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发表于 2011/4/8 22:12:10
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本帖最后由 jindong1962 于 2011/4/8 22:14 编辑
《脉要精微论》“尺肤诊” 非寸口脉“寸关尺”诊法
金 栋 河北省河间市人民医院
1 经文
《素问•脉要精微论》云：“尺内两旁（傍）则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中[1]附上，左外以候肝，内以候膈（鬲）；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”
上述经文，历代注家所释不一，而且对于“中”[1]者，句读不一，请看历代注家解释。
2 历代注家诠释
2.1 《素问》注家解释：
⑴杨上善《太素•卷十五•五脏脉诊》注：“尺内两旁，从关至尺泽为尺也。”
⑵王冰次注：“【尺内两旁则季胁也】尺内，谓尺泽之内也。两旁，各谓尺之外侧也。季胁近肾，尺主之，故尺内两旁则季胁也。【尺外以候肾，尺里以候腹中】尺外，谓尺之外侧。尺里，谓尺之内侧也。次尺外下两旁则季胁之分，季胁之上肾之分，季胁之内则腹之分也。【附上，左外以候肝，内以候膈】肝主贲，贲，膈也。【右外以候胃，内以候脾】脾居中，故以内候之。胃为市，故以外候之。【上附上，右外以候肺，内以候胸中】肺叶垂外，故以外候之。胸中主气管，故以内候之。【左外以候心，内以候膻中】心，主膈中也。膻中，则气海也，嗌也。《新校正》云：“详王氏以膻中为嗌也，疑误。”【前以候前，后以候后】上前，谓左寸口；下前，谓胸之前膺及气海也。上后，谓右寸口；下后，谓胸之后背及气管也。【上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，小（少）腹腰股膝胫中事也】上竟上，至鱼际也；下竟下，谓尽尺之动脉处也。小腹、胞、气海在膀胱，腰股膝胫足中之气动静，皆分其远近及连接处所名目以候之，知其善恶也。”
⑶马莳《素问注证发微》：“此言脏腑之脉，见之于各部者如此。尺内者，左右尺部也。尺内与季胁相近，季胁者，肋骨尽处也，其穴名章门。尺之外侧所以候肾，尺之内侧所以候腹中。腹中者，小腹中也。附而上者，乃关脉也。左关之外所以候肝，左关之内所以候膈；右关之外所以候胃，右关之内所以候脾。又附而上之，即寸部也。右寸之外所以候肺，右寸之内所以候胸中；左寸之外所以候心，左寸之内所以候膻中。大抵人身之脉，左手为春为夏，为东为南，为前为外；右手为秋为冬，为西为北，为后为内。左之寸口，即人迎也，名曰前，前之所候，皆胸之前膺及膻中之事；右之寸口，即气口也，名曰后，后之所候，皆胸之后背及气管之事。凡脉推而升之，谓自尺而寸，乃上竟上也，所以候胸与喉中之事；凡脉推而下之，谓自寸而尺，乃下竟下也，所以候小腹、腰、股、膝、胫、足中之事。其左右上下之脉各有所属者如此，后世王叔和之脉，其分部与此大同也欤！”
⑷吴昆《素问吴注》：“附上，谓关也。……上附上，谓寸也。……上竟上，寸之尽也。下竟下，尺之尽也。”
⑸张介宾《类经五卷•脉色类二》：“尺内者，关前曰寸，关后曰尺，故曰尺内。……尺者，对寸而言。人身动脉虽多，惟此气口三部，独长一寸九分，故总曰寸口。……”
⑹张志聪《素问集注》：“盖以左右三部之脉，兼候形身之上下四旁，是关部之两旁，即形身之两胁；寸部之两旁，即形身之两腋。……中附上者，附左尺而上，左手之关脉也。……右外者，附右尺而上，右手之关脉也。……上附上右者，从右关而上，右寸口也。……左外，左寸口也。”
⑺高士宗《素问直解》：“尺内犹言尺中，两旁犹言左右，谓尺中左右两手之脉，则主人身之季胁也。……中附上者，自左右两尺中，而至于关上也。……上附上者，自左右两关上，而至于寸上也。”
⑻黄元御《素问悬解》：“中附上，两关脉也。……上附上，两寸部也。”
⑼日本•丹波元简《素问识》：“ 简按：王注：‘尺内，谓尺泽之内也。’此即诊尺肤之部位。……尺，即谓臂内一尺之部分，而决非寸关尺之尺也。寸口分寸关尺三部于《难经》，马、张诸家，以寸关尺之尺释之，与经旨差矣。”
⑽顾观光《素问校勘记》：“中字应下属。”
2.2 脉学注家解释：
⑴宋•施发（桂堂）《察病指南•卷上•左右三部六候》：“左寸外以候心，内以候膻中（其穴在两乳间）。左关外以候肝，内以候膈中。左尺外以候肾，内以候腹中（腹属下焦，右手尺中亦可候也）。右寸外以候肺，内以候胸中（三焦之所主也）。右关外以候脾，内以候胃脘。右尺外以候心主，内以候腰。”
⑵明•李中梓《诊家正眼•内经分配脏腑定位》：“中附上，言附尺之上而居乎中，即关脉也。……上附上者，言上而又上，则寸脉也。……按：五脏所居之位，皆五行一定之理。火旺于南，故心居左寸；木旺于东，故肝居左关；金旺于西，故肺居右寸；土旺于中，而寄位西南，故脾胃居右关。此皆河图五行之次序也。”
⑶清•周学霆《三指禅•六部脉解》：“六部之脉，候之寸、关、尺，出于《脉要精微篇》。左寸以候心，左关以候肝，左尺以候肾；右寸以候肺，右关以候脾，右尺以候命门，以明六部各有所属。”
⑷清•张璐《诊宗三味•脉位》：“《内经》所指脏腑部位，乃是因五行之气而推。火旺于南，故心居左寸；木旺于东，故肝居左关；金旺于西，故肺居右寸；土旺于中，而寄位西南，故脾胃居于右关；水旺于北，故居两尺。
……首言‘尺内两旁则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹’，腹者，大小二肠在其中矣，膀胱亦在其中矣，以经气言之。
‘尺外’者，尺脉之前半部也；‘尺里’者，尺脉之后半部也。
前以候阳，后以候阴，人身背为阳，肾附于背，故外以候肾；腹为阴，故里以候腹也。
东方生木，木应肝而藏于左，故借左关以候肝胆之气；土居中位而旺于四季，独以长夏湿土气蒸之时，为之正令，故经以之分隶右关。
所谓‘中附上，左外以候肝，内以候膈，右外以候胃，内以候脾’，膈者，膈膜之谓，中焦所主，胆在中矣。’
‘中附上’者，附尺之上而居于中，即关脉也。
肝为阴中之阳脏，亦附近于背，故借左关之外以候肝。
‘内以候膈’，右关之前以候胃，后以候脾。脾胃皆中州之官，以脏腑言，则胃为阳、脾为阴，故‘外以候胃，内以候脾’也。
火生于木而应乎心，合乎脉，谓之牡脏，牡者阳也，左为阳，寸为阳中之阳，故宜候之左寸。
金生于土而应乎肺，与胃一气贯通，而主西方金气，故经以之候于右寸。
所云‘上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中’，膻中者，心主之宫城，胞络之别名。胸中者，膈膜之上皆是也。
‘上附上’者，言上而又上，则寸口也。
五脏之位，惟肺最高，故右寸之前以候肺，后以候胸中。心为虚灵之脏，而为君主之火，性喜上炎，又喜附木而燔，然其行令，皆属胞络，故左寸之前以候心，后以候膻中之气也。”
3 小识
金栋按：《说文解字》云：“尺，十寸也。人手卻十分动脉为寸口。十寸为尺。尺，所以指尺规矩事也。”王冰次注：“尺内，谓尺泽之内也。”《素问识》云：“ 简按：王注：‘尺内，谓尺泽之内也。’此即诊尺肤之部位。……尺，即谓臂内一尺之部分，而决非寸关尺之尺也。寸口分寸关尺三部于《难经》，马、张诸家，以寸关尺之尺释之，与经旨差矣。”
《素问•脉要精微论》这一段是尺肤诊，是《内经》中关于尺肤分布较为完整的论述。此外，如《平人气象论》有“尺热”、“尺不热”、“尺涩”、“尺寒”之论；尺肤诊法在其他篇章里还有，如《灵枢•论疾诊尺》篇，专题讨论尺肤诊病；而且《内经》不见有寸口脉寸关尺三部的记载，故以上马、吴、张、志、高等诸家之说与《内经》原意不合，杨上善、王冰、丹波元简之注为是，即此乃尺肤诊法，非寸口脉的寸关尺之说。
“尺肤”就是前臂内侧，从腕横纹到肘横纹这样一段皮肤。因为这一段是以尺记，所以这段皮肤就叫“尺肤”。这一段不是讨论寸关尺，而是讨论尺肤切诊问题。根据尺肤分布所主的脏腑胸腹，通过触诊了解尺肤的寒热滑涩，也是诊察疾病的重要方法。虽然后世临床诊病应用较少，乃不失为中医诊道之瑰宝，宇宙全息思想之体现。
3.1 注释：
“尺内①两傍则季胁②也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上③，左外以候肝，内④以候鬲；右外⑤以候胃，内以候脾。上附上⑥，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上⑦者，胸喉中事也；下竟下⑧者，少腹腰股膝胫中事也。”
①【尺内】尺，人的手臂寸口后至尺泽穴部分。《说文解字》：“尺，十寸也。人手卻十分动脉为寸口。十寸为尺。尺，所以指尺规矩事也。”内，内部，即下部。指靠近肘侧的部分。内为阴，外为阳；下为阴，上为阳。此以掌侧为上，肘侧为下。
②【季胁】胸胁的下部。前为腹，后为肾；腹为阴，背为阳。所以下文有“尺外以候肾，尺里以候腹”。
③【中附上】中：尺中（中，此处句读各说不一，顾观光《素问校勘记》：“中字应下属。”为是）。附：附着，接着。上，向上。此指逐渐向上诊察。
④【内】内侧，靠近身体一侧。内外两侧反应不同。以手指向外、向内按压可测知内、外所属的不同。
⑤【外】外侧，与内相对的另一侧。
⑥【上附上】上，尺上。余同“中附上”。
⑦【上竟上】上，尺上。竟，境，界。上，以上。
⑧【下竟下】下，尺下。竟，境，界。下，以下。
3.2 示意图
非常抱歉，传不上来。
3.3 语译
尺内两旁是季胁相应的部位，尺内的外侧用来诊察肾，尺内的里侧用来诊察腹。尺的中部逐渐向上，左臂外侧用来诊察肝，左臂内侧用来诊察膈；右臂外侧用来诊察胃，右臂内侧用来诊察脾。尺的上部逐渐向上，右臂外侧用来诊察肺，右臂内侧用来诊察胸中；左臂外侧用来诊察心，左臂内侧用来诊察膻中（心包络）。前部用来诊察身之前半部，后部用来诊察身之后半部。上界以上的部位，可诊察胸喉中的情况。下界以下的部位，可诊察少腹、腰、股、膝、胫、足中的情况。
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