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[讨论] 请看此君之大论
不是中医之西化，而是中医之必须
——也从发热疾病的纯中医治疗说起
马垂宪
《中国中医药报》2009年4月16日发表的郭博信先生写的《中医是“强调治疗的医学”》一文，以纯中医治愈1例“川崎病”来批驳作者的“中医学习西医是临床实际所需”的观点。就算郭先生药到病除的发热病人是“川畸病”，然而一战一役的胜利岂能说明整体战略思想的正确。实践是检验真理的唯一标准，现在笔者也从中医病房开展发热诊治的实践，看中医学习西医是不是临床实际所需。
先说诊断：
发热病人入院后必须尽快做出西医诊断，不仅西医院，而且中医院也必须如此。
一是国家法律的要求。因为对于发热病人必须尽快鉴别是否是传染病。如果是传染病一是要立即上报，二是要马上隔离。否则，延误诊断造成传染病流行，会给国家和社会造成危害，医生将成为千古罪人。
二是医疗安全的要求。对于一个发热病人来说，既可以是感染性疾病，也可以是风湿性疾病、血液性疾病、肿瘤性疾病，其治疗难度和预后大不一样。可以是体温虽高但危险性不大的疾病如病毒性感冒，也可以是体温不特别高但病情危重的疾病如结脑等传染病。如延误诊断会造成无可挽回的损失，甚至危及性命，也是导致医疗纠纷的重要原因。
三是病人的要求。现在的病人到医院看病第一要求就是“求个明白”、“给个说法”，也就是要个西医诊断。住院3天诊断不清病人就会不满。如再疗效不隹，肯定病人要求转院。如误诊而造成死亡，病人绝不干休。
四是国家中医管理局的要求。因为国家中医管理局制订的中医病历书写格式中就有“西医诊断”这一栏，病人住院后要做出中西医双重诊断。西医诊断不正确是医疗质量不高的一种表现。
五是中医科研的要求。有正确西医诊断的中医验案才是有价值的医案。比如郭博信先生所举的“川崎病”治验一案，就不能令人信服。其一是体温下降并不一定就是中药的效果，因为患儿已用抗生素和激素数天，发热也应该退了。在段学忠所著的《风湿病学》一书中就指出“糖皮质激素是治疗本病的有效药，多数病人在用药3~5天内体温下降或恢复正常，皮疹及关节痛也消失。”其二是据笔者治疗该病的体会，中药对该病有很好的疗效，但绝非是一散一清就能速愈的疾病。其三是川崎病很少有以发热和咳嗽为主诉的。我认为该患儿的诊断倒像是呼吸道病毒感染引起的高烧咳嗽，皮疹是抗生素引起的药物疹，而淋巴肿大由病毒感染引起，这在儿科不乏其见。川崎病的诊断主要靠排除诊断，大医院的诊断并不总是正确。我之所以对此重笔异议，是想说明中医写验案时也还是懂点西医知识好。
为了西医诊断需要做各种西医辅助检查。有的病人尚需骨穿、腰穿、胸穿等，中医还必须掌握这些操作技能。还需能看懂西医各种检查异常的意义。当然更要熟练各种发热疾病的西医诊断和鉴别诊断。这一切都是必须掌握的最基本的西医知识，想不学习能行吗？
再说治疗：
是否因为以中药为主治疗发热疾病就不需要西医知识了呢？也不是。
一是为了治标。西医对症状的控制疗效强于中医。当中药治疗中患者突然发生某些病情变化，比如出现惊厥、抽搐、呕吐、烦躁、头痛等症状时，尽管中医用刮痧、针灸、放血等也有很好的疗效，但有的病人不愿接受，要求使用西药治疗，医生能够拒绝吗？
二是为了救急。当出现危症如脑部感染病人因脑水肿出现喷射性呕吐、剧烈头痛时，为了防止脑疝形成，为了救命，可以配用中药，但必须刻不容缓，立即用西药脱水降颅压。而当出现脑疝、呼衰、ARDS或心跳骤停时，更必须以西医救治为主，因为抢救是西医的长处。
三是为了“治人”。某些疾病尽管中药有很好的疗效，但有时病人要求配用某种对该病也有良效的西药时，也不能执意坚持“纯中医”治疗。如对流脑的治疗，在用中药的同时常被要求配用西药抗生素。这种“中西医结合”不是治病的必须，而是“治人”的必须——为了满足病人心理需求，而且中西药合用常可取得更佳疗效。
四是为了增效。中药并非万能，有些发热疾病西药疗效比中药更好，其治疗就必须加用西药。这是患者的要求，也是职业道德的要求。如对结核性脑膜炎的治疗，就应该以西药抗痨为主，中医防治西药副作用为辅。又如系统性红斑狼疮疾病活动期，高烧伴肾功能急剧下降时，就应果断地、及时地用大剂量甲强龙冲击，可使病情戏剧性好转，肾功能很快恢复正常。如果硬坚持纯中医治疗，冲击仅稍延迟几天，就可能肾脏增生的新月体纤维样变而再也不能逆转，肾功能永远得不到恢复。那样病人就只能终生依靠肾脏替代疗法维持生命，即使病人不责备医生，医生也会愧疚终身。
由上可知，中医搞病房工作离开西医知识寸步难行。当然如果在门诊工作，那就另外。因为到中医门诊治病就是为了吃中药，疗效好你可继续让我看，疗效不好请你另找高明。责任不大，压力很小，纯中医治疗有何难哉？这就是一些人可以高唱“纯中医”的原因所在。
其实在门诊看病，如果能懂点西医，诊治会更安全，更利患。笔者今年治疗了一位中西医久治无效的糖尿病合并肾病、心肌病的老人。患者高度水肿，身软乏力，起坐人扶，形寒畏冷，不能平卧，脉沉细无力，无根无神无胃气。是典型的肾阳衰微，气不化水证。在门诊以真武汤加减纯中药治疗。虽然症状逐渐减轻，但总是不能完全缓解。于是不断将药物剂量加大，当扶正药日用量增至附子240克，干姜60克，人参40克，黄芪80克，桂枝30克时，病人非但乏力未继续减轻，反而又复加重。笔者认为可能和血钾有关，及时动员患者做了电解质检查：血钾8.62mmol/L，病人心脏随时有停跳的危险。于是立即停服中药，以西药对抗、转移、排泄体内的钾离子。血钾正常后又继续中药治疗。中药补养药中含有大量的钾离子，如果不懂西医知识，不明钾离子数值的意义，中药仍继续服用，后果不堪设想。
当然中医如果居隅而安，可以不“劳心费力再学习西医，提心吊胆地再运用西药”，只要学好中医在门诊看病也可应付。然而我们中医总不能每天蹲在门诊当“游兵散勇”，打“游击战”——“打得赢就打，打不赢就跑”。抱着“西医能治好他的病他找中医来干什么”的思想，甘心充当西医的“替补队员”，随着西医学的不断发展，中医阵地将愈来愈萎缩，中医学也会愈来愈被边缘化，最后必将走向自然淘汰。中医必须自强自立。因为“纯中医已无能力包打天下”，所以认识到这一残酷现实，我们就应该在极力挖掘中医潜力的同时，还应取西医之长，补中医之短，不断完善中医服务功能，让我们中医也能打“攻坚战”、“阵地战”、“持久战”，把中医病房办得有声有色，把中医事业做大做强，使我们中医在医疗市场划分中占有的份额尽量多一些，让中医为人民健康做出更大的贡献。在现代社会，中医对西医知识掌握得愈多，就愈能在更广的范围、更深的领域，游刃有余地发挥中医作用。“西医是锦，中医是锦上添花”，中医只有与西医结合起来才会获得凤凰涅槃般的重生。
无庸置疑，中医机构要突出中医特色，必须强调强调再强调。中医机构如无中医特色就自身失去了存在价值，肯定迟早会被医疗市场所淘汰。但中医学点西医知识并不就意味“不在中医特色上下功夫”。张锡纯学了那么多西医知识，难道你能否定他在中医上的成就吗？张锡纯用了不少西药，难道他就成了“不会辨证用中药的挂牌中医”了吗？所以看问题不能那样绝对。肯钻不肯钻中医不在于学不学西医，而在于对中医热爱不热爱。如果学西医目的是为了发扬光大中医，不仅不应该口诛笔伐，而且还应该大力提倡。他们才是真正有责任心的中医，才是真正有素质的现代中医，才是真正的“铁杆中医”，才是真正的中医脊梁，才是真正的中医发展领军人物。
从以上分析可以看出，目前中医学西医用西药，不是“中医之西化”，而是临床的需要，是时代的要求，是中医之补充，是中医之必须，是中医前进的必然。只要一切为了患者，一切从实际出发，不要纸上谈兵，这一切难道还“令人匪夷所思”吗？
山西盂县人民医院（045100） |
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发表于 2009/8/21 21:38:57