悬壶杂记 3、鹤膝风
本帖最后由 丹溪叟 于 2014/3/19 14:57 编辑3、鹤膝风周登兵者，合川码头人也.年甫十四，禀赋孱弱。隆冬之际，劳作于水田之中。次日即现双足跟肿痛、渐次加重，不能踩地。求医半年，病情日笃，形体日羸。1970年7月12日，其父兄肩舆来诊。患者形容憔悴，面白无华，语言低微，双踵肿大如球，按之浮软如棉，踩地疼痛难忍。伴下肢痿软无力，胃纳呆滞，舌淡苔薄白，脉浮大而缓，重按无力。因思足踵乃肾经所主，昔贤论此，证有阴虚、阳虚之分，治有六味、八味之别。今观患者脉证，俱属肾阳亏虚之象，自当先温补下元，扶助阳气为要，遂疏八味丸加怀牛膝与服。二剂。7月19日二诊：服上方（方中尚缺山茱萸）后，痛不减，肿未消，且见口渴、尿赤，但精神转佳，纳食有增，此乃阳气来复，脾气渐振之佳象。当益阴以配阳，拟上方减少桂附用量，加玄、芍、续断、当归。三剂。8月2日三诊：右踵见消，疼痛亦减，纳食甚香。二诊方去茯苓，加龟板、杜仲、枸杞。二剂。8月12日四诊：双踵肿痛均已，而左膝又见肿痛，以内侧为甚，按之柔软灼热，，屈膝或足方着于地，则膝痛加剧，可拄杖跛行十余步，但觉左足僵硬。此痰湿阻于膝之筋骨所致，恐成鹤膝风，则难治矣。权且用半夏茯苓化痰；木瓜、防己、木通、薏仁、利湿；杜仲、怀膝、续断、当归、龟板、生地 知母、黄檗养肝肾，不知有效否。二剂。8月23日五诊：服前方后，膝肿未见消退，且腿胫肌肉益见消瘦，此鹤膝风明矣。夫鹤膝风，乃外科至险难治之证。方书中论其病因，谓足三阴内亏，风寒湿邪外袭，阻滞于膝关节。论其治法，初以五积汗之，日久不愈以十全大补之，然验之临床，收效均微。因忆清人鲍氏《验方新编》中有四神煎，以大剂黄芪补气，佐以解毒、祛痰、润筋之品，治疗此证，可谓独辟蹊径。近年来，亦有用是方治疗鹤膝风的报道，因疏四神煎原方与服。黄芪四两、远志一两半、鲜石斛二两、川牛膝二两、忍冬藤四两 。三剂。用武火浓煎一碗，顿服，温覆取周身汗出，并忌风寒。外以白芥子研末，酒调敷患膝。俟其剧痛如灼时方去之。8月30日六诊：前日外包酒调白芥子末，约半日许，患膝剧难忍，乃去敷药，患处已起大小水泡10余粒。数日后，泡破水净，结痂而愈，膝肿渐退，疼痛亦减。续以原方酌加松节、萆薢、苍术。10月4日七诊：上方共服4剂，膝肿全消，步履正常，以为痊愈，自行停药。时仅半月，又渐见右踵浮肿疼痛。此乃正气未复，寒湿未净，停药过早之故。仍用前法，酌增温肾除湿祛痰品。黄芪四两、、鲜石斛二两、怀膝二两、、远志一两半、忍冬藤四两、白术一两 鹿角霜一两 萆薢二两白芥子八钱、嘱服10剂，病遂得痊。2000年8月其姐丈来诊，谓周某病愈未再复发。今行走如常人，体亦较健云。按：鹤膝风，又名膝游风，膝眼风。其病见膝关节肿大，股胫变细，形如鹤膝，故名鹤膝风。多因三阴亏损，经脉空虚，风寒湿邪乘虚外袭，凝滞下部而成。一般多出现在膝部，而本例患者，最初病变部位，见于足跟。故一至三诊，均按肾之阴阳亏虚治疗。四诊时，踵消膝肿痛剧，鹤膝风已成，然按之柔软，乃三阴亏损之中，尚有痰湿滞阻，故尔以大补阴丸二陈合三妙散加味治疗。五诊时改为四神煎，用大剂黄芪峻补其气，托邪外出；远志《本经》谓其：“补不足，除邪气，利九窍。”《滇南本草》认为：尚可“消痰涎。”石斛养阴，不但制大剂黄芪之过温，而防其化火：且“能镇痰涎。”（《本草纲目拾遗》）牛膝补肝肾，强筋骨，且能引诸药下行，而直达病所；忍冬藤解毒通络。七诊时加鹿角霜，温肾壮骨；萆薢搜风湿，补肾强筋。而以白芥子末酒调外包患处，直接拔寒湿毒邪外达。方药颇为对证，因而疗效尚属满意。 补白：１９９０年余治一段姓老妪，年８５岁，患鹤膝风，半年余，肿痛不能行，每周去医院抽水数百毫升，８月１２日其子段某患“重感”，卧不能起，延余往诊，其家养有狗，余至狗狂吠，其母拄杖蹒跚来门前吆喝。见其行动十分不便。次日复诊，其子已能起床，诊毕，乃谈起其母之病，并为其母卷上裤管露出右膝。见膝盖肿大如碗，股胫变细，膝部皮色光亮。两侧上留有多数针刺疤痕。按之柔软微痛。自云：若日久未抽膝中积液，膝中便觉灼热。段某问：“家母之膝肿能愈否？”余曰：“此鹤膝风也，属外科难症。古人有一验方，专治此病，我曾用以治愈过几例。令慈不妨一试。”遂为开四神煎原方与服，亦获痊愈。 感叹先生医术高明，心地慈善。 本帖最后由 只为奉亲 于 2014/3/19 17:19 编辑
先生针药皆通，难得一见！只是先生为什么没用针灸治疗呢？患者太虚弱了吗？
请教先生：什么样的病患不适合针灸治疗？
多谢指教！ 回复 只为奉亲 的帖子
该患者体质夲虚，病程又较长，针灸疗效甚差，同时患者与我相距20余里，常多日抬来一诊，针灸也不方便，所以未用针灸。 先生医术精湛，医德高尚！
敢问先生四神煎方中一两合今30克？ 先生四神煎原方剂量都是用两计算，是现在流行的30克一两为准吗？如此，光是黄芪一味就有120克，全剂下来就是405克，水少煎不过来，还不能一次同时煎，忍冬藤要后下，如此就要将已经煎好的汤二次重煎，才能一次服完，不然至少会煎出一大碗的。 回复 管窥豹 的帖子
一斤16两为500克，一两折合31·25克，取整数30克为一两。医案是当年级记录的，那时中药计量沿袭旧制，并未改成以克为单位。为保持原貌，所以未改计量单位。 回复 sunjingxin1955 的帖子
先生说的没错，需用大锅煎熬。这个方剂出《验房新编》，有报道用本方治疗关节肿痛，亦有效果。但我未试过。 老友应用四神煎，我第一次接触，非常值得学习。关于黄芪4两，约120克，我认为用的很妙，这种味少的方子，只有君药的大量才能发生奇效，在中医界有一句老话“不传之密在量上”，丹溪叟老友这是无私奉献呀。 回复 茗德中医 的帖子
互相学习，坦诚相交，才能取长补短。
先生最近在网上致力于传播郑钦安学说，这是一件有益于中医传承的大事。虽然我读过郑氏三书，但在网上阅读，另是一番心情，先生此举，值得敬佩！
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