉，快利三焦，安和五脏。治诸气痞滞不通，胸膈膨胀，口苦咽干，呕吐少食，肩背腹胁走注刺痛，及喘急痰嗽，面目虚浮，四肢肿满，大便秘结，水道赤涩。又治忧思太过，怔忪郁积，脚气风热，聚结肿痛，喘满胀急。”从这些解释上我们没有看到治疗“膝关节肿胀积水证”的相关描述，但是我在临床上无论是类关，还是老年退行性关节炎（骨质增生性），抑或是运动劳损的膝关节肿胀积水证应用该方都是“效如桴鼓”，该方是我师傅当年常用的一首方，但是我只是会用，至今仍未能解释清楚为什么该方能够治疗此症，也请高手大德予以解释。 对于主阶段的治疗，采用麻黄附子细辛汤合三仁汤合当归补血汤加威灵仙，木瓜，破故纸，元胡，川芎，生姜，大枣等味，主要是用麻黄附子细辛汤温经通络，三仁汤利湿邪，当归补血汤益气活血，威灵仙，木瓜，破故纸，元胡，川芎祛风活血，炙甘草制附子之毒同时合生姜，大枣补中益气。上面诸药配合，在治疗的主阶段发挥了重要作用，使得病情得到控制，乃至治愈。 | 
发表于 2014/3/21 22:56:25
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