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从本月开始，广州市医保普通门诊纳入统筹报销，直接惠及250万参保市民。对这一重大利好，市民普遍拍手欢迎。然而，新政实施之后，“风波”不断，一些参保人反映医院限制处方、开药缩水，部分医院更透过媒体称，医保结算限额不够用，医院“亏死”，不得不出招应对……
医保门诊新政实施半月以来，到底效果如何？连日来，本报记者从参保人就医的视角，深入市内多家大小医保定点医院一探究竟，并就此对医保部门进行了跟进采访。调查显示，参保人有四方面的困扰。
困扰1 每次只开三天药，病号来回苦奔波！
现场调查
“以前都开半个月药，为什么现在只给我开三天？”“老人得了慢性病本身就痛苦，现在还要让人三天两头来看病，这不是折腾人？”在现场采访中，这是记者听到的质疑最多、反映最突出的问题。
黄阿婆今年82岁，有严重的气喘病，每天需吃药维持。陪同她来看病的女儿吴女士告诉记者，门诊可报销，可谓既喜又忧。喜的是，像黄阿婆这样的老病号，一个月的药费大概要500多元，普通门诊最高每月可报销300元，确实是大减负。忧的是，以前看病，至少可以开一个星期的药，现在一次只开三天的药。黄阿婆不得不常往医院跑，老人固然辛苦，子女也得抽时间陪着，再加上来回的路费、挂号费和消耗的时间，优惠政策大打折扣。
由于处方受限，一些参保人干脆选择全部自费。陈女士在乳腺科开了7剂药，共计170.18元。但到收费时，收费人员却说要把7剂药减半后才能报销。陈女士认为，她患的是慢性病，减半后根本没有效果，而医院人实在太多，实在不想过两天又来挤一次，最后干脆全部自费。
跟进采访
对这些参保人反映医院“减处方”的现象，医保部门的态度是很明确的：定点医疗机构必须因病施治，严格执行诊疗规范。如果确属病情稳定、连续用药的慢性病，医生应该按规范开足药量。
然而，何为“合理施治”？据了解，卫生部门是有相应的诊疗规范的，但参保人看不到。有市民建议，应该向参保人公布明确的就诊指引，既可减少纠纷，也可强化参保人对医院的监督。
困扰2 药费未见明显降，自费药比重增大？
现场调查
虽然有了报销，但参保人的门诊负担并未见得明显下降，这也是很多参保人反映比较突出的问题。
因发烧来医院就诊的曾先生说，他打了吊针并开了一些相关药物，共花掉389元，医院报销了139元，自己要支付250元。此外，医生还开了两种自费药，还要再花133元。曾先生说，算来算去，参保人的负担并未明显减轻。
还有参保人说，即使有了报销，到门诊看病有时还是不如药店实惠。患风湿病的周先生到医院就诊，医生开了14粒安定片，还开了5盒镇痛膏，一共是36.1元，加上3块钱的挂号费，一共是39.1元，医保门诊报销了21元，自己出了18.1元。他到药店买药，同样的药在药店只卖19.4元。周先生认为，医院方面会不会先把报销的药价提高，然后再报销？
跟进采访
普通门诊报销处方自费率偏高的现象，在医保中心的数据中也得到了印证。按照设计方案，普通门诊总体报销比例将达到60%左右。从近日的实际情况看，每张处方平均金额是160元左右，实际报销只有60元左右，报销比例平均只有30%多。对此，医保部门分析，重要原因是自费部分比较高，平均160元中，不属于医保报销的自费部分约有60元。如果按剩下的100元计算，则总体报销比例约在60%左右。
是不是医保目录内的药不够，医生不得不多开自费药？据记者了解，纳入广州普通门诊报销的药品多达1万多种，对于门诊的常见病、多发病应该是足够的。
困扰3 虽有政策作引导，社区门诊没增加!
现场调查
虽然医保对在社区看普通门诊有较大的倾斜，但大医院依旧人满为患，社区医院门诊量无大变化，这是记者连日来在医院中看到的实际情况。
在中山二路某大医院，60多岁的张伯来看咳嗽，病情并不复杂，医生开了甲硝唑、氧氟沙星和必嗽平等，药费总共44元，报销了19元，自己出了25元。可是由于他挂的是教授号，病人太多，张伯早上6时多就过来排队了，忙了几乎一个上午。社区医院不是可报得更多、更节省看病时间吗？张伯坦言，在社区医院看病，怕看不好，会小病拖成大病。这个大医院名气大，教授比较多，虽然看病的人很多，但到这里来看病放心些。
跟进采访
按规定，职工医保参保人到社区机构看门诊，符合规定范围的医药费可报销65%，而到大医院为50%。从近期的选点就诊比例来看，约有60%的参保人选择大医院，而到社区医院的只有30%左右。一些社区医院负责人说，门诊量没有明显增加。对此，广州医保部门的看法是，引导病人多利用社区卫生资源，医保政策只是一个方面，要改变门诊就医习惯也不是一下子能做到的，但相信社区机构的完善，这种引导作用将会逐渐显现。
医保部门提醒，参保人可选择“一大一小”两家定点，这两家定点是互不影响，不存在选择了大医院就不能选小医院，对很多常见病多发病，不妨多考虑社区医院。
困扰4 每月划走30多元，参保人合不合算？
现场调查
医保普通门诊报销，参保人不需另办手续，不需另外缴费，不过个人账户中每月将少划入30多元。对这一调整，经常看病的参保人觉得保障大了很多，而一些少看病的参保人却向记者“嘀咕”：每月少了30多元，到底合不合算？
陶姨今年50岁，平时身体很健康，这天因眼睛不舒服前来就诊。经医生诊断，陶姨的病是眼疲劳和眼睛静脉血管堵塞，相关检查和药费共花去117元，报销药费33元。对门诊报销，陶姨看法是，虽然这次报销了30多元，但实际上，她一年到头难得看一次病，但每个月都会从医保卡里划走30多元，“总的来说似乎还是亏了”。
对这30多元如何扣法，很多参保人也不甚清楚。在一家大医院，正在排队缴费的参保人小文向记者咨询：是不是不选点、不看病，就不用从医保卡中扣这30多元？记者告诉她答案：是都要划扣的。
跟进采访
每月划走30多元，得到的是每月有病最高可报300元的门诊报销待遇，合不合算？医保部门表示，部分目前少病、无病的参保人对这方面的医保政策理解存在误区。疾病的风险有很强的随机性，医保制度的功能，就是没有病的人集资给有病的人治病，参与集资的人为的是获得化解风险的保障，而不是非要得了重病把能用的钱都花光才心理平衡。而且，门诊疾病的发生几率是很高的，且随着年龄增大而提高，因此门诊统筹报销等于系没病的时候自己帮助别人、有病的时候别人帮助自己。
医保部门指出，从这个角度看，划走医保卡内30多元不能算眼前的小账，而要算长远的大账、社会的大账。
(记者：马汉青 柳小龙 谷梅)
来源：羊城晚报 |
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发表于 2009/8/17 15:53:47