|
|
学《伤寒论》心得
桂枝汤证
桂枝15克 芍药15克 生姜15克 大枣4枚 甘草炙10克
第一条：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。
第二条：太阳病，或发热，或不发热，比恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。
我觉得，外来风寒之邪伤及人体，表现为伤寒还是中风，起决定作用的不是外邪，而是人的体质。壮实的人也就是正气十足得人，会的伤寒；虚弱的人，就会得中风。
我觉得，六经辩证是把外感病（这里的外感病，主要是指伤寒）根据人体的正气情况分成六种类型。
我们把壮实的人分成这么几等：外邪来袭，表现为麻黄汤证的人最壮；表现为桂枝汤证的人算是第二名；第三名是少阳合阳明；第四名为少阳合太阴。
表现为三阴证的人，就不能算壮实的人了。就是虚人，虚人也表现为三个层次，就是太阴，少阴，厥阴三个层次。
为什么说，得了“麻黄汤证”的人最壮呢？
外来寒邪入侵人体，首先袭击体表，人体正气（正气就是阳气，寒邪就是阴气）第一时间奋起反抗，御敌于体表。若正气稍馁，怎么会在第一时间奋起反抗，御敌于体表呢？何以为证？脉象阴阳俱紧，紧脉，是气血极度充盛于血管之内的表现，是机体的阳气鼓舞着气血的表现，我们切脉，指下切得是有形的“体”，而心里体悟的是这个“体”所表现的“精神”。同时，因为是伤了寒邪，寒性收引，会令脉管拘谨，也就是热胀冷缩，冷令血管缩，相对血容量增加。从这两方面，形成了“浮紧脉”。
这是机体“酿汗逐邪”的前奏，但是，寒邪太甚，自身的正气并不能独自战胜寒邪，所以才有了伤寒的症状，这个时候就要助阳逐邪。
桂枝甘草联合辛甘化阳以助机体的阳气，麻黄杏仁开宣肺气，开鬼门，为驱邪打开大门。如此，汗出热退脉静。
为什么说的了桂枝汤证的人，体质不如麻黄汤证人壮呢？
桂枝汤证的人，脉是缓的，也就是，脉管中的血液不如麻黄证的多，相对来说，瘪了些。同时，这个人有“汗出”，出汗也是要伤津的。而麻黄汤证的津液一点也没有伤。因为身体弱，没有能够在第一时间御敌于表，而是等到外邪侵袭到肌肉这个层面，才开始御敌。所以原为明确说明“桂枝本为解肌”。战争爆发在肌肉这个层面，较之麻黄汤证之在表深了。也就是说，桂枝汤证这个热要比麻黄汤证那个热深，麻黄汤证是寒邪闭郁体表，而桂枝汤证是寒邪闭郁肌肉。闭郁体表，汗毛孔肯定是闭住的，所以无汗；闭郁肌肉，汗毛孔开合不受影响，再因为肌肉有热，热蒸津液，就是汗啊；这应该是桂枝汤证有汗的缘故。许多人讲到桂枝汤证的汗，说是风性开泄，难道说，伤寒就没有风邪作祟了吗？
助阳发汗以驱邪是治疗伤寒病的大法。
桂枝助阳，生姜 大枣 甘草 温健脾胃，脾胃是气血生化之源，通过健脾，达到滋养津液的目的，因为此方证本来就有伤津的表现，白芍，养阴，直接补充津液。
此方不为发汗，因为，汗毛孔本来就是开着的。补阴助阳，使阴阳调和，温覆一时许，令汗出哲哲，邪去正安。
如果，外邪之入侵，正气在肌表，在肌肉都没能够御敌制胜，邪乘虚而入，直达三焦，在三焦邪于正相交。此时的正气远不如麻黄汤证，桂枝汤证，这个正气已经不能自己持续的御敌，一会儿开始御敌，就表现为发热；一会儿疲惫了，被邪气打败，就表现为恶寒。所以，少阳的热是“寒热往来”。
原文：病人身大热，反欲得衣者，此热在肌肤，寒在骨髓。
邪于正交争于表，即太阳病者，就是这样，发热与恶寒并见，且热势越重恶寒亦越重。此时，用温热的药，助阳发汗，逐去外邪。
原文：病人身大寒，反不欲得衣者，此寒在肌肤，热在骨髓。
此乃阳郁于内。可见四逆散证。
有邪在内，正气聚于内部与邪抗争。之所以身为大寒，乃正气不及顾外也。助正清其内热可也。承气汤之类。
曾听前辈讲一病例，其人身大寒，奄奄一息，找来一老中医，看后说：“此人没有三天的活头了。”没有治疗，拂袖而去。
三天后，病人没有死，还是那样，不清也不重，又请一年轻大夫，看后，开一剂药，尽是硝黄芩连，大苦大寒之品，到老先生出抓药，老先生一看药单，说：“不吃药尚且苟活时日，此一剂药，必死无疑。”家人说：“死就死吧，别怪活着的人不给他治就行了。”药煎三大碗，一夜之间全灌了下去，至黎明通身汗出，人可活动，又请大夫诊视，开了两剂药，竟然可以下床活动。
咦！ 寒热真假，不可不辨。
原文：病常自汗出，此荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故而；此荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故，以荣行脉中，卫行脉外，而复发其汗，使荣卫和则欲，宜桂枝汤。
这一条讲了一个病，这个病的症状就是“常自汗出”。就是经常的出汗，出汗也没有规律，不一定什么时候出汗，和天气也没有关系，即使天冷的话，他也说出汗就出汗。
要按现在西医学来分析这个病，那就是神经功能紊乱了。
中医却是认为这是“荣卫不和”，通过治疗，回复荣卫的和谐，这个病就好了。
正常的情况下，这个汗要是想出来，一个是充足的水分，一个是充足的热量；热量作用在水分上，才能化为汗液从汗毛孔里出来。
但是，这里的出汗，病人并没有感觉到热，就出汗了。这是什么原因？
原文解释道：“此荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故而”说明，荣气，也就是化汗的阴血没有问题，问题出在卫气。
那么，卫气和荣气是什么关系呢？原文又接着解释道“以荣行脉中，卫行脉外”这是什么意思呢？这里就要明白荣卫之间的关系，“阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也。”同时，这个卫阳有保护营阴以免使其泄漏的作用。
这个病人就是这样，卫气虚弱了，不能保护营阴，致使发生泄漏。表现为“时自汗出”。用桂枝甘草 生姜大枣温阳益卫，白芍敛一敛阴，或者发点汗，再泄一点营阴，温温阳，增加一点卫气，总之，是“营卫和谐”就好了。
这种自汗要和气虚自汗相鉴别
气虚的人，少气懒言，声音低怯，动则心慌，伴随着劳伤，自汗日渐严重。治疗要用黄芪 党参 等大补元气的药，还要用五味子 麻黄根 稻米根等收涩的药。
而这个自汗，没有气虚的表现。
原文：病人藏无他病，而时发热自汗出不愈者，此卫气不和，先其实发汗则愈，宜桂枝汤。
此病的症状是，“时发热自汗出”时，说明发作有规律；出汗之前，现有发热，这个发热 主要是一种自觉症状，体温不一定就高 ；
我们说过，正常的出汗，就是先热接着出汗；这里的出汗就是先热后出汗，不正常就在，这种状态总是有规律出现。
为什么呢？原文说：“此卫气不和”。上一条是“荣气和，荣气和者，外不谐”，也是卫气出了问题，但是，那个是不热就出汗，卫气弱了，无力顾护营阴而发生泄漏，这里呢？是卫气强了，卫气又叫卫阳嘛，他是阳热的，热加于阴就“发热汗出”了。通过桂枝汤发发汗，使过多的卫阳释放一点，是营卫和谐，病就好了。
什么病会出现“先是一阵发烧，然后就出点汗”经常发作呢？
更年期综合症！说热就热，出点汗就好了。这个方用于治疗更年期综合症这种症状，效果很好。
但是，要注意服药方法。“先其时发汗”。
原文：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。
这是个什么名呢？症状就是“脉促”，脉促是怎么表现？“脉来数而时一止，止无定数”
就是脉率超过90次/每秒，并且有没有规律的漏博，相当于现在快速心律失常的表现。
脉促，是这个病的客观表现。而主观表现就是“胸满”。临床上，当心率失常影响了心脏的泵血功能时，病人往往就有胸闷得感觉。
这描写的很像一个心律失常性冠心病的表现。可这不一定是个冠心病。但是，他的发病机理像是个冠心病。
这个病是怎么引起的呢？原文说道：“太阳病，下之后”太阳病，邪在表，当以汗解，但是，医生错误的用了下法，平白的耗伤了正气，人体的正气无非就是“热量”和“津液”，也就是，医生误用了下法，平白的耗伤了机体的“热量”和“津液”；太阳病，本来就是寒伤阳，而今阳气更伤，阳气无力发挥推动力的作用，就会表现为“寒凝”，津液大伤，表现为“不荣”，寒凝与不荣共同为病，血脉就会不通，冠状血管也会发生 不通，影响了心肌供血，从而发生了类似冠心病发病机理的心肌供血不足造成心律失常，就出现了“脉促胸闷”。治疗就是补充血容量，驱除寒邪，温通血管，回复提高心肌的供血，使心肌细胞的功能恢复正常。而方中桂枝就有驱寒，温阳，温通血脉的作用，生姜 大枣 甘草健胃，热汤饮下，有效地补充血容量，以及相关电解质。 此方乃是桂枝汤去掉白芍而成。白芍滋阴，酸敛，在桂枝汤证中针对“自汗”“营血不足”而设，因为有酸敛的作用，属于“阴性”的药物，正好与桂枝之“阳性”相对，不利于血液温通，而今，虽然有营血不足，但又有双重的“寒凝”，所以去掉“白芍”以更完全的发挥桂枝温通的作用。
桂枝能过加速血液循环，而白芍对血液有凝敛作用；桂枝属阳，白芍属阴；“一阴一阳。谓之道”，桂枝汤就是调和阴阳的。如果阳偏虚，就加大桂枝的用量，如果阴偏虚，就加大白芍的用量；要明白二者各自所主，协调应用。故而历代医家称之为“方祖”。
桂枝去白芍汤证会出现在现在医学中的“心脏神经官能症”“病毒性心肌炎”“冠心病 ”中，只要辨证为虚寒型，就可以大胆加减应用。
我曾用此方加减治疗一例“病毒性心肌炎”，曾在医院输液治疗达一个月，心悸，乏力症状不改善，用此方加党参 黄芪 半夏 茯苓 陈皮 白术 红花 等，六付药就得到明显改善。十服药上，病人就能够工作了。
炙甘草汤证
原文：伤寒，心下悸，脉结代，炙甘草汤主之。
伤寒，就是身上的阳气被外界的寒气损伤后表现的症候。治疗，就是助阳驱寒。助阳驱寒，也可以叫做扶正驱邪。但我觉得，在这里，应该叫做助阳驱寒更形象。
这条原文说的是个什么病呢？首先，原文说道“伤寒”，这是病的诱因，天骤然冷了，没能够及时加上衣服，身体被寒冻了一下；35度的热天，跑到25度的空调屋里，也会被骤然下降的温度冻一下子；或者本身就是阳虚体质；等等。在这种情况下，就会发病了。
这个病的表现是什么呢？原文又说道：“心下悸，脉结代”。心下悸是一种自觉症状，就是心里不舒服，不安的样子。脉结代，是本病的客观症状。其实做医生，就需要找到客观症状。因为，主观症状常常因为病人的表达水平限制，并不能准确的表达疾病的本质。结脉：“脉来缓而时一止，止无定数”就是脉率低于60次/每分钟，并且有不成规律的漏博。代脉：“脉来一止，止有定数，良久方来”就是脉跳一下，停一下，很有规律。这种脉象，说明心脏出了很严重的病变，类似现在心律失常型冠心病中的病窦综合症，传导阻滞等。严重的影响到心脏的泵血功能。
原文似乎就给我们透露了这些关于本病的信息。一些读书不求甚解者，就套用本方治疗治疗，只要表现为“脉结代”的心脏疾患。有好的，也有不好的。好的，不知道怎么好的，不好的，也不知道怎么好的；这是不行的。
我们看原方：
炙甘草 生地黄 人参 生姜 大枣 麦冬 阿胶 胡麻 （补阴）
桂枝 清酒 (补阳)
从药方的用药比例来看，补阴的药远远大于补阳的药。说明，病人有明显的阴亏表现，因为阴亏，脉道不充而几欲不通，冠状血管也会是这种状态，心肌得不到阴血的滋养，也就是运载氧气的血少了，心肌就会缺血缺氧而病变。再加上寒凝，症状就会更加严重起来。
所以，在大剂滋阴药中，加了一点温阳通脉的药。时滋而不腻，补而不滞。
所以，炙甘草汤证，是以阴虚为主。但是，必须用一点温阳药。“一阴一阳谓之道”也。
所以，在临床上，不要一见到脉结代，就都用炙甘草汤。必须有阴血亏虚的症状表现。
问？此方滋阴之药，何以不用：“芍药”，以芍药有凝敛的特性，不利于“气血通畅”。前面已经说过，芍药有使血液静止的作用。此处，只需要滋阴，不需要阴静。阴血在身体中，贵在：“通畅”。所以，用了桂枝，清酒。
此方证要与“桂枝去芍药汤证”鉴别。
生姜 大枣 甘草 （补阴）
桂枝 （补阳）
“炙甘草汤”比“桂枝去芍药汤”多了生地黄 阿胶 麻仁 麦冬。说明炙甘草汤证较之桂枝去芍药汤证有明显的阴虚亏虚表现。
而“桂枝去芍药汤证”顶多有点失水分，用生姜 大枣 甘草熬水就能改善了。
说简单一点，一个是失水，一个是贫血。
桂枝加附子汤证
原文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
这个病看起来挺吓人的，大汗淋漓，止不住。伴随着出汗，人发冷，四肢的抽搐，小便少了。如果不及时止汗，就会脱水，电解质紊乱，血压下降，体温降低，发生休克。西医怎么抢救？输液啊？！补充电解质，见痉补钙，见尿补钾。。。。。。可是，恐怕是随补随漏。用点阿托品，抑制汗腺分泌，效果会怎么样呢？
中医怎么治疗这个病呢？原文说道这个症状诱因，就是“太阳病，发汗”，太阳病，治疗就是该发汗，但是，发汗不得法，或者，病人本身有阳虚。
太阳病的发汗是用药物“助阳发汗”，汗本身是机体的一部分津液，“汗血同源”嘛。要想把邪气逐出体外，我们是要赔上一点本钱的，那就是“热量”与“体液”，
我们的治疗方法就是“助阳发汗”，药里面有助阳的药，还有汤里面有水，治疗中，我们的这点损失已经得到补给，邪去正安。达到“阳在外，阴之使；阴在内。阳之守”，阴阳和谐健康状态。
可是，这里呢，这一发汗，出现了新的症状。这就要我们知道营卫之间的关系。
本来，卫气对营阴有个固摄作用，而今，发汗不当，热量就是卫阳，汗液就是营阴，二者损耗太多，卫阳失去了对营阴的固摄作用，所以，汗漏不止；汗出还是要带走一部分热量吧？！卫阳更加不足，于是成了恶性循环，这个时候，恢复卫气的固摄作用是当务之急。也是治疗这个症状的根本所在。
桂枝汤更够助阳益阴，调和阴阳，但是，助阳力量已然不足，再说，桂枝汤这张方子助阳之功发自中焦脾胃，而卫气发于肾阳，受补于中焦，真要大补卫气，还需从源头补起。而附子是补肾阳的良药。
如此，卫气得补，汗止住了，又有芍药 大枣 甘草 滋阴，诸证皆去。
再次声明：
桂枝汤不是发汗的。因为桂枝汤证病在肌肉，汗毛孔本来就是开着的，为什么是开着的？一个原因是：卫气不足，不足以闭住汗孔而固摄营阴，所以，他有自汗出嘛？！一个原因是，风性开泄。我觉得这个很牵强，难道麻黄汤正就没有风邪了？桂枝汤证之所以是病，是因为自身正气不足，无力逐邪，所以，助阳益阴，还得喝碗热粥，盖上被子捂捂。
而麻黄汤呢？他已经够热的了，又加了一点桂枝甘草，汗就在汗毛孔里跃跃欲试，但是，这个门就是紧紧闭着，一用上麻黄，门一开，汗就马上出来了。所以，麻黄汤不用喝粥，盖被子捂。
伤寒论中的方子，配伍精当，针对一个症状，没一味药都有每一味药的作用，一定要仔细分析，临床才能活用。
这种症状临床还是会见到的。因为现在发烧的病人往往都是激素，安痛定，抗生素，口服阿司匹林，安乃近，尼美舒利等退烧药，很容易造成这种大汗虚脱的症状，虽然现在都输液，补充了血容量，电解质，但是，西医没有“卫阳固摄”这种理论，病人往往在治疗热退后，乏力，面白，动则汗出的虚弱表现，这个时候，西医大夫又会说病人有别的病，再进一步用仪器检查，一而再，再而三的得不到中医这种理论指导的治疗而延误治疗，久而久之，由本来功能性疾病变成不可逆转的器质性病变，如心肌炎，岂不是遗恨终生。在这个时候，用上几付桂枝加附子汤，就会好了。
病人当然不知道怎么看病，只知道找医生，而医生必须给病人提供最好的治疗方案。而不应该排斥中医。
小柴胡汤证
寒邪于正气交争于三焦，三焦的正气被称为“少阳”，少阳又称嫩阳，弱阳，无力持续抗邪。正衰则邪胜，邪乘虚而入，更加伤阳，表现为恶寒，这个恶寒不仅仅病人自觉冷感，而且，体温不高，表现为阴证（病从三阳变化为三阴，是质变）这个时候要助正抗邪，助正用人参 生姜 大枣 甘草，邪正交争，致使三焦不畅，柴胡是畅达三焦的药物，“三焦膀胱者，毫毛腠理其应”，少阳之气得“人参 生姜 大枣 甘草”之助，抗邪就有力量了，逐邪外出的通道又被柴胡打通，邪就会从三焦出肌肉再出肌表，以出汗的形式排出体外。正的力量比较盛时，正邪交争而做热，不仅表现为自觉热感，体温也高，这个时候用上柴胡 人参 大枣 生姜 甘草就会轻而易举的发出汗来。如果是在正衰邪胜表现为恶寒的时候用上此方，病人会表现为由最开始的恶寒体温不高发展到身热体温升高然后做汗，最后，汗出身凉热退脉静病愈。这种状况《伤寒论》原文是有证据的：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。反柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”从这条原文来看，柴胡汤证用了下法，就挫伤了正气，就像表现为“恶寒”的时候的正气，那个时候，是外寒伤了阳气；这个时候，是下法伤了阳气；总之，是少阳这个本来就弱小的阳气更加“馁弱”，用上柴胡汤后，药物首先是帮助这个阳气，使之振奋，聚力抗邪，表现为发热，就是“蒸蒸而振”，最后是正气打败邪气，赔上一点本钱，牺牲一点津液，让邪气随汗排出，“发热汗出而解”。
因为少阳的正气叫小阳，弱阳，无力驱邪外出，又不至于让邪完全陷入三阴。在三焦的邪正交争就陷入了“敌进我退，敌退我扰”的持久状态，所以，少阳病如果不能得到及时恰当的治疗，可能会持续很长时间。再说，当一些外感病在肌表，在肌肉这个层面时，如果机体的正气稍有转机，就会汗出而解，也就是说，不用治疗，随着多歇息，注意饮食等增强抵抗力的措施的有效采取，正气自旺，病就会自愈。但是，“外之所凑，其气必虚”，这个正气恢复不了，邪就会进入三焦，邪证之间进入一个相持阶段，在这个阶段，是最关键的阶段，是三阳病的最后时期，必须抓住时机，积极合理治疗，否则，正气再伤，就进入三阴。如果，三阳病是“功能上的病变”，那么三阴病就是“器质上的病变”。从“功能”到“器质”的病理变化，是从“量变”到“质变”的变化，一旦发生了这种改变，就是不可逆转的了。
所以，抓住少阳病，对于临床很有帮助。特别是做中医的。
因为，现在很多病，就拿感冒说罢，没有人直接来找中医抓几服药吃吃，都是图方便快捷，打一针，吃点药片，要么就是输液消炎，真正来找中医了，表证已经不多，最多的就是“少阳证”，三阴证也不少。
因为邪在少阳，正邪相持，低热持续不退，正是弱阳与邪相争，争而不胜的表现。持续的体热，会伤阴津，所以，有“咽干”的表现，因为三焦于胆府相通，三焦热就会令胆热，胆热使胆中苦汁不宁，上冲入胃到口，故而“口苦”，肝于胆相表里，胆热肝就会热，肝开窍于目，故而“目眩”。所以，这个热还是需要用凉药清一清，黄芩是也。半夏，是针对胆热上攻逆胃作呕的。
柴胡24克 黄芩9克 半夏9克 人参9克 大枣4枚 生姜9克 甘草6克
从原方用量来看，还是以畅三焦为主，扶正为主。。
外来寒邪侵袭机体，正气奋起抗敌，迎战于太阳肌表，故而脉浮。浮为阳脉，但“阳在外，阴之使；阴在内，阳之守。”阳作用在阴上，即成脉象。切脉，切得就是阴阳，切得就是脉管中的血液盈亏，以及推动血液得的动力，还有脉管的紧舒程度；
麻黄汤证，脉浮紧。浮脉：如水漂木，轻按既得，重按稍减；是正气浮胜于外的表现。说明，正气奋起抗敌于表，说明正气在表；正气在表，在里的正气就不足，所以，重按稍减。为什么用到甘草，甘草就是补中气的。正气，就是阳气，所以，用了桂枝甘草，辛甘化阳。正气抗敌于表，因为争而不胜才有了症状，才叫做病；治疗就是助正驱邪，桂枝甘草就是助正。
因为是寒邪伤人，寒性收引，故脉管会比较紧张；这个脉管紧张，并不是说血管里的血容量很多，撑涨血管，如果是血容量很多撑涨血管，重按也不会减的。但这里说的是浮紧，紧的缘故主要是“寒”。
我们用了这个药物帮助着我们自身的正气与外邪抗争，叫做“助阳抗寒”，用了药物之后，如果自身本来的阳气就基本把寒邪逼到最外边了，那么，用上药之后可能会一剂而愈。打个比方，体温达到38度才能发出汗来，如果在吃药之前，体温已经达到36.9度，阳气就需要0.1度的帮助，而你正好就给了药物，给了0.1度的帮助，那么就会出现“覆杯而愈”的效果；如果，你的体温只达到36.7度，需要0.3度的帮助，但你只给了0.1的帮助，那药物就会因为病重药轻，不仅不汗出而愈，反而会使体温更高，给人一种用药后病情加重的表象，此时，医生当心知肚明，再给与0.2度的帮助，自然会汗出而愈。
因为寒邪收引，把汗毛孔收引住了，汗闭郁在体表，即使阳气再盛，岂不是闭户捉贼。麻黄开鬼门也。说麻黄发汗，还得需要助阳药相助，要不信，你给病人喝一碗冷麻黄汤，恐怕发不出汗罢。杏仁，降废气，与麻黄组成一宣一降，正好模拟了肺气的宣发肃降功能。宣是为了降，降是为了宣，宣降相辅相成。共同发挥宣肺气，开腠理的作用。
体痛，乃是寒邪闭阻血脉，不通则通，桂枝温经通阳，通则痛止。
呕逆，乃是中气虚寒所致。中气，既是在中之正气，今因外邪入侵，正气御敌于外，故使中虚做逆。若呕逆严重，可加生姜。
|
|
发表于 2009/8/24 14:30:45
发表于 2009/8/29 05:51:34