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转帖 桂林本7-32條【麻杏甘石湯】及麻黃湯醫案研討
〔摘自《傷寒雜病論》慢慢教2008/02/24第二十三講〕
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1. 【7.32】當做是倒裝句，順句是「發汗若下後。汗出而喘。無大熱者。不可更行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」。
【7.32】發汗若下後。不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
「發汗若下後」（宋本分成兩條，下面的內容都一樣，前面的內容，發汗後一條，下後一條，桂林把兩條都放在一起，這是可以的），就是發過汗後，或用過下法後，不可以再用桂枝湯，這句話邏輯是完全不通，再下之後如果氣會上衝，抗抵力還有作用，當然還是可以再用桂枝湯，用過下法之後，如果他還是一個表虛傷風的證，用桂枝湯是沒有問題的。如果說當用過汗法後，就不要再用麻黃劑，如果發過一次汗，病邪沒有發乾淨，第二次發汗就用桂枝湯，所以【7.32】的邏輯是錯的，一般的讀《傷寒論》的，就把這條當做張仲景常用的倒裝句的句法，就是發汗後或下後，有於以下這些證狀，不可以用桂枝湯，整條變成「發汗若下後。汗出而喘。無大熱者。不可更行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」，就是一個人經過汗法，或是下法之後，如果那個人是汗出而喘，無大熱者，就不要再給桂枝湯了。
「…而喘」「喘而…」的這些條文，要稍為做一個連屬，比如說「太陽陽明合病，喘而胸悶」，是用麻黃湯，而小青龍湯、桂枝加厚朴杏仁湯都有喘證，好幾種以喘為主證的方子，跟麻杏甘石湯要如何分辨？臨床上要花心思。
2. 石膏、白朮跟蒼朮都可以制衡麻黃的發汗功能
麻杏甘石湯的基本組合，麻黃可以把肺裏的邪氣逼出來，石膏可以清熱，有了石膏，麻黃發汗的力道也不會太強，一般蠻可以把麻杏甘石湯當做標準的石膏麻黃的比例，用了半斤的石膏搭配上四兩的麻黃，其實病人吃了幾乎不會發汗，上次教白朮跟蒼朮也有講，朮如果多於麻黃多少比例，就不會發汗，石膏、白朮跟蒼朮都可以制衡麻黃的發汗功能。
但是有一個情況下，它的制衡效果不會很明顯，就是大青龍湯。大青龍湯裏，石膏會發石膏的汗（陽明汗），麻黃會發麻黃的汗，大青龍湯雖然麻黃的發汗會受到石膏的制衡，但是說不定還是會出很多的汗，如果有裏熱，屬於肌肉裏面的陽明熱，石膏會把它逼出來，大青龍湯的出汗，就不太看得出石膏麻黃互相牽制藥性的作用。
3.麻杏甘石湯是乾又熱的肺，小青龍湯是濕冷的肺，小青龍石膏湯是又濕又熱的肺
麻黃把邪氣宣發出來，當然要加多一點的杏仁來肺能夠降下去，如果這人的氣是一直往上，呼吸變成很淺，好像能肺裏變得很沒有空間呼吸空氣，這些都是喘證。當遇到這樣好像吸氣有困難的時候，張仲景的書就會加杏仁，我們就會知道說如果張仲景如果遇到咳嗽會用五味子，如果遇到喘，就會用杏仁，五味子跟半夏的藥都可以調整到咳嗽的機能，就是可以鎮定人的咳嗽的作用，杏仁在張仲景的藥法是比較鎮定喘的現象。
當然麻杏甘石湯臨床的作用還不是這樣，甘草二兩炙，跟桂枝湯一樣，稍微打個底，調和藥味，訂個中焦的方位。
麻杏甘石湯是一個肺裏有熱、熱氣悶在裏面的狀態，所以才會用到這樣的藥物組合，可是石膏跟杏仁到底是比較潤一點藥，所以麻杏甘石湯針對的肺部，一定是比較乾燥的肺部，不像小青龍湯是面對的是一個比較濕的肺部。而小青龍湯加石膏是面對一個水很多又很熱的肺部，小青龍湯是又冷又濕的肺，麻杏甘石湯的肺是比較乾熱的，小青龍加石膏湯的是比較濕熱的，是這樣來分它的。
當遇到這樣的肺，「汗出而喘。無大熱者。」，張仲景原文裏，是把麻杏甘石湯當做一個定喘的方劑，臨床上，小青龍湯也有喘、桂枝朴杏湯也有喘，麻杏甘石湯的主證也有喘，如果氣喘的證狀是由感冒引發的，這三個方如果用得對，效果會很好，相反而言，如果是一個氣喘的體質，不是由受風受寒引發的氣喘，就要另外調氣喘的體質，這三個常用氣喘外感的方，如果遇到沒什麼理由發作的氣喘，有時候就不一定那麼有效。
我們要知道，每個湯證的主證結構，如果剛好合乎主證的結構，就會很有效，如果不合，張仲景的方，不但沒有效，而且會讓人受傷，學習《傷寒論》的重要學習法，其實就是主證抓法，這好比說桂枝新加湯，病人往往出現在產後或是月經之後，營血比較虛的時候。結果有一次助教跟我說：我有這個證，他說我打完籃球，出了一身汗，脈就很沉遲，身疼痛，可不可以用？我聽了也很有道理，就是因為出了大汗，身體肌肉腠理之的津液也有損失，也乾掉了，身體不能補充津液上來，沒有水來導氣，遜絡不通，於是身體就發痛，於是用桂枝新加湯，用人參生津液，用生薑把邪氣逼出來，這樣就可以做到它要做的事情，所以主要是抓住主證結構，病是怎麼來的倒是不需要那麼重視。
4. 麻杏甘石湯證的汗出是因肺熱，皮毛想幫忙，但無汗有汗都可以用麻杏甘石湯
首先，一般的醫者，看到這個方子用到四兩的麻黃之多，就連麻黃湯也只用到三兩麻黃，所以就會有人很疑惑「這樣的人怎麼會汗出？」，就是麻黃用那麼多，就是要開汗孔，可是這人怎麼可以流得出汗？可是實際上麻杏甘石湯證的病人，多半是像張仲景說的這樣流得出汗的，因為麻杏甘石湯是因為肺裏有邪氣，悶熱在那邊，肺主皮毛，肺感覺到悶熱時，皮毛多多少少會有點想出汗的感覺，皮毛想幫忙分擔一點，幫忙散熱，幫忙呼吸，這個時候，皮毛汗孔多半是開的，肺是悶住的，這個時候不等於麻黃湯證，麻黃湯證的喘是寒邪束住了皮毛，皮毛不開，所以這人會喘，麻杏甘石湯證不是那樣束在體表了，是悶在肺裏面，所以體表反而想要幫助肺，實行呼吸的機能，所以會排汗，麻杏甘石湯證無論有汗無汗都是可以用的，而且有汗的是常有的狀態。
喘是張仲景標示這個湯證的主證，但是麻杏甘石湯證家常遇到，不一定是面臨喘證，會比較覺得同樣是咳嗽，小青龍湯的咳嗽是水比較多的咳嗽，就是呼嚕呼嚕的聲音，麻杏甘石湯證是水比較少的，就是像博美狗或吉娃娃狗叫的聲音，很清脆的乾咳聲，其實小青龍湯也好，麻杏甘石湯也好，同學學了以後，會覺得很方便，因為人感冒咳嗽是有習慣性的，講白一點，是數十年如一日，如果家中父母是小青龍湯證的體質，每次感冒咳嗽都是小青龍湯證；如果是麻杏甘石湯證的體質，每次感冒幾乎都是麻杏甘石湯證，所以如果可以記得家中聽過的咳嗽聲，就可以先把藥買好放著，有機會就可以用得到。
5. 麻杏甘石湯是的石膏是清肺熱，大青龍湯的石膏是清肌肉裏的熱
「無大熱者」，這麼多的石膏，病人應該身體內有大熱，偏偏麻杏甘石湯證是一個不一定有大熱的現象，因為麻杏甘石湯或許是肺在熱，或許肺熱到都發炎，同學要曉得肺是一個「比熱」非常低的臟，如果是一個燒到90度的肉丸，叫你拿一定會燙傷，可是如果是燒到90度的肉鬆叫你拿，是不是就敢拿？因為沒什麼密度，比熱很低，拿一下手揮一揮，還不見得被燙到，所以肺是這樣鬆鬆的一團，所以不管肺熱到什麼程度，全身其它的地方不一定會明顯感覺到高燒，會覺得胸口熱烘烘的，人有點燥熱，一個肺在燒的情況，這人不一定變成體溫很高，所以「無大熱」是一個可以標示麻杏甘石湯證的主證的蠻好標示法，但也只能說「蠻好」，因為如果你的麻杏甘石湯證，是比較嚴重的肺在發炎，或是民初時的白喉，那種很嚴重的發炎現象，人可能會高燒，所以萬一是有燒的時候，麻杏甘石湯還是可以用。
但如果以張仲景的辨證學來說，如果病人「汗出而喘，有大熱」聽起來是白虎湯證，又出大汗又有高燒，就不是麻杏甘石湯證了。所以「無大熱」在意思上是指「只是肺在熱」，而它產生的熱度就不是像陽明區塊那麼嚴重，柯琴，《傷寒來蘇集》的作者，說：這條文一定有問題，一定要改成「有大熱、不汗出」，這樣的喘才合乎用麻黃、石膏。他這樣寫就是誤把麻杏甘石湯看成是大青龍湯了，因為大青龍湯是外面有寒邪束住皮膚，用麻黃開掉束住皮膚的寒氣，裏面有肌肉發燒的熱，所以要用石膏清掉肌肉的熱。
但是麻杏甘石湯跟大青龍湯的狀況是不一樣的，麻杏甘石湯是邪氣在肺裏，熱氣在肺裏，所以用這些藥，把肺裏的邪氣開掉，幫肺降溫，這樣就完成麻杏甘石湯的藥物要做的事情。
6. 麻杏甘石湯的煮法及科中用法及注意事項
麻杏甘石湯的煮法是用水七碗，先煮麻黃去掉兩碗，如果一般中藥房買的麻黃都已經泡過或煮過一次了，如果要完全照張仲景的煮法，就用五碗水煮起，煮掉兩碗水，這藥是一個快煮的藥，不是要把它煮得很濃，不是要煮到入下焦的藥，就是煮的時間是偏短，煮成兩碗，分兩次吃，這樣本身的藥還是蠻濃的，平常家常要用麻杏甘石湯，就用科中，科中可多可少，視這病人對於麻黃劑的耐受程度，因為麻杏甘石湯雖然不會讓人發汗，可是它到底是有蠻高劑量的麻黃的方劑，所以吃了之後，還是有可能虛掉的，所以麻黃湯、小青龍湯或是麻杏甘石湯，都要注意吃了藥後，會不會心悸（就是坐在那邊，會不會感覺心在跳？），如果開始心悸了，可以選擇【7.33】的桂枝甘草湯，它是一個直接補心陽的藥，如果不選擇經方，像麻杏甘石湯可以搭配的是生脈散，就是如果吃了麻杏甘石湯，開始有心悸了，可以吃生脈散，生脈散可以把元氣抓在胸部，不讓它散掉。補心陽的藥很多，都可以吃，桂枝甘草湯跟生脈散是臨床上比較常用的代表的方，如果真的用到人整個人虛掉，只好用附子劑來補救，當然用麻杏甘石湯的科中，是1g、2g吃起，所以情況還蠻可以掌控的。像大青龍湯有的時候不吃那麼重的煎劑，根本發不出來，可是麻杏甘石湯是那種可以吃一點，看看有沒有好，好了就不吃，沒好就繼續吃一點的方劑，比較輕鬆的調節病況及劑量的方。
7.麻杏甘石湯除了「汗出而喘。身無大熱」，還有辨證點就是肺脈比平常有力且鼓
把右寸脈，如果不是氣血狀態比較特殊的，一般人的肺脈，都是平平的、塌塌的，也不會太有力，肺脈一般不會太強，如果是標準的麻杏甘石湯證，有熱氣悶在脈裏，肺脈會把到一個小饅頭、小氣球一樣，鼓起來，當有人在乾咳，決不是一點痰都沒有，也不是像小青龍湯的一攤水痰，麻杏甘石湯的痰，可能是咳了一陣子，再吐一小坨濃一點的痰，麻杏甘石湯證通常把肺脈是會鼓起來，圓敦敦，比平常有力氣很多，如果你記得現在的肺脈是怎麼樣，如果得了麻杏甘石湯證，肺脈會比現在有力，而且鼓起來，這是其中比較典型的一個型態。
8. 麻杏甘石湯證伴隨著一點氣管發炎、或支氣管發炎的辨證點，是肺脈可摸出一條樹枝，或胸口癢到想要咳出來，及舌頭是發紅而且不水滑
還有一個型態是麻杏甘石湯證伴隨著一點氣管發炎、或支氣管發炎，如果肺是有支氣管發炎，或支氣管發炎，一條肺脈在上面，應該把得出來一條樹枝狀像青筋一樣的在脈上，究竟是怎麼出來的，我也不知道，當然氣管發炎就把的出來一條氣管，這是中醫很奇怪的照像技術。
麻杏甘石湯證如果是氣管發炎，或支氣管發炎，這一種咳的感覺，一定會跟小青龍湯證不一樣，小青龍湯證是因為肺太濕，所以有要把水咳出來的衝動，可是麻杏甘石湯證如果是氣管發炎，或支氣管發炎，一定會覺得胸口或喉間這邊癢得不得了要咳，氣管發炎，或支氣管發炎是胸口癢得要咳，要辨證起來，不會很難，如果還是分不清是小青龍湯證，還是麻杏甘石湯證，可以看看舌頭，小青龍湯證的舌頭是比較水滑的，麻杏甘石湯證的舌頭，就沒有那層黏黏的滑液，相反地會比較發紅，因為肺有熱，所以舌頭會比較發紅，從這些辨證點加起來，要分辨麻杏甘石湯證是不太難。
9.如果麻杏甘石湯證吃了藥後，咳嗽沒有完全好，可視狀況用五虎湯或五虎二陳湯
只是麻杏甘石湯證，在抓主證方面是不難的，可是用起來，往往會讓人感覺經方的藥味有點「粗」，就是吃了麻杏甘石湯的第二天，順利的話，就完全不咳了，可是不順利的話，就會有下面的情況，就是：今天是一直忍不住咳，吃了麻杏甘石湯，第二天覺得好了五六成了，可是還是會有點小癢，忍不住要咳一下，會覺得有好啦，但沒有完全好，人說「治病怕治嗽」，有的時候，病的狀態是很細微的時候，反而這種大開大闔的經方，打起來沒有那麼好打，所以麻杏甘石湯，在中醫史上，會幫它做一些補強。
比如說麻杏甘石湯再加一味藥，就稱五虎湯，五虎湯有兩個版本，一個版本是加細茶（把茶葉弄得細細的），另一個版本是加桑白皮（桑樹的根剝下來的皮，比較能夠讓肺消炎的藥），我通常用的版本是加了桑白皮，因為桑白皮能夠清肺熱，去肺的發炎，真的治氣管發炎或支氣管發炎的那種狀態，有點桑白皮是有用的。
可是經方的使用者，常常會不喜歡在麻黃湯劑系裏加桑白皮，因為有些醫家認為，桑白皮是一種比較寒涼鎮定的藥，一旦放了桑白皮，會讓麻黃不能把肺中的邪氣發乾淨，因為麻杏甘石湯倒底是一個肺部有感冒的病邪在肺裏，所以還是要發邪氣的，如果是這樣的情況，用五虎湯時，先開始的第一天，用麻杏甘石湯，治到好了五六成或是七八成，如果還有繼續咳，把到有氣管發炎的這個脈，就會知道可能麻杏甘石湯消炎的效果沒那麼細緻，就用五虎湯。通常如果是我家常用法，是1.5g的麻杏甘石湯加0.4g的桑白皮，但是如果一開始就用五虎湯，桑白皮就會把麻黃發邪氣的效果壓抑，所以先吃麻杏甘石湯，吃了好了大半，如果還有一點咳嗽，就可以考慮用五虎湯，五虎湯用下去後，會有另一個問題，就是咳嗽已經不是胸口癢了，可是肺裏還有一點痰，咳也咳不出來，很難過，就再加味，加二陳湯（陳皮跟陳半夏，能夠很容易把痰滑出來），所以就是五虎二陳湯，二陳湯隨意加，因為二陳湯本來就是用時方系統的陳皮跟半夏，現在真的好陳皮很難買到，藥房買的陳皮，一般是橘子皮曬乾就拿出來賣，陳年好陳皮是不易有的。
10.小青龍湯的痰不可以用二陳湯，麻杏甘石湯證可以用二陳湯
之前有講傅青主有治痰三法，是指小青龍湯證的痰，是傅青主在嘲笑當代醫者治痰用二陳湯，愈治痰愈多，小青龍湯證的痰是因為病家的水代謝不良的水毒體質，全身都是水，所以小青龍湯可以治到滲出性肋膜炎，因為這地方滲出來的水也還算是它打得到的範圍。
這種容易生痰的體質，二陳湯是沒用的，可是麻杏甘石湯證是用在不容易出痰體質的人身上，所以痰很少，因為痰很少，所以乾乾地，咳不出來，所以麻杏甘石湯證的痰，是咳很久才咳出一小坨，當然可以用二陳湯幫忙滑出來，所以五虎湯或五虎二陳湯是一個臨床上的細部調整，這樣子的話，藥效可能會好一點，這是關於氣管炎的狀況。
11. 銀翹散跟麻杏甘石湯
另外一個狀況是關於麻杏甘石湯證的點，麻杏甘石湯能夠清掉肺區塊的熱，光是看方劑組成，就可以知道又可以去邪又可以去熱，能夠清熱消炎的作用，聽起來不像是只是傷寒領域，也像是溫病領域。
所以像經方的學習者，會覺得溫病派的有些重要的方劑，可以說是麻杏甘石湯理論變出來的，姜佐景就說溫病派的銀翹散，跟麻杏甘石湯用的藥的意思是一樣的，就是「辛涼甘潤」，因為要能發掉邪氣要用的辛味藥，麻杏甘石湯是用麻黃，銀翹散可能是用荊芥、浮萍、薄荷、桑葉、菊花，意思是一樣。
因為有熱，所以用涼藥，麻杏甘石湯用石膏，可能溫病派用滑石或竹葉，但意思都是一樣，要消炎消火。
甘的話有甘草，潤的話有杏仁石膏，用的藥跟溫病派基本上的用藥路子差別是不大的。
所以麻杏甘石湯是傷寒跟溫病之間的一個橋樑一樣的方，比如民初流行白喉時，那時候就是惲鐵樵帶頭用麻杏甘石湯，白喉是一種細菌感染的病，用麻杏甘石湯在某些情況（是指那個喉嚨爛不是少陰病的情況）會取得良好的療效，所以從治療白喉來看，麻杏甘石湯其實對治細菌感染也很有效，當然白喉是一個很曖昧的存在，白喉菌本身是不會讓人生病的，必須細菌感染了病毒，才有造病的能力，所以白喉是「細菌得了感冒」才會害人，就是雙重附身，細菌如果沒有病毒當它的背後靈，它其實不會害人的。
12.喉嚨痛分太陽表證順便及發炎少陰喉嚨痛
有個證狀是溫病跟傷寒會共通發生的狀況，也是麻杏甘石湯有機會用到的情形，就是喉嚨痛。
如果看張仲景的書，去看喉嚨痛，就會發現，張仲景的六經傳變裏，有針對喉嚨痛在處理的，好像主要在少陰篇，其它篇章只是帶一下，沒有治療。張仲景心目中喉嚨痛這件事，好像只出現在三陰證裏的少陰病，可是一般有些感冒，也會立刻喉嚨痛，但喉嚨痛也不一定是少陰病，因為肺會太熱，咽喉也會發炎。
要怎樣判斷它到底是適合用麻杏甘石湯，或是溫病派的銀翹散的喉嚨痛，還是屬於少陰病的喉嚨痛？
一旦開始喉嚨痛，就要立刻把脈，因為這兩種喉嚨痛的醫法是互相衝突的，所以喉嚨痛要辨證的話，當你感冒時，喉嚨一痛的時候，第一件事就是要把脈，要感覺一下，脈是比平常的脈更加的浮滑有力？還是更加的沉細？這是第一件要做的事，這件事要先搞清楚，因為我覺得從前我還是在藥房玩時，藥房的老闆告訴我說，最近流行什麼感冒，溫病派有一方子銀翹散，不要久煮，用快火煮一煮，像茶一樣每天喝很多杯，因為它用的藥──我們說傷寒的病是風寒之邪，所以袪邪的藥，都比較偏熱藥、暖藥，像桂枝、麻黃都比較會讓人發熱，溫病是細菌感染，是發炎，是熱性，它當然在袪邪氣時，要用比較涼的藥，所以溫病派的銀翹散跟桑菊飲都是比較辛涼解表，不是辛溫解表，用辛涼解表的好處是可以順便消炎，壞處是對袪趕邪氣的力道會比較弱一些，所以溫病派是銀翹散，就要一直吃，一天吃六次，而麻杏甘石湯就一天吃兩次，因為裏面有麻黃，比較夠力──無論是用麻杏甘石湯或用銀翹散都可以，對熱性的喉嚨痛，這兩個方都可以。如果脈象是比平常更洪、更滑或更有力，這就是標準溫病的脈，它的發炎是一個真正細菌的發炎，用麻杏甘石湯或用銀翹散都對。有個助教就跟我們說，他很容易喉嚨痛，上星期他吃了桂枝湯或是麻黃湯，就加兩瓢銀翹散，治喉嚨痛，聽起來也蠻有道理，所以經方做了一個最大局部的正確，細部加點時方調節也沒關係，所以桂枝湯或是麻黃湯或是小青龍湯隨便你得，如果喉嚨有點痛，確定脈是比較有力，脈是真正的喉嚨發炎，加1g或2g的銀翹散，效果都不錯。
但是2004、2005年那段時間，藥房的老闆就跟我說：「這陣子大家感冒喉嚨痛，銀翹散實在太好用了。」但緊接著用過一段很短的時間，我又聽說，有人感冒喉嚨痛，去看中醫，結果撐不住，到西醫那打點滴了。
就是說，那種狀況一方面是他把少陰病的喉嚨痛，誤判成是溫病的喉嚨痛，另一方面，台灣醫生就是這樣，少陰病的喉嚨痛，用這種辛涼開表的藥是退不掉的，可是銀翹散退不掉，他又覺得一定是自己開的消炎藥不夠好，再加龍膽草，再加板藍根，往上狂加，吃到整個人就虛脫。因為少陰病本來就是一個元氣不足陰寒的證，陰寒證都不可以用這些寒藥，更何況是少陰病，所以就變得很慘，所以那件事情，就讓我覺得說：「原來現在外面很多中醫師，看到喉嚨痛，就想到發炎，就想到消炎，就想到銀翹散、板藍根、龍膽草？」
這樣就是沒有注意到中國傳統典藉對於喉嚨痛，有個更主軸的觀念存在，就是比較傳統的中醫世界，標準的喉嚨痛是少陰病的，太陽表證的發炎，是順便的，是比較不標準的喉嚨痛，標準的喉嚨痛是少陰病，少陰病的喉嚨痛是病在扁朓腺的地方，像民初治白喉，雖然有很多的白喉都是麻杏甘石湯之類的治好的例子，可是那時候的經方的使用者，雖然使用麻杏甘石湯，他們都還是記得一句話「喉證忌表」，喉證不可以用發表的藥，當然不是每種喉證都不可以用發表的藥，如果是真正的風熱、實熱的喉證，像麻杏甘石湯的喉證，辛涼解表是沒有錯。
13.少陰喉嚨痛，扁桃腺會爛掉
今天是因為教到麻杏甘石湯、銀翹散治喉嚨痛，我覺得少陰喉嚨痛，得跟同學介紹一下。
喉嚨扁朓腺這兩塊肉，它的能量是靠少陰腎經在供應的，所以感冒如果打中了少陰，變成少陰病，少陰病是脈沉細，少陰病的證是想睡覺，有些人還會出現小小的副證是沒有尿意，（就是過了好幾個鐘頭，還不想小便，偶爾會出現），想睡覺，精神壞，精神渙散，不想動腦筋。人在煩的時候，會想東想西，有些人喜歡鑽牛角尖，一直想，當得到少陰時，本來很愛想的人，變得不太愛想了，腦袋空空的，人會變笨。
當少陰經受了邪氣，少陰經就不能順利地傳導它的生命能，人體的扁朓腺的這塊肉是靠少陰經在養活它的，少陰經只要稍微不通，扁朓腺就會開始死掉，不可以用發表藥的喉證，如果套一句有點像西醫的話，據說有人曾經替它取一個名字，稱「壞死性咽喉炎」，就是不是那麼劇烈的白血球增加跟細菌打仗的那種咽喉炎，而是咽喉因生命力不夠而開始壞死，開始產生有點像腐爛的現象，可是如果用肉眼去看，咽喉爛就像口瘡，長白斑，白白的一塊一塊的，也是會紅紅的，顏色方面不是很能肉眼分得出來，可是把脈會把得出來，如果脈是沉細的，而且扁朓腺忽然痛起來，千萬不要用麻杏甘石湯、銀翹散治，不要去清熱消炎！
因為少陰病是不可發表，不可發汗，發汗必動經，必動血，因為少陰病的病邪在裏面，不在表面，硬把汗拔出來，經脈都脫位了，所以有人感冒會說洗熱水澡發發汗，這是不對的，因為除了吃了桂枝湯或是麻黃湯，洗熱水澡也沒用，可是如果是太陽表證，洗個熱水澡發汗，還有點道理，可是有些人病到少陰，還叫他洗澡，他馬上就會很難過不舒服，或許會暈倒。
所以少陰病就不可以用這些解表的藥，少陰病的喉嚨死掉，就是剛開始死的時候，就是一感冒會覺得忽然之間扁朓腺開始發痛，扁朓腺一開始刺痛時，就馬上吃少陰藥解決，因為如果錯過了那個時間點，它開始爛了，死掉的肉愈來愈多，那團死肉爛在那邊，就變成膿，這要醫好就很慢了，因為肉已經死了，不能叫它再復活了，所以少陰病的喉嚨痛，治療的訣竅是一痛馬上就要吃到藥，決不要拖！完全不拖，跟拖了一個鐘頭，它的療癒狀態是天壤之別，一個鐘頭，可以多死很多細胞，所以少陰病，立刻疏通少陰經，恢復它的生命能，是用麻黃附子細辛湯。
14. 麻黃附子細辛湯及附辛芩連湯治療少陰病的喉嚨痛
麻黃附子細辛湯一般科中，附子都加得比較少，可是要讓它有效的話，附子要比麻黃、細辛多，所以比例上是細辛二、麻黃二的話，附子至少要三，所以可以自已配，用單味藥的細辛跟麻黃，再加上比較多的附子來配一小罐，也可以買一罐成方的麻黃附子細辛湯，可是吃的時候，一瓢的科中，再加上一瓢的炮附子也可以。
總而言之，附子一定要出頭，不然效果很差，因為少陰病已經是虛寒證，只用麻黃跟細辛，會使人愈吃愈虛，病就不會好，所以附子要比較多，附子是補陽氣的。
桂林本面對這種少陰病初期時，還有一招，宋本沒有，稱「附辛芩連湯」，既然喉嚨在痛，順便消炎也可以，其實這是可以的，如果用了麻黃附子細辛湯，裏面稍微掛一點黃連黃芩，就可以幫助它消炎消得更好，所以如果是麻黃附子細辛湯用了2g，可以掛0.3g的黃芩，0.2g的黃連。
沒有看過桂林本的醫家，也自已創一個方，比如說范文甫的家方，就是用麻黃附子細辛湯再加上大黃，總而言之，就是通少陰經的藥加上清熱的藥，因為如果喉嚨紅腫得很厲害，一方面通少陰經，一方面消炎，但是寒藥不要用太多，避免少陰經都不會通了，所以微微地在麻黃附子細辛湯加一點黃連黃芩是可以的，或是更偷懶，如果家裏已經有葛根芩連湯，乾脆兩瓢麻黃附子細辛湯加一瓢葛根芩連湯下去，反正葛根這味藥如果不是重量，也不會有效的，所以就當做沒葛根這藥好了，因為葛根用少就沒有用。第一時間就要這樣吃，如果麻黃附子細辛湯每次吃兩g的話，大概1至1.5小時可以再吃一次，然後一面，吃一面感覺喉嚨有沒有愈來愈不痛，就是追著它吃，希望喉嚨愈來愈不痛。
15.已成形的少陰病，要吃真武湯來治療
可是可能你會吃到一個點，就是喉嚨愈來愈不痛，可是吃了幾個小時後，會發覺再吃喉嚨也還是一樣痛，沒有再更減輕了，這代表你少陰病已經坐大成形了，面對已經成形的少陰病，麻黃附子細辛湯不會那麼有效，我覺得這時候就要用真武湯，用真武湯先把少陰病整個醫好，再來醫喉嚨。
所以一旦麻黃附子細辛湯吃到沒那麼有效，人還是有少陰病的主證，就是累累的，想睡覺，提不起力氣，手腳冷冷重重，那裏時候就要改吃真武湯，真武湯可以把這個喉嚨痛頂住，讓這個喉嚨還好一點點，等到少陰病完全好了，喉嚨就不會再爛下去，那時候再來治喉嚨也還可以。
16.吃真武湯的注意事項
用真武湯就是比較標準有用附子的方劑，其實任何有用附子的方劑，都要遵循一些原則，真武湯是最代表性的，因為真武湯是去「水毒」，身體裏面水代謝不良，所產生的廢物，就用它來代謝掉。一個去水毒的方，吃的時候有些事情一定要遵守，不然不會有效。
真武湯是我覺得台灣人最需要的幾個方劑之一，可是卻也是台灣人吃起來最沒效的幾個方劑之一。因為要吃真武湯，首先，附子要夠，所以買來的真武湯，有些廠牌的真武湯中的附子是比較少的，如果是買到這種的話，就要把附子量加回去，真武湯的附子，說穿了是「無上限」，就是可以加到很多，至少吃四瓢真武湯，再多加一瓢炮附子，如果很怕吃附子會被麻倒，明通、莊松榮、順天都很安全，我吃真武湯是很喜歡自已被麻倒，所以我都加科達的附子，因為一旦得了少陰病，我都吃到自己麻倒，少陰病的燒會退得特別快，所以我會很喜歡把自已麻倒一下，反正幾克的附子，麻倒也不會死，但如果家中有老人，就要克制一下，這樣玩會心臟麻痺。
真武湯吃的時候，至少四克真武湯加一瓢炮附子，這是指買的牌子附子是比較少的，如果買的牌子附子是比較多的，就可以不加，吃的時候的那幾天，要儘量少喝水，就是不渴決不喝水，有些人有一種每天一定要喝幾大杯水的習慣，所以渴或不渴，都會習慣性地拿水來喝。吃真武湯決不能有這種習慣，一定要渴了，才可以喝水，而且喝水一定要喝很接近燙水的溫度的溫水，就是如果大口喝會被燙到，如果是喝起來跟體溫一樣溫度，吃真武湯是不能喝這種溫度的水，喝水每次就喝兩三口，不要多，這是使用真武湯的訣竅。
如果使用真武湯，不是這樣守住水的攝取，真武湯喝下去會問題很多，第一個，是沒效。第二個，是上火。就像我朋友說「如果吃真武湯的水不夠熱，反而會便秘」，我聽了他講，才想起我有時候大口喝溫水吃真武湯，反而會肛門會痛，會鬧痔瘡，可是我用熱水吃真武湯，反而不會有這種問題，真武湯的藥性是不喜歡水多、水冷的，所以水要儘量喝得很少、而且很熱，當然大家常喝的冷飲一定是不能喝的，水果、生菜就不能吃，如果吃漢堡要把生菜拿掉，這樣比較安全，這樣比較能夠達到良好的療效。
17.身體水的代謝、消化是需要很多的能量的
聽到這種喝水的規矩，會不會覺得心裏頭有很大的反感？
說真的，我以前學中醫的時候，聽到我老師說「水喝那麼多，脾胃會太濕」，我聽到那句話，是非常不認同，因為我在那之前，我是遵循每人每天要喝八杯水的，所以我每天灌水如牛在喝的，我一天可以喝六公升的水，那時候我就覺得這才叫排毒，我是連喝水都會喝到醉，我從前是喝水喝得那麼離譜，一旦我開始學中醫，我老師說水不要喝多，我的會有很不對勁的感覺。
可是學到今天我才覺得，在治病的過程，喝水這件事很有得考究，之前我講到斷食療法，那時，我跟助教就在試驗，發現果然如斷食療法書上所講，人的消化機能其實是要用掉很多能量的，如果幾天不吃飯，消化機能不用拿來消化，那個能量可以把癌症吃掉，把毒素排掉，也就是斷食之所以可以排毒、破陰實的效果，不是「因為吃了蔬菜水果，所以身體乾淨了」，而是因為不動用消化能力，那個能量可以拿來做別的事，而那個能量是非常之大，斷食療法的精華在這裏，而不是吃什麼青菜水果排毒。
同樣的，人體喝水、吸收水、代謝水、排出水，要不要消秏能量？當然要，人體在消化水、代謝水的過程，其實是很花能量的，所以我從前的觀念，會覺得「水吃下去，就是清理腸胃、清理細胞排毒」，是忘記「人體是需要能量來消化水」的，尤其我從前還是喝冷水的，身體還得代替微波爐、電暖爐，把那些水烘暖再開始消化，身體其實是好可憐，所以，我現在一天可能喝不到一公升的水。
我會覺得那時候的我如果想像現在的我，那會是每天上火，每天又髒又臭、全身充滿毒素的人，可是實際上是還好。（就是真的要排毒，有很多好藥可以吃，或者吃蒼朮一味藥，就可以排出身體污濁之氣，如果吃蒼朮，身體某一個部位會突然爛掉，排出一些髒東西出來，還是蠻有用。中醫有中醫的排毒法。）所以到現在，我每天喝水喝得很少，有時一天只要上兩次廁所，我是很極端，但至少，飲水這件事，身體裏有太多的鹽份、雜質不好，所以要喝足夠的水把雜質排出來，可是同時要有一個常識：如果水像身體的垃圾車，把身體不要的東西載去丟掉，請問，如果身體只有兩袋垃圾，需要派一百台垃圾車出去嗎？所以，以垃圾車的原則，希望能夠開動最少台的垃圾車，載走最大量的垃圾，這樣不是最好嗎？所以喝太多的水，就像是派幾百台車來載兩袋垃圾，還是沒有用。
現代很多人吃東西的常識，跟中醫的常識差別還蠻大的，這道觀念的鴻溝是不是要跨過來，我其實沒有多大的自信說我可以叫人少吃水果或是少喝水，昨天我講到說要儘量少喝水的時候，班上有兩個同學就開始喝水，我很理解這種感覺，因為我以前也有這種衝動，已經習慣喝那麼多水了。我並不打算現在強行說服同學，只是以後教真武湯、四逆湯後看了醫案，會比較看得到那些名醫怎樣在罵人，說這人本來就治得快好了，就偷吃水果，所以破功，充滿感慨跟悲憤，可能看到那麼多名醫在罵時，會想當個乖孩子。現階段是講到真武湯，附子劑比較要注意的事情。
另外一件事，有的時候，因為很害怕身體代謝不掉一些東西，所以現代人連鹽巴都吃得很少，像我們家做菜，就一年比一年淡，這樣的事情，到底是好還是不好？如果要以中醫來講藥的物性，如果燒菜是用天然海鹽，其實不太會對身體造成損傷，但如果是精製過的鹽，好像會比較有負担一些。聽說有些中醫的理論是海鹽是太陽曬出來的，所以裏面有很大的陽氣，而精製鹽沒有，因為我看不到陽氣，我也不知道。去年，我到日本吃東西，日本的東西很好吃，但日本的食物很鹹，是鹹所以好吃，如果四川路邊吃東西，大概是台灣的三四倍鹹，但四川人也活得好好的。
人的腎的機能，會讓腎累壞，究竟是因為鹽，還是因為水？沒有事派那麼多垃圾車出來，把汽油都用完啦！
所以，我其實不知道到底喝多少水、吃多少鹽是應該，但是其實除非是有什麼特別的病，不然的話，不渴代表身體沒什麼需要水，這樣還蠻簡單的，如果你需要到很多水，代表陽氣虛，或是陰虛的現象，那時候吃點補藥，就可以調回來，中國人古時有一種病稱消渴，一天要喝很多水，如果那時代的人到台灣來，大概會覺得台灣人都在消渴。
吃真武湯一定要喝水一定要喝很熱的水，少量的水，不渴不喝，這樣吃真武湯才會有用。
少陰病如果有真武湯證出現，真武湯證是一個沒有什麼證的證，但是如果從喉嚨痛就會發展到真武湯證的地步，會覺得身體累累的，沒力氣，如果一次吃4g真武湯加1g炮附子，一天可以吃到五六次，如果打得對，就是沒什麼其它的證，有時候到了少陰病，有時候證會偏到當歸四逆湯，就不是真武湯，少陰病的當歸四逆湯證是在「手足掣痛」，手腳不動不會痛，動的時候就會痛；跟麻黃湯證就又不一樣，麻黃湯證是動或不動時，身體都在酸痛，可是當歸四逆湯證，是不動時比較不痛，動的時候有扯到的感覺，那種痛代表寒在血，就用當歸四逆湯。
從麻黃附子細辛湯吃到真武湯的這種喉嚨痛，我想即使是現在在台灣開業的中醫師，很多種喉嚨痛是視而不見的，所以我才會上課時講得特別用力，因為很可能你得了這個病，跟外面的中醫參詳參詳時，他們也會沒有發現這個是少陰喉痛，所以這個要靠自己。
以我過去2005年的觀察，現在外面的中醫看到發炎就消炎，跟西醫是一樣的，同樣的，這個少陰喉痛，交到西醫手上，大概也不會好，但也不儘然會搞破壞，西醫這種痛，就是給人家甘草片，中醫的少陰喉痛，也是給人家甘草片，也是一樣，張仲景也是用甘草湯。
不過，現在的民眾或是西醫，都會買抗生素來吃，這種少陰喉痛，吃抗生素，說真的是沒什麼幫助，但用了抗生素，可能可以中止一下細菌的繁殖，好像有消炎的效果，可是對身體還是非常差的，因為少陰病吃抗生素，是很奇怪的事，就是雪上加霜的狀態，在這些觀點上，學經方都要做點調適，但現在我們學的條文不夠多，如果夠多的話，就會看到張仲景教到五苓散時，在叮嚀讀者「病到什麼階段時，千萬不要喝多水，喝多了病就會壞下去，病快好了吃太多，能量被拿去消化，病又回來了，喝太多水，也是一樣。」，這是在療癒期間，在張仲景的醫學裏，也需要注意的事情。
在西醫的世界，是很多「防守」的觀念，就是如果還沒中毒，為怕中毒，就要多喝一點水來排毒。還沒得糖尿病，血糖高了，就不能吃糖，免得血糖變高，可是這樣人就會餓出病來，因為沒有足夠的糖份，在吸收蛋白質，就會中毒，所以這是連鎖反應，會愈來愈糟，這就好像有「愈補愈大坑」的作為在裏面。我覺得這樣的觀點，我們自己在面對我們自己的家人時，其實就已經會面臨這種處境，我好像會涉入他們的觀念，當我們有不同的觀念，到底要怎樣應對，怎樣自處？
比如說典型的西醫觀點，上星期日我遇到一個做西醫的朋友，研究癌症是他的專長，當我跟他談到癌症，他說「癌症這個病500年內應該沒人能救得了」，我就說「有些人說原來得愛滋病，可是自已好了。」，他說「這是假的」，他又說「愛滋病非常強的，任何人碰到一定會感染」，陳助教跟我另一個朋友就不以為然，但他的觀念是代表非常主流的觀念，我也有其它做西醫的朋友，我會覺得，做西醫的人有些很有意思的特徵，不如同倪海廈先生罵的，我看到的西醫朋友，都是對人充滿愛心，治癌症的，對病人是關懷備至，洗腎的西醫也是關懷備至，對一件事絕望到極點，然後充滿愛心，看到什麼都覺得「你沒救了」，怎麼不會愛心充滿？
而會中醫的倪先生、澎先生，只要病人不乖，就叫你回家去死，就是有能力醫好病人，很樂觀的中醫，看到亂七八糟的人，就會覺得病人自已死死算了，不會有什麼愛心。我覺得這是人的一種代償反應，道家稱作「道虧愛成」。
但是要知道人是依循自己信念在生活的生物，如果人相信西醫的主流思考，「血糖高，多吃兩口糖就會死掉」，就是主流思考一直告訴我們這些絕望的訊息，學中醫的人會覺得「就算我今天不能醫好這人的癌症，這也是我這人的醫術不到，我沒學通，但是我學通的機會還是很大。」所以心裏頭不是那麼絕望，所以當你是不絕望的心情，遇到主流思考的很絕望的人，你覺得那些人會覺得「你很光明，我來效法你」嗎？我想不會！他們會覺得我們「大概在克藥，所以在樂觀一些沒有可能的事情」。
所以當一個人生麻黃湯證感冒，有時候發起來很嚴重，就是那個人全身發痛、發冷，他本人根本不相信麻黃湯可以醫好他的時候，如果你跟他說：「我開這藥，或許有效或許沒效，死馬當活馬醫，不妨試試看。」他這樣還有可能喝，你跟他說「保證二十分鐘醫好你」，他說你發瘋，會有這種反應。
遇到這些人，你要降低你的樂觀水平，跟他們同步活在悲觀的世界，才能溝通，我就會有這種感覺，我提到這些事，是因為我自己學中醫，也會覺得每天讀書做功課，最近也沒生病，也就讀書讀得十分荒蕪，有這種感覺，會覺得「學中醫要幹什麼？」當有這種茫然的感覺，剛好遇到這樣一個朋友，讓我重新覺得「學中醫好好，你活得很痛苦，我活得很快樂」，每個人快樂的水平不一樣，對很多事情，我就沒有那麼絕望，心情會覺得比較好，學中醫整體的快樂值還是可以加分的，會有這樣的感覺，這種要跟比較不快樂的人才比得出來，自己跟自己比，我覺得人的欲望很大的，總覺得自己不夠快樂。
18. 一般的三陽經的感冒，如果伴隨著喉嚨痛，就加點銀翹散
回到少陰病的喉嚨痛，西醫也不太能處理，外面的中醫也不太能處理，所以第一時間，自己把脈，自己斷證，一般的三陽經的感冒，如果伴隨著喉嚨痛，就加點銀翹散就可以了，這樣子分判的話，應該還算容易。
19. 肺主皮毛，肺與大腸相表裡：麻杏甘石湯可以治腫的痔瘡及結膜炎或角膜炎
喘證、支氣管發癢、喉嚨痛，麻杏甘石湯在臨床上還有一些蠻容易應用的事情，因為人的肺跟大腸是相表裏，大腸又跟人的皮毛、皮膚相表裏。這種相表裏的事，在用麻杏甘石湯時是可以確確實實的證明人的肺跟大腸是相表裏，比如說如果我們的皮膚起紅疹發癢，有可能是麻黃湯證，有可能是桂麻各半湯證，有可能是麻黃連翹赤小豆湯，很多湯證都有可能，但是也有可能是麻杏甘石湯證，就是如果人的皮膚有熱氣悶在體表，皮膚的狀態就跟肺的狀態一樣，所以如果皮膚起疹發癢發熱，麻杏甘石湯還是可以用的，通常還會外掛幾錢的蟬蛻（知了殼），這樣發得會比較乾淨，有好幾種可能的發法。通常麻杏甘石湯跟桂麻各半湯證發不掉的，小孩子比較可能用到麻黃連翹赤小豆湯再加蟬蛻，因為這湯是治血熱的疹子，當血太熱的時候，麻黃連翹赤小豆湯比較有用。
另外我在臨床上麻杏甘石湯常用在痔瘡，就是這人如果大腸肛門忽然又熱又腫，麻杏甘石湯消熱還是很快，雖然有時候痔瘡是濕熱，麻杏甘石湯是一個比較潤的藥，可是以消炎來說，麻杏甘石湯往往還是快過許多的痔瘡藥，麻黃跟石膏協同的力量很好，所以如果是痔瘡剛剛紅腫痛的時候，麻杏甘石湯是蠻有效的，但是麻杏甘石湯用的時候，有時候會有一個問題點，如果那個人肛門已經發炎了一段時間，裏面已經開始有膿了，麻杏甘石湯消了炎，但是不會消膿，我也遇到那人吃了麻杏甘石湯，肛門不是那麼紅熱，但更痛，痛得不得了，一直痛了三天，膿才找到出口出來，忽然噗一聲，膿就完全出來，不痛了，這是炎己經消了三天，膿還找不到出口，還蠻難處理。
人的眼白是屬於肺（人的眼各處對應不同的臟腑），如果人的眼白上是病毒感染的病或是單純的發炎，是又癢又紅的，不知是結膜炎還是角膜炎，如果是病毒感染的眼睛發炎類，麻杏甘石湯一樣可以開掉它，所以關係到人體大腸跟肺跟皮膚相表裏的部份，麻杏甘石湯都還是很有用的，這是一般性的應用。
麻杏甘石湯能不能用來退肺炎？下星期開始，會有一半的時間來看雜病的〈咳嗽篇〉，對於肺部的疾病，會有比較有系統的整理。
20. 麻杏甘石湯喝的時候，不要喝到石膏粉
麻杏甘石湯在煮的時候，石膏半斤，打碎了用棉布包起來煮，一般比較好的藥房，會用封袋，基本上石膏包不包藥性沒差那麼多，只是說石膏要煮得有藥性，當然是捶得比較碎比較好，最好當場看沒捶的石膏是結晶狀，如果是一開始就是石膏粉，那就是熟石膏，是沒有退熱效果的，當它捶得很碎的時候，煮完就可能喝到石膏粉，石膏粉的清熱的效果是一比十，就是一兩石膏煮的湯劑的清熱效果只要是一錢的石膏粉就會有那樣的清熱效果，所以如果石膏不包起來的話，如果石膏捶得很粉的話，喝湯喝到石膏粉，那這樣藥就會太涼，就算不包，湯煮好了，放涼一下，讓它沉澱一下，這樣也就沒問題，主要是不要喝到石膏粉，會讓藥性有點偏。
[ 本帖最后由 长安 于 2009/8/2 10:35 编辑 ] |
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发表于 2009/8/2 10:30:21
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