JT伤寒金柜方论.本草学研究---酸枣仁药性的探寻
转帖 酸枣仁药性的探寻
〔摘自2009年2月14、15日，『伤寒杂病论慢慢教』课程第八段第八节〕
http://zaru.pixnet.net/blog/post/26661197
重新认识酸枣仁汤
在歷代的医案整理中，我们发现临床上使用原方原帖酸枣仁汤治疗失眠的案例并不多，许多成功治疗失眠的医案中使用的所谓酸枣仁汤，其实都更像是以别的方剂做為主结构，酸枣仁只是加减味的一个角色这样的状况。 歷代对酸枣仁汤的疗效不太有信心，后世陆续增改；而酸枣仁这一味药在本草学上不太容易处理。一般对酸枣仁的认识就是养肝、寧心、助脾，但养肝何不用白芍、寧心何不用鸡蛋黄？被取代性很高。仲景為何独钟酸枣仁？ 酸枣仁的方剂结构，是用川芎疏肝，但经方一般用桂枝疏肝，故唐代的酸枣仁汤就加了桂心（疏肝药性同於桂枝）。《千金翼方》则因半夏交阴阳的药效较强而以「温胆汤」取代「酸枣仁汤」。酸枣仁汤也开始有各种加味，例如加麦冬、乾薑，交阴阳的效果比酸枣仁汤好；宋朝再加白芍。但我们要问的是：后世许多增改方是因為酸枣仁汤无效？还是对酸枣仁汤的理解不足？
用酸枣仁汤的时机
酸枣仁汤，在开业中医师的确很难奏效，现在开业医师觉得处理调理脾胃最有效、但处理失眠则最头痛。因為现代人的失眠成因太复杂。酸枣仁汤如果用对时机，其实非常有效。亦即还没到必须吃安眠药、镇定剂的失眠，单纯因為身体操劳过度、睡眠浅，酸枣仁汤还是很有效。
失眠的类型：
古方的世界，胆虚失眠、胆实热嗜睡：少阳调节开关，少阳偏寒、偏热时，开关就会失灵；用温胆汤之类。阴阳不交：半夏术米汤（半夏可去脾胃的痰饮、让交感神经切换到副交感神经）。 概略地说，仲景方中眾多治疗失眠方剂的主证均不相同，黄连阿胶汤主治翻来覆去激烈烦躁的失眠；柴胡龙骨牡蠣汤主治神经创伤、神经敏感易惊所引起的失眠；睡不沉，或是梦中情境多与色情有关的，是桂枝龙骨牡蠣汤的主治；淡淡的烦躁加上胸口食道闷时（肾气上、心气下槓到了）用梔子豆鼓汤、梔子乾薑汤；或者是百合汤、甘麦大枣汤等等方剂的主治，其实或多或少都会沾到失眠这个症状的边。而酸枣仁汤主治的，则是心中淡淡的烦躁的失眠。以病因而论，是这个人一直忙，没机会睡好，等到有时间休息了，却发现睡不好了。 朱鸟汤是：少阴病得之二三日，心中烦不得卧；酸枣仁汤是：虚劳、虚烦不得眠。朱鸟汤症失眠时伴随烦症，对自己的失眠感到生气；虚劳、虚烦比较没有情绪。
失眠的阴阳虚实
用粗略的阴阳虚实区别（阳实失眠先不论，这是能量旺盛所致，若是阳明病太热就清热）， 阴虚失眠：阴虚常导致乾燥化热，容易烦。而且烦的感觉颇激烈，朱鸟汤、酸枣仁汤都属阴虚，但相对而言，朱鸟汤最烦、梔子汤较不烦、酸枣仁汤更不烦，故酸枣仁汤介於阴虚、阳虚之间。朱鸟汤是明显的心阴虚，酸枣仁汤则偏属肝阴虚。 阳虚失眠：不烦。身体含氧量不足，脑部组织裡有太多二氧化碳代谢不掉，无法放鬆。纯粹的阳虚失眠，用酸枣仁汤不一定胜过补阳气的药，如补中益气汤、生脉散等可快速提高血液含氧量。
阴实失眠：比较像时差失眠。白天无精打彩，晚上不想睡。
我们看看酸枣仁汤的条文「虚劳虚烦不得眠」其实说明了，酸枣仁汤处理的是虚劳所导致的失眠。仲景虚劳篇几个方剂的临床使用经验上，有些案例是使用了小建中汤、肾气丸、黄耆建中汤等等的补药之后，病人开始產生需要大量的睡眠的感觉，透过大量的睡眠，让身体自我疗癒的功能得以恢复。足够的睡眠对於虚劳的消除是很重要的一环，但有些病人在使用补药之后，仍然没有上述这种很想睡的感觉、仍然失眠，这个现象说明了在补药之外，还少了些什麼部分，以致於病人没有办法好好的得到充足的睡眠。这种感觉的失眠，是酸枣仁汤处理的失眠。简单地说，酸枣仁汤所对付的失眠，很像我们刚开始要感冒的时候就赶快用桂枝汤的那种感觉，也就是一觉得开始有些微微的失眠的时候，这时候酸枣仁汤很有效，一旦这个失眠没有在初期发生的时候处理好，那麼任由虚劳失眠发展下去以后所產生的其他种种失眠，酸枣仁汤用起来就未必有效。
〔※以上為课堂重点整理，非逐字稿，以下為逐字稿〕
在正式来谈酸枣仁汤的用药结构之前，我们先介绍单味的酸枣仁。 研究酸枣仁，我认為是在本草学裡相当不好做的功课，因為你想想看，有些药味的药性是很清楚明显的，像麻黄、防己、甘遂……等等很厉害的药，在本草上要抓出这些药的特质是很容易的。用酸枣仁，就是不管一钱还四钱，用的感觉都差不多，到底有没有效也不知道。在这样的情况下，要定义出它的药性是不容易的。
从「十二经升降论」理解酸枣仁的药性
我过去用「把血液像赶小羊赶回肝臟」的说法来教给助教，一直留下很大的破绽。在这两年之中，助教都会不时问我：「老师啊，你说酸枣仁汤是把血赶回肝臟去养血，那要把血赶回肝臟去养血，不是白芍最有效吗？那為什麼要用酸枣仁？又為什麼要用川芎？没道理嘛！」
当你用含混的方法，去说酸枣仁这味药是让血液回心、回肝、回脾去养血的时候，就会遭到这种质疑，代表你的论证是不确实的，本身是有疑点的。
甚至如果用升降学说，说酸枣仁降胆、川芎升肝，那人家也会说，桂枝也能升肝、白芍也能降胆，那為什麼不是小建中汤治失眠呢？
在药性的定义上，处理酸枣仁是需要相当仔细，而且处理这味药的难，是因為它的药性不强，在处理的时候，会有更多「临床上这味药是什麼药感」的问题。而在讲酸枣仁的药性，要触及到我个人比较怕触碰的「经络升降论」：阳经的营气是往下走的，阴经的营气是往上走的，所以肝经要升、胆经要降。近代是彭子益的《圆运动的古中医学》在讲的，但这套理论，在更早的黄元御也就是黄坤载的书裡就在讲，后来叶天士的本草也有在用，不过听说叶天士注的本草经，是一位叫姚球的人写的而假託，是不是叶天士写的不知道。而之后清末还有个很不有名的戈颂平，他的本草的解法也是用这个方法。
我说「经络升降论」我很怕，是因為我吃药吃麻黄汤会觉得热气涌上来，比较「粗」的药性方向我感觉得到，可是说这味药吃下去会「肝经降下去、胆经升上来」，对不起，我不是练内功的人，我的身体无能感知这事情。
经脉的升降即使是存在的，我也没办法从我的经验去肯定、或否定它，所以对这个理论是有点怕的。不是说它不存在，而是我能绕开就儘量绕开，像彭子益什麼药都用升降论来讲，我没那麼大的胆子来谈这个话题，毕竟自己功力不够。
或许有些学针灸的人比较能经验到经络的运行？但刚好我又是很讨厌帮人扎针的人，最近又听说做针灸、按摩、整脊的人特别容易肾衰竭，那更加有名正言顺的理由，不跟别人作多餘的身体接触。
酸枣仁这味药為什麼要提到经络升降论？我们等一下会来讲这个话题。（在讲酸枣仁跟经络升降论的相关性之前，）我们先看看中国古时候的人，是怎麼在定义酸枣的药性。当然同学请不必看讲义，酸枣仁这味药放在讲义的第八页，同学很可能没拿到或没带来……不过，《本经》上面讲的酸枣药性也完全不重要，為什麼呢？因為酸枣是指那一颗水果的药性，而现在药房买到的是裡面的仁，药性不一样。也就是说，用酸枣仁的时候，不用考虑那整颗水果的药性。
但，虽说不考虑，在中医研究而言，却可以拿酸枣的药性来做一个思辩的开始。怎麼讲呢？《神农本草经》裡面，「枣」字辈的药，除了酸枣还有大枣。大枣是桂枝汤的五味药之一，所以我们一开始就花蛮多的篇幅在讲它。我们在说桂枝汤的时候是怎麼说的？枣是长得蛮高的一种乔木，上面有长尖刺。长得低的要横过来摆，变成荆棘的「棘」字，要长得高的才能叫枣树。枣树在结果子之前，喜欢人家把它劈来砍去，吸收铁刀斧的锋锐之气，枣子才能特别肥润多汁，树木的纹理才能非常緻密，也就是它吸收很粗糙的锋锐之气之后，能够转化成很阴柔细緻的能量。因此，我们中国人用药的时候，枣子是用来让药性比较入营分、入血分、比较转入阴分，也就是枣子的药性让其他的药物能够「内转」。所以枣子在《神农本草经》怎麼写的啊？是不是写「助十二经」啊，因為运行在经脉上的气是营气，不是分化到经脉外面的卫气。那我们注意到枣子是一个内转而入营分的药时，那平卫气、养脾，就是能够让脾得到养，而卫气得到平定，让人趋於一种阴柔安定的状态──这是我们所认為红枣的药性。我们知道红枣蛮甜的，所以它是味道比较重的，我们当然觉得味道浓的药比较入阴嘛。相对於大枣的「助十二经之营气」药性来讲，酸枣在《神农本草经》裡面，药性是主治「心腹寒热、结气，四肢酸疼湿痺」，能让身体的酸痛驱除。我现在讲的酸枣药性都不是临床上的验证，而是中药学家用中医哲学在搞的，都是假设性的，比是较虚构的。我们到时候讲酸枣仁，会找证据去落实它的药性，现在讲的是哲学上的虚构。
这些中药研究者就说，你看，大枣的味道很浓，酸枣的味道很淡（据说像现在市场绿枣的味道，就那种淡淡的酸味也不太甜），味道浓的枣子就乖乖地在十二经裡面运行，味道不够浓的酸枣，气就比较淡，在十二经裡面运行的时候，它的补养之气就会中间不小心散开，可以把经脉附近的湿气逼开，所以能治湿痺，就是哲学上的一套自圆其说。也有人说酸枣的树比枣子的树矮一些，凝聚之力就比较不够，也就比较散。你想，枣子是脾之果，是补脾的水果，很甜；酸枣比较酸，而且也不是很酸，是淡淡的酸，真要是「很酸」就可能入肝，那，「淡淡酸」是入哪裡呢？这些都是哲学上的推论。
枣字辈的东西本身都具有枣的特质，入十二经走营气，而酸枣的淡淡酸，会让它作用的位置跟红枣不一样。哲学的推论讲到这裡，就要问：在用药临床上能不能证明你的哲学推论是有意义的？
结果啊，酸枣仁这味药还真能够证明这个哲学推论是有意义的。我们现在肉都剥掉不用，就用那个仁，酸枣中间的那一点点东西，到底会怎麼走？
临床上有一个很奇妙的事情：如果你的病是一天裡某个时辰会特别发作的话，你就知道是某个臟腑特别不好，比如说如果半夜三点到五点之间会忽然醒过来，那可能是你的肺有问题，所以经脉裡面的营气运行到肺经的时候受到阻碍不通，身体管你经脉运行的膜网，即少阳三焦的地方，觉得不对劲，就忽然把你人叫起来一下。
那麼酸枣仁的药性，是如果你的病特别在晚上十一点到半夜一点之间变严重的话，就可以不管是怎样调体质的方，都可以加酸枣仁一两、生甘草三钱，病就会好得特别快。 针对时辰开单味药的这样一种药性，其实很少有药有这种功能哦！酸枣仁在许许多多的中药裡面，是很特别的一味：专治子时病。如果到了半夜十一点到一点之间，突然会胃痛、抽筋、盗汗、或神经病发作……，就你只病这个时辰，酸枣仁一两加生甘草三钱就是特效药。
如果我们从这个临床的验证来倒推酸枣仁的药性，会发现枣字辈的东西，果然是行经脉中的「营气」，而这个酸枣，就特别能够把你的营气呵护得好好，让它好好地走完胆经这一段，也就是十一点到一点的时间。
这时候我们再回头看本来对於酸枣仁汤的一些疑虑「為什麼入肝血不用白芍，要用川芎？」就能明白许多了。川芎是肝经的引经药，当你顾护营气走完胆经，接下来川芎来接力赛，继续把它打到肝经走完这一段。
因此酸枣仁汤最主轴的作用，其实可以说是：当一个病人的虚劳，也许用其他的建中汤、肾气汤等方剂治得差不多了，但是他的营气就是走不通胆经，就要靠这个酸枣仁来打通。反过来甚至也可以说，病人身体裡也许有各种虚劳的伤害，可是无论如何必须让他的营气走完胆经这一段，他在子时才能够睡觉，能睡觉，才有疗癒的机会。而酸枣仁的药性这样顾护著营气走完胆经和肝经，就能呵护晚上十一点到半夜三点这一段最重要的睡眠，病人的睡眠品质就有一定的保障了。就算他半夜四点醒过来，再睡个回笼觉调调内分泌也可以了，最重要的那一段睡眠已经保护到了。
所以，搞了半天，一般什麼本草书，讲它入心还入脾什麼的，其实主要是顾护一条胆经营气而已，这样的一个药性，如果做功课没有仔细一点，是非常容易漏失掉这个主轴药性的，这就是酸枣仁很特别的点。
生、熟酸枣仁的药性区别
另外，我们在处理酸枣仁这味药的时候，还有第二点事情要说： 我们一般中医的通俗想法，会说如果你用的是炒熟的酸枣仁，会帮助失眠的人睡得好；如果你用了生的酸枣仁，就会使平常爱睡觉的人不睡觉，也就是生酸枣仁是帮人提神，而熟酸枣仁是让人睡觉的。
可是这个说法要怎麼看待它呢？我们用最一般假设型的中医哲学来说的话，一个药总是熟的有点补，生的比较泻，但这个话也不用太放在心上，像大枣我们也是生的入药，也是补的，这是通则而已，不用太龟毛去说它的绝对性。我们中医讲到睡觉，我觉得大部分的理论还是指向胆经的寒热问题：胆虚不得眠、胆热好眠。所以酸枣仁可能是生的可以泻胆经虚热，熟用比较能够顾护胆中营气。
但实际上，如果是一个学习经方的人在用「酸枣仁汤」，不会感觉到生的让人睡不著觉的问题。酸枣仁汤的方剂结构，让酸枣仁不管生用熟用都还有助眠的效果。（以经方派的人而言，都会说：外面江湖上讲的生用熟用都是鬼扯，我们酸枣仁汤生的熟的都有效！）虽然经方派在用酸枣仁汤结构的时候，体会不到生熟的差别，但是临床上单用的时候，还是有可能体会到生熟的差别。也就是说，没有知母、川芎来顾护这个药的运行，那这个药生的真的比较有泻胆热的效果，让人不会那麼爱睡。
关於生熟酸枣仁的问题，我也让自己、还有找班上同学做过一些实验，比如有个同学曾经跟我说白天蛮爱睡的，那我说「拜託拜託帮我吃吃看好不好？帮我吃生酸枣仁跟生甘草各一两煮水喝喝看。」结果那位同学后来跟我讲说，吃了之后连晚上都睡不好了，所以生酸枣仁让人不爱睡的这件事情，可能还是有意义的。
当然，这件事情在本草学裡面，一直被争吵著，有人说有个古代方剂是有生酸枣仁来治疗嗜睡，又有人说这个方剂是跟茶叶一起做成药丸，其实茶叶才是治嗜睡，生酸枣仁是反佐而已──有很多说法在扛来扛去──有人说陶弘景说常常吃酸枣可以提神醒脑不睡觉，然后就有人说其实是吃果实，不是吃种子…… 生熟之说，可以说是歷代在争论的，尤其是经方派的常常会说没差。可是单用的话就是有差，最近我煮了仲景原方乘以0.3剂量的酸枣仁汤，用的是熟的酸枣仁。熟枣仁一碗就现在剂量的四两了──对了，听说酸枣仁效果最好的时候是刚炒熟的时候，如果哪个药局生意不好，炒完放三年，我看就是烂枣仁了，也没什麼大用了。──熟枣仁一碗就四两，两碗就半斤，加下去然后煮了喝，全方都用熟酸枣仁的酸枣仁汤，其他都照比例乘0.3，早上煮好，中午喝了一杯，下午正在為了这个课编讲义的时候，两眼一翻就昏睡过去，立刻遁入梦乡。下午在那张椅子上昏迷两个鐘头，晚上就睡不著──这个午觉睡得太香甜了，睡饱了。这样不行啊！这是强力安眠药啊！妨碍我过日子。我后来再继续翻书，看有没有得破解，到底是要用生的还熟的？因為同学跟我讲生的睡不著，我吃熟的就无差别乱睡著，就我翻来翻去找书……结果，还真的有招：陈士鐸在他的书写说，生枣仁跟熟枣仁各半，生的刚好让你白天不爱睡，熟的刚好让你晚上爱睡，这样不是就好了吗？在家裡是生一斤熟一斤放在那裡备用，这还真是有点扯，但果然还是要这样用，光用生的晚上睡眠品质也不好，光用熟的白天就睡了，现在想起来这种做法也是有他的道理的。
酸枣仁与心臟病、男科
酸枣仁这味药还有第三点，如果我们跳开在经方药理学中强调的「酸枣仁呵护一条胆经畅通」的说法，来看一般时方说的，酸枣仁芳香入脾，又可以入心又可以入肝等之类的讲法，是要否定时方的讲法吗？我们要因為知道在经方裡面它是顾护一条胆经营气，就要说时方他们讲的是谎话吗？
那你说酸枣仁能不能养肝？能不能养脾？能不能养心？这些事情还是要做一番检证。我想炒过的仁，基本上中医最通则的讲法是这样子就会芳香入脾，细部我不讲，但在中医的流传脉络裡头，从酸枣仁汤到后来的归脾汤（就是养脾阴到养心气的归脾汤），其实是有个脉络可寻的，甚至你可以说酸枣仁汤在归脾汤裡面也用（细的部分我们今天没有时间讲）。大概从这个脉络看，它入脾的效果可能是存在的，治思虑伤脾，让你胡思乱想少一点。
那接下来，到底酸枣仁入不入心呢？这个东西在古方的世界和今天的临床，是从两个方向看，会让人觉得酸枣仁可能还是能够入心：
首先是以古方来讲，你用酸枣仁汤，如果效果不够好，加了麦冬跟五味子就可以效果加成，而麦冬跟五味子本来就是顾护胸中宗气的气的药。酸枣仁它本身可能还是有镇顾心气的效果，这是古方的思考之一。（像我之前讲的加延胡索，那是帮忙通肝气的，那比较是肝经营气的层次。）
清朝的陈士鐸在讨论这个事情的时候，他提到说，如果你去看男科（男人性功能方面），古时候男人房中问题的方剂，常常可以看见酸枣仁。当然也不是他说的那麼常，但的确有，就是如果你看古代房事验方集成那种乱七八糟的方，酸枣仁还放得机率蛮高的。陈士鐸就提出这个问题：房事的方放这是干嘛的？是壮阳药吗？并不是。陈士鐸就提出来说，其实一个人的早洩问题，男人早洩我们都知道是他的交感神经会不该兴奋的时候兴奋，所以他的射精反应就出来了，据说那是大脑皮质传到差不多是背后的第十二椎左右的交感神经，然后刺激这个人的射精。在中医的说法，当这个人的心气不定，心气容易动盪的时候（中医说的心，是形而上的，前胸后背凸出来这个能量的心），当然以心气动盪来讲，西医是说大脑皮质有什麼讯息发出来了，但他就说，酸枣仁一定有定心气的效果，这样子大脑皮质不会发出那个讯息，这个人就不容易早洩，从这个角度来说的话，我想临床上可以看到这个功用的。
如果从另外的角度来看酸枣仁能不能定心气，同学知不知道，有一种西药界发明的中药製剂，叫做毛地黄还洋地黄的萃取物，是治心臟跳动上的问题。但是这种毛地黄製剂据说毒性还蛮强的，有些副作用。在调整心律的时候，毛地黄製剂在中药的领域是可以用完全无毒的纯中药来取代。怎麼取代？就是酸枣仁一两、炮附子六钱，煮煮水，当然有炮附子六钱还是要煮久一点，这样煮了每天喝，就可以代替掉西药的毛地黄，一点副作用都没有。这样听起来很好嘛，对不对？这样来讲，也就是可以镇固心气了。
镇固心气，如果放到男科的治疗方子来讲的话，比较是能够治疗心气动盪的早洩，不过如果你从古时候治早洩的方子去看，其实不是单用酸枣仁，类似药性的药物还是有的，加到一起可以加成。房中方如果是这个人有早洩的问题，要从所谓西医说的大脑皮质，中医说的定心气来治疗的话，那就是「二人一子」结构。什麼是「二仁一子」结构？就是酸枣仁、柏子仁、五味子，很好记嘛，对不对？「两个人加在一起就生了一个孩子」。
我们讲虚劳的时候，常常要带到男人的性活动，因為男人的性神经衰弱一直是人类虚劳的一大主因，女人的性活动比较自然，比较是依循生物本能，而男人的性活动有太多部分是男人本身能够操纵的。你知道其实人的身体其实有很多自我调节机能的，什麼东西把主权交给大脑管就会把它搞坏，所以男人的虚劳率在古时候就比女人高很多。我们之前讲到遗精的问题，讲桂枝加龙牡汤的时候，我们有说张仲景的理论高，一般时方的方剂，常常遗精就用固涩药，可是仲景是用「流通的」方法，就让营养跟能量去到该去的地方，这样就不会往不该去的地方走。用「二人一子」结构来寧心气，来治疗人的早洩问题，我觉得也是比较高段。
这样的思维，在近代西医有类似的说法。西医的研究显示男性的射精反应是由脊椎的第十二椎发出的讯息，所以将第十二椎，也就是心附近的能量加强，就能够治疗男子的早洩，临床上也从中开发了一些用法。像是前阵子有人用中医的补药贴片贴在第十二椎上下，将药性直接透入来治早洩的方法。
美国的倪海厦院长也曾经发表过用理中汤治疗早洩的方法，他的解释方式是「土克水」，但是这样的说法不容易让人理解。我觉得，第十二椎上面刚好是两个脾俞，下面是两个胃俞，所以把脾胃顾好，自然第十二椎附近的能量够了，就不会早洩了。
极端的交感神经亢奋案例：睡不好、性欲强，而且刚好就是酸枣仁汤症的脉象（弦、细、浮），过去的经验是降低性欲一定要吃补阳药如附子剂，所以我开了二加桂枝龙牡汤，再加点酸枣仁汤。但后来我思考到他的弦脉有点太硬了，那是情绪压抑、精神紧张有点太超过，这是虚劳体质加上阴实的脉象，而且看起来是阴实比较多，开桂枝龙骨牡蠣汤，可能会有药症相反的问题，吃了之后可能更加好色。因此，如果是阳虚為主的性功能障碍（勃起障碍），桂枝龙牡汤比较有效；若是阴实、亦即交感神经过度亢奋（受一点点刺激就射精），就是柴胡龙骨牡蠣汤。虚劳、跟少阳牵扯到一起，这在临床上常常很难取捨。虚劳而又鬱结无比，情绪压抑到肝阴实，治疗的时候到底先治虚劳还是先治肝阴实？这就有很多路数了。就像李可老中医治忧鬱症，四逆汤吃到底，从命门火开始点到爆、再爆肝，因為少阳鬱结，虚劳药用起来就是不顺手。
〔※本段為重点稿非逐字稿〕
川芎使酸枣仁汤具备调理阴阳两虚的作用：
酸枣仁汤的结构，知母用得不重，所以在酸枣仁这麼多的情况下，吃了并不会被寒到，顶多被润到而已。之前讲桂枝汤的时候有讲到，甘草用到二两是為了要定中心轴的，有了甘草二两，所有药的药性就会以中焦為中心。而酸枣仁汤裡头甘草只有一两，这代表酸枣仁汤是没有中心点，要走全身的，甘草用一两只是让药性缓和而已。既然酸枣仁汤是要走全身，那為什麼不用白芍而用川芎就能理解了。 因為白芍的下拉力量太强了。你喝桂枝汤感觉不出白芍下拉的力量是因為有桂枝在撑著，但是再看看其他的方剂，像是桂枝去桂加苓术汤或是黄芩汤，都可以明显地感受到白芍是将药性往肚子拉下去的，这样的话药性就没有办法走遍全身了。至於川芎，就要讲到為什麼酸枣仁汤也能治疗阳虚失眠了。一般的阳虚失眠，在西医的观点就是脑袋缺氧，而川芎就能把养气往上送到脑袋，才能让你喝完酸枣仁汤之后睡得如此的香甜。古书上说川芎能直达巔顶，在这边就可以看出一些端倪。知母在这个汤剂裡面也很好了解，一般熬夜或是失眠之后都会有燥热、上火的情形，人的体味会变大。知母扮演的角色就是把这些热给清掉，把病人虚烦不得眠的「烦」给消除。
而伏苓在这个汤剂的作用，曹颖甫的说法是很值得参考的。曹颖甫谈到一个虚劳的人很容易出现水循环和血循环都不好的情况，所以在酸枣仁当中加了伏苓和川芎。
时方则有另外一种说法说伏苓在这个方剂是治疗心悸的，其实熬夜熬久了有时候也会有心悸的情况。但是这个症状并不一定会出现，《千金方》提到这个方，「虚烦」这个症是写「烦悸」的。在这边同学也可以把心悸当做一个主症学起来。不过别忘了，事实上以经方的路数，如果要治疗心悸，伏苓的量是不会用这麼少的。
一般酸枣仁要治子时病，是在大约晚上十点的时候吃，一次的疗程大约是两个礼拜。而酸枣仁或酸枣仁汤治失眠的时候，如果觉得效果不够明显的话是可以加味的。炒过延胡索粉配合酸枣仁汤喝是一个方法，唐代的时候则是加麦冬、五味子做出类似生脉散结构让人更有安神的效果，也有加入桂枝桂心帮忙舒肝的作法，到了宋朝则是加入了白芍来养肝血。这些加减法同学也可以参考看看。另外各位同学在买熟酸枣仁的时候要注意，酸枣仁疗效最好的是刚炒熟，放太久他的疗效就会大打折扣。
最后这帖方子还有一个值得借镜的地方，张仲景治失眠发烦躁，这样似乎是阴虚的病，却会用川芎这种所谓行血伤血的阳药。其实张仲景的方剂，一直在透漏著扶阳思想。小建中汤症这样一种消化不良、营养不够的阴虚症，也是用阳药来医。反观时方的一贯煎，有效是有效，但是所有的药太纯阴而没有运行，吃到体内就容易停滞或是有笨拙的感觉，我吃到第三帖就会拉肚子。而张仲景的炙甘草汤有桂枝汤底来走，「阴虚是用阳药」的法一直是存在的，这样的一种法在现代的中医界仍然是十分可贵的。
〔※以上為课堂重点整理，非逐字稿，以下為逐字稿〕
酸枣仁汤症之外的失眠：
长期失眠的成因太复杂，五臟六腑都可能造成影响。心阴虚会烦，可用朱鸟汤或梔子汤搭配症状来用；肾虚不纳气、氧气不够，也会失眠，其中又分肾阴虚、肾阳虚。……体质偏差造成的失眠就比较麻烦，必须先从五臟六腑调整才会有效，比方肝阳不足失眠，小柴胡汤、温胆汤都有可能。交感神经过度亢奋，可能是柴胡龙骨牡蠣汤；心阳不足、半夜起来跑厕所要睡不好，调心阳可用梔子豆豉汤加上五苓散。如果尿尿的问题不是心阳而是肾阳不足，有肾气丸症出来，那就用肾气丸或右归丸。思虑过甚造成脾阴虚就可能是归脾汤。如果睡不著，又有消化不良的问题，那就可能是五味异功散；如果肺不行，呼吸不深、常喘，常常缺氧，生脉散、补中益气汤都有可能。单味补氧药还有红景天、天麻等等。
这样绕一大圈调体质，失眠的问题无法立即改善。处理失眠问题时，不要忘了还有这一大圈，如果只抓一个朱鸟汤、酸枣仁汤，成功率并不高。另外失眠患者常常已经吃一堆西药，脉象也变了。这时候可以赌赌看，朱鸟汤可不可以挡住西药？如果对西药已经有上癮现象，病人就很难配合撑一两个礼拜不吃西药等你调理。据说用甘麦大枣汤（主症跟吸毒患者犯毒癮的时候很像，所以此汤剂对戒毒很有用，降低对西药的依赖性）加酸枣仁汤会比较好睡。所以，朱鸟汤合甘麦大枣汤、酸枣仁汤合甘麦大枣汤，对同时在服西药的失眠患者，说不定会有效。
失眠背后可能牵涉到看不到的世界。
大陆有些中医治疗失眠是从金柜的百合病来治。百合病就是现在的神经衰弱，吃饭不香、睡不好，又常上火，口苦、口臭、小便黄。神经衰弱加上点虚热，就用白合一两、夏枯草五钱（半夏、夏枯草都可以交阴阳）。单味药如生的老木香也可以帮助睡眠，在方剂中加一点木香打粉3克或科中1克，也有帮助。
另外晚上合起来会睡觉的植物，如花生藤会睡觉，多吃带皮花生可以帮助睡眠，另外，何首乌的苗夜交藤、合欢皮等都有效。
酸枣仁汤与精神疾病：
（讲义007-74酸枣仁汤医案），酸枣仁汤用於各种肝阴虚造成的精神病，有缓效性效果（治疗失眠亦然）。但须以二十五帖為一个疗程。每天一帖、连吃二十五天。妄想、焦虑会慢慢远离。科中用酸枣仁汤1克加单味酸枣仁1克，1.5克桂枝龙牡汤，再加交心肾的远志、梔子、黄连、肉桂等0.2克，如果精神还不定，就加点柏子仁；阴阳不通就加点半夏。
〔整理者／逐字稿部分：郭秘书、小胡；重点稿部分：桂枝团、小布 |
发表于 2009/8/3 14:49:06