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发表于 2010/6/13 13:27:39
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试论小儿变蒸学说
作者：王伏峰
自身调节机制
变蒸学说是中医儿科基础理论的重要部分，千余年来，医家对此争论颇多，褒贬不一。在科学技术高度发展的今天，重新认识变蒸学说十分必要。
1.变蒸学说的源流
变蒸学说源于中国古代朴素的唯物辩证法思想。钱乙《小儿药证直诀》指出：“变者，易也，长生府藏智意故也。”《幼科发挥》谓：“《易传》云：生生之谓易，易者变易也，不变不易，……人有五脏六腑，以配手足十二经络，腑属阳，以配阳卦三十二；脏属阴，以配阴卦三十二。取其一脏一腑，各以三十二日一小变，六十四日一大变。”可见变蒸学说受到《易传》的一定影响。
“变蒸”之名，首见于西晋王叔和之《脉经》：“小儿是其日数，应变蒸之时，身热而脉乱，汗不出，不欲食，食辄吐口见者，脉乱无苦也。”
隋·巢元方《诸病源候论》列变蒸候，专门予以详细讨论，首先提出变蒸日数与三十二日为变蒸周期，“其变日数，从初生至三十二日一变，六十四日再变，变且蒸；……积三百三十日小蒸毕，后六十四日大蒸，后百二十八日复蒸，积五百七十六日，大小蒸毕也。”但巢氏又说明：“变蒸或早或晚，依时如法者少也。”其次阐述了变蒸的机理：“小儿变蒸者，以长血气也。变者上气，蒸者体热。”同时指出“变蒸有轻重”的不同，蒸毕则症状可自行消失，以及但若热不止者，可服紫双丸的治疗方法，并列举了变蒸与温病、伤寒“若非变蒸，身热、耳热、尻也热”的鉴别方法。变蒸学说逐初步形成。
唐·孙思邈《千金要方》谓：“小儿所以变蒸者，是荣其血脉，改其五脏，故一变竞，辄觉情态有异。”描述了变蒸后小儿身心发育的显著变化。
北宋·钱乙《小儿药证直诀》将变蒸列在卷首，进一步探讨了小儿变蒸的本质为“小儿在母腹中，乃生骨气，五脏六腑成而未全。自生以后，即长骨脉五脏六腑之神智也。”并提及“不汗而热者，发其汗，大吐者，微下，不可余治，是以小儿须变蒸。”对小儿变蒸提出应采取因势利导的治疗原则。
至明代，翁仲仁《痘疹金镜录》记载：“三十二逢一变，六十四日遇一蒸，每逢变则精神易，如遇蒸而长骨骼，……初变生肾志，……二变心喜生，变中学笑生惊悸，……五变夜必多啼哭，……六变……学坐，七变生肺声，喃喃学说……八变学呵……九变生志……认人知喜怒……十变呼父母，……自后再加三大蒸，渐学移步，能应名。”准确地揭示了变蒸中小儿生长发育的规律和进程。正如万全·《幼科发挥》指出：“变蒸非病也，乃儿长生之次第也。”
明代以玉銮为代表的医家认为：“凡小儿之病，无有不因变蒸而得也。”(《幼科类萃》)并提出了小儿中也有的存在“不热不惊或无他病候”的暗变之说。
清·夏禹铸《幼科铁镜》云：“变者，变生五脏，蒸者，蒸养六腑，长血气而生精神益智慧也。”陈梦雷亦指出：“小儿变者，变其情态；蒸者，蒸其血脉。”进一步对变和蒸的区别和基本含义有了更全面的认识，变蒸学说发展到明清时期已成为中医儿科基础理论的重要组成部分。
2.变蒸学说的争议
古代医家大多认为变蒸是小儿生长发育中的正常生理现象。也有后世医家对变蒸学持有异议，争议的焦点在于变蒸的存在与否及其临床价值。
具有代表性的观点如《景岳全书·卷四十一变蒸》谓：“小儿之病与不病，余所见所治者，盖亦不少。凡属违和则不因外感必以内伤，初未闻有无因而病者，岂真变蒸之谓耶……”并指出：“虽有暗变之说，终亦不能信然。”再如《幼幼集成·变蒸辩》云：“予临症四十余载，从未见一儿依期作热而变者。有自生至长，未尝一热者，有生下十朝半月而常多作热者，岂变蒸之谓乎?”并告诫“后贤毋执以为实，而以正病作变蒸，迁延时日，误事不小。”朱丹溪认为，变蒸是一种病理表现，不予治疗，必然会造成不良后果。
近年来，汪德云撰文指出“变蒸之症与佝偻病急性期间所出现的一些症状很相似，如不安，出汗，颅骨软化等。小儿变蒸可能就是轻度维生素D缺乏症，而不应当作小儿发育中的一种正常生理现象。”［1］
3.变蒸学说的实质
3.1变蒸与行为变化
变蒸学说认为，小儿变蒸时有明显的行为变化。《小儿药证直诀》谓：“蒸即智意有异于前，何也?长生脏腑智意故也。”《千金要方》记载：小儿出生“六十日瞳子成，能认人；一百日任脉成，能自翻身；一百八十日能独坐，二百十日能匍匐，三百日能独立，三百六十日能行走。”变蒸学说不仅选择了小儿生长时期一定的行为特征来观察小儿，而且发现小儿发育的每一时期，都具有一定的行为特点。这和著名的认识发展学派权威皮亚杰(Jeam
Piaget)的认识基本一致，儿童智慧的发展，每一个阶段都有其独特的，相对稳定的认识结构，而且这些阶段出现的先后次序是固定不变的，不能逾越或颠倒。［2］
3.2变蒸与枢纽龄
美国儿科专家盖泽尔(Gesell)为了证实正常儿童种处行为范型的出现与年龄有关，有其一定的规律性，将婴幼儿划分为22个年龄组，在观察中发现，小儿在4周：细微刺激就会受惊、打嚏、啼哭……两手紧紧抓握……；16周：从扶持着坐进展到无依托的坐，……会做探索性活动……；28周：开始独坐，……将物体从一手递交另一手；40周：能伸出食指作戳破、撬动、抚摸等动作，……扶着栏杆能站起来；52周：能精确地抓起小丸或线条，……表现出惧怕、怒、爱、焦虑、同情等复杂的感情……穿衣时会合作；18个月：走路不摔跤……。”［3］以上这些年龄阶段，是小儿生长发育特有的关键时刻。对小儿这种特殊的飞跃变化，中医称为变蒸，西方现代医学称为枢纽龄。盖泽尔依据枢纽龄的发育生长动态，编制了当代国际著名的婴幼儿发育诊断量表——盖泽尔量表，并被世界各国所公认。把它用于早期筛选和治疗发育迟缓的儿童，已经显示了很大的社会价值。
3.3变蒸与生物节律
祖国医学记载：人的形体血气盛衰皆有节律，与日月活动的规律一致。《灵枢·岁露论》篇说：“人与天地相参也，与日月相应也。”按30天是一个准月周期，小儿“变蒸”节律与月节律基本相符。变蒸以三十二日为基本计时节律，描述小儿阶段性渐进突变的现象，与现代医学认为，任何生命活动都存在其固有的时间生物节律是一致的。同时变蒸学说的这种节律性变化的观点，与现代体力(23天)、情绪(28天)和智力(33天)三个生物节律变化的认识，从思想方法看也有类似之处。［4］
3.4变蒸与代谢率
笔者认为，小儿的代谢率远比成年后高，这可能同婴幼儿细胞分裂和生长中，物质代谢比较活跃有关。而物质代谢旺盛，从分子水平看，意味着各种生物化学反应速率较快，其宏观表现就显示出小儿基础代谢率(单位时间，单位体表的产热量)较高，体温也略高于成人。
由于小儿的体温调节机制尚不完善，各种生化反应不断地从平衡到不平衡，在这种相互关联的动态变化过程中，既要耗能，亦要放热，无数微观代谢反映的热力学不平衡，累积到一定程度，就可能自发地出现阶段性的低热或其他生理调节现象。这或许是古人所称变蒸症候表现的根本原因。
4.结论
变蒸学说是我国古代医家研究小儿身心发育的阶段性变化规律的学说，从现象看符合小儿从出生到岁半的生理进程。据笔者在儿科多年的临床实践，确实见到有些婴幼儿定期或不定期出现发热、汗出，而不治自愈，以及古人主张在小儿变生智慧中“不须治疗”的自然发热如蒸，“昏昏不乳欠醒醒”等现象。
小儿在物质代谢旺盛的生长发育过程中，由于存在着各种自身调节机制，其变蒸症候的表现又因人而异，这就给临床辨证带来了困难，故而引起自古以来，不少对变蒸学说认识上的争议。
变蒸是小儿生长发育的生理现象，然小儿的自身调节机制又不如青壮年，且极易感受外邪，又变化迅速。故对以发热、汗出等为主要表现的小儿，往往容易兼夹或并发他症，在临床上应审慎区别。对属病理性，或生理、病理同时兼有的病症，切不可该治而不及时医治以至贻误病情。然而这种辨别，由于缺乏定量且明确的依据，往往根据经验，因而在临床应用中至今没有新的突破。
变蒸学说发展至今，虽然得到各代医家不断的充实，然而从现代医学角度看，以其本质及临床应用仍缺乏深入的认识和研究。本文将其重新提出，为共同探索其科学内涵，不断充实完善，以且发挥其在临床和育儿中的切实可行的指导作用。
参考文献
［1］汪德元.吉林中医药1985；(1)：39。
［2］李丹.儿童发展心理学华东师范大学出版社，第1版，1987。
［3］汪受传.江西中医药1991；22(3)：4。
［4］张年顺.北京中医学院学报，1989；12(4)：9。
小儿变蒸说
变者，变其情智，发其聪明。蒸者，蒸其血脉，长其百骸也。凡小儿生后，三十二日一变，六十四日再变，变且蒸。盖三十二日为一变，六十四日为一蒸，如是递变递蒸，至三百二十日十变为止，谓之小蒸毕。以后六十四日一大蒸，又六十四日一大蒸，又一百二十八日一大蒸，共计三大蒸，积五百七十六日，谓之大小蒸毕，儿乃成人。当变蒸之时，变则上气，蒸则体热，而其间有轻重之分，轻者体热微惊，耳冷尻冷，上唇头有白泡如鱼目珠子，微汗出；重者体壮热，脉乱，或汗或不汗，不欲食，食则吐，白睛微赤，黑睛微白，变蒸毕则精明如常。亦有禀质壮实，不热不惊，略无证候而暗变者。大抵单变者微，兼蒸略剧，平者五日而衰，迟者十日而衰，若过期不衰者，切不可妄治及灸刺，平和者宜表之，实热者微利之。古方用紫霜丸﹑黑散子﹑柴胡汤之属，然皆峻厉，非独脏腑不胜，且伤血气。若有寒无热，吐泻不乳多啼者，宜当归散或调气散主之，若耳热尻热者，此乃生疾，非变蒸也，当分别治之。 |
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发表于 2010/6/13 17:19:04