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「肾间动气」与中国汉代以前的养生家及医家
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?? 作者:赖鹏举
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??前言
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??战国早期的扁鹊在《史记.扁鹊列传》中的一句话：「信巫不信医，六不治也」道出了在扁鹊的时代，中国的学术界已由巫者兼行医事的「巫医」阶段分化出观点与手段完全不同的「巫者」与「医家」。随著巫者的脱离医疗，在观念上人体身上的疾病不再附会到鬼神作祟的方面上，而治疗上也不再采用祝由等法术，对人体健康的追求随之转向人体结构本身的了解，用人体内在的藏府、经络及附在其上运作的气、血、天候、时辰等因素来说明疾病的原因、治疗及进一步如何养生长寿的方法。注重前者的谓之「医家」，注重後者的谓之「养生家」（注1），而有导引、吐纳、合阴阳、药饵诸派。在历史的发展过程中，两者有一定程度的重叠，但并不相同。
??本文的目的在探讨鬼神作祟的思惟脱离医疗後，医疗一系如何在人体结构上取得重大的突破而能带动战国以来养生家与医家的发展，表现於《黄帝内经》、马王堆三号墓出土医书(含养生)乃至《伤寒杂病论》等代表中国医学最高成就的经典作品。
??笔者发现身处战国早期的扁鹊以「肾间动气」为重点，开展为「三焦」观念乃至具体的「任」、「督」二脉，总结并深化了当时学界对人体结构的了解，带出以後养生家与医家一片广大的领域。本文从「吐纳」、「合阴阳」二养生家及「医家」等三个角度来探讨扁鹊在这方面的影响。
??本文第二节「吐纳」与第三节「合阴阳」的讨论主要是根据马王堆出土的医书，所采用的版本是1989年台北乐群公司出版由周一谋及萧佐桃所主编的《马王堆医书考注》。
??本文第四节引用了相当多後汉张仲景《伤寒杂病论》的条文，所采用的版本是一九八七年台北中医整合研究小组所出版之桂林古本《伤寒杂病论》，表示引文出处的符号(3.6)谓第三卷第六条条文。
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??第一节 《难经》的肾间动气与三焦
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??《难经》以前的脉书述及了人体有手足三阴及三阳经，如西汉出土「马王堆医书」中的《足臂十一脉灸经》、《阴阳十一脉灸经》言及手足十一条经脉，其中只有经脉大略的走向而没有穴位的名称，且不曾言及与此等经脉根源有关的「任脉」、「督脉」或是「三焦」的观念，故代表经脉学说较早期的状况，且其分布的位置皆在人体纵轴线的外侧。
??据说成书於战国时期的扁鹊的《难经》，则用了甚大的篇幅首次讨论手足十二经脉的源头，那便是位於人体正中线而非两侧，位於人体内部而非体表的「三焦」。所用名词多为养生的内涵，乃至杂有巫道之言，不似医家的词汇，如「轻身」、「明目」、「不老」、「成仙」，乃至「杀精物、恶鬼、邪气」等。《难经》对「三焦」的讨论主要见诸於第八、第三十一及第六十六三难，论述的重点谓「肾间动气」为人体十二经脉气行的根本，而「三焦」则是「肾间动气」运行的主干。兹分述如下：
??《难经•第八难》：“诸十二经脉者，皆系於生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五藏六府之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。”此段引文谓人体的十二条经脉，皆与人体「生气」的源头相衔接，而这生气的源头即是「两肾间的动气」，它是「五藏六腑」阴阳之气的本源，手足十二经脉内循行之气的根本，「呼」出浊气、「吸」入清气的门户，贯通人体中轴上、中、下「三焦」之气的根源。较早的《阴阳十一脉灸经》除言及了经脉，亦言及了特定经脉与藏腑间的关系。但《十一脉灸经》只言及体侧的手足十一经脉，《难经》则言及人体中轴线上之「三焦」，且谓此三焦及十二经脉内循行之气，乃至十二经脉有关的五藏六腑内阴阳之气皆以「肾间动气」为根源，故在人体结构的层次上，「肾间动气」及其循行的「三焦」犹在藏府经络之上，将古代养生家与医家对人体的了解由众多的基本结构中找出最深层的结构，带动以後养生诸家的努力往新的焦点。
??上段引文虽言及「肾间动气」与「三焦」的初步关系，但有关两者的进一步关系则在《六十六难》中：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历於五藏六府。” 「原气」即前述所言「肾间动气」，「三焦者原气之别使」谓「三焦」乃「肾间动气」由源头出来以後主要循行的途径，故可通行於宗气、营气、卫气等「三气」，然後更进一步分布於「五藏六府」。这与《四十五难》谓「气会三焦」（注2）的观点相同，亦与後汉张仲景所言「腠者是三焦通会元真之处」（注2）的含义相通。「三焦」既是「肾间动气」由肾间(命门)出来以後主要循行的路径，则此路径在人体上的明确位置为何，《三十一难》正好说明这点： “三焦者，水榖之道路，气之所终始也。上焦者在心下下鬲，在胃上口，主内而不出，其治在膻中。中焦者在胃中脘，不上不下，主腐熟水榖，其治在脐傍。下焦者，当膀胱上口，主分别清浊以传道，主出而不内也，其治在脐下。
??「三焦」者是人体内液体的「水」与固体的「榖」运化的通道，但水榖的运化必伴随著「气」，故「三焦」也是人体内「气」运行的始终路线。三焦又分「上焦」、「中焦」与「下焦」三部分，「上焦者」始於「心下」，往下通过横「鬲」而止於「胃上口」(贲门)，其作用在令水榖入而不出；上焦若有病，其治取任脉位於两乳间之「膻中」穴。「中焦者」在胃府及其募穴中脘穴，令已进入的水榖既不往上，亦不往下，而於其中腐熟；若中焦有病，则取「脐傍」之穴治之，如神阙、盲俞等。「下焦」的位置在「膀胱上口」，其主要作用是分别令大、小二便通畅，出而不入；下焦若有病，则取「脐下」诸穴治之，如任脉之「气海」、「关元」、「中极」等。
??在这条引文中，《难经》首度将「三焦」与人体具体的器官或穴位结合。在部位上，三焦与「心」、「胃」、「膀胱」等三个藏府的位置有关，可知三焦主要分布在人体中轴线上。三焦更精确的位置则表现在其所分布的穴位上，由治疗三焦所取「膻中」、中脘、「脐」、「脐下」等定点来看，这是「任脉」的走向，故三焦可以「任脉」来更精确地加以定位。在医学的文献上，《难经》首次描述「三焦」的具体位置与功能；在历史文献上，则是战国时代的扁鹊首次提到与《难经》「三焦」相同的部位与功能的《史记•扁鹊列传》: 扁鹊曰：若太子病，所谓尸蹶也。夫以阳入阴中，动胃，繵缘，中经维络，别下於三焦膀胱。扁鹊谓虢国太子非是死,而是所谓「尸蹶」。尸蹶的发生是因为邪从「阳府」进入「阴藏」（注3），阴阳相争，故有「尸蹶」。而邪之所以能从阳入阴，主要是循著特定的路线，即「动胃、繵缘、中经维络、别下於三焦膀胱」，其中「动」、「缘」、「中经」、「下於」皆是动词，而「胃」、「繵」、「维络」、「三焦」、「膀胱」是特定的医学部位。其中「繵」同「膻」，指「膻中」穴，「维络」即经络，没明指特定的任何一条经络。而「膻中」为上焦，「胃」为中焦，「膀胱」为下焦，三者合看，与前述《难经•三十一难》所描述的「三焦」是同一件事。三焦是全身原气主要的循行路径，故此路径上阴阳相争，则生「尸蹶」（注4）。《难经》是医学典籍中首先阐明「三焦」之学的作品，而《史记•扁鹊列传》中记载战国的扁鹊亦言及三焦，且其对三焦部位及功能的说法与《难经》如出一辙，这可资为重新检讨《难经》的作者即为扁鹊的起点。
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??由本节的讨论，可以推得如下的了解：《难经》首先探究人体原气的出处，谓出於「肾间动气」。扮演诸气源头的「肾间动气」从「肾间」(命门)出来後，即循人体的中轴线，贯通於人体的下部、中部及上部，谓之「三焦」，并以此三焦，往人体前部演化出「任脉」，往後演化出「督派」，成为人体手足三阴脉、三阳脉的总纲。
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??第二节 三焦之气与吐纳家
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??「吐纳」谓「吐故纳新」，语出战国中期《庄子•刻意》：「吹呴呼吸，吐故纳新」，乃吸进天地间之清气而吐出人体内之浊气，以此可以达到长寿不老的目的，属战国时代养生的一家。吐纳之法的更具体内容杜正胜在《中国早期的养生文化-行气与导引》一文中引用了不少《庄子》的资料，可作为参考。又《庄子•养生主》：为善无近名，为恶无近刑，缘督以为经，可以保身，可以全身，可以养亲，可以尽年。引文中「保身」、「全身」、「养亲」、「尽年」皆是养生义，而「无近名」、「无近刑」其目的亦在养生。在此背景来看庄子「缘督以为经」所指乃是养生方法的一种。「缘」是依循著某路线而走的意思，「经」有贯通义，在此指贯通诸俞穴而成一条经脉。「督脉」为奇经八脉之一，首见於战国早期扁鹊的《难经•第二十八难》，在此为战国後期的庄子所引用。吐纳以咽喉为气出入之门户，先吸气入任脉之丹田(关元)乃至「会阴」即接上督脉之「长强」循背脊而上头部巅顶。故「缘督以为经」为养生中「吐纳」一派的方法，令呼吸之气缘著督脉的穴位来运行。进一步令吸入之气沿经脉运行的资料见於《庄子•大宗师》：古之真人，……，其息深深。真人之息以踵，众人之息以喉。庄子谓懂得养生之道的「真人」，其呼吸之「息」较深，能由「喉间」而深入至「脚跟」。就人体经脉而言，「喉」为任脉之「廉泉」，循任脉或督脉而言，至「肾间动气」，皆可通十二经脉。《伤寒论•平脉法第二》：「假令督脉为病，……，治属太阳。 (2,61)」故知督脉与太阳经可相互假藉。「肾间动气」行於人体中轴之三焦，往後即「督脉」，故可假「太阳经」。足三阳经及三阴间皆至足部，引文中之「踵」虽指「脚跟」，但在此处，可读成是足阴阳经所到达之「足部」。故吐纳之息必求其循任、督之脉，深入体内。息循任督两脉深入体内，即会碰上《难经》所言的「肾间动气」(任脉在「关元」，督脉在「命门」)。吐出故气而纳入新气，即是用此新气以补养人体赖以生存的「肾间动气」，这是「吐纳」之术能在战国时代成为养生一家的基本原理 。
??埋葬年代为西汉初的马王堆三号墓，其出土医书有《却谷食气》一篇，其中「食气」的内容即同於前述的「吐纳」，并言及了吐纳的方法与时机：食〔气〕者，为昫 ( 呴)炊(吹)，则以始卧与始兴。凡昫(呴)，中息而炊(吹)。「呴」义同「吸」，即纳气；「吹」义同「呼」，即吐气。「食气者，为呴与吹」，谓食气之法主要在吸气与呼气，「则以始卧与始兴」谓行「食气」的适当时机是每日的「黄昏」与「清晨」。最後一句「凡呴中息而吹」，「中」为「中於标地」，如前述《庄子》所言，吸入之清气由喉入，循任脉而下，在「关元」处与「肾间动气」会合。既会合，则能对人体元气有所补益，故谓之「中息」。既「中息」，便可将气再缓缓呼出。如此一吸一呼，便谓之「食气」。也因所食之气乃是要补益人体元气，故对所食之气的品质有严格的要求，除前引文所言一日之中「昏」、「清」诸气有所不同外，一年春、夏、秋、冬所宜之气亦各有不同，这可参考《却谷食气》原文的进一步说明及诸家的论文，本文便不再论及。
??最後，同属马王堆医书的《十问》，其中黄帝与容成子之间的一段对话，主要亦在说明吐故纳新所以能长寿的原理与方法。息必探(深)而久，新气易守，宿气为老，新气为寿。善治气者，使宿气夜散，新气朝最，以彻九徼(窍)，以实六府。中五藏六府之「俞穴」，如「肺俞」、「大肠俞」而通於十二经脉，故《难经•六十六难》谓「肾间动气者，… …，经历於五藏六府」。吸气必令深入而持久，如此所吸新气才容易保持长久。旧气能令人老化，新气能令人长寿，所以善於食气的人，必使旧气在夜间消散而使新气在清晨时聚集，如此便可让新气通彻於全身的九窍且充实五藏六府。容成子於此提出「宿气为老」、「新气为寿」的理论，作为求长寿的人为何要「吐故纳新」的原因。战国早期的扁鹊首先由人体元气所在的「肾间动气」为出发，导出「三焦」为元气主要的通道，乃至在十二经脉之外，形成「任,督」两条与元气运行有关的经脉。战国中期注重呼气吸气的「吐纳家」，将扁鹊任督两脉的循行与人体的呼吸结合，令所吸入的清气对任督两脉中的「肾间动气」有所补益，而发展出养生的重要一支派别。
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??第三节 三焦之气与合阴阳家
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??「合阴阳」一词出现於马王堆三号墓医简《合阴阳》的简首：「凡将合阴阳之方」，检查其全篇的内容，乃在讲求男女交媾之术以求养生。故「合阴阳」中之「阴阳」指女与男，「合」指女与男之间的「接合」，亦属战国以来的养生一家，内容近於後世的「房中术」。《史记•仓公列传》中公乘阳庆所传的《接阴阳禁书》或与此有关。在马王堆出土诸医书中《合阴阳》与《十问》同在一卷之中，且内容也相近，可一并考察。
??对「合阴阳家」而言，首先的问题是他们有哪些看法，会将男女的接合与养生的道理结合在一起。这可由《十问》之首黄帝与天师间的问答来了解：食阴阳，稽於神明。食阴之道，虚而五藏，广而三咎，若弗能出。「阴」字於此有谓服食「滋阴之品」，有谓与女子交媾而「采阴」之义。但揆诸本段引文之後，即是描写男女交媾之事，故「阴」字之解，应以後者为是。「」字周一谋等读为「疑」，通「凝」，有坚硬之义。「食阴阳,稽於神明」谓采阴以补阳，可以达到神而明之的境界。「三咎」周一谋等注疑为「三焦」。「」周一谋等注疑为「幄」，帷幄义，「弗能出」谓保存在帷幄内不令外漏。「食阴之道，虚而五藏，广而三咎，若弗能出」谓采阴以补阳，当令充实男子之五藏及三焦，将所采得之滋养全保留在体内而不漏出。欲所得之滋养保留体内而不漏失，其背後必有一实体以容受之，以「肾间动气」开展而出的「三焦」、「五藏」便是这个能容受的实体。以所采得之滋养不能外漏，故要求男子在交媾之後不得洩精。天师接着谓：浅坡(彼)阳，坚蹇不死。「」为火盛貌，「浅彼阳」谓交媾中男性阴茎虽已勃起，「坚蹇不死」谓虽已勃起，但不得洩精而萎谢，以精不洩漏故，三焦及五藏之气日益充盈，故得长寿。采阴中对男性不洩以达养生的要求在黄帝与曹熬的问答中表现得更为明显：“壹至勿星，耳目葱(聪)明；再至勿星，音气高阳(扬)；三至勿星，被(皮)革有光；四至勿星，脊胠不(伤)；五至勿星，尻脾(髀)能方；六至勿星，百脉通行；七至勿星，冬(终 )身失()央(殃)；八至勿星，可以寿长；九至勿星，通於神明。”「星」散也，「壹至勿星」周一谋等注解为交媾一次而不泻精。「壹至勿星，耳目聪明」谓若能交媾一次而不泻精，便能使耳目聪明。同样地若能交媾二次而不泻精则可使中气充沛而音气高扬，若能交媾三次而不泻精，则能使皮肤润泽有光，乃至若能交媾八次而不泻精，则能长寿，若能交媾九次而不泻精，则能通於神明。将采阴的作用，放大到了无所不能的程度。
??了解了合阴阳对男女交媾而能长寿的观点後，接下来的问题便是：在人体那麼多器官中为何会单独选中性器官作为养生之道，这又要与第一节所言扁鹊的肾间动气乃至任督二脉有关，男女两性的性器正好位在人体正中线任督两脉的起点上。任督两脉位在人体正中线上，一在腹部，一在背部，两者首尾两连，正好形成一封闭的曲线。而任脉起於「会阴穴」(会阴位於肛门与两性性器之间)，然後通过两性性器，沿腹内往上，通过膀胱及关元等穴。就解剖位置而言，行「吐纳」之术的「咽喉」(廉泉穴)位於任脉的上端，行「合阴阳」之术的性器位於任脉的下端，两者的观点皆在藉由吸取精气而充养任督脉上之「肾间动气」，在上口之「咽喉」谓之「食气」，在下口之「性器」谓之「食阴」。以「食阴」主要的目的在充养肾间之元气，故要求男子交媾之後不得洩精。以食阴且不泻，故任督两脉之元气日渐充盈，故能致耳聪目明，长寿乃至通於神明。假交媾令任督脉内之气充盈，可见於《合阴阳》等医简中。简首「凡将合阴阳之方」一段文的末尾：接刑(形)已没，遂气宗门。「宗门」周一谋等注以为阴部为宗筋之所会，故「宗门」当指阴部，在元气所循的三焦或任督脉上。「接形已没，遂气宗门」谓交媾之後，气便充满於宗门。另在同为《合阴阳》的《十已之徵》一段文末尾有：当此之时，中极气张，精神入藏，乃生神明。
??「十已」谓交媾十次而不泻精，同於本节前文之「九至勿星」。「中极」的名称亦见於《难经》且是任脉之一穴，当脐下四寸，在「关元穴」之下。此段引文谓能交媾十次而不泻精，则能令任脉「中极穴」人体元气所在之处其气充满。以气充满故，精神便可入补於五藏，最後达到通於神明的境界。
??以「合阴阳」之目的在充实任督脉中的元气，而「吐纳」的作用亦与此相同，故合阴阳之术中亦有配合吐纳之术，以收相辅相成的效果，如《十问》中王子巧父与彭祖之间的问答：“是故道者发明唾手循辟(臂)靡(摩)腹从阴从阳，必先吐陈，乃翕竣(朘)气，与竣(朘)通息，与竣(朘)饮食。”引文中的「竣」字,周一谋等注读作「朘」,依《说文》解作「赤子阴」，亦即指男性的生殖器，故知此段文的主题乃是「合阴阳」之术。但合并使用了「吐纳」。「唾手」读为「垂手」，「循臂」为按摩两臂。手臂为手三阳三阴经之始终，故「垂手循臂」令手的经脉通畅，作为「吐纳」的预备动作，与下之「摩腹」相同。「摩腹」之「腹」为「任脉」之所在，为吐纳所经之道路，并与下文之男子生殖器相连接，故「按摩腹部」亦是将行吐纳的配合动作。「从阴从阳」或指按摩手法的差异，如由上而下，或由下而上，而有「阴」、「阳」之别。「必先吐陈」，行吐纳必先吐出故气。「乃翕竣气」谓吐陈气後，接著吸清气，循任脉直入於男子阴器，如此男子阴器便可假吐纳而与「息」相通，得到生生不息的滋养，好比让阴器得到「饮食」一样。这条引文不但说明了「合阴阳」与「吐纳」二法的结合，亦间接说明了「合阴阳」之术亦是在任督脉的基础上而成立的。
??由本节的论述可知，汉代以前「合阴阳」一派的养生，其理论基础与实践的方法，亦是建立在战国初期扁鹊的「肾间动气」及依此所展开的「三焦」与「任督」二脉 。
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??第四节 三焦之气与医家的补方「桂枝汤」
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??前二节叙述了医家扁鹊的「肾间动气」之说对养生的「吐纳家」及「合阴阳家」的影响，本节则将说明「肾间动气」直接对後世医家所产生的结构性影响。因为「肾间动气」涉及了人体的基本元气，所以也牵涉了人体藏府的最基本结构与稳定。此种元气的不足便导致了藏府的严重疾病乃至个体的死亡，而表现为「四肢厥」、「五藏厥」、「阴阳离绝」、「阴阳交」（注5）、「两感」等疾病。但为避免文章的内容过於庞杂，并将焦点集中在与养生有关的范围，本文但以医家主要的补方「桂枝汤」为对象。
??「桂枝汤」在医家中向以涉入多条经脉及变幻莫测的加减方称著，其原因千年来一直百思不得其解，本文将说明「桂枝汤」及其加减方的设计乃依循扁鹊「肾间动气」的观点及其循行的路径，亦即「桂枝汤」及其加减依循《难经•六十六难》所言的路径以形成医家最主要的补方：“齐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五藏六府。”故本节下文将说明「桂枝汤」的方义如何与「肾间动气」有关，而其加减方又如何能延伸「肾间动气」为上、中、下「三焦」，并分别入於「宗气」、「荣气」、「卫气」等「三气」，且能经历全身的「五藏六府」。医家中发展桂枝系补方最彻底的是後汉张仲景的《伤寒杂病论》，故下文中将以《伤寒杂病论》的内容为主依次来说明。
??一.桂枝汤能引「肾间动气」并循着「三焦」而行
??《伤寒论•辨太阳病脉证并治中》有一条文说明桂枝汤能升提少腹的阳气：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤(7.90)。”「针处被寒」谓寒气随针而入人体，此寒气在体内循行的路线为「气从少腹上冲心」，「少腹」者脐下三寸之「关元」穴也，亦即《难经》所谓「肾间动气」之「肾间」；「上冲心」之「心」者，乃「膻中」穴也，由「关元」上冲「膻中」，则寒气所循之路线正好为「任脉」，而这也是「三焦」的主要方向。治疗本病的药方为「桂枝加桂汤」乃桂枝汤中将桂枝之量由三两增为五两，其馀药味不变，这表示「桂枝汤」的主要作用方向亦由「少腹」之「肾间动气」而上至「上焦」之「心下」，而增加「桂枝」之量的用意在桂枝性「辛温」，能引肾间阳气上行，以对治因「针处被寒」而入於体内的寒气。「桂枝汤」行走「肾间」乃至「三焦」的进一步证据出现在《伤寒论•辨妇人各病脉证并治》的「带下」：“妇人之病，因虚积冷结，为诸经水断绝，血结胞门；或绕脐疼痛，状如寒疝；或痛在关元，肌若鱼鳞；或阴中掣痛，少腹恶寒，或引腰脊，或下气街，此皆带下(16.26)。” 妇人因「虚积冷结」而致月经阻塞不来，因冷所结的瘀血聚於「子宫」，并向外扩散於「绕脐」、「关元」、「阴中」、「少腹」、「腰脊」、「气街」等。桂枝汤由桂枝、芍药、炙甘草、生姜及大枣五种药味所组成。仲景之前的古方书如《五十二病方》与东汉初年的《武威医简》，其方中虽不乏同时出现桂枝汤五种药味中的数种，但皆不曾出现完整的桂枝汤方组成，当然亦不会出现此方的加减变化，完整的桂枝汤方及其加减变化始见於东汉张仲景的《伤寒杂病论》。（其中「阴中」 (「会阴」),「少腹」,「关元」,「气街」（注6）,「绕脐」皆在「任脉」附近,而「腰脊」则为「督脉」的部位,故知得此病之妇人其「冷结」所循的方向为由子宫「胞门」往任,督两脉延伸,与「三焦」的走向是一致的。）此病的治疗仲景用「温经汤」以温经而散冷瘀，其药方的组成亦以「桂枝汤」为基底：
??吴茱萸三两 当归二两 芎藭二两 芍药二两 牡丹皮二两 人参二两 桂枝二两 阿胶二两 甘草二两 生姜二两 (16.27)
??本文中有桂枝、甘草、芍药、生姜诸药味，故知乃以「桂枝汤」为基底，加上温药(吴茱萸)、化瘀(当归、芎藭、牡丹皮)及滋阴药(人参、阿胶)裁化而成。但在桂枝汤方中独缺涉营分之「大枣」一味，非是此方不涉营分，乃在本病为冷结而血瘀，大枣不宜於瘀塞，如小柴胡汤例，若「下痞、去大枣」(7.68)，故去大枣而加其他通瘀之药，如当归、芎藭及牡丹皮等。但整个药方的走向由会阴、少腹、关元、气海而至绕脐，乃是桂枝汤的走向，故知桂枝汤的走向主要在通行三焦。
??二.桂枝汤能分别入於宗气、荣气及卫气
??宗气、荣气与卫气为人体内“气”所存在的三种形态。《伤寒论•平脉法第一》：“假令(脉)濡而上鱼际者，宗气泄也。”(1.45)鱼际在寸脉之上，故知宗气所指乃是寸脉所表现的胸中之气。《伤寒论•辨太阳病脉证并治中》：“荣行脉中，卫行脉外。” (7.22)故知荣气涉血分而卫气涉气分。以下分别举出桂枝汤加减方可进入胸中、血分及气分的例子。先说明其加减方进入胸中之气的例子，《伤寒论•辨咳嗽水饮黄汗历节病脉证并治》：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，桂枝甘草麻黄生姜大枣细辛附子汤主之
??桂枝三两 甘草二两炙 麻黄二两 生姜二两 大枣十二枚 细辛二两 附子一枚
??本病涉气分且在心下，「心下」者胸之部位，故本条文所叙为「胸中之气」。言「心下坚大如盘」乃心阳气不足以运行气血，致胸中寒气凝滞而成心下坚大如盘。主治此病之桂枝甘草麻黄生姜大枣细辛附子汤中有桂枝、甘草、生姜、大枣，故知全方乃以桂枝去芍药汤为基底裁化而成。所以去芍药者，在考量其酸收之性有碍胸中阳气之布达。方中加附子者再配合桂枝以益心阳，加细辛、麻黄者，在佐姜枣之运行营、卫。其中细辛通窜，麻黄达表，细辛加麻黄可将桂枝，附子之阳气由内透至外而周流全身，则凝滞於胸中之寒气消散，此即《伤寒论》前一条文(14.74)所言「大气一转，寒气乃散」之义。故知桂枝汤加减可入胸中之宗气。
??接著说明此汤加减可入「血分」。桂枝汤能入血分系统首见於《辨太阳病脉证并治中》：发汗後，身疼痛，脉沉迟者，桂枝去芍孳加人参生姜汤主之(7.31)：
??桂枝三两 甘草二两炙 大枣十二枚 人参三两 生姜四两
??发汗後伤其在表之营血，以血少故其血脉不通，不通则痛，故身疼痛。在表之血因汗而减少，故其脉不是浮而是「沉而迟」。其治以桂枝汤通行全身在表之营卫为主，去芍药之酸收，免其再阻已乏少之血，加人参以益营血，增生姜以行气，气行则血行。
??桂枝汤加减方中进一步入心补血之方见於炙甘草汤。《辨太阳病脉证并治下》：伤寒脉结促,心动悸者,炙甘草汤主之(8.53)。
??甘草四两炙 生姜三两 人参二两 地黄半斤 桂枝三两 麦门冬半升 阿胶二两 麻仁半升 大枣十二枚
??本方有桂枝、甘草、生姜、大枣、人参，而无芍药，故其方之基础仍近前述之桂枝去芍药加人参生姜汤。但方中炙甘草之量加倍，以炙甘草合桂枝则入心，故本方所补益之血乃入心。而补血之药味上除人参外，另加地黄、麦冬、阿胶、麻仁，故滋心血之作用大於前述之桂枝去芍药加人参生姜汤，故可用以治脉结代、心动悸等心血严重不足之疾病。
??若血分之病不在血量不足而在血脉不通，则用当归四逆汤。《辨少阴病脉证并治》：少阴病脉微而弱，身痛如掣者，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之(11.26)。
??当归三两 芍药三两 桂枝三两 细辛三两 木通三两 甘草二两炙 大枣二十五枚
??本方有桂枝、芍药、甘草、大枣，故主要乃是由桂枝汤所组成。所以去生姜者，以本方行血分为主，故不用行气分之生姜。不去芍药者，以本方通微细之小血管，故须假芍药之酸收。较之炙甘草汤重补益心血而加生地、麦冬、阿胶、麻仁等补血滋阴药味，本方但用行血之当归及通血脉之细辛、木通，其方义不在滋血而在疏通瘀塞「微而弱」之血脉。由炙甘草汤之入心补血及当归四逆汤之行周身之小血管，可知桂枝汤加减方可通行全身之血分。
??最後说明桂枝汤加减可入於气分。前文宗气一段已部分说明了这种现象，在此另以《伤寒论•辨太阳病脉证并治上》的桂枝加厚朴杏子汤来补充说明：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子与之佳(6.19)。……。太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之(7.12)。”
??桂枝三两 芍药三两 甘草三两炙 生姜三两 大枣十二枚 厚朴二两 杏仁五十枚
??“下之微喘者”，以太阳病下之，邪气留滞肺中故喘，须由表而散去其邪，则留滞之气亦随之而出。故於表药「桂枝汤」中加入行气之厚朴、杏仁以通留滞於肺中之邪气，则郁气随桂枝之表汗而出。由前一段的讨论可知桂枝汤与《难经》的「肾间动气」不论在性质与部位上皆同出一源。本段文的讨论则知桂枝汤既可入於「气分」，亦可入於「血分」，这涉及桂枝汤的性质，以桂枝汤与肾间动气属人身之「原气」，既非定为「气分」，亦非定为「血分」，故此方加入气分之药味则可入气分， 加入血分之药味则可入血分。
??三.桂枝汤加减可经历全身的五藏六府
??由於文章篇幅的关系，本节在五藏六府中但言及五藏，以免分量超过其他各节太多。在五藏中，桂枝汤加减入於肺藏已见於前文桂枝加厚朴杏仁汤中，故下文但述及其馀四藏。
??(一)桂枝汤加减入於太阴「脾藏」
??桂枝汤中倍芍药之量，则入於太阴脾藏。《伤寒论•辨太阴病脉证并治》：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之(10.17)。
??桂枝三两 芍药六两 甘草二两炙 生姜三两 大枣十二枚
??由前文的分析可知桂枝汤不单属太阳病之方，其与肾间动气合一，行三焦之路径，在中焦时经过脾胃，故本汤亦用於治太阴脾藏之风寒。「腹满时痛属太阴」谓此病为太阴脾藏病，故有腹满时痛之脾藏证状。其治疗之方为桂枝汤倍芍药之量，由三两增为六两，其馀药味一成不变。所以倍芍药者，一方面和阴止脾之痛，一方面在用芍药酸收之性，令桂枝等药味由原来作用於体表而缩入於体内之脾脏。
??(二)桂枝汤加减可入於厥阴肝藏
??桂枝汤加当归、细辛、附子、人参、乾姜五味药，则可入於厥阴肝藏。《伤寒论•辨痉阴阳易差後病脉证并治》：“痉病，手足厥冷，发热间作，唇青目陷，脉沉弦者，风邪入厥阴也，桂枝加附子当归细辛人参乾姜汤主之(12.35)。”
??桂枝三两 甘草二两炙 芍药三两 当归四两 细辛一两 附子一枚 人参二两 乾姜一两半生姜三两 大枣十二枚
??“手足厥冷，发热间作”为厥阴病之厥热互作。唇、目为厥阴肝经支脉之所经，故唇青目陷为厥阴肝藏受邪而寒化之象。本方中有桂枝、甘草、芍药、生姜、大枣，故知以桂枝汤为主，再加当归、细辛以通肝藏之血寒，加四逆汤中之附子、人参、乾姜以温肝之气寒。
??(三)桂枝汤加减入於足少阴肾藏
??桂枝汤加龙骨，牡蛎则入於肾藏。《伤寒论•辨血痹虚劳病脉证并治》：“失精家，少阴脉弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。……，桂枝龙骨牡蛎汤主之 (13.25)。”
??桂枝三两 芍药三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨三两 牡蛎三两 生姜三两
??「少阴脉」为肾脉，阴头寒、目眩、发落、脉极虚、清谷、亡血、失精皆是肾虚寒之证。主治之方桂枝龙骨牡蛎汤乃是桂枝汤加龙骨、牡蛎而成，其中桂枝汤用以提升肾间之原气，加龙骨、牡蛎，一阳一阴，育化肾之实质以补肾之虚寒。故知桂枝汤加减可入於肾藏。
??(四)桂枝汤加减入於手少阴心藏
??桂枝汤减去芍药、生姜、大枣之桂枝甘草汤可入於心藏。《伤寒论•辨太阳病脉证并治中》：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主(7.23)之。”
??桂枝四两 甘草二两炙
??此病乃由发汗过多伤其心阳，心阳伤故而有心下悸、欲得按之心阳虚证。其治用桂枝甘草汤乃桂枝汤减去芍药、生姜与大枣，加桂枝为四两以补心阳。故知桂枝汤加减方亦可入心藏。
??由本节的叙述可知医家补药之主方桂枝汤，不但其性质与《难经》肾间之「动气」相符，在走向上亦符合「动气」行走三焦、任督脉等人体的中轴线。中轴线为人体气血与藏府所荟聚之地，故桂枝汤方稍为加减裁化便可通行气分、血分及五藏六府。
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??结 论
??战国时代的扁鹊，在当时医学十二经脉与五藏六府的基本结构下，於《难经》中阐发「肾间动气」的概念作为人体生存最基本的「原气」，并开展出三焦乃至任、督二脉，作为此肾间原气在人体内主要的分布轨道。其中除了任督二脉作为人体原有十二经脉的总纲外，并在通贯人体上下的三焦中找到了原气与五藏六府之间的交通。这种划时代的成就不但在医学上勾画出人体深部的结构，令後汉《伤寒论》中主方桂枝汤的神出鬼没、变化莫测成为可能，其肾间动气与任督两脉的思想并主导了战国以来养生一系中吐纳与合阴阳两家的形成。
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??注1：养生家「药饵派」谓以服食药饵以达成养生目的的一派,其代表性的作品即是至今仍流传於世的《神农本草经》.本经是养生家的作品主要理由有二:一者本经以「上品」,「中品」,「下品」为全经药物分类之大纲,这种分类乃是依据「养生」而非针对「医疗」.如上,中品药多有「鍊饵服之」,效果如何之言,下品药则否.二者是本经对诸药味的论述。
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??注2：《阴阳十一脉灸经》甲本:「太阴脉是胃脉也」，「少阴脉……，系於肾」，故知本脉灸经已注意到特定经脉与特定藏府间的关系，组织人体外而经脉，内而藏府的架构。而外之十二经脉与内之五藏六府对应关系的完成则出现於《难经•第二十五难》:有十二经，五藏六府十一耳，其一经者何等经也」谓经有十二条，而所对应的五藏六府和起来只有十一个，那麼没藏府对应的那条经怎麼办。《难经》对此作了回答,表示十二经脉与五藏六府的配对在《难经》内已被解决。
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??注3：《伤寒杂病论.杂病例第五》言腠理处谓:「腠者是三焦通会元真之处,为血气所注.理者是皮肤藏腑之纹理.」古本《伤寒杂病论》(台北:中医整合研究小组, 1987),页67.「腠理」主要在说明人体皮肤乃至藏府的纹理,层次.其中「三焦通会元真之处」之「三焦」,谓上,中,下三焦,其通贯人体「元真」之处.「元真」即是「元气」,「原气」,同於《难经》所言「肾间动气」.「三焦」是人体气血荟注的管道,为通贯人体皮肤藏府间最主要的结构.
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??注4：《史记.扁鹊仓公列传第四十五》:「扁鹊曰:若太子病,所谓尸蹶者也.夫以阳入阴中,…….夫以阳入阴支兰藏者生,以阴入阳支兰藏者死.凡此数事,皆五藏蹶,中之时暴作也.」「蹶」谓手足逆冷,五藏受寒气,皆可生蹶,谓「五藏蹶」.如《伤寒论.辨厥阴病脉证并治》所言之肝「藏厥」为「伤寒,脉微而厥,至七八日,肤冷,其人躁无暂安时.」同为伤寒而致「蹶」,但《史记》言「阳支兰藏」,「阴支兰藏」者,此涉「两感」,谓相对应的府藏同时受寒,则所生之「蹶」,致死尤速,如《伤寒论.伤寒例第四》:「若两感於寒者,一日太阳受之,即与少阴俱病.(3.25)」谓太阳膀胱府与太阴肾藏同时伤寒,谓之两感. 此「两感」之病其受「寒」之方向有二,一者寒由阳府入阴藏,谓之「阳入阴支兰藏」;二者寒由阴藏入阳府,谓「阴入阳支兰藏」.扁鹊谓前者尚可生,後者主死.
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??注5：「尸蹶」为阴阳相争的结果亦见於後汉张仲景的《伤寒杂病论》,其〈辨厥阴病脉证并治〉谓:「凡厥者,阴阳气不相顺接.(11.58)」〈平脉法第二〉: 「阳气退下,热归阴股,与阴相动,令身不仁,此为尸蹶,当刺期门,巨厥.(2.48)」言「阳气退下」,「与阴相动」,其意亦同於阴阳相争,「不相顺接」,故不但令手足逆冷,更进一步产生知觉消失之「身不仁」,这便是「尸厥」.张仲景治「尸厥」所用之刺「期门」及「巨厥」两穴,俱在胁下肝之部位,与《史记》中扁鹊治尸蹶所用「熨两胁下」的治法相同.
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??注6：「阴阳交」一词见於《史记》〈仓公列传〉治齐中御府长信「热病气」的医案,其中有「切其脉时并阴,脉法曰:热病阴阳交者死,切之不交并阴者…… 愈.」引文中「并阴」与「阴阳交」相对,故「并阴」或「并阳」谓热邪但在阴经或但在阳经,故不死.若热同时在相对应的阴阳经,如太阳与少阴同病,则同於《伤寒》之「两感」,「两感於寒,不免於死(3.28).」
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??注7： 「气街」一词亦见於《内经》,然不见於现通用之十二经脉穴名,其应是胃经「气冲」,以「街」,「冲」两字字形相近,传抄易致不辨.《黄帝内经太素 带脉》言 「气街」处,《甲乙经》同一条文则作「气冲」.
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??原文出处：
??http://icm.myweb.hinet.net/icm04cont.htm
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??整合中醫學年刊第四期
??專題 /人體的拓撲結構及其上的醫學運作
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发表于 2009/8/2 22:21:01